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CAPÍTULO 100

Capítulo 100
FÁRMACOS USADOS EN URGENCIAS
EN LA MUJER EMBARAZADA
P. Lafuente González - A. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓN
▲ Las mujeres embarazadas se presentan al Servicio de Urgencias con las mismas
afecciones y enfermedades que otro tipo de pacientes, sin embargo, el médico de
urgencias debe afrontar el reto adicional del embarazo y todo lo que ello implica.
▲ El capítulo ha sido dividido en dos apartados, cambios fisiológicos durante el em-
barazo por un lado y fármacos en el embarazo por otro.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO


La gestación cursa con cambios anatómicos y funcionales que tienen una gran im-
portancia y repercusión sobre la fisiología de la mujer. Es preciso reconocer y com-
prender este tipo de alteraciones para así evitar considerar e interpretar como un he-
cho patológico lo que no es más que un cambio adaptativo normal.

CAMBIOS SÍNTOMAS y PRUEBAS


ANATÓMICOS SIGNOS COMPLEMENTARIAS
- Aumento del tamaño - Soplo sistólico, -Rx. Tórax:
cardíaco y refuerzo primer tono cardiomegalia.
desplazamiento y ocasionalmente
izquierdo. cuarto tono. -ECG: desviación del
- Aumento del eje hacia la izquierda.
volumen sanguíneo.
- Aumento del gasto
SISTEMA cardíaco (30-40%).
CARDIOVASCULAR - Aumento de la
frecuencia cardíaca.
- Disminución
resistencia vascular
periférica.
- Aumento de la - Edemas maleolares,
presión venosa en EEII varices en EEII y
- Compresión de la vulva, hemorroides.
vena cava inferior en - Síncope, mareo,
decúbito supino. hipotensión.

CAMBIOS ANATÓMICOS SÍNTOMAS y SIGNOS


- -Disminución de la presión del - Náuseas, vómitos, pirosis, reflujo
esfínter esofágico inferior. gastroesofágico.
-Disminución del tono y motilidad - Digestiones lentas, pesadas,
SISTEMA gastrointestinal (prolonga el estreñimiento, flatulencia.
GASTROINTESTINAL vaciamiento gástrico y el tránsito). - Apendicitis en el tercer trimestre
-Aumento del tamaño uterino que con dolor en hipocondrio derecho.
provoca desplazamiento cráneo- En el primer trimestre
caudal del colon y ciego (cambia en fosa ilíaca derecha.
la localización del apéndice).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

CAMBIOS ANATÓMICOS SÍNTOMAS LABORATORIO


- Aumento del tamaño renal. - Hidronefrosis e
- Dilatación del sistema hidrouréter.
colector (más pronunciado
en el lado derecho por la
APARATO dextrorrotación uterina).
GENITOURINARIO - Compresión de la vejiga. - Polaquiuria.
- Reflujo vesicoureteral. - Glucosuria.
- Aumento del flujo renal - Disminución de la
plasmático. concentración
- Aumento de la filtración plasmática de urea
glomerular. y creatinina

CAMBIOS ANATÓMICOS LABORATORIO


- Aumento del volumen sanguíneo - Disminución de la Hb.
(hemodilución).
SISTEMA - Aumento del estado de
HEMATOLÓGICO hipercoagulabilidad (riesgo - Aumento del fibrinógeno.
de trombosis).
- Plaquetopenia. - Disminución de la actividad
- Leucocitosis. fibrinolítica.

CAMBIOS ANATÓMICOS SÍNTOMAS


- Mucosa nasofaríngea edematosa. - Congestión nasal, epistaxis.
- Aumento del volumen minuto.
- Aumento del consumo de oxígeno.
APARATO - Disminución de la pCO2. - Alcalosis respiratoria
RESPIRATORIO - Aumento del volumen corriente. (cierto grado de disnea en
- Disminución del volumen residual el tercer trimestre).
y capacidad funcional.
- Frecuencia respiratoria sin
cambios.

Cuadro 100.1: Valores de laboratorio en gestantes


BIOQUÍMICA
TEST RANGO EFECTO DE LA CAMBIO DEL
NORMAL GESTACIÓN VALOR
ALBÚMINA 3.5-4.8 g/dl ↓1 g/dL A mitad gestación
CALCIO 9-10.3 mg/dl ↓10% Caída gradual
CLORO 95-105 meq/L No cambia
POTASIO 3.5-4.5 meq/L ↓0.2-0.3 meq/L A mitad gestación
SODIO 135-145 meq/L ↓2-4 meq/L A mitad gestación
COLESTEROL 200-240 mg/dl ↓↑50% Progresivamente
CREATININA 0.6-1.1 mg/dl ↓0.3 g/dL A mitad gestación
FIBRINÓGENO 200-400 mg/dl ↑600 mg/d A termino
GLUCOSA 65-105 mg/dl ↓ 10% Caída gradual
PROTEÍNAS
6.5-8.5 g/dL ↓1 g/dL A mitad gestación
TOTALES
AC. ÚRICO 3.5-8 mg/dl ↓33% Primer trimestre
UREA 12-30 mg/dl ↓50% Primer trimestre
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CAPÍTULO 100

VALORES EN LA ORINA
TEST RANGO EFECTO DE LA CAMBIO DEL
NORMAL GESTACIÓN VALOR
CREATININA 15-25 mg/Kg/día No cambia
PROTEÍNAS 150 mg/día ↑ hasta 250-300 A mitad gestación
mg/día
ACLARAMIENTO 90-130 ml/min ↑ 40-50% 16 semanas
DE CREATININA por 1.73m2
ENZIMAS SÉRICAS
Fosfatasa Alcalina 42-98 U/L ↑ 3-5 veces 20 semanas
AMILASA 23-84 IU/L Controvertido
CPK 26-140 U/L ↑ 2-4 veces Después del parto
(fracción MB)
LIPASA 10-140 U/L No cambia
GPT 5-35 mU/L No cambia
GOT 5-40 mU/L No cambia
HEMOGRAMA
HEMATOCRITO 36-46% ↓4-7%
30-34 semanas
HEMOGLOBINA 12-16 g/dL ↓1.4-2.0 g/dl 30-34 semanas
LEUCOCITOS 4.8-10.8 x 103/mm3 ↑ 3.5 x 10 3 /mm3 Incremento gradual
hasta el término de la
gestación (25x10/mm2
en el parto)
PLAQUETAS 150-400 x 10 3/mm3 Leve descenso
↑: Aumento. ↓: Descenso.

FÁRMACOS Y EMBARAZO
▲ En el ejercicio de la profesión médica es importante conocer los fármacos que se
emplean, pero lo es más aún en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos
algún error de administración, puede tener graves consecuencias tanto para la
madre como para el feto.
▲ Los fármacos siempre deben tomarse cuando estén indicados y más aún en una
gestante. El riesgo potencial para el feto, producido por la mayoría de los medi-
camentos, no se conoce con exactitud.
▲ Los efectos de los fármacos sobre el feto o neonato varían mucho, dependiendo
principalmente, del momento del embarazo en que se tomen. Durante el periodo
de organogénesis (12 semanas), los fármacos teratogénicos producen abortos o
malformaciones congénitas. Tomados después, especialmente en las últimas se-
manas del embarazo o durante el parto, pueden alterar la función de órganos o
sistemas enzimáticos específicos afectando así al neonato y no al feto.
▲ Deben considerarse los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el emba-
razo y a su vez la variabilidad de la capacidad del fármaco para llegar al feto,
ya sea a través de la placenta o de la leche materna. Así el metabolismo de los
fármacos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores: 1.- Náuseas
y vómitos (muy frecuentes en el 1º trimestre), 2.- Debido a la hemodilución hay
una disminución de la cantidad de fármaco ligado a proteínas, aumentando por
tanto la cantidad de fármaco libre, 3.- Trastornos de la depuración renal y 4.- A
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la presencia del feto y placenta. La cantidad de fármaco que llega al feto va a de-
pender de la cantidad administrada, de la vía de administración, edad gestacio-
nal (a mayor madurez placentaria, mayor difusión), del flujo y metabolismo pla-
centario y del grado de transferencia placentaria (a mayor liposolubilidad, menor
grado de ionización y a un menor peso molecular mejor paso transplacentario).
▲ La FDA (Food and Drug Administration) ha propuesto una clasificación en cinco
categorías de fármacos con relación a los riesgos que conlleva la utilización de
éstos durante el embarazo.

Clasificación de la FDA según el riesgo en el embarazo


CATEGORÍA A Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal.
Pueden emplearse.

CATEGORÍA B Sin riesgos No existen pruebas de riesgo en la especie


confirmados. humana. Probablemente seguro.

CATEGORÍA C Riesgo No se puede descartar la existencia de riesgo.


no detectable. No existen estudios en el ser humano, en animales
indican riesgo fetal o no han podido demostrar
su inocuidad. Los fármacos de esta categoría sólo
deben usarse cuando los beneficios potenciales
justifiquen los posibles riesgos fetales.
Evitarlos si existe otra alternativa.

CATEGORÍA D Riesgo demostrado Existen pruebas de riesgo fetal en el hombre.


Los beneficios potenciales de su uso en la mujer
embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su
empleo, como situaciones que amenacen la vida de
la mujer o cuando existe una enfermedad grave.
Evitarlos si existe otra alternativa.

CATEGORÍA X Contraindicados. Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano.


El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo
del fármaco.
Contraindicados.

Así pues, los fármacos de las categorías A y B pueden ser administrados durante la
gestación. Los fármacos de las categorías C y D pueden ser usados cuando el bene-
ficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los fármacos de la categoría X
están contraindicados.
A continuación vamos a enumerar los diferentes medicamentos utilizados en cada sis-
tema del organismo y señalar la categoría al que pertenecen según la FDA. Así el mé-
dico es el que debe juzgar la necesidad de la indicación y el que debe sopesar los
riesgos-beneficios.
Por otra parte hemos de educar a la población para que huya de la automedicación.
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CAPÍTULO 100

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Grupo de fármacos Uso durante el embarazo Efectos adversos FDA
DIURÉTICOS Uso como en mujeres no Pueden exacerbar la Furosemida C
gestantes. No se deben preeclampsia, Tiazidas D
indicar profilácticamente ni reduciendo el flujo Espironolactona D
para el edema pédico, a sanguíneo uterino.
menos que halla congestión
vascular.
AGENTES El embarazo no modifica las En mujeres medicadas
INOTRÓPICOS indicaciones de tratamiento con digital, el trabajo
digitálico. A veces se necesita de parto es Digoxina C
una dosis más alta para potencialmente más
alcanzar niveles séricos corto y más precoz.
aceptables.
Los agentes beta-estimulantes Pueden disminuir
o dopaminérgicos se deben potencialmente el flujo Categoría D
reservar para situaciones uterino.
potencialmente fatales.
VASODILATA- Agentes reductores de la La hipotensión puede
DORES postcarga. poner en peligro el Hidralazina C
Agentes reductores de la flujo sanguíneo Nitratos C
precarga: nitratos misma uterino; y anomalías
indicación que en estado no en flujo uterino fetal.
gestacional
AGENTES El embarazo no modifica las Arritmias fetales Adenosina B
ANTIARRITMICOS indicaciones de tratamiento. potenciales. Lincaina B
Quinidina B
(más experiencia)
Disopiramida C
Procainamida C
Flecainida C
Anomalías fetales. Amiodarona D
AGENTES BETA- Se pueden indicar para Todos pertenecen
BLOQUEANTES tratar la HTA, la angina de a la Categoría C
pecho, y las taquiarritmias
supraventriculares cuando
no hay alternativas
razonables. Se requiere Excepto el atenolol
monitorización estricta del que está en
feto y del recién nacido. Categoría D
Los bloqueantes beta 1
selectivos pueden provocar
menos efectos adversos fetales.
ANTI- Acenocumarol. Hemorragia Categoría X
COAGULANTES placentaria y fetal.
Heparina subcutánea de bajo Hipocalcemia, Categoría B
peso molecular, es la de osteoporosis.
elección.
ANTIAGREGANTES Dipiridamol. Categoría B
AAS. Categoría C/D
Ticlopidina. Categoría C/D
CALCIOANTAGO- Verapamilo Categoría C
NISTAS Nifedipino. Categoría C
HTA Labetalol. Categoría B/C
Metil-dopa. Categoría B/C
IECAs. Categoría D/X
Hidralazina. Categoría C
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ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMATORIOS


FÁRMACO FDA
AAS Categoría C/D (a altas dosis, y en el 3º trimestre)
Paracetamol Categoría B (es el de elección)
Diclofenaco Categoría B/D (en el 3º trimestre)
Piroxicam Categoría B/D (en el 3º trimestre)
Ibuprofeno Categoría B/D (si uso más de 48 horas)
Naproxeno Categoría B/D (si uso más de 48 horas)
Metamizol Categoría C/D (si uso más de 48 horas)
Tramadol Categoría C/D (si uso más de 48 horas)
Nabumetona Categoría C/D (si uso más de 48 horas)
Indometacina Categoría C/D (si uso más de 48 horas)
Ketorolaco Categoría C/D (si uso más de 48 horas)
APARATO RESPIRATORIO
GRUPO FÁRMACO FDA
Antihistamínicos Dexclorfenamina Categoría B
Difenhidramina Categoría B
Ciproheptadina Categoría B
Cetirizina Categoría C
Terfenadina Categoría C
Astemizol Categoría C
Descongestionantes Fenilefrina Categoría C
Codeína
Antitusígenos Dextrometorfano Categoría C/D
Expectorantes Yoduro Categoría D
Cromoglicato sódico Categoría B
Antiasmáticos Betamiméticos inhalados Categoría B
Orales Categoría C
Teofilina Categoría C
Broncodilatadores Salbutamol Categoría C
Adrenalina Categoría C
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO FÁRMACO FDA
Anticonvulsivantes Acido Valproíco Categoría D
Fenitoína Categoría D (interviene en el metabolismo del Ac.
Fólico). Produce déficit de Vit K en el recién nacido.
Fenobarbital Categoría D
Produce déficit de Vit K en el recién nacido.
Carbamacepina Categoría C
Clonacepam Categoría C
Diacepam Categoría D
Sd. de abstinencia del sedante en el RN.
Etosuximida Categoría C
Primidona Categoría D
Ansiolíticos Meprobamato Categoría D
Clordiacepóxido Categoría D
Antipsicóticos Clorpromacina Categoría C
Haloperidol Categoría C
Antidepresivos Tricíclicos Categoría B
Fluoxetina Los más indicados.
IMAO Contraindicados. Categoría D
ISRS Categoría C
Sertralina o Paroxetina (mejor vida 1/2 más corta)
Antimaniacos Litio Categoría D
Fuera del primer trimestre útil para tratar los brotes.
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APARATO DIGESTIVO
GRUPO FÁRMACO FDA
Antieméticos Metoclopramida Categoría B
Doxilamina Categoría B
Ondasetrón Categoría C
Fenotiacidas Gran somnolencia
Antiácidos Ranitidina Categoría B (de elección)
Omeprazol Categoría C
Famotidina Categoría B
Cimetidina Categoría B
EIIC Sulfasalacina y Mesolazina Categoría B/D
Protectores Hidróxido de aluminio o magnesio. Categoría B/C
ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMATORIOS
FÁRMACO FDA
Levotiroxina Categoría A
Corticoides (excepto la Dexametasona), Insulina,
Glucagón, Acarbosa, Desmopresina Categoría B
Dexametasona , Calcitonina Categoría C
Antidiabéticos orales y antitiroideos Categoría D
Danazol y otros androgénicos y estrógenos Categoría X

ANTIBIÓTICOS
FÁRMACO FDA
Penicilinas y derivados Categoría A/B
Cefalosporinas Categoría B
Amikacina, Gentamicina, Neomicina Categoría C
Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina Categoría D
Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino Categoría C
Tetraciclinas, Estreptomicina Categoría D
Eritomicina, Azitromicina, Lincomicina Categoría B
Claritromicina, Roxitromicina Categoría C
Clindamicina y Espectinomicina Categoría B
Polimixina B Categoría B
Cloranfenicol Categoría C/X
(en el 3º trimestre Sd gris del RN)
Vancomicina y Teicoplanina Categoría C
Sulfamidas Categoría B/D
(D: inmediatamente antes del parto)
Metronidazol Categoría B/D
(D: en el 1º trimestre totalmente contraindicado)
Cotrimoxazol (TMP-SMX) Categoría C
Isoniazida, Rifampicina, Etambutol Categoría B

ANTIVÍRICOS
FÁRMACO FDA
Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina Categoría B
Aciclovir Categoría B/C
Cidofovir, Efavirenz, Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir,
Lamivudina, Nevirapina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interferón alfa Categoría C
Rivavirina, Delavirina Categoría D
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ANTIMICÓTICOS
FÁRMACO FDA
Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol Categoría B
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvina, Flucitosina Categoría C

ANTIPARASITARIO
FÁRMACO FDA
Pamoato de Pirantel, Proguanil Categoría A
Prazicuantel, Cloroquina Quinidina, Crotamiton, Lindano Categoría B
Mefloquina, Primaquina, Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol,
Tinidazol, Dietilcarbamazina, Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina Categoría C
Quinina Categoría D

FÁRMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X


Ác.Acetohidroxámico Etretinato Plicamicina
Ác. Xenodeoxicólico Goserelina Quinina
Aminopeptirina Isotretinoína Ribavirina
Andrógenos Leuproleina Trilostano
Benzofetamina Lovastatina Urofilitrofina
Danazol Metotrexate Yodo-131
Ergotamínicos Misoprostol Penicilamina
Dietilestilbestrol Nafarelina

RECUERDA
▲ Durante el embarazo, la paciente debe huir de la automedicación y el tabaco; y
el médico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos.
▲ En el primer trimestre evitar, si es posible cualquier tipo de medicación.
▲ Debemos preferir los fármacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los
de reciente aparición.
▲ Hemos de considerar si es mejor o peor, informar a la paciente de los posibles
efectos teratogénicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir du-
rante la gestación para el tratamiento de una enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA:
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Ed. 1996: 122-154.
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