| 1 |

DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento

AUTORES
Adriana Afazani, Daniel Beltramino, Miriam E. Bruno, Hctor Cairoli, Marta Beatriz Caro, Jos Luis
Cervetto, Ins Susana Daniel, Susana De Rosa, Nidia Escobal, Carlos Figueroa Turienzo, Lilia Garibotto,
Isabel Gidici, Elsa Guastavino, Susana Hoxter, Patricio Kenny, Michelle Lapaco, Virginia Lpez
Casariego, Carmen S. Mazza, Graciela Muecas, Guillermo Pangaro, Claudio Pedra, Eva Prez,
Norma Piazza, La Marcela Rocca, Raul O. Ruvinsky, Mara Erlinda Sord, Hugo Sverdloff, Mara del
Carmen Toca, Alicia Totoro, Amanda Varela, Rafael Zlatkes.
INTEGRANTES DEL CONSENSO NACIONAL
Norma Anzani de Rojas, Roberto Aranzamendi, Juan Carlos Beltramino, Miguel Benegas, Adriana
Bonfigioli, Roxana Capelletti, Norberto Castelli, Marta Csar, Stella Maris Chvez, Jos Cunsolo,
Salomn Danon, Gloria De Bernardis, Pablo De la Colina, Leonardo De Lillo, Cristina Daz Mayorga,
Carlos Gallego, Csar Garat, Carlos Gonzlez Landa, Vctor Grinblat, Jorge Krimer, Mara Cristina
Liberti, Julin Llera, Nlida Lpez, Gilberto Molinari, Mara Fernanda Moreno, Rosa Lilian Mosqueira
de Palma, Juan Jos Novoa, Atilio Olivetta, Ruth Susana Olmos, Stella Maris Pardini, Gladys Pernas,
Reina Pilar, Roberto Pivona, Jorge Pruzzo, Lilia Ravinovitz, Margarita Ramonet, Ana Ramos de
Leguiza, Ziomara Reeves, Eduardo Rodrguez, Josefa Rodrguez, Claudia Rodrguez Turano, Claudio
Romis, Graciela Saieg, Sandra Scarafoni, Mirta Shein, Pedro Silberman, Ana Spinelli, Mnica Sprang,
Enrique Steigerwald, Ernesto Trufelman, Jos Ussher, Patricia Vallejos Bianchi, Alicia Sofa Viale,
Rafael Viani, Celso Vicentn, Marta Wagener.
Consenso Nacional
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA.
Actualizacin sobre criterios
de diagnstico y tratamiento
INTRODUCCIN
Coordinado por el Comit Nacional de Gas-
troenterologa, se convoc a un Consenso que se
realiz en el 31 CONARPE en Mendoza, con la
colaboracin de los siguientes Comits y Grupos
de trabajo de la Sociedad Argentina de Pedia-
tra: Infectologa, Nutricin, Pediatra Ambula-
toria, Pediatra Social, Pediatras Internistas y
Pediatras de Urgencias. En el 2003 se decidi
revisar y editar actualizados los Criterios de diag-
nstico y tratamiento de la diarrea aguda en la
infancia.
Los resultados se expresan en esta revisin,
pudiendo adecuarse estos criterios a las posibili-
dades locales de los distintos servicios.
EPIDEMIOLOGA
Esta temtica puede ser pensada desde dos
paradigmas:
1. La epidemiologa clsica, centrada en la
causalidad biolgica de la enfermedad y que
incorpora lo social como factores de riesgo
asociados al caso individual.
2. La epidemiologa social, que plantea un con-
junto relacionado (matriz) de determinacio-
nes para este problema de salud/enfermedad,
en el cual tambin estn presentes las determi-
naciones biolgicas e individuales, pero resul-
tan relevantes aqullas que dan cuenta de la
situacin social de las personas, entendidas
como miembros de una comunidad, con su
historia y su cultura.
Desde esta segunda perspectiva, la posibilidad
de estar sano, enfermar o incluso morir de diarrea
aguda, aparece determinada por la situacin so-
cial de la comunidad en que el/la nio/a transita
su historia. Se ampla, por lo tanto, la mirada con
la que se observa tanto el tratamiento como la
prevencin de la enfermedad.
La labor de los integrantes del equipo de salud,
desde cualquier mbito en que se desempeen en
la asistencia de cada paciente en particular, se
enriquece con un abordaje integral que articula
las acciones de salud con las decisiones corres-
pondientes a los diferentes niveles de responsabi-
lidad poltica de la sociedad.
CONSENSO NACIONAL
| 2 |
DEFINICIN
Definimos a diarrea aguda como al aumento
de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las depo-
siciones, con prdida variable de agua y electroli-
tos y cuya duracin es menor de 14 das.
CUADRO CLNICO
Signos y sntomas que pueden ser causados
por una gran variedad de microorganismos con
distintos mecanismos de accin.
Un interrogatorio detallado orienta hacia
la etiologa y factores de riesgo, y el examen
clnico determina el estado de hidratacin, nu-
tricin y presencia de enfermedades concomi-
tantes.
Caractersticas clnicas segn etiologa
a) Viral: generalmente afecta lactantes y nios
pequeos, sobre todo en poca otoal, de co-
mienzo brusco, con vmitos y fiebre que pre-
ceden en varias horas al comienzo de las depo-
siciones diarreicas.
b) Bacteriana: ms frecuente en poca estival en
nios mayores y con condiciones deficitarias
de higiene personal, ambiental o alimentaria.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pue-
den corresponder a disentera y asociarse con
sndrome urmico hemoltico (SUH). La ma-
yora son causadas por Shigella, E. coli ente-
rohemorrgica productora de verotoxina s-
mil Shigella y menos frecuentemente por Sal-
monella.
En los casos de Shigella puede haber compro-
miso del sensorio, con o sin convulsiones, por
la liberacin de neurotoxina.
En algunas ocasiones Salmonella puede dar
bacteriemia y focos a distancia.
Los cuadros diarreicos, asociados a contamina-
cin alimentaria por toxina estafilocccica dan
sntomas precoces luego de la ingesta, con pron-
ta recuperacin. En caso de Clostridium per-
fringens, el comienzo es ms tardo (18 a 36 hs.),
ya que luego de su multiplicacin en el intesti-
no, libera la toxina que provoca el cuadro.
En algunos pacientes puede presentarse lo que
se conoce como diarrea asociada a antibiti-
cos, cuyo germen productor es Clostridium
difficcile.
c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede cau-
sar diarrea mucosanguinolenta generalmente
con poco compromiso del estado general. Cryp-
tosporidium parvun y Giardia lamblia si bien
se asocian a diarrea prolongada, pueden dar
episodios de diarrea aguda.
Los factores de riesgo para contraer, prolon-
gar o complicar la enfermedad diarreica, pueden
ser de tipo:
1) Ambiental y familiar: agua y alimentos conta-
minados, inadecuado manejo de excretas, ha-
cinamiento, familiares con enfermedad
diarreica, viajes, presencia de animales, con-
diciones higinicas deficientes, mal medio
social, bajo nivel de comprensin materna o
madre adolescente.
2) Inherentes al nio:
Lactancia materna: en los alimentados a
pecho, las infecciones entricas son raras y
cuando ocurren, el cuadro se autolimita
ms rpidamente.
Edad: el lactante pequeo tiene ms riesgo
de deshidratacin, por su composicin cor-
poral. Asimismo, a menor edad, mayor ries-
go de compromiso general por bacteriemia
y/o sepsis asociada.
Estado nutricional: en pacientes desnutri-
dos la velocidad de recuperacin de la
mucosa intestinal es ms lenta, puede estar
aumentada la susceptibilidad a diarreas
prolongadas que deterioran an ms su
estado nutricional.
Enfermedades de base: deben ser tenidas
en cuenta, ya que podran modificar las
conductas teraputicas (cardiopatas,
inmunodeficiencias, etc.).
Enfermedad actual: debe considerarse forma
de comienzo, tiempo de evolucin, presencia de
fiebre, vmitos, tipo, nmero y volumen de las
deposiciones, tratamientos instituidos (medica-
cin sintomtica, antibiticos, cido acetilsalic-
lico, txicos como infusiones caseras), calidad y
cantidad de lquidos aportados.
Las caractersticas de las deposiciones son de
gran valor diagnstico, dado que permiten inferir
el mecanismo fisiopatognico involucrado y el
sitio comprometido, estableciendo la siguiente
clasificacin:
Las diarreas acuosas involucran a intestino
delgado, son lquidas, abundantes y llevan a
la deshidratacin con prdidas variables de
electrolitos, segn el mecanismo de accin.
-Secretoras: mediadas por enterotoxinas que
actan a travs del AMP cclico, estimulan-
do la secrecin activa de agua y electrolitos
hacia la luz intestinal (prdidas importan-
tes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae,
Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
Shigella, Salmonella, Staphylococcus y
Clostridium perfringens.
-Malabsortivas: por disminucin de la su-
perficie de absorcin de la mucosa originan
| 3 |
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento
prdidas intermedias de electrolitos y oca-
sionalmente pueden producir deposicio-
nes con moco y estras de sangre. Por ejem-
plo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia
coli enteropatognica (ECEP) y E. coli ente-
rohemorrgica (ECEH).
-Osmticas: atraen agua y provocan deposi-
ciones cidas con bajo contenido de sodio
(Na) y aumento en la produccin de gas.
Las diarreas disentricas, con invasin y pe-
netracin de la mucosa del colon y a veces
del ileon terminal, se caracterizan por fiebre
alta, heces frecuentes, pequeas con moco y
sangre, acompaadas de clicos, pujos y
tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia
coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Sal-
monella, Campylobacter yeyuni, Yersinia en-
terocoltica y Entamoeba hystolitica.
Se destaca que algunos agentes pueden ac-
tuar por varios mecanismos en forma simult-
nea o sucesiva (Cuadros 1 y 2).
EXAMEN FSICO
El examen clnico debe ser completo, para
descartar otros focos infecciosos. Los datos de
mayor relevancia son: el estado de hidratacin,
que depende del tiempo de evolucin, de la mag-
nitud de las prdidas y de la calidad y cantidad de
lquidos administrados. Esto nos da idea del gra-
do y tipo de deshidratacin.
CUADRO 1. Agentes ms frecuentes en diarrea aguda: diarrea sin sangre.
ETIOLOGA
Virales
Rotavirus
Adenovirus
Bacterianas
E. coli enterotoxignica
E. coli enteroadherente
E. coli enteropatgena
Salmonella no typhi
(enteritidis, cholerae suis)
Salmonella typhi
Staphylococcus aureus
Vibrio cholerae
Aeromonas hydrophila
Parasitarias
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Isospora belli
CARACTERSTICAS GENERALES
Ms frecuentes en: menores de 2 aos
concurrentes a jardn otoo-invierno.
En todas las edades
de AMPc (smil clera).
Relacionada con diarrea aguda, crnica y
del viajero.
Definida por serogrupo
Mecanismo patognico poco conocido.
Relacionada con brotes epidmicos.
Perodo de incubacin: 6-72 hs.
Predomina en menores de 5 aos.
Espordica. Poco frecuente en reas con
buena eliminacin de excretas y agua potable.
Perodo de incubacin: 1-7 hs.
Producida por enterotoxina A a E.
Endmico en el N.O. argentino. Poco
frecuente en nios al inicio de la epidemia.
Accin por toxina que aumenta el AMPc.
Perodo de incubacin: 1-4 semanas. Los
nios son ms susceptibles, principalmente
aquellos con deficiencia de IgA.
Relacionada con sndrome de mala absorcin.
FORMA DE TRANSMISIN
Fecal - oral.
Respiratoria.
Fecal - oral.
Alimentos contaminados
incluyendo huevo crudo.
Contacto interhumano.
Alimentos contaminados por
manipuleo de persona colonizada.
Agua y alimentos contaminados.
Alimentos y aguas contaminadas.
Los quistes pueden sobrevivir
ms de 3 meses.
Persona-persona y
aguas contaminadas.
Perodo de incubacin: 12-14 das.
Generalmente autolimitadas (1-20) das.
En inmunocomprometidos, pueden ser
graves (SIDA).
CONSENSO NACIONAL
| 4 |
Valoracin semiolgica del abdomen: en la
gran mayora de los casos, el abdomen es blando,
puede estar distendido, con ruidos hidroareos
aumentados.
Se valorar el estado de hidratacin, segn el
Cuadro 3.
Corresponden a una deshidratacin leve, las
prdidas agudas en proporcin menor o igual al
5% del peso corporal; moderada del 5 al 10% y
grave mayor del 10%, asociada o no a signos de
shock hipovolmico.
El 90% de las deshidrataciones son isohipot-
nicas. Muy poco frecuentes son las hipernatr-
micas, donde predominan los signos que eviden-
cian deshidratacin celular: sed intensa, piel seca
y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperre-
flexia, convulsiones y raramente shock.
La acidosis metablica, acompaa general-
mente a la deshidratacin por diarrea, siendo la
hiperpnea, la manifestacin clnica ms llamati-
va. En casos severos, hay alteraciones del sensorio
y mala perfusin perifrica, independiente del
grado de deshidratacin. Puede haber signos cl-
nicos de hipokalemia, como hipotona muscular,
hiporreflexia, leo y globo vesical.
SIGNOS DE ALARMA
Signos de shock.
Alteracin del sensorio.
Estado toxi-infeccioso.
Acidosis metablica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpacin.
Vmitos biliosos.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
La mayoria de los pacientes no requieren
ningun examen complementario.
Cuando se justifiquen, estarn orientados a
evaluar:
1. Disturbios hidroelectrolticos y metablicos.
2. Bsqueda etiolgica.
1. Es necesario solicitar estado cido base
(EAB), ionograma y urea plasmtica en pacientes
con clnica de acidosis severa, hiper o hiponatre-
mia, en desnutridos graves y en nios con fraca-
sos reiterados en la hidratacin.
En pacientes con clnica de deshidratacin iso
o hipotnica, con o sin shock, de corta evolucin,
sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no
es necesario monitoreo de laboratorio. Estos de-
ben solicitarse cuando luego de una hora de hi-
dratacin endovenosa rpida, (HER), no se ob-
tiene mejora clnica ni diuresis, replanteando el
tratamiento.
En la mayora de los pacientes, el tratamiento
CUADRO 2. Agentes ms frecuentes en diarrea aguda: diarrea con sangre.
ETIOLOGA
Virales
Rotavirus
Bacterianas
E. coli enteroinvasiva
E. coli enterohemorrgica
Shigella (flexneri,
sonnei, boydii)
Salmonella
Campylobacter yeyuni
Yersinia
Parasitarias
Entamoeba histolytica
CARACTERSTICAS GENERALES
Forma poco frecuente de presentacin.
Lactantes y nios ms susceptibles.
Productora de verotoxina. Se relaciona
con S.U.H.
Disentera bacilar. Artritis reactivas a las
2-3 semanas. Ms frecuente entre 6 meses
y 2 aos.
Alrededor del 10% de los episodios
Perodo de incubacin 1-7 das.
Clnica similar a Shigella.
En nios mayores puede manifestarse
como pseudoapendicitis y acompaarse
de poliartritis o artralgias, eritema nudoso.
Perodo de incubacin 2-4 semanas.
Poco frecuente en nios.
FORMA DE TRANSMISIN
Fecal-oral y respiratoria.
Agua y alimentos contaminados.
Alimentos contaminados.
Agua y alimentos contaminados
y fecal-oral.
Alimentos contaminados.
Aves de corral.
Aguas contaminadas.
Alimentos contaminados.
Persona - persona.
Agua y alimentos contaminados.
| 5 |
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento
con HER no se modifica una vez obtenidos los
resultados de laboratorio, por lo cual podra apli-
carse en centros de atencin que no contaran
con esta infraestructura (vese Cuadro 3).
2. Investigacin de patgenos en materia fecal:
debe restringirse a situaciones especiales, ya que
es un mtodo de alto costo y en la mayora de los
pacientes, el cuadro tiende a autolimitarse. Debe
solicitarse antes de iniciar teraputica, en pa-
cientes inmunocomprometidos, en neonatos, en
cuadros disentricos y ante sospecha de bacterie-
mia o infeccin diseminada. En estos casos, el
aislamiento del germen y el conocimiento de la
sensibilidad antibitica es de utilidad para adecuar
el tratamiento. Tiene valor epidemiolgico, ante
la presencia brote en reas geogrficas o institu-
ciones. No se justifica la investigacin virolgica
en materia fecal, salvo en estos casos.
Examen en fresco: en caso de sospecha de
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona en-
dmica) o Cryptosporidium (HIV) (Cuadro 4).
TRATAMIENTO
El antidiarreico ideal debera cumplir las si-
guientes condiciones:
Ser de administracin oral.
Potente actividad antisecretoria intralumi-
nal sin efectos secundarios.
De bajo costo.
Si bien en el vademecum existe un numeroso
grupo de medicamentos, denominados antidia-
rreicos (monodrogas o asociaciones), puede afir-
marse que hasta el momento actual, el ideal an
no ha sido desarrollado. Estudios de metanlisis
utilizando Probiticos (Lactobacillus) en el trata-
1. Pregunte por:
Sed
Orina
2. Observe:
Aspecto
Ojos
Boca y lengua
Respiracin
3. Explore:
Elasticidad
de la piel
Fontanela
Pulso
Llenado capilar
4. Decida:
5. Tratamiento:
A. Normohidratado
Normal.
Normal.
Pliegue se deshace
con rapidez.
Normal.
Normal.
Menor de 2 seg.
No tiene
deshidratacin.
Aplique el Plan A
para prevenir la
deshidratacin.
B. Leve y Moderado
Ms de lo normal.
Poca cantidad. Oscura.
Irritado o somnoliento.
Hundidos.
Secas.
Ms rpida de lo normal.
Pliegue se deshace
con lentitud.
Hundida.
Ms rpido de lo normal.
De 3 a 5 segundos.
Si tiene 2 o ms
sntomas o signos,
tiene deshidratacin.
Aplique el Plan B para
tratar la deshidratacin.
C. Grave
Excesiva.
No orin por 6 hs.
Deprimido o comatoso. *
Muy hundidos.
Llora sin lgrimas.
Muy secas, sin saliva.
Muy rpida y profunda.
Pliegue se deshace muy
lentamente: ms de 2 segundos.
Muy hundida (se palpa y
observa).
Muy rpido, fino o no se palpa.*
Mayor de 5 segundos. *
Si tiene uno o ms de los signos
marcados con * tiene
deshidratacin grave con shock.
Si tiene dos o ms de los otros
signos pero ninguno marcado
con * tiene deshidratacin
grave sin shock.
Aplique el Plan C para tratar
la deshidratacin grave con
shock. Inicie tratamiento con
rehidratacin intravenosa.
Para tratar la deshidratacin
grave sin shock, inicie
tratamiento por va oral y
observe la respuesta.
CUADRO 3. Evaluacion del estado de hidratacin.
* Estos signos indican la presencia de shock hipovolmico.
CONSENSO NACIONAL
| 6 |
miento de diarrea aguda, concluyen que no ofre-
cen beneficio para diarrea aguda bacteriana y que
disminuyen slo en un da la duracin del cuadro
de diarrea aguda por Rotavirus.
La mayora de los frmacos existentes poseen
efectos secundarios importantes o tienen actividad
antisecretoria escasa o nula. La utilizacin de los
mismos aumenta el gasto y distrae la atencin de la
familia del objetivo fundamental del tratamiento
que debe ser la hidratacin y la alimentacin.
Por lo dicho no deben utilizarse en diarrea
aguda:
Bismuto
Carbn
Silicatos
Anticolinrgicos
Difenoxilato
Loperamida
Probiticos
TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL (TRO)
La Terapia de Rehidratacin Oral, es una exce-
lente y valiosa arma en Salud Pblica y un com-
ponente esencial en la Atencin Primaria.
La composicin de la frmula de sales de
hidratacin oral (SHO), recomendada por la
OMS/UNICEF, se considera ideal para el mane-
jo de la diarrea aguda, para mantener y/o corre-
gir la hidratacin del paciente. Puede ser usada
en nios de todas las edades y tambin en adul-
tos que sufren deshidratacin causada por dia-
rrea de cualquier etiologa. Se ha descripto la
TRO como el avance mdico del siglo, por las
siguientes razones:
a) Es una de las intervenciones ms baratas
en salud.
b) Es un procedimiento simple y puede ser
administrado fcilmente por las madres,
permitiendo su participacin activa en el
Observacin Hemocultivos
COPROCULTIVO
Shigella- Salmonella y otros patgenos cuando se disponga de recursos
(por ejemplo: Campylobacter, etc.)
Afebril
Buen estado
general.
Sin inmuno-
compromiso
DIARREA
Sin sangre
Fiebre
>5 das
Compromiso
sistmico.
Inmuno-
comprometido.
Neonatos
Con sangre con
sndrome disentrico
Intrahospitalaria
CUADRO 4. Algoritmo de diagnstico.
| 7 |
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento
cuidado del nio y tiene un efecto multipli-
cador en la educacin de la poblacin.
c) Mediante el empleo temprano de la SHO, se
previene la deshidratacin en los estados
iniciales del episodio. Adems permite la
alimentacin precoz y adecuada durante y
despus de la diarrea, evitando el deterioro
nutricional.
d) Puede utilizarse como nica medida para
rehidratar exitosamente alrededor del 90 a
95% de pacientes deshidratados.
e) Disminuy la tasa de letalidad por diarrea
en nuestro pas a 0,5/1000 en 1994, redujo
en forma significativa la hospitalizacin de
pacientes diarreicos y logr bajar 80% los
costos de tratamiento.
COMPOSICIN DE LAS
SALES DE HIDRATACIN ORAL
Cada sobre de sales aporta:
Cloruro de sodio:
3,5 g. Na+ 90 mmol/l
Cloruro de potasio:
1,5 g. K+ 20 mmol/l
Bicarbonato de sodio:
2,5 g. Cl- 80 mmol/l
Glucosa:
20 g. HCO3- 30 mmol/l
Agua:
csp 1000 ml. Dextrosa 111 mmol/l
PREPARACIN
Cada sobre debe diluirse en un litro de agua
hervida a temperatura ambiente mezclando cui-
dadosamente antes de ofrecerla. Se conserva 24
horas a temperatura ambiente y 48 horas refrige-
rada.
Plan A
Paciente normohidratado.
Prevencin de la deshidratacin.
Manejo ambulatorio.
1. Indique a la madre que ofrezca al nio ms
lquidos de lo usual (no ts, jugos ni gaseosas).
2. Indique que contine alimentndolo y aumen-
te la frecuencia.
3. Ensee a la madre cmo buscar signos de des-
hidratacin.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de
rehidratacin luego de cada deposicin lqui-
da y/o vmitos.
5. Ensee a la madre pautas de higiene personal
y de los alimentos.
Plan B
Tratamiento en deshidratacin leve y moderada.
Manejo ambulatorio.
1. D SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30, hasta lograr
la normohidratacin.
2. Si vomita, espere 10, recomience con peque-
as cantidades.
3. Instruya a la madre como administrarlo.
4. Ensee a la madre cmo se puede prevenir la
diarrea y la deshidratacin.
5. Explique cmo seguir con Plan A, luego de la
normohidratacin.
Plan C
Paciente deshidratado grave sin shock.
Requiere internacin.
1. Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2 del
Plan B).
2. Explique cmo seguir con Plan A, luego de la
normohidratacin.
Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG)
Si vomita ms de 4 veces en 1 hora.
Si no toma la solucin.
Falta de madre o acompaante.
1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg,
cada 20 minutos, con jeringa.
2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/
kg/ (15ml/kg/hora), durante 30 minutos.
3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/ (60 ml/kg/hora).
Fracaso de hidratacion oral
Control inadecuado.
Empeoramiento de signos clnicos.
Prdidas mayores a las aportadas.
Vmitos incoercibles.
Distensin abdominal importante.
Persistencia de signos de deshidratacin, lue-
go de 4 a 6 horas.
Contraindicaciones de TRO
Shock.
Ileo.
Depresin del sensorio.
Dificultad respiratoria grave.
Abdomen tenso, doloroso.
Hidratacin endovenosa (HE)
Est indicada:
Deshidratacin grave con Shock.
Contraindicaciones de TRO.
Fracaso de TRO.
En pacientes con shock, el primer paso ser la
expansin con solucin fisiolgica, 20-30 ml/kg
de peso, en no ms de 30 minutos. Si persisten
signos de shock, repetir expansin con igual volu-
men. El objetivo es aumentar el volumen intra-
vascular y mejorar la perfusin tisular.
CONSENSO NACIONAL
| 8 |
En pacientes sin shock o revertido el mismo,
se propone continuar con hidratacin endo-
venosa rpida (HER). Es la modalidad de primera
eleccin. Se utiliza solucin polielectroltica.
Composicin:
Na+: 90 mEq/l
K+ : 20 mEq/l.
Cl- : 80 mEq/l
Bicarbonato: 30 mEq/l.
Glucosa : 20 gr./l.
Aporta:
Na: 2,25 mEq/kg/hora
K: 0,5 mEq/kg/hora
Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora
(equivalente a una
correccin de -2,5 del
EB por hora)
Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto.
Ventajas HER
Normohidratacin en un breve lapso per-
mitiendo rpida recuperacin del pacien-
te, alimentacin precoz, con menor costo
de internacin.
Al acortar tiempo de utilizacin de va EV,
disminuyen los riesgos (infecciones, sobre-
hidratacin).
La solucin standard, evita errores en su
administracin.
Contraindicaciones de HER
Menor de un mes.
Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos com-
patibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue
pastoso.
Situaciones clnicas especiales, como
nefropatas, cardiopatas, sndrome asc-
tico edematoso.
Modalidad (Cuadro 5)
Infusin EV continua con solucin polielec-
troltica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/mi-
nuto), hasta la normohidratacin.
Dado que aporta no solo K+ sino tambin
glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar
diuresis para su uso.
Controles horarios:
Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar,
T/A).
Signos clnicos de hidratacin.
Peso.
Diuresis.
Prdidas por materia fecal.
Si el ritmo de hidratacin no es el esperado,
evaluar:
1. Pasaje inadecuado.
2. Exceso de prdidas:
- Por materia fecal, aumentar ritmo de
infusin a 35ml/kg/hora.
- Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el
flujo de glucosa, sin glucosuria , evaluar
funcin renal.
Una vez normohidratado el paciente, comen-
zar con alimentacin y reposicin de prdidas
concurrentes con SHO a 10 ml/kg despus de
cada deposicin lquida.
En pacientes con prdidas > 10 ml/kg/hora,
utilizar solucin EV de mantenimiento, con
dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y
cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir prdidas
concurrentes, mientras el paciente contina con
alimentacin.
Es fundamental respetar el ritmo de las
infusiones y puede requerirse ms de una va. En
casos excepcionales, se pueden necesitar accesos
venosos centrales.
SITUACIONES ESPECIALES
Acidosis metablica: presente en la deshidra-
tacin por diarrea en distinto grado; constante en
la grave, con o sin shock. Se corrige fcilmente con
la HER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10,
debe efectuarse correccin rpida con bicarbo-
nato de Na en 1 a 2 hs, con una solucin 1/6 molar
(1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al
5%), segn frmula.
EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato
a administrar
Deshidratacin hipernatrmica: Los estados
de hipertonicidad plasmtica producen mecanis-
mos compensadores para evitar la deshidrata-
cin celular (osmoles idigenos).
Si en la correccin de la deshidratacin, se
producen cambios bruscos de la osmolaridad
plasmtica, stos osmoles idigenos atraen agua
con produccin de edema cerebral y convulsio-
nes. Por ello, en el tratamiento se debe considerar:
a) Reponer el dficit previo en 36-48 horas:
corregir el 50% del dficit previo de agua en
las primeras 24 horas y el resto en las si-
guientes 12 a 24 horas.
b) Descender la natremia en 10-12 mEq/l, en
24 hs. (0,5 mEq/l/hora): utilizar soluciones
a 70 mEq/l de Na+ hasta constatar diuresis
y luego disminuir la concentracin hasta
soluciones que contengan 40 mEq/l de Na+
y 30 mEq/l de K+.
| 9 |
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento
CONDICIONES DE INGRESO
SIN SHOCK CON SHOCK Relleno capilar >5
Sensorio deprimido o coma
Pulso dbil
CUADRO 5. Hidratacin parenteral.
Expandir con solucin fisiolgica
20 a 30 ml/kg en 30
mejora no mejora
Solucin polielectroltica
8 macrog/kg/ minuto
(25 ml/kg/hora)
Reexpandir
Control horario
Peso
Signos vitales
Estado de hidratacin
Prdidas materia fecal
Diuresis
mejora no mejora
Continuar igual ritmo de
infusin, hasta la
normohidratacin
Lograda la normohidratacin:
a) Pasar a plan de mantenimiento EV.
b) Comenzar con la alimentacin.
Si tolera la alimentacin: Reponer prdidas con SHO a 10 ml/kg despus de cada deposicin.
Verificar goteo y evaluar prdidas.
Aumentar ritmo de infusin a
35 ml/kg/hora
En este tipo de situaciones, debe monitorearse
cuidadosamente el descenso de la natremia.
ALIMENTACIN
Las recomendaciones nutricionales actuales
en la diarrea aguda estn fundamentadas en nu-
merosos estudios clnicos y epidemiolgicos que
permiten establecer:
Los beneficios de continuar con la alimenta-
cin habitual del nio acorde a la edad. La
alimentacin continua puede evitar la prdi-
da de peso previniendo que se instale el crculo
vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin.
Se ha demostrado que el mantener la alimen-
tacin durante la diarrea acelera la normaliza-
cin de las funciones intestinales, incluyendo
la digestin y absorcin de nutrientes y favore-
ce la hidratacin al proveer de transportado-
res de sodio y agua.
La lactancia materna en los primeros seis me-
CONSENSO NACIONAL
| 10 |
ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea
se agrave o prolongue, al mismo tiempo que
ejerce un rol preventivo. Los nios amamanta-
dos durante los episodios de diarrea presentan
menores prdidas y menor duracin de la en-
fermedad que aquellos en los que la alimenta-
cin fue interrumpida.
Las dietas sin restricciones no empeoran el cur-
so de los sntomas en diarreas leves o modera-
das y an pueden disminuir las prdidas, com-
paradas con tratamiento con hidratacin oral o
intravenosa exclusiva. El efecto ms notable es
evitar el deterioro del estado nutricional.
La mayora de los lactantes no presentan sn-
tomas ni signos clnicos atribuibles a mala ab-
sorcin por dficit de lactasa. El 80% de los
nios, an menores de 6 meses con desnutri-
cin leve o moderada, pueden tolerar leches
con contenido de lactosa normal, no aumen-
tando el riesgo de fracasos teraputicos.
El grupo que sigue siendo problemtico en los
pases en desarrollo es el de los desnutridos
graves que tienen como nico alimento leche
de vaca o frmulas derivadas de la misma, en
los cuales estara justificada la indicacin
temporaria de frmulas sin lactosa. La reduc-
cin de lactosa, no debe hacerse a expensas de
disminuir el aporte calrico, por ejemplo di-
luir la leche.
PRINCIPIOS NUTRICIONALES
Los ingresos calricos deben ser suficientes
para cubrir el mantenimiento, las prdidas por
mala absorcin y el dficit previo; que en gene-
ral se logra aumentando el nmero de tomas.
Como el ingreso de alimento puede estar limi-
tado por la rehidratacin oral y la inapetencia,
ser necesario aumentar la densidad calrica
de la dieta especialmente durante la convale-
cencia, con cereales y el agregado de aceites
vegetales.
La etapa de recuperacin nutricional debe
mantenerse hasta que el nio alcance una re-
lacin peso para talla del 90% (ver Anexo). Con-
templar y suplementar las deficiencias espec-
ficas que pudiera haber o sospecharse (vitami-
nas, minerales y oligoelementos).
INDICACIONES
1. Pacientes normohidratados
1.1. Alimentados a pecho: continuar con el ama-
mantamiento. Puede aumentarse la frecuen-
cia de las mamadas para aumentar el aporte de
lquidos y compensar la probable prdida de
apetito.
1.2. Alimentados con frmula o leche de vaca:
continuar con su alimentacin. Alimentacin
continua consiste en no interrumpir la ali-
mentacin habitual. No indicar alimentos hi-
perosmolares, especialmente aquellos con alta
concentracin de azcares simples (7-10% o
ms) como jugos envasados y gaseosas.
Se aumenta el aporte de lquidos y si las prdi-
das son importantes, se reemplazan con SHO.
2. Pacientes con deshidratacin leve o moderada
Rehidratar en 4-6 horas.
Restablecida la hidratacin:
2.1. Alimentados a pecho, continuar con el ama-
mantamiento; dem tem1.1.
2.2. Alimentados con leche o frmula (menores
de 6 meses o a los que no se les ha incorporado
semislidos)
a) Si tienen estado nutricional normal o
con dficit de peso/edad menor del 25%
se mantiene alimentacin con frmula
o leche en la concentracin normal para
la edad. No se aconseja introducir ali-
mentos nuevos durante la etapa aguda.
Evitar las soluciones hiperosmolares y
los lquidos con azcares simples en con-
centracin superior al 7-10%. El fracaso
teraputico en este grupo no es mayor
del 20%.
Se considera un fracaso del tratamiento:
Aumento persistente de la frecuencia y
del volumen de las deposiciones (> de 10
ml/kg/da).
Distensin abdominal.
Recurrencia de la deshidratacin.
Duracin de la diarrea mayor de 7 das
con mal progreso de peso, que no sea
motivado por un aporte inadecuado de
nutrientes.
Ante el fracaso teraputico esta indicado
el reemplazo temporario con frmulas
sin lactosa o leche parcialmente deslac-
tosada a concentracin normal.
b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar
en forma inmediata a la correccin de la
deshidratacin con frmulas sin lactosa
o leches parcialmente deslactosadas.
Es importante:
Alcanzar rpidamente la meta calrica.
Corregir el requerimiento calrico
agregando las prdidas estimadas por
malabsorcin y necesidades para recu-
peracin.
2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga in-
corporados semislidos. Corregida la deshidra-
tacin mantener alimentacin habitual apo-
yndose en el aporte de alimentos no lcteos
(cereales sin fibras, arroz, pastas, smola, hari-
| 11 |
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento
na de maz, carnes, papa, batata, etc.) y au-
mentar densidad calrica con aceites vegeta-
les. Aportar el 50% del requerimiento calrico
en base a semislidos. Aumentar frecuencia
agregando una o dos comidas con el objeto de
ayudar a la recuperacin. La alimentacin in-
dicada en la diarrea aguda debe ser equilibra-
da, altamente digerible, de bajo costo, basada
en alimentos de disponibilidad local, acepta-
dos culturalmente y de fcil preparacin.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
La mayora de las diarreas acuosas son en su
mayora causadas por virus o bacterias con ca-
pacidad a autolimitarse, no requiriendo antibi-
ticos.
Habitualmente el pediatra frente a un cuadro
de diarrea se enfrenta ante las siguientes verda-
des: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona
siempre con una adecuada eficacia clnica, el
empleo de determinados agentes antimicrobia-
nos puede empeorar o complicar el cuadro clni-
co y hay una creciente resistencia bacteriana a
distintos antibiticos.
Deber indicar la medicacin antibitica en
aquellos pacientes internados que:
a) Presenten un compromiso sistmico que
no sea atribuible a alteraciones hidroelec-
trolticas.
b) En los que se sospecha sepsis o bacterie-
mias.
Adems de coprocultivo se les realizarn he-
mocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo
de LCR.
Se propone un algoritmo orientador para el
tratamiento emprico inicial (vase Cuadro 6).
Se indicar tratamiento en caso de estudio
parasitolgico positivo:
Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/
kg/da en 2 o 3 dosis, durante 7 das, o
Tinidazol: 20 mg/kg dosis nica durante 3
das, o Furazolidona 10 mg/kg/da durante 7
a 10 das.
Para Entamoeba histolytica: Metronidazol
35 a 50 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 a 10
das.
El Furoato de diloxanida es un antiproto-
zoario que acta principalmente en la luz in-
testinal destruyendo trofozoitos y quistes, se
puede usar en conjuncin con metronidazol
que acta en los tejidos. La dosis en nios de
menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/da, divi-
didos en 3 dosis durante 10 das; en adultos y
nios mayores se administra a razn de 500
mg 3 veces por da 10 das. Se presenta en
tabletas de 500 mg, an no se comercializa en
Argentina.
DIARREA ACUOSA DIARREA CON SANGRE
Sin sntomas y signos de compromiso del estado general
CUADRO 6. Algoritmo para tratamiento antibitico emprico inicial
Hidratacin oral-dieta
Observacin 48 horas
Compromiso sistmico
no atribuible a alteraciones
hidroelectrolticas
(Bacteriemia-Sepsis)
Coprocultivo
Evaluar Compromiso
Sistmico
Cefotaxime
o
Ceftriaxone
sin mejora con mejora
Sin ATB
CONSENSO NACIONAL
| 12 |
MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES
Y/O COMUNIDADES CERRADAS
Lavado de manos antes y despus de estar en
contacto con el enfermo.
Descartar los paales y ropa de los nios con
diarrea en recipientes impermeables. Utilizar
doble bolsa y con etiqueta de potencialmente
contaminado.
Limpiar el material contaminado con solucio-
nes de hipoclorito de sodio al 5%.
Limitar la circulacin del personal y de las visi-
tas, en caso de diarrea hospitalaria.
PREVENCIN Y EDUCACIN COMUNITARIA
Teniendo en cuenta que en la posibilidad que
un nio o nia enfermen, intervienen tanto facto-
res sociales y medioambientales como biolgicos,
es importante considerar para la prevencin de la
diarrea:
a) Educacin para la salud y participacin de la
comunidad en la instalacin de medidas de
autocuidado como:
Estimular la prctica del amamantamiento.
Alertar sobre los peligros de la ingesta de
medicamentos e infusiones caseras sin in-
dicacin mdica.
Asesorar sobre provisin de agua potable y
tratamiento de residuos.
Educacin alimentaria.
Medidas higinicas como lavado de manos
antes y despus de higienizar a los nios y
cuidados con respecto a las excretas; lavado
de manos antes y despus de preparar los
alimentos.
Educacin a la comunidad y en especial a
las madres acerca de cmo prevenir e iden-
tificar precozmente la diarrea, la deteccin
temprana de la deshidratacin y otros sig-
nos de alarma.
b) Capacitacin del equipo de salud:
Capacitacin pre y post grado en Atencin
Primaria de la Salud.
Programa de educacin continua para el
equipo de salud sobre prevencin primaria,
que contemple normas de Educacin para
la Salud y Alimentaria.
Prescripcin mdica adecuada y normati-
zada peridicamente a fin de evitar la hos-
pitalizacin.
Capacitacin para la deteccin y asesora-
miento sobre manejo de situaciones de ries-
go social.
c) Control Sanitario y medidas de Salud Pblica:
Control bromatolgico de los alimentos y
bebidas.
Considerar la vigilancia epidemiolgica
como base para la deteccin temprana de
la diarrea.
Difusin de mensajes preventivos a travs
de campaas publicitarias por diferentes
medios.
Garantizar el acceso a la atencin de la sa-
lud, coordinando adems los sistemas de
referencia y contrarreferencia.
Articulacin de las acciones de salud con
las polticas sociales.
Aislamiento de los contactos.
ANEXO
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Debe ser realizada con el nio normohidra-
tado.
Indicadores antropomtricos:
1. Peso/edad: til para discriminar el grupo de
alto riesgo. No diferencia entre desnutricin
crnica y desnutricin actual o emaciacin.
Dficit del 15% del peso de la mediana:
desnutricin leve.
Dficit del 25% del peso de la mediana:
desnutricin moderada.
Dficit del 40% del peso de la mediana:
desnutricin grave.
2. Peso/talla: se expresa como porcentaje del peso
terico para la talla (el que corresponde al peso
mediano para la talla del paciente, tambin
denominado porcentaje de adecuacin).
La deficiencia de peso para talla expresa defi-
ciencia de masa corporal: desnutricin actual,
aguda o emaciacin.
De acuerdo a este indicador puede clasificarse
la emaciacin en:
Peso/talla 80-90%: desnutricin leve.
Peso/talla 70-80%: desnutricin moderada.
Peso/talla 70% o <: desnutricin grave.
En el plan de recuperacin nutricional se debe
tener en cuenta la deficiencia actual como dficit
a recuperar en la etapa aguda.