Manual para internos

Anestesiologa

Este captulo est dirigido a ofrecer una herramienta para revisin rpida y concisa de los temas bsicos de anestesiologa.

1.0 Generalidades
La American Society of Anestesiology define a la anestesiologa como La practica dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo del paciente 1 quirrgico, antes, durante y despus de la ciruga. Anestesia. Del griego insensibilidad, es el acto mdico controlado en el que por medio de frmacos se bloquea la sensibilidad tctil y dolorosa ya sea de manera local o general con o sin compromiso de conciencia. 2 Existen 3 tipos de anestesia: -La anestesia general: estado anestsico donde hay prdida de conciencia, analgesia, amnesia y relajacin muscular. -La anestesia regional: difiere de la anestesia general en que no pierde la conciencia. - Raqudea: anestesia local aplicada en el canal raqudeo donde hay liquido cefalorraqudeo. - Epidural: anestesia local aplicada sobre el espacio peridural. - Perifrica: bloqueo por plexos nerviosos. -La anestesia local: aplicada sobre reas pequeas del cuerpo (piel, partes blandas).

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1.1 Valoracin preanestsica 3 La historia clnica preoperatoria, es una historia clnica completa pero poniendo atencin en los siguientes apartados: 12345678910Da y fecha de la valoracin, del procedimiento y describir tipo de anestesia. Edad y sexo. Medicamentos que toma: antecedente de esteroides, quimioterapia, anticoagulantes, AINES, y terapia herbolaria. Alergias Uso de tabaco, alcohol, sustancias ilcitas. Anestesia, cirugas y hospitalizaciones anteriores, describiendo problemas, si los hubo. Historia obsttrica. Historia de enfermedades recientes y tratamiento. Antecedentes de problemas respiratorios. Clasificar al paciente segn el riesgo operatorio de la ASA, la clasificacin de Mallanpati y la clasificacin Cornack y Lehonz. (Ver ms adelante)

Evaluar exmenes: 1Biometra Hemtica (BH): hb, leucocitos, plaquetas. 2Qumica sanguneas (QS): glucosa, urea, creatinina. 3Tiempos de coagulacin: TP, TPT, factores de coagulacin. 4Electrolitos sricos: K, Na, Mg. 5Pruebas de funcin heptica: Bilirrubina, Fosfatasa alcalina, ALT, AST. 6Radiografa de trax: a mayores de 40 aos y personas con riesgo cardio-respiratorio. 7Electrocardiograma (EKG): a mayores de 40 aos y personas con riesgo cardiovascular. 8Pruebas de funcin pulmonar: espirometra en caso de antecedentes respiratorios (disnea, EPOC, asma, obesidad, etc.).

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1.2 Clasificacin de ASA Sistema de clasificacin que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. Clase I Paciente saludable no sometido a ciruga electiva Clase II Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. Clase III Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Clase IV Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como mdida heroica con anestesia muy superficial. Mortalidad ASA: I - 0.06-0.8% II - 0.27-0.4% III - 2-4% IV - 8-24% V 1057%

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1.3 Clasificacin de Mallanpati 4 Se utiliza para predecir la dificultad de intubacin. Clase I Se ve paladar blando, fauces, vula y pilares. Clase II Se ve paladar blando, fauces y vula. Clase III Se ve paladar blando y base de la vula. Clase IV No se ve el paladar blando. 1.4 Clasificacin de Cormack-Lehane Valora el grado de dificultad para intubar. Grado I Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil) Grado II Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales

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1.5 ndice riesgo cardiaco de Goldman Escala para valorar riesgo cardiaco para pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, y junto con la clasificacin de ASA se correlaciona con la mortalidad perioperatoria. Criterios Edad >70 aos Infarto de miocardio <6 meses Distensin yugular o tercer ruido cardiaco Estenosis aortica cerrada Ritmo no sinusal Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto PaO2 <60 mmHg o PaO2 >50 mmHg; K+ <3 mEq/L o HCO3- <3 mEq/L; creatinina > 3 mg/dL Hepatopata crnica o encamamiento por causas no cardiacas Ciruga intraperitoneal, torcica o aortica Ciruga de urgencia previa Clase I Clase II Clase III Clase IV 1.6 Colocacin de cnula de Guedel
5

Puntos 5 10 11 3 7 7 3 3 3 4

0-5 puntos 6-12 puntos 13-25 puntos 36 puntos

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1.7 Intubacin 1. Paciente decbito dorsal 2. Cabeza elevada a 10 cm 3. Extensin de la columna cervical (eje larngeo y farngeo) 4. Hiperextension moderada 5. Laringoscopio en mano izquierda (escoger tipo de hoja previamente) 6. Introducir por la comisura labial derecha, abriendo la boca y protegiendo labios 7. La esptula se introduce por el borde derecho de la lengua hasta su base 8. Apartar la lengua a la izquierda 9. Avanzar la esptula hasta pliegue glosoepiglotico (Macintosh) o sobre el pliegue (Miller). 10. Traccionar laringoscopio hacia arriba y adelante. Evitando el movimiento de palanca 11. Con la mano derecha introducir la cnula hasta la comisura gltica 12. Introducirlo 2-2.5 cm en la mujer y 2.5 cm en hombres bajo las cuerdas bucales 13. En el exterior a 21-23 cm en hombre y 21 cm en mujeres de los arcos dentales 14. Retirar laringoscopio sin soltar la cnula 15. Insuflar baln (25-30 mmHg) 16. Fijar cnula 17. Unir a sistema ventilatorio 18. Verificar la posicin de la cnula

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1.8 Pasos de intubacin

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1.9Medida de tubo endotraqueales Edad Neonato <1000 gr 1000-2000 gr 2000-3000 gr A termino 6 meses 1 ao 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 12 aos Adulto Tamao de tubo 2.5 3 3 - 3.5 3 - 3.5 3.5 - 4 4 - 4.5 4.5 - 5 5 - 5.5 5.5 6 6.5 7 7-8 Distancia dientes de 5-6 los

9 - 10 10 11 12 14 15 16 17 18 21 - 23

1.10 Calculo de mascarilla larngea 6 PESO (Kg) <5 5-10 10-20 20-30 30-70(adolescentes) 70-90(adultos) >90 TAMAO MASCARILLA LARNGEA 1 1,5 2 2,5 3 4 5 VOLUMEN MXIMO DE HINCHADO (ml) 4 7 10 15 20 30 40

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1.11 Dolor El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable. Dolor agudo Aparicin repentina Temporal (hasta 3 meses) El dolor disminuye con el tiempo Puede presentarse una respuesta de estrs (aumento del ritmo cardaco, la presin arterial, la frecuencia respiratoria) 1.12 Escala de dolor Dolor crnico Aparicin repentina o gradual Persistente (ms all del tiempo de curacin normal o ms de 3 meses) El dolor puede ser constante o aparecer y desaparecer El dolor empeora con el tiempo A menudo no aparece una respuesta de estrs Se considera un estado de enfermedad: no cumple ninguna funcin til

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1.13 Escalera analgsica de la OMS8 Muestra el orden en el que se tiene que dar analgesia para dolor, empezando por el paso 1 y si persiste seguir hasta llegar al paso 3.

1.14 Manejo del dolor 9 Frmacos a. Coadyuvantes Droga

Amitriptilina Carbamazepina Pregabalina

Dosis
25 Mg/da 200 mg /da 75 600 mg /da

Va
Oral Oral Oral

Intervalo
c/24 hrs c/noche c/12 hrs

Gabapentina

300-800 mg/da

Oral

c/24 hrs

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Intervalo
c/6 hrs c/6hrs Infusin c/6 hrs c/6hrs c/8 hrs c/6-8hrs c/12 hrs c/8 hrs c/8 h c/8h

b. No opioides: AINES y derivados Dosis

Metamizol 300-600mg 1gr 100mg/kg 500mg-1gr 1 - 2gr 50 mg 100 mg 75 mg 50 mg 125 mg 100 mg

Via
VO IV IV VO IV VO IV IM VO VO IV IM

Paracetamol Ketoprofeno Diclofenaco Clonixinato de Lisina

c. Opioides para dolor leve - moderado Dosis Dosis mx.

Codena 6% Inicio con 15 mg 25 - 50 - 100 mg 100 mg 60mg c/4 hrs (20 g c/4 hrs) 400 mg/dL 400 mg/dL

Via
VO

Intervalo
c/ 6 hrs ( 5 g c/ 6 hrs) c/ 6 hrs

Tramadol

VO IV 100 mg + 200 solucin Fisiolgica + Metoclopramida para 15 min.

d. Opioides para dolor moderado - severo Dosis Dosis mx. Inicial

Morfina Metadona Oxicodona Buprenorfina 0.05 mg/kg En 10 min. 1030mg c/12hrs 10 mg 2.5 20mg Dosis respuesta 30 mg/d

Via
IV IM VO IV IV

Intervalo
c/ 4 - 6 hrs c/24 hrs

Aumentar a dosis c/12 hrs respuesta 0.30mg Dosis respuesta c/ 6 hrs 0.1mg de fentanilo = 0.4mg buprenorfina = 10mg morfina

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Agente Pentobarbital Pentobarbital Pentobarbital Methohexital Methohexital Ketamine Ketamine Ketamine Ketamine Fentanyl Fentanyl Sufentanil Morphine Meperidine Diazepam Flurazepam Midazolam Midazolam Midazolam Midazolam Midazolam Lorazepam Lorazepam Triazolam Chloral Hydrate Benadryl Benadryl Phenergan Vistaril Clonidine Dexamethasona Droperidol Granisetron Ondansetron Atropine Scopolamine Glycopyrrolato Via VO PR IM IM PR IV IM IN VO IV OFTC IN IM IM PO PO IV IM IN PO PR PO IV PO PO, PR PO IV IM IM PO IV IV IV IV IM, IV IM, IV IM, IV

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1.15 Frmacos ms comunes en la pre-anestesiologa

Adultos (mg) 150-200 150-200 Peditricos (mg/kg) 2-4 3 2-6 5-10 20-35 0.25-1 2-3 5-6 6-10 0.01-0.02 0.015-0.02 0.0015-0.003 0.05-0.02 1-1.5 0.1-0.3 0.05 0.1-0.2 0.1-0.3 0.4-1.0 0.25-1.0 0.05 0.02-0.05 25-50 25-75 10-50 12.5-50 25-100 0.3-0.4 0.6251.25 4 0.3-0.6 0.3-0.6 0.2-0.3 Inicio (min) 10-30 15-60 10-15 5-20 5-20 1-2 5-10 5-10 10 1-3 5-15 5

0.25-1 mg/kg 2-3 mg/kg

12.5-100 Mcg

5-15 25-100 2-10 15-30 1-5 2.5-5

1-4 0.02-0.05 0.125-0.25

20-30 2-3 5 10 5-7 20-30 3-7 15-30

20-30

0.25-1.0 0.5-1.0 0.004 0.150 0.05-0.075 0.04 0.1 0.01-0.02 0.01-0.02 0.01

15-20 15-30 30-60 3-10

IM: Intramuscular; IV: Intravascular; VO: Oral; IN: Intranasal; OFTC: Oral Fentanyl Transmucosal Citrate PR: Puncin Raqudea

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1.16 Tcnica de anestesia local y bloqueo de campo La anestesia local o infiltracin local, es cuando el anestsico se administra en la zona donde se va a ejecutar la intervencin, como en los bordes de una herida antes de suturarla: 1. 2. 3. 4. Se carga la jeringa con el anestsico de eleccin Se hace un habn intradrmico, con aguja pequea A partir del habn se infiltra en forma de salchicha Se debe de administrar a velocidad lenta

Bloqueo de campo A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido: 1. Se trata de infiltracin alrededor de la herida 2. En forma de triangulo o generalmente de rombo 3. Con infiltrado de adentro hacia afuera y de lo profundo a lo ms superficial, comenzando con un habn 4. Se completa el rombo en por dos extremos en forma de triangulo

B A. Infiltracin local B. Bloqueo de campo

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1.17 Anestesia en el embarazo11 Cuando la paciente no est bloqueada por una tcnica regional o epidural, se utiliza la anestesia local. Existen tres tipos de anestesia local en el parto: 1. Bloqueo pudendo (transvaginal y externo) 2. Bloqueo paracervical 3. Anestesia de perineo y vulva (profunda y superficial) Frmacos de anestesia local en el parto Se pueden proporcionar esteres (cloroprocaina) o amidas (lidocana, bupivacaina). 1. 2. 3. Lidocana: 7 mg/Kg Bupivacana: 2-3 mg/Kg (preferible en parto normal) Cloroprocana: 20 mg/K (preferible en cesreas)

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1.18 Bibliografa
1 2 3 4

http://www.anestesia.com.mx/whois.html http://es.wikipedia.org/wiki/Anestesia

Handbook of Anesthesiology Mark R. Ezekiel, MD, MS 2008 Edition, Current Clinical Strategies http://e-dok.rm.dk/edok/e_6013.NSF/UI2/6E490193231EE1AFC12575A6002F0571?OpenDocument 5 Via Aerea: Manejo Y Control Integral. SATI. Panamericana. 1 ed. 2009. pp 53
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Http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo69/capitulo69.htm

Manejo del dolor. The Leukemia & Lymphoma Society. FS-19S Septiembre de 2008 Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA. 1995;274(23):1870-3
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Manual de teraputica 2010-2011. Marco Antonio G. Agudelo. 14 ed. CIB editorial

10 11

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple6.html

Anestesia local en el parto. R. Gonzlez Fando. ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 2

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