Clase 7, TTKK Tto Traumatologa

11-oct-2012

RODILLA CCC

Funcin esttica, postural y dinmica de desplazamiento en CCC (la CCC favorece la estabilidad, en lesiones ligamentosas y tambin a travs del desarrollo propioceptivo. Por otro lado en las lesiones meniscales la CCC aumenta el dao) y CCA (es la ms usada en lesiones meniscales para evitar el pinzamiento meniscal) para desarrollo de AVD y marcha. Es una articulacin inestable, estabilizada por capsula, meniscos, ligamentos y msculos. Se sita entre los brazos de palanca ms largos del cuerpo hacindola inestable. Soporta y trasmite carga. FUNCIN: ROM EEII.

Funcin Normal a restablecer: ROM femorotibial (se restablece flx/ ext y rotaciones) ROM patelofemoral (se restablece traslacin superior, inferior, medial, lateral y rotacin) Flexibilidad capsular (la capsula posterior es la que ms se rigidiza, generando Flexum) Flexibilidad retinculos y bandas (banda iliotibial) Flexibilidad muscular (los que se acortan son IT, gemelos TFL) Fuerza muscular (cudriceps, VMO) Rol Propiocepcin Postura

Pablo Prieto

Clase 7, TTKK Tto Traumatologa Meniscos (Protegen cartlago articular)

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Los meniscos estn adosados a la tibia mediante sus ligamentos. Al estar unidos a ella, se mueven en relacin a la flx/ ext y en relacin al fmur la rotacin. Los alerones meniscorotulianos traccionan al menisco en la extensin hacia delante y en la flexin hacia atrs (mediante el semimembranoso y poplteo).

Existen 2 meniscos el medial (forma de C) y el lateral (forma de O). El menisco interno tiene relacin directa con el LCM (ligamento colateral medial) y al semimembranoso (tracciona el cuerpo posterior del menisco hacia la flexin)

Vascularizacin: Avascular salvo en la periferia (por ende es la nica zona que puede cicatrizar frente a un rotura). Las arterias geniculares irrigan solo en tercio perifrico del menisco El resto del menisco se nutre por va difusin por el liquido sinovial Segn sus propiedades reparativas se dividen en 3 zonas: -zona roja-roja (est en la periferia y tiene circulacin de la arteria genicular) -zona roja-blanca (ya no tiene circulacin) -zona blanca-blanca (es la parte ms central). Las distracciones pueden ayudar a su reparacin.

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Funcin Soportan fuerzas compresivas y las distribuye en mayor rea. Transmiten desde 50-85% la carga compresiva hacia la tibia. Protegen y nutren el cartlago articular Aumenta la congruencia articular femorotibial Contribuye a la estabilidad de la rodilla Facilitan el desplazamiento articular en Flexin y extensin

El menisco medial est unido a la insercin del ligamento colateral medial y tiene relacin con el semimembranoso y LCA, esto hace que el menisco interno es ms estable que el externo en el espacio articular.

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Menisco interno: alto 10mm, superficie 10-15 cm. Tiene forma de C. Menisco externo: alto 12-13 mm. Tiene forma de O. Aspectos biomecnicos a considerar en la RHB 1. Menisco interno: absorbe el 50% de la carga del compartimento medial. Cubre ms de la mitad del platillo tibial. 2. Menisco externo: absorbe el 70% de la carga. Cubre ms del 75% de la superficie de contacto con el platillo tibial lateral (debido a su forma de O). La lnea de gravedad pasa por el compartimento lateral por lo que la fuerza compresiva que soporta el ME es mayor. Est rodeado de mayor cantidad de lquido sinovial.

Los meniscos transmiten el 50% de la fuerza compresiva en extensin. Transmiten el 80% DE FUERZA COMPRESIVA EN 90 DE FLEXIN. Una menisectomia disminuye el rea de contacto en 50% y aumenta la fuerza compresiva en 300%. Por ende al trabajar fortalecimiento, se debe hacer en rango pequeo para NO hacer que las fuerzas compresivas aumenten.

Funcin meniscal normal Movilidad meniscal normal con buen espacio articular, adecuada circulacin para evitar compresin de un punto determinado con consecuencias de lesin. La distraccin es una buena eleccin para aumentar el espacio y deslizamiento del menisco. Lograr estabilidad a travs de sinergistas propioceptivas y musculares. Alineacin postural propioceptivo en extensin normal para trasmisin de cargas. VARO: sobrecarga menisco interno. Se puede corregir con una plantilla de pronacin para pie. VALGO: sobrecarga menisco externo.

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Los pacientes con Menisectoma pueden ser manifestaciones asociadas, solas, aisladas o en relacin a lesin ligamentosa. Es muy asociada a lesiones deportivas.

Lesin meniscal Una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla Raras en nios Relacionadas con el deporte (Ski, Futbol, Tenis). Torsin de rodilla con pie fijo. El mecanismo ms tpico es el la clsica trancada del jugador de futbol.

La falta de movilidad meniscal en un menisco lesionado, produce un aumento an mayor de la fuerza compresiva hacia el cartlago, aumentando la degeneracin. Nunca decirle a un paciente ud debe reposar y aguantar el dolor, ello aumentara la degeneracin). Los meniscos discoideos son meniscos congnitos redondos y su sobrecarga es mayor.

El dolor en las lesiones de rodillas es deacuerdo a la estructura daada: por ejemplo si se dea el menisco externo, duele la interlinea articular. Si se daa el tendn patelar, duele el tendn patelar. Son dolores ESPECIFICOS.

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Clase 7, TTKK Tto Traumatologa Pronostico Roturas longitudinales curan mejor que las radiales Las roturas agudas curan mejor que las crnicas Las traumticas curan mejor que las degenerativas

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Mal pronostico Rotura blanco-blanco Rotura radial Rotura de patrn complejo (Como el asa de balde que genera bloqueo articular). Meniscopata Examen: dolor interlinea, signos clnicos, Mc Murray (+), Apley (+). Estudio RNM TTO: Ortopedico /Qx. Los tratamientos Qx son para deportista y para meniscos donde no haya vascularizacin. Complicaciones: artrosis

Apley compresivo, reproduce dolor. Apley distractiva, alivia dolor.

Tratamiento Depende del tipo de rotura, la clnica del paciente y la existencia o no de lesiones asociadas. El objetivo es conservar la mayor parte del menisco posible y solo retirar fragmentos inestables o inviables. Tipos de Tto 1. Tto conservador: roturas meniscales con sntomas infrecuentes y mnimos. Lesin rojaroja. 2. Menisectomia parcial o total: excresis de los fragmentos inestables y remodelacin meniscal. 3. Reparacin meniscal: usado en rotura perifrica aguda de 1-2 cm de longitud. En conjunto con reconstruccin del LCA. Usado en personas jvenes (artroscopia).

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La artroscopia es una intervencin diagnostica, donde se analiza TODA la rodilla y de acuerdo a ello se elige el tto. El tratamiento al extraer el menisco, el tejido no ser capaz de resistir las cargas compresivas normales.

El tratamiento kinsico preqx va enfocado a entregar una rodilla en buenas condiciones (fra, sin edema, sin inflamacin, sin dolor, musculo fortalecido, etc) Lo que ms se usa hoy en da es la sutura meniscal. Los tratamientos con reparacin meniscal (sutura), se debe esperar un proceso de cicatrizacin del menisco (similar al proceso de tenorrafia), donde hay que tener cuidado con la movilidad y la carga.

Objetivo kinsico general Re-establecer biomecnica de la rodilla y del menisco sin signos clnicos y con normal desarrollo de la marcha con extensin de rodilla en apoyo unipdico y flexin, desarrollo de AVD evitando lesiones degenerativas. Consideraciones Atrofia del menisco y su contenido colgeno en inmovilizacin (para evitarlo se usa la movilidad precoz). Ms de 60 de flexin producen traslacin anterior del menisco (ojo en suturas). Al seguir aumentando la flexin aumenta la carga compresiva proporcionalmente. Evitar CCC Evitar ROM mximos y repetitivos en flexin mayor a 60. Nutrir y aumentar el espacio articular (con distracciones) Lograr extensin de rodilla pasiva y activa. Para lograrlo se hace la elongacin de la capsula posterior y fortalecimiento de cudriceps. Biomecnica Trabajar propiocepcin suave y progresiva sin signos clnicos. Siempre con extensin de rodilla.

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En pacientes con mucho dolor: educar la posicin Loose-Packed. Las rtesis se usan principalmente como estabilizadores laterales para lesin de ligamentos colaterales. En lesin meniscal pueden usarse solo si el paciente tiene una inestabilidad. La rtesis genera compresin de la articulacin y por ende dolor meniscal.

La electroestimulacin puede ir asociada a una electroanalgesia para evitar el dolor al momento de las contracciones. El fortalecimiento va desde isomtrico empezando por VMO. Luego isotnico y finalmente excntricos (el ejercicio excntrico va dirigido a las AVD que realiza la rodilla como subir escalera, caminar, etc.) Sesin 1 (orden lgico): Control de signos clnicos Frio por medial y lateral Calor muslo posterior Elongacin posterior y lateral Elongacin capsula posterior Educacin marcha Educacin reposo / agravantes. Sesin subaguda (puede ser al 2-3 dias): Agragar DITRACCIN(solo cuando no haya mucho signos clnicos) Fortalecimiento anterior Mantener y/o ROM (poco) Propiocepcin- marcha lateral Tasas de cicatrizacin menisco externo e interno

El menisco lateral, se sana ms que el medial.

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Clase 7, TTKK Tto Traumatologa Tratamiento Qx

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Control de signos clnicos postQx (dolor, edema, inflamacin, derrame articular). El edema es proporcional a la limitacin del movimiento. Tto: Flexibilidad cicatriz, msculos, retinculos, bandas y capsula. Fortalecimiento muscular (isomtrico a isotnico). Puede usarse electroestimulacin. ROM rodilla (distraccin). Las distracciones se hacen de acuerdo al endfeel firme postqx. Alineamiento rodilla- propiocepcin Marcha Funcin especfica (ya sea deportiva o laboral) La complicacin ms frecuente es: derrame articular (ello lleva a Flexum, atrofia VMO, limitacin de extensin). Siempre lo primero a tratar es el derrame.

De 0-10 das (brotzman)

TENS, TIF US, CRIO CHC posterior Rango precoz Posicin semiflexin con elevacin, re-educacin de marcha con extensin de rodilla. Flexin sentado con piernas colgando (genera distraccin) CNI al cerrar puntos Masaje y deslizamiento en cicatriz

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Marcha libre o con bastones segn dao cartlago, menisco, inestabilidad y lesiones asociadas. Si debe permanecer mucho tiempo con el bastn, se agrega al tto el fortalecimiento de EESS. Elongacin suave gemelos, IT, BIT, Psoas. Movilidad patelar ROM completes en EEII a tolerancia Fuerza isomtrica en 4 ngulos en CCA (aductores, abductores, flexores y extensores de rodilla). Control postural rodilla y propiocepcin suave / marcha.

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De 10-20 das

No signos clnicos ROM normal (si no lo hay, hacer distracciones) Movilizacin articular femorotibial en flexin y rotacin. Control propioceptivo rodilla en extensin para la marcha. CCC minisentadillas en rango pequeo (usadas para trabajar la cocontraccin de toda la musculatura de la rodilla) Marcha normal Fuerza, resistencia en bicicleta, caminadora, piscina, etc. Funcin Contraindicaciones: Step (solo se puede usar en lesiones ligamentosas pero no meniscales) CCC con ROM bajo

La imagen izquierda muestra ejercicio de control del cudriceps, logrando extensin de rodilla contra resistencia de banda elstica. La imagen derecha muestra ejercicio excntrico de mini sentadilla.

Ejercicio isotnico en menos de 60.

De 4-7 SEMANAS

Reincorporacin actividad normal y deportiva CCC Pliometria (solo si el paciente hace deporte y est preparado) Trote

Cicatrizacin en 6 SEMANA, FASE DE MXIMA PROTECCIN. De 6-10 semanas fase de MNIMA PROTECCIN (la 6 semana divide ambas fases)

Pablo Prieto

Clase 7, TTKK Tto Traumatologa Protocolo de sutura meniscal

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El cuadro muestra el rango de movimiento progresivo, de la 1-2 semanas es de 0-90, de la 3-4 semana 0120 y etc. En la semana 5-6 hay retiro del bracee. La marcha en touchto es la marcha con apoyo del metatarso y solo el metatarso.

ETAPA 1: PostQx da 1 a la semana 3 Hielo, compresin, elevacin Flexibilidad tejidos posteriores y laterales Electroestimulacin Movilizacin patelar Movilizacin cicatriz ROM 0-90 hasta la 3 semana. Isomtricos de cudriceps, add, abd. IT no en reparacin asta posterior.

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ETAPA 2 De la 4-6 SEMANA A la 4 semana: fortalecimiento cudriceps 0-60 si la reparacin es del cuerno posterior y de 15-60 si es del cuerno anterior. Si es del cuerpo anterior no se trabaja en extensin sino que en flexin de 15-60. No trabajar cadera con flexin mayor a 20 ya que se activa el psoas y no el recto anterior. Isquiotibiales 0-45 si es de cuerno posterior y de 15-45 si es anterior. CCC desde 6 Resistencia progresiva entre medio kilo a 2Kg. Bicicleta en 100 ETAPA 3 De la 6-10 SEMANA Aumentar fuerza, potencia y resistencia Propiocepcin Bicicleta, piscina, caminadora Pliometria

Control sensoriomotor Desde el comienzo. En bipedestacin cuando se permita apoyo completo a la 6 semana. Siempre sin impacto para evitar sobrecarga cartlago femorotibial.

La imagen del paciente sobre el disco y con un baln en las manos, es un ejercicio de alto nivel y solo se har en pacientes estables.

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Reintegro al deporte Considerar escalas funcionalmente subjetivas de rodilla Relacin musculatura de cudriceps v/s isquiotibiales, y cudriceps con contralateral. Ojala el cudriceps enfermo tengo un 80% comparado al sano. Relacin 3:2 (cudriceps/isquiotibial) Pruebas funcionales (salto triple, salto largo) 3 mes trote, 6 mes futbol.

La CCA fortalece ms que la CCC. Por ende para la RHB deben usarse las 2, la CCA para el fortalecimiento y la CCC para la correcta co-contraccin.

Es un tratamiento usado para los meniscos degenerativos.

LCP (Ligamento cruzado posterior) Limita la traslacin posterior de la tibia en relacin al fmur. Restringe traslacin posterior en todas las posiciones de flexin. SINERGISTA: CUADRICEPS Es ms fuerte que el LCA. Trabaja ms en ejercicios. Tiene 4 fasciculos. Haz anterolateral: ms grueso y resistente, siendo el ms importante desde el punto de vista biomecnico. Limita el cajn posterior en Flexin de 40-120. Haz posteromedial: restringe traslacin posterior. Estabiliza en flexin de 30-40 hasta la extensin completa, asi como en los ltimos grados de flexin. Haz central y otro oblicuo La flexin siempre se deja para etapas muy muy muy posteriores y tardas, porque la activacin del isquiotibial genera traslacin posterior que puede desestabilizar al ligamento.

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Mecanismo de lesin Golpe directo en la cara proximal de la tibia hacia posterior. Cada sobre la rodilla con el pie en PLANTIFLEXIN. Reconstruccin Con semitendinoso, gastrocnemio medial o tendn rotuliano. Aloinjertos o autoinjertos Tto conservador 80% xito Lesin condral en 4 aos. Obj Knt Mejorar fuerza estabilizadora. El cudriceps es el principal ayudante a la RHB.

Cuadro clnico Rotura aislada del LCP: desplazamiento posterior de la tibia 5-6 mm a 30 de flexin y de 11,4 mm a 90. Con sintomatologa vaga e inespecfica, dolor leve que aumenta al caminar y al extender la rodilla, ligera sensacin de inestabilidad. Rotura combinada de LCP: desplazamiento posterior de la tibia de 25 mm, aumento del varo 14-19 con rodilla en 30, sensacin importante de inestabilidad. Complejo posterolateral LCP Esquina posterolateral Tendn poplteo Ligamento popliteofibular Ligamento popliteomeniscal Capsula posterolateral

El tratamiento va enfocado a restablecer la funcin de la rodilla mediante la cocontraccin (es el mecanismo ms seguro) del cudriceps, isquiotibial y gemelos. Segn la profe la CCC tambin es buena para estabilizar en este caso.

Pablo Prieto

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ROM pasivo es el menos agresivo y puede ser hasta los 60 de flexin. Es un tratamiento mucho ms complejo y lento en comparacin al LCA. Protocolos en Brotzman.

Pablo Prieto