Universidad Autónoma de Coahuila

Escuela de Psicología Unidad Norte

Carta compromiso

Por medio de la presente se hace constar que _________________________________________

siendo madre biológica del niño ________________________________________ acepta que la
alumna Patricia María Romo Estrada, de la Escuela de Psicología Unidad Norte realice la
técnica de entrevista psicológica tanto a su hijo como a la misma. Estando enterada de los
siguientes rubros:

 La información recopilada de la entrevista (nombres, dirección, datos personales y

familiares, etc.) serán utilizados únicamente para fines educativos, siendo el docente
titular de la materia la única persona con acceso a ella

 Para que la entrevista tenga validez ante la materia, y que la información sea verídica,
se deberá presentar copia del acta de nacimiento del niño y de la credencial de elector
de la madre

 En caso de ser necesario y solo si la madre lo solicita, se puede brindar apoyo

psicológico por parte de especialistas de la Escuela de Psicología Unida Norte

__________________________________________

Firma y nombre de la madre