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EL ESTUDIO DEL FROTIS DE SANGRE PERIFRICA

Dr. Salomn Grinspan K. * El estudio e interpretacin del frote de sangre perifrica como parte del hemograma representa la extensin morfolgica del estado de los elementos celulares de la sangre. Constituye un examen rutinario que cuando es debiaamente interpretado por el observador tiene una enorme utilidad diagnstica para el mdico y puede considerarse el paso ms importante en la identificacin del mecanismo responsable de una anemia. A continuacin se describen brevemente las alteraciones morfolgicas ms importantes y su significado fisiopatolgico: ERITROCITOS Microcitos: Clulas con tamao menor que lo normal, se encuentran en anemia por dficit de hierro (probablemente la causa ms comn en nuestro medio), talasemias, anemias sideroblsticas, intoxicacin con plomo y en la anemia de las enfermedades crnicas. (Fig. No. 1 y la.) Macrocitos: Clulas con tamao mayor que lo normal, a menudo indican deficiencia de cido flico o vitamina B12, condiciones en las cuales con frecuencia se acompaa de ovalocitosis. Puede encontrarse macrocitosis sin ovalocitosis en pacientes con hipotiroidismo, enfermedades hepticas. La presencia de ligera macrocitosis en el recin nacido es un hallazgo normal. (Fig. No. 2). HIPOCROMIA. Indica disminucin del contenido de hemoglobina de los eritrocitos. La causa ms frecuente es anemia por deficiencia de hierro; sin embargo puede ser debida a envenenamiento con Profesor Titular II. Depto. Patologa Facultad de Medicina. Jefe, Servicio de Banco de Sangre, I.H.S-S. plomo o a talasemias. Cuando se asocia con macrocitosis y/o ovalocitosis a menudo se aebe a deficiencia combinada de hierro y factores de maduracin (usualmente cido flico). Hipocromia h Normocroma en un mismo frote sugiere la existencia de anemia sideroblstica, o transfusin reciente de un paciente con anemia hipocrmica (Fig. No. 1). POIQUILOCITOSIS. Indica variacin de la formada los eritrocitos; debiendo haber siempre una explicacin del por qu existe cambio de forma de estas clulas. A veces son variaciones inespecficas sin mayor significado y acompaan a distintas formas de anemia. Otras veces son cambios muy significativos que incluso sugieren un mecanismo responsable de la anemia. ANISOCITOSIS. Indica variacin del tamao de los eritrocitos. Tambin puede ser un cambio mnimo o una alteracin muy evidente con presencia de clulas caractersticas de una determinada entidad. ESFEROCITOSIS. Eritrocitos de forma esfrica cuyo dimetro es menor que lo normal y que aparecen hipercrmicos por su forma. Caracterstica^ mente se encuentran en la esferocitosis hereditaria pero pueden verse en recin nacidos con enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO y en adultos con anemias hemolticas autoinmunes e isoinmunes. (Fig. 4) ELIPTOCITOS U OVALOCITOS. En pocas cantidades puede ser un hallazgo normal. Estas clulas de forma ovalada, cuando se encuentran en grandes nmeros sugiere el diagnstico de eliptocitosis hereditaria. En pacientes con deficiencia severa de hierro se pueden encontrar clulas alargadas que semejan eliptocitos. (Fig. No. 3).

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ESTOMATOCITOS. Clulas que adoptan una configuracin de boca de pez, se ven en personas con grupos Rh "nuil" que usualmente tienen un grao moderado de anemia hemoltica compensada, tambin se ven en pacientes con enfermedad heptica crnica y en ciertas personas con un defecto de la membrana del eritrocito. CLULAS EN FORMA DE DIANA (CLULAS EN DIANA O TIRO AL BLANCO) Representan eritrocitos con una alteracin del metabolismo de su membrana y se ven en pacientes con hemoglobinopatas y talasemias, en las enfermedades hepticas crnica y en el hiperesplenismo. (Fig. 8). DREPANOCITOS. Clulas en forma de hoz, ya sea en forma espontnea o inducida son muy caractersticos de la anemia por presencia de hemoglobina S o anemia de clulas falciformes. Raramente pueden observarse en otras hemoglobinopatas. (Fig. No. 7). ESQUISOCITOS- Tambin llamados esquisto cito s, son clulas fragmentadas y se encuentran en anemias con una sobrevida corta de los eritrocitos sobre todo por una destruccin acelerada. Cuando se les encuentra en grandes cantidades pueden asociarse con prpura trombocitopnica trombtica, coagulacin intravascular diseminada, exposicin o toxinas, sndrome hemoltico urmico, uremia, carcinomatosis, prostesis intravasculares, quemaduras y otras condiciones. (Fig. No. 10). CLULAS BUR. Clulas cuya superficie externa (membrana) ha sido socavada dndole a la misma un aspecto festoneado caracterstico. Se ignora la etiopatogenia, se encuentran en pacientes con enfermedad renal. (Fig. No. 10). CLULAS SPUR. Clulas con proyecciones en su superficie (membrana) en forma de puntas irregulares. Se observan en pacientes con enfermedades hepticas y se forman por depsitos de colesterol en la membrana. No deben confundirse con crenocitos, stos ltimos aparecen por defectos tcnicos al preparar las lminas o recoger la muestra. A estao clulas tambin se les llama acantocitos y se encuentran en la a-betalipoproteinemia. POLICROMATOFILIA. Trmino que denota la presencia de eritrocitos incompletamente hemoglo-

binizados (jvenes), el aumento de estas clulas en la sangre perifrica indica actividad eritropoytica aumentada como resultado de hemolisis, hemorragia reciente, respuesta al tratamiento con hierro o cido flico o respuesta compensadora en la anemia por deficiencia de hierro o cido flico. PUNTEADO BASOFILICO. Indica remanentes de RNA en los eritrocitos (reticulocitos), este hallazgo es importante en pacientes con intoxicacin con plomo, talasemias, anemias hemolticas y anemia perniciosa severa. (Fig. No. 6). CUERPOS DE PAPPENHEIMER. Son granulos que contienen hierro (llamados tambin granulos siderticos). Se observan en pacientes con hipoesplenismo, anemia por exceso de hierro y en anemias hemolticas de varias etiologas. (Fig. No. 11). ANILLOS DE CABOT. Se observan raramente en anemias severas. CUERPOS DE HOWELL-HOLLY. Representan remanentes de DNA resultantes de cariorrexis en los precursores del eritrocito maduro. Se ven en pacientes con hipoesplenismo por ej. despus de esplenectoma y en personas con anemia de clulas falciformes. Tambin en talasemias, anemia perniciosa y anemias hemolticas severas. (Fig. 5). ERITROCITOS NUCLEADOS. Representan precursores de los eritrocitos maduros, indican eritropoyesis excesiva como respuesta a estmulos diversos como hemorragia aguda, anemia hemoltica insuficiencia cardaca congestiva, hipoxia, leucemias, anemia nigaloblstica, mielofibrosis, carcinoma metastsico a la mdula sea, hipoesplenismo y talasemia. Este hallazgo puede ser normal en prematuros y si se encuentran en gran nmero en el recin nacido sugieren la posibilidad de enfermedad hemoltica del recin nacido, (eritroblastosis). (Fig. 12). ERITROCITOS EN FORMA DE GOTA. Se ignora el mecanismo de su formacin. Se ven en anemias megaloblsticas, carcinoma metastsico a la mdula mielofibrosis y en otros trastornos que afectan a la mdula. (Fig. 9). FENMENO DE ROULEAUX. Indica el agrupamiento de los eritrocitos en forma de pilas de rao-

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REVISTA MDICA HONDUR. VOL. 53-1985 no segmentados y escasos metamielocitos por parte ae la reserva medular, fenneno que se conoce como giro hacia la izquierda. Pueden haber otras causas de neutrofilia como: trastornos metablicos, uremia, acidosis, procesos txicos, hemolisis, hemorragia aguoa, enfermedades agudas inmuno lgicas (vasculitis, artritis reumatoide, etc). En resumen, la neutrofilia es evidencia de un trastorno inflamatorio agudo en la mayor parte de los casos, el cual no siempre es de origen infeccioso. NEUTROPENIA. (< ae 2500Xmm3) Indica una disminucin del nmero de neutrfilos circulantes. Se observa en enfermedaaes virales, en la fiebre tifoidea, en la brucelosis, en la malaria y en algunos estados spticos severos. Ocurre por incapacidad de la mdula para liberar neutrfilos o por utilizacin perifrica excesiva y acelerada. Puede ser acompaante de otros trastornos hematolgicos como hiperesplenismo, anemia aplstica, agranulocitosis, infiltracin de la mdula (mieloptisis) o resultante de toxiciaad meaular, irradiacin, uso de drogas. Hay una condicin rara llamada neutropenia cclica familiar que se presenta en esta forma. EOSINOFILIA. (> de 500Xmm3) Usualmente indica la presencia de un proceso inmunopatolgico activo, particularmente algn tipo de hipersensibilidad sobre todo con deposicin ae antgenos y anticuerpos en forma de complejos en los tejidos o bien reacciones alrgicos de tipo inmediato. Se encuentra pues en pacientes con asma bronquial, rinitis alrgica reacciones alrgicas a drogas, infecciones por helmintos que tienen una fase tisular en su ciclo de migracin en el humano, enfermedades neoplsicas como linfomas (Hodgkin) y leucemias. Puede ser el hallazgo central en el llamado Sndrome hipereosinoflico (Ann Int Med 89:167, o bien parte de las anormalidades de la leucemia eosinoflica, entidad muy rara. EOSINOPENIA. { de 50Xmm3). Raras veces se puede establecer su presencia, puede ocurrir cuan-

nedas; a veces es un artefacto que se produce en la preparacin de los frotis pero otras veces indica la presencia de hiperproteinemia e hiperviscosidad como suceae en pacientes con mieloma mltiple, macroglobulinemia y en estados inflamatorios crnicos. (Fig. No. 13). CUERPOS DE HEINZ. Representan precipitados de hemoglobina en el interior de los eritrocitos. No se encuentran con la coloracin usual y para demostrarlos es necesario usar coloraciones especiales. Se ven en anemias hemolticas causadas por deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshid rog nasa, talasemias y por drogas como la fenacetina. (Fig. 13). REACCIN LEUCOERITROBLASTICA. Es un trmino que se usa para denotar la presencia de eritrocitos nucleados, eritrocitos en gota y clulas inmaduras de la serie mieloide. Es causaaa por condiciones que infiltran y ocupan la mdula sea como mielofibrosis, carcinoma metastsico a la mdula, leucemias, mieloma mltiple, etc. PLAQUETAS. Es difcil evaluar morfolgicamente los cambios de tamao y forma de las plaquetas y desde el punto de vista clnico tiene ms importancia evaluar el nmero de plaquetas en el frotis si el nmero es aparentemente adecuado probablemente el recuento de plaquetas ser normal pues existe una buena correlacin entre la apreciacin visual y el recuento si el observador es una persona experimentada. ANORMALIDADES DE LOS LEUCOCITOS. NEUTROFILIA. {> de 8000Xmm3) Puede ser causada por un estmulo fisiolgico por ejemplo ejercicio fsico intenso, stress emocional y administracin de adrenalina, debido a la movilizacin e neutrfios circulantes marginales hacia la circulacin central. En el embarazo normal puede haber neutrofilia. Entre las causas patolgicas ae neutrofilia se encuentran: Infecciones bacterianas y menos frecuentemente infecciones virales. A veces la demanda ci neutrfilos es muy intensa como sucede en pacientes con empiema, osteomielitis aguda, septicemia etc. dando lugar a una liberacin de grandes cantidades de neutrfilos maduros y ae algunas formas inmaduras sobre toao neutrfilos

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do hay un exceso de hormonas corticosuprarrenales de origen exoeno o endgeno. BASOFILIA. (> 50-100Xmm3) Es raro encontrar esta anormalidad. Segn algunos autores su presencia es un signo de mal pronstico en la leucemia granuloctica crnica. Se puede encontrar en pacientes con metaplasia mieloide, policitemia vera, enfermedad por clulas cebadas (mast cell disease), urticaria pigmentosa. MONOCITOSIS. (100Xmm3 adultos y 150/mm3 nios) Es un hallazgo relativamente comn en los pacientes que estn en la fase de recuperacin de algunas infecciones agudas. Tambin se observa en el curso de algunas enfermedades crnicas, por ejemplo en los pacientes con tuberculosis. Puede observarse en pacientes con cncer, estados preleucmicos y enfermedades autoalrgicas (autoinmunes). LINFOCITOSIS. (< de 400Xmm3 adultos + de 9000Xmm3 nios) Los linfocitos son las clulas que operan las reacciones inmunolgicas especficas; la linfocitosis ocurre en la forma aguda de muchas enfermedades virales pues los virus son excelentes inmungenos y rpidamente estimulan la proliferacin de estas clulas, a veces con la transformacin de su morfologa para producir linfocitos estimulados llamados tradicionalmente linfocios atpicos, as pues, se ven en los pacientes con parotiditis aguda, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, etc. Tambin se producen linfocitosis, a veces muy intensas, en algunas infecciones bacterianas agudas, notablemente en la tosferina. Su presencia es muy frecuente en infecciones crnicas de distinta naturaleza, por ejemplo en la tuberculosis. (Fig. No. 16). Los trastornos neoplsicos del tejido linftico pueden acompaarse de linfocitosis, por ejemplo: leucemia linfoctica crnica y Linfoma no Hodgkin en fase leucmica. Es importante el estudio detenido de la morfologa de estas clulas as como el uso de estudio adicionales antes de tomar una decisin diagnstica definitiva. (Fig. No. 19). LINFOPENIA. (- de 1500Xmm3 adulto y - de 3000Xmm3). Se puede observar en pacientes tratados con corticoesteroides, uremia, radiacin ioni-

zante, enfermedad de Hodgkin avanzada y en algunas enfermedades neoplsicas no linfticas. LINFOCITOS ATPICOS. Son linfocitos transformados por estimulacin antignica. La presencia de un nmero significativo de linfocitos atpicos en la circulacin, por ejemplo, ms de 20o/o es indicativo de una infeccin viral aguda, sobre todo se puede observar en mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, enfermedad de inclusin citomeglica, etc. (Fig. No. 15). FORMAS INMADURAS. Usualmente el diagnstico inicial de las leucemias agudas se hace estudiando el frotis de sangre perifrica. Hay distintos caracteres morfolgicos que ayudan a identificar el origen de estas clulas y a veces es necesario recurrir al auxilio de estudios histoquimicos como son la investigacin de la actividad de peroxidasa, PAS, Sudan Negro, Fosfatasa alcalina, etc en los leucocitos y la reactividad de los granulos con ciertos colorantes; as como de estudios inmunolgicos para detectar marcadores de superficie. (Fig. No. 17, 18, 20). "GRANULACIONES TOXICAS" Y CUERPOS DE DOHLE. Las llamadas granulaciones txicas no son ms que lisosomas agrandados y activos de los leucocitos polimorfonu ele ares que por su mayor afinidad por los colorantes bsicos aparecen como granulos negruzcos purpricos en estas clulas. Se observan en las personas con estados infecciosos agudos, sobre todo bacterianos. Los cuerpos de Dohle, cuyo origen no es muy bien definido, tambin aparecen en las clulas de pacientes con infecciones agudas, quemaduras y con tratamiento con medicamentos txicos, incluyendo algunos antibiticos. (Fig. No. 14). VACUOLIZACION DE LOS LEUCOCITOS. Este hallazgo es indicativo de edema ntracelular y se ve en personas tratadas con distintos medicamentos que ejercen un efecto txico sobre los leucocitos. ANORMALIDADES CONGENITAS DE LOS LEUCOCITOS Las anormalidades genticas de los leucocitos son relativamente poco comunes. Algunas de las alteraciones morfolgicas que se encuentran en estos

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REVISTA MDICA HONDUR. VOL. 53-1985 drome clnico bien definido caracterizado por albinismo parcial fotofobia, neuropatas, neutropenia, infecciones recurrentes, trombocitopenia y hepato espen o megalia. Morfolgicamente los leucocitos, en particular los neutrfilos, presentan granulaciones gigantes caractersticas. Los pacientes son muy susceptibles a las infecciones por un defecto de los neutrfilos para destruir las bacterias y muchos mueren en la primera dcada. ANOMALA DE JORDN. Se caracteriza por la presencia de inclusiones sudanoflicas en el citoplasma de los granulocitos. Se ha observado esta anormalidad en las familias con distrofia muscular y en la ictiosis. CONCLUSIONES El examen e interpretacin del frotis de sangre perifrica es esencial para determinar la Etiopatogenesis as como el seguimiento y control de una serie de enfermedades incluyendo condiciones hematolgicas. Se han ciones sangre, sangre bsico diaria. descrito en forma resumida algunas alterade los elementos hematopoyticos de la detectados por la evaluacin del frotis de perifrica, el que constituye un utensilio de apoyo para el mdico en su prctica AGRADECIMIENTO Se agradece a la Sra. Trinidad Pineda por la transcripcin del presente material.

Trastornos tambin pueden observarse en condiciones adquiridas. Anomala de Perger-Huet; Es un defecto autosmico dominante caracterizado morfolgicamente por arresto de la segmentacin del ncleo de los neutrfilos. La forma homozigtica es letal y la forma heterozigotica es asintomtica. (Ver figura 21). Existe la misma alteracin morfolgica o forma adquirida del defecto (pseudo Pelger-Huet) en algunos pacientes con leucemia granuloctica crnica y aguda, metaplasia mielode agnognica, anemia de Fanconi, mononucleosis infecciosa, metstasis en los huesos, administracin de sulfatiazol y despus de la exposicin prolongada a drogas txicas usadas con fines teraputicos. Anomala de May Hegglin: Es un defecto autosmico dominante caracterizado por la presencia de plaquetas gigantes, cuerpos de Dohle en los neutrfilos, basflos, eosinfilos y monocitos, con o sin trombocitopenia. Aparte de la leucopenia leve, estos pacientes presentan buena salud en la mayora de los casos. Anomala de Alder-Reilly: Este es un defecto autosmico recesivo que se caracteriza por la presencia de granulos grandes en los neutrfilos y otros leucocitos. Se asocia con otros defectos hereditarios como el gargolismo y es parte de un defecto metablico de los polisacridos. ANOMALA DE CHEDIAK-HIGASHI. Defecto autosmico recesivo que forma parte de un sn-

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FIGURA No. 1 Microcitosis e hipocromia. Neutrfilo segmentado normal. Tomado de "Manuei of Hematology" UPJOHN Co. 1976. Sangre perifrica (Colaboracin Wright).

FIGURA No. 2 Macrocitosis y ovalocitosis. Neutrfilo Multisegmentado Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN Co., 1976 Sangre perifrica (Colaboracin Wright).

FIGURA No. 4 ESFEROCITOS: (Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN, Col. 1976 Sangre perifrica (Coloracin Wright).

FIGURA No. 3 ELIPTOCITOSIS CONGENITA Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN, Co., 1976 Sangre Perifrica (Coloracin Wright).

FIGURA No. 5 CUERPOS DE HOWELL JOLLY Tomado de "Lminas Hematolgicas, CH Boerhringer, 1965 Sangre Perifrica (Coloracin Wright).

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FIGURA No. 6 PUNTEADO BASOFILICO Tomado de "Lminas Hematolgicas, CH Boerhringer, 1965 Sangre perifrica {Coloracin Wright).

FIGURA No. 9 GLBULOS ROJOS EN GOTA Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN Co., 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

FIGURA No. 7 DREPANOCITO Tomado de "Manual of Hematology" Upjohn Co., 1976 Sangre Perifrica (Coloracin Wright).

FIGURA No. 10 GLBULOS ROJOS "BURR y FRAGMENTADOS" Tomado de "Manual of Hematology UPJOHN. Col. 1976 Sangre Perifrica (Coloracin Wright).

FIGURA No. 8 CLULAS EN DIANA Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN Co., 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

FIGURA No. 11 CUERPOS DE PAPPENHEIMIER Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN Co. 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

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FIGURA No. 12 GLBULOS ROJOS NUCLEADOS Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN Co. 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

FIGURA No. 15 LINFOCITO REACTIVO (ATIPICO) Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN Co. 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

FIGURA No. 13 CUERPOS DE HEINZ. Coloracin de Cristal Violeta. Tomado de Manual of Hematology" UPJOHN. Co. 1976

FIGURA No. 16 LINFOCITOSIS Linfocitos Maduros y bien diferenciados. Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN. Co. 1976 Sangre Perifrica (Coloracin Wright).

FIGURA No. 14 NETROFILO CON GRANULACIONES TOXICAS Y CUERPOS DE DOHLE Tomado de Manual of Hematology. UPJOHN. Co. 1976. Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

FIGURA No. 17 MIELOBLASTOS Se observan en Leucemia Mieloide Aguda. Tomado de "Manual 'of Hematology" UPJOHN. Co. 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

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FIGURA No. 18 LINFOBLASTOS Se observan en leucemia linfoctica aguda. Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN. Co. 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

FIGURA No. 21 ANOMALA DE PELGER HUET. Tomado de Lminas. BIBLIOGRAFA 1) Williams J. W., Beutler E. m Erslev J. A. y Rundles W. R. Hematology, 2 ed. Me Graw Hill, New York 1977 Cap. 2. Examination of the Peripheral Blood. 2} Wintrobe, M. Maxweel y Asociados, Clinical Hematology, 7a. ed. Lea Sfebiger, 23-35,1975. 3) Nathan G. David y Oski A. Frank, Hematology of Infancy y Childhood, W. B. Saunders, 1974. Reich R. Paul, Scope Manual of Hematology. Upjohn Company, 1976 Harper H. Trevor, "The Peripheral Biood Film", Appleton-Century Crofts, 1968. Dacie J. V. Lewis S. M. Practical Hematology, 5a. Edicin, Churchill Livingstone, 84-114, 1975. Bessis M: Blood Sinears Reinterpreted, New York Springer: Verlag, 25-104,1977. Male John, Laboratory Medicine Hematology 5a. Edicin, Mosby, 134-272,1977. Me Donald G. A. Dodds TC. Crunickshank, Atlas of Haematology, 4a. edicin, Churchill Livingstone, 1978. Silver T. Richard, Morphology of the Blood and Marrow in Clinical Practice, Grue S. Stratton Inc, 1970.

4) FIGURA No. 19 LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA Tomado de "Manual of Hematology" UPJOHN. Co. 1976 Sangre Perifrica. (Coloracin Wright).

5) 6)

7)

8) 9)

10)

FIGURA No. 20 LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA. Tomado de Lminas.