Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez

Epidemiologa
La estimacin de la incidencia del dao vertebromedular en el mundo, est alrededor de 50 a 60 personas por un milln que son los hospitalizados cada ao. Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son ms frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 aos, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, cadas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la regin cervical.

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Lesiones primarias de medula espinal

Las lesiones de medula espinal pueden ser:
Primarias, por rupturas mecnicas, compresin, contusin, rotacin o avulsin de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocacin de las vrtebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y ms frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal

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Hiperextensin
Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

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Hiperflexin
Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el trax

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Compresin
El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis

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Rotacin
Excesiva rotacin del torso o cabeza y cuello, movindose de un lado contra el otro

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Flexin lateral
Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

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Estiramiento
Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal

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Lesiones secundarias de medula espinal Las lesiones vasculares

a la medula espinal, causados por ruptura de la arteria, trombosis o hipoperfusin debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal Puede haber lesin medular sin dao de la columna

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Examen fsico
Las lesiones de columna vertebral, se presentan de diferentes formas, el dolor es el sntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por el paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesin ms dolorosa. Puede presentar espasmo muscular, si hay lesin individual de una raz nerviosa, esta se presentara con dolor localizado o perdida de la sensibilidad.

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Manejo del paciente

Basado en el mecanismo de lesin:
Accidente de vehiculo automotor Arrollamiento por vehiculo automotor Cadas y saltos Ahorcamiento Traumatismo penetrantes o no penetrantes a cabeza, cuello o torso Traumatismo facial Vctimas politraumatizados inconscientes

Es importante mantener la alineacin de la cabeza y el cuello en posicin neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocado el collarn cervical e inmovilizado la cabeza.

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Sndromes de lesiones de la mdula espinal El sndrome medular puede ser completo o

incompleto:
El sndrome medular completo esta caracterizado clnicamente por la perdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesin El sndrome incompleto tiene hallazgos neurolgicos variables como perdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesin:
Sndrome central Sndrome anterior Sndrome de Brown-Sequard

El dficit neurolgico inmediato es el resultado de la lesin neural directa o de estructuras vasculares asociadas.

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Sndrome de cordn anterior

Hay una parlisis motora completa Perdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesin Se preserva la sensacin de la columna posterior:
Sentido de vibracin Sentido de posicin Sentido de tacto

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Sndrome de cordn central

Existe un trastorno motor ms acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores Siempre se encuentra una retencin de orina Se presentan disestesias (sensacin de quemadura en las manos o brazos) Los trastornos sensitivos estn relacionados con la severidad de la lesin

Columna posterior

Fascculo Corticoespinal lateral

Fascculo espinotalamico

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Sndrome de Brown-Sequard
Perdida de dolor y temperatura Medula espinal Perdida de funcin motora

Se trata de una hemiseccin de la mdula, y se caracteriza por:

- ipsolateral: prdida de funcin motora y de sensacin de vibracin y posicional. - controlateral: prdida de sensacin de dolor y temperatura por debajo de lesin.

Vrtebra cervical Raz nerviosa

Lado del cordn lesionado

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Shock medular
Se define shock medular como una completa perdida de toda la funcin neurolgica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfuncin autonmica. En el shock neurognico se presenta la triada de:
Hipotensin Bradicardia vasodilatacin perifrica

Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.

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Atencin prehospitalaria
La meta del personal de los sistemas de emergencia es la establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar una mayor lesin neurolgica debido a los movimientos de las vrtebras lesionadas o lesiones secundarias por efectos de la inestabilidad vascular o insuficiencia respiratoria
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Tratamiento en la sala de emergencia Evaluacin y manejo de la

va area, control de la columna cervical y determinacin del nivel de consciencia. Evaluacin de la respiracin. Evaluacin de la circulacin. Si el paciente persiste hipotenso debe investigarse en los sitios ms probables donde puede haber sangre oculta, los cuales son: la cavidad pleural, la cavidad abdominal en especial el retroperitoneo, la cavidad plvica y el muslo

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Tratamiento en la sala de emergencia

Una vez que el origen de la hemorragia ha sido excluida, el tratamiento del shock neurognico se inicia con la administracin de solucin isotnica a un mximo de 2 litros Los signos de una adecuada perfusin son:
La presin arterial sistlica debe ser 90 100 mmHg La frecuencia cardiaca debe ser entre 60 100 x con ritmo sinusal La bradicardia significativa debe ser tratada con atropina El gasto urinario debe ser ms de 30 ml/h. Raramente es necesario la dopamina, si se administra es a 2 5 mcg/kg/min Prevenir la hipotermia Insuficiencia respiratoria Disminucin del nivel de consciencia (Glasgow <9) Aumento de la frecuencia respiratoria con hipoxia PCO2 ms de 50 Capacidad vital menos de 10 ml/kg

Indicacin de intubacin en las lesiones medulares son:

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Tratamiento farmacolgico en la sala de emergencia

Medicamento: Metilpredinisolona Dosis: Dosis inicial de 30 mg/kg EV en 15 minutos Pausa de 45 minutos; Luego colocar 5.4 mg/kg/h en infusin continua durante las siguientes 23 horas Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada infeccin viral, micotica, tuberculosis cutnea Interacciones: Digoxina, estrgeno, fenobarbital, fenitoina Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad Precauciones: Hiperglicemia, edema, ulcera peptica, Osteonecrosis, hipokalemia, osteoporosis, psicosis, miopatia
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Diagnostico radiolgico
Con paciente inmovilizado y movimientos en bloque. Incluso si es necesario bajo traccin. RX simple:
Craneo, para descartar lesiones asociadas, occipitales preferentemente. Columna cervical: frontal, lateral, oblicua. Deben obtenerse placas con la boca abierta para ver la apfisis odontoides. Ante la sospecha de lesin occipitocervical por el mecanismo de lesin, deben tomarse placas focalizadas a ese nivel. El paciente no debe salir de sala de Rx si no se ven las siete vrtebras cervicales. Columna dorsal, lumbar y sacra en incidencias frontal y lateral; de ser posible tomas focalizadas.

TAC columna vertebral, por segmentos y reconstruccin. Es muy til cuando existen fragmentos seos, en fractura de carillas articulares y pedculos. Resonancia magntica, en cuadros clnicos en que se ven comprometidas las races y mdula, cuando la radiografa y la TAC no muestran lesiones, para evidenciar lesiones ligamentarias.
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