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Neumona adquirida en la comunidad

A. Mndez Echevarra, M.J. Garca Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martn*
Servicio de Pediatra General. *Unidad de Infectologa Peditrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid

INTRODUCCIN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax(1). La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnstico etiolgico y realizar un tratamiento antibitico adecuado resulta en muchas ocasiones una tarea complicada. En la prctica clnica diaria no disponemos de muchas tcnicas de diagnstico microbiolgico y los resultados de las mismas con frecuencia se obtienen tardamente. Adems, los estudios microbiolgicos presentan habitual-

mente una baja rentabilidad(2). Por estas razones, realizaremos el diagnstico basndonos en la agrupacin de criterios clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos. De esta manera podremos instaurar un tratamiento racional(3,4), evitando el uso innecesario de antibiticos. CLASIFICACIN La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC tpica o bacteriana, atpica (producida por virus o bacterias atpicas) y no clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos). En muchas ocasiones es difcil diferenciar claramente los tipos de NAC, por lo que se han establecido algoritmos diagnsticos basados en la suma de criterios

TABLA I. Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica(3). 1. 2. 3. 4. 5. Fiebre > 39 C de aparicin brusca Dolor pleural (torcico o epigstrico) Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico) Leucocitosis 12.000/mm3 con neutrofilia 6.000/mm3 Rx de trax de consolidacin

NAC tpica: 3 criterios; NAC atpica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.

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TABLA II. Etiologa de la neumona segn diferentes grupos de edad(10). 3 semanas 1. S. agalactiae 2. L. monocytogenes 3. Enterobacterias Gram (-) 4. CMV 3 semanas-3 meses 1. C. trachomatis 2. Virus respiratorios 3. S. pneumoniae 4. S. aureus 3 meses-4 aos 1. Virus respiratorios 2. S. pneumoniae 3. Grmenes menos frecuentes: S. pyogenes, H influenzae, M. pneumoniae, S. aureus 4. M. tuberculosis 5 aos-15 aos 1. M. pneumoniae 2. S. pneumoniae 3. C. pneumoniae 4. M. tuberculosis

clnicos, analticos y radiolgicos que faciliten la orientacin diagnstica (Tabla I)(3). EPIDEMIOLOGA La NAC es una de las infecciones ms frecuentes de la infancia, observndose entre 1.000 y 4.000 casos/100.000 nios/ao (5). Esta incidencia presenta variaciones segn la edad, afectando ms frecuentemente a nios entre 1 y 5 aos(5). Aunque su mortalidad es baja en pases desarrollados, asocia una elevada morbilidad precisando hospitalizacin el 14% de los nios afectados(5). Aunque existen pocos datos sobre incidencia de la NAC en nios(6), recientemente se ha descrito un aumento de la NAC tanto complicada como no complicada(7,8) as como de la incidencia del derrame pleural paraneumnico(9). Los agentes infecciosos que causan NAC en la infancia son numerosos (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, virus respiratorios como

el VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus). La frecuencia de cada uno de ellos vara de forma importante en funcin de la edad del paciente (Tabla II)(10). Sin embargo, la frecuencia global de los mismos tambin se modifica segn se estudie en enfermos ingresados o tratados ambulatoriamente. En nios que no precisan ingreso, los patgenos ms frecuentes sern los productores de neumona atpica(11). En nios que precisan ingreso por compromiso respiratorio o por afectacin del estado general el neumococo y el VRS son los principales patgenos(11). CLNICA NAC bacteriana Se caracteriza por presentar fiebre elevada de comienzo sbito con escalofros, afectacin del estado general y ocasionalmente aparicin de herpes labial. Se puede acompaar de dolor torcico de caractersticas pleurticas y expectoracin puru-

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lenta(2,11). La auscultacin es focal, con presencia en ocasiones de soplo tubrico. Sin embargo, esta forma clsica de presentacin se describe fundamentalmente en adultos y, aunque puede verse en nios mayores, es infrecuente en los lactantes y nios pequeos(2). En estos suele presentarse como complicacin de una infeccin respiratoria viral previa que cursaba con febrcula o fiebre baja y que sbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. Tambin puede manifestarse como fiebre sin foco, siendo este tipo de neumona silente caracterstica de la NAC neumoccica(11). La clnica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no est presente o es escasa. Los nios pequeos rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparicin de meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnstico. La presencia de herpes tampoco es habitual en ellos. NAC atpica Se caracteriza por un comienzo lento de sntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria(2). La auscultacin pulmonar es generalizada de caractersticas bronquiales, acompandose en ocasiones de espasticidad. a. NAC viral(2). Aparece en menores de 3 aos habitualmente durante el invierno. Se acompaa de cuadro catarral con febrcula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones sntomas extrapulmonares como exantemas inespecficos o diarrea. b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae(2). Afecta habitualmente a nios mayores de 3 aos, con presentacin

subaguda, acompaada de cefalea, mialgias y caractersticamente de tos seca irritativa y en ocasiones auscultacin espstica. La NAC por M. pneumoniae puede asociar sntomas extra-respiratorios (encefalitis, Guillain-Barr, neuritis, anemia hemoltica, miocarditis, eritema exudativo multiforme). DIAGNSTICO Estudios analticos La clnica y los reactantes de fase aguda son muy inespecficos a la hora de diferenciar las distintas etiologas(4). La leucocitosis o la elevacin de reactantes de fase aguda son datos que no siempre indican una etiologa bacteriana, ya que pueden observarse en infecciones respiratorias vricas(4). Tan solo la presencia de desviacin izquierda es un indicador fiable de etiologa bacteriana(4), y un predominio linfocitario lo es de etiologa viral. La determinacin de procalcitonina ofrece mayor especificidad que la protena C reactiva para el diagnstico diferencial entre NAC bacteriana o vrica, aunque es una prueba que est disponible en muy pocos centros. La determinacin de crioaglutininas resulta positiva en el 50% de las neumonas por M. pneumoniae, aunque no son especficas de esta infeccin. La elevacin de los eosinfilos es un dato caracterstico de la infeccin por C. trachomatis. Estudios de imagen No existen caractersticas radiolgicas que nos permitan diferenciar con total seguridad los 2 grandes tipos de NAC(1). La presencia de una condensacin lobar en la

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radiografa de trax parece ser un indicador razonablemente especfico de infeccin bacteriana(1), al igual que lo es la presencia de un derrame pleural(4). Sin embargo su ausencia no descarta la infeccin bacteriana. Los infiltrados intersticiales difusos se asocian frecuentemente a infecciones vricas. La presencia de imgenes aireadas (neumatoceles) con mltiples focos de infiltrados alveolares es caracterstica de S. aureus. La neumona por S. pyogenes, aunque poco comn, es una infeccin grave que presenta frecuentemente derrame pleural. En los nios ms pequeos la condensacin focal nica es menos frecuente, encontrndose a esta edad un patrn alveolo-intersticial denominado bronconeumona cuya etiologa pudiera ser igualmente vrica o bacteriana(2). Estudios microbiolgicos Permiten establecer el diagnstico etiolgico de la NAC. Sin embargo, esto es habitualmente difcil y complejo, especialmente en el caso de los patgenos bacterianos causantes de NAC tpica(2). a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo no tiene valor diagnstico, ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que sean las responsables del proceso(2). En el caso de las infecciones vricas, la deteccin de antgenos virales en frotis nasofarngeo permite establecer el diagnstico etiolgico y su principal ventaja es la obtencin rpida del resultado. b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo es difcil de conseguir en nios, aunque puede dar buenos resultados si se

c. d.

e.

f.

g.

obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10 clulas epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana(2,11). Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%)(2,11). Deteccin de antgenos bacterianos. Los test rpidos para la deteccin de antgeno neumoccico en orina y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida. Un resultado positivo puede ser reflejo de una colonizacin o de una infeccin neumoccica reciente en otro lugar diferente al pulmn (otitis, sinusitis)(2,11). La determinacin del antgeno de neumococo en lquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a la PCR. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificacin de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. Recientemente se han publicado buenos resultados para S. pneumoniae. Serologa. Mtodo sensible y especfico que determina anticuerpos frente a diversos patgenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus). Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para influir en decisiones teraputicas(11). Otras tcnicas. En casos graves y de mala evolucin la obtencin de secreciones traqueobronquiales me-diante lavado broncoalveolar o la realizacin de toracocentesis en nios con derrame pleural permitirn obtener material para cultivo y realizacin de PCR(2).

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TABLA III. Tratamiento emprico de la NAC(11). NAC de caractersticas tpicas 1. Neumona no complicada: Si el nio est vacunado frente a H. influenzae: Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das (> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de forma ambulatoria hasta completar 7-10 das Si el nio no est vacunado frente a H. influenzae: Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulnico i.v. 200 mg/kg/da Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. 2. Neumona con derrame pleural Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis 3. Neumona abscesificada (necrotizante) Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en 3-4 dosis Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis NAC de caractersticas atpicas 1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico 2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v. NAC no clasificable 1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica 2. Nio > 3 aos: macrlidos 3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrlido i.v.

TRATAMIENTO El tratamiento de la NAC es fundamentalmente emprico, especialmente en los primeros momentos (Tabla III)(11). Este debe instaurarse basndose en: a) la edad del paciente (relacin estrecha entre la edad y la etiologa de la NAC); b) caractersticas clnico-radiolgicas de la NAC;

c) gravedad del enfermo; y d) resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus). NAC tpica El tratamiento de la NAC tpica debe ir dirigido fundamentalmente frente el neumococo. En los ltimos aos, se ha

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observado en Espaa una disminucin en el nmero de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina(2). La inclusin de los serotipos ms resistentes en la vacuna heptavalente, as como el incremento en la aparicin de nuevos serotipos ms sensibles podra explicar este fenmeno(2). Sin embargo, algunos autores aconsejan la utilizacin de dosis mayores de antibitico en pacientes que precisen ingreso (ampicilina i.v. a 200 mg/kg/da)(1), debido a la reciente aparicin en nuestro medio de formas graves con frecuente desarrollo de derrame pleural(9). El tratamiento de eleccin en pacientes que no precisen ingreso ser amoxicilina oral a 80 mg/kg/da. H. influenzae b ya no es un patgeno comn, por lo cual no es necesaria la administracin de cido clavulnico, salvo en nios no vacunados. NAC atpica El tratamiento de eleccin de la NAC atpica a partir de los 4-5 aos es claritromicina o azitromicina(11). Por debajo de esta edad el enfermo puede ser tratado sintomticamente, excepto si la NAC es moderada o grave o el nio tiene < 6 meses y existe sospecha de infeccin por C. trachomatis, en cuyo caso se recomienda un macrlido oral o i.v.(12). La duracin del tratamiento no est bien definida, utilizandose habitualmente 10 das para claritromicina y 5 das para azitromicina(12). NAC no clasificable El tratamiento de la NAC no clasificable en el nio de 3 aos es semejante al de la NAC tpica, dado que la etiologa neumoccica es difcil de diagnos-

ticar y supone un riesgo a esta edad por su gravedad(11). En nios > 3 aos instauraremos un tratamiento con macrlidos (claritromicina o azitromicina), valorndose el cambio a un betalactmico si no hay mejora. Si precisa ingreso, asociaremos un antibitico betalactmico i.v. y un macrlido oral si hay fuerte compromiso respiratorio(11). COMPLICACIONES Las dos complicaciones ms frecuentes son el derrame pleural y la neumona abscesificada o necrotizante. Derrame pleural El derrame pleural es la complicacin ms frecuente de la neumona aguda y una de las causas ms frecuentes de fracaso del tratamiento(13). Por ello, ante cualquier persistencia de los sntomas o signos infecciosos (fiebre o ausencia de descenso de los reactante de fase aguda), debe buscarse la presencia de un derrame pleural. El patgeno ms frecuente en la actualidad es S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes(14). En los ltimos aos se ha producido un fuerte incremento de derrame pleural de origen neumoccico(9). No estn claras las causas, aunque la mayora de los autores piensa que est en relacin con la circulacin de nuevos serotipos como el 1, 7F, 3 5, cepas muy sensibles pero al mismo tiempo muy virulentas(15). Tambin se ha constatado un incremento del serotipo 19A, segundo en frecuencia a poca distancia del 1 en derrames, pero que al contrario que los citados, presenta elevadas resistencias antibiticas. La radiografa simple suele ser til para el diagnstico. No obstante, en algu-

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TABLA IV. Clasificacin del derrame pleural peraneumnico. pH No complicado: Complicado: Empiema: pus libre 7,2 < 7,2 Glucosa 40 mg/dl < 40 LDH < 3 veces LDH suero > 3 veces suero Cultivo Negativo Positivo

Complicado complejo: igual al anterior ms multiloculaciones

nos casos es necesario recurrir a la radiografa en decbito o a la ecografa de trax. La radiografa en decbito permite descubrir derrames ocultos y es til para valorar la cantidad del derrame, considerndose como significativo cualquier grosor superior a 10 mm(13). En este caso se debe realizar una ecografa de trax para determinar si existe o no tabicacin. La ecografa tambin es til para localizar pequeos derrames ocultos y como gua en la puncin de los mismos. En algunos casos especiales es necesario recurrir a la TAC de trax, la cual, sin duda, es la que aporta la mejor y mayor informacin. Si existe un derrame significativo se debe realizar una toracocentesis diagnstica y teraputica. Todo derrame pleural obtenido por toracocentesis debe ser analizado y posteriormente valorado. Los parmetros bioqumicos del lquido pleural mejores para esta valoracin son la glucosa, la LDH, la tincin de Gram y, especialmente, el pH. Segn estos parmetros el derrame pleural se divide en(16): no complicado, complicado, complejo complicado y empiema (Tabla IV). En la primera puncin deber extraerse el mximo de lquido, colocndose tubo de drenaje pleural si su anlisis indica derrame complicado. Si el derrame no es complicado no

es necesario dejar el tubo y si vuelve a reproducirse se puede manejar con sucesivas punciones. Si tras la colocacin de drenaje pleural deja de salir lquido y el paciente contina con fiebre debe realizarse una ecografa para ver si el derrame est tabicado, en cuyo caso se debe realizar una toracoscopia. Si no se dispone de sta se pueden utilizar alternativamente fibrinolticos. En caso de utilizar fibrinolticos, se administrar urokinasa 2 veces al da durante 3 das (6 dosis en total)(13). En nios con peso menor a 10 kg utilizaremos 10.000 U diludos en 10 cc de salino al 0,9%. En nios con peso igual o superior a 10 kg, se administrar 40.000 U diludos en 40 cc de salino al 0,9%(13). Los antibiticos de eleccin son la cefotaxima a 200 mg/kg/da repartida en 3 dosis(13). Si existe sospecha clnica o bacteriolgica de origen estafiloccico se debe asociar cloxacilina i.v. En este momento no est indicada la vancomicina, ya que las cepas de S. aureus resistentes a meticilina de origen comunitario son raras en nuestro pas, al contrario de lo que ocurre en EE.UU. Abscesificacin Otra de las complicaciones de la neumona es la abscesificacin (neumona

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necrotizante), excepcional hace unos aos, pero que actualmente comienza a observarse con cierta frecuencia, especialmente en la neumona de origen neumoccico. Es raro que se presente aislada, siendo ms habitual que acompae al derrame pleural. El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de tercera generacin y clindamicina por la elevada concentracin bacteriana (inculo). BIBLIOGRAFA
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