23-04-2018

Cirugía Exodoncias

Premolar Superior

Forceps, ingles mediano, bayoneta, en el peor de los casos podrían usar un recto anterior, no seria aberrante pero si
seria aberrante sacá ndolo con un pico de loro.
Por que lado nos ponemos para sacar un 2,4 por el lado derecho del paciente, a pesar de que el diente es izquierdo.
¿Y si es un resto radicular del mismo diente y lo quieren sacar con elevador, por que lado?, Izquierdo.
El elevador se ocupa por el lado que corresponda, pueden encontrarse.
En general se pone por el lado derecho para todos los superiores y los inferiores menos el grupo 6, del 3.3 hasta
3.8.
 Uno puede hacer excepciones por ej. El elevador nunca se pone por palatino pero en alagunas
situaciones se puede hacer, se pide permiso.
En cuanto a los movimientos en el segundo premolar, eran de vestibular a palatino con intrusió n, y
rotació n se podría hacer un poco.

Primer molar Sup.

El problema que tiene son sus tres raíces, es muy complejo, incluso antes de la exodoncia uno debería
decirle al paciente, yo le voy a sacar un diente que tiene tres raíces, como una silla con las tres patas
abiertas, se van a demorar harto, es un diente complejo por que su configuració n radicular es asi, ademas
esta reforzado por la cresta cigomaticoalveolar o la apó fisis del cigomá tico, y justo llega por vestibular a
esa zona o al segundo molar, tanto la tabla vestibular que es la tabla predilecta para hacer mayor
dilatació n osea aca se ve perjudicada por el H. Cigomá tico, eso es muy relevante porque en este pueden
hacer harto movimiento que no se va a luxar, y tendrían que tomar la medida de aunque no este en estado
radicular, hacer odontoseccion. La exodoncia sin fuerza es falso, en este diente se hace fuerza, si está n
solos y no tienen nada mas que hacer se recurre a la odontoseccion, significa separar el molar en sus tres
raíces, con una turbina los separa en 3.
En este diente no se puede hacer rotació n, porque tiene tres raíces, las raíces que está n má s curvas, mesio
vestibular y distovestibular, la palatina generalmete es recta pero es muy divergente y la complicació n de
esta es la cercanía del apice con el seno maxilar, por lo tanto, si alguien se le fractura un apice, tengan
cuidado con meterse con un elevador porque si empujan el apice, las corticales son delgadas, y puede
pasar al seno.
(El molar que tiene mas relació n con el componente vasculo nervioso es el segundo M.)
Vestíbulo palatino, intrucion, circunduccion significa dbujar círculos en la corona, manteniendo el apice
fijo, al final, ya que al principio mov. Vestíbulo palatino e intrucion, cuando tengamos cierta movilidad se
hace circunduccion para que dilate las tablas, porque si no se fracturan los á pices, se puede fracturar las
tablas, y es comú n que se fracture la tabla, porque son tan divergente las raíces esto se evita haciendo la
circunduccion, y tratando de llevar el diente hacia abajo.

Segundo Molar Sup.

Es similar al primero pero es un poco mas pequeñ o y tiene menor dureza la cortitcal, tiene mucha relació n
con el seno, y el paquete vasculonervioso( palatino mayor) del paladar que está n en relació n con este
diente si bien es cierto es importante para afectarlo tendría que ser un colgajo.
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Se utiliza el mismo forcep que para el primero Ingles grueso del lado izquierdo o derecho es difícil verlo al
principio, se supone que la convexidad del mango queda hacia anterior, el espolon queda introducido en la
furca.

Tercer Molar Sup.

Es mucho mas simple que el inferior pero es mas complejo desde el punto de vista de las estructuras
anató micas adyacentes, por ej. La tuberosidad, riesgo de fractura de esta, se puede dar porque la anatomía
es muy variada, puede tener las raíces fusionadas, separadas, dos, tres raíces, el problema es cuando es
macizo.
La tuberosidad es un hueso tipo IV muy poco denso, alveolar, por lo tanto ante cualquier fuerza, este
pedazo sale, cuanto sale es lo complejo, al salir con poco hueso que es normal, pero que salga má s, es
complicado.
Lo que se aprende con el tiempo es hasta cuando apretar hasta donde mover para no fracturar raíces, a
veces hay que descansar.
Si hacemos mucho movimiento hacia distal con el elevador y el fó rceps se va afracturar como se evita
poniéndolo a mesial los movimientos tienen que ser dirigidos hacia atrá s, abajo y vestibular con el
elevador, con este evitas fracturas de raíz porquel el mov. Sigue la misma direcció n que la salida del
diente y es mas lento, lo complejo es que si haces mov hacia distal puede fracturar un poco el hueso.
Pero el fó rceps vas a proteger el hueso, porque es difícil hacer mov hacia distal ya que esta diseñ ado para
hacer mov. Vestíbulo palatino.
Se utiliza el ingles grueso del lado que corresponda, también se puede ocupar segú n el tamañ o del tercer
molar, si el tamañ o es reducido, podemos usar un ingles mediano, harto elevador por mesial.
Otra complicació n es la posició n anató mica, esta muy atrá s, cuando se hace en pabelló n el arsenalero no ve
nada, difícil la acc. Y visió n, se le pide al paciente que mueva la mandibula hacia el lado que se esta
haciendo la exodoncia, para desproyectar la coronoides ( no moleste) no tiene que abrir harto, tiene que
abrir poco y el buccinador se tensiona y no se puede entrar.
Si la pieza esta vestibularizada, puede haber menos soporte oseo radicular.
Es mas complejo el que esta mas palatinizado, o semi incluido.

Acotació n: Cuando hagan la técnica anestesia de Fisher cuidado con el ingreso, no vayan a pasar a llevar el
plexo, bien pegados a la tuberosidad, muchos utilizan la técnica infiltrativa vestibular que también anda
muy bien.

Dientes Inferiores

Incisivo Central.
Posee una raíz corta, esta estrechado en sentido mesiodistalmente, la raíz es frá gil y corta, generalmente
se extraen por enfermedad periodontal, rara vez por caries.
Se realiza con el fó rceps, curvo sobre el borde fino, tiene sus bocados paralelos, y el mango forma un
angulo de 90º, se hacen movimientos vestíbulo linguales, intrusió n y un poco de rotació n, aunque la raíz
es un poco ovalada.

Incisivo Lateral
Raíz mas larga pero mas fina, por ende se tiene que tener cuidado con la raíz, en caso de fractura y
suponiendo que esta anquilosado es muy difícil sacarlo.
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Uno podría dejar excepcionalmente un resto radicular de un diente que no tiene caries, no vamos a sacarle
la cabeza por un resto, no se confíen, acá la complicació n mayor NO HAY anató micamente hablando, irse a
la segura.
Pero si habrá complicaciones con las malas posiciones, con el apiñ amiento, ustedes van a poner el fó rceps
curvo sobre el borde fino y no era tan fino, pueden dañ ar el diente adyacente.

Canino Inferior
Es el segundo diente mas largo, después del canino superior, generalmente es el ultimo en perderse por la
autolimpieza
El canino es complejo por su raíz, se hacen movimientos vesibulo lingual, rotació n(funciona harto),
intrusió n y puede fracturarse un poco de tabla vestibular, porque es el menos robusto que el superior,
pero aun asi es robusto. Cuidado porque generalmente se ponen implantes posteriormente.
Rotació n, vestíbulo lingual y no hay riesgo anató mico, el agujero mentoniano aparece en los premolares
(2º)
Premolares
El nervio mentoniano no se debería dañ ar por una exodoncia simple, con exodoncia a colgajos si hay
hartos riesgos, por lo tanto, con los mov. Clá sicos. Vestíbulo linguales, intrusió n y rotacion ( el profe no
esta de acuerdo ya que algunos plantean que es el diente má s difícil de exodonciar )ya que tiene forma de
barquillo, raíz ú nica, puede estar dilacerado, pero no es un diente comlejo y se saca mucho por los
tratamientos de ortodoncia, a veces pasa que hay premolares que se fractura la raíz y “se chupa” es decir
queda muy anquilosado y no se puede entrar con el elevador.
Mov: Vestibulo linguales, intrusió n, rotació n en ambos

Primer molar inferior

Es un diente complicado, sacando los terceros molares, es el segundo después del 1er M. superior, ya que
esta muy afectado por caries, generalmente no se cuida, y esta con endodoncia y aunque los endodoncistas
no estén de acuerdo, los dientes se secan, y como se quiere exodonciar generalemente se fractura.
Se utiliza pico de loro grueso con movimientos vestíbulo lingual, pero lo complejo es con endo, pero si es
uno sano con mov de vest-ling. Andaran muy bien
ROTACION ESTA PROSCRITO.
Pasa mucho que las raíces son un poco convergentes y dilaceradas, pero el mayor problema es que el
tabique se engrosa en la parte coronal y hace que rentenga el diente, inclusive ustedes van a sacar el diente
y este tabique queda muy expuesto, y se tiene que evaluar si cortan un poco para prevenir una alveolitis.
Si lo vemos dañ ado o lo hemos dañ ado avisar de inmediato.

Segundo Molar Inferior

Lo mismo, anató micamente que pasara…? La cortical se refuerza por la línea oblicua( externa) y
milohioidea(LOI), es má s baja y má s delgada
Ambos reparos van a reforzar la zona de 1, 2 y 3 Molar

Tercer Molar inferior

Las primeras sesiones no traigan estos dientes, se van a traumar, y se van a dejar sacar en caso de que
estén las raíces fusionadas, lejos de la rama, que no estén en estado radicular, obviamente erupcionados
completamente.
En los molares el profe recomienda usar primero el elevador fino para luxar el diente, y se usa el fó rceps
cuando hay luxació n del molar y si no luxa como segunda opció n también es vá lido el fó rceps.
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Movimientos vestíbulo linguales, intrusió n, rotació n NO, a menos que veamos raíces muy fusionadas, pero
vestíbulo-lingual anda muy bien, tener harto cuidado con la fractura de la mandibula, ya que el
instrumento que produce esto es el fó rceps, no el elevador, ya que el elevador va en un punto específico, el
fó rceps hace mucha fuerza, y se transmite hacia la rama, cuidado con el uso del fó rceps, el profe lo usa
cuando ya tiene el diente suelto, luxado y si fracasa el elevador.

CASOS ESPECIALES.

1.- Odontoseccion
2.- Exodoncia a colgajo

Odontoseccion
Se hace odontoseccion en molares y generalmente en un premolar superior no se hace.
En el molar superior (proyectamos los conductos en las raíces) hacemos el corte en “Y” por ló gica ya que
estará n las partes palatina, mesiovestibular y distovestivular, utilizamos las fresas zekrya troncocó nica de
diamante y se hace con turbina en el box también se puede hacer con pieza de mano, pero es muy lenta, en
pabelló n si esta permitido.
¿Cual es mejor en el á mbito fisioló gico? Hacerlo con la pieza de mano, ya que no produce enfisema.
Acotació n: el motor del silló n es neumá tico y el de pabelló n es eléctrico por ende tiene má s torque y por
ende mas rá pido, siempre tener los materiales necesarios.
La turbina se pasa desde vestibular y se divide por la mitad para darle la “V”. aca se pasa la fresa con toda
la rabia que tengan. El tope se lo da el hueso, generalmente los molares son robustos y tendrá n el mismo
largo que la fresa, meter la fresa completa.
Después con el elevador separa, le comentan al paciente que sentirá un “CLICK” ya que nosotros no
terminamos la odontoseccion con la fresa si no que solo se separa.
Se aconseja que el corte no sea tan delgado, al contrario que sea ancho para que tenga má s “juego” la raíz.

Molares inferiores
El corte se hace vestíbulo lingual.
Después esto se transforma en extracció n de dientes mono radiculares, es decir se puede tomar con:
Superior: Bayoneta, primero tratamos con elevadores y si no sale y la vemos suelta con un bayoneta
Inferior: Curvo sobre el borde mediano

Es importante, el tema de la encía tener cuidado con la aplicació n del fó rceps ya que se nos dice
posicionarlo lo má s apical posible, pero sin considerar la encía

Fractura de ápices. –
Técnica:
Situació n: Cuando está n en un lugar no tan habitado y les llega un premolar com indicació n de
ortodoncia, y en el procedimiento se le fracturan los á pices, lo primero es observar via alveolar, es
decir observar por oclusal, con suerte veremos algo, primero hay que dejar con hemostasia la zona, con
gasas o poner anestesia con vasoconstrictor ( casos extremos) o gotitas de epinefrina.
Dejamos seco y vemos, con la sonda recta, por la longitud, se explora la zona, es importante ver si esta
luxado el resto o no, si esta luxado será mas fá cil el procedimiento, con un elevador fino por cualquier
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zona y trato de entrar y lo saco, si esta anquilosado o no luxado, es difícil que con el elevador lo puedan
mover.
Que hacer en caso de urgencia: con la pieza de mano, con una fresa troncocó nica fina , pueden labrar
una pequeñ a muesca y generamos el espacio para el elevador, lo contraproducente es pasar turbina
porque puede producir enfisema.

Para los que estén preparados lo que se puede hacer es, hacer un colgajo con una sola descarga y
vamos a tener hueso a la vista, y pasamos el motor, es una fenestracion lo que se hace y lo sacamos.
Porque justo llega ahí y no al nervio? Es importante las medidas, 22, 23 por ende 2 cm.
Cuando van llegando pasan lento el motor, esta técnica los puede salvar.
Cuando hay un apice palatino, al sacar el vestibular, sale el palatino.
En molares inferiores, lo que puede ocurrir que se hizo la odontoseccion y no logran sacar, también
pueden hacer la maniobra tener cuidado con el NAI.

Dientes especiales
Dientes lingualizados
Molar lingualizados
Como se aborda? No se puede con un fó rceps mediano porque se pasa a llevar el otro, en estos casos se
puede usar el elevador por lingual, es por vestibular de la pieza pero por lingual de la otra, tener
cuidado de como esta el diente, si esta complicado periodontalmente, tener cuidado.
Excepcionalmente se podría usar en inferior, un bayoneta porque los curvos sobre el borde no te dan la
angulació n, ya que esta el diente de alado.

Caninos anquilosados, también es valida la técnica del motor en apical.

Las exodoncias de los temporales ( leer el capitulo)

Restos radiculares.
Lo primero que se le viene a la cabeza: ELEVADOR, nos permite luxar el diente hasta quizá s
avulcionarlo si se complica, hacer el espacio suficiente para el elevador.

Tener cuidado en la posició n del elevador, entre el hueso y el diente, tener cuidado con el diente de
alado. Siempre orientarse al hueso y empezar con el fino.
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Poner los dedos de seguridad, la zona má s riesgosa en cuanto a hemorragias es el piso de boca.

Lo ideal es no trabajar en má s de 3 cuadrantes, o por sector.

Ej: si son 3eros molares podrían sacar los dos en una sesió n, pero si son inferiores no, ya que genera
molestia en el paciente, anestesia la lengua, es complicado para la deglució n, para hablar, no pueden
comer, en cambio si un paciente se anestesia en un solo lado podría comer en una hora má s, en inferior
se utiliza má s complejo.

Elevador Winter: tener cuidado porque tiene mucho torque, generalmente es super ú til cuando se
queda restos de un molar inferior y si el otro alveolo esta desocupado, uno entra por un alveolo levanta
un poco el tabique y con el mismo Winter lo saca.
Se utiliza cuando tengamos mas experiencia.