ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO

Claudia Pilar Botero de Arango Infectologa Universidad Nacional de Colombia

La infeccin es uno de los problemas mas comunes encontrados por el obstetra



Chlamydia, Gonorrhea: Colonizacin Estreptococos grupo B: Vaginosis bacteriana: Corioamnionitis (a trmino) Infeccin intraparto (RPMO, pretrmino): Postcesrea: Endometritis : Infeccin herida Qx: TV o Abscesos Plvicos:

1-5 % 15-40% 15-40% 5% 25% 10-20% 3-5% 1%

Duff Patrick : Antibiotic selection in Obstetric Patients Inf Dis Clin of North Am. March 1997

25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibitico durante el embarazo

Sweet RL and Gibbs RS : Infectious Diseases of the Female Genital Tract

MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES

Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida Betalactmicos, Carbapenemes, Vancomicina. Bactericidas: Aminoglucsidos Bacteriostticos: Macrlidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina Quinolonas, cido nalidixico, Rifampicina

INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA

INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA

ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR

INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS

CATEGORIAS DE RIESGO SEGN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO

A. B.
Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas) Estudios hechos en animales ms no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales ms no en estudios en humanos.

C.

Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo.

D.

Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio.

X.

Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

Categora A
Desrtica !

Categora B
Estudios hechos en animales ms no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales ms no en estudios en humanos

Penicilinas Cefalosporinas Aztreonam Meropenem, Ertapenem Clindamicina Eritromicina* / Azitromicina Metronidazol Nitrofurantona Praziquantel

Anfotericina B Terbinafina Rifabutina Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir Didanosina Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir Tenofovir

Estolato: NO USAR

Categora C
Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo

Imipenem cilastatina Cloranfenicol Quinolonas Linezolid Claritromicina Trimetoprim sulfa Telitromicina Vancomicina Caspofungina Fluconazol, itraconazol, ketoconazol, flucitosina (carcinognesis) Albendazol/Mebendazol Atovaquona Cloroquina Ivermectina Mefloquina Pentamidina

Sulfadoxina/Pirimetamina Quinidina Dapsona Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida Abacavir Amantadina Indinavir, Amprenavir Cidofovir Inhibidores no nuclesidos Ganciclovir, Valganciclovir Foscarnet Interferones Lamivudina / Estavudina Lopinavir / Ritonavir Oseltamivir Zidovudina

Categora D
Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio

Aminoglucsidos Tetraciclinas Voriconazole

Categora X
Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO

QUININA TALIDOMIDA RIBAVIRINA

CONTRAINDICADOS Y SU EFECTO

CLORANFENICOL

Madre: Feto Madre: Feto: Madre: Feto: Madre: Feto:

Aplasia medular Sndrome Gris Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrgica, Falla renal Decoloracin dientes y displasia; Inhib. crecim. seo Hepatotoxicidad Ninguno conocido R.A.M Alteracin cartlago Artropatia irreversible

TETRACICLINAS

ESTOLATO ERITROMICINA

QUINOLONAS

CON PRECAUCION:

AMINOGLUCOSIDOS

Madre: Feto: Madre: Feto: Madre: Madre:

Ototoxicidad - Nefrotoxicidad Toxicidad VIII par Reacciones alrgicas; Colitis pseudomembranosa Ninguno conocido Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropata y convulsiones

CLINDAMICINA

TRIMETOPRIM / SULFA

ISONIAZIDA

METRONIDAZOL

Evitar principalmente en primer trimestre: Organognesis

Antibiticos
Consideraciones farmacocinticas en pacientes obsttricas

CAMBIO EMBARAZO
Vol. Sanguneo (50%) [ ] plasmtica de protenas Flujo sanguneo renal y T.F.G. (50%) Niveles progesterona

ANTIBIOTICO
Vol. Distribucin [ ] srica Aclaramiento de A/B de excrecin renal metabolismo heptico, motilidad GI, vaciamiento
gstrico: A/B V.O.: Absorcin impredecible.

UNION A PROTEINAS

Ceftriaxona Dicloxacilina Oxacilina Cefazolina Amikacina Clindamicina Cefalotina Eritromicina Penicilinas Cloranfenicol TMP/SMX

97% 97% 87% 84% 84% 84% 70% 60% 50% 50% 45-60%

Gentamicina Tetraciclina Ciprofloxacina Imipenem Cefuroxima I.B.L. Ampicilina Cefradina Metronidazol Vancomicina Nitrofurantona

45% 40% < 30% 25% 20% 20% 18% 13% < 10% < 10% 0%

Un significativo porcentaje del antibitico se queda en el compartimiento fetal, no disponible para la madre

Resultado neto:
10-50%

Disminucin de la cantidad de droga disponible

Aumento de la dosis requerida

Irnicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas de antibiticos.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS Ampicilina, Penicilina, Piperacilina POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOS Cefalosporinas, Penicilinas + IBL, Aminoglucsidos, Nitrofurantona, Eritromicina NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES
Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOS

Factores

Transferencia activa vs. Pasiva (difusin) Gradiente de concentracin (Alto) Peso molecular (Bajo) Unin a protenas (Baja) Ionizacin de la droga (no ionizada libre) Bases dbiles Medios cidos cidos dbiles Medios alcalinos

RECOMENDACIONES

A/B con mrgenes amplios de seguridad (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR

PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION.

A/B con mrgenes estrechos de seguridad (Aminoglucsidos): USAR DOSIS ESTANDAR (mg/Kg.). Determinacin de niveles sricos ??

Antibiticos y placenta

Limitaciones para estudios y para determinar niveles (circulacin fetal / L.Amn). Todos los A/B pasan a la circulacin fetal Bolo IV Nivel pico en la madre, 30-60 despus: Nivel pico sangre cordn Unin a Protenas: inversamente proporcional a los niveles fetales del A/B.

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA

MICROORGANISMO RESISTENTE ABSCESOS TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

Manizales:

La ciudad de las puertas abiertas.