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CAPÍTULO 99

Capítulo 99
SÍNDROME DE ABSTINENCIA.
DELIRIUM TREMENS
C. Yera Bergua - A. Sánchez Castaño

INTRODUCCIÓN
▲ El etanol es un depresor del SNC. En los alcohólicos, el sistema nervioso central se
adapta a la exposición crónica del etanol incrementando la actividad neuronal.
Cuando se abandona o se suspende bruscamente la ingesta, la actividad neuronal
aumentada queda liberada, y ello provoca hiperexcitabilidad. Esto muestra la de-
pendencia física del alcohol.
▲ El síndrome de abstinencia alcohólica es un diagnóstico de exclusión; sobre todo en
casos más graves, tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con otras condicio-
nes que puedan remedar el mismo cuadro: infecciones, traumas, trastornos meta-
bólicos, encefalopatía hepática o sobredosis de fármacos o drogas.

MANEJO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

CLÍNICA
▲ Existen diferentes formas clínicas de manifestarse la abstinencia alcohólica. En el
cuadro 99.1 se muestran las manifestaciones clínicas que suelen aparecer respecto
al tiempo de abstinencia.

Cuadro 99.1: Síndromes de abstinencia alcohólica, formas clínicas y cronología

Síndrome Hallazgos clínicos Comienzo desde la
última ingesta
Abstinencia menor Temblores
Ansiedad leve
Cefalea 6 – 36 horas
Sudoración
Palpitaciones
Insomnio
Convulsiones Tónico-clónicas
6 – 48 horas
Estatus epiléptico (raro)
Alucinosis alcohólica Alucinaciones visuales
Ocasionalmente auditivas o tactiles 12 – 48 horas
Delirium tremens Delirio
Taquicardia
Hipertensión 48 – 96 horas
Agitación
Fiebre
Sudoración

DIAGNÓSTICO
▲ Clínica previamente descrita.
▲ Signos físicos de alcoholismo crónico.
▲ Datos analíticos: ↑ GGT, ↑ GOT, ↑ VCM.
▲ Arritmias inexplicables.
▲ Descartar otras patologías causantes de un cuadro clínico similar.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

TRATAMIENTO
- Administrar: vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100
mg/día). En caso de ingreso, esta administración se debe prolongar durante una se-
mana o más tiempo, junto con ácido fólico.
- La mayoría de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de agua
corporal o cierto grado de sobrehidratación, por lo que no es necesario administrar
líquidos intravenosos salvo en el delirium tremens, en el que por el contrario se pro-
ducen grandes pérdidas de líquidos.
- El tratamiento va dirigido al control de síntomas y a identificar y corregir los trastor-
nos metabólicos. El delirium tremens (Síndrome de abstinencia mayor) debe tratarse
en UCI, aunque en ocasiones es necesario hacerlo en planta bajo estrecha vigilan-
cia. En la tabla 99.2 sugerimos algunas recomendaciones o criterios para ingreso
en UCI de un paciente con Síndrome de abstinencia alcohólica.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA MENOR

▲ En nuestro Hospital utilizamos para el control de estos síntomas fármacos betablo-
queantes (controlan la hiperactividad noradrenérgica central) o actualmente con
más frecuencia benzodiacepinas por la capacidad de disminuir el riesgo de con-
vulsiones y delirium tremens.
- Comenzamos con Lorazepam a dosis de 1 mg. cada 4-6 horas o Clorazepato
Dipotásico 25-50 mg. cada 6-8 horas o Diazepam 10 mg. cada 6 horas, au-
mentando o disminuyendo la dosis en función de los síntomas y el grado de se-
dación.
- Alternativas usadas con menor frecuencia: Propranolol comenzando con 10 mg.
cada 6 horas y aumentando la dosis en función de los síntomas con control es-
tricto de la T.A y la F.C. o Clometiazol en dosis de 2-3 cápsulas cada 6 horas o
Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h.
CONVULSIONES: la mayoría de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohólica
son autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, estudios recientes han de-
mostrado que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias. Nosotros ac-
tualmente recomendamos el uso de bezodiacepinas en los pacientes con síntomas de
abstinencia menor, en aquellos que ya han presentado una convulsión y en pacientes
con historia previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se uti-
lizan Lorazepam, Diazepam o Clorazepato Dipotásico orales según pauta previa,
excepto en el caso de que ya se haya producido una convulsión que se utilizarán por
vía iv.
▲ En el Estatus Epiléptico utilizamos Difenilhidantoína iv: impregnación con 18
mg/Kg de peso administrada disuelta en suero salino al 0,9%, en perfusión a una
velocidad máxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equi-
valente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Posteriormente se pasará a
vía oral a dosis de 300 mg/día (1 c/8h).
▲ Otra posibilidad es el uso de Diazepam iv, teniendo en cuenta que requiere ingre-
so en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria.
En caso de usar tratamiento anticonvulsivante se debe interrumpir en el plazo de 5-
7 días.
▲ Siempre que se den alguna de estas características en las crisis convulsivas: estatus
epiléptico, crisis focales, más de 6 crisis y/o estado postcrítico prolongado, hay que
buscar una causa subyacente o sobreañadida.
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DELIRIUM TREMENS
Síndrome de abstinencia grave, en su grado máximo. Se produce en el 5% de los al-
cohólicos. Los factores de riesgo para padecerlo son: enfermedades concurrentes, his-
toria previa de Delirium, antecedentes de convulsiones por abstinencia y la mayor fre-
cuencia y cantidad de ingestión de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la
abstinencia de la bebida. Los síntomas suelen remitir en 3-5 días. La mortalidad sin tra-
tamiento oscila entre 10-15%.

TRATAMIENTO
- Colocar al paciente en una habitación tranquila y bien iluminada. Si está muy agitado
es mejor sujetarlo a la cama para evitar que se lesione o que agreda a sus cuidadores.
- Reposición hídrica adecuada que suele requerir de 4-8 litros de suero al día. Se pue-
de comenzar con 2.000 ml de suero glucosado al 5% (siempre Tiamina previamen-
te, ya que la glucosa produce un hiperconsumo de la misma) y 2.000 ml de suero
salino al 0,9% con control y reposición de potasio, magnesio y fósforo.
- SEDACIÓN:
▲ Se recomienda en primer lugar benzodiacepinas por vía oral: Diazepam 10-20
mg/4-6 h. o Lorazepam 2 mg/4-6 h. o Clorazepato Dipotásico 50-100 mg/6 h.
o Clometiazol 3 cápsulas/6 h. La dosis se ajusta en función del grado de sedación
valorando la situación del paciente con frecuencia.
▲ Si no se tolera la medicación oral utilizamos Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos has-
ta obtener sedación, o bien Clorazepato dipotásico por vía im, 50-100 mg/8 horas.
▲ Otra posibilidad es utilizar Clometiazol iv en infusión continua (frasco de 500 ml).
Se comienza con una infusión rápida hasta obtener un sueño superficial del que se
despierta fácilmente el paciente y se pasa posteriormente a una dosis de manteni-
miento entre 30-60 ml/hora, según grado de sedación. No es recomendable el uso
de este fármaco por vía iv fuera de UCI por el riesgo de parada cardiorrespirato-
ria. En situaciones de extrema necesidad se utilizará teniendo una vigilancia estre-
cha del paciente.
▲ No están recomendados los antipsicóticos por disminuir el umbral para las convul-
siones. Si fuese necesario se recomienda el Haloperidol ya que ha demostrado ser
el más seguro, 5-10 mg im o iv.

Cuadro 99.2: Recomendaciones para ingresar a un paciente con

S. de abstinencia en UCI
● Edad > 40 años
● Enfermedad cardíaca
● Inestabilidad hemodinámica
● Trastornos severos del equilibrio ácido/base
● Trastornos electrolíticos severos
● Insuficiencia respiratoria
● Infecciones potencialmente severas
● Signos de patología gastrointestinal grave
● Hipertermia persistente (Tª > 39ºC)
● Evidencia de rabdomiolisis
● Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de líquidos
● Necesidad de dosis altas de sedantes sobre todo intravenosos
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

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