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CAPÍTULO 108

Capítulo 108
SEDACIÓN EN URGENCIAS
R. Casas Zarzuelo - F. Bustos Molina
INTRODUCCIÓN
▲ El objetivo de la sedación, es crear un estado que permita al paciente, tolerar pro-
cedimientos y técnicas que condicionan ansiedad, disconfort o dolor. Así como,
realizar en niños y adultos "no colaboradores", procedimientos que aunque no
sean particularmente incómodos, requieren inmovilización. Se puede diferenciar
entre:
1- Sedación ligera: estado de mínima depresión del nivel de conciencia; el pa-
ciente conserva la capacidad para mantener de forma independiente y conti-
nua, una vía aérea permeable, y para responder a estímulos físicos o verbales.
2- Sedación profunda: estado de depresión consciente o inconsciente del cual el
paciente no es fácilmente despertado. Puede acompañarse de pérdida de los
reflejos protectores, incluyendo la habilidad de mantener una vía aérea y de
responder a estímulos.
3- Neurolepsis: estado de disminución de la actividad motora y ansiedad, indu-
cida mediante tranquilizantes mayores o neurolépticos (tipo Haloperidol y
Droperidol). Es útil en Servicios de Urgencias para control de pacientes vio-
lentos o agitados, principalmente los que suponen un riesgo para si mismos o
para otros.
La combinación de opiáceos y neurolépticos originan un estado conocido co-
mo Neuroleptoanalgesia.
4- Ansiolisis: estado en el que se disminuye el grado de ansiedad del paciente
sin deprimir el nivel de conciencia.
▲ Se han desarrollado múltiples escalas descriptivas de niveles de sedación, entre
ellas la "Escala de Ramsay":

Escala de Ramsay
Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado.
Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel 3- despierto, pero sólo responde a órdenes.
Nivel 4- dormido con respuesta rápida a órdenes.
Nivel 5- dormido con respuesta tardía.
Nivel 6- sin respuesta.

▲ El tipo de sedación óptima dependerá de la técnica que se va a realizar, el gra-


do de dolor y/o de ansiedad en el paciente y de la reserva cardiorrespiratoria.
▲ Hay que tener en cuenta que una sedación excesiva tiene una serie de riesgos,
que obligarán a una vigilancia adecuada del paciente, durante el procedimiento
y en el tiempo inmediato hasta su recuperación.

REQUERIMIENTOS GENERALES PARA EL MANEJO EN URGENCIAS


1.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE: antes de someter a un paciente a una sedación, es
necesario investigar la Historia Clínica: patologías, experiencias previas de seda-
ción o de anestesias, tratamiento habitual, alergias medicamentosas, hora de úl-
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

tima ingesta, abuso de alcohol o drogas y situaciones que supongan mayor ries-
go como la obesidad o el embarazo.
Es importante tener en cuenta que durante la sedación disminuyen los reflejos
protectores de la vía aérea, favoreciendo la aspiración pulmonar, especialmente
en situaciones de urgencia donde la mayoría de los pacientes presentan estóma-
go lleno.
2.- MONITORIZACIÓN: durante la sedación se debe monitorizar:
▲ El nivel de conciencia (valorando la respuesta verbal o motora a órdenes).
▲ La ventilación (mediante la observación de la mecánica respiratoria y la aus-
cultación pulmonar o mediante monitores automáticos de apnea, como los
que miden el CO2 espirado, en aquellos pacientes en los que es imposible va-
lorar la mecánica ventilatoria). Y la oxigenación (por pulsioximetría).
▲ Estabilidad hemodinámica (con determinación de la tensión arterial antes de
iniciar la sedación, a intervalos regulares una vez establecida y durante el
tiempo de recuperación. El registro electrocardiográfico no debe olvidarse).
3.- CONOCIMIENTO FARMACOLÓGICO: el personal responsable de la administra-
ción de agentes sedantes debería conocer:
▲ La potenciación de la depresión respiratoria inducida por sedantes con la ad-
ministración conjunta de opioides.
▲ La combinación de fármacos puede ser más efectiva en algunas circunstan-
cias que el uso de un único fármaco; sin embargo aumenta la aparición de
efectos adversos. Será necesario por lo tanto disminuir la dosis cuando utili-
cemos varios fármacos asociados.
▲ La administración intravenosa de sedantes debe hacerse en pequeñas dosis
incrementales, con intervalos suficientes entre ellas, para permitir que se es-
tabilice el efecto de cada dosis.
▲ Siempre que se utilicen opiáceos o benzodiacepinas como sedantes, se debe
disponer de sus antagonistas (Naloxona y Flumacenil respectivamente). Hay
que tener en cuenta que la reversión de los efectos de los opioides con Nalo-
xona, puede originar dolor, HTA, taquicardia o edema pulmonar. Mientras
que la reversión con Flumacenil de una sobresedación con benzodiacepinas,
origina gran ansiedad. Una vez revertida la sedación debe vigilarse al pa-
ciente para asegurarse que la sedación no recurre.
4.- MATERIAL DE EMERGENCIAS: es preciso disponer de un equipo para la admi-
nistración de oxígeno suplementario, así como del material necesario para esta-
blecer una vía aérea y realizar las maniobras de RCP.
5.- ACCESO INTRAVENOSO: es necesario disponer de un acceso venoso, y mante-
nerlo durante la fase de recuperación, hasta que el paciente esté fuera de riesgo
de sufrir depresión respiratoria. Independientemente de la vía de administración
de los agentes sedantes.

FÁRMACOS Y GUÍAS DE ADMINISTRACIÓN


▲ La elección adecuada del fármaco sedante está en función de la experiencia del
médico, de sus preferencias, así como de los requerimientos impuestos por el pa-
ciente o por el procedimiento que se pretende llevar a cabo. El agente ideal será
aquel capaz de originar analgesia, sedación, amnesia, control motor, con inicio
de acción rápido y duración corta, y a la vez ser seguro, efectivo, sencillo de ad-
ministrar y reversible. Entre las drogas sedantes mas utilizadas:
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BENZODIACEPINAS:
▲ Son los fármacos más utilizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticon-
vulsivantes, capacidad para producir amnesia anterógrada y una cierta relaja-
ción muscular. No tienen acción analgésica.
▲ En ancianos, debilitados o con enfermedades crónicas se recomienda una dosis
menor y como el efecto máximo tarda más en alcanzarse, las dosis adicionales
debe regularse de manera lenta y cuidadosa.
Cuadro 108.1: Benzodiacepinas
Benzodiacepinas Dosis bolo Perfusión

Cloracepato (Tranxilium®) 50- 300 mg/d


Presentaciones de 20 mg=2 ml Dosis < 30 mg: ansiolisis
ó 50 mg=2.5 ml Dosis > 30 mg: sedación
ó 100 mg=5 ml
Midazolam (Dormicum ®) - iv: 0.02- 0.08 mg/kg, se puede
Ampollas de 15 mg=3 ml repetir en 5 min.
0.05- 0.4 mg/kg/h
ó 5 mg=5 ml - im: 0.07- 0.08 mg/kg,
se puede repetir en 10 min.
Diacepam (Valium®)
Ampollas de 10 mg=2 ml 0.04- 0.15 mg/kg 2- 10 mg/h

Cuadro 108.2: Perfusión de Diacepam


Dilución: 5 amp en 90 ml de SF 0.9% o SG 5%, (0.5 mg/ml)
2 mg/h............................................................... 4 ml/h
4 mg/h............................................................... 8 ml/h
6 mg/h............................................................... 12 ml/h
8 mg/h............................................................... 16 ml/h
10 mg/h............................................................. 20 ml/h

Cuadro 108.3: Perfusión Midazolam


Dilución: 5 amp de 3 ml en 100 ml 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
de SF 0.9% o SG 5%, (0.65 mg/ml)
0.05 mg/kg/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h
0.1 mg/kg/h 8 ml/h 9 ml/h 11 ml/h 12 ml/h 14 ml/h
0.15 mg/kg/h 12 ml/h 14 ml/h 16 ml/h 18 ml/h 21 ml/h
0.2 mg/kg/h 15 ml/h 18 ml/h 22 ml/h 25 ml/h 28 ml/h
0.25 mg/kg/h 19 ml/h 23 ml/h 27 ml/h 31 ml/h 35 ml/h
0.3 mg/kg/h 23 ml/h 28 ml/h 32 ml/h 37 ml/h 42 ml/h
0.35 mg/kg/h 27 ml/h 32 ml/h 38 ml/h 43 ml/h 48 ml/h
0.4 mg/kg/h 31 ml/h 37 ml/h 43 ml/h 49 ml/h 55 ml/h

OPIÁCEOS:
▲ Son potentes analgésicos, pero moderados sedantes dosis dependiente. A dosis
mayores puede originar amnesia y pérdida de conciencia. Deprimen el centro res-
piratorio y a nivel cardiovascular disminuye la tensión arterial y la frecuencia car-
díaca, siendo bastante estables hemodinámicamente. Otros efectos son rigidez
muscular y miosis (excepto la Meperidina que causa midriasis).
▲ Se utilizan cuando se precise una analgesia intensa y asociados a Benzodiacepi-
nas cuando además se pretenda sedar al paciente.
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Cuadro 108.4: Opiáceos


Morfina Meperidina Fentanilo
Opiáceos
(Cl.Mórfico® ) (Dolantina®) (Fentanest®)
Presentación 10 mg=1 ml 100 mg=2 ml 0.15 mg=3 ml
Potencia Octava parte Cien veces mas que
de la Morfina la Morfina
Bolo iv: 2- 10 mg - iv: 20- 50 mg
- im: 50- 100 mg iv: 0.05- 0.1 mg
Perfusión 1- 4 mg/h 1 mg/kg 0.07- 0.2 mg/h

PROPOFOL:
▲ Hipnótico de acción corta (10-15 min), con moderado efecto ansiolítico y amné-
sico. No tiene efecto analgésico. Puede producir hipotensión y bradicardia. Con-
traindicado en alérgicos a proteína de huevo.
▲ Su administración intravenosa es dolorosa, para evitar el dolor se utilizan vías de
calibre grueso, se inyecta de forma lenta y se puede añadir Lidocaína.
Cuadro 108.5: Propofol
Propofol (Diprivan ) ®
Bolo Perfusión
Presentaciones de
200 mg/20 ml ó 500 mg/50 ml iv: 0.5–1 mg/kg, lento 1-5 mg/kg/h

Propofol 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
Dilución: usar el vial de 50 ml
1 mg/kg/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 9 ml/h
2 mg/kg/h 10 ml/h 12 ml/h 14 ml/h 16 ml/h 18 ml/h
3 mg/kg/h 15 ml/h 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h
4 mg/kg/h 20 ml/h 24 ml/h 28 ml/h 32 ml/h 36 ml/h
5 mg/kg/h 25 ml/h 30 ml/h 35 ml/h 40 ml/h 45 ml/h

KETAMINA:
▲ Agente con actividad analgésica y broncodilatadora. No produce inestabilidad
hemodinámica. Se ha relacionado con sensación de disconfort y fenómenos alu-
cinatorios, con dosis mayores de 2 mg/kg. Para disminuir la incidencia de estas
secuelas se asocia la administración de una Benzodiacepina.
▲ Se utiliza como sedante y analgésico en procedimientos cortos. Está contraindi-
cado en hipertensión intracraneal, glaucoma y cardiopatía isquémica.
Cuadro 108.6: Ketamina
Bolo
Ketamina (Ketolar )®
- iv: 0.2 – 0.4 mg/kg repetir cada 10 –15 min si es necesario.
Presentación de 100 mg/ml - im: 2- 4 mg/kg

HALOPERIDOL:
▲ Su uso está indicado en deprivación alcohólica y paciente con agitación psico-
motriz.
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CAPÍTULO 108

Cuadro 108.7: Haloperidol


Haloperidol Bolo Perfusión
(Haloperidol Esteve ®)
Ampollas de 5 mg/ml iv: 2-10 mg/h 1-5 mg/h

Cuadro 108.8: Perfusión de Haloperidol


Dilución: 10 amp en 250 ml de SF 0.9%
o SG 0.5%, (0.2 mg/ml)
1 mg/h............................................................... 5 ml/h
2 mg/h............................................................... 10 ml/h
3 mg/h............................................................... 15 ml/h
4 mg/h............................................................... 20 ml/h
5 mg/h............................................................... 25 ml/h

ANTAGONISTAS:
FLUMACENIL (Anexate® 1 mg = 10 ml).
Se caracteriza por un rápido comienzo de acción y una vida media corta, menor que
la de las Benzodiacepinas, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que
aparezca una resedación.
NALOXONA (Naloxone Abelló® 0.4 mg = 1 ml).
Antagonista competitivo de los receptores opiáceos. Puede revertir la analgesia, hi-
pertensión, arritmias, edema pulmonar, y delirio o síndrome de abstinencia. Su vida
media (15 – 40 min) es menor que la mayoría de los opiáceos, lo que obliga a man-
tener vigilancia del paciente, una vez revertida la situación de emergencia. La inver-
sión de la depresión respiratoria se produce en 1-2 min y dura 30-60 min. En pa-
cientes con tratamiento opioide crónico, administrar lentamente, ya que puede
desencadenar un síndrome de abstinencia.
Cuadro 108.9: Antagonistas
Antagonistas Dosis bolo Perfusión

Flumacenil (Anexate® ) iv: 0.2 mg en 15 seg, pudiendo


Ampollas de 0.5 mg = 5 ml repetir 0.1 mg/min, hasta 0.1- 0.4 mg/h
un máximo de 1 mg.
Naloxona (Naloxone Abelló ®) iv: 0.4 mg cada 2- 3 min, hasta
0.2- 0.8 mg/h
Ampollas de 0.4 mg = 1 ml un máximo de 2 mg

Cuadro 108.10: Perfusión de Naloxona Cuadro 108.11: Perfusión de Flumacenil


Dilución: 6 amp en 100 ml de SF 0.9% Dilución: 2 amp en 100 ml de SF 0.9%
ó SG 5%, (0.023mg/ml) ó SG 0.5%, (0.09 mg/ml)

0.2 mg/h ...................................... 9 ml/h 0.1 mg/h ....................................... 11 ml/h


0.3 mg/h ...................................... 13 ml/h 0.2 mg/h ....................................... 22 ml/h
0.4 mg/h ...................................... 18 ml/h 0.3 mg/h ....................................... 33 ml/h
0.5 mg/h ...................................... 22 ml/h 0.4 mg/h ....................................... 44 ml/h
0.6 mg/h ...................................... 27 ml/h
0.7 mg/h ...................................... 31 ml/h
0.8 mg/h ...................................... 35 ml/h
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RELAJANTES MUSCULARES:
Su uso en Urgencias se limita a facilitar la intubación endotraqueal y la tolerancia a
la ventilación mecánica. El paciente debe estar adecuadamente sedado.

Cuadro 108.12: Relajantes musculares


Succinilcolina Vecuronio (Norcuron ®) Cisatracurio (Nimbex ®)
Relajantes musculares
(Mioflex®) vial de 10 mg a diluir Ampollas de
Ampollas de en 10 ml 20 mg= 10 ml
500 mg=10 ml
Dosis intubación 1- 1.5 mg/kg 0.1 mg/kg 0.15 mg/kg
Inicio de acción 45- 90 seg 3 min 2 min
Recuperación 95% 10- 15 min 45 min 45 min
Dosis mantenimiento 0.2- 0.5 mg/kg 0.02 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg
se usa en dosis única cada 20 min cada 20 min
Perfusión 0.6- 2 mcg/kg/min 0.06- 0.18 mg/kg/h

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. A report by the Ame-
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▲ Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and
analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med
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▲ American College of Emergency Physicians. Clinical policy for procedural sedation and anal-
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▲ Barash P, Cullen B F, Stoelting R K, editores. Anestesia clínica. Mexico: McGraw-Hill Intera-
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