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PROTOCOLOSDETRATAMIENTO HEMATOLOGAONCOLGICA
TumoresMalignosenAUGE
PROBLEMADESALUD CANCERINFANTIL(TODOS) CANCERCERVICOUTERINO C.PALIATIVOSYALIVIODOLOR CANCERDEMAMA CANCERTESTICULO LINFOMA(HODGKINYNO HODGKIN) CANCERGASTRICO CANCERPROSTATA COLESCISTECTOMIAPREVENTIVA PILOTOS 2002 2003
ENREGIMEN
DECRETON 1, Enero2010
LEUCEMIA(AGUDAYCRNICA)
TumoresMalignosNoGES
PROBLEMADESALUDADULTOFINANCIADOS PORPROGRAMADECOMPLEJAS QTCANCERCOLON QTCANCERRECTO QTCANCERDEANO QTCANCERDEOVARIOEPITELIAL QTCANCERDEOVARIOGERMINAL QTENFERMEDADTROFOBLSTICAGESTACIONAL QTOSTEOSARCOMA(localizados) QTMIELOMAMULTIPLE QTSARCOMAEWING(localizados) INTERVENCINQUIRRGICACACOLON INTERVENCINQUIRRGICACAOVARIO INTERVENCINQUIRRGICAOSTEOSARCOMA SARCOMAEWING RADIOTERAPIAAUGEyNOAUGE
SOLOATENCININSTITUCIONAL
PROTOCOLODETRATAMIENTO1 LINFOMADEHODGKIN2010
Dr.GuilleromoSilvaQ.
EncargadodeProtocolo SeccinHematologa HospitalSanBorjaArriarn
I.
ANTECEDENTES
Desdehace30aossedisponedetratamientosexitososparaellinfomadeHodgkin.Conelseguimientoalargoplazode pacientes curados en los aos 1960 y 1970, ha demostrado secuelas tardas, a menudo fatales. Por lo tanto, se ha revisado las terapias para mantener las altas tasas de curacin y reducir los efectos tardos del tratamiento, que causan msmortalidadqueellinfomamismoalargoplazo.Estosincluyenlosefectosdelaquimioterapiaylaradioterapia,cuya asociacin aumenta las secuelas. Las complicaciones incluyen segundas neoplasias y principalmente enfermedad coronariaprematura. La radioterapia se ha reducido tanto en su extensin como en sus indicaciones y la indicacin actual est reducida a su uso exclusivo en casosdeenfermedad cervicalalta localizada ycombinada conquimioterapia para el resto de los casos localizados.Inclusoesunaalternativa,elusodequimioterapiaexclusiva,enpacientesconetapasprecoces,parareducir la tasa de complicaciones tardas del uso combinado de quicio y radioterapia. Para etapas avanzadas la quimioterapia sola es el tratamiento de rutina. El esquema ABVD es el "standard de oro" con el cual debe ser comparada toda otra terapiaenellinfomadeHodgkin.Elgrupoalemnhadesarrolladootrosregmenesmsintensos,comoelBEACOPP.Sin embargo,latoxicidadesmayoryelseguimientomuybreve,paraevaluarefectostardos. Pacientes cuya enfermedad no es curada con el tratamiento inicial, es decir, que recaen, pueden ser curados an con tratamientoderescate,queincluyealtasdosisdequimioterapiaconrescatedeprogenitoreshematopoyticos. EPIDEMIOLOGA LamayorprevalenciadeLinfomadeHodgkin,ocurreentrelos20y40aos,conunamediade37aos. INCIDENCIA(Casosnuevos)(tasaajustadapor100milhabitantes,TEE)4 TasaInternacionaldeLinfomadeHodgkin:1,0porcienmilhab. TasaChilenaestimadadeLinfomadeHodgkin:0,8porcienmilhab. 2 SOBREVIDA LinfomadeHodgkin,sobrevidaglobal80%a5aos.Altatasadecuracin2. MORTALIDAD(CIE10) TasaInternacional(ajustada):0,4porcienmilpersonaspoblacintotal(tasaajustadapor100milhabitantes,TEE)4 3 Tasachilena(bruta) :0,4porcienmilpersonaspoblacintotal 4 4 Tasachilena(ajustada) :0,3porcienmilpersonaspoblacintotal
World SudAmrica Chile Hodgkinlymphoma Hodgkinlymphoma Hodgkinlymphoma Incidence Number ASR(W) 67887 1.0 3868 1.0 149 0.8 Mortality Number ASR(W) 30205 0.4 1272 0.3 56 0.3
1 2
NIVEL ATENCIN PRIMARIO SECUNDARIO IDENTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS NIVEL SECUNDARIO HEMATLOGO, CIRUJANO, INTERNISTA
Descarta
Sospecha fundada
A. PATOLGICA INMUNOHISTOQUIMICA
II. REQUISITOSDEINGRESO
a) b) Diagnstico efectuado por biopsia. En los centros con hematlogos con experiencia se emplear, adems, la puncincitolgicacomomtodocomplementario. Diagnstico efectuado por patlogo especializado. Certificacin de casos dudosos por el Comit de Anatoma patolgicadelPANDA. Aceptacinescritadelenfermoofamiliar(consentimientoinformado).
III. ESTUDIOINICIAL
1. Diagnstico: Biopsia ganglionar y/o extraganglionar. Inmunohistoqumica recomendable en casos de predominoydeplecinlinfocitaria(obligatoriaencasosdudosos). Labiopsiadeberealizarsedentrodelos15dasdesdequefuesolicitada. 2. Exmenesdeetapificacin: Radiografadetrax(APylateral) Biopsiademdulaseaunilateral(almenos2cm.largo) TACdetrax,abdomenypelvis Citologadederrames Exmenes adicionales: hemograma, VHS, albmina srica, PCR, BUN, creatininemia, glicemia, calcemia, fosfemia, uricemia,LDH,fosfatasasalcalinas,bilirrubinemia,orinacompleta,HIV. Evaluacinodontolgica.
PROCESODEETAPIFICACIN Elprocesodeetapificacinnodebeexcederde30dasdesdelabiopsia. LaetapificacinserealizaenlaUnidaddeOncohematologadelCentroPANDA. En esta etapa el 25 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o presencia de complicaciones. Cerca del 45 % de los pacientes requerir instalacin de catter venoso central de insercin perifrica o subcutneoal. Laatencindebeserefectuadaporequipomultidisciplinariocapacitado. PACIENTE CON LINFOMA*
ETAPIFICACIN Todos los linfomas: Exmenes de laboratorio: hemograma, creatinina, albmina, pruebas hepticas, LDH, nitrgeno ureico, beta 2 microglobulina, EFP y cuantificacin de inmunoglobulinas, mielograma. Imgenes: Rx. Trax, TAC de trax, abdomen y pelvis. Biopsia de ganglio o tejido y biopsia sea por puncin. Estudio histopatolgico e inmunohistoqumica de la biopsia (90%). Estudio serolgico para VIH.
CLASIFICACINHISTOLGICA(OrganizacinMundialdelaSalud;WHO)
Existen 2 subtipos histolgicos de linfoma de Hodgkin, que difieren en la clnica y el inmunofenotipo. El linfoma de Hodgkinpredominiolinfocticonodularconstituyeel5%deloscasos,mientrasqueellinfomadeHodgkinclsicoconsus 4variedades,constituyeel95%. LinfomadeHodgkinpredominiolinfocticonodular:CD30yCD15,CD45+,CD20+. LinfomadeHodgkinclsico:CD30+,CD15+,CD45,CD20. Clsicoesclerosisnodular Clsicocelularidadmixta Clsicoricoenlinfocitos Clsicodeplecinlinfocitaria
ETAPIFICACINCLNICA(sloencentrosPandaacreditadosparatratamientodelinfoma)
SeutilizarlaClasificacindeCotswolds(1989),ltima clasificacininternacionalvigente,queesunamodificacindela clasificacindeAnnArbor. CLASIFICACINDECOTSWOLDS EstadoI Compromisodeunsologrupoganglionaroestructuralinfoide(ej.:bazo,timo,anillodeWaldeyer),o compromisodeunsolositioextralinftico(IE). EstadoII Compromiso de 2 ms grupos ganglionares al mismo lado del diafragma; compromiso localizado contiguo de un solo rgano o sitio extraganglionar y grupo ganglionar, al mismo lado del diafragma (IIE).Elnmeroderegionesanatmicascomprometidasdebeindicarseporsusufijo(ej.:II3) EstadoIII Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma, que pueden acompaarse de compromisodelbazo(IIIS)odecompromisolocalizadocontiguodeunsolositioextraganglionar(III E)odeambos(IIISE) III1: conosincompromisodegangliosesplnicos,hiliares,celacosoportales. III2: concompromisodegangliosparaarticos,ilacosymesentricos. EstadoIV Compromiso difuso o diseminado de uno o ms rganos o tejidos extraganglionares, con o sin compromisoganglionarasociado.
Designacionesaplicablesacualquierestado: A: B: Ausenciadesntomassistmicos. Baja de peso inexplicada, mayor que 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses; fiebre inexplicable sobre38,sudoracinnocturnaprofusa.
Se ha identificado factores pronsticos para pacientes en etapas avanzadas, tambin de utilidad para etapas localizadas desfavorables.Estosfactorespermitenidentificarquepacientestendrnunamejorsobrevidalibredeprogresin(SLP)y quienennorespondernalaterapiaestandardyrequerirnterapiasmasagresivas. El Score Pronstico Internacional de Hasenclever, descrito el ao 1998, ha mantenido su utilidad hasta hoy da, ya que sebasaendatosclnicos,defcilaplicacin. Factor Puntaje Edad>45aos 1 Sexomasculino 1 EtapaIV 1 Albmina<4g/dl 1 Hemoglobina<10.5g/dl 1 Leucocitos>15.000/mm3 1 Linfopenia<600/mm3o<8% 1 La sobrevida libre de progresinpara pacientes con: 0 punto = 84%, 1 punto = 77%, 2 puntos = 67%, 3 puntos = 60%, 4 puntos=51%y5puntosomas=42%. TRATAMIENTO El tratamiento de quimioterapia debe iniciarse dentro de 10 das desde su indicacin y si corresponde tratamiento conradioterapia,estedeberefectuarsedentrode30das,desdequefueindicado. Estedebeefectuarseporequipomultidisciplinariocapacitado. La quimioterapia se administrar en sala de hospitalizacin integral o bien en la unidad centralizada de quimioterapiaambulatoria. En las personas con acceso venoso complejo, se instalar catter venoso central de insercin perifrica o con bolsillosubcutneo. Laquimioterapiasedebeprepararenunidadcentralizada. Laradioterapiaserealizaenloscentrosderadioterapiapblicosoporconvenio. Al inicio y antes de cada ciclo de quimioterapia es indispensable el control clnico por el hematlogo con el resultadorecientedehemograma. Durante el tratamiento se evaluar la respuesta entre el 2 o bien al 3 ciclo y tambin al 6 ciclo, con tomografa axial computarizadadelossitioscomprometidosybiopsiaseasicorresponde.
PACIENTE CON LINFOMA CONFIRMADO ETAPIFICACIN COMIT HEMATOONCOLGICO HEMATOONCOLOGICO CLASIFICACIN CLNICA Y DECISIN TERAPUTICA
LINFOMA DE HODGKIN
ETAPAS LOCALIZADAS I y II
ETAPAS AVANZADAS III Y IV ETAPASLOCALIZADAS(IyII) Setratarnconquimioterapia3ciclosABVDyradioterapiadecamposcomprometidos. Silamasaprincipalesmayora10cm.(bulky)sehar4ciclosyradioterapiadecamposcomprometidos. Al inicio y durante el tratamiento: Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia. Hemograma semanaldurantelaradioterapia. Evaluacinderespuestaaltratamientoaltrminodel3ciclo,conTACdesitiocomprometido.
EsquemaABVD,3cicloscada28das. Orden administracin 1 2 3 4 5 Medicamento Bloqueadoresdelos receptores(5HT3) Vinblastina* Doxorrubicina* Bleomicina Dacarbazina Dosis 8 mg. ms 1 amp. Betametasona. 6mg/m /da 25mg/m /da 10UI/m /da 375mg/m /da
2 2 2 2
Suero/ Volmen S.F 50ml. S.F. 50ml SG5% S.F. 250ml S.F 100ml S.FS.G.5% 250 300ml
Vaytiempo Administracin Observaciones EV, 30 min. Previo a quimioterapia. EV,boloconsueropasando,10 min.VESICANTE EV30min. Protecc.LuzVESICANTE EV,20min. EV,90min.Proteger deluzIRRITANTE
*Ajustededosis,segnhemogramaprevioacadadosisdelda1y15.
Doxo. %
Bleo. %
Vinbl. %
RADIOTERAPIA5 Si hay remisin completa (RC) o remisin parcial (RP) con reduccin de mas de 80% de la masa, se completar el tratamientoconradioterapia(RT)decamposcomprometidos(IF:involvedfield).Ladosisdeirradiacinesdehasta36 Gyenenfermedadclnicainicialyde20Gyenenfermedadsubclnica,despusdeconcludalaquimioterapia. Si hay remisin parcial, reduccin mayor a 50% o enfermedad estable, realizar biopsia para certificar persistencia de enfermedad, antes de indicar esquema de rescate. Si se logra remisin completa, es recomendable consolidar con radioterapia. Si hay enfermedad progresiva, se indicar tratamiento de rescate y se evaluar posibilidad de transplante antlogodeprogenitoreshematopoyticos,conlasubcomisinrespectiva,siselograremisincompleta. La Radioterapia exclusiva de campos comprometidos, se utilizar solamente en los escasos casos de localizacin cervical alta exclusiva: con 3644 Gy para enfermedad macroscpica y 30 Gy para enfermedad subclnica, en fracciones de1,8Gyporaplicacin. ETAPASAVANZADAS(IIIyIV) Se tratarn con el esquema ABVD, 6 ciclos, los que se repiten cada 28 das (las dosis y su ajuste segn hemograma son lasmismasquelassealadasparaelestadoIyII). Siexistegranmasainicial,>10cm,sehar8ciclosABVD. Alinicioyduranteeltratamiento:Controlclnico,hemogramayVHSantesdecadaciclodequimioterapia. Si despus del segundo ciclo no se produce reduccin de tamao ganglionar, o bien progresin de ste, suspender la terapiaycambiaraprotocoloderescate,previarevisindelahistologa. Despus del tercer ciclo se efectuar una evaluacin de respuesta, con TAC considerando todos los sitios de compromisoinicialybiopsiaseasicorresponde.Seprocedersegnsuresultado: Remisin completa: los ganglios comprometidos deben regresar al tamao normal (por TAC) menos de 1.5 cm. en su dimetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de dimetro, deben reducirse a menos de 1 cm. de dimetro. Continuar hasta un total de 6 ciclos. Remisin parcial: disminucin ganglionar mayor a 50%, cambiar a esquema de rescate y considerar transplante autlogo.PresentaraSubcomisindetransplante. Enfermedadestable:reduccinganglionarmenora50%,cambiaraesquemaderescateyseevaluarposibilidadde transplanteautlogo,conlasubcomisinrespectiva,siselograremisincompleta. Enfermedad progresiva: cualquier lesin nueva o que aumenta ms de 50%, cambiar a esquema de rescate y considerartransplanteantlogo,siselograremisincompleta. En las etapas avanzadas, se indicar radioterapia solo en casos de remisin completa que tengan al diagnstico una masa mediastnica mayor de 1/3 dimetro torcico al diagnstico, masas ganglionares >10 cm o en casos de enfermedadresiduallocalizadaalfinalizareltratamiento. ElusodelPETserecomiendasilatcnicaestdisponible,alfinaldeltratamiento,siel Tacmuestramasasganglionares residuales >2 cm. dimetro transverso mayor 1.52 cm. de dimetro transverso mayor, pero >1 cm dimetro transverso menor. Este examen debe realizarse por lo menos despus de 3 semanas de terminada la quimioterapia o despus de 812 semanas de terminada la radioterapia. Es necesario destacar sin embargo, que un PET positivo debe confirmarseconbiopsia,antesdeconsiderarunaconductateraputicadeterminada.(5)
5 Consenso de Radioterapia 2008, MINSAL NGT N78 5. Consenso de Radiologa, 2008, MINSAL.
a) EnfermedaddeHodgkinenrecada. Recadaprecozytarda(antesydespusde1aodefinalizadoeltratamiento)yenfermosrefractarios: Se tratarn con el mismo esquema de rescate que los linfomas No Hodgkin, con esquema ESHAP x 3 4, con la nica excepcin de las recadas despus de radioterapia exclusiva, los cuales se rescatarn con quimioterapia sola: 6 ciclos de ABVD. Se considerar la posibilidad de transplante autlogo progenitores hematopoyticos, en caso de lograr remisin completa.LapresentandoalaSubcomisindeTransplantedelMinsal,debehacerseantesdeiniciarlaquimioterapiade rescate, para programar la recoleccin de clulas CD34, en el perodo de recuperacin del 2 3 ciclo. Los pacientes debencumplirlossiguientesrequisitos: Menorde40aos. HaberlogradoRCobuenaRPconlaquimioterapiaderescate(enfermedadquimiosensible). PerformanceStatus01(clasif.ECOG) Ausencia de patologa cardiaca, renal, pulmonar u otra que implique un riesgo inaceptable a juicio del equipo hematooncolgicotratante. Nota:PerformanceStatussegnclasificacindeEasternCooperativeOncologyGroup: 0=asintomtico;1=sintomticoperoambulatorio;2=encamamenosdemedioda;3=encamamediodaoms;4= permanentementeencamaynecesitadodeasistencia.
CRITERIOSDERESPUESTAALTRATAMIENTO
Remisin completa (RC): normalizacin de todos los signos clnicos, radiolgicos y bioqumicos durante al menos 3 meses. Cuando hay compromiso visceral, las nuevas biopsias deben ser negativas. Los ganglios comprometidosdebenregresaraltamaonormal(porTAC)<1.5cm.ensudimetrotransversomayor,paraganglios de >1.5 cm. antes del tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de dimetro, deben reducirse a <1cm.dedimetro. Remisinparcial(RP):reduccin>50%deltamaodelostumoresaccesiblesalapalpaciny/oradiologa conmejoraclnicaydeparmetrosdelaboratorio.Ausenciadecompromisodenuevossitios. Enfermedadestable(EE):fallaparaalcanzarRCoRP,esdecir,reduccinmenordeun50%delaslesiones medibles. Recada o enfermedad progresiva: Cualquier lesin nueva o que aumenta >50% en sitios previamente comprometidos. Sobrevidaglobal(SG):desdelafechadeiniciodetratamiento,hastalamuerteoprdidadelseguimiento. Sobrevidalibre deprogresin(SLP):desdeeliniciodel tratamientohastalaprogresin,recada,muerteo prdidadecualquiercausa.
SEGUIMIENTO
FINALIZADOELTRATAMIENTO Primerao: Primercontrol,alos30dasdefinalizadoeltratamiento. Controlclnicoconevaluacinbioqumicacada4meses. Para las recadas, se repetir la evaluacin inicial, excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a esta evaluacin, los enfermossernclasificadossegnelcriterioderespuesta,descritomsarriba. SegundoalQuintoao: Control clnico, hematolgico y bioqumico cada 6 meses. Se debe evaluar la tiroides y la funcin tirodea, en casos que hayan recibido radioterapia cervical, para evaluar hipotiroidismo o tumores secundarios. En caso de niveles de TSH elevados,suplementarconhormonatiroidea,enformapermanente. DespusdelQuintoaoyporvida: Controlclnicoyhematolgicoanual.
Se ha eliminado los Exmenes radiolgicos de control (incluido los TAC) durante el seguimiento, dado que no se ha demostradomejoraenelpronstico,conladeteccintempranadeunarecadausandoimgenes.Lahistoriaclnicayel examenfsicocontinansiendolaformaestndardeseguimiento. LINFOMA HODGKIN 40 % ETAPAS I y II Quimioterapia + RT RT Campos comprometidos Evaluacin Evaluacin
Remisin completa
Remisin parcial
Remisin completa
Remisin parcial
Enf. estable
Seguimiento
Quimioterapia
Seguimiento
Quimioterapia rescate
Recada
Evaluacin
Recada
Evaluacin
RC
RP
Seguimiento
Recada
Paliativo
LINFOMA HODGKIN
ETAPAS III y IV
60%
Quimioterapia
Evaluacin
Remisin Completa
Seguimiento
Cuidados Paliativos
BIBLIOGRAFA
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PROTOCOLODETRATAMIENTO LINFOMANOHODGKIN20106
Dra.MaraElenaCabreraC.
EncargadadeProtocolo JefeSeccinHematologa HospitalDelSalvador Prof.AsociadoFacultaddeMedicina UniversidaddeChile ExCoordinadoraNacionalPANDA SubcomisindeTumoresHematolgicosPANDAMINSAL Dra.M.ElenaCabrera,HematlogaJefeseccinHematologaH.delSalvador,Dr.HernnGarcaHematlogoUnidadde OncohematologaH.SanBorjaArriarn,Dr.HernnRojashematlogoUnidadOncohematologaH.SterodelRo,QF.Alejandra Barahona,A.PatolgicaDra.VirginiaMartnez,Enf.M.LeaDerioUnidaddeCncerMINSAL
I.
ANTECEDENTES
os linfomas no Hodgkin son un grupo heterogneo de neoplasias linfoproliferativas, ms comunes que la Enfermedad de Hodgkin, cuya incidencia ha aumentado progresivamente en las ltimas 3 dcadas, especialmenteenpersonasmayoresde50aos.Estamayorincidenciaesindependientedelaemergenciadelos linfomas asociados a la infeccin del Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH). Respecto del diagnstico de estas neoplasias hoy da es absolutamente necesario que el estudio histolgico se acompae siempre de un estudio de inmunohistoqumica, el que certifica la clonalidad del tumor, excluyendo otras neoplasias o procesos benignos y establece la naturaleza B Tdel tumor. Igualmente importantes son losestudios de imgenes, realizados al diagnstico yenlaevaluacindeltratamiento. La sobrevida de los linfomas indolentes en etapas avanzadas, no ha variado en los ltimos 40 aos, a pesar de la prolongacin de perodos libre de enfermedad. Se observa una tasa continua de recadas y la sobrevida media es de 8 10 aos. En cambio, los linfomas agresivos, son potencialmente curables en alrededor del 50% de los casos, con las terapias actuales. La aplicacin del Sistema de ndice Pronstico Internacional (IPI) permite identificar subgrupos de pacientescondiferenteprobabilidaddesobrevidaalargoplazo.LaincorporacindelanticuerpomonoclonalantiCD20, rituximab y su asociacin al esquema CHOP, ha demostrado ser superior al CHOP solo, en pacientes jvenes de 1860 aos y en mayores de 60 aos, con linfoma difuso de clulas grandes B, mejorando en forma significativa la sobrevida libredeeventos,lasobrevidalibredeenfermedadylasobrevidaglobal.
PRINCIPIOSBSICOS Existen2grupospronsticos: 1. Linfomasindolentes: - Lasetapaslocalizadas,soncurablestratadosconradioterapiasola,consobrevidade85%a 10aos. Las etapas avanzadas se consideran incurables pero de manejo adecuado con quimioterapias medianamente agresivas, consobrevidamediade810aos. 2. Linfomasagresivos:tienencomotratamientobsicolaquimioterapia. - Lasetapaslocalizadassoncurablesconlaasociacindequimioyradioterapia,enalrededor del7080%. - Lasetapasavanzadaspuedencurarconinmunoquimioterapia,enalrededordel50%.
II. EPIDEMIOLOGA
La mayor prevalencia de Linfoma no Hodgkin, se acumula entre los 45 y los 70 aos; con una media de 54 aos. RelacinHombre/Mujeresde1,5:1
6 7
Incidencia N ASR(W)
355844 17363 1004 5.1 4.6 4.9
Mortalidad N ASR(W)
191386 9848 576 2.7 2.6 2.8