Parte 04

Captulo 18
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
Gil Snchez A, Parrilla Paricio JJ
INTRODUCCIN
Cmo a partir de dos individuos diferentes se produce uno nuevo?, qu estrategia biolgica permite la fusin de material gentico de diferente origen?, es siempre posible establecer una nueva gestacin?, qu requisitos son imprescindibles?, dnde tiene lugar?, existen mecanismos que permiten minimizar los errores?, es posible reproducir y manipular artificialmente estos procesos? cmo el producto de la concepcin es capaz de convivir con la madre, aun siendo diferente genticamente? Este captulo intenta explicar la gametognesis, fecundacin, transporte del cigoto e implantacin, describiendo la gnesis de los gametos masculinos y femeninos, su posterior unin, el transporte del cigoto a travs de la trompa, su segmentacin, y por ltimo, el contacto que establece con la circulacin materna, resolviendo en parte las preguntas que formulbamos al principio.
marcan las diferencias fundamentales entre la gametognesis masculina o espermatognesis y la femenina u ovognesis, de ah, el anlisis por separado de dichos procesos para su mejor comprensin.
A) Ovognesis
1. Embriologa De 1.000 a 2.000 clulas germinales primitivas u oogonias llegan a la cresta germinal (futura gnada) antes de los 45 das de gestacin, procedentes del endodermo del saco vitelino. Durante 6 semanas, estas clulas sufren un rpido proceso de divisin por mitosis y comienzan a diferenciarse en oocitos primarios (sobre los cuales acta la meiosis). Alrededor de la semana 10, la gnada queda constituida, siendo en la semana 20, cuando alcanza el mximo desarrollo, aprecindose en el ovario de 5 a 7 millones de oogonias y oocitos primarios. A partir de este momento, el ovario sufre una progresiva prdida de las oogonias que no se diferencian a oocitos primarios. Este proceso de regresin conocido como atresia, hace que al nacimiento los ovarios no contengan ovogonias, aunque s un
Grfico 1. Nmero de ovocitos/aos de vida.
GAMETOGNESIS
La reproduccin sexual en la especie humana supone la creacin de un nuevo individuo a partir de dos diferentes, asegurando con ello la variabilidad gentica. Para ello dispone de unos rganos, las gnadas, que permiten regular la creacin de clulas sexuales o gametos, especializados en lograr dicho objetivo. La gametognesis es el proceso que sufren las clulas germinales de la gnada hasta transformarse en gametos, y principalmente supone la reduccin de su material gentico, hacindolas haploides, mediante el mecanismo de meiosis, y su maduracin morfolgica y funcional. La embriologa de las clulas germinales, la cronologa de la meiosis, as como la maduracin de los gametos,
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Obstetricia (SEGO)
milln de oocitos primarios. De este milln slo podrn completar un ciclo de maduracin a lo largo de la vida, alrededor de 500. Estos ciclos se van a iniciar en la pubertad, con la menarquia y van a finalizar en la menopausia, momento en el que ya no existen oocitos primarios en el ovario. 2. Meiosis La meiosis comienza en el momento en que las oogonias se han diferenciado en oocitos primarios, pero esta divisin no se completar hasta aos ms tarde, detenindose en la profase de la primera divisin meitica, concretamente en estadio de diplotene. Esta larga interrupcin dura de 12 a 40 aos y se reanuda cuando se incia su maduracin en cada ciclo. En respuesta al pico de LH que sucede en la mitad del ciclo, en la fase preovulatoria, el oocito reanuda la meiosis y completa la primera divisin meitica, formando dos clulas de distinto tamao: la primera llamada ovocito secundario y que recibe la mayor parte del citoplasma; y otra, mucho ms pequea y casi sin citoplasma conocida como el primer corpsculo polar, que es una clula sin funcin especfica condenada a la degeneracin. Cada una de ellas tendr un nmero haploide de cromosomas (23), pero diploide de ADN (cada cromosoma est constituido por dos cromtides que contienen sus genes duplicados). El ovocito secundario contina la meiosis, iniciando la segunda divisin meitica, y se convierte en un ovocito no fecundado detenido durante la metafase, que slo se completar si un espermatozoide penetra en su citoplasma, es decir, si el ovocito es fecundado. Cuando la fecundacin se lleva a cabo, nuevamente se forman dos clulas distintas: el ovocito fecundado (que contiene el citoplasma casi en su totalidad) y el segundo corpsculo polar, que con el tiempo tambin degenera. Ambas presentarn un contenido haploide de cromosomas (23) y material gentico (cada cromosoma est consituido por una sola cromtide). 3. Maduracin funcional: Foliculognesis, ovulacin La maduracin del ovocito est estrechamente ligada a la de otro grupo celular, las clulas de la granulosa, a las cuales se asocian constituyendo los folculos primordiales, unidades reproductivas fundamentales del ovario. Estos folculos, se sitan en la corteza ovrica y estn constituidos por un ovocito en estadio de diplotene de la profase meitica, rodeado de una sola capa de clulas planas de la granulosa, por fuera de la cual se halla una membrana basal que separa ambas estructuras del tejido intersticial adyacente. En cada ciclo, un nmero de ellos, proporcional al pool de folculos remanentes, van a ser re-
Figura 1. Ovognesis.
clutados iniciando su desarrollo, este periodo inicial, al menos en parte, se produce incluso en ausencia de las gonadotrofinas hipofisarias, pero ms all su desarrollo no es posible sin ellas. Su inicio va marcado con un moderado crecimiento del propio ovocito, que aumenta su dimetro de dos a tres veces, seguido del crecimiento de ms capas de clulas de la granulosa, pasando el folculo a llamarse folculo primario. Este contina creciendo y una vez que alcanza 150200 micrmetros de dimetro, pasa de la cortical ovrica avascular a la medular ovrica mucho mejor vascularizada. En este momento, las clulas de la granulosa, bajo el estmulo inicial de la FSH, proliferan rpidamente, originando muchas capas. Por otro lado, clulas fusiformes derivadas del intersticio ovrico tambin se agrupan formando varias capas por fuera de las de la granulosa, dando origen a un segundo tipo de clulas (la teca) que, a su vez, se divide en dos capas, la interna, con capacidad de secretar hormonas y la externa que se convierte en una cpsula de tejido conectivo muy vascularizada. La masa de clulas de la granulosa secretan un lquido folicular, rico en estrgenos, que se acumula haciendo que aparezca un antro en su interior. El vulo tambin aumenta su dimetro unas tres o cuatro veces ms. A medida que crece el folculo, el propio vulo permanece sepultado en una masa de clulas de la granulosa situadas en un polo del folculo. El vulo, todava en fase de oocito primario, junto con las clulas de la granulosa que lo rodean recibe el nombre de cmulo ooforo. Los estudios de fecundacin
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in vitro han demostrado que el perfil esteroideo de lquido folicular con las mayores concentraciones de estrgenos y los ndices andrgenos/estrgenos mas bajos es el que se asocia a una mejor calidad de los ovocitos, proporcionando una mayor tasa de embarazos. Hasta esta etapa, el folculo era estimulado principalmente por la FSH sola, que acta favoreciendo la sntesis de sus propios receptores en las clulas de la granulosa y en combinacin con el estradiol del antro, induce su proliferacin y secrecin. La LH, que ahora tambin acta en combinacin con los estrgenos, estimula la proliferacin de las clulas tecales y el aumento de secrecin folicular. Por tanto, una vez que comienzan a crecer los folculos antrales, su crecimiento se produce rpidamente. Llegado a este punto, uno de los folculos reclutados comienza a crecer ms que los restantes. Al parecer, secreta ms estrgenos causando una retroaccin positiva de l mismo. Este folculo dominante ser seleccionado y estar destinado a ovular a partir de este momento, no pudiendo ser sustituido por ninguno de los dems folculos en crecimiento, de manera que, mientras l prosigue su desarrollo, los restantes iniciarn un proceso de atresia. Si alteramos estos mecanismos ovricos de seleccin folicular mediante la administracin de gonadotrofinas exgenas, conseguiremos el desarrollo casi simultneo de mltiples folculos en ambos ovarios. Una vez alcanzada la maduracin definitiva, el folculo preovulatorio de Graaf seleccionado, produce elevadas cantidades de estrgenos que al estimular la hipfisis darn lugar al pico preovulatorio de FSH y LH. El folculo maduro ir disolviendo por accin de enzimas proteolticas la pared folicular y la porcin de pared del ovario bajo el que est situado simultneamente, acercndose a su superficie. Mientras, las clulas de la granulosa aumentan de tamao y adquieren inclusiones lipdicas, y la teca se vacuoliza y vasculariza intensamente. Poco antes de la ovulacin, el folculo se aprecia como una formacin vesicular transparente e hipermica de 1-2 cm de dimetro, que protruye en la superficie del ovario.
Esta pared externa que hace relieve, se hincha rpidamente, y una pequea zona de la cpsula, denominada estigma, forma una protuberancia. En treinta minutos, ms o menos, comienza a rezumar lquido folicular a travs del estigma y unos minutos ms tarde, cuando el folculo se hace ms pequeo por la prdida de lquido, el estigma se rompe ampliamente y un lquido ms viscoso que lleva el ovocito y la corona radiada se vierte al abdomen.
Espermatognesis
1. Embriologa Al igual que en la gnada femenina, en la sexta semana de vida se produce la migracin de las clulas germinales primordiales desde el saco vitelino hasta el testculo en desarrollo, donde se dividen en numerosas ocasiones produciendo un gran nmero de espermatogonias que se irn situando entre los tbulos seminferos en desarrollo. La diferenciacin de la gnada, por el contrario, es ms precoz que la femenina, quedando el testculo totalmente constituido en los fetos de ocho semanas. Adems, las espermatogonias no desaparecern nunca del testculo, formando un grupo de clulas madre con capacidad para la formacin de espermatocitos primarios. 2. Meiosis En el hombre se identifican tres tipos celulares, que no seran ms que diferentes estadios de un mismo tipo de clula. El espermatogonio tipo A, es la clula ms primitiva, pudiendo ser grande, oscuro, claro o plido. El plido se separa de la membrana basal del tbulo seminfero y da lugar a otro tipo, el espermatogonio tipo B, que proporciona los espermatocitos primarios sobre los que se inicia la primera divisin meitica, que da lugar a dos espermatocitos secundarios, sobre cada uno actuar la segunda divisin meitica, dando origen a dos espermtides. A diferencia de la meiosis femenina, este proceso que se inicia en la pubertad, continuar ininterrumpidamente a lo largo de toda la vida del varn, su duracin es dependiente de la profase de la primera divisin, y dura alrededor de 10 a 20 das, mientras que todo el resto del proceso tarda slo entre uno y dos das. 3. Maduracin funcional. Capacitacin La espermatognesis ocurre en los tbulos seminferos del testculo. Estos tbulos constituyen del 60 al 80% del volumen testicular y contienen en su pared clulas de Sertoli y clulas germinales en diferentes estadios. El testculo adems, est constituido por tejido intersticial que se localiza entre los tbulos, compuesto por clulas de Leidyg, macrfagos, tejido conjuntivo, vasos sanguneos y linfti-
Figura 2. Foliculognesis.
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cos y tiene como funcin la esteroidognesis (sntesis y secrecin de hormonas sexuales, en especial testosterona, encargada de promover la diferenciacin sexual y la produccin de gametos). Aunque esteroidognesis y gametognesis suceden en compartimentos distintos, es vital la interaccin entre ambos para poder conseguir una produccin adecuada de espermatozoides en cantidad y calidad. En el hombre la espermatognesis dura aproximadamente 74-100 das. Esto tiene especial importancia para valorar el efecto de cualquier tratamiento que intente modificar la produccin espermtica. Las espermtides sufren una serie de cambios encaminados a formar espermatozoides. Dentro de los cambios ms importantes en esta fase se encuentran: primero, el desarrollo del acrosoma, que deriva del aparato de Golgi y contiene las enzimas necesarias para poder penetrar en la zona pelcida del ovocito; segundo, la aparicin del flagelo; tercero, la reorganizacin de las organelas y el citoplasma; cuarto, los cambios en la forma, contenido y posicin del ncleo celular, y por ltimo la liberacin de los espermatozoides. Al final de este proceso, el espermatozoide queda constituido de la siguiente manera: 1. La cabeza, que incluye el ncleo en forma de pera, con una cubierta acrosomal separados entre s por una delgada cinta de citoplasma libre de organelas. La cabeza tiene una medida aproximada de 5 micrmetros, de los que aproximadamente dos tercios estn cubiertos por el acrosoma. 2. El cuello, que contina hacia abajo la cabeza e incluye la base del flagelo. 3. La pieza intermedia, con una medida de unos 10 micrmetros, e incluye la parte proximal del flagelo. 4. La pieza principal, que es la ms larga. 5. El segmento terminal, que mide unos 2 micrmetros y se caracteriza por la prdida de algunos elementos de la estructura anterior. La clula germinal masculina madura es una clula especializada. Est dotada de un aparato de locomocin que permite acometer el viaje en el aparato genital femenino y conseguir su objetivo: la unin con el vulo. La movilidad se adquiere gradualmente, a medida que el espermatozoide llega al epiddimo, sin embargo an no estarn preparados para la fecundacin. Tendrn que sufrir una serie de cambios conocidos con el nombre de capacitacin. La capacitacin ha sido definida clsicamente como el cambio que experimenta el espermatozoide en el aparato reproductor femenino para ser capaz de fertilizar. Los espermatozoides humanos tambin pueden capacitarse tras una breve incubacin en un medio determinado (solucin salina equilibrada que contenga sustratos energticos, como lactato, piruvato y glucosa, una protena como la albmina, o un liqudo biolgico, como suero o lquido folicular). Durante esta transformacin el espermatozoide adquiere tres caractersticas: primero la capacidad de unirse a la zona pelcida, segundo la hipermovilidad, un incremento en la velocidad y amplitud del movimiento de la cola, y tercero la capacidad de reaccin acrosmica, reaccin de exocitosis en la cual se fusiona el acrosoma con la superficie interna de la membrana celular. Esto permite la liberacin de su contenido enzimtico, as como las modificaciones de su membrana interna, necesaria para la fusin con la membrana del oocito. La capacitacin tambin supone una forma de autoseleccin espermtica.
Figura 3. Espermatognesis, meiosis, reparto del material gentico.
Figura 4. Espermatognesis, maduracin.
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CAPTACIN DEL VULO

Simultneamente a los cambios preovulatorios que tienen lugar en el folculo maduro, las fimbrias se adaptan sobre la superficie del ovario gracias a la musculatura del mesosalpinx, a los ligamentos tuboovricos y a la congestin que se produce en la fimbria, que por la rica vascularizacin puede considerarse como un rgano cavernoso y por lo tanto en cierta manera erctil. Este contacto directo entre las fimbrias y el ovario parece ser uno de los factores que desencadenan la ovulacin. Tras la ovulacin, las fimbrias barren el ovario para recoger al vulo, en 2 3 minutos, el oocito con el cmulo estn en la porcin ampular de la trompa. Gracias a la pegajosidad del complejo cmulo-corona, se adhiere a la fimbrias, y sus cilios lo hacen progresar hacia el interior de la ampolla. Es probable que, en circunstancias normales, las contracciones del msculo liso y el flujo de lquido secretorio generado por la actividad ciliar, contribuyan en conjunto al transporte del vulo. Sin embargo, deben existir variaciones de este mecanismo, como lo demuestran las mujeres que se embarazan a pesar de tener un solo ovario y una sola trompa localizada en el lado opuesto o la mujeres frtiles con Sd de Kartagener.
Grafico 2. Nmero de espermatozoides/tiempo.
genos producen un moco idneo para su paso (menos viscoso, ms abundante). En general, se acepta que el moco tiene una funcin de filtro; los espermatozoides anormales y menos capaces tienen dificultades para atravesarlo. Adems, se sabe que el cuello funciona como reservorio de donde se van liberando hasta 72 horas despus del coito. En las primeras 24 horas, la cantidad de espermatozoides es relativamente constante y a las 48 horas quedan relativamente pocos. En la regin ampular, los espermatozoides adoptan otro patrn de movimiento que se ha llamado movilidad hiperactivada. Se han hallado espermatozoides humanos en las trompas de Falopio desde 5 minutos hasta 80 horas despus del coito y estos, an pueden comportarse normalmente.
RECORRIDO DE LOS ESPERMATOZOIDES

Casi inmediatamente despus de la eyaculacin, el semen forma un gel, que contiene de 200 a 300 millones de espermatozoides. Desde la vagina hasta la trompa, este nmero sufre una merma sustancial. La prdida ms importante ocurre en la vagina, principalmente por la expulsin del semen del introito. A los 20-30 minutos, este gel es licuado por enzimas originadas en la glndula prosttica, su pH alcalino los protege del medio cido vaginal, proteccin transitoria, ya que, en dos horas la mayora de los espermatozoides que quedan en la vagina son inmovilizados. En el coito, el aparato reproductor femenino se contrae tras el orgasmo y estas contracciones pueden ser importantes para la entrada de espermatozoides en la mucosa cervical y su posterior transporte, aunque no esenciales. Las contracciones uterinas, favorecidas tambin por las protaglandinas contenidas en el semen, junto a la movilidad de los espermatozoides ms afortunados, los impulsan hacia arriba, alcanzando a entrar en lengetas de moco cervical que cubren al ectocrvix. Los espermatozoides nadan y migran a travs de poros en la microestructura del moco, que son ms pequeos que la cabeza del espermatozoide, por lo que deben abrirse paso empujando, proceso que se facilita durante la ovulacin, ya que en este momento los altos niveles de estr-
FECUNDACIN
La fecundacin es una secuencia de fenmenos coordinados que se inicia cuando entran en contacto ambos gametos. Sucede en la regin ampular (tercio distal) de la trompa de Falopio. No se sabe por cunto tiempo el oocito humano mantiene la capacidad de ser fertilizado, pero la mayora de las estimaciones hablan de entre 12 y 24 horas. En el espermatozoide la capacidad fecundante se estima entre 48 y 72 horas. Los extremos de intervalo en el que se produce el embarazo, documentados despus de un solo acto sexual, son de 6 das antes a 3 das despus de la ovulacin. La gran mayora de los embarazos se producen cuando el coito tiene lugar en el intervalo de tres das que precede a la ovulacin. El contacto inicial entre el espermatozoide y el oocito es un proceso mediado por receptores. La zona pelcida est compuesta por glucoproteinas secretadas por el oocito, llamadas ZP1, ZP2 y ZP3, de las cuales la ms abundante es la ZP3, y es el principal fijador para el espermatozoide. La formacin del complejo ZP3-espermatozoide (enzima de su superficie), no slo facilita la unin, sino que tambin indu-
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turales, dependientes del nmero de cromosomas o de su estructura, respectivamente, adems durante el proceso de fecundacin se habr determinado el sexo del nuevo individuo segn sea XX o XY. Tras la primera segmentacin, el cigoto formado constar de dos blastmeros, los cuales pueden observarse hacia las 30 horas de la fecundacin; si los dos blastmeros se separan, cada uno puede formar un embrin completo (del 25 al 30% de los gemelos monocigotos se deben a la separacin en este estado). Esta segmentacin en el ser humano se caracteriza por ser completa, uniforme e indeterminada, ya que la totalidad de los segmentos del cigoto o blastmeros tienen el mismo tamao y su destino no est fijado, de manera que la segregacin es ms flexible y menos precisa.
ce la reaccin acrosmica. Una vez que esta se produce, se liberar hialuronidasa (enzima encargada de la dispersin de la corona) y acrosina (proteinasa encargada de la penetracin en la zona pelcida), que junto al movimiento espermtico (movimientos oscilatorios laterales rpidos alrededor del istmo, similares a los de una guadaa) harn que el espermatozoide penetre de forma rpida a travs de la zona pelcida. En este momento, la regin posacromial de la cabeza se une con la membrana del ovocito, y el ncleo del espermatozoide se incorpora al ovoplasma. Cuando esto sucede, el ovocito secundario completa la segunda divisin meitica, formando el ovocito maduro y el segundo corpsculo polar. El ncleo del ovocito maduro inicia la descondensacin de sus cromosomas, originando el proncleo femenino. El material cromatnico de la cabeza del espermatozoide se descondensa y se forma el proncleo masculino. Este fenmeno puede contemplarse a las 17 horas de la inseminacin. Los cromosomas de cada proncleo se disponen alrededor del huso acromtico, equidistante de los centrolos. Los 23 cromosomas de cada progenitor se fusionan, y a continuacin se dividen longitudinalmente dando lugar a dos ncleos con un nmero diploide de cromosomas, inicindose as la primera segmentacin celular como una mitosis ordinaria. Al mismo tiempo, la fusin de las membranas del oocito y del espermatozoide desencadena la reaccin cortical, la liberacin de sustancias de los grnulos corticales, organelas ubicadas justo debajo de la membrana celular del vulo. La reaccin cortical genera a su vez, una reaccin de la zona inducida por enzimas, entre las que se encuentra la ZP2, que consiste en el refuerzo de la zona por entrecruzamiento de las protenas estructurales y la desactivacin de fijadores para los receptores del espermatozoide, lo que impide la polispermia. La unin de los cromosomas marca la lnea divisoria entre la fecundacin y el comienzo del desarrollo embrionario. El vulo fecundando o cigoto es un embrin unicelular con 46 cromosomas, aunque puede haber errores durante la fecundacin y en el proceso de reordenamiento cromosmico, originando anomalas cuantitativas o estruc-
TRANSPORTE DEL CIGOTO

Es difcil conocer exactamente la cronologa del recorrido del concepto por la trompa. En la mujer, el cigoto no sale de la porcin ampular hasta 48 horas despus de la fecundacin, cuando puede observarse un cigoto de 4 blastmeros. Parece ser que este lento recorrido por la porcin ampular de la trompa, se debe sobre todo a su retencin en la unin istmoampular. El paso por la porcin istmica es ms rpido, en menos de 24 horas llega al tero, donde se halla formando una masa celular, la mrula, con un nmero habitualmente inferior a 32 blastmeros. De las divisiones de las etapas iniciales de la segmentacin surgen dos grupos distintos de clulas: uno formar el embrin (clulas grandes, escasas en nmero, que se dividen ms lentamente y conservan la pluripotencia del vulo fecundado), y el otro, las membranas nutritivas y protectoras que lo rodean (clulas ms pequeas y numerosas, ubicadas superficialmente, que se dividen ms rapidamente y que sufren una reduccin en la totipotencialidad a medida que se diferencian en clulas trofoblsticas). Durante su trayecto tubrico, la trompa tiene una funcin de soporte nutritivo importante que da tiempo para que el endometrio se vuelva receptivo y el blastocisto pueda implantarse, este tiempo es de alrededor de 80 horas, 90% de las cuales transcurren en la ampolla. Adems de las secreciones de las clulas del endosalpinx, el cigoto se nutre de sus propias reservas deutoplsmicas y progresa gracias a los movimientos de los cilios y al peristaltismo tubrico, que no es uniforme en todo el trayecto. Durante este recorrido, adems, pierde las clulas de la corona radiada. La zona pelcida an est presente, y permanecer hasta el inicio de la implantacin. Al llegar al tero, la mrula mantiene su multiplicacin, pero las clulas del interior no pueden nutrirse correcta-
Figura 5. Fecundacin.
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2 blastmeros Fertilizacin
4 blastmeros 8 blastmeros mrula
plantar perfectamente; slo los embriones con monosomas de los autosomas no implantan, posiblemente por su gran letalidad. Las monosomas de los gonosomas, como el Sd de Turner, s tienen capacidad de implantacin. El blastocisto, en fase preimplantacional, posee un trofoblasto muy activo que produce seales que estimulan al endometrio hacindolo ms receptivo y mediante la HCG mantiene al cuerpo lteo, que adems de evitar la menstruacin, permite que la secrecin de estrgenos y progesterona no slo persista, sino que aumente. El endometrio, por su parte, en la mitad de la fase ltea, tiene un grosor de 10 a 14 mm y la actividad secretora ha llegado a su punto mximo, las clulas endometriales son ricas en glucgeno y lpidos. Esta transformacin de la mucosa uterina, denominada reaccin decidual, que le confiere al endometrio el nombre de decidua, se inicia antes de la implantacin y debe considerarse una reserva nutricional para la etapa prehemtrofa del embrin. No solo, la mucosa participa de esta reaccin, los fibroblastos del estroma, tras la implantacin, se transforman en clulas deciduales poligonales cargadas de glucgeno, que representan una barrera a la penetracin trofoblstica. Esta reaccin se puede impedir si se administran estrgenos a altas dosis, fenmeno que recibe el nombre de intercepcin. La ventana de receptividad del endometrio se limita solamente entre los das 16 y 20 de un ciclo normal de 28 das, y entre los 16-19 de los ciclos estimulados con gonadotropinas exgenas. Esta, se manifiesta por la formacin de microvellosidades del epitelio superficial en las que se observa un cambio qustico, los pinpodos, que probablemente absorban lquido de la cavidad uterina y fuercen al blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endometrio. Durante la ventana de implantacin, aparece tambin un pico especfico de expresin de citoquinas, factores de crecimiento, molculas de adhesin, en especial las integrinas y receptores, que interactuarn con lo los componentes extracelulares del blastocisto, especialmente laminina y fibronectina. Este pico es inducido tambin por el embrin, que crea as un patrn endometrial favorable para su propia implantacin. La enumeracin de estas molculas, que han sido identificadas virtualmente en todos los tejidos asociados con la implantacin, es engorrosa y, a menudo confusa, por lo que resulta til considerar estas sustancias simplemente, como las herramientas bioqumicas mediante las cuales se produce el proceso fsico de adhesin e invasin. La implantacin transcurre en cuatro fases distintas, relacionadas y consecutivas, denominadas: aposicin, adhesin, rotura de la barrera epitelial e invasin o migracin para denotar su naturaleza benigna. La yuxtaposicin y
blastocisto
vulo
ovulacin
implantacin
Figura 6. Transporte del cigoto.
mente, se produce un acmulo de lquidos, secretados por las clulas trofoblsticas o procedentes de la luz uterina. Los espacios intercelulares se agrandan y agrupan, y las clulas se reorganizan en la superficie creando en el interior una cavidad, denominada cavidad blastocstica, pasando a llamarse la mrula blastocisto. Las clulas que rodean la cavidad se distinguen entre las que darn lugar al trofoblasto, y, las que formarn el embrin o clulas embrioblsticas. En este estadio preimplantatorio, el blastocisto tiene 107 clulas, las cuales 69 son clulas trofoblsticas murales, y 30 trofoblsticas polares, situadas por debajo de las ocho clulas embrionarias o masa formadora. En este estadio preimplantatorio, la superficie interna de la masa formadora se reviste de una capa interna de clulas polidricas, el endodermo embrionario.
IMPLANTACIN
Se define la implantacin como el proceso por el cual un embrin en fase de blastocisto se adhiere a la pared uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema circulatorio de la madre, para formar la placenta, y continuar as su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha mltiples mecanismos interrelacionados, que van a depender tanto del cigoto como del endometrio. Los lugares mas frecuentes de implantacin se localizan en el tercio medio y superior de la pared posterior, que son los lugares eutpicos. Para lograrlo, el blastocisto debe encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y contactar con el epitelio endometrial, en condiciones hormonales especficas, es decir, durante la ventana de implantacin, que comprende de los das sexto a dcimo postovulacin, o lo que es lo mismo, en los das 18 19 del ciclo, de dos a tres das despus de que el vulo fertilizado entre en el tero o de 5 a 7 das despus de la fecundacin, siendo esto imposible en el resto del ciclo menstrual. Por tanto, es necesario un blastocisto funcionalmente competente para el inicio del proceso de implantacin, aunque funcionalidad no implica normalidad, puesto que blastocistos cromosmicamente anormales pueden im-
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cios intervellosos, esta rodeada por tejido trofoblstico, esto es, tejido fetal. Una vez que el blastocisto se ha puesto en contacto con la sangre materna, el estmulo luteotrfico para el mantenimiento del cuerpo lteo procede del propio trofoblasto, que segrega gonadotrofina corinica. Su aparicin en sangre materna, se acompaa con un incremento paralelo y mantenido, tanto de 17-beta-estradiol como de progesterona, que se prolonga hasta que es relevado por la placenta unas semanas ms tarde. El cuerpo amarillo gestacional, bajo el estmulo de la HCG, sintetiza tambin cantidades crecientes de relaxina, hormona uteroinhibidora con accin a nivel miometrial que desempea un papel importante en el mantenimiento de la gestacin. A partir de la implantacin, la supervivencia ulterior del embrin depende de factores capaces de suprimir la respuesta inmune materna a los antgenos paternos, evitando el rechazo, pero limitando la invasin trofoblstica para evitar la enfermedad trofoblstica. El embrin y la madre poseen una dotacin gentica e inmunolgica distinta, el tero no es un rgano inmunolgicamente privilegiado y durante el embarazo, la madre posee una inmunidad celular y humoral normales, pudiendo desarrollar una respuesta inmunolgica ante antgenos extraos, incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar esta vigilancia inmunolgica materna son fundamentalmente dos: la ausencia de antgenos de transplante clsicos en el sincitiotrofoblasto (HLA I y II) y la expresin de un
adhesin del blastocito al epitelio uterino, alrededor de 2 a 4 das despus de que la mrula entre en la cavidad uterina requiere que el blastocisto pierda la zona pelcida, procedimiento denominado hatching. Para explicarlo, se describen dos mecanismos no excluyentes, uno mecnico, en el que el blastocisto expandido ejerce presin sobre la zona pelcida debilitndola y otro bioqumico, mediado por la secrecin de proteasas (tripsina) para digerirla. Durante la fase de aposicin el blastocisto busca su lugar de implantacin, orientndose de forma especfica, el trofoblasto polar situado por debajo del embrioblasto es el que se pone en contacto con la decidua para iniciar el proceso de adhesin, y ser lo que posteriormente dar lugar al corin frondoso y luego a la placenta. Cuando el blastocisto entra en estrecho contacto con el endometrio, las microvellosidades de su superficie se aplanan y se entrecruzan con las de la superficie luminal de las clulas epiteliales. Llega un momento en el que las membranas celulares se aproximan mucho y se forman complejos de unin o gap junctions, a travs de las molculas de adhesin. El embrin en desarrollo ya no puede ser desalojado de la superficie de las clulas epiteliales lavando el tero con soluciones fisiolgicas. Una vez adherido, el epitelio endometrial constituye una barrera que el embrin debe atravesar para proceder con el proceso implantatorio. Para ello debe abrirse camino induciendo la apoptosis de las clulas endometriales adyacentes y digiriendo la matriz intercelular que las mantiene unidas. Esta invasin del estroma endometrial, la rotura de la membrana basal y la posterior penetracin de los vasos sanguneos maternos son mediados por las serinproteasas y metaloproteinasas y est limitada por la accin de inhibidores de estas proteinasa, en especial PAI (plasminogen activator inhibitor) y TIMP (tissue inhibitors metalloproteinases), as como por la barrera que forman las clulas deciduales. Adems durante la implantacin aparece un infiltrado de leucocitos, formado principalmente por clulas natural killer, macrfagos, linfocitos T, que liberan una batera de quimiocinas que contribuyen a dirigir el proceso. Durante dos das el blastocisto penetra en la decidua, las clulas ms externas del trofoblasto se multiplican rpidamente, perdiendo la definicin de los lmites celulares y dando lugar a una masa sincitial multinucleada; el sincitiotrofoblasto, que recubre al trofoblasto celular o citotrofoblasto. En el sincitiotrofloblasto se forman unas lagunas, y el citotrofoblasto reemplaza el endotelio materno de las arteriolas uterinas hasta el primer tercio miometrial. En uno o dos das el trofoblasto erosiona sus paredes permitiendo que la sangre inunde las lagunas trofoblsticas, con lo que se inicia la placentacin hemocorial de los humanos, que se caracteriza porque la sangre materna, libre en los espa-
Figura 7. Implantacin.
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antgeno HLA-modificado, que no provocan reconocimiento ni respuesta inmune el sistema inmunolgico materno no reconoce al embrin como extrao o propio, simplemente no lo reconoce y no lo ataca y la existencia de mecanismos metablicos que evitan la presencia de linfocitos T (responsables del rechazo alognico) prximos al trofoblasto (la enzima indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO), cataliza el triptfano creando una zona libre de este aminocido esencial para los linfocitos T, proceso fisiolgico que puede ser inhibido farmacolgicamente creando un rpido rechazo inmunolgico del embarazo). Mediante pruebas de embarazo sensibles, se ha llegado a la conclusin de que la tasa total de embarazos que no evolucionan despus de la implantacin es de aproximadamente el 30%. Cuando se incluyen los oocitos fertilizados que se pierden antes de la implantacin, aproximadamente el 46% del total de embarazos finaliza antes de que sea posible detectarlos clnicamente. Si se consideran slo los embarazos diagnosticados clnicamente, en el periodo posterior a la implantacin, la cifra generalmente aceptada de abortos espontneos en el primer trimestre es del 15%. Aproximadamente el 50-60% de estos fetos abortados tiene anomalas cromosmicas. El hecho de que slo uno de cada 200 neonatos tenga alguna anomala cromosmica da cuenta de los poderosos mecanismos de seleccin que funcionan en las etapas precoces de la gestacin. En cada ciclo ovulatorio, slo el 30% de las parejas frtiles logran embarazo. Una vez producida la concepcin, slo el 30% de los embriones sobrevive hasta el nacimiento.
Figura 8. Octavo da de desarrollo embrionario.
Figura 9. Decimocuarto da de desarrollo embrionario.
tra embrionario, que posee dos hojas, una externa o mesodermo somtico y otra interna o mesodermo esplcnico, que rodean otra cavidad, la corinica. El mesodermo extraembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el nombre de lmina corinica y atravesar la cavidad para formar el pedculo de fijacin, que despus se convertir en cordn umbilical. El disco bilaminar, tras un proceso denominado gastrulacin, se transforma en el disco trilaminar. Entre epiblasto e hipoblasto, se desarrolla una nueva capa celular. Este fenmeno comienza con la formacin de la lnea primitiva en la superficie del epiblasto; las clulas de esta capa migran hacia la lnea primitiva, donde se invaginan y se deslizan sobre el hipoblasto para formar el mesodermo y el endodermo. El epiblasto, a su vez, tambin origina el ectodermo. Finalmente las clulas de la capa germinativa intraembrionaria mesodrmica emigran entre las otras dos capas germinativas hasta que establecen contacto con el mesodermo extraembrionario que recubre el saco vitelino y el amnios.
DESARROLLO EMBRIONARIO
Al final de la segunda semana de vida, queda constituido el embrin con sus tres capas germinativas. Para ello, es necesario que el blastocisto sufra una serie de modificaciones: La masa celular interna del blastocisto o embrioblasto, se diferencia en una capa de clulas cbicas, el hipoblasto, y una capa de clulas cilndricas, el epiblasto, los cuales, unidos, forman el disco germinativo bilaminar. Las clulas del hipoblasto forman la membrana exocelmica de Heuser, que reviste la superficie interna del citotrofoblasto. Membrana e hipoblasto van a constituir el techo de la cavidad exocelmica o saco vitelino primitivo, que al proliferar dar lugar al saco vitelino definitivo. Las clulas del epiblasto, se continan con los amnioblastos y juntos rodean otra cavidad, la amnitica. En el espacio comprendido entre la superficie interna del citotrofoblasto, por fuera, y la superficie externa del saco vitelino primitivo, por dentro, aparece el mesodermo ex-
LECTURAS RECOMENDADAS
Abad L. Parrilla JJ. La implantacin. En: Libro del ao obstetricia y ginecologa, pp. 23-33. Editado por Saned. Balasch J. Desarrollo folicular y ovulacin. Regulacin endocrina. En: Fertilidad y Esterilidad Humanas., pp. 25-33. Ediciones Cientfica y Tcnicas. 1992.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Rajmil O. Espermatognesis. Regulacin Hormonal. En: Fertilidad y Esterilidad Humanas, pp. 35-43. Ediciones Cientfica y Tcnicas. 1992. Sadler TW. Disco germinativo bilaminar. Langman Embriologa mdica con orientacin clnica. Editorial Mdica Panamericana. 2004. Simn C, Escudero E. Establecimiento de la gestacin: gametognesis, fecundacin y desarrollo del huevo hasta la formacin de las tres hojas germinales. Implantacin. En: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, pp. 196-203. Editorial Mdica Panamericana. 2003. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Transporte del espermatozoide y el vulo, fertilizacin e implantacin. En: Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad, pp. 247-273. Editorial Waverly Hispnica. 2000. Vanrell JA. Gametognesis. Fecundacin e implantacin. En: Fertilidad y Esterilidad Humanas, pp. 45-55. Ediciones Cientfica y Tcnicas. 1992.
Ballesc JL. Fisiologa masculina. Testculo y gametognesis. Regulacin funcional testicular. Glndulas accesorias sexuales masculinas. La eyaculacin. El eyaculado y su composicin. En: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, pp. 103-108. Editorial Mdica Panamericana. 2003. Barri PN et al. El estudio de la pareja esteril. En: Documentos de consenso 1999. SEGO. De Santiago F, Corts M, Cabrillo E. Fisiologa femenina I: ciclo ovrico. Fisiloga del ovario: gametognesis. Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica. En: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, pp. 73-83. Editorial Mdica Panamericana. 2003. Guyton AC, Hall JE. Fisiologa femenina antes de la gestacin, y hormonas femeninas. En: Tratado de Fisiologa Mdica. McGraw Hill-Interamericana de Espaa. 1996.
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Captulo 19
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Borrs D, Perales A
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA

El proceso de implantacin y placentacin requiere la produccin de numerosos factores de crecimiento, molculas de adhesin celular, citocinas y factores de crecimiento, metaloproteinasas de la matriz extracelular, hormonas y factores de transcripcin. En una gestacin normal, las clulas del trofoblasto, migran e invaden las paredes de las arterias espirales que se encuentran dentro de la decidua y el miometrio, pero en embarazos complicados con preeclamsia o restriccin del crecimiento intrauterino (CIR) la invasin est ms restringida a las arterias espirales de la zona decidual, dificultando el mantenimiento de bajas resistencias en estas arterias.
totrofoblasto y despus emigran hacia el sincitiotrofoblasto donde se fusionan y pierden su membrana celular individual. Entre el 9 y 12 da en el sincitio se forman los espacios lacunares a partir de la fusin de vacuolas aisladas, formando una red intercomunicada, particularmente notable en el polo embrionario. En el polo contrario predominan las clulas citotrofoblsticas. El sincitio invade poco a poco los capilares maternos, llamados sinusoides. Las lagunas sincitiales se tornan continuas con los sinusoides y la sangre materna penetra en el sistema lacunar. A medida que el trofoblasto erosiona ms y ms sinusoides, la sangre materna comienza a fluir por el sistema trofoblstico establecindose la circulacin teroplacentaria. Hacia el decimotercer da de desarrollo la solucin de continuidad en el endometrio suele haber cicatrizado. Sin embargo, a veces hay hemorragia en el sitio de implantacin por el aumento de flujo sanguneo hacia los espacios lacunares. El trofoblasto se caracteriza por la aparicin de vellosidades. Las clulas del citotrofoblasto proliferan localmente y se introducen en el sincitiotrofoblasto formando las vellosidades primarias. Posteriormente, las clulas mesodrmicas penetran en el ncleo de las vellosidades primarias y crecen en direccin de la deci dua. La estructura neoformada es una vellosidad secundaria. Hacia el final de la tercera semana, las clulas mesodrmicas de la parte central de la vellosidad comienzan a diferenciarse en clulas sanguneas y en vasos sanguneos de pequeo calibre, formando la vellosidad terciaria o vellosidad placentaria definitiva. Los capilares en la vellosidad terciaria, se ponen en contacto con los capilares de la placa corinica y pedculo de fijacin. Estos vasos, a su vez, establecen contacto con el sistema circulatorio intraembrionario, conectando as la placenta y el embrin. En consecuencia, cuando el corazn comienza a latir en la 4 semana de gestacin, el sistema velloso est preparado para proporcionar al embrin propiamente di-
Desarrollo placentario
La placenta es el rgano encargado de poner en relacin la sangre materna y la fetal, permitiendo el intercambio de gases y sustancias nutritivas y generando una actividad metablica y endocrina. El huevo alcanza la cavidad uterina alrededor del 7 u 8 da postfecundacin, en fase de blstula. La implantacin del embrin en el endometrio materno es el primer paso que conduce a la placentacin, proporcionando al huevo un aporte sanguneo adecuado. En la invasin trofoblstica, intervienen tres familias de proteasas para la degradacin de la matriz necesaria para la implantacin: cistena, serina y metaloproteinasas. A su vez esta invasin est controlada por los factores inhibidores de las proteasas creando una balanza entre las proteasas y sus inhibidores en cada punto de invasin trofoblstica. El trofoblasto se diferencia en 2 capas: Una capa interna de clulas mononucleadas, el citotrofoblasto, y una zona externa multinucleada sin lmites netos, el sincitiotrofoblasto. Las clulas trofoblsticas se dividen en el ci-
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 1.
Figura 2.
cho los elementos nutricios y oxgeno necesarios. Mientras tanto, las clulas citotrofoblsticas en las vellosidades se introducen progresivamente en el sincitio suprayacente hasta llegar al endometrio materno formando una delgada envoltura citotrofoblstica externa. Esta envoltura rodea gradualmente al trofoblasto por completo y une firmemente el saco corinico al tejido endometrial materno. Las vellosidades que van desde la placa corinica a la decidua basal (lmina decidual) se denominan tronco de las vellosidades o vellosidades de anclaje. Las que se ramifican a
partir de los costados de los troncos vellosos representan vellosidades libres (terminales) y a travs de ellas se produce el intercambio de elementos nutritivos, etc. La cavidad corinica, se torna mucho ms grande y hacia el vigsimo das el embrin est unido a su envoltura trofoblstica nicamente por el estrecho pedculo de fijacin que se convertir en el cordn umbilical. Hacia el comienzo del segundo mes, el trofoblasto se caracteriza por abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le
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dan aspecto radiado. La superficie de las vellosidades est formada por el sincitio que descansa sobre una capa de clulas citotrofoblsticas, las cuales, a su vez, cubren la parte central del mesodermo vascularizado. El sistema capilar que se desarrolla en el centro de los troncos de las vellosidades pronto se pone en contacto con los capilares de la lmina corinica y del pedculo de fijacin, lo cual da origen al sistema vascular extraembrionario. En los meses siguientes, de los troncos de las vellosidades salen abundantes prolongaciones pequeas., En estas vellosidades neoformadas, al comienzo del cuarto mes, desaparecen las clulas citotrofoblsticas y algunas clulas del tejido conectivo. Las nicas capas que separarn la circulacin materna y fetal son el sincitio y la pared endotelial de los vasos sanguneos. Con frecuencia el sincitio se adelgaza y grandes segmentos que poseen varios ncleos pueden desprenderse y llegar a los lagos sanguneos intervellosos. Estos segmentos, llamados nudos sincitiales, entran en la circulacin materna y por lo comn degeneran sin causar sntoma alguno.
na decidua capsular. En una etapa ulterior, el corion leve, se pone en contacto con la pared uterina (decidua parietal), y las dos capas se fusionan. En estas circunstancias queda obliterada la cavidad uterina. En consecuencia, la nica porcin del corion que participa de los procesos intercambio es el corion frondoso, que junto con la decidua basal, forma la placenta.
Biologa del trofoblasto

De todos los componentes de la placenta, el trofoblasto es el ms variable en cuanto a estructura, funcin y desarrollo. Su invasividad proporciona adhesividad del blastocisto a la decidua de la cavidad uterina.
Formacin del sincitio

Un grupo de investigadores, demostraron in vitro la conversin de citotrofoblastos en sincitio. Establecieron que al menos una parte de este proceso involucra la accin de la monofosfato cclico adenosina (AMPc). Otros autores, desarrollaron sistemas para evaluar la implantacin del blastocisto in vitro. Los citotrofoblastos aislados, puestos en un medio que contena suero, migraron para acercarse unos a otros y formaron agregados. En ltima instancia, los agregados se fusionaban y en 3-4 das se formaba un sincitio. El sincitio, tambin se forma en ausencia de suero, siempre en que los componentes de la matriz extracelular estn presentes, para servir como malla para la migracin del citotrofoblasto. El sincitio producido in Vitro, est cubierto de microvellosidades, al igual que in vivo. La agregacin citotrofoblstica depende de la sntesis de protenas, e involucra una molcula de adhesin celular dependiente de calcio, la E-cadherina. Entre las clulas se desarrollan desmosomas, y la expresin de E-cadherina disminuye a medida que se fusionan los citotrofoblastos. En una revisin breve de los procesos de implantacin en seres humanos, destaca que el proceso de invasin trofoblstica en las clulas del endometrio, se facilita por la degradacin de la matriz extracelular del endometrio/decidua, catalizada por: activador del plasmingeno tipo urocinasa, receptor de activador del plasmingeno-urocinasa y metaloproteinasas, producidas por citotrofoblastos seleccionados en diversos estadios de la implantacin/placentacin. Estas funciones de los citotrofoblastos invasores del endometrio, son indistinguibles de las clulas cancerosas metastsicas. A medida que el citotrofoblasto se desplaza a travs de la decidua, poblaciones seleccionadas de estas clulas se unen a diversos componentes de la matriz extracelular de las clulas estromales de la decidua. Esto facilita la migracin y, con ello, el establecimiento de anclajes de la placenta para la decidua.
Corin frondoso y decidua basal

En las primeras semanas de desarrollo, las vellosidades cubren la superficie del corion. A medida que avanza la gestacin, las vellosidades del polo embrionario crecen, lo cual originan el corion frondoso; las del polo anembrionario o vegetativo degeneran ya que con el crecimiento del saco estas vellosidades se comprimen y hacia el tercer mes esta porcin del corion es lisa, denominada corion leve o calvo. Las diferencias entre los polos embrionario y anembrionario del corion se manifiesta asimismo en la estructura de la decidua, que es la capa funcional del endometrio y se desprende durante el parto. La decidua que cubre el corion frondoso, llamada decidua basal, consiste en una capa de clulas voluminosas, las clulas deciduales, con abundantes lpidos y glucgeno. Esta capa, la lmina decidual, est ntimamente unida al corion. La porcin de la decidua sobre el polo anembrionario o vegetativo se denomiCorin leve Corin frondoso
Figura 3. Corin
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de 15 a 20 zonas algo salientes, los cotiledones, cubiertos por una delgada capa de decidua basal. Los surcos que separan los cotiledones, son formados por los tabiques deciduales. El nexo de unin entre el feto y la placenta es el cordn umbilical. El tejido de sostn del cordn es la gelatina de Warton y en su interior contiene tres vasos, dos arterias y una vena. Las arterias umbilicales conducen la sangre a la placenta, donde se oxigena y retorna al feto por la vena umbilical. El cordn umbilical est revestido por el amnios. Al final de la gestacin, mide unos 50 cm de longitud y tiene un dimetro de 1.5-2.5 cm. La insercin del cordn umbilical suele ser excntrica, a veces inclusive marginal. Sin embargo, es raro que se inserte en la membrana corinica por fuera de la placenta (insercin velamentosa).
Estructura de la placenta
Hacia el comienzo del cuarto mes de gestacin, la placenta est constituida por la porcin fetal, el corion frondoso, rodeado por la lmina corinica, y la porcin materna, la decidua basal, cuya lmina decidual es la parte ms ntimamente incorporada en la placenta. En la zona de unin se mezclan clulas sincitiales y clulas deciduales, que poseen abundante material mucopolisacrido. Un estroma laxo con abundante sustancia fundamental de aspecto mucoide y escasas clulas conjuntivas, se extiende por dentro del epitelio, donde se observan clulas llamadas de Hofbauer, consideradas como macrfagos. En este momento, la mayor parte de clulas citotrofoblsticas han degenerado. En el curso del cuarto y quinto mes se forman los tabiques deciduales, que sobresalen en los espacios intervellosos sin llegar a la lmina corinica. Esta formacin contiene un ncleo central de tejido materno, pero su superficie est cubierta por una capa de clulas sincitiales. De esta forma siempre hay una capa de clulas fetales que separa la sangre materna que se encuentra en los lagos intervellosos. La placenta, consecuencia de la formacin de estos tabiques, se divide en secciones llamadas cotiledones, y gracias a que los mismos no llegan a la lmina corinica, los cotiledones se mantienen en contacto entre los espacios intervellosos. A partir de ahora la placenta crecer paralelamente al aumento del tamao del tero y al crecimiento del feto sin sufrir cambios importantes. El aumento del grosor de la placenta es consecuencia de la abundante arborizacin de las vellosidades ya existentes y no de un crecimiento en nmero de las mismas.
Relacin entre la vascularizacin fetal y materna de la placenta

Las mltiples vellosidades corinicas en rama de la placenta, proporcionan un rea de superficie amplia en la que se intercambian los materiales a travs de la muy delgada membrana placentaria, interpuesta entre la circulacin fetal y materna. Circulacin placentaria fetal La sangre pobremente oxigenada sale del feto y pasa a travs de las arterias umbilicales hacia la placenta. En el sitio de fijacin del cordn de la placenta, estas arterias se dividen en arterias corinicas radialmente que se ramifican de manera libre antes de penetrar en las vellosidades. De manera normal, no se mezclan sangre fetal y materna, pero en ocasiones pueden pasar cantidades muy pequeas de sangre hacia la circulacin materna a travs de defectos diminutos que se forman en la membrana placentaria. La sangre fetal bien oxigenada en los capilares fetales pasa a las venas de pared delgada que siguen a las arterias corinicas hacia el sitio de union del cordn umbilical, en donde convergen para formar la vena umbilical. Este vaso grande lleva sangre rica en oxgeno al feto. Circulacin placentaria materna La sangre en el espacio intervelloso se halla fuera del sistema circulatorio materno de manera temporal. Penetra en el espacio intervelloso a travs de 80-100 arterias endometriales espirales de la decidua basal. Estos vasos vierten sangre en el espacio intervelloso a traves de hendiduras de la concha citotrofoblstica. El flujo sanguneo de las arterias espirales es pulstil y se impulsa en brotes tipo chorro por la presin sangunea materna. La luz de las arterias espirales es reducida, por lo que la presin sangunea es elevada (60-70 mmHg), mientras que la del espacio
La placenta a trmino
La placenta madura mide entre 15 y 25 cm, espesor de 3 cm, con un peso aproximado entre 500 y 600 gramos. La relacin entre peso placentario y peso fetal es de 1/5 a 1/6. La cara fetal de la placenta, es de superficie lisa, brillante, cubierta por al amnios, membrana muy fina y sedosa. Se observan arterias y venas de grueso calibre, los vasos corinicos, que convergen hacia el cordn umbilical. La membrana amnitica consta de cinco capas: epitelio de clulas cbicas, membrana basal, estrato compacto formado por un tejido denso, capa de fibroblastos formada por fibroblastos y clulas de Hofbauer y, por ltimo, una capa esponjosa que est en contacto con el corion. Por la cara materna es por donde se adhiere al tero. Al observar su superficie una vez desprendida del tero, se advierten
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intervelloso es de 20-30 mmHg. A su vez, la presin venosa uteroplacentaria es de 8 mmHg. As, la sangre oxigenada es impulsada desde las arterias espirales en la placa basal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos, retornando por aperturas venosas en la placa basal. El bienestar del embrin y el feto dependen ms del bao adecuado de las vellosidades en rama con sangre materna que de cualquier otro factor. La reduccin de la circulacin teroplacentaria origina hipoxia fetal y CIR. Las reducciones graves de la circulacin teroplacentaria causan muerte del feto. Los espacios intervellosos de la placenta desarrollada cuentan con un rea superficial que vara entre 4 y 14 m2, conteniendo aproximadamente 150 ml de sangre, y con una velocidad de recambio de tres a cuatro veces por minuto. Durante el embarazo, las contracciones intermitentes del tero disminuyen el flujo sanguneo uteroplacentario, pero no expulsan del espacio intervelloso cantidades importantes de sangre. En consecuencia, durante las contracciones uterinas, disminuye el paso de oxgeno al feto, pero no suspende el proceso. Vasculognesis y angiognesis de la placenta Durante la vasculognesis, las clulas progenitoras vasculares angioblastos forman una red vascular pri-
mitiva. Este proceso ocurre sobretodo en el desarrollo fetal, aunque el reclutamiento de angioblastos desde la mdula sea y la sangre perifrica en respuesta a un proceso isqumico, ha sido descrito en adultos. La vasculognesis consiste en tres pasos importantes: 1) induccin de los hemangioblastos y angioblastos (a travs de factores de crecimiento de los fibroblastos); 2) formacin de los vasos primordiales (principalmente mediante factores de crecimiento vascular endotelial, y sus receptores VEGF/VEGFR), y 3) transicin de vasculognesis a angiogenesis. La angiognesis consiste en el desarrollo de vasos nuevos a partir de vasos preexistentes. La vascularizacin placentaria va aumentando desde el inicio hasta el final del embarazo tanto en nmero como en densidad, particularmente en el lado placentario. Estos cambios van acompaados de un incremento exponencial en el flujo sanguneo tanto en la arteria umbilical como en la uterina y por el aumento de la expresin placentaria de factores angiognicos, VEGF y sus receptores. El desarrollo de nuevas tcnicas ha permitido en estos ltimos aos un mejor aislamiento de sustancias que se asocian a vasculognesis y angiognesis placentaria: Factores de crecimiento endotelial vascular (vascular endotelial growth factors VEGF) y factores de crecimiento placentario
Figura 4. Esquema de corte transversal de placenta que muestra: 1) relacin de corion velloso con la decidua basal; 2) circulacin placentaria fetal, y 3) circulacin placentaria materna.
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no puedan atravesar la membrana placentaria en cantidades detectables. Acta como barrera verdadera slo cuando las molculas tienen cierto tamao, forma y carga. Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se encuentran en la circulacin materna, no atraviesan la placenta en concentraciones suficientes para afectar al embrin o al feto. La mayor parte de los frmacos y otras sustancias del plasma materno, atraviesan la placenta y se encuentran en el plasma fetal. Fotomicrografas electrnicas del sincitiotrofoblasto muestran que en su superficie libre tiene muchas microvellosidades, ms de 1.000 millones/cm2 al trmino que aumentan el area de intercambio entre la circulacin materna y fetal. A medida que avanza el embarazo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez ms y los mltiples capilares fetales se encuentran muy cerca de la sangre materna, en el espacio intervelloso. Durante el tercer trimestre, se agregan mltiples ncleos en el sincitiotrofoblasto para formar profusiones multinucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales. En forma continua, estos agregados se rompen y son llevados del espacio intervelloso a la circulacin materna. Algunos de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos, donde son destruidos por enzimas locales con rapidez. Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la superficie de las vellosidades. Consiste en fibrina y otras sustancias no identificadas que se tien con eosina de manera intensa. Principalmente resulta del envejecimiento reduciendo las funciones transferenciales de la placenta. La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, excretar sustancias de desecho a la sangre materna y modicar el metabolismo materno en diferentes estadios de la gestacin por medio de su produccin hormonal. Es un rgano muy complejo con mltiples funciones: Transporte e intercambio de sustancias. Endocrina. Inmunolgca.
(placental growth factors, PGF), familias de factores de crecimiento vascular endotelial que son sintetizadas por vellosidades trofoblsticas y por macrfagos maternos y fetales, factor bsico de crecimiento fibroblstico (bFGF), factor de crecimiento hepatocitario (HGF) y angiopoyetinas: Los VEGF (A, B, C y D) tienen su accin principal en los procesos de angiognesis. Se ha visto en estudios recientes una asociacin entre niveles disminuidos de VEGF y aumentados de su factor inhibidor sVEGFR-1 con preeclamsia y retraso de crecimiento. VEGFs son mitgenos y estimuladores especficos de la permeabilidad vascular as como de la produccin y migracin de las clulas endoteliales vasculares. Los PGF actan como mitgenos de clulas endoteliales. Se relacionan niveles bajos de PGF con preeclamsia. Angiopoyetinas 1 y 2, nueva familia de factores angiognicos descubierta recientemente, parecen actuar como mediadores entre los pericitos y las clulas endoteliales. Parece ser que los pericitos son fundamentales en el mantemiento de la estabilidad de los vasos y que las clulas endoteliales necesitan de su presencia para un crecimiento correcto. FGFs son tambin potentes factores angiognicos in vivo y en in vitro, estimulan la proliferacin tanto de las clulas endoteliales de las arterias uterinas como de las arterias feto-placentarias. VEGF y bFGF tambin regulan la circulacin placentaria y han sido implicados en la estimulacin de produccin endotelial de (xido Ntrico). As mismo, el NO puede regular la expresin de VEGF y bFGF. Otras: citocinas como la TNF- y TGF-1 las cuales podran estar involucradas en la regulacin del VEGF al inicio del embarazo y facilitar la placentacin (Chung 2000), enzimas como la ciclooxigenasa, pptidos vasoactivos como el pptido intestinal vasoactivo (vasoactive intestinal peptide, VIP), endotelinas (ET), eicosanoides, prostaglandinas (PG) tromboxanos (TX), xido ntrico (NO), adenosina y sistema renina-angiotensina (Ferr, 2001). Se realiz un estudio en pacientes con muerte fetal intratero antes de la semana 20 determinando NO y VEGF, y se lleg a la conclusin de que una disminucin temprana del NO y VEGF puede ser responsable de una inadecuada placentacin pudiendo llevar a la muerte fetal (Tranquilli, 2004).
Transporte e intercambio de sustancias

La placenta es el rgano a travs del cual se produce el intercambio de los gases respiratorios y nutrientes entre los sistemas maternos y fetales. As, el cambio transplacentario proporciona todas las demandas metablica para el crecimiento y desarrollo fetal. En mamferos, el mayor determinante del crecimiento intrauterino fetal es el aporte placentario. Al menos, 10 variables son importantes para determinar la eficacia de la placenta humana como rgano de transporte:
FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

Aunque la membrana placentaria suele llamarse barrera placentaria, esta expresin es inadecua debido a que hay muy pocos compuestos endgenos o exgenos que
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Concentracin de la sustancia en plasma materno y cantidad de sta unida a otros compuestos como proteinas transportadoras. Velocidad de flujo sanguneo de la madre a travs del espacio intervelloso. El rea de intercambio disponible a travs del epitelio trofoblstico velloso. Si la sustancia se transporta por difusin, las propiedades fsicas de la barrera tisular interpuesta entre la sangre del espacio intervelloso y la de los capilares fetales. Para cualquier sustancia que se transporta de forma activa, la capacidad de la maquinaria biomecnica de la placenta para efectuar el transporte activo, por ejemplo la presencia de receptores especficos. La cantidad de sustancia metabolizada por la placenta durante el transporte. El rea de intercambio a travs de los capilares fetales en la placenta. El peso fetal es directamente relacionado con el peso de la placenta y el rea de superficie. La concentracin de la sustancia en la sangre fetal. Ligaduras especficas o protenas transportadoras en la circulacin del feto o de la madre. En humanos y ratas, se han identificado en la placenta, al menos 9 sistemas de transporte de aminocidos diferentes, con distintas funciones. La velocidad del flujo fetal a travs de los capilares fetales. El intercanbio de sustancias de la madre al feto, esta regulado por mecanismos similares a los de la funcin celular. Estos mecanismos son difusin simple, difusin facilitada, transporte activo, pinocitosis y rotura (Figura 5). Difusion simple: Ley de Fick por la que se igualan las concentraciones de sustancias a ambos lados. La velocidad de pende del tamao molecular (Agua y electrolitos: Na, K, Cl, Fe, I, Ca; Drogas). Difusin facilitada: mismo principio, pero con mayor nivel de transferencia (glucosa, lactato). Transporte activo: precisa de la ayuda de enzimas, pues es un transporte a contra-corriente de concentraciones (Aminocidos, vitaminas, Cobre, Fsforo). Pinocitosis: forma de endocitosis en la que el material absorbido es lquido (plasma) que contiene, por ejemplo, anticuerpos (IgG): Agua y electrolitos como el sodio, potasio y cloro cuyo paso aumenta a lo largo de la gestacin siendo mxima en la semana 35. Hasta hace unos aos, se pensaba que el paso de agua, se
realizaba en respuesta a un gradiente hidrosttico u osmtico. Aunque tenemos claro que los tejidos fetales contienen ms cantidad de agua que los maternos, no se ha podido demostrar diferencias significativas en la presin osmtica entre la sangre fetal y materna. El agua pasa en cantidades crecientes a medida que avanza la gestacin. El paso de electrolitos se realizar en funcin de su tamao y carga inica. El calcio, magnesio, fsforo, yodo, hierro y otros minerales, se intercambiarn mediante transporte activo. La glucosa, mediante difusin simple. Existen 6 proteinas transportadoras de la glucosa. El tamao del feto, no depende slo de la edad gestacional, sino tambin de eficiencia del transporte de nutrientes y su disponibilidad. As en una gestante con diabetes gestacional sin enfermedad cardiovascular significativa, el feto puede ser ms grande de lo normal debido a los niveles maternos elevados de glucosa y a la presencia de un transporte eficiente. Por el contrario, si la diabetes est complicada con una enfermedad vascular grave, el feto puede ser ms pequeo, debido a un deterioro del transporte de nutrientes. La barrera placentaria es casi totalmente impermeable al paso de fructosa y lactato, siendo stos sintetizados casi en su totalidad por la placenta a partir de la D-glucosa. En rumiantes y equinos, el tejido tero-placentario utiliza el 50-70% de la glucosa y oxgeno transportado en el tero. Ellos tambin producen lactato para uso fetal y metabolizan aminocidos mediante deaminacin, transaminacin y gluconeognesis para aporte fetal. cidos grasos libres y triglicridos: La mayora de cidos grasos cruzan la placenta por difusin simple. En el lado materno de la placenta, hay lipoproteinlipasa, pero esto no sucede en el lado fetal. Esto facilita la hidrlisis de los triacilgliceroles en el espacio intervelloso de la madre a la vez que preserva estos lpidos neutros en la sangre fetal. Los cidos grasos transportados al feto, pueden convertirse en triacilgliceroles en el hgado fetal. Las partculas de LDL provenientes del plasma de la madre, se unen a receptores especficos ubicados en el sincitiotrofoblasto que enfrenta la cara materna. La partcula grande de LDL se incorpora luego de un proceso mediado por endocitosis. La apoproteina y los steres de colesterol contenidos en la LDL son hidrolizados por enzimas lisosmicas en el sincitio para proveer colesterol para la sntesis de progesterona,
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En cuanto al transporte de gases a travs de la placenta es importante destacar que el intercambio se realiza entre dos medios lquidos (sangre materna y sangre fetal). El oxgeno, en general, suele pasar la placenta mediante un mecanismo de difusin simple. Casi todo el O2 que circula en sangre es transportado por los hemates y cada cuatro molculas del mismo pueden combinarse con una molcula de hemoglobina. El oxgeno que se difunde a travs de la placenta es el que circula disuelto en plasma y debe por tanto establecerse un equilibrio con el que va unido a la hemoglobina, de manera que conforme disminuye el disuelto en plasma, se va liberando O2 de la hemoglobina. Todo este equilibrio est determinado por la clsica curva de disociacin de la hemoglobina; as pues, la captacin de oxgeno por la sangre fetal es favorecida por la mayor afinidad de la Hb fetal por el O2, por la mayor concentracin de Hb en los hemates fetales y por el efecto Bohr. El CO2 es transportado en sangre unido a la hemoblobina, disuelto en plasma o en forma de bicarbonato. Por otra parte, es 20 veces ms difusible que el O2. La mayor parte del anhdrido carbnico que pasa de la sangre fetal a la materna lo hace siguiendo el fenmeno llamado efecto Haldane. Tanto el oxgeno como el anhdrido carbnico son elementos esenciales en el desarrollo fetal, de tal modo que el dficit de uno o el aumento del otro en sangre de forma aguda o crnica, pueden producir grandes complicaciones en el crecimiento del feto. Drogas: pasan por difusin. Algunas causan malformaciones serias y otras adiccin fetal.
aminocidos libres, incluidos los aa esenciales y cidos grasos esenciales, en primer trmino cido linoleico. Aminocidos (AA), adems de la hidrlisis de las LDL, los AA, se concentran en los sincitiotrofoblastos y se transportan al lado fetal por difusin. El feto sintetiza sus propias protenas a partir de los aminocidos. En general, el transporte de protenas ms grandes a travs de la placenta es muy limitado. La nica inmunoglobulina capaz de pasar por esta barrera es la IgG, por difusin antes de la semana 22 y por transporte activo posteriormente. Las protenas plasmticas, aunque el hgado del feto es capaz de producirlas en etapas tempranas de desarrollo, cruzan la placenta por difusin en ambas direcciones. La insulina no pasa la placenta hasta etapas finales del embarazo en que puede hacerlo en pequeas cantidades. Las hormonas proteicas como la TSH, ACTH y GH no atraviesan la barrera placentaria, aunque la tiroxina y la tironina lo hacen en cantidades relativamente pequeas. La Testosterona puede cruzarla y producir masculinizacin. En cuanto a la bilirrubina, la no conjugada es capaz de atravesar rpidamente la placenta, mientras que la conjugada no. La bilirrubina fetal que pasa a la circulacin materna es conjugada en el hgado materno y excretada por la bilis. Las vitaminas hidrosolubles se encuentran en mayor proporcin en el feto que en la madre, por requieren de un sistema activo para su transporte. Las liposolubles lo harn mediante un mecanismo semejante al de los lpidos (difusin simple) por encontrarse en igual proporcin a ambos lados de la membrana. Calcio y fsforo, atraviesan la placenta mediante transporte activo.
Funcin endocrina
La placenta es un autntico rgano endocrino que sintetiza hormonas especficas como lactgeno placentario y gonadotropina corinica y aumenta la sntesis de otras,
Grasa soluble Pinocitosis
Agua soluble
Agua
Metabolismo intracelular placentario
Pasivo
Facilitada
Activo
Transcelular
Intercelular
Figura 5. Esquema que muestra el paso transplacentario de sustancias por diferentes rutas, incluyendo difusin simple, transporte activo, difusin facilitada, endocitosis o filtracin.
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tanto maternas como fetales, entre ellas la hormona de crecimiento y los esteroides. Algunas de estas hormonas, tales como la progesterona y el lactgeno placentario, tienen efectos metablicos en la madre que favorecen la liberacin de glucosa al feto. Tambin sintetiza factores de crecimiento y citocinas relacionadas con el propio crecimiento placentario. Otras, como las prostaglandinas PGF2 y E2 afectan a la contraccin miometrial e influirn en la nutricin y oxigenacin placentaria indirectamente. La placenta constituye un sistema autnomo regulador y las hormonas producidas localmente regulan la secrecin de otras hormonas placentarias o su propia produccin a travs de protenas de ligazn y receptores. Los compartimentos fetales y placentarios, tienen todos los sistemas enzimticos necesarios para producir hormonas esteroideas. Sus actividades son diferentes y complementarias: el feto, es muy activo convirtiendo el acetato en colesterol, transformando pregnanos en androstanos, contiene hidroxilasas y sulfotransferasas, para realizar transformaciones que estn ausentes o muy limitadas en la placenta. Este compartimento puede transformar el colesterol a C21 esteroides, convertir 5-ene a 4-ene esteroides y tiene una alta capacidad de aromatizar los precursores C19 y de hidroxilar sulfatos. Gonadotropina corinica (hCG) Su funcin es mantener el cuerpo lteo gravdico, estimula la esteroidognesis (hidroxilacin de progesterona y estrgenos y aromatizacin de andrgenos), presentando actividad TSH-like. Detectable al 9 da post concepcin, su produccin mxima se alcanza entre los das 40 y 60 de gestacin (8-10 semanas de amenorrea), descendiendo su produccin a partir del tercer mes de embarazo hasta cifras muy bajas (2500 UI/L) y mantenindose as hasta la expulsin de la placenta en que desaparece. Lactgeno placentario (hPL) Existen receptores a nivel placentario para el hPL, aunque en algunas especies el lactgeno placentario ejerce su funcin a travs del receptor de la GH sintetizado exclusivamente por la placenta. Aumenta de forma creciente a lo largo del embarazo, siendo detectable en la sexta semana. Su accin principal es promover el anabolismo fetal, incrementa la secrecin de insulina, mejora la tolerancia a la glucosa favorece la fijacin de nitrgeno en los tejidos fetales, estimula la lipolisis y se ha sealado que el aumento en las concentraciones plasmticas de IGF-1 estara en relacin con ella. No est probado su papel preparatorio sobre la glndula mamaria postparto. Su concentracin materna es proporcional a la masa placentaria.
Hormona de crecimiento placentaria Difiere de la hipofisaria en 13 aminocidos. Sus niveles en plasma materno empiezan a incrementar a partir de la 15-20 semanas de gestacin y hasta ese momento la nica hormona de crecimiento detectable en plasma es la de origen hipofisario. A medida que aumenta, va disminuyendo la de origen hipofisario. Los efectos biolgicos de la hormona de crecimiento placentario no son bien conocidos. Se ha sugerido una funcin anabolizante en la madre, permitiendo la biodisponibilidad de nutrientes en la circulacin feto-placentaria, y una estimulacin en la sntesis de IGF-1. Progesterona Al principio del embarazo, la P es producida por el cuerpo lteo, hasta la semana 7, donde se produce el cambio y ya toma autonoma la placenta Las funciones de la progesterona son: Conseguir la decidualizacin endometrial y preparar el endometrio para la implantacin. Mantener el embarazo inicial (semana 7). Supresora de la respuesta inmunolgica materna a los antgenos fetales, inhibiendo la respuesta de los linfocitos T. Es sustrato para la suprarenal fetal: cortisol y aldosterona. Inhibe la contractilidad miometrial al suprimir la sntesis de PG, y probablemente la P producida por la decidua y las membranas fetales son decisivas en el mecanismo de desencadenamiento del parto. Aunque la placenta puede emplear precursores maternos y fetales para para fabricar Progesterona (P) debido a sus dficits enzimticos, en realidad slo los toma de la madre. Fundamentalmente se trata de LDL-colesterol, que entra en la placenta por endocitosis (internalizacin). Por esto, los niveles de P no se correlacionan con el estado fetal, ni siquiera con la perfusin tero placentaria Estrgenos La secrecin de estrgenos durante el embarazo est bajo el control del feto y es esencial. Los andrgenos necesarios para la sntesis de estrgenos provienen de la madre hasta la semana 20. A partir de aqu se los provee a la placenta el feto, fundamentalmente la DHEAS producida por la zona suprarenal El feto siempre conjuga los esteroides con sulfato para evitar los efectos biolgicos. La placenta tiene una gran actividad sulfatasa, con la que rompe los conjugados sulfatos.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
sintetizan el factor bloqueador inducido por progesterona (PIBF), que ejerce una funcin antiabortiva. PIBF acta sobre las clulas B e induce produccin de anticuerpos asimtricos, no citotxicos. Tambin altera el perfil de secrecin de citocinas activando los linfocitos, de forma que aumentan la produccin de interleukinas no inflamatorias no citotxicas (ej IL-3, IL-4 y IL-10), y reduciendo la produccin de las citocinas inflamatorias citotxicas (ej. INF, factor de necrosis tumoral TNF, IL2). El PIBF tambin inhibe la clulas citotxicas natural killer (NK), bloqueando su degranulacin as como inhibiendo INF, TNF y IL2. La placenta es el rgano fetal que se injerta en la madre y sus especiales caractersticas no slo permite la implantacin del huevo fecundado si no que adems media en la reparticin entre los sistemas inmunolgico maternos y fetales y acta como barrera protectora del feto ante infecciones y otras noxas. Numerosos procesos patolgicos fetales y materno-fetales tienen una base inmunolgica y de ah el inters de ste aspecto de la funcin placentaria. Mecanismos de supervivencia del feto en la madre Como un aloinjerto (Roitt, 1991) Estado antignico del trofoblasto Un grupo de autores, expresaron que la implantacin normal depende de la invasin trofoblstica controlada del endometrio/decidua y las arterias helicinas, mecanismo para permitir y luego limitar la invasin trofoblstica. Estos autores sugirieron que ese sistema involucra los linfocitos granulares grandes (LGG) y la singular expresin (o falta de expresin) monomrica de un gen HLA clase I en los trofoblastos. Expresin del gen HLA: a los antgenos de clase I de los citotrofoblastos se les atribuye la expresin de un gen nico para HLA-G. Como HLA-G es monomorfo, este antgeno se reconoce como propio y, por ende, no debera provocar una respuesta inmune por las clulas maternas contra trofoblastos fetales que expresan HLA-G. Su expresin sera estimulada por hipoxia. HLA-G se expresa en citotrofoblastos contiguos con tejidos maternos. Durante el embarazo, aumenta una isoforma soluble, HLA-G2. Se formula la hiptesis de que la HLA-G es permisiva desde el punto de vista del sistema inmune respecto a la discordancia antignica entre madre y feto. Otros autores, aportaron evidencias de expresin anormal de HLA-G en trofoblastos extravellosos de mujeres con preeclampsia. Linfocitos granulares grandes (LGG) uterinos: estas clulas se cree que son de origen linfoide y de la mdula sea, y pertenecen al linaje celular de los linfocitos citotxicos. Estn presentes en gran cantidad slo durante la fase ltea media del ciclo, en el momento esperado para
Las principales acciones de los estrgenos son: Facilitan la adaptacin del aparato cardiocirculatorio materno al embarazo (el sistema renina-angiotensina que incrementa el volumen sanguneo). Incrementan el flujo sanguneo tero-placentario (vasodilatacin). Estimulan el desarrollo de la glndula mamaria. Estimulan el funcionamiento de la suprarenal fetal y otros rganos fetales. Pueden estimular el parto (sntesis de PG). Inters clnico: El estriol tiene inters al derivar el 90% del feto. Hoy se mide en sangre materna por RIA. Se emplea la medicin del estriol no conjugado, junto a hCG y alfa-fetoproteina, para el despistaje de aneuploidas.
Inmunologa de la placenta
La placenta tiene una organizacin estructural que permite a las clulas fetales expresar aloantgenos paternos y cohabitar con el sistema inmunolgico materno. Las clulas fetales, estn continuamente expuestas a los componentes humorales y celulares del sistema materno, presentes en la sangre materna que circula en el espacio intervelloso y en los vasos deciduales. Una especial interaccin se establece durante el embarazo entre el sistema inmune de la madre y el feto para permitir sobrevivir y tener un crecimiento fetal normal. Las clulas fetales que expresan aloantgenos paternos, no son reconocidas como extraas por la madre gracias a una eficiente barrera anatmica y a la inmunosupresin local mediada por citocinas, molculas biolgicamente activas y hormonas. Un especial balance entre linfocitos Th1 y Th2 ha sido tambin observado en la barrera materno-fetal que contribuye al control inmune a este nivel. El trofoblasto, tiene un importante papel como barrera fsica, formando una capa continua, ejerciendo una funcin inmunomoduladora. Tambin se ha observado en clulas del trofoblasto la expresin de reguladores del complemento y de los antgenos HLA. La disfuncin de estas clulas, conlleva una alteracin en la funcin de la barrera feto-placentaria, as como de la funcin hormonal e inmune y pudiendo desarrollar condiciones patologicas en el embarazo, tales como abortos espontaneos de repeticin o preeclampsia. El reconocimiento del embarazo, produce una regulacin positiva de los receptores de progesterona, activando los linfocitos CD56 de las clulas deciduales de la placenta. En presencia de suficiente progesterona, estas clulas
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la implantacin. Estos LGG tienen un fenotipo diferente, caracterizado por alta densidad en superficie de CD56 o molcula de adhesin de clulas neutrales. Hacia el fin de la fase ltea de los ciclos ovulatorios no frtiles, los ncleos de los LGG uterinos se empiezan a desintegrar. Con la implantacin del blastocisto, estas clulas, persisten en la decidua durante las primeras semanas del embarazo. Al trmino, hay pocos LGG en la decidua. Se especula, que estos se encuentran involucrados en la regulacin de la invasin trofoblstica; segregan gran cantidad de factor estimulante de colonias de granulocitos/macrfagos (GMCSF), lo cual sugiere, que en la decidua del primer trimestre, los LGG se encuentran en estado activado. Esto llev a especular que el GM-CSF podra funcionar en primer trmino no para promover la replicacin de trofoblastos, sino ms bien para preceder la apoptosis trofoblstica. Segn esta teora, los LGG y no los linfocitos T tendran la responsabilidad primaria de la inmunovigilancia de la decidua.
Tambin el blastocisto produce otro tipo de sustancias de efecto inmunosupresor como es la hCG. La receptividad endometrial para la implantacin ovular se produce durante un periodo limitado de tiempo conocido como ventana de implantacin, y que, en la especie humana, se limita entre los 6 y 10 das postovulacin. Por otro lado, el endometrio, ante las seales recibidas sufre una serie de cambios morfolgicos pero adems, produce una serie de sustancias, unas de carcter hormonal como la prolactina, de accin inmunosupresora, y la relaxina. Otras son protenas especificas entre las que cabe destacar la PP.14 y el Factor 3 del complemento, ambas con accin inmunosupresora. Tambin se producen una serie de protenas inespecficas como la laminina en la superficie endometrial a la cual se liga el trofoblasto y que tiene un efecto frenador en la invasin trofoblstica y la fibronectina, tambin llamada pegamento del trofoblasto, que en cierto modo gua la penetracin trofoblstica. Adems en el endometrio se detectan Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF), Factores de Crecimiento Insulnico (IGF-I y IGF-II), el Factor Transformante Beta (TGF-). Este ltimo promueve durante la implantacin la transformacin del sincitiotrofoblasto en citotrofoblasto que no prolifera y por tanto limita la penetracin trofoblstica. Tambin se producen en el endometrio citokinas, entre ellas destacaramos el sistema de interleukina 1 (IL-1) cuya activacin endometrial parece imprescindible para la adherencia del trofoblasto y la posterior penetracin en el estroma endometrial. Inmunotolerancia en el embarazo A nivel materno no se observan cambios en las clulas T maternas ni en sus subpoblaciones. Tampoco est alterada la funcionalidad de los linfocitos B ni los niveles de IgG, IgM o IgA. Por estos datos puede deducirse que los procesos de inmunotolerancia se producen a nivel de la interfase materno-fetal, es decir en la relaciones que se producen entre el trofoblasto y el endometrio. La placenta como filtro
Mecanismos de defensa ante el rechazo del trofoblasto

Expresin del sistema de antgenos HLA-G, miembro del grupo en familia clase I del MHC, cuya funcin es inhibir funcin de los natural killer maternos. Expresin del Fas ligando, que se une al Fas-antgeno e induce apoptosis de los linfocitos maternos que atacaran a antgenos fetales. Expresin de Indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO) que cataliza el triptfano, aminocido esencial en el metabolismo de los linfocitos maternos. Expresin de Lekemia Inhibiting Factor (LIF), esencial en implantacin en animales. Produccin de Progesterona, modulador de la respuesta inmune. Todos ellos llevan a que los linfocitos T helper precursores se diferencien ms en Th2 que en Th1, lo que reduce las posibilidades de rechazo. Aspectos inmunolgicos de la implantacin Al llegar el blastocisto a la cavidad uterina y antes de la implantacin ovular se produce un intercambio de mensajes bioqumicos que advierten su presencia. El primer mensaje, unas seis horas despus de la fecundacin se puede detectar en la sangre materna el Factor Activador Plaquetario (PAF) de origen ovular. Su accin es inmunosupresora y a su vez es activador de la produccin de prostaglandina E2 que es vasodilatadora y del Factor del Embarazo Precoz (EPF) que tambin es un potente inmunosupresor.
Los anticuerpos maternos son transferidos al feto a travs de la placenta, confiriendo al neonato una inmunidad pasiva. La madre transfiere las IgG, pero no permite el paso de IgM, IgA e IgE. Los anticuerpos maternos confieren inmunidad fetal contra enfermedades como difteria, viruela y sarampin, pero no adquiere inmunidad alguna frente la tosferina. Una protena materna, la transferrina, cruza la membrana placentaria y lleva hierro al embrin o al feto. La superficie de la placenta contiene receptores especiales para esta protena.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Frmacos y metabolitos de drogas Casi todos los frmacos y sus metabolitos cruzan la placenta por difusin simple (Kraemer y Noerr, 1997) con excepcin de los que tienen similitud con los aminocidos (ej.: metildopa y antimetabolitos). Agentes infecciosos Citomegalovirus, virus de la rubola, virus coxsackie y los que se relacionan con viruela, varicela, sarampin y poliomielitis pueden pasar a travs de la membrana placentaria en infectar al feto. Tambin la atraviesan el treponema pallidum y toxoplasma gondii. Reacciones inmunitarias anormales de la placenta En este apartado deberamos de destacar el aborto recurrente en aquellas parejas que al parecer son HLA compatibles y que por ello seran incapaces de estimular los anticuerpos bloqueadores maternos de tal forma que el embarazo podra interrumpirse por ello. Tambin la preeclampsia se producira como consecuencia de un fracaso de la invasin trofoblstica de la luz de las arterias espirales del endometrio provocando un dficit de irrigacin placentaria. Un proceso similar pero de menor intensidad sera la causa de algunos casos de retardo de crecimiento intrauterino del feto. Otras patologas fetales son consecuencia de la adquisicin por el feto de anticuerpos IgG inapropiados o anormales como en los casos de enfermedad hemoltica fetal y trombocitopenias inmunes. En los casos de enfermedad autoinmune materna los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y en el feto pueden desencadenar tirotoxicosis, miastenia gravis, lupus eritematoso generalizado, que suele ser transitorios. En los bloqueos cardiacos fetales, el trastorno se produce en presencia de trastornos del tejido conectivo latentes y presencia de anti-Ro.
Bulla R, Fischetti F, Bossi F, Tedesco F.Feto-maternal immune interaction at the placental level. Lupus. 2004; 13: 625-9. Druckmann R, Druckmann MA.Progesterone and the immunology of pregnancy. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005; 97: 389-96. Fowden AL, Ward JW, Wooding FPB, ForheadAJ, Constancia M. Programming placental nutrient transport capacity. J Physiol. published online Jan 26, 2006; Keith L. Moore, T.V.N Persaud. Embriologa Clnica 1999. Vol I; 57: 87-172 Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, 2004, pp. 37-54. Pascualini JR. Enzymes involved in the formation and transformation of steroid hormones in the fetal and placental compartments. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005; 97: 401-15. Reynolds LP, Redmer DA. Angiogenesis in the Placenta. Biol Reprod 2001; 64: 1033-1040. Regnault TRH, Galan HL, Parker TA Anthony RV. Placental Development in Normal and Compromised Pregnancies-A Review. Placenta (2002), 23, Supplement A, Trophoblast Research, 16, S119S129. Salamonsen L A. Role of proteases in implantation. Reviews of Reproduction 1999; 4: 11-22 Torry DS, Mukhrjea D, Arroyo J. Expression and function of placenta growth factor: implications for abnormal placentation. J of the Society for Gyn Invest. 2003; 10: 178-188. Tranquilli AL, Giannubilo SR, Bezzeccheri V. Amniotic levels of nitric oxide and vascular endothelial growth factor in pregnancy with subsequent intrauterine fetal death. Europ J of Obst and Gyn and Reprod Biology, 2004; 114: 162-165. Yen SSC. Endocrinology of pregnancy, in Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice. Edited by Creasy RK. Resnik R. Philadelphia, W.B. Saunders Company 5 edition, 2004, pp. 199-207 Williams, Obstetricia. 21 ed. Ed. Mdica panamericana, Madrid 2002. Cap 5, pp 59 79. Zygmunt M, Herr F, Mnstedt K, Lang U, Liang OD. Angiogenesis and vasculogenesis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110: S10S18.
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Captulo 20
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES: EL CORDN UMBILICAL Y EL LQUIDO AMNITICO
Rizo Rodrguez C, Barbancho C, Maiques Montesinos V
INTRODUCCIN
La parte fetal de la placenta y sus membranas separan al feto del tero. Los vasos del cordn umbilical conectan la circulacin materna y fetal permitiendo que se produzca el intercambio de sustancias (nutrientes y oxgeno) para el correcto desarrollo embrionario. Corion, amnios, saco vitelino y alantoides constituyen membranas fetales que se desarrollan a partir del cigoto, pero no forman parte del embrin excepto el saco vitelino que se incorpora en el feto como primordio del intestino primitivo y el alantoides que forma un cordn fibroso que se conoce como uraco. Este captulo se va a centrar en el estudio del corin, el amnios, el lquido amnitico y el cordn umbilical como elementos fundamentales para el adecuado crecimiento y desarrollo fetal.
internas que se conoce como embrioblasto y que origina el embrin. En esta etapa de desarrollo el concepto se llama blastocisto (blstula), ahora la masa celular interna (embrioblasto) se proyecta hacia la cavidad del blastocisto formando el trofoblasto la pared del mismo. Aproximadamente a los seis das de la fecundacin el blastocisto se fija en el epitelio endometrial, por lo general cerca de su masa celular interna, que representa el polo embrionario. En cuanto se fija a este epitelio rpidamente comienza a proliferar el trofoblasto que se diferencia en dos capas de manera gradual: una interna, el citotrofoblasto, y una externa, el sincitiotrofoblasto. A continuacin las clulas de este ltimo invaden el epitelio endometrial y el estroma subyacente. Hacia el final de la primera sema-
RECUERDO EMBRIOLGICO
Una vez que el cigoto se ha segmentado, las clulas que se originan se llaman blastmeros. Cuando se forman doce blastmeros o ms, el grupo esfrico de clulas se llama mrula. Al poco tiempo de penetrar ste en el tero se forma en su interior una cavidad llena de lquido, la cavidad del blastocisto o blastocele. A medida que el lquido aumenta dicha cavidad, los blastmeros se separan formando dos capas: una de clulas externas, delgada, que se llama trofoblasto y que forma la parte embrionaria de la placenta, y otra de clulas
Figura 1. Cortes de blastocistos.
Figura 2A y 2B. Dibujos de cortes que muestran la fijacin del blastocisto al epitelio endometrial y las primeras etapas de implantacin. (2A, 6 das, y 2B, 7 das).
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
formar el saco vitelino primario. A medida que se forma el celoma extraembrionario (cavidad corinica), el saco vitelino primario disminuye de tamao y se forma el saco vitelino secundario o definitivo. Las clulas del endodermo del saco vitelino originan una capa de tejido que se llama mesodermo extraembrionario, que junto a las dos capas de trofoblasto, constituyen el corion. El corion forma la pared del saco corinico (saco gestacional) dentro del cual estn suspendidos el embrin y su saco vitelino y amnitico por el tallo de conexin (ms tarde llamado cordn umbilical).
na el blastocisto se encuentra implantado en el endometrio de manera superficial. A medida que progresa el blastocisto crece una cavidad pequea en la masa de clulas de la capa ectodrmica. Este espacio es el primordio de la cavidad amnitica y viene delimitada por clulas amnigenas llamadas amnioblastos que se organizan para formar una membrana conocida como amnios que encierra la cavidad amnitica. Al mismo tiempo ocurren cambios morfolgicos en la masa de clulas internas (embrioblasto) que originan la formacin de una placa bilaminar aplanada de clulas que se denomina disco embrionario. Consiste en dos capas: epiblasto, la capa ms gruesa de clulas cilndricas que se relacionan con la cavidad amnitica, y el hipoblasto (endodermo primario) formado por clulas cuboideas adyacentes a la cavidad exocelmica. El epiblasto forma el piso de la cavidad amnitica y se contina hacia la periferia con el amnios. El hipoblasto forma el techo de la cavidad exocelmica y se contina con la delgada membrana exocelmica. Pronto la cavidad y la membrana exocelmicas se modifican para
EL CORDN UMBILICAL
Como ya ha sido comentado anteriormente, el cordn umbilical se origina del mesodermo extraembrionario que une el trofoblasto con el conjunto cavidad amnitica-embrioblasto. Suele unirse con la superficie fetal y su epitelio se contina con el amnios, que se adhiere a la superficie fetal de la placenta. Su longitud oscila entre 30 y 90 cm (promedio 55 cm) con un dimetro que suele tener entre 12 cm. Est formado por dos arterias y una vena, rodeados por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton). Con frecuencia estos vasos son de mayor longitud que el cordn dando lugar a acodamientos o asas que producen nudos falsos de cordn sin relevancia clnica. Sin embargo, en alrededor de 1% de las gestaciones se produce un nudo verdadero que puede causar la muerte del feto por anoxia fetal. La fijacin del cordn suele encontrarse en la parte central de la placenta aunque puede situarse en otras localizaciones: su insercin en las membranas se denomina insercin velamentosa y en el borde de la placenta produce la placenta en raqueta. Hoy en da el empleo de ultrasonografa Doppler color permite el diagnstico prenatal de la posicin y anomalas estructurales del cordn umbilical y sus vasos. El hallazgo de una arteria umbilical nica (1/200 recin nacidos) se asocia con frecuencia con anomalas cromosmicas y fetales, principalmente de tipo cardiovascular.
Figura 3. Dibujos de cortes de embriones implantados.
Figura 4. Imagen ecogrfica de una arteria umbilical nica.
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ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LQUIDO AMNITICO
La funcin principal del cordn es permitir el intercambio de sangre fetal con la placenta. Dos arterias conducen la sangre fetal hasta la placenta donde es oxigenada y posteriormente devuelta al feto por la vena. Esta sangre desemboca a nivel del hgado fetal (y desde ah a la cava) o directamente en la cava a travs del conducto venoso, siguiendo la va de menor resistencia entre las dos. A medida que avanza la gestacin se produce un aumento progresivo de la velocidad del flujo diastlico de las arterias umbilicales. El estudio de la misma mediante la velocimetra Doppler permite investigar complicaciones del embarazo como el crecimiento intrauterino retardado o situaciones de hipoxia-acidosis intratero.
Conforme avanza la gestacin el amnios crece, obliterando de forma progresiva la cavidad corinica y constituyendo el recubrimiento epitelial del cordn umbilical. Esta distensin del saco amnitico lo pone en contacto con la superficie interior del corin liso. Histolgicamente est formado por una capa de clulas amniognicas, precursoras del epitelio amnitico, y otra de clulas semejantes a los fibroblastos. Entre ellas se produce el depsito de colgeno intersticial (fundamentalmente tipo I y III) que es la fuente de la mayor parte de la resistencia a la traccin de las membranas fetales. Las clulas epiteliales del amnios estn repletas de microvellosidades muy desarrolladas lo cual es compatible con un sitio principal de transferencia entre lquido amnitico y amnios. Esta membrana debe ser considerada como un lugar activo metablicamente hablando puesto que est implicada en el transporte de solutos y agua para mantener la homeostasis del lquido amnitico, y en la produccin de una amplia variedad de compuestos bioactivos como son citocinas, factores de crecimiento, prostaglandinas y pptidos vasoactivos. La capacidad de sntesis de estos ltimos compuestos (endotelina 1-vasoconstrictora, protena relacionada con la hormona paratiroidea, BNP, CRH) con actividad vascular o muscular sugiere que el amnios podra estar involucrado en la modulacin del tono de los vasos corinicos y del flujo sanguneo. Por ltimo destacar el estudio actual de una familia de canales moleculares de agua, las acuaporinas, que parecen estar implicadas en la homeostasis de agua durante el desarrollo fetal.
CORION
Anteriormente se ha explicado que el corion est formado por el mesodermo somtico extraembrionario y las dos capas de trofoblasto. As pues, el corin forma la pared del saco corinico (gestacional) dentro del cual se encuentran suspendidos el embrin y sus sacos vitelino y amnitico. Con el desarrollo de la gestacin esta membrana, adherida al amnios por su parte interna y a la decidua por su cara externa, acaba recubriendo toda la cavidad uterina a excepcin de la placenta con cuyos bordes se contina. Histolgicamente est formada por dos capas: una de tejido conjuntivo orientada al interior y otra formada por varias hileras de clulas de citotrofoblasto dirigidas hacia el exterior. El corin posee importantes funciones para la proteccin y homeostasis fetal al constituir una unidad junto al amnios. Desempea tambin un papel crucial en el reconocimiento inmunolgico impidiendo el rechazo del producto de la concepcin que puede ser considerado como aloinjerto en el tero con respecto a la madre (mediante la ausencia de expresin de antgenos mayores de histocompatibilidad como ocurre en el sincitiotrofoblasto o la expresin de HLA-G por el citotrofoblasto).
EL LQUIDO AMNITICO
Importancia
Se trata de un lquido acuoso y cristalino que ocupa la cavidad amnitica y cuya procedencia principal es la sangre materna, si bien una parte es producida por las clulas amniticas. Es un elemento fundamental en el crecimiento y desarrollo fetal. Durante los primeros meses de gestacin el embrin se encuentra sujeto por el cordn umbilical flotando en el lquido que le sirve como proteccin.
AMNIOS
Se trata de la membrana fetal ms interna y responsable de la formacin de un saco amnitico lleno de lquido que rodea el embrin. Es avascular y carente de nervios y vasos linfticos. Procede, como ya se ha comentado anteriormente, del ectodermo fetal del disco embrionario (y no del trofoblasto como se crea anteriormente). sta es una consideracin importante desde el punto de vista funcional puesto que la expresin gnica del HLA clase I es ms afn a la de las clulas del embrin que a la de los trofoblastos.
Funciones
Adecuado crecimiento simtrico externo del feto evitando posiciones forzadas y en consecuencia, deformidades. Proteccin frente a posibles traumatismos y agresiones externas. Barrera frente a infecciones. Mantenimiento de temperatura fetal uniforme.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
g) Enzimas: de significacin y aplicacin clnica no aclarada. h) Hormonas: corticoides, andrgenos, progesterona y sus metabolitos, gonadotrofina corinica, lactgeno placentario, renina, prostaglandinas y oxitocina. Las hormonas proteicas no pasan la placenta ni el amnios. Los esteroides pueden ser eliminados por la orina fetal. Citologa: las clulas del lquido amnitico proceden del amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas el lquido amnitico es prcticamente acelular. Entre las 14 y 32 semanas se observa una escasa celularidad del lquido amnitico que aumenta de forma brusca a partir de las 37 semanas.
Permite el desarrollo normal del pulmn fetal. Favorece la dilatacin cervical (corin y amnios unidos ejercen presin que ayuda a dilatar). Participa en la conservacin de la homeostasis del lquido y electrolitos.
Composicin
Al final de la gestacin la composicin del lquido amnitico se resumen de la siguiente forma: Agua: entre el 98 al 99%. Solutos: del 1 al 2%, por partes iguales orgnicos e inorgnicos. Componentes Inorgnicos: no varan el Zn, Cu, Mn, Fe. Componentes Orgnicos: a) Protenas: disminuyen conforma avanza la gestacin. Mayoritariamente la procedencia es materna, pasando al lquido amnitico por pinocitosis. Electroforticamente son semejantes a las maternas, con 60% de albmina y 40% de globulinas. La alfafeto-protena, originada en el hgado fetal, aumenta su concentracin en el lquido amnitico hasta las 14 semanas de gestacin para luego disminuir, relacionndose su aumento patolgico con defectos de cierre del tubo neural. El origen de los aminocidos en el lquido amnitico resulta de la transferencia por transporte activo; su concentracin acompaa a la de las protenas, pudiendo identificarse ceruloplasmina, transferrina, IgG, IgA e IgM, siendo las dos primeras de origen materno y la ltima tras infecciones intratero. b) Aminocidos: la concentracin en el lquido amnitico es aproximadamente un 60% menor que en plasma materno; disminuyen con la edad gestacional. Algunos de ellos permitiran detectar de forma precoz determinadas anomalas del desarrollo fetal. c) Componentes nitrogenados no proteicos: urea, cido rico, creatinina; aumentan con la edad gestacional, especialmente por el aporte urinario fetal. d) Lpidos: su concentracin en el lquido amnitico vara con la edad gestacional. Los fosfolpidos aumentan su concentracin con la edad gestacional, siendo su origen principalmente pulmonar (surfactante). e) Los hidratos de carbono estn presentes de diferentes formas (glucosa, sacarosa, fructosa, arabinosa). La concentracin de glucosa verdadera es menor que en el plasma materno. f) Vitaminas.
Circulacin
El lquido amnitico mantiene un constante intercambio entre la circulacin materna y fetal. Hasta la semana 20 la participacin materna es fundamental en la formacin del lquido amnitico, existiendo una gran similitud entre el lquido amnitico y el plasma materno del que procede. A partir de las 20 semanas comienza de forma progresiva la contribucin fetal en la sntesis de lquido amnitico, fundamentalmente a travs de los riones y pulmones. El feto deglute lquido amnitico que es absorbido en los aparatos respiratorio y digestivo fetales. El volumen de lquido amnitico aumenta alcanzando una cantidad aproximada de 40-50 ml hacia la semana 12, unos 400 ml en la semana 20 y alrededor de 1.000 ml en la semana 36. Posteriormente se produce una disminucin progresiva del mismo, tanto cuanto ms dure el embarazo. La participacin de los riones fetales se pone de manifiesto por el incremento paulatino de creatinina, urea y cido rico en el lquido amnitico. El aporte renal a las 18 semanas es de 7ml/da, a las 25 semanas es de 60 ml/da y a trmino de unos 600 ml/da. El rion fetal es capaz de modificar la composicin de la orina en respuesta a diversos estmulos como los cambios en el volumen circulatorio o situaciones de sufrimiento. De esta forma, volmenes bajos de lquido amnitico a cualquier edad gestacional, situacin conocida como OLIGOAMNIOS, se deben con frecuencia a insuficiencia placentaria con disminucin del flujo sanguneo a la misma. La agenesia renal o las uropatas obstructivas son causa tambin de OLIGOAMNIOS. La participacin digestiva en la formacin de lquido amnitico se evidencia por la relacin del POLIHIDRAMNIOS y la atresia esofgica en la que el feto no deglute la cantidad usual de lquido. Tambin se produce una participacin de la placenta y membranas ovulares mediante mecanismos
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ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LQUIDO AMNITICO
de difusin, regulados por gradientes osmticos e hidrostticos y por canales intercelulares. El intestino contribuye en la depuracin del lquido y en el proceso de reabsorcin de sodio y agua. La depuracin aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml/da a las 16 semanas, y de unos 500 ml /da al trmino. Los mecanismos que regulan la deglucin fetal son desconocidos.
Creasy Robert K, Resnik R. Maternal-fetal Medicine, 5 ed. Editorial Saunders. EEUU, 2004, pp. 45-53. Cunningham F, Gant n, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J, Wenstrom K. Williams Obstetricia, 21 ed. Editorial Mdica Panamericana, 2002, pp. 72-91. Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Desarrollo y estructura de la placenta, membranas ovulares y lquido amnitico, en Obstetricia 4 ed. Salvat, Barcelona, 1992, pp. 79-92. Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica, 9 ed. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1997, pp. 11411143. Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, 2004, pp. 37- 54. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Reproductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005. Moore K, Persaud T. Embriologa clnica, Vol. 1, 7 Ed, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
Botella Llusi J, Clavero Nnez, JA. Lquido amnitico, en Tratado de Ginecologa. Fisiologa Femenina. 13 edicin. Ed. Cientfico Mdica, Barcelona, 1982, pp. 287-306. Brace RA, Woft ET. Normal amniotic fluid volume changes through pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 161- 382, 1989.
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Captulo 21
INMUNOLOGA Y GESTACIN
Santos D, Abehsera M
INTRODUCCIN
El fascinante campo de la inmunologa de la reproduccin ha cobrado relevancia en la prctica clnica de la obstetricia moderna. El obstetra se encuentra en una excelente posicin para observar el nico injerto natural de tejido vivo de una persona a otra: el embarazo. An no se aclara cmo sobreviven el feto y la placenta en el ambiente materno inmunocompetente. No obstante, la investigacin sobre la relacin inmunolgica maternofetal ha contribuido con nueva informacin gracias a la cual se comprenden y tratan mejor los trastornos inmunolgicos del embarazo. Evidentemente la presencia del feto y de los anejos equivale al injerto de tejidos u rganos entre dos individuos de la misma especie pero genticamente diferentes. Se considera por tanto un semialoinjerto, ya que el feto es antignicamente diferente a la madre al heredar antgenos paternos extraos a la madre.
Sin embargo, este feto genticamente extrao se desarrolla en ntima asociacin con los tejidos maternos durante toda la gestacin sin producir aparentemente fenmenos de rechazo. Probablemente existan con cierta frecuencia fenmenos de rechazo, pero seran muy precoces y explicaran los abortos que suceden alrededor del momento de la implantacin, sin llegar a dar un embarazo clnicamente detectable (infertilidad inmunolgica). Lo que ocurrira pues, es que slo progresaran los embarazos inmunolgicamente compatibles.
INMUNOBIOLOGA FUNDAMENTAL
El sistema inmunitario est distribuido ampliamente y es complejo. Su principal funcin es proteger contra antgenos y patgenos extraos y diferenciar lo propio biolgico de lo que no lo es. Los mecanismos efectores inmunitarios se clasifican en innatos y adaptativos (Figura 1):
Figura 1. El antgeno extrao es reconocido por clulas fagocticas del sistema inmunitario innato. El antgeno puede ser un patgeno bacteriano, viral o tumoral. Las reacciones inmunitarias innatas dan como resultado citotoxicidad directa o destruccin del patgeno. La activacin del sistema adaptativo depende de la interaccin con el antgeno procesado por el sistema innato. La activacin de las clulas T y B provoca una proliferacin clonal de clulas T y produccin de anticuerpos por las clulas B. IL: interleuquinas; DN (Destructora Natural o Natural Killer).
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Sistema inmunitario innato: comprende: 1. Barreras fsicas y bioqumicas. 2. Clulas efectoras primarias: Fagocitos mononucleares. Clulas destructoras naturales (NK). Leucocitos polimorfonucleares. 3. Factores bioqumicos circulantes: sistema del Complemento. Sistema inmunitario adaptativo: comprende: 1. Linfocitos B: precursores de las clulas plasmticas, productoras de anticuerpos 2. Linfocitos T: CD4: colaboradores y supresores CD8: citotxicos y supresores Otro hecho importante lo constituye el sistema de histocompatibilidad que tiene una participacin central en el reconocimiento del antgeno. Los antgenos de leucocitos humanos (HLA) son producidos por un complejo gnico, el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), localizado en el brazo largo del cromosoma 6. El MHC es ampliamente polimorfo pudiendo ser dividido en 3 clases: MHC clase Ia (HLA-A, HLA-B y HLA-C): los antgenos de esta clase estn presentes en todas las clulas nucleadas y estn implicados en la presentacin de antgenos a los linfocitos T y en la inhibicin/activacin de las clulas NK. Estos linfocitos T pueden destruir directamente clulas que expresen un MHC de clase Ia extrao. MHC clase Ib (HLA-E, HLA-F y HLA-G): aunque la funcin de los antgenos de esta clase no es bien conocida, parece ser que juegan un papel importante en la tolerancia inmunolgica del feto, ya que los antgenos HLA-E y HLA-G son expresados por algunas poblaciones trofoblsticas, como veremos ms adelante. MHC clase II (HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR): son expresados solamente por los linfocitos B, clulas presentadoras de antgenos y algunas clulas epiteliales.
Sistmico:
MATERNOS Ninguno (inmunidad celular normal). Local: Sistema linftico uterino y decidua 1. Lugar inmunolgicamente privilegiado 2. Supresin inespecfica localizada, con tolerancia y generacin de clulas T supresoras FETALES Local (Placenta): 1. Separacin de las circulaciones materna y fetal, con fuertes barreras locales. 2. Falta de expresin del principal antgeno de histocompatibilidad (MHC clase Ia) de las clulas trofoblsticas. 3. Inmunosupresin local inespecfica a travs de hormonas y protenas especficas. 4. Efecto inmunoabsorbente de las protenas y hormonas placentarias. 5. Produccin de anticuerpos enmascarados y bloqueantes. 6. Generacin de un bloqueo de las clulas inmunolgicas. Sistmico: Elementos inmunosupresores humorales y celulares no identificados.
Figura 2. Mecanismos responsables de la tolerancia al aloinjerto fetal. (Modificado de Medearis AL, en Hacker y Moore, 1988).
A pesar de que los mecanismos que inducen la tolerancia inmunolgica del feto no son bien conocidos, existen una serie de caractersticas del estado inmunolgico de la gestacin que estn claros. Por ejemplo, es bien sabido que no hay una separacin anatmica total entre la madre y el feto, ya que algunas clulas fetales (trofoblsticas) estn en estrecho contacto con las clulas (inmunes) maternas. Hay, sin embargo, una falta de estimulacin antignica de los linfocitos maternos, ya que las clulas trofoblsticas fetales no expresan los antgenos MHC de clase Ia, responsables por ejemplo del rechazo agudo de alotrasplantes. Respecto a la segunda sugerencia de Medawar, sta no puede ser completamente descartada, ya que la funcin linfocitaria indudablemente cambia durante la gestacin, aunque no se trata de una supresin general. Durante este captulo intentaremos aclarar los efectos de la gestacin sobre el sistema inmune materno, tanto perifrico como local (decidua), as como los mecanismos fetales de escape al ataque del sistema inmune materno (Figura 2).
INMUNOLOGA MATERNO FETAL

En 1953, Medawar fue el primero en proponer el concepto del feto como aloinjerto. Sugera que el aloinjerto fetal era capaz de sobrevivir gracias a que la interaccin inmunolgica entre la madre y el feto era suprimida. Medawar refera que esto era posible debido a una falta de expresin antignica fetal por la separacin anatmica entre la madre y el feto, o bien por una supresin funcional de los linfocitos maternos.
El tero como lugar inmunolgicamente privilegiado

Al tero se le considera como inmunolgicamente privilegiado, similar a lo que ocurre en la cmara anterior del
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ojo o las glndulas suprarrenales. Parece ser que estos puntos tienen sistemas linfticos aferentes deprimidos o alterados y permitiran modificar la respuesta del husped ante un aloinjerto, pudiendo funcionar el tero con un mecanismo similar durante el embarazo.
Los linfocitos T tambin pueden clasificarse en subgrupos funcionales segn el tipo de citoquinas que producen: Linfocitos T1: productores de IFN-, IL-2 y TNF-. Estas citoquinas promueven la respuesta inmune celular. Linfocitos T2: productores de IL-4, IL-5, IL-9, IL10 y IL13, que promueven la respuesta inmune humoral. Algunos autores han demostrado que la gestacin es un fenmeno promotor de linfocitos T2, ya que las citoquinas del grupo 1 son dainas para la gestacin porque inhiben el desarrollo embrionario y fetal. Estas citoquinas son capaces de acabar con gestaciones cuando se inyectan a ratones gestantes. As se sabe que la proporcin de citoquinas de tipo1/citoquinas de tipo 2 est disminuida durante la gestacin, sobre todo en el ltimo trimestre. Este descenso en la proporcin de citoquinas tipo 1/tipo 2 ha sido explicado de diferentes formas: Para algunos autores, el incremento de las hormonas durante la gestacin (estrgenos y progesterona), puede directamente afectar a los linfocitos para que stos cambien la produccin hacia citoquinas de tipo 2. Tambin se ha sugerido un papel indirecto de la progesterona en un factor bloqueante de los linfocitos. Produccin de factores placentarios y trofoblsticos que inhiben la actividad citotxica de los linfocitos T. El sincitiotrofoblasto vellositario expresa una enzima (IDO, indoleamine diogenase), cuya funcin en el catabolismo del triptfano suprime indirectamente la actividad materna de linfocitos T. Natural Killer: El nmero de clulas NK perifricas est disminuido en la gestacin, y tambin se sabe que la produccin de IFN- por estas clulas tambin est disminuida. En las mujeres embarazadas, las clulas NK parecen ser embriotxicas. Monocitos y granulocitos: Varios autores han observado que estas clulas de la inmunidad innata muestran una actividad aumentada durante la gestacin. Varios mecanismos han sido propuestos: La activacin por las propias hormonas de la gestacin: estrgenos y progesterona pueden incrementar la produccin de citoquinas por parte de los monocitos. La activacin por la propia placenta. Se sabe que los granulocitos se activan cuando pasan a travs de la placenta y que varios productos solubles pla-
Contacto feto-materno
La placenta podra ser considerada como una barrera inmunolgica. Como no existe continuidad vascular entre la madre y el feto, la placenta juega un papel importante en la aceptacin del feto. Las clulas trofoblsticas son las clulas fetales ms importantes que estn en contacto con las clulas maternas. Las fuertes uniones intercelulares trofoblsticas y el recubrimiento fibrinoso del trofoblasto por la estra de Nitabuch controlan el transporte celular y molecular entre el feto y la madre. Existen 3 poblaciones de clulas trofoblsticas que estn en contacto con elementos maternos: Citotrofoblasto velloso: estas clulas forman un pool de clulas trofoblsticas en continua divisin que se encuentran en la vellosidad. Sincitiotrofoblasto velloso: cubre al citotrofoblasto velloso y se encuentra flotando en los espacios vasculares maternos. Citotrofoblasto extravelloso: son clulas trofoblsticas precursoras que emigran a la decidua y al miometrio.
El efecto de la gestacin sobre la respuesta inmune perifrica

El sincitiotrofoblasto velloso est flotando en la sangre materna y, por tanto, en estrecho contacto con los leucocitos maternos. Uno de los primeros cambios que se observaron en la respuesta inmunolgica materna fue el incremento del recuento de clulas blancas. Durante la gestacin la respuesta inmune mediada por clulas est relativamente suprimida, la cual parece ser compensada por una activacin de la respuesta inmune innata. Aunque la respuesta innata es fundamental en la lucha contra las infecciones bacterianas, es menos eficiente en la limpieza de virus y otros patgenos intracelulares. Resumiremos la adaptacin de cada clula del sistema inmune durante la gestacin: Linfocitos T Sabemos que existen linfocitos T colaboradores (Th, Helper) y linfocitos T citotxicos (Tc). Los linfocitos Th proveen ayuda a otras clulas del sistema inmune produciendo citoquinas, mientras que los linfocitos Tc pueden directamente destruir clulas extraas o infectadas.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
centarios que pasan a la circulacin materna pueden activarlos. La eliminacin, por parte de los fagocitos, de clulas fetales y/o fragmentos de sincitiotrofoblasto, conlleva a la activacin de este sistema innato. Clulas dendrticas: Estas clulas son las presentadoras de antgenos ms potentes. Adems se las ha relacionado en la regulacin del balance de citoquinas tipo1/tipo 2. Por tanto, es de esperar que estas clulas jueguen un papel importante en la paradoja inmunolgica de la gestacin, aunque su funcin en la gestacin esta siendo objeto de investigacin an.
Figura 3. Interaccin entre los LGG del tero y el antgeno HLAG expresado por el citotrofoblasto (Modificado de P. Acin, Tratado de Obstetricia y Ginecologa,1998).
Clulas inmunes de la decidua

La decidua es la parte materna de la placenta en la cual hay un estrecho contacto de clulas maternas y fetales. Por tanto, las clulas de la decidua pueden jugar un papel importante en la aceptacin del feto y en el control de la invasin trofoblstica. La decidua posee una poblacin diversa de clulas entre las que se encuentran clulas del estroma decidualizadas, linfocitos, clulas NK uterinas, monocitos y clulas epiteliales. Existe una variacin significativa en el nmero de leucocitos en el tejido endometrial. Normalmente, menos del 10% de las clulas deciduales son leucocitos en la fase proliferativa del ciclo. Durante la fase secretoria incrementan a un 20% y durante la fase temprana de la gestacin a ms de un 40%. Este incremento se debe principalmente al aumento de las clulas NK uterinas que comprenden el 60% de los leucocitos. Los granulocitos y los linfocitos T son poco comunes en el endometrio y en la decidua.
tos grandes granulares (que pertenecen a las clulas NK deciduales) no reconocen como extraos a las clulas del citotrofoblasto extravelloso (Figura 3). As pues, se cree que los linfocitos grandes granulares (LGG) estn involucrados en la placentacin, controlando la invasin del endometrio-decidua-arterias espirales por los elementos trofoblsticos. Permitiran, pero limitaran, la invasin trofoblstica. Esto se lograra por la interaccin entre los LGG del endometrio y las molculas HLA-G del citotrofoblasto extravelloso. El sincitiotrofoblasto no expresa ningn antgeno HLA, destruyendo las clulas NK preferentemente clulas con pocas o ninguna molcula HLA. Entonces, el citotrofoblasto extravelloso, a travs del HLAG puede ser considerado por los LGG como propio no siendo destruido. Este citotrofoblasto tiene la capacidad de formar sincitiotrofoblasto, el cual si ser inmediatamente atacado, bloquendose su poder invasor. As, la regulacin de la expresin del MHC tipo Ib (HLA-G) por parte del citotrofoblasto extravelloso, puede ser fundamental para permitir, y a continuacin inhibir, la invasin del endometrio-decidua por el trofoblasto, permitiendo la tolerancia del aloinjerto fetal.
Mecanismos del trofoblasto para escapar del ataque inmune materno

Mecanismo inductor de la apoptosis. Se ha demostrado en la placenta humana la induccin de la apoptosis de linfocitos activados como mecanismo protector del trofoblasto contra estos leucocitos activados. Las clulas trofoblsticas (citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto) no expresan el MHC de tipo Ia. Un grupo de clulas trofoblsticas, el citotrofoblasto extravelloso, expresa el MHC de tipo Ib (HLA-G). Se sabe que a travs de este antgeno (HLA-G) los linfoci-
CONCLUSIONES FINALES
Desde los primeros informes de Medawar en los aos 50, muchas posibilidades se han sugerido para explicar el porqu el feto semialognico no es rechazado por la madre. Esto es en parte explicado por: Falta de expresin antignica a las clulas maternas activadas, no por una barrera anatmica entre el feto y las clulas maternas (como propona Medawar) sino ms bien porque las clulas trofoblsticas en contacto con el sistema inmune no expresan las molculas MHC de tipo Ia (y por tanto no son reconocidas como extraas por los linfocitos T maternos).
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Para escapar de la lisis de las clulas NK uterinas, el citotrofoblasto extravelloso expresa HLA-G (MHC tipo Ib). Adems, el trofoblasto es capaz de inducir la apoptosis de clulas maternas activadas. Supresin relativa de la inmunidad mediada por clulas (disminucin de citoquinas tipo 1). En la decidua, esta supresin parece ser necesaria para la implantacin e invasin trofoblstica la cual esta promovida por citoquinas de tipo 2 (protectoras para la gestacin). Curiosamente, en la circulacin perifrica no hay una disminucin general de la respuesta inmune, ya que la disminucin relativa de la inmunidad mediada por clulas es compensada con una activacin de la inmunidad innata (necesario para asegurar una integridad inmune materna). La paradoja inmunolgica de la gestacin parece, por tanto, extremadamente compleja y a pesar del gran cono-
cimiento de la misma existen muchas cuestiones por resolver. Una de ellas es el papel del sistema inmune innato (tanto perifrico como decidual) en la gestacin. Las investigaciones futuras deberan dirigirse sobre este sistema inmune, que parece estar implicado tambin en algunas complicaciones del embarazo como la preeclampsia.
Acin lvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 1998. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2000. Gmez Corts M, Saiz Espldora T. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa, pp. 527-537. 1997 Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, 2004, pp. 37-54. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Reproductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005. Moore K, Persaud T. Embriologa clnica, Vol. 1, 7 Ed, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
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Captulo 22
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Carroza MA, Cordn Scharfhausen J, Troyano J, Bajo JM
DURACIN DEL EMBARAZO

Hipcrates determin una duracin de la gestacin de 280 das (40 semanas o 10 meses lunares), existiendo una desviacin estndar de 14 das ( 2 semanas). Posteriormente, Carus y despus Naegele, en 1978, confirmaron estos datos. Si el clculo lo realizamos desde la fecha de la concepcin, el embarazo durara 38 semanas. Una de las caractersticas de la gestacin en la especie humana (que lo diferencia de otras especies de mamferos) es la gran variabilidad en cuanto a su duracin debido a determinados factores: antecedentes obsttricos, embarazos anteriores prolongados o acortados, gestaciones gemelares, fetos malformados... Hoy en da, y de forma consensuada, para determinar la fecha probable de parto (FPP) se utiliza la regla de Naegele: al primer da de la ltima regla se le suman 7 das y se le restan 3 meses. Ej.: UR: 7-05-2006, FPP: 14-02-2007. En el caso de que se desconozca la fecha de la ltima regla, las semanas de gestacin se podan determinar en base a otros datos como son la altura uterina o la percepcin de los primeros movimientos fetales, que aparecen en las primigestas alrededor de la 20 semanas y en multigestas sobre las 18 semana. Hoy da se utiliza casi exclusivamente la ecografa, que permite ajustar la edad gestacional con mayor fiabilidad.
1. Cambios en el tero
En l se producen los cambios mas espectaculares al ser el receptculo del feto y los anejos ovulares 1.a) Cambios en el cuerpo uterino El tero en una mujer no gestante, es un rgano pequeo con una cavidad prcticamente virtual, y con forma de pera aplanada en sentido anteroposterior. Por trmino medio, su longitud oscila entre 6 y 9 cm, su anchura entre 3 y 4 cm y su espesor entre 2 y 3 cm. Su peso vara entre 70 y 100 gramos y su capacidad es de 10 ml. Se encuentra situado en la cavidad pelviana entre la vejiga y el recto. Durante la gestacin, el tero experimenta una serie de cambios para cumplir dos funciones principales: 1. Ser el rgano de la gestacin: el tero se transforma en un rgano muscular de paredes relativamente delgadas para albergar el feto, la placenta y el lquido amnitico. 2. Ser el rgano del parto: el tero se convierte en un potente rgano contrctil capaz de generar la fuerza necesaria para lograr la expulsin del feto durante el momento del parto. Durante el embarazo, el tero va aumentando progresivamente de tamao, siendo este incremento ms lento al principio de la gestacin. Su forma va cambiando gradualmente, pasando de tener forma de pera (en la mujer no grvida), a tener forma esfrica y finalmente forma ovoidea, y tras dejar de ser un rgano plvico ocupar la cavidad abdominal. Al elevarse el tero fuera de la pelvis, se produce una dextrorrotacin, debido principalmente a la presencia del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis. Con la mujer de pie, el eje longitudinal del tero corresponde al eje de la pelvis. En decbito supino, se desplaza hacia detrs, apoyndose sobre la columna vertebral, la aorta y la cava inferior.
MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS

Durante la gestacin, los rganos genitales experimentan una serie de modificaciones, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales, cuyo objetivo va a ser cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Hipertrofia muscular utero grvido.
Figura 2. Disposicin muscular utero grvido.
El tero a trmino adquiere un volumen aproximado de 5000 cc y un peso total de alrededor de 1000 gramos. El crecimiento uterino se debe principalmente a 2 hechos fundamentales: 1. La hipertrofia muscular (Figura 1) secundaria al estmulo hormonal, por accin de los estrgenos y progesterona. 2. Distensin mecnica pasiva, al adaptarse al crecimiento progresivo del feto y de los anejos ovulares. Esta distensin se ve facilitada por el aumento de la plasticidad y por la disminucin del tono muscular, como consecuencia de la elevacin en los niveles de progesterona, principalmente durante la 2 mitad de la gestacin. En los primeros momentos del embarazo, el espesor de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazndose de forma progresiva hasta llegar aproximadamente al 1,5 cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve ms blanda, casi elstica debido a una mayor vascularizacin. Esta caracterstica produce el denominado signo de Hegar. La musculatura del tero grvido se dispone en tres capas (Figura 2): 1. Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en forma de capuchn y se extiende a los ligamentos. 2. Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno. 3. Una capa media o plexiforme, de fibras musculares entrelazadas y perforadas en mltiples direcciones por vasos sanguneos. Tras el parto y debido a esta especial disposicin, la contraccin de estas fibras son las responsables de la constriccin de los vasos sanguneos perforantes, actuando como ligaduras. Debe conocerse que el tero mantiene una actividad contrctil durante toda la gestacin, aunque no se llega a
producir una dilatacin cervical, porque su intensidad no suele sobrepasar los 20-30 mm de Hg. A partir de la semana 20, pueden apreciarse estas contracciones irregulares, de baja intensidad e indoloras, denominndose contracciones de Braxton Hicks, las cuales si llegan a ser dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto, responsable de muchas urgencias e ingresos inadecuados. El flujo sanguneo uterino aumenta de 20 a 40 veces durante el embarazo. La arteria uterina (Figura 3) ser la que mayor flujo aporta. Se ha intentado con relativo xito identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irrigacin y preeclampasia, La presencia de un nocht (escotadura) (Figura 4), en el perfil de onda sealara una pobla-
Figura 3. Arteria uterina. Flujo.
Figura 4. Nocht o Escotadura en el perfil de la onda uterina.
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cin de riesgo. Al final del embarazo el flujo sanguineo,representa un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min), frente al 1-2% fuera de la gestacin. Este flujo sanguneo se distribuye por el espacio intervelloso, miometrio y endometrio. En la etapa inicial la mayor parte se dirige al miometrio, mientras que en las ltimas etapas, el 80% alcanza el espacio intervelloso. Y es de esta adecuada perfusin de la que depende el crecimiento del feto y de la placenta. 1.b) Cambios en el segmento uterino
Figura 6. Netrasonografia vaginal del cuello uterino.
Durante el embarazo, se producen transformaciones importantes en el istmo uterino, que es la regin situada entre el cuerpo y el cuello del tero. A lo largo de la gestacin, se va distendiendo progresivamente, sobre todo en los tres ltimos meses, contribuyendo a la capacidad receptora del tero. Esta zona recibe el nombre de segmento uterino inferior (Figura 5), que solamente se manifiesta durante el embarazo, desapareciendo tras el parto. Este segmento uterino inferior se caracteriza por poseer una musculatura mucho ms dbil que la del cuerpo uterino, debido a la ausencia de la capa plexiforme, predominando fibras musculares oblicuas que se continan con el crvix. La unin entre el cuerpo uterino y el segmento inferior est constituida por un rodete muscular denominado anillo de Schroeder o anillo de Bandl. 1.c) Cambios en el cuello uterino El cuello uterino est formado principalmente por tejido conectivo, existiendo slo una pequea cantidad de
msculo liso. Durante el embarazo, se produce un aumento de este tejido conectivo rico en colgeno, junto con una hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales. Estos cambios unidos al aumento de la vascularizacin y al edema, provocan una cianosis y reblandecimiento del cuello, siendo ambos signos, diagnstico probable de embarazo. El cuello uterino est limitado por sus dos orificios: el OCE (orificio cervical externo) y el OCI (orificio cervical interno). En las nulparas, el OCE suele adoptar una forma puntiforme, permaneciendo cerrado hasta el inicio del parto, mientras que en las multparas se convierte en una hendidura transversal, pudiendo ser permeable en las ltimas semanas de gestacin. Durante el periodo de gravidez, la longitud del cuello suele permanecer invariable, de unos 2 a 4 cm (Figura 6). Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar los fenmenos de acortamiento y borramiento del cuello. Tambin se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus glndulas: El epitelio del endocrvix prolifera y se evierte, dando lugar a la denominada ectopia cervical, siendo ms llamativa en las nulparas que en las multparas. Las glndulas proliferan, se hacen ms tortuosas y segregan gran cantidad de moco, que se acumula en el canal endocervical. Se forma as, el llamado tapn mucoso, cuya funcin aparte de la mecnica, es formar una barrera activa frente a posibles infecciones.
2. Cambios en ovarios y trompas

2.a) Cambios en ovarios El principal cambio observado en los ovarios durante la gestacin es el cese de la ovulacin y maduracin folicular, como consecuencia de la inhibicin hipofisaria provocada por los altos niveles circulantes de estrgenos y progesterona, producidos en primer lugar por el cuerpo lteo, y posteriormente por la placenta.
Figura 5. Segmento inferior uterino.
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geramente espeso, con un pH que oscila entre 3,7 y 6. Este pH cido juega un papel importante en el control de la flora vaginal.
4. Cambios en la vulva
Al igual que ocurre en la vagina, la vulva experimenta un incremento de su vascularizacin e hiperemia en la piel y los msculos del perin, adquiriendo una coloracin violcea. Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme avanza la gestacin.
Figura 7. Cuerpo lteo Ring Fire.
El cuerpo lteo suele aparecer en uno de los ovarios durante las primeras semanas del embarazo. Su aparicin es fundamental para el mantenimiento de la gestacin hasta la 7 semana, pues su funcin principal es la produccin de progesterona. Posteriormente, esta funcin la comparte junto con la placenta, y cuando el cuerpo lteo regresa (desde la 10 semana), es la placenta la principal fuente hormonal. Ecograficamente, el cuerpo lteo se muestra como una formacin sonoluscente, que no supera los 5 cm de dimetro (Figura 7). Adems de los estrgenos y la progesterona, el cuerpo lteo secreta otra hormona durante todo el embarazo: la relaxina. Esta es una hormona proteica cuya funcin es desconocida. Parece ser que est implicada en el proceso de maduracin del cuello uterino antes del comienzo del parto. 2.b) Cambios en trompas La musculatura de las trompas experimenta una ligera hipertrofia a la vez que el epitelio de la mucosa se aplana. El istmo se ocluye de forma precoz por un tapn mucoso, quedando el tero cerrado por su extremidad abdominal.
CAMBIOS EN LAS MAMAS

Como consecuencia de la accin hormonal (estrgenos, progesterona y prolactina) desde las fases ms precoces de la gestacin, las mamas presentan una hipersensibilidad con hormigueos y tensin. As mismo, se produce una hiperpigmentacin en la regin de la areola y del pezn. A partir del 2 mes del embarazo, las mamas aumentan de tamao y se vuelven nodulares, como consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. A medida que aumenta el tamao, se puede observar unas finas venas a travs de la piel. Es la llamada red venosa de Haller (Figura 8). Conforme avanza la gestacin, los pezones se hacen ms prominentes, hipersensibles y erctiles. A partir del 4 o 5 mes, pueden secretar un lquido amarillo y espeso, denominado calostro (Figura 9). En este momento, las areolas van aumentando de tamao, mostrando una pigmentacin ms intensa, y aparece un rea de pigmentacin alrededor de la areola primaria, que se conoce con el nombre de areola secundaria de Dubois (Figura 10). A partir del 6 mes, pueden observarse pequeas elevaciones dispersas por toda la areola, que reciben el nombre de glndulas de Montgomery (Figura 11) que se corresponden con las glndulas sebceas que se han hipertrofiado.
3. Cambios en vagina
La vagina experimenta un reblandecimiento del tejido conectivo con un aumento de su vascularizacin e hiperemia, lo que le da un color rojo-vinoso caracterstico, dando lugar al denominado signo de Chadwick. Las paredes vaginales experimentan, de forma progresiva, una relajacin e hipertrofia del tejido conectivo, con aumento del espesor de la mucosa. Todo ello conduce a un aumento de su longitud, que facilitan su distensin durante el momento del parto. La secrecin vaginal aumenta, sobre todo al final del embarazo, adoptando un color blanco caracterstico y li-
Figura 8. Red venosa de Haller.
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A continuacin las dividiremos segn los distintos sistemas y aparatos. 1. Aparato cardiovascular: 1.a) Edemas de los pies. 1.b) Eritema palmar. 1.c) Varices. 1.d) Hipotensin de decbito. 1.e) Palpitaciones. 1.f) Mareo y sncope.
Figura 9. Calostro.
1.g) Telangiectasias. 2. Dermatolgicas: 2.a) Cada del cabello. 2.b) Hiperpigmentacin (cloasma). 2.c) Prurito. 2.d) Estras gravdicas. 3. Aparato digestivo: 3.a) Nuseas y vmitos. 3.b) Estreimiento. 3.c) Gingivitis.
Figura 10. Areola secundaria.
3.d) Hemorroides. 3.e) Pirosis. 3.f) Ptialismo o hipersialorrea. 4. Aparato locomotor: 4.a) Dolor lumbar y plvico. 4.b) Calambres nocturnos. 5. Aparato respiratorio: 5.a) Disnea.
Figura 11. Glndulas de Montgomery.
6. Aparato urinario: 6.a) Polaquiuria. 6.b) Infecciones urinarias. 6.c) Clico nefrtico.
Si el aumento del tamao de las mamas es considerable, pueden llegar a aparecer estras sobre la piel, similares a las que aparecen en el abdomen.
MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

El embarazo es un proceso fisiolgico, pero durante el periodo de gestacin se producen cambios, tanto anatmicos como funcionales, cuya finalidad es adaptar el organismo de la madre al crecimiento fetal, y prepararla para el momento del parto y la lactancia, por lo que pueden producirse molestias en prcticamente todas las mujeres gestantes. En este captulo, trataremos las molestias ms comunes que pueden aparecer durante el desarrollo de un embarazo normal.
Aparato cardiovascular
1.a) Edema de los pies Es un edema postural, que no deja fvea y se debe a la compresin del tero sobre la vena cava, dificultando de esta forma el retorno venoso. Ocurren casi en el 50% de las embarazadas. Aparece principalmente al final del da y desaparece con el reposo. Se intensifica con la bipedestacin prolongada y la posicin sentada, mejorndose con la elevacin de las piernas.
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El tratamiento quirrgico se debe desaconsejar durante el embarazo, por tanto, son ms importante otro tipo de medidas: Realizar ejercicios fsicos con paseos cortos, flexin, extensin y rotacin de los tobillos, masajes de forma circular y ascendente desde el taln hasta la cadera, reposo con las piernas elevadas, duchas de agua fra alternando con agua tibia (dos veces al da), uso de zapatos cmodos de tacn bajo. Tambin se puede favorecer el retorno venoso con el uso de medias compresivas elsticas. En todo caso, evitar: el sedentarismo y la bipedestacin prolongada, el calor local y la exposicin prolongada al sol, el sobrepeso y la compresin segmentaria como la que produce el uso de medias con ligas, debiendo utilizarse pantys hasta la cintura. 1.d) Hipotensin de decbito Se produce por la reduccin del volumen sanguneo que llega al corazn, secundario a la compresin de la vena cava por el tero en posicin de decbito supino. Como consecuencia de esto, se produce una cada de la tensin arterial del 30%, seguida de taquicardia y disminucin del gasto cardiaco. Como medida de prevencin se recomienda, sobre todo, al final de la gestacin, evitar el decbito supino y adoptar el decbito lateral con las piernas ligeramente flexionadas. 1.e) Palpitaciones Son de causa desconocida. Pueden estar relacionadas con el aumento del volumen sanguneo o con la anemia. Hay que tranquilizar a la paciente, y en el caso de que existieran signos de descompensacin cardiaca, remitir al cardilogo. 1.f) Mareo y sncope Son debidos a la mayor labilidad vasomotora o a la hipotensin postural. En estos casos recomendamos la realizacin de ejercicio moderado, movimientos de las extremidades, evitar cambios bruscos de posicin, lugares excesivamente concurridos y largos periodos de ayuno. 1.g) Telangiectasias Se deben a la dilatacin de las arteriolas por el aumento de los estrgenos. No existen medidas preventivas. Suelen disminuir tras el parto, pero rara vez desaparecen por completo (Figura 12).
Debemos evitar el uso de prendas que compriman las extremidades, as como el uso de diurticos. Es importante descartar la coexistencia con edema facial y en manos como ocurre en la pre-eclampsia. 1.b) Eritema palmar Consiste en un enrojecimiento difuso de las palmas de las manos, de la eminencia tenar y de los dedos, que puede tener su origen en una predisposicin familiar o hiperestronismo. No existen medidas preventivas y suele desaparecer espontneamente a las 2 semanas despus del parto. Si el eritema es persistente, se debe realizar diagnstico diferencial con el hipertiroidismo, lupus sistmico o cirrosis. 1.c) Varices Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer en las partes declives del cuerpo. Casi siempre son el resultado de una predisposicin gentica, que puede intensificarse a medida que avanza la gestacin. Se ven favorecidas por la compresin que ejerce el tero grvido sobre la vena cava, la disminucin del tono de la pared venosa ocasionada por la accin hormonal y el aumento del volumen sanguneo circulante. Son factores predisponentes: la obesidad, multiparidad y la bipedestacin prolongada. Los sntomas son muy variados: Pesadez de extremidades, que empeora con la bipedestacin y el calor, y que vara desde una simple molestia hasta la incapacidad para deambular. Prurito. Hiperestesia o dolor sordo, que suele desaparecer con el ejercicio. Hinchazn o edemas maleolares, que mejoran con el reposo. Nos indican que existe una venopata profunda, la aparicin de edema intenso, hiperpigmentacin, induracin subcutnea y las lceras maleolares. Una forma especial son las telangiectasias superficiales, tambin denominadas venas capilares, que no suelen provocar ni clnica ni ningn tipo de complicaciones, salvo problemas estticos. Dado que es un frecuente motivo de consulta, debemos recalcar a la embarazada que las varices no las produce el embarazo, sino que simplemente acta como factor desencadenante en pacientes, que de base, presentan un cuadro de insuficiencia venosa latente.
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Figura 14. Cloasma gravdico.
Figura 12. Telangiectasias.
2. Dermatolgicas
2.a) Cada del cabello Es un fenmeno transitorio que desaparece tras el parto. No existe ninguna medida de prevencin ni tratamiento. Evitar el uso prolongado de secadores y moldeados o permanentes. 2.b) Hiperpigmentacin (Cloasma) Ms del 90% de las embarazadas sufren un aumento de la pigmentacin en algn momento de la gestacin. No se conoce la causa, pero parece ser que se debe al aumento de la MSH (hormona estimulante de los melanocitos), favorecido por el nivel circulante de estrgenos y progesterona.
Suelen producirse con mayor intensidad en las mujeres de piel ms morena y en las zonas ms pigmentadas (lnea alba (Figura 13) vulva, areola mamaria y pezones). Tambin suelen adquirir una mayor pigmentacin las pecas y nevus existentes. El cloasma, melasma o mscara del embarazo, aparecen en casi el 60% de las mujeres gestantes (Figura 14). Se trata de un aumento de la pigmentacin pardo-amarillenta en la cara, principalmente en las regiones malares y frente, de forma simtrica, progresiva y que se agrava con la exposicin al sol. No existe ningn tratamiento efectivo para este tipo de alteracin, salvo el uso de cremas de proteccin solar con factor elevado. Generalmente suele desaparecer tras el parto. 2.c) Prurito En este apartado hablaremos de 3 entidades principales: Erupcin polimorfa del embarazo. Prurito del embarazo Ictericia colestsica del embarazo. Erupcin polimorfa del embarazo Tambin denominada placas urticariformes pruriginosas. Aparece tpicamente al final de la gestacin, principalmente en las primparas. Suelen comenzar en el abdomen para luego extenderse, en algunas ocasiones a las dems partes del cuerpo, respetando la cara. Segn progresa la enfermedad, las lesiones pueden confluir y formar placas urticariformes e incluso lesiones anulares. La enfermedad se resuelve de forma espontnea durante el periodo perinatal, sobrepasando, rara vez, la 1 semana postparto. El tratamiento es sintomtico para el prurito, con esteroides tpicos, antihistamnicos y el uso de compresas fras.
Figura 13. Pigmentacin lnea alba.
No recidiva en embarazos posteriores.
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algunos pliegues. Estn algo deprimidas sobre el resto de la piel, y adquieren una coloracin rojo-vinosa para despus del parto, volverse blanco-plateadas, persistiendo durante toda la vida. No existe ninguna medida de prevencin (excepto evitar los aumentos de peso bruscos y exagerados) los tratamientos son cremas paliativas.
Prurito del embarazo Es un trastorno comn, sobre todo al final de la gestacin. Se caracteriza por un prurito generalizado, de etiologa multifactorial. Algunos la consideran como una forma anictrica de la colestasis del embarazo. Ictericia colestsica del embarazo Se caracteriza por un prurito generalizado que aumenta conforme progresa la gestacin. Se asocia al depsito de sales biliares en la piel, que provocan ictericia o un tinte subictrico. Cuando el cuadro clnico es importante, la paciente suele referir nerviosismo, insomnio y lesiones cutneas, pero todo ello es debido al intenso prurito, que logra alterar el estado psquico de la gestante. Como tratamiento se pueden usar la Colestiramina (10-12 g/da, repartidos en 3 tomas), junto con vitamina K, puesto que la Colestiramina dificulta su absorcin. Se pueden asociar tranquilizantes. Es un cuadro que desaparece espontneamente tras el parto, pero que puede recidivar en posteriores embarazos. No suele provocar complicaciones maternas, pero en algunas ocasiones pueden llegar a desencadenar un parto pretrmino, con el consiguiente aumento de mortalidad perinatal, debida en parte a la prematuridad, y por otro lado, al paso transplacentario de cidos biliares maternos, que pueden producir alteraciones en el feto. 2.d) Estras gravdicas Son muy frecuentes, afectando casi al 90% de todas las embarazadas. Suelen aparecer a lo largo del tercer trimestre, localizndose principalmente en el abdomen (Figura 15) mamas y caderas. Se producen como consecuencia de la distensin de la piel con rotura de las fibras de colgeno. Su longitud oscila entre 2 y 15 cm y su anchura entre 2 y 6 mm. Su superficie es lisa, aunque a veces, presentan
3. Aparato digestivo
3.a) Nuseas y vmitos La alteracin gastrointestinal ms frecuente durante el embarazo son las nuseas, que afectan entre el 50-90% de las mujeres. Los vmitos se dan entre el 25-35%. Aunque se han implicado en su origen a mltiples factores, su etiologa es desconocida. Suele aparecer en etapas muy precoces de la gestacin, incluso poco despus de la primera falta de la menstruacin, persistiendo habitualmente hasta la 12 o 13 semana. Estos sntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo largo del da. A veces, se acompaa de un discreto adelgazamiento. Sin embargo, el estado general de la mujer es bueno y la exploracin clnica es totalmente normal. En general, el tratamiento de las nauseas y vmitos va dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas abundantes o de difcil digestin, recomendndose comidas fraccionadas: seis pequeas ingestiones al da. Si fracasan las medidas conservadoras, se puede hacer uso de los antiemticos: Metoclopramida (3 veces al da), media hora antes de las comidas. Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa con mayor intensidad y mayor repercusin clnica sobre el estado general. Hablamos de la Hipermesis gravdica. Es poco frecuente y se caracteriza por vmitos incoercibles y alteraciones de la nutricin, como trastornos del equilibrio hidroelectroltico, prdida de casi el 5% de peso, cetosis y cetonuria. A la exploracin se pueden observar signos de deshidratacin, en funcin de la gravedad del cuadro. Es necesaria la hospitalizacin de la paciente para conseguir una buena hidratacin, restituyendo la prdida de lquidos y electrolitos, dieta absoluta y el uso de antiemticos por va intravenosa. 3.b) Estreimiento Cerca de un tercio de las mujeres embarazadas, refieren padecer de estreimiento, habitualmente durante el primer o tercer trimestre de la gestacin. Pueden presentarse en diferentes grados, desde una simple disminucin
Figura 15. Estrias gravdicas.
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en el nmero de las deposiciones hasta un infrecuente y acentuado leo gravdico. Generalmente se debe a una disminucin de la motilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de la progesterona, lo cual motiva un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal. A todo ello, se le suma el aumento de la reabsorcin del agua por la mucosa del colon, la compresin del tero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo, tpico de las gestantes. Adems, todo esto se ve favorecido por la ingesta de los preparados de hierro y calcio frecuentemente prescritos en la gestacin, y que aumentan el estreimiento. Es recomendable un tratamiento escalonado, comenzando siempre por medidas generales, y en caso de no obtener respuesta, recurrir al tratamiento farmacolgico, siempre durante periodos cortos de tiempo. Respecto a las medidas generales: Dieta rica en fibras, verduras y frutas, aumentar la ingesta de lquidos, realizar ejercicio fsico y llevar un correcto hbito intestinal (procurar la evacuacin al levantarse o despus de las comidas durante 10-15 minutos, puesto que son los periodos de mayor motilidad colnica). En caso de que estas medidas sean insuficientes, podemos recurrir al uso de laxantes, evitando los que actan directamente sobre la fibra muscular lisa. 3.c) Gingivitis La gingivitis es una inflamacin localizada o difusa de las encas, que suele afectar hasta el 50 y el 100% de las embarazadas. Aparece como consecuencia del aumento de la vascularizacin y la hipertrofia de las papilas interdentales. Ello conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la retencin de alimentos, predisponiendo a la caries dental y a la sepsis. Adems, parece ser que los estrgenos presentan cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio oral. Suelen aparecer en el 2 mes del embarazo y aumentar progresivamente hacia el 8 mes, momento en el que empieza a desaparecer, para hacerlo definitivamente a los 2 meses postparto. Se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las encas, que se ven aumentadas de tamao y se vuelven edematosas, perdiendo su elasticidad y favoreciendo la aparicin de hemorragias. El dolor suele ser leve, salvo en casos ms avanzados. El tratamiento consiste en extremar la higiene bucal y llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas.
El pulis gravdico o tumor del embarazo es una proliferacin localizada de las encas. Su frecuencia oscila entre el 0,5 y el 5%, apareciendo alrededor del 2 trimestre. Su aspecto es tumoral, con una base de implantacin que puede ser pediculada o ssil, siendo caracterstico que aparezca en las papilas interdentarias. Su color vara desde rosceo, rojo intenso o azulado, en funcin del grado de vascularizacin interna. Tiene gran facilidad para la hemorragia, aunque no suele producir molestias. La mayora de ellos revierten espontneamente tras el parto o disminuyen mucho su tamao. Si esto no sucediera, podra estar indicada su escisin quirrgica. 3.d) Hemorroides Las hemorroides son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos y/o subcutneos del canal anal, clasificndose segn esta localizacin en hemorroides interna, externas o mixtas. Las hemorroides internas se sitan por encima de la lnea dentada y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las externas lo hacen por debajo de dicha lnea y estn recubiertas por la piel de la regin perianal. Hasta el 25% de las mujeres embarazadas pueden presenta este problema por primera vez, o sufrir periodos de exacerbacin de hemorroides previas. Durante el embarazo se produce una compresin del drenaje venoso por el crecimiento uterino, con dificultad del retorno venoso y aumento de la presin venosa perifrica, lo cual favorece la aparicin de las hemorroides. Adems, en la gestacin se produce una situacin de estreimiento, como consecuencia de las alteraciones hormonales, de la disminucin del tono de los msculos de la pared abdominal (por el tamao uterino) y de la presin de la cabeza fetal sobre el recto, que entorpece el desplazamiento de la materia fecal. Respecto a la clnica es muy variada: desde formas asintomticas o molestias leves, hasta hemorragias, prolapso hemorroidal, prurito, dolor..., etc. El tratamiento consiste en evitar el estreimiento, con una dieta rica en fibras, evitando las especias (sobre todo las picantes) y las bebidas alcohlicas. Se aconsejan los baos de asiento con agua fra, el lavado y secado despus de cada defecacin, y la utilizacin de pomadas locales con antiinflamatorios y anestsicos para aliviar los sntomas. En caso de trombosis hemorroidal, se aconseja la evacuacin del trombo en las primeras 48-72 horas. Con esta medida, se resolver el problema en la mayora de los casos. Si las crisis son recurrentes, puede realizarse una hemorroidectoma, que se reservar para situaciones de hemorragia importante.
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Suelen ceder con un masaje suave de la musculatura afecta y estiramiento pasivo de la pierna.
3.e) Pirosis La pirosis aparece con relativa frecuencia en la mujer embarazada como consecuencia del retraso en la evacuacin gstrica, a causa de la disminucin en la motilidad intestinal, compresin del estmago por el tero grvido y relajacin del cardias. Los sntomas suelen ser leves, y se alivian con medidas higinico-dietticas: Realizando comidas frecuentes pero de escasa cantidad, evitando alimentos fros, especias, alcohol, bebidas con gas, caf y tabaco. Se aconseja el descanso despus de cada comida en posicin semisentada y realizar la ltima comida 2 horas antes de acostarse. En situaciones ms severas, se puede recurrir al uso de algn anticido (hidrxido de aluminio, magaldrato...), pero avisando de sus posibles efectos secundarios: estreimiento. 3.f) Ptialismo o hipersialorrea Consiste en una salivacin profusa, que puede aparecer al inicio de la gestacin mantenindose hasta despus del parto. Es de origen desconocido y su principal problema es la molestia desde el punto de vista social, ya que puede llegar a obligar a la mujer a escupir saliva a lo largo del da. Se recomienda realizar enjuagues bucales con astringentes. En algunas ocasiones, se puede usar la atropina, cuyos principales inconvenientes son la administracin parenteral obligada, su vida media corta y el efecto de taquicardia fetal.
5. Aparato respiratorio
5.a) Disnea Es una adaptacin fisiolgica del aparato respiratorio de la embarazada. Puede aparecer al inicio de la gestacin, debido a la hiperventilacin causada por la progesterona, o bien a partir del tercer trimestre, como consecuencia de la presin que el tero ejerce sobre el diafragma. Se aconseja adoptar una postura corporal cmoda, moderar el ejercicio fsico y dormir utilizando una almohada ms elevada.
6. Aparato urinario
6.a) Polaquiuria La frecuencia y urgencia miccional es un sntoma que suele aparece con relativa frecuencia en la mujer embarazada. Se debe a la compresin del tero gestante sobre la vejiga y al incremento de la presin intraabdominal. No existe ningn tipo de medida preventiva ni tratamiento. Debe hacerse un diagnstico diferencial con otros cuadros mas graves y menos frecuentes como son las infecciones urinarias y los clicos nefrticos. 6.b) Infecciones urinarias La infeccin urinaria es uno de los motivos ms frecuentes por el que la mujer embarazada acude a la consulta. Un cuadro menos usual, pero ms grave es la pielonefritis aguda. La cistitis presenta polaquiuria con disuria, tenesmo y dolor suprapbico, que mejora momentneamente tras la miccin. A menudo, puede venir asociado con piuria, y hematuria. El diagnstico, aparte de la clnica, se realiza mediante un cultivo de orina. 6.c) Clico nefrtico Se caracteriza por dolor de tipo clico, agudo y paroxstico, localizado en la fosa renal e irradiado hacia la regin inguinal, siguiendo el trayecto del urter. Puede acompaarse de sndrome miccional con hematuria y cortejo vegetativo. Generalmente est causado por litiasis. Su incidencia es similar a la de la poblacin no gestante, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio pueden aumentar ligeramente su incidencia, principalmente en el segundo y tercer trimestre.
4. Aparato locomotor
4.a) Dolor lumbar y plvico Aparece como consecuencia de la hiperlordosis del embarazo. Esto provoca una contraccin de los msculos paravertebrales y relajacin de las articulaciones plvicas (causada por el estmulo hormonal). Se aconseja utilizar asientos y zapatos cmodos (evitando los tacones altos), cojines en la regin lumbar, reposo nocturno en cama dura, calor local, y ejercicios que refuercen los msculos paravertebrales; debe evitarse el reposo absoluto en cama. 4.b) Calambres nocturnos Son contracciones involuntarias y dolorosas que afectan generalmente a la pantorrilla y msculos peroneales. Suelen aparecer a partir de la 2 mitad de la gestacin, y principalmente durante el descanso nocturno. Aparecen como consecuencia de la compresin de los nervios de las extremidades inferiores por el tero grvido, la insuficiencia circulatoria perifrica y el bajo nivel de calcio circulante o alto de fosfatos.
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Arevalillo-Fernndez N, Mellado Muoz AM. Alteraciones dermatolgicas. Ergon ed. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 ed., Madrid, 2000; pp. 134-140. vila Snchez MJ. Varices y pesadez. Ergon ed. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 ed., Madrid, 2000; pp. 154-157. Caete ML, Buenda E. Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin. FISCAM, ed. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Caete ML, Albacete, 2003; pp. 309-323. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, et al. Adaptacin materna al embarazo. Masson SA. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, et al. 4 ed, Barcelona, 1996; pp. 201-237.
Gonzlez-Merlo J, Escudero M. Modificaciones fisiolgicas producidas en el organismo materno por el embarazo. Salvat ed. Obstetricia. Gonzlez-Merlo J. Del Sol JR. 4 ed., Barcelona, 1992; pp. 123-140. Manual de Asistencia a la Patologa Obsttrica. Grupo de Trabajo sobre Asistencia a la Patologa Obsttrica. Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Fabre-Gonzlez E, 1997; pp. 99-126. Ramrez Garca O, Martn Martnez A, Garca Hernndez JA. Duracin del embarazo. Modificaciones de los rganos genitales y de las mamas. Molestias comunes del embarazo normal. Panamericana Ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Cabero Roura L, Madrid, 2003; pp. 232-237.
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Captulo 23
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F
CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen sanguneo
El aumento del volumen sanguneo se produce precozmente entre el segundo y tercer mes de embarazo alcanzando su mximo a las 32-34 semanas, con un incremento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres no embarazadas. Esta hipervolemia inducida se produce para: 1. Satisfacer las demandas de un tero hipertrofiado. 2. Proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes debidos al retorno venoso disminuido en decbito supino y en posicin erecta. 3. Proteger a la madre de los efectos de la importante prdida de volemia del parto. El volumen sanguneo empieza a aumentar en el primer trimestre, expandindose, sobre todo, durante el 2 y alcanzando un crecimiento lento durante el 3er trimestre, en el que se estanca. La volemia aumenta a expensas del volumen plasmtico (75%) y de la masa eritrocitaria (25%), lo que supone un aumento aproximado de 450 ml de esta ltima. Este incremento de eritrocitos se produce por un aumento de los niveles de eritropoyetina en el embarazo que se dan, principalmente, a partir de la semana 20, momento en el que empieza a aumentar la concentracin de glbulos rojos.
Grfico 1.
En el embarazo normal estn descendidos el valor del hematocrito (de 40-42% hasta el 34%), de la hemoglobina (de 13,7-14 g/100 ml hasta 11-12 g/100 ml) y el nmero de hemates (hasta 3.200.000 mm3). Como consecuencia, se ha creado el trmino de anemia fisiolgica del embarazo, estableciendo el lmite inferior de la normalidad en 11 g/100 ml de hemoglobina, 3.200.000 de hemates/mm3 y 34% de hematocrito. Todos estos valores se ven an ms aumentados en las pacientes multigestas y en aquellas gestaciones mltiples.
No gestantes Gestantes
Hematocrito Hemoglobina Hemates
40-42% 13,7-14 g/dl 4.500.000 dl
34% 11 g/dl 3.200.000 4 a 6 mg/da
Requerimientos diarios de hierro 2 mg/da
Metabolismo del hierro

El contenido de hierro en una mujer joven no embarazada es de 2-2,5 g que se encuentra distribuido en los eritrocitos (60-70%), en hgado, bazo y mdula sea, y slo un 3-4% se encuentra en la mioglobina y otros sistemas enzimticos. El requerimiento frrico durante la gestacin aumenta de 2 a 4 mg/da, siendo ms importante en la 2 mitad del embarazo, en la que se dispara la masa eritrocitaria y el crecimiento fetal, alcanzando una capacidad de absorcin de hierro al final del embarazo de 6 mg/da. Durante el embarazo, el hierro srico y la ferritina disminuyen, esta ltima, ndice de los depsitos de hierro. Mientras, aumenta la capacidad de conjugacin frrica debido al aumento de la transferrina.
Prdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto y despus de ste se pierde entre 400 y 800 ml. La prdida de sangre promedio asociada a un parto por cesrea o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO) Pigmentacin

Se produce un hiperpigmentacin generalizada. Es debida al estmulo producido por estrgenos y progesterona sobre los melanocitos. Adems de la forma generalizada, se produce una acentuacin de la coloracin de areolas, piel genital y lnea alba. En algunos casos, puede aparecer el melasma o mscara del embarazo, pigmentacin en zona de mejillas, nuca, labio superior, nariz y mandbula que revierte despus del embarazo.
Serie blanca
Hay un aumento del recuento total de leucocitos que alcanza el mximo en la semana 30 y luego se estabiliza. El valor medio en las embarazadas es de 9.000 ml, pero en el 20% de las embarazadas normales, este valor se encuentra por encima de los 10.000 ml. Con el comienzo del trabajo de parto, puede aumentar hasta 25.00040.000 ml, recuperando valores normales en la primera semana del puerperio. El porcentaje y el nmero absoluto de neutrfilos aumenta, los linfocitos disminuyen tanto en porcentaje como en nmero, y los monocitos aumentan en nmero pero no en porcentaje. Esto provoca una alteracin de la relacin linfomonocitaria que puede afectar a la respuesta inmune.
Cambios vasculares
Debido al aumento del volumen vascular y/o al deterioro mecnico del retorno venoso, se originan varicosidades en extremidades inferiores, vulva y recto. Aproximadamente, el 75% de las gestantes tienen eritema palmar, que revierte en el puerperio. Dos tercios de las pacientes, sufren la aparicin de telangiectasias que se localizan principalmente en la cara, mitad superior de trax y extremidades superiores, desapareciendo en el postparto. Estos dos fenmenos son consecuencia de un incremento en el flujo sanguneo cutneo que se produce para disipar el calor excesivo generado por el aumento del metabolismo durante la gestacin.
Coagulacin
En el embarazo normal, la cascada de coagulacin se encuentra en estado activo, contribuyendo a un estado de hipercoagulabilidad. Esto se demuestra por niveles elevados de todos los factores de coagulacin a excepcin de XI y XIII, con niveles elevados de fibringeno o factor I que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este ltimo es el principal responsable del importante aumento de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria que se produce durante el embarazo. Los tiempos de coagulacin no sufren variaciones importantes respecto a la mujer no gestante. El nmero de plaquetas disminuye levemente, encontrando en pocas ocasiones valores por debajo de las 150.000/ml. A medida que disminuye el nmero, el dimetro y volumen de las mismas incrementa, ya que se liberan ms formas jvenes.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los principales cambios de la funcin cardiovascular se producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El aumento del gasto cardaco aparece ya en la 5 semana de gestacin, como consecuencia de la disminucin de las resistencias vasculares sistmicas y del aumento de la frecuencia cardiaca. Entre las 10 y 20 semanas, se da un incremento importante del volumen plasmtico que aumenta la precarga.
MODIFICACIONES DE LA PIEL
Las alteraciones en piel y faneras son debidas a cambios en el ambiente hormonal, alteraciones metablicas y del volumen vascular.
Pared abdominal
En el 90% de las embarazadas aparecen estras rojizas a partir del 6-7 mes de gestacin. A parte de aparecer en hemiabdomen inferior, tambin suelen localizarse en mamas y muslos. Inicialmente son rosadas o violceas tornando a blanquecinas con el paso del tiempo, forma con la que persisten. Tambin podemos encontrar a nivel abdominal una diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida al aumento de volumen uterino.
Corazn
A lo largo del embarazo se producen una serie de modificaciones en la funcin y silueta cardiaca. De forma precoz, aparece el aumento de la frecuencia cardiaca que se inicia a partir de la 7 semana de gestacin y alcanza su mximo hacia la semana 30 lo que supone un aumento medio entre 10 y 15 latidos por minuto. Como consecuencia del aumento del volumen abdominal, el diafragma se eleva desplazando el corazn hacia arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotacin sobre su eje longitudinal, quedando la punta cardiaca por
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encima del 4 espacio intercostal. Esto produce la nica alteracin del ECG en el embarazo normal, que es la desviacin del eje elctrico hacia la izquierda. Adems, existe una hipertrofia del msculo cardiaco que se refleja en la radiografa de trax como una cardiomegalia. Encontramos tambin variaciones en la auscultacin. Los principales son el desdoblamiento exagerado del primer ruido cardiaco y la aparicin de un soplo sistlico en el 90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiempo despus del parto. Gasto cardaco Su valor es el resultado del producto de la frecuencia cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de eyeccin, que vara segn la posicin en que se encuentra la madre, ya que depende directamente del retorno venoso, que conforme avanza la gestacin se ve cada vez ms comprometido en decbito supino por el volumen uterino. El volumen minuto aumenta principalmente durante el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimestre la elevacin es menos importante y es durante el trabajo de parto donde de nuevo sufre cambios significativos. En las primeras etapas del parto, el incremento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la llegada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad rpidamente despus del parto.
aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstriccin, sntesis de aldosterona y aumento de produccin de prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstriccin permitiendo el flujo constante en el rin. En el embarazo, la renina tambin es sintetizada por la unidad uteroplacentaria. Adems, tambin se encuentra activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (10) por la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurtico de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, tenemos el efecto paradjico de tener los sistemas presores activados junto con la hipotensin que acompaa a la gestacin normal. Esto se explicara con una refractariedad del rbol arteriolar al efecto presor de la angiotensina y al efecto regulador de las prostaglandinas que tambin aumentan sus concentraciones en el embarazo normal.
Circulacin
Durante la gestacin, la presin sangunea arterial disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad del embarazo, momento en que empieza a ascender. Este descenso de la PA es ms intenso en el componente diastlico. Adems, es importante sealar que estos valores absolutos en la de presin arterial antecubital tambin se ven influenciados por la posicin que adopte la paciente, siendo menores en decbito lateral que en sedestacin. La presin venosa braquial no sufre modificaciones durante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la presin venosa femoral en decbito supino. Esta ltima sufre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O del inicio de la gestacin hasta los 24 que alcanza a trmino. A este fenmeno se asocia el flujo sanguneo relentecido de las piernas que aparece al final de la gestacin. Esto es consecuencia de la compresin que sufren las venas plvicas por parte del tero hipertrofiado. Como consecuencia de estas dos circunstancias, se desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, as como las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el edema por bipedestacin que est favorecido por lo hasta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hidrosttica y coloidosttica de capilares y plasma respectivamente. Todas estas eventualidades contribuyen a la predisposicin a la trombosis venosa profunda.
Factores que controlan la reactividad vascular durante el embarazo: el sistema renina-angiotensina-aldosterona y las prostaglandinas
La renina es sintetizada principalmente en la arteria aferente del glomrulo renal, sntesis estimulada por la disminucin de la presin de perfusin por hipovolemia y en situaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el
Grfico 2. Gasto cardaco en litros por minuto durante los 3 estados de la gestacin, el trabajo de parto y el postparto inmediato. Valores determinados en mujeres en decbito lateral. (Adaptado de Ueland y Metcalfe, 1975).
No embarazada Semanas de gestacin (20-24, 28-32, 38-40) Trabajo de parto (temprano, tardo, 2 estadio) Postparto inmediato
Hipotensin en decbito dorsal

En el embarazo avanzado y con la paciente en decbito supino, el tero comprime el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo hasta el punto de poder reducir el llena-
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La accin de la progesterona contribuye a la relajacin de la musculatura lisa bronquial de las grandes vas.
Modificaciones de la funcin pulmonar

Volmenes y capacidades pulmonares Las modificaciones estructurales de la caja torcica implican cambios en los volmenes y capacidades pulmonares que se inician con el comienzo de la gestacin y alcanzan su mximo en el 5-6 mes del embarazo, para luego descender. La capacidad residual funcional (CRF) aumenta hasta el 6 mes de gestacin experimentando luego un descenso que le sita en un 80% del CRF de una mujer no embarazada. Este parmetro es la suma del volumen de reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que estos tambin se encuentran disminuidos un 20% al final de la gestacin. Este descenso se contrarresta con el aumento de los volmenes de reserva inspiratoria y corriente, por lo que se puede resumir que la capacidad pulmonar total no cambia o est muy poco disminuida. Flujo areo Los cambios en las espirometras de las mujeres gestantes respecto a las de las no embarazadas son mnimos. La progesterona y otras sustancias miorrelajantes producen dilatacin de las vas respiratorias mayores lo que supone una disminucin de la resistencia al flujo areo. Por el contrario, la congestin vascular que encontramos en las embarazadas produce un aumento de la resistencia de las vas respiratorias menores. Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pacientes. Equilibrio cido-base La hiperventilacin secundaria al aumento del consumo de CO2 y a la mayor sensibilidad del centro respiratorio al mismo produce una disminucin en la presin parcial de CO2 arterial. Esta alcalosis respiratoria queda compensada por el aumento en la secrecin de bicarbonato a nivel renal, con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45. Esta hiperventilacin es percibida por muchas gestantes como una dificultad para la respiracin, motivo por el que las consultas por disnea aumentan durante la gestacin.
Figura 1. Compresin de vena cava y aorta con el decbito supino.
do del corazn y en consecuencia, su gasto cardaco. Esto puede llegar a dar una hipotensin significativa. Esta compresin tambin puede afectar a la aorta pudiendo disminuir la PA por debajo del punto de compresin. Este descenso es ms evidente en casos de hipotensin generalizada, como puede ser la anestesia epidural, situacin en la que los mecanismos compensatorios se ponen en marcha (taquicardia y aumento de gasto cardaco) aumentando la PA braquial, pero agudizando el descenso por debajo de la compresin y a nivel uterino, lo que disminuye su riego.
APARATO RESPIRATORIO
Modificaciones estructurales
El tero grvido provoca la elevacin del diafragma unos 4 cm, que se compensa con un aumento de los dimetros anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la circunferencia torcica y aplana los arcos costales. Esto permite prevenir la reduccin del volumen residual. Las vas respiratorias tambin sufren cambios. Encontramos una ingurgitacin capilar de la mucosa nasal, orofarngea y larngea, como consecuencia de la accin de la progesterona y los estrgenos. Este incremento de la vascularizacin de las mucosas da un cierto grado de tumefaccin que como si de un proceso inflamatorio se tratara, encontramos un gran nmero de gestantes con congestin nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz y sntomas varios que sugieren irritacin respiratoria inespecfica.
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APARATO URINARIO
Cambios anatmicos
El rin aumenta ligeramente de tamao (1 cm) y de peso (50 g) debido al acmulo de lquido intersticial y al aumento de volumen sanguneo. El sistema colector se dilata por causas mecnicas: el tero produce una obstruccin relativa ms evidente en el lado derecho por la rotacin uterina; hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajante sobre los urteres; funcionales: el incremento en la produccin de orina.
Este aumento del filtrado glomerular se traduce en variaciones en la bioqumica sangunea y de orina, disminuyendo la concentracin de sustancias en la primera y aumentando en la segunda.
APARATO DIGESTIVO
Los trastornos digestivos son muy habituales durante la gestacin. En las primeras semanas del embarazo hay modificaciones del apetito como anorexia, bulimia o cambios en las apetencias de los alimentos, aparecen las nuseas y los vmitos de predominio matutino debidos al nivel elevado de HCG. En las ltimas semanas del embarazo, encontramos la pirosis, alteracin producida por el cambio de posicin del estmago, que no favorece el vaciamiento gstrico y una disminucin del tono del esfnter esofgico inferior.
Cambios funcionales
El flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular aumentan durante la gestacin alcanzando los niveles mximos durante el 2 trimestre, lo que supone un incremento del 30-50% respecto al estado no gestante. Este aumento se mantiene estable durante el 3er trimestre si hacemos la medicin con la paciente en decbito lateral izquierdo, pero se ver reducido si hacemos la determinacin con la paciente en decbito supino o bipedestacin.
Creatinina y urea Glucosa Aas y protenas cido rico Valores en sangre (0,5 y 9 mg/dl, respectivamente) por FG en orina por de FG y reabsorcin tubular. Consecuencia clnica: riesgo ITU en orina por FG y reabsorcin tubular. Consecuencia: Proteinuria fisiolgica 500 mg/dl en sangre. Consecuencia: Su es indicativo de preeclampsia en presencia de HTA de origen desconocido, estando sus niveles correlacionados con la gravedad de la misma (dao renal y riesgo fetal) Sus niveles deberan estar por la accin de la aldosterona que est aumentada en el embarazo, pero la progesterona antagoniza esta accin retenindolo a nivel de mamas, tero, placenta y feto. La reabsorcin por lo que a pesar de FG tenemos un balance total de Na que permite un de volumen extra e intravascular, aunque su concentracin plasmtica est y su excrecin urinaria La alcalosis respiratoria existente es compensada con un de excrecin de HCO por orina. Consecuencias: orina alcalina, HCO en sangre, capacidad de compensacin de alcalosis.
Boca
Las encas estn hipermicas y edematosas y sangran con facilidad. Es frecuente la gingivitis hipertrfica. Estos cambios se deben a los niveles de estrgenos y HCG. Los dientes no sufren modificaciones aunque clsicamente se pensaba que haba mayor riesgo de caries durante el embarazo.
Esfago y estmago
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el msculo liso provocando hipomotilidad e hipotona en todo el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas segn los diferentes tramos. La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a nivel del cardias y del esfago y el aumento de presin intraabdominal, lo que facilita el reflujo de cidos biliares y clorhdrico hacia el esfago. La disminucin del tono muscular a nivel del estmago tiene otra consecuencia, que es un vaciado gstrico retardado. Esta circunstancia acompaada de una leve reduccin de la produccin de cido clorhdrico se traduce en dos consecuencias a tener en cuenta. Una es la absorcin retardada de la glucosa, por lo que los valores de referencia de la SOG no son iguales durante toda la gestacin, y la otra es el riesgo aumentado de aspiracin en el momento de la anestesia.
Potasio
Sodio
Equilibrio cido-base
Intestino delgado
Mejora de la absorcin de Ca2+ y Fe2+ consecuencia del aumento de necesidades y de la disminucin de la motilidad.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Intestino grueso
La constipacin es comn y son muchas las circunstancias que contribuyen a su aparicin: Alteracin de los hbitos dietticos. Falta de ejercicio. Compresin del tero sobre el sigma. Motilidad disminuida del colon. Aumento de la absorcin de agua y Na+, consecuencia de los niveles elevados de angiotensina y aldosterona.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO

La lordosis progresiva es una de las caractersticas ms tpicas del embarazo. Es un mecanismo compensador del aumento de peso que supone el crecimiento uterino en la parte anterior del tronco. Adems, existe un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilacas, sacrococcgeas y pubianas, que se creen de origen hormonal. Estos dos cambios contribuyen a la aparicin de lumbalgias al final del embarazo. Durante las ltimas semanas de la gestacin, a veces, aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremidades superiores. Es probable que esto sea debido a la lordosis acentuada que es compensada con una flexin anterior cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo que produce traccin sobre el nervio cubital y el mediano.
Ano
La aparicin de hemorroides es muy frecuente durante la gestacin, hacindose ms evidentes conforme avanza la misma. Son consecuencia del estreimiento y de la compresin uterina que dificulta el retorno venoso del sistema venoso inferior.
Baker PN, Cunningham FG: Platelet and coagulation abnormalities. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds.): Chesleys Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 349. Barron WM, Lindheimer MD. Funcin renal y homeostasis del volumen durante el embarazo. Gleicher Medicina Clnica en Obstetricia. Panamericana. Buenos Aires, 1989, pp. 947-961. Baron TH, Ramrez B, Ritcher JE. Gastrointestinal motility disorders during pregnancy. Annal on Internal Medicine, 1993, 118:366-375. Crisp WE, DeFrancesco A: The hand syndrome of pregnancy. Obstet Gynecol, 23:433, 1964. Cunningham FG, Norman FG, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC, Wnstrom KD. Williams Obstetricia. 21 edicin. 9:141-169. 2001. Cunningham FG et alt. Gasrointestinals disorders. Williams Obstetrics 19th edition. 1993, pp. 209-246. Gallery EDM, Lindheimer MD. Alterations in volume homeostasis. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesleys Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 327. Gimferer E. Anemia y embarazo. Perinatologa. Cabero L. Ed. Salvat. Barcelona, 1989, pp. 126-136. Kuvin SF, Brecher g. Differential neutrophil counts in pregnancy. N.Engl. J. Med, 1962; 266:877-878. McLaughlin MK, Roberts JM: Hemodynamic changes. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesleys Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 69. Obstetricia 4 edicin. J. Gonzlez Merlo. Ed. Masson. Barcelona, 2003. Ozanne P, Linderkamp O, Miller FC, Meiselman HJ: Erythrocyte aggregation during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 147: 576, 1983. Pritchard JA, Mason RA: Iron stores of normal adults and their replenishment with oral iron therapy. JAMA 190:897, 1964.
Hgado
Histolgicamente no presenta cambios, pero se encuentra alguna variacin a nivel de los distintos parmetros de funcin heptica. Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor, mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor srico. Gran parte de esta modificacin se debe a un isoenzima placentario. La albmina plasmtica se encuentra disminuida. Este descenso es debido a la hemodilucin, ya que su concentracin total se encuentra algo aumentada respecto a las no embarazadas. La reduccin de la concentracin de albmina combinada con un leve incremento de las globulinas plasmticas, produce un descenso de la relacin albmina/globulina similar al que se observa en algunas enfermedades hepticas.
Vescula biliar
Durante el embarazo, la vescula se encuentra atnica y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situacin se asocia un cambio en la concentracin de colesterol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la gestacin. Estas dos circunstancias explican la prevalencia de clculos de colesterol en mujeres que estuvieron muchas veces embarazadas. La hipomotilidad y esta alteracin de la composicin de la bilis predisponen a la colestasis.
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Scott DE. Anemia during pregnancy. Obstet Gynecol Annu, 1972; 1:219. Siegel I, Gleicher N. Peripherial White blood cell alterations en early labor. Dign Gynecol Obstet, 1981; 3: 123-126. Stein PK,Hagley MT, Cole PL, Domitrovich P, Kleiger RE, Rottman JN: Changes in 24-hour heat rate variability during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 180:978,1999.
Tratado de anestesiologa y reanimacin en obstetricia: Principios fundamentales y bases de aplicacin prctica. Alejandro Miranda. Dpto. Ginecologa y Obstetricia del Instituto Universitario Dexeus. Ed. Masson, 1997. Williams, Obstetricia. 21 edicin. Cunningham FG, Norman FG, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC, Wnstrom KD.
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Captulo 24
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS
Gonzlez Gi PM, Herranz A, Couceiro E
METABOLISMO EN EL EMBARAZO
Durante la gestacin normal se producen en la mujer importantes cambios fisiolgicos, encaminados a asegurar el correcto desarrollo fetal, as como para responder a las nuevas necesidades maternas y su adaptacin a su estado de gestacin. Estas modificaciones habrn de ser evaluadas en su justa medida, a fin de discernir de forma correcta entre lo normal y patolgico. Por lo general, las modificaciones son de tipo cuantitativo, y slo en determinados casos, de tipo cualitativo. Los principales puntos a definir sern: Ganancia de peso. Ayuno e ingesta. Metabolismo de los carbohidratos. Metabolismo de lpidos y lipoprotenas. Homeostasia del calcio. Metabolismo proteico. Homeostasia del volumen de lquidos y la osmorregulacin. Cambios cido-bsicos fisiolgicos.
Tabla 1. Anlisis del aumento de peso materno en el embarazo. (Tomado de De Miguel Sesmero JR, Snchez Movellan MM. Cambios fisiolgicos y adaptacin materna durante el embarazo). Aumento de peso (g) 10. semana 20. semana 30. semana 40. semana
Feto Placenta Lquido amnitico tero Mamas Sangre Lquido intersticial Depsito de grasa Aumento total de peso
5 20 30 140 45 100 0 310 650
300 170 350 320 180 600 30 2.050 4000
1.500 430 750 600 360 1.300 80 3.480 8.500
3.400 650 800 970 405 1.250 1.680 3.345 12.500
(Hytten F, Chamberlain G (eds.). Clinical Physiology in Obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1980; 221).
I. Ganancia de peso durante el embarazo

El aumento de peso es uno de los cambios ms evidentes durante el embarazo. Al aumento materno de peso contribuyen diversos factores (Tabla 1). De los parmetros citados en la tabla, el aumento del lquido intersticial y el aumento del tejido graso de depsito son los factores que pueden tener mayores variaciones durante la gestacin. En las mujeres sanas, en la primera mitad de la gestacin (fase anablica), la ganancia de peso observada co-
rresponde al acmulo de los depsitos grasos y a las modificaciones en el organismo materno, siendo porcentualmente poco importante la contribucin que realiza al total la ganancia de peso fetal. Conforme progresa el embarazo, la ganancia de peso se debe fundamentalmente al crecimiento fetal y menos a las modificaciones en el organismo materno. Las reservas grasas, acumuladas en la primera mitad, se utilizan durante el tercer trimestre, fundamentalmente en las ltimas cuatro semanas de gestacin. La ganancia de peso durante el embarazo tiende a ser menor cuanto mayor es el ndice de masa corporal previo y viceversa.
II. Ayuno e ingesta

Se produce una adaptacin metablica encaminada a ajustar un organismo que se alimenta de forma intermitente (la madre) a una nueva estructura (feto y placenta) que lo hacen continuamente.
191
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Grfica 2. Cambios en la concentracin de insulina en ayuno (media + SD). (Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y diabetes gestacional).
La ingesta de glucosa provoca mayores y ms prolongados niveles de glucosa y VLDL, y una disminucin de glucagn plasmtico (fenmeno de Anabolismo Facilitado) poniendo mayor cantidad de glucosa a disposicin fetal. En cambio, los triglicridos y cidos grasos atraviesan la placenta en menor cantidad y se emplean principalmente para cubrir necesidades maternas. El ayuno en la segunda mitad de la gestacin provoca una rpida movilizacin de grasas y un gran aumento en plasma de cuerpos cetnicos, como consecuencia del cambio rpido de combustible de glucosa a lpidos (fenmeno de Inanicin Acelerada). Su objetivo es obtener suficiente glucosa para su utilizacin fetal.
III. Metabolismo de carbohidratos en mujeres con tolerancia normal a la glucosa

La glucosa es la principal fuente de energa para el feto, y los cambios en el metabolismo glucdico durante el embarazo estn dirigidos a conseguir niveles de glucemia en el torrente circulatorio materno en suficiente cantidad y durante suficiente tiempo para que el feto pueda satisfacer sus necesidades. 1. Etapa temprana del embarazo Los estrgenos y la progesterona seran las principales hormonas implicadas en los cambios del metabolismo glucdico de la primera mitad del embarazo, asocindose a un aumento de la secrecin de Insulina tras la administracin de glucosa. 1.a) Metabolismo basal de carbohidratos No se han observado diferencias significativas en la glucosa en ayuno y la concentracin de insulina en mujeres al principio del embarazo, comparados con las no embarazadas (Grficas 1 y 2). Sin embargo, en ayuno de ms de 12 horas se ha comprobado un descenso de la gluceGrfica 1. Cambios en la concentracin de glucosa en ayuno (media + SD). (Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y diabetes gestacional).
mia de 15-20 mg/dl en embarazadas, mientras que las variaciones son mnimas fuera de la gestacin. 1.b) Metabolismo postprandial de la glucosa La reaccin a la insulina puede calcularse simplemente a partir del aumento de su concentracin despus de la estimulacin oral de glucosa en diversos momentos. Sin embargo, la reaccin insulnica a una prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa puede disgregarse y analizarse como reaccin de primera y segunda fases. La primera fase es la respuesta insulnica en los primeros 5 minutos, y se considera un indicador sensible de la funcin de las clulas beta; se eleva un 120% a las 12-14 semanas de gestacin. La segunda fase (entre los 5 y los 60 minutos) no vara respecto a niveles pregestacionales. La informacin sobre las alteraciones en el metabolismo de la glucosa en etapas tempranas de la gestacin son controvertidas y a menudo opuestas. 2. Segunda mitad de la gestacin Las hormonas responsables de los cambios en el metabolismo de la glucosa en este perodo son el cortisol, el lactgeno placentario y la prolactina. El cortisol es 2-5 veces mayor que en la etapa pregestacional, estimula la produccin de glucosa e inhibe la accin de la insulina. El lactgeno placentario se considera uno de los responsables primarios de la resistencia a la Insulina por mecanismos todava poco claros. Tampoco est claro el mecanismo mediante el cual la prolactina provoca un aumento en los niveles de glucemia y de insulina despus de la sobrecarga de glucosa. 2.a) Metabolismo basal de carbohidratos Los requerimientos de energa del feto en etapas avanzadas de la gestacin dependen casi exclusivamente de la glucosa como combustible metablico. El feto tiene capacidad limitada para la produccin heptica de
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glucosa in tero, por lo que la disponibilidad de glucosa para l depende casi exclusivamente de las fuentes maternas. Con base en estudios previos de muestreo de sangre de cordn umbilical, el principal determinante de la concentracin de glucosa fetal es la concentracin de glucosa plasmtica materna y no la concentracin fetal de insulina o el riego sanguneo fetal dentro de lmites normales. Debido al aumento progresivo de consumo por la unidad fetoplacentaria, y por un mayor volumen de distribucin de la glucosa, en etapas avanzadas de la gestacin hay disminucin de la concentracin de glucosa basal, a pesar de un aumento notorio en la concentracin de insulina en ayuno (Figuras 1 y 2), y una elevacin de la produccin de glucosa basal heptica independiente del aumento de insulina. Estos cambios muestran una resistencia a la Insulina, que es mayor a medida que avanza la gestacin. La resistencia insulnica es un mecanismo compensador que permite al feto disponer de nutrientes para su utilizacin, ya que provoca que las cantidades circulantes de glucosa, cidos grasos y aminocidos sean mayores durante ms tiempo de lo habitual. 2.b) Metabolismo postprandial de la glucosa. Toda la informacin disponible apoya una disminucin en la sensibilidad perifrica a la insulina conforme avanza la gestacin. Sin embargo, todos estos clculos, particularmente en etapas avanzadas de la gestacin, tal vez sobreestimen el valor materno real de la sensibilidad a la insulina porque hay transporte de glucosa no mediado por insulina hacia el feto a travs de la placenta. Los clculos reales de la sensibilidad materna a la insulina estarn disponibles slo cuando se pueda cuantificar el uso de glucosa feto-placentaria de manera ms precisa.
Las cifras de colesterol total al trmino cambian de manera menos notable, con un aumento de slo 50-60% con respecto a las cifras pregestacionales. Uno de los rganos con demandas significativas de colesterol, sobre todo en su fraccin LDL es la placenta, que sintetiza de 400 a 500 mg al da de hormonas esteroideas (la mitad del colesterol movilizado a diario fuera del embarazo) 2. cidos grasos Se acumulan en forma de triglicridos, especialmente en el tejido adiposo (20% del peso de la mujer no gestante). Se utilizan principalmente en la formacin de membranas y en el metabolismo oxidativo de la placenta. La mayor parte de los cidos grasos provienen de la cascada de las lipoprotenas. 3. Triglicridos El aumento de estrgenos y la resistencia a la Insulina son los principales responsables del aumento de triglicridos. La absorcin de los triglicridos es completa en el embarazo, mientras que no lo es fuera del mismo. Hay un aumento gradual del doble al triple en la concentracin de triglicridos y se alcanza su mximo al trmino (200 a 300 mg/dl), para decaer gradualmente despus, y llegar a cifras pregestacionales seis semanas despus del parto. Para la semana 36 de gestacin, VLDL y otras partculas lipoprotenicas aumentan su contenido de triglicridos proporcionalmente y con respecto al aumento de triglicridos sricos. 4. Lipoprotenas Como ocurre con los triglicridos, todas las partculas lipoprotenicas a las 36 semanas de gestacin aumentan su contenido de colesterol. El aumento de colesterol en las partculas LDL es proporcional al del colesterol total. La concentracin de esta lipoprotena y su contenido de colesterol permanecen altos hasta ocho semanas despus del parto. Las apolipoprotenas son componentes importantes de las partculas lipoprotenicas. Apo B100 (apoprotena B) es la apoprotena estructural predominante de LDL y de VLDL. Es reconocida por los receptores de LDL y un aumento en su concentracin se considera predictor de riesgo cardiovascular. Se ha comunicado que la concen-
IV. Metabolismo de lpidos y lipoprotenas en el embarazo

Los lpidos y lipoprotenas plasmticas sufren cambios cuantitativos y cualitativos durante la gestacin. 1. Colesterol Diariamente se metaboliza 1 g de colesterol. Entre 150 y 250 mg. se obtienen mediante absorcin intestinal. La sntesis se realiza principalmente en el hgado, menos en el intestino, y en situaciones de demanda elevada, en suprarrenales u ovario. El colesterol es necesario para la creacin y renovacin celular y para mantener la cascada de las lipoprotenas. Se utiliza fundamentalmente para la sntesis de esteroides.
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En definitiva, parece existir algn equilibrio entre cambios promotores de aterognesis (aumento de LDL-colesterol, triglicridos y cifras de Apo B, y disminucin de la concentracin de HDL2 durante etapas avanzadas del embarazo) y cambios protectores [descenso de lipoprotena (a) en el ltimo trimestre y el aumento temprano de HDL2 y posterior de Apo A-1]. Se cree que los cambios en lpidos y lipoprotenas durante el embarazo son adaptativos: Metabolismo anablico en la primera mitad de la gestacin. El aumento de estrgenos, progesterona e Insulina inhiben la liplisis y favorecen la formacin de depsitos grasos fundamentalmente en la regin abdominal y menos en zonas perifricas (por accin de las catecolaminas). Metabolismo catablico en la segunda mitad de la gestacin. El lactgeno placentario favorece la liplisis y la movilizacin de los depsitos grasos, aumentando los cidos grasos y el glicerol circulantes. Las grasas movilizadas se emplean como fuente de energa materna, reservando la glucosa y los aminocidos para utilizacin fetal. El feto emplea los lpidos como principal sustrato de reserva, sobre todo para responder a las demandas energticas de los primeros das de vida. Apo A-1 tiene correlacin positiva con el peso al nacer y pudiera participar en el desarrollo fetal.
tracin de Apo B100 aumenta durante el embarazo, con un aumento de 56% en la cifra de Apo B en el tercer trimestre. La lipoprotena (a) es una variante de LDL altamente correlacionada con aterosclerosis. Apo (a) puede inhibir en forma competitiva la formacin de plasmina y llevar a una inhibicin de la fibrinolisis, lo que pudiera explicar su potencial atergeno. La concentracin de lipoprotena (a) parece menor en mujeres embarazadas que en las no grvidas. Las cifras de HDL-colesterol tienen un tipo nico de fluctuacin. El subfragmento HDL2 tiene efectos protectores contra la aterosclerosis y es esta fraccin la que flucta. Las cifras de HDL3 permanecen relativamente constantes. HDL2 aumenta durante la primera mitad del embarazo por efecto fundamentalmente de los estrgenos, alcanza su mximo a las 20 semanas (se duplica) y posteriormente desciende (al trmino permanecen 15% por encima de su cifra basal) (Grfica 3). APO A-1 es la apoprotena predominante de HDL-colesterol. Es importante para la activacin de una enzima encargada de la esterificacin del colesterol, la lecitina-colesterol aciltransferasa. Tiene efectos protectores contra la aterosclerosis. La concentracin de Apo A-1 aumenta de 32 a 36% durante el 3er trimestre. No se conoce por completo el mecanismo para todos los cambios de lipoprotenas y triglicridos inducidos por el embarazo.
Grfica 3. Triglicridos y colesterol en plasma y en las fracciones de lipoprotenas antes, durante y despus del embarazo (media + SD). Tomado de Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wallentin L. (Salameh WA, Mastrogiannis DS. Hiperlipemia materna durante al embarazo).
V. Homeostasia del calcio en el embarazo

Las demandas fetales de calcio, as como diversas alteraciones hormonales y metablicas que acompaan al embarazo, pueden causar alteracin de la absorcin, excrecin y equilibrio total del calcio (Grfica 4). Es ms, el
Grfica 4. Representacin esquemtica del metabolismo y uso del calcio. (Tomado por Repke JT: Homeostasia del calcio durante el embarazo).
Ingestin en la dieta 1.000 mg Intestino Absorcin 200 mg 9g
Feto 30 g (NECESIDAD TOTAL)
Lquido extracelular 8,8 g Rin
200 mg
Hueso
Heces 800 mg 1.000 mg
Orina 200 mg
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papel del calcio en el embarazo puede ser ms importante que lo que antes se pensaba y varios estudios han relacionado el calcio nutricional con circunstancias como la presin arterial y el parto pretrmino. Las cifras de calcio plasmtico total descienden progresivamente durante la gestacin por un aumento del consumo fetal, hemodilucin e hipoalbuminemia. Esta disminucin afecta a la fraccin de calcio unido a protenas, porque el calcio ionizado permanece constante. Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio normal del calcio, pero son 4 las hormonas principales que participan: 1. Hormona paratiroidea Pruebas recientes indican que las cifras de hormona paratiroidea pueden disminuir o permanecer sin cambios durante el embarazo. La principal funcin de la hormona paratiroidea es conservar el equilibrio normal del calcio. Produce aumento de la absorcin gastrointestinal de calcio, la menor excrecin urinaria de calcio y aumento de la movilizacin de ste de las reservas seas. Los mecanismos son diversos y complejos. 2. Calcitonina Sus efectos se consideran en general opuestos a los de la hormona paratiroidea y aunque se cree que su efecto fisiolgico principal se relaciona con la inhibicin directa de la resorcin sea, no es un antagonista directo. Es menos conocida la funcin de la calcitonina en el embarazo. 3. Vitamina D Tiene una funcin importante en la homeostasia del calcio en el embarazo. Es una vitamina liposoluble de importancia capital. Para que ejerza su efecto debe haber una activacin in vivo. La vitamina D debe sufrir primero hidroxilacin en el hgado para convertirse en 25-hidroxicolecalciferol. La segunda hidroxilacin ocurre en el rin y forma 1,25-dihidroxicolecalciferol. La reaccin de hidroxilacin requiere un sistema intacto de alfahidroxilasa en presencia de oxgeno molecular, motivo por el cual se ha sugerido que en ciertos estados patolgicos como la preeclampsia, la hidroxilacin de la vitamina D por el rin puede alterarse y contribuir a la menor excrecin de calcio urinario observada en individuos en estas condiciones. La vitamina D tambin tiene un papel muy importante en la regulacin de la absorcin de calcio en el aparato gastrointestinal y tambin puede modificar el transporte activo del in calcio contra un gradiente de presin elec-
troqumico en el borde en cepillo de las microvellosidades intestinales. La mayor absorcin intestinal de calcio observada en el embarazo podra verse favorecida por un incremento de 1,25-dihidroxicolecalciferol; este dato estara apoyado por la capacidad placentaria de proceder a la hidroxilacin de la vitamina D. 4. Estrgenos Los estrgenos aumentan durante el embarazo normal. Favorecen la absorcin gastrointestinal de calcio. Todos estos factores actan sobre la homeostasia del calcio fundamentalmente a tres niveles: Absorcin intestinal: Es el factor principal, hay un aumento del 50% sobre la absorcin habitual por variaciones en las hormonas que intervienen en su control, fundamentalmente PTH, estrgenos, lactgeno placentario y calcitonina. Excrecin urinaria: Sera de esperar que el aumento de requerimientos durante el embarazo se acompaara de una disminucin de la excrecin renal, pero, sin embargo, est aumentada a ms del doble que fuera de la gestacin. El mantenimiento de la homeostasia se realiza gracias al aumento de la absorcin intestinal. Nivel seo: El embarazo se acompaa de un incremento tanto de la reabsorcin sea como de la sntesis sea. 5. Requerimientos nutricionales. Los requerimientos mnimos diarios de calcio elemental en mujeres de 25 aos y mayores, son de 800 mg/da. Se aconseja a las embarazadas de cualquier edad consumir 1.200 mg de calcio elemental al da, dado que el requerimiento de calcio aumenta en la embarazada en un 33% y gran parte de esto tiene que ver con los 30 g de calcio adicionales que se depositarn en el esqueleto fetal durante su desarrollo. La mayor parte de tal depsito ocurre en el tercer trimestre. El traspaso placentario de calcio es un proceso activo que permite mantener concentraciones fetales mayores que las maternas, as el transporte de calcio de madre a feto puede representar hasta un 80% de la absorcin neta del mineral.
VI. Metabolisto proteico en el embarazo

En el embarazo, mientras que la glucosa es la principal fuente de energa, el desarrollo y crecimiento del feto y de la placenta, as como el crecimiento de ciertos rganos maternos, principalmente el tero, precisan una elevada
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En la gestacin, los marcadores clnicos y biolgicos de los cambios fisiolgicos de lquidos y electrolitos son aumento de peso, anemia fisiolgica del embarazo, disminucin de la cifra plasmtica de sodio y menor osmolaridad plasmtica. El aumento de peso y la hemodilucin reflejan el aumento de volumen de lquidos de la embarazada; la redistribucin de lquidos entre los compartimentos intracelular y extracelular se vinculan con edema fisiolgico en embarazos normales. Las mujeres retienen durante un embarazo normal un promedio de alrededor de 6,5 L. Este aumento del volumen de lquidos durante el embarazo se realiza mediante cambios de sodio a su paso por el rin. La cifra plasmtica de sodio y la osmolaridad del plasma disminuidos son algunos de los primeros cambios durante el embarazo. Las modificaciones en la osmorregulacin estn bien definidas, pero todava se debate acerca del mecanismo subyacente. 1. Homeostasia del volumen de lquidos 1.a) Redistribucin del volumen de lquidos durante el embarazo Ocurre en dos niveles: entre los compartimentos intra y extracelular, y dentro del compartimento del lquido extracelular, entre plasma e intersticio. La expansin relativa del volumen de lquido extracelular como proporcin del lquido corporal total, es producida por redistribucin de lquidos del compartimento intracelular al extracelular. El embarazo tambin se relaciona con disminucin del contenido intracelular de solutos. La tonicidad del plasma disminuye sin incrementar el tamao de los eritrocitos, segn se demuestra por la cifra normal de la concentracin media de hemoglobina corpuscular. La disminucin en el contenido de electrolitos extracelulares explica la ausencia de edema celular a pesar de la baja tonicidad plasmtica. El aumento en el lquido intersticial durante la gestacin no es secundario a la disminucin de la presin onctica del plasma. El edema, presente en el 80% de los embarazos normales, y que puede llegar a 1 L, ms o menos, se relaciona con una alteracin de la permeabilidad capilar corporal, cambios en la sustancia fundamental intersticial rica en mucopolisacridos, aumento de la presin venosa por debajo del nivel del tero, consecuencia de obstruccin parcial de la vena Cava, o una combinacin de estos fenmenos. Esta redistribucin en el compartimento lquido extracelular caracteriza a dos sistemas homeostticos fisiolgicos en el embarazo. El primero es un margen de seguridad disminuido contra el edema, secundario a mayor flujo linf-
sntesis de protenas y de una suficiente disponibilidad de aminocidos para la formacin de nuevos tejidos. En la primera mitad del embarazo, las necesidades fetales son pequeas, y es probable que los requerimientos predominantes sean los de los tejidos maternos. En la segunda mitad del embarazo existe una elevada demanda fetal de protenas maternas. Durante la gestacin, la concentracin de protenas totales en el plasma es inferior a la de la mujer no embarazada (6,25 mg/100 ml se considera una cifra media normal). Est disminuida la seroalbmina; en cambio, estn elevadas las globulinas, en sus fracciones y , al contrario de la fraccin globulina , que est descendida. El fibringeno tambin est elevado. La concentracin plasmtica de aminocidos est igualmente descendida en la mujer gestante y es superior en el feto que en la madre gracias al transporte activo, con consumo energtico, que se produce a travs de la placenta. Los niveles de aminocidos en ayunas estn descendidos desde el principio de la gestacin, siendo los ms afectados los aminocidos glucognicos, sobre los que se ha sugerido que podran tener un papel importante en la hipoglucemia en ayunas caracterstica del embarazo, por limitacin de la capacidad de gluconeognesis en situaciones de ayuno prolongado. El significado de los cambios en los niveles plasmticos de aminocidos no est aclarado, pero no se justifica por el aumento del volumen plasmtico. Destacar que algunas enzimas, como la fosfatasa alcalina, la diaminooxidasa y la oxitocinasa, estn elevadas durante el embarazo. La urea es el producto final de la destruccin de las protenas, y sus niveles son indicadores del catabolismo y la oxidacin proteica. El embarazo se ha asociado a una disminucin de la urea plasmtica, an cuando se encuentra elevada la ingesta proteica. El balance nitrogenado es positivo en el embarazo. Al final de la gestacin, entre la madre y el feto han retenido cerca de 500 gr. de nitrgeno. La secrecin de insulina, que est elevada durante el embarazo, parece desempear un papel importante en la sntesis de protenas, facilitando el paso de aminocidos dentro de las clulas.
VII. Homeostasia del volumen de lquidos y osmorregulacin durante el embarazo

El desequilibrio de lquidos y electrolitos es un hallazgo raro en la prctica obsttrica. Sin embargo, la regulacin del volumen hidroelectroltico es influido por el embarazo y se relaciona con el crecimiento fetal y la preeclampsia.
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tico y la disminucin de la presin coloidosmtica intersticial. El resultado es un mayor margen de seguridad contra la ingurgitacin vascular. El segundo sistema es la aparicin de un depsito transcapilar dinmico de lquido, que puede movilizarse rpidamente durante la ltima parte de la gestacin. El tercer trimestre se relaciona con un aumento mucho mayor del volumen plasmtico que el del primer trimestre, reflejo de este mayor volumen intersticial. Este sistema amortiguador de hemorragias puede ayudar a la capacidad de una mujer de soportar prdidas sanguneas en el parto. 1.b) Movilizacin renal de sodio La ingesta media habitual de sodio es de 1 a 5 g. diarios. Las necesidades de sodio estn aumentadas durante la gestacin por el aumento del volumen extracelular, lquido amnitico y consumo fetal. Durante el embarazo hay una retencin acumulativa de casi 900 ml de sodio. Aunque el embarazo coexiste con una mayor apetencia por la sal, la retencin de sodio por el rin es el principal mecanismo. Ocurre mayor resorcin tubular de sodio en etapas tempranas del embarazo. La excrecin de sodio es influida por varios factores hormonales y fsicos que se muestran en la Tabla 2. El control hormonal del
Tabla 2. Factores que modifican la excrecin de sodio en el embarazo. Modificado de Davison y Lindheimer y Asrat y Nageotte. (Tomado de Theunissen IM, Parer JT: Lquidos y electrolitos durante el embarazo).
equilibrio de sodio est bajo las acciones opuestas del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el pptido auricular natriurtico. 1.c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona Durante el embarazo, este sistema se activa a pesar del aumento de volumen sanguneo y lquido extracelular. Esta activacin paradjica del sistema es una reaccin compensadora al descenso de la resistencia vascular sistmica, tal vez por una mayor produccin de prostaglandinas vasodilatadoras o un nuevo punto de ajuste de la homeostasia del volumen de lquidos concomitante con el embarazo. La gestacin se caracteriza por resistencia a los efectos presores y renales de la angiotensina exgena, con una mayor reaccin suprarrenal. La cifra de aldosterona est aumentada desde principios del embarazo. Esta importante hormona de retencin de sal sigue siendo un mecanismo homeosttico durante la gestacin. 1.d) Pptido auricular natriurtico (ANP) Es una importante hormona para la regulacin del volumen de lquido extracelular, que disminuye el volumen plasmtico al promover la natriuresis y desviar el lquido del plasma hacia el intersticio. Inhibe la secrecin de renina y aldosterona y disminuye los efectos vasoconstrictores de angiotensina, arginina, vasopresina y catecolaminas. Se han estudiado sus mecanismos reguladores. El principal de la secrecin aguda es la distensin auricular, secundaria a un aumento de volumen plasmtico. La carga de volumen intravascular aumenta mucho la concentracin de ANP durante el segundo y tercer trimestre, pero no en el primero. Hay una mayor sensibilidad a la carga de volumen conforme aumenta la edad gestacional. La postura modifica el ANP plasmtico. En decbito lateral izquierdo, las cifras de ANP son mayores que en la posicin sentada. 1.e) Volumen plasmtico materno y bienestar fetal El aumento del volumen plasmtico es beneficioso para el bienestar fetal. Estudios realizados con mujeres a trmino bien nutridas sugieren que es el agua corporal de la madre ms que la grasa lo que contribuye en grado ms significativo con el peso del lactante en el momento del nacimiento. El tamao de la placenta, que tambin se relaciona con el peso al nacer, pudiera ser determinante del aumento del volumen plasmtico.
Factores que aumentan la excrecin Mayor tasa de filtracin glomerular. Progesterona. Hormonas natriurticas. Pptido auricular natriurtico. Sustancias inmunorreactivas similares a digoxina. Prostaglandinas. Factores fsicos. Disminucin de la albmina plasmtica. Disminucin de la resistencia vascular. Factores que disminuyen la excrecin Aumento de la concentracin plasmtica de aldosterona. Otras hormonas. Cortisol. Lactgeno placentario humano. Prolactina. Factores fsicos. Derivacin arteriovenosa placentaria. Aumento de la presin uterina. Posicin supina y en bipedestacin.
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Incremento en la produccin y liberacin heptica de TBG. Aumento en la glucosilacin de la TBG, lo que incrementa su vida media plasmtica. Estabilizacin de la molcula de TBG, en relacin con una mayor proporcin de T4 unida a la misma. Paralelamente a la TBG, los niveles de T3 y T4 aumentan precozmente en el embarazo y alcanzan una meseta en torno a la semana 20, mantenindose hasta trmino. La relacin T3/T4 debe permanecer inalterada en el embarazo normal. Su aumento es un indicador de alteraciones tiroideas por defecto de yodo en la gestacin. Los niveles de T3 y T4 libres a trmino son en promedio un 10-15% inferiores respecto al estado no gravdico. No obstante, suelen mantenerse aun as dentro del rango de la normalidad. En definitiva, la mujer embarazada normal permanece eutiroidea. La tiroglobulina (TG) est frecuentemente elevada en el embarazo ya durante el primer trimestre, mantenindose hasta el trmino. Su elevacin progresiva en segundo y tercer trimestres es un indicador sensible de la actividad de la glndula. En cuanto al metabolismo del yodo, en el embarazo se produce una situacin de prdida aumentada, debida a dos factores: Aumento de las prdidas renales por incremento de la filtracin glomerular. Paso de parte del yodo materno a la unidad fetoplacentaria, fundamentalmente en la segunda mitad del embarazo. Se observa un descenso transitorio de los niveles de TSH al final del primer trimestre. Esta supresin parcial se asocia con el ascenso concomitante de la hCG, que eleva los niveles de T4 libre por su accin tirotrpica sobre la glndula tiroides. Esta accin tirotrpica se explica por la homologa estructural entre las molculas de hCG y TSH, as como entre los receptores de ambas hormonas. La TSH permanece estable durante el resto del embarazo, con niveles similares a los pregestacionales. En reas con ingesta deficiente de yodo, la TSH sigue aumentando tras la cada transitoria del primer trimestre (Grfica 5). 3. Visin global de la funcin tiroidea en el embarazo Durante el embarazo normal, los cambios en la funcin tiroidea materna pueden ser observados globalmente como un equilibrio entre los requerimientos hormonales y la disponibilidad de yodo. El incremento en las demandas hormonales es debido a tres factores independientes que
2. Osmorregulacin El metabolismo del agua es controlado por la arginina vasopresina (AVP) y la sed. La osmorregulacin es esencialmente normal durante el embarazo. La osmorregulacin es el factor ms importante para la conservacin del equilibrio de agua y sal, y tiene una sensibilidad extraordinaria que reacciona a cambios de osmolalidad plasmtica de 1%.
VIII. Cambio cido-bsicos fisiolgicos durante el embarazo

Durante el embarazo normal hay alcalemia leve, con aumento del pH arterial de 7,42 a 7,44. Este cambio ocurre en etapas tempranas y se sostiene durante la gestacin. La alcalemia del embarazo es sobre todo de origen respiratorio. Estas alteraciones del metabolismo cido-bsico pueden tener consecuencias significativas para la embarazada, que tiene anomalas metablicas y respiratorias. Cambios extremos en el pH pueden ser mortales y producir trastornos similares del equilibrio acidobsico fetal, algo particularmente vlido para la acidosis materna, en la que puede haber una rpida depresin del pH fetal.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS
I. Glndura tiroides
1. Cambios morfolgicos Durante el embarazo, y en condiciones de ingesta adecuada de yodo, la glndula tiroidea mantiene su tamao o aumenta tan levemente que slo se detectan cambios por ecografa. En un estado de dficit de yodo, la glndula tiroidea es hasta un 25% mayor y puede observarse bocio hasta en un 10% de mujeres. Por lo tanto, la aparicin de bocio durante el embarazo no es normal y debe valorarse. Desde el punto de vista histolgico, se aprecia aumento de la vascularizacin tiroidea, con hiperplasia folicular. 2. Cambios funcionales De las tres protenas transportadoras de hormonas tiroideas, la globulina transportadora de tiroxina (TBG) es la principal en el embarazo. El aumento de los niveles estrognicos conduce a un incremento de los niveles de TBG. Dicho aumento es precoz y alcanza una meseta hacia la mitad del embarazo, mantenindose desde entonces sin apenas cambios hasta el trmino. Este hecho se debe a:
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Grfica 5. Modificaciones de la funcin tiroidea materna durante el embarazo. (De Burrow y col., 1994).
La OMS recomienda elevar dicha ingesta durante el embarazo y lactancia al menos hasta 200 microgramos/da. En pases donde la ingesta habitual de yodo supera los 150 microgramos/da, las prdidas de yodo en la orina y hacia el feto son de escasa importancia. En Europa en general y en ciertas reas en particular, entre las que se encuentra Espaa, con ingestas de yodo en muchas zonas por debajo de los 100 microgramos/da, el embarazo produce un estado de dficit relativo de yodo, que hace aconsejable la suplementacin sistemtica. 4. Los antispticos con yodo en la gestacin La aplicacin cutnea o mucosa de antispticos yodados es seguida por una absorcin rpida de yodo que produce una sobrecarga yodada. Esta sobrecarga puede provocar al neonato un bloqueo tiroideo de duracin variable que repercute sobre el cribado neonatal del hipotiroidismo, aumentando el nmero de falsos positivos y pudiendo afectar al desarrollo cerebral del recin nacido. El bloqueo, a menudo transitorio, del tiroides neonatal produce el efecto de Wolf-Chaikoff. La afectacin neonatal depender de la intensidad y duracin de la sobrecarga, de la madurez del tiroides y de la presencia de un dficit nutricional previo de yodo en la madre. Esto ltimo es muy importante. La sobrecarga yodada producida por la aplicacin de antispticos yodados no siempre afectar a la funcin tiroidea, sino que lo har en mayor medida si la madre presenta un dficit previo de yodo.
concurren para ejercer efectos estimuladores en la maquinaria tiroidea: 1. Ajuste de la economa tiroidea durante el primer trimestre al incremento de los niveles de TBG en respuesta a la produccin estrognica estimulada a su vez por la hCG. 2. Accin tirotrfica de la hCG en el primer trimestre, que tiende a elevar los niveles de T4 libre y a disminuir la TSH srica de forma transitoria. De este modo, la hCG tiene dos efectos antagnicos en el tiroides gravdico: por un lado, tiende a elevar la T4 libre a travs de su accin tirotrfica directa, por otro lado, tiende a disminuir la T4 libre por el rpido ascenso en la TBG (provocado por los niveles elevados de estrgenos a su vez dependientes del ascenso en la hCG). 3. Aumento del metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas, especialmente a nivel placentario. Este factor se asocia al incremento en las enzimas deyodinasas, especialmente las tipo II y III. Este conjunto de hechos conduce a lo que podemos denominar adaptacin fisiolgica tiroidea si el embarazo ocurre en mujeres sanas en reas geogrficas con suficiente aporte diettico de yodo. La limitacin en la disponibilidad de yodo durante el embarazo supone un reto adicional a la glndula tiroidea en un perodo en el que los requerimientos hormonales estn aumentados. Los parmetros que revelaran esta situacin de dficit son: Hipotiroxinemia relativa. Secrecin preferencial de T3, reflejada en un aumento de la relacin T3/T4. Aumento de la TSH despus del primer trimestre. Aumento de la tiroglobulina srica En el estado no gravdico, se considera adecuada una ingesta diaria de yodo de 10-150 microgramos/da.
II. Glndula hipfisis

1. Cambios morfolgicos La hipfisis aumenta de volumen durante el embarazo, debido sobre todo a la proliferacin de las clulas productoras de prolactina (PRL). El volumen medio hipofisario a trmino es del 136% del volumen pregestacional. 2. Cambios funcionales Los niveles de prolactina aumentan ya desde la 5 - 8 semana y alcanzan niveles diez veces superiores a trmino. La funcin principal de la PRL es preparar las mamas para la lactancia. La FSH y LH disminuyen hasta niveles indetectables por el feed-back inhibitorio ejercido por los niveles elevados de estrgenos, progesterona e inhibina. La GH est inhibida por los efectos ejercidos a nivel de hipotlamo e hipfisis por el lactgeno placentario (HPL). La ACTH aumenta de forma progresiva a lo largo del embarazo, mantenindose su variacin diurna.
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Obstetricia (SEGO)
Las concentraciones de testosterona y androstendiona se elevan ligeramente en el embarazo: La testosterona, por la elevacin de la SHBG. La androstendiona, por leve aumento de su sntesis.
La vasopresina (ADH) mantiene sus niveles plasmticos a pesar del descenso de la osmolaridad. La oxitocina se eleva progresivamente, de forma especial a trmino y en el parto.
III. Glndulas suprarrenales

1. Cambios morfolgicos No se observa un aumento significativo de tamao de las glndulas suprarrenales en el embarazo, aunque s se aprecia un aumento de la zona fasciculada, productora fundamentalmente de glucocorticoides. 2. Cambios funcionales El embarazo se relaciona con importantes cambios en la funcin adrenocortical, con aumento de los niveles de aldosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina transportadora de corticosteroides (CBG), cortisol total y cortisol libre. La concentracin de CBG aumenta notablemente, siendo el doble que los niveles pregestacionales al final del sexto mes. El aumento de CBG produce un aumento del cortisol plasmtico total (casi el triple a trmino). Las variaciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestacin, con niveles ms elevados por la maana. Tambin aumentan los niveles de cortisol libre, lo que no se explica por el aumento de la CBG. La elevacin del cortisol plasmtico libre se relacionara con: Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar a la circulacin materna, estimulara la ACTH hipofisaria. De hecho, se observa correlacin entre el aumento de los niveles de CRH y las concentraciones de ACTH y cortisol libre urinario materno. Disminucin del aclaracin renal de cortisol. Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol sobre la ACTH hipofisaria. La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, alcanzando su mximo nivel plasmtico en el tercer trimestre. Sin embargo, los niveles de DOC no responden a la estimulacin con ACTH ni se suprimen con dexametasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una produccin autnoma de DOC a nivel fetoplacentario, como responsable del aumento de los niveles plasmticos maternos de DOC. Se produce activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona por el descenso de la presin arterial debido a disminucin de las resistencias perifricas. Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento del aclaramiento renal de este esteroide.
No se aprecian cambios en la secrecin de adrenalina y noradrenalina durante el embarazo, aunque s aumentan en el parto.
SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS

I. SISTEMA NERVIOSO
Los factores que pueden contribuir a la presencia de algunos trastornos neurolgicos en el embarazo son: Retencin hdrica, que contribuira a la aparicin de cefaleas, sndrome del tnel carpiano (que aparece con mayor frecuencia en mujeres embarazadas) o corea gravdica. Compresin de races nerviosas, en relacin con la exageracin de las curvaturas vertebrales (lordosis cervical y lumbar, y cifosis dorsal). Hipocalcemia, muy rara en ausencia de hipoparatiroidismo. Compresin de nervios plvicos, produciendo cuadros como la meralgia parestsica o la parlisis obsttrica materna (en relacin con la compresin del nervio femoral o el obturador en el parto por la cabeza fetal, uso de frceps o la posicin de los miembros inferiores en la mesa de partos).
II. MODIFICACIONES PSQUICAS

El embarazo se acompaa de una reorganizacin en el plano de la identidad en la mujer y su pareja. La futura madre debe adaptarse a cambios profundos en su mundo interior y exterior. La mujer se siente especialmente vulnerable ante los cambios orgnicos que impone el embarazo y que generan mltiples trastornos menores. El embarazo en s mismo constituye una experiencia estresante, al provocar cambios relacionados con la autopercepcin corporal y que afectan entre otros al ritmo sueo-vigilia, hbitos, relaciones, etc. La gestacin genera ansiedad, ambivalencia y cambios frecuentes de humor, especialmente en el primer y tercer trimestres. Esto se asocia a la adaptacin vital a la nueva situacin, en el primer trimestre, as como a la preocupacin en relacin con la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar el hijo, en el tercer trimestre.
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Existen tres trastornos psquicos que afectan a la esfera del humor durante el puerperio, que son: 1. Blues: Disforia que aparece en los cuatro o cinco das despus del parto, y que afecta en mayor o menor medida a la mayora de las mujeres. La persistencia ms all de dos semanas debe hacer reconsiderar el diagnstico, pues en una pequea parte de los casos puede evolucionar hacia una depresin. 2. Depresin postnatal no psictica: Aparece en una de cada 10 a 20 mujeres, es decir una proporcin similar a la poblacin general de la misma edad. Puede ser la continuacin de un blues postnatal o desarrollarse de forma insidiosa pasadas tres semanas. Este cuadro aparece ms a menudo cuando hay antecedentes de trastornos del humor, traumatismo o stress crnico. La depresin postnatal suele repetirse en el embarazo siguiente. 3. Psicosis puerperal: Aparece en menos de 2 de cada 1000 partos. Cerca del 75% recaen en embarazos posteriores. Los episodios pueden presentar un aspecto melanclico, manaco o disociado, pero generalmente no evolucionan hacia la esquizofrenia. Se sabe que el puerperio acelera la aparicin de episodios manacos o depresivos en mujeres con trastorno bipolar, apareciendo en ms de un tercio de estas pacientes. El riesgo es mayor en primparas (hasta el 75%). Los factores que contribuyen a las recadas son: paciente joven, falta de apoyo social y dificultad para el control de la enfermedad antes del embarazo.
Cerqueira Dapena MJ. Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Modificaciones psquicas. En: Cabero Roura L (Director). Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003; pp. 249-258. Creasy RK, Reasnik R. Creasy and Resnik. Maternal-Fetal Medicine. Third Edition, 1994. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Adaptaciones maternas al embarazo. En: Williams. Obstetricia. 21 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2002; pp. 141-69. Darles-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A. Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio. EMC (Elsevier SAS, Pars), Ginecologa-Obstetricia, 5-046-A-10, 2001. De Miguel Sesmero JR, Snchez Movellan MM. Cambios fisiolgicos y adaptacin materna durante el embarazo, en Manual de asistencia al embarazo normal, editado por E. Fabre Gonzlez, 1993, pp. 99-126. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. End Rev 1997; 18(3):404-433. Gordon MC. Fisiologa materna en el embarazo. En: Gabbe, Niebyl, Simpson. Obstetricia. 4 edicin. Madrid: Marbn; 2004; pp. 63-92. Landon MB. Trastornos cido-bsicos durante el embarazo, en Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas: Trastornos metablicos durante el embarazo, 1994, vol 1. Metzger BE, et al: Effects of gestational diabetes on diurnal profiles of plasma glucose, lipids, and individual amnoacids. Diabetes Care 1980; 3:402-409. Repke JT. Homeostasia del calcio durante el embarazo, en Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas: Trastornos metablicos durante el embarazo, 1994, vol 1. Salameh WA, Mastrogiannis DS. Hiperlipemia materna durante el embarazo, en Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas: Trastornos metablicos durante el embarazo, 1994, vol 1. Sawle GV, Ramsay MM. The neurology of pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64:717-725. Theunissen IM, Parer JT. Lquidos y electrolitos durante el embarazo, en Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas: Trastornos metablicos durante el embarazo. 1994, vol 1. Thoulon JM. Trastornos menores del embarazo. EMC (Elsevier SAS, Pars), Ginecologa-Obstetricia, 5-012-A-20, 2005. Tourbah A, Lyon-Caen O. Enfermedades neurolgicas y embarazo. EMC (Elsevier SAS, Pars), Ginecologa-Obstetricia, 5046-B-10, 2000.
Adams MD, Keegan KA. Cambios fisiolgicos durante el embarazo normal. En: Gleicher N (director). Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. 3 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000; pp. 28-46. Arena Ansotegui J, Emparanza Knrr JI. Los antispticos yodados no son inocuos. An Esp Pediatr 2000; 53: 25-29. Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y diabetes gestacional. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas: Trastornos metablicos durante el embarazo. 1994. Vol 1.
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Captulo 25
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL. EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
DEFINICIONES PERINATOLGICAS (PROTOCOLOS ASISTENCIALES EN OBSTETRICIA DE LA SEGO)

Nacido vivo: Es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo y el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida. Cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo. Muerte fetal: La muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo. La muerte es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios. Muerte fetal temprana: Todas las muertes "in tero" de fetos de menos de 22 semanas de gestacin o 500 g de peso. Se refiere por tanto a los abortos. Muerte fetal intermedia: Para los fetos muertos entre las edades gestacionales de 22 a 28 semanas y peso entre 500 a 999 g. Muerte fetal tarda: Incluye las muertes fetales a partir de los 1.000 g de peso o mayores de 28 semanas completas. Muerte neonatal: Cuando la muerte acontece dentro de las primeras cuatro semanas (28 das) postnatales. Se subdivide en:
Muerte neonatal precoz: Cuando sobreviene la muerte antes de los 7 das postnatales cumplidos (menos de 168 horas). Muerte neonatal tarda: Incluye los neonatos muertos despus del 7 da postnatal cumplido y antes de los 28 das postnatales. Muerte post-neonatal: Los neonatos muertos despus de los 28 das completos hasta el ao de vida. Muerte infantil: Todas las muertes producidas durante el primer ao de vida. Muerte perinatal: Es la obtenida de sumar la mortalidad fetal tarda y la neonatal precoz (abarca desde la 28 semana completa hasta el 7 da postnatal cumplido (mortalidad perinatal standard). El peso fetal considerado debe ser de 1.000 g o ms de peso. Actualmente se considera la mortalidad perinatal ampliada que incluye tambin los fetos entre 500 y 999 g (fetos de >22 semanas cumplidas). Peso al nacer: Es el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del nacimiento. Este peso debera
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible prdida postnatal de peso. Peso bajo al nacer: Cuando el peso al nacimiento es < 2.500 g. Edad gestacional: La duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo perodo menstrual normal. El perodo de gestacin se expresa en das o semanas completas. Parto pretrmino: < 37 semanas completas (< 259 das). Parto a trmino: de 37 a 41 semanas completas (de 259-293 das). Parto postrmino: mas de 42 semanas completas (= 294 das). Mortalidad materna: una muerte materna se define como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 das a partir de la terminacin del mismo, con independencia de la duracin y de la ubicacin del embarazo (intrauterino o ectpico) y debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o por su asistencia, pero no la debida a causas accidentales o incidentales. Aborto: es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de < 500 g de peso (aproximadamente equivalente a 22 semanas completas) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (ejemplo: mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontneo o provocado. Perodo perinatal: con el objetivo de conseguir estadsticas seguras, serias y universalmente comparables se ha aceptado que este perodo comienza una vez que el feto ha alcanzado un grado de desarrollo compatible con una cierta probabilidad de sobrevivir si naciera. A efectos de estadstica y por sus caractersticas se aceptan dos perodos: Perodo perinatal I (mortalidad perinatal bsica): abarca desde que el feto alcanza un peso de 1.000 g (aproximadamente equivalente a 28 semanas de gestacin) hasta que el recin nacido alcanza los siete das completos de vida (168 horas). En ausencia de peso conocido se estima que una longitud de 35 cm. equivale a 1.000 g y a falta de ambos, se considera perodo perinatal I a partir de las 28 semanas completas de edad gestacional. Este es el perodo considerado para calcular la mortalidad perinatal bsica (standard o internacional). Perodo perinatal II (mortalidad perinatal ampliada): este perodo incluye todos los fetos de >500 g de peso, nacidos desde la 22 semana de gestacin y alcanza hasta el final de las cuatro primeras semanas de vida postnatal.
ANOMALAS CONGNITAS
Defecto congnito: se entiende por tal cualquier anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque se manifieste tardamente), familiar o espordica, hereditaria o no, externa o interna, nica o mltiple. Malformacin: es una anomala morfolgica o estructural de un rgano o de una regin mayor o parte de un rgano, por un proceso de desarrollo intrnsecamente anormal. Deformacin: alteraciones de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secuela de fuerzas mecnicas anormales sobre una parte previamente ya desarrollada (ejemplo: pie equino varo). Disrupcin: se define como tal al defecto morfolgico de un rgano, parte de l o de una regin del organismo, resultante de una interferencia externa en un proceso cuyo desarrollo era originariamente normal (ejemplo: bandas amniticas). Displasia: organizacin celular anormal que modifica la morfologa original o la estructura de un tejido u rgano (ejemplo: displasia esqueltica). Agenesia: es la ausencia de una parte del organismo causada por una carencia de primordio (aquellas clulas o tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cules se desarrollar un rgano o parte de un rgano). Aplasia: es la ausencia de una parte del organismo causada por un fallo en el desarrollo normal del primordio. Atrofia: es la disminucin del tamao de un rgano o tejido normalmente desarrollado, por disminucin en el nmero o tamao de sus clulas. rea defectuosa politpica: patrn de anomalas derivadas de la afectacin de una sla rea del desarrollo, entendiendo por tal una regin o parte de un embrin, que responde como una unidad coordinada ante las influencias embriopticas (ejemplo: holoprosencefalia global). Secuencia: conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivadas de una nica, conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (ejemplo: secuencia de Pierre Robin). Sndrome: patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones, deformaciones o displasias) que afectan a mltiples "reas del desarrollo" y presumiblemente tienen una etiopatogenia comn (conocida o desconocida) (ejemplo: sndrome de Apert). Asociacin: combinacin estadstica, no debida al azar, en dos o ms individuos, de diversas anomalas congnitas que no pueden ser catalogadas de rea defectuosa,
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MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL. EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
secuencia ni sndrome. Con un mejor conocimiento, una asociacin puede ser reclasificada como "sndrome" (ejemplo: asociacin VACTER).
mado. Riones lobulados en su posicin definitiva. La vagina y el ano se abren. Aparece meconio en intestino. 20 sg - 16 cm - 320 g Alargamiento de las piernas. Osificacin del esternn. Aumenta la distancia entre pubis y ombligo. Separacin de las orejas.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO

Segn la mayora de los embrilogos el final del perodo embrionario y el inicio del perodo fetal se produce a las diez semanas tras la aparicin del ltimo periodo menstrual. En este momento el embrin-feto tiene una longitud cercana a los 4 cms. El desarrollo durante el perodo fetal de la gestacin implica el crecimiento y maduracin de las estructuras que se formaron durante el perodo embrionario.
Semana de Gestacin (SG)/Longitud/ Peso/Desarrollo gestacin

12 sg - 6-7 cm - 14 g Apariencia de ser humano, con la cabeza muy grande en relacin al cuerpo. rganos internos sexuales especficos. Dedos en pies y manos. Hematopoyesis presente en mdula sea. Osificacin de cuerpos y arcos cervicales superiores. Movimientos espontneos.
Figura 3. Ecografa 3D de feto de 20 semanas donde se visualiza la implantacin de orejas.
24 sg - 21 cm - 630 g Piel rojiza y arrugada. Grasa subcutnea ligera. Vrnix. Movimientos respiratorios primitivos. Viabilidad posible, aunque poco probable.
Figura 1. Embrin de 12 semanas.
Figura 4. Ecografa-Doppler. Movimientos respiratorios fetales.
16 sg - 12 cm - 110 g rganos sexuales internos y externos claros. La relacin brazos-piernas es proporcionada. Miocardio bien for-
28 sg - 25 cm - 1000 g Ms tejido adiposo. Inicio uas. Testculo en anillo inguinal interno o ms descendido. Piel menos arrugada. Osificacin del astrgalo.
Figura 2. Ecografa 3D que muestra morfologa de feto de 16 semanas.
Figura 5. Ecografa 3D. Genitales externos en feto de 28 semanas.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
32sg - 30 cm - 1700 g Crecimiento mayor en peso que en longitud. 36 sg - 35 cm - 2500 g Piel plida, cuerpo redondeado. El lanugo va desapareciendo. Ombligo en el centro del cuerpo. Pocos surcos en las plantas. Osificacin de los centros distales femorales. Testculos en los conductos inguinales.
Figura 7. Eco 3D. Feto a trmino.
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140. Liggins GC. The drive to fetal growth In Beard RW and Nathanielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders Company Ltds. London, 1976. Meschia G. Supply of oxygen to the fetus. J Reprod Med, 1979; pp. 23:160-166. Protocolos asistenciales en Obstetricia. Definiciones perinatolgicas. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Actualizado, 2004. Report of the FIGO standing committee on perinatal mortality and morbidity. March, 1982.
Figura 6. Ecografa 3D. Expresiones faciales en fetos de 36-37 semamas.
Yates JRW. The genetics of fetal and postnatal growth. In Cockburn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd. Chichester, 1988.
40 sg - 40 cm - 3200 g Piel tersa y sonrosada. Vrnix copiosa. Lbulos de las orejas con cartlago grueso. Cartlagos nasales y alares. Testculos completos, pendientes y escroto rugoso (o labios mayores bien desarrollados). Rugosidades en las plantas.
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Captulo 26
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA. NUTRICIN, RESPIRACIN Y CIRCULACIN FETAL
Serrano Oliva MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
NUTRICIN, RESPIRACIN Y CIRCULACIN FETAL

La vida intrauterina descansa sobre los intercambios con la madre, que se convierte en la fuente del oxgeno y nutrientes y el destino de CO2 y los productos del catabolismo fetal. El rgano de intercambio y transporte entre madre y feto es la placenta. No hay comunicaciones directas entre la sangre fetal, que se encuentra encerrada en los capilares del feto en los espacios intravellosos de las vellosidades corinicas, y la sangre materna, que permanece en el espacio intervelloso (Figura 1). Las vellosidades corinicas y el espacio intervelloso en conjunto funcionan para el feto como pulmn, tracto gastrointestinal y rin.
El transporte de sustancias entre madre y feto depende en primer trmino, por lo tanto, de los procesos que permiten o facilitan el transporte de estas sustancias a travs del sincitiotrofoblasto de las vellosidades corinicas intactas. La permeabilidad placentaria no permanece constante a lo largo del embarazo. Aumenta progresivamente conforme avanza ste aunque a medida que las necesidades fetales son mayores la reserva funcional de la placenta disminuye. Los mecanismos fundamentales de intercambio de sustancias entre la madre y el feto son la difusin simple, la difusin facilitada y el transporte activo. La difusin simple depende del gradiente de concentracin de una determinada sustancia entre los dos com-
Figura 1. Detalle de la placenta. (Extrado de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp.72-91).
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
circulaciones. La pCO2 en sangre fetal es de, aproximadamente, 48 mm de Hg, mientras en sangre materna oscila entre 40 y 45 mm de Hg. Se crea, pues, un pequeo gradiente de presin de 3 a 8 mm de Hg, suficiente para permitir el intercambio, ya que el dixido de carbono tiene una capacidad de difusin 20 veces mayor que el oxgeno.
partimentos, el materno y el fetal, de la superficie de intercambio y del grosor de la membrana de separacin. Es el mecanismo implicado en el paso de pequeas molculas, como el oxgeno, dixido de carbono, electrolitos, anestsicos, etc. El paso de oxgeno al feto y de anhdrido carbnico ocurre especialmente en las membranas vasculosincitiales de las vellosidades, lugar en el que entre la sangre materna y la fetal slo existe el endotelio del capilar y la membrana del sincitiotrofoblasto. Los gradientes de presin, las distintas afinidades de las hemoglobinas por el O2 y los cambios locales de pH, facilitan los intercambios. En la difusin facilitada, se necesita tambin un gradiente de concentracin, pero interviene un portador-mediador. sta es la forma en la que la glucosa pasa al feto, donde se convierte en el principal sustrato energtico. La saturacin del portador limita el paso de ms sustancia de un compartimento al otro. El transporte activo permite el paso de una sustancia a un compartimento donde se encuentra en mayor concentracin. Se necesita, para ello, la intervencin de molculas que acten como portadores y el consumo de gran cantidad de energa. Atraviesan de esta manera la placenta las vitaminas hidrosolubles, los aminocidos, el calcio, los fosfatos inorgnicos y el hierro.
Circulacin fetal
La fuente de nutrientes y de intercambio respiratorio durante la vida intrauterina, como se ha expuesto anteriormente, es la placenta. Por tanto, las circulaciones pulmonar, digestiva, renal, etc., no funcionan al elevado nivel de la vida extrauterina. Este hecho conlleva, en aras de eficacia y economa, a una serie de adaptaciones anatmicas y funcionales en la circulacin fetal. El feto obtiene sangre oxigenada a travs de la vena umbilical. La vena umbilical penetra en el abdomen, alcanza el hgado y se divide en el seno portal, que irriga el lbulo heptico izquierdo, y el conducto venoso de Arancio, que desemboca en la vena cava inferior. Aqu, en la cava inferior, coinciden, durante el trayecto hasta el corazn, la sangre mal oxigenada que viene de las extremidades inferiores y de otros rganos con la ricamente oxigenada del conducto venoso de Arancio. Sin embargo, sta es una simple coincidencia, ya que gracias a las caractersticas del flujo laminar, ambos tipos de sangre circulan por la cava inferior prximas pero separadas, y sin que se mezclen en un grado importante. Este modelo circulatorio permite que, cuando la sangre de la cava inferior alcance el corazn, la fraccin mal oxigenada pasa al ventrculo derecho, mientras que la fraccin bien oxigenada se cortocircuite al corazn izquierdo a travs del agujero oval. Desde el ventrculo derecho la sangre peor oxigenada, de la cava inferior y de la superior, se canalizar por la arteria pulmonar para, en una pequea proporcin, perfundir los pulmones, dndoles el soporte circulatorio necesario
Respiracin fetal
Como se ha mencionado anteriormente, la funcin respiratoria, es decir, el intercambio de los gases respiratorios, oxgeno y dixido de carbono, se va a producir, a lo largo de toda la gestacin, a nivel de la placenta. La difusin del oxgeno hasta la circulacin fetal se produce gracias a la existencia de un gradiente de presiones entre la sangre materna y fetal de unos 20 mm de Hg. La pO2 media de la sangre que sale de la vellosidad en direccin al feto se encuentra alrededor de los 30 mm de Hg, y, a pesar de este valor tan reducido, se transmite tanto oxgeno a los tejidos fetales como la sangre materna transmite a los de la madre. Tres son los motivos para que esto ocurra: La hemoglobina del feto es, predominantemente, la llamada hemoglobina fetal, con capacidad para fijar hasta un 20-30% ms oxgeno que la hemoglobina materna. La concentracin de hemoglobina es casi un 50% mayor en el feto que en la madre. La alcalinidad de la sangre fetal permite el transporte de ms oxgeno por parte de la hemoglobina (efecto Bohr). La eliminacin del dixido de carbono se va a producir tambin por la diferencia de presin existente entre ambas
Figura 2. Ecografa-Doppler donde se muestra el flujo en arteria y vena umbilical.
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MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA. NUTRICIN, RESPIRACIN Y CIRCULACIN FETAL
para su desarrollo, mientras que la mayor parte pasar por el conducto arterioso a la aorta. La sangre bien oxigenada de la cava inferior cortocircuitada al corazn izquierdo, saldr por la aorta, perfundiendo especialmente el corazn y el cerebro, acabando despus mezclndose con la que llega de la pulmonar por el conducto arterioso. Toda esta sangre, en su mayora pobremente oxigenada, se va a dirigir, por la aorta descendente, a perfundir los rganos menos vitales del organismo y, en su mayor parte, a travs de las arterias hipogstricas y umbilicales a la placenta, para oxigenarse adecuadamente. El conducto venoso de Arancio (1), el foramen oval (2) y el conducto arterioso (3) son las estructuras anatmicas principales que permiten este funcionalismo circulatorio fetal, aunque existen otras estructuras anatmicas menores que colaboran para permitir que existan separaciones reales de distintos tipos de sangre dentro de un mismo vaso. Este esquema circulatorio no es esttico, sino que esta regulado fundamentalmente por mediadores hormonales. En el retorno de la vena umbilical, la fraccin de sangre que sigue el seno portal y el conducto venoso de Arancio no es constante. Una disposicin con efecto esfinteriano sensible a la pO2, permite que, en situaciones de baja pO2, la proporcin que sigue el conducto venoso sea mayor. Tras el nacimiento, es la propia ausencia de flujo la que lleva a la trombosis y cierre del conducto venoso a las pocas horas. Tambin las fracciones que se cortocircuitan por el agujero oval estn influenciadas por el ritmo cardiaco. El cierre del agujero oval tras el nacimiento es secundario a la disminucin de presiones de la aurcula derecha, y al cambio del sentido circulatorio que se producira de la aurcula izquierda a la derecha, desfavorable al mantenimiento de la apertura por la disposicin anatmica. El conducto arterioso es tambin sensible a la pO2, y su permeabilidad es dependiente de la accin local de las prostaglandinas, en especial la PGE. Por ello, los AINEs administrados de forma duradera a la gestante, son capaces de llevar al cierre ms o menos importante de este conducto y a la hipertensin pulmonar. La canalizacin preferencial de volmenes circulatorios a distintas reas, se consigue mediante la variacin de las resistencias de los respectivos lechos capilares. Las menores resistencias estn en la placenta, y el tono capilar placentario es dependiente de la formacin local de xido nitroso. Tambin los rganos vitales, como el cerebro, el propio corazn y las suprarrenales, tienen unas resistencias vasculares bajas, sensibles a la pO2, de forma que an des-
Figura 3. Ecografia Doppler. Onda de velocidad de flujo (OVF) en el ductus.
Figura 4. Eco-Doppler. OVF en arterias cerebrales.
Figura 5. Eco-Doppler. Mapa color de la salida de las arterias renales de la aorta fetal.
cienden ms para favorecer su perfusin en las situaciones de baja pO2. Las resistencias en los rganos menos vitales son ms elevadas, y an aumentan ms en situaciones de hipoxia, lo que permite un ahorro de oxgeno, pero que lamentablemente llevan con el tiempo a la acidosis lctica por el metabolismo anaerobio de la glucosa en estos territorios. Las adaptaciones circulatorias a la hipoxia que acabamos de ver son posibles gracias a la maduracin de una serie de reflejos hemodinmicos que se originan en receptores articos y carotdeos. El barorreceptor artico acta fundamentalmente en respuesta a los cambios de la tensin arterial, necesita la integridad del sistema para-
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
simptico y va aumentando su eficacia a partir de la semana 28. El quimiorreceptor carotdeo es el primer responsable de la adaptacin hemodinmica a la hipoxia, es progresivamente operativo desde la semana 20, pero gran parte de las respuestas necesitan sustentos neurohumorales a travs de las catecolaminas de la suprarrenal y tejido cromafn.
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 72-91. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140. Heymann MA. Fetal cardiovascular physiology En Creasy RK y Resnik R: Maternal-Fetal Medicine. W.B. Saunders Company, 1989. Liggins GC. The drive to fetal growth In Beard RW and Nathanielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders Company Ltds. London, 1976. Meschia G. Supply of oxygen to the fetus. J Reprod Med, 1979; 23:160-166.
Figura 6. Esquema de la circulacin fetal. (Extrado de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp. 109-140).
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Captulo 27
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
CONCEPTO DE EDAD GESTACIONAL. CLCULO DE EDAD GESTACIONAL

La FIGO aconseja que la edad gestacional se mida desde el primer da de la ltima regla normal. Dado que la fecundacin tiene lugar, aproximadamente, dos semanas de media ms tarde, la edad embrionaria (tiempo de vida real del zigoto) presenta un decalaje de dos semanas menos que el tiempo de amenorrea. Teniendo en cuenta la creciente precocidad de las ecografas, ser importante explicar adecuadamente a la paciente que, en este sentido, edad gestacional se utiliza en Obstetricia como sinnimo de tiempo de amenorrea y no como edad del embrin. Por tanto, aunque sensu estricto la edad gestacional sera el tiempo transcurrido desde que ocurri la concepcin, como la nica referencia clnica del embarazo suele ser la falta de menstruacin, se expresa como el tiempo que ha pasado desde el primer da de la ltima regla. Su clculo se realiza en das, pero se suele expresar en semanas completadas, as, una amenorrea de 52 das se expresa como de 7 semanas y 3 das. En mujeres con ciclos regulares de 28 das, el decalaje de dos semanas es fijo, pero no en las que presentan ciclos irregulares. Por tanto, esta forma de determinar la edad gestacional es muy imprecisa, y da lugar a determinaciones inexactas, debido, no slo a esa variabilidad, sino tambin a fallos en la memoria de la paciente o a la existencia de sangrado en el primer trimestre de la gestacin. La estimacin de la edad gestacional basada en datos clnicos slo es vlida cuando existe informacin especfica acerca del momento de la concepcin, como la temperatura corporal basal o tcnica de reproduccin asistida. En la prctica, durante el primer trimestre de la gestacin, la ecografa permite determinar la edad gestacional bien mediante la medicin del saco gestacional en las primeras semanas, o la longitud crneo-caudal (LCC) de la semana 6
Tabla 1. (Extrada de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159). Hallazgos ecogrficos Edad gestacional
Saco gestacional Saco gestacional con saco vitelino Saco gestacional, embrin de <5 mm con latido cardaco Embrin/feto 5 mm
5 semanas 5,5 semanas 6 semanas Edad basada en CRL
Figura 1. Medicin ecogrfica del CRL.
a la 12 (Tabla 1). La LCC es la longitud del embrin desde la parte ms alta de su cabeza hasta la parte ms baja del torso (Figura 1). El trmino embrin se aplica hasta el final de la organognesis, a la dcima semana de gestacin; el trmino feto a partir de este momento. La precisin en la determinacin de la edad gestacional con ecografa, con un intervalo de confianza del 95%, es de aproximadamente 0,5 semanas durante el primer trimestre. En el segundo y tercer trimestres han sido propuestos muchos parmetros ecogrficos para el clculo de la edad gestacional. Se describen a continuacin.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 2. Medida del DBP y CC. Figura 4. Medida de la CA.
Medidas de la cabeza fetal: Se utilizan el dimetro biparietal (DBP) y la circunferencia ceflica (CC) (Figura 2). Todas ellas se toman en cortes ecogrficos axiales a travs de los tlamos y del cavum del septum pellucidum. El DBP se mide desde la superficie craneal externa ms cercana al transductor hasta la superficie craneal interna ms alejada del mismo. El DBP tiene el inconveniente de que no contempla la morfologa de la cabeza, lo cual significara que dos cabezas de igual anchura pero diferente longitud tendran el mismo DBP. La CC es la longitud del permetro externo del crneo, tomada en el mismo plano axial. Puede medirse utilizando una elipse de que disponen la mayora de aparatos ecogrficos. La longitud del fmur (LF): Es necesario que la medicin sea precisa para que el clculo de la edad gestacional sea fiable. La totalidad del fmur debe incluirse en la imagen pero no debe incluirse en la medicin la reflexin ecognica correspondiente a la epfisis cartilaginosa (Figura 3). Circunferencia abdominal (CA): es la longitud del permetro externo del abdomen fetal, medida en un plano transversal a travs del estmago y de la porcin intraheptica de la vena umbilical (Figura 4).
La edad gestacional puede calcularse a partir de las medidas de la cabeza, abdomen o fmur fetales y a travs de tablas o frmulas que muestran el valor medio de cada una de las medidas para una determinada edad. Tambin pueden utilizarse frmulas compuestas que combinan distintas medidas para calcular la edad gestacional. Una desventaja de las frmulas es que pueden ocultar una medicin anormal o alguna anomala existente. El diagnstico de la edad gestacional mediante la biometra entre la 13 y la 22 semanas de gestacin permite el diagnstico con un error menor de 10 das en el 90% de los casos. Una vez sobrepasada la semana 22, el diagnstico de la edad gestacional mediante ecografa es menos preciso (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnstico de edad gestacional. (Obtenida de De la Fuente P, Galindo A. Crecimiento intrauterino retardado. En: Bajo J. Ultrasonografa Obsttrica. Madrid, Marbn, 2002; pp. 379-398). Parmetro Edad gestacional Rango
CRL DBP
2 a 12 semanas 12 a 20 semanas 20 a 24 semanas 24 a 32 semanas > 32 semanas 12 a 20 semanas 20 a 24 semanas 24 a 32 semanas
3 das 8 das 12 das 15 das 21 das 7 das 11 das 16 das
Longitud fmur
CRECIMIENTO FETAL
Dentro del patrn de crecimiento humano, la etapa prenatal se caracteriza por ser un perodo durante el cual, adems de un ritmo o velocidad de aumento de masa muy elevado, los procesos de remodelacin morfolgica y especializacin funcional, adquieren importancia y exigen unos factores reguladores precisos y distintos de los que interviene en el perodo postnatal.
Figura 3: Medida de la Longitud femoral.
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MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
Durante el periodo embrionario tiene lugar un proceso de multiplicacin celular extraordinariamente rpido que da lugar a un incremento del nmero de clulas. En la primera semana la hiperplasia celular no se acompaa de la aparicin de estructuras diferenciadas, pero a lo largo de la segunda semana la masa celular se diferencia en dos capas: ectodermo y endodermo, y en la tercera aparece el mesodermo. A partir de este momento y hasta el final de la semana 12 tiene lugar la organognesis. La diferenciacin consiste en la generacin, a partir de una clula pluripotente e indiferenciada, de grupos de clulas especializadas, que se agrupan posteriormente para constituir tejidos y rganos que se rigen por grupos independientes de factores reguladores. La diferenciacin puede explicarse por alguna forma de activacin diferencial del material gentico. Entre las hiptesis propuestas, la de mayor apoyo es la activacin y expresin selectiva de zonas del ADN nuclear, bien en los genes reguladores o estructurales. La activacin diferencial y la expresin cronolgicamente programada de diferentes genes permitirn a las clulas dirigir su propio metabolismo, sintetizar en cada momento aquellas molculas necesarias y adaptar su estructura progresivamente a la funcin que han de realizar. La morfognesis es el proceso de remodelacin morfolgica que sigue a la diferenciacin; a travs de l se forman las hojas germinativas, se diferencian los rganos y, finalmente, se configura la forma definitiva del organismo. Se inicia con cambios estructurales en las clulas, secundarios a su diferenciacin bioqumica y especializacin funcional, que van seguidos de migracin y agrupamiento celular, mitognesis y apoptosis. Durante el perodo fetal la morfologa de la curva de crecimiento se caracteriza por un aumento progresivo de la velocidad de crecimiento en longitud, que alcanza su mximo a la 18 semana, mientras que el incremento mximo de peso tiene lugar hacia la semana 34. Cerca del trmino, el crecimiento fetal se desacelera, debido a la limitacin del espacio uterino y a la incapacidad de la placenta de atender las elevadas demandas energticas y plsticas del feto a trmino. La regulacin del crecimiento durante este perodo es autocrina y paracrina, ocupando un lugar destacado la transferencia de nutrientes a travs de la placenta, que a su vez modulan la secrecin de insulina. La accin conjunta de ambos (nutrientes e insulina) estimulan la sntesis de IGF I e IGF II y modulan su actividad regulando el equilibrio entre sus protenas transportadoras y el nmero y afinidad de los receptores. Solamente en las ltimas semanas de gestacin el sistema endocrino va ocupando progresivamente el papel que, como sistema regulador tendr en la vida extrauterina.
Las hormonas directamente implicadas en la regulacin del crecimiento son: Hormona de crecimiento hipofisaria, que junto con las somatomedinas (IGF I e IGF II) forman un sistema complejo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de crecimiento a la situacin metablica y condiciones ambientales. Adems acta directamente sobre el cartlago de crecimiento facilitando la expresin del gen de IGF I, que a su vez estimula la maduracin y multiplicacin de los condrocitos y sntesis de matriz extracelular. Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, desempea un papel importante en la maduracin del sistema nervioso central y sobre la sntesis y liberacin de GH. Sobre el cartlago de crecimiento estimula la sntesis de enzimas relacionadas con la mineralizacin. Los andrgenos ejercen un papel muy importante en el proceso de diferenciacin y maduracin sexual. En el crecimiento en longitud intervienen de forma indirecta incrementando la secrecin de hormona de crecimiento hipofisaria y directamente estimulando la proliferacin celular y la sntesis de la matriz extracelular en el cartlago. Los estrgenos regulan el flujo plasmtico uterino y estimulan la mineralizacin del cartlago. La insulina acta sobre el metabolismo celular, facilitando la transferencia de nutrientes al interior de la clula. Induce la sntesis de IGF I e IGF II en colaboracin con el aporte de oxgeno, energa y nutrientes esenciales, y de su transferencia a travs de la placenta. Los glucocorticoides actan de forma sinrgica con otras hormonas y factores de crecimiento y a nivel perifrico parece que estimulan la sntesis de colgeno y otras macromolculas de la matriz extracelular. La paratohormona y los metabolitos activos de la vitamina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mineralizacin, y a travs de estos procesos el crecimiento y maduracin seos. Los factores locales de crecimiento son producidos por un gran nmero de tejidos y actan localmente sobre las propias clulas que los producen o sobre clulas prximas. La unin con el receptor provoca cambios en la velocidad de transporte de determinados iones (K+) y precursores metablicos (glucosa, a-a nucletidos), a los que siguen cambios bioqumicos en el interior de la clula. Segn el tipo de receptor estos cambios pueden activar segundos mensajeros, estimulando la sntesis de algunas enzimas, lo que constituye la expresin bioqumica del crecimiento o diferenciacin celular. Estos factores se han clasificado como iniciadores, como el factor de crecimiento de las plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), que inducen a la clulas a pasar del estado de
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 3. Percentiles en el tercer trimestre. (Extrada de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159). Edad gestacional
reposo G0 a la situacin G1, hacindola competente para los factores de progresin que la hacen avanzar a la fase de sntesis de ADN. A este ltimo grupo pertenecen el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor transformador alfa (TGF-) y las IGF I y II. Junto a estos factores existe un sistema contrapuesto, peor conocido, inhibidor, cuya finalidad en frenar el crecimiento de los rganos y del organismo en su conjunto cuando ha alcanzado el tamao definido genticamente. A este grupo pertenecen el TGF-, el TNF, la inhibina y algunas clases de interfern. La leptina es una hormona peptdica sintetizada por los adipocitos y la placenta, cuya funcin mejor conocida es la regulacin del peso corporal actuando a travs de receptores hipotalmicos sobre la ingesta y el gasto energtico. En recin nacidos a trmino con CIR los valores de leptina en sangre de cordn estn disminudos significativamente. El gherlin en un pptido de reciente descubrimiento que podra ejercer un papel inductor de la adipognesis y de la regulacin de la glucemia en las situaciones de CIR.
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50
90
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
490 568 660 765 884 1.020 1.171 1.338 1.519 1.714 1.919 2.129 2.340 2.544 2.735 2.904
660 760 875 1.005 1.153 1.319 1.502 1.702 1.918 2.146 2.383 2.622 2.859 3.083 3.288 3.462
889 1.016 1.160 1.322 1.504 1.706 1.928 2.167 2.421 2.687 2.959 3.230 3.493 3.736 3.952 4.127
CALCULO Y VALORACIN DE PESO FETAL

La medicin ecogrfica de diferentes partes fetales permite un clculo directo del tamao del feto. Se han propuesto numerosas frmulas para calcular el peso fetal a partir de una o ms mediciones corporales del feto. Incluso basndonos en tres mediciones corporales (cabeza, abdomen y fmur), la prediccin de peso con ecografa tiene un intervalo de confianza del 95% de al menos 15%. Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la precisin en le clculo del peso. La precisin parece menor en fetos con peso menor a 1.000 gr. En madres diabticas, las frmulas que utilizan mediciones de cabeza, abdomen y fmur tiene un intervalo de confianza del 95% 24%. La existencia de oligoamnios o polihidramnios no influye en la precisin de la frmula. Cuando se realiza una ecografa en el tercer trimestre, deben definirse con exactitud la edad gestacional y el peso fetal, este ltimo a partir de mediciones tomadas en el momento de la exploracin. Debe establecerse una comparacin entre ambos valores que permita determinar si el tamao del feto es apropiado para su edad gestacional. Se considera apropiado para la edad gestacional un peso que se encuentre entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por encima de estos lmites, se considera que el feto es pequeo o grande, respectivamente, para la edad gestacional (vase Tabla 3).
Puede calcularse el peso ganado entre dos exploraciones ecogrficas calculando la diferencia de peso entre los valores obtenidos en ambas pruebas. La forma de calcular si esta ganancia de peso es adecuada consiste en comparar esa diferencia con la tasa normal de crecimiento fetal en funcin de la edad gestacional. Estos datos indican que la media de la ganancia de peso fetal por semana aumenta progresivamente hasta la semana 37 de gestacin, alcanzando una tasa mxima de 240 gramos por semana. Despus de la semana 37, la tasa de ganancia de peso normalmente desciende en el feto normal. Cuando se realizan varias exploraciones ecogrficas puede representarse grficamente el crecimiento fetal en
Grfica. Curva de crecimiento fetal. (Figura extrada de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
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MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
forma de curva de crecimiento. Puede representarse el peso fetal calculado en funcin de la edad gestacional; la curva de crecimiento fetal se superpone a las lneas que representan los percentiles 1, 10, 50, 90, 99 (Grfica).
la medicin ms exacta es la que se realiza en posicin sentada (longitud cfalo-nalga) que, adems, tiene una gran correlacin con el peso. Respecto a la madurez el aspecto ms importante es el que se refiere a la madurez pulmonar. A lo largo de la vida intrauterina, el pulmn fetal no slo se desarrolla anatmicamente sino que requiere una maduracin funcional para la viabilidad del feto. La madurez pulmonar viene determinada por la existencia de sustancias tensoactivas, el surfactante pulmonar, que evita el colapso alveolar durante la espiracin, al disminuir la tensin superficial en la interfase aire-lquido del alvolo. Entre los componentes del surfactante pulmonar los fosfolpidos sintetizados por los neumocitos tipo II, son los ms importantes, en especial las lecitinas y el fosfatidilglicerol. Estas dos sustancias se pueden detectar en el lquido amnitico ya que el feto con los movimientos respiratorios los transfiere al exterior.
CONCEPTOS DE INTERS CLNICO

Recin nacido de bajo peso: El que no alcanza 2.500 gr. Recin nacido de muy bajo peso: El que no alcanza 1.500 gr. Recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG): Aqul cuyo peso queda por debajo del percentil 10 de su edad gestacional. Recin nacido adecuado para la edad gestacional (AEG): Aqul cuyo peso se sita entre el percentil 10 y 90 de su edad gestacional. Recin nacido grande para la edad gestacional (GEG): Aqul cuyo peso se sita por encima del percentil 90 de su edad gestacional. Recin nacido con retardo del crecimiento intrauterino (RCI): Aqul que no desarrolla todo su potencial gentico de crecimiento por fenmenos rerestrictivos. Se define cuando el peso fetal se encuentra debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140. De la Fuente P, Galindo A. Crecimiento intrauterino retardado. En: Bajo J. Ultrasonografa Obsttrica. Madrid, Marbn, 2002; pp. 379-398 Engstrm W, Health JK. Growth factors in early embrionic development In Cockburn F: Fetal and neontal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd. Chichester, 1988. Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ. et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 1984; 150:535-541. Hernndez M. Regulacin del crecimiento intrauterino. Bol Pediatr 2004; 44(190:206-11. Morales Rosell J. Modelizacin ultrasonogrfica del crecimiento fetal; influencia de los factores genticos y ambientales. Tesis Doctoral. Universitat de Valncia, 1996. Robinson HP. Sonar measurements of fetal crow-rump lenght as a means of assessing maturity in the first trimester of pregnancy. Br Med J, 1973; 4:28-31. Santonja Lucas JJ. Intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol, 1994; 171:284-284. Yates JRW. The genetics of fetal and postnatal growth. In Cockburn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd. Chichester, 1988.
CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO

Es aqul cuya edad gestacional se sita entre las 37 y 41 semanas (del da 259 al 293) a partir de la fecha de la ltima regla. El lmite inferior de las 37 semanas se establece en funcin de la madurez fetal, es decir, de la capacidad del feto de sobrevivir fuera del tero con una serie de cuidados mnimos. El lmite superior es ms estadstico, referido a la duracin normal de la gestacin, aunque coincide con el inicio de un peor pronstico fetal. Tanto el peso como la longitud nos orientan sobre la edad gestacional. En trminos generales, el feto a trmino tiene un peso de, al menos 2.500 gr. y, como promedio, entre los 3.000 y 3.600 gr. La longitud es un parmetro que resulta ms preciso para determinar la edad gestacional que el peso. Dadas las dificultades para la determinacin de la longitud total de un feto (longitud coronilla-taln),
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Parte 04

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Captulo 18

Figura 3. Espermatognesis, meiosis, reparto del material gentico.

Figura 4. Espermatognesis, maduracin.

CAPTACIN DEL VULO

Grafico 2. Nmero de espermatozoides/tiempo.

RECORRIDO DE LOS ESPERMATOZOIDES

TRANSPORTE DEL CIGOTO

4 blastmeros 8 blastmeros mrula

Figura 6. Transporte del cigoto.

Figura 8. Octavo da de desarrollo embrionario.

Figura 9. Decimocuarto da de desarrollo embrionario.

MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA

MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Biologa del trofoblasto

Formacin del sincitio

Corin frondoso y decidua basal

Relacin entre la vascularizacin fetal y materna de la placenta

MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Transporte e intercambio de sustancias

FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Grasa soluble Pinocitosis

Metabolismo intracelular placentario

MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Mecanismos de defensa ante el rechazo del trofoblasto

Figura 1. Cortes de blastocistos.

Figura 3. Dibujos de cortes de embriones implantados.

Figura 4. Imagen ecogrfica de una arteria umbilical nica.

INMUNOLOGA MATERNO FETAL

El tero como lugar inmunolgicamente privilegiado

El efecto de la gestacin sobre la respuesta inmune perifrica

Clulas inmunes de la decidua

Mecanismos del trofoblasto para escapar del ataque inmune materno

DURACIN DEL EMBARAZO

MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS

Figura 1. Hipertrofia muscular utero grvido.

Figura 2. Disposicin muscular utero grvido.

Figura 3. Arteria uterina. Flujo.

Figura 4. Nocht o Escotadura en el perfil de la onda uterina.

2. Cambios en ovarios y trompas

Figura 5. Segmento inferior uterino.

CAMBIOS EN LAS MAMAS

Figura 8. Red venosa de Haller.

Figura 10. Areola secundaria.

Figura 11. Glndulas de Montgomery.

MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

Figura 14. Cloasma gravdico.

Figura 12. Telangiectasias.

Figura 13. Pigmentacin lnea alba.

No recidiva en embarazos posteriores.

Figura 15. Estrias gravdicas.

Hematocrito Hemoglobina Hemates

40-42% 13,7-14 g/dl 4.500.000 dl

34% 11 g/dl 3.200.000 4 a 6 mg/da

Requerimientos diarios de hierro 2 mg/da

Metabolismo del hierro

Obstetricia (SEGO) Pigmentacin

ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

Hipotensin en decbito dorsal

Modificaciones de la funcin pulmonar

Figura 1. Compresin de vena cava y aorta con el decbito supino.

ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO