CUESTIONARIO DE EXPOSICIN A LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________

Edad: _________ Sexo: (F) (M) Fecha: _____________

Por la presente te saludos y a la vez te hago saber que los datos vertidos en este instrumento
solo servirn para fines de investigacin guardando absoluta discrecin en la informacin. El
presente cuestionario servir para conocer si ests viviendo violencia o si te encuentras en una
situacin de riesgo. Para ello te pido que respondas a las siguientes preguntas, marcando el
nmero que elijas junto a la frase. Llenar con lapicero color azul y no dejar ningn tem sin
marcar.
INSTRUCCIONES:
Lea detenidamente cada una de las preguntas y marca con un aspa (X) el nmero que elija.
0 1 2 3 4
Nunca Rara vez A veces Con frecuencia Siempre

Nunca: No has sido objeto de ningn tipo de violencia intrafamiliar.
Rara vez: Slo en alguna ocasin has sido objeto de sufrir violencia intrafamiliar (una vez al
mes, ao)
A veces: De vez en cuando eres objeto de sufrir violencia intrafamiliar (dos a tres veces a la
semana)
Con frecuencia: Todos los das eres objeto de sufrir violencia intrafamiliar.
Siempre: Muy a menudo eres objeto de sufrir violencia intrafamiliar (una o dos veces al da)
Preguntas Respuestas
Nunca Rara
vez
A
vece
s
Con
frecuenci
a
Siempre
1. Tus padres se golpean en casa 0 1 2 3 4
2. Tus padres se insultan en casa 0 1 2 3 4
3. Sufres de maltrato en tu hogar 0 1 2 3 4
4. Tus padres te golpean 0 1 2 3 4
5. Tus padres te han golpeado con una
parte de su cuerpo (con el puo, mano,
un pie, etc.)
0 1 2 3 4
6. Tus padres te han golpeado con un
objeto (correa, palo, cable de corriente,
etc.)
0 1 2 3 4
7. Tus padres te insultan 0 1 2 3 4
8. Tus padres te amenazan 0 1 2 3 4
9. Tus padres te han amenazado con un
objeto (correa, palo, cable de corriente,
etc.)
0 1 2 3 4
10. Cuando tus padres te dan una
orden te levantan la voz
0 1 2 3 4
11. Tus padres te restringen la salida
sin ningn motivo
0 1 2 3 4
12. Tus hermanos mayores u otros
familiares te han golpeado con una
parte de su cuerpo (con el puo, mano,
un pie, etc.)
0 1 2 3 4
13. Tus hermanos mayores u otros
familiares te han golpeado con un
objeto (correa, palo, cable de corriente,
etc.)
0 1 2 3 4
14. Tus hermanos mayores u otros
familiares te amenazan, insultan o
gritan
0 1 2 3 4
15. Tus padres te han golpeado con
respecto a tus bajas calificaciones
escolares
0 1 2 3 4
16. Recibes insultos de tus padres con
respecto a tus bajas calificaciones
escolares
0 1 2 3 4
17. Recibes amenazas de tus padres
con respecto a tus bajas calificaciones
escolares
0 1 2 3 4
18. Tus padres te han avergonzado
delante de tus familiares o amigos
respecto a tus bajas calificaciones
escolares
0 1 2 3 4
19. Tus padres te han avergonzado
delante de tus familiares o amigos
respecto a tus bajas calificaciones
escolares
0 1 2 3 4
20. Cuando sufres de violencia te
sientes sin nimos de seguir estudiando
0 1 2 3 4

Muchas gracias por tu atencin!

El presente cuestionario tendr como puntaje lo siguiente:
Sin violencia intrafamiliar 00 20 puntos.
Con violencia intrafamiliar 21 80 puntos.


FORMATO DE REGISTRO DE APRENDIZAJE

Grado: _________________ Seccin: ________________

INSTRUCCIN: En la tabla deber consignar los nombres y apellidos completos del estudiante,
adems el promedio ponderado final del ao 2013. Los promedios a registrar se anotarn con
decimales si lo requiere.

N APELLIDOS Y NOMBRES PROMEDIO PONDERADO FINAL





















Alto Rendimiento Acadmico 20 17
Regular Rendimiento Acadmico 16 12
Bajo Rendimiento Acadmico 11 00

FORMATO DE RELACIN ENTRE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y
RENDIMIENTO ACADMICO

Grado: _______________ Seccin: ________________

N Apellidos y nombres Promedio
ponderado final
Puntaje en violencia
intrafamiliar






















Este formato servir para la recoleccin de datos de los promedios ponderados finales de los
estudiantes del segundo al quinto grado de educacin secundaria de la institucin educativa
as como del puntaje que presenta en violencia intrafamiliar para su respectivo estudio.