TRACCIONES Y MANIPULACIONES

L.P. Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero Alcaide

TRACCIONES
Tcnica teraputica ya descrita por Hipcrates en el siglo V a.C., de cuyos traa!os se "icieron
eco Asclep#ades y $aleno en el siglo %% d.C., proponindola en la escoliosis. Los cordoeses
A&icena y Alucasis, en el siglo '%, continuaron reco(end)ndola en des&iaciones del e!e de la
colu(na &erteral, *racturas y algias. La in*luencia cl)sica se e+tiende "asta el Renaci(iento en
nu(erosos tratados cl#nicos y descripciones gr)*icas ,*ig. -../. 0n todas las pocas, nu(erosos
(dicos se "an interesado por ella, entre los 1ue destacan A(roise Par, en el siglo 'V%, y
Cyria+, co(o el 2redescuridor3 y actualizador a partir de .456.
Concepto
7e de*ine traccin co(o la 2accin o e*ecto de tirar de alguna cosa para (o&erla o arrastrarla3
,8iccionario de la Real Acade(ia de la Lengua 0spa9ola/. La traccin teraputica es la
:aplicacin de una *uerza a una parte del cuerpo para estirar los te!idos, separar las super*icies
articulares o *rag(entos seos;. 7e trata, por lo tanto, de una *uerza aplicada esencial(ente
perpendicular a las carillas articulares y secundaria(ente paralela al e!e de las palancas seas o
del seg(ento corporal traccionado.
7e e(plea en ortopedia co(o tcnica de realinea(iento y contencin sea tras trau(atis(os
accidentales y cirug#a. 0n (edicina *#sica tiene su ase cl#nica co(o teraputica conser&adora no
1uir<rgica, con la *inalidad de pro&ocar la separacin sea con incre(ento de la interl#nea
articular= nos re*erire(os e+clusi&a(ente a esta acepcin en adelante.
Principios y objetivos
Las tracciones se "an propuesto co(o la (odalidad de trata(iento para los desrdenes
dolorosos, las de*or(idades y la prdida del arco articular, especial(ente de la colu(na
&erteral. 0sta tcnica se encuentra so(etida a discusin, consecuencia de di&ersos *actores>
./ Procedi(iento teraputico conocido desde la antig?edad y aplicado a casi todas las a*ecciones
osteoarticulares
@/ Aases teraputicas e(p#ricas.
B/ Pocos estudios controlados.
-/ Mtodos de aplicacin di&ersos, 1ue "an contriuido al con*usionis(o.
5/ Par)(etros de aplicacin di&ersos no protocolizados ni co(proados.
C/ 8iscordancia clinicorradiolgica.
8esde el punto de &ista *isiopatolgico, se "a di*erenciado entre el e*ecto desco(presin,
generado por la traccin en la interl#nea articular, lo 1ue ali&ia la sinto(atolog#a, pero con
separacin &irtual no oser&ale por (edios diagnsticos, y el e*ecto decoaptacin, generado por
una *uerza de traccin de (ayor intensidad, 1ue genera separacin real y o!eti&ale, co(o en el
caso de la colu(na &erteral cer&ical cuando se pro&oca :elongacin;, secundaria a una *uerza
de solicitacin tractora, es decir, un au(ento de su longitud.
A pesar del escepticis(o sore la e*icacia postraccin y de las opiniones negati&as, co(o la de
Dei(ergen> :irracional, contraproducente, no *isiolgica y trau()tica; ,su traa!o adolece de
de*ectos de *or(a y de *ondo en la recopilacin de datos serios/, deen analizarse las
conclusiones estalecidas por gran n<(ero de estudios de car)cter anat(icoEe+peri(ental>
.. Los liga(entos toleran (e!or incre(entos progresi&os de la carga= separaciones inter&erteE
rales de .E@ (( son in*eriores al punto l#(ite de tolerancia a la ruptura del liga(ento.
@. 0l disco inter&erteral recupera su estructura (acroscpica y (icroscpica con &erticalizaE
cin de las *iras del anillo *iroso. 7e produce incre(ento de la ca&idad intradiscal, as#
co(o el *en(eno de aspiracin del disco "acia su interior, por succin, consecuencia de
presiones intradiscales negati&as, si ien estudios con autotraccin de a!a intensidad no lo
e&idenciaan, posile(ente por contraccin iso(trica (uscular de*ensi&a, recientes traa!os
s# (uestran ca#das del orden del @5F de la presin, incluso "asta E.66 a E.C6 (( Hg en
disco L-EL5 con cargas de @@ a -5 Gg. 7ore la "ernia discal, los datos (acroscpicos se
(uestran discordantes, seg<n di&ersos autores. 7i ien no se e&idencia dis(inucin de la
protrusin tras la traccin, no se e+cluye el "ec"o de una regresin te(poral 1ue ali&ie la
presin sore la ra#z ner&iosa y per(ita recuperar la (icrocirculacin, atenuando la
in*la(acin perineural y generando> ali&io del dolor, atenuacin de los potenciales e&ocados
so(atosensoriales, nor(alizacin de la te(peratura cut)nea y (e!ora de la *uerza (edida
isocintica(ente.
B.Las articulaciones interapo*isarias posteriores se deslizan longitudinal(ente con signos de
reparacin, con adelgaza(iento de los liga(entos a(arillos en el )rea lu(ar, desco(priE
(iendo *or(aciones (eniscales o repliegues sino&iales.
-.7ore los (<sculos para&erterales se "a *or(ulado la "iptesis de un e*ecto
decontracturante por el estira(iento pasi&o. 0+clusi&a(ente en traccin in&ertida por
gra&edad se "a de(ostrado, en el resto de las tcnicas, 1ue la acti&idad electro(iogr)*ica se
incre(entaa o per(anec#a in&ariale ,especial(ente se oser&aan estos *en(enos en el
(<sculo trapecio superior, si ade()s se *le+ionaa la colu(na cer&ical para la traccin entre
los .6 y B5 grados/ = atriuile al re*le!o (iot)tico al inicio de la traccin, se atenuaa a
partir de los B a C (inutos, lo 1ue apoyaa la idea cl)sica de Cyria+ de *atigar el (<sculo
por estira(iento con tracciones (antenidas de larga duracin.
5.Las &#as ner&iosas de la nocicepcin son esti(uladas Ecae suponer 1ue se lo1uea la se9al
dolorosa seg<n la teor#a del gate control por los nu(erosos (ecanorreceptores de los
(<sculos, tendones, liga(entos inter&erterales y c)psula articular, pero "asta el presente
no se "a de(ostrado.
7e consideran o!eti&os de las tracciones vertebrales> elongar la regin espinal posterior=
ensanc"ar el espacio discal= separar las articulaciones apo*isarias &erterales= au(entar el
espacio inter&erteral *ora(inal= *acilitar estira(ientos (usculotendinosos y de los liga(entos y
dis(inuir el dolor de origen radiculo&erteral.
Clasificacin
7eg<n el agente (otor de la solicitacin, las tracciones articulares se di&iden en> acti&as ,el
propio paciente es agente (otor, autotracciones/, de car)cter (anual o (ediante siste(as
inter(ediarios (ecanoter)picos sencillos, y pasi&as ,el agente (otor es alguien o algo e+terior al
paciente/.
7eg<n el o!eti&o articular, se di*erencia entre tracciones &erterales y de otras articulaciones.
8entro de las pasi&as, a(as pueden ser, a su &ez> manuales ,se deno(inan, seg<n las di&ersas
escuelas> tcnicas cinesiter)picas pasi&as *orzadas, (anipulaciones, (edicina (anual ortopdica,
osteopat#a, 1uiropra+is/ e instrumentales. Hos centrare(os en las tracciones articulares
&erterales de tipo instru(ental o de autoEtraccin con siste(as instru(entales.
Asi(is(o, se "an clasi*icado las tracciones &erterales seg<n la posicin adoptada por el pacienE
te en (todos de pie, en dec<ito supino, en dec<ito prono, sentado, en plano inclinado y en
posicin in&ertida.
7eg<n el tie(po de aplicacin de la *uerza durante la sesin, las tracciones se di&iden en ,*ig.
-.@/> *i!as ,()+i(as al inicio y progresi&a(ente decrecientes/, continuas ,constantes en la carga,
general(ente a!a, y de larga aplicacin, @6E-6 "/, discontinuas o sostenidas ,con pendiente de
estaleci(iento incre(ental, tie(po de (anteni(iento de la carga y progresi&a descarga, con
duracin total entre @6 y C6 (inutos/. Co(o consecuencia del e(pleo de ()1uinas
electro(ec)nicas de traccin, se "a a9adido la *or(a inter(itente ,con tie(pos re&es de carga
incre(ental seguidos de per#odos ligera(ente superiores de descarga, general(ente no "asta
cero del peso= e+isten di&ersas co(inaciones de aplicacin/ e inter(itenteEpulsada ,per#odos de
segundos de duracin con altas cargas, seguidos de tie(pos re&es de descarga total= *or(a :en
acorden;/.
Iinal(ente dee(os indicar 1ue las tracciones &erterales pueden aplicarse e(pleando
di&ersidad de (ateriales y (edios, 1ue pueden clasi*icarse. 0n principio, se precisar) un siste(a
generador de la *uerza> la *uerza "u(ana del propio paciente ,(esa autoacti&a de Cotrel/ o
pesos por (edio de cales y poleas, ()1uinas electro(ec)nicas progra(ales, e*ecto neu()tico
,aparato port)til de Ju"l(an/ y la gra&edad en el plano inclinado. 7eg<n las cinc"as para las
*i!aciones, e+isten di&ersas &ariedades, tanto en traccin cer&ical co(o lu(ar. 0n *uncin del
(edio, se "an e(pleado innu(erales :(esas y sillones de traccin; por parte de autores de
todos los tie(pos y dee destacarse la posiilidad de la traccin en piscina.
Traccin cervical
Colac"is y 7to"( e&idencian 1ue es en el espacio C5ECC donde se produce la (ayor ri1ueza del
arco articular de (o&ilidad, seguido del interespacio C-EC5 y CCECK. Los traa!os "istricos
con*ir(an 1ue se precisa una carga (#ni(a de -E5 Gg para contraalancear el peso de la caeza.
0l endereza(iento de la colu(na. cer&ical se produce con cargas de entre 5 y .6 Gg. Con cargas
de .6 a B6 Gg se e&idencian separaciones inter&erterales de .,5 ((. Concreta(ente, con .@ Gg
se "an producido separaciones de @ (( en el espacio inter&erteral posterior, entre C5ECC y CCE
CK. Con la aplicacin de esta ga(a de intensidad de la *uerza, general(ente se produce el ali&io
de la sinto(atolog#a dolorosa, con*ir(ada radiolgica(ente con un incre(ento del *ora(en
inter&erteral en posiciones olicuas. Judo&ic" in*or(a de elongaciones en con!unto de la
colu(na cer&ical de entre B y .- ((, con cargas del orden de @6 a @@ Gg, con agranda(iento
()+i(o del espacio inter&erteral.
Con ()s de B6 Gg pueden pro&ocarse lesiones (usculares y liga(entosas. Vandeplas considera
pti(o un (argen de .6E.@ Gg= los indi&iduos nor(ales au(entan el @6,-F la super*icie de sus
agu!eros de con!uncin y en cer&icoartrsicos se incre(enta el @6,LF. 7i ien algunos pacientes
re1uieren (ayor carga para cu(plir los o!eti&os, "a de &alorarse 1ue con pesos superiores a los
.@ Gg se incre(enta el riesgo de contractura de la (usculatura paraespinal ,aun1ue algunos
indi&iduos soportan "asta @5 Gg, por contraccin iso(trica intensa y &oluntaria de esta
(usculatura/.
0l tradicional tpico de discordancia entre la cl#nica y la radiolog#a se encuentra ya en entredic"o
al con*ir(arse 1ue la ()+i(a apertura inter&erteral se produce a!o traccin cer&ical en los
sectores C5ECC, seguidos de CCECK, precisa(ente el )rea donde est)n presentes los (ayores
*en(enos degenerati&os radiolgicos y 1ue ocasiona la localizacin :a!a; de la sinto(atolog#a
en la regin del cuello. 0llo da lugar a 1ue a!o estrictos controles (etodolgicos de la
aplicacin de la traccin se genere el ali&io sinto()tico.
Le&ernieu+ y otros autores constatan, en grandes series de estudios aiertos, la (e!or#a en el
C6F de los casos de neuralgias cer&icora1uiales agudas y suagudas, en el LLF de las
tort#colis, en el 5LEC5F de las cer&icalgias crnicas asociadas con discopat#as artrsicas y en el
K5F de las cer&icalgias postrau()ticas con radiogra*#a nor(al. 0n estudios a dole ciego, (uy
escasos ,con traccin placeo u otros trata(ientos alternati&os/, los datos no con*ir(an
estad#stica(ente su supre(ac#a, pero se re1uieren (ayores series para &alidar las
in&estigaciones.
TMCH%CA 80 APL%CAC%NH
.. Medios de *i!acin> en la actualidad pueden destacarse *unda(ental(ente tres. 0l pri(ero es
el arns o collar de 7ayre ,*ig. -.B/, de apoyo cer&icoccipital, c(odo y adaptale por su
&ersatilidad, pero con prole(as, co(o el de i(pedir "alar al paciente y la sensacin de
:a"ogo; 1ue ocasiona= asi(is(o, puede ser doloroso y generador da ru+is(o en tracciones
duraderas yOo intensas, sore todo para la articulacin te(poro(andiular, especial(ente si
se su*re la ausencia de piezas dentarias posteriores o con de*ectos de coaptacin (andiular,
lo 1ue oliga a los pacientes a portar sus prtesis dentales yOo *rulas de descarga.
0l segundo es el cer&icotractor de Maigne ,*ig. -.-/, de apoyo cer&icoccipital, con peor
adaptacin 1ue el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a desliza(iento superior
en pacientes con occipucio plano, pero sin los incon&enientes del anterior. 0l arns de
$oodlney ,*lg. -.5/ ta(in es de car)cter cer&icoccipital, pero con una prolongacin
re*orzada en direccin cer&icodistal y con el naci(iento de las correas de traccin a!o el
ra1uis cer&ical, lo 1ue posiilita su *ocalidad en la aplicacin de la *uerza.
@. Posicin del paciente> dee responder a los i(perati&os de co(odidad, seguridad y e*icacia de
la tcnica. Puede e!ecutarse con los (edios siguientes>
a/ Con el paciente sentado, con *i!aciones corporales y con traccin al e!e o con *le+in de C6
grados del cuello, pero esta postura "a de(ostrado (enor rela!acin (uscular 1ue la de
dec<ito, 0s de eleccin, no ostante, en siste(as de autotraccin, dosi*icados y aplicados
por el paciente (ediante siste(as sencillos instru(entales de poleas, en uso do(iciliario.
/ Aparato port)til de Ju"l(an> un arns cl)sico tracciona al e!e la colu(na cer&ical "asta un
astidor 1ue es i(pulsado &ertical(ente por dos cilindros neu()ticos apoyados en un arns
sore los "o(ros y el tronco. Puede generar "asta @6 Gg de *uerza y se aplica al paciente de
pie o sentado.
c/ 0l plano inclinado ,*ig. -.C/ es un (onta!e sencillo, en el 1ue se e(plea un talero o ca(illa
r#gida cuyo )ngulo de inclinacin, respecto de la "orizontal, puede ser (odi*icado a
de(anda. 0n l, la *uerza tractora es *uncin del )ngulo de inclinacin P, tal 1ue
I P sen , donde P es el peso del paciente, por tanto la gra&edad apoya la accin distractora.
Hay 1ue destacar 1ue con una inclinacin de B6 grados, I ser) igual al 56F del peso del
cuerpo. 0l paciente se sit<a en dec<ito dorsal su!eto por un arns cer&ical. 0sta tcnica
genera traccin cer&ical, as# co(o de todo el ra1uis= el roza(iento puede constituir del B6 al
-6F de la *uerza de traccin.
d/ 0l dec<ito dorsal se "a considerado la tcnica de (ayor rela!acin para el indi&iduo= puede
aplicarse respetando la l#nea a+ial o con cierto )ngulo de *le+in o e+tensin cer&ical.
0+isten di&ersas (esas (&iles para traccin cer&ical y lu(ar, con el *in de atenuar el roE
za(iento sin testar= ta(in se "a e(pleado la in(ersin en piscina con el (is(o *in.
B. Qrientacin del ra1uis cer&ical> se reco(ienda realizar un test pre&io de traccin (anual para
e&aluar la posicin en la cual el paciente se encuentra c(odo. Iue Crue, en .45K, el
pri(ero en sugerir 1ue la posicin idnea era una *le+in de @6R , as)ndose en 1ue as# se
au(entaan los agu!eros de con!uncin. Colac"is y 7tr"o(, en .4C5, preconizan entre los
B6 y B5 grados de *le+in, as)ndose en estudios radiogr)*icos. 8eets, en .4KK, propone -5
6
.
0l deate no se "a cerrado> en .4L6, 8elacerda e&idencia incre(ento de la acti&idad
electro(iogr)*ica del (<sculo trapecio para )ngulos de *le+in de .6 a B5
6
, y sugiere 1ue
con ello se potencia una *atiga (uscular pro&ocadora de (ala tolerancia de la tcnica. 7e "a
in*or(ado 1ue )ngulos de *le+in de entr @6 y @5
6
per(iten tolerar altas cargas y atenuar la
aparicin de &rtigo y n)useas. 0n .44@, Dong propone 1ue para generar distraccin en el
seg(ento anterior se traccione a B6
6
de *le+in, pero, con el *in de distraer el seg(ento
posterior, se sugiere la traccin a+ial o neutra. Lecoc1, en .445, propone co(o
apro+i(acin general una ga(a de .6E@6
o
de *le+in con test (anual inicial. 7e reco(ienda
un co!#n de apoyo a!o la nuca.
-. 7iste(a generador de la *uerza de traccin> ade()s de la ayuda proporcionada por la gra&edad y
el peso del cuerpo del paciente en siste(as de plano inclinado, pueden e(plearse siste(as
de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, co(o los de Cotrel, en dec<ito
dorsal o sentado, tanto para uso super&isado o do(iciliario. Los (todos pura(ente instruE
(entales son esencial(ente los pesos lires y los siste(as (ec)nicos (otorizados, gran
a&ance tcnico 1ue "a per(itido la di&ersidad de protocolos de progra(acin. 0n ellos se
regula intensidad de la *uerza, duracin, escalona(iento creciente, picos de alta intensidad,
descarga progresi&a escalonada y tie(po total de aplicacin. Ade()s poseen siste(as de seE
guridad de descarga, controlados por el paciente con un (ando a distancia, en caso de
intolerancia o e*ectos secundarios.
5. %ntensidad y cronoprogra(acin de la aplicacin de la *uerza de traccin> la ga(a e(pleada &a
desde los @ a los -5 Gg. Ha de destacarse 1ue entre los .K y @@ Gg de carga se produce una
dis(inucin de los espacios inter&erterales, 1ue di&ersos autores atriuyen a contraccin
(uscular reacti&a, superale por incre(ento del peso o por (anteni(iento te(poral "asta la
*atiga ,Cyna+/. 0n la pr)ctica se reco(ienda co(enzar con 5E.6 Gg en (u!eres adultas y KE
.B Gg en &arones adultos.
7e reco(iendan siste(as progresi&os incre(entales de la intensidad y el tie(po, co(enzando
con 5EC (inutos e incre(entando a razn de @ (inutos ()s para sucesi&as sesiones, y al rit(o
de .E@,5 Gg ()s por sesin o cada dos sesiones. 0l o!eti&o *inal es alcanzar los .KE@5 Gg
(antenidos durante al (enos 5EC (inutos. 8i&ersos autores pole(izan con estos tie(pos
:(#ni(os;, 1ue &ar#an enor(e(ente entre los K segundos, propuestos por Colac"is y 7tr"o(
para perciir la elongacin, y la accin distractora progresi&a propuesta por Aridger durante los
pri(eros .5 (inutos.
Los espacios inter&erterales ()s decoaptados son el CCECK posterior y el C-EC5 en el arco
anterior= en el CKE8. es donde (enos se percie la distraccin. 0ste e*ecto se (antiene durante
@6 (inutos tras cesar la traccin. A partir de los .6E.5 Gg, la generalidad de los indi&iduos
(e!ora. La duracin (edia de las sesiones es de .5EB6 (inutos, so(etidos a la ()+i(a seg<n la
cual cuanto mayor sea la carga, ms breve ha de ser la aplicacin. 7e "an aplicado protocolos de
"oras con a!as cargas.
Las tracciones (otorizadas inter(itentes o r#t(icas per(iten incre(entos progresi&os en *or(a
de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden progra(arse incluso picos de cargas
()+i(as de B segundos de duracin, 1ue la literatura considera e*icaces, seguidos de descarga
total o parcial. Ho e+iste e&idencia, en la actualidad, 1ue de(uestre la superior e*icacia de las
tcnicas inter(itentes sore las constantes, pero s# "ay una (ayor tolerancia a la carga, por lo
1ue pueden alcanzarse los o!eti&os *inales. 0l per#odo de descarga "a de ser progresi&o,
general(ente de (ayor duracin 1ue el tie(po de *uerza aplicada ()+i(a> co(o orientacin, en
torno a los 5-6 (inutos en la pri(era sesin.
Las sesiones oscilar)n entre C y .5 ,las radiculalgias precisan el dole de sesiones 1ue las
ra1uialgias/, a un rit(o inicial diario ,asociado a la agudeza de la cl#nica/= y posterior(ente se
realizar)n tres d#as a la se(ana durante dos a tres se(anas.
8ee considerarse la suspensin de la tcnica si despus de 5 a C sesiones no se oser&a (e!or#a
cl#nica o "ay recrudeci(iento doloroso. L!unggren indica 1ue el resultado de la pri(era sesin
pronostica las (etas *inales alcanzales. Para concluir, se puede a*ir(ar 1ue no e+iste forma de
traccin sin cierta inco(odidad;.
Traccin l!"bar
Las cargas aplicadas en piezas anat(icas de colu(na dorsolu(ar responden con separacin
inter&erteral de .,5 (( con .@6 Gg, y con ruptura por el sector 8..E8.@ con @66 Gg.
Asi(is(o, en colu(na lu(ar aislada, puede pronosticarse 1ue con 5E.6 Gg se orra la lordosis,
con .6EB6 Gg se genera espacio interlinear de ..5 (( y con C6E.56 Jg se genera @EB ((,
asoci)ndose los *en(enos de regeneracin y aspiracin del disco, con*ir(ados in vivo
radiolgica(ente por 7eze, 8i!an y Le&ernieu+. 0stos autores e&al<an la *uerza necesaria para
superar el roza(iento de la (esa en .K5 Gg , .6 Gg para traccionar liga(entos y .-5 Gg para
traccionar los (<sculos, de este (odo se otienen separaciones de .,5 ((, descriiendo el
:*en(eno de la &ida; intradiscal. Masturzzo con*ir(a los datos con resultados de distraccin de
. (( en discos sanos y de @ (( en discos con degeneracin artrsica, e(pleando cargas de .66
Gg. 0studios de proyeccin esti(an en -66 Gg la carga necesaria para la ruptura en colu(na
lu(ar. 7e e&idencian elongaciones superiores a los B6 ((. Traa!os recientes a!o control de
esc)ner por TAC (uestran retraccin de las "ernias discales. La (ayor parte de los autores
con*ir(a 1ue cargas de B5 Gg son e*icaces y toleradas, aun1ue la (ayor#a de los pacientes
(e!ora cl#nica(ente con cargas in*eriores. La duracin de la elongacin postraccin es de
alrededor de B6 (inutos.
0n estudios aiertos, los resultados son pro(etedores, con (e!or#as de cuadros catalogados
co(o :lu(algias; en el K5E46F de los casos. 0n cuadros de lu(algia crnica, se reduce al
C5F Spara otros autores se sit<a en el L5FS, sin ol&idar 1ue algunos estudios indican la
ine*icacia de la tcnica si la lu(algia es de duracin superior a los C (eses. 7i se con*ir(a
artrosis apo*isaria posterior asociada con "iperlordosis, se esperan (e!or#as en el 55F de las
situaciones. 0l C5F de (e!or#a se da en lu(algias asociadas con espondilolistesis. Los
resultados son uenos en el C6EK5F de los casos de lu(orradiculalgias. 7i se asocian con un
canal neural reducido, (e!oran en el -BEKKF.
0n los estudios controlados re*erentes a lu(algias y ci)ticas por "ernia discal o!eti&ada o no,
algunos de ellos (uestran e*icacia de la traccin y superioridad estad#stica(ente signi*icati&a
respecto a otras tcnicas. Pero la (ayor#a no son concluyentes, con datos en un aanico de
(e!or#a del @6 al L6F en la &aloracin del dolor, la (o&ilidad y la *uncionalidad.
TMCH%CA 80 APL%CAC%NH
..Medios de *i!acin> tradicional(ente se "a e(pleado un siste(a de arns de tipo cors, 1ue
co(pri(e el tra+, depresile y el)stico, y pro&oca una sensacin desagradale sore el paE
ciente en el epigastrio y la regin costal, especial(ente en inspiracin ,constituye una
contraindicacin tcnica para el paciente insu*iciente respiratorio/. Asi(is(o, es di*#cil de
aplicar a los oesos. 0n general, "a de ser resistente y con*ortale. 7e "a propuesto co(o alE
ternati&a la ca(a oscilante de Maccagno, asada en el uso de un plano inclinado y un )ngulo
de traccin &ariale. 0l arns in*erior "a de apoyarse sore las crestas il#acas= la distancia
entre a(os deer) ser la (enor posile.
@. Posicin del paciente> general(ente se propone el dec<ito supino, aco(pa9ado *reE
cuente(ente de *le+in de las caderas y rodillas= las pantorrillas reposan sore un taurete
r#gido, con un )ngulo de *le+in de las piernas de C6
6
# con el *in de *a&orecer el aplana(ienE
to del ra1uis lu(ar ,posicin de IoTler/. Hay 1ue procurar la co(odidad del paciente y el
"ec"o de 1ue el )rea de trata(iento coincida en la zona entre a(as placas (&iles de la
(esa.
0l prole(a de la *riccin Eresistencia 1ue se opone al desplaza(iento al aplicar una *uerza
"orizontal a un slido, sore un plano "orizontalE no est) resuelto. 7uperar esta resistencia
est)tica se "a e&aluado en el e(pleo de una carga superior al @CF del peso del paciente. 7e "an
dise9ado (ultitud de (esas de traccin asadas *unda(ental(ente en planos deslizantes, de a!o
roza(iento al ser so(etidas a la elongacin. 0stos planos pueden orientarse incluso con el *in de
realizar tracciones con orientacin di*erente de la a+ial, para generar latero*le+in o rotacin.
Ta(in se "a propuesto suspender la regin del cuerpo so(etida a solicitacin. Por otra parte,
en planos inclinados la gra&edad puede ser e(pleada co(o asistencia a la traccin= incluso
puede atenuarse al (#ni(o la *riccin en siste(as de traccin in&ertida.
La traccin in&ertida es una actualizacin tcnica de una descripcin cl)sica "ipocr)tica, de +ito
*ulgurante, pero no de(ostrado. Consiste en un siste(a si(ple de *i!acin de los (ie(ros
in*eriores, general(ente *le+ionados, asociado con un (ecanis(o de &olteo, 1ue sit<a al
paciente en posicin &ertical in&ertida. 7u sencillez, discrecionalidad y e(pleo do(iciliario son
cla&es en su +ito. La dosi*icacin se asa en el tie(po de aplicacin. 7on destacales sus
peligros y contraindicaciones.
Iinal(ente los autores *ranceses proponen la realizacin de la traccin en el agua ,*ig. -.K/,
co(o (edio de a!a *riccin, e!ecutada en a9era o piscina. 7e realiza con el agua a te(peratura
de B-
6
C= el paciente es suspendido y (antenido en la super*icie con una serie de *lotadores, en
dec<ito dorsal. La r)pida decontractura (uscular y la rela!acin general del paciente per(iten
e(plear cargas (uy in*eriores a las "aituales. 7e e(plean cargas progresi&as de - a @6 Gg. La
duracin es de B6 (inutos y .6 ()s para la descarga y &erticalizacin en la piscina.
B. 7iste(a generador de la *uerza de traccin> siste(as de autotraccin en (esa de Cotrel=
siste(as (ec)nicos de poleas y pesos= siste(as en plano inclinado in&ertido, y siste(as
instru(entales (otorizados, si(ilares a los e(pleados en traccin cer&ical.
-. %ntensidad y cronoprogra(acin de la *uerza de traccin> autores cl)sicos reco(iendan
alcanzar una carga entre los @@ y -5 Gg. Actual(ente se e(plean entre los B6 y C6 Gg. 0l
tie(po de aplicacin es (uy &ariale, desde .6 (inutos "asta &arias "oras, incluso con
a!as cargas durante d#as= en general, se reco(ienda aplicar seg<n la tolerancia del
paciente. 0+isten protocolos de traccin per(anente durante .5EB6 d#as. $eneral(ente se
toleran ien @6 (inutos. 7e co(ienza con sesiones a un rit(o de tres &eces por se(ana,
pero se "an aplicado incluso tres &eces por d#a. 0l n<(ero de sesiones es (uy &ariale>
oscila entre las C y las .5.
Haitual(ente se e(plean progra(aciones co(o las descritas para la colu(na cer&ical, asadas
en un incre(ento progresi&o de la carga y del tie(po, de sesin a sesin, de aplicacin con
siste(as sostenidos de la *uerza aplicada durante un tie(po de la carga o en siste(as
inter(itentes o inter(itentesEpulsados. La descarga cu(plir) las nor(as de seguridad.
In$icaciones
Traccin cervical> neuralgia cer&icora1uial, por "ernia discal landa o (i+ta, 1ue cursa
e&entual(ente con radiculalgia, "iperalgia, contractura (uscular y d*icit neurolgico. 7e "an
se9alado resultados ()s pores en radiculalgia por dea!o de C5. Qsteoartritis *acetaria. 0n las
cer&icalgias suagudas y crnicas, cuanto ()s e&olucionadas y asociadas con degeneracin
espondiloartrsica, ()s pores resultados se otienen.
Traccin lumbar> situaciones cl#nicas dolorosas, potencial(ente (e!orales por desco(presin
(ec)nica de la colu(na &erteral. Lu(algia y ci)tica de ()s de tres (eses de e&olucin ,las
ci)ticas de (enos de un (es (e!oran el 4BF, pero dee considerarse una indicacin pre(atura,
si es de una e&olucin de ()s de un a9o (e!oran en torno al C6F/. Las situaciones de intensa
"iperalgia no responden adecuada(ente y "an de ser pospuestas a otras (edidas analgsicas de
la (edicina *#sica, o e(plear la traccin en piscina por su intenso poder (iorrela!ante. La
presencia de d*icit sensiti&o(otor no 1uir<rgico no i(pide la aplicacin de la tcnica y la
(e!ora de los d*icit seg<n la (ayor#a de los estudios. 0spondilolistesis asociada con lesin
secundaria del disco inter&erteral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritacin o
co(presin de las ra#ces ner&iosas, secundarias a trau(atis(os, degeneracin o protrusin discal
,especial(ente de &olu(en (oderado, suliga(entarias y poco lateralizadas/. 0n situaciones de
degeneracin discal gra&e, e&idenciada radiolgia(ente por enci(a de los -6E5Q a9os, los
resultados son pores.
7ore lu(algias y ci)ticas persistentes o recidi&antes tras la(inecto(#a 1uir<rgica, no e+iste
una indicacin uni&ersal, si ien se constata 1ue (e!oran. Por el contrario, en pacientes
portadores de "ernias discales traccionadas, la uena respuesta al trata(iento en la *ase
pre1uir<rgica predice 1u pacientes (e!orar)n con la cirug#a.
Contrain$icaciones
$0H0RAL07
Heoplasias pri(arias o (etast)sicas, con o sin presencia de lesiones l#ticas. 0spondilolisis
in*la(atorias e in*ecciosas, especial(ente la tuerculosis ,en*er(edad de Pott/. Qsteoporosis y
osteo(alacia. 0n*er(edad de Paget. Antecedentes trau()ticos recientes causantes de *racturas,
esguinces y lesin de te!idos landos, incluidos (<sculos para&erterales, inestailidad articular.
Cirug#a ra1u#dea y toracoado(inal reciente. Patolog#a (edular y (en#ngea. Respecto a la edad,
si ien la (ayor#a de los estudios se realizan entre los @6 y los C5 a9os, se "an descri to desde la
adolescencia "asta los L6 a9os causas psicolgicas de rec"azo y ansiedad ante la traccin o los
arneses.
LUMAAR07
%nsu*iciencia respiratoria y card#aca ,especial(ente en*er(edad coronaria/ en situacin cl#nica
no controlada. Ulcus pptico acti&o. Hernia de "iato. Aneuris(a de aorta. 0(arazo.
C0RV%CAL07
Artrosis te(poro(andiular. Mal*or(aciones del ra1uis cer&ical. Artritis reu()tica 1ue curse
con inestailidad liga(entaria o sulu+acin atlantoa+oidea. %nsu*iciencia arterial
&erteroasilar o carot#dea, sore todo si no se posiciona el ra1uis en *le+in.
TRACC%NH 80 %HV0R7%NH
Hipertensin arterial. Hipertensin intracraneal. 0n*er(edades cardiopul(onares. $lauco(a.
Ja1uecas crnicas. Re*lu!o gastrointestinal. 7inusitis crnica. Cinetosis. Pacientes portadores de
una cadera arti*icial.
Peli%ros y preca!ciones
La traccin cer&ical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulacin
te(poro(andiular y ru+is(o. 7e "a in*or(ado de casos de discreta "ipotensin arterial tras la
sesin, as# co(o ac<*enos y &rtigo. Tras el discutido traa!o de Dei(erger, "a de &alorarse el
peligro de la aplicacin de traccin cer&ical precoz, 1ue pudiera acrecentar la cer&icodorsalgia y
la discapacidad residual en pacientes portadores del :s#ndro(e del latigazo;, tras accidentes de
auto(&il.
Hay 1ue destacar la co(unicacin de LaAan, en .44@, de .@ casos sore @.@66 pacientes en los
1ue la traccin cer&ical inter(itente, seg<n protocolo "aitual, desencadenaa radiculalgia
lu(ar, atriuida a tensin de la dura(adre ,*ig. -,L/. Todos ellos eran portadores de patolog#a
congnita, espondiloartrsica o radicular lu(ar, en ocasiones desconocida. 8e ello se deduce
1ue si se presenta esta situacin sore&enida dee interru(pirse la traccin cer&ical y
contraindicarse *or(al(ente. 7e sigui la siste()tica de *le+in de la colu(na cer&ical de B6
6
&
se consider 1ue deer#a &alorarse el "ec"o de 1ue, en esa postura del e!e de solicitacin, se
incre(entaa la tensin de la dura(adre posterior del )rea lu(ar, por lo 1ue podr#a &alorarse
1ue en pacientes con indicacin de traccin cer&ical, portadores de patolog#a de la colu(na
lu(ar, se traccione a+ial(ente.
La traccin lu(ar puede ocasionar, por el arns toracoado(inal> di*icultad respiratoria,
precordalgia y ta1uicardia. 0n la regin del )pe+ esternal, "ipocondrio derec"o y epigastrio, se
re*le!an algias cuyo origen es la &es#cula iliar co(pri(ida. 7e "an descrito dolores y trastornos
ado(inales. 7e co(unicaron dos casos de *ractura de la ap*isis articular lu(ar.
0+cepcional(ente, se "an dado casos del s#ndro(e de la cola de caallo, (ayoritaria(ente tras
tracciones (anipulatorias &erterales, por lo 1ue la traccin en situaciones de co(presin de las
cuatro ra#ces sacrales resulta una aplicacin cuestionale.
La traccin de in&ersin ocasiona incre(ento discreto de la presin arterial y dis(inucin del
pulso, ce*aleas persistentes, pete1uias perioritarias y *ar#ngeas, &isin orrosa, inyeccin
con!unti&al, congestin nasal, di*icultades respiratorias, (olestias en los o!os portadores de
lentes de contacto y dolori(iento en las )reas de presin de las *i!aciones en (ie(ros
in*eriores.
Todos los tipos de traccin pueden ocasionar e(peora(iento del dolor de origen ra1u#deo,
durante o despus de la traccin, atriuido a insu*iciente rela!acin (uscular. 0+cepcional(ente,
en la regin lu(ar puede agudizarse e+traordinaria(ente el cuadro por estira(iento e+cesi&o de
los liga(entos sacroil#acos e ileolu(ares. Potencial(ente, e+iste la posiilidad de agra&a(iento
o lesin liga(entosa, (usculotendinosa o de la (dula espinal, especial(ente en "ernias
discales (edias cer&icales.
8ee interru(pirse in(ediata(ente el trata(iento, si se produce (utacin de ra1uialgia en
radiculalgia, o de radiculalgia en d*icit radicular.
Las precauciones son un estudio co(pleto cl#nico y *uncional, e!ecutado por un especialista en la
patolog#a &erteral y en la tcnica de la traccin instru(ental, 1ue conduzca a un diagnstico
preciso para sentar la indicacin y, especial(ente, para descartar las posiles contraindicaciones.
La aplicacin tcnica dee ser rigurosa y la &igilancia per(anente, con control cl#nico tras sesin
e interrogatorio y &aloracin pre&ia a las sesiones sucesi&as. 0l paciente dee situarse
c(oda(ente, ien *i!ado, y los tests (anuales pre&ios son oligatorios. La traccin lu(ar no
dee aplicarse posprandial(ente. Las tcnicas no super&isadas, co(o la autotraccin cl)sica o de
in&ersin, "an de ser especial(ente prescritas y &igiladas peridica(ente, oligando a un
proceso educati&o del paciente y restringiendo su uso a patolog#as y pacientes concretos.
MANIPULACIONES' CONCEPTO
Las (anipulaciones co(o (edida teraputica "an sido utilizadas desde tie(po in(e(orial para
ali&iar o resol&er &arios procesos. Co(o (todo de trata(iento, "an su*rido el rec"azo de la
(edicina o*icial durante (uc"o tie(po, 1uiz) por1ue durante siglos, su utilizacin "a estado en
(anos de (dicos no pro*esionales, c"arlatanes y curanderos, o 1uiz) por1ue en A(rica las
realizaan los 1uiropractores con *ines total(ente co(erciales. Lo cierto es 1ue, "oy en d#a, es
un (todo teraputico to(ado en consideracin por la (edicina o*icial y est) total(ente instauE
rado en 0uropa, donde e+iste una serie de reglas para su utilizacin.
Osteopat(a y )!iropra*ia
0l *undador de la osteopat#a *ue AndreT Taylor 7till, nacido en Virginia, en .L@4.
0l Co(it A(ericano de la Ter(inolog#a Qsteop)tica nos dice 1ue la osteopat#a es una escuela
de (edicina asada en la teor#a de 1ue el cuerpo es un organis(o &ital, donde la estructura y la
*uncin est)n coordinadas. La en*er(edad es una per&ersin de la una y de la otra, (ientras 1ue
la terapia es una restauracin (anipuladora de estas ano(al#as.
La osteopat#a est) relacionada, por lo tanto, con el estaleci(iento y el (anteni(iento de la
integridad (or*olgica nor(al del cuerpo. Para conseguir este *in, utiliza entre otros (todos las
(anipulaciones.
La 1uiropra+ia es un (todo paralelo 1ue nace casi en la (is(a poca 1ue la osteopat#a, creado
por 8a&is 8aniel Pal(en ,.L-5E.4.B/. Los principios de la 1uiropra+ia reposan sore la teor#a
de 1ue el "o(re es una ()1uina (o&ida por una *uerza natural deno(inada Innate Intelligence,
1ue recorre todo el cuerpo (ediante el siste(a ner&ioso. La distriucin de este *lu!o puede estar
perturada por lo1ueos &erterales, 1ue dese(pe9an un papel pri(ordial en la etiolog#a de las
en*er(edades y representan, incluso, la <nica causa del desencadena(iento de las en*er(edades.
Aun1ue a &eces se utiliza la 1uiropra+ia co(o sinni(o de (anipulacin &erteral, no se
concie ()s 1ue co(o una caricatura de la osteopat#a= representa una seudoescuela para(dica
1ue pretende curarlo todo con unas sencillas (anioras, con resultados :espectaculares; en
di&ersas en*er(edades.
Sit!acin act!al
A partir de la 7egunda $uerra Mundial se e+tiende la preocupacin de la (edicina tradicional
por los (todos (anipulati&os.
Las (anipulaciones &erterales *ueron introducindose en 0uropa> pri(ero en Irancia, con LaE
&ezzani, despus en $ran Areta9a y los pa#ses ger()nicos, y posterior(ente de nue&o en
Irancia, con Maigne. Pode(os a*ir(ar 1ue gracias a Maigne la (anipulacin se "a con&ertido
en un ar(a teraputica total(ente *iale. Poco a poco "an ido asoci)ndose trata(ientos cl)sicos
y ciertos procedi(ientos sencillos, originales o &ariantes, 1ue "an dado lugar a lo 1ue conoce(os
co(o (edicina ortopdica y (anual. 0n la actualidad, &arias *acultades de (edicina *rancesas
otorgan un diplo(a uni&ersitario o interuni&ersitario de (edicina (anual.
+efinicin
Co(o en toda terapia, se i(ponen una o &arias de*iniciones, entre las 1ue destaca(os las de
Cyria+ y Maigne.
Para Cyria+, la (anipulacin co(o (todo de trata(iento consiste en di*erentes suertes de
(o&i(ientos pasi&os realizados con la (ano para un propsito prescrito.
Para Maigne, la (anipulacin es una (o&ilizacin pasi&a *orzada, 1ue tiende a lle&ar los
ele(entos de una articulacin ()s all) de su !uego "aitual, "asta el l#(ite de su posile
(o&ilidad anat(ica. Hunca dee reasarse el l#(ite 1ue podr#a dar origen a una lu+acin ,*ig.
-.4/.
Puede decirse 1ue es una i(pulsin re&e, seca, <nica, 1ue dee aplicarse al llegar al l#(ite del
arco pasi&o nor(al de la articulacin y Spor lo generalS se aco(pa9a de un ruido o cru!ido.
7us o!eti&os son>
S Restalecer la ar(on#a *isiolgica del ra1uis.
S Actuar sore dolores &erterales o de origen &erteral de naturaleza (ec)nica.
0n la zona ra1u#dea, consiste en la e!ecucin de (o&i(ientos de rotacin, in*le+in y
*le+oe+tensin, aislados o co(inados, realizados sore el seg(ento &erteral elegido.
Mecanis"o $e accin
Iunda(ental(ente tiene tres tipos de e*ectos>
a/0*ecto (ec)nico> discal y *acetario.
7e produce una lieracin de lo 1ue se encuentra co(pri(ido ,deslo1ueo de ap*isis
articulares, lieracin del ner&io ra1u#deo/.
/ 0*ecto neuro*isiolgicoEre*le!o.
Al producirse un estira(iento rusco de estructuras articulares, se produce una rela!acin
(uscular y lieracin de endor*inas.
c/ 0*ecto psicolgico.
0n algunos pacientes, el c"as1uido 1ue aco(pa9a a la (anipulacin puede tener un e*ecto
placeo.
La (anipulacin es un acto (dico 1ue re1uiere>
.. 8escartar pre&ia(ente una patolog#a (ayor>
ETu(ores &erterales, pri(arios y secundarios.
E Trau(atis(os>
Iractura.
Lu+acin.
0sguince.
E 0n*er(edades in*la(atorias>
0spondilitis.
Iase aguda.
Reiter.
E 0n*er(edades in*ecciosas.
@. A<s1ueda del Trastorno %nter&erteral Menor ,T%M/, 1ue se caracteriza por>
S7u*ri(iento aislado de un seg(ento &erteral de naturaleza enigna y (ec)nica, con
independencia radiolgica.
S8esaparece con un (o&i(iento ortopdico preciso> (anipulacin.
B. Reglas>
a/ 8iagnstico topogr)*ico preciso.
8ee realizarse un e+a(en cl#nico seg(entario "asta detectar el seg(ento &erteral en su su*riE
(iento. Maigne detalla una serie de signos e+ploratorios, co(o> presin &ertical sore ap*isis
espinosa, presin lateral sore la espinosa, palpacin de (acizos articulares posteriores y presin
&ertical sore el liga(ento interespinoso.
0s i(portante realizar un estudio radiogr)*ico para descartar la e+istencia de una patolog#a
(ayor 1ue contraindi1ue la (anipulacin.
/ 0&aluacin de la (o&ilidad &erteral.
0l resultado se traslada a un diagra(a en estrella ,*ig -..6/. He(os &alorado los seis
(o&i(ientos io(ec)nicos del ra1uis &erteral> *le+in, e+tensin, inclinacin derec"a e
iz1uierda y rotacin derec"a e iz1uierda
Para poder (anipular, es re1uisito indispensale la e+istencia de al (enos B arcos lires de
(o&i(iento Eregla del no dolorE. Realizare(os entonces un E(o&i(iento contrariadoE, es decir,
(anipulare(os "acia el lado 1ue no duele.
c/ Respetar los tres tie(pos de una (anipulacin ,*ig. -.../.
E Puesta en posicin del paciente y del (anipulador para realizar de *or(a ()s c(oda la (aniE
pulacin.
E Puesta en tensin> las &rteras se lle&an lenta y sua&e(ente, de *or(a pasi&a, al punto de
()+i(a a(plitud articular.
E Manipulacin> se aplica un i(pulso seco en la direccin progra(ada.
0n caso de (anipulaciones cer&icales, "ay 1ue a9adir un test postural, 1ue consiste en
realizar una rotacin ()+i(a con inclinacin lateral y (antener esta postura durante .
(inuto, con o!eto de &alorar patolog#a &erteroasilar. 7i es positi&o, aparecer)>
nistag(o yOo (areos yOo &rtigos. La aparicin de estos s#nto(as contraindica la
(anipulacin cer&ical.
Las (anipulaciones deen iniciarse con uena posicin, tanto del paciente co(o del
rnanipulador, co(prenden tres etapas> decontraccin, (o&ilizacin orientada y (anipulacin. 7e
realizan con una *recuencia no (ayor a dos por se(ana= si a la tercera (anipulacin no "ay
ali&io, no dee(os continuar. Ho se sorepasar)n las cuatro o cinco se(anas.
Tipos $e "anip!lacin vertebral
.. Manipulaciones directas> se realizan presiones directas con el taln de la (ano, sore
ap*isis trans&ersas o espinosas con el paciente en dec<ito prono. 0n ocasiones no se
toleran ien, ya 1ue es di*#cil dosi*icar la presin.
@. %ndirectas> el (anipulador utiliza los razos co(o palanca natural del cuerpo para actuar
sore la colu(na ,*ig -..@/.
B. 7e(indirectas> per(iten precisin y progresin (ayor para localizar el acto
(anipulati&o. Co(inan los apoyos de *or(a 1ue la puesta en tensin se "ace con
apoyos a distancia, pero ade()s se apoya la (ano, la rodilla o el tra+ sore el seg(ento
1ue &a a (anipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presin se realiza en el (is(o
sentido 1ue el (o&i(iento gloal, o contrarias, cuando la contrapresin se opone al
(o&i(iento gloal.
Contrain$icaciones
Pode(os di*erenciar entre contraindicaciones tcnicas y (dicas.
Tcnicas>
La (anipulacin est) contraindicada si no e+isten, al (enos, dos de los seis (o&i(ientos
ele(entales del seg(ento ra1u#deo total(ente lires e indoloros.
Mdicas>
0+istencia de patolog#a (ayor.
7ituaciones poco adecuadas>
Qsteoporosis.
0stenosis del canal.
0+ceso de edad.
In$icaciones
Las (anipulaciones &erterales est)n indicadas, principal(ente, en las algias &erterales
co(unes, de naturaleza enigna, de origen (ec)nico. 7e utilizan, por lo tanto, en el trata(iento
de las perturaciones *uncionales de las articulaciones, de la colu(na &erteral o de las
e+tre(idades, as# co(o en trastornos de las *unciones (usculares, co(o contraccin,
deilita(iento y dese1uilirio (uscular. 7eg<n la zona 1ue se encuentre a*ectada, las
indicaciones ser)n>
.. Regin cer&ical>
SCer&icalgias.
SCe*aleas cer&icales.
S Heuralgias cer&icora1uiales.
@. Regin dorsal>
S8orsalgias.
B. Regin lu(ar>
SLu(algias.
SCi)tica co(<n.
SCruralgias.
-. Ho(ro>
S Capsulitis retr)ctil.
5. Codo>
S 0picondilalgias.
C. Mu9eca y (ano>
S 0stiloiditis radial y cuital.
SAlteracin en articulaciones (etacarpo*al)ngicas e inter*al)ngicas.
K. Rodillas>
SAlo1ueos (eniscales.
S Patolog#a de la rtula.
L. Toillo y pie>
SAlo1ueos articulares.
0s i(portante e&itar los posiles accidentes deidos a la (anipulacin, para lo cual sta dee
realizarse de *or(a correcta, cu(pliendo los criterios de indicacin y contraindicacin. Q&ia
decir 1ue se re1uiere para ello un (anipulador e+perto y ien *or(ado en este ca(po. Aun as#,
pueden ocurrir accidentes, co(o>
S Ce*aleas.
S Trastornos &estiulares> &rtigos.
S Trastornos &isuales> diplop#a.
S Trastornos (otores> "e(iparesias transitorias.
S Trastornos auditi&os> ac<*enos, "ipoacusia.