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CAPÍTULO 93

Capítulo 93
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
C. M. Sevilla García - S. B. de Miguel Martín

INTRODUCCIÓN
En oftalmología, la urgencia "por excelencia" que precisa tratamiento inmediato,
obligándonos a dejar lo que estemos haciendo, es la causticación. Es vital para el ojo
hacer un lavado abundante e inmediato (preferiblemente en el lugar de los hechos)
con suero fisiológico (agua, si no tenemos suero), tras haber instilado anestésico tó-
pico (si se tiene), al menos durante 10 minutos.
Ante un traumatismo, un daño ocular severo y amenazante para la visión no siem-
pre es fácil de identificar (un marcado edema palpebral tras un trauma contuso pue-
de ocultar un globo roto). La Historia Clínica (como en cualquier otra especialidad) es
fundamental para hacer un diagnóstico certero y pautar el tratamiento correcto. En
caso de traumatismo ocular debemos saber:
1. - Cómo y cuándo ocurrió y si está afectado un ojo sólo o los dos.
2. - AV (agudeza visual) actual y, si se puede, la previa.
3. - Otros síntomas además de ↓ AV.
4. - Patología ocular previa y/o cirugías previas en ese ojo.
Sospechar globo roto con posibilidad de cuerpo extraño intraocular (CEIO) ante:
1. Historia de trauma contuso severo, uso de proyectiles u objetos afilados, antece-
dente de martillear con objetos metálicos.
2. Hemorragia subconjuntival postraumática, herida conjuntival o escleral que pue-
den ser penetrantes con prolapso uveal.
3. Hipema (sangre en cámara anterior) o hemorragia vítrea.
4. Catarata.
5. PIO (Presión intraocular) ↓.
Ante la sospecha de un globo roto:
1. Dejar inmediatamente de explorar al paciente para evitar la excesiva manipula-
ción del ojo.
2. No poner un parche que puede extruir el contenido del ojo a través de la herida
perforante, si no un protector para evitar una excesiva presión sobre el ojo.
3. Profilaxis antitetánica.
4. Avisar inmediatamente al oftalmólogo.

LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
▲ Material: en una consulta de urgencias oftalmológicas necesitamos:
1.- Fármacos DIAGNÓSTICOS como:
● Colirio anestésico de Tetracaína y Oxibuprocaína para explorar polo anterior
en pacientes con dolor ocular severo, sobre todo por patología corneal, y pa-
ra extraer cuerpos extraños corneales y/o conjuntivales.
● Colirio midriático de Tropicamida: para ver Fondo de Ojo. 1 g/10 min. 3
veces.
● Tiritas de Fluoresceína: para teñir defectos epiteliales, se utiliza para poner de
manifiesto lesiones corneales y conjuntivales.
2.- Fármacos TERAPÉUTICOS:
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

● Colirio ciclopléjico: relaja el espasmo del músculo ciliar calmando el dolor y


produciendo midriasis. Se utiliza en el tto de la patología corneal y uveítis.
● Colirio antibiótico: los más usados que son Tobramicina y Cloranfenicol.
3. Linterna con luz azul-cobalto.
4. Hemostetas o bastoncillos para extracción de cuerpos extraños (CE) corneales y/o
conjuntivales y de fondos de saco. También pueden quitarse CE del tarso con una
torunda de algodón o mediante irrigación.
5. Lupa.
6. Optotipos de lejos y cerca para tomar la AV y estenopeico.
7. Oftalmoscopio.
▲ Examen completo del ojo
1. Medida de la AV de lejos, explorando también la ganancia de AV con el esteno-
peico para descartar defectos de refracción, y de cerca.
2. Examen externo: órbita y párpados.
3. Examen de la reactividad pupilar (MOI: Motilidad Ocular Intrínseca).
4. MOE: Motilidad Ocular Extrínseca.
5. Examen de Polo Anterior: bordes palpebrales, conjuntiva bulbar y tarsal (evertir el
párpado superior con una torunda), esclera, córnea, cámara anterior y cristalino.
6. Fondo de ojo: en caso de necesidad, dilatar con tropicamida (1 g/10 min. 3 veces).
7. PIO.
8. Visión periférica: campimetría por confrontación.
9. Visión de colores.
OJO ROJO
Inyección conjuntival: coloración rojo intenso de los vasos superficiales (se movilizan
con una torunda). Sugiere afectación palpebral o conjuntival, generalmente banal.
Inyección ciliar: coloración rojo vinoso que afecta sobre todo al limbo esclerocorne-
al. Afecta a vasos más profundos (no se movilizan). Sugiere patología corneal, de iris
o cuerpo ciliar.
Hiposfagma: hemorragia en sábana por extravasación sanguínea. Suele ser debido
a HTA, traumatismos leves sobre la conjuntiva (rascado), maniobras de Valsalva, dis-
crasias sanguíneas o toma de fármacos antiagregantes-anticoagulantes. NO PRECI-
SA ESTUDIO OFTALMOLÓGICO, sólo control de los factores de riesgo.
Ojo rojo no doloroso o con dolor leve-conjuntivitis
Con secreción Sin secreción
Secreción mucopurulenta. Inyección conjuntival intensa Inyección conjuntival sobre
Inyección conjuntival. con reacción folicular. todo tarsal con reacción papilar.
Flúor (-). Lagrimeo. Picor y escozor intensos.
Edema palpebral, Flúor (-).
Flúor (+) débil, Quemosis (edema conjuntival).
Petequias en conjuntiva tarsal
(patognomónico si las hay).
Antecedente de gripe.
Adenopatía preauricular.
Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis vírica Conjuntivitis alérgica
Colirio AB: Tobramicina o Col. AB: Rifampicina 1g/6h. Interrogar Fc. desencadenante
Cloramfenicol 1g/6h. Col. AINE:Diclofenaco 1g/8h. Col. Antihistamínico: 1g/12h +
Col. AINE: Diclofenaco Al menos durante 15 días. Col. AINE: 1g/12h.
1g/8h. Extremar medidas higiénicas. Durante el episodio.
Al menos por 7 días
Lavados con SF.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
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AFECCIONES DE PARTES BLANDAS


▲ Dacriocistitis aguda: es una infección bacteriana del saco lagrimal con formación
de un absceso muy doloroso en el ángulo interno del ojo. En la inspección vemos
eritema y edema que se extiende a párpado inferior y mejilla; a la palpación en-
contramos una tumoración empastada en un principio, que posteriormente fluctúa
y al presionar puede drenar por el canalículo inferior. Si no se resuelve, puede fis-
tulizar a piel. A veces cursa con fiebre. Puede requerir tto quirúrgico si es recidi-
vante.
Tratamiento: Antibióticos: Cloxacilina 500 mg/6h 15 días.
Antiinflamatorios no esteroideos: Diclofenaco 50 mg/8h.
Protector gástrico: Ranitidina 150 mg/12h.
▲ Celulitis preseptal: es muy importante la distinción entre celulitis preseptal y celu-
litis orbitaria. En la celulitis preseptal se afectan exclusivamente estructuras palpe-
brales y tejido orbitario anterior, y a la exploración encontramos edema y erite-
ma palpebrales: el globo ocular es normal (AV, motilidad y estructuras oculares
son normales).
Tratamiento: Aplicación de compresas tibias.
Antibióticos generales (Amoxicilina + Clavulánico 500 mg/8h 7d).
Radiografía, si trauma previo o sospecha de sinusitis.
▲ Celulitis orbitaria: implica afectación de la órbita en si misma, y puede acompa-
ñarse de dolor, ↓ AV, afectación de la MOE, defecto pupilar aferente, proptosis y
edema de Nervio Optico. Descartar mucormicosis en diabéticos e inmunodepri-
midos. Puede requerir cirugía.
El tto es urgente: - Hemocultivos y cultivos de nasofaringe.
- Antibioterapia i.v (Gentamicina 80 mg/12h).

DIPLOPIA
"Visión doble", generalmente se produce por una pérdida del paralelismo entre los
dos ejes visuales. Ver capítulo 51.
▲ La diplopia monocular puede ser debida a astigmatismo, catarata incipiente o a
una iridectomía. Debe ser estudiada en Consultas Externas de Oftalmología.
▲ La diplopia binocular se debe a una alteración de la motilidad extraocular, de
etiología miogénica (alteración de la placa motora –miastenia-, distrofias, miosi-
tis, degeneraciones o fibrosis) o neurógena (vascular –ACVA-, metabólica –dia-
betes, hipovitaminosis-, tumores, enf. degenerativas –EM-, procesos infeccioso-in-
flamatorios, descompensación de forias.
PARÁLISIS DEL III PAR: El III par o motor ocular común inerva todos los músculos ex-
trínsecos excepto el motor ocular externo y el oblicuo superior. La parálisis puede ser
incompleta si sólo se afecta la motilidad ocular extrínseca, o completa si se afecta
también la reactividad pupilar. La etiología más importante es la Diabetes Mellitus.
Otras son el aneurisma carotídeo que constituye una urgencia médica, los tumores y
los procesos inflamatorios (meningitis, encefalitis).
PARÁLISIS DEL IV PAR: El IV par o patético inerva el oblicuo superior. La diplopia
aparece al mirar con el ojo afecto abajo y adentro. Suele cursar con tortícolis com-
pensador.
PARÁLISIS DEL VI PAR: El VI par o motor ocular externo inerva el recto lateral. En ca-
so de parálisis el paciente tendrá diplopia en la mirada lateral al lado afecto.
Las parálisis oculomotoras deben ser estudiadas en Consultas Externas de Oftalmolo-
gía y Neurología.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

ACTUACIÓN ANTE UNA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL (AV)


TRANSITORIA (<24 H) (Generalmente por patología
vascular o toma de fármacos)

Segundos <10 minutos 10-60 minutos Horas

Suele ser bilateral


Unilateral Bilateral FÁRMACOS
Colirios
MIGRAÑA midriáticos
PAPILEDEMA Antidepresivos
AMAUROSIS INSUFICIENCIA
FUGAX VERTEBROBASILAR

Valorar cambio o
retirada del
Valoración por Neurología y/o Cardiología en consultas fármaco.
Informar al
paciente

↓AV DURADERA

DOLOROSA NO DOLOROSA
Suele acompañarse de
ojo rojo

BRUSCA PROGRESIVA
Suele ser por patología
retiniana o del NO. CATARATA: lo más frecuente
en ancianos
Defecto de refracción: lo más
frecuente en jóvenes
Desprendimiento de retina GLAUCOMA DE ÁNGULO
Desprendimiento de vítreo posterior ABIERTO
Hemorragia vítrea Patología retiniana crónica:
Hemorragia macular DMAE, R. Diabética
Oclusión arterio-venosa

Valoración en Consultas
ENVIAR URGENTE A OFTALMOLOGÍA Externas de Oftalmología

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Cullom RD Jr., Chang B, editors. The Wills Eye Manual. 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott;
1994.
▲ Pastor Jimeno JC, editor. Guiones de Oftalmología. Nueva ed. Madrid: McGraw-Hill, Inte-
ramericana; 1999.
▲ Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias médicas. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos;
1996.