Revista Chilena de Ultrasonografa.

Volumen 10 N 3 2007
84
DIAGNOSTICO PRENATAL
Placenta previa: Clasifcacin
ultrasonogrfca
Dr. Rubn Gonzlez G.
Unidad de Ultrasonografa Comunal, Pedro Aguirre Cerda, Servicio Salud Metropolitano Sur.
Integramdica. Santiago, Chile.
Abstract
Antepartum haemorrhage due to abnormal placental
insertion is one of the leading causes of maternal and
perinatal morbimortality.
Due to its relevance and lack of uniform criteria in the
defnition of their different subtypes, we propose a novel
ultrasound classifcation of placental insertion.
This classifcation is based on the relation between
the placenta and the cervix and takes into account
numerous publications on the matter considering
clinical implications.
We also review the ultrasound diagnostic criteria
of placental accretism due to its strong relationship
with placenta previa and cesarean section scars.
Finally we propose clinical management of the
different subtypes of placental insertion.
Key Words: Placenta previa, Placenta accreta,
Transvaginal ultrasonography.
Resumen
Una de las principales causas de morbimortalidad
materna y perinatal la constituye la hemorragia
obsttrica, originada en anomalas de la insercin
placentaria.
Dada su relevancia, y por no haber una defnicin
clara de sus subtipos, se presenta una propuesta de
clasifcacin ultrasonogrfca de la insercin placentaria,
basada en la relacin de la placenta con el cuello
uterino, la que tendra utilidad clnica al considerar la
experiencia documentada en numerosas publicaciones
acerca del tema. Como condicin fundamental en
la evaluacin ultrasonogrfca de placenta previa, y
debido al incremento en la frecuencia de cesreas,
se revisa el diagnstico de acretismo placentario.
Se establece el manejo de estas anomalas segn
dicha clasifcacin.
Palabras clave: Acretismo, Placenta previa, Placentario,
Ultrasonografa transvaginal.
Introduccin
Las hemorragias del embarazo son causales de
importante morbimortalidad. Se las divide en aquellas
que afectan la primera mitad y segunda mitad de ste.
Entre las ltimas destacan la placenta previa (PP), el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPNI) y rotura uterina. En el puerperio se agregan
el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia
obsttrica es la causa ms importante de mortalidad
materna en los pases desarrollados
(1,2)
.
En Chile, la muerte materna por hemorragia del
post parto ha experimentado un notable retroceso.
Ocupaba el 5 lugar de causalidad en 1990, llega al
3
er
lugar a fnes de los 90; el 2000 cae al 4 lugar, y
el 2003 al 7
(3-5)
.
La hemorragia del post parto por anomalas de
la insercin placentaria es la principal indicacin de
histerectoma (HT) obsttrica
(6-8)
.
El enfoque clnico tradicional ha sido el manejo
de la metrorragia de la segunda mitad del embarazo
enfrentndola obligadamente como una urgencia
obsttrica, pero con el advenimiento del estudio
ultrasonogrfco y la posibilidad de diagnstico prenatal,
se hace evidente la posibilidad de anticiparse a la
urgencia y estar preparado frente a las anomalas de
insercin placentaria y de sus temidas complicaciones,
generando estrategias preventivas.
Es norma en todo estudio ultrasonogrfco (ULS)
informar la localizacin de la placenta y su relacin
con el orifcio cervical interno (OCI)
(9-13)
. Sin embargo,
slo en los ltimos aos se ha interpretado el cmo
aplicar esta informacin en el manejo clnico de las
pacientes.
Placenta previa
En muchos textos se defne clsicamente PP
como aqulla implantada en el segmento inferior del
tero
(13)
. Pero una defnicin actual establece que es
la implantacin de la placenta en el cuello uterino
(2)
,
la que tendra un mejor sustento fsiopatolgico,
evolutivo y prctico.
Su incidencia es de 3,8/1.000 embarazos (rango:
1,4 a 7/1.000)
(14)
.
Gonzlez R. Placenta previa: Clasifcacin ultrasonogrfca. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.
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Tabla I. Clasifcacin ultrasonogrfca TV de la
insercin placentaria (para 2 y 3
er
trimestre).
Insercin Placentaria DOP
PNI >5 cm
PIB >2 a 5 cm
PPM >0 a 2 cm
PPO 0 cm
PPO Sobrepuesta OL > 0 cm
PPOT OL > 2 cm
DOP= distancia OCI al borde placentario; PNI=
placenta normo inserta; PIB= placenta de insercin
baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta
previa oclusiva; PPOT= placenta previa oclusiva total;
OL (overlap)= sobreposicin. En la prctica, todas las
PPO son sobrepuestas.
Figura 1. Placenta normo inserta.
Se asocia a riesgo signifcativo de hemorragia
(RR: 9,81), hospitalizacin, transfusin (RR: 10,05),
parto prematuro, alta frecuencia de cesrea, y de HT
post cesrea: 5,3% (RR de 33,26 comparado con
cesrea sin PP)
(15,16)
.
La mortalidad perinatal (MPN) est aumentada 3 a
4 veces, dada principalmente por parto prematuro.
Diagnstico y clasifcacin
El mtodo clsico de clasifcacin del tipo de PP
mediante palpacin de la placenta al examen vaginal
en el momento del parto se encuentra obsoleto en
la era ecogrfca. Adems su tipo cambiaba segn
la dilatacin cervical, lo que la haca ms imprecisa
y confusa
(13,17,18)
. Es ms, la palpacin del borde
placentario no debe hacerse, ya que aun hecha con
precaucin por un explorador experimentado, puede
aumentar la hemorragia y generar un shock
(2,19)
.
Actualmente el diagnstico de la mayora de las
PP es realizado mediante ultrasonografa rutinaria
del segundo trimestre, por va transvaginal
(20)
. El ULS
TV en cualquier edad gestacional debe considerarse
el Gold Standard para diagnosticar PP, ya que la va
transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la
correcta localizacin placentaria, describindose
hasta 60% de relocalizacin por va TV
(13,18,21)
.
Adems, la va TA tiene pobre visualizacin de
placenta posterior, la cabeza fetal interfere con su
visin, as como la obesidad materna, y el llene
vesical, generando falsos (+) para PP entre un 25%
(22)

y un 72%, en ULS de segundo trimestre. Otros
factores, como la contraccin miometrial tambin
pueden confundir
(23)
. En cambio, la va TV tiene una
sensibilidad de 87,5%, especifcidad de 98,8%, y un
valor predictivo positivo de 93,3%, y valor predictivo
negativo de 97,6%. Adems, la va TV ha demostrado
ser segura en presencia de metrorragia estable, al
no agravar el sangrado vaginal
(24)
.
Clasifcacin ultrasonogrfca
No existe consenso en una clasifi caci n
ultrasonogrfca de PP, ni en su defnicin, que permita
diferenciar claramente sus subtipos
(2,12,25,26)
.
Es por ello que se presenta una propuesta de
clasifcacin ultrasonogrfca, que establece subtipos
bien defnidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor
pronstico, para ser aplicada en el segundo y tercer
trimestre, basada en la distancia entre el orifcio cervical
interno (OCI) y el borde placentario (DOP), medido
en milmetros, por va TV. Adems se establece la
necesidad de medir la sobreposicin, en relacin al
OCI
(18,26,27)
, sea anterior, posterior o lateral.
La obtencin de la imagen correcta de medicin
debe cumplir los mismos requisitos tcnicos establecidos
para la medicin de la longitud cervical
(28,29)
, al visualizar
en el mismo plano el OCE, OCI y el canal cervical,
pero en caso de DOP >2 cm, la ampliacin de la
imagen ser lo sufciente para medir y documentar
esta longitud. Si en el plano sagital no se ve el
borde placentario, el transductor es angulado en
su eje mayor y/o rotando en 90 en cada direccin,
evaluando los 4 cuadrantes en bsqueda de tejido
placentario
(30)
, manteniendo una buena visin de
las paredes uterinas. En caso de metrorragia, el
transductor se introduce gradualmente en el canal
vaginal, bajo observacin continua en tiempo real,
y no es necesario llegar a contactar el crvix para
una adecuada exploracin
(20,24)
, reduciendo con ello
la posibilidad de generar una hemorragia.
En aquellas PIB de 2 trimestre debe descartarse
la presencia de vasa previa. Su deteccin permite
sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando
no hay diagnstico prenatal
(20)
.
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Prediccin de PP y EG
Un estudio longitudinal de Mustaf et al., establece
el diagnstico ULS va TV de PP, encontrndola
presente a las 11 a 14 semanas en el 42,0%; a las 20
a 24 semanas en el 3,9%; y al trmino en el 1,9%
(31)
.
Mientras que Taipale et al., encuentran PP en el 4%
a las 12 a 16 semanas, 2% a las 18 a 20, y 1% a las
21 a 23 semanas
(32)
. Esto muestra que hay diferentes
criterios diagnsticos, entre estudios. Pero tambin
ocurre en un mismo estudio al evaluar distintos
perodos, como en nuestra experiencia publicada
respecto de ultrasonografa rutinaria precoz y deteccin
de anomalas, en la que el diagnstico de anomala
de insercin placentaria afectaba en promedio al 3%
entre las 12 a 19 semanas, pero era 6,3% en 1996,
mientras que al 2001 cae al 0,74%
(33)
. Todo esto tiene
que ver ms con cambios en el criterio diagnstico
que con otros factores.
Lo anterior indica que la prediccin de PP al trmino
establecida por ULS del primer trimestre es baja.
Entre el ao 2003 y mediados del 2007 se evaluaron
mediante ULS, del perodo 22 a 26 semanas, ms de
2.700 embarazadas en la Unidad de Ultrasonografa
Comunal de Pedro Aguirre Cerda (poblacin de bajo
riesgo de anomalas congnitas), encontrando una
incidencia de PP (adheridas al cuello) de 5/1.000
1/198.
Varios estudios establecen una mejor prediccin
de PP al trmino cuando se ha encontrado presente
en la exploracin ULS del perodo 18 a 23 semanas,
con una incidencia de 1 a 2%, y persistencia <20%
a las 26 a 30 semanas (Tabla II)
(14,32,34)
.
Figura 2. Placenta de insercin baja.
Figura 3. Placenta previa marginal.
Figura 4. Placenta previa oclusiva.
Figura 5. Placenta previa oclusiva total.
Tabla II. Prediccin de PP al trmino, por ULS de trimestre
medio
(14,32,34)
.
DOP Persistencia de PP al trmino
Sobrepasa > 0 cm. (PPO) 9 a 67 %
Sobrepasa >15 mm. (PPO) 19 %
Sobrepasa >25 mm. (PPOT) 40 a 100 %
DOP= distancia OCI al borde placentario; PP= placenta
previa.
Si se encuentra PP sobrepuesta (OL) en este
perodo, 2/3 requerirn cesrea por PP al trmino. Si
OL > 25 mm, todas terminan en cesrea
(14)
.
Esto entrega otro argumento a favor de la realizacin
de ULS rutinaria en el perodo 22 a 26 semanas
(35)
.
Debe evaluarse la localizacin de la placenta mediante
ULS en toda paciente, en el trimestre medio. Si hay
sospecha, debe combinarse con va TV, e informar
el DOP en caso de PP. Si sta es asintomtica, se
reevala a las 34 a 35 semanas para defnir conducta,
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dado que el desarrollo continuo y progresivo del
segmento inferior del tero
(14)
se hace ms evidente
desde las 30 semanas y puede hacer migrar la
localizacin placentaria
(11,12,14,23,26)
, lo que hace que la
mayora (93%) de las PPM encontradas en el trimestre
medio no se encuentren al trmino
(22)
.
Existe otro predictor, entre las 28 a 32 semanas,
que es el grosor de la cua, en el borde placentario
cercano al OCI. Si la cua es delgada ( 10 mm. y/o
ngulo < 45) se asocia a parto vaginal. Si la cua es
gruesa (> 10mm o ngulo 45) tiene mayor frecuencia
de hemorragia e intervencin
(30)
(Figuras 6 y 7).
La evaluacin ULS TV previa al trmino (35
semanas) predice la va del parto, al medir el DOP,
estableciendo que si esta distancia es >2 cm. (PIB),
hay un 63 a 90% de parto normal. Si es >0 a 2 cm.
(PPM), hay un 40 a 90% de cesrea. Y si es 0 (PPO)
o la placenta est sobrepuesta, se obtiene un 100%
de cesrea
(26,27)
.
Toda sobreposicin >2 cm. (PPOT) despus de
las 26 semanas termina en cesrea
(36,37)
Tabla III.
Acretismo
Es la adherencia anormal de la placenta a la
pared uterina (miometrio) subyacente, sin decidua
basal interpuesta
(13)
.
Incidencia: 1/2.500 embarazos (r: 1/500 a 1/70.000).
Se presenta en 1/10 PP, y en 1/22.000 cuando no hay
PP (RR 2065)
(38)
.
Riesgo de HT: 5 %
Es la causa del 23% a ms del 50% de las HT
obsttricas
(2,39)
.
Mortalidad materna: 7 a 20%
Mortalidad perinatal: 9%
(40)
.
Tipos de acretismo y frecuencia
(12,13,38,41)
.
Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren al
miometrio sin invadirlo
Increta (17%): invaden el miometrio
Percreta (5%): traspasan el miometrio
Percreta con invasin de rganos adyacentes.
Factores de Riesgo
(38,42)
.
En la tabla IV se detallan los factores de riesgo
de acretismo placentario, destacando la PP, las
cicatrices uterinas y la edad materna. En el 89% de
las pacientes con acretismo coexiste la PP.
Figura 6. Cua del borde placentario delgada.
Figura 7. Cua del borde placentario gruesa.
Tabla III. Prediccin de Cesrea mediante ULS (2 a 3
sem.) previo al trmino.
DOP Cesrea % Cesrea % Promedio
(27) (26) Cesrea
> 2 cm. PIB 0 37 25 a 30%
> 0 a 2 cm. PPM 46 90 >50%
OL PPO 100 100 todas
DOP= distancia OCI al borde placentario; PIB= placenta
de insercin baja; PPM= placenta previa marginal; PPO=
placenta previa oclusiva; OL (overlap)= sobreposicin.
Tabl a I V. Fact or es de r i esgo de acr et i smo
placentario
(16,38,42)
.
Factores de riesgo
Placenta previa 89 %
Cesrea anterior o cirugas uterinas 73-77 %
Legrados uterinos 48 %
Abortos
Edad materna >35 aos 45-50 %
Multiparidad 66 %
Aumento de -feto protena y -HCG
Antecedentes de endometritis
Ablacin endometrial
Radiacin uterina
Tabaquismo 41 %

Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen 10 N 3 2007
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6. Grosor de cua placentaria > 10 mm en PP Lateral.
(PPM*).
Al Doppler color:
1. Flujo Turbulento o pulstil al Doppler color de estos
lagos, difuso o focal.
2. Canales vasculares dilatados subplacentarios,
con fujo venoso pulstil sobre el cuello.
3. Interfase tero - vesical hipervascular (alto
componente arterial diastlico y/o venoso pulstil
o turbulento) o hipervascularizacin difusa o focal
subplacentaria sobre el crvix.

Cuando los signos ecogrfcos de acretismo estn
presentes, el 80% requiere histerectoma
(49,50)
.
Finberg et al. establecen los criterios para graduar
el patrn de lagunas placentarias
(49)
. Los tipos invasores
de acretismo se asocian a lagunas grados 2 y 3, lo
que se relaciona signifcativamente con una alta tasa
de complicaciones clnicas. Con lagunas de grado 2,
se obtiene una sensibilidad de 100%, especifcidad de
97,2%, valor predictivo positivo de 93,8%, y un valor
predictivo negativo de 100%, para el diagnstico de
placenta increta o percreta
(48)
.
A pesar de ser un diagnstico muy relevante,
aunque no tan frecuente, se ha publicado poco en
Chile, respecto de placenta previa y acretismo. En
1997 aparece el primer caso publicado de diagnstico
prenatal de PP percreta, con invasin a vejiga, realizado
en la Maternidad del HBLT
(51)
.
Se han reportado seis estudios nacionales
relacionados con acretismo
(51-56)
, en 12 pacientes
(aunque otros lo mencionan, en casos de HT obsttrica
y/o ligadura de arterias hipogstricas)
(6-8)
.
En 8 hubo diagnstico ULS prenatal. Con 2 acretas,
4 incretas, y 6 percretas. De stas, 11 requieren
HT (8 subtotal y 3 total), y se reporta slo 1 manejo
conservador en una PP acreta
(55)
.
Segn los datos de Perucca et al. 2002
(54)
, en el
HBLT la incidencia PP percreta es de 1/6.400 partos
0,16/1.000.
Si la frecuencia de acreta es 78%, debiramos
tener 2,5/1.000 de ellas. Increta (17%) un 0,54/1.000,
y percreta (5%) un 0,16/1.000. Esto dara un total de
acretismo estimado de 3,2/1.000, 1/313 partos, lo
que sera ms frecuente que lo publicado en estudios
extranjeros.
Para una maternidad con 5.000 partos al ao, de
16 casos estimados de PP, debiera haber 12 acretas,
3 incretas y 1 percreta, lo que se ajusta bien con
lo publicado por este autor. Si esto se cumple, una
unidad de ULS con examen universal, rutinario de
trimestre medio, debiera encontrar al menos un caso
de acretismo por mes.
Del anlisis de los estudios nacionales se determina
que existe un cambio sustancial en la gravedad del
cuadro, y su evolucin, dependiendo del grado de
Tabla V. Riesgo de PP y Acretismo en PP(38,44,45).
Factor de riesgo Riesgo de PP Acretismo en PP
Utero sin cicatrices 0,26 a 0,3 % 4 a 5 %
Con 1 cesrea 0,65 a 0,8 % 3 a 24 %
Con 2 cesreas 1,8 a 2,0 % 11 a 47 %
Con 3 cesreas 3,0 a 4,2 % 35 a 40 %
4 ms 10 % 50 a 67 %
PP= placenta previa.
En un tero sin cicatrices, el riesgo de PP es de
0,26%, y el de acretismo en presencia de PP es de
5% (Tabla V), lo que se incrementa sustancialmente
al aumentar el nmero de cicatrices
(38,43-45)
. De tal
manera que en presencia de PP, el riesgo basal de
acretismo se triplica con una cesrea, y con cada
nueva cicatriz, se incrementa en un 15%.
En presencia de PP, con una o ms cesreas,
el riesgo de acretismo es de 22 a 35%
(38,44)
, lo que
genera la necesidad de HT obsttrica en el 82%. En
ausencia de cesrea, el acretismo origina un 58%
de HT obsttrica
(44)
.
Estos riesgos aparecen cuando la implantacin
es en pared anterior, sobre la cicatriz
(19)
, lo que ocurre
en el 80% de los casos. La implantacin en pared
anterior, sin cicatriz ocurre en el 46%
(43)
.
Slo en la mitad de los casos hay sospecha
antenatal
(38,46)
.
Su incidencia va en aumento, en relacin al
incremento de los partos por cesrea.
Esto es preocupante en nuestro medio, porque
nuestro pas presenta uno de los ndices ms altos
de cesrea del mundo
(47)
.
Todos estos factores acentan la necesidad de un
diagnstico prenatal precoz, lo que puede mejorar el
pronstico perinatal al estar preparado para prevenir
y enfrentar sus complicaciones
(48)
.
Diagnstico ULS de acretismo
(20,41,49,50)
Este es un diagnstico difcil
(13)
, pero se sospecha
en presencia de:
En escala de grises:
1. Ausencia o adelgazamiento severo del
miometrio hipoecoico retroplacentario.
2. Adelgazamiento o desaparicin de la lnea
hiperecognica (interfase) de serosas uterina y
vesical.
3. Extensin de ecogenicidad placentaria, ms all
de la serosa uterina.
4. Irregularidad en la superfcie vesical.
5. Placenta con incremento en sus espacios
intervellosos (lagos).
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invasin, lo que resalta la necesidad de hacer el
mayor esfuerzo en determinar prenatalmente el tipo
de acretismo. Aquellas pacientes que dan sntomas
por hemorragia en forma ms precoz (trimestre
medio), tienen una evolucin de mayor gravedad, lo
que concuerda con la literatura
(12,19)
.
Manejo
No es el objetivo del presente estudio, pero
brevemente debemos decir que:
Nunca se planifca de ms, ante la sospecha
de acretismo
Esta decisin expresa la instancia del cruce de
riesgos entre el aumento de riesgo hemodinmico
materno por mayor hemorragia v/s el momento de
menor riesgo fetal por inmadurez
(2)
.
Lecturas recomendadas para el manejo: referencias
2, 19, 20, 25, 55.
Conclusin
La evaluacin ultrasonogrfica rutinaria del
trimestre medio es fundamental para la deteccin
de las anomalas de insercin placentaria y defnir
un plan de seguimiento y manejo.
El diagnstico ultrasonogrfco presenta 2 pasos
crticos.
1. Clasifcar el tipo de placenta previa. (Propuesta
actual)
2. Descartar acretismo (Examen dirigido).
Cuando hay PP el ultrasonografsta debe preguntar
dirigidamente por el antecedente de cesrea.
La aplicacin de la presente Clasifcacin ULS
de PP permite diferenciar (2 trimestre) y reclasifcar
(3
er
trimestre) con claridad, los tipos de insercin
placentaria. Basados en ella, es posible proponer
una gua de manejo clnico.
En el perodo 22 a 26 semanas
Si hay PP asintomtica, la paciente y su tratante
deben ser informados, indicando por escrito la
necesidad de control con ULS combinado (TA TV)
a las 34 a 35 semanas.
La paciente que presente metrorragia, consultar de
urgencia, y segn evolucin y magnitud del sangrado,
se har seguimiento ULS seriado hospitalizada o
ambulatoria, preparando al binomio para una eventual
interrupcin anticipada.
Se informar que la mayora (80%) no tendr esta
condicin al trmino.
En caso de PPO, se sugerir reposo, suspender
el coito y consultar de urgencia ante contracciones
uterinas y/o genitorragia.
Con la ULS de 34 a 35 semanas
Si el DOP > 20mm. (PIB, PNI), se opta por parto
vaginal, segn otras condiciones obsttricas.
Si el DOP = 0 hay sobreposicin (PPO), la
indicacin es cesrea a las 37 a 38 semanas.
Si el DOP > 0 a 20 mm (PPM), el manejo no es
tan claro (controversial). Se evaluar caso a caso con
ULS seriada cada 1 a 2 semanas, con alguna opcin
de parto vaginal si al trmino del embarazo el DOP
es > 10 a 20 mm y la cua del borde placentario es
delgada.
Ante la sospecha de acretismo, el embarazo se
interrumpir programado, en un Centro Terciario,
por equipo quirrgico experimentado, eventualmente
multidisciplinario, con evaluacin preanestsica,
disponibilidad de UCI adulto, neonatal, y banco de
sangre.
En la medida de lo posible, y segn la urgencia,
debe informarse al paciente y familiares, de los
riesgos propios de la condicin y su manejo, dejando
adecuado registro de esto.
La conducta conservadora termina en presencia de
hemorragia severa, ante la cual la cesrea de urgencia
no debe posponerse, como tampoco el correcto
control vascular de la hemorragia ante la sospecha
de acretismo, sea conservador o ablativo.
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Correspondencia: Dr. Rubn Gonzlez G.
drrubenmax@hotmail.com