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1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
DATOS EDITORIALES este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltaneste texto es a modo
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CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
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CAPTULO 8
Introduccin
El presente libro, lo hemos orientado con preferencia, hacia el mdico no especialista en dermatologa, ya que las enfermedades de la piel, guran como las ms comunes en consultas. Cualquier alteracin de la supercie cutnea puede ser motivo de angustia o preocupacin, ya sea por la impresin visual y/o tctil, e impulsar a consultar al mdico. Hemos escogido las enfermedades dermatolgicas mas frecuentes, para as precisar el diagnstico e instaurar la teraputica adecuada.
Dr. Antonio Jos Rondn Lugo. Jefe de la ctedra de Dermatologa, Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV). Director postgrado de Dermatologa. Instituto de Biomedicina, UCV. Coordinador del Comit de Biotica Inst. Biomedicina. rondonlugo@yahoo.com, dermatol@cantv.net, www.antoniorondonlugo.com. Dra. Natilse Rondn Lrez, Dermatloga. Egresada Postgrado Universitario. Servicio Dermatologa Dr. Wenscelao Ollague, Guayaquil - Ecuador. natty_rondon@yahoo.com.
Prlogo
Existe un mundo fascinante que tiene como protagonista al mdico y por extensin al ser humano, la salud y su contrapartida que denimos como enfermedad. Pero esas enfermedades, escapadas en sombra espiral de la Caja de Pandora, dejaron en manos de esa mitolgica primera mujer un santo y sea llamado Esperanza. Un resquicio luminoso que se abrira a la Prevencin, al Diagnstico y al Tratamiento a travs de mltiples especialidades mdicas. Entre ellas la Dermatologa, nacida hace cinco mil aos entre el Tigris y el ufrates, cuando los sumerios nos legaron antiqusimas recetas dermatolgicas escritas en tabletas cuneiformes: y cuando la piel afectada se llena de viento y secreta humor, en el octavo da del mes de abril exprimirs el jugo de un fruto de granado crucicado sobre una espaldera, y lo aplicars con aceite dulce del mismo arbusto y mostaza machacada y pescado cocido le dars de comer. As, en los albores de la civilizacin sobre el planeta Tierra, la dermatologa y la medicina general iniciaban su largo camino hasta nuestros das, como pioneras de la salud. Aunque pueda parecer extrao que un mdico psiquiatra escriba el prlogo de un libro dermatolgico dirigido a mdicos generales, deja de serlo cuando recordamos dos coincidencias conuentes. Una, de raz embriolgica: la piel y el sistema nervioso central provienen del ectodermo, de ah las frecuentes andanzas interdisciplinarias entre ambas especialidades. La otra, obedece a un raigal afecto y respeto profesional por el Dr. Antonio Jos Rondn Lugo, extensivo -por el uir de la vida- hacia su hija Natilse. Ambos conjugaron esfuerzos y saberes para dar lugar al mgico acto de escribir un libro. Conjetur Borges que los instrumentos del hombre son ampliaciones de su cuerpo. El telfono lo es de la voz. Microscopio y telescopio emanan expansiones visuales. El arado y la espada fungen como prolongacin del brazo. Pero el libro es otra cosa: extensin de la memoria y de la imaginacin creativa. Antonio Jos y Natilse lo saben. La dermatologa de nuestro pas tambin. Ahora lo sabr la medicina general venezolana.
Dr. J.A. Senz Astort, Psiquiatra. Miembro Correspondiente de la Academia de Historia de la Medicina. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Farmacologa Clnica Caracas, 2006.
El paciente dermatolgico
La piel es nuestro contacto con el mundo, as como lo son los ojos con el alma. Antes de comenzar a leer y tratar de comprender algunas de las afecciones de la piel, es necesario que reexionen un poco sobre la importancia de la piel. No slo es una capa que protege nuestros rganos, es ms sublime, es lo que nos puede decir qu est ocurriendo a nuestro alrededor, en qu trabajamos, cmo vivimos. En ocasiones es nuestro orgullo, as como nuestro pesar. Recordemos aquel dicho que dice la primera impresin es la que queda, si lo extrapolamos a la piel, sabremos porque algunos pacientes dermatolgicos sufren con determinadas enfermedades, se sienten estigmatizados, rechazados por los dems. Entenderemos porqu la dermatologa es, ser y seguir siendo una de las primeras causas de motivo de consulta tanto a nivel rural como urbano; entre ricos, pobres, blancos, negros, mulatos, nacionales, extranjeros, la piel no tiene distincin. Nunca subestimen a algn paciente dermatolgico, al contrario, trtenlo con el mayor acercamiento porque l est poniendo en nuestras manos su intimidad y la oportunidad de liberarlo de tensiones, de temores, de embellecerlo, de aliviar su dolor; hasta hay casos en que seremos mejor que cualquier libro de autoayuda, porque gracias a nosotros recuperaran su autoestima. Dra. Natilse Rondn Lrez
1. Estudio de la piel
Para examinar la piel, se debe realizar previamente un interrogatorio. Aunque hay distinguidos dermatlogos que preeren primero examinar la piel y luego realizar la visualizacin de las lesiones. INTERROGATORIO Motivo de consulta: cmo se inici la enfermedad?, cmo evolucion?, qu tratamientos fueron realizados y cul fue la respuesta: mejor, empeor? Todo es importante, por ejemplo: una micosis supercial puede haber mejorado transitoriamente con esteroides tpicos, pero posteriormente las lesiones aumentaron, o se aplic una sustancia que produjo una dermatitis de contacto y la apariencia de las lesiones se volvi totalmente distinta. Antecedentes familiares: son importantes en varias enfermedades (dermatitis atpica, vitiligo, alopecia androgentica, melanoma, acn, etc.). Epidemiologa: escabiosis, pediculosis, hansens, berlocque, larva migrans, ITS, etc. Ocio y hobbies: dermatitis de contacto. EXAMEN DERMATOLGICO Primero se debe examinar la piel en su totalidad y luego por regiones. Al igual que con las obras de arte, se debe observar a distancia y luego precisar detalles, el empleo de lentes de aumento es de gran utilidad. Es importante contar con buena iluminacin, lo ideal es la luz natural o en su defecto, una luz articial adecuada. El examen debe realizarse en un local apropiado y disponer del tiempo suciente. Revisar toda la supercie corporal, cuero cabelludo, cavidad bucal, etc. Observar la piel, resequedad, oleagenicidad, etc. La topografa de las lesiones: qu parte afecta, supercies extensoras, reas expuestas al sol, intertriginosas, etc. Cuando las lesiones son todas similares, como en el vitiligo, se describen de una vez, manchas acrmicas de diferentes tamaos y formas en cara, tronco, etc. Pero cuando son diferentes, se deben describir por regiones, por ejemplo: en cara se aprecian manchas, ndulos, etc.
PRIMARIAS (lesiones iniciales) Manchas o mculas Ppulas Roncha o habn Vegetacin Ndulo Tumor Vescula Ampolla Flictena Pstula Quiste
SECUNDARIAS Costra Escama Erosin Excoriacin Fisura lcera Fistula Escara Cicatriz Atroa Esclerosis Liquenicacin Placa
Ndulo: Similar a la ppula pero de mayor tamao, y puede llegar a la hipodermis. Ejemplo: Eritema nudoso. Tumor: Lesiones con tendencia a crecer y persistir por neoformacin progresiva. Pueden ser de origen benigno o maligno, de diferentes formas, tamaos y supercies. Ejemplos: Queratosis Seborricas (benignas), Carcinoma Basocelular (maligno). Vescula: Lesiones elevadas y circunscritas, de contenido lquido, tamao no mayor a 5 mm. Ejemplos: Herpes simple, miliaria. Ampolla: Igual que la vescula pero de mayor tamao. Ejemplo: pngo. Flictena: Son iguales a las anteriores, pero este nombre se reserva a las observadas en quemaduras y experimentos. Pstula: Cualquiera de las tres anteriores pero de contenido purulento. Ejemplo: Imptigo contagioso.
CLASIFICACIN PRCTICA DE LAS LESIONES DERMATOLGICAS PRIMARIAS Mcula: Cambio de color sin alteracin en la supercie. Pueden ser ms oscuras que la piel: mculas hipercrmicas o hiperpigmentadas, por ejemplo en lesiones residuales, en melasma, etc. Pueden tener menos color que la piel normal: mculas hipocrmicas, como en pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, lepra indeterminada, etc. O pueden no tener color: mculas acrmicas, (color tiza) como las observadas en el vitiligo, piebaldismo, etc. Ppula: Elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia slida, que miden hasta 1 cm. Puede ser nica o mltiples, aisladas, conuentes, y de color variable. De origen epidrmico: verrugas planas, molusco contagioso; de origen drmico: les; o de origen mixto: liquen plano. Roncha o habn: Elevaciones eritematosas, edematosas y evanescentes (que desaparecen constantemente). Son tpicas de la urticaria. Vegetacin: Son una especie de verrugas, formadas por el crecimiento de las papilas y la hiperqueratosis. Ejemplo: verrugas vulgares.
Escama: Desprendimiento en bloque de la capa crnea: ictiosis. Quiste: Cavidad epidrmica de tamao y forma variables, de contenido lquido o semislido. Ejemplo: Quiste sebceo.
SECUNDARIAS Costra: Desecacin de suero con sangre y restos epiteliales. Pueden ser de aspecto hemtico como en el estima, o tener aspecto como la miel: melicricas en piodermitis. Escama: Tambin se pueden clasicar como secundarias, como en la psoriasis, y ser nas o gruesas. Erosin o exulceracin: Prdida supercial de la epidermis. Excoriacin: Abrasin por rascado. Fisura: Ruptura de la continuidad de la piel. lcera: Prdida de sustancia que llega hasta la dermis. Fstula: Trayecto de aspecto broso, con apariencia de conducto. Escara: Tejido muerto o necrtico. Cicatriz: Neoformacin de tejido que repara las heridas. Esclerosis: Condensacin de la dermis, puede ser primaria como en la esclerodermia. Atroa: Disminucin del espesor y consistencia de la piel. Liquenicacin: Aumento del engrosamiento de la piel con acentuacin de pliegues. Placa: Conuencia de varias lesiones.
FUNCIONES DE LA PIEL Esttica. Protectora: medio ambiente. Equilibrio Hidroelectrlico. Termorreguladora. Melanoctica: productora de pigmento. Endcrina: productora de Vitamina D y andrgenos. EXMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS FRECUENTEMENTE EN DERMATOLOGA: Examen micolgico. Examen bacteriolgico. Luz de wood: empleada en Pitiriasis versicolor, vitiligo, etc. Dermatoscopa: para ver las lesiones de mayor tamao. Biopsia para histopatologa, Inmunouorescencia, cultivos, etc.
GLOSARIO COMN EN DERMATOLOGA Acantolisis: prdida de unin entre las clulas, observada en pngo. Acantosis: engrosamiento del cuerpo mucoso de malpighio. Emolientes: sustancias que ablandan y mejoran la hidratacin. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea. Paraqueratosis: presencia de ncleos en la capa crnea. SIGNOS Kebner: fenmeno donde se observa la reproduccin o aparicin de lesiones similares por traumas. Ejemplos: en psoriasis, liquen plano, etc. Auzpitz: se produce en lesiones eritematodescamativas como la psoriasis, cuando al frotar la supercie de las lesiones descamativas, stas presentan un sangrado puntiforme. Su explicacin se debe al aplanamiento de las crestas papilares, que hace que los capilares se encuentren ms cerca de la supercie. Darier: cuando al frotar alguna lesin, sta presenta enrojecimiento (eritema), se da por la liberacin de enzimas mastocitarias. Dermograsmo: se realiza un dibujo (lneas con un objeto de punta roma, se esperan 5 10 minutos, es positivo cuando el dibujo se enrojece y abulta. Se presenta en reacciones de hipersensibilidad.
Micosis fungoide, ntese placas inltradas
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Polvo
Pastas grasas
Pastas secantes
Grasas
Lquidos
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Compresas hmedas Se utilizan en afecciones que abarcan poca extensin de piel. Pueden ser compresas hmedas abiertas o vendajes hmedos oclusivos (recubrir con plsticos). Las sustancias ms utilizadas son: Agua Solucin Fisiolgica 0,9% Agua de manzanilla cido brico Polvos Son sustancias minerales y vegetales namente divididas, que se usan separadamente o en combinacin, para producir una accin. Pueden actuar como antispticos, absorbentes, protectores, reduciendo la friccin y evitando la maceracin y la friccin. Existen polvos medicados como los antimicticos. Polvos minerales xido de zinc: polvo blanco, no, insoluble en agua. til en polvos, pomadas y pastas. Astringente y antisptico suave. Calamina. Lociones Ventajas: Suspensiones de polvos relativamente inertes en un lquido. Fciles de aplicar. No necesitan vendajes. Especialmente indicadas en dermatosis agudas y subagudas. Cubren extensas reas de la piel. Desventajas: Dejan una pelcula opaca sobre la piel. Difcil de remover. Las ms utilizadas son las antipruriginosas, comnmente en afecciones dermatolgicas acompaadas de ardor y prurito, en irritaciones de la piel, dermatitis agudas, quemaduras de sol, picaduras de insectos, etc. Proporcionan una sensacin de fro por evaporacin del lquido y dejan una pelcula blanca protectora. Estas preparaciones se caracterizan por ser lquidas y heterogneas. Estn constituidas por una fase continua que es un lquido (agua de alcohol y agua, agentes humectantes, etc.) y una fase dispersa o discontinua que es slida (antiprurticos, protectores, antibiticos, etc.).
Ungentos Son preparaciones grasosas semislidas. Pueden incorporar ingredientes activos en concentraciones de hasta un 40%. Son oclusivos, lo que promueve la penetracin del medicamento. Evitan la prdida transepidrmica de agua. Acciones: emoliente, protectora, hidratante y humectante. Usos: para procesos crnicos, con piel liquenicada. Desventajas: puede causar maceracin, no son eliminados con agua solamente. Ejemplos: vaselina o petrolato. Cremas Bases emulsicadas semislidas. Compuestos semislidos que contienen aceite y agua.
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CORTICOESTEROIDES TPICOS Mecanismo de accin Los corticosteroides interactan con un receptor especco que se encuentra en diferentes tejidos, principalmente en el citoplasma. Luego de su activacin se desencadenan una serie de eventos que naliza en la inactivacin de la transcripcin del ADN de diversas protenas, a nivel nuclear. Efectos de los glucocorticoides en la piel Disminuyen el tejido conectivo drmico por su efecto directo en los broblastos. Disminuyen la sntesis de glucosaminoglicanos y altera su composicin. Inhiben la produccin de colgeno, aumentan su entrelazamiento y disminuyen la actividad de la colagenasa. Alteran la actividad mittica de la epidermis. Retardan el crecimiento del pelo en animales de experimentacin, sin embargo se observa hipertricosis cuando hay exceso de glucocorticoides. A nivel de las glndulas sebceas, producen hiperqueratosis folicular. Bloquean los receptores CD1 y HLA-DR de las clulas de Langerhans, lo que evita que sta sea una CPA (Clula Presentadora de Antgeno). Efectos de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune: En eosinolos macrfagos - mastocitos: disminuyen su adhesin, quimiotaxis y activacin. En linfocitos: disminuyen su produccin y activacin. Clasicacin Alta potencia: uso en piel gruesa, liquenicada y dermatosis hipertrcas. Evitar en nios. Mediana potencia: uso en piel glabra. Evitar en nios. Baja potencia: uso en piel delgada, reas hmedas y de exin. Indicado en nios.
Riesgos de los Esteroides Tpicos Cutneos: Atroa cutnea / estras. Infecciones bacterianas. Desarrollo o aumento de micosis superciales. Retardo en la curacin de heridas. Telangiectasias, anormalidades pigmentarias. Erupciones acneiformes. Dermatitis perioral. Sistmicos: Supresin del eje hipotlamopitiutarioadrenal. Retardo del crecimiento. Sndrome cushingoide. Toxicidad ocular: riesgo de cataratas, glaucoma. Los esteroides pueden usarse tpicamente, va intralesional, o en forma oclusiva. Se presentan en locin, cremas, geles o ungentos. Existen numerosas sustancias que se emplean tpicamente en dermatologa con diversos nes: Emolientes Queratolticos Antibiticos Antimicticos Antivirales Fotoprotectores Anestsicos Cosmticos En lesiones agudas se deben emplear medicamentos en forma liquida: baos, compresas, soluciones. En lesiones crnicas o secas, usar ungento o pastas.
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El diagnstico es clnico, sin embargo, si se realizan exmenes de laboratorio se demuestran altos niveles de IGE srica, eosinolia. El diagnstico diferencial es en los primeros aos con la dermatitis seborreica y luego en la etapa escolar y adulta con escabiosis y dermatitis por contacto. TRATAMIENTO Los tres pilares del tratamiento de la Dermatitis Atpica Abolicin de factores desencadenantes. Control del prurito. Tratamiento de las lesiones cutneas presentes. Abolicin de factores desencadenantes Uso de ropa adecuada, preferentemente de algodn. La dieta es controversial, mientras algunos investigadores le dan mucha importancia, otros no la reeren. Uno debe ser pragmtico y eliminar aquellos alimentos que claramente muestran inuir en el desencadenamiento de la enfermedad. Controlar caros e infecciones cutneas. Control del prurito Controlar la piel seca y el uso de antihistamnicos sistmicos. Tener cuidado con el abuso de jabones, es preferible usar emolientes, cremas limpiadoras, Sindets (sustitutos del jabn). Tratamiento de las lesiones cutneas presentes Emplear esteroides tpicos de baja potencia, u otras sustancias inmunosupresoras como el tacrlimus y el pimecrolimus. En casos severos de dermatitis atpicas que asumen formas extensas y resistentes a las terapias convencionales, se han utilizado mltiples tratamientos, entre ellos la fototerapia con psoralenos y la ciclosporina oral, que requieren de manejo del dermatlogo.
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Criterios diagnsticos de la Dermatitis Atpica de Hanin y Rajka (1980) Criterios mayores Prurito. Distribucin y morfologa tpicas: - compromiso exural en adultos. - supercies extensoras, cara en nios. Dermatitis crnica y recurrente. Antecedentes familiares de Dermatitis Atpca. Criterios menores Inicio de los sntomas a edad temprana. Xerosis. Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar. Eritrodermia . Pitiriasis Alba - Dermograsmo blanco. Acentuacin perifolicular. Hipersensibilidad a alimentos. Intolerancia a irritantes: lana, solventes lipdicos y alimentos. Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan). Conjuntivitis recurrente, cataratas, queratocono, ojeras. Susceptibilidad a infecciones cutneas. Alteraciones en la inmunidad celular. Pruebas cutneas inmediatas positivas (Tipo I o por IgE). IgE srica elevada. Evolucin inuenciada por: - Factores emocionales y ambientales. - Lengua geogrca. - Eccema de manos y pies. - Palidez facial. - Prurito secundario a sudoracin. - Queilitis. - Eccema de pezn.
Criterios del Reino Unido para el diagnstico de la Dermatitis Atpica (UK Working Party, 1994) Debe tener lesiones de piel con prurito durante el ltimo ao, y por lo menos tres de los siguientes criterios: Historia de dermatitis a nivel de pliegues. Antecedentes personal de rinitis o asma; o historia de un familiar de primer grado, con enfermedad atpica para los menores de 4 aos. Signos de dermatitis de los pliegues, o compromiso de cara o cuero cabelludo en menores de 2 aos de edad. * Estos criterios tienen una sensibilidad del 80%. y una especicidad del 97%.
Dermatitis atpica
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4. Acn
El acn es una de las enfermedades ms comunes de la piel, y la ms frecuente en la adolescencia, produciendo muchas veces, problemas psicolgicos en quienes lo padecen. La cara representa el espejo natural donde se mira el acn. Se trata de una afeccin de los folculos pilosebceos donde existe una alteracin de las glndulas sebceas y de la queratinizacin folicular. La lesin elemental es el comedn, ste puede ser abierto (espinilla) cerrado (punto negro). Existe una hiperqueratinizacin folicular que est determinada por varios factores: Hormonales Bacterianos (propinebacterium acnes) Bioqumicos Inmunolgicos Factores hereditarios La primera seal es el comedn, luego se produce un aumento de la grasa y al nal las bacterias imponen la inamacin. El acn se presenta de muchas formas, incluso puede hacerlo en diferentes etapas de la vida, con pocas o muchas lesiones y de diferentes caractersticas. Pueden ser comedones, ppulas, pstulas, ndulos, quistes y cicatrices; as como una combinacin de ellas. Se han hecho muchas clasicaciones: 1) Acn comednico, ppulo-pustuloso: leve-moderado-severo, ndulo-qustico: moderado, severo (conglobata, fulminans), variantes. 2) No inamatorio e inamatorio. El acn no inamatorio generalmente no es severo y se presenta como comedones o ppulas. El inamatorio son ppulas, pstulas, quistes y una combinacin de ellos. En el recin nacido pueden aparecer lesiones de acn, generalmente comedones, que se supone son producto de la presencia de hormonas transmitidas por la madre. En personas mayores de 20 aos, debe pensarse en acn causado por cosmticos, ingestin de medicamentos, principalmente esteroides y complejos vitamnicos; y en las mujeres es necesario descartar hiperandrogenismo, desde los casos de recin nacidos que pueden sufrir lesiones comednicas pequeas, debido al inujo y traspaso de hormonas de la madre. La adolescencia es el perodo comn de consultas. El cutis oleoso va de la mano con el acn en la mayora de los casos. En la patogenia debemos recordar la excesiva produccin de sebo, la obstruccin del folculo pilosebceo, la accin del propionibacterium acnes que produce irritacin y la respuesta inamatoria. No se deben olvidar los factores inmunolgicos y hereditarios. El tratamiento se basa principalmente en ganarse la conanza del paciente, explicar muy bien la enfermedad, la evolucin habitual, los riesgos de cicatrices y de agravamiento.
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TRATAMIENTO Los tratamientos pueden ser: Locales (tpicos). Sistmicos. Combinacin de ambos. Ciruga (correccin de cicatrices). Tratamientos locales Es importante hacer un registro de medicamentos anteriores, resultados, efectos adversos y bencos. El tratamiento depender del tipo de lesiones; en los casos en que exista mucha inamacin, el empleo de compresas hmedas es til (Boricadas, manzanilla, etc.) aunque no se puede generalizar ni perpetuar por muchos das. A veces se emplean esteroides tpicos para disminuir la inamacin: Perxido de Benzoilo, que se ofrece en diferentes presentaciones y concentraciones; resulta til por ser exfoliante, comedoltico y por reducir el P. acnes. Tretinona es usada principalmente por su efecto comedoltico, y se aplica de noche. Al igual que e l perxido, puede producir irritacin. Existen nuevos retinoides como el Adapalene en gel o crema, con mayor aceptacin y a veces mas efectividad, al igual que otro retinoide como el Tazarotene, pero con mayor efecto irritante. Tambin se estn probando nuevos retinoides con menor irritacin. Los antibiticos tpicos tambin son comnmente utilizados, entre ellos: eritromicina, clindamicina. Todos ellos se emplean como monoterapia o combinados.
Tratamiento sitmico Los antibiticos sistmicos se emplean principalmente debido a que disminuyen el P. Acnes y la sntesis de grasa. Los ms empleados han sido las tetraciclinas. Los Aines se utilizan slo en casos que lo requieran especcamente. La Isotretinona es un medicamento empleado en acn severo, principalmente ppulo qustico, y en aquellos casos que no responden a la terapia habitual. Disminuye el P. Acnes, minimizando la excrecin del sebo, altera la queratinizacin y tiene efecto antiinamatorio. El paciente debe ser evaluado previamente, realizar exmenes de colesterol, triglicridos, pruebas hepticas, y conocer los efectos colaterales, entre los que se cuenta como ms importante su efecto teratognico. La dosis que siempre se ha recomendado es de 1 1,5 mg / kg peso / da. Sin embargo, la experiencia de uno de los autores (ARL) con dosis bajas de 20 mg / da, que implica menos efectos secundarios, mayor tolerabilidad, menor costo, y por lo tanto, garanta de cumplimiento del tratamiento, tambin se debe considerar. Algo importante a tener en cuenta cuando se ha usado la Isotretinona, son los procedimientos cosmitricos que se recomienda realizar 6 meses despus de nalizar el tratamiento. Tratamientos cosmitricos: inltracin de esteroides en quistes y queloides, extraccin de comedones, peeling y dermo-abrasin.
Acn
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lcera postebtica
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TRATAMIENTO El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa primaria. Puede ser local, mdico o quirrgico. Tratamientos locales Lavados con antispicos, debridamiento de tejidos, antibticos tpicos, vendajes, compresin, apsitos de oclusin. Tambin se puede mejorar y controlar la infeccin bacteriana con antibiticos tpicos. El tratamiento por va sistmica se emplea cuando el germen causal es muy patgeno, cuando no mejora con el tratamiento local, o debido a malas condiciones generales del paciente. Calmar el dolor y realizar la limpieza de la lcera son aspectos importantes. Hay muchos tratamientos locales, algunos con benecios conocidos, otros de dudosa accin. Muchas veces, el tratamiento implica el concurso de varias especialidades. Tratamiento mdico Antibiticos, pentoxilina, diurticos, avonoides, cido acetilsaliclico, analgsicos. Tratamientos quirrgico Injertos, cultivos celulares, sustitutos de piel, lser, ciruga venosa o arterial.
6. Carcinoma basocelular
Dentro de los carcinomas de la piel, es el ms frecuente. Si bien es ms comn que se presente despus de la 5 dcada, algunas veces puede observarse en personas ms jvenes. Se ha incriminado a las radiaciones ultravioletas e ionizantes, agentes qumicos (hidrocarburos, clorofenoles, arsnico), sndromes genticos (albinismo, Sndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentoso, como causantes de su aparicin. La mayora se localizan en la cara. Su crecimiento es lento, con poca tendencia a invadir planos profundos, y casi nunca, hace metstasis hacia ganglios o a distancia. Es clsica la descripcin de sus bordes perlados, pero se sabe que pueden adquirir morfologa variada, ulcerarse, dar aspecto pigmentado, o plano. Las radiaciones ultravioletas se consideran un importante factor desencadenante, as como la herencia, algunos agentes qumicos, y la exposicin a radiaciones ionizantes. Es fundamental realizar un estudio histolgico con la toma de biopsia, ya que adems de conrmar el diagnstico, permite diferenciar los distintos tipos: slido, morfeiforme, supercial o multicntrico. TRATAMIENTO El tratamiento ms indicado es la extirpacin quirrgica, y una vez realizada, debe corroborarse histolgicamente si fue total la excresis. Tambin se emplean la criociruga, la radioterapia y la electrocoagulacin. En casos recidivantes, la microciruga de Mohs es lo ms indicado.
Carcinoma Basocelular
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7. Carcinoma espinocelular
Es un tumor epitelial, cutneo, mucoso, procedente de los queratinocitos del estrato crneo, inltrante, con capacidad de provocar metstasis linfticas y hemticas. Las radiaciones ultravioletas, procesos genticos, sustancias qumicas como el arsnico, fotoquimioterapia, radiaciones ionizantes, papilomavirus, se encuentran como causales. Es ms frecuente su ocurrencia en varones, y su incidencia aumenta con la edad. CEC incipientes o intraepidrmicos CEC (propiamente dicho). Enfermedad de Bowen. Enfermedad de Paget. CEC invasivos Formas Convencionales Cuerno cutneo Ulcerado Cupuliforme lcero - vegetante Penetrantes y destructores Variantes clnico patolgicas Verrugoso Pseudoglandular Clulas fusiformes Clulas claras Papilar Linfoepitelial Adenoescamoso Su comienzo presenta como una zona eritematosa, discretamente inltrada, que tiende a ser tumoral y a ulcerarse. Tambin puede hacer su aparicin sobre una lcera crnica. Histolgicamente, los carcinomas pueden ser diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. El diagnstico es clnico, pero debe tener sustento histolgico, y la inmunocitoqumica es til para los carcinomas pobremente diferenciados. El pronstico vara de acuerdo a la localizacin, tamao y origen.
Carcinoma Espinocelular
TRATAMIENTO El tratamiento debe ser precoz y radical. La ciruga convencional es la ms empleada. Tambin se practica radioterapia, criociruga, Mohs, Curetaje y electrocoagulacin. El examen del ganglio centinela es practicado en algunos pacientes, en busca de metstasis ganglionares precoces.
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8. Melanoma
Es una neoplasia debida a la transformacin maligna de los melanocitos, o el resultado a partir de clulas nvicas. Factores de riesgo: Herencia, tipo de piel (1-3 Fitzpatrick). Numerosos nevos melanocticos, enfermedades gnticas como el xeroderma pigmentoso. Generalmente, son lesiones pigmentadas oscuras. Pueden aparecer sobre piel sana o hacerlo en un nevo que modica su tamao, con bordes irregulares, color no homogneo y, a veces, con eritema alrededor. Formas clnicas Melanoma de extensin supercial. Lntigo maligno melanoma: aparece en personas de edad avanzada como una mancha oscura. Melanoma acral: aparece en palmas, plantas y dedos. Melanoma nodular: crece rpidamente adquiriendo aspecto de ndulo que puede ulcerarse. Melanoma amelantico: carece de pigmento. A veces, el diagnstico clnico es difcil. Para realizar un pronstico, es necesario estadiar (clasicacin T, N, M). Tambin es preciso realizar el ndice de Breslow, que consiste en medir histolgicamente la altura del tumor, as como saber la estructura histolgica de niveles de Clark. TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico y el margen de extirpacin varia de acuerdo al Estadio. No se recomienda en tumores menores a 1,5 mm de dimetro o mayores a 4 mm, la linfadenectoma prolctica. El ganglio centinela, o sea, la deteccin precoz del ganglio donde drena el tumor, se indica en aquellos casos de ms de 1 mm, con todos los inconvenientes de identicacin precisa del ganglio. Los pacientes con melanoma metastticos son tratados con BCG, factor de transferencia, crynebacterium parvum, levamysol, interferon alfa 2b, interferon gamma, mono y poliquimioterapia.
Melanoma
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9. Alopecias
El pelo hace su aparicin rudimentaria al nal del segundo mes de gestacin, comienza por las cejas y la frente. En el adulto, se calcula la existencia promedio de 500.000 pelos. Cada pelo est ubicado en un folculo piloso. En el cuero cabelludo hay aproximadamente 100.000 pelos. El pelo normal consta de mdula, corteza, vainas, y en la parte inferior, el bulbo, estn localizadas las clulas germinales de la matriz. El color del pelo se debe a pigmentos derivados de la tirosina y el triptfano. El pelo crece a razn de 0,37 mm diariamente. Sigue un curso natural de tres fases. La primera o angeno es la de crecimiento, una fase activa que dura de 3 a 4 aos 1.000 das (en el cuero cabelludo). Luego viene un perodo de reposo, quiescente, catgeno de 3 a 4 meses y posteriormente se cae, es el perodo telgeno. Hay factores siolgicos como la edad, el sexo y la herencia, que inuyen en el crecimiento y distribucin del pelo. DEFINICIN DE ALOPECIA Signica cada del cabello, o falta de pelo. CLASIFICACIN Hay diversas clasicaciones. Por ejemplo: cicatrizal y no cicatrizal. Aqu, hemos elaborado la siguiente clasicacin, que resulta ms didctica y fcil de recordar (Rondn Lugo 1978) I) Congnitas Existen muchas causas de alopecia congnita, las ms comunes son: 1. Displasias pilosas. 2. Alopecia Androgentica. II) Adquiridas 1. Traumticas. 2. Psicosomticas: Tricotilomana. 3. Infecciosas: Mictica, Bacteriana, Treponematosis, Hansen. 4. Txicas. 5. Endocrinolgicas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hiperandrogenismo, etc. 6. Autoinmunes: Alopecia areata y Colagenosis: Lupus Eritematoso Crnico (LEC), Lupus Eritematoso Sistmico, Esclerodermia. 7. Tumores: Benignos, Malignos. 8. Miscelneas: Deuvium Telgeno, prdida difusa del cabello, Alopecia cicatrizal, Alopecia posterior a proceso inamatorio, Disproteinemias, Anemias, Liquen plano, Alopecia Mucinosa, Alopecia parvimaculata.
Alopecia mucinosa
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ANTE UN CASO DE ALOPECIA O PRDIDA DE CABELLO SE DEBE PENSAR EN: I. Nios 1. Alopecia de corta evolucin Tia (hay descamacin). Alopecia areata. Tricotilomana. 2. Alopecia de larga evolucin Generalmente hay otros familiares con la afeccin, puede ser parte de algn sndrome hereditario que se acompaa de otras alteraciones: dentales, labio leporino, etc. II. Adolescentes 1. Alopecia areata. 2. Tricotilomana. 3. Tias. 4. Infecciones bacterianas Slis. 5. Alopecia androgentica. 6. Alopecias traumticas. 7. Endocrinopatas. 8. Txicas. 9. Autoinmunes. 10. Neoplsicas. III. Adultos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alopecia androgentica. Deuvium telgeno. Slis. Endocrinopatas. Miscelneas. Neoplsicas.
Alopecia en bebs
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TRATAMIENTO Existen muchas alternativas teraputicas, se debe comenzar por lo menos agresivo y sucesivamente se emplean otras terapias. Rubefacientes tpicos, ej. Tretinona. Esteroides tpicos intralesionales o por va sistmica en casos severos. Antralina (0,5 - 1%). Minoxidil (3 - 5%). Inmunoterapia tpica: dibutil ester del cido escurico, difenciprona, antes se usaba DNCB, pero se ha descrito efecto mutagnico. Inmunomoduladores: cido micofenlico, biotina, SDZ ASM 981. PUVA, UVA banda angosta. Crioterapia. Otros: vitaminas, minerales, cistina, metionina. Algunos especialistas condicionan el tratamiento dependiendo de los hallazgos histopatolgicos. Por ejemplo, si predominan en telgeno sin inamacin, emplean minoxidil tpico. Si hay inamacin moderada a grave y folculos miniaturizados emplear esteroides ms minoxidil.
Alopecia areata
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmicas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
11. Tricotilomana
Consiste en arrancarse el pelo consciente o inconscientemente. Pueden quedar zonas alopcicas en el cuero cabelludo o pestaas, o en cualquier otra parte del cuerpo. Se presenta generalmente en jvenes, ms comnmente en mujeres que en hombres. El diagnstico se hace con un buen interrogatorio: Ud. se acaricia mucho el pelo?, se lo arranca?, etc. Aunque a veces el paciente no admite el hecho desde un principio, luego lo conrma. MANIFESTACIONES CLNICAS El pelo se nota normal alrededor de la zona alopcica, y en sta se ven pequeos pelos que salen normalmente, aunque con el aspecto de un corte trasquilado, con cabellos rotos a una distancia variable de la supercie del cuero cabelludo, pero no hay alteracin del cuero cabelludo. Se pueden notar uno o varios parches alopcicos asimtricos, generalmente el lado ms afectado se corresponde con la mano dominante del paciente. Un signo tpico, lo notamos cuando al pasarle la mano por el cabello al paciente, como acaricindolo, notamos cabello trasquilado (Signo del amor, descrito por el Dr. A. Rondn Lugo). ETIOLOGA En la infancia constituye un tic nervioso, o bien un signo de depresin, infelicidad o psicosis en adolescentes y adultos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Alopecia areata (repoblndose), deuvium telgeno, alopecia androgentica, tinea capitis y enfermedades hereditarias de la queratinizacin como moniletrix, alopecias por rascado en la dermatitis atpica. TRATAMIENTO Placebos, tnicos capilares, consulta con un Psiquiatra (SOS).
Tricotilomana
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Los pacientes con alopecia androgentica, usualmente tienen historia familiar positiva para dicha enfermedad. Es importante investigar sobre el uso de medicamentos previos y sus resultados. El test de traccin del cabello puede ser negativo o revelar incremento de la cada en telgenos. Los pelos telgenos son tan cortos como de 3 cm, representan la fase telgena de miniaturizacin folicular, y forman parte del diagnstico de alopecia androgentica. Los exmenes de laboratorio no son necesarios para el diagnstico, excepto en mujeres con signo de androgenismo. Una biopsia de cuero cabelludo, usualmente, no es necesaria pero puede ayudar a diferenciar la alopecia androgentica del deuvium telgeno crnico y la alopecia areata. Diagnsticos diferenciales Al inicio: deuvium telgeno, LES, txicos, endocrinopatas.
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TRATAMIENTO Puede ser mdico, quirrgico, cosmtico. Potencialmente, hay varios objetivos en el tratamiento, incluyendo el recrecimiento del pelo perdido, mantenimiento del pelo existente y prevencin de mayor prdida de pelo. Los estados avanzados de alopecia androgentica, Hamilton VI a VII, sern menos beneciados con tratamiento mdico, ya que en ellos la miniaturizacin de los folculos est muy avanzada o ya se han perdido, en esos casos el reemplazo quirrgico generalmente es la mejor opcin, al igual que en los casos en que la terapia mdica no ha funcionado. Tratamientos mdicos Las drogas pueden dividirse en dos grupos segn su mecanismo de accin: Los antiandrgenos, (mujeres) agentes que se oponen al efecto de las hormonas andrgenas en el folculo piloso, stas incluyen a los antagonistas de los receptores: acetato de ciproterona, utamida, espironolactona y el RU58841. Y los inhibidores de la 5-alfareductasa, agentes que suprimen la actividad de la enzima 5-alfareductasa, disminuyendo as, la produccin de dihidrotestosterona; el segundo grupo consiste en agentes que promueven la duracin de la fase angena, como el minoxidil. a) Finasteride: bloquea la isoenzima 5-alfareductasa tipo 2, disminuyendo la produccin de dihidrotestosterona. Es efectivo tanto en la regin frontoparietal como en el vertex. Slo est indicado para la alopecia androgentica en hombres.
Est contraindicado en mujeres premenopusicas, ya que puede bloquear el desarrollo sexual de fetos masculinos durante el embarazo, resultando una malformacin. Los efectos secundarios se han observado en el 2% de los casos, incluyen disminucin de la lbido, disfuncin erctil y disminucin del volumen de semen eyaculado. Todos estos problemas se han resuelto al suspender el nasteride. La dosis recomendada es de 1 mg va oral al da. Su absorcin no se altera con los alimentos. Los resultados se comienzan a observar despus de su uso durante tres o ms meses y la suspensin del tratamiento conduce a la reversin del efecto del tratamiento, a los doce meses. b) Minoxidil: este medicamento es un potente hipotensor por va sistmica y como efecto secundario es capaz de producir crecimiento del pelo, por ello se comenz a utilizarlo en forma local. Luego de su aplicacin tpica, incrementa la duracin de la fase angena, conduciendo a la produccin de pelo cada vez ms largo y grueso. En caso de alopecia androgentica de menos de 5 aos de evolucin y menos de 10 cm, del tipo III y IV de la clasicacin de Hamilton; aplicado dos veces diarias, al cabo de 4 6 meses, en el 20-30% de esos casos, fue capaz de detener la cada del pelo. c) Los antiandrgenos: slo se pueden usar en mujeres, a quienes tambin se pueden aplicar estrgenos tpicos. d) Combinaciones. Se debe ser cauteloso ante las insistentes promociones comerciales diarias que ofrecen la curacin de la alopecia y que no son ms que un engao. Tratamientos quirrgicos Se han empleado varios procedimientos. a) Rotacin de colgajos. b) Reduccin de la zona alopcica: con una o ms intervenciones. c) Autoinjertos. Existe tambin la alopecia androgentica en la mujer. Los patrones no son los mismos observados en el hombre (clasicacin de Hamilton) pues aqu los patrones son difusos (clasicacin de Ludwig).
Alopecia androgentica
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Primera consulta
Explicacin
Aceptacin
S
NO
Finasteride
y/o
Minoxidil
RESPONDE
NO
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Alopecia androgentica en mujeres Interrogatorio: - Antecedentes personales. - Antecedentes medicamentosos. - Descartar otras causas de alopecia: endocrinolgicas, inmunolgicas, anemia, txicos. Clasicacin de Ludwing.
Desencadenantes: si el trastorno se debe a la carencia de algn elemento o una enfermedad de base, la resolucin de sta ser la base del tratamiento.
Tnicos capilares. Sulfato de zinc VO. Vitamina B6 VO. Tretinona tpica 0,05%.
RESPONDE
Continuar tratamiento.
NO
RESPONDE
Continuar Minoxidil.
NO
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CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON ALOPECIA - Metodologa de estudio para evaluar alopecias
I) Interrogatorio 1. Forma de comienzo: brusca = alopecia areata. 2. Evolucin: por brotes = alopecia areata (puede ser recidivante). 3. Sntomas: Asintomtica: la mayora de las alopecias son asintomticas. Prurito: a) Infecciones bacterianas. b) Tia. c) Tricotilomana (el paciente dice que tiene prurito). d) Lupus discoideo. Ardor: carcinomas. 4. Tratamientos anteriores y resultados: es importante saber la ecacia y constancia de tratamientos en alopecia areata y androgentica.
5. Historia familiar: es un factor importante en: a) Alopecia androgentica (muchas veces no es el padre, sino uno de los abuelos o un to). b) Alopecia areata. c) Hormonales. 6. Ingestin de medicamentos: muchos medicamentos pueden producir alopecia. 7. Antecedentes de enfermedades: a) Febriles. b) Infecciosas, (pueden producir deuvium telgeno). 8. Tintes y tratamientos de pelo: investigar frecuencia. 9. Tipo de tratamientos: desrices. 10. Tipo de peinados y objetos usados para su ornato (factor de importancia en las alopecias traumticas).
II) Examen fsico 1. Descripcin de la alopecia. 2. Localizacin: a) nica: Alopecia areata. Lupus eritematoso crnico. Tia. b) Varias: Slis. Alopecia areata. Tia. c) Generalizada: Alopecia androgentica. Alopecia areata. Txicos.
3. Tamao. 4. Forma. 5. Estado de piel: a) Lisa: Alopecia areata. Calvicie comn. Lupus eritematoso sistmico. Txicos. b) Descamacin: Tia. c) Eritema: Lupus eritematoso crnico. d) Tumoral: Neoplasias. e) Pigmentada: Lupus eritematoso crnico.
III) Datos tiles para el examen de la alopecia: 1. Historia clnica. Interrogatorio. Examen fsico. 2. Fotografa, etc. en alopecia androgentica. 3. Tricograma: consiste en cuanticar la cantidad de pelos que se encuentran en las diferentes etapas. 4. Tratar de arrancar suavemente el cabello.
5. Biopsia horizontal o vertical. til en tumores, colagenosis, mucinosa, a veces se realiza en alopecia areata y alopecia androgentica. 6. Biopsia para inmunouorescencia: til en enfermedades ampollares. Colagenosis. 7. Estudio del pelo con luz ptica, polarizada, microscopa electrnica. 8. Exmenes de laboratorio segn la presuncin diagnstica.
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13. Psoriasis
Patologa de origen gentico, desencadenada por una desregulacin inmunolgica, que se maniesta clnicamente, a nivel cutneo, por la presencia de eritema, escama gruesa de color eritematoplateado o blanquecino, a veces con inamacin, en lesiones pequeas o placas grandes. Hay vasodilatacin drmica con inamacin e hiperproliferacin de la epidermis. Puede afectar uas y presentar artritis. 1% a 2% de la poblacin sufre psoriasis en diversos grados. MANIFESTACIONES CLNICAS Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, aisladas o conuentes. Son lesiones eritematodescamativas, poco pruriginosas, de diferentes tamaos, desde pequeas en forma de ppulas, hasta grandes placas. Las localizaciones ms frecuentes son: codos, rodillas y cuero cabelludo; aunque puede afectar toda la supercie corporal. FORMAS CLNICAS Psoriasis en gota (vista principalmente en nios), psoriasis vulgar caracterizada por placas de diferentes tamaos, psoriasis invertida localizada en reas intertriginosas, eritrodermia psoritica, artritis psoritica, en cuero cabelludo son lesiones descamativas de diferente extensin, psoriasis palmo plantar, psoriasis pustulosa y psoriasis ungueal caracterizada por diversas manifestaciones: hoyitos, onicolisis, hiperqueratosis subungueal. TRATAMIENTO Debe ser individualizado, hay que considerar la extensin, localizacin y la respuesta a tratamientos anteriores. La educacin y explicacin de la enfermedad es fundamental. Los tratamientos pueden ser tpicos, sistmicos o una combinacin de ellos. Tratamientos tpicos La mayora de los tratamientos son tpicos, entre los ms empleados se encuentran: Esteroides: locales o intralesionales. Derivados de la vitamina D. Antralina. Retinoides tpicos: tazarotene. Alquitrn. Queratolticos: urea y cido saliclico. Radiaciones: ultravioleta B, UVB banda estrecha.
Terapia Sistmica En casos de gran extensin corporal, se emplean diversos medicamentos y terapias: Metrotexato va oral o intramuscular. Retinoides VO (Neotigasn). Ciclosporina. PUVA.
Es conveniente conocer las indicaciones y complicaciones para realizar una vigilancia adecuada. La rotacin de las terapias es una prctica comn. Actualmente se estn usando las terapias biolgicas como el iniximat y el alefacept.
Psoriasis palmar
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14. Vitiligo
Es una enfermedad que se caracteriza por manchas acrmicas en la piel. Afecta entre 0,5% y 2% de la poblacin, no tiene preferencia por sexo, raza, ni latitud geogrca y puede aparecer a cualquier edad. Sobre su etiologa se han planteado varias teoras: 1. Autoinmune. 2. Neural. 3. Citotxica. Los factores emotivos pueden ser un factor precipitante a veces, y hoy en da, se trata de plantear un teora unicista. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manchas son de diferentes formas y tamaos. Su aparicin puede ser sbita o comenzar por una mancha hipocrmica que cada vez se torna ms acrmica. El vitiligo puede ser focal, segmentario, generalizado o universal. Es asintomtico, pero cuando ocurre en reas pilosas, los pelos presentan canicie. Debe diferenciarse de nevus acrmico, piebaldismo, sndrome de Warderburg, hipomelanosis de Ito, manchas acrmicas en esclerosis tuberosa, o manchas acrmicas residuales. El diagnstico se realiza por va clnica, la luz de Wood es til en personas blancas para precisar la extensin, la histopatologa normalmente no se realiza.
Vitiligo
Tratamientos tpicos Esteroides tpicos e intralesionales. Superxido Dismutasa + Catalasa. Pseudocatalasa. Kelina. UVB banda estrecha. Derivados de la vitamina D.
TRATAMIENTO Lo ms importante es explicarle al paciente que se trata de una enfermedad no contagiosa. Mientras se inicia el tratamiento puede ayudar el camuage cosmtico de las lesiones, esto tranquiliza mucho al paciente y familiares. Siempre es necesario realizar exmenes de laboratorio: hematolgicos, tiroideos y autoinmunes. El tratamiento es variable y depende de la extensin corporal, la edad del paciente, y la respuesta a tratamientos anteriores.
Vitiligo en manos
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Eritema multiforme
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16. Melasma
Melasma o cloasma, aunque este ltimo es ms preciso para cuando aparece durante el embarazo. Se caracteriza por manchas hipercrmicas en la cara, generalmente simtricas, de diferentes tonalidades, desde suaves o discretos hasta muy intensos. Es ms frecuente en mujeres, en quienes se esgrime como causa: El uso de cosmticos con fragancias, el uso de anticonceptivos, embarazo, y como causa comn, las radiaciones ultravioletas. Tambin aparece por tumores de ovario y medicamentos como clorpromazinas o hidantonas. El cloasma que aparece en el embarazo se considera siolgico, as como la pigmentacin de la lnea media abdominal, areola mamaria y genitales; y habitualmente desaparece luego del parto. DIAGNSTICO El diagnstico se hace por la clnica, aunque algunos especialistas practican el empleo de la luz de Wood para ver qu tan supercial, o drmico es; aunque en la prctica tiene poco valor por los resultados. TRATAMIENTO Existen muchos tratamientos, con resultados variables, muchas veces recidivantes. El empleo de fotoprotectores y evitar el empleo de cosmticos con fragancia es fundamental. Tcnicas como el peeling, dermoabrasin, deben ser evitadas por sus resultados efmeros y su posterior e importante efecto rebote. La frmula de Kligman a base de hidroquinona, cido retinoico y dexametasona es una de las ms empleadas. Otras alternativas teraputicas son: aadir cido gliclico, cido kjico, cido ftico, uva ursi, extracto de soya, melfade, etc.
Melasma
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17. Roscea
Es una enfermedad crnica de la piel, caracterizada por lesiones en la cara, con eritema, telangiectasias papulopustulosas y eventualmente hiperplasias brosas o glandulares (mas). Generalmente aparece despus de los 30 aos. Las lesiones se ubican preferentemente en la cara, es ms frecuente en mujeres que en hombres y ms en personas piel 1-3 Fitzpatrick. No existe etiologa precisa. Se han planteado: predisposicin gentica, aunque no ha sido determinada, no se relaciona con el acn, ni psicgena, s con alteraciones gstricas, Demodex folliculorum (ectoparsito), y ltimamente con Helicobacter pylori. Se han planteado como agentes desencadenantes, la ingestin de alcohol, exposicin al sol y consumo de alimentos ricos en monoglutamato de sodio. Comienza por un eritema o piel enrojecida (ushing), luego telangiectasias, y posteriormente hacen su aparicin las ppulas y ndulos, al nal puede llegar a presentarse aumento y volumen de la zona (mas): rinoma, gnatoma, otoma. La histologa no es especca y depende del estado. Se realiza a veces para descartar otros procesos como lupus eritematoso, sarcoidosis, acn, o fotodermatosis. TRATAMIENTO Tpico Antibiticos tpicos: eritromicina, clindamicina. Metronidazol. Protectores solares. Evitar empleo de esteroides tpicos, principalmente uorados. Sistmico Antibiticos: tetraciclinas, minociclina. Isotretinona. Metronidazol.
Dermatitis seborreica
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20. Prrigo
Son lesiones papulosas o nodulares y a veces vesiculares; pruriginosas, localizadas frecuentemente en miembros superiores e inferiores y pabellones auriculares. Evolucionan por brotes, ocurren con excoriaciones y es comn la hiperpigmentacin. La causa ms aceptada es por picadura de insectos, sin embargo, aparece tambin en dermatitis atpica y por fotosensibilidad. Las ppulas pueden asentarse sobre un rea eritematosa tipo habn. Debe diferenciarse de la dermatitis atpica y escabiosis. TRATAMIENTO Evitar picaduras de insectos con ropa adecuada, repelentes, mosquiteros y tela metlica. Al momento de ocurrir la picadura, emplear esteroides tpicos. Usar lociones antipruriginosas. Antihistamnicos sistmicos. En caso de infeccin secundaria: antibiticos tpicos y sistmicos.
Prrigo
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
Miliaria en adulto
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Verrugas vulgares
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Herpes simple
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TRATAMIENTO Calmar el dolor. Lociones antipruriginosas. En Venezuela es comn el empleo de compresas de yerba mora as, en algunas regiones acuden a brujos y hechiceros. Antivirales sistmicos: aciclovir o valaciclovir a dosis similares a las indicadas en herpes simple. Cimetidina, desde hace muchos aos (ARL) usa la dosis de 400 mg BID y potencia el efecto de los antivirales. Complejo B1, B6, B12 intramuscular. La carbamazepina y la gabapentina son tiles durante la enfermedad y en la neuralgia postherptica.
DIAGNSTICO Clnico. Exmenes de laboratorio: el test de Tzanck es til, se observan clulas multinucleadas o ncleos gigantes.
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Pitiriasis alba
Pitiriasis versicolor
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
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33. Candidiasis
Las cndidas viven normalmente en la piel y por circunstancias del husped se hacen patgenas. Pueden aparecer lesiones en piel y mucosas. Son frecuentes la paroniquia o Perionixis, aguda o crnica, que se caracterizan por una inamacin en la zona alrededor de la lmina ungueal, incluso con dolor y secrecin, y a veces sobreinfectada con bacterias. Es comn observarla en personas que mantienen las manos hmedas con frecuencia: amas de casa, personas que lavan platos, etc. Aparece en espacios interdigitales y grandes pliegues. Entre los pliegues de dedos aparece maceracin y eritema; en pliegues inframamarios y regiones inguinocrurales. Son lesiones eritematosas pruriginosas con puntos satlites eritematosos. Son ms frecuentes en personas obesas y diabticos. Debe diferenciarse de eritrasma, tia, psoriasis invertida. TRATAMIENTO Lo primordial es prevenir la causa. Usar cremas de esteroides con Nistatina o Clortrimazol o Ketoconazol, Fluconazol 150 bid semanal o Itraconazol durante 7 das; en ocasiones se asocia antibiticos por va oral. Si existe mucha inamacin y eritema es conveniente iniciar tratamiento con compresas acuosas, luego se puede aplicar Nistatina, Ketoconazol, Clortrimazol y otros agentes antimicticos. Por va oral: Fluconazol o Itraconazol.
Candidiasis
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34. Piodermitis
Como sinnimo: imptigo contagioso y en Venezuela brasa. Se trata de una infeccin bacteriana supercial de la piel, que es producida por estalococos dorado o estreptococo. Es ms comn en nios. Las lesiones producidas por estreptococos son de aspecto costroso y las de estalococo de aspecto vesculo-pustuloso. Imptigo ampollar Consiste en lesiones generalmente de contenido purulento, que luego se rompen y dejan la piel denudada como una quemadura, despus se cubre por una escama y costra melicrica, las lesiones son autoinoculables. Un cuadro grave es el producido por el estalococo: sndrome de la piel escaldada, el estalococo no se encuentra en la piel sino en la faringe o vas digestivas y la toxina llega por va sangunea. Es un cuadro agudo, grave y no se considera una piodermitis. Imptigo costroso Lesiones costrosas de aspecto similar a la miel (melicricas). Aparece generalmente cerca o alrededor de oricios de la cara y ocurre luego de infecciones en esa rea. Complicaciones Glomerulonefritis: cuando el germen patgeno es el estreptococo pigeno M-49. TRATAMIENTO Es importante la prevencin, evitando y tratando oportunamente excoriaciones, picaduras de insectos e infecciones nasales y ticas. Para ello se necesita una limpieza con sustancias antispticas. Tratamientos tpicos: Bacitracina, mupiracin, sulfadiazina. Tratamientos sistmicos: eritromicina, penicilina, doxiciclina, cefadroxilo.
Imptigo contagioso
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35. Erisipela
Consiste en lesiones eritematosas, edematosas inamadas, con aumento de la temperatura local y en ocasiones, con manifestaciones sistmicas que la pueden preceder como: ebre, cefalea y vmitos, ya que se trata de una forma de celulitis. Las lesiones tienen un borde que limita con la piel sana y a veces pueden apreciarse ampollas. La localizacin ms comn es en miembros inferiores, aunque puede presentarse en la cara. El origen a veces es una pequea abrasin, o tia de los pies. Pueden aparecer tambin adenopatas satlites. El germen ms comn es el estreptococo tipo A. TRATAMIENTO Con penicilina u oxacilina, doxiciclina o eritromicina. En pacientes obesos y diabticos son comunes los casos recidivantes, de all que se debe instruir a los pacientes para la prevencin, e incluso se indican antibiticos prolcticos peridicos.
36. Foliculitis
Se maniesta a travs de lesiones localizadas en los folculos pilosos. Son pequeas ppulas eritematosas, a veces pstulas, nicas o mltiples. El estalococo es el agente causal ms comn, sin embargo la pseudomona se presenta en aquellas personas que se infestan en piscinas y jacuzzi. Los cuadros clnicos ms observados son: foliculitis en el rea del bikini y de la barba, que son desencadenadas por el rasurado o depilacin; a veces se acompaa de pequeos y hasta grandes quistes donde es comn encontrar uno o ms pelos. Foliculitis de la nuca y del cuero cabelludo, son generalmente lesiones hipertrcas, queloidianas. La Foliculitis decalvante, observada en el cuero cabelludo, conduce progresivamente a reas inamadas y alopcicas. TRATAMIENTO El tratamiento prolctico es importante, indicando la manera correcta de afeitarse, y sacar los pelos incrustados. Aplicacin tpica de antibiticos en forma de locin o solucin. A veces, se emplean antibiticos sistmicos y medidas quirrgicas.
Erisipela
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37. Celulitis
Es la inamacin aguda del tejido subcutneo, producida por el estalococo pyogenes. La piel se presenta eritematosa, edematosa, caliente, con folculos deprimidos. Es importante saber qu condicion la enfermedad, por ejemplo, si fue una herida en sitio de agua dulce (Aeromona hydrophila) o de agua salada (erisipelothrix), mordedura de perros o gatos (pasteurella multocida). Cuando ocurre en piel sana casi siempre es debido a un solo germen, y en caso de lceras, por lo general, es multibacteriana. Es conveniente evaluar las condiciones generales del paciente: higiene, nutricin, diabetes, arteriopatas. Las lesiones pueden ser agudas o ser de crecimiento progresivo. Generalmente los grmenes implicados son estalococos o estreptococos. TRATAMIENTO Penicilina. Cefalosporinas de tercera generacin ms Clindamicina. Oxacilina. Imipenem.
Celulitis
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38. Escabiosis
La sarna o escabiosis es producida por el sarcoptes scabiei, pequeo caro de 4 pares de patas, que parasita la parte supercial cutnea. La hembra cava surcos donde pone sus huevos a los 3 - 5 das. Fuera de la supercie cutnea vive hasta 3 das. Las lesiones son pruriginosas, principalmente en horas nocturnas. En los lactantes las lesiones aparecen en cuero cabelludo, espalda, manos y pies. En adultos, en regiones mamarias, genitales y espacios interdigitales de las manos. El diagnstico se hace por la epidemiologa cuando existen otros casos de contacto intra o extradomiciliarios, clnica, y por el hallazgo del caro a travs de un examen directo, humedeciendo en aceite una hoja de bistur y raspando suavemente la supercie afectada, luego se observa al microscopio los ectoparsitos. TRATAMIENTO Es necesario que todos los familiares o contactos, sanos o enfermos, se traten al mismo tiempo. Hervir la ropa usada y la ropa de cama. Nios: Hexacloruro de gammabenceno, (no recomendable en menores de 2 aos) Permetrina 5%, Azufre 5%, Crotamitn. Adultos: Hexacloruro de gamma benceno, permetrina. El tratamiento es por diferentes esquemas, el ms recomendado en nios: media hora de noche por tres noches, descansar tres noches y luego aplicar una vez ms. En adultos se deja el medicamento toda la noche sin baarse. Ivermectina es muy til y ecaz, no debe emplearse en menores de 3 aos. Dosis hasta 15 30 45 60 Kg: Kg: Kg: Kg: 1 2 3 4 tableta de 3 mg. tabletas de 3 mg. tabletas de 3 mg. tabletas de 3 mg.
Cuando existe infeccin bacteriana sobreagregada, esta debe ser tratada adecuadamente. Los antihistamnicos pueden emplearse al comienzo del tratamiento.
Escabiosis
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39. Pediculosis
La pediculus capitis (comnmente denominada: piojos) infecta el cuero cabelludo, la pediculus corporis el cuerpo, y pthyrus pubis, es el piojo del pubis o ladilla. El piojo del cuerpo puede trasmitir ebre recurrente, tifus exantemtico, ebre de las trincheras. Las hembras viven aproximadamente un mes y ponen aproximadamente 10 huevos diarios. El prurito caracteriza su presencia, a veces hay lesiones de adenopatas satlites por infeccin bacteriana debido a las excoriaciones que provoca el rascado. El diagnstico es fcil, debido a la visualizacin del parsito o sus huevos (Liendres). TRATAMIENTO Piretrinas, decametrina o permetrina en forma de champ. En las cejas se puede emplear vaselina. Tambin existe Ivermectina en locin tpica que se ha empleado con ecacia.
Pediculosis
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Larva Migrans
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
44. Parapsoriasis
Se conoce con este nombre a una serie de afecciones, que pueden estar asociadas con el desarrollo de tumores malignos, principalmente linfomas. Puede aguda o crnica. Generalmente, aparece despus de la tercera dcada. Las lesiones son placas de diferentes tamaos, nicas o mltiples, casi siempre pruriginosas. Pueden desaparecer con el tratamiento y volver a aparecer tiempo despus. Pueden presentar atroa, telangiectasias, hiperpigmentacin o hipopigmentacin. La histopatologa es variada, desde una dermatitis espongitica a inltrados linfocitarios y con caractersticas liquenoides. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Principalmente con micosis fungoide, psoriasis, pitiriasis rosada, farmacodermia. TRATAMIENTO Antihistamnicos va oral. Esteroides tpicos. Esteroides sistmicos SOS. Fototerapia. Tacrolimus.
Pitiriasis rosada
Parapsoriasis
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45. Eritrodermia
Es la piel roja, en toda su extensin. Afecta ms al sexo masculino, en una proporcin de 6:1, puede observarse en todos los grupos erarios. Puede ser aguda o crnica. ETIOLOGA En nios: Farmacodermias 47% Genodermatosis 18% (Eritrodermia ictiosiforme congnita ampollar y no ampollar, pitiriasis rubra pilar etc.). Dermatitis seborreica. Psoriasis. Dermatitis atpica. Sd. estalocccico de la piel escaldada. Beb colodin. Lupus eritematoso. Eritema txico. En adultos: Enfermedades dermatolgicas preexistentes 73,4 %: psoriasis, ictiosis, pngo foliceo, pengoide ampollar, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, liquen plano, dermatotosis, sarna noruega, sndrome le Lyell, pitiriasis rubra pilaris, reaccin injerto contra husped, lupus eritematoso sistmico, SIDA. Farmacodermia 15,6%: penicilina, alopurinol, sulfonamidas, carbamazepina, fenitoina, metales pesados, etc. Malignidad 6 %: micosis fungoide, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, sarcoma de clulas reticulares, leucemias agudas y crnicas, mieloma mltiple, como sndrome paraneoplsico. La mayora de las enfermedades mencionadas sern estudiadas en sus respectivos captulos.
Eritrodermia
Metodologa para el tratamiento de un paciente con Eritrodermia La historia clnica debe ser completa. Analizar edad, forma de instalacin, enfermedades previas, antecedente de ingestin de medicamentos. Realizar examen clnico, buscar adenopatas, visceromegalia, examinar y describir alopecia si la hubiera, examinar palmas y plantas, uas. Es frecuente observar uas brillantes cuando hay prurito, lneas de Beau cuando ha sido por medicamento y signos que nos pueden sugerir psoriasis o liquen plano. Efectuar exmenes de laboratorio que incluyan un perl general, HIV, Rx de trax, examen directo investigando hifas o caros. La biopsia es fundamental, a veces se realiza tambin inmunouorescencia directa e inmunocitoqumica. Dependiendo de los hallazgos, se practica tomografa toraco-abdominal, exmenes inmunohematolgicos, o biopsia de ganglio. Las Interconsultas a hematlogo son frecuentes. TRATAMIENTO GENERAL Emolientes. Calmar el prurito, esteroides sistmicos a dosis baja (1 mg/Kg/da). Omitir medicamentos potencialmente desencadenantes del cuadro. Tratar de establecer el diagnstico etiolgico para instaurar el tratamiento adecuado.
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DIAGNSTICO Para hacer el diagnstico de lupus eritematoso sistmico se acude a los criterios de la Asociacin Americana de Reumatologa: Eritema malar. Rash discoide. Fotosensibilidad. lceras orales. Artritis, afectando dos o ms articulaciones. Serositis: pleuritis, pericarditis. Afectacin neurolgica. Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica con reticulocitosis, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. - Alteraciones seroinmunolgicas: clulas LE, anticuerpos anti SM, anti DNA nativo, VDRL falso positivo. - Anticuerpos antinucleares. Cuatro o ms criterios dan el diagnstico de LES, pero se debe recordar que pacientes con lupus sub-agudo, a veces pueden abarcar tambin esos criterios. HISTOPATOLOGA Estas presentaciones cutneas tienen en comn la degeneracin hidrpica de la basal e inltrado linfocitario alrededor de vasos y folculos. En el LECC predomina la hiperqueratosis.
TRATAMIENTO Lo ms importante es la proteccin solar. El tratamiento debe adecuarse al tipo de lupus y a las complicaciones si las hubiera. En pacientes con LECC localizado se emplea fotoproteccin. Esteroides tpicos, principalmente si hay sntomas o lesiones gruesas e hiperqueratticas. En casos de lesiones extensas, se emplean antimalricos, los ms usados son Cloroquina (Aralen) 2 - 4 mg/Kg/da, hidroxicloroquina (Plaquinol) 4 - 6 mg/kg/dia. Previamente debe realizarse campimetra y estar atento a los efectos secundarios: neurolgicos, hematolgicos, gastrointestinales y cardiovasculares. Tambin pueden usarse esteroides va oral como Prednisona 0,5 - 4 mg/Kg/da, por poco tiempo. Otros medicamentos empleados son Dapsona, retinoides va oral, talidomida, oro IM, interfern alfa 2, citotxicos: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulinas, plasmafresis, radiacin UVA-1.
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TRATAMIENTO Similar al del Pngo, pero en dosis menores. Tambin se ha empleado oxitetraciclina, cetirizina y esteroides de alta potencia de manera local. El Pengoide cicatricial afecta la supercie de mucosas externas, con tendencia a la cicatrizacin. Se considera un fenotipo-enfermedad compartido por un grupo heterogneo de afecciones. Su tratamiento incluye terapia tpica de esteroides, dapsona, ciclofosfamida, metotrexato, ciruga SOS.
Pengoide ampollar
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La enfermedad de Duhring se caracteriza por vesculas pruriginosas, sobre reas eritematosas, en supercies extensoras, codos, espalda, nalgas y rodillas, donde generalmente los pacientes presentan sensibilidad al gluten. HISTOPATOLOGA Edema papilar, inltracin de neutrlos y linfocito perivascular. La ampolla es subepidrmica. En la IFD: depsitos granulares de IGA. Una gran mayora de pacientes presenta intolerancia al gluten. Tambin existe relacin con enfermedades tiroideas y algunos linfomas.
Inmunouorescencia en pengoide ampollar
Dhuring
TRATAMIENTO Dieta libre de gluten y administracin de dapsona, vigilando principalmente el efecto hematolgico, como metahemoglobinemia. DERMATOSIS AMPOLLAR IgA La diferencia fundamental con el Duhring est en que los depsitos de IgA son lineales. El tratamiento tambin es a base de Dapsona, a veces se agregan esteroides por va oral. Y se han reportado tratamientos con tetraciclinas y eritromicina.
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPATULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
Longitudes de onda Espectro solar Longitudes de onda (nm) Capa estratosfrica de ozono Espectro solar que llega a la supercie terrestre Capa supercial de la piel (estrato crneo) Epidermis UVC 200 UVB 290 UVA 320 VISIBLE 400 IR 800
Dermis
Hipodermis
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La radiacin electromagntica es una forma de energa y las radiaciones visibles y ultravioleta son parte del espectro. Los efectos beneciosos de las radiaciones son bien conocidos: luz, calor, fotosntesis. En la piel: formacin de vitamina D3, efecto antiseborreico; tambin estimula la circulacin sangunea, aumenta la formacin de hemoglobina, promueve la disminucin de la tensin arterial, tiene efecto benecioso en algunos estados de inmunodepresin, en psoriasis, pitiriasis rosada, alopecia areata, micosis fungoide, hiperbilirrubinemia neonatal, vitiligo y dermatitis atpica. EFECTOS NOCIVOS Algunas enfermedades pueden agravarse con la exposicin a las radiaciones, por ejemplo: vitligo, lupus eritematoso, porria cutnea tarda; otras pueden desencadenarse, como el herpes simple, o pueden aumentar las complicaciones como en el xeroderma pigmentoso. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO DE LAS RUV Altitud: a mayor altitud hay mayor radiacin. Latitud: mientras ms cerca del Ecuador, mayor radiacin. Horario: de 10 am a 3 pm hay mayor radiacin. Tiempo de exposicin: es directamente proporcional. Tipo de piel: es importante recordar que el color de la piel juega un papel fundamental en la proteccin y dao solar. Segn Fitzpatrick, existen 6 tipos de piel. La clasicacin de los Fototipos de piel va desde el Tipo I al Tipo VI de acuerdo al oscurecimiento del color de piel. Tipo I: cabello rubio o pelirrojo, ojos azules, siempre se quema y nunca se broncea. Tipo VI: pigmentacin constitucional intensa, no se quema, siempre se broncea.
EFECTOS EN LA PIEL Agudos: desde el eritema solar hasta quemaduras importantes de la piel. Crnicos: siempre es necesario recordar el efecto acumulativo de los RUV. Existen numerosos estudios que relacionan los UVA con carcinoma basocelular y melanoma. Hay formacin de dmeros de pirimidina en melanocitos expuestos a UVA.
Quemadura solar
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FOTOINMUNOLOGA Se han demostrado alteraciones estructurales en las clulas de Langerhans en la piel fotoenvejecida, que se diferencian de las del envejecimiento natural. Hay menor nmero de ellas en el fotoenvejecimiento. Con las RUV se disminuye la inmunocompetencia de la piel. FOTOENVEJECIMIENTO Hay cambios en la piel caracterizados por alteraciones en la pigmentacin, desde cambios pigmentarios leves, hasta la piel amarilla-griscea; aparicin de arrugas, desde las mnimas, hasta estar presentes en todo la piel; aparicin de equimosis, hiperplasias sebceas, lesiones verrugosas, hiperqueratticas mnimas, hasta aparicin de cnceres cutneos. Las personas, al principio, pueden usar maquillaje en su mnima expresin, hasta los casos en que el empleo de cosmticos agrieta la piel. Estas alteraciones tienen una expresin histopatolgica: la epidermis est acanttica, con atipias celulares, hay inamacin en forma crnica (dermatoheliosis). En la dermis los histiocitos, clulas mononucleares y mastocitos son abundantes y degranulados. La elastosis es una de las diferencias principales que caracteriza a la piel fotodaada de la piel con envejecimiento normal. Hay alteraciones en la composicin, organizacin y estructura del colgeno. CNCER DE PIEL Est demostrado que la RUV puede inducir aparicin de cncer cutneo. La aparicin es ms comn en personas que se exponen al sol, que viven en pases ms soleados, personas expuestas a tratamientos con radiaciones ultravioleta, pacientes que sufren de xeroderma pigmentosum y que no pueden reparar el ADN, todas estas son evidencias a favor del cncer de piel. Experimentalmente se han demostrado mutaciones del ADN inducidas por UVB en carcinomas de clulas escamosas. La mutacin de dmeros de timidina, inductores de mutacin del ADN en cncer de piel, con incapacidad de producir protenas funcionales, como P53, que pueden controlar el crecimiento celular. Los UVA solos o UVA ms UVB pueden inducir tumores.
FOTOPROTECCIN Existe una fotoproteccin natural determinada, en parte, por el color de la piel; a mayor color (tipo oscura) mayor proteccin, debido a que la melanina absorbe los RUV. Cuando sudamos producimos cido urocnico que nos protege parcialmente de los RUV. La exposicin solar produce progresivamente un engrosamiento de la piel con hiperqueratosis que tambin nos protege. Fotoproteccin esttica y dinmica El uso de ropa de colores claros, que reejen los RUV, y de trama ajustada (existen en el mercado prendas especiales), as como el empleo de sustancias (Ej. Sun guard) que aplicadas a la ropa, le coneren cierto grado de proteccin a los RUV, el empleo de sombrillas, sombreros y cachuchas permiten una fotoproteccin, as como resguardarse en lugares sombreados. De evitarse la exposicin al sol, de los nios menores de tres aos. Y entre 3 y 10 aos usar fotoprotectores de mxima calidad, que deben ser aplicados media hora antes de la exposicin solar, sobre la piel seca. Fotoprotectores Los protectores solares reejan y/o dispersan los RUV, transeren energa y la fotodegradan, deben impedir la insolacin, el envejecimiento prematuro y el cncer de la piel. Existen muchas clasicaciones. Los fsicos o particulados en suspensin, inorgnicos como el dixido de titanio, el xido de zinc; reejan, esparcen, diseminan y bloquean los RUV. Los qumicos, solubles u orgnicos; absorben, modican y transmiten los RUV. Tambin existen combinaciones de ambos. Los orales, como los betacarotenos, que son cuestionados hoy en da como fotoprotectores, y los antimalricos. Se debe vericar fecha de vencimiento, no deben ser solubles en el agua, tampoco txicos, ni fototxicos. Deben ser compatibles con los vehculos empleados, no producir decoloracin ni manchas, y deben ser fciles de aplicar y cosmticamente aceptables. Son considerados como drogas sin prescripcin facultativa. La hidroxiacetona se emplea como cosmtico y tiene efecto autobronceador.
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La resistencia al agua se realiza despus de 40 minutos de inmersin (dos baos de 20 minutos). Los fotoprotectores muy resistentes al agua, resisten 4 baos de 20 minutos cada uno, con intervalos de 20 minutos, sin perder su ecacia. Cuando se realizan estas pruebas, puede ponerse en la etiqueta esta anotacin. La palabra bloqueador, segn la FDA, no debe emplearse debido a la posibilidad de que los consumidores piensen, errneamente, que la luz del sol es bloqueada en su totalidad. Los fotoprotectores deben ser de amplio espectro, de uso diario, y deben reaplicarse despus del bao o cuando hay sudoracin intensa. Luego de la exposicin solar, es conveniente el empleo de sustancias hidratantes y emolientes en la piel. Se recomienda (FDA) el etiquetado APROBADO para proteccin de amplio espectro entre los que se debe considerar el factor de proteccin solar (FPS) y el mtodo in vitro de longitud de onda crtica (Umbral de 370 nm). Mtodos de evaluacin El Factor de Proteccin Solar es el ms comn y sirve como un aproximado del tiempo que se puede permanecer expuesto sin correr riesgo de sufrir quemadura, tambin signica las veces que aumenta la capacidad de la piel ante el eritema, pero hay que recordar que evala slo las radiaciones UVB. Desde 1956, Schulze lo deni como la relacin entre la dosis de eritema mnimo (DEM) de la piel con fotoprotector y sin l, a las 24 horas de la irradiacin. Actualmente se emplea el mtodo COLIP. DEM con fotoproteccin DEM sin fotoproteccin
Tambin existen mtodos en vivo basados en la respuesta de la piel ante los UVA. El Oscurecimiento Pigmentario Inmediato (IPD): mide la fotooxidacin de la melanina y sus precursores, de 0 a 15 minutos, no es un mtodo invasivo y es fcil de realizar, pero slo mide la pigmentacin rpida, que vara con los diferentes fototipos, no contempla la fotoestabilidad del producto y hay una sobreestimacin de los ndices. Dosis de IPD con Fotoproteccin Dosis de IPD sin Fotoproteccin
IPD =
Persistente Oscurecimiento Pigmentario (PPD). La lectura de la pigmentacin se realiza a las dos horas, cuando ya se ha estabilizado la pigmentacin, se miden dosis de UVA realistas. No vara con los diferentes fototipos. Dosis de PPD con Fotoproteccin Dosis de PPD sin Fotoproteccin
PPD =
Clasicacin de los ndices de proteccin (IP) UVA IP IP IP IP 5-6: Proteccin media. 8: Proteccin alta. 10: Proteccin muy alta. mayor a 15: Proteccin extrema.
FPS =
El mtodo Fototxico, no es aceptado ticamente. Un futuro mtodo podra ser la cuanticacin de la fotoisomerizacin del cido urocnico, pues se apoya en los estudios que dicen que los RUV producen isomerizacin del cido urocnico. Otro mtodo sera la cuanticacin del fotodao al DNA, midiendo los dmeros de pirimidina. En resumen, est demostrado que las radiaciones ultravioleta daan la piel, que el efecto es acumulativo, que debemos educar para proteger. Las radiaciones UVA atraviesan nubes, vidrios y estn presentes todo el da, durante todo el ao. Los ltros solares deben proteger contra las radiaciones UVA y UVB.
ndices de proteccin UVA No estn estandarizados ni bien etiquetados. Existen mtodos in vitro. El principio es la medida espectrofotomtrica sobre la piel, mide el porcentaje de radiacin no ltrada, es un mtodo costoso y no reproduce los fenmenos biolgicos reales. Tambin se utiliza la prueba de induccin de P53.
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52. Prurito
Es la sensacin de picazn en la piel o mucosas. Acompaa a muchas enfermedades de la piel, puede ser el primer sntoma de algunas de ellas, o ser parte de enfermedades sistmicas. Puede originarse en la piel, o ser de origen neurolgico. Se ha relacionado con el dolor, sin embargo, se ha demostrado con la morna, que calma el dolor, pero aumenta el prurito. Tambin hay evidencia de pacientes con ausencia congnita al dolor, que tambin son insensibles al prurito. El prurito originado en la piel tiene sus unidades receptoras en la epidermis y en la unin dermoepidrmica. Las neuronas C estaran implicadas en la transmisin del prurito. Mediadores: histamina, serotonina, sustancia P, triptasa, prostaglandina E, citocinas, pptidos opioides. Las principales enfermedades cutneas que causan prurito son: dermatitis atpica, liquen plano, urticaria crnica, pacientes HIV, piel del anciano. Enfermedades sistmicas: enfermedades hepticas como colestasis, insuciencia renal crnica. TRATAMIENTO Cremas de esteroides, doxepina, capsaicina, mentol, crotamiton, esteroides tpicos. Sistmicos antihistamnicos: antih1, antih2, esteroides.
53. Urticaria
Es caracterizada por la presencia de habones o ronchas, que son lesiones eritematosas elevadas y pruriginosas. Una caracterstica fundamental es que stas desaparecen rpidamente. En la mayora de los casos, no tardan ms de 24 horas. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, aisladas o concluyentes. Cuando comprometen el tejido subcutneo, la afeccin se denomina angioedema. La patogenia revela el origen en los mastocitos y sus mediadores: la histamina TNF . stos se unen a las vnulas postcapilares y producen vasodilatacin; tambin se han detectado anticuerpos IgG, adems de la importancia que cada da adquieren los baslos y la liberacin de la sustancia P, en este tipo de enfermedades. La urticaria se ha clasicado en aguda y crnica cuando tiene ms de 6 semanas. Puede ser de origen inmunolgico, por frmacos, de origen fsico y de origen idioptico. TRATAMIENTO Para su tratamiento, es importante dilucidar la causa. Antihistamnicos anti h1, anti h2, esteroides sistmicos, epinefrina en casos severos.
Urticaria
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54. Slis
La slis es una afeccin causada por la Treponema pallidum, que se caracteriza por varios perodos con manifestaciones clnicas que simulan muchas enfermedades. Puede ser adquirida (sexualmente, o por contagio) o congnita. La condiciones socioeconmicas, y guerras, inuyen en su frecuencia. El T. pallidum mide de 6 a 15 um, se observa en campo oscuro y sus movimientos son caractersticos. La slis no tratada puede pasar por 4 estadios: primario, secundario, latente y tardo. Los dos primeros son infestantes. El perodo de incubacin vara desde 9 a 90 das. La lesin aparece generalmente en genitales o en la cavidad bucal y se caracteriza por una ppula que se ulcera rpidamente, a veces presenta una costra, y adems, pueden aparecer adenopatas regionales. Pueden aparecer varias lesiones simultneamente. Si no son tratadas pueden persistir hasta 8 semanas. Debe diferenciarse de herpes, chancro blando y otras causas de ulceraciones. Slis secundaria Puede asemejarse a muchas enfermedades dermatolgicas, pero algunas caractersticas son importantes: las lesiones no son pruriginosas, casi nunca hacen ampollas o vesculas, son simtricas, con frecuencia se localizan en palmas y plantas. Pueden tener manifestaciones generales, como malestar general, adenopatias, odinofagia. Las lesiones pueden ser manchas, ppulas, pstulas, alopecia, lesiones mucosas. Slis terciaria Hasta 20 aos despus de su padecimiento, pueden aparecer lesiones: nodulares, granulomatosas, cardiovasculares, o neurolgicas. La Slis terciaria puede ser precoz tarda. En la precoz, muchos nios no presentan lesiones, a veces aparece rinorrea, lesiones mucosas, periostitis, vesculas, etc. En la fase tarda, despus de 2 aos aparecen una serie de alteraciones en el esqueleto y dientes. DIAGNSTICO En las etapas infecciosas el test de fondo oscuro permite visualizar el T. pallidum. Serologa: positiva entre 1 y 4 semanas luego de aparecer el chancro, declina al mes. El mtodo ms usado es el VDRL, puede haber falsos positivos (enfermedades reumatogicas, colagenosis, etc.) as como tambin puede presentarse el fenmeno de Prozona en 2% (paciente con altos ttulos). RPR y USR tambin son usados. Mtodos especcos: FTA abs, TPI (inmovilizacin del treponema). Aparece positivo ms precozmente y permanece su positividad mucho ms tiempo. En los neonatos se practica IgM test antitreponema. Anticuerpos IgG que permanecen hasta 12 meses.
Lues secundaria
TRATAMIENTO El uso indiscriminado de tratamiento antibitico no especco, hace que a veces se aborte la enfermedad. Penicilina benzatnica 2,4 millones, una sola dosis para la fase primaria y tres dosis (una cada semana) para la fase secundaria y latente menor de 1 ao. Casos neurolgicos: penicilina cristalina, 12 -24 millones por 14 das. Pacientes alrgicos a penicilina: tetraciclina, doxyciclina, eritromicina, ceftriaxone. Slis congnita precoz: penicilina cristalina 600.000 a 900.000 IM por 10 das. Alrgicos: eritromicina, azitromicina, ceftrioxone. Tarda: benzatnica 2.4 millones, ceftriozone. Como examen complementario, tener presente el estudio de serologa para HIV, as como lquido cefalorraqudeo.
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55. Uretritis
Se maniesta por secreciones a travs de la uretra, ya sea de forma espontnea o haciendo la maniobra de exprimir la uretra. ETIOLOGA Puede ser por Neisseria gonorrohoeae gonocccica y no gonocccica: Chlamydia tracomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonis vaginalis, Bacteriodes, Micoplasma genitalium. Es importante hacer el diagnstico positivo, con ese n, analizar una muestra de la secrecin haciendo una coloracin con gram evidencia diplococos gramnegativos tpicos de la gonorrea, existen mtodos diagnsticos para chlamydia. TRATAMIENTO Uretritis gonocccica: ceftrioxone (monodosis), cexime, ciprooxacina, ooxacina, azitromicina, doxiciclina. Para el chancoide: eritromicina o las alternativas anteriores.
Gonorrea
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Hansen BL
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59. Leishmaniasis
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por Leishmania spp. y transmitida por la hembra infectada de los ebotomos. Es prevalente por lo menos en 88 pases, principalmente en reas tropicales y subtropicales donde viven aproximadamente 350 millones de personas que estaran expuestas a la enfermedad. Puede ser cutnea y visceral o Salazar y tener localizacin cutnea o mucosa. La leishmaniasis en el viejo mundo, es producida por Leishmania trpica y L. major. La mayora de los casos son benignos y susceptibles a muchas terapias, inclusive tpicas. En el nuevo mundo, es producida por parsitos de los subgneros Leishmania y Vianna. Se han descrito casos desde Mxico hasta el norte de Argentina. Es importante puntualizar que existe un espectro de respuesta clnica, histopatolgica e inmunolgica que depende de: las especies, el nmero de picadas, el estado nutricional del paciente, las condiciones inmunolgicas, la localizacin de las lesiones, y las condiciones ambientales. ESPECTRO CLNICO Hay una gran variedad de manifestaciones clnicas. En el extremo inmunocompetente, estn los pacientes que comprenden la leishmaniasis cutnea localizada (LCL), pueden presentar una o varias lesiones que generalmente se ulceran, pueden tener lesiones satlites, as como trayectos linfticos y adenopatas. Al comienzo, las lesiones son como una ppula, luego tienden a ulcerarse semejando una piodermitis, tipo fornculo, y el diagnstico diferencial debe plantearse con todas las afecciones que producen lceras. Si se localiza en la cara: esporotricosis, carcinoma baso o espinocelular; si es en miembros inferiores: lceras de xtasis, drepanoctica, etc. De estos pacientes, hasta 10% pueden curarse espontneamente. Etiologa: parsitos de los gneros leishmania y vianna. Leishmaniasis cutnea difusa: se caracteriza por mltiples lesiones populares y ndulos, que a veces conuyen y forman placas. Excepcionalmente se ulceran, y es raro que aparezcan lesiones mucosas. La etiologa son parsitos del subgnero Leishmania. Clnicamente deben diferenciarse de lepra lepromatosa, xantomatosis, neurobromatosis y sebocistomatosis. En el centro de este abanico estara la leishmaniasis cutnea intermedia, los pacientes que la padecen presentan lesiones recidivantes, crnicas, verrugosas. LESIONES MUCOSAS Entre 5 y 10% de los pacientes infectados por leishmanias del subgnero vianna, pueden presentar lesiones mucosas simultneamente con la lesin cutnea o hasta 45 aos despus. Independientemente del tratamiento que haya recibido, ms bien debido a su condicin inmunolgica. Aqu tambin se plantea un espectro: lesiones en mucosa nasal; nasal y paladar; nasal, palatina, faringe y laringe; nasal, paladar, faringe, laringe y parte superior de la trquea. ESPECTRO HISTOPATOLGICO La histopatologa es importante, por una parte para el diagnstico y por otra, como indicador de la respuesta parsito - husped. El resultado vara de acuerdo a la evolucin, sitio de la biopsia, si est ulcerada, infectada, etc. Los pacientes con leishmaniasis localizada, generalmente presentan hiperqueratosis, paraqueratosis, ulceraciones, acantosis e hiperplasia seudocarcinomatosa, en dermis inltrado macrofgico, con clulas linfoides, multinucleadas gigantes. Los parsitos, generalmente, son intracelulares, intramacrofgicos. En las formas intermedias hay menos diferenciacin epitelioide y ms alteraciones epidrmicas. Hay inltrado mixto linfo-plasmo-histiocitario difuso o en focos, los parsitos son escasos o no se encuentran. La leishmaniasis cutnea difusa semeja a la lepra lepromatosa. La epidermis generalmente atrca, en dermis inltrado macrofgico denso muy vacuolado, con pocas o ninguna clulas linfoides. Hay numerosos parsitos, la mayora, dentro de los macrfagos.
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ESPECTRO INMUNOLGICO Los pacientes con leishmaniasis cutnea localizada presentan una buena respuesta inmunolgica, tanto in vivo (prueba de leishmanina) como in vitro. En cambio, los pacientes con leishmaniasis cutnea difusa no reconocen al parsito. DIAGNSTICO Epidemiolgico. Clnico. Parasitolgico: demostracin de parsitos en frotis por aposicin, escaricacin o en la histologa. Prueba intradrmica de Leishmania o reaccin de Montenegro. Se realiza con una suspensin de leishmanias muertas por calor (6,25 x 10 a las 6) se inyecta 0,1 CC en el antebrazo, lectura a las 48 horas. Se considera positiva: + de 10 mm. Estudios de cultivo, inoculacin a animales de laboratorio, PCR y otros exmenes se realizan en centros especializados. TRATAMIENTO La terapia depende del agente causal y del espectro clnico inmunolgico de la enfermedad. Las leishmaniasis en el viejo mundo son ms sensibles a las terapias, incluso terapias tpicas a base de clortimazol, miconazol, ketoconazol, paromomycina, resuelven la enfermedad; as como el empleo de rifampicina, dapsona, cloroquina, nifurtimox, por va oral. La leishmaniasis cutneo-mucosa del nuevo mundo es ms resistente a la terapia. Sin embargo, se estima que hasta 10% de los pacientes se curan espontneamente. La forma localizada (inmunocompetente) presenta generalmente lceras, donde el tratamiento de la infeccin bacteriana sobreagregada es importante. Las formas intermedias (recidivantes, crnicas, verrugosas) as como las lesiones mucosas, son ms resistentes y ms an, la forma difusa anrgica. Los antimoniales (meglumine: glucantime y el stibogluconate: pentostam) siguen siendo usados en la mayora de los casos, generalmente, por va intramuscular, siempre controlando los efectos secundarios (cardiovasculares y hepticos). Dosis: 10 - 20 mg/Kg/da, en ciclos de tratamiento de 20 das, descansando 10 das, a veces se realizan de tres a cuatro ciclos.
La pentamidina es ampliamente usada en Brasil y Guyana Francesa, dosis: 4 mg/kg. Anfotericina B IV, a dosis total administrada de 2 g. Es muy empleada (efectos secundarios: principalmente renales). Se ha empleado combinacin de glucantime ms anfotericina, as como anfotericina liposomal en casos resistentes. Paromomycina es usada principalmente en el viejo continente. Ha sido reportado el empleo de glucantime intralesional. As como de imidazoles, principalmente ketoconazol e itraconazol, y alopurinol. Localmente, se ha empleado calor y crioterapia. Sitamaquine: una nueva primaquina. Quizs lo ms impactante y novedoso es el empleo de los anlogos de alkylphoscoline: miltefosina, droga empleada para el cncer de mama metasttico. Se administra por va oral a dosis de 50 a 200 mg/da (0,8 a 3 mg/Kg) durante 3 a 4 semanas, con pocos efectos colaterales (vmitos, diarrea). Citoquinas: interfern . Se han empleado combinaciones de medicamentos y terapias con buenos resultados: glucantime ms derivados de la indolylquinolina, alopurinol ms pentamidina, glucantime ms anfotericina B. Otras drogas utilizadas: atovaquone, roxitromicina, edelfosine. En Venezuela, el grupo que dirige el Dr. Jacinto Convit, ha usado una combinacin de promastigotes muertos ms BCG (inmunoterapia) con buenos resultados.
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60. Oncocercosis
La oncocercosis es una enfermedad causada por el parsito Onchocerca volvulus, se maniesta por lesiones en la piel y en los ojos. Se le lama tambin, ceguera de los ros. Existen aproximadamente 300 millones de personas infestadas en el mundo, principalmente en frica, en Amrica son aproximadamente 300.000. Es transmitida por un mosquito llamado simlidos (en Venezuela se le conoce como jejn) que se encuentra generalmente en las riveras de los ros. Este pica a una persona enferma y transmite las microlarias, que evolucionan dentro de este insecto y as transmite la enfermedad. Otra manifestacin importante es la dermatitis crnica caracterizada por lesiones papulosas, pruriginosas, liquenicadas en casi todo el cuerpo, en el foco amaznico descubierto por el Dr. E. Rasi, se encuentran pacientes con adenopatas y atroa cutnea. El diagnstico se realiza por la epidemiologa, demostracin de vermes en los ndulos, o microlarias por biopsia mediante afeitado, as como a travs de examen oftalmolgico. TRATAMIENTO Antes se empleaba el hetrazan, la sudamina sdica. Actualmente se emplea la ivermectina, que se presenta en tabletas de 3 y 6 mg. Dosis segn peso del paciente: 15 kg: 1 tableta x 3 mg. 30 Kg: 2 tabletas x 3 mg. 45 Kg: 3 tabletas x 3 mg. 60 Kg: 4 tabletas x 3 mg. Puede ocasionar efectos secundarios como ebre, dolores articulares, nuseas, vmitos y trastornos oculares.
CLNICA Ndulos, donde vive el vermes adulto, se encuentran en tronco o miembros. La erisipela de la Costa caracterizada por eritema, edema, ebre y malestar; al hacerse crnica, toma el aspecto conocido como mal morado.
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
61. ESPOROTRICOSIS
Es una enfermedad producida por el hongo Sporothrix schenki. ste se encuentra saprto en las plantas y la tierra. La infeccin comienza por la inoculacin directa en la piel (generalmente por un pinchazo), llega a la piel y luego puede diseminarse. Est presente en todos los continentes, y preere climas templados y subtropicales. CLNICA La infeccin puede ser cutnea y extracutnea. Cutnea: in situ, lesiones satlite, difusa, linfangtica. Extra cutnea: osteoarticular, visceral. Lesin cutnea insitu: generalmente comienza con una pequea ppula, se torna eritematosa y luego tiende a ulcerarse. En ocasiones, tambin se presenta como una placa con cierta descamacin. El diagnstico fundamental es con leishmaniasis cutnea. Forma linfangtica: se emplea incluso el trmino de aspecto esporotricoide para referirse a la forma clnica de la esporotricosis. Son lesiones ppulonodulares que siguen un trayecto linftico, y pueden o no drenar pus. DIAGNSTICO Epidemiolgico, clnico, de laboratorio. Diagnstico diferencial: leishmaniasis, actinomicosis, tuberculosis. Laboratorio: prueba intradrmica de esporotriquina. Positiva a las 48 horas, con tamao mayor a 5 mm. Examen en fresco: presencia de cuerpo asteroide. Con tincin se observa el hongo como levadura fusiforme u ovoide. Cultivo: en casos positivos, el crecimiento es a los pocos das. TRATAMIENTO Se emplean diferentes modalidades y esquemas teraputicos. Termoterapia: el calor local ha sido reportado, curando o ayudando. Los yoduros son muy empleados, a dosis crecientes progresivamente por 6 meses. Frmula: yoduro de potasio, yoduro de sodio 25 g. Agua destilada 50 cc. Puede presentarse intolerancia al yodo: vmitos, gastritis, rinitis, exantema. Y tambin al potasio: confusin, arritmia. Itraconazol: dosis de 100 a 200 mg/da. Se emplea tambin la urocitosina.
Esporotricosis
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CLNICA Los actinomicetos presentan procesos inamatorios ms agudos. Comienzan por una pequea ppula, se transforman en placa y con el tiempo, aparecen lesiones inamatorias y pustulosas, luego se stulizan. DIAGNSTICO Epidemiologa, examen micolgico, cultivo, biopsia, radiografas. Diagnstico diferencial: Al comienzo se plantea diferenciarlos de tuberculosis cutnea, leishmaniasis, lipoma. TRATAMIENTO En lesiones pequeas se realiza tratamiento de extirpacin de la lesin. Los casos producidos por actinomicetos responden a DDS, trimetropin sulfa. En casos de eumicetos se emplea Itraconazol o ketoconazol.
Micetoma
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63. PARACOCCIDIODOMICOSIS
Producida por el paracoccidioides brasiliensis. Puede producir lesiones en los pulmones, la piel, mucosas y glndulas suprarrenales. CLNICA Se acepta una forma en que existe la infeccin y no hay manifestaciones clnicas. Lesiones circunscritas a un rgano, el ms frecuentemente involucrado es el pulmn, con lesiones que semejan tuberculosis o histoplasmosis. Las lesiones mucosas son de crecimiento progresivo, ulcerosas, que deben ser diferenciadas de la leishmaniasis mucosa. En pacientes con adenopatas generalizadas, debe ser contemplado como diagnstico diferencial con otras adenomegalias, incluyendo linfomas. La enfermedad puede adquirirse por va transcutnea, as como por inhalacin. DIAGNSTICO La clnica plantea varias enfermedades que deben ser consideradas. El diagnstico se basa en la identicacin del hongo. Exmenes en fresco de lesiones en mucosas, de secrecin alveolar o en estudio histopatolgico. Con coloraciones de hematoxilina eosina, grocott. El estudio de serologa para hongos tambin es importante. TRATAMIENTO Sulfas: primero sulfadiazina, sulsoxasol, sulfametoxazol - trimetropin. Ketoconazol, itraconazol. En casos resistentes: anfotericina b, y liposomal en casos resistentes a otras terapias.
Paracoccidiodomicosis
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Necrobiosis lipoidica
66. TOXICODERMIAS
Son llamadas tambin farmacodermias. Se trata de un efecto no deseado por la administracin de un medicamento y que se expresa a nivel de la piel. Las lesiones cutneas pueden aparecer tiempo despus de iniciar la administracin del medicamento, lo cual diculta la etiologa. En otros pacientes existen interacciones medicamentosas, por lo tanto es difcil determinar la conducta a seguir. Las referencias son variadas: desde 1 hasta 40%. Los casos ms frecuentes se dan en mujeres y en pacientes polimedicados. Los cuadros ms referidos son: Erupcin ja por drogas (medicamentos): caracterizada por una lesin eritemato-pigmentada, que emerge cada vez que el paciente ingiere el medicamento. Fotosensibilidad: lo que orienta el diagnstico es que aparecen las lesiones en reas foto expuestas al sol. Ejemplo: Aines, tetraciclinas, tiazidas, etc. Eritema multiforme, Stevens, Jhonson, necrlisis epidrmica txica: sulfas, fenilbutazona, penicilinas. Vasculitis: sulfas, alopurinol, penicilina. Erupcin liquenoide: oro, sulfas, antimalricos. Reacciones parecidas a lupus: hidralazina, isoniacida, procainamida, clorpromacina. Erupciones ampollares: D-penicilamina, captopril, penicilinas. Pueden aparecer muchas otras manifestaciones, por ejemplo: desrdenes ictiosiformes, exantema pustuloso agudo, erupciones acneiformes, trastornos pigmentarios, etc. No es fcil el diagnstico, como ya dijimos, a veces existen interacciones medicamentosas. EVALUACIN Y TRATAMIENTO Es fcil decir: suspenda los medicamentos, etc. Lo adecuado es hablar con el o los mdicos tratantes y hacer sustituciones progresivas. El tratamiento es sintomtico, en ocasiones se emplean esteroides por va sistmica.
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Erizo de mar y lesiones granulomatosas por contacto. Foto Cortesa Reynaldo Arosemena
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68. GENODERMATOSIS
Son enfermedades hereditarias que cursan con manifestaciones cutneas. Las ms frecuentes son: neurobromatosis, xeroderma pigmentoso, esclerosis tuberosa. NEUROFIBROMATOSIS Se caracteriza por lesiones pigmentarias, manchas color caf con leche y lesiones ppulo nodulares. La presencia de 6 o ms manchas, de 2 lesiones nodulares o de antecedentes familiares da el diagnstico. La histopatologa es necesaria y con el tratamiento es poco lo que se logra. Se realiza ciruga en lesiones tumorales invasivas y comprometan rganos vitales. ESCLEROSIS TUBEROSA Los pacientes pueden presentar manchas hipoacrmicas con forma de hoja lanceolada (hoja de fresno), ppulas y ndulos mltiples en la regin nasal y perinasal, placas en la regin lumbosacra preferentemente y bromas ungueales. Muchos pacientes sufren de convulsiones y retardo mental. Se realiza tratamiento quirrgico de las lesiones. ICTIOSIS Son un grupo de enfermedades en que el comn denominador es la piel seca y descamativa. Existe varios tipos: Ictiosis en arlequn, ictiosis vulgar, ictiosis ligada al cromosoma X, beb colodin, eritrodermia ictiosiforme congnita. El pronstico es variable. Algunos casos son mortales. EPIDERMOMOLISIS BULOSA Existen varios tipos: simple, que puede ser localizada o generalizada; distrca y otras. Todas estas Genodermatosis requieren un grupo de estudio multidisciplinario, comenzando por el pediatra, el dermatlogo, el genetista, etc.
69. VASCULITIS
Existen enfermedades que daan los vasos, tanto de la piel como de otros rganos. Las lesiones pueden estar tanto en vasos de pequeo calibre, como de gran calibre. Clnicamente, se pueden presentar manchas, ronchas o lceras que se producen por la presencia de inmunocomplejos. Las lesiones comienzan como petequias o zonas eritematoviolceas, y luego aparecen lesiones ulceradas en nmero y extensin variables. Las enfermedades autoinmunes: lupus, poliarteritis nodosa, y diabetes, son las causas ms comunes de estos cuadros. El pronstico es variable, hay casos que mejoran rpidamente al controlar la enfermedad primaria, y casos graves como los de granulomatosis de Wegener. El diagnstico es clnico, se realizan exmenes inmunohematolgicos, biopsia para histopatologa e inmunouorescencia. Los tratamientos incluyen principalmente, esteroides por va sistmica a dosis variable, e inmunosupresores.
Neurobromatosis
Vasculitis
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70. PANICULITIS
El panculo est entre la dermis y la fascia, se compone de tejido graso y broso, con presencia de vasos sanguneos, linfticos y nervios. La paniculitis consiste en un proceso inamatorio del panculo, puede ser septal o lobular, con o sin vasculitis. Los cuadros ms frecuentes son: ERITEMA NUDOSO Se trata de una paniculitis septal sin vasculitis. Puede haber una o ms lesiones nodulares, generalmente, en la cara anterior de miembros inferiores; son eritematosas, dolorosas, nicas o mltiples. Pueden resolverse espontneamente en 3 - 6 semanas. Las causas ms frecuentes son: infecciones bacterianas, sarcoidosis y medicamentos. Como dato importante: cuando aparecen en miembros superiores debe descartarse Enfermedad de Hansen. Siempre es conveniente el estudio histopatolgico. El tratamiento se realiza segn la etiologa, y de manera sintomtica, se emplean AINES, o antibiticos sistmicos. Tambin se han empleado yoduros. ESCLEREMA NEONATORUM Enfermedad rara, observada en infantes prematuros. Aparece a los pocos das del nacimiento, percibindose induracin de la piel. Generalmente, se resuelve espontneamente. Se ha planteado el empleo de esteroides sistmicos. PANICULITIS NODULAR FEBRIL RECIDIVANTE O ENFERMEDAD DE WEBER CHRISTIAN. Posiblemente sean varias las etiologas, pero con cuadro clnico similar. Son lesiones nodulares mltiples, dolorosas, y se presentan en miembros inferiores hasta la regin gltea. Se acompaan de ebre y son recidivantes. En ocasiones los ndulos pueden supurar. La histopatologa muestra inltrado celular mixto con polimorfonucleares, la segunda fase es macrofgica con histiocitos y clulas espumosas. Al nal aparece necrosis. El tratamiento consiste en esteroides, antimalricos. Paniculitis por esteroides Aparecen lesiones en la cara y miembros superiores. El tratamiento es sintomtico. LUPUS ERITEMATOSO PROFUNDO Generalmente, las lesiones aparecen en la cara y miembros superiores, pueden ser nicas o mltiples, a veces, recuerdan a las del lupus eritematoso crnico, ndulos y zonas atrcas. La histopatologa y exmenes inmunohematolgicos son importantes. El tratamiento es con antimalricos y esteroides. ERITEMA INDURADO DE BAZIN Se trata de una vasculitis nodular inamatoria, hay compromiso de vasos, necrosis adiposa, reaccin granulomatosa y brosis. Son lesiones nodulares o en placas, aparecen en miembros inferiores y pueden ulcerarse. La etiologa por bacilo tuberculoso debe plantearse.
Eritema nudoso
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CAPTULO 1
1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez
CAPTULO 5
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares
CAPTULO 6
Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico
CAPTULO 7
CAPTULO 8
71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.
Se presenta principalmente en la cara, tronco, y dorso de las manos. Tienen importancia cuando salen de forma eruptiva, ya que puede ser una manifestacin de paraneoplasia (Signo de Leser Trelat). Dermatosis papulosa negra Se trata de mltiples lesiones papulosas, de color oscuro, asintomticas, que se presentan principalmente en la cara y el cuello. Acrocordones Tambin llamados bromas blandos. Aparecen principalmente en el cuello y las axilas, normalmente a partir de la 4 dcada de vida. Son de varios tamaos y asintomticas. Todas estas lesiones benignas deben diferenciarse de lesiones malignas, por ello la clnica es importante y, en algunas oportunidades, es necesario realizar estudio histolgico. Los tratamientos varan segn el caso y nmero de lesiones. Se pueden citar: electrocoagulacin, criociruga o combinacin de mtodos.
73. INMUNOFLUORESCENCIA
Esta tcnica usada desde 1963 ha sido de gran utilidad para detectar anticuerpos, antgenos, inmunocomplejos, y componentes del complemento. Es muy usada tambin, y de gran importancia para precisar diagnsticos, por ejemplo, Lupus eritematoso vs. Fotodermatosis, roscea; as como enfermedades ampollares, determinando el diagnstico que muchas veces va unido al pronstico y tratamiento. La capacidad de la uorescena de combinarse con anticuerpos, no altera su capacidad de combinarse con antgenos. La lesin se extrae por biopsia y esto permite su localizacin. La biopsia es tomada de la piel seleccionada; en casos de lupus eritematoso, tambin se toma de zonas no fotoexpuestas. Una vez tomada la biopsia, debe ser llevada de inmediato al laboratorio, cuando esto no es posible, se aconseja congelar o poner en gasa con solucin siolgica. Normalmente, se evala con sueros polivalentes contra inmunoglobulinas humanas, tambin existen inmunoglobulinas especcas y del complemento. Los patrones ms comunes son: Lupus eritematoso Se observa una banda continua o discontinua de uorescencia granular en unin dermo-epidrmica. Tambin se puede observar uorescencia en ncleos de la epidermis y alrededor de vasos sanguneos. Lupus subagudo Se aprecia uorescencia granular en epidermis inferior y dermis superior. No existen correlaciones en relacin a la terapia. Esclerodermia y morfea La mayora reportan IF negativa, pero puede observarse patrn moteado en 25% (Urlich). Vasculitis Se pueden encontrar depsitos de IgA en los vasos cutneos. Pngo vulgar Casi todos los pacientes con las diferentes variedades de pngo, presentan el patrn en panal de abeja en la epidermis. Pngoide ampollar Patrn lineal en unin dermo-epidrmica con anti IgG y anti C3. Dermatitis herpetiforme Precipitado granular uorescente en unin dermoepidrmica. Inmunouorescencia indirecta La presencia de anticuerpos antinucleares, antifosfolpidos y otros, es comn en laboratorios especializados.
Inmunouorescencia
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ERITEMA MULTIFORME El eritema multiforme mayor o sndrome de Stevens Jonson, se caracteriza por lesiones en piel, ppulas eritematoconuentes en pie, palmas y plantas, algunas con lesiones alrededor (iris), se acompaa generalmente de sntomas generales como artralgia, ebre y malestar general. as lesiones mucosas estn generalmente en la cara interna de los labios, mejillas, lengua, paladar. Son eritema-vesculas-ampollas que pueden ulcerarse. Son muy dolorosas. Etiologa Virales. Bacterianas. Medicamentosas. Paraneoplsicas. Histopatologa Dermatitis perivascular supercial de interfase vacuolizante con queratinocitos necrticos, inltrado supercial de linfocitos, vasodilatacin y edema en dermis papilar, ampollas epidrmicas o sub-epidrmicas. Tratamiento Inmunouorescencia: inespecca. Lo ms importante es determinar la causa. Si es medicamentosa: debe eliminarse; herpes simple: debe tratarse con antivirales. Se discute mucho el empleo de esteroides sistmicos. PNFIGO Son lesiones vesculo-ampollares, que se rompen rpidamente. Si el paciente presenta lesiones en la piel, el diagnstico es fcil, pero cuando las lesiones iniciales son en la cavidad bucal, el diagnstico se logra a partir del estudio histolgico y la inmunouorescencia. Tratamiento Esteroides por via sistmica: 1 - 3 mg/kg/dia de prednisona o bolos. Inmunosupresores: azatioprina 50 - 150 mg/dia, inmunoglobulina G. El pronstico es reservado. PENFIGOIDE BENIGNO DE MUCOSAS Existen casos recidivantes que van dejando cicatriz. El diagnstico es por histopatologa, inmunouorescencia. Nota: para revisin completa, ver los captulos de pngo y pengoide. 112
Psoriasis ingueal
LIQUEN PLANO Las lesiones pueden ser rayas longitudinales, con tendencia a formacin de pterigoides, destruccin de la lmina ungueal. Las lesiones tambin pueden afectar una ua o todas, que constituyen el sndrome de las 20 uas. El tratamiento tambin es con inltrado de esteroides sobre el rea de la matriz, esteroides sistmicos. ENFERMEDAD DE DARIER Pueden observarse lesiones y rayas longitudinales de color amarillo o blanquecino.
MANCHAS BLANCAS Tambin denominada leuconiquia. Las manchas pueden ser nicas o mltiples, parciales o totales. Pueden ser producidas por muchas causas: traumas, hipoalbuminemia, enfermedades renales, medicamentos. ONICOLISIS Es el despegamiento de la ua de su lecho en la parte distal, y obedece a varios factores: traumatismo por exceso de manicure, infeccin bacteriana y/o mictica, psoriasis, enfermedades ampollares, enfermedades tiroideas.
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UA ENCARNADA: ONICOCRIPTOSIS Son muchas las causas que producen que la lmina ungueal penetre en el tejido vecino; esto ocasiona dolor, inamacin y, a veces, supuracin. Las causas ms frecuentes son: el mal pedicure, traumas repetidos, defectos ortopdicos. Se puede decir que existen estados. Estado inicial: al comienzo, se despega la ua, se aplica cido tricloroactico al 40% y se deja por unos das un pequeo trozo de algodn impregnado de antibitico. Segundo estado: ya se form un tejido granulomatoso, existe una pequea tumoracin. Aqu se debe anestesiar previamente, destruir el tejido granulomatoso, curetear y luego electrocoagular. Tercer estado: granuloma o casos recidivantes. Lo ideal es hacer una extirpacin lateral de la lmina ungueal, con matricectoma parcial. Recordar y explicar al paciente que la lmina ungueal siempre ser ms angosta. Extirpacin de tumores Las causas ms frecuentes son: quiste mixoide y tumor glmico. Correccin de defectos Ua en pinza o en trompeta, desgarraduras. Biopsia de la ua Es necesario practicarla cuando se trata de lesiones tumorales, para diagnstico de alteraciones ungueales. Cuando es una lesin tumoral, la biopsia es directamente de la lesin. En casos de alteraciones ungueales, se recomienda la biopsia longitudinal lateral, que fue un mtodo publicado hace ya bastantes aos en la revista Medicina Cutnea y es similar al procedimiento seguido para la ua encarnada en el tercer estado. Post - operatorio Una vez realizada la ciruga es conveniente calmar el dolor y dar instrucciones precisas para evitar la infeccin, se pueden emplear antibiticos sistmicos. Se debe vigilar que no se produzca sangramiento. Informar sobre el resultado y sobre los hallazgos histolgicos cuando existan.
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TIPOS DE BIOPSIA Punch o sacabocado Es uno de los procedimientos ms empleados en dermatologa. Los punch tienen un dimetro variado, los ms empleados son de 3 - 5 mm. Por afeitado Consiste en rasurar la lesin o parte de ella. Se emplea en lesiones benignas, como nevus intradrmicos y queratosis seborreicas. Biopsia incisional En lesiones amplias, se toma una muestra de ella. Por excisin Es necesario extirpar la lesin. Extirpacin de lesiones Siempre es necesario seguir la orientacin de las lneas o pliegues naturales. Lneas de langer. Tambin es importante conocer la anatoma de la regin a intervenir. Pre operatorio: asepsia de la zona, marcar la zona a extirpar. La elipse tendr generalmente dos veces el tamao de la lesin. Cuando se extirpa la lesin y se piensa que quedar tensa la cicatriz, se realiza divulsin de la herida en el plano correspondiente. Las suturas se ponen en diferentes formas: puntos separados o sutura continua. A veces, es necesario poner puntos en el tejido subcutneo para evitar la tensin. Una vez realizada la ciruga, vigilar que no exista sangramiento, administrar analgsicos y antibiticos SOS. El tiempo indicado para retirar los puntos depende de la regin en que realiz la biopsia. En la cara: de 4 a 6 das. Abdomen: 8 das. Brazos: 14 das.
En lesiones tumorales, lo ms importante es la remocin del tumor. A veces la herida es muy amplia y no se logra cerrar. Se podra dejar cicatrizar por segunda intencin, lo cual es una opcin vlida. COLGAJOS CUTNEOS El trmino colgajo se dene como el movimiento de una combinacin adyacente de piel y tejido celular subcutneo, desde una localizacin a otra, con irrigacin intacta. Provisto siempre de un pedculo vascular con nes de nutricin. Tambin se puede denir como un sector de piel completo (epidermis, dermis y tejido celular subcutneo) transferido a otra zona, contigua o distante, que se mantiene unido a la zona donadora mediante un pedculo del que recibe su vascularizacin. Una vez estudiado el defecto y planicado su abordaje quirrgico, con las debidas ventajas y desventajas del colgajo cutneo, se obtendr un excelente resultado esttico. La colocacin de un colgajo, es preferible a la utilizacin de un injerto cuando la zona receptora presenta problemas de vascularizacin o se requiere la reconstruccin del pleno grosor de la piel con su tejido celular subcutneo. Tambin es preferible en aquellos defectos ms profundos que dejan al descubierto hueso, tendn, cartlago u otras estructuras crticas con poco o nulo aporte sanguneo. Los colgajos pueden clasicarse segn la localizacin anatmica, segn la irrigacin o los movimientos bsicos.
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1. Segn localizacin anatmica Colgajos locales: involucran tejidos adyacentes para cubrir el defecto y se dividen o clasican segn el movimiento bsico. Colgajos a distancia: reparan el defecto on el movimiento de un tejido de origen distante. Se dividen en abiertos y cerrados. 2. De acuerdo a su irrigacin Colgajos de patrn axial: incluyen una arteria subcutnea grande que proporciona la irrigacin y la base del diseo. Colgajos de patrn al azar: la irrigacin deriva de los plexos sub-drmicos. 3. Segn el movimiento bsico del tejido Colgajos por deslizamiento (de avance): el tejido local se desplaza o avanza, sin girar o rotar sobre algn punto. Colgajos de rotacin: rotan alrededor de un punto pivote para cerrar el defecto primario. Colgajos de transposicin: colgajos de dimensin igual o discretamente inferior al defecto. Giran sobre el centro de la base de su pedculo, soltando piel sana a la que se le sutura su borde de incisin ms distal al defecto . Colgajo de interpolacin: consiste en rotar la piel en un arco, sobre un punto pivote hacia un defecto cercano, pero no adyacente; por lo tanto, el pedculo debe pasar por encima o por debajo del tejido sobre el cual se trabaja. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Triangular Rectangular o U plasta Trapezoidal Colgajos en V-Y o Y-V H plasta Colgajo en A-T y O-T Escisin semilunar perialar doble Escisin semilunar perimentoniana doble
Triangulares
Colgajo V-Y
Colgajo Y-V
H plasta
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Colgajos que giran sobre un punto 1. Colgajos por rotacin 1.1. Colgajo por rotacin de un solo pedculo 1.2. Doble colgajo por rotacin 1.3. Colgajo en O-Z 1.4. Colgajo en hacha 1.5. Colgajo en cuadro Z 2. Colgajos por transposicin 2.1. Colgajos por transposicin de un solo pedculo 2.2. Doble colgajo de transposicin (colgajo en Z) 2.3. Colgajo bilobulado, trilobulado y tetralobulados 2.4. Colgajo glabelar 2.5. Colgajo de limberg 2.6. Colgajo de difourmentel 3. Colgajos de interpolacin Colgajo en O-Z
INJERTOS DE PIEL Se trata de una porcin de piel, que ha sido privada totalmente de su aporte sanguneo y transportada a otro sitio denominado lecho receptor, el sitio de donde se extrae se denomina lecho donador. Los injertos de piel se pueden clasicar en dos tipos: 1. Espesor parcial: cuando slo compromete epidermis y parte de la dermis. 2. Espesor total: incluye toda la dermis. Se denomina injerto compuesto al que consta de epidermis, dermis y otras estructuras como grasa, folculo, cartlago, etc. CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS Es un procedimiento que requiere personal mdico y paramdico entrenado. Consiste en extirpar la lesin, congelarla y estudiarla histolgicamente para revisar si existi una exresis total. El procedimiento se repite tantas veces como sea necesario, hasta lograr la curacin total.
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Electrociruga Uso de energa elctrica de baja frecuencia, alto voltaje, baja intensidad y alta produccin de calor. Si se produce el corte: electroseccin o destruccin: electrocoagulacin. Elefantiasis Agrandamiento exagerado de una parte del cuerpo. Casi siempre es referida a los miembros inferiores. Epiloia Pacientes con adenomas sebceos, epilepsia, esclerosis tuberosa. Eritema discrmico perstans Caracterizado por manchas grises pizarra. De etiologa desconocida. Eritema jo medicamentoso Se trata de una farmacodermia, caracterizada por lesiones nicas o mltiples, violceas, con halo eritematoso. Erupciones liquenoides Lesiones que se asemejan al liquen plano. Feto Arlequn Ictiosis severa y mortal en el recin nacido. Fotosensibilidad por frmacos Reacciones adversas por frmacos, y en algunas enfermedades como lupus eritematoso, donde interviene la luz. Fototoxicidad Sustancias txicas que aumentan la reactividad de la piel ante las radiaciones ultravioletas. Glabro Lampio. Piel sin pelo. Granuloma piognico Lesiones de aspecto eritematoso, a veces sangrante. Es una lesin con aumento de vascularidad. No es infeccioso. Gummas Abscesos tuberculosos metastsicos. Kerion de Celso Lesiones inamadas con foliculitis, y supuracin.
Luz de Wood Radiacin ultravioleta de onda larga de 365 mm, que es ltrada. Se emplea en el diagnstico de: melasma, vitiligo, pitiriasis versicolor, etc. Madarosis Alopecia de cejas y/o pestaas. Se describe en el Hansen. Mancha monglica Mancha azul o gris pizarra, que aparece en recin nacidos. Manchas caf con leche Manchas hipercrmicas observadas en neurobromatosis. Marion Sultzberger 1895-1983. Naci en NY, USA. Escribi varios libros de dermatologa. Fue el dermatlogo ms relevante en el siglo XX. Miasis Infeccin por larvas de dpteros (moscas). Micosis profundas Esporotricosis, histoplasmosis, paracoccidiodomicosis. Micosis superciales Dermatotosis, pitiriasis versicolor, candidiasis. Molculas de adhesin Molculas que permiten la adhesin de clulas entre s, para localizar la reaccin inmunolgica. Oasis Calvicie que sigue el borde del cuero cabelludo, como una serpiente. Onicochizia Uas frgiles, quebradizas. Onicocriptosis Ua encarnada. Onicogrifosis Ua engrosada y con curvaturas. Onicolisis Despegamiento de la lmina ungueal en su parte distal.
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Onicomadesis Despegamiento de la lmina ungueal en la parte proximal. Paraqueratosis Presencia de ncleos en la capa crnea. Psoriasis guttata Lesiones de psoriasis en forma de ppulas pequeas, como gotas. Psoriasis invertida Lesiones de psoriasis en pliegues. Punch Instrumento utilizado para hacer biopsias en la piel. Existen de varios dimetros, los ms empleados son los de 3-5 mm. Queilitis Lesiones eritematosas en ngulos de los labios. Sarna Escabiosis. Sndrome de Bechcet Aftas, ulceraciones genitales y uvetis. Test de Tzanck Empleado en enfermedades ampollares como pngo y herpes. Se observan clulas epidrmicas, acantolticas, gigantes, multinucleadas. Tia amiantcea Lesiones descamativas, costrosas, en el cabello; producidas por bacterias. Se confunde con tia del cuero cabelludo. lcera de las trincheras Ectima. Lesiones ulceradas de origen infeccioso. lcera de los chicleros Lesin de leishmaniasis que aparece en las personas que viven en selvas, cosechando el chicle para el ltex. Verruga peruana o enfermedad de Carrin Producida por bacterias gramnegativas: bartonella bacilliformis. Caracterizada por mltiples lesiones papulosas, verrugosas. Xantomas Lesiones nicas o mltiples, de color algo amarillento. Se presenta en pacientes con alteraciones lipdicas.
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