RESUMEN

Los pseudoquistes pancreticos son unas colecciones de

lquido pancretico encapsuladas por un tejido fibroso,
originadas por la licuefaccin de la necrosis del tejido vis-
ceral que se produce tras un brote de pancreatitis aguda
(pseudoquiste postnecrtico). En el contexto de pancrea-
titis crnica se producen tambin fugas de lquido pan-
cretico por ruptura de ramas secundarias del conducto
de Wirsung, que originan la formacin de pseudoquistes
pancreticos por retencin.
En este artculo se revisa la clnica, la metodologa diag-
nstica, el diagnstico diferencial, el seguimiento y el
tratamiento de esta entidad.
Palabras claves: Pseudoquiste pancretico. Quistogas-
trostoma endoscpica y quirrgica. Quistoduodenosto-
ma endoscpica y quirrgica. Quistoyeyunostoma qui-
rrgica. CPRE. Tumores qusticos del pncreas. Lesiones
qusticas del pncreas. Marcadores tumorales.
SUMMARY
Pancreatic pseudocysts are collections of pancreatic liquid en-
capsullated by fibrous tissue. They are originated by liquefac-
tion of necrotic pancreatic tissue after an acute pancreatitis
(postnecrotic pseudocyst). In the context of chronic pancreatitis
there are also pancreatic liquid leaks due to the rupture of se-
condary pancreatic duct branches with causing pancreatic
pseudocysts by retention.
This article reviews the clinic, diagnostic methodology, diffe-
rential diagnostic, follow-up and treatment.
Key words: Pancreatic pseudocysts. Endoscopic and surgical
cystogastrostomy. Endoscopic and surgical cystoduodenos-
tomy. Surgical cystojejunostomy. ERCP. Cystic neoplasms of
the pancreas. Cystic lesions of the pancreas. Tumor markers.
INTRODUCCIN
El trmino pseudoquiste se emplea para diferen-
ciarlo de otras formas de colecciones de fluidos eva-
nescentes, como las colecciones agudas de fluidos que
ocurren en un 50% de las pancreatitis agudas severas-
moderadas y que remiten espontneamente. Suelen
ser nicos pero tambin hay formas mltiples. Se lo-
calizan habitualmente en las zonas adyacentes al pn-
creas pero tambin se han reportado localizaciones
inusuales en: cuello, mediastino, pelvis y escroto.
La incidencia de pseudoquistes en episodios de
pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo
de los mtodos utilizados en su diagnstico. En las l-
timas dcadas, con la utilizacin sistemtica de la eco-
grafa abdominal y de la tomografa computerizada
en los pacientes con pancreatitis, se diagnostican estas
colecciones de fluido con mayor frecuencia que antes.
DEFINICIN
Coleccin de fluido rico en amilasas, localizado en-
tre o adyacente al pncreas, recubierto por una pared
no epitelizada que se produce como resultado de una
pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, traumatismo
pancretico u obstruccin del conducto pancretico.
El lquido extravasado provoca una reaccin inflama-
toria que se traduce en la formacin, al cabo de unas
semanas (maduracin del pseudoquiste), de la pared
qustica por tejido fibroso y de granulacin. La forma
de los pseudoquistes suele ser redondeada u ovalada.
Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Tras
pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes
los pseudoquistes mltiples. Su tamao vara entre
1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son ma-
yores de 4-5 cm. Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml.
CLNICA
El pseudoquiste pancretico representa una de las
complicaciones de las pancreatitis, tanto aguda como
crnica. La clnica depende en parte de la localizacin y
del tamao del pseudoquiste. Cuando son pequeos no
suelen originar clnica y son asintomticos; su diagns-
Punto clave 2
Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Tras
pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes los
pseudoquistes mltiples.
Punto clave 1
La incidencia de pseudoquistes en episodios de
pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69% dependiendo
de los mtodos utilizados en su diagnstico.
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
Pseudoquiste pancretico
Pancreatic pseudocysts
J. BO I X VALVERDE
Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario de Badalona Germans Trias i Pujol. Barcelona.
342
tico es debido a un hallazgo en el contexto de la realiza-
cin de una prueba complementaria de imagen (eco-
grafa abdominal, tomografa computerizada, etc..), en
el seguimiento de una pancreatopata o por otra causa.
Cuando son mayores de 4 cm suelen originar molestias
en forma de dolor epigstrico o dolor irradiado en cin-
turn, nuseas, vmitos y prdida del apetito. En otras
ocasiones se sospecha la existencia de un pseudoquiste
por la persistencia de una elevacin de las amilasas en
orina en el transcurso de una analtica de control de un
paciente con pancreatitis aguda. Algunos pseudoquis-
tes de gran tamao pueden palparse en la exploracin
de la cavidad abdominal, o comprimir rganos vecinos
(estmago, duodeno, colon, va biliar) y originar una
clnica de obstruccin de vscera hueca con vmitos,
distensin abdominal o ictericia. Los pseudoquistes lo-
calizados en la cola pueden englobar el bazo y la vena
esplnica trombosndola y como consecuencia de ello
producirse una hipertensin portal segmentaria con
formacin de varices gstricas que se pueden manifes-
tar clnicamente en forma de hemorragia digestiva alta.
Otras formas clnicas menos frecuentes son el derrame
pleural de predominio izquierdo, o la ascitis quilosa.
Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin,
ruptura, hemorragia, pudindose manifestar estas
complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipo-
tensin, abdomen agudo o incluso shock hipovolmi-
co. En estos casos se realiza habitualmente un trata-
miento quirrgico.
Debe sospecharse clnicamente la existencia de un
pseudoquiste cuando: no se resuelva un episodio de
pancreatitis; se mantengan altas las amilasas; persista
dolor epigstrico pese a la resolucin clnica de la
pancreatitis y cuando se palpe una masa epigstrica
tras una pancreatitis aguda.
DIAGNSTICO
Ante toda sospecha clnica (palpacin de masa
epigstrica, evolucin trpida de pancreatitis) o
analtica, se debe corroborar mediante una prueba
de imagen. El algoritmo exploratorio se suele iniciar
con la ecografa abdominal, que suele hacer el diag-
nstico y permita conocer con exactitud el tamao
del pseudoquiste. En pacientes muy obesos o con
meteorismo, esta exploracin suele tener limitacio-
nes tcnicas. Para poder conocer la exacta localiza-
cin y su relacin con rganos de vecindad, es muy
til la tomografa axial computerizada. Otras prue-
bas diagnsticas como el trnsito esofagogastroduo-
denal es til para valorar las compresiones que pue-
de originar el pseudoquiste sobre el tracto digesivo
superior. La radiologa simple de abdomen puede
ser de utilidad tanto para poner de manifiesto las
calcificaciones propias de la pancreatitis crnica
como para valorar otras calcificaciones que se pue-
den ver en algunos tumores qusticos del pncreas,
as como para ver el desplazamiento en el lumino-
grama areo que se puede apreciar en algunos casos
de compresin gstrica o duodenal. La endoscopia
alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para valorar
el abombamiento que produce el pseudoquiste en la
pared gstrica o duodenal, el cual es un requisito
imprescindible para su tratamiento endoscpico. La
exploracin de la papila con un endoscopio de vi-
sin lateral (duodenoscopio) puede ser til para ver
el aspecto de la papila de Vater y descartar la salida
por la misma de un material mucoide viscoso que
es caracterstico de alguno de los tumores qusticos
del pncreas. La ultrasonografa endoscpica (USE)
es tambin til, sobre todo para diferenciar un
pseudoquiste de otros procesos pancreticos qusti-
cos; su empleo facilita la puncin y vaciado de los
pseudoquistes pancreticos por mtodos endosc-
picos.
La colangiopancretico resonancia magntica
(CPRM) es una exploracin que puede ser de utilidad
en el diagnstico del pseudoquiste y en su diferencia-
cin con otras lesiones qusticas pancreticas, si bien
no suele diferenciarlas bien cuando se trata de lesio-
nes de pequeo tamao. Sus indicaciones actuales
son: en el diagnstico de las compresiones de la va
biliar por el pseudoquiste y en el de las comunicacio-
nes del pseudoquiste con el conducto pancretico.
Punto clave 5
Ante toda sospecha clnica (palpacin de masa epi-
gstrica, evolucin trpida de pancreatitis) o analti-
ca, se debe corroborar mediante una prueba de ima-
gen: tomografa axial computarizada, ultrasonografa
endoscpica (USE) y colangiopancretico resonancia
magntica (CPRM).
Punto clave 4
Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudo-
quiste pancretico:
1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.
2. Amilasas en sangre y/o orina persistentemente
altas.
3. Persistencia de dolor epigstrico pese a aparente
resolucin clnica de un brote de pancreatitis aguda.
4. Aparicin de una masa epigstrica tras un epi-
sodio de pancreatitis aguda.
Punto clave 3
Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin,
ruptura, hemorragia, pudindose manifestar estas
complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipo-
tensin, abdomen agudo o incluso shock hipovolmi-
co. En estos casos se realiza habitualmente un trata-
miento quirrgico.
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
343
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de los pseudoquistes se
debe hacer con las entidades que cursan con lesiones
qusticas en el pncreas (tabla 1). La mayora de lesio-
nes qusticas del pncreas (75%) son pseudoquistes, un
10% son quistes de retencin en relacin a pancreatitis
crnica o neoplasia del pncreas, un 5% corresponde a
quistes congnitos del pncreas y un 10% son neopla-
sias qusticas. La principal dificultad diagnstica es di-
ferenciar por la clnica y los procedimientos de imagen
entre un pseudoquiste y otro tipo de lesin qustica
pancretica, entre las que se encuentran tumores benig-
nos o incluso malignos. El antecedente clnico de episo-
dios previos de pancreatitis suele decantar el diagnsti-
co hacia el pseudoquiste, pero no puede despreciarse
un muy escaso porcentaje de casos en que coincide un
tumor pancretico con el antecedente de pancreatitis
crnica, si bien suele tratarse de tumores slidos (no
qusticos). No obstante, debemos tener presente que en
los pacientes de edad adulta un 80-90% de las lesiones
qusticas del pncreas son por pseudoquistes.
A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pncreas
incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tumores
mucinosos; estos ltimos se subdividen en cistoadeno-
carcinomas mucinosos y en otras neoplasias qusticas
mucinosas premalignas. Por lo tanto, en los casos en
que existe una duda razonable, es preciso aumentar
la capacidad diagnstica diferencial con el auxilio de la
puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la lesin
qustica, dirigida por un procedimiento de imagen (ha-
bitualmente ecografa abdominal, tomografa compu-
terizada o ultrasonografa endoscpica). Con esta pun-
cin se busca obtener lquido de la lesin qustica para
poder analizarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, en-
zimas (amilasas, isoenzimas, lipasa, esterasa leucocita-
ria), marcadores tumorales (CEA, CA-125, CA-15-3,
CA 72-4, NB/70K) y citologa (1,2).
En el caso de la puncin de pseudoquistes, el lqui-
do extrado suele tener elevadas cifras de amilasa y
lipasa, escasa viscosidad y valores de marcadores tu-
morales bajos, as como una citologa con elementos
de inflamacin aguda e histiocitos con ausencia de
epitelio. Los cistoadenomas serosos tienen un lquido
similar al pseudoquiste, pero con una citologa con
presencia de clulas cuboides en racimos que tienen
un citoplasma con microvesculas conteniendo glic-
geno. Los cistoadenomas mucinosos suelen tener ele-
vados los marcadores tumorales (CA 15-3 y CA 72-4).
La determinacin del marcador tumoral CA 15-3
es de gran utilidad dado que su valor superior a 30
unidades/ml discrimina con una sensibilidad y espe-
cificidad del 100% entre las neoplasias qusticas mu-
cinosas (en las que es inferior a 30) y el cistoadeno-
carcinoma mucinoso (3).
Los quistes solitarios verdaderos del pncreas son
una entidad extrasima de la que se han reportado 8
casos en la literatura inglesa. Se pueden presentar en
personas de cualquier edad. Los quistes suelen tener
una tamao superior a 6 cm y estn recubiertos de un
Punto clave 9
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la
lesin qustica, dirigida por un procedimiento de ima-
gen (habitualmente ecografa abdominal, tomografa
computerizada o ultrasonografa endoscpica) busca
obtener lquido de la lesin qustica para poder anali-
zarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, enzimas,
marcadores tumorales y citologa.
Punto clave 8
A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pn-
creas incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tu-
mores mucinosos; estos ltimos se subdividen en cis-
toadenocarcinomas mucinosos y en otras neoplasias
qusticas mucinosas premalignas.
Punto clave 7
La mayora de lesiones qusticas del pncreas
(75%) son pseudoquistes, un 10% son quistes de re-
tencin en relacin a pancreatitis crnica o neoplasia
del pncreas, un 5% corresponde a quistes congnitos
del pncreas y un 10% son neoplasias qusticas.
Punto clave 6
La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad
para valorar el abombamiento que produce el pseudo-
quiste en la pared gstrica o duodenal, el cual es un re-
quisito imprescindible para su tratamiento endoscpico.
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
Pseudoquiste pancretico.
Quiste solitario verdadero del pncreas.
Quiste hidatdico del pncreas.
Quiste de retencin.
Quistes congnitos.
Quiste linfoepitelial del pncreas.
Schwanoma del pncreas.
Poliquistosis hepatorrenal y pancretica (enferme-
dad poliqustica).
Enfermedad de von Hippel-Lindau.
Tumores neuroendocrinos qusticos del pncreas.
Cistadenoma seroso (microcistadenoma).
Cistadenoma mucinoso (macrocistadenoma o ade-
noma macrocstico).
Tumores mucinosos papilares intraductales.
Cistadenocarcinoma seroso.
Cistadenocarcinoma mucinoso.
Lesiones qusticas del pncreas
TABLA 1
344
epitelio escamoso cuboide. El analisis del lquido del
quiste por puncin muestra valores elevados de CA
19-9.
El quiste linfoepitelial del pncreas representa
tambin una muy rara entidad de la que hay descri-
tos unos 24 casos, se da en pacientes con una edad
media de 51 aos, la mayora hombres, que se mani-
fiesta en un 47% de los casos como un dolor abdo-
minal y en un 34% cursa de forma asintomtica. En
los estudios de imagen (tomografa computerizada
y resonancia magntica nuclear) se aprecia un com-
ponente lipdico en el interior del quiste. En la
PAAF es caracterstica la presencia de una pared del
quiste con epitelio escamoso estratificado, con un
infiltrado linfoctico subepitelial y material querati-
noso.
El schwanoma pancretico suele confundirse por
su clnica y morfologa con el pseudoquiste. Suele
afectar a pacientes adultos o mayores de 60 aos, te-
ner un tamao variable y naturaleza qustica en ms
de sus 2/3 partes. Es caracterstica la histologa con
reas Antoni A y B.
La enfermedad de von Hippel-Lindau se trata de
una enfermedad hereditaria por anomala en el cro-
mosoma 3 p25 de carcter autosmico dominante,
caracterizada por hemangioblastomas en el sistema
nervioso central y retina, tumores renales por clulas
claras, quistes renales y feocromocitoma. Existen ano-
malas en el pncreas con una incidencia entre el 16 al
29% de los casos en forma de cistadenomas serosos,
tumores de clulas endocrinas y lesiones qusticas
mltiples, que en algunos casos pueden preceder en
aos a las otras manifestaciones de la enfermedad.
Respecto a las lesiones qusticas de pequeo ta-
mao, Kimura estudi 2.300 necropsias de ancianos,
encontrando en un 24% de ellos pequeas lesiones
qusticas cuya incidencia tiene una relacin directa
con la edad (4). Si se clasifica la atipia epitelial de
estos pequeos quistes en 5 grupos: epitelio normal;
hiperplasia papilar sin atipia; hiperplasia con atipia;
carcinoma in situ; carcinoma invasivo, la incidencia
de cada uno de estos grupos es del 47,5, 32,8, 16,4,
3,4 y 0%, respectivamente. Curiosamente la hiper-
plasia con atipia y el carcinoma in situ fueron ms
prevalentes en las muy pequeas lesiones qusticas
(menos de 4 mm) que en las lesiones mayores.
La ultrasonografa endoscpica puede ser de ayu-
da para diferenciar estas lesiones, as Koito (5) ha pu-
blicado una clasificacin por USE de los tumores
qusticos solitarios del pncreas basada en 6 tipos se-
gn su estructura interna: tipo pared gruesa; tipo tu-
mor protruyente; tipo septos gruesos; tipo micro-
qustico; tipo septo fino; tipo simple. Los tumores
qusticos neoplsicos suelen tener la morfologa de
los cuatro primeros tipos, mientras que los tumores
qusticos no neoplsicos pertenecen a los 2 ltimos ti-
pos. La correlacin de la USE para diferenciar estos
tumores con respecto al estudio anatomopatolgico
oscila entre el 92 y el 96% (6).
EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO
El diagnstico de un pseudoquiste pancretico
obliga a hacer un seguimiento clnico y por procedi-
mientos de imagen (ecografa abdominal) a estos pa-
cientes. Los pseudoquistes posnecrticos, que pue-
den aparecer aproximadamente en un 10% de las
pancreatitis agudas, tienen una tendencia a su resolu-
cin espontnea. Un signo de buena evolucin es la
normalizacin de la amilasuria y la reduccin del ta-
mao del pseudoquiste en las pruebas de imagen de
control.
En algunos casos en que por su mala evolucin o
crecimiento rpido se supone que existe una comuni-
cacin entre el conducto pancretico (Wirsung) y el
pseudoquiste, puede estar indicada la prctica de
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) para valorar la colocacin de un drenaje pan-
cretico (drenaje nasopancretico o prtesis pancre-
tica).
Es importante diferenciar entre las formas agudas
de pseudoquiste (de menos de 6 semanas desde su
aparicin), que suelen resolverse espontneamente
en ms del 40% de casos, de los pseudoquistes crni-
cos (de ms de 6 semanas desde su diagnstico, que
habitualmente no desaparecen de forma espontnea
y presentan un riesgo superior de complicacin). En
un estudio de seguimiento de 68 pacientes con pseu-
doquiste realizado en la clnica Mayo (7), un 9% de
ellos tuvieron complicaciones (3 pseudoaneurismas,
2 perforaciones, 1 absceso), una tercera parte de los
pacientes con pseudoquistes fueron intervenidos de
modo electivo habitualmente por crecimiento del
pseudoquiste acompaado de dolor. En un 63% de
casos se produjo la resolucin espontnea del pseu-
doquiste o los pacientes se encontraron bien, sin sn-
tomas, tras un seguimiento de 51 meses. Todo ello
Punto clave 11
En algunos casos en que por su mala evolucin
o crecimiento rpido se supone que existe una co-
municacin entre el conducto pancretico (Wirsung)
y el pseudoquiste, puede estar indicada la prctica de
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) para valorar la colocacin de un drenaje pan-
cretico (drenaje nasopancretico o prtesis pancre-
tica).
Punto clave 10
El diagnstico de un pseudoquiste pancretico
obliga a hacer un seguimiento clnico y por procedi-
mientos de imagen (ecografa abdominal) a estos pa-
cientes.
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impone una conducta conservadora o expectante en
la mayora de casos.
Los factores que influyen en la evolucin hacia la
curacin espontnea del pseudoquiste son: tamao
del pseudoquiste; etiologa; multiplicidad; duracin
del seguimiento. As, los pseudoquistes de menos de
4 cm de dimetro casi todos se resuelven espontnea-
mente (90%), mientras que los mayores de 6 cm slo
desaparecen espontneamente en un 20%. Tambin
existe una clara relacin entre el tamao y la necesi-
dad de tratamiento quirrgico, intervinindose ms
del 65% de los pseudoquistes de ms de 6 cm de di-
metro y slo el 40% de los de menos de 6 cm. Respec-
to a la causa del pseudoquiste, los que tienen menor
porcentaje de regresin espontnea son los debidos a
traumatismo, seguidos de los secundarios a una pan-
creatitis crnica en los que la resolucin espontnea
se produce slo en un 9%. Cuando hay varios pseu-
doquistes en un mismo paciente la resolucin espon-
tnea de los mismos se produce slo en un 17% de
casos.
La expansin del pseudoquiste puede provocar:
obstruccin duodenal o biliar, oclusin vascular y fis-
tulizacin a visceras adyacentes (pleura, pericardio).
Otras complicaciones son: infeccin espontnea con
formacin de absceso, digestin de vasos adyacentes
con formacin de pseudoaneurismas y la ruptura del
pseudoquiste a la cavidad peritoneal (ascitis pancre-
tica y/o abdomen agudo) (8).
TRATAMIENTO
En ausencia de complicaciones, la conducta inicial
ante un pseudoquiste de pncreas es expectante has-
ta al menos transcurridas 6 semanas desde el diag-
nstico, que se considera el tiempo en que se consi-
gue la madurez de la pared del pseudoquiste, es
decir, la formacin de una estructura fibrtica estable
que encapsula la coleccin lquida. Antes de las 6 se-
manas slo se tratan precozmente los pseudoquistes
mayores de 4-5 centmetros de dimetro en los que
existe una relacin entre el aumento de tamao y el
empeoramiento de la clnica (9).
Si aparece una complicacin hemorrgica, spti-
ca por infeccin del pseudoquiste, ruptura o du-
das diagnsticas razonables sobre su benignidad,
es aconsejable su tratamiento quirrgico, que suele ser
la anastomosis con un rgano de vecindad (quistogas-
trostoma o quistoduodenostoma) previa biopsia.
Los pseudoquistes maduros que no originan clni-
ca deben controlarse en espera de su resolucin es-
pontnea y en el caso de un sbito crecimiento puede
valorarse su tratamiento.
Ante la duda diagnstica entre un pseudoquiste y
un tumor qustico del pncreas est indicada la in-
tervencin quirrgica, siempre que antes se hayan
utilizado todos los medios diagnsticos a nuestro al-
cance. No obstante, el drenaje quirrgico del pseudo-
quiste tiene una morbilidad de casi el 15% con una
mortalidad de menos del 5% y tiene el inconveniente
de tener un 10% de recurrencias tras ciruga.
En resumen, el paciente con un pseudoquiste agudo
no infectado debe ser tratado de modo expectante con
control monitorizado de deteccin de la aparicin de
complicaciones, as como del tamao del pseudoquiste
(hemogramas y ecografas de control). Si el pseudo-
quiste es mayor de 4 cm y su tamao no se reduce en 6
semanas o su tamao aumenta en menos de 6 sema-
nas, coincidiendo con un empeoramiento de la clnica
supuestamente debida al pseudoquiste, la postura ex-
pectante debe cambiar y se debe proponer su drenaje
inmediato. Los consejos sobre la cronologa ms idnea
para drenar un pseudoquiste se exponen en la tabla 2.
Drenaje percutneo
En ausencia de hemorragia en el interior del
pseudoquiste, al plantear el drenaje de un pseudo-
quiste, la conducta ms recomendada es intentar va-
Punto clave 15
Si aparece una complicacin hemorrgica, sptica
por infeccin del pseudoquiste, ruptura o dudas diag-
nsticas razonables sobre su benignidad, es aconseja-
ble su tratamiento quirrgico.
Punto clave 14
En ausencia de complicaciones, la conducta inicial
ante un pseudoquiste de pncreas es expectante hasta
al menos transcurridas 6 semanas desde el diagns-
tico.
Punto clave 13
Ante un paciente con pseudoquiste pancretico de-
bemos plantear:
1. Es realmente un pseudoquiste o puede ser otra
lesin qustica del pncreas?
2. Es un pseudoquiste con la pared madura?
3. Origina clnica o est complicado?
4. Debemos controlarlo o tratarlo?
5. Qu tratamiento es mejor?
Punto clave 12
Los pseudoquistes de menos de 4 cm de dimetro
casi todos se resuelven espontneamente (90%),
mientras que los mayores de 6 cm slo desaparecen
espontneamente en un 20%.
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
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ciarlo drenndolo por los mtodos de puncin-dre-
naje. Estos mtodos tienen la ventaja de que se pue-
den repetir en varios tratamientos sucesivos debido
a su escasa morbilidad, a diferencia del drenaje qui-
rrgico que presenta mayor morbilidad y mortali-
dad. Por todo ello, el tratamiento quirrgico de de-
rivacin de los pseudoquistes se suele reservar para
cuando falla el tratamiento por puncin o para
cuando, por razones de ndole tcnica, no se puede
realizar.
El drenaje por puncin de los pseudoquistes fue
iniciado por los radilogos mediante tcnicas de
puncin-drenaje transgstrico guiadas por ecografa
o por tomografa computerizada. Esta tcnica tena
el inconveniente de requerir varias sesiones de pun-
cin dado el elevado nmero de recurrencias, del
orden del 63%, siendo sobre todo elevadas en los
pseudoquistes por pancreatitis crnica o con comu-
nicacin con el conducto pancretico. Debido a
estos resultados, se modific la tcnica. Actualmente
se inicia con la puncin-aspiracin del pseudoquiste,
seguidamente a travs de la aguja se introduce un
hilo gua por el que se pasa un catter de drenaje tipo
pig tail de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bol-
sa externa de recoleccin mediante la cual se controla
la cantidad y caractersticas del lquido drenado, que
se mantiene por 2-3 semanas, consiguindose mejo-
res resultados con un porcentaje de recurrencia del
pseudoquiste del 7%, una morbilidad del 18% y una
mortalidad entre el 0% y el 2%. Las complicaciones
ms frecuentes son: infeccin del pseudoquiste
(10%); oclusin o desplazamiento del catter; celulitis
en la zona de puncin; puncin esplnica; hemorra-
gia digestiva alta; fistulizacin. El aadir una perfu-
sin de octreotido a la tcnica del drenaje favorece el
vaciado del pseudoquiste y reduce el tiempo en que
se debe mantener el drenaje.
Mediante esta tcnica se pueden drenar los pseu-
doquistes, tanto infectados como no infectados, en un
porcentaje del 67 al 91% de casos. Van Sonnenberg
(10) consigue drenar percutneamente el 90% de los
pseudoquistes infectados y el 86% de los no infecta-
dos, con una duracin media del drenaje de 20 das.
Este mtodo tiene el inconveniente de que se infectan
casi la mitad de los pseudoquistes no infectados que
son drenados, pero tiene la gran ventaja de que los
pseudoquistes slo recidivan en un 4% de los casos.
En posteriores experiencias se ha enfatizado que la
irrigacin y lavados que se practicaron a travs del
drenaje pudiera ser la causa de este elevado porcen-
taje de infecciones.
Las contraindicaciones para el drenaje percutneo
de los pseudoquistes son: sospecha de malignizacin,
hemorragia intraqustica y la presencia de ascitis
pancretica. La presencia de una estenosis del con-
ducto pancretico no es una buena indicacin para
esta tcnica puesto que favorece la aparicin de fstu-
las cutneas.
Drenaje endoscpico
En la dcada de los ochenta diversas escuelas de
endoscopia han sido las pioneras en el tratamiento
endoscpico de las pancreatopatas: Blgica (Cre-
mer), Holanda (Huibregtse), Espaa (Armengol-
Mir), Francia (Sahel) y EE.UU. (Kozarek y Geenen).
Estos tratamientos endoscpicos aplicados al drenaje
de los pseudoquistes, se iniciaron con la comunica-
cin entre un pseudoquiste que abombaba en cavi-
Punto clave 18
No est indicado el drenaje percutneo de un pseu-
doquiste:
1. Cuando hay sospecha de malignizacin.
2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia
intraqustica.
3. Ascitis pancretica.
4. Estenosis en el Wirsung.
Punto clave 17
El drenaje de un pseudoquiste actualmente se ini-
cia con la puncin-aspiracin del pseudoquiste, se-
guidamente a travs de la aguja se introduce un hilo
gua por el que se pasa un catter de drenaje tipo pig
tail de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa ex-
terna.
Punto clave 16
El tratamiento quirrgico de derivacin de los
pseudoquistes se suele reservar para cuando falla el
tratamiento por puncin o para cuando, por razones
de ndole tcnica, no se puede realizar.
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
Pseudoquiste que se diagnostica tras un episodio
de pancreatitis aguda de causa enlica: se debe
controlar clnica y ecogrficamente hasta transcu-
rridas 4-6 semanas.
Tras 6 semanas de seguimiento, se debe continuar
el control si el pseudoquiste es menor de 6 cm o ha
disminuido de tamao y no origina sintomatolo-
ga.
Pasadas las 6 semanas, el tratamiento est indica-
do si el paciente est sintomtico, el pseudoquiste
ha aumentado de tamao, est infectado o existe
sospecha de que sea maligno.
En los pseudoquistes debidos a una pancreatitis
crnica, no debe demorarse su drenaje una vez ha
madurado su pared.
Consejos sobre la conveniencia
de drenar un pseudoquiste
TABLA 2
347
dad gstrica o duodenal y el tracto gastrointestinal
superior. Para conseguir esta comunicacin se practi-
caron en un principio coagulaciones de la pared que
separa ambas cavidades utilizando catteres de coa-
gulacin o incluso el Yag-lser, hasta las ms actuales
tcnicas de puncin con aguja o esfinterotomo de
aguja (esfinterotomo puntiforme o needle-knife).
Posteriormente se comprob que la comunicacin en-
tre el pseudoquiste y la cavidad gstrica o duodenal
no era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se co-
locaron drenajes externos nasoqusticos. Actualmente
se dilata con dilatadores neumticos la comunicacin
y se colocan prtesis plsticas entre el quiste y la ca-
vidad gstrica o duodenal, al objeto de evitar que se
cierre la comunicacin que se ha establecido por la
puncin. Lo publica una recopilacin de 437 pacien-
tes tratados mediante drenaje endoscpico, en los
que se resuelve el pseudoquiste en cerca del 90% por
medio de la endoscopia, con una recurrencia del
pseudoquiste del 16%, una morbilidad a expensas de
hemorragia, perforacin e infeccin del 20% y un
0,23% de mortalidad (11).
En la tabla 3 se enumeran los diversos procedi-
mientos endoscpicos de tratamiento de los pseudo-
quistes pancreticos. Como se puede apreciar, se
debe diferenciar entre el abordaje o drenaje transpa-
pilar y el transmural.
Drenaje transpapilar
Slo est indicado cuando un pseudoquiste est
comunicado con el conducto pancretico, lo que
ocurre en casi 2/3 partes de los casos y ms proba-
blemente en los pseudoquistes asociados a pancrea-
titis crnica. Esta comunicacin se suele poner de
manifiesto realizando una CPRE, despus se pasa
un hilo-gua a travs de la papila hasta el interior
del pseudoquiste o lo ms proximo a l, se hace una
esfinterotoma primero biliar y luego pancretica y
se coloca una prtesis plstica de 5-7 Fr que se deja
colocada por un plazo superior a 1,5 meses e infe-
rior a los 3 meses. Con este procedimiento se consi-
gue el drenaje en un 84% de estos casos, con un por-
centaje de recurrencia del 9% y de complicaciones
del 12%.
El abordaje endoscpico transpapilar tambin se uti-
liza en los pacientes con pseudoquiste e ictericia por
compresin de la va biliar, en los que la esfinteroto-
ma biliar y colocacin de una prtesis biliar de plsti-
co de 10 Fr o mayor suele solucionar el cuadro clnico.
Drenaje transmural
Para poder tratar endoscpicamente un pseudoquis-
te es preciso que el pseudoquiste est en contacto nti-
mo y abombe en estmago o duodeno y que este
abombamiento sea manifiesto por endoscopia. Previa-
mente a la puncin es aconsejable disponer de un pro-
cedimiento de imagen (tomografa computerizada o
ultrasonografa endoscpica) que informe de la distan-
cia que separa el pseudoquiste y el tracto gastrointesti-
nal en la zona en que sta es menor y a ser posible ex-
cluya la presencia de vasos grandes en este tabique que
se ha de puncionar para establecer la comunicacin en-
tre estas dos cavidades. Como es habitual en la mayo-
ra de procedimientos teraputicos endoscpicos es ne-
cesario conocer el estado de las pruebas de coagulacin
del paciente y han de suspenderse previamente los tra-
tamientos anticoagulantes, antiagregantes y los antiin-
flamatorios no esteroideos que el paciente tome, al ob-
jeto de evitar al mximo todos los factores que puedan
influir en la complicacin ms frecuente de esta tcnica
que es la hemorragia en la zona de puncin.
Antes de indicar el tratamiento endoscpico de un
pseudoquiste se ha de adoptar la precaucin de des-
cartar la existencia de un pseudoaneurisma, que se
puede diagnosticar hasta en un 10% de los pseudo-
quistes. Dicho pseudoaneurisma representa una con-
traindicacin para este tratamiento ante el elevado
riesgo de hemorragia cataclsmica. Se debe presupo-
ner la existencia de un pseudoaneurisma en un pseu-
Punto clave 21
Para poder tratar endoscpicamente un pseudo-
quiste es preciso que el pseudoquiste est en contacto
ntimo y abombe en estmago o duodeno y que este
abombamiento sea manifiesto por endoscopia.
Punto clave 20
Indicaciones de la colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica (CPRE) previa al tratamiento de
un pseudoquiste pancretico:
1. Presencia de fugas o fstulas pancreticas.
2. Ascitis pancretica.
3. Pancreatitis crnica con posible estenosis del
wirsung.
4. Pseudoquiste posiblemente comunicado al con-
ducto pancretico.
5. Ictericia por posible compresin de la va biliar
por el pseudoquiste.
Punto clave 19
Preguntas antes de practicar un drenaje endosc-
pico de un pseudoquiste de pncreas:
1. Es realmente un pseudoquiste?
2. Est complicado?
3. Tiene un pseudoaneurisma el pseudoquiste?.
4. Son normales las pruebas de coagulacin?
5. Es madura la pared del pseudoquiste?
6. Qu punto de puncin es el ms adecuado?
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
348
doquiste cuando se sospecha una hemorragia no ex-
plicada cada brusca inexplicada del hematocrito.
Ante esta sospecha se debe corroborar con la realiza-
ci de una tomografa computerizada dinmica con
inyeccin de contraste, que puede ser diagnstica en
la fase arterial, o con la prctica de una arteriografa
que adems de diagnosticar el pseudoaneurisma
puede tratarlo mediante embolizacin.
La tcnica habitual es la de puncin con aguja dia-
trmica en la zona de mayor abombamiento. Tras
apreciar la salida de lquido del pseudoquiste, se
pasa un hilo-gua y se inyecta contraste para conocer
la anatoma del pseudoquiste y asegurarse de que
realmente se est dentro del mismo. El siguiente paso
consiste en aumentar el tamao del orificio de comu-
nicacin que se ha hecho. En las punciones gstricas,
lo ms seguro es pasar a travs del hilo-gua un ba-
ln de dilatacin neumtica y hacer una dilatacin
15-20 mm de dimetro. En duodeno, en donde no
suelen haber tantas complicaciones hemorrgicas, se
puede ampliar la comunicacin con la ayuda de una
incisin practicada con un esfinterotomo convencio-
nal de arco de unos 2-4 cm de longitud. Una vez, por
uno u otro procedimiento, se haya ampliado la co-
municacin, se debe impedir que se cierre con el
paso del tiempo. Para ello se coloca a su travs 1 2
prtesis de plstico tipo doble pig tail. Estas prte-
sis se dejan mientras no se cierre la cavidad del pseu-
doquiste en las diferentes pruebas de control que se
realicen. Estas tcnicas suelen ser ineficaces y tener
ms complicaciones en aquellos pseudoquistes con
una importante necrosis pancretica.
Estos procedimientos se suelen hacer con un duo-
denoscopio teraputico de visin lateral, con el cual
el abordaje perpendicular a la pared es ms fcil y
simplifica mucho el procedimiento.
La tcnica original ha sufrido modificaciones y
existen grupos que han introducido la puncin con
una aguja de biopsia por puncin que tiene una lon-
gitud de 8 mm. Con ella se punciona la zona aparen-
temente ms idnea, se aspira y, si sale lquido pre-
suntamente del pseudoquiste y este lquido es limpio
sin estar manchado con sangre, se inyecta contraste
por la aguja. Una vez se tiene la seguridad de estar
en el interior del pseudoquiste, se inicia la introduc-
cin del hilo-gua, la ampliacin de la comunicacin
y su drenaje con prtesis.
Los resultados de las quistogastrostomas endosc-
picas son de un porcentaje de xitos de un 82% con
desaparicin del pseudoquiste, una recurrencia del
mismo del 18%, un 8% de complicaciones hemorrgi-
cas y de otro 8% de perforaciones, habitualmente re-
troperitoneales. Las quistoduodenostomas endosc-
picas originan menos complicaciones y sus resultados
son mejores con un porcentaje de xito del 89% y slo
6% de recurrencias y unas complicaciones del 4% en
forma de hemorragias y de otro 4% de perforaciones.
Punto clave 23
Los resultados de las quistogastrostomas endosc-
picas son de un porcentaje de xitos de un 82% con
desaparicin del pseudoquiste, una recurrencia del
mismo del 18%, un 8% de complicaciones hemorrgi-
cas y de otro 8% de perforacines, habitualmente re-
troperitoneales.
Punto clave 22
Debe sospecharse la existencia de un pseudoaneu-
risma en un pseudoquiste pancretico:
1. Ante una cada brusca e inexplicada del hema-
tocrito.
2. Cuando se sospeche una hemorragia no expli-
cada.
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
Gastroenterologa Integrada 2000;1(5):341-350
A. Abordaje transgstrico (transmural)
a. Realizacin de la comunicacin:
Puncin con aguja.
Puncin coagulacin con esfinterotomo pun-
tiforme.
Yag-lser.
Puncin guiada por ultrasonografa endos-
cpica.
b. Ampliacin de la comunicacin:
Incisin con esfinterotomo convencional.
Dilatacin neumtica.
c. Mantener abierta la comunicacin:
Drenaje externo nasoqustico.
Drenaje interno con prtesis de doble pig
tail u otras.
B. Abordaje duodenal
a. Transduodenal (transmural):
1. Realizacin de la comunicacin:
Puncin con aguja.
Puncin-coagulacin con esfinterotomo
puntiforme.
Guiada por ultrasonografa endoscpica.
2. Ampliacin de la comunicacin:
Incisin con esfinterotomo convencional.
Dilatacin neumtica.
3. Mantener abierta la comunicacin:
Drenaje externo nasoqustico.
. Drenaje interno con prtesis doble pig
tail u otras.
b. Transpapilar:
Colocacin de protesis plstica transpapilar
entre el pseudoquiste y el duodeno.
Dilatacin de estenosis del conducto pancre-
tico previas al pseudoquiste.
Extraccin de clculos del conducto pancre-
tico.
Esfinterotoma pancretica.
Esfinterotoma biliar y colocacin de prtesis
biliar de plstico.
Procedimientos endoscpicos
de tratamiento de los pseudoquistes
pancreticos
TABLA 3
349
Wiersema (12) ha descrito otra modalidad de trata-
miento endoscpico. Con la ayuda de la ultrasonogra-
fa endoscpica escoge el lugar ms idneo de puncin,
en donde la distancia sea menor entre el pseudoquiste
y la luz del tubo digestivo, se descarta que hallan vasos
sanguneos en la zona y a travs del canal operatorio
del ecoendoscopio se punciona, se ampla el orificio y
se coloca la prtesis. Este mtodo, cuando no se dispo-
ne de un ecoendoscopio con canal teraputico, se pue-
de obviar marcando la pared en la zona adecuada con
la ayuda de una pinza de biopsia o de un tatuaje con
tinta china inyectada a travs del ecoendoscopio con
una aguja de inyeccin o esclerosis. Una vez marcada
la pared, se extrae el ecoendoscopio se reemplaza por
un duodenoscopio teraputico, se localiza la marca y se
realiza el procedimiento convencional.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las diversas tcnicas quirrgicas que se pueden
emplear en el tratamiento de los pseudoquistes del
pncreas son: drenaje externo, drenaje interno (quis-
togastrostoma, quistoduodenostoma y quistoyeyu-
nostoma), y la reseccin del pseudoquiste.
Las indicaciones ms aceptadas de tratamiento
quirrgico son: pseudoquistes recurrentes, pseudo-
quistes con estenosis duodenal, pseudoquistes sinto-
mticos con conducto pancretico dilatado, pseudo-
quistes en los que se deba excluir malignizacin.
La tcnica quirrgica del drenaje externo slo est
indicada en pseudoquistes con pared inmadura en
los que no se fijan los puntos de sutura o cuando el
pseudoquiste est roto o con una infeccin muy im-
portante. Esta tcnica se asocia a una elevada morta-
lidad del 10% y a un alto porcentaje de recurrencias
del orden del 18%. Adems tiene el inconveniente
de que en el 10% de casos no se cierra la comunica-
cin externa y persiste una fstula cutnea que obli-
ga a la prctica de una segunda intervencin tipo
pancreatectoma caudal o drenaje yeyunal con Y de
Roux.
Las tcnicas quirrgicas de drenaje interno se utili-
zan cuando la pared del pseudoquiste est madura. La
quistogastrostoma es la que tiene ms complicaciones
y una mortalidad que puede llegar al 5%; slo est in-
dicada en los pseudoquistes que abomban la pared
posterior gstrica. La quistoduodenostoma est indi-
cada en los pseudoquistes localizados en la cabeza
pancretica y en el proceso uncinado. La quistoyeyu-
nostoma est indicada en los pseudoquistes gigantes
de ms de 15 cm. Los porcentajes globales de morbi-
mortalidad para estos procedimientos son de un 5%
de mortalidad y un 24% de complicaciones.
La tcnica quirrgica de reseccin de los pseudo-
quistes se utiliza poco y slo est indicada en los pseu-
doquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una he-
morragia por rotura de pseudoaneurisma o en quistes
verdaderos o neoplsicos que se descubren en el acto
quirrgico y se corrobora el diagnstico con una biop-
sia peroperatoria de la pared del quiste (13).
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Correspondencia:
Dr. Jaume Boix Valverde.
Unidad de Endoscopia Digestiva.
Hospital Universitario de Badalona
Germans Trias i Pujol.
Carretera del Canyet, s/n.
08916 Badalona (Barcelona).
Tel.: 93 497 88 66. Fax: 93 497 88 43.
e-mail: jboix@ns.hugtip.scs.es
Punto clave 27
Las tcnicas quirrgicas de drenaje interno se uti-
lizan cuando la pared del pseudoquiste est madura.
Los porcentajes globales de morbimortalidad para es-
tos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un
24% de complicaciones.
Punto clave 26
La tcnica quirrgica del drenaje externo slo est
indicada en pseudoquistes con pared inmadura en los
que no se fijan los puntos de sutura o cuando el pseu-
doquiste est roto o con una infeccin muy importante.
Punto clave 25
Las indicaciones ms usuales de tratamiento qui-
rrgico de los pseudoquistes de pncreas son:
1. Aparicin de complicaciones.
2. Pseudoquistes maduros de gran tamao en los
que hay una relacin entre el aumento del tamao y
la sintomatologa.
3. Duda razonable de que pueda tratarse de otro
tipo de lesin qustica tumoral del pncreas.
Punto clave 24
Con la ayuda de la ultrasonografa endoscpica esco-
ge el lugar ms idneo de puncin, en donde la distancia
sea menor entre el pseudoquiste y la luz del tubo diges-
tivo, se descarta que hallan vasos sanguneos en la zona.
BO I X VALVERDE, J. Pseudoqui ste pancreti co
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