HISTORIA

CLNICA

Fecha: Diazepam Si No
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Peso:

Telfono:

Domicilio:
Estado civil:
Ocupacin:

Estatura: Radiofrmaco:
Glucosa: Dosis:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

MENCIONE SI TIENE O TUVO ALGUN FAMILIAR CON CNCER, PROBLEMAS DEL CORAZN O PADECIMIENTOS MENTALES).
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

TIENE USTED ALGUNA ENFERMEDAD DEL CORAZN (INFARTOS, ANGINA DE PECHO, HIPERTENSIN ARTERIAL, DIABETES
MELITUS, ALTERACIONES DEL COLESTEROL Y/O TRIGLICRIDOS)
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LO HAN OPERADO DE ALGO: MENCIONE DE QU Y LA FECHA:
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TIENE USTED ACTUALMENTE ALGUN CATTER Y/O SONDA:
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ES USTED ALERGICO A ALGUNA MEDICAMENTO Y/O ALIMENTO:
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HA TENIDO ALGN PADECIMIENTO INFECCIOSO DE IMPORTANCIA (TUBERCULOSIS, VIRALES, ACN, FIEBRE TIFOIDEA,
PADECIMIENTOS POR HONGOS, ETC):
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HA TENIDO ALGUNA FRACTURA (MENCIONE EL SITIO Y LA FECHA):
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FUMA, TOMA ALCOHOL, INGIERE O HA INGERIDO ALGUNA DROGA, TIENE TATUAJES (MENCIONE EL SITIO):
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MEDICAMENTOS QUE INGIERE:
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FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN: ____________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: (MENCIONE CON DETALLE SU DIAGNSTICO, LA FECHA DE DIAGNSTICO, LOS TRATAMIENTOS

RECIBIDOS, CON ESPECIAL CUIDADO EN LAS FECHAS DE LOS MISMOS Y EL MOTIVO POR EL CUAL LE SOLICITARON LA
REALIZACIN DEL ESTUDIO):

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MENCIONE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y TOMOGRAFAS, RESONANCIAS MAGNTICAS, RAYOS X, BIOPSIAS,
GAMMAGRAFAS, ETC. (RESULTADO Y LA FECHA):
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INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS:

EN EL LTIMO MES HA PRESENTADO USTED ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES, MENCIONE DE QU TIPO Y
DESCRIBA BREVAMENTE (DOLOR DE CABEZA, CONVULSIONES, MAREO, INFECCIONES DE LA BOCA, SANGRADOS, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, DOLOR TORACICO, TOS PERSISTENTE, GRIPE, NEUMONAS Y/O PADECIMIENTOS BRONQUIALES, FIEBRE,
PRDIDA DE PESO, VMITO, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, ESTREIMIENTO, INFECCIONES DE VIAS URINARIAS COMO DOLOR,
ARDOR O DIFICULTAD PARA ORINAR; DOLOR EN LOS HUESOS, DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL Y/O AUDITIVA,
DISMINUCIN Y/O FALTA DE FUERZA, GANGLIOS INFLAMADOS, OTROS):
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Mdico tratante: ________________________________________________________________________________________

REALIZ HISTORIA CLNICA: ___________________________________________________________