Postura y Movimiento del Nio con Parlisis Cerebral

CONTENIDOS
Prefacio Captulo Uno Introduccin
Historia y Terminologa Perspectivas Histricas en el mtodo de NDT para tratar nios con PC Mtodos actuales de neuro-desarrollo para el tratamiento de nios con PC Investigacin y Terminologa

Captulo Dos Parlisis Cerebral- l Cuadro Clnico

!"e desarrollan de una #orma predeci$le los nios con PC% Tratamiento de los nios con PC

Usando el Modelo de NCMRR de Discapacidad Fisiopatologa

Daos
"istema Neuromuscular

"istema "ensorial&Perceptivo "istema M'sculo s(ueltico "istema )espiratorio *tros sistemas para considerar

Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento Estrate ias #enerales de Trata"iento Captulo Tres Ni$os con %ipotona
+isiopatologa Daos en el PC Hipotnico
"istema Neuromuscular "istema "ensorial&Perceptivo "istema M'sculo s(ueltico "istema )espiratorio

Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento

Ca$e,a- cuello- lengua- o.os Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores Tronco in#erior 1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores

Estrate ias #enerales de Trata"iento Estudio de Caso

Captulo Cuatro Ni$os con %ipertona Fisiopatologa

Daos
"istema Neuromuscular "istema "ensorial&Perceptivo "istema M'sculo s(ueltico "istema )espiratorio

Cuadriplejia Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento

Ca$e,a- cuello- lengua- o.os Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores Tronco in#erior 1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores

Estrate ias #enerales de Trata"iento Estudio de Caso

Diplejia Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento

Ca$e,a- cuello- lengua- o.os Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores Tronco in#erior 1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores

Estrate ias #enerales de Trata"iento Estudio de Caso Hemiplejia Congnita Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento
Ca$e,a- cuello- lengua- o.os Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores Tronco in#erior 1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores

Estrate ias #enerales de Trata"iento Estudio de Caso

Captulo Cinco Ni$os con &tetosis

+isiopatologa Daos en el PC Hipotnico
"istema Neuromuscular "istema "ensorial&Perceptivo "istema M'sculo s(ueltico "istema )espiratorio

Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento

Ca$e,a- cuello- lengua- o.os Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores Tronco in#erior 1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores

Estrate ias #enerales de Trata"iento Estudio de Caso

Captulo Seis Ni$os con &ta'ia Fisiopatologa

Daos
"istema Neuromuscular "istema "ensorial&Perceptivo "istema M'sculo s(ueltico "istema )espiratorio

Postura Tpica y Estrate ias de Mo!i"iento

Ca$e,a- cuello- lengua- o.os Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores Tronco in#erior 1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores

Estrate ias #enerales de Trata"iento Estudio de Caso

pndice
Un (re!e Resu"en del Desarrollo Nor"al Cabe)a* Cuello* +en ua* ,-os

Colu"na torcica* Parrilla Costa* E'tre"idades .uperiores Tronco In/erior Cintura P0l!ica y E'tre"idades In/eriores

pndice ! Cocontraccin pndice C

P"E# CIO
&un1ue los ni$os con PC 2an sido tratados por d0cadas en terapia /sica* ocupacional y de len ua-e* descripciones detalladas* co"pre2ensi!as de su desarrollo* aprendi)a-e* da$os* li"itaciones /uncionales* y discapacidades son rara"ente encontradas en la literatura3 &4n "s raras son las ideas de trata"ientos clnica"ente aplicables por parte de los terapeutas3 Mi co"prensin de ni$os con PC est basado en e'periencia clnica* discusin y obser!acin con "is pares 1ue tratan a ni$os con PC* y lectura crtica de la literatura3 Esperando* 1ue las descripciones en este libro puedan ser usadas para enerar ideas de in!esti acin 1ue enri1uecern nuestra co"prensin de las necesidades de los ni$os con PC3 Mi esperan)a es 1ue los clnicos 1ue lean este libro sientan 1ue tienen in/or"acin "s detallada* "s opciones de trata"iento* y un siste"a con el cual e!aluar a estos ni$os3 Espero ta"bi0n* 1ue in!esti adores obten an ideas para estudios espec/icos 1ue probarn la realidad de las descripciones de este libro3 &un1ue escribir y re!isar un libro es una tre"enda tarea* esto "e traera un ran placer de re!isar esas descripciones nue!a"ente basados en 2alla) os de slida in!esti acin3 Una "e-or co"prensin es la base de un "e-or trata"iento3 &un1ue los ni$os con PC son indi!iduos 4nicos con sus propias /uer)as y necesidades* este libro di!ide y clasi/ica el PC en cate oras basadas en distintas /isiopatolo as3 En realidad* la "ayora de los ni$os con PC no se /i-an e'acta"ente en las clasi/icaciones de /uer)as* da$os* li"itaciones /uncionales* y discapacidades 1ue a "enudo se !en -untas3 Mientras* esto puede ayudarte a or ani)ar tus obser!aciones* anali)ar* y planear el trata"iento* esto solo da inicio al proceso de pensar cuidadosa"ente y planear un trata"iento para cada ni$o indi!idual"ente3 Cada ni$o con PC es di/erente de otro3 El ni$o tiene una /a"ilia 4nica* personalidad* y /uer)as3 Encontrar a1uello es lo pri"ero3 El ni$o nunca se adecuar e'acta"ente a este libro3 Nosotros so"os lo "e-or 1ue pode"os ser co"o terapeutas cuando co"en)a"os !alorando y cuidando a cada ni$o co"o una persona 4nica3 Entonces

tu puedes usar este libro para ayudarte a ti "is"o a aprender "s sobre la postura y la dis/uncin del "o!i"iento del ni$o 1ue tu tratas3 Cree en tus obser!aciones y en las obser!aciones y ob-eti!os de la /a"ilia* entonces traba-a para aprender por 1u0 tu !es lo 1ue tu !es y 1ue 2ars sobre eso3

CAPITULO 1
INTRODUCCIN
Historia y terminologa
La parlisis cerebral (PC) est definida como un grupo no progresivo, pero a menudo cambiante, de daos motores debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en las etapas tempranas del desarrollo. Aun ue la lesi!n nerviosa en s" misma no es progresiva, los daos resultantes, discapacidades # $andicaps pueden ser progresivos. %na ra&!n para esto es ue una lesi!n tiene impacto en un cuerpo, # por lo tanto en el SNC, ue est a'n creciendo # madurando. Adems, los daos, discapacidades # $andicaps interact'an en el tiempo, produciendo cambios # deterioros posteriores. PC fue primero identificada en la literatura por el (r. )illiam Little, uien la describi! en detalle en un paper presentado a la London *bstetrical Societ# en +,-+ (S$leic$.orn +/,0). La discapacidad fue primero llamada enfermedad de Little debido a sus e1tensas descripciones # sus logros tempranos al determinar las causas de lo ue 2l llam! parlisis espstica infantil. 3l atribu#! la PC principalmente a eventos perinatales # a un proceso de nacimiento anormal. Sigmund 4reud tambi2n describi! la parlisis cerebral en +,/5 (Ne6ton +/,7) e $i&o algunos de sus primeros traba8os en este campo. 9l desafi! el concepto de Little ue la parlisis cerebral usualmente era causada durante el proceso de nacimiento. 4reud sinti! ue no era siempre posible determinar cuando en el desarrollo del feto # neonato la (s) in8uria toma lugar. 3l sugiri! ue ui&s problemas en el desarrollo fetal eran a veces la causa del proceso de nacimiento anormal. :empranamente en este siglo, la PC fue tratada usando primariamente un m2todo ortop2dico. La cirug"a ue era usada en los nios con polio fue frecuentemente usada en nios con PC. (e acuerdo con el doctor )int$rop P$elps, un ortopedista de la 2poca, uien dedic! muc$o tiempo a los nios con PC, tales cirug"as tuvieron desastrosos resultados. 3l cre#! en e uipos de profesionales organi&ados para tratar nios con PC (American Academ# for CP and (elevopmental ;edicine (AACP(;), +//-). 9n los <5s, nuevos m2todos para tratamiento emergieron en el mundo de la terapia. 9sos m2todos miraron ms $ol"sticamente a los muc$os daos ocasionados por la lesi!n en el SNC # e1pandieron el tratamiento ms all de lo ue #a los fisiatras estaban $aciendo. Nuevas ideas de tratamiento de los =obat$s, ;argaret >ood, # otros aparecieron (Levitt, +//7). 9sos m2todos intentaron entender los problemas en el control sensorial # motor # el rol ue el desarrollo 8ugaba en obtener $abilidades, as" tambi2n como los daos secundarios ortop2dicos causados por la PC. 9sos pioneros establecieron tratamientos cl"nicos # te!ricos # estrategias de mane8o para terapeutas. Su traba8o fue revolucionario ? ellos cre"an firmemente ue con terapia, las personas con lesiones en el SNC pod"an alterar su pron!stico anticipado. Las creencias de esos practicantes tuvieron tal profundo impacto en el mundo de la terapia ue $o# es frecuentemente tomado por garant"a ue nuestro traba8o es beneficioso. (@Sin embargoA 9stamos bien aconse8ados de mirar cr"ticamente los resultados de todo lo ue $acemos) Perspectivas Hist ricas en los !"to#os #el Ne$ro#esarrollo %NDT& para el Tratamiento #e Ni'os con Par(lisis Cere)ral

(ebido a ue $a# un amplio malBentendimiento del m2todo de N(:, incluso en la literatura (*nle# C )rig$t, +//<D *stros.#, +//5D Sa$armann, +/,ED Fan Sant +/,E), es sabio mirar $ist!ricamente su desarrollo. ;uc$o del criticismo est basado en la creencia ue los practicantes ue usan el m2todo $o# siguen ad$eridos a los postulados te!ricos $ec$os en los <5s # 75s sobre control motor. Sea as" o no, los terapeutas adoptan o rec$a&an los conceptos del m2todo de N(: para el tratamiento de nios con PC, es importante ue comprendan completamente el desarrollo # los cambios en el m2todo. =erta # Garel =obat$ fueron un e uipo matrimonio de terapeutas f"sicos ue traba8aron en Londres (Sc$leic$.orn, +//H). A principios de los <5s, ellos desarrollaron ideas para un tratamiento ue difer"a del mane8o s!lo ortop2dico, # comen&aron publicando # enseando esas ideas, eventualmente abrieron su propia cl"nica. =erta =obat$ fue una fisioterapeuta ue vio ue nios con PC ten"an ms ue una simple debilidad muscular # contracturas. 9lla observ! un desarrollo anormal de los $itos motores as" como posturas # movimientos anticonvencionales, # comen&! a intentar figurarse como # por ue esto estaba ocurriendo. 9lla tambi2n vio el tono anormal # cre#! ue su tratamiento afectaba este tono. Su esposo, (r Garel =obat$, revis! la literatura para encontrar e1plicaciones para esas observaciones. 3l estudi! la neurofisiolog"a de la 2poca, inclu#endo el traba8o de Iac.son, ;agnus # S$errington (=obat$ # =obat$, +/0H). 9sos cient"ficos describieron el refle8o como la unidad bsica del control motor # vieron al SNC como un sistema 8err uicamente organi&ado. 9llos usaron este modelo de control motor para reali&ar e1perimentos # e1plicar el comportamiento motor. Los =obat$ cre"an ue la espasticidad, o $iperton"a, era un fen!meno de liberaci!n, como e1plicaban los neurofisi!logos ue ellos estudiaron, pero vieron esta $iperton"a como una liberaci!n de la in$ibici!n de todos los patrones de movimiento # postura, no s!lo una liberaci!n de in$ibici!n de la actividad muscular individual. 9llos e1plicaron cambios en la actividad postural del nio, cambios en la resistencia al movimiento, # ma#or facilidad en el movimiento ue cambios en el tono postural. Los =obat$ llegaron a ser ampliamente conocidos por este nuevo concepto ue el tono # el resultado del movimiento en nios con PC pod"an ser cambiados para me8or. 9llos tambi2n escribieron un te1to descriptivo en los diferentes tipos de PC (=obat$ C =obat$ +/07). 9l traba8o de los =obat$ ofreci! la esperan&a de ue el resultado del desarrollo de los nios con PC no era inmutable, e1ist"a la posibilidad de cambiar el sentido del desarrollo de su movimiento. Sin embargo, nunca afirmaron ue pudiesen curar o eliminar la discapacidad (Scrutton, +//+). :ard"amente en sus carreras, los =obat$ reconocieron ue al final lo ue deseaban cambiar eran las $abilidades funcionales. Como $emos sealado, los =obat$ basaron sus e1plicaciones de los procedimientos cl"nicos # resultados en la neurofisiolog"a actualB ue lo ue ellos estaban cambiando era el tono muscular, # ue estaban influ#endo en los refle8os primitivos # maduros. 9l (r. =obat$ tambi2n discuti! la influencia de la in$ibici!n rec"proca normalB la relaci!n normal de la actividad muscular grad'a el movimiento en una articulaci!n como en un segmento corporal. 3l # la seora =obat$ dirigieron la falta de variedad de sinergias de movimiento ue los nios con PC desarrollaban. Surgieron como una nueva e1plicaci!n del control motor, las e1plicaciones neurofisiol!gicas originales en las cuales los =obat$ basaron su tratamiento llegaron a estar obsoletas (S$um6a#B Cooc. C )oollacott, +//7). Sin embargo, debido a ue sus observaciones cl"nicas fueron innovadoras # astutas, las nuevas teor"as de control motor,

aprendi&a8e motor, # desarrollo motor frecuentemente se a8ustan bastante bien con sus planes de tratamiento. 9s probable ue muc$os aspectos del control refle8o # voluntario est2n involucrados en el tono ue la sra. =obat$ discuti!. Sus t2cnicas de facilitaci!n e in$ibici!n a trav2s de tomadas dan inputs sensoriales organi&ados # graduados (propioceptivo, tctil, visual, auditivo, vestibulares). Por lo tanto, ella puede $aber influenciado el control postural # la coordinaci!n a trav2s de la influencia a los grupos musculares a aumentar o disminuir sus descargas. 9lla a#ud! a nios ue necesitaban ms cocontracci!n para mantener posturas para reali&arlas ms efectivamente. 9lla tambi2n a#ud! a nios ue sosten"an demasiado posturas mantenidas para moverse con un control ms graduado. 9lla a#ud! a nios a iniciar el movimiento ms efectivamente. 9lla prest! cuidadosa atenci!n al alineamiento corporal, a'n cuando solicitaba a un nio mantener una postura o mover un segmento corporal, lo cual probablemente inclinaba a los nios a iniciar el movimiento ms eficientemente # frecuentemente con sinergias musculares ms efectivas. :odo esto lo llam! Jtono cambianteK debido a ue la neurofisiolog"a de la 2poca no $ab"a precisado a'n ms palabras. Los terapeutas ue usan los m2todos de neurodesarrollo $o# encuentran ue muc$as de las e1plicaciones de la selecci!n de las t2cnicas de tratamiento pueden ser mu# diferentes de las ofrecidas originalmente por las teor"as del (r. =obat$, en parte debido a ue $emos revisado nuestro entendimiento de c!mo los daos de la PC afectan la funci!n de los nios. La# a menudo teor"as neurofisiol!gicas nuevas o actuali&adas ue e1plican los $alla&gos cl"nicos en diferentes m2todos terap2uticos con drsticas alteraciones de sus aplicaciones cl"nicas. Por lo tanto, no es sorprendente ue los m2todos de tratamiento de N(: $an sido, # continuarn siendo revisados. ;uc$as de las ensean&as de la seora =obat$ se siguen aplicando $o#B evaluaci!n # observaci!n cuidadosasD uso de tomadas para facilitar el movimiento deseado # obtener el correcto alineamiento para iniciar la actividad muscular, con retiro gradual de estas tomadas a medida ue el nio las ad uiereD tratamiento en situaciones funcionalesD e implicaci!n de la familia en el tratamiento. Las estrategias de tratamiento de los =obat$ de guiar a los nios para moverse de maneras ms eficientes # funcionales contin'an afines con las actuales teor"as de control motor # aprendi&a8e motor. Los =obat$ llaman a su m2todo :ratamiento de NeuroB(esarrollo, # contin'a siendo conocido con el mismo nombre $o#. A uellas familias con el N(: $o# a menudo encuentran un e1celente m2todo para una s!lida observaci!n cl"nica # ra&onamiento. Su atenci!n a ob8etivos individuales # estrategias de tratamiento es desafiante # reBcompensadora, # su atenci!n a la funci!n como resultado es una s!lida ra&!n para el tratamiento. !"to#o Act$al #e Ne$ro*Desarrollo para el Tratamiento #e Ni'os con PC La filosof"a de tratamiento de los =obat$ es un e1celente formato de resoluci!n de problemas para entender las necesidades de los nios con PC. Los m2todos actuales de tratamiento de neuroBdesarrollo (N(:) $an sido revisados # e1pandidos para refle8ar teor"as ms actuales de control motor (St#erB Acevedo, +//<). Actualmente el m2todo N(: comprende varios conceptos importantes.

+. 9l nio es evaluado como un individuo 'nico ue vive en una familia particular con necesidades 'nicas. Las situaciones de vida actuales # futuras del nio son consideradas al planear los ob8etivos de tratamiento. 9l ob8etivo del tratamiento es un incremento en las $abilidades funcionales. H. 9l terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muc$as # variadas formas en ue el nio desarrolla $abilidades. 9ste conocimiento es aplicado a nios con PC para entender por u2 el nio no puede desarrollar ciertas $abilidades. 9l desarrollo normal no es mu# e1tensamente usado como medida de 21ito de tratamiento o a'n como el resultado deseado del tratamiento. Los nios con PC no siguen los $itos normales del desarrollo. Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un problema e1iste. 9sas escalas nunca fueron pro#ectadas para usarse como una medida de 21itos de tratamiento. Los terapeutas deben ser cautelosos de cual uier revisi!n ue diga ue la terapia es inefectiva por ue los nios con PC fallan al obtener logros en las escalas de desarrollo normal. E. (ebido a ue estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un proceso activo. Las $abilidades del movimiento re uieren la integraci!n de muc$os sistemas corporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los problemas ue el nio tiene con el movimiento # como esos problemas afectan la funci!n. Los sistemas ue afectan el movimiento deben ser tratados simultneamente debido a ue cada problema de sistema usualmente impacta uno o ms de los otros sistemas corporales. 9sos sistemas inclu#en el sistema neuromuscular, sistemas sensorial # perceptivo, sistema musculoes uel2tico, # sistema respiratorio. 9l tratamiento involucra el imput decreciente del terapeuta, f"sico # verbal, por lo ue el nio ad uirir movimientos # aprender c!mo iniciar el movimiento. <. 9l tratamiento es un m2todo en e uipo. Ning'n profesional o miembro de la familia est entrenado o licenciado para mane8ar todos los posibles daos, limitaciones funcionales # discapacidades asociadas a nios con PC. 9l mane8o efectivo involucra comunicaci!n entre todo lo ue concierne al nio.

Revisi n y terminologa Lo# $a# una necesidad creciente # el deseo de entender ms completamente los resultados a largo pla&o de cual uier tipo de tratamiento m2dico, educacional # social de gente con discapacidad. 9l sistema de Salud de 9stados %nidos est cambiando rpidamente # continuar e1perimentando muc$as revisiones. Muienes tratan gente con discapacidades estn conscientes de la tremenda tarea de $acer la diferencia entre las funciones a trav2s del tratamiento. La Salud # cultura americanas buscan rpidos resultados # rpidas curas. Los cl"nicos ue traba8an con gente con discapacidades saben ue no $a# resultados rpidos # para muc$as discapacidades no $a# cura. 9l tratamiento, como sea, puede $acer una diferencia en la vida de muc$a gente ue tiene discapacidades. ;uc$as organi&aciones nacionales e internacionales estn traba8ando para instalar sistemas de entendimiento com'n, terminolog"a # medidas de resultados de tratamientos de gente con discapacidades. 9l prop!sito es tener un lengua8e ms unificado en la descripci!n

de discapacidades # un m2todo de revisi!n en el resultado del tratamiento. La *rgani&aci!n mundial de la salud ()L*) # el centro nacional de revisiones de re$abilitaci!n m2dica (NC;>>) son dos de esas organi&aciones ue estn traba8ando para definir los t2rminos usados para describir los problemas encontrados en gente con discapacidad. 9sos t2rminos a$ora son comunes en la literatura revisada a parN :ambi2n se a8ustan bien con la documentaci!n cl"nica organi&ada (Stamer +//7) # los m2todos de N(: cuando describen nios con PC. 9ste te1to usar esos t2rminos, par ser actual conforme a la revisi!n # clasificaci!n de la re$abilitaci!n. Las siguientes definiciones son del plan de revisiones de instituto nacional de salud para el NC;>> (%.S. (eptN of Lealt$ and $uman services. +//E) +isiopatologa, Onterrupci!n de, o interferencia con, los procesos o estructuras del desarrollo normal. Da'o %impairment&, %na p2rdida o anormalidad a nivel de un !rgano o sistema de !rganos del cuerpo. Limitaci n -$ncional, >estricci!n o p2rdida de $abilidad para reali&ar una acci!n en la forma de, o dentro del rango consistente con, el prop!sito de un !rgano o sistema. Discapaci#a#, Limitaci!n en la e8ecuci!n de tareas, actividades # roles a los niveles esperados en el conte1to f"sico # social. Limitaci n social, >estricciones atribuibles a una pol"tica social o barreras (estructurales o de actitud) ue limitan completamente los roles o deniegan el acceso a servicios # oportunidades asociadas con una participaci!n completa en la sociedad.

*tros t2rminos definidos por la NC;>>N +$nci n, La e8ecuci!n de una acci!n por la cual una persona o cosa es especialmente a8ustada o usada. Ha)ilitaci n, %n aprendi&a8e inicial de $abilidades ue permiten a un individuo funcionar en sociedad. Re.a)ilitaci n, >estauraci!n o regreso a una condici!n de salud o actividad 'til # constructiva, ue usualmente envuelve aprendi&a8es de nuevas formas para reali&ar funciones ue fueron perdidas La NC;>> va a dar e8emplos de los t2rminos como ellos los aplican a la parlisis cerebral. +isiopatologa, (esarrollo anormal de o in8uria perinatal al sistema nervioso central. Da'o, Contracci!n muscular e1cesiva, actividad refle8a e1cesiva, pobre control del e uilibrio # postura.

Limitaci n -$ncional, ;ovimientos lentos e ineficientes. (ificultades con las actividades de la vida diaria tales como comer, desvestirse, e $igiene. Discapaci#a#, P2rdida de independencia en la movilidad. No independendiente con familiares o pares. >e uiere asistencia para el colegio # las actividades recreacionales. Limitaciones sociales, Los e8emplos inclu#en p2rdida de la integraci!n completa en las actividades escolares, p2rdida de la cobertura del asegurador de salud para pagos de la silla de ruedas. 9ste te1to usar esos t2rminos para describir en detalle el desarrollo # caracter"sticas de los diferentes tipos de PCN %sando estos t2rminos tenemos un lengua8e com'n con otros en el amplio mundo del campo de la re$abilitaci!n.

CAPTULO 2

Parlisis Cerebral- El cuadro clnico

Se desarrollan de una manera predecible los nios con parlisis cerebral?
Hay una rica literatura que describe dao selectivo, limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales en nios con PC. Hay una revisin orientada a entender y o tratar ciertos daos. !o que se obtiene es que si tratamos los daos e"itosamente, puede resultar un cambio en la funcin. #tras revisiones no son tan ciertas en esta relacin. $ pesar de la abundante literatura, %ay muy poca referida al sentido de las descripciones bsicas en nios con PC &#nley ' (rir)%t*. +uc%os clnicos con e"periencia en el tratamiento de )ente con PC tienen u buen sentido de sus daos, limitaciones, etc. ,iene poca informacin escrita &to turn furt%er* al volver a las referencias. +uc%os clnicos sienten que vinculado a sus daos los nios con PC obtienen desarrollos de maneras predecibles. Esta es !a teora que se enseen el curso de las t-cnicas de neurodesarrollo dadas a trav-s de este pas y alrededor del mundo. !a .ra /obat% escribi sobre sus impresiones de desarrollo en nios con PC & /obat%, 01234 /obat% ' /obat%, 0153*,y su traba6o ofrece una de las pocas descripciones de nios con varias clasificaciones de parlisis cerebral , el que debe ser necesariamente revisado en la actualidad entendiendo el control motor. Como sea, el nio que sobrevive a un nacimiento prematuro o a un nacimiento traumtico %oy y se desarrolla con PC es muy diferente al nio que pudo sobrevivir %ace die7 aos atrs. Por lo tanto, las descripciones de los nios con el dia)nstico de PC deben ser revisadas constantemente.

Tratando Nios con Parlisis Cerebral

Como terapeuta traba6ando con nios con PC, su traba6o es identificar y tratar sus problemas del movimiento en funcin de ayudar sus funciones conse)uidas que no son como si se de6ara sin tratar. 8sted necesita tres %abilidades bsicas cuando intenta ayudar al nio con parlisis cerebral en el aprendi7a6e de nuevas y competitivas funciones. Primero entender el dao, limitaciones funcionales, y posibles discapacidades que el nio tiene. .e)undo predecir el resultado de nios con y sin tratamiento. ,ercero desarrollar estrate)ias bsicas para diri)ir esos problemas. +uc%os nios con PC tienen un formacin comple6a de daos y limitaciones funcionales. .us problemas son tan comple6os que los terapeutas con muc%a e"perticia a menudo encuentren que sus percepciones cambien constantemente a medida que miden constantemente a los nios que estn tratando. $unque este libro est dividido cuidadosamente en captulos que delinean los nios con %ipotona, %ipertona

&cuadraple)ia, diaple6a, %emiple6ia*, atetosis, la realidad es que los nios con PC no pueden ser ubicados en cate)oras e"actas. +uc%os nios son %ipertnicos con atetosis, y qui7s al)o de ata"ia, o atetodeos con %emiple6a o miembros %ipertnico con un tronco muy %ipotnico. .obre 9: aos %emos estado tratando nios con parlisis cerebral, el cuadro tpico de %ipotona, %ipertona, atetosis y ata"ia %a cambiado. Esto debe ser debido al cambio en el tipo de nio el cual sobrevive a una infancia traumtica. Esos nios con frecuencia creando la posibilidad de diferentes tipos de dao a los sistemas debido a la inmadure7. Ellos tambi-n pueden sufrir a)resin a su sistema nervioso central y otros sistemas en m;ltiples ocasiones < in ;tero, al nacimiento, y en el primer mes de vida.. quienes %an nacido de t-rmino con dao en varios sistemas los cuales deben tener o %a sido fatal, pero por la tecnolo)a actual e"isten %abilitaciones para que estos nios sobrevivan. .eparando lo tipos de PC en captulos, como sea , da al lector una orientacin al tipo de daos, posturas y movimientos, y limitaciones funcionales vistas en nios con una clasificacin de PC. Esto ayuda a los terapeutas a entender la similitud de resultados de ciertas fisiopatolo)as &dia)nosis*. En el fondo ofrece a los terapeutas un marco en el cual comen7ar a observar a los nios con PC.

USAN O !L "O !LO N"C## ! $SCAPAC$ A %isiopatolo&'a

Hay muc%as apro"imaciones al entendimiento del dao que las lesiones de la parlisis cerebral pueden causar en los nios. En el pasado, las apro"imaciones de =>, y otras apro"imaciones neurol)icas usadas en teora de la or)ani7acin 6errquica del sistema nervioso central y atribuida al dao y al desorden resultante la liberacin de los ba6os niveles de control del .=C &?ordon, 0125*. Esta liberacin de los centros de niveles ba6os se cree que resulta directamente del dao visto en nios con PC. E6emplos de esto son espasticidad, , movimientos involuntarios, %ipotona & disminuida e"citabilidad el refle6o e"tensor*,y siner)ias anormales de movimiento. Esos e6emplos de liberacin de los movimientos ms primitivos y automticos son si)nos periodicos positivos de disfuncin del .=C. En otras palabras, esos si)nos son tono refle6o anormal o movimiento anormal no observado en personas con el sistema nervioso central funcionando intacto. .i)nos ne)ativos de dao del .=C son p-rdidas o d-ficits se piensa que son resultado de daos directos sobre las reas del control motor del .=C &.%armann ' =orton, 0155*, el cual causa una p-rdida del control motor. En otras palabras el nio %a perdido al)o que debera tener. E6emplos son p-rdida de cocontraccin o p-rdida de in%ibicin recproca, terminacin retrasada de la actividad de la actividad motora, mantencin prolon)ada de la descar)a de un m;sculo &p-rdida de la %abilidad para terminar esta actividad*, y restriccin del ran)o de movimiento. +uc%as revisiones encontraron una correlacin ms directa de estos si)nos ne)ativos de disfuncin del .=C con niveles de %abilidades en los nios que los si)nos positivos con niveles de actividad de los nios &Carmi@, 0113b4 >avis ' Aelso01294 Eliasson,?ordon,' Borssenber), 01104 .a%rmann ' norton.01154.u)den ' 8tley, 0113*

.uposiciones sobre por qu- un nio se mueve en un camino cuando tiene PC debe tomar en cuenta esos si)nos ne)ativos. !as apro"imaciones de tratamiento y t-cnicas deben cambiarse desde el tratamiento u observacin slo de los si)nos positivos como causa de disfuncin, a la evaluacin y tratamiento de los si)nos ne)ativos. !as apro"imaciones =>, al tratamiento %an cambiado su enfoque a la observacin de esos si)nos ne)ativo en un modelo estructural de discapacidad. Por e6emplo, >avis y Aelson &0129* cuestionan la relacin de %ipotona en los desrdenes del movimiento en nios con sndrome de >oCn. !a %ipotona es un si)no positivo. En sus e"perimentos, >avis y Aelson mostraron que las diferencias en el control motor entre %ombres con sndrome de >oCn y esos sin al);n d-ficit en el C=. fueron debido a p-rdidas &si)nos ne)ativos*- esto es, p-rdida de precisin del movimiento debido a un y p-rdida de la %abilidad para re)ular la tensin neuromuscular con movimiento. .%umCay- coo@ y (oollacott &0123* tambi-n encontraron que los problemas de movimiento en nios con sndrome de >oCn son ms si)nos ne)ativos que el si)no positivo de %ipotona. En efecto, encontraron que la e"citabilidad del pool de neuronas motoras de nios con sndrome de >oCn para ser comparable con es comparable al de los nios con desarrollo normal. Dncluso encontraron que los nios con >oCn mostraron iniciacin retrasada de los balanceos posturales &p-rdida de la velocidad de iniciacin del movimiento * durante estudios en plataformas de pie. El -nfasis de este manual es describir las posibles p-rdidas &si)nos ne)ativos* observados clnicamente en nios con PC. >ebido a eso con frecuencia las observaciones son basadas ms en la observacin que en la revisti. .lo puedo %ipoteti7ar cuales de esas p-rdidas estn en los diferentes tipos de PC e intentar correlacionarlas con las posibles p-rdidas de %abilidades funcionales.

aos
!os daos que probablemente estn presentes en cada clasificacin de PC estn divididos de acuerdo a cada sistema afectado por la patolo)a de la lesin. Esto es en acuerdo con la definicin de la =C+EE de daos como Funa p-rdida o anormalidad a nivel de r)ano o de sistema de or)ano del cuerpoG. Dnvesti)acin %a mostrado que las lesiones que causan PC la mayora a menudo causa dao a ms de un sistema, resultando en daos que influencian el control del movimiento &/or7ys@oCs@i, 01214 Castle, Eeyman ' .c%neider, 01514 Bu6i y cols, 01254 Harada y cols, 011H4 !apla7a ' Eoot, 011I*. !os daos primarios son aquellos que son inmediatamente y directamente un resultado de la lesin. !os daos secundarios se desarrollan en los sistemas u or)anos en el tiempo debido a los efectos de uno o ms daos primarios, y pueden lle)ar a ser tan debilitantes como aquellos daos primarios. Cualquiera que trata nios con PC nota que muc%as cosas pueden empeorar, no me6orar. !o que a menudo empeora son los daos secundarios que pro)resivamente influencian el movimiento. Por e6emplo, la mayora de los nios con PC no nacen con

contracturas articulares o areas de ran)o e"cesivo &el sistema musculo-esquel-tico*. Esos se desarrollan debido a los daos en el sistema neuromuscular &actiivdad muscular sostenida, desequilibrio muscular, o falta de actividad muscular*4 pobre alineamiento para iniciar el movimiento4 debilidad4 pobre feedbac@ sensorial de la e6ecucin del movimiento4 crecimiento4 y otros factores. Por lo tanto, las contracturas articulares o reas e"cesivas de ran)o son daos secundarios. Para adolescentes con PC, esas contracturas o reas de ran)o e"cesivo pueden ser el obstculo ms )rande para la independencia funcional. Comprender el desarrollo de los daos secundarios es e"tremadamente importante por dos ra7ones. Cuando los padres escuc%an el dia)nstico de PC y la e"plicacin de que es una lesin no pro)resiva, los profesionales de la salud a menudo no e"plican claramente lo que si)nifica. Es cierto que en la lesin de PC por si misma &la fisiopatolo)a* es presumido que no cambia. .in embar)o, los resultados o daos de esta lesin si cambian, y a menudo al)o del control del movimiento del nio y la funcin empeorarn a medida que el nio crece. !os padres, al escuc%ar que el PC es no pro)resivo, creen que su nio no empeorar. !os efectos de los m;ltiples daos causados por la lesin, repeticin de los movimientos disfuncionales, y un nio en crecimiento y cambiando, influenciar y cambiar los resultados de la lesin. !a se)unda ra7n para edlinear los daos primarios de los secundarios es que los terapeutas pueden tener una influencia ms fuerte en el curso del desarrollo de esos daos secundarios que en los daos primarios. Por lo tanto, comprender como se desarrollan los daos secundarios ofrece la oportunidad para intervenir tan pronto como sea posible para comen7ar con el tratamiento. Esto requiere una comprensin de la probabilidad de ocurran cambios en los nios y adultos con PC. $quellos que conocen y tratan solo nios muy 6venes no %an tenido la oportunidad de observar y pensar sobre los cambios que ocurren en el tiempo, a;n estn en la importancia de la posicin para minimi7ar la formacin o desarrollo de los daos secundarios. !os si)uientes sistemas son los que tpicamente se ven afectados en el PCJ =euromuscular .ensorial y perceptivo +usculo-esquel-tico Eespiratorio

Sistema neuromuscular
Tono #e(le)o Esta es la respuesta para probar el tendn refle6o profundo y estudiar la influencia de las respuestas de latencia de loops lar)os y cortos en la postura y el movimiento. El tono refle6o tambi-n puede incluir las respuestas de elon)acin tanto fsicas como tnicas.

Acti*idad "uscular Esta %abilidad depende de la informacin desde el .=C para llevar contraccin muscular a trav-s de los impulsos e"citatorios y parar la actividad musuclar por informacin in%ibitoria a la alfa motoneurona. !a contraccin muscular tambi-n podra cesar cuando los impulsos e"citatorios cesen. El .=C entre)a informacin al m;sculo para contraerse, continuar la contraccin, o parar la contraccin. Esto es un esfuer7o concertado de las muc%as funciones de las distintas reas del .=C para traba6ar 6untos. 8na lesin en cualquier parte del .=C puede interrupmir la entre)a de informacin al m;sculo y causar problemas en la iniciacin de la actividad muscular, manteniendo -sta actividad cuando sea necesario, o deteni-ndola cuando sea deseado el t-rmino del movimiento. Acti*idad &raduada a&onista+anta&onista Esto implica la %abilidad para )raduar la actividad entre la cocontraccin y la in%ibicin recproca &ver ap-ndice /*. Siner&ias "usculares !as siner)ias son )rupos de m;sculos traba6ando 6untos para producir un efecto deseado &!ee, 012I*. !as siner)ias neuromusculares pueden estar pensadas de )rupos de musculos coordinados por el .=C para restrin)ir la accin intencional. Esto si)nifica que el .=C tiene mecanismos comple6os para seleccionar e implementar las estrate)ias motoras a trav-s de )rupos musculares traba6ando 6untos en formas predecibles para resolver problemas funcionales. El timin) y la orden predecibles, tanto como la relacin de la fuer7a entre los m;sculos controlados por el .=C, ayudan a reducir el n;mero de posibles movimientos usados para resolver problemas funcionales. +uc%os terapeutas pueden pensar de las siner)ias en una forma ne)ativa, %abiendo pensado que una siner)ia era un patrn muscular primitivo y anormal. .in embar)o, una siner)ia es un )rupo de m;sculos traba6ando 6untos para reali7ar una postura o movimiento. Esto implica que no es ni bueno ni malo, ni correcto ni errneo. El nio e"perimentando el desarrollo normal es capa7 de combinar muc%os m;sculos diferentes 6untos para reali7ar muc%as posturas y movimientos distintos. +ientras ms %abilitados para una tarea lle)en a ser los movimientos, los m;suclos que traba6an 6untos tendrn patrones de tiempo ms precisos. ,ambi-n, el movimiento ms %abil, el nio usa ms solo aquellos m;sculos necesarios para la tarea, de este modo conserva ener)a. Hay una actividad espacial &el ordenamiento de los m;sculos particulares o partes de los m;sculos* y temporal &timin)* de esas siner)ias con funciones %biles.

Sistemas sensorial/perceptivo
,isi-n para el control postural . del mo*imiento $l)unos de los daos primarios en la visin estn documentados en el PC, tales como miopia y desinsercin de la retina que pueden resultar de retinopata de premature7 &Hebbandu y cols, 0115*. +uc%os creen que al menos la mitad de los nios con PC tienen problemas visuales, al)unos estiman que casi el 0::K &>uc@man, 0125*. !os daos primarios incluyen problemas motores oculares tales como estrabismo, el cual interfiere con la visin binocular y los campos visuales4 los problemas oculares tales como errores si)nificativos refractarios4 y daos en el procesamiento tales como disfuncin visualperceptiva. >uc@man nota que nios con PC com;nmente tienen dificultades con la fi6acin visual, se)uimiento y movimientos saccadic &pequeos, movimientos torpes de los o6os cuando ellos se mueven desde un punto fi6o %acia otro, cuando lee por e6emplo*. El y otros en el campo del desarrollo oftalmol)ico %an sido instrumentos para desarrollar pro)ramas de entrenamiento visual para nios con PC. Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en nios con PC que no estn bien documentados, pero son clnicamente observables. Esos daos secundarios lle)an a ser tan devastantes como los daos primarios y pueden interferir con cualquier dao primario para remedia o entrenar las %abilidades visuales. !os nios con PC a menudo tienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabe7a debido a los daos primarios del sistema neuromuscular. Esto es especialmente verdadero para aquellos con pobre %abilidad para iniciar y sostener la contraccin muscular y la pobre %abilidad para usar los patrones de cocontraccin. ,odava el nio trata de levantar la cabe7a de todas formas. 8n %alla7)o com;n es que el nio usa la e"tensin donde quiera que el pueda reclutarla. En bebes con desarrollo normal, este reclutamiento de e"tensin tambi-n es visto, pero en una e"tensin menor y ms transitoria, la mirada de sorpresa de un infante a menudo es mantenerse con elevacin de ce6as y reclutamiento de los m;sculos de la frente. Parte de este patrn de e"tensin usado es la e"tensin de los o6os, mirada %acia arriba. Esto parece ser un patrn de e"tensin fcilmente sostenido y reclutado. El resultado es que el nio usa los o6os para el control postural, en ve7 de su propsito pensado, aprendiendo sobre el medio ambiente a trav-s de la visin. Esto es un intercambio desastroso. El terapeuta debe estar intensamente conciente de esos problemas visuales, si vienen de la perspectiva de terapeuta fsico, ocupacional o del de len)ua6e. Hay un )ran cuerpo de investi)acin mostrando que los infantes y los nios 6venes confan y aprender del control postural primero bsicamente a trav-s del uso de sus sistemas visuales. El aprendi7a6e incluye conciencia de la postura &/utterCort% ' Hic@s, 01554 !ee ' $ronson, 015I4 .%umCay-Coo@ ' (oollacott, 0113* y la visin de su auto relacin con el medio ambiente &/ertent%al ' Campos, 0125*.

$n(ormaci-n como (eedbac/ Ha %abido al)unos estudios que diri)en los problemas en el funcionamiento propioceptivo, tactil, y vestibular de los nios con PC. Esos estudios bsicamente buscan a nios con %ipertona, atetosis, y ata"ia, y sern diri)idos en estos captulos. Como !ee &0122* apunt que, personas con patolo)a del .=C pueden mostrar al menos dos problemas distintos en la funcin sensorial perceptiva. El umbral para el feedbac@ sensorial, el cual a menudo esta implicado en corre)ir los errores posturales, puede ser anormal. $% puede %aber un umbral anormalmente alto o ba6o para la informacin sensorial. # puede %aber un retraso en el feedbac@ por lo que el normal error de correccin nunca es proporcionado. En nios con %ipertona, por e6emplo, usando t-cnicas de tratamiento que dan input repetitivos tactiles y propioceptivos a menudo resultan en un me6or rendimiento motor. Lui7s esos nios tienen un umbral ms alto para recibir y procesar informacin sensorial. En otras palabras, dando input or)ani7ado tactil y propioceptivo a los nios con ata"ia a menudo fi6a menos resultados en el rendimiento motor me6orado. !os nios con ata"ia son asumidos que ten)an daos profundos en el procesamiento sensorial4 qui7s sus sistemas no pueden percibir e inte)rar la informacin sensorial proporcionada lo suficientemente bien para corre)ir el movimiento a aprender nuevas estrate)ias motoras. +s investi)acin es necesaria en esta rea. M.on esos daos sensorio-perceptivos primarios, secundarios, o ambosN Puede %aber un umbral ms alto para la informacin sensorial viniendo al .=C y o interpretando los problemas y usando esta informacin en los nios con PC. Pero tambi-n puede ser un dao secundario en los sistemas sensoriales debido a la falta de uso. Cuando un nio se mueve muy poco debido a los daos neuromusculares, los sistemas sensoriales reciben muy pocos input y son ine"perimentados. Este fue uno de los conceptos iniciales desarrollados por lo bobat%s que separaron su filosofa de otras apro"imaciones de tratamiento en los aos 3:s &bobat% ' bobat%, 01OI4 bobat%, /. 0150*. Hay evidencia que los receptores sensoriales se adaptan adversamente a poca o nin)una estimulacin desde el medio ambiente, tanto desde la falta de movimiento auto )enerado &Held, 01O3*. .i los daos primarios son tambi-n parte del marco en nios con PC, entonces entenderlos ms a fondo nos permitir crear estrate)ias de tratamiento ms e"actas. Cuando los daos secundarios son tambi-n parte del marco, entonces esto da a los terapeutas otra intervencin racional para una posible intervencin temprana.

Sistema Msculo-Esqueltico
Parios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto, positiva y ne)ativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las %ormonas del crecimiento, los factores nutricionales, y las fuer7as colocadas en las articulaciones y los %uesos &!ey de (olff* &!ePeau ' /ern%ardt, 012I*. !os daos en la estructura sea vistos en nios con PC son usualmente secundarios. Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de ra7ones, incluyendoJ 0. 9. H. Dmpacto de la )ravedad en un cuerpo que est pobremente alineado y se mueve anormalmente. Dmpacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio de los %uesos. falta de variedad de los movimientos que los nios con PC %acen, incluyendo posturas de transferencia de peso.

!os terapeutas probablemente pueden influenciar los cambios estructurales que ocurren con el crecimiento. =osotros podemos no estar dispuestos a eliminar esos problemas, las fuer7as impactantes en el crecimiento seo y la estructura de traba6o de 9I %rs por da, y los problemas que los nios con PC enfrentan son profundos y comple6os. .in embar)o, una mayor comprensin de las posibles causas de los cambios seos comunes pueden conducir a estrate)ias de tratamiento ms efectivas. El control motor depende no solo del funcionamiento del sistema nervioso en medios ambientes especficos, sino que tambi-n en la estructura &sistema m;sculo esquel-tico* sobre la cual el sistema nervioso act;a. $l)unos nios con PC nacen con cambios seos estructurales primarios. Esos pueden ser deformidades esquel-ticas que usualmente son consideradas un dao a)re)ado a su PC y a los daos que la PC misma ya caus. Qreas de %ipomovilidad de las articulaciones y acortamientos de m;sculos usualmente son daos secundarios. !a mayora de los nios con PC tienen una estructura musculoesquel-tica normal al nacimiento. Esto incluye al)unas articulaciones y m;sculos que no estn en los valores de ran)o de movimiento de adultos o en la e"tensibilidad muscular. Por e6emplo, el m;sculo pectoral mayor est acortado en un reci-n nacido normal comparado a un nio de H meses de edad con desarrollo normal o en un adulto. El m;sculo va a trav-s de un proceso de alar)amiento para el uso funcional &$le"ander y cols, 011H4 /ly, 011I*. !a articulacin de la cadera est flectada al nacimiento en un nio con desarrollo normal, por lo tanto %ay una fle"in de contractura de apro" H:R &Coon, >onato, Houser, ' /lec@, 01534 Haas, Epps ' $dams, 015H*. Por los O a 5 meses en el desarrollo normal, el nio tiene ran)o articular completo en la cadera. >ebido a que %ay m;sculos que no tienen e"tensibilidad completa al nacimiento, el terapeuta que trata a un nio con PC debe estar conciente de los m;sculos que estn tpicamente acortados al nacimiento. El terapeuta tambi-n debe estar conciente que parece

%aber un proceso de desarrollo que tpicamente aumenta en tensin de los m;sculos, para aquellos que estaban tensos al nacimiento y los que lle)aron a estar tensos. Qreas de e"cesivo ran)o de movimiento, la"itud li)amentosa, o inestabilidad articular son vistas en muc%os nios con PC. !a mayora de esos problemas son daos secundarios. 8se precaucin cuando use %ipermovilidad para describir todos los e"cesos en la lon)itud muscular o ran)o articular en nios con PC. Hipermovilidad implica que los li)amentos y o cpsula permiten ran)o ms all que el normal para esa articulacin. >ebido a que esto puede no siempre ser el caso, una me6or descripcin puede ser el ran)o e"cesivo si el ran)o es aumentado pero no anormal o ran)o anormal si el movimiento es aberrante. Qreas de ran)o e"cesivo o anormal usualmente son causadas por estreses anormales internos y e"ternos en la articulacin. El traba6o del terapeuta es para determinar cuales son los estresores. +e6or a;n, el terapeuta debera determinar los potenciales estresores anormales en una articulacin y minimi7ar aquellos estresores. !a fuer7a, la %abilidad para producir fuer7a, usualmente es considerada parte del sistema m;sculo-esquel-tico. !a fuer7a es e6ercida a trav-s de las contracciones musculares actuando en el esqueleto. .in embar)o, la fuer7a incluye ms que el sistema musculoesquel-tico. !a produccin ed fuer7a depende de la %abilidad para iniciar, sostener, y terminar el movimiento, todo lo cual es re)ulado por el sistema neuromuscular. !a fuer7a es un factor neuromuscular en el control de la postura y el movimiento. >ebido a esto, a menudo es difcil determinar si la falta de fuer7a es un resultado de actividad del .=C anormal para re)ular la actividad muscular, %aciendo disminuir la fuer7a como un dao secundario, o si el sistema del nio tiene un defecto primario en la %abilidad para producir la fuer7a en un m;sculo en particular por otras ra7ones &por e6emplo, un problema metablico*. !os nios con PC a menudo les falta suficiente fuer7a para completar las %abilidades funcionales. +uc%o de su insuficiente fuer7a parece ser un dao secundario. >ebido a que los nios con PC a menudo muestran inicio retardado de la activacin muscular y dificultad para sostener muc%os de sus movimientos, la fuer7a no se desarrolla necesariamente como el nio crece y a)re)a peso. ,ambi-n, el nio con PC inicia la actividad muscular desde articulaciones pobremente alineadas. Por lo tanto, los m;sculos estn en una pobre relacin lon)itud tensin para producir adecuada fuer7a para mover una articulacin. !a fuer7a tiene a permanecer sin usarse y si desarrollarse en ciertas partes del ran)o articular controlado por el m;sculo &s*.

Sistema Respiratorio
!os m;sculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y el movimiento, usualmente estn comprometidos en un nio con PC. !a fcil respiracin es vital para la suave e6ecucin del movimiento y mantenimiento de la postura. muc%os nios con PC tienen dificultad para mantener la respiracin para apoyar la postura y el movimiento. 8n n;mero de esos daos son secundarios, ellos se desarrollan en el tiempo o %ay una falla en el desarrollo de ms patrones respiratorios maduros desde el patrn de respiracin abdominal del infante. !os infantes respiran principalmente con el diafra)ma, lo cual sienta la ca6a torcica en una posicin alta &ale"ander, /oe%me ' Cupps, 011H*. Con cada respiracin, se contrae, y se empu6a el contenido abdominal. En el infante, los m;sculos abdominales no estn a;n traba6ando para oponerse a esta fuer7a del diafra)ma, y el estoma)o se e"pande. >e este modo, el t-rmino respiracin abdominal est dado a este patrn. $dems, la parrilla costal es elevada y las costillas posicionadas %ori7ontalmente, %aciendo la parrilla costal una estructura bastante r)ida. Esta es otra ra7n por la que el infante es un respirador abdominal. >urante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parilla costal por la actividad muscular que el nio es capa7 de reclutar, las posturas que el es capa7 de asumir, y los efectos de la )ravedad y otras fuer7as e"ternas &$le"ander y cols, 011H4 /ly, 011I*. El desarrollo de la e"tensin de columna y el alar)amiento y uso de los m;sculos intercostales y abdominales son crticos para cambiar la forma de la parilla costal. !a parrilla costal puede descender de su posicin elevada para lle)ar a ser ms mvil para que el nio pueda e"pandir la parrilla costal cuando respira. 8sando los m;sculos abdominales resiste la accin del diafra)ma en la inspiracin para que el estma)o no se e"panda muc%o. !os m;sculos abdominales tambi-n )rad;an la e"%alacin necesaria para %ablar. En nios con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columna fle"ionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmvil y no se puede e"pandir con control para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto tambi-n no puede asistir en la )raduacin de la e"%alacin necesaria para controlar el flu6o de aire para %ablar. $ menudo la parrilla costal cambia la forma a trav-s del posicionamiento prolon)ado, la falta de actividad muscular postural, o e"cesiva, sostenida actividad muscular &por e6emplo, tra" en barril*. Esos cambios son casi siempre detrimentales para la eficiencia respiratoria. En la mayora de los nios con PC, los m;sculos abdominales fallan para ser usados posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco inferior y apoyar la %abilidad para cambiar el uso de la e"pansin de la parrilla costal para respirar. !a funcin del sistema respiratorio es vital para el intercambio de o"i)eno. $l)unos nios con PC sostener dao a los pulmones que interfiere con el intercambio de aire. Esto a menudo puede ser visto en nios que %an nacido prematuramente. !os pulmones estn daados y son responsables del ineficiente uso de la respiracin &Aelly, 011I4 #S.%ea y cols, 011O*. Este es un dao primario, la fisiopatolo)a &al);n tipo de dao pulmonar* causa el problema inmediatamente. Puede %aber enfermedad pulmonar crnica subsecuentemente

creando una variedad de daos. !os terapeutas deben estar concientes de las limitaciones que tal dao puede imponer en el nio que ellos estn tratando.

Otros sistemas a considerar

!os sistemas detallados previamente son aquellos que )randemente influencian en la postura y el movimiento, pero otros sistemas se)uramente contribuyen a la postura y al control del movimiento y deben estar considerados cuando se eval;an los daos del nio. !os sistemas tales como atencin e"citacin, motivacin, resistencia cardiorrespiratoria, nutricin y crecimiento, y condicin de la piel son otros sistemas que deberan estar considerados cuando se aplican al nio individual. Esos sistemas son considerados importantes fuentes de daos que pueden afectar al nio con parlisis cerebral. Atenci-n+e0citaci-n1 la e"citacin puede ser definida como una muestra fisiol)ica de la actividad. !a atencin si)ue esta e"presin y puede ser definida como enfoque de la conciencia o receptividad. !a e"citacin y la atencin usualmente son clasificadas como influencias co)nitivas en el control de la postura y movimiento. ,elen, Bis%er, EidleyTo%nson, y ?riffin &0129* creen que el nivel de e"citacin probablemente puede modificar la postura y el movimiento. /a6os niveles de e"citacin pueden interferir con la atencin selectiva para estimular el medio ambiente. Alerta . atenci-n son favorecidas fuertemente por los sistemas tctiles y visuales respectivamente &Eosenbaum, 0110*. El tocar nos alerta y ayuda ala visin a seleccionar a que le colocaremos atencin. !os nios con m;ltiples discapacidades, incluyendo aquellos con daos co)nitivos, daos visuales, y nios con daos cerebrales traumticos o tumores que implican los lbulos frontales o el sistema cerebral, pueden tener ba6os niveles de e"citacin. !os nios pueden tener dificultades con la ba6a atencin al estmulo del medio ambiente o selectivamente atendiendo a lo que debera ser importante. Como terapeutas, nosotros evaluamos esas reas que nosotros relacionamos para aprender el movimiento &y patlo)os del len)ua6e tambi-n lo %acen porque se relacionan al len)ua6e*. /radley &011I* postula que en nios con desarrollo normal, la atencin es aprendida, y por lo tanto la posibilidad que e"iste de que esto pueda ser enseado en terapia. =osotros tambi-n podemos necesitar considerar que .%umCay-Coo@ and (oollacott &0113* llamado costos atencionales. Esto refiere las necesidades para procesar la informacin relacionada a la tarea motri7. !os terapeutas a)re)an a este costo atencional cuando se le dan conse6os asistivos a los nios. "oti*aci-n1 Esto tambi-n es considerado una variable co)nitiva y probablemente contribuya en varias formas al control de la postura y el movimiento. /radley &011I* postula que la motivacin puede apuntar disparar a una actividad y forma las consecuencias del movimiento. !a motivacin puede influenciar en cun rpidamente nos movemos, los )rupos musculares que nosotros activamos, y la atencin a las tareas que nosotros damos.

#esistencia Cardio2respiratoria1 En nios con PC, la pobre eficiencia de los sistemas cardiovascular y respiratorio a menudo son daos secundarios. !a pobre resistencia de esos sistemas, tanto como la pobre resistencia del sistema m;sculo esquel-tico, puede estar relacionado a los daos primarios en el sistema neuromuscular que compromete las contracciones musculares eficientes, uso de eficientes siner)ias musculares, y desarrollo del flu6o san)uneo perif-rico. Como la postura y el movimiento lle)a a aumentar la dificultad para e6ecutar actividades de la vida diaria, es probable que el desarrollo de la capacidad aerbica est- comprometido. Dnvesti)adores estn buscando en las reas especficas de la resistencia y los niveles de fitness en nios con PC &Par@er, Carriere, Hebestreit, .alsber) ' /ar-#r, 011H4 Pan den /er)-Emons, van /aa@, de /arbanson, .pet%, ' .aris, 011O*. i&esti-n . eliminaci-n1 !os nios con PC pueden e"perimentar problemas con el reflu6o )astroesof)ico y la constipacin &$)narsson, (arde, +cCart%y, Clayden ' Evans, 011H4 Heine, Eeddi%ou)% ' Catto-.mit%, 0113*. !a actividad muscular, aun en m;sculos suaves, puede afectar a esos nios y puede contribuir a esas dos funciones del tracto di)estivo principales. !a actividad esfinteriana anormal puede ser tratada con medicamentos o ciru)a. !os terapeutas pueden influir en la funcin del sistema di)estivo cuando ayudan a los nios con la funcin en una posicin ms erecta y cuando se aumenta la actividad postural muscular en el tronco. Nutrici-n . crecimiento1 !a nutricin puede estar afectada por una pobre %abilidad motora oral, disfuncin del tracto di)estivo, y requerimientos ener)-ticos alterados para el movimiento. El crecimiento anormal puede relacionarse a una pobre nutricin, pero tambi-n puede deberse a otros factores tales como desuso, d-ficits sensoriales, flu6o san)uineo disminuido, niveles de %ormonas del crecimiento anormales, y contraccin musuclar anormal &Coni)lio, .tevenson ' Eo)ol, 011O4 .tallin)s, C%arney, >avis ' Cron@, 011Ha4 .tallin)s, C%arney, >avis ' Cron@, 011Hb4 .tevenson, Hayes, Cater ' /lac@man, 011I4 .tevenson, Eoberts ' Po)tle, 0113*. !os terapeutas deben estar alertas a los problemas de opbre nutricin y considerar su efecto en la postura y el movimiento. #tros miembros del equipo que pueden evaluar la nutricin y las condiciones m-dicas adicionales que contribuyen al crecimiento pueden tener un )ran impacto en que nosotros estamos tratando de llevar a cabo en nuestras propias especialidades. Condici-n de la piel1 !os terapeutas buscan la salud )eneral y la inte)ridad de la piel del nio, especialmente cuando los nios son menos moviles y menos capaces de cambiar su peso dentro de una postura, como es visto en muc%os nios con PC. Prevenir el quiebre ed la piel y el dolor desde un flu6o san)uineo disminuido es el interes principal. $dems, los terapeutas evaluan y tratar el te6ido cicatricial y la cicatricacin de %eridas quirUur)icas para minimi7ar la p-rdida de ran)o de movimento. +uc%as cicatrices quir;r)icas cru7an articulaciones y pueden contribuir a la p-rdida del ran)o de movimiento como formas de te6ido cicatricial. Hay tambi-n la opsibilidad de ad%erencia de la piel para el entubamiento superficial de los s%unts ventriculo peritoneo que los nios pueden tener.

Postura T'pica . !strate&ias de "o*imiento

Esta seccin descrribe el desarrollo tpico y los movimientos a menudo vistos en nios con PC %ipotnica, espstica, atetoide, y at"ica. Esta informacin est basada en las observaciones clnicas y ra7onamiento clnico desde la evaluacin y valoracin de los daos que los nios con PC tpicamente presentan. El conocimiento de los daos del nio basados en investi)acin y observaciones clnicas ayudan al terapeuta a formular teoras de por qu- un nio se desarrolla y se muevede la forma en que lo %ace. Conociendo o teori7ando lo que son los daos puede no dar la ima)en total del por qu- la funcin de los nios es de la forma en que ellos la %acen. Ha %abido un reciente cambio en la literatura de la terapia desde evaluar y tratar los daos, las limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales, y tratando de ver las interrelaciones de esos niveles de disfuncin de movimiento para un resultado funcional. =adie est convencido de que siempre %ay una relacin directa y lineal entre los daos, limitaciones funcionales, y discapacidades &Tette, 0113*. .in embar)o, la relacin de los daos, aquellos de los que nosotros estamos advertidos y aquellos que no sabemos como evaluar, a menudo resultan en resultados funcionales predecibles. ,odava, los terapeutas no siempre comprenden totalmente todos los daos y cmo ellos afectan a cada uno. En el modelo de discapacidad de =C+EE &y otros modelos de discapacidad*, una cate)ora que podra ayudar a reducir la brec%a entre los daos y las limitaciones funcionales no est descrita. Parios clnicos que usan modelos de discapacidad %an tratado de 6untar esta brec%a, nombrando la cate)ora se);n sus necesidades, daos compuestos, daos multisist-micos, y en este te"to estrate)ias de movimiento y postura tpica. !a cate)ora es usada para edscribir un resultado que es presumido para ser causado por daos en varios sistemas que 6untos afectan el resultado funcional, por lo tanto causando limitaciones funcionales. +uc%os terapeutas peditricos encuentran que %ay bastantes formas predecibles que los nios con PC desarrollan y aprenden el movimiento. Ellos pueden predecir como el nio es probable que se mueva y que funciones son probables que se edsarrollen basadas en esas posturas y estrate)ias de movimientos. Por e6emplo, considerar el problema de la falta de control de la cabe7a. Esto no es un dao denido a que esto puede ser causado por una combinacin de daos en ms de un sistema. Esto tambi-n no es una limitacin funcional debido a una ra7n funcional porque teniendo el control de la cabe7a no %a sido a;n identificado. ,odava, la falta de control de la cabe7a es un problema comun en el desarrollo para los nios con PC, afectando muc%as funciones y conduciendo a muc%as discapacidades y limitaciones sociales. !a si)uiente lista puede ayudar a fi6ar las causas y efectos de la falta de control de cabe7a en un nio. &Eecuerde que una falta en el control de cabe7a puede ser causado por diferentes daos en diferentes nios*.

Posibles daos1 Balta la %abilidad para usar y )raduar los fle"ores y e"tensores 6untos para la cocontraccin como sea necesario4 falta la %abilidad para sostener cualquier )rupo muscular para ms de varios se)undos a un tiempo4 los o6os no traba6an 6utnos lo suficientemente bien para dar un feedbac@ visual e"acto sobre la posicin de la cabe7a en el espacio4 los e"tensores cervicales superiores estn tensos y no permiten ran)o %acia la posicin de %undir el mentn &c%in tuc@*. Postura . estrate&ias de mo*imiento1 !a cabe7a es a menudo mantenida o de6ada caer %acia tras en e"tensin de cabe7a &cabe7a en e"tensin de la columna cervical* con los o6os mirando al cielo con respecto a la postura en la cual el nio es colocado. El nio no puede usar la rotacin cervical o el mentn %acia atrs para visualmente e"plorar el medio ambiente. !os fle"ores cervicales, principalmente los infra%ioideos, estn sobre elon)ados en esta postura constante de la cabe7a, y los sistema %ioideo y larn)eo no estn bien estabili7ados posteriormente. Esto interfiere con la vocali7acin y el comer. En otras palabras, al nio le falta control de cabe7a. Limitaciones (uncionales1 El nio no puede comer alimentos slidos con te"tura o beber lquidos )ruesos. El nio no puede vocali7ar muc%os sonidos. El nio no puede visualmente locali7ar la mayora de los 6u)uetes en su miedo ambiente para iniciar a 6u)ar, iscapacidades1 El nio est en una dieta limitada y est restrin)ido a que puede comer. El nio no puede comunicar %ablando o vocali7ando. =o puede 6u)ar con 6u)uetes, leer, o usar la visin para comunicarse. Limitaciones sociales1 !as personas no intentan comunicarse con ellos ni tratan de encontrar la forma de comprender lo que desean o necesitan. =o se le dan 6u)uetes para 6u)ar con ellos o libros para buscar en ellos y se presume que no se comprende lo que dice debido a que no busca a las personas cuando ellos le %ablan.

!a cate)ora de la postura tpica y estrate)ias de movimiento ayudan a cerrar la brec%a entre daos y limitaciones funcionales. Esto ayuda a proporcionar una comprensin de cmo las limitaciones funcionales se desarrollan y como los daos se interelacionan. >ebido a esto, el terapeuta debera tener una me6or comprensin de la necesidad de identificar los daos y predecir como esos daos pueden traba6ar 6untos para causar las futuras limitaciones funcionales y discapacidades. $os atrs &y probablemente frecuentemente %oy*, los terapeutas usaban esta cate)ora de la postura tpica y las estrate)ias de movimiento en su lista de problemas en sus re)istros. Esto fue y es com;n ver un problema en la lista que lu7ca como estoJ Balta de control de cabe7a Balta de control postural en sedente =o puede vocali7ar, ms que un sonido de Fa%%G =o usa su bra7o derec%o para 6u)ar

Pero un problema en la lista como este no le dice al terapeuta por qu- el nio no puede %acer aquellas cosas. El modelo de discapacidad ayuda a los terapeutas a anali7ar las causas de los problemas para que los resultados del tratamientos sean ms especficos e individuali7ados. $nali7ando las causas de la postura individual del nio y las estrate)ias de movimiento es el rol del terapeuta y %ace al terapeuta una parte necesaria del tratamiento del nio. Cualquiera puede ver que el nio no usa su bra7o derec%o para 6u)ar, esto no le da al terapeuta una idea de lo que pasa con el nioV !o que el terapeuta %ace y nadie ms esta entrenado para entender es por qu- el nio no usa el bra7o para 6u)ar &daos y sus efectos en uno y otro*, y las limitaciones funcionales y discapacidades que sern probablemente el resultado de que el nio lle)ue a mayor y no %aya usado su bra7o derec%o para 6u)ar cuando -l tena 2 meses de edad. Cada captulo e"aminar la interrelacin de muc%os de los daos sospec%ados que son tpicos en los nios con PC y predicen los resultados del movimiento, en una limitacin funcional y el nivel de discapacidad en nios que no reciben intervencin.

!strate&ias 3enerales de Tratamiento

El tratamiento implica un plan or)ani7ado para intervenir con los daos del nio, limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales para ensear una nueva funcin. Esto es donde el terapeuta debe evaluar el potencial del nio para alcan7ar una %abilidad que sin tratamiento probablemente no se desarrollar por si misma. 8na forma en que el terapeuta puede evaluar esta situacin es identificar los daos, para ra7onar como ellos se influencian uno con el otro para limitar la %abilidad para desarrollar una %abilidad, y decidir si el tratamiento puede cambiarlos lo suficiente para ayudar al nio a desarrollar la %abilidad. El terapeuta identifica las limitaciones funcionales, y o sociales, identifica los daos que contribuyen a esas limitaciones4 y planea estrate)ias para intervenir. 8na seccin de cada captulo subsecuente proporcionar al)unas ideas bsicas para procesar y definir estrate)ias de tratamiento para intervenir con los daos tpicamente vistos en los nios con PC. Ellos se)uramente no son la ;nica forma para pensar y tratar a los nios. !os terapeutas deben desarrollar planes y estrate)ias que se a6usten a su propia personalidad, fuer7as, medio ambiente de traba6o, y )rado de apoyo desde los otros miembros del equipo. Esas su)erencias deberan dar a los terapeutas un comien7o en el desarrollo de sus propias ideas de tratamiento.

CAPITULO TRES Nios Con Hipotona

Fisiopatologa
En muchos nios con signos de un posible dao motor, la hipotona se presenta por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quiz s porque el tono postural normal requiere un !uncionamiento normal de todo el sistema ner"ioso (#enichel, 19$2). Este periodo puede durar das o aos. %tros signos positi"os de dis!unci&n del '() a menudo surgen e"entualmente. %casionalmente los nios con *) persisten con hipotona como principal clasi!icaci&n. %tra posibilidad es que el nio puede ser m s tarde diagnosticado con un desorden gen+tico u otro sndrome, para lo cual la hipotona es la principal caracterstica, m s que tener *). ,os nios con hipotona que persisten m s all de la temprana in!ancia pueden tener un compromiso de las "as cerebelosas, con un sistema "entricular dilatado, "isto en neuroimageologa (-uban & ,e"iton, 199.). ,a lesi&n es menudo desconocida. /lgunos nios con hipotona pueden tener resultados neuromusculares anormales en el !uturo (0arlet & *iper, 1991). ,os que desarrollan *) pueden mostrar signos de ata2ia, atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran 3 crecen. 'in embargo, pueden con"ertirse en meses o incluso aos en hipot&nicos. 45u+ es hipotona6 /sombrosamente, es di!cil encontrar una de!inici&n en la literatura. Hipotona generalmente se describe como la !orma en que un m7sculo o miembro se siente cundo es palpado. 'hum8a39)oo: 3 Woollacott (19$;) la de!inieron como una disminuci&n segmentaria de la e2citabilidad del pool motoneuronal 3 patologa de los re!le<os e2tensores. =n"estigadores que estudian el control motor en nios con hipotona obser"aron "arios problemas con el control 3 coordinaci&n, los cuales son signos negati"os de dao del '(). =n"estigaciones primarias han sido realizadas en nios con 'ndrome de >o8n, una poblaci&n m s homog+nea para estudiar, que los nios con *). Estudios tamni+n han sido realizados con distro!ias musculares. ?arios daos distintos a la hipotona (de!inidos por 'hum8a39)oo: 3 Woollacott, 19$;), han sido identi!icados en esos estudio. *or e<emplo, en 'ndrome de >o8n, in"estigadores identi!icaron daos en la "elocidad de iniciaci&n del mo"imiento@ sinergias m s "ariables para controlar la oscilaci&n postural, especialmente pro2imales@ mo"imientos underdamped (oscilaciones en el punto !inal del mo"imiento)@ 3 una disminuci&n de la rigidez articular con una disminuci&n de la habilidad para usar la co9contracci&n (>a"is & -also, 19$2).

,os nios con sndromes, tales como *rader9Willi, hidroce!alia 3 'ndrome de >o8n pueden mostrar muchas caractersticas descritas en +ste captulo. / menudo, in!ormaci&n m s de!initi"a acerca de los daos del mo"imiento son conocidas, tanto como la !isiopatologa del '(), en esos sndromes. (ios con *) hipot&nica, como aquellos con todas las clasi!icaciones de *), son di!ciles de estudiar debido a que ellos don di!erentes uno del otro. 'in embargo, las obser"aciones clnicas de nios con *) hipot&nica re"elan clnicamente "arios daos comunes que conducen a resultados del mo"imiento predecibles.

Daos En Parlisis Cerebral Hipot ni!a

Sistema Neuromuscular
Posible tono re"le#o anor$al *uede estar disminuida la e2citabilidad del pool motoneuronal segmentario (como la de!ine 'hum8a39)oo: 3 Woollacott, 19$;) o puede que no ha3a e"idencia de la acti"idad t&nica disminuida (?an der Aeche B ?an Ci<n, 19$D). ,os re!le<os tendinosos pro!undos (EF*) est n deprimidos en algunos nios. %tros pueden mostrar EF*s acti"os (-uban B ,e"iton, 199.). ,a hipotona no se puede diagnosticar bas ndose en el tipo de EF* producido. Di"i!%lta&es !on la !ontra!!i n $%s!%lar ,os nios con hipotona parecen tener un dao primario tanto en alcanzar el umbral para la descarga de la !ibra muscular 3Go en el reclutamiento de su!icientes unidades motoras para iniciar el mo"imiento. Fambi+n tienen problemas para mantener la acti"idad muscular. *or consiguiente, un terapeuta busca un r pido inicio de la acti"idad muscular, a la que, a menudo, le !alta graduaci&n 3 dura s&lo un segundo o m s cuando el nio inicia el mo"imiento. Auchos clnicos describen esto como un descarga ! sica de mo"imiento. ,os nios con hipotona tampoco grad7an mu3 bien el t+rmino del mo"imiento. >ebido a que las contracciones de sus m7sculos, usualmente, no son mantenidas, el t+rmino es a menudo, el cese de un intento por mantener el mo"imiento. 'i un nio con hipotona puede comenzar a controlar el t+rmino de la acti"idad muscular para alguna e2tensi&n, el t+rmino es a7n realizado r pidamente, mientras el nio no pueda graduar la acti"idad muscular completamente. ,a precisi&n 3 e2actitud del nio se "en a!ectadas. Di"i!%lta&es en la gra&%a!i n &e la a!ti'i&a& agonista(antagonista ,os nios con par lisis cerebral hipot&nica, generalmente, no pueden generar o mantener cocontracciones (o interacci&n graduada del agonista 3 antagonista) adecuadamente para muchas habilidades !uncionales. Este es un dao primario.

En nios con hipotona se"era, en todos los intentos de mo"imiento es "isto que, comienzan por una incapacidad de mantener la cabeza o las e2tremidades en contra de la gra"edad, incluso si se les posiciona. En nios menos a!ectados, este problema se puede obser"ar, usualmente, en acti"idades que requieren acti"idad muscular en contra de la gra"edad 3 de mantenci&n, especialmente cuando los patrones de cocontracci&n son necesarios (e<. pararse en un pie, luego saltar repetidamente o mantener los brazos en alto el tiempo necesario como para agarrar una pelota que "iene en lo alto). #ig. 1.1 ,a cocontracci&n es la descarga simult nea de los m7sculos agonistas 3 antagonistas que rodean una articulaci&n. Esto resulta en estabilidad muscular de una articulaci&n. En este e<emplo, los bceps 3 trceps del brazo superior estabilizan la articulaci&n del codo. Esto puede ser requerido en acti"idades como soportar un peso e2tremadamente superior en transiciones de mo"imiento como mo"erse, desde estar sentado a andar en cuatro pies, cargar una pesada maleta, le"antar la puerta de un gara<e, utilizar un desatornillador, 3 al realizar "arias tomadas. #ig. 1.2 El mo"imiento graduado es la relaci&n constantemente !luctuante, de la descarga de la !ibra muscular entre el agonista 3 antagonista durante un mo"imiento. Auchas acti"idades requieren de un control graduado. *or e<emplo, poner este "aso sobre la mesa sin quebrarlo o derramar su contenido requiere de la e2tensi&n acti"a de los bceps con una contracci&n en acortamiento de los trceps. Aientras el ngulo de la e2tensi&n del codo cambia, la selecci&n de !ibra muscular 3 n7mero de !ibras descargando cambia. Esto requiere una acti"aci&n constante cambiante e in!ormada 3 del t+rmino de la acti"idad de !ibra muscular.

#ig. 1.1 Esta podra ser una e2plicaci&n de la !alta de control de graduaci&n en nios con hipotona. Ellos parecen acti"ar el agonista en contracciones insostenidas con un poco de inacti"idad del antagonista. ,a copa golpea !uertemente la mesa cuando +sta es colocada. El nio tambi+n r pidamente "a a la rangos !inales de e2tensi&n del codo para utilizar la estabilidad ligamentosa en "ez del control muscular graduado para tratar de controlar el mo"imiento.

Sinergias li$ita&as %tili)a&as para pro&%!ir post%ra * $o'i$iento Ceneralmente, el nio con hipotona est limitado en las sinergias combinadas para producir mo"imiento 3 postura. *or lo tanto, los mo"imientos del nio son pobres en "ariedad. )lnicamente, los nios con hipotona pura, utilizan patrones de mo"imientos que los capacitan para usar una amplia base de apo3o con un ba<o centro de masa. (o est claro si las sinergias utilizadas son debidas a las lesiones que limitan qu+ m7sculos pueden usarse, o si ciertos patrones de mo"imiento son utilizados 3 alargados de acuerdo a las posturas iniciales de las e2tremidades ampliamente basadas 3 en un tronco inacti"o. 'e requiere de in"estigaci&n para ambas ideas. ,a !alta de "ariedad de las sinergias puede ser un dao primario. ,a lesi&n puede pro"ocar que ciertos m7sculos o grupos de m7sculos tengan di!icultad con la acti"aci&n, aunque no ha3 ninguna e"idencia de esto en la literatura, espec!icamente en nios con *) hipot&nica. Estudios de nios con 'ndrome de >o8n muestran que la organizaci&n b sica de las sinergias musculares es similar a la de los nios sin daos neurol&gicos (>a"is B -elso, 19$2@ 'hum8a39)oo: B Woollacott, 19$;). %tros estudios de nios con 'ndrome de >o8n que utilizan mo"imientos balsticos tambi+n muestran el uso de las sinergias correctas (/lmeida, )orcos, B ,atash, 199.). *uede que estos estudios

hagan que los terapeutas busquen otros daos primarios, en "ez de sinergias musculares como dao primario en algunos nios con hipotona. 'in embargo, e2iste e"idencia que en di!erentes tipos de lesiones, incluso en aquellas que parecen ser de origen m s peri!+rico que centrales, los m7sculos posturales responden "ol"i+ndose d+biles 3 m s din micos 3 los m7sculos ! sicos responden con sobre9acti"idad 3 con un acortamiento adaptado (Handa, 19$I). 'i es as en la par lisis cerebral, as como en muchas otras !isiopatologas, e2iste la posibilidad que algunas sinergias musculares seran di!ciles de acti"ar si alguno de los m7sculos en la sinergia estu"ieran mu3 tensos o d+biles para responder. Esto se debera considerar como dao secundario, la incapacidad de acti"ar las sinergias musculares no se debe a la lesi&n que limita la organizaci&n de sinergias directamente, sino a la inclinaci&n de la lesi&n de algunos m7sculos a "ol"erse d+biles 3 algunos a acortarse. 'i se restaura la longitud de los m7sculos con acortamiento adaptable 3 los m7sculos posturales d+biles son !ortalecidos, el nio ser capaz de aprender a utilizar m s sinergias !uncionales. ,as sinergias utilizadas por nios con hipotona son mu3 predecibles, a pesar de la "ariedad de lesiones entre ellos. Estos nios tienen en com7n las di!icultades de utilizar los m7sculos posturales para iniciar 3 mantener un traba<o antigra"itacional, 3 tambi+n sustitu3en m7sculos m s super!iciales tensos como un intento de obtener el control. Ellos tambi+n utilizan sinergias musculares 3 estabilidad mec nica que les permite el uso de una amplia base de sustentaci&n para a3udar al apo3o de las posiciones en contra de la gra"edad. >ebido a que su desarrollo es, a menudo predecible, especialmente las sinergias de postura 3 mo"imiento que tienden a utilizar, las sinergias ser n abarcadas con m s precisi&n en la secci&n de postura 3 estrategias de mo"imientos.

Sistemas Sensorial/Perceptivo
El nio con hipotona puede tener daos primarios 3 secundarios en la "isi&n o en el uso de la "isi&n. ,os daos primarios pueden incluir estrabismo, p+rdida del campo "isual 3 errores re!ractarios. ,os daos "isuales corticales tambi+n son posibles con dao a las muchas reas del '() que procesan, guan e interpretan la in!ormaci&n "isual. ,os daos secundarios, que pueden ser mu3 de"astadores, casi siempre inclu3en el uso de los o<os para la a3uda de control postural, en "ez de la e2ploraci&n del medioambiente. ,os o<os son utilizados para a3udar a le"antar 3 mantener la cabeza hacia arriba. Ellos no pueden e2plorar "isualmente por s solos. Ao"iendo los o<os hacia cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que el nio pierda la postura de la cabeza contra gra"edad, especialmente cuando la cabeza 3 columna cer"ical est n en e2trema posici&n de e2tensi&n.

#ig. 1.. Este nio de 1D meses con hipotona utiliza la mirada hacia arriba (e2tensi&n de los o<os) para a3udarse a le"antar la cabeza.

%bser"aciones clnicas indican que nios con *) hipot&nica no utilizan, normalmente, in!ormaci&n desde los sistemas propiocepti"o 3 t ctil. / menos que est+n "isualmente a!inados el tacto o la presi&n articular desde los pocos mo"imientos corporales que realizan o desde ob<etos que est+n en contacto con sus cuerpos, ellos parecen ignorarlo. Ellos pueden e<ercer mucha o mu3 poca !uerza intentando completar sus tareas. 'i las t+cnicas de tratamiento son utilizadas para aumentar los inputs espaciotemporales de la in!ormaci&n propiocepti"a 3 t ctil para el '(), muchos nios muestran mo"imientos apropiados o respuestas posturales que no hacen por s solos. 5uiz poseen un alto umbral para la descarga de esos receptores sensoriales o para la percepci&n de estas descargas. % quiz es simplemente que la inacti"idad general del nio con hipotona hace que estos sistemas se desarrollen pobremente para aprender las percepciones de la conciencia del cuerpo 3 de las relaciones espaciales. *or e<emplo, cuando el terapeuta utiliza la apro2imaci&n articular a tra"+s de una columna bien alineada mientras el nio est sentado 3 tratando de alcanzar un ob<eto, el nio, a menudo, es capaz de reclutar m s acti"idad muscular postural del tronco haciendo que su sentada sea m s estable e independiente de a3udas e2ternas. El tronco est m s acti"o 3 estable, de manera que el brazo que quiere alcanzar el ob<eto tiene apo3o acti"o 3 din mico. El resultado es la obtenci&n del ob<eto de manera m s r pida, sua"e 3 precisa. *uede haber otros daos primarios en el proceso sensorial dentro del '() que pre"engan la in!ormaci&n desde sistemas sensoriales, de ser integrados en comandos motores. Esta podra ser la raz&n por la que algunos nios con hipotona responden bien a in!ormaciones sensoriales signi!icati"as, organizadas, para a3udarlos a aprender nue"os mo"imientos mientras que otros no.

Sistema Msculo-Esqueltico
En los nios con hipotona los cambios &seos son secundarios. *uede haber cambios graduales anormales en la estructura &sea mientras el nio crece. )uando la estructura &sea cambia, se "uel"e permanente, esto puede tener un impacto 3 empeorar otros daos primarios o conducir a otros daos secundarios como problemas a la piel.

,os nios con hipotona tienen una escasa habilidad para generar !uerzas internas para resistir la gra"edad 3 otras !uerzas e2ternas. 'us contracciones musculares son poco !recuentes 3 no sostenidas. (o es poco com7n que nios a!ectados en !orma moderada a se"era, pasen meses o inclusos aos acostados, usualmente en posici&n supina. /dem s sus posiciones iniciales de e2tremidades con amplia base 3 un tronco inacti"o entregan una posici&n de partida pobre para generar !uerzas que conlle"an a la moldura apropiada de los huesos. En la columna 3 parrilla costal, a menudo, suceden cambios pro!undos que tienen el potencial de a!ectar &rganos internos importantes. /nomalas notorias se desarrollan en la cur"atura de la columna 3 en la estructura de la parrilla costal debido a tensiones musculares anormales 3Go !alta de acti"idad muscular en todos los lados del tronco, la in!luencia de la gra"edad, la pro!undidad 3 el patr&n de respiraci&n, as como tambi+n !actores nutricionales 3 gen+ticos. ,os nios con hipotona tienden a retener 3 aumentar la ci!osis in!antil de toda la columna, e2cepto para el rea cer"ical en la que algunos pueden ele"ar 3 mantener sus cabezas erguidas. Esta ci!osis tambi+n se obser"a en nios a!ectados mu3 sua"emente, aunque en un ni"el mucho menor. ,a ca<a costal, usualmente, esta aplanada anterior 3 posteriormente, 3 tiende a permanecer ele"ada con una alineaci&n horizontal de las costillas 3 las costillas in!eriores sobresalientes lateral 3Go anteriormente.

#ig. 1.; Este nio de nue"e aos a!ectado se"eramente no es capaz de le"antar su cabeza. 'u columna tor cica est se"eramente ci!osada con los m7sculos posturales 3 e2tensores super!iciales sobre9 elongados.

#ig. 1.Da / los 1D meses esta nia puede sentarse apo3ada con sus brazos por perodos cortos. Jna raz&n por la que no se puede sentar sola es la !alta de e2tensi&n acti"a de tronco. 'u columna tor cica est le"emente ci!osada.

#ig. 1.Db /l estar parada esta nia de 1D meses muestra una le"e ci!osis en su columna tor cica 3 lumbar. Ella intenta utilizar e2tensi&n cer"ical para poder pararse derecha, pero es ine!ecti"o debido a la distancia de la columna cer"ical desde las caderas 3 el centro de masa, 3 debido a la !alta de e2tensi&n en todo el tronco 3 e2tremidades in!eriores necesarias para pararse.

,os otros cambios &seos comunes "istos en nios con hipotona son en las articulaciones de los hombros 3 caderas. Estos son daos secundarios porque se desarrollan con el tiempo. E2iste la posibilidad de que en la cadera el acet bulo pueda permanecer super!icial con la cabeza !emoral aplanada, debido al tardo e insu!iciente peso cargado. Esto puede resultar en una sublu2aci&n 3 lu2aci&n. /unque los estudios de nios con hipotona no apuntan espec!icamente a nios con *) hipot&nica, estos problemas son citados (>iamond, ,3nne, B 'igman 19$1@ 'hea, 199K). )lnicamente, una gran cantidad de nios con hipotona 3 atetosis sublu2an sus hombros, usualmente in!erior o anteriormente. Esto puede ser debido a la2itud de los ligamentos 3Go de la c psula o debido a posiciones prolongadas. ,as caderas 3 los hombros tienen la posibilidad de sublu2arseGlu2arse anteriormente cuando la e2tremidad es abducida 3 rotada e2ternamente, entonces es presionada distalmente contra la super!icie (usualmente en supino) mientras la cabeza 3 tronco est n e2tendidos. Esto sera combinado si los ligamentos tambi+n estu"ieran la2os. #ig. 1.I Este nio de . aos desarroll& por muchos aos con hipotona se"era, 3 antes tambi+n mostr& mo"imientos atetoides. )uando comenz& a utilizar e2tensi&n asim+trica en supino para empu<arse contra el suelo dio estr+s a la articulaci&n del hombro anterior ("ea las !lechas para la direcci&n de las !uerzas). ,as !uerzas que producen estr+s en la articulaci&n del hombro por anterior, combinado con acti"idades musculares escasas e integridad ligamentosa pueden llegar a producir una dislocaci&n de la articulaci&n del hombro por anterior.

,os nios con *) hipot&nica desarrollan, a menudo, m s tensiones en grupos musculares, las que son tpicas en posiciones acortadas desde el nacimiento. Esto se podra considerar un dao secundario porque se agra"a con el tiempo. ,os m7sculos que generalmente permanecen cortos en el tiempo son los m7sculos super!iciales, m7sculos biarticulares, 3 m7sculos que son considerados ! sicos a medida que se oponen a los m s posturales en sus !unciones destinadas. Estos m7sculos pueden tratar de substituir otros m7sculos posturales cuando los m7sculos posturales est n incapacitados para !uncionar contra la gra"edad. /lgunos e<emplos de estos son el latsimo del dorso, ele"adores escapulares, erectores cer"icales superiores, erectores lumbares, pectorales 3 tendones de la cor"a. %tros m7sculos, o grupos de m7sculos se ponen tensos en respuesta a la constante posici&n cambiante del nio. Esto se obser"a en nios se"eramente comprometidos que se quedan en una u dos posiciones durante horas. Esto tambi+n se obser"a en nios menos a!ectados que mantienen una base le"emente amplia de apo3o en cualquier posici&n 3 tienden a mo"er sus troncos s&lo en el plano sagital. E<emplos de +stos sonL intercostales, cuadrado lumbar, abductores de cadera 3 m7sculos rotatorios e2ternos. ,os nios con *) hipot&nica son conocidos por reas de e2cesi"a la2itud o e2tensi&n e2cesi"a. /7n no est claro si esto pertenece a un dao primario o secundario. En los nios con 'ndrome de >o8n el problema es, al menos parcialmente, un dao primario porque pareciera ser un de!ecto del col geno el que causa la la2itud (Ca<dos:i B %stertag, 199D). 'in embargo, en todos los nios con hipotona al menos algunos de sus desarrollos de e2tensi&n e2cesi"a son producidos con el tiempo debido a estreses anormales en las articulaciones por posiciones o mo"imientos constantes. Estas reas de rangos e2cesi"os luego ser n un deterioro secundario 3 parcialmente ! ciles de pre"enir si el nio e"ita +stos estreses. 'e puede especular sobre que reas de rangos e2cesi"os son primarias 3 cu les son secundarias, pero algunas parecen estar presentes inicialmente, lo que lle"a a la conclusi&n de que son primarias. Esto inclu3e hipere2tensi&n de los dedos 3 pulgar, hipere2tensi&n del codo, hipere2tensi&n de la rodilla 3 mo"imientos e2cesi"os de cadera en todos los rangos. /lgunos nios con hipotona tambi+n muestran una tendencia hacia la lu2aci&n articular del hombro desde el nacimiento. %tros mo"imientos articulares anormales o e2cesi"os que se desarrollan con el tiempo son parcialmente secundarios por naturaleza. E<emplos de +stos inclu3en lu2aci&n de cadera u hombro, lo que no se "e al nacimiento o poco tiempo despu+s, pronaci&n de los pies, 3 a "eces una aguda e2tensi&n con o sin mo"imientos en la uni&n toracolumbar de la columna. El nio con *) hipot&nica puede que tengan o no problemas con la !uerza, lo cual es la capacidad del m7sculo para producir la !uerza. )lnicamente, puede ser mu3 di!cil separar !uerza de daos neuro musculares. 4El problema es que el nio no puede generar su!iciente !uerza ba<o cualquier condici&n o que no la puede generar lo su!icientemente r pido o sostener el tiempo necesario para determinadas !unciones debido al proceso neurol&gico que acti"a o mantiene la descarga del m7sculo6 En los

nios con 'ndrome de >o8n una de!iciencia de amino cido parece ser, por lo menos parcialmente, el responsable por el retaso de la realizaci&n de mo"imiento (>a"is B -elso, 19$2). 'in embargo, estos nios generalmente, son capaces de generar !uerzas de contracciones su!icientes e incluso e2cesi"as cuando se les da el tiempo necesario, lle"ando a la conclusi&n que la !uerza normal es posible para ellos ()ole, /bbs, B Furner, 19$$). El nio con hipotona generalmente aprende temprano que puede usar la posici&n de m 2ima captaci&n de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media e2tensi&n, utilizando la acti"idad muscular. ,as posiciones de m 2ima coaptaci&n de las articulaciones son biomec nicamente estables porque en estas posiciones las super!icies de las articulaciones est n m s congruentes. Esta estabilidad esquel+tica se utiliza para sustituir por el control muscular 3 !uerza, por ello, la pre"enci&n del desarrollo de !uerza es mediante completos rangos de mo"imiento articular. ,os nios con hipotona tampoco desarrollan !recuentemente la !uerza un muchos grupos musculares porque adoptan posiciones con una amplia base de sustentaci&n. Estas posiciones sit7an a muchos grupos musculares en una pobre relaci&n tensi&n9!uerza para la acti"aci&n 3 utilizaci&n de la estabilidad postural o mo"imientos segmentados del cuerpo.

Sistema Respiratorio
,os nios con par lisis cerebral hipot&nica presentan, usualmente, una respiraci&n super!icial, con patrones de respiraci&n abdominal. Ceneralmente sus parrillas costales presentan un aplanamiento anterior 3 posterior con costillas sobresalientes lateralmente a ni"el costal in!erior al inspirar. ,a ca<a costal se ele"a. /unque algunos de estos problemas respiratorios puedan ser daos primarios, la ma3ora de ellos probablemente son secundarios. ,a respiraci&n abdominal pasa por un patr&n simple de mo"imiento. El dia!ragma se contrae relati"amente sin oposici&n o por s solo, aunque en los nios con desarrollo normal la musculatura de la ca<a costal a3uda a mantener la !orma de la ca<a costal. El abdomen se e2pande con la inspiraci&n mientras el dia!ragma desciende. ,a ca<a costal es inm&"il o se mue"e mu3 poco en las costillas in!eriores. Este es el patr&n que se obser"a en reci+n nacidos (/le2ander et al.. 1991). El nio con hipotona muestra cambios de la ca<a costal in!luenciados principalmente por la posici&n 3 gra"edad, no por !uerzas de musculatura interna. El nio tambi+n tiene di!icultad para utilizar sinergias m s comple<as de mo"imiento para controlar la respiraci&n. Auchas !unciones requieren m s "ariedad en el control de la respiraci&n. *or e<emplo, el hablar requiere de e2pansi&n de la ca<a costal, mientras que la musculatura sostiene las costillas. El hablar se produce en la e2halaci&n controlada con !uerza graduada producida en el dia!ragma, m7sculos abdominales, intercostales 3 a "eces los m7sculos respiratorios accesorios.

#ig. 1.$a Esta nia de 1K das muestra un patr&n normal de respiraci&n abdominal. 'u ca<a costal est ele"ada en el tronco, sus m7sculos pectorales e intercostales est n tensos, 3 sus costillas posicionadas horizontalmente hacen que su ca<a costal tenga una estructura rgida. *or consiguiente, la e2pansi&n tor cica durante la respiraci&n e incluso al llorar, es mnima. 'in embargo, la ca<a costal de un reci+n nacido tiene una "enta<a sobre un nio ma3or con la misma estructura, las costillas son m s cartilaginosas que las del nio ma3or 3 o!rece una mnima e2pansi&n durante la respiraci&n.

#ig.1.$b Esta nia de 1D meses utiliza respiraci&n abdominal s&lo para controlar la respiraci&n. (ote que la base de su ca<a costal se apo3a en su tronco superior. Ella conser"a la estructura de in!ante mientras sus costillas se "uel"en m s &seas.

Post%ra Tpi!a * Estrategias &e +o'i$iento

Cabeza Cuello !en"ua #$os

El nio con hipotona, generalmente s&lo puede generar descargas ! sicas de acti"idad muscular para le"antar la cabeza. Esto es " lido para todas las posiciones, 3a sea al su<etarse derecho contra el hombro de un cuidador o al estar en prono, cuando esta sentado con apo3o o de pie. >ebido a esto, si es posible, el nio compensa con la integridad musculoesquel+tica, para substituirlo por mo"imientos sostenidos graduados. Esto quiere decir que el nio utilizar la e2tensi&n ligamentosa, muscular 3 capsular

para controlar 3 limitar el mo"imiento, adem s de apro2imar los segmentos corporales contra s para limitar el mo"imiento. /dem s, el nio puede mostrar un alto umbral para percibir la in!ormaci&n somatosensorial, haciendo que la retroalimentaci&n de la graduaci&n del mo"imiento sea di!cil de regular. En la columna cer"ical, el nio con hipotona le"anta la cabeza con e2tensi&n, un mo"imiento que realiza cualquier nio la primera "ez que le"anta la cabeza. *ero, en "ez de mantenerla, incluso bre"emente, la cabeza cae, 3a sea hacia delante o atr s. 'i cae hacia delante contra la super!icie, desde d&nde la le"ant& la primera "ez el nio no puede aprender nada nue"o "isual o posturalmente. 'in embargo, si cae hacia atr s con el occipucio contra la columna tor cica superior, el nio puede "er algo 3 mantiene su cabeza hacia arriba. Esto !unciona especialmente bien en un in!ante con hipotona que trata de aprender a controlar la cabeza debido a que la cabeza es relati"amente grande en comparaci&n con el cuerpo 3 a la columna tor cica m s cur"a. ,a cabeza del nio puede descansar contra la columna sin caer m s hacia atr s. / menudo el nio aprende que la ele"aci&n del hombro (una posici&n del comple<o del hombro "ista en todos los in!antes) es un buen substituto para el control cer"ical. El nio, simplemente, descansa la cabeza entre los dos hombros ele"ados sin necesitar nada m s que una descarga inicial de corta duraci&n de la e2tensi&n cer"ical para le"antar la cabeza.

#ig. 1.9 Este reci+n nacido le"anta su cabeza utilizando e2tensi&n cer"ical.

Este m+todo de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones se"eras 3 puede causar muchos daos secundariosL #alta de desarrollo de la !le2i&n ce! lica acti"a en una columna cer"ical e2tendida (depresi&n del ment&n). 'obre9elongaci&n de los !le2ores cer"icales, especialmente porque, a medida que el nio crece, la cabeza se "a poniendo relati"amente m s pequea en comparaci&n con el cuerpo 3 por consiguiente tiene que caer m s hacia atr s en la columna. Jn cambio en la posici&n del sistema larngeo. #ig. 1.1K Este nio con hipotona le"anta su cabeza utilizando e2tensi&n tor cica superior 3 cer"ical, sosteniendo algo de peso en sus brazos. 'u rea tor cica media descansa sobre la super!icie de apo3o, a tra"+s de la ma3ora de las e2tremidades in!eriores. Ella no demuestra habilidad al utilizar sus !le2ores cer"icales al deprimir el ment&n. 'us o<os miran hacia arriba.

#i<an la mirada hacia arriba para a3udar a le"antar la cabeza, 3 luego la incapacidad de mo"er los o<os hacia alguna otra posici&n una "ez que la cabeza descansa hacia atr s en la columna. *asi"a abertura de la mandbula con retracci&n de la lengua 3 sobre9alargamiento de los m7sculos !aciales.

#ig. 1.11 Este pequeo nio descansa su cabeza hacia atr s sobre la columna, despu+s de haberla le"antado con e2tensi&n. (ote que +l utiliz& la ele"aci&n del comple<o del hombro para conseguir estabilidad esquel+tica para su cabeza. 'us !le2ores cer"icales 3 sistema larngeo est n estirados. 'us o<os est n mirando hacia arriba 3 su mandbula se est comenzando a abrir.

'i el nio no puede le"antar la cabeza totalmente, o le"antarla 3 que cae hacia adelante de nue"o, se pueden desarrollar los siguientes deteriorosL #alta de desarrollo de doble ment&n acti"o (chin tuc:). 'obre9alargamiento de los e2tensores tor cicos superiores 3 cer"icales, especialmente, mientras el nio crece 3 la cabeza relati"amente m s pequea puede caer, incluso m s. %bstrucci&n parcial de las "as respiratorias. Escasa utilizaci&n de la "ista para aprender del mundo. /pertura pasi"a de la mandbula, aunque quiz no tanto como si la cabeza estu"iera hacia atr s, con un aumento de posibilidades de sali"ar.

#ig. 1.12 Este <o"en, a menudo, cuelga su cabeza hacia delante. 'us e2tensores tor cicos 3 cer"icales est n en una posici&n sobre9elongados. El s&lo puede mirar hacia su regazo.

#uncionalmente, el nio con hipotona tiene limitaciones que probablemente resultan de los deterioros primarios 3 secundarios. *robablemente, el nio no es capaz de e2plorarse a s mismo "isualmente, o al medio ambiente, o a otras personas en todos los campos de la "isi&n. ,a percepci&n de pro!undidad, probablemente, se "er comprometida debido a que su desarrollo pasa en con"ergencia de los o<os 3 del mo"imiento auto9iniciado en el espacio. El nio tendr problemas de alimentaci&n 3 producci&n de sonidos debido a la alineaci&n de las estructuras oral 3 larngea, as como tambi+n la inacti"idad de los m7sculos responsables de estas acti"idades. El nio puede aprender a usar la retracci&n de la lengua para tratar de mantener la cabeza arriba 3 a controlar el rea oral, 3a que estos m7sculos est n tensos al nacer. ,a respiraci&n podra estar comprometida. ,a espina cer"ical del nio no desarrollar la habilidad de mo"erse en todos los planos para orientar la cabeza hacia una in!ormaci&n "isual, propiocepti"a, "estibular 3 auditi"a. Jna gran "ariedad de incapacidades pueden resultar de los di"ersos problemas en la cabeza, cuello, lengua 3 control de o<os. *or e<emplo, las discapacidades de un in!ante pueden incluir no ser capaz de <ugar con <uguetes, interactuar "ocalmente con su madre, o alimentarse lo su!icientemente bien desde el pecho o mamadera para obtener una nutrici&n adecuada. ,as discapacidades de una nia de D aos pueden ser que no pueda aprender a leer, masticar, o hablar de acuerdo a su edad. Jn nio menos a!ectado de 1K aos de edad que muestra los mismos deterioros, pero en un menor ni"el puede ser incapaz de rastrear "isualmente una pelota que se est mo"iendo para golpearla con un bate, puede que articule pobremente, 3 por consiguiente no ser bien comprendido 3 puede que no sea capaz de mantener la comida en su boca cuando come. Jn nio de 1D aos se"eramente a!ectado puede ser incapaz de alimentarse oralmente, de utilizar la "ista para reconocer a !amiliares (quiz tanto desde el dao "isual primario como secundario), o "ocalizar para cualquier necesidad comunicati"a.

Espina tor%cica ca$a costal & e'tremi(a(es superiores

,os nios con par lisis cerebral hipot&nica comienzan su control postural 3 mo"imientos con algunas de las mismas posiciones que los nios que se desarrollan normalmente. Esto inclu3e una columna toracolumbar cur"a, ca<a costal ele"ada con esc pulas, cla"culas 3 hombros ele"ados, hombros rotados internamente, codos 3 manos !lectados 3 antebrazos pronados. ,as costillas est n cerca 3 orientadas horizontalmente. ,a ca<a costal es redonda, con los mismos di metros trans"ersos 3 anteriores9posteriores (/le2ander et al., 1991@ 0l3, 199.). El in!ante es un respirador abdominal porque la ca<a costal no se mue"e, pero la ca<a costal cartilaginosa algo aporta cuando el nio respira. ,os nios con hipotona comienzan intentando le"antar la cabeza en "arias edades cronol&gicas, pero tienden a partir con el cuerpo que tiene una base m s amplia en las e2tremidades (las e2tremidades son abducidas !uera de la lnea media) 3 con ma3or contacto entre el tronco 3 la super!icie si el nio est en prono o supino. Fig. 3.13 Este recin nacido est en prono con el peso en su mejilla, pecho, manos, rodillas y dedos. Sus extremidades estn cerca de su cuerpo.

Fig. 3.14 El nio con hipotona permanece en prono con la mayora de la superficie anterior de su tronco contra la superficie de apoyo. Su cabeza est rotada, de manera que su oreja y mejilla descansan sobre la superficie. Sus extremidades estn abducidas. )uando el nio con hipotona intenta le"antar la cabeza 3 mantenerla derecha en cualquier posici&n, la cabeza, usualmente, cae en la columna redondeada. ,a ele"aci&n del comple<o del hombro, inclu3endo la cla"cula, esc pula, 3 hombro pueden aumentar la estabilidad permitiendo que la cabeza quede ubicada entre los hombros ele"ados, entregando algo de estabilidad lateral. Es mu3 importante notar que cuando el nio utiliza la ele"aci&n del comple<o del hombro, la e2tensi&n articular del hombro (glenohumeral) 3 la rotaci&n interna, son mu3 !a"orecidas. >e hecho, es di!cil adoptar otras posiciones en el hombro. )onsecuentemente, el nio suspende el peso de su cabeza 3 tronco en la integridad de los ligamentos 3 otros te<idos blandos tensos del comple<o del hombro. Esto substitu3e la utilizaci&n del control muscular sostenido o intermitente para mantener el control postural antigra"itacional del tronco 3 para mantener los hombros acti"os en la mantenci&n de peso.

Fig. 3.15 De pie, el nio con hipotona mantiene la elevada posicin del complejo de sus hombros cuando utiliza extensin cervical para levantar su cabeza. Luego, puede dejar que su cabeza descanse en su columna torcica superior.

En un desarrollo normal, parece haber una !uerte relaci&n entre la e2tensi&n "ertebral acti"a 3 la trans!erencia de peso de las e2tremidades superiores. )uando la cabeza se le"anta 3 se mantiene en contra de la gra"edad 3 se mue"e de lado a lado, la mo"ilidad de la e2tensi&n "ertebral aumenta. ,uego, cuando los brazos se apo3an acti"amente sobre la super!icie, a3uda a la ele"aci&n del t&ra2 (/le2ander et al., 1991@ 0l3, 199.). En los nios con hipotona, una parte o todo el desarrollo no es logrado. En consecuencia, la columna tor cica tiende a permanecer cur"a 3 los brazos relati"amente inacti"os permanecen en e2tensi&n del hombro (glenohumeral) 3 en rotaci&n interna, usualmente con abducci&n. Fodo el comple<o de hombros se ele"a empu<ando o manteniendo la ca<a costal con +ste. *or consiguiente, los m7sculos del comple<o del hombro que se ele"an, mantienen o aumentan su tensi&n, como lo hacen los rotadores internos !uertes del hombro (latsimo del dorso 3 pectorales). >ebido a que puede que no se controlen los mo"imientos laterales del tronco desde esta posici&n de la cabeza 3 e2tremidades superiores, la ca<a costal no s&lo permanece ele"ada, sino que los m7sculos intercostales que debieran e2tenderse con mo"imientos laterales controlados no lo pueden hacer. ,a ca<a costal tambi+n puede moldearse a un di metro antero9 posterior m s aplanado con la posici&n 3 la gra"edad. Fig. 3.16 Este nio con hipotona muestra una elevada posicin del complejo del hombro, una elevada caja costal, y un poco de inactivacin del control postural antigravitacional, de los cuales todos comprometen el desarrollo de la longitud muscular y el apoyo de la caja costal del nio.

)uando el nio es ubicado o mantenido en la posici&n sedente apo3ado, utiliza lo que el ha aprendido sobre controlar o no su cabeza contra la gra"edad. /unque esto puede desarrollar mo"ilidad en la columna cer"ical in!erior 3Go superior, la columna tor cica se mantiene inacti"a. /l estar sentado la columna tor cica sucumbe a los e!ectos de la gra"edad 3 su inclinaciones iniciales hacia la !le2i&n (encur"amiento). >ebido a que la ca<a costal est ele"ada la cur"atura de la columna puede permitir algo de mo"ilidad entre las costillas, posteriormente, pero no anteriormente ni lateralmente. *or consiguiente, los m7sculos e2tensores del tronco se "uel"en sobre9elongados, mientras que la musculatura lateral 3 !le2ora se acorta. En esta posici&n las esc pulas se abducen 3 ele"an con inclinaci&n hacia delante. 'i los brazos se abducen, es probable que las esc pulas roten hacia arriba. 'i permanecen m s a los lados, entonces puede que est+n en una posici&n de rotaci&n m s hacia aba<o. El peso del cuerpo superior es cargado en el dia!ragma 3 en el contenido abdominal, lo que puede hacer m s di!cil la respiraci&n, digesti&n 3 e"acuaci&n.

Fig. 3.17a Este nio de 4 aos de edad presenta una sobre-elongacin severa de sus msculos extensores torcicos y cervicales. Su cuerpo superior esta cargado en el diafragma, lo que compromete la respiracin, adems del compromiso de la respiracin causada por su elevada caja costal.

#ig. 1.1Ib Este <o"en de D aos presenta una cur"atura tor cica menor, pero de igual !orma compromete la pro!undidad respiratoria debido a que el peso de su cuerpo superior cae sobre su dia!ragma.

En un nio menos a!ectado, se pueden obser"ar muchas de estas posiciones, pero en menor grado. *uede haber alguna habilidad para le"antar la cabeza 3 mantenerla erecta con control neuromuscular, pero ha3 incapacidad para sostenerla por largo tiempo, de manera que, e"entualmente, descansa sobre la columna. Fambi+n debe haber una capacidad de desarrollar la acti"idad comple<a del hombro de empu<arse contra la super!icie por perodos cortos de tiempo, por ello a3uda a desarrollar un control acti"o del comple<o del hombro 3 a asistir a le"antar el t&ra2 3 la e2tensi&n "ertebral. )uando el t&ra2 se le"anta m s alto, los hombros podran mo"erse a ma3or !le2i&n, hacia rotaci&n e2terna 3 aducci&n horizontal. *ero este nio, a menudo, necesita descansar 3 adoptar una posici&n tor cica con m s ci!osis con ele"aci&n del comple<o del hombro. #ig. 1.1$ Este nio es capaz de pararse con a3uda para su tronco in!erior 3 caderas. %casionalmente se para derecho con una alineaci&n bastante normal, pero se cansa r pido 3 colapsa en !le2i&n tor cica con sus hombro siguiendo ele"aci&n, e2tensi&n, 3 rotaci&n interna. Ml sobre9utiliza la e2tensi&n cer"ical para intentar permanecer de pie.

#uncionalmente, el nio con hipotona tiene muchas limitaciones, como que es incapaz de desarrollar m s e2tensiones tor cicas 3 mo"ilidad graduada del hombro. *rimero, los brazos son utilizados para sustituir el control del tronco, estos se sostienen con la integridad del sistema musculoesquel+tico, utilizando la integridad ligamentosa 3 posiciones de m 2ima coaptaci&n de los ligamentos donde es posible a3udar al nio a mantenerse m s derecho. Esto puede suceder en cualquier posici&n en que se encuentre el nio. *or consiguiente, el nio de<a de utilizar las manos para e2plorar. En un nio menos a!ectado se puede obser"ar esto de "ez en cuando. *ara los brazos es un gran sacri!icio ser utilizados para un soporte postural en "ez de para e2tenderse 3 e2plorar.

#ig. 1.19a Este nio de dos aos de edad necesita tener sus brazos apo3ados sobre la mesa porque no puede utilizar el control postural su!iciente del tronco para sentarse derecho. /unque con esta posici&n pueda agarrar el <uguete con sus dedos, no tiene otra opci&n para alcanzarlo 3 tomarlo.

#ig. 1.19b Este nio de D aos de edad bloquea sus codos en una hipere2tensi&n mientras empu<a su andador. Esta posici&n articular le permite sustituir la integridad articular por el control muscular. El mo"imiento hacia delante de su andador es pobremente graduado.

,uego, el sistema respiratorio del nio est comprometido, el no ha desarrollado la mo"ilidad de la ca<a costal que permite la e2pansi&n entre las costillas anterior 3 lateralmente. El nio puede comprometer m s la e2pansi&n del abdomen por la respiraci&n abdominal al permanecer en su abdomen, en prono o cargando al dia!ragma con el peso del cuerpo superior cuando est m s derecha. (o es poco usual en nios mu3 a!ectados sentirse c&modos s&lo en supino, probablemente debido a la respiraci&n abdominal. )uando los brazos son utilizados para mantenerse, en "ez de para alcanzar algo o e2plorar, el nio puede nunca "erlos. *or consiguiente, el indicador "isual 3 el alcanzar algo directamente, podran estar a!ectados 3 limitados !uncionalmente. 'i el nio se mue"e mu3 poco, como sucede en muchos nios con hipotona, puede pro"ocar un pobre desarrollo 3 utilizaci&n de todos los sistemas sensoriales para retroalimentar el mo"imiento 3 comprometer se"eramente las habilidades de mo"imientos adquiridos.

=magine una gran cantidad de incapacidades. Jn nio de 2 aos de edad se"eramente a!ectado, que no puede le"antar o mantener su cabeza en alto, probablemente tendr una columna tor cica mu3 ci!&tica, con los e2tensores "ertebrales sobre9elongados, brazos que pueden sostener mu3 poco peso 3 una ca<a costal ele"ada e inm&"il. *or consiguiente, podemos especular que sus incapacidades podran incluir la incapacidad de adoptar o mantener cualquier postura antigra"itacional como sentarse, parase 3 caminar, una incapacidad de <ugar con la ma3ora de los <uguetes, alimentarse por s solo, o realizar cualquier acti"idad de la "ida diaria (/?>) 3 la incapacidad de utilizar apo3o respiratorio para la ma3ora de las "ocalizaciones usadas para comunicarse. Fambi+n ser incapaz de gesticular e2presiones !aciales o utilizar la "ista para comunicarse. Jna nia de D aos de edad a!ectada moderadamente puede le"antar su cabeza por periodos cortos, principalmente con los e2tensores cer"icales super!iciales. 'u columna tor cica est ligeramente cur"a en prono 3 de pie, 3 m s !le2ionada al sentarse. Ella puede utilizar sus brazos para alcanzar algo 3 manipularlo, pero s&lo en prono o parada con una amplia base de apo3o para las e2tremidades in!eriores o con un equipo adaptable que sostenga su tronco. >e otra manera, ella debe utilizar sus brazos para a3udar a apo3ar su tronco en posturas antigra"itacionales. Ella tiene una respiraci&n abdominal con algunas ele"aciones laterales de las costillas distalmente. Ella puede decir !rases cortas, con un "ocabulario limitado 3 utilizando una "oz sua"e, susurrando. 'us incapacidades pueden incluir la incapacidad de poder caminar independientemente, escribir lo su!icientemente r pido para realizar sus tareas escolares, utilizar una cuchara para comer, o para comunicarse con otras personas quienes no le sean !amiliares. Jn nio de 1D aos de edad con un le"e dao muestra un adelantamiento en la posici&n de la cabeza con e2tensi&n ce! lica, una le"e !le2i&n de columna con una pequea ele"aci&n del comple<o del hombro, esc pulas aladas 3 abducidas 3 una respiraci&n poco pro!unda con hundimiento del pecho. 'us discapacidades quiz s inclu3en la incapacidad para seguir con sus compaeros cuando corren, la incapacidad de tipear en el computador r pidamente para completar sus tareas, 3 cogniti"amente, deterioros en el lengua<e que limitan sus habilidades acad+micas. ,imitaciones sociales (handicaps), son en primer lugar escasamente aceptados por sus pares por la !orma distinta en que corren, hablan, 3 comen, 3 su colocaci&n en una educaci&n especial.

)ronco *n+erior
En el nio con hipotona "arios daos lle"an a un pobre control muscular 3 estabilizaci&n del tronco in!erior. ,os nios con hipotona usualmente asumen dos posturas comunes. ,a primera es la que muchos nios simplemente contin7an, la !le2i&n (ci!osis) de la columna tor cica a la lumbar. Esta !le2i&n o adelantamiento que encor"a la columna es una posici&n inestable cuando lo "emos simplemente desde el punto de "ista biomec nico. ,as articulaciones !acetarias est n en posici&n de mnima coaptaci&n (una posici&n donde las super!icies articulares no est n congruentes, no est n ubicadas <untas, 3 la c psula articular no est tensa). Esta posici&n inestable de las articulaciones requiere un es!uerzo muscular mucho ma3or para estabilizarlas, que la posici&n de m 2ima coaptaci&n (e2tensi&n). El deterioro primario que conlle"a a esta posici&n es neuromuscular, la pobre habilidad de iniciar 3 sostener la acti"idad

muscular, especialmente con los m7sculos posturales 3 la pobre habilidad de utilizar la cocontracci&n. El deterioro secundario que resulta puede ser la p+rdida del desarrollo de !uerza en los m7sculos in!eriores del tronco, sobre9elongaci&n o tensi&n de los m7sculos dependiendo de la postura adoptada 3 de!ormidad &sea producto de una posici&n constante del tronco in!erior. #ig. 1.2K Esta nia de 1D meses intenta mantenerse sentada por s sola. ,a e2tensi&n de su tronco, as como la de sus hombros 3 codos no e<ercen o mantienen la !uerza necesaria para mantenerse erguida. ,a !alta de acti"idad del tronco pro"oca que intente depender de sus brazos para mantenerse erguida, sin embargo, no tiene +2ito. ,a segunda posici&n que adoptan estos nios es una de e2tensi&n lumbar superior aguda (a7n cuando la columna tor cica es ci!&tica, no es tan ci!&tica como en el nio que cur"a la columna completa). Esta posici&n se obser"a usualmente cuando los nios est n en prono o de pie. (ue"amente, parece ser un tema del sistema biomec nico (musculoesquel+tico). /l adoptar pasi"amente la e2tensi&n lumbar superior, el nio da estabilidad mec nica a +sa rea de la columna, a menudo a e2pensas de no mo"er todo el tronco in!erior. El nio lo compensa, de pre!erencia, con mo"imientos de cabeza 3 cuerpo superior o de las caderas. Esto demanda mucha energa, como ser descrito m s adelante. #ig. 1.21 Este nio es asistido en mo"erse por su madre desde sentarse a pararse. Aientras lo a3uda, lle"a el peso de su cuerpo sobre sus pies antes de pararse, su columna se mue"e en un rango de e2tensi&n !inal en las reas cer"ical 3 lumbar superior ("ea la !lecha).

45u+ nio adopta qu+ posici&n6 /unque nunca es seguro, la ma3ora de los nios usan poca acti"idad en el rea de tronco superior para controlar el mo"imiento, pero en "ez de caer por la gra"edad, simplemente contin7an la !le2i&n en el rea lumbar. Ellos tienden a ser nios con complicaciones m s se"eras de sus sistemas neuromusculares, aquellos que no pueden iniciar o sostener la acti"idad muscular la ma3ora del tiempo. ,a e2tensi&n lumbar superior es "ista, usualmente, en nios que han sido capaces de utilizar al menos la e2tensi&n cer"ical, a "eces con una habilidad de utilizar alguna aducci&n escapular para a3udar la e2tensi&n menor en la columna tor cica. 'in embargo, ellos no controlan con los e2tensores 3 !le2ores posturales pro!undos en todo el cuerpo 3 no usan bien la !le2i&n en el tronco in!erior. Estos nios utilizan, pre!erentemente una !le2i&n !uerte en las caderas para tratar de sustituir la estabilidad del tronco in!erior con los m7sculos abdominales. ,a !uerte !le2i&n de cadera, as como tambi+n la contenci&n de la respiraci&n 3 tensi&n en el dia!ragma (el que se une a la columna lumbar) puede ser que a3ude al nio a adoptar esta posici&n de e2tensi&n lumbar superior, resultando en una inclinaci&n p+l"ica anterior. (o es e2trao que un nio que utilice esta posici&n lo haga s&lo en prono. ,a posici&n sentada en W 3 de pie, luego descienden a un !le2i&n lumbar cuando es una silla alta o en sedente de sastre. En ninguna de estas posiciones los m7sculos !le2ores 3 e2tensores traba<an en con<unto para controlar 3 estabilizar el tronco in!erior. ,a e2tensi&n se utiliza de pie porque el cuerpo est relati"amente m s e2tendido 3 la !le2i&n se utiliza sentado porque la posici&n de !le2i&n de la columna 3 caderas es ma3or en este lugar. El nio tiende a estas posiciones biomec nicamente porque descubre que esta es la 7nica manera de conseguir estabilidad. )on el tronco en !le2i&n en toda la columna toracolumbar o !le2i&n tor cica con e2tensi&n lumbar superior, la posici&n de las articulaciones !acetarias en ambos e2tremos no permite el bene!icio biomec nico de utilizar rotaci&n. >ebido a que la rotaci&n es di!cil desde un punto de "ista neuromuscular, con m s cooperaci&n a tra"+s de la cocontracci&n de los !le2ores 3 e2tensores 3 con estos m7sculos traba<ando <untos, el nio con hipotona tiene ahora otra raz&n para pre!erir la posici&n de !le2i&n en rangos !inales o e2tensi&n. 'in embargo, el centro de masa, a menudo es controlado a tra"+s de la rotaci&n del tronco para conser"ar energa en mo"imientos de personas sin incapacidades. )uando no se puede utilizar la rotaci&n, el tronco, 3 a menudo, el cuerpo completo debe usar mo"imientos compensatorios para tratar de mo"erse 3 cambiar de posici&n. Estos mo"imientos pueden ocurrir en el plano sagital o coronal (!le2i&n 3 e2tensi&n o !le2i&n lateral), pero resultan en un gran cambio en el centro de masa 3 por consiguiente demanda mucha energa. E2iste una e2tensa in"estigaci&n sobre el an lisis de la marcha para demostrar que los mo"imientos del tronco son necesarios en los tres planos para conser"ar energa (-rebs, Wong =e"se"ar, Eile3 B Nodge, 1992@ Fhorstensson, )arlson, Oomle!er B (ilson, 19$2). ,os !le2ores 3 e2tensores de la columna lumbar traba<an en sinergia para estabilizar la columna durante mo"imientos de los miembros in!eriores (>o!!erho! B ?in:, 19$;@ Nodges B Eichardson, 199I@ *err3, 1992). ,os m7sculos abdominales son los m7sculos que controlan primordialmente la super!icie anterior del tronco in!erior. En los nios con hipotona, los m7sculos abdominales est n inacti"os 3 no cumplen el rol de estabilizar la columna lumbar o la parrilla costal en la pel"is, e2cepto para un recto abdominal a menudo tenso, el que

empu<a el proceso 2i!oides del estern&n m s cercano a la sn!isis p7bica 3 puede contribuir a m s ci!osis tor cica. ,a inacti"idad abdominal es de inter+s particular, 3a que se obser"a en todos los tipos de par lisis cerebrales 3 en muchas otras patologas, incluso aquellas que no parecen estar originadas en el sistema ner"ioso central. 4*or qu+6 /unque no ha3 una respuesta de!initi"a, la respuesta parece estar en que los m7sculos posturales lesionados se "uel"en m s d+biles 3 los m7sculos inacti"os 3 m&"iles tienden a ponerse tensos (=anda, 19I$). ,os oblicuos abdominales 3 abdominal trans"erso son primordialmente m7sculos posturales. ,os daos primarios de un nio con hipotona inclu3en una escasa habilidad para iniciar, sostener 3 cesar gradualmente la acti"idad de los m7sculos abdominales. El nio tambi+n tiene di!icultades para utilizar alg7n es!uerzo cooperati"o entre los e2tensores 3 los !le2ores del tronco in!erior. ,os daos secundarios son, el escaso control respiratorio durante el mo"imiento 3 los resultados en el habla. ,a !alta de estabilizaci&n muscular en el tronco in!erior es siempre un problema de los nios con hipotona, igualmente para quienes tiene un compromiso le"e. (o es poco com7n que los nios con hipotona tratar de generar estabilidad de tronco para mo"imientos con m s destreza manteniendo su respiraci&n. El mantener la respiraci&n reemplaza la acti"idad de la musculatura postural 3 la estabilidad articular. En resumen las limitaciones !uncionales resultantes de la combinaci&n de discapacidades son el e2tenso compromiso del sistema respiratorio que comenz& con daos en la parte superior del cuerpo 3 la p+rdida de las habilidades para controlar el centro de masa e!icientemente. ,as discapacidades principales tienen esas dos limitaciones !uncionales. Jn nio de 12 aos de edad se"eramente comprometido, quiz s no es capaz de coordinar la degluci&n 3 la respiraci&n para comer. Esto, sumado a los problemas con la !ase oral de la alimentaci&n, lo hace incapaz de alimentarse oralmente. El adem s, quiz s, no es capaz de toser e!ecti"amente 3 puede su!rir !recuentemente de in!ecciones respiratorias llegando a la hospitalizaci&n. / los 2 aos de edad con un compromiso moderado, no es capaz de sentarse solo en el suelo, aunque se puede sentar en una pequea silla de madera. )amina en un andador, pero no puede hacerlo independientemente. (o puede subir escaleras, incluso con a3uda de un adulto. *uede sentarse sola en un silla de madera, pero no puede comer con utensilios, porque necesita sus dos brazos para sostenerse. Ella sustitu3e con apo3o de sus brazos para el control de su tronco in!erior cuando esta sentada. *or esta misma raz&n ella no es capaz de realizar simples acti"idades de des"estirse. Ella habla o "ocaliza solo en pequeas series de sonidos, 3 por lo tanto, tiene la discapacidad de una longitud de !rase pobre, inteligible 3 disminuida para su edad. Ella no puede hablar o "ocalizar cuando est tratando de cambiar de posici&n. / los . aos de edad con un compromiso le"e a moderado camina 3 corre independientemente, pero no puede subir escalones sin la a3uda de un pasamanos. El se

cansa ! cilmente en paseos 3 no puede mantenerse en pie con un ni"el com7n de mo"imiento tpico para . aos. El cuando est sentado, no puede cortar con las ti<eras , 3a que est reci+n comenzando ser capaz de ele"ar ambas manos de la super!icie , como para tener una habilidad bilateral. El no puede "estirse estando de pie 3 sentado. El habla sua"emente e inteligiblemente con personas que no son !amiliares.

La cintura plvica y las extremidades inferiores

,as dos !unciones de las EE== 9proporcionar mo"ilidad en todo el espacio desde un tronco estable 3 un tronco en acti"idad 3 una base de sustentaci&n estable9 est n comprometidas en nios con hipotona. Fales nios !recuentemente conocen solo una !unci&n para sus EE==9 estabilidad con una amplia base. Ellos pueden adoptar +sta posici&n porque usualmente tienen la mo"ilidad as hecha, especialmente en sus caderas las cuales abduce 3 rota e2ternamente en un gran rango articular, como en in!antes con desarrollo normal. Ellos necesitan esta amplia base, porque a menudo pueden probarla como un sustituto para un tronco inestable. ,a raz&n de que no siempre prospere, es que su base de sustentaci&n esta usualmente inacti"a en lugar de acti"a (me<or mec nica que din mica). )ualquier base de soporte usada en cualquier postura necesita estar acti"a 9 la contracci&n muscular, para mantenerse en la super!icie de soporte 3 estar preparados para contraerse seg7n se necesiten durante la trans!erencia del peso. ,a base de sustentaci&n usada por muchos nios con hipotona es tambi+n tan grande como los mo"imientos mec nicos en bloque de otras partes del cuerpo@ aun cuando estos mo"imientos son posibles por el nio o ! cilmente dentro de las posibilidades de su aprendiza<e. El ancho de la base de sustentaci&n 3 la acti"idad de las EE== "aran en nios con hipotona acorde a la se"eridad de su lesi&n 3 compromiso. 'in embargo, cuando el nio tiene una a!ectaci&n m s moderada, esta base ancha se presenta en algunas posturas 3 mo"imientos e inter!iere en las habilidades motrices.

Figura 3.22a. En prono, este nio tiene una ancha base de soporte, a causa de la abduccin de los miembros superiores e interiores. La abduccin de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco, an incluso si el nio tiene la capacidad de producir estos movimientos.

Fig%ra ,-..b- /qu, el mismo nio es capaz de sentarse. El tiene bastante e2tensi&n de tronco para alinear la cabeza sobre su tronco 3 tiene control de rotaci&n cer"ical. 'us caderas est n ampliamente abducidas 3 e2ternamente rotadas. ,a posici&n de las piernas pre"iene la !utura rotaci&n de la columna tor cica in!erior tal como el traslado del peso de cadera a cadera, aun si +l es capaz de producir esos mo"imientos.

Fig%ra ,-..!- En el soporte de pie. El nio usa una base amplia de sustentaci&n para probar el control de si mismo contra la gra"edad. Esto podra permitir la e2tensi&n de su tronco, caderas 3 rodillas, pero no permitira la incorporaci&n de mo"imientos laterales del tronco, rotaci&n del tronco o controlar la abducci&n 3 aducci&n de caderas en hacerse a un lado.

Fig%ra ,-.,- Mste nio esta comenzando a responder mo"i+ndose para pararse desde el piso. Aantiene sus caderas en amplia abducci&n con rotaci&n e2terna (+l comienza de una postura en batracio) 3 no puede acti"amente rotar o !lectar lateralmente su tronco por mo"imientos asistidos de sus piernas deba<o de +l.

/lgunos de las ilustraciones pre"ias muestran "arias limitaciones !uncionales que resultan del uso del cuerpo in!erior como una amplia base de sustentaci&n solamente. >e nue"o, las limitaciones inclu3en la pobre habilidad de cambiar posiciones 3 la pobre capacidad de usar las piernas para controlar los mo"imientos mientras el tronco mantiene estable el centro de masa. *or lo tanto, los nios con hipotona a menudo no se mue"en mucho o utilizan mucha energa en los mo"imientos que son limitados en duraci&n 3 distancia que pueden realizar. *odemos imaginar algunos los resultados de incapacidad a los ; aos de edad con hipotona se"era usando una amplia base de soporte en prono 3 sedente. /unque 3a tiene impedimentos se"eros en cuerpo superior que no le permiten mantener su cabeza erguida o usar sus brazos, el no tiene elecci&n, pero usa sus piernas con una amplia base para sentirse seguro cuando siente que pierde el soporte en +sta posici&n. ,a inseguridad puede estar hecha en parte por la !alta de desarrollo del sentido de la posici&n desde una !alta de la iniciaci&n misma del mo"imiento. %tro dao secundario

son las contracturas de los !le2ores, abductores 3 rotadores e2ternos de cadera. ,a limitaci&n del uso de su cuerpo in!erior solo como una amplia base de sustentaci&n no le da la posibilidad de realizar mo"imientos transitorios. En consecuencia +l no es independiente en todos los mo"imientos P no rueda, gatea ni se mue"e hacia o !uera del sedente 3 bpedo. / los 11 aos con una hipotona moderada puede caminar, correr, saltar 3 subir las escaleras, pero el no puede <ugar a la pelota porque tiene una respiraci&n super!icial 3 as ! cilmente se !atiga debido a los mo"imientos con insu!iciente energa. El no puede andar en bicicleta o e!ectuar una caminata con su !amilia. / los 1K aos de edad con una hipotona moderada puede caminar pero no puede correr, subir escaleras sin barandas, sortear !renos, o caminar con su curso al museo o de e2cursi&n al campo.

Estrategias /enerales &e Trata$iento

)uando se traba<a con un nio con hipotona, el problema se comienza a resol"er al mirar el alineamiento del nio cuando asume posturas 3 de los mo"imientos que es capaz de realizar. Esto a3uda a !i<ar el grado de se"eridad de una "ez. %bser"ar las habilidades e inhabilidades biomec nicas del nio, permite que el terapeuta conozca c&mo es el control postural 3 si los mo"imientos est n basados genuinamente en la relaci&n longitud9tensi&n muscular de la articulaci&n que se est mo"iendo. / menudo, simplemente cambiando la alineaci&n se habilita una m s e!iciente relaci&n longitud 9tensi&n de los m7sculos alrededor de la articulaci&n proporcionando al nio la capacidad de mo"imiento, especialmente si el nio es soportado inicialmente en otras reas del cuerpo, para estabilizar 3 restablecer las sinergias posturales !uncionales. %tra raz&n para obser"ar primero el alineamiento, es tratar de comprender el probable control neuromuscular que el nio tiene o no tiene. 4*uede +l mantener erguida su cabeza6 4)&mo6 4*uede +l mantener erguida su cabeza si su columna est m s e2tendida6 Aantenga su columna m s erecta 3 "ea que, probablemente el control de la !le2i&n 3 la e2tensi&n de la columna cer"ical no es tan malo. 'i el control de la columna cer"ical me<ora cuando la posici&n del tronco es cambiada, entonces es m s cierto que la e2tensi&n de cabeza es una compensaci&n a la !alta de e2tensi&n de columna. Fambi+n, obser"e la postura de amplia9base de las e2tremidades 3 el control del tronco, para "er si las e2tremidades permanecen en un estado de amplia base de sustentaci&n debido a que el nio no puede controlar su tronco en los tres planos en su postura normal. Airar el alineamiento primero tambi+n indica que los daos secundarios est n probablemente desarrollados o se est n desarrollando, debido a la postura. 4*uede +l solo mo"er sus o<os con la mirada hacia arriba con esta posici&n en la cabeza6 4Est la posici&n inm&"il causando !alta de mo"imiento auto9iniciado 3, por lo tanto, !alta de desarrollo de buena conciencia del cuerpo 3 del espacio corporal6 'on las contracturas articulares o las reas articulares probablemente de rango e2cesi"o6

En nios con hipotona, !recuentemente intentan sustituir el sistema m7sculo esquel+tico por la !alta de control neuromuscular. El nio intenta usar la integridad de las estructuras articulares 3 reas de musculatura tensa para mantenerse derecho, porque no puede usar el control neuromuscular. Espec!icamente, ella tiene problemas usando patrones de co9contracci&n 3 acti"idad de m7sculo sostenido. Esto !recuentemente es la raz&n en nios con hipotona por la que adoptan ese alineamiento. (osotros !recuentemente describimos los nios con hipotona como nios con Q'uspenci&n sobre sus articulacionesQ, Q#i<os en una posici&nQ 3 QEn estancamientoQ. En general el traba<o del terapeuta, es ensear al nio a reemplazar la estabilidad m7sculo esquel+tica dis!uncional con el control de las acti"idades del m7sculo tanto como sea posible. ,uego, el nio puede hacer alguna cosa !uncionalmente, que probablemente no sera h bil para aprender a dar la direcci&n que est aprendiendo a mo"er. En nios con compromiso moderado a se"ero, se comienza traba<ando en el alineamiento 3 en el control de cabeza 3 tronco, para una particular capacidad !uncional, esco<a la capacidad basada en las habilidades del nio, su edad, las necesidades de su !amilia 3 el !uturo medio ambiente en que el nio se desarrollar . )uando traba<amos en al alineamiento, control de la cabeza 3 tronco, dos manos !recuentemente no son su!icientes 3 el equipo es requerido para a3udar. Jn buen lugar para comenzar, es en el sistema de silla adaptado o en el sistema de silla adaptado, diseado para su silla alta. /seg7rese que el grupo de m7sculos que necesita no est+ en una posici&n mu3 sobrecargada. 'i su cabeza cuelga hacia delante con el resto de la columna encor"ada, los m7sculos e2tensores est n en una posici&n elongada. /linear la cabeza del nio por sobre su tronco bien alineado 3 una adecuada base de soporte, luego use input "isual, auditi"o 3 propiocepti"o, para a3udar a mantener su cabeza donde est +sta puesta. En este alineamiento preg7ntele por una contracci&n isom+trica en sus e2tensores cer"icales 3 tor 2icos superiores.

Fig%ra ,-.0- / sus 9 aos de edad, las terapeuta ocupacional 3 !ono audiologo, !acilitan cuidadosamente el alineamiento de su cabeza 3 tronco. ,a terapeuta de en!rente, toma la ca<a tor cica hacia postero lateral, entonces lle"a sus manos hacia ella, mientras al mismo tiempo empu<a aba<o contra el asiento en que esta sentado. ,a terapeuta detr s de +l sostiene su nuca 3 la base de su lengua, para alinear su cabeza sobre la columna 3 asegurar que su lengua no est retrada. Ellas lo enca<an "isualmente para !acilitar la acti"aci&n de los m7sculos posturales, tal que +l pueda tener control de cabeza.

Jsar

Fig%ra ,-.1 / sus . aos, el nio muestra se"ero elongaci&n de sus m7sculos cer"icales 3 sus e2tensores tor cicos. El peso de la parte superior del cuerpo est cargado sobre su dia!ragma, el cual compromete respiraci&n 3 adicci&n al compromiso en la respiraci&n causado por su ele"ada ca<a tor cica.

repetidamente la apro2imaci&n articular (posici&n close9pac:ed) a tra"+s del buen alineamiento para a3udar a !acilitar la mantenci&n isom+trica,Fig%ra ,-.2 /qu ha3 un m+todo que puede ser empleado para la ele"aci&n raramente usada por encima3 la cabeza del nio puesta en alineaci&n sobre su columna e2tendida. El de su cabeza. Es di!cilespacio de la palma de una mano se mantiene hacia la parte posterior e alinear per!ectamente lain!erior de la cabeza. /seg7rese que el contacto con el inicio de la nuca con cabeza con la columnael espacio entero de la palma de la mano para la comodidad del nio. ,a cer"ical en un buenotra mano es puesta en la !rente del nio, teniendo cuidado de no cubrir los alineamiento. *rimero,o<os del nio. /mbas manos su<etan la cabeza del nio. ,a mano puede usando la apro2imaci&n deseguir puesta en la nuca para dar tracci&n hacia delante, si los e2tensores sus articulaciones a tra"+s decer"icales est n tensos 3Go tambi+n sostienen mucha acti"idad muscular. la columna tor cica 3 lumbar,a mano en la !rente pro"ee una ligera presi&n hacia la mano en la nuca@ para que traba<e bien para+sta !uerza directa, es necesaria para dar al nio la posici&n de hundir el !acilitar acti"amente el troncoment&n. para una m s acti"a base de sustentaci&n para el traba<o desde la cabeza del nio. )omo el nio mantiene su cabeza (su cabeza no la siente mu3 pesada cuando ella se la toma) chequee mirando si puede comenzar a mantener su cabeza con disminuci&n del soporte, tal que, pueda tomar el peso de su propia cabeza. *ero mantenga sus manos mu3 cercanas a su cabeza para que su cabeza no caiga hacia delante o hacia atr s. Esto le permite practicar el control de la cabeza en un alineamiento m s !uncional, aunque toda"a le da un rango limitado a tra"+s del cual ella traba<a, pre"iniendo el sobre elongamiento de los grupos musculares. )ontinuar para repetir las seales propiocepti"as, "isuales 3 auditi"as si ellas le a3udan a mantener la cabeza. Esta in!ormaci&n sensorial le asiste en el control postural 3 loase corregir el alineamiento de la cabeza signi!icati"amente. El nio puede "er, oir 3 quiz s tocar un <uguete o un rostro que +l mire o escuche. *uede sentir la nue"a posici&n de su cuerpo 3 traba<ar para aprenderla. Esto puede tomar alg7n tiempo 9la nue"a posici&n puede sentirla di!erente o asustarse de tal manera que la resista o que no lo asegure. 'i se le muestra poco a poco, de modo que "ea un rostro o lugar con un <uguete que le guste, el puede con"encerse con el tiempo que la nue"a postura es una de las que +l desea. %bser"e que las ilustraciones muestran al nio en una posici&n sentado. *rono es una posici&n mu3 di!cil, en la cual se traba<a sobre el control de cabeza ("ea el ap+ndice /) los nios con un pobre control de cabeza, son m s pr&speros cuando est n sentados o parados. En adici&n a los bene!icios del alineamiento, orientaci&n "isual 3 menor traba<o contra la gra"edad en esa posici&n, el despertar atenci&n es me<or en prono o supino.

En el tratamiento de nios con compromiso moderado a se"ero en el control de su cabeza 3 tronco, estoFig%ra ,-.3- Este nio a los 2 aos 3 medio de edad tiene hipotona a3uda ase"era con atetosis 3 alguna habilidad para dar rigidez a sus traba<ar cone2tremidades con es!uerzo "oluntario. 'u cabeza esta usualmente pequeos inclinada hacia delante sobre su pecho. El mantiene su cabeza erguida rangos depor si mismo, cuando su terapeuta rota 3 e2tiende su columna tor cica. cambios de peso, implicando que el nio sea lo m s acti"o posible a tra"+s de todo el tronco. )olocando 3 manteniendo al nio en un pequeo grado de rotaci&n de la columna, mientras la columna esta e2tendida a3uda al nio a estar mas acti"o 3 pueda asistir comenzando mucho me<or Fig%ra ,-.4- / sus 9 aos de edad est practicando ser porrista. 'u con elterapeuta esta asisti+ndola para trans!erir peso en su cadera izquierda a control medida que la nia estira su brazo izquierdo en el aire. ,a terapeuta esta primero soportando el abdominal oblicuo e2terno en el lado izquierdo de la de cabeza ca<a tor cica 3 luego, e<erce una !uerza diagonal desde la mano sobre el que aloblicuo hacia la cadera izquierda antes de usar la mano para a3udarla a estar derecho en los planos dele"antar 3 ele"ar las costillas. !le2i&n G e2tensi&n. 5uiz esto es porque el nio no puede caer por la gra"edad tan bien como cuando +l est en el plano sagital. Esto tambi+n puede ser hecho con la relaci&n longitud 9tensi&n de los m7sculos posturalesL los e2tensores pro!undos de columna 3 los abdominales oblicuos son rotadores de la columna.. Esto tambi+n puede ser porque la rotaci&n es una buena posici&n para !acilitar la co9contracci&n, de modo que los !le2ores 3 e2tensores deben traba<ar en sinergia para mantener una posici&n rotada. Esta tambi+n, es una postura donde el nio es menos probable que mantengas la respiraci&n 3 es un buen lugar para elongar los m7sculos intercostales. ,a respuesta puede in"olucrar a todos estos !actores 3 quiz s a unos pocos m s.

)uando traba<amos en el control postural de tronco 3 cabeza en el nio, es importante recordar que la raz&n del tratamiento es ganar !unci&n. Jsted podra estar traba<ando hacia la !unci&n de ser capaz de mirar <uguetes, libros o gente mientras el esta sentado en su silla adaptada. Esto requiere direccionar separadamente los mo"imientos de los o<os del mo"imiento de cabeza ("er las estrategias generales de tratamiento en el capitulo D). Jsted tambi+n puede estar traba<ando a lle"ar a mantener su cabeza en alto para que coma o!reci+ndole una cuchara mientras esta sentado en la misma !orma. 5uiz s el ob<eti"o sea a3udar en las trans!erencias en donde est+ 3 esta es donde la terapeuta debe comenzar. *ara cualquier ob<eti"o, traba<e en la !unci&n una "ez que el nio es acti"amente asistido en alguna parte del mo"imiento o postura.

En un nio el cual puede mantener su cabeza erguida mucho m s tiempo 3 sentarse en el piso cuando es puesto independientemente, pero no puede sentarse o pararse, no puede alimentarse con una cuchara 3 solo "ocaliza un n7mero limitado de sonidos cortos, el terapeuta probablemente traba<ara mu3 !uro en el tronco a lo largo de las sesiones de tratamiento. El terapeuta ocupacional usar algunas de las estrategias de rotaci&n de tronco 3 agregara mo"imientos !uera del sedente con las e2tremidades superiores cargando peso, disminu3endo el soporte !sico como sea necesario, luego "ol"iendo a sentarse erguido para liberar los brazos 3 poder comer con la cuchara. El pat&logo de la !onaci&n puede traba<ar en una libre 3 acti"a, rotaci&n asistida con e2tensi&n espinal por prolongadas "ocalizaciones a medida que la ca<a tor cica llega a ser m s m&"il 3 el tronco m s acti"o. El !isioterapeuta pre!iere traba<ar mucho m s grandes trans!erencias de peso para algunas transiciones de mo"imiento, tal como ir 3 salir del sedente, sin embargo, los tres terapeutas sienten la necesidad de traba<ar duro para ganar m s control acti"o de tronco al comienzo de las sesiones de tratamiento que antes de traba<ar en una destreza Fig%ra ,-,. ,a terapeuta a3uda a este nio de D aos a especi!ica.
pararse apo3 ndose en un pie mientras el bal&n soporta parte de su peso. Jna de las manos de la terapeuta esta sobre los m7sculos abdominales oblicuos del nio. / medida que ella mue"e el bal&n hacia delante 3 atr s, ella puede rotar sua"emente el tronco del nio para a3udarlo a estar m s Fig%ra ,-,7- ,a terapeuta !acilita la rotaci&n acti"a de tronco, de modo que ella asiste al nio a mo"erse de acti"a. prono a supino sobre el bal&n terap+utico. ,a terapeuta mue"e la pelota en la direcci&n opuesta a la que se mue"e Esto traba<a asegura que nio Fig%ra ,-.5.el Elnio. terapeuta con el el nio en permanezca la e2tensi&n con rotaci&n sobre el bal&n. El mo"imiento del bal&n tambi+n asiste acti"a de tronco. Esto puede a3udar a !acilitar la e2tensi&n al nio a mo"erse m s ! cilmente que si estu"iera en postural para sentarlo /qu, el terapeuta sostiene sus e2tremidades in!eriores una erguido. super!icie plana. en una posici&n disociada para a3udarlo a asumir una posici&n rotada de tronco. ,a terapeuta tambi+n sostiene sus e2tremidades in!eriores en una base angosta de sustentaci&n tal que el pueda rotar su tronco a medida que es asistido para cambiar el peso sobre su pierna derecha. 'u mano sobre la parte anterior del tronco a3uda a lle"ar su ca<a tor cica ba<a a esta posici&n ele"ada. /l alcanzar por sobre la cabeza lo a3uda a elongar acti"amente los m7sculos intercostales 3 dorsal ancho.

)on un nio que tiene un

Fig%ra ,-,6 / los 1D meses de edad es sostenida por su mam con una ma3or e2tensi&n del tronco 3 !le2i&n de cadera que cuando haba comenzado las sesiones de tratamiento o ,a terapeuta trat& su tronco, !acilitando la e2tensi&n con rotaci&n tor cica. Esto !ue continuado con la a1imentac<&n en biber&n del nio, !acilitando el cierre de sus labios mientras progresi"amente alinea su cabeza en una menor e2tensi&n cer"ical.)omo un

ma3or grado de control,programa para la casa, la terapeuta muestra a la mam como sostener bien a busque la disminuci&n delsu hi<o en una e2tensi&n tor cica antes de darle su biber&n. ancho de la base de sustentaci&n en cualquier postura que usted esta traba<ando. Fraba<e para ganar

mo"imiento acti"o de tronco en los tres planos de manera que el nio pueda comenzar aFig%ra ,-,,- El terapeuta !acilita la e2tensi&n de tronco, entonces disminuir suinclina la espalda hacia atr s de su base de sustentaci&n mientras base demantiene la e2tensi&n tor cica para acti"ar los m7sculos abdominales. El ahora es capaz de estirar su pie de modo que puede sustentaci&n (recuerde quea3udar a ponerse el calcetn. una de las razones que tiene el nio para mantener ancha su base de sustentaci&n es a causa de un tronco inacti"o).

Aientras m s estrecha es la base de sustentaci&n, contin7a !acilitando el soporte de los m7sculos 3 el control graduado de los m7sculos alrededor de las articulaciones en cualquiera de las sinergias m s comple<as. ,as sinergias que esco<as para traba<ar deben depender enteramente del ob<eti"o de tratamiento para ese da. *or e<emplo, si el ob<eti"o es que el nio se ponga el calcetn mientras esta sentado sobre una silla o un banco pequeo, entonces puede necesitar en!atizar la habilidad para cambiar su peso 3 mantener con los abdominales oblicuos mientras el tronco est relati"amente e2tendido, porque usualmente requiere transportar el peso hacia atr s dentro de la base de sustentaci&n , al estirar el pie para tomarlo en el aire 3 colocarse el calcetn. Fransportar su peso hacia atr s requiere de control !le2or del tronco in!erior, usualmente con alg7n grado pequeo de rotaci&n. Jsted puede necesitar traba<ar la capacidad de tomar la
pierna en el aire por un corto tiempo, usando principalmente los !le2ores de cadera 3 rodilla, con la cadera en rotaci&n e2terna. El nio tambi+n podra colocar el pie en la rodilla contraria despu+s de estirarlo.. El nio podra necesitar traba<ar en la !le2i&n plantar acti"a del pie, la cual hace m s ! cil ponerse el calcetn.

'i el ob<eti"o !ue que el nio !uese capaz de producir una palabra comenzando o terminando con un sonido bilabial, el pat&logo del lengua<e puede traba<ar desde la mandbula en el control acti"o de cabeza 3 tronco, as como en la base de sustentaci&n. Fraba<ar en la posici&n que disminu3a el ancho de las piernas, en la cual el nio dispone

de la

Fig%ra ,-,1- El terapeuta ocupacional 3 el !onoaudi&logo del nio lo a3udan tom ndolo del tronco 3 lo alinean en e2tensi&n antes de inclinarlo 1igeramente hacia atr s. 'u F.% lo a3uda tomando su cabeza alineada sobre su tronco e2tendido. 'u !onoaudi&loga lo toma de la base de su ca<a tor cica, asistiendo la e2tensi&n tor cica. ,uego ella !acilita el cierre de los labios. Ella tambi+n lo mantiene "isualmente enca<ado al !acilitar una correcta posici&n de cabeza.

habilidad de sentarse, posibilitando el traba<o de tronco m s acti"amente. En!&quese en mantener el tronco en una posici&n de e2tensi&n, pero inclinando sua"emente hacia atr s al nio para aumentar la posibilidad de que los !le2ores posturales lleguen a ser m s acti"os al sostener la cabeza 3 el tronco. Esto !recuentemente !acilita cerrar la boca. /dem s, la directa estimulaci&n t ctil puede incrementar la acti"idad de los labios 3 las me<illas. *ida al nio que muerda para incrementar el grado de la masticada para aumentar el mo"imiento de la lengua mientras est en +sta postura. /lgunas acti"idades para la alimentaci&n oral, pueden incluir mantener el contorno de un cereal entre los labios, para !acilitar la acti"idad en los labios que beba en una taza o con una bombilla. *ara acti"idades que no sean de alimentaci&n oral 3 que !acilitaran la acti"idad de los labios, pdale que haga burbu<as soplando o que d+ besitos. *ida al nio que diga palabras que requieran el sonido bilabial indicado en el ob<eti"o, puede ser alternando con la acti"idad que !a"orezca el cierre de los labios. ,as palabras que terminan en el sonido bilabial son a menudo el primer ob<eti"o m s ! cil de conseguir (por e<emplo, RupS 3 RmomS).

*ara el !isioterapeuta el ob<eti"o puede ser que el nio aprenda a subir una escalera sin un pasamanos. Ella generalmente no lo puede hacer porque no soporta el su!iciente peso a lo largo de una pierna al le"antar la otra durante el paso, ella no sabe hacer la trans!erencia de peso. Fambi+n ella no tiene !uerza en las e2tremidades in!eriores para le"antar el peso de su cuerpo. El !isioterapeuta primero debe traba<ar en

la descarga de peso necesario al le"antar 3 colocar un pie. /dem s en este e<emplo, el control de la !le2i&n del tronco con le"e rotaci&n es necesaria porque la trans!erencia de peso sobre un pie con bastante peso sobre un tal&n. 'in embargo, el tronco 3 el soporte de las e2tremidades in!eriores permanecen con e2tensi&n con esta trans!erencia de peso, 3 los e2tensores de tronco 3 de cadera, rodilla 3 e2tensores de tobillo tambi+n tienen que ser acti"os. Esto es un miedo al cambio de peso di!cil para un nio con pobre control neuromuscular. El terapeuta !sico debe traba<ar en colocar el pie en el step de tal !orma que la base que la base de sustentaci&n no sea demasiado ancha, porque puede trans!erir peso sobre esta pierna ele"ada. Fambi+n, si +sta es demasiada ancha los abductores de cadera est n en una pobre relaci&n longitud9tensi&n para estabilizarla. El nio debe des"iarse usando el control del tronco en e2tensi&n con rotaci&n, al le"antarse sobre el step. Ella tambi+n debe traba<ar en la !uerza de los e2tensores de cadera, rodilla 3 tobillo para le"antar el peso necesario de su cuerpo.

#inalmente, considerando habilidades a7n m s comple<as, el nio con hipotona !recuentemente necesita rapidez en los mo"imientos recprocos que requieren cambios en la direcci&n. Estas son habilidades que e"entualmente seran preparadas con nios quienes progresan bien en las habilidades m s b sicas o en los que est n moderadamente comprometidos. El terapeuta puede traba<ar con los m7sculos respiratorios 3 en el es!uerzo cardio"ascular. *or e<emplo, si el ob<eti"o es ser capaz de correr, en un partido de !7tbol, un determinado numero de minutos sin tener que sentarse !uera de la cancha. / menudo la di!icultad est en tomar aire mientras corre. El nio hace esto por la estabilidad de tronco generada. /l tomar aire se produce una estabilidad interna que sustitu3e la estabilidad muscular postural. *or supuesto el nio no es capaz de correr un tramo mu3 largo. El !isioterapeuta primero debe a3udarlo a coordinar la respiraci&n cuando esta corriendo para traba<ar en aumentar la acti"idad postural de tronco mientras est de pie 3 caminando Fig%ra ,-,0 'ubiendo a pasos una escalera el tronco del 3 luegonio est e2tendido de manera que el nio mue"a el peso agregar el sobre el pie de adelante. El tronco comienza en una correr a la estabilidad posici&n de e2tensi&n con rotaci&n 3 luego desrotaci&n a de troncomedida que el nio saca el otro pie al mismo paso. ganada. 'i el nio se mantiene hablando mientras corre, le permite al terapeuta saber que l est respirando.

Fig%ra ,-,2 .Este nio est siendo asistido en colocar su pie sobre la pierna de su terapeuta. El terapeuta ha tenido cuidado en que sus caderas est+n neutrales para una ligera rotaci&n e2terna 3 que ellas est+n neutrales a la abducci&n. Ella lo a3uda con la e2tensi&n de cadera 3 rodilla. Ella tambi+n puede trans!erir le"emente su peso en el plano sagital a3ud ndolo a colocar el peso m s o menos en su tal&n. )uando su peso est sobre su tal&n, +l necesita la contracci&n de sus dorsi!le2ores, cu driceps 3 abdominales para mantenerse erguido

El !ono pat&logo puede tener como ob<eti"o que el nio sea capaz de hablar m s r pido 3 con sentencias m s largas al entrar en con"ersaciones m s ! cilmente. Esto requiere una e2halaci&n controlada ( en adici&n a "arios requerimientos motores orales) 3 una r pida iniciaci&n de la "oz. El terapeuta puede necesitar traba<ar en el alineamiento necesario para una adecuada entrada de aire durante la inhalaci&n 3 continuar con una e2halaci&n gradual usando los m7sculos intercostales 3 abdominales oblicuos. ,a columna dorsal debe estar lo su!icientemente e2tendida para permitir la mo"ilidad de la ca<a tor cica 3 asegurar el adecuado intercambio de aire 3 un !irme alineamiento. El terapeuta puede necesitar traba<ar en la capacidad del nio para e2pandir acti"amente la ca<a tor cica mientras esta respirando 3 hablando usando el apo3o de los abdominales e intercostales mientras esta e2halando. #inalmente, sumado a esto, esta la capacidad de realizarlo en mo"imiento 9la que es caminar 3 hablar al mismo tiempo.

>el mismo modo que el terapeuta ocupacional del nio, usted puede tener un ob<eti"o para el nio de ser capaz de escribir en manuscrito en una cierta cantidad de tiempo, para completar la asignatura de sala de clases. El nio puede tener Fig%ra ,-,3a El terapeuta contin7a con el traba<o "isto en la !igura
1.11. Ella usa su mano izquierda abierta, cubriendo el pecho del nio, a medida que su mano derecha mue"e su pel"is hacia aba<o a3udando a lle"ar su ca<a tor cica hacia aba<o desde esta posici&n ele"ada. Esto a3uda a elongar los m7sculos intercostales.

di!icultad orient ndose 3 tomando el papel con una mano. El toma el l piz con un agarre que rela<a en el interior de la mano. >urante la escritura aparecen mo"imientos del hombro por laFig%ra ,-,3b- El terapeuta continua elongando los m7sculos
intercostales de manera que ella lle"a al nio a una posici&n derecho de pie. 'u centro de gra"edad est !i<o delante en su base de sustentaci&n, 3 +l a7n no es acti"o como necesita estar en todo su tronco, para el control de pie. Esto es e"idenciado por el uso de su e2tensi&n cer"ical para tratar de asistir el bpedo.

inmo"ilidad de mueca. Ml tambi+n presiona el l piz demasiado sua"e a7n cuando sus dedos agarran a<ustadamente. En el tratamiento usted puede decidir que uno de los problemas est en la coordinaci&n entre las e2tremidades

9la habilidad para hacer que una e2tremidad use una sinergia di!erente de mo"imiento que la otra. Esta puede ser la di!icultad en mantener el papel con una mano, mientras la otra escribe. Fraba<ar en una acti"idad simple, pero rele"ante que requiere que una mano tome, mientras la otra se mue"e. Esto necesita un tronco acti"o, usted tambi+n puede traba<ar en acti"idades que promue"an el uso de mo"imientos acti"os de mueca con un hombro estable en la mano que escribe.

Fig%ra ,-,4a- Este nio se apo3a en una mano, mientras con la otra esta alcanzando. %bser"e que +l est controlando su tronco en los tres planos. 'u cadera derecha es tambi+n empu<ada hacia aba<o acti"amente contra el piso as como su pie izquierdo. En e1 tratamiento, usa una rotaci&n acti"a asistida de tronco pre"io a la trans!erencia de peso con un brazo.

Fig%ra ,-,4b- El terapeuta a3uda al nio a <ugar con un <uguete que requiere una mano para tomar el <uguete, mientras la otra tira una palanca. Ella lo a3uda sosteniendo la e2tensi&n tor cica durante +sta acti"idad. ,a combinaci&n de la e2tensi&n tor cica acti"a es di!cil cuando los brazos est n alrededor de 9KT de ele"aci&n. Esto puede ser tambi+n cierto para personas con control normal del '(). Esto es ! cil de romper con una !le2i&n tor cica, a medida que nosotros traba<amos en un escritorio.

ESTUDIO DE CASO
Fig%ra ,-,5- El terapeuta a3uda al bebe a soltar acti"amente un <uguete. *recisamente +ste nio esta comenzando a soltar acti"amente, aunque toda"a no desarrolla la iniciaci&n de +ste mo"imiento con e2tensi&n de mueca. El terapeuta sostiene el hombro del nio a3udando a los m7sculos estabilizadores del hombro (el manguito rotador) que dan la estabilidad pro2imal para el control distal.

/hora obser"en a dos nios con hipotona 3 sigan una secuencia de tratamiento hacia un ob<eti"o !uncional.

El primero, es una nia de $ aos la que puede sentarse en la silla de ruedas adaptada 3 una silla de clases. /mbas sillas est n tapizadas en el contorno del asiento 3 en la espalda, un sistema de soporte para la cabeza, soporte lateral de tronco, un cintur&n de seguridad para a3udar a mantener el tronco derecho, descansa el pie con correas que lo a3udan a mantenerlos <untos 3 una ca<a separadora. El nio es capaz de mirar 3 seguir horizontalmente alrededor de 1KT con sus o<os de un lado a otro de la lnea media mientras esta su<eto a esa silla. 'in el sistema de apo3o de sedente, su cabeza cae hacia delante 3 es capaz dc le"antarla en cualquier posici&n. Ella le"anta sus o<os 3 mira con atenci&n hacia arriba mientras esta sentada en su silla para indicar un QsiQ 3 hace un sonido QQahhQ, mientras sacude ligeramente su cabeza para indicar QnoQ. Ella es consistente 3 e2acta con esas respuestas. Jn !onoaudi&logo, podra a3udarla a aprender a cambiar su mirada, hacerle demandas en la opci&n de su comida que se le presentan. 'u madre quiere que la comunicaci&n sea mas que un Q'=Q o un Q(%Q como respuesta, 3 la nia 3a tiene claramente pre!erencias por su comida (ella cierra su boca 3Go intenta girar su cabeza en la direcci&n de la comida que no quiere, o llora si la comida que ella quiere es sacada). Jn ob<eti"o !uncional es que ella pueda mirar la comida que ella quiera o desee m s. )omo terapeuta, usted quiere que ella aprenda a solicitar la comida que pre!iera o m s comida mir ndola, mirando a cualquiera que est+ aliment ndose 3 mirando la comida nue"amente. Esto requiere que ella aprenda a mirar hacia ba<o de su ensa3o, mirar espec!icamente a la derecha o izquierda para indicar la elecci&n mientras mira hacia aba<o, 3 cambia su mirada a una cara hacia arriba 3 "uel"e aba<o a la comida. Jsted podra comenzar el tratamiento !uera de su sistema de silla, un m+todo para !acilitar m s la acti"idad del tronco 3 el control de la cabeza. 'ac ndola de su sistema de asiento le o!rece una oportunidad 3 crea una des"enta<a. ,a oportunidad es para que ella se desarrolle m s all del control de cabeza 3 tronco (manteni+ndose en su silla de soporte, ella no puede hacer esto). ,a des"enta<a es que ella es una nia de $ aos 3 tiene desarrollado mu3 poco control, tambi+n ha3 probablemente muchos deterioros que contribu3en a su !alta de control. *uedes elegir tratarla en una pelota grande de tratamiento (19 pulgadas de di metro) que le permite poner su estomago 3 lle"arla a una posici&n mu3 cercana a la "ertical. Este apo3o al tronco 3 muslo de la nia, tambi+n les pro"ee "enta<a en la asistencia a la gra"edad, al sostener acti"amente su cabeza en alto. Jsted puede sostener 3 estabilizar su pel"is contra la pelota, a la "ez que !acilita la e2tensi&n tor cica 3 la trans!erencia de peso de las e2tremidades superiores.

Fig%ra ,-16 El terapeuta a3uda al nio a mantener su cabeza erguida mientras +l mira hacia aba<o a medida que es sostenido en una posici&n cercana a la "ertical en un bal&n terap+utico. Msta es la posici&n descrita para la nia de $ aos con di!icultad para mantener su cabeza erguida en las p ginas .I 9.$. El nio puede mantener su cabeza erguida como se le da apo3o a la parte ba<a de su cuerpo 3 a su cintura escapular es lle"ada aba<o 3 !uera de ele"aci&n a tra"+s de una aducci&n escapular con e2tensi&n tor cica. )omo +l continua haci+ndose m s acti"o con el control cer"ical 3 control postural tor cica superior. el terapeuta podra disminuir la base de sustentaci&n de las e2tremidades in!eriores 3 !acilitar la acti"idad postural del tronco in!erior.

El

alineamiento a lo largo del tronco 3 cadera de la nia con la posici&n erguida a3uda a mantener su cabeza en alto por periodos cortos de tiempo (;91K segundos por tiempo). Esto es di!erente desde que ella esta en su sistema de silla porque esta en"uel"e mucho m s el tronco superior 3 acti"a el m7sculo cer"ical. )omo ella es capaz de mantener su cabeza erguida, <uega un <uego que in"olucra mirar al !rente 3 ligeramente a un lado. /s como est ella, soporta la mitad in!erior de su tronco 3 pel"is, mientras es a3udada a girar su tronco mu3 ligeramente en la direcci&n que ella esta mirando.

'iguiendo esta acti"idad, siente a la nia en una de sus sillas. Jsted puede determinar cuantas correas 3 soportes usar 3 como
Fig%ra ,-17- El terapeuta asiste al nio a e2tender 3 rotar su columna dorsal, como la descrita para el nio de $ aos en las p ginas .I 9.$. ,a e2tensi&n con rotaci&n tor cica acti"a es una de las me<ores !ormas de !acilitar el control postural de la cabeza.

permitirle el control de su postura (muchas correas 3 soportes del sistema de sillas podran perderse o sacarse temporalmente). Huntos, <uegan un <uego en el cual la nia tiene que mirarte, mirar un <uguete u otro ob<eto, 3 mirarte nue"amente en orden que le des el <uguete para <ugar o que acti"amente lo tome. Esto puede tambi+n ser practicado con la colaci&n. *dale a la mam una comida que al nio le guste 3 otra que a ella no le guste, de modo que la nia aprenda a buscar lo que a ella le gusta. >arle a la nia una elecci&n entre dos cosas para comer. Ella debe buscarte a ti o su madre, buscar la comida que a ella le gusta, 3 buscar al adulto otra "ez 3 hacer la elecci&n. )olocando la comida en algo arriba de ella para que se ele"e esto casi al ni"el de sus o<os, la nia no tiene que tratar de usar mucho la "ista hacia aba<o. Fu puedes necesitar reaplicar todos los soportes 3 correas para esta nue"a 3 di!cil acti"idad !uncional.

)omo el nio llega a ser consistente en esta nue"a tarea motora, lentamente disminuir la comida para alcanzar el ni"el, lo cual requiere alg7n mo"imiento de su cabeza, as como una buena e2cursi&n de su mirada hacia aba<o. 'us padres deben practicar esta acti"idad en sus casas, mientras la nia esta sentada en su silla. Au+strele a sus padres como a3udarla a cambiar su mirada despu+s de encontrar la me<or manera de apo3arla en su silla. El sistema de silla debe sostenerla, con tal de que sus !amiliares no tengan que tratar de apo3arla en su postura, tanto como tener que buscar donde est lo que ella busca. Esto podra tomar alg7n traba<oFig%ra ,-1. Este nio esta sentado como se describe en las p ginas para .I 9.$ para una nia de $ aos de edad. ,a silla de ruedas esta
tapizada e inclu3en un sistema de soporte de cabeza. ,a terapeuta mantiene dos <uguetes al ni"el de los o<os del nio, para escoger con su mirada !i<a. El control acti"o que +ste nio usa es la mirada !i<a 3 cambiar la mirada de un <uguete a otro. Fraba<ar sobre el control postural de cabeza 3 tronco, haciendo uso del mo"imiento de los o<os

planear las sesionesmucho m de terapia.

s libre por la ma3ora de los nios.

El segundo nio tiene ; aos 3 tiene una hipotona moderada. El naci& a las 1; semanas de gestaci&n 3 tiene alg7n dao respiratorio primario que deri"& en un in!ante con asma. Ml es capaz de caminar, correr, <ugar al aire libre, hablar, dibu<ar !iguras con l pices, comer 3 "estirse solo e2cepto ponerse 3 abrocharse los zapatos. Ml tu"o problemas para mantenerse en pie en el patio con sus compaeros de :inder 3 no pudo columpiarse solo. Ml no corre tan r pido como sus compaeros. (o puede andar en bicicleta de dos ruedas. (o puede recortar con las ti<eras 3 es tan lento como alg7n otro de su curso en marcar las letras del al!abeto. ,a gente que no lo conoce bien, a menudo, encuentra que tiene di!icultades para aprender. %casionalmente babea cuando est haciendo acti"idades motoras !inas sobre una mesa. *ara el ob<eti"o de su terapia !sica, +l 3 su !amilia tienen decidido que +l quiere <ugar a la pelota en el equipo UA)/. Ml ha comenzado sus pr cticas en el equipo de ; aos, pero +l 3 su !amilia est n preocupados porque ! cilmente se !atiga 3 no puede parecer tan r pido como el resto de los nios. Ml toma aire para las acti"idades motoras di!ciles, inclu3endo el correr 3 recortar con ti<eras, pero mantiene no obstante la respiraci&n para habi1idades motoras que ha dominado. Aantener el aire !recuentemente es realizado para generar estabilidad interna del tronco cuando los m7sculos posturales pueden no pueden traba<ar adecuadamente para apo3ar la postura o el mo"imiento para la tarea. )uando corre hacia aba<o en un campo de !7tbol, probablemente mantiene su respiraci&n en una gran parte del tiempo, contribu3endo a su temprana !atiga. Fiene di!icultad cambiando de direcci&n al correr 3 di!icultad para orientar su pie hacia la pelota (a7n m s que otros nios de ; aos quienes tambi+n est n aprendiendo a mane<ar las habilidades con un bal&n). Esto es debido a su di!icultad en la r pida iniciaci&n del mo"imiento con una nue"a sinergia, tanto como su di!icultad en usar los m7sculos posturales de tronco para generar la rotaci&n de tronco. El puede

mo"er su tronco 3 caderas en los tres planos si se le dan "arios segundos de retraso en iniciar el mo"imiento o en cambiar una sinergia di!erente para cambiar la direcci&n del mo"imiento. El puede realizar muchas habilidades cuando la "elocidad no es un tema crtico.

F7 traba<as para aumentar sus habilidades para iniciar 3 cambiar las sinergias de mo"imiento m s r pidamente. Empiece con mo"imientos !amiliares que requieren !uerza e2tensora de las e2tremidades in!eriores., pero no cambios de direcci&n o rotaci&n de tronco (por e<emplo, saltos con ambos pies). El aumento de la "elocidad de repetici&n del salto con seales auditi"as 3 "isuales. *or e<emplo, muchos nios organizan la iniciaci&n 3 repetici&n del mo"imiento m s r pida 3 autom ticamente, cuando tienen o siguen un ritmo auditi"o de acompaamiento. Estos pueden ser tan simples como repetir contando o cantando un tono con palabras o slabas, con un de!initi"o lugar de inicio 3 t+rmino del ritmo. Jsar seales "isuales, para a3udar a organizar los mo"imientos del nio. *or e<emplo, tener al nio saltando en un cuadrado marcado en el piso. Mstas ideas de tratamiento !recuentemente son un buen traba<o para aquellos nios que tiene deteriorado los ni"eles m s altos de coordinaci&n 3 control. Ellos traba<an tambi+n enseando nue"as habilidades en los nios, quienes se desarrollan normalmente. )omo el nio inicia los mo"imientos m s r pidamente@ usa "arias !ormas para aumentar la comple<idad. E"entualmente usted necesitara la combinaci&n de todas +stas estrategias, para a3udar al nio a correr mas e!icientemente 3 orientar sus pies m s hacia el bal&n. *rimero, permtale continuar practicando el salto o un buen dominio de habilidades a la "ez que el habla. )uando aumenta la "elocidad, como el hablar, en tanto que la respiraci&n se coordina con el mo"imiento cuando +l habla en e2halaci&n. /gregue los cambios de direcci&n en las acti"idades de salto o una acti"idad similar. *odras preguntar primero por el cambio de direcci&n con el mo"imiento de todo el cuerpo, tal como los saltos repetidos@ luego, aumentadamente introducir m s di!icultad en los cambios de direcci&n con la rotaci&n de tronco 3Go cadera. % primero podras solicitar un paso lento tal como patear 3 caminar. >espu+s pedirle que corra 3 patee con una pelota "iniendo desde di!erentes ngulos cada "ez. #inalmente podras hacer con +l una pr ctica simulada de !7tbol, donde el corra 3 controle el bal&n. )omuncate con el entrenador del nio 3 cu+ntale que traba<os son los me<ores 3 pregunta por sugerencias para hacer que el nio hable 3 corra al mismo tiempo. ,a mam 3 el pro!esor del nio tambi+n quieren que aprenda a recortar con las ti<eras en terapia ocupacional. El nio toma las ti<eras con su mano derecha 3 es h bil al tomar el papel con su mano izquierda. Aientras se sienta en una silla 3 mesa pequea, +l intenta cortar el papel con las ti<eras. 'in embargo, debido al pobre alineamiento de su cuerpo entero, no puede tener m s que un ocasional e incontrolable agarre del papel. Esto es causado por la debilidad en los e2tensores posturales de tronco 3 por la sustituci&n de posturas compensatorias para la estabilidad de esos m7sculos posturales. El tambi+n tiene poca capacidad para mantener la mueca e2tendida 3 en des"iaci&n radial de ambas muecas cuando se necesitan 3 una pobre coordinaci&n entre las

e2tremidades, tiene m s di!icultad en un brazo usando di!erentes grupos musculares 3 produciendo mo"imientos di!erentes que con el otro brazo. El nio usa una postura tor cica le"emente redondeada con ele"aci&n 3 abducci&n escapular 3 una ele"aci&n del comple<o del hombro, una le"e rotaci&n interna de hombro, gran !le2i&n de codo con una ligera pronaci&n del antebrazo 3 el uso de !le2i&n de mueca con des"iaci&n ulnar 3 no "ariabilidad de la postura de la mueca, una habilidad necesaria para reorientar las ti<eras. 'u cabeza tambi+n est en e2cesi"a e2tensi&n cer"ical superior como la tarea llega a ser m s desa!iante, la cual hace esto di!cil para +l usar el libre mo"imiento de los o<os para el contacto "isual constante con el papel que +l esta cortando.

*uede comenzar el tratamiento !acilitando el uso de los e2tensores pro!undos de tronco para mantener la postura del tronco m s e2tendida. *uede elegir traba<ar en sedente o bpedo. En cada caso, usted debe alinear la columna dorsal cuidadosamente en m s e2tensi&n 3 la trans!erencia del centro de masa del nio hacia el !rente de su base de sustentaci&n sacando una respuesta e2tensora acti"amente. Esta puede ser per!eccionada con un le"e grado de rotaci&n tor cica, de modo que el nio est inclinado a usar los m7sculos e2tensores pro!undos de tronco. /gregar trans!erencia de peso a las EE'', cambiar el peso del cuerpoFig%ra ,-1,- El terapeuta soporta el hombro del nio sobre elsobre el manguito de los rotadores 3 asiste la e2tensi&n de codo 3 mueca con trans!erencia de brazo peso. como mucho de los nios que pueden tomar acti"amente con el manguito de los rotadores 3 el trceps. Esta es una combinaci&n crtica de e2tensi&n 3 rotaci&n tor cica con esta trans!erencia de peso para !acilitar la aducci&n escapular. Jsted debera asegurar que este hombro no est+ e2cesi"amente ele"ado 3 est+n neutrales con una le"e rotaci&n e2terna. 'u mano puede cubrir el hombro para apo3arlo dela manera en que lo hace el maguito de los rotadores. *uede disminuir el soporte a medida que el nio acti"amente toma. Jsted 3 el nio podran <ugar un <uego que le requiere una trans!erencia sobre el brazo 3 la espalda otra "ez. /seg7rese que el codo est+ e2tendido, pero no hipere2tendido 3 que la mueca est+ e2tendida 3 des"iada le"emente hacia radial. ,a mano del nio puede estar apo3ada descargando peso para que la otra mano pueda <ugar con una taza.

)ontin7a el <uego de alcanzar de modo que un brazo est cargando peso 3 el otro est alcanzando (coordinaci&n entre las e2tremidades 3 disociaci&n de EE''), recordando que la e2tensi&n mantenida del t&ra2 con rotaci&n sera la me<or acti"idad postural para el control de estas e2tremidades. ,uego mo"erse a una acti"idad sobre una mesa, que te permitan asisitir la posici&n del hombro 3 la estabilidad del antebrazo mientras el nio acti"amente est traba<ando en labores Fig%ra ,-11 Este nio esta sentado en una silla donde que ha sido le"emente inclinada hacia atr s con bloques ba<o las patas anteriores de la silla. sus manos Fenga cuidado al asegurarse que su pel"is no est n enest en retro"ersi&n 3 que su columna tor cica
esta e2tendida. Entonces +l es capaz de mirar hacia aba<o.

e2tensi&n 3 des"iaci&n radial de muecas. El nio comenzara con <uegos que s&lo requieran agarrar 3 soltar, use <uguetes que requieran un grado de agarre 3 soltar 3 use ti<eras que requieran tomarlas con apertura 3 cierre gradual 3 una posici&n "ariable de la mueca. *uedes solicitar que el nio traba<e recortando con alguna parte de sus brazos apo3ados sobre la mesa 3 que trate de probar el uso de las ti<eras mientras mantiene el papel en el aire. ,a postura conseguida en el traba<o mantenido de e2tensi&n tor cica es de gran asistencia de la posici&n de la cabeza necesaria para los mo"imientos m s libres de los o<os. 'in embargo, con la me<or posici&n de la cabeza, el nio puede no conocer autom ticamente como usar sus o<os para conducir los mo"imientos de la cabeza o sostener la mirada hacia aba<o cuando sea necesario. 'i esto es un problema, traba<ar con los mo"imientos de los o<os una "ez que la postura de la cabeza me<ore con m s e2tensi&n postural. *ara !acilitar la mirada hacia aba<o, inclinar la espalda del nio hacia atr s de su base de apo3o, haciendo seguro que el tronco permanezca tan e2tendido como sea posible. Esto a menudo !acilita el poder hundir el ment&n. Esto puede hacerse mientras el nio esta bien sentado en su silla, para le"antar hacia delante las piernas de la silla 3 colocarlas sobre un pequeo bloque de madera. *odra pedirle que el nio lo mire a usted o a un <uguete mientras tiene la mirada derecha <usto al !rente 3 luego puedes solicitarle que comience a des"iar su mirada desde un ob<eto a otro cuando su postura es m s acti"a 3 sostenida. *or e<emplo, el podra mirar desde una !oto a otra con el libro teni+ndolo directamente al !rente de el. ,uego podras solicitarle que mire sobre la mesa al !rente de +l una botella de burbu<as de <ab&n 3 tambi+n que mire con la cabeza derecha la "arita con la burbu<a antes que la sople. >espu+s usted podra "ol"er con las acti"idades sobre la mesa. *ara su programa de clases, podra mostrarle al pro!esor del nio como apo3ar su mueca a medida que +l practica recortando con un papel. >e al pro!esor di!erentes pares de ti<eras que abran 3 cierren m s ! cilmente para probar con el nio.

CAPITULO 4
NIOS CON HIPERTONIA Fisiopatologa
Los nios con parlisis cerebral (PC) hipertnica representan el mayor grupo de nios que tienen PC (Albright Cer!i y "ingleton #$$#% Par&er y cols' #$$(% !an der )erg*+mons y cols #$$,)' +ste grupo incluye nios con cuadriple-ia diple-ia y hemiple-ia' Cuadriplejia se utili.a para describir al nio que muestra compromiso del cuerpo entero' +stos nios a menudo estn moderada a se!eramente comprometidos' Diplejia representa una distribucin de compromiso mayor en la mitad in/erior del cuerpo que en la parte superior' Hemiplejia se re/iere al compromiso en un lado del cuerpo con una lesin presumiblemente unilateral del "0C' +n este te1to se utili.a el t2rmino hipertona en lugar de espasticidad' A pesar de que hipertona y espasticidad son utili.adas por muchos autores indistintamente otros distinguen entre ambos t2rminos' La espasticidad es un signo positi!o de dis/uncin del "0C' La de/inicin ms clsica de espasticidad utili.ada en la literatura es por 3'4' Lance (Lin )ro5n y )rotherstone #$$6)7 8tanto en la espasticidad cerebral como medular las respuestas re/le-as de estiramiento que se obtienen de los grupos musculares e1tensores y /le1ores de los miembros superiores e in/eriores se incrementan con la !elocidad de estiramiento' Por lo tanto el componente re/le-o del tono aumentado puede ser e!aluado en t2rminos del umbral de !elocidad requerido para e!ocar la relacin entre acti!idad re/le-a y la pendiente !elocidad9 electromiogr/ica:' Espasticidad por lo tanto se de/ine como un tipo anormal de tono iniciado por un re/le-o sensorial' La hipertona es una resistencia e1cesi!a al mo!imiento que !iene tanto de elementos re/le-os como no re/le-os (Carey y )urghardt #$$()' ;irando un nio con PC las daos in!olucran ms que el signo positi!o de espasticidad' <ambi2n se incluyen signos negati!os tales como p2rdidas de las relaciones normales agonista9antagonista (e1cesi!a cocontraccin) p2rdida de la capacidad de terminar el mo!imiento a !oluntad (acti!idad muscular sostenida en /orma e1cesi!a) p2rdida de la e1tensibilidad muscular y p2rdida de algunas capacidades sensoriales=percepti!as' Adems hay componentes no re/le-os de tono muscular aumentado tales como cambios en las propiedades de los te-idos muscular y conecti!o que contribuyen a la resistencia al mo!imiento acti!o y pasi!o haciendo que los miembros de los nios con PC sean ms rgidos ()oiteau ;alouin y >ichards #$$,% )ro5n #$$()' Por lo tanto la hipertona es un t2rmino amplio ms inclusi!o para describir nios con PC que estn muy rgidos' La rigidez es una relacin de /uer.a y longitud y se de/ine en el m?sculo como el radio de cambio en la /uer.a para cambiar la longitud' +n una articulacin la rigide. es el radio de cambio en el torque para cambiar el ngulo' Las /uer.as son todas las /uer.as internas o e1ternas que act?an en los m?sculos o articulaciones' Por lo tanto la hipertona es un t2rmino que permite !arias posibilidades para un incremento en la resistencia al mo!imiento' +spasticidad e1cesi!a

cocontraccin cambios en las propiedades del te-ido muscular y conecti!o y acti!idad muscular anormalmente sostenida' @ipertona tambi2n es un t2rmino que es ms rele!ante para las muchas daos que necesitan ser e!aluadas y tratadas en nios con este tipo de PC' Finalmente e igualmente importante de las daos que pueden ser in/luenciadas por el tratamiento la espasticidad (re/le-a estiramiento !elocidad dependiente) puede ser lo que no es cambiado' Los )obath solan decir que cambiamos espasticidad o hipertono cuando tratamos nios ()obath y )obath #$A6% )obath B #$C#)' Ciertamente cambiamos algo *es clnicamente obser!able que nios que son muy rgidos pueden disminuir esta rigide. cuando son tratados' Dpero que es lo que realmente cambiaE' ;uchos clnicos ahora especulan que no es la espasticidad sino los signos negati!os de la lesin esto es la cantidad de cocontraccin que el nio genera y sostiene la capacidad de iniciar y terminar el mo!imiento ms /cilmente el uso de posturas ms /uncionales y sinergias musculares y la e1tensibilidad de los te-idos musculares y conecti!os' Los nios con espasticidad probablemente tienen dao de las !as corticoespinales (piramidal) que descienden desde la corte.a motora ("utherland #$F6)' Puede haber una !ariedad de lesiones que /inalmente resultan en este dao' Gebido a que muchas lesiones resultan en espasticidad es ra.onable pensar que la !ariedad de lesiones tambi2n resultan en muchos signos negati!os di/erentes de dis/uncin del "0C sumados al signo positi!o de la espasticidad' Los nios con cuadriplegia pueden su/rir hipo1ia cerebral que cause compromiso global del "0C (HAH+ #$$#)' +sto puede ser !isto en la neuroimagen como ca!idades que comunican con los !entrculos laterales lesiones qusticas m?ltiples en la sustancia blanca atro/ia cortical di/usa e hidroce/alia (Buban y Le!iton #$$6)' Gebido a que el dao di/uso esos nios a menudo tienen tambi2n daos en el tamao de acti!idad y daos cogniti!os' Los nios con diple-ia a menudo nacen prematuramente y son susceptibles a lesiones de la sustancia blanca peri!entricular de la parte lateral de los !entrculos laterales la cual in/luencia selecti!amente la /uncin ptica y el mo!imiento de la parte in/erior del cuerpo (Cra5/ord y @obbs #$$6)' Los nios con hemiple-a a menudo muestran dao estructural unilateral o mal desarrollo en el "0C cuando nacen de t2rmino tienen lesin de la arteria cerebral media o muestran sangrado subdural o intradural con el resultante dao de la sustancia blanca peri!entricular cuando nacen prematuramente' (Buban y Le!iton #$$6% 4in&lund y I!ebrant #$$#)' Los nios con hemiple-ia tienen alta incidencia de desarrollar con!ulsiones cuando crecen' ;uchos tienen tambi2n di/icultades pro/undas de aprendi.a-e (Hoodman y Jude #$$A% 4i&lund I!ebrant #$$#)' "in embargo a menudo no es posible predecir la distribucin del tipo de PC o la e1tensin de la discapacidad basados en el tamao o lugar de la lesin (Klney y 4right #$$6)' Por e-emplo en la >;0 u otros test diagnsticos parecera haber un continuacin entre diple-ia y hemiple-ia cuando la locali.acin y e1tensin de la lesin es descrita'

Daos Sistema Neuromuscular

Tono Refle o +n nios con hipertona puede haber tono re/le-o anormal' La espasticidad puede estar presente con re/le-os de estiramiento !elocidad dependiente incrementados anormalmente' Difi!"lta#es !on la !ontra!!i$n %"s!"lar Los nios con hipertona tienen di/icultad en controlar el inicio y termino del mo!imiento' ;uestran contracciones musculares e1cesi!amente sostenidas las cuales tienen di/icultad para /inali.ar' +stas contracciones sostenidas pueden estar en patrones de cocontraccin o en patrones ms de inhibicin recproca donde el agonista se mantiene acti!o mientras el antagonista no se acti!a para nada' Clnicamente es /cil !er que los nios con hipertona tienen di/icultades para des!iar las contracciones musculares' Gebido a esto muchos clnicos desarrollan t2cnicas de tratamiento espec/icamente para ayudar a resol!er este problema' Los mo!imientos articulares oscilatorios rpidos impuestos en el nio la !ibracin manual y la traccin sostenida son algunas de las t2cnicas que los terapeutas utili.an para ayudar a los nios a terminar la acti!idad muscular o graduar el cese de la acti!idad muscular' Los nios con hipertona se mue!en lentamente o tienen escase. de mo!imiento' Ina e1plicacin parcial de esto es que tales nios tienen problemas en iniciar sostener y terminar el mo!imiento' +stos problemas pueden ser primarios de la /alta del "0C para reclutar o /inali.ar la acti!idad' <ambi2n pueden tener daos secundarios cuando la acti!idad sostenida es un es/uer.o !oluntario para controlar articulaciones' Por e-emplo muchos nios con PC hipertnica tienen problemas en iniciar la acti!idad muscular' A menudo hay L reas que el terapeuta debe atender cuando est tratando de ayudar al nio a aprender a iniciar la alineacin o posicin de comien.o desde la cual el nio est tratando de iniciar la acti!idad y la capacidad del nio de terminar la acti!idad con el antagonista para que pueda iniciarla en el agonista' A menudo el terapeuta es por lo menos parcialmente e1itoso en ayudar al nio tanto a terminar acti!idad antagonista no deseada e iniciar la acti!idad agonista deseada por la alineacin cuidadosa en las articulaciones y segmentos corporales pre!io al es/uer.o de mo!erse' +ste es el buen uso de principios &inesiolgicos' +sta cuidadosa atencin al alineamiento ha sido siempre una parte central de la apro1imacin del 0G< al tratamiento' +s una de las ra.ones por la cual los terapistas que usan la /iloso/a del 0G< encuentran que poner las manos en el tratamiento por lo menos en una parte de cada sesin a menudo es necesario'

&i'"ra 4()( +ste nio de ( aos est tratando de alcan.ar un -uguete con su mano i.quierda' "u raquis torcico est acti!amente sostenido en /le1in con el hombro rotado internamente codo /le1ionado antebra.o pronado y mueca /le1ionada con des!iacin cubital' +s incapa. de iniciar e1tensin de mueca para el alcance'

&i'"ra 4(*( +n el tratamiento el terapista del nio utili.a t2cnicas para primero alinear el raquis torcico en mayor e1tensin y en menor rotacin interna de hombro' "u mueca debe estar alineada en una le!e e1tensin y des!iacin radial con el antebra.o en una posicin ms neutral con soporte por el terapista o por otra super/icie que cargue peso esta nue!a alineacin lo prepara para terminar la acti!idad /le1ora de la mueca y la mano' +l terapista tambi2n puede necesitar ayudarlo a terminar la acti!idad /le1ora con otras t2cnicas adicionales de tratamiento' "i /uese necesario el terapeuta luego puede /acilitar la e1tensin de mueca para el alcance o el nio puede ser capa. de hacerlo por si solo'

+ra#"a!i$n #e la a!ti,i#a# a'onista-anta'onista +n los nios con hipertona hay una capacidad anormal para graduar entre la cocontraccin y la inhibicin recproca' A menudo hay e1cesi!a cocontraccin en los es/uer.os !oluntarios' +sto incrementa la rigide. neuromuscular en los miembros y a !eces en el tronco de nios con PC hipertnica' +n algunas instancias este incremento en la rigide. es !isto como una capacidad inmadura o desordenada en el uso de la relacin agonista9antagonista y por lo tanto puede ser un dao primario' ()erger Muintern y Giet. #$FL% )rogren @adders9Algra y Forssberg #$$A% Giet. y )erger #$$,% Leonard @irsch/eld y Forssberg #$$#% 0ashner "hum5ay9Coo& y ;arin #$F()' +n otras instancias el nio con hipertona puede usar el incremento de la rigide. como una estrategia compensadora para controlar la postura y pre!enir mo!imientos no deseados

o incontrolados en otras reas del cuerpo (0ashner et al #$F( )rogren et al #$$A)' Gebido a que la e1cesi!a cocontraccin en nios con hipertona puede !enir desde una !ariedad de /uentes *un dao primario una respuesta inmadura a las perturbaciones posturales el mantenimiento de una compensacin en contra de otros mo!imientos dis/uncionales9 los resultados del tratamiento dirigidos a reducir la cocontraccin indeseada durante el mo!imiento pueden !ariar' Adems de estas posibilidades de sobre9uso de cocontraccin la distribucin de la capacidad de usar y sostener la cocontraccin en nios hipertnicos !ara' +sto complica a?n ms el panorama' ;uchos de los nios con cuadriple-ia o diple-ia ms se!era a menudo son descriptos como que tienen un tronco hipotnico con miembros hipertnicos' DCmo puede ser estoE Clnicamente est claro que el terapeuta !e miembros muy rgidos y un tronco hipotnico e inacti!o en esos nios' @ay numerosas posibilidades que pueden e1plicar este /enmeno7 Ina !e. ms la idea que los m?sculos posturales reaccionan di/erente que los m?sculos de mo!imiento a cualquier lesin puede brindar alguna e1plicacin' "i el terapeuta obser!a me-or el tronco hipotnico a menudo muestra inacti!idad en los m?sculos posturales con mantenimiento de los m?sculos del mo!imiento *pectorales ele!adores de escpula y latissimus dorsal' Los nios con hipertonia pueden tener no solamente problema con la cocontraccin e1cesi!a sino en la graduacin de su uso' +sto podra signi/icar que son capaces de una apro1imacin solamente todo o nada *tanto e1cesi!a cocontraccin como ninguna' J por cualquier ra.n los miembros a menudo son capaces de tomar toda la apro1imacin mientras el tronco no puede tomar nada' "i la cocontraccin es compensatoria como a menudo se !e clnicamente entonces hay alguna ra.n de porqu2 los miembros son capaces de generar mayor acti!idad muscular que el tronco' +s por esta ra.n que en este te1to los problemas de los nios que utili.an e1cesi!a cocontraccin son mencionados como hipertnicos en lugar de espsticos' ;uchos nios pueden generar cocontracciones compensatorias para hacer ms rgidos sus miembros cuando carecen de control de tronco' Los nios con espasticidad pueden hacerlo pero tambi2n muchos nios con hipotona atetosis y ata1ia' ;uchas !eces nios que son at1icos son errneamente diagnosticados como espsticos porque aprenden como sostenerse bien con cocontraccin de sus miembros para e!itar cualquier cambio en el centro de masa cuando se estn mo!iendo' "us miembros son a?n muy rgidos pero no todos son espsticos' La cocontraccin compensatoria es un dao secundario'

+s tentador pensar que muchos de los cambios !istos en los nios hipertnicos durante el tratamiento es porque muchos usan la cocontraccin para hacerse ms rgidos ellos mismos cuando no tienen el control graduado necesario en el tronco o miembros para e-ecutar mo!imientos hbiles' Los cambios !istos por ;rs' )obath quien crea que cambiaba o reduca la espasticidad pueden haber sido cambios realmente en la cocontraccin !oluntaria que muchos de los nios son capaces de hacer 9desde nios con espasticidad hasta nios con hipotona' >ecordar que nios y adultos que tienen un

sistema neuromuscular normal tambi2n usan e1cesi!a cocontraccin en situaciones nue!as o en las que son poco hbiles' Cualquier terapeuta nue!o ha aprendido algunas t2cnicas para rela-ar a los nios o reducir el tono' Pero rela-ar al nio a menudo reduce la !igilia=atencin (e-emplo7 el uso de mo!imiento lento% una habitacin tranquila en penumbra% mecer)' ;s que rela-acin los terapeutas deben e!aluar ms espec/icamente los daos que quieren cambiar' "i la rigide. debida a cocontraccin sostenida en sinergias no /uncionales es el mayor problema entonces el tratamiento debe /ocali.arse en cambiar 2sta cuando se /ocali.a la !igilia=atencin en una tarea /uncional' "i los terapeutas son !erdaderamente capaces de ayudar a los nios a graduar el uso de la cocontraccin se desarrollan relaciones ms hbiles entre agonistas9antagonistas y cambia la alineacin desde donde se inician los patrones de cocontraccin entonces las palabras rela1 y reducir tono no son apropiadas' Utili.a!i$n #e siner'ias li%ita#as para pro#"!ir post"ra / %o,i%iento +l nio hipertnico puede mostrar numerosos problemas en el uso de sinergias de postura y mo!imiento' +sto es probablemente lo que ha sido in!estigado ms que otros daos neuromusculares en nios con PC' 0ashner et al (#$F() encontraron que las sinergias de postura utili.adas por nios con hemiple-ia eran anormales cuando los nios trataban de controlar la oscilacin postural en una plata/orma' +l orden temporal /ue re!ertido en las piernas en el lado hemipl2-ico *los nios mostraron un orden de pro1imal a distal en la acti!acin de los m?sculos ms que un orden distal a pro1imal normal' +ste ordenamiento en la accin muscular tiende a desestabili.ar ms que a estabili.ar la postura' La /uer.a de las contracciones tambi2n son muy !ariables' +ste estudio tambi2n mostr de que haba una coacti!acin incrementada de los antagonistas con los agonistas cuando se trata de corregir el balanceo postural prestando soporte al uso anormal de la cocontraccin' Ina de las conclusiones del estudio /ue que las lesiones que causan PC pueden resultar en deterioros primarios de programas alterados del sistema ner!ioso central que imponen en las sinergias estructuras temporales y espaciales inapropiadas' Los terapeutas podran bene/iciarse de un estudio in!estigando s el tiempo y el orden de esas sinergias bsicas cambian cuando la alineacin del nio !ara' Los in!estigadores podran probar al nio cuando se para en /orma tpica luego registrar el tiempo y el ordenar de las sinergias musculares' D"eran di/erentes estas sinergias si el nio es alineado di/erenteE D"eran di/erentes con prctica terap2uticaE J si /ueran di/erentes DMu2 e/ecto tendra esto en la /uncinE' Los terapeutas saben clnicamente que la alineacin la capacidad de des!iar el peso (mo!imiento del centro de gra!edad en relacin con la base de soporte o anticipar la base de soporte) el rango de mo!imiento pasi!o disponible y las cla!es sensoriales pueden in/luenciar las sinergias que los nios usan para iniciar y e-ecutar el mo!imiento' "in embargo los terapeutas deben !er los resultados de la in!estigacin para saber ms espec/icamente que sucede' Como seala Lee (#$F6) las sinergias neuromotoras se superponen con /actores biomecnicos cogniti!os y los orientados a las tareas' "i los clnicos son correctos en creer que la alineacin rango de mo!imiento /eedbac& y /eed/or5ard sensorial y cambio del peso pre!io a la iniciacin del mo!imiento a/ecta y cambia el uso de sinergias entonces el problema de las sinergias

utili.adas en nios hipertnicos tambi2n puede tener componentes de daos secundarios as como las daos primarios del tiempo y ordenamiento alterado de los programas como sugiri 0ashner et al (#$F()' +sos daos secundarios son ciertamente ms /ciles de cambiar en una sesin terap2utica' Mui. los terapeutas in/luyan en los cambios en el sistema ner!ioso central por una prctica ms correcta pero tambi2n pueden in/luir inmediatamente en la alineacin carga de peso y condiciones sensoriales brindadas por aquellas condiciones sensoriales que puedan ser procesadas y usadas'

&i'( 4(0( +ste paciente de #A aos rpidamente inicia acti!idad en sus isquiotibiales internos y aductores de cadera lo cual la empu-a a hacer e1tensin de cadera con adduccin=rotacin interna empu-ando el centro de gra!edad hacia atrs' <ambi2n inicia /le1in plantar del tobillo en un rango de acortamiento con los talones despegados del suelo a medida que es ayudada a pararse' Por lo tanto ella tiene di/icultad para mo!er su centro de gra!edad hacia delante lo su/icientemente le-os de sus pies pre!io al inicio de e1tensin para ele!arse al bpedo' <iene que compensar con sobre uso de su cuerpo superior para empu-arse sobre sus pies'

&i'( 4(4( La terapeuta de esta nia de 6 aos se est asegurando que la nia est2 sentada con e1tensin de tronco y /le1in de cadera pre!io a ayudarla a reali.ar presin a tra!2s de sus pies' "u terapeuta in!ertir tiempo dndole presin tctil pro/unda y=o input propiocepti!os a sus pies y a tra!2s de las articulaciones del tobillo si sus daos incluyen un alto umbral para percibir la in/ormacin sensorial' Con atencin a esta alineacin y preparacin de la nue!a base de soporte que la nia necesita para pararse el terapeuta /acilita la posibilidad de utili.ar las articulaciones de los miembros in/eriores utili.ando e1tensin acti!a para ele!arse para bipedestar a medida que el centro de gra!edad se mue!e hacia delante y sobre sus pies'

Sistemas Sensorio-Perceptivos
+l nio hipertnico puede tener daos tanto primarios como secundarios en la !isin' Frecuentemente muestran daos en el sistema !isual que incluyen problemas oculares motores y de procesamiento cortical (Cioni Fa..i Npata Canapicchi y Oan @o/9Oan Guin #$$A7 Nto et al #$$A)' Gebido al estrabismo las alteraciones de integracin superiores tales como rpida locali.acin seguimiento /luido de ob-etos en mo!imiento y percepcin pro/undidad a menudo estn a/ectados' "on comunes la p2rdida del campo !isual sobre todo en la hemiple-ia' +rrores de re/raccin y acomodacin resultan en di/icultades en el aprendi.a-e de habilidades motoras /inas y lle!ar a cabo tareas educati!as (Guc&man #$C$ #$F6 #$FC)' Guc&man destaca los es/uer.os para remediar que los terapeutas pueden utili.ar en nios con PC para algunos de estos problemas' Los nios hipertnicos tambi2n pueden mostrar daos secundarias !isuales' Como otros nios con cualquier tipo de PC los nios con hipertona a menudo usan la mirada hacia arriba (e1tensin ocular) para asistir la e1tensin postural' Cuando se desempean desde una posicin ligeramente asim2trica de la cabe.a /recuentemente !isto en estos nios ellos pueden aprender a usar los o-os casi e1clusi!amente en uno de los cuadrantes superiores' Con el tiempo con el desuso es posible que mucho del campo !isual normal se pierda'

&i'( 4(1( +ste nio de 6 aos est !ocali.ando' +mpu-a el aire hacia /uera durante la espiracin con las e1tremidades in/eriores y el tronco en e1tensin' <ambi2n utili.a la e1tensin ocular (mirada hacia arriba) como parte de una sinergia general de e1tensin para !ocali.ar' Gebido a que esta e1tensin del o-o es iniciada con su cuello en e1tensin asim2trica los o-os tienden a des!iarse a uno de los cuadrantes'

"e piensa que los nios hipertnicos utili.an un /eedbac& sensorial anormal cuando tratan de graduar la prensin y anticipar el cierre de la mano durante tareas de manipulacin (+liasson Hordon y Forssberg #$$L)' +sto as como las habilidades neuromusculares de/icitarias resultan en /uer.as de prensin anormales regulacin (timing) anormal de al acti!idad muscular y una pobre capacidad para anticipar la /orma de la mano hacia los ob-etos' Ktros in!estigadores han buscado posibles daos de la /uncin !estibular y el sentido cinest2sico' Los terapeutas deben entender me-or el rol de la in/ormacin sensorial en el desempeo motor de nios hipertnicos' Dson todos daos primarios o son daos secundarios que resultan de la /alta de mo!imiento o mo!imiento de posturas

anormalesE Dson los umbrales de los loops de retroalimentacin sensorial (sensory /eedbac& loops) (el input e1citatorio crtico requerido para acti!ar un potencial de accin de la c2lula ner!iosa) anormal o son los problemas de procesamiento central que hace que la deteccin de errores a tra!2s de los sistemas sensoriales sea imposibleE Clnicamente muchos nios hipertnicos pueden mostrar umbrales anormales en oposicin a problemas de procesamiento central' +sto es porque brindan in/ormacin organi.ada tctil propiocepti!a y !estibular mientras se mue!en a menudo los ayuda para aprender nue!as tareas /uncionales' Los umbrales pueden ser el mayor problema porque algunos nios sobre todo aquellos con hemiple-ia pueden tener reas de hipo sensibilidad y reas de hipersensibilidad especialmente para la in/ormacin tctil' Los nios hipotnicos tienen gran sensibilidad al sonido incluso ms que nios con otro tipo de PC' "onidos altos o inesperados a menudo despiertan una respuesta motora e1agerada' Con la e1periencia de estas reacciones los nios y sus /amilias tratan de e!itar o estn permanentemente alertas de las posibilidades de encontrarse con sonidos que produ.can tales respuestas' +sto indica un posible dao en el umbral para recibir in/ormacin auditi!a' Adems muchos de estos nios hipertnicos tienen una sensibilidad y miedo al cambio de posicin sea impuesta o producida por ellos mismos' +sto puede ser un dao !estibular espec/ico o un problema causado por sensibilidad sensorial en combinacin con limitacin en el rango de mo!imiento y daos neuromusculares (esto es inicio retrasado del mo!imiento pobre seleccin de sinergias para soportar o proteger el cuerpo o e1cesi!a cocontraccin que impide respuestas de soporte o protectoras)'

Sistema musculoesqueltico
Claramente los nios hipertnicos desarrollan contracturas articulares y acortamientos musculares debido a los daos neuromusculares por e1cesi!a cocontraccin y e1cesi!a acti!idad muscular sostenida (<ardieu de la <our )ret y <ardieu #$FL% <ardieu <ardieu Colbeau93ustine y Lespargot #$FL)' Ge este modo esta p2rdida del rango de mo!imiento es un dao secundario' Los m?sculos que tienden a acortarse son los ms super/iciales m?sculos biarticulares y los m?sculos que estaban originalmente acortados al nacer' ;uchos m?sculos caen dentro de alguna de estas ( categoras y tienden a ser aquellos para los cuales ganar rango es e1tremadamente di/cil' +-emplos de estas ( categoras pueden ser encontrados en el ap2ndice C' Adems de los m?sculos que tpicamente se acortan debido a estas condiciones los terapeutas tambi2n querrn considerar otros aspectos que /inalmente a/ectan la posicin articular' Gebido a que el nio hipertnico usa e1cesi!amente acti!idad muscular sostenida alrededor de una articulacin la articulacin tiende a descansar en una posicin /a!orable al m?sculo con la mayor rea de seccin trans!ersal' Ge ah que una ra.n para que el antebra.o tienda a pronarse adems a la retencin in/antil de pronadores cortos podra ser que los pronadores sean gruesos y pro/undos comparados a la traccin de los supinadores' +n el tobillo el pie a menudo descansa en posicin de /le1in plantar' +s !erdad que el gastrocnemio puede estar hiperacti!o y=o acortado pero tambi2n es !erdad que el gastrocnemio es ms grande y tiene un rea de seccin trans!ersal mucho ms grande que los m?sculos que dorsi/le1ionan el tobillo' Los terapeutas que han !isto traccionado el tobillo /uertemente en dorsi/le1in despu2s de

una elongacin de Aquiles deben sospechar que los dorsi/le1ores estu!ieron siempre hiperacti!os pero eran simplemente sobrepasados por los /le1ores plantares hasta el elongamiento' Los nios hipertnicos tambi2n muestran daos secundarios en el sistema esquel2tico' Gebido a que los nios estn a/ectados no solamente por in/luencias neuromusculares gra!edad y nutricin sino tambi2n por el crecimiento los huesos y articulaciones tienen numerosas /uentes de crecimiento alterado y cambios estructurales' 0ue!amente los nios hipertnicos se presentan con el dao primario de e1cesi!a cocontraccin y acti!idad muscular sostenida e1cesi!amente' Cuando se impone en un sistema esquel2tico pobremente alineado en crecimiento el potencial para alterar y restringir el desarrollo es grande' >ecordar que la constante compresin sobre los huesos en crecimiento restringe su crecimiento' (Le Oeau y )ernhardt #$F6)' Ca%2ios $seos en el ra3"is / !a a tor4!i!a +n el raquis y ca-a torcica hay numerosos cambios estructurales comunes que se desarrollan en el tiempo' La ca-a torcica tiende a mantenerse ele!ada con /alta de acti!idad e/ecti!a en el tronco ba-o para anclarlo a la pel!is' @ay L /ormas comunes de la ca-a torcica7 La ca-a torcica tiene /orma de barril presumiblemente por rigide. y=o hiperacti!idad de los m?sculos del tronco incluyendo los intercostales erectores espinales dia/ragma y recto abdominal% esto podra ser !isto como un problema de acti!idad muscular e1cesi!a' Adems el raquis torcico es ci/tico hasta cierto grado'

&i'( 4(5( +ste nio de 6 aos con atetosis espstica yace en supino' 0ote el incremento del dimetro antero posterior del pecho' +sto indica su constante es/uer.o en la respiracin' "us m?sculos intercostales son probablemente cortos y posiblemente hiperacti!os como los m?sculos super/iciales del tronco' La /orma de esta ca-a torcica es !ista en otros diagnsticos donde la persona lucha por el aire (e-emplo7 en/isema)'

Los nios que tienen ms di/icultad en acti!ar m?sculos del tronco la ca-a costal a menudo se muestra similar a aquella de los nios con hipotona *un dimetro antero posterior aplanado una ca-a costal acampanada en su parte distal y ca-a costal ele!ada con costillas posicionadas hori.ontalmente y raquis torcico redondeado'

&i'( 4(6( +ste nio de 6 aos sostiene acti!idad muscular en el tronco y miembros con m?sculos super/iciales que pasan por ms de una articulacin' <iene di/icultad en acti!ar m?sculos posturales' +n el tronco tiene di/icultad para acti!ar los m?sculos pro/undos e1tensores del tronco intercostales y abdominales' Como resultado su parrilla costal ha permanecido en posicin ele!ada tpicamente !ista en nios mucho menores' <iene pobre soporte abdominal de la parrilla costal distal de tal manera que hay un acampanamiento lateral de las costillas' Con pobre soporte muscular de la ca-a costal y con el empu-e de la gra!edad la pro/undidad antero posterior de esta ca-a costal est disminuida' "u raquis torcico superior es traccionado hacia /le1in mientras que sus bra.os lo empu-an hacia el suelo lo cual re/uer.a la ele!acin del comple-o del hombro y ca-a costal'

Con el tiempo cualquiera de estas /ormas se !a estructurando limitando la capacidad respiratoria los mo!imientos del tronco y el equilibrio' Ktra de/ormidad estructural com?n que se desarrolla en muchos nios hipertnicos es la escoliosis' La estimacin de esta de/ormidad secundaria es tan alta como el L, * CAP en una poblacin institucionali.ada' (Cassidy Craig Perry Barlin y Holdgerg #$$6)' Las cur!as son usualmente ms progresi!as en nios que tienen un compromiso ms se!ero y que no deambulan' Las cur!as en nios con cuadriple-ia son a menudo largas toraco lumbares en /orma de C' (Aronsson "to&es >onchetti y Labelle #$$6)' +stas cur!as pueden ser progresi!as incluso despu2s de la maduracin esquel2tica incluso hasta por lo menos la (Q d2cada de la !ida (<hoet. y "imon #$FF)' Problemas con dolor rotura de la piel problemas respiratorios y deterioro /uncional son com?nmente reportados ()rashear y >aney #$CF% Cassidy et al #$$6% "taheli #$$L)' Las causas e1actas de escoliosis en nios con PC son desconocidas' La probabilidad es que haya m?ltiples daos primarios y secundarios que contribuyen a su /ormacin incluyendo7 Gesequilibrio de la acti!idad muscular del tronco que es tanto un desequilibrio de la acti!idad de los m?sculos tanto super/iciales como pro/undos de la acti!idad /le1ora y e1tensora del lado derecho !ersus el i.quierdo o una combinacin de cualquiera de estos'

Ina conser!acin de la ci/osis en el raquis entero o en el tra1' La ci/osis (/le1in o inclinacin anterior) es una posicin abierta de las articulaciones /acetarias de ah que el raquis es estructuralmente ms inestable y puede ser ms !ulnerable a in/luencias por /uer.as internas anormales o e1ternas y Pobres habilidades sensoriales y precepti!as de los sistemas somato sensorial !isual y=o !estibular tendiendo a resultar en un /eedbac& que causa que el nio asuma en /orma persistente posturas y mo!imientos asim2tricos'

Clnicamente los nios pequeos hipertnicos que son menos acti!os con los m?sculos posturales del tronco y que estn ms se!eramente comprometidos (usualmente cuadripl2-icos) primero desarrollan una cur!a toracolumbar grande y en /orma de C con todos sus mo!imientos laterales acti!os o pasi!os que toman lugar alrededor de la unin toracolumbar'

&i'( 4(7' +ste nio de L aos y medio tiene muy pobre capacidad de usar cualquier su-ecin de su postura en su tronco a pesar de que puede acti!ar y sostener algunos grupos musculares en sus miembros' "in soporte e1terno del tronco se colapsa con una cur!a lateral en C del raquis' Con el tiempo y posicionndose habitualmente de esta manera se puede desarrollar tanto una escoliosis /uncional como estructural

A !eces esta cur!a cambia a una /orma de " y a !eces tiende a permanecer en C' los mo!imientos tpicos que el nios hace sin duda tienen una in/luencia en su desarrollo' Los nios con hemiple-ia y los que tienen lu1acin de cadera ms /recuentemente desarrollan una escoliosis lumbar qui. por la gran in/luencia de la asimetra p2l!ica cuando est sentado o parado' +n la preparacin del mane-o de la escoliosis especialmente cuando es a?n /uncional en oposicin a la estructural el terapeuta debe estar atento de todas las in/luencias posibles de m?ltiples sistemas que podran causarla' Adems debe recordar como la escoliosis comien.a a cambiar la /orma del raquis y ca-a torcica e in/luenciar el traccionamiento muscular'

&i'( 4(8a( +l raquis torcico de este esqueleto muestra una escoliosis de relati!a e1tensin' >epresenta lo que tpicamente se piensa como la biomecnica de la escoliosis *la !2rtebra rota de tal /orma que las ap/isis espinosas se mue!en hacia la conca!idad de la escoliosis' +sta cur!a con la conca!idad en la i.quierda puede producir una giba costal en /orma posterior a la derecha' +sto puede ser !isto en nios con PC que tienen escoliosis'

&i'( 4(82( +l raquis torcico de este esqueleto est en /le1in con escoliosis' 0otar que los cuerpos !ertebrales rotan hacia el lado de la conca!idad' La giba costal estara posteriormente a la i.quierda' +n algunos nios con se!era /le1in de tronco y escoliosis esta puede ser la biomecnica de su cur!a' +sto puede con/undir al clnico que espera que la giba costal sea opuesta a la conca!idad de la cur!a como tpicamente se !e y discute en los libros de te1to'

Ca%2ios en otros h"esos / arti!"la!iones Cambios en otros huesos y articulaciones adems de aquellos de la ca-a torcica y el raquis son comunes en nios hipertnicos' Ca#era Ina cadera sublu1ada o lu1ada es uno de los daos ms in!estigados y conocidos que se desarrolla con el tiempo (Cornell #$$,% Lapla.a y >oot #$$6)' @ay muchas in/luencias en el desarrollo de la cadera del nio hipertnico que resulta en una sublu1acin o lu1acin de ella' Gebido a esto muchos in!estigadores no estn de acuerdo en la causa primaria o ms in/luyente de estos problemas de cadera' Probablemente los daos que in/luyen la e!entual e!olucin de la cadera sublu1ada o lu1ada en nios con hipertona son7 La retencin de la /orma estructural del acetbulo y /2mur del nio (Cornell #$$,% La Pla.a y >oot #$$L% )ue// y Gelucca #$$6)' +l acetbulo in/antil es poco pro/undo y de ah que o/re.ca pobre estabilidad a la articulacin de la cadera' +n el nio desarrollndose normalmente la inestabilidad es protegida

por la tirante. muscular alrededor de la cadera' +l /2mur in/antil muestra un ngulo c2r!ico dia/isario de alrededor de #6RS con ante!ersin /emoral de alrededor de 6RS (Cornell #$$,)' +stos ngulos cambian con el crecimiento y la traccin muscular en el nio que se desarrolla normalmente de tal /orma que el ngulo c2r!ico dia/isario es alrededor de #L,S en el adulto con alrededor de #6S de ante!ersin /emoral'

&i'( 4()9' +l gl?teo medio (abductores de cadera) y el grupo aductor tiran la cabe.a /emoral hacia el acetbulo cuando se contraen en e1tensin de cadera' +sto pro/undi.a el acetbulo en un nio en crecimiento' <ambi2n hace que el ngulo C2r!ico dia/isario sea ms agudo a medida que los aductores sua!emente con el tiempo dan /orma al /2mur de tal manera que la di/isis se /orma en una posicin de aduccin'

&i'( 4())' La traccin normal del gl?teo mayor acti!o e1tiende y rota e1ternamente la articulacin de la cadera' Los ligamentos sobre la cara anterior de la super/icie cartilaginosa de la cabe.a /emoral tambi2n remodelan el /2mur en una menor ante!ersin cuando la cadera es e1tendida a medida que son elongados y tensados' Pueden !er por su insercin en el /2mur pro1imal posterior que el gl?teo mayor tira podra moldear el hueso en crecimiento disminuyendo la torsin interna del e-e longitudinal (disminuyendo el grado de ante!ersin /emoral)' ;uchos nios con PC no acti!an e/ica.mente el gl?teo mayor o lo acti!an solamente con sobrees/uer.o de la acti!idad antagonista de los /le1ores de cadera y rotadores internos' Por lo tanto la acti!idad normal del gl?teo mayor para cambiar la estructura sea con el crecimiento est disminuda o ausente y los ligamentos anteriores de la cadera no empu-an contra la cabe.a /emoral porque la cadera no est e1tendida'

+n nios con PC hipertnicos la traccin muscular en la cadera en desarrollo es marcadamente di/erente que en los nios desarrollndose sin PC' Los nios con hipertono muestran un desequilibrio de la acti!idad muscular usualmente con /uerte traccin de los /le1ores de cadera aductores y rotadores internos (isquiotibiales internos)' +sto puede in/luir en el desarrollo de la estructura sea

de la cadera as como causar sublu1acin y lu1acin de la cadera con el tiempo (Cornell #$$,% Pope et al #$$6)

&i'( 4()*' +ste nio se para con asistencia del terapeuta' "us caderas tiran /uertemente en le!e /le1in y aduccin' Como estos m?sculos tiran relati!amente sin oposicin tienden a e-ercer la mayora de la /uer.a en el lado interno del /2mur por lo tanto tiran de la cabe.a del /2mur /uera del acetbulo lateralmente' +sto resulta en sublu1acin o lu1acin de la cadera'

Ro#illa Los cambios en la rodilla que resultan del dao primario en nios con hipertono estn bien documentados' La rodilla a menudo se /le1iona en respuesta a la biomecnica anormal del mo!imiento sobre todo la marcha resultando en una contractura en /le1in' (Hage #$$#% Perry Antonelli y Ford #$C,% "utherland y Cooper #$CF)' La rodilla adems a menudo termina con una contractura en /le1in debido a la cocontraccin sostenida alrededor de ella' Kcasionalmente la rodilla se hipere1tiende debido a la patomecnica de la cadera y tobillo durante la marcha (Hage #$$#% "imon et al #$CF)' Para tratar e1istosamente los problemas de la rodilla en mo!imiento el terpeuta debe entender la mecnica anormal de las articulaciones de todo el tronco y los miembros in/eriores' To2illo / Pie Los cambios del tobillo y el pie que resultan de daos primarios en nios con hipertono son tema de libros enteros as como de artculos de in!estigacin' (Carmic& #$$,Q% Carmic& #$$,b% @ains5orth @arrison "heldon y >oussounis #$$C% ;ossberg Linton y Fis&e #$$R% Perry @o//er Hio!anni Antonelli y Hreenberg #$C6% >adt&a "&inner Gi1on y 3ohanson #$$C% >osenthal #$F6) adems muchos cursos de educacin continua para terapeutas giran en torno a este problema espec/ico' Los daos secundarios en tobillo y pie de nios con hipertono son7 E3"ino :to2illo en fle;i$n plantar<' La mayora comien.a como un desequilibrio muscular con el /uncionamiento dinmico del gastrocnemio y su gran rea de corte trans!ersal in/luyendo en la articulacin para asumir la

posicin de /le1in plantar' La /le1in plantar tambi2n puede ser una compensacin de /le1ores cortos de cadera y rodilla o discrepancia de longitud de la pierna' +n estos casos el tobillo en /le1in plantar es meramente una compensacin para hacer que una pierna ms corta alcance el suelo'

&i'( 4()0' La /le1in plantar puede resultar porque el gran gastrocsoleo e-erce ms /uer.a que sus antagonistas ms pequeos en la presencia de acti!idad muscular re/le-a y !oluntaria anormal' La /le1in plantar tambi2n puede ser una /orma en que el nio con hemiple-ia que ele!a la pel!is del lado i.quierdo alcance el suelo'

La pronacin o supinacin del pie cuando se carga peso' +ste es un /enmeno mucho ms comple-o causante de cambios en los ( planos de mo!imiento' "e debe a una combinacin de desequilibrio muscular y /uer.as anormales en la carga de peso' H"esos Lar'os

Finalmente hay e!idencia de que muchos de los huesos largos en nios con hipertono crecen anormalmente (Lin y @enderson #$$A)' ;uchos nios con PC muestran densidad sea disminuida incremento de /racturas y pequea estatura' +1isten m?ltiples /actores que in/luyen en estos halla.gos' Acti!idad muscular e1cesi!a y sostenida tiende a retrasar ms que promo!er el crecimiento seo' La medicacin y el pobre estado nutricional son otros /actores as como uso disminuido y atro/ia muscular que normalmente tiran del hueso en crecimiento para estimularlo' Desarrollo %"s!"lar +l nio hipertnico muestra problemas de/inidos en el desarrollo de /uer.a' +sto puede ser un dao primario de la incapacidad de generar /uer.a muscular' <ambi2n hay sugerencias de que la distribucin normal de las unidades motoras del cambio rpido y lento estn alteradas en algunos nios con PC tanto en un dao primario o secundario (Castel et al #$C$)' Clnicamente los terapeutas !en la /alta de desarrollo de /uer.a en ciertos rangos debido a la alineacin anormal para generar una traccin muscular e/ecti!a e1cesi!a acti!idad de los antagonistas contracturas y cambios seos /uer.as e1tensoras anormales en articulaciones pobremente alineadas y desuso del m?sculo en cualquier sinergia /uncional' "in embargo algunos m?sculos muestran gran /uer.a en algunos rangos en los cuales com?nmente traba-an' Por lo tanto el punto no es si un m?sculo particular es /uerte o d2bil sino donde el rango del m?sculo es d2bil o /uerte

con qu2 otra acti!idad muscular es el m?sculo capa. de producir /uer.a (esto es qu2 sinergias el m?sculo puede traba-ar y en qu2 sinergias no lo puede hacer) y que cantidad del rango est disponible para el uso del nio' Por e-emplo en muchos nios hipertnicos el bceps braquial est acti!o en una sinergia de ele!acin del comple-o del hombro e1tensin de la articulacin del hombro con rotacin interna y pronacin del antebra.o' <ienden a ser usados en un rango de algo de /le1in a mayor /le1in pero no como buenos iniciadores de /le1in desde la e1tensin completa' Aunque el bceps es biomecnicamente el primer supinador del antebra.o en nios con hipertono hay raramente supinadores e/ecti!os por la posicin del hombro de /uerte rotacin interna y la rigide.=hiperacti!idad de los pronadores de antebra.o y /le1ores largos de los dedos' +n nios ambulatorios con diple-ia el cuadriceps /emoral a menudo es muy /uerte e hiperdesarrollado pro1imalmente a medida que trata de estabili.ar la rodilla contra muchas /uer.as que pueden /le1ionarla en la marcha' "in embargo la rtula tiende a situarse muy alta (rtula alta) con sobrestiramiento del tendn rotuliano haciendo imposible biomecnicamente la e1tensin terminal incluso si el nios tiene el rango y la capacidad de aislar y producir /uer.a con este m?sculo' +n la cabe.a y rea del cuello la lengua a menudo se mantiene en retraccin con la columna en e1tensin (cabe.a sobre el atlas) y el raquis cer!ical in/erior y el torcico superior en /le1in' +sto sobre9elonga los m?sculos in/rahioideos responsables de /i-ar el hueso hioideos y del control de la /le1in cer!ical' +stos m?sculos pueden no desarrollar /uer.a y control debido a al pobre alineacin'

Sistema espiratorio
Los nios hipertnicos muestran muchos cambios en la estructura de la ca-a costal y de la columna torcica en el tiempo' Por lo tanto muchos de los daos en el sistema respiratorio son secundarios como se destaca en la pgina C#9CL en los daos del sistema m?sculo esquel2tico' La ca-a torcica comien.a a moldearse debido a la accin muscular o a la /alta de ella' +l tra1 puede tener /orma de barril moldeado por acti!idad de los m?sculos super/iciales e1cesi!a y sostenida o estar aplanado con las costillas distales sobresaliendo debido a /alta de acti!idad de cualquier grupo muscular' +l resultado es que la respiracin a menudo es super/icial con una ca-a torcica inm!il durante la inspiracin y espiracin' +n ambas instancias el tra1 tambi2n est ele!ado' Gebido a que el raquis torcico es ms ci/tico que en el nio en desarrollo normal la e1pansin de la porcin anterior del pecho es limitada di/icultando a?n ms la pro/undidad de la respiracin' Los nios con hipertono a menudo retienen su respiracin mientras !ocali.an o !erbali.an permitiendo solamente una pequea corriente de aire escapar' A menudo desempean muchos de sus mo!imientos gruesos y /inos con la respiracin retenida' +sto es cierto especialmente si el tronco tiene cualquier acti!idad en los m?sculos ms super/iciales' La retencin de la respiracin es un es/uer.o compensatorio para estabili.ar el tronco con presin interna cuando los m?sculos posturales del tronco no pueden desempear esta /uncin' Permite al nio mantener el tronco erecto para e-ecutar un mo!imiento hbil en el resto del cuerpo aunque solo por cortos perodos ya

que el nio e!entualmente tiene que respirar' Los resultados son que el nio habla con una !o. /or.ada puede hablar solo con /rases cortas y puede mo!erse solamente por cortos perodos' La coordinacin de la respiracin con el mo!imiento y el habla implica una adecuada alineacin del tronco contraccin muscular graduada sua!emente su/iciente mo!ilidad en las articulaciones adecuada longitud muscular y estructuras seas y el control comple-o de una !ariedad de sinergias de mo!imiento' Ina o toda la combinacin de daos en estos requerimientos compromete la respiracin para el mo!imiento y produccin del habla' La respiracin tambi2n se puede comprometer por daos primarios que causen al nio una !entilacin inadecuada' <odos estos daos pueden ser sutiles en nios le!emente comprometidos' Por e-emplo el nio solamente retiene la respiracin cuando corre y por lo tanto no tiene la resistencia para -ugar en el patio o no puede hablar su/icientemente rpido para entrar en con!ersaciones cuando muchas personas estn tratando de hablar a la !e.'

CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario, probable ente tienen dao en los ganglios basales, principal ente debido a asfi!ia perinatal o ictericia se"era (#o$oc%i, S%i abu$uro, &oda a, ' (osoe, )**+,- En algunos nios con atetosis el puta en, que es parte de los ganglios basales, uestra dao al e!a en de ./I (0ole', )**12 /ut%erford, 3ennoc$, .urdoc%4Eaton, Co5an ' 6ubo5it7, )**1,Los ganglios basales son particular ente "ulnerables a la %ipo!ia- El t8la o ta bi9n parece estar daado en algunos nios con par8lisis cerebral (3C, atet:sica- La a'or;a son nacidos de t9r ino, aunque estos beb9s uc%as "eces tienen ba<o peso al nacer, sugiriendo que las lesiones pueden ocurrir durante el e bara7o debido a %ipo!ia cr:nica 8s que por e"entos trau 8ticos en el naci iento (0ole', )**1,- La asfi!ia en el naci iento puede ser una e!presi:n de proble as que 'a e!ist;an- (agberg ' (agberg ()**1, no est8n con"encidos que sepa os a=n las causas que >la asfi!ia perinatal cause atetosis o que los e"entos prenatales causen dificultades en el naci iento?- (a' uc%as preguntas de in"estigaci:n que a=n no %an sido contestadasLos ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro anterior (/osebau , )**),- Ellos regulan la base postural de la interacci:n de los fle!ores ' e!tensores para los o"i ientos "oluntarios ' ta bi9n el ordena iento de la secuencia ' la intensidad de las contracciones usculares- Otras 8reas del cerebro ta bi9n regulan esta interacci:n, inclu'endo la corte7a cerebral, cerebelar, ' del tallo cerebral- Los ganglios basales son ta bi9n parte del siste a otor de planificaci:n, en"iando infor aci:n sensorial a la corte7a pro otora ' pareciera <ugar un rol en las secuencias de iniciaci:n del o"i ientoLa atetosis en la 3C es enos co =n que la %iperton;a- Sin e bargo, %a' un n= ero significati"o de nios quienes tienen a bos, %iperton;a ' atetosis, porque el dao en el SNC es 8s difuso- Ta bi9n, la atetosis co o diagn:stico es ateria para diferentes interpretaciones, basadas en las e!posiciones de 9dicos ' terapeutas para entender este tipo de 3C- @na ra7:n es que estos no usan un lengua<e co =n de las profesiones 9dicas para identificar ' describir la atetosis- 3ara uc%as personas el t9r ino es usado para describir a un nio con o"i ientos retorcidos de los ie bros que son de asiado r8pidos ' ca bian r8pida ente entre fle!i:n ' e!tensi:n- 3ara otros, los nios con atetosis pueden ostrar uc%as otras caracter;sticas en el control del o"i iento que son descritas 8s tarde- En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de o"i ientos constantes, retorcidos- 3orque la atetosis puede incluir dao en diferentes partes de los ganglios basales ' t8la o, la lesi:n en un nio ser8 diferente que la lesi:n de otro, as; que pueden surgir diferentes proble as en el o"i iento-

En la descripci:n de la fisiopatolog;a posible en los nios con atetosis, es una a'uda para co en7ar con definiciones de t9r inos- El proble a es que uc%os autores usan estos t9r inos de anera diferente, as; que surgen 8s confusiones2 en la a'or parte de las re"isiones bibliogr8ficas los t9r inos son usados, pero no definidos- Ade 8s, el diccionario ofrece solo descripciones generales uc%as u' si ilares- En realidad, nosotros probable ente usa os diferentes palabras que significan lo is o en la descripci:n de los nios con atetosis2 estos co =n ente usados, no describen el rango de daos, li itaciones funcionales ' discapacidadesAtetosis: es una condici:n en que %a' sucesi:n constante de o"i ientos in"oluntarios lentos, retorcidos de fle!i:n ' e!tensi:n, pronaci:n ' supinaci:n, de los dedos ' anos ' algunas "eces de dedos ' pies- @sual ente causada por una lesi:n e!trapira idal (6iccionario .9dico Sted anAs, BSted anAsC, )**D,Corea: o"i ientos in"oluntarios, irregulares ' espas :dicos de los bra7os o de los =sculos faciales a enudo aco paados de %ipoton;a- (Sted anAs, )**D,@na ocurrencia incesante de la a plia "ariedad de los r8pidos, alta ente co ple<os, espas :dicos ' dis$in9ticos o"i ientos que parecen ser bien coordinados, pero son reali7ados in"oluntaria ente (6iccionario .9dico Ilustrado 6orlandAs B6orlandAsC, )**E, Coreoatetosis: co binaci:n de corea ' atetosisDistona: es un estado de tonicidad anor al de algunos te<idos (Sted anAs, )**D,- .o"i ientos dis$in9ticos debido a des:rdenes en la tonicidad de los =sculos (6orlandAs, )**E,Diskinecia: distorsi:n o dao del o"i iento "oluntario (6orlandAs, )**E,6ificultad en la reali7aci:n de o"i ientos in"oluntarios- T9r ino usual ente utili7ado en relaci:n a "arios des:rdenes e!trapira idales (Sted anAs, )**D,Los t9r inos 8s usados para describir a los nios con atetosis son u' detallados en su significado ' dif;ciles de distinguir de otros- Todos describen un desorden del control "oluntario ' presencia de o"i ientos in"oluntarios co ple<os- Si bienes cierto que los nios con atetosis uestran o"i ientos alta ente co ple<os, incontrolados ' aparente ente in"oluntarios, esto no a'uda al terapeuta a "er el cuadro co pleto2 posible ente %a' daos en diferentes siste as que contribu'en al control del o"i iento2 o de la ra7:n de las se e<an7as en la postura ' el control del o"i iento a enudo "isto entre la a plia "ariedad de nios ' adultos con atetosisEl prop:sito de este cap;tulo es describir a estos nios con 8s detalle, ofreciendo las e!plicaciones posibles para a'udar al terapeuta a entender cl;nica ente el dao ' li itaciones funcionales- La siguiente descripci:n de los daos, posturas ' estrategias de o"i iento, li itaciones funcionales, ' focos de discapacidad en nios que tienen atetosis sin %iperton;a- Esto es para clasificar el dao causado en un 8rea particular lesionadaAlgunos nios estar8n 8s cerca del cuadro descrito ' son 8s puros en su atetosis que

otros- (a' uc%os 8s nios quienes tienen las caracter;sticas descritas en este cap;tulo, as; co o las caracter;sticas de %iperton;a descritas en el cap;tulo ECo o terapeuta, %a' "enta<a en la capacidad de clasificar un dao- El trata iento ser8 8s e!acto ' dirigido al ane<o del o"i iento en un nio- 3or e<e plo, un nio puede pasar tie po descansando, asu iendo un bases a plias, posturas asi 9tricas que sir"en co o alineaci:n de cada "e7 que inicia o"i iento- Sin e bargo, cuando e pie7a el o"i iento, in ediata ente se %ace u' r;gido con uso de e!cesi"a cocontracci:n ' rangos de o"i ientos li itados, ' entonces antienen esta posici:n- 6e pronto, esta cocontracci:n cesa ' no puede generar alguna acti"idad uscular por algunos segundos- Fl asu e una posici:n de fle!i:n pasi"a total, ientras que %ace un segundo estaba r;gido en e!tensi:n total- Esto sugiere que pudiera %aber a bos daos desde el naci iento, %iperton;a ' atetosis- Entendiendo que usted debe ane<ar a bos, la contracci:n e!cesi"a ' ade 8s la %ipoton;a en todos, ' unos segundos despu9s ca biar el trata iento ' las t9cnicas ' secuencias@na "enta<a relacionada es que con el tie po usted est8 preparado para "er los ca bios en la presentaci:n del dao- (a' uc%os nios que en sus pri eros eses o aos de "ida, presentan %iperton;a- @na "e7 que algunos de los daos resultan satisfactoria ente ane<ados, puede "er daos 8s sutiles que son en ascarados por la fuerte influencia de la %iperton;a- El co ponente atetoide de los nios con 3C puede surgir- 3or e<e plo, %e "isto "arios nios que son u' r;gidos en la infancia con signos cl8sicos de espasticidad e %iperton;a- @na "e7 que ellos co en7aron a o"erse satisfactoria ente ' su SNC continu: adurando, otros signos parecen co o alternancia r8pida de fle!i:n ' e!tensi:n de los dedos, postura 8s asi 9trica, un a plio rango de o"i ientos en el plano sagital de la lengua entre protrusi:n ' retracci:n, ' posturas con a'or rango final- 3or otra parte, %e "isto nios se"era ente afectados que durante "arios aos eran %ipot:nicos con posturas asociadas cl8sicas con %iperton;a que co ien7an a ostrar los daos relacionados con la atetosis una "e7 que alcan7an cualquier grado de o"i iento contra gra"edad- Co o terapeuta, es co petente obser"ar continua ente ' e"aluar para estar preparado para lo que puede pasar despu9sOtra ra7:n para la obser"aci:n cuidadosa en el tie po es que, co o ie bro de un equipo, probable ente "er8 al nio con 8s frecuencia que otros del equipo, usted podr;a tener infor aci:n "aliosa para el resto del equipo- Ciertas cirug;as, edicaciones, :rtesis ' equipos tienden a ser diseados para un e<or traba<o en daos espec;ficos- @n ciru<ano quien "e a un nios una o dos "eces en la consulta, que puede no %aber "isto los daos, podr;a reali7ar una cirug;a enos acertada o incluso poco aconse<able- El neur:logo que considera la edicaci:n para el ane<o de la espasticidad, necesita la infor aci:n sobre otros daos uestra el nio, que pueden interferir con la acci:n intencionada de la edicina- @n :rtesis que funciona bien direccionando un tobillo al alineado en un nio con %iperton;a oderada, puede ser pobre ente tolerado por un nio con atetosis, incluso si esto a'uda a la alineaci:n- (ablando con otros ie bros del equipo con tanta infor aci:n co o sea posible, se a'uda a to ar e<ores decisiones sobre la opci:n de trata iento, tal co o su infor aci:n les a'uda a ellos-

Daos En Pc Atetsica

Sistema Neuromuscula.
Tono re !e"i#o Los nios con atetosis pura probable ente profundos dis inuidosuestran los refle<os de los tendones

Di ic$!ta% Con La Contraccin &$sc$!ar. Los nios con atetosis tienen diferentes proble as en el control del inicio o t9r ino de la contracci:n uscular- Los proble as co unes inclu'en pobre capacidad para iniciar los o"i ientos porque los antagonistas est8n de asiado acti"os, %a' poca capacidad para iniciar ' ter inar la acti"idad por la e!cesi"a contracci:n que tiende a au entar con el esfuer7o, ' la iniciaci:n de los antagonistas 8s que la intenci:n de los agonistas- Algunos nios con atetosis antienen la usculatura en acti"idad de asiado tie po, ientras que otros no pueden antenerlo suficiente ente para co pletar una tarea- Ta bi9n puede ser que algunos antengan de asiado algunas 8reas del cuerpo ' otras no, o que a tie pos distintos antenga lo suficiente, de asiado o u' poco- 3orque la fisiopatolog;a asu e estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto %ace el sentido del ti ing ' la iniciaci:n de o"i ientos sea anor alC!asi icacin %e !a acti#i%a% a'onista(anta'onista En nios con atetosis, %a' "ariabilidad e!tre a cuando se usan o"i ientos que requieren la interacci:n de antagonistas- .uc%os describen los o"i ientos en la atetosis co o in"oluntarios ' de<an la descripci:n en esto- Si bien, un esfuer7o i pre"isible ' la iniciaci:n del o"i iento con el grupo uscular contrario requerido para el o"i iento intencionado a enudo que ocurre, esto es frecuente ente consecuencia de este o"i iento- La postura ' o"i iento de cada nio son a enudo t;picos en estos nios, ' entonces e pregunto qu9 parte in"oluntaria es atribuida a la atetosis(allett ' Gl"are7 ()*H+, coinciden en su in"estigaci:n de e!tender el patr:n en adultos con 3C atet:sica, ellos notan que la acti"idad espont8nea de estos pacientes sugiere que algunos de los o"i ientos in"oluntarios son inapropiados ' trae e!cesi"a acti"idad por sobre los o"i ientos "oluntarios- Sus in"estigaciones inclu'en a )E adultos cu'os r8pidos o"i ientos de codo son registrados con E.I- La reacci:n nor al en E.I, son o"i ientos r8pidos, balisticos, es una e!plosi:n de acti"idad trif8sica, pri ero de los agonistas, luego los antagonistas ' luego los agonistas de nue"o- Esto requiere la interacci:n rec;proca de fle!ores ' e!tensores- En presentaciones sobre atetosis, (allett ' Gl"are7, presentan seis patrones "istos en E.I, con esfuer7o "oluntario de fle!i:n r8pida de codo- Esto sugiere que no todas las atetosis son de la is a anera, el odo que una persona controla un esfuer7o de un r8pido o"i iento, puede ser bastante distinto que en

otra- Si bien cada presentaci:n tiene sus caracter;sticas ' patrones de uestran 8s de un patr:n cuando se intenta alcan7ar alguna tarea-

o"i ientos, algunos

Otra literatura proporciona infor es de patrones generales de cocontracci:n anor al, o"i ientos contrarios en cada contracci:n de los antagonistas en lugar de los agonistas, ' alternancias entre de posturas ante esfuer7os de fle!i:n ' e!tensi:n (0ole', )*H+2 (adders4Algra, Jos, .arti<n ' 3rec%tl, )**E2 #o$os%i, )**+,- (a' que recordar que (allett ' Gl"are7 iraban 8s o"i ientos bal;sticos (anticipati"os,, ientras que la literatura ira 8s el control postural que per ite la retroali entaci:n sensorial para el siste a, ' la decisi:n final acerca del controlCo o cl;nico, es i prescindible to ar el tie po para entender c: o se ue"e cada nios- Algunos nios pueden usar 8s cocontracci:n con esfuer7o, lo que parece %acer que sus o"i ientos sean enos funcionales- Otros pueden ter inar de o"erse e!tendi9ndose antes de %acer fle!i:n, pero e"entual ente son capaces de co pletar la tarea- Otros pueden necesitar dis inuir la acti"idad ele"ada de loas antagonistas antes de co en7ar a o"erseLa co prensi:n de tal "ariabilidad es dif;cil, pero necesaria si los efectos de la terapia %acen que se realicen o"i ientos pre"isibles ' funcionales para el nioSiner'ias !i)ita%as $sa%as *ara *ro%$cir !a *ost$ra + e! )o#i)iento En su a los proble as 8s notados por (allett ' Gl"are7 ()*H+,, Nas%ner ()*H+, ostraron que las reacciones posturales anor ales en nios con atetosis pura, son o"i ientos bal;sticos- En este estudio s:lo un su<eto ten;a atetosis- La respuesta a este desequilibrio fue si ilar para los su<etos con %iperton;a- Los =sculos pro!i ales de la parte inferior del cuerpo tienden a acti"arse pri ero, ' son "ariables en la relaci:n entre sinergistas ' tie po de contracci:n- Esta disposici:n de la acti"idad uscular es al re"9s de lo "isto en personas sin discapacidad, quienes acti"an los =sculos distales antes que los pro!i ales de la parte inferior del cuerpo ' cu'o tie po de contracci:n uscular de los sinergistas es e!acta ente la que estabili7a el cuerpo cuando se desequilibra-

Sistema Sensorio/ Perceptual

Los nios con atetosis seg=n parece aparente ente tienen dao pri ario de la usculatura de los o<os, desequilibrio en nios con %iperton;a (0ole', )*H+, ' pueden ser capaces de controlar los o"i ientos de los o<os para co unicarse co o otros nios con otros tipos de 3C- No obstante, %a' estos daos en los o<os de algunos nios con atetosis- El nistag o puede estar presente co o un proble a de segui iento de los o"i ientos- La "isi:n %acia arriba se aprecia co o dao pri ario (0ole', )*H+,, pero ta bi9n puede %aber un dao secundario si ilar en otro nio con 3C que usa la "isi:n %acia arriba para asistir el le"anta iento de la cabe7a- 3orque los nios con atetosis tienden a asu ir ' usar posturas e!tre ada ente asi 9tricas ("er secci:n 3osturas t;picas ' estrategias de o"i iento en p8gina )D1,, la "isi:n %acia arriba a enudo es en el e!tre o perif9rico de los o<os-

Fi'$ra ,.- Nio de )K aos con atetosis co pensa la ele"aci:n de la cabe7a con la e!tensi:n de cer"icales, and;bula ' o<os6espu9s que co ien7a a le"antar desde una postura asi 9trica, sus o<os no solo se e!tienden ("isi:n %acia arriba,, pero son del ca po "isual derec%o superior-

@n 8rea de co ple<idad en la "isi:n de nios con atetosis es el odo en que controlan la cabe7a ' o<os ' ordenan el o"i iento- En alguna literatura, los nios con atetosis son descritos co o considerando que usan a"ersi:n cuando intentan alcan7ar alguna destre7a otora- Esto es "isto co o dao pri ario por refle<os oculares ausentes o anor ales- .ientras esto puede ser cierto para la e!tensi:n, aparente ente el odo en que el nio tiende a alcan7ar 8s profunda ente la e!plicaci:n que describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la p8gina )D1- .irando fuera ientras alcan7a una parte entera de las sinergias utili7adas en un esfuer7o ganando estabilidad postural- Esto puede ser influenciado ' ca biado para una e!tensi:n segura en casi todos los nios con atetosis ' debe ser influenciada por la ensean7a de destre7as funcionalesIn"estigaciones uestran que los nios con atetosis tienen enos sensaci:n $inest9sica que lo nor al (sensaci:n de o"i iento ' posici:n,, pero no el grado en de %iperton;a que ten;an los nios (Opila4Le% an, S%ort ' Tro bl', )*HD,- Cl;nica ente uc%os nios con atetosis aprenden bien desde la infor aci:n $inest9sica proporcionada acti"a ente durante la terapia ' con repeticiones- Ellos con frecuencia pueden recordar ' usar la infor aci:n acerca de la posici:n ' graduaci:n del o"i iento despu9s de ostrar qu9 tanto un o"i iento puede ser reali7ado, apareado con seales "erbales ' "isuales- A enudo terapeutas dependen de esta ensean7a 8s funcional del o"i iento porque los nios con atetosis parecen tener 8s intactas las %abilidades precept=ales que las de e<ecuci:n otoraFi'$ra ,... Las terapeutas %acen presi:n fuerte en los antebra7os en la pelota terap9utica- El prop:sito de esto es a'udar a la nia a que acti"a ente ue"a su cabe7a en la l;nea edia ' lle"e sus o<os %acia arriba.

Fi'$ra ,./. Este nio est8 siendo guiado "isual, t8ctil ' propiocepti"a ente en la l;nea edia de su cabe7a ' tronco antes de alcan7ar su <uguete-

Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas u' fuertes ' repetiti"as a la infor aci:n t8ctil- No es tanto co o los defensi"os t8ctiles2 8s bien, ellos sobre responden tactil ente- Cualquier infor aci:n t8ctil causa respuestas prologadas ' repetiti"as de o"i ientos e!agerados, frecuencia de o"i ientos au entada, o a bos- Si esta teor;a es correcta, esto puede a'udar a e!plicar "arias obser"aciones cl;nicas- Los nios con atetosis a enudo se oponen a los diseos de arn9s, f9rulas ' sillas de ruedas que pueden proporcionar contacto inter itente con la piel, 'a que ellos se ue"en dentro de ellos o contra ellos- Ellos tienden a sacarse despu9s del contacto con el equipo ' a enudo rec%a7an usarlo- Tal "e7 una ra7:n es que la sensibilidad t8ctil es enor- Los nios con atetosis ta bi9n responden fa"orable ente al uso de las f9rulas de L'cra, el contacto con la piel ' el diseo per iten el o"i iento ientras que apo'a las articulaciones (Jlair, Jallant'ne, (ors an, ' C%au"el, )**D2 C%au"el, (ors an Jallant'ne, ' Jlair, )**+,Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de "estir espec;fica ente diseadas au entan la funci:n anual, dis inu'en los o"i ientos in"oluntarios, ' estabili7an la cabe7a ' tronco, algunas "eces con enor asi etr;a- Aunque las e!plicaciones para estas obser"aciones toda";a deben ser deter inadas, una %ip:tesis podr;a ser que ellos reducen la infor aci:n t8ctil que causa tal %ipersensibilidad- O, podr;a ser que ellos pro"een presi:n profunda en el siste a propiocepti"o, que podr;a tener un efecto organi7anteOtra obser"aci:n cl;nica ir8 <unto con el uso de las f9rulas de L'cra- Algunos nios con atetosis funcionan e<or con enos o"i ientos e!traos cuando usan prendas en el uslo co o pantalones cortos de bicicletas- Estas obser"aciones "ienen de terapeutas quienes sugieren a fa iliares quienes descubrieron ellos solos- Ta bi9n, en nios que necesitan soporte de cabe7a en su silla de ruedas ' que ue"en su cabe7a e!cesi"a ente, algunos usan una banda para la cabe7a co o banda de sudar donde la cabe7a tiende a frotar en el soporte ' esto a'uda a reducir los o"i ientos de cabe7a no deseadosLos nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el o;doAunque esto puede ser "isto co o dis inuci:n causada por la atetosis por los aos, debido a un e<or ane<o neonatal, esto puede ser una alar a de au ento de la ictericia no detectada en reci9n nacidos, quienes fueron en"iados a sus casas despu9s de 1E %oras del naci iento- Si esta pr8ctica per anece inalterada, podr;a %aber au entos del dao a causa de los efectos de la ictericia-

Los nios con atetosis ta bi9n pueden responder uc%as "eces de ruidos repentinos o fuertes, de anera si ilar a los nios con %iperton;a- .uc%as "eces las respuestas a sonidos son p9rdidas i pre"istas del control postural que el nio tiene o un repentino ca bio en la posici:n con los o<os au entando la indicaci:n de angustia-

Sistema musculoesqueltico
Los nios con atetosis probable ente desarrollan enos contracturas que los nios con %iperton;a, pero las que algunos de ellos desarrollan a enudo son se"eras- 3orque ellos ue"en 8s frecuente ente ' a tra"9s de todo el rango, que los nios con %iperton;a, la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones dis inu'eSin e bargo, debido a que uc%os nios con atetosis usan solo algunas posturas ' o"i ientos 8s que una a plia "ariedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos donde los =sculos no son capaces de o"er las articulaciones- En su a, los nios con atetosis usan posturas repetiti"as ' fuertes para intentar antener el control de ellos is os en contra de la gra"edad, co o se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la p8gina )D1- Estas posturas ta bi9n tienden a acortar los =sculos ' defor ar los %uesos ' articulaciones- Los =sculos que tienden a acortarse inclu'en al pectoral, e!tensor cer"ical superior, el alt;si o del dorso, ele"ador de la esc8pula, recto abdo inal, intercostales, pronador del antebra7o, fle!or de la ueca ' dedos, e!tensor ' abductor del pulgar, dorsifle!ores del tobillo, e"ertores del pie, ' fle!ores de los dedos del pie- Los tendones se acortan se"era ente en estos =sculosLos nios con atetosis ta bi9n desarrollan 8reas de e!cesi"a o"ilidad o de elongaci:n de la usculatura que, por lo tanto, son daos secundarios- 6ebido a o"i ientos ' posturas repetiti"as ' e!ageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos daos- Aquellos co =n ente "istos sonL Inestabilidad de la andibularand;bula con la posible defor idad de la articulaci:n t9 poro4 =sculo infra%ioideo-

Sobre elongaci:n del Inestabilidad de la

9dula cer"ical (descrito en detalle en la p8gina )EH,

Inestabilidad o dislocaci:n de la articulaci:n del %o bro en cualquier direcci:n, a enudo inferior ente(ipere!tensi:n de codo(ipere!tensi:n de la articulaci:n interfal8ngica de los dedos ' pulgarSobreelongaci:n anterior de la c8psula ' liga entos de la caderaSobreelongaci:n de los fle!ores plantares ' in"ertores de tobillo-

Otros daos secundarios serios que se desarrollan no s:lo de las posturas t;pica ente asu idas, pero del antenerse fuerte en estas posturas sonL Dis!ocacin %e ca%eras: esto no es raro de "er en adolescentes o adultos con atetosis, que %an desarrollado dislocaci:n anterior de una cadera- Esto a enudo es debido a presi:n de la espina lu bar ' caderas en e!tensi:n a enudo desde supino a posici:n sentado, en una posici:n de inicio e!tre ada ente asi 9trica- To a tie po dislocar anterior ente un cadera debido a los fuertes liga entos ' a la c8psula articular anterior, pero con presi:n repetiti"a de las caderas en e!tensi:n, puede %acerse- Con una dislocaci:n posterior de caderas, es dif;cil de e!tender ' abducir la cadera para estar de pie- Ta bi9n, esta pierna se "uel"e funcional ente 8s corta- Con una dislocaci:n anterior de caderas, es dif;cil tensarla, para llegar a la posici:n sentado, pero no i posible- Las personas con atetosis esp8stica pueden dislocarse anterior ente una cadera ' posterior ente la otra ("er cap;tulo E para una descripci:n de los probables ecanis os de dislocaci:n posterior de caderas,-

Fi'$ra ,.2- D aos de edad con %ipoton;a se"era ' atetosis presion8ndose el is o en supino- C: o ele"a sus caderas usando e!tensi:n de la colu na cer"ical ' lu bar partiendo de una posici:n asi 9trica, e!tiende anterior ente la articulaci:n de caderas- Si repite este o"i iento por aos, especial ente si es e!tensi:n, se fa"orece fuerte ente 8s asi etr;a, el pod;a e"entual ente dislocarse anterior ente una cadera o a bas-

Inesta0i!i%a% %e !a co!$)na #erte0ra! cer#ica!: una a ena7a de "ida secundaria a dao que puede desarrollarse es un al alinea iento, estrec%a iento del canal "ertebral, espondilosis, ' radiculo ielopat;a de la colu na "ertebral cer"ical co o resultado de o"i ientos e!cesi"os o anor ales de la cabe7a a lo largo de los aos (0u<i )*HM, (arada )**N, /eese, .sall, O5en, 3ictor ' 3iros$i, )**),- Esto usual ente no es "isto %asta la adulte7- Estos daos pueden causar cuadriple<ia, debilidad uscular, p9rdida del control "esical e intestinal, ' p9rdida de las %abilidades funcionales- Cualquier inestabilidad de la colu na cer"ical puede poner en riesgo la "ida- el trata iento es casi sie pre quir=rgico- Esto es, por supuesto, una co plicaci:n al intentar estabili7ar la colu na cer"ical con una fi<aci:n interna en personas con atetosis, porque el desorden del o"i iento es se"ero con e!agerados ' seguidos ca bios de posturas ' o"i iento, ' la estabilidad de la fi<aci:n interna puede peligrarCi osis tor1cica + esco!iosis: aunque la cifosis tiende a au entar en la 7ona tor8cica de la colu na "ertebral en la a'or;a de los nios con alg=n tipo de 3C, es en los nios con atetosis en los que usual ente "e os un au ento se"ero de la

cifosis- Esto es probable ente desarrollado co o postura co pensatoria ante la fuerte e!tensi:n cer"ical ' lu barOde caderas, del nio- Esto de produce para traer el centro de asa de "uelta a la base de soporte de pie o sentado, para equiparar la e!tensi:n de la colu na cer"ical ' lu bar, esto cuida de golpes la espalda del nioLos nios usan la fuer7a de los =sculos pectorales ' lat;si o para a'udarse en la rotaci:n interna ente ' %acer ele"aci:n de %o bro ' traer la colu na tor8cica en fle!i:nEl desarrollo de la escoliosis puede ser relacionado con a bos, posici:n inestable de la colu na tor8cica ' asi etr;a se"era de posturas ' o"i ientos que los nios con atetosis asu en- Per cap;tulo E para una descripci:n con 8s detalle del desarrollo de la escoliosisFi'$ra ,.,. 6e )+ aos de esas con atetosis con posturas con rangos co pletos de e!tensi:n lu bar ' cifosis tor8cica- El apo'o de su cabe7a con acti"o pliegue del ent:n para asegurar que la e!tensi:n lu bar no lo lle"e %acia atr8s- Su ano parece u' grande porque el codo es sostenido fuerte ente en este lado, su %o bro est8 rotado e!terna ente ligera ente, ' su ueca est8 en fle!i:n (la ano derec%a esta del lado en que el cuadro est8 to ado,

Ca)0io %e! 3$eso 3ioi%e + siste)a !arin'eo: por la co presi:n de la colu na cer"ical en fuerte e!tensi:n, usual ente con asi etr;a, la superficie anterior del cuello est8 sobreelongado- Esto causa que la cabe7a est9 posicionada en e!tre a e!tensi:n, especial ente en la colu na cer"ical- El =sculo as9tero ta bi9n est8 sobre alongado- El %ioideo ' el siste a laringeo per anece ele"ado ' despla7ado %acia anterior- La lengua ' el siste a laringeo no est8n estabili7ados posterior ente con acti"idad uscular, porque los =sculos est8n pobre ente alineados- Los nios pueden e pu<ar la lengua en contra del paladar para intentar estabili7arse, por el co pro iso de la funci:n de fonaci:n ' degluci:n (O5ens, co unicaci:n 3ersonal, )**H,-

FIGU5A ,.4a: esta es la posici:n nor al del =sculo supra%ioideo, %ueso %ioideo, ' laringe en un nio de H eses-

Adulto sin discapacidad Adulto con atetosis

Fi'$ra ,.40. Co parar el nio nor al de la figura D-N a con las estructuras nor ales de un adulto en la figura D-Nb de la derec%a- Al co parar a bos, con el cuadro del adulto con atetosis (0igure D-Nb, i7quierda,- La persona con atetosis uestra un estrec%a iento en la parte anterior del cuello, ' de los te<idos blandos que dan soporte al %ueso %ioide, parecido a la posici:n del %ueso en el nio- Su lengua est8 posterior ente ele"ada en le paladar para dar estabilidad- La correcci:n de la alineaci:n de la asi etr;a de la e!tensi:n cer"ical para llegar a la si etr;a ' la fle!i:n de la cabe7a sobre la colu na cer"ical podr;a interferir enor e ente en la capacidad para respirar- La alineaci:n 8s nor al podr;a bloquear la ";a Nerea con la lengua tan retra;da ' con un al apo'o de la usculatura de esta-

Los nios con atetosis desarrollan secundaria ente dao por carencia de fuer7a en todas los rangos articulares- Co o en nios con %iperton;a, esto podr;a ser un dao secundario por desuso, la falta de %abilidad para sostener la acti"idad uscular, ' el pobre alinea iento para el desarrollo de la tensi:n uscular- Qui78s la fuer7a no puede desarrollarse total ente por factores nutricionales- Esto es esti ado en adultos con atetosis que %an au entado los requeri ientos de energ;a debidos a los incontrolados ' e!traos o"i ientos que ellos %acen, resultando un au ento regular de la tasa etab:lica de D1E $calOd;a (Ronson, Ioran, 0errara ' 3oc%l an, )**N,- Esto, co binado con la dificultad de graduaci:n de los o"i ientos de la and;bula ' la pobre %abilidad para dar precisi:n a la superficie de la lengua para co er, la base de la lengua es pobre ente estabili7ada, se puede agregar la dificultad para agregar las calor;as necesarias para fortalecer la usculatura-

3or otra parte, los nios con atetosis pueden desarrollar fuer7a adecuada in algunas porciones usculares usadas frecuente ' repetiti"a ente- 3or lo general son aquellos que traba<an en rangos cortos- 3or e<e plo, los nios con atetosis usan sus pectorales para asistir la fle!i:n de la colu na tor8cica para co pensar la fuer7a cer"ical ' lu bar de las caderas en e!tensi:n- Los =sculos se "uel"en fuertes ' apretados in los rangos 8s cortosOtro e<e plo es el uso del tend:n de los isquiotibiales distal ente- Los nios con atetosis a enudo usan el tend:n para tensar las rodillas de pie ' para a'udarse a antenerse de pie- Esto es para co pensar la poderosa e!tensi:n ' para i pedir que se caigan %acia atr8s- El tend:n edial puede ser capa7 de antener la acti"idad uscular en rangos u' cortos para la funci:n, ' por lo tanto, fa"orecer bastante la fuer7a-

Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen uc%as dificultades en la coordinaci:n de la respiraci:n, con el inicio de la "o7 ' con la degluci:n- Ellos uestran e!plosiones de acti"idad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal co o el resto de su cuerpo uestra e!plosiones de acti"idad uscular- La respiraci:n a enudo es arr;t ica, ' con dificultad en el control de la e!%alaci:n con la "o7- Ellos pueden intentar la "o7 al final de la e!%alaci:n- Esto no es raro de "er en nios con atetosis que tienen inteligencia nor al ' que tienen in%abilidad para producir sonidos porque el dao es u' se"ero- Estos nios son los que tienen la "enta<a de aprender para co unicarse por siste as de co unicaci:n au entati"os- Su lengua<e de base es adecuado para el tipo de co unicaci:n, los o"i ientos de los o<os est8n conser"ados bastante bien, sealando el o<o co o posibilidad de entrada al siste a, o ellos podr;an usar una ano u la cabe7a con buen control para acceder al siste aEl dao secundario que se desarrolla en cuanto a alineaci:n del %ueso %ioideo ' del siste a laringeo debe ser to ado en serio- 6ebe prestar cuidadosa atenci:n a la capacidad del nio para respirar ' deglutir si decide intentar co en7ar con el correcto alinea iento para co er o %ablar- /8pida ente coloque a la persona (especial ente nios a'ores ' adultos quienes tienen tie po de desarrollado, en alineaci:n nor al puede bloquear total ente el esfuer7o respiratorio ' debe ser e"itado- .ue"a lenta ente %acia un e<or alinea iento con constantes e"aluaciones del estado de la respiraci:n en su traba<o co o terapeuta- Algunos nios a'ores ' adultos pueden no tener la capacidad para respirar con la cabe7a en esta posici:n total ente corregida, pero con el trata iento pueden ser capaces de co er ' %ablar con enor asi etr;a que anterior ente- Si sus cabe7as est8n 8s en la l;nea edia, tiene la posibilidad de "isuali7ar e<or la co ida ' "er quien les est8 %ablando-

Post$ras t*icas + estrate'ias %e )o#i)iento Cabeza, cuello, lengua y ojos

Los nios con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de t9r ino, pero por la fisiopatolog;a que causa los daos, estos nios son e!tre ada ente %ipot:nicos en pri era instancia, presu ible ente por algunos episodios de %ipo!ia o isque ia- El aspecto t;pico de o"i ientos bruscos ' e!traos, ' alteraciones entre fle!i:n ' e!tensi:n, que son signos cl;nicos de la atetosis, pueden no ser "istos por eses ' usual ente no se "en %asta al enos despu9s del pri er ao de "ida- Ellos no uestran e!tensiones repentinas de posiciones asi 9tricas, co o es t;pico en otros daos neuro usculares, por alg=n tie po ' desarrollo de estrategias de o"i iento %asta que con el tie po son si ilares a nios con %ipo!ia bastante se"era en que todos lo o"i ientos son i posibles de generarLos nios con atetosis aprenden a le"antar ' a sostener su cabe7a, si pueden %acerlo en absoluto desde una base su a ente asi 9trica- (a' que recordar que los nios con %iperton;a ' oderada %ipoton;a pude que lo %agan ta bi9n, pero sus asi etr;as no son grandes- Si piensa acerca de un nio acostado en prono que no tiene discapacidad, la e<illa usual ente descansa contra la superficie- @n nio con %iperton;a puede estar igual o tal "e7, 8s en un lado de la cara con una pequea asi etr;a- Sin e bargo, el nio con %ipoton;a se"era que puede desarrollar despu9s atetosis descansa su peso en las ore<as- El gran ' pesada parte inferior de la cabe7a es tirado contra gra"edad sin resistencia uscularEste es el punto de partida de cada nio con atetosis, intentos de aprender a le"antar ' sostener la cabe7aFi'$ra ,.7. Este reci9n nacido est8 en prono con caderas en fle!i:n ' su cabe7a ' colu na est8 asi 9trica- Su peso est8 en la e<illa en su cara-

Fi'$ra ,.6. de H aos de edad con %iperton;a est8 en prono en el borde del agua en la pla'a le"antando ' sosteniendo su cabe7a con ligera e!tensi:n asi 9trica.

Fi'$ra ,.8. Este nio pequeo est8 se"era ente %ipot:nico- (a' poca o ninguna acti"idad de los =sculos posturales tronco- Los ie bros descansan en contra de la superficie de soporte ' son u' inacti"os- El nio puede e pu<ar un poco con las caderas en fle!i:n- Sus bra7os no pueden to ar ni e pu<ar superficies ' sus piernas per anecen e!tre ada ente abducidasSu cabe7a est8 total ente rotada %acia un lado- Si el co ien7a a le"antar su cabe7a (esto to a aos en algunos nios,, el iniciar8 la e!tensi:n de cabe7a desde una posici:n u' asi 9trica- Esto establece la fuerte asi etr;a "ista en nios con atetosis-

El nio puede estar acostado as; por eses si son colocados en prono o acostados en supino con uc%a asi etr;a- Si son colocados en una silla de nios, la fuerte asi etr;a ser8 8s arcada a=n, 'a que el nio se derru bar por la fuer7a de gra"edad- @na "e7 que el nio puede o"erse para le"antarse, el dao de la atetosis causa que ellos sean capaces de generar r8pido, usual ente poderosos, un o"i ientos insostenido- 3orque la e!tensi:n general ente usada en los beb9s- Los nios con atetosis pueden aprender pri ero el uso de los o"i ientos r8pidos ' bruscos de e!tensi:n en todas las posiciones- La e!tensi:n puede ser tan poderosa que la colu na cer"ical ' lu bar se e!tienden al is o tie po, causando un fuerte arqueo de la colu na-

Los fle!ores cer"icales son r8pida ' for7ada ente sobree!tendidos, con e!tensi:n cer"ical asi 9trica, especial ente el infra%ioideo, ' el al alinea iento del %ioide ' co ien7o del siste a laringeo- Este sobreestira iento puede ser asi 9trico, co o el nio con atetosis que puede le"antar la cabe7a con esta rotada a un ladoLos o<os siguen o dirigen el o"i iento de la cabe7a- #a que la cabe7a co ien7a de tal posici:n asi 9trica, los o<os son usados en la periferia- 0i<a la irada %acia arriba (o<os en e!tensi:n, a enudos usados para dirigir ' asistir los o"i ientos de cabe7a- Esto parece a'udar a sostener la cabe7a del nio arriba ' as pre"isible ente- # porque esta estrategia puede ser tan acertada, que el nio puede aprender a usar la e!tensi:n de los o<os para dirigir alg=n o"i iento del cuerpo- 3or supuesto, esto significa que los o<os no est8n disponibles para el uso "oluntario de ellos, para buscar ' e!plorar infor aci:n para aprender, reali7ar contacto social, ' a'udar a controlar una "ariedad de posturas ' o"i ientosLa e!tensi:n de la and;bula (abertura de la boca,, puede ' a enudo es parte de esto en general, la fuerte e!tensi:n usada para tratar de controlar la cabe7a- La abertura de la and;bula es "iolenta, ' co pleta- Si a enudo se antiene en esta posici:n, la and;bula se abre asi 9trica ente ta bi9n, 3ero 'a que la e!tensi:n de la and;bula es reali7ada per itiendo o"i ientos laterales anor ales para co en7ar T.RS- 3arte del gesto facial "isto en nios con atetosis puede originarse con esta asi etr;a, colocando la and;bula abierta-

Fi'$ra ,.-9- Este adolescente abre "iolenta ente su boca con su cabe7a posicionada asi 9trica ente-

El nio con atetosis usa fuerte ente la retracci:n de la lengua, qui78s en un intento de asistir la e!tensi:n de cabe7a, 'a que esta es do inada por la fuer7a de gra"edad- El =sculo supra%ioideo es nor al en el "ientre ' naci iento, ' los beb9s t;pica ente usan la retracci:n de la lengua cuando ellos lloran ' con esfuer7os para o"erse antigra"itatoria ente- Qui78s el nio con atetosis %acen la is a cosa, solo que 8s poderoso ' con 8s frecuencia- Cl;nica ente, esto aparece co o protrusi:n de la lengua a enudo "isto en nios con atetosis, cuando el nio trata de li piar la lengua para tragar ' respirar- Co o es t;pico en nios con atetosis, esta protrusi:n no es el proble a original, pero una soluci:n para el o"i iento fuerte ' retra;do de la lengua- Si esto es as;, el

terapeuta debe dar con el proble a de la retracci:n de la lengua para tratar la protrusi:n de estaFi'$ra ,.--. Esta nia protru'e fuerte ente su lengua- Ella puede solo tener o"i ientos en el plano sagital disponibles para o"i ientos nor ales de la lengua co o o"i ientos en el plano sagital para el resto de su cuerpo- 3ara facilitar los o"i ientos en el rango edio de la lengua, el terapeuta debe a'udar a la posici:n inicial de la lengua sin retracci:n, luego asista o"i ientos acti"os-

Algunos nios con atetosis aprenden a usar la fuerte fle!i:n cer"ical para sostener la cabe7a arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la e!tensi:n- Esta fle!i:n es reali7ada con los fle!ores cer"icales largos, resultando una fle!i:n sin control de la cabe7a ' cuello en el rango edio- Esta fle!i:n puede ser la pri era for a en que un nio con atetosis sostiene la cabe7a, o esto puede ser una opci:n que algunos nios pueden desarrollar para alcan7ar :pti as posturas de o"i ientos, inclu'endo intentos de o"erse en prono, para sentarse en S, para estabili7are la "isi:n, %ablar ' ca inarFi'$ra ,.-.. 6e )+ aos de esas con atetosis con posturas con rangos co pletos de e!tensi:n lu bar ' cifosis tor8cica- El apo'o de su cabe7a con acti"o pliegue del ent:n para asegurar que la e!tensi:n lu bar no lo lle"e %acia atr8s- Su ano parece u' grande porque el codo es sostenido fuerte ente en este lado, su %o bro est8 rotado e!terna ente ligera ente, ' su ueca est8 en fle!i:n-

0uncional ente, las li itaciones se presentan desde asi etr;a se"era de la cabe7a, la fuerte e!tensi:n inicial ente usada para intentar el control de cabe7a, ' el aco paa iento de los o"i ientos de la lengua, and;bula ' o<os para asistir la e!tensi:n- La fuerte fle!i:n cer"ical ta bi9n puede interferir con %abilidades funcionales logradas en algunos niosLas discapacidades que t;pica ente resultan de la co pensaci:n de los o"i ientos en esta 8rea son as;L a los )K eses no puede c%upar de la a adera bastante

para una adecuada nutrici:n, as; necesita estrategias alternati"as de ali entaci:n o as frecuencia ' ali entaci:n que requiere uc%o tie po de los cuidadores- A los + aos no pueden o"erse sobre el suelo, pero pueden co unicarse con respuestas si o no usando sus o<os cuando se sientan en una silla adaptada- A los D aos pueden pasar a supino en el piso, no pueden sentarse solos ' co en solo co ida co o pur9 dada por su adre- A los )K aos, es capa7 de antenerse sentado en una silla regular, pero puede caer si se de<a sin atenci:n- 3ueden o"erse en el piso sobre sus rodillas, saltar co o un cone<o, pero no tiene otra posibilidad de o"erse sin asistencia- Sin e bargo, ellos pueden acceder a un co putador ' au entar la co unicaci:n con un ra'o infrarro<o conectado a un casco, seg=n el grado acad9 ico-

Columna tor cica, jaula tor cica, y e!tremi"a"es superiores

Los nios con atetosis casi sie pre e"itan le"antar cualquier peso en la superficie con sus e!tre idades superiores- Esto puede ser por "arias ra7ones- La fuerte e!tensi:n cer"ical ' lu bar puede le"antarlo en prono, o e pu<arlo en una superficie en supino, que puede e pu<ar con sus bra7os- En su a, los bra7os a enudo son colocados en e!tensi:n ' rotaci:n interna 8!i a de %o bros donde las articulaciones son bio ec8nica ente estables3orque la atetosis pro"oca i predecible ente fuer7as ' en tie pos i predecibles, el nio no puede aprender a depender de los bra7os para antenerse en posturas en contra de la gra"edad- Ta bi9n los %o bros, pueden asistir el control de cabe7a con fuerte ele"aci:n ' rotaci:n interna de ellos- Esto es =til para asistir el control de cabe7a, esto %a sido "isto antes en nios con %ipo e %iperton;a, pero tiende a ser uc%o 8s pronunciada en nios con atetosis.ientras el nio es colocado en el sitting ' posicionado o asu e el is o una postura, la 'a doblada colu na tor8cica se %ace equilibrio para la fuerte e!tensi:n de la colu na cer"ical ' lu bar- 6e %ec%o, ientras 8s el nio intenta o"erse usando e!tensi:n cer"ical ' lu bar, 8s debe co pensar con fle!i:n de la colu na tor8cica de odo que no caiga- El nio se tira con 8s dificultad si 'a e!iste la postura de fle!i:n tor8cica, usando fuerte rotaci:n interna de %o bros con ele"aci:n co pleta de estos- Los =sculos pectorales ' lat;si o del dorso se contraen e!tre ada ente6ebido a que el nio con atetosis puede ' ue"e en todos los rangos cuando lo necesita, ella puede asu ir una posici:n de e!tensi:n de codo con fuerte ele"aci:n ' rotaci:n interna de %o bro- Lo que este nio no puede %acer desde esta posici:n es tensar el codo o reali7ar f8cil ente supinaci:n de antebra7o- El codo est8 e!tendido ' el antebra7o pronado- Ella no puede depender de su siste a neuro uscular para darle constante acti"idad uscular, pero es capa7 de depender de la integridad del siste a =sculoesquel9ticoFi'$ra ,.-/. Este nio con atetosis est8
tratando de sacarse un calcet;n- Su colu na tor8cica est8 u' tensa ' su %o bro ele"ado con rotaci:n interna- Su codo est8 en rango 8!i o de e!tensi:n, lo que le da alguna estabilidad ' postura constante a su bra7o- @sa la integridad de sus articulaciones para aprender a usar parcial ente sus bra7os con o"i ientos 8s constantes, porque el nio no puede depender de una acti"idad uscular constante- Su antebra7o est8 pronado-

Con la e!tre idad superior posicionada por arriba, la =nica posibilidad para soportar peso en la ano es en el dorso- /ecorde os que las articulaciones no est8n en la l;nea edia, co o ellos son nios con %iperton;a, pero en ca bio antienen rangos co pletos- Si sostiene el %o bro en ele"aci:n ' rotaci:n interna, el codo en e!tensi:n total ' el antebra7o total ente pronado, la =nica opci:n es soportar el peso en el dorso de la anoFi'$ra ,.-2. El adolescente asu e posici:n de cuatro puntos con el soporte de peso en el dorso de cada ano- Note que la ele"aci:n ' rotaci:n interna de su %o bro-

El bra7o se ue"e desde esta posici:n con el %o bro en abducci:n ' rotaci:n interna co o =nica posibilidad2 ' el o"i iento es iniciado con un ca bio de postura de la cabe7a- 6e %ec%o, la cabe7a es usada para iniciar el ca bio de la posici:n de los ie bros a tra"9s de todo el cuerpo ' es e!tre ada ente i portante el o"i iento para "er ' entender a los nios con atetosis- #a que estos nios a enudo son incapaces de predecir, anticiparse o controlar la fuer7a ' la acti"idad uscular en los bra7os, ellos desarrollan un siste a para %acer sus posturas ' o"i ientos 8s pre"isibles- Este siste a a enudo uno, usa su cabe7a, o<os, o and;bula para au entar la tendencia a ala fle!i:n ' e!tensi:n en sus ie bros- Tradicional ente, estos o"i ientos son lla ados refle<os pri iti"os fueron "istos co o la liberaci:n de centros de siste a ner"ioso central inferiores en nios con 3CEllos inclu'en el refle<o t:nico cer"ical asi 9trico ' t:nico cer"ical si 9trico- .uc%os in"estigadores ' cl;nicos a%ora sienten que estos o"i ientos no son solo respuestas a est; ulos o si ple ente centros inferiores del SNC que controlan los o"i ientos, pero

son qui78s de uso "oluntario de 8s f8cil coordinaci:n ' que a'udan a resol"er proble as funcionales (.andic%, Si ons, /itc%ie, Sc% idt, ' .ollet, )**E2 3i entel, )**N,- Los terapeutas tienen 8s que aprender acerca de esto, ientras tanto el cl;nico "e esto los nios con atetosis aprenden a predecir e<or el control de sus ie bros para iniciaci:n de o"i iento de la cabe7a- Est8 escrito que los nios con atetosis tienen olestos %8bitos de irar le<os desde que ellos intentan alcan7arlo, co o si este o"i iento fuera aquel que deliberada ente e"ite el contacto "isual con personas ' ob<etos o le %agan aprender a afir ar- El nio actual ente esta %aciendo el alcance 8s f8cil ' enos pre"isible "olteando su cabe7a, o<os, o and;bula para iniciar el o"i iento de bra7os- El alto precio que paga por esto es la inestabilidad para "er el alcance ' por lo tanto, la dificultad en la e!actitud del agarre ' la utili7aci:n de lo que est8 en su anoFi'$ra ,.-,. Este nio usa su cabe7a ' o<os con la and;bula en e!tensi:n para alcan7ar un <uguete con su ano derec%a que se encuentra en el lado i7quierdo-

La o"ilidad para los bra7os "iene del o"i iento de la esc8pula en la parrilla costal- La esc8pula puede ser bastante :"il si es le"antada ' abducida alrededor de la tensa colu na tor8cica flectada, aunque esta no se ue"e %acia la adducci:n o fuera de ele"aci:n- La esc8pula tiene dos ra7ones por las que no es estable en la parrilla costal, est8 pobre ente alineada, ' nunca tienen un desarrollo tor8cico de e!tensi:n con ele"aci:n de la e!tre idad ' soporte de peso adecuado-

Fi'$ra ,.-4. este nio uestra ele"aci:n, abducci:n ' rotaci:n %acia arriba de su esc8pula con el %o bro en ele"aci:n ' rotaci:n interna-

Cualquier capacidad para alcan7ar ' usar la ueca en fle!i:n en un grado acertado, a enudo con la articulaci:n etacarpofal8ngica %ipere!tendida- 3ueden ocurrir "arios ca bios en las estructuras din8 icas, ta poco en fle!i:n o e!tensi:n e!tre a- La posici:n

8s co =n es la de %ipere!tensi:n de la I03 con sublu!aci:n de la capota del e!tensor- La usculatura intr;nseca de la ano no es usada en el control de la posici:n de esta o el arco pal ar no est8 desarrollado- El nio puede usar su cabe7a ' tronco en fle!i:n o e!tensi:n para a'udarse a doblar o e!tender los dedosFi'$ra ,.-7a- Este adolescente intenta alcan7ar el borde delantero de la silla de ruedas- Su ueca est8 en fle!i:n ' des"iaci:n cubital- Todas las articulaciones de los dedos est8n en fle!i:n ientras que los dos dedos del edio est8n e!tendidos- El quinto dedo no est8 en rangos articulares co pletos-

Fi'$ra ,.-70. Este nio con atetosis est8 alcan7ando el interruptor para encender el co putador- Su ueca est8 en fle!i:n con su %o bro ligera ente rotado ' su antebra7o pronado- 3ara le"antar sus dedos al interruptor debe e!tender la articulaci:n etacarpofal8ngica ' usar sus dedos cubitales en e!tensi:nE"entual ente, el sobreuso del rango co pleto podr;a ser una subli aci:n de las articulaciones-

@no puede i aginar que la parrilla costal es u' r;gida, recorde os que los nios que se desarrollan sin discapacidad e!panden la parrilla costal ' ca bian la for a de la colu na tor8cica, se e!tiende, el o"i iento controlado lateral con rotaci:n de la espina tor8cica, ' los =sculos abdo inales su<etos en la parrilla distal ente cuando desciende de la posici:n ele"ada- En nios con atetosis, la colu na tor8cica %a au entado su fle!i:n, la colu na se ue"e a lo largo, con patrones no controlados de fle!i:n ' e!tensi:n, ' los =sculos abdo inales son sobreesti ados con la ele"aci:n de la parrilla costal ' la fuerte e!tensi:n lu bar- Los intercostales son le"e ente fuertes, le dan estructura a la parrillaEsta es aplanada por anterior ' posterior porque uc%os nios con atetosis pasan uc%o tie po en su per;odo original de %ipoton;a, apo'ados sobre su espalda o est: ago con pocas posibilidades de o"erse- En su a, el dao de la respiraci:n arr;t ica ' pobre ciclo de respiraci:n con la degluci:n ' la "o7, el nio no puede ca biar la e!pansi:n tor8cica para respirar ' no tener o"ilidad para rotar la espina tor8cica, de<a solo el control de la rotaci:nEsto es posible porque los nios con atetosis aprenden algunas destre7as de o"i iento, a pesar de las posturas ' o"i ientos descritos arriba- El o"i iento en

prono es casi sie pre i posible o u' li itado- Considerando la infor aci:n acerca de la parte superior del cuerpo, uno puede "er qu9 tan dif;cil ser8- Algunos nios pueden tener la capacidad de patear ' e pu<ar con sus pies por enci a de su est: ago o a corta distancia, pero es usual que esta 8rea del cuerpo interfiera 8s que a'ude- A a'or eficiencia en la for a en que se ue"e en el piso, es e<or en supino- Estos nios no necesitan los bra7os para a'udar el o"i iento, ella puede patear ' e pu<ar con sus piernas ientras antiene la colu na cer"ical ' lu bar e!tendida- Ella incluso puede "er d:nde est8 por e!tensi:n de su cabe7a con asi etr;a- Ade 8s, para los nios con atetosis, usual ente es as f8cil respirar en supino que en prono- El o"i iento en supino es %acia atr8s, el nio se e pu<a con sus piernas ' se ue"e %acia atr8s- I agine lo que esto puede ser para la percepci:n "isual, el nio aprende acerca del undo irando %acia aba<o ' atr8s-

Fi'$ra ,.-6Cuando se le"antan %acia atr8s en supino, a los D aos iran por sobre su cabe7a con una posici:n asi 9trica de los o<os- Si esta postura ' o"i ientos se repiten frecuente ente ' persiste por eses ' aos, qu9 dao secundario puede desarrollarse para la percepci:n "isual?

Otra posibilidad para los nios con atetosis en o"i ientos es que les parece i posible irar a alguien 8s- Esta es la para o"erse desde prono a sentado en S- El nio se tiende en prono con las caderas abducidas- El se e pu<a con fuer7a en fle!i:n con la cabe7a ' la colu na tor8cica en el suelo, as; ca bia el peso a la parte superior del cuerpo- El puede doblar las caderas tanto que las piernas est8n u' cerradas en el centro de gra"edad- 6espu9s de esto, el nio r8pida ' brusca ente e!tiende la colu na cer"ical ' lu bar para sentarse- Esto per ite que el nio aprenda a sentarse sin necesidad alguna de depender de alg=n soporte para las e!tre idades superiores- La o"ilidad de las caderas ' la fuerte fle!i:n ' e!tensi:n de la colu na per ite al nio %acer lo que la a'or parte de otras personas, lo que nunca pod;an %acerEsto es con su<eci:n ' anipulaci:n de los nios con atetosis la que ser8 usual ente 8s discapacitante- Ta poco sus bra7os deben cerrarse en la posici:n descrita en esta secci:n ' se ue"en =nica ente en ele"aci:n, abducci:n ' rotaci:n interna de %o bro, o debe per itir alteraciones entre fle!i:n ' e!tensi:n de los %o bros desde la postura que intente le"antarse- La pri era opci:n puede ser %acer el is o su bra7o 8s estable ' pre"er sus o"i iento, pero no per ite ninguno que e pu<e contra algo con la pal a de la ano- La segunda opci:n posible es el alcance grueso ' liberaci:n, pero la tra'ectoria del bra7o puede ser i predecible ' consu ir uc%o tie po %asta que el bra7o se ue"a %acia la tar<eta o algo 8s, incluso aunque lo intente "arias "eces-

Fi'$ra ,.-8El adolescente e pu<a la pelota de b8squetbol de su rega7o- Su %o bro se ele"a co pleta ente, rota interna ente ' si codo est8 en e!tensi:n, con el antebra7o pronado el contacto con la pelota es con el dorso de la ano sola ente- El ue"e el %o bro con AJ6, el =nico o"i iento posible desde esta posici:n (trate usted,

Fi'$ra ,..9- Este nio intenta alcan7ar un <uguete que su adre est8 sosteniendo en el lado opuesto de la pelota terap9utica- La tra'ectoria de este para alcan7arlo es i predecible ' alterna entre o"i ientos de fle!i:n ' e!tensi:n de su codo ' ano-

0uncional ente, el nio es se"era ente li itado en el uso de sus bra7os para el soporte postural, o"i ientos de transici:n, alcance ' anipulaci:n- Ta bi9n, la colu na tor8cica debe traba<ar uc%o en fle!i:n para co pensar la fuerte e!tensi:n cer"ical ' lu bar, entonces no puede %acer algo 8s- El nio no puede e!pandir la ca<a tor8cica para la respiraci:nLos nios con atetosis tienen se"eras discapacidades co o resultado de las li itaciones funcionales- A los H eses no logran apo'o en prono, gatean, se despla7an en cuatro pies, se sientan con las e!tre idades superiores libres para <ugar- Ella ta bi9n puede solo alcan7ar con golpes fuertes, con frecuencia no %a' contacto con el <uguete deseado ' nunca es capa7 de le"antarlo o anipularlo- A los 1 aos puede alcan7ar con la ano derec%a s:lo cuando %a' un buen soporte de una silla adaptada- El puede alcan7ar el <uguete con el borde radial de su ano en contacto con la bande<a de la silla e intenta anipular con los dedos cubitales-

Fi'$ra ,..-. Con el %o bro en rotaci:n interna ' el antebra7o pronado %asta el final del rango, el lado radial de la ano del nio soporta el peso- El aprende a traer ' le"antar <uguetes con el lado ulnar de su ano-

El solo puede to ar cosas gruesas ' liberarlas de anera que es u' frustrante no poder usar <uguetes que desea- El no puede ali entarse por si solo, inclu'endo co er con los dedos- El puede o"erse sobre el piso %acia atr8s- El puede %acer sonidos Ta%%%U para lla ar la atenci:n e indicar respuesta, pero otra anera de indicar deseos o necesidades- A los D aos puede saltar co o cone<o, i puls8ndose el is o le"antando sus piernas, ientras sus bra7os no soportan peso- Ella puede sentarse en S, ' es incapa7 de usar sus anos para <ugarFi'$ra ,.... @n nio a'or sentado en S con una a plia base de sustentaci:n usando abducci:n de caderas con rotaci:n interna ' pies en dorsifle!i:n- Ella descansa sus anos en el piso, pero no descarga peso en ellas- 3ara saltar co o cone<o %acia delante ella le"anta la parte ba<a del cuerpo ' con sus caderas aducidas e isquiotibiales ediales, entonces e pu<a su colu na lu bar en e!tensi:n ' le"anta ligera ente las piernas-

Ella puede poner cla"es en el teclado del co putador con una cla"e en su silla de ruedas, ' %acer <uegos de co putador para el <ard;n infantil- Ella no puede pronunciar un sonido "oluntaria ente ' a enudo grita cuando desea algo ' no puede definir que esA los H aos aprende c: o traba<ar la palanca de ando de la silla ' probable ente, podr;a aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de o"i iento de su cuerpo por ca bios de direcci:n ' el espacio- 3ero cada "e7 que ella coloca su ano sobre el palo ' trata de e pu<arlo, ella tiene que girar su cabe7a le<os del bra7o que la e pu<a, ' no puede "er %acia d:nde est8 o"i9ndose- Ella %a aprendido patrones de o"i iento desde que es beb9, su cabe7a ' bra7os se ue"en co o una unidad- 3ara le"antar ' o"er sus bra7os ella sie pre "oltear8 su cabe7a ligera ente sobre el bra7o-

CAPITULO SEIS Nios con Ataxia

FISIOPATOLOGA Los nios con ataxia (del griego a + taxis: sin orden) probablemente tienen dao al cerebelo o posiblemente a cualquiera de las vas que dan inputs u outputs cerebelosos (Bastian,199 )! La ataxia tambi"n puede resultar de lesiones peri#"ricas que daan la $abilidad de sentir % percibir in#ormaci&n propioceptiva! 'n la par(lisis cerebral, sin embargo, nosotros nos preocupamos por la ataxia cerebelosa, no por los tipos causados por lesiones peri#"ricas! 'n nios con par(lisis cerebral, la incidencia de ataxia es registrada en menos de 1)* ('ssc$er, +lodmar,, -agberg . -agberg, 199/)! 'sos investigadores registraron que dentro de esta poblaci&n de nios con ataxia no0progresiva, $a% probablemente una alta proporci&n de nios con causas #amiliares, gen"ticas de su ataxia! 1uede tambi"n $aber nios que parecen tener una ataxia no0progresiva % se diagnostican como portadores de 12 3in embargo ellos poseen un desorden progresivo o gen"tico que a4n no $a sido diagnosticado a pesar de los numerosos ex(menes clnicos! 'n el estudio $ec$o por 'ssc$er % cols (199/), /1* de los 5 nios identi#icados con ataxia no mostraron ninguna anormalidad en todas sus pruebas de neuro0imagen! 6arios clnicos $an cuestionado si la ataxia debiese ser considerada un tipo de par(lisis cerebral! 7unque el t"rmino par(lisis cerebral de ninguna manera describe el tipo o la severidad de los deterioros o discapacidades que los nios experimentan, los problemas en los nios con ataxia son mu% di#erentes de aquellos con otras clasi#icaciones de 12 % muc$os de esos nios pueden tener otras causas de ataxia que no sea 12! Los problemas en la ataxia son tan di#erentes que $a% muc$os clnicos que tienen poca experiencia en identi#icar % tratar nios con esta patologa! 3i nosotros identi#ic(ramos me8or esos nios, podramos encontrar que la incidencia de ataxia es muc$o m(s alta que 1)*, o al menos esta puede ser una de las clasi#icaciones de 12 en un amplio n4mero de nios con tipos mixtos de par(lisis cerebral que lo que nosotros actualmente identi#icamos! 6amos a revisar alguna de la terminologa usada en la literatura para describir nios con ataxia! Ataxia: #alla de la coordinaci&n muscular9 irregularidad de la acci&n muscular (:orlands;s, 199<)! =ncapacidad de coordinar la actividad muscular durante movimiento voluntario, para que ocurran movimientos uni#ormes! :ebido principalmente a des&rdenes del cerebelo o de las columnas posteriores de la m"dula espinal9 puede implicar las extremidades, cabe>a, o tronco (3tedman;s, 199?)! Dismetra: una condici&n en la cual $a% una medici&n inapropiada de distancia en los actos musculares9 perturbaci&n para poder controlar el rango de

movimiento en la acci&n muscular (:orland;s, 199<)! @n aspecto de ataxia en que la $abilidad de controlar la distancia, #uer>a, % velocidad de un acto se daa! Aormalmente usada para describir anormalidades de movimiento causadas por des&rdenes cerebelosos (3tedman;s, 199?)! Temblor: movimientos repetitivos, a menudo regulares, oscilatorios causados por contracciones alternantes o sincr&nicas, pero irregulares de grupos musculares opuestos9 normalmente involuntario (3tedman;s, 199?)! 'n general, ataxia signi#ica una #alta de coordinaci&n con la presencia de temblor % dismetra! 1ero todos los nios con 12 tienen di#icultades con la coordinaci&n, por lo tanto el t"rmino ataxia no a%uda con la comprensi&n de las di#erencias entre los nios con ataxia % otros nios con 12! 7dem(s, no todos los nios con ataxia tiemblan, especialmente nios mu% 8&venes! 7lgunos nios ma%ores pueden temblar mu% poco o s&lo ba8o ciertas condiciones! B aunque la dismetra est( bastante bien de#inida, clnicamente puede ser di#cil decir si el nio no alcan>a un blanco #(cilmente debido a este desorden de #uer>a, velocidad, % distancia causado por una lesi&n cerebelosa, o si el nio tiene problemas con la #uer>a, velocidad, % distancia debido a otros deterioros m4ltiples! 1ara clasi#icar los problemas en el nio con ataxia, cono>ca primero las #unciones del cerebelo! 'sto entrega la in#ormaci&n sobre los sntomas negativos que pueden ser encontrados en los nios con ataxia (los deterioros)! 'l cerebelo parece ser responsable de muc$as #unciones importantes! 2ronometra % organi>a comandos motores, especialmente los movimientos r(pidos! 3upervisa % pone al da el movimiento evocado! 1redice el movimiento en los #eed#orCard % movimientos preprogramados con inputs propioceptivos ocasionales! 's responsable de a%udar a coordinar las persecuciones visuales uni#ormes! =nterpreta % dirige la in#ormaci&n propioceptiva % vestibular! 78usta modelos comple8os de coordinaci&n sutilmente comparando lo que realmente pas& al plan original (la base del aprendi>a8e motor)! Dambi"n puede ser responsable para el timing % la puesta en orden de algunos procesos cognitivos (:o%on, 199 9 -allett % Era#man, 199 )! Aios con ataxia a menudo muestran iniciaci&n tarda del movimiento, p"rdida de exactitud terminal (dismetra), dismetra abrupta, temblor de intenci&n, a8ustes pobres a las di#erencias sensoriales o a la in#ormaci&n propioceptiva, % respuestas exageradas a alguna in#ormaci&n sensorial! 'stos nios son sumamente desorgani>ados (son posibles causas la #alta de capacidades de aprendi>a8e motor % pobre timing de contracciones musculares)! 'llos tambi"n son sumamente temerosos del movimiento, sobre todo movimiento que involucra acci&n sutil en el tronco! 'sto es a4n para aquellos que parecen Fempu8arG las paredes todo el da! 'llos con#an #uertemente en intentar establecer estabilidad visual, si no lo $an logrado9 ellos normalmente no se mueven muc$o! 'n resumen, los nios con ataxia, en general, son mu% desorgani>ados en sus movimientos % no pueden con#iar en la in#ormaci&n propioceptiva % vestibular para a%udarlos a aprender sobre su mundo! :ebido al pobre timing de la actividad muscular, ellos no pueden con#iar en respuestas musculares consistentes! 1or lo tanto ellos $acen una de dos elecciones, moverse poco o precipitarse errando a trav"s del espacio! 3us $abilidades pueden variar de un da al siguiente! 7lgunos das ellos pueden sentarse en una

silla % otros das se caen de la silla repetidamente! Los pro#esores registran que "stos son nios que conocen el al#abeto un da % parecen no conocerlo al siguiente! 7lgo consistente sobre los nios con ataxia es que ellos parecen ser inconsistentes! -abilidades o componentes del movimiento que parecen ser similares a los nuestros varan muc$o en el contexto para este nio! 1ero cuando los deterioros del aprendi>a8e sensorial % motor % las limitaciones #uncionales del nio son comprendidos m(s completamente, la inconsistencia tiene sentido! 1or e8emplo, el nio puede estar de pie si es apo%ado por su madre, pero no puede estar de pie mientras se sostiene de un mueble! @n espectador podra observar que el nio simplemente est( siendo pere>oso o manipulador porque "l se mantiene mu% bien de pie a%udado por su madre, % el mobiliario o#rece tambi"n apo%o! 3in embargo, si se eval4a cuidadosamente, los m"dicos notan que el nio est( temeroso de nuevas situaciones, % estar de pie apo%ado de un mueble es una situaci&n nueva, mientras que estar de pie a%udado por su madre es algo que "l $a $ec$o durante muc$os meses! 7l estar de pie por su madre, ella lo sostiene #irmemente % cerca a ella, d(ndole qui>(s el requisito visual e in#ormaci&n propioceptiva que "l necesita para sentirse seguro al estar de pie! 'star de pie a%udado por los muebles da al nio poca in#ormaci&n propioceptiva sobre la posici&n del cuerpo en el espacio % visualmente puede lucir como si "l estuviera suspendido en el espacio! Los nios con ataxia, como todas las personas, deben aprender $abilidades en el contexto que ellos necesitar(n usarlas en el #uturo! 7unque el nio con ataxia tiene muc$a di#icultad para generali>ar cualquier parte de una $abilidad a otra $abilidad! Htros nios con 12 pueden aprender los patrones de movimiento, % algunas de las cualidades generales de esos movimientos llevan #(cilmente a #unciones similares! 1or e8emplo, un nio con diple8ia puede aprender c&mo subir con sus muletas un desnivel producido por una al#ombra doblada, para aprender la $abilidad de subir la acera % lo pueda aplicar en el exterior! 'ntonces la pr&xima ve> "l ir( a#uera a practicar, recordando generalmente en #orma r(pida c&mo poner las muletas, c&mo trans#erir su peso, % que tan adelante! 'n una nia con atetosis que est( tan emocionalmente excitada o tan orientada $acia su meta que ella no puede reali>ar la actividad adecuadamente, se traba8a me8or simulando la #unci&n, con el ob8etivo de ensearle la #unci&n real! 1or e8emplo, los terapeutas ocupacionales del nio pueden usar bra>aletes de pl(stico duro para ensear a un nio como ponerse en la manga de una c$aqueta! 'l pl(stico duro es un material m(s #(cil para traba8ar que con una c$aqueta suave, pero involucra un modelo mu% similar de movimiento! 'sta estrategia a menudo resulta bien cuando el terapeuta prueba la #unci&n real despu"s de que el nio domina el modelo b(sico de movimiento, manteniendo estabilidad postural! 'stos dos acercamientos excepcionalmente, traba8an para un nio con ataxia! 3i usted quiere que el nio aprenda a ponerse una c$aqueta, "l debe tener su c$aqueta real para aprender la $abilidad! 3i usted est( ense(ndole c&mo reali>ar los pasos, entonces debe acompaarle durante la marc$a! Dodas las comidas son nuevas comidas para un nio con ataxia, % cualquier comida puede rec$a>arse porque el nio no logra relacionar la consistencia del alimento con otro de caractersticas similares o con algunas di#erencias (sabor, color, textura, temperatura)! 1ara terapeutas en $ospitales % clnicas, esto $ace el tratamiento, para este tipo de nios mu% di#erente de aquel entregado en escuelas % $ogares!

Auevamente, en "ste captulo nosotros describiremos nios con ataxia pura! 1robablemente $a% muc$os nios con tipos mixtos de 12 quienes tienen alg4n componente de ataxia! 'speramos que este captulo dar( una visi&n en los deterioros 4nicos % pro#undamente discapacitantes vistos en los nios con ataxia para que esas caractersticas del desorden de movimiento puedan identi#icarse en nios que $an me>clado tipos de 12!

Daos

Sistema Neuromuscular
Tono e!le"o 'l tono re#le8o puede presentarse como normal o ligeramente deprimido en los re#le8os de los tendones pro#undos (ID1s)! 'n muc$os problemas asociados con lesiones en el cerebelo, la $ipotona es #recuentemente mencionada (Iosenbaum, 1991)! 3i los ID1s disminuidos acompaan a la $ipotona, entonces es l&gico que en nios con ataxia, un posible $alla>go seran los ID1s deprimidos! Di!ic#lta$es con la contracci%n m#sc#lar Aios con ataxia muestran retraso en la iniciaci&n del movimiento! La iniciaci&n del movimiento podra ser retardada debido a que la actividad agonista est( reducida en #uer>a (Bastian, 199 )! Jovimientos mantenidos pueden ser mu% di#ciles para el nio con ataxia por la #alta de continuidad en la descarga en la #ibra muscular de ba8o0 umbral normalmente regulada por el cerebelo! 'sos nios ciertamente tienen di#icultad en terminar la actividad muscular! -a% evidencia que las personas con ataxia pueden prolongar la actividad antagonista, para que $a%a un retraso en la terminaci&n del movimiento tanto como retraso en la iniciaci&n del agonista (Bastian, 199 )! -a% tambi"n observaci&n com4n que nios con ataxia muestran $ipermetra, rebasando el punto #inal de movimiento, lo cual puede ser considerado un problema con el timing % la graduaci&n del movimiento (Iosenbaum, 1991)! Gra$#aci%n $e la acti&i$a$ a'onista(anta'onista 'n nios con ataxia, a menudo parece ser una $abilidad el usar patrones de cocontracci&n % de in$ibici&n recproca, pero el timing % la graduaci&n suave son anormales! Aas$ner, 3$umCa%02oo,, % Jarin! (195K), reali>aron un estudio cl(sico de respuestas posturales en una plata#orma en la cual se reali>aban varias alteraciones en las condiciones sensoriales, los nios con ataxia mostraron $abilidades normales en el uso de cocontracci&n % de in$ibici&n recproca en las respuestas posturales! Las respuestas #ueron consistentes a trav"s de los ensa%os! -allett, 3$a$ani and Boung (19 ?) mostraron que en pacientes con des&rdenes cerebelosos, una tarea que requiri& movimientos r(pidos en el codo entre #lexi&n % extensi&n result& en una secuencia anormal de la actividad agonista0antagonista! 'n

personas sin discapacidad, un movimiento r(pido es reali>ado por un patr&n de actividad de descarga caracterstico de agonista0antagonista0agonista! 'n los pacientes con dis#unci&n cerebelosa, ninguno de ellos tena ataxia cong"nita, sin embargo, la secuencia de descarga, aunque presente, mostr& una descarga inicial prolongada del agonista o una descarga prolongada del agonista inicial, luego actividad antagonista prolongada! 'sto se correlaciona con la $ipermetra (rebasamiento) (-allett % cols, 19 ?)! 3i esto es tpicamente verdadero en nios con ataxia cong"nita, entonces lo que podramos concluir es que existe actividad consistente % normalmente secuenciada agonista0antagonista, pero el timing de esas contracciones, % probablemente la intensidad de ellas, sea anormal! Juc$os nios con ataxia aprenden a usar la cocontracci&n voluntariamente para prevenir el movimiento de su centro de masa! 3u sistema neuromuscular parece darles esta opci&n, % ellos usan esto para prevenir movimientos que ellos saben que no pueden controlar! 'llos tambi"n aumentan el uso de cocontracci&n con el miedo al movimiento % usan cocontracci&n cuando es necesario descender el centro de masa $acia el suelo! :ebido a que los nios con ataxia pueden $acer esto es que son algunas veces inicialmente diagnosticados como nios con diple8ia esp(stica! 3in embargo, si observamos cuidadosamente, los nios con ataxia, cuando se sienten seguros, usan una variedad muc$o m(s amplia de patrones de movimiento voluntario, no debido a su velocidad! 'sto puede tomar alguna ve> ver esas di#erencias, sin embargo! 1or supuesto, $a% nios con ambos diple8ia % ataxia, por lo tanto esto complica las cosas a4n m(s! Siner'ias limita$as #sa$as )ara )ro$#cir )ost#ra * mo&imiento 1uede ser que a los nios con ataxia les #alte la $abilidad de usar algunos m4sculos o sinergias musculares con la #uer>a correcta debido a que ellos no regulan la actividad muscular ni corrigen la producci&n de #uer>a cuando m4ltiples articulaciones necesitan traba8ar 8untas (interacci&n de torques) (Bastian, 199 )! 2lnicamente, parece que muc$os nios con ataxia usan los m4sculos correctos para tratar de reali>ar posturas % movimientos, pero ellos no controlan bien el tiempo de las contracciones! Aas$ner % cols (195K), encontraron que nios con ataxia usaban las correctas sinergias del movimiento en las inclinaciones posturales en perturbaciones de la postura, pero que las latencias para las contracciones musculares #ueron prolongadas % variables! 2iertamente en la clnica, los nios con ataxia lucen di#erentes que los nios con otros tipos de par(lisis cerebral9 a menudo muestran una masa muscular que luce normal % segmentos corporales proporcionados! 'n otras palabras, es di#cil ver la discapacidad, porque #sicamente esos nios parecen nios desarrollados normalmente! 'sto puede ser debido a que los nios con ataxia usan sus m4sculos en una variedad de sinergias % #recuentemente su#iciente para que se desarrollen bien la masa muscular % el largo del miembro! Lste es una bendici&n % un impedimento9 es bueno que los nios que nosotros tratamos desarrollen bien el sistema m4sculo0esquel"tico, pero cuando la sociedad no puede ver una invalide> #sica, ellos tienden a menudo a creer que no $a% ninguna presente!

Sistemas Sensorial/Perceptivo

Los nios con ataxia a menudo tienen pro#undos problemas usando la in#ormaci&n visual para aprender sobre su mundo! B a4n, "ste a menudo parece ser el me8or sistema sensorial0perceptivo que ellos tienen, por lo tanto en el tratamiento %o uso su visi&n para a%udarme a ensearles m(s sobre la #unci&n! Dambi"n trato su sistema visual de acuerdo a sus necesidades! Iecordar en Aas$ner % cols (195K) que los nios con ataxia usaban sinergias normales de movimiento en el orden correcto, pero con latencias prolongadas % variabilidad en aquellas latencias! Los nios con ataxia mostraron que el componente motor de sus a8ustes posturales es el m(s cercano a lo normal de cualquiera de las clasi#icaciones de par(lisis cerebral! 3in embargo, su rendimiento #ue a menudo el m(s pobre en el estudio de Aas$ner, con #recuentes cadas % grandes amplitudes de inclinaci&n postural! 2uando las condiciones visuales #ueron alteradas para que el alrededor visual (paredes de la $abitaci&n) se movieran mientras que el piso no, los nios con ataxia oscilaron excesivamente o se ca%eron! Los nios menores de / aos % adultos con dis#unci&n vestibular respondieron similarmente! 6isualmente, la $abitaci&n es percibida como movi"ndose, aunque a trav"s de la integraci&n de todos los sistemas sensoriales, la orientaci&n del cuerpo no se esta moviendo! La conclusi&n de las investigaciones #ue que los nios con ataxia tienen d"#icit en los mecanismos de #eedbac, de los sistemas sensoriales centrales, mediante los cuales se percibe el movimiento del cuerpo con respecto a la gravedad % el medio ambiente circundante! 'llos tambi"n $ipoteti>aron que el temblor de intenci&n visto en la ataxia puede ser un resultado de este sistema de #eedbac, anormal, m(s all( de un problema con la coordinaci&n en el sistema motor! Lo que es clnicamente relevante de este estudio % de la observaci&n clnica de los nios con ataxia es que ellos con#an en su sistema visual, incluso si "ste no les da in#ormaci&n exacta! 1or lo tanto, la terapia debe a%udarlos a organi>ar la in#ormaci&n visual consistente, signi#icativa para que sus mundos lleguen a ser m(s estable % signi#icativos! Dodava, los nios con ataxia a menudo tienen nistagmo motor (el movimiento r(pido, oscilante de los o8os) que disminu%e con la agude>a visual % les causa alteraciones de la posici&n de la cabe>a para #i8ar visualmente! 'llos tambi"n pueden llegar a la terapia en un inicio con una extremadamente pobre atenci&n visual, ellos no en#ocan o mantienen la mirada #i8a en nada, no trans#ieren la mirada ni rastrean ob8etos! Las persecuciones visuales uni#ormes son una de las #unciones primarias del cerebelo, % no es por consiguiente ninguna maravilla que los nios con ataxia tengan di#icultades en el rastreo! 1ero el sistema visual de los nios con ataxia a menudo es su me8or sistema en el aprendi>a8e del control postural % la graduaci&n del movimiento, por lo tanto %o me concentro mu% duro en este sistema! Los nios con ataxia pueden aprender a usar la mirada ascendente o la #i8aci&n visual excesiva para intentar estabili>ar su postura (el 4ltimo nio es por lo menos un paso adelante del nio que no puede usar la #i8aci&n visual)! 'llos pueden mantener su cabe>a mu% rgida % mover los o8os con su cabe>a exclusivamente, m(s all( de guiar el movimiento de la cabe>a con los o8os! Dodos estos podran ser deterioros secundarios a que el nio trate de estabili>ar el mundo visualmente! 3in embargo, ellos tambi"n pueden ser deterioros primarios debido a que el cerebelo es responsable por correcciones minuto de los movimientos de la cabe>a % de los o8os cuando en#ocan en un ob8eto % para la anticipaci&n

visual del movimiento! Mue sucede clnicamente en muc$os nios con ataxia, es que ellos pueden responder % aprender del tratamiento inicial a #i8arse en ob8etos, luego aprender a cambiar la vista mientras ellos est(n estacionarios, luego aprender a rastrear visualmente mientras sus cabe>as se mueven pero sus cuerpos no, % luego aprender a rastrear visualmente mientras ellos se mueven! 'l 4ltimo % m(s #uerte componente que algunos nios con ataxia est(n dispuestos a dominar es la $abilidad de usar su vista $acia in#erior mientras ellos se est(n moviendo (padres de tales nios #recuentemente se que8an que estos nios no s&lo parecen no mirar nunca donde van, % que ellos est(n en extremo peligro en las escaleras, simplemente dando un paso #uera del ultimo escal&n % ca%endo $acia aba8o)! 'n el tratamiento es absolutamente esencial que usted traba8e en los componentes visuales del movimiento con nios con ataxia si ellos van a aprender nuevas $abilidades! 2ambios usualmente pueden ser logrados aqu! Los nios con ataxia parecen tener una pro#unda p"rdida de la $abilidad para usar la in#ormaci&n propioceptiva! 'sta observaci&n clnica puede ser apo%ada por el conocimiento que el cerebelo es responsable para la interpretaci&n % la ruta de la in#ormaci&n propioceptiva! 7dem(s, en el estudio de Aas$ner % alumnos (195K) se supuso que los problemas de los nios con ataxia se deban a problemas de procesamiento central de todos los sistemas sensoriales9 el estudio no intent& escoger un sistema de otro! Los nios con ataxia a menudo tienen una mu% pobre $abilidad de aprender a trav"s del sistema propioceptivo! =ntentar t"cnicas de aproximaci&n articular a trav"s de articulaciones bien alineadas en esos nios debido a que algunas veces esto puede a%udar, pero no tanto como a%uda a los nios con otras clasi#icaciones de par(lisis cerebral! 'xiste a menudo con#usi&n por parte de terapeutas, %a que no saben si est(n tratando a un nio con atetosis o ataxia9 ellos ven movimientos desen#renados, excesivos que pueden ser temblores o coreoatetosis! Bo les aconse8o que busquen en otra parte! 2onc"ntrese en c&mo el nio usa % aprende de sus sistemas sensoriales! Los nios con atetosis normalmente aprenden bien a trav"s de sus sistemas t(ctil % propioceptivo, mientras que los nios con ataxia no lo $acen! Los nios con atetosis pueden generali>ar el aprendi>a8e motor a $abilidades similares, mientras que los nios con ataxia a menudo no pueden! Los nios con ataxia a menudo $acen cosas que parecen alarmantes para los observadores % son atribuidas a un pobre comportamiento o #alta de control de parte de los padres m(s all( de los problemas sensorio0perceptivos del nio! 'llos muerden #uerte muc$os ob8etos, inclu%endo personas! 'llos acercan sus 8uguetes con movimientos de agarrar, luego tiran sus 8uguetes despu"s de golpearlos % llevarlos $acia su boca! 'llos llenan de comida sus bocas % se a$ogaran si alguien no los supervisa! 'llos almacenan comida entre sus encas % me8illas, a veces durante $oras! 'llos intentan comer los ob8etos incomibles, como el papel que rodea una barra de dulce! 'llos #rotan sus bocas en super#icies (speras! Dodas esas conductas indican que el nio est( teniendo un gran problema en la percepci&n de la in#ormaci&n propioceptiva % t(ctil! 2laro, pues pegar % morder son conductas que nosotros no permitimos que otros nos $agan % estas conductas deben ser dirigidos como inapropiados en nios con ataxia como en cualquier otro nio, pero por lo menos nosotros podemos entender por qu" esta conducta se usa a menudo! 'l

nio con ataxia tiene que aprender que "l no puede pegarle a otros, aunque "l no entender( que pegando lastima! Los nios con ataxia probablemente tienen deterioros que a#ectan el sistema vestibular! Aosotros sabemos que el sistema vestibular esta ntimamente vinculado al cerebelo %a que el cerebelo procesa % dirige la in#ormaci&n vestibular! 7dem(s, estudios tales como el de Aas$ner % cols (195K) mostraron que nios con ataxia se comportaban como adultos con problemas vestibulares conocidos en sus respuestas posturales! La di#icultad es tratar de clasi#icar cual sistema en el nio con ataxia es el responsable de los problemas de desorgani>aci&n que ellos tienen! 'sto puede ser casi imposible! Domar una aproximaci&n mu% organi>ada para tratar nios con ataxia que inclu%a organi>aci&n visual e in#ormaci&n vestibular a%udara a darles estabilidad postural! @so de inputs lineares vestibulares puede ser organi>ado para nios, por lo tanto incorporar esto en el tratamiento durante $abilidades motoras signi#icativas! Los nios con ataxia a menudo muestran pro#undos retrasos % deterioros en el procesamiento de la audici&n! Ao es inusual tener una respuesta a una pregunta muc$o tiempo despu"s de que la pregunta es reali>ada! 7unque esto es una observaci&n clnica, esto $ace que nios con ataxia tengan este deterioro debido a que muc$os de los otros sistemas sensoriales muestran problemas en el procesamiento central! 7unque $a% estimaciones que los nios con ataxia muestran sobre un /)* de incidencia de retardo mental ('ssc$er % cols, 199/), %o me pregunto si es realmente posible evaluar exactamente a tales nios! :ebido a sus pro#undos % m4ltiples problemas en el procesamiento sensorial, el reali>ar pruebas #ormales debe ser extremadamente di#cil! Iecientemente, 3c$ma$mann (1991) revis& N/< reportes de investigaciones con respecto a #unciones intelectuales % del comportamiento alteradas en animales % $umanos con lesiones cerebelosas! Ll discute las conexiones anat&micas entre la corte>a cerebral % el cerebelo % describe estudios $ec$os experimentalmente con animales % clnicamente con $umanos con lesiones cerebelosas conocidas! 'l cautamente mani#iesta que nosotros necesitamos proseguir con m(s traba8os en esta (rea para determinar la posible conexi&n entre las lesiones cerebelosas % los d"#icits en los procesos intelectuales m(s superiores! :o%on (199 ) % -allett % Era#man (199 ) tambi"n revisaron recientes investigaciones con las cautas conclusiones que el cerebelo probablemente tiene m(s de alg4n rol en el procesamiento cognitivo!

Sistema Msculo Esqueltico

Los nios con ataxia tienden a tener las menores di#icultades en el desarrollo de este sistema en comparaci&n a nios con otras clasi#icaciones de par(lisis cerebral! 'sto puede ser debido a que ellos usan una variedad de sinergias de movimiento para reali>ar destre>as #uncionales, % por lo tanto es menos probable que se desarrollen deterioros secundarios! Aios con ataxia que son m(s $ipot&nicos tienden a mostrar algunos de los deterioros m4sculo esquel"ticos que los nios con $ipotona presentan! 'sto es especialmente visto en una parilla costal elevada % rgida, % alguna tensi&n de la musculatura super#icial de tronco! Los pies pueden estar pronados con mantenci&n del peso % articulaciones bastante m&viles en las manos! 7lgunas veces algunos m4sculos de las extremidades llegan a estar acortados! 'sto se debe a que muc$os nios con ataxia pueden tornarse a s mismos bastante rgidos! 'llos #i8an las articulaciones usando la cocontracci&n para tratar de disminuir el movimiento del centro de masa! 'llos tambi"n pueden usar cocontracci&n excesiva para ba8ar % mantener el centro de masa m(s cerca del suelo, de nuevo para prevenir el movimiento al que ellos temen % no pueden controlar! 'sto entonces, puede producir que algunos grupos musculares lleguen a estar m(s tensos dado el constante uso % posicionamiento! Ao es inusual para los nios con ataxia que sean con#undidos por nios con diple8ia debido a algunas posturas que adoptan con sus piernas! 3in embargo, la postura est( ba8o muc$o m(s control voluntario % esto es visto cuando ellos est(n temerosos % no cuando est(n m(s c&modos en una postura m(s estable! Los nios con ataxia pueden mostrar algunas de#ormidades cong"nitas menores! 'sto $a sido registrado en la literatura (Jiller, 1959) % conduce a investigadores a preguntarse acerca de la comple8idad del 12 at(xico! Htra ve>, existe la posibilidad que eventos mu% tempranos neurol&gicos % embriol&gicos sean importantes determinantes del resultado de nios con par(lisis cerebral! Las anomalas cong"nitas que Jiller encontr& inclu%en paladares arqueados, mal#ormaci&n menor en las manos % pies, pliegues de los o8os epic(nticos, % mal#ormaciones estructurales menores en los odos % nar>! Los nios con ataxia usualmente no tienen un deterioro principal en el desarrollo de la #uer>a! :ebido nuevamente a sus $abilidades para usar una variedad de sinergias de movimiento % a la $abilidad para usar patrones de cocontracci&n, la ma%ora de los m4sculos pueden desarrollar la #uer>a necesaria para las tareas #uncionales! La ma%ora del tiempo el nio no se mueve o se mantiene rgido en la lnea media para prevenir movimiento del centro de masa, sin embargo, lo m(s probable es que algunos m4sculos no desarrollar(n la #uer>a normal a trav"s del rango completo! La ma%ora de los m4sculos que probablemente mostrar(n debilidad son los m4sculos posturales del tronco necesarios para controlar las trans#erencias de peso, las rotaciones % el soporte para la respiraci&n!

Sistema Respiratorio

Los nios con ataxia tienen di#icultad en el timing de la respiraci&n con el del $abla! 3u respiraci&n es usualmente super#icial con patr&n respiratorio abdominal! -a% #alta de "n#asis en las slabas de las palabras, $aciendo el lengua8e mon&tono! -a% un marcado retraso en el inicio del voci#erar con cada intento de $ablar! Las palabras son dic$as lentamente! 'l lengua8e es a menudo dis(rtrico, tal ve> debido a la pobre conciencia sensorial dentro de la boca9 el patr&n de respiraci&n super#icial con poco uso de actividad abdominal e intercostales, a%uda al grado de ex$alaci&n, % a la iniciaci&n retardada de la activaci&n muscular! Juc$os nios con ataxia no producen m(s de unas pocas vocali>aciones! 7unque esto puede ser di#cil de evaluar %a que este d"#icit cognitivo es parte de esta observaci&n, es claro que en el aspecto motor muc$os nios con ataxia tienen su#icientes deterioros con el (rea oral % con la respiraci&n lo que limita la producci&n de sonido! Ao es inusual ver un nio con ataxia que puede s&lo $acer pocos sonidos de vocales % qui>(s un sonido FbaG! 74n ese mismo nio puede estar $abilitado para comunicarse en un nivel m(s alto con lengua8e de seales u otra #orma de comunicaci&n alternativa! :eterioros secundarios que resultan de deterioros sensoriales % #alta de activaci&n muscular postural inclu%en una parrilla costal rgida, a menudo con un aplanamiento del di(metro antero0posterior, parrilla costal distal con #orma acampanada % cambios estructurales en la parrilla costal en el tiempo, una ci#osis tor(xica moderada, usualmente con el comple8o del $ombro elevado, % a menudo una postura de la cabe>a $acia delante!

Post#ra T)ica * Estrate'ias $e +o&imiento

Cabeza, cuello, lengua y o os

'l nio con ataxia usualmente comien>a como un in#ante que tiene una tendencia a ser ligeramente $ipot&nico (algunos nios que van a mostrar ataxia despu"s son bastante $ipot&nicos cuando son in#antes)! :ebido a este desarrollo temprano en una base postural $ipot&nica, muc$os nios con ataxia desarrollan sus posturas % patrones de control de movimiento mu% similarmente a nios con $ipotona! 2omo los nios con atetosis % algunos nios con $ipertona, los signos positivos de ataxia usualmente no aparecen bien $asta despu"s del primer ao! 'sos signos inclu%en temblor % dismetra con pobre exactitud al t"rmino de los movimientos! 3in embargo, %o puedo comen>ar a sospec$ar que un in#ante mostrar( esos signos m(s tarde % llegar( a ser at(xico si %o observo varias caractersticas de comportamiento que son di#erentes de aquellos nios con $ipotona pura! -a% varios problemas severos sensorio0perceptivos! 1or lo tanto, adem(s de notar si un nio aprende a mantener su cabe>a posicionando el occipucio pegado a la columna, si usa estabilidad m4sculo esquel"tica para mantener la cabe>a, si tiene un comple8o del $ombro elevado, una lengua pasivamente retrada, % una mirada $acia arriba, probablemente buscar" problemas de una naturale>a m(s sensorio0 perceptiva!

2uando el nio es alimentado, tiene una tendencia a a$ogarse excesivamente! La comida puede ser almacenada en la boca sin la conciencia del nio de que est( a$! Ll comen>ar( a llevar ob8etos a la boca, pero al contrario del nio que se desarrolla normalmente, "l morder( en #orma excesiva % exclusiva 8uguetes % otros ob8etos en su medio ambiente9 no s&lo llevar( todo a la boca, sino que morder ser( todo lo que "l $ar( con ellos! 'l babear( pro#undamente % parecer( no notarlo! 'l puede #rotar su boca en super#icies (speras % morder duro cualquier cosa que el pueda poner en su boca! 2uando el comience a comer por si mismo, el tender( a sobrellenar su boca, masticar pobremente, % a tener di#icultades en usar activamente los labios para limpiar utensilios o el (rea oral! 'sas observaciones no siempre signi#ican que este nio va a ser m(s tarde at(xico, pero estas son banderas ro8as! 7lgunos nios con ataxia usan las mismas posturas descritas para los nios con $ipotona pero tienden a evitar cualquier contacto oral con 8uguetes o comida! 'llos parecen ser tactilmente de#ensivos dentro % #uera de su boca! 'llos usualmente son nios que no vocali>an muc$o! Htra ve>, esos no son problemas exclusivos para nios con ataxia pero son problemas para notar en el presente % comparar con el desarrollo #uturo! 'n este punto, adem(s de una descripci&n detallada de c&mo el nio interact4a en las posturas % movimientos que "l usa, $a% signos de pobre conciencia sensorial % pobre desarrollo de las $abilidades perceptivas! Los nios comien>an a mostrar claramente que son at(xicos cuando ellos no usan sus sistemas sensoriales para aprender sobre el movimiento % monitori>ar la postura % el control del movimiento! 2uando ellos no miran lo que est(n $aciendo, aproximan ob8etos o personas con excesiva #uer>a! 3in embargo, si ellos miran algo de lo que ellos aproximan % est(n #amiliari>ados con ello, ellos pueden graduar la #uer>a bastante bien (otro e8emplo de su inconsistencia visual)! 3us estrategias de 8uego son mu% limitadas, a pesar de las $abilidades motoras que le permitiran m(s variedad a sus 8uegos! 'llos muestran ataxia en el lengua8e lento, mon&tono o en la incapacidad de coordinar la respiraci&n con el $abla lo su#icientemente bien para producir m(s de unos pocos sonidos! 'llos pueden comen>ar a mostrar temblores de la cabe>a % los o8os (nistagmo), pero esto no siempre est( presente o es obvio! 1robablemente los problemas de movimiento m(s obvios implican el uso de los o8os % la cabe>a para monitori>ar la estabilidad postural % el control del movimiento! Los nios con ataxia muestran varias #ormas distintas de movimiento cuando ellos tienen un problema severo con el procesamiento de la in#ormaci&n sensorial! @na #orma es s&lo no mirar a nada por largo tiempo, con movimientos oculares que parecen #ugaces, descoordinados, e incapaces de mantener la mirada! -a% usualmente nios que tienen alguna $abilidad para moverse en una $abitaci&n, pero constantemente se equivocan, tropie>an, caen % corren $acia todo! 'llos son descritos como $iperactivos % se cree equivocadamente que son nios que dis#rutan el moverse! 'llos nunca miran donde van! 2omo un terapeuta, el ma%or desa#o es capturar al nio primero, luego crear algo que lo calme! 'se algo es estabilidad visual!

Htro $alla>go com4n es un nio que parece muc$o m(s cauto! 'ste nio $a encontrado que para moverse, debe encontrar un lugar para #i8arse, usualmente en alguna parte de la $abitaci&n, luego mirar #i8amente a ese punto cuando "l camina a trav"s del cuarto! 'sto puede ser similar a la manera en que todos nosotros caminamos por la cubierta de un barco que est( en las olas9 tomamos un punto en el $ori>onte estable % vamos por "ste! 'l problema es que nosotros no vemos nada en nuestro camino! 'sto es exactamente lo que sucede con estos nios, no ven nada en su camino debido a que no rastrean visualmente, s&lo #i8an la mirada! 1or lo tanto se golpean, se equivocan, pisan todo en el camino! 'sto no s&lo les da a tales nios problemas #sicamente, sino que a menudo conductualmente cuando ellos caminan con sus compaeros de clase del pre0escolar cuando recorren la $abitaci&n!

Fi'#ra ,-/- 'ste nio de 5 aos de edad con ataxia camina con sus manos sostenidas! 'l no puede caminar independientemente! Jira $acia arriba % #i8a la mirada a trav"s de la $abitaci&n cuando "l es guiado a trav"s de su sala de clases!

La otra opci&n es un nio que no se mueve en lo absoluto! 'ste nio a menudo puede sentarse donde es puesto % puede a4n gatear en cuatro apo%os, pero no caminar! 'l nio puede usar movimientos oculares #ugaces que parecen romper su #r(gil control postural cuando el se sienta o "l puede visualmente #i8arse en algo % s&lo no moverse! 3i el $ace un movimiento, "l se mueve mu% lento! 'ste es un nio que estara en un lugar por $oras si alguien m(s no lo moviera! 2uando alguien trata de moverlo, "l se asusta terriblemente a menos que est" #amiliari>ado con la persona o con el movimiento asistido!

Fi'#ra ,-.- 'sta nia se sienta con #lexi&n tor(xica % una amplia base de sustentaci&n! 'lla es $ipot&nica % at(xica! 1uede #i8arse visualmente en algo, esto lo utili>a para asistirse en sostener su postura! 3in #i8aci&n visual, ella tiende a temblar m(s % puede incluso caerse de esta postura sedente!

La otra caracterstica clara distinguible de nios con ataxia es su excesivo babeo, llevar a la boca a los 8uguetes % otros ob8etos inapropiados, % morder % rasgar 8uguetes con sus dientes! 2iertamente babear % llevar a la boca no son caractersticas exclusivas de la ataxia, pero los nios con ataxia parecen morder % llevar a la boca con movimientos duros

a los que les #alta graduaci&n, a4n cuando estos nios son #sicamente capaces de graduar los movimientos en otras situaciones! 1or supuesto, agregado a la comple8idad de esto, $a% nios con ataxia en el otro extremo, nios que no desean nada cerca de sus bocas! 1ero algo de los otros problemas visuales % problemas sensorio0perceptivos a trav"s del resto del cuerpo a%udar( a distinguirlos como nios con ataxia! Limitaciones #uncionales resultan de la con#ian>a en la integridad m4sculo esquel"tica en ve> del control neuromuscular % de los severos deterioros sensorio0 perceptivos! :iscapacidades son ilustradas en los siguientes tres nios! @na nia de 1) meses de edad puede sentarse cuando es puesta con la columna cervical extendida, con la cabe>a extendida, ci#osis moderada de la columna tor(cica, % las piernas en una amplia base de apo%o! 1ero ella no se puede mover $acia ni desde el sedente, empu8ar para bipedestarse, o caminar alrededor del mobiliario! 'lla usa sus manos como parte de su base de sustentaci&n mientras esta sentada, % por lo tanto rara ve> manipula 8uguetes mientras se sienta en el piso! 1or otro lado, de todos modos no puede verlo, %a que sus o8os est(n mirando $acia arriba! 'lla come bien cuando se alimenta, ocasionalmente se a$oga con lquidos, pero no vocali>a en ninguna posici&n! 1arece ser pasiva, la ma%ora del tiempo no tiene expresi&n #acial! 'sta nia ocasionalmente girar( lentamente su cabe>a $acia su madre cuando su madre la llama por su nombre! @n nio de K aos puede caminar % correr! 'l sube escaleras, pero a menudo se cae! Drata de ba8ar escaleras tambi"n, pero sus padres se aterrori>an cuando lo ven, "l parece alineado, entonces intenta ba8ar unos pocos escalones peligrosamente, %a que parece como si se pudiera caer en cualquier momento! 'l toma 8uguetes % los lan>a o golpea en el piso, rara ve> los mira! 2ome independientemente, pero sobresatura su boca % se a$oga! 3u pro#esor pre0escolar a menudo encuentra algo de su desa%uno en su boca dos $oras m(s tarde! 1osee muc$as palabras que las personas no saben comprenderle, pero su lengua8e est( severamente retrasado! 'l babea pro#undamente % parece que no se percata o no le interesa eso! @n nio de 1) aos tiembla en reposo % con movimiento, principalmente en su cabe>a, o8os, % tronco! 's capa> de sentarse % gatear en cuatro apo%os independientemente % camina con un andador pesado9 pero "l no camina independientemente! 6isualmente se #i8a en un blanco para lograr moverse en gateo como en su silla de ruedas, todo lo cual lo $ace mu% lento! 'l puede $acer mu% poco en el (rea de las $abilidades motoras #inas debido a su temblor % pobre desarrollo de las $abilidades manuales (deterioro sensorial % motor), pero puede usar un computador con F,e%guardG en el teclado! -abla en #rases mu% lentamente, pero es generalmente comprendido por la ma%ora de las personas! 2uando se le pregunta algo, parece tomar muc$o tiempo en dar la respuesta, pero cuando lo $ace, usualmente es correcta! Ieali>a traba8o acad"mico en el nivel de segundo grado!

Columna tor!cica, parilla costal y e"tremi#a#es superiores

2omo se mencion& previamente, los nios con ataxia a menudo se desarrollan inicialmente como lo $acen los nios con $ipotona! 1or lo tanto, es tpico ver in#antes %

nios 8&venes que ser(n at(xicos mostrando un comple8o de $ombro elevado, ci#osis de la columna tor(cica moderada, $ombros ligeramente extendidos % rotados internamente, % una parrilla costal elevada % rgida! :ebido a que los nios con ataxia no pueden con#iar en el timing de sus movimientos, a pesar de la variedad de movimientos que tienen a menudo disponibles, voluntariamente mantienen sus troncos mu% duros % rgidos para prevenir tanto como sea posible el movimiento de sus centros de masa! 1or lo tanto mientras los nios con $ipotona s&lo pueden estar en una posici&n de lnea media con sus troncos vencidos por la gravedad, el nio con ataxia tiene m(s control neuromuscular de cocontracci&n % sinergias que activamente mantienen el tronco en la lnea media! 'l nio con ataxia mantiene en el tiempo una posici&n con su tronco que muestra un aumento en el grado de elevaci&n del comple8o $ombro % rigide> en la parrilla costal que puede adoptar en el tiempo, mientras que el nio con $ipotona es vencido por la gravedad! Los troncos de los nios con ataxia pueden ser increblemente rgidos! La ma%ora de la rigide> es activa, sostenida para prevenir trans#erencias en el peso, pero esto genera deterioros secundarios! 7 menudo se produce p"rdida del rango de movimiento en la rotaci&n tor(cica % depresi&n escapular! Los m4sculos pectorales % latisimus se acortan! Los m4sculos intercostales est(n mu% tensos, % los extensores lumbares pueden estar tensos! 's #(cil ver que este nio, en la primera impresi&n o super#icial, pare>ca un nio con $ipertonicidad % sea diagnosticado como esp(stico! 'l nio con ataxia usualmente tiene una variedad de movimientos disponibles para las #unciones de la extremidad superior! 3in embargo, mientras m(s elevados ellos mantengan su comple8o de $ombro, m(s limitadas llegan a ser sus posibilidades! Juc$os nios con ataxia pueden usar la variedad de sinergias vistas en el desarrollo normal de los nios, con control graduado % mu% pocos (si es que ning4n) temblor! 'sto puede ser mu% con#uso cuando se trata de comprender por qu" el nio est( tan limitado #uncionalmente! Htros nios con ataxia de#initivamente muestran temblor en las extremidades superiores, especialmente con el movimiento, % est(n limitados en sus propios movimientos! 'n esos nios no $a% cuestionamiento de que son at(xicos! 7dem(s del temblor, a menudo sobrepasan su alcance % tienen un duro traba8o para corregir la posici&n del bra>o % colocar la mano donde ellos lo desean! Lo que estos dos tipos de nios con ataxia comparten son sus pro#undos problemas para usar la in#ormaci&n sensorial para guiar % corregir los movimientos! 1or lo tanto a4n cuando un nio pueda usar una variedad de sinergias normales de movimiento, especialmente cuando visualmente monitori>a el bra>o, presenta caractersticas que muestran que no est( sintiendo o procesando bien la in#ormaci&n somatosensorial! Lste es un nio que s&lo golpea, agarra % lan>a 8uguetes en 8uego9 no explora con otros tipos de manipulaci&n! 'sta es una delas banderas ro8as tempranas para ver cuando observar a los in#antes % nios 8&venes que parecen ligeramente $ipot&nicos, que est(n retrasados moderadamente en su control motor grueso, % que no 8uegan bien, ni vocali>an muc$o! 'sos son nios con posibilidades de movimientos que exceden las #unciones que ellos utili>an! 1or lo tanto el nio puede levantar un peda>o de papel % traerlo a su boca usando #lexi&n de $ombro, extensi&n de codo % mueca para alcan>arlo, seguido por #lexi&n graduada del codo con supinaci&n de antebra>o! 'ntonces, a pesar del $ec$o que el tiene N O aos, la 4nica cosa que "l $ace con el papel es atracarse con "ste en su boca, luego

sacarlo % romperlo en peda>os! 'sto es lo que "l $ace con cualquier 8uguete que se le es dado! 3us movimientos de las extremidades superiores son menos graduados cuando no esta viendo lo que est( $aciendo! 3us padres dicen que "l $a destruido todos sus 8uguetes % que ellos tienen problemas en mantenerlo en su pre0escuela debido a sus problemas de destrucci&n! Bo no puedo en#ati>ar lo su#iciente que "ste es un nio con pro#undas discapacidades! Ll puede ver bien debido a que nosotros vemos sus bien desarrollados m4sculos % una variedad de posibles movimientos! 'l a4n parece usar sus bra>os de la #orma correcta (aunque muc$as personas no notar(n que "l s&lo lo $ace si "l est( mirando lo que esta $aciendo)! 1ero muc$as veces todo lo que $ace es golpear, morder % lan>ar! 1or lo tanto, nosotros err&neamente concluimos que esto debe ser un problema de comportamiento! :espu"s de todo, "l algunas veces colorea con sus cra%ones, pero otras veces s&lo los lan>a o los muerde! 'l es consistentemente inconsistente, o al menos eso parece! 1ero "l es consistente, s&lo colorea cuando "l est( viendo los l(pices, cuando no est( visualmente distrado por el medio ambiente, est( sentado en una silla con apo%o, % se le dan instrucciones claras % simples con gua visual sobre donde est( el color! :e lo contrario muerde % lan>a los cra%ones! @n nio con ataxia que es m(s $ipot&nico, muestra temblores obvios, % tiene m(s deterioros neuromusculares que ser(n vistos en un nio que realmente tiene una discapacidad #sica observable! Lste nio puede mostrar el mismo comportamiento, pero su discapacidad ser( percibida como una discapacidad #sica real, % por lo tanto es generalmente me8or comprendida % aceptada! Iecordar que la parrilla costal de "ste nio es rgida % elevada con m4sculos intercostales tensos! 'sto permite al nio respirar con el abdomen, posiblemente combinado con el uso de m4sculos respiratorios accesorios! La expansi&n tor(cica para pro#undi>ar, una respiraci&n m(s graduada no es posible! 7dem(s, la respiraci&n % el balbuceo no son cronometrados precisamente (timing es parte de la coordinaci&n)! Punto con los probables severos deterioros sensoriales oralmente, no es di#cil ver por qu" muc$os nios con ataxia tienen extremadamente pobre lengua8e! 'sto a menudo es una de sus m(s pro#undas discapacidades! 7dem(s, $a% posibilidad de d"#icit cognitivos, qui>(s de la lesi&n cerebelosa por si misma, que puede causar los deterioros de la #onaci&n % del lengua8e! +inalmente, recordar que muc$os nios con ataxia tienen deterioros en el procesamiento auditivo que s&lo se agrega a los deterioros %a listados! +uncionalmente, entonces, las limitaciones resultan de la estructura alterada de tronco % parrilla costal, la mantenci&n voluntaria del tronco en la lnea media, % de los deterioros sensorio0perceptivos! Los resultados son que el nio tiene s&lo unas pocas opciones para la #unci&n de la extremidad superior, una opci&n para respirar % movimientos de tronco limitados, principalmente en el plano sagital! Aosotros podemos ver a muc$os nios para ver las discapacidades resultantes! @n nio de 1? meses puede sentarse en una variedad de posiciones en el piso, ir $acia % #uera del sedente independientemente, gatear en cuatro apo%os, ir al bpedo, % cru>ar mobiliario! 'lla puede alimentarse a si misma con Fc$eeriosG % beber de una ta>a con bombilla

independientemente! 'lla puede vocali>ar FmaG and FbaG! 'n 8uegos, sin embargo, ella agarra, lleva a la boca, muerde, % lan>a los 8uguetes! Iaramente ella $ace algo m(s! Hcasionalmente #ue vista cogiendo alg4n ob8eto % manipul(ndolo para ver todos sus lados9 luego lo trans#iere a su otra mano! 3us padres cuentan que si bien ella come bien e ingiere una variedad de alimentos, reali>a s&lo dos sonidos, % a menudo se dedica una $ora o dos a reali>ar alg4n ruido! @n nio de ? aos aprendi& a caminar independientemente a los < aos! 'l puede adoptar % salir de la posici&n bpeda independientemente, % est( comen>ando a subir escaleras con un pasamanos! 's extremadamente precavido en sus movimientos % es animado % convencido de reali>ar nuevas actividades! 2omo est( aprendiendo a reali>ar nuevos movimientos, "l llora % se a#irma de sus padres % terapeutas! @na ve> que "l $a dominado estas destre>as, no llora m(s, pero cada ve> que aprende otra nueva $abilidad motora, contin4a con el mismo proceso! 1uede alimentarse por si mismo, pero a menudo amasi8a la comida en sus manos con sus dedos % no parece novedad! 's capa> de poner una cuc$ara vaca en su boca, de nuevo sin novedad! 3in embargo, "l no arro8a ni muerde 8uguetes9 se $ace mu% pequeo en la #orma de 8ugar a todo! 3e sienta tranquilamente $asta que le es dada una estructura sobre la cual $acer algo! Ll conoce cinco smbolos de lengua8e, los cuales usa para responder preguntas de un adulto! @n nio de 1? aos dis#ruta mirando deportes en la D6 % viendo a su $ermano ma%or 8ugar deportes organi>ados! 3u $ermano a menudo le a%uda a 8ugar bas,etball en casa % a 8ugar baseball! 'l adolescente $a aprendido a lan>ar bien $acia un blanco cuando 8uega con su $ermano! 1uede alimentarse % vestirse por si mismo, con una rutina estricta e instrucciones verbales por parte de su madre! 1osee algunas palabras sencillas que usa para indicar lo que quiere o necesita % ocasionalmente pone N & K palabras 8untas! Ao puede escribir % sus manos tiemblan muc$o, % as sus impresiones cognitivas est(n bien % le previenen para comunicarse de esta #orma! Ao puede abroc$ar botones, ni cremalleras! Ao puede atarse los >apatos! 3u madre lo describe como un nio que toma un largo tiempo para aprender cosas nuevas, tanto $abilidades cognitivas como motoras, pero que cuando las aprende, usualmente #orman parte de lo que puede $acer! 3u madre lo toma para largas caminatas diarias, usualmente de N & K millas! 'lla siente que est( cuidando la #orma #sica de su $i8o9 la madre nota que cuando comen>& obtuvo disminuci&n de la respiraci&n r(pidamente, pero a$ora "l se mane8a completamente bien % parece mirar $acia delante en las caminatas!

$ronco %a o
'l nio con ataxia muestra problemas en la estabilidad % control del tronco ba8o, 8usto como muestran todos los nios con par(lisis cerebral! 'n "ste nio $a% dos ma%ores

problemas de control, dependiendo de c&mo el nio mane8e el tronco como un todo! 'n algunos nios que son m(s $ipot&nicos % que eligen moverse mu% poco, siendo precavidos en todo lo que $acen, el tronco ba8o #unciona de manera similar a los nios con $ipotona! 'n "stos nios una ci#osis tor(xica media es vista en todas las posturas % movimientos! 'n el tronco ba8o la columna lumbar tiende a la #lexi&n contra la gravedad en sedente con disminuci&n de la #lexi&n de la cadera, as el nio tiende a sentarse sobre el sacro! 'l tronco ba8o anterior es colapsado, %a que el estern&n % la parrilla costal ba8a se aproximan a los $uesos p"lvicos! 'l recto abdominal comien>a a acortarse! 'sto pone el peso del cuerpo superior en el dia#ragma % contenido abdominal, lo cual #uer>a a la respiraci&n a ser m(s super#icial! 'ste nio puede #lectar la columna lumbar ligeramente, cuando est( de pie o en prono o en cuatro apo%os! 'sto puede suceder cuando los extensores de cadera %Qo musculatura anterior del tronco ba8o (especialmente el recto del abdomen) se acortan al mantener posturas en el tiempo! J(s com4nmente, sin embargo, el nio es el que #lecta la columna lumbar en sedente, pero extiende esta (rea cuando est( de pie! La extensi&n es una declinaci&n pasiva contra gravedad! La musculatura abdominal a4n no est( activada en esta postura! 'n cuanto a eso, tambi"n $a% un n4mero signi#icativo de nios con ataxia que son capaces de mantener sus troncos mu% rgidos en extensi&n para evitar trans#erencias en el peso! 'stos nios usualmente bloquean la columna lumbar en extensi&n rgida en todas las posturas! Los extensores lumbares, especialmente el erector espinal % el cuadrado lumbar, est(n acortados!

Fi'#ra ,-0! Lsta nia de N aos con ataxia puede sentarse, pero no caminar! Aote su anc$a base de soporte con las extremidades in#eriores % su #uerte extensi&n lumbar! 'sta base de soporte combinada con el control del tronco $ace posible el control proximal que necesita para alcan>ar % coger ob8etos en el espacio! 3i ella est( en esta amplia base todo el tiempo, sin embargo, no desarrollar( el tronco ba8o % el control de cadera para destre>as ambulatorias!

3in embargo, los nios con ataxia que mantienen sus troncos en extensi&n rgida parecen tener me8or soporte abdominal para la respiraci&n9 ellos a4n no utili>an #lexi&n de tronco ba8o, especialmente con rotaci&n tor(xica, para controlar las reacciones de balance o trans#erencias en el peso! 'n lugar de eso, el nio con ataxia que usa extensi&n rgida de tronco tiende a evitar trans#erencias de peso $acia la parte posterior de su base de soporte! 7 menudo esto es logrado conservando la parte superior de su cuerpo $acia delante todo el tiempo! 'sta compensaci&n permite que el nio #uncione en muc$as destre>as9 sin embargo, $a% algunas destre>as tales como subir escaleras % vestir el cuerpo in#erior, que se ven di#icultadas de desarrollar a causa de esto! 'stas $abilidades requieren que el nio trans#iera peso posteriormente en la base de soporte!
Fi'#ra ,12! Lste nio con ataxia tiene di#icultades para levantar su pie % sacar su calcetn! 3us piernas son su#icientemente #uertes para $acerlo, pero "l es renuente a trasladar su centro de masa $acia posterior de la base de soporte para llevar el peso #uera de sus piernas! 'n cambio, trata de trans#erir el peso extendiendo su columna cervical, lo que no reali>a trans#erencia de su centro de masa! 7$ora "l contin4a teniendo di#icultad elevando su pierna % %a no puede ver lo que est( $aciendo!

Dodos los nios con ataxia, %a sea usando #lexi&n excesiva o extensi&n en la columna lumbar, evitan moverse #uera de la lnea media de su postura! 3in embargo, ellos podran mover su tronco durante una #unci&n, tomando una visi&n cercana! La ma%ora de los nios con ataxia no mueven sus troncos si lo pueden evitar! 74n ellos pueden aprender muc$as #unciones compensando con movimientos de sus extremidades en una variedad de sinergias con articulaciones que est(n raramente limitadas en sus rangos de movimientos! 2omo terapeuta usted debe decidir cuando a%udar a este nio ense(ndole $abilidades #uncionales m(s di#ciles sin rotaci&n de tronco % control de tronco en los tres planos, o cuando, insistir en que el nio incorpore movimientos de tronco en las #unciones, por que las #unciones no pueden ser aprendidas sin ellos! Las limitaciones #uncionales posteriores, resultan de la limitaci&n de los movimientos de tronco! 'ste es un nio que se mantiene en una posici&n de lnea media, %a sea usando #lexi&n o extensi&n % evitando a cualquier costo movimientos #uera del plano sagital! La respiraci&n es a#ectada en pro#undidad, por el pobre alineamiento de la parrilla costal que se conecta a la pelvis % por que $a% un pobre soporte de la musculatura abdominal! 7lgunas de las incapacidades son las siguientes: una nia de N aos es capa> de gatear en < apo%os, % estirarse para ponerse de pie, %endo de un lado a otro por los muebles! 'lla se para con su tronco rgidamente en extensi&n e incrementa la rigide> en sus extremidades in#eriores usando co0contracciones, tanto que se mantiene sobre los dedos de los pies! Ao puede a4n caminar independientemente! 'n sedente con una tabla para

soporte de los codos ella puede usar ambas manos para 8ugar! 3in una tabla en#rente, llega a asustarse e incrementa su extensi&n una ve> m(s! 'lla luego re$usa el utili>ar sus manos para 8ugar! Luego comien>a a 8adear para respirar! @n nio de aos puede caminar independientemente pero es incapa> de subir escaleras sin un pasamanos! Dampoco puede mane8ar aceras o super#icies irregulares que tengan m(s de K pulgadas de alto! Ll est( rgidamente en extensi&n! 's incapa> de manipular su ropa al vestirse % desvestirse en posici&n bpeda % es mu% lento al vestirse cuando est( sentado en el suelo! @n nio de 1K aos usa una silla de ruedas para movili>arse % es capa> de $ablar! 3u lengua8e es lento % tembloroso con un ba8o volumen! La ma%or #atiga le lleva a $acer m(s suave la vo>, % disminu%e el n4mero de palabras que puede decir por respiraci&n! 'sto siempre se acompaa de una postura en #lexi&n de tronco!

Cintura plvica y E"tremi#a#es in&eriores

Los nios con ataxia muestran dos posturas principales de las extremidades in#eriores para el control de su centro de masa! La primera se desarrolla en aquellos que son mu% $ipot&nicos %Qo aquellos que deciden moverse mu% poco! 'l nio usa una base de soporte mu% anc$a, con sus caderas #lectadas, abducidas % rotadas externamente9 las rodillas usualmente #lectadas % a menudo, pies pronados en soporte de su peso! La ra>&n de elegir esta postura para los nios que tienen movilidad para asumirla, es por que entrega una amplia base de soporte! La otra ra>&n para usar esta postura, especialmente #lexi&n de cadera % rodilla o abducci&n de cadera con #lexi&n, es por que a%uda a ba8ar el centro de masa cuando se verticali>a! 'stas dos compensaciones que muc$os nios con ataxia desesperadamente quieren 0 una amplia base de soporte % mantenerse tan #irme como el terreno lo permita! :e esta #orma ellos pueden asegurar el estar m(s estables! 3us temblores, deterioros sensorio0perceptuales % pobre timing de todos los movimientos, $acen que el control contra la gravedad sea variable e impredecible para ellos! :e esta manera, estas compensaciones son un intento para entregar predictibilidad a la postura % movimientos, mientras que al mismo tiempo limita los movimientos que no pueden ser controlados! @n nio con ataxia no obtendr( esta compensaci&n #(cilmente! Ba que los nios con ataxia son m(s temerosos al movimiento, se resisten a cualquier intento de disminuir predictibilidad del control que ellos $an aprendido!

Fi'#ra ,13! Lste nio de K aos con $ipotona % ataxia es capa> de mantenerse de pie en los muebles! @na ve> de pie, asume una postura en #lexi&n de cadera % una amplia abducci&n para mantener su centro de masa m(s cercano al suelo! 3in embargo, "l est( a$ora relativamente inm&vil mientras est( en esta amplia base de apo%o!

La otra postura com4n de las extremidades in#eriores en nios con ataxia es la que resulta al utili>ar co0contracci&n voluntaria! 'sto es una posibilidad en muc$os nios con ataxia, siendo lo opuesto a muc$os nios con atetosis o $ipotona mu% severa, en los cuales sus deterioros impiden el uso de la co0contracci&n en cualquier momento! Los nios con ataxia pueden usar esta compensaci&n por que es una #orma de prevenir el movimiento en general! Dambi"n puede ser una #orma e#ectiva de aminorar los temblores! 'l problema de esta compensaci&n es que impide que el nio pueda usar una base de soporte amplia % e#ectivamente descender el centro de masa! :e esta manera en algunos nios, si bien se rigidi>an a si mismos, actualmente llegan a ser m(s asustadi>os como aquellos que siempre $an tenido menor control de su balance! Htros pueden asustarse % sus extremidades in#eriores adoptar una postura de #lexi&n de cadera para mantener el centro de masa m(s ba8o, rodillas en $iperextensi&n para estabilidad articular % tobillo en planti#lexi&n! 'stos son nios que mane8an con di#icultad sus extremidades in#eriores, 8usto lo su#iciente para mantener una abducci&n de cadera, mientras las caderas % rodillas son casi completamente extendidas! 7unque esto, limite las posibilidades de desarrollo de $abilidades #uncionales9 se $a visto que es la me8or compensaci&n! 'sto activa muc$as $abilidades para desarrollar, sin embargo, la compensaci&n limita las $abilidades ambulatorias! Htros nios aprenden a bloquearse con co0contracciones con caderas % rodillas #lexionadas para disminuir su centro de masa! 'l problema con esta opci&n es que el centro de masa est( a$ora posicionado sobre la >ona posterior de la base de soporte, % el nio no puede generar su#iciente extensi&n de cadera % tronco (por que est( bloqueado #uertemente en #lexi&n) para moverse $acia delante!

Fi'#ra ,1,! La misma nia de N aos mostrada en la #igura /,K cuando se mantiene de pie! 'lla est( en #lexi&n de cadera con abducci&n, luego el ponerse rgida le a%uda a mantener la posici&n erecta! 'lla usa primariamente el cuadriceps % posiblemente los isquiotibiales para estar de pie, pero no para extensi&n postural de cadera9 de esta manera el centro de masa se mantiene detr(s de su base de soporte!

Fi'#ra ,-4! 'sta nia de K aos con ataxia % diple8ia, voluntariamente #lecta sus caderas % rodillas de pie! 'lla expresa verbalmente temor cuando se pone de pie, % usa la #lexi&n para ba8ar su centro de masa! 'lla inclina su tronco $acia anterior % trans#iere peso a la parte #rontal de sus pies por que el terapeuta est( en#rente de ella! 3i el terapeuta se mueve detr(s de ella, la nia podra inclinarse $acia atr(s!

's #(cil ver que los nios con ataxia, que utili>an la compensaci&n de excesiva cocontraci&n en las extremidades in#eriores para prevenir movimientos no controlados, son a menudo diagnosticados como nios con diple8ia esp(stica! 7mbos usan excesivamente la cocontracci&n, a menudo voluntariamente, para controlar posturas verticales! 7mbos son mu% rgidos cuando se trata de movili>arlos pasivamente! 7mbos pueden desarrollar contracturas articulares! 3in embargo, el nio con diple8ia est( m(s limitado en el uso de las sinergias que pueden ser utili>adas en di#erentes posturas % a di#erencia del at(xico, no puede graduar la cocontracci&n! 'l nio con ataxia, por otro lado, est( m(s daado sensorialmente, de esta manera renuncia a una compensaci&n que puede entregar predictibilidad acerca de donde est(n sus piernas, lo cual es extremadamente di#cil! @sted puede encontrar m(s di#icultad para tratar al nio con ataxia! 'l nio con diple8ia est( completamente gustoso de usar nuevos patrones de movimiento que involucren ma%ores rangos articulares! 'l nio con ataxia, sin embargo, se resiste a los intentos para tratar de incrementar las trans#erencias de peso, % estimular una ma%or extensi&n % variabilidad de sus extremidades in#eriores! La resistencia de nuevo est( probablemente dada por una pobre conciencia sensorio0perceptual de la posici&n de las extremidades in#eriores % de la impredictibilidad que resulta de los temblores, % pobre timing de los movimientos! Limitaciones #uncionales impuestas por las compensaciones del movimiento, son el resultado de usar las extremidades in#eriores para estabilidad s&lo a expensas del control de la movilidad! Ba sea que el nio use una amplia base con posicionamiento m(s pasivo de las extremidades in#eriores, o una base estrec$a con piernas rgidas9 el resultado es que el nio est( tratando de proveerse de estabilidad! '8emplos de discapacidades inclu%en un nio de N O aos que puede gatear en cuatro apo%os % traccionar de un mueble mu% estable para pararse9 pero no puede pararse s&lo o caminar! 7#irmado de un mueble al estar de pie, logra agac$arse de #orma mu% rgida! 3i se estabili>a desde el tronco por una persona #amiliar que tambi"n le entrega #irme>a, puede mantenerse totalmente erecto con una apropiada alineaci&n de sus extremidades in#eriores! 3in embargo, si cualquier intento es $ec$o para disminuir el soporte entregado por el adulto, el nio inmediatamente se agac$a de nuevo (este es otro

e8emplo de la aparente inconsistencia que se ve en los nios con ataxia)! @n observador casual puede decir que este nio puede mantenerse erguido si lo desea, %a que los temores del nio son descartados cuando se agac$a, como un comportamiento no cooperativo)! @na nia de ? aos puede sentarse, moverse en cuatro apo%os, % 8alar para pararse, poniendo el peso en una amplia base de marc$a! 'lla no puede caminar sin un adulto estabili>(ndola, incluso con su peso! Ao puede incorporarse desde el suelo por si misma! 7 menudo est( sentada con una mu% amplia base de soporte en el suelo, pero cuando se sienta en una banca o silla sin apo%o de bra>os, se rigidi>a, especialmente en el tren in#erior, tanto que a menudo cae! 3us temores son luego con#irmados R a ma%or altura, donde la gravedad le $ar( caer! @n nio de 1? aos, puede caminar independientemente, puede subir algunos peldaos de una escalera, pero no todos! La gente comien>a a #rustrarse con "l a causa de que ven que puede subir escalones altos ( 09 pulgadas), pero re$usa subir escalones m(s ba8os! @na observaci&n cuidadosa, sin embargo, muestra que los escalones m(s ba8os son m(s angostos en la parte superior, con un menor anc$o % pro#undidad que los escalones m(s grandes, % as le entrega menos espacio para un posicionamiento amplio de los pies!

Estrate'ias 'enerales $e tratamiento

'n el tratamiento de los nios con ataxia, la primera estrategia debe ser evaluar cuidadosamente como el nio usa sus o8os! SJantiene #i8a la mirada en las cosasT, Sen cual campo visual se #i8a me8or la vistaT (nios que tienen nistagmo motor a menudo bloquean sus o8os en los extremos de la peri#eria de un cuadrante para estabili>ar su mirada)! 3i ella sostiene la mirada #i8a, puede luego $acer cualquier cosa9 de lo contrario (cambios en la #i8aci&n, cambios en las distancia de #ocali>aci&n, b4squeda con movimientos de cabe>a, b4squedas a trav"s del espacio con movimientos de su cuerpo) existe usualmente un quiebre de $abilidades en alg4n lugar! 1ara traba8ar con un nio que a4n no $a establecido una atenci&n visual consistente, comience el tratamiento en una $abitaci&n pequea, que est" equipada con una silla % s&lo un 8uguete o un libro! 2ombine una correcta alineaci&n en sedente % bpedo con insistencia en atenci&n visual en algo que al nio le guste mirar! 'sto puede ser un traba8o extremadamente di#cil % tedioso! 'l "xito es a veces medido en la cantidad de segundos que el nio mantiene la vista o al menos el n4mero de veces que el nio en#oca visualmente en un periodo dado de tiempo! 2uando se traba8a con nios con ataxia se debe ser extremadamente organi>ado (casi un ritual al inicio) % repetitivo, con s&lo 1 & N actividades para obtener resultados! 'l tratamiento puede ser di#icultoso e intentado por cualquier persona involucrada! 74n este establecimiento de atenci&n visual % #i8aci&n de la mirada es imperativo! @na ve> que el nio mira algo, comien>a a ser capa> de usar estabilidad visual para a%udar a estabili>ar m(s posturas % movimientos en el espacio! 'sto a menudo puede ser una di#erencia importante en la $abilidad para #i8ar posturas % grados de movimiento una ve> que la atenci&n visual es lograda! 'l tratamiento entonces, llega a ser mu%

recompensante! -a% progresos manteniendo una postura estable, a menudo en sedente, mientras va cambiando su mirada % diseccionando el movimiento de cabe>a con el movimiento ocular para buscar algo! 1ida al nio #i8aci&n visual $acia aba8o mientras est( en una posici&n estable, %a que esto siempre le produce muc$a di#icultad! 1ida los mismos movimientos de cabe>a % o8os cuando el nio est" movi"ndose en el espacio! 1or supuesto, esta secuencia puede ser ingresada dondequiera que el nio lo necesite!

Fi'#ra ,-5! 2omo a la nia se le pidi& mirar al 8uguete $acia aba8o, su terapeuta contacta el cuerpo de la nia con el su%o! 'lla tambi"n da una #irme presi&n en la super#icie de soporte! 'ste contacto puede in#ormar al nio propioceptiva % tactilmente acerca de su posici&n en el espacio! 'lla luego es m(s decidida a usar sus o8os para moverse % #i8ar la mirada $acia in#erior!

Fi'#ra ,16! 'stando sentada #irmemente estabili>ado, esta nia se decide a mover su mirada desde la lnea recta $acia aba8o! 3u terapeuta puede 8ugar al aumentar la velocidad a la cual trans#erir la mirada!

Fi'#ra ,-/7! Lsta nia puede a$ora mover sus o8os % usar #lexi&n de columna cervical cuando colorea! 3in embargo debe posicionarse cercana al suelo con una amplia base de soporte para poder $acerlo! 'lla no mira $acia aba8o cuando est( caminando!

Fi'#ra ,-//! Lsta nia de / aos con ataxia es capa> de mirar $acia aba8o cuando desciende la escalera! 'sta no #ue una $abilidad #(cil de aprender para ella! 3us terapeutas intentaron una variedad de t"cnicas para a%udarle a aprender a mirar $acia aba8o s&lo por momentos! 'llos intentaron aproximaci&n articular a trav"s de un buen alineamiento de la columna % extremidades in#eriores9 pintando sus dedos de los pies para que mantuviese la vista sobre ellos, % practicar con repeticiones! La t"cnica que #inalmente traba8aron con "xito #ue entregar ordenes verbales (como se muestra en la #igura ?,<<) mientras ella desciende la escalera! 'l contacto #irme m(s el (rea oral, pareca que en#ocaba su atenci&n % se $aca m(s segura con el movimiento de ba8ar la mirada! :espu"s de muc$as repeticiones en una sesi&n, ella #ue capa> de ba8ar las escaleras por si misma, usando el descenso de la mirada!

7tenci&n visual es combinada con movimiento (como #ue establecido previamente) cuando el nio es capa> de usar ambas manos! Draba8ar para establecer posturas correctas en lnea media, lo cual en #orma usual es relativamente #(cil desde que al nio con ataxia le gusta estar en la lnea media! 'sto de nuevo puede ser una parte mu% di#cil del tratamiento % extremadamente angustiante para el nio! 'ste temor por parte del nio no es una sorpresa para nadie que traba8e con "l, quien siempre $a sido precavido % temeroso! Lo que puede ser sorpresivo es que la misma experiencia ser( s&lo angustiante para el nio que siempre parece estar corriendo para todos lados! 74n este nio tendr( el mismo problema de bloquearse a si mismo rgidamente en lnea media % no quiere salirse de "sta posici&n!

7 causa de que el movimiento desde la lnea media es mu% angustiante para el nio, evalu" si es necesario que el nio aprenda a moverse #uera de la lnea media para reali>ar el ob8etivo #uncional! 3i la respuesta es si, use luego una insistencia #irme % tierna, para que los movimientos #uera de la lnea media ocurran! 3i la respuesta es no, no $a% ra>&n para poner al nio en una situaci&n angustiante! 3i usted decide que el nio necesita $acer un movimiento que le crea miedo, traba8e posicionando primero al nio #sicamente cercano a usted! '8ecute el movimiento con "l! :"le una presi&n pro#unda manipul(ndolo #irmemente durante el movimiento, incluso cuando motoramente el nio pueda no necesitar ser mu% manipulado! 3us manos entregan Fentradas sensorio0perceptualesG que entregan seguridad al nio!

Fi'#ra ,-/.! Lste nio est( aprendiendo a subir escaleras con una mano en el pasamanos! Ll es mu% temeroso de trans#erir su peso a una pierna levantando la otra, % no puede completar la destre>a! 3u terapeuta traba8a en#rente de "l, para que el nio pueda verla! 'lla se posiciona cerca de "l, % el nio toma contacto con ella con sus manos % un pie! La terapeuta a%uda a trans#erir su peso a la otra extremidad, inclinando su cuerpo en la direcci&n de ese pie!

Fi'#ra ,-/0! 'ste especialista en patologa de lengua8e en nios traba8a primero para a%udar a extender el tronco! 'lla luego rotar( su tronco mientras el $abla para a%udarle en una ex$alaci&n prolongada! 'lla tambi"n puede usar vibraciones manuales como una t"cnica de tratamiento mientras rota su tronco para a%udar a prolongar la ex$alaci&n!

Fi'#ra ,1/2! Lste nio de la #igura /,< es a$ora a%udado a levantar su pie para sacarse un calcetn! 3u terapeuta le a%uda posicionando su pie derec$o en el suelo, mientras a%uda a la #lexi&n % rotaci&n externa de la otra cadera! 'lla tambi"n trans#iere su peso $acia atr(s de su base de soporte, la parte m(s di#cil de la postura % movimiento de este nio! 3i "l se torna angustiado, como ocurra muc$os meses atr(s, su terapeuta podra ubicarse m(s cercana a "l % probablemente apo%ar su tronco ba8o con una de sus manos!

'n el tratamiento del nio con ataxia, es mu% deseable que cualquier movimiento o #unci&n que se le ensee, sea completamente nueva para ella! Los libros de texto dicen que el cerebelo tiene una gran responsabilidad en el aprendi>a8e motor % probablemente en el aprendi>a8e en general, % la experiencia clnica lo con#irma! 3in embargo, puede encontrar poco que no use para simulaci&n de actividades en el tratamiento R 8uegos que involucren la #unci&n9 pero no son la #unci&n misma! 7 un nio con ataxia, no le agrada cualquier cosa! 3i usted quiere que el nio aprenda a beber de una copa, pida a los padres que traigan la copa si no la ver( en la casa! 2uando beba de su copa, no se sorprenda si puede tomar s&lo de una copa! 1uede luego el nio aprender a beber de otras copas! Dambi"n puede encontrar, desa#ortunadamente que el nio con ataxia tiene buenos % malos das! @n da ellos pueden saber o $aber aprendido algo, pero al otro da puede no ser parte de lo que pueden $acer con el deterioro en el lengua8e causado por la lesi&n! 'sto se aplica al aprendi>a8e motor tanto como al aprendi>a8e en clases reportado por pro#esores! Las tremendas di#icultades que el nio con ataxia tienen en el aprendi>a8e pueden ser #rustrantes % abrumadoras! 's di#cil imaginar la #rustraci&n para el nio % la #amilia! 7 causa de que los nios con ataxia tienen grandes di#icultades aprendiendo nuevas $abilidades motoras, ellos #recuentemente presentan un ma%or compromiso #uncional que el mostrado en un comien>o! 's por esto que el nio con ataxia presenta una ma%or inactividad que los otros nios con par(lisis cerebral! 3in embargo, a una primera impresi&n, ellos pueden verse m(s moderadamente comprometidos por que su alineamiento, masa muscular, #uer>a % variedad de movimientos no est(n tan daados como los de los nios con $ipotona, $ipertona % atetosis9 sus deterioros sensorio0perceptuales % del aprendi>a8e pueden ser severos % la adquisici&n de nuevas destre>as es extremadamente di#cil! +inalmente los nios con ataxia requieren de una gran cantidad de tiempo de dedicaci&n % soporte #amiliar, exigencias ma%ores a lo que usted usualmente puede $acer por el nio con par(lisis cerebral! 'sto es a causa de que se debe ocupar una gran cantidad de tiempo explicando la alteraci&n del nio a la gente con quien "l interact4a % con#irmando a la #amilia que el nio tiene un verdadero % pro#undo deterioro sensorio0motri>, no s&lo un indeterminado problema #uncional! 'n suma, usted a menudo debe ensear al nio, a su #amilia % a la comunidad acerca de c&mo cuidar al nio % otras medidas de seguridad en su medio ambiente R otras medidas a causa de que el nio aproxima todo a si con #uer>a, % por que el mismo nio no usa bien sus sistemas sensoriales para monitorear el movimiento a trav"s del espacio!

ESTUDIO DE CASO
1ara concluir, observamos a dos nios con ataxia, donde se sigui& una secuencia de tratamiento, buscando un ob8etivo #uncional! 'l primero es una nia de 15 meses que est( reci"n aprendiendo a caminar independientemente! 'lla no puede a4n correr o pararse del suelo! Dampoco puede a4n mantenerse de pieR ella parece siempre bailar en el lugar si no est( caminando! 1uede alimentarse por si misma % est( comen>ando a usar un tenedor despu"s de que sus padres tro>an la comida para ella! Ieali>a dos sonidos FbaG % FmaG! 3u #amilia quiere que aprenda a estar de pie para que puedan vestirla en esa posici&n % para que pueda caminar % recoger 8uguetes del suelo! 3u madre est( consciente de que no puede aprender a estar de pie todava % que esto le causar( inconvenientes a la nia en actividades grupales cuando va%a al pre0escolar! 2omo terapeuta #sico de la nia, su plan debe contemplar primero $abilidades visuales en bpedo! @sted puede ver que es la nia la que mira $acia un blanco a trav"s de la sala % camina $acia el! 'lla no reali>a un examen visual de la sala % cae con cualquier ob8eto que se encuentre en su camino! Iecuerde que esto no es raro a los 15 meses, pero a esta edad en el desarrollo normal son per#ectamente capaces de pararse! Hbserve si ella siempre mira $acia aba8o a sus pies mientras est( de pie! 'lla no lo $ace! Los nios que se desarrollan normalmente de manera #recuente miran a sus pies mientras est(n bipedestados % miran $acia aba8o % delante para agac$arse a recoger un 8uguete del suelo! 2omen>ar el tratamiento en sedente, por que probablemente no ser( tan temerosa en trasladar su mirada en esta postura m(s estable % m(s conocida por ella! @se un libro, 8uguete o su vo> para ganar la atenci&n visual % a%udar a sostenerla! 1uede usar aproximaci&n articular a trav"s de una columna bien alineada en sedente % continuar con los tobillos para a%udarla a sentarse % que sea m(s consciente de su postura propioceptivamente! :"le inputs propioceptivos % t(ctiles #irmes en sus caderas % piernas en la silla en la que est( sentada para que sea m(s consciente de su base de soporte! Lentamente lleve su vista $acia los cuadrantes in#eriores $asta que ella comience a dirigir sus movimientos de cabe>a con la vista $acia aba8o! Luego pdale que se pare % que tome un 8uguete que est( mirando! D"ngala mu% cercana a usted aunque en el aspecto motor no necesite muc$o este soporte! =ntente la misma rutina visual, pero a$ora de pie! 2omience pidi"ndole que mire $acia aba8o antes de recoger un 8uguete del suelo! 7%4dele a mantener su control postural con presiones pro#undas % aproximaciones articulares para a%udarle a que no tenga tanto miedo de mirar $acia aba8o! Luego, ella es capa> de recoger un 8uguete del suelo ubic(ndolo primero visualmente, despu"s pdale que lo tome, que se pare % que contin4e mir(ndolo! 's a trav"s de "sta atenci&n visual que ella aprende primero a estar de pie! 2omo en un programa para la casa, pdale a los padres que animen a su $i8a a mirar directamente sus partes del cuerpo mientras la visten! 3us padres nombran las partes del cuerpo mientras ponen o sacan la ropa % la animan a mirar! 3ugi"rales que #roten su piel en"rgica % #irmemente para llamar su atenci&n visual $acia "sa (rea del cuerpo! 2uando sus pantalones son puestos sobre sus pies % alrededor de sus tobillos, sus padres la pondr(n de pie % le pedir(n que mire $acia aba8o, luego se agac$ar( para asistir % 8alar $acia arriba sus pantalones!

Fi'#ra ,1/3! La terapeuta muestra a la madre de la nia como soportar la ca8a tor(xica in#erior para mantener la extensi&n dorsal mientras la inclina suavemente $acia atr(s del lmite posterior de su base de soporte! =nclin(ndola $acia atr(s #acilita la #lexi&n del ment&n % a%uda a la nia a mirar $acia el #rente o suavemente evitar su tpica mirada $acia superior! 'n esta #orma, la nia se prepara para mirar su propio cuerpo mientras se le viste!

Fi'#ra ,1/,! :espu"s de usar el programa para el $ogar para asistir la vestimenta por algunas semanas! 'l terapeuta enseguida muestra a la madre del nio como sostener el t&rax in#erior de la nia en el mismo lugar mientras la mantiene en extensi&n dorsal! La terapeuta o la madre pueden luego con sus manos presionar #irme % repetidamente $acia el suelo para entregar in#ormaci&n somatosensorial a la nia acerca de su cuerpo mientras est( de pie! 3e le pide luego a la nia que mire $acia aba8o % que 8ale $acia arriba sus pantalones!

Fi'#ra ,1/4! @na #orma divertida de practicar mirar $acia in#erior mientras se mueve en posici&n de pie es seguir % aplastar burbu8as! La madre de "sta nia la sostiene mientras ella se agac$a % mira $acia aba8o!

2omo patologista del lengua8e, evaluar( las $abilidades del lengua8e, tanto como las $abilidades sensorio0motoras! 2omo se $a visto recientemente, usted puede evaluar si esta nia es capa> de $acer m(s sonidos que los que usa corrientemente! 'valuar su soporte respiratorio para la producci&n de sonidos es tan bueno como evaluar sus $abilidades motoras0orales! @sted nota que su respiraci&n es r(pida % super#icial, con un patr&n abdominal! 'lla tampoco mueve su lengua separadamente de su mandbula! 1resenta di#icultad graduando sus movimientos mandibulares para la producci&n de sonidos en su lengua8e! 'l timing de la excursi&n $acia in#ero0posterior es ma%or de lo que debe ser! La #alta de timing % precisi&n in#lu%e tanto en las correctas posturas articulares % en la resonancia! 'lla usa movimientos orales atpicos de los labios % me8illas con retracci&n de

la lengua como un intento de estabili>ar su postura corporal mientras $ace muc$as actividades #uncionales! 'sto inclu%e alimentarse, expresarse % deglutir, tanto como muc$as otras actividades motoras #inas % gruesas! 'n el tratamiento insista primero en mantener una postura activa de tronco % movimiento en los tres planos! 7seg4rese de que usa su#iciente extensi&n tor(xica % control de rotaci&n para mantener una ma%or % m(s controlada ex$alaci&n! La ma%or estabilidad activa en su tronco tambi"n reduce su necesidad de movimientos orales atpicos % de retracci&n de la lengua! Luego usted puede usar la t"cnica in$ibitoria de vibraci&n manual en las me8illas % en la base de la lengua para asistir a los m4sculos #aciales % de la lengua a #inali>ar las posturas mantenidas de retracci&n! 1ida que grad4e sus movimientos mandibulares a trav"s de la masticaci&n repetida para asistir un timing m(s r(pido % preciso de los movimientos mandibulares! +inalmente pida un sonido particular deseado que imitar de usted! =nsista en la atenci&n visual % tambi"n pdale que toque su cara cuando usted $ace un sonido (es una #orma de asistir la atenci&n visual % tambi"n es una #orma de de dar in#ormaci&n a los sistemas multisensoriales organi>ada % signi#icativa para el aprendi>a8e)! 1ida a los padres que $agan esta 4ltima actividad9 ellos tambi"n pueden a%udar a su $i8a tocando sus caras % anim(ndola a mirarlos directamente algunas veces al da! 'llos pueden encontrar que la $ora de comida en su silla alta u $ora del bao son buenos momentos para practicar el mirar % tocar sus caras entre ellos, as como de decir palabras particulares!

Fi'#ra ,1/5! 6ibraci&n manual es usada en el nio para a%udarle a eliminar la retracci&n mantenida (por cocontracci&n) de sus labios % me8illas! @n dedo es puesto dentro % otro #uera de la me8illa de la nia! 2omo el te8ido blando vibra, la me8illa es suavemente 8alada $acia la lnea media cuando los dedos del terapeuta lentamente son removidos de su boca!

Fi'#ra ,-/6! 6ibraci&n manual tambi"n es usada para llevar la lengua #uera de su posici&n retrada! 'l terapeuta soporta la cabe>a de la nia con una mano % vibra en el exterior de la mandbula en la base de la lengua, elevando la lengua % llev(ndola $acia delante!

'l segundo nio tiene 1K aos % usa una silla de ruedas para movili>arse! Ao camina independientemente, pero puede caminar si un adulto toma uno de sus bra>os! 'ste adolescente es capa> de propulsar su silla de ruedas manualmente por distancias cortas en la sala de clases, pero es mu% lento! 's capa> de $ablar en #rases con una vo> mu% mon&tona % con un tono ba8o! Le toma un largo tiempo decir lo que desea decir! Ll parece #i8ar la vista en la persona que le $abla o en cualquier cosa en la sala! 2uando se le pide mirar alguna otra cosa, lentamente trans#iere la mirada, luego #i8a la vista en el siguiente ob8eto! Ll puede a%udar a vestirse, pero no puede ponerse su c$aqueta, subirse los pantalones ni subir el cierre, o ponerse los >apatos % calcetines! 3u pro#esora le $a pedido que consulte un terapeuta ocupacional para a%udarle a encontrar una #orma de ponerse su c$aqueta para ir a su casa en las tardes! @sted puede tener la venta8a de ver a "ste nio en una situaci&n real con su propia c$aqueta! Ll se sienta en su silla de la sala de clases para ponerse su c$aqueta! :espu"s de verlo intentando la tarea, puede ver que tan pronto como la c$aqueta est( #uera de su campo visual, el lo $ace muc$o peor! 'n suma, "l no trata de mover su cabe>a o tronco para buscar visualmente las mangas de la c$aqueta cuando las pierde de vista! 'l nio tampoco rota su tronco para a%udar a alcan>ar ni tampoco mueve los bra>os sobre la cabe>a para ponerse las mangas!

Fi'#ra ,-.7! 'ste adolescente se sienta en una silla de clases que es mu% pequea para su altura! 's probable que se sienta inseguro cuando se mueve! Dan pronto como comien>a a intentar levantar sus bra>os de su rega>o, se vuelve temeroso! 'n suma, en "sta silla el es renuente o incapa> de extender activamente o rotar su columna! Ll probablemente necesitar( uno o ambos de estos movimientos en orden para poner su c$aqueta con "xito!

1or que usted esta consultando un terapeuta que trate a este adolescente una ve> al mes, usted debe pedir a su pro#esora % colaboradores e8ecutar la intervenci&n directa! Iecuerde ser consciente sobre la rutina diaria de clases % las pesadas demandas impuestas sobre la pro#esora % colaboradores cada da! 3i sus instrucciones apuntan a la rutina que %a reali>aba, el programa de clases es m(s probable de ser reali>ado! @sted debe sugerir que cuando le a%uden a ponerse la c$aqueta, "l primero debe sentarse en su silla de ruedas a causa de que es m(s resistente % dado que "l la usa en el bus para via8ar a casa! 3u pro#esora puede pedirle que mire sus bra>os cuando los levanta o cuando lo a%udan a levantarlos! Luego ella debe tomar su bra>o #irmemente, talve> #riccion(ndolo vigorosamente para a%udarlo a sentir esta posici&n! 'lla debe esperar para que "l procese el requerimiento de levantar su bra>o, d(ndole tiempo para responder!

@sted puede cambiar enteramente la #orma en que "l se pone su c$aqueta % ensearle esto a su pro#esora % colaboradores! @sted puede seleccionar una #orma que active al adolescente a estar m(s en la lnea media % mantener la c$aqueta en el #rente mas tiempo para poder verla me8or! 'l nio puede poner tanto los bra>os como la c$aqueta en su rega>o, para luego levantar ambos bra>os sobre la cabe>a para ponerse la c$aqueta! 'sto lo activ& para evitar rotaci&n de tronco % mirar la c$aqueta m(s tiempo, pero requiri& una mnima extensi&n tor(xica % lumbar para alcan>ar los bra>os sobre la cabe>a! @sted tambi"n puede querer evaluar el soporte que provee la silla de ruedas % los movimientos que permite % los que no permite! 2ambios en el sistema para sentarse pueden activar al adolescente a estar m(s seguro en sedente, as que estar( mas complacido en mover su cabe>a, mirar $acia aba8o o rotar su tronco, si es capa> de estos movimientos! 'stas son otras opciones en las que usted probablemente pueda pensar! Jantenga en mente el rol de docente % de los colaboradores (que asisten con las c$aquetas al #inal del da, pero que no est(n entrenados en e8ercicios de elongaciones, control de tronco % #ortalecimiento)! Jantenga en mente las #ormas m(s #(ciles reensear la adquisici&n de "stas $abilidades dadas las di#icultades que usted observa inter#ieren con la tarea, la cual es mantener la c$aqueta cercana al adolescente, ense(ndole a mirarla, poni"ndola en una posici&n donde "l pueda verla la ma%or parte del tiempo, % usando estrategias de movimiento que le permitan sentirse seguro en "sta base de soporte! 'st" abierto al #eedbac, de los pro#esores % auxiliares, tanto positivo como negativo! 3i sus instrucciones no #uncionan, usted querr( saber esto e intentar de otra manera!

CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario, probable ente tienen dao en los ganglios basales, principal ente debido a asfi!ia perinatal o ictericia se"era (#o$oc%i, S%i abu$uro, &oda a, ' (osoe, )**+,- En algunos nios con atetosis el puta en, que es parte de los ganglios basales, uestra dao al e!a en de ./I (0ole', )**12 /ut%erford, 3ennoc$, .urdoc%4Eaton, Co5an ' 6ubo5it7, )**1,Los ganglios basales son particular ente "ulnerables a la %ipo!ia- El t8la o ta bi9n parece estar daado en algunos nios con par8lisis cerebral (3C, atet:sica- La a'or;a son nacidos de t9r ino, aunque estos beb9s uc%as "eces tienen ba<o peso al nacer, sugiriendo que las lesiones pueden ocurrir durante el e bara7o debido a %ipo!ia cr:nica 8s que por e"entos trau 8ticos en el naci iento (0ole', )**1,- La asfi!ia en el naci iento puede ser una e!presi:n de proble as que 'a e!ist;an- (agberg ' (agberg ()**1, no est8n con"encidos que sepa os a=n las causas que >la asfi!ia perinatal cause atetosis o que los e"entos prenatales causen dificultades en el naci iento?- (a' uc%as preguntas de in"estigaci:n que a=n no %an sido contestadasLos ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro anterior (/osebau , )**),- Ellos regulan la base postural de la interacci:n de los fle!ores ' e!tensores para los o"i ientos "oluntarios ' ta bi9n el ordena iento de la secuencia ' la intensidad de las contracciones usculares- Otras 8reas del cerebro ta bi9n regulan esta interacci:n, inclu'endo la corte7a cerebral, cerebelar, ' del tallo cerebral- Los ganglios basales son ta bi9n parte del siste a otor de planificaci:n, en"iando infor aci:n sensorial a la corte7a pro otora ' pareciera <ugar un rol en las secuencias de iniciaci:n del o"i ientoLa atetosis en la 3C es enos co =n que la %iperton;a- Sin e bargo, %a' un n= ero significati"o de nios quienes tienen a bos, %iperton;a ' atetosis, porque el dao en el SNC es 8s difuso- Ta bi9n, la atetosis co o diagn:stico es ateria para diferentes interpretaciones, basadas en las e!posiciones de 9dicos ' terapeutas para entender este tipo de 3C- @na ra7:n es que estos no usan un lengua<e co =n de las profesiones 9dicas para identificar ' describir la atetosis- 3ara uc%as personas el t9r ino es usado para describir a un nio con o"i ientos retorcidos de los ie bros que son de asiado r8pidos ' ca bian r8pida ente entre fle!i:n ' e!tensi:n- 3ara otros, los nios con atetosis pueden ostrar uc%as otras caracter;sticas en el control del o"i iento que son descritas 8s tarde- En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de o"i ientos constantes, retorcidos- 3orque la atetosis puede incluir dao en diferentes partes de los ganglios basales ' t8la o, la lesi:n en un nio ser8 diferente que la lesi:n de otro, as; que pueden surgir diferentes proble as en el o"i iento-

En la descripci:n de la fisiopatolog;a posible en los nios con atetosis, es una a'uda para co en7ar con definiciones de t9r inos- El proble a es que uc%os autores usan estos t9r inos de anera diferente, as; que surgen 8s confusiones2 en la a'or parte de las re"isiones bibliogr8ficas los t9r inos son usados, pero no definidos- Ade 8s, el diccionario ofrece solo descripciones generales uc%as u' si ilares- En realidad, nosotros probable ente usa os diferentes palabras que significan lo is o en la descripci:n de los nios con atetosis2 estos co =n ente usados, no describen el rango de daos, li itaciones funcionales ' discapacidadesAtetosis: es una condici:n en que %a' sucesi:n constante de o"i ientos in"oluntarios lentos, retorcidos de fle!i:n ' e!tensi:n, pronaci:n ' supinaci:n, de los dedos ' anos ' algunas "eces de dedos ' pies- @sual ente causada por una lesi:n e!trapira idal (6iccionario .9dico Sted anAs, BSted anAsC, )**D,Corea: o"i ientos in"oluntarios, irregulares ' espas :dicos de los bra7os o de los =sculos faciales a enudo aco paados de %ipoton;a- (Sted anAs, )**D,@na ocurrencia incesante de la a plia "ariedad de los r8pidos, alta ente co ple<os, espas :dicos ' dis$in9ticos o"i ientos que parecen ser bien coordinados, pero son reali7ados in"oluntaria ente (6iccionario .9dico Ilustrado 6orlandAs B6orlandAsC, )**E, Coreoatetosis: co binaci:n de corea ' atetosisDistona: es un estado de tonicidad anor al de algunos te<idos (Sted anAs, )**D,- .o"i ientos dis$in9ticos debido a des:rdenes en la tonicidad de los =sculos (6orlandAs, )**E,Diskinecia: distorsi:n o dao del o"i iento "oluntario (6orlandAs, )**E,6ificultad en la reali7aci:n de o"i ientos in"oluntarios- T9r ino usual ente utili7ado en relaci:n a "arios des:rdenes e!trapira idales (Sted anAs, )**D,Los t9r inos 8s usados para describir a los nios con atetosis son u' detallados en su significado ' dif;ciles de distinguir de otros- Todos describen un desorden del control "oluntario ' presencia de o"i ientos in"oluntarios co ple<os- Si bienes cierto que los nios con atetosis uestran o"i ientos alta ente co ple<os, incontrolados ' aparente ente in"oluntarios, esto no a'uda al terapeuta a "er el cuadro co pleto2 posible ente %a' daos en diferentes siste as que contribu'en al control del o"i iento2 o de la ra7:n de las se e<an7as en la postura ' el control del o"i iento a enudo "isto entre la a plia "ariedad de nios ' adultos con atetosisEl prop:sito de este cap;tulo es describir a estos nios con 8s detalle, ofreciendo las e!plicaciones posibles para a'udar al terapeuta a entender cl;nica ente el dao ' li itaciones funcionales- La siguiente descripci:n de los daos, posturas ' estrategias de o"i iento, li itaciones funcionales, ' focos de discapacidad en nios que tienen atetosis sin %iperton;a- Esto es para clasificar el dao causado en un 8rea particular lesionadaAlgunos nios estar8n 8s cerca del cuadro descrito ' son 8s puros en su atetosis que

otros- (a' uc%os 8s nios quienes tienen las caracter;sticas descritas en este cap;tulo, as; co o las caracter;sticas de %iperton;a descritas en el cap;tulo ECo o terapeuta, %a' "enta<a en la capacidad de clasificar un dao- El trata iento ser8 8s e!acto ' dirigido al ane<o del o"i iento en un nio- 3or e<e plo, un nio puede pasar tie po descansando, asu iendo un bases a plias, posturas asi 9tricas que sir"en co o alineaci:n de cada "e7 que inicia o"i iento- Sin e bargo, cuando e pie7a el o"i iento, in ediata ente se %ace u' r;gido con uso de e!cesi"a cocontracci:n ' rangos de o"i ientos li itados, ' entonces antienen esta posici:n- 6e pronto, esta cocontracci:n cesa ' no puede generar alguna acti"idad uscular por algunos segundos- Fl asu e una posici:n de fle!i:n pasi"a total, ientras que %ace un segundo estaba r;gido en e!tensi:n total- Esto sugiere que pudiera %aber a bos daos desde el naci iento, %iperton;a ' atetosis- Entendiendo que usted debe ane<ar a bos, la contracci:n e!cesi"a ' ade 8s la %ipoton;a en todos, ' unos segundos despu9s ca biar el trata iento ' las t9cnicas ' secuencias@na "enta<a relacionada es que con el tie po usted est8 preparado para "er los ca bios en la presentaci:n del dao- (a' uc%os nios que en sus pri eros eses o aos de "ida, presentan %iperton;a- @na "e7 que algunos de los daos resultan satisfactoria ente ane<ados, puede "er daos 8s sutiles que son en ascarados por la fuerte influencia de la %iperton;a- El co ponente atetoide de los nios con 3C puede surgir- 3or e<e plo, %e "isto "arios nios que son u' r;gidos en la infancia con signos cl8sicos de espasticidad e %iperton;a- @na "e7 que ellos co en7aron a o"erse satisfactoria ente ' su SNC continu: adurando, otros signos parecen co o alternancia r8pida de fle!i:n ' e!tensi:n de los dedos, postura 8s asi 9trica, un a plio rango de o"i ientos en el plano sagital de la lengua entre protrusi:n ' retracci:n, ' posturas con a'or rango final- 3or otra parte, %e "isto nios se"era ente afectados que durante "arios aos eran %ipot:nicos con posturas asociadas cl8sicas con %iperton;a que co ien7an a ostrar los daos relacionados con la atetosis una "e7 que alcan7an cualquier grado de o"i iento contra gra"edad- Co o terapeuta, es co petente obser"ar continua ente ' e"aluar para estar preparado para lo que puede pasar despu9sOtra ra7:n para la obser"aci:n cuidadosa en el tie po es que, co o ie bro de un equipo, probable ente "er8 al nio con 8s frecuencia que otros del equipo, usted podr;a tener infor aci:n "aliosa para el resto del equipo- Ciertas cirug;as, edicaciones, :rtesis ' equipos tienden a ser diseados para un e<or traba<o en daos espec;ficos- @n ciru<ano quien "e a un nios una o dos "eces en la consulta, que puede no %aber "isto los daos, podr;a reali7ar una cirug;a enos acertada o incluso poco aconse<able- El neur:logo que considera la edicaci:n para el ane<o de la espasticidad, necesita la infor aci:n sobre otros daos uestra el nio, que pueden interferir con la acci:n intencionada de la edicina- @n :rtesis que funciona bien direccionando un tobillo al alineado en un nio con %iperton;a oderada, puede ser pobre ente tolerado por un nio con atetosis, incluso si esto a'uda a la alineaci:n- (ablando con otros ie bros del equipo con tanta infor aci:n co o sea posible, se a'uda a to ar e<ores decisiones sobre la opci:n de trata iento, tal co o su infor aci:n les a'uda a ellos-

Daos En Pc Atetsica

Sistema Neuromuscula.
Tono re !e"i#o Los nios con atetosis pura probable ente profundos dis inuidosuestran los refle<os de los tendones

Di ic$!ta% Con La Contraccin &$sc$!ar. Los nios con atetosis tienen diferentes proble as en el control del inicio o t9r ino de la contracci:n uscular- Los proble as co unes inclu'en pobre capacidad para iniciar los o"i ientos porque los antagonistas est8n de asiado acti"os, %a' poca capacidad para iniciar ' ter inar la acti"idad por la e!cesi"a contracci:n que tiende a au entar con el esfuer7o, ' la iniciaci:n de los antagonistas 8s que la intenci:n de los agonistas- Algunos nios con atetosis antienen la usculatura en acti"idad de asiado tie po, ientras que otros no pueden antenerlo suficiente ente para co pletar una tarea- Ta bi9n puede ser que algunos antengan de asiado algunas 8reas del cuerpo ' otras no, o que a tie pos distintos antenga lo suficiente, de asiado o u' poco- 3orque la fisiopatolog;a asu e estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto %ace el sentido del ti ing ' la iniciaci:n de o"i ientos sea anor alC!asi icacin %e !a acti#i%a% a'onista(anta'onista En nios con atetosis, %a' "ariabilidad e!tre a cuando se usan o"i ientos que requieren la interacci:n de antagonistas- .uc%os describen los o"i ientos en la atetosis co o in"oluntarios ' de<an la descripci:n en esto- Si bien, un esfuer7o i pre"isible ' la iniciaci:n del o"i iento con el grupo uscular contrario requerido para el o"i iento intencionado a enudo que ocurre, esto es frecuente ente consecuencia de este o"i iento- La postura ' o"i iento de cada nio son a enudo t;picos en estos nios, ' entonces e pregunto qu9 parte in"oluntaria es atribuida a la atetosis(allett ' Gl"are7 ()*H+, coinciden en su in"estigaci:n de e!tender el patr:n en adultos con 3C atet:sica, ellos notan que la acti"idad espont8nea de estos pacientes sugiere que algunos de los o"i ientos in"oluntarios son inapropiados ' trae e!cesi"a acti"idad por sobre los o"i ientos "oluntarios- Sus in"estigaciones inclu'en a )E adultos cu'os r8pidos o"i ientos de codo son registrados con E.I- La reacci:n nor al en E.I, son o"i ientos r8pidos, balisticos, es una e!plosi:n de acti"idad trif8sica, pri ero de los agonistas, luego los antagonistas ' luego los agonistas de nue"o- Esto requiere la interacci:n rec;proca de fle!ores ' e!tensores- En presentaciones sobre atetosis, (allett ' Gl"are7, presentan seis patrones "istos en E.I, con esfuer7o "oluntario de fle!i:n r8pida de codo- Esto sugiere que no todas las atetosis son de la is a anera, el odo que una persona controla un esfuer7o de un r8pido o"i iento, puede ser bastante distinto que en

otra- Si bien cada presentaci:n tiene sus caracter;sticas ' patrones de uestran 8s de un patr:n cuando se intenta alcan7ar alguna tarea-

o"i ientos, algunos

Otra literatura proporciona infor es de patrones generales de cocontracci:n anor al, o"i ientos contrarios en cada contracci:n de los antagonistas en lugar de los agonistas, ' alternancias entre de posturas ante esfuer7os de fle!i:n ' e!tensi:n (0ole', )*H+2 (adders4Algra, Jos, .arti<n ' 3rec%tl, )**E2 #o$os%i, )**+,- (a' que recordar que (allett ' Gl"are7 iraban 8s o"i ientos bal;sticos (anticipati"os,, ientras que la literatura ira 8s el control postural que per ite la retroali entaci:n sensorial para el siste a, ' la decisi:n final acerca del controlCo o cl;nico, es i prescindible to ar el tie po para entender c: o se ue"e cada nios- Algunos nios pueden usar 8s cocontracci:n con esfuer7o, lo que parece %acer que sus o"i ientos sean enos funcionales- Otros pueden ter inar de o"erse e!tendi9ndose antes de %acer fle!i:n, pero e"entual ente son capaces de co pletar la tarea- Otros pueden necesitar dis inuir la acti"idad ele"ada de loas antagonistas antes de co en7ar a o"erseLa co prensi:n de tal "ariabilidad es dif;cil, pero necesaria si los efectos de la terapia %acen que se realicen o"i ientos pre"isibles ' funcionales para el nioSiner'ias !i)ita%as $sa%as *ara *ro%$cir !a *ost$ra + e! )o#i)iento En su a los proble as 8s notados por (allett ' Gl"are7 ()*H+,, Nas%ner ()*H+, ostraron que las reacciones posturales anor ales en nios con atetosis pura, son o"i ientos bal;sticos- En este estudio s:lo un su<eto ten;a atetosis- La respuesta a este desequilibrio fue si ilar para los su<etos con %iperton;a- Los =sculos pro!i ales de la parte inferior del cuerpo tienden a acti"arse pri ero, ' son "ariables en la relaci:n entre sinergistas ' tie po de contracci:n- Esta disposici:n de la acti"idad uscular es al re"9s de lo "isto en personas sin discapacidad, quienes acti"an los =sculos distales antes que los pro!i ales de la parte inferior del cuerpo ' cu'o tie po de contracci:n uscular de los sinergistas es e!acta ente la que estabili7a el cuerpo cuando se desequilibra-

Sistema Sensorio/ Perceptual

Los nios con atetosis seg=n parece aparente ente tienen dao pri ario de la usculatura de los o<os, desequilibrio en nios con %iperton;a (0ole', )*H+, ' pueden ser capaces de controlar los o"i ientos de los o<os para co unicarse co o otros nios con otros tipos de 3C- No obstante, %a' estos daos en los o<os de algunos nios con atetosis- El nistag o puede estar presente co o un proble a de segui iento de los o"i ientos- La "isi:n %acia arriba se aprecia co o dao pri ario (0ole', )*H+,, pero ta bi9n puede %aber un dao secundario si ilar en otro nio con 3C que usa la "isi:n %acia arriba para asistir el le"anta iento de la cabe7a- 3orque los nios con atetosis tienden a asu ir ' usar posturas e!tre ada ente asi 9tricas ("er secci:n 3osturas t;picas ' estrategias de o"i iento en p8gina )D1,, la "isi:n %acia arriba a enudo es en el e!tre o perif9rico de los o<os-

Fi'$ra ,.- Nio de )K aos con atetosis co pensa la ele"aci:n de la cabe7a con la e!tensi:n de cer"icales, and;bula ' o<os6espu9s que co ien7a a le"antar desde una postura asi 9trica, sus o<os no solo se e!tienden ("isi:n %acia arriba,, pero son del ca po "isual derec%o superior-

@n 8rea de co ple<idad en la "isi:n de nios con atetosis es el odo en que controlan la cabe7a ' o<os ' ordenan el o"i iento- En alguna literatura, los nios con atetosis son descritos co o considerando que usan a"ersi:n cuando intentan alcan7ar alguna destre7a otora- Esto es "isto co o dao pri ario por refle<os oculares ausentes o anor ales- .ientras esto puede ser cierto para la e!tensi:n, aparente ente el odo en que el nio tiende a alcan7ar 8s profunda ente la e!plicaci:n que describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la p8gina )D1- .irando fuera ientras alcan7a una parte entera de las sinergias utili7adas en un esfuer7o ganando estabilidad postural- Esto puede ser influenciado ' ca biado para una e!tensi:n segura en casi todos los nios con atetosis ' debe ser influenciada por la ensean7a de destre7as funcionalesIn"estigaciones uestran que los nios con atetosis tienen enos sensaci:n $inest9sica que lo nor al (sensaci:n de o"i iento ' posici:n,, pero no el grado en de %iperton;a que ten;an los nios (Opila4Le% an, S%ort ' Tro bl', )*HD,- Cl;nica ente uc%os nios con atetosis aprenden bien desde la infor aci:n $inest9sica proporcionada acti"a ente durante la terapia ' con repeticiones- Ellos con frecuencia pueden recordar ' usar la infor aci:n acerca de la posici:n ' graduaci:n del o"i iento despu9s de ostrar qu9 tanto un o"i iento puede ser reali7ado, apareado con seales "erbales ' "isuales- A enudo terapeutas dependen de esta ensean7a 8s funcional del o"i iento porque los nios con atetosis parecen tener 8s intactas las %abilidades precept=ales que las de e<ecuci:n otoraFi'$ra ,... Las terapeutas %acen presi:n fuerte en los antebra7os en la pelota terap9utica- El prop:sito de esto es a'udar a la nia a que acti"a ente ue"a su cabe7a en la l;nea edia ' lle"e sus o<os %acia arriba.

Fi'$ra ,./. Este nio est8 siendo guiado "isual, t8ctil ' propiocepti"a ente en la l;nea edia de su cabe7a ' tronco antes de alcan7ar su <uguete-

Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas u' fuertes ' repetiti"as a la infor aci:n t8ctil- No es tanto co o los defensi"os t8ctiles2 8s bien, ellos sobre responden tactil ente- Cualquier infor aci:n t8ctil causa respuestas prologadas ' repetiti"as de o"i ientos e!agerados, frecuencia de o"i ientos au entada, o a bos- Si esta teor;a es correcta, esto puede a'udar a e!plicar "arias obser"aciones cl;nicas- Los nios con atetosis a enudo se oponen a los diseos de arn9s, f9rulas ' sillas de ruedas que pueden proporcionar contacto inter itente con la piel, 'a que ellos se ue"en dentro de ellos o contra ellos- Ellos tienden a sacarse despu9s del contacto con el equipo ' a enudo rec%a7an usarlo- Tal "e7 una ra7:n es que la sensibilidad t8ctil es enor- Los nios con atetosis ta bi9n responden fa"orable ente al uso de las f9rulas de L'cra, el contacto con la piel ' el diseo per iten el o"i iento ientras que apo'a las articulaciones (Jlair, Jallant'ne, (ors an, ' C%au"el, )**D2 C%au"el, (ors an Jallant'ne, ' Jlair, )**+,Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de "estir espec;fica ente diseadas au entan la funci:n anual, dis inu'en los o"i ientos in"oluntarios, ' estabili7an la cabe7a ' tronco, algunas "eces con enor asi etr;a- Aunque las e!plicaciones para estas obser"aciones toda";a deben ser deter inadas, una %ip:tesis podr;a ser que ellos reducen la infor aci:n t8ctil que causa tal %ipersensibilidad- O, podr;a ser que ellos pro"een presi:n profunda en el siste a propiocepti"o, que podr;a tener un efecto organi7anteOtra obser"aci:n cl;nica ir8 <unto con el uso de las f9rulas de L'cra- Algunos nios con atetosis funcionan e<or con enos o"i ientos e!traos cuando usan prendas en el uslo co o pantalones cortos de bicicletas- Estas obser"aciones "ienen de terapeutas quienes sugieren a fa iliares quienes descubrieron ellos solos- Ta bi9n, en nios que necesitan soporte de cabe7a en su silla de ruedas ' que ue"en su cabe7a e!cesi"a ente, algunos usan una banda para la cabe7a co o banda de sudar donde la cabe7a tiende a frotar en el soporte ' esto a'uda a reducir los o"i ientos de cabe7a no deseadosLos nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el o;doAunque esto puede ser "isto co o dis inuci:n causada por la atetosis por los aos, debido a un e<or ane<o neonatal, esto puede ser una alar a de au ento de la ictericia no detectada en reci9n nacidos, quienes fueron en"iados a sus casas despu9s de 1E %oras del naci iento- Si esta pr8ctica per anece inalterada, podr;a %aber au entos del dao a causa de los efectos de la ictericia-

Los nios con atetosis ta bi9n pueden responder uc%as "eces de ruidos repentinos o fuertes, de anera si ilar a los nios con %iperton;a- .uc%as "eces las respuestas a sonidos son p9rdidas i pre"istas del control postural que el nio tiene o un repentino ca bio en la posici:n con los o<os au entando la indicaci:n de angustia-

Sistema musculoesqueltico
Los nios con atetosis probable ente desarrollan enos contracturas que los nios con %iperton;a, pero las que algunos de ellos desarrollan a enudo son se"eras- 3orque ellos ue"en 8s frecuente ente ' a tra"9s de todo el rango, que los nios con %iperton;a, la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones dis inu'eSin e bargo, debido a que uc%os nios con atetosis usan solo algunas posturas ' o"i ientos 8s que una a plia "ariedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos donde los =sculos no son capaces de o"er las articulaciones- En su a, los nios con atetosis usan posturas repetiti"as ' fuertes para intentar antener el control de ellos is os en contra de la gra"edad, co o se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la p8gina )D1- Estas posturas ta bi9n tienden a acortar los =sculos ' defor ar los %uesos ' articulaciones- Los =sculos que tienden a acortarse inclu'en al pectoral, e!tensor cer"ical superior, el alt;si o del dorso, ele"ador de la esc8pula, recto abdo inal, intercostales, pronador del antebra7o, fle!or de la ueca ' dedos, e!tensor ' abductor del pulgar, dorsifle!ores del tobillo, e"ertores del pie, ' fle!ores de los dedos del pie- Los tendones se acortan se"era ente en estos =sculosLos nios con atetosis ta bi9n desarrollan 8reas de e!cesi"a o"ilidad o de elongaci:n de la usculatura que, por lo tanto, son daos secundarios- 6ebido a o"i ientos ' posturas repetiti"as ' e!ageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos daos- Aquellos co =n ente "istos sonL Inestabilidad de la andibularand;bula con la posible defor idad de la articulaci:n t9 poro4 =sculo infra%ioideo-

Sobre elongaci:n del Inestabilidad de la

9dula cer"ical (descrito en detalle en la p8gina )EH,

Inestabilidad o dislocaci:n de la articulaci:n del %o bro en cualquier direcci:n, a enudo inferior ente(ipere!tensi:n de codo(ipere!tensi:n de la articulaci:n interfal8ngica de los dedos ' pulgarSobreelongaci:n anterior de la c8psula ' liga entos de la caderaSobreelongaci:n de los fle!ores plantares ' in"ertores de tobillo-

Otros daos secundarios serios que se desarrollan no s:lo de las posturas t;pica ente asu idas, pero del antenerse fuerte en estas posturas sonL Dis!ocacin %e ca%eras: esto no es raro de "er en adolescentes o adultos con atetosis, que %an desarrollado dislocaci:n anterior de una cadera- Esto a enudo es debido a presi:n de la espina lu bar ' caderas en e!tensi:n a enudo desde supino a posici:n sentado, en una posici:n de inicio e!tre ada ente asi 9trica- To a tie po dislocar anterior ente un cadera debido a los fuertes liga entos ' a la c8psula articular anterior, pero con presi:n repetiti"a de las caderas en e!tensi:n, puede %acerse- Con una dislocaci:n posterior de caderas, es dif;cil de e!tender ' abducir la cadera para estar de pie- Ta bi9n, esta pierna se "uel"e funcional ente 8s corta- Con una dislocaci:n anterior de caderas, es dif;cil tensarla, para llegar a la posici:n sentado, pero no i posible- Las personas con atetosis esp8stica pueden dislocarse anterior ente una cadera ' posterior ente la otra ("er cap;tulo E para una descripci:n de los probables ecanis os de dislocaci:n posterior de caderas,-

Fi'$ra ,.2- D aos de edad con %ipoton;a se"era ' atetosis presion8ndose el is o en supino- C: o ele"a sus caderas usando e!tensi:n de la colu na cer"ical ' lu bar partiendo de una posici:n asi 9trica, e!tiende anterior ente la articulaci:n de caderas- Si repite este o"i iento por aos, especial ente si es e!tensi:n, se fa"orece fuerte ente 8s asi etr;a, el pod;a e"entual ente dislocarse anterior ente una cadera o a bas-

Inesta0i!i%a% %e !a co!$)na #erte0ra! cer#ica!: una a ena7a de "ida secundaria a dao que puede desarrollarse es un al alinea iento, estrec%a iento del canal "ertebral, espondilosis, ' radiculo ielopat;a de la colu na "ertebral cer"ical co o resultado de o"i ientos e!cesi"os o anor ales de la cabe7a a lo largo de los aos (0u<i )*HM, (arada )**N, /eese, .sall, O5en, 3ictor ' 3iros$i, )**),- Esto usual ente no es "isto %asta la adulte7- Estos daos pueden causar cuadriple<ia, debilidad uscular, p9rdida del control "esical e intestinal, ' p9rdida de las %abilidades funcionales- Cualquier inestabilidad de la colu na cer"ical puede poner en riesgo la "ida- el trata iento es casi sie pre quir=rgico- Esto es, por supuesto, una co plicaci:n al intentar estabili7ar la colu na cer"ical con una fi<aci:n interna en personas con atetosis, porque el desorden del o"i iento es se"ero con e!agerados ' seguidos ca bios de posturas ' o"i iento, ' la estabilidad de la fi<aci:n interna puede peligrarCi osis tor1cica + esco!iosis: aunque la cifosis tiende a au entar en la 7ona tor8cica de la colu na "ertebral en la a'or;a de los nios con alg=n tipo de 3C, es en los nios con atetosis en los que usual ente "e os un au ento se"ero de la

cifosis- Esto es probable ente desarrollado co o postura co pensatoria ante la fuerte e!tensi:n cer"ical ' lu barOde caderas, del nio- Esto de produce para traer el centro de asa de "uelta a la base de soporte de pie o sentado, para equiparar la e!tensi:n de la colu na cer"ical ' lu bar, esto cuida de golpes la espalda del nioLos nios usan la fuer7a de los =sculos pectorales ' lat;si o para a'udarse en la rotaci:n interna ente ' %acer ele"aci:n de %o bro ' traer la colu na tor8cica en fle!i:nEl desarrollo de la escoliosis puede ser relacionado con a bos, posici:n inestable de la colu na tor8cica ' asi etr;a se"era de posturas ' o"i ientos que los nios con atetosis asu en- Per cap;tulo E para una descripci:n con 8s detalle del desarrollo de la escoliosisFi'$ra ,.,. 6e )+ aos de esas con atetosis con posturas con rangos co pletos de e!tensi:n lu bar ' cifosis tor8cica- El apo'o de su cabe7a con acti"o pliegue del ent:n para asegurar que la e!tensi:n lu bar no lo lle"e %acia atr8s- Su ano parece u' grande porque el codo es sostenido fuerte ente en este lado, su %o bro est8 rotado e!terna ente ligera ente, ' su ueca est8 en fle!i:n (la ano derec%a esta del lado en que el cuadro est8 to ado,

Ca)0io %e! 3$eso 3ioi%e + siste)a !arin'eo: por la co presi:n de la colu na cer"ical en fuerte e!tensi:n, usual ente con asi etr;a, la superficie anterior del cuello est8 sobreelongado- Esto causa que la cabe7a est9 posicionada en e!tre a e!tensi:n, especial ente en la colu na cer"ical- El =sculo as9tero ta bi9n est8 sobre alongado- El %ioideo ' el siste a laringeo per anece ele"ado ' despla7ado %acia anterior- La lengua ' el siste a laringeo no est8n estabili7ados posterior ente con acti"idad uscular, porque los =sculos est8n pobre ente alineados- Los nios pueden e pu<ar la lengua en contra del paladar para intentar estabili7arse, por el co pro iso de la funci:n de fonaci:n ' degluci:n (O5ens, co unicaci:n 3ersonal, )**H,-

FIGU5A ,.4a: esta es la posici:n nor al del =sculo supra%ioideo, %ueso %ioideo, ' laringe en un nio de H eses-

Adulto sin discapacidad Adulto con atetosis

Fi'$ra ,.40. Co parar el nio nor al de la figura D-N a con las estructuras nor ales de un adulto en la figura D-Nb de la derec%a- Al co parar a bos, con el cuadro del adulto con atetosis (0igure D-Nb, i7quierda,- La persona con atetosis uestra un estrec%a iento en la parte anterior del cuello, ' de los te<idos blandos que dan soporte al %ueso %ioide, parecido a la posici:n del %ueso en el nio- Su lengua est8 posterior ente ele"ada en le paladar para dar estabilidad- La correcci:n de la alineaci:n de la asi etr;a de la e!tensi:n cer"ical para llegar a la si etr;a ' la fle!i:n de la cabe7a sobre la colu na cer"ical podr;a interferir enor e ente en la capacidad para respirar- La alineaci:n 8s nor al podr;a bloquear la ";a Nerea con la lengua tan retra;da ' con un al apo'o de la usculatura de esta-

Los nios con atetosis desarrollan secundaria ente dao por carencia de fuer7a en todas los rangos articulares- Co o en nios con %iperton;a, esto podr;a ser un dao secundario por desuso, la falta de %abilidad para sostener la acti"idad uscular, ' el pobre alinea iento para el desarrollo de la tensi:n uscular- Qui78s la fuer7a no puede desarrollarse total ente por factores nutricionales- Esto es esti ado en adultos con atetosis que %an au entado los requeri ientos de energ;a debidos a los incontrolados ' e!traos o"i ientos que ellos %acen, resultando un au ento regular de la tasa etab:lica de D1E $calOd;a (Ronson, Ioran, 0errara ' 3oc%l an, )**N,- Esto, co binado con la dificultad de graduaci:n de los o"i ientos de la and;bula ' la pobre %abilidad para dar precisi:n a la superficie de la lengua para co er, la base de la lengua es pobre ente estabili7ada, se puede agregar la dificultad para agregar las calor;as necesarias para fortalecer la usculatura-

3or otra parte, los nios con atetosis pueden desarrollar fuer7a adecuada in algunas porciones usculares usadas frecuente ' repetiti"a ente- 3or lo general son aquellos que traba<an en rangos cortos- 3or e<e plo, los nios con atetosis usan sus pectorales para asistir la fle!i:n de la colu na tor8cica para co pensar la fuer7a cer"ical ' lu bar de las caderas en e!tensi:n- Los =sculos se "uel"en fuertes ' apretados in los rangos 8s cortosOtro e<e plo es el uso del tend:n de los isquiotibiales distal ente- Los nios con atetosis a enudo usan el tend:n para tensar las rodillas de pie ' para a'udarse a antenerse de pie- Esto es para co pensar la poderosa e!tensi:n ' para i pedir que se caigan %acia atr8s- El tend:n edial puede ser capa7 de antener la acti"idad uscular en rangos u' cortos para la funci:n, ' por lo tanto, fa"orecer bastante la fuer7a-

Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen uc%as dificultades en la coordinaci:n de la respiraci:n, con el inicio de la "o7 ' con la degluci:n- Ellos uestran e!plosiones de acti"idad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal co o el resto de su cuerpo uestra e!plosiones de acti"idad uscular- La respiraci:n a enudo es arr;t ica, ' con dificultad en el control de la e!%alaci:n con la "o7- Ellos pueden intentar la "o7 al final de la e!%alaci:n- Esto no es raro de "er en nios con atetosis que tienen inteligencia nor al ' que tienen in%abilidad para producir sonidos porque el dao es u' se"ero- Estos nios son los que tienen la "enta<a de aprender para co unicarse por siste as de co unicaci:n au entati"os- Su lengua<e de base es adecuado para el tipo de co unicaci:n, los o"i ientos de los o<os est8n conser"ados bastante bien, sealando el o<o co o posibilidad de entrada al siste a, o ellos podr;an usar una ano u la cabe7a con buen control para acceder al siste aEl dao secundario que se desarrolla en cuanto a alineaci:n del %ueso %ioideo ' del siste a laringeo debe ser to ado en serio- 6ebe prestar cuidadosa atenci:n a la capacidad del nio para respirar ' deglutir si decide intentar co en7ar con el correcto alinea iento para co er o %ablar- /8pida ente coloque a la persona (especial ente nios a'ores ' adultos quienes tienen tie po de desarrollado, en alineaci:n nor al puede bloquear total ente el esfuer7o respiratorio ' debe ser e"itado- .ue"a lenta ente %acia un e<or alinea iento con constantes e"aluaciones del estado de la respiraci:n en su traba<o co o terapeuta- Algunos nios a'ores ' adultos pueden no tener la capacidad para respirar con la cabe7a en esta posici:n total ente corregida, pero con el trata iento pueden ser capaces de co er ' %ablar con enor asi etr;a que anterior ente- Si sus cabe7as est8n 8s en la l;nea edia, tiene la posibilidad de "isuali7ar e<or la co ida ' "er quien les est8 %ablando-

Post$ras t*icas + estrate'ias %e )o#i)iento Cabeza, cuello, lengua y ojos

Los nios con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de t9r ino, pero por la fisiopatolog;a que causa los daos, estos nios son e!tre ada ente %ipot:nicos en pri era instancia, presu ible ente por algunos episodios de %ipo!ia o isque ia- El aspecto t;pico de o"i ientos bruscos ' e!traos, ' alteraciones entre fle!i:n ' e!tensi:n, que son signos cl;nicos de la atetosis, pueden no ser "istos por eses ' usual ente no se "en %asta al enos despu9s del pri er ao de "ida- Ellos no uestran e!tensiones repentinas de posiciones asi 9tricas, co o es t;pico en otros daos neuro usculares, por alg=n tie po ' desarrollo de estrategias de o"i iento %asta que con el tie po son si ilares a nios con %ipo!ia bastante se"era en que todos lo o"i ientos son i posibles de generarLos nios con atetosis aprenden a le"antar ' a sostener su cabe7a, si pueden %acerlo en absoluto desde una base su a ente asi 9trica- (a' que recordar que los nios con %iperton;a ' oderada %ipoton;a pude que lo %agan ta bi9n, pero sus asi etr;as no son grandes- Si piensa acerca de un nio acostado en prono que no tiene discapacidad, la e<illa usual ente descansa contra la superficie- @n nio con %iperton;a puede estar igual o tal "e7, 8s en un lado de la cara con una pequea asi etr;a- Sin e bargo, el nio con %ipoton;a se"era que puede desarrollar despu9s atetosis descansa su peso en las ore<as- El gran ' pesada parte inferior de la cabe7a es tirado contra gra"edad sin resistencia uscularEste es el punto de partida de cada nio con atetosis, intentos de aprender a le"antar ' sostener la cabe7aFi'$ra ,.7. Este reci9n nacido est8 en prono con caderas en fle!i:n ' su cabe7a ' colu na est8 asi 9trica- Su peso est8 en la e<illa en su cara-

Fi'$ra ,.6. de H aos de edad con %iperton;a est8 en prono en el borde del agua en la pla'a le"antando ' sosteniendo su cabe7a con ligera e!tensi:n asi 9trica.

Fi'$ra ,.8. Este nio pequeo est8 se"era ente %ipot:nico- (a' poca o ninguna acti"idad de los =sculos posturales tronco- Los ie bros descansan en contra de la superficie de soporte ' son u' inacti"os- El nio puede e pu<ar un poco con las caderas en fle!i:n- Sus bra7os no pueden to ar ni e pu<ar superficies ' sus piernas per anecen e!tre ada ente abducidasSu cabe7a est8 total ente rotada %acia un lado- Si el co ien7a a le"antar su cabe7a (esto to a aos en algunos nios,, el iniciar8 la e!tensi:n de cabe7a desde una posici:n u' asi 9trica- Esto establece la fuerte asi etr;a "ista en nios con atetosis-

El nio puede estar acostado as; por eses si son colocados en prono o acostados en supino con uc%a asi etr;a- Si son colocados en una silla de nios, la fuerte asi etr;a ser8 8s arcada a=n, 'a que el nio se derru bar por la fuer7a de gra"edad- @na "e7 que el nio puede o"erse para le"antarse, el dao de la atetosis causa que ellos sean capaces de generar r8pido, usual ente poderosos, un o"i ientos insostenido- 3orque la e!tensi:n general ente usada en los beb9s- Los nios con atetosis pueden aprender pri ero el uso de los o"i ientos r8pidos ' bruscos de e!tensi:n en todas las posiciones- La e!tensi:n puede ser tan poderosa que la colu na cer"ical ' lu bar se e!tienden al is o tie po, causando un fuerte arqueo de la colu na-

Los fle!ores cer"icales son r8pida ' for7ada ente sobree!tendidos, con e!tensi:n cer"ical asi 9trica, especial ente el infra%ioideo, ' el al alinea iento del %ioide ' co ien7o del siste a laringeo- Este sobreestira iento puede ser asi 9trico, co o el nio con atetosis que puede le"antar la cabe7a con esta rotada a un ladoLos o<os siguen o dirigen el o"i iento de la cabe7a- #a que la cabe7a co ien7a de tal posici:n asi 9trica, los o<os son usados en la periferia- 0i<a la irada %acia arriba (o<os en e!tensi:n, a enudos usados para dirigir ' asistir los o"i ientos de cabe7a- Esto parece a'udar a sostener la cabe7a del nio arriba ' as pre"isible ente- # porque esta estrategia puede ser tan acertada, que el nio puede aprender a usar la e!tensi:n de los o<os para dirigir alg=n o"i iento del cuerpo- 3or supuesto, esto significa que los o<os no est8n disponibles para el uso "oluntario de ellos, para buscar ' e!plorar infor aci:n para aprender, reali7ar contacto social, ' a'udar a controlar una "ariedad de posturas ' o"i ientosLa e!tensi:n de la and;bula (abertura de la boca,, puede ' a enudo es parte de esto en general, la fuerte e!tensi:n usada para tratar de controlar la cabe7a- La abertura de la and;bula es "iolenta, ' co pleta- Si a enudo se antiene en esta posici:n, la and;bula se abre asi 9trica ente ta bi9n, 3ero 'a que la e!tensi:n de la and;bula es reali7ada per itiendo o"i ientos laterales anor ales para co en7ar T.RS- 3arte del gesto facial "isto en nios con atetosis puede originarse con esta asi etr;a, colocando la and;bula abierta-

Fi'$ra ,.-9- Este adolescente abre "iolenta ente su boca con su cabe7a posicionada asi 9trica ente-

El nio con atetosis usa fuerte ente la retracci:n de la lengua, qui78s en un intento de asistir la e!tensi:n de cabe7a, 'a que esta es do inada por la fuer7a de gra"edad- El =sculo supra%ioideo es nor al en el "ientre ' naci iento, ' los beb9s t;pica ente usan la retracci:n de la lengua cuando ellos lloran ' con esfuer7os para o"erse antigra"itatoria ente- Qui78s el nio con atetosis %acen la is a cosa, solo que 8s poderoso ' con 8s frecuencia- Cl;nica ente, esto aparece co o protrusi:n de la lengua a enudo "isto en nios con atetosis, cuando el nio trata de li piar la lengua para tragar ' respirar- Co o es t;pico en nios con atetosis, esta protrusi:n no es el proble a original, pero una soluci:n para el o"i iento fuerte ' retra;do de la lengua- Si esto es as;, el

terapeuta debe dar con el proble a de la retracci:n de la lengua para tratar la protrusi:n de estaFi'$ra ,.--. Esta nia protru'e fuerte ente su lengua- Ella puede solo tener o"i ientos en el plano sagital disponibles para o"i ientos nor ales de la lengua co o o"i ientos en el plano sagital para el resto de su cuerpo- 3ara facilitar los o"i ientos en el rango edio de la lengua, el terapeuta debe a'udar a la posici:n inicial de la lengua sin retracci:n, luego asista o"i ientos acti"os-

Algunos nios con atetosis aprenden a usar la fuerte fle!i:n cer"ical para sostener la cabe7a arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la e!tensi:n- Esta fle!i:n es reali7ada con los fle!ores cer"icales largos, resultando una fle!i:n sin control de la cabe7a ' cuello en el rango edio- Esta fle!i:n puede ser la pri era for a en que un nio con atetosis sostiene la cabe7a, o esto puede ser una opci:n que algunos nios pueden desarrollar para alcan7ar :pti as posturas de o"i ientos, inclu'endo intentos de o"erse en prono, para sentarse en S, para estabili7are la "isi:n, %ablar ' ca inarFi'$ra ,.-.. 6e )+ aos de esas con atetosis con posturas con rangos co pletos de e!tensi:n lu bar ' cifosis tor8cica- El apo'o de su cabe7a con acti"o pliegue del ent:n para asegurar que la e!tensi:n lu bar no lo lle"e %acia atr8s- Su ano parece u' grande porque el codo es sostenido fuerte ente en este lado, su %o bro est8 rotado e!terna ente ligera ente, ' su ueca est8 en fle!i:n-

0uncional ente, las li itaciones se presentan desde asi etr;a se"era de la cabe7a, la fuerte e!tensi:n inicial ente usada para intentar el control de cabe7a, ' el aco paa iento de los o"i ientos de la lengua, and;bula ' o<os para asistir la e!tensi:n- La fuerte fle!i:n cer"ical ta bi9n puede interferir con %abilidades funcionales logradas en algunos niosLas discapacidades que t;pica ente resultan de la co pensaci:n de los o"i ientos en esta 8rea son as;L a los )K eses no puede c%upar de la a adera bastante

para una adecuada nutrici:n, as; necesita estrategias alternati"as de ali entaci:n o as frecuencia ' ali entaci:n que requiere uc%o tie po de los cuidadores- A los + aos no pueden o"erse sobre el suelo, pero pueden co unicarse con respuestas si o no usando sus o<os cuando se sientan en una silla adaptada- A los D aos pueden pasar a supino en el piso, no pueden sentarse solos ' co en solo co ida co o pur9 dada por su adre- A los )K aos, es capa7 de antenerse sentado en una silla regular, pero puede caer si se de<a sin atenci:n- 3ueden o"erse en el piso sobre sus rodillas, saltar co o un cone<o, pero no tiene otra posibilidad de o"erse sin asistencia- Sin e bargo, ellos pueden acceder a un co putador ' au entar la co unicaci:n con un ra'o infrarro<o conectado a un casco, seg=n el grado acad9 ico-

Columna tor cica, jaula tor cica, y e!tremi"a"es superiores

Los nios con atetosis casi sie pre e"itan le"antar cualquier peso en la superficie con sus e!tre idades superiores- Esto puede ser por "arias ra7ones- La fuerte e!tensi:n cer"ical ' lu bar puede le"antarlo en prono, o e pu<arlo en una superficie en supino, que puede e pu<ar con sus bra7os- En su a, los bra7os a enudo son colocados en e!tensi:n ' rotaci:n interna 8!i a de %o bros donde las articulaciones son bio ec8nica ente estables3orque la atetosis pro"oca i predecible ente fuer7as ' en tie pos i predecibles, el nio no puede aprender a depender de los bra7os para antenerse en posturas en contra de la gra"edad- Ta bi9n los %o bros, pueden asistir el control de cabe7a con fuerte ele"aci:n ' rotaci:n interna de ellos- Esto es =til para asistir el control de cabe7a, esto %a sido "isto antes en nios con %ipo e %iperton;a, pero tiende a ser uc%o 8s pronunciada en nios con atetosis.ientras el nio es colocado en el sitting ' posicionado o asu e el is o una postura, la 'a doblada colu na tor8cica se %ace equilibrio para la fuerte e!tensi:n de la colu na cer"ical ' lu bar- 6e %ec%o, ientras 8s el nio intenta o"erse usando e!tensi:n cer"ical ' lu bar, 8s debe co pensar con fle!i:n de la colu na tor8cica de odo que no caiga- El nio se tira con 8s dificultad si 'a e!iste la postura de fle!i:n tor8cica, usando fuerte rotaci:n interna de %o bros con ele"aci:n co pleta de estos- Los =sculos pectorales ' lat;si o del dorso se contraen e!tre ada ente6ebido a que el nio con atetosis puede ' ue"e en todos los rangos cuando lo necesita, ella puede asu ir una posici:n de e!tensi:n de codo con fuerte ele"aci:n ' rotaci:n interna de %o bro- Lo que este nio no puede %acer desde esta posici:n es tensar el codo o reali7ar f8cil ente supinaci:n de antebra7o- El codo est8 e!tendido ' el antebra7o pronado- Ella no puede depender de su siste a neuro uscular para darle constante acti"idad uscular, pero es capa7 de depender de la integridad del siste a =sculoesquel9ticoFi'$ra ,.-/. Este nio con atetosis est8
tratando de sacarse un calcet;n- Su colu na tor8cica est8 u' tensa ' su %o bro ele"ado con rotaci:n interna- Su codo est8 en rango 8!i o de e!tensi:n, lo que le da alguna estabilidad ' postura constante a su bra7o- @sa la integridad de sus articulaciones para aprender a usar parcial ente sus bra7os con o"i ientos 8s constantes, porque el nio no puede depender de una acti"idad uscular constante- Su antebra7o est8 pronado-

Con la e!tre idad superior posicionada por arriba, la =nica posibilidad para soportar peso en la ano es en el dorso- /ecorde os que las articulaciones no est8n en la l;nea edia, co o ellos son nios con %iperton;a, pero en ca bio antienen rangos co pletos- Si sostiene el %o bro en ele"aci:n ' rotaci:n interna, el codo en e!tensi:n total ' el antebra7o total ente pronado, la =nica opci:n es soportar el peso en el dorso de la anoFi'$ra ,.-2. El adolescente asu e posici:n de cuatro puntos con el soporte de peso en el dorso de cada ano- Note que la ele"aci:n ' rotaci:n interna de su %o bro-

El bra7o se ue"e desde esta posici:n con el %o bro en abducci:n ' rotaci:n interna co o =nica posibilidad2 ' el o"i iento es iniciado con un ca bio de postura de la cabe7a- 6e %ec%o, la cabe7a es usada para iniciar el ca bio de la posici:n de los ie bros a tra"9s de todo el cuerpo ' es e!tre ada ente i portante el o"i iento para "er ' entender a los nios con atetosis- #a que estos nios a enudo son incapaces de predecir, anticiparse o controlar la fuer7a ' la acti"idad uscular en los bra7os, ellos desarrollan un siste a para %acer sus posturas ' o"i ientos 8s pre"isibles- Este siste a a enudo uno, usa su cabe7a, o<os, o and;bula para au entar la tendencia a ala fle!i:n ' e!tensi:n en sus ie bros- Tradicional ente, estos o"i ientos son lla ados refle<os pri iti"os fueron "istos co o la liberaci:n de centros de siste a ner"ioso central inferiores en nios con 3CEllos inclu'en el refle<o t:nico cer"ical asi 9trico ' t:nico cer"ical si 9trico- .uc%os in"estigadores ' cl;nicos a%ora sienten que estos o"i ientos no son solo respuestas a est; ulos o si ple ente centros inferiores del SNC que controlan los o"i ientos, pero

son qui78s de uso "oluntario de 8s f8cil coordinaci:n ' que a'udan a resol"er proble as funcionales (.andic%, Si ons, /itc%ie, Sc% idt, ' .ollet, )**E2 3i entel, )**N,- Los terapeutas tienen 8s que aprender acerca de esto, ientras tanto el cl;nico "e esto los nios con atetosis aprenden a predecir e<or el control de sus ie bros para iniciaci:n de o"i iento de la cabe7a- Est8 escrito que los nios con atetosis tienen olestos %8bitos de irar le<os desde que ellos intentan alcan7arlo, co o si este o"i iento fuera aquel que deliberada ente e"ite el contacto "isual con personas ' ob<etos o le %agan aprender a afir ar- El nio actual ente esta %aciendo el alcance 8s f8cil ' enos pre"isible "olteando su cabe7a, o<os, o and;bula para iniciar el o"i iento de bra7os- El alto precio que paga por esto es la inestabilidad para "er el alcance ' por lo tanto, la dificultad en la e!actitud del agarre ' la utili7aci:n de lo que est8 en su anoFi'$ra ,.-,. Este nio usa su cabe7a ' o<os con la and;bula en e!tensi:n para alcan7ar un <uguete con su ano derec%a que se encuentra en el lado i7quierdo-

La o"ilidad para los bra7os "iene del o"i iento de la esc8pula en la parrilla costal- La esc8pula puede ser bastante :"il si es le"antada ' abducida alrededor de la tensa colu na tor8cica flectada, aunque esta no se ue"e %acia la adducci:n o fuera de ele"aci:n- La esc8pula tiene dos ra7ones por las que no es estable en la parrilla costal, est8 pobre ente alineada, ' nunca tienen un desarrollo tor8cico de e!tensi:n con ele"aci:n de la e!tre idad ' soporte de peso adecuado-

Fi'$ra ,.-4. este nio uestra ele"aci:n, abducci:n ' rotaci:n %acia arriba de su esc8pula con el %o bro en ele"aci:n ' rotaci:n interna-

Cualquier capacidad para alcan7ar ' usar la ueca en fle!i:n en un grado acertado, a enudo con la articulaci:n etacarpofal8ngica %ipere!tendida- 3ueden ocurrir "arios ca bios en las estructuras din8 icas, ta poco en fle!i:n o e!tensi:n e!tre a- La posici:n

8s co =n es la de %ipere!tensi:n de la I03 con sublu!aci:n de la capota del e!tensor- La usculatura intr;nseca de la ano no es usada en el control de la posici:n de esta o el arco pal ar no est8 desarrollado- El nio puede usar su cabe7a ' tronco en fle!i:n o e!tensi:n para a'udarse a doblar o e!tender los dedosFi'$ra ,.-7a- Este adolescente intenta alcan7ar el borde delantero de la silla de ruedas- Su ueca est8 en fle!i:n ' des"iaci:n cubital- Todas las articulaciones de los dedos est8n en fle!i:n ientras que los dos dedos del edio est8n e!tendidos- El quinto dedo no est8 en rangos articulares co pletos-

Fi'$ra ,.-70. Este nio con atetosis est8 alcan7ando el interruptor para encender el co putador- Su ueca est8 en fle!i:n con su %o bro ligera ente rotado ' su antebra7o pronado- 3ara le"antar sus dedos al interruptor debe e!tender la articulaci:n etacarpofal8ngica ' usar sus dedos cubitales en e!tensi:nE"entual ente, el sobreuso del rango co pleto podr;a ser una subli aci:n de las articulaciones-

@no puede i aginar que la parrilla costal es u' r;gida, recorde os que los nios que se desarrollan sin discapacidad e!panden la parrilla costal ' ca bian la for a de la colu na tor8cica, se e!tiende, el o"i iento controlado lateral con rotaci:n de la espina tor8cica, ' los =sculos abdo inales su<etos en la parrilla distal ente cuando desciende de la posici:n ele"ada- En nios con atetosis, la colu na tor8cica %a au entado su fle!i:n, la colu na se ue"e a lo largo, con patrones no controlados de fle!i:n ' e!tensi:n, ' los =sculos abdo inales son sobreesti ados con la ele"aci:n de la parrilla costal ' la fuerte e!tensi:n lu bar- Los intercostales son le"e ente fuertes, le dan estructura a la parrillaEsta es aplanada por anterior ' posterior porque uc%os nios con atetosis pasan uc%o tie po en su per;odo original de %ipoton;a, apo'ados sobre su espalda o est: ago con pocas posibilidades de o"erse- En su a, el dao de la respiraci:n arr;t ica ' pobre ciclo de respiraci:n con la degluci:n ' la "o7, el nio no puede ca biar la e!pansi:n tor8cica para respirar ' no tener o"ilidad para rotar la espina tor8cica, de<a solo el control de la rotaci:nEsto es posible porque los nios con atetosis aprenden algunas destre7as de o"i iento, a pesar de las posturas ' o"i ientos descritos arriba- El o"i iento en

prono es casi sie pre i posible o u' li itado- Considerando la infor aci:n acerca de la parte superior del cuerpo, uno puede "er qu9 tan dif;cil ser8- Algunos nios pueden tener la capacidad de patear ' e pu<ar con sus pies por enci a de su est: ago o a corta distancia, pero es usual que esta 8rea del cuerpo interfiera 8s que a'ude- A a'or eficiencia en la for a en que se ue"e en el piso, es e<or en supino- Estos nios no necesitan los bra7os para a'udar el o"i iento, ella puede patear ' e pu<ar con sus piernas ientras antiene la colu na cer"ical ' lu bar e!tendida- Ella incluso puede "er d:nde est8 por e!tensi:n de su cabe7a con asi etr;a- Ade 8s, para los nios con atetosis, usual ente es as f8cil respirar en supino que en prono- El o"i iento en supino es %acia atr8s, el nio se e pu<a con sus piernas ' se ue"e %acia atr8s- I agine lo que esto puede ser para la percepci:n "isual, el nio aprende acerca del undo irando %acia aba<o ' atr8s-

Fi'$ra ,.-6Cuando se le"antan %acia atr8s en supino, a los D aos iran por sobre su cabe7a con una posici:n asi 9trica de los o<os- Si esta postura ' o"i ientos se repiten frecuente ente ' persiste por eses ' aos, qu9 dao secundario puede desarrollarse para la percepci:n "isual?

Otra posibilidad para los nios con atetosis en o"i ientos es que les parece i posible irar a alguien 8s- Esta es la para o"erse desde prono a sentado en S- El nio se tiende en prono con las caderas abducidas- El se e pu<a con fuer7a en fle!i:n con la cabe7a ' la colu na tor8cica en el suelo, as; ca bia el peso a la parte superior del cuerpo- El puede doblar las caderas tanto que las piernas est8n u' cerradas en el centro de gra"edad- 6espu9s de esto, el nio r8pida ' brusca ente e!tiende la colu na cer"ical ' lu bar para sentarse- Esto per ite que el nio aprenda a sentarse sin necesidad alguna de depender de alg=n soporte para las e!tre idades superiores- La o"ilidad de las caderas ' la fuerte fle!i:n ' e!tensi:n de la colu na per ite al nio %acer lo que la a'or parte de otras personas, lo que nunca pod;an %acerEsto es con su<eci:n ' anipulaci:n de los nios con atetosis la que ser8 usual ente 8s discapacitante- Ta poco sus bra7os deben cerrarse en la posici:n descrita en esta secci:n ' se ue"en =nica ente en ele"aci:n, abducci:n ' rotaci:n interna de %o bro, o debe per itir alteraciones entre fle!i:n ' e!tensi:n de los %o bros desde la postura que intente le"antarse- La pri era opci:n puede ser %acer el is o su bra7o 8s estable ' pre"er sus o"i iento, pero no per ite ninguno que e pu<e contra algo con la pal a de la ano- La segunda opci:n posible es el alcance grueso ' liberaci:n, pero la tra'ectoria del bra7o puede ser i predecible ' consu ir uc%o tie po %asta que el bra7o se ue"a %acia la tar<eta o algo 8s, incluso aunque lo intente "arias "eces-

Fi'$ra ,.-8El adolescente e pu<a la pelota de b8squetbol de su rega7o- Su %o bro se ele"a co pleta ente, rota interna ente ' si codo est8 en e!tensi:n, con el antebra7o pronado el contacto con la pelota es con el dorso de la ano sola ente- El ue"e el %o bro con AJ6, el =nico o"i iento posible desde esta posici:n (trate usted,

Fi'$ra ,..9- Este nio intenta alcan7ar un <uguete que su adre est8 sosteniendo en el lado opuesto de la pelota terap9utica- La tra'ectoria de este para alcan7arlo es i predecible ' alterna entre o"i ientos de fle!i:n ' e!tensi:n de su codo ' ano-

0uncional ente, el nio es se"era ente li itado en el uso de sus bra7os para el soporte postural, o"i ientos de transici:n, alcance ' anipulaci:n- Ta bi9n, la colu na tor8cica debe traba<ar uc%o en fle!i:n para co pensar la fuerte e!tensi:n cer"ical ' lu bar, entonces no puede %acer algo 8s- El nio no puede e!pandir la ca<a tor8cica para la respiraci:nLos nios con atetosis tienen se"eras discapacidades co o resultado de las li itaciones funcionales- A los H eses no logran apo'o en prono, gatean, se despla7an en cuatro pies, se sientan con las e!tre idades superiores libres para <ugar- Ella ta bi9n puede solo alcan7ar con golpes fuertes, con frecuencia no %a' contacto con el <uguete deseado ' nunca es capa7 de le"antarlo o anipularlo- A los 1 aos puede alcan7ar con la ano derec%a s:lo cuando %a' un buen soporte de una silla adaptada- El puede alcan7ar el <uguete con el borde radial de su ano en contacto con la bande<a de la silla e intenta anipular con los dedos cubitales-

Fi'$ra ,..-. Con el %o bro en rotaci:n interna ' el antebra7o pronado %asta el final del rango, el lado radial de la ano del nio soporta el peso- El aprende a traer ' le"antar <uguetes con el lado ulnar de su ano-

El solo puede to ar cosas gruesas ' liberarlas de anera que es u' frustrante no poder usar <uguetes que desea- El no puede ali entarse por si solo, inclu'endo co er con los dedos- El puede o"erse sobre el piso %acia atr8s- El puede %acer sonidos Ta%%%U para lla ar la atenci:n e indicar respuesta, pero otra anera de indicar deseos o necesidades- A los D aos puede saltar co o cone<o, i puls8ndose el is o le"antando sus piernas, ientras sus bra7os no soportan peso- Ella puede sentarse en S, ' es incapa7 de usar sus anos para <ugarFi'$ra ,.... @n nio a'or sentado en S con una a plia base de sustentaci:n usando abducci:n de caderas con rotaci:n interna ' pies en dorsifle!i:n- Ella descansa sus anos en el piso, pero no descarga peso en ellas- 3ara saltar co o cone<o %acia delante ella le"anta la parte ba<a del cuerpo ' con sus caderas aducidas e isquiotibiales ediales, entonces e pu<a su colu na lu bar en e!tensi:n ' le"anta ligera ente las piernas-

Ella puede poner cla"es en el teclado del co putador con una cla"e en su silla de ruedas, ' %acer <uegos de co putador para el <ard;n infantil- Ella no puede pronunciar un sonido "oluntaria ente ' a enudo grita cuando desea algo ' no puede definir que esA los H aos aprende c: o traba<ar la palanca de ando de la silla ' probable ente, podr;a aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de o"i iento de su cuerpo por ca bios de direcci:n ' el espacio- 3ero cada "e7 que ella coloca su ano sobre el palo ' trata de e pu<arlo, ella tiene que girar su cabe7a le<os del bra7o que la e pu<a, ' no puede "er %acia d:nde est8 o"i9ndose- Ella %a aprendido patrones de o"i iento desde que es beb9, su cabe7a ' bra7os se ue"en co o una unidad- 3ara le"antar ' o"er sus bra7os ella sie pre "oltear8 su cabe7a ligera ente sobre el bra7o-

HEMIPLEJIA CONGENITA
Posturas Clsicas y Estrategias de Movimiento Cabeza, Cuello, Lengua y Ojos
El nio con hemiplejia muestra un uso asimtrico e los m!sculos e"tensores cer#icales$ Esto suma una posici%n asimtrica e ca&e'a lo (ue tam&in se o&ser#a normalmente en nios con cua riplejia ) con iplejia (ue comien'an a controlar la ca&e'a$ Como resulta o* el nio con hemiplejia tiene os +uertes +actores (ue pro ucen un uso asimtrico mu) temprano e su ca&e'a, primero* una posici%n asimtrica es e un comien'o ) se-un o* una is+unci%n (ue causa una acti#i a asimtrica entre los la os erecho e i'(uier o el cuerpo$ La tensi%n muscular es a menu o m.s +uerte en el la o hemipljico por(ue la lesi%n t/picamente pro#oca una so&reacti#i a manteni a e este la o$ Como consecuencia e esto* la ca&e'a ) los ojos son orienta os lejos el la o a+ecta o$ A em.s e esto* ha) eterioros e la percepci%n (ue orienta la ca&e'a lejos el la o hemipljico$ Los nios con este tipo e patolo-/a pue en su+rir e hemianopsia* con ici%n en la (ue el campo #isual el la o hemipljico e ca a uno e los ojos esta aa o$ Esto si-ni+icar. (ue los nios con hemiplejia erecha* por ejemplo* posean el campo #isual erecho e am&os ojos aa o$ Esto* entre-a al nio mas ra'ones para orientarse lejos e su la o hemipljico por(ue #isualmente no reci&e in+ormaci%n (ue lo ha-a interesarse hacia ese la o$ A em.s* es pro&a&le (ue tam&in ten-a una i+erencia en la percepci%n e la in+ormaci%n t.ctil ) propiocepti#a entre las os mita es el cuerpo$ El nio pro&a&lemente* tiene una percepci%n e la in+ormaci%n m.s e"acta en su la o no hemipljico* por lo (ue orientara su atenci%n hacia ese la o e su cuerpo$

Figura 4.70. Este nio con hemiplejia i'(uier a est. posiciona o con una le#e e"tensi%n asimtrica e la columna cer#ical con un acortamiento hacia la i'(uier a$ El mira hacia la erecha ) solo pue e ser capa' e mirar hacia la erecha con am&os ojos$

Los mo#imientos compensatorios e lo nios con hemiplejia muchas #eces son mu) sutiles$ 0u posici%n asimtrica e ca&e'a* pue e ser sutil* ) las compensaciones (ue l utili'a para #er (ue pasa en su la o hemipljico tam&in hacen (ue la posici%n asimtrica e ca&e'a sea menos o&#ia$ Para #er (ue ocurre en su la o erecho el cuerpo* un nio con hemiplejia erecha el cual* tiene acorta os los e"tensores cer#icales erechos* con sus ojos miran o hacia la i'(uier a simplemente +lecta lateralmente la ca&e'a hacia la i'(uier a$

Figura 4.71. Este nio con hemiplejia erecha para lo-rar al-una +ijaci%n #isual hacia la erecha* +le"iona lateralmente ) e"tien e su columna cer#ical hacia la i'(uier a$

El -ra o e e"tensi%n e cuello ) +le"i%n lateral compensatoria pue e #ariar entre los nios con hemiplejia* pero es a menu o m/nimo$ 0i uste los o&ser#a eteni amente* es pro&a&le (ue el nio mue#a su ca&e'a usan o una e"tensi%n ) +le"i%n lateral m.s (ue una rotaci%n cer#ical con su ca&e'a en la l/nea me ia$ Al no ser capaces e reali'ar rotaciones* el campo #isual aa o e los nios tiene menos mo#ili a a causa e la orientaci%n e la ca&e'a$ 0i los nios +ueran capaces e rotar la columna cer#ical* ellos po r/an al menos tener una mejor ha&ili a para e"plorar su am&iente$ Mucho m.s sutil (ue la posici%n e la ca&e'a pue e ser la mo#ili a ) uso e la len-ua$ 1na e#aluaci%n e la mo#ili a e la len-ua* con respecto a su u&icaci%n al ecir pala&ras ) 2limpiar la comi a3 con la len-ua entro ) +uera e la &oca pue e mostrar asimetr/as* con el la o hemipljico menos m%#il$ 4uncionalmente* el nio con hemiplejia muestra una temprana ) marca a asimetr/a e la posici%n e ca&e'a (ue a+ecta la e"ploraci%n #isual$ Esto es a em.s e la presencia e otros e+ectos primarios en la pr i a el campo #isual (ue pue en estar presentes$ La isminuci%n e estas capaci a es impi e usar to o el campo #isual ) mo#ili a e la len-ua$ 1n &e&e e 56 meses es incapa' e mirar alre e or e un cuarto para #er a su ma re$ 7l llora inme iatamente cuan o ella sale +uera e su ran-o #isual$ Los a ultos interpretan esto como un -ran ape-o a+ecti#o hacia su ma re$ 1n nio e 8 aos esta siempre ca)n ose ) lesion.n ose por(ue corre por su casa persi-uien o a sus hermanos$ 0in em&ar-o* los +amiliares e estos nios sa&en (ue las ca/ as e los preescolares son +recuentes cuan o jue-an* pero estos nios se caen ) lesionan mucho mas (ue sus hermanos$ 1n nio e 6 aos* almor'an o en su 9in er-arten no se a cuenta si su comi a se encuentra entro +uera e su &oca$ 1n a olescente no pue e o&tener licencia para con ucir por su +icit #isual ) e percepci%n$

Columna torxica, Costillas y Extremidades Superiores

Los nios con hemiplejia pue en mostrar posturas ) mo#imientos compensatorios sutiles a ni#el e columna tor."ica* pero como usualmente las i+erencias entre las EE00 son m.s notorias* el terapeuta se a cuenta e los pro&lemas e esta .rea el cuerpo$ A menu o* la columna #erte&ral muestra asimetr/as ) un li-ero aumento e la +le"i%n por la carencia en el esarrollo e la relaci%n entre el so&reuso e las EE00 ) la e"tensi%n tor.cica$ La columna #erte&ral pue e se-uir a la ca&e'a para sostenerla con una e"tensi%n e"a-era a* en on e los ten ones e la musculatura super+icial el tronco el la o a+ecta o est.n acorta os$ A causa el incremento e las contracciones musculares el la o hemipljico ha) un aumento e la ele#aci%n el complejo e hom&ro con e"tensi%n ) rotaci%n interna e este* una +le"i%n e co o* pronaci%n e ante&ra'o ) la mano empua a$ Esta ten encia hacia la +le"i%n lateral e columna* con la conca#i a hacia el la o hemipljico* trae consi-o una esc.pula ele#a a* ) una +uerte contracci%n e los m!sculos super+iciales el tronco* especialmente el erector espinal ) el lat/simo el orso$ Este la o el cuerpo soportar poco peso so&re la e"tremi a superior* por lo cual a menu o es manteni o lejos e la super+icie$

Figura 4.72$ Este nio con hemiplejia muestra una sutil asimetr/a en la posici%n e la columna$ 0u &ra'o el la o hemipljico muestra una ele#aci%n el complejo el hom&ro con una e"tensi%n e hom&ro$ 0u tronco in+erior esta acorta o hacia la i'(uier a tal como su columna cer#ical

La E0 :e"tremi a superior; el la o no hemipljico tam&in se #e a+ecta a en su esarrollo e control$ Esto se a por la carencia el esarrollo e la e"tensi%n ) rotaci%n tor.cica completa* por la pe(uea ) cam&iante escar-a e peso es e un &ra'o al otro ) por la carencia en la ha&ili a e traer las manos juntas para acti#i a es manuales$ El &ra'o el la o no hemipljico pue e mostrar carencias en la esta&ili a escapular* carencias en el uso e la musculatura el man-uito rota or* en la esta&ili a e la articulaci%n e hom&ro* en el alcance ) prensi%n ) carencias en el esarrollo e acti#i a es &imanuales$ <=e (ue +orma el nio con hemiplejia apren e a -irar cuan o ellos esarrollan esta ha&ili a >$ La respuesta no est. siempre inme iatamente clara $Pero ha) una ra'%n para

(ue lo ha-an$ Los nios (ue esarrollan un temprano control e ca&e'a ) una e"tensi%n e tronco* con una E0 mu) r/-i a* son a(uellos (ue pro&a&lemente tiren +uerte con ese la o el cuerpo para le#antarse ellos mismos es e la super+icie en prono o supino$ Ellos -iran so&re el la o no hemipljico$ Tam&in e"iste un numero si-ni+icati#o e nios con hemiplejia (ue no son r/-i os* cu)o eterioro sensorio?perceptual es ma)or al pro&lema e mo#ili a : eterioro neuromuscular;$ 0us pr i as sensoriales son -ran es en el la o hemipljico* estan o m.s intactas en el la o no hemipljico$ Ellos pue en apren er a empujar con el la o no hemipljico m.s competente ) -irar so&re su la o hemipljico* el cual ellos no sienten$ Casi to os los nios con hemiplejia e#itan la posici%n e cua rupe ia por(ue re(uiere un cierto control* ran-o e mo#imiento ) senti o e sensi&ili a en el &ra'o hemipljico$ 4uncionalmente* el nio con hemiplejia tiene muchas limitaciones$ Estos nios tienen un uso unilateral casi e"clusi#o alcan'an o ) manipulan o cosas$ Por muchas ra'ones el nio es e"trema amente resistente a apren er cual(uier +unci%n con el &ra'o hemipljico* entre ellas$ Primero* el otro &ra'o tra&aja &ien* lo su+iciente para (ue el nio apren a a hacer muchas cosas$ A em.s* estos nios a menu o suelen ser e"trema amente inteli-entes usan o un &ra'o ) la &oca o el ment%n como si +uera el otro &ra'o para tomar ju-uetes ) ju-ar con ellos$ Ellos no #en la necesi a e apren er a hacerlo e otra +orma$ 0e-un o* el &ra'o hemipljico el nio esta a menu o mu) eteriora o en relaci%n a la sensi&ili a * por lo (ue apren er estre'as con este &ra'o es i+/cil incluso si el nio en su .rea motora este a+ecta o me ianamente$ Tercero* estos nios a menu o muestran e"tremos en la percepci%n e la in+ormaci%n t.ctil* en on e normalmente esta percepci%n permite iscriminar ) prote-erse$ Aun(ue los nios no pue en usar nin-uno e sus sistemas sensoriales e +orma a ecua a para iscriminar* inclu)en o el sistema t.ctil* ellos a menu o muestran una e"trema sensi&ili a en la +orma e protecci%n$ Cual(uier mensaje t.ctil es perci&i o como una amena'a* por lo (ue lo aleja e l$ Esta pue e ser una e las ma)ores ra'ones el por(ue en el tratamiento e nios con hemiplejia es tan i+/cil el manejo +/sico$ La iscapaci a trae consi-o el no uso e un &ra'o$ A los 5@ meses e e a no pue en manipular sus ju-uetes ) aun no encuentran una +orma e+iciente para mo#ili'arse en el suelo )a (ue no lo-ra la posici%n e A apo)os$ 0e arrastra en prono* arrastran o el la o hemipljico e su cuerpo* ) con el otro la o traccionan +uerte para a#an'ar$ A los 8 aos pue e caminar* correr* ju-ar con muchos e sus ju-uetes* alimentarse por si solo* ) -ara&atear con l.pices* pero no lo-ra ponerse o sacarse una polera* su&irse sus pantalones espus e ir al &ao* an ar en triciclo* usar su &ate e &eis&all pl.stico o columpiarse por s/ solo$ A los B aos pue e caminar* correr* su&ir escaleras* a)u ar a #estirse ) alimentarse por s/ solo e manera in epen iente$ El +alla en sus tareas escolares* )a (ue no pue e escri&ir lo su+icientemente r.pi o o usar el computa or con sus os manos$ El tampoco pue e a&rochar sus jeans espus e ha&er usa o el &ao* ) ha) al-unos jue-os (ue no lo-ran ju-ar en sus clases e e ucaci%n +/sica$ A los 58 aos asiste a cole-ios normales ) se mantiene aca micamente$ Lo-ra caminar istancias consi era&les$ Es incapa' e la#ar su propio pelo o peinarlo por s/ solo$ Necesita a)u a con los &otones ) cierres* ) no pue e atar

sus 'apatos$ En el caso e las nias a esta e a se encuentran +rustra as por no po er ma(uillarse ) por(ue recientemente sus pa res ejaran e ecirle (ue ropa e&e usar$

Tronco Inferior
En nios con hemiplej/a* el tronco in+erior a menu o si-ue la postura el .rea tor.cica$ Estos muestran asimetr/a )a (ue el la o hemipljico esta acorta o* con la pel#is ele#a a ) rota a hacia atr.s$ 0e presenta con +recuencia una +uerte contracci%n ) acortamiento el erector espinal* lat/simo el orso ) cua ra o lum&ar* los cuales sostienen la postura$ La columna lum&ar se encuentra m.s a menu o en e"trema e"tensi%n* especialmente en la columna lum&ar alta* como se escri&e en la secci%n e nios con iplejia* pero con la asimetr/a e la +le"i%n lateral aa i a$ Esto sit!a a to a la columna en una posici%n (ue no +acilita la rotaci%n acti#a pero pro uce un cierto -ra o e rotaci%n pasi#a hacia el la o contrario el hemipljico :&iomec.nicamente la columna tor.cica +lecta lateralmente hacia un la o mientras rota hacia el otro cuan o la columna esta en e"tensi%n;$ La e"trema e"tensi%n e la columna lum&ar tam&in inhi&e el uso e los m!sculos a& ominales ) e los esta&ili'a ores e tronco in+erior$

Figura 4.73. Este nio e A aos con hemiplej/a erecha muestra un ran-o e"tremo e e"tensi%n e la columna toracolum&ar$ En esta postura posee un acortamiento en el la o erecho el tronco a ni#el el m!sculo lat/simo el orso ) cua ra o lum&ar$ 0u tronco in+erior :&ajo el ni#el e esc.pulas; esta rota o le#emente hacia la i'(uier a$ =es e esta posici%n* sus m!sculos a& ominales se encuentran elon-a os$

En se ente* el nio con hemiplejia tiene os opciones$ Pue e* por una parte* colapsar en +le"i%n lateral hacia el la o hemipljico* por lo (ue el peso se ira hacia esa irecci%n$ Esto se #e mas en nios (ue sostienen menos control e los e"tensores e tronco ) en (uienes tienen is+unci%n sensorial$ La otra opci%n es ele#ar la pel#is el la o hemipljico* sostenien o +uertemente esta ele#aci%n* trasla an o m.s peso hacia el la o no hemipljico$ Los nios con hemiplejia a menu o encuentran un r.pi o ) e+iciente mto o para mo#erse so&re el suelo antes (ue apren er a caminar* si-uien o to as las re-las el 2no uso3 el &ra'o hemipljico ) la asimetr/a e la columna$ En se ente* estos nios car-an el peso so&re la ca era no hemipljica* situan o su mano no hemipljica so&re el suelo$ Ellos a&an onan esta posici%n empujan o con su mano ) pierna el la o no hemipljico$ Esta es

la +orma r.pi a (ue a menu o utili'an para e#itar colocarse en la posici%n e A puntos$ Esto tam&in soluciona el pro&lema e lentitu el arrastre en prono ) los -iros* mientras (ue +acilita una mejor orientaci%n #isual ) e"ploraci%n el am&iente$

Figura 4.74. Esta nia con hemiplejia i'(uier a se sostiene so&re el suelo en esta postura$ =e esta +orma ella pue e permanecer con una posici%n acorta a el la o i'(uier o e su tronco ) e#itan o la escar-a e peso so&re sus e"tremi a es i'(uier as$ Muchos nios con hemiplejia usan esta postura para sostenerse so&re el suelo* e#itan o totalmente la postura e A apo)os$ La postura e A apo)os re(uiere e un tronco m.s simtrico ) e una ma)or escar-a e peso en las e"tremi a es e la (ue un nio con hemiplejia es capa' e tener$

4uncionalmente el nio tiene limitaciones con respecto a la ha&ili a e usar el tronco in+erior* en el momento (ue controla la esta&ili a e sus miem&ros$ Por(ue la &iomec.nica ) control neuromuscular es anormal* ) esto hace (ue el centro e masa corporal no sea controla o$ El control es sustitui o por compensaciones en otras partes el cuerpo$ Esto aumenta el -asto ener-tico ) usualmente aa e pro&lemas al cuerpo )a po&remente alinea o$ A continuaci%n se muestran las iscapaci a es (ue el nio pue e presentar$ A los 5C meses pue e apren er a sentarse ) le#antarse so&re una ca era$ Pue e lle-ar a salir e esta posici%n es e el suelo* pero no pue e encontrar una +orma e conse-uir hacia la &ipe estaci%n$ A los A aos pue e caminar pero no pue e su&ir escaleras sin una &aran a o mantenerse so&re un pie mientras l trata e ponerse un short o un par e short$ A los D aos pue e caminar al cole-io ) a la casa* pero se cansa en las e"cursiones +amiliares ) comunitarias$ 7l esea ju-ar 2so+t&all3* pero es incapa' e correr ) oscilar el ra(ueta e+ecti#amente$

La Cintura !l"ica y Extremidades Inferiores

El nio con hemiplejia controla las EEII e i+erentes maneras$ 0in em&ar-o la pel#is se mantiene siempre asimtrica en al menos os planos$ Como +ue escrito pre#iamente* en el plano coronal la pel#is esta ele#a a en el la o hemipljico*$ En el plano trans#erso la pel#is esta rota a* tanto as/ (ue el la o hemipljico se encuentra etr.s el no hemipljico$ A causa e estas asimetr/as en estos os planos* es pro&a&le (ue tam&in ha)an asimetr/as en el plano sa-ital$ Estas asimetr/as causan una ismetr/a e las EEII* con el la o hemipljico m.s corto por(ue la pel#is e ese la o se encuentra ele#a a$ A em.s* pue e (ue e"ista una i+erencia real el tamao %seo e&i o al crecimiento asimtrico e piernas ) cintura pl#ica$

Figura 4.7 . Este nio con hemiplejia posee una +uerte rotaci%n interna e ca era junto con una le#e +le"i%n e esta* con +le"i%n e ro illa ) +le"i%n plantar e to&illo$ La ele#aci%n pl#ica e su la o i'(uier o causa (ue la EI i'(uier a sea mas corta +uncionalmente$ La +le"i%n e ca era ) ro illa aumenta este acortamiento$ 0u +le"i%n plantar* a pesar el uso e una OTP* es una compensaci%n parcial el acortamiento e la pierna* con el +in e alcan'ar el suelo$

Las i+erencias aparecen en la manera (ue el nio controla la ca era ) el resto e la EEII es e la posici%n e la pel#is$ En nios mu) r/-i os E (uienes poseen una sosteni a cocontracci%n con pe(ueos ran-os e mo#imiento en sus articulaciones e las EEIIE la ca era a menu o se mantiene en li-era +le"i%n* a ucci%n ) rotaci%n interna$ La ro illa est. sosteni a en li-era +le"i%n con una +uerte cocontracci%n e +le"ores ) e"tensores$ El to&illo tien e a una rotaci%n interna* +le"i%n plantar* e in#ersi%n con una +uerte tensi%n el ti&ial posterior$ Los pie supina con la trans+erencia e peso$ La se-un a postura #ista +recuentemente en nios con hemiplejia es con menor +le"i%n e ca era ) rotaci%n interna :aun(ue esta posici%n esta aun presente;* pero inclu)en o la hipere"tensi%n e ro illa con +le"i%n plantar al escar-ar el peso* aun(ue al caminar el tal%n po r/a parecer (ue tocara el piso espus e (ue la punta el pie contacta ) la pierna car-a peso$

Figura 4.76. Este nio e F aos con hemipljia erecha est. e pie con e"tensi%n lum&ar* le#e +le"i%n e ca era* hipere"tensi%n e ro illa ) +le"i%n plantar$ La hipere"tensi%n e ro illa es el resulta o e la so&reacti#i a ) tensi%n el -astrocnemio el cual cru'a posteriormente la articulaci%n e ro illa$ 0i el nio escar-a el peso en la )ema e los ortejos ) no apo)a el tal%n la hipere"tensi%n e ro illa po r/a no ocurrir$

La tercera postura es una li-era rotaci%n e"terna :o rotaci%n interna e ca era con la rotaci%n e"terna pro ucin ose en la articulaci%n e ro illa;* con ma)or mo#ili a e ro illa con +ases e +le"i%n ) e"tensi%n* ) una li-era +le"i%n plantar con pronaci%n e pie$ Esta postura es #ista en nios (uienes tienen menor ri-i e' neuromuscular ) tal #e'* mas compromiso sensorial$ La pierna comien'a a retrasarse con el pie* rara #e'* separa o el suelo urante la caminata$

Figura 4.77. Este nio con hemipljia erecha inclina su tronco hacia su la o hemipljico mas (ue ele#ar su pel#is$ 0u ca era ) ro illa son le#emente +le"iona as con su ca era rota a e"ternamente$

4uncionalmente los nios se mantienen con una m/nima i+erencia +uncional e lon-itu e piernas* para una h.&il caminata$ Ella tam&in presenta una asimetr/a en el control e ca a e"tremi a in+erior ) un tronco (ue no se mue#e por completo en to os los planos$ Al-unas e las iscapaci a es (ue se escri&en a continuaci%n se pue en anticipar$ A los 5G meses e e a ellos han apren i o a caminan o ca)n ose constantemente por(ue ellos arrastran el pie erecho en el suelo$ Por lo tanto* ellos se reh!san a caminar ) esean ser car-a os$ Ellos no pue en le#antarse es e la mita el suelo ) permanecer esta&les$ En las clases e pre escolares* ellos no pue en permanecer con sus pares cuan o salen a ju-ar al recreo* ellos no pue en ponerse ni sacarse el e(uipo isea o para nio (ue comien'a a an ar$ A los C aos pue en caminar* su&ir escaleras con un pasamanos* su&ir un pel ao (ue no sea superior a A pul-a as e alto* correr ) saltar$ Ellos no pue en &ajar un pel ao por ellos mismos* su&en ) &ajan escalas con pasamanos* o montan su &icicleta sin rue as e entrenamiento$ A los 58 aos e"perimentan olores &ajos e espal a* tienen escoliosis* ) son incapaces e poner sus propias %rtesis e pie ) atar sus 'apatos$ Ellos tampoco pue en correr en clases e e ucaci%n +/sica* pu ien o solo reali'ar caminatas r.pi as$ Ellos caen en la mita el camino e la escuela #arias #eces* ) aun(ue no se#eramente heri os* es para ellos mu) em&ara'oso$

Estrategias !enerales de "ratamiento

Los nios con hemiplejia son siempre un esa+/o a tratar por(ue ellos a menu o pue en hacer mucho por ellos mismo ) no #en (ue e"ista i+iculta en lo-rar muchos e sus o&jeti#os* reali'an o mo#imientos +uncionales$ En reali a * muchos nios con hemiplejia e+ect!an un &uen n!mero e ha&ili a es* pero son limita os en muchas otras$ Casi to os los nios con hemiplejia apren en a caminar por ellos mismos )a sea (ue

reci&an terapia o no$ Los terapeutas +/sicos se anticipan a las incapaci a es e los nios pro&a&lemente con el o&jeti#o e entre-ar un ni#el am&ulatorio mas alto e ha&ili a es$ Casi to os los nios con hemiplejia tienen se#eros eterioros ) iscapaci a es (ue in#olucran el uso e la mano para lo cual e&en ser intensamente iri-i as$ H nios con hemiplejia manejan una serie e pala&ras o len-uaje en la me i a (ue lo necesitan* al-unos no tienen iscapaci a es el to o* al-unos tienen isartria le#e* ) al-unos tienen alteraciones se#eras el len-uaje* alimentaci%n ) eterioro co-niti#o$ A causa e la marca a asimtrica en el control neuromuscular ) percepci%n sensorial* los nios con hemiplejia esarrollan una -ran anormali a en la percepci%n el es(uema corporal$ Ha) una alteraci%n e la sensi&ili a en el la o no hemipljico tanto motora como sensorialmente$ Por lo tanto* ellos hacen un tra&ajo tremen o para esta&lecer una posici%n correctamente alinea a e ca&e'a ) tronco$ Los miem&ros son +recuentemente asimtricos* pero tratan o e mantenerlos en irecci%n la asimetr/a e ca&e'a ) tronco es m.s sutil$ Los nios e&en estar correctamente alinea os* por la aparici%n e acortamientos en el la o hemipljico ) rotaciones hacia el la o no hemipljico antes e comen'ar al-unos mo#imientos con los miem&ros$

Figura 4.7#. En al-unos nios con hemipljia* se necesita mucho tra&ajo para hacer (ue orienten la #isi%n ) ten-an una posici%n simtrica e ca&e'a$ A(u/* el terapeuta el nio corri-e sutilmente la rotaci%n ) +le"i%n lateral asimtrica lo cual +acilita la +ijaci%n e la mira a en la l/nea me ia$ El nio necesitar. es#iar su mira a ) #oltear su ca&e'a hacia una posici%n e pie m.s simtrica$ Ha) (ue poner n+asis en (ue la respuesta a la posici%n e pie +recuentemente re+uer'a los aspectos motores ) perceptuales e la postura ) o&jeti#os el mo#imiento$

Figura 4.7$ a. 1na #e' (ue la posici%n e la ca&e'a ) tronco el nio es m.s simtrica* su terapeuta tra&aja ) a)u a a alinear am&as piernas antes e ar pasos$ Ella asiste la e"tensi%n e ro illas an o un tor(ue en rotaci%n e"terna en am&as ti&ias$ Mientras (ue el nio e"tien e ro illas la terapeuta empuja con sus manos hacia a&ajo para a)u ar a (ue el nio reci&a su peso a tra#s e sus talones$ Esto proporciona al nio la orientaci%n el peso hacia la super+icie ) alineaci%n para lle-ar a ser m.s acti#o con ca era* ro illa ) to&illo en e"tensi%n$

Figura 4.7$ %. Ahora la terapeuta a)u a al nio a ar pasos$ Ella soporta eprimien o la parte &aja el tronco el nio ) asiste la e"tensi%n e ca era en la primera postura e la +ase e la marcha$ Ella tam&in asiste en -ra o le#e la rotaci%n e tronco (ue acompaa ca a paso :la le#e rotaci%n e la espina tor.cica &aja #a hacia la erecha cuan o el nio a el paso con su pie i'(uier o;$

La rotaci%n acti#a e tronco es necesaria hacia am&os la os para lo-rar mo#imientos e los miem&ros i-uales ) rec/procos* ) es la &ase para la isociaci%n e los miem&ros$

Figura 4.#0. El nio trata e alcan'ar al-o con la asistencia e su terapeuta en la e"tensi%n acti#a e tronco con rotaci%n$ La rotaci%n e tronco es un componente esencial en la isociaci%n acti#a e los miem&ros$

Figura 4.#1. Ieci&ir el peso en los &ra'os* es usualmente m.s +.cil e +acilitar cuan o la columna tor.cica est. asisti a primero en e"tensi%n ) rotaci%n$

Figura 4.#2. La terapeuta el nio a)u a a rotar el tronco* as/ ella trans+iere el peso a su e"tremi a in+erior hemipljica$

Figura 4.#3. Este nio es capa' e rotar acti#amente cuan o su terapeuta lo pone con am&as manos en el &al%n$ 0u terapeuta pue e a)u arlo a mo#erse con una e"tensi%n e ca era en su pierna i'(uier a ) una parte el peso e su cuerpo es soporta a por el &al%n$

Am&os la os el cuerpo e&en ser trata os e acuer o a sus necesi a es$ El la o hemipljico necesita elon-aci%n e m!sculos acorta os e inhi&ici%n e m!sculos manteni os en contracci%n para preparar a los mo#imientos$ Este la o tam&in necesita or-ani'aci%n* entra a sensorial tocan o con presi%n +irme ) esta&le ) atenci%n #isual para (ue el la o apren a nue#os mo#imientos$ 0in em&ar-o* el la o no hemipljico tiene necesi a es, +recuentemente la esc.pula en este la o* la cual es necesaria para controlar la posici%n el hom&ro* no se encuentra esta&le en la parrilla costalJ el tronco no rota +uera e este la o* la ca era no es controla a &ien por los a& uctores ) e"tensoresJ ) la mano no e"perimenta acti#i a es &ilaterales o &imanuales$ Los -ra os e mo#imiento en -eneral son e+ectuosos o carentes en am&os la os$ El terapeuta pue e pe irle al nio con hemiplejia (ue se mue#a ) sal-a es e la correcta l/nea me ia en to os los planos$ Mo#imientos espec/+icos epen en completamente e la estre'a +uncional (ue es la meta el nio$ Esto +recuentemente son estre'as &ilaterales e in#olucra el uso e acti#i a es el la o no hemipljico (ue irija ) -u/e primero al la o hemipljico$ Las transiciones hacia ) es e la l/nea me ia se lo-ran con la inte-raci%n e am&os la os el cuerpo$

Figura 4.#4 Esta nia mastica m.s +.cilmente si su ca&e'a es iri-i a hacia su la o hemipljico* su len-uaje patol%-ico permite (ue comience lentamente a orientar su ca&e'a hacia la l/nea me ia ) ella repite la masticaci%n$

Figura 4.# . Este nio est. alcan'an o con la ma)or a& ucci%n e hom&ro ) rotaci%n e"terna (ue el pue e reali'ar$ 0u terapeuta primero asiste a tra#s e la e"tensi%n tor.cica con rotaci%n ) soporte el alineamiento e su tronco :por lo tanto* el no mue#e e"cesi#amente en e"tensi%n su columna lum&ar;$ Ella est. menos preocupa a por el tipo e -arra (ue l use ) m.s preocupa a por sus ha&ili a es e mo#er su &ra'o lejos e su cuerpo$

Fig.4.#6$ Esta nia con hemipljia i'(uier a est. apren ien o a &ajar escaleras sin asistencia e sus e"tremi a es superiores$ 0u terapeuta asiste la rotaci%n e tronco hacia la l/nea me ia* le#emente hacia la erecha hasta (ue la nia alcan'a el escal%n e a&ajo con su pie i'(uier o$ La terapeuta +acilita los mo#imientos e tronco en la irecci%n opuesta e la rotaci%n cuan o la nia alcan'a el pr%"imo escal%n con su pie erecho$

E0T1=IO =E CA0O
Nia e A aos e e a * (ue tiene una hemiplej/a i'(uier a$ Ella pue e caminar* correr ) su&ir escaleras con un pasamano$ Ella es capa' e usar su mano i'(uier a o con asistencia e su mano erecha en pocas estre'as* como a-arrar ) mantener al-unos ju-uetes mientras ella usa su mano erecha para manipular ) ju-ar con ellos* ) con su mano i'(uier a pue e mantener pe(ueos o&jetos junto a ella o en una mesa$ En terapia ocupacional* se ree#aluara ) pon r.n nue#os o&jeti#os$ 0u a&uela* (uien es su cui a ora ice (ue ella est. m.s interesa a en su mano i'(uier a$ Aun(ue a ella tam&in le i+iculta su pierna* es capa' e correr ) ju-ar$ A la a&uela le -ustar/a #er a la nia usar m.s su mano i'(uier a$ El terapeuta ocupacional pue e pre-untarle primero (ue hace la nia con la mano ) si ella pue e usarla m.s$ 0u a&uela esear/a (ue ella ten-a la ha&ili a e car-ar al-unos e sus ju-uetes m.s -ran es* ju-ar con el set e &alones (ue ella reci&i% para su cumpleaos ) mantener su tasa en la mesa sin erramar emasia o$ Ella tam&in pue e (uerer apren er a #estirse ) es#estirse completamente por si misma :e"cepto para los cierres ) amarrarse los 'apatos;* pero siente (ue la nia est. totalmente esinteresa a en esto ) no po r/a cooperar$ La terapeuta +ijo los o&jeti#os e tratamiento para la nia para reco-er un &al%n e C pul-a as e i.metro es e el suelo ) lan'arlo entro e un aro e &as9et&all$ La nia ama ju-ar &as9et&all ) pue e lan'ar en +orma precisa un &al%n entro e un pe(ueo aro con su mano erecha* pero no pue e reco-er el &al%n es e el suelo$ Ella raramente se mue#e a tra#s el espacio #oltean o su ca&e'a ) ojos hacia la i'(uier a$ Ella s%lo mira su &ra'o i'(uier o con es+uer'o cuan o trata e usarlo$ Cuan o esto suce e ella co-e ) toma su &ra'o i'(uier o para mo#erlo$ Ella tam&in se mue#e lentamente con su &ra'o i'(uier o$ En am&os test sensoriales* +ormal e in+ormal* ella muestra una pe(uea ha&ili a para mo#er su &ra'o i'(uier o* a menos (ue ella este mir.n olo* in ican o esto una po&re conciencia somatosensorial$ En la prue&a* ella no siempre cooper% o presta&a atenci%n selecti#a al test* pero ella no reconoc/a (ue toca&a al-o +irme o sua#e cuan o ella no po /a #erlo$ 1n test m.s iscreto como la iscriminaci%n entre os puntos* no solo +ue imposi&le por(ue carec/a e atenci%n hacia el test* pero consi eran o so&re to o sus capaci a es en este punto* ella no parece tener conciencia e lo (ue es tocar +irme ) uni+ormemente$ La e"cepci%n +ue cuan o su mano +ue toca a ) manipula a e cual(uier manera$ Ella e"hi&i% una sorpren ente +orma e+ensi#a* a lo lar-o* icien o KNOL$ Esto po r/a in icar (ue la in+ormaci%n t.ctil es perci&i a e"clusi#amente en +orma e+ensi#a en la mano$ El terapeuta tam&in po r/a concluir (ue el procesamiento central e la in+ormaci%n es e su sistema t.ctil po r/a ser po&remente mo ula o )a (ue ella muestra una po&re conciencia en partes e su &ra'o ) una respuesta e+ensi#a solo en su mano$ En el tratamiento* t! pue es eci ir comen'ar con la acti#i a e &as9et&all por(ue esto es +amiliar* al-o (ue ella is+ruta completamente$ H ella ju-ar/a a lo lar-o el set +a#ora&lemente en la me i a (ue se lo permita$ =e&er/as permitirle intro ucir ) co-er el &al%n es e el suelo antes e (ue inter#en-as +/sicamente$ As/ ella #er. por(ue t! estas toc.n ola ) a)u .n ola a sostener el &al%n$ Pue es sostenerle am&os &ra'os +irmemente )

a)u arla a mo#erse como una uni a con el hom&ro en +le"i%n ) a ucci%n hori'ontal con rotaci%n e"terna$ Permite ejar su mano sola ) tratar e mo#er am&os &ra'os juntos por(ue esto ser. i+/cil para lo-rar su con+ian'a ) aceptaci%n en el manejo +/sico e su mano$ Tam&in* tu o&jeti#o es (ue ella sea inme iatamente pro ucti#a* e tal mo o (ue ella contin!e is+rutan o el jue-o ) compren ien o cuan o tu tienes (ue a)u arla$ 1sa tacto +irme en am&os &ra'os* -uian o el &ra'o o ante&ra'o entro e la postura o mo#imiento esea o$ 1sa un amplio ran-o e mo#imientos r.pi os (ue an m.s in+ormaci%n somatosensorial al &ra'o$ Impulsan o sus manos juntas :la i'(uier a es en +le"i%n e mueca ) es#iaci%n ulnar con tensi%n e los m!sculos intr/nsecos; entro el &al%n ) hacer mucho rui o con la mano al tomar el &al%n para tener un +ee &ac9 au iti#o ) somatosensorial$

Fig.4.#7$ La terapeuta e la nia a)u a a tomar sus manos junto al &al%n$ Ella primero +acilita la +le"i%n e hom&ro con a ucci%n hori'ontal por lo (ue la nia lo-ra tomar el &al%n ) por lo tanto ju-ar con l$ La terapeuta lue-o tra&ajar. la rotaci%n e"terna e hom&ro ) la pronaci%n e ante&ra'o para lle#arla a una posici%n m.s neutra$

Para lo-rar ele#ar el &ra'o so&re su ca&e'a se e&e* comen'ar por +acilitar un tronco m.s simtrico (ue permita ar tracci%n al &ra'o i'(uier o cuan o se ele#a con +le"i%n ) rotaci%n e"terna e hom&ro$ A causa e una le#e asimetr/a e postura el tronco* asista los mo#imientos el tronco hacia la erecha* hacia la l/nea me ia e la espal a* hacia la i'(uier a ) a la l/nea me ia e la espal a$ Como su tronco est. m.s alinea o ) como ella tra&aja a tra#s e inputs a su sistema somatosensorial* la ri-i e' #oluntaria e su e"tremi a superior i'(uier a isminu)% $0u mano la a&re mas autom.ticamente$ En este momento* apo)a su mueca en e"tensi%n ) le#e es#iaci%n ra ial$ Ella +.cilmente a&re ) cierra su mano i'(uier a en el &al%n* aun(ue sus e os est.n (uietos ) po&remente alinea os por el no uso e los intr/nsecos e la mano$ Ella esta hacien o mucho mas (ue cuan o tenia 8@ minutos e sesi%n$ Esto es mu) importante al trmino e la sesi%n con muchos cam&ios positi#os en los patrones +uncionales simples e la mano* a&rien o ) cerran o cuan o ella tiene -anas* esto pro uce (ue ella intente una ma)or canti a e esa+/os e estre'a +/sica (ue son m.s i+icultosos para ella$ Esto constru)e cam&ios en ella* e +ormas (ue pue en ser inc%mo os sensorialmente )Mo m.s i+/ciles motoramente$

Fig.4.##$=espus la terapeuta atrae a la nia en un a-ra a&le jue-o* ella comien'a a manejar la mano en am&as .reas el cuerpo$ El terapeuta es#/a ra ialmente ) e"tien e su mueca* si-ue an o irecci%n ) presi%n en el co o e la nia$ La nia es capa' e tocar el &al%n con el tal%n e su mano ) sus )emas e los e os* pero ella no tiene lo su+icientemente alar-a o el +le"or lar-o e los e os para tocar el &al%n con la super+icie palmar completa e su mano$

Para su pro-rama en el ho-ar* pre-unta su a&uela (u jue-os pue e ju-ar en el /a (ue in#olucre am&os &ra'os o car-ar al-o -ran e :pero no mu) pesa o;$ 0e ensea a la a&uela como tomar am&os &ra'os al mismo tiempo ) mo#erlos r.pi a ) +irmemente justo antes (ue la nia tome o car-e el o&jeto$ 0e e"plica como ella po r/a tra&ajar en mejores posturas ) +unci%n e la mano* 0ien o esto mu) importante como primer paso$ Poner n+asis (ue la nia e&e ser impulsa a a apren er a hacer nue#as estre'as con su mano* pero tam&in (ue ella a (uiera las sensaciones en su mano cuan o es toca a$

DIPLEJIA
POSTURAS TIPICAS Y ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO Cabeza, cuello, lengua y ojos
El nio con diplejia puede desarrollar en or!a "aria#le el con$rol de ca#e%a& cuello& len'ua ( ojos) A*uellos *ue $ienen !+s co!pro!e$ido el cuerpo superior pueden desarrollar el con$rol de ca#e%a& cuello& len'ua ( !and,#ula de !anera si!ilar a los nios *ue padecen cuadraplejia -la di erencia en$re nios con diplejia ( nios con cuadraplejia es$a en co!o ue .ec.o el dia'n/s$ico) Por lo $an$o un nio con el cuerpo superior co!pro!e$ido puede ser dia'nos$icado co!o dipl0jico por*ue su cuerpo in erior es$a a1n !+s in"olucrado) El !is!o nio puede ser dia'nos$icado co!o cuadrapl0jico por o$ra persona por*ue su cuerpo co!ple$o es$a co!pro!e$ido& aun cuando el cuerpo in erior es$e aun !+s in"olucrado *ue el superior2) En nios cu(as lesiones producen un !enor co!pro!iso del cuerpo superior es co!1n "er *ue es$as %onas del cuerpo desarrollen $e!prana!en$e su con$rol ( coordinaci/n $,pica) Ellos son capaces de iniciar& !an$ener ( $er!inar una ac$i"idad !uscular correc$a!en$e3 coordinar una "ariedad de !o"i!ien$os siner'is$as *ue son uncionales3 .acer a $ie!po los !o"i!ien$os ( usar e ec$i"a!en$e in or!aci/n sensorio4percep$ual -e5cep$o la "isual2) Muc.os $ienen di icul$ad para coordinar la "isi/n o di icul$ad de $ra#ajar !o"i!ien$os con los ojos jun$os) 6os nios con diplejia recuen$e!en$e $ienen pro#le!as $e!pranos de es$ra#is!o ( o$ros de$erioros pri!arios *ue in$er ieren con la percepci/n "isual ina ( el $ra#ajo de los ojos jun$os)

Figura 4.44) Es$e nio !an$iene su ca#e%a inclinada .acia la derec.a) Aun*ue a pri!era "is$a parece no $ener #uen con$rol de ca#e%a& o#ser"ando cuidadosa!en$e !ues$ra *ue lo'ra !an$enerla erec$a en las prue#as "isuales& 0l lo'ra ocali%ar "isual!en$e so#re li#ros o ju'ue$es u#icado !+s cerca *ue 78 pul'adas en ren$e de su cara)

Si no son dia'nos$icadas es$as di icul$ades a $ie!po& pueden a ec$ar el desarrollo $e!prano del con$rol de ca#e%a& por lo *ue es !ejor con$inuar !oni$ore+ndolos es$rec.a!en$e) 6os pro#le!as "isuales pueden ser no$ados cuando los pro#le!as de con$rol del cuerpo in erior son !+s e"iden$es) Con $odo& si los pro#le!as "isuales no son 9a$endidos:& los nios !a(ores ( los adul$os pueden descu#rir *ue es$o e"en$ual!en$e e"i$a lo'rar i!por$an$es unciones) Por eje!plo& un adolescen$e puede $ener 'randes di icul$ades

para aprender a !anejar& ( no necesaria!en$e por la al$a de con$rol del cuerpo in erior& pero s, por su po#re "isi/n) O$ros nios cu(os pro esores sien$en *ue podr,an $ener lo'ros con $ra#ajo acad0!ico ni"elado& *uedan a$r+s por*ue al co!ien%o lle'an !u( len$os) Al'unos pueden encon$rar di ,cil !irar el pi%arr/n o el !oni$or del co!pu$ador ( encon$rar una di erencia a lo lar'o de un papel !ien$ras co!ple$a una $area) O$ro nio puede sos$ener $orpe!en$e su ca#e%a& cans+ndose en la posici/n en *ue es$a#ili%a los ojos en un $ra#ajo ino as, es !u( len$o para co!ple$ar su $ra#ajo) Pos$erior!en$e pueden aparecer pro#le!as en el con$rol de ca#e%a ( $ronco& cuando el nio necesi$a usar su cuerpo in erior co!o #ase de sopor$e ( co!o un lu'ar de es$a#ilidad con lo cual iniciar un !o"i!ien$o) Por lo $an$o& no es inusual "er un in an$e o un nio jo"en con diplejia *ue !ues$re #uena pos$ura ( con$rol de ca#e%a en $odas las posiciones *ue usa& pero cuando el cuerpo in erior necesi$a con$rolar la #ase de sopor$e e iniciar un !o"i!ien$o& es incapa% de .acerlo& el nio recuen$e!en$e aprende a usar su ca#e%a para $ra$ar de iniciar ca!#ios de peso o sos$ener su ca#e%a en una alineaci/n anor!al de#ido a *ue el $ronco in erior es$a anor!al!en$e alineado) Para los padres el nio "a e!peorando ( !os$rando nue"os pro#le!as) ;a( preocupaci/n por cier$o)
Figura 4.45 Es$e #e#0 ue considerado nor!al en su desarrollo .as$a *ue co!en%/ a #ipedes$ar ( $raccionar para lo'rar es$ar de pie) El #e#0 s/lo era capa% de !an$ener es$a posici/n si sus caderas ( $o#illos es$a#an lec$ados& en$onces co!ien%a a ro$ar in$erna!en$e sus caderas in!edia$a!en$e despu0s de ponerse de pie) ;as$a en$onces& las pos$uras ( !o"i!ien$os de su cuerpo superior son aparen$e!en$e nor!ales) A.ora si 0l in$en$a $rasladar su peso es$ando de pie para co!en%ar a ca!inar apo(ado& puede pro#a#le!en$e !o"er su colu!na cer"ical den$ro del ran'o inal de la e5$ensi/n en un in$en$o de ca!#iar su cen$ro de !asa so#re sus pies) Cuando lo .i%o& su ca#e%a !os$r/ !o"i!ien$os anor!ales) <l principal!en$e co!pensa#a con su cuerpo superior cuando su cuerpo in erior no pod,a .acerlo& as, aparecieron la !a(or,a de las anor!alidades de su cuerpo superior)

Figura 4.46 ) Es$e nio de => aos usa la le5i/n $or+cica ( el adelan$a!ien$o de ca#e%a $ra$ando de lle"ar adelan$e su silla ( "er lo *ue escri#e) Sus caderas es$+n aducidas ( ro$adas in$erna!en$e& ( se !an$iene ir!e en es$a posici/n jun$o al es uer%o de escri#ir) De pie !an$iene su ca#e%a erec$a ( su colu!na dorsal superior e5$endida)

?uncional!en$e& el nio con diplejia a !enudo $iene un #uen con$rol de ca#e%a .as$a *ue alinea!ien$o de es$+ es a ec$ados por el cuerpo in erior3 los nios la usan co!o un sus$i$u$o para los !o"i!ien$os del cuerpo in erior) El con$rol de ca#e%a puede a ec$arse $arde o $e!prano) 6a posici/n de la ca#e%a puede al$erarse por un po#re con$rol de la "isi/n ( es$o a su "e% aparece por un po#re con$rol de ca#e%a) I!a'ine!os al'unas de las discapacidades) A los => !eses !ues$ran un adecuado con$rol de es$a +rea del cuerpo cuando es$+ en supino& prono o sen$ado jun$o al re'a%o de su !adre) Cuando es$+ sen$ado so#re el piso& de cual*uier !odo no puede !irar los ju'ue$es por*ue su colu!na cer"ical es$a e5$endida $ra$ando de sos$ener la posici/n erec$a en seden$e (a *ue su espalda es$a !u( redondeada -ci osada2) A los 7 aos puede sos$ener su ca#e%a ( ro$arla se'1n lo re*uiera& puede arras$rarse en 8 pa$as& $raccionar para el #,pedo& co!er por si solo con un $enedor ( .a#lar) Pero cuando *uiere .acer un si!ple pu%%le& pin$ar con l+pices o usar un li#ro *ue su !adre lee jun$o a 0l& inclina su ca#e%a .acia la i%*uierda ( no puede co!ple$ar la ac$i"idad "isual!en$e o con sus !anos) A los =@ aos puede ca!inar independien$e!en$e& "es$irse len$a!en$e por si solo& es independien$e en el cole'io ( $ra#aja en el "erano en un al!ac0n& pero no puede pasar un $es$ de conducir de#ido a su "isi/n)

COLUMNA DORSAL, PARRILLA COSTAL Y EXTREMIDADES SUPERIORES

En los nios con diplejia& es$as +reas de su cuerpo se desarrollan por una "ariadas or!as) Al'unos pueden usar el $raslado de peso de sus e5$re!idades superiores de un !odo si!ilar a los nios con desarrollo nor!al) 6a di erencia es *ue los nios con diplejia parecen re$ener !+s la ele"aci/n los .o!#ros -re$racci/n de .o!#ros2& *ui%+s co!o un !odo de usar los !1sculos !+s super iciales para el con$rol por*ue la !uscula$ura *ue $racciona el $ronco in erior no $ra#aja e icien$e!en$e co!o en los nios sin PC) Cuando la re$racci/n de .o!#ros es re$enida ( prolon'ada& el resul$ado es *ue los nios aprenden a e!pujar los #ra%os .acia a#ajo con$ra una super icie -el cuerpo superior puede iniciar& sos$ener ( $er!inar e ec$i"a!en$e el 'rado de cocon$racci/n ( usar una "ariedad de siner'ias uncionales2 ( la e5$ensi/n ( ro$aci/n in$erna de .o!#ros son "is$as recuen$e!en$e de#ido a la re$racci/n) 6os codos $ienden a es$ar !+s le5ionados con el an$e#ra%o pronado) 6a colu!na dorsal se e5$iende con el peso orien$ado al +rea superior $or+cica) Muc.os nios con diplejia !ues$ran una uer$e e5$ensi/n $or+cica superior pero una ci osis del +rea $or+cica #aja) Para e5$ender el +rea $or+5ica #aja en el desarrollo& los nios parecen necesi$ar un 'rado de !o"i!ien$o con$ra la super icie de e5$re!idades superiores ( $ronco& *ue per!i$an le"an$ar el pec.o #ien arri#a con los codos e5$endidos ( los .o!#ros en le5i/n) Ta!#i0n a(uda al !o"i!ien$o la incorporaci/n del $raslado de peso con la ro$aci/n del $ronco) 6a re$racci/n de .o!#ros& sie!pre a ec$a la alineaci/n del serra$o an$erior ( el ro!#oides& .aciendo por es$o !enos e icien$e la es$a#ili%aci/n escapular) 6a redonde% del +rea $or+cica in erior e"i$a el co!ple$o desarrollo de la ro$aci/n de $ronco ( re$rasan el desarrollo del alcance so#re la ca#e%a)

Figura 4.47) El nio con @ !eses sin dao en el desarrollo es capa% de e!pe%ar a 'raduar la le5i/n ( e5$ensi/n del codo para e!pujar con$ra el piso en posici/n prona) Sus .o!#ros es$+n en le5i/n ( e5$ienden ac$i"a!en$e su colu!na dorsal $o$al)

Figura 4.48) El nio con diplejia de A aos dis ru$a de un d,a de pla(a) Tendido en el a'ua& se apo(a en los an$e#ra%os) Sus .o!#ros es$+n le"e!en$e ele"ados con ro$aci/n in$erna) Su colu!na $or+cica superior es$a e5$endida ( su colu!na $or+cica in erior es$a en una posici/n de e5$ensi/n) Pero de#ido a *ue no puede lle"ar sus .o!#ros .acia la le5i/n& ro$aci/n e5$erna neu$ral& apo(arse con los codos e5$endidos ( con una co!ple$a ac$i"idad a#do!inal& su colu!na "er$e#ral #aja no se puede e5$ender ac$i"a!en$e)

6a e5$ensi/n $or+cica #aja es necesaria para la es$a#ilidad el alcance so#re la ca#e%a& seden$e erec$o& ( se re*uiere para el uso e icien$e de $rasladar e icien$e!en$e el peso del $ronco in erior) Es$o a !enudo son .a#ilidades con las cuales los nios con diplejia $ienen 'ran di icul$ad) Al'unos nios con diplejia $ienen !a(or co!pro!iso del $ronco ( $ienden a !an$ener una !a(or le5i/n $or+cica en $oda la colu!na) Ta!#i0n $ienen una po#re des$re%a en la descar'a de peso con la e5$re!idad superior (a *ue los .o!#ros es$+n !u( ele"ados& e5$endidos ( ro$ados in$erna!en$e& los codos lec$ados& los an$e#ra%os pronados& las !anos en le5i/n ( lo'ra "ariar solo le"e!en$e es$as pos$uras) Es$os nios $ienen !uc.a !+s ele"aci/n de la parrilla cos$al& ele"aci/n de las cos$illas in eriores ( ri'ide% *ue en los nios (a descri$os) De#ido a *ue su cuerpo in erior es$a !uc.o !+s co!pro!e$ido *ue el superior ellos recuen$e!en$e son considerados diplejicos& aun*ue sus $roncos son !+s si!ilares a los *ue presen$an los nios con cuadriplejia) En un co!ien%o no $odos los nios con diplejia presen$an co!pro!iso en es$as +reas del cuerpo& las pos$uras ( unciones pueden a !enudo e!peorar& al necesi$ar usar el cuerpo in erior *ue es responsa#le de la #ase de sopor$e ( de la iniciaci/n del !o"i!ien$o) Es$o es jus$a!en$e co!o ue descri$o en la sesi/n so#re ca#e%a& cuello& len'ua ( ojos en la p+') =>8) Por eje!plo& un nio puede ser capa% de usar sus #ra%os para sopor$ar& alcan%ar (

!anipular al'unos ju'ue$es ( co!erse los dedos) Pero lue'o el 'as$a !uc.o $ie!po en sen$arse ( es$ar de pie& con ine icien$e alineaci/n de su cuerpo in erior) Es$a desalineaci/n i!pac$a direc$a!en$e so#re el alinea!ien$o del cuerpo superior) El nio $a!#i0n usa el cuerpo superior co!o sus$i$u$o) El puede !an$ener por !uc.o $ie!po pos$uras del cuerpo superior ( por poner r,'idos sus #ra%os) El resul$ado es *ue el cuerpo superior pare%ca !+s esp+s$ico con $ra#ajo "olun$ario e5$ra para co!pensar el cuerpo in erior)

Figura 4.49) Sen$ada en 9C: *ue es una opci/n *ue !uc.os nios con diplejia usan) Es$a sen$ada con caderas lec$adas& aducidas ( en ro$aci/n in$erna les proporciona una #ase !+s a!plia de apo(o *ue cuando ellos u$ili%an la !is!a le5i/n de caderas en el sen$ado lar'o) O#ser"ando cuidadosa!en$e& el $erapis$a no$a *ue su pos$ura seden$e inclu(e le5i/n dorsal ( lu!#ar con e5cesi"a e5$ensi/n cer"ical) 6a incapacidad de !o"er el $ronco #ajo ( las e5$re!idades in eriores en es$a posici/n li!i$a la #1s*ueda "isual& por lo *ue el nio usa la e5$ensi/n cer"ical sola!en$e)

Figura 4.50) De pie el nio !an$iene sus .o!#ros e5$endidos para a(udar a la e5$ensi/n del $ronco) Tiene una 'ran di icul$ad para ac$i"ar la e5$ensi/n lu!#ar #aja ( de caderas -el $erapis$a lo a(uda a .acer es$o2) Man$iene los .o!#ros en e5$ensi/n co!o un !odo de a(udar a la e5$ensi/n del cuerpo in erior *ue es$a se"era!en$e li!i$ado3 en #ipedes$aci/n es$e nio no puede alcan%ar& lle"ar a sos$ener nin'una cosa) Sus #ra%os pasan a ser par$e de la pos$ura del sis$e!a uncional& con lo cual se eli!ina el alcance si!0$rico -a'arre2& la e5ploraci/n ( la !anipulaci/n& .a#ilidades para lo cual los #ra%os .u!anos ueron diseados)

?uncional!en$e los pro#le!as *ue resul$an por una inco!ple$a e5$ensi/n ( ro$aci/n de la colu!na dorsal sonB le5i/n ( ro$aci/n e5$erna inco!ple$a de los .o!#ros3 in.a#ilidad para aducir los #ra%os .ori%on$al!en$e& al$a de e5$ensi/n de codos& de supinaci/n de an$e#ra%os& de e5$ensi/n de los dedos ( de la 9!ueca:) 6os pro#le!as $a!#i0n aparecen ( pro'resan cuando el $ronco superior ( las e5$re!idades $ra#ajan para co!pensar lo *ue el cuerpo in erior no puede .acer) Por lo $an$o& con el es uer%o cuando el cuerpo in erior no puede $rasladar el peso los #ra%os pueden .acerse r,'idos) 6as "0r$e#ras dorsales pueden au!en$ar su le5i/n por el $ra#ajo duro de pec$orales ( rec$os a#do!inales

para e!pujar el cen$ro de !asa adelan$e cuando las caderas son incapaces de .acerlo sen$ado o de pie) Al'unas de las discapacidades *ue resul$an de las li!i$aciones uncionales sonB A los D !eses es incapa% de a'arrar un ju'ue$e con a!#as !anos en la l,nea !edia o sen$arse so#re su !adre por*ue usa sus #ra%os para a(udar al con$rol de $ronco) Ta!poco puede a'arrar !uc.os ju'ue$es (a *ue sus an$e#ra%os es$+n en al'1n 'rado de pronaci/n con la !ano e!puada& des"iaci/n ulnar& dedos ( pul'ar en le5i/n ( aducci/n) A los 8 aos es capa% de usar sal$os de conejo para !o"erse en el piso -e5$re!idades superiores !o"i0ndose al !is!o $ie!po *ue las e5$re!idades in eriores& las cuales $a!#i0n se !ue"en a la par& el !odelo solo re*uiere de siner'ias #+sicas de le5o e5$ensi/n2) Puede sen$arse ( salir de sillas ( #ancos pe*ueos $raccion+ndose con su cuerpo superior ( arras$rando sus piernas de$r+s de el) Puede co!er por si !is!o usando los dedos ( un $enedor& pero $iene di icul$ad con la cuc.ara) Puede apilar #lo*ues& ju'ar con pu%%les si!ples& usar l+pices con un suje$ador $r,pode es$+$ico& pero no puede "es$ir sus !uecas& di#ujar un $ri+n'ulo o un cuadrado ni cor$ar con $ijeras) A los =7 aos puede ca!inar con #as$ones& usar un co!pu$ador& "es$irse ( des"es$irse solo e5cep$o a#roc.ar al'o en la espalda ( a!arrar los cordones de sus %apa$os& escri#e sus $areas cuando el $ie!po no es un ac$or li!i$an$e pero no puede $o!arse el pelo o escri#ir en la sala de clases por*ue es de!asiado len$o)

T!onco In"e!#o!
Aun*ue los nios con diplejia pueden "ariar en el uso de su $ronco ( sus e5$re!idades superiores& el $ronco in erior es !arcada!en$e si!ilar en la !a(or,a de los nios )T,pica!en$e& ellos usan los e5$ensores lu!#ares super iciales jun$o con los le5ores de cadera co!o !uscula$ura pri!aria& sino solo& siner'ia para con$rolar caja $or+cica so#re la pel"is) E5is$e un po#re uso o nin'uno de la !uscula$ura a#do!inal co!o 'rupo para es$a#ili%ar el $/ra5 so#re la pel"is& es$os !1sculos no en$re'an sopor$e para la respiraci/n ( no li!i$an el despla%a!ien$o del cen$ro de !asa) Ta!#i0n es po#re el uso de los e5$ensores de cadera principal!en$e el 'l1$eo !a(or co!o !o$or pri!ario en la e5$ensi/n de cadera ( con$rol de ella en cual*uier posici/n) All, parece .a#er una po#re "ariaci/n del !odo en co!o se con$rola el $ronco in erior& lo 1nico *ue parece "ariar es la se"eridad de la al$a de con$rol sin0r'ico de la !uscula$ura a#do!inal ( los e5$ensores de cadera) Especial!en$e en prono ( #,pedo la colu!na lu!#ar superior alcan%a el ran'o inal de la e5$ensi/n !ien$ras las caderas es$+n le5ionadas en "arios 'rados) Es$a e5$ensi/n de la colu!na lu!#ar superior puede ser $an se"era *ue el nio parece desarrollar una !o"ilidad anor!al en ni"eles se"eros& usual!en$e desde la colu!na dorsal #aja .as$a la colu!na

lu!#ar al$a) Es$e es un lu'ar de la colu!na donde se puede 'anar !o"ilidad +cil!en$e -"is$o en 'i!nas$as ( #ailarines2) Una de las ra%ones es la #io!ec+nica de las ace$as ar$iculares las cuales ca!#ian a#rup$a!en$e de plano alrededor de T=7 desde el plano ron$al al sa'i$al& por eso en es$a +rea aparece !o"ilidad de ro$aci/n ( de le5o e5$ensi/n) O$ra ra%/n es *ue las inserciones del dia ra'!a ( del psoas iliaco in lu(en so#re la colu!na lu!#ar al$a& la cual es $raccionanda .acia la e5$ensi/n !ien$ras los !1sculos se cor$an ( !an$ienen las con$racciones en ran'os in$er!edios& $,picos de los nios con diplejia)

Figura 4.51) No$e el ca!#io en el plano de orien$aci/n de las ace$as ar$iculares en T=7) 6a ace$a de la colu!na dorsal es$a orien$ada #+sica!en$e en el plano ron$al& posi#ili$ando la ro$aci/n co!o principal !o"i!ien$o) 6as ace$as en la colu!na lu!#ar se orien$an #+sica!en$e en el plano sa'i$al& acili$ando los !o"i!ien$os de le5o e5$ensi/n)

Figura 4.52) El $end/n cen$ral del dia ra'!a se inser$a en los cuerpos de la "0r$e#ras lu!#ares& !ien$ras el psoas !a(or se ori'ina la$eral!en$e en los cuerpos "er$e#rales -el psoas $a!#i0n se !e%cla con una porci/n del dia ra'!a2) Es$os !1sculos a !enudo es$+n $ensos ( !u( ac$i"ados en los nios con diplejia& con$ri#u(endo con o$ro ac$or de la e5cesi"a e5$ensi/n lu!#ar)

Co!o el nio es $raccionado .acia una uer$e e5$ensi/n de la colu!na lu!#ar al$a con al'1n 'rado de le5i/n de cadera los !1sculos a#do!inales es$+n so#re elon'ados au!en$ando la de#ilidad de es$os 'rupos) El ran'o inal de la e5$ensi/n $a!#i0n e"i$a la ro$aci/n *ue ocurre en la colu!na dorsal al$a cuando la colu!na es$a en el ran'o inal de la le5i/n o e5$ensi/n di icul$a #io!ec+nica!en$e la ro$aci/n de la colu!na) Por lo $an$o el nio !ue"e el $ronco solo en pa$rones de le5o4e5$ensi/n se le in.a#ili$a !as $arde el uso

de los !1sculos a#do!inales o#licuos ( los in$ercos$ales para el con$rol de la parrilla cos$al ( del $ronco in erior)

Figura 4.53) Es$e nio de =8 aos per!anece con el $ronco ( las e5$re!idades in eriores con las pos$uras descri$as en la pa'ina ==>) Su e5$ensi/n de $ronco es !+s pro!inen$e en las +reas cer"icales ( $oracolu!#ares con sus caderas en le5i/n& aducci/n ( ro$aci/n in$erna)

Al'unos nios $a!#i0n usan la le5i/n la$eral en la !a(or,a de los !o"i!ien$os ocurridos en el +rea $or+cica #ajaElu!#ar superior& en "e% de usarlo en el $o$al de la colu!na dorsal) El nio puede ad*uirir es$o de#ido a *ue no puede usar el $ronco in erior para iniciar los $raslados de peso co!o (a se descri#i/ pre"ia!en$e) Desde una posici/n de e5$ensi/n de la colu!na lu!#ar superior& el nio aprende a inclinar el $ronco en el plano coronal& pi"o$eando alrededor del +rea lu!#ar superior) Es$o puede ocurrir co!o una co!pensaci/n en nios con po#re desarrollo de la ar$iculaci/n de cadera ( por lo $an$o po#re #io!ec+nica para usar la a#ducci/n de cadera) Es$o da co!o resul$ado una uer$e pro#a#ilidad de *ue las "0r$e#ras en es$a +rea de la colu!na pueden lle'ar a $ener una or!a ( !o"ilidad anor!ales& en especial la$eral!en$e lo cual no es posi#le en la colu!na de or!a nor!al)
Figura 4.54 Es$e nio dipl0jico de F aos es$a pa$eando la pelo$a con su pie derec.o) Ca!#ia el peso a su e5$re!idad in erior i%*uierda preparando la pa$ada& el le5iona la$eral!en$e su $ronco .acia al i%*uierda -$raslada su $ronco superior so#re su $ronco in erior2) Es$o indica una pro#a#le de iciencia de los a#duc$ores de cadera para dar la es$a#ilidad

Muc.os nios con diplejia desarrollan es$ra$e'ias de le5oEe5$ensi/n para el ca!#io de peso& usando una uer$e e5$ensi/n en el +rea lu!#ar superior en prono ( en #,pedo usan la es$ra$e'ia de le5i/n la$eral& per!aneciendo con la colu!na lu!#ar superior en una posici/n de e5$ensi/n) A "eces el nio usa la !is!a es$ra$e'ia para !o"erse sen$ado ( al'unas "eces sucu!#e a la 'ra"edad inclin+ndose a la le5i/n) En a!#as ins$ancias el $ronco superior e

in erior no se conec$a ellos no pueden $ra#ajar jun$os para con$rolar el cen$ro de 'ra"edad& #alancearse& con$rol de la respiraci/n o el con$rol del $raslado de peso) Es$o lle'a a ser un pro#le!a para $odos los $erapis$as *ue $ra#ajan con nios diplejicos ( no s/lo para el $erapis$a ,sico)

Figura 4.55) Es$a nia de G aos *ue se desarrolla sin daos neuro!usculares !ue"e $odo su $ronco con le5i/n de sus caderas !ien$ras el $ronco es$a e5$endido para alcan%ar o !irar .acia arri#a)

Figura 4. 56) Es$e nio de 8 aos colapsa .acia la le5i/n de $ronco en seden$e) No puede usar la e5$ensi/n de $ronco& para despla%ar el cen$ro de 'ra"edad .acia delan$e para $ener una posici/n !+s es$a#le) <l por lo $an$o prue#a usando la e5$ensi/n cer"ical para lo'rar su o#je$i"o aun*ue no es e ec$i"o) Una !a(or di icul$ad para lle'ar adelan$e& es su in.a#ilidad de sen$arse erec$o el no puede le"an$ar su #ra%o& de#ido a *ue si $ra$a& puede caer .acia a$r+s)

?uncional!en$e el nio con diplejia $iene una 'ran di icul$ad con cual*uiera de las dis$in$as des$re%as *ue re*uieran una !o"ilidad con$rolada del $ronco in erior) El nio $iene di icul$ad para con$rolar es$a +rea del cuerpo& la cual es responsa#le del #alance "er$ical& !o"ilidad a $ra"0s del espacio ( de coordinar la respiraci/n en la onaci/n) 6as discapacidades de los nios con diplejia con =7 !eses pueden incluir *ue no se puedan !o"er por el piso por*ue en prono su cuerpo superior lo le"an$an !an$eniendo su colu!na lu!#ar superior en el ran'o inal de la e5$ensi/n ( la e5$ensi/n in erior r,'ida) Por lo $an$o no puede $rasladar su peso para separar sus piernas -para separar ac$i"a!en$e las piernas una de o$ra se re*uiere del con$rol de la ro$aci/n de $ronco2 para arras$rarse o 'a$ear) Sin e!#ar'o cuando es$a sen$ado& inclina el $ronco en le5i/n con insu icien$e

le5i/n de cadera ( no puede decir !uc.as pala#ras *ue si puede .acerlo cuando es$a so#re el re'a%o de su !adre) A los F aos ca!ina con un andador pero solo en la casa o en la sala de clases por*ue el !o"i!ien$o e5cesi"o de su cen$ro de 'ra"edad en la !arc.a causa un 'as$o de alrededor de un H>I !as de ener',a *ue los nios *ue ca!inan nor!al!en$e) Ta!#i0n no puede su#ir escaleras independien$e!en$e& a no ser a ir!ado de una #aranda) A los =H aos ca!inan independien$e!en$e ( aclaran *ue a1n $ienen res$ricciones con las escaleras ( no pueden !an$enerse al ri$!o de sus a!i'os cuando "an al !all o jue'an a la pelo$a) Es aprensi"o al ele'ir un cole'io #as+ndose en la dis$ancia *ue $iene *ue ca!inar)

La c#n$u!a %&l'#ca y e($!e)#*a*es #n"e!#o!es

En$re las al$eraciones *ue se producen en la diplejia son !arcadas las discrepancias en$re el con$rol del cuerpo superior ( el del cuerpo in erior) 6as e5$re!idades in eriores !ues$ran siner'ias li!i$adas para su unci/n3 recuen$e!en$e ocurre un po#re 'rado de cocon$racci/n e in.i#ici/n reciproca con e5cesi"a cocon$racci/n3 una po#re .a#ilidad para $er!inar una ac$i"idad !uscular sos$enida ( un $ie!po anor!al de con$racci/n !uscular) Es$os daos se "en en !enor 'rado en el cuerpo superior) En su!a& los daos secundarios en los !1sculos es*uel0$icos pueden desarrollarse r+pida!en$e) Es$o por*ue el nio con diplejia& al con$rario *ue el nio con cuadraplejia& encuen$ra al'1n !odo para sen$arse o es$ar de pie rela$i"a!en$e !+s $e!prano) El alinea!ien$o ( con$rol de la sedes$aci/n ( #ipedes$aci/n pueden ser !u( anor!ales& $al *ue uer%as e5$ernas co!o la 'ra"edad& r+pida!en$e de or!an los .uesos& a(udan a acor$ar los !1sculos ( al !al alinea!ien$o de las ar$iculaciones) 6as caderas es$+n casi sie!pre en le5i/n& aducci/n ( ro$aci/n in$erna con una pe*uea oposici/n e ec$i"a de sus an$a'onis$as -"er la sesi/n de cuadraplejia para !as de$alle2) Es$o predispone a los nios a displasias de caderas& su#lu5aciones o lu5aciones $e!pranas) Es$o $a!#i0n reduce la #ase de sus$en$aci/n en $odas las posiciones& lo cual pro"oca *ue el aprendi%aje del con$rol "er$ical del $ronco sea !+s di ,cil) 6os is*uio$i#iales !edios son los !1sculos *ue parecen ser los de !a(or responsa#le en la ro$aci/n in$erna de cadera) Ellos $a!#i0n le5ionan las rodillas) Por lo $an$o no es poco co!1n "er a nios con al'1n 'rado de le5i/n de rodillas en $odas sus pos$uras) Al'unos nios con diplejia !ues$ran sus rodillas r,'ida!en$e e5$endidas) En es$os nios sus piernas usual!en$e es !enor el co!ponen$e de ro$aci/n in$erna en sus caderas ( !+s el co!ponen$e de le5i/n) Es con es$+ pos$ura *ue el rec$o e!oral puede 'enerar una uer$e in luencia co!o un le5or de cadera ( e5$ensor de rodilla)

Figura 4.57. Es$a nia de =7 aos .a aprendido a ca!inar #as$an$e !+s er'uida& $ra#ajando duro para superar ( dis!inuir !uc.os i!pedi!en$os) A*u, ella es$+ de pie en una pos$ura asi!0$rica& con !+s peso en su pie i%*uierdo) Sus caderas es$+n le"e!en$e le5ionadas& ( la cadera derec.a !ues$ra una pos$ura en aducci/n ( ro$aci/n in$erna) Su rodilla $a!#i0n es$+ le"e!en$e le5ionada)

Figura 4.58) Es$a nia con a$a5ia !ues$ra uno de los !is!os pa$rones en sus e5$re!idades in eriores *ue usan al'unos nios con diplejia) Sus caderas es$+n !u( lec$adas con su cen$ro de 'ra"edad .acia la espalda o incluso de$r+s de su #ase de sus$en$aci/n) Ella !an$iene uer$e!en$e con$ra,dos sus cuadriceps e!orales ( posi#le!en$e sus is*uio$i#iales) Un nio con diplejia puede .acer $odo es$o con !+s aducci/n ( ro$aci/n in$erna de cadera)

En a!#os casos los $o#illos adop$an una posici/n de le5i/n plan$ar por una co!#inaci/n de !uc.os ac$ores) 6os le5ores plan$ares son un 'rupo de !1sculos *ue $ienen una 'ran +rea de sesi/n $rans"ersal co!parados con sus an$a'onis$as) Ta!#i0n el !1sculo 'as$ro'ne!io es un !1sculo #iar$icular& ( su an$a'onis$a pri!ario& el $i#ial an$erior& no lo es) En su!a& los nios con diplejia casi sie!pre encuen$ran un !odo de pararse con a(uda& ( $an$o la uer%as de reacci/n del suelo co!o la necesidad de e*uili#rio& predisponen al uso de los le5ores plan$ares -es$a ul$i!a consideraci/n no ocurre en las e5$re!idades superiores2)

Figura 4.59. Cuando es$e nio es$+ de pie en su andador& in lu(en di"ersos ac$ores en la predisposici/n a la le5i/n plan$ar del $o#illo) Pri!ero& 0l usa una cocon$racci/n !an$enida de sus e5$re!idades in eriores& ( los le5ores plan$ares son de !uc.o !a(or +rea de secci/n $rans"ersal *ue los dorsi le5ores& por lo $an$o el $o#illo adop$a una posici/n en plan$i le5i/n) Secundaria!en$e& co!o 0l aprende a adelan$arse so#re su andador ( no puede per!anecer er'uido con$rolando su $ronco con una pos$ura en e5$ensi/n de caderas& 0l se inclina .acia delan$e so#re los dedos de sus pies co!o una or!a de adelan$ar su cen$ro de 'ra"edad) ?inal!en$e& cuando 0l ca!ina en es$e alinea!ien$o& la uer%a de reacci/n del suelo elon'a en un acor$ado ran'o& los 'as$ro'ne!ios -'e!elos2 es$+n so#reac$i"os& per!i$iendo al !1sculo solo una con$racci/n conc0n$rica con una pe*uea !o"ilidad ar$icular)

?uncional!en$e el nio es$+ li!i$ado al uso de la le5i/n& aducci/n ( ro$aci/n in$erna de cadera& "ariando la posici/n de la rodilla& ( con el $o#illo en le5i/n plan$ar con una posici/n del pie "aria#le) O$ras siner'ias para el con$rol de la #ase de sus$en$aci/n ( del !o"i!ien$o $a!poco es$+n desarrolladas o lo es$+n en un 'rado !u( li!i$ado) Es$e es el por*u0 de *ue !uc.os nios con diplejia elijan el seden$e en 9C: co!o la 1nica or!a en *ue pueden sen$arse en el suelo) El seden$e en 9C: posi#ili$a a las caderas& rodillas ( $o#illos para asu!ir es$as posiciones li!i$adas !ien$ras #rindan una a!plia #ase de sus$en$aci/n) ?recuen$e!en$e es la 1nica or!a en *ue el nio puede sen$arse ( $ener una #ase de sopor$e lo su icien$e!en$e es$a#le con las !anos li#res para ju'ar) Recuerde *ue es$as siner'ias no es$+n 1nica!en$e li!i$adas por el dao pri!ario& pero por*ue un n1!ero de i!pedi!en$os neuro!usculares& !1sculo4es*uel0$icos& ( en !enor 'rado& percep$uales in luencian cada uno en li!i$ar la unci/n) Por eje!plo& el dao neuro!uscular pri!ario in lu(e en *ue la cadera asu!a una uer$e le5i/n& aducci/n ( ro$aci/n in$erna) En es$a posici/n& el a#duc$or de la cadera es$a !al alineado para una e ec$i"a con$racci/n *ue es$a#ilice la cadera la$eral!en$e) 6a le5i/n& aducci/n ( ro$aci/n in$erna $ra#ajan sin oposici/n lo *ue de or!a la cadera de un !odo *ue ade!+s co!pro!e$e la unci/n del a#duc$or -Arnold& Jo!a$$u ( Delp& =DDH3 Cornell& =DDF2) En$onces el nio $iene *ue co!pensar& usual!en$e con un despla%a!ien$o del peso del cuerpo superior& para sus$i$uir la de iciencia de los a#duc$ores de cadera) Con el $ie!po& la percepci/n de c/!o $rasladar el peso se .ace a!iliar con la pr+c$ica& es por eso *ue si al nio se le da una cadera !+s es$a#le *uir1r'ica!en$e o por la $erapia& 0l no conoce au$o!+$ica!en$e una or!a di eren$e de despla%ar su peso& incluso si es$o es !+s e icien$e ener'0$ica!en$e) Se pueden predecir al'unas de las discapacidades co!unes) A los 7 aos puede $raccionarse de los !ue#les ( ponerse de pie pero no puede ca!inar alrededor de ellos o ca!inar independien$e!en$e) <l $a!#i0n puede s/lo sen$arse en 9C: en el piso) En el

per,odo preescolar& $odos sus co!paeros se sien$an es$ilo sas$re) A los F aos puede ca!inar independien$e!en$e& pero no puede u$ili%ar escaleras o escaos) 6e 'us$a salir al pa$io en los recreos& pero no pueden $rasladar la !a(or,a del e*uipa!ien$o) A los => aos con co!plicaciones !+s se"eras puede ca!inar en la sala de clases ( en la casa con un andador& pero no puede ponerse o salirse del andador sin asis$encia) Ella $a!poco puede !anejar el "es$uario independien$e de sus e5$re!idades in eriores ( necesi$a a(uda con la ropa en el #ao) Ella .a#la s/lo en rases cor$as& con su colu!na lu!#ar e5$endida ( sus piernas r,'idas cuando e5pulsa el aire con cada pala#ra) Por lo $an$o ella es incapa% de es$a#lecer con"ersaciones e5cep$o para dialo'ar con una persona a!iliar en un !o!en$o)

Es$ra$e'ias Generales De Tra$a!ien$o

No i!por$a cu+n espec, ica sea $u $erapiaK ,sica& ocupacional& o del len'uaje4 pro#a#le!en$e encon$rar+s *ue de#es e!pe%ar $u $ra$a!ien$o en el !is!o lu'ar en *ue realices $us o#je$i"os uncionales) ;a( dos +reas *ue son el o#je$i"o en el $ra$a!ien$o de nios con diplejia en preparaci/n para la pr+c$ica !+s di"ersa de las .a#ilidades) Una es $ra#ajar para conse'uir es$a#ilidad en el $ronco in erior con !+s opciones de siner'ias) Por lo $an$o& $ra#ajar para lo'rar ac$i"idad en los !1sculos a#do!inales K$odos ellos4 con el $o$al del $ronco en posici/n de e5$ensi/n) Es$a es la or!a en *ue la !uscula$ura a#do!inal $ra#aja uncional!en$e para la !a(or,a de las .a#ilidades 4el $ronco de#e es$ar ac$i"o o !an$enido en e5$ensi/n para es$a#ili%ar la colu!na an$es de *ue los !1sculos a#do!inales puedan es$a#ili%ar ac$i"a!en$e el $ronco in erior an$erior!en$e -Ll(& =DD82)

Figura 4.60a) Co!o es$e nio aprende a usar su andador& su $erapis$a sos$iene sus !1sculos a#do!inales) Ella le a(uda alineando su $ronco in erior as, *ue 0l usa la e5$ensi/n de su $ronco& pero no s/lo el ran'o inal de la e5$ensi/n $oraco4lu!#ar) Ella le a(uda a *ue la #ase de la parrilla cos$al descienda ( los +n'ulos de uer%a diri'idos dia'onal!en$e .acia las caderas a(udan al nio a !an$ener la e5$ensi/n de $ronco con la cadera en e5$ensi/n) El sopor$e de ella so#re sus !1sculos a#do!inales $a!#i0n lo asis$en en la es$a#ilidad de su $ronco in erior as, *ue 0l puede con$rolar !ejor la cone(#+n en$re el cuerpo superior ( el in erior)

Figura 4.60b. Es$e nio con diplejia $iene !ejor con$rol de $ronco ( !ejores opciones de !o"i!ien$o *ue el nio de la i') 8)@>a) Sin e!#ar'o& 0l $oda",a no !an$iene sie!pre su $ronco in erior con adecuado con$rol pos$ural para .a#ilidades $ales co!o respirar e icien$e!en$e !ien$ras corre& para su#ir escaleras ( para "es$irse !ien$ras es$a de pie) Sus $erapis$as lo sos$ienen en sus .o!#ros dando co!ple$a es$a#ilidad a su parrilla cos$al ( en la e5$ensi/n de cadera con ro$aci/n e5$erna) Co!o 0l ac$i"a!en$e se !an$iene en es$a posici/n& sus !1sculos a#do!inales or!an par$e de la siner'ia pos$ural *ue 0l usa) ?recuen$e!en$e sos$eniendo los .o!#ros le5ionados con ro$aci/n e5$erna ( aducci/n .ori%on$al& especial!en$e con la car'a de peso orien$ado a la par$e dis$al e5$erna& se acili$a la !an$enci/n pos$ural con los !1sculos a#do!inales)

En$onces se $ra#aja con el nio para !an$ener la pos$ura *ue re*uiere el $ronco ( la ac$i"idad e5$ensora de cadera con la ac$i"idad a#do!inal) 6a ac$i"idad *ue *uieres es para *ue el $ronco in erior per!ane%ca *uie$o !ien$ras !ue"e sus e5$re!idades) Es$o puede ser e5$re!ada!en$e di ,cil& pero a#solu$a!en$e necesario para desarrollar !uc.as unciones)

Figura 4.61) 6a !adre de es$e nio es$+ aprendiendo co!o a(udarlo a le"an$ar su pie para ponerse un %apa$o) Ella aprende *ue 0l de#e pri!ero $rasladar su peso .acia a$r+s de su #ase de sus$en$aci/n para descar'ar peso de sus pies) Su $erapis$a le ensea a ella a darle la se'uridad de *ue ella lo a(udar+ !an$eniendo su colu!na dorsal ac$i"a!en$e e5$endida !ien$ras 0l "a .acia a$r+s) Su !adre usa sus !anos para asis$ir la e5$ensi/n dorsal !ien$ras lo es$+ a(udando a inclinarse .acia a$r+s ( sos$enerse con sus !1sculos a#do!inales)

Figura 4.62. Es$e nio es$a usando el $ronco ( los 'rupos !usculares e5$ensores de las e5$re!idades in eriores para ele"arse .acia el escal/n) Sin e!#ar'o& para ele"arse inicial!en$e ( poner su pie en el escal/n& 0l .a $rans erido su peso a$r+s al $al/n opues$o) Para es$o es pro#a#le *ue re*uiera la e5$ensi/n del $ronco ( la orien$aci/n del peso a la pierna& pero $a!#i0n re*uiere de es$a#ilidad a#do!inal ( con$rol de la le5i/n de cadera en el pie *ue es$a siendo u#icado en el escal/n) 6a necesidad del con$rol a#do!inal ( de la le5i/n de cadera au!en$a con la al$ura del escal/n)

Figura 4.63) Es$a nia es$a aprendiendo a su#irse su pan$al/n al es$ar de pie) Su $erapis$a !an$iene su colu!na dorsal en e5$ensi/n ( le da repe$i$i"as presiones ar$iculares a $ra"0s de su $ren in erior para dar in or!aci/n so!a$osensorial) Co!o el nio !ira ( a'arra .acia a#ajo& los !1sculos a#do!inales pueden ser una par$e de la le5i/n del $ronco usada para a'arrar as, co!o ser par$e del sopor$e pos$ural del $ronco)

Figura 4.64) En $erapia& es$a nia es$a $ra#ajando des$re%as uncionales in"olucradas en el cuidado de su pelo) El $erapis$a pri!ero le a(uda a e5$ender ( ro$ar su $ronco para asis$ir el alcance so#re la ca#e%a) Despu0s en la sesi/n de $erapia& ellos podr+n "ol"er a una posici/n seden$e si!0$rica ( $ra#ajar la ele"aci/n de los #ra%os so#re la ca#e%a donde el nio pro#a#le!en$e $endr+ !+s di icul$ad ac$i"ando la e5$ensi/n de $ronco in erior para lle"ar los #ra%os so#re la ca#e%a) En su!a& una "e% *ue los #ra%os es$+n so#re la ca#e%a& el cen$ro de 'ra"edad puede $rasladarse .acia a$r+s en la #ase de sus$en$aci/n& lo cual podr,a re*uerir la ac$i"idad a#do!inal para pre"enir la ca,da .acia a$r+s)

El $ronco in erior es el lu'ar donde se locali%a el cen$ro de 'ra"edad& por eso 0s$e no de#er,a ser !o"ido e5cesi"a!en$e) ;a( *ue considerar $a!#i0n c/!o recuen$e!en$e el $ronco co!ple$o necesi$a !o"erse co!o un $odo #ien coordinado en unci/n) Es$o es al'o *ue en los nios con diplejia es e5$re!ada!en$e di ,cil de reali%ar) Uno de los !a(ores pro#le!as *ue $ienen en el !o"i!ien$o es *ue el $ronco superior ( el in erior no $ra#ajan jun$os Kes co!o si ellos ueran dos !i$ades separadas sin cone5i/n en direcci/n del !o"i!ien$o ( la coordinaci/n) Por eso de#es $ra#ajar para lo'rar es$a cone5i/n del $ronco superior con el in erior para !uc.as unciones di eren$es)

Figura 4.65) Co!o es$a nia alcan%a adelan$e& su $erapis$a asis$e la e5$ensi/n lu!#ar ( !+s #ien la le5i/n ac$i"a de cadera *ue la le5i/n $or+cica !edia con al$a de es$a#ilidad de cadera con$ra la super icie de apo(o *ue el nio $,pica!en$e in$en$a)

Figura 4.66) Es$a onoaudi/lo'a usa la "i#raci/n !anual cuando el nio .a#la para a(udarlo a dis!inuir la re$enci/n de la respiraci/n ( au!en$ar la duraci/n de la e5.alaci/n) Ella $a!#i0n asis$e la ro$aci/n de $ronco cuando 0l .a#la para a(udarlo a 'raduar la e5.alaci/n) Ella *uiere *ue 0l au!en$e el n1!ero de s,la#as *ue puede decir por respiraci/n con el o#je$i"o de *ue pueda responder pre'un$as pron$a ( r+pida!en$e en clases)

Aun*ue es$a par$e del $ra$a!ien$o e!pe%/ .a#lando de la es$a#ilidad con$rolada del $ronco in erior ( es$os !o"i!ien$os en ar!on,a con el $ronco superior& es i!posi#le lle"ar a ca#o es$o si la #ase de sus$en$aci/n es $an anor!al *ue la ac$i"idad del $ronco es in.i#ida por el !al alinea!ien$o o so#re ac$i"idad de los !1sculos de las EEII& o por a!#os) Por lo $an$o $1 de#es con$inuar !irando de ac+ para all+ en$re la #ase de sus$en$aci/n ( la

ac$i"idad del $ronco in erior) En al'unos nios es i!posi#le co!en%ar el $ra#ajo en el $ronco in erior .as$a *ue .a(an es$a#lecido una !ejor #ase de sus$en$aci/n) En o$ros& la !anera de es$a#lecer una !ejor #ase de sus$en$aci/n& es$o es& *ue lo'ren dejar de !an$ener una e5cesi"a ac$i"idad de al'unos de los !1sculos de las e5$re!idades in eriores& es $ra#ajar en es$a#lecer un $ronco in erior !+s es$a#le) Tra$a de a!#as !aneras .as$a *ue encuen$res la %ona *ue el nio necesi$a para co!en%ar es$a#leciendo ca!#ios para lo'rar !+s unci/n)

Figura 4.67a) Es$a $erapis$a $ra#aja para au!en$ar el ran'o de ro$aci/n e5$erna de cadera en es$e nio) Ella incorpora e5$ensi/n de $ronco ( ro$aci/n den$ro del alinea!ien$o& con lo cual acili$a la disociaci/n de las e5$re!idades in eriores) El nio a'arra ac$i"a!en$e el #al/n para asis$ir la ac$i"idad en el $ronco)

Figura 4.67b) Una or!a de au!en$ar el ran'o en la cadera es !o"er el $ronco so#re una cadera ija) Asis$iendo la ro$aci/n ac$i"a del $ronco con a'arre a la derec.a& la $erapis$a puede au!en$ar la !o"ilidad en la cadera i%*uierda si es$a per!anece o es a(udada a per!anecer en una posici/n ija) Una par$e i!por$an$e del $ra$a!ien$o de es$e nio es el sopor$e del !uslo i%*uierdo por la pierna de la $erapis$a) Pues$o *ue su ran'o de a#ducci/n es$a li!i$ado& proporcionando una super icie de sopor$e para es$e ran'o se le .a per!i$ido *ue $er!ine sos$eni0ndose de su pierna en el aire& ( *ue cuen$e con un sopor$e e5$erno para la es$a#ilidad) A.ora su !uslo es par$e de su #ase de sopor$e)

Figura 4.67c) Es$a nia es$a $ra#ajando para aprender a sal$ar desde el suelo) Cuando in$en$a sal$ar a.ora& ella ro$a in$erna!en$e sus caderas ( a1n no $iene su icien$e uer%a en sus le5ores plan$ares) Su $erapis$a asis$e la le5i/n plan$ar ac$i"a ro$ando e5$erna!en$e su cadera ( a(ud+ndole a ele"ar par$e de su peso corporal) Ella $a!#i0n ro$a e5$erna!en$e la o$ra cadera para a(udarle a la nia a usar sus 'l1$eos para e5$ender las caderas)

Una "e% *ue la #ase de sopor$e del nio es$+ !+s es$a#le ( !ejor alineada& ( el $ronco in erior es$a cada "e% !+s ac$i"o ( pueda !an$ener !ejor el cen$ro de 'ra"edad es$a#le& $1 puedes $ra#ajar !+s .acia las .a#ilidades uncionales) Por eje!plo& un onoaudi/lo'o puede necesi$ar *ue el nio sea capa% de decir !+s pala#ras por e5.alaci/n o necesi$e el alinea!ien$o de las es$ruc$uras orales para la ali!en$aci/n) En un nio con diplejia& puede ser necesario es$a#lecer una !ejor #ase de sus$en$aci/n con las e5$re!idades in eriores !enos r,'idas& ( una !a(or ac$i"idad del $ronco in erior con los !1sculos a#do!inales asis$iendo el sopor$e respira$orio para cada .a#ilidad) Para un $erapeu$a ocupacional& la !e$a de peinarse el pelo o ponerse los calce$ines !ien$ras es$+ sen$ado puede re*uerir el !is!o $ra#ajo en el cuerpo in erior an$es del $ra#ajo !+s espec, ico relacionado con la des$re%a) Para un $erapis$a ,sico& las !e$as de !o"erse den$ro ( uera del seden$e& el #,pedo o ca!inar con un disposi$i"o de asis$encia& ( el su#ir escaleras o$ra "e% $iene los prerre*uisi$os de una #uena alineaci/n& una con$rolada #ase de sus$en$aci/n ( un $ronco in erior pos$ural!en$e ac$i"o) Sie!pre recuerda *ue !uc.os nios con diplejia $ienen co!plejos i!pedi!en$os "isuales *ue pueden li!i$ar se"era!en$e su unci/n) Es$os pro#le!as necesi$an ser "alorados ( $ra$ados para *ue puedan ad*uirir !uc.as unciones *ue es$os nios $ienen el po$encial de reali%ar) Es$o es necesario para $erapis$as ,sicos& ocupacionales ( onoaudi/l'os& para "alorar las .a#ilidades "isuales #+sicas de ellos relacionadas con las .a#ilidades !o$rices en 'eneral& ( $a!#i0n deri"ar al nio a un o $al!/lo'o para a(udar a en$ender las dis$in$as co!plicaciones "isuales *ue son co!unes)

ESTUDIO DE U !ASO Para ilus$rar la plani icaci/n de la e"aluaci/n ( del $ra$a!ien$o& a*u, $ene!os o$ro es$udio de caso) Es$e es un jo"en de =@ aos *ue $iene diplejia) <l es capa% de dar pasos en or!a independien$e a $ra"0s de una sala ( usar !ule$as 6o s$rand para !o"erse en la co!unidad) Cuando 0l era !+s jo"en& ocasional!en$e usa#a una silla de ruedas) Sin e!#ar'o& cuando creci/& 0l ( su a!ilia sin$ieron *ue es$o no era necesario por*ue es$a#a capaci$ado para ca!inar por donde *uisiera) A.ora su !a(or !e$a es o#$ener su licencia de conducir& ( 0l es$+ inscri$o en un pro'ra!a de educaci/n para conduc$ores en un cen$ro de re.a#ili$aci/n local) Co!o su $erapis$a ,sico& pre'1n$ale si $oda",a .a( al'o por lo *ue 0l sien$a *ue necesi$e "enir a $erapia) El !ani ies$a *ue $iene un o#je$i"o jun$o al !anejar& ( *ue es$e co!ien%a usando un #as$/n rec$o con !+s recuencia en la co!unidad) <l sien$e *uiere "erse !ejor ( sen$irse !enos e"iden$e para o$ros cuando ca!ina) <l dice *ue .a $ra$ado de usar el #as$/n en "arias ocasiones& pero se .a ca,do& ( es$o es !u( e!#ara%oso para 0l) ?ijarle un o#je$i"o a cor$o pla%o -=!es2 es ser capa% de usar su #as$/n al !enos dos $ardes por se!ana cuando "a(a a al'1n lu'ar uera de su casa) El $iene *ue !an$ener un re'is$ro de es$o) Duran$e la e"aluaci/n& $1 no$aras *ue su !arc.a es con un al$o cos$o ener'0$ico de#ido al pe*ueo o nulo uso de la ro$aci/n $or+cica& po#re uso de la a#ducci/n de cadera duran$e la ase de apo(o& ( un po#re uso de la le5i/n plan$ar en ase de despe'ue) De#ido a al'unos ca!#ios /seos en su ar$iculaci/n de cadera repor$ados por su or$opedis$a& crees *ue pro#a#le!en$e podr+s in luir en su ro$aci/n $or+cica ( la le5i/n plan$ar !a(or!en$e para a(udarlo a .acer su !arc.a !+s e icien$e ener'0$ica!en$e) <l $iene di icul$ad con el #as$/n cuando "a a renar ( a"an%ar) No es s/lo *ue $en'a di icul$ades con el $raslado de peso ( uer%a de e5$ensi/n de las e5$re!idades in eriores necesarios para dar el paso& sino *ue $a!#i0n ju%'a !al la al$ura) <l $iene un po#re desarrollo de la percepci/n de pro undidad correc$a) ?or!al!en$e !irando su con$rol !o$or "isual& $1 no$as *ue sus ojos no se !ue"en jun$os) Su ojo derec.o es$+ #ien cen$rado& pero el i%*uierdo es$+ usual!en$e des"iado .acia !edial) <l $iene di icul$ades ju%'ando al'unas $areas de i'ura4 ondo -ej)& 0l no puede "er los cordones #lancos so#re las %apa$illas #lancas ( sie!pre ca!#ia el color de sus cordones para con$ras$ar con sus %apa$os2) Tra#ajar en $erapia pri!ero para ase'urarse *ue 0l puede .acer e5ploraci/n "isual& especial!en$e ijar la !irada .acia a#ajo& al !o"erse en el espacio) <l es capa% de !o"er su ca#e%a ( sus ojos li#re!en$e e5cep$o cuando es$a de pie ( $ra$a de 'irar para !irar de$r+s de 0l) <l $iene !iedo de in$en$ar es$o por*ue sien$e *ue se puede caer) ;a( *ue $ra#ajar la .a#ilidad de .acer es$o jun$o con la ro$aci/n $or+cica) Co!en%ar $ra#ajando en el !an$eni!ien$o de la pos$ura con el $ronco in erior !ien$ras es$+ de pie& !o"iendo sus !ule$as !+s cerca de su cuerpo co!o para *ue se pare !+s er'uido -dis!inu(endo su #ase de sus$en$aci/n2 !ien$ras acili$as la e5$ensi/n de cadera) Es$o re*uiere pri!ero *ue 0l es$0 posicionado en una le"e ro$aci/n e5$erna de cadera& lue'o se inclina .acia adelan$e al ren$e de su #ase de sus$en$aci/n& !ien$ras $1 apo(as sus !1sculos a#do!inales ( su parrilla cos$al in erior para pre"enir una e5cesi"a e5$ensi/n de la c.arnela dorsolu!#ar) <l puede .acer es$o con& ( lue'o sin& las !ule$as)

Figura 4.68) Despu0s de acili$ar una pos$ura !+s er'uida !ien$ras es$+ !o"iendo los #as$ones cerca de 0l& es$e nio& *ue es !+s jo"en *ue el de nues$ro es$udio de caso& es capa% de es$ar de pie con su $erapeu$a dando sopor$e solo a sus e5$re!idades in eriores) Su $erapeu$a a.ora acili$a la e5$ensi/n de cadera ( rodilla con ro$aci/n e5$erna de cadera cuando es$+ de pie) En el adolescen$e& el $erapis$a $a!#i0n puede acili$ar el con$rol desde el e5$re!o dis$al de sus 0!ures& pero puede no ser capa% de acili$ar direc$a!en$e la e5$ensi/n de cadera en un cuerpo 'rande)

Tra#ajar en #,pedo con los pies jun$os& lue'o en posici/n de paso en orden de a're'ar la ro$aci/n $or+cica) El nio $iene *ue prac$icar 'irando para "er so#re sus .o!#ros desde a!#as posiciones !ien$ras $1 !an$ienes su $ronco in erior para a(udar con la es$a#ili%aci/n de es$a +rea del cuerpo) El si'uien$e $ra#ajo es dis!inuir su sopor$e en es$as pos$uras ( !o"i!ien$os) Prac$ica con el #as$/n) Prac$ica con un paso pri!ero& para *ue pueda co!#inar la e5ploraci/n "isual& la $rans erencia de peso con un $ronco ac$i"o& ( el or$aleci!ien$o de la le5i/n plan$ar -con e5$ensi/n de cadera ( rodilla2 para au!en$ar a pasos !+s ( !+s al$os) Asis$irlo $an$o co!o necesi$e en el $ronco in erior o so#re los a#duc$ores de cadera en los $raslados de peso so#re una pierna ( la ele"aci/n de la o$ra)

?i') 8)@D) As, co!o el adolescen$e pone un pie en el escal/n& su $erapis$a con$inua con$rolando el apo(o de la pierna en la par$e dis$al del 0!ur) Ella $a!#i0n asis$e la es$a#ilidad del $ronco poniendo una !ano so#re el .o!#ro opues$o ( diri'iendo la presi/n .acia el a#duc$or de la cadera apo(ada) Si su a#duc$or de cadera no pudiera es$a#ili%ar su pel"is con la u#icaci/n de la !ano de la $erapis$a& la $erapis$a podr,a necesi$ar ca!#iar el lu'ar de su !ano para sopor$ar direc$a!en$e la pel"is por la$eral)

Para su pro'ra!a en casa de#e prac$icar en un escal/n pe*ueo con su #as$/n) 6a en$rada de su casa podr,a ser un #uen lu'ar para .acer es$o) <l $a!#i0n puede lle"ar un re'is$ro de cuando ( donde "a usando su #as$/n en lu'ar de las !ule$as) <l in or!a despu0s *ue con la pr+c$ica& o#$u"o la sensac#+n de usar el #as$/n ( poder !ejorar el sen$ido de pro undidad ( dis$ancia -es$o puede ser por*ue 0l usa o$ros sis$e!as sensoriales para la percepci/n de pro undidad para a(udarse a .acer del #as$/n par$e de su !o"i!ien$o& lo opues$o a las !ule$as2)

Cuadriplejia Posturas Tpicas y Estrategias de Movimientos Cabeza, cuello, lengua y ojos

El nio con cuadriplejia utiliza una leve extensin asimtrica de columna cervical, de esta manera estabiliza su cabeza permitindole levantarla desde la posicin asimtrica tpica !in embargo, debido a "ue cada nio comienza a utilizar una excesiva mantencin de la actividad muscular, o bien sta, no la pueden mantener #algunos nios con cuadriplejia podran presentar uno o diversos problemas$, el control y la posicin de cabeza comienzan a alterarse tempranamente a partir del desarrollo normal del bebe Esto no es in%recuente en los nios "ue presentan &ipertona, los cuales muestran los mismos o similares problemas "ue un nio con &ipotona en la cabeza, cuello y tronco #'er captulo ( para una discusin de las implicancias de la actividad insu%iciente de la musculatura postural cervical$ )os nios "ue desarrollan excesiva actividad muscular en el *rea cervical aprenden a estabilizarla, y a continuar manteniendo esa leve posicin asimtrica de cabeza, extendiendo la cabeza sobre el cuello y el cuello sobre el tronco El nio se mantiene en esta postura por bastante tiempo durante algunos intentos de control postural, permitiendo "ue la postura sea %ortalecida #controlada$ y %*cil de adoptar + menudo, el nio estabiliza la cabeza solamente &acia un lado )a extensin asimtrica temprana no es anormal, debido a "ue los bebes en desarrollo sin P, utilizan tambin este recurso, claro "ue ste es el -nico movimiento "ue pueden &acer los nios con P, )a mirada &acia arriba #mirada visual ascendente$, la retraccin de la lengua, y la extensin de la mandbula, son movimientos %*ciles para estos nios, "uienes &acen una sinergia con la extensin cervical )a di%erencia entre el nio con &ipertona "ue utiliza la mirada &acia arriba #mirada visual ascendente$, la retraccin de la lengua y la extensin de la mandbula, con respecto al nio con &ipotona "ue tambin realiza esto, son. El nio con &ipertona usa m*s de una posicin intermedia de la cabeza en extensin, teniendo "ue estabilizarla all con actividad muscular Por el contrario, el nio con &ipotona puede permitir dejar caer &acia atr*s o adelante la cabeza en contra de la columna vertebral o el trax Por consiguiente, aun"ue el nio con &ipertona elongue demasiado la musculatura in%ra&ioidea, probablemente no la sobre/elongue tanto, como el nio "ue controla la cabeza El nio con &ipertona est* m*s propenso a estabilizar activamente con retraccin de lengua, antes de "ue la gravedad cause "ue sta se vaya &acia atr*s como es visto en los nios con &ipotona 0unto con esto, los nios con &ipertona a menudo muestran un abultamiento en el centro de la lengua donde la musculatura se contrae

%uertemente empujando en contra del paladar, en un intento para estabilizar la mandbula y la columna cervical El nio con &ipertona usa de %orma m*s activa "ue el nio con &ipotona la mandbula abierta sostenida #en extensin$ El nio con &ipertona %recuentemente puede mantener los ojos con una mirada &acia arriba #extensin ocular$, solamente en un cuadrante superior, ya "ue l a menudo mantiene la cabeza en extensin &acia un lado pre%erentemente

Figura 4.14 a Este nio con atetosis esp*stica muestra una leve posicin asimtrica de la cabeza con extensin cervical mantenida activamente, y los m-sculos %aciales activos y tensos

Figura 4.14 b. Este nio con &ipotona descansa #acomoda$ su cabeza &acia atr*s en su columna una vez "ue la levanta !us m-sculos %aciales est*n &ipo activos y su mandbula abierta cae

El nio con &ipertona "ue controla la cabeza sostenindola con extensin asimtrica, a menudo desarrolla un acortamiento en estos extensores y pierde el rango de movimiento en la columna cervical superior &acia la %lexin El doble del mentn #c&in tuc1$ y el control de los ojos en todos los cuadrantes es di%cil El control graduado de la mandbula y la separacin de sta con respecto a los movimientos de la lengua son severamente comprometidos 2uncionalmente, el nio con &ipertona "uien, excesivamente mantiene en extensin la columna cervical es incapaz de explorar visualmente su medio ambiente )a percepcin de pro%undidad no se desarrolla, debido a "ue los ojos no pueden trabajar juntos en la visin

binocular El nio podra tener di%icultad con la alimentacin y la produccin de sonidos, debido al pobre alineamiento de las estructuras orales, as como tambin, la incapacidad para terminar de aprender movimientos re%inados de la mandbula y posturas de la lengua +dem*s es incapaz de controlar la columna cervical en alguna posicin excepto la extensin, por eso ocurre una limitacin del rango de movimiento y del control para muc&as &abilidades %uncionales, incluyendo la orientacin de la cabeza para todas las seales sensoriales, incluso si los sistemas sensoriales no tienen un dao primario 3na variedad de discapacidades pueden resultar El &abla a menudo es pobremente comprendida por a"uellos "ue no se %amiliarizan ntimamente con el nio, y as es como la va de comunicacin oral es incomprendida para muc&a gente )os nios no tienen la capacidad para tomar toda la alimentacin oralmente )a comunicacin con los ojos, la cual es una temprana %orma de interaccin con los cuidadores, puede ser imposible El aprendizaje y la exploracin con la posicin de la cabeza y de los ojos, puede estar severamente comprometido, de tal manera "ue las &abilidades tales como la lectura, el alcance visual dirigido, y la localizacin de objetos o personas en el medio ambiente est*n gravemente restringidos )as de%iciencias de un bebe de 4 meses, pueden incluir una incapacidad para mirar a su madre cuando ella lo alimenta con la mamadera5 al tomar cereal, %rutas y vegetales necesarios para una adecuada alimentacin5 y localizar visualmente juguetes cuando est* en prono o en supino sobre el piso + los 6 aos, las discapacidades pueden incluir una de%iciencia para mirar un juguete cuando el lo trata de alcanzar sentado en su silla adaptada, una pobre &abilidad para masticar la comida, y ning-n discurso comprensible excepto unas pocas palabras "ue sus padres y pro%esores entienden + los 78 aos, pueden tener di%icultades en la lectura mantenindose en un nivel de primero b*sico, a pesar de "ue las pruebas muestran su ,9 esta en un rango normal bajo +dem*s podran presentar una incapacidad para alimentarse por via oral por lo "ue re"uieren un tubo de gastronoma

Columna Torcica, Caja Torcica y Extremidades Superiores

)os nios con cuadriplejia tienen grandes problemas para aprender a ubicarse en prono descargando peso sobre sus extremidades superiores mientras levantan la cabeza &acia arriba +ll pueden existir varias %uentes de di%icultad En primer lugar el nio al &acer un intento muy %uerte para levantar la cabeza, responde con una excesiva extensin, con lo cual imposibilita el uso de una sinergia m*s compleja, "ue involucra la accin del manguito de los rotadores de &ombro, los pectorales y estabilizadores escapulares En lugar de eso, el nio levanta la cabeza y los brazos, con extensin y rotacin interna de &ombro, elevacin de la cintura escapular, y mnima extensin tor*cica superior El nio podra utilizar una sinergia m*s %*cil para coordinar su extensin cervical de una manera m*s %uncional5 con %lexin y aduccin &orizontal de &ombro, adem*s de estabilizar su esc*pula

Figura 4.15 Este bebe de 6 meses levanta su cabeza por medio de empuje de sus brazos contra el piso El esta desarrollando la &abilidad de levantar y sostener en alto su cabeza con extensin cervical y tor*cica superior, adem*s de utilizar el doble mentn El empuja en contra del piso con sus brazos y antebrazos

!i el nio est* usando movimientos "ue no le ayudan a ejecutar una %uncin : ya sea, alcanzar un juguete, girar o pararse con soporte en los muebles :Puede &acer un intento m*s laborioso "ue le implica mayor es%uerzo, involucrando cada vez m*s la extensin la cual mantiene, dado "ue su sistema nervioso central es lo -nico "ue le permite &acer En lugar de ayudarlo, la extensin sostenida, solo le &ace m*s di%cil ver a alguien en %rente de l, o usar su voz de manera e%ectiva, o balancearse en sedente o de pie )os brazos son usados solamente para control postural, m*s "ue para descarga de peso, o para alcanzar algo ,uando un nio "ue presenta cuadriplejia puede usar solamente los brazos para ayudar a levantar la cabeza5 entonces el alcanzar, el agarrar, el soltar y la manipulacin de un objeto pueden llegar a ser extremadamente di%ciles +dem*s de las di%icultades con la %uncin de la extremidad superior, el nio con &ipertona "ue presenta una distribucin cuadripljica, muestra di%icultad desarrollando su%iciente y suavemente el control de la extensin a travs de la columna tor*cica +l principio, esto puede sonar contradictorio a las aseveraciones previas, donde el nio involucra demasiado la extensin !iendo observado cuidadosamente en el nio "ue se mueve slo )o "ue usted ve usualmente es "ue el nio usa una excesiva extensin cervical, sin ser contrarrestada con la extensin de los &ombros, los cuales, en conjunto con las costillas son elevados con el elevador y abductor escapular ;a "ue el complejo del &ombro est* de tal manera ascendido y los &ombros internamente rotados #posicin presente al momento de nacer$ lo cual imposibilita usar la extensin activa de la columna tor*cica 9ntente esto usted mismo : no olvide sostener su complejo de &ombro muy elevado y sus &ombros muy rotados internamente )uego tire &acia atr*s con sus brazos en extensin de &ombros adem*s con la cabeza extendida 3sted ver* "ue la columna tor*cica no puede extenderse muc&o El complejo del &ombro debe permitir dirigir la elevacin y comenzar a moverse &acia la rotacin externa de &ombro para extender la columna tor*cica

Figura 4.16 Este nio de > aos con cuadriplejia &ipertnica se sienta solamente con soporte +un"ue el extiende activamente su columna cervical, &ombros y caderas #muy probablemente con los is"uiotibiales$ su columna tor*cica est* muy convexa Es tentador pensar "ue como l empuja &acia atr*s con extensin, el tratamiento entonces, debera en%ocarse en la %lexin !in embargo, este nio necesita asistencia para extender activamente su columna tor*cica y lumbar con sus caderas en %lexin Esto es necesario para llevar &acia delante su centro de masa entre sus piernas permitindole el sedente independiente

Figura 4.17 Este nio de 4 meses se sienta con extensin activa de tronco y actividad de los %lexores y extensores de cadera para controlar sta posicin Esto le %acilita cambiar su centro de masa sobre su base de sustentacin ?ote "ue sus piernas #su base de sustentacin$ est*n en abducin y rotacin externa de caderas, mientras "ue el nio en la %igura 6 7@ tiene una base sustentacin m*s angosta En el tratamiento se trabaja en todas estas de%iciencias potenciales. %alta de una amplia base de sustentacin, %alta de extensin activa de tronco, y %alta de control alrededor de las articulaciones de cadera

<Por"u el nio con cuadriplejia usa tanto la elevacin de la cintura escapular #complejo del &ombro$ y de la caja tor*xica, adem*s de una rotacin interna de los &ombros= 3na de las explicaciones es "ue el bebe nace con la cintura escapular #el complejo del &ombro$ y la parrilla costal en elevacin, adem*s de una rotacin interna de &ombros, tanto "ue esta es la posicin inicial para todo bebe "ue comienza a moverse Pero los bebes "ue se desarrollan normalmente pronto cambian esta posicin inicial controlando la cabeza con extensin, %lexin y rotacin, adem*s de empujar &acia abajo con los brazos en contra de la super%icie #la cuna, los &ombros de la madre$ En la medida "ue el nio desarrolle m*s la capacidad de empujar &acia una super%icie, los m-sculos pectorales y posteriormente el serrato anterior, pueden trabajar m*s %*cilmente con los m-sculos manguito de los rotadores Esto produce un cambio de la posicin inicial de la cintura escapular #complejo de &ombro$, es decir provoca una menor elevacin y menor rotacin interna, tal como el movimiento de &ombros en la %lexin En la medida entonces, en "ue los &ombros puedan iniciar un movimiento de %lexin, mejor ser* el alineamiento de la cintura escapular #complejo de &ombro$ involucrando la accin de los estabilizadores escapulares, y de los pectorales como aductores &orizontales Esta posicin %acilita un

alineamiento, para la extensin tor*cica activa e%ectiva a lo largo de toda la columna dorsal ,omo se mencion en la revisin del desarrollo normal en el apndice +, parece existir una gran relacin entre el desarrollo de la &abilidad de empujar en contra de una super%icie con los brazos y el control de la extensin tor*cica El nio con &ipertona a menudo involucra todo su cuerpo para mantener una excesiva extensin cervical y de &ombros, no pudiendo desarrollar activamente la extensin tor*cica Por lo tanto, cuando describimos a este nio, el terapeuta debiese mirar cuidadosamente &acia dnde el nio es capaz de producir y usar la extensin Es bastante tentador analizar r*pidamente y ver el movimiento &acia la extensin, concluyendo "ue el tratamiento, debiese %ocalizarse exclusivamente en el desarrollo del control de la %lexin +&ora, esto podra no tratar todos los problemas de alineamiento y de control !in embargo, usted puede encontrar despus de una cuidadosa evaluacin #recuerde "ue no todo nio se van a adecuar a este cuadro exactamente$, "ue debes trabajar duro en el restablecimiento total, tanto de la %lexin, como de la rotacin cervical, adem*s de empujar con los brazos en contra de una super%icie para provocar una menor elevacin de la cintura escapular #complejo de &ombro$, una %lexin y rotacin externa de &ombros !eg-n su evaluacin, usted tambin puede pes"uisar "ue se debe trabajar bastante para restablecer la extensin tor*cica Aebido al uso exclusivo de la extensin cervical y extensin de &ombros con elevacin y rotacin interna de estos, los pectorales su%ren de acortamiento, como lo &ace el dorsal anc&o #latissimus dorsi$ +dem*s con esta postura proximal, el codo tiende &acia la %lexin en la medida en "ue el bceps tire con %uerza El bceps no es e%ectivo como los supinadores del antebrazo #ellos algunas veces est*n en una postura proximal similar a la observada despus de un +'E o lesin a la cabeza$ Esto es probablemente por"ue el &ombro est* rotado m*s internamente "ue en los adultos con dao ad"uirido, y la rotacin interna es asistida por el pronador +dem*s, en un bebe o en un nio joven, estos m-sculos : los pronadores / no est*n completamente alargados Aado "ue los pronadores cortos, son pro%undos y gran *rea de seccion transversal, el antebrazo tiende a la pronacin con %lexin de codo )a mano continua con %lexin de mueca y desviacin cubital, %lexin de dedos y %lexin y aduccin del pulgar

Figura 4.18 Esta joven muestra la posicin descrita en la p*gina 4(, de elevacin de la cintura escapular, extensin y rotacin interna de &ombros, %lexin de codo, con antebrazo en pronacin y mueca en %lexin con desviacin cubital

2uncionalmente el nio con cuadriplejia presenta un perodo bastante di%cil cuando &a de usar las extremidades superiores para cual"uier &abilidad "ue re"uiera el alcance, agarre, y la liberacin El nio a menudo est* tan daado "ue no puede &acer nada con los brazos, excepto el uso de ellos como asistencia para la elevacin de la cabeza Btros pueden ser capaces de alcanzar un rango limitado, pero usualmente son incapaces de &acerlo con %unciones de agarre o liberacin Mientras m*s duro es el intento, m*s duro llega a ser el es%uerzo )a respiracin esta comprometida por"ue la caja tor*cica permanece tan elevada con las costillas posicionadas en una estructura rgida )a continua ci%osis tor*cica contribuye a colocar peso en el dia%ragma cuando el nio est* sentado, tanto "ue la respiracin se deteriora a-n m*s )as discapacidades "ue presentan son probablemente claras para el terapista El nio podra presentar severas di%icultades usando los brazos para cual"uier %uncin de la vida diaria "ue involucra algo m*s "ue un rango limitado para agarrar o buscar algo El nio tampoco puede usar el control respiratorio necesario para el &abla, ventilacin adecuada para los es%uerzos motores, o para una segura coordinacin en la alimentacin + los ( meses puede ser incapaz de levantar su cabeza cuando es colocado en prono en el piso o mantenido de pie en los brazos de sus padres El tampoco nunca junta sus manos cuando es sujetado + los ( aos puede tener muc&as discapacidades, incluyendo la incapacidad de jugar con alg-n juguete "ue re"uiera agarrar Cl slo es capaz de empujar autos y pelotas usando rangos muy limitados de movimiento Cl puede vocalizar solo sonidos vocales + los D aos puede sentarse en una silla con soporte para su tronco y puede coger objetos con un rango limitado, pero no puede alimentarse por s mismo o colaborar en el vestuario ;a "ue el se cansa %*cilmente, no tiene la resistencia para participar de un da completo de tarea escolar lo "ue su maestro cree es capaz de &acer acadmicamente

Tronco Inferior
El nio con cuadriplejia a menudo sostiene la actividad muscular con los m-sculos "ue son m*s super%iciales, es decir los "ue cruzan m*s de una articulacin yEo "ue estaban acortados %uncionalmente desde el nacimiento +dem*s, los m-sculos posturales del tronco, a menudo est*n dbiles e inactivos )as de%iciencias neuromusculares, as como la escasa alineacin para iniciar y ejecutar el movimiento, contribuyen a la visin com-n "ue los terapeutas tienen con respecto al tronco in%erior de nios con cuadriplejia )a sinergia m*s %*cil para este nio a menudo es la extensin lumbar con %lexin de caderas, especialmente cuando est* en posicin prona o supina Fuiz*s esto es por"ue el nio est* tratando de usar muc&a extensin en el cuerpo superior para conseguir posiciones antigravitatoria, por "ue %orma parte del es%uerzo )a extensin lumbar es biomec*nicamente m*s %*cil para lograr la extensin tor*cica, ya "ue las %acetas articulares est*n en el plano sagital y est*n &ec&as para permitir a la columna lumbar trabajar primordialmente en el plano sagital )a extensin lumbar no re"uiere &abilidades de control de las extremidades superiores como lo &ace la columna tor*cica Tambin los erectores espinales cruzan muc&as articulaciones y son m-sculos super%iciales, de tal manera "ue pueden ser %*cil de reclutar, produciendo extensin lumbar m*s %*cil "ue la extensin tor*cica )os extensores posturales pro%undos como los m-sculos mult%idos y los

rotadores "ue producen una mantenida y controlada extensin y rotacin no pueden ser muy usados Tampoco utilizan los m-sculos abdominales los cuales son posturales por naturaleza )os %lexores de cadera est*n acortados %uncionalmente desde el nacimiento y son gruesos en *rea de seccin transversal, de est* manera pueden ser m-sculos %*ciles para ser activados

Figura 4.19 Este nio muestra una posicin tpica "ue un nio con cuadriplejia asume : %lexin de cadera con extensin lumbar

Btra sinergia %*cil para el nio es reclutar la %lexin en el plano sagital )os -nicos m-sculos en el grupo abdominal "ue el nio con cuadriplejia al parecer es capaz de activar es el recto abdominal, el cual tiene m*s movimiento "ue participacin en el control postural Este m-sculo trabaja en el plano sagital y produce a una %lexin de la columna tor*cica, el cual va acercando el origen a la insercin, especialmente cuando el nio est* sentado Este nio estabiliza el tronco en %lexin con los pectorales y los rectos abdominales en contra de la cada pasiva &acia la %lexin de tronco lo "ue para el nio con &ipotona global es m*s probable "ue le ocurra Esto es ayudado por la %uerte contraccin de los %lexores de cadera y los is"uiotibiales, los cuales tiran la pelvis en una inclinacin posterior, vista especialmente en sedente

Figura 4.20 Esta joven con cuadriplejia, trata de e"uilibrarse en sedente Ella tracciona %uerte con sus m-sculos pectorales y recto abdominal para traer su centro de masa &acia delante !in embargo estos no trabajan, ya "ue sus is"uiotibiales tambin traccionan %uerte, causando "ue sus caderas se extiendan, moviendo su pelvis en una inclinacin posterior ,on su centro de masa tan lejos &acia atr*s de su base de sustentacin, la contraccin de los %lexores de cadera levantan sus muslos %uera de la colc&oneta y contribuyen a la inclinacin plvica posterior

,omo se observa en el nio con &ipotona, el nio con &ipertona con una distribucin cuadriplejica puede mostrar una postura variable del tronco cuando est* en di%erentes posiciones El nio con cuadriplejia puede mostrar extensin lumbar en prono y supino, pero muestra %lexin a travs de la columna lumbar cuando est* sentado +lgunos nios cambian estas sinergias basados en su posicin #prono versus sedente$, mientras "ue los otros pueden volver &acia una sinergia en todas las posiciones cuando ciertos grupos musculares son sobre usados yEo acortados Excepto para los nios con severa extensin a lo largo de todo la columna cervical y lumbar en todas las posiciones y con el pec&o en %orma de barril a partir de la sobre actividad de los m-sculos super%iciales "ue rodean la caja tor*cica, el nio con cuadriplejia &ipertnica y el nio con moderada a severa &ipotona pueden parecer extraordinariamente similares en el tronco <Por "u es esto= ; <cu*les son las di%erencias= ,onsidere los deterioros "ue conducen al tronco a adoptar una postura exagerada y carente de actividad +mbos nios tienen control neuromuscular anormal, el cual es causado por una %alta de actividad en los m-sculos posturales +mbos presentan acortamiento en algunos de las musculares super%iciales y biarticulares debido a la %alta de longitud, la cual esta presente en la mayora de estos nios, adem*s de presentar una variedad limitada de postura y de movimientos, la gravedad act-a en las pocas posiciones "ue ellos pueden asumir o ser colocados )os nios con &ipertona tienen un mayor acortamiento en estos m-sculos debido a "ue son estos m-sculos los "ue le mantienen sus posturas En este sentido, estos nios van a desarrollar contracturas m*s r*pido "ue los nios con &ipotona y probablemente desencadenen escoliosis y otras de%ormidades de la caja tor*cica En cambio, los nios con &ipotona, presentan escasas posibilidades de desarrollar contracturas a causa de su pobreza de movimientos y los e%ectos de la gravedad en el tronco inactivo e inmvil +dem*s ninguno de los nios es capaz logra desarrollar su%iciente control en extensin tor*cica, la cual compromete una compleja interaccin del control de la extremidad superior, con una variedad de sinergias desarrolladas para lograr un control del tronco superior y el alargamiento controlado de los m-sculos "ue est*n acortados desde el nacimiento Por lo tanto, no es inusual, para nios con alg-n tipo de par*lisis cerebral carecer de control en la extensin tor*cica )a %alta de abdominales es otro problema com-n visto en nios con P, )os m-sculos abdominales son m-sculos posturales "ue conectan la caja tor*cica con la pelvis por anterior y son responsables para asistir la respiracin, control del tronco in%erior #y por consiguiente el centro de masa$ y estabilidad proximal para el uso de la extremidad ;a "ue los m-sculos son primariamente m-sculos posturales, carecen de actividad en nios con &ipertona e &ipotona +dem*s la caja tor*cica tiende a permanecer elevada en ambos casos los cuales %recuentemente sobre elongan los m-sculos abdominales Aebido a "ue el nio con cuadriplejia asume una posicin ya sea de extensin o %lexin lumbar sin el control para graduar estos movimientos, l est* biomec*nicamente en una posicin ya sea con las %acetas articulares abiertas en la %lexin, o en el caso de la extensin las %acetas articulares cerradas #las super%icies articulares son m*s congruentes$

?inguno de estos dos movimientos extremos, le otorga a la columna el alineamiento "ue sta necesita para usar la rotacin tor*cica, por lo tanto el nio no logra controlar el centro de masa de manera e%iciente ,omo en el nio con &ipotona, el nio con cuadriplejia a menudo muestra un inactivo e inestable tronco in%erior "ue se mueve sin control El nio con cuadriplejia tiene limitaciones en la %uncin de estabilizar el centro de masa Esta es una nueva limitacin respiratoria "ue comienza en el cuerpo superior : los m-sculos abdominales dan un pobre soporte para una respiracin controlada y no ayuda a anclar la caja tor*cica &acia la pelvis )as discapacidades "ue resultan son debidas a limitaciones en el control del centro de masa y de la respiracin + los 7G meses no puede sentarse o pararse debido a "ue no tiene el control postural en el tronco "ue le permita &acer esto El nio emite pocos sonidos vocales, debido a "ue no logra estabilizar la m-sculatura abdominal contra el dia%ragma durante la in&alacin o control de la ex&alacin con trmino graduado de las contracciones abdominales sostenidas El no es capaz de sostener un vaso o no colabora con la extremidad superior en el vestuario empujando sus brazos a travs de las mangas por"ue su tronco in%erior no es lo su%icientemente estable para &acer posible "ue use sus brazos para la movilidad, en lugar de eso el trata de usar sus brazos para la postura, ponindose m*s rgido con la actividad mantenida de los m-sculos del brazo + los @ aos no puede sentarse sin soporte en el colegio y debe sentarse en un asiento adaptado "ue sustituye el control del tronco Este complejo sistema de asiento, presenta. un cinturn de seguridad y soportes laterales de tronco y cadera, una cua abductora y un apoya pie, previniendo ensearle como salir de la silla por si mismo debido a "ue esto tiene muc&as restricciones %sicas El puede decir varias palabras, pero a menudo stas no se escuc&an con el ruido de la sala de clases ya "ue l &abla suavemente Por eso, l a menudo permanece pasivo en comunicar sus necesidades debido a "ue en otras ocasiones, estas %ueron ignoradas

Cintura Pl ica y Extremidades inferiores

Es a"u donde las di%erencias entre el nio con cuadriplejia y el nio con &ipotona son notorias El nio con cuadriplejia tiene muc&os problemas en la %uncin "ue se inicia en esta *rea del cuerpo Hecuerde "ue la pelvis y las piernas est*n consideradas para ser usadas como una base de soporte su%iciente "ue permitan una variedad de posiciones )as caderas tambin se necesitan para la movilidad y para controlar diversos movimientos para &abilidades %uncionales El nio con cuadriplejia tiene graves problemas en todos estos roles del cuerpo in%erior 3na de las principales razones es la sobre actividad sostenida de muc&os de los m-sculos de la cadera, especialmente los %lexores, aductores y alguno de los rotadores internos <Por "u estos m-sculos y no sus antagonistas= !eguramente existen di%erentes lesiones "ue pueden dar como resultado una cuadriplejia &ipertnica de di%erentes daos del !?, <Por "u tantos nios con cuadriplejia muestran los mismos problemas de acortamiento en los %lexores, aductores y rotadores internos de la cadera y la %lacidez o inactividad de los extensores abductores y rotadores externos=

?o &ay una respuesta de%initiva y las explicaciones son probablemente producto de la interaccin de muc&os daos !in embargo, parte de la respuesta probable es "ue los %lexores aductores de cadera, y los is"uiotibiales mediales #los rotadores internos "ue al parecer in%luencian la posicin de la cadera en la mayora de los nios con &ipertona$ son m-sculos "ue son largos en *rea de seccin transversal comparados con sus antagonistas: el gl-teo mayor y medio y los rotadores externos pe"ueos El %lexor, aductor y las inserciones tendinosas de los is"uiotibiales son %uertes )os %lexores est*n acortados desde el nacimiento )os aductores y los is"uiotibiales mediales incluyen algunos m-sculos biarticulares, mientras "ue los gl-teos y los rotadores externos son monoarticulares )os %lexores, aductores e is"uiotibiales mediales tienen un brazo de palanca m*s largo Por lo tanto, puede ser "ue la %isiopatologia#las lesiones$ "ue causan la cuadriplejia podra permitir "ue cual"uiera de los m-sculo de la cadera est sobre activo, pero debido a "ue los %lexores, aductores e is"uiotibiales mediales presentan m*s caractersticas "ue los &abilitan para expresar dic&a sobre actividad, ellos pronto predominan por sobre sus antagonistas Entonces esto produce una leve %lexin, aduccin y rotacin interna de cadera, mientras "ue los extensores, abductores y rotadores externos pueden ser sobre elongados Ellos presentan un pobre alineamiento para trabajar e%ectivamente !in oposicin tiran &acia la %lexin, aduccin y rotacin interna, estableciendo en el nio una temprana dislocacin de la cadera, lo cual adem*s compromete el alineamiento, la movilidad y el desarrollo de los *ngulos de los &uesos de la articulacin de la cadera Mientras m*s investigaciones se realizan existen muc&as otras explicaciones probables, de la %lexin de cadera, aduccin, y rotacin interna en nios con cuadriplejia 9ndependientemente, los nios con cuadriplejia &ipertnica casi siempre muestran esta postura de cadera Esto resulta en una base de soporte muy angosta, movilidad limitada, acortamiento y contractura de los m-sculos sobre activos, debilidad e inactividad de los antagonistas, temprana dislocacin de la cadera y mal%ormacin de la articulacin de la cadera

Figura 4.21 a Este nio est* con una base de sustentacin angosta, este es uno de los %actores "ue contribuye a su discapacidad para sentarse independientemente.

Figura 4.21 b En supino o una posicin reclinada, este nio est* en %lexin, aduccin y rotacin interna de caderas, "ue proveen un pe"ueo contacto de sus piernas con la super%icie de apoyo Este ser* uno de los %actores en la preparacin activa de movimientos transicionales desde el supino "ue son extremadamente di%ciles para l

Figura 4.21 c Este nio tambin tiene un muy angosta base de sustentacin El tiene muc&as alteraciones "ue inter%ieren con la marc&a, y una angosta base de sustentacin &ace el traslado de peso y el balanceo a-n m*s di%cil En el tratamiento en nios con &ipertona, un excelente punto de partida para cumplir las metas %uncionales es dirigir el alineamiento consiguiendo una base de sustentacin m*s anc&a

El nio con cuadriplejia tiene dos grandes *reas del cuerpo "ue trabajan en contra del control de la postura vertical : la inactividad del tronco y una angosta e inmvil base de sustentacin Por -ltimo el nio con &ipotona podra usar una amplia base de sustentacin

para tratar de sustituir al tronco "ue es inactivo, pero el nio con cuadriplejia &ipertnica no tiene esta opcin !i el nio con cuadriplejia se siente inseguro en la posicin "ue es colocado o llega a perder su e"uilibrio, su -nica opcin es aumentar la %uerza de contraccin en los m-sculos "ue ya est*n sobre activos ,onsecuentemente, el nio se pone m*s esp*stico #Este trmino es como muc&os clnicos y escritores &an caracterizado este %enmeno, pero es improbable "ue el tono anormal re%leje cambios tanto como la rigidizacin voluntaria$ 2uncionalmente, el nio est* limitado en las posiciones antigravitatorias "ue l puede asumir o mantener a causa de una angosta base de sustentacin, movilidad limitada, contracturas y &uesos mal alineados )os terapeutas pueden especular muc&o a cerca de alguna de las discapacidades ocurridas + los ( aos el nio, es incapaz de sentarse ya "ue cuando es colocado en sedente su columna se %lecta a %avor de la gravedad, sus caderas est*n aducidas y rotadas internamente tanto "ue &ay muy poca *rea de super%icie de sus piernas en contacto con la silla y sus caderas no se %lectan lo su%iciente Esto puede parecer contradictorio con lo "ue se dijo acerca de la posicin de la cadera, pero no es as ,uando la columna est* %lectada y los is"uiotibiales est*n sobre activos, el centro de masa se mueve &acia atr*s )os is"uiotibiales empujan las caderas en extensin y rotacin interna mientras %lectan las rodillas )os %lexores de cadera trabajan %uerte en este punto para tratar de sostenerlo pero su accin slo inclina el centro de masa &acia atr*s a-n m*s

Figura 4.22 Esta joven con &ipertona, la posicin sentada es mantenida por la activacin de los is"uiotibiales y %lexores de cadera, "ue mueven su centro de masa &acia atr*s de su base de sustentacin !i ella trata de e"uilibrarse, entonces tiene "ue usar %lexin en alg-n lugar para traer su peso &acia delante Ella usa %lexin tor*cica y tambin puede tratar de ayudarse con los %lexores de cadera El problema es "ue cuando sus %lexores de cadera se contraen, su centro de masa est* demasiado &acia atr*s para "ue traiga e%ectivamente su tronco &acia adelante En lugar de eso, con la cocontracciIn de los is"uiotibiales, la pelvis es inclinada &acia posterior la cual contin-a

Figura 4.23 Este nio de 4 meses se sienta con activa extensin tor*cica y una activa base de sustentacin Esto incluye %lexin y extensin activa de cadera para &acer los ajustes posturales !u amplia base de sustentacin en la extremidad in%erior, su centro de masa bien ubicado con respecto a la base de sustentacin %acilita los %lexores de cadera para mover su tronco sobre sus piernas relativamente estables Por"ue el m-sculo psoas se adosa a la columna lumbar, los %lexores de cadera pueden mover el tronco sobre las piernas cuando el centro de masa est* dentro de una base de sustentacin activa

+ los @ aos no se puede mover desde su posicin sentado en una banca, por"ue es incapaz de levantar su peso desde tronco in%erior y las caderas, rota su columna y usa como apoyo sus extremidades superiores El est* atrapado en el sedente donde es colocado + los 7@ aos no puede trasladarse independientemente desde su silla de ruedas a otra silla por razones similares +dem*s, el tiene de%ormidades en los &ueso y contracturas musculares "ue &acen imposible alcanzar una base de sustentacin m*s amplia El no puede asistir a su madre para levantarse de la cama en las maanas

Estrategias Jenerales de Tratamiento

Aiversos acercamientos son %recuentemente utilizados para iniciar el tratamiento Aespus de identi%icar las metas %uncionales determinadas por, la %amilia, el nio y el terapeuta se observa la postura del nio en las posiciones y movimientos "ue el necesitar* &acer para cumplir la meta Bbserve primero la base de sustentacin En nios con cuadriplejia &ipertnica, la base de sustentacin a menudo es el mayor obst*culo para el xito en el aprendizaje del control antigravitatorio y las posturas independientes Primero, trabaje para obtener la mejor alineacin y el mayor rango de movilidad articular posible para %acilitar m*s el trabajo en el control activo del tronco y el movimiento de las extremidades sin tanta rigidez )as siguientes ilustraciones muestran algunas de las observaciones y trabajo "ue pueden ayudar a prepara al nio a mantener posturas antigravitatorias y comenzar a moverse con control Btra %orma para abordar el tratamiento, especialmente en nios con complicaciones muy severas "ue no muestran control de cabeza o de tronco en la mayora de las posturas y los movimientos, es mirar la rigidez de la cabeza y del tronco del nio y la alineacin de los segmentos de la columna vertebral + menudo, los nios con cuadriplejia &ipertnica necesitan asistencia para aumentar el control de m-sculos posturales en el tronco, mientras simult*neamente disminuye la activacin de la musculatura super%icial del tronco y extremidades Por lo tanto las tcnicas de relajacin generalizada pueden ser ine%ectivas, ya "ue relajan todo, incluyendo incluso los m-sculos de tronco postural "ue se encuentran inactiva )as tcnicas "ue grad-an la actividad muscular m*s selectivamente, como la vibracin manual, la cual tiende a in&ibir la actividad sostenida del m-sculo puede ser usado en m-sculos sobre activados, mientras "ue la aproximacin articular puede ser alineado por las %acilitaciones isomtricas alrededor de la articulacin "ue necesita activacin ,uando la aproximacin articular es usada por medio de una buena alineacin,

esta usualmente no genera la rigidez indeseada Tampoco lo &ace usando vibracin normal localizada para relajar todo el cuerpo, pero esto puede ayudar al nio a terminar o graduar la actividad muscular

Figura 4.24. )a terapeuta se prepara alineando las extremidades in%eriores del nio Ella escoge la pelota como &erramienta de tratamiento la "ue lo ayudara a soportar el peso del cuerpo del nio +plica traccin a la articulacin de la cadera y luego aplica una suave %uerza para extender y rotar externamente las caderas del nio Mientras el nio mantiene extendidas sus caderas tiene la &abilidad para trans%erir peso desde la parrilla costal anterior &acia el tren in%erior Esto le %acilita al nio el levantamiento activo de la cabeza para mirar alrededor )a atencin visual le ayuda a lograr control postural, lo cual es re%orzado colocando a la madre delante de el )a terapeuta ayuda al nio, tom*ndolo de sus piernas, &asta alcanzar una posicin &orizontal )a terapeuta puede trabajar eventualmente llevando al nio &acia una posicin m*s vertical5 para estimularlo a conseguir extensin activa de extremidades in%eriores y control de tronco

Figura 4.25 Para ayudar al nio a cambiar de posicin sedente a bpedo primero ubica los pies del nio en una mejor posicin, para poder conseguir alg-n objetivo Esto puede incluir actividad de elongacin o in&ibicin, en un rango de %lexin plantar acortado, para luego ubicar una cua bajo los talones, para "ue el ante/pie contacte con la super%icie de trans%erencia de peso para iniciar as la extensin antigravitacional )uego la terapeuta ayudara al nio sostenindolo desde la parte in%erior del tronco para asistirlo en su estabilidad Enseguida se realiza aproximacin articular a travs de las articulaciones de la %aceta lumbar, para %acilitar la actividad postural en el tronco in%erior )a terapeuta usa sus antebrazos para dar presin a travs de las piernas y talones y ayuda a la nia a mantener el contacto con la super%icie de trans%erencia de peso cuando ella la levante

Figura 4.26. )a terapeuta usa vibracin manual para ayudar a "ue la caja tor*cica desciende de la elevacin y ayuda a la nia a extender los brazos con extensin de codo )a vibracin manual es desarrollada por la terapeuta, realizando oscilaciones de pe"uea amplitud con las manos )a terapeuta debe cocontraer los brazos para establecer esta oscilacin en su mano Esta es una tarea de control motor, di%cil para la terapeuta y se re"uiere de pr*ctica para llegar a ser un experto Esto vale la pena considerarlo, pues motiva al nio a mantener el apoyo muscular

Figura 4.27 )a aproximacin articular #compresin y presin por golpeteos$ esta &ec&a a travs de las articulaciones en posicin cerrada compacta #la posicin de las articulaciones donde una super%icie es m*s congruente con la otra : donde las super%icies encajan$ )a aproximacin articular estimula propioceptores articulares, los cuales %acilitan la actividad muscular "ue rodea la articulacin )a aproximacin articular es repetida despus "ue la terapeuta mantiene %irmemente el segmento del cuerpo, tomando ventaja espacio temporal sumado a in%ormacin sensorial

)as tcnicas "ue aminoran la actividad no deseada en los m-sculos son seguidas inmediatamente por tcnicas "ue la aumentan, manteniendo y moviendo los m-sculos con alineacin necesaria para el objetivo %uncional Kay "ue recordar "ue estos nios saben "ue el mejor lugar para mantener una %irmeza no %uncional es el plano sagital #otros se mueven entre la %lexin y la extensin o se mueven solo &acia %lexin o extensin$ Por lo tanto si la terapeuta comienza a trabajar en el tronco o necesita ir preparando la base de soporte, el o ella a menudo "uieren el tronco %uera del plano sagital +lgunos recursos con los "ue trabaja la terapeuta para conseguir rotacin del tronco, usualmente comienza con extensin tor*cica +s puede tener grandes resultados Esta extensin tor*cica con rotacin permite la respiracin m*s pro%unda Esto permite control de cabeza en posicin vertical, a menudo cuando la terapeuta no ve "ue el nio usa antes control de cabeza posicin vertical )a extensin tor*cica con rotacin lo prepara para mover las extremidades superiores &acia una menor elevacin escapular y &acia una mayor adduccion con %lexin y leve rotacin interna del &ombro Esta es a menudo, la clave para ir preparando el cuerpo superior para sentarse o pararse Tambin puede ser la clave para dar origen al rango completo de movimiento de las extremidades Aespus logrando m*s control postural con extensin tor*cica y rotacin, la terapeuta

puede intentar ir por detr*s del plano sagital para trabajar, si los objetivos del da lo re"uieren 2inalmente en algunos nios con cuadriplejia &ipertonica se comienza con extensos trabajos para ganar movilidad, por "ue el HBM es muy limitado o la actividad muscular es mantenida en un muy corto rango Esto es cierto, en nios severamente comprometidos tanto como en jvenes y adultos Es importante pensar de lo di%cil "ue es ganar rango mientras se mantiene al nio activo Parte de lo "ue es enseado en la aproximacin a la ?AT es "ue aun"ue el rango de movimiento limitado es un mayor problema en nios con &ipertona, es de ninguna manera su -nico problema Este tiempo no se puede perder solo sobre activando o alongando los m-sculos, esperando "ue los nios, de alg-n, modo sepan como usar estos m-sculos, puesto "ue tambin son muc&os los daos neuromusculares, sensorio/perceptivos y los daos de otros sistemas involucrados

Figura 4.28. Esta nia esta trabajando en extensin tor*cica sostenida mientras su terapeuta elonga pectorales )a terapeuta despliega sus manos y las mueve suavemente sobre el pec&o de la nia #a lo largo del m-sculo paralelo a la %ibra muscular$ para ampliar la extensin del trax )a terapeuta puede abducir sus dedos para aumentar la extensin 3na vez "ue ella extendi los &ombros, puede mover sus manos lateralmente alrededor de los brazos solo &asta debajo de los &ombros, mientras ella rota externamente los &ombros )a rotacin externa del &ombro %acilita la extensin tor*cica

Figura 4.29. Esta nia esta trabajando activamente con %ijacin visual en un juguete usando extensin y rotacin tor*cica activa y asistencia para ayudarle a ella a terminar sosteniendo actividad del m-sculo latsimo del dorso yEo alargando el m-sculo de latsimo )a terapeuta aplica %uerza &acia abajo en la parrilla costal con su mano derec&a mientras asiste la extensin y rotacin tor*cica Ella da traccin mantenida al brazo derec&o de la nia colocando su mano iz"uierda en el m-sculo latsimo en su posicin elongada

Figura 4.30. Aurante la sesin, la terapeuta asiste a esta nia para lograr extensin de cadera de su pierna iz"uierda Hota el tronco de la nia &acia la derec&a y cuando este en extensin tor*cica ubica la pierna derec&a de la nia contra la pelota con %lexin, abduccin y rotacin externa de la cadera Esto ayuda a la nia a sostener su tronco erguido y a trasladar peso al otro lado de su cadera derec&a El uso de la pelota provee de soporte a la base de sustentacin de la nia cuando su cadera no se abducir* y rotara externamente lo su%iciente para alcanzar una super%icie plana )a terapeuta luego extiende suavemente la cadera iz"uierda de la nia Manteniendo el tronco de la nia en rotacin, la extensin lumbar excesiva es evitada cuando la cadera est* extendida #s un %lexor de cadera tenso o sobre activo es elongado, cuando el cuerpo completo esta en el plano sagital, el nio responde con extensin lumbar por"ue los %lexores de cadera se ad&ieren a la espina lumbar$ El nio esta a&ora parado sobre su pierna iz"uierda mientras la pelota soporta parte del peso de su cuerpo

Figura 4.31. Esta terapeuta %acilita una reaccin de apoyo activa en la extremidad superior ,on su mano derec&a, la terapeuta elonga los pectorales para llevar el &ombro a una menor rotacin interna Mientras el &ombro es asistido para moverse &acia atr*s, con el trax superior m*s abierto, la terapeuta extiende el codo del nio y lo ayuda a descargar peso a travs de su brazo

Figura 4.32. Esta nia de 7@ aos no se pone de pie por muc&os aos Entre los daos "ue m*s le di%icultan el ponerse de pie est*n una severa contractura de los is"uiotibiales y el uso de co contraccin excesiva de la extremidad in%erior para iniciar el movimiento !u terapeuta usa asistencia activa para extender el tronco y enseguida trabaja prolongadamente para "ue el rango de %lexin de cadera sea mayor, apoyando en el pie de la nia en el suelo y as extender el is"uiotibial proximal )uego le ayuda a la joven a moverse &acia delante, sobre su pie y practican el sentarse y el pararse

)as ilustraciones muestran "ue es posible y deseable trabajar con m*s de un dao al mismo tiempo Janar rango en m-sculos contrados toma tiempo/ 9nvestigaciones muestran "ue mantener la elongacin pl*stica del tejido conectivo, en elongacin de >8/ (8 minutos por un grupo muscular es muc&as veces necesario #Miedaner y Henader, 7L4D$ !e sabe "ue los nios con par*lisis cerebral tienen un disminuido n-mero de sarcmeros en los m-sculos "ue son &ipo extensibles #Tardieu , y cols,7L4>$ +gregado al problema "ue experimentalmente los m-sculos inmovilizados pierden sarcmeros dentro de das #Milliams y Joldspin1, 7LD4$ lo cual no sorprende a los terapeutas interesados en algunos asuntos clnicos, "ue probablemente suceden en los nios "ue tratamos Por esta razn, son varios m-sculos acortados los "ue inter%ieren con la %uncin en un nio con cuadriplejia &ipertnica, lo cual podra tomar muc&o tiempo para los terapeutas "ue no consideran en el tratamiento una sesin para elongar estos m-sculos #Tardieu, )esparot, Tabary y Nret, 7L44$ Entonces no &abra tiempo para tratar otros daos "ue tambin est*n inter%iriendo con la %uncin )a combinacin de control activo con extensin, m*s la entrega de in%ormacin perceptiva exacta y un mejor modelo respiratorio, es la solucin del problema y la -nica %orma para intentar tratar todos los daos "ue inter%ieren con la %uncin En suma, la terapeuta intenta descubrir %ormas para "ue los m-sculos acortados experimenten mayores rangos Por esta razn, ac* planteamos algunas opciones para "ue padres y pro%esores, "ue a menudo no tienen el tiempo ni la &abilidad para elongar un m-sculo correctamente lo &agan sin problemas #elongar un m-sculo, sin el conocimiento propio de la tcnica, puede ser muy peligroso$ Entablillando, realizar vendaje nocturno, realizando serie de lanzamientos y trabajando activa y continuamente para ir ganando rango en destrezas %uncionales, son algunas de las mejores %ormas para mantener e incluso aumentar el rango de movimiento
Figura 4.33. )a madre de este nio muestra como mantener y trabajar los m-sculos pectorales y latsimo de su &ijo, para conseguir una mayor longitud de alcance Ella muestra como sostenerlo desde el tronco, para cuando l se siente sobre su %alda, luego suavemente toma sus &ombros en %lexin con rotacin externa Ella pronto ver* "ue es m*s %*cil cuando el alcance es %acilitado de esta %orma, al contrario "ue tirarlo de sus manos, lo cual slo &ace "ue el extienda sus &ombros y %lecte sus codos

Figura 4.34. +l igual "ue en un programa domstico, la madre de la joven muestra como trabaja para asegurar "ue su &ija soporte peso sobre sus piernas antes de ponerse de pie #%ig 6 (>$ Trabaja con su &ija exagerando el grado de %lexin de cadera para asegurar "ue su centro de masa llegue a la parte delantera de su pie Trabaja con su &ija, la trans%erencia de sedente a bpedo, primero sin tratar de ayudarla a pararse ,omo ellas practican, la joven asiste apoy*ndose &acia delante y aprende a moverse alrededor de su cadera, mejor "ue ensayando alrededor de su espina tor*cica apoyada &acia delante

Aespus de comenzar con una de estas tres propuestas/ ampliando la base de soporte, trabajando con cabeza y tronco alineado y actividad postural, o trabajando para ganar rango de movimiento/ &ay "ue pensar en cual es la "ue puede lograr "ue el nio se mueva Estos trabajos usualmente son mejores cuando mantienen el tronco del nio %uera del plano sagital, %acilitando en instantes, movimientos amplios de miembros
Figura 4.35. Esta nia est* visualmente comprometida con la cara de su madre, mientras ella se sienta en %rente y le canta #madre no dibujada$ !u terapeuta lleva sus brazos sobre la cabeza para in&ibir rotacin interna de &ombro y %lexin tor*cica mientras %acilita la asistencia activa de extensin tor*cica con rotacin El rollo en "ue el nio se sienta le mantiene su pierna iz"uierda en el lugar Aebido a "ue su tronco est* rotado &acia la derec&a en el muslo iz"uierdo, su articulacin de cadera iz"uierda est* abducida y rotada externamente

Figura 4.36. En posicin bpeda, es a menudo, m*s cmodo %acilitar la marc&a de pasos largos antes "ue comenzar con el pie uno tras otro Esto puede &acerse ubicando el tronco en extensin tor*cica con rotacin como posicin inicial, as el nio no puede dar inicio a movimientos de %lexin y extensin en el plano sagital y el terapeuta puede ayudarlo a tratar una nueva estrategia Btra razn es "ue la rotacin activa de tronco %acilita la disociacin activa de la extremidad #coordinacin inter/extremidades$

El trabajo ayuda a "ue el nio aprenda a moverse con menor rigidez voluntaria de sus extremidades, mientras mantiene la postura de tronco activamente Esto lo prepara para aprender nuevas &abilidades para la %uncin Es a"u donde la terapeuta puede en%atizar movimientos de transicin en el tratamiento, por"ue ellos producen m*s %irmeza en nios con &ipertona Estos son a menudo los objetivos %uncionales "ue los terapeutas tienen para los nios, tanto "ue la terapeuta puede necesitar eventualmente comenzar el trabajo con direccin posterior en el plano sagital yEo aminorar los rangos de movimientos m*s amplios Esto puede ser una di%icultad en la progresin del tratamiento ya "ue es %*cil para el nio a%irmar y volver a posturas %amiliares rgidas Esos movimientos de transicin pueden incluir algunas de las cosas "ue para nosotros son %*ciles, tales como rodar, ir y salirse del sedente, ponerse de pie Pero tambin cuando pe"ueos estamos muc&o tiempo cambiando nuestro centro de gravedad y la base de soporte, lo cual es necesario para desarrollar la &abilidad, "ue puede ser descrita como movimiento de transicin +lgunos terapeutas tambin piensan "ue es mejor trabajar los movimientos transicionales amplios en etapas, como por ejemplo, trabajar cambios de peso en sedente lo su%iciente como para %acilitar una reaccin de soporte de un brazo, antes de comenzar a bajar al suelo desde la silla
Figura 4.37. Este nio trabaja armando un rompecabezas !u terapeuta lo gua llev*ndolo &acia una rotacin tor*cica &acia la derec&a ,on rotacin y extensin de trax, el soporte de peso de la extremidad superior sobre el brazo derec&o, es m*s %*cil )a terapeuta sostiene su codo derec&o para asistir el grado de %lexin y extensin y para "ue el tenga m*s control )uego ya con menos peso sobre su brazo derec&o, el nio consigue mover su brazo iz"uierdo y su tronco

Figura 4.38. )a madre de este nio esta aprendiendo, para ayudar a su &ijo a levantar sus pies y ponerse sus zapatos Ella aprende "ue para l es mejor, primero cambiar su peso &acia atr*s y tener as una base de soporte en e"uilibrio con poco peso en sus pies !u terapeuta le ensea la %orma mas segura para "ue ella lo ayude a mantener su columna tor*cica extendida activamente mientras ella lo mueve &acia atr*s !u madre usa sus manos para asistir la extensin de trax mientras lo esta ayudando a ir &acia atr*s mantenindose con sus m-sculos abdominales

Figura 4.39 Muc&os nios con &ipertona tienen di%icultad para conducir a su boca un utensilio para comer Para conseguirlo ellos %recuentemente %lectan la espina tor*cica, la cual no traslada e%icientemente su centro de masa &acia delante +"u la terapeuta del nio muestra y lo asiste al mismo tiempo "ue lo mantiene con extensin tor*cica y lo mueve &acia delante alrededor de sus caderas para "ue as la nia conduzca la cuc&ara &acia su boca

Mientras el nio y la terapeuta trabajan, deber*n cuidar asegurar la mejor alineacin posible de todos los segmentos del cuerpo para el uso m*s e%iciente de la &abilidad de iniciar, apoyar y terminar con la actividad deseada del m-sculo Tambin si el nio puede mantener el tronco activo y en movimiento necesario para una &abilidad sin ir aumentando la rigidez de sus extremidades, manteniendo la respiracin como una %orma de ganar estabilidad y es reemplazada por el control postural del tronco

ESTUD ! DE C"S! + continuacin realizaremos un estudio de caso y un plan de evaluacin y tratamiento de un nio con cuadriplejia &ipertnica )a nia "ue estamos viendo tiene D aos de edad )os padres creen "ue la nia usa m*s de cien palabras pero no puede pronunciar m*s de dos por cada aliento de respiracin Ella comienza a &ablar con sus ojos, cuello, espalda y extremidades in%eriores en extensin !u calidad vocal es %orzada y ronca #ella mira muy %ijo cuando &abla, luego se deprime en su silla por un minuto$ luego comienza el proceso de extensin a travs de su cuerpo y con la prxima respiracin dice una o dos palabras mas En la evaluacin clnica sienten "ue su &ija esta cmoda y esta desarrollando sus tpicas &abilidades de comunicacin !u mdico dice "ue pudo encontrar "ue la nia &abla un promedio de dos palabras por respiro y no &abla m*s de (8 palabras por minuto Esto no la posibilita para conversar con varias personas adultos o nios Esto es probablemente por"ue muc&as personas no ser*n lo su%icientemente paciente para esperar &asta "ue ella diga todo lo "ue "uiere decir En resumen la nia tiene varios errores de articulacin "ue &acen su &ablar di%cil de entender

Figura 4.40. Esta nia con atetosis esp*stica comienza ex&alando con extensin lumbar y cervical Mientras &ace esto sus miembros se endurecen con co contraccin

)os padres y terapeutas deciden "ue un objetivo importante es "ue la nia &able r*pido y sea &*bil para decir m*s palabras por cada aliento 3n objetivo de tratamiento entonces, es "ue la nia sea &*bil para decir cuatro palabras por aliento como mnimo cinco veces durante la sesin )a terapeuta puede decidir evaluar adem*s la estructura costal y la actividad muscular del tronco de la nia, para apoyar la respiracin En la observacin la nia muestra severos daos, sus costillas est*n elevadas y posicionadas mas &orizontalmente de cmo se presentaran a los siete aos de edad Ella tiene limitada la movilidad pasiva &acia la extensin tor*cica y puede rotar pasivamente solo &asta los >8 grados a cada lado Ella tiene un patrn de respiracin abdominal, con poco movimiento de la caja tor*cica "ue le impiden expresarse +dem*s, sus m-sculos posturales incluyendo extensores tor*xicos y m-sculos abdominales son inactivos en el control del tronco !us caderas est*n ubicadas y activamente mantenidas en ligera %lexin, aduccin y rotacin interna en su sistema para sentarse o cuando alguien la mantiene sobre su %alda )a terapeuta puede decidir "ue las costillas del nio necesitan descender pasivamente de la elevacin y "ue el nio necesita aumentar la movilidad pasiva en extensin tor*cica y rotacin para volverse m*s activo posturalmente con su tronco +un"ue la terapeuta puede ayudar al nio a mantener el tronco y la caja tor*cica activas con extensin tor*cica, los m-sculos abdominales e intercostales est*n en posicin para cambiar la parrilla costal, entonces los e%ectos del tratamiento tienen la posibilidad de lograr "ue ella practi"ue conversar, especialmente si la sesin de tratamiento es continuada por un buen programa domstico

Figura 4.41. Esta nia mantendr* activamente la extensin cervical y de tronco, las manos de su terapeuta procuran "ue su parilla costal logre elevarse para lograr extensin tor*cica tal como lo indican las %lec&as

+s como la terapeuta, t- puedes decidir "ue el nio aprenda un nuevo movimiento sinrgico para dar inicio al &abla Aebes comenzar por preguntarle si ve su abdomen mientras t- %acilitas un levantamiento de barbilla inclinando su tren superior &acia atr*s de su base de soporte +y-dale a mantener su parrilla costal in%erior %uera de la elevacin rtala ligeramente para mantener los intercostales dentro de un corto rango y usa vibracin manual mientras ella ex&ala y &abla, ay-dala a prolongar y graduar la ex&alacin Practi"ue esto durante las secciones restantes del tratamiento

2igura 6 6> )a terapeuta ayuda a esta nia a llegar a ser activa en la postura de tronco apoyando extensores y %lexores Ella asiste a la extensin tor*cica colocando sus manos por detr*s de la parrilla costal Para cambiar su centro de gravedad &acia delante Mientras ella ayuda a mantener el tronco en extensin voltea al nio con direccin posterior a su base de soporte Es importante voltear al nio &acia atr*s para mantener el tronco extendido y sus caderas %lectadas #como inclinando una silla &acia atr*s con las piernas$ )a terapeuta mueve al nio sentado en la pelota con direccin &acia ella, mientras inclina al nio &acia atr*s as mantiene al nio junto a ella por seguridad

,omo en un programa domstico los padres de la nia preguntan como sentar a su &ija en sus %aldas !e les muestra como abducir las caderas y como deben ubicarse ellos5 despus "ue ella apoye su tronco erguido Preguntan como sostener los &ombros de la nia, para "ue ellos no los eleven y tiren con %uerza &acia delante #in&ibicinEelevacin y rotacin interna de &ombros$ En esta posicin, ellos pueden leer una &istoria juntos y conversar acerca de los dibujos de la &istoria

Figura 4.43. ,uando la nia y sus padres practican manteniendo activamente el tronco de la nia en m*xima extensin, sus padres la ayudan ubicando su cintura escapular %uera de una posicin elevada y conducen los &ombros &acia una posicin de m*s %lexin y rotacin externa Esta posicin adem*s elonga los m-sculos pectorales

APENDICE B
COCONTRACCIN
La cocontraccin es la actividad simultnea de los msculos agonistas y antagonistas que cruzan una misma articulacin y actan en el mismo plano (Damiano, 199 !" #s controlado por el sistema neuromuscular y permite aumentar la rigidez de la articulacin" La rigidez es una relacin dinmica del movimiento angular de la articulacin y la resistencia de esa articulacin a las $uerzas angulares" Las $uerzas pueden ser e%tr&nsecas, tales como gravedad o un peso colocado en las e%tremidades, o intr&nsecas tales como e%tensi'ilidad de te(idos 'landos y actividad muscular" #l sistema nervioso central tiene un rol en el cam'io de la rigidez articular por in$luencia de la actividad muscular alrededor de la articulacin" )sualmente, la mayor&a de los msculos alrededor de la articulacin se contracturan, y las articulaciones se rigidizan" *ero la cocontraccin y el $inal opuesto de la in+i'icin rec&proca continua (la contraccin del agonista con la in+i'icin simultnea del agonista!, no ocurre usualmente en sus de$iniciones estrictas en la postura y el control del movimiento" #l sistema neuromuscular, adems, grada la escala de la relacin de la actividad agonista y antagonista alrededor de la articulacin para encontrar la demanda de la $uncin" #sto llega a ser ms re$inado en su timing y secuencia de actividad muscular que logra" La cocontraccin es una de las $ormas que tiene el sistema nervioso central para poder aumentar la rigidez para limitar los grados de li'ertad en esa articulacin, esto es, limitar el nmero de planos que tiene una articulacin o miem'ro para controlar" #sto es una $orma e$ectiva y deseada para esta'ilizar la articulacin que puede requerir $unciones neurales menos comple(as que actividad agonista-antagonista graduada durante el movimiento articular" #n los ni.os (venes que se desarrollan normalmente, la cocontraccin sirve con el propsito de esta'ilizar las articulaciones contra $uerzas inesperadas o contra la $alta de movimientos ms comple(os que requerir&an actividad muscular graduada que el ni.o an no tiene" /osotros atri'uimos esta +a'ilidad del ni.o (oven a primero usar cocontraccin como una $uncin de un sistema neurolgico maduro que desarrolla la in+i'icin espinal y supraespinal en el tiempo" 0u1 es lo ms interesante, sin em'argo, es que los ni.os mayores y adultos que estn aprendiendo nuevas +a'ilidades tam'i1n tienden a usar cocontraccin con actividad muscular en articulaciones distantes (so'reactividad innecesaria!" 2on la prctica de nuevas +a'ilidades (aprendiza(e motor!, coordinacin,lo cual es el timing y el ordenamiento de los patrones de activacin muscular, cam'ios, por lo tanto esa apropiada actividad graduada y espec&$ica energ&a e$iciente para que emergan las +a'ilidades" La cocontraccin tam'i1n puede aumentar en ciertas articulaciones si esto es necesario para la +a'ilidad" Los ni.os con espasticidad (signos positivos! a menudo usan demasiada cocontraccin con p1rdida de la relacin graduada agonista-antagonista (signos negativos! en la marc+a (3erger y cols, 1945, Leonard y cols, 1991!" #n otras pala'ras, los ni.os con

6&ndrome de Do7n tienen di$icultad usando la cocontraccin con su$iciente intensidad y duracin, lo cual parece a$ectar su $uncin motriz (Davis y 8elso, 1945!" 2omo terapeuta peditrico practicando en la cl&nica, tu puedes +a'er o'servado que ni.os con +ipoton&a a menudo no pueden generar su$iciente cocontraccin para +a'ilidades $uncionales" Desde que la cocontraccin parece ser una de sus $ormas iniciales del sistema neuromuscular para generar esta'ilidad postural, esto puede ser donde el tratamiento de'er&a comenzar" #n otras pala'ras, un ni.o con +iperton&a que usa e%cesiva cocontraccin +a generado algo de patrones de control postural antigravitatorio" #n este caso, tu tra'a(o ser disminuir la e%cesiva y no $uncional cocontraccin mientras asegura su$iciente y $uncional cocontraccin para realizar las +a'ilidades" 9 tam'i1n puedes usar el conocimiento del reclutamiento de la cocontraccin o la e%cesiva actividad muscular cuando asistes al ni.o en el aprendiza(e de nuevas +a'ilidades" *or e(emplo, cuando le ense.as a un ni.o a 'ipestar solo por primera vez, trata de alcanzar alineamiento que le permita usar el m%imo de e%tensin de tronco con e%tensin de la cadera" La e%tensin a menudo es aprendida y usada primero en nuevas +a'ilidades" :yuda a limitar los grados de la columna lum'ar y cadera colocando la cadera en alrededor de 1;< 1= grados de $le%in (para asistir una leve inclinacin p1lvica la cual $acilite la e%tensin lum'ar! y rotacin e%terna" #sto limita el movimiento articular que el ni.o tiene para controlar el tronco colocando las $acetas articulares en e%tensin (posicin de close pac>ed!" La rotacin e%terna de las caderas aumenta la 'ase de sustentacin y $acilita la me(or relacin longitud-tensin para que el glteo e%tienda al m%imo la cadera" Luego apoya al ni.o en el tronco 'a(o y-o caderas e incl&nalo +acia delante ligeramente para que las reacciones posturales necesarias se activen con la e%tensin, pero con ligera $le%in de caderas para que la $le%in activa pueda cocontraerse con los e%tensores" Los e%tensores de rodilla y to'illo tam'i1n son reclutados con este alineamiento y reaccin postural" 9 puedes decirle a los ni.os y a sus padres que cuando el ni.o prue'e nuevas +a'ilidades ellos pueden esperar que sus cuerpos tra'a(arn ms duro" #l ni.o con +ipotonicidad suave a moderada a menudo trata y algunas veces alcanza rigidez postural que por un momento puede inter$erir con el control graduado, pero an le permite comenzar a practicar control antigravitatorio" #l ni.o con +ipertonicidad a menudo usa su e%cesiva cocontraccin para intentar la nueva +a'ilidad" Dile a ellos que esperen esto, que no se preocupen demasiado de lo que ellos estn +aciendo, y que tu tra'a(ars en esto"

APENDICE C
#(emplos de msculos super$iciales, msculos 'iarticulares, y msculos que esta'an originalmente acortados al nacimiento" Msculos superficiales #rector espinal cervical *ectoral mayor 3&ceps 'raquial ?squioti'iales @le%or largo de los dedos #levador de la escpula Dorsal anc+o @le%or largo de los dedos del pie gastrocnemios Msculos bi (o ms) ar iculares Dorsal anc+o Aecto $emoral *soas mayor @le%or largo de los dedos Bastrocnemios 3&ceps 'raquial (porcin larga! ?squiti'iales Bracilis @le%ores largos de los dedos del pie Msculos !ue es " acor a#os al "acimie" o Csculos supra+ioideos *ectorales ?ntercostales 2uadrado lum'ar @le%ores largos de los dedos Csculos tenares ?squioti'iales @le%ores largos de los dedos del pie #levador de la escpula Dorsal anc+o Aecto a'dominal 3&ceps 'raquial *ronador de ante'razo @le%ores de cadera Aecto $emoral