I.3.

5 FÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y
LACTANCIA. Cap 64 V. p 1041. G: 1320-21. AB: P 93-118. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2004000100007

 Existen cambios fisiológicos, ajustes de dosis.

Afectan al embrión o feto causando
malformaciones congénitas (reversibles o no) o en
períodos pos-natal.
> riesgo en las 1ª 8 SG (P organogénesis), persiste
a lo largo de toda la gestación, incluso años luego
del nacimiento (adenoCa de vagina con
dietilestilbestrol).
Malformación: la adm, dosis, a fact genéticos
susceptibles; actúan en un momento Preciso.
> de fármacos atraviesan y actúan sobre el
desarrollo causando malformaciones:
1. Estructurales: Talidomida, Antineoplásicos,
Antiepiléptico.
2. Retraso en el crecimiento intraútero: Cocaína,
Anfetaminas, Nicotina.
3. Teratogenicidad: Bz, tranquilizantes >.
4. Alt de ajuste de la función neonatal: Opioides
otros depresores.
Mecanismos de lesión embrio/fetal son varios.
 CONDICIONES: EL DESARROLLO DE M/
CONGÉNITAS.
1) Etapas del desarrollo:
a. Etapa preimplantación 1ª S pos-fertilización.
> riesgo de embriotoxicidad, incluso la RIP.
b. Etapa embriogénesis: implantación hasta 8va
SG.
En I T todos son peligrosos (organogénesis).
c. Etapa fetal: se completa la formación
orgánica. Afecta el crecimiento y desarrollo
funcional.
2) Susceptibilidad genética, relación dosis/efecto.
La respuesta a agentes exógenos depende de la
genética.

3) Factores maternos. Edad, nutrición, situación

socio-económica, Enf crónicas/metabólicas
(diabetes, HTA, LE, toxemia), que la acción tóxica y
las alt fetales.
El paso de drogas madre/feto, influyen factores
maternos (hipoproteinemia, obesidad) y
placentarios (superficie y grosor) y de los fármacos
(LADME y fármaco dinámia).
A: : X el transito GI y el pH.
alt en la A el momento del parto.
A pulmonar por hiperventilación y en el flujo
sanguíneo pulmonar.
A VM pero en MI por el estasis venoso.
D: Se alt por de proteínas plasmáticas y por de
agua total.
Vol P 50% en el III T y más en el parto, llega a 8 L;
los cuales el 60 % se debe al feto, líq amniótico y
placenta, (edema + líquido). La cant de líq la Cp
máx y la te½ de las sust a no ser que el
aclaramiento.
La grasa corporal de 3 a 4 Kg en I y II T y en III T
se moviliza , los Cp y Vd de las sust liposolubles,
ác grasos libres; que compiten por los sitios de
unión a proteínas y alt las Ct de la fracción libre.
Al proteínas, la fracción libre, causa un efecto
más intenso o tóxico con Cp normales.
La fracción libre circulante progresiva en el
embarazo y puerperio; en la 5 -7 S. post parto.
M: Hepático: alt por inducción enzimática
causada por la progesterona (CYP).
Ct de Fenitoina (antiC) en el embarazo y en el
puerperio; se asocia con de convulsiones en el
embarazo.
E: Mecanismos hepáticos y/o renales.
 la FG = en la E , siempre que no la reabsorción
tubular.
La dosis de digoxina necesaria .
La E de Ab (Ampi y Cefalo), se la dosis para
tener Ct terapéuticas.
CATEGORIA A: Sin riesgo Vit. A, ác fólico,
antiácidos (Al y Mg), sulfato ferroso.
CATEGORIA B: Riesgos mínimos, seguros.
Insulina, Cetirizina (H 2ª G).
B lactámicos: cefalos, amino-penicilinas.
Protectores gástricos: Cimetidina, Ramitidina.
Imidazoles y azoles : Clotrimazol, Miconazol.
Lincosamidas: Clindamicina.
Ketoprofeno: B en I–II T y D en IIIT.
CATEGORIA C: Valorar Beneficio/riesgo
Nitrofurantoina, anti Tb.
AG: Gentamicina, Amikacina.
Macrólidos: Claritromicina.
Quinolonas: Ciprofloxacino.
Corticoides: Dexa, y Dextrometorfano.
Sulfa/TMT: Cotrimoxazol.
INH, Ambroxol.
Codeína, Diclofenaco, Ketorolaco, Celecoxib, AAS
Naproxeno; Captopril en I-II T; pero D en III T.
CATEGORIA D: Riesgo demostrado. Beneficio <
que riesgo.
Alprazolam, Dz, Estreptomicina.
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoina.
CATEGARIA X: Riesgo supera los beneficios.
Atorvastatina, Talidomida.
Clomifeno: antagonistas estrógénico.
Anticonceptivos orales.
Warfarina, Vit. A en dosis altas, etc.
Antineoplásicos.
Atorvastatina,
belladona.
Anticonceptivos oral.
Efedrina.
Estatinas.
Ergotamina.
 USO DE FÁRMACOS EN EL EMBARAZO.
1. Analgésicos opiáceos.
Madres dependientes: > riesgo de parto
prematuro, retraso de crecimiento intrauterino,
SF, mort perinatal e infec materno-fetal.
Abstinencia: causa temblor, irritabilidad,
hipertonía, convulsiones, taquipnea, vómito,
diarrea.
Existe trastornos del sueño, alt en el desarrollo
del niño.
Se puede usar Petidina con < efectos.
2. Analgésicos y AINEs. ¿Estrabismo?
AAS y AINEs prolongan la gestación y el parto al inhibir
la síntesis de prostaglandinas.
Adm de dosis altas en las últimas SG provocan trastornos
en la coagulación (hemorragias en el RN).
Paracetamol en dosis habituales, sin problemas fetal
(¿ metahemoglobinemia en el RN ?).
Prevención de parto prematuro: usa Indometacina con
riesgo de graves efectos en el feto y RN por lo que se
evita. Su adm causa alt funcionales en plaquetas y a nivel
renal.
3. BBT: Adm en el parto causa depresión resp en el RN.
La hipoT materna, causa asfixia fetal 2ª a del flujo
sanguíneo placentario.
Síntomas de abstinencia en el RN, en madres que lo
usan , con alt en el desarrollo mental.
Estimulan el M de otros fármacos, se explica la
acumulación de metabolitos tóxicos en el feto.
4. Etanol: Alt en hijos de madres alcohólicas.
Retraso en el desarrollo pre y posnatal, microcefalia,
fisuras palpebrales, prognatismo, pliegues palmares, alt
cardíacos, genitales externos anormales.
5. Anti D. En el RN pueden causar taquicardia,
taquipnea, irritabilidad, temblor, convulsiones.
6. Fenotiazidas. La adm en el I T, causa reac
extrapiramidales en RN (ansiolíticos neurolépticos-
Sinogan).
7. Litio. Causa hipotonía e hipotermia neonatal;
mala succión, de reflejos, Raro bocio e hipo
tiroidismo; malformaciones graves en V tricúspide ?
8. Antieméticos. Prometazina en I T = con >
incidencia de luxación congénita de cadera.
Metoclopramida es + seguro.
9. Anticonvulsivantes y ansiolíticos.
Bz: dosis altas: hipotonía, hipotermia, episodios de
apnea, mala succión. Dzlabio L, paladar H, hernia
inguinal, estenosis pilórica (IT). Uso prolongado en
dosis bajas = hipotonía, apnea, abstinencia en el RN.
Fenotoina: Malforma cráneo-faciales (puente nasal
ancho, nariz respingada, hendidura palatina, quistes
sacrococcígeos, hipoplasia de falanges distales)
Valorar R/B, adm en epilepsia mal controlada.
 TP y TPT fetal dependientes de Vit K; grave
hemorragia neonatal, si no se tta.
Valproato: teratogénicos (espina bífida).
10. Anticoagulantes. Tamaño y carga (-),
Heparina no atraviesa la placenta.
Los orales (Warfarina, Dicumarol) al final del
embarazo provoca hemorragia fetal y placentaria.
En las 1ª 8 semanas; dan malformaciones
congénitas (hipoplasia nasal, lesiones óseas,
oculares, retraso en el crecimiento intrauterino y
en el desarrollo).
No adm ni la 1ª ni 3 últimas semanas de
embarazo.
11. Antimicrobianos. B lactámicos, no efectos
específicos en el feto.
Eritromicina: No Estolato por riesgo de hepatitis
colestásica.
AG: ototoxicidad. Genta, Tobra y Amikacina , no
bien definido , uso en casos necesarios.
TC en III T; coloración en dientes, hipoplasia de
esmalte, colapso cardiovascular.
 Cloranfenicol: Sd. Gris en el RN .
Sulfas y nitrofurantoinas = anemia hemolítica.
Sulfamidas de acción prolongada y unión fuerte
a proteínas, se evita al final del embarazo =
Ictericia nuclear.
Metromidazol: el riesgo es mínimo.
Cotrimoxazol no se usa.
 FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE PROCESOS REGULADOS POR
HORMONAS.
1 . Antitiroideos: Yoduros = bocio eutiroideo fetal, que
puede obstruir la vía aérea.
Adm de I radiactivo (madre); hipotiroidismo fetal grave.
Propiltiouracilo: de elección; con pequeñas cantidades
en la leche materna y derivados Imidazólicos, con
defectos en cuero cabelludo o aplasia cutis.
(efecto/riesgo aceptable).
El tta de hipertiroidismo con I radioactivo está CI, la
dosis de antitiróideos se al mín sobre todo al final del
embarazo.
2. Hipoglucemiantes. Dosis habituales sin efectos.
> incidencia de malformaciones en hijos de
madres diabéticas.
 Hipoglucemia neonatal prolongada luego de adm
sulfonilureas (Clorpropamida) a la madre.
Se recomienda el tta con Insulina.
Metformina, útil en pcte obesos, X que no
atraviesa la placenta.
3. H Esteroides. La adm progestágenos y Androgénos
masculinización de genitales externos prenatal.
Dietilestilbestrol, adenoCa vaginal de cél claras en
mujeres de 14 a 24 años que estuvieron expuesta; en
varones alt anatómicas y funcionales en el aparato
genito-urinario.
Evitar hormonas femeninas en las 1eras fases de
embarazo.
4. Corticoides. B metazoma a la madre para reducir la
incidencia de memb hialina en niños prematuros.
Efectos adversos raros, malformaciones en SNC ??.
 FÁRMACOS EN LA LACTANCIA.
1. Dependientes de la madre. Dosis total adm, Bt y
excreción materna, tiempo desde la adm y el
momento de la toma.
2. Del fármaco. Peso molecular, liposolubilidad, °
de ionización, unión a proteínas.
3. Dependientes del lactante. Variaciones ADME
del fármaco en el RN.
LOS DATOS NO SON CONCLUYENTES.
Los fármacos pasan del plasma a la leche por
difusión pasiva (fracción libre no ionizada).
CONTRAINDICADOS PRECAUCIÓN. SEGURA.
Á. nalidixico. Amantadina. AAS dosis bajas.
Indometacina A G. Paracetamol.
dosis altas. Cefoxitina, Cefta. Ác fólico, y
Ergotamina. Clindamicina. flufenámico.
Citotóxicos e CTM, Dapsona. Amitriptilina (AD).
Inmunosupresores Antihistamínicos. Captopril (IECA).
Cloranfenicol. BBT. Bz. Codeína. Vit A y D.
Clortalidona (tiaz). Catárticos. Digoxina.
B bloqueantes. Insulina.
Corticoides. Verapamilo
Diuréticos. (bloqueantes de
Estrógenos. Ca.
Warfarina.
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA.
Enf hepáticas tienen acción directa en la FC, adm VO,
atraviesan la B hepática antes de llegar a la circulación.
Alt en la Bt dependen de las enf coexistente
(cirróticos).
E. hepáticas alt la FC por 3 mecanismos:
1. el aporte sanguíneo desde la vena porta.
2. la síntesis de proteínas transportadoras.
3. enz catalizadoras del metabolismo, especial de la fase I
(oxidativas y del CYP450) y fase II o conjugación.
Criterios: valorar la gravedad hepática:
Puntuación de Child-Pugh: evalúa la función y
pronóstico.
MELD: Modelo para E hepática en fase
terminal; son poco específicos.
Grado de citólisis: E crónicas (cirrosis, fibrosis
con daño funcional).
Colestasis: alt los procesos de E biliar.
HT portal Vd.
Estado nutricional e interacción
medicamentosa.
 VALPROATO

ACETAMINOFEN. AMIODARONA.
METILDOPA (agonista α2 adrenérgico).
PIRACINAMIDA, FENITOINA.
1. Fármaco hepatotóxico.
2. Metabolismo se altera por daño hepático.
3. Contribuye a complicaciones.
 Cuidado con fármacos que usan el sist hepático.
 Hepatotoxicidad Idiosincrásica por fármacos.
Más daño en hígado enf.
 H crónica leve o moderada, no necesita
modificar la dosis.
Cirrosis descompensada: > alt en el metabolismo,
imposible fijar pautas fiables.
 Se prefiere fármacos con E renal.
 Si se adm VO; hasta 50%; si el aclaramiento
depende del flujo; si depende de la actividad
metabólica, se prefiere los que tengan reacciones
de conjugación (Fase II).
 Hipoalbuminemia, la fracción libre.
 E hepática avanzada se asocia déficit de función
renal; se la dosis hasta 90%.
 NORMAS DEL USO DE FÁRMACOS EN I. HEPÁTICA.
Todas las dosis deben individualizarse.
1. Analgésicos no opiáceos y AINE.
1. Aspirina: No en hipoalbuminemia, por de la FL.
2. Paracetamol: Hepatotóxico (intrínseca): dosis
altas. Seguro 1–2 gr/d cortos períodos. + OH y
desnutrición la toxicidad. Con precaución en el
Sd de Gilbert (máx 4 g/día).
3. AINE: Hepatotóxico directo. Causan HDA y daña
la función renal; bloquean la síntesis de PG
(vasoconstricción arteriolar renal). Dosis muy
bajas con estricta vigilancia de la función renal.
2. Opiáceos. CI codeína, Hidrocodona y Oxicodona;
son profármacos de la morfina (CYP450 biotrans).
 Efectos sedantes , riesgo de encefalopatía,
estreñimiento.
Morfina: a dosis bajas; metabolización por
glucuronización, está conservada.
Opioides + OH = el riesgo de adicción cruzada.
Tramadol : 25-50 mg/día.
NO + ISRS, anticonvulsivantes, ADT por
aparición de Sd. serotoninérgico.
Fentanilo, Tapentadol: no dan metabolitos
tóxicos.
3. Diuréticos. Causan Sd Hepatorrenal, con el
uso inesperado.
Diuréticos ASA la fracción libre en
hipoalbuminemia (furosemida, bumetanida) =
mayor respuesta.
Triamtereno, en dosis bajas, suele acumularse.
Con los ahorradores de K y saluréticos no hay
problema.
4. Metilxantinas: Posible se evita. Teofilina, con
M de seguridad estrecho. Importante
metabolismo hepático.
5. Psicofármacos. la sensibilidad y el Cl hepático.
Se la dosis a la ½ .
Bz: Usar los de acción corta, intermedia (Oxa,
Lorazepan, Lormetazepam) dosis bajas.
Derivados tricíclicos: Dosis ¼ o < al 50 %.
El metabolismo oxidativo está alt (CYP2D6),
lento. (Tofranil, Imipramina).
Antidepresivos ISR y neurolépticos, mejor
tolerado, dosis mín > con intervalos > .
Fenotiazinas. Clorpromacina. No usar.
Largactil: tratar el hipo, ansiolítico, usar dosis
bajas.
Butirofenonas. Son seguros en períodos
cortos (Haloperidol).
Neurolépticos : Olanzapina, Risperidona, en el
Sd de deprivación OH, ½ dosis.
Tiaprida. Eficaz en el Sd de abstinencia, uso
en dosis habituales.
Anticonvulsivantes. Carbam y Valproato: CI
por hepatotóxicos. Suelen acumularse;
Difenilhidantoina, saturable, escaso MT.
 pentina, pregabalina, sin metabolismo
hepático, E renal. Inicio dosis bajas.
6. Ab . Evitar Cloranfenicol y TC.
a. AG. Nefrotóxicos. Dosis bajas.
b. Penicilinas y cefalosporinas, macrólidos.
Dosis habituales.
c. Moxalactam, Cefamandol, inhiben la síntesis
de factores de la coagulación dependientes de la
Vit. K (TP ).
d. Clindamicina y Metronidazol. ½ de la dosis.
e. Quinolonas. la toxicidad en SNC.
f. Antifúngicos. ½ dosis. Evitar el Ketoconazol.
g. AntiTb. INH en dosis habituales; Rifampicina la
dosis. NO la Pirazinamida. (Cero alcohol).
7. Inhibidores de la secreción gástrica.
a. Ramitidina Anti H2. Bloquea el sistema P450.
150 mg/24h.
b. IBP. Dosis habituales. Sustratos de CYP2C19 El Eso
y Rabeprazol, seguridad .
8. Drogas cardiovasculares.
b. B bloqueantes. (Propranolol). Importante Cl y 1er
paso. Dosis bajas. De elección en hemorragia por
varices.
c. Antagonistas de Ca. (Verapamilo). VV la dosis a la ½ ;
VO se a la 5ª parte. Pueden la P. portal.
d. Antiarrímicos. Alt en el metabolismo oxidativo.
Amiodarona, NO en cirróticos.
 INSUFICIENCIA RENAL.
Se entiende IRC la presencia de lesión renal
(albuminuria, hematuria o alt estructurales) o un
FG < 60 mL/min/ 1,73 m2 durante un período de
tiempo igual o superior a 3 meses.
Función renal alt la Vel de E de sust y sus
metabolitos.
 la duración de los efectos; se regula la dosis para
evitar EA.
IRC: Diabetes, HTA, glomerulonefritis, alt en la
función excretora y endocrino-metabólica a nivel
renal.
E renal se da por pasos. F, S Y R.
Excreción renal = F + S T, No la tasa de reabsorción.
 ANALIZAR FILTRADO GLOMERULAR. Ct Y ACLARAMIENTO
CREATININA, PROTEINURIA.

 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS.

FÁRMACOS NEFROTÓXICOS.
 AJUSTE DE DOSIS. ECUACIONES DE ESTIMACIÓN FG.
 FÁRMACOS CON ELIMINACIÓN RENAL.
 FÁRMACOS CON ESTRECHO MARGEN TERAPÉUTICO.
https://www.revistanefrologia.com/es-nuevas-formulas-estimar-el-filtrado-articulo-X0211699510036225
Riñón: 5 % del peso corporal; el 25 % del GC que
recibe de la A. renal.
Flujo sanguíneo renal = 1,2 L/mín.
Flujo renal de plasma = 660 ml/mín.
Solo el 20 % de flujo plasmático se filtra en los
glomérulos. (filtrado G = 120–130 ml/mín).
De los 180 L de plasma filtrado, solo se forma 1 –
1,5 L de orina, o sea el 99 % de Vol. Filtrado se
reabsorbe.
1 FG: difusión pasiva: agua, iones, mol pequeñas x
la memb capilar de la cap de Bowman y TCP.
Mide el Vol plasma filtrado por el
glomérulo/tiempo.
IDMS (Espectrometrías de masas por dilución isotópica,
indica Ct creat).
MDRD (Modification diet in renal disease), mide mejor la
FG y no Cl creat.
FG estimado =186 x (creat/88,4)x edad x 0,742 si es mujer.
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration). Varia según raza. Blanca.
Creat < 62. FG estimado = 144x ([creat/88,4/0,7]x0.993).
Schwartz y col, para adolecentes y niños, se basa Ct sérica de
creat y talla.
FG= Ct creat x talla (cm)/ creat (mg/dl).
FG Cistatina C.
Secreción T: TCP, E sustancias desde el plasma a la
luz tubular por transporte activo. Aniones:
Probenecid, Penicilina; cationes: Cimetidina, Creat,
Procainamida.
Otro sist de transporte asociado a glucoproteína P
(memb. apical TCP), imp en la secreción de
citotóxicos.
Ciclosporina y Verapamilo inhiben este transporte.
Reabsorción T. Agua y solutos lo hacen a lo largo
de la nefrona, algunas sust lo hacen más el TCD y
T. colectores.
Depende de las características físico químicas del
fármaco y del flujo urinario. Sust muy ionizadas no
se absorben.
Cambios de pH alt la ionización y pueden facilitar
la reabsorción y excreción urinaria.
Función endócrina: la responsable de la
secreción de Renina, la producción y metabolismo
de prostaglandinas y Cininas; la síntesis y
liberación de eritropoyetina.
Función metabólica: incluye la actividad de varias
enz, pero en < % que en el hígado. (Calcitrol, Acetil
y glutatión transferasa, CYP 450, etc).
Función renal se valora por la Creat p. (depende
de la masa muscular, sexo, etc).
Las cifras de Creat se alt por factores fisiológicos,
se E por filtración glomerular.
Tasa FG = Vol p filtrado/tiempo ml/mín. Flujo
renal = L/mín.
Plasma = 60 % de sangre.
Fracción filtrada 20% = 120 ml/mín/1.73 m2.
Tasa de Creat depurada en orina de 24 h es = al
FG.
Peso ideal: > 152,5 cm.
 50 + (altura en cm – 152,4) x 0,89.
< 152,5 cm = 50 + (152,4 – altura en cm)x 0,89.
En mujeres la constante de 45,4.
Cl creat = (140 – edad) x peso ideal = mg/dl
 72 x S creat (mg/dl).
IRA se ve más en varones > de 60 años.
Toxicidad renal por medicamentos: 25 %.
Factores de riesgo: obesidad, HTA, diabetes,
edad.
La nefropatía tóxica puede ser aguda o crónica.
El N+ ureico y Creat sérica son marcadores
directos de función renal, con escasa sensibilidad.
 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN LA I RENAL.
Por lo general la E es lenta y causa alt en la FC; en
< % en D,A, M.
A: Factores que alt al absorción en TD.
Niveles de urea: en saliva esta por la ingesta, se
descompone en estómago; el amonio producido
tapona al ác Clorhídrico de jugo gástrico causando
del pH gástrico.
Fármacos que se A mejor en medio ácido: Fe,
Cloxaciclina; alteran su B y M.
Interacciones: resinas de intercambio iónico, (OH)Al.
Fármacos de excreción hepática (> efecto de 1ª paso)
son los más afectados: Dihidrocodeína, Propranolol,
Dextropropoxifeno.
D: = Ct del fármaco en diversos compartimentos; se
valora por la U a P y Vd.
La hipoalbuminemia: retención de valencia ácidas.
Deficit de D de sust ácidas (BBT, Cefalos, Cloxaciclina,
Difenilhidantoina, Furosemida, Salicilatos, Valproato,
Warfarina), que la fracción libre.
Fármacos con Vd alto, adm dosis iniciales altas
para tener Cp adecuadas, y viceversa.
Dosis habituales pueden causar RA.
Alt funcionales en albumina se dan por procesos
de carbamilación (alt en metabolismo de urea) se
unen al sitio que usan las proteínas: Warfarina.
Dz. lo hacen por competición, la unión de
albumina por lugar secundario o tipo II.
Vd aumentado: Cefazolina, Clofibrato, Epamin,
Furosemida, Naproxeno.
Vd reducido: Digoxina.
Ác con U a P disminuido; Cefazolina, Cefoxitima,
Ceftriaxzona, Cloranfenicol, Penicilina G,
Warfarina, etc.
“EL AUMENTO DE FRACCIÓN LIBRE FACILITA LA
D, M, E.”
 U a P DE SUSTANCIA NEUTRAS Y BASES.
• DISMINUIDAS. • AUMENTADA.
• Bz. • Cimetidina.
• Digoxina, Etomidato. • Clonidina.
• Corticoides. • Fentanilo, Morfina.
• Propranolol, BB • Lidocaína.
adrenérgicos. • Quinidina.
• Teofilina. • Zolpidem.
• Salicilatos.
 SIN CAMBIOS.
• Carbamazepina. Clonazepam.
• Clorpromacina. Verapamilo.
• Metoclopramida. D tubocurarina.
• Las alt afectan la forma clínica a fármacos que
se unen a albumina (+ a ácidos , bases y
sustancias neutras), con un Vd ; eliminación
hepática baja y/o a los que se unen a albumina.
M: En hígado se M sustancia exógenas.
Fármacos que se E vía renal se pueden acumular.
NO se alt los procesos de sulfatación, Glucurono
conjugación; pero la toxicidad de sus metabolitos
(morfina).
Acumulación de glucurónidos la cant excretada
por vía biliar, causa reabsorción por la circulación
entero-hepática (Paracetamol, Oxazepam,
Lorazepam)
 en la acetilación (IHN) de estearasas hepáticas
(AL tipo amida bupi) que la toxicidad.
 El riñón M hasta 15 % de fármacos con
actividad CYP450.
La de actividad metabólica renal, hasta 50% del
metabolismo de Morfina, Furosemida, Insulina.
La activación de Vit D a Calcitrol D está por alt en
la hidroxilación renal.
“Alteraciones en la tasa de metabolización
causan trastornos clínicos importantes.”
Metabolitos activos de hipoglucemiantes
hipoglucemias prolongadas; acumulación de
metabolitos tóxicos nitrofurantoína
polineuritis.
E: La más afectada; con > alt en la FG.
A > unión a proteínas < FG.
Algunas se excretan en forma activa TCP (ácidos y
bases).
AG se reabsorben de forma activa en TCP, en TCD
luego de forma pasiva en función del pH,
liposolubilidad, junto con el Na y agua.
Cambios más importantes se dan en fármacos
que se excretan en forma inalterada.
La en la depuración y en te½ causan
acumulación de sustancias.
La toxicidad depende del M terapéutico de c/
fármaco; algunos su acumulación X que se E por
otros vías.
Eje: Ampicilina: amplio M terapéutico, se E + por
vía renal (no tóxica); su E por vía biliar.
AG: M terapéutico estrecho, E por vía renal la
toxicidad.
FARMACO DINÁMIA EN INSUFICIENCIA RENAL.
Existen cambios fisiológico, bioquímicos en la I
renal.
> reac adversas, los + susceptibles (opioides,
digital); > alt hidroelectrolíticas.
> efectos adversos con fármacos nefrotóxicos.
Mecanismos compensadores alt con mal
funcionamiento.
Recuperación de uremia en los mecanismos de
homeostasia.
SNC: su acción esta , por la de la BHE (opioides,
Bz, OH, neurolépticos).
 los efectos anticolinérgicos de los
antimuscarínicos (neurolépticos, antihistaminicos
H1, ADT).
 la hipoT postural: los antihipertensivos,
anticoagulantes, AINE – el riesgo de hemorragia.
 el K con la adm de IECA, diuréticos ahorradores.
 la respuesta con diuréticos ASA – la acción no
llega a la luz a nivel del ASA de Henle.
USO DE FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL.
Escoger los fármacos, dosis, evitar los efectos
adversos.
Evitar la acumulación: con de la depuración y
de la te½.
Usar los que tienen > M terapéutico.
VALORAR:
1. ° de función renal (Cl Creat endógena – orina
de 24 h).
2. Necesidad o no de tta farmacológico, posible
uso de otras medidas.
3. Selección del medicamento (MT).
4. Ajuste de dosis. Solo cuando el Cl creat es < 50
ml/mín.
Existe problemas en la adm. De dosis inicial y de
mantenimiento.
Es necesario 4 a 5 semividas para obtener
niveles estables, en IR este parámetro está
alargado.
Dosis inicial inapropiada: > tiempo para alcanzar
niveles adecuados.
Dosis de carga: Dl = Vd x Ct deseada.
 Se inicia con dosis habituales, tener presente
que Vd esta disminuido.
Dosis de mantenimiento: se basa en Cl crea y el
% de la forma eliminada por vía renal.
Factor de corrección: f= fracción dosis
eliminada.
Fc = 1/f x (Ccrea. pac/Ccrea.nor -1) + 1.
Se alarga el intervalo entre dosis para obtener
niveles máx altos.
Se disminuye la dosis con intervalo normal si se
desea niveles séricos con mínima variación.
5. Monitorizar la respuesta farmacológica no
siempre es posible, se usa los niveles séricos de
los fármacos.
CRITERIOS DE USO DE FÁRMACOS EN I. RENAL.
Considerar los cambios en la FC y FD.
Evaluar el riesgo de acumulación ( disminución
de la depuración aumento te ½).
Intervalo de dosis.
Relación beneficio/riesgo.
 AJUSTE DE DOSIS OBLIGATORTIO.
1. Cuando la fracción excretada en orina es > al
40 % (forma inalterada).
2. M T. estrecho del fármaco y sus metabolitos.
3. Riñón: lugar más importante de inactivación
(glucagón, paratohormona, imipenem).
4. importante de proteínas. La del 99 % al 95 %
en la unión aumenta 4 veces la Ct del fármaco
libre.
Dosis de carga no se modifica, ya que el Vd no
esta alterado.
Dosis de mantenimiento se reduce según el ° de
alteración el la F.G.
El Clcrea es confiable. Se considera error cuando
existe enf musculares, IR aguda, o valores de
creat en suero > a 5 mg/dl.
Ajuste de dosis: La mejor manera es monitorizar
las Ct.
1. Reducción de dosis en c/toma: con = intervalo,
así se mantiene los niveles ½ , no existe > cambios;
en perfusión continua.
Útil y evita niveles bajos e ineficaces o altos
(tóxicos).
Se usa con Ab, para mantener niveles constantes,
ya que la capacidad bacteriana es independiente de
la Ct una vez superada la CIM.
Dosis en I.R = dosis habitual x FA.
2. Aumento de intervalos de adm y misma dosis, se
mantiene los niveles máx y mín; con el riesgo de
prolongar los niveles tóxicos o subterapéuticos.
Se usa con Ab: AG, Metronidazol, Fluoroquinolonas,
sustancia con capacidad Bactericida dependientes de
Ct y un efecto post antibiótico significativo.
Factor de ajuste. FA = 1-[Fu (1-Kf)]
Fu = fracción de fármaco excretada en orina, forma
inalterada.
Kf = función renal relativa del pcte con relación a la
ideal (120ml/mín).
3. Método intermedio. Entre los 2 anteriores.
Se obtiene niveles máximos similares, con
niveles mínimos más altos.
 Dosis habitual x intervalo seleccionado
FA intervalo habitual
 FÁRMACOS Y DIÁLISIS.
Por lo general para eliminar sustancia tóxicas
endógenas o fármacos.
En disminución de niveles séricos del fármaco
se debe adm dosis suplementarias.
Sustancia dializable: soluble en agua, pequeño
peso molecular, pobre unión a proteína, Vd
pequeño.