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RESUMEN
Forma de citar: Giraldo C. La encefalopatia hipxico isqumica: una aproximacin mdicolegal. Rev CES Med 2006; 20(1):77-87
Asfixia perinatal
Parlisis cerebral
Paro cardiaco
Paro respiratorio
Accidente anestsico
PALABRAS CLAVE
a encefalopata hipxico isqumica es el dao que resulta en el Sistema nervioso central por
el suministro inadecuado de oxgeno y sangre. Su fisiopatologa es diferente en el periodo
neonatal y en las otras etapas de la vida. Se hace una revisin de la fisiopatologa y de las implicaciones
medicolegales.
Especialista en patologa. Coordinador del Centro de Estudios en Derecho y Salud (CENDES) Facultad de Medicina CES.
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1. ENCEFALOPATA
PERINATAL
1.1.Mecanismo fisiopatolgico
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INTRODUCCIN
Perinatal asphyxia
Cerebral palsy
Heart arrest
Respiratory stroke
Anesthetic accident
KEY WORDS
ABSTRACT
Estudios recientes han demostrado que el mecanismo de lesin en las clulas nerviosas es diferente en el cerebro del neonato y en el cerebro del
adulto. (2-7) En el neonato el mecanismo de lesin
resulta del fenmeno conocido como apoptosis (7)
en el cual la muerte celular no es inmediata, sino
que es programada con variados cambios bioqumicos; en cambio, en el adulto, el mecanismo
es por necrosis y la lesin celular es inmediata o
casi inmediata.
Los estudios de resonancia nuclear magntica repetidos en el tiempo en neonatos con encefalopata
han confirmado que el cambio es progresivo y han
identificado tres formas de presentacin diferente
de la lesin: 1. Reblandecimiento de la sustancia
blanca periventricular en prematuros con hipoxia
parcial o crnica e isquemia; 2. Dao en la ganglios
basales y el tlamo en neonatos a trmino con profunda y prolongada asfixia; 3. Cambios multiqusticos en neonatos con severa encefalopata pero
con eventos hipxico isqumicos poco importantes, daos que son debidos a procesos inflamatorios
o a lesin metablica. (10)
La asfixia parcial prolongada es frecuente que cause mayor dao cerebral fetal que la asfixia total aguda de corta duracin, porque en la asfixia prolongada hay mayor liberacin de radicales cidos libres y ms acidosis lctica. (1)
En nuestro medio, un estudio en el Hospital Universitario San Vicente de Pal y en el Departamento de Patologa de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia, hizo una cuidadosa correlacin clnico patolgica en muertes neonatales
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La prueba NST negativa suele indicar afeccin fetal. La prueba CST negativa indica que no ha habido desaceleracin durante el estudio. Un CST positivo puede sugerir insuficiencia placentaria. La interpretacin y el significado clnico de la prueba por
parte del obstetra lo llevarn a tomar conductas
diagnsticas adicionales, o intervenir sobre el embarazo. (14)
La prueba NST que no tiene riesgos mayores o contraindicaciones debera realizarse en todos los ca-
La prueba de monitoreo cardiaco tiene dos modelos de presentacin e interpretacin: 1. Prueba sin
estrs (NST) y 2. Prueba con estrs por contracciones (CST).
con revisin de la historia clnica materna, necropsia completa del neonato fallecido, con estudios histolgico y coloraciones especiales y estudios de
placentas y membranas; se descubri un 29 % de
encefalopatas severas sin historia de asfixia en el
embarazo o en el parto, pero con frecuente incidencia de corioamnioitis. (11) El trauma obsttrico
por expulsivo rpido o el trauma mecnico tambin pueden producir dao en el SNC, que es diferente al dao por asfixia (12)
Es importante entonces que haya existido una consulta prenatal adecuada que permita diagnosticar
situaciones de alto riesgo obsttrico, susceptibles
de un adecuado manejo en el primer nivel de atencin, o ser remitidos oportunamente a un centro
de referencia. En estas situaciones electivas debe
entonces contarse con un buen soporte administrativo y de logstica que permitan la referencia de
la paciente a un centro de mayor complejidad, de
acuerdo a la filosofa de la Ley 100 de 1993 y su
reglamentacin, pero que muchas veces tiene dificultades en su oportunidad, a pesar de las buenas
intenciones del Decreto 2759 de 1994. (23)
Sin embargo, en el rea rural, o en el pequeo poblado, en algunas situaciones la madre no hace
consulta prenatal o se intenta la atencin del parto
por personal no calificado y entonces puede suceder que un embarazo que haba evolucionado de
manera normal tenga complicaciones infecciosas u
otras situaciones anormales de presentacin del
feto, de estrechez plvica, o cualquier otro problema mdico que pudo descubrirse si hubiese existido una consulta prenatal oportuna.
Durante el embarazo normal sin ninguna complicacin, existe una formidable interaccin en el
binomio feto madre, que permite que el proceso
fisiolgico del embarazo y del parto sucedan satisfactoriamente.
Al acto mdico en la prctica obsttrica le ha atribuido la jurisprudencia del Consejo de Estado (18,
19) mayor responsabilidad que al acto mdico en
otro tipo de intervenciones en la jurisdiccin civil
de la Corte Suprema de Justicia.(20, 21)
Se han ensayado otros mtodos para la vigilancia fetal durante el parto, pero son objeto de controversia,
tales como el anlisis de gases en sangre del cuero
cabelludo y la medicin de gases en cordn. (17)
Esta combinacin de mtodos permiti que se incorporara el concepto de Perfil Biofsico Fetal (PBF)
que permite de manera acertada conocer el estado
fetal y su pronstico de vida; tiene una escala que
vara desde 0/10 a 10/10; calificaciones de 10/10,
o de 8/10 son ptimas. Calificaciones menores denotan problemas que tienen diferentes enfoques
obsttricos, dependiendo de la madurez fetal que
pueda ofrecer una buena oportunidad de supervivencia extrauterina. El PBF puede requerir una indicacin de examen una vez a la semana o dos veces a la semana, o diaria dependiendo del problema patolgico de base. El PBF es muy til para predecir la presencia o ausencia de asfixia fetal y de la
encefalopata hipxico isqumica.
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2. ENCEFALOPATA
ISQUMICA EN EL
NIO, EL ADOLESCENTE
Y EL ADULTO
La hipoxia caracterizada por la disminucin del suministro de oxgeno, pero con flujo sanguneo preservado, es relativamente bien tolerada por las
neuronas adultas puesto que tienen alguna capacidad de respiracin anaerbica (sin oxgeno). En la
hipoxia, la corteza cerebral es ciantica cuando es
por deprivacin de oxgeno; si es por intoxicacin
por monxido de carbono o por cianuro, la corteza y la sustancia gris son de color rojo cereza por la
peculiar pigmentacin de la carboxiahemoglobina
y de la cianohemoglobina.
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Como se desprende de lo anterior, el delicado equilibrio de intercambio gaseoso entre madre y feto
Ese suministro inadecuado de sangre puede generar en el feto un sufrimiento fetal agudo o hiperagudo. (24,25) Las situaciones de sufrimiento hiperagudo tales como el abruptio o desprendimiento
prematuro de placenta, la implantacin anormal de
la placenta o placenta previa, la insercin velamentosa, el prolapso de cordn, o el cordn corto
con circulares apretadas en el cuello al encajarse el
producto o progresar el trabajo de parto, son todas de presentacin sbita, no predecible y por
tanto asimilables a una causa fortuita. Todas estas
situaciones generan asfixia aguda severa o asfixia
repetida en el producto de la gestacin que puede
desembocar en encefalopata hipxico isqumica.
ministro de sangre que hace la madre desde su circulacin a travs del cordn umbilical para que en
la placenta pueda existir el intercambio gaseoso.
La isquemia es la reduccin marcada o desaparicin del flujo sanguneo; cuando se presenta disminucin en el territorio de un solo vaso suele producirse el cuadro clnico de isquemia cerebral transitoria, que es reversible; cuando la obstruccin es
total se produce un infarto que afecta la zona cerebral que irrigaba ese vaso.
En el adolescente y el adulto el paro cardiorespiratorio sucede con mayor frecuencia por enfermedad coronaria u otras enfermedades cardiovasculares; por lo general el paro cardiaco es precedido por fibrilacin ventricular (28) que exige como
medida de urgencia la aplicacin de choque elctrico con el desfibrilador. El 75 % de personas adultas que hacen paro cardiaco tienen severa enfermedad coronaria; las otras alteraciones frecuentes
son la hipertrofia ventricular izquierda, la
cardiomiopata hipertrfica, la estenosis de las vlvulas artica y pulmonar, la prolongacin del espacio QT en el electrocardiograma y trastornos electrolticos. (28,29) En la asistolia o paro cardiaco es
mandataria la resucitacin cardiopulmonar.
Tiene amplia aceptacin la clasificacin de la Academia Americana de Anestesia que considera como
ASA 1, a aquellos pacientes que no tienen riesgo
quirrgico y cuya nica anormalidad es la que corregir el acto quirrgico, como por ejemplo, extraccin de miomas (tumores intrauterinos en una
mujer sana); ASA 2, los pacientes que tienen algu-
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Puede suceder que una ciruga planeada con anestesia de conduccin sea necesaria pasarla a una
tcnica de anestesia general sin que ello sea un error
en la prctica. Siempre se hace un registro anestsico que seala el agente utilizado, todos los lquidos y medicamentos que se usaron, calcula las prdidas de sangre, hace monitoreo continuo del pulso, la presin y de la tensin de O2 (oximetra), y en
ocasiones electrocardiograma. Ese monitoreo puede
ser electrnico (oximetra, presin arterial, cardioscopio) en los centros mdicos quirrgicos que
realizan rutinariamente cirugas, pero en los municipios apartados no suele existir ese adelanto; y algunas veces por situaciones urgentes de presentacin aguda, impredecible, el mdico del rea apartada tiene que optar por dar anestesia, aun sin el
concurso del especialista, (30) lo que constituye una
Los pacientes con clasificacin ASA 1 y ASA 2, toleran sin complicacin el acto quirrgico de anestesia; los pacientes con clasificacin ASA 3, pueden tener complicaciones; los pacientes ASA 4, a
pesar de los adecuados cuidados tiene un mayor
riesgo en un evento desfavorables y en los pacientes ASA 5 la muerte puede presentarse aun con el
mayor cuidado y diligencia.
A veces se plantea en alegatos judiciales que el tratamiento urgente en estos eventos cardiacos es la
dilatacin de las coronarias (Stent), o el injerto de
vasos (By pass) o la muy publicitada inyeccin de
clulas madres; estos tratamientos muy tiles en la
enfermedad isqumica cardiaca, no son de ninguna manera los adecuados para el tratamiento del
paro cardiaco.
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13. del Zoppo GJ. Stroke and neurovascular protection. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):553555.
5. Brann AW Jr, Myers RE. Central nervous system findings in the newborn monkey following
severe in utero partial asphyxia. Neurology 1975
Apr; 25(4):327-38.
BIBLIOGRAFA
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