Fundacin Neumolgica Colombiana

FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

LABORATORIO DE FUNCIN PULMONAR
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS





CAPITULO 11.



PRESIONES INSPIRATORIAS Y
ESPIRATORIAS MXIMAS (PIM-PEM)





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1. INTRODUCCIN:
La medida de la presin inspiratoria o espiratoria mxima es una prueba
sencilla que permite evaluar en forma global la fuerza de los msculos
respiratorios. Esta prueba mide la presin (en cm. H
2
O o mmHg) generada
por los msculos respiratorios al realizar una maniobra inspiratoria o
espiratoria forzada en contra de una va area ocluida. Esta medida puede
ser realizada en diferentes niveles (nariz, esfago y estomago) por medio
de la introduccin de sondas con balones conectadas a transductores de
presin. Sin embargo la mas comnmente realizada por su carcter no
invasivo es la medida de la presin en boca que se realiza con una boquilla
especial y un adaptador al cual se conecta el transductor de presin. La
presin inspiratoria mxima (PIM) es un ndice representativo de la fuerza
global de los msculos inspiratorios (diafragma e intercostales externos
como los ms importantes) adems de un conjunto de variables como las
relaciones de longitud-tensin, frecuencia de estimulacin y velocidad de
contraccin que presentan dichos msculos. Del mismo modo la presin
espiratoria mxima (PEM) es representativa de la fuerza de grupos
musculares espiratorios principalmente abdominales e intercostales
internos. El mtodo ms comn para la medida de estas presiones es el
propuesto por Black y Hyatt.


2. INDICACIONES:
Evaluar y cuantificar el grado de debilidad muscular que puede
presentarse en enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral
amiotrofica, miastenia gravis, polimiositis), enfermedades pulmonares
obstructivas que causen hiperinflacin pulmonar (enfisema, bronquitis
crnica, fibrosis qustica), enfermedades sistmicas o condiciones
relacionadas al uso crnico de esteroides, deformidades del trax, o
disnea no explicada.
Resultados anormales en pruebas diagnsticas como disminucin de la
capacidad vital forzada (CVF), flujo pico, ventilacin voluntaria
mxima (VVM), retencin de CO
2
en los gases arteriales o hallazgos
anormales en la RX de trax como elevacin de hemidiafragmas.
Evaluacin de la efectividad de la tos y la habilidad para eliminar
secreciones.
Diagnostico y seguimiento de paciente con sospecha de lesin
diafragmtica u otros msculos respiratorios.
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Evaluacin de la efectividad de estrategias teraputicas destinadas al
aumento de la fuerza muscular respiratoria.


3. CONTRAINDICACIONES

3.1 Contraindicaciones Absolutas:
Angina Inestable.
Infarto de miocardio reciente (4 semanas siguientes al evento) o
miocarditis.
Hipertensin sistmica no controlada.
Neumotrax reciente.
Post operatorio de biopsia pulmonar (semana siguiente).

3.2 Contraindicaciones Relativas:
Presin diastlica en reposo > 110 mmHg o presin sistlica en reposo
>200 mmHg.
Lesin espinal reciente
Lesin ocular reciente
Pacientes poco colaboradores o incapaces de realizar la prueba por
debilidad, dolor, fiebre, disnea, falta de coordinacin o psicosis.


4. EQUIPOS Y MATERIALES:
Equipo Biopac Systems, Inc. (Mdulos y transductores de presin
previamente calibrados).
Boquilla tipo submarinista
Adaptador especial con orificio de 2mm y conector de transductor (figura
1)
Pinza nasal







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Figura 1. Vlvula de PIM y PEM con boquilla




5. PREPARACIN DEL PACIENTE:

5.1 Instrucciones para el paciente:
Evitar el ejercicio intenso antes del examen.
A pesar de desconocer los efectos del tabaco, pregunte al paciente si ha
fumado recientemente.
Confirme las rdenes de solicitud de la prueba.
Usualmente no se interrumpe la medicacin antes del examen.

5.2 Procedimientos previos al examen:
Obtenga datos de peso, talla y tensin arterial.
Explicar y demostrar brevemente el procedimiento y responder inquietudes
del paciente.
Advertir al paciente que realizar esfuerzos respiratorios intensos puede
molestar sus odos a pesar de lo cual debe realizar un esfuerzo mximo.
Enfatice la necesidad de mantener los labios perfectamente cerrados para
evitar fugas
Utilizar siempre un clip nasal durante el examen.


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6. TCNICA DE LA PRUEBA:
El paciente debe realizar la prueba en posicin sedente.
Instruya al paciente en la adecuada postura de la boquilla (submarinista).
Para la medida de la PIM solicite al paciente que exhale suave pero
completamente (con el fin de llegar a volumen residual VR) y que luego
inhale tan fuerte y rpido como le sea posible. Anime al paciente para que
lo haga con toda la fuerza posible.
Obtenga tres intentos reproducibles (10% diferencia entre los dos de mayor
valor) de un mximo de ocho. Si el ltimo intento es el mayor de todos
realice una nueva maniobra.
Permita que el paciente descanse de 30-60 segundos entre un intento y
otro.
Para la medida de la PEM solicite al paciente que inhale profundo y
completamente (con el fin de llegar a capacidad pulmonar total CPT) y
luego que exhale tan fuerte y rpido como le sea posible. Anime al paciente
para que lo haga con toda la fuerza y asegure que no se presenten fugas.
Obtenga tres intentos reproducibles (10% diferencia entre los dos de mayor
valor) de un mximo de ocho. Si el ltimo intento es el mayor de todos
realice una nueva maniobra.
Permita que el paciente descanse de 30-60 segundos entre un intento y
otro.
Idealmente se debera conocer el volumen pulmonar en el cual se realizan
las diferentes medidas ya que esto puede variar considerablemente los
resultados. Para ello se ha propuesto la medida de las presiones utilizando
un pletismografo con el fin de conocer el volumen de gas intra torcico en
el momento del examen.


7. PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES:
Indicaciones para suspender el examen:
Sincope
Angina
Solicitud directa del paciente
Mareo que no mejora con reposo

Respuestas anormales que justifican la interrupcin del examen.
Confusin mental o cefalea
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Nausea o vomito
Dolor muscular

Complicaciones que se pueden presentar con esfuerzos respiratorios
mximos.
Ruptura timpnica
Exacerbacin de hemorroides
Sincope
Hemorragia conjuntival


8. INFORME:
El informe incluir los datos demogrficos de cada paciente, al igual que el
motivo por el cual se solicita el examen. En el reporte final se presentaran los
resultados de los valores medidos para la PIM que corresponder al valor de
presin negativa informada en cm H
2
O, y los valores de la PEM que
corresponder al valor de presin positiva tambin informada en cm H
2
O.
Se reportara el mayor de tres intentos reproducibles teniendo en cuenta que se
deben de eliminar los picos de presin registrados menores a un segundo de
duracin.
De esta forma se presentaran datos (en valor absoluto y como porcentaje de
predichos) para lo que se utilizara como valores de referencia los propuestos
por Black y Hyatt (tabla 1).

Tabla 1. Ecuaciones de referencia de Black/Hyatt
Mujer Hombre
PIM, cmH
2
O 104-(0.51 x edad) 143-(0.55 x edad)
PEM, cmH
2
O 170-(0.53 x edad) 268-(1.03 x edad)


9. INTERPRETACIN:
La interpretacin de los resultados debe ser cuidadosa y realizarse siempre
teniendo en cuenta la historia clnica, la patologa del paciente y las
condiciones fisiolgicas que pueden ser determinantes en el momento de
realizar el examen (hiperinflacin o volmenes pulmonares pequeos).
En la interpretacin debe tenerse en cuenta los porcentajes de los valores
medidos con relacin a las ecuaciones de referencia, considerndose normal
las medidas > 80% del valor predicho, con el fin de individualizar los
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resultados por genero y edad. Tambin se han propuesto lmites de normalidad
como valor absoluto para la PIM medida a VR de 75cm H
2
O para hombres y
50cm H
2
O para mujeres, y para la PEM de 100cm H
2
O para hombres y 80cm
H
2
O para mujeres.


10. LECTURAS RECOMENDADAS
ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care
Med 2002;166:51824.
American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory.
Management and Procedure Manual. Chapter 11.
Hughes JMB, Pride NB. Lung function test: Physiological and clinical
application. Saunders 2000.