GUIA CLNICA: ISOINMUNIZACION

GUIA CLNICA ISOINMUNIZACIN

Unidad Clnica de Hematologa Fetal, Area de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i eonatologia, Hos!ital Clnic de "arcelona. 1. INTRODUCCIN #a isoinmuni$aci%n consiste en la !roducci%n materna de anticuer!os &acia un antgeno de membrana de los &emates 'etales, ausente en la madre () !or tanto de origen !aterno*, como res!uesta a una sensibili$aci%n !revia. #os &emates son destruidos !or el sistema retculo-endotelial 'etal des!u+s de !roducirse una reacci%n antgeno-anticuer!o. #a anemia 'etal o neonatal secundaria a una &em%lisis de origen inmunol%gico se &a llamado tambi+n ,n'ermedad Hemoltica -erinatal (,H-* o antiguamente ,ritroblatosis Fetal. 1.1 Grupos sanguneos imp i!a"os ,l gru!o antig+nico !rinci!almente im!licado en la generaci%n de anticuer!os maternos es el .&, /ue com!rende 0, Cc ) ,e. Otros gru!os !otencialmente generadores de isoimmuni$aci%n materna son 1ell, 0u''), 1idd..... ,l !rinci!al anticuer!o im!licado en la ma)ora de casos de isoinmuni$aci%n es el an#i$R%D, seguido del anti-.&c ) el anti-1ell. ,l resto de antgenos son causa mu) in'recuente de isoinmuni$aci%n (Ane2o 3*. 1.& Causas "e isoinmuni'a!i(n #a isoinmuni$aci%n siem!re se !roduce !or un e!isodio de sensibili$aci%n !revio4 Hemorragia 'eto-materna durante el !arto o !re-!arto (se considera /ue se !roducira isoinmuni$aci%n en el 356 de las gestantes .&0(-* con 'eto .&0(7* en ausencia de administraci%n de gammaglobulina 8rans'usi%n de sangre ) &emoderivados Intercambio de agu9as o !roductos contaminados !or sangre (drogadictos* 8rans!lantes de %rganos

&. )R*+*NCIN D* ISOINMUNIZACIN MAT*RNA ANTI$R%D &.1 )re,en!i(n an#e un e,en#o sensi-i i'an#e Se consideran eventos sensibili$antes4 -arto o ces:rea de un 'eto .&0(7* Aborto ,mbara$o ect%!ico -rocedimientos Fetosco!ia, etc* Muerte de un 'eto ;in utero<
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invasivos

("io!sia

Corial,

Amniocentesis,

Cordocentesis,

Cercla9e,

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=ersi%n ce':lica e2terna 8raumatismo abdominal materno Hemorragia ante-!arto 0ebe administrarse una dosis intramuscular de .// 0g "e Gammag o-u ina an#i$D en as primeras 1& %oras "e pro!eso sensi-i i'an#e. Si no se &a administrado en las !rimeras 5> &oras todava es util &asta ? semanas ,sta dosis es ca!a$ de !roteger &emorragias 'eto-maternas &asta de @A m# ,l e'ecto !rotector dura como mnimo @ semanas

,n gestantes .&0(-* no sensibili$adas4

,n e!isodios de &emorragias 'eto-maternas graves (muerte ;in utero<, des!rendimiento de !lacenta, e2tracci%n manual de !lacenta, traumatismo materno, anemia 'etal no 'iliada*, se debe a9ustar la dosis de acuerdo con el grado de &emorragia 'eto-materna estimada mediante test de 1lei&auer, determinaci%n de HbF o citometra de 'lu9o. Se administraran >A Bg de gammaglobulina anti-0 !or m# de &emorragia 'eto-materna. &.&. )re,en!i(n "e ru#ina an#epar#o ,n la semana >C de gestaci%n se a!licar: una dosis de @AA Bg de gammaglobulina anti-0 a todas las gestantes .&0(-* inde!endientemente del .&0 de la !are9a. .. S*GUIMI*NTO D* LA G*STANT* NO ISOINMUNIZADA @.3 A todas las !acientes embara$adas se les determinara el gru!o sanguneo, .&0 ) anticuer!os irregulares (Coombs indirecto*, as como el gru!o sanguneo ) .&0 del !adre en la !rimera visita. @.> ,n .&0 negativas se determinaran los anticuer!os irregulares cada trimestre (3A, >? ) @?-@D semanas*, nunca antes de un mes !ost-administraci%n de gammaglobulina. 2. ISOINMUNIZACION MAT*RNA #a !aciente /ue !resente titulaciones !ositivas de anticuer!os irregulares, inde!endientemente de su titulaci%n, ser: considerada como isoinmuni$ada, aun/ue no todas re/uerir:n control en una unidad es!eciali$ada. ,l !rotocolo descrito se re'iere ) &a sido validado en isoinmuni$aci%n anti-.&0. ,n caso de isoinmuni$aci%n anti-1ell o anti-.&c com!robada, las de'iniciones ) actitud son las mismas, e2ce!to en la titulaci%n de anticuer!os. 2.1 )a!ien#e "e -a3o riesgo4 8tulos ba9os (E343D* de anticuer!os irregulares4 no asociados con en'ermedad 'etal o neonatal.

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2.& )a!ien#e "e a #o riesgo4 8tulos altos (F343D* de anticuer!os irregulares -resencia de antecedentes de alto riesgo, inde!endientemente de los anticuer!os irregulares. o o o Muerte 'etal debida a isoinmuni$aci%n. Hidro!s 'etal en embara$os anteriores. Antecedente de anemia 'etalGneonatal grave (trans'usi%n in Htero o e2anguinotrans'usi%n*. Isoinmuni$aci%n anti-1ell (cual/uier ttulo de anticuer!os se considerar: de alto riesgo* Isoinmuni$aci%n anti-.&c (cual/uier ttulo de anticuer!os se considerar: de alto riesgo*

5. CONDUCTA *N LA G*STANT* ISOINMUNIZADA 5.1 6a3o riesgo4 la gestaci%n se seguir: en la consulta obst+trica general. Genoti!o 'etal .H04 es 'actible en sangre materna a !artir del segundo trimestre. ,n caso de amniocentesis !or otros motivos (evit:ndose el !aso trans!lacentario* !uede determinarse en l/uido amni%tico. ,l genoti!age 'etal .HC o 1,## en sangre materna estar: dis!onible !ronto. Fenoti!o !aterno .&04 Htil !ara conse9o en 'uturas gestaciones4 si es &eterocigoto &a) un IA6 de riesgo de 'eto .&0(7*, si es &omocigoto es del 3AA6. Si 'uera .&0(-* no &a) !osibilidad de 'eto .&0(7*. #os !adres 1ell(7* &an de considerarse &eterocigotos. Anticuer!os irregulares seriados a las 3A, 35, >?, >J, @? semanas (si F343D !asar a alto riesgo*. Conducta obst+trica &abitual.

5.& A #o riesgo4 #a gestaci%n se seguir: en la consulta es!eciali$ada de Hematologa Fetal. ,l !rinci!al ob9etivo del control es identi'icar lo m:s !reco$mente la instauraci%n de una anemia 'etal. 5.&.1. *s#u"ios "e geno#ipo 7e#a 8 7eno#ipo pa#erno4 en isoinmuni$aci%n anti-.&0 si el 'eto es .&0(-* no tiene sentido continuar control estricto, !or lo /ue en la !rimera visita se solicitar:4 Genoti!o 'etal .H0 en sangre materna a !artir del segundo trimestre Fenoti!o !aterno .&04 !ara conse9o de 'uturas gestaciones

5.&.&. T#u a!i(n "e an#i!uerpos irregu ares4 8ienen una 'unci%n 'undamentalmente diagn%stica en la isoinmuni$aci%n anti-.&0. Una ve$ &an su!erado el nivel critico (343D*, los ttulos siguientes no se utili$ar:n !ara las decisiones clnicas. ,n la isoinmuni$aci%n anti-1ell no se reali$ar: la titulaci%n, )a /ue no &a) correlaci%n con la anemia 'etal. 5.&... Dopp er 8 *!ogra7a4

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,l estudio 0o!!ler es el m+todo !rinci!al de control ) seguimiento 'etal en la gestante isoinmuni$ada catalogada como de ;alto riesgo< segHn este !rotocolo. -eriodicidad de rea i'a!i(n semana (a !artir de las 3C semanas*, determinando4 =elocidad sist%lica en la arteria cerebral media (=S-ACM* -resencia de cual/uier signo de &idro!s o &idro!s )a establecido. =olumen de #/uido Amni%tico

Una ve$ el 'eto !resente elevaci%n de la =S-ACM o !resente signos &idr%!icos, se considera /ue e2iste una alta !robabilidad de anemia moderada o grave ) /ue es tributario de cordocentesis !ara reali$arse una eventual trans'usi%n intrauterina. ,l I#A es un signo orientativo (!uede utili$arse !ara e2tremar control* !ero no condiciona la conducta. Metodologa de la medicin de la VS de la ACM: Feto en re!oso ) madre en a!nea Corte a2ial del cr:neo 'etal a nivel del es'enoides =isuali$aci%n del !olgono vascular de Killis mediante 0o!!ler color ,s necesario aumentar la imagen, de 'orma /ue la ACM m:s cercana al transductor ocu!e m:s del IA6 de la !antalla. #a ACM debe ser visuali$ada en toda su longitud ,l cursor debe locali$arse cerca del origen de la ACM ) el :ngulo de insonaci%n debe ser lo m:s cercano !osible a A grados. o se debe utili$ar el corrector de :ngulo #as ondas (entre I-3A* deben ser similares ) medirse el !ico sist%lico mas alto ,vitar com!rimir el cr:neo 'etal !uesto /ue se !uede a'ectar el es!ectro del 0o!!ler #a velocidad de la ACM se es!resa en centmetros !or segundo (cmGs* ) se traduce a mHlti!los de la mediana (MoM* de acuerdo a la tabla de Mari (ver ane2o >*. 8ambien !uede e2!resarse en desviaciones est:ndar. Se recomienda re!etir en tres ocasiones ) utili$ar el !romedio !ara el c:lculo 'inal

5.&.2. Cor"o!en#esis4 Indicada &asta las @I.D semanas, ante la sos!ec&a de anemia 'etal moderada o grave !ara reali$ar un &emograma 'etal4 =S-ACM L 3.I MoM Feto &idr%!ico.

5.&.5 Trans7usi(n in#rau#erina4 Se indica trans'usi%n intrauterina si la &emoglobina 'etal se encuentra !or deba9o de -? S0 !ara la edad gestacional (anemia moderada* (Ane2o @*. =alorar trans'usi%n en anemia leve (Hb E -> S0 % Hto E @A6*. (=er !rotocolo de !rocedimientos invasivos*. Metodologa de la transfusin intrauterina:

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Se solicita sangre el da antes al "anco de sangre ) se e2trae sangre materna !ara !ruebas de com!atibilidad. #a sangre tiene /ue ser del gru!o A-negativo, com!atible con cual/uier anticuer!o !resente en el suero de la madre, !rocediente de donante seronegativa !ara CM=, desleucocitada !or 'iltraci%n, irradiada ) concentrada a un &ematocrito situado entre el 5ICI6.

Antibi%tico de rutina (ce'a$olina >g ev en suero de 3AA m#* ) maduraci%n 'etal entre >C-@> s. -reviamente a la cordocentesis se !re!ara la va de in'usi%n de la sangre. #a va de salida de la bolsa de sangre se conecta distalmente a una llave de @ !asos, con un alargue /ue se conecta a la agu9a de !unci%n. ,l !aso del medio de la llave se conectar: a una 9eringa de 3A m# /ue servir: alternativamente !ara as!irar la sangre de la bolsa ) !ara in'undirla en el torrente sanguneo 'etal.

Inmovili$aci%n 'etal (vecuronio A.3 mgG1g !eso 'etal ev* Se reali$ar: cordocentesis (ver !rotocolo de !rocedimientos invasicos* intentando acceder a la vena umbilical ), si es 'actible, en su tra)ecto intra&e!:tico (menos com!licaciones siem!re /ue el 'eto est+ inm%vil*. Se tiene /ue tener en cuenta /ue, en !lacentas anteriores, la !unci%n trans!lacentaria 'acilita el !rocedimiento !ero agrava el grado de isoinmuni$aci%n.

Hemograma 'etal en el !rimer m# de sangre 'etal en ,08A, asegur:ndose de /ue no est+ diluida en l/uido amni%tico. 0eterminaci%n del gru!o 'etal ) Coombs en el segundo m# de sangre en el "anco de sangre.

Se indica trans'usi%n intrauterina si la Hb 'etal se encuentra !or deba9o de -? S0 !ara la edad gestacional (anemia moderada* (Ane2o @*. =alorar trans'usi%n en anemia leve (Hb E -> S0 o Hto E @A6*.

Se calcula la cantidad de sangre a trans'undir a !artir de la volemia 'etal es!erada en 'unci%n de la edad gestacional multi!licada !or un 'actor determinado !or los &ematocritos del 'eto ) del donante.

8rans'usi%n de sangre ba9o control ecogr:'ico continuado. #a entrada de la sangre en el torrente circulatorio 'etal se visuali$a como burbu9as en la ecogra'a. 0urante los !eriodos en los /ue no se in'unde sangre se tiene /ue controlar la FCF.

,n caso de anemia severa (&idro!s 'etal* se tiene /ue valorar la conveniencia de trans'undir una cantidad in'erior a la re/uerida !ara evitar una descom!ensaci%n &emodin:mica !or &i!ervolemia ) com!letar la trans'usi%n en una semana.

Com!robaci%n del &ematocrito 'inal, des!u+s de in'undir > m# de suero 'isiol%gico !or la agu9a. S8 !ost-!rocedimiento a !artir de las >C semanas.

5.&.9 Seguimien#o "e 7e#o #rans7un"i"o e in"i!a!i(n "e nue,as #rans7usiones =aloraci%n semanal !or la Unidad de Hematologa Fetal Control de =S- ACM ) ecogra'a semanal .eali$aci%n de S8 semanalmente (a !artir de las >C semanas*

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Indicaci%n de nueva cordocentesis ('etos de E@Ds*4 en general la cada de Hto 'etal es de 36 diaria des!u+s de la !rimera trans'usi%n, !ero vara notablemente en las siguientes, !or tanto la decisi%n de nueva trans'usi%n se tomar: en base a una combinaci%n de4 o o =S-ACM4 des!u+s de una !rimera trans'usi%n se utili$a el mismo cut-o'' (3.IMoM* ,stimaci%n de cada de Hto 'etal en un A.J6 diario des!u+s de > trans'usiones ) del A.D6 des!u+s de @ trans'usiones.

5.&.1 :ina i'a!i(n "e a ges#a!i(n en ges#an#e isoinmuni'a"a "e a #o riesgo. a) Indicacin $ :e#os #rans7un"i"os4 @D-@C semanas4 el momento e2acto de 'inali$aci%n tendr: en cuenta el intervalo de trans'usi%n (en base al com!ortamiento !revio en trans'usiones anteriores* ) las !ruebas de bienestar 'etal. $ :e#os no #rans7un"i"os4 ,n general a las @C semanas Si e2iste riesgo de anemia moderada o grave (=S-ACM L 3.IA MoM o &idro!s* a !artir de las @D semanas (antes cordocentesis ) eventual trans'usi%n*. b) Va del parto - Sospe!%a "e anemia mo"era"a o e,e ;!on o sin #rans7usi(n pre,ia< , no e2iste contraindicaci%n !ara el !arto vaginal, !ero se tendr:n en cuenta4 condiciones obst+tricas re/uiere vigilancia con monitori$aci%n continua ) control bio/umico 'etal.

- Sospe!%a "e anemia 7e#a gra,e ( S8 no reactivo !ersistente o !atr%n sinusoidal o !resencia de &idro!s*4 se considera la ces:rea como va de elecci%n.

SITUACI !S !S"!CIA#!S: 5.&.=. An#e!e"en#e "e %i"rops 7e#a o muer#e 7e#a an#es "e as &/ semanas Son casos de alta com!le9idad debido a la tem!rana a!arici%n de la anemia 'etal, cuando los !rocedimientos de trans'usi%n intrauterina son m:s di'ciles ) arriesgados. 8odos los casos ser:n individuali$ados !ero se tendr:n en cuenta los siguientes as!ectos4 0eterminaci%n genoti!o 'etal. Se valorar: de 'orma individuali$ada la !osibilidad de !lasma'eresis e inmunotera!ia. ,n semana 3A dos !lasma'+resis de >AAA m# a das alternos seguido de gammaglobulinas a dosis de A,? gr !or Milo de !esoGda 2 I das. ,n caso necesario se re!etir: la !lasma'+resis ) las gammaglobulinas en tres semanas. Amniocentesis !ara es!ecto'otometra delta 0O?IA entre las semanas 3? a 3C ) !ro)ecci%n en Gr:'ica de Nueenan. Seguimiento con =S-ACM desde la semana 3C de gestaci%n

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Cordocentesis ) eventual trans'usi%n en caso de =S-ACM alterada (ma)or riesgo si es antes de las >A semanas*

5.&.>. Ges#a!i(n ? .5 semanas !on "iagn(s#i!o re!ien#e A !artir de las @I semanas (es!ecialmente en diagn%stico tardo ) malos antecedentes* la =S-ACM !ierde es!eci'icidad. Se !uede reali$ar amniocentesis ) es!ecto'otometra del l/uido amni%tico a ?IAnm. 9. ISOINMUNIZACION*S NO ANTI$R%D ,l mane9o de las isoinmuni$aciones anti-1ell (13* ) anti-.&c es el mismo /ue en la isoinmuni$aci%n anti-.&0, sin tener en cuenta la titulaci%n de los anticuer!os ), !or lo tanto, todas se consideran de alto riesgo de anemia 'etal. #as isoinmuni$aciones anti-.&, tienen un riesgo intermedio de anemia 'etal. #as isoinmuni$aciones !or otros anticuer!os son, en !rinci!io, siem!re de ba9o riesgo de anemia 'etal, aun/ue es recomendable reali$ar una consulta con la Unidad de Hematologa Fetal !ara valorar el riesgo.

Responsa- e gua ! ni!a4 A. 6orre U #ima re,isi(n4 7e-rero &/1/

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AN*@O 1. An#i!uerpos !ausan#es "e anemia 7e#a 8 inmune ;Aenne#% B Moise. Fetal anemia due to non-.&esus-0 red-cell alloimmuni$ation. Seminars in Fetal O eonatal Medicine (>AAC* 3@, >A5e>3?*. An#i!uerpos aso!ia"os a a7e!#a!i(n 7e#a se,era4

Sistema Rhesus Kell

Ac D, c Kell (k1)

An#i!uerpos raramen#e aso!ia"os a a7e!#a!i(n 7e#a se,era4

Sistema
Colton 0iego 0u'') 1ell 1idd M S .&esus Altres

Ac
Coa, Co@ ,#O, 0ia, 0ib, Kra, Krb F)a Psa, Psb, M (1>*, M!a, M!b, 133, 1>>, 1u, Ula PMa ,na, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MU8, Mur, Mv, s, s0, S, U, =Q "ea, C, Ce, CQ, C2, ce, 0Q, ,, ,Q, ,vans, e, G, Goa5, Hr, Hro, PA#, HOFM, #OC., .iv, .&>J, .&@>, .&?>, .&?D, S8,M, 8ar HP1, PF=, PO ,S, 1g, MAM, .,I8, .d

An#i!uerpos no aso!ia"os a a7e!#a!i(n 7e#a se,era4

Sistema
0ombrocM 0u'') Gerbic& 1idd

Ac
0oa, G)a, H), Poa F)b, F)@ Ge>, Ge@, Ge?, #sa PMb, PM@ Sc> =el, #an, Ata, Pra

Scianna Altres

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"

AN*@O &4 +a ores "e a +S$ACM !orrespon"ien#es a 1.5 MoM para !a"a semana ges#a!iona en e "iagn(s#i!o no in,asi,o "e a anemia 7e#a ;Mari$ Ultrasound %bstet &'necol ())*+(*:,(,-,))

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1#

AN*@O .4 Con!en#ra!iones "e a C- 7e#a !orrespon"ien#es a a me"ia 8 a $ 2 SDD ,a or mi#e para a anemia mo"era"a ;a par#ir "e !ua se in"i!arE #rans7usi(n in#rau#erina< a par#ir "e os "a#os "e S%eier e# a .D ;"rediction of fetal anemia in r.esus disease b' measurement of fetal middle cerebral arter' pea/ s'stolic 0elocit'$ Ultrasound %bstet &'necol ())1+(,:1,(-2<

Setmana Gestacional 18 19 20 21 22 23 24 25 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 3 37 38 39 40

Hb mitjana 11.0 11.3 11. 11.9 12.2 12.5 12.8 13.1 13.5 13.8 14.1 14.4

- 2 SD 9.1 9.3 9.4 9. 9.7 9.9 10.0 10.2 10.3 10.5 10. 10.8 10.9 11.1 11.2 11.4 11. 11.8 11.9 12.1 12.2 12.4 12.5

- 4 SD 7.2 7.4 7.5 7.7 7.8 8.0 8.2 8.3 8.5 8. 8.8 8.9 9.1 9.2 9.4 9.5 9.7 9.9 10.0 10.2 10.3 10.5 10.7

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