EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN

Creacin con rayos astrales, Remedios Varo

HCTOR VILA ROSAS ELIZABETH TEJERO BARRERA

El estado de nutricin es consecuencia de diferentes conjuntos de interacciones de tipo biolgico, psicolgico y social. Tal diversidad obliga a ser especficos cuando se trata de evaluar el estado de nutricin. Por lo tanto, los indicadores utilizados dependern del objetivo de la evaluacin y de los resultados que se esperan de ella. Entre otros factores, debern tomarse en cuenta la perspectiva de anlisis (epidemiolgica, clnica o bsica), las condiciones ambientales (altitud sobre el nivel del mar, clima, condiciones sanitarias, contaminantes ambientales, etctera), las caractersticas del individuo o la comunidad a evaluar (sexo, edad, estado fisiolgico y de salud, tipo de actividad, herencia, antecedentes personales, cultura, hbitos, entre otros) y por ltimo, las caractersticas de los alimentos (disponibilidad, costo, accesibilidad, contenido de nutrimentos, txicos y contaminantes, tipo de mezclas utilizadas, etctera). Dicho en pocas palabras: la evaluacin del estado de nutricin ser tan buena como lo sea la claridad de sus objetivos y lo estrecho de su relacin con los indicadores elegidos.

La evaluacin del estado nutricio se puede realizar a partir de la aplicacin de diversos mtodos, que tienen alcances y limitaciones especficos, tema que se tratar ms adelante en este captulo. Una clasificacin general de los mtodos de evaluacin del estado de nutricin se muestra en la tabla 1. Algunos de los criterios fundamentales para la seleccin de los indicadores necesarios para evaluar el estado nutricio son: El objetivo de la evaluacin. El sujeto o grupo de sujetos que sern evaluados (es decir, si se trata de nios o adultos, sanos o enfermos). Los recursos humanos y materiales con los que se cuenta para la realizacin de la valoracin. Para su uso correcto, todos los mtodos por sencillos que sean requieren que el personal que los va a emplear reciba una capacitacin adecuada, pues es indispensable contar con criterios de control de calidad para cada valoracin. Con ese fin, existen estndares recomendados para cada mtodo. Al considerar los objetivos de la evaluacin del estado de nutricin es importante determinar si se pretende identificar sujetos en riesgo o sujetos enfermos. As por ejemplo, si se quiere identificar una persona en riesgo de tener desnutricin, bastar con establecer una relacin entre su peso y su estatura, en funcin de su edad y sexo, y contrastarla con un patrn de referencia. Por el contrario, si se trata de establecer el diagnstico de desnutricin, se requiere de un estudio clnico que permita la bsqueda orientada y sistemtica de sntomas y signos especficos. Los criterios utilizados para establecer tanto los riesgos como los diagnsticos se basan en tres procedi-mientos distintos: uno estadstico, otro funcional y uno ms de orden clnico. A continuacin se hace una breve descripcin de cada uno de ellos. En el procedimiento estadstico se establece la distribucin de la poblacin del indicador seleccionado, se elige algn criterio de dispersin y a partir de l se determinan los lmites de normalidad estadstica. La muestra elegida debe representar a la poblacin de referencia y tal representatividad considerar los estratos en que sea conveniente dividirla; por ejemplo: sexo, edad, complexin,

TABLA 1. Mtodos de evaluacin del estado de nutricin

estado fisiolgico, etctera. Los parmetros estadsticos a utilizar cuando se desea dar indicadores de tendencia central pueden ser el promedio, la media o la moda y la desviacin estndar, y los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, y 97 al elegir los de dispersin. Un ejemplo de la utilizacin de criterios estadsticos para establecer los lmites de la normalidad son las tablas antropomtricas (peso, estatura, permetros, panculos adiposos) o bien los criterios de normalidad habitualmente aceptados para la hemoglobina o el hematocrito. Las definiciones de normalidad que resultan de la aplicacin de criterios funcionales requieren del establecimiento de una respuesta ptima ante un estmulo determinado o ante una condicin particular. Expresado en otros trminos, las pruebas funcionales pretenden evaluar la capacidad de respuesta de un individuo determinado ante una prueba de esfuerzo especfica, sea sta de naturaleza fisiolgica (corno el embarazo) o no fisiolgica (como la carga de glucosa). Un ejemplo de la utilizacin de las pruebas funcionales son las pruebas inmunolgicas (como la de hipersensibilidad cutnea), que permiten identificar a los sujetos con respuesta inmunolgica inadecuada debida a la desnutricin o por alguna otra causa. Otra aplicacin de este tipo de prue-

bas son las evaluaciones de la funcin muscular, donde a travs de diferentes tcnicas se evala la actividad elctrica, el patrn de contraccin mus-cular o el relajamiento posterior al estmulo elctrico, con el fin de evaluar la masa muscular o detectar atrofia o alteraciones en la contractilidad muscular. Un ejemplo ms de este tipo de pruebas es la adaptacin a la oscuridad para evaluar el estado de nutricin en vitamina A. Los procedimientos para definir la normalidad con base en criterios clnicos se cimientan en la aparicin de signos clnicos de exceso o deficiencia, acompaados o no de limitaciones en las actividades vitales o en la esperanza de vida. Una aplicacin clsica de este criterio para definir valores normales en lo que concierne a deficiencias, son los puntos de corte establecidos para considerar el estado de nutricin de diversas vitaminas. As por ejemplo, los valores normales de vitamina C en el plasma fueron establecidos a partir de las concentraciones encontradas en sujetos sin manifestaciones de escorbuto. Otro ejemplo de la aplicacin de este criterio en casos de enfermedades por excesos, es el establecimiento del punto de corte por arriba del que se asigna a un individuo con sobrepeso. As por ejemplo, se considera que un sujeto tiene sobrepeso cuando su peso est por encima de 110 por ciento del esperado para su estatu-

ra, puesto que por arriba de ese punto de corte se observa una disminucin en la esperanza de vida y una mayor probabilidad de sufrir enfermedades asociadas. Una vez que se ha establecido el criterio que se uti-lizar para definir la normalidad, es necesario reconocer que el estado de nutricin de un sujeto es el resultado tanto de su balance de nutrimentos,* como de la presencia o no de enfermedad asociada. As, en la figura 1 se plantea un esquema que representa las relaciones entre el esta-do de nutricin y la presencia de otras enfermedades. Lo primero que hay que dejar en claro es que las variaciones no fisiolgicas en el balance de energa, nitrgeno, agua o cualquier otro nutrimento, representan por s mismas condiciones patolgicas. En segundo trmino hay que destacar que la pre-sencia de otras enfermedades en forma sincrnica con alte-raciones en el estado de nutricin, no necesariamente las convierte en causales, dependientes o asociadas. Asimismo, la mayor magnitud de la alteracin en el balance nutri-cio no forzosamente producir un agravamiento en la enfermedad coexistente (comprese la curva A con la B). Las relaciones expresadas en la escala de la izquierda se refieren a modificaciones en el balance de nutrimentos; hacia arriba, en sentido positivo (por ejemplo, crecimiento en el caso de un balance

positivo fisiolgico y obesidad en el caso de un balance positivo no fisiolgico), y por debajo de la lnea horizontal, en el sentido negativo (por ejemplo, deshidratacin en el caso de balance negativo no fisiolgico y senectud para el balance negativo fisiolgico). La lnea horizontal define al continuo salud/enfermedad. La escala de derecha representa, tanto para balances positivos como negativos, un continuo de gravedad menor (-) a mayor (+) de otras enfermedades. Las curvas continuas representan a las alteraciones en el estado de nutricin y las discontinuas a las otras enfermedades. Con base en lo anterior se pueden ubicar grfica-mente condiciones no relacionadas (A" con C, por ejemplo, cuando hay anemia por deficiencia de hierro y ateroesclerosis), alteraciones parcialmente relacionada; (por ejemplo B' con A, como es el caso entre el sobrepeso y el desarrollo de alteraciones en la vescula biliar, donde existe una relacin entre su etiopatogenia pero no en su evolucin) y, por ltimo, alteraciones con estrecha rela-cin (como entre las infecciones y la desnutricin: A y A). Las consideraciones previas seriYde utilidad para una mejor comprensin de las siguientes pginas, con el fin de lograr una adecuada seleccin de indicadores para evaluar el estado de nutricin.

SECUENCIA DE ESTUDIO Aun cuando no todos los procedimientos que se sealan son necesarios para evaluar el estado de nutricin, es recomendable que el personal de salud conozca los principios bsicos, la metodologa, las limitaciones y los patrones de referencia de cada uno de ellos. Aqu slo se presentan procedimientos generales y, en consecuencia, quien desee conocer tcnicas ms especficas deber recurrir a fuentes especializadas12 (tabla 1). A continuacin se presenta la secuencia deseable de evaluacin, con las variables pertinentes para cada-punto. CARACTERSTICAS GENERALES Son aquellas que permiten tipificar al grupo o persona que se va a estudiar y facilitan su ubicacin dentro de un grupo de riesgo o su comparacin contra un patrn de referencia. Estas caractersticas comprenden al menos:

horas, una semana, un mes), la forma de registrar la informacin sobre tcnicas de preparacin de los alimentos y la seleccin de tablas de referencia para calc ular el contenido de nutriment os de los alimentos considerados en la encuesta.** Una evaluacin diettica no permite hacer un diagnstico del estado de nutricin; sin embargo, s permite orientar sobre el riesgo de presentar algunas alteraciones y en este sentido es ms til para poblaciones que para individuos. En el caso de individuos, la informacin que pro-porciona es ms cualitativa que cuantitativa. Tambin es importante considerar que la mayora de los estudios dietticos difcilmente coinciden con las evaluaciones clnicas y las bioqumicas, puesto que son distintos los tiempos de los estados que reflejan cada una de estas evaluaciones. As por ejemplo, se requiere que un sujeto deje de consumir alguna fuente de vitamina B 12 durante varios meses para encontrar alteraciones bioqumicas por deficiencia; para el caso de la vitamina C hace falta que transcurran varias semanas de abstinencia antes de encontrar una disminu-cin en su concentracin en los leucocitos. Otra limitacin de los estudios dietticos reside en su imposibilidad para medir con precisin la ingestin energtica o estimar los requerimientos energticos. En funcin de estos fines, las encuestas dietticas tienen graves problemas metodolgicos y de interpretacin. Hay poca confiabilidad con respecto a la exactitud en las encuestas de recordatorio, que son las ms comunes. Asimismo, existen varias cifras que se utilizan como referencias de las tasas metablicas basal o en reposo, y tienen diversos grados de discrepancia con los valores reales de las personas estudiadas. Por otro lado, por lo general se ignoran las estimaciones de composicin corporal y actividad fsica. Aun con est as li mit aci ones se esper a que una encuesta diettica sea representativa de la dieta tpica de un individuo y que los datos recolectados sean confiables, reproducibles y susceptibles de validacin. Para lograr este objetivo es imprescindible contar con un sistema de control de calidad, que incluya aspectos relativos al entrevistado, al entrevistador, a los procedimientos, al medio ambiente y a los costos. En el caso del entrevistado se debe considerar si es el sujeto de estudio y si est
* Un estudio prospectivo es un estudio longitudinal. Un estudio transversal es un corte en el tiempo. Un estudio retrospectivo evala sucesos que ocurrieron en el pasado. ** En nutriologa, el consumo se entiende como ingestin, mien-tras que en economa se equipara con compra. Para los fines de este texto siempre se utiliza el trmino en su sentido nutriolgico.

Sexo. Baste recordar que desde el nacimiento es posible identificar diferencias en el tamao y la composicin corporal entre hombres y mujeres. Edad. Define etapas de crecimiento, madurez sexual, envejecimiento, etctera. Estado fisiolgico. Afecta el gasto energtico y por
lo tanto las necesidades nutricias.

Patrn hereditario. Permite identificar a sujetos con ma-yor susceptibilidad a presentar diversas alteraciones. Tipo de actividad fsica. Al igual que el estado fisiol-gico, afecta al gasto energtico. ste es uno de los factores que modifican en forma importante el estado nutricio y su estimacin puede ser muy difcil (ver el captulo Nutricin y actividad fsica). Lugar de residencia. Para considerar la altura sobre el nivel del mar y las variaciones climticas a lo largo del ao. Nivel socioeconmico. Sin duda, ubica estratos
de riesgo y es til para establecer recomendaciones de ndole nutricio y sanitario. EVALUACIN DIETTICAS Este procedimiento es de utilidad si se considera con seriedad, no se ' simplifica en extremo y se conocen sus limitaciones. Su prctica requiere un adecuado programa de capacitacin y, cuando menos, de la definicin de las unidades que se van a utilizar (raciones, tazas, cucharadas, gramos, etctera), la temporalidad de la encuesta (prospectiva, transversal o retrospectiva),* los periodos de estudio a considerar (24

involucrado en la preparacin de alimentos. En este sentido es ms confiable la informacin que proviene de un adulto que la que proviene de un nio. Si el informante es quien prepara los ali-mentos, podr saber con cunto aceite fre el arroz que prepara, mientras que si l no los prepara, habitualmente slo podr informar si comi o no arroz, pero no aportar informacin sobre la tcnica de preparacin. En lo que respecta al entrevistador, es importante tomar en cuenta que sus actitudes o forma de presenta-cin pueden orientar hacia algn tipo de respuesta. Por ejemplo, es errneo utilizar frases como: "verdad que usted..." o "seguramente que no...", que invitan al entrevistado a contestar en uno u otro sentido. Por ello se debe homogeneizar la forma de interrogatorio, omitiendo las preguntas que inducen la respuesta. Tambin se debe procurar que el encuestador siempre explique la pregunta de la misma forma a todos los sujetos, ya que la precisin y la calidad de la respuesta dependern en gran medida de la manera como se formula la pregunta. El instrumento deber ser de fcil manejo, dejar lo menos posible a la memoria y facilitar su anlisis y procesamiento ulterior. As por ejemplo, se preferirn las preguntas con respuestas codificadas a las preguntas abiertas. Por lo que se refiere al medio ambiente, es preciso sealar las condiciones especficas en que debe realizarse la entrevista; por ejemplo, especificar si es requisito que se realice en el sitio donde se preparan los alimentos o si puede ser otro lugar. Tambin es necesario sealar

si se requiere de confidencialidad en el momento de la entrevista, ya que en algunos casos las preguntas relativamente ingenuas se pueden responder en forma distinta si se hacen slo ante el entrevistador o en presencia de terceros. Por ltimo, se debe evaluar la relacin costo-producto, no slo en lo que respecta al procedimiento de obtencin de la informacin, sino tambin en lo relativo a su anlisis y uso potencial. Es necesario recalcar que cualquier modificacin en alguno de los puntos sealados en los prrafos anteriores, contribuir casi con seguridad a una variabilidad no deseada. Esta circunstancia debe ser tomada en cuenta cuando se comparan los resultados de distintos estudios, independientemente de que coincidan o no con lo esperado. Aunado a lo anterior, la utilidad del estudio diettico se basa en dos supuestos bsicos: establecer recomen-d a c i o n e s d e c o n s u m o d e n u t r i m e nt o s y c o n o c e r e l contenido de los mismos en un nmero considerable de alimentos. Ambos merecen ser analizados. Ingestiones nutrimentales de referencia Las recomendaciones de nutrimentos se basan en estimaciones poblacionales y pueden o no estar fundamentadas en estudios de funcin, ya que en algunos casos se considera suficiente conocer el consumo promedio de la poblacin para establecer una recomendacin (tabla 2) . Para el estudio es preciso so conocer los requerimientos -individuales por necesidad- de cada

TABLA 2. Definicin de las ingestiones nutrimentales de referencia (INR)

nutrimento para un grupo particular (segn sexo, grupo de edad, estado fisiolgico, tipo de actividad fsica) y calcular el promedio de tales requerimientos, agre-gndoles como margen de seguridad dos desviaciones estndar, con el fin de determinar la recomendacin, que hipo-tticamente es extrapolable a otros grupos de poblacin.4 Cabe mencionar que este procedimiento es aplicable a aque-llos nutrimentos que no se acumulan, pero no es til en el caso de los nutrimentos cuyo exceso se deposita como ocu-rre con la energa-, pues al agregar dos desviaciones estndar al requerimiento promedio se estar promoviendo la obesidad en aquellos sujetos con requerimientos bajos. Es evidente que la recomendacin presupone una condicin de salud el consumo de una dieta recomendable; esto es, que no presenta deficiencias o excesos, es higinica, suficiente, variada, equilibrada e inocua. Por todo lo anterior es importante sealar que las recomendaciones constituyen una distribucin de probabilidad en la que todos los valores que conforman la distribucin se obtuvieron de sujetos sanos; en consecuencia, tanto los valores bajos como los altos son normales (ver la figura 2 del captulo Los nutrimentos). Cuando en un estudio especfico hay una proporcin de los sujetos que no cumple con la recomendacin, stos no necesariamente deben ser clasificados como deficientes, dado que pueden corresponder al grupo con requerimientos "bajos". Dicho de otra manera, para cada intervalo de ingestin existe una probabilidad de inadecuacin. As, en el ejemplo de la figura 2 se observa que 2.3 por ciento de la poblacin se encontrar en dficit aun cuando consuma la cantidad recomendada de protenas (56 gramos al da), mientras que 45 por ciento estar en dficit cuando consuma 45 gramos diarios de protenas y, por ltimo, el total de la poblacin estar en deficiencia cuando el consumo sea menor a 25 gramos de protenas por da; todo ello, siempre y cuando la distribucin sea normal (gaussiana:.) y el coeficiente de variacin no sea mayor de cinco por ciento. En los indicadores donde la distribucin no es normal, es mayor la probabilidad de que un consumo sea deficiente; el ejemplo ms tpico es la recomendacin de hierro en las mujeres en edad reproductiva. De cualquier forma, aun cuando se

FIGURA 2. Probabilidad de que una ingestin observada sea inadecuada

consideren normales, los consumos extremos requieren mayor investigacin Otro tema relevante en el rubro de las recomenda-ciones de consumo de nutrimentos es el que se refiere a los excesos y la toxicidad. En este punto tambin existen conceptos probabilsticos, como los intervalos de seguri-dad que se refieren a los lmites dentro de los cuales ac-tan en forma eficiente los mecanismos homeostticos del organismo (figura 3). Composicin nutrimental de los alimentos Los valores relativos al contenido de nutrimentos de los diferentes alimentos habitualmente son informados como promedios, lo que significa que no incluyen datos sobre la variabilidad debida a factores genticos, ambientales, de procesamiento, de almacenamiento y de preparacin, entre otros. Por lo tanto, los valores asentados en las tablas de composicin de alimentos slo son aproxima-ciones. La variabilidad inherente y la influencia de factores ya sealados varan de un nutrimento a otr o. En general, son ms certeros los valores de protenas, hidra-tos de carbono y lpidos (con la salvedad de que el conten i d o d e gr a s a d e l a c ar ne p u e d e pr es e nt ar a m p l i a s variaciones) y poco confiables los de vitaminas y nutri-mentos inorgnicos. Otra fuente de variacin es la que se atribuye a las mezclas

FIGURA 3. Intervalo de seguridad para la ingestin de

nutrimentos

SNUT. Sistema de evaluacin de hbitos nutriciona-les y de consumo de nutrimentos. Hernndez-vila JE, Gonzlez-Avils L, Rosales-Mendoza E. Instituto Nacional de Salud Pblica. Centro de Investigacin en Salud Poblacional. Tcnicas de evaluacin Existen muchas tcnicas para evaluar la dieta. Al considerar todo lo antes expuesto y el objetivo de la evaluacin, e posible seleccionar la tcnica que mejor oriente sobre la: caractersticas de la alimentacin de un individuo. A con-tinuacin se presentan las tcnicas ms utilizadas, sus ven-tajas y sus limitaciones. Asimismo, en la tabla 3 se sealan los pasos a seguir en la evaluacin diettica. Registros de consumo3 Recordatorio de 24 horas Caractersticas. Slo es til para estimar el consumo de poblaciones. Se requiere de una descripcin detallada de todos los alimentos y bebidas que conforman la dieta (dieta es el conjunto de alimentos consumidos en un da ), incluyendo tcnicas de preparacin y, en el caso de que se utilicen productos alimenticios, sus marcas. Tambin se deben registrar todos los suplementos administrados, con independencia de la va de consumo. Para el interrogatorio es recomendable emplear modelos de alimentos o utensilios (tazas, platos, cucharas, etctera) para ayudar al sujeto encuestado a precisar el tamao de la racin consumida. Se puede utilizar para evaluar en forma cualitativa la dieta de individuos y en forma cuantitativa la dieta de poblaciones. Ventajas. Para levantar esta encuesta se requiere de poco tiempo y por lo general es aceptada con facilidad. Puede aplicarse a individuos analfabetas, puesto que se lleva a cabo a travs de un interrogatorio. Desventajas. Requiere de gran capacitacin para lograr reproducibilidad. No permite evaluar variaciones semanales ni estacionales. Puede estar sesgada por la per-cepcin que el encuestado tenga sobre lo que l considera como "alimentos buenos" y "alimentos malos". No siempre es posible cuantificar con precisin la magnitud de la masa o el volumen de la racin consumida. Depende de la memo-ria del entrevistado. No se recomienda aplicarla a nios o personas con problemas de memoria, como algunos ancianos. Puede ocurrir que la evalua-

entre los diferentes alimentos, que pueden conducir a grandes variaciones en la biodisponibilidad de los nutrimentos, lo que sin lugar a dudas afecta su digestin y absorcin. Ejemplo de lo anterior lo constituye la mejor absorcin del hierro cuando existen alimentos que pro-porcionan un medio cido, o la inhibicin de la absorcin de zinc cuando hay un exceso de fibra. Existe una enorme diversidad de tablas de valor nutritivo de los alimentos, que varan en forma notable en cuanto a los alimentos que incluyen, los procedimientos de determinacin de la cantidad de los nutrimentos y la estimacin de las porciones comestibles. Las tablas de valor nutritivo se actualizan con cierta periodicidad para aadir informacin nueva acerca de los nutrimentos. Es recomendable utilizar tablas que emplean los mtodos de cuantificacin recomendados para cada nutrimento, as como aquellas que contengan los alimentos que se consumen en la poblacin especifica que se evala. Vale la pena mencionar que en la actualidad existe una gran variedad de bases de datos que aportan infor-macin sobre la composicin de los alimentos, tanto en raciones habitualmente consumidas, como en raciones equivalentes o simplemente por cada 100 gramos de producto. 6 Se cuenta, adems, con diversos programas de cmputo para agilizar el clculo diettico. Entre stos se pueden mencionar los siguientes: Nutrical I para el clculo de la gua alimentaria y Nutrical II para la evaluacin aproximada de mens. Prez-Lizaur AB, Marvan L. Disponible en: http/ /: www.sgalloinfosel.net.mx. Nutripac. Ledesma JA Disponible http://www. jledesmaspin.com.mx. en:

TABLA 3. Pasos para la evaluacin diettica Registrar el total de alimentos consumidos, en funcin del periodo de estudio y con especial atencin en el consumo de azcar, aceite y grasas, que suele ser subre-gistrado Calcular la ingestin total de nutrimentos y la distribucin de los sustratos energticos Calcular el porcentaje de adecuacin, considerando las recomendaciones de nutrimentos segn edad, sexo, estado fisiolgico y actividad fsica del sujeto en cues-tin, de acuerdo con la siguiente frmula: % de adecuacin = consumo de un determinado nutrimento recomendcin de consumo para ese nutrimento

ingeridos. Los mejores resultados se alcanzan cuando se cubre cuando menos una semana de consumo. En general, este registro se realiza con personal adiestrado. Ventajas. Es uno de los mtodos ms precisos para evaluar el consumo de alimentos en los mbitos individual y familiar, una vez que el entrevistado se ha acostumbrado al registro que realiza el observador. Desventajas. Es poco prctico cuando se trata de individuos que realizan comidas fuera de casa. El encuestado puede variar su consumo habitual de alimentos para facilitar el registro o para "impresionar" al encuestador, o sim-plemente por la incomodidad de tener un intruso en casa. Requiere de programas intensos de capacitacin para el encuestador o para el encuestado (dependiendo de quin lleve a cabo el registro). Es necesario que los participantes se encuentren muy motivados y con grandes deseos de cooperar. Es ms costosa que otras tcnicas de estudio. Encuestas de duplicacin Caractersticas. El sujeto encuestado deposita una cantidad equivalente a la cantidad de alimentos que ingiri, en un recipiente especial, con el objeto de que a travs de estu-dios bromatolgicos se determine la cantidad de nutrimentos ingeridos. En este tipo de encuestas no se utilizan las tablas de composicin de alimentos con fines de refe-rencia. Se aplica en cierto tipo de investigaciones. Ventajas. Permiten cancelar algunas de las fuentes de variacin en cuanto a la composicin de los alimentos consumidos. Desventajas. Son encuestas costosas que requieren de gran cooperacin por parte del sujeto encuestado. A pesar de ser ms precisas que los otros mtodos de encuesta, no necesariamente informan sobre la cantidad exacta de nutrimentos que ingresan al organismo, ya que no incluyen tcnicas para evaluar la biodisponibilidad de los nutrimentos ingeridos. Tambin en estos casos el encuestado puede alterar su dieta al saber que sta va a ser analizada. Frecuencia de consumo Caractersticas. Es til para obtener informacin cualitativa y descriptiva sobre patrones de consumo de alimentos. Comprende una lista de alimentos (previamente seleccionados) y una relacin de frecuencia de con-

cin se lleve a cabo en das poco representativos de la dieta del entrevistado. Registro directo de consumo Caractersticas. Se refiere al registro por parte del individuo de la ingestin de alimentos en el momento en que son consumidos. Los registros pueden tener entre uno y siete das de duracin (el ms frecuente es el de tres das), dependiendo del objetivo del estudio. Deben registrarse todos los alimentos y bebidas consumidos, expresando en unidades estndar la magnitud de la racin que se consume (no la que se sirve). Siempre que sea posible, se debe detallar la forma de preparacin. Tambin es necesario registrar el consumo de suplementos. Ventajas. Tiene mayor precisin que el recordatorio de 24 horas. Desventajas. Las personas analfabetas, los sujetos con alguna incapacidad mental y los nios pequeos no pueden llevar a cabo el registro. Requiere de amplia colaboracin por parte del entrevistado as como de un ade-cuado entrenamiento del entrevistador. Puede presentar sesgos, pues al saber que se va a registrar el consumo de alimentos, el entrevistado puede alterar su dieta habitual de manera consciente o inconsciente. Registro de pesos y medidas Caractersticas. Se basa en el registro directo del peso o volumen de los alimentos ingeridos a lo largo de diversos periodos (de uno a siete das). Es necesario pesar y medir todos los alimentos que el individuo se sirve y despus pesar los sobrantes, para obtener por diferencia el total de alimentos

sumo (por ejemplo, ms de una vez al da, diario, tres a seis veces por semana, etctera). La lista de alimentos se selecciona de acuerdo con el objetivo del estudio. Permite identificar la exclusin de grupos de alimentos. Ventajas. Se puede utilizar para asociar el consumo habitual de alimentos con problemas de salud. Es ms til en poblaciones, barata y relativamente rpida, sobre todo si la lista responde a un objetivo particular (por ejemplo, identificar fuentes usuales de vitamina A). Puede em-plearse para corroborar la informacin obtenida a partir de otros mtodos de evaluacin diettica. Desventajas. Depende de la memoria del sujeto y en general tiene las mismas desventajas que el recordatorio de 24 horas. Es recomendable que antes de llevar a cabo esta encuesta, se realice un procedimiento de validacin para establecer su confiabilidad en la poblacin donde se va a emplear. Es importante mencionar que en el caso del nio lactante no son aplicables este tipo de encuestas y que la evaluacin de la prctica de la lactancia implica cuando menos la evaluacin de la mujer, del lactante y de la lactacin en s misma (tabla 4). EVALUACIN ANTROPOMTRICA Indicadores El indicador ms utilizado para evaluar el estado de nutricin es la relacin entre el peso, la estatura, el sexo, la edad y el estado fisiolgico. Esta situacin no es casual, si se considera que cada nutrimento se asocia con un sndrome especfico de deficiencia o exceso, y que los ms comunes son la desnutricin energtico-protenica (balance negativo patolgico de energa) y la obesidad (balance positivo patolgico de energa). En la tabla 5 se presentan algunas de las principales ventajas y desventajas de las tcnicas antropomtricas de evaluacin del estado de nutricin. La evaluacin del estado de salud implica una adecuada apreciacin del estado de nutricin y sta a su vez requiere de una estimacin de la

TABLA 4. Evaluacin de la ingestin del lactante alimentado al seno

Lactante: Historia prenatal y posnatal Examen fsico Uso de chupn Edad de ablactacin Suplementos Frecuencia y apariencia de las evacuaciones Crecimiento Historia obsttrica Experiencias previas de lactancia Actitud ante la lactancia Uso de anticonceptivos hormonales Revisin de mamas "Bajada" de la leche Frecuencia Duracin de la tetada Ritmo del chupeteo Utilizacin del calostro

Mujer:

Lactacin:

composicin corporal. Una forma de evaluar la composicin corporal es dividir al organismo en dos compartimientos: masa grasa y masa libre de grasa (masa magra), dentro de la que se consideran agua, protenas y minerales seos. La tabla 6 resume las distintas tcnicas para evaluarla composicin corporal, con sus principales ventajas y desventajas. Es importante destacar la disminucin paulatina del contenido de agua corporal, que pasa de 86 por ciento a las 24 semanas de gestacin, a 73 por ciento en el adulto joven; llegando a ser an menor en el anciano (tabla 7). Otro aspecto importante en la edad adulta es la diferencia porcentual en la proporcin de grasa entre las mujeres y los hombres: 28 por ciento en las primeras y 18 por ciento en los segundos .8 Estas diferencias en lo referente a la composicin corporal son bien conocidas y en trminos generales se considera que cuando existen variaciones en el peso de un individuo adulto, stas se deben a cambios en la magnitud de su depsito de grasa. Dos excepciones importantes a considerar son las variaciones en el contenido de agua (detectable con

TABLA 5. Ventajas y desventajas de las tcnicas antropomtricas VENTAJAS

Relativamente baratas Rpidas Permiten generar patrones de referencia Susceptibles de expresin numrica absoluta o en escalas continuas No invasivas

DESVENTAJAS
Slo permiten evaluar crecimiento, bajo peso, sobrepeso u obesidad No generan puntos de corte universales (variaciones genticas) Requieren de gran capacitacin, experiencia y control de cali-dad El equipo no siempre es porttil

TABLA 6. Tcnicas de estudio de la composicin del organismo: ventajas e inconvenientes

facilidad a travs de la evaluacin clnica por la presencia de edema) y en la masa muscular en los sujetos con actividad fsica intensa. En la tabla 8 se presenta una relacin de las medidas antropomtricas ms utilizadas y en la tabla 9 se indica la periodicidad . reco-mendada para su evaluacin segn grupos de edad. Masa corporal L a masa cor poral de un indiv iduo no per m it e p or s misma la evaluacin de su estado de nutricin. Es necesario considerar el peso en funcin de las dimensiones de e se sujet o; es de cir , ut i liz ar el peso com o un ndice peso/estatura. El ndice peso/estatura considera el peso o, mejor dicho, el intervalo de peso en que se debe ubicar un sujeto en tablas de referencia, en funcin de su estatura, sexo, complexin y estado fisiolgico. Habitualmente los datos que contienen las tablas de referencia representan el valor promedio (el ms probable) de una muestra suficientemente grande y representativa de una poblacin dada de sujetos en apariencia sanos. Las tablas ms utilizadas internacionalmente como patrn de referencia son: para los adultos, las publicadas por la Compaa de Seguros Metropolitan Life, realizadas en Estados Unidos, y para los nios, las generadas por el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS), que se reproducen al final de este captulo (tablas 24 a 37). En Mxico, por desgracia no existen tablas de referencia como las que se mencionan en el prrafo anterior. Sin embargo, hay diversos estudios antropomtricos que pese a carecer de un nmero suficiente de casos o de pro-venir de muestras sesgadas, pueden ser considerados como un punto de comparacin ms adecuado que los estudios realizados en sujetos con otra carga gentica. Para el caso de los adultos se cuenta con el estudio de Casillas y Vargas, realizado en estudiantes de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 9 En tanto, para los nios se cuenta con las tablas de Ramos Galvn 1 0 y de Faulhaber.11 Para medir la masa corporal de una mujer gestarte, es necesario utilizar una variante de las tablas de peso esperado para la estatura e incluir una correccin por edad gestacional.

En Mxico, Arroyo y sus colaboradores 1 2 han generado tablas de referencia tiles a partir de la semana 20 de la gestacin (tabla 10) y que ahora se encuentran incor-poradas a la Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo y el Parto.13 En trminos generales, se debe recordar que las tablas de referencia de peso para la estatura deben utilizarse slo para evaluar la masa corporal, teniendo en cuenta que sta se compone tanto de grasa como de masa libre de grasa, debido a lo cual la masa corporal por s misma no permite hacer el diagnstico de desnutricin u obesidad. Siempre que se utilice el peso esperado para la estatura como indicador, los diagnsticos finales sern: bajo peso, peso normal o sobrepeso, segn corresponda. ndice de masa corporal Otro ndice para la evaluacin antropomtrica es el de Quetelet, tambin conocido como ndice de masa corporal (IMC), que fue descrito y publicado por L. Adolph Quete-let en 1871.14 Se basa en la observacin de que una vez que el crecimiento ha terminado, el peso corporal de individuos de uno y otro sexo es proporcional al valor de la estatura elevada al cuadrado: peso en kg/(estatura en m) 2 . Una de las principales ventajas del IMC es que no requiere del uso de tablas de referencia. Los puntos de corte para interpretar el IMC en adultos se encuentran en la tabla 11. Cabe mencionar que en las tablas 38 y 39 (al final del captulo) se encuentran los percentiles de IMC para nios de 24 a 240 meses de edad. Grasa subcutnea Cuando se desea realizar mediciones ms precisas para estimar la composicin corporal, se puede utilizar la determinacin de grasa corporal a travs de la tcnica de medicin de panculos adiposos. Esta tcnica se basa en el hecho de que existe una proporcin constante entre la grasa corporal total y la grasa subcutnea. La medicin de estos panculos se realiza con un plicmetro calibrado, a travs de tcnicas descritas en la literatura especializada. Se sabe, sin embargo, que hay un patrn diferencial de depsito de grasa genticamente determinado, por lo que idea aproximada de la magnitud real del depsito de grasa de un individuo.

TABLA 10. Peso esperado para la estatura y la edad gestacional

ESTATURA cm A EDAD GESTACIONAL semanas B

139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 ' 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170

42.4 43.1 43.8 44.5 45.2 45.9 46.6 47.3 48.0 48.7 49.4 50.1 50.9 51.6 52.3 53.0 53.7 54.4 55.1 55.8 56.5 57.2 57.9 58.6 59.3 60.0 60.7 61.4 62.2 62.9 63.6 64.3

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

5.2 5.4 5.7 5.9 6.2 6.4 6.7 . 7.2 7.4 7.7 7.9 8.2 8.4 8.7 8.9 9.2 9.4 9.7 9.9 10.2 6.9 .

Existe un gran nmero de ecuaciones para predecir la cantidad de grasa corporal a partir de la medicin de los panculos adiposos. Algunos de estos mtodos requieren de la medicin de numerosos panculos. Durnin y sus colaboradores16 han propuesto que para tal fin es conve-niente por lo menos tomar el panculo adiposo subcutneo de cuatro sit ios dist int os, pr ocurando medir panculos tanto de las extremidades como del tronco. Durnin y Womersley16 han generado una serie de ecuaciones para calcular la grasa y la masa libre de grasa a partir de la determinacin de los panculos adiposos. Para ello es necesario:

Registrar el sexo, la edad y el peso del sujeto (slo es til en adultos). Sumar los panculos adiposos correspondientes a bceps, trceps, subescapular y suprailiaco. Calcular el logaritmo de la sumatoria de pancu-los adiposos.
TABLA 11. Puntos de corte a partir del ndice de masa corporal para identificar obesidad y desnutricin
CRITERIO PUNTO DE CORTE

Obesidad

Tercer grado

>40

Segundo grado

30-40

Primer grado

25- 29.9

Peso normal

'

_?18.5- <25

Desnutricin energtico-protenica

Primer grado

17.0- 18.4

Segundo grado

16.0- 16.9

Peso esperado = A + B Fuente: Arroyo12

Tercer grado

<16.0

TABLA 12. Ecuaciones para estimar la densidad corporal (kg/m`)

AMB = ( P B p i X P T ) 2 4p i Donde AMB = rea muscular del brazo PB = permetro del brazo PT = panculo adiposo tricipital pi = 3.1416 Se expresa en milmetros cuadrados y se recomienda evaluarlo como porcentaje de la mediana (tabla 23, en la parte final de este captulo). En la figura 4 se presenta un corte transversal del brazo, que muestra sus componentes. Mediciones especiales En diversas etapas de la vida o ante determinadas condiciones fisiolgicas, es pertinente realizar ciertas mediciones antropomtricas. Tal es el caso del permetro ceflico en los menores de dos aos, el fondo uterino en las embarazadas y el ndice cintura/cadera en los sujetos adultos Permetro ceflico Se considera que en los nios menores de dos aos es un indicador del crecimiento de la masa ceflica y un indicador indirecto del estado de nutricin. Una de las ventajas de esta medicin es que en manos de personal correctamente adiestrado, su coeficiente de variacin es muy pequeo (0.02) y para su determinacin slo se requiere de una ci nta m tr ic a (m et l ic a o de f ibra de v idr io y angosta de preferencia).2. Fondo uterino ste es un indicador antropomtrico que por desgracia no se utiliza con frecuencia en la evaluacin del estado de nutricin del feto. En obstetricia se emplea como indica-dor del crecimiento fetal y cuando se carece del dato de edad gestacional se usa para calcuFIGURA 4. Corte transversal del brazo

Calcular la densidad corporal (D) con base en las ecuaciones que aparecen en la tabla 12. Estimar la masa grasa (MG) en kilogramos, utili-zando la siguiente ecuacin:

MG (kg) = (peso corporal en kg) (4.95/D 4.5). Por diferencia, calcular la masa libre de grasa: peso corporal (kg) - masa grasa (kg).Estas estimaciones constituyen aproximaciones a los valores reales y son ms certeras en las poblaciones de las que se derivan los datos (tablas 2(1 y 21, al final de este captulo). Cabe mencionar que las ecuaciones descritas han sido validadas para su uso en mujeres embarazadas y que lactan.17 En la tabla 22 (en las ltimas pginas de este captulo) se presentan valores de referencia para la grasa corporal estimada a travs del panculo adiposo tricipital.17 rea muscular del brazo Este procedimiento es ms recomendable que el permetro del brazo para estimar la masa muscular. Tiene excelentes correlaciones con pruebas ms difciles o costosas, como el ndice creatinina/estatura, y se calcula de la siguiente manera:

Fuente: Jelifel

Figura 5. Altura del fondo uterino segn la edad gestacional.

Cabe mencionar que algunos trabajos sealan que el permetro de la cintura puede tener valor predictivo parra evaluar la adiposidad de un individuo. En esos textos se sugiere poner atencin cuando hay un dimetro de 102 centmetros o ms en los varones y un dimetro de 88 centmetros o mayor en las mujeres...21' Tcnicas de medicin La tcnica de medicin deber observarse de manera tan escrupulosa como sea posible para evitar el mayor nmero de errores. Es recomendable que el procedimiento lo lleven a cabo dos personas y que cada observacin se rea-lice por duplicado. En caso de existir una diferencia mayor al intervalo de confianza de los observadores, la medicin se debe repetir. Longitud / estatura Infantes. En nios menores de un metro se toma la longitud en decbito dorsal, empleando para ello un infantmetro. En estos casos, la medicin la realizan obligadamente dos personas. Se coloca al nio de preferencial desnudo sobre el eje longitudinal del infantmetro y se sostiene su cabeza firmemente, de modo que el vrtex entre en contacto con la plancha ceflica del aparato y el plano de Frankfurt (lnea imaginaria que une el borde superior del conducto auditi-vo externo con el borde inferior de la rbita del ojo) este en posicin perpendicular a la mesa. Se sujeta al nio por las rodillas, usando para ello la mano izquierda, evitando que el pequeo flexione o bascule el tronco; con la mano derecha se moviliza la plancha podada hasta que quede, en contacto con las plantas de los pies del nio, las cuales estarn colocadas en ngulo recto: A continuacin se realiza la lectura, aproximndola a milmetros. Se acepta una varia-cin de dos milmetros. Menores y adultos. En nios mayores de un metro, jvenes y adultos, la medicin se realiza por medio de un estadmetro, con el sujeto de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que dificulten la medicin. Antes de la medicin de la altura, el observador debe cerciorarse de que el individuo se mantenga en posicin de firmes, de modo que los talones estn unidos a los ejes longitudinales de ambos pies y guarden entre s un ngulo de 45 grados. Los brazos ceben colgar libre y naturalmente a lo largo del cuerpo, la cabeza debe mantenerse de manera que el plano de Frank-

lar la duracin de la gestacin. Posee un alto valor predictivo sobre el peso del recin nacido y junto con la evaluacin de la ganancia de peso materna, permite una adecuada evaluacin del estado de nutricin tanto de la madre como del feto.'" En la figura 5 se encuentran los valores esperados de la altura del fondo uterino, segn la edad gestacional. ndice cintura/cadera El ndice cintura/cadera ha sido incorporado en fecha reciente a la evaluacin antropomtrica del estado de nutricin y pretende ser un indicador til en la descripcin de la distribucin del tejido adiposo. El ndice se calcula dividiendo el permetro de la cintura entre el de la cadera. Los riesgos de que existan complicaciones tales como diabetes, hipertensin arterial y otros problemas asociados, se establecen con base en los siguientes puntos de corte: Riesgo bajo: < 0.73 Riesgo medio: 0.73-0.80 Riesgo alto: > 0.80

furt se conserve horizontal. El observador solicitar al sujeto que contraiga los glteos y estando frente a l, colocar ambas manos sobre el borde interior del maxilar inferior del explorado, ejerciendo una mnima traccin hacia arriba, como si deseara estirarle el cuello (maniobra de Fanner). La persona que auxilia es quien realiza la medicin, aproximndola a milmetros; para ello cuidar que la plancha ceflica del aparato se encuentre adosada sobre el mismo y est horizontal al plano de medicin (figura 6). Cabe mencionar que en ocasiones no es posible realizar esta medicin en ancianos, debido a las deformidades en la columna vertebral. En estos casos es recomendable medir la longitud de la brazada como un indicador de estatura, pues en la vida adulta la brazada equivale de manera aproximada a la estatura. Peso La bscula se debe encontrar en una superficie plana, horizontal y firme. Antes de iniciar las mediciones se comprobar su buen funcionamiento y, por lo menos una vez a la semana, su exactitud, empleando para ello un juego de pesas previamente taradas. lapides. Se desviste al nio, se le levanta tomndolo de los tobillos con la mano derecha, uno de cuyos dedos se coloca entre los miembros inferiores del pequeo, mientras que la mano izquierda se sita debajo de los hombros y en el dorso del nio, extendiendo los dedos alrededor del cuello y del occipucio. Se deposita al nio en el platillo de la bscula, manteniendo la mano izquierda encima de l, pero sin tocar su cuerpo. Con la otra mano se maneja el pesabeb. Se debe procurar pesar al nio siempre a la misma hora y con un paal de peso conocido o, en su defecto, sin paal. La aproximacin de la lectura se lleva a decigramos. El coeficiente de variacin aceptado es de 1(00 granos. Menores y adultos. En nios de ms de 12 kilogra-mos de peso y obviamente en adultos, se utiliza una bscula clnica. Las pesadas se deben realizar teniendo al sujeto con el mnimo de ropa (descontando el peso de la ropa utilizada) y despus de haber evacuado y vaciado la vejiga, de preferencia en ayuno. Se debe cuidar que los pies del sujeto ocupen una posicin central y simtrica en la platafor-

ma de la bscula. Punculos adiposos En todos los casos el sujeto debe permanecer de pie, con los pies juntos y los brazos colgando libremente a los lados del cuerpo. Es importante tener un referente seo claramente identificado. La medicin se realiza tomando el panculo entre los dedos pulgar e ndice, procurando no tomar tejido muscular. Las ramas del calibrador se abren y se procura colocar-las justamente en el punto medio del panculo por arriba de los dedos, se esperan dos o tres segundos y se hace la medicin. Mientras sta se realiza, los dedos no deben dejar de sostener el panculo. El calibrador se debe abrir .tales de retirarse, para no lastimar al individuo. En Iodos los casos la medicin se realiza por duplicado. La diferencia entre ambas no debe ser superior a dos milmetros; en caso contrario se debe repetir. Los mejores calibradores son aquellos que mecnicamente producen una presin uniforme de 10 gramos por milmetro cuadrado.2I Tricipital. Se mide en la cara posterior del brazo izquierdo, a nivel del punto medio entre el acromion del omplato y la cabeza del radio (figuras 7 y R). El punto se marca con el brazo flexionado 90 grados por el codo y con la palma de la mano orientada hacia la parte anterior del cuerpo. Bicipital. Se mide el panculo vertical en la parte media frontal del brazo izquierdo, directamente arriba de la fosa cubital, al mismo nivel del panculo tricipital. Suprailiaco. Se mide justo atrs de la lnea media axilar, inmediatamente arriba de la cresta iliaca en forma oblicua (figura 9). Con frecuencia, en las embarazadas es difcil de medir este panculo, sobre todo despus de la semana 30 de gestacin. Subescapular. Se mide justo abajo y lateralmente al ngulo externo del hombro izquierdo, con el hombro y el brazo relajados (figura 10). El sitio se puede identificar con mayor facilidad si se flexiona el brazo del sujeto detrs de la espalda. El punto de medicin corresponde al ngulo interno abajo de la escpula y debe tener un ngulo de 45 grados en la misma direccin del borde interno del omplato.

FIGURA 6. Medicin de la estatura

FIGURA 7. Localizacin del punto medio del brazo

FIGURA 6. Medicin del paniculo tricipital

FIGURA 7. Localizacin paniculo supraciliaco

Adaptada de: Lohman18

Fuente: Jelliffel

Fuente: Jelliffel

Fuente: Lohman18

Permetro ceflico La medicin se realiza estando el sujeto en decbito dorsal. Antes de proceder se debe tener cuidado de que no existan peinados o adornos que entorpezcan la evaluacin. Se hace pasar una cinta mtrica por el occipucio y la glabela, de modo de obtener el permetro mximo, manteniendo la cinta lo suficientemente tensa como para comprimir el cabello sobre el crneo. La aproximacin se hace en milmetros y el error tcnico no debe ser de ms de un milmetro. La medicin se realiza por duplicado. Fondo uterino Se realiza con la gestante en decbito dorsal y sin que presente contracciones uterinas. La cinta mtrica se fija con una mano al borde superior del pubis y con la otra mano se desliza hasta tocar el fondo uterino. La medicin se realiza por duplicado y no deben existir variaciones mayores de cinco milmetros.

Permetro de la cintura La medicin se realiza estando el sujeto en ayuno. Se recomienda que utilice ropa muy delgada para garantizar un procedimiento adecuado. El individuo debe estar de pie, con los pies juntos y el abdomen relajado, los brazos a los lados y el peso repartido en forma equitativa entre ambos pies. Se identifican: la parte ms baja de las costillas, las crestas iliacas a nivel de la lnea axilar media, y se realiza la medicin del permetro de la cintura entre estos dos puntos (a la altura de la cicatriz umbilical). La medicin se aproxima a milmetros (figura 11). Permetro de la cadera: Para efectuar esta medicin el sujeto debe estar de pie, con los pies juntos. En esa posicin, se identifica el punto mximo del permetro de los glteos y se realiza la medicin en el plano horizontal, sin comprimir la piel, y se aproxima a milmetros.

FIGURA 10. Medicin del panculo subescapular

FIGURA 11. Medicin del permetro de cintura

FIGURA 12. Medicin de la brazada

Adaptada de: Lohman18

Brazada Se define cono brazada la distancia que existe entre las puntas de los dedos de la mano derecha y las puntas de los dedos de la mano izquierda (sin contar las uas), cuan-do los brazos se encuentran extendidos lateralmente a la altura de los hombros. Para la medicin se requiere de una cinta mtrica de dos metros de largo, la cual se adosa a la pared en forma horizontal. En el cero de la cinta se debe colocar un trozo de madera fijo y adems se debe contar con otro trozo de madera que servir para marcar la longitud mxima de la brazada (figura 12). La medicin se debe realizar por duplicado y en milmetros. En ancianos el error tcnico puede llegar a los 56 milmetros en los varones y 38 milmetros en las mujeres." Tcnicas de homogeneizacin Como ya se mencion a lo largo de este captulo, la homo-geneizacin de las tcnicas es un punto toral en la calidad de la informacin que se genere. A continuacin se pre-senta una sntesis de la tcnica de homogeneizacin de medidas antropomtricas propuesta por Habicht. 2 2 Se recomienda realizar un ejercicio de homogeneizacin por lo menos una vez al ao si se efectan mediciones en forma sistemtica y antes de una evaluacin si no se acostumbra tomar medidas con frecuencia. La serie habitual de homogeneizacin est compuesta por 10 sujetos. Cada observador debe medir a cada sujeto dos veces, pero no de manera consecutiva (para evitar el sesgo por memoria). Los resultados se anotan en una forma de registro ad hoc (tabla 13). Operaciones (tabla 14) Primero Los resultados de las dos mediciones se consig-nan en las columnas a y b. Segundo En la columna d se anota la diferencia de a b con su signo correspondiente. Tercero En la columna d 2 , se anotan los cuadrados de a b. Cuarto Se cuentan los signos + y los signos de (a b). La suma del signo que aparece ms veces cons-tituye el numerador de la fraccin que tiene por denom inador el nmero total de signos. Se prescinde de los ceros. Quinto En la columna s, se consigna la

suma de a + b Las cinco operaciones anteriores son realizadas por cada observador i/ el supervisor. Sexto Los datos de la columna s de la hoja del supervisor (que es el observador con ms experiencia) se trasladan a la columna S de la hoja de cada observador. Sptimo Las diferencias entre los valores de la columna s del observador y las de la columna S del super-visor se anotan en la columna D (s S ) con el signo que corresponda, y los cuadrados de ellas se anotan en la columna D2. Octavo Se cuentan los signos + y los signos de s S. La suma del signo que aparece ms veces cons-tituye el numerador de la fraccin que tiene por denominador el nmero total de signos. Se pres-cinde de los ceros. Noveno Las sumas de d2 y D2 y los res u l t a d o s d e l recuento de los signos se trasladan a otra hoja (tabla 15). Evaluacin de resultarlos (tabla 15) Para el anlisis de los resultados se aplican las siguientes reglas generales: La sumatloria de d 2 del supervisor deber ser la menor; su precisin* ser por lo tanto la mayor, puesto que se supone que es el ms competente. La sumatoria d'- del observador (inversamente proporcional a la precisin) no debe exceder, arbitrariamente, el doble de la sumatoria de d'- del supervisor. La sumatoria D2 del observador (inversamente proporcional a la exactitud) no debe exceder, arbitraria-mente, el triple de la sumatoria de d2 del supervisor. La sumatoria D2 del observador debe ser mayor que su sumatoria de d 2 . De lo contrario requiere Un exa-men especial de los datos y un nuevo clculo. La primera operacin que se debe hacer para la eva-luacin es inspeccionar el resumen de los resultados, tal como se presenta en la tabla 15, con base en las cuatro reglas sealadas. Cuando se advierten defectos (por ejemplo, la sumatoria D 2 de un observador es ms
Precisin: aptitud para repetir la medicin del mismo suje-to con la mnima variacin. Tericamente la sumatoria de d2 debe ser igual a cero tanto para el supervisor corno para el observador

Tabla 13. Datos primarios de una prueba de homogeinizacin de mediciones de estatura en nios de edad prescolar.

Observadores Nio Num

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUPERVISOR

A a
819 846 863 862 825 857 824 880 810 858

B b
826 846 861 850 823 862 825 875 804 852

C b
834 854 865 855 826 880 824 875 810 860

D b
828 856 853 864 822 864 826 878 808 850

E b
825 856 872 869 828 873 825 887 800 856

F b
837 854 858 865 927 860 825 882 815 870

a
828 838 860 862 820 856 823 876 801 853

b
822 846 856 860 820 854 824 876 806 865

a
841 842 856 866 827 855 826 877 811 859

a
833 849 875 854 , 826 856 827 873 809 857

a
838 850 882 856 836 862 832 879 811 856

a
842 861 862 875 826 864 820 884 820 866

a
836 860 873 874 818 858 818 876 800 852

b
819 845 860 854 827 856 827 874 797 856

a) primera medicin b) segunda medicin, efectuada de manera independiente, despus de un intervalo apropiado y anotada por separado. Fuente: Ilabicht 'r

del doble de la sumatoria d 2 del supervisor) lo primero que hay que hacer es inspeccionar la columna de signos en la hoja de clculos (tabla 14). Tericamente tendra que haber tantos signos ms como signos menos y por consiguiente la prueba de signos no debiera ser estadsticamente significativa. Para comprobarlo se cotejan los resultados anotados en la columna signos con los nmeros presentados en la tabla 16 para ver si existe alguna diferencia significativa. Una prueba de signos significativa en la columna indica una diferencia probable entre la primera y la segunda medicin; eso quiere decir que el observador se ha cansado o que el sujeto ha cambiado. Esto ltimo ocurre, por ejemplo, cuando un nio pequeo orina en el intervalo transcurrido entre la primera y la segunda toma de peso, sin que e l observador lo advierta. Cuando se miden muchos nios y todas las primeras determinaciones de la estatura se hacen antes de comenzar la segunda medicin, es frecuente que el observador se fatigue. El esfuerzo y la atencin tienden a menguar y la segunda medicin puede dar la impresin de que los nios han crecido.
Exactitud: aptitud para obtener una medicin que reproduzca lo mas aproximadamente posible a la del supervisor. Tericamente, In sumatoria de D2 del observador debe ser igual a

Una prueba significativa de signos en la columna D indica que la actuacin del observador difiere de la del supervisor, ya sea por exceso de los valores (mayor nmero de signos ms que de signos menos) o por defecto en ellos (mayor nmero de signos menos que de signos ms). En estos casos, el observador presenta
un error sistemtico.

El supervisor (tabla 15) es, en efecto, quien posee la mayor precisin, pues su sumatoria d 2 es menor. Los observadores A, B y E muestran una precisin suficiente: su sumatoria d2es menor del doble de la del supervisor. En el caso de los dems observadores, la sumatoria d 2 es ms de dos veces mayor que la del supervisor. Ninguna de las pruebas de signo para la columna d son significativas, de modo que no cabe atribuir el problema a diferencias siste-mticas entre la primera y la segunda medicin (tabla 13).La inspeccin de los datos primarios (tabla 13) revela que la precisin del observador C es inadecuada debido a una segunda medicin deficiente. Es de esperar que esto no vuelva a ocurrir, una vez identificado el error. La precisin del observador D no fue satisfactoria durante toda la operacin. Un observador (A) procedi uniformemente con exactitud sumatoria de D 2 menor de 882 (tabla 15); todos los dems observadores hicieron un trabajo defectuoso (D 2 demasiado altas). Esto obedeci, en parte, a po-

TABLA 14. Clculos de una prueba de homogeneizacin.

TABLA 15. Resumen de una prueba de homogeneizacin de mediciones de estatura de nios de edad prescolar

ca precisin (C, D y F) y en parte a un sesgo sistemtico, segn indican las pruebas de signos (8, D y E). La sumatoria d2 del observador F es mayor que su sumatoria D 2 . Su trabajo exige especial atencin. La revisin de las hojas de clculo revela adems que los observadores D y E incurran en un error fundamental; medan sistemticamente 67 milmetros de ms en la estatura. El observador B caa en la misma falta, pero en grado menor (cuatro milmetros). La escasa exactitud del observador F se debi a las cuatro primeras mediciones. No adquiri la idoneidad para un trabajo seguro hasta despus de examinado el cuarto nio de la primera serie; a partir de ese momento, su trabajo fue satisfactorio. Esos defectos explican la discrepancia entre su sumatoria d 2 = 1278 y su sumatoria D2=1040. Con el tiempo, los observadores aprenden a interpretar sus propios resultados de homogeneizacin y a evaluar las hojas de clculo como medio para mejorar su actuaTABLA 16. Nmero de diferencias del mismo signo que deben producirse, segn el nmero de sujetos que se han de medir, para determinar que hay una diferencia entre la primera y la segunda medicin (d) o entre el supervisor y su colaborador (D) NMERO DE SUJETOS 5 6 7 NMERO DE DIFERENCIAS DEL MISMO SIGNO por lo menos: 5 6 7 7 8 9 9 10 10 11 12 12 13 13 14 15

cin. En la columna observaciones de la tabla 15, el supervisor verifica las conclusiones a que han llegado los miembros de su equipo. El anlisis precedente puede recapitularse as: Las cifras resumidas de la sumatoria d 2 y la sumatoria D 2 de los observadores, comparadas con la sumatoria d 2 del supervisor, permit en hac er una e valuaci n rpida de la calidad del trabajo. Si la sumatoria d 2 de un observador es ms del tripl e que la sumatoria d 2 del supervisor, se examinan las distintas columnas. Una sumatoria d 2 alta indica descuido en a medicin, fatiga o cambios en el sujeto de estudio en el tiempo transcurrido entre una medicin y otra. Eso debe deter-minarse mediante la inspeccin de los signos o de las dis-tintas anotaciones de la columna d. Una sumatoria D 2 elevada indica descuido, error sistemtico (inspeccin de los signos de los valores individuales de la columna D) o diferencias particulares de juicio cualitativo (valor elevado en una de las partidas de la columna D). Una vez identificada la naturaleza del error, la correccin suele ser fcil). EVALUACIN CLNICA La evaluacin clnica incluye cuando menos la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Dentro de las tcnicas de evaluacin mdica es, quizs, la que tiene un origen ms remoto. Todos los pueblos que desarrollaron conocimientos, de una u otra forma describieron diversos signos clnicos que incluso hoy en da se reconocen como patognomnicos. La nutriologa no escapa a esta situacin y los textos clsicos sobre desnutricin siempre incluyen prolficas, brillantes y detalladas descripciones de la apariencia fsica de los individuos, que en la prctica clnica hacen por s mismas el diagnstico de desnutricin; sin embargo, no es frecuente encontrar cuadros floridos de la enfermedad y en estos casos la exploracin fsica no es suficiente para establecer el diagnstico. En estas condiciones, la exploracin clnica permite orientar hacia el posible origen del cuadro encontrado, siempre y cuando se acompae de los estudios pertinentes (antropomtricos, bioqumicos o dietticos) para llegar a un diagnstico de certeza. En la tabla 17 se enuncian las ventajas y desventajas de los signos clnicos en la evaluacin del estado de

8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TABLA 17. Ventajas y desventajas de la evaluacin con base en signos clnicos

cia triangulares o circulares, por lo general confinadas a las regiones laterales de la crnea y rara vez situadas encima de ella. Suelen ser bilaterales y estn formadas de restos epiteliales queratinizados, que pueden eliminarse frotando firmemente y dejan al descu-bierto un lecho conjuntiva! xertico de superficie rugosa. Este signo es caracterstico de la deficiencia de vitamina A. Estomatitis angular . Son lesiones hmedas y escoriaciones con fisuras de los ngulos de la boca. Las fisuras pueden ser superficiales o profundas y estar confinadas a Una pequea zona de la comisura o penetrar en la boca y prolongarse hacia la piel exterior. Para la exploracin es conveniente solicitar al sujeto que entreabra la boca. Slo se considera positivo si estn afectadas ambas comisuras, lo cual es caracterstico de la deficiencia de riboflavina y otras vitaminas hidrosolubles. Encas esponjosas y sangrantes. Es la inflamacin esponjosa, purprea o roja de las papilas interdentales o el borde gingival, que por lo general sangran fcilmente al aplicar presin. Este signo es caracterstico de la deficiencia de vitamina C y forma parte del cuadro tpico del escorbuto. Bocio. La glndula tiroides aparece agrandada a la v is t a y a la p al p ac i n . L a i nsp e c c i n y la p a lp a c i n durante la deglucin pueden facilitar el diagnstico. De acuerdo con el crecimiento tiroideo existen
TABLA 18. Signos clnicos que sugieren deficiencia o

nutricin. Tal vez una de las principales limitantes de los signos clnicos sea su poca especificidad, sobre todo en lo que se refiere a los signos clnicos de deficiencias. As por ejemplo, las encas sangrantes pueden ser el resultado de la deficiencia de vitamina C, pero tambin pueden indicar la presencia de enfermedad periodontal. El engrosamiento de las conjuntivas se puede asociar a la deficiencia de vitamina A, pero tambin puede ser causado por problemas derivados de la contaminacin ambiental. Del mismo modo, la sequedad generalizada de la piel, especialmente en las pier-nas, de aspecto semejante a la xerosis, puede producirse en regiones muy calientes, secas y azotadas por el viento, quizs slo corno resultado de los factores climticos. La mayora de los signos de desnutricin no son especficos de la falta de un nutrimento y con frecuencia, corno ya se mencion, pueden ser producidos por varios factores no dietticos. La asociacin de estos signos a los resultados de las pruebas bioqumicas y de otra ndole puede ayudar a identificar el o los nutrimentos responsables de la lesin observada. En la tabla 18 se presentan los principales signos clnicos, as tomo las deficiencias o excesos a que se asocian con mayor frecuencia. Es importante insistir en que dada la subjetividad de muchos de estos signos, se debe contar con definiciones precisas para su evaluacin y registro. La Organizacin Mundial de la Salud ha preparado una descripcin detallada de cada uno de los signos clnicos asociados a pr oble mas de nut r ic in. A cont i nuacin se incluyen algunas de las descripciones ms relevantes. Manchas de Bitot . Son placas espumosas, por lo general bien delimitadas, superficiales, de color grisceo o blanco yesoso, con frecuen-

tres grados de bocio, a saber: Grado I. Personas con bocio palpable. La mayor parte de los casos son fcilmente perceptibles con la cabeza inclinada hacia atrs y el cuello completamente extendido. La palpacin se practica con el examinador sentado o de pie frente al sujeto y aplicando los pulgares suavemen-te sobre cada lado de la regin tiroidea. Grado II. Personas con bocio visible. En esta categora el bocio es fcilmente visible con la cabeza en posicin normal, aunque es menor que en el grado siguiente. Grado III. Personas Con bocio muy grande Los bocios en esta categora se pueden reconocer a distancia. Producen una considerable desfiguracin y pueden alcanzar un tamao que cause dificultades mecnicas para la respiracin. El bocio es causado por la deficiencia de yodo y tambin se puede observar en alteraciones tiroideas inde-pendientes de esta deficiencia. Edema. A pesar de que este signo suele observarse en los tobillos y los pies, puede extenderse a otras partes del cuerpo, llegando incluso a los brazos y la cara. En la fase precoz se descubre comprimiendo fuertemente con un dedo, durante tres segundos, la porcin inferior de la superficie medial de la tibia. Se considera que el signo es positivo cuando se produce depresin visible y palpable que persiste despus de suprimir la presin. Slo se registra cuando es bilateral. Este signo es de suma importancia para la evaluacin del estado de nutricin, pero es importante considerar que puede ser causado por factores no relacionados con la ingestin de alimentos, como ciertos padecimientos cardiacos, hepticos y renales. Crecimiento epif isiario . Es el aumento de tamao de los extremos epifisiarios de los huesos largos, en particular del radio y el cbito a la altura de la mueca, y la tibia y el peron a la altura del tobillo. En la apreciacin de este signo debe tenerse en cuenta la cantidad de grasa presente. En las personas emaciadas, los extremos de los huesos largos son prom inentes en f orma anormal. Estas alteraciones se observan en el raquitismo, que es el cuadro infantil asociado a la deficiencia de la vitamina D.

Esmalte moteado . Se refiere a la presencia de dientes moteados con zonas de color blanco o parduzco, a veces con erosin del esmalte, que suelen observarse mejor en los incisivos superiores. Este signo es causado por la ingestin excesiva de flor. EVALUACIN BIOQUMICA En trminos generales, la evaluacin bioqumica slo se debe utilizar cuando existe sospecha de una deficiencia nutrimental, con excepcin de la deficiencia de hierro,' que no suele dar manifestaciones clnicas. Esta evaluacin es conveniente en el caso de las alteraciones asociadas con problemas de exceso, las cuales con frecuencia slo son evidentes en las etapas iniciales a travs de exmenes de laboratorio; entre estas alteraciones se pueden mencionar la diabetes mellitus y la ateroesclerosis. A pesar de que en principio la evaluacin bioqumica es ms sensible que otros procedimientos para evaluar el estado de nutricin, sobre todo en lo que toca a vitaminas y nutrimentos inorgnicos, con frecuencia no es posible alcanzar resultados concluyentes, dado que existe una gran gama de tcnicas de laboratorio para determinar un mismo nutrimento, y que an no hay un acuerdo sobre cules son las ms sensibles y especficas. De la misma manera, es difcil establecer puntos de corte universales y debido a ello para la interpretacin de los resultados el clnico debe conocer las caractersticas de funcionamiento de su laboratorio y solicitar los valores de referencia del mismo. Un punto importante en la evaluacin bioqumica del estado de nutricin es el espcimen en el cual se harn las determinaciones. As, la informacin sobre la concentracin de vitamina C no tiene el mismo significado cuando la determinacin se realiza en plasma que cuando se efecta en leucocitos. En el primer caso ser un indicador confiable del consumo reciente de ese nutrimento, mientras que en el segundo se trata de un indicador de la magnitud de la reserva de cido ascrbico. En la tabla 19 se sealan las principales pruebas de laboratorio que pueden ser utilizadas en la evaluacin del estado de nutricin. A partir de los estudios antes descritos es posible establecer un diagnstico aproximado

del estado de nutricin en sujetos aparentemente sanos. En cada entidad nosolgica se sealan los estudios pertinentes y los ndices a utilizar. Conviene recordar que ninguna observacin aislada integra un diagnstico y que todo procedimiento general de evaluacin orienta hacia problemas que deben estudiarse con detenimiento. P R U E B A S IN M U N O L G IC A S Como se indic al inicio de este captulo, las pruebas de respuesta inmune constituyen una alternativa para evaluar desde el punto de vista funcional el estado de nutri-cin de un individuo. En el anexo de este captulo se podr encontrar informacin especfica sobre este punto. ESTUDIOS DE BALANCE Esta metodologa de evaluacin del estado de nutricin slo se justifica cuando por razones de manejo de ciertos individuos es necesario contar con un registro fidedigno de les ingresos y egresos de diversos nutrimentos (protena c. travs de nitrgeno, energa). Por su naturaleza, es una p rueba que no debe formar parte de la rutina de eva-luacin. La informacin sobre la metodologa de aplicacin se encuentra descrita en textos especializados. EVALUACIN DEL GASTO Y LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Dado que la funcin metablica adecuada depende en gran medida de que se cubran los requerimientos de energa, el estudio del bala Ice balance particular importancia. Par;, los fines de este captulo, baste slo con recordar que el gasto energtico tiene tres componentes bsicos: la tasa metablica en reposo o gasto energtico en reposo (GER), el efecto trmico de la alimentacin (ETA) y el efecto trmico de la actividad fsica (ETAC). Los dos primeros representan alrededor de 70 a 85 por ciento del gasto energtico total. Esta variabilidad depende principalmen-

te de la frecuencia e intensidad de la actividad fsica: a medida que la actividad fsica es mayor y ms frecuente, la proporcin de estos dos ndices es menor. El GER puede modificarse por la edad (disminuye cerca de dos a tres por ciento por dcada de vida) y por el sexo (es superior en los varones por su mayor tamao corporal). Esto ltimo se debe a que este ndice se relaciona con la masa libre de grasa y la composicin corporal puede modificarla. El ETA tiene dos componentes: la termognesis obligatoria y la facultativa. La primera comprende el costo energtico debido a la absorcin y transporte de nutrimentos y a la sntesis y almacenamiento de protenas, lpidos e hidratos de carbono. Esto cambia de acuerdo con los contenidos de la dieta, pero en general tiende a ser constante. La segunda representa la mayor fuente de variabilidad y se atribuye a funciones no muy claras del sistema nervioso simptico. El ETA disminuye en correlacin con el aumento de la edad y se ha asociado con la aparicin de la resistencia a la insu-lina. El valor energtico del ETAC puede ir de 100 kilocaloras en los sujetos sedentarios extremos, hasta tres mil kilocaloras en los individuos con actividad extenuante. Esta variabilidad se debe al hecho de que es la que ms directamente depende de la voluntad de cada persona. Los mtodos ms utilizados para medir el gasto energtico se basan en la calorimetra indirecta. sta se funda-m ent a en la det er mi nacin del O, consumido y de la produccin de CO2, ms que de la estimacin directa de la transferencia de calor. En forma paulatina se ha abandonado el uso de la calorimetra directa, por su elevado costo, tanto operativo como de equipo e instalaciones. Sobre la base de las estimaciones de la calorimetra indirecta se puede calcular la oxidacin de los sustratos (por ejemplo, el almidn, la sacarosa, las protenas, los lpidos, etctera), a partir de VO2 VCO2 y de la excre-

TABLA 19. Evaluacin bioqumica del estado de nutricin

CONDICIN Deficiencia de hierro Desnutricin Deficiencia de vitamina C Deficiencia de vitamina A Metabolismo de glucosa, aminocidos y lpidos, hipercolesterolemia Inmunosupresin DETERMINACIN Hemoglobina, ferritina, transferrina, hierro en plasma Albmina srica Vitamina C leucocitaria Vitamina A plasmtica Glucemia posprandial de dos horas, con una carga de 50 gramos de glucosa Colesterol plasmtico y lipoproteinas de alta densidad Linfocitos B y clulas asesinas

cin urinaria de nitrgeno. Una limitacin importante de los mtodos de calorimetra indirecta es que requieren que la persona se conecte a equipos donde se capturen los gases pertinentes lo cual depende de las condiciones de las instalaciones y la medicin puede ser poco representativa de las actividades cotidianas. Una alternativa interesante es el uso de agua doble-mente marcada. La tcnica se basa en marcar de manera diferenciada volmenes conocidos de agua. En una parte se marca el hidrgeno, 2 H 2 0, y en la otra se marca el oxgeno, H 2 15 0, con lo que se distribuyen de manera diferencial. El primer componente se excreta como agua sola y el segundo se pierde como agua y como C 18 0 2 va el sistema de anhidrasa carbnica. La diferencia entre las dos tasas de conversin se relaciona con la tasa de produccin de CO 2 y al obtener por medio de la composicin de la dieta la mezcla de "combustible" oxidada, se puede calcular el gasto energtico. Esto permite medir el gasto por 24 horas o por periodos mayores y en condicionas naturales, de la vida diaria. El problema principal de esta metodologa es su elevado precio y que no permite la determinacin de la oxidacin de sustratos (ver los captulos Aspectos fsicos de calorimetra y Nutricin y actividad fsica).24 EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA ndices pronsticos nutricios Algunos autores combinan varios indicadores para obtener la evaluacin del estado de nutricin en algunos padecimientos principalmente en cirugas para contar con un indicador pronstico de la respuesta del paciente. Entre los ndices pronstico ms tiles se encuentran el de Buzhy o ndice pronstico nutricio (IPN), el ndice pronstico de Maastrich (IPM) y el ndice pronstico de Bilbrey (INI3), para pacientes con padecimientos renales. El IPN se utiliza en pacientes que requieren ciruga mayor y permite predecir, con un IPN mayor a 40, la septicemia con una sensibilidad de 89 por ciento y la mortalidad con una sensibilidad de 93 por ciento.

IPN (porcentaje de riesgo) = 15 16.6 (albmina en g r a m o s p o r de c i l i t r o ) 0. 7 8 ( p a n cu l o t r ic i p it a l e n m i l m e t r o s ) 0 . 2 ( t r a n s f e r r i na e n m i l i g r a m o s p o r decilitro) 5.8 (hipersensibildad cutnea*) *O = no reactivo, 1 = menor de cinco milmetros, 2 = mayor de cinco milmetros. El IPM es til en pacientes prequirrgicos; un valor positivo indica desnutricin. IPM = 20.68 (0.24 x albmina en gramos por decilitro) (19.21 x prealbmina en gramos por decilitro) (1.86 x linfocitos por litro) (0.04 x peso ideal). El 1N13 para pacientes con padecimientos renales considera el peso para la estatura, el panculo adiposo tricipital, el permetro de brazo, el permetro muscular de brazo, la albmina, la transferrina, la cuenta total de li nfocit os y la e val uacin gl obal subjetiva. Es t il para predecir peritonitis en pacientes en dilisis peritoneal.25 REFERENCIAS 1 Jelliffe DB, Jelliffe EF. Community nutritional assessment with special reference to less technically developed countries. Oxford: Oxford University Press; 1989. Fidanza F. Nutritional status assessment. EUA: Chapman and Hall Frist; 1991. 3 Madrigal-Fritsch H, Martnez-Salgado H. Manual de encues-tas de dieta. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica;1996. 1 FAO/OMS/UNU. Necesidades de energa y protena. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, Reporte tcnico 724, 1985. 5 Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washing-ton: National Academy Press; 1997. 6 Morales de Len J. Tablas de composicin de los alimentos mexi-canos. Mxico: Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nu-tricin Salvador Zubirn; 2000. 7 Forbes GB. Body composition. En: Ziegler E, Filer Li, edito-res. Present knowledge in nutrition. 7a ed. Washington: ILSI Press; 1996. p. 7-18. 8 Pike R, Brown M. Nutrition: an integrated approach. 3a ed. EUA: John Wiley; 1984. 9. Casillas L, Vargas L. Cuadros de peso y talla para

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