2

ANATOMA Y BIOMECNICA
COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
La articulacin del hombro se presenta como la ms mvil del cuerpo
humano [66, 109, 123]. Posee tres grados de libertad y se moviliza en los
tres planos del espacio segn tres ejes principales:
El eje transversal permite la flexin-extensin en el plano sagital.
El eje anteroposterior permite los movimientos de abduccin-aduc-
cin en el plano frontal.
El eje vertical corresponde a la abduccin-aduccin segn el plano
horizontal.
Por otro lado, el eje longitudinal del hmero permite las rotaciones in-
terna y externa (figuras 1 y 2).
13
A. Plano sagital
B. Plano frontal
C. Plano horizontal
Figura 1. Ejes de movilidad
del hombro (de Kapandji).
Figura 2. Planos de movilizacin
del hombro (de Kapandji).
Q Eje transversal
W Eje anteroposterior
E Eje vertical
R Eje longitudinal
del hmero
en el movimiento desde el principio, con un mximo de actividad a 90
[66, 135]. El movimiento finaliza a los 90 en la articulacin escapulohu-
meral por el choque del tubrculo mayor con el borde superior de la ca-
vidad glenoidea. El movimiento de abduccin puede continuar gracias a
la rotacin externa del hmero. La flexin de 30 asociada a la abduccin
tambin retarda el bloqueo mecnico y corresponde adems al verdade-
ro plano de abduccin fisiolgico (denominado clsicamente plano del
omplato).
De 90 a 150
El movimiento contina gracias a la intervencin de la cintura escapular.
El campaneo lateral de la escpula orienta la cavidad glenoidea hacia
Anatoma y biomecnica
23
A: de 0 a 90 Qdeltoides medio
W supraspinoso
abduccin del brazo
B: de 90 a 150 + E trapecio superior, R trapecio inferior, T serrato anterior
campaneo lateral de la escpula
C: de 150 a 180 + Y hiperlordosis lumbar e inclinacin lateral de la columna vertebral
Figura 11. Movimiento de abduccin frontal (de Kapandji).
}
}
3
SNDROME DE
PINZAMIENTO SUBCORACOACROMIAL
GENERALIDADES
DEFINICIN
La cabeza del hmero (suelo) est cubierta de posterior a anterior por el
acromion, la articulacin acromioclavicular, el ligamento coracoacromial
y la apfisis coracoides (bveda) (figura 17). El espacio que queda libre
37
Q Acromion
W Apfisis coracoides
E Ligamento coracoacromial
R Espacio subcoracoacromial
T Cavidad glenoidea de la escpula
Figura 17. Espacio subcoracoacromial (de Kapandji).
4
COMPLICACIONES
La reeducacin referida a las patologas de este captulo tiene en comn
la integracin de la colocacin de la cabeza del hmero en cada uno de
los estadios.
TENDINITIS CALCIFICANTE
La tendinitis calcificante del manguito representa una de las causas ms
frecuentes del dolor de hombro. El grupo de poblacin ms afectado por
esta patologa es el de las mujeres sedentarias que se encuentran entre los
50 y los 60 aos de edad. Las calcificaciones se sitan esencialmente en los
tendones del manguito. Tambin afectan el tendn del bceps y excepcio-
nalmente el rodete glenoideo. Su origen contina siendo desconocido (hi-
poxia local, factores genticos, ...) Aunque se localizan preferentemente
en la zona subacromial afectada, no parecen ser una consecuencia de este
fenmeno. Un cierto nmero de estas afecciones se mantienen asintom-
ticas, pero, cuando no es as, el dolor es manifiestamente de predominan-
cia nocturna. En la exploracin el cuadro clnico habitual se corresponde
con el de un pinzamiento anterosuperior clsico con posible limitacin en
elevacin anterior y en rotacin externa. La calcificacin acostumbra a lo-
calizarse en el supraspinoso (80%) y en el infraspinoso (15%); raramente
se localiza en el subescapular o en el redondo menor. A veces un mismo
manguito se ve afectado por diversas calcificaciones. La tendinitis calcifi-
cante evoluciona frecuentemente de forma cclica entre la fase calcifican-
te y la fase de reabsorcin; sta parece producirse sin lesin histolgica de
reaccin o de cicatrizacin tendinosa [146, 43, 74].
REEDUCACIN DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE
Los objetivos de esta reeducacin van dirigidos a la supresin de las mo-
lestias a nivel del tendn calcificado mediante la reposicin de la cabeza
humeral y al mantenimiento de una movilidad mxima [104].
63
5
AFECCIONES NEUROLGICAS
PATOLOGA DEL NERVIO SUPRASCAPULAR
La patologa del nervio suprascapular afecta principalmente a personas
que practican deportes de lanzamiento (jabalina, voleibol, tenis), pero
tambin se puede presentar como consecuencia de un traumatismo
(fractura de la escpula, puesta en tensin brutal) o estar unida a tras-
tornos de la esttica del hombro [29, 80, 2].
El nervio suprascapular es esencialmente motor, exceptuando algunas fi-
bras sensitivas dirigidas a la bolsa serosa subdeltoidea y a las articulacio-
nes escapulohumeral y acromioclavicular. La inervacin de los msculos
supraspinoso e infraspinoso hacen que su funcin motriz sea fundamen-
tal para los movimientos de abduccin y de rotacin externa. A lo largo
de su recorrido, el nervio encuentra dos trampas anatmicas:
La escotadura de la escpula (escotadura coracoidea), recubierta por
el ligamento transverso superior de la escpula (coracoideo). El ner-
vio se sumerge a continuacin en la fosa supraspinosa para inervar el
supraspinoso.
El desfiladero espinoglenoideo, cerrado por el ligamento transverso
inferior de la escpula (espinoglenoideo) en el borde lateral de la es-
pina de la escpula. El nervio inerva el infraspinoso en la fosa infras-
pinosa.
Si se produce una compresin alta, se deterioran los movimientos de ab-
duccin y de rotacin externa; si la compresin se produce a nivel del
desfiladero espinoglenoideo, nicamente sufre afectacin motriz la rota-
cin externa.
73
6
INESTABILIDADES DEL HOMBRO
Se considera que un hombro es inestable cuando sus sistemas de conten-
cin pasiva (capsuloligamentario, articular) y activa (musculotendinoso)
son insuficientes para contener la cabeza del hmero dentro de la cavi-
dad glenoidea de la escpula al realizar los movimientos. La inestabili-
dad es la expresin sintomtica de un exceso de traslacin escapulohu-
meral [103, 15, 111].
Los autores clasifican las luxaciones de formas diferentes, entre las cua-
les:
Neer y Foster [87] las clasifican en tres grupos principales: traumticas,
atraumticas o microinestables.
Mansat et al. [79] proponen clasificarlas en funcin de la direccin
(anterior, posterior, multidireccional), el grado, la intensidad, la etiolo-
ga, el carcter voluntario o involuntario y las lesiones anatmicas aso-
ciadas.
INESTABILIDADES ANTERIORES
Las inestabilidades anteroinferiores representan el caso ms clsico, con-
secuencia frecuente de una luxacin traumtica verdadera, aunque tam-
bin pueden tener un origen constitucional atraumtico: el afectado la pa-
dece entonces regularmente de manera bilateral [93]. La hiperutilizacin
y la hipermovilidad caractersticas de la prctica deportiva de deportes de
lanzamiento o de la natacin generan tambin inestabilidad sin que exis-
ta un contacto traumtico verdadero [111]. Las luxaciones voluntarias son
ms susceptibles de tratamiento en el mbito de la psiquiatra que en el
de la traumatologa.
77
ESTABILIDAD PASIVA
El rodete, los ligamentos y la cpsula
La cavidad glenoidea solamente se corresponde con un tercio de la su-
perficie articular de la cabeza humeral. El rodete aumenta ligeramente
la congruencia de la articulacin escapulohumeral [133], pero Trillat y
Leclerc-Chalvet [131] le atribuyen slo un papel pequeo en la estabili-
dad anterior (figura 21). El rodete tambin interviene en la contencin
anterior, pues representa la zona de anclaje del ligamento glenohumeral
inferior (LGHI) sobre la glena (figuras 5 y 21). Este ligamento est cons-
tituido por dos fascculos ms, el medio y el superior, y conforma un en-
grosamiento de la cpsula. El LGHI desempea un papel muy impor-
tante para la estabilidad anterior pasiva, sobre todo cuando la abduccin
sobrepasa los 90 [103, 102]. Por regla general, las inestabilidades ante-
roinferiores de carcter recidivante van asociadas a una lesin del rode-
78
Reeducacin del hombro
Q Rodete glenoideo
W Escotadura glenoidea
E Tendn de la cabeza larga
del bceps
R Cpsula
T Ligamento coracohumeral
Y Ligamento glenohumeral
superior
U Ligamento glenohumeral
medio
I Ligamento glenohumeral
inferior
O Apfisis coracoides
P Espina de la escpula
{ Tubrculo infraglenoideo
(tuberosidad subglenoidea)
(insercin del tendn del
trceps)
Figura 21. Cavidad glenoidea de la escpula (de Kapandji).
7
ARTROSIS DEL HOMBRO
GENERALIDADES
DEFINICIN
La articulacin del hombro trabaja en gran medida en traccin y no en
compresin, y el cartlago de las superficies articulares escapulohumerales
se ve menos solicitado que el de las articulaciones de los miembros infe-
riores o de la columna vertebral. De este modo, el cartlago queda protegi-
do, inversamente a lo que ocurre con las estructuras de unin capsulares,
ligamentarias y tendinosas.
La artrosis del hombro u omartrosis puede ser considerada una afecta-
cin rara [8, 112]. Consiste en un deterioro del cartlago articular hume-
ral y glenoideo que da lugar a modificaciones del hueso subcondral, a re-
acciones de hiperplasia sinovial secundaria y a trastornos de la funcin
articular invalidantes.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y ETIOLOGA
La omartrosis, rara vez primaria, parece ser generalmente secundaria [8, 39].
Artrosis primaria
La artrosis primaria es un fenmeno excepcional. Aparece de forma bi-
lateral en sujetos de ms de 50 aos de edad, sin enfermedad artrsica
generalizada o sin afectacin inflamatoria. La imagen radiolgica revela
alteraciones osteocartilaginosas caractersticas.
101
Prtesis semirrgidas
Disponen de una unin mecnica entre los implantes glenoideo y epifi-
sario. Presentan buena estabilidad y una movilidad limitada. No es nece-
sario que el manguito conserve su integridad. La prtesis delta inverti-
da (p. ej., la prtesis Grammont), articulada con un implante humeral
cncavo, permite una accin deltoidea centrpeta autoestabilizadora
[50].
Prtesis flexibles
Denominadas tambin prtesis anatmicas, imitan la forma original
de las superficies articulares. Son muy mviles y poco estables. Requie-
ren un buen estado de los elementos musculotendinosos (msculos del
manguito, deltoides), pero solicitan menos el anclaje glenoideo. Los me-
jores resultados se obtienen en las roturas del manguito de los rotadores
reparadas mediante sutura, reinsercin transsea o colgajo muscular
(deltoides, subescapular) al efectuar la artroplastia. Las prtesis de Neer,
Neer II, Cofield y Rockwood tambin pertenecen a esta categora. Los
implantes modulares disponen de una cabeza modulable en funcin de la
glena; la constante investigacin realizada con el objetivo de mejorar el
anclaje glenoideo ha permitido reducir el cizallamiento [82] (figura 22).
106
Reeducacin del hombro
Q Implante glenoideo
W Cabeza humeral modulable
Figura 22. Prtesis total del hombro de Neer II.
8
CONCLUSIN
La complejidad de la reeducacin del hombro exige disponer de conoci-
mientos profundos sobre su funcionamiento articular y muscular. Se de-
ben analizar los factores etiolgicos responsables de numerosas patolo-
gas para determinar el acceso teraputico.
El tratamiento del hombro patolgico es multidisciplinario. El mdico
especialista establece un diagnstico sobre la base de un examen clnico
riguroso que consta de diversas pruebas especficas. La anamnesis inte-
grar las caractersticas del paciente y las circunstancias en las que haya
aparecido la lesin. Las tcnicas de diagnstico por la imagen nos pro-
porcionan mtodos no invasivos que permiten visualizar las estructuras
musculares y tendinosas con una fiabilidad satisfactoria. La artrografa y
el artroescner permiten efectuar una valoracin precisa de las lesiones,
contribuyendo as a determinar la eleccin de la estrategia quirrgica.
El tratamiento conservador persigue una serie de objetivos comunes:
garantizar la eliminacin del dolor y restaurar las cualidades de movi-
lidad, fuerza y propiocepcin. Existen otros aspectos ms especficos:
el aprendizaje de la liberacin de la cabeza humeral en el sndrome de
pinzamiento subacromial o el desarrollo de la funcin muscular como
elemento de contencin activo de los hombros inestables.
La intervencin quirrgica impone estrictos plazos de cicatrizacin
de las estructuras operadas y una reeducacin bien protocolizada,
guiada por las recomendaciones del cirujano.
La omartrosis requiere a veces una sustitucin protsica. El fisiotera-
peuta tendr por objetivo restaurar una articulacin funcional y no
dolorosa.
Los programas de reeducacin sern individualizados y basados en obje-
tivos coherentes teniendo en cuenta el grado de lesin del paciente. La
111
9
EJERCICIOS PROPUESTOS
1. Colocacin de la cabeza del hmero.................................................115
A) Analtica.........................................................................................115
B) Integrada en el gesto ....................................................................117
C) Propiocepcin progresiva ...........................................................119
D) Gestos complejos ..........................................................................126
2. Trabajo del pectoral mayor (depresor extrnseco)..........................126
3. Trabajo del dorsal ancho (depresor extrnseco)..............................129
Cocontraccin de los depresores extrnsecos...................................131
4. Fortalecimiento de los grupos musculares del manguito de los
rotadores
A) RE...................................................................................................132
B) RI ....................................................................................................136
5. Fortalecimiento de los msculos estabilizadores de la escpula....139
A) Serrato anterior (serrato mayor) ................................................139
B) Romboides-elevador (angular) ...................................................144
6. Ganancia de amplitud.........................................................................147
A) Movilizaciones pasivas .................................................................147
B) Movilizaciones autopasivas-activas asistidas.............................150
C) Contraccin-relajacin: ganar flexin .......................................155
D) Contraccin-relajacin: ganar abduccin ..................................156
E) Contraccin- relajacin: ganar rotacin externa.......................157
7. Recuperacin de los movimientos de flexin y de abduccin,
fortalecimiento muscular....................................................................157
113
A) En decbito supino.......................................................................157
B) En decbito prono-en bipedestacin con el tronco
inclinado hacia delante.................................................................158
C) En semisedestacin ......................................................................162
D) Trampa articular ...........................................................................163
E) En bipedestacin...........................................................................164
8. Tcnicas ms especficas.....................................................................166
A) Movimientos pendulares..............................................................166
B) Fortalecimiento muscular con la ayuda de un elstico.............167
C) Trabajo de los ABD......................................................................170
D) Trabajo excntrico de la cabeza larga del bceps ......................171
E) Amasamiento del pectoral mayor...............................................172
F) Amasamiento del dorsal ancho /redondo mayor .....................173
G) Estabilizaciones rtmicas..............................................................173
H) Decoaptaciones de Mennel .........................................................174
I) Isocinetismo...................................................................................177
Los ejercicios propuestos a continuacin estn dirigidos al hombro
izquierdo, considerado el hombro patolgico.
114
Reeducacin del hombro
Ejercicios propuestos
115
1. COLOCACIN DE LA CABEZA DEL HMERO
A) ANALTICA
Ejercicio 1
Posicin del paciente Decbito supino, brazo en el plano de la escpula
(abduccin 45, flexin 30)
Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta
siguiendo el eje del hmero
Cadena cerrada
Ejercicio 2
Posicin del paciente Sentado, el codo en la mano del fisioterapeuta,
antebrazo sostenido
Movimiento Hundir el codo en la mano del fisioterapeuta. Evitar
la inclinacin lateral del tronco!
Cadena cerrada
126
Reeducacin del hombro
D) GESTOS COMPLEJOS
Ejercicios 28 y 29
Gestos complejos: mano a la nuca, mano a la espalda.
Ejercicio 30
Posicin del paciente Decbito supino, brazo sostenido por el fisioterapeuta
en el plano de la escpula (45 de abduccin, 30 de
flexin).
Movimiento Aduccin del brazo.
Accin del fisioterapeuta Estimulacin del pectoral mayor con el pulgar,
control de la colocacin de la cabeza humeral.
Cadena abierta
Los ejercicios que incluyen los depresores extrnsecos (PM-DA) sensibilizan estos
msculos para su nueva funcin como depresores de la cabeza humeral. Aaden a
su trabajo analtico el de la correcta colocacin del hombro (aspecto cualitativo ms
que cuantitativo).
2. TRABAJO DEL PECTORAL MAYOR (depresor extrnseco)
Ejercicios propuestos
147
6. GANANCIA DE AMPLITUD
A) MOVILIZACIONES PASIVAS
Ejercicios 71 y 72
Ejercicio 73
Posicin del paciente Decbito supino, el brazo colocado en el plano de la
escpula.
Movimiento Movilizacin pasiva del brazo con traccin de
liberacin, en elevacin anterior.
Elegir la(s) va(s) de paso!
Progresin Pasar de la elevacin del brazo hacia el plano sagital
segn la va de paso.
Posicin del paciente Decbito supino, el brazo en el plano horizontal.
Movimiento Abduccin horizontal pasiva con control de la
colocacin de la cabeza humeral y traccin de
liberacin del brazo por el fisioterapeuta.
Ejercicios propuestos
171
D) TRABAJO EXCNTRICO DE LA CABEZA LARGA DEL BCEPS
Posicin del paciente Sentado sobre la camilla con el respaldo incorporado
a 45.
Movimiento Frenar el movimiento de extensin, pronacin e
inclinacin cubital impuesto por el fisioterapeuta.
Ejercicio 130
Posicin del paciente dem ejercicio 128, sujetando un peso con la mano.
Movimiento Frenar la extensin del codo (si retorno activo
trabajo concntrico del bceps).
Ejercicios 128 y 129