INSUFICIENCIA CARDIACA Vol.

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A Lauga ISSN: y A DOrtencio 1850-1044 2007 Blood (SH) Catter de Swan-Ganz - Parte II

GUIA DE MONITOREO HEMODINAMICO

Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catter de Swan-Ganz Parte II

Aina Lauga* y Alfredo DOrtencio**

Mtodos para la insercin del catter de Swan-Ganz

Los catteres para realizar el monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar, como el catr de Swang Ganz (SG) (Fig. 6), se introducen en los grandes vasos venosos del trax o en las cavidades cardacas derechas, y no slo se utilizan con fines diagnsticos (para determinar presiones y concentraciones de oxgeno en las cavidades cardacas), sino tambin teraputicos (su utilizacin ms importante es el aporte de fluidos, o la colocacin de un catter marcapasos transitorio)58-64. Los catteres pueden colocarse por dos mtodos65-68: Diseccin de vena Puncin percutnea.

Termistor

Orificio de salida para infusiones o colocacin de marcapasos (VD) Orificio proximal (AD)

Catter para infusin o MCP

Baln Punta del catter

Adaptador a computadora Sistema de inflacin del baln Catter del orificio distal Catter proximal

Sitios de acceso vascular

No existe un mtodo o sitio ideal para la insercin de este tipo de catteres. Estos estn determinados por la experiencia del profesional y por las caractersticas del paciente69-71. Entre ellas nombraremos: edad, estructura cor- Figura 6. Catter de Swan-Ganz. Descripcin. MCP: Marcapasos poral, existencia de zonas de trauma o quemaduras, tiempo cas como: anormalidades de perfusin y/o coagulacin, anestimado de permanencia del catter, circunstancias clni- ticoagulacin, hipertensin pulmonar (HTP) severa, etc.66. El acceso venoso a travs de la diseccin de una vena, es poco usado actualmente, salvo que se trate de un nio. *Jefa de Enfermera. El sistema ms utilizado es el percutneo, a travs de la tcInstituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento. Bs. As. Argentina. nica de Seldinger. Despus de la localizacin de la vena a ** Mdico Cardilogo. Jefe de Cardiologa y Director UDH del Instituto Dr. Angel Roffo. utilizar, se coloca a travs de esta puncin inicial una gua Facultad de Medicina. UBA. Buenos Aires. Rep. Argentina. (cuerda de piano), sobre sta se ubica un introductor, se retira la gua y se coloca posteriormente el catter de la arteCorrespondencia: Lic. Aina Lauga Jefatura de Enfermera. ria pulmonar (AP). Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento. Esta tcnica se utiliza para las venas centrales, ya sea yuguMarcelo T de Alvear 2346. lar interna o subclavia. 1122 - Buenos Aires. Rep. Argentina. E-mail: ainalau@yahoo.com.ar Si la insercin es dificultosa, se aconseja utilizar otra va de acceso para evitar las complicaciones por la excesiva maniTrabajo recibido: 20/10/2006 pulacin de un solo vaso. Trabajo aprobado: 07/03/2007
Rev Insuf Cardaca 2007; (Vol 2) 2:48-54

Disponible en http://www.insuficienciacardiaca.org

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A Lauga y A DOrtencio Catter de Swan-Ganz - Parte II Arteria subclavia

Acceso venoso central: subclavia (Fig. 7) Ventajas -Fcilmente accesible. -Fcil mantencin de una curacin estril. -Movimientos libres del brazo y del cuello. -Escasa posibilidad de desplazamiento del catter. -Escasa posibilidad de trombosis por el elevado flujo sanguneo. Desventajas -Riesgo de embolia area. -Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia. -Riesgo de hemorragia importante, ya que no se puede aplicar compresin en la zona. -Riesgo de neumotrax. -Lesin del nervio frnico o braquial. -Riesgo de perforacin traqueal. -Riesgo de perforacin del manguito del tubo endotraqueal. -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con: ciruga previa en el rea de la subclavia, enfisema, asistencia respiratoria mecnica (ARM), especialmente, con PEEP (Positive End Expiratory Pressure: presin positiva al final de la espiracin). Acceso venoso central: yugular interna (Fig. 8) Ventajas -Acceso directo a la vena cava superior y aurcula (AD). -Sitio seguro para la ubicacin del catter. -Menor posibilidad de desplazamiento del catter, -El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de complicaciones trombticas. -Menor incidencia de puncin o laceracin arterial o neumotrax, si se compara con la va subclavia. Desventajas -Riesgo de embolia area. -Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida. -Riesgo de puncin de la trquea o del manguito del tubo endotraqueal. -Riesgo de neumotrax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en la derecha. Acceso venoso central: femoral (Fig. 9 y 10) Ventajas -Fcilmente accesible. -Es uno de los sitios con el que los mdicos estn ms familiarizados. -Facilidad de insercin en pacientes aosos, con venas subclavias o yugulares tortuosas. Desventajas -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de la zona inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal. -Dificultad para mantener una curacin en condiciones ptimas. -Dificultad de localizacin en pacientes obesos. -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo de pulmn (especialmente en pacientes con estados de hipercoagulacin). -Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en la posibi-

Msculo escaleno anterior

1a. costilla Clavcula Vena subclavia 2a. costilla

Figura 7. Territorio para la puncin de la vena subclavia.

Vena yugular externa

Msculo externocleidomastoideo

Vena yugular interna Clavcula Vena subclavia 1a. costilla Figura 8. Territorio para la puncin de la yugular interna. Ligamento inguinal

Arteria femoral Vena femoral

Msculo sartorio Figura 9. Territorio del tringulo femoral.

Arteria y vena femoral Ligamento inguinal

Figura 10. Territorio del tringulo femoral. Acceso percutneo a la vena femoral a travs de la identificacin por el pulso de la arteria femoral y posterior insercin de la aguja.

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A Lauga y A DOrtencio Catter de Swan-Ganz - Parte II

lidad de desplazamiento del catter, especialmente, si el paciente est con excitacin psicomotriz. Acceso venoso perifrico: yugular externa (Fig. 8) Ventajas -Fcilmente accesible, especialmente en nios, por su localizacin superficial. -Riesgo mnimo de puncin de la arteria cartida o neumotrax. Desventajas -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catter, en ocasiones puede ser necesario usar una gua J para atravesar la zona de unin a las venas centrales. -Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida (mnimo). -Riesgo de ingresar a la vena axilar. -El flujo sanguneo es menor, por lo que aumenta el riesgo de trombosis. -Riesgo de neumotrax (mnimo). -Dificultad de mantener una curacin estril, especialmente si el paciente tiene una traqueostoma. Accesos venosos perifricos: venas ceflica o baslica Ventajas -No hay riesgo de neumotrax o hemorragia importante. -Control ms fcil de la hemorragia en caso de coagulopatas o anticoagulacin. Desventajas -Localizacin dificultosa en pacientes obesos o con edema importante. -La mayora de las veces el procedimiento debe hacerse por diseccin, ya que el acceso percutneo puede ser dificultoso. -La estasis sangunea en la vena utilizada predispone a la trombosis. -Mayor riesgo de sepsis. -El avance del catter puede ser dificultoso. -El dimetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catter. -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catter. -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catter. -El desplazamiento del catter es ms frecuente.

Equipo para la colocacin del catter de Swan-Ganz

Cada institucin tiene su propia sistemtica de trabajo. Bsicamente se requiere (Fig. 11a y 11b)69-71: Monitor para registrar presiones. Transductor de presiones preparado con llaves de tres vas y conector macho-macho. Camisoln, barbijo, gorro, guantes estriles. Sbanas estriles: 3 (dos para el campo quirrgico y una para armado de la mesa). Compresas estriles: 2. Gasas estriles. Xylocana al 2% sin epinefrina. Jeringas de 10 cm: 3. Agujas 40/8 y 25/8 mosquito: 3. Set de introductor (abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta, dilatador, introductor con colateral). Hoja de bistur. Sutura. Set de catter de SG. Presurizador. Sachet de lavado: 2 (dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina). El transductor de presiones recibe la presin de la columna de lquido y la transmite y digitaliza al monitor, se le coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mm Hg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la gua para evitar que se ocluya y para que no haya reflujo (por lo general, no existe con las presiones en la AD, pero s en la AP) (Fig. 12). Se colocan entonces 3 llaves de tres vas (Fig. 13): Una para calibrar. Una para conexin al extremo distal del catter. Una para conexin al prolongador macho-macho. Una vez colocado el conector, se colocan en su extremo: Una llave de tres vas para el lavado continuo. Una llave de tres vas para infusin de solucin para medicin por termodilucin. Un termistor.

Preparacin del equipo para la insercin del catter

Bajo la situacin de apuro y presin del medio ambiente de una unidad de cuidados intensivos, la atencin se centra ms en la enfermedad, la tecnologa y el equipamiento, que en el paciente y su familia. La premedicacin con sedantes y/o analgsicos, puede ayudar a reducir la ansiedad y el dolor que acompaa a la colocacin de este tipo de catteres, mientras limita los movimientos del paciente durante el procedimiento, especialmente en los pacientes con excitacin psicomotriz. Ya que se trata de un procedimiento invasivo, se deben tomar todas las medidas necesarias para garantizar la mximas condiciones de asepsia en el procedimiento de la colocacin del catter.

Figura 11a. Monitor de presiones y ECG.

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A Lauga y A DOrtencio Catter de Swan-Ganz - Parte II

Infusor a presin

Filtro Lnea torcica media 4 espacio intercostal a nivel del esternn Llave de 3 vas Regulador de clampeo

Posicin del paciente para la medicin con catter pulmonar Paciente

Trasductor 30 Llave de 3 vas Transductor Amplificador Monitor

Solucin estril

Vlvula de clampeo
Jeringa de 10 cc

Llave de 3 vas Catter proximal

Vlvula de inflacin del baln

Figura 11b. Posicin del paciente con el catter en la arteria pulmonar (AP). El catter est conectado a un transductor a travs de una tubuladura. El transductor se conecta a un monitor de presiones que, visualmente, despliega una forma ondulada y valora las presiones de la AP: presiones sistlica, diastlica y presin media. El sistema est compuesto de una solucin infundida bajo presin en un dispositivo de flujo contnuo y una serie de llaves de paso. La llave de paso se usa para extraer muestras de sangre de la AP.
Catter del lumen Conector del termistor. Mide la temperatura corporal. Cuando es conectado a una computadora de gasto proximal. cardaco mide los cambios de Usualmente de temperatura relacionados al mismo color azul. Cuando se encuentra colocado esta va se abre en la aurcula derecha (AD). Adems de medir la presin de la AD, libera el bolo de inyeccin que se Sistema para el inflado del baln utiliza para medir el que se encuentra en el extremo gasto cardaco. distal del catter (para medir PCP) Tambin sirve como va de Baln inflado infusin. para medir la PCP = wedge Catter del lumen distal. Usualmente de color amarillo. Cuando se encuentra colocado esta va se abre en la arteria pulmonar. Colocado a un trasductor de presiones, monitorea las mismas. Puede servir para tomar muestras sanguneas de la arteria pulmonar.

Swan-Ganz
Vlvula

Tubuladura
Computadora de gasto cardaco (CGC)

Terminal para la CGC Cable conector Orificio distal Baln Termistor

Orificio proximal Cable conector Figura 12. Sistema cerrado para la medicin del gasto cardaco.

Prolongador

Banco de llaves paralelas

Cpsula de presiones Regulador de flujo Conexin con el sistema de sueros

Llave para calibracin PCP: Presin Capilar Pulmonar Figura 14. Catter de arteria pulmonar.

Figura 13. Sistema de conexin. Cpsula de presiones.

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CT: CONECTOR DEL TERMISTOR T: TERMISTOR S: SISTEMA DE INFLACION DEL BALON A1: CATETER DEL ORIFICIO PROXIMAL A2: ORIFICIO PROXIMAL B1: CATETER ORIFICIO DISTAL

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B2: ORIFICIO DISTAL CM: CATETER PARA INFUSION O COLOCACION DE MARCAPASOS TRANSITORIOS OCM: ORIFICIO PARA INFUSION O DEL CATETER MARCAPASOS CFT: CONECTOR PARA EL FILAMENTO TERMICO FO: CONECTOR PARA LA FIBRA OPTICA

A Lauga y A DOrtencio Catter de Swan-Ganz - Parte II FO CFT

CT

B1

CT

B1

A1 CT CM B1 CM

A1

A1

B2 A2 B2 Baln A2 B2 OCM Baln OCM A2

Baln

Termistor

(A)

Termistor

(B)

Termistor

(C)

Filamento trmico

Figura 15. Tipos de catteres de la arteria pulmonar (AP). (A) Catter de 4 lmenes. (B) Catter de 5 lmenes que incluye un puerto de infusin venoso adicional o para la introduccin de un catter marcapasos (CM). (C) Catter de 7 lmenes que incluye lmenes adicionales para la medicin del gasto cardaco (CT), o la medicin del gasto cardaco en forma contnua (GCC) a travs de la informacin brindada por un filamento trmico, y la saturacin de oxgeno venoso mixto continuo (conector de la fibra ptica). Una opcin adicional es combinar el uso del filamento del GCC y el monitoreo del tiempo de respuesta del termistor para calcular el volumen del fin de distole.

Tcnica de cateterizacin dirigida por el flujo sanguneo

Ya comentado en la parte I de la presente gua, la disponibilidad de catteres de SG (Fig. 14) es muy amplia. Existen catteres de 2, 4, 5 y 7 lmenes, de acuerdo a las necesidades, como el catter que informa continuamente sobre el gasto cardaco (GC) por termodilucin (Fig. 15 y 16). Antes de comenzar con este procedimiento, es importante fijar el transductor de presiones, calibrndolo a cero antes del procedimiento y dejndolo listo para la conexin al catter. Antes de insertar el catter, debe probarse la integridad del baln, inflndolo bajo solucin salina. El baln del catter debe ser probado slo con aire (de 0,7 a 1,5 cc), la colocacin de lquido en l hace que sus paredes sean ms rgidas, pudiendo daar la estructura de la vasculatura pulmonar. Una vez probado, se debe dejar salir el aire pasivamente, sin aspirar, ya que la presin negativa puede introducirlo dentro del catter, dandolo.

CONECTOR PARA LA FIBRA OPTICA

CONECTOR PARA EL FILAMENTO TERMICO

CONECTOR DEL TERMISTOR CATETER DEL ORIFICIO PROXIMAL CATETER PARA INFUSION O COLOCACION DE MARCAPASOS TRANSITORIOS SISTEMA DE INFLACION DEL BALON

CATETER ORIFICIO DISTAL

Figura 16. Catter de 7 lmenes.

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53 Catter posicionado en arteria pulmonar con baln desinflado. Registra presiones sistlica, diastlica y media de la arteria pulmonar.

A Lauga y A DOrtencio Catter de Swan-Ganz - Parte II

Catter posicionado en arteria pulmonar con baln inflado. Registra presin de enclavamiento (wedge) o capilar pulmonar. Equivale a la presin diastlica del VI.

Catter en arteria pulmonar con baln inflado dirigido por el flujo sanguneo

Fig. 17. Presiones registradas durante la colocacin de un catter guiado por el flujo. AD = presin de aurcula derecha, VD = presin de ventrculo derecho, AP = presin de arteria pulmonar, PC = presin capilar (wedge). La escala de la izquierda est calibrada de 0 a 50 mm de Hg. VI = Ventrculo izquierdo.

Se procede a la colocacin del introductor, verificando que el baln del catter de SG se encuentre indemne, y colocando la proteccin del mismo, se envuelve el catter en una compresa estril, dejando las conexiones (distal y proximal) al alcance del profesional que realizar las mediciones, ste las conecta y procede al lavado de ambas, observando su permeabilidad72-74. Una vez colocado el catter en el introductor, se avanzar el mismo observando las curvas de presin en el monitor; cuando se ha llegado a la AD, se inflar el baln con aire para poder atravesar la vlvula tricspidea (VT) y entrar en el ventrculo derecho (VD). Este avance del catter es de aproximadamente 40 cm del rea antecubital derecho y 50 cm si es del antebrazo izquierdo; si la va utilizada es por Seldinger, puede necesitarse introducir al catter de SG unos centmetros ms, todo ello dependiendo de las caractersticas del paciente. Entonces, se infla el baln y se avanza bajo control permanente del electrocardiograma y de las presiones, a travs de la AD, VD, y AP hasta que se obtiene presin capilar pulmonar (PCP) o de enclavamiento (Fig. 17). Se ha popularizado mucho la insercin percutnea de catteres desde las venas yugular interna, subclavia y femoral75-78. Habitualmente, el baln del catter se infla con aire (Fig. 18); sin embargo, en situaciones en las que el catter puede pasar a las cavidades izquierdas o a una arteria sistmica, o en presencia de corto circuito de derecha a izquierda, debe usarse anhdrido carbnico para inflar el mismo. Pues el

Figura 18. Preparacin de catter de arteria pulmonar para su colocacin. Prueba del inflado del baln.

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A Lauga y A DOrtencio Catter de Swan-Ganz - Parte II

anhdrido carbnico difunde a travs del ltex del baln, determinando que luego de varios minutos disminuya el dimetro de ste y que protruya la punta del catter fuera de los mrgenes del baln. Por ello, si la colocacin del catter no se completa dentro de dos minutos de haber sido inflado, el baln debe ser inflado nuevamente (con otros 0,8 ml de anhdrido carbnico). A veces con el tiempo, la contraccin del VD puede hacer avanzar la punta del catter hacia una rama ms pequea de la AP; por ello, el volumen necesario para inflar al baln debe ser menor a 0,8 ml. En aquellos casos que el baln se encuentre inflado a su mxima capacidad, puede causar sobredistensin del vaso con potencial dao a la pared de la arteria y amortiguacin y falsa elevacin de las presiones. A fin de evitar estos inconvenientes, es imperativo que el baln sea inflado gradualmente bajo control permanente de la presin de la AP, cesando su inflado cuando la configuracin de las presiones cambia de la AP al capilar pulmonar (wedge) 79. Si hay una enfermedad valvular tricuspdea estentica documentada, puede ser necesario inflar el baln con menos aire que el indicado en las especificaciones, para poder pasar a travs de la estructura estenosada. El baln debe continuar inflado mientras el catter pasa por el VD y entra en la AP. Se puede ayudar al procedimiento, lateralizando al paciente ligeramente sobre su lado derecho o dicindole que respire profundamente. Si la insercin es dificultosa, puede ser necesario retirarlo parcialmente y reintentar la misma; durante esta maniobra se debe desinflar el baln, para recolocarlo nuevamente. Una vez que se considera que el catter est en posicin, se lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin y posteriormente se realizar una radiografa de trax de control. Tambin, se puede confirmar que el catter se encuentra realmente en la posicin wedge (enclavamiento), demostrando que la sangre aspirada desde la punta del catter tiene una saturacin de oxgeno del 95% mayor. Si la presin capilar se est midiendo desde una AP grande, ser probablemente necesario retirar unos 5 a 15 ml de sangre de la AP, antes de tomar la muestra para medir la saturacin de oxgeno equivalente a la sangre del capilar pulmonar. Esta sangre viene del espacio muerto situado en la AP80. El pasaje del catter hacia la AP, a travs de la vlvula pulmonar puede ser difcil en pacientes con cavidades derechas dilatadas, debido a la baja velocidad del flujo sanguneo. En estos casos, inspiraciones profundas, el uso de la maniobra de Valsalva y haciendo ms rgido el catter inyectando en el lumen solucin fra, pueden facilitar su pasaje81.

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