FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS

NEUROLGICAS DEL HOMBRO

Autora/Docente: Ana Maria Daz Lpez

Fisioterapeuta del Hospital General Ntra. Sra. del Prado de
Talavera de la Reina Toledo



INDICE




1. ANATOMA Y BIOMECANICA.

1.1 Articulaciones del hombro
1.1.1. Articulacin Escapulohumeral.
1.1.2. Articulacin Acromioclavicular.
1.1.3. Articulacin Esternoclavicular.
1.2. Msculos del hombro
1.3. Biomecnica del hombro

2. PATOLOGIA NEUROLGICA DEL HOMBRO

2.1. Sndrome del desfiladero toraco braquial
Tratamiento fisioterpico.

2. 2. Parlisis del plexo braquial.
Tratamiento en parlisis braquial obstetrica
Tratamiento fisioterpico en parlisis braquial obsttrica.
Tratamiento pre y postciruga en parlisis braquial obsttrica.

2. 3. Neuropatas por compresin y atrapamiento
2.3.1. Nervio supraescapular.
Tratamiento fisioterpico.
2.3.2. Nervio circunflejo o axilar.
Tratamiento fisioterpico.
2.3.3. Nervio del serrato mayor.
Tratamiento fisioterpico.

2. 4. Neuritis del plexo braquial
Tratamiento fisioterpico

2.5. Hombro doloroso en el paciente hemipljico.
Tratamiento fisioterpico.

3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.
FISIOTERAPIA EN PATOLOGIA NEUROLOGICA DEL HOMBRO


1. ANATOMA Y BIOMECANICA

1.1. ARTICULACIONES DEL HOMBRO
Aunque se pueden considerar como cinco las articulaciones del hombro , incluyendo la
seudoarticulacin escapulotoracica y la subdeltoidea las verdaderas articulaciones seas
son tres: escapulohumeral o glenohumeral,acromioclavicular y esternoclavicular.


1.1.1. ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL
(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top8.html)

Articulacin esferoidea.
Une el hmero a la escpula.
Tipo enartrosis


Superficies Articulares
Cabeza del hmero: Est orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs; su eje forma
con el del cuerpo un ngulo de 130 aproximadamente.

Cavidad glenoidea de la escpula: Est orientada hacia fuera, hacia delante y
ligeramente hacia arriba,es cncava en ambos sentidos (vertical y transversal). La
cavidad est recubierta por cartlago siendo ste ms grueso en su parte inferior y ms
delgado en la parte central.

Rodete glenoideo: Anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad
glenoidea y que aumenta su profundidad, mejorando as la congruencia (coincidencia) de
las superficies articulares.

Medios De Unin

Cpsula articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite
una separacin de las superficies articulares de hasta 2 o 3 cm.
Membrana sinovial: la membrana sinovial recubre la cara profunda de la cpsula
articular hasta sus inserciones seas, desde donde se refleja hasta el lmite del
revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares.
Bolsas sinoviales periarticulares: Existen algunas bolsas sinoviales (serosas)
entre la cpsula y los msculos periarticulares.

Ligamentos pasivos: refuerzan a la cpsula y son:

Ligamento coracohumeral o superior
Ligamento glenohumeral superior
Ligamento glenohumeral medio
Ligamento glenohumeral inferior

Ligamentos activos: Los msculos periarticulares transversales, verdaderos
ligamentos activos de la articulacin, aseguran la coaptacin de las superficies
articulares.

Por delante: m. subescapular
Por detrs: los msculos redondo menor e infraespinoso .
Por arriba: m. supraespinoso y el tendn de la porcin larga del bceps.

Mecanismo de la Articulacin escapulohumeral.

Existe un contacto perfecto entre las superficies articulares.
La cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes.
Los movimientos, se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexin y
extensin, de abduccin y aduccin, de rotacin interna y externa, y de circunduccin.


















1.1.2. ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR


(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/Kine1/top8.html)

Une el acromion con la extremidad externa de la clavcula,
Tipo artrodia, solo permite el deslizamiento.
Superficies Articulares:
Superficie del acromion corresponde a la parte anterior del borde interno del
mismo. La superficie acromial esta orientada hacia arriba y adentro.
En la clavcula la superficie esta situada en la extremidad externa del hueso.
Presenta una orientacin inversa a la acromial apoyandose sobre ella.

Medios de unin:

Cpsula: Es un manguito fibroso que se inserta en ambos huesos muy cerca del
revestimiento de fibrocartlago.
Ligamento Acromio Clavicular: Es un medio de fijacin muy fuerte que ocupa la cara
superior de la articulacin.
Fibrocartlago interarticular: Asegura la adaptacin perfecta articular,es de forma
prismtica de arriba hacia abajo.
Membrana sinovial: Tapiza la cara profunda de la cpsula, se refleja a lo largo de la
insercin del manguito capsular y recubre el periostio hasta el contorno de las
superficies articulares.
Ligamentos Coraco claviculares: Son realmente el verdadero medio de sostn de
esta articulacin, la clavcula esta unida a la apfisis coracoides por cuatro ligamentos:
* Ligamento Trapezoide
* Ligamento Coronoideo
* Ligamento Coraco Clavicular Interno
* Ligamento Coraco Clavicular Externo.

Mecanismo de la articulacin acromioclavicular:

Movimientos de deslizamiento muy limitados que pueden efectuarse en todos los
sentidos.
Los ms extensos se producen en el eje vertical.



1.1.3. ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR



(Fuente www.anatomiahumana.ucv.cl/Kine1/top8.html)


Denominada tambin articulacin esternocostoclavicular.
Une la extremidad interna de la clavcula con el esternn y el primer cartlago
costal.
Es del tipo encaje reciproco.

Superficies articulares:
Faceta clavicular en ngulo superolateral del manubrio esternal
Faceta esternal inferiomedial en la extremidad medial de la clavcula
El primer cartlago costal presenta una superficie triangular en su parte medial y
superior.
Medios de unin:
Fibrocartlago: en forma de lente biconvexo est fijado a la cpsula por
ventral y dorsal. Es un fuerte disco que impide el desplazamiento medial de la
clavcula
Sinovial: la presencia de fibrocartlago divide a la cavidad en 2 partes.
Cpsula: se inserta en el contorno de las superficies articulares, es delgada y
laxa.
Ligamentos:que impiden el desplazamiento medial, protraccin y elevacin
excesiva de la clavcula:
*Ligamento anterior.
*Ligamento posterior.
*Ligamento superior.
*Ligamento costocondroclavicular.

Mecanismo de la articulacin esternoclavicular
Presenta movimientos de ascenso, descenso, protaccin, retraccin y
circunduccin.





1.2 .Msculos Del Hombro
Msculos Ins. proximal Ins. distal Funcin Inervacin
Pectoral mayor Borde ant.de la
clavcula
Cara ant.del
esternn
Cartlagos de las
6 primeras
costillas
Aponeurosis del
oblicuo mayor
abdomen.
Labio externo
de la corredera
bicipital del
hmero.
Punto fijo
hmero: es
accesorio en
la inspiracin.
Punto fijo en
trax: flexor,
aductor y
rotador
interno del
hombro.
Nervio del pectoral
mayor y menor
Supraespinoso Fosa
supraespinosa.
Parte superior
del Troquiter.
Abductor de
hombro.
Nervio
supraescapular.
Infraespinoso Fosa
infraespinosa.
Parte media del
troquiter.
Rotador
externo.
Nervio
supraescapular.
Redondo
menor
Borde axilar
omplato.
Parte inferior del
troquiter.
Rotador
externo.
Nervio circunflejo.
Redondo
mayor
Borde axilar,
ngulo inferior
del omplato.
Labio interno de
la corredera
bicipital.
Rotador
interno del y
abductor
Nervio redondo
mayor.
Subescapular Fosa
subescapular del
omplato.
Troqun. Rotador
interno del
hombro.
Nervios
subescapulares
sup. e inferior.


Deltoides
Haz anterior:
borde anterior,
tercio externo de
la clavcula.
Haz medio:
borde externo del
acromion.
Haz posterior:
borde posterior,
parte inferior de
la espina del
omplato.
Cara externa
del hmero, en
la v deltoidea.
Abductor del
hombro.
Nervio circunflejo.
Dorsal ancho Apfisis
espinosas de las
7 ltimas
vertebras
dorsales y en las
5 lumbares.
Cresta sacra.
Cresta ilaca.
Cara externa de
las 3 ultimas
costillas.
Labio interno de
la corredera
bicipital del
hmero.
Punto fijo
hmero:
eleva tronco.
Punto fijo
inserciones
centrales:
extensin,
aduccin
posterior y
rotacin int.
del hombro.
Nervio del dorsal
ancho

1.3. BIOMECANICA DEL HOMBRO
FISIOLOGIA
El hombro es la articulacin proximal del miembro superior, y es la articulacin ms
mvil de todo el cuerpo, poseyendo 3 grados de libertad, lo que permite los 3
movimientos bsicos: abduccin/aduccin, flexin/extensin y rotacin interna y
externa.
Por otro lado debido a esta movilidad tambien es una articulacin inestable.
El movimiento de rotacin axial del hombro, posee dos formas distintas:
- rotacin voluntaria o adjunta: es la rotacin que es factible solo en las
articulaciones con 3 ejes de libertad (enartrosis) y es debida a la contraccin de los
msculos rotadores
- rotacin automtica: que aparece en articulaciones de 2 ejes o en articulaciones
de 3 ejes cuando se utilizan como articulaciones de 2 ejes, esta rotacin es
llamada Paradoja de Codman.
Flexo extensin:
- extensin: movimiento de poca amplitud, 45 a 50
- flexin: movimiento de gran amplitud, 180

(Fuente: Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicionTomo I. Miembro superior)
Abduccin / Aduccin:
- Aduccin: en el plano frontal es mecnicamente imposible debido a la presencia del
tronco, pero esta se puede combinar con movimientos de flexin y extensin,
separadamente:
o Aduccin con Flexin: alcanza de 30 a 45
o Aduccin con Extensin: movimiento leve y casi imperceptible.
-Abduccin: es un movimiento de gran amplitud, pero para que este sea efectivo, se
separa en tres estados:
o Abduccin de 0 a 60: nicamente escapulo humeral.
o Abduccin de 60 a 120: requiere de participacin escapulo torcica
o Abduccin de 120 a 180: utiliza inclinacin del tronco
Estos movimientos son realizados en conjunto durante el movimiento, desde 0 a 180
participando conjuntamente los tres componentes del movimiento, siendo muy difcil
disociar el movimiento neto de cada uno de los participantes.

(Fuente: Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicin Tomo I. Miembro superior)

Rotaciones:
- A partir de la posicin anatmica, la cual nos da el 0 de rotacin tanto interna como
externa:
- Rotacin externa: amplitud de 80, jams llegando a 90
- Rotacin interna: amplitud de 100 a 110, para alcanzarla es necesario que el
antebrazo pase por detrs del tronco, lo cual es asociado a unos pocos grados de
extensin de hombro.

Flexin extensin horizontal:
- Posicin de referencia: el miembro superior se debe situar en abduccin de 90,
siendo ese nuestro 0 para los movimientos de flexo/extensin horizontal.
- Flexin horizontal: movimiento asociado a la flexin y abduccin, promedia 140 de
amplitud

Extensin horizontal: movimiento asociado a la extensin y la aduccin, promedia
30 a 40.



(Fuente: Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicin Tomo I. Miembro superior)





EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION
La circunduccin combina los movimientos elementales en torno a tres ejes. Cuando sta
circunduccin alcanza su mxima amplitud, el brazo describe en el espacio un cono
irregular: el cono de circunduccin.

El esquema muestra en rojo la trayectoria de las puntas de los dedos: se trata de la base
del cono de circunduccin, deformada por la presencia del cuerpo.
Los tres planos ortogonales de referencia (perpendiculares entre ellos) se cruzan en un
punto localizado en el centro del hombro. Se denominan:
Plano sagital A
Plano frontal B
Plano transversal C
De este modo, la mano puede alcanzar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo,
nos sita en franca ventaja respecto a los animales.
(Fuente:Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicin Tomo I. Miembro superior)
La flecha roja que continua la direccin del brazo, indica el eje del cono de circunduccin,
su orientacin en el espacio se corresponde casi con la definida como posicin funcional.
Tambin es la posicin de equilibrio de los msculos peri articulares, por lo que es la
posicin elegida como posicin de inmovilizacin en el caso de fracturas localizadas en la
articulacin del hombro y en el miembro superior
La paradoja de Codman.
La maniobra de Codman se efecta de la siguiente forma:
partiendo de la posicin anatmica, el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la
palma de la mano mirando hacia dentro, el pulgar dirigindose hacia delante.
En primer lugar, el miembro superior realiza un movimiento de abduccin de +180.
Desde la posicin vertical, con la palma de la mano mirando hacia fuera, el miembro
superior realiza una extensin de - 180, en el plano sagital;
De ese modo, vuelve a la posicin inicial a lo largo del cuerpo con la palma de la mano
mirando hacia fuera y el pulgar dirigido hacia atrs.

Se trata de una rotacin interna automtica del miembro superior sobre su eje
longitudinal, que Mac Conaill denomina rotacin conjunta, como la que existe en las
articulaciones de dos ejes y dos grados de libertad.

Recuerdo del arco de movimiento del hombro

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Amplitud Msculos que intervienen
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Abduccin.......... 0-180............deltoides/supraespinoso, serrato anterior/ trapecio.
Aduccin........... 0-45..............redondo mayor, pectoral mayor.
Elevacin........... 0-180...........deltoides, pectoral mayor, coracobraquial, bceps.
Extensin........... 0-50............. dorsal ancho,deltoides, redondo mayor.
Rotacin ext. ...... 0-60-80........infraespinoso,redondo menor, deltoides.
Rotacin int. ....... 0-110... .........subescapular,pectoral mayor,redondo mayor, dorsal
ancho.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Fuente propia)

2. PATOLOGIA NEUROLOGICA

2.1. SINDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL

(Fuente: www.fisaude.com)
DEFINICION
Es un conjunto de sntomas que afectan a las extremidades superiores y que son
secundarios a la compresin neurovascular en tres zonas del estrecho torcico. Estos
sntomas se deben a la compresin del plexo nervioso braquial y de la arteria y vena
subclavia por el msculo escaleno anterior y medio (sndrome de los escalenos) primera
costilla-clavcula (sndrome de la primera costilla) y pectoral menor (sndrome del
pectoral menor).

a) El desfiladero interescalnico:
Est limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el
escaleno medio por detrs. Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo
braquial. Durante los movimientos de extensin del cuello, de inspiracin forzada y de
rotacin de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se encuentra comprimida
pues se produce un estrechamiento del desfiladero interescalnico. Durante los
movimientos de abduccin del brazo y de retropulsin del hombro, es el tronco primario
inferior quien queda comprimido contra el escaleno medio.

b) El desfiladero costoclavicular:

Est limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavcula y la cara superior de la
1 costilla. En el descenso del mun del hombro, el cierre del espacio subclavicular
provoca la compresin de la vena subclavia. Lo mismo ocurre en los movimientos de
abduccin pues la vena se aplasta contra el msculo subclavio.

c) El espacio subpectoral:

El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendn del msculo pectoral menor cerca de su
insercin sobre la apfisis coracoides. La abduccin forzada provoca un estiramiento
vasculonervioso.


ETIOLOGIA
Las causas especficas de la compresin son varias pero suelen ser de origen mecnico:

Complicaciones o efectos secundarios de otras lesiones en la columna dorsal o
cervical.
Exceso de trabajo o posturas mantenidas durante mucho tiempo (manejo de
ordenador por ejemplo).
Descanso incorrecto durante la noche.
Modificaciones de la curvatura fisiolgica de la columna por esguince cervical.
Cadas sobre el brazo.
Fuertes tirones
SINTOMAS
Hormigueos o parestesias en todo el brazo.
Sensacin de frialdad y entumecimiento del brazo
Debilidad muscular en el brazo, dificultad en el movimiento.
Dolor cervical.
Rigidez cervical.
Dolores irradiados hacia el pecho, al hombro, al brazo o a los dos primeros dedos
de la mano.
Incluso sintomatologa neurovegetativa como mareos.
DIAGNOSTICO
1) Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la mandbula y la dirige
hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce la sintomatologa y/o se atena el pulso
radial, es probable que la compresin se deba a anomalas en los escalenos.
2) Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen (como en la posicin
militar de firmes) con la cabeza en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatologa,
probablemente la compresin se localiza a nivel costoclavicular.
3) Test de hiperabduccin de Wright. La colocacin de la extremidad superior en
hiperabduccin de forma repetida o mantenida desencadena sintomatologa
neurovascular, si la compresin se localiza a nivel costoclavicular o detrs del
tendn del pectoral menor.

El sndrome que ocurre con ms frecuencia es el de los escalenos:
Provoca una compresin del paquete vsculo-nervioso que nace en el cuello y que
se encarga de la inervacin y de la irrigacin de todo el miembro superior o brazo.
Se debe a un espasmo de los msculos escalenos anterior y mediano que
produce una disminucin del triangulo formado por estos y la primera costilla, por
el que tiene que pasar el plexo braquial.
Esto conlleva un menor aporte sanguneo al brazo y un deterioro en la conduccin
nerviosa.
La intensidad de los sntomas depender del grado de la lesin. Cuanto mayor
sea la afectacin de los escalenos, mayor ser la compresin sobre el paquete
vsculo-nervioso, los hormigueos aparecern en ms ocasiones o con ms fuerza.
El sndrome de los escalenos a menudo se acompaa de otros sndromes de
compresin perifrica que aumenta los sntomas de ste (sndrome del
pectoral menor, sndrome de la primera costilla), o de otras compresiones que
agudicen ms la sintomatologa en alguna zona como el antebrazo, algn dedo de
la mano o toda la mano como seran el sndrome del tnel carpiano y sndrome del
pronador redondo.
Una afectacin de alguna raz nerviosa en la salida de la columna vertebral, entre
dos vrtebras, nos podra dar unos sntomas parecidos (Crvico-braquialgia). Por
lo que hay que realizar un examen exhaustivo de todos los niveles de compresin
que existen en el brazo.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Al tratarse de una patologa de compresin, el primer objetivo que nos debemos
marcar para el tratamiento es eliminar los agentes causantes que provocan la
excesiva tensin muscular, que es la que comprime el paquete vsculo-nervioso. Lo
que nos devolvera el espacio natural por el que pasa el nervio.

1. Relajacin de la musculatura del cuello se deben quitar aquellas disfunciones
vertebrales cervicales que pueden ser adaptaciones a restricciones de la columna dorso
lumbar y que pueden ser las causantes de la lesin:

Tcnicas de osteopata como los "thrust"
Tcnicas de tejidos blandos: msculo energa
Tcnica miotensiva, etc.

2. Reduccin del tono muscular de los escalenos mediante:
Estiramientos (haciendo especial hincapi sobre el escaleno medio y anterior que
son los que delimitan el espacio por el que pasa el plexo).
Tcnicas no invasivas sobre puntos gatillos.
Liberacin miofascial.
Masoterapia de relajacin.
Termoterapia superficial como infrarrojos o hidrocollatos.
Corrientes interferenciales de media frecuencia tipo campo vector bipolar.
Una vez que se consiga que los msculos escalenos retornen a su tono normal
obtendremos una apertura del espacio por el que pasa el plexo braquial
consiguiendo su descompresin.

3. Devolver el deslizamiento fisiolgico de los nervios y mejorar la conduccin
nerviosa:

Movilizacin neuromeningea en todo el brazo y haciendo hincapi en las zonas de
compromiso una vez liberadas.

4. El vendaje neuromuscular lo podremos utilizar de manera que el efecto del
tratamiento se alargue en el tiempo para aquellos objetivos que nos hemos ido planteando
en cada momento: relajar los escalenos, abrir el espacio para liberar el plexo braquial.
(Fuente propia)
5. Ejercicios de Peet que el paciente debe aprender a realizar y efectuar diariamente
en su domicilio, 2-3 series/da 10 veces cada ejercicio:
De pie, con brazos cados a lo largo del cuerpo y un peso de 1 kg en cada mano
Elevar los hombros,llevarlos hacia delante y luego hacia atrs.
De pie , brazos horizontales y palmas hacia el suelo ,peso de 1 kg en cada mano
Levantar los brazos por encima de la cabeza.
De pie, en un rincn de la habitacin,manos apoyadas sobre cada pared, brazos a
nivel de hombros y codos ligeramente flexionados.
Tratar de tocar el ngulo de la pared con el pecho sin mover los pies.
De pie,brazos cados a lo largo del cuerpo.
Flexin lateral del cuello tratando de tocar el hombro con la oreja sin levantar el
hombro.
Decbito prono, manos detrs de la espalda.
Elevar el tronco todo lo que pueda traccionando los brazos hacia atrs.
Decbito supino, brazos a lo largo del cuerpo y almohadilla entre los omplatos.
Levantar los brazos y llevarlos hacia la cabecera de la cama y volverlos a bajar.








2.2. PARALISIS DE PLEXO BRAQUIAL

(Fuente www.nlm.nih.gov/.../images/brachialplexus.jpg)

El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5
- C6 - C7 - C8 y D1, y dan lugar a la mayora de los nervios que controlan el movimiento
en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan prdida
de fuerza con afectacin de la sensibilidad del miembro superior.

EPIDEMIOLOGIA
No son tan infrecuentes, ya que el uso de la motocicleta esta muy extendido.
Edad media entre los 20-25 aos y el paciente tipo es varn que conduce una
motocicleta de baja cilindrada.Representan el 70% de las lesiones
Otras causas son los accidentes de automvil, laborales, heridas por arma blanca o
de fuego.
La incidencia de parlisis braquial obsttrica oscila entre el 1 y el 2 por 1000
nacidos en los pases industrializados.
Aunque la mayora de los bebes se recuperan espontneamente, entre un 10 y un 20 %
les queda una debilidad permanente que precisa de ciruga.

1. Supraclaviculares
Constituyen el 75% de todos los plexos.
Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel de los troncos.

TIPOS
1.1 Superiores (Erb Duchenne).
Son el 22% de las supraclaviculares.
Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el
otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o
junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.
Generalmente debido a accidentes de moto u obsttricas.

1.2 Medias (Remack).
Son muy raras.
Se producen por traccin con el brazo en abduccin de 90 y afectan la raz C7 o
el tronco medio exclusivamente.

1.3. Inferiores (Djerine Klumpke).
El 3% de las supraclaviculares.
Se producen por traccin hacia arriba , que origina casi siempre un arrancamiento
de las races C8 y T1 o tambin debido a un tumor de Pancoast
Sndrome de Horner posible si se afecta a D1.
1.4 Totales.
Sucede en el 75% de las supraclaviculares
Se producen despus de un traumatismo ms violento.
Se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las races
superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas las races.

2.Retroclaviculares
Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones.
Se observan en fracturas de clavcula.

3.Infraclaviculares
Constituyen el 25% de todos los plexos.
Lgicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones.
Son de mejor pronstico.
Se produce por luxaciones de hombro o acromio-clavicular y en fracturas proximales
de hmero.
Suceden en el paso del nervio circunflejo por el espacio cuadriltero o la introduccin
del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular.
Tienen una alta incidencia de lesin vascular asociada.
( Se vern ms detenidamente en Neuropatias por compresin, pag 20)
4. Doble nivel.
Suceden en un 10% de las supraclaviculares.
A una lesin supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular.
Lo ms frecuente es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco primario
con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del
musculocutneo a su entrada en el coracobiceps.

ETIOLOGIA
Segn la edad:

1. Lesin obsttrica





(Fuente www.brachialplexus.wustl.edu/.../dystocias.jpg)
Origen traumtico por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en
partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo:
- Nios grandes con presentacin ceflica y que presentan una distocia de
hombros.
- Nios pequeos con presentacin de nalgas, frecuentemente complicada con
asfixia.
Lesin intrauterina.
Anomalas congnitas de las costillas cervicales
Exposicin a sustancias qumicas o drogas.

2. Lesin en el adulto
Lesin traumtica penetrante.
Traccin (afectan principalmente a la porcin posterior y lateral).
Fractura de la 1 costilla.
Compresin por hematoma.
Otras causas ms infrecuentes, como los tumores o las radioterapia como
tratamiento coadyugante a un carcinoma de mama.






ANATOMIA PATOLOGICA
Se clasifican en:
1.- Avulsin radicular o lesin preganglionar
Arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte de las
neuronas medulares correspondientes.
Las avulsiones pueden afectar a las races primarias dorsales (sensitivas),
ventrales (motoras) o a ambas.
La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raqudeo de la raz dorsal
sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico.
A veces la laceracin medular origina signos de piramidalismo o trastornos
esfinterianos y se observa un sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard)
Esta es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna
posibilidad de recuperacin espontnea. Por lo tanto exige la utilizacin de
transferencias nerviosas.


2.- Lesin postganglionar.
Despus del ganglio raqudeo.
Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin ms o menos de las
cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formacin
de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos).
Las races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las
races C8 y T1 se arrancan de la mdula.













EXPLORACION CLINICA
Para diferenciar lesiones preganglionares de las postganglionares:

Lesion preganglionar Lesin postganglionar
Inspeccin Brazo cado, Horner, escpula
alada
Brazo cado.
Grupo musculares
paralizados
Serrato anterior, romboides,
diafragma
Extremidad superior ( ES)
Solo extremidad superior
Signo de Tinnel Ausente Presente
Mielografa Mielomeningoceles,
Obliteracin de imgenes
radiculares
Normal
Electromiografa Denervacin paravertebral y de
ES
Solo denervacin de Extremidad
superior.
Conduccin
nerviosa
Puede haber conduccin
sensitiva
Ausencia tanto sensitiva como
motora
Respuesta axonal Normal Ausente
(Tomado de MiniMANUAL I CTO MIR 99-00F, 104)


Caractersticas clnicas de las lesiones preganglionares:
Signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesin. Consiste en cada de los
prpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminucin de la sudoracin en ese
lado de la cara (anhidrosis). El signo de Horner indica lesin severa de las races
C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsin de una o dos de estas
races.
La parlisis del msculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, o
de los escalenos, indican lesin muy prxima a la mdula y mal pronstico.
La parlisis del romboides.
Dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las races C8 y
T1, Dolor constante quemante severo y en la mayora de los casos se acompaa
de ataques paroxsticos de dolor muy intenso.

LESIN OBSTTRICA
Uno de los principales problemas de esta patologa es el conocimiento exacto del
pronstico de la recuperacin de forma temprana.
Aunque muchos de los nios con algn grado de parlisis se recuperan muy
rpidamente, existen algunos que la parlisis persiste y su recuperacin no es
completa e incluso pobre.
Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una
intervencin precoz.
Los factores pronstico se basan actualmente en el examen clnico (extensin de
la afectacin) y la evolucin durante los primeros meses de vida.
SECUELAS PARALITICAS.
El hombro es la articulacin ms afectada en la parlisis braquial obsttrica pero
tambin son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y la mano.
Las secuelas son consecuencia de la prdida de funcin completa muscular o de
la recuperacin incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y
deformidades articulares.
Los resultados de la reconstruccin microquirrgica recientemente han reducido la
necesidad de ciruga para las secuelas.
Las intervenciones van dirigidas a mejorar la funcin y consisten en transferencias
tendinosas para potenciar dficit funcionales importantes como la rotacin externa
del hombro, liberacin de contracturas articulares y musculares, osteotomas
seas, artrodesis (fusin sea de las articulaciones) o tenodesis.
TRATAMIENTO EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA. (P.B.O.)
La rehabilitacin especializada, es junto con la ciruga uno de los pilares del tratamiento
de estas lesiones. En ella participan el mdico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta
ocupacional. Se debe centrar en:
Evaluacin del grado de parlisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad).
Seguimiento de la progresin y la mejora.
Indicacin y control junto con el cirujano de ortesis y frulas para evitar
contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes.
Indicacin y realizacin de terapia fsica con electroestimulacin muscular.
Realizacin de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las
rigideces y activa para potenciar la musculatura funcionante.
Instruccin del paciente o de los padres para la realizacin de ejercicios que
mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien la musculatura, as como
estimulacin tctil.
Mediante la terapia ocupacional se ensea al paciente a utilizar la extremidad para
las actividades de la vida diaria y para el trabajo.
Despus de la ciruga, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6
a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar el
balance muscular y articular.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA
Objetivos del tratamiento fisioterapico :

Prevenir contracturas musculares y deformidades.
Mantener el recorrido articular fisiolgico.
Estimular los msculos hipotnicos y relajar los hipertnicos.
Mejorar la integracin sensorio-motriz.
Facilitar los mecanismos de plasticidad perifrica. (reinervacin- inervacin
colateral).
Activar de los mecanismos trficos y vasomotores del S.N.A.

El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre s, ninguna es excluyente
de la otra y tienen un eje direccional comn que son las pautas evolutivas del desarrollo
del beb.
Pretratamiento en todas las fases:
Preparacin de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos
tcnicos manuales.
Trabajo sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido
conectivo, muscular y articular por medio de: Contacto, traccin
aproximacin,movilizacin, vibracin. La vibracin intermitente es uno de los
recursos ms importantes,ya que a travs de ella se logra aumentar la tonicidad y
estabilizar la postura.
Tcnicas de estimulacin cutnea en zonas especficas de la piel, para modificar el
tono y promover la contraccin de la musculatura subyacente.

Primera Fase:

Duracin alrededor de 3 semanas, correspondiente al perodo de cicatrizacin de las
lesiones nerviosas.
Prevencin y correccin de los factores que limitan el movimiento.
Balance entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples).
Las ortesis estn desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se
utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviacin o cada de mueca.

Segunda Fase:

Se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la accin de la fisioterapia
activa ha de ser mxima.
Evaluacin de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones
luxadas, resaltos,dolor, temperatura, color, etc.
Reeducacin muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los
msculos denervados,logrando una relacin estrecha entre posicin, movimiento y
sensaciones tctiles.
Tcnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los msculos
para provocar la reaccin del mismo.
Movilidad pasiva suave de hombro, codo, mueca, dedos, columna cervical,
articulaciones periescapulares y claviculares en todos los planos.
Movilidad activa (por estimulacin cutnea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio
entre agonistas y antagonistas durante toda la evolucin y tomando siempre en
consideracin el desarrollo psicomotriz del nio.
Prevencin de la prdida funcional, reduccin al mnimo de deformidades que se
exageran con el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia
sea por atrofia muscular).
Mantener y mejorar la circulacin y reducir todo lo posible el edema.
Integracin del miembro afecto al esquema corporal.



Tercera Fase:
Fase de la reeducacin motriz de coordinacin, integracin y fuerza muscular.

Estimular las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendn, el msculo y la
articulacin.
Recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contraccin, que se trabajan a travs de
los ejercicios de descarga para favorecer el crecimiento seo del miembro.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO PRE Y POSTCIRUGIA EN P.B.O.

1. Tratamiento prequirurgico:
Despus de una evaluacin precisa de las secuelas:

Movilizaciones pasivas mediante estiramientos de todas las articulaciones del
miembro superior.
Movilizacin activa- asistida (balanceo del brazo).
Movilizacin analtica y global (funcional): utilizacin de tcnicas de desequilibrio de
desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta).
Tcnicas de facilitacin propioceptiva.
Fortalecimiento de los fijadores de los omplatos, de los espinales.
Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).

2. Tratamiento fisioterapico postquirrgico:
Osteotoma de desrotacin del hmero: despus de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el
programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional)

Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotacin externa: inmovilizacin con
yeso en rotacin externa durante 1 mes y 1/2, pero bivalvado desde la tercera semana:

Reeducacin activa (esttica y resistencia progresiva).
Movilizacin suave de la rotacin externa (trasplantes en posicin corta).
Ejercicios funcionales

Trasplante del dorsal ancho y reactivacin del bceps: yeso toracobraquial tres semanas,
bivalvado despus que es retirado despus de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo
durante 2 semanas aproximadamente.

Desde el yeso bivalvado: flexin activa a partir de 90.

Desinsercin del subescapular: se quita la frula progresivamente en un mes.
Desde el quinto da: reeducacin activa y pasiva progresivamente aumentada sobre todo
la rotacin externa.
2.3. NEUROPATIAS POR COMPRENSION Y ATRAPAMIENTO

INTRODUCCION
Como ya se ha comentado anteriormente, las neuropatias por compresin constituyen
el 25% de todas las lesiones del plexo braquial. Estas lesiones al ser postganglionares,
son de mejor pronstico y a menudo su recuperacin es completa sin que queden
secuelas, aunque a menudo, el tiempo de recuperacin suele ser prolongado.


2.3.1. NERVIO SUPRAESCAPULAR

Situado por detrs del omplato.
Inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso y buena parte de la cpsula
articular del hombro ( articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular)
No posee fibras sensitivas cutneas.
Es esencialmente un nervio motor y su lesin provoca paresia.

ETIOLOGIA

Traumatismos bruscos del hombro directos e indirectos, en especial la luxacin
acromioclavicular.
Movimientos en falso.
Cada que provoque que el brazo est en aduccin abrupta y excesiva.
Actitudes o movimientos repetidos de antepulsin y aduccin bilateral que
provocan el estiramiento del nervio.
Movimientos en falso.
Sobreesfuerzos de la articulacin escapulotracica cuando hay periartritis
escapulohumeral, lo que provoca la irritacin del nervio.
SINTOMATOLOGIA

Dolor sordo en el hombro (cara posterolateral) que puede irradiarse al brazo y
antebrazo. El dolor se exacerba por la aduccin del brazo en posicin horizontal y
por la presin profunda por detrs de la clavcula sobre la escotadura coracoidea.
Atrofia y debilidad secundaria de los msculos supraespinoso e infraespinoso.

DIAGNSTICO

Se debe realizar una electromiografa para confirmar la denervacin del supraespinoso e
infraespinoso hacer un diagnostico diferencial con la periartritis escapulohumeral, que
puede derivar en hombro doloroso simple o capsulitis retrctil.




TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

1ETAPA: PREVENCIN DE DEFORMIDADES

Toma de conciencia de movimientos a evitar como cruzar los brazos delante del
trax.
Movilizaciones pasivas de la articulacin escapulohumeral.
Movilizaciones autopasivas con ayuda del miembro sano que se realizaran varias
veces al da.
Movimientos activos, libres y resistidos de flexin y rotacin interna que no estn
afectados.
Ultrasonidos, Tens o corrientes de baja frecuencia como medidas analgsicas.

2 ETAPA: REINERVACIN
Electroestimulacin con corrientes exponenciales en casos de dao motor severo.
Estiramientos musculares:
1. Facilitacin neuromuscular propioceptiva(FNP). Empleo de tcnicas:
Sostn-Relajacin.
Contraccin-Relajacin.
2. Autoestiramientos.
Movilizacin de la articulacin del hombro y de la escapulotoracica en flexin,
rotacin interna y abduccin (0-90)ya que es donde el supraespinoso acta.

3 ETAPA: POTENCIACIN.
Ejercicios de fortalecimiento de los msculos afectados.
Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP):
1. Inversin de antagonistas.
2. Inversin de agonistas.
3. Tcnicas de refuerzo con combinaciones de patrones bilaterales:
Simtricos.
Asimtricos.
Recprocos.

2.3.2. NERVIO CIRCUNFLEJO O AXILAR

Inerva los msculos deltoides y redondo menor y es responsable de la sensibilidad
de una parte del mun del hombro.

ETIOLOGA

Traumatismos del hombro como luxaciones y fracturas.
Compresin y/o estiramiento a nivel de la pared posterior de la fosa axilar, dando
lugar al sndrome del agujero cuadrado de Velpeau. Se debe a un golpe directo
o a una compresin prolongada en la regin axilar posterior, aadiendo a los daos
motores una sintomatologa dolorosa.

SINTOMATOLOGA

La incapacidad funcional producida por la parlisis de este nervio va a ser similar a
la del nervio supraescapular; ya que los movimientos parcialmente afectados son la
abduccin y la rotacin externa del hmero.
Con la particularidad de que la abduccin est limitada entre 90 y 180, que es
donde acta el deltoides.
Dificultad para realizar los movimientos de flexin y extensin de hombro por la
paresia de las fibras anteriores y posteriores del deltoides.
Anestesia del mun del hombro que pierde su contorno redondeado.


TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

El tratamiento cinesiterpico es similar al de la neuropata del supraescapular, con
algunas excepciones:

1- Las tcnicas de movilizacin pasiva se realizarn con un recorrido articular de
90 a 180 de abduccin para las fibras medias del deltoides
0-180 de anteversin 0-90 para el deltoides anterior
90-180 para las fibras medias del deltoides
Maniobras de retroversin en el plano horizontal para las fibras posteriores del
deltoides.

2- Las movilizaciones autopasivas se harn con el mismo recorrido articular que las
pasivas.

3- En la fase de potenciacin los patrones idneos para estos msculos son:

Flexin-aproximacin-rotacin externa para la porcin anterior del deltoides

Extensin-separacin-rotacin interna para la porcin posterior del deltoides

4- Tcnica de Kabat:
Patrn simtrico para la parlisis del nervio circunflejo:
Inicio:Paciente en supino con los brazos abiertos,fisioterapeuta en la cabecera
manos a la altura de los codos del paciente.
Terminacin del movimiento:Paciente en supino con los brazos recogidos y sus
manos en los hombros, las manos del fisioterapeuta en las muecas del paciente
Cuando la inervacin es ms rica y son posibles los movimientos contra
resistencia, se utiliza el mtodo clsico de fortalecimiento dinmico, isotnico
concntrico y el excntrico.
Tambin se pueden utilizar las tcnicas de fortalecimiento isocinticas.
Al final del programa se introducen las tcnicas de rehabilitacin propioceptiva
para obtener una buena estabilizacin y una mejor coordinacin.

2.3.3 NERVIO DEL SERRATO MAYOR

Tambin denominado nervio de Charles Bell o nervio torcico largo.
Inerva al msculo serrato mayor que permite la abduccin y elevacin del brazo
hacia delante por encima de la horizontal por deslizamiento del omplato en
abduccin.
La parlisis de este msculo, a menudo aislada y a veces dolorosa, se pone en
evidencia por el apoyo forzado del brazo hacia delante, lo que da al omplato la
apariencia de estar desprendido (escpula alada). Esta parlisis repercute sobre
toda la funcin de la articulacin escapulohumeral.


ETIOLOGA

Traumatismos sobre el hombro.
Microtraumatismos repetidos en la regin del hombro.
Presin prolongada sobre el hombro (transporte de cargas).
Extensin forzada del brazo.
Bursitis subescapular o serratoescapular.


SINTOMATOLOGA
Dolores del hombro de tipo neuralgico, que puede llegar a ser hombro
hiperalgesico de topografa escapular con irradiacin descendente inconstante.
Retraccin de los aductores del brazo.
Atrofia muscular de la regin escapular.
Fatigabilidad del hombro en los movimientos cotidianos, actividades profesionales
o deportivas.
Aparicin de deformidades ortopdicas, principalmente escpula alada aducida,
con el borde ventral separado de las costillas y aproximado a la columna vertebral,
y a nivel de su ngulo inferior, giradas ligeramente hacia el interior.


TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Como en las otras neuropatias por compresin el tratamiento viene determinado
por la fase en que se encuentre el paciente (Prevencin de deformidades,
Reinervacin o Potenciacin) .Las diferencias respecto al tratamiento del
suprescapular van a ser:

1. Las tcnicas de movilizacin pasiva:
Suaves y sin provocar dolor sobre todo de las articulaciones escapulotorcica y
glenohumeral sin realizar todo el recorrido articular.
Reposo en posiciones que no provoquen el estiramiento pasivo del msculo.

2. Masoterapia y relajacin de la cintura escapular y de la regin dorsal alta, as como la
posible contractura de los aductores del brazo (redondo mayor y pectoral mayor).

3. En el caso de presentar escapulas aladas:
Flexibilizacin de los pectorales,rotadores internos del brazo flexores laterales del
cuello.
Tonificacin y reequilibrio de los fijadores de la escpula en recorrido interno:
angular del omplato, romboides serrato mayor.

4. En la fase de potenciacin:
Para fortalecer el serrato mayor, se realizaran movimientos bilaterales, ayudndose
el movimiento por la rotacin externa del brazo.
Potenciacin del trapecio medio,para reducir la aduccin o bien la rotacin interna
del ngulo inferior de la escpula.



2.4. NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL

Tambin denominado como "neuropata del plexo braquial", "neuritis local de la cintura
escapular", "plexitis aguda braquial", neuralgia amiotrfica del hombro, "neuritis aguda
de hombro", "neuritis paraltica" y "Sndrome de Parsonage-Turner."

ETIOLOGA
Es un trastorno infrecuente de etiologia desconocida.
Relacionado con procesos alrgicos,inmunolgicos, o virales.
En ocasiones se presenta tras una vacunacin.
SINTOMATOLOGA
Aparicin de un fuerte dolor de hombro y antebrazo.
Posteriormente una marcada debilidad en el antebrazo y cambios amiotroficos
que afectan a la cintura escapular y extremidad superior.
Los pacientes con neuritis aguda del plexo braquial son a menudo diagnosticados
errneamente de radiculopatia cervical o espondilosis cervical donde la aparicin
del dolor coincide con el dficit neurolgico.
Afecta en una mayor proporcin a hombres y de edades comprendidas entre los 20-60
aos y a menudo se suele presentar de forma bilateral.
DIAGNSTICO
Resonancia magntica que revelara la denervacin en cuestin de das.
Electromiografia a las tres o cuatro semanas despus de la aparicin de los
sntomas, permite localizar la lesin y confirmar el diagnostico.
FASES
1.Fase dolorosa
Brusca e intensa durante 1 2 semanas de trmino medio.
Interesa en la mayora de los casos al territorio de una o varias races del plexo
braquial.
2.Fase paraltica o amiotrfica
Sigue a la sedacin del dolor.
Afecta al supraespinoso, infraespinoso, deltoides o bceps,correspondiente al plexo
superior.
Su evolucin es lenta, recuperndose la fuerza muscular despus de varios
meses, aunque hay casos donde la debilidad muscular se ha resuelto en aos y
otros donde es permanente.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
Prevencin de deformidades mediante frulas en la etapa de parlisis y eventual
uso de cabestrillo o eslinga en caso de parlisis del deltoides para evitar la
subluxacin glenohumeral, que se retira cada tres horas para realizar
movilizaciones pasivas.
Termoterapia como medida analgsica con precaucin si hay trastornos de
sensibilidad.
Mantenimiento de la amplitud articular con movilizaciones suaves pasivas sin dolor.
Electroterapia excitomotriz, con impulsos exponenciales que activen
selectivamente las fibras musculares denervadas.
Trabajo activo muy progresivo y sin fatiga.
Ejercicios activos con y sin resistencia de mueca y codo.
Ejercicios de actividad muscular global del miembro superior. Tcnica de Kabat.


2.5. HOMBRO DOLOROSO DEL HEMIPLJICO
Incidencia
Casi las tres cuartas partes de los hemipljicos padecen dolor de hombro durante los 12
meses siguientes al ictus. El porcentaje oscila entre un 16 y un 84% (Roy y col 19994;
Van Ouwenaller 1986; Wanklyn y col. 1996).
Etiologa.
Desarrollo de una capsulitis adhesiva debida a la inmovilidad junto a la posicin del
hombro en aduccin y rotacin interna (Ikai et al 1998).
Acortamiento de los rotadores internos-aductores y debilidad de los rotadores externos y
abductores (Bohannon 1998).
Disminucin de la fuerza del encogimiento de hombros (trapecios).
Anomalas del tono muscular.
Subluxacin inferior de la cabeza humeral (Zorowitz 2001).
Inatencin sensorial.
Trastornos sensitivos.
Ejercicios de movimiento pasivo brusco, bien por dao del hombro paraltico o bien por
activacin de anormalidades previamente asintomticas (Kumar et al 1990; Caillet 1991)
Sndrome doloroso complejo regional tipo II.
Clnica y exploracin fsica. Valoracin del dolor.
Distintos orgenes: dolor central, distrofia simptico refleja (SDCR) dolor
secundario a espasticidad o por trastornos sensitivos.
Es importante distinguir la etiologa del dolor de hombro para proceder a un
tratamiento eficaz, aunque en la prctica pueden superponerse varios cuadros.
El dolor central o talmico es un dolor atroz, difuso, mal definido, con sensacin
de quemadura cutnea y acompaado de malestar y angustia.
En pacientes con espasticidad importante el dolor se debe a la contractura y/o
acortamiento del msculo afectado.

Pruebas complementarias
Radiografa simple AP de hombro, si se sospecha que el dolor se debe a
subluxacin glenohumeral en la que se puede medir la subluxacin en milmetros.
Gammagrafa sea puede confirmarnos el diagnstico de un SDCR, aunque esta
prueba es menos sensible en el caso de pacientes con ictus.
TAC, Ecografa o RMN pueden ser de utilidad para descartar lesiones asociadas.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
Tratamiento postural
La buena instalacin del hemipljico es labor de todo el equipo de cuidados
(mdicos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de
enfermera, familiares de paciente). Se deben respetar siempre las siguientes normas:
No traccionar la extremidad hemipljica durante las transferencias.
Evitar traumatismos en hombro.
Insistir en la automovilizacin con el miembro sano durante las transferencias o los
cambios posicionales, pasar la ropa primero por la extremidad hemipljica.
En decbito el mun del hombro debe estar ligeramente elevado con el brazo en
abduccin de 60 y antepulsin de 30, el codo en flexin de 40, la mano en
semipronacin y el antebrazo en posicin elevada con la mano colocada sobe una
almohadilla con los dedos separados en extensin y el pulgar en abduccin.
En la silla de ruedas la extremidad superior pljica debe apoyarse en un
reposabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo con objeto de prevenir la
subluxacin glenohumeral y disponer de un tope posterior para evitar que el codo
resbale hacia atrs.

DISPOSITIVO DE SUJECIN
En bipedestacin la mejor manera de combatir la subluxacin inferior en la fase
flccida es el empleo de un manguito de sujecin. Se contraindican los
cabestrillos con la excepcin de su uso durante el bao en etapas tempranas para
evitar una lesin del hombro.

TCNICA DE BRUNNSTROM EN POSICION SEDENTE

Existe relacin directa entre el dolor de hombro y la contraccin de los msculos
espsticos del hombro.
Si el paciente indica dolor, la tensin muscular aumenta, agravando el dolor al
movimiento pasivo.
Los pacientes que manifiestan dolor cuando el fisioterapeuta mueve el brazo con
respecto al tronco, no deben ser movilizados.
Los movimientos del tronco resultan favorables para la movilizacin del hombro.

Posicin inicial: El paciente sentado en borde de camilla, brazo afecto sujeto con el
brazo sano, fisioterapeuta de pie enfrente del paciente.

Cuando el fisioterapeuta realiza la inclinacin y la rotacin de tronco partiendo de
la posicin inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto
se explica por las siguientes razones:

El paciente se encuentra seguro porque sostiene su brazo y por lo tanto protege el
hombro.

Su atencin se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier
movimiento del hombro es difcilmente notado por el paciente.

Durante la rotacin de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o
disminuyen alternativamente la tensin del pectoral mayor del lado afectado:

Cuando la tensin disminuye se continua la abduccin en un rango mayor sin que
el msculo presente resistencia o dolor.

MOVILIZACIN DEL BRAZO

Es importante conservar la movilidad del brazo afecto.
Un brazo envarado y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo,
limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana.


Movilizacin pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; lenta, suave,
analticamente y sobre todo, sin reaccin de estiramiento y sin sobrepasar la
amplitud fisiolgica articular.
En el hombro hay que prevenir dolores,movilizarlo ampliamente (prevencin de
anquilosis), especialmente la abduccin y la rotacin externa; no hay que traccionar
el hombro pues lleva a hipertona y algodistrofia
El paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior,
entrelazando sus dedos y elevndolas hasta la elevacin completa, ayudndose
del brazo normal para elevar el hemipljico.
En cuanto sean posibles los movimientos resistidos,emplearemos las tcnicas
de fortalecimiento muscular mediante la facilitacin neuromuscular
propioceptiva (F.N.P.), con ella, el funcionamiento de la motoneurona puede ser
mejorado por:
Un estiramiento breve del msculo que desencadena el reflejo
miottico o de estiramiento.
Maniobras de traccin para los flexores y de coaptacin para los extensores.
Presin cutnea en la direccin del movimiento;

Estmulos visuales y auditivos.

Empleo de la tcnica de Kabat
Se basa en el principio de irradiacin de energa desde los msculos fuertes hacia
los dbiles, a partir de una contraccin de los msculos sinrgicos como respuesta
a una resistencia dosificada durante la ejecucin de los movimientos en diagonal.
Mediante estos ejercicios no slo buscamos la contraccin del msculo, sino el
gesto funcional, armonioso y coordinado, basado en los esquemas motores
integrados.
MEDIDAS ANALGESICAS
El manejo ptimo del dolor de hombro va a depender de la etiologa del proceso.

INFRARROJOS
Accin relajante y descontracturante muscular
De fcil aplicacin y acceso, sin embargo hay que extremar las precauciones en
pacientes con alteracin de la sensibilidad por riesgo de quemaduras.
ELECTROESTIMULACION
La estimulacin del deltoides y el supraespinoso se ha valorado de forma diversa.
Existen estudios que indica que se reduce la subluxacin pero no el dolor.
Otros estudios han mostrado una mejora de la subluxacin,el tono y la funcin.
Otros comprueban adems de la mejora funcional, un alivio del dolor, que se
puede atribuir al efecto analgsico de la estimulacin elctrica de las fibras
nerviosas sensitivas.
Se ha sugerido que el uso de la estimulacin elctrica tiene un efecto analgsico
mediante la induccin de contracciones en los msculos flccidos del hombro, y
por consiguiente, para prevenir o tratar la subluxacin.


Lo ms importante es pues la contraccin muscular, que incluso tiene efectos
analgsicos. Cualquier pauta de estimulacin para atrofia por desuso es til pero son
preferibles los programas con secuencia de calentamiento, trabajo y relajacin:
Pulsos compensados de 200-300 microsegundos segn el tamao del msculo.
Frecuencia de 45Hz.Se emplean frecuencias algo ms bajas que las de
tetanizacin para no sobrecargar el msculo atrfico.
Corrientes moduladas de 8s 1,5s ON y 0,5 OFF, con pausas de 8s.
Contracciones moderadas al comienzo y enrgicas ms tarde, segn tolerancia.
Tratamiento de 15 minutos o menos si hay fatiga.

LASER
Se produce un aumento de los niveles sricos de serotonina, precursor de las
endorfinas, con el lser de HE-NE en el dolor crnico.

ULTRASONIDOS
Su efecto analgsico esta relacionado con cambios en la velocidad de conduccin
de los nervios.
Eliminacin de mediadores del dolor por un aumento de circulacin local
Alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular, que disminuye la
inflamacin y facilitan la regeneracin tisular.
TENS
Las recomendaciones teraputicas para la aplicacin de tens, independientemente del
equipo utilizado, se basan en la frecuencia (Hz) e intensidad (mA) del estmulo.
a) Baja frecuencia y alta intensidad, para tratar afecciones crnicas y dolor crnico.
b) Alta frecuencia y baja intensidad, para tratar afecciones agudas y dolor agudo.

Por lo general, se considera que las frecuencias comprendidas entre 2-10 hertz son
frecuencias bajas, mientras que las frecuencias por encima de 10 hertz son altas.

CRIOTERAPIA
No hay evidencias claras que el uso de crioterapia an en el caso de subluxacin
glenohumeral sea una medida analgsica efectiva en el hombro doloroso del paciente
hemiplejico.



3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


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