MUSCULATURA EXTRNSECA DEL OJO.

ESTRABISMO

La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extraoculares insertados sobre el globo ocular. Estos se contraen y relajan en coordinacin con los del ojo opuesto. Est constituida por 4 msculos rectos: superior, inferior, medio y lateral y 2 msculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los msculos tienen su origen en el vrtice de la rbita y slo el oblicuo inferior se origina en el ngulo inferior e interno de la misma. Los seis msculos se insertan en la esclera. Los cuatro rectos alcanzan el globo insertndose en l desde atrs hacia delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la direccin que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrs, desplazndolo al contraerse en sentido contrario a su nombre. La inervacin se lleva a cabo mediante tres pares craneales: III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior. IV par: inerva al oblicuo superior. VI par: inerva al recto externo. La vascularizacin proviene de la arteria oftlmica a travs de las ramas musculares lateral o superior, y la medial o inferior. Las venas corresponden con las arterias y abocan a las venas orbitarias superior e inferior. Las paredes lateral y medial de la rbita forman entre s un ngulo de 45.

MOTILIDAD OCULAR: Agonista: Es el principal msculo que realiza el movimiento del ojo en una direccin determinada. Sinergista: Es el msculo que acta conjuntamente con el agonista para producir un movimiento determinado. Antagonista: Es el msculo que acta en direccin opuesta que el agonista. Cada msculo extraocular tiene dos sinergistas y dos antagonistas, excepto los rectos horizontales que tienen tres antagonistas. Ley de Sherrington de la inervacin recproca: cuando un ojo realiza un movimiento en determinada direccin, los msculos sinergistas se contraen y los antagonistas se relajan. Posiciones terciarias de la mirada: dextroelevacin (mirada arriba y a la derecha), dextrodepresin (mirada abajo y a la derecha), levoelevacin (mirada arriba y a la izquierda) y levodepresin (mirada abajo y a la izquierda). Posiciones cardinales de la mirada: son seis: dextroversin y levoversin, dextroelevacin y levoelevacin, dextrodepresin y levodepresin. Ley de Hering de la correspondencia motora: Durante cualquier movimiento conjugado del ojo los *msculos yugo son estimulados desde los centros en forma similar y simultnea para que realicen un movimiento en determinada direccin . En el estrabismo partico, el nmero de estmulos viene determinado siempre por el ojo que fija, con lo que el ngulo variar dependiendo del ojo que fije. Si el ojo no partico fija el grado de desalineacin entre los dos ojos se llama desviacin primaria. Cuando fije el ojo pattico la desalineacin entre los ojos se llama desviacin secundaria. * Msculos yugo: Se designan asa a cada uno de los msculo extrnsecos del ojo ya que cada msculo es estimulado en forma simultnea con su contraparte muscular del ojo opuesto, de manera que se produzcan movimientos sincronizados cuando ambos ojos se muevan hacia cada una de las 6 posiciones cardinales de la mirada. Por ejemplo en levoversin los msculos yugo son el recto lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho. Los movimientos oculares son siempre binoculares y armnicos y se clasifican en: 1.- Versiones = Movimientos binoculares sacdicos (mov. rpidos desde un punto a otro) con conservacin del paralelismo de los ejes oculares en los que los dos ojos se mueven de forma sincrnica y simtrica en la misma direccin. Posiciones secundarias de la mirada: dextroversin (mirada derecha), levoversin (mirada a la izquierda), sursumversin (mirada hacia arriba) y deorsumversin (mirada hacia abajo). 2.- Vergencias = Movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven de forma lenta, con prdida del paralelismo de los ejes oculares (ej. convergencia, divergencia). Convergencia. Puede ser voluntaria o refleja. La convergencia refleja tiene cuatro tipos: 1. Convergencia tnica. Tono nervioso cuando el paciente est despierto. 2. Convergencia proximal. Determinado por el conocimiento de la proximidad de un objeto. 3. Convergencia fusional. Reflejo optomotor por el que imgenes retinianas similares se proyectan en las reas retinianas correspondientes. Se produce por la disparidad de la imagen retiniana bitemporal. 4. Convergencia acomodativa. Debido al reflejo sincintico de proximidad. Cada dioptra de acomodacin se acompaa de un incremento completamente constante en la convergencia acomodativa (A/CA). El valor normal es 4, esto significa que cada dioptra de acomodacin se asocia con 4 dioptras de prisma de convergencia acomodativa. Las anomalas de esta relacin son causas muy importantes de estrabismo. Una relacin elevada producir una esotropia durante la acomodacin a un objeto cercano. Una relacin baja puede producir una exotropia cuando el paciente mira un objeto cercano. Divergencia. La nica significativa es la divergencia fusional producida por la disparidad en la imagen retiniana binasal. Vergencias Fusionales. Movimientos correctores del ojo anulando la disparidad en la imagen retiniana. La amplitud fusional se refiere a la mxima cantidad de movimiento ocular producido por la vergencia fusional. Se puede medir con prismas. La convergencia fusional para objetos distantes es aproximadamente de 15 dioptras prismticas (D) y de 25 para los cercanos. Ayuda a controlar la exoforia. Puede disminuir con la fatiga, debilitamiento o enfermedad convirtindose entonces una foria en una tropia. Puede mejorarse con ejercicios ortpticos que producen sus mejores

resultados para la mejora de la insuficiencia de convergencia aumentado la convergencia fusional de proximidad. Las amplitudes de divergencia fusional normal son menores. 3.- Seguimientos = Son movimientos lentos que permiten que los ojos sigan un objeto en movimiento menor a 45 por seg. 4.- Fijaciones = Movimientos microsacdicos de fijacin, que permiten mantener un ojo fijo en apariencia para que la mcula examine totalmente un objeto quieto. Inervacin y Acciones de los Msculos Extrnsecos del Ojo Msculo Recto lateral Recto Medio Recto Sup. Recto Inf. Oblicuo. Sup. Oblicuo. Inf. Inervacin MOE (VI par) MOC (III Par) MOC (III Par) MOC (III Par) Pattico (IV Par) MOC (III Par) Accin Abductor Aductor Elevador, Intorsor, Aductor Depresor , Extorsor Aductor Depresor, Intorsor, Abductor Elevador , Extorsor, Abductor Percepcin del Mov. Desvo del ojo hacia fuera Desvo del ojo hacia dentro Desvo del ojo hacia arriba Desvo del ojo hacia abajo Desva el ojo hacia abajo Desva el ojo hacia arriba Ojo Izquierdo Arriba Izquie rda
Recto Sup. y Oblicuo inferior Recto Superio r Recto externo o Lateral Recto Inferior

Derec ha
Recto Superio r Recto Externo o Lateral Recto Inferior

Ojo Derecho Arriba Izquie rda

Recto Sup. y Oblicuo inferior Oblicuo Inferior Recto Interno Recto Inf. Y Oblicuo Sup. Oblicuo Superio r

Derec ha
Oblicuo Inferior Recto Inerno Oblicuo Superio r

Recto Inf. Y Oblicuo Sup.

Derec ha

Abajo

Izquie rda

Derec ha

Abajo

Izquie rda

Esquema de la intervencin que realizan los Msculos extrnsecos del ojo (excepto rotacin) RSUP REXT OID RINT

RINF

OSD

FISIOLOGA SENSORIAL: Espacio Visual Objetivo = Espacio Fsico + Objetivos Visibles que en l existen margen de nuestra interpretacin)

(al

Espacio Visual Subjetivo = Espacio Fsico + Objetos visibles que en l existen tal como
nos informa nuestros sistema perceptivo.

Lnea de Direccin = Lnea que se extiende desde el objeto que estimula hasta el rea
retiniana estimulada

Direccin Visual = Determina el lugar del espacio visual subjetivo donde ser localizado el
objeto que produce el estmulo. De tal manera que cada determinada direccin visual se relaciona con cierta rea retiniana que a su vez se corresponde con un rea similar pero de la retina del ojo opuesto.

reas Retinianas Correspondientes = reas Retinianas estimuladas adecuadamente que

perciben y transmiten imgenes a un lugar comn de la Corteza Visual; las fveas son las reas retinianas correspondientes de mayor jerarqua; y cuando actan sensorialmente como tales decimos que hay una Correspondencia Retiniana Normal.

Horptero

= Conjunto de puntos correspondientes binocularmente (unidos imaginariamente en el espacio formando una superficie curva) que conforman una superficie imaginaria en el espacio en la que todos sus puntos estimulan las zonas retinianas correspondientes, proyectndose en la misma posicin del espacio y, por tanto, percibidos cada uno como un solo punto. Cuando se fija con ambos ojos un punto en el espacio, existen numerosos puntos a ambos lados de dicho punto de fijacin, los cuales caen en reas retinianas correspondientes de maneara que uniendo imaginariamente estos puntos en el espacio forman una superficie curva que es el horptero.

Espacio Panum = Zona circundante al horptero donde todos los objetos ubicados en l,
as como en sus cercanas, son vistos como uno solo; por ende todos los objetos que se encuentren fuera de dicha zona o espacio (delante o detrs) sern vistos como dobles (es la base para explicar la Diplopa Fisiolgica).

Fusin = Fenmeno por el cual las imgenes que existen simultneamente en reas
retinianas correspondientes son unificadas a nivel cortical, siempre y cuando tengan forma y tamao similares. Una ligera disparidad de las imgenes retinianas en sentido horizontal originan la percepcin de profundidad de los objetos (Estereopsis).

Eje Visual = Es la lnea que pasa a travs del punto de fijacin y la fvea. Los dos ejes
visuales interseccionan en el punto de fijacin. Debido a la separacin de los dos ojos cada fvea percibe una imagen ligeramente distinta. Estas dos imgenes son Ambliopa y estrabismos fusionadas por el cerebro en una imagen estereoscpica que se proyecta al frente en el espacio. VISIN BINOCULAR. Es cuando la imagen recibida en la retina de ambos ojos es percibida como nica. Habitualmente, ambos globos oculares se mueven a la vez, por lo tanto, el cerebro produce una sola imagen fundida y, como cada ojo tiene un punto de vista ligeramente diferente, la imagen es tridimensional. Si los ojos no se alinean correctamente, el cerebro puede recibir imgenes de cada uno, que son demasiado diferentes para ser fundidas, ocasionando visin doble (diplopa). Para evitar la visin doble, el cerebro debe suprimir la imagen del ojo desviado. Si el cerebro debe suprimir constantemente imgenes de un ojo, la visin del mismo se perder gradualmente. Como la imagen producida por un solo ojo no es tridimensional, se pierde tambin la percepcin de profundidad. La percepcin de un objeto como nico cuando da una imagen sobre las retinas de ambos ojos lo denominamos visin binocular.

Es preciso que el objeto pueda ser visto al mismo tiempo en ambos ojos, que las imgenes sean poco diferentes, una anisometropa importante (distinta refraccin en ambos ojos) y una diferencia de agudeza visual son desfavorables. Es necesario que ambas imgenes estn superpuestas y que a nivel de la corteza occipital se efecte la elaboracin de la percepcin nica final. La visin binocular ha sido dividida en tres grados: percepcin simultnea, fusin y estereoscopia. La importancia de la visin binocular se basa en que: - Mejora la agudeza visual monocular. - Aumenta el campo visual monocular. - Mediante ella se aprecia el relieve o visin tridimensional. ALTERACIONES DE LA VISIN BINOCULAR: Diplopa (Visin Doble): Ocurre cuando los ejes visuales estn desviados, por lo que cada objeto del espacio estimula en forma simultnea puntos NO Correspondientes en ambas retinas, de manera que se lo percibe simultneamente en 2 lugares diferentes del espacio subjetivo. La diplopa en los nios menores de 6 aos produce un mecanismo funcional de supresin patolgica de una de las imgenes (debido a la inmadurez del sistema visual); entonces la supresin es un mecanismo sensorial por el cual se elimina la diplopa y la confusin mientras que en los adultos la diplopa persiste mientras no se alineen los ejes visuales.

Ambliopa: Es la disminucin de la agudeza visual (no corregible con anteojos) sin que
existan lesiones orgnicas o anatmicas demostrables que la justifiquen o bien hay una lesin cuya severidad no es proporcional a la intensidad de esa disminucin. Es decir que, un ojo se considera ambliope cuando su agudeza visual es menor a la que le correspondera de acuerdo al examen objetivo. En la ambliopa, el cerebro ignora la visin del ojo desviado aunque ste sea capaz de ver con normalidad. Generalmente es unilateral. La ambliopa se presenta en sujetos tuvieron algn impedimento en el desarrollo visual desde el nacimiento hasta los 4 6 aos de edad (perodo crtico para el correcto desarrollo visual). La ambliopa afecta 2 -4 % de la poblacin en gral. Y debe ser tratada precozmente, cuanto ms pequeo el paciente mejor porque hay mayor posibilidad de neutralizarla. Despus de los 5-6 aos de edad, la ambliopa se torna irreversible. Concepto Actual de Ambliopa: Es la falta de consolidacin de la agudeza visual consecutiva a la carencia de estmulos o a la presencia de estmulos inadecuados o insuficientes actuando en el perodo crtico del desarrollo. Dicho perodo se extiende desde el nacimiento hasta los 7-8 aos y consiste en el lapso de tiempo (postnatal) durante el cual la corteza visual permanece lbil como para adaptarse a las influencias del medio ambiente Tipos de Ambliopa: Ambliopa Estrbica: El ojo fijador siempre es el mismo, el ojo desviado por supresin patolgica desarrolla ambliopa. Se trata con oclusin del ojo sano para estimular el desarrollo del ojo desviado, antes de realizar el tratamiento quirrgico.

Ambliopa por Privacin o Ex anopsia: Ocurre en casos de ptosis, opacidad congnita de los medios transparentes (leucoma, catarata). Puede evitarse eliminando precozmente la causa que impide el desarrollo normal de la visin. Ambliopa por Anisometropa: Ocurre en el ojo que posee un mayor vicio de refraccin, ya que la imagen que ese ojo enva es de menor calidad. Se trata con correccin ptica, ms oclusin del ojo con mejor visin. (Es comn en la miopa unilateral). Ambliopa por Vicio de Refraccin: Es bilateral y mejora cuando el nio comienza a utilizar la correccin ptica adecuada. No se realiza oclusin como tratamiento.

Patogenia de la ambliopa y estrabismo.

Existen otras alteraciones como: Defectos en la Localizacin Espacial. Alteraciones del POE y del ERG. Anmalas de la sensibilidad de contraste
Desarrollo del comportamiento visual normal del RN. Observa la cara de su madre y Mira un objeto oscilante 1 mes 90 Sigue a una persona que se mueve y puede seguir un 2 mes objeto mvil 90 Fija- hace convergencia y enfoca. Sigue un objeto mvil er 3 mes 180 Se mira cada una de las mano 3-6 meses Sonre a su imagen en el espejo 4 mes Toca su imagen en el espejo > 7 meses Se asoma para ver un objeto > 9 meses
er

ANOMALIAS DE LA MOTILIDAD OCULAR: Existen 2 grandes grupos de alteraciones en la motilidad ocular: a.- Trastornos del Aparato Motor b.- trastornos del Aparato Sensorial La Sensorialidad: Cada punto de la retina de un ojo tiene un valor espacial y tiene un punto de correspondencia en el otro ojo. Ambos proyectan un determinado lugar del espacio determinando la Correspondencia Sensorial Normal. En los estrabismos de aparicin precoz se producen modificaciones espaciales en los diferentes puntos retinianos, dando lugar a procesos adaptativos tales como los Escotomas de Supresin, Correspondencia Sensorial Anmala y Ambliopa Trastornos Motores A pesar de existen anomalas motoras y sensoriales, las anomalas motoras son las que ms llaman la atencin al paciente y a su grupo familiar, lo que no quita que las anomalas sensoriales carezcan de significado o importancia.

Dentro de los trastornos del Aparato Motor encontraremos 3 grandes grupos de alteraciones: 1.- Heteroforias 2.- Heterotropas 3.- Insuficiencia de Convergencia Tropias y Forias

Tropia = Es un trmino que hace referencia a un estrabismo manifiesto u ostensible

(desviacin manifiesta).

Foria = El trmino hace referencia a un estrabismo latente (que se oculta la mayor parte del
tiempo). Dicha desviacin latente a veces slo se pone de manifiesto mediante el Cover test. Las Forias se definen del mismo modo que las tropias: endo o esofora (un de ojo tiende a desviar hacia dentro), exoforia (el ojo tiende a desviarse hacia fuera), hiperforia (arriba) y hipoforia (abajo). Las Forias comnmente no ocasionan sntomas. Pero si la misma es grande, se necesita una gran cantidad de esfuerzo para que los msculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la diplopa. Esto puede conducir a problemas estenopicos y aparecer dolores de cabeza. Cuando el estrabismo es intermitente, los ojos pueden permanecer alineados y parecer derechos la mayora del tiempo. Ocasionalmente el esfuerzo muscular estropea esta alineacin y entonces aparece el estrabismo

1.- HETEROFORIA: Es una perturbacin latente del equilibrio oculo-motor que se caracteriza por Estrabismo Latente, que se pone de manifiesto cuando se rompe la fusin. Decimos que es latente porque aparentemente no hay desviacin ocular, pero si le realizamos alguna maniobra que interrumpa la visin binocular, aparece el estrabismo. De manera que al debilitarse la fusin la heteroforia se transforma en un estrabismo manifiesto Clasificacin: A) Esoforia = La desviacin latente hacia adentro (la desviacin latente es de Convergencia) B) Exoforia = La desviacin latente es hacia fuera (la desviacin latente es de Divergencia) C) Hiperforia = La desviacin latente es hacia arriba. D) Hipoforia = La desviacin latente es hacia abajo. E) Cicloforia = La desviacin latente es de torsin (circular) F) ORTOFORIA = Representa un estado de equilibrio motriz ocular perfecto, an cuando se rompe la fusin. EXAMEN de las HETEROFORIAS: Confirmaremos que no hay desequilibrio oculomotor al examinar al paciente de frente y con ambos ojos abiertos, observando que ninguno presente una desviacin evidente, se sensibiliza esta evaluacin al iluminar cada ojo con la luz de la linterna; si no existe desequilibrio oculomotor, el haz luminoso reflejado en la crnea debe ubicarse en el centro de la pupila. Si se sospecha de una heteroforia pedimos al paciente que fije la mirada a lo lejos (5m) o a una distancia corta (30cm) y utilizando cualquier mtodo de supresin temporaria de la visin binocular podremos diagnosticarla. Prueba de Pantalla (Cover Test): El cover test es un mtodo objetivo que nos permite evaluar la presencia, direccin y magnitud de la foria. Se cubre uno de los ojos del paciente con una pantalla o con la mano en cuchara durante 20-30seg para suprimir la fusin; el ojo cubierto puede no moverse (ortoforia) o puede desviar hacia fuera (exoforia) o hacia dentro (exoforia o endoforia). Al descubrir el ojo tapado se observa un movimiento ocular rpido que intenta recuperar la posicin de fijacin binocular. El cover test es uno de los mtodos ms valiosos para valorar las caractersticas motoras de la binocularidad. Es una tcnica objetiva til cuando se trabaja con nios pequeos o con pacientes que no nos ofrecen una buena colaboracin en las pruebas subjetivas.

Cover Test: Maniobra para provocar la desviacin

Prueba de Von Graefe: Este test de forias es un mtodo subjetivo para evaluar la presencia, direccin y magnitud de la desviacin. Este test no diferencia entre foria y tropia por lo que es necesario descartar previamente pacientes con tropias para ajustar valores referentes a foria. En esta prueba, al igual que en el cover test, el control de la acomodacin es muy importante para valorar la foria. Es fundamental asegurarnos de que el paciente est fijando correctamente, controlando de este modo el sistema de acomodacin. Se necesita un cuadro o una pared donde se pueda marcar una lnea de 1cm de ancho y 30cm de largo que puede estar dispuesta vertical u horizontalmente. En el centro de la lnea se coloca un punto redondo grueso. El paciente se ubica a distancia (5m) y el punto central a la misma altura de los ojos. Se explica al paciente que se le colocara un prisma que har que vea 2 imgenes y se lo instruye para que mire la imagen de abajo siempre (vindola claramente todo el tiempo). Luego delante del ojo der. se coloca un prisma de 8 grados, base inferior. Este rompe la fusin y provoca una diplopa vertical por lo que el paciente percibe 2 imgenes (una situada hacia arriba y otra situada hacia abajo, que corresponde a la del ojo sin prisma). Si el sujeto percibe ambos puntos en la misma lnea vertical hay Ortoforia, Si la imagen superior percibida por el ojo der. se encuentra a la der. hay Esoforia, pero si se encuentra a la izq. del mismo hay Exoforia. Si no se pone atencin al hecho de controlar la acomodacin, esta prueba puede dar variaciones, hacindola poco fiable. Otro aspecto importante a tener en cuenta es si el paciente entiende el test, especialmente si tratamos con pacientes especiales

El Prisma (mide el ngulo de desviacin). Recordemos que las dioptras prismticas tienen el doble que los grados crculos

Prueba de la Varilla de Maddox: Es un mtodo subjetivo para evaluar la presencia, direccin y magnitud de la desviacin. Al igual que el mtodo anterior, no diferencia entre foria y tropia. El control de la acomodacin es un problema asociado a la prueba de a Varilla de Maddox, por esta razn no se la considera el test de eleccin para medir la foria lateral de cerca. La principal ventaja de esta tcnica es que se pueden utilizar en pacientes que son difciles de examinar con el forptero. Por esta razn es valiosa con nios menores de 7-8 aos. La Varilla de Maddox consiste en un Cristal formado por uno o varios cilindros muy convergentes de color rojo o blanco colocado en un probin de pruebas que dan de un punto luminoso, una imagen bajo forma de una raya ms o menos larga segn el nmero de cilindros. Si los cristales cilndricos son horizontales, la raya es vertical e inversamente Se coloca al paciente a 5 metros de un punto de luz brillante en un cuarto semioscuro. Se coloca el probin con la varilla de Maddox en el armazn de prueba (forptero), por delante del ojo derecho. El punto luminoso que se observa a travs del Maddox aparece como una lnea. El ojo izq. fija el punto luminoso al mismo tiempo. Si los cilindros se colocan con sus ejes horizontales, la lnea (roja o blanca) ser vertical. Si existe Ortoforia el punto luminoso aparecer en el centro de la lnea. El sujeto debe decir donde est la raya luminosa con relacin al punto. El principio de la diplopa indica que la raya a la derecha (la varilla est delante del ojo der.) hay Esoforia (diplopa homnima). Si la raya est a la izq. es una Exoforia (diplopa cruzada).

Ortoforia

Esoforia

Exoforia

De esta manera se mide la Heteroforia Horizontal. Pero para el estudio del desequilibrio vertical se coloca la varilla verticalmente delante del ojo der. La raya se vuelve horizontal y pasa por el punto luminoso si hay Ortoforia; hay Hiperforia cuando el ojo der. est ms alto, mientras que ser Hipotrofia si el ojo der. est ms bajo. Sntomas de Heteroforia:

El Paciente refiere que esfuerza la vista, Dolor ocular, molestias para leer ya que se fatiga rpido cuando fija la vista durante perodos largos y/o a veces esto le provoca sueo (fatiga para leer, ver Tv o manejar). Cefaleas (de intensidad variable) Sensacin de Diplopa al mirar fijamente un objeto lejano o cercano Refieren que se sienten ms cmodos al cerrar un ojo Lagrimeo, Ojos rojos (hiperhemia), Blefaritis crnica, conjuntivitis crnica

Tratamiento de la Heteroforia: Ejercicios Ortpicos con la finalidad de aumentar la amplitud de fusin.

2.- CONCEPTO de ESTRABISMO: Prdida del paralelismo de los ejes oculares (desviacin de un ojo con respecto al otro) con visin a la distancia. Es decir, la lnea de visin de un ojo no es paralela a la del ojo opuesto y ambos no apuntan al mismo objeto en forma simultnea. Hay una alteracin manifiesta y permanente de la motilidad ocular. Puede Manifestarse al nacer (estrabismo congnito) o alrededor de los 3 o 4 aos, pero raramente ocurre en el adulto. A pesar de lo antedicho, tengamos presente que es muy comn que el recin nacido desve los ojos, esto se debe a que los msculos no estn bien coordinados, pero luego de unas pocas semanas, el nio aprende a mover ambos ojos sincrnicamente. Jams debemos olvidar que el estrabismo congnito o cuando se desarrolla durante la 1ra. infancia, puede causar Ambliopa. El estrabismo es la causa de aproximadamente un tercio de los casos de ambliopa No slo es un problema visual, sino tambin se lo puede considerar como un problema esttico debido al aspecto del ojo desviado.

PSEUDOESTRABISMO: Se trata generalmente de nios con estrabismo simulado o falso, cuyos padres los llevan a la consulta porque les notan algo raro en la mirada. Las causas ms comunes de pseudoestrabismo son Epicantus e Hipertelorismo. El Epicantus (cuando la base de la nariz es tan ancha que hay un repliegue de piel que avanza hacia la esclera) se observa en nios muy pequeos y aparenta un estrabismo convergente. El Hipertelorismo, se observa a cualquier edad y consiste bsicamente en tener una distancia interpupilar muy grande para la estatura y edad, lo que hace que aparente un estrabismo divergente.

Pseudoestrabismo convergente por epicantus

Mtodos de Medicin de la Desviacin Mtodos Cuantitativos: 1.- Mtodo de Hirschberg: Es un mtodo que permite calcular la desviacin, en grados de arco, en los nios pequeos. Consiste en hacer mirar al paciente una luz (de linterna o reflejada por un espejo plano) colocada a 30 cm. Si el reflejo del haz de luz en la crnea se encuentra a nivel central de la pupila No hay desviacin y corresponde al ojo normal (o). Si dicho reflejo luminoso se halla a nivel del borde Pupilar, la desviacin del ojo es de 15; pero si el reflejo se ubica entre el borde pupilar y el Limbo esclerocorneal, hablamos de una desviacin de 30; y por ltimo si el reflejo cae a nivel del Limbo Esclero-corneal, la desviacin ocular es de 45.

2.- Mtodo de Krimsky: Este mtodo permite medir en dioptras prismticas el ngulo de desviacin en pacientes muy ambliopes y/o la fijacin excntrica. Consiste en colocar un prisma sobre el ojo fijador, hasta que el reflejo corneal de la luz sea simtrico con el del ojo desviado. Esto se puede realizar para evaluar la desviacin de lejos y de cerca. Mtodo Cualitativo: Cover Test: Es la maniobra o prueba ms importante para saber si existe desviacin ocular; si la misma es intermitente o permanente; si es alternante o monocular. Consiste en la oclusin de un ojo y ver lo que sucede con dicho ojo y el otro. Tiene 3 etapas: Cover un cover = Oclusin rpida de un ojo y desoclusin rpida del mismo para evaluar los posibles movimientos oculares que realiza dicho ojo, producto de la supresin temporaria de la visin binocular

 Cover Test Alternado = Consiste en ocluir en forma alternada cada ojo, sin dejar en
ningn momento los 2 ojos desocludos. La finalidad de esto es poder evaluar cualitativamente la desviacin ocular del paciente. Cover test Alternado con Prismas = Consiste en realizar un cover test alternado colocando prismas delante del ojo desviado hasta que no se observe movimiento ocular de refijacin. Este mtodo mide la magnitud de la desviacin ocular en pacientes que tienen fijacin foveal en ambos ojos. Empezamos por el ojo Der. y luego repetimos el procedimiento con el ojo Izq. Al Ocluir el Ojo Der. observaremos si el Ojo Izq. realiza movimiento de refijacin: No se Mueve = No Hay desviacin (ojo normal) En direccin Nasal = Hay Exotropa En direccin Temporal = Esotropa En direccin Inferior = Hipertropia En direccin Superior = Hipotropa Formas Clnicas del Estrabismo: Estrabismo Convergente = Esotropia o Endotropia: Cuando hay desviacin de ojo hacia la regin nasal y/o se mueve hacia fuera al fijarse en el punto luminoso al realizar el cover test en el ojo opuesto.

Estrabismo Divergente = Exotropia: Cuando hay desviacin del ojo hacia la regin temporal y/o se mueve hacia dentro al fijarse en el punto luminoso al realizar el cover test en el ojo opuesto. Estrabismos Verticales: Por lo gral. Estrabismos Horizontales con un componente vertical Hipertropia = La desviacin se produce hacia arriba Hipotropia = La desviacin ocurre hacia abajo.

Estrabismo Intermitente: Se produce por momentos (no es permanente) Estrabismo Alternante: Aquel donde algunas veces el paciente fija con un ojo y otras con el otro. En estos casos suelen ver bien con ambos ojos ya que la supresin tambin se vuelve alternante

En la ilustracin, el ojo derecho del nio es el afectado

Clasificacin Etiolgica del Estrabismo: ESTRABISMOS FUNCIONALES (CONCOMITANTE)

 ESTRABISMOS PARALTICOS (INCOMITANTATE o NO CONCOMITANTE) A.- ESTRABISMOS FUNCIONALES (CONCOMITANTE): Es el tipo de estrabismo ms importante; el 4 % de la poblacin presenta este tipo de estrabismo. Se denomina concomitante porque el ngulo que forman los ejes visuales es el mismo en todas las direcciones de la mirada (es decir, la desviacin se ve igual, independientemente hacia dnde dirija la mirada el paciente). El ngulo de desviacin 1rio es igual al ngulo de desviacin 2rio. El ngulo primario es aquel que existe entre los 2 ejes visuales cuando est fijando la imagen el ojo director; el ngulo secundario es aquel que se produce tapando el ojo fijador obligando al enderezar el ojo desviado para fijarla imagen, mientras el ojo sano, simultneamente se desva hacia dentro en la misma proporcin. El estrabismo concomitante puede ser de tipo convergente (esotropa), divergente (exotropa) o vertical (hipertropa o hipotropa). Suele deberse a un tono muscular ocular desigual, causado por un trastorno supranuclear en el seno del SNC y la funcin de cada uno de los msculos oculares puede estar respetada. Esto indica que los msculos extraoculares funcionan individualmente aunque los ojos no se enfoquen hacia el mismo objeto. El campo excursivo o de la mirada de cada ojo es normal, es decir ambos ojos pueden moverse en todas direcciones con la misma amplitud y facilidad. El Estrabismo Funcional comienza en los 1ros aos de vida y rara vez indica desrdenes neurolgicos graves. No hay diplopa El sujeto con estrabismo asume un problema esttico, que muchas veces se traduce en sensacin de inseguridad e inferioridad. Causa perturbaciones visuales principalmente disminucin de la agudeza visual de un ojo (ambliopa) que lo incapacita para ciertas tareas. Trastornos Sensoriales Los estrabismos generalmente se manifiestan entre los 6 meses y los 2 aos de edad, en plena etapa de maduracin de la visin binocular. De tal manera que estos individuos para mejorar su percepcin visual recurren a ciertos mecanismos de adaptacin como: 1) Supresin o Inhibicin: Mecanismo que desarrolla el ojo No Fijador, creando un escotoma en la zona macular ms o menos extenso (pero que no afecta a toda la retina) con la finalidad de evitar la confusin de imgenes que le provoca la visin de objetos por ambas mculas

2) Ambliopa: Como ya se dijo, la causa ms comn de ambliopa es el estrabismo (patologa en

la que los medios transparentes del ojo son normales). La supresin o inhibicin llevan al ojo no fijador a la ambliopa, si estos mecanismos defensivos persisten o pasan inadvertidos la marcada disminucin de la agudeza visual del ojo desviado es irrecuperable. Recordemos que la Ambliopa es una complicacin grave que si no s e trata a tiempo es irreparable. Recordemos que evitando la supresin no hay ambliopa y que si esta es reciente el ojo se recupera. No nos olvidemos que ambos mecanismos defensivos se inactivan con la simple oclusin temporal del ojo director (el no desviado), de manera de que al reiniciar la fijacin foveolar el otro ojo (el desviado) comienza a recuperar agudeza visual. La oclusin se debe hacer en forma alternada, de tal manera que cada ojo mantenga una buena agudeza visual.

3) Fijacin Excntrica o Falsa Mcula: Puede suceder que en el ojo estrbico se jerarquice un
nuevo punto de fijacin (extrafoveolar). Esto constituye la fijacin excntrica o falsa mcula, que es un mecanismo defensivo anmalo difcil de tratar una vez que se ha establecido.

4) Correspondencia Sensorial Anmala: Ocurre cuando se produce una asociacin falsa entre
una mcula verdadera y la mcula falsa (es decir, no hay correspondencia entre las 2 mculas verdaderas). Tambin es un mecanismo defensivo difcil de tratar pero al igual que la fijacin excntrica son trastornos de menor gravedad que la ambliopa. Sntomas y Signos Desviacin de un ojo o prdida del paralelismo ocular Agudeza visual disminuida (AMBLIOPA) en el ojo desviado (ojo perezoso)

La Angulacin de la desviacin es igual en todas direcciones El ngulo de desviacin 1rio es igual al ngulo de desviacin 2rio Ocurre durante los primeros aos de vida

Tratamiento Oclusin temporal del ojo sano (con gasa u oclusores) para obligar la utilizacin del ojo desviado evitando su ambliopa. El estrabismo acomodativo que cursa con gran hipermetropa tratndose con una lente adecuada como correccin ptica posibilita la recuperacin de la binocularidad. (Si persiste el estrabismo an despus de la correccin ptica el tratamiento s quirrgico y a cargo del especialista) Ejercicios Ortpicos para entrenar la visin binocular (se realizan con el sinoptforo) Tratamiento quirrgico Cuando todo lo anterior falla. B.- ESTRABISMOS PARALTICOS (INCOMITANTATE o NO CONCOMITANTE): Ocurre por falta de paralelismo entre ambos ejes oculares debido a la parlisis de uno o ms msculos oculares que puede ser secundaria a una lesin especfica del N. oculomotor. Esto provoca un trastorno en la coordinacin relativa de ambos ojos y diplopa. Decimos que se trata de un estrabismo incomitante porque el grado de desviacin de los ejes visuales vara con la direccin de la mirada, indicando que uno o ms de los msculos extraoculares no funcionan con normalidad. Pueden aparecer a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los adultos. Puede deberse a lesiones Nerviosas Centrales o perifricas: en lo Ncleos Oculomotores, en los Troncos nerviosos o en el mismo msculo. Produce limitacin de la movilidad ocular y aumento de la diplopa en los campos de accin de los msculos paralizados. Si la parlisis es congnita, no existir diplopa, pues en tal caso no habr visin en el ojo desviado. Caractersticas: Diplopa: Visin Doble, St llamativo y molesto, al paciente le cuesta ubicar la imagen verdadera. La diplopa aparece dentro del radio de accin del msculo afectado; por ej. si hay parlisis del MOE que inerva al Recto Interno del ojo der. , la diplopa ser mxima cuando el paciente trata de mirar hacia la derecha. El ojo der. llega hasta la lnea media mientras que el ojo izq. excursiona normalmente. Al mirar a la izq. el paciente no presenta estrabismo ni diplopa (los ojos mantienen ejes paralelos) Agudeza Visual Normal. No hay Diplopa Angulo de Desviacin Inconstante: El ngulo de desviacin, a diferencia del estrabismo funcional, no es constante. Dicho ngulo es mximo al mirar hacia la direccin en que se ejerce la accin principal del msculo paralizado. Angulo de Desviacin 2rio mayor que el ngulo de desviacin 1rio Limitacin en campo de accin del msculo paralizado: En caso de parlisis del MOE der., el ojo de ese lado no puede ser desviado hacia fuera, mientras que su movimiento es normal para el resto de las posiciones de la mirada. Tortcolis ocular: El paciente desva la posicin de la cabeza hacia el lado del msculo paralizado. En la parlisis del MOE der. el paciente girar la cabeza hacia la der. , para compensar la falla y evitar o disminuir la diplopa. Tipos Especiales de Parlisis: Parlisis del MOE (VI Par craneal) Parlisis del Pattico (IV Par craneal) Parlisis del MOC (III Par craneal) Sd de Gradernigo Sntomas y Signos: Diplopa (visin doble) Agudeza visual en cada ojo Normal Hay Torticolis Ocular (desviacin de la cabeza hacia el lado paralizado), posicin compensadora con la que disminuye la diplopa El ngulo de Desviacin es Variable (inconstante), aumentando en direccin al msculo paralizado El ngulo de desviacin 2rio es mayor que el ngulo de desviacin 1rio.

Comienza Bruscamente a cualquier edad

Tratamiento Si la diplopa es muy molesta se cubre el ojo desviado con un vidrio opaco Si la paresia no mejora tras un 1 ao de evolucin se indica la ciruga oftalmolgica Resumen:

La mayora de los estrabismos ocurre en los nios. El estrabismo en la niez, puede producir que el cerebro suprima la imagen que corresponde al ojo desviado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESTRABISMO FUNCIONAL St y Sg ESTRABISMO FUNCIONAL Ambliopa Si la hay Diplopa No Hay Tortcolis Ocular No est presente Angulo de desviacin en Es Igual en todas direcciones todas direcciones Relacin entre ngulo Ambos ngulos son iguales 1rio y 2rio Edad de aparicin Aparece durante los 1ros aos de vida Y PARALTICO: ESTRABISMO PARALTICO No Hay Si Hay Presente, para compensar la diplopa Es Variable, aumenta en direccin al msculo paralizado ngulo 2rio mayor que el 1rio Comienza bruscamente a cualquier edad

Perodo Crtico (para la deteccin de esta patologa) : Es el lapso de tiempo post natal durante el cual la corteza permanece siendo lo suficientemente lbil como para adaptarse a las influencias derivadas de la experiencia o del medio ambiente. El perodo crtico se extiende desde el nacimiento hasta los 8 aos de edad. Cuando debe ser examinado por 1ra vez? = Inmediatamente despus de detectado Tratamiento: El estrabismo se puede tratar con ciruga, correccin ptica con lente apropiada o prismas pticos, oclusiones con parches, o ejercicios oculares (ortpicos). Los objetivos con los nios, son lograr un aspecto normal en los ojos, pero con una buena visin en cada ojo (con o sin la correccin ptica), una buena visin binocular y percepcin de profundidad. Si un adulto tiene un estrabismo desde la niez que no fue tratado, no se podr revertir la ambliopa ni lograr la estereopsis. Para un adulto la meta puede ser simplemente esttica.

3.- INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA: Tambin es una perturbacin Latente del equilibrio oculo-motor, que se caracteriza una dbil capacidad de convergencia. El poder de convergencia se puede medir con el Sinoptforo y es de 25 a 30; si se encuentra por debajo de 20 puede considerarse una insuficiencia. En la prctica se la puede poner de manifiesto buscando el Punto Prximo de Convergencia, el cual no debe ser mayor a 7 u 8cm. Para determinarlo se toma un lpiz y se le solicita la paciente que observe su punta mientras se lo aproximamos hacia la punta de su nariz. Observamos como los ojos van haciendo el movimiento de convergencia al seguir al lpiz; en un momento donde convergen ambos uno de los ojos sigue la punta del lpiz y el otro se desva hacia fuera (no siendo capaz de sostener la convergencia). Generalmente la insuficiencia de convergencia se asocia a Heterotropas (padecindolas el 75-90% de la poblacin). Sntomas: Fatiga Visual, Cansancio para Leer Cefaleas (de intensidad Variable) Tratamiento: Ejercicios Ortpticos para aumentar la capacidad de Convergencia