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Transtornos Del Metabolismo de Las Lipoproteinas
Transtornos Del Metabolismo de Las Lipoproteinas
TRANSTORNOS PRIMARIOS DEL CATABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN APOB Y QUE CAUSAN ELEVACION EN LOS NIVELES PLASMATICOS DE COLESTEROL
Mutaciones en genes que codifican protenas decisivas en el metabolismo y depuracin de lipoprotenas que contienen apoB producen:
Hiperlipoproteinemias
Tipo
Deficiencia de lipasa de lipoprotena (LPL) y apoC-II (Sx de quilomicronemia familiar; hiperlipoproteinemia tipo I
Apo C-II cofactor de LPL Deficiencia=alteraciones en liplisis y elevacin profunda en quilo micrones plasmticos
VLDL plasmticas > quilomicronemia Px normales: Qm son deslipidizados y retirados de circulacin (12hrs) postprandial Dficit de LPL: Qm rico en Tg persiste por das Plasma en ayuno turbio (Temp. 4 C en algunas horas los Qm flotaran en la parte superior (sobrenadante cremoso) Tg en ayuno > 11.3 micro mol/L Colesterol en ayuno elevado pero <
Dficit de LPL
Dficit de apoC-II
Recesiva menos comn Heterocigotos para LPL obligados tienen niveles plasmticos de Tg normales o leves a moderadas / Heterocigotos para apoC-II no tienen hipertrigliceridemia
DIAGNOSTICO / TRATAMIENTO
La actividad LPL reducida profundamente ApoC: la adicin de plasma normal previo a heparina normaliza LPL no ocurriendo en px con deficiencia de lipasa de lipoprotena
Restriccin de grasas alimentarias (15g/da) Suplementos de vitaminas liposolubles Interconsulta con dietista Tg de cadena media = fibrosis hepticas Si no hay resultado con restriccin de grasas = aceite de pescado ApoC-II infusin de plasma fresco congelado Mujeres embarazadas: plasmaferesis (pancreatitis) o quilomicronemia (dietoterapia)
Hiperlipidemias mixta ApoE remanentes de Qm y VLDL elimina por receptores de lipoproteinemia de hepatocitos (variaciones) Gen de ApoE es polimorfico (3, 2, 4) ApoE4: LDL-C levemente altos * riesgo de cardiopata coronaria sin relacin FDBL, Enf Alzheimer de inicio tardo
ApoE2: menor afinidad al receptor LDL asi sus remanentes son retirados del plasma a velocidad lenta
Homocigotos
1% Desencadenado por: dieta rica en caloras y grasas, DM, obesidad, Hipotiroidismo, nefropata, deficiencia de estrgeno, alcohol o hiperlipidemia combinada familiar o hipercolesterolemia familiar
Adultez presentan: xantomas y cardiopata coronaria + vasculopatia perifrica prematura Rara vez antes de menopausia Xantomas Tuberoeruptivos
Racimos
de pequeas ppulas en codos rodillas y nalgas = uvas XANTOMAS PALMARES: pigmentaciones blanco amarillentas en pliegues de palmas
DIAGNOSTICO
Niveles plasmticos de col y Tg se elevan hasta que los Tg llegan a 5.6 mol/L
El
mtodo tradicional diagnostico es: electroforesis de lipoprotenas (banda beta amplia) Confirma: medicin de VLDL-C por ultracentrifugacin adems de calcular su ndice (> 0.30)
TRATAMIENTO
Dieta baja en colesterol y grasas Reducir la ingesta de alcohol Reduccin de peso Mujeres posmenopusicas: inhibidores de la reductasa de HMG-CoA, fibratos y niacina
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Elevacin de los niveles plasmticos de LDL-C Mutaciones del gen del receptor de las LDL que provoca acumulacin de LDL en el plasma Tg normales Xantomas en tendones y aterosclerosis prematura Catabolismo retardado de las LDL y sus partculas precursoras en sangre Colesterol en plasma elevado, con HDL-colesterol y triglicridos normales
TIPO HOMOCIGOTA
1:1000 000 Clasifica segn la magnitud de la actividad del receptor de LDL medida en sus fibroblastos cutneos:
<2% actividad normal del receptor (-) 2 25 % actividad normal del receptor (defectuoso)
Xantomas cutneos en manos, muecas, codos, rodillas, tobillos o nalgas + arco corneal Colesterol > 12.93mmol/L Complica con aterosclerosis acelerada
Arco aortico=estenosis valvular o supravalvular aortica Nios sufren enf vascular sintomtica antes de pubertad (sx atpicos y muerte) Px con receptor homocigoto no tratado + hipercolesterolemia familiar homocigota rara vez sobreviven al 2do decenio
Investigar: AF, niveles lipdicos plasmticos en padres y parientes de primer grado
DX
Biopsia cutnea Determinado la actividad del receptor de LDL en fibroblastos de piel por tecnologa de seleccin celular
TX
Inhibidor de reductasa de HMGCoA + secuestrador de cidos biliares Liporreductor adicional Transplante heptico Actual: aferesis de LDL (5 aos)
TIPO HETEROCIGOTA
1:500 Eleva LDL-C en plasma 5.17 a 10.34micromol/L Hipercolesterolemia desde el nacimiento Xantomas tendinosos
Desarrollo prematuro de cardiopata aterosclerotica coronaria (sintomtica) Alta penetrancia (>90%) AF enf cardiovascular aterosclerotica varones
Xantelasmas (pequeas tumoraciones aplanadas y amarillentas en los prpados) Arco corneal debido al depsito de colesterol alrededor de la crnea
Tx
1:1000 Occidentales Elevacin de niveles plasmticos de LDL-C con Tg normales Xantoma tendinosos Enf cardiovascular aterosclerotica prematura
Raro Mutaciones de la prot ARH que interviene en la endocitosis heptica mediada por el receptor LDL
Hipercolesterolemia intermedia La funcin del receptor LDL en fibroblastos es normal y en receptor de lipocitos y hepatocitos es insignificante Tx:
Wolman
Autosomico recesivo Deficiencia completa de lipasa acida lisosomica No hidrolizan los lpidos neutros=acumula intra celular Fatal en el 1er ao de vida Primeras semanas de vida:
Hepatoesplenomegalia Esteatorrea Calcificacin
DX
mixta
Individuos normales < 5% de los esteroles vegetales alimentarios de los que el citoesterol es el mas abundante absorben en ID y se descargan al hgado Esteroles de origen vegetal son secretados por el hgado hacia la bilis y en plasma estn muy bajos ************************************** Citoesterolemia: absorcin aumentada y excrecin reducida biliar : aumento e citoesterol y esteroles vegetales
Transito de colesterol alterado Xantomas cutneos y tendinosos Aterosclerosis prematura Episodios de hemlisis consecutivos a la incorporacin de esteroles vegetales a la membrana eritrocitica **** Sospecha: colesterol en plasma descienda > 40% con dieta baja en colesterol sin perdida de peso
Confirma:
Nivel
alto de colesterol en plasma La hipercolesterolemia no responde a inhibidores de la reductasa de HMG-CoA Pero los secuestradores de cidos biliares y los inhibidores de la absorcin de colesterol (ezetimibe) son eficaces para reducir los niveles plasmticos de esterol en el px