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CAPÍTULO 101

Capítulo 101
PICADURAS Y MORDEDURAS
M. Soto García - A. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓN
Constituyen un grupo relativamente frecuente de consultas en los Servicios de Urgen-
cias hospitalarios. La mayoría de las veces tienen un carácter benigno pero en oca-
siones revisten gravedad y excepcionalmente pueden producir la muerte. Por lo que
es muy importante saber reconocer estos casos y manejarlos correctamente en Ur-
gencias. Se dividen en dos grupos:
1/ Heridas emponzoñadas, en las que el animal inocula productos venenosos.
2/ Heridas por mordedura de animales no venenosos, en las que existe la posibili-
dad de transmisión de distintas enfermedades infecciosas.

MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS


Relativamente frecuentes en los Servicios de Urgencias. Si bien en un primer momento pue-
den parecer inocuas, existe el riesgo de complicaciones graves de carácter infeccioso.
La principal causa de infecciones es la flora oral del animal, aunque los gérmenes
también pueden provenir del medio ambiente o de su flora cutánea.
Actitud en Urgencias:
1.- Evaluar permeabilidad vía aérea, respiración y estado circulatorio en aquellos pa-
cientes en los que la mordedura ha producido un desgarro importante.
2.- Lavado de la herida con abundante suero fisiológico.
3.- Analgesia (dosis y vía de administración en función de la intensidad del dolor):
▲ Paracetamol a dosis de 650 mg vo o 1 amp im o iv.
▲ Metamizol magnésico a dosis de 575 mg vo o 2 gr. im o iv (diluida en 100 cc
de Suero Salino).
▲ Ketorolaco trometanol a dosis de 30 mg. im.
4.- Elevación e inmovilización de la extremidad afectada.
5.- Desbridamiento cuidadoso de los tejidos desvitalizados y extracción de cuerpos
extraños. No olvidar explorar las estructuras profundas (vasos, nervios, músculos y
tendones).
6.- No suturar las heridas por el riesgo de infección de éstas. Sólo si las heridas afec-
tan a cara, cuello y manos se pueden suturar para evitar grandes cicatrices. Nunca
se hará si existen signos de infección y tras 12-24 horas desde la mordedura.
7.- Profilaxis de la rabia si está indicada (ver cuadro 101.1).
8.- Profilaxis antitetánica si está indicada (ver capítulo 60).
9.- Pruebas complementarias que se solicitarán según los casos:
Hemograma:
▲ Si inflamación del miembro afecto e impotencia funcional (posible tenosinovitis
u osteomielitis).
▲ Si dolor articular y limitación de los movimientos (posible artritis séptica).
▲ Si fiebre, escalofríos, postración u otros síntomas de infección tras 3-24 h. de la
mordedura.
▲ Si hemorragia importante.
Estudio de Coagulación: cuando el paciente presente síntomas y/o signos de compli-
caciones infecciosas (sepsis, meningitis o endocarditis).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Pruebas cruzadas: si pérdida sanguínea importante por la mordedura (cruzar y reser-


var 2 unidades de concentrado de hematíes).
Estudio radiográfico: si herida cercana al hueso, sospecha de fractura o herida en una
articulación.
10.- Profilaxis antibiótica (cuadro 101.1). Se indicará en las heridas con mayor ries-
go de infección:
▲ Si herida severa y menos de 8 horas de evolución. Especialmente si presenta ede-
ma o lesiones por aplastamiento.
▲ Valorar en heridas con más de 8-12 horas desde su producción.
▲ Mordedura humana y producida por gatos.
▲ Heridas en las manos.
▲ Penetración ósea o articular.
▲ Pacientes inmunocomprometidos.
▲ Heridas cerca de prótesis articulares.
▲ Heridas en región genital.
11.- Tratamiento antibiótico empírico si signos de infección local o sistémica (cuadro 101.1).
Cuadro 101.1: Tratamiento antibiótico e indicación de profilaxis
de la rabia en las mordeduras
TIPO DE AB DE ELECCIÓN AB ALTERNATIVO PROFILAXIS RABIA
MORDEDURA
● Sin signos de CLINDA
infección: AM/CV 300 mg/ 6 h vo
Humana 875/125 cada 8 h. vo + NO profilaxis
● Con signos de CIP
infección: PIP/TZ 500 mg/ 12 h vo
4/0.5 gr cada 8 h iv
AM/CV CLINDA NO profilaxis: animal
875/125 cada 8 h vo 300 mg/ 6 h vo sano y disponible para
Perro + la observación durante
CIP 10 días
500 mg/ 12 h vo
AM/CV Cefuroxima acetilo SI profilaxis: cuando
500/125 cada 8 h vo 500 mg cada 12 h aparecen síntomas en el
Gato vo o Ceftriaxona 1 gr animal durante los
cada 12 h iv 10 días después
o DOX 100 mg Animal rabioso
cada 12 h vo Animal huido
AM/CV
Murciélago DOX 100 mg /12 h vo SI profilaxis
500/125 cada 8 h vo
AM/CV
Rata DOX 100 mg /12 h vo NO profilaxis
500/125 cada 8h vo

AB: Antibiótico. AM/CV: Amoxicilina-clavulánico. PIP/TZ: Piperacilina-tazobactán. CLINDA: Clindamicina.


CIP: Ciprofloxacino. DOX: Doxiciclina.

CRITERIOS DE INGRESO:
▲ Extensas lesiones con sangrado importante.
▲ Manifestaciones sistémicas (fiebre, escalofríos u otros signos de infección sistémica).
▲ Afectación de cápsula articular, nervios, huesos o tendones.
▲ Celulitis de la zona, edema significativo o lesión por aplastamiento.
MORDEDURAS DE SERPIENTES
En nuestro medio, zona centro peninsular, las únicas variedades de serpientes cuyas
mordeduras pueden presentar complicaciones graves son: Víbora Hocicuda (habita
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sobre todo en regiones montañosas de la Sierra de Guadarrama y Gredos), Culebra


bastarda o de Montpellier y Culebra de Cogulla. No obstante en la península existen
otras especies de víboras venenosas: V. Aspid y V. Común o Europea, cuyo hábitat se
encuentra en la cornisa cantábrica y Pirineos.
CLÍNICA:
Mordeduras de víbora
- Síntomas locales:
▲ Dolor en el lugar de la mordedura irradiado a toda la extremidad.
▲ Edema local: doloroso a la palpación, de aparición inmediata y aumento progre-
sivo de extensión. Puede producir impotencia funcional del miembro afecto.
▲ Necrosis hemorrágica en el lugar de la inoculación.
▲ A veces: cianosis, equimosis, flictenas, tromboflebitis y linfangitis con adenopatías
regionales.
- Síntomas generales (menos frecuentes):
▲ Náuseas, vómitos, sudoración, dolor abdominal tipo cólico, hipotensión.
▲ Shock anafiláctico (en pacientes alérgicos al veneno).
▲ Vértigo y cefaleas. En casos más graves pueden aparecer convulsiones, paresias
de pares craneales, visión borrosa, ataxia, fasciculaciones.
▲ CID, hemólisis, insuficiencia renal aguda.
Mordeduras de culebra
Sólo suelen aparecer síntomas locales (edema local y parestesias en alguna ocasión),
pero a veces, aunque poco frecuente, pueden originar disnea, disfagia y ptosis pal-
pebral. Según los síntomas se agrupan a los pacientes en cuatro grados.

Clasificación de las mordeduras según su gravedad


Grado 0 Ausencia de envenenamiento Ausencia de reacción local
(probable mordedura de culebra)

Grado I Mínimo envenenamiento Edema local moderado

Reacción local intensa con síntomas


Grado II Moderado envenenamiento sistémicos leves y mínimas alteraciones en
pruebas complementarias (PC)

Grado III Grave envenenamiento Reacción local que desborda la extremidad


y graves alteraciones sistémicas y de PC

Actitud en Urgencias:
▲ Envenenamientos grado 0-I
1. Limpieza y desinfección de la herida.
2. Inmovilización en posición fisiológica de miembro afecto.
3. Analgésicos: Metamizol magnésico a dosis de 575 mg. vo o 2 gr. im.
4. Profilaxis antitetánica (ver capítulo 60).
5. Alta con tratamiento antibiótico: Amoxicilina-Clavulánico a dosis de 875/125 vo
cada 8 h. durante 7 días.
▲ Envenenamientos grado II-III
1. Garantizar permeabilidad vía aérea si estuviera comprometida.
2. Coger vía periférica (vía central en los casos graves).
3. Mantener TA si fuera necesario con suero salino y otros expansores del plasma.
4. Sacar analítica: Hemograma, E. Coagulación, BQ (con CPK y creatinina), GAB y
pruebas cruzadas.
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5. Monitorizar ritmo cardíaco, TA, FC, FR, Tª, saturación de O2 y diuresis.


6. Si rigidez muscular: Diacepam a dosis de 10 mg. iv lentamente.
7. Limpieza y desinfección de la herida.
8. Analgésicos: Metamizol magnésico, 2 gr. en 100 cc de SSF iv. Si persiste el do-
lor: Meperidina, 1/2 amp subcutánea o iv.
9. Profilaxis antitetánica (ver capítulo 60).
10. Antídoto específico para las picaduras de Víboras (en nuestro Hospital IPSER EU-
ROPE PASTEUR) "Suero antiofidio".
Indicado en los siguientes casos:
▲ Shock o afectación sistémica evidente; TAS < 80 mm Hg. o disminución de la TA > 50 mm Hg.
▲ Envenenamiento grado III.
▲ Gran afectación local: tumefacción de más del 50 % del miembro afecto.

Modo de administración para disminuir la posibilidad de Anafilaxia:


▲ Inyectar 0,1 ml de suero subcutáneo. Esperar 15 minutos.
▲ Inyectar 0,25 ml de suero subcutáneo. Esperar 15 minutos.
▲ Si no aparece reacción (eritema y/o edema > de 10 mm) administrar 2-3 envases (5 ml),
según la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de SSF. A pasar en 60 minutos.
▲ Se puede repetir la dosis a las 5 h si fuera preciso.

CRITERIOS DE INGRESO:
▲ Pacientes que han recibido el antídoto específico.
▲ Envenenamiento grado II.
▲ Envenenamiento grado III ingreso en UVI.

PICADURAS DE ARAÑAS
En general las arañas que se encuentran en la península son inofensivas producien-
do su picadura un efecto local, pero hay tres especies de especial interés por los efec-
tos sistémicos que pueden originar sus picaduras.
VIUDA NEGRA. Clínica: 30-40 minutos tras la picadura:
▲ Dolor importante que progresivamente aumenta de intensidad con sudoración y
agitación.
▲ Escasa inflamación en el lugar de la picadura.
▲ A veces aparecen síntomas sistémicos: cefalea, náuseas, dolor y rigidez abdomi-
nal, aumento de TA, espasticidad muscular, "facies ladrodectísima" (fascies con-
traída con expresión ansiosa y temblorosa).
ARAÑA MARRÓN O DE LOS RINCONES. Clínica:
▲ Dolor urente en el lugar de la picadura.
▲ Edema local con mancha de color rojo vinoso que se puede rodear de un halo de
color marmóreo con vesículas serosas en su interior.
▲ A los 5-6 días: la placa marmórea se ennegrece y se desprende dejando una úl-
cera que posteriormente cicatrizará.
▲ A veces: cefaleas, mialgias, vómitos, diarrea.
TARÁNTULAS. Clínica:
▲ Picadura con dos puntos de inoculación.
▲ Reacción local: dolor, tumefacción, aumento de temperatura.
▲ Ausencia de sintomatología general. Excepcionalmente pueden aparecer reaccio-
nes alérgicas.
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Actitud en Urgencias:
1. Limpieza y desinfección de la herida. Inmovilización del miembro afecto.
2. Analgésicos: Metamizol magnésico (575mg-2gr) o ketorolaco trometanol (30 mg)
(dosis y vía de administración en función de la intensidad del dolor).
3. Antihistamínicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im o iv.
4. Si espasticidad muscular: Diacepam a dosis de 10 mg im.
5. Profilaxis antitetánica (ver capítulo 60).
6. Si aparecen síntomas sistémicos solicitar: Hemograma, E. Coagulación y Bioquí-
mica básica. Siempre dejar en observación al enfermo.
PICADURAS DE ESCORPIÓN
Si bien en España existen dos variedades, en la región centro sólo se encuentra el Es-
corpión Amarillo (Escorpión Campestre o Alacrán) cuya picadura rara vez tiene con-
secuencias graves. Clínica:
▲ Reacción local: lesión eritematosa inflamada con fuerte dolor que se irradia al res-
to de la extremidad.
▲ En niños pequeños, ancianos o si el veneno alcanza la circulación pueden apare-
cer síntomas sistémicos: cefalea, sudoración, vómitos, diarrea, hipotensión, taqui-
cardia, midriasis.
Actitud en Urgencias:
1. Valorar permeabilidad vía aérea, respiración y estado circulatorio tomando las
medidas oportunas.
2. Limpieza y desinfección de la herida.
3. Extremidad en reposo.
4. Analgésicos: Metamizol magnésico (575 mg-2gr) o ketorolaco trometanol (30
mg) (dosis y vía de administración en función de la intensidad del dolor).
5. Antihistamínicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im o iv.
6. Profilaxis antitetánica. (Ver capítulo 60).
7. Si aparecen síntomas sistémicos solicitar: Hemograma, E. Coagulación y Bioquí-
mica básica. Siempre dejar en observación al enfermo.
PICADURAS DE ABEJA, AVISPA, ABEJORRO Y AVISPONES
Clínica:
▲ En función de la cantidad de veneno inoculado, de la sensibilidad de la víctima y
del lugar de la picadura.
▲ En general dan pocos problemas salvo que aparezcan reacciones anafilácticas, sean
ataques de enjambres o las picaduras se localicen en boca, cuello o faringe.
▲ Reacción local: dolor intenso, pápula pruriginosa y sensación de calor.
▲ Afectación generalizada: reacción anafiláctica.
▲ ¡¡¡Si deglución de una abeja o picadura en boca, cuello o faringe riesgo de ede -
ma de glotis!!!.
Actitud en Urgencias:
1. Si sólo reacción local:
▲ Retirar aguijón con unas pinzas (en caso de picaduras de abeja).
▲ Limpieza de la picadura.
▲ Aplicación de hielo local, amoníaco o solución de procaína al 2 %.
▲ Antihistamínicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im.
▲ Si antecedentes de reacción anafiláctica generalizada: corticoide im (Metilpredni-
solona a dosis de 40 mg im).
2. Si reacción anafiláctica: ver capítulo 97, Anafilaxia.
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PICADURAS DE GARRAPATA
Hay que tenerlas en cuenta por la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas
de carácter grave (Enf. de Lyme, fiebre botonosa mediterránea, etc).
Clínica:
▲ Garrapata anclada en la piel, apareciendo a los 3-4 días una pápula pruriginosa.
▲ A veces infección bacteriana secundaria en el lugar de la picadura.
Actitud en Urgencias:
1. Matar la garrapata antes de extirparla; aplicar un algodón empapado en alcohol
(éter, gasolina) sobre la misma hasta que sus patas suelten la piel.
2. Desprender la cabeza de la piel con unas pinzas (asegurarse de que no queda
dentro por el riesgo de infección que supone).
3. Desinfección del lugar de la picadura.
4. Vigilar evolución.
5. Profilaxis antibiótica discutida. En zonas endémicas de Enf. de Lyme se recomienda
tratamiento profiláctico con doxiciclina 100 mg/ 12 horas vo durante 5-10 días.

LESIONES PRODUCIDAS POR MEDUSAS


Clínica: reacción urticariforme pruriginosa y dolorosa. Existe peligro de sobreinfección.
Actitud en Urgencias:
1. Limpieza con suero fisiológico y lavado con Ácido Acético al 5% (vinagre) o amo -
niaco.
2. Retirar los restos de la medusa con una pinza.
3. Administrar glucocorticoides tópicos.
4. Antihistamínicos: Dexclorfeniramina, a dosis de 5 mg im.

PICADURAS Y MORDEDURAS DE ANIMALES EXÓTICOS


1. Evaluar permeabilidad vía aérea, respiración y estado circulatorio.
2. Lavado de la herida con abundante suero fisiológico.
3. Analgesia si dolor: Metamizol magnésico o ketorolaco trometanol (dosis y vía de
administración en función de la intensidad del dolor).
4. Llamar al Instituto Nacional de Toxicología (915620420).

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Goldstein E. Bites. En: Mandell GL, Bennett J.E, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Ben-
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nomations. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et
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mericana; 1998. P. 2544-2548.
▲ Salluzo R. Picaduras de insectos y arañas. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Me-
dicina de Urgencias. 4ª ed. Méjico: MacGraw Hill Interamericana; 1997. P. 1049-1058.
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