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CAPÍTULO 104

Capítulo 104
URGENCIAS POR CALOR
L. Rivilla Marugán - A. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓN
Ante una sobrecarga de calor se ponen en marcha diversos mecanismos que buscan
eliminar ese exceso de temperatura corporal.
▲ Adaptación inmediata al calor: vasodilatación cutánea y sudoración.
Este proceso va a provocar una disminución de resistencias periféricas, y con ello, un
aumento del gasto cardíaco y una SOBRECARGA CIRCULATORIA.
▲ Adaptación tardía al calor: cambios hidroelectrolíticos mediados por la aldostero-
na. En este caso NO se produce SOBRECARGA CIRCULATORIA.

CONCEPTO
▲ Los cuadros clínicos que podemos encontrar son tres: calambres y agotamiento
por calor son cuadros relativamente frecuentes y que traducen un déficit de sodio
y/o agua ("deshidratación"). El golpe de calor es el cuadro más grave y se debe
a la acción citolítica directa del calor como agente físico sobre los órganos diana;
es la clásicamente conocida "insolación". No obstante, en muchas ocasiones am-
bos mecanismos se imbrican y aparecen cuadros mixtos.
▲ Ante una urgencia térmica es fundamental la sospecha diagnóstica; "pensar en
ello" e indagar sobre antecedentes de exposición a temperaturas elevadas o rea-
lización de ejercicio físico. Si no lo tenemos presente son cuadros fácilmente con-
fundibles con otros procesos.

CALAMBRES POR CALOR


Se suelen producir en personas jóvenes que realizan ejercicio físico intenso, y que re-
ponen las pérdidas por sudoración exclusivamente con líquido, sin aportar el sodio
eliminado.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: espasmos dolorosos de la musculatura estriada (a veces
incluso la abdominal), con hiponatremia aislada. Puede existir alcalosis respiratoria
por hiperventilación. La temperatura corporal es normal y no existen signos de des-
hidratación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: rabdomiolisis por ejercicio, cuadro potencialmente
grave que cursa con elevación de CPK, mioglobinuria y posible insuficiencia renal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: sólo necesario en algunos casos la Bioquímica: glu-
cosa, urea, iones con calcio, CPK, creatinina.
CRITERIOS DE INGRESO: aunque se trate de un cuadro banal, que generalmente se
resuelve espontáneamente en minutos, pueden ser el pródromo de otra patología por
calor más grave.
Dejaremos al enfermo en observación cuando:
▲ Na <130 mEq/l.
▲ Sintomatología muy intensa.
▲ Coexistencia de patología favorecedora de enfermedad por calor (ver tabla
104.1).
TRATAMIENTO:
▲ Reposo en ambiente fresco.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

▲ En su domicilio ⇒ reposición salina oral (Sueroral sobres ®) ⇒ 1 sobre en 1 litro


de agua hervida; 3 litros al día ("limonada alcalina").
▲ Si requiere ingreso ⇒ reposición i.v. con Suero Salino Fisiológico 0´9%, 3.000 ml
cada 24 horas. ¡Siempre personalizando con cada paciente, en función de su es-
tado cardiovascular! Calcular los déficits de agua y sodio (ver cap. 76: Alteracio-
nes del equilibrio del sodio).
AGOTAMIENTO POR CALOR
Es el síndrome por calor más frecuente; consecuencia de una depleción de líquido y/o
electrolitos, que conlleva hipovolemia y déficit de perfusión tisular.
Pensar ante paciente con factores de riesgo. El "caso típico" sería el de un anciano
cardiópata con tratamiento diurético y en época estival.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
▲ Clínica inespecífica: los síntomas pueden ser tan variados como debilidad, cefa-
lea, vómitos, diarrea, obnubilación, hiperventilación con parestesias, tetania...
▲ La temperatura suele ser normal (a veces está algo elevada pero sin llegar nunca
a los niveles del golpe de calor).
▲ Hipotensión, deshidratación.
▲ Sudoración mantenida.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
▲ S. Sangre: es frecuente encontrar hemoconcentración. Descartar anemia y otras al-
teraciones hematológicas que puedan desencadenar la misma clínica.
▲ Bioquímica: glucosa, urea, iones, creatinina, calcio, CPK. A pesar de que exista
pérdida de sodio total, su concentración puede encontrarse normal o incluso ele-
vada, en función de los líquidos ingeridos por el paciente.
▲ S. Orina con iones: para descartar insuficiencia renal prerrenal.
▲ EKG: descartar existencia de arritmias.
▲ GAB: si existe hiperventilación.
CRITERIOS DE INGRESO:
Varían según la patología de base del paciente y la intensidad de la clínica.
a) En sujetos jóvenes y/o con síntomas leves es un cuadro autolimitado que no pre-
cisa ingreso. Durante su estancia en Urgencias se descartará la existencia de
alteraciones hidroelectrolíticas, se repondrán si existen, y se dará el alta para
control por médico de cabecera.
b) Cuando exista deshidratación importante, síntomas neurológicos, o sintomato-
logía general que no cede con rehidratación inicial, el enfermo debe permane-
cer en observación y/o planta hasta nueva reevaluación.
TRATAMIENTO:
▲ Reposo en ambiente fresco.
▲ En domicilio ⇒ rehidratación por vía oral: "Sueroral sobres ® " ⇒ 1 sobre en 1 li-
tro de agua hervida (3 litros cada 24 horas).
▲ En Urgencias comenzaremos la reposición hídrica, en principio con Suero Salino
Fisiológico 0´9% i.v., al menos hasta que conozcamos los resultados analíticos. En
pacientes con riesgo de mala perfusión tisular puede ser necesario el paso de 1-2
litros en las horas iniciales.
▲ Si precisa ingreso:
- Medición de la diuresis cada 4 horas, si es preciso con sondaje vesical.
- Control de tensión arterial y temperatura cada 8 horas.
- Líquidos i.v. en función del estado cardiovascular del paciente. La solución escogi-
da, una vez conocidos los datos de laboratorio, está en función del predominio de
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la pérdida: Suero Glucosado al 5% cuando predomine el déficit de agua. Suero Sa-


lino Fisilógico 0´9% cuando predomine el déficit de sal.
- Tratamiento sintomático: si vómitos pautaremos Metoclopramida una ampolla i.v.
cada 8 horas diluida en 100 cc SSF 0´9%. Si cefalea Paracetamol una ampolla i.v.
cada 6-8 horas diluida en 100 cc SSF 0´9% (tener en cuenta diluciones a la hora
de contabilizar los líquidos ingeridos).
GOLPE DE CALOR
Es el cuadro más grave, aunque la menos frecuente, de las patologías inducidas por
calor. Debemos mantener un alto índice de sospecha en época estival.
La mortalidad está en relación directa con la duración de la hipertermia, por lo que
ante la más mínima sospecha en un paciente con temperatura elevada y alteración
del nivel de conciencia, debemos comenzar las medidas físicas de enfriamiento, sin
esperar la confirmación diagnóstica.
CONCEPTO: consiste en un fallo de los mecanismos termorreguladores que desem-
boca en un fracaso multiorgánico.
Se produce tras exposición a temperaturas ambientales elevadas (> 32ºC), especial-
mente si además existe un alto grado de humedad. Pero puede también producirse
con temperaturas no tan altas tras realización de ejercicio físico intenso.
El cuadro consiste en la combinación de hiperpirexia (temperatura igual o mayor a
40ºC) y alteraciones neurológicas. Estos dos únicos datos pueden llevarnos a diag-
nósticos erróneos (infección del SNC, ACVA, etc) si no tenemos en mente este cuadro
como posibilidad, y no investigamos sobre circunstancias favorecedoras.
CLASIFICACIÓN:
▲ Golpe de Calor Clásico (ganancia pasiva de calor):
El exceso de temperatura proviene del exterior. Se presenta en nuestro medio de for-
ma "epidémica" a partir del 3º día de la llegada de la ola de calor.
Se suele producir en ancianos, generalmente debilitados por enfermedades crónicas
(diabetes, enfermedades cardiovasculares, renales, etc). Es por tanto frecuente que re-
alicen tratamientos con determinados fármacos que por diversos mecanismos favore-
cen la precipitación de este cuadro (ver cuadro 104.1).
Generalmente el cuadro se instaura lentamente (en uno o dos días), y va precedido
de síntomas inespecíficos (letargia, debilidad, vómitos...), a lo que se suele añadir clí-
nica de descompensación de su enfermedad de base.

Tabla 104.1: Factores de riesgo relacionados con Urgencias térmicas


1. Edad: lactantes, ancianos.
2. Medio: temperaturas elevadas, humedad ambiental.
3. Enfermedades de base: diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal, der-
mopatías, lesiones medulares, etc.
4. Ocupación: deportistas, trabajadores con gran esfuerzo físico, militares...
5. Etilismo agudo o crónico.
6. Ingesta hídrica insuficiente.
7. Psicopatías.
8. Situaciones con aumento de la producción endógena de calor: ejercicio físico, hiperti-
roidismo, epilepsia, fiebre, Parkinson, feocromocitoma.
9. FÁRMACOS:
Anticolinérgicos. Neurolépticos. Antiparkinsonianos.
Beta-bloqueantes. Antidepresivos tricíclicos. Anfetaminas.
Diuréticos. Sedantes. Antihistamínicos.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

▲ Golpe de Calor Activo (o por ejercicio):


Se presenta en personas jóvenes que han estado realizando deporte. La temperatura
exterior elevada favorece, pero no provoca el cuadro clínico. Casos típicos serían los
de corredores de maratón, militares que realizan marchas prolongadas, etc.
Suele debutar con alteración del nivel de conciencia y se instaura de forma rápida
(minutos u horas). Tiene mejor pronóstico que la forma clásica.
CRITERIOS DE GRAVEDAD: el golpe de calor, a diferencia de los otros cuadros indu-
cidos por calor, es siempre una emergencia médica, que puede precisar ingreso en
UVI.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: sospecharemos en el paciente que presente:
1. Antecedente de exposición a temperatura elevada o ejercicio físico intenso.
2. Hipertermia, generalmente> 40ºC. (temperatura central=rectal)
3. Síntomas neurológicos, generalmente pérdida repentina de conciencia, aunque
puede observarse cualquier anormalidad neurológica, puesto que el SNC es el
más vulnerable al calor: focalidad motora, anomalías pupilares, convulsiones, irri-
tabilidad, confusión, obnubilación, coma...
4. Anhidrosis (no es imprescindible en el golpe de calor activo). Fármacos que dis-
minuyen la sudoración, como los anticolinérgicos, favorecen su instauración.
5. Otros síntomas:
▲ Alteraciones circulatorias: taquicardia, shock cardiogénico... puede encontrarse
cualquier alteración.
▲ Alteraciones músculo-esqueléticas: puede aparecer necrosis muscular en el golpe
por ejercicio físico.
▲ Alteraciones renales: la mayoría de los pacientes presentan insuficiencia renal
aguda prerrenal y/o secundaria al depósito de mioglobina en el túbulo (ocurriría
cuando en el golpe de calor por ejercicio existe rabdomiolisis). No obstante, sólo
en el 10% de los casos la lesión renal es grave.
▲ Púrpuras, hemorragias subconjuntivales, petequias... pueden aparecer en relación
con plaquetopenia, fibrinolisis y CID.
▲ La afectación hepática es tardía, (1-2 días después de las alteraciones neurológi-
cas); su valoración se realizará fundamentalmente en planta.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ante su sospecha debemos solicitar:
▲ S. sangre: leucocitosis, datos de hemoconcentración.
▲ E. Coagulación: las alteraciones son frecuentes (disminución del fibrinógeno, pla-
quetopenia, alteraciones del tiempo Quick, TTP), ensombrecen el pronóstico y de-
ben hacernos pensar en la existencia de CID.
▲ Bioquímica con iones, calcio, urea, creatinina, amilasa, CPK, GOT, GPT.
▲ S.orina con iones, urea y creatinina: hematuria microscópica, proteinuria y cilin-
dros en orina aparecen precozmente. Puede existir mioglobinuria.
▲ GAB: es frecuente encontrar hipoxemia con hipocapnia. Podemos encontrar des-
de acidosis metabólica severa (en los casos más graves), a un pH normal conse-
guido por hiperventilación e incluso alcalosis respiratoria.
▲ EKG: taquicardias supraventriculares, inversión de onda T.
▲ Rx de Tórax.
▲ Cuando no podamos descartar otra causa de la alteración del nivel de conciencia,
habrá que valorar solicitar hemocultivos, cultivo de orina, investigación de tóxicos,
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TAC craneal y/o punción lumbar (ver cap. 58: Infecciones del SNC). "Muchos gol-
pes de calor se diagnostican tras objetivar TAC craneal y punción lumbar normales".
CRITERIOS DE INGRESO: siempre valorar ingreso en UVI.
TRATAMIENTO:
1/ Enfriamiento: en el golpe de calor no son útiles los antipiréticos ya que han fra-
casado los mecanismos termorreguladores sobre los que actúan. Sólo son eficaces los
medios físicos. Cuanto más rápido sea el enfriamiento menor es la mortalidad.
▲ Las medidas deben iniciarse cuanto antes y mantenerse hasta que la temperatura
corporal sea de 38-39ºC (0´1-0´2ºC cada 2 minutos). Hay que monitorizar la tem-
peratura cada 5-10 minutos.
▲ Debemos desnudar al paciente y colocarlo en decúbito lateral y posición fetal, pa-
ra aumentar la superficie de evaporación del calor. Se aplicará agua fría (espon-
jas, compresas, rociamiento...) por toda la superficie corporal, especialmente en
ingles, axilas y tórax. Se favorecerá la aireación, a ser posible con ventiladores.
▲ Un masaje vigoroso de la piel favorece el retorno de la sangre periférica enfriada
y disminuye la vasoconstricción provocada por el frío, facilitando la pérdida de ca-
lor.
▲ Otras medidas utilizadas son mantas de hipotermia, enemas fríos, lavado gástrico
con suero enfriado, soluciones intravenosas preparadas a bajas temperaturas.
▲ Con el enfriamiento rápido suelen aparecer escalofríos (que disminuirán la pérdi-
da de calor) e incluso convulsiones. Es muy importante no seguir con las medidas
de enfriamiento una vez la temperatura alcanzada sea la citada (38-39ºC).
▲ En caso de escalofríos o convulsiones debe administrarse Diacepam 5-10 mg. ( 1/2
-1 ampolla) i.v. a pasar en 5 minutos. Otra alternativa será Clorpromacina: una
ampolla i.v. diluida en 100 ml de SSF 0´9% a pasar en media hora.
2/ Medidas de soporte general:
▲ Mantenimiento de vía aérea, con intubación endotraqueal y ventilación si fuera ne-
cesario. Oxigenoterapia con VM al 50%, ajustándose el flujo después según los
datos de la GAB.
▲ Sueroterapia: debe ser cuidadosa (controlando PVC), puesto que el déficit de lí-
quido no es muy elevado y tras el enfriamiento y la vasoconstricción puede pro-
vocarse sobrecarga circulatoria. Monitorizar diuresis horaria.
▲ Administrar inicialmente 500 ml de solución i.v: Ringer Lactato o SSF 0´9% (según
estado del paciente). Las necesidades de fluido oscilan entre los 1.000-1.500 ml
en las 4-6 primeras horas. Vigilar PVC, diuresis, TA.
▲ A veces es necesario el apoyo con fármacos vasoactivos (ver capítulo 10) y si exis-
te pH < 7´20 se administrará bicarbonato (ver capítulo 75). En estos casos el pa-
ciente ya debe estar en la U.V.I.
3/ Prevención y tratamiento de las complicaciones:
Prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda y de la hemorragia digestiva, tra-
tar las convulsiones, los trastornos hepáticos y de la coagulación y las arritmias ven-
triculares si aparecen ver capítulos correspondientes).

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Walker J.S. Vance M.V. Urgencias por calor. En: Tintinalli J.E. Medicina de urgencias. 4ª edi-
ción. New York: McGraw Interamericana.1996.p. 1043-1049.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

▲ Gazapo Navarro M.T Hipertermia. En: Moya Mir M.S. Guías de actuación en urgencias.1ª
edición. Madrid: McGraw Hill Interamericana de España. 1998. p. 367-371.
▲ Coto López A. Alteraciones de la regulación de la temperatura. En: Medina Asensio J.Ma-
nual de urgencias médicas. 2ª edición 1996. p. 609-614.
▲ Serrano Alférez I. Patología inducida por el calor. En: Jiménez Murillo L. Montero Pérez F.J.
Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Madrid:Harcourt Brace. 1998. p. 299-
305.