Guias de Actualizacion Clinica

Guas de
Actuacin
Clnica
I
Atencin Primaria
de la Comunidad
V a l e n c i a n a
C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T
Coordinadores de la edici n
Alberto Dom nguez Carabantes
M dico especialista en Psiquiatr a
Subsecretaria para la Agencia Valenciana de la Salud
Manuel Pascual de la Torre
M dico de Familia
Domingo Orozco Beltr n
M dico de Familia
Centro de Salud Villamarchante
Juan Carlos Campos Gonz lez
M dico de Familia
Centro de Salud Petrer
Comit de redacci n
Angel Fernandez-Ca adas Mart nez
Presidente de la SEMG (Comunidad Valenciana)
Cecilia Terol Molt
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Alicante
Celia Quir s Bauset
M dico de Familia
Gerente del Area 14
Fernando Quirce Andr s
M dico de Familia
Centro de Salud La Florida
Francisco Brotons Munt
M dico de Familia
Centro de Salud Carinyena
Froil n S nchez S nchez
Presidente de la SEMERGEN (Comunidad
Valenciana)
Luis Liz n Tudela
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Castell n
Manuel Pineda Cuenca
M dico de Familia
Victoria Gosalbes
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Valencia
Rafael Rodr guez Mart n
M dico de Familia
Centro de Salud de Torreblanca
Asesores
Adri n Artero Sivera
M dico de Familia
Centro de Salud Burriana
R. Alarc n Barbero
M dico de Familia
Alberto Mart n Hidalgo
Jefe de Servicio de Medicina Interna
Hospital de Elche
Alicia Garc a Testal
M dico del Grupo de Documentaci n
Cient fica EINA
Ana Fullana Montoro
Direcci n General para la Salud P blica
Ana Garc a Herola
M dico especialista en Medicina Interna.
Hospital de San Vicente del Raspeig
Andr s Gimeno Marques
M dico de Familia
Centro de Salud Alcudia de Carlet
ngel Collado Gil
M dico de Familia
Centro de Salud Fuente de San Luis
Antonio Mart nez Egea
M dico especialista Aparato Digestivo
Hospital de San Juan. Alicante
M. Anula
M dico de Familia
M.S. Arenas del Pozzo
M dico de Familia
Armando Larnia S nchez
M dico de Familia. Alicante
Blanca Ruiz-Borau Sanz
M dico de Familia
Centro de Salud Rafalafena
Carmen Blasco Silvestre
Psic loga
Subsecretar a para la Agencia Valenciana
de la Salud
Consuelo Suelves Piqueres
M dico especialista en Cirug a General
y Aparato Digestivo
Hospital de la Plana
Dant s T rtola Graner
M dico de Familia
Dolores Aicart Bort
M dico de Familia
Dolores Salas Trejo
Direcci n General para la Salud Publica
Eduardo Pl Ernest
Conselleria de Sanitat
El seo Pastor Villalba
Enrique Mascar s Balaguer
MIR-2 Medicina de Familia.
Centro de Salud Fuente de S. Luis
Esther Casanova Marin
M dico de Familia
SAMU de Valencia
Eva Serrano Elva
M dico de Familia
Francesc Giner Zaragoz
Jes s Aranaz Andr s
Profesor Asociado
Departamento de Salud P blica
Universidad Miguel Hern ndez
Jes s Rodr guez Marin
Catedr tico de Psicolog a Social
Joaqu n Garc a Cervera
M dico de Centro de Planificaci n Familiar
y Sexualidad de LHorta Nord
Jorge Navarro P rez
M dico de Familia
Centro de Salud Salvador Pa
Jos Antonio Lluch Rodrigo
Jos Enrique Belenguer Tarin
M dico especialista en Cuidados Intensivos
Jos Fernando Mart nez L pez
M dico especialista en Traumatolog a
Jefe de Secci n de Cirug a Ortop dica
y Traumatol gica del Hospital Marina Baixa
Jos Luis Llisterri
M dico de Familia
Jos Mart nez Valls
M dico especialista en Endocrinolog a
Servicio de Endocrinolog a del
Hospital Cl nico de Valencia
Jos Sanf lix Genov s
M dico de Familia
Centro de Salud Nazaret
Jos Vicente Lozano
M dico de Familia
Juan Jos Rogl Benedito
M dico de Familia
Centro de Salud Chelva
Juan Vi a Ribes
Catedr tico de Bioqu mica y Biolog a
Molecular de la Universidad de Valencia
Julia Montejano Juan
M dico de Familia
Juli n Vitaller Burillo
Profesor Asociado. Departamento
de Salud P blica
Leandro Quiles Mart nez
M dico de Familia
Consultorio de Requena
Luis Javier Gonz lez Aliaga
M dico de Familia
Centro de Salud Carretera de Artes
M Dolores Aicart Bort
M dico de Familia.
M Dolores Marco Maci n
M dico de Familia
Mar a Dolores Ram n Quiles
M dico especialista en Dermatolog a
M Jes s Blasco L zaro
Enfermera del quir fano de urgencias
Hospital la Fe
M Jos Monedero Mira
M dico de Familia
Centro de Salud Puerto de Sagunto
Miguel P rez-Mateo Regadera
M dico especialista en Aparato Digestivo
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Alicante
Presidente de la Asociaci n Nacional
de Gastroenterolog a (AGA)
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
' de la presente edici n: Generalitat Valenciana, 2002
Coordinado por: Subsecretar a para la Agencia Valenciana de la Salud
Dise o: AD Creativos
Imprime: xxxxx
ISBN obra completa: 84-482-3070-1
ISBN TOMO I: 84-482-3158-9
Dep sito Legal: V-XXXXXX-2002
Miguel Prosper Sierra
M dico de Familia
Centro de Salud de Algemes
Miguel Sanz Valero
Neus Rodr guez Bacardit
M dico de Familia
Centro de Salud Almazora
Nuria Blanes Arnauda
M dico de Familia
Centro de Salud Masamagrell
Pedro Ant n Fructuoso
M dico especialista en Psiquiatra
Cl nica Mediterr nea de Neurociencias
Pilar Carceller Sales
M dico de Familia
Pilar Valencia Valencia
M dico de Familia
Remedios Alarc n Barbero
M dico de Familia
Rodrigo Jover Mart nez
Servicio de Medicina Interna
Rosa Escombs
M dico especialista en Microbiolog a
Hospital Puerto Sagunto
Rosa Mar n Torres
Santiago Gras Balaguer
M dico de Familia
Vicente Garc a Ferrando
M dico especialista en Anestesia
y Reanimaci n
Hospital Arnau de Vilanova
Vicente Giner Ruiz
M dico de Familia
Centro de Salud Ciudad Jard n
M. Sim n -Talero Mart n
M dico de Familia
PRESENTACIN
Adoptar la filosofa de la calidad total conlleva la puesta en prctica de un
conjunto de actividades dirigidas a que las organizaciones participen en el proceso
de mejora continua de la calidad.
Dentro del mundo sanitario, uno de los principales pilares en que se sustenta
este concepto es la gestin y mejora de los procesos asistenciales.A travs de esta
metodologa de trabajo podemos analizar de forma sistemtica la secuencia de
actividades realizadas, los recursos que se emplean y las personas que intervienen
en los mismos.
Es evidente que cualquier decisin tomada por un profesional respecto a su
paciente tiene un reflejo inmediato en los costes de la asistencia y en los estndares
de calidad de la misma. De ah que sea tan importante identificar en qu enfermos
y en qu circunstancias clnicas se pueden obtener los mejores resultados
asistenciales y con una relacin coste-efectividad ms adecuada para el sistema
sanitario.
Fue a principios de los 90 cuando para hacer frente a la amplia variabilidad
existente en los procedimientos diagnsticos y en los recursos sanitarios que se
empleaban para afrontar las diferentes entidades pat o l g i c a s , comienzan a
establecerse directrices para orientar al profesional y al paciente en la toma de
decisiones. Estas directrices fueron recogidas en las denominadas Guas de
Actuacin Clnica (GAC).
La extensin de su uso, en estos aos, ha contribuido entre otras cosas a que
podamos cuantificar los resultados, a que sea posible establecer controles de
calidad,a que logremos optimizar el uso de los recursos y a que mejoremos la toma
de decisiones en el campo del diagnstico y la teraputica.
Las Guas de Actuacin Clnica, que presenta la Conselleria de Sanitat en estas
pginas, surgen del consenso con las sociedades cientficas y por tanto de una
evaluacin sistemtica y rigurosa de la evidencia mdica actual. Su objetivo es
constituirse en referencia de la mejor prctica clnica en el mbito de la Atencin
Primaria.
La Generalitat Valenciana es consciente de que la sociedad asocia la calidad
asistencial con la mejora en la cualificacin del profesional y el acierto en la gestin
clnica, por eso dentro de su estrategia poltica est impulsando proyectos, como el
de las Guas de Actuacin Clnica, que van a permitirnos garantizar la calidad de las
prestaciones y mejorar as la imagen que el ciudadano tiene de la sanidad pblica.
Serafn Castellano Gmez
Conseller de Sanitat
PRLOGO
La necesidad de realizar una prctica asistencial con criterios de calidad y de
una manera homognea en toda nuestra Comunidad se consigue, entre otras,
evitando al mximo la variabilidad en la prctica clnica, sta surge como
consecuencia de la incertidumbre inherente al propio proceso asistencial, las
diferentes caractersticas de los pacientes y tambin las de los centros de trabajo.
La presentes Guas de Actuacin Clnica (GAC) son herramientas imprescindibles
en una sanidad moderna, puesto que, respetando el principio de autonoma en la
toma de decisiones clnicas de los profesionales sanitarios, permiten tomar
decisiones basadas en las evidencias cientficas disponibles en el momento de su
publicacin y actuar con criterios explcitos y homogneos en toda nuestra red
sanitaria.
Esta publicacin se ha podido realizar gracias al esfuerzo y a la labor
incondicional de muchos profesionales de atencin primaria y especializada que
trabajan en nuestra Comunidad, Sociedades Cientficas, la Direccin General para
la Salud Pblica y la propia Subsecretaria para la Agencia Valenciana de la Salud.
La seleccin de las unidades es consecuencia de un anlisis metodolgico de las
patologas ms prevalentes e incidentes en nuestra Comunidad, la Cartera de
Servicios de atencin primaria y sobre todo de los objetivos marcados por nuestro
Plan de Salud para el ao 2001-2004.
Hay que destacar que con su inmediata implementacin, se garantiza y mejora
el cuidado compartido e integrado por todos los niveles asistenciales, la
accesibilidad y por supuesto la satisfaccin, tanto de profesionales como de
usuarios, aumentando nivel de salud de nuestra poblacin, eje central de nuestro
sistema sanitario
Marciano Gmez Gmez
Subsecretario para la Agencia Valenciana de la Salud
INTRODUCCIN
Las Guas de Actuacin Clnica (GAC) se han elaborado con el objetivo de reducir
la variabilidad en la prctica clnica y para que todos los profesionales dispongan de
una herramienta que les ayude a la toma de decisiones basadas en la evidencia
cientfica.
Debido al gran numero de publicaciones existentes en la actualidad, es una
tarea ardua y costosa para cualquier profesional estar actualizado en un gran
numero de temas,por lo tanto esperamos que las citadas GAC sean de gran utilidad
en la prctica asistencial cotidiana y que la gestin clnica de los procesos
asistenciales contemplados en esta publicacin sea ms eficiente y de una calidad
asistencial ptima.
Se han elaborado todas las unidades siguiendo las normas que se citan a
continuacin:
- Al menos por un mdico de atencin primaria, uno de atencin especializada
y otros profesionales implicados en la patologa, siendo el mdico de atencin
primaria el coordinador de la misma.
- En todas llas han participado un grupo de asesores, expertos en el tema,
facilitando la consecucin de cada unidad con alto grado de consenso.
En cada unidad figuran una serie de apartados:
- Introduccin, justificando en base a la prevalencia, incidencia, tasa especfica
de mortalidad y pronstico, la importancia de la misma.
- Actividades de promocin y prevencin.
- Criterios diagnsticos.
- Valoracin inicial y seguimiento.
- Medidas farmacolgicas y no farmacolgicas (incluyendo educacin sanitaria),
- Criterios de interconsulta y/o derivacin al especialista correspondiente.
- Criterios de buen control y actuacin frente a posibles complicaciones.
- Puntos clave.
- Algoritmos, cuadros de resumen y anexos como informacin complementaria.
Se acompaan de una Gua de Consulta Rpida, con el objetivo de facilitar el
acceso a la informacin, a modo de resumen, de una manera ms gil a todos los
profesionales que hagan uso de las mismas.
La Conselleria de Sanitat junto con las Unidades Docentes y de Investigacin de
MFiC y las Sociedades Cientficas, procedern a una evaluacin y revisin de todas
las unidades con el objetivo de incorporar nuevas evidencias y valorar la inclusin
de nuevas unidades.
Los Coordinadores de la edicin
INDICE
Actuacin clnica basada en la evidencia
La mejora de la calidad asistencial
Estilos de prctica,satisfaccin,estrs laboral y burnout.Influencia de
factores individuales y organizacionales en la actividad del mdico de
Atencin Primaria
Accidentes Cerebrovasculares
Anciano Frgil
Artrosis
Asma Bronquial
Atencin a la mujer climatrica. Tratamiento de las complicaciones patolgicas
de la menopausia
Bocio. Hipo e hipertiroidismo
Cncer colorrectal
Cefaleas
Ciruga menor
Demencias
Diabetes
Dislipemias
Dolor crnico
1
Dolor de espalda
Embarazo: c ap t a c i n , valoracin y seguimiento del embarazo normal.
Conducta a seguir en situaciones patolgicas durante la gestacin
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedades de transmisin sexual
Esguince de tobillo
Hiperplasia benigna de prstata
Hipertensin arterial
Infecciones del tracto urinario
Litiasis renal. Clico nefrtico
Obesidad
Osteoporosis
Paciente depresivo
Paciente terminal
Patologa ocular
Planificacin familiar: Informacin general y seguimiento de anticonceptivos
orales
Prevencin del cncer ginecolgico y de mama
Problemas relacionados con el consumo de alcohol
Problemas relacionados con el consumo de tabaco
Trastornos de ansiedad y trastornos de adaptacin
Tuberculosis
Ulcera gstrica y duodenal
Vacunas en la infancia y en el adulto
Vrtigo
2
ACTUACION CLINICA BASADA
EN LA EVIDENCIA
AUTORES
Manuel Pineda Cuenca.
Tcnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Alicante. Mdico de Familia.
Cecilia Terol Molt
Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Alicante. Mdico de Familia.
Jorge Navarro Prez
Mdico de Familia. CS Salvador Pau (Valencia).
Domingo Orozco Beltrn
Mdico de Familia. C.S. Petrer II (Alicante).
Unidad de Investigacin y Docencia, rea 17.
1. JUSTIFICACIN
El ejercicio de la profesin mdica se encuentra actualmente en una etapa de
cambio de actitud, puesto que supone aceptar que aquello que uno hace bien es
posible que no siempre sea lo mejor y ms adecuado segn los nuevos hallazgos
cientficos. El mdico ha de ser capaz de reconocer las incertidumbres, definindo-
las en sentido positivo como magnficas oportunidades para aprender. Saber iden-
tificarlas es necesario para poder iniciar el proceso gradual que debe guiarnos hacia
una prctica de la medicina basada en la evidencia. Dos son los objetivos de una
Actuacin Clnica Basada en la Evidencia: favorecer la autocrtica en el quehacer
diario y disminuir la variabilidad clnica entre los profesionales.
El ritmo del quehacer diario en la consulta hace que olvidemos realizar una auto-
crtica, aunque sea ocasional -qu estamos realmente haciendo? por qu?-. Los
pacientes desfilan por la consulta, completamos su historia clnica, les examina-
mos, solicitamos una batera de pruebas complementarias y prescribimos un nuevo
tratamiento. Seguimos los protocolos, confeccionados concienzudamente por algn
miembro del Equipo, con el objetivo de hacer bien las cosas, pero se nos olvida
plantearnos si estamos haciendo bien las cosas que hay que hacer, como indica
Muir Gray. Desde esta perspectiva nos pueden surgir dudas sobre nuestras actua-
ciones, sobre las decisiones que hemos tomado, podemos no estar seguros de
haber elegido la opcin ms conveniente para el paciente porque no hayamos con-
siderado otras alternativas. Ya no consiste en seguir un protocolo.
La velocidad con que se modifican los conocimientos es cada vez mayor y los
protocolos no siempre estn actualizados. Los mdicos nos enfrentamos constan-
temente a mltiples situaciones de incertidumbre que resolvemos de diferentes
maneras, ello produce una extraordinaria variabilidad clnica tanto en Asistencia
Primaria como en Especializada. Esta variabilidad en la prctica clnica tiene con-
secuencias de consideracin para los pacientes: pueden verse sometidos a una
excesiva exposicin tecnolgica (procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso
1
perjudiciales), o bien padecer una infrautilizacin de los mismos (cuando no se les
ofrece una prestacin existente y apropiada).
Los pacientes se suelen encontrar perplejos ante lo que perciben como un exce-
siva contradiccin a la hora de recibir o formular propuestas teraputicas. Por otra
parte, nuestros pacientes, cada vez ms, tienen la posibilidad de acceder a nume-
rosas fuentes de informacin electrnicas. Estn apareciendo nuevos elementos en
la relacin mdico-paciente, que la hacen pasar del modelo paternalista a un nuevo
modelo, donde el paciente posee una creciente autonoma.
Es preciso que apliquemos una metodologa que nos permita adecuar nuestra
prctica a los conocimientos actuales. Nuevas cuestiones se plantean hoy en da: el
envejecimiento progresivo de la poblacin, la aparicin de nuevos patrones de mor-
bilidad, el desarrollo de nuevas tecnologas, el aumento de los costes y del gasto
sanitario, los recursos disponibles limitados. Es necesario que nuestras actuaciones
clnicas estn comprometidas con nuestros pacientes y con los rganos de gestin,
priorizando nuestras decisiones. Ya no es posible justificar nuestros actos con
meras opiniones personales, no es aceptado por la comunidad cientfica. Se exige
que stos sean contrastables, que se hayan tomado sobre la base de evidencias
cientficas externas.
Inicialmente, si se pretende disminuir la variabilidad y homogeneizar la prctica
clnica, es preciso diferenciar la actuacin que comporta mayores beneficios de
aquella que no es suficientemente beneficiosa o, incluso puede ser perjudicial. Para
esclarecer la duda, cualquier profesional sanitario recurre a los conocimientos
adquiridos o consulta la informacin cientfica de libros y revistas. Este tipo de
actualizacin tiene inconvenientes, pues hay numerosas revistas cientficas en el
mundo que publican millones de artculos biomdicos cada ao. Por otra parte se
considera que los artculos slidos desde un punto de vista cientfico son pocos,
incluso los trabajos publicados en las revistas de mayor prestigio pueden estar
afectados por una gran variedad de deficiencias metodolgicos. Adems, existe un
sesgo de publicacin: se publican con mayor frecuencia aquellos estudios que lle-
gan a conclusiones positivas y los que no han encontrado diferencias significativas
encuentran mayores dificultades para su publicacin.
En la actualidad, los sistemas de indexacin de los trabajos y las bases de datos
bibliogrficas: Medline, Embase, etc..., han permitido superar muchas de las difi-
cultades de acceso a la literatura existente, hasta hace poco insalvables.
Qu elegir de lo hallado?. Con la introduccin de la metodologa cientfica es
cuando ha comenzado a desarrollarse un tipo de medicina que trata de basarse en
pruebas que sean objetivas, contrastables y, por tanto, generalizables. El desarrollo
de la Epidemiologa Clnica a primeros de los aos ochenta, supuso un nuevo avan-
ce. En la actualidad la Medicina basada en la Evidencia supone la maduracin de
este proceso. Para que el acto clnico sea racional, debe usar el mejor conocimien-
to disponible sobre los aspectos del problema sobre el que decidir y actuar. Ello
2
implica, por consiguiente, hacer una evaluacin crtica y continua del conocimiento
existente.
El profesional puede actuar siguiendo la metodologa de la Medicina basada en
la Evidencia tras adquirir nuevas habilidades. Debe aprender a:
1. Formular preguntas clnicas a partir de los problemas clnicos que le surjan
2. Buscar la mejor evidencia cientfica actualizada sobre la duda planteada
3. Realizar una lectura crtica de los artculos encontrados.
4. Aplicar la informacin obtenida a su prctica diaria.
En conclusin, slo desde esta perspectiva es posible homogeneizar la prctica
clnica. El mdico ha de capacitarse para manejar y utilizar adecuadamente la infor-
macin cientfica, o bien deber delegar esa responsabilidad a otros profesionales
que le merezcan credibilidad.
En esta revisin comentamos los aspectos bsicos de cada uno de los puntos
enumerados y que conforman la metodologa de la Medicina basada en la
Evidencia.
2. EL PROBLEMA CLNICO
En ocasiones, en la consulta diaria, surgen dudas, inseguridades. Se nos plan-
tean preguntas sobre la adecuacin de la exploracin complementaria solicitada o
sobre si el tratamiento prescrito es el ms eficaz para ese problema.
Si no surgen ms preguntas puede ser porque:
No seamos conscientes de nuestras propias lagunas de conocimiento. Esto
puede ocurrir cuando se ha seguido siempre un mismo proceder ante una situacin
clnica concreta y no hayamos pensado que el procedimiento haya sido superado.
O bien, este dficit de conocimiento, nos parece de difcil respuesta y nos
resulta tremendamente incmoda la sensacin de incertidumbre e inseguridad que
provoca.
O quiz, no estamos en condiciones de resolver nuestras dudas de manera efi-
ciente y tenemos que dejarlas pasar.
Se ha de tener presente que los pacientes esperan que seamos
capaces de dar una respuesta adecuada y satisfactoria a los proble-
mas que nos plantean.
Tomar consciencia de la necesidad de encontrar problemas clnicos en donde
nuestros conocimientos no estn actualizados es una de las tareas ms difciles a
la que se enfrenta el mdico de hoy.
Clarificar y definir el problema de forma precisa y explcita es la primera fase.
Debemos permitir que la incertidumbre aflore a la superficie, meditar detenida-
3
mente en ello y, si es necesario, compartir esa inquietud con nuestros colegas. A
partir de ah, estaremos preparados para traducir nuestros problemas en preguntas
que puedan ser contestadas.
El mdico que se inicia en esta metodologa empezar a encontrar un problema
a abordar y encontrar una respuesta cuando se traslada a ese estado de confusin
que se vive con algn paciente y no se sabe por donde empezar. Este es un pacien-
te con un problema clnico a resolver, es una oportunidad magnfica para aprender.
Quiz estemos tan confusos que ni siquiera sepamos formular el problema. En este
caso la estrategia es preguntarnos si existen dudas sobre las tareas clnicas que se
exponen en la Tabla 1.
Adoptar una actitud de escepticismo exacerbado conducira de forma inexora-
ble a la parlisis, generando en los profesionales una angustia innecesaria. No hay
razones para cuestionarlo siempre todo. La interaccin con los pacientes suscita a
diario multitud de dilemas o necesidades de informacin que, sin duda, requerirn
tiempo y esfuerzo. stos pueden llegar a ser ilimitados y ser preciso que priorice-
mos.
Vamos a describir una situacin prctica sobre la que manejarnos a lo largo de
la unidad. Proponemos el siguiente escenario:
En nuestro centro de salud se ha realizado una evaluacin de todos los diab-
ticos incluidos en el programa, en este caso, se ha logrado medir la microalbumi-
nuria en orina de 24 horas, no se dispona de tiras reactivas. Se protocoliz la
actuacin segn consensos. Basados en un estudio poblacional que se realiz hace
dos aos en nuestra rea de salud la prevalencia estimada para la poblacin que
atiende nuestro centro es de un 8%. En base a estas cifras podemos decir que
conocemos al 90% de nuestros diabticos tipo 2. Curiosamente, al analizar los
datos, observamos que un 10 % son hipertensos y tienen microalbuminuria y ya
estn con tratamiento antihipertensivo (AH), pero hay un 2 % de diabticos que son
normotensos y sin embargo tienen microalbuminuria. Presentados en sesin clni-
ca estos datos, el Dr. D. Mateo, Mdico de Familia, indica que a este colectivo de
pacientes se les ha de pautar tratamiento AH, que lo ha ledo ltimamente, no
recuerda donde. Surge el debate y no queda nada claro esta indicacin, con lo que
se plantea seguir los pasos de la Medicina basada en la Evidencia para averiguar si
hemos o no de pautar tratamiento antihipertensivo a estos diabticos.
3. LA PREGUNTA CLNICA
3.1. Cmo y de dnde surgen las preguntas clnicas?
Tanto el problema clnico como su traduccin a preguntas clnicas a resolver
toman como base la revisin de las tareas fundamentales del trabajo clnico que se
exponen en la Tabla 1
4
Tabla 1. Tareas centrales del trabajo clnico (tomado de Sackett,D.L.)
1. Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia
y la exploracin fsica
2. Etiologa: cmo identificar las causas de las enfermedades (incluidas sus for-
mas iatrgenas).
3. Diagnstico diferencial: cundo tener en cuenta las posibles causas del pro-
blema clnico de un paciente, cmo clasificarlas en funcin de su probabilidad, su
gravedad y su susceptibilidad de tratamiento.
4. Pruebas diagnsticas: cmo seleccionar e interpretar las pruebas diagnsti-
cas, para confirmar y excluir un diagnstico, basndose en la consideracin de su
precisin, exactitud, aceptabilidad, coste, seguridad, etc.
5. Pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica del paciente en el
tiempo, y anticipar las posibles complicaciones de las enfermedades.
6. Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que se pueden ofrecer a los pacien-
tes que producen ms beneficio que perjuicio, y que compensan de lo que cuesta
usarlos y conseguirlos.
7. Prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades
identificando y modificando los factores de riesgo, y cmo diagnosticar las enfer-
medades precozmente mediante su deteccin selectiva.
8. Autosuperacin: cmo mantenerse al da, mejorar sus tcnicas clnicas y lle-
var a cabo una prctica clnica mejor y ms eficaz.
3.2. Qu pregunta priorizar?
Puede suceder que el nmero de preguntas clnicas planteadas por problema
exceda el tiempo real que disponemos. No es raro que aprendida la metodologa y
en plena fase de motivacin, la generacin de cuestiones nos desborde, ya no solo
nos desbordan el nmero de pacientes sino tambin el nmero de preguntas clni-
cas que surgen de sus problemas clnicos. Se podra caer en la tentacin de cues-
tionarnos nuestra capacitacin. Esta situacin es normal y hemos de redefinirla
adecuadamente: esta situacin es el primer paso para alcanzar la excelencia pro-
fesional. Pero seamos prcticos y contengamos la ansiedad de sabidura que nos
inunda porque correramos el riesgo de quedar bloqueados. Las dudas se han de
priorizar y entre los criterios a utilizar han de figurar los factores que se relacionan
a continuacin:
La importancia del problema para el paciente, para su bienestar, consideran-
do su gravedad y sus posibles repercusiones.
La frecuencia de presentacin en nuestro quehacer diario.
La pregunta ms interesante para el profesional.
El tiempo que vamos a necesitar en encontrar una respuesta, cul es la ms
fcil de responder?
5
La viabilidad en hallar una respuesta.
Fundamentalmente, la valoracin de la urgencia e importancia de la cuestin
planteada para el paciente.
3.3. Construccin de la pregunta
Una vez priorizada la pregunta hemos de definirla claramente para localizar la
informacin que nos permita hacer frente al problema. La forma de definir la pre-
gunta depender de la naturaleza del problema: diagnstico, pronstico, etiologa,
tratamiento o prevencin, coste-efectividad, etc.
Para resolver rpidamente sus dudas, el Dr. D. Mateo podra haber optado por
conectar con un buscador general en Internet que seleccionar los sitios ms reco-
mendables. Si introducimos Diabetes Mellitus en la ventana de bsquedas apare-
cen identificadas 1580 pginas web con informacin sobre Diabetes Mellitus.
Este camino no sera el ms conveniente porque la pregunta no ha sido todava
definida y no hemos establecido los criterios para decidir qu artculos vamos a
seleccionar. Una bsqueda no estructurada nos hara perder mucho tiempo. Una
pregunta bien formulada suelen contener cuatro elementos:
1. El paciente o problema de inters
2. La intervencin que se va a considerar (o exposicin, en las preguntas sobre
etiologa o factores pronsticos)
3. Una intervencin con la que comparar: la comparacin (slo si procede)
4. La variable que valora el resultado de inters clnico.
No todos los elementos resultarn siempre imprescindibles en todas y cada una
de las posibles preguntas que podamos plantear, as como tampoco el orden en que
se presentan aqu. Por ejemplo, en ocasiones la intervencin puede ser substituida
por la exposicin a un factor de riesgo.
En nuestro escenario, tratemos de plantearnos si nuestros diabticos normo-
tensos con microalbuminuria han de ser tratados con antihipertensivos o no, siga-
mos ahora el razonamiento y el proceso de la MBE
3.4. Componentes clave de la pregunta
3.4.1.- El paciente o problema:
Los problemas pueden referirse a pacientes individuales o pueden ser proble-
mas organizativos. Se ha de asegurar que el enfoque del problema es el correcto.
Para ello debemos de haber considerado dos aspectos:
1. Caractersticas de los pacientes o poblacin a analizar
2. La patologa o problema de salud (diagnstico).
Los pacientes. Hemos de definir si nos interesa un grupo especfico de la
poblacin, en funcin de la edad o el sexo o nivel educacional, por ejemplo.
6
La patologa de inters: se ha de considerar que si se es muy especfico a la
hora de definir la patologa de inters podemos perder pruebas relevantes. Pero, si
no somos precisos podemos recoger todas las pruebas que afecten a las diferen-
tes variedades de esa misma patologa, se aumenta la sensibilidad. Por ejemplo, en
nuestro escenario, Mateo quiere analizar un aspecto relacionado con un tipo con-
creto de Diabetes (tipo 2, normotensos) debemos definirlo en este momento.
En nuestro escenario, tendramos:
En los pacientes diabticos tipo 2, normotensos con microalbuminuria
3.4.2.- La intervencin
Este aspecto ha de ser considerado en un sentido ms amplio: procedimientos
quirrgicos, psicolgicos, educativos, organizativos, etc. El enfoque debe quedar
bien establecido: si se trata de una prueba diagnstica o una exposicin de riesgo...
Es conveniente ser muy especfico, siempre se podr modificar la pregunta y
ampliarla si no se encuentra informacin de inters. Se definir el mbito donde
aplicar la intervencin (como la Atencin Primaria). Por otra parte, si la pregunta
planteada es sobre de factores etiolgicos, deberemos establecer las variables de
inters.
En los pacientes diabticos tipo 2, normotensos con microalbuminuria el tra-
tamiento con hipotensores
3.4.3.-La comparacin
Es interesante definir la intervencin con la que se comparar, es decir, la que
va a recibir el grupo control. En ocasiones ser pertinente comparar entre s diver-
sos grupos de intervencin. Otras veces, compararemos una intervencin determi-
nada frente a placebo, especialmente cuando no existe una prctica estndar
establecida. O quizs, frente a un grupo sin intervencin alguna, especialmente
cuando la incertidumbre se centra entre si debemos tratar o no, como este es el
caso que se plantea en nuestro escenario.
3.4.4.- Los resultados
Se ha de definir cul es el resultado significativo, cul es el que nos va a ayu-
dar a tomar una decisin. Los resultados tiles en cuestiones clnicas son los lla-
mados resultados finales. En enfermedades graves es frecuente observar la
mortalidad como nico resultado. Otras veces no va a ser as y resultar complica-
do hallar informacin relevante sobre un resultado clnico concreto. Una vez ms,
podremos limitar o ampliar ms la pregunta en funcin de lo que pretendamos res-
ponder. En nuestro caso:
En los pacientes diabticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria el trata-
miento con hipotensores disminuye la progresin de la Nefropata diabtica
Como hemos visto, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple.
Es un proceso reflexivo. En ocasiones, cuando tengamos formulada la pregunta,
7
ser necesario volver al principio y reconsiderarla nuevamente ya que nuestro obje-
tivo, identificar la informacin relevante, no ha sido cubierto.
En resumen la pregunta clnica, siguiendo el esquema de Sackett, quedara for-
mulada de la siguiente forma:
Tabla 2. La pregunta clnica
4. LA BSQUEDA BIBLIOGRFICA
La literatura cientfico-mdica se ha visto amenazada por tres fenmenos: la
obsolescencia, la dispersin y el exceso de informacin. El crecimiento de la litera-
tura peridica no es capaz de absorber el propio crecimiento de la actividad inves-
tigadora y su consiguiente oferta de manuscritos; asimismo, la literatura secundaria
(ndices, resmenes, bibliografa) se ve forzada a crecer a un ritmo igual al experi-
mentado por la literatura primaria.
Cualquier bsqueda bibliogrfica sobre un tema determinado mostrar una alta
concentracin de referencias en un nmero reducido de revistas junto a una nota-
ble dispersin del resto de referencias en multitud de revistas. Este proceso de
bsqueda se hace an ms complejo si recordamos que junto a la diversidad de
soportes documentales (impreso, ced, on-line) existe la denominada literatura gris
u opaca, por definicin, de difcil acceso comercial: informes de investigacin, pre-
publicaciones, actas de congresos y tesis doctorales.
Para evitar el acceso a informacin ya superada o de escasa relevancia se han
desarrollado los sistemas de recuperacin de la informacin (SRI). En la actualidad,
el acceso se realiza a travs de bases de datos, a su vez gestionadas por distribui-
dores, algunos de ellos gratuitos. Existen tambin gestores de bases de datos
8
bibliogrficas como Procite o Reference Manager- que posibilitan la completa
recuperacin de la informacin as como un posterior tratamiento informtico.
Los principales repertorios biomdicos son Index Medicus (editado por la
National Library of Medicine de Estados Unidos), Excerpta Medica (editado por la
E.M. Foundation en msterdam) y Current Contents y Science Citation Index (ambos
editados por el Institut for Scientific information de Filadelfia). Sus bases de datos
ms conocidas son: Medline (Index Medicus), Embase (Excerpta Medica) y Sciseach
(Science Citation Index y parte de Current Contents). Medline y Embase son las
bases de datos ms utilizadas pues contienen casi el 100% de las publicaciones
biomdicas, complementndose. Entre ambas indizan 6.038 revistas, cubriendo
Embase 4.349 (72%) y Medline 3.895 (64,6%), siendo comunes (tasa de solapa-
miento) 2.206 revistas (36,6%), estando 2.143 (35,4%) en Embase pero no en
Medline y 1.689 (28%) en Medline pero no en Embase (tasa de aporte). Las revis-
tas espaolas estn escasamente recogidas en estos repertorios, siendo la contri-
bucin espaola segn revistas indizadas de un 1,53% (duodcimo lugar).
Cada vez es ms fcil el acceso a bases de datos bibliogrficas a travs de
Internet, si bien muchas solo son accesibles previo pago. PubMed permite un acce-
so bastante completo a Medline; otras bases de datos bibliogrficas disponibles en
Internet son: Aidsline, Aidstrials, Bioethics, Cancerlit, Healthstar, Embase, Indice
Mdico Espaol y Cochrane Library.
5.1. Etapas de la bsqueda bibliogrfica
Toda bsqueda no estructurada es una frivolidad que puede conllevar una gran
prdida de nuestro cada vez ms valioso tiempo. Solo Medline contiene 11 millones
de referencias. Si aparecen demasiados registros se habla de ruido y si aparecen
demasiado pocos de silencio. Nuestro objetivo es la precisin; para ello, es acon-
sejable seguir los siguientes pasos:
5.1.1.Delimitacin del tema. La pregunta de investigacin debe ser traducida
a un lenguaje documental, elaborando un perfil o ecuacin de bsqueda, es decir,
identificando los trminos especficos y combinndolos adecuadamente en una fr-
mula que el SRI de la base de datos utilizada pueda descifrar. Medline, por ejemplo,
posee un tesauro denominado MeSH (Medical Subject Headings) que diferencia
entre descriptores (palabras que expresan el contenido conceptual del documento)
principales (representan la materia principal, aparecen bajo las siglas MJME, Major
MeSH Headings, y van marcados con asterisco) y secundarios (materias relaciona-
das indirectamente, aparecen bajo las siglas MIME, Minor MeSH Headings, y no van
marcados con asterisco).
5.1.2. Seleccin de fuentes. Debido a su gran popularidad, hay que enfatizar
que un acceso exclusivo a Medline es insuficiente (con una estrategia perfecta-
mente diseada localizaramos el 65% de la informacin pertinente). Acudiendo a
Medline, Embase y Current Contents y realizando posteriormente una bsqueda
9
manual (en la bibliografa de los articulos localizados) posiblemente podamos loca-
lizar casi el 100% de las referencias pertinentes.
5.1.3. Formulacin del perfil de bsqueda. Segn el lenguaje booleano se
conocen como enlaces lgicos de interseccin, unin y exclusin las expresiones
AND (y), OR (o) y NOT (no), respectivamente. El primero, busca lo comn de dos sub-
conjuntos; el segundo, busca todo lo comprendido en dos subconjuntos; el tercero,
incluye slo un subconjunto eliminando del mismo otro subconjunto. Tambin exis-
ten enlaces sintcticos: WITH (con), NEAR (cerca), etc., y los llamados comodines de
bsqueda: ? y *.
5.1.4. Correccin de la estrategia. La tasa de precisin (nmero de artculos
pertinentes del total de artculos localizados) nos permite saber si el perfil de bs-
queda fue adecuado: debe ser superior al 80%. En caso negativo, hay que desechar
la estrategia y reformularla.
5.1.5. Publicacin de la estrategia. En la edicin de todo artculo de investi-
gacin en el que sea relevante la bibliografa (revisiones sistemticas, sobre todo)
debe especificarse con detalle la estrategia de bsqueda empelada as como la
fecha de actualizacin de cada base de datos (en Medline, el cdigo UD, Update
Code, define el mes y el ao de actualizacin de cada referencia).
5.2. Estructura de una estrategia de bsqueda
Si la base de datos contiene un tesauro (como Medline) lo adecuado es selec-
cionar los trminos a partir del mismo y no mediante bsqueda libre. Seleccionados
los descriptores que ms especficamente reflejan lo que buscamos de forma que
cada uno de ellos constituya un subconjunto de referencias, se eligen adecuada-
mente los enlaces lgicos y sintcticos. Existen enlaces que depuran la bsqueda
(and, with, near, not, el parntesis) y enlaces que la amplan (or, ?, *).
No es lo mismo poner smoking or obesity and diabetes que (smoking or obe-
sity) and diabetes. Smoking, obesity y diabetes son tres subconjuntos de
referencias; en el primer caso, la base de datos puede aleatoriamente realizar pri-
mero la unin de smoking y obesity o la interseccin de obesity y diabetes,
en el segundo caso primero realiza la unin de smoking y obesity (pues est
entre parntesis) y finalmente el nuevo subconjunto es interseccionado con diabe-
tes.
Con el operador IN podemos realizar una bsqueda en campos especficos. Tres
son los campos que poseen mayor especificidad en la bsqueda: ttulo (TI, title),
resumen (AB, abstract) y descriptores (en Medline: MeSH; si especificamos MJME,
recuperamos slo los principales con asterisco- y si especificamos MIME, los
secundarios sin asterisco-).
Existen los denominados campos lmite: idioma (LA, language), ao de publica-
cin (PY, publication year) y tipo de publicacin (PT, publication type); este ltimo
campo es muy importante, adems, desde el punto de vista de la medicina basada
10
en evidencias (MBE), pues permite localizar ensayos clnicos (clinical trial), guas de
prctica clnica (practice-guideline), revisiones (review) o metaanlisis (meta-analy-
sis), entre otros tipos de documentos (Tablas 3 y 4).
Tabla 3. Estructura de campos de la base de datos MedLine y ejemplos de bsqueda especfica
11
12
Tabla 4. Tipos de publicacin incluidos en MedLine (campo PT)
La MBE, dado que plantea un anlisis de la literatura biomdica mediante la
evaluacin de estudios especficos o mediante revisiones sistemticas, propone el
uso de filtros metodolgicos o filtros de calidad, estrategias de bsqueda adap-
tadas (procedimientos diagnsticos, intervenciones teraputicas, etiologa, prons-
tico, revisiones sistemticas, ensayo clnico controlado, guas de prctica clnica).
Anlisis de estrategias simples y complejas
Imaginemos que queremos localizar los artculos en castellano publicados
entre 1991 y 2000 sobre dolor de espalda laboral. Una estrategia de bsqueda
podra ser la siguiente:
#1 BACK-PAIN in TI,AB,MESH
#2 WORKPLACE in TI,AB,MESH
#3 #1 OR #2
#4 PY=1991-2000
#5 LA=SPANISH
#6 #3 and #4 and #5
Primero se seleccionan los trminos (en lenguaje mdico hay muchos sinni-
mos) que pueden recuperar el tema pertinente de bsqueda (back-pain, workpla-
ce). Medline facilita a travs de su tesauro todas las relaciones semnticas posibles,
sugirindonos el trmino que nos recuperar ms referencias.
A travs de las dos primeras bsquedas (#1 y #2) se recuperan las referencias
que ofrezcan dichos trminos en los campos ttulo, resumen y descriptores (TI, AB
y MESH), pues son ms especficos. Seguidamente, en #3 se suman ambos sub-
conjuntos mediante el enlace lgico OR.
En #4 se recuperan a travs del campo PY (ao de publicacin) los artculos
comprendidos entre 1991 y 2000.
En #5 se recuperan a travs del campo LA (idioma) los artculos editados origi-
nariamente en castellano. Medline diferencia todos los artculos, mediante este
campo, en dos grandes grupos: english y non english, al margen de especificar
el idioma original.
Finalmente, en #5 se realiza la interseccin, mediante el enlace lgico AND, de
los tres subconjuntos obtenidos.
El siguiente ejemplo pretende recuperar la informacin sobre el tratamiento
del tromboembolismo pulmonar (TEP) con heparinas de bajo peso molecular como
prevencin de la recurrencia y muerte por TEP:
#1 PULMONARY-EMBOLISM/all subheadings
#2 explode HEPARIN, -LOW-MOLECULAR-WEIGHT/ therapeutic use
#3 MORTALITY
#4 DEATH
#5 RECURRENCE*
#6RECURRENCE/ all subheadings
#7 #3 or #4 or #5 or #6
#8 #1 and #2 and #7
#9 #8 and (PT=RANDOMICED-CONTROLLED-TRIAL)
El autor utiliza preferentemente el tesauro de Medline. Primero localiza el des-
criptor de TEP (Pulmonary-embolism) y solicita todos sus subheadings (Tabla 3).
Para heparinas de bajo peso moolecular tambin recurre al tesauro, a travs del
descriptor Heparin y especificando -Low-molecular-weight); como slo interesa
las referencias sobre el tema relativas a tratamiento, recurre al subheading thera-
peutic use (Medline posee 82 subheadings o modificadores, verdaderos filtros por
materias).
Dado que se pretende estudiar este tipo de tratamiento como medida preventi-
va de recurrencias y muerte se localizan referencias sobre mortalidad (mortality),
13
muerte (death) y recurencia/s (recurrence; con el asterisco se pretende incluir todas
referencias que contengan la parte recurrence-, como plurales, etc; con la expre-
sin all subheadings se indica que se busque este descriptor en toda su ampli-
tud, pues interesan todas las referencias. En el paso 7 (#7) se agrupan en un
subconjunto todas las referencias obtenidas en los pasos 3, 4, 5 y 6.
En el paso 8 se cruzan los subconjuntos tromboembolismo pulmonar, hepa-
rinas de baso peso molecular y el relativo a mortalidad y recurrencias.
El paso 9 es opcional, establece un filtro para que las referencias recuperadas
sean exclusivamente ensayos clnicos controlados.
El ltimo ejemplo es el filtro metodolgico propuesto por la Colaboracin
Cochrane para identificar ensayos clnicos aleatorizados (ECA).
#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT
#2 CONTRLOLLED-CLINICAL-TRIAL in PT
#3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS
#4 RANDOM-ALLOCATION
#5 DOUBLE-BLIND-METHOD
#6 SINGLE-BLIND-METHOD
#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
#8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)
#9 #7 NOT #8
#10 CLINICAL-TRIAL in PT
#11 explode CLINICAL-TRIALS
#12 (clin* near trial*) in TI
#13 (clin* near trial*) in AB
#14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)
#15 (14 in TI) or (14 in AB)
#16 PLACEBOS
#17 placebo* in TI
#18 placebo* in AB #19 random* in TI
#20 random* in AB
#21 RESEARCH-DESIGN
#22 #10 or #11 or #12 or or #13 or #15 or #16 or #17 or or #18 or #19 or #20
or #21
#24 #22 not #23
14
#25 #24 not #9
#26 TG=COMPARATIVE-STUDY
#27 explode EVALUATION-STUDIES
#28 FOLLOW-UP STUDIES
#29 PROSPECTIVE-STUDIES
#30 control* or pospectiv* or volunteer*
#31 (#30 in TI) or (#30 in AB)
#32 #26 or #27 or #28 or #29 or #31
#34 #32 not #33
#35 #34 not (#9 or #25)
Su objetivo es recuperar todos los ECA, no solo los ms importantes. Para ello,
se estructura la bsqueda en tres subconjuntos de trminos, los dos primeros per-
tinentes (ECA (de #1 a #6), ensayos clnicos (de #11 a #21)) y el tercero, excluyen-
te (estudios prospectivos, comparados, de evaluacin y de seguimiento (de #26 a
#30). Dichos subconjuntos, antes de ser cruzados son cruzados mediante el enlace
lgico NOT con una bsqueda que garantice que los ensayos recuperados se han
realizado exclusivamente en humanos.
De #1 a #6 se realizan distintas bsquedas en torno a trminos sinnimos de
ECA: randomized-controlled-trial, random-allocation, double-blind-method y single-
blind-method. Algunos se recuperan a travs del campo lmite PT. #7 es, por tanto,
la suma (enlace OR) de estas seis bsquedas.
De #10 a #21 se repite el proceso que hemos realizado de #1 a #6, esta vez en
torno al concepto ms genrico de ensayo clnico (clinical-trial) y sus sinnimos.
Con explode se le pide a Medline que incluya todas las referencias que pudieran
estar incluidas bajo el trmino clinical-trial (el cual es un descriptor de su tesau-
ro). Por si se perdiera alguna referencia se emplean expresiones que amplen la
bsqueda: clin*, trial*, singl*, doubl*, trebl*, tripl*, blind* y mask*
busca todos los trminos que empiecen con dichos prefijos, recuperando assingu-
lares, plurales, femeninos, masculinos, etc. Con la expresin NEAR (cerca) se recu-
peran referencias que incluyen la raz que le precede y la que le sigue si estn
prximos en una misma frase; ello evita que se recuperaran referencias realmente
pertinentes (ensayo/s clnico/s y simple/doble/triple enmascaramiento/ciego). Esta
relacin de pertinencia se consigue finalmente al incluir los parntesis y buscar solo
en los campos TI y AB.
En #8 se pretende filtrar, mediante el campo TG (CheckTags, grandes atributos),
todos los trabajos relativos a humanos. Del subconjunto animal se excluye
(mediante el enlace lgico NOT) el subconjunto que incluya human AND animal,
as garantizamos que lo recuperado incluye exclusivamente trabajos sobre anima-
les. En #9 se excluye del subconjunto #7 (trabajos sobre ECA) aquellos que lo son
15
sobre animales. Esta operacin se repite en #26 y #27 y en #33 y #34. Finalmente,
en #35 se suman mediante el enlace lgico OR los resultados de #9 y #25 (ensa-
yos clnicos en humanos), del cuyo total se excluyen los recuperados en #34 (otros
estudios en humanos que no son ensayos clnicos).
5.3. Consejos para precisar las estrategias de bsqueda (versin WINS-
PIRS) (Tabla 5)
(Tabla 5)
5.4. Trabajando con PubMed
La forma ms cmoda y totalmente gratuita- de realizar bsquedas bibliogr-
ficas es accediendo a Medline a travs de PubMed. La direccin es
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
PubMed est estructurado para realizar bsquedas de menor a mayor comple-
jidad (dentro de una relativa simplicidad). Desde Limits se pueden delimitar lmites
a la bsqueda: de campos (por ejemplo, MeSH Terms o MeSH Major Topic), de tipos
de publicacin (distingue entre clinical trial, editorial, letter, meta-analysis, practice
guideline, randomized controlled trial y review), de idiomas, de Subsets (subcon-
juntos temticos: AIDs, bioethics, nursing....), de edad, segn el estudio sea en
humanos o animales, de gnero y de periodos. Desde Preview/Index se pueden
disear bsquedas avanzadas. Desde History podemos ver las bsquedas realiza-
das. Con Go accedemos a las referencias, cuyo formato puede ser modificado y gra-
bado a travs de Display y Save, respectivamente.
16
Veamos como realizar la bsqueda en el caso del escenario propuesto.
Deseamos localizar las referencias bibliogrficas relativas a tratamiento de la
microalbuminuria en diabticos tipo 2 normotensos. Realizamos la siguiente bs-
queda:
#1 DIABETES MELLITUS NON-INSULIN-DEPENDENT in MeSH Major Topic 23033
#2HYPERTENSION/therapy 59272
#3 ALBUMINURIA/drug therapy 307
#4 (#1 NOT #2) AND #3 44
Lo que pretendemos con esta estrategia es eliminar las referencias sobre trata-
miento en poblacin hipertensa del conjunto de estudios sobre diabetes tipo 2 (cuyo
trmino genrico en el tesauro de Medline sigue siendo diabetes mellitus, non-
insulin-dependent y no diabetes mellitus, type 2). Del resultado seleccionamos
aquellas referencias que hablan de tratamiento farmacolgico de la microalbumi-
nuria.
Desde Preview/Index marcamos cada trmino (viendo en Index su distribucin
numrica), seleccionamos un filtro adecuado (o simplemente anotamos, en texto
libre y si se conoce previamente, tras el trmino seguido de una barra inclinada el
subheading que mejor se adapta) as como los enlaces bolanos pertinentes (AND,
OR o NOT).
Tabla 6 . Subheadings claves incluidos en MedLine
Si quisiramos reducir el total de referencias encontradas bastara con utilizar
los lmites ya descritos, donde los ms tiles seran el periodo (por ejemplo, ltimos
5 aos) o el tipo de documento (por ejemplo, meta-anlisis o revisiones), en la figu-
ra se exponen dos limites, en cuanto a tipo de publicaciones: ensayos clnicos ale-
atorios (18) y metaanlisis (0).
17
Con ello, PubMed permite al profesional de atencin primaria recoger una pre-
gunta (por ejemplo, planteada por un paciente) y en un plazo breve darle una res-
puesta clara, basada en evidencias.
Figura 1. Bsqueda realizada en Pub Med
5. LA VALIDEZ E IMPORTANCIA DE LA
EVIDENCIA CIENTFICA HALLADA
Diariamente surgen novedades en los campos del saber mdico, pero no todas
de la misma calidad, y adems algunas pueden no adecuarse al entorno de nues-
tros pacientes.
Para incorporar novedades al quehacer diario, el mdico ha de realizar una valo-
racin crtica del artculo cientfico que revise (una prueba diagnstica, un marca-
dor pronstico, un tratamiento o maniobra preventiva o rehabilitadora, o una
directriz de mejora de la calidad de la asistencia que presta) y decidir si sus con-
clusiones pudieran ser tiles para su prctica clnica. Tres cuestiones ha de res-
ponder:
Son vlidos los resultados?
Cules son los resultados?
Ayudarn los resultados en la asistencia de mis pacientes?
Para tener la habilidad de decidir cul es la nueva informacin que debe unir a
sus actuaciones clnicas, precisa de unas nociones bsicas que le ayuden a discri-
minar lo realmente vlido e importante para su prctica clnica.
El Dr. Mateo, encontr la primera dificultad al tener que clasificar la calidad de
los estudios encontrados: estudios de cohortes o meta-anlisis o ensayos clnicos?
y por lo tanto, para conocer el nivel de evidencia cientfica hallado.
18
5.1. Qu estudios elegir?
Es imprescindible que el lector tenga claro qu tipo de artculo est buscando
para obtener evidencias cientficas sobre la cuestin planteada, adems debe ser
capaz de discriminar fcilmente los estudios de buena calidad de los carecen de
ella para aprovechar ms eficientemente su tiempo y evitar archivar conclusiones
errneas.
La calidad de la evidencia cientfica que se desprenda de los estudios consulta-
dos depender del diseo del estudio. Los estudios disponibles en la literatura,
segn el objetivo que persiguen, son:
Tabla 7 Tipos de estudio
El rigor empleado en obtener conocimiento cientfico mediante los distintos tipos
de diseo de investigacin no es el mismo. As, la informacin que nos proporciona
el ensayo clnico tiene mayor credibilidad y poder explicativo que aquella otra que
proviene de mtodos mucho ms simples como la observacin y descripcin de los
casos, pudindose establecer una jerarqua segn los niveles de evidencia cientfi-
ca. De mayor a menor calidad, los estudios se pueden jerarquizar como sigue:
Revisiones sistemticas/Meta-anlisis, Ensayos clnicos aleatorios, Estudios contro-
lados no aleatorios, Estudios de cohortes, Estudios de casos y controles, Series de
casos.
Para tratar de responder acerca de la eficacia o utilidad de un determinado tra-
tamiento o el impacto de una intervencin, en principio el ensayo clnico y tambin
la revisin sistemtica o el metaanlisis nos ofrecern las mejores evidencias al
respecto.
Para analizar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias se uti-
lizan las recomendaciones clnicas elaboradas a partir de la jerarquizacin de la evi-
dencia, a propuesta de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examinatin
y la US Preventive Services Task Force. Recomiendan una escala de clasificacin
desde la A hasta la E, segn hubiera una buena evidencia para sostener la reco-
mendacin o que hubiera buena evidencia para desestimar la recomendacin. No
existe correlacin exacta entre la clasificacin segn la gradacin de la calidad de
la evidencia y la fuerza de evidencia.
19
Tabla 8
Una vez elegidos los estudios con mayor calidad el lector ha de ser capaz de dis-
criminar fcilmente los estudios de buena calidad de los de mala calidad.
5.2. Como abordar el artculo cientfico elegido?
Se requiere disponer de una estrategia adecuada. En primer lugar, de forma
intuitiva, nos fijaremos en el ttulo, si es de nuestro inters seguiremos con el resu-
men (abstract) y si estamos ante el artculo, observaremos las tablas y los grficos,
pues la informacin que suelen dar es relevante del contenido del artculo. Si nos
sigue cautivando, pasaremos a leerlo detenidamente. Inicialmente con la metodo-
loga, si no es adecuada desecharemos el artculo, las extrapolaciones seran inco-
rrectas. Posteriormente leemos los resultados, valorando si estn o no bien
interpretados, tambin el lector puede entresacar sus propias conclusiones, dife-
rentes incluso a las de los autores.
El Dr. Mateo encontr 0 metaanlisis y 18 ensayos clnicos:
Debo seleccionar algunos? cules?.
Aqu es donde Mateo empez a realizar un ejercicio crtico:
20
En principio, todos estos artculos estn muy bien, pero sus conclusiones
son ciertas? me las puedo creer?. Todos parecen llevar la razn, pero quin est
en lo cierto?.
Mediante la lectura crtica discriminamos la informacin que reportar beneficio
a nuestros pacientes de aquella que, siendo importante, por el momento no es apli-
cable,
Entonces, cmo averiguar que ese ensayo clnico o esa revisin sistem-
tica son vlidos, y aplicables a mis pacientes?.
A continuacin se analiza de forma genrica los aspectos claves a analizar en la
lectura crtica de todo artculo cientfico basndonos en las guas elaboradas por el
Evidence-Based Medicine Working Group de la Universidad de McMaster (Canad).
Para analizar artculos especficos ( diagnstico, efectos nocivos, pronstico, guas
de prctica clnica,...) se remite al lector a la bibliografa.
Estar adiestrado en lectura crtica nos permite evaluar sistemticamente los
resultados de los trabajos publicados. Son tres los apartados que han de ser con-
siderados para aplicar a todo tipo de estudio:
Evaluar su validez interna del estudio ( Son vlidas estas evidencias?)
Evaluar la relevancia clnica de sus resultados (Son importantes estos resul-
tados?)
Considerar si son aplicables a los pacientes propios.
Las respuestas halladas deben ser valoradas en una escala que vara desde es
probable que sea eficaz a tengo la confianza necesaria para aplicar dicho trata-
miento, por ejemplo.
5.2.1.Son validas estas evidencias ?
Nos referimos a la validez interna o el grado de credibilidad del estudio. Medida
en la que los resultados publicados representan la verdadera direccin y magnitud
del efecto del tratamiento o intervencin analizada.
El anlisis de la validez de las evidencias puede estar referido a estudios sobre
pruebas diagnsticas, marcadores de pronstico, a tratamientos o maniobra pre-
ventiva o rehabilitadora, o sobre una directriz de mejora de la calidad de la asisten-
cia que presta, es decir, a valorar un estudio primario como puede ser un ensayo
clnico o bien a valorar una revisin sistemtica de los ensayos realizados sobre la
pregunta formulada.
Son vlidos los resultados del ensayo clnico?
El ensayo clnico debe cumplir dos criterios primarios. (p.e.: si se trata de un
ensayo sobre un tratamiento):
1. La asignacin de los pacientes a los tratamientos se realiz de manera ale-
atoria? se ocult la asignacin aleatoria?
21
2. Se han tenido en cuenta en el momento de su finalizacin todos los pacien-
tes incluidos en el ensayo clnico? Se ha realizado un seguimiento o control evo-
lutivo completo de los pacientes? Se han analizado los pacientes en el grupo al
que fueron asignados aleatoriamente?
Otras cuestiones a abordar:
Se ha mantenido un diseo ciego respecto al tratamiento aplicado?
Eran similares los grupos al comienzo del ensayo clnico?
Al margen de la intervencin analizada, se ha tratado a los grupos de igual
modo?
Son vlidos los resultados de la revisin sistemtica?
Al valorar la validez, hay dos criterios primarios que la revisin debera cumplir
en cualquier caso:
1. Abord la revisin un problema clnico definido claramente?
2. Los estudios consultados por los autores son los adecuados?
3. Los estudios importantes y relevantesfueron incluidos?
La revisin debe explicitar la estrategia de bsqueda seguida por sus autores:
Las Bases de datos bibliogrficas utilizadas
Los lmites idiomticos realizados en la estrategia y sus razones
Seguimiento de las listas de referencias bibliogrficas a partir de los
estudios identificados
El contacto personal con expertos
Intentos de bsqueda de estudios no publicados.
4. Los autores de la revisin trataron de evaluar la calidad de los estudios
incluidos? (Escala de Jadad)
5. Fue razonable combinar los resultados de los estudios individuales?
Los resultados fueron similares de un estudio a otro (pruebas de homogenei-
dad),
Los resultados de los estudios se presentan claramente, as como las posibles
razones de cualquier variacin en los resultados analizados (heterogeneidad).
5.2.2. Son importantes estos resultados?
Si hemos considerado que el estudio es vlido y sus resultados representan una
estimacin fiable del efecto de la intervencin pasaremos a considerar la magnitud
(Qu beneficio se obtiene?) y la precisin de dicho efecto (Cul es el grado de
certeza con el que puedo afirmar el efecto observado?).
La magnitud del resultado puede expresarse con diferentes medidas. Los estu-
dios analticos tratan de obtener una medida del efecto de un factor de estudio
sobre una variable de respuesta, y lo expresan bien con un valor absoluto (diferen-
cias de incidencias) o relativo (Riesgo Relativo, Odds ratio) (Tabla 10).
22
Hay que considerar que la magnitud del efecto se ha estimado en muestras de
sujetos, por lo que las medidas obtenidas sern estimadores del efecto, sern esti-
maciones puntuales del efecto real de una intervencin. El valor numrico que toma
nos informa acerca de su direccin (resultado favorable al tratamiento o, por el con-
trario, al control) y su magnitud (en qu medida es ms favorable o beneficiosa una
alternativa respecto la otra).
Sin embargo, esta informacin no nos permite saber con qu probabilidad el
efecto observado puede ser atribuido al azar. Por ello, se debe indicar la precisin
de la medida mediante los intervalos de confianza al 95% (IC). La amplitud del IC
nos da idea de la precisin de nuestra estimacin y est en relacin tanto con el
tamao muestral como con la dispersin de la variable estudiada, cuanto ms
pequeo sea ms precisa es la estimacin y menos dispersin tiene la variable
La relevancia de los resultados se basa en la magnitud y no en la significacin
estadstica, ya que sta est influida tanto por la magnitud como por el tamao de
la muestra.
En resumen, la valoracin de la relevancia de los resultados debe basarse en la
estimacin de la magnitud del efecto acompaada del correspondiente intervalo de
confanza.
Los estimadores de efecto propuestos en la literatura son varios, cada uno con
sus ventajas y limitaciones, su clculo numrico parte de una tabla de 2 X 2 para
cada una de las variables de resultado.
Tabla 9.
En la Tabla 10 se presenta un glosario con la definicin de los estimadores de
efecto y su formulacin.
En cuanto a las revisiones sistemticas, los resultados globales a considerar se
sumarizan. La unidad de anlisis no son pacientes sino ensayos clnicos. Los auto-
res de la revisin extraen los datos de los estudios y mediante tcnicas estadsticas
cuantitativas obtenien un estimador global del efecto para el conjunto de estudios
analizados. Este ejercicio de sntesis que constituye el metaanlisis pondera cada
estudio individual considerado en funcin de su tamao.
Al leer una revisin se deber considerar si estn claros los resultados bsicos.
Para ello, deber reparar en los estimadores de efecto habituales.
23
Cul es el resultado de la revisin?
Cules son los resultados bsicos de la revisin
Cules son estos (numricamente si procede)
Cmo se expresan los resultados (NNT,OR,...)
Qu precisin tienen los resultados? (IC al 95 %)
El Dr. Mateo ha abordado satisfactoriamente la primera etapa del proceso y ha
obtenido 0 metaanlisis y 18 posibles ensayos clnicos que abordan el mismo tema
en el que l est interesado y ante el que se siente inseguro.
Tabla 10 Estimadores de efecto
24
5.2.3. Aplicabilidad de los resultados en la asistencia de mis pacientes
Cuando concluimos que el estudio analizado tiene suficientes garantas de vali-
dez y hemos comprendido claramente cuales son sus resultados es la hora de con-
siderar si las conclusiones que se derivan del mismo son directamente aplicables a
nuestros pacientes. El clnico debe integrar su propia experiencia clnica con la evi-
dencia cientfica.
Para ello se han de analizar dos aspectos:
A La Validez Externa del estudio
Es la capacidad de generalizar los resultados de un ensayo clnico a otros indi-
viduos distintos de aquellos que participaron en el mismo. Existe la posibilidad de
que los resultados del estudio an siendo vlido y relevante no sean aplicables a mi
paciente en concreto porque las diferencias entre l y los casos del estudio son lo
suficientemente importantes como para que no se aplique el resultado. Tambin el
mdico debe preguntarse por el entorno en el que se desarroll el estudio, si es o
no similar al suyo. Quiz sea difcil de valorar por la informacin que se aporta, pero
si las diferencias son sutiles, es razonable pensar que los resultados son aplicables
y, por tanto, tiles.
A veces, los ensayos clnicos muestran resultados variables, incluso opuestos,
en distintos subgrupos de pacientes (beneficiosos en unos e intiles o perjudiciales
en otros). Para dar crdito a estas diferencias, el lector debera poder contestar afir-
mativamente las siguientes preguntas:
Las diferencias observadas, tienen sentido desde el punto de vista biolgico
y clnico?.
Se trata de una diferencia importante, tanto desde el punto de vista clnico
como estadstico?. Se valora el impacto de la intervencin. Se ha de considerar que
en las patologas muy prevalentes y de consecuencias graves, un efecto de magni-
tud pequea podra traducirse en beneficio para multitud de pacientes.
Se trata de una diferencia que ya haba sido expuesta con anterioridad?. Ha
sido confirmada por algn otro estudio independiente?
Se trata de uno de los anlisis de subgrupos previstos de antemano en el
protocolo de estudio?. Este anlisis debe de estar previstos en la metodologa.
B. La relevancia clnica de los resultados considerados
La seguridad del tratamiento, la calidad de vida y los costes, son informaciones
imprescindibles para la toma de decisiones. Debemos observar si se han tenido en
cuenta en el estudio. En la medida que podamos llevar a cabo un balance entre los
beneficios logrados y los riesgos o molestias ocasionados por la intervencin ana-
lizada, nuestra capacidad de decisin se ver mejorada.
Debemos conocer el esfuerzo que se requiere para poder obtener los beneficios
esperados de la intervencin. Las medidas de efecto tradicionales (Riesgo Relativo
y Odds Ratio) no nos informan adecuadamente de la influencia que el tratamiento
25
pueda tener en el paciente o en la prctica clnica. El Nmero Necesario a Tratar
(NNT), s tiene en cuenta el riesgo basal del paciente o grupo de pacientes a los que
se propone aplicar la intervencin, proporciona una informacin mucho ms valio-
sa para aquel que debe tomar la decisin. El NNT nos informa acerca de cuntos
pacientes debemos tratar para prevenir la aparicin de un evento o episodio adi-
cional.
Los resultados son aplicables a mis pacientes?
1. Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?
- Considerar si los pacientes del estudio son tan diferentes como para dudar
de su utilidad.
- Considerar si su entorno local es muy diferente del de la revisin.
2. Se consideran todos los resultados clnicamente importantes?
3. Los beneficios compensan los inconvenientes y costes?
5.2.4. Los valores y preferencias de los pacientes.
Cuando el mdico y el paciente hayan comprendido adecuadamente las conse-
cuencias o resultados previsibles de la intervencin propuesta, debern decidir si
merecen la pena los beneficios previsibles en funcin de los costes (daos o moles-
tias fsicas y psicolgicas, incomodidades, costes econmicos, etc.).
La decisin final depender de los valores y preferencias del paciente. En oca-
siones, la decisin final resultar sencilla como la propuesta de una intervencin
sencilla, de bajo riesgo y eficaz. En otras, la decisin ser ms compleja ante la pro-
puesta de una intervencin con importantes efectos adversos y eventuales secue-
las y beneficios inciertos.
6. ASISTENCIA SANITARIA BASADA
EN LA EVIDENCIA (ASBE)
Puede definirse como atencin prestada mediante decisiones tomadas de
acuerdo con toda la informacin vlida y relevante existente. No es nuevo este con-
cepto, lo nuevo es su formulacin de forma precisa.
Su implantacin podra incrementar la capacidad de evaluacin de los sistemas
sanitarios permitiendo constatar que se estn utilizando los recursos eficientemen-
te. Podra valorar el coste/beneficio de un servicio determinado, orientando dnde
es preferible la inversin de los recursos.
Sin profundizar en este concepto, para lo que remitimos al lector a la bibliogra-
fa adjunta, si queremos finalizar esta unidad mencionando las habilidades que son
necesarias para llevar a cabo una asistencia sanitaria basada en la evidencia, obje-
to principal de esta unidad. Destacamos algunas de las propuestas por X. Bonfil:
26
Saber clasificar correctamente la naturaleza de un problema clnico o sanita-
rio.
Saber formular correctamente la/s pregunta/s de inters para clarificar una
situacin.
Saber valorar si las preguntas estn formuladas de forma satisfactoria.
Saber identificar el mejor tipo de estudio para responder a la pregunta.
Conocer las principales fuentes de informacin.
Ser capaz de consultar las fuentes de informacin cientfica mediante una
estrategia de bsqueda minimamente completa.
Saber valorar crticamente los diversos tipos de informacin cientfica.
Saber valorar el grado de aplicacin en un mbito local o a un paciente con-
creto.
Saber valorar la informacin transmitida o recibida por los pacientes y su
satisfaccin.
Saber interpretar la eficiencia de una intervencin.
Saber calcular e interpretar las medidas de efecto de las intervenciones ajus-
tadas por la calidad.
Saber elaborar el catlogo de servicios por problemas de salud, clasificados
segn el nivel de evidencia y de recomendacin.
Saber interpretar y realizar un anlisis de decisiones.
Saber impulsar e interpretar la poltica de gestin, y produccin y evaluacin
de la investigacin.
Saber identificar las lagunas de formacin existentes y proponer actividades
especficas para superarlas.
Las ltimas seran motivo de otra unidad. Los autores animan al lector a pro-
fundizar en los aspectos sugeridos en este apartado.
7. BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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30
LA MEJORA DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
AUTORES
Gregorio Gmez Soriano
Direccin General de la ACEMSA
Joaqun Uris Sells
Mdico especialista en Pediatra
Asuncin Perales Marin
Subsecretara para la Agencia Valenciana de la Salud
En la reunin del equipo uno de los facultativos del centro de salud plantea al
resto de compaeros su malestar ante la situacin que ha tenido lugar durante la
semana anterior: la recepcin del resultado de un anlisis se ha demorado y esto
ha tenido consecuencias relevantes para el tratamiento del paciente que ha estado
recibiendo una medicacin inapropiada.
A la queja se suman otros mdicos generales indicando que a ellos tambin les
ha sucedido con frecuencia y que, adems de entorpecer el proceso asistencial, en
muchas ocasiones supone tambin una considerable prdida de tiempo reclaman-
do e intentando localizar las analticas perdidas. Incluso, se citan algunos casos en
los que las indagaciones acaban resultando infructuosas y no hay ms remedio que
volver a repetir la toma de muestra al paciente.
El personal administrativo comenta que son muchas las ocasiones en las que se
les demanda por parte de algn facultativo el pedir una copia por fax de los resul-
tados de una analtica que no aparece en el momento indicado. Esto interfiere sen-
siblemente con la dinmica habitual de trabajo con el consiguiente deterioro en la
calidad de otras prestaciones y la insatisfaccin propia de tener la sensacin de
estar continuamente solventando errores y contratiempos de otros.
Despus de debatir un rato sobre este tema, existe la impresin generalizada de
que estos retrasos son, en la mayor parte de los casos, injustificados y podran evi-
tarse con un poco de organizacin.
Esta situacin, que posiblemente se pueda superponer a situaciones vividas en
cualquiera de nuestros centros de salud, puede ser un ejemplo del tipo de proble-
mas organizativos que da a da contribuyen a una serie de situaciones de no cali-
dad de los servicios asistenciales en atencin primaria.
Qu hacer? Cmo abordar el problema? Por dnde empezar? Qu aspectos
se deberan considerar de forma prioritaria? Quin debe encargarse de ello?
1
Cmo saber en qu medida las soluciones propuestas estn resolviendo el pro-
blema?
Estas son algunas de las preguntas que se podran plantear ante cualquier
intento de mejorar una situacin de la asistencia en atencin primaria como la refe-
rida en el ejemplo. Aunque no exista una frmula para dar una respuesta unvoca a
todas las posibles preguntas, s que hay una serie de planteamientos y aspectos a
tener en consideracin que facilitan al profesional de atencin primaria el acercar-
se a la posible solucin de los problemas y a la orientacin de sus esfuerzos hacia
la mejora de calidad de los servicios previstos.
El buen conocimiento y actuacin cientfico-tcnica en las patologas prevalen-
tes en la asistencia primaria son factores clave para la calidad del servicio presta-
do, pero la calidad est condicionada tambin por aspectos organizativos,
dependientes de la gestin apropiada de los procesos, y por el adecuado contacto
y percepcin del servicio por el usuario. La organizacin y el anlisis y diseo escru-
puloso y metdico de cada uno de los procesos asistenciales, apoyados en el tra-
bajo en equipo, son cada vez ms necesarios si lo que se pretende es prestar un
servicio asistencial de calidad. En este captulo se plantean algunas metodologas
de trabajo que pueden servir para que situaciones como la reseada en el ejemplo
anterior no tengan lugar y el servicio asistencial se realice con elevados estndares
de calidad.
Introduccin. Aspectos conceptuales
Una gua para la mejora de la calidad de los servicios en Atencin Primaria debe
reunir aquellas actividades, mtodos de trabajo y modelos organizativos que se
puedan desarrollar para conseguir satisfacer las necesidades de los usuarios con
eficiencia. Aunque no exista una frmula para dar respuesta unvoca a todas las
posibles preguntas s que hay una serie de planteamientos y aspectos a tener en
consideracin que facilitan al profesional de atencin primaria el acercamiento a un
servicio asistencial de calidad.
Una asistencia sanitaria de calidad es aquella que satisface las necesidades del
usuario desde los diferentes puntos de vista, ya sea terico o cientfico tcnico, psi-
colgico o econmico, de forma que segn el marco conceptual al que nos refira-
mos el servicio de calidad tendr unas u otras caractersticas.
La definicin del diccionario de la Real Academia Espaola del trmino calidad
como la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite
apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie rene
los atributos de subjetividad y relatividad que condicionan todos los planteamientos
e interpretaciones. Cuando la definicin se refiere a cosa hablamos en su lugar del
producto o servicio y nos situamos en el contexto de las necesidades de los usua-
rios cuando acuden a un servicio asistencial de atencin primaria.
2
Este concepto de calidad est ligado al binomio producto-cliente, es decir que
tiene una serie de circunstancias que estn alrededor del propio hecho producido o
del servicio y otras que se relacionan con el receptor del mismo. Aunque estemos
refirindonos a una serie de planteamientos de tipo terico es evidente que son los
responsables de situaciones reales y prcticas y condicionantes de cmo abordar
la situacin en un determinado contexto en el camino hacia la mejora de la calidad
y que marcarn los diferentes pasos y etapas a cubrir en el desarrollo de una gua
de trabajo para tal finalidad.
Las caractersticas de los servicios, a diferencia de los productos fabriles, res-
pecto a su carcter de intangibles, simultaneidad en su generacin y consumo, y la
heterogeneidad, tanto por parte del proveedor o profesional como por el receptor o
usuario, son elementos condicionantes del trabajo en el rea de los servicios asis-
tenciales en relacin con la calidad.
Tambin hay que sealar desde otra perspectiva que el servicio asistencial en
atencin primaria tiene una serie de condicionantes respecto al lugar que ocupa en
el sistema sanitario, caractersticas de la relacin directa con el paciente-usuario,
forma de trabajo multidisciplinar y en equipo y carcter multisectorial de la aten-
cin, tipo de problemas y patologas consultadas y papel de la poblacin que hacen
que los condicionantes para la mejora de la calidad sean diferentes a los que pudie-
sen suceder en otras partes y mbitos del sistema sanitario.
Siguiendo la propia evolucin del concepto de calidad en otros sectores, tam-
bin podramos referirnos en los servicios de atencin primaria a tres situaciones
posibles de control, aseguramiento y mejora de la calidad.
El control de la calidad tiene que ver con la inspeccin final del producto o ser-
vicio ya concluido con el fin de saber si pasa o no pasa unos determinados niveles
de manera que impidamos que se entreguen productos o se realicen servicios
defectuosos para los usuarios o clientes. Este modelo de control tiene una no fcil
aplicabilidad a los servicios de atencin primaria, aunque no exima de la necesidad
de realizar mediciones, controles e inspecciones en diferentes fases del proceso
asistencial.
La situacin de aseguramiento de la calidad pasa por conseguir la certeza de
que los servicios se van a realizar de una determinada manera y como tal con un
nivel de calidad prefijado. Esta idea de aseguramiento, que se puede aplicar a todo
el servicio de forma global o a cada una de sus posibles partes, permitir marcar
unos niveles a conseguir y poner las herramientas necesarias para lograr que se
cumplan estas condiciones. El clsico crculo PDCA (planificar, hacer, chequear y
actuar) plantea una situacin dinmica respecto a la evaluacin y la accin ligadas
a la planificacin que sera aplicable a los servicios asistenciales de atencin pri-
maria. La triloga de Juran que refiere la planificacin, control y mejora de la cali-
dad de los servicios se apoya en estos procesos de evaluacin y cambio.
3
En un siguiente escaln no se pretende controlar o asegurar, sino que se busca
un servicio cada vez mejor: se busca la excelencia del servicio y para ello es toda
la organizacin la que se implica a travs de un sistema de produccin y trabajo que
es capaz de, basndose en la autoevaluacin, conseguir cada vez ms unas cotas
cada vez mayores de calidad. Esta situacin de bsqueda de la excelencia de la
calidad de los servicios se consigue mediante los sistemas de gestin de la calidad.
Los sistemas de gestin de la calidad implican a toda la organizacin y, de
acuerdo con los principios de la calidad total, desarrollan los mtodos de mejora
continua de la calidad que son formas de trabaj perfectamente aplicables al mode-
lo de atencin primaria.
La mejora de la calidad asistencial es y debe entenderse as como una de las
actividades comunes al trabajo de los profesionales de Atencin Primaria y su apli-
cacin en el manejo de las patologas prevalentes proporcionar resultados cuanti-
tativamente relevantes en el cmputo final del trabajo en atencin primaria. El paso
de la teora a la prctica y de los diferentes aspectos conceptuales y metodolgicos
a acciones concretas en el trabajo cotidiano en atencin primaria es la clave para
la mejora.
El desarrollo e implantacin de un programa de garanta de calidad es el marco
idneo para la introduccin de mejoras, pero no es la nica oportunidad de hacer-
lo. Hay que insistir en que la preocupacin y el inters por hacer mejor las cosas es
el principal motor de toda iniciativa que pretenda elevar la calidad de un servicio y
esto no se puede imponer. Por este motivo, cualquier ocasin, como la que se cita
en el ejemplo del principio, se puede aprovechar para poner en marcha actividades
encaminadas a incrementar la calidad de los servicios que se prestan. No se trata
de poner en cuestin la calidad de nuestro trabajo ni importa lo bien que conside-
remos que lo estamos realizando o lo satisfechos que estemos con sus resultados,
siempre existe la posibilidad de hacerlo un poco mejor y esta perspectiva es la que
hay que estimular y aprovechar. El apoyo que obtengamos del equipo directivo
puede ser importante, pero no siempre es una condicin indispensable. La motiva-
cin y la colaboracin que seamos capaces de conseguir en nuestro equipo cons-
tituyen un activo mucho ms valioso para garantizar el xito en cualquier proyecto
de mejora, sobre todo si se apoya en la utilizacin de una metodologa apropiada,
abordando los planteamientos de forma sistemtica y organizada y aprovechando
las diversas tcnicas existentes para identificar y detectar oportunidades de mejo-
ra, establecer prioridades, analizar y estandarizar los procesos, indagar sobre sus
causas, implementar soluciones y evaluar el impacto de stas y la medida en la que
han producido el efecto deseado. Con esta finalidad se propone un mtodo genri-
co basado en etapas sucesivas repetidas de forma cclica que se esquematiza en
el Cuadro 1: Esquema de la metodologa propuesta.
Dicho mtodo es una adaptacin ms del conocido ciclo FOCUS/PDCA de la
mejora continua de calidad cuyos puntos esenciales se recogen en la Tabla 1.
4
Tabla 1: Ciclo FOCUS / PDCA.
La secuencia de pasos, tal y como se propone, se podra estructurar en dos
grandes fases:
1. Redisear el proceso. Abarcara los pasos 1 a 3 y buscara comprender el
proceso en profundidad, para redisearlo estandarizndolo y optimizndolo.
2. Monitorizar el proceso. Incluira el resto de pasos y constituye un proceso
cclico y continuo cuya finalidad es garantizar que la variabilidad est controlada y
se mantiene en los lmites prefijados, que pueden hacerse cada vez ms exigentes,
y que las mejoras introducidas estn resultando efectivas.
Este esquema metodolgico es aplicable tanto desde un planteamiento radical,
en el caso de que se plantease la reingeniera o el rediseo completo de un proce-
so, como desde una perspectiva ms gradual a travs de mejoras menos ambicio-
sas y ms fciles de implementar que se iran consolidando de forma progresiva
despus de comprobar su efectividad e impacto. En la primera circunstancia, lo nor-
mal sera recorrer los tres primeros pasos una sola vez y repetir de forma continua
solo el bucle de la segunda parte. En el segundo caso, se puede volver a recorrer el
ciclo largo siempre que se pretenda introducir cambios sustanciales en el proceso.
Por ejemplo, en relacin con el problema citado al principio podemos plantear-
nos el rediseo del proceso completo, para lo cual deberamos incluir en el equipo
a representantes de todos los profesionales que intervienen en cualquiera de las
etapas: facultativos, administrativos, auxiliares, enfermeras, mensajeros, personal
de laboratorio, etc. Una vez formado el equipo, deberamos analizar el proceso en
profundidad para comprenderlo y plantear un diseo ptimo, elaborando el flujo-
grama correspondiente. Posteriormente se planificara la monitorizacin del proce-
so determinando las caractersticas de calidad del proceso que nos interesa seguir
y las variables clave para su representacin. Para ello, habra que determinar los
datos necesarios y la forma de recogerlos. Probablemente algunos de ellos se
podran obtener de forma directa a partir de los registros administrativos. En otros
ser necesario disear un mecanismo adicional de recogida de datos, bien incor-
5
porndola al sistema de informacin o bien planificando su obtencin mediante un
muestreo cuyo diseo habra que planificar cuidadosamente. A partir de aqu, se
tratara de realizar un seguimiento continuo del proceso para verificar que se man-
tiene en estndares de calidad adecuados y que las fluctuaciones que pueden darse
se encuentran dentro de unos mrgenes razonables. Esta monitorizacin podra
poner de manifiesto, en ocasiones, la existencia de variaciones inadmisibles que
nos alertaran sobre la posibilidad de que alguna causa extraordinaria podra estar
distorsionando el proceso (por ejemplo: periodos de vacaciones, bajas laborales,
relajacin de las normas pactadas, etc.). En ese caso, habra que indagar sobre ella
y eliminarla o plantear soluciones que evitaran su impacto. Al continuar con la moni-
torizacin podramos verificar la efectividad de las medidas adoptadas, incorporn-
dolas al proceso si se confirmase sta. Este ciclo se mantendra permanentemente
para garantizar que el proceso se mantiene en los estndares deseados.
Otra posibilidad sera desestimar inicialmente un cambio global del proceso,
introduciendo alguna mejora que afectase a un aspecto especfico del mismo cuyo
control no caiga fuera de nuestro mbito: acortar tiempos en alguna de las etapas,
disminuir el nivel de extravos en las transiciones, etc. Para ello podramos formar
un equipo limitado a las personas que intervienen en la fase sobre la que se pre-
tende actuar, analizar esta etapa, en el contexto del proceso completo, y proponer
actuaciones para mejorar el indicador o indicadores seleccionados. Desde aqu,
seguiramos un esquema similar al descrito en el prrafo anterior en lo que se refie-
re a recogida de datos, monitorizacin del proceso, evaluacin de las actuaciones e
incorporacin definitiva al proceso. Una vez consolidada esta mejora podramos
abordar otro aspecto relacionado con la calidad, y as sucesivamente.
Al margen de la secuencia y contenido de las etapas propuestas, cualquier
accin que pretenda producir una mejora de la calidad asistencial debera funda-
mentarse en los siguientes principios:
Perspectiva centrada en los USUARIOS, considerando tanto los usuarios o
clientes externos como internos.
Orientado a los PROCESOS. La mala calidad es, casi siempre, consecuencia de
procesos deficientes. Es difcil mejorar la calidad sin analizar y comprender los pro-
cesos involucrados, modificndolos de forma adecuada. Se debe evitar el centrar
los planteamientos de mejora sobre aspectos estructurales que, en la mayor parte
de los casos, no dependen del equipo: necesitamos ms personal, ms aparatos, un
nuevo local, etc. La racionalizacin y estandarizacin de los procesos casi siempre
est al alcance de los profesionales y depende solo de su voluntad de mejorar.
Basado en DATOS. La deteccin de problemas, la identificacin de sus princi-
pales causas, la medida del impacto de las soluciones implementadas y, en suma,
la monitorizacin de la calidad deben basarse en informacin objetiva.
Basado en la participacin y el TRABAJO EN EQUIPO. Las personas involucra-
das en un proceso son las que mejor lo conocen y, por tanto, las que ms pueden
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ayudar a mejorarlo. Adems, su participacin en cualquier proyecto de mejora que
afecte a ese proceso facilita la aceptacin de las actuaciones propuestas.
Cuadro 1: Esquema de la metodologa propuesta
1. Seleccionar oportunidades de mejora.
A pesar de que la mayora de los profesionales coinciden en que los problemas
o aspectos susceptibles de mejora nunca faltan y, en ocasiones, constituyen una
lista interminable, no siempre es fcil decidir por donde empezar. Esta primera
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etapa nos orienta en la deteccin y seleccin de oportunidades de mejora a travs
de su identificacin y priorizacin.
1.1. Identificar oportunidades de mejora.
Podemos obtener informacin que nos oriente sobre los aspectos mejorables de
los servicios que se prestan a partir de algunas de las siguientes fuentes:
Anlisis de la actividad del centro.
Estadsticas e indicadores de actividad.
Indicadores clnicos. Revisiones de historias clnicas.
Informes y estudios especficos.
En el anlisis de los datos obtenidos puede utilizarse alguna de estas tcnicas:
Diagrama de Pareto.
Histograma.
Ejemplos.
Se puede estudiar la distribucin de la demanda segn diferentes variables:
edad, sexo, zona geogrfica, caractersticas socioculturales, patologa, tipos de con-
sulta (urgente, programada, a domicilio, etc). El anlisis de esta informacin puede
poner de manifiesto, por ejemplo, desigualdades en la accesibilidad, tasas de fre-
cuentacin superiores o inferiores a las esperadas en funcin de alguna de las
variables consideradas (Vg. exceso de consultas urgentes en detrimento de las pro-
gramadas), ndices de cobertura insuficientes (Vg.. diabticos, hipertensos, etc.).
Tambin se puede examinar otros indicadores como derivaciones al especialis-
ta, peticin de pruebas diagnsticas o prescripcin farmacutica, a partir de los
cuales se puede detectar, por ejemplo, polticas errneas de utilizacin de determi-
nados grupos teraputicos (antibiticos, antiulcerosos, etc.) que a su vez pueden
tener una distribucin desigual entre los diversos facultativos del centro, eviden-
ciando la ausencia de criterios de actuacin comunes.
La revisin de historias clnicas es til para poner de manifiesto deficiencias en
su cumplimentacin, pero tambin sirve para obtener informacin detallada sobre
aspectos relacionados con procesos especficos.
Informacin procedente del personal del centro.
Las siguientes tcnicas pueden ser tiles para estimular la recogida de las
inquietudes y propuestas del personal:
Observaciones informales o formales mediante listas de control.
Brainstorming.
Anlisis de afinidad.
Comunicacin personal de problemas (problem report)
Grupo nominal.
Delphi.
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Ejemplos.
La opinin de los profesionales es fundamental para detectar aspectos proble-
mticos de la asistencia y oportunidades de mejora. Una observacin anecdtica
puede ser suficiente para alertar sobre un posible dficit de calidad (en el caso pro-
puesto al principio del tema, la preocupacin por la demora en la recepcin de prue-
bas surge de una observacin casual). Otras veces puede ser necesario establecer
sistemas de registro a travs de hojas de control o consultar directamente a los pro-
fesionales mediante cualquiera de las tcnicas propuestas: brainstorming, pro-
blem report, grupo nominal. Las reuniones del equipo pueden ser un marco idneo
para estos planteamientos. Un Delphi parece excesivo como sistema de deteccin
de oportunidades de mejora en el centro de salud, pero puede ser til desde una
perspectiva multicntrica.
Informacin procedente de los usuarios.
La opinin de los usuarios puede recogerse mediante dos enfoques diferentes:
desde una perspectiva descriptiva, basada en la recopilacin de datos objetivos y
con una orientacin cuantitativa, para comprender la distribucin de los posibles
problemas y situaciones; o bien desde un planteamiento ms comprensivo, con una
orientacin ms subjetiva, teniendo en cuenta los discursos y los sentimientos de
las personas mediante mtodos cualitativos.
Algunas de las tcnicas que pueden proporcionar ayuda en este sentido son las
siguientes:
Anlisis de quejas y reclamaciones.
Encuestas de satisfaccin.
Grupo focal.
Ventanilla para el cliente.
Entrevistas individuales en profundidad.
Conversaciones informales.
Ejemplos.
El anlisis de las quejas y reclamaciones de los usuarios es una fuente de infor-
macin de fcil acceso y de obligado anlisis antes de plantearse cualquier otro sis-
tema de recogida de la opinin de los pacientes. Los propios comentarios u
observaciones realizadas por los pacientes de modo informal pueden ser muy valio-
sos para detectar problemas. Las encuestas de satisfaccin son ms costosas de
administrar y requieren un buen conocimiento de las diversas herramientas que han
sido validadas en el mbito de los servicios sanitarios. El diseo de encuestas de
satisfaccin ad hoc requiere una excelente formacin metodolgica y debe medi-
tarse para no caer en el error de usar instrumentos carentes de validez y/o fiabili-
dad. Puede ser ms asequible organizar un grupo focal o utilizar tcnicas como la
ventanilla para el cliente o las entrevistas en profundidad. En todos estos casos es
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fundamental la seleccin cuidadosa de los pacientes y el manejo adecuado de la
metodologa.
Ejercicio.
Qu fuentes de informacin se podran consultar para comprender la dimen-
sin del problema planteado en el caso propuesto? Seleccionar algunas de las tc-
nicas ms apropiadas para obtener dicha informacin explicando, con cierto detalle,
cmo podran aplicarse.
Posibles soluciones:
Podran hacerse algunas reflexiones como estas:
Los mtodos basados en la obtencin de informacin de los profesionales son
los que ms ponen en evidencia este tipo de problemas, ya que ellos constituyen
los clientes internos del proceso considerado y, por tanto, son ellos los que sufren
directamente las consecuencias de los retrasos y/o prdidas de los resultados,
tanto por dificultar el diagnstico y seguimiento de los pacientes como por la utili-
zacin de tiempo aadido para localizar o solicitar de nuevo copia de las anal-
ticas no encontradas. En este caso, la propuesta surgira de una observacin
individual, pero sera necesario profundizar en el problema y sus causas mediante
otras tcnicas. El brainstorming seguido del anlisis de afinidad podra facilitar el
enunciado de las situaciones y sus causas. Tambin podra ser til a la hora de for-
mular propuestas de actuacin. Con la misma finalidad se podra utilizar la tcnica
del grupo nominal.
Un Delphi no parece apropiado por su complejidad, salvo que se plantease la
posibilidad de abordar el problema como una situacin comn a los centros que
dependen del mismo laboratorio de referencia y se quisiera contar con la aporta-
cin de representantes de todos ellos.
El problema podra haberse planteado tambin por otros procedimientos: pro-
blem report, consecuencia de un estudio especfico sobre tiempos de respuesta
del laboratorio, consecuencia la revisin de historias clnicas o del anlisis de los
registros de actividad (esto ltimo solo en el caso de que esta informacin se regis-
trase, como puede suceder en algunos centros con la consulta informatizada).
Es posible que la queja o reclamacin de uno o ms usuarios, obligados a repe-
tirse la extraccin por el extravo del resultado anterior, hubiera puesto de mani-
fiesto este problema, pero es difcil pensar igual de una encuesta de satisfaccin ya
que, lo ms probable, es que los pacientes no detecten directamente este tipo de
problemas, con lo que su frecuencia relativa en una encuesta sera bastante baja.
1.2. Determinar la prioridad.
La mayor parte de las tcnicas sugeridas en el apartado anterior para la detec-
cin de oportunidades de mejora acabarn generando una lista ms o menos larga
de propuestas, entre las que habr que determinar por cual empezar. La necesidad
de establecer cuales son las acciones prioritarias est justificada por la disponibili-
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dad, siempre limitada, de tiempo y recursos para abordar en profundidad las accio-
nes de mejora y por la necesidad de asegurarse el xito y el mayor impacto posible
en las actuaciones emprendidas. Esto ltimo puede llevarnos a incluir en la valora-
cin de las diversas opciones no solo su importancia relativa sino tambin otros
aspectos como factibilidad, visibilidad de cara a los usuarios, etc.
En cualquier caso, lo ms indicado es hacer uso de alguna de las siguientes tc-
nicas para establecer prioridades:
Diagrama de Pareto
Votacin.
Matrices de priorizacin.
Ejemplos.
Las tcnicas de priorizacin se pueden utilizar tanto para seleccionar qu pro-
blema o mejora abordar como para decidirse por la solucin a implementar. En el
caso propuesto, se trata de un nico problema, por lo que no es necesario elegir
entre una lista de ellos. Si, al mismo tiempo que se plantea este problema en la reu-
nin del equipo surgiesen otros, bien de forma espontnea o como consecuencia de
una bsqueda especfica mediante cualquiera de las tcnicas del apartado anterior,
se podra utilizar la votacin o una matriz de priorizacin para elegir el problema. Si
se dispone de datos, el diagrama de Pareto es muy til, ya que nos dice cuales son
los problemas de ms impacto. Por ejemplo, podemos realizar un grfico de Pareto
con el nmero de reclamaciones segn sus causas para detectar cuales son los
principales problemas que perciben los pacientes en relacin con el centro. De la
misma manera podemos representar los resultados de una encuesta valorando el
peso especfico de las diferentes contestaciones. La representacin grfica del per-
fil de gasto farmacutico del centro tambin nos puede servir de orientacin para
seleccionar un grupo teraputico sobre cuya prescripcin establecer propuestas de
mejora.
Ejercicio.
Un brainstorming realizado entre los miembros del equipo ha producido la
siguiente lista de posibles causas de los retrasos y extravos de los resultados de
las analticas del centro:
1. Etiquetas defectuosas.
2. Fallos del lector de cdigo de barras.
3. Uso, en admisin, de hojas de recogida manuales.
4. Carteras para la distribucin de resultados a los mdicos no diferenciadas.
5. Falta de etiquetas en algunos casos.
6. Posibles errores del programa informtico.
7. Utilizacin del paciente como mensajero al mostrador de admisin.
8. Fallo en la trascripcin del nombre y/o lista en admisin
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8. Error en la distribucin de etiquetas.
9. Fallo en el registro informtico de los datos del paciente.
10. Fallo en el registro informtico de los datos de la prueba.
11. Equivocaciones al etiquetar tubos y/o muestras
12. Conocimiento deficiente del manejo del programa de recogida de datos.
13. Falta de orden en el laboratorio.
14. Personal escaso para el elevado nmero de extracciones
15. Deficiente formacin del personal nuevo en el proceso.
16. Problemas con los horarios de los mensajeros.
17. Rutas demasiado largas para los mensajeros.
Qu tcnicas se podran utilizar para determinar las causas que deberan abor-
dase inicialmente?
La utilizacin de un diagrama de Pareto est condicionada a la disponibilidad de
datos que nos permitan relacionar las causas propuestas con los retrasos o extra-
vos, lo cual parece difcil. Ms til sera recurrir a la votacin, en cualquiera de sus
diferentes versiones, o a una matriz de prioridades. En este ltimo caso se podran
utilizar criterios como:
Coste. Se puede utilizar par filtrar de forma previa las opciones, eliminando
directamente aquellas que impliquen un incremento de costes no asumible (por
ejemplo la nmero 15 implicara que, a menos que se pueda reorganizar el perso-
nal en el horario de extracciones, habra que contratar ms personal). Tambin se
puede utilizar para diferenciar entre opciones que suponen solamente cambios
organizativos, sin coste alguno, y opciones que conllevan alguna inversin, estable-
ciendo incluso ms de un nivel en este ltimo caso.
Factibilidad e independencia externa: Se puede valorar la capacidad para
implementar la solucin sin necesidad de involucrar a unidades ajenas sobre las
que no tengamos posibilidad de actuar.
Apoyo de la administracin. Por ejemplo, si hay que modificar la aplicacin
informtica y sta es una aplicacin corporativa, estar dispuesta la administra-
cin a hacerse eco de nuestras peticiones?.
Impacto sobre otras actividades. Por ejemplo, la disminucin de errores en la
grabacin de los datos del paciente tiene efectos positivos en otras actividades en
las que se utiliza la misma base de datos.
En cuanto a la forma de obtener la puntuacin de cada opcin, podra ser mul-
tiplicando los valores obtenidos en cada uno de los criterios, de forma que las opcio-
nes que puntan cero en alguno de los criterios queden excluidas.
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2. Organizar un equipo.
La eleccin del equipo que debe participar en la implementacin de las mejoras
es un factor crtico para el xito de estas. Las principales ventajas que se derivan
del trabajo en equipo son:
Conocimiento ms completo del proceso, al estar enriquecido con diferentes
perspectivas y aportaciones..
Enfoque ms positivo donde no se buscan culpables sino soluciones.
Mayor diversidad de ideas y soluciones para resolver los problemas plantea-
dos.
Mayor aceptacin de las soluciones y, por tanto, un ndice de implementacin
ms alto.
2.1. Seleccin del equipo.
Para ello es necesario plantearse las siguientes cuestiones:
Quin es el propietario del proceso? (Quin toma decisiones en relacin con
el proceso? quin tiene autoridad sobre el mismo?)
Quin trabaja dentro del proceso que tiene el problema?
Quin se ve afectado por el proceso o el problema?
Quin tiene la experiencia y los conocimientos tcnicos para ayudar a enten-
der el proceso y el problema?
Una tcnica valiosa para ayudar a responder las tres primeras cuestiones es el
diagrama de flujo de ejecucin.
2.2. Organizacin eficaz del trabajo en equipo.
La organizacin adecuada del trabajo en equipo mejora su rendimiento. Para ello
es conveniente establecer unas reglas claras y explcitas que determinen las fun-
ciones y responsabilidades de cada miembro del equipo, as como sus procedi-
mientos de trabajo. La siguiente secuencia puede ayudar a organizar de forma
eficaz el trabajo del equipo:
1. Decidir las funciones y responsabilidades de cada uno: jefe o coordinador del
grupo, secretario, etc.
2. Determinar la forma en que se tomarn las decisiones: consenso, voto mayo-
ritario, etc.
3. Fijar las normas bsicas para las reuniones: honestidad, no interrumpir, etc.
4. Decidir la frecuencia y la duracin de las reuniones del equipo.
5. Preparar los temas de las reuniones (tareas a llevar a cabo, temas a cubrir y
metodologa) y cumplirlos.
6. Decidir la forma en que se documentarn los logros del equipo.
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Ejercicio.
Qu personas podran componer el equipo que se encargase de abordar el pro-
blema de los retrasos y extravo de analticas?
Obtener la lista de personas que responda a las cuestiones enunciadas ante-
riormente:
Quin trabaja dentro del proceso?: Auxiliares administrativos, enfermeros,
mensajeros, personal de laboratorio.
Quin se ve afectado por el proceso o el problema?: De forma directa los
facultativos que solicitan las analticas (cliente interno). La afectacin del paciente,
aunque es la fundamental (cualquier proceso relacionado con la asistencia sanita-
ria siempre acabar repercutiendo en el paciente) se produce de forma indirecta,
por lo que no parece justificar su inclusin en este equipo.
Quin tiene la experiencia y los conocimientos tcnicos para ayudar a enten-
der el proceso y el problema? En este caso, es probable que con las personas que
hemos mencionado y que son las que intervienen en el proceso, este aspecto quede
suficientemente cubierto sin necesidad de recurrir a expertos o consultores exter-
nos. En otras cuestiones ms tcnicas puede ser necesario recurrir a especialistas
que puedan complementar los conocimientos del equipo. Tambin puede ser opor-
tuno incluir en el equipo a personas que tengan experiencia en la solucin del tipo
de problemas al que nos enfrentamos. Por ejemplo, alguna persona de otro centro
que tenga bien resuelto este proceso o que abordase satisfactoriamente el proble-
ma en otra ocasin.
3. Analizar y clarificar el proceso.
Uno de los pilares fundamentales del mtodo propuesto es la concentracin en
los procesos como elementos que permiten a la organizacin prestar servicios y
alcanzar sus objetivos de forma eficiente a travs del perfecto ensamblaje y con-
catenacin de las actividades y de la coordinacin de las personas involucradas.
Para que esto se consiga, evitando y corrigiendo problemas de descoordinacin,
duplicidades y esperas innecesarias o cualquier otro tipo de ineficiencias, es nece-
saria la comprensin de los procesos a travs de su anlisis metdico y detallado.
Esto requiere, adems de la adecuada seleccin del equipo, conforme a las pautas
del apartado anterior, la utilizacin de herramientas apropiadas como las que se
citan en los apartados siguientes entre las que destaca el Diagrama de flujo o flu-
jograma. Con l se facilita la elaboracin del mapa del proceso, su estandarizacin
y su rediseo para la mejora.
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3.1. Analizar y comprender el proceso.
Despus de haber seleccionado el proceso que queremos mejorar y el equipo
que se encargar de hacerlo es necesario analizarlo para comprenderlo en profun-
didad, apoyndose en los datos e informacin disponibles. Para ello podemos utili-
zar alguna de las siguientes tcnicas:
Diagramas de flujo o flujogramas del proceso.
Histograma.
Grficos de dispersin.
Anlisis de causa y efecto (Ishikawa).
Grficos de ejecucin.
Ejemplos.
Un histograma podra ayudar a comprender mejor la dinmica del proceso. As,
un histograma en el que se distribuyera la frecuencia de resultados segn su tiem-
po de recepcin, como el que se muestra en el Grfico 1, pondra de manifiesto la
gravedad del problema (el nmero de resultados que tardan ms de un mes es muy
elevado, resultando una grfica truncada a la derecha). Una distribucin bimodal
como la del Grfico 2 indicara que ,probablemente, coexisten dos procesos dife-
rentes, o lo que es lo mismo: hay dos formas diferentes de tramitar las analticas,
cada una con distintos tiempos.
Grfico 1
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Grfico 2
El anlisis de afinidad realizado sobre el resultado del brainstorming podra
servir para organizar las causas en categoras y representarlas mediante un dia-
grama en espina de pescado como el del Grfico 3
Grfico 3
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Ejercicios.
3.2. Estandarizar el proceso.
Antes de plantear soluciones conviene realizar una revisin crtica del proceso,
descartando la coexistencia de procesos diversos o de maneras diferentes de hacer
lo mismo. Por ejemplo, en muchos casos la forma de hacer las cosas vara depen-
diendo del turno, de la urgencia o incluso de la persona. En otros casos se trata de
ms de un problema y por eso estn involucrados procesos diferentes. Por ejemplo,
en el caso propuesto, es posible que la demora en la recepcin de resultados sea
algo diferente al extravo o que se produzca de forma distinta segn el da de la
semana, la hora, el tipo de anlisis o alguna otra variable del proceso.
Nuevamente la herramienta bsica para esta etapa es el diagrama de flujo.
Ejemplos
A continuacin se muestran flujogramas de primer (Grfico 4), segundo (Grfico
5) y tercer nivel (Grfico 6) para el proceso que va desde la solicitud a hasta la
recepcin de una prueba:
Grfico 4
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Grfico 5
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Grfico 6
Ejercicios.
Discutir y comentar los diagramas de segundo y tercer nivel anteriores.
Posibles soluciones.
En el diagrama de segundo nivel quedan varios puntos oscuros, algunos de los
cuales se refieren a una parte esencial del proceso: Qu pasa con los pacientes
que acuden un da diferente y a los que, por diversos motivos, se les acaba toman-
do la muestra? Qu sucede en el laboratorio? El diagrama debera ampliarse para
detallar estos subprocesos ya que es en ellos donde, probablemente, se producen
buena parte de los retrasos o extravos. Respecto a la primera de las cuestiones, es
posible que para responderla fuera necesario replantearse esa parte del diagrama
e incluso recabar alguna informacin adicional.
La segunda cuestin pone de manifiesto la necesidad de contar con el apoyo del
personal de laboratorio para abordar soluciones definitivas. Solo si esto no fuera
posible tendra sentido dejar en el flujograma el subproceso correspondiente sin
explotar para concentrarse en aquellos aspectos que s podemos modificar.
El anlisis del flujograma revela la continua utilizacin de sistemas manuales en
operaciones que deberan estar automatizadas. En general, la mayor parte del pro-
ceso debera estar gestionado por un sistema informtico, puesto que, si exceptua-
mos el paso en el que se realiza la toma de muestra, todas las operaciones se
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limitan a un mero registro o trasiego de informacin. La utilizacin de un sistema
informatizado, sobre todo si este es compatible y est comunicado con el del labo-
ratorio es la solucin idnea que ahorra trmites y permite conocer en todo momen-
to la situacin en la que se encuentra el anlisis. Adems, al trabajar sobre un
sistema de informacin nico facilitara la gestin de los pacientes que acuden en
fechas diferentes a las que tenan.
4. Recoger y representar los datos.
Este paso y los que le suceden estn destinados a lo que se ha denominado en
la introduccin monitorizacin del proceso. Con ella se pretende recoger informa-
cin que posibilite tanto evaluar el impacto de las mejoras introducidas como cono-
cer las caractersticas claves del proceso que permitan plantear nuevos objetivos
del mejora. La monitorizacin debe tener un carcter permanente, aunque no nece-
sariamente continuo, o repetirse con suficiente regularidad para garantizar que el
proceso se mantiene dentro de los parmetros deseados. En caso contrario, los
logros conseguidos pueden ir desvanecindose con el tiempo.
En ocasiones, puede ser posible obtener todos los datos necesarios para moni-
torizar el proceso a partir de registros clnico-administrativos preexistentes. En tal
caso, no es necesario planificar la recogida de datos aunque s el anlisis, inclu-
yendo aspectos como: definicin operativa de la caracterstica de calidad que se
desea monitorizar, definicin precisa de cada indicador (numerador y denominador),
bases para su obtencin, filtros o criterios de elegibilidad de los registros, requisi-
tos de calidad, etc. Por ejemplo, si estamos interesados en la accesibilidad de las
consultas, podemos querer medir la demora media o cualquier otro estadstico que
pueda obtenerse a partir de la variable demora: probablemente algn percentil
(tiempo que, como mnimo, espera un determinado porcentaje de pacientes) o la
proporcin de pacientes que son atendidos con ms de dos das de demora. Para
ello contamos con las bases de datos de citacin de pacientes, pero es necesario
definir con precisin aspectos como:
Qu se entiende por demora? Por ejemplo: tiempo que transcurre desde que
se solicita la cita hasta que es atendido el paciente.
En que unidades se medir? Lo ms inmediato y fcil es calcular la diferen-
cia entre las dos fechas, pero la unidad elegida condiciona el resultado de esta ope-
racin. Lo ms lgico sera medirla en das, para lo cual habra que especificar un
criterio claro considerando aspectos como: las citas dadas por la tarde para la
maana del da siguiente deberan contar como cero das de demora, etc.
Qu tipos de cita deben considerarse? Parece claro ni las consultas urgentes
ni las programadas deberan tenerse en cuenta.
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Qu registros deberan excluirse? Por ejemplo, registros que no tengan espe-
cificado el tipo de cita o la hora, registros con fechas probablemente errneas:
aquellos en los que la demora excede de un valor razonable o en los que la fecha
de cita es posterior a la de visita, etc.
Si no es posible monitorizar el proceso a partir de los registros existentes, ser
necesario disear un sistema de recogida de datos especfico. El advenimiento de
la informtica ha puesto al alcance de todos potentes herramientas para el trata-
miento de datos que simplifican incluso la realizacin de complicados clculos
estadsticos. Esto puede hacernos caer en la tentacin de lanzarnos a recoger una
ambiciosa cantidad de datos sin realizar una cuidadosa planificacin previa. Las
consecuencias de esta actitud sern, muy probablemente, la recogida de datos
innecesarios, con el consiguiente desperdicio de tiempo y recursos, o la recogida de
datos incompletos o mal definidos (deficiente definicin de las variables, mala o
nula codificacin, etc.). Vale la pena, por tanto, dedicar algo de tiempo a planificar
la recogida de datos intentando, al menos, dar respuesta a las siguientes cuestio-
nes:
Finalidad de la recogida de datos.
En nuestro caso, la necesidad de recoger datos viene marcada por la de moni-
torizar el proceso para comprender y controlar su variacin o para observar el efec-
to de las modificaciones realizadas en el mismo. A pesar de que esta cuestin
pueda parecer obvia, antes de organizar la recogida de datos siempre es recomen-
dable detenerse a considerarla con un poco de detalle. El conocer para qu quere-
mos los datos nos ayudar a decidir qu datos necesitamos e incluso si realmente
es necesario recogerlos. Por ejemplo, en un proceso de gestin de reclamaciones
cuyas respuestas se remiten por correo a los pacientes, solo nos interesar regis-
trar el tiempo que tardamos en enviar la respuesta, independientemente de cual sea
el tiempo total que tarda en llegar al paciente, ya que hay una parte de ste que es
exclusivamente imputable a correos y no tenemos capacidad para influir sobre l.
Otros posibles usos de la recogida de datos pueden ser el proporcionar un punto
de referencia comn para establecer comparaciones o el disponer de una base
ms precisa para poder realizar predicciones sobre la evolucin futura del proceso.
Definicin operativa de las variables
Una vez convencidos de la necesidad de recoger datos es necesario determinar
cuales son los datos que queremos recoger. Es decir qu caracterstica clave de
calidad es la que queremos monitorizar. Es conveniente dar una definicin precisa
y operativa sobre la misma que se base en el consenso del equipo. Este paso es
necesario incluso aunque no necesitemos recoger los datos porque estn disponi-
bles en una base de datos clnico-administrativa y queda perfectamente ilustrado
con el ejemplo anterior referente a las demoras.
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Frecuencia y duracin.
La delimitacin temporal de la recogida de datos (durante cuanto tiempo vamos
a recoger los datos) y la frecuencia o periodicidad con la que se recogern es
importante tanto para la evaluacin de los costes como para garantizar que los
datos son vlidos para caracterizar el proceso analizado.
Tcnicas de muestreo.
Otra cuestin a considerar es la posibilidad de recurrir a tcnicas de muestreo
para optimizar la rentabilidad de la recogida de datos. En general, cuando se dis-
ponga de registros informatizados a los que se puede acceder en su totalidad, esta
consideracin es innecesaria. Sin embargo, siempre que los datos se obtengan de
forma manual o requieran un esfuerzo individualizado de revisin o anlisis (Vg..
revisin de historias clnicas, cumplimentacin de una planilla, etc) un buen diseo
muestral puede reducir notablemente el trabajo sin que la fiabilidad de los resulta-
dos se resienta. En tal caso, lo ms adecuado es recurrir al asesoramiento de un
especialista si no se domina a la perfeccin el tema. La existencia y disponibilidad
de aplicaciones de fcil manejo para el tratamiento estadstico de los datos puede
hacernos creer que se puede obtener informacin fiable de cualquier coleccin
extensa de datos. Sin embargo, dichas aplicaciones no nos pueden decir nada sobre
la posible la inadecuacin del diseo muestral y esto puede invalidar los resultados.
Aunque en este esquema metodolgico se propone el control estadstico de pro-
cesos como mecanismo fundamental para la monitorizacin de las caractersticas
de calidad seleccionadas, una alternativa menos costosa puede ser el muestreo de
aceptacin de lotes (LQAS) y otros mtodos de evaluacin rpida basados en la dis-
tribucin binomial. En particular, cuando estamos interesados en un indicador que
se expresa mediante una proporcin este mtodo nos ayuda a decidir si se cumple
o no el estndar prefijado, de una forma rpida y eficiente, utilizando un tamao de
muestra relativamente pequeo (en torno a 30 unidades).
Procedimiento de recogida de los datos.
Hay que determinar quin y cmo se recogern los datos. Los procedimientos
de recogida informatizados son ms cmodos y fiables si estn bien diseados. La
recogida manual suele apoyarse en formularios, hojas de control o planillas que
tambin deben tener un estudiado diseo. Un aspecto importante es procurar que
la recogida de datos interfiera lo menos posible con la dinmica de la asistencia
sanitaria y no suponga una sobrecarga de trabajo para nadie.
5. Analizar la variabilidad de los datos.
Sea cual sea la caracterstica de calidad elegida para su monitorizacin, siem-
pre existir un mayor o menor grado de fluctuacin o variacin a lo largo del tiem-
po en los indicadores utilizados. Esta idea est tan firmemente asentada en
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nosotros que, de no ser as, seguramente nos sorprenderamos y pensaramos que
algo est fallando en nuestro sistema de registro. La cuestin clave es hasta que
punto la variacin observada puede considerarse como inherente al proceso o como
consecuencia de causas ajenas al mismo que deberan ser controladas?. Esta cues-
tin introduce una diferencia esencial entre las denominadas por Deming causas
comunes y causas especiales de variacin.
Las causas comunes de variacin.
Son inherentes al propio proceso. Para evitarlas o disminuir su impacto es
necesario modificar el proceso.
Son aleatorias.
No afectan a la estabilidad del proceso.
No impiden realizar predicciones, dentro de unos lmites.
Por el contrario, las causas especiales o asignables de variacin.
Son debidas a factores ajenos al propio proceso.
Afectan a la estabilidad del proceso.
Hacen que el proceso sea impredecible.
En consecuencia, las causas especiales de variacin deben ser identificadas y
eliminadas. El intento de mejorar procesos en los que existen causas especiales de
variacin genera mayor variabilidad en el proceso y supone un desperdicio de
recursos, por lo que solo es apropiado plantear una mejora del proceso si hemos
eliminado todas las causas especiales de variacin.
Las tcnicas para comprender la variabilidad de los procesos son las del control
estadstico de procesos que podemos dividir en dos grandes grupos:
Grficos de control.
6. Establecer actuaciones de mejora.
Comprender la naturaleza de la variabilidad del proceso es importante porque el
tipo de variacin encontrada determina la estrategia de mejora apropiada. La Tabla
2 esquematiza las actuaciones correctas e incorrectas en relacin con la variacin
de los procesos, resaltando las consecuencias negativas de elegir la opcin inco-
rrecta. Cuando detectamos la presencia de causas especiales de variacin puede
darse dos situaciones:
Si la presencia de una causa especial de variacin produce un efecto negati-
vo entonces se debe eliminar la causa.
Si produce un efecto positivo se debe intentar incorporarla al proceso estn-
dar.
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Tabla 2: Estrategia apropiada segn el tipo de variacin.
Si ignoramos la presencia de causas especiales de variacin, corremos el ries-
go de intentar modificar un proceso que puede estar bien diseado, con el consi-
guiente desperdicio de tiempo y recursos en un esfuerzo innecesario. Adems, al no
eliminar las verdaderas causas de la variabilidad, el proceso seguir descontrolado.
Pensando en el ejemplo de la pagina 4, podramos encontrar, tal y como se refiere
en l, que se ha producido una prdida de calidad evidenciada a travs de los indi-
cadores de monitorizacin utilizados. Si no identificamos la presencia de causas
especiales de variacin (vacaciones, bajas laborales, un problema en el laboratorio,
etc.) cuando realmente las hay, podemos pensar que el proceso est funcionando
mal porque no esta bien diseado. Es probable que entonces nos plantesemos
repetir todo el ciclo de identificacin de problemas y rediseo del proceso con lo
que, adems de perder el tiempo, no solucionaramos nada pudiendo incluso
empeorar el diseo inicial.
Si la causa especial de variacin acta favorablemente, mejorando la calidad del
proceso, su no identificacin nos hace perder la posibilidad de incorporarla al
mismo consolidando la mejora.
Del mismo modo, el no comprender la variabilidad intrnseca del proceso, pen-
sando que cualquier variacin es debida a la presencia de alguna causa especial,
nos puede hacer caer en el error de buscar el origen de cada una de las fluctua-
ciones normales, llegando incluso a alterar un proceso que est bajo control. La
actuacin correcta, en el caso de las nicas causas de variacin sean causas comu-
nes, es plantear nuevas mejoras en el proceso con el propsito de:
Intentar reducir la variabilidad intrnseca.
24
Intentar desplazar la media en el sentido apropiado: hacia abajo, si se trata de
un indicador negativo, o al alza si se trata de un indicador positivo.
Estas mejoras pueden lograrse identificando las variables del proceso que tie-
nen impacto sobre alguna caracterstica clave de calidad y seleccionando una de
ellas como variable clave para la mejora con el fin de proponer alguna actuacin o
modificacin del proceso que pueda tener una incidencia favorable en el valor de
dicha variable. Por ejemplo, podemos pensar que una caracterstica de calidad del
proceso de solicitud de analticas es la ausencia de demoras en su recepcin. La
demora depende del tiempo total que transcurre desde que se solicita hasta que es
recibida por el facultativo solicitante que a su vez se descompone en la suma de
diversos tiempos: tiempo hasta la realizacin de la extraccin, tiempo hasta que
llega al laboratorio, tiempo de procesamiento, tiempo de retorno al centro, tiempo
de distribucin a los facultativos, etc. Cada uno de estos tiempos es una variable del
proceso que tiene impacto sobre la caracterstica de calidad seleccionada, que es
la demora. De todas ellas podemos seleccionar una sobre la que actuar en funcin
de diversos criterios o recurriendo a las tcnicas de priorizacin. Podra ser, por
ejemplo, el tiempo que transcurre desde la solicitud del anlisis hasta la toma de la
muestra. Una vez tomada esta decisin, habra que plantear mejoras que pudieran
acortar este tiempo, implementarlas y evaluarlas, consolidndolas si el impacto
fuera favorable o desechndolas en caso contrario.
Este esquema de trabajo se repetira de forma cclica, abordando diversas
caractersticas clave de calidad y, para cada una de ellas, las distintas variables
clave del proceso sobre las que se pueden ir efectuando diferentes actuaciones de
mejora tal y como muestra el Grfico 7.
Grfico 7
25
7. Evaluar el impacto de las actuaciones.
Aunque se puede realizar un contraste de hiptesis mediante la tcnica esta-
dstica apropiada, si se ha diseado correctamente la monitorizacin del proceso y
se dispone de informacin previa que pueda servir como referencia, los propios gr-
ficos de control pueden ser tiles para comprobar el impacto que ha tenido la medi-
da adoptada sobre la variable clave monitorizada..
El Grfico 8 muestra la evolucin ideal de un proceso sobre el que se realizan
diversas mejoras. Inicialmente el proceso presenta una amplia variabilidad con un
valor medio elevado. El principal efecto de la primera medida, que es la estandari-
zacin del proceso, es una importante reduccin de esta variabilidad con una mejo-
ra del valor medio (se interpreta que es un valor que se desea reducir: tiempos,
tasas de demora, complicaciones, etc.). Despus se inician una serie de mejoras de
forma cclica, abordando cada vez una variable clave del proceso. En algunos casos,
el efecto ms importante que se obtiene es una disminucin del valor medio y en
otros una reduccin de la variabilidad (por ejemplo, despus de la primera mejora).
En otras ocasiones la monitorizacin del proceso pone de manifiesto la incidencia
de causas externas de variacin, como en el punto sealado con la flecha al final
de la segunda mejora. En tal caso, se investiga y se elimina la causa y se continua
introduciendo mejoras de forma progresiva y monitorizando el proceso.
Grfico 8
26
8. Consolidar o modificar las actuaciones.
Si el impacto de las actuaciones es el esperado se deben incorporar de forma
definitiva al proceso.
9. Anexo
BRAINSTORMING.
Concepto.
Es una forma de generar el mayor nmero posible de ideas relacionadas con
una cuestin en un perodo muy breve de tiempo aprovechando la energa del grupo
y potenciando la creatividad individual.
Se basa en la espontaneidad y en la propagacin de las ideas a travs de la
influencia que ejercen entre ellas. De esta manera se facilita la riqueza de pers-
pectivas y se ayuda a las personas a pensar con mayor amplitud.
Fue desarrollado por A. F. Osborne en los aos 1930.
Cundo se usa.
Es muy til para:
Identificar problemas.
Seleccionar aspectos para mejorar.
Establecer las posibles causas de un problema.
Proponer soluciones a un problema.
Por sus caractersticas, es muy til para vencer la oposicin al cambio y gene-
rar propuestas creativas y novedosas. Sin embargo, no sirve para reemplazar a los
datos: las propuestas deben avalarse con informacin contrastada.
Reglas:
No detenerse a analizar las ideas durante la fase de generacin de las mismas.
No juzgar ni criticar la idea de otra persona.
Se aceptan todas las ideas que tengan algn fundamento, procurando no ser
convencionales.
Aprovechar las ideas de otros para inspirarse en ellas.
Es importante generar la mayor cantidad de ideas posible.
27
Tipos.
Lluvia de ideas desestructurada:
Cada persona interviene presentando una idea a medida que se le ocurre, sin
seguir un orden prefijado.
Funciona bien si los participantes son extrovertidos y se sienten cmodos entre
ellos.
Lluvia de ideas estructurada:
Se establece un orden de intervencin y cada una de las personas aporta una
idea por turno.
Es ms conveniente que la anterior cuando la gente no se conoce entre s y no
es tan extrovertida, as como cuando una persona o pequeo grupo de personas
monopoliza la generacin de ideas: la exposicin ordenada brinda a todos una
oportunidad para hablar.
Cmo se usa.
7. Escribir, en un lugar que todos puedan ver, la pregunta o la cuestin a
estudiar explicndola claramente y asegurndose de que todos la entienden correc-
tamente.
8. Dejar unos minutos para reflexionar antes de empezar a generar las ideas.
9. Pedir a los participantes que vayan aportando sus ideas, de forma estruc-
turada o no, y anotarlas todas sin discutirlas.
10. Cuando la generacin de ideas se agote (entre 30 y 45 minutos) revisar-
las y analizarlas una a una. Clarificarlas o matizarlas, si en necesario, procurando
agrupar y combinar las ideas afines.
11. El producto final de un Brainstorming es una lista de ideas. Si la lista es
muy extensa, se puede reducir mediante tcnicas sencillas de priorizacin como la
votacin, aunque tambin se puede organizar mediante un anlisis de afinidad o
establecer su ordenacin o clasificacin apoyndose en la recopilacin de datos, la
votacin, la creacin de matrices de criterios o los grficos de Pareto.
Consejos.
Se recomienda que el grupo no sea mayor de 10 personas.
La creatividad y originalidad es importante, pero cada idea tiene que tener algn
fundamento.
El anlisis o la crtica de las ideas durante la lluvia de ideas prolonga la duracin
del ejercicio y limita la generacin de ideas creativas. El anlisis de las ideas se
debe dejar siempre para el fina.
Si alguna persona o un grupo de personas domina el anlisis, el lder tendr que
cambiar el formato de la lluvia de ideas a uno ms estructurado.
28
ANLISIS DE AFINIDAD.
Concepto.
Es una forma de reunir la informacin proporcionada por un grupo y organizar-
la en funcin de afinidades o relaciones naturales. Su principal caracterstica es que
son las ideas las que determinan las categoras o los grupos, en vez de que grupos
preestablecidos determinen o limiten la generacin de ideas.
Fomenta la creatividad y garantiza que no se queden ideas aisladas. Puesto que
se consideran las ideas de todos y es el equipo quien agrupa las ideas, es muy til
cuando se persigue el consenso.
Fue desarrollado por Jiro Kawakita.
Cundo se usa.
Para ayudar a un equipo a organizar muchas ideas en un tiempo mnimo.
Es muy til para abordar problemas grandes o complejos y cuando se desea
obtener consenso.
Es recomendable para estructurar el resultado de una lluvia de ideas, por lo que
sirve para organizar ideas sobre problemas o reas que pueden mejorarse, sobre
causas y soluciones alternativas, as como sobre la oposicin al cambio.
29
Cmo se usa.
1. Generar ideas sobre el problema o cuestin a tratar mediante una lluvia de
ideas.
2. Anotar cada idea en un papel aparte (usar papelitos autoadhesivos o fichas).
3. Colocar las hojas de papel en cualquier orden de manera que todos las pue-
dan ver.
4. Pedir a los integrantes del equipo que clasifiquen las ideas escritas en los
papeles en grupos afines, cambiando los papeles de lugar pero sin analizarlas.
5. Despus de un momento, los integrantes del equipo dejarn de mover pape-
les.
6. Asignar una etiqueta o categora, que refleje su significado, a cada uno de los
grupos.
7. Pasar la informacin a una hoja de papel que tenga una lnea alrededor de
varios grupos, como se indica en la figura.
Consejos.
La clasificacin tiene que realizarse de forma ordenada y en silencio, en la medi-
da de lo posible.
Hablar de los tems que aparecen en los papeles solamente si es necesario acla-
rarlos.
Si el grupo es grande, dividirlo en subgrupos de 3 4 personas, de forma que
cada uno acte a continuacin del otro. Dejar que cada grupo contine teniendo un
turno hasta que no queden papeles para clasificar y la organizacin de los grupos
de afinidad se estabilice.
No forzar ningn tem en un grupo. Puede haber un solo tem en un grupo, si
bien debe suceder lo menos posible.
Si algn papel sigue yendo de un grupo a otro, aclarar el significado o duplicar-
lo y colocarlo en ambos grupos.
Para elegir la etiqueta de cada grupo, revisar primero si alguno de los tems
puede ser vlido. Si ninguno capta bien la idea, crear otro nombre.
GRUPO NOMINAL
Concepto.
Es un mtodo estructurado de recogida, evaluacin y organizacin de la infor-
macin aportada por las personas participantes.
La opinin de las personas y la informacin que proporcionan se enriquece
cuando se contrasta y se comparte. Las ideas generadas por un grupo que se pone
en comunicacin y evala las diferentes opciones son ms ricas.
30
El mtodo fue descrito por Delbecq y Van de Ven en 1971 aunque posterior-
mente se han presentado modificaciones como la de Williamson en el ao 1978.
Cundo se usa.
Para recoger y ordenar la informacin de diferentes personas que pueden coin-
cidir en el tiempo y en un lugar para desarrollar el mtodo.
Para tomar decisiones consensuadas a partir del dilogo y la comunicacin
entre los diferentes participantes
Se ha usado en el proceso de planificacin de servicios y para los momentos en
que se ha querido tomar una decisin compartida con otras personas despus de
tener en cuenta sus opiniones
Cmo se usa.
1. Igual que en la lluvia de ideas es el moderador o facilitador el que describe el
objetivo del grupo nominal y lo apunta de forma visible para todos los participantes
2. En una primera fase se produce la reflexin individual para la generacin de
ideas. Cada participante anota en un listado individual las respuestas a la pregunta
planteada o las opiniones sobre el tema objeto del grupo nominal
3. Se enuncian por parte de cada uno de los participantes las diferentes aporta-
ciones que se recogen de la misma forma que este lo ha apuntado en una lista por
parte del moderador
4. Se realiza una discusin y aclaraciones de los enunciados planteados por
cada uno de los participantes, de los que toma nota el moderador escribiendo una
lista definitiva de los temas aportados
5. Se realiza una discusin de los temas tratados valorando su importancia y/o
pertinencia entre los diferentes participantes
6. Se realiza una votacin entre los participantes para ordenar las diferentes
opciones planteadas
7. El moderador recoge una lista despus de tener los temas ordenados por el
grupo
Consejos.
La moderacin del grupo es importante para dar la posibilidad de expresarse a
todos los participantes
Hay que respetar la estructuracin del mtodo y los tiempos dedicados a cada
una de las fases para conseguir la efectividad del mtodo
31
DELPHI
Mtodo de grupo que utiliza la opinin de personas que estn situados en dife-
rentes lugares aprovechando la interaccin y la elaboracin de esta informacin por
parte del equipo o persona encargada de la investigacin y desarrollo del mtodo
Utiliza la informacin proporcionada por personas escogidas por su conoci-
miento y experiencia sobre u determinado tema , de manera que puede usarse con
los clientes externos o bien con los profesionales
Concepto.
Aprovecha la informacin de diferentes personas que una vez elaborada de
forma adecuada se devuelve para seguir discutiendo y trabajando sobre la misma ,
ordenando diferentes prioridades o tomando una eleccin determinada
Las preguntas se realizan por correo y a partir de las respuestas recibidas se
genera la informacin pertinente para la elaboracin de nuevas preguntas y plane-
amientos
Cundo se usa.
Cuando interese recabar informacin , aclarar puntos de vista o realizar una
ordenacin de temas y prioridades a partir de la opinin de personas que estn ubi-
cadas en diferentes localizaciones y a las que no es sencillo reunir en un momen-
to y punto concreto y en circunstancias en las que no se considera necesario la
interaccin y discusin
Cmo se usa
1. Una vez se ha escogido el tema de la pregunta de investigacin se elabora
cual es la forma ms adecuada de realizar la o las preguntas de la primera fase del
estudio
2. Se remite la misma por correo a las personas seleccionadas para la realiza-
cin de la investigacin planteando la solicitud de colaboracin si no se ha realiza-
do previamente y explicando el mtodo a seguir
3. Se remite sobre franqueado con la direccin escrita para que los participan-
tes les sea mas sencillo devolver la informacin y contestar a las cuestiones plan-
teadas
4. Los participantes remiten sus respuestas por correo segn se ha indicado en
el punto anterior y las instrucciones remitidas
5. Se realiza el anlisis de las respuestas con el que se elabora un segundo
cuestionario o pregunta a realizar
6. Se remite de nuevo a los participantes esperando contesten a ese nuevo plan-
teamiento solicitndoles que realizan una ordenacin de los temas segn los crite-
rios o fines del estudio
32
7. Puede concluirse el estudio con una segunda vuelta de informacin o bien
repetir el ciclo con una tercera fase si as se tiene por conveniente
8. El mtodo se concluye cuando se ha llegado a un consenso o cuando se dis-
pone de la informacin considerada como suficiente
9. El equipo investigador realiza un informe despus de analizar los resultados
obtenidos
Consejos.
Importancia de la seleccin de los participantes segn la posible informacin
que pudieran aportar
Necesidad de que las preguntas se realicen con la mxima claridad para que
sean comprendidas por todos los participantes de forma adecuada
Facilitar los aspectos logsticos que ayuden al envo de las contestaciones para
evitar al mximo el nmero de abandonos
PROBLEM REPORT (comunicacin personal de los profesionales)
Concepto
Consiste en que los profesionales que estn relacionados de forma directa con
el proceso asistencial sean los que comuniquen de forma personal las situaciones
que consideran como problemas de calidad en el servicio o circunstancias suscep-
tibles de mejora
Cuando existe la predisposicin de los profesionales hacia la mejora la mejor
forma de estimular el que participen en todas las fases del ciclo de mejora es que
sean los propios profesionales los que puedan realizar la deteccin de estas situa-
ciones que puedan ser mejorables
Cundo se usa
Este mtodo es susceptible de ser aplicado en cualquier situacin en que se
cuente con la colaboracin de los profesionales de cara ala deteccin de los posi-
bles problemas de calidad en los servicios.
Cualquier punto del centro de salud donde se desarrollen procesos sanitarios ,
bien de forma directa con el usuario o bien de apoyo, son lugares apropiados
Cmo se usa
1. La hoja de comunicacin o problem report puede ser usada por cualquier
miembro del equipo de atencin primaria
2. Los aspectos que deben figurar en esta hoja son la descripcin del problema
en si mismo por parte del profesional , los profesionales que creen tienen que ver
con dicha situacin y las posibles soluciones que apuntara para el caso
33
3. No es necesario que se firme y que se identifique el profesional que rellena
la hoja , pero si que puede hacerlo si as lo desea
4. Se podra dejar en un buzn que este debidamente sealizado y accesible
5. Debe existir un circuito que sirva para recoger y recuperar las comunicacio-
nes realizadas por este mtodo
6. Debe haber un responsable de recoger las hojas escritas y trasladarlas al
grupo de mejora que se ocupar de su valoracin y anlisis
Precauciones
Los profesionales tienden a detectar problemas relacionados con la organiza-
cin o con los recursos con diferentes dificultades para establecer las medidas
correctoras.
ENCUESTAS DE SATISFACCIN.
Concepto.
Mtodo descriptivo que recoge datos y percepciones de los usuarios sobre
determinados componentes de la calidad de los servicios realizados
Cundo se usa.
Cuando se conocen los aspectos componentes de los temas y cuestiones a
investigar y se busca cuantificar y poder realizar un seguimiento y evolucin de
determinados parmetros y situaciones en el tiempo.
Cuando interesa disponer de informacin sistematizada de respecto a la calidad
de los servicios recibidos y en la que se quiere valorar la evolucin en el tiempo o
con la intervencin con el fin de conseguir realizar una monitorizacin de los datos
Cmo se usa.
1.Hay que conocer en primer lugar cual es el objetivo y que es lo que se quiere
obtener a partir de la realizacin de la encuesta
2. Se puede utilizar un modelo de cuestionario que sea valido para nuestros
objetivos concretos y en nuestro entorno
3. En el caso de no disponer de un cuestionario validado para el entorno y situa-
cin que se plantea deber disearse y validar el instrumento
4. Hay que decidir sobre que poblacin se utilizara la herramienta
5. Hay que definir el tipo de lugar donde se realizar la encuesta
6. Hay que decidir la muestra escogida para realizar el cuestionario
7. Se decide la forma de administrar el cuestionario
8. Trabajo de campo para obtener la cumplimentacin del cuestionario
34
9 Evaluacin de los resultados recogidos
10. Interpretacin de los resultados y anlisis de las relaciones encontradas
11. Elaboracin de informes
Consejos.
El tema que ms se debe tener en cuenta es utilizar una herramienta que tenga
validez
Hay que pensar en la circunstancia de la fiabilidad o precisin del cuestionario
Hay que tener en cuenta la aceptabilidad del mtodo por parte de los encuesta-
dos
Hay que entrenar a las personas que se encargaran en su caso de pasar el cues-
tionario
En ocasiones son necesarios medios econmicos y recursos demasiado eleva-
dos
RECLAMACIONES DE LOS USUARIOS
Es uno de los mtodos clsicos de recoger la insatisfaccin y las quejas de los
usuarios con el que se pueden identificar problemas y posibles oportunidades de
mejora
Existe una creencia muy generalizada respecto al componente punitivo contra
los profesionales de las reclamaciones
Cundo se usa.
Cuando el usuario se plantea poner una reclamacin, generalmente ha ocurrido
que se ha rebasado un determinado nivel de enfado y de no tolerancia frente a la
prestacin de un servicio que le hace dar ese paso. Este punto es totalmente varia-
ble e individualizado para cada usuario, aunque hay algunos puntos en comn res-
pecto a cuales son los componentes y atributos de la calidad del servicio sobre la
que se hace ms nfasis a la hora de realizar un reclamacin
Puede suceder que el usuario no realice la reclamacin debido a su dificultad en
expresarse fcilmente mediante un escrito y en este caso hay que facilitarles este
punto colaborando los profesionales en la trascripcin de la misma
Tipos
Hay que diferenciar las quejas orales y la reclamacin por escrito , aunque las
dos deben ser utilizadas adecuadamente para convertirlas en herramientas de
deteccin de oportunidades de mejora. Generalmente las quejas orales son mucho
ms frecuente que las reclamaciones escritas , producindose el clsico fenmeno
de iceberg y habiendo un nmero ms elevado de casos de insatisfaccin que los
que realmente lo expresan y lo dicen bien de manera informal o bien de forma clara
35
y dirigida a los profesionales y menos que los que plantean la reclamacin presen-
tando un escrito.
Precauciones
La interpretacin de las reclamaciones debe realizarse con cautela y su nme-
ro no se debe tomar nunca como un parmetro cuantitativo de evaluacin de la cali-
dad sino que deben servirnos para fijarnos en determinados aspectos de la atencin
o los servicios que pudiesen tener algn tipo de deficiencias o posibilidades de
mejora
En algunas ocasiones la necesidad de identificarse para plantear una reclama-
cin por escrito oficial frena las iniciativas en este sentido de los usuarios insa-
tisfechos. Una forma de obviar esta limitacin es
GRUPO FOCAL
Concepto.
Consiste en un mtodo de recogida de informacin de las personas que se uti-
liza desde la perspectiva de la metodologa de tipo cualitativo para comprender un
problema o una situacin susceptible de mejora.
Se basa en la informacin valiosa que se obtiene con la escucha de las aporta-
ciones que hacen las personas cuando se expresan y opinan de forma libre sobre
un determinado tema
Cundo se usa.
Cuando el objetivo de la pregunta vaya ms all de los datos de tipo objetivo y
pretenda adentrarse en contenidos de tipo subjetivo
Cuando pesemos que el discurso del grupo puede aportar informacin valiosa
sobre un tema
Cuando sea posible reunir a las personas sobre las que se quiere preguntar en
un momento y espacio determinado
Cmo se usa.
1. Se definen por el equipo de investigacin cual es la pregunta o preguntas con-
cretas sobre la que se quiere trabajar y los objetivos del estudio
2. La persona o equipo encargado de desarrollar el mtodo selecciona el grupo
de personas sobre las que quiere realizar la investigacin
3. Se define quien se encargar de participar como facilitador del grupo focal
4. Se elabora la posible gua de temas que se utilizar en el desarrollo del grupo
focal
5. Se elige el nmero de grupos, composicin y tipologa de los participantes en
el grupo o en los diferentes grupos a realizar
36
6. Se realiza el contacto para pedir la colaboracin de los posibles participantes
7. Se hace el trabajo de campo desarrollndose el grupo focal
8. Se trascriben los contenidos de las cintas de audio con los contenidos del
grupo focal
9. Se realiza el anlisis de los contenidos del grupo focal por parte del equipo de
investigacin
10. Se realiza y presenta el informe de los resultados del grupo focal
Precauciones
La eleccin del mtodo deber ser precisa y ajustarse a la perspectiva de tipo
cualitativo segn el problema a resolver y el tema a tratar.
Hay que considerar adecuadamente la eleccin de la muestra que se localice
para participar en el mtodo
El investigador y su equipo deben estar formados en el desarrollo de este tipo
de mtodos y evitar los posibles sesgos.
VENTANILLA PARA EL CLIENTE.
Concepto.
Es una herramienta para recoger comentarios de los clientes sobre los produc-
tos y servicios que usan.
Se formulan preguntas a los clientes, en trminos muy amplios, dejando que
ellos manifiesten lo que necesitan y esperan, lo que les gusta y lo que les disgus-
ta.
37
Su diferencia con la encuesta es que las preguntas sobre los productos o la
prestacin de los servicios, no estn condicionadas (a veces, incluso, determinadas)
por las ideas de quien prepara la encuesta sobre lo que los clientes quieren y nece-
sitan. Son los propios clientes los que exponen su punto de vista con sus propios
trminos.
Cundo se usa.
Para conseguir informacin de los clientes sobre lo que quieren o lo que les gus-
tara recibir del servicio actual.
Para conocer y entender que es lo ms importante desde la perspectiva del
cliente.
Como paso previo a una encuesta, para preparar preguntas ms pertinentes.
Cmo se usa.
Determinar el producto, rea o servicio sobre el que desea obtener opiniones o
comentarios.
Formular a los clientes las siguientes preguntas:
Qu es lo que recibe y desea? Qu es lo que recibe que responda a sus
necesidades y expectativas?
Qu es lo que recibe que en realidad no quiere ni desea?
Qu es lo desea recibir pero que en realidad no est recibiendo?
Qu necesidades prev tener en el futuro?
Qu sugerencias tiene con respecto a la manera de mejorar nuestros pro-
ductos o servicios?
Se puede administrar de forma individual o colectiva:
Administracin colectiva.
Seleccionar un grupo de clientes, reunirlos y explicarles el objeto de la actividad.
Escribir los aspectos o reas de inters, y pedirles que anoten de forma indivi-
dual las respuestas a las anteriores preguntas.
Administracin individual.
Proporcionar a los usuarios instrucciones claras y detalladas.
Recopilar la informacin.
Tabular las respuestas y su frecuencia.
Consejos.
Asegurarse de que la eleccin de los clientes es acertada.
No todo lo que aparece en la lista tiene el mismo peso o importancia, y es pro-
bable que sea necesario hablar un poco ms con los clientes para averiguar cules
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son los aspectos o reas que tienen una verdadera prioridad. La distribucin de fre-
cuencias, en el caso individual, o la votacin, en el caso colectivo, pueden clarificar
la importancia relativa de las distintas repuestas.
DIAGRAMA DE PARETO.
Concepto.
Es un tipo especial de grfico de barras verticales, que pone las categoras en
orden descendente en relacin con algn efecto de inters mensurable: frecuencia,
costo, tiempo.
Se basa en el principio de Pareto (80/20): cuando muchos factores afectan una
situacin, unos pocos factores son los responsables de la mayor parte del impacto
(Separating the vital few from the trivial many)
Ayuda a los equipos a concentrar sus esfuerzos en aquellos aspectos que pue-
den tener el mayor impacto potencial.
Cundo se usa.
Para establecer prioridades, mostrando cules son los problemas crticos que
deben encararse o cules son las causas que deben abordarse.
Puede utilizarse para evaluar el impacto de una solucin implementada en rela-
cin con un determinado problema, comparando los grficos de Pareto antes y des-
pus.
Cmo se usa.
8. Elaborar una lista de problemas, categoras o causas para comparar.
39
9. Seleccionar una medida estndar para la comparacin: frecuencia, tiempo,
coste, etc.
10. Fijar el periodo para recopilar los datos.
11. Tabular los datos anotando para cada categora su frecuencia absoluta.
12. Ordenar las categoras de mayor a menor frecuencia y anotar la frecuencia
relativa y la frecuencia relativa acumulada.
13. Representar en un grfico de barras verticales las frecuencias relativas y
aadir una lnea representado las frecuencias acumuladas.
NOTA: Existen numerosas herramientas para facilitar la realizacin de grficos
de Pareto, que van desde las aplicaciones especficas (en Internet pueden encon-
trarse muchas de difusin gratuita) hasta las que se incluyen como funciones u
opciones de paquetes estadsticos estndar u hojas de clculo. En la mayora de
stas ltimas es fcil realizar un grfico de Pareto aunque no se incluya como
opcin especfica.
Interpretacin
Buscar el punto de equilibrio en el grfico de lneas, en el que pasa a ser prc-
ticamente horizontal. Las categoras que quedan a la izquierda son las que tienen
el mayor peso.
Si no hay un punto de equilibrio, identificar aquellas categoras que representen
el 50 por ciento o ms del efecto.
Si parece que no hay un patrn claro: Considerar los factores que pueden afec-
tar al servicio o producto estudiado, subdividir los datos segn estos factores y tra-
zar grficos de Pareto separados para cada subgrupo.
Consejos.
El grfico debe construirse a partir de datos objetivos y no de opiniones subje-
tivas y votos.
El grfico de Pareto solo revela la importancia relativa de las distintas categor-
as consideradas, separando las que ms peso tienen de las que son menos impor-
tantes. Sin embargo, las categoras que ms peso tienen no siempre son aquellas
sobre las que es ms factible implementar actuaciones, por lo que es conveniente
considerar otras variables a la hora de elegir una solucin.
VOTACIN.
Concepto.
Es una tcnica relativamente desestructurada en la que los miembros de un
grupo toman una decisin, ya sea con criterios implcitos o explcitos.
40
Permite a las personas expresar sus opiniones u opciones para poder llegar a
tomar una decisin colectiva.
Cundo se usa.
Es muy til cuando las opciones son bastante directas o cuando el tiempo es
limitado.
Cmo se usa.
Votacin directa.
Es el mtodo ms fcil para que un grupo comience a elegir una actividad. Se
basa en las siguientes reglas:
Todas las opciones aparecen en una lista.
Cada persona del grupo tiene un voto.
Todos los votos tienen el mismo valor.
Se elige la actividad con el total ms alto.
Votacin mltiple.
Es til cuando el grupo quiere elegir ms de un tem o la lista es muy larga y es
necesario reducirla. Puede repetirse varias veces hasta que la lista sea ms corta o
quede una sola prioridad. Aumenta las probabilidades de que la lista contenga por
lo menos uno de los tems por el cual votaron todos. Se basa en las siguientes
reglas:
Todas las opciones aparecen en una lista.
Cada persona del grupo puede emitir un nmero prefijado de votos. Una regla
emprica que puede utilizarse para determinar este nmero es:
hasta 10 opciones = 2 votos;
10 a 20 opciones = 3 votos;
20 a 30 opciones = 5 votos.
Todos los votos tienen el mismo valor.
Votacin ponderada.
Todas las opciones aparecen en la lista.
Cada una de las personas dispone de un nmero de puntos o votos que puede
distribuir a su criterio entre las diferentes opciones, pudiendo dar ms valor a algu-
nas opciones que otras.
La votacin refleja el peso que las personas otorgan a las diversas opciones.
41
MATRIZ DE PRIORIZACIN.
Concepto.
Una matriz de criterios o de priorizacin es una herramienta para evaluar opcio-
nes basndose en unos determinados criterios explcitos, decididos previamente
por el grupo. En este sentido, entendemos por criterio cualquier medida, pauta, prin-
cipio u otra forma de tomar una decisin. Al contrario que en la votacin, donde,
cada persona usa sus propios criterios, se analiza los criterios a usar y llegando a
un acuerdo previo. Es frecuente usar ms de un criterio al mismo tiempo y, de ah,
la denominacin de matriz de criterios.
Cundo se usa.
Funciona mejor que la votacin cuando las opciones son ms complejas o cuan-
do se debe tener en cuenta mltiples factores para fijar prioridades o tomar una
decisin.
Cmo se usa.
14. Confeccionar una lista con las opciones a evaluar.
15. Elegir los criterios para tomar la decisin. En este caso se puede optar por
conjuntos de criterios ya definidos (por ejemplo los del mtodo de Hanlon) o se pue-
den definir por el grupo.
16. Determinar la escala para la calificacin de las opciones en relacin con
cada criterio y las reglas de agregacin de las puntuaciones: suma total, suma pon-
derada, producto, una combinacin de las anteriores, etc.
17. Dibujar la matriz en la que las filas correspondern a las opciones y las
columnas a los criterios.
18. Calcular el valor total de cada opcin de acuerdo con las reglas estableci-
das.
19. Evaluar los resultados formulando las siguientes preguntas:
Alguna opcin cumple con todos los criterios?
Se puede eliminar alguna opcin?
Si alguna opcin incumple algn criterio, se debe seguir considerando?
Criterios.
Los criterios que pueden utilizarse son muy diversos y dependen, entre otros
factores, de la finalidad. Como orientacin pueden tenerse en cuenta los siguientes:
Criterios para elegir problemas:
Importancia,
Apoyo para los cambios,
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Visibilidad del problema,
Riesgos que se corren si no se hace nada,
Factibilidad de efectuar cambios en este rea.
Criterios para elegir soluciones:
Costo,
Posible oposicin,
Factibilidad,
Apoyo de la administracin,
Apoyo de la comunidad,
Eficiencia,
Oportunidad,
Impacto sobre otras actividades.
Criterios.
El grupo tiene que elaborar una lista de criterios adecuada para su situacin.
Es posible ponderar los criterios, pero slo si una mayor complejidad va a rever-
tir en una mejor decisin.
No existe un nmero mnimo o mximo de criterios, pero tres o cuatro es la can-
tidad ptima para las matrices.
Si tiene ms de cuatro la matriz se torna difcil de manejar.
Opciones.
Si hay algn criterio exigible a todas las opciones se puede usar para eliminar
opciones.
Si la lista de opciones es muy larga (> 6 opciones), se puede acortar eliminan-
do algunas con los siguientes criterios:
El problema es demasiado grande o complejo para solucionarlo.
No es factible efectuar cambios en este rea (ms all del control o la autoridad
del equipo).
Falta de inters por parte del personal para trabajar en el problema.
Escalas de valoracin.
Escala simple:
Las puntuaciones se basan en el cumplimiento de un determinado criterio por
parte de la opcin.
Se dispone de personal capacitado? S = 1, No = 0
43
Escala comn:
Las opciones se califican en funcin del grado en que cumple con el criterio.
En qu medida se cuenta con apoyo de la administracin para esta opcin?
Mucho = 3, Normal = 2, Poco = 1 (o una escala de 1 a 5 1 a 10, de poco a mucho).
Escala Compleja:
Cada criterio tiene un peso diferente, reflejndose este en la expresin para
obtener la valoracin final o en la diferencia de escala.
MTODO HANLON.
A: Magnitud del problema.
Nmero de personas afectadas respecto a la poblacin total.
Puntuacin: de 0 a 10.
B: Severidad del problema.
Factores: Mortalidad, morbilidad, costes asociados, etc.
C: Eficacia de la solucin.
Capacidad real para alterar el problema
D: Factibilidad de la solucin.
D.1: Pertinencia (S: 1; No: 0)
D.2: Factibilidad econmica (S: 1; No: 0)
D.3: Aceptabilidad (S: 1; No: 0)
D.4: Disponibilidad de recursos (S: 1; No: 0)
D.5: Legalidad (S: 1; No: 0)
Puntuacin final:
(A + B)(0.5 + C)(D1D2D3D4D5)
Consejos.
Asegurarse de que todos entienden bien las opciones que se estn consideran-
do.
Asegurarse de que todos entienden la definicin operativa de los criterios y
ponerse de acuerdo al respecto.
La uniformidad de las escalas para todos los criterios facilita el clculo y evita
errores.
44
HISTOGRAMA.
Concepto.
Los histogramas son grficos que indican la frecuencia de algn evento median-
te el patrn de variacin (distribucin) de los datos.
Los histogramas se crean con variables, como por ejemplo el tiempo, peso, tem-
peratura, y no son adecuados para los datos atributivos (ver escalas de medida).
Cundo se usa.
Sirven para interpretar los patrones de variacin de los datos.
Ofrecen informacin visual ms fcil de interpretar que una mera coleccin de
datos.
Pueden usarse para identificar y verificar causas de problemas.
Pueden usarse tambin para juzgar una solucin, comprobando si ha eliminado
la causa del problema.
Cmo se usa.
1. Determinar el rango de los datos (el valor ms alto menos el valor ms bajo).
2. Determinar la cantidad de barras que se usarn en el histograma.
Si se usan muchas barras, es probable que el patrn se pierda en los detalles;
si se usan demasiado pocas, el patrn puede perderse dentro de las barras.
Gua para elegir la cantidad correcta de barras.
<50 5-7
50 - 100 6-10
101- 250 7-12
>250 10-20
En general, nmero de barras raz cuadrada del nmero de datos.
3. Determinar el ancho de cada barra dividiendo la gama por la cantidad de
barras.
4. Fijar los lmites de los intervalos, cuya amplitud es aconsejable que sea la
misma.
Si la amplitud no es la misma, la anchura de las barras deber ser proporcional
a sta para que no se pierda la comparabilidad inmediata de las alturas.
5. Completar la tabla de frecuencias absolutas par cada intervalo.
6. Dibujar las barras para que correspondan con los datos de la tabla de fre-
cuencias.
45
Cmo se interpreta.
Identificar y clasificar el patrn de variacin.
Acampanado: patrn normal
Doble pico: sugiere dos distribuciones
46
Asimtrico: analizar si hay otros procesos al final.
Truncado: analizar cules son los motivos por los que hay un extremo agudo de
distribucin
47
Meseta dispareja: no hay un solo proceso o patrn claro
Consejos.
El potencial defecto de un histograma es no usarlo, se trata de una herramien-
ta til y necesaria.
A menudo, las observaciones diarias no indican lo suficiente sobre el proceso y
los promedios o gamas no son buenos resmenes de los datos.
Si la variacin es pequea, es probable que el histograma no sea lo suficiente-
mente sensible, especialmente si se usa un grupo pequeo de datos de muestra.
48
GRFICO DE DISPERSIN.
Concepto.
Es una representacin grfica de la variacin conjunta de dos variables cuanti-
tativas.
Proporciona una idea de la asociacin que existe entre dos variables.
Puede sealar una relacin causal, pero no la prueba.
Caractersticas.
Muestra la relacin entre dos variables continuas ms claramente que con los
datos crudos.
Puede usarse para estudiar una relacin de causa y efecto entre variables cuan-
titativas.
Puede mostrar relaciones entre dos efectos para ver si podran derivarse de una
causa comn o servir de sustituto uno del otro.
Puede examinar tambin la relacin entre dos causas.
Son fciles de hacer.
Cmo se usa.
1. Recopilar un mnimo de 40 pares de datos.
2. Dibujar la cuadrcula y poner la causa en el eje horizontal y el efecto en el eje
vertical.
3. Determinar el rango de las variables y marcar los ejes de forma acorde.
4. Representar los puntos en el diagrama.
Si hay mltiples puntos con el mismo valor, dibujar tantos crculos alrededor del
punto como pares adicionales con esos mismos valores.
Interpretacin.
Correlacin nula: busque alguna relacin alternativa
49
Correlacin dbil: busque factores alternativos con mayor relacin.
Correlacin slida: sugiere una marcada relacin
Asociacin en forma de J: sugiere una relacin compleja
Consejos.
La estratificacin de los datos puede enmascarar los patrones de asociacin.
Si se usa, especificar claramente la forma en que los datos estn estratificados
para que el equipo pueda analizar sus implicaciones.
La interpretacin puede estar limitada por la escala que se use.
Si la escala es demasiado pequea y los puntos estn comprimidos, entonces el
patrn de correlacin puede aparecer de una forma diferente.
Determinar la escala para que los puntos cubran la mayora de la gama de
ambos ejes y que ambos ejes sean de casi el mismo largo.
Cuidado con los efectos de los factores entrelazados.
A veces, la correlacin observada se debe a alguna causa diferente de la estu-
diada.
Si se sospecha de algn factor entrelazado, estratificar los datos.
Evitar la tentacin de trazar una lnea por el medio de los puntos.
50
Una verdadera lnea de regresin se determina en forma matemtica.
Consulte a un experto estadstico o algn texto antes de usar una lnea de regre-
sin.
Los diagramas de dispersin muestran relaciones, pero no prueban que una
variable causa la otra.
ANLISIS DE CAUSA Y EFECTO.
51
Concepto.
Procedimiento para generar y clasificar de forma grfica ideas o hiptesis sobre
las posibles causas de un problema.
Permite organizar una gran cantidad de informacin ilustrando los nexos que
hay entre los eventos y sus causas posibles o reales.
La representacin grfica estimula y ampla las opiniones sobre las causas posi-
bles o reales y facilita un posterior examen de las causas individuales.
Cundo se usa.
Ayuda a generar consenso sobre las causas.
Ayuda a concentrar la atencin en el proceso en el que se produce el problema
y permite un uso constructivo de la informacin.
Constituye una forma estructurada de expresar hiptesis sobre las causas de un
problema o sobre por qu algo no sucede como se desea, pero no puede reempla-
zar a la comprobacin emprica de estas hiptesis:
NO INDICA CUL ES LA CAUSA DE FONDO.
Tipos.
Diagrama de espina de pescado (fishbone) o de Ishikawa.
Las posibles causas se organizan y agrupan por categora.
Diagrama de rbol o de los 5 por qu.
Las posibles causas se organizan y agrupan como una cadena de causas.
Eleccin del Tipo.
Si el equipo tiende a pensar en las causas solamente en trminos de la gente,
el diagrama tipo espina de pescado, organizado por categoras de causas, servir
para ampliar los conocimientos del equipo y sus opiniones.
Si lo que piensan los miembros del equipo es muy limitado, un diagrama tipo
rbol los impulsar a analizar ms profundamente para analizar la cadena de even-
tos o causas.
Diagrama de espina de pescado.
Ejemplos de categoras de causas:
Mano de obra, mtodos, materiales, medidas y equipos.
Clientes, profesionales, provisiones o suministros, entorno y procedimientos.
Qu, cmo, cundo, dnde.
El grupo debe elegir aquellas categoras que se apliquen mejor al caso y tiene
la libertad de agregar o quitar aquellas categoras que considere necesario.
Diagrama de rbol.
52
Comienza con el efecto y los principales grupos de causas y luego formula la
siguiente pregunta para cada ramificacin:
por qu sucede? cul es la causa de esto?
El diagrama tipo rbol es una forma grfica de representar un mtodo conocido
con el nombre de los Cinco por qu.
Muestra las capas de causas en busca de la causa de fondo o raz del proble-
ma.
Cmo se usa.
Los pasos son comunes para los dos tipos.
1. Definir el problema y escribirlo en el recuadro del efecto.
Trate de ser especfico: Aquellos problemas que son demasiado grandes o muy
indefinidos pueden enredar demasiado al equipo.
2. Definir las principales categoras de pasos o causas.
Puede basarse en el resultado de una lluvia de ideas previa.
3. Identificar las causas especficas y anotarlas en las ramas o subramas correc-
tas.
Use una lluvia de ideas simple para generar una lista de ideas antes de clasifi-
carlas en el diagrama, o bien use el desarrollo de las ramas del diagrama primero
para ayudar a estimular ideas.
Reglas.
El equipo puede agregar o quitar categoras de causas segn sea necesario.
Se debe anotar cada categora en el recuadro.
Es mejor usar de tres a seis categoras.
Si es razonable, una idea se puede colocar en ms de una rama.
Cada rama principal debe incluir tres o cuatro causas posibles.
Si una rama tiene muy pocas, buscar una explicacin, o consultar con otras per-
sonas.
Seguir preguntando por qu? para cada causa hasta identificar una posible
causa de fondo:
1) Puede explicar el efecto, directamente o mediante una serie de eventos
2) si se elimina, puede eliminar o reducir el problema.
Asegurarse de que los Por qu? son explicaciones convincentes y que pue-
den facilitar la toma de decisiones.
Anlisis de resultados.
Estudiar la lgica de la cadena de causas.
53
Leer el diagrama desde la causa de fondo al efecto para comprobar si el flujo es
lgico.
Efectuar los cambios que sean necesarios.
Usar tcnicas de priorizacin para elegir las causas ms probables.
Contrastar la teora propuesta mediante tcnicas de anlisis de datos:
Histograma, grfico de dispersin, grfico de Pareto.
Consejos.
Los diagramas de causa y efecto representan hiptesis sobre las causas y no
realidades o hechos.
Si no se prueban estas hiptesis y se las toma como si fueran datos reales, se
puede llegar a implementar soluciones equivocadas y perder tiempo.
Para determinar las causas de fondo, el equipo debe recopilar datos para pro-
bar estas hiptesis.
El efecto o problema debe definirse o describirse con claridad para producir
las hiptesis ms pertinentes sobre la causa.
Si el efecto es demasiado general o est mal definido, el equipo tendr difi-
cultad para concentrarse l y el diagrama ser grande y complejo.
Es mejor elaborar el mximo nmero de hiptesis para que no se pase por alto
ninguna causa potencialmente importante.
Elaborar cada una de las ramas en forma completa.
Si no es posible, es probable que se necesite ms informacin o ayuda de otros.
Asegurarse de que las causas tengan una relacin directa y lgica con el pro-
blema o el efecto.
DIAGRAMA DE FLUJO.
Concepto.
Representacin grfica del funcionamiento de un proceso ilustrando, como
mnimo, el orden de los pasos.
Tipos de flujogramas:
Simple, de alto nivel o de primer nivel.
Detallado o de segundo nivel.
De ejecucin, distribucin o matriz).
Cundo se usa.
Sirve para aclarar cmo funcionan las cosas y detectar cmo pueden mejorar-
se.
54
Ayuda a buscar los elementos clave de un proceso, a la vez que se delimita cla-
ramente dnde termina un proceso y dnde empieza el prximo.
Permite la comunicacin y el conocimiento general del proceso.
Es til para:
Identificar los miembros adecuados del equipo.
Establecer reas importantes para la recopilacin de datos.
Identificar las reas para mejorar.
Generar hiptesis sobre las causas.
Pueden usarse para examinar los procesos sobre:
Flujo de pacientes,
Flujo de informacin,
Flujo de materiales,
Procesos de atencin clnica,
Combinaciones de los anteriores.
Tipos.
Flujograma de primer nivel.
Muestra los pasos principales de un proceso, aunque puede incluir tambin los
resultados intermedios de cada paso.
Se usa para obtener un panorama bsico del proceso e identificar los cambios
que se producen en el proceso.
Muy til para identificar los miembros correctos para el equipo, elaborar indica-
dores para observar y seguir el proceso.
La mayora de los procesos pueden graficarse en 4 o 5 recuadros que repre-
sentan los principales pasos o actividades del proceso.
Flujograma de segundo nivel o detallado.
Es similar al de primer nivel pero incluye ms informacin como: puntos de deci-
sin, periodos de espera, repeticin de tareas, etc.
Es til para examinar reas especficas del proceso, buscando ineficiencias del
sistema.
Flujograma de ejecucin.
Utiliza una estructura matricial para ubicar cada uno de los pasos en la colum-
na correspondiente al responsable de realizarlo.
Es til para identificar ineficiencias, duplicidades, etc.
Cmo se usa.
1. Decidir el objeto del flujograma y su formato.
2. Determinar el principio y el final del proceso.
55
Qu seala el comienzo del proceso?
Cules son los insumos?
Cmo se sabe cundo est completo el proceso?
Cul es el resultado final?
3. Identificar los elementos del flujograma formulando las siguientes preguntas:
Quin proporciona el insumo para este paso?
Quin lo usa?
Qu se hace con estos insumos?
Qu decisiones es necesario tomar?
Cul es el resultado de este paso?
Quin lo usa y para qu?.
Elementos bsicos.
Primer nivel: principales pasos, insumos y resultados.
Segundo nivel: pasos o actividades, puntos decisivos, insumos y resultados.
Ejecucin: pasos, insumos y resultados, personas que participan.
Consejos.
Elaborar un borrador preliminar de una sola vez, para luego volver a l y efec-
tuar los ajustes necesarios.
Regla de los cinco minutos:
no deje pasar cinco minutos sin poner un smbolo o un recuadro; si duda qu
decisin tomar con respecto a un smbolo o un recuadro, use el smbolo de la nube
o escriba una nota y siga adelante.
Usar smbolos de decisin cuando las personas que trabajan en el proceso tie-
nen que tomar una decisin que afectar la forma en que proseguir el proceso.
Para decidir el grado de detalle, tener en cuenta el propsito del diagrama de
flujo.
El diagrama de flujo no tiene por qu incluir todos los smbolos posibles.
Anlisis.
Analizar cada smbolo de decisin:
Qu aporta al proceso?
Es eficaz?
Es redundante?.
Analizar cada ciclo (repeticiones):
El ciclo evita que el problema se vuelva a presentar?
56
Las reparaciones se llevan a cabo mucho despus del paso en el que se pro-
dujeron los problemas?.
Analizar cada smbolo de actividad:
Es redundante?
Agrega valor al producto o servicio?
Es problemtico?
Se pueden evitar los errores en esta actividad?
Analizar cada smbolo de documentacin o base de datos:
Es necesario?
Est actualizado?
Hay una sola fuente de informacin?
Se usa esta informacin para controlar y mejorar el proceso?
Analizar cada smbolo de espera:
Qu consecuencias tiene la espera?
Cunto dura la espera?
Podra reducirse?.
Estudiar cada transicin en la actuacin de distintos agentes:
Quin participa?
Qu puede salir mal?
El producto o servicio intermedio responde a las necesidades de la siguiente
persona del proceso?
Estudiar todo el proceso en general:
Sigue un flujo lgico?
Hay aspectos o lugares confusos que no conducen a nada?
Hay flujos paralelos?
Consejos.
Los flujogramas deben reflejar siempre el proceso real, no el ideal.
Participacin de las personas que conocen el proceso.
Asegurarse de que aborda realmente el problema identificado.
EJEMPLO DE DIAGRAMA CAUSA EFECTO SOBRE EL EJEMPLO DE PERDI-
DA Y / O RETRASO DE LOS RESULTADOS DE LAS ANALITICAS.
1. El equipo se rene y realiza una lluvia de ideas sobre las posibles causas que
dan lugar al problema referido con las analticas
2. El coordinador de la lluvia de ideas refleja en una lista todas las posibles apor-
taciones sobre la causalidad del problema
57
3. Se reparten copias a todos los participantes y se clarifican las diferentes apor-
taciones de manera que todo el personal entienda cada uno de los puntos referidos
de forma clara
4. Se reelabora una lista definitiva sobre la que va a trabajar el grupo para seguir
elaborando el diagrama causa efecto.
5. Se inicia el diagrama con los bloques clsicos de causas localizadas en los
materiales , los procedimientos , las personas o causas externas
6. Se van aportando cada uno de las espinas grandes y se valora si algunas
cusas estn en ms de una posible espina o grupo y como estn relacionadas entre
l as las que pertenecen a un mismo grupo , buscando las subcausas o causas
secundarias en cada grupo
7. Se dibuja el diagrama intentando ser lo mas pormenorizado posible y se expo-
nen en grupo las diferentes relaciones
8. Se valora la posible inclusin de nuevas causas que pudieran haber pasado
desapercibidas en la primera lluvia de ideas y que mediante la valoracin de la
informacin estructurada pudiesen ponerse en evidencia. La informacin estructu-
rada ayuda a generar nueva informacin.
9. Se completa el diagrama con las nuevas aportaciones dejando como resulta-
dos el anlisis definitivo del problema
Un ejemplo de las posibles causas podra ser este ..
Causas dependientes de los materiales:
Fallos en las etiquetas o en el lector de cdigo de barras.
Hoja de recogida en admisin manual.
Carteras para la distribucin de resultados a los mdicos iguales.
Falta de material de etiquetas en su momento.
Causas dependientes de los procedimientos
Errores del programa informtico.
Utilizacin del paciente como mensajero al mostrador de admisin.
Causas dependientes de las personas.
Fallo en la trascripcin del nombre y/o lista en admisin.
Error en la distribucin de etiquetas.
Fallo en el registro informtico de los datos de paciente y prueba.
Equivocacin en el etiquetado de tubos y muestras.
No saber manejar el programa de recogida de los datos.
Actitud negativa hacia el orden en el laboratorio.
Personal escaso para el elevado nmero de extracciones.
58
No formacin del personal nuevo en el proceso.
Causas externas al EAP
Problemas con los horarios de los mensajeros
Cambio de muestras de una localizacin a otra de los mensajeros
Rutas demasiado largas para el mismo
Completar otro tipo de causas y realizar el diagrama
CONTROL ESTADSTICO DE PROCESOS.
Origen (Shewart, 1931):
Existe cierta variabilidad de un producto a otro motivado por una acumulacin
de causas fortuitas.
Siempre que se cumplan las expectativas marcadas, el sistema se podr consi-
derar estable y bajo control.
El control estadstico surge como una necesidad de poder vigilar y controlar
dicha estabilidad para as poder determinar cundo las causas han dejado de ser
fortuitas para considerarse causas asignables a algn punto o momento del proce-
so.
Concepto:
Actividad tcnica mediante la cual:
se miden las caractersticas de calidad de un producto,
se comparan con las especificaciones o requisitos y
se toman acciones correctivas apropiadas cuando existe una discrepancia
entre el funcionamiento real y el estndar
Tcnicas
Grficos de control.
59
GRFICOS DE EJECUCIN (RUN CHARTS).
Grfico 1
Concepto.
Es una representacin grfica cartesiana de un estadstico tomado o calculado
de alguna caracterstica de calidad en diferentes momentos. En el eje de ordenadas
se coloca el valor del estadstico considerado y en el eje de abscisas se marca el
nmero de orden cronolgico de la muestra, de forma que la escala resulte unifor-
me y asociada al tiempo.
Proporciona una representacin dinmica de un proceso, por lo que ayuda a
comprender su variabilidad.
Ventajas:
Son fciles de realizar y no requiere la utilizacin de clculos estadsticos.
Son fciles de interpretar.
Inconvenientes:
No son tan sensibles como los grficos de control para la deteccin de causas
especiales de variacin.
Pasos para su construccin.
1. Dibujar el eje X y marcar las unidades de tiempo apropiadas.
2. Dibujar el eje Y con una escala que comprenda, al menos, todo el rango de
los datos.
3. Representar un mnimo de 15 puntos unindolos por una lnea en orden cro-
nolgico.
4. Calcular una medida de tendencia central (la media o, preferentemente, la
mediana) de los datos y trazar una lnea horizontal a su altura.
60
Interpretacin.
1. Identificar las secuencias (runs).
Una secuencia o run son uno o ms puntos correlativos que se encuentran en el
mismo lado de la mediana (o media). La longitud de una secuencia es el nmero de
puntos u observaciones que la forman, ignorando los que caen directamente en la
mediana (o media). En el Grfico 2 aparecen destacadas las distintas secuencias
que pueden encontrarse en ese grfico de ejecucin. Sus longitudes respectivas
son: 4, 8, 2, 1, 4 y 1, siguiendo el orden de izquierda a derecha.
Grfico 2
2. Buscar alguno de los patrones que evidencian causas especiales de variacin.
Test 1: Nmero anormal de runs.
Se considera anormal que el nmero de secuencias se encuentre fuera de los
lmites fijados en la Tabla 1. Al determinar el nmero de observaciones no se deben
tener en cuenta aquellas que caigan en la lnea horizontal (mediana o media). Por
ejemplo, en el Grfico 2 el nmero de observaciones que debe considerarse es 21
(hay 24 observaciones de las que 3 no se cuentan por caer en la mediana), por lo
que el nmero de secuencias que contiene no deber ser inferior a 7 ni superior a
15. Como encontramos 7 (la sptima, constituida por la ltima observacin, no apa-
rece marcada), diremos que no se incumple la condicin, por lo que segn este test
no hay motivos para sospechar que este proceso no est controlado.
61
Tabla 1
Test 2: Runs demasiado largos.
Existencia de una secuencia de longitud igual o superior a 7 si el nmero de
observaciones inferior a 20.
Existencia de una secuencia de longitud igual o superior a 8 si hay 20 o ms
observaciones.
En el Grfico 2 la segunda secuencia tiene longitud 8, por lo que debe conside-
rarse que, de acuerdo con este test, el proceso no est bajo control. Esto nos indi-
ca que, probablemente en el periodo que comprende esta segunda secuencia
sucedi algo extraordinario que afect al proceso, en este caso en sentido positivo,
disminuyendo de forma anormalmente continuada el nmero de cadas de los
pacientes.
Test 3: Patrn oscilante o dientes de sierra.
Existencia de 14 o ms puntos consecutivos situados alternativamente a un lado
y otro de la mediana (o media). El Grfico 3 muestra un patrn oscilante que indi-
cara la posibilidad de que existan causas extrnsecas de variacin ajenas al proce-
so. En estos casos puede deberse a la existencia de procedimientos o sistemas de
registro diferentes en periodos alternos.
62
Grfico 3
Test 4: Runs que denotan una tendencia.
Secuencia inusualmente larga de puntos que aumentan o disminuyen de forma
consecutiva. Si el nmero de puntos que muestran la misma tendencia (los puntos
que repiten el mismo valor anterior no se cuentan) sobrepasa los valores especifi-
cados en la Tabla 2 se debe considerar la posibilidad de causas externas de varia-
cin.
63
Tabla 4
En el Grfico 4 se observa una tendencia de 8 puntos que hace pensar que no
es debida al azar, por lo que habr que buscar causas externas que la expliquen.
GRFICOS DE CONTROL (CONTROL CHARTS).
Concepto
Los grficos de control son similares a los grficos de ejecucin, pero incluyen-
do ms informacin orientada a la deteccin de cambios que puedan ser indicio de
que el proceso no est bajo control. Para ello se requiere el uso de tcnicas esta-
dsticas con las que determinar los lmites admisibles de variabilidad del proceso.
Estos lmites se representan en el grfico delimitando una subdivisin en zonas que
facilitan su interpretacin.
Utilidad
Permiten vigilar el estado del proceso y detectar cambios en las caractersticas
de calidad monitorizadas que pueden indicar una prdida del control estadstico. En
este sentido, "un fenmeno se dice que est controlado cuando, utilizando el cono-
cimiento sobre su evolucin pasada, podemos predecir, dentro de unos lmites,
como variar en el futuro."
64
Permiten tambin evaluar los parmetros del proceso y determinar la capacidad
que tiene para producir artculos conforme a las especificaciones o estndares de
calidad prefijados.
Atributos y varibles
La utilizacin de grficos de control exige seleccionar adecuadamente el grfi-
co apropiado. Para ello es importante conocer la distincin entre grficos de varia-
bles y grficos de atributos.
Variables (medidas).
En el contexto de los grficos de control se habla de variables cuando la eva-
luacin de una caracterstica de calidad est basada en una medicin que se
corresponde con un valor numrico. Coincide con lo que, en el mbito del trata-
miento estadstico de datos, denominamos datos cuantitativos.
Presentan el inconveniente de requerir que se realice una medicin y esto, en
general, suele suponer un mayor coste ya que a veces son necesarios equipos
especiales o sistemas especficos de registro.
Atributos (recuentos).
Se habla de grficos de atributos cuando la variacin de la calidad del artculo
se puede describir por la presencia o ausencia de un determinado atributo. El resul-
tado de la evaluacin de un atributo podr expresarse por un nmero, como con-
secuencia de un recuento (pasa o no pasa):
- Valor 1 cuando se comprueba la ausencia de atributo en el artculo (no pasa).
- Valor 0 cuando se verifica su presencia (pasa).
Coincide con lo que, en el mbito del tratamiento estadstico de datos, denomi-
namos datos atributivos. Poseen la ventaja de su facilidad de implementacin y su
bajo coste econmico, aunque no permiten hacer mediciones complejas impres-
cindibles en ciertos procesos productivos.
Fundamento de los grficos de control
Cuando sobre un proceso solamente inciden causas comunes de variacin, la
calidad de los resultados flucta siguiendo una determinada distribucin (usual-
mente normal) cuyos parmetros conocemos o podemos conocer. Esto nos permi-
te determinar los intervalos de confianza para la variable que mide dichos
resultados, de forma que, cuando se encuentra un valor que cae fuera de este inter-
valo, podemos rechazar la hiptesis de que la distribucin de los resultados coinci-
de con la distribucin esperable en el caso de que solo acten causas comunes de
variacin. De esto se deducira que existe una causa especial de variacin actuan-
do sobre el proceso que distorsiona la distribucin de los resultados.
Esta toma de decisiones est sujeta, como cualquier otra que se base en esta-
blecer un intervalo de confianza, a dos tipos de error:
65
Error Tipo I:
Considerar fuera de control un proceso que realmente est controlado. Esto
sucede cuando, solo por puro azar, observamos un valor fuera de los lmites de con-
trol sin que realmente haya causas especiales de variacin. Cuanto ms amplio sea
el intervalo de confianza, menos probable ser este error, ya que la probabilidad de
cometer el error tipo I viene dada precisamente por el rea de la distribucin que
queda fuera del intervalo de confianza (o lo que es lo mismo por 1 menos el rea
de la distribucin que queda dentro del intervalo de confianza).
Error Tipo II:
Considerar controlado un proceso que est fuera de control. Esto sucede cuan-
do, a pesar de existir causas especiales de variacin, ests no producen un valor
fuera de los lmites de confianza. En este caso es ms difcil determinar la probabi-
lidad de error, aunque se comprende fcilmente que al aumentar la amplitud del
intervalo de confianza aumenta tambin esta probabilidad.
Relacin ptima entre Error Tipo I y Tipo II.
Lo ideal es, por tanto, obtener una relacin ptima entre el riesgo de cometer
error tipo I y el de cometer error tipo II. Esta relacin depender de factores como
el coste que tenga cada uno de los errores (el coste del error tipo I es el de revisar
innecesariamente un proceso, el del error tipo II el de pasar por alto la ausencia de
control en el proceso), pero, en general, se obtiene una relacin ptima tomando un
margen aproximado de 3s en torno a al valor medio.
ELEMENTOS DE LOS GRFICOS DE CONTROL.
66
Lnea media (LM):
Es una medida de tendencia central (generalmente la media o esperanza mate-
mtica) del estadstico w que representa la caracterstica de calidad medida. Se
representa trazando una linea horizontal a la altura definida por su valor.
LM =
w
.
Lmites de control (LC):
Son los que determinan la banda admisible de variacin en torno a la lnea
media, para considerar que el proceso est bajo control.
Se representan mediante dos lneas horizontales, por encima y por debajo de la
LM:
Lnea superior de control (LSC).
Lnea inferior de control (LIC).
Las lneas de control no tienen por que estar a la misma altura en todo el grfi-
co, ya que dependen, en muchos casos, del tamao de la muestra tomada que
puede ser variable. Esto hace que, en ocasiones, encontremos lneas de control
escalonadas como las que aparecen en la siguiente figura.
Existen dos sistemas para la determinacin de las lneas de control:
67
Sistema USA.
Se utilizan los lmites de k sigmas en torno a la media, con N ' k. Usualmente k
toma el valor de 3, por lo que, entonces, el valor de los lmites de control es:
LSC =
w
+ 3.
LIC =
w
- 3.
De esta manera, si el estadstico w tiene distribucin normal, el riesgo de come-
ter un error Tipo I es de 0.0026.
Sistema Ingls.
Se establece previamente el riesgo admisible de cometer un error Tipo I y, a par-
tir de esta consideracin, se determina el valor de la constante k. Normalmente el
riesgo que se asume es de 0.0020 para la distribucin normal, por lo que k 3.09.
LSC =
w
+ 3.09.
LIC =
w
- 3.09.
En ambos sistemas, si el LIC o cualquier lmite que se defina, toma valor nega-
tivo para un estadstico que siempre toma valores positivos o cero, entonces dicho
lmite valdr cero.
En cualquier caso, no siempre se debe basar la fijacin de los lmites en meras
consideraciones probabilsticas, en particular cuando se trata de asistencia sanita-
ria. Aunque un lmite pueda ser estadsticamente aceptable, el valor que represen-
ta podra ser totalmente inadmisible en determinados indicadores sanitarios
(mortalidad, infeccin nosocomial, complicaciones quirrgicas, etc.)
Zonas de los grficos de control.
Zona I o zona de control: La que queda entre los lmites de control.
Zona II o zona de intervencin: La que queda fuera de los lmites de control.
68
En algunas ocasiones puede ser necesario el uso de lneas dobles de control,
que separarn el grfico en 3 zonas:
Zona a o zona de intervencin.
Zona b o zona de advertencia.
Zona c o zona de control estadstico.
En tal caso los lmites de la zona de advertencia se fijan con el siguiente crite-
rio:
Sistema USA: tomando lmites de 2 , con lo que la probabilidad de come-
ter error tipo I es del 95.4%.
Sistema Ingls: Se fija la probabilidad de cometer error tipo I en el 95%, por
lo que los lmites se toman de 1.96 .
Tambin existe la posibilidad de dividir la zona de control en tres bandas deli-
mitadas por los valores:
LIC,
w
- 2 ,
w
- ,
w
,
w
+ ,
w
+ 2 , LSC
69
INTERPRETACIN DE GRFICOS DE CONTROL.
Los siguientes test indican que existe una posibilidad razonable de que el pro-
ceso est fuera de control:
Test 1: Valores extremos.
Condicin:
Existencia de un punto por encima del LSC o por debajo del LIC.
Aplicable a:
Todos los tipos de grficos.
Ejemplo:
Test 2: Zona a.
Condicin:
Existencia de dos o ms puntos consecutivos en la zona a o ms all de ella.
Aplicable a:
X-Chart.
Ejemplo:
70
Test 3: Zona b.
Condicin:
Existencia de tres o ms puntos consecutivos en la zona b o ms all de ella.
Aplicable a:
X-Chart.
Ejemplo:
Test 4: Runs.
Condicin:
Existencia de ocho o ms puntos consecutivos en un mismo lado de la LM.
Aplicable a:
X-Chart y R-Chart.
Ejemplo:
71
Test 5: Tendencia lineal.
Condicin:
Existencia de seis o ms puntos consecutivos en una tendencia continuamente
creciente o continuamente decreciente.
Aplicable a:
X-Chart y R-Chart.
Ejemplo:
Test 6: Oscilaciones.
Condicin:
Existencia de 14 o ms puntos alternativamente en sentido ascendente y des-
cendente.
Aplicable a:
X-Chart y R-Chart.
Ejemplo:
72
Test 7: Evitacin de la Zona c.
Condicin:
Existencia de 8 o ms puntos consecutivos fuera de la zona c.
Aplicable a:
X-Chart
Ejemplo:
Test 8: Permanencia en la zona c.
Condicin:
Existencia de 15 o ms puntos consecutivos dentro de la zona c.
Aplicable a:
X-Chart.
Atribuible a:
Error en la estimacin de la variabilidad o disminucin de sta.
Deficiencias en el muestreo.
Falsificacin de datos.
Ejemplo:
73
TIPOS DE GRFICOS DE CONTROL
Los principales tipos de grficos de control son los siguientes:
Grficos de control de variables:
Grfico X-R.
Grfico X-S.
Grfico XmR.
EWMA-Chart.
Grficos de control de atributos.
Grfico c.
Grfico u.
Grfico p.
Grfico np.
ELECCIN DEL GRFICO ADECUADO:
El siguiente algoritmo proporciona una orientacin sobre la estrategia para la
eleccin del grfico adecuado. Los nodos de decisin deben interpretarse de la
siguiente manera:
Eleccin entre variables o atributos: ver el epgrafe Atributos y Variables.
Se pueden contar la ocurrencias? No en todos los recuentos es posible con-
tar las no ocurrencias. Por ejemplo, si seleccionamos una muestra de 100 pres-
cripciones y contamos en cuantas se ha especificado claramente la forma
farmacutica, podemos saber, implemente haciendo una resta, en cuantas no se ha
especificado la forma farmacutica. Sin embargo, si contamos las cadas de pacien-
tes que se han registrado en un centro a lo largo de un mes, es imposible saber las
"no cadas" que se han producido. En este ltimo caso diramos que no se pueden
contar las no ocurrencias.
Nmero de observaciones por muestra: El valor que representamos en el gr-
fico puede proceder de observaciones individuales o de un promedio (u otra medi-
da de tendencia central) obtenido a partir de una muestra cuyo tamao puede ser
siempre el mismo o variar de
74
PROCEDIMIENTO GENERAL.
En general, la realizacin de un grfico de control siempre supone la misma
mecnica, que es la que se representa en el siguiente diagrama de flujo:
75
AJUSTE DE LOS LMITES DE CONTROL.
Cuando no se conocen los lmites de control es necesario determinarlos a par-
tir de una situacin en la que el proceso se encuentre controlado. Para ello necesi-
tamos tomar varias muestras, desechar aquellas que correspondan a momentos en
los que el proceso parece no estar controlado y determinar los lmites de control a
partir de las restantes, repitiendo este ciclo cuantas veces sea necesario. El siguien-
te diagrama de flujo muestra esquemticamente el proceso de determinacin de los
lmites de control.
GRFICOS DE CONTROL DE VARIABLES.
Notacin:
w: Estadstico a determinar (media, desviacin tpica, rango, etc.).
II: tamao de la muestra.
III: Nmero de muestras tomadas, o nmero de observaciones en el caso de
grficos individuales.
N: tamao de la poblacin cuando es finita.
R: rango (diferencia entre el mayor y el menor valor encontrado en la muestra).
k: factor que depende el sistema utilizado:
Sistema USA: k = 3.
Sistema ingls: k = 3.09.
A, A
1
, A
2
, d
2
, d
3
, D
1
, D
2
, c
2
, B
1
, B
2
: se encuentran en las tablas del sistema USA.
76
Grfico de la media (X-chart).
Hiptesis: X~N(,).
Estadstico:
Parmetros del proceso conocidos:
Parmetros del proceso desconocidos:
Necesitamos tomar m muestras de tamao n.
a) Estimacin mediante la desviacin tpica.
b) Estimacin mediante el rango.
Esta estimacin no es aplicable si el tamao de alguna muestra es mayor de 10.
Grfico de la desviacin tpica (s-chart).
Hiptesis: X~N(,).
Estadstico:
77
Grfico del rango (R-chart).
Hiptesis: X~N(,)..
Estadstico:
78
Uso conjunto de los grficos de control.
El grfico de la media suele acompaarse de el de la desviacin tpica (grfico
X-S) o de el del rango (grfico X-R).
Las desviaciones del comportamiento estndar en el grfico de la media no sue-
len afectar al de la desviacin tpica o el rango.
Las variaciones de s o R suelen afectar casi con toda seguridad a la media, per-
diendo eventualmente el control estadstico.
La correlacin entre los grficos de la media y la desviacin tpica puede deber-
se a que no es muy acertada hiptesis de comportamiento normal del proceso.
Grficos individuales:
Grfico de rangos mviles (mR-Chart).
Utilidad:
Cuando no es posible agrupar las observaciones y las medidas se toman sobre
individuos.
Equivale al caso n=1.
Estadstico:
Consideraciones:
Si el proceso se encuentra bajo control, se puede utilizar como estimador de s
el siguiente:
79
En tal caso:
Esta aproximacin funciona mejor que la anterior siempre que no haya tenden-
cias en los datos.
Grfico de la media mvil con alisamiento exponencial (EWMA-Chart).
Fundamento:
Cada punto representado incorpora la informacin de los anteriores, aunque con
un peso que aumenta exponencialmente con la distancia al punto.
Utilidad:
Permite detectar situaciones fuera de control con gran rapidez.
Solo es necesaria una regla para su interpretacin: la existencia de un punto
fuera de los lmites de control.
Inconvenientes:
Es ms complejo de calcular.
Peso .
Se recomienda utilizar valores entre 0.1 y 0.3.
Interpretacin:
es el peso que se le de al valor actual.
1- representa el peso que se le da a la informacin procedente de todos los
puntos precedentes.
Estadstico:
Estimacin de :
A partir del rango:
A partir de s:
80
Grficos individuales:
Lmites de control
GRFICOS DE CONTROL DE ATRIBUTOS.
Control de la fraccin defectuosa: Grfico p.
Caracterizacin.
Se toman m muestras de tamao variable nj en las que se determina, para cada
individuo, si pasa o no pasa el estndar.
Se cuenta la proporcin de individuos que no pasan el estndar en cada mues-
tra.
Ejemplo:
Proporcin de enfermos ingresados de todos los que acuden a urgencias.
Notacin:
p = probabilidad de que un individuo no cumpla el estndar (Fraccin defectuo-
sa).
n
j
= tamao de la muestra j.
Orientacin: n
j
3/p.
x
ij
= Valor de la variable aleatoria para el Individuo i de la muestra j.
p
ij
= proporcin de individuos que no cumplen el estndar en la muestra j.
Variable aleatoria: X~Ber(p)
81
Estadstico:
Necesitamos tomar m muestras de tamao ni.
Control del nmero de unidades defectuosas: Grfico np.
Caracterizacin:
Se toman m muestras de tamao constante n en las que se determina, para
cada individuo, si pasa o no pasa el estndar.
Se cuenta el nmero de individuos que no pasan el estndar en cada muestra.
Notacin:
Xj: Nmero de individuos de la muestra j que no pasan el estndar.
Variable aleatoria: X~Ber(p)
Estadstico:
82
Control de disconformidades por unidad de inspeccin:Grfico c.
Variable aleatoria: X~Poi(c).
Representa el nmero de defectos por unidad de inspeccin.
Estadstico:
Control de disconformidades totales por unidad muestra:Grfico u.
Variable aleatoria: Y=X/nj con X~Poi(c).
Representa la proporcin de defectos por unidad de inspeccin.
Estadstico:
83
84
ESTILOS DE PRCTICA,
SATISFACCIN, ESTRS LABORAL
Y BURNOUT.
INFLUENCIA DE FACTORES
INDIVIDUALES Y
ORGANIZACIONALES EN LA
ACTIVIDAD DEL MDICO DE
ATENCIN PRIMARIA
AUTORES
Jos Joaqun Mira Solves
Psiclogo
Departamento de Psicologa de la Salud
Universidad Miguel Hernndez de Elche
La profesin mdica es, en la mayora de los casos, una actividad sin duda voca-
cional, donde el profesional tiene la oportunidad de realizar una labor de servicio a
la comunidad, al mismo tiempo que ejerce una actividad que le posibilita desarro-
llarse profesionalmente, atendiendo a sus inquietudes. Sin embargo, no debe per-
derse de vista que muchos mdicos realizan una actividad asalariada dentro de las
organizaciones sanitarias que, como cualquier otra actividad, viene condicionada
por aspectos de ndole organizacional y dnde estructura, clima laboral, salario,
definicin e independencia de rol, horarios, relaciones humanas, etc. tienen su efec-
to en el resultado final de dicha actividad.
En el caso de la Atencin Primaria de Salud, es sabido que el mdico pone en
prctica estilos o formas de hacer Medicina conforme a su criterio, formacin y
experiencia profesional, estilos de prctica que constituyen la manera particular de
ejercer su profesin y de desarrollarse personal y profesionalmente.
Estos estilos a los que se alude, a su vez, vendrn condicionados y, tambin,
afectarn, a ciertos aspectos organizacionales de los centros y reas de salud.
Adems, estos estilos de prctica se mostrarn relacionados, como efectivamente
se ha corroborado
1-2
, con los niveles de satisfaccin y de estrs laboral que llega a
experimentar el mdico en su centro de trabajo, lo que, finalmente, se traducir,
para unos, en satisfaccin e identificacin con la tarea que realizan y, para algunos
otros, en un cierto desencanto o frustracin, que conducir al popularmente cono-
cido como sndrome del quemado
3
.
Para determinar la salud de cualquier organizacin se recurre normalmente a
revisar sus tasas de absentismo, de rotacin, a valorar globalmente el clima labo-
ral, a contabilizar el nmero de accidentes laborales que se producen, o a identifi-
car la magnitud y relevancia de los problemas de calidad que acontecen, mientras
que, al mismo tiempo, se realiza un anlisis de los factores que inciden en la satis-
faccin laboral del colectivo profesional, y se revisan aquellos otros factores que
1
generan estrs laboral y que, en definitiva, condicionan el entorno donde se ponen
en prctica las habilidades profesionales de cada colectivo.
En el caso concreto de la actividad sanitaria, y en lo que respecta a la labor del
mdico, este anlisis resulta siempre interesante y debe conjugar ambos niveles, el
individual y el organizacional. Adems, teniendo en cuenta el especial campo de
actuacin de este colectivo profesional y su enorme repercusin social, no puede
obviarse que estas medidas afectan necesariamente a la calidad de la atencin
mdica de cualquier sistema sanitario, lo que, si cabe, le otorga una mayor rele-
vancia.
En este captulo trataremos de definir con la mayor claridad posible qu es y qu
factores inciden en los estilos de prctica profesional, en la satisfaccin o en el
estrs laboral y que otros factores promueven la aparicin del denominado sndro-
me del quemado, as como las interrelaciones entre ellos.
Estilos de prctica
Los estilos de prctica profesional podran definirse como
4
el conjunto de pecu-
liaridades en la forma de trabajar del mdico, que se relacionan con ciertas actitu-
des hacia el propio trabajo, con cmo se plantea el mdico la relacin con los
pacientes, con otros profesionales, con el grado de preocupacin por los aspectos
psicosociales de las enfermedades fsicas o por la relevancia que otorga a los
aspectos estrictamente fsicos de las enfermedades a la hora de enfocar los trata-
mientos, y por la importancia que atribuye a la prevencin.
Estos estilos pueden, desde un punto de vista eminentemente terico, diferen-
ciarse de las formas particulares con las que dirige la consulta (lo que incluye hablar
de estilos para conducir las entrevistas, tomar decisiones, las habilidades de comu-
nicacin, su nivel de implicacin, etc.), aunque es evidente que ambos aspectos se
encuentran relacionados.
La distincin terica entre estilos de consulta y estilos de prctica permite dife-
renciar entre cuestiones de tipo ms bien conductual de aquellas otras de carcter
ms bien actitudinal
5
. Ahora bien, es lgico suponer que ciertos estilos de consulta
se asocian a determinados estilos de prctica y viceversa. A su vez, estos estilos se
sabe que se relacionan con el nivel de estrs percibido como consecuencia de la
tarea que se desempea. Por ejemplo, se ha descrito cmo los mdicos que tienen
una mayor dificultad en la relacin con el paciente (p.e. por un dficit de habilida-
des de comunicacin) suelen ser los ms estresados e insatisfechos y, cmo ade-
ms, estos aspectos inciden negativamente en la calidad de sus prescripciones
6
.
Por lo que sabemos, los estilos de prctica dependen, entre otras cosas, de: la
formacin recibida por el mdico, de cmo se percibe la profesin mdica, de cier-
tos factores de personalidad, del sistema organizativo en el que trabaja, de las rela-
ciones con sus jefes, de la motivacin y satisfaccin laboral que experimenta, de la
existencia de incentivos personales y econmicos de los que puede llegar a disfru-
tar, de la satisfaccin general con su modo de vida y, as, un largo etctera.
2
En el mbito de la Atencin Primaria son varios los investigadores que han abor-
dado este tema, aunque Howie, Hopton, Heaney y Porter son quienes ms lo han
estudiado. Estos autores
2
, hallaron que una mayor orientacin hacia la problemti-
ca psicolgica de los pacientes junto al nivel de responsabilidad que se asuma
durante las consultas, explicaban la variabilidad observada en la duracin de las
consultas y en las tasas de prescripcin de mdicos generalistas. Y lo ms impor-
tante, es que estos investigadores han hallado, en distintos estudios, que los esti-
los de prctica se muestran relacionados con la satisfaccin y el estrs laboral
percibidos por el mdico.
Realmente, los estudios sobre los estilos de prctica se haban iniciado unos
cuantos aos antes, a partir de los trabajos de Mechanic
7
y, posteriormente de
Calnan
8
.
El primero, defini los estilos de prctica del mdico como la orientacin de la
que hace gala el mdico hacia su trabajo, y fue quin primero diferenci entre una
orientacin cientfica y una orientacin social del mdico. Mechanic describi cua-
tro estilos bsicos que se correspondan con otras cuatro formas de hacer Medicina
en primaria: estilo de los que denomin mdicos consejeros (con predominio de
la orientacin social), de los mdicos que, a su juicio, necesitaban reciclarse (con
escasa orientacin social y cientfica), de los preocupados sobre todo por aspectos
biotcnicos (con predominio de la orientacin cientfica) y el estilo de los que deno-
min mdicos modernos (con predominio de ambas orientaciones).
Calnan, por su parte, encuest a 1419 mdicos de Inglaterra y Gales, y tambin
encontr que la preocupacin por cuestiones sociales de los mdicos se relaciona-
ba con el nmero de pacientes atendidos cada da. Calnan catalog a los mdicos
de Atencin Primaria en funcin de lo que denomin percepciones que posean de
su trabajo (rol psicosocial del mdico versus rol tradicional ms focalizado en la
enfermedad fsica) y hall que estas percepciones aparecieron relacionadas con la
satisfaccin laboral y con ciertas caractersticas de personalidad del mdico.
Profundizando en esta misma direccin, otro destacado autor, Huntington
9
, des-
cribi tres estilos de prctica en funcin de que el mdico poseyera una mayor
orientacin hacia la enfermedad fsica o hacia los aspectos psicosociales de la
enfermedad, y en funcin de cmo entendiera la relacin con el paciente y con otros
profesionales (trabajadores sociales, enfermera, etc.).
Por otro lado, estos estilos de prctica se han relacionado, en sucesivos estu-
dios, con diferentes medidas de resultado de la actividad mdica. Por ejemplo, se
han relacionado con el gasto sanitario, con las tasas de derivacin de enfermos cr-
nicos a hospitales, con el grado de cumplimentacin teraputica y con la satisfac-
cin del paciente
10-12
. Los resultados sugieren que la variabilidad de la prctica
mdica dependen, en parte, de esta orientacin ms psicosocial o ms biologicis-
ta.
3
Merece la pena destacar aqu el trabajo de Huygen et al
13
, quienes relacionaron
estilos de prctica y niveles de salud de los pacientes. Los estilos identificados les
permitieron hablar de mdicos integrados (centrados en el paciente, orientados
por problemas, con pocas actividades de diagnstico superfluas, con poca pres-
cripcin de analgsicos, hipnticos, ansiolticos, analgsicos, corticoides y antibi-
ticos), mdicos intervencionistas (ms tasas de derivacin a especialistas y
prescripcin y un mayor nmero de actividades de diagnstico superfluas) y mdi-
cos de mnimo diagnstico (escasa orientacin hacia el paciente, alta derivacin y
prescripcin con escasa peticin de pruebas diagnsticas). Los pacientes de los
mdicos integrados resultaron estar ms sanos, y ser ms realistas en sus expec-
tativas con respecto del mdico. Al mismo tiempo, estos pacientes acudan menos
a la consulta y presentaban un nmero menor de sntomas.
En Espaa, Jimnez et al
14
utilizaron el trmino patrones de prctica profesio-
nal y distinguieron cinco dimensiones en funcin del nfasis del mdico en aspec-
tos biofisiolgicos vs psicosociales, actitud educativa, nfasis en aspectos de
gestin, orientacin comunitaria y enfoque multidisciplinar. Merced a estas dimen-
siones identificaron cuatro perfiles diferentes de mdicos de Atencin Primaria. En
otro estudio similar, Ballesteros et al
15
, identificaron siete actitudes del mdico que
daban lugar a otras tantas formas de ejercer la Medicina: atencin integral, trabajo
en equipo, orientacin de los problemas de salud, inters por la formacin conti-
nuada, funcin profesional, preocupacin por aspectos psicopatolgicos, inclusin
de profesionales del segundo nivel de atencin.
Por su parte, nuestro grupo de trabajo hace ya unos aos, desarroll un cues-
tionario, al que denominamos Australia
5
por estar basado en otro cuestionario de
origen australiano, con el que nos propusimos identificar estilos de prctica en
Primaria. En nuestro estudio aislamos dos dimensiones bsicas que se correspon-
dan con los estilos de prctica ms citados y a los que denominamos: Idoneidad
(respecto a si el mdico cree contar con los medios adecuados y considera que rea-
liza el trabajo para el que se ha capacitado) y Orientacin psicosocial (que diferen-
cia a aquellos mdicos que entienden su trabajo como de amplio espectro y
mantienen una fuerte preocupacin por cuestiones sociales relacionadas con la
Medicina de aquellos otros con un rol ms tradicional que se consideran que deben
centrarse nicamente en los aspectos orgnicos de la enfermedad).
Nuestros resultados utilizando el cuestionario Australia con mdicos de prima-
ria de la Comunidad Valenciana, permiti identificar cuatro grupos profesionales en
funcin de las puntuaciones en idoneidad y en orientacin psicosocial. De este
modo encontramos que los mdicos con bajas puntuaciones en Idoneidad y bajas
puntuaciones en Orientacin Psicosocial fueron significativamente quienes ms
insatisfechos laboralmente estaban y quienes menor sentido encontraban a su tra-
bajo, mientras que los ms satisfechos con su trabajo y quienes ms sentido halla-
ban a su tarea fueron los mdicos con altas puntuaciones en Idoneidad y altas
puntuaciones en Orientacin Psicosocial, correspondiendo la mayor satisfaccin a
4
los mdicos que consideran que su capacitacin y medios eran adecuados para
realizar el trabajo que venan desempeando y que muestraron una mayor preocu-
pacin por los aspectos psicosociales de las enfermedades.
En general, se coincide al sealar como estilo de prctica bsico del mdico de
Atencin Primaria la distincin entre una orientacin ms marcada hacia la enfer-
medad fsica o hacia los aspectos psicosociales de la enfermedad. Otras variables
que inciden poderosamente en los estilos de prctica son: su grado de compromi-
so para compartir con el paciente la toma de decisiones, cmo entiende y busca la
interaccin con otros profesionales, el grado en que se considera capacitado para
el trabajo que realiza, si considera que tiene control sobre la tarea que debe des-
empear (independencia de rol) y el grado en que comparte la cultura de la organi-
zacin donde desarrolla su actividad profesional.
Podemos sealar que existe coincidencia al sealar que los mdicos con una
orientacin ms psicosocial prescriben menos, dedican ms minutos a cada
paciente en sus consultas, se encuentran ms satisfechos con su trabajo, partici-
pan ms en actividades formativas y cientficas, al tiempo que sus pacientes mues-
tran un buen estatus de salud. En cuanto a los estilos para conducir la consulta
parece que los mdicos con una orientacin ms psicosocial (lo que no debe enten-
derse con que se niegue el componente biolgico de la enfermedad o de su trata-
miento) ponen en prctica estilos ms empticos hacia el paciente, no enjuician su
comportamiento, le ofrecen mayor cantidad de informacin al paciente y suelen
adoptar una postura ms participativa durante la consulta.
Satisfaccin y estrs laboral
En cualquier organizacin la satisfaccin laboral es un elemento buscado, inclu-
so perseguido, para lograr un mayor rendimiento, una organizacin sana y, en
definitiva, para lograr un cierto nivel de calidad de vida laboral.
La satisfaccin laboral se sabe desde hace mucho que tiene repercusin tanto
en la calidad de vida de las personas que integran una organizacin, como en los
resultados que se alcanzan. No en vano, la satisfaccin laboral ha sido citada sis-
temticamente, por ejemplo, como uno de los factores causantes del absentismo en
el medio laboral. De este modo, la rutina en el trabajo, la importancia que el traba-
jo tiene para cada persona, el grado de centralizacin de las decisiones en la orga-
nizacin y la escasa definicin del rol en el trabajo sabemos con certeza que
predicen el grado de satisfaccin laboral de un trabajador.
La satisfaccin laboral se define tradicionalmente como un estado emocional
positivo o placentero resultante de la percepcin subjetiva de las experiencias labo-
rales del sujeto. Se trata de una serie de actitudes personales y positivas de los pro-
fesionales, tanto hacia su trabajo en s, como a las circunstancias en que ste se
realiza.
La satisfaccin depende de diversos factores
16
entre los que se citan las carac-
tersticas del propio trabajo, las relaciones con los compaeros, con los jefes, las
5
oportunidades de promocin, el salario, los medios para trabajar, el tipo de super-
visin, una clara definicin del rol a desempear en la organizacin, la independen-
cia para organizar el propio trabajo y lo importante que para ese trabajador sea su
empleo.
Algunas investigaciones
17
sugieren que cuanto ms elevado es el nivel profesio-
nal de un sujeto, mayor es su satisfaccin; que cuanto mayor es la variacin de las
actividades a realizar y menos repetitivas las tareas, ms satisfaccin experimen-
tan los sujetos que desempean ese puesto de trabajo; el tipo de direccin o de
jerarquizacin de la organizacin modula el grado de satisfaccin; el estatus que
determina un puesto de trabajo, implica variaciones en el grado de satisfaccin,
independientemente de otros componentes; las oportunidades de promocin, son
aspectos que a igualdad de condiciones, cuando mejoran predicen siempre una
mayor satisfaccin; las relaciones con otros compaeros de trabajo, cuanto mas
agradables, ms facilitan el mejor desempeo laboral; y que el cumplimiento de las
metas u objetivos que cada persona tiene por medio del trabajo, aumenta la satis-
faccin.
Si nos atenemos a la literatura especializada en Psicologa de las
Organizaciones, Sociologa y Organizacin de Empresas, llegaramos a la conclusin
de que las dimensiones que determinan la satisfaccin en el mundo laboral son:
1.- Condiciones del entorno laboral que facilitan implicacin en la actividad, el
grado en que una persona se involucra en su trabajo.
2.- Motivacin intrnseca por la tarea, el grado en que una persona persigue rea-
lizar su trabajo lo mejor posible como condicin para lograr una sensacin de bien-
estar.
3.- Caractersticas intrnsecas de la tarea percibidas por el trabajador, y que se
define como el grado en que una persona cree que su trabajo le hace sentirse bien.
4.- Caractersticas extrnsecas de la tarea percibidas por el trabajador, referido
al grado en que una persona cree que las condiciones de su trabajo le hacen sen-
tirse bien.
5.- Satisfaccin laboral, el grado en que una persona dice estar a gusto con las
caractersticas intrnsecas y extrnsecas de su trabajo.
6.- Satisfaccin general en la vida, el grado en que una persona se encuentra
satisfecha con las condiciones ms sobresalientes de su vida cotidiana.
7.- Felicidad en general en la vida, grado en que una persona afirma sentirse
feliz.
8.- Ansiedad autopercibida en general en la vida: grado en que una persona se
muestra tensa o experimenta ansiedad en su vida cotidiana.
En el caso concreto de la actividad de los profesionales mdicos, esta satisfac-
cin laboral se ve afectada tambin por el resultado de las actuaciones y decisio-
nes que adopta como consecuencia de su ejercicio profesional y, por tanto, es
6
mucho ms importante de lo que, habitualmente, se cree
18
. La razn es sencilla, y
se basa en algunos resultados que sugieren una estrecha relacin entre satisfac-
cin y calidad de la atencin mdica.
Ejemplos de estos estudios los encontramos en los trabajos de Melville
6
, quien
encontr relacionadas la satisfaccin laboral de los mdicos generales y la calidad
de sus prescripciones teraputicas y quien llam la atencin sobre este punto hasta
entonces debatido. Esta autora hall que los bajos niveles de satisfaccin estaban
asociados a niveles elevados de prescripcin de frmacos con potenciales efectos
secundarios negativos para los pacientes. En esta misma lnea, Grol et al
19
, encon-
traron, poco despus, que la satisfaccin laboral se correlacionaba con el nivel de
aperturismo hacia el paciente y hacia los aspectos psicosociales de su entorno y
proceso. Por el contrario, la insatisfaccin correlacionaba con una alta tasa de pres-
cripcin de frmacos y con dar pocas explicaciones al paciente sobre su proceso.
Lichtenstein
20
tambin analiz la satisfaccin laboral de un grupo de mdicos y
comprob que los insatisfechos suponan un serio coste para la organizacin, por
su bajo rendimiento, su rotacin, su tasa de absentismo, por su repercusin en el
nivel de moral laboral del resto de compaeros y, sobre todo, por los malos cuida-
dos que prestaban. Mechanic
7
plante que los mdicos con orientacin predomi-
nantemente tcnica y poco social y los mdicos poco tcnicos y escasamente
socialmente orientados, son quienes ms consultas triviales y sin importancia o
inadecuadas consideraban que atendan y, de ah, que estuvieran ms insatisfe-
chos. Howie, Hopton, Heaney y Porter
2
hallaron que la insatisfaccin laboral es ms
evidente entre los mdicos generalistas que no tienen una orientacin profesional
clara y que trabajan atendiendo muchos pacientes en poco tiempo (con tiempos de
dedicacin de menos de 7 minutos por paciente). En nuestros estudios sobre este
tema
21
, hemos comprobado que entre los profesionales sanitarios son factores
importantes para la satisfaccin la calidad de las relaciones con los compaeros y
con los jefes, el sentimiento de estar capacitado para el trabajo y, fundamental-
mente, que el profesional se sienta orgulloso del tipo de actividades que realiza
(satisfaccin intrnseca por la tarea). De hecho, sabemos por algunos estudios que
los mdicos disfrutan del contacto con el paciente, de la variedad de su trabajo, de
su libertad de accin y que se encuentran satisfechos cuando ayudan a la gente.
Los diferentes estudios nos han enseado que los mdicos satisfechos afirman
que les resulta positivo sentirse responsables de su trabajo, valoran la libertad de
eleccin de la metodologa de trabajo y la variedad del trabajo del mdico en
Atencin Primaria, aspectos todos ellos que se sabe promueven con mayor certeza
la satisfaccin laboral. Por el contrario, aguantar conductas inapropiadas en los
pacientes o sus familiares, atender consultas triviales o consideradas poco ade-
cuadas, la falta de tiempo, la incierta naturaleza de algunas patologas, atender pro-
blemtica psicosocial, ciertas condiciones del salario, las horas de trabajo a la
semana, problemas domsticos ocasionados por la dedicacin al trabajo, burocra-
7
cia innecesaria, la interrupcin de la vida familiar y la inoportunidad de algunas visi-
tas han sido descritas como causas de insatisfaccin laboral.
La satisfaccin laboral aparece relacionada con el estrs laboral, sugirindose
con claridad que las tareas rutinarias, los conflictos de roles o su ambigedad, la
presin en el trabajo, unas inadecuadas relaciones en el medio laboral, no saber
qu rendimiento se espera del propio trabajo, trabajos a turno o que requieren de
competencias que superan a las que se poseen, repercuten en la propia autoesti-
ma del trabajador, en su tasa de absentismo y en su salud y que, en definitiva, son
causantes de una reaccin de estrs variable para cada sujeto.
En Espaa, uno de los autores que han estudiado este tema es el grupo lidera-
do por Peir en Valencia. Este grupo, en 1990, elabor un cuestionario de 73 tems
para evaluar la satisfaccin laboral de profesionales de la salud en Equipos de
Atencin Primaria
22
, que inclua elementos para evaluar la satisfaccin con el traba-
jo en equipo, con salario e incentivos, con las condiciones ambientales del centro,
con la tarea que realizaban a diario, con la institucin sanitaria, con el sistema de
eleccin y funciones y estilo de los coordinadores, con el procedimiento para cubrir
vacantes, con la planificacin y definicin de objetivos, con su estabilidad en el
empleo, horario, etc.
Por su parte, nuestro grupo ha desarrollado un cuestionario para evaluar la
satisfaccin laboral de mdicos de Atencin Primaria que ha sido utilizado en dife-
rentes partes de nuestro pas. Este cuestionario, de tipo general, explora 7 dimen-
siones relacionadas con la satisfaccin. El cuestionario Font Roja
21
, que as es como
se denomina, ofrece informacin concretamente sobre:
Satisfaccin en el trabajo referido a si el trabajador se encuentra satisfecho
con lo que hace, tiene la idea de que est siendo til y de que obtiene reconoci-
miento por lo que hace.
Presin en el trabajo que explora la sensacin que el trabajador tiene con res-
pecto a la relacin tiempo y carga de trabajo.
Relacin personal en el trabajo referido al nivel de satisfaccin que provoca
en el trabajador la calidad y cantidad de las relaciones sociales en el trabajo.
Distensin en el trabajo sobre la capacidad para desconectar del trabajo,
cmo repercute la posible competitividad, el salario y la sensacin de poder hacer
la tarea con independencia o autonoma.
Adecuacin para el trabajo que se refiere a la sensacin que el trabajador
posee de estar plenamente capacitado y desempear el trabajo que por condicin
y preparacin merece.
Control sobre el trabajo sobre la posibilidad percibida que tiene el mdico de
que puede organizar su propio trabajo, aprender cosas nuevas y no verse alterado
en el desempeo de su profesin.
8
Variedad de la tarea que hace referencia a la sensacin que puede tener el
trabajador de que su trabajo no vara de un da para otro. Tiene un aspecto positivo
ya que no debe emplearse a fondo y un aspecto negativo ya que la monotona causa
insatisfaccin.
Los resultados que obtuvimos ponen de manifiesto que conforme aumenta la
presin asistencial tiende a disminuir la satisfaccin laboral del mdico y que cuan-
do aumenta el tiempo medio de consulta la tendencia es a una mayor satisfaccin
laboral y, especficamente, a experimentar un incremento en la sensacin del bino-
mio Control-Independencia en el trabajo.
En el estudio que comentamos se puso de manifiesto que los factores que pro-
mueven un nivel mayor de satisfaccin y menor de estrs entre los mdicos de
Primaria son, en orden de importancia, los siguientes: relacin social en el trabajo,
satisfaccin laboral intrnseca, distensin en el trabajo, variedad en el trabajo, inde-
pendencia-autonoma para organizar el propio trabajo, adecuacin para la tarea y
un nivel de presin en el trabajo aceptable para el sujeto. Ni la variable gnero ni el
estado civil del mdico afectaron a estos resultados. Ahora bien, la edad si que apa-
reci como una variable moduladora en el caso de la variedad percibida del traba-
jo, siendo los mdicos de mayor edad quienes perciban sus trabajos como algo
ms montonos.
En otro estudio reciente y tras encuestar con este mismo cuestionario Font Roja
a una muestra amplia de mdicos de primaria en Asturias, Olivar, Gonzlez y
Martnez
23
, hallaron un nivel de satisfaccin entre los mdicos equivalente al estu-
dio de Mira et al en la provincia de Alicante (74 puntos en un rango de 34-96). Los
varones demostraron, en esta ocasin, estar ms satisfechos que las mujeres, as
como los mdicos de mbito rural, los que vivan a ms de 25 km de su puesto de
trabajo, los pediatras frente al resto de mdicos (especialistas, residentes, etc.).
Como en el anterior estudio la satisfaccin laboral fue mayor cuando el nmero de
consultas al da era inferior y cuando el nmero de horas diarias dedicadas a tare-
as burocrticas era tambin menor.
En resumen, para valorar la satisfaccin laboral del mdico de atencin prima-
ria deberamos valorar los siguientes aspectos:
(a) satisfaccin con los recursos: interviene desde el grado de tecnificacin del
propio centro de trabajo, hasta el prestigio social que el centro haya alcanzado.
(b) satisfaccin con la autonoma para la toma de decisiones: supone que el pro-
veedor de cuidados de salud, tenga autonoma para la utilizacin de sus habilida-
des y conocimientos, as como para la determinacin de las necesidades tcnicas.
(c) satisfaccin con la autonoma para realizar las rdenes recibidas: tanto de
sus supervisores o jefes inmediatos, como de la propia Administracin Sanitaria.
(d) satisfaccin con las relaciones con el paciente: como expresin no slo de
la clsica relacin mdico-paciente, sino tambin, considerando el refuerzo de la
9
autoestima que supone la valoracin y reconocimiento por parte de los pacientes
del trabajo que realizan los profesionales.
(e) satisfaccin con las relaciones con los compaeros: como expresin amplia
del clima humano en el puesto de trabajo, importante fuente de motivacin o, por
el contrario, de conflicto.
(f) satisfaccin con el estatus: no slo con el estatus social, sino tambin, con-
siderando tanto las oportunidades de formacin como las de promocin profesio-
nal.
Fuentes de estrs
Ya se ha comentado que satisfaccin y estrs laboral se muestran muchas
veces relacionados. Adems hay que entender que existe una estrecha relacin
entre estrs laboral y satisfaccin general en la vida, estrs y salud mental, bienes-
tar personal y desempeo profesional del mdico
24
.
De ah la importancia de analizar las posibles fuentes de estrs en la actividad
del mdico que entorpecen los resultados de su labor y su bienestar fsico y ps-
quico.
Habitualmente el trmino estrs laboral u ocupacional se utiliza para describir
aquellas situaciones en las que se produce un desajuste entre las demandas labo-
rales y las habilidades o capacidades personales para atenderlas
25
. Ahora bien, a
este desajuste entre demandas y capacidades hay que aadir, como otras fuentes
de estrs significativas, la discrepancia existente para muchos profesionales entre
lo que seran sus expectativas sobre lo que les gustara hacer y lo que realmente
pueden llegar a hacer. Ambas discrepancias son las causantes de la mayora de las
reacciones de estrs que se viven en el mbito laboral.
Aunque por tratarse el estrs de una reaccin personal ante una amenaza per-
cibida por el propio sujeto sucede que, ante una misma situacin
1
dos profesiona-
les podran actuar de forma muy distinta, uno con una violenta reaccin de ansiedad
y sntomas de desajuste laboral y otro, sencillamente, no prestando ninguna impor-
tancia a tales circunstancias.
Como fuentes de estrs para la mayora de las personas se han descrito las
siguientes:
Intrnsecas a la propia tarea, como por ejemplo inadecuadas condiciones
ambientales para realizar el trabajo (sonoridad, iluminacin, temperatura, desorden,
etc.), presin de tiempo para tener finalizadas las tareas, demandas laborales que
excedan las propias capacidades y tener la responsabilidad sobre la salud o el bien-
estar de otras personas.
Papel (rol) que se desempea en la organizacin, conflicto o ambigedad que
impiden saber con claridad las tareas que deben realizarse o que son responsabili-
dad de uno, o bien el conflicto que en ocasiones aparece a la hora de determinar
las competencias de cada uno.
10
Oportunidades, la existencia de posibilidades de promocin en el trabajo o, por
el contrario, su inexistencia, adems de la inseguridad o inestabilidad del empleo,
etc.
Relaciones interpersonales, que se establecen en el medio laboral, lo que hace
referencia a su variedad y calidad. Estas relaciones no son solo con los compae-
ros sino tambin con jefes o subordinados. A este aspecto habra que aadir las
facilidades del profesional para saber delegar, dirigir grupos de trabajo o para
comunicar eficazmente.
Clima y estructura organizacional, donde se incluyen aspectos diversos de la
vida de la organizacin como la posibilidad de participar en la toma de decisiones,
en la definicin de objetivos, etc.
Sea como fuere, en la prctica se observa que estas fuentes de estrs acaban
minando el esfuerzo, inters y motivacin del profesional por su tarea y terminan
teniendo tres consecuencias inmediatas: a nivel individual se traduce en la apari-
cin de sntomas de ansiedad, hipertensin, insomnio, humor depresivo, aparicin
de conductas poco saludables (tabaquismo, incremento consumo de alcohol o de
hipnticos), reduccin de las propias aspiraciones o desencanto; a nivel social apa-
recen problemas en la relacin interpersonal que llegan a afectar al medio familiar;
a nivel laboral se incrementa el absentismo, la rotacin y se reduce la calidad del
trabajo que se realiza.
Aunque no son muy numerosos, los estudios que se han conducido para identi-
ficar fuentes de estrs en mdicos de primaria coinciden
21
al sealar las interferen-
cia en la vida privada, producto de llamadas telefnicas, visitas al propio domicilio,
etc. que interrumpen la vida personal y familiar; la atencin a las urgencias-emer-
gencias en el trabajo, que son vividas como altamente demandantes; las demandas
laborales propias de la consulta y las administrativas o burocrticas; y, tambin, las
dificultades en la comunicacin con pacientes o familiares de pacientes.
El estudio de las principales fuentes de estrs para los mdicos de atencin pri-
maria de nuestro pas fue abordado por nuestro grupo de trabajo en 1994.
Para identificar las fuentes de estrs desarrollamos un cuestionario al que
denominamos Tabarca. Las respuestas a este cuestionario, una vez analizadas, nos
permitieron agrupar las fuentes de estrs en cuatro grandes dimensiones:
Interferencias de la vida diaria y que constitua el principal factor. Inclua lla-
madas telefnicas de madrugada, interrupciones de la vida familiar o el temor a ser
vctima de una agresin durante una visita domiciliaria.
Dificultades en la comunicacin interpersonal y que se refera a la dificultad
que para el mdico supone asumir la coordinacin de un EAP, tratar con familiares
de pacientes o cuidar de pacientes crnicos.
Atencin mdica a las Urgencias y que implicaba un mayor nivel de incerti-
dumbre que la consulta diaria.
11
12
Determinadas demandas laborales de tipo burocrtico que son vividas como
montonas, innecesarias y que restan el tiempo que precisaran para atender otras
necesidades del puesto de trabajo.
En este estudio, las interrupciones de la vida familiar fueron el principal estre-
sor identificado por los mdicos. A este le siguieron la falta de tiempo, la presin en
las consultas, las tareas burocrticas y la responsabilidad de dirigir un equipo. En el
caso concreto de las mujeres, tanto las interrupciones de la vida privada como la
atencin a las urgencias fueron, especialmente, destacadas como fuentes de
estrs.
Un dato curioso de este estudio fue encontrar que los mdicos que se describ-
an a s mismos como con ciertas dificultades en la comunicacin o en la relacin
con los pacientes, eran quienes se perciban como ms estresados. Hay que desta-
car que hallamos cmo la insatisfaccin laboral y la presin asistencial, al igual que
ha sucedido con otros estudios, se asoci a una tasa de prescripcin de psictro-
pos innecesaria y, por consiguiente, a una menor calidad asistencial.
Como vacunas del estrs aparecieron el hecho de sentirse satisfecho con la
tarea que se realiza, disponer de los recursos profesionales y de los conocimientos
apropiados para desempaar el trabajo y no verse comprometido por tener que
competir con otros colegas. La experiencia en el trabajo se asoci a vivir como
menos estresantes las interrupciones de la vida familiar y las urgencias.
Sndrome del quemado
Una manifestacin de este estrs laboral, caracterstica de profesional es de
marcado acento de servicio hacia los dems, como la profesin sanitaria, es el
denominado Sndrome del quemado o burnout.
El burnout se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalizacin en el
trato con el paciente, y dificultad para realizar las tareas cotidianas. Este sndrome
parece tener mucho que ver con lo que podramos denominar estancamiento del
que es objeto el profesional que ve cmo sus expectativas, deseos e ilusiones que
haba puesto en su nuevo puesto de trabajo se ven truncadas y comienza a replan-
tearse su papel, sus posibilidades e, incluso, su profesin. La frustracin y apata
que le siguen y que caracterizan este sndrome, no son ms que el resultado natu-
ral de un proceso en el que el mdico se replantea su papel, sus actividad, la utili-
dad de su trabajo y su nivel de cualificacin, todo ello acompaado de un progresivo
distanciamiento de sus compaeros, de los pacientes y de sus allegados.
El trmino Burnout aparece en la literatura por primera vez en 1974 y fue utili-
zado por Freudenberg
26
para describir la situacin clnica de ciertos trabajadores de
profesiones de ayuda a los dems (como trabajadores sociales, bomberos, o perso-
nal de enfermera) que mostraban una combinacin de fatiga, apata, baja moral,
alta tasa de absentismo, deshumanizacin en su trabajo y bajo rendimiento.
El burnout normalmente suele coincidir con una actitud negativa hacia el traba-
jo que se realiza. Se trata de un fenmeno de carcter individual, de curso crnico,
ms prevalente en mujeres que en varones y que es experimentado por el sujeto,
sobre todo, como una experiencia emocional negativa. No hay sin embargo, coinci-
dencia entre los autores ni sobre la importancia ni sobre la mejor definicin de este
sndrome. De este modo, mientras que para algunos se trata simplemente de un
proceso de desilusin de un profesional con su trabajo, o ms bien, sobre los resul-
tados de su trabajo, normalmente en profesionales que comienzan a trabajar con
grandes expectativas y de una forma un tanto idealista, para otros, se trata de una
respuesta al estrs laboral, cuya caracterstica principal es el agotamiento emocio-
nal (sentimientos de desesperanza e incapacidad, baja autoestima, ausencia de
inters por lo que se hace) y fsico, con la subsiguiente prdida de rendimiento.
Cherniss
27
ha descrito tres etapas en la aparicin de este sndrome: estrs labo-
ral, fatiga fsica y emocional y puesta en marcha de mecanismos de defensa.
Tpicamente, el burnout se manifiesta con una disminucin de la energa, de la ini-
ciativa, de la capacidad de concentracin y por la sensacin de sentirse sobrepa-
sado. Cansancio, desmotivacin, desinters, irritabilidad y la sensacin de que
haga lo que se haga, todo da igual, es la consecuencia lgica de un estado en el
que las capacidades se ven desaprovechadas y en el que el profesional se ve supe-
rado por las circunstancias, muchas veces repetitivas con las que se encuentra en
su trabajo
Se trata de un sndrome de inicio insidioso, en el que, en un primer momento,
no se percibe ningn nivel de estrs especialmente amenazante para la persona.
Sin embargo, poco a poco, se van generando reacciones fsicas y emocionales
como respuesta a las condiciones laborales en las que la persona debe desempe-
ar su labor. Ser, curiosamente fuera del trabajo, en el medio familiar, donde apa-
recern los primeros sntomas (normalmente insomnio, ira o agresividad, prdida
apetito, o disfunciones sexuales). A estos, le seguirn desesperanza, falta de expec-
tativas laborales, dificultad para la relacin social, cansancio crnico y sensacin de
fracaso.
Algunos de los pensamientos comunes que experimentan los sujetos quema-
dos son:
Estoy rendido
No encuentro aliciente
Me da todo igual
No importa lo que haga
Todo ello responde a situaciones de inhibicin o de indiferencia debidas a una
alta exigencia en el trabajo con pocos incentivos y escasas motivaciones.
13
Olivar, Gonzlez y Martnez en el citado estudio que realizaron en Asturias en
1999, encuestaron a casi 500 mdicos acerca de su nivel de burnout mediante el
inventario de Maslach. Este inventario permite estimar tres puntuaciones: cansan-
cio emocional, despersonalizacin y realizacin personal, adems de calcular una
puntuacin global de burnout.
En el estudio al que nos referimos, el 32% de los mdicos tuvieron un nivel bajo
de burnout, un 23% un nivel medio y un 43% un nivel alto. El cansancio emocional
constitua un grave problema para el 39% de los mdicos entrevistados, la desper-
sonalizacin para un 34% y la realizacin personal en un 36% fueron otros de los
datos que destacan los autores.
Los mdicos con hijos y los mdicos que ejercan su labor en el medio rural
puntuaron menos en cansancio emocional. Por su parte, las mujeres alcanzaron
puntuaciones mayores a los varones en despersonalizacin. La mayora de las razo-
nes apuntadas como causantes de burnout se refieren a condiciones estructurales
y organizacionales de la actividad y no de la propia tarea, de hecho, el nivel de satis-
faccin intrnseca fue elevado entre estos mismos mdicos.
En otro estudio de caractersticas semejantes realizado hace un ao aproxima-
damente en la Comunidad de Madrid, casi un 40% se declaraba cansado emocio-
nalmente debido a la presin asistencial y un porcentaje algo mayor declaraba
haber experimentado reacciones de estrs como consecuencia de su actividad en
Primaria. Los riesgos para la propia salud del mdico han sido puesto de manifies-
to ya que una parte de estas reacciones al estrs tienen como consecuencia psico-
matizaciones, depresin o conductas adictivas, a ms de abandono del trabajo o
ruptura del equilibrio familiar.
14
Conclusin
La actividad que realiza el mdico depende fundamentalmente de su cualifica-
cin y motivacin intrnseca por la tarea que desempea, en otros trminos, su
dedicacin y vocacin. Como profesional y, en gran parte debido a la formacin reci-
bida y a cmo personalmente entiende la Medicina, el mdico desarrolla y pone en
prctica un estilo particular de ejercer su profesin. Este estilo de prctica justifica
cierta variabilidad de la prctica y determina, en parte, el nivel de satisfaccin que
alcanza en el ejercicio de su profesin.
Los mdicos asalariados del Sistema Nacional de Salud muestran un alto-medio
nivel de satisfaccin con la tarea que desempean aunque, al mismo tiempo, tam-
bin muestran insatisfaccin con otros aspectos de su labor, fundamentalmente con
aquellos que tienen que ver con las demandas organizacionales, burocrticas, con
la creciente presin asistencial, y con las posibilidades de promocin. Muy proba-
blemente por esta razn, el porcentaje de quemados se ha ido incrementando,
constituyendo un factor que impide una mejor relacin del mdico con su paciente
y que supone un riesgo para lograr elevadas cotas de calidad asistencial.
Si hasta ahora se han primado sobre todo los aspectos individuales en, la for-
macin, cualificacin, competencias y habilidades profesionales, cada vez ms se
demuestra que la atencin a otros mbitos de carcter ms organizacional, tienen
tambin una influencia determinante del resultado final de la asistencia sanitaria
que presta el mdico.
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27. Cherniss C. Professional burnout in uman service organizations. Praeger
Publlisher. Nueva York 1980.
17
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Gua de Actuacin Clnica en A. P.
AUTORES
Javier Guinot Bachero
Mdico de Familia del Centro de Salud Almazora
Alfredo Martnez Caldern
Medico de Familia del Centro de Salud de Almazora
Carlos Vilar Fabra
Neurologo del Hospital General de Castelln
1. INTRODUCCIN.
El Ictus o accidente cerebrovascular representa un proceso de gran relevancia
en el mbito de la Atencin Primaria de Salud, ya que es el profesional del primer
escaln sanitario quien debe adoptar las medidas de prevencin primaria
adecuadas (deteccin y control de los factores de riesgo cardiovascular), as como
efectuar un diagnstico sindrmico, aplicar las medidas teraputicas iniciales,
derivar al paciente para su atencin especializada y, tras el alta hospitalaria,
desarrollar el programa rehabilitador iniciado y la prevencin de las complicaciones.
En su aspecto cuantitativo, la patologa cerebrovascular ha visto incrementada
su relevancia debido fundamentalmente al aumento de la esperanza de vida que se
viene observando en las ltimas dcadas en los pases desarrollados
(particularmente en el nuestro), pues no en vano la frecuencia de aparicin de la
enfermedad est relacionada directamente con la edad. Por otra parte, a pesar de
que la mortalidad por ictus se ha reducido considerablemente en los ltimos
decenios, sigue siendo la tercera causa de muerte en el mundo occidental, tras las
enfermedades cardiovasculares y los procesos oncolgicos. Un dato que nos puede
dar una idea de la importancia del insulto apopljico: unas 200 de cada 100.000
personas padecen un ictus, de las cuales un tercio fallece, un tercio sufre invalidez
importante y otro tercio se recupera aceptablemente. En definitiva, el ictus es la
enfermedad neurolgica que causa mayores ndices de invalidez permanente o
institucionalizacin, con los costes socioeconmicos que ello conlleva.
Los estudios epidemiolgicos acerca de la enfermedad vascular cerebral deben
dirigirse a la determinacin de la incidencia, prevalencia y mortalidad del ictus en
la poblacin objeto:
Incidencia. Varios estudios de mbito internacional ofrecen tasas de
incidencia de ictus que oscilan entre 300/100.000 y 500/100.000 en el grupo etario
de 45 a 84 aos. En Espaa se han publicado tres estudios de incidencia de ictus
hasta el ao 1996: uno en Cantabria sobre incidencia en adultos jvenes (tasa de
12/100.000 en el grupo de 16 a 45 aos), otro en Girona (tasa cruda de
1
174/100.000), y el ltimo, publicado en 1996 y referido a la poblacin de Asturias,
con una tasa cruda de incidencia anual del primer ictus de 132 por 100.000.
Respecto a la incidencia de ataques isqumicos transitorios, tres trabajos espaoles
aportan cifras entre 280/100.000 en poblacin mayor de 20 aos y 35/100.000 en
una poblacin cuya edad media era de 71,8 aos. La disparidad de tales cifras nos
da una idea de la necesidad de adecuar los aspectos metodolgicos de los estudios
de incidencia.
Prevalencia. Disponemos de tres estudios sobre prevalencia del ictus en
Espaa: El primero, publicado en 1994 y referido al rea sanitaria de Alcoy, revel
una prevalencia del 2,1% en la poblacin mayor de 20 aos; en el segundo, de
1995, se obtuvo una prevalencia del 4% en la poblacin mayor de 65 aos de un
rea rural de Girona; por ltimo, el realizado en 1997 en Madrid registr cifras de
prevalencia en poblacin mayor de 65 aos del 8,5% (urbana) y del 7% (rural).
Mortalidad. Segn los datos de 1995, en Espaa se produjeron 39.823
muertes por enfermedad vascular cerebral, lo que constituye un 11,58% del total
(9,6% para los hombres y 14,44% para las mujeres). La tasa cruda de mortalidad
fue 101,38 por 100.000 personas/ao, con unas tasas ajustadas por edad de 74,29
en hombres y 60,13 en mujeres.
2. DEFINICION Y CLASIFICACIN
Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones transitorias o definitivas
del funcionamiento de una o varias reas del encfalo que aparecen como
consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral.
En funcin de su naturaleza los accidentes cerebrovasculares se pueden dividir
en Hemorrgicos (15%) e isqumicos (85%). Los accidentes cerbrovasculares
isqumicos se pueden dividir as mismo segn el perfil temporal en AIT ( ataque
isqumico transitorio), cuando el dficit isqumico revierta en menos de 24 horas,
o establecido cuando el dficit sea mayor de 24 horas.
En 1990 el National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and
Stroke propuso una clasificacin donde defina los diversos tipos de accidentes
cerebrovasculares incluyendo su presentacin clnica, los aspectos etiolgicos y
patognicos ( tabla 1).
3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Las enfermedades cerobrovasculares son una coleccin heterognea de
distintas afecciones, y por tanto no existen unos criterios diagnsticos comunes a
2
todos ellos, por ello vamos a establecer unos protocolos diagnsticos para cada
categora de Ictus ( Isqumico y hemorragico).
A.- Infarto cerebral: (figura 1)
1. Infarto cerebral por enfermedad de pequeo vaso: Infartos de pequeo
tamao (<1,5 cm) localizados en territorio de las arterias perforantes que cursa con
un sndrome lacunar (sndrome motor puro, sndrome sensitivo puro, sndrome
sensitivo-motor, hemiparesia atxica y disartria mano torpe) en pacientes con HTA
y/u otros factores de riesgo vascular y en ausencia de otras etiologas.
2. Infarto cerebral por arteriosclerosis: generalmente infartos medianos o
grandes , de topografa cortical o subcortical en territorio carotdeo o vertebrobasilar
y en pacientes con algn factor de riesgo vascular.
a) Con estenosis: Estenosis > 50% u oclusin de la arteria extracraneal
correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre en ausencia de otra
etiologa.
b) Sin estenosis: Presencia de placas de ateroma o estenosis < 50% de
arterias de gran calibre en ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos
dos de los siguientes: edad > 50 aos, HTA, diabetes, tabaquismo o
hipercolesterolemia.
3. Infarto cardioemblico: Infarto generalmente mediano o grande,
habitualmente cortical, carotdeo o vertebrobasilar, con una cardiopata embolgena
demostrada ( trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, fibrilacin
auricular....) y en ausencia de otra causa (p.e. estenosis arterial).
4. Infarto de causa inhabitual: Infarto de cualquier tamao, en territorio
cortical o subcortical, carotdeo o vertebrobasilar, en paciente en el que se ha
descartado infarto aterotrombtico, lacunar o cardioemblico. Suelen estar
ocasionados por aerteriopatas no arteriosclerticas o enfermedades sistmicas.
5. Infarto de causa indeterminada: Infarto generalmente mediano o grande,
cortical o subcortical, carotideo o vertebrobasilar, en paciente en el que se ha
descartado infarto aterotrombtico, lacunar , cardioemblico o inhabitual o en el
que coexisten dos o ms causas posibles. Tambin son indeterminados aquellos en
los que no se llega a un diagnstico etiolgico por falta de exmenes
complementarios adecuados.
B. hemorragia cerebral:
Como ya se ha comentado anteriormente la hemorragia cerebral es la
extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneana, por ello el diagnstico
consistira en demostrar dicha presencia mediante pruebas de neuroimagen y 7 o
puncin lumbar si es necesario (figura 2).
Nota: para establecer los criterios diagnsticos y establecer la categora clnica son
necesarias la realizacin de unas exploraciones complementarias bsicas:
3
1. Anlisis bioqumico bsico (Glucemia, funcin renal , heptica, perfil lpidico)
y hemograma con coagulacin.
2. Rx de trax y ECG.
3. TAC craneal y / o resonancia magntica nuclear
4. Estudio doppler de troncos supraarticos y transcraneal.
5. Ecocardiografia cardiaca ( si se sospecha causa cardioemblica)
4. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO.
Anamnesis y exploracin clnica. La aparicin de un dficit neurolgico focal
agudo constituye el marcador de la enfermedad vascular cerebral, y a partir de l
se debe efectuar el enfoque diagnstico, del que depender ulteriormente el
tratamiento y la prevencin secundaria eficaz. El diagnstico del ictus es, pues,
fundamentalmente clnico, complementndose con las pruebas de neuroimagen. Es
muy importante tener en cuenta la clasificacin fisiopatolgica del ictus a la hora de
establecer un diagnstico:
I. ICTUS ISQUMICOS.
Las manifestaciones clnicas dependen del territorio vascular afectado:
Territorio anterior o carotdeo:
- Parlisis hemicuerpo
- Alteracin de la sensibilidad en hemicuerpo
- Alteracin del lenguaje (disartria/disfasia)
- Hemianopsia homnima
- Ceguera monocular transitoria o permanente
Territorio posterior o vertebrobasilar:
- Vrtigo, nuseas, vmitos
- Alteracin visual bilateral
- Diplopia, oftalmopleja
- Disartria
- Parlisis de hemicuerpo con alteracin contralateral de pares craneales
- Ataxia, dismetra.
4
Mencin especial merecen los accidentes isqumicos transitorios, en los que los
profesionales de Atencin Primaria desempean un papel esencial en su prevencin
y diagnstico. La brevedad de los sntomas determina que su diagnstico sea
fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y apoyndose en testigos del
episodio.
El infarto lacunar es el resultado de alteraciones en la pared de las pequeas
arterias perforantes cerebrales, y produce el sndrome lacunar:
- Hemiparesia pura
- Sdr. Sensitivo puro
- Sdr. Sensitivo-motor
- Hemiparesia-ataxia
- Sdr. Disartria-mano torpe.
En general, los infartos lacunares tienen mejor pronstico que los de grandes
arterias.
II. ICTUS HEMORRGICO.
La hemorragia intracraneal (subaracnoidea o parenquimatosa) se manifiesta
tpicamente como la aparicin brusca de cefalea intensa, vmitos, convulsiones,
alteracin del nivel de conciencia y dficit focal, con variabilidad clnica en funcin
de la extensin y localizacin de la hemorragia.
Adems de la exploracin neurolgica, la valoracin inicial del paciente con ictus
incluir la toma de constantes (Fc, TA, T), auscultacin cardiopulmonar, palpacin
abdominal y pulsos perifricos, as como el control de complicaciones agudas
(convulsiones, dificultad respiratoria, hipertermia) previamente a su traslado al
hospital.
Pruebas complementarias. En general, todo paciente afecto de un accidente
cerebrovascular debe ser derivado al hospital con carcter urgente para su ingreso
(excepto pacientes neoplsicos muy evolucionados o con deterioro cognitivo o
motor graves y marcada incapacidad por infartos mltiples), donde se le practicarn
las pruebas de neuroimagen pertinentes (Tomografa Computerizada, Resonancia
Magntica, Eco-doppler, Angiografa), analtica sangunea, ECG y Ecocardiografa. En
el momento de ser atendido en Atencin Primaria se determinar la glucemia
capilar antes de ser remitido al hospital de referencia.
Valoracin funcional y seguimiento. Tras el alta hospitalaria, los
profesionales de Atencin Primaria realizarn una primera evaluacin funcional
mediante las distintas escalas de valoracin (ver tablas). Las ms utilizadas son:
- Escala neurolgica canadiense: La aplicar el mdico de familia en la
valoracin inicial. De su resultado y evolucin temporal depender la planificacin
5
de las actividades de control y seguimiento posteriores, sirviendo adems como un
indicador del pronstico funcional a medio-largo plazo. (Tabla-2)
- Indice de Barthel: Su simplicidad, sensibilidad y validez hacen de esta
escala la ms utilizada de entre las funcionales. La utilizar el profesional de
enfermera y de su resultado depender la implementacin o no de un programa de
ayuda y asistencia a domicilio, con la intervencin del trabajador social. (Tabla-3)
- Escala de Rankin modificada (Escala de Handicap de Oxford). Es la
escala de valoracin global ms utilizada, y mide el grado de dependencia del
paciente. A cumplimentar por el profesional de enfermera y/o trabajador social.
Complementa a la anterior. (Tabla-4)
Las tres escalas referidas se registrarn en el momento del alta hospitalaria, y
posteriormente a los tres y seis meses. En el caso de pacientes afectos de graves
secuelas que limiten severamente su movilidad, sern incluidos en el Programa de
Asistencia Integral a Domicilio, con atencin especial a la prevencin de
complicaciones:
Posiciones anormales:
- Movilizacin pasiva de todas las articulaciones diariamente.
- Utilizacin de aparatos para mantener las posiciones fisiolgicas.
- Actuar sobre el hombro para prevenir la capsulitis retrctil.
Escaras:
- Cambios posturales frecuentes (cada 3 horas).
- Ropa de cama limpia y seca.
- Masaje circular en las zonas expuestas.
Episodios tromboemblicos:
- Movilizacin y elevacin de EEII.
- Ejercicios activos.
- Masaje local.
- Levantar al paciente precozmente.
- Profilaxis farmacolgica.
En los casos menos severos, el seguimiento se har de forma ambulatoria,
continuando el programa de rehabilitacin iniciado en el hospital (fisioterapia,
recuperacin motora y del lenguaje).
Con independencia de los controles por parte del neurlogo, el seguimiento en
el mbito de la Atencin Primaria ser, esquemticamente:
6
Mdico:
- Evaluacin inicial (al alta: escala neurolgica canadiense).
- Control a los 3 meses. Valoracin clnica, control de factores de riesgo
(prevencin secundaria) y grado de recuperacin funcional.
- Control a los 6 meses. Idem.
- Evaluacin anual: exploracin clnica completa, control de factores de
riesgo, escala neurolgica canadiense.
Enfermero/a:
- Evaluacin inicial (Indice de Barthel, escala de Rankin, constantes clnicas).
- Evaluacin mensual domiciliaria en caso de grave incapacidad. Prevencin
de complicaciones. Toma de constantes.
- Valoracin funcional (Barthel, Rankin) a los 3 y 6 meses.
Trabajador social:
- Incapacidad laboral.
- Ayudas domiciliarias.
- Subvenciones (aparatos, transportes, etc.).
- Residencias y asociaciones.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento depender de encontrarnos en la fase aguda, o despues o antes
del ictus (prevencin primaria o secundaria)
1.- Fase aguda del Ictus:
En general salvo casos excepcionales todo ictus debe ser remitido a un servicio
de urgencia hospitalario para ingreso y evaluacin
Medidas generales en fase aguda del Ictus:
1.- CUIDADOS RESPIRATORIOS
2.- CONTROL CARDIOLGICO
3.- EQUILIBRIO HIROELECTROLTICO
5.- CONTROL DE GLUCEMIA
6.- CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL
7.- CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE DECBITO
7
8.- CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS
9.- CONTROL DE LA HIPERTEMIA
10.- PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO
PULMONAR
2.- Prevencin primaria:
La prevencin primaria en el Ictus esta dirigida a modificar los factores de riesgo
y a introducir medidas teraputicas en caso necesario.
Entre los factores de riego modificables destaca la HTA, para el rictus isqumico
y hemorrgico, cuyo control ha demostrado un beneficio importante en la
prevencin del Ictus ( nivel de evidencia I, recomendacin de grado A) y la
firbrilacin auricular, para el ictus isqumico de origen cardiemblico.
Tabla 5. Factores de riesgo
Modificables Potencialmente modificables No modificables
Hipertensin arterial Diabetes mellitus Edad
Fibrilacin auricular Homocistinemia Sexo
Estenosis mitral Hipertrofia ventricular izquierda Factores hereditarios
Infarto miocardio reciente Hipercolesterolemia Raza/ etnia
Tabaquismo Localizacin geogrfica
Ataques isqumicos transitorios
Estenosis carotdea asintomtica
3.- Prevencin secundaria:
El mecanismo fisiopatognico de las enfermedades vasculares es diferente para
cada una de ellas y por tanto encontraremos un tratamiento diferente para cada
categora.
A. Ictus isqumico aterotrombtico de grandes vasos:
Antiagregacin:
- aspirina (30-1200 mg/ da) con un nivel de evidencia I y
recomendacin gradoA.
- ticlopidina 250 mg /12 horas con un nivel de evidencia I y reco
mendacin grado A.
- copidogrel 75 mg/ Da con un nivel de evidencia grado I y
recomendacin grado A
- trifusal y asociacin aspirana-dipiridamol con nivel de evidencia I y
recomendacin grado A
8
Anticoagulacin: no se puede recomendar para el ictus
aterotrombtico (nivel de evidencia II y recomendacin grado B)
Endarterectoma carotdea: se recomienda la endarterectomia
carotda en pacientes menores de 80 aos con una estenosis ipsilateral entre el
70-99% ( nivel de evidencia I y grado de recomendacin A).
Angioplastia trasluminal percutnea: se puede recomendaren
paciente en los que este contraindicada la endarterectomia. ( nivel de evidencia III
y IV y recomendacin grado C).
B.- Infarto lacunar, enfermedad de pequeo vaso:
Las mismas recomendaciones que para el Ictus aterotrombtico, haciendo
especial hincapi en el control de la HTA y dems factores de riesgo cardiovascular.
C.- Ictus isqumico de origen cardioemblico:
La causa ms frecuente de ictus de origen cardiemblico es la fibrilacin
auricular, recomendndose la anticoagulacin oral para todos los pacientes que
hallan sufrido un Ictus secundario a fibrilacin auricular, salvo contraindicaciones,
con un nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A.
D.- Infarto de etiologa indeterminada:
La antiagregacin plaquetaria sera la primera medida, pasando a la
anticoagulacin en caso de fallar esta.
E.- Hemorragia intracerebral:
El tratamiento de la hemorragia cerebral depender de la causa subyacente (
aneurisma , malformacin arterio venosa, neoplasia), haciendo especial hincapi en
el control de la tensin arterial en las hemorragia de origen hipertensivo.
6. DERIVACION/INTERCONSULTA.
Como se indic previamente, todo paciente afecto de un accidente
cerebrovascular agudo debe ser remitido con carcter urgente al hospital de
referencia, salvo en los casos mencionados, para su ingreso. As mismo, la mera
sospecha de hallarnos ante un paciente con ictus, aunque los sntomas sean
transitorios, nos obliga a su derivacin hospitalaria.
Una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria, ser derivado a atencin
especializada en los siguientes casos:
- Recurrencia: Derivacin urgente al hospital, excepto en pacientes con
grave deterioro previo.
- Rigideces y anquilosis: interconsulta a rehabilitacin si mala evolucin pese
a fisioterapia.
9
- Deterioro cognitivo (sospecha de demencia vascular): consulta a
neurologa.
7. CRITERIOS DE BUEN CONTROL
Control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular.
Evitar recidivas mediante una adecuada prevencin secundaria
Evitar la aparicin de complicaciones secundarias.
8. ACTUACION FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES
Las complicaciones mdicas en un paciente con ictus vienen determinadas
fundamentalmente por las secuelas del Ictus ( inmovilizacin) y por el tratamiento
administrado ( antiagregacin o anticoagulacin)
Complicaciones Neurolgicas:
1. Convulsiones:
Crisis Aislada:
- Descartar patologa metablica o frmacos potencialmente
epileptgenos (ejem. Imipemen).
- Iniciar tratamiento anticomicial, aunque no existe frmaco de
eleccin sera aconsejable utilizar: Fenitona, Carbamacepina o
Valproato sdico, a las dosis habituales.
Crisis recurrentes o Status epilptico.
2. Reaparicin de la clnica neurolgica. El paciente deber ser remitido
para nueva valoracin neurolgica.
Complicaciones sistmicas
1 Tromboembolismo pulmonar:
S se sospecha se solicitar:
- Rx Trax.
- Gasometra arterial.
- ECG.
- Estudio de coagulacin : PDF y dimero-d (ms sensible).
10
Tratamiento:
- Reposo absoluto en cama.
- Oxigenoterapia al 35%.
- Si no existe contraindicacin: iniciar inmediatamente tratamiento
anticoagulante con heparina ( HBPM sc o HNF iv).
- HBPM (Fraxiparina 0,4; 0,6y 0,8 cc):
- Si peso inferior a 60 Kg 0,4 cc /12 horas.
- Si peso superior a 60 Kg a dosis de 0,6 cc/12 horas.
- HNF: 5000 UI en bolo y seguir con una perfusin continua a 5-
6mgr/Kg de peso (1mgr = 100 UI), con control a las 6 horas del
inicio de la misma para ajustar la dosis (Ratio de cefalina: 1,5-
2,5).
2. Hemorragia digestiva:
Solicitar:
- Hemograma, coagulacin y bioqumica con BUN.
- Pruebas cruzadas.
-.Rx de trax y ECG.
Tratamiento mdico:
- Reposicin de la volemia con fluidoterapia o transfusin (si
pacientes con Hto <24-20, o sntomas de pobre oxigenacin
tisular).
- Dieta absoluta.
- Oxigenoterapia (si se sospecha pobre oxigenacin tisular).
- Omeprazol 20 mgr / 24 horas / iv.
3.- Infeccin de orina en pacientes portadores de sonda vesical.
4.- Escaras de decbito:
En pacientes encamados es frecuente la aparicin de escaras cuyo principal
tratamiento es la prevencin mediante cambios posturales frecuentes y
manteniendo una buena higiene cutnea (sedestacin precoz, cambios posturales
frecuentes, uso de colchones antiescaras, proteccin de los lugares de roce, uso de
tejidos no sintticos y suaves; nutricin, hidratacin e higiene de la piel).
11
9. BIBLIOGRAFA.
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10. PUNTOS CLAVE.
1. El ictus es un importantsimo problema de salud en los pases
industrializados, alcanzando tasas de incidencia de 13 por 1000 habs/ao en el
grupo de edad de 65 a 94 aos.
2. Los profesionales de Atencin Primaria de Salud adquieren un papel
fundamental en su manejo, tanto en el control de los factores de riesgo
cardiovascular como en el tratamiento rehabilitador y la prevencin de
complicaciones.
3. La hipertensin arterial, el tabaquismo, la fibrilacin auricular y la estenosis
carotdea son los principales factores de riesgo demostrados para la enfermedad
vascular cerebral.
4. El diagnstico de ictus es esencialmente clnico, complementndose con las
pruebas de neuroimagen. Todo paciente sospechoso de sufrir un accidente vascular
cerebral debe ser derivado urgentemente al hospital de referencia.
5. Sntomas de sospecha: Aparicin brusca de:
- debilidad en hemicuerpo
- dificultad para hablar o entender
- trastorno de la visin de uno o ambos ojos
- cefalea no habitual.
13
6. En el seguimiento posterior del paciente con ictus, los profesionales de
enfermera asumirn la responsabilidad principal de la prevencin de
complicaciones.
7. El ictus es una emergencia neurolgica. El nihilismo teraputico que
predominaba anteriormente debe ser sustituido por una actuacin precoz (ventana
teraputica) y enrgica en las fases iniciales del ictus.
8. Prevencin primaria: El tratamiento antiagregante previene la aparicin de
ictus en pacientes con infarto de miocardio previo o riesgo vascular elevado, pero
no en la poblacin general.
9. Prevencin primaria: Los pacientes con fibrilacin auricular mayores de 75
aos deben ser tratados con anticoagulantes orales. Tambin los menores de esa
edad que presenten riesgo cardiovascular elevado.
10. Tras el alta hospitalaria, el manejo del paciente con ictus es multidisciplinar:
mdico de familia, enfermero, trabajador social, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, nivel especializado, con un objetivo comn: alcanzar el
mayor grado de recuperacin funcional del paciente y minimizar las
complicaciones.
12 ANEXOS (Tablas y figuras)
Tabla 1 Clasificacin NINCDS 1990
A. Asintomtica
B. Disfuncin cerebral focal
1. Ataques isqumicos transitorios
a) Sistema carotdeo
b) Sistema vertebrobasilar
e) Ambos
d) Localizacin incierta
e) Posible ataque isqumico transitorio
2. lctus
a) Perfil temporal
1) Mejora
14
2) Empeoramiento
3) lctus estable
b) Tipos de ictus
1) Hemorragia cerebral
2) Hemorragia subaracnoidea
3) Hemorragia intracraneal asociada a malformacin arteriovenosa
4) Infarto cerebral
Mecanismos
Trombtico
Emblico
Hemodinmico
Categoras clnicas
Aterotrombtico
Cardioemblico
Lacunar
Otros : Sntomas y signos segn la localizacin
Arteria cartida interna
Arteria cerebral media
Arteria cerebral anterior
Sistema vertebrobasilar
Arteria vertebral
Arteria basilar
Arteria cerebral posterior
C. Demencia vascular
D. Encefalopata hipertensiva
15
Tabla 2. Escala Neurolgica Canadiense.
A) ESTADO MENTAL:
Nivel de conciencia:
Alerta 3
Obnubilado 1,5
Orientacin:
Orientado 1
Desorientado o no aplicable 0
Lenguaje:
Normal 1
Dficit de expresin 0,5
Dficit de comprensin 0
B1) ALTERACIN DE FUNCIONES MOTORAS
(Sin defecto de comprensin):
Cara:
Ninguna 0,5
Presente 0
Extremidad superior proximal:
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o mxima 0
Extremidad superior distal:
Ninguna 1,5
Leve 1
16
Significativa 0,5
Total o mxima 0
Extremidad inferior:
Ninguna 1,5
Leve 1
Significativa 0,5
Total o mxima 0
B2) RESPUESTA MOTORA (defecto de comprensin):
Cara:
Simtrica 0,5
Asimtrica 0
Brazos:
Igual 1,5
Desigual 0
Piernas:
Igual 1,5
Desigual 0
Puntuacin: mxima: 10 (paciente normal)
mnima: 1,5 (paciente con mxima incapacidad neurolgica)
Tabla 3. ndice de Barthel
Comer:
Totalmente independiente 10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
17
Lavarse:
Independiente. Entra y sale solo del bao 5
Dependiente 0
Vestirse:
Independiente (ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, etc) 10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Arreglarse:
Independiente para lavarse la cara, peinarse, afeitarse,
maquillarse, etc 5
Dependiente 0
Deposiciones:
Continente 10
Ocasionalmente, algn episodio de incontinencia o necesita
ayuda para administrarse supositorios o enemas 5
Incontinente 0
Miccin:
Continente o es capaz de cuidarse la sonda 10
Ocasionalmente, algn episodio de incontinencia, o necesita
ayuda para cuidar la sonda 5
Incontinente 0
Usar el inodoro:
Independiente para ir al vter, quitarse y ponerse la ropa 10
Necesita ayuda para ir al vter, pero se limpia solo 5
Dependiente 0
Trasladarse:
Independiente para ir del silln a la cama 15
18
Mnima ayuda fsica o supervisin 10
Gran ayuda. Es capaz de mantenerse sentado sin ayuda 5
Dependiente 0
Deambular:
Independiente. Camina solo 50 m. 15
Necesita ayuda o supervisin para caminar 50 m. 10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
Escalones:Independiente para subir y bajar escaleras 10
Necesita ayuda fsica o supervisin 5
Dependiente 0
Mxima puntuacin: 100 (independiente).
Resultado: <20: dependiente total.
2035: dependiente grave.
4055: dependiente moderado.
>60: dependiente leve.
Tabla 4. Escala de Rankin modificada
GRADO DESCRIPCIN
0 Sin sntomas
1 Sntomas menores. Funcionamiento independiente
2 Alguna limitacin en el estilo de vida, pero independiente
3 Limitacin importante en el estilo de vida o necesidad de alguna ayuda.
Funcionalmente dependiente
4 Dependiente, pero no requiere atencin constante
5 Dependencia completa, necesita atencin da y noche
19
20
Sospecha Clnica
Diagnstico urgente
TAC
(sin contraste)
.
LOBAR PROFUNDA
HIC HIPERTENSIVA
VALORAR CONTRASTE EN
LA TAC INICIAL
SOSPECHA
MAV , TUMOR,
OTRAS
SOSPECHA
MAV,
ANEURISMA,
OTRAS
ARTERIOGRAFA
HSA
Historia clnica, RX Trax, ECG,hemograma,
VSG, glucemia,iones,creatinina, coagulacin.
HIC Coagulopata
HIC Enf hematolgica
HIC metstasis
RM-AngioRM (Adecuar el momento de
realizacin a la evolucin )
Figura 2: Algoritmo Diagnostico de Hemorragia intracraneal
Ancianos, deterioro
cognitivo, recurrencias
SIN HTA
< 45 AOS
HIC ANGIOPATA
AMILOIDE
HIC SECUNDARIA: MAV,
Aneurisma, Tumor, Metstasis,
otras
HTA
> 45 AOS
21
ACCIDENTES
CEREBRO VASCULARES
CLASIFICACION
Las enfermedades cerebrovasculares son una coleccin heterognea de distin-
tas afecciones, y por tanto no existen unos criterios diagnsticos comunes a todas
ellas.
A.- Infarto cerebral:
1. Infarto cerebral por enfermedad de pequeo vaso: Infartos de pequeo tama-
o (<1,5 cm) localizados en territorio de las arterias perforantes que cursa con un
sndrome lacunar en pacientes con HTA y/u otros factores de riesgo vascular y en
ausencia de otras etiologas.
2. Infarto cerebral por arteriosclerosis: generalmente infartos medianos o gran-
des , de topografa cortical o subcortical en territorio carotdeo o vertebrobasilar y
en pacientes con algn factor de riesgo vascular.
3. Infarto cardioemblico: Infarto generalmente mediano o grande, habitualmen-
te cortical, carotdeo o vertebrobasilar, con una cardiopata embolgena demostra-
da.
4. Infarto de causa inhabitual.
5. Infarto de causa indeterminada.
B. Hemorragia cerebral
La hemorragia cerebral es la extravasacin de sangre dentro de la cavidad cra-
neana, por ello el diagnstico consistir en demostrar dicha presencia mediante
pruebas de neuroimagen y/ o puncin lumbar si es necesario.
VALORACIN INICIAL.
Anamnesis y exploracin clnica. La aparicin de un dficit neurolgico focal
agudo constituye el marcador de la enfermedad vascular cerebral. El diagnstico
del ictus es, pues, fundamentalmente clnico, complementndose con las pruebas
de neuroimagen.
* ICTUS ISQUMICOS.
Las manifestaciones clnicas dependen del territorio vascular afectado:
Territorio anterior o carotdeo:
< Parlisis hemicuerpo
< Alteracin de la sensibilidad en hemicuerpo
< Alteracin del lenguaje (disartria/disfasia)
< Hemianopsia homnima
< Ceguera monocular transitoria o permanente
Territorio posterior o vertebrobasilar:
< Vrtigo, nuseas, vmitos
< Alteracin visual bilateral
< Diplopia, oftalmopleja
< Disartria
< Parlisis de hemicuerpo con alteracin contralate
ral de pares craneales
< Ataxia, dismetra.
Mencin especial merecen los accidentes isqumicos transitorios.
El infarto lacunar es el resultado de alteraciones en la pared de las pequeas
arterias perforantes cerebrales, y produce el sndrome lacunar:
<Hemiparesia pura
< Sdr. Sensitivo puro
< Sdr. Sensitivo-motor
< Hemiparesia-ataxia
< Sdr. Disartria-mano torpe.
* ICTUS HEMORRGICOS: La hemorragia intracraneal (subaracnoidea o paren-
quimatosa) se manifiesta tpicamente como la aparicin brusca de cefalea intensa,
vmitos, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia y dficit focal, con variabi-
lidad clnica en funcin de la extensin y localizacin de la hemorragia.
Adems de la exploracin neurolgica, la valoracin inicial del paciente con ictus
incluir la toma de constantes (Fc, TA, T), auscultacin cardiopulmonar, palpacin
abdominal y pulsos perifricos, as como el control de complicaciones agudas (con-
vulsiones, dificultad respiratoria, hipertermia) previamente a su traslado al hospital.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. (en el hospital)
- Anlisis bioqumico bsico (Glucemia, funcin renal, heptica, perfil lipdico) y
hemograma con coagulacin.
- Rx de trax y ECG.
- TAC craneal y / o resonancia magntica nuclear
- Estudio doppler de troncos supraarticos y transcraneal.
- Ecocardiografia (si se sospecha causa cardioemblica)
VALORACIN FUNCIONAL Y SEGUIMIENTO.
Tras el alta hospitalaria, los profesionales de Atencin Primaria realizarn una
primera evaluacin funcional mediante las distintas escalas de valoracin (ver
tablas).
Se valorar al paciente en el momento del alta hospitalaria, y posteriormente a
los tres y seis meses. En el caso de pacientes afectos de graves secuelas que limi-
ten severamente su movilidad, sern incluidos en el Programa de Asistencia Integral
a Domicilio, con atencin especial a la prevencin de complicaciones.
En los casos menos severos, el seguimiento se har de forma ambulatoria, con-
tinuando el programa de rehabilitacin iniciado en el hospital (fisioterapia, recupe-
racin motora y del lenguaje).
PREVENCION PRIMARIA
La prevencin primaria en el Ictus est dirigida a modificar los factores de ries-
go y a introducir medidas teraputicas en caso necesario.
Entre los factores de riego modificables destacan la HTA y la firbrilacin auricu-
lar.
TRATAMIENTO
1.- Fase aguda del Ictus:
En general salvo casos excepcionales todo ictus debe ser remitido a un servicio
de urgencia hospitalario para ingreso y evaluacin
Medidas generales en fase aguda del Ictus: Control cardio-respiratorio, TA, lqui-
dos y electrolitos, cuidados posturales, glucemia, hipertermia, esfnteres y preven-
cin de la enf. trombo-emblica.
2.- Prevencin secundaria:
A.- Ictus isqumico aterotrombtico de grandes vasos:
- Antiagregacin con:
aspirina (300-1200 mg/ da) , ticlopidina (250 mg /12 horas), copidogrel ( 75
mg/ da) o trifusal y asociacin aspirina-dipiridamol .
- Endarterectoma carotdea
- Angioplastia trasluminal percutnea.
B.- Infarto lacunar, enfermedad de pequeo vaso:
Las mismas recomendaciones que para el Ictus aterotrombtico, haciendo
especial hincapi en el control de la HTA y dems factores de riesgo cardiovascu-
lar.
C.- Ictus isqumico de origen cardioemblico: La causa ms frecuente de
ictus de origen cardiemblico es la fibrilacin auricular, recomendndose la antico-
agulacin oral a todos los pacientes que hayan sufrido un Ictus secundario a fibri-
lacin auricular, salvo contraindicaciones.
D.- Infarto de etiologa indeterminada:
La antiagregacin plaquetaria sera la primera medida, pasando a la anticoagu-
lacin en caso de fallar sta.
E.- Hemorragia intracerebral: El tratamiento de la hemorragia cerebral depen-
der de la causa subyacente (aneurisma, malformacin arterio venosa, neoplasia).
Importancia del control de la tensin arterial en la hemorragia de origen hipertensi-
vo.
DERIVACION/INTERCONSULTA
Todo paciente afecto de un accidente cerebrovascular agudo debe ser remitido
con carcter urgente al hospital de referencia, salvo en casos determinados, para
su ingreso. As mismo, la mera sospecha de hallarnos ante un paciente con ictus,
aunque los sntomas sean transitorios, nos obliga a su derivacin hospitalaria.
Una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria, ser derivado a atencin
especializada en los siguientes casos:
- Recurrencia: Derivacin urgente al hospital, excepto en pacientes con grave
deterioro previo.
- Rigideces y anquilosis: interconsulta a rehabilitacin si mala evolucin pese a
fisioterapia.
- Deterioro cognitivo (sospecha de demencia vascular): consulta a neurologa.
ANCIANO FRAGIL
AUTORES
Alejandro L. Suay Cantos
Mdico de Familia del Centro de Salud de Vinaroz
Mireia Ortega Roig
Residente de Medicina de Familia de la Unidad Docente de Castelln
Olga Mendo Serrano
Enfermera del Centro de Salud de Vinaroz
MDolores Sim Falco
Mdico Especialista en Medicina Interna del Centro de Salud Caslduch, Castellon.
CONCEPTO DE ANCIANO FRAGIL
Anciano Frgil es aqul que presenta uno o ms de los siguientes factores:
-Mayor de 80 aos.
-Vive solo
-Prdida reciente de su pareja (menos de 1 ao).
-Patologa crnica invalidante. Fundamentalmente:
ACV
Cardiopata isqumica
Enfermedad de Parkinson
O.C.F.A.
Artrosis o Enfermedad osteoarticular avanzada
Dficit auditivo o visual importantes.
-Cadas
-Polifarmacia.
-Ingreso hospitalario en el ltimo ao
-Demencia u otro deterioro cognitivo o depresin.
-Deficiencia econmica.
-Insuficiente soporte social.
El instrumento de trabajo que permitir la correcta evaluacin de los problemas
de salud planteados en el anciano en sus correspondientes reas biomdicas,
funcionales, mentales y sociales es la Evaluacin Geritrica Exhaustiva
(Comprehensive geriatric assesment), que consiste en un conjunto de tcnicas que
facilitan la valoracin del paciente y como consecuencia la aplicacin de medidas
teraputicas adecuadas.
1
Los beneficios obtenidos como resultado de la utilizacin de la Evaluacin
Geritrica, son los siguientes:
Mayor precisin diagnstica
Disminuye el nmero de hospitalizaciones por procesos agudos
Reduce el nmero de ancianos institucionalizados
Mejora las decisiones sobre la ubicacin ptima del paciente
Mejora el estado funcional
Mejora la situacin cognitiva y afectiva
Disminuye el nmero de prescripciones medicamentosas y de reacciones
adversas
Disminucin del coste asistencial
Aumento de la supervivencia.
Como contrapartida, se incrementa la utilizacin de servicios de atencin
domiciliaria.
PRESENTACION ATIPICA DE ENFERMEDADES
EN EL ANCIANO
El anciano presenta en muchas ocasiones, una forma peculiar de manifestar las
enfermedades. Por consiguiente, para llegar a la obtencin de un correcto
diagnstico, es precisa la valoracin cuidadosa de la sintomatologa en el paciente
geritrico.
A continuacin, se describe por rganos, aparatos y sistemas las presentaciones
clnicas atpicas ms frecuentes e importantes en el paciente de edad.
A. SISTEMA CARDIOVASCULAR
1.Cardiopata isqumica. En ancianos es con ms frecuencia
indoloro. Considerar que la diabetes (que es tambin causa de infarto
indoloro), es ms prevalente a esta edad. Dolor abdominal, debilidad,
confusin, disnea y sncope pueden ser formas atpicas de
manifestacin, sobre todo en mayores de 85 aos. Complicaciones
como la Insuficiencia Cardiaca y el Shock son ms frecuentes
(tambin son ms habituales los infartos de localizacin
anteroseptal).
2.Estenosis Mitral. Sntomas menos evidentes. A veces se
encuentra en mujeres diagnosticadas de broncopata crnica de
causa desconocida.
2
3.Auscultacin cardiaca. Es menos valorable. Los soplos
cardacos no patolgicos son frecuentes. La intensidad del primer
tono est disminuido como consecuencia de la disminucin del gasto
cardaco.
4.Hipertensin arterial. Se diagnostica en exceso dada la rigidez
arterial que ocasiona un aumento de 10-20 mm Hg en la medicin
con esfingomanmetro (pseudohipertensin). Esta posibilidad se
descarta mediante la maniobra de Osler, que es positiva cuando la
arteria braquial o radial es palpable mientras el manguito de tensin
est inflado por encima de la tensin sistlica.
B.APARATO RESPIRATORIO
1.Asma Bronquial. Puede carecer de los tpicos pitos o
sibilantes. Puede presentarse simplemente como tos episdica o
disnea paroxstica nocturna.
2.Enfermedades Intersticiales. Frecuentemente, la tos seca
crnica es el nico hallazgo orientador. Suele acompaarse de otros
signos y sntomas inespecficos como astenia, anorexia, malestar
general y prdida de peso.
3.Tromboembolismos Pulmonares (TEP). La forma habitual de
manifestarse es mediante disnea no sbita, taquipnea,
broncoespasmo o fiebre. Slo una quinta parte de los ancianos
presentan el cuadro del TEP mediante la clnica clsica.
C.APARATO DIGESTIVO
1.Abdomen Agudo. En el paciente geritrico puede manifestarse
con signos y sntomas de menor gravedad, debido a una menor
irritacin del peritoneo, as como a una menor percepcin del dolor y
una localizacin ms imprecisa de este; sobre todo en la isquemia
mesentrica y en la obstruccin del intestino delgado. La fiebre
elevada y la leucocitosis, son tambin menos frecuentes. Todas estas
circunstancias suelen traducirse en una mayor dilacin a la hora de
decidir un tratamiento quirrgico, lo que conlleva un incremento en la
mortalidad. Precaucin especial en colecistitis y apendictis aguda,
que pueden perforarse, abscesificarse o gangrenarse con gran
frecuencia.
2.Reflujo gastroesofgico y esofagitis. Se manifiestan como dolor
torcico, clnica respiratoria (ocasionada por microaspiraciones que
producen broncoespasmo) y dolor abdominal.
3
3.Enfermedad pptica. Se puede manifestar como un sndrome
constitucional de astenia, anorexia, prdida de peso y anemia, lo que
obliga a descartar una neoplasia digestiva. En otras ocasiones se
producen nuseas y flatulencia. Adems, la ausencia de dolor es
frecuente; sobre todo en pacientes que toman AINES (que adems de
gastroerosivos son analgsicos), lo que ocasiona en las lceras, un
aumento del nmero de hemorragias digestivas y de perforaciones.
4.Pancreatitis. Puede manifestarse desde con un dolor mnimo
inespecfico hasta con distrs respiratorio o incluso el shock.
D.APARATO GENITOURINARIO
1.Pielonefritis. Es infrecuente que se produzca el tpico cuadro de
dolor, fiebre, disuria y leucocitosis. Lo ms habitual es que se
manifieste con signos y sntomas inespecficos, como confusin,
taquipnea, bacteriemia o hipotensin. Es sugerente el hecho de
encontrar el mismo germen en el hemocultivo y en el urinocultivo.
2.Enfermedad prosttica. Se producen fundamentalmente, signos
irritativos (polaquiuria, tenesmo o disuria) sin los tpicos sntomas
obstructivos.
E.ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Habitualmente la clnica suele ser inespecfica. Se puede
manifiestar como anorexia, somnolencia, confusin y alteracin del
estado general.
1.Neumonia. Es una enfermedad que puede pasar desapercibida.
Si no existe fiebre, la taquipnea es un signo de valor. La auscultacin
puede no aportar datos relevantes. Analticamente, es menos
frecuente la leucocitosis. Los signos radiolgicos pueden retrasarse
(sobre todo si coexiste con deshidratacin). La medicacin utilizada
tambin puede enmascarar la neumona.
2.Tuberculosis. Son ms frecuentes los signos generales (prdida
de peso, vrtigo, disnea) que los locales (rara la hemoptisis). En la Rx
de trax son ms frecuentes los infiltrados en ambos pulmones que
el clsico infiltrado en lbulos superiores que se produce en pacientes
ms jvenes.
3.Meningitis. La disminucin del nivel de conciencia junto con una
puncin lumbar con resultado analtico revelador, suelen ser los
puntos ms importantes a valorar. Puede no existir fiebre, ni cefalea.
La rigidez de nuca puede no estar presente. La rigidez de nuca es de
4
difcil valoracin en el anciano que habitualmente puede presentar
patologa degenerativa de tipo cervicoartrsico.
F.APARATO OSTEOARTICULAR
1.Artritis Reumatoide. Se puede presentar igual que en la persona
ms jven. Pero lo ms usual es que lo haga de forma brusca y con
sntomas polimilgicos, afectando hombros y caderas. Es menos
frecuente la presencia del factor reumatoideo positivo y ndulos, as
como la afectacin de articulaciones pequeas.
Otras formas de presentacin en el anciano son la forma aguda sistmica
(fiebre, mialgias, prdida de peso y rigidez articular), que suele tener buen
pronstico y la artritis reumatoide seronegativa de grandes articulaciones (responde
a esteroides y parece una variante del complejo polimialgia reumtica-arteritis de
clulas gigantes).
2.Lesiones Oseas. Es preciso distinguir el origen de los
aplastamientos vertebrales, tan frecuentes en la osteoporosis, pero
que pueden corresponder a tumores de prstata o de mama.
G.SISTEMA ENDOCRINO.
1.Hipertiroidismo. Es aproximadamente 7 veces ms frecuente en ancianos que
en jvenes, pero es muy importante pensar en dicha posibilidad diagnstica ya que
su presentacin clnica es distinta con respecto al paciente ms jven; siendo esta,
una enfermedad potencialmente controlable. Puede manifestarse nicamente por
una fibrilacin auricular crnica o un sndrome de astenia o prdida de peso, por lo
que el mdico puede pensar slo en una enfermedad de origen cardaco o tumoral.
La clnica tpica de fatiga, intolerancia al calor, nerviosismo, palpitaciones y
oftalmopata es mucho menos frecuente en el anciano. Por el contrario el bocio en
ancianos no es orientador y el temblor se atribuye habitualmente a la edad. A veces
la clnica sugiere un cuadro abdominal ya que el paciente presenta anorexia,
nuseas, vmitos, disfagia y dolor abdominal. Adems, en lugar de diarrea es ms
frecuente el estreimiento. Por todo ello, el mdico deber valorar cuidadosamente
la clnica que presente el paciente y considerar esta posibilidad diagnstica.
2.Hipotiroidismo. Slo una tercera parte de los pacientes presentan la clnica
tpica (bradipsiqia, intolerancia al fro, ronquera) y hasta en cerca del 70% slo se
encuentra un cuadro inespecfico de apata (que no se debe confundir con
demencia) y debilidad generalizada. Otras manifestaciones clnicas en el anciano,
pueden ser vrtigo, alteraciones hematolgicas como macrocitosis y en ocasiones
hasta coma.
3.Diabetes Mellitus. La mitad se suelen diagnosticar mediante un control
analtico programado o a partir de un proceso intercurrente. Como en tantas otras
ocasiones en el anciano, en este caso, la tpica sintomatologia de poliuria,
polidipsia, polifagia puede estar ausente. As, en la persona de edad avanzada, es
5
ms frecuente la anorexia. Por otro lado, cambios producidos por la edad a nivel del
hipotlamo, hacen que ante una situacin de aumento de la osmolaridad, la
respuesta con frecuencia sea inadecuada y exista una conducta restrictiva en la
toma de lquidos que puede llevar al paciente a un coma hiperosmolar inicial, como
debut de esta enfermedad. Otros sntomas inespecficos son: cambios de humor,
personalidad o del estado mental y alteraciones del ritmo sueo-vigilia, tan
frecuentes por otro lado en el anciano.
H.SISTEMA NERVIOSO
1.Depresin. Ms frecuentes los signos somticos (prdida de
peso) y menos los sentimientos de prdida.
2.Meningitis.Ya comentado en infecciosas.
3.Tumores intracraneales.La hipertensin cerebral es menos
frecuente y ms tarda en el paciente geritrico, ya que el tumor
necesita mayor tamao para producir manifestaciones clnicas,
considerando la menor cantidad de sustancia en el cerebro del
anciano.
ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO EN EL ANCIANO
INTRODUCCION
Se calcula que los mayores de 65 aos consumen el 30% de los frmacos. Se
prev que en la mitad del siglo XXI, Espaa ser uno de los pases ms envejecidos
de Europa y del mundo. En la Comunidad Valenciana, los mayores de 65 aos
censados suman la cifra de 600.000 personas. El nmero es mayor si
consideramos los visitantes o residentes mayores no censados pero que residen
habitualmente en nuestro territorio.
INFORMACION SOBRE EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
Pese a que muchos de los frmacos que habitualmente se comercializan tienen
como objetivo el tratamiento de enfermedades en este segmento de edad, en
realidad, los estudios realizados antes de la comercializacin de nuevos
medicamentos, no suelen incluir a poblacin geritrica, por lo que se deber tener
un especial cuidado en el manejo de frmacos en pacientes de edad avanzada.
Mientras que en la poblacin de edad inferior a 55 aos, el porcentaje de reacciones
adversas es del 5-10%, en la poblacin geritrica es del 20%. El mecanismo
responsable del incremento de estas reacciones adversas, se debe a alteraciones
metablicas cuya causa primaria est por establecer. Por ejemplo, el sistema
6
citocromo P450 disminuye su actividad con la edad, pero no es fcil cuantificar con
exactitud su contribucin a las reacciones adversas, dada su gran complejidad y
diversidad de localizaciones.
MODIFICACION DE LA FARMACOCINETICA EN EL PACIENTE GERIATRICO
Los cambios ms importantes en la fisiologa del anciano en relacin con la
farmacocintica de los medicamentos, a nivel de su absorcin, distribucin y
eliminacin y siguiendo el Boletn Farmacoteraputico Valenciano de Octubre del
ao 2000, son los siguientes:
Cambios fisiolgicos Medicamentos afectados
Disminucin de la absorcin pasiva Disminuye diazepan
Disminuye clordiacepxido
Sin variacin en los aminocidos
Disminucin del transporte activo Disminuye glucosa
Disminuyen los aminocidos
Disminuye el calcio
Disminuye el hierro
Disminuye la tiamina
Disminucin del flujo entrico del Disminucin de la absorcin de
del 40-60% frmacos liposolubles
Aumento del tejido adiposo (33% Aumento del volumen de
en el varn y 45% en la mujer) distribucin de frmacos
liposolubles (diacepam, tolbutamida,
clordiazepxido, lidocaina y
digoxina)
Disminucin del agua corporal Disminucin del volumen de
distribucin de frmacos
hidrosolubles (etanol)
Disminucin de protenas plasmticas Aumento de la fraccin de frmaco
(Albmina) libre (fentoina y warfarina)
Disminucin de la desmetilacin e Aumento de la biodisponibilidad de
Hidroxilacin heptica levodopa, propanolol, labetalol y
clormetiazol
Disminucin del flujo heptico Aumento de la biodisponibilidad de
frmacos con alto aclaramiento
heptico (lidocaina, propanolol y
verapamilo)
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Disminucin del aclaramiento renal Disminucin de la velocidad de
eliminacin de aminoglucsidos,
penicilina, etambutol, tetraciclinas,
digoxina, procainamida, litio,
fenobarbital y metotrexato
REACCIONES ADVERSAS MAS FRECUENTES A
LOS MEDICAMENTOS EN LA EDAD GERIATRICA
En el anciano es frecuente encontrar tratamientos que utilizan los siguientes
frmacos, por lo que se debe tener cuidado en prevenir y valorar sus reacciones
adversas.
1.Glucsidos cardiotnicos.
Pueden ocasionar trastornos gastrointestinales, arritmias, trastornos de la
visin, confusin y psicosis.
2.Diurticos.
Son frecuentes los trastornos electrolticos (hipopotasemia), alteracin del
equilibrio, calambres, cadas e hipotensin. Tambin se puede ocasionar
deshidratacin con clnica de fallo renal y alteracin neurolgica.
3.Betabloqueantes y antihipertensivos.
Hipotensin. Bradicardia. Bloqueo de conduccin A-V. Broncoespasmo.
Alteraciones del metabolismo lipdico e hidrocarbonado.
4.Anticoagulantes.
Hemorragia, interacciones medicamentosas
5.Psicofrmacos.
Se trata de un grupo amplio de frmacos que incluye antidepresivos,
neurolpticos, sedantes, etc.
6.Hipnticos.
Confusin, somnolencia, delirio.
7.Hipoglucemiantes orales.
Hipoglucemia, molestias digestivas, alteracin mental.
8
8.AINES.
Hemorragia gastrointestinal, anemia hipocroma. Fracaso hepatorrenal.
Administracin cuidadosa en pacientes con funcin renal deteriorada.
9.Anticolinrgicos.
Confusin mental, psicosis, sequedad de mucosas, hipotensin ortosttica,
visin borrosa, estreimiento, leo paraltico, retencin urinaria, trastornos de la
marcha.
10.Esteroides.
Riesgo de osteoporosis y fracturas. Retencin de sodio, hiperglucemia y
psicosis.
NORMAS GENERALES DE PRESCRIPCION EN
EL PACIENTE GERIATRICO
Se deben seguir las siguientes pautas de tratamiento:
-Prescribir el menor nmero de frmacos posible.
-Dosis teraputicas adecuadas
-Control en la repeticin del tratamiento.
-Valorar los posibles efectos indeseables y las interacciones medicamentosas
-Evitar la prescripcin por complacencia.
-Buscar la dosis mnima eficaz
-Intentar si es posible, la dosis nica diaria o en su defecto, el menor nmero
posible de tomas diarias.
-Explicar muy claramente como se debe administrar un tratamiento hasta que
el paciente lo entienda (se recomienda que el personal sanitario tenga altas dosis
de paciencia, humanidad y empata).
-Resulta prctico solicitar al paciente que acuda a la consulta con toda la
medicacin que esta tomando.
-Precaucin ante la posible automedicacin del paciente (sobre todo con el uso
de laxantes, ansiolticos y analgsicos).
ALTERACIONES ANALITICAS EN EL ANCIANO
Los cambios analticos ms significativos pero sin relevancia clnica, son los
siguientes: aumento ligero de la creatinina plasmtica, la disminucin leve de la
albmina y el incremento de la velocidad de sedimentacin. El hematcrito puede
9
descender con la edad, un 5% en el hombre y un 1% en la mujer. La T3, puede
descender hasta un 20% sin que por ello se encuentren variaciones en la TSH.
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Alvarez Solaz M. La atencin sanitaria del anciano: Qu hacer desde la Atencin
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10
ANEXO 1: SINDROMES GERIATRICOS
ESPECIFICOS
DETERIORO INTELECTUAL
Incluye delirio.depresin y demencia (este ltimo se trata en tema a parte).
DELIRIO.
Concepto.
Es un sndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que
manifiesta una disfuncin cerebral. La disfuncin cerebral es secundaria a una
enfermedad sistmica o a trastornos cerebrales primarios, caracterizados por
sntomas de embotamiento intermitente de la conciencia, falta de atencin y
trastornos del ciclo vigilia/sueo y de la memoria.
Clasificacin.
La clasificacin actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) ha establecido criterios y terminologias estrictos:
-Disminucin del nivel de conciencia.
-Presencia, como mnimo, de dos de los siguientes trastornos:
-Alteracin de la percepcin
-Lenguaje incoherente
-Alteracin del sueo
-Aumento o disminucin de la actividad psicomotriz
-Desorientacin y alteracin de la memoria
-Desarrollo en un corto perodo de tiempo y fluctuaciones a lo largo del da.
-Evidencia de causa orgnica en anamnesis,examen clnico o de laboratorio.
Etiologa
En la mayoria de los casos las causas son mtiples y pueden actuar
simultneamente. Se pueden distinguir cuatro grupos causales:
1-Alteracin intracraneal primaria.
Hematoma subdural crnico, tumores intracraneales y accidente
cerebrovascular isqumico.
2-Enfermedades sistmicas.
La insuficiencia cardaca, el infarto de miocardio, las arritmias, los procesos
infecciosos, los trastornos metablicos, la deshidratacin, la insuficiencia renal, la
impactacin fecal y la malnutricin.
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3-Agentes txicos exgenos.
La causa ms frecuente es la intoxicacin por frmacos, en especial los que
presentan actividad anticolinrgica. Otros frmacos responsables de cuadros
confusionales son: digoxina, cimetidina, hipotensores, antiinflamatorios no
esteroideos, benzodiacepinas etc.
4-Factores ambientales.
Cambios en la ubicacin y deprivaciones sensoriales pueden desencadenar
confusin.
Clinica
Aunque suele ser de comienzo brusco, puede tener prdromos: pensamiento
oscurecido, prdida de atencin, de memoria y alteracion del sueo. La seal
caracterstica del delirio es la falta de atencin. Se han diseado dos pruebas
especficas para los transtornos de la atencin, que son la prueba de los nmeros
y la prueba del reconocimiento de las letras.
-Prueba de los nmeros.
Se le pide al paciente que repita siete nmeros que el mdico le recita, la
incapacidad para repetir al menos cinco de dichos nmeros se considera anormal.
-Prueba del reconocimiento de las letras. Se le pide al paciente que levante la
mano cuando oiga la letra a.
Desde una prespectiva clnica se pueden distinguir tres variantes:
a)tipo hiperactivo-hiperalerta. El paciente est inquieto y agitado, suele ser
diagnosticado de demencia;
b)tipo hipoactivo-hipoalerta. Aparece letrgico, tiende a ser diagnosticado de
depresin.
c)tipo mixto:presenta un comportamiento impredecible.
Valoracin y seguimiento
Es necesario un alto ndice de sospecha, sobre todo en pacientes de alto riesgo,
como es el caso de los ancianos intervenidos quirrgicamente y los que sufren
deprivacin sensorial. En la evaluacin del paciente es importante recoger todos los
frmacos ya que la toxicidad por ellos ,sobre todo los anticolinrgicos, representan
el 30%de todos los casos de delirio.
Se proceder a una cuidadosa exploracin fsica. Como pruebas
complementarias se determinarn los electrlitos, creatinina, funcin heptica, VSG
y anlisis de orina; si no se llega al diagnstico debe ampliarse el estudio a ECG, Rx
de trax y abdomen, determinacin de magnesio, calcio, fsforo, gasometria y
osmolaridad. Cuando se observan signos neurolgicos de focalidad, se realizar una
TAC craneal.
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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
1-Corregir la causa subyacente.
2-Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo.
3-Garantizar la seguridad del paciente. Cuando existe agitacin acusada,
alucinaciones, inquietud o miedo, est indicado la utilizacin de antipsicticos, que
se iniciaran a dosis bajas. Entre los antipsicticos ms utilizados en el anciano estan
la tioridazina 100 mgr/d y el halopurinol a dosis de 0,5-2mgr/d.Los hipnticos,
tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse, pues pueden perpetuar e
intensificar el delirio.
ESTADOS DEPRESIVOS
De acuerdo con los criterios establecidos en la DSM-IV, aproximadamente el
15% de los mayores de 65 aos presentan trastornos del estado de nimo, un 4%
tiene criterios depresin mayor y el 6,5% cuadro depresivo asociado a otras
enfermedades mdicas.
Clnica
El anciano tiende a negar o minimizar la disforia, ms que quejas de infelicidad,
el paciente suele estar aptico y solitario. Suele manifestar sentimientos de
irritabilidad, prdida de autoestima, alteraciones perceptivas, de la memoria,
transtornos del sueo, alteraciones de la motricidad y alteraciones somticas. Las
formas de presentacin atpicas son: depresin hipocondraca, depresin
pseudodemencial y depresin paranoide.
Criterios diagnsticos
El diagnstico de los estados depresivos es clnico, debe cumplir los criterios
que establece la DMS-IV. Para apoyar el diagnstico se han de utilizar varias escalas
o tests. Entre ellos la ms utilizada y validada en la poblacin anciana es la Escala
de Depresin Gertrica (GDS) de Yesavage et al.
Interconsulta
Cualquier mdico puede asumir el manejo y tratamiento de la mayora de los
pacientes ancianos, siendo aconsejable la remisin al especialista cuando
concurran algunas de las siguientes circunstancias:
-gravedad de la sintomatologa
-problemas de diagnstico
-riesgo de suicidio
-fracaso del tratamiento
13
-presencia de graves efectos coloterales
-falta de colaboracin del paciente.
Tratamiento
Frmacos de los que se dispone:
-Antidepresivos trciclicos.
Son frmacos eficaces que se introdujeron en el mercado en los aos 50.Sin
embargo producen efectos colaterales anticolinrgicos, sedacin, arritmias
cardacas e hipotensin ortosttica, por lo que su uso resulta poco atractivo.
-Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Su mecanismo de accin consiste en aumentar la concentracin de
noradrenalina endgena, noradrenalina y serotonina. No se consideran frmacos de
primera eleccin, debido a sus posibles interacciones con otros frmacos y
alimentos.
-Inhibidores de la recaptacin de serotonina.
En la actualidad son los frmacos de eleccin en el tratamiento de los ancianos
con cuadro depresivo. Esto se debe a su perfil de efectos colaterales
comparativamente ms bajo, aunque no ausente. Entre ellos se encuentra la
presencia de nuseas, anorexia, irritabilidad e insomnio. Este grupo farmacolgico
incluye: fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina.
-Antidepresivos atpicos
-Maprotilina. Es un antidepresivo tetracclico que inhibe la recaptacin
presinaptica de noradrenalina.
-Bupropin. Inhibe la recaptacin de dopamina. Tiene mnimos efectos
sedantes, anticolinrgicos y cardiovasculares.
-Trazodona. Inhibe la recaptacin de serotonina y antagoniza con los
receptores postsinpticos de la misma,esta ltima accin le otorga un efecto
sedante.
-Nefazodona. Similar a la anterior.
-Venlaflaxina. Inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina.Se utiliza
cuando han fracasado otros antidepresivos, esde segunda lnea.
14
INCONTINENCIA URINARIA
Definicin y clasificacin
Se puede definir como la prdida involuntaria de orina que provoca un problema
higinico y/o social demostrable objetivamente. Tipos de incontinencia urinaria:
-Incontinencia transitoria
Se trata de prdidas de orina transitorias. Las causas son mltiples, pero las
principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrfica,
frmacos (sedantes, diureticos, anticolinergicos, antagonistas del calcio), disfuncin
psicolgica, transtornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e
impactacin fecal.
-Incontinencia de urgencia
Tambin conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia
urinaria ms frecuente (65% de los casos)entre las personas mayores. Esta
incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor se
producen espontneamente y superan la resistencia de la uretra, lo que permite la
prdida de pequeas cantidades de orina. Los ancianos presentan urgencia sbita
de orinar y un residuo postmiccional, con frecuencia, menos de 50 ml. Existen
cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: a)defectos en la
regulacin por parte del SNC, b)obstruccin del tracto urinario inferior, c)afeccin
orgnica vesical y d) inestabilidad idioptica.
-Incontinencia por rebosamiento
Ocurre cuando la presin del llenado vesical excede a la uretral, pero slo con
grandes volmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder a la etapa final
de la obstruccin del tracto urinario inferior y se caracteriza por un residuo
postmiccional superior a 100 ml. Dentro de este grupo se puede incluir el
diagnstico urodinmico del detrusor acontracctil, suele asociarse a lesiones
neurolgicas tipo accidente vascular cerebral, neuropatia diabtica, etc.
-Incontinencia de estrs
Se produce cuando el aumento de presin intraabdominal supera la resistencia
uretral, permitiendo la expulsin de pequeas cantidades de orina. Entre sus causas
se incluye la deficiencia estrognica, la debilidad de los msculos pelvianos, la
debilidad del esfinter uretral y la obesidad. Clnicamente existen pequeas prdidas
de orina despus de la tos o de un acceso de risa. El residuo postmiccional es
mnimo.
-Incontinencia funcional
La funcin del tracto urinario inferior se encuentra conservada, pero existen
situaciones externas que precipitan la incontinencia. Por ejemplo, un deterioro de la
15
movilidad o una demencia en estadio grave en la que el anciano es incapaz de
alcanzar el bao.
Valoracin inicial y Seguimiento
Se comenzar por una historia clinca lo ms completa posible. En la exploracin
fsica se prestar especial atencin a la sensibilidad anal y perianal, con
observacin del introito vulvar, evaluacin prosttica, motricidad y reflejos
bulbocavernoso y cremastrico.
Realizaremos una valoracin funcional bsica que incluya movilidad y funcin
mental; as como estudio analtico bsico (glucosa, iones, calcio, funcin renal),
sedimento y cultivo de orina.
Se recomienda una valoracin del residuo postmiccional en todo anciano con
incontinencia y se sugiere el estudio urolgico en pacientes con ms de 100 ml. El
estudio urodinamico formal (cistomanometra, flujometra, prueba de presin
detrusor / flujo miccional, perfil uretral) no se debe realizar habitualmente durante
la evaluacin inicial. Las indicaciones para la prctica de este estudio son:
incontinencia tras ciruga prosttica, antes de ciruga de la incontienecia, ausencia
de respuesta mdica, aumento del residuo postmiccional y existencia de grandes
dudas diagnsticas.
Tratamiento
Los programas teraputicos deben ser individualizados en funcin del paciente
y de su situacin fisiopatolgica. Aunque el tratamiento de los casos complejos
deben reservarse al especialista, el mdico de cabecera debe conocer algunas
medidas generales y tcnicas que se explican a continuacin:
-Medidas generales:
Algunas medidas higinicas son recomendables en cualquier paciente
incontinente, como la reduccin del consumo de excitantes (caf, t, alcohol) o la
reduccin de la ingesta vespertina (desde la merienda) de lquidos en las
incontinencias de predominio nocturno. Se puede actuar sobre el hbitat, haciendo
el servicio accesible al anciano y eliminando barreras arquitectnicas, si no es
posible, puede recurrirse al orinal o la cua que evitan el desplazamiento. Cuando
no hay remedio pueden utilizarse medidas paliativas como los paales absorbentes
desechables, o los colectores externos (en varones sin obstruccin al tracto de
salida), para minimizar la repercusin de la incontinencia.
-Tcnicas de modificacin de la conducta:
El objetivo de estas tcnicas es restablecer un patrn normal de vaciamiento
vesical, promoviendo as la continencia. Son sumamente eficaces, consiguindose
una disminucin de la incontinencia en un 50% de los casos.
-Reentrenamiento vesical:
Pretende restablecer el hbito miccional mediante el vaciado de la vejiga antes
de percibir el deseo miccional. La periodicidad de vaciamiento se recomendar
16
individualmente en base al esquema miccional de cada paciente (para ello es muy
til la hoja de registro miccional), aunque puede iniciarse con una miccin cada
hora. De forma progresiva se va prolongando la frecuencia de vaciamiento vesical,
conforme se incrementa su capacidad, hasta lograr una miccin cada 3-4 horas en
los mejores casos.
Los ejercicios de musculatura plvica (Kegel); consisten en la realizacin de
contracciones repetidas de los msculos del suelo plvico, debiendo efectuarse
unas 3 4 tandas diarias con 20-25 contracciones. Puede ensearse haciendo que
el paciente interrumpa una miccin normal. Han demostrado ser muy tiles en la
incontinencia de esfuerzo, si bien el perodo de tiempo necesario para que se
produzcan resultados puede ser largo (semanas).
-Incontinencia de urgencia:
Los tratamientos bsicos incluyen la terapia de modificacin de la conducta y
los frmacos. Se utilizan los anticolinrgicos y con propiedades antiespasmdicas
del tipo oxibutina, propantelina, flavoxato, imipramina (antidepresivo tricclico de
accin agonista alfa adrenrgico y anticolinrgico ). Los antagonistas del calcio
actan reduciendo las contracciones del detrusor. La tolterodina es un frmaco con
propiedades anticolinrgicas y bloqueadoras de los canales del calcio; es bien
tolerado por los ancianos.
-Incontinencia por rebosamiento:
En los casos de obstruccin del tracto urinario de salida se debe plantear una
correccin quirrgica de la obstruccin (prostatectoma etc.).El tratamiento
farmacolgico no suele ser eficaz. Emplearemos bloqueantes alfa-adrenrgicos en
la hipertrofia benigna de prstata y betanecol (que estimula la contractibilidad del
detrusor) en caso de adinamia.
-Incontinencia de estrs:
Los ejercicios de musculatura plvica mejoran la incontinencia de estrs en el
60% de los pacientes. El tratamiento farmacolgico est basado en la utilizacin de
alfa-adrenrgicos(fenilpropanolamina) o imipramina, bien solos o asociados con
estrgenos. En este tipo de incontinencia se puede utilizar la estimulacin elctrica
para aumentar la resistencia de la musculatura plvica. El tratamiento quirrgico
consiste en elevar la unin uretero vesical por encima del pubis.
-Incontinencia funcional:
Se debe intentar mejorar las condiciones fsicas y/o mentales del anciano, los
cuidadores deben establecer un programa de micciones programadas (cada 2
horas), as disminuye la severidad de la incontinencia y se evitan las
complicaciones.
17
INESTABILIDAD Y CADAS:
Introduccin
Las cadas son un problema clnico importante entre los ancianos por su
frecuencia y por sus consecuencias fsicas,psquicas y sociales.La incidencia
depende de la ubicacin del anciano.En el domicilio se producen 0,5
caidas/persona/ao.
Clasificacin
Para una mejor comprensin, las cadas se dividen:
1-Cadas accidentales
Constituyen el 37% de las cadas. Los accidentes ocurren habitualmente en
presencia de una situacin subyacente que incrementa la posibilidad de que se
produzcan, hay que vigilar que no haya agua en al suelo para que no resbale, que
tenga iluminacin correcta, que el bao no tenga barreras etc.
2-Cadas sin sncope
Son el 20-25% de las cadas. Hay que considerar la hipotensin ortosttica que
suele ser asintomtica, existen varias situaciones en que puede ser sintomtica
(situaciones de bajo gasto cardaco, disfuncin del sistema nervioso autnomo,
deterioro del retorno venoso, permanencia en cama y utilizacin de determinados
frmacos.
Las enfermedades neurolgicas como la de Parkinson o las neuropatias
perifricas producen alteracin de la marcha y del control postural que pueden
facilitar las cadas.
Existe correlacin directa entre el nmero de frmacos que toma el anciano y la
frecuencia de las cadas. Los sedantes, al disminuir los reflejos y el sensorio, son
los que se asocian ms a menudo a cadas. Tambin diurticos, hipotensores,
antagonistas de calcio, hipoglucemiantes, cido acetilsaliclico etc..
3-Cadas con sncope
Los sncopes causan el 1% de las cadas. El 50% de ellos son de origen
cardiovascular. Las arritmias slo causan sncopes y cadas cuando se asocian a
alteraciones de la irrigacin cerebral. Otras causas cardacas son el infarto agudo
de miocardio de presentacin atpica, la miocardiopatia hipertrfica y la estenosis
artica.
Entre las causas de sncopes vasovagales, incremento del tono vagal con
bradicardia e hipotensin, se encuentran la tos, la miccin, la hiperventilacin y la
defecacin.
18
Valoracin inicial y seguimiento
El paciente que ha sufrido una cada debe ser valorado l y el medio que le
rodea, con el fin de minimizar el riesgo de nuevas cadas, sin comprometer la
movilidad y la independencia funcional.
Las primeras medidas teraputicas consistirn en mejorar el estado de salud,
tratar las lesiones que se hayan producido y revisar los frmacos por si alguno
hubiera favorecido la cada. Mediante terapia fsica se intentar mejorar la marcha
y fortalecer la musculatura.
En cuanto al medio se procurar que no haya obstculos, iluminacin adecuada
y las modificaciones en el hogar que sean precisas a fin de evitar las cadas.
ALTERACIN DE LA MOVILIDAD
Introduccin
La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la
edad avanzada. Segn un estudio realizado en Boston ,el 9,3% de los varones y el
11,6% de las mujeres entre 65 y 69 aos presentan dificultad para la
deambulacin, y en las personas mayores de 85 aos estas cifras alcanzan el
26,1% en los varones y el 32,7% en las mujeres.
Causas
-Enfermedades musculoesquelticas
Procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal,
transtornos del pie, osteoporosis y las fracturas predisponena la inmovilidad.
-Enfermedades cardiovasculares
Que restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento.
-Frmacos
Pueden llevar a disminuir la actividad fsica, destacan los sedantes e hipnoticos.
-Factores psicolgicos y ambientales
La depresin lleva al anciano a disminuir su actividad, el miedo a las cadas, las
alteraciones sensoriales (prdida de visin) y la existencia de un medio ambiente
peligroso favorecen la inmovilidad.
Valoracin y seguimiento
Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El reposo en
cama debe reservarse para aquellas situaciones clnicas en las que el riesgo
inherente a mantener una actividad fsica sobrepasa los riesgos de la inmovilidad.
La inactividad prolongada o la permanencia en cama entraan consecuencias
fsicas, psicologicas y sociales adversas. Las principales son:
19
-Alteraciones del metabolismo.
Incluye balance clcico y nitrogenado negativo, alteracin de la tolerancia a la
glucosa y modificaciones farmacocinticas.
-Transtornos psicolgicos
Del tipo depresin y desarrollo de delirio.
-Alteraciones musculoesquelticas
Incluyen fatiga, contracturas, atrofias musculares y disminucin de la densidad
sea.
-Complicaciones cardiopulmonares
Hipotensin postural, tromboflebitis, embolismo pulmonar, neumonia,
atelectasias, comportan elevada morbimortalidad.
-Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias
Estreimiento, impactacin fecal, incontinencia urinaria y/o fecal, infeccin
urinaria.
Se proceder a una evaluacin del estado funcional del paciente. Esta
evaluacin debe incluir una detallada historia clnica y una valoracin en las reas
fsica, mental (cognitiva y psicolgica) y social.
Los componentes de la valoracin fsica comprenden las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. Esta ltima puede realizarse a
travs del test de levantarse y andar de Tinnetti, que consiste en que el paciente
se levante de la silla, camine 10 pasos, se d la vuelta y se siente.
Tratamiento
Conocido el grado de capacidad existente, se propondrn objetivos realizables.
La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor, aumentar la fuerza, el
endurecimiento muscular, la amplitud articular y a mejorar la marcha. La terapia
ocupacional busca mejorar la capacidad funcional con ayudas y adaptaciones del
propio hogar.
MALNUTRICIN
Introduccin
Existen ciertos grupos de ancianos que tiene mayor riesgo de desarrollar
malnutricin: individuos con bajos ingresos econmicos, formacin cultural
deficiente, personas recluidas en su domicilio, viudos, incapacitados fsicamente o
con alteraciones psiquitricas.
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Valoracin inicial y seguimiento
En general se recomienda una dieta rica y variada. Para la valoracin nutricional
se hace una historia diettica de los alimentos ingeridos en los ltimos tres das.
En cuanto a la exploracin fsica se valoran los parmetros antropomtricos (talla,
peso, pliegue tricipital), movilidad y existencia de lceras.
Pruebas bioqumicas:
-Albmina. Valores inferiores a 3 se asocian a elevada morbimortalidad.
-Transferrina
-Prealbmina
-Linfocitos totales: cifras inferiores a 1500 indican moderado estado de
desnutricin y cifras inferiores a 900 grave malnutricin.
-Otros: colesterol a menos de 160 mgr/dl, valores bajos de hemoglobina,
folato, sideremia, vitamina B12 srica deben hacer sospechar malnutricin.
Tratamiento
Hay que recordar que el anciano tiene dificultad para masticar los alimentos. Se
procurar que la textura de ellos sea la adecuada. Dar abundante agua. Hacer la
comida atractiva , agradable y lo ms social posible. Si el paciente puede comer ,la
mejor medida para tratar la malnutricin es la administracin de suplementos
nutricionales naturales (tapioca, clara de huevo etc.), tambin pueden utilizarse los
suplementos dietticos para aportar proteinas, vitaminas y minerales, existen varias
marcas de diverso sabor y consistencia.
Si el anciano no ingiere se dispone de la sonda nasogstrica que permite la
alimentacin intermitente con la adecuada cantidad de lquidos y de nutrientes. La
nutricin parenteral debe reservarse para pacientes hospitalizados.
ULCERAS POR PRESIN
Introduccion
Se producen sobre reas del cuerpo que estn expuestas a una presin elevada
y prolongada. Es la situacin ms comn, prevenible y tratable de las que
acompaan al anciano inmvil. Se estima que, despus de tres semanas de
encamamiento, la prevalencia es del 7,7%.El71% de las lceras por presin
aparecen en pacientes mayores de 70 aos.
Causas
El principal factor de riesgo es la inmovilidad, bien por encamamiento bien por
sedestacin persistente. Los cambios que ocurren en la piel asociados al
envejecimiento, como la prdida de vasos de la dermis, el adelgazamiento de la
21
epidermis,el aplanamiento de la lnea de unin dermoepidrmica, la prdida de
fibras elsticas y el aumento de la permeabilidad cutnea, incrementa la
susceptibilidad al desarrollo de lceras.
Igual ocurre con los trastornos nutricionales, como la hipoproteinemia y los
dficits de cinc, hierro y cido ascrbico. La incontinencia ,tanto urinaria como
fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas, sobre todo
de cadera. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo,
enfermedades neurolgicas tipo enfermedad de Parkinson, la insuficiencia vascular
perifrica y la anemia.
Cuatro son los elementos implicados en la gnesis de estas lceras: la presin,
las fuerzas de cizallamiento-estiramiento-friccin, y la humedad. La friccin y la
humedad son los factores ms importantes en el desarrollo de lesiones
superficiales de la piel, mientras que la presin y cizallamiento lesiona los tejidos
profundos.
Clasificacin:
Las lceras por presin se clasifican segn el grado de lesin tisular. Las
nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
establecen cuatro estadios:
-Estadio I: Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la
presin.
-Estadio II: Prdida parcial del espesor cutneo, con afectacin de
la epidermis y la dermis. La lcera es superficial.
-Estadio III: Prdida completa del espesor de la piel, con
afectacin del tejido celular subcutneo. La lesin puede extenderse
hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla.
-Estadio IV: Prdida de la piel en todo su espesor, con destruccin
extensa, necrosis tisular o lesin de los msculos, huesos o
estructuras de soporte.
Al clasificar las lceras es importante sealar que los msculos y el tejido
subcutneo estn ms predispuestos a la lesin que la epidermis. Por tanto, el
clnico debe sospechar una afectacin mayor de la que puede indicar la lesin de
la superficie cutnea.
Tratamiento
-Medidas generales: la mejor medida es la movilizacin continuada del paciente
cambiando de posicin cada 2 horas, no elevar la cabecera de la cama ms de 30
(salvo para comer)ya que aumentan las fuerzas de cizallamiento en las zonas de
apoyo. Si est sentado, levantarlo cada 10 minutos durante 10 segundos.
22
-Medidas antipresin: el objetivo de los diferentes mtodos existentes es reducir
la presin sobre las estructuras seas a valores inferiores a 32 mm Hg ,ya que es
la presin a partir de la cual puede cesar el flujo sanguneo y producirse isquemia.
Los medios se pueden clasificar en estticos y dinmicos. Los estticos slo
ejercen su funcin cuando se moviliza al paciente, y entre ellos se incluyen geles,
espumas y algunas camas de aire. Los dinmicos requieren un sistema de energia
adicional. Entre ellos destacan las camas de aire con presin alternante, el sistema
de soporte de baja prdida de aire, las camas de aire fluidificado y los modernos
sistemas de microsferas. Su utilizacin reduce a menos de la mitad la incidencia de
lcera por decbito en pacientes hospitalizados.
-Medidas sistmicas: los factores nutricionales son de gran valor, establecer una
dieta rica en caloras y aminocidos con suplementos vitamnicos (vitamina C). Se
ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrizacin de las lceras es
el establecimiento de un balance nitrogenado positivo.
Los antibiticos administrados por va sistmica estn indicados en presencia
de sepsis, celulitis u osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. En el 20-30%
de los casos estn causados por ms de un germen. Por tanto, estn indicados los
antibiticos de amplio espectro que cubran grampositivos, gramnegativos y
anaerobios.
-Medidas locales:el tratamiento local depende de la extensin de dao tisular.
A)Desbridamiento: si existe material necrtico est indicado un
desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrizacin. La utilizacin de
preparaciones enzimticas tipo colagenasa, fibrinolisina, desoxirribonucleasa, y
estreptocinasa-estreptonordasa pueden ayudar al desbridamiento quirrgico. Es
razonable usar un antisptico local durante un periodo corto. Los que han
demostrado ser bactericidas y no citotxicos son: la povidona yodada al 0,001% y
el hipoclorito sdico al 0,005%.
B)Curas oclusivas: los apsitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser
tiles en las heridas superficiales, pero no en las profundas. Son el tratamiento
ptimo para las lceras en estadio II.
C)Cirugia: se escinde la lcera en bloque con amplios mrgenes hasta el
hueso y se efecta un injerto rotando una placa de espesor completo, con grasa y
msculo para cubrir la herida. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los
estadios III y IV.
D)Apsitos hmedos: el desbridamiento quirrgico y enzimtico y las gasas
no selectivas retrasan la epitelizacin. Por tanto, deben suspenderse cuando se
haya eliminado el material necrtico y slo se observe tejido de granulacin sano.
Cuando la herida est limpia se requiere un ambiente hmedo para que se produzca
la migracin de las clulas epiteliales hacia la superficie desde el tejido de
granulacin profundo.
23
ANEXO 2: VALORACION GERIATRICA GLOBAL
La Valoracin Geritrica global o evaluacin geritrica exhaustiva es un proceso
diagnstico multidimensional e interdisciplinario que pretende cuantificar las
capacidades y problemas mdicos, psicolgicos, funcionales y sociales del anciano,
con el fin de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a
largo plazo.
Los objetivos son: obtener una mayor sensibilidad diagnstica, mejorar la
seleccin del tratamiento, aumentar la capacidad de prediccin pronstica y
mejorar los resultados objetivos de la atencin del paciente. Los ancianos que ms
parecen beneficiarse con este enfoque son los que presentan alguna incapacidad,
los cercanos a la institucionalizacin, los de peor nivel socioeconmico o aquellos
con un soporte social ms precario.
ESCALAS DE EVALUACION
Son un medio rpido y reproducible de acceder a informacin importante dentro
de la evaluacin global del anciano. Deben elegirse las escalas ms adecuadas al
mbito de trabajo y al tipo de enfermos que se van a ver y slo deben aplicarse
escalas ya validadas en la literatura cientfica.
Datos que debe recoger la evaluacin geritrica exhaustiva
Datos biomdicos
Diagnsticos mdicos actuales y pasados,sealando su
duracin y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del
paciente y sobre su esperanza de vida.
Datos nutricionales(dieta,apetito,dentadura,cambios en el
peso,parmetros antropomtricos y bioqumicos)
Medicamentos utilizados,incluyendo la duracin y efectos
secundarios o reacciones adversas.
Funcin renal(clculo del aclaracin de creatinina)
Datos funcionales
Capacidad de realizar AVD bsicas(alimentacin,bao,vestido...)
Capacidad de realizar AVD instrumentales( cuidado de la
casa,compras,frmacos,dinero...)
Capacidad de realizar AVD avanzadas (profesio-
nales,culturales,ldicas...)
Transtornos de la marcha,cadas
Fundacin perceptiva,incluyendo audicin,visual,habla
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Datos mentales
Funcin cognitiva,utilizando alguna prueba para la deteccin
precoz del deterioro de la memoria y otras funciones superiores.
Funcin afectiva,incluyendo bsqueda de depresin,paranoia o
alucinaciones,y el tipo de personalidad.
Capacidad de adaptacin.
Datos sociales
Capacidad de relacin social,incluyendo existencia y relacin de
pareja,relacin con la familia y amigos,existencia de algn
confidente,aceptacin de la ayuda
Sistema de soporte,existencia de un cuidador primario,uso de
soporte organizado,entorno social
Medios econmicos,vivienda,acceso a los servicios sociales y
sanitarios
Necesidades percibidas
Escala de valores
Incluyendo directrices para el caso de incapacidad
Resulta evidente el papel del mdico de Atencin Primaria en la valoracin de
los ancianos: el uso de las tcnicas adecuadas en la atencin de los pacientes
mayores, tendr una repercusin positiva inmediata en la calidad de la asistencia.
En la aplicacin de la evaluacin geritrica deben adems colaborar
necesariamente otros profesionales, especialmente de enfermera, trabajo social,
psicologa, fisioterapia, terapia ocupacional y nutricin.
Evaluacin de la funcin cognitiva
Llamamos funcin cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones
intelectuales (pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, comprender
y resolver problemas) de forma suficiente para permitir el papel social normal del
individuo. Esta funcin puede verse afectada por numerosas enfermedades de
forma lenta y progresiva (demencia) o de forma rpida y fluctuante (delirio o cuadro
confusional). La disfuncin cognitiva constituye un sndrome que necesita una
cuidadosa evaluacin diagnstica etiolgica y una actitud teraputica, si es posible,
de las causas subyacentes.
El valor fundamental de los cuestionarios en Atencin Primaria es su capacidad
de detectar deterioros en su fase precoz, en la poblacin entre la que mayor xito
puede esperarse de cualquier intervencin teraputica. El ms sencillo es el de
25
Pfeiffer, que tiene slo diez preguntas. Tambin se utiliza ampliamente el
Miniexamen cognoscitivo, versin Espaola del Mini-Mental State Exam de Folstein.
Ambos son sencillos, rpidos y moderadamente sensibles en la deteccin del
deterioro cognitivo, ninguno es capaz de detectar deterioros muy incipientes y
ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel cultural previo muy alto o
muy escaso. La escala de la Cruz Roja es tambin un instrumento muy utilizado,
aunque con marcado carcter intuitivo, para valorar el ndice mental o cognitivo.
Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeifer
1.cul es la fecha de hoy(da,mes y ao)?
2.qu da de la semana es hoy?
3.cul es el nombre de este sitio?
4.cul es su nmero de telfono?
4..(si no tiene telfono)cules son sus seas?
5.qu edad tiene?
6.dnde naci?
7.cmo se llama el presidente de gobierno?
8.cmo se llamaba el anterior presidente del gobierno?
9.Dgame el primer apellido de su madre.
10.Reste de 3 en 3 desde 20 Cada error suma un punto;5 o ms puntos sugieren
deterioro cognitivo.
La puntuacin mxima es de 10. (0-2 errores se interpreta como intacto);
(3-4 errores se interpreta como leve deterioro intelectual); (5-7 errores se
interpreta como moderado deterioro intelectual); (8-10 errores se interpreta
como grave deterioro intelectual).
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Escalas de Cruz Roja de incapacidad fsica y mental
Grados de incapacidad fsica
Totalmente normal
Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad
Alguna dificultad para realizar actos diarios. Deambula con ayuda de bastn o
similar.
Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad
ayudado por una persona.Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema
dificultad por dos personas.Incontinencia habitual.
Inmovilizado en cama o silln. Incontinencia total.Necesita cuidados continuos
de enfermera.
Grados de incapacidad psquica
Totalmente normal.
Algunas rarezas ,ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo.Se puede
hablar con l cuerdamente.
Desorientacin en el tiempo. La conversacin es posible,pero no perfecta.
Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna cosa. Trastornos de
carcter,sobre todo si se le disgusta.Incontinencia ocasional.
Desorientacin. Imposible mantener una conversacin lgica.Confunde las
personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas que no parecen explicables a
veces o a temporadas.Frecuente incontinencia.
Desorientacin.Claras alteraciones mentales que la familia o el mdico han
etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o total.
Demencia senil total, con desconocimiento de las personas, etc, Vida vegetativa
agresiva o no. Incontinencia total.
27
Miniexamen cognoscitivo(versin de Lobo)
Orientacin
Dgame elda......Fecha...Mes....Estacin.........ao.......................................(5)
Dgame dnde estamos.........Planta..............................................................(5)
Ciudad....................Provincia..........Nacin.....................................................(5)
Fijacin
Repita estas 3 palabras:peseta-caballo-manzana(repetirlas hasta que las
aprenda).......(3)
Concentracin y clculo
Si tiene 30 ptas.y me van dando de 3 en 3.Cuntas le van quedando?........(5)
Repita estos nmeros :5-9-2 (hasta que los arenda). Ahora hacia atrs.....(3)
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?.......................................(3)
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo qu es esto? Repetirlo con el reloj............................(2)
Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros....................................(1)
Una manzana y una pera son frutas verdad?; qu son el rojo y el verde?qu
son un perro y un gato?......................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha,dblelo y pngalo encima de la
mesa...................................(3)
Lea esto y haga lo que dice,CIERRE LOS OJOS...........................................(1)
Escriba una frase........................................................................................(1)
Copie este dibujo:.......................................................................................(1)
(un punto por cada respuesta correcta)
PUNTUACIN TOTAL.....................................................................................(35)
El punto de corte es 23/24. Igual o menor de 23 se interpreta como fallo
cognitivo.
28
Evaluacin de la funcin afectiva.
La evaluacin del estado afectivo del anciano es importante por la frecuencia
con que se altera, y por sus efectos sobre las distintas reas funcionales. Es
fundamental buscar la presencia de sntomas depresivos o ansiosos. La evaluacin
afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos, que tienden a negar sus
sentimientos de depresin o ansiedad, y a presentar con mayor frecuencia
molestias somticas con base orgnica real, que se confunden con facilidad con las
asociadas a estos dos problemas, y se incorporan a los efectos de determinados
frmacos de uso comn en estas edades. Por otro lado, es el grupo de mximo
riesgo de suicidio, muchas veces en el seno de cuadros depresivos no detectados.
Depresin: para poderla diagnosticar correctamente es imprescindible
realizar una evaluacin clnica detallada, que no puede ser sustituida por un
cuestionario breve, aunque stos son tiles en la deteccin y como ayuda en el
diagnstico de los estados depresivos. En Atencin Primaria es especialmente til
una escala que puede ser rellenada por el propio paciente y fue desarrollada para
enfermos de edad avanzada: la Geriatric Depresin Scale de Yesavage; es un buen
mtodo de screenning, aunque plantea problemas con enfermos con demencia.
Ansiedad: es un problema frecuente, tanto cuando se encuentra aislada como
asociada a un trastorno depresivo. Existen diversas escalas para medir en grado de
ansiedad, pero ninguna se ha popularizado lo suficiente como para recomendar an
su uso extenso. Debera valorarse expresamente el grado de ansiedad en cada
paciente anciano.
29
Geriatric Depresin Scale(Yesavage), versin corta
1.Est satisfecho con su vida? SI NO
2.Ha renunciado a muchas actividades? SI NO
3.Siente que su vida est vaca? SI NO
4.Se encuentra aburrido/a a menudo? SI NO
5.Tiene buen nimo a menudo? SI NO
6.Teme que le pase algo malo? SI NO
7.Se siente feliz muchas veces? SI NO
8.Se siente abandonado/a a menudo? SI NO
9.Prefiere quedarse en casa a salir? SI NO
10.Cree tener ms problemas de memoria que el resto de la gente?SI NO
11.Piensa que es maravilloso vivir? SI NO
12.Le cuesta iniciar nuevos proyectos? SI NO
13.Se siente lleno/a de energa? SI NO
14.Siente que su situacin es desesperada? SI NO
15.Cree que mucha gente est mejor que usted? SI NO
PUNTUACIN TOTAL*
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita.
0-5 normal 6-9 depresin leve 10 depresin establecida
30
Evaluacin de la funcin social.
La integracin y soporte social son elementos claves en la recuperacin de la
enfermedad, y del mantenimiento de un anciano en la comunidad, sobre todo de los
ancianos frgiles. Se ha relacionado el aislamiento social como un factor de riesgo
de un incremento en la mortalidad y morbilidad. Las escalas que estudian en su
totalidad la funcin social son complejas y extensas, y, por lo tanto, de escasa
utilidad en la prctica clnica cotidiana, y sta es la causa de que no tengan un uso
tan extendido como en el resto de reas. Es imprescindible adaptar la evaluacin al
mbito de trabajo, y cada mdico o equipo debe decidir por s mismo qu datos
debe recoger en la poblacin a la que atiende. Algunos aspectos resultan de
indudable inters, como son los recursos materiales de los que dispone el anciano
(dinero, vivienda, condiciones de sta), las relaciones familiares, las actividades
sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa que recibe. Es importante
analizar tambin la carga que impone el cuidado del anciano sobre el ncleo
familiar.
Evaluacin biomdica.
Se aparta ,en algunos aspectos, de la evaluacin mdica tradicional, y es
imprescindible para poder comprender los hallazgos en el paciente, un profundo
conocimiento de los cambios normales relacionados con el envejecimiento
(cambios en la configuracin general del cuerpo, alteraciones de la pared arterial,
cambios en la respuesta de los distintos receptores, modificaciones en el sistema
regulacin hidroelectroltica y el sistema inmunolgico...). As, valora el estado de
cada sistema del organismo, sus dficits y capacidades potenciales y recoge,
adems, los medicamentos que consume habitualmente el paciente.
Evaluacin de la funcin fsica.
Valora el grado de dependencia en la realizacin de las actividades de la vida
diaria (AVD) bsicas e instrumentales. La dependencia se relaciona con la
mortalidad y con la necesidad de institucionalizacin. Las AVD bsicas miden los
niveles ms elementales de la funcin fsica (comer, moverse, asearse, contener
esfnteres); la prdida de estas funciones se produce de forma ordenada, e inversa
a su adquisicin en la infancia. El ndice ms utilizado es el ndice de Katz. En
Espaa existe una escala global de incapacidad, desarrollada en el Hospital de la
Cruz Roja.
Las AVD instrumentales son actividades ms complejas, que suelen implicar un
mayor grado de independencia y la capacidad previa de hacer las AVD bsicas. Son
ms tiles en la deteccin precoz de inicio de deterioro funcional de una persona,
y por ello, son las ms interesantes en la consulta de atencin primaria. Una escala
til es la de Laxton y Brody.
31
Indice de Katz de independencia en las actividades vida diaria( Katz et
al,1963)
A.Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete,
vestirse y baarse
B.Independiente para todas las funciones anteriores excepto una
C.Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional
D.Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin
adicional
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra
funcin adicional
F.Dependiente en las seis funciones
Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como
C,D,E o F.
(Se debe considerar que un paciente que se niega a realizar una funcin, no
hace esa funcin, aunque se considere capaz).
Indice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida
diaria(Philadelphia Geriatric Center,1969)
A.Capacidad para usar el telfono.
1.Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros..............1
2.Marca unos cuantos nmeros bien conocidos...........................................1
3.Contesta el telfono, pero no marca.........................................................1
4.No usa el telfono en absoluto.................................................................0
B.Ir de compra.
1.Realiza todas las compras necesarias con independencia........................1
2.Compra con independencia pequeas cosas............................................0
3.Necesita compaa para realizar cualquier compra...................................0
4.Completamente incapaz de ir de compras................................................0
C.Preparacin de la comida.
1.Planea,prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia............1
2.Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes....................0
3.Clienta,sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene
una dieta adecuada...............................................................................................0
4.Necesita que se le prepare y sirva la comida...........................................0
32
D.Cuidar la casa
1.Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (en trabajos duros,ayuda
domstica)............................................................................................................1
2.Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las
camas...................................................................................................................1
3.Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de
limpieza aceptable.................................................................................................1
4.Necesita ayuda con todas las tareas de la casa......................................0
5.No participa en ninguna tarea domstica................................................. 0
E.Lavado de ropa
1.Realiza completamente el lavado de ropa personal.................................1
2.Lava ropas pequeas, aclara medias, etc...............................................1
3.Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.........................................0
F.Medio de transporte
1.Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio
coche....................................................................................................................1
2.Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros
transportes pblicos.............................................................................................1
3.Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona.....................1
4.Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros..................................0
5.No viaja en absoluto...............................................................................0
G.Responsabilidad sobre la medicacin
1.Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las
horas correctas.....................................................................................................1
2.Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin en
dosis separadas...................................................................................................0
3.No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin....................0
H.Capacidad de utilizar el dinero
1.Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena
cheques, paga recibos y facturas, va al banco),recoge y conoce sus ingresos......1
2.Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes
gastos1
3.Incapaz de manejar dinero......................................................................0
Puntuacin (de un mximo de 8)
33
ANEXO 3: INTERVENCIN DESDE
ENFERMERIA ORIENTADA AL PACIENTE
GERIATRICO.
Los profesionales de enfermera desempean un importante papel en el cuidado
de los pacientes geritricos, considerndo que la mayor parte de los problemas que
presentan estos pacientes se ajustan a los diagnsticos de la NANDA ( enfermera
de la North American NURSING Diagnosis Association ).
Diversas encuestas realizadas entre geriatras muestran la importancia en la
atencin del anciano por enfermera, sobre todo cuando se trata de asistencia
domiciliaria.
En funcin del modelo terico de Virgina Herdenson, se atribuyen 14
necesidades fundamentales:
Necesidades fundamentales del individuo ( V. Herdenson)
Respirar.
Beber y comer.
Eliminar.
Moverse y mantener la postura adecuada.
Dormir y descansar.
Vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
Estar limpio y aseado y tener los tegumentos protegidos.
Evitar los peligros.
Comunicarse con sus semejantes.
Actuar segn sus creencias y valores.
Ocuparse para realizarse.
Recrearse
Aprender.
En ocasiones , el individuo no es capaz de satisfacer independientemente estas
necesidades. Esto es debido a la aparicin de dificultades que Henderson agrupa en
3 categoras.
-Dificultades de fuerza.
-Dificultades de conocimiento.
-Dificultades de voluntad.
34
Para Henderson la independencia conlleva la satisfaccin de necesidades para
el ser humano.
El rol de enfermera apunta, por tanto, a conseguir la mayor independencia del
individuo para conseguir cada una de las 14 necesidades.
Manifestaciones de independencia en funcin de las necesidades
fundamentales del individuo.
Necesidad de respirar normalmente.
Debemos obtener informacin acerca de :
Patrn habitual de satisfaccin de esta necesidades y cambios
recientes en l.
Frecuencia respiratoria ( persona mayor : 15-25/ mn. ) y
cardiaca.: cifras y constantes, as como si se mantiene durante la
realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.
TA: cifras, regulacin y mantenimiento.
Coloracin rosada de piel y mucosas.
Reflejo de tos: positivo.
Mucosidades : caractersticas y facilidad para su liberacin.
Circunstancias que influyen en la respiracin.: Ausencia o
presencia de hbitos, problemas, medicacin, tabaquismo, disnea,
fatiga, oxigenoterapia, aerosolterapia, inhaladores
Recursos que conoce y utiliza para facilitar su oxigenacin.
Dificultad observada o expresada para satisfacer esta necesidad
y la fuente de la dificultad.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Se debe obtener informacin acerca de :
Condiciones de la boca : Dientes blancos, alineados y en nmero
suficiente, prtesis dental en buen estado, mucosa bucal rosa y
hmeda, lengua rosada, encas rosadas y adheridas a los dientes.
Capacidad para masticar, tragar y beber.
Ingesta de lquido/ da: 1000-1500 cc.
Capacidad para comprar y preparar la comida.
Digestin lenta ( 4 horas ), sin malestar.
35
Hbitos alimentarios: 3 comidas al da, cada 4-5 horas; 30-45
mn/ comida.
Necesidad de eliminar por todas las vas corporales.
Se obtendr informacin acerca de :
Orina: Color ( paja, ambar , transparente ); Olor / aromtica dbil);
Ph entre 45 y 75; Densidad entre 1,010 y 1,025 Sg/cm3, cantidad
entre 1200-1400 ml/ da; Frecuencia entre 6 y 8 veces/ da.
Heces: coloracin ( marrn ); olor ( difiere entre personas );
consistencia ( blanda y dura ); frecuencia 1 vez/ 1-2 das.
Sudor: cantidad mnima, olor variable.
Aire expirado: evaporacin de Agua a travs de la espiracin.
Necesidad de moverse y mantener postura s adecuadas
Se debe obtener informacin acerca de:
Movimientos, si realiza con normalidad las actividades de la vida
diaria.
Recursos que conoce y utiliza para facilitar su comodidad y
movimientos.
TA: 140-150 a 60-80 mmHg.
Pulsaciones: 70-75 latidos/mnuto.
Si mantiene una buena postura corporal ante las diversas
situaciones de la vida.
Necesidad de dormir y descansar.
Se obtendr informacin acerca de:
Hbitos de sueo: 6-8 horas diarias, reparador, sin pesadillas ni
interrupciones habituales.
Circunstancias que influyen en su descanso: ausencia o presencia
de hbitos, problemas, medicacin, insomnio, somnolencia diurna, si
presenta sueroterapia, sondas.....
Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:
Aspecto que presenta en cuanto adecuacin, comodidad, limpieza
de ropas, calzado y complementos.
Exigencias de intimidad.
Capacidades fsicas para vestirse y desvestirse.
Talla y peso.
36
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
normales.
Obtendremos informacin acerca de :
Temperatura corporal entre 35-37 C.
Si tiene sensacin de uniformidad de la temperatura corporal.
Temperatura ambiental entre 18-25C.
Si experimenta sensacin de calor/frio de acuerdo con los
cambios de la temperatura corporal.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Hbitos higinicos: frecuencia, modalidad, tiles de preferencia.
Estado de limpieza de: piel, uas, cabello, boca, dentadura,
prtesis....
Recursos que conoce y utiliza para mantener una piel limpia y en
buen estado.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.
Seguridad fsica: prevencin de accidentes, enfermedades,
infecciones y agresiones al medio.
Seguridad psicolgica: reposo, relajacin y control de las
emociones.
Seguridad sociolgica: salubridad del medio, calidad y humedad
del aire, temperatura ambiente.
Orientacin temporo-espacial.
Necesidad de comunicarse con los dems, expresando emociones.
Si entiende y se hace entender.
Factores biolgicos: funcionamiento adecuado de los rganos de
los sentidos.
Factores psicolgicos: facilidad de expresin de sus necesidades,
ideas, opiniones y emociones.
Factores sociolgicos: pertenencia a grupo, relaciones armnicas
en la familia, trabajo y emociones.
37
Si es capaz de expresar y vivir su sexualidad.
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
Se obtendr informacin (siempre con empata y sensibilidad)
acerca de:
Su filosofa de vida.
Si encuentra sentido a la vida.
Su actitud ante la muerte.
La importancia de la religiosidad/espiritualidad en su vida.
La creencia y valores relacionados con la salud y enfermedad.
Necesidad de ocupacin y ocio para autorrealizarse.
Se obtendr informacin acerca de sus caractersticas:
Biolgicas: funciones biolgicas ptimas.
Psicolgicas: manifestaciones de sentimientos, correcta
autocrtica, autoestima y autoimagen.
Si lleva a cabo actividades de ocio segn sus gustos ( deportes,
lectura, bricolaje...).
Tiempo que dedica a estas actividades.
Necesidad de aprendizaje
Su deseo e inters por aprender.
Recursos educativos de su entorno socio sanitario.
Adquisicin de habilidades para el mantenimiento de su salud.
OTROS RECURSOS
Una vez realizada la valoracin del anciano, el tipo de atencin se ofertar, en
principio, en el domicilio considerando que segn la evolucin y circunstancias del
paciente, existe la posibilidad de derivacin a otros servicios.
Es importante conocer los recursos existentes en el entorno para poderlos
ofrecer, hay que conocer la realidad de lo que se tiene en cuanto a :
Ayuda domiciliaria.
Residencias de corta estancia.
Hospital de da ( rehabilitacin, tratamiento etc. ).
38
Camas de crnicos.
Comida sobre ruedas.
Alojamiento compartido.
Vela nocturna y/o arropamiento etc.
Sobre este tema es primordial la relacin constante entre los asistentes sociales
y el personal de enfermera.
Determinar el objetivo bsico que pretendemos en un primer contacto es
primordial. Siempre debemos ofertar contenido a 3 niveles: asistenciales, de apoyo
familiar y educativos.
39
ANCIANO FRAGIL
DIAGNOSTICO/SEGUIMIENTO
Anciano Frgil es aqul que presenta uno o ms de los siguientes factores:
Mayor de 80 aos.
Vive solo
Prdida reciente de su pareja (menos de 1 ao).
Patologa crnica invalidante, fundamentalmente: ACV, cardiopata isqumica,
enfermedad de Parkinson, O.C.F.A., Artrosis o enfermedad osteoarticular avanzada
y dficit auditivo o visual importantes.
Cadas
Polifarmacia.
Ingreso hospitalario en el ltimo ao
Demencia u otro deterioro cognitivo o depresin.
Deficiencia econmica.
Insuficiente soporte social.
La valoracin geritrica global (VGG) plantea unos objetivos mediante el estudio
de unas reas especficas:
Identificar la poblacin anciana de riesgo
Medicina preventiva sobre dicha poblacin
Sensibilidad diagnstica en las reas de deficiencia
Optimizar la eficiencia en el tratamiento
Fomentar la independencia
Ubicar al paciente en el contexto mdico-social ms favorable
Documentar la historia clnica
Las reas que abarca la Valoracin Global del Anciano (VGG), son las
siguientes:
Area Biomdica. Se valorarn especialmente los problemas mdicos que plan-
tee el paciente, as como los cambios fisiolgicos especficos que se plantean a
edades avanzadas. Tambin se considerarn las caractersticas formas especiales
de manifestarse las enfermedades en el anciano, a diferencia del sujeto adulto que
se encuentra en la madurez. Tambin se considerarn los efectos de los frmacos
en esta poblacin, que se ven condicionados por la edad, sin olvidar que frecuen-
temente estamos hablando de una poblacin polimedicada.
Area funcional. Se valora la capacidad de realizar actividades bsicas e instru-
mentales en su vida diaria.
Area mental. Valorando fundamentalmente su funcin afectiva y cognitiva.
Area Social. Se valoran los recursos y las necesidades sociales, as como la
situacin econmica, la vivienda y el acceso a servicios sanitarios.
Los beneficios obtenidos como resultado de la utilizacin de la Evaluacin
Geritrica, son los siguientes:
Mayor precisin diagnstica
Disminuye el nmero de hospitalizaciones por procesos agudos
Reduce el nmero de ancianos institucionalizados
Mejora las decisiones sobre la ubicacin ptima del paciente
Mejora el estado funcional
Mejora la situacin cognitiva y afectiva
Disminuye el nmero de prescripciones medicamentosas y de reacciones
adversas
Disminucin del coste asistencial
Aumento de la supervivencia.
Como contrapartida, se incrementa la utilizacin de servicios de atencin domi-
ciliaria.
Existen modificaciones en la farmacocinetica y las reacciones adversas a los
medicamentos pueden ser mas frecuentes en la edad geritrica
Como sndromes geritricos especficos se incluyen:
Deterioro intelectual: Delirio, depresin y demencia
Incontinencia urinaria
Inestabilidad y cadas
Alteracin de la movilidad
Malnutricin
Ulceras por presin
Es necesario conocer que en muchas ocasiones distintas enfermedades se pue-
den presentar de forma atpica en los ancianos (Ver Gua)
DERIVACIN/INTERCONSULTA
Se realizar cuando se necesiten recursos mdicos (diagnsticos o teraputicos) y
sociales que no puedan ser manejados o utilizados en el contexto de la Atencin
Primaria. Estar en funcin de las circunstancias de cada caso. Los criterios de
derivacin ante los problemas ms habituales se describen en la Gua
TRATAMIENTO
El tratamiento del Anciano Frgil es pluridisciplinar. Se tendrn que movilizar
recursos mdicos y sociales, as como facilitar a la persona de edad de un adecua-
do soporte afectivo y emocional. De nada sirve un excelente diagnstico y un acer-
tado tratamiento mdico si luego, por ejemplo, el paciente no disfruta de una capa-
cidad funcional adecuada, vive en soledad y no se toma la medicacin.
ARTROSIS
AUTORES
Jos G. Cano Montoro.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Inmaculada Cases Gmez..
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Colaboracin:
Servicios de Rehabilitacin, Trauma y Reumatologa del H. Vega Baja.
1. INTRODUCCIN.
La artrosis es la enfermedad articular ms frecuente entre la poblacin adul-
ta, siendo en la actualidad un problema importante de salud publica.
La prevalencia de artrosis aumenta de forma geomtrica con la edad, entre la
poblacin espaola se ha estimado en un 43%, con diferencias importantes entre
sexos; 24.9% para hombres y 52.3% para las mujeres
1
. Los estudios epidemiolgi-
cos sobre la artrosis presentan variaciones metodolgicas importantes segn el cri-
terio utilizado para el diagnostico, los criterios radiolgicos tienden a sobreestimar
la enfermedad y la combinacin diagnostica ms utilizada es la asociacin de los
criterios clnicos con los radiolgicos. El estudio epidemiolgico realizado por la
Sociedad Espaola de Reumatologa en el ao 2000, ofreca los siguientes resulta-
dos: la artrosis sintomtica en mayores de 20 aos localizada en rodillas oscila alre-
dedor del 10.2% y del 5.34% para la localizada en las manos
2
. En mayores de 50
aos se obtiene una prevalencia del 14%, para la artrosis localizada en las manos
3
.
En cuanto a sujetos mayores de 60 aos aproximadamente el 20% padecen snto-
mas de aparato locomotor; cuando la edad supera los 80 aos los sntomas se
acercan al 80%
4
.
Los estudios de incidencia de artrosis en nuestro pas son escasos, en EEUU un
estudio reciente situ la incidencia de artrosis sintomtica de rodilla y cadera en
200 por cada 100.000 hab.
5,6
.
El coste socioeconmico de la artrosis viene dado no slo por el gasto sanitario
en s mismo, sino porque en Espaa constituye actualmente la primera causa de
invalidez laboral, que representa el 30% de todas las causas en el conjunto de las
enfermedades reumatolgicas; la artrosis es la causante del 89% de las invalide-
ces. En 1999, el consumo de Aines supuso un gasto de 37 millones para el Sistema
Nacional de Salud. En el mbito de la Atencin Primaria constituye el 11 motivo de
consulta.
1
2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La artrosis es una artropata degenerativa que afecta sobretodo a articulaciones
mviles y que se produce por la alteracin de las propiedades del cartlago y del
hueso subcondral, es el resultado de un grupo de patologas mltiples con mani-
festaciones similares.
A pesar de ser una patologa con mltiples etiologas, las podemos dividir, segn
la clasificacin realizada por el American College of Rheumatology en 1983, en dos
grupos: primarias o idiopticas y secundarias. (Tabla I)
7
Tabla I. Clasificacin de la artrosis
2
I
d
i
o
p
t
i
c
a
Localizada
Manos Pies Rodilla Cadera Columna
Generalizada
S
e
c
u
n
d
a
r
i
a
Postraumtica
Trastornos del desarrollo o enf. Congnitas
Enfermedades metablicas
Enfermedades endocrinas
Enfermedades por deposito de microcristales
Otras enfermedades osteoarticulares
3.FACTORES DE RIESGO
En las actividades de diagnstico precoz de la artrosis nos pueden ser de utili-
dad los factores de riesgo conocidos
8
que predisponen a la aparicin de la enfer-
medad, pueden ser generales y locales, y a su vez modificables y no modificables.
1.Factores de riesgo generales no modificables:
Edad. La artrosis aumenta con la edad, afectando primero a las
manos y columna y posteriormente a rodillas y cadera.
Sexo. Existe una mayor prevalencia de artrosis en el sexo femeni-
no sobre todo a partir de los cincuenta y cinco aos.
Raza y susceptibilidad gentica. Aunque la artrosis tiene un patrn
universal y no presenta diferencias raciales, se han identificado for-
mas hereditarias en enfermedades de deposito y en osteocondrodis-
plasias.
Clima. No existen evidencias de que el clima influya en la preva-
lencia de la artrosis, aunque es frecuente que se perciba una relacin
entre las variaciones climticas y los sntomas de la enfermedad, sin
embargo no se conoce an el mecanismo intrnseco de este efecto.
2. Factores de riesgo generales modificables:
Obesidad. La obesidad acta mediante efectos mecnicos y exis-
te una relacin entre el grado de obesidad y la probabilidad de des-
arrollar una artrosis y la gravedad de la misma.
Actividad fsica y laboral. El uso continuado y repetitivo de una
articulacin durante largos periodos puede conducir a lesiones foca-
les de artrosis.
Densidad mineral sea.
9
A mayor densidad mineral mayor estrs
biomecnico sobre el cartlago.
3. Factores de riesgo locales.
Cualquier eventualidad que altere la congruencia geomtrica de la articulacin
va a significar un factor favorecedor para el desarrollo de una artrosis. Podemos
citar:
Displasias o malformaciones epifisrias.
Alteraciones del desarrollo o desalineaciones articulares (genu
varo/valgo).
Situaciones de inestabilidad e hipermovilidad articular (sind.
Ehler- Danlos).
3
Traumatismos.
Artropatas neuropticas.
Inflamaciones articulares persistentes.
Enfermedad de Paget.
4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Pese a que estos factores de riesgo pueden ser orientativos para el diagnstico,
hasta ahora se han desarrollado una serie de criterios que permiten definir la artro-
sis de rodilla, cadera y manos.
10, 11, 12
Rodilla
Dolor articular de rodilla la mayor parte de los das en el ltimo mes,
MS
Osteofitos radiolgicos femorotibiales o, al menos, dos de tres de los siguientes:
Liquido sinovial (claro, viscoso, <2.000 leuco/campo)
Rigidez matutina menor o igual de 30 minutos
Crepitacin con la movilizacin activa de la rodilla.
Mano
Dolor o rigidez de la mano la mayor parte de los das del ltimo mes
Proliferacin osteocartilaginosa en 2 o ms de las 10 articulaciones seleccionadas
(2 y 3 interfalngicas proximales; 2 y 3 interfalangicas distales; 1 metacarpofa-
langica ambas manos) Tumefaccin en menos de 2 articulaciones metacarpofa-
lngicas,
MS
Proliferacin osteocartilaginosa en 2 o ms articulaciones interfalangicas dsta-
les Deformidad de una o ms de las 10 articulaciones seleccionadas
Cadera
Dolor articular de cadera la mayor parte de los das en el ltimo mes,
MS
Al menos dos de los tres siguientes:
VSG menor o igual a 20 mm/ hora
Osteofitos femorales o acetabulares
Pinzamiento radiolgico del espacio articular
4
Artrosis de columna (Anexo 1, ampliacin de este punto)
No existe una definicin precisa de artrosis vertebral.
Se caracteriza por prdida focal del cartlago articular, y radiolgicamente se
manifiesta por:
Estrechamiento de espacio articular,
Esclerosis
Osteofitos en cuerpo vertebral o articulaciones interapofisarias
(uncoartrosis),
Puentes intervertebrales.
5. VALORACIN
La valoracin inicial ha de comprender tanto los datos de la anamnesis o histo-
ria clnica como de la exploracin fsica, el estudio radiolgico y el de laboratorio.
ANAMNESIS
La realizacin de una correcta historia clnica es fundamental. Deben interro-
garse sobre:
Antecedentes familiares de enfermedades reumatolgicas en general.
Antecedentes personales, se deben recoger sntomas previos de aparato loco-
motor, as como las caractersticas y forma de presentacin.
Signos y sntomas: Por lo general la artrosis afecta a un nmero limitado de arti-
culaciones con una distribucin caracterstica. La clnica se inicia en la 4 5 dca-
da:
El dolor es de origen muy diverso y tiene caractersticas mecnicas, apa-
rece al iniciar el movimiento tras el reposo o con la actividad prolongada, mejora
en reposo, y es raro el dolor nocturno. Se debe interrogar de forma sistemtica dado
que es la sintomatologa ms caracterstica.
La rigidez aparece tras periodos de inactividad que es habitualmente de
pocos minutos de duracin; lo que nos sirve para diferenciar la artrosis de otros
procesos inflamatorios.
La limitacin de la movilidad articular que se acompaa de dolor empeora
con la amplitud mxima del movimiento.
La crepitacin, perceptible con el movimiento; la sensacin de inseguridad
o inestabilidad articular y la incapacidad funcional etapa final del proceso artrsico.
5
EXPLORACIN:
EXPLORACIONES DE LAS ARTICULACIONES AXIALES (Anexo II)
Anexo II. Exploracin de las articulaciones axiales. Valoracin de la
movilidad
Regin cervical.
Con el enfermo sentado se valora la flexo-extensin, midiendo, en centme-
tros la distancia del mentn a la horquilla esternal; y la rotacin e inflexiones late-
rales en grados. En la artrosis la limitacin es a expensas de las inflexiones
laterales.
Neurlgia cervicobraquial
Se produce por compresin e irritacin de la raz nerviosa por estructuras
ayacentes. Se manifiesta como dolor localizado en la zona sensitiva inervada y alte-
racin de los reflejos osteotendinosos. Es necesario conocer la semiologa radicular
as como las maniobras exploratorias ms importantes. (Anexo A)
Regin dorsal
La movilidad a este nivel es mnima, nos limitamos a explorar al rotacin que
es mxima a nivel de D7-D8. El paciente sentado con las manos en la nuca y los
codos separados. Otro parmetro es la capacidad de expansin torcica, se valora
rodeando al trax con una cinta mtrica a nivel submarino, se valora la diferencia
entre la inspiracin y expiracin debiendo superar sta los 4 cm.
Movilidad lumbar
Con el enfermo de pie se valora: a) Flexin: Se inclina hacia delante sin
doblar las rodillas. El valor de la distancia dedo-suelo no es fiable. Se valora el com-
portamiento de la lordosis lumbar que durante l aflexin llega a transformarse en
una cifosis, describiendo un arco regular de convexidad posterior.
Prueba de Schber: se dibuja una seal a la altura de L5 y otra 10 cm ms
arriba, se realiza una nueva medida en flexin completa, siendo una referencia til
(debe ser mayor de 3 cm). b) Extensin: Difcil de valorar, 30 aprox. c) Inflexiones
laterales. la lnea o surco de las apfisis espinosas describen una curva regular de
unos 40-50.
Citica radicular
A partir de L2 se produce una disminucin anatmica del canal medular,
situacin que predispone a compresin y sndromes radiculares. (Anexo A)
Articulaciones sacro ilacas
6
Son articulaciones profundas poco accesibles y dotadas de escas movilidad.
Su afectacin sugiere un cuadro de dolor en el cuadrante superointerno del muslo,
impotencia funcional y dolor nocturno ( sd sacro iliaco). La inspeccin no aporta
nada y la palpacin no es posible salvo en el punto sacro iliaco, situado por deba-
jo de la espina iliaca posterinferior, se detecta la presencia de dolor que traduce una
sinovitis.
La exploracin consta de:
INSPECCIN
El paciente en bipedestacin, de espaldas al explorador, con los pies sepa-
rados unos 10 cm, paralelos, los brazos relajados colgando a los lados, y la mirada
al frente. El explorador se sita a dos-tres pasos por detrs.
Debe valorar:
La posicin de los hombros, escpulas y crestas iliacas,
La existencia de alteraciones cutneas
La existencia de incurvaciones:
Anteroposteriores cifosis- citando su extensin y la vrtebra que
constituye el vrtice;
Anterolaterales que son de dos tipos:
Antilgicas: desviacin del tronco a un lado
Escoliosis o incurvaciones alrededor de su eje.
Para situar la incurvacin se puede contar a partir de C7 (situada
en lnea que pasa por el vrtice superior de los dos omoplatos) o a
partir de L4 (situada en la lnea que pasa por encima de las crestas
iliacas).
PALPACIN
Sus objetivos son detectar puntos dolorosos, comprobar el estado de la muscu-
latura paravertebral, y descubrir la existencia de deformidades.
MOVILIDAD ARTICULAR.
EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES PERIFRICAS (Anexo III)
Se basa en la inspeccin y palpacin, tanto en reposo como en movimiento. Se
debe valorar:
DOLOR
Distinguiremos entre el dolor a la movilizacin y a la palpacin. El
dolor inflamatorio aparece en todo el recorrido articular tanto activo
como pasivo y es debido a afectacin de la sinovial, mientras que el
7
dolor periarticular es topogrficamente selectivo a la presin local.
Las tendinitis se caracterizan por dolor contra resistencia.
TUMEFACCIN
Signo bsico de inflamacin, mediante la inspeccin y palpacin
obtenemos la informacin necesaria para diferenciar el engrosamien-
to sinovial, el derrame articular y la afectacin de estructuras periar-
ticular.
MOVILIDAD ARTICULAR
La amplitud de los movimientos articulares vara segn la edad, el
sexo y la raza. La limitacin a la movilidad activa puede deberse a
patologa articular, mientras que la movilidad pasiva expresa enfer-
medad articular. El rango de movilidad articular se mide utilizando el
Mtodo Cero, donde la posicin anatmica del tronco y de los
miembros es considerada como cero grados. La estabilidad articular
puede comprometerse en las afectaciones ligamentosas (Anexo II).
La exploracin no debe limitarse a las articulaciones afectas, sino
que se deben valorar todas las articulaciones tanto para poder reali-
zar un correcto diagnostico como para valorar la extensin de la
enfermedad. Los signos a valorar sern el dolor a la palpacin o a la
movilizacin, la limitacin de los movimientos, los signos inflamato-
rios, las deformidades, los acortamientos, las posiciones viciosas, la
crepitacin y la presencia de derrames articulares.
DATOS DE LABORATORIO
No existe ningn dato analtico que sea especifico de artrosis primaria, las alte-
raciones analticas en los pacientes artrsicos son mnimas, salvo que exista una
enfermedad asociada. La velocidad de sedimentacin globular es habitualmente
normal excepto en casos de artrosis primaria, en los que esta moderadamente ele-
vada. La analtica sistemtica como hemograma, bioqumica y orina son normales.
El lquido sinovial muestra una celularidad escasa, que habitualmente no supera las
1.000 clulas/mm3, en su estudio es til para descartar la presencia de otros pro-
cesos inflamatorios o microcristalinos
13
.
RADIOLOGA
En una primera valoracin es conveniente realizar radiografas de las articula-
ciones que presentan sntomas o signos indicativos. Aunque se debe tener en cuen-
ta que la existencia de una artrosis radiolgica no siempre es causa de dolor y el
pronstico, en general benigno, de la enfermedad hacen que no siempre sea nece-
sario el estudio radiolgico, no obstante, si se decide hacerla debe realizarse siem-
pre una radiografa de la articulacin afectada y de la contralateral.
En los primeros estadios los hallazgos son mnimos o ausentes, pero cuando
progresa la enfermedad aparecen los hallazgos caractersticos:
8
Estrechamiento del espacio articular
Esclerosis subcondral, que es el resultado de una respuesta
reactiva del hueso y que se manifiesta como aumento de la densidad
sea del hueso subyacente al cartlago articular
Formacin de osteofitos marginales, que constituyen el hallazgo
ms especifico de la artrosis
Osteopenia y quistes subcondrales o geodas, aparecen en las
artrosis evolucionadas
Luxaciones. Alteraciones de la alineacin normal articular y se
ven en procesos avanzados. (Algoritmo I).
En la cervicoartrosis se deben solicitar proyecciones anteroposterior y lateral.
Cuando se sospeche patologa en C1-C2 se solicitaran proyecciones transorales.
En la artrosis lumbar las radiografas laterales identifican mejor las lesiones,
pero para valorar la artrosis interapofisaria es mejor la TAC. La utilidad diagnostica
de los RX es muy discutida y que no modifica la actitud teraputica frente al dolor
y no hay clara indicacin sobre el momento de solicitar un estudio radiolgico. La
RM en ms informativa aunque hay que ser cuidadoso en su interpretacin, puede
mostrar defectos discales en el 14% de sujetos asintomticos
22
.
Cundo solicitar la exploracin radiolgica o el laboratorio?
Se pueden seguir los siguientes criterios:
Dolor mecnico crnico (ms de tres meses),
Episodios de dolor de menos tiempo de evolucin, autolimitados pero que se
repiten,
En los casos de duda diagnstica,
Si el paciente lo solicita para su tranquilidad.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de dolor mecnico:
En articulaciones perifricas:
Tendinitis y Bursitis
Meniscopatas, lesiones ligamentosas, necrosis avascular en las rodillas.
Artritis reumatoidea o artritis psoriasica en las manos.
En zonas del esqueleto axial: Cervico-dorsolumbalgias musculares.
Dolor generalizado: Fibromialgia
9
7. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Se consideran las siguientes actividades a realizar:
MDICO
Visita anual salvo que la evolucin plantee un seguimiento ms estrecho.
CONTENIDO:
Exploracin completa de las articulaciones
Valoracin del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Estudio analtico: hemograma, iones y funcin hepatorenal.
Registrar la evolucin del dolor y la limitacin funcional, y/o grado de deformi-
dad.
N.B.: Los pacientes polimedicados o con patologa mltiple precisan un segui-
miento ms estrecho, se evaluaran cada 4-6 meses valorando los posibles efectos
adversos de los frmacos y sus posibles interacciones.
ENFERMERA
Dos visitas anuales salvo que la evolucin plantee un seguimiento estrecho.
CONTENIDO:
Educacin sanitaria en todas la visitas en las que se insistir en los factores de
riesgo modificable.
Se recomendar perdida de peso
Se recomendara ejercicio fsico moderado y habitual, sobre todo aquellos que
potencien la musculatura, fundamentalmente el cuadriceps, siempre considerando
las posibilidades del sujeto.
Medidas posturales y de proteccin articular
-Colchn firme con almohada baja.
-Habituarse a hacer movimientos con la espalda recta.
-Girar las piernas en bloque.
-Al estar sentado utilizar un apoyo lumbar (cojn entre la zona lumbar y el res-
paldo).
-No inclinarse con las piernas rectas; flexionar las rodillas al agacharse.
-Si hay que llevar peso repartirlo para equilibrar la espalda, o trasportarlo pr-
ximo al cuerpo.
-Al conducir marcha atrs no girar la cabeza, utilizar los retrovisores
Control del tratamiento farmacolgico, evitando la sobremedicacin recomen-
dando reducir la dosis hasta conseguir el control de los sntomas con mnima dosis,
deteccin precoz de efectos adversos.
10
Se registrar la evolucin del peso, grado de limitacin de actividades cotidia-
nas ( aseo, deambulacin)
Evaluacin del Dolor. Para la cuantificacin de la intensidad lgica nos basare-
mos en uos mtodos objetivos y subjetivos.
Mtodos objetivos:
1. Expresin facial
2. Actividades cotidianas
3. necesidad de reposos
4. Horas de sueo: calidad y cantidad
5. Nmero de analgsicos consumidos
Mtodos subjetivos:
Escala visual analgica: consiste en una lnea recta de 0 a 10 cm, carente de
nmeros intermedios, donde 0 es ausencia de dolor y 10 mximo dolor. Se apli-
ca tanto para medir el dolor, como para valorar el efecto de la analgesia.
Una limitacin es que requiere la colaboracin del paciente
26
.
OTROS (TRABAJADOR SOCIAL)
Orientacin sobre disposiciones legales que facilitan la consecucin de disposi-
tivos ortopdicos que mejoren su funcin.
8. TRATAMIENTO
El tratamiento de la artrosis es fundamentalmente sintomtico y tiene tres obje-
tivos prioritarios:
aliviar el dolor y el malestar;
mejorar la capacidad funcional de las articulaciones afectas; y
retardar la progresin de la enfermedad.
El tratamiento se apoya en medidas farmacolgicas y no farmacolgicas a las
que se suma el tratamiento quirrgico.
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Informacin al paciente. Explicar la naturaleza de su dolencia, su pronostico y
las posibilidades teraputicas existentes, de forma que comprenda y se implique en
el plan de tratamiento. Es importante tranquilizar al paciente, indicando que se trata
de una enfermedad benigna de curso lento, y que en contadas ocasiones evolucio-
na a la invalidez y que con un tratamiento adecuado puede enlentecerse su curso.
Varios estudios han demostrado el impacto positivo que tiene la informacin y edu-
cacin del paciente
25
.
11
Reposo. ste debe indicarse en los episodios de dolor como primera medida. El
reposo nocturno mnimo debe ser de 8 horas y es adems recomendable intercalar
durante el da perodos de descanso. Por el contrario la inmovilizacin prolongada
no se recomienda ya que favorece la progresin de la artrosis.
Intervencin sobre los factores de riesgo. Corregir la obesidad como factor
ms importante ya que la sobrecarga contribuye al deterioro de las articulaciones
que soportan peso.
La terapia fsica desempea un papel fundamental en el manejo de la artrosis
y sus objetivos son disminuir el dolor y la rigidez articular, mantener y fomentar la
fuerza y el trofismo muscular y mejorar la movilidad y biomecnica articular. Utiliza
tcnicas como termoterapia, hidroterapia, masajes y programa de ejercicio fsico
adecuado a cada situacin.
Programas de ejercicios fsicos. Los pacientes con artrosis tienen perdida de
fuerza principalmente en los grupos musculares de las articulaciones afectadas, por
lo que es til la realizacin de ejercicios que fortalezcan la musculatura y mejoren
la movilidad articular, al potenciar la fuerza muscular disminuye al sobrecarga, al
mismo tiempo que disminuye el grado de ansiedad y depresin como consecuen-
cia de la mejora de la capacidad fsica
14
. Los ejercicios se han de realizar cuando
no exista dolor, en un ambiente adecuado, con ropa cmoda que permita cierta fle-
xibilidad. Se realizar de forma correcta, cuando haya desaparecido el dolor y se
suspender si este reaparece. Se descansara entre ejercicios y estos irn aumen-
tando en numero e intensidad.
Dispositivos ortopdicos: bastones, plantillas con cuas, frulas que estabili-
cen la articulacin.
Adecuacin del entorno. Los pacientes ms incapacitados se benefician de
una adecuacin del medio en que se mueven y de la realizacin de pequeas modi-
ficaciones de su hbitat ( elevar altura de las sillas e inodoro, agarraderos en el
cuarto de bao, etc...). Utilizar pequeos electrodomsticos y utensilios de cocina
ligeros.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
a) GENERALES
El tratamiento farmacolgico de la artrosis en espera de la aparicin de frma-
cos condroprotectores de probada eficacia, es fundamentalmente sintomtico. Las
medidas teraputicas se basan en el uso de analgsicos y AINES, tanto tpicos
como por va oral:
Paracetamol. Diversas guas teraputicas para la artrosis sintomtica de rodi-
lla y cadera
17
sitan al paracetamol a dosis de 1 gramo hasta cuatro veces al da
como tratamiento de primera eleccin anterior al uso de AINES. Otra ventaja es la
potenciacin analgsica obtenida al asociar paracetamol con AINES a dosis bajas o
con agonistas opioides (codena, dextropropoxifeno).Entre sus efectos adversos
12
ms destacados estn la toxicidad heptica. Las interacciones ms relevantes son
con el alcohol y los anticoagulantes orales, alargando el tiempo de protrombina y
aumentando el riesgo de sangrado.
Los AINES (Anexo IV): se han considerado el tratamiento de eleccin en la artro-
sis
15, 16
, aunque su uso esta limitado por sus efectos adversos. Estn indicados en
artrosis sintomticas grado moderado o severo, cuando no ha habido buena res-
puesta al paracetamol en los brotes inflamatorios. Son eficaces en el alivio de los
sntomas y mejoran la capacidad funcional pero no modifican el curso de la enfer-
medad.Su mecanismo de accin es la inhibicin de la ciclooxigenasa, se conocen
dos isoenzimas; COX-1 y COX-2. Dentro de los AINES de primera generacin exis-
ten un grupo con accin predominante COX-2: meloxicam (Anexo V), en la actuali-
dad disponemos de inhibidores muy selectivos de la COX-2: celecoxib y rofecoxib.
La utilizacin de antiinflamatorios requiere la monitorizacin de la funcin heptica
y renal, as como un hemograma al comenzar su administracin y despus a inter-
valos regulares mientras dure el tratamiento para prevenir efectos indeseables.
Como profilaxis de las complicaciones digestivas han demostrado su eficacia tanto
el misoprostol como el omeprazol. En ancianos con objeto de evitar acumulacin,
los AINE de eleccin son los de vida media plasmtica corta como el diclofenaco y
el ibuprofeno, que estn mejor documentados. Tambin pueden utilizarse las for-
mulaciones de liberacin retardada de estos AINE. La indometacina y la fenilbuta-
zona desarrollan ms frecuentemente efectos adversos.
El uso de tratamiento tpico de AINES est indicado en lesiones superficiales de:
Pacientes con dolor leve o moderado sin respuesta adecuada a paracetamol
Pacientes en los que esta contraindicado el uso de antiiflamatorios sistmicos.
Aunque los aines tpicos son poco eficaces ya que no se consiguen niveles sis-
tmicos teraputicos, considerar el riesgo de efectos indeseables tras aplicacin a
zonas extensas.
La capsaicina, no es un Aine, se emplea para el alivio de dolor leve, mediante
4 aplicaciones diarias, tiene un periodo de latencia de 4 semanas y los efectos
adversos son reacciones cutneas locales.
El Tramadol un analgsico oral de accin central, es un agonista opiode, ha sido
aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor moderado-severo, hemos de con-
siderar su uso en pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de AINES e
inhibidores selectivos de la COX 2, incluyendo a aquellos que presentan insuficien-
cia renal o en los que no responden a terapias orales previas. Se recomiendan 200-
300 mg/dia, divididos en cuatro dosis. Entre sus efectos adversos destacan las
nauseas y el estreimiento.
El uso de condroprotectores, sulfato de glucosamina, podra ser til para ali-
viar el dolor producido por la artrosis. Utilizado como suplemento diettico a dosis
de 1.500 mg da reducira el deterioro del cartlago y mejora los sntomas
19
.Son
necesarios mas estudios para poder aconsejar su uso sistemtico
13
Las infiltraciones intraarticulares estn indicadas en el dolor moderado o
severo, especialmente si se acompaa de derrame articular. Se utilizan los corticoi-
des y el cido hialurnico como agentes de probada eficacia. La infiltracin este-
roidea tiene una clara indicacin en casos de reagudizacin o complementando al
inicio la fisioterapia u otros tratamientos. Se debe evitar la infiltracin de las articu-
lacin de la cadera y de las interfalangicas, siendo muy til la infiltracin de la rodi-
lla o trapeciometacarpiana.
Los relajantes musculares son empleados para disminuir la contractura mus-
cular; en la artrosis se emplean preferentemente cuando hay afectacin de la
columna y en coxartrosis cuando asocia espasmo muscular. Su principal efecto
adverso es la somnolencia.(Algoritmo II).
b) ESPECFICAS
ARTROSIS CERVICAL, (ver Dolor de espalda, punto II. Cervicalgias mecnicas).
Distingue las siguientes situaciones clnicas:
Artrosis cervical asintomtica, no precisa tratamiento
Dolor cervical de menos de 6 semanas, sin signos de mielopata en los que no
se sospeche causa especifica, se trataran con analgsicos. Los relajantes muscu-
lares tienen ms inters por inductores del sueo que por el efecto sobre el espas-
mo muscular. Inmovilizacin mediante collarn e inicio de ejercicios de
fortalecimiento muscular
Dolor cervical con signos de mielopata, valoracin quirrgica lo antes posible
Cervicobraquilgia sin mielopata, adems de analgesia y miorrelajantes puede
estar indicado el uso de Aines o corticoides para mejorar el posible edema asocia-
do a la compresin radicular. Inmovilizacin cervical mediante collarn blando o
duro. El tratamiento conservador debe mantenerse durante 6-8 semanas. La ciru-
ga esta indicada ante un fracaso del tratamiento mdico o dolor intratable o snto-
mas neurolgicos progresivos
Dolor crnico de ms de tres meses con mielopata o radiculopata, precisan tra-
tamiento quirrgico
Dolor crnico sin compromiso neural requieren analgsicos y antiinflamatorios
en las agudizaciones y ejercicios fsicos activos en cuello y hombros.
LUMBALGIA (ver Dolor de espalda, punto IV. Lumbalgias mecnicas).
Se ha demostrado la utilidad de analgsicos, antiinflamatorios y relajantes mus-
culares, sin que existan diferencias significativas entre ellos. El reposo se indicar
durante la fase aguda, no ms de 48 horas, y reiniciar la actividad fsica de modo
precoz
23
. Se aconsejan ejercicios aerbicos suaves a partir de la segunda semana
(nadar, caminar, bicicleta esttica,..) y aadir ejercicios de fortalecimiento y flexibi-
lidad de la musculatura del tronco a partir de la cuarta semana.
14
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las tcnicas utilizadas son artroplastias, osteotoma, artrodesis e implante de
prtesis. La ciruga esta reservada a formas graves, evolucionadas e incapacitan-
tes. La osteotoma es una tcnica correctora consistente en el realineamiento arti-
cular. Su indicacin en artrosis moderadas con integridad del cartlago. La
eliminacin de fragmentos libres intraarticulares que evitan la aparicin de cambios
degenerativos secundarios. El implante de prtesis se recomienda en el dolor inten-
so o la incapacidad funcional que imposibilita las actividades de la vida diaria. Entre
las complicaciones quirrgicas estn las infecciones y el aflojamiento de la prte-
sis, con la consiguiente reaparicin del dolor e impotencia. Ante el aumento de
expectativa de vida de la poblacin debemos agotar todas las posibilidades tera-
puticas antes de recurrir a la ciruga.
9. DERIVACION/INTERCONSULTA
La mayora de los pacientes artrsicos pueden ser controlados en Atencin
Primaria sin requerir derivaciones a otros niveles asistenciales, independientemen-
te de que intervengan en su manejo especialistas de reumatologa, traumatologa y
rehabilitacin. Una de las causas de derivacin suele ser la realizacin de pruebas
diagnosticas (TAC, RNM), actualmente fuera del alcance del mdico de Atencin
Primaria. Las indicaciones principales de derivacin seran:
Reumatologa
Problemas de diagnstico diferencial de la artrosis de inicio con
otras enfermedades reumticas.
Determinados casos de artrosis secundaria: enfermedades meta-
blicas
Artrosis precoz (antes de los 40 aos) de causa no filiada.
Rehabilitacin
Limitaciones funcionales secundaria a artrosis post-traumtica
Tratamiento ortopdico de artrosis secundaria a desalineaciones
articulares: genu varo-valgo, pies planos
Espondiloartrosis y artrosis perifricas no quirrgicas, que no res-
pondan a tratamiento correcto durante 6 semanas.
Perdida progresiva y rpida de la capacidad funcional
Traumatologa
Artrosis en estadio quirrgico
15
Artrosis secundaria a desalineacin articular que no mejora con
tratamiento ortopdico.
Artrosis post-traumtica que requieran reconstruccin articular.
Espondiloatrosis con lumbociatlgia y dficit neurolgico.
Derivacin urgente a traumatologa
Espondiloartrosis y compresin del canal medular con sndrome de cola de
caballo
Puntos Clave
La artrosis es una artropata degenerativa que afecta sobretodo a articulacio-
nes mviles. Se produce por la alteracin de las propiedades del cartlago y del
hueso subcondral. Es la enfermedad ms frecuente en la poblacin adulta y su pre-
valencia aumenta con la edad.
La valoracin inicial ha de comprender tanto los datos de la historia clnica
como la exploracin fsica, el estudio radiolgico y el de laboratorio.
Afecta a un nmero limitado de articulaciones con una distribucin caracte-
rstica. La clnica se inicia en la 4 5 dcada, destacando el dolor de caracters-
ticas mecnicas, la rigidez tras la inactividad y la limitacin de la movilidad.
No existe ningn dato analtico que sea especifico de artrosis primaria, las
alteraciones analticas en los pacientes artrsicos son mnimas, salvo que exista
una enfermedad asociada.
Se deben realizar siempre radiografas de la articulacin afectada y de la con-
tralateral. En los primeros estadios los hallazgos son mnimos o ausentes, pero
cuando progresa la enfermedad aparecen los hallazgos caractersticos
El tratamiento de la artrosis es fundamentalmente sintomtico y persigue, ali-
viar el dolor y el malestar, mejorar la capacidad funcional, y retardar la progresin.
Se apoya en medidas farmacolgicas y no farmacolgicas a las que se suma el tra-
tamiento quirrgico.
El tratamiento farmacolgico de la artrosis, en espera de la aparicin de fr-
macos condroprotectores de probada eficacia, es fundamentalmente sintomtico.
Las medidas teraputicas se basan en el uso de analgsicos y AINES por va oral.
La mayora de los pacientes pueden ser controlados en Atencin Primaria sin
requerir derivaciones a otros niveles asistenciales.
16
10. ALGORITMOS DIAGNSTICOS Y
TERAPUTICOS
I. Algoritmo diagnstico
17
DOLOR ARTICULAR
DATOS CLINICOS INDICATIVOS:
Diagnostico previo,
Localizacin tipica,
Tofo...
CLINICA NO DIAGNOSTICA
RADIOLOGA
DIAGNOSTICA
NO DIAGNOSTICA
ARTROSIS CONDROCALCINOSIS OSTEONECROSIS
Etc...
Normal
ANALTICA INICIAL
VSG, hemograma,
ac. urico
Alterada
ARTRITIS
INFLAMATORIA
Descartar
ARTRITIS
SEPTICA
Sospecha de ARTROSIS
Valorar evolucin y
D.Diferencial
I. Algoritmo teraputico
18
DOLOR
LEVE
MODERADO
SEVERO
DERRAME ART
REPOSO
AINES TOPICOS
mejora no mejora
mejora no mejora
PARACETAMOL
PARACETAMOL
+
AINES DOSIS
BAJAS
CODENA
REPOSO + AINES
Aumento progresivo
de dosis hasta control
de sntomas
REPOSO +
PARACETAMOL
+
AINES DOSIS
BAJAS
CODENA
AINES
Aumento progresivo
de dosis hasta control
de sntoma
no mejora
no mejora
mejora
INFILTRACIN
DISMINUIR DOSIS HASTA
SUSPENDER TRATAMIENTO
DERIVACIN
no mejora
mejora
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19. Reginster J, Derolsy R, Rovati L y cols. Long-term effects glucosamine sul-
phate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial.
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20. Hawkey CS. COX 2 Inhibitors. Lancet 1999; 353: 307-314
21. Dvork J. Epidemiology, physical examination and neurodiagnostic. Spine
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22. Jensen MC, Magnetic resonance imagin of the lumbar people without back
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23. Deyo RA, Dielh AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low
back pain?. N Engl J Med 1986; 315(17):24-37
24. Uso racional de Coxibs. Documento elaborado por la Sociedad Espaola de
Reumatologia, Sociedad Espaola de Medicina Familiar, Instituto de Salud Carlos III
y la Direccin General de Farmacia. Septiembre 2000.
25. Wenberger M, Tierney WM, Booher P, Katz bp. Can the provision of the infor-
mation to patients with osteoarthritis improve funtional status? A randomized con-
trolled trial. Arthritis Rheum 1989; 32:1577-83.
26. Galvez Mateo R. Tratamiento del dolor. Jano 2000; 37:33-96.
20
Anexo I: ARTROSIS DE COLUMNA
La unidad funcional de la columna est constituida por dos cuerpos vertebrales
adyacentes, el disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias y los liga-
mentos intervertebrales que unen estas estructuras.
No existe una definicin precisa de artrosis vertebral, en general es un trastor-
no ligado a la edad, est descrita la existencia de artrosis cervical hasta en un 80
% de las personas mayores de 55 aos; la artrosis lumbar es prcticamente cons-
tante a partir de los 55 aos. Se caracteriza por prdida focal del cartlago articu-
lar, y radiologicamente se manifiesta por estrechamiento de espacio articular,
esclerosis y osteofitos que pueden afectar al cuerpo vertebral o a las articulaciones
interapofisarias (uncoartrosis), puentes intervertebrales.
ARTROSIS CERVICAL (Ver Tema: Dolor de Espalda, punto II Patologa cervical)
Su localizacin ms frecuente es a nivel de los segmentos C5-C6 y C6-C7, que
son los que soportan mayor sobrecarga mecnica. La afectacin C1-C2 es poco fre-
cuente, aunque debe sospecharse ante sujetos con dolor mecnico suboccipital que
mejora con la inmovilizacin. La artrosis cervical asocia en todos los casos dege-
neracin de las articulaciones uncovertebrales o uncantrosis, que se manifiesta por
esclerosis y osteofitos en RX laterales y oblicuas.
Manifestaciones clnicas.
Asintomtico: hallazgo casual radiolgico.
Dolor no radicular: dolor somtico profundo, mal localizado que no asocia
dficit neurolgico, puede generar dolor a la palpacin local y de la musculatura
adyacente. Clnicamente puede presentar un curso agudo, con una evolucin menor
de seis semanas; aparece desencadenado por un esfuerzo, presenta actitud antil-
gica y contractura muscular o crnico, con duracin mayor de tres meses; se carac-
teriza por dolor impreciso, mecnico y nocturno que asocia una limitacin de la
movilidad, inicialmente a las lateralizaciones y posterior a las rotaciones.
Dolor radicular o cervicobraquilgia: es un dolor intenso con parestesia que
afectan a territorio de distribucin de la raz afecta, asocia dficit sensitivo o motor
y alteraciones en los reflejos, el dolor empeora con maniobras que producen esti-
ramiento de la raz. Predomina en las mujeres y destaca la existencia de antece-
dente traumtico o microtraumatismos de repeticin. Las races ms
frecuentemente afectadas son C6-C7.
Mielopata cervical: inicio insidioso, presentacin tpica es una tetrapare-
sia de predominio en miembros inferiores, alteraciones de la marcha (un signo pre-
coz es la dificultad para la deambulacin en la oscuridad). En la exploracin fsica
destaca piramidalismo y la afectacin de miembros superiores produce atrofia de
los msculos intrnsecos de la mano (mano mieloptica).
21
Sndrome simptico cervical: es un sndrome subjetivo y benigno, caracte-
rizado por alteraciones visuales, acfenos, vrtigos, y cefaleas occipitales. Los
movimientos del cuello no desencadenan los sntomas a excepcin del vrtigo. Se
basa en la hiptesis no probada de que la artrosis irritara las fibras simpticas que
rodean la arteria vertebral. Para otros autores se trata de un problema funcional psi-
cgeno relacionados con estados de ansiedad y depresin. Existen casos de vrti-
go episdico, asociado a dolor de nuca no traumtico, que se agrava con los
movimientos de flexo extensin y que no asocia nistagmus. Existe evidencia de la
interrelacin entre mecano receptores de la cpsula articular interapofisaria con el
rgano vestibular
21
.
Isquemia vertebrobasilar transitoria: se debe a una disminucin de la luz
de las arterias vertebrales por ateromatosis; tericamente osteofitos cervicales
importantes podran dar lugar a un compresin de la arteria, sin embargo es una
complicacin rara que se compensa con la arteria vertebral contralateral y con
ramas de la cartida interna. Debe sospecharse ante accidentes isqumicos de
repeticin en el territorio vertrebrobasilar. Su estudio requiere resonancia magnti-
ca y angioresonancia.
ARTROSIS LUMBAR (Ver tema Dolor de espalda: IV Lumbalgia)
Se localiza generalmente a nivel L4-L5 y L5-S1, por ser los segmentos que
soportan ms carga. Clnicamente podemos distinguir; lumbalgia caracterizada por
dolor local agravado por el movimiento y la carga de peso, y ciatlgia (dolor irra-
diado por debajo del hueco poplteo, habitualmente asociado a parestesia, dficit
motor o de los reflejos). Dos particularidades seran:
Hernia discal
La degeneracin del disco intervertebral es uno de los factores de riesgo para la
hernia, otros son la sobrecarga mecnica, debilidad estructural del anillo, factores
bioqumicos e historia familiar. El grupo de edad ms afectado es entre 35-45 aos,
y afecta al 2%, sin diferencias significativas entre ambos sexos.
La clnica se desencadena generalmente tras esfuerzos, en sujetos con antece-
dentes de lumbalgia mecnica. Es un dolor de aparicin aguda, irradiado en el terri-
torio de la raz afecta, que empeora con el movimiento, valsalva y la elongacin
radicular.
El diagnostico es clnico.
Las exploraciones complementarias (TAC, RM) son tiles para confirmar el diag-
nostico, por lo que solo son valorables las que sean concordantes con la clnica; han
de ir precedidas de un estudio radiolgico simple.
La evolucin suele ser favorable en seis meses.
El tratamiento es conservador:
22
1.Reposo no ms de siete das por los efectos negativos del encamamiento,
2. Alivio del dolor mediante analgsicos o AINES, cuando el dolor es muy
intenso y no se controla con una pauta analgsica adecuada puede ser beneficioso
utilizar dexametasona 3-4 mg/8h y descender en 10-15 das,
3. Iniciar la actividad fsica de forma precoz (caminar o nadar)
4. Rehabilitacin tres semanas despus de la desaparicin de los sntomas.
5. La nica indicacin de tratamiento quirrgico es el sndrome de cola de
caballo, aunque otras posibles indicaciones son: dficit motor, dolor intenso o epi-
sodios frecuentes. Hasta un 30% de pacientes intervenidos padecern dolor.
Estenosis de canal
Es ms frecuente en varones a partir de la sexta dcada.
Se localiza principalmente entre L2-L3, pues el canal vertebral es fisiolgica-
mente ms estrecho.
La manifestacin clnica ms frecuente es la claudicacin neurgena de miem-
bros inferiores, que consiste en a aparicin de dolor o debilidad en la pantorrilla y
muslos, desencadenado por la deambulacin o la bipedestacin, que cede al sen-
tarse, tumbarse o inclinarse hacia delante. Otras manifestaciones son dolor, solo en
el 70% de los casos, entumecimiento y debilidad. El diagnostico es clnico.
La evolucin es muy lenta y estable.
El tratamiento es conservador, indicando al paciente que es un proceso lento, y
recomendar la actividad fsica, sobre todo la bicicleta esttica ya que la deambula-
cin puede desencadenar los sntomas provocando el rechazo del paciente. La
nica indicacin quirrgica es la aparicin del sndrome de cola de caballo.
23
Anexo III: EXPLORACIN DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS: VALO-
RACIN DE LA MOVILIDAD.
Articulacin temporomandibular
La palpacin suele realizarse colocando el dedo ndice en el conducto auditivo
externo por detrs del trago, e indicando al paciente que abra y cierre la boca. La
separacin mxima entre los incisivos debe de superar los 3-4 cm.
Hombro
El hombro es una estructura de gran complejidad anatmica. La exploracin se
realiza con el enfermo sentado, en la inspeccin se considera la alineacin con el
trax, contorno y simetra con respecto al hombro contraleteral. Debe palparse sis-
temticamente la articulacin esternoclavicular y acromioclavicular, apfisis cora-
coides, corredera bicipital, surco acromiohumeral y hueco axilar (adenopatas). Y
evaluar comparativamente los movimientos bsicos del hombro antepulsin o fle-
xin, retropulsin o extensin, abduccin, adduccin y rotaciones.
El hallazgo de dolor en la abduccin entre los 90-180 se conoce como arco
doloroso superior, entre los 70-110 se conoce como arco doloroso medio indi-
caativo de patologa tendinosa supraespinoso y la bolsa subacromial. Si se de-
sarrolla una capsulitis retrctil (hombro congelado) se limitan en espacial la rotacin
externa y la abduccin. El dolor referido no se modifica con la palpacin o la movi-
lizacin.
Codo
En el codo se incluye bajo la misma cpsula las articulaciones humerocubital,
humeroradial y la radiocubital. Su inspeccin puede mostrar deformidades y altera-
ciones de la alineacin (valgo o varo) o alteraciones cutneas (lesiones eritemato-
escamosas de la psoriasis, tofos, ndulos reumatoides). Las lesiones inflamatorias
provocan disminucin de la motilidad.
Mano
La mano tiene una enorme complejidad anatomofuncional, su posicin adopta
una ligera dorsiflexin con leve flexin de los dedos y concavidad palmar. En la ins-
peccin debe buscarse atrofias musculares, tumefacciones, deformidades y altera-
ciones de la alineacin de la mueca y dedos. Las artrosis nodulares de las manos
se asocian a deformidades visibles y poco dolorosas en las interfalgicas proxima-
les (ndulos de Bouchard) y distales (ndulos de Heberden). A la palpacin presen-
tan consistencia dura. El examen funcional de la mano se realiza combinando
inspeccin, palpacin y movilizacin. La prensin se valora globalmente indicando
al paciente que comprima el manguito del esfigmomanmetro inflado hasta 20 torr.
24
Cadera
Por ser una articulacin profunda la inspeccin y la palpacin no evidencian
deformidades o tumefaccin, sin embargo la inspeccin puede revelar trastornos de
la marcha o de la esttica (postura antilgica). La exploracin se realiza con el
paciente en decbito supino, con las espinas iliacas a la misma altura y con la
regin lumbar en contacto con la mesa de exploracin. Los movimiento flexin,
extensin, rotaciones, abduccin y adduccin se exploran de forma pasiva, fijando
la cadera a la mesa de exploracin.
Rodilla
En la inspeccin se aprecian alteraciones de la alineacin, atrofias musculares,
tumefacciones difusas o localizadas, tofos o ndulos reumatoides. Mediante la pal-
pacin se examina la temperatura local, la existencia de puntos dolorosos y derra-
mes articulares (peloteo rotuliano). La estabilidad y la funcin se exploran en
decbito supino, con la rodilla a 90 de flexin y manteniendo el pie fijo se valora el
desplazamiento anormal en sentido anteroposterior.
Tobillo y pie
La inspeccin del tobillo y pie comienza con la inspeccin de la marcha y el cal-
zado utilizado, mediante palpacin se localizan puntos dolorosos.
25
Anexo IV. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: CONSIDERACIONES A
TENER PRESENTES:
I- Efectos indeseables que limitan la utilizacin de AINE
26
26
Efectos DEPENDIENTES de la dosis
EFECTOS POR INHIBICIN DE LA PGS
Gastroduodenales: sangrado,erosiones,
pirosis, ulceracin, epigastrlgia
(ibuprofeno).
Intestinales: enteropata, estreimiento,
colitis.
Bronquiales: asma, broncospasmo
(AAS)
Renales (arilpropionicos): necrosis
papilar, uricosuria, nefropatia rica,
clico ureteral, hematuria, fracaso
renal.
Cardiovasculares: edemas,
hipertensin.
Hematolgicos: sangrado.
EFECTOS TXICOS DIRECTOS
Neurotxicos(ibuprofeno):acfenos
(AAS) Cefalea(Indometacina),meningitis
asptica (ibuprofeno, sulindaco, tol-
mentina, diclofenaco)
Trastornos cromosmicos
(fenilbutazona)
Efectos INDEPENDIENTE de la dosi
ANAFILAXIA (AAS):
Asma, angioedema, urticaria, reaccio-
nes cutneas (ibuprofeno), fiebre, linfa-
denopatias.
HEMATOLGICAS (fenilbutazona):
Trombocitopenia, leucopenia,
agranulocitosis (metamizol),
Anemia aplasica (pirazolidinas,
indometacina, diclifenaco),
Anemia hemoltica (ibuprofeno, AAS)
HEPTICAS (sulindaco, fenilbutazona,
indometacina, diclofenaco, naproxeno,
piroxicam):
Ictericia colostasica, hepatitis.
VASCULITIS
RENALES: Necrosis intersticial, NTA
(indometacina, diclifenaco)
II- Clasificacin de los AINES.
Grupo farmacolgicoCompuesto T1/2 (horas) Intervalo dosis Dosis mxima ndice COX-1/COX-2
AAS A acetilsalicilico 0.5 4 h 6.000 mg 166
Aloxipirina 6 h 4.800 mg
Acetilato de lisina 4-6 h 10.800 mg 2.8
Diflunisal 15 12 h 1.000 mg
Fosfonal 12 h 2.400 mg
Salsalato 8 h 3.000 mg
Fenamatos A. mefenamico 3 8 h 1.500 mg
Meclofenamaro 3 6-8 h 400 mg
A. nicotinico A. niflmico 9 8 h 1.000 mg
Cloxinato de lisina 6-8 h 1.600 mg
Isonixina 6 h 1.600 mg
A arilpropionicos Fenbuprofeno 12 6-8 h 3.200 mg
Flurbiprofeno 5 6-8 h 400 mg 1.3
Ibuprofeno 1.7 6-8 h 3.600 mg 15
Ibuproxan 6-8 h 1.600 mg
Ketoprofen 1.7 6-8 h 300 mg
Butibufeno 12 h 1.000 mg
Naproxeno 13 12 h 1.500 mg 0.6
A arilaceticos Diclofenaco 1.2 6-8 h 200 mg 0.7
Aclofenaco 12 h 200 mg
Ketoloraco 6.7 6-8 h 120 mg
Fentiziaco 12 h 400 mg
Tolmentin 2 6-8 h 2.000 mg 175
A indolaceticos Indometacina 4.5 6-8 h 200 mg 60
Sulindaco 16 12 h 400 mg 100
Glucametacina 24 h 560 mg
Proglumetacina 6-8 h 450 mg
Pirazolonas Fenilbutazona 72 24 h 500 mg
Pirazinobutazona 24 h 900 mg
Oxicams Piroxicam 38 24 h 20 mg 250
Tenoxicam 24 h 20 mg
Meloxicam 20 24 h 15 mg 0.8
Oxaceprol 24 h 600 mg
No acidicos Oxipizona 6-8 h 300 mg
Nabumetona 24 24 h 2.000 mg 0.6
Sulfoanilidas Nimesulida 12 12 h 200 mg
Selectivos COX2 Celecoxib 10 12 h 400 mg <0.01
Rocecoxib 17 24 h 25 mg <0.01
27
III- Interacciones farmacolgicas
Paracetamol
Alcohol Anticoagulantes: alarga el tiempo de protrombina y aumenta el riesgo
de sangrado.
AINES
Los alimentos y anticidos: enlentecen su absorcin Anticoagulantes: alarga el
tiempo de protrombina y aumenta el riesgo de sangrado, se recomienda la nabu-
metona y el diclofenaco. Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas asociadas a salici-
latos provocan hipoglucemias. Corticoides: potencian el efecto gastrolesivo.
Betabloqueantes, Iecas y diurticos: disminuye el efecto hipotensor. Digoxina:
aumento de la digoxinemia
Recomendaciones para el uso de AINES.
La utilizacin de AINE deber realizarse tras comprobar la falta de respuesta a
los analgsicos simples. Utilizar los AINE solamente cuando sean necesarios.
Valorar otras alternativas no farmacolgicas como prdida de peso, calor, fisiotera-
pia, gimnasia, ayudas ortopdicas. En procesos en los que no haya inflamacin o
sea mnima, administrar analgsicos simples como el paracetamol. Se selecciona-
r un AINE de los considerados ms seguros (ibuprofeno, diclofenaco) y a la dosis
mnima eficaz, ya que la toxicidad gastrointestinal es dosisdependiente. No asociar
varios AINE, ya que se ha demostrado escaso beneficio adicional y la incidencia de
efectos adversos es aditiva. La administracin de los AINE con alimentos minimiza
el riesgo de toxicidad gastrointestinal. Evitar el uso conjunto de tabaco, caf o alco-
hol, ya que incrementan la gastrolesividad de los AINE. Evitar usar conjuntamente
AINE con frmacos que potencian el riesgo de reacciones adversas, como los hipo-
glucemiantes orales, corticoides o anticoagulantes. Esperar el tiempo suficiente
para que acte el AINE antes de cambiar a otro principio activo. En la patologa del
aparato locomotor a veces es necesario que pasen 2-3 semanas para obtener
beneficio teraputico. Evitar tratamientos prolongados, revisando peridicamente la
necesidad de continuar el tratamiento, sobre todo en pacientes de alto riesgo. No
est recomendado el tratamiento preventivo indiscriminado con misoprostol. Su
administracin slo est justificada en pacientes mayores de 65 aos, historia pre-
via de ulcus, corticoterapia sistmica o enfermedades cardiovasculares. Evitar el
empleo de AINE en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerognica ppti-
ca con manifestaciones importantes, aun cuando se administre misoprostol.
Erradicar la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con antecedentes de
lcera gstrica o duodenal. Se recomienda especial atencin en la administracin
de AINE a ancianos, embarazadas (fetos), recin nacidos, nios y en pacientes con
insuficiencia heptica, renal, hipertensin, problemas cardacos, trastornos gas-
trointestinales, mieloma mltiple, artritis reumatoide activa, as como en pacientes
que estn en tratamiento con corticoides, hipoglucemniamtes y anticoagulantes.
28
No se recomienda la utilizacin de nuevos AINE que no han demostrado su supe-
rioridad en eficacia y seguridad en relacin a los ya disponibles.
Anexo V. RECOMENDACIONES DE USO DE LOS COXIBS
24
Se debera evitar el uso indiscriminado de estos frmacos en todos los pacien-
tes con artrosis y/o artritis, reservndolo como alternativa para aquellos pacientes
que requieran un AINE y que adems tengan un mayor riesgo de desarrollar com-
plicaciones graves gastrointestinales por AINEs.
Los pacientes en los que se puede considerar el uso de rofecoxib o celecoxib,
debern estar incluidos, al menos, en alguno de los siguientes grupos de riesgo de
desarrollar toxicidad gastrointestinal:
Historia de lcera pptica o hemorragia gastrointestinal
Terapia concomitante con anticoagulantes
Terapia concomitante con corticosteroides orales
Edad superior a 65 aos, en particular si concurren otros facto-
res de riesgo
No obstante, hay que tener en cuenta que en los pacientes tratados con rofeco-
xib o celecoxib, no se garantiza de forma absoluta la ausencia de manifestaciones
gastrointestinales graves, por lo que es preciso efectuar el seguimiento adecuado
de estos pacientes.
Se contraindica su uso en pacientes que presenten insuficiencia cardiaca con-
gestiva grave, por la posibilidad de retener lquidos y la aparicin de edemas. Se
usaran con precaucin en sujetos con hipertensin arterial.
En cuanto a las interacciones farmacolgicas de los coxibs, encontramos datos
contradictorios en la literatura. En el documento elaborado por la SER, la SemFYC,
el Instituto de Salud Carlos III y la Direccin General de Farmacia, se comenta la
ausencia de efecto sobre la agregacin plaquetaria, por lo que no incrementan el
tiempo de sangra, del mismo modo no protegen contra eventos tromboemblicos.
Por otra parte en la ficha tcnica de estos medicamentos editada por la Agencia
Espaola del Medicamento en su Divisin de Farmacovigilancia, entre sus interac-
ciones destaca la posible descompensacin de tratamientos con anticoagulantes,
pudiendo elevar el INR, recomendando controlar este ndice antes de iniciar el tra-
tamiento o ante modificaciones del mismo en pacientes anticoagulados.
29
ARTROSIS
DETECCIN CRIBADO DIAGNSTICO.
Prevalencia elevada en mayores de 50 aos, alrededor del 14%.
Los factores de riesgo pueden ser orientativos en el diagnstico, sin embargo no
existe un criterio diagnstico determinante, tienen valor el dolor, la rigidez, la loca-
lizacin y la crepitacin articular.
A.- Criterios a tener presentes para el diagnstico de la enfermedad artr-
sica:
Dolor mecnico de origen articular con:
A la exploracin:
Crpito
Deformidad
Dolor a la movilidad
Limitacin de la movilidad
Derrame articular mecnico
Y en la radiologa:
Disminucin de la interlinea,esclerosis, osteofitos
B.- Para diagnosticar enfermedad artrsica debemos tener:
El sntoma de dolor mecnico de origen articular y
Un signo objetivo, clnico, de enfermedad artrsica:
Crpito
deformidad
limitacin o dolor o ambos a la movilidad pasiva
derrame mecnico
Con artrosis radiolgica o sin artrosis radiolgica ( en este caso estara en fase
histolgica la artrosis) que es infrecuente pero puede darse
C.- Enfermedad artrsica: secuencia de diagnstico prctico
Anamnesis:
Exploracin
Impresin diag-
nstica:
Le pido Rx?
Resultado Rx
Supuesto 3
Dolor mecnico
Posible origen arti-
cular
Normal
Dolor macnico
Origen no filiado
S pedimos:
Sndromes crnicos
(> 3 m)
Sind. agudos o sub-
agudos recidivantes
No pedimos
Snd. agudos (< 6
semanas)
Segn casos: snd.
subagudos (> 6
semanas)
Disminucin interl-
nea:
Enfermedad artrsi-
ca radiolgica
Dolor mecnico de
origen no filiado
Interlnea normal:
Dolor mecnico de
origen no filiado
Supuesto 1
Dolor mecnico
Posible origen articu-
lar
Crpito o
Deformidad o
Movilidad
limitada o dolorosa
(PASIVA)
Dolor mecnico;
Probable enferme-
dad artrsica
SI
Disminucin interl-
ne a : Enf e r me da d
artrsica
Interlnea normal:
Enfermedad artrsi-
ca preradiolgica
Supuesto 2
Dolor mecnico
Posible origen arti-
cular
Sin Crpito
No Deformidad
Movilidad limitada o
dolorosa (ACTIVA)
Dolor mecnico;
Probable pat. partes
blandas
S pedimos:
Sndromes crnicos
(> 3 m)
Sind. agudos o sub-
agudos recidivantes
No pedimos
Snd. agudos (< 6
seman)
Segn casos: snd.
subagudos (> 6
semanas)
Disminucin interl-
nea: Enf er medad
artrsica radiolgica
activa ?
Descartar patologa
de partes blandas
Interlnea normal:
Problabe pat partes
blandas
MEDIDAS TERAPUTICAS.
No farmacolgicas: Informacin al paciente.
Reposo
Programas de ejercicios fsicos especficos.
Intervencin sobre los factores de riesgo.
Dispositivos ortopdicos
Adecuacin del entorno
Farmacolgicas: El dolor condicionar la pauta teraputica.
Primer escaln: Sobre todo Paracetamol 1g/6h., tambin podemos incluir Ac.
Acetilsaliclico, Metimazol, Ibuprofeno a dosis analgsicas y Codeina.
Segundo escaln:
Aines solos o asociados a cualquiera de los anteriores. Su uso est condiciona-
do por sus efectos adversos, los nuevos Aines COX-2 selectivos han mostrado un
perfil de seguridad gastrointestinal comparable con placebo.
Tramadol analgsico de accin central ha sido aprobado para el tratamiento del
dolor moderado-severo, en pacientes con contraindicaciones para el uso de Aines
e inhibidores selectivos de la COX-2
SEGUIMIENTO.
Las visitas se programarn segn el grado de control de los sntomas.
Mdico: Visita anual, salvo que la evolucin determine otra alternativa o que el
paciente presente pluripatologa o est polimedicado.
Enfermera: Dos visitas anuales con educacin sanitaria, recomendaciones de
terapia fsica y control de los efectos adversos de la medicacin.
Trabajador Social. Orientando sobre las disposiciones legales que faciliten la
consecucin de dispositivos ortopdicos que mejoren su funcin.
CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA.
Reumatologa
Problemas de diagnstico diferencial de la artrosis de inicio con otras enferme-
dades reumticas.
Determinados casos de artrosis secundaria: enfermedades metablicas
Artrosis precoz (antes de los 40 aos) de causa no filiada.
Rehabilitacin
Limitaciones funcionales secundaria a artrosis post-traumtica
Tratamiento ortopdico de artrosis secundaria a desalineaciones articulares:
genu varo-valgo, pies planos
Espondiloartrosis y artrosis perifricas no quirrgicas, que no respondan a tra-
tamiento correcto durante 6 semanas.
Perdida progresiva y rpida de la capacidad funcional
Traumatologa
Artrosis en estadio quirrgico
Artrosis secundaria a desalineacin articular que no mejora con tratamiento
ortopdico.
Artrosis post-traumtica que requieran reconstruccin articular.
Espondiloatrosis con lumbociatlgia y dficit neurolgico.
Derivacin urgente a traumatologa
Espondiloartrosis y compresin del canal medular con sndrome de cola de
caballo
ASMA BRONQUIAL
AUTORES
Francisco Brotons Munt.
Mdico de Familia. Centro de Salud Carinyena.
M Carmen Aguar Benito.
Neumloga. Hospital General. Castelln
Nuria Blanes Arnauda.
Mdico de Familia. Centro de Salud Masamagrell.
Mariano Garca Prieto.
MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena.
Ana Jorro Llagaria.
Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.
1. INTRODUCCIN.
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. El
estudio ISAAC investig la prevalencia del asma y su gravedad en nios de 6-7 aos
y de 13-14 aos; se desarroll en ms de 150 reas de todo el mundo, 9 de ellas
en Espaa: Almera, Barcelona, Bilbao, Cdiz, Cartagena, Castelln, Pamplona,
Valencia y Valladolid. La prevalencia de sntomas asmticos en Espaa se encuen-
tra entre las de rango medio-bajo, en comparacin a otras zonas del mundo parti-
cipantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio espaol mostraron una
prevalencia de sibilancias en reposo referidas a alguna vez del 15,4% en varones
frente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geogrficas reales situn-
dose Castelln entre las zonas con baja prevalencia de sntomas asmticos, mien-
tras que la zona de Valencia se ubic entre las de prevalencia media-alta.
1
. En un
estudio realizado en Valencia, el 5,3% de la poblacin escolar de 7-14 aos mani-
fest antecedentes de asma
2
.
El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye informacin de 140.000 individuos
de 22 pases, encontrndose amplias diferencias geogrficas en la prevalencia del
asma, con tasas de elevada prevalencia en pases de habla inglesa y tasas de baja
prevalencia en la regin mediterrnea y en la Europa del este
3
. En Espaa partici-
paron 5 reas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuen-
cia global de sntomas vari entre el 4,9% y el 14,9%
4
. La prevalencia del asma,
definida como presencia de hiperreactividad bronquial y sntomas relacionados con
el asma, oscil entre el 1% y el 4,7%
5
.
Por otra parte, durante los ltimos 15 aos se ha producido, en la mayora de los
pases europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma
6
.
El estudio AIRE evalu los niveles de control del asma referidos por 2.803
pacientes de 7 pases europeos: Alemania, Espaa, Francia, Holanda, Italia, Reino
Unido y Suecia. Slo el 5,3% de todos los pacientes cumpli todos los criterios para
el control ptimo del asma. El 60,5% de los nios y el 45,0% de los adultos indica-
ron que su mdico nunca haba llevado a cabo pruebas de funcin pulmonar. Un
1
25,8% de los nios con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistente
moderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhala-
dos. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%,
22,7% y 27,6%
7
.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y control
del asma se encuentra en niveles subptimos de acuerdo a las evidencias actua-
les.
Las tasas de mortalidad por asma en Espaa son bajas, 0,12-0,15/100.000 per-
sonas y ao en el grupo de 5-34 aos de edad
8
, sin embargo el progresivo aumen-
to en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace
que se le deba prestar una especial atencin a la mejora en su manejo
9
.
La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encon-
trarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, por
ser una enfermedad habitualmente manejada en Atencin Primaria (AP), justifican
sobradamente la inclusin del asma bronquial entre las patologas que contempla
el curso de Actualizacin de Patologas Prevalentes en AP (APPAP).
2. DEFINICIN
Aunque no existe unanimidad en la definicin del asma, es ampliamente acep-
tada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI)
10
,
que lo considera como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. En
individuos susceptibles la inflamacin produce episodios recurrentes de disnea,
sibilancias, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o durante la
madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstruccin generaliza-
da de la va area aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma
espontnea o con tratamiento. La inflamacin tambin produce un aumento de la
hiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estmulos.
3. DIAGNSTICO
9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
El diagnstico del asma se realiza por la historia clnica apoyado por los resul-
tados de las pruebas diagnsticas, sin embargo no existe un patrn oro para su
diagnstico. Es de utilidad la aplicacin del algoritmo diagnstico propuesto por
SEPAR y semFYC
13
(figura 1).
Clnica
Los principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin torci-
ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemplo
el ejercicio, la exposicin a neumoalrgenos o al humo del tabaco, la toma de cier-
2
tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecficos y evolucionan con
periodos de mejora y empeoramiento. Posibles circunstancias acompaantes son
la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal
de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).
En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la ausculta-
cin pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espi-
ratorio. Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos de
asma.
Figura 1. Confirmacin diagnstica del asma.
Pruebas diagnsticas
Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma y
para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos.
Espirometra forzada (anexos I y II)
Los principales parmetros a analizar son el FEV1, que es el parmetro de mayor
utilidad para evaluar el grado de obstruccin bronquial y la respuesta al tratamien-
to y la relacin FEV1/FVC, que es la variable ms sensible para detectar la obstruc-
cin bronquial.
En el paciente asmtico la espirometra puede ser normal o mostrar una altera-
cin ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relacin
FEV1/FVC < 70%).
a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la
obstruccin bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometra forzada a los
3
Sospecha clnica
Espirometra forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrn obstructivo Patrn normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 das)
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 aos
Paciente
< 20 aos
PBD positiva PBD negativa
Prueba teraputica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometra
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre positiva
libre negativa
Normalizacin del
patrn ventilatorio
Persistencia del patrn
obstructivo
Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias
ASMA
15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista de corta duracin (sal-
butamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejora del FEV1 igual o
superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba bron-
codilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.
Tambin se considera significativa una mejora del FEV1 igual o superior al 20%
y de al menos 250 mL despus de completar un ensayo teraputico con glucocor-
ticoides orales (prednisona 30 mg/da durante 10-14 das).
b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Mximo (FEM): con medicin del
FEM diaria por el propio paciente, por la maana y por la tarde, durante 2 semanas.
Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de
la maana y la tarde de varios das, es indicativa de asma bronquial, aunque esta
medida no es tan sensible y fiable como el FEV1.
c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a
20 aos, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstruccin bronquial indu-
cida por el ejercicio. Una disminucin del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras
la realizacin de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.
Tabla 1. Frmula para calcular la variabilidad diaria. La misma frmula sirve para
calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiramos
el FEM mx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.
Pruebas de broncoprovocacin: estudian la presencia de hiperreactividad bron-
quial, las ms utilizadas son las de inhalacin de metacolina o de histamina, se rea-
lizan en laboratorios de funcin pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en
el diagnstico del asma bronquial.
Otras pruebas
a) Pruebas de deteccin de alrgenos: estn justificadas en el asmtico y debe-
ran ser interpretadas segn la historia clnica del paciente. La positividad frente a
las pruebas cutneas (prick test) slo indica que el paciente est sensibilizado
frente a ese alrgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus snto-
mas ni que deba prescribirse inmunoterapia especfica. La determinacin de IgE
especfica slo est indicada en casos muy concretos.
b) Radiologa: suele ser normal en el paciente asmtico, por lo que slo estar
indicada ante la necesidad de realizar un diagnstico diferencial con otros procesos
o ante la sospecha de complicaciones.
4
FEM mx FEM mn
Variabilidad diaria = X 100
FEM mx + FEM mn) / 2
Recomendaciones: Diagnstico del asma
Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma
y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos (recomendacin C).
Una mejora del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de al
menos 180 mL, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista
de corta duracin; una mejora del 20% o superior (al menos 250 mL) despus de
completar un ensayo teraputico con glucocorticoides orales durante 10-14 das; o
una variabilidad espontnea superior al 20%, se consideran significativas en el
diagnstico del asma (recomendacin D).
Las pruebas de broncoprovocacin con metacolina pueden ser de ayuda en el
diagnstico del asma bronquial (recomendacin C).
Cuando la espirometra y el test de la metacolina no estn disponibles, una
variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la maana y
la tarde de varios das, es indicativa de asma bronquial (recomendacin B).
El diagnstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de flujo
para estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento (recomenda-
cin C).
Una disminucin del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realizacin de
ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendacin C).
Las pruebas de deteccin de alrgenos estn justificadas en el asmtico y
deberan ser interpretadas segn la historia clnica del paciente (recomendacin C).
El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos con
asma de nueva aparicin (recomendacin B).
Tabla 2. Clasificacin del asma segn su gravedad
11,12
5
4. CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD
11, 12, 13
Los pacientes se clasifican en funcin de los sntomas y de los resultados de las
pruebas de funcin pulmonar (PFP) referidas a la fase estable de la enfermedad y
no durante una crisis (tabla 2). La presencia de la caracterstica ms severa es la
que determina el nivel de gravedad.
Los pacientes clasificados en cualquier nivel de gravedad, incluido el asma
intermitente, pueden presentar crisis severas.
Se trata de una clasificacin dinmica, pudiendo el paciente cambiar de nivel a
lo largo de la evolucin de la enfermedad, por lo que tendr que revisarse peridi-
camente.
5. TRATAMIENTO DEL ASMA
Objetivos del tratamiento
9, 11, 12, 13
El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, median-
te el cumplimiento de los siguientes puntos:
Presencia mnima (idealmente ausencia) de sntomas crnicos, tanto diur-
nos o nocturnos como con el esfuerzo.
Necesidad mnima de medicacin de rescate.
Funcin pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%.
Evitar las crisis, la necesidad de atencin urgente y los ingresos hospita-
larios.
Conseguir una actividad fsica, laboral, escolar y social no limitada por el
asma.
Evitar los efectos adversos de los frmacos.
Tratamiento no farmaclogico
Medidas de evitacin a los alrgenos e irritantes
9, 12, 13, 14, 16, 18
La identificacin de los alrgenos a los que el sujeto se encuentra sensibilizado
y la adopcin de medidas que pretenden evitar o disminuir la exposicin a los mis-
mos y a otros factores desencadenantes, son fundamentales para realizar una ade-
cuada orientacin teraputica del paciente con asma. Las principales son:
Aconsejar no fumar (ver tema 12) y evitar la exposicin al humo
de otros fumadores.
6
Evitar la exposicin al polvo domstico (retirada de almohado-
nes, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir
con fundas el colchn y la almohada; lavar semanalmente las fundas
y la ropa de cama con agua caliente a 55; utilizar el aspirador; etc.).
Evitar la exposicin a irritantes como lacas, insecticidas, pintu-
ras, colonias, humos, etc.
Evitar la exposicin a los plenes: durante la estacin polnica
mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las venta-
nillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar depor-
tes en lugares abiertos.
Evitar tener animales domsticos en el hogar, particularmente
gatos.
Evitar la administracin de frmacos que puedan producir asma
(betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgsicos:
paracetamol, codena, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiceos.
Como medicacin antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorti-
coides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque con
stos ltimos algunos pacientes pueden desarrollar sntomas de
asma.
Segn las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposicin
a los caros del polvo domstico, tanto qumicas (acaricidas) como fsicas (limpie-
za con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, tcnicas de barrer, filtros de aire,
ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clnicamente sig-
nificativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asm-
ticos sensibilizados a los alrgenos de los caros del polvo
18, 19, 20
. Existen algunos
estudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionales
sobre el tema.
Recomendaciones: Medidas de evitacin
Se deben identificar los alrgenos a los cuales el paciente con asma est sen-
sibilizado (recomendacin A).
Se debe instaurar un programa sistemtico para eliminar o al menos reducir
de forma sustancial, la exposicin a los alrgenos de las personas sensibilizadas
(recomendacin B).
Las medidas encaminadas a disminuir la exposicin a los alrgenos de los
caros del polvo domstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio cl-
nico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicacin de forma ruti-
naria (recomendacin A).
7
El aumento de las dosis de los frmacos para el asma no debe ser utilizado
como un sustituto de las medidas de evitacin a los alrgenos y a las sustancias
irritantes (recomendacin C).
Dejar de fumar y evitar la exposicin al humo de tabaco ambiental (recomen-
dacin C).
Evitar la exposicin a altas concentraciones de irritantes respiratorios (reco-
mendacin C).
Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente en
el dormitorio, por debajo del 50% (recomendacin B).
La reduccin de la exposicin a los alrgenos de los animales domsticos, no
puede ser efectiva sin la exclusin de la mascota de la vivienda (recomendacin B).
El cumplimiento de las medidas de evitacin debe revisarse repetidamente y
enfatizarse su importancia (recomendacin C).
Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los nios asmticos
deben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendacin B).
Terapias alternativas
9, 14, 18
Recomendaciones: Terapias alternativas
No hay evidencias objetivas de que exista algn beneficio en el tratamiento del
asma, independiente del efecto placebo, con el empleo de terapias alternativas
como la acupuntura (recomendacin B), homeopata (recomendacin A), yoga (reco-
mendacin A) u otras (hierbas medicinales, quiropraxis, etc.).
Inmunoterapia especfica
9, 11, 12, 13, 14, 18, 21, 22
Es un tratamiento controvertido en el asma. La inmunoterapia especfica, prin-
cipalmente frente a plenes, epitelio de gato y, menos, frente a los caros del polvo
domstico, puede reducir los sntomas asmticos, el uso de medicacin antiasm-
tica y la sensibilidad de la va area a la broncoconstriccin inducida por exposicin
a alrgenos (hiperreactividad bronquial especfica), sin embargo no existen eviden-
cias de que mejore la funcin pulmonar. La magnitud de stos beneficios compara-
da con otros tratamientos es desconocida. Adems se debe tener en cuenta el
riesgo de potenciales efectos adversos graves, como la anafilaxia. Por otra parte, no
existen evidencias de calidad que corroboren el pretendido papel preventivo de la
inmunoterapia para el desarrollo del asma.
La inmunoterapia especfica no debe ser considerada como un tratamiento de
primera lnea del asma. Puede estar indicada en algunos casos de asma alrgico
mediado por IgE, principalmente con sensibilizacin a un solo alrgeno, cuando las
medidas de evitacin y el tratamiento farmacolgico correcto no consiguen contro-
lar la enfermedad.
8
Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no reco-
mendndose en pacientes menores de 5 aos o mayores de 50. El antecedente de
fracaso previo a la inmunoterapia especfica y la ausencia de mejora de los snto-
mas tras dos aos de tratamiento, tambin desaconsejan su administracin.
Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde se
disponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilcticas. Tras su
administracin, el paciente debe permanecer una hora en observacin.
Recomendaciones: Inmunoterapia especfica
En general, la inmunoterapia no se recomienda para el tratamiento del asma
(recomendacin D).
La inmunoterapia no debe ser utilizada como sustituto de la evitacin de los
alrgenos ambientales (recomendacin C).
La inmunoterapia con alrgenos clnicamente relevantes puede ser conside-
rada cuando la actividad de la enfermedad no se controla adecuadamente a pesar
de la evitacin de los alrgenos y de la farmacoterapia adecuada (recomendacin
A).
Debe evitarse mientras el asma este descompensado (recomendacin C).
El asma bien controlado no contraindica la inmunoterapia para el tratamiento
de la rinoconjuntivitis alrgica o la hipersensibilidad al veneno de insectos (reco-
mendacin C).
La inmunoterapia slo debe ser administrada por personal entrenado y en
centros donde exista supervisin mdica y equipos de resucitacin cardiopulmonar
(recomendacin C).
Tratamiento farmacolgico
Frmacos utilizados en el tratamiento del asma
9, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17,18
Los podemos dividir en dos grupos:
a) Tratamiento sintomtico o de rescate: representado por los 2-adrenrgicos
inhalados de corta duracin, se utilizan para conseguir un rpido alivio cuando el
paciente presenta sntomas asmticos. Otros frmacos como bromuro de ipratro-
pio, 2-adrenrgicos orales o teofilinas, slo se deben utilizar ante la imposibilidad
de utilizar los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin.
b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin snto-
mas, prevenir las exacerbaciones y mejorar la funcin pulmonar. Los principales
frmacos incluidos en este grupo son los que tienen una accin antiinflamatoria,
siendo los ms importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: 2-adrenrgi-
cos inhalados de larga duracin, corticoides orales, antagonistas de los receptores
de los leucotrienos, cromomas, teofilinas y 2-adrenrgicos orales.
Los frmacos antiasmticos ms utilizados, as como sus caractersticas, se
recogen en la tabla 3.
9
Sustancia (Presentacin) Mecanismo de accin Indicaciones Efectos adversos Comentarios
10
_2 adrenr-
gicos corta
duracin
inhalados
Corticoides
inhalados
2 adrenr-
gicos larga
duracin
inhalados
Corticoides
orales
Salbutamol
(100g/inhalacin)
Terbutalina (250-
500g/inhalacin)
Beclometasona
(250g/inhalacin)
Budesonida (100-
200-400g/
inhalacin)
Fluticasona (50-
100-250-
500 g/inh.)
Salmeterol (25-
50g/inhalacin)
Formoterol (4,5-
9-12,5g/inhala-
cin)
Prednisona (2,5-
5-10-30-50
mg/comp.)
Metilprednisolona
(4-16-40
mg/comp.)
Deflazacort (6-30
mg/comp.)
Broncodilatador
Antiinflamatorio
Broncodilatador
Antiinflamatorio
De rescate
Crisis asmtica
Prevencin del
asma de esfuerzo
Prueba broncodi-
latadora.
Tratamiento pre-
ventivo o de
fondo
Asociarlos cuan-
do con CI a dosis
bajas y medias
no se consigue el
control
Si predominan
los sntomas noc-
turnos
Prevencin del
asma de esfuerzo
Asociarlos a CI a
dosis altas + 2
adrenrgicos de
larga duracin
inhalados, cuan-
do con stos no
se consigue el
control
Asociarlos al tto.
de las crisis de
asma
Tos, nerviosismo,
temblor, palpita-
ciones
Muguet
Disfona
Los efectos sist-
micos son con-
trovertidos y
deben ser consi-
derados cuando
se emplean a
dosis altas
Escasos a dosis
de:
Salmeterol
(50g/12 h)
Formoterol
(12,5g/12 h)
En ttos. prolonga-
dos son frecuen-
tes y graves:
Diabetes
Osteoporosis
Cushing
No utilizar de
forma pautada
El incrementode
las dosis requeri-
das es indicativo
de mal control
Aunque tienen
distinta potencia,
ajustando la
dosis los efectos
son similares
(tabla 4)
Su administra-
cin mediante
inhalador de car-
tucho presuriza-
do, requiere el
uso de cmaras
espaciadoras
Tras su inhala-
cin se debe
enjuagar la boca
y lavarse los
dientes
No utilizarlos en
monoterapia,
asociarlos a CI.
No se recomien-
da su uso como
medicacin de
rescate
Su asociacin
con dosis bajas o
medias de CI, es
ms efectiva que
aumentar aisla-
damente los CI
Si son necesa-
rios, utilizarlos a
la mnima dosis
eficaz
Sin evidencias de
reduccin de los
efectos adversos,
con las pautas a
das alternos
La prednisona es
el ms amplia-
mente utilizado
Tabla3.Frmacos utilizados en el tratamiento del asma
11
Antagonistas
receptores
leucotrienos
Cromomas
Anticolinr-
gicos inha-
lados
Teofilinas
orales
2 adrenr-
gicos orales
Montelukast (10
mg/da)
Zafirlukast (20
mg/12h h)
Cromoglicato
sdico (10-20
mg/inh.)
Nedocromilo (2
mg/inhalacin)
Bromuro de ipra-
tropio (20-
40g/inh)
Sales de teofilina
y derivados
Salbutamol (2-4-
8 mg/comp.)
Terbutalina (2,5-
5-7 mg/comp.)
Bambuterol (10
mg/comp.)
Antiinflamatorio
Antiinflamatorio
Broncodilatador
Broncodilatador
Antiinflamatorio?
Broncodilatador
Asociarlos en el
asma de modera-
do a severo,
cuando con CI a
dosis bajas y
medias no se
consigue el con-
trol
Asma persistente
leve
Prevencin del
asma de esfuerzo
Pueden ser efica-
ces en algunos
pacientes con
hipersensibilidad
a AAS
Asma persistente
leve
Prevencin del
asma inducido
por el ejercicio
Asma estacional
De rescate, si
no se pueden uti-
lizar _2- adrenr-
gicos de corta
duracin
Crisis asmtica
(asociados a los
_2 adrenrgicos
de corta dura-
cin)
De rescate (las
de accin rpida)
Tratamiento pre-
ventivo o de
fondo (las de
liberacin soste-
nida)
De rescate (las
de accin rpida)
Tratamiento pre-
ventivo o de
fondo(las de libe-
racin sostenida
Infrecuentes y
leves
En algunos estu-
dios su uso se ha
asociado con el
Sndrome de
Curg-Strauss,
aunque su rela-
cin causal es
incierta
Infrecuentes y
leves
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Nuseas, vmi-
tos, taquicardia,
arritmias, convul-
siones
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Temblor, ansie-
dad, taquicardia,
hipokaliemia
Su posicin en
el tratamiento del
asma an no
est plenamente
establecida
Por interferir su
absorcin con los
alimentos, zafir-
lukast debe
administrarse 1 h
antes o 2 h des-
pus de las
comidas
Efecto antinfla-
matorio compara-
ble a 250-400
g/dde beclome-
tasona inhalada
Antiinflamatorios
demenorpotencia
que CI
No es de utilidad
su asociacin a
CI
Menor efecto
broncodilatador
que los 2 adre-
nrgicos de corta
duracin
Actualmente ape-
nas se utilizan.
Considerarlas si
no se pueden
administrar 2
adrenrgicos
inhalados
Suelen requerir
monitorizacin de
la teofilinemia (5-
15g/mL)
Frecuentes inter-
acciones medica-
mentosas
Sus indicaciones
son escasas y
siempre referidas
a la imposibilidad
de utilizar 2
adrenrgicos
inhalados
Las presentaciones de los frmacos recogidas en la tabla se ofrecen a ttulo orientativo, no pre-
tendiendo ser una relacin exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del frmaco son las
recomendadas como electivas, aparece el texto subrayado.
La va inhalada es la de eleccin para administrar los broncodilatadores 2-
adrenrgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos teraputicos con
mnimos efectos adversos (recomendacin A).
Los dispositivos disponibles para administrar la medicacin por va inhalada son
(anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y
nebulizadores. Las cmaras espaciadoras facilitan la utilizacin de los ICP, reducen
la absorcin sistmica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el disposi-
tivo que mejor se adapte a cada paciente, as por ejemplo en nios pequeos y
ancianos estn especialmente indicados los ICP con cmaras espaciadoras dotadas
de vlvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmticas debe
utilizarse ICP con cmara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores
son dispositivos de segunda eleccin.
Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe ins-
truir al paciente en la realizacin correcta de la tcnica inhalatoria y peridicamen-
te, evaluarla y reforzarla.
Tabla 4. Dosis equivalentes entre los distintos corticoides inhalados
14
Tratamiento escalonado del asma
9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23
El tratamiento continuo del asma se basa en una estrategia escalonada, de
forma que el nmero de frmacos administrados aumenta conforme se incremen-
tan las necesidades y disminuye cuando se consigue el control del asma.
En el tratamiento del asma intermitente y tambin, ante la presencia de sinto-
matologa aguda, se emplea medicacin de rescate, siendo electivos los 2-adre-
nrgicos de corta duracin por va inhalada. La estrategia ms efectiva para
12
Becl omet asona
(ICP + cmara)
Budesonida (tur-
buhaler)
B u d e s o n i d a
(nebulizada)
Fluticasona
< 500 g/da 5
< 400 g/da
< 1000 g/da
< 250 g/da
500 1000 g/da
400 800 g/da
10002000 g/da
250 500 g/da
> 1000 g/da
> 800 g/da
> 2000 g/da
> 500 g/da
Dosis baja Dosis media Dosis alta
controlar el asma persistente es actuar contra la inflamacin con la administracin
de CI.
Cuando se inicia el tratamiento del asma o cuando se producen descompensa-
ciones, se recomienda alcanzar el control de la enfermedad de forma rpida, admi-
nistrando inicialmente dosis elevadas de frmacos (antiinflamatorios y
broncodilatadores) para disminuirlas una vez alcanzado el control.
El tratamiento se debe valorar cada 3-6 meses bajando o subiendo un escaln
teraputico conforme se alcancen o no los objetivos teraputicos. En la tabla 5 se
ofrece el algoritmo de tratamiento escalonado de la GINA12, donde se relaciona el
tratamiento propuesto con la clasificacin del asma segn su gravedad. Antes de
aumentar la dosificacin de los frmacos conviene revisar la adherencia al trata-
miento, la tcnica inhalatoria y el cumplimiento de las medidas de evitacin de los
factores desencadenantes.
Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma segn los niveles de gravedad12
La dosificacin de CI corresponde a las de dipropionato de beclometasona (DPB). Otros prepara-
dos tienen el mismo efecto pero se deben ajustar sus dosis segn las equivalencias de la tabla 4.
13
* Otras opciones de medicacin "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anti-
colinrgicos inhalados, _2-adrenrgicos orales de corta duracin y teofilinas de accin corta.
** La columna de Otras Opciones Teraputicas est ordenada por coste creciente.
*** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvie-
ran un asma persistente moderado (recomendacin D).
Recomendaciones: 2-adrenrgicos de corta duracin inhalados
Son los broncodilatadores de eleccin para aliviar la sintomatologa del asma
(recomendacin A).
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de elec-
cin para prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamen-
te antes de su inicio (recomendacin A).
Su empleo regular (cuatro veces al da) frente a su administracin a deman-
da no presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomen-
dacin A).
Los pacientes que requieren 2-adrenrgicos de corta duracin diariamente,
deben recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendacin A).
En los pacientes que utilizan dos o ms envases de 2-adrenrgicos de corta
duracin al mes o ms de 12 puffs al da, debe ser revisado su tratamiento (reco-
mendacin B).
Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI)
Son los frmacos de eleccin como tratamiento antiinflamatorio del asma
(recomendacin A).
Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asma
nocturno o deterioro de la funcin pulmonar (recomendacin D).
Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al da (recomendacin A).
Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilizacin de cmaras
espaciadoras (recomendacin A).
Despus de la administracin de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca y
lavarse los dientes (recomendacin A).
En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CI
de 1000 g/da, se deben asociar 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin
(recomendacin A).
Cuando con la asociacin de dosis de CI de 1000 g/da y 2-adrenrgicos
inhalados de larga duracin no se consigue el control del asma, se deben aumen-
tar las dosis de CI hasta 2000 g/da o ms (recomendacin D).
14
Como no hay evidencias claras respecto a que existan diferencias clnicas
importantes entre los distintos corticoides inhalados, los pacientes deben ser trata-
dos con el frmaco ms barato que puedan usar correctamente y que controle sus
sntomas (recomendacin D).
Los CI utilizados a dosis bajas y moderadas es infrecuente que produzcan
efectos adversos de importancia clnica, y proporcionan la mejor relacin riesgo-
beneficio (recomendacin A).
En los pacientes que requieren dosis de dipropionato de beclometasona o su
equivalente mayores de 1000 ?g/da o que presentan uno o ms factores de riesgo
de osteoporosis, est indicada la realizacin de densitometras seas (recomenda-
cin C).
Recomendaciones: 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin
La asociacin de 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin al tratamiento
con CI a dosis bajas o medias mejora la funcin pulmonar y los sntomas asmticos
y reduce las exacerbaciones (recomendacin A).
Los 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin son los frmacos de elec-
cin para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendacin A) y en nios de
5-12 aos (recomendacin B).
Los 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin no se recomiendan para el
tratamiento de los sntomas agudos (medicacin de rescate) o para utilizarlos en
ausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendacin A).
Los 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin estn indicados cuando se
precise controlar los sntomas nocturnos (recomendacin A).
Se debe mantener el tratamiento con 2-adrenrgicos inhalados de corta
duracin como medicacin de rescate (recomendacin B).
Dosis superiores a 50 g dos veces al da de salmeterol no producen efectos
beneficiosos adicionales y pueden causar ms efectos secundarios (recomendacin
A).
2-adrenrgicos inhalados de larga duracin son una alternativa a los 2-adre-
nrgicos inhalados de corta duracin, en la prevencin del asma inducido por el
ejercicio (recomendacin A).
Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
La posicin de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tra-
tamiento del asma an no esta plenamente establecida (recomendacin D).
La beclometasona inhalada es ms eficaz que el montelukast en el trata-
miento del asma persistente moderada. El montelukast podra desempear un
papel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociacin a
los CI en el asma severa (recomendacin B).
15
En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a 2-adrenrgicos
inhalados de larga duracin, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
pueden ser considerados como una alternativa al incremento de los CI hasta dosis
altas (recomendacin D).
Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa a
los 2-adrenrgicos inhalados, en la prevencin del asma inducido por el ejercicio
(recomendacin A)
Recomendaciones: Cromomas
El cromoglicato disdico no debe aadirse a un tratamiento establecido de CI
o sistmicos (recomendacin A).
En nios con sntomas leves el cromoglicato disdico puede ser una alterna-
tiva a los CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendacin
A).
El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosis
bajas de CI en nios mayores de 12 aos y en adultos con asma leve, cuando exis-
te temor a los efectos adversos de los CI (recomendacin A).
El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menos
eficaz que los 2-adrenrgicos en la prevencin del asma esfuerzo (recomendacin
A).
Recomendaciones: Teofilinas
Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera lnea en nios
y adultos con asma (recomendacin A).
En los pacientes cuyos sntomas no responden a dosis moderadas de CI la
asociacin de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendacin B).
Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen teraputico y pueden
producir potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para mini-
mizarlos (recomendacin C).
Recomendaciones: Otros frmacos
Los anticolinrgicos no se recomiendan como frmacos de primera lnea para
el tratamiento del asma. Se pueden utilizar como medicacin de rescate en
pacientes que no toleran los 2-adrenrgicos (recomendacin C).
En el asma crnico severo que parece no responder a dosis moderadas de
corticoides orales, deben evaluarse los factores de confusin antes de aumentar su
dosis (recomendacin A).
Debido a los problemas clnicos asociados, los pacientes asmticos que pre-
sentan una severa dependencia a los corticoides orales deben ser derivados al nivel
especializado (recomendacin C).
16
6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS
DE ASMA
9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24
La crisis asmtica se define como un episodio agudo o subagudo, de aparicin
o empeoramiento de alguno o varios de los sntomas caractersticos de asma,
acompaados de una disminucin del FEM y que precisa intensificar el tratamien-
to y reevaluar al paciente.
Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayora de las muer-
tes por asma estn asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la seve-
ridad del ataque.
Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en fun-
cin de los signos y sntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descar-
tar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6).
Tabla 6. Gravedad de las crisis (Modificado de GINA
12
, y SIGN
15
)
(*) Se recomienda tomar como valor de referencia del FEM, el de la mejor marca personal del
paciente (Anexo II).
En la tabla 7 se recogen los factores que aumentan el riesgo de sufrir crisis
asmticas graves y crisis de riesgo vital.
17
Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma
9
.
El abordaje teraputico de la crisis de asma depender de su gravedad y queda
resumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoracin obje-
tiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Los
pilares bsicos del tratamiento de las crisis asmticas en AP son:
a) 2-adrenrgicos de corta duracin:
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin a altas dosis son el trata-
miento de eleccin de las crisis de asma.
Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 mL de suero fisiolgico para nebu-
lizacin o entre 5 y 10 puffs mediante ICP con cmara espaciadora) o Terbutalina
(10 mg en 2-3 mL de suero fisiolgico para nebulizacin o entre 5 y 10 puffs
mediante ICP con cmara espaciadora).
La va inhalada es la de eleccin para su administracin. Excepto en las crisis
de riesgo vital, la administracin mediante ICP con cmara es equivalente a su
administracin mediante nebulizadores.
En general no se recomienda la administracin parenteral de los 2-adrenrgi-
cos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la va inhalada.
b) Oxigenoterapia:
Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital.
Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias de
oxgeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6).
c) Corticoides sistmicos:
El tratamiento con corticoides sistmicos de las crisis asmticas disminuye las
recadas, los reingresos hospitalarios y el uso de 2-adrenrgicos.
18
Asma inestable
Uso habitual de corticoides orales
Hospitalizaciones en el ltimo ao por asma, antecedente de intubacin por
crisis
Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de frmacos de resca-
te, en el ltimo mes
Trastornos psiquitricos o psicosociales, poca capacidad para valorar la
severidad de los sntomas
Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad
Desconocimiento de un plan de actuacin en las crisis
Dificultad de acceso a un centro sanitario
Aunque se deben administrar precozmente en el tratamiento de las crisis, su
accin no se inicia hasta transcurridos al menos 60-90 minutos.
Los corticoides se administran preferentemente por va oral, ya que sta es tan
eficaz como la va parenteral. Se recomienda utilizar pautas cortas a dosis de 30-
60 mg/da de prednisona oral o su equivalente, durante 7-14 das, no requirindo-
se una pauta de descenso progresivo.
En las crisis graves se debe valorar su administracin inicial por va intraveno-
sa a dosis de hidrocortisona, 100-200 mg o metilprednisolona, 40-80 mg.
d) Otros:
El bromuro de ipratropio se debe aadir a los 2-adrenrgicos en las crisis gra-
ves y en las de riesgo vital y tambin se puede considerar su administracin en las
crisis leves y moderadas.
El bromuro de ipratropio se suele administrar mediante nebulizacin asociado a
los 2-adrenrgicos, a dosis de 500 g en adultos y de 250 g en nios.
En general no se recomienda el tratamiento con aminofilina intravenosa, salvo
en crisis severas que no han respondido a la medicacin habitual.
Figura 2. Tratamiento de la crisis asmtica en AP (Modificado de:
Recomendaciones para la atencin del paciente con asma. SEPAR-semFYC
13
.
19
30
FEM
> 75% < 75%
Ausente Presente
FEM
CRISIS DE
RIESGO VITAL
> 75% 50-75% 33-50%
CRISIS LEVE CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
-adrenrgicos inh.
> 75% 50-75% < 50%
-adrenrgicos inh.
Esteroides sistmicos
30
FEM
-adrenrgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)
-adrenrgicos inh.
-adrenrgicos inh.
30
FEM
> 75% < 75%
Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):
Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Trax
silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia
Hipotensin. FEM < 33 %
ALTA
-adrenrgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
ALTA
Tanda corta de esteroides orales y
DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL
Valorar traslado con ambulancia medicalizada
Administrar -adrenrgicos nebulizados
oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado
El tratamiento de las crisis no graves podra iniciarse en el domicilio del pacien-
te, siempre que se haya realizado una correcta educacin sanitaria y el paciente
disponga de un plan escrito de actuacin ante las crisis. Deber acudir a su mdi-
co en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodila-
tador inicial, ausencia de mejora o deterioro de los sntomas y del FEM a pesar del
tratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7).
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criterios
de derivacin a urgencias hospitalarias son:
Crisis graves y crisis de riesgo vital.
Inicio o deterioro rpidos.
Mala evolucin a pesar del tratamiento.
Sospecha de complicaciones.
Antecedentes de crisis de alto riesgo.
Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones ade-
cuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando 2-adre-
nrgicos de corta duracin y bromuro de ipratropio por va inhalada, corticoides
sistmicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utili-
zacin de una ambulancia medicalizada (UCI mvil) y la administracin de oxigeno-
terapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrar
dosis adicionales de 2-adrenrgicos inhalados hasta la llegada al hospital
Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la reso-
lucin de la crisis y para revisar el plan de tratamiento:
Concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta.
Control domiciliario de los sntomas con medicin del FEM.
Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los sntomas,
disminucin del FEM, dificultad en el tratamiento, etc.
Ajustar el plan teraputico: intensificacin del tratamiento de fondo, supervi-
sin de la pauta de corticoides orales, etc.
Refuerzo de la educacin sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo de
los dispositivos de inhalacin, medidas de evitacin, uso del medidor del FEM, reco-
nocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un plan
escrito de autocontrol.
Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de prime-
ra lnea para el manejo de las crisis asmticas en los servicios de urgencias (reco-
mendacin A).
20
Los broncodilatadores se deben administrar por va inhalada y deben ser eva-
luados usando medidas objetivas y clnicas de la limitacin del flujo areo (reco-
mendacin A).
En las crisis de asma, los ICP con cmara espaciadora producen resultados
equivalentes al uso de nebulizadores. Las cmaras espaciadoras presentan venta-
jas respecto a los nebulizadores en nios con crisis de asma (recomendacin A).
Los anticolinrgicos inhalados se deben aadir a los 2-adrenrgicos inhala-
dos en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podran considerarse en cri-
sis de riesgo leve y moderado(recomendacin A).
El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoi-
des, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en nios y adultos con crisis de
asma severa (recomendacin A).
No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del trata-
miento (recomendacin A).
La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestsicos inhalados slo son
recomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenaza
para la vida que no responde al tratamiento (recomendacin B).
La severidad de la limitacin del flujo areo se debe determinar con el FEV1 o
el FEM, o ambos, antes y despus del tratamiento y del alta (recomendacin A).
Los pacientes deberan recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones
claras de los cuidados a seguir (recomendacin C).
Todos los pacientes deberan ser considerados candidatos para el tratamien-
to con corticoides sistmicos al alta (recomendacin A).
La pauta de corticoides sistmicos debe administrarse a dosis de 30-60 mg
de prednisona oral (o equivalente) por da, durante 7-14 das; no siendo necesaria
una pauta de descenso progresivo (recomendacin A).
Los corticoides orales reducen significativamente el nmero de recadas y cui-
dados adicionales y disminuyen el uso de frmacos de rescate sin aparente aumen-
to de efectos secundarios (recomendacin A).
La va oral es igual de efectiva que la va intramuscular e intravenosa en la
administracin de corticoides por lo que debe considerarse de eleccin la primera
(recomendacin A).
Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deber-
an ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (reco-
mendacin A).
21
7. EDUCACIN DEL PACIENTE
ASMTICO
9, 12, 13, 14, 15, 18, 24
La educacin del paciente asmtico es, junto al diagnstico y tratamiento, fun-
damental para conseguir el buen control de la enfermedad. Su objetivo es contribuir
a alcanzarlo mejorando el conocimiento sobre el asma y promoviendo cambios en
la conducta del paciente.
El proceso educativo se inicia en el momento del diagnstico y debe integrarse
en el manejo global de la enfermedad a largo plazo. Los puntos clave sobre los que
educar al paciente asmtico se recogen en la tabla 8.
Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmtico (tomado
de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia
9
)
22
En el proceso educativo, no se debe sobrecargar al paciente con un exceso de
informacin de una sola vez, sino de forma progresiva y continuada, aprovechando
cada visita del paciente a nuestra consulta. Por orden de prioridades se puede
seguir el siguiente esquema:
a) Lo primero:
El concepto de asma y de inflamacin.
Tcnica inhalatoria.
Medidas generales de evitacin.
Reconocimiento de una crisis.
b) Despus
Diferencias entre medicacin de rescate y de mantenimiento.
Reforzar la informacin de que se dispone sobre el tratamiento antiinfla-
matorio, como acta ste y por qu debe seguir tomndolo aunque no manifieste
sntomas.
Informacin sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.
Informacin sobre agentes desencadenantes y cmo evitarlos.
c) Por ltimo
Adiestramiento sobre cmo monitorizar su estado y reconocer sus empe-
oramientos, bien basndose en sntomas o en registro domiciliario de FEM.
Ensear el uso de medidor de FEM
Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la
medicacin de mantenimiento en funcin de empeoramientos y con revisiones muy
prximas.
Proporcionar la medicacin (corticoides orales) y las instrucciones preci-
sas sobre dosificacin para usar en las exacerbaciones importantes.
Plan de autocontrol
Como consecuencia del plan de educacin para el asma algunos pacientes se
pueden beneficiar de un plan de autocontrol adaptado a sus necesidades indivi-
duales. Este es particularmente til en pacientes con asma de moderada a severa,
asma muy variable, historia de frecuentes visitas a urgencias o en pacientes que
tienen una mala percepcin de sus empeoramientos.
El plan de autocontrol se basa en el sistema de zonas (figura 3) indicando al
paciente las medidas individualizadas a tomar mediante una tarjeta de autocontrol
(figura 4), que se basa en los sntomas autopercibidos por el paciente y/o en el
registro del FEM (opcional).
23
Recomendaciones: Educacin del paciente asmtico
La educacin sobre el asma es un componente esencial en el tratamiento de
esta enfermedad (recomendacin A).
Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque no
deben ser sobrecargados con un exceso de informacin de una sola vez (recomen-
dacin D).
La educacin para el asma no debera recaer exclusivamente en material
escrito o audiovisual (recomendacin A).
Los programas de educacin para pacientes asmticos que usan slo infor-
macin no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones
educativas que incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones peridicas, han
conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas
no programadas al mdico de familia (recomendacin A).
Se debe proponer a todos los pacientes asmticos un plan de accin escrito
basado normalmente en la evaluacin de los sntomas (recomendacin B).
Los mdicos de atencin primaria deberan usar una lista de puntos clave
sobre los que deben proporcionar informacin e instruccin a los pacientes asm-
ticos (recomendacin A).
La educacin debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente (reco-
mendacin B).
La automonitorizacin por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tanto
usando medidas domiciliarias del FEM, como sntomas (recomendacin A).
8. ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES
15, 21, 23, 24
Asma y ejercicio
El asma inducida por el ejercicio se produce despus del inicio de una actividad
fsica vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresin tor-
cica, jadeos o agotamiento durante y despus del ejercicio alcanzando su pico
mximo de 5 a 10 minutos despus de parar. Los sntomas a menudo se resuelven
espontneamente despus de otros 20 30 minutos.
La mayora de los asmticos pueden presentarla y en algunos casos ser la
nica manifestacin de la enfermedad. Es ms frecuente en nios y adultos jve-
nes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no est
bien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de forma
regular.
24
El diagnstico se realiza demostrando una disminucin del FEV1 o FEM > 15%
tras la realizacin del ejercicio (Anexo I).
El objetivo del tratamiento es que el asmtico pueda realizar sin limitaciones la
actividad fsica que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que el
paciente padece un asma inducido por el ejercicio.
Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son:
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de elec-
cin, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendacin A).
Ante la presencia de sntomas inducidos por el ejercicio de forma persistente
se debe considerar la prescripcin de alguno de los siguientes frmacos: 2-adre-
nrgicos inhalados de larga duracin (recomendacin A), antagonistas de los recep-
tores de los leucotrienos (recomendacin A) y cromomas (recomendacin A). Los
2-adrenrgicos de larga duracin desarrollan cierto grado de tolerancia principal-
mente en cuanto a la duracin de su accin.
Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayu-
dar a prevenir la aparicin de sntomas.
Asma y embarazo
En mujeres asmticas durante el embarazo, aproximadamente una tercera
parte experimentar una mejora de su asma, otra tercera parte sufrir un empeo-
ramiento de sus sntomas y el tercio restante permanecer sin cambios.
Los sntomas ms severos aparecen entre la 24-36 semana de gestacin, mien-
tras que durante el ltimo mes de gestacin es cuando la probabilidad de presen-
tar una exacerbacin es menor.
El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complica-
ciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensin pre-eclampsia, crecimiento
intrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Por
el contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgo
muy pequeo o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. El
embarazo es pues una indicacin de optimizar el tratamiento y maximizar la fun-
cin pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas.
Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son:
El tratamiento farmacolgico del asma agudo debe ser el mismo que el de las
mujeres no embarazadas (recomendacin C).
El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse de
forma intensiva en el hospital (recomendacin D).
Los 2-agonistas (recomendacin C) y los CI (recomendacin C) se pueden
utilizar de la forma habitual durante el embarazo.
25
Las indicaciones de administrar corticoides orales en el tratamiento del asma
severo en la embarazada, son las mismas que en la mujer no embarazada (reco-
mendacin C).
La lactancia materna reduce el riesgo de asma atpico en la descendencia.
Las mujeres asmticas deben ser animadas para dar lactancia materna (recomen-
dacin C).
La medicacin antiasmtica se puede administrar de la forma usual durante
la lactancia (recomendacin C).
9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA/
DERIVACIN
13, 15, 16, 18, 24
Las siguientes situaciones indican la interconsulta con el nivel especializado:
Presencia de dudas o dificultades diagnsticas
Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el
buen cumplimiento y la existencia de una correcta tcnica inhalatoria.
Asma ocupacional.
Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
Ingresos por asma con riesgo vital.
Cuando lo demande el paciente.
Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuer-
zos del equipo de atencin primaria
El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos
y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante la crisis de asma esta indicada la derivacin urgente al hospital ante la
presencia de:
26
10. DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES EN AP
24, 25
En AP la participacin coordinada de los profesionales de medicina de familia y
enfermera es fundamental para la consecucin del control ptimo del paciente
asmtico. La distribucin de responsabilidades de las distintas actividades queda
reflejada en la tabla 9:
Tabla 9. Distribucin de responsabilidades en AP (tomado de Naberan, K.
Manejo del asma en AP
25
)
27
MEDICO ENFERMERIA
Diagnstico y clasificacin
Realizacin de Pruebas funcionales respiratorias
Informacin de la enfermedad
Instauracin del tratamiento
Eleccin del sistema de inhalacin
Adiestramiento y valoracin de tcnicas y habilidades (FEM, autocontrol)
Consejo antitabaco
Consejo sobre normas ambientales
Valoracin adherencia al tratamiento
Consulta/derivacin
Registros
Figura 3. Sistema de zonas para automanejo del asma (Modificado de
Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia
9
)
28
Figura 4. Tarjeta de autocontrol del asma (Modificado de Naberan, K.
Protocolo de asma con niveles de evidencia
9
)
29
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31
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.
Diagnstico.
Los principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin torci-
ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes, son variables, ines-
pecficos y evolucionan con periodos de mejora y empeoramiento. Posibles cir-
cunstancias acompaantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y
una historia familiar o personal de atopia. El signo principal es la presencia de sibi-
lantes difusos, bilaterales y de predominio espiratorio a la auscultacin pulmonar.
Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos de asma.
Una vez sentada la sospecha clnica de asma las medidas objetivas son necesarias
para confirmar el diagnstico de asma (figura 1).
Sospecha clnica
Espirometra forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrn obstructivo Patrn normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 das)
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 aos
Paciente
< 20 aos
PBD positiva PBD negativa
Prueba teraputica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometra
Prueba de la
carrera libre
libre positiva
libre negativa
Normalizacin del
patrn ventilatorio
Persistencia del patrn
obstructivo
Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias
ASMA
CLASIFICACION SEGN LA GRAVEDAD
Tratamiento
Medidas de evitacin a los alrgenos e irritantes
Aconsejar no fumar y evitar la exposicin al humo de otros fumadores.
Evitar la exposicin al polvo domstico (retirada de almohadones, alfombras,
cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchn y la
almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a
55; utilizar el aspirador; etc.).
Evitar la exposicin a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias,
humos, etc.
Evitar la exposicin a los plenes: durante la estacin polnica mantener las
ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no
utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.
Evitar tener animales domsticos en el hogar, particularmente gatos.
Evitar la administracin de frmacos que puedan producir asma (betablo-
queantes, AAS, y AINEs).
Tratamiento escalonado del asma
Tratamiento de la crisis de Asma
30
FEM
> 75% < 75%
Ausente Presente
FEM
CRISIS DE
RIESGO VITAL
> 75% 50-75% 33-50%
CRISIS LEVE CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
-adrenrgicos inh.
> 75% 50-75% < 50%
-adrenrgicos inh.
30
FEM
-adrenrgicos inh.
-adrenrgicos inh.
-adrenrgicos inh.
30
FEM
> 75% < 75%
Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):
Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Trax
silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia
Hipotensin. FEM < 33 %
ALTA
ALTA
Tanda corta de esteroides orales y
DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL
Valorar traslado con ambulancia medicalizada
Administrar -adrenrgicos nebulizados
oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado
Criterios de interconsulta/derivacin
Presencia de dudas o dificultades diagnsticas
Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen
cumplimiento y la existencia de una correcta tcnica inhalatoria.
Asma ocupacional.
Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
Ingresos por asma con riesgo vital.
Cuando lo demande el paciente.
Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos
del equipo de atencin primaria
El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos y los
medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante las crisis de asma:
ATENCIN A LA MUJER
CLIMATRICA.
AUTORES
Marisa Altarriba Cano
Mdico de Familia del Centro de Atencin Primaria de Salvador Pau de Valencia
Asuncin Lpez Martnez
Mdico de Familia del Centro de Salud de Campanar de Valencia
Rosa M Marn Torrens
Jefa de la Unidad de Climaterio-Personas Mayores. Servicio de Salud Infantil y de
la Mujer. Consellera Sanitat
Joan Quiles i Izquierdo
Tcnic Superior de Programes de Salut Unitat de Climateri-Persones Majors
Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Consellera de Sanidad
Slva Furi Bonet
Matrona del Centro de Salud Cecilia Mart de Sagunto
1. INTRODUCCION
El climaterio es una etapa biolgica de transicin en la vida de la mujer que deli-
mita el paso de la vida reproductiva a la senectud, siendo su instauracin progresi-
va y su duracin variable. Es un acontecimiento que afecta a todas las mujeres y
que no se asocia a la gnesis directa de ninguna patologa. La OMS. La sita entre
los 45-64 aos de edad
1
.
En la Comunidad Valenciana segn los datos del ltimo padrn (ao 1996) las
mujeres incluidas en este grupo de edad se sita en torno al 113% (452.673 muje-
res, de un total de poblacin general de 4.009.329).
En Espaa la edad media de menopausia se presenta entre los 467 y 501 aos,
pudiendo estar influenciada la edad de aparicin por factores genticos, obesidad
o tabaquismo (adelanta la edad de la menopausia en uno o dos aos). Otros facto-
res no parecen influir en la edad de aparicin de la menopausia. En la Comunidad
Valenciana la edad media estimada de menopausia es de 47851,
2
. Las mujeres
histerectomizadas que mantienen los ovarios suelen presentar un adelanto de apro-
ximadamente 4 aos en la llegada de la menopausia.
El incremento de la esperanza de vida en nuestra actual sociedad, hace que un
nmero progresivamente mayor de mujeres viva durante ms tiempo en el periodo
posmenopusico, que va a suponer aproximadamente un tercio del ciclo vital de la
mujer.
El papel de la Atencin Primaria (AP) como primer y en ocasiones nico contac-
to con la mujer menopasica, le otorga la misin de conocer los significados que
esta etapa tiene para las mujeres y poner a su alcance mtodos y medios suficien-
tes para que este periodo sea un periodo sin trastornos y con alta calidad de vida.
El manejo y seguimiento de las manifestaciones climatricas es necesario plante-
arlo desde una prespectiva biopsicosocial como cualquier otra actividad de nuestra
prctica habitual.
2,5
.
1
2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN.
6,7,8
El climaterio es una etapa de transicin y de adaptacin de la mujer a una nueva
situacin fisiolgica, que se caracteriza por la prdida de la capacidad reproducto-
ra y el paso a la senectud con la modificacin del patrn hormonal.
Se pueden distinguir varias fases:
La Premenopausia: Comprende aproximadamente los 8-10 aos anteriores a
la menopausia. Se caracteriza por inestabilidad endocrinolgica, en la cual apare-
cen las primeras manifestaciones clnicas y hormonales del fallo ovrico (existencia
de alteraciones del ciclo menstrual).
La Menopausia, es el periodo que sigue al cese definitivo de las menstruacio-
nes. De forma prctica se describe su inicio coincidiendo con el hecho puntual del
ltimo sangrado menstrual. Se habla de menopausia confirmada, tras 12 meses de
amenorrea:
Menopausia Natural o Espontnea: cuando aparece fisiolgicamente entre los
45 y 55 aos y no existen sntomas o estos son leves.
Menopausia Artificial: secundaria a tratamientos quirrgicos, quimioterpicos
o radioterpicos. Es susceptible de una mayor atencin, pues suele presentar pro-
blemas y/o patologias con mayor frecuencia que la menopausia natural
Menopausia Precoz: cuando se produce antes de los 40 aos (a efectos de
valorar el riesgo de osteoporosis, se considera precoz antes de los 45 aos) es con-
siderada siempre patolgica y por tanto, al igual que la menopausia quirrgica,
debe vigilarse especialmente.
Menopausia Tarda: cuando se produce despus de los 55 aos.
La Perimenopausia: periodo que incluye los aos previos a la menopausia y el
ao posterior a la ltima menstruacin.
La Posmenopausia, tiene una duracin entre 1-6 aos tras la menopausia y a
cambio de una relativa tranquilidad hormonal, constituye un periodo en el que
potencialmente se puede incrementar el riesgo de algunas enfermedades.
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
El diagnstico del climaterio es clnico y debe cumplir los siguientes criterios
diagnsticos
8,9
:
1- Haber transcurrido ms de 12 meses desde la ltima menstruacin (OMS. 1981),
algunos autores consideran suficientes 6 meses si hay sintomatologa florida.
2- Cifras de FSH en sangre superiores a 35-40 UI/l, dentro de un contexto clni-
co adecuado.
2
3- En mujeres con histerectoma sin anexectoma, el diagnstico estar en fun-
cin del sndrome climatrico y de los niveles hormonales.
Las manifestaciones clnicas consecuencia del dficit estrognico de la meno-
pausia no las presentan todas las mujeres, ni con la misma intensidad, ni suceden
a la vez. Las implicaciones clnicas varan segn el estadio clnico que considere-
mos y para cada mujer
9,11
. Podemos diferenciar los sntomas en funcin del tiempo
transcurrido desde la menopausia como:
3.1.-Sintomatologa a corto plazo:
- Alteraciones de los ciclos menstruales (aparecen en el 90% de las mujeres):
en la Perimenopausia precoz se suelen dar ciclos mas cortos, en la media los perio-
dos intermenstruales se alargan siendo algunos de estos ciclos anovulatorios y en
la tarda acontece el cese total de menstruaciones.
- Sintomatologa Neurovegetativa: Sndrome Climatrico: Puede aparecer
meses e incluso aos antes de que cesen las menstruaciones y suele permanecer
durante 2 a 5 aos.
El sofoco, constituye el sntoma cardinal. El nmero de sofocos es variable y se
suele acompaar de palpitaciones, nuseas o mareos. Su intensidad y frecuencia
vara de unas mujeres a otras, estn estrechamente relacionados con trastornos del
sueo (insomnio), que pueden afectar de forma importante su calidad de vida.
Para cuantificar la severidad clnica de la sintomatologa climatrica, una de las
escalas ms utilizadas es el ndice de Blatt-Kupperman, donde se valora no solo la
presencia de un sntoma, sino tambin su intensidad (Tabla I)
12
. Algunos autores
consideran que al incluir sntomas no ligados directamente a la menopausia care-
ce de especificidad.
13,14
. Sin embargo en la evaluacin piloto del Programa de la
Conselleria, ha demostrado su utilidad
2
.
Tabla I Indice de Blatt-Kupperman
Sintomatologa Severidad* Factor ConversinPuntos**
Sofocos y Sudoracin 0-3 X4
Parestesias 0-3 X2
Insomnio 0-3 X2
Nerviosismo 0-3 X2
Melancola 0-3 X1
Vrtigo 0-3 X1
Cefalea 0-3 X1
Fatiga 0-3 X1
Artromialgias 0-3 X1
Palpitaciones 0-3 X1
Disestesias 0-3 X1
* 0 = Nada 1 = Ligera 2 = Moderada 3 = Intensa
** Menor de 20: Dficit Ligero 20-35: Dficit Moderado > 35: Dficit Intenso.
3
3.2.-Sintomatologa a medio plazo:
Atrofia genital produce sequedad vaginal, dispareunia y coitorragia.
Atrofia del aparato urinario provoca miccin imperiosa, polaquiuria, cistocele
e incontinencia de esfuerzo.
Atrofia mamaria: el epitelio mamario sufre un proceso de regresin, no dismi-
nuyendo prcticamente el tejido graso y producindose un descenso de elasticidad
de los ligamentos de Cooper.
Atrofia Cutnea: prurito general, piel seca y fragilidad capilar.
3.3.-Sintomatologa a largo plazo:
La osteoporosis y la enfermedad coronaria son procesos ligados a la edad y de
etiologa multifactorial, en los que la deprivacin hormonal slo es uno ms de los
factores implicados en su gnesis, por lo que puede coincidir, o agudizarse su mani-
festacin con el climaterio. La menopausia slo aade un factor ms de riesgo, que
no debera condicionar un abordaje especfico para las mujeres menopusicas sino
el habitual de dichas patologas
15,16
.
4. CAPTACIN. VALORACIN INICIAL Y
SEGUIMIENTO.
16,18
Los profesionales implicados directamente en la valoracin inicial y seguimien-
to de la mujer climatrica sern tanto el mdico como la matrona, o personal de
enfermera en funcin de los recursos humanos, organizacin interna y necesida-
des de cada Equipo de Atencin Primaria (EAP). Tambin es importante la colabora-
cin de otros profesionales como el trabajador social y/o el fisioterapeuta, si se
cuenta con estos recursos en el equipo.
4.1.Captacin:
Activa: por los diferentes profesionales del EAP, mdicos, personal de enferme-
ra, matronas, fisioterapeutas y asistentes sociales, ante una mujer que demande
asistencia por este u otros motivos.
Tambin si se considera oportuno, puede hacerse una captacin activa median-
te campaas divulgativas, charlas, medios de comunicacin, etc.
Mujer a mujer: desde las ya incluidas en el Programa de Atencin Integral a la
Mujer Climatrica (PAIMC) que posteriormente, podr acudir a cualquiera de los
miembros del EAP.
Servicios de apoyo a Atencin Primaria: Centro de Planificacin Familiar y
Sexualidad, Unidad de Diagnstico Precoz del Cncer de Mama, Unidad de Salud
Mental.
4
Atencin Especializada: Gineclogo y/o cualquier otro especialista del Centro de
Especialidades u Hospital de Distrito.
Otros Servicios. Pblicos o Privados.
Si la captacin inicial de la mujer, se ha realizado en la consulta mdica (moti-
vada por esta demanda o por otra cualquiera), se remitir a la paciente a la consulta
de la matrona (o enfermera en funcin de los recursos humanos, organizacin
interna y necesidades de cada EAP) para su inclusin en el Programa de Atencin
Integral a la Mujer Climatrica (PAIMC).
Se recomienda iniciar la captacin a travs de las mujeres que ya estn utili-
zando el Centro de Salud, porque presentan problemas y/o patologas.
4.2. Primera Visita:
Actividades:
I. Apertura de la Historia de Salud, si no est abierta, y cumplimentacin de la
misma.
II. Cumplimentacin de los cuestionarios y hoja de seguimiento del PAIMC, con
las actividades de Prevencin de Riesgos y Promocin de la Salud que incluye
18
.
III. Deteccin de Riesgos.
I Apertura de La Historia de Salud.
16,17
(mdico, matrona/enfermera)
Antecedentes Familiares.
Antecedente Personales:
-Historia ginecolgica y obsttrica
-Riesgo cardiovascular
-Patologa mamaria.
-Factores de riesgo de osteoporosis
19
.
-Otras patologas: colelitiasis, hepatopata, patologa tiroidea, varices/trom-
boflebitis.
-Intervenciones quirrgicas previas,
Hbitos txicos: tabaco, alcohol y frmacos
Motivo de consulta actual
Exploracin Fsica (mdico matrona/enfermera):
Exploracin General: , Peso, Talla y clculo del ndice de Masa Corporal (IMC).
Presin Arterial.
Exploracin por Sistemas, si procede
Exploracin Perineal y Mamaria.
Exploraciones Complementarias (mdico matrona/enfermera):
5
Laboratorio ( si la mujer no la tiene reciente, 6 meses o menos): Hemograma,
bioqumica (glucemia, colesterol total, HDL-C, triglicridos, calcio, fsforo, perfil
heptico y creatinina).
La determinacin de niveles de FSH y LH solo se justificara en mujeres meno-
res de 40 aos que experimentan signos y sntomas de menopausia o en casos
seleccionados en que haya dudas diagnsticas o que se quiera saber, por algn
motivo, el nivel estrognico.
II. Cumplimentacin de los cuestionarios y hoja de seguimiento del PAIMC
(matrona/enfermera):
- Capacidad funcional.
- Valoracin de la calidad de vida.
- Estado de salud general percibida.
- Sintomatologa climatrica.
Nota: El cuestionario de Osteoporosis no se contempla por encontrarse en revi-
sin y pendiente de futura modificacin.
Aquellos Centros que cuenten con otros profesionales como el trabajador social
y/o el fisioterapeuta, pueden participar tanto en la cumplimentacin de cuestiona-
rios, como en la realizacin de exploraciones ms especficas.
III. Prevencin de Riesgos (mdico, matrona/enfermera y atencin espe-
cializada):
Anticoncepcin: en las mujeres todava frtiles: En aquellas mujeres premeno-
pusicas o perimenopusicas, todava frtiles, se les informar de los mtodos anti-
conceptivos ms apropiados, remitindolas al Centro de Planificacin Familiar y
Sexualidad correspondiente si fuera necesario.
Revisin ginecolgica a todas las mujeres con una periodicidad de 3 aos.
Citologa Vaginal y de Cervix segn pautas de prevencin del cncer ginecolgi-
co de la Comunidad Valenciana..
Ecografa genital vaginal para valorar el endometrio cuando la sospecha clnica
lo justifique.
Deteccin Precoz del Cncer de Mama segn protocolo del Programa de
Prevencin de Cncer de Mama de la Comunidad Valenciana y reforzamiento de la
participacin desde el PAIMC
Prevencin riesgo Cardiovascular y Osteoporosis: valoracin de factores de ries-
go, exploracin fsica y pruebas complementarias segn apartados I y II. Pruebas
especficas, si procede segn riesgos y patologas detectadas.
4.3. Segunda Visita:
- Valoracin de las exploraciones complementarias y derivaciones a atencin
especializada en funcin de los resultados
6
-Valoracin de riesgos y derivacin segn PAIMC, de aquellas mujeres que pre-
senten alto riego de problemas:
Sociales: Derivacin a trabajadora Social.
Psquicos: Derivacin a Salud Mental.
Sexuales: Derivacin a Planificacin familiar y/o Sexlogo
-Valoracin de derivacin a Unidad de Menopausia, Servicio de Ginecologa y/o
Centro de Planificacin Familiar, segn protocolo de derivacin establecido en cada
rea de Salud.
- Promocin de la Salud: A todas las mujeres incluidas en el PAIMC se las deri-
vara a las sesiones de Educacin para la Salud en grupo y Educacin Sanitaria y al
Subprograma de Ejercicio Fsico y Relajacin.
4.4. Seguimiento
Al ao por Atencin Primaria
Valoracin Clnica
Valoracin Analtica
Valoracin Cuestionarios del PAIMC(*)
Valoracin y seguimiento subprogramas
Supervisin de los grupos que han salido del Centro y siguen en el PAIMC
(*) Se estn revisando desde la coordinacin del Programa, tras 9 aos de expe-
riencia, la periodicidad ms recomendable para cada cuestionario
Bienal/Trienal:
Valoracin especializada
Densitometra si lleva tratamiento
En mujer con THS (segn protocolo de cada rea de Salud):
Atencin Primaria: exploracin general, pruebas complementarias y vigilan-
cia de sangrado
Atencin Especializada: Mamografa, exploracin ginecolgica y mamaria y
vigilancia sangrado con modificacin de THS si procede.
7
5. DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES Y
REGISTRO
16,18
Tanto en las actividades de promocin y prevencin de salud, van a intervenir
distintos profesionales sanitarios pertenecientes al centro de atencin primaria y
especializada.
Matrona:
-Captacin.
- Apertura de historia clnica si no est abierta.
- Valoracin perineal.
- Toma de citologa crvico vaginal segn protocolo de cada rea.
- Valoracin venosa.
- Solicitud de analtica.
- Ejecucin del, Subprograma de ejercicio fsico y relajacin.
- Educacin grupal.
- Introduccin en otros programas existentes en el centro; Diabetes, HTA,
Obesidad, abandono hbito tabquico...
Enfermera: (si no hay matrona)
- Captacin.
- Apertura de historia clnica si no la tienen.
- Valoracin venosa.
- Solicitud de analtica:
- Ejecucin del, subprograma de ejercicio fsico y relajacin.
- Educacin grupal
Mdico:
- Captacin
- Valoracin clnica: diagnstico y tratamiento.
8
- Valoracin de la informacin generada tras el examen de salud realizado
por la matrona y/o enfermera.
- Interconsulta especializada de las posibles complicaciones.
- Participacin en la educacin sanitaria.
Trabajador social:
- Captacin
- Informacin sobre recursos sociales, educativos, comunitarios, laborales,
de ocio, etc. de la zona.
- Bsqueda de locales para facilitar la continuidad de las actividades del
subprograma del ejercicio fsico.
- Apoyo para la formacin de asociaciones ciudadanas.
- Atencin individualizada a las mujeres con riesgo socio-sanitario.
- Participacin en la educacin sanitaria.
Fisioterapeuta:
- Realizar una valoracin msculo-articular a las mujeres que lo precisen
antes de su inclusin en el programa de ejercicio fsico. Se repetir la valoracin en
el momento del alta.
- Asesorar en el programa de ejercicio fsico.
- Participar en la educacin sanitaria
6. TRATAMIENTO. INTERVENCIONES DESDE
ATENCIN PRIMARIA.
2,5,6,7,11,15,23
Una mujer climatrica no est enferma, necesita informacin para decidir como
abordar los cambios que se producen en esta etapa de la edad media de la vida.
Nuestra tarea como sanitarios ser el fomentar las conductas que hagan a la mujer
promotora de su propia salud y asesorarlas cuando ellas lo soliciten. Las activida-
des de prevencin y promocin de la salud de la mujer durante el climaterio, deben
desarrollarse fundamentalmente en el mbito de la Atencin Primaria
2,3,5,23,27
.
6.1. Actividades preventivas y de promocin de la salud:
a) Informacin a las mujeres de los cambios que se pueden producir en esta
etapa y su significado: Cambios fisiolgicos y posibles alteraciones fsicas.
9
b) Fomentar hbitos saludables:
Ejercicio fsico aerbico. Ejercicios para fortalecer el suelo plvico.
Informacin sobre higiene postural y ergonoma domstica.
Tcnicas de relajacin.
Higiene: bucal, genital, ropa, piel, etc.
Alimentacin, especial referencia a ingesta de calcio> 1200-1500 mg/da. )
c) Consejo sobre hbitos txicos (tabaco y alcohol. Evitar consumo excesivo de
caf.
d) Anlisis de las diversas estrategias, farmacolgicas o no, para el tratamiento
de la posible sintomatologa y/o complicaciones climatricas.
e) Prevencin de los problemas de salud ms frecuentes en esta etapa. Control
de patologas, sobre todo la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares.
f) Trabajar aspectos psicosociales:
Estrategias para mejorar la autoestima
Manejo de las Habilidades Sociales.
Estrategias para mejorar la comunicacin
Gestin del tiempo. Ocio y tiempo libre.
Estrategias para fomentar las relaciones sociales.
Dinmica familiar.
Relacin con la pareja.
Vivencia positiva de la sexualidad
Anlisis de roles femeninos: laboral, de ama de casa.
6.2. Opciones teraputicas en funcin de intensidad de los sntomas:
6, 7, 11
Sofocos y sudoracin de intensidad leve:
Evitar estmulos que pueden desencadenarlos: cafena, alcohol, ambientes
calurosos, bebidas calientes, prendas de vestir poco traspirables.
Frmacos antidopaminrgicos: Veralapride (100 mg/24 horas, 20 das al mes y
10 de descanso, repitiendo pautas mensuales), el mas utilizado con mejores resul-
tados. Se puede utilizar durante 2-3 aos.
En cuanto a la utilizacin de Fitoestrgenos, molculas no esteroideas de ori-
gen vegetal con actividad estrognica; y la Isoflavonas, precursores de estos (pro-
venientes de los granos de soja), su accin es menos potente que la de los
estrgenos, pero dada su aceptacin como productos naturales pueden recomen-
darse su utilizacin para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No existen
suficientes evidencias cientficas.
10
Sntomas urogenitales de intensidad leve: Estrgenos locales en vulos (vu-
los de estriol o promestieno) y crema dan buenos resultados. La posologa es de un
vulo cada 24 horas durante uno o dos meses, pasando a una dosis de manteni-
miento de dos a tres vulos por semana mientras persistan los sntomas. Tras un
periodo de tratamiento de seis meses se aconseja descanso de un mes para valo-
rar si persiste sintomatologa.
Si se mantiene el tratamiento durante varios meses es preciso valorar el endo-
metrio ya que en algunos casos se ha observado paso a nivel sistmico tras la apli-
cacin local del estradiol.
* Sntomas vasomotores y del rea urogenital de intensidad moderada-severa:
Cuando sean capaces de interferir con la calidad de vida de la mujer se plantear
el tratamiento sistmico con estrgenos, por va oral o transdrmica, o tibolona. (ver
complicaciones apartado 9)
6.3. Tratamiento Hormonal (TH) con estrgenos:
6,7,15, 20, 21
En la actualidad solo se dispone de evidencia de que el descenso de estrgenos
se asocia a tres fenmenos:
I. Sntomas Vasomotores
II. Atrofia urogenital
III. Prdida de masa sea
En la Tabla se muestran las recomendaciones de los principales grupos de
expertos sobre la TH.
Sin embargo, hemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Solo un tercio de las mujeres presentan clnica vasomotora de intensidad sufi-
ciente para que este indicada su instauracin.
El gran inters del TH, por su posible utilidad en la prevencin primaria y/o
secundaria de los episodios cardiovasculares y seos de la mujer posmenopusica
y ms recientemente de la enfermedad de Alzheimer, aunque este ltimo aspecto
presenta evidencias an insuficientes.
Los anlisis realizados sobre la efectividad real del TH, al menos con las estra-
tegias actuales pone de manifiesto:
a) escasa utilizacin, entre un 5-20% en Espaa.
b) altas y precoces tasas de abandono, hasta un 40% en el primer ao, y
c) bajo grado de mantenimiento a largo plazo, solo un 3% a los 10 aos; en una
terapia cuya eficacia se haya ligada a un mantenimiento en el tiempo entre 5 y 10
aos.
El establecimiento de criterios consensuados entre Atencin Primaria y
Especializada es prioritario para marcar las indicaciones del TH , el seguimiento y
11
los motivos de derivacin, y que harn posible el manejo de la TH por ambos nive-
les.
Indicaciones tericas del TH:
Mujeres posmenopusicas con trastornos vasomotores y sintomatologa geni-
tourinaria que afecten negativamente a su calidad de vida.
Mujeres con menopausia precoz
Mujeres con riesgo de osteoporosis.
Efectos secundarios:
Estrgenos: Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. Hipersensibilidad
en la zona de la areola mamaria, junto con mastalgia; tensin mamaria, flujo cervi-
cal, edemas, retencin hdrica y calambres en zona gemelar. La va transdrmica
puede producir irritacin de la piel y la va oral, nauseas y vmitos. Se han descrito
algunos casos de hipertensin en tratamientos con estrgenos cuando se utiliza la
va oral, no cuando se utiliza la va transdrmica. Aumento del riesgo de colelitiasis
(estrgenos orales) El riesgo de adenocarcinoma de endometrio disminuye al aso-
ciar los estrgenos a gestgenos.
Cuando el periodo de utilizacin es superior a 5 aos se incrementa el riesgo de
cncer de mama entre el 1.1 y 1.7. Este riesgo est asociado a la dosis y duracin
del tratamiento. Los ensayos clnicos puestos en marcha para ver si con la asocia-
cin a gestgenos disminuye este riesgo tienen que finalizar todava para poder ver
sus resultados.
Gestgenos: sndrome premenstrual, retencin hdrica, cefalea, aumento de
peso y alteracin del perfil lipdico.
Contraindicaciones THS:
Existen determinadas situaciones que obligan a una valoracin riesgo / benefi-
cio a nivel individualizado. Se considera contraindicado el tratamiento con estrge-
nos en las mujeres con antecedentes personales de:
Carcinoma de mama
Carcinoma de endometrio
Deterioro grave de la funcin heptica
Hipertensin arterial grave
Melanoma Maligno
Jaqueca severa
Otosclerosis
Tromboembolismo pulmonar trombosis venosa profunda activa..
Embarazo.
Hemorragia vaginal anmala de causa no diagnosticada.
Cncer hormonodependiente reciente.
12
Requieren una valoracin detallada antes de iniciar el tratamiento, aunque no
se recoja como contraindicacin, las mujeres con antecedentes de:
Tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.
Endometriosis
Miomatosis uterina.
Pancreatitis
Cardiopata isqumica
Epilepsia
Enfermedad hepatobiliar
Mastopata fibroquistica.
Frmacos y pautas de administracin:
6,7,15,20,21
Pauta continua
Estrgenos
- Orales: son de primera eleccin. Diarios
Valerinato de estradiol 1-2mgda (Progynova)
Estriol 2-4 mg/da (Ovestinn, Synapause)
Equino conjugados 0300-0625mg/da (Equin, Premarin,Carentil)
- Parches transdrmicos: 2 veces/semana.
Estradiol 25-50-100mcg.da.
(Absorlentmatrix,EstradermTTS,Climpak,Dermestril,DermiHormon
Menorrest, Evopad)
Gel transdrmico de estradiol 150 mcg/da. (Oesteraclin)
Progestgenos
Medroxiprogesterona 25 mg./da, todos los das. ( Progevera)
Progesterona natural 100mg. /da, todos los das (Progeffik,
Utrogestan)
Noretisterona 5-10 mg/da. (Primolut nor)
Didrogesterona 10 mg/da. (Duphaston)
Pauta cclica
Estrgenos continuos ms progestgenos cclicos.
- Estrgenos: Igual que la pauta continua.
- Progestgenos
13
Medroxiprogesterona 5-10 mg./da del 1-14 del mes.
Progesterona natural 200mg.da del 1-14 del mes.
Estrgenos ms progestgenos cclicos.
- Estrgenos: Los mismos preparados que los continuos adminis-
trados del 1-25 da de cada mes en preparados orales, o 2 veces por
semana en los preparados transdrmicos.
- Progestgenos:
Medroxiprogesterona 5-10 mg./da del 13-25 del mes.
Progesterona natural 200mg.da del 13-25 del mes.
Tambin se pueden utilizar asociaciones, que aunque farmacolgicamente no
aportan ninguna ventaja, si pueden ayudar a la cumplimentacin en algunas muje-
res.
- Asociacin de estrgenos ms progestgenos orales;
(Primosiston, Progyluton, Aurocrim, Nuvelle, Activelle, Perifem, Meriges,
Premene, Trisiquens)
- Asociacin de estrgenos mas progestgenos transdrmicos;
(Absorlent plus, Estracomb TTS)
Otra posibilidad es la va inyectable;
-Estrgenos; (Progynon depot, Estradurin)
-Estrgenos ms progestgenos; (Gynodian depot)
Tambin la va vaginal;
-Progesterona; ( Utrogestan vulos, Progeffik vulos)
-Promestrieno; ( Colpotrofin, crema capsula vaginal)
Otras formas no comercializadas en Espaa son los implantes los aerosoles
nasales.
Posologa:
La dosis variar en cada caso, ya que el objetivo de la THS es conseguir unas
concentraciones de 17-beta-estradiol lo ms `parecidas a la premenopausia, con-
siderndose como valores ptimos en estradiol entre 60-150 pg/ml. Para tratar los
sntomas climatricos son suficientes concentraciones en sangre de 40,50 pg/ml.
La pauta continua se elegir si la mujer no quiere tener menstruaciones y la
cclica si quiere tener menstruaciones.
14
Las mujeres con ms de 10 aos de menopausia y obesas, necesitan iniciar el
tratamiento con dosis bajas de estrgenos, mientras que las menopusicas preco-
ces y fumadoras requieren dosis ms elevadas.
Seguimiento :
Es conveniente una revisin a los tres meses de iniciado el tratamiento con
estrgenos para valorar posibles efectos secundarios: preguntar sobre sangrados
irregulares y toma de tensin arterial.
Posteriormente, valoracin clnica anual: Vigilancia del sangrado, toma de ten-
sin arterial, citologa crvico-vaginal, segn protocolo, derivacin al nivel especia-
lizada para control biopsia o ecografa de endometrio en caso de pauta con bajas
dosis de gestgeno o sangrado irregular. Peticin de mamografa y realizacin de
un balance riesgo / beneficio con la mujer que tenga en cuenta: la indicacin pri-
maria de tratamiento, la evolucin clnica de los sntomas y la valoracin riesgo /
beneficio en relacin con el tiempo transcurrido desde el inicio y planteamiento de
alternativas teraputicas.
Duracin del tratamiento:
Guardar relacin con el motivo por el que se inicia. Si es por sofocos o sinto-
matologa urogenital, normalmente no suele ser necesario prolongarlo ms all de
dos o tres aos. En el caso de prevencin de osteoporosis, para que el tratamiento
sea eficaz su duracin debe ser superior a dos aos. La recomendacin es mante-
nerlo entre cinco y siete aos. No es aconsejable ms de diez aos por el incre-
mento de cncer de mama que se ha evidenciado.
7. CRITERIOS DE PRIORIZACIN DE DERIVA-
CIN A LA UNIDAD DE MENOPAUSIA.
Se indican aqu las que recoge el Programa de Atencin Integral a la mujer
Climatrica
16,17
, aunque actualmente se siguen los criterios de los protocolos con-
sensuados en cada Area Sanitaria de la Comunidad Autnoma.
Mujeres afectadas de menopausia con especial riesgo
Menopausia precoz.
Menopausia quirrgica. (ooforectoma bilateral) y/o yatrognicas.
Tratamientos prolongados con frmacos que favorezcan la osteoporosis;
corticoides, anticonvulsionantes, hormonas tiroideas, anticidos con aluminio.
Mujeres con criterios de riesgo de osteoporosis:
Fracturas patolgicas previas
15
Enfermedades endocrinas como: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
Diabetes tipo 1, sndrome de Cushing.
Sintomatologa climatrica intensa ( test de Kupperman mayor de 35.)
Sangrado Posmenopusico.
8. ACTUACIN FRENTE A POSIBLES COMPLI-
CACIONES
7,11,16,20, 24-27
La atencin a las complicaciones patolgicas de la menopausia, cuando se pre-
senten, contemplara el abordaje del diagnostico y tratamiento desde una prespec-
tiva biopsicosocial
- Sntomas Psquicos: en este periodo, pueden presentarse alteraciones del
nimo, que en muchos de los casos reflejan la dificultad para adaptarse a los cam-
bios en la dinmica familiar y social coincidentes con estas edades. No es acepta-
do en la actualidad que sean debidas al dficit estrognico
9,24,25,26
.
- Menopausia precoz: independientemente de que la causa sea natural o arti-
ficial, si no hay contraindicaciones se dar THS.
Sintomatologa Urogenital intensa:
THS si no hay contradicciones.
Tratamientos hormonales locales.
Ejercicios de entrenamiento vesical: orinar en periodos de tiempo de 1 hora
sin esperar a que la paciente tenga ganas, aumentar el tiempo entre micciones
hasta 2 3 horas.
Ejercicios de rehabilitacin de suelo pelviano ( ejercicios de Kegel).
Conos vaginales.
Terapia conductista, estimulacin elctrica.
Tratamiento farmacolgico: oxibutinina, flavoxato, trospio...
Tratamiento quirrgico.
- Embarazo: anticoncepcin en mujeres frtiles
- Deteccin de factores de riesgo cardiovascular: Introducir en los programas
que existen en los centros.
- Osteoporosis posmenopusica:
13,15,19,20,21,28
En los dos primeros aos de la menopausia se va a producir una aceleracin en
la prdida de masa sea en algunas mujeres. Si en estas mujeres perdedoras rpi-
16
das de densidad mineral sea su masa sea inicial ya era baja, se va a incremen-
tar el riesgo de osteoporosis y como consecuencia de ello se incrementar el ries-
go de fractura. A los cinco aos de iniciada la menopausia el grado de prdida de
masa sea disminuye.
El diagnstico y seguimiento de la osteoporosis se fundamenta en la realizacin
de densitometra sea. Segn las recomendaciones del USA Task Force y del
Canadian, no est justificado el cribaje poblacional mediante densitometra a todas
las mujeres posmenopusicas. Su indicacin quedara para aquellas mujeres que
presentan un perfil de riesgo de padecer osteoporosis.
1.Medidas generales: dieta rica en calcio y vita, nutricin variada evitando
dieta hiperproteica. Ejercicio fsico habitual. Exposicin solar, evitar tabaco y alco-
hol, consumo alto, delgadez y frmacos osteopenizantes.
2.Prevencin de cadas.
3.Tratamiento con diferentes frmacos:
15,20,21
- Calcio y Vitamina D: Su utilizacin en prevencin est justificada cuando su
aporte no est asegurado con la dieta.
Los suplementos de calcio de administraran con las comidas y se calcularan de
forma que el aporte final asegure los 1500mgda. Es ms eficaz cuando se asocia
a antirresortivos.
La vitamina D est ms indicada en la osteoporosis senil a dosis de 400-
800UIda. En las mujeres posmenopusicas con riesgo de osteoporosis se asociar
a frmacos antirresortivos.
- Calcitonina: Su indicacin es en mujeres posmenopusicas que presentan
riesgo de fractura osteoportica. La dosis recomendada es de 200 UI/da va nasal,
que presenta menos efectos secundarios que la va subcutnea. No existen venta-
jas sobre su utilizacin continuada o intermitente.
- Difosfonatos aprobados por la FDA para la prevencin y tratamiento de la
osteoporosis posmenopusica.
- Tibolona: Es un gonadomimtico con accin estrognica, gestagnica y
andrognica. No tiene efecto estimulador del endometrio. Frena la prdida de masa
sea en mujeres posmenopusicas. En la osteoporosis posmenopusica estableci-
da aumenta la DMO en la columna lumbar. Los efectos sobre la reduccin de la inci-
dencia de fracturas todava no han sido demostrados.
Est indicada en las mujeres que adems de riesgo de fracturas presentan tras-
tornos vasomotores y/o sintomatologa urogenital, adems de mejorar el estado de
nimo y la libido por su actividad andrognica.
La dosis es de 2.5 mg/da va oral y de forma continuada. Tiene la ventaja sobre
los estrgenos en que produce sangrado.
17
- Raloxifeno: es un modulador selectivo de los receptores estrognicos (SERM),
teniendo una accin agonista sobre el tejido seo y el metabolismo lipdico, y una
accin antagonista sobre el tejido endometrial y mamario.
Est indicado en la mujer con osteoporosis pues aumenta la densidad mineral
sea, disminuye los marcadores de remodelado seo y disminuye el riesgo de frac-
turas vertebrales.
La dosis es de 60 mg/da, administrado a cualquier hora del da sin depender de
la comida. No tiene efecto sobre los sntomas vasomotores y su principal efecto
secundario es el riesgo de presentar episodios tromboemblicos venosos, otros
efectos secundarios son los sofocos y los calambres en las piernas. Actualmente se
ha puesto en marcha el estudio STAR para determinar si el tratamiento a largo plazo
previene la aparicin de cncer de mama.
Las recomendaciones para la prevencin primaria de la osteoporosis y los
niveles de evidencia son los siguientes:
DMO Fx vertebral Fx de cadera
Ejercicio A B B
Calcio y Vitamina D A B B
Dieta B B B
Abandono de tabaco B B B
Reducir consumo alcohol C C B
THS A B B
Raloxifeno A A -
Etidronato A - -
Alendronato A - -
Risendronato A - -
Calcitonina A - -
Las recomendaciones en cuanto a prevencin secundaria de osteoporosis y
nivel de evidencia son los siguientes:
Calcio y Vitamina D A A B
THS A A B
Raloxifeno A A -
Etidronato A A B
Alendronato A A A
Risendronato A A A
Calcitonina A A B
Calcitriol A A1 C
18
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20
ATENCION A LA MUJER
CLIMATERICA
DEFINICION
Fecha del cese definitivo de la menstruacin secundaria a la perdida de la
actividad folicular ovarica
El diagnstico de la menopausia es clnico y debe cumplir los siguientes cri-
terios diagnsticos:
1- Haber transcurrido ms de 12 meses desde la ltima menstruacin (OMS.
1981), algunos autores consideran suficientes 6 meses si hay sintomatologa flori-
da.
2- Cifras de FSH en sangre superiores a 35-40 UI/l, dentro de un contexto clni-
co adecuado.
3- En mujeres con histerectoma sin anexectoma, el diagnstico estar en fun-
cin del sndrome climatrico y de los niveles hormonales.
En la Comunidad Valenciana la edad media estimada de menopausia es de
47,8 5,1 aos.
INTERVENCION DESDE ATENCION PRIMARIA
El papel de la Atencin Primaria (AP) como primer y en ocasiones nico contac-
to con la mujer menopasica, le otorga la misin de conocer los significados que
esta etapa tiene para las mujeres y poner a su alcance mtodos y medios suficien-
tes para que este periodo sea un periodo sin trastornos y con alta calidad de vida.
El manejo y seguimiento de las manifestaciones climatricas es necesario plante-
arlo desde una perspectiva biopsicosocial como cualquier otra actividad de nuestra
prctica habitual.
2,5
1. Fomentar hbitos saludables
1.1. Practica regular de actividad fsica (existe asociacin entre sedentarismo y
morbilidad por enfermedades cardiovasculares y osteoporosis). Como caminar, u
otros ejercicios aerbicos por lo menos 30 minutos diarios.
1.2. Dieta: Asegurar el aporte de calcio (1.200-1.500 mgrs/da). Evitar dieta
hiperproteica y de alto contenido en sodio.
1.3. Alcohol y tabaco: Se debe desaconsejar la toma abusiva de alcohol y acon-
sejar el abandono del tabaco
1.4. Evitar consumo de frmacos osteopenizantes.
2. Control de patologas y uso de frmacos
2.1 La intervencin ira dirigida al control de patologas asociadas a osteoporo-
sis, la anticoncepcin, el cncer ginecologico y de mama y los factores de riesgo
cardiovascular (ver Guas especificas).
2.2 Vigilar las mujeres en tratamiento con frmacos que se asocian a osteopo-
rosis
3. Intervencin farmacologica
3.1 Menopausia precoz (mujeres < de 40 aos) esta indicado el tratamiento hor-
monal sustitutivo si no existen contraindicaciones (THS)
3.2 Sntomas especficos de la menopausia(vasomotores y urogenitales):
3.2.1 Intensos: THS si no existen contraindicaciones.
3.2.2 Ligeros-moderados: Evitar estmulos (caf, alcohol, bebidas calientes,
ambientes calurosos u prendas de vestir poco transpirables). Veralipride (100
mgrs/24 horas 20 das/mes; hasta 2-3 aos). Estrogenos locales en vulos o cre-
mas.
3.3 Prevencin primaria de osteoporosis: Las recomendaciones y los niveles de
evidencia son los siguientes:
Ejercicio A B B
Calcio y Vitamina D A B B
Dieta B B B
Abandono de tabaco B B B
Reducir consumo alcohol C C B
THS A B B
Raloxifeno A A -
Etidronato A - -
Alendronato A - -
Risendronato A - -
Calcitonina A - -
3.4 Las recomendaciones en cuanto a prevencin secundaria de osteoporosis y
nivel de evidencia son los siguientes:
Calcio y Vitamina D A A B
THS A A B
Raloxifeno A A -
Etidronato A A B
Alendronato A A A
Risendronato A A A
Calcitonina A A B
Calcitriol A A C
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (THS)
Sntomas especficos de la menopausia: Tratar durante 2-3 aos
No esta justificado su uso en prevencin del riesgo cardiovascular, demencia
o problemas psicolgicos.
Prevencin de osteoporosis en mujeres sin antecedentes de fracturas:
Recomendacin controvertida, sobre todo en mujeres < de 65 aos. Si se indica
THS su duracin no ser inferior a 5 aos ni superior a 10 aos, esto ultimo debido
a asociacin con cncer de endometrio y mama. En mujeres con tero asociar pro-
gestageno.
Contraindicaciones: Carcinoma de mama, Carcinoma de endometrio, Deterioro
grave de la funcin heptica, Hipertensin arterial grave, Melanoma Maligno,
Jaqueca severa, Otosclerosis, Tromboembolismo pulmonar trombosis venosa pro-
funda activa, Embarazo, Hemorragia vaginal anmala de causa no diagnosticada y
Cncer hormonodependiente reciente.
BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO
AUTORES
Jos vicente Herrero Ballester
Mdico de Familia, CS Alcora
Eva Garca Gmez
Mdico residente de MFyC, CS Alcora
Carlos Teruel Lpez
Medicina Interna, Hospital General de Castelln
Francisca Escobedo Cabedo
Enfermera, CS Alcora
A. BOCIO.
1.Introduccin.
La frecuencia del trastorno vara segn la zona que se estudie. La prevalencia
general en las zonas no endmicas (como es el caso de la Comunidad Valenciana)
es del 4-7%, con un predominio en mujeres de 7-13:1(la elevada prevalencia en
algunas familias apoya la existencia de un factor hereditario complejo). En cualquier
caso, la nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de los aos de
forma que en la octava poca de la vida casi todas las personas tienen varios ndu-
los tiroideos. En las zonas con endemia (ms del 10% de la poblacin general de
una zona) la frecuencia es mayor y, cuando la endemia es grave, la prevalencia se
iguala en ambos sexos y la enfermedad suele aparecer en la infancia. Gracias a la
implantacin profilctica de programas de yodacin su incidencia a disminuido,
pero an as unos 300 millones de personas viven en reas deficientes de yodo.
El bocio difuso precoz responde adecuadamente al tratamiento con una regre-
sin o desaparicin a los 3-6 meses de tratamiento.
1
2.Definicin y clasificacin
Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la glndula tiroides, cuyo peso
normal en el adulto, oscila entre 15-20 grs. y bocio simple al aumento de la gln-
dula que no se acompaa de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplsico,
inflamatorio o autoinmune. Es la enfermedad ms comn del tiroides.
2
La nomenclatura del bocio es compleja ya que las distintas denominaciones son
fruto de visiones parciales y siempre incompletas. La American Thyroid Associastion
utiliza para clasificar el bocio simple o no txico aspectos morfolgicos (difuso,
nodular o multinodular), epidemiolgicos (endmico o espordico) y
etiolgicos.(Tabla 1)
Desde el punto de vista funcional, el bocio simple se designa atxico, no txico,
eutiroideo o normofuncionante.
1
3.Criterios diagnsticos
En general, el diagnstico de bocio simple no plantea dificultades. El tamao y
las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por palpacin.
El diagnostico del bocio simple exige la demostracin del estado eutiroideo. El
mejor ndice de eutiroidismo es la presencia de TSH normal (rango 0,3-4 mUI/l), as
como la determinacin de una concentracin normal de T4 libre en el suero (rango
0,8-1,9 ngr/dl.
La practica de una ecografia cervical resulta de gran utilidad en el diagnostico
del bocio simple ya que proporciona informacin tanto sobre su tamao como sobre
las caractersticas de la glndula.(Algoritmo diagnstico)
En presencia de crecimiento retroesternal significativo, con posible compresin
de la va respiratoria, es necesario realizar estudios radiolgicos como TAC o
Resonancia magntica as como medidas del volumen de flujo.
4.Valoracin inicial y seguimiento
Anamnesis: debe interrogarse al paciente sobre la duracin y los cambios de
tamao del bocio (en general la larga evolucin sugiere benignidad), la procedencia
del paciente (bocio endmico), ingesta de sal yodada y el consumo de frmacos que
contengan yodo o de accin bocigena, exposicin a radiacin cervical (aumento
del riesgo de cncer de tiroides), la existencia de antecedentes familiares de enfer-
medad tiroidea y la presencia de sntomas compresivos locales o generales suges-
tivos de disfuncin tiroidea.
3
Clnica: la mayora de los pacientes estn asintomticos en el momento del
diagnostico y el bocio es un hallazgo casual durante una exploracin fsica realiza-
da por otra causa. Otras veces consulta por aparicin sbita de una tumoracin
dolorosa en la cara anterior del cuello, que habitualmente corresponde a una hemo-
rragia intraqustica que plantea diagnostico diferencial con tiroiditis o neoplasia. Si
el bocio es grande aparecen sntomas compresivos locales como disnea, disfagia ,
mareos o cambios en la voz, aunque estos son poco frecuentes.
Exploracin Fsica: se debe valorar la forma, el tamao y la consistencia de la
glndula as como la presencia de dolor, soplo tiroideo (enfermedad de Graves-
Basedow), thrill, adherencia de posibles ndulos a planos profundos, y la existencia
de adenopatas cervicales.
La glndula tiroidea normal no es visible y a la palpacin es de consistencia
elstica y de tamao inferior a la falange distal del pulgar del paciente.
Segn el tamao del bocio podemos clasificarlo, segn la O.M.S: Tabla 2.
Debe valorarse la movilidad de la glndula con la deglucin, as como la exis-
tencia de ndulos, su tamao y si son nicos o mltiples. Un ndulo de consisten-
cia dura, sobre todo si esta adherido a las estructuras adyacentes o si se acompaa
de adenopatas loco-regionales, es sugestivo de malignidad.
2
Pruebas complementarias: la funcin tiroidea suele ser normal salvo en reas de
endemia severa o en los defectos graves de la hormonosntesis. Se debe valorar la
funcin tiroidea para objetivar la posible existencia de hiper o hipotiroidismo con la
valoracin simultanea de los niveles de TSH y la determinacin de la T4 libre que
constituye la exploracin inicial y de mayor utilidad en el estudio de la funcin tiroi-
dea.
La ecografa tiroidea es la tcnica de eleccin para el estudio morfolgico del
tiroides, ya que permite definir la existencia de ndulos, su tamao y si son slidos
o qusticos, sin embargo no proporciona informacin sobre la actividad funcional de
los ndulos, para ello ser necesaria una gammagrafa tiroidea que mostrar la
existencia de un bocio difuso en fases iniciales o de una captacin heterognea del
trazador en casos de multinodularidad. Puede detectarse la existencia de prolonga-
cin endotorcica del bocio.
El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF debe realizarse en
todos los casos de bocio, con punciones mltiples sobre los diferentes ndulos,
cuando existe multinodularidad.
Los anticuerpos antitroideos, en especial los antiperoxidasa pueden ser positi-
vos a ttulos bajos en algunos pacientes portadores de bocio simple, y pueden
correlacionarse con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal.
5.Tratamiento
La profilaxis del bocio corresponde a dos aspectos, el primer aspecto es el rela-
tivo a la lucha contra el bocio y el cretinismo endmicos y est centrada en la pro-
filaxis ydica: los requerimientos mnimos de yodo para reponer las prdidas
urinarias son de 50 g al da
4
, sin embargo la OMS recomienda la ingesta de 100-
150 g/da o incluso 200g/da durante el embarazo o lactancia para prevenir tras-
tornos producidos por dficit de yodo. El contenido de yodo de los alimentos en
general es bajo, siendo el pescado y la leche los ms ricos. No obstante, en pases
desarrollados la principal fuente de yodo es el aadido a ciertos alimentos como la
sal.
El segundo aspecto de menos trascendencia prctica consiste en evitar boci-
genos como: frmacos (antitiroideos , sulfonilureas, amiodarona, expectorantes,
isoniacidas , salicilatos, resorcinol), la ingesta de harina de soja, aceite de girasol,
coles, nabos, mijo...
La conducta teraputica en la actualidad si el bocio no da sntomas es expec-
tante con controles cada 6 meses. En cuanto al tratamiento mdico se basa en la
supresin de la secrecin de TSH mediante la administracin de levotiroxina sdi-
ca en las fases tempranas del proceso cuando no se ha establecido todava la trans-
formacin nodular a dosis que oscilan entre 150-200g/da.
5
Y en cualquier caso
debe ser suficiente para mantener inhibida la secrecin de TSH. El tratamiento debe
prolongarse durante 6 a 12 meses, en los casos en que existe respuesta el bocio
3
no suele recidivar tras la supresin, excepto en el caso de persistencia del factor
bocigeno externo.(Algoritmo teraputico)
Respecto al tratamiento quirrgico se indicar cuando exista compresin de las
estructuras vecinas en los bocios de gran tamao valorando factores como la edad,
sexo ..., en la evolucin a ndulo multinodular txico y cuando exista sospecha de
malignidad. El tipo de intervencin es la tiroidectoma subtotal.
6.Interconsulta
La derivacin a atencin especializada se realizar con el diagnstico ecogrfi-
co de bocio uni-multinodular y ante la indicacin de tratamiento quirrgico.
Ante la sospecha clnica de hemorragia intraglandular se derivar al paciente
al Servicio de Urgencias Hospitalarias.
7.Criterios de buen control
El seguimiento de bocio difuso consta de una exploracin del rea tiroidea, de
los territorios ganglionares as como la valoracin de los sntomas, signos y par-
metros analticos de disfuncin tiroidea y medicin del permetro cervical (por enci-
ma del cartlago tiroides) de forma anual.
6
8.Actuacin frente a posibles complicaciones
La complicacin ms frecuente en el bocio difuso es la compresin de las
estructuras vecinas provocando disnea, estridor larngeo, tos irritativa, disfagia y
disfona . En pacientes con extensin retroesternal del bocio , la elevacin de los
brazos puede producir ingurgitacin de las venas yugulares, dificultad respiratoria ,
mareo y sncope.
7
La profilaxis de esta complicacin se basa en un diagnstico precoz y un correc-
to tratamiento mdico, si a pesar de esta, se produce compresin de estructuras
vecinas el abordaje ser quirrgico.
8
B. HIPOTIROIDISMO.
1.Introduccin
El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con una incidencia muy superior en
el sexo femenino, que en sus formas leves a veces no se diagnostica durante un
largo periodo de tiempo. La incidencia anual de nuevos casos de hipotiroidismo cl-
nico en la poblacin general es de 1-2 . La tiroiditis atrfica autoinmune, la forma
ms comn del hipotiroidismo del adulto, tiene una prevalencia en la poblacin
general del 1,4 % de las mujeres adultas y el 0,1 % de los hombres
9
. Esta preva-
lencia alcaza el 6-7 % de la poblacin femenina de edad superior a los 60 aos. El
10 % de las mujeres posmenopusicas padecen tiroiditis autoinmune, y ms de la
mitad de estas tienen cifras sricas elevadas de TSH.
4
Cada ao el 5 % de las pacientes que tienen anticuerpos antitiroideos positivos
y TSH elevadas presentan un hipotiroidismo clnico.
El pronstico ha variado radicalmente desde la introduccin de la teraputica
sustitutiva. En la actualidad, el hipotiroideo adulto correctamente tratado consigue
librarse de todos los signos y sntomas de la enfermedad y alcanza una supervi-
vencia normal.
Aunque en la mayora de los casos el hipotiroidismo es una situacin crnica e
irreversible, sealar que existen formas de hipotiroidismo transitorio en el adulto,
entre las que hay que destacar: el que aparece tras la tiroidectoma subtotal en la
enfermedad de Graves-Basedow, o tras la teraputica con radioyodo, el hipotiroi-
dismo fugaz del posparto y el hipotiroidismo producido por frmacos (amiodarona)
u otras sustancias bocigenas.
Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica caracterizada por un dficit de
secrecin de hormonas tiroideas, producida por una alteracin orgnica o funcional
de la misma glndula o por un dficit de estimulacin de la TSH.
El hipotiroidismo originado por alteraciones primitivamente tiroideas se desig-
na primario, mientras que al que depende de la insuficiente secrecin de TSH se le
denomina secundario, si el fallo es adenohipofisario, o terciario, si la alteracin pro-
cede del hipotlamo (dficit de TRH). El trmino hipotiroidismo subclnico incluye las
situaciones asintomticas en las que la reduccin de la funcin tiroidea ha sido
compensada por un aumento de la secrecin de TSH.
El diagnostico de la forma completa de hipotiroidismo del adulto es fcil de esta-
blecer clnicamente. No obstante, es curioso que una enfermedad con una sinto-
matologa tan florida, pueda persistir durante aos sin ser diagnosticada, ello es
debido a que existen muchas formas paucisintomticas o incluso asintomticas por
lo que solo podemos diagnosticarla por las pruebas de laboratorio.
La determinacin ms til para el diagnstico del hipotiroidismo primario es la
TSH basal, que esta invariablemente elevada en esta afeccin.
En la actualidad, la solicitud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH basal
para establecer el diagnostico de hipotiroidismo. (Algoritmo diagnstico)
Cuando ante un caso inequvoco de hipotiroidismo con disminucin de la T4
libre, la TSH es normal o baja, deben ponerse en marcha las exploraciones necesa-
rias para diagnosticar un probable hipotiroidismo secundario o terciario.
El hipotiroidismo subclnico es un estado asintomtico caracterizado por un
aumento de la TSH (valores entre 4-10 mUI/l), siendo la T4 libre normal
10
. Tiene una
elevada prevalencia, evolucionando a hipotiroidismo clnico en un 10-20% de los
pacientes. No est indicado el cribado masivo a la poblacin general ya que no exis-
ten evidencias de que el tratamiento sea efectivo y necesario en la mayoria de los
5
casos de hipotiroidismo subclnico. Sin embargo, la mayoria de los autores aconse-
jan realizar una determinacin de TSH a todas las mujeres a partir de los 40-50
aos y se puede repetir cada 3 aos, en especial a las que presentan sntomas ines-
pecficos.
6
La realizacin de otras pruebas tiroideas raras veces est indicada: anticuerpos
antitiroideos y anti -clula parietal gstrica
Algunos cambios bioqumicos sin valor especfico pueden ayudar a despertar la
sospecha de la afeccin: el aumento del colesterol, y la elevacin de las enzimas
musculares (CPK, GOT y LDH)
11
.
4.Valoracin inicial y seguimiento
El cuadro clnico suele ser de comienzo insidioso y puede consistir durante
mucho tiempo slo en una expresin atenuada del proceso, por lo que para llegar
al diagnostico deben valorarse muy cuidadosamente los pocos signos y sntomas
presentes. (Tabla 3).
Cuando la clnica es florida los pacientes refieren padecer fro incluso en vera-
no. Son frecuentes la fatiga y la disminucin del apetito. El peso suele mantenerse
normal o incluso aumentar. La voz es ronca y spera y el tiroides casi nunca es pal-
pable.
A nivel cutneo aparecen zonas de piel seca, dura y escamosa de color plido-
amarillento con tumefaccin (sin fvea) principalmente en cara, nuca y dorso de las
manos y pies (se denomina mixedema del adulto).
Puede haber disminucin del gasto cardiaco tanto por reduccin del volumen
sistlico como de la frecuencia cardiaca y en ocasiones aparecen derrames pleu-
rales.
Es frecuente la macroglosia, la aclorhidria y el estreimiento por disminucin de
los movimientos peristlticos intestinales . Suele aparecer anemia.
En cuanto al sistema nervioso y muscular destaca la lentitud de las funciones
intelectuales incluida el habla. El paciente se vuelve lento e indiferente con falta de
concentracin y de memoria aunque la potencia muscular est conservada siendo
frecuente la aparicin del sndrome de tnel carpiano.
Es comn la disminucin de la libido apareciendo ciclos anovulatorios en la
mujer e impotencia y oligospermia en el hombre.
2
Metablicamente cabe destacar una curva plana a la sobrecarga oral de gluco-
sa y un aumento del colesterol en el hipotiroidismo primario.
En la exploracin fsica se deber buscar la presencia de bocio, bradicardia, ron-
quera, lenguaje lento, piel seca y fra, pelo frgil y alopecia en el tercio externo de
las cejas. En contra de la creencia popular, la obesidad no es excesivamente pro-
nunciada ya que el aumento ponderal no suele superar los 10 kg de peso.
Como pruebas analticas complementarias debemos solicitar la TSH y la T4 libre,
hemograma (macrocitosis sin anemia), colesterol y enzimas musculares.
6
La prevencin de las complicaciones se basa en un correcto tratamiento mdi-
co, cuyo objetivo es mantener la TSH y la T4 libre dentro de la normalidad y la des-
aparicin de todos los signos y sntomas del hipotiroidismo. Se realizarn controles
analticos cada 6-8 semanas hasta que se normalice la TSH, posteriormente el con-
trol ser anual.
5.Tratamiento
El tratamiento del hipotiroidismo del adulto es sencillo y muy gratificante, con-
siste en la administracin ininterrumpida y con dosis adecuadas de hormonas tiroi-
deas. Debemos explicar al paciente y a sus familiares la necesidad de mantenerlo
durante toda la vida.
La tiroidoterapia se ha efectuado con los siguientes preparados, todos ellos ti-
les para conseguir el control de la enfermedad: tiroides desecado, tiroglobulina,
levotiroxina, T3 y una mezcla de estas dos ltimas.(Algoritmo teraputico)
Existen datos definitivos para juzgar que el preparado de eleccin es la levotiro-
xina (L-Tiroxina, Tiroxina , T4), cuya vida media larga (6-7 das) da lugar a unos
valores muy estables de la T4 plasmtica, lo que resta importancia al olvido oca-
sional de una toma.
La dosis diaria de levotiroxina en el adulto es de 2,25 microgr/kg en una sola
toma matinal preferentemente en ayunas. La dosis habitual de mantenimiento
oscila entre 100-200 microgr/da.
En pacientes con una enfermedad no complicada la dosis de inicio es de
50gr/da que se va aumentando en 25-50 gr/da cada 2 semanas hasta llegar a
la dosis completa.
El inicio del tratamiento debe realizarse con precaucin en individuos de edad
avanzada y en pacientes afectos de hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia
cardiaca o cardiopata isqumica.
2
6.Interconsulta
La derivacin a atencin especializada se realizar cuando, ante la sospecha cl-
nica de hipotiroidismo, nos encontremos con una TSH disminuida o normal, y ante
la instauracin del tratamiento en sujetos de edad avanzada o enfermos afectos de
hipertensin arterial o cardiopata.
En un sujeto sospechoso de hipotiroidismo o hipotiroideo mal controlado en
estado comatoso, debemos remitirlo al Servicio de Urgencias Hospitalarias ante la
sospecha de un coma mixedematoso por constituir una emergencia mdica.
Demos evaluar el cumplimiento del tratamiento, la respuesta clnica (cuya pri-
mera manifestacin que debemos esperar es un aumento de la diuresis, perdida de
peso y disminucin de los edemas) as como ajustar la dosis cada 6-8 semanas
segn los niveles de TSH, que debern estar dentro de los valores normales.
12
7
Existen diversas complicaciones como insuficiencia cardiaca, megacolon, mayor
susceptibilidad a infecciones..., pero sobre todas ellas cabe destacar el coma mixe-
dematoso que debe sospecharse ante un paciente que presente hipotermia, bradi-
cardia, hipoventilacin, facies edematosa y obnubilacin
1
. La actuacin ms
adecuada en este caso es la derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalarias.
C. HIPERTIROIDISMO
1.Introduccin
Se denomina hipertiroidismo a la presencia de un trastorno funcional del tiroi-
des caracterizado por la secrecin, y el consiguiente paso a la sangre, de cantida-
des excesivas de hormonas tiroideas en relacin con las necesidades del
organismo.
La enfermedad es de aparicin frecuente, aunque su incidencia real resulta dif-
cil de establecer, alcanza al 0,4 % de la poblacin (2,7 % en las mujeres y 10 veces
menor en los hombres). La incidencia con relacin al sexo varia con la edad, de
modo que despus de los 45 aos la relacin es solo 3:1 a favor de la mujer, y antes
de los 8 aos es tan frecuente en las nias como en los nios.
La enfermedad de Graves-Basedow, abandonada a su evolucin espontnea es
un proceso grave con una importante mortalidad, en cambio, sometida a trata-
miento adecuado su pronostico es favorable, a pesar del porcentaje de pacientes en
el que el proceso recidiva tras tratamiento mdico.
Podemos definirlo como la situacin clnica que abarca varias enfermedades
especficas, caracterizada por hipermetabolismo y niveles sricos elevados de las
hormonas tiroideas libres.
8
La clasificacin de los procesos que cursan con hipertiroidismo es:
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocios nodulares txicos ( Adenoma txico y bocio multinodular txico.)
Otros procesos que pueden cursar con hiperfuncin tiroidea.
La enfermedad de Graves-Basedow constituye la entidad ms importante por su
frecuencia (85 % de los hipertiroideos) de modo que a menudo se identifican con
ella los trminos genricos de hipertiroidismo o tirotoxicosis, por lo que en este
tema nos referiremos a ella solamente.
Se trata de una afeccin multisitmica, de patogenia autoinmune y caracteriza-
da clnicamente por: a) hiperplasia difusa de la glndula tiroides con hiperfuncin
(tirotxicosis). b) Oftalmopata infiltrativa, c) en ocasiones mixedema pretibial. Lo
ms comn es que varias de las manifestaciones clnicas citadas aparezcan com-
8
binadas, si no todas ellas, por lo menos dos, entre las que no suele faltar la tiroto-
xicosis, que es, sin duda, el elemento ms importante.
Actualmente es posible afirmar que la enfermedad de Graves-Basedow es un
proceso de patogenia autoinmune en el que la hiperfuncin tiroidea depende de la
produccin de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides que ocurre en una pobla-
cin predispuesta, a travs, de los genes del sistema HLA (DR3 en la poblacin
blanca y B8 en la japonesa), predominantemente femenino, por herencia de una
alteracin inmunolgica de mecanismo desconocido.
El diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow debe basarse fundamen-
talmente en una recogida y una valoracin adecuadas de los sntomas, as como en
la observacin cuidadosa de los signos. En las formas completas o tpicas de la
enfermedad el diagnstico es fcil, y puede establecerse con absoluta certeza a tra-
vs de los datos clnicos.
Los exmenes generales de laboratorio pueden demostrar un aumento modera-
do de la VSG, discretas leucopenia y anemia, moderadas hipercalcemia e hiperfos-
foremia, aumento de Fosfatasa Alcalina, as como discreto aumento de la
bilirrubina, GGT y GOT y descenso del Colesterol-LDL
11
.
Para el diagnstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la
determinacin de los niveles de T4 libre (alta) y de TSH (baja)
La infrecuente aparicin de tirotoxicosis nicamente por T3 no justifica su deter-
minacin sistemtica, aunque debe solicitarse si la sospecha de tirotoxicosis es ele-
vada y la T4 libre es normal
10
.(Algoritmo diagnstico)
El hipertiroidismo subclnico ocurre con menor frecuencia que el hipotiroidismo
subclnico, se caracteriza por la presencia de cifras normales de T4 y T3 con TSH
disminuida en un individuo asintomtico
9
.
La determinacin de los anticuerpos antitiroideos y antireceptor de la TSH, no
suele ser necesario. Las pruebas destinadas a estudiar la morfologa del tiroides
poseen valor escaso o nulo para el diagnstico.
4. Valoracin inicial y seguimiento
El hipertiroidismo condiciona un estado catablico con incremento del consumo
de oxigeno y aumento del tono simptico que condiciona gran parte de la clnica,
que varia en funcin de la etiologa y gravedad de la tirotoxicosis.(Tabla 4)
El proceso est caracterizado por la trada constituida por hipertiroidismo, bocio
difuso y oftalmopata, cabra aadir un cuarto elemento caracterstico pero de apa-
ricin poco frecuente que es el mixedema pretibial.
El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletrico con aumento de la sen-
sibilidad al calor y suele referir sudoracin excesiva, que es caliente y generaliza-
da. Destaca tambin astenia, poliuria y polidipsia frecuente y perdida de peso,
aunque el apetito suele estar conservado o incluso aumentado.
9
La piel esta caliente y hmeda como resultado de la vasoldilatacin cutnea y
excesiva sudoracin. Se aprecia eritema palmar y puede observarse aumento o dis-
minucin de la pigmentacin cutnea (esta ltima en forma de vitligo).
El cabello se vuelve fino y en ocasiones frgil y las uas pueden transformarse
en blandas y friables. Aparece una alteracin caracterstica denominada uas de
Plummer que consiste en una onicolisis con despegamiento de la parte distal de la
ua del lecho ungueal.
El gasto cardiaco esta aumentado como consecuencia del incremento del volu-
men sistlico y de la frecuencia cardiaca (prcticamente se puede descartar el
diagnostico de hipertiroidismo si no existe taquicardia).
Es comn la mayor frecuencia y menor consistencia de las deposiciones. Puede
aparecer anemia normoctica y normocrmica.
Suele existir nerviosismo, agitacin, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad
emocional y solo esta limitado por su fatigabilidad muscular de predominio proxi-
mal, constituyendo la autentica miopata tirotxica.
En el varn puede manifestarse impotencia y en algunos casos ginecomastia. En
la mujer pueden aparecer irregularidades menstruales y disminucin de la fertili-
dad.
En cuanto al metabolismo la curva de glucemia suele presentar un pico eleva-
do a la hora, con una cifra normal a las dos horas, disminucin de la colesterole-
mia y tendencia a la hipoalbuminemia.
La exploracin debe recoger un examen meticuloso del tiroides, el peso y la
talla, las caractersticas de la piel, la frecuencia cardiaca, tensin arterial, ausculta-
cin cardiaca, presencia de temblor, exploracin dermatolgica, oftalmolgica y de
la fuerza muscular proximal.
6
Como pruebas complementarias es suficiente la determinacin de T4 libre y TSH
(monitorizadas cada 4-6 semanas).
La prevencin de las complicaciones se basa en un tratamiento mdico ade-
cuado.
5.Tratamiento
Para controlar la excesiva secrecin de hormonas tiroideas se dispone en la
actualidad de tres tipos de medidas: la administracin de frmacos tirostticos, la
tiroidectoma, y el empleo de radioyodo.(Tabla 5)
El principal grupo farmacolgico de sustancias tirostticas esta constituido por
los derivados de las tionamidas como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbi-
mazol. Todos ellos son eficaces y en general bien tolerados. Su toxicidad es escasa
y aumenta con la dosis, actan a nivel tiroideo inhibiendo la organificacin del yodo,
el propiltiouracilo inhibe, adems, la conversin perifrica de T4 a T3.
Para tratar el hipertiroidismo por enfermedad de Graves actualmente parece
consensuado la utilizacin de antitiroideos en los nios y adolescentes mientras que
10
en el resto de las situaciones la actitud teraputica va a depender de los medios
disponibles.
Se debe iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-600 mgr/da para el
propiltiouracilo y el metiltiouracilo y 30-40 mgr/da para el metimazol y el carbima-
zol) con ello se consigue que el 90% de los pacientes estn normo o hipotiroideos
a las 6 semanas de tratamiento, disminuyendo progresivamente una vez que se ha
logrado la compensacin, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Esta es de 10-
20 mgr/da con el metimazol y el carbimazol, administradas en tres dosis fraccio-
nadas (cada 8 horas), aunque tambin son eficaces en una sola toma diaria, y
100-200mg/da para el propiltiouracilo
14
.
Por tanto una vez elegido el tratamiento ha de mantenerse durante 12-24
meses, a dosis progresivamente descendentes, sin suspenderlo de forma brusca
(slo la reducimos 6 meses en casos especialmente favorables) realizando contro-
les cada 1-2 meses para ajustar la dosis.
La terapia prolongada con antitiroideos pretende la remisin de la enfermedad,
considerando como tal el mantenimiento de eutiroidismo tras un ao de suspensin
del tratamiento.
Otras medidas a emplear son el reposo relativo en las fases iniciales del trata-
miento y una dieta rica en caloras, que ayude a recuperar la perdida de peso. A
veces es til el empleo de pequeas dosis de ansiolticos o propanolol para contro-
lar la hiperactividad simptica y la ansiedad.
La tiroidectoma subtotal es el mtodo quirrgico ms aconsejable, debiendo
estar previamente compensados de su hipertiroidismo para realizarla.
El tratamiento con radioistopos es poco utilizado debido a la aparicin de hipo-
tiroidismo en un elevado porcentaje de casos (40-70%), en un plazo mximo de 10
aos.
6.Interconsulta
La derivacin a atencin especializada se realizar para estudio en caso de TSH
aumentada o normal (Hipertiroidismo secundario/terciario), o cuando la TSH este
disminuida y la T4 libre sea normal (probable hipertiroidismo T3). Tambin deriva-
remos para su tratamiento los casos de diagnostico de hipertiroidismo primario
15
.
En caso de sospecha de crisis titotxica (hipertermia, taquicardia, agitacin y
obnubilacin en paciente hipertiroideo) se deber remitir al paciente al Servicio de
Urgencias del Hospital para su ingreso.
16
El control ha de realizarse mediante la determinacin de T4 libre, no siendo til
la determinacin de TSH para ajustar el tratamiento, ya que sta puede permane-
cer suprimida durante varios meses despus de conseguido el eutiroidismo., aun-
que tambin deberemos solicitarla ya que su elevacin nos indicara la presencia
11
de un hipotiroidismo yatrgeno, en cuyo caso deberemos disminuir la dosis de
medicacin tirosttica
6
.
Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles peridicos (tri-
mestrales durante el primer ao), ya que aunque la probabilidad de recidiva es
mayor en los 6 primeros meses tras la supresin, puede aparecer en cualquier
momento y un 5-20% de los pacientes puede desarrollar un hipotiroidismo espon-
tneamente
15
.
Las dos complicaciones ms graves en el hipertiroidismo son la exoftalmia
maligna cuyo tratamiento corresponde a la atencin especializada y la crisis tiro-
txica que debe ser remitida al Servicio de Urgencias Hospitalario.
12
BIBLIOGRAFA
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13
ANEXOS
I.- (Algoritmos diagnsticos y teraputicos)
BOCIO SIMPLE
14
Bocio Bocio
Uni-Multinodular Difuso
Derivacin Ac. Antitiroideos
Bajos/Ausentes Aumentados
BOCIO SIMPLE TIROIDITIS
DE HASHIMOTO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sospecha clnica
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica
TSH, T4libre
EUTIROIDEO DISFUNCIN
ECOGRAFIA Algoritmo hipo-hipertiroidis
HIPOTIROIDISMO
15
Sospecha clnica
Analtica
TSH, T4 libre
TSH Disminuida/Normal TSH Aumentada
DERIVACIN T4 libre
Normal Baja
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
SUBCLNICO PRIMARIO
HIPERTIROIDISMO
16
Sospecha clnica
Analtica
TSH, T4 libre
TSH Aumentada/Normal TSH Disminuida
DERIVACIN T4 libre
Normal Aumentada
DERIVACIN HIPERTIROIDISMO
BOCIO SIMPLE
17
ALGORITMO TERAPUTICO
Sospecha Clnica
Confirmacin Diagnstica
Segn tamao
TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRRGIC
TIROIDECTOMA SUB
LEVOTIROXINA (6-12 meses)
HIPOTIROIDISMO
18
Sospecha Clnica
TRATAMIENTO MEDICO
LEVOTIROXINA
CONTROL ANALTICO
Mensual/Anual
HIPERTIROIDISMO
19
Sospecha Clnica
TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO
RADIOYODO
TIROIDECTOMA SUBTOTAL
CONTROL CLNICO/ANALTICO RECIDIVA
TIODERIVADOS
(12-18meses)
TABLAS
TABLA 1.Clasificacin del bocio no txico
*Bocio difuso no txico.
-Endmico, inducido por:
.Deficiencia de yodo
.Exceso de yodo
.Bocigenos de la dieta
-Espordico, causado por:
.Defectos congnitos en la sntesis de hormona tiroidea
.Agentes qumicos
.Deficiencia de yodo
-Compensatorio tras tiroidectoma subtotal
*Bocio nodular no txico (igual etiologa que bocio difuso)
-Mononodular o multinodular
-Funcionante y/o no funcionante
TABLA 2.Clasificacin del tamao del bocio (OMS)
0.- Ausencia de bocio. Tiroides no palpable o palpable pero de tamao normal.
1.-A Bocio detectable por palpacin y no visible incluso con el cuello
en extensin
1.-B Bocio palpable y visible slo en extensin. Se incluyen los ndulos
tiroideos.
2.- Bocio visible con el cuello en posicin normal.
3.- Bocio voluminoso, identificable a distancia.
20
TABLA 3.Sntomas y signos de hipotiroidismo
TABLA 4.- Sntomas y signos de hipertiroidismo.
21
TABLA 5. Tratamiento de eleccin en la enfermedad de Graves-Basedow
Tratamiento mdico
Inicio reciente. Bocio pequeo o ausente. Fcil control de la evolucin.
Tratamiento quirrgico
Bocio grande. Edad inferior a 40 aos. Fracaso del tratamiento mdico.
Indicacin social de tratamiento definitivo.
Tratamiento radioisotpico
Bocio pequeo o ausente. Edad superior a 40 aos.
Fracaso del tratamiento mdico. Indicacin social de tratamiento definitivo.
22
BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO
A.- BOCIO.
Aumento de tamao de la glndula tiroides. Bocio simple: aumento de la gln-
dula que no se acompaa de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplsico,
inflamatorio o autoinmune.
El tamao y las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por
palpacin.
El diagnostico del bocio simple exige la demostracin del estado eutiroideo ( TSH
0,3-4 mUI/l), as como una concentracin normal de T4 libre en el suero ( 0,8-1,9
ngr/d).
La ecografa cervical proporciona informacin sobre su tamao y caractersticas
de la glndula.
Tratamiento
La profilaxis del bocio mediante la ingesta de 100-150 g/da de yodo y a evi-
tando bocigenos como: frmacos, harina de soja, aceite de girasol, coles, nabos,
mijo...
Si el bocio no da sntomas la conducta teraputica es expectante con controles
cada 6 meses. En caso de indicarse tratamiento mdico este se basa en la supre-
sin de la secrecin de TSH mediante la levotiroxina sdica en las fases tempranas
prolongando el tratamiento de 6 a 12 meses.
El tratamiento quirrgico se indicar ante la compresin de las estructuras veci-
nas, la evolucin a ndulo multinodular txico y la sospecha de malignidad.
Interconsulta
La derivacin a atencin especializada se realizar con el diagnstico ecogrfi-
co de bocio uni-multinodular y ante la indicacin de tratamiento quirrgico.
Ante la sospecha clnica de hemorragia intraglandular se derivar al paciente
al Servicio de Urgencias Hospitalarias.
Criterios de buen control
El seguimiento de bocio difuso consta de una exploracin del rea tiroidea, de
los territorios ganglionares as como la valoracin de los sntomas, signos y par-
metros analticos de disfuncin tiroidea y medicin del permetro cervical (por enci-
ma del cartlago tiroides) de forma anual.
B. HIPOTIROIDISMO.
Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica caracterizada por un dficit de
secrecin de hormonas tiroideas, producida por una alteracin orgnica o funcional
de la misma glndula o por un dficit de estimulacin de la TSH.
La determinacin ms til para el diagnstico del hipotiroidismo primario es la
elevacin de la TSH basal. La solicitud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH
basal para establecer el diagnostico de hipotiroidismo.
Cuando ante una clnica de hipotiroidismo la T4 libre esta disminuida y la TSH
es normal o baja, debe sospecharse un hipotiroidismo secundario o terciario.
El hipotiroidismo subclnico es un estadio asintomtico caracterizado por un
aumento de la TSH siendo la T4 libre normal. No esta indicado el cribado masivo de
la poblacin general ya que no existen evidencias de que el tratamiento sea efecti-
vo y necesario en la mayora de los casos de hipotioroidismo subclinico, sin embar-
go muchos autores aconsejan realizar una TSH a todas las mujeres a partir de los
40-50 aos y se puede repetir cada 3 aos, en especial a las que presentan snto-
mas inespecficos
Tratamiento
El tratamiento consiste en la administracin ininterrumpida de hormonas tiroi-
deas mantenindolo durante toda la vida. El preparado de eleccin es la levotiroxi-
na a dosis diarias de 2,25 microgr/kg en una sola toma matinal preferentemente
en ayunas
El inicio del tratamiento debe realizarse con precaucin en individuos de edad
avanzada y en pacientes afectos de hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia
cardiaca o cardiopata isqumica.
Interconsulta
Derivaremos al paciente ante la sospecha clnica y analitica de hipotiroidismo
con una TSH disminuida o normal, y ante la instauracin del tratamiento en suje-
tos de edad avanzada o enfermos afectos de hipertensin arterial o cardiopata.
Ante la sospecha de un coma mixedematoso debemos remitirlo al Servicio de
Urgencias Hospitalarias por constituir una emergencia mdica.
Demos evaluar el cumplimiento del tratamiento, la respuesta clnica , as como
ajustar la dosis cada 6-8 semanas segn los niveles de TSH, que debern estar
dentro de los valores normales.
C. HIPERTIROIDISMO
Presencia de un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secrecin
de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relacin con las necesidades del
organismo.
En las formas completas o tpicas de la enfermedad el diagnstico puede esta-
blecerse con absoluta certeza a travs de los datos clnicos.
Para el diagnstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la
determinacin de los niveles de T4 libre (alta) y de TSH (baja)
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por la presencia de cifras normales
de T4 y T3 con TSH disminuida en un individuo asintomtico
Tratamiento
El principal grupo farmacolgico de sustancias tirostticas esta constituido por
los derivados de las tionamidas como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbi-
mazol. Iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-600 mgr/da para el pro-
piltiouracilo y el metiltiouracilo y 30-40 mgr/da para el metimazol y el carbimazol),
disminuyendo progresivamente una vez que se ha logrado la compensacin, hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento y mantenerse durante 12-24 meses.
La tiroidectoma subtotal es el mtodo quirrgico ms aconsejable, debiendo
estar previamente compensados de su hipertiroidismo para realizarla.
Interconsulta
Se derivar para estudio los casos de TSH aumentada o normal (Hipertiroidismo
secundario /terciario), o cuando la TSH este disminuida y la T4 libre sea normal
(probable hipertiroidismo T3). Tambin derivaremos para su tratamiento los casos
de hipertiroidismo primario.
Ante la sospecha de crisis tirotxica (hipertermia, taquicardia, agitacin y obnu-
bilacin en paciente hipertiroideo) remitir al paciente al Servicio de Urgencias del
Hospital para su ingreso
El control ha de realizarse mediante la determinacin de T4 libre, no siendo til
la determinacin de TSH para ajustar el tratamiento, aunque deberemos solicitarla
ya que su elevacin nos indicara la presencia de un hipotiroidismo yatrgeno.
Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles trimestrales
durante el primer ao.
CANCER COLORRECTAL
AUTORES
Antonio Gmez Gras
Mdico de Familiar C. de S. de Albatera (Alicante)
Natalia Uribe Quintana
Especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo.
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
Mara Angeles Cabrera Ferriols
Mdico de Familia C. de S. Hospital Provincial - Pla. Alicante
1. INTRODUCCIN.
El cncer colorrectal (CCR) es la tercera causa por neoplasia en el mundo y la
segunda en los pases occidentales, superado solo por el cncer de pulmn en el
varn y el cncer de mama en la mujer. Es adems el cncer ms frecuente del
aparato digestivo. En Espaa la incidencia de CCR parece ir en aumento en los lti-
mos aos, como sucede en general en todos los pases industrializados.
2. FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACIN
Hay evidencia de que la patogenia del CCR obedece a una compleja interaccin
entre factores genticos y otros de tipo medioambiental. Actualmente se acepta que
el CCR se genera como resultado de una acumulacin de errores genticos, que
pueden estar presentes como defectos hereditarios o se originan secundariamente
a factores ambientales.. El modelo aceptado de oncognesis tumoral propugna que
los cambios genticos de la mucosa colorrectal dan como resultado que la mucosa
normal pase a hiperplasia, adenoma, cncer in situ y finalmente cncer invasor.
En este sentido cabe destacar que el CCR rene unas caractersticas que lo distin-
guen de otras neoplasias por la existencia de una reconocida lesin preneoplsica,
el adenoma o plipo adenomatoso, que precede en varios aos a la aparicin del
CCR, y que puede ser fcilmente detectable y extirpado mediante tcnicas endos-
cpicas.
Atendiendo a ello, hoy clasificamos el CCR en:
I.- CCR ESPORDICO (85-90% de los casos de CCR):
Relacionado con factores ambientales y dietticos (consumo elevado de gra-
sas y protenas animales y escaso en fibra).
Presentacin preferentemente izquierda
1
Edad media de aparicin: 62 aos
Secuencia adenoma-carcinoma normal: 10 aos aprox.
II.- CCR HEREDITARIO: existen dos sndromes principales asociados
A) POLIPOSIS FAMILIAR ADENOMATOSA (PAF) (1% de los CCR):
Enfermedad autosmica dominante, caracterizada por la presencia de pli-
pos adenomatosos mltiples en el colon.
El riesgo de CCR alcanza el 100% en la 4 dcada de vida
Presentacin preferente del CCR en colon izquierdo
Edad media de aparicin 39 aos
Secuencia adenoma-carcinoma normal
B) CCR HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS O SNDROME DE LYNCH (5-
13% de los casos de CCR):
Enfermedad autosmica dominante cuya manifestacin es la aparicin de
varios casos de CCR en una misma familia (penetrancia del 50% de los
miembros de cada generacin)
Incidencia aumentada de otros tumores
Predominio de localizacin en colon derecho
Edad media de presentacin: 45 aos
Carcinognesis acelerada con secuencia adenoma-carcinoma de 2-3 aos.
3. CRIBADO DEL CCR: RECOMENDACIONES
No existe en la actualidad una posicin consensuada sobre el cribado del CCR.
No hay evidencia cientfica consistente para recomendar o rechazar el cribado
mediante tacto rectal, sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia flexible
(RS) en la poblacin asintomtica sin factores de riesgo reconocidos. A pesar de
ello, grupos como la Canadian Talk Force y la US Preventive Services Talk Force
recomiendan cribado en todas las personas mayores de 50 aos mediante SOH
anual o RS, sin determinar cual de los mtodos es el preferible.
En los individuos con factores de riesgo reconocidos para CCR si que hay evi-
dencias de reduccin de mortalidad con el cribado. Los mdicos de atencin pri-
maria debern desempear un papel clave en la deteccin temprana de estos
individuos de riesgo as como en su registro y seguimiento posterior. La historia cl-
nica, que incluya al menos dos generaciones, es fundamental, as como su papel
en la promocin de estilos de vida saludables. Podemos distinguir los siguientes
grupos de riesgo para el CCR:
2
I.- RIESGO MUY ELEVADO
PAF
Sd. de Lynch
Colitis ulcerosa con pancolitis y ms de 10 aos de evolucin
II.- RIESGO MODERADO
Antecedentes personales de CCR o plipos adenomatosos
Colitis ulcerosa que afecta al colon izquierdo de ms de 15 aos de evolucin
Historia previa de cncer endometrio, mama, ovario o irradiacin plvica
Familiares de primer grado de pacientes con CCR
Las recomendaciones de cribado en los grupos de riesgo se exponen en la Tabla
I. Existen discrepancias respecto a la periodicidad de las pruebas y estudios futuros
pueden modificar estas recomendaciones. Los pacientes incluidos en el grupo de
riesgo elevado de CCR sera apropiado derivarlos a la atencin especializada para
diagnstico y tratamiento.
Es probable que en un futuro prximo las tcnicas de biologa molecular nos
ayuden a la deteccin de la predisposicin gentica. Sern la base en el diseo de
los futuros programas de cribado de CCR.
Tabla I. Recomendaciones de deteccin precoz del cncer de colon
Pacientes que no tienen historia familiar de cncer colorrectal
Pruebas de sangre oculta en heces (tres muestras de heces
diferentes) anualmente y sigmoidoscopia flexible cada 5 aos,
comenzando a los 50 aos.
Colonoscopia cada 10 aos
Enema baritado con doble contraste cada 5-10 aos
Pacientes que tienen al menos un familiar de primer grado con
cncer colorrectal
Igual que lo anterior, salvo que se debe comenzar a los 40 aos.
Pacientes con ms de un pariente de primer grado afectado o un
familiar de primer grado a quien se le diagnostic el cncer
colorrectal antes de los 50 aos de edad.
Remitir para colonoscopia cada 3 aos, empezando a los 40 aos.
Pacientes que tienen una historia de cncer colorrectal hereditario
no polipoideo
Colonoscopia cada 1 a 3 aos, comenzando a los 21 aos
Consejo gentico
Valorar la prueba gentica
3
Pacientes que tienen una historia familiar de poliposis adenomatosa
Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia cada 1 2 anos, empezando
en la pubertad
Consejo gentico
Considerar test gentico
Pacientes que tienen colitis ulcerosa
Colonoscopias con biopsias para detectar displasias cada
1 a 2 aos, comenzando 7 u 8 aos despus del diagnstico de
pancolitis 12 a 15 aos tras el diagnstico de colitis del lado izquierdo
Adaptado de la American Cancer Society y American Gastroenterological
Association.
4. FORMAS DE PRESENTACIN CLINICA
La sintomatologa del CCR depende de la localizacin del tumor. Los sntomas
clsicos de un tumor de colon derecho son: anemia, diarrea y dolor abdominal,
mientras que los tumores del colon izquierdo se manifiestan con cambios del ritmo
deposicional, dolor abdominal clico y emisin de sangre o moco con las heces. Con
menos frecuencia el tumor se presenta como una masa, generalmente en el lado
derecho o con sntomas propios de una fstula al aparato urinario, habitualmente a
vejiga, en los de colon izquierdo.
Cuando la localizacin del tumor es rectal sus sntomas propios son hemato-
quecia, rectorragia, tenesmo y urgencia. Otros sntomas menos frecuentes indican
la invasin a estructuras vecinas. El dolor traduce la invasin del plexo sacro y la
incontinencia fecal la de los esfnteres.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen la enfermedad diseminada en
el momento del diagnstico, con sntomas de astenia, anorexia y adelgazamiento
(sndrome txico), o dolor continuo, que deben alertar al clnico sobre esta posibili-
dad.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que 1 de cada 4 pacientes se presenta
clnicamente con sintomatologa aguda por alguna de las siguientes complicacio-
nes:
1. - OBSTRUCCIN: la mayora de los cnceres de colon ocluidos se localizan
en el colon izquierdo. El inicio de los sntomas es habitualmente insidioso con la
aparicin de estreimiento progresivo que termina con la obstruccin completa de
la luz intestinal y cuadro de dolor abdominal clico, distensin progresiva y cierre
intestinal. En casos de neoplasias de ciego la oclusin se instaura de forma ms
brusca. La aparicin de vmitos o de deshidratacin sugiere un proceso muy evo-
lucionado o una vlvula ileocecal incompetente.
4
2. - PERFORACIN: la perforacin asociada a CCR puede producirse a nivel del
tumor por fenmenos de necrosis y ulceracin tumoral o a distancia, que se pre-
senta en tumores izquierdos estenosantes u oclusivos que provocan distensin
severa en segmentos proximales, sobre todo en ciego, con estallido final a este
nivel (perforacin diastsica).
En estos casos aparece un cuadro clnico de peritonitis aguda, con defensa
abdominal y signos peritoneales a la palpacin. En las formas cubiertas o con peri-
tonitis localizada, las manifestaciones clnicas son ms larvadas, mientras que en
otros casos se produce una peritonitis difusa y una sepsis severa por la exterioriza-
cin del contenido fecal a la cavidad peritoneal.
3. - HEMORRAGIA: en la mayora de ocasiones la hemorragia es leve y crni-
ca, slo de modo excepcional alcanza la gravedad suficiente para requerir una
intervencin urgente.
5. EVALUACIN DIAGNOSTICA
Ante la sospecha de un CCR y tras una exploracin clnica rutinaria que debe
incluir un tacto rectal, hay que seguir una serie de pautas exploratorias y de inves-
tigacin analtica encaminadas a ofrecer la mejor alternativa teraputica.
1. - DIAGNOSTICO: el examen completo del colon mediante fibrocolonoscopia
contina siendo la tcnica fundamental para la visualizacin de las tumoraciones de
colon, adems de descartar la presencia de lesiones sincrnicas que ocurren con
una frecuencia del 5%. Esta exploracin permite la obtencin de biopsias y la ex-
resis de algunas lesiones y posee una sensibilidad del 95%, siendo prcticamente
nula la presencia de falsos positivos. Sin embargo, hay un porcentaje nada despre-
ciable de exploraciones incompletas adems del disconfort y la posibilidad de per-
foracin del colon que ocurre en el 0.1-0.2% de los casos. Cuando la colonoscopia
no est disponible, es rechazada por el paciente o no permite explorar la totalidad
del colon, debe realizarse un estudio baritado del intestino, que aumenta su sensi-
bilidad cuando se hace con doble contraste. El enema opaco puede tener todava
un valor diagnstico importante para los mdicos de familia que tienen difcil acce-
so a la colonoscopia, aun cuando sea necesario posteriormente confirmar los
hallazgos mediante endoscopia.
2. - EVALUACIN DE LA EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD: se recomienda la
realizacin de una radiografa de trax y un examen heptico mediante ecografa o
TAC.
3. - ESTUDIO DE MARCADORES TUMORALES: la determinacin del CEA, a
pesar de su escasa especificidad, es una investigacin obligada. La concentracin
plasmtica de este antgeno se correlaciona con el tamao y grado de diferencia-
5
cin tumoral. Por ello, su valoracin tiene una connotacin pronstica y adems es
bien conocida su importancia para el seguimiento tras la ciruga de reseccin.
4. - CANCER RECTAL: la evaluacin preoperatoria con intencin de estadiar el
tumor es especialmente importante en el cncer distal de recto, ya que de la loca-
lizacin exacta y del estadio depender el tipo de tratamiento quirrgico con la posi-
bilidad de conservar los esfnteres, as como la decisin de tratar con radioterapia
preoperatoria. Los mtodos ms utilizados son el tacto rectal, la rectoscopia y la
ecografa endorrectal, tcnica esta ltima que informa de forma fiable sobre el
grado de invasin parietal y la presencia de adenopatas perirrectales.
6. ESTADIFICACION DEL CCR Y PRONOSTICO
La estadificacin patolgica es de mxima importancia. La clasificacin de
Dukes y el sistema TNM (tumor/ganglios linfticos/metstasis) son los sistemas de
estadificacin ms usados y recomendados. La clasificacin pronostica de Dukes
continua plenamente vigente a pesar de tener limitaciones como no tener en cuen-
ta el nmero de ganglios linfticos afectados ni los factores clnicos, pero sigue
siendo el sistema que mejor predice la supervivencia de los pacientes.
Dukes A: El tumor queda limitado a la pared sin invadirlo ni afectar a los
ganglios linfticos. El cncer esta limitado a la muscular mucosa y submucosa
Dukes B: El tumor invade la pared pero sigue sin afectarse los ganglios linf-
ticos
B1. El cncer se extiende hacia dentro de la muscular pero no la atraviesa
B2 El cncer atraviesa la muscular pero no afecta a ganglios linfticos
Dukes C: Afectacin de los ganglios linfticos.
C1 El cncer se extiende hacia dentro de la muscular pero no la atraviesa, e
invade ganglios linfticos.
C2 El cncer atraviesa la muscular e invade ganglios linfticos
Dukes D: Presencia de metstasis en rganos: hgado, pulmn o huesos
El sistema TMN se basa en la extensin anatmica de cncer. Aunque este sis-
tema actual no tiene en cuenta los factores pronsticos asociados al cncer, pare-
ce ser el mas objetivo. Es relativamente complejo y si lo comparamos con el de
Dukes, no mejora de manera significativa la prediccin de la supervivencia:
T: Hace referencia a la extensin del tumor primario.
N: Indica la afectacin de los ganglios linfticos.
M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia en el momento del diagns-
tico.
6
Comparacin del estadiaje por grupos TMN y sus equivalentes en la clasi-
ficacin Dukes/Modified Astler-Coller
Agrupacin TNM Estadio TNM Equivalentes Dukes/MAC
Tis, N0, M0 0 Ninguno
T1, N0, M0 I A
T2, N0, M0 B1
T3, N0, M0 II B2
T4, N0, M0 B3
Cualquier T, N1, M0 III C1
Cualquier T, N2, M0 C2
Cualquier T, N3, M0 C3
Cualquier T, cualquier N, M1 IV D
Adaptado de Fleming y cols.
Siendo: Tis: carcinoma in situ; T1: tumor invade submucosa; T2: tumor invade
muscularis propia; T3: tumor atraviesa muscularis propia; T4: tumor invade serosa,
ganglios y organos adyacentes; N0: ganglios negativos con la ciruga; N1: de uno
a tres ganglios positivos; N2: ms de tres ganglios positivos; N3: ganglios positivos
en troncos vasculares; M0: no metstasis a distancia; M1: metstasis a distancia.
Ambos sistemas tienen una validez demostrada para predecir la supervivencia.
Despus de la operacin, las tasas de supervivencia global a los 5 aos son las
siguientes: Dukes A 70-83%, Dukes B 48-62% y Dukes C del 22 al 33%.
7. TRATAMIENTO
En relacin al tratamiento del CCR, no existe duda alguna que la ciruga es la
nica opcin teraputica tanto si se emplea con fines curativos como en situacio-
nes paliativas, y persigue una finalidad radical. La invasin de estructuras prximas
no implica que el paciente no tenga posibilidades de curacin, sino que el cirujano
debe tener la capacidad tcnica para hacer resecciones en bloque. Cuando se des-
cubren metstasis hepticas o pulmonares circunscritas hay que considerar la
ablacin curativa ya que aunque slo un pequeo grupo obtendr beneficios, es su
nica posibilidad disponible de curacin.
7
El abordaje quirrgico del cncer de recto ofrece una variedad de opciones con
el fin de conseguir una reseccin oncolgica preservando el mecanismo esfinteria-
no anal.
En los casos de CCR complicado con obstruccin o perforacin parece eviden-
te que el diagnstico precoz, el control de los procesos asociados, la correccin de
los efectos spticos y metablicos de la enfermedad y la ciruga inmediata, con
extirpacin primaria de la lesin tumoral, son factores pronsticos importantes. La
reseccin puede ir seguida de la anastomosis inmediata. La presencia de peritoni-
tis generalizada es necesaria la anastomosis diferida.
8. TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CCR
En el momento del diagnstico, un 38% de los pacientes presentan enfermedad
locorregional avanzada y un 21% debutan con metstasis a distancia, lo que indi-
ca que si slo son tratados con ciruga recidivarn y morirn como consecuencia de
la evolucin de la enfermedad. Por ello, la estrategia del CCR es multidisciplinaria y
consiste en la aplicacin combinada de ciruga, quimioterapia y radioterapia. Los
hallazgos de diversos estudios justifican el uso de quimioterapia adyuvante en
todos los pacientes con cncer de colon en estadio B y C de Dukes con 5-FU, solo
o en combinacin. El 5-FU junto con el levamisol, utilizado en estadio C, disminuye
la probabilidad de recidiva y una discreta mejora de la supervivencia.
Con relacin al cncer de recto localmente avanzado, la quimiorradioterapia
concomitante preoperatoria es la opcin teraputica ms interesante. Con este tra-
tamiento se consigue una infraestadificacin, se incrementa la posibilidad de una
reseccin oncolgica con bordes libres y se hallan hasta un 30% de piezas tumo-
rales con remisin completa patolgica. Sin embargo, aunque se reduce significa-
tivamente el riesgo de recidiva local, los resultados a largo plazo y el efecto sobre
la supervivencia estn an por demostrar.
9. PUNTOS CLAVE
La frecuencia del CCR obliga a descartar esta patologa en todos los pacien-
tes mayores de 50 aos que presenten sntomas como anemia ferropnica, dolor
abdominal, alteraciones del transito, rectorragias o tenesmo.
Es obligado el cribado en los pacientes con factores de riesgo y antecedentes
familiares de CCR. Estos pacientes deben remitirse al nivel especializado para su
estudio. Existen algunas evidencias para recomendar el cribado en poblacin gene-
ral.
En general debe recomendarse el abandono del tabaco, el consumo modera-
do de alcohol y una dieta rica en fibra.
8
Es necesario conocer los mtodos diagnsticos utilizados en el CCR as como
la utilidad y limitaciones de cada uno de ellos.
La localizacin ms frecuente del CCR es a nivel rectosigmoideo (75%)
Existe un porcentaje de pacientes que sufrirn temporal o definitivamente una
colostoma tras el tratamiento quirrgico. El mdico de familia y fundamentalmen-
te la enfermera deben conocer el manejo y complicaciones de estos pacientes.
(Anexo para enfermeras)
Derivacin de pacientes:
La derivacin ser preferente ante la presencia de un tumor detectado con el
tacto rectal o por enema opaco.
La derivacin ser urgente ante la existencia de complicaciones (obstruccin,
perforacin, rectorragia masiva, alteraciones metablicas..).
La derivacin ser ordinaria para el despistage del CCR en los grupos de riesgo.
Recomendaciones dietticas para disminuir el riesgo de cncer de intes-
tino grueso:
Disminuir el consumo de grasas totales
Aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas (aceite de oliva)
Incrementar el consumo de pescado y aceites de pescado
Tomar una cantidad ptima de fibra vegetal
Comer cantidades ptimas de vegetales (coliflor, coles de Bruselas)
Ingerir alimentos ricos en calcio (leche, yogur, etc.)
No consumir bebidas alcohlicas en exceso
Disminuir los alimentos condimentados como frituras y asados
10. BIBLIOGRAFIA
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10
11. ANEXOS
ANEXO I: MTODO DE DETECCIN DE SANGRE OCULTA EN HECES.
La deteccin de sangre oculta en heces sigue siendo un tema de debate.
Es preciso que se pierdan ms de 20 ml por da para obtener un 80-90% de
positividad de esta prueba. Para intentar obviar este escollo, se recomienda la
entrega de seis muestras tomadas en tres das diferentes. Asimismo, el consumo
de cido ascrbico y la desecacin de las heces son unas de las causas ms fre-
cuentes de falsos negativos. A pesar de los defectos que tiene esta prueba(no
deteccin del 75% de los adenomas y del 30 al 50% de los CCR, junto con su tasa
de falsos negativos del 40%), la mayora de los estudios realizados acerca de su
empleo destacan que los cnceres detectados con este mtodo se encuentran en
un estadio precoz. Para evitar esta ltima situacin en el estudio Minnesota Colon
Cncer Control Study, en los pacientes sometidos a un cribado anual mediante SOH
se observ una disminucin de la mortalidad de un 33%, lo que apoya su utilidad
como mtodo diagnstico.
Tambin hay que tener en cuenta que no sangran tan solo las neoplasias, sino
que las ulceras, los divertculos y las hemorroides tambin lo pueden hacer, lo que
nos situara frente a la causa de los falsos positivos, sin olvidarnos del consumo de
frmacos, y en especial de los AINES como inductores de hemorragias.
Asimismo, una prueba positiva no indica la presencia de sangre. El Hemoccult (I
y II), el mtodo ms utilizado, utiliza guayaco, un reactivo que en presencia de sus-
tancias con actividad catalasa o peroxidasa vira a color azul. Ciertamente el grupo
hem no desnaturalizado de la hemoglobina es una de estas sustancias, pero tam-
bin existen otras como son las carnes rojas, frutas y vegetales secos. Cuando la
sangre proviene de porciones proximales del colon, el grupo hem se desnaturaliza,
y por tanto su deteccin resulta dificultada. Para intentar superar alguno de estos
problemas se recomienda efectuar una dieta libre de los alimentos citados en los
das previos a la recogida de las heces. Tambin podemos sealar otros reactivos
que detectan el grupo hem desnaturalizado como seria el Hemoquant o los test
inmunolgicos que detectan especficamente la hemoglobina humana
(Hemeselelect).
Deteccin de sangre oculta en heces:
La justificacin de la prueba se basa en tres supuestos:
El CCR o sus lesiones precursoras sangran de manera constante y la sangre se
distribuye homogneamente en las heces.
La sangre que se elimina se puede detectar.
Lo que detecta la prueba es sangre.
11
Sin embargo, algunos adenomas, e incluso neoplasias en sus estadios ini-
ciales, no sangran o lo hacen de manera intermitente.
La sensibilidad y especificidad de ste mtodo para la deteccin del CCR
en personas asintomticas es del 26 al 92% y del 90 al 99% respectivamente,
(basadas en dos muestras de tres muestras diferentes de heces), y sealando que
estas estimaciones estn basadas en las diferentes conclusiones a las que se han
llegado a travs de los diferentes estudios realizados.
El valor predictivo positivo publicado, en personas asintomticas, mayores
de 50 aos slo es del 2 al 11% para el carcinoma y del 20 al 30% en adenomas.
Se asume una tasa de falsos positivos del 1 al 4%, una persona a la que se le hace
una determinacin de SOH anual de los 50 a los 75 aos tiene una probabilidad
estimada del 45% de un resultado falso positivo, y esta elevada proporcin impli-
ca una preocupacin importante por las molestias, el coste y las complicaciones
ocasionales relacionados con las pruebas diagnsticas de seguimiento, como el
enema opaco y la colonoscopia.
ANEXO II: RECTOSIGMOIDOSCOPIA:
Su ventaja frente a SOH es que es altamente sensible para lesiones pequeas,
incluso de 5 mm. Adems los plipos pueden ser extirpados en el mismo acto
exploratorio, lo que convierte a esta tcnica en un mtodo diagnstico como tera-
putico. Casi todos los autores recomiendan la rectosigmoidoscopia (RSF) flexible
de 65 centmetros, lo cual permite visualizar la totalidad del recto, sigma, y la por-
cin distal del colon descendente (el 60% de los CCR).En cualquier caso, en aque-
llos individuos a los que se les haya detectado la presencia de un adenoma en
colon distal deber de ser considerado como un marcador de alto riesgo para
padecer un CCR. Una RSF positiva nos obligar a la realizacin de una colonosc-
pia, con el fin de estudiar la totalidad del colon.
Las principales ventajas de esta tcnica son su alta sensibilidad y especificidad
diagnstica, su capacidad para detectar alrededor del 50% de los adenomas y car-
cinomas del intestino grueso en estadios tempranos y la posibilidad de ser tratados
mediante polipeptoma en esta fase inicial. Aunque en manos expertas es una tc-
nica que se tolera bien, no est exenta de sus riesgos y complicaciones (perfora-
ciones en uno por cada 1000-10000 exmenes efectuados).
Esta prueba no est exenta de sus falsos positivos al detectar plipos que es
muy probable que no degeneren a lo largo de la vida del individuo. Los estudios de
necropsias revelan que hasta el 10-33% de los adultos mayores tienen plipos
colnicos al morir, y que tan solo del 2 al 3% tienen un CCR
12
ANEXO III: NUTRICIN Y ONCOLOGA
La enfermedad cancerosa y su tratamiento inducen desnutricin, en un elevado
porcentaje de casos asocindose su presencia a una mayor morbimortalidad sien-
do la caquexia responsable de la muerte en la cuarta parte de los pacientes.
La caquexia cancerosa es un sndrome que aparece de forma constante en
todos los cnceres avanzados, pero tambin se puede encontrar en los estados ini-
ciales y en lo cnceres localizados.
La astenia, anorexia, prdida de peso y la intensa debilidad muscular estn cau-
sadas por un deficiente aporte energtico adems de estar implicados una serie de
mecanismos no del todo conocidos.
Las alteraciones del gusto en cuanto a la disminucin de los sabores o a su per-
versin, disminucin de los sabores dulces o el aumento en la percepcin de los
amargos y salados que hacen que aumente el rechazo de gran parte del aporte pro-
teico, en particular de las carnes. Aparecen espontneamente o como efecto del
tratamiento, son factores asociados a la aparicin de la anorexia, y se piensan que
sean debidos a un dficit de cinc o al tratamiento antineoplsico.
Otros factores implicados que agravan el problema de la alimentacin son la
aparicin de nuseas y vmitos
Efectos del tratamiento antineoplsico sobre el estado nutricional
Tratamiento quirrgico:
La ciruga del aparato digestivo es la que ms alteraciones nutricionales produ-
cen al interferir con los alimentos en la ingesta, digestin o absorcin de los ali-
mentos.
Radioterapia:
Estas alteraciones van a depender de la regin irradiada, de la dosis y de la
duracin del tratamiento. Suelen iniciarse a los 15 das y perduran durante sema-
nas despus de finalizar el tratamiento.
Quimioterapia:
Nos va a producir unos efectos indeseables que van a depender del frmaco
empleado y de la susceptibilidad del individuo. Los ms frecuentes son nauseas,
vmitos, enteritis aguda y mucosistis.
Atencin nutricional en el cncer
No est demostrado que un tratamiento agresivo nutricional aumente la super-
vivencia global del enfermo, pero lo que s mejora es la calidad de vida, la toleran-
cia al tratamiento, y disminuyen las complicaciones infecciosas. Por lo tanto el
tratamiento nutricional se debe de individualizar para cada paciente, en funcin del
pronstico y del tratamiento antineoplsico que recibe.
13
Nutricin oral:
La presencia de la anorexia es la que nos obliga al cambio en la forma y condi-
mentacin de los alimentos, as como los suplementos calricos. Est indicada en
pacientes sin desnutricin o en los que se encuentran con cncer metastsico.
Nutricin artificial:
Est indicada cuando la va oral es imposible o insuficiente.
Nutricin enteral: Cuando la va digestiva es posible, es la de eleccin y
puede ser administrada en el domicilio. Se realiza a travs de una sonda nasogs-
trica, gastrostoma, yeyunostoma. Las dietas ms utilizadas son las polimricas
Nutricin parenteral: Est indicada cuando la va digestiva no puede ser
utilizada o el aporte de nutrientes es insuficiente. No se debe de utilizar en el
paciente en el que ha fracasado el tratamiento neoplsico.
Agentes farmacolgicos que influyen sobre el estado nutricional
Se han utilizado diferentes frmacos para poder revertir los efectos de la
caquexia tumoral. Entre ellos el ms conocido es el Megestrol, que consigue
aumentar el apetito y el peso. Otras empleadas son los corticoides, o la ciprohepta-
dina. El dronabinol es una sustancia psicoactiva que se utiliza para el tratamiento
de los vmitos refractarios habindose detectado tambin con su empleo un
aumento del peso corporal, pero no est exento de sus efectos negativos sobre el
sistema nervioso central.
ANEXO IV: CALIDAD DE VIDA EN ENFERMOS CON CNCER COLORRECTAL
Aunque su pronstico ha mejorado en las ltimas dcadas continua siendo
insatisfactorio, si consideramos que el 25% de los enfermos tienen enfermedad
avanzada en el momento del diagnstico y que un alto porcentaje de los conside-
rados curados por la intervencin quirrgica recidivaran en los tres aos posterio-
res.
La supervivencia de los pacientes no ha variado en los ltimos 40 aos, excep-
to en cuento a la mortalidad por ciruga se refiere, que ha descendido paralela-
mente a los avances en tcnicas anestsicas, transfusiones y uso de antibiticos en
el tratamiento de las complicaciones. La escasez de tratamientos curativos junto
con los deseos de los pacientes a no sufrir innecesariamente ha impulsado a valo-
rar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), datos informativos que pue-
den ser muy tiles en la seleccin o en el rechazo de alternativas teraputicas.
El carcter subjetivo la de la CVRS supone que los instrumentos de medida
deben de centrarse en la informacin que aporta el propio individuo. Ya en 1986, la
Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del Cncer inicia un pro-
grama para desarrollar una aproximacin integrada para evaluar la calidad de vida
de estos pacientes. Es necesario considerar que para aproximarnos al impacto de
14
la enfermedad oncolgica, en este caso al paciente con cncer colorrectal, adems
de la propia capacidad que tiene el individuo para hacer frente al diagnstico y tra-
tamiento, las redes sociofamiliares con las que pueda contar el enfermo. Estos plan-
teamiento expuestos han servido para valorar el contexto familiar y la salud
autopercibida en pacientes con carcinoma colorrectal sometidos a ciruga con fines
curativos, as como, analizar la repercusin de la tcnica quirrgica utilizada apli-
cada sobre la calidad de vida del paciente.
En Espaa ya se han efectuado estudios realizados sobre pacientes diagnosti-
cados de carcinoma colorrectal (Servicio de Ciruga del Hospital Clnico Universitario
de Mlaga) llegando a la conclusin que los pacientes sometidos a la ciruga cura-
tiva se mejor en su estado objetivo y subjetivo de salud. Por otra parte la existen-
cia de la colostoma es un problema quirrgico y que preocupa tanto al paciente
como al profesional, de ah que existan modificaciones de tcnicas que intentan dis-
minuir los efectos indeseables de la colostoma, tanto en pacientes con CCR, como
en los afectados de otros procesos que requieran esta misma tcnica quirrgica. A
la luz de estos resultados y en general de todos los efectuados en este sentido, es
necesario profundizar en un mejor conocimiento de los factores determinantes de
la salud autopercibida en pacientes oncolgicos.
ANEXO V: ESTOMAS DIGESTIVOS
Epidemiolgicamente, se estima que en Espaa la poblacin osteomizada alcan-
za la cifra de unos 30.000 portadores, segn fuentes del Ministerio de Sanidad.
Concepto:
El estoma es la abertura artificial externa (estoma=boca) desde el intestino a la
superficie de la piel como resultado de una maniobra quirrgica.
En la persona osteomizada se presentan unos cambios derivados de la inter-
vencin quirrgica determinando con ello unas alteraciones biolgicas (cambios
higinicos, dietticos, perdida del control de los esfnteres,...), psicolgicas (afecta-
cin de la propia imagen, autoestima, ..), sociales ( dificultades de integracin y
reinsercin).
Clases de estomas:
Estomas de nutricin
Estomas de eliminacin
Tipos de estomas:
Temporales
Permanentes: Ileostoma
Colostoma: En el CCR.
15
Modificaciones del estoma:
Disminucin del dimetro de la boca ostomtica: La reduccin del dimetro
del estoma es debido a la disminucin del edema de la mucosa intestinal evertida.
Tiene lugar a lo largo de los tres primeros meses siguientes a la intervencin qui-
rrgica.
Retraccin del estoma: Puede ser debida al aumento de peso o como conse-
cuencia de una isquemia de la mucosa en el post-operarorio inmediato. Siel grado
de retraccin es importante puede acompaarse de ESTENOSIS de la boca anasto-
mtica dando lugar a suboclusiones intermitentes.
Prolapso del estoma: Una excesiva protusin del asa intestinal sobre el plano
cutneo del abdomen puede ser debida a varios factores que aumentan la presin
de la pared intraabdominal, como por ejemplo la tos, el sobre esfuerzo fsico,...
Las complicaciones ms frecuentes en la etapa postoperatoria son los absce-
sos Periestomales y la retraccin del propio estoma, apareciendo con una mayor
preponderancia las Hernias y Fstulas Paraestomales en las personas intervenidas
por CCR.
Actuaciones de enfermera:
Controlar el color de la mucosa del estoma as como su permeabilidad, no solo
del estoma sino del prolapso del mismo si es que se hubiera producido.
Medicin de la boca anastomtica con ayuda de guas milimetradas.
Controlar y valorar la causa de la retraccin del estoma si se produce; -hacer
dilataciones digitales peridicas e intentar su aprendizaje por parte del osteomiza-
do
En caso del prolapso del estoma ser el tiempo de aparicin el que determina-
r las actuaciones posteriores, brusca y de gran tamao, ser remitido para valo-
rar una posible intervencin quirrgica, y si es progresiva se puede intentar una
reduccin manual por el profesional experto.
Descartar signos de oclusin intestinal: Dolor abdominal.Distensin
Revisar la adaptacin de la bolsa colectora y su integridad ya que de ello depen-
der el confort de la persona osteomizada.
ANEXO VI: MARCADORES TUMORALES DEL CNCER COLORRECTAL
En el manejo de cncer los investigadores han intentado buscar datos clnicos y
de laboratorio capaces de identificar la existencia de un tumor en sus fases ms
iniciales. De esta manera nacieron los marcadores tumorales (MT) hacia los aos
60. En la actualidad se admite que los MT no son especficos del cncer pero su
correcto empleo tiene valor diagnstico en determinadas situaciones y sobre todo
un valor pronstico y de monitorizacin en el seguimiento. Marcador tumoral es
toda sustancia qumica con o sin actividad biolgica, producida o inducida
16
por la clula neoplsica y que refleja la presencia, crecimiento y/ o actividad
del tumor.
No hay un MT ideal que detecte la presencia del tumor maligno en todas sus
fases y estirpes. Es decir la especificidad y sensibilidad nunca es del 100%.
Tambin hay que sealar que los marcadores tumorales pueden aparecer en situa-
ciones de benignidad, lo que nos sita frente a los falsos positivos aunque sus cifras
no son cuantitativamente muy elevadas y se suelen mantener as durante un largo
tiempo. , mientras que en el caso de un tumor maligno suelen presentarse ms ele-
vado y en aumento a medida que avanza. Este es el motivo por el cual a la hora de
valorar un MT deber de hacerse conforme a una serie secuencial y no con una
determinacin nica. Por otro parte como es sintetizado por las clulas malignas es
lgico pensar que a una mayor masa tumoral y su facilidad de drenaje, es decir de
la vascularizacin del tumor, mayor ser la concentracin de los MT. Por ello pode-
mos observar como pequeas metstasis hepticas del CCR son capaces de
comenzar por concentraciones muy altas de MT (CEA) mientras que el tumor origi-
nal cursa con valores ms bajos.
1. -Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Fue descrito en 1965 y se consider especfico del cncer intestinal, pero estu-
dios posteriores demostraron su variabilidad y que puede ser sintetizado por los
tumores de origen endodrmico. Es el mejor MT en el CCR siendo aplicable en el
pronstico, en el diagnstico precoz de la recidiva tumoral y en el control evolutivo
de carcinomas de estado avanzado. Durante el seguimiento del paciente ser
necesario un control seriado del CEA porque diversos estudios confirman el valor
del CEA en el diagnstico de la recidiva con una sensibilidad del 60-89%. Suele
tambin indicar la necesidad o no de una segunda intervencin. En cuanto a ser
considerado dentro del diagnstico es limitado ya que su sensibilidad y especifici-
dad es escasa en los estadios iniciales del tumor, si bien tambin es cierto que ante
un aumento del CEA nos obligar a descartar esta patologa.
2. -Antgeno carbohidrato 19.9
Con la introduccin de los anticuerpos monoclonales se descubri un nuevo MT,
en CA.19 que reaccionaba frente a una lnea celular del CCR. No es especfico. En
individuos normales su cifra es inferior a 37 U/ml, pudiendo elevarse en situaciones
benignas pero en ellas no suele pasar de 1000. En realidad donde ms se emplea
es de forma complementaria con el CEA.
3. -Alfafetoprotena (AFP)
Se trata de una protena srica, en los adultos su cifra oscila entre 5 y 20 ng/
ml. Su elevacin no siempre indica presencia de tumor. Su mayor utilidad es en el
hepatocarcinoma.
17
4. -Otros marcadores tumorales:
Con el desarrollo de las tcnicas de hibridacin molecular se estn describien-
do nuevos MT. Entre ello destacan:
*Antgeno carbohidrato 50 (CA 50):
Descrito en 1983, y parece algo ms sensible que el CA.19.9 en el CCR.
*Antgeno carbohidrato 195 (CA 195):
Guarda una relacin estrecha con el CA 50 y el CA.19.9 sin presentar nin-
guna ventaja frente a ellos, por lo que en la actualidad no tiene indicacin su uso.
*Glucoprotena asociada a tumores 72:
Es una mucina de elevado peso molecular presente tejidos fetales, indivi-
duos sanos y en los tumores de origen endodrmico como los tumores colorrecta-
les.
Como vemos los MT no son parmetros de diagnstico del CCR, pero su
conocimiento y correcto empleo pueden ser de gran ayuda al clnico en el
seguimiento del enfermo.
18
CANCER COLORRECTAL
DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO PRECOZ:
CRIBADO: No existe en la actualidad una posicin consensuada sobre el criba-
do del CCR. No hay evidencia cientfica consistente para recomendar o rechazar el
cribado mediante tacto rectal, sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia
flexible (RS) en la poblacin asintomtica sin factores de riesgo reconocidos. A
pesar de ello, grupos como la Canadian Talk Force , la US Preventive Services Talk
Force (USPSTF), y la Academia Americana de Mdicos de Familia, recomiendan cri-
bado de todas las personas mayores de 50 aos mediante SOH anual o RS, sin
determinar cual de los mtodos es el preferible.
Las recomendaciones de cribado en grupos de riesgo seran las siguientes
Tabla I. Recomendaciones de deteccin precoz del cncer de colon
Pacientes que no tienen historia familiar de cncer colorrectal
Pruebas de sangre oculta en heces (tres muestras de heces
diferentes) anualmente y sigmoidoscopia flexible cada 5 aos,
comenzando a los 50 aos.
Colonoscopia cada 10 aos
Enema baritado con doble contraste cada 5-10 aos
Pacientes que tienen al menos un familiar de primer grado
con cncer colorrectal
Igual que lo anterior, salvo que se debe comenzar a los 40 aos.
Pacientes con ms de un pariente de primer grado afectado
o un familiar de primer grado a quien se le diagnostic el cncer
colorrectal antes de los 50 aos de edad.
Remitir para colonoscopia cada 3 aos, empezando a los 40 aos.
Pacientes que tienen una historia de cncer colorrectal hereditario
no polipoideo
Colonoscopia cada 1 a 3 aos, comenzando a los 21 aos
Consejo gentico
Valorar la prueba gentica
Pacientes que tienen una historia familiar de poliposis adenomatosa
Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia cada 1 2 anos, empezando en la
pubertad
Consejo gentico
Considerar test gentico
Pacientes que tienen colitis ulcerosa
Colonoscopias con biopsias para detectar displasias cada 1 a 2 aos,
comenzando 7 u 8 aos despus del diagnstico de pancolitis 12 a 15 aos
tras el diagnstico de colitis del lado izquierdo
Adaptado de la American Cancer Society y American Gastroenterological
Association.
Existen discrepancias respecto a la periodicidad de las pruebas y estudios futu-
ros pueden modificar estas recomendaciones. Los pacientes incluidos en el grupo
de riesgo muy elevado del CCR sera apropiado derivarlos a la atencin especiali-
zada para su diagnstico y tratamiento.
DIAGNOSTICO CLINICO
El cncer CCR no suele dar sntomas hasta que no llega a fases ms avanzadas
del crecimiento de la pared intestinal pero seran segn su presentacin, los ms
frecuentes:
1. - Recto-sigma: Rectorragias, tenesmo y heces acintadas.
2. - Colon izquierdo (Reduccin de la luz): cambio de ritmo intestinal, (por
lo comn estreimiento o falsa diarrea), suboclusin (cuadro de obstruccin intes-
tinal con distensin intestinal, dolor clico, vmitos), dolor abdominal.
3. - Colon derecho (ulceracin): Anemia crnica, masa abdominal palpable
4. - Cuando la localizacin del tumor es rectal suele presentar un sndro-
me anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo y diarrea con moco y sangre: ; no es
infrecuente la emisin de heces acintadas. Cuando su extensin sobrepasa los limi-
tes de la pared rectal aparecern sntomas urinarios atribuibles a la invasin vesi-
cal con hematuria y polaquiuria. Si llega a establecer una fstula rectovesical, nos
encontraremos con hematurias e infecciones de orina recidivantes.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tiene enfermedad diseminada en el
momento del diagnstico conocida como el sndrome txico ( astenia, anorexia y
adelgazamiento), o un dolor continuo que deben de alertar al clnico sobre esta
posibilidad.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que 1 de cada 4 pacientes se presenta
clnicamente con una sintomatologa aguda por alguna de las siguientes complica-
ciones: Obstruccin, perforacin o hemorragia.
Ante la sospecha de un CCR, y tras una exploracin clnica rutinaria que debe de
incluir un tacto rectal, hay que seguir una serie de pautas exploratorias:
Fibrocolonoscopia: Permite el examen completo del colon. Sigue siendo la tc-
nica fundamental para visualizar las tumoraciones de colon adems de descartar la
presencia de las lesiones sincrnicas (frecuentes en un 5%).
Esta tcnica posee una sensibilidad del 95%. Los principales inconvenientes son
el disconfort y la posibilidad de perforacin del colon estimada en el 0.2%. Posee
una precisin diagnstica del 12% superior al enema opaco con contraste de aire,
especialmente en la deteccin de lesiones adenomatosas de pequeo tamao.
Enema Opaco: Cuando la colonoscopia no est disponible, es rechazada por el
paciente o no permite explorar la totalidad del colon debe de realizarse una prueba
baritada.
La sensibilidad es del 91% (bario con doble contraste) frente a la del 80% si no
se utiliza el doble contraste. El porcentaje de falsos positivos es del 3-4%, pero esta
cifra va aumentando con la edad del individuo llegando a poder ser del 25%, de ah
la necesidad de realizar siempre una fibroscopia o colonoscopia.
Estudio de marcadores tumorales: Antgeno carcinoembrionario (CEA), a
pesar de su baja sensibilidad especificidad su concentracin plasmtica se corre-
laciona con el tamao y grado de diferenciacin tumoral confirindole una conno-
tacin pronostica al igual de su seguimiento tras la ciruga de reseccin
CANCER RECTAL
Los mtodos diagnsticos ms utilizados en el diagnstico del cncer rectal son
el tacto rectal, la rectoscopia y la ecografa endorrectal. ,tcnica esta ltima que
informa de forma fiable sobre el grado de invasin parietal y presencia de adeno-
patias perirrectales. En el cncer distal de recto la evaluacin preoperatoria con
intencin de estadiar el tumor es especialmente importante, ya que dependiendo de
la localizacin exacta y del estadio, depender el tipo de tratamiento quirrgico con
posibilidad de conservar los esfnteres as como la decisin de tratar con radiotera-
pia preoperatoria.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin en el cncer colorrectal es la ciruga tanto si se
emplea con fines curativos como en situaciones paliativas. La radioterapia se usa
especficamente en el cncer rectal y como tratamiento paliativo frente a mets-
tasis seas o recidivas plvicas no quirrgicas. La quimioterapia se ha estandari-
zado el uso de levamisol junto a el 5- fluoracilo en el tratamiento adyuvante a la
ciruga radical.
La tasa de supervivencia global a los 5 aos, despus de la intervencin qui-
rrgica, es del 70 al 83% para un Dukes A, del 48 al 62% para un Dukes B, y del
22 al 33% para el C.
CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALIZADA
- Derivacin ordinaria: Despistaje del CCR en los grupos de riesgo elevado.
- Derivacin preferente: Ante la presencia de un tumor detectado mediante
tacto rectal o por enema opaco.
- Derivacin urgente: Ante la existencia de complicaciones como son la obs-
truccin, perforacin, rectorragia masiva, alteraciones metablicas (hipercalcemia
y neutropenia febril)...
- Derivacin por toxicidad secundaria al tratamiento con quimioterapia, con
carcter preferente-urgente, dependiendo del cuadro clnico.
PUNTOS CLAVE
La frecuencia del CCR obliga a descartar esta patologa en todos los pacien-
tes mayores de 50 aos que presenten sntomas como anemia ferropnica, dolor
abdominal, alteraciones del trnsito intestinal, rectorragias o tenesmo.
Es obligado el cribado en los pacientes con factores de riesgo y con antece-
dentes familiares de CCR. Estos pacientes deben de remitirse al nivel especializa-
do para su estudio. Existen algunas evidencias para recomendar el cribado en la
poblacin general.
En general se debe de recomendar el abandono del tabaco, del alcohol y
potenciar la dieta rica en fibra.
Es necesario conocer los mtodos diagnsticos utilizados en el cncer colo-
rrectal as como la utilidad y limitaciones de cada uno de ellos.
La localizacin ms frecuente del cncer colorrectal es a nivel rectosigmoi-
deo (75%).
El principal factor pronstico es el estadiaje tumoral (Dukes)
El pronstico no depende del tamao de la lesin primaria.
CEFALEAS
AUTORES
Vctor Pedrera Carbonell
Especialista en Medicina de Familia. Director de Atencin Primaria
del rea 17 de Salud
M Jos Miralles Parres
Residente de Medicina de Familia. 3 ao. C.S. Santa Pola (Alicante)
Jos Miguel Lainez Andrs
Especialista en Neurologa. Jefe de la Unidad de Cefaleas del
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario de Valencia.
1. INTRODUCCIN.
La cefalea es uno de los sntomas que con ms frecuencia padece el ser huma-
no, y como consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto
en Atencin Primaria como en las consultas de Neurologa. A pesar de su elevada
prevalencia, el inters que este problema de salud ha despertado entre los profe-
sionales de Atencin Primaria y los Neurlogos no se ha correlacionado con la
demanda que dicho sntoma provoca, quiz debido al carcter recidivante de esta
patologa, a su baja o nula morbi-mortalidad (exclusivamente si nos referimos a las
cefaleas primarias, que a su vez son con mucha diferencia las ms frecuentes), a
las pocas expectativas que presentan sobre su evolucin la mayora de pacientes
que padecen migraa o cefalea tensional y a la ausencia de marcadores biolgicos
en el diagnstico de la misma que en muchos profesionales de medicina de fami-
lia provoca sensacin de inseguridad y es motivo de derivacin al nivel especializa-
do sin un abordaje adecuado desde la Atencin Primaria.
1
En Espaa, uno de los ltimos estudios realizados en la poblacin laboral
2
pone
de manifiesto que prcticamente el 90% de la poblacin ha presentado al menos
un episodio de cefalea de intensidad significativa durante el ltima ao. Esta alta
prevalencia, condiciona a su vez una elevada demanda asistencial, que en el mbi-
to de la Atencin primaria puede llegar al 15% de las consultas.
De todos los tipos de cefalea tanto primarias como secundarias a otro proceso,
que veremos en el siguiente punto, el 90% de los pacientes que presenten este sn-
toma, padecen migraa y/o cefalea tensional, y el 5% cefalea crnica diaria por
abuso de analgsicos como consecuencia de una migraa y/o una cefalea tensio-
nal mal tratada. Por ello, el conocimiento de estos tres procesos abarcar la prcti-
ca totalidad de los casos a los que nos enfrentaremos en la consulta de medicina
de familia y por tanto a los que mayor atencin debemos dedicar. El 5% restante de
la casustica engloba al resto de cefaleas primarias y a las cefaleas secundarias a
otro proceso.
1
Las cefaleas secundarias, han sido tradicionalmente una de las grandes preo-
cupaciones y temores por parte de los mdicos de Atencin Primaria, que a su vez
han sido la principal causa de derivacin de estos pacientes a otros niveles asis-
tenciales (consultas de neurologa y urgencias hospitalarias) y solicitud de pruebas
complementarias fundamentalmente de neuroimagen que a la postre han resulta-
do ser de nula utilidad en el abordaje diagnstico y teraputico.
3
Como veremos de forma ms detallada en el apartado de valoracin inicial y
seguimiento, la anamnesis reglada y la exploracin fsica fundamentalmente neu-
rolgica, nos aportarn datos suficientes para diagnosticar la mayora de los casos
de cefalea a que nos enfrentemos en la consulta del Mdico de Familia sin la nece-
sidad de tener que completar el estudio con otras pruebas complementarias a las
cuales podramos tener dificultad de acceso.
El conocimiento de estas tres entidades anteriormente expuestas (migraa,
cefalea tensional y cefalea crnica diaria por mal uso de analgsicos) y su correc-
to abordaje diagnostico y teraputico es de capital importancia para el correcto
abordaje de la cefalea en Medicina de Familia, por lo tanto este captulo se centra-
r fundamentalmente en ellas.
2. -DEFINICION Y CLASIFICACION
Con el trmino cefalea, se designa a toda sensacin dolorosa localizada en la
bveda craneal, desde la regin frontal hasta la occipital, aunque en numerosas
ocasiones, tambin se aplica a dolores de localizacin cervical y facial. Si bien la
cefalea en la mayora de los casos a los que nos enfrentamos en la consulta se trata
de una entidad clnica en s misma, debe ser considerada desde el inicio como un
sntoma, con el fin de abordar un correcto enfoque bio-psico-social que nos facili-
tar el manejo del paciente que presente este problema.
Con todas sus limitaciones, la clasificacin propuesta por la IHS en 1.998 sigue
siendo la universalmente aceptada hoy en da, y aglutina criterios fisiopatologicos y
clnicos. En el Anexo 1 de este captulo se puede consultar la versin detallada de
esta clasificacin con las diferentes subdivisiones de los grupos de cefaleas princi-
pales aqu expuestos.
4
TABLA 1. Grupos de cefaleas (International Headache Society, 1988)
1. Migraa
2. Cefalea de tensin o tipo tensin
3. Cefalea en acmulos y hemicrnea paroxstica crnica
4. Miscelnea de cefalea no asociada a lesin estructural
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal
2
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares
7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular
8. Cefalea asociada a la ingesta de determinadas sustancias o a su supre-
sin
9. Cefalea asociada a infeccin no ceflica
10. Cefalea asociada a trastornos metablicos
11. Cefalea asociada a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz,
senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por desaferenta-
cin
13. Cefalea no clasificable
No obstante, y atendiendo a los problemas de salud a los que el Mdico de
Familia debe hacer frente en la consulta clasificaremos las cefaleas de forma ms
operativa nicamente en dos grupos.
5
Cefaleas primarias. Se caracterizan por ser recidivantes, de curso benigno y
muy frecuentes (90-95% de todas las cefaleas)
Cefaleas secundarias. Se caracterizan por ser sntomas de una patologa sub-
yacente y potencialmente ms peligrosas, por lo que requieren investigacin adi-
cional a la anamnesis y la exploracin fsica y deben ser por tanto remitidas a nivel
especializado.
Dentro de las cefaleas primarias destacamos:
Migraa con / sin aura
Cefalea tensional
Cefalea en racimos (cluster)
Hemicrnea paroxstica crnica
Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos y/o ergticos
De las cefaleas secundarias, mucho menos frecuentes que las anteriores, des-
taca por su prevalencia las secundarias a:
Traumatismo craneal
Trastornos vasculares
Alteraciones metablicas
Alteraciones estructurales craneales
Infecciones
Neuralgias
3
3. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Los criterios diagnsticos que deben cumplir los diferentes tipos de cefalea
actualmente aceptados son los definidos por la IHS en su revisin de 1.988. A con-
tinuacin describiremos los criterios diagnsticos de los principales tipos de cefa-
lea.
6
3.1.- MIGRAA SIN AURA
Ataques de cefalea cuya duracin varia entre 4 y 72 horas.
La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Calidad pulstil
Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas de rutinas similares
Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sn-
tomas:
Nauseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.
Para cumplir los criterios diagnsticos, el enfermo debe haber presentado al
menos 5 episodios que cumplen estas caractersticas. Adems, se debe haber des-
cartado por medio de la historia clnica y exploracin fsica y/o pruebas comple-
mentarias la existencia de un trastorno orgnico que pueda ser la causa de la
cefalea.
De forma asociada a la cefalea pueden aparecer sntomas gastro-intestinales
y/o vegetativos. En ms de 2 tercios de los casos la cefalea es unilateral aunque en
los nios generalmente se presenta de forma bilateral. El inicio de la migraa suele
presentarse antes de los 40 aos incluso en la infancia. Su curso evolutivo es recu-
rrente, aunque con los aos hay una tendencia a disminuir en su frecuencia.
7
3.2.- MIGRAA CON AURA
Se manifiesta por ataques de sntomas neurolgicos inequvocamente localiza-
dos en la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general se desarro-
llan gradualmente durante 5-20 minutos, con una duracin media inferior a 60
minutos. La cefalea, nauseas y fotofobia se presentan por lo general tras los snto-
mas neurolgicos del aura inmediatamente despus de un intervalo libre inferior a
1 hora. La cefalea suele durar entre 4 y 72 horas, pero puede no presentarse en
absoluto.
8
4
Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de aura
El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes caractersticas:
Uno a ms sntomas completamente reversibles de aura que indique disfuncin
cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ms de 4
minutos o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.
Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan ms de un sn-
toma de aura, la duracin aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.
La cefalea sigue el aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos. (Puede
empezar tambin antes o a la vez que el aura)
Los sntomas ms frecuentes de aura son:
Visin borrosa
Escotomas centelleantes
Prdida de visin en parte del campo visual
3.3. - CEFALEA TENSIONAL
Es el tipo de cefalea ms frecuente, con un predominio, al igual que ocurre con
la migraa en las mujeres, sobre todo en su forma crnica. La IHS distingue dos for-
mas episdica y crnica. Los criterios diagnsticos son los siguientes:
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 das y que
tengan al menos dos de las siguientes caractersticas:
Calidad opresiva, no pulstil
Intensidad leve o moderada
Localizacin bilateral
No agravado por esfuerzos fsicos
No nauseas ni vmitos
No fotofobia ni fonofobia
Cefalea de tensin episdica:
N de episodios < 15 da / mes (180 da / ao)
Al menos 10 episodios de cefalea con caractersticas de cefalea tensional
Cefalea de tensin crnica:
N de episodios 15 da / mes durante 6 meses (180 das / ao)
La cefalea tensional episdica se caracteriza por que los pacientes han de pre-
sentar al menos 10 episodios que renan estas caractersticas pero no han de
superar 180 das al ao 15 das al mes con cefalea. La cefalea tensional crnica
al contrario ha de presentarse al menos la mitad de das del mes durante mas de 6
meses al ao. Muchos casos de migraa y de cefalea tensional con el paso del
5
tiempo y sobretodo en los casos en los que hay abuso de frmacos evolucionan a
esta forma de cefalea crnica de frecuencia diaria o casi diaria.
9
3.4. CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en racimos se caracteriza fundamentalmente por ser la nica cefa-
lea primaria que predomina en los varones y porque en el 5% de los casos es
secundaria a un proceso intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas debe ser deri-
vado al nivel especializado. Los criterios diagnsticos de la cefalea en racimos de
la IHS (1988) son:
Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal,
que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaa de, al
menos, uno de los siguientes signos clnicos homo lateral al dolor.
Hiperemia conjuntival
Lagrimeo
Congestin nasal
Rinorrea
Sudoracin en la frente y la cara
Miosis
Ptosis
Edema palpebral
La frecuencia de los ataques oscila entre 1 a das alternos y 8 diarios.
Al igual que la cefalea tensional puede ser episdica, cuando se presentan al
menos dos episodios de cefalea que duran entre 1 semana y un ao y que estn
separados por una remisin que dura al menos 14 das. En el caso que se presen-
ten episodios de duracin superiores al ao o remisiones inferiores a las 2 sema-
nas estaremos ante la variante crnica.
3.5.- CEFALEAS SECUNDARIAS
Son un grupo heterogneo de cefaleas que se asocian a una alteracin estruc-
tural o metablica identificable. Conocer las caractersticas de estas cefaleas nos
ayudar a evitar derivaciones o pruebas complementarias innecesarias o, bien al
contrario, remitir al paciente sin dilaciones.
10
Las caractersticas de alto riesgo que
presentan estas cefaleas son:
Papiledema
Exploracin neurolgica anormal
Sntomas neurolgicos atpicos para una migraa; como alteracin de
pares craneales, ataxia, movimientos anormales, etc.
6
Sntomas sistmicos (tos, fiebre,...)
Cambios en el carcter, personalidad o deterioro cognitivo
Confusin o somnolencia
Convulsiones
Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o
determinadas pos-turas
Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias
Cefalea subaguda con carcter progresivo durante das o semanas
Cefalea grave de inicio sbito
Inicio de una cefalea de caractersticas migraosas en un paciente de
mediana edad
Cambio importante de las caractersticas de un dolor de cabeza de curso
crnico
Reciente comienzo de una migraa atpica que no tenga, al menos, una de
las siguientes caractersticas de benignidad: aparicin con la menstruacin,
mejora durante el embarazo, mejora con el sueo, desencadenantes como
alcohol, olores, comidas o cambios del tiempo.
4. - VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO
4.1.- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON CEFALEA
A pesar de que existe una creencia ms o menos extendida entre los Mdicos
de Familia, que para diagnosticar correctamente a un paciente con cefalea van a
ser necesarias pruebas complementarias sofisticadas, generalmente de difcil acce-
so a este nivel asistencial, lo cierto es que la realizacin de una historia clnica y
exploracin fsica cuidadosas va a ser suficiente para realizar un diagnstico defi-
nitivo en la mayora de los casos.
11
4.1.1.- ANAMNESIS
Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea, ded-
quele 9 minutos a la anamnesis aunque slo le quede uno para la exploracin. La
obtencin de la historia requiere tiempo, pero tenga usted paciencia, el paciente con
cefalea est intentando ofrecerle el diagnstico
Estas dos frases suelen encabezar la mayora de tratados y manuales que tra-
tan sobre el abordaje de la cefalea e intenta hacernos comprender que un interro-
gatorio correcto y bien dirigido es de capital importancia en el diagnstico del
paciente con cefalea. En la prctica, cuando damos por terminada una anamnesis
7
y pasamos a la exploracin o pruebas complementarias sin una orientacin diag-
nstica, lo ms probable es que tanto la exploracin fsica como los estudios com-
plementarios no nos aporten nada al estudio y el paciente salga de nuestra consulta
con un diagnostico ambiguo y en algunos casos incorrecto.
Para una correcta anamnesis, es imprescindible que el paciente se exprese
libremente, de todas formas se recomienda dirigir el interrogatorio mediante la for-
mulacin de preguntas abiertas, con el fin de no influir en la interpretacin del dolor
que pueda experimentar el paciente. Todos los autores sugieren una anamnesis
estructurada que responda a una serie de preguntas bsicas que se pueden agru-
par en estos 5 apartados:
Perfil temporal
Tiempo de evolucin
Frecuencia y periodicidad
Duracin
Descripcin del dolor
Instauracin
Localizacin
Calidad
Intensidad
Sntomas asociados
Generales
Neurolgicos
Factores agravantes y de alivio
Factores desencadenantes
Perfil temporal:
Comenzaremos por explorar el tiempo de evolucin. Nos orientar sobre su
carcter primario o no. La migraa suele comenzar en la infancia tarda o en la
juventud, mientras que la cefalea tensional aparece en el adulto. Se suele admitir
que las cefaleas de instauracin ms tarda, presentan una mayor probabilidad de
ser secundarias, y por tanto, requieres estudios ms exhaustivos.
Con qu frecuencia se presenta el dolor y en qu momentos aparece. La cefa-
lea tensional suele aparecer de forma predominantemente crnica, mientras que la
migraa suele ser episdica o cclica como es el caso de la migraa menstrual, o
con perodos rtmicos fijos como es el caso de la cefalea en racimos, o de carcter
progresivo como es el caso de los tumores o la hemorragia subaracnoidea.
Cuanto dura el dolor. En el caso de la cefalea tensional, el dolor dura entre uno
y varios das, pudiendo incluso cronificarse. La migraa dura rara vez ms de 48
8
horas. Los episodios intensos y ms cortos (minutos-horas) son tpicos de la cefa-
lea en racimos. En cefaleas de carcter progresivo que duran varios das o sema-
nas no hemos de plantear procesos expansivos intracraneales.
Descripcin del dolor:
Cuando empieza el dolor? Cunto tarda en alcanzar su mxima intensidad?
La instauracin aguda es tpica de la hemorragia subaracnoidea, sobretodo si guar-
da relacin con los esfuerzos, o de migraa si es precedida de alteraciones visua-
les. La cefalea tensional suele tener un curso de instauracin ms insidioso.
Dnde le duele? Dnde empieza el dolor y qu trayecto sigue? Aparece
siempre en el mismo sitio? La localizacin de la cefalea tensional suele ser difusa
y casi siempre bilateral, mientras que la migraa suele ser nicamente unilateral.
La cefalea en racimos es estrictamente unilateral. Ante cefaleas muy localizadas,
hemos de plantearnos causas orgnicas, como sinusitis, glaucoma, procesos den-
tarios, etc.
La calidad del dolor es aspecto es el ms difcil de valorar, ya que su interpre-
tacin vara segn las caractersticas personales de cada paciente. En la cefalea
tensional se suele describir como opresivo o punzante. En las cefaleas vasculares
migraosas o no, el dolor se suele describir como pulstil, mientras que en la cefa-
lea en racimos el dolor suele ser profundo e intenso.
Con la intensidad ocurre otro tanto, en general la cefalea tensional se suele des-
cribir como soportable por el paciente, no llegando a interrumpir el sueo. Las cri-
sis de migraa y la cefalea en racimos suelen ser ms intensas e incapacitantes.
La aparicin de una cefalea aguda de gran intensidad sin antecedentes previos,
obliga a descartar una hemorragia cerebral o una infeccin menngea. Lo mismo
ocurre con el aumento progresivo de intensidad, que obliga a descartar un tumor
cerebral o un hematoma subdural.
Sntomas asociados
En la cefalea tensional suelen ser escasos. En cambio pueden ser frecuentes
alteraciones somticas relacionadas con ansiedad o depresin (cansancio, insom-
nio, despertar precoz, etc.). La migraa, puede ir precedida de sntomas de aura,
tambin de nauseas, vmitos, fotofobia, etc. La cefalea en racimos, de rinorrea uni-
lateral o lagrimeo.
Factores agravantes y de alivio
Qu factores alivian o desencadenan el dolor? El ritmo de sueo, alimentos, la
menstruacin, maniobras de Valsalva, etc.
Factores desencadenantes
Se conocen mltiples factores que pueden desencadenar cefalea, como ali-
mentos (cacao, quesos, vainilla,...), alcohol, tabaco, falta de sueo, menstruacin,
estrs, anticonceptivos orales, etc. En la cefalea tensional los desencadenantes
suelen ser el estrs y los conflictos emocionales, en la migraa; la menstruacin,
9
cambios climticos, ciertos alimentos y contraceptivos orales. Cuando se desenca-
denan por esfuerzo fsico de forma brusca, hay que descartar una hemorragia sub-
aracnoidea. La tusgena y la que se agrava con maniobras de Valsalva, obligan a
descartar hipertensin endocraneal.
4.1.2.- EXPLORACION FSICA
La exploracin fsica tanto sistmica como fundamentalmente neurolgica ser-
vir en la gran mayora de los casos para confirmar el diagnstico. La exploracin
general, se ha de centrar en las constantes vitales y en localizaciones de estructu-
ras propias del macizo crneo-facial. Daremos especial importancia a los pulsos
temporales, percusin de los senos paranasales y exploracin de la articulacin
temporo-mandibular.
12
La exploracin neurolgica no requiere habilidades especiales, es ms bien al
igual que la anamnesis una cuestin de hbito. Es muy poco probable que un
paciente con una exploracin neurolgica normal presente una alteracin orgnica,
al contrario ocurre con las tcnicas de neuroimagen, ya que una exploracin nor-
mal no excluye causa orgnica como puede ocurrir en el caso de trombosis veno-
sa cerebral, hipertensin endocraneal idioptica o meningitis tuberculosa.
En la exploracin neurolgica no debe faltar:
Estado mental: nivel de conciencia, capacidad de atencin, alteraciones
del lenguaje, conductuales.
Signos menngeos: en cefalea de inicio reciente o asociadas a fiebre o alte-
racin del estado mental.
Fondo de ojo: siempre entre cualquier consulta por cefalea.
Campimetra: explorando los cuatro cuadrantes del campo visual.
Motilidad ocular intrnseca: presencia de ptosis o miosis, midriasis.
Respuesta pupilar directa y consensual a la luz.
Motilidad ocular extrnseca: diplopia, alteraciones de la alineacin ocular.
Paresia facial: asimetras de los surcos nasogenianos, entre los pliegues de
la frente, etc.
Examen de la lengua y el velo del paladar: asimetras indicativas de lesin
de los pares bulbares.
Dficit motor y fuerza de las extremidades superiores.
Reflejo cutneo plantar: la extensin del dedo gordo es siempre indicativa
de lesin de la vida piramidal.
Reflejos tendinosos profundos.
Disimetra de extremidades superiores e inferiores: maniobra de dedo-
nariz o dedo-dedo y maniobra de taln-rodilla.
10
Marcha.
Maniobra de Romberg: indica lesin vestibular o de los cordones posterio-
res de la medula. En patologa cerebelosa el paciente tiene ya dificultad en
mantener el equilibrio con los ojos abiertos.
Cu ando se tiene el hbito, la realizacin de una exploracin neurolgica bsica
no suele ocupar ms de 5 minutos.
4.1.3.-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la cefalea la mejor prueba complementaria es una segunda anamnesis. La
anamnesis y la exploracin fsica permitirn el diagnstico correcto de la mayora
de los pacientes que consultan por cefalea, no siendo necesarios estudios o explo-
raciones complementarias para el diagnostico de entidades tales como migraa o
cefalea de tensin.
13
Se practicara una analtica sangunea con velocidad de sedimentacin globular
y hemograma nicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vas-
culitis.
Las radiografas simples de columna cervical solo estarn indicadas ante la sos-
pecha de anomalas significativas a este nivel como fracturas, tumores seos,
espondilitis o alteraciones de la charnela occipital. La presencia de artrosis por si
misma no justifica el detener el estudio etiolgico. La radiologa simple de crneo
solamente nos puede ser til en la sospecha de mieloma mltiple, como metsta-
sis seas o enfermedad de Paget.
El EEG no tiene prcticamente ninguna indicacin vigente en los casos de cefa-
lea.
INDICACIONES DE TCNICAS DE NEUROIMAGEN:
Aproximadamente 1 de cada 10.000 pacientes con cefalea crnica y explora-
cin neurolgica normal presenta un tumor cerebral en el TAC. Si la cefalea cumple
criterios de migraa es menos probable encontrar un tumor o una malformacin
arteriovenosa que si se trata de una cefalea no clasificable. Los pacientes con alte-
raciones en el TAC generalmente refieren al menos uno de los siguientes signos de
alarma:
Cambios en el patrn de la cefalea o aumento importante en la frecuencia.
Unilateralidad estricta.
Sntomas neurolgicos focales durante la cefalea en vez de precedindo-
la.
Cefalea crnica diaria de inicio reciente.
Cefalea intensa de inicio agudo-subagudo.
Cefalea de inicio brusco.
11
Aura menor de cinco minutos o ms de sesenta minutos.
La sociedad espaola de neurologa ha establecido las indicaciones de TAC y
RMN en los casos de cefalea:
4
Cefalea no migraosa-Indicaciones de TAC
Cefalea intensa de inicio agudo.
Evolucin subaguda con empeoramiento progresivo.
Sntomas, signos de focalidad neurolgica.
Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca.
Cefalea asociada a fiebre, nausea o vmitos no explicables por enferme-
dad sistmica.
Mala respuesta al tratamiento.
Cefaleas no clasificables por historia clnica.
Pacientes que dudan del diagnostico y/o del tratamiento ofrecido.
Cefalea no migraosa-Indicaciones de RMM
Hidrocefalia en la TAC.
Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso.
Cefalea tusgena.
Hipertensin endocraneal con TAC normal.
Cefalea por hipotensin licuoral.
Sospecha de infarto migraoso.
Cefalea migraosa-Indicaciones de Neuroimagen:
Primer episodio de migraa con aura.
Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad.
Crisis de migraa con aura con manifestaciones focales no cambiantes en
lateralidad ni en expresividad clnica.
Migraa con aura prolongada.
Migraa asociada a sincope.
Ansiedad o Hipocondriasis del paciente.
4.2.- SEGUIMIENTO
De los pacientes con cefalea mas del 90% presentara una cefalea primaria, es
decir, sin una enfermedad intracraneal estructural.
5
12
Pacientes con cefalea y exploracin normal:
La gran mayora de pacientes que consultan por cefalea quedaran integrados en
este grupo, es decir, en aquellos pacientes con cefalea aislada, anamnesis sugesti-
va y exploracin neurolgica sin focalidad, papiledema o signos menngeos, la posi-
bilidad diagnostica a considerar, casi exclusivamente, ser la de cefalea primaria.
La edad de aparicin ayuda a diferenciar entre unas cefaleas y otras, si el inicio es
en la infancia- adolescencia el diagnostico de presuncin ser de migraa.
Apoyaran en el diagnostico la localizacin hemicraneal del dolor, su carcter puls-
til, la intensidad moderada severa, el empeoramiento con el ejercicio, fotofobia,
nauseas y o vmitos.
Si el inicio de la cefalea es ms tardo, de localizacin difusa y de intensidad leve
o moderada, se pensara en una cefalea tipo tensional. En ancianos siempre ser
conveniente descartar una arteritis de la temporal, sobre todo si la cefalea es de
novo, en estos casos siempre debe solicitarse una VSG urgente.
Otras cefaleas primarias que se inician en la edad adulta, de localizacin perio-
cular, de intensidad severa, de 15 a 180 minutos de duracin y que pueden ir acom-
paados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, rinorrea, miosis, ptosis deben
orientarnos en el caso de varones hacia la cefalea en racimos y en el caso de muje-
res hacia la hemicrnea paroxstica crnica.
14
Pacientes con cefalea y exploracin anormal:
Siempre debe orientarnos hacia cefalea secundaria y por tanto, siempre debe
derivarse hacia el nivel especializado. Los pacientes con un proceso intracraneal
expansivo, adems de la cefalea suelen presentar otros signos focales neurolgi-
cos. Los signos de irritacin menngea si van acompaados de fiebre, obligan a con-
siderar la meningitis. Si el paciente no presenta fiebre, el diagnostico de presuncin
ser la hemorragia subaracnoidea. En cualquier caso es imperativo la derivacin
urgente al hospital.
El seguimiento de la mayora de los pacientes diagnosticados de migraa, con
independencia de que hayan precisado valoracin inicial o en algn momento de
su evolucin por el neurlogo, corresponde al mbito de la Atencin Primaria. Los
objetivos del seguimiento dependern como es lgico pensar del tipo de cefalea que
se trate y las peculiaridades de cada paciente, profesional o centro en el que des-
arrolle su trabajo. De todas formas los objetivos que pretende alcanzar un correcto
seguimiento sern
Mejorar la calidad de vida del paciente, facilitando el control del dolor
Reducir la frecuencia de las crisis
Evitar la evolucin a cefalea crnica diaria
Para ello Baos et al
3
proponen una serie de actividades encaminadas a ordenar
de forma eficiente las visitas de seguimiento de los pacientes con cefalea.
13
Instruir al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.
Mantener un diario de cefaleas que permite un registro longitudinal de los
diferentes episodios. Son tiles para el seguimiento de la migraa, cefalea de
tensin y cefalea en racimos.
Fomentar la autonoma del paciente evitando la medico-dependencia. En esta
actividad intervienen tanto el mdico como el profesional de enfermera de los
equipos
Establecer revisiones peridicas.
La periodicidad de las visitas depende directamente de las caractersticas de la
cefalea, del paciente y de la confianza que se tenga depositada en el medico:
Periodicidad de revisiones. Migraa-cefalea de tensin
Si es la primera crisis: a demanda
Primer control: al mes
Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes)
Mal control: cada 2-3 meses
Buen control: cada 6-12 meses
Si la frecuencia es alta (>3/mes)
Mal control: cada 2 meses
Lainez JM et al. 1998
5.- TRATAMIENTO
El abordaje teraputico de la cefalea debe ir precedido de un diagnstico ade-
cuado. En el caso de la migraa (M) y la cefalea tensional (CT), que recordemos son
el 90% de todas las cefaleas, la anamnesis y exploracin fsica permiten al mdico
de Atencin Primaria establecer un diagnstico correcto, y por tanto, ha de ser este
quin instaure el tratamiento. Tanto en la M como en la CT el enfoque teraputico
lo podremos dividir en 3 apartados.
15
Informacin al paciente
Tratamiento sintomtico
Tratamiento preventivo
5.1.- INFORMACIN AL PACIENTE
Como en todo proceso crnico, el tratamiento debe ir precedido sobre una
correcta explicacin al paciente sobre las caractersticas de su dolencia, sobre su
naturaleza, el carcter recurrente de la misma.
14
Que ningn tratamiento es definitivo tanto en la M como en la CT, lo que no es
motivo para que el paciente adopte una actitud de abandono o de automedicacin.
Que existen factores desencadenantes en ambos procesos que el paciente ha
de reconocer y en las circunstancias que sea posible evitar (alcohol, falta de sueo,
ansiedad, etc.). no obstante se recomienda no instaurar dietas, ni implantar listas
prohibitivas de difcil cumplimiento.
Que la estabilidad de los aspectos fsicos y psquicos es un factor importante
en la evolucin de la enfermedad. Por tanto se ha de recomendar mantener en lo
posible regularidad en las comidas, sueo, etc.
Que existen dos tipos de tratamiento (preventivo y abortivo), que el paciente
debe conocer y que a pesar de ello, ha de ser siempre instaurado por el mdico.
Que la automedicacin es uno de los peligros ms graves a los que se enfren-
tan estos pacientes y que es causa de que la M y la CT evolucionen a cefalea cr-
nica diaria, de carcter ms incapacitante y de muy difcil control teraputico. La
buena relacin mdico de Atencin Primaria-Paciente, es el instrumento ms valio-
so de que disponemos para prevenirla.
Recomendaciones generales de tratamiento:
Administracin precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisis
de M y CT y no debe tomar analgsicos ante cualquier molestia que presente.
Utilizar la dosis ptima, es decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar frac-
cionar dosis.
Si a las 2 horas de la toma de una dosis ptima no hay respuesta, se debe pasar
a otro grupo teraputico. Un frmaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosis
correcta en 3 crisis.
Huir de las presentaciones cctel y en general de la combinacin de analg-
sicos, sin inductores de Cefalea Crnica Diaria.
Controlar el consumo de frmacos que presentan riesgo de adiccin (codena,
cafena, ergotamina)
Insistir al paciente que solo debe tomar la medicacin que ha demostrado ser
efectiva. Evitar el probar para ver si esta vez va bien, con esto se retrasa el inicio
del tratamiento correcto, se favorece la aparicin de efectos adversos y finalmente
la cefalea por abuso de analgsicos.
5.2.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA MIGRAA
En la M, tan solo son susceptibles de tratamiento la cefalea y los sntomas aso-
ciados, por tanto no actuaremos sobre el aura y los prdromos. La eleccin, dosis y
va de administracin del frmaco depender de las caractersticas de la crisis
(intensidad y sntomas asociados), de la frecuencia de las mismas y de las con-
traindicaciones o preferencias que pueda expresar el paciente.
3
15
Frmacos para el tratamiento sintomtico de la Migraa
Debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre su
dolencia, potencindose el correcto manejo de los factores desencadenantes, enca-
minado a reducir el numero de crisis, se indicara el tipo de tratamiento sintomtico
a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la duracin, intensidad, y fre-
cuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado. El
tratamiento sintomtico deber prescribirse siempre.
A continuacin se citan los principales grupos teraputicos de inters para el
tratamiento sintomtico de la migraa, acompaados de las principales considera-
ciones a tener en cuenta antes de prescribirlos:
Analgsicos y AINES:
Paracetamol: 1000 mg
Aspirina: 1000 mg
Ketorolaco: 30 mg
Naproxeno: 500-1000 mg
Ibuprofeno: 600-1200 mg
Diclofenaco sdico: 50-100 mg
Hemos de considerar que:
Solo son eficaces al principio de la crisis.
Inducen poca cefalea de rebote.
Los analgsicos simples y los combinados con cafena-codena son los prin-
cipales involucrados en nuestro medio en la cefalea crnica diaria con abuso de
analgsicos, por ello es importante evitarlo salvo que el paciente controle sus
crisis con ello y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.
Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo
que estn contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointes-
tinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o infla-
matoria.
Tener presente la nefropata por abuso de analgsicos.
16
Intensidad de la cefalea
Leve-moderada
Moderada-severa
Inicio
AINE
Agonistas selectivos de
receptores de la 5-HT1b/1d
Sin respuesta en 2
horas
receptores de la 5-HT1b/1d
AINE preferentemente por
va parenteral
Agonistas selectivos de los receptores 5 HT: Triptanes.
Sumatriptan: 50-100 mg va oral. 6 mg va SC. 20 mg intranasal.
Rizatriptan: 10 mg v. o.
Zolmitriptan: 5 mg v. o.
Naratriptan: 2,5 mg v. o.
Almotriptan: 12,5 mg v. o.
Administrarlos en el aura no impide el proceso de migraa.
Eficaces en administracin tarda.
Poca induccin de cefalea de rebote.
Disminuyen las nauseas y vmitos.
No emplear junto con ergticos por que potencian sus efectos secundarios
cardio-vasculares.
Los efectos secundarios recuerdan a enfermedades graves: dolor precordial
de origen no isqumico, parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser tran-
sitorios, con una duracin inferior a los 15 minutos.
Contraindicados en cardiopata isqumica, alto riesgo Cardiovascular, enfer-
medad de RAYNAUD, y enfermedad vascular perifrica.
Ergticos:
Tartrato de ergotamina: 1-2 mg
Dihidroergotamina: 0,5-1 mg
Incrementan las nauseas y los vmitos.
No tienen indicaciones de novo, de modo que solo puede mantenerse en
aquellos enfermos que los hayan tomado durante aos con buena respuesta
subjetiva.
Elevado riesgo de tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y cefalea de
rebote.
Importantes efectos cardiovasculares.
Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crnico, por vasoes-
pasmo generalizado.
Contraindicados en nios, embarazo, hipertiroidismo, fallo heptico y fallo
renal.
En situaciones especiales y en casos de resistencias a los frmacos, se pueden
usar las siguientes medidas:
Inhalacin de oxigeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos.
17
Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg o bien dexametasona 4-20 mg
Tambin son de ayuda ciertas medidas no farmacolgicas en el tratamiento
agudo de la migraa; dormir, aislamiento sensorial, aplicar fro o presin en la fren-
te o en la sien, o algunas tcnicas de relajacin. Se considera una buena respues-
ta al tratamiento sintomtico cuando el paciente se encuentra sin dolor ni sntomas
asociados a las 2 horas de tomar la medicacin, o ambos han disminuido conside-
rablemente. A s mismo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no res-
ponde al frmaco antes de dos horas, experimenta efectos adversos significativos
o hace aparicin una cefalea de rebote.
5.3.- TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA
Han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior
a tres crisis al mes, la intensidad sea grave con limitacin muy importante de la vida
ordinaria, los tratamientos sintomticos no sean eficaces o produzcan efectos
secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente
los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventi-
vo cuyo objetivo ser la reduccin de la frecuencia de las crisis en al menos en un
50%. Para ello disponemos de dos grupos de frmacos.
Betabloqueantes
Propranolol: 40-160 mg
Atenolol: 50-200 mg
Nadolol: 20-120 mg
Metoprolol: 100-200 mg
Timolol: 10-60 mg
Hay que considerar:
Son los frmacos de eleccin en la profilaxis.
Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo Beta.
La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros.
Los efectos adversos ms frecuentes son: bradicardia, hipotensin, bronco-
espasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, mareo, fatiga, depresin, dis-
minucin de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos
efectos adversos sobre el SNC.
Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardiacos, enferme-
dad arterial perifrica.
Antagonistas de los canales del calcio
Flunarizina: 5 mg al da al acostarse.
18
Nicardipino: 60 mg
Verapamilo: 80 mg
Hay que considerar:
Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses)
Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al propranolol.
Los efectos adversos son: sedacin, aumento de peso, depresin, estrei-
miento y sintomatologa extrapiramidal.
Contraindicados en el embarazo, existencias de arritmias, depresin y par-
kinsonismo.
5.4.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Los frmacos de primera eleccin al igual que en la M sern los analgsicos
comunes tipo AINE. Entre ellos destacamos el Naproxeno e Ibuprofeno como los
ms estudiados Las dosis empleadas similares a las empleadas en la M. Debe
tenerse sumo cuidado en los frmacos que puedan ocasionar dependencia, sobre
todo en los pacientes que tienden al abuso de medicacin. Deben quedar proscri-
tos los ccteles con cafena, barbitricos o Benzodiacepinas, ya que aumentan el
riesgo de dependencia, abuso y cronificacin de la cefalea.
5.5.- TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Las pautas preventivas se establecern con una duracin de 3-6 meses (mxi-
mo 9 meses), observndose el beneficio teraputico incluso en los periodos de des-
canso. El tratamiento podr repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas
ocasiones. Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la
respuesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis a cambiar a otro frmaco de
diferente grupo farmacolgico.
Antidepresivos triclicos
Amitriptilina: 50 mg. antes de acostarse. El efecto antimigraoso es indepen-
diente del antidepresivo. Recomendado en pacientes que padecen una cefalea ten-
sional asociada, como cefalea crnica diaria, o sintomatologa depresiva.
Contraindicada en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma.
5.6.- TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRNICA DIARIA
Es uno de los tratamientos ms complicados a los que se enfrenta el Mdico de
Familia y el Neurlogo. En este tipo de pacientes, se suele asociar a la cefalea, sn-
tomas depresivos y alteraciones del carcter que dificultan enormemente su abor-
daje. La cooperacin del paciente en este tipo de cefalea y capital, para ello hay que
explicarles las caractersticas de su enfermedad y de la importancia que para su
evolucin tiene el cumplimiento de las medidas que se le aconsejen.
11
19
En primer lugar, se debe intentar esclarecer que tipo de cefalea crnica padece
y si hay o no abuso de analgsicos, ya que su supresin es fundamental para su
correcto abordaje. Lo que nico que se permite es la administracin, siempre dis-
continua, de AINE. En el caso de que el paciente presente consumo reiterado de
Benzodiacepinas o barbitricos, la retirada ha de hacerse de forma escalonada con
el fin de evitar un sndrome de deprivacin grave. El tratamiento de la Cefalea
Crnica Diaria comprende:
Retirada de analgsicos/ergotamnicos con capacidad de inducir cefalea
de rebote
Utilizacin de AINE o agonistas 5HT1b/1d como nico tratamiento sinto-
mtico
Dosis bajas de Amitriptilina como toma nica nocturna durante 6 meses
En los casos de Migraa transformada, aadir tambin un tratamiento pre-
ventivo especfico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio)
Otras medidas no farmacolgicas: psicolgicas y conductuales.
Una vez se elimina el abuso de analgsicos, aunque muchos pacientes siguen
presentando cefalea, esta deja de ser de frecuencia diaria o casi diaria, presentn-
dose mejora global entre el 80 y 90% de los casos.
l mdico de Atencin Primaria debe por un lado, separar a los pacientes con
cefaleas de alto riesgo del amplio grupo de pacientes con cefaleas recurrentes y
potencialmente benignas, y por otro, debe ofrecer tratamiento a estos ltimos, todo
esto en el contexto de una consulta en la que generalmente se dispone de poco
tiempo para la realizacin de la historia clnica y la exploracin y en algunos casos
con dificultad para el acceso a pruebas complementarias. El principal motivo para
remitir al paciente a otro nivel asistencial, bien sea a la consulta especializada o al
servicio de urgencias del hospital, es para excluir cefaleas secundarias a lesin
estructural (Anexo 2) Esto se nos puede plantear cuando las caractersticas clnicas
de la cefalea no siguen los patrones tpicos o cuando son de gran intensidad y o
refractarias al tratamiento sintomtico o preventivo convencional.
En otras ocasiones pacientes correctamente diagnosticados por el mdico de
Atencin Primaria de cuadros tpicos de migraa o cefalea tensional presenta un
curso evolutivo de difcil manejo o bien solicitan la asistencia del neurlogo con el
fin de confirmar el diagnstico establecido por el mdico de Atencin Primaria. Por
todo ello el Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN en sus recomendaciones de 1999
20
establece los siguientes criterios de derivacin tanto a nivel especializado como al
servicio de urgencias.
4
Criterios de derivacin a urgencias hospitalarias
Cefalea de presentacin aguda y etiologa no aclarada
Sospecha clnica de cefalea secundaria de presentacin aguda
Signos de focalidad, irritacin menngea o alteracin del nivel de conciencia
Persistencia de la cefalea tras pauta analgsica adecuada
Criterios de derivacin a la CONSULTA DE NEUROLOGA
Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas crnicas prima-
rias (migraa o cefalea de tensin)
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de
sntomas deficitarios neurolgicos asociados a cefalea.
Persistencia de cefalea tras la administracin de tratamientos sintomticos y
preventivos adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de la cefalea.
Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Cefalea complicada con abuso de frmacos
21
Seguimiento
Considerar envo a
nivel secundario
Observar variaciones en
el curso clnico
Ausentes Presentes
Observar la presencia de
factores socio-ambientales
o personales modificadores
Otras situaciones
clnicas
impropias de la
migraa
Sin criterios
de urgencia
Con criterios
de urgencia
Evaluar
de nuevo
Neurologa
Servicio de
Urgencias
SI
NO
Seguimiento en
atencin
primaria
Contexto
asistencial
manejable
SI NO
Independientemente de la necesidad o no de remitir al paciente al rea de
urgencias, la mayora de las cefaleas no precisan ingreso hospitalario para su
correcto diagnstico y tratamiento. No obstante est indicado el ingreso hospitala-
rio en:
Status migraoso que pueda precisar tratamiento intravenoso
Aura prolongada, fundamentalmente en la migraa basilar que suele cursar
con prdida de conciencia
Cefalea Crnica Diaria por abuso de analgsicos que no haya respondido al
tratamiento convencional
Cefaleas intensas que requieran tratamiento parenteral frecuente
Patologa concomitante que haga difcil el tratamiento ambulatorio
7.- CRITERIOS DE BUEN CONTROL
Podemos considerar buen control si alcanzamos los siguientes objetivos:
Alivio del dolor tan pronto como sea posible. El tiempo de referencia son dos
horas.
Alivio de los sntomas acompaantes.
Disminucin del nmero y severidad de las crisis.
Mejora de la calidad de vida del paciente.
8.- ACTUACION FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES
8.1.-CEFALEA CRONICA DIARIA:
Define un grupo de cefaleas primarias que suponen un motivo frecuente de con-
sulta. Se incluyen aquellas cuya afectacin es superior a 15 das al mes, exclu-
yndose aquellas que presentan una duracin del episodio de menos de 4 horas.
Frecuentemente se asocian al consumo de analgsicos o ergticos (70%) y a sin-
tomatologa psiquitrica de tipo ansioso depresivo.
La migraa transformada es un tipo de cefalea crnica diaria que presentan en
su evolucin algunos migraosos que, a lo largo de meses o aos, han sufrido el
incremento de la frecuencia de sus crisis hasta hacerse diarias o casi diarias. A
medida que se ha cronificado, los sntomas acompaantes han ido disminuyendo
en intensidad y frecuencia, y la intensidad de la cefalea tambin, de tal modo que
en algunos casos podra cumplir los criterios de cefalea de tensin. Es frecuente
22
que estos pacientes presenten ataques de migraa similares a los iniciales super-
puestos a su cefalea diaria.
11
El mejor tratamiento preventivo de la cefalea crnica diaria se basa en el mane-
jo adecuado de las cefaleas primarias episdicas (migraa y cefalea tensional. El
tratamiento de la cefalea crnica diaria requiere de una adecuada combinacin de
medidas no farmacolgicas y farmacolgicas, siendo frecuente la necesidad de
actuacin de un equipo multidisciplinar.
El objetivo del tratamiento nunca ser la curacin sino la transformacin de la
cefalea crnica en episdica, y los frmacos sern los mismos que los de la cefa-
lea primaria de la cual ha evolucionado. Como todo proceso crnico este tipo de
cefaleas requiere un seguimiento peridico.
8.2.-CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESICOS-ERGOTICOS:
El perfil del paciente con cefalea por abuso de analgsicos es el de una situa-
cin mrbida en la que entra en un ciclo de cefalea diaria o casi diaria, en el que de
una forma previsible se va automedicando de una forma irresistible para el alivio de
su dolor. El porqu se motiva el abuso de analgsicos viene condicionado por:
17
Factores dependientes del mdico
Prescripcin acrtica; tmeselo cuando le duela
Explicaciones insuficientes
Factores dependientes del paciente
Miedo a que se desarrolle la crisis de migraa
Impedir la cada de actividad
Dependencia (barbitricos y ergticos)
Evitar el sndrome de deprivacin
Factores dependientes del entorno
Influencia de hbitos familiares (familias de migraosos)
Publicidad
Dispensacin libre
Criterios diagnsticos de la OMS: Abuso de analgsicos.
Analgsicos simples
> 1 gr. de AAS o similar al da > 5 das a la semana
Analgsicos compuestos
> 3 tabletas / da > 3 das / semana
Narcticos
> 1 tableta / da > 2 das / semana
23
Ergticos
1 mg oral 0.5 mg parenteral > de 2 das /semana
En Espaa el uso habitual de combinaciones
Existe una amplia variabilidad interindividual respecto a la dosis y frecuencias
de consumo precisa para desencadenar esta cefalea de rebote. Todas ellas presen-
tan una clnica muy parecida, se trata de una cefalea diaria de carcter opresivo y
de intensidad moderada. Los sntomas que la suelen acompaar pueden ser aste-
nia, nauseas, inquietud, dificultad en la concentracin, trastornos en la conducta,
depresin y neuroticismo. Es frecuente que los pacientes se quejen de dificultad
para iniciar y mantener el sueo. Tambin suele ser frecuente que despierten de
madrugada con una fuerte cefalea de rebote. Y lo caracterstico de estos casos es
que la cefalea empeore a las pocas horas del consumo de analgsicos.
18
Para detectar el uso abusivo de analgsicos es primordial preguntar a toda per-
sona con cefalea por el tipo y la cantidad de medicacin que utiliza. Debemos defi-
nir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia, cronicidad, fenmeno de rebote y
fracaso teraputico. Finalmente tambin es importante evaluar los sntomas de
ansiedad y depresin que puede presentar el paciente de forma concomitante
(Anexo 3)
9.- BIBLIOGRAFA
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2. Lanez JM. Prevalencia de la migraa en el medio laboral y su repercusin
econmica. Rev. Esp. Med. Trab. 1995; (Supl 1): 3-9.
3. Prat J, Baos V, Castillo J, Ezpeleta D, Garca ML, Jauma S et al. MSD. Taller de
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4. Grupo de estudios de cefalea. Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud diag-
nstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 1999. (artculo de especial
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5. Liao H, et al. Dolor de Cabeza. 2000 Ediciones Ergon S.A.
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por diagnsticos del dolor de cabeza. Med Clin (Barc) 1995; 104: 161-164.
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9. Seymour Diamond MD. Cefaleas: diagnstico y tratamiento. Clinical
Symposia. 1995; Vol. 46: nm 3.
24
10. Pascual J, Oterino A, Berciano J. Protocolo diagnstico ante una cefalea en
relacin con esfuerzo fsico. Medicine 1998; 7(89): 4171-4172.
11. Calero S, Castillo J, Copetti S, Garca ML, Martnez JM, Tranche S, Viciana E.
Curso: Cefaleas en Atencin Primaria. FMC Vol. 6; 1999; (Sup. 10): 1-86. (artculo de
especial inters)
12. SEMFYC. Cefalea. Gua de Recomendaciones semFYC. Grupo de Trabajo de
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13. Pascual J, Berciano J. Cefalea: historia clnica y exploraciones complemen-
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14. Pascual J. Protocolo diagnstico ante un paciente que consulta por cefalea.
Medicine 1998; 7(89): 4173-4174. (artculo de especial inters)
15. Annimo. Managing the patient with migraine. Symposium. The
Practitioner.June 2001, Vol 245. pp 511-529. (artculo de especial inters)
16. Lpez I, Rodrguez MP, Snchez de Enciso M. Fisterra.com. Guas Clnicas.
Migraa. http://www.fisterra.com/guias2/migraa.htm (artculo de especial inters)
17. Calero S, Snchez N, Canovas D. Cefalea por analgsicos. FMC Vol. 5
Nmero 4, Abril 1998. pp 232-237. (artculo de especial inters)
18. Morales Asn F. Tema monogrfico: Cefalea por abuso de Analgsicos. DIME-
CO. Laboratorios Glaxo. pp 1-12. (artculo de especial inters)
25
10.- ALGORITMOS Y CUADROS DE RESUMEN
10.1.- DIAGNOSTICO
4
26
CEFALEA
PRIMARIA
BILATERAL
ANAMNESIS +EXPLORACIN
(Signos de alarma)
UNILATERA
CEFALEA SECUNDARIA
Asociado a inyeccin
conjuntival, lagrimeo,
rinorrea, SD. horner
SI
<5 ataques
(15 min- 180 min)
>5 ataques
Hemicrnea
Cefalea en
racimos
NO
Empeora con la
actividad fsica. Dolor
4-72 h. Pulstil,
nuseas, vmitos,
foto-fonofobia
Con aura Sin aura
Migraa sin aura Migraa con aura
Migraa sin aura
Toma analgsicos o
ergticos con frecuencia
NO
SI
Empeora con la actividad
diaria
SI NO
Cefalea
tensional
Cefalea
diaria
Cefalea por
abuso de
analgsicos
Cefalea de tensin episdica
<15 das/mes >15 das/mes
10.2.- TRATAMIENTO
16
27
Migraa
Migraa
Menos de 15 das/
mes con crisis
Ms de 15 das/
mes con crisis
Duracin
de las crisis:
4-72 horas
Duracin
de las crisis:
>72 horas
Status
migraoso
Cefalea crnica diaria
Migraa transformada
Moderada/
grave
Leve/
moderada
Sin abuso de
analgsicos
Con abuso de
anlgsicos
1eleccin:
AINE
2 eleccin:
Triptn
1eleccin:
Triptn
2 eleccin:
AINE
Antiemticos
Otros antimigraosos
Reposicin salina
Sumatriptn SC
Ketoroloca
Diacepam
Metoclopramida
Oxgeno
Corticoides
AINES a dosis
plenas 15 das
Considerar
ansioltico
Considerar
envo a nivel
secundario
Si 3 ms crisis/mes
Crisis de intensidad grave
Tratamiento sintomtico ineficaz
Efectos 2 tratamiento sintomtico
Afectacin importante calidad de vida
Situaciones especiales (migraa
basilar)
Tratamiento
preventivo
Tratamiento Sintomtico
Beta- bloqueantes
Calcio antagonistas
Otros tratamientos
10.3.- COMPLICACIONES DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS
11.- PUNTOS CLAVE
1.- La cefalea es el motivo de consulta neurolgico ms frecuente tanto para el
Mdico de Familia como para el Neurlogo. De todas la Cefalea Tensional es la ms
frecuente.
2.- La importancia de las cefaleas en la consulta radica en su alta Prevalencia,
en la afectacin de la calidad de vida y en la repercusin socio-econmica que
representa.
3.- La anamnesis es el pilar fundamental del diagnstico de las cefaleas. Se
debe realizar con preguntas abiertas que permiten la libre expresin.
4.- La exploracin fsica se centrar en la exploracin neurolgica bsica.
Cualquier hallazgo nos orientar hacia una cefalea secundaria, y por tanto ser
motivo de remisin del paciente.
5.- Los objetivos del seguimiento del paciente con cefalea son facilitar el con-
trol del dolor, mejorar la calidad de vida, reducir la frecuencia de las crisis y preve-
nir la cefalea crnica diaria.
6.- No existen pautas fijas en cuanto a las revisiones clnicas. Debern ajustar-
se a las caractersticas del paciente, tipo de cefalea y metodologa de trabajo del
profesional.
7.- En la migraa el frmaco ideal es aquel que controla el dolor y los sntomas
acompaantes en menos de 2 horas. Se puede controlar la cefalea en al menos el
90% de los casos.
8.- Se deben evitar las combinaciones fijas de analgsicos simples con ergti-
cos, codena y cafena, ya que inducen a cefalea por abuso de analgsicos.
28
MIGRAA
TRANSFORMADA
CEFALEA DE
TENSIN CRONICA
HEMICRANEA
CONTINUA
CEFALEA CRNICA DE
INICIO RECIENTE
CEFALEA CRNICA DIARIA CON O SIN
9.- El principal papel del Mdico de Familia en las cefaleas por abuso de anal-
gsicos es la prevencin para ello, el diagnstico, tratamiento y seguimiento correc-
to son fundamentales.
10.- Cualquier cambio de caractersticas en una cefalea primaria, es sospecho-
so de que sea secundaria y por tanto ha de investigarse.
12.- ANEXOS
ANEXO 1.- CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS IHS (1988)
1.- Migraa
1.1.- Migraa sin aura
1.2.- Migraa con aura
1.2.1.- Migraa con aura tpica
1.2.2.- Migraa con aura prolonga
1.2.3.- Migraa hemipljica familiar
1.2.4.- Migraa basilar
1.2.5.- Aura migraosa sin cefalea
1.2.6.- Migraa con aura de inicio agudo
1.3.- Migraa oftalmoplgica
1.4.- Migraa rutinaria
1.5.- Sndromes peridicos en la infancia que pueden ser precursores o
estar asociados a migraa
1.5.1.- Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
1.5.2.- Hemipleja alternante de la infancia
1.6.- Complicaciones de la migraa
1.6.1.- Estado de mal migraoso
1.6.2.- Infarto migraoso
1.7.- Trastorno migraoso que no cumple los criterios anteriormente men-
cionados
29
2.- Cefalea de tensin o tipo tensin
2.1.- Cefalea de tensin episdica
2.1.1.- Cefalea de tensin episdica asociada a alteraciones de ms-
culos pericraneales
2.1.2.- Cefalea de tensin episdica no asociada a alteraciones de
msculos pericraneales
2.2.- Cefalea de tensin crnica
2.2.1.- Cefalea crnica tensional asociada a alteraciones de los ms-
culos pericraneales
2.2.2.- Cefalea crnica tensional no asociada a alteraciones de los
msculos pericraneales
2.3.- Cefalea de tensin que no cumple los criterios anteriormente mencio-
nados
3.- Cefalea en racimos y hemicrnea crnica paroxstica
3.1.- Cefalea en racimos
3.1.1.- Cefalea en racimos con periodicidad indeterminada
3.1.2.- Cefalea en racimos episdica
3.1.3.- Cefalea en racimos crnica
3.2.- Hemicrnea crnica paroxstica
3.3.- Cefalea del tipo en racimos que no cumple los criterios anteriormente
mencionados
4.- Miscelnea de cefaleas no asociadas a lesin estructural
4.1.- Cefalea punzante idioptica
4.2.- Cefalea por compresin externa
4.3.- Cefalea por estmulos fros
4.3.1.- Por aplicacin externa de fri
4.3.2.- Por ingestin de sustancia fra
4.4.- Cefalea benigna por la tos
4.5.- Cefalea benigna por ejercicio fsico
4.6.- Cefalea asociada a actividad sexual
30
4.6.1.- Tipo sordo
4.6.2.- Tipo explosivo
4.6.3.- Tipo postural
5.- Cefalea asociada a traumatismo craneal
5.1.- Cefalea postraumtica aguda
5.1.1.- Por traumatismo craneal significativo, signos confirmatorios o
ambos
5.1.2.- Por traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios
5.2.- Cefalea postraumtica crnica
5.2.1.- Por traumatismo craneal significativo, signos confirmatorios o
ambos
5.2.2.- Por traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios
6.- Cefalea asociada a trastornos vasculares
6.1.- Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda
6.1.1.- Accidente isqumico transitorio
6.1.2.- Accidente tromboemblico
6.2.- Hematoma intracraneal
6.2.1.- Hematoma intracerebral
6.2.2.- Hematoma subdural
6.2.3.- Hematoma epidural
6.3.- Hemorragia subaracnoidea
6.4.- Malformacin vascular sin ruptura
6.4.1.- Malformacin arteriovenosa
6.4.2.- Aneurisma sacular
6.5.- Arteritis
6.5.1.- Arteritis de clulas gigantes
6.5.2.- Otras arteritis sistmicas
6.5.3.- Arteritis intracraneal primaria
6.6.- Dolor arterial carotdeo o vertebral
31
6.6.1.- Diseccin carotdea o vertebral
6.6.2.- Carotidinia (idioptica)
6.6.3.- Cefalea postendarterectoma
6.7.- Trombosis venosa
6.8.- Hipertensin arterial
6.8.1.- Respuesta presora aguda a agentes exgenos
6.8.2.- Feocromocitoma
6.8.3.- Hipertensin maligna rpidamente progresiva
6.8.4.- Preeclampsia y eclampsia
6.9.- Cefalea asociada a otros trastornos vasculares
7.- Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular
7.1.- Aumento de presin del lquido cefalorraqudeo
7.1.1.- Hipertensin intracraneal benigna
7.1.2.- Hidrocefalia de alta presin
7.2.- Disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo
7.2.1.- Cefalea post puncin lumbar
7.2.2.- Cefalea por fstula de lquido cefalorraqudeo
7.3.- Infeccin intracraneal
7.4.- Sarcoidosis intracraneal y otras enfermedades inflamatorias no infec-
ciosas
7.5.- Cefalea relacionada con inyecciones intratecales
7.5.1.- Efecto directo
7.5.2.- Debida a meningitis qumica
7.6.- Neoplasia intracraneal
7.7.- Cefalea asociada a otros trastornos intracraneales
8.- Cefalea asociada a la ingesta de ciertas substancias o a su supresin
8.1.- Cefalea por el uso o exposicin aguda a ciertas substancias
8.1.1.- Cefalea inducida por nitratos/nitritos
8.1.2.- Cefalea inducida por glutamato monosdico
32
8.1.3.- Cefalea inducida por monxido de carbono
8.1.4.- Cefalea inducida por el alcohol
8.1.5.- Cefalea inducida por otras substancias
8.2.- Cefalea inducida por el uso o exposicin crnica a ciertas substancias
8.2.1.- Cefalea inducida por ergotamina
8.2.2.- Cefalea debida al abuso de analgsicos
8.2.3.- Por otras substancias
8.3.- Cefalea debida a la supresin de substancias (uso agudo)
8.3.1.- Cefalea por supresin del alcohol (resaca)
8.3.2.- Otras substancias
8.4.- Cefalea debida a la supresin de substancias (uso crnico)
8.4.1.- Cefalea por supresin de ergotamina
8.4.2.- Cefalea por supresin de cafena
8.4.3.- Cefalea por abstinencia de narcticos
8.5.- Cefalea asociada a substancias de mecanismo incierto
8.5.1.- Anticonceptivos orales o estrgenos
9.- Cefalea asociada a infeccin no ceflica
9.1.- Infeccin vrica
9.1.1.- Focal, no ceflica
9.1.2.- Sistmica
9.2.- Infeccin bacteriana
9.2.1.- Focal, no ceflica
9.2.2.- Sistmica (sepsis)
9.3.- Cefalea relacionada con otras infecciones
10.- Cefalea asociada a trastornos metablicos
10.1.- Hipoxia
10.1.1.- Cefalea causada por la altitud
33
10.1.2.- Cefalea hipxica
10.1.3.- Cefalea por apnea de sueo
10.2.- Hipercapnia
10.3.- Hipoxia e hipercapnia mixtas
10.4.- Hipoglucemia
10.5.- Dilisis
10.6.- Cefalea relacionada con otras anomalas metablicas
11.- Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del crneo, cuello, ojos,
odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
11.1.- Hueso craneal
11.2.- Cuello
11.2.1.- Columna cervical
11.2.2.- Tendinitis retrofarngea
11.3.- Ojos
11.3.1.- Glaucoma agudo
11.3.2.- Errores de refraccin
11.3.3.- Heteroforia o heterotropia
11.4.- Odos
11.5.- Nariz y senos
11.5.1.- Cefalea aguda causada por sinusopata
11.5.2.- Otras enfermedades de la nariz o de los senos
11.6.- Dientes mandbulas y estructuras adyacentes
11.7.- Enfermedad en la articulacin temporo-mandibular
12.- Neuralgias craneales, dolor del tronco nervioso y dolor por desafe-
rentacin
12.1.- Dolor persistente (en contraposicin al dolor tipo tic) de origen en un
nervio craneal
12.1.1.- Compresin o distorsin de pares craneales y races cervi-
cales 2 y 3
12.1.2.- Afectacin desmielinizante de los pares craneales
34
12.1.2.1.- Neuritis ptica (neuritis retrobulbar)
12.1.3.- Infarto de los pares craneales
12.1.3.1.- Neuritis diabtica
12.1.4.- Inflamacin de los pares craneales
12.1.4.1.- Herpes zoster
12.1.4.2.- Neuralgia postherptica crnica
12.1.5.- Sndrome de Tolosa-Hunt
12.1.6.- Sndrome cuello-lengua
12.1.7.- Otras causas de dolor persistente de origen nervioso crane-
al
12.2.- Neuralgia del trigmino
12.2.1.- Neuralgia del trigmino idioptica
12.2.2.- Neuralgia del trigmino sintomtica
12.2.2.1.- Compresin de la raz o del ganglio trigmino
12.2.2.2.- Lesiones centrales
12.3.- Neuralgia del glosofarngeo
12.3.1.- Neuralgia del glosofarngeo idioptica
12.3.2.- Neuralgia del glosofarngeo sintomtica
12.4.- Neuralgia del nervio intermedio
12.5.- Neuralgia del larngeo superior
12.6.- Neuralgia del occipital
12.7.- Causas centrales de cefaleas y dolor facial, exceptuando el tic dolo-
roso
12.7.1.- Anestesia dolorosa
12.7.2.- Dolor talmico
12.8.- Dolor facial que no cumple los criterios de los grupos 11 y 12
13.- Cefalea no clasificable
35
ANEXO 2.- ACTUACIN ANTE UNA CEFALEA QUE SE ACOMPAA DE SIG-
NOS DE ALARMA
36
Cefalea
Anamnesis
Exploracin
Exploraciones
complementarias
SI NO
Signos de
alarma
Con hallazgos
Cefalea
primaria
Cefalea
secundaria
Orientar diagnstico segn
edad de inicio
Infancia
Adolescencia
Adolescencia
Adiltez
Adiltez
>60
aos
Pensar en
migraa
Pensar en
Cefalea
de tensin
Pensar en
Artritis de la
temporal
Pensar en
Hemicrnea
paroxstica crnica
Pensar en
Cefalea en racimos
Varon Mujer
Sin hallazgos
ANEXO 3.- MEDIDAS PARA LA PREVENCIN DE LA CEFALEA POR ABUSO
DE ANALGSICOS.
Diagnstico adecuado de las cefaleas episdicas
Indicacin adecuada del tratamiento profilctico en las cefaleas episdicas
Evitar, en lo posible, la utilizacin de medicacin peligrosa en el tratamien-
to analgsico
Evitar el uso de analgsicos que hayan demostrado su ineficacia para el tra-
tamiento de la cefalea en un individuo
Educacin sanitaria sobre riesgos del exceso de consumo de analgsicos
Seguimiento adecuado de las cefaleas episdicas
Fomentar adecuadas medidas de autocuidado en las cefaleas episdicas
Diagnstico precoz de las cefaleas crnicas diarias
37
CEFALEAS
DIAGNOSTICO
MIGRAA SIN AURA
Ataques de cefalea cuya duracin varia entre 4 y 72 horas.
La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Calidad pulstil
Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas de rutinas simi-
lares
Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sn-
tomas:
Nauseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.
MIGRAA CON AURA
Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de aura
El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes caractersticas:
Uno a ms sntomas completamente reversibles de aura que indique
disfuncin cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante
ms de 4 minutos o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.
Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan ms de
un sntoma de aura, la duracin aceptada se ha de aumentar proporcional-
mente.
La cefalea sigue el aura con un intervalo libre de menos de 60 minu-
tos. (Puede empezar tambin antes o a la vez que el aura)
CEFALEA TENSIONAL
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 das y que
tengan al menos dos de las siguientes caractersticas:
Calidad opresiva, no pulstil
Intensidad leve o moderada
Localizacin bilateral
No agravado por esfuerzos fsicos
No nauseas ni vmitos
No fotofobia ni fonofobia
CEFALEA EN RACIMOS
Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal,
que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaa de, al
menos, uno de los siguientes signos clnicos homo lateral al dolor.
Hiperemia conjuntival
Lagrimeo
Congestin nasal y rinorrea
Sudoracin en la frente y la cara
Miosis, ptosis y edema palpebral
TRATAMIENTO
Frmacos para el tratamiento sintomtico de la Migraa
Frmacos para el tratamiento profilctico
SEGUIMIENTO
Periodicidad de revisiones (Cefaleas primarias)
Si es la primera crisis: a demanda
Primer control: al mes
Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes)
Mal control: cada 2-3 meses
Intensidad de la cefalea
Leve-moderada
Moderada-severa
Inicio
AINE
receptores de la 5-
HT1b/1d
Sin respuesta en 2
horas
receptores de la 5-
HT1b/1d
AINE preferentemente por
va parenteral
MIGRAA
CEFALEA TENSIONAL
Beta-bloqueantes
Calcio antagonistas
A. Tricclicos
Nadolol 20-120 mg
Flunarizina 5 mg
Amitriptilina 50 mg
Si la frecuencia es alta (>3/mes)
Mal control: cada 2 meses
Criterios de derivacin a URGENCIAS HOSPITALARIAS
Cefalea de presentacin aguda y etiologa no aclarada
Sospecha clnica de cefalea secundaria de presentacin aguda
Signos de focalidad, irritacin menngea o alteracin del nivel de con-
ciencia
Persistencia de la cefalea tras pauta analgsica adecuada
Criterios de derivacin a la CONSULTA DE NEUROLOGA
Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas crnicas
primarias
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o pre-
sencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a cefalea.
Persistencia de cefalea tras la administracin de tratamientos sinto-
mticos y preventivos adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de la cefa-
lea.
Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Cefalea complicada con abuso de frmacos
CIRUGIA MENOR
AUTORES
Jos Gonzlez Cano.
Mdico de EAP. (Coordinador) Centro de Salud Puebla de Farnals
Rafael Sells Dechent.
Mdico especialista en Ciruga General y Aparato Digestivo
Enrique Guinot Martnez.
Mdico de Familia. Centro de Salud Massamagrell
M Victoria Belenguer Tarin.
Enfermera. Centro de Salud Massamagrell
1. INTRODUCCIN:
1, 2, 3
En la consulta diaria del mdico de familia se ven una serie de patologas de
naturaleza quirrgica que pertenecen en su resolucin a diversas especialidades
medicas, pero que podran ser abordados directamente por el mdico de Atencin
Primaria. La necesidad de hacer un uso adecuado de los recursos y la inquietud
profesional de muchos sanitarios, hace que el desarrollo de estas actividades asis-
tenciales puedan contribuir a mejorar la calidad asistencial.
Aunque en la actualidad no se dispone de datos sobre incidencias y prevalecas
de estas patologas a nivel de la comunidad Valenciana, en un estudio elaborado en
el C. S. de Massamagrell, la cantidad de personas atendidas de procesos de C.M.
fue el 1% referido a la poblacin total de la zona en un ao.
La diversidad de lesiones susceptibles de Ciruga Menor supone un esfuerzo de
concrecin de aquello que realmente puede asumir el mdico de Atencin Primaria
Se precisa comprobar la interrelacin de los recursos puestos en juego, necesitan-
do de estudios multicentricos y comparativos, tanto en el mbito nacional como de
Comunidades Autnomas para llegar a consensos validos.
La practica de estas tcnicas en el mundo de la Atencin Primaria implica una
serie de beneficios:
1.- La poblacin en general, est familiarizada con su Centro de Salud, les es
fcil y cmodo acceder al mismo.
2.- El paciente conoce generalmente a los profesionales que le puedan tratar en
su proceso quirrgico, disminuyendo la ansiedad que precede a todo tipo de inter-
vencin por mnima que esta sea.
3.- Amplia el perfil profesional de los sanitario y las posibilidades de actuacin.
4.- Alivia la presin y listas de espera en otros niveles de atencin con posible
disminucin de costes para el sistema sanitario.
5.- Recuperacin de una prctica habitual del antiguo medico de cabecera de
nuestro pas.
1
Esta gua obedece al creciente inters por la C.M. y supone un primer instru-
mento para los profesionales de A.P. como respuesta a las necesidad de disponer
de un manual de bolsillo en el que se condense todos aquellos aspectos que pue-
dan estar relacionados con las patologas y procedimientos teraputicos de Ciruga
Menor en el quehacer cotidiano
2.- DEFINICIN Y CLASIFICACIN
4, 5, 6, 7
La Ciruga Menor comprende aquellas intervenciones realizadas conforme a un
conjunto de tcnicas quirrgicas regladas y orientadas al tratamiento de ciertas
afecciones, bajo anestesia local, en rgimen ambulatorio, sin problemas mdicos
coexistentes de riesgo y que habitualmente no requiere reanimacin postoperato-
ria.
Si se pregunta en nuestro medio, que procedimientos de C.M. se pueden rea-
lizar en medicina de familia y en atencin primaria en general? La respuesta es
clara: Depende de la capacitacin tcnica, de los conocimientos diagnsticos, de
la seguridad y medios tcnicos de que dispongamos. En nuestra opinin debemos
hacer todo aquello que sabemos hacer bien y que no tengamos dudas razonables
sobre sus resultados satisfactorios. Una vez definido el concepto de C. M. debere-
mos encuadrarlo dentro de la ciruga
Antes de comenzar cualquier procedimiento quirrgico deberemos tener en
cuenta a una serie de REGLAS (puntos clave) para que la intervencin sea lo ms
segura posible:
2
Niveles
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Concepto
Procedimiento realizados en consulta externa con aneste-
sia local y que no requieren cuidados especiales postoperato-
rios (Ciruga menor)
Procedimientos de Ciruga Mayor que precisan cuidados
postoperatorios especficos, pero no precisan para ello ingreso
hospitalario (Ciruga Mayor ambulatoria).
Ciruga que precisa hospitalizacin (Ciruga de corta estan-
cia).
Ciruga que precisa cuidados muy especializado o crticos
Valoracin correcta de la patologa a intervenir.
No intervenir si el diagnostico o las opciones de tratamiento no estn claras.
No intervengan patologas sospechosa de malignidad.
Valoracin adecuada del paciente a intervenir
Informacin al paciente y obtencin de su consentimiento.
Identificacin de la topografa de la zona.
Envo de todas las muestras extirpadas para su anlisis histolgico.
SI SE DUDA O NO SE SIENTE SEGURO, DERIVELO
3.- PRINCIPIOS BSICOS EN CIRUGA MENOR:
3.1.- Infraestructura mnima en una sala de C.M.
Aunque en la consulta habitual del medico se puede realizar algunos procedi-
mientos de C.M. es aconsejable disponer de un espacio especficamente destinado
a este fin, y equipado como mnimo de:
Camilla de intervencin. Es recomendable que sea articulada y
que haga posible su elevacin y descenso automtico
Mesa para instrumental, que dispondr de ruedas y altura ajus-
table.
Fuente de luz dirigible.
Silla sin respaldo para el mdico, ha de ser cmoda, que permi-
ta su elevacin y descenso
Lavabo con grifo monomando, y aplicador automtico de jabn
para lavado de manos
Vitrinas y armario para material
3.2.- Equipo de resucitacin
3
Equipo de ventilacin
Tubo de Guedel
Laringoscopio.
Amb y mascarilla.
Oxigeno.
Equipo de circulacin
Material de fluido
terapia (Branulas, sueros,
sistemas etc.)
Esfingomanometro.
Fonendoscopio.
Equipo complementario
Tijeras para cortar
ropa.
Compresas estriles
Vendas.
Guantes
Frmacos
Diacepam.
Diacepam de enema rectal.
Adrenalina.
Atropina.
Nitroglicerina sublingual.
Metilprednisolona.
3.3 Instrumental en C.M:
3.3.1.- El set bsico para la realizacin de C. M. consistir en:
Mango de bistur n 3 con hojas del n 15 para diseccin y del n 11 para inci-
siones y retirada de puntos.(Anexo A)
Tijera curva y de punta roma para diseccin: Tijera de Metzenbaum, (la ms
usada en C.M. es de 14 cm.) son de extremo curvo y punta roma, para realizar
disecciones romas y cortes delicados en los tejidos.(Anexo A)
Tijera curva y de punta roma para corte: Es la tijera de Mayo,( la ms utiliza-
da de 14 cm)que permite cortar tejidos ms slidos y materiales (hilos de sutura
vendajes etc.) (Anexo C)
Pinzas de diseccin: Necesitan presin sobre sus brazos para mantener la
traccin, se precisan pinzas de tamao medio (12-14 cm.) pudiendo ser con o sin
dientes. Las pinzas de Adson son de punta pequea y brazos cortos que permiten
gran precisin en campos pequeos. (Anexo A)
Pinzas hemostticas (En cantidad de 2) Tienen una cremallera que permiten
mantenerlas cerradas. Las de tamao pequeo se denominan mosquito, las hay de
punta curva (ideales para C.M.) y punta recta (menos tiles). (Anexo B)
Portaagujas: Permiten manipular cmodamente las agujas curvas, fijndolas
mediante un mecanismo de cremallera (Anexo B)
Separadores: Son artilugios para traccin de los bordes de una herida quirr-
gica, ampliando el campo expuesto ms all de los limites de la incisin, aprove-
chando la elasticidad cutnea, evitando as grandes cicatrices. Anexo C)
3.3.2.- Otro instrumental quirrgico:
Pinzas de campo o cangrejo: Permite fijar entre si varios paos quirrgicos, si
se dispone de paos fenestrados se pueden prescindir de ellos. (Anexo C)
Punch-biopsia: Instrumento que consta de mango y un extremo circular para
corte de 2 a 8 ml de dimetro. En el mercado existen Punch esterilizables y Punch
desechables.
Cureta o cucharilla. Son mangos que tienen en su extremo una cucharilla o
anillo cortante para realizacin de tcnicas de raspado o enucleacin.
4
Pinzas de Pean: Son pinzas robustas, de cabeza gruesa para la manipulacin
asptica de torundas de gasa, en C. M. Se pueden sustituir por mosquito curvos.
8, 9
3.3.3..- Material especial para C.M:
Electrobistur.
Histofreezer.
Criosprays de N.L. (nitrgeno liquido), o uso de nitrgeno con torunda.
3.3.4.- Set de suturas bsicas para C.M.
Suturas no reabsorbibles de 2/0, 3/0, 4/0, 5/0. (Seda, naylon ,poliprolineno)
Suturas reabsorbibles de 3/0 y 4/0 (Poliglactin, cido poliglicolico)
Las agujas ideales para C.M. son triangulares y con un arco de circunferencia
de 3/8.
3.3.4.1.- Otros tipos de material para suturas.
Grapas.
Suturas adhesivas (Steri-Strip)
Pegamento tisular Dermabond )
3.3.5.- Material complementario:
A.- Agujas:
B.- Trocares: Son agujas rgidas, generalmente largas de calibre variable, se
usan para puncin profunda, tras la correcta inyeccin se retira el fiador permitien-
do evacuar liquido, o administrar medicacin.
C.- Catteres intravenosos : Son agujas cubiertas con un tubo de plstico fle-
xible, excepto en la punta, el catter puede adaptarse a un sistema de fluidotera-
pia.
D.- Llave de tres pasos: Es un sistema de conexin de tres vas que permite
interrumpir alguno de los accesos, o los tres a la vez, se puede conectar agujas, sis-
tema de fluidoterapia, catteres, jeringuillas etc. tiene mltiples aplicaciones; admi-
nistrar frmacos etc.
3
5
Agujas subcutneas
13 x 0.33
13 x 0.36
16 x 0.50
Agujas
intramusculares
Nios: 25 x 0.60
Adultos: 40x 0.80
Agujas intravenosas
25 x 0.90
Palomillas.
3.4.- Higiene quirrgica
3.4.1.- Higiene del campo quirrgico
A.- Limpieza de la zona que se realizar con agua y jabn.
B.- Rasurado: Se realizara en los momentos previos a la intervencin, ya que
es cuando menor incidencia de infecciones hay, aunque cada vez se recomienda
menos. Para ello se utilizar maquinilla desechable. Previamente se cortara el pelo
con tijera y luego se rasura, abarcando la mnima zona..
EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICA
QUE SUPONEN. EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDE ACARREAR ALGUN
PROBLEMA LEGAL.
C.- Desinfeccin de la zona: Se realizar con Povidona yodada, la cual se
pone haciendo crculos concntricos desde el interior al exterior. La zona pintada
debe de ser amplia para evitar la contaminacin por grmenes existentes en la piel
adyacente.
3.4.2.- Higiene del personal
A.- Vestuario: Material mnimo necesario.
Gorro :Evitar la cada de material del cuero cabelludo sobre el campo qui-
rrgico (pelos, caspa etc.)
Mascarilla: Evita contaminacin del campo por secreciones y grmenes de
las vas respiratorias del mdico y enfermera.
Guantes estriles: Evita la contaminacin del campo por grmenes de las
manos. Debe usarse siempre guantes estriles (doble guante si se interviene a un
portador conocido de virus de la hepatitis, VIH)
B.- Lavado de manos:
Se suele usar la rutina de Ayliffe, consistente en lavado de manos con jabn
quirrgico frotando todas sus superficies al menos tres veces en un periodo de dos
minutos, haciendo hincapi en pliegues interdigitales y uas, no es preciso lavar el
antebrazo ni usar cepillo como sucede en ciruga mayor.
C.- Posicin:
En general se debe de tener una postura cmoda no inclinarse en exceso
sobre el campo quirrgico y sentarse en procesos largos si es posible. Para el
paciente tambin debe de tener una postura lo ms cmoda posible y que a la vez
presente un buen campo de actuacin. Se deben de tomar referencias anatmicas
pues una vez paeado el campo se puede perder la orientacin.
6
3.5.- Anestsicos y vasoconstrictores ms utilizada en C.M.
3.5.1.- Caractersticas qumicas de los anestsicos locales.
Esteres: Procana, tetracaina, clorprocaina, benzocaina, cocana, etc. No suelen
utilizarse en Ciruga Menor debido a su alto poder de hipersensibilizacin al haber
sido usados durante aos en preparados comerciales de penicilina que provocaron
la aparicin de reacciones anafilcticas, al usarse de forma tpica.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, (Scandinibsa ), bupivacaina (Svedocain),
prilocaina. Son los ms utilizados, por ser bastantes seguros y poco txicos.
Amidotiofeno: Articaina. Anestsico local tipo amida perteneciente a la serie de
los tiofenos que se utiliza mucho unido a la epinefrina como vasoconstrictor
(Ultracain)
3.5.2.- Vasoconstrictores :
Adrenalina; (epinefrina) en concentracin al 1/100.000 o 1/200.000 en suero
fisiolgico, nunca exceder la dosis de 0.5 mg.
Fenilefrina que se utiliza menos
3.5.2.1.- Utilizacin de vasoconstrictores:
A.- Ventajas:
1.- Prolonga la duracin del efecto anestsico
2.- Disminuye la velocidad de absorcin y aumenta la dosis mxima de
anestsico (menor riesgo de toxicidad sistmica)
3.- Reduce el sangrado del campo quirrgico.
B.- Desventajas:
1.- Riesgo de necropsis por vasoespasmo.
2.- Retraso en la cicatrizacin de las heridas.
3.- Disminuye el ph de la solucin, aumentando el dolor al infiltrar.
4.- Riesgo de crisis de HTA arritmias y IAM en pacientes con patologa
de base.
C.- Desaconsejados:
1.- HTA moderada, severa.
2.- Coronariopatia.
3.- Diabetes.
4.- Embarazo.
5.-Tratados con IMAOs, triciclicos, fenotiacinas
6.- Hipertiroidismo
7.- Feocromocitoma.
8.- Esclerodermia.
NUNCA USAR EN ZONAS ACRAS: dedos de manos y pies, pene, oreja, y en piel
desvitalizada
7
3.5.3.- Efectos adversos del uso de anestsicos locales:
3.5.3.1.- A nivel local:
A. Dolor . Esta sensacin se produce por irritacin tisular debida a las sales de
hidrocloruro que tiene un ph de 6-6.5 . Para disminuir la acidez de los anestsicos
locales, y por lo tanto disminuir esta sensacin se puede aadir al anestsico local
bicarbonato del siguiente modo: Una ampolla (1 ml.) uno molar en 9 ml. del anes-
tsico local. Hay que tener en cuenta que precipita, por lo que esta mezcla se debe
de realizar inmediatamente antes de la infiltracin.
B. - Equimosis/ hematoma
C. - Infeccin
D. - Lesin nerviosa.
3.5.3.2.- Sistmicos:
A. - Derivados de la toxicidad por sobredosificacin:
Se debe respetar la dosis mxima segn el peso. En A.P. se suele disponer de
Mepivacaina al 2%. La dosis tolerada en un mismo procedimiento es de 5 mlgr/ Kg.
de peso en adulto ( sin exceder los 400 mlgr.) y de 1.5-2.5 mlgr/ Kg. de peso en
nios. La sobredosificacin puede venir dada tanto por no respetar las dosis mxi-
mas aconsejables, como por la introduccin del anestsico en el torrente sanguneo
mediante puncin en vaso, lo cual evitaremos previa aspiracin antes de introdu-
cir el anestsico. Los signos que aparecen son: Excitacin neuromuscular (temblor,
inquietud motora, nistagmo, fasciculaciones musculares, convulsiones) Existen
datos de sospecha como la digeusia (sabor metlico) y los acufenos.
B. - Derivados de reaccin alrgica:
La reaccin anafilctica a anestsicos locales tipo amida (Mepivacaina) es abso-
lutamente excepcional. Hay que prevenirla mediante la interrogacin al paciente
sobre anteriores intervenciones. En caso de duda hay que remitirlo al alerglogo.
Los signos que aparecen son: cutneos (urticaria, prurito etc.) respiratorios (angioe-
dema, dificultad respiratoria etc.) digestivos ( vmitos, diarrea etc. ) El tratamiento
debe de ser urgente con adrenalina intravenosa y derivacin del paciente para vigi-
lancia intensiva.
C. - Sincope vasovagal:
Se desencadena por factores psicolgicos; (temor, ansiedad), dolorosos o
ambientales, (exceso de calor). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr.
de loracepam u otra benzodiacepina rpida 30 minutos antes de la intervencin.
Evitar la visin de agujas, sangre o del propio campo quirrgico etc. Los signos de
este cuadro son: Hipotensin, bradicardia paradjica, palidez, diaforesis, sensacin
de mareo y suele ocurrir muchas veces al final de la intervencin. Remiten gene-
ralmente con una maniobra postural de trendelemburg,. Aparece sobre todo en
gente joven.
8, 9
8
3.5.4..- Tipos de anestesia:
A.- Anestesia tpica:
La crema EMLA (mezcla de lidocina al 2.5% y prilocaina al 2.5%) se puede apli-
car con aposito oclusivo de plstico durante 45-90 minutos antes del procedimien-
to, resultando eficaz para intervenir directamente sobre pequeas reas de piel
inferior a 5x5 cm. no aplicar en heridas abiertas ni mucosas.
Spray refrigerante de cloruro de etilo que provoca una insensibilizacin por fro
de forma pasajera, suficiente para intervenciones superficiales y rpidas (afeitado,
puncin de abscesos). Hay que tener precaucin en su uso, por el poder inflamable
y porque su inhalacin puede producir espasmos laringeos, incluso con parada res-
piratoria.
B.- Anestesia por infiltracin:
Se realizar a nivel subcutneo con alguna de las siguientes tcnicas: Habon,
lineal en avance o retirada, angular, perifocal, elptica, en abanico, en rombo, cni-
ca, en pirmide, y multidireccional.
Aspirar con la jeringuilla siempre antes de introducir la medicacin, para evitar
que el medicamento entre en el torrente sanguneo
C.- Anestesia por bloqueo nervioso ( o locorregional)
Es la infiltracin de anestsico local en la proximidad de un tronco nervioso para
insensibilizar un territorio de distribucin distal. Normalmente se usa para el blo-
queo digital (ciruga sobre los dedos de manos y pies). Infiltrando 1 ml. de anest-
sico local SIN VASOCONSTRICTOR en ambas caras laterales de la falange proximal
4.- PRINCIPIOS GENERALES DE LA TCNICA
QUIRRGICA:
Estos principios van encaminados a evitar la infeccin y lograr una reparacin
adecuada y poco traumtica, con un optimo resultado esttico, permitiendo una
adecuada cicatrizacin sin secuelas importantes. Intentaremos utilizar una tcnica
lo ms atraumatica posible, manipulando cuidadosamente los tejidos, eliminando
restos necrticos, que pudieran ser colonizados por grmenes. Deben de realizarse
disecciones romas cuidadosas, evitando cortes en la piel sin visin directa de la
zona, utilizar material adecuado segn las regiones que tratemos.
La hemostasia cuidadosa es fundamental pues la sangre en el campo quirrgi-
co acta de caldo de cultivo bacteriano, corriendo riesgo de infeccin postoperato-
ria, la mayora de los sangrados se controlan con presin digital durante algunos
minutos.
9
Es importante reducir la tensin del cierre en las heridas, puesto que una heri-
da cerrada a tensin disminuye el aporte sanguneo y las consecuencias que ello
supone. Para facilitar la cicatrizacin se debe de disear las incisiones teniendo en
cuanta l las lneas de Langer (Anexo I)
Los puntos de sutura se aplicaran sin apretar excesivamente los nudos, para
no dejar marcas perpendiculares a la sutura. Los bordes de la herida deben de que-
dar ligeramente evertidos, y los puntos estarn equidistantes entre s para repartir
uniformemente la tensin a lo largo de toda la cicatriz.
5.- MANIOBRAS BSICAS EN C.M.
A.- Manejo de bistur:
El bistur se maneja con la mano dominante como si fuera un lpiz permitiendo
hacer incisiones pequeas precisas. Debe de aplicarse tensin a la piel con la mano
no dominante y realizar un corte perpendicular a la superficie, no biselado y limpio,
de un solo trazo (Anexo II).
B.- Corte con tijera:
La tijera nos permite tanto la diseccin cortante de los tejidos como las disec-
cin roma (se realizara introduciendo las puntas de la tijera cerradas y abrindo-
las una vez en el interior de los tejidos).(Anexo III).
C.- Escisin fusiforme:
Es la tcnica ms utilizada para la eliminacin de lesiones cutneas superficia-
les as como un medio para acceder a planos ms profundos. Consiste en disear
un huso elptico con una relacin largo / ancho de 3:1 (Anexo n IV). El eje mayor de
esta elipse se orientar paralelo a las lneas de tensin cutnea. de la zona (Anexo
n I)
D.- Escisin tangencial: (Afeitado y curetage)
Consiste en la extirpacin de lesiones cutneas sobre elevadas con un bistur
usado en paralelo a la superficie cutnea. Esta tcnica tambin se puede realizar
con una cureta.
E.- Escisin cilndrica:
Es la eliminacin de pequeas piezas de piel que incluye todas las capas cut-
neas con un bistur de sacabocados (Punch). (Anexo V)
10
F.- Suturas quirrgicas:
Los puntos ms usados son: suturas discontinuas (punto simple perctaneo,
punto colchonero vertical, punto colchonero horizontal, punto simple enterrado)
suturas continuas (continua simple, continua festoneada, intradrmica)
G.- Nudos y procedimiento de anudados:
Anudado manual (poco til en C.M) anudado con instrumental (ms utilizado).
H.- Hemostasia:
Existen varios tipos: Presin externa (con los dedos), taponamiento y vendaje.
Mediante instrumental (pinzas de mosquito o hemostasia). Ligadura de los vasos
(punto trasfisiante). Electrocoagulacin. Mtodos qumicos (nitrato de plata, etc)
I.- Drenajes:
Mediante tiras de gasas o tubos de Penrose.
J.- Otros mtodos:
Crioterapia: Destruccin de lesiones cutneas mediante la congelacin con pro-
ductos criognicos. Los agentes utilizados son el nitrgeno liquido y las mezclas
voltiles de baja concentracin.
Electrobistur: Mediante bistur elctrico se puede realizar: Electodesecacin,(
destruccin de tejido por contacto directo del electrodo con la lesin) electrocoagu-
lacin o hemostasia elctrica, electroseccionar (cortar lesiones sobreelevadas)
electro fulguracin (destruccin de tejidos mediante chispas)
3, 5, 9
.
6.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN DEL
PACIENTE
3, 5, 9
Como primer paso se har la exploracin de la lesin, que en la mayora de los
casos es clnica. Consiste en primer lugar en la inspeccin de la misma, para con-
seguir datos acerca del tamao, inflamacin, y si aparecen signos de infeccin etc..
Seguidamente se proceder a la palpacin en la que se buscar sobre todo la movi-
lidad de la lesin, su consistencia, dureza, si cede fcilmente a la presin, si la
superficie es rugosa o lisa, si produce dolor o esta caliente, o cualquier otro signo.
Una vez realizada la exploracin de la lesin se le informar al paciente acerca
de nuestro criterio diagnostico, explicndole la naturaleza de la lesin, y el tipo de
tratamiento, si puede o no ser intervenido en el mbito de A.P. y en caso de que no
sea as se le remitir mediante una hoja de interconsulta a otros niveles de la aten-
cin sanitaria (Vase punto n 10)
11
A todos los pacientes que presenten patologa susceptible de ser tratada por
procedimientos de ciruga menor, se les realizar una exhaustiva anamnesis que
incluir preguntas relacionadas con, su estado de salud, patologas previas,
(haciendo hincapi sobre todo en aquellas que se presentan en la lista de contrain-
dicaciones), posibles alergias medicamentosas, estado vacunal (relacionado con la
vacunacin del ttanos y hepatitis). Se le preguntara sobre la lesin a tratar: si la
tiene desde hace mucho tiempo, si nota que le ha cambiado de aspecto, o le pro-
duce dolor, picor etc.
En caso necesario, como pruebas complementarias, se realizar una analtica de
sangre en la que incluirn; bioqumica, hemograma y pruebas de coagulacin. y
segn la localizacin de la patologa se puede solicitar un estudio radiolgico de
placa simple de Rx.
6.1.- Contraindicaciones en C.M.
6.1.1.- Por circunstancias generales:
Antecedentes alrgicos a la anestesia local.
Alteraciones de la coagulacin patolgicos o farmacolgicos.
Diabetes mellitus con afectacin vascular o mal controlada.
Vasculopatia perifrica grave.
Coronariopatia comprometida.
Fallo orgnico grave de cualquier etiologa
Situaciones que provoquen atrofia cutnea o interferencia para la cicatrizacin
normal.
Dficit inmunitarios que aumenten riesgos de infeccin.
Sujetos no colaboradores.
6.1.2.- Por circunstancias locales:
Antecedentes conocidos de cicatrizacin hipertrfica o queloide.
Sospecha clnica de lesin cutnea maligna.
Riesgo de lesiones de estructuras nobles
12
6.2.- Regiones de alto riesgo quirrgico
7.- ALTERACIN DE LOS PATRONES FUNCIO-
NALES DE ENFERMERIA
7.1.- Problema interdependiente:
Alteracin del bienestar: dolor relacionado con la intervencin quirrgica y el
espasmo muscular reflejo.
Objetivo: El paciente expresar molestias mnimas o ausencia de dolor.
Actividades: Proporcionar el tratamiento evaluar los niveles de dolor
Educacin sanitaria: Indicar posicin que pueda aliviar el dolor, reducir factores
que puedan aumentar el dolor (ansiedad etc.), incidir en el seguimiento de pautas
de administracin del tratamiento antialgico.
7.2.- Problema interdependiente:
Potencial shock postoperatorio relacionado con el miedo a la intervencin (sn-
drome vasovagal)
Objetivos: Los signos de shock sern detectados de forma rpida.
Actividades: Control de constantes vitales, mantenimiento de va venosa segn
prescripcin, valoracin de incisin quirrgica.
13
REGION ANATOMICA
Angulo mandibular
Sien (arco zigomtico)
Retroaricula
Canto interno del ojor
Triangulo cervical posterior (entre el msculo
esternocleidomastoideo, la clavicula y msculo
trapecio)
Hueco supraclavicular
Axila
Epitroclea (relieve interno del codo)
Cara volar del carpo, zona externa
Cara de extensin de manos y pies
Cara palmar de los dedos
Cara lateral de los dedos
Regin inguinal
Zona externa de rodilla (cabeza del peron)
EXTRUCTURA EXPUESTA
Parotida, N. Facial, conducto de Stenon
Rama frontal del nervio facial
N. auricular mayor
Saco y conductos lagrimales
N. accesorio (XI par)
Pleura
Vasos y plexo braquial
N. Cubital
N. radial
Aparatos extensores
Tendones flexores
N. digitales
N. y vasos femorales
N. Ciatico-popliteo-externo.
Educacin sanitaria: Explicacin al enfermo acerca del proceso a que va a ser
sometido, ensear a la familia los cuidados simples de la herida y posibles drena-
jes.
7.3.- Diagnostico de enfermera:
A.- Deterioro de la integridad tisular relacionado con la intervencin quirrgica.
B.- Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la intervencin quirrgi-
ca.
Objetivo: La incisin del paciente permanecer limpia, seca y sin signos de
infeccin.
Actividades: Valoracin de la herida para detectar complicaciones locales (infec-
cin etc), control de temperatura, mantener medidas aspticas en la manipulacin
de la herida, mantener la herida limpia y seca y cura segn protocolo.
Educacin sanitaria: Ensear al paciente y a la familia los cuidados simples de
la herida, ensear a identificar los signos y sntomas de complicaciones (dolor, fie-
bre etc.)
7.4.- Diagnostico de enfermera:
Alteracin de la movilidad fsica relacionada con su proceso.
Objetivo: El paciente recuperar la movilidad lo antes posible.
Educacin sanitaria: Iniciar pauta de movilidad progresiva, informar del proceso
para minimizar el miedo a la movilidad.
10, 11
.
8.- DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES Y
REGISTROS
Se debe de realizar un sistema de registro comn y unificado de todas aquellas
actividades quirrgicas en las que intervienen el equipo de atencin primaria. Este
sistema debe de ser conciso, claro y suficiente para poder realizar actividades con
fines clnicos, evaluadores, docentes y medico legales, pero que a su vez permitan
minimizar las tareas burocrticas, para evitar el olvido o la duplicidad en los regis-
tros. Es importante establecer la persona encargada de realizar las anotaciones.
Se precisa clarificar el nmero de personas implicadas dentro del programa de
C.M auxiliares de enfermera, enfermeras, mdicos y en su caso auxiliares admi-
nistrativos que aseguren la viabilidad del mismo. Tambin hay que especificar el
modelo organizativo a seguir.(Anexo VI)
Se recomienda que las intervenciones se realicen en las horas de consulta pro-
gramada del medico, considerndose como idneo que dicho programa se realice
14
un da a la semana, fuera de toda actividad asistencial a demanda, o actividades
conjuntas del EAP ( sesiones clnicas, docencia etc).
En cuanto a la conservacin y limpieza del material este ser competencia de
la auxiliar de clnica quedando bajo su responsabilidad la reposicin de material
gastado en las intervenciones (hilos de sutura, esparadrapo, agujas, jeringuillas
etc), volantes para remisin de piezas a anatoma patolgica, papeles de consenti-
miento informado, o cualquier otro tipo de papeles necesarios para realizar la acti-
vidad de C.M. as como tambin la preparacin y limpieza del campo quirrgico.
Ser responsabilidad de la enfermera: la supervisin del material, (comprobar
que est en perfecto estado) la remisin de piezas a anatoma patolgica y verificar
que se reciben los resultados de dichas pruebas. Preparacin de la mesa de ins-
trumental para las intervenciones, ayudando al mdico en todo aquello que sea de
su competencia. Asimismo ser funcin de enfermera las recomendaciones en
materia de educacin para la salud, tanto para evitar posibles recidivas de la pato-
loga, como las complicaciones que puedan surgir despus del acto quirrgico,
valorando los patrones funcionales de enfermera afectados por el proceso.
Seguimiento y registro en la historia de la evolucin de las heridas quirrgicas. Se
encargar de la organizacin de la consulta; citacin de enfermos para las valora-
ciones, y la citacin con asignacin del tiempo para las intervenciones en el regis-
tro de las actividades del da (Anexo VII)
El mdico ser el encargado de realizar la valoracin de las lesiones, explicar
al paciente la naturaleza de la misma, los posibles tratamientos a seguir, las com-
plicaciones que puedan surgir y las posibles secuelas que pueda ocasionar el acto
quirrgico. Una vez completado esta parte realizar la exhaustiva anamnesis del
paciente, solicitando aquellas pruebas que considere necesarias para la interven-
cin (analticas etc..) y registrando todos los datos obtenidos en la Historia de Salud.
As mismo se le dar al paciente la hoja de consentimiento informado (Anexo n VIII)
que deber traer debidamente cumplimentada el da de la intervencin y que ser
competencia nica y exclusiva del mdico el pedrsela y comprobar que est bien
rellenada.
9.- DEFINICIN CLASIFICACIN Y TRATA-
MIENTO DE AFECCIONES SUSCEPTIBLES
DE CIRUGA MENOR
9.1.-HERIDA CUTNEA:
Los objetivos teraputico en el tratamiento de las heridas cutneas son:
Controlar la hemorragia.
15
Evitar la infeccin.
Recuperar la forma y funcin de la zona afecta.
Deben de detectarse situaciones de riesgo vital, estado de conciencia, permea-
bilidad de las vas respiratorias, situacin hemodinmica etc.
Podemos diferenciar dos tipos de heridas:
Heridas simples: Son las que tiene bordes regular y poco pro-
fundas.
Heridas complejas: Tienen forma irregular, pueden presentar
compromiso vascular de los bordes lesionados
Ambos tipos de heridas se pueden clasificar segn su grado de contaminacin
en:
H. Limpias: No sucias, inferior a 6 horas de evolucin.
H. Contaminadas: Son sucias o atendidas tras 6-12 horas de
evolucin .En cara y manos se amplia el tiempo a 12-24 horas.
H. Infectadas: Pueden ser supurativas o atendidas tras 12 horas
de evolucin. Las mordeduras se consideran sistemticamente den-
tro de este apartado. En manos y cara se amplia el tiempo a ms de
24 horas.
Tratamiento: El tipo de cierre depender del tiempo transcurrido y del tipo de
herida. El cierre primario (sutura directa de la herida) permite una mejor recons-
truccin anatmica, se debe de intentar siempre en cara y manos para preservar
mejor su posible forma y funcin. El cierre secundario ( o por segunda intencin) es
ms lento y de peor resultado esttico, pero es imperativo en las heridas infecta-
das.(algoritmo n 1)
9.2.- ABSCESOS CUTNEOS:
Son acumulo de pus que aparecen bien en cavidades ya establecidas, abcesifi-
cacin de un quiste epidrmico, o en cavidades producidas por la propia destruc-
cin infecciosa de los tejidos (Absceso perianal, panadizo, paroniquia etc.)
Tratamiento: Una vez detectada la fluctuacin se aplicar el tratamiento, si esta
no se detecta, se demorar la intervencin indicando al paciente un tratamiento
antibitico y la aplicacin de compresas calientes. Se hace desbridamiento con un
bistur del n 11, se entra pinchando y se sale cortando. Se desbrida instrumental-
mente lavndose la cavidad, se coloca un drenaje, realizando curas diarias con
lavado de la cavidad y reposicin del drenaje (Anexo n IX). Se drenan bajo cober-
tura antibitica los abscesos perineales para prevenir la gangrena de Fournier y los
del triangulo nasogeniano para prevenir la infeccin intracraneal.
16
9.3.- NEVUS CELULARES :
Los Nevus son pequeas maculas o ppulas menores de 1 cm. adquiridas, pig-
mentadas, circunscritas, constituidas por grupos de clulas nevicas melanociticas
localizadas en la epidermis, en la dermis y en raras ocasiones en el tejido subcut-
neo.
Segn el sitio de agrupacin de las clulas nevicas se clasifican en:
Nevus de unin: La agrupacin se produce a nivel dermo-epidrmico.
Nevus intradrmicos: La agrupacin se realiza en la dermis.
Nevus compuesto: Combinacin de las caractersticas histolgicas del de unin
e intradrmico
Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme alrededor de la lesin dejando un
margen mnimo de 2 mm de piel sana en todo su contorno, llegando hasta la hipo-
dermis.(Anexo n X)
9.4.- QUERATOSIS ACTINIA.
Son lesiones escamosas, solitarias o mltiples, delimitadas y speras al tacto,
que si se intentan desprender dejan una erosin sangrante. Se presentan en la piel
de los adultos expuesta al sol especialmente en cara, cuero cabelludo, cuello,
pacientes con calvicie, dorso de las manos y antebrazos. Tambin se conoce como
queratosis senil o solar. Un 20% evolucionan a epiteliomas espinocelulares.
Tratamiento: Indicada la criociruga y/o electrocirugia. Seguimiento periodico de
la lesin para tratar precozmente la posible evolucin a epitelioma.
9.5.- QUERATOSIS SEBORREICA.:
Tumor epidrmico benigno de superficie un poco elevada, verrucosa y querato-
sica, consistencia blanda y coloracin pardusca marrn . Da la impresin de estar
sobrepuesta, y al tacto es como crea. Generalmente se localiza en cara, en el cue-
llo cabelludo, tronco y dorso de las manos. Aparece frecuentemente en la edad
media.
Tratamiento: Indicada la criociruga, la electrocirugia y el curetage.
9.6.- QUISTE EPIDRMICO (Quiste sebceo)
Se manifiestan como tumoraciones lisas, redondeadas, mviles, y bien definidas
que pueden estar adheridas al tejido circundarte. En el cuero cabelludo se llaman
quistes tricolemales o tricolemicos
Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme. Se realiza una incisin en forma de
ojal en la parte sobreelevada del quiste. El huso de piel cortado queda adherido a la
17
cspide del quiste, lo que permite la traccin mediante mosquito. Existe otra tc-
nica denominada mnima ciruga del quiste epidrmico, solo aplicable a quistes que
no hayan sufrido episodios de inflamacin traumtica o infecciosa, no adherido al
tejido adyacente. Se realiza una incisin lineal, se exprime el contenido mediante
compresin perifrica y una vez vaciado, la cpsula del quiste se extrae con ayuda
de un mosquito. (Anexo XI).
9.7.-LIPOMAS PEQUEOS O MEDIANOS: ( inferiores a 5 cm)
Tumor formado por clulas de tejido adiposo aumentadas de tamao, de creci-
miento lento y por lo general esfrico o redondeado, aunque puede ser tambin
pedunculados o vellosos
Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme, se pinza la lesin con uno o varios
mosquitos y se tracciona a la vez que se hace una compresin desde los laterales
de la herida.
9.8.- VERRUGA VULGAR:
Son infecciones producidas por el virus papiloma humano. Producen ppulas
hiperqueratosicas redondeadas o no, que se localizan sobre todo en rodillas, dedos
de las manos y codos. Son muy contagiosas y aparecen a cualquier edad.
Tratamiento: En primer lugar est indicado el tratamiento farmacolgico. Si
este fracasa est indicada la criociruga en sucesivas sesiones.
9.9.- VERRUGAS PALMO-PLANTARES:
Son como las verrugas vulgares pero que aparecen en zonas de presin, cre-
ciendo en profundidad. Son dolorosas a la palpacin. Si estn en regresin pre-
sentan en el fondo puntitos negros (pequeas trombosis vasculares)
Tratamiento: Igual que la verruga vulgar, en primer lugar est indicado el trata-
miento farmacolgico y en su defecto la crioterapia.
9.10.- FIBROMAS BLANDO (acrocordn y fibroma pndulo):
Son tumores pediculados, blandos, filiformes o sesiles. Se localizan sobre todo
en axilas, cuello, y prpados.
Tratamiento: Si son filiformes se realizar afeitado. Si son sesiles se puede
acudir a la crioterapia, electrocirugia o a la escisin fusiforme.
18
9.11.- UA ENCARNADA:
Malformacin en el crecimiento de las uas, preferentemente en los pies, gene-
ralmente producidas por traumatismos prolongados (zapatos estrechos) mal corte
de uas, etc.
Tratamiento: Avulsin de la lamina ungueal: consiste en la separacin y extrac-
cin parcial o completa de la ua. Si el motivo es una ua encarnada recidivante
podemos optar simultneamente por una matricectomia quirrgica (Anexo n XIIa)
o qumica ( mediante la tcnica de la fenolizacin)
9.12.- OTRA PATOLOGA DE LA UA (panadizo, paroniquia):
A.- Paroniquia: Es la inflamacin e infeccin de los bordes laterales de la ua.
Generalmente producida por Staphilococos, sobre la base de pequeas heridas,
fruto de la onicofagia, padrastros, traumatismos locales etc.
Tratamiento: Incisin lineal de drenaje paralela al margen ungueal. (Anexo XII
b)
B.-Panadizo: Es la infeccin del pulpejo del dedo, producido generalmente por
pinchazo accidental con un cuerpo extrao, como aguja, clavo, astilla, etc. Que pro-
duce dolor intenso pulstil, inflamacin y enrojecimiento, que termina abarcando
todo el pulpejo.
Tratamiento: Se realiza incisin y drenaje quirrgico lo ms precoz posible y
tratamiento antibitico frente al estafilococo.
C.-Hematoma subungueal :Coleccin de sangre entre el lecho y la lamina
ungueal generalmente debido a motivos traumticos (Considerar la posible fractu-
ra de la falange distal del dedo)
Tratamiento: Se evacua abriendo un orificio en la ua con un clip de papelera
al rojo vivo o una aguja. (Anexo XII c)
9.13.- FRENILLO CORTO DE PENE:
Es un pequeo repliegue mucoso situado en la cara interna del prepucio y que
se fija en la cara inferior del glande. Cuando es corto dificulta los movimientos del
prepucio llegando a desgarrase y sangrar abundantemente. Su tratamiento est
indicado cuando interfiere los movimientos prepurciales (en flacidez y/o ereccin) o
cuando hay un desgarro.
Tratamiento: Tensar el prepucio para descubrir el frenillo, inyectar un habon de
anestsico local, puncionando desde la parte inferior del frenillo en sentido distal.
Se dar un punto de material reabsorbible en cada extremo del frenillo para ligar la
arteria del frenillo. Se realizar incisin transversal del frenillo con bistur hasta libe-
rar el anclaje prepucial. Suturamos longitudinalmente los bordes de la incisin, no
19
profundizando en exceso, posteriormente se aplica una pequea cantidad de poma-
da antibitica y se recubre el glande con el prepucio.
9.14.- DESGARRO DE LBULO DE OREJA.
El desgarro adquirido del lbulo de oreja es producido por un traumatismo
agudo o crnico relacionado con el uso de pendientes. A efectos prcticos se puede
clasificar en:
Desgarro incompleto: Muy frecuente en mujeres de edad avanzada que han
llevado pendientes pesados durante muchos aos. Una fisura incompleta deja un
puede de piel y tejido blando en la parte inferior del lbulo.
Desgarro completo: Ocurre como consecuencia de un traumatismo en el que
un repentino tirn produce una traccin directa sobre el lbulo que es partido en
dos, produciendo escaso sangrado, formndose una posterior cicatriz no visible.
Tratamiento: Se realiza medienta escisin simple de los mrgenes de fisura y
posteriormente suturando los bordes refrescados con o sin preservacin del orificio
del pendiente.
9.15.- GANGLIN:
Tumoracin quistica de contenido trasparente y gelatinoso que se origina a par-
tir de una vaina tendinosa, con mayor frecuencia en el dorso de la mueca.
Tratamiento: Existen tres alternativas: Compresin mantenida sobre el gan-
glin. Puncin y evacuacin del contenido del ganglin. Escisin fusiforme para
liberar el ganglin, aplicacin de punto trasfixivo en el pediculo de unin con la
Viaa tendinosa, corte de la coleccin por encima del punto y cierre de la herida por
planos.
9-16.- HEMORROIDES TROMBOSADAS:
Son hemorroides externas que se han trombosado, produciendo un cuadro con
aparicin de tumoracin indurada, no fluctuante y coloracin negro-azulada que
produce un cuadro clnico de intenso dolor
Tratamiento: Se realizar una escisin en forma de ojal, sobre la superficie
hemorroidal tumefacta y de coloracin negruzca. Hay que tener especial precaucin
para evitar la afectacin del canal anal. Despus se proceder a la localizacin del
coagulo en el interior de la hemorroide extrayndolo con ayuda de la pinza o mos-
quito, o mediante la compresin de la misma. (Anexo n XIII)
20
9.17.- PUNTO RUBI:
Tumoraciones puntiformes de color rojo vivo o violceo, lisa y brillantes muy fre-
cuente a nivel del tronco en la edad adulta.
Tratamiento: Electrobistur o crioterapia.
9.18.- ARAAS VASCULARES: (Nevus araneus)
Son pequeas formaciones de vasos muy finos en forma de araa, con un vaso
central, a veces se asocia a un aumento estrogenico (cirrosis, embarazo anticon-
ceptivos etc.)
Tratamiento: Electrobistur aplicando un mango con terminal puntiagudo sobre
el punto central de la araa vascular.
9.19.- QUERATOACANTOMA:
Es una proliferacin epitelial de crecimiento rpido y etiologa desconocida que
aparece inicialmente como una papula transformndose en un ndulo en forma de
cpula con un crter central queratosico . Se puede confundir con un epitelioma
espinocelular.
Tratamiento: Escisin fusiforme con eliminacin completa de la lesin, con
mrgenes profundos
9.20.- MOLUSCO CONTAGIOSO :
Papulas de pequeo tamao con una umbilizacin central producida por poxvi-
rus, frecuente en nios afectando especialmente a axilas y caras laterales del tron-
co y cara.
Tratamiento: Curetage o crioterapia
10.- DERIVACION /INTERCONSULTA A
ATENCIN ESPECIALIZADA
Se realizar derivacin cuando:
1.- Sospecha de lesin maligna.
2.- Posible alergia a anestsicos locales.
3.- Cicatriz queloide previa
4.- Alteraciones farmacolgicas de la coagulacin (toma de anticoagulantes)
5.- Falta de colaboracin del paciente (pacientes agitados, agresivos etc)
21
6.- Posibilidad de lesin en zonas de riesgo anatmico por posible lesin de
estructura noble con riesgo de provocar secuela funcional o esttica.
7.- Falta de dominio de tcnica.
8.- Patologas concomitantes que desaconsejan la intervencin en C.M
A.- Coagulopatias (Hemofilia, cirrosis etc.)
B.- Inmunodepresin: Aumenta el riesgo de infeccin.(toma de corticoides etc)
C.- Diabetes melitus evolucionada o mal controlada
C.- Vasculopatia perifrica.
D.- Fallos orgnicos graves (Renal, pulmonar, endocrino etc..)
E.-Situaciones que provocan atrofia cutnea (Hipercorticolismo, senilidad extre-
ma,) o interferencia con la cicatrizacin normal (esclerodermia, hipoproteinemia
porfiaras etc..)
9.- Heridas con perdidas considerable de piel u otros tejidos.
10.- Fracturas abiertas.
11.- Amputaciones
12.- Riesgo de perdida funcional por traccin cicatricial.
13.- Si se duda o no est seguro: Dervelo.
(Algoritmo n 2)
11.- ACTUACIN FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Sangrado de la herida:
Prevencin: Realizacin de buena hemostasia durante el acto quirrgico. Evitar
el consumo de cido acetil-saliclico dos semanas previas a la intervencin y dos
despus.
Tratamiento: Compresin de la herida aproximadamente 15 minutos y si es
necesario colocacin de vendaje compresivo. En caso necesario se puede aplicar
una bolsa de hielo en la zona en periodos de 10 minutos repetidos durante las horas
siguientes.
22
Complicaciones
Sangrado de la herida
Hematoma
Infeccin de la herida
Dehiscencia de sutura
Secuelas
Cicatriz hipertrfica y queloide.
Pigmentacin anmala de la cicatriz.
Dficit funcional.
Disestesias y parestesias
Hematoma
Prevencin: Suturar por planos para evitar espacios muertos en el interior de la
herida. Realizacin de buena hemostasia, terminando con la expresin de la herida
y colocar aposito compresivo si es necesario en zonas vascularizadas.
Tratamiento: Evacuacin del hematoma, realizado a travs de la herida, o reti-
rando algn punto de forma temprana, si son pequeos se pueden reabsorber de
forma espontnea.
Infeccin
Diagnostico: Se sospechar cuando exista un enrojecimiento mayor de 0.5 cm
en los mrgenes de la herida, se confirmar evacuando material purulento espon-
tneamente o por expresin de la herida.
Prevencin: Tcnicas de asepsia correcta, buena hemostasia, sutura con mono-
filamento, evitar tensin en la herida. La antibioterapia profilctica se utilizar en
pacientes de alto riesgo ( heridas sucias o contaminadas)
Tratamiento: Retirar los puntos necesarios, para la evacuacin del material puru-
lento, limpiar y desinfectar, tomar muestra para cultivo microbiolgico en pacientes
de alto riesgo (diabticos, inmunodeprimidos etc) , una vez tomada la muestra aa-
dir antibitico por va general. En ausencia de antibiograma se puede dar amoxici-
lina-clavulanico o en su defecto un macrolido. Dejar cerrar por segunda intencin.
Dehiscencia de sutura
Prevencin: Evitar la excesiva tensin de la sutura, seguir lneas de Langer.
Tratamiento: La dehiscencia reciente (antes de 12 horas) se puede volver a sutu-
rar si no hay infeccin, aplicando una meticulosa tcnica de diseccin subcutnea
o en su caso colgajo con triangulo de descarga, para evitar tensin en los bordes.
En caso contrario se de dejar cicatrizar por segunda intencin.
Cicatriz hipertrfica y queloide.
Diagnostico: Suele ser una predisposicin individual del paciente donde se pro-
duce un sobrecrecimiento de tejido que no se extiende ms all de los limites de la
lesin original, pudiendo regresar espontneamente, en el caso de la cicatriz hiper-
trfica. El queloide es una tumoracin de tejido fibroso que rebasa los limites de la
cicatriz. Ambos procesos suelen ser ms comunes en la cara anterior del trax,
regin deltoidea, pacientes jvenes e individuos de raza negra.
Prevencin: En pacientes con antecedentes optimizar la tcnica (sutura intra-
drmica, o aplicar apositos de silicona) Es conveniente derivar a un servicio de ciru-
ga plstica todas las intervenciones no urgentes en pacientes que presentan este
tipo de patologa.
Tratamiento: Existen diversas alternativas : curas oclusivas con corticoides, infil-
tracin de corticoides en solucin acuosa, crioterapia, etc.
23
Pigmentacin anmala de la cicatriz.
Prevencin: Son ms frecuentes en zonas fotoespuestas, debemos de aplicar
fotoproteccin alta, mediante protector solar mayor del n 15 hasta 5 meses des-
pus de la intervencin y evitar los meses de mayor insolacin (mayo a septiembre)
para intervenciones en estas zonas.
Tratamiento: Se puede intentar la despigmentacin qumica con hidroquinonas
o derivados.
Dficit funcional.
Prevencin: No intervenir en zonas anatmicas de riesgo.
Diagnostico: Diagnosticar lo ms precoz posible la deficiencia funcional, sobre
todo en heridas traumticas y derivarlo correctamente.
Tratamiento: Dependiente del dficit funcional.
12.- PROPUESTA DE EVALUACIN MEDIANTE
INDICADORES.
12.1.- Indicadores estructurales:
Disponibilidad del equipo necesario para realizacin de tcnicas de C.M.
Calibracin de aparatos utilizados en C.M. (electrobistur etc)
Razn de usuarios por profesional. Depende del modelo organizativo.
Disponibilidad de sala especifica para ciruga menor, disponibilidad de electro-
bistur o crioterapia, disponibilidad de material informtico de soporte para ciruga
menor.
Indicadores de proceso:
Porcentaje de cumplimiento de la hoja de consentimiento informado.
Porcentaje de registro en historia clnica.
Porcentaje de pacientes diagnsticos y tratados, por patologas, en C.M. en la
poblacin total mayor de 10 aos.
Indicadores de resultados.
Satisfaccin de los usuarios del programa, medida mediante encuestas de
forma aleatoria y con formato de multipregunta.
Porcentaje de complicaciones directas debidas al acto quirrgico.
Indicador de correspondencia entre diagnostico clnico y anatomopatolgico.
24
Indicador de cobertura
N total de intervenciones realizadas en un ao x 100 / poblacin estimada
13.- INDICADORES DE EFECTIVIDAD
Y EFICIENCIA
Indicadores de efectividad
Proporcin de patologas remitidas con presuncin de benignidad y diagnosti-
cada de malignas por anatoma patologa.
Indicador de eficiencia:
Proporcin de pacientes atendidos en los Centro de Salud, y detradas de las lis-
tas de espera a otros niveles.
14. BIBLIOGRAFA
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cin. Diario mdico 1998 [serie online] [ citado 2001 febrero 13] 1(1) [ 3 pantallas]
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4.- Guisado Barrilao, R; Tcnicas bsicas en Ciruga Menor. Aula permanente
2000 y 2001. Mojacar (Almera)
5.- Porrero JL. Ciruga Mayor ambulatoria .Manual practico Ed Madrid: Doyma
;1999.
6.- Arribas Blanco JM; Ciruga menor en medicina de familia. Curso bsico te-
rico- prctico1999; .
7.- Curso a distancia de CTO Atencin Primaria Ciruga menor 2001
8.- Caballero Martnez F, Gmez O, Protocolo de Ciruga menor en Atencin
Primaria. FMC. 1997 4 (1) 5-37
9- Caballero Martnez F, Gmez O, Protocolo de Ciruga menor en Atencin
Primaria. FMC. 1997 4 (2) 5-39
25
10.- Cuesta A, Guirao, JA. Diagnostico de enfermera. Ed Madrid: Daz de
Santos; 1994.
11.- Junquero A, Alba C.Cuidados de enfermera a pacientes en hospitalizacin
a domicilio. Generalitat Valenciana, serie M (manuals) n 19.
12.- Altable M. Manual de Ciruga Menor. Ed. Madrid: Internacional Marketing;
1996.
13.- Camacho F. Manual de Ciruga dermatolgica. Ed Lab. Menarini. 1998
14.-Diccionario terminolgico de ciencias medicas 13 th ed .Barcelona Masson;
1993. Apraxia; p.
15.-Ley General de Sanidad. 14|1986 de 25 de Abril BOE n 102 de 29 de Abril
de 1986 Arts. 9-10
16.-.Fernndez J, Prez P, Garca Cruces J.M, Paulino A, Lozano C. Experiencia
con la ciruga menor: seis meses de trabajo. Centro de Salud 1998; 6 (8) : 464-466
17.-Menndez C, Nez MC, Fernndez JM; Garca A. Evaluacin de las activi-
dades de ciruga menor en un centro de salud. Atencin Primaria 1998; 22(2): 125-
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18- Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5.
19.- Gonzlez E, Ezquerra JR, Santiago G, Fernndez A, Gonzlez I, Panadero J.
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21.- Menaguez JF, Martnez E. Ciruga menor en Atencin Primaria Es ade-
cuado el nivel de calidad con que se realiza?. En: Libro resumen del V congreso de
Atencin Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5.
21.-Fernndez J, Prez P, Garca JM, Lozano C. Experiencia con la ciruga menor.
Centro de Salud 1998. Septiembre 1; 6 (8)464-6.
22.- Luna C, Menarguez JF: Infraestructura existente en atencin primaria de
Murcia para la prctica de ciruga menor. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias
del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre
13-16 Granada 1996. p. 587.
23.- Luna C, Menarguez JF. Experiencia y actitudes en ciruga menor de los sani-
tarios de la regin de Murcia. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias del Congreso
internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre 13-16 Granada
1996. p. 587.
24- Alcantarilla A, Menarguez JF. Ciruga menor en un centro de salud.
Experiencia de los seis primeros meses. En:. Luzan ediciones. Libro de ponencias
del Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre
13-16 Granada 1996. p. 588.
26
13. ALGORITMOS
ALGORITMO N 1: Cierre de laceraciones cutneas.
27
HERIDA
SUCIA
< 6 h. > 6 h.
Sin eritema
ni exudado
fibroso
Con eritema
o exudado
fibroso
Desbridamiento.
Cierre primario.
Antibiticos
Cierre por segunda
intencin.
Antibiticos
HERIDA
LIMPIA
< 12 h.
12-24 h
> 24 h.
Sin eritema
ni exudado
fibroso
Con eritema
exudado
fibroso
Cierre
Primario
Desbridamiento.
Cierre p rimario.
Antibiticos
Cierre por
segunda
intencin.
Antibiticos
ALGORITMO N 2 Circuito de derivacin
28
PACIENTE
Diagnostico probable.
Indicacin quirrgica clara.
Valoracin de interconsulta
con otras especialidades
No
Si
Si No
Garantizar
procedimiento
quirrgico
el
Derivacin a otros
niveles de la
asistencia sanitaria
CIRUGA
EN A.P.
14. ANEXOS
ANEXO NI Lneas de Langer
ANEXO NII Uso del bistur. Forma de incisin
29
ANEXO NIII Uso de tijeras
ANEXO NIV Escisin fusiforme
ANEXO NV Punch cilndricos
30
Reducccin de la tensin en las heridas.
Despegamiento de los bordes
Las tijeras son para despegar!
ANEXO NVI : posibles modelos organizativos de ciruga menor en un
equipo de atencin primaria.
ANEXO NVII: Modelos de ragistro de actividades en la consulta de C.M.
Registro de actividades en la consulta de C.M. (hoja de intervenciones)
Propuesta de registro de Actividades de C.M. (hoja de valoraciones)
31
ANEXO VIII (Modelos de hojas de consentimiento informado)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Centro de Salud..................................................................................................
Nombre y Apellidos del paciente.........................................................................
Tipo de intervencin para la que se solicita consentimiento...............................
Paciente/Pariente/Tutor
1.- Por favor, lea atentamente este documento, despus de oir las
explicaciones que se le han proporcionado.
2.- Si tiene alguna duda o quiere ms informacin puede pregun-
tarle al mdico.
3.- Por favor, compruebe que toda la informacin del documento
es correcta y si es as firme en el lugar indicado.
Soy el paciente/pariente/tutor (tchese lo que no proceda)
Estoy de acuerdo en:
Que esta propuesta de intervencin se me ha explicado correcta-
mente por el mdico firmante.
El tipo de anestesia que se va a utilizar.
He atendido que cualquier procedimiento aadido necesario al descrito, slo se
realizar si es por mi bien e inters, si est justificado por razones mdicas y pre-
via autorizacin verbal por mi parte.
Autorizo la toma de fotografas de la zona con fines clnicos o docentes, garan-
tizando adecuadamente mi anonimato.
Firma........................................................ Fecha................................................
Nombre y firma del testigo.................................................................................
Mdico
He explicado el tipo de intervencin y las complicaciones ms frecuentemente
posibles, con palabras y trminos comprensibles para el paciente y/o su pariente o
tutor.
Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.
Nombre del mdico............................................................................................
Firma...................................................Fecha.....................................................
32
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCIN
Dr.......................................................................................................................
Mdico de Familia
Centro de Salud de.............................................................................................
Yo....................................................................de ..............................................
Consiento la intervencin de........................................................................cuya
naturaleza y propsito me ha sido explicada completamente por el Dr.
..................................................................................
Tambin comprendo los riesgos y las posibles complicaciones que pudieran
ocurrirme.
Firma:......................................................Fecha:................................................
(paciente, padres o tutor)
33
34
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA MENOR.
CENTRO DE SALUD.............................................................................................
Nombre del paciente:.........................................................................................
Nombre del profesional interviniente que informa...............................................
Las tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones realizadas sobre la
piel, con anestesia local, corta duracin (10-30 minutos) que no precisan prepara-
cin previa, y tras la cual no son esperables complicaciones importantes.
El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza,
desinfeccin y aislamiento) e inyectar una pequea cantidad de anestesia local
antes de que el mdico lleve a cabo la intervencin. Si fuera necesario se enviar
a analizar al laboratorio la lesin extirpada. Tras la intervencin se podr coser la
piel con puntos de hilo o metlicos, cubrindose con un aposito de gasa y aconse-
jando un cierto reposos de la misma.
Impresin diagnostica:........................................................................................
Procedimiento quirrgico:...................................................................................
Finalidad del mismo:...........................................................................................
En alguna ocasin se presentan complicaciones locales como la inflamacin o
infeccin de la zona, el sangrado de la herida o una cicatriz imperfecta o pigmenta-
da. Durante la intervencin podra ocurrir un sincope o reaccin alrgica a la anes-
tesia que en algn caso infrecuente podra ser grave.
Complicaciones inherentes a la tcnica:.................................................
Declaro:
Que he sido informado por el profesional interviniente de los riesgos de la inter-
vencin quirrgica y estoy de acuerdo en que es la opcin ms adecuada; de los
riesgos de la anestesia y declaro que no soy alrgico a los anestsico locales.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse o produ-
cirse por el acto quirrgico propiamente dicho, por la localizacin d la lesin o com-
plicaciones de la intervencin.
Que he ledo y comprendo la informacin de este escrito. He podido hacer pre-
guntas y recibo aclaraciones sobre la intervencin.
En consecuencia autorizo y doy mi consentimiento para la intervencin y asumo
bajo mi responsabilidad todo lo anteriormente expresado.
Paciente/Pariente/tutor (tachar lo que no proceda) Firma del
interviniente
DNI.................
Firma
Fecha..............de...................de 2002
35
ANEXO NIX. Absceso cutneo
ANEXO NX Nevus celulares
ANEXO NXI Quiste epidrmico
36
ANEXO NXII a. Ua encarnada
ANEXO NXII b. Paroniquia
ANEXO NXII c. Hemtoma subungueal
37
ANEXO NXIII: Hemorroide trombosada
Anexo-A
38
Anexo-B
Anexo-C
PROCEDIMIENTOS EN
CIRUJA MENOR
Apellidos Nombre N de Historia
Diagnostico
Queratosis Seborreica
Quiste epidrmico
Fibromas blando, acrocordon, fibroma pndulo
Nevus celulares
Verrugas vulgares
Patologa de la ua
Absceso cutneo
Otras patologas
Localizacin
Parte superior Cabeza. Cara. Cuello
Tronco Torax anterior. Abdomen
Torax posterior. Zona lumbar
Perine
Miembros Brazos. Manos
Piernas. Pies.
Tipo de tratamiento
Escisin fusiforme
Afeitado y curetage.
Crioterapia
Electrobistur
Otras tcnicas
Criterios de Derivacin Especificacin
Por patologas previas
Alergias conocidas
Sospecha de lesin maligna
Antecedente de patologa de cicatrizacin
Zonas de riesgo anatmico
Paciente no colaborador
Otras causas
AUTORES
Ins Montiel Higuero
Mdico de Familia.Centro Salud Agost (Alicante)
M Teresa Snchez Montahud
Mdico de Familia.Centro Salud Agost (Alicante)
Monserrat Asensio Asensio
Mdico especialista en Neurologa. Hospital General Universitario de Alicante
Adela Alonso Gallegos
Enfermera de Atencin Primaria. Centro Salud Florida (Alicante)
DEMENCIAS
1. INTRODUCCIN
Todos los pases desarrollados ven con preocupacin su futuro ms prximo al
observar el gran impacto socio-sanitario que est ejerciendo el crecimiento de la
poblacin anciana. El envejecimiento de la poblacin, hecho no conocido hasta el
momento, viene determinado por el aumento de la esperanza de vida y la disminu-
cin de la natalidad. En 1998, la OMS en su Informe de Salud en el Mundo, daba
unas previsiones para los siguientes 25 aos de un crecimiento global para la
poblacin mayor o igual de 65 aos de un 2.6% anual, mientras que los menores
de 5 aos slo lo harn en un 0.25%, esperndose llegar a los 800 millones de
ancianos, sobre los 390 de la actualidad.
Para el ao 2010 se espera que haya en nuestro pas ms de 7 millones de per-
sonas mayores de 65 aos, de los que aproximadamente 1.800.000 podrn supe-
rar los 80 aos. La esperanza de vida en el ao 2025, en Espaa, estar en 81 aos
como media para ambos sexos (82 aos para la mujer y 74 para el hombre), ocho
aos ms que la actual1. Se prev que en el ao 2050, Espaa ser uno de los pa-
ses ms envejecidos de Europa ya que tendr un 31,5% de poblacin mayor de 65
aos, solo por detrs de Irlanda y por delante de Italia que tendrn 34,3% y 31,3%
respectivamente, mientras que Suecia tendr slo un 22,9% o Francia en un cuar-
to lugar con un 26,8%.
Este envejecimiento poblacional est condicionando un gran aumento de la pre-
valencia de patologas relacionadas con la edad avanzada y dentro de stas las
demencias adquieren gran protagonismo al ser una de las enfermedades ms tpi-
cas edad-dependiente junto con otras como la hipertensin o la artrosis.
La demencia por sus dimensiones socio-econmicas (gran afectacin laboral
del paciente y su familia, adems del enorme gasto que suponen sus cuidados o
institucionalizacin) y por las repercusiones sanitarias (costo de tratamientos pro-
pios de la enfermedad, patologas asociadas, cuidados a los cuidadores, material
sanitario, etc.) van a suponer o suponen ya un problema prioritario de salud pbli-
ca 2.
1
En el ao 1977 se declaro el estudio de las demencias como rea prioritaria, dis-
parndose desde ese momento los trabajos y estudios sobre esta patologa y sus
consecuencias, en particular en la bsqueda de su etiopatogenia, las posibilidades
de diagnstico temprano, y su tratamiento.
2. DEFINICIN
Las capacidades que tenemos las personas vienen condicionadas por aspectos
genticos, culturales, laborales y econmicos, y por ello resulta imposible definir un
lmite perfecto entre lo fisiolgico y lo patolgico. El envejecimiento normal del
anciano no tiene repercusin significativa en las actividades funcionales de la vida
diaria, por ello sus diferentes formas se deben diferenciar bien de los cuadros de
demencia. Dentro del envejecimiento normal se diferencian los cuadros de AMAE
(alteracin de la memoria asociada a la edad) y DECAE (deterioro cognitivo asocia-
do a la edad) cuya descripcin podemos ver en la tabla 1.
Etimolgicamente, el trmino demencia, introducido por Pinel a comienzos del
siglo XIX con un sentido muy amplio de falta de juicio, significa ausencia de pen-
samiento. A comienzos del siglo pasado se consideraba la demencia como un pro-
ceso de deterioro intelectivo inexorable e irreversible ocasionado por lesiones
anatomopatolgicas difusas. Desde entonces hasta la actualidad stas y otras pre-
misas han cambiado considerndose hoy como un sndrome de carcter orgnico
y etiologa mltiple.
Aunque son muchas las definiciones propuestas y utilizadas para este cuadro,
una definicin ampliamente aceptada de demencia seala que sera un sndrome
adquirido y progresivo, producido por una afeccin orgnica que, en pacientes sin
alteracin de la conciencia, produce un deterioro persistente de varias funciones
mentales superiores que van a provocar una incapacidad funcional en al mbito
social, laboral o familiar del enfermo, significando una prdida de las capacidades
previas del mismo.
Los caracteres fundamentales del concepto demencia son:
a) sndrome clnico orgnico (a diferencia de la depresin o esquizofrenia),
caracterizado por...
b) disminucin adquirida (a diferencia del retraso mental congnito y niveles de
inteligencia bajos)...
c) generalmente gradual, progresivo (a diferencia del AMAE y DECAE)...
d) con varias de las funciones intelectuales afectadas (a diferencia de los sn-
dromes neuropsicolgicos focales como la afasia aislada)...
e) sin alteracin del estado de conciencia (a diferencia del estado confusional
agudo/delirium)...
2
f) suficientemente intensa para interferir de forma significativa en las activida-
des de la vida diaria (a diferencia del AMAE y DECAE) (tabla 2)
3. DIAGNSTICO
El diagnstico de las demencias es clnico. Los criterios ms utilizados para
hacer el diagnstico son los del DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales de la American Psychiatric Association, 1994) (tabla 3), sin
embargo, tambin son interesantes, sobre todo desde la investigacin, los criterios
diagnsticos de la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE-10, OMS 1992-1993) (tabla 4), aunque ltimamente se est
reconsiderando su utilidad ya que detectan un bajo porcentaje de demencias. Los
criterios NINCDS-ADRDA, aunque muy exigentes, tambin son utilizados, especial-
mente en el diagnstico de la Demencia tipo Alzheimer (tabla 5).
4. CLASIFICACIN
Es tremendamente difcil intentar establecer clasificaciones de los cuadros
demenciales debido a la diversidad de patologas que los pueden provocar, por ello
debemos reflejar los sndromes de demencia ms habituales y tratar de definir, con
ms precisin, los ms caractersticos. Todo ello sin olvidar que determinados cua-
dros no estn en la actualidad recogidos en los criterios del DSM-IV como la
demencia por cuerpos de Lewy, o la, tan popular en la actualidad, encefalopata
espongiforme bovina en su variante humana. Aadido a esto en mltiples ocasio-
nes, a pesar de las definiciones, hay una imbricacin de los cuadros clnicos o estos
no aparecen en todo su esplendor, planteando dudas sobre el tipo de demencia
padecida por el paciente.
Segn el DSM-IV podemos clasificar las demencias como sigue:
A) Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano:
No complicado.
Con delirium.
Con ideas delirantes.
Con estado de nimo deprimido.
B) Demencia tipo Alzheimer de inicio tardo:
No complicado.
Con delirium.
Con ideas delirantes.
Con estado de nimo deprimido.
3
C) Demencia vascular (antes multiinfarto).
D) Demencia debida a enfermedad por VIH.
E) Demencia por traumatismo craneal.
F) Demencia debida a enfermedad de Parkinson.
G) Demencia por enfermedad de Huntington.
H) Demencia por enfermedad de Pick.
I) Demencia por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
J) Demencia debida a otras enfermedades mdicas.
K) Demencia persistente originada por substancias.
L) Demencia por mltiples etiologas
M) Demencia no especificada.
Si atendemos a la etiologa podemos plantear otra clasificacin de las demen-
cias (ver tabla 6) segn la cual:
La Enfermedad de Alzheimer se presenta en el 50-75% de las demencias
La Demencia Vascular en le 20-30%
La Demencia por Cuerpos de Lewy en el 15-25%
Las demencias potencialmente reversibles: 5-10%, de las que slo un 1-3%
lo son plenamente (frmacos, tumores, hidrocefalia normotensiva, alteraciones
tiroideas o dficits de vitamina B12, cido flico, etc...)
5. EPIDEMIOLOGA
3,4
El estudio epidemiolgico de las demencias es complejo debido a mltiples cau-
sas. Las dificultades que aparecen tanto de carcter conceptual como metodolgi-
co van a ser sobre todo:
a) Limites del concepto de demencia: como hemos comentado el diagnsti-
co de demencia es clnico. La inexistencia de marcadores biolgicos y de pruebas
paraclnicas especficas determinan que estas enfermedades sean diagnosticadas
segn criterios de probabilidad no universalmente aceptados5. En la poblacin
anciana la curva de deterioro cognitivo no es una curva bimodal, sino unimodal, con
un decremento paulatino de la eficiencia cognoscitiva. Por ello si consideramos a la
poblacin anciana en general, no encontramos un punto de corte definido, bien deli-
mitado, que separe los dementes de los ancianos normales, por tanto las definicio-
nes de demencia que impliquen una respuesta si/no, como los criterios del DSM-IV,
llevan a una distorsin de lo que sucede en la practica. Las definiciones obligan a
valorar la desadaptacin social del anciano y esto implica un sesgo en los estudios
epidemiolgicos. Tambin influyen los diagnsticos diferenciales que obligan a
4
valoraciones de los pacientes durante varios meses, siendo una gran dificultad en
los estudios transversales epidemiolgicos.
b) Precisin del diagnstico etiolgico de la demencia: si el diagnstico sin-
drmico de demencia es difcil an lo es ms es el etiolgico, lo que plantea graves
dificultades para los estudios epidemiolgicos, ya que no es fcil diferenciar, en
muchas ocasiones unos tipos de otros. Se esta de acuerdo en que se suele sobre-
diagnosticar la demencia vascular tanto en las series clnicas como en las epide-
miolgicas, aunque tambin es cierto que este tipo de demencia es ms prevalente
en ciertas reas geogrficas. Probablemente la enfermedad de Alzheimer suponga
las tres cuartas partes de las demencias en la comunidad.
c) Estructura etaria de las poblaciones: los principales parmetros epidemio-
lgicos son muy sensibles a la estructura etaria de las poblaciones y sobre todo al
porcentaje de individuos mayores de 80 aos, en los que la demencia es ms pre-
valente, por tanto distintas composiciones etarias dificultan la comparacin entre
sociedades.
d) Otras: en nuestro mbito falta la formacin y en ocasiones las adecuadas
condiciones para la deteccin de los cuadros de demencia, que en mltiples oca-
siones se achacan a problemas de la edad y no reciben la adecuada atencin por
parte de la familia o de los profesionales que deben orientar el diagnstico. Es por
tanto muy difcil llevar un control epidemiolgico de casos y realizar estudios de
incidencia y prevalencia.
La aparicin insidiosa de la demencia dificulta la deteccin de nuevos casos y
por lo tanto la realizacin de estudios de incidencia. Los dos estudios ms clsi-
cos son el de Baltimore y el de Rochester. En el primero se aprecia una incidencia
a los 60 aos de 83 casos/100.000 hab. mientras a los 80 aos es de
1337/100.000 hab y a los 95 aos de 10.768/100.000 hab. En el estudio de
Rochester se aprecia una incidencia entre los 30-59 aos de 4,4/100.000 hab. y a
los 80 y ms aos de 1431,7/100.000 hab.
Si estudiamos la prevalencia vemos que en general se admiten cifras de un 5%
en la demencia moderada o severa y de un 5-10% en la demencia leve, en perso-
nas mayores de 65 aos. Aunque en los ltimos estudios publicados en diversos
pases desarrollados es de aproximadamente un 15%. En los ancianos de ms de
80 aos, las cifras de prevalencia se acercan al 50% y en nonagenarios supera el
60%. La demencia degenerativa, seria ms prevalente en pases desarrollados y en
la raza blanca, mientras en los pases asiticos y en la raza negra seria ms fre-
cuente la demencia vascular.
5
Estudios espaoles sobre prevalencia de demencia
Fuente: Epidemiologa de las demencias en Espaa. Lpez Pousa s. Vilalta J. Llinas J. Revista de gerontolo-
ga. Abril de 1995.
6. VALORACIN COGNITIVA
En las demencias es fundamental la realizacin del diagnstico temprano de la
afectacin, por ello todos los miembros del Equipo de Atencin Primaria deben estar
atentos a los cambios cognitivo/conductuales que presenten sus pacientes o que
manifiesten sus familias e investigar la posible presencia de deterioro cognitivo. El
descubrimiento de las primeras prdidas que se producen entraa gran dificultad,
se debe tener en cuenta que en la mayor parte de ocasiones la aparicin es insi-
diosa, lentamente progresiva y que se puede mostrar confundida con prdidas habi-
tuales del envejecimiento como son el Deterioro de memoria asociado a la edad, el
olvido senil benigno o los trastornos circulatorios focales, que aparecen de manera
ms frecuente de lo esperado. En todas las demencias el diagnstico fundamental
es clnico, significando las pruebas complementarias un soporte para descartar
patologas que puedan provocar sndromes de parecida evolucin clnica.
Sntomas y signos que nos deben hacer sospechar el inicio de deterioro cogni-
tivo son:
prdidas de memoria que afectan a las capacidades del trabajo: nombres,
nmeros de telfono...
6
dificultades al realizar tareas familiares: preparar una comida, administrar el
dinero, uso del telfono...
problemas con el lenguaje: sustitucin de palabras...
desorientacin temporo-espacial: no saber la fecha actual, perderse en zonas
muy conocidas anteriormente...
prdida de cosas importantes o guardarlas en lugares inapropiados: prdida
de llaves, colocar la plancha en la nevera
cambios frecuentes e inesperados del nimo y la conducta
prdida de iniciativa: pasividad y necesidad de estmulos constantes
problemas con el pensamiento abstracto: no valorar el dinero, no saber inter-
pretar refranes
pobreza de juicio: vestir de forma inapropiada, conductas anmalas
6.1. -Anamnesis: es fundamental la realizacin de una anamnesis exhaustiva
ya que nos va a dar la orientacin diagnostica de los pacientes. Con ella debemos
conocer:
a) Sntomas ms especficos del deterioro cognitivo: dficits de memoria, des-
orientacin temporoespacial, alteraciones del lenguaje, fallo en el reconocimiento
de objetos, alteraciones en la capacidad constructiva (planificar, organizar), dificul-
tades para llevar a cabo actividades motoras instrumentales, repercusin sobre las
actividades laborales y/o sociales.
b) Antecedentes patolgicos personales y familiares.
c) Consumo de frmacos: anticoagulantes, anticolinrgicos, antidepresivos, litio,
neurolpticos, metildopa, bismuto, AINE, betabloqueantes, cimetidina, antihistam-
nicos, antiparkinsonianos, corticoides, metoclopramida ...
d) Situacin socio-ambiental del paciente.
e) Nivel educacional y ocupacional del paciente.
6.2. -Exploracin fsica: se debe realizar una exploracin de los sistemas org-
nicos que puedan estar implicados en el origen de un deterioro cognitivo del
paciente. La exploracin fsica nos puede ayudar a realizar el diagnstico sindrmi-
co y etiolgico de deterioro cognitivo. Debemos prestar especial atencin a:
a) Exploracin general:
Temperatura, TA, frecuencia cardiaca, talla, peso
Auscultacin cardiaca (arritmias) y carotdea (soplos)
Pulsos perifricos
Palpacin de tiroides
Piel y mucosas (disfunciones tiroideas, deshidratacin, hepatopatas)
Abdomen y tacto rectal (si sospecha de impactacin fecal)
7
b) Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia, lenguaje y signos menngeos
Pares craneales, fondo de ojo, signos focales motores, alteracin marcha
Signos extrapiramidales: temblor, mioclonias, rigidez, reflejos alterados
Signos de liberacin frontal: succin, hociqueo, prensin, palmometoniano
6. 3. -Valoracin psicomtrica: se debe realizar un estudio con tests de fun-
cin mental y del estado cognitivo del paciente, pero se deben valorar adems las
incapacidades del paciente para las actividades de la vida diaria. Los tests psico-
mtricos nos completan la exploracin mental y funcional y nos objetivan y cuanti-
fican los dficits. Aunque disponemos de una amplia variedad de escalas,
probablemente los ms tiles en Atencin Primaria son:
a) El Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) del que disponemos
una versin adaptada al castellano de Lobo et al (MEC): se tarda 10-15 minutos en
pasarlo bien y cuenta con una sensibilidad y especificidad del 87% y 92% respec-
tivamente para valores < 24 (anexo 1)
b) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer: junto con el
MEC es de los tests ms tiles en Atencin Primaria, se realiza en 3-5 minutos sien-
do muy til para el cribado si se dispone de poco tiempo (anexo 2)
c) El Test del Informador (TIN), es un test cognitivo-funcional que puede cumpli-
mentar un familiar o una persona prxima en 5 minutos. A veces puede requerir la
presencia del profesional, pero habitualmente puede cumplimentarlo el familiar tras
una breve explicacin. En estadios iniciales es ms sensible que los anteriores
(anexo 3)
d) El Set Test de Isaacs es una buena opcin para personas analfabetas o con
deterioro sensorial (anexo 4)
e) La escala de depresin geritrica de Yesavage reducida (anexo 5)
6.4. -Exmenes complementarios: es fundamental y recomendable realizar
una serie de analticas que incluyan: VSG, hemograma completo, bioqumica (crea-
tinina, glucemia, calcio, sodio y potasio, colesterol, funcin heptica, albmina, TSH,
cido flico, vitamina B12), serologa lutica, VIH (previa informacin) y perfil de
orina (proteinuria, leucocituria). En la prctica clnica, las pruebas analticas descar-
tan ms frecuentemente comorbilidad que verdaderas demencias reversibles. Por
otra parte, si la historia clnica lo aconseja se debe realizar ECG y radiografa de
trax, para determinar factores de riesgo cardiovascular o arritmias. En cuanto a la
realizacin de tcnicas de neuroimagen como TAC/RNM cerebral/craneal hay dis-
tintas opiniones pero parece razonable efectuarlos en los casos de demencia dudo-
sa o establecida, teniendo en cuenta que no es una prueba concluyente en el
diagnstico de las demencias primarias y que su objetivo es descartar causas
secundarias.
8
Sujetos con demencia a los que se debe realizar TAC cerebral de forma
recomendable:
Edad inferior a 65 aos.
Antecedentes de trauma craneal reciente.
Antecedentes de neoplasia.
Uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia.
Clnica neurolgica focal no explicada.
Deterioro cognoscitivo de rpida evolucin (1 a 2 meses) o de intensidad
leve-moderada.
Incontinencia urinaria o trastorno de la marcha precoz.
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y ETIOLGICO
En la prctica clnica debemos realizar el diagnstico diferencial de la demencia
con cuadros como:
AMAE y DECAE (tablas 1 y 2)
Cuadros depresivos: la sintomatologa que se presenta en el cuadro depresi-
vo en el anciano puede enmascararnos el inicio de un deterioro cognoscitivo y vice-
versa. La Escala geritrica de Yesavage en su versin reducida es til en el
diagnstico de depresin. Requiere menos de 10 minutos para su aplicacin y tiene
valor como cribado ms que cmo seguimiento evolutivo o de severidad (anexo 5).
En cuanto al diagnstico etiolgico debemos basarlo en una perfecta anamne-
sis y exploracin fsica, siendo conscientes que son numerosas las enfermedades
que pueden causar demencia, como vimos en el apartado de clasificacin. En la
mayora de los casos, las exploraciones complementarias nos servirn para confir-
mar la sospecha diagnstica. Los tipos ms frecuentes de demencia son:
La enfermedad de Alzheimer: causa ms frecuente
La demencia vascular: segunda causa
La demencia por Cuerpos de Lewy difusos: se establece como la tercera
cuasa, aunque hay autores que la consideran la segunda.
7.1.- La Enfermedad de Alzheimer (EA): enfermedad degenerativa primaria de
presentacin insidiosa, etiologa multifactorial y, en algunas familias, con base
gentica. Aunque el eje principal de la E.A. son los trastornos neuropsicolgicos que
acompaan la enfermedad hasta el final, hay gran variabilidad en la presentacin y
evolucin clnica en cada paciente. Esto condiciona el que se deba individualizar
9
cada caso de manera cuidadosa valorando los trastornos del comportamiento, con-
ducta y sueo que aparecen y que deben ser tratados de forma muy personalizada
al ser los que van a provocar el mayor nmero de ingresos en instituciones y ser los
ms disruptivos para la familia y cuidadores. Los criterios ms utilizados para el
diagnstico de la EA son los del NINCDS-ADRDA (anexo 6). Debemos sospechar otra
patologa diferente de la EA cuando la sintomatologa se inicie con rapidez, el curso
sea fluctuante, existan manifestaciones neurolgicas focales, mioclonias en fases
precoces, temblor, crisis epilpticas, alteraciones de la marcha, cambios en la per-
sonalidad precoces o no existan alteraciones del lenguaje o desorientacin tempo-
roespacial en estadios moderados de la enfermedad.
7.2. La Demencia vascular: se considera la segunda causa de demencia en los
pases desarrollados, pero en ocasiones es infradiagnosticada en comparacin con
la E.A., aunque con toda probabilidad exista un alto nmero provocado por enfer-
medad cerebro-vascular crnica que favorece el deterioro cognitivo. Suele tener un
inicio brusco, de curso escalonado y focalidad neurolgica (paresias, Babinski,
reflejos osteotendinosos exaltados, etc...). En la exploracin fsica, en la ausculta-
cin cardiaca, se suelen encontrar arritmias, soplos, etc... y en las tcnicas de neu-
roimagen lesiones vasculares. La Escala de Hachinski suele ser til para poner
sobre aviso de este tipo de demencia (anexo 7). Tambin nos pueden orientar en su
diagnstico los criterios de DSM-IV para demencia vascular (anexo 8). La demencia
vascular, se definira como un cuadro anatomo-clnico consecutivo a lesiones cere-
brales de origen vascular determinadas por diversos mecanismos fisiopatolgicos
que llevan a un deterioro de las funciones intelectuales y en las que aparece:
A.- Pruebas evidentes de alteraciones de memoria a corto y largo plazo.
B.- Al menos uno de los siguientes sntomas:
1. - Deterioro del pensamiento abstracto, con dificultad para encontrar seme-
janzas y diferencias entre palabras relacionadas entre si, dificultad para la defini-
cin de palabras u objetos, etc.
2. - Deterioro de la capacidad de juicio. Se presentan dificultades para tomar
decisiones razonables en cuestiones de la vida diaria.
3. - Trastornos de las funciones corticales superiores, como afasia, apraxia, o
dificultad para realizar funciones motoras a pesar de tener comprensin y la fun-
cin motora intactas, o agnosia o dificultad para reconocer objetos de uso cotidia-
no. A todo ello se aaden dificultades constructivas.
4. - Modificaciones de la personalidad, que en el Alzheimer estn conservadas.
C.- Las alteraciones de la memoria y alguno de los sntomas, deben interferir
con las actividades de la vida cotidiana.
10
D.- Debe aparecer adems:
1. - Demostracin a travs de la historia clnica, examen fsico o bien otras prue-
bas, de que hay una causa especifica que se estima etiolgicamente relacionada
con el deterioro.
2. - Si no hay confirmacin, al menos debe haber una sospecha razonable, sea
por los factores de riesgo del paciente o si la alteracin no cabe achacarla a un tras-
torno mental no orgnico.
Es fundamental recordar que el gran factor de riesgo es la HTA, que si se aso-
cia con otros factores, en especial diabetes o dislipemias aumenta la posibilidad de
alteraciones vasculares cerebrales tanto crnicas como agudas. Se han realizado
mltiples estudios relacionando AVC y demencia en los que se demuestra que los
AVC aumentan el riesgo de demencia en 9 veces.
Dentro de las demencias vasculares se debe comentar el caso de la enferme-
dad de Biswanger, cuadro de demencia que aparece en la 5-6 dcada de la vida
y se asocia a una HTA prolongada en el tiempo, se denomina tambin encefalopa-
ta arteriosclertica subcortical. En esta enfermedad el deterioro mental se acom-
paa de trastornos del lenguaje, trastornos hemicorporales de tipo hemianopsia,
hemiparesia, etc. Los factores de riesgo son la edad avanzada, HTA, enfermedades
cardiovasculares y diabetes. Todos estos factores favorecen la aparicin de dege-
neracin arterioesclerosa y alteraciones de las arterias penetrantes cerebrales.
Aparece una importante apata, que puede hacer que en el interrogatorio al pacien-
te se pueda confundir con un cuadro depresivo, es muy importante la valoracin de
los trastornos de la marcha que son significativos y que en ocasiones preceden a la
alteracin cognitiva y aparecen periodos de mejora clnica caractersticos en la
evolucin.
7.3.- Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL): es un sndrome demencial que
est en la actualidad cada vez ms presente al comprobar una importante inciden-
cia y prevalencia en edades avanzadas. De hecho muchas de las hasta ahora diag-
nosticadas como demencia de tipo Alzheimer se ha visto que son demencias por
cuerpos de Lewy. Los cuerpos de Lewy fueron descritos en 1912 y se asociaban a
la degeneracin de la substancia negra y a la enfermedad de Parkinson. El termino
de enfermedad por cuerpos de Lewy difusos fue acuado por Kosaka y desde 1988
se han descrito varias series anatomopatolgicas y clinicopatolgicas.
Epidemiologicamente se cree que esta patologa es causa del 12 al 36% de las
demencias y solo es ms frecuente la E.A., siendo similar su frecuencia a la demen-
cia vascular. Clnicamente la edad de comienzo suele estar en la 7-8 dcada de la
vida, con un inicio subagudo y con evolucin ms rpida y peor pronstico.
Aparecen trastornos del estado mental, con prdida de memoria, desorientacin,
afasia, apraxia, etc. Las caractersticas principales para el diagnstico son: fluc-
tuaciones de la funcin cognitiva, alucinaciones bien formadas y extrapiramidalis-
11
mo. Las fluctuaciones tienen lugar en al menos el 80% de los pacientes y las alu-
cinaciones en el 50-80%. Los signos extrapiramidales que se observan con mayor
frecuencia son la bradicinesia, la facies inexpresiva y la rigidez, estando cada uno
de ellos frecuente en el 40-50% de los pacientes.
Los criterios diagnsticos de DCL, posible y probable de McKeith et al, con una
sensibilidad diagnstica del 75% y una especificidad del 79%, se pueden ver en el
anexo 9.
8. DIAGNSTICO EVOLUTIVO
La expectativa de vida de un paciente con demencia es muy variable en funcin
de la edad de comienzo, causa, momento del diagnstico, patologa asociada, etc...
La media para las demencias tipo EA es de 4-10 aos. Para evaluar el diagnstico
evolutivo existen diversas escalas, siendo la Global Deterioration Scale de Reisberg
(GDS) la que tiene un mayor consenso. sta se suele completar con la escala auxi-
liar Functional Assessment Stage (FAST) (anexo 10). Segn los autores la EA suele
comenzar en un estadio GDS 4 (dficit cognitivo moderado). La AMAE corresponde-
ra a un GDS 2 y el DECAE a un GDS 3. El riesgo de desarrollar demencia en un esta-
dio 2 es inferior al 10%, mientras que en un estadio 3 es superior al 75%.
9. VALORACIN FUNCIONAL:
A todo sujeto con demencia debemos valorarlo de forma integral. Debemos
conocer su estado de la funcin cognitiva, su situacin emocional y personalidad,
su situacin sociofamiliar y su estado funcional. Una valoracin parcial del estado
funcional obtenemos con la anamnesis y el TIN, pero para obtener una evaluacin
ms completa disponemos de diferentes escalas funcionales. Tienen gran valor en
el diagnstico y seguimiento evolutivo. Aunque no disponemos de una escala pti-
ma, las ms utilizadas son la Escala de Lawton-Brody para las actividades instru-
mentales de la vida diaria (anexo 11), y el ndice de Barthel (anexo 12) o de Katz
(anexo 13) para las actividades bsicas de la vida diaria.
10. TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS
El tratamiento de este cuadro tiene dos vertientes bien diferenciadas e igual-
mente importantes, que debemos abordar si queremos dar al paciente un correcto
y completo trato:
las medidas no farmacolgicas
12
las medidas farmacolgicas: con un tratamiento sintomtico (sntomas no cog-
noscitivos) y uno etiopatognico
10.1.- Medidas no farmacolgicas: la informacin sobre la enfermedad, su
evolucin y el proceso de los cuidados es fundamental como apoyo para el pacien-
te y su familia. Una de las primeras tareas a realizar es conocer a todos los interlo-
cutores que intervienen en este proceso y tratar de identificar al que desempaa el
papel de cuidador principal. Las caractersticas de todos ellos nos definirn el con-
tenido de los mensajes, el tipo de entrevistas y el ritmo de transmisin de informa-
cin. Durante el proceso debemos tambin informar gradualmente al paciente y a
su familia de los recursos sociales y sanitarios existentes, adems de garantizarles
nuestro apoyo y accesibilidad durante todo el proceso.
Es fundamental establecer un Plan de Actuacin Individualizado, una vez que
hemos realizado el diagnstico integral de la situacin. En este Plan individualizado
debemos procurar como objetivo prioritario el confort, la seguridad y la dignidad del
paciente y su familia. Para elaborar este Plan debemos considerar:
a) los problemas o dficits: del paciente, del cuidador, de la familia y del entor-
no social
b) las actuaciones: no farmacolgicas en cuanto a informacin y atencin y far-
macolgicas para el paciente y su cuidador
c) el cronograma
d) el profesional responsable
e) la evaluacin
Es necesario que al elaborar el Plan se cumplan una serie de requisitos como
son:
a) debe ser multidisciplinar: recoger la informacin del trabajador social, enfer-
mera, mdico y familia-cuidador principal
b) debe ser multifactorial e integral: considerar problemas fsicos, sensoriales,
emocionales, familiares, estructurales (adaptacin del domicilio, etc) y sociales. La
descarga de la familia y el cuidador son fundamentales, as como evitar ingresos
innecesarios y preparar a la familia, en la medida de lo posible, para la prdida del
enfermo.
c) Debe estar basado en el estadio clnico (escala GDS-FAST), su estado funcio-
nal y en las caractersticas personales, familiares, sociales y sanitarias especficas
d) Debe garantizar el seguimiento con la evaluacin peridica
10.2.- Tratamiento farmacolgico: en los pacientes ancianos debemos tener
en cuenta una serie de limitaciones a la hora de prescribir medicacin que son:
utilizar dosis iniciales bajas
efectuar incrementos pequeos de dosis
usar la dosis efectiva ms baja
13
al cambiar de un frmaco a otro, dejar periodos intermedios
conocer el perfil de efectos secundarios
evaluar peridicamente la necesidad del uso continuado de todos los frmacos
A estas limitaciones aadiremos las propias del cuadro que estamos tratando, a
saber:
a) los frmacos que no son indispensables se intentarn retirar todos, funda-
mentalmente los de toxicidad cognitiva: anticolinrgicos, antidepresivos, litio, neu-
rolpticos, bloqueadores beta, benzodiacepinas, metildopa, clonidina, reserpina,
metoclopramida, cimetidina, digoxina, antihistamnicos, antiparkinsonianos, corti-
coides, bismuto e indometacina
b) unicamente usaremos medidas farmacolgicas tras el fracaso de las medi-
das no farmacolgicas o por urgencia del proceso intercurrente
c) prever siempre su finalizacin y ver si se produce control clnico
d) desaconsejaremos la automedicacin tanto del cuidador como del propio
paciente
e) registraremos los psicofrmacos administrados, su respuesta y efectos
secundarios si han ocurrido.
En el tratamiento de los sntomas no cognitivos intentaremos usar pocos fr-
macos y conoceremos lo mejor posible sus efectos secundarios y contraindicacio-
nes. Debemos tener presente que los antipsicticos estn contraindicados en la
DCL, las benzodiacepinas de vida media larga estn contraindicadas por el riesgo
de reacciones paradjicas, insomnio de rebote, empeoramiento cognitivo y desinhi-
bicin, los antidepresivos tricclicos por su efecto anticolinrgico, hipotensin ortos-
ttica y porque retardan la conduccin cardiaca.
Los frmacos ms habituales para los sntomas no cognitivos as como las dosis
a las que deben usarse se encuentran en la tabla 7.
El sndrome depresivo, que aparece en el 50% de los pacientes, debe tratarse
siempre, aunque no cumpla criterios estrictos. Son de eleccin los ISRS, no exis-
tiendo superioridad de unos sobre otros.
La agitacin y los sntomas psicticos slo deben tratarse farmacolgicamente
si ocasionan incomodidad al paciente o a la familia. Los frmacos antipsicticos son
el nico tratamiento documentado, siendo la eficacia muy similar en todos ellos por
lo que la eleccin la haremos en funcin del perfil de efectos secundarios. La nueva
introduccin de la Risperidona y la Olanzapina tiene claras ventajas sobre los neu-
rolpticos clsicos, ya que presentan menos efectos extrapiramidales. En cuanto a
la Risperidona, las dosis varan entre 0,5 mg, a 3 mg/da, segn tolerancia y apari-
cin de efectos secundarios. La Olanzapina se utiliza a dosis de 2,5 a 10-20 mg/da,
pero presenta ms dificultades para una adecuada dosificacin en pacientes dete-
riorados por las presentaciones existentes,aunque acaba de aparecer en el merca-
14
do una presentacin en forma liotab de fcil disolucin en la boca. La ventaja de
estos antipsicticos atpicos es que mejoran los trastornos del comportamiento y
evitan a dosis bajas la aparicin de efectos secundarios en especial extrapiramida-
les y por lo tanto mejoran la calidad de vida del paciente. Por tanto mejoran el
espectro de los tpicos como el Haloperidol, clorpromazina,tioridazina, etc que pre-
sentan un mayor nmero de efectos secundarios y por lo tanto precisan un control
de las dosis ms estricto y una mayor vigilancia del paciente.
En el tratamiento de los trastornos del sueo, agotaremos las medidas no far-
macolgicas antes del uso de frmacos. En orden decreciente de preferencia pode-
mos usar: clometiazol, neurolpticos sedantes (tiodirazina, tiaprida), antidepresivos
y en ltimo lugar benzodiacepinas. El zolpidem puede ser til en los casos que apa-
rezca una inversin del sueo.
La rigidez o espasticidad tambin es un problema frecuente que suele mejorar
tras la retirada de frmacos neurolpticos. Es til la rehabilitacin formal y los ejer-
cicios diarios en el domicilio del paciente.
En el tratamiento etiopatognico no existe un tratamiento curativo de ninguna
de las demencias. El objetivo actual del tratamiento deben ser: restaurar las habili-
dades cognitivas y funcionales y retrasar la progresin del deterioro. En la EA la
Tacrina ha demostrado un efecto beneficioso sobre los sntomas cognitivos, pero
exige controles hepticos estrictos por su hepatotoxicidad dosis dependientes, ade-
ms las dosis se deben distribuir en cuatro tomas/da. El lanzamiento inicial en USA
se puso en suspenso por estos efectos secundarios a los que se aaden los efec-
tos gastrointestinales, pero fue de nuevo aprobado por presin sobre la FDA de las
Asociaciones de Familiares de enfermos. En el momento actual, son dos los frma-
cos con efecto sobre esta va, por un lado el primero en ser aprobado tras la Tacrina
fue el Donepezilo, su ventaja es que solo exige una toma diaria, y no presenta hepa-
totoxicidad. La dosis inicial es de 5 mg al acostarse y tras valoracin del paciente y
si se considera necesario se puede subir la dosis a 10 mg. Es bien tolerado y los
estudios publicados la presentan como efectivo para estabilizar al enfermo y mejo-
rar su rendimiento cognitivo. Mantiene su efectividad a lo largo del tiempo, como se
ha comprobado en mltiples estudios clnicos valorndose que el efecto es del
medicamento al ser comparado con placebo y efectuar periodos de lavado. El otro
frmaco actualmente en uso es la Rivastigmina. Se dosifica en dos tomas diarias y
la dosis es progresiva, iniciando con 1,5 mg cada 12 horas para aumentar cada 2
semanas aproximadamente a 3 mg. cada 12 horas y si es bien tolerado seguir
aumentando progresivamente a 4,5 y a 6 mg. cada 12 horas. Se puede ajustar la
dosis para mejorar la tolerancia con ascensos ms suaves de manera que mejora
la tolerancia general. Los efectos secundarios son semejantes al Donepezilo y
segn diversos estudios mejora la cognicin y la realizacin de las AVD. Como el
anterior se puede mantener el tratamiento a lo largo del tiempo y estabiliza tambin
al enfermo. Debemos tener en cuenta que, tanto la Rivastigmina como el
Donezepilo, son frmacos de exclusiva prescripcin por parte del especialista de
15
neurologa. En estos casos el mdico de atencin primaria slo realiza el segui-
miento de la medicacin y no es necesario realizar ningn control especial como
ocurra con el tratamiento con Tacrina.
En el tratamiento de la DV es fundamental el control de los factores de riesgo
tratables como la HTA, enfermedades cardiovasculares, etc. Como tratamientos se
establece el uso de antiagregantes, aunque las dosis no estn an definidas. Es
importante el establecer terapias no farmacolgicas para estos pacientes en forma
de psicoestimulacin. Se han utilizado vasodilatadores, frmacos para mejorar la
funcin hemorreolgica, e incluso se han usado los llamados nootropos, etc. Cabe
hablar de que podra tener un papel moderado el uso de los antagonistas de los
canales lentos del Calcio dentro de los que cabra destacar el Nicardipino y el
Nimodipino, pero sin resultados claros en los trabajos publicados hasta el momen-
to. Es importante recordar que hay una importante relacin entre cuadros de AVC o
AIT con la aparicin posterior de cuadros de demencia vascular, por lo que los
pacientes que hayan sufrido estas patologas deben ser estrictamente seguidos y
valorados.
En el caso de la DCL no es til el uso de antiparkinsonianos y si produce efecto
positivo suele ser a dosis bajas. Nunca se deben usar los anticolinrgicos al igual
que en todos los casos de deterioro cognitivo. Se est postulando actualmente el
uso de anticolinestersicos, los trabajos que se estn realizando parecen conseguir
buenos resultados en estos pacientes, en especial la Rivastigmina. Estn contrain-
dicados los neurolpticos por la especial sensibilidad de estos pacientes con lo que
suelen aparecer efectos secundarios importantes.
11. Criterios de derivacin
Los pacientes dementes pueden presentar alteraciones o dficits que si se
intentan subsanar pueden beneficiarle y ofertarle mayor calidad de vida y comuni-
cacin con su entorno. Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta tanto por la
familia del paciente como por el personal sanitario responsable del mismo.
11.1.- Neurologa: se debe consultar con el neurlogo siempre que:
El paciente sea menor de 65 aos
Existan dudas razonables en diagnstico de EA de inicio brusco y/o curso fluc-
tuante y/o manifestaciones atpicas (convulsiones, focalidad neurolgica, etc...). En
los casos de ECV estables que no pueda valorarse su tratamiento y rehabilitacin
desde Atencin Primaria
Se deban realizar exploraciones complementarias que no estn disponibles para
el mdico de Atencin Primaria
Se precise una confirmacin diagnstica
16
11.2.- Salud Mental: es interesante consultar en los casos de:
Inicio con trastorno de personalidad y conducta asociada con alteracin cogni-
tiva a partir de la quinta dcada
Depresin resistente al tratamiento habitual
Sntomas de difcil control
12. BIBLIOGRAFA:
1.- Geriatria XXI. SEGG. Madrid. 2000.
2.- Martnez Lage, J.M.; Demencias: historia y concepto, en Enfermedad de
Alzheimer y otras demencias. Alberca, R. Lpez-Pousa, S. Editores. SB. Madrid
1998.
3.- Grupo de trabajo de Geriatra. Colegio Oficial de Mdicos de Alicante.
4.-Bermejo F; Manifestaciones clnicas de la Enfermedad de Alzheimer, en
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Alberca, R.; Lpez-Pousa, S. Editores.
SB. Madrid 1998.
5.- Alberca, R; Tratamiento farmacolgico de la Enfermedad de Alzheimer, en
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Alberca, R. ; Lpez-Pousa,S. Editores.
SB. Madrid 1998.
6.- Verd Jord, L. Tratamiento farmacolgico en el anciano. Boletn farmacote-
rapetico, Conselleria de Sanidad. Valencia Diciembre 2000.
7.- Skoog, I, et als. A population-based study of dementia in 85 year-olds. N
England J. Med. 1993.
8.- Estol, C. J. Demencia vascular, en Enfermedad de Alzheimer y otras demen-
cias. Alberca, R.; Lpez-Pousa, S. Editores. SB. Madrid 1998.
9.- Del Ser Quijano, T. Demencia con cuerpos de Lewy, en Enfermedad de
Alzheimer y otras demencias. Alberca, R.; Lpez-Pousa, S. Editores. SB. Madrid
1998.
10.- Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Demencias.
Editorial EdiDe, 1998.
11.- F. Bermejo, T Del Ser. Demencias. Conceptos actuales. Editoral Diez de
Santos, 1993.
12.- J. Matas-Guiu. Neuroepidemiologa. Descriptiva, analtica y metodologa de
ensayos clnicos. JR Prous Editores, 1993
17
ANEXOS Y TABLAS
Tabla 1. Envejecimiento normal o fisiolgico
Alteracin de la Memoria Asociada a la Edad (AMAE): persona mayor de 50
aos con quejas de prdidas aisladas de memoria, pero con normalidad en los tests
cognitivos breves. El seguimiento clnico cada 6 meses no evidencia empeoramien-
to en los dficits ni interferencia en las actividades de la vida diaria. Se correspon-
dera con un dficit cognitivo muy leve.
Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE): defectos de memoria y una
o ms de las siguientes reas cognitivas afectadas discretamente: atencin y con-
centracin, pensamiento, lenguaje y funcin visuoespacial. Muestran problemas
solamente en reas complejas previamente bien desarrolladas. Se correspondera
con un dficit cognitivo leve. El seguimiento cada 3-6 meses nos indica si retroce-
de, se estabiliza (DECAE propiamente dicho) o evoluciona a demencia.
Tabla 2. Diagnstico Diferencial entre AMAE, DECAE y Demencia
MEC: miniexamen cognoscitivo de Lobo. GDS-FAST: escala de deterioro global
de Reisberg
18
Tabla 3. Criterios Clnicos Diagnsticos de Demencia DSM-IV
1. Deterioro de la memoria a corto (5 minutos) y largo plazo (hechos, fechas,
personas conocidas en el pasado)
2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
a. Afasia: alteracin del lenguaje (comprender, denominar)
b. Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras
a pesar de que la funcin motora est intacta
c. Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identificacin de objetos a pesar
de que la funcin sensorial est intacta
d. Alteracin de la capacidad constructiva (ejecucin): planificar, organizar,
secuenciar y abstraer.
3. Repercusin significativa en las actividades laborales y/o sociales
4. Debe suponer un declive o merma respecto a un nivel de funcionamiento pre-
vio
5. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium,
aunque ste puede superponerse a la demencia
6. Etiolgicamente relacionada con una causa orgnica o a los efectos persis-
tentes de una sustancia (incluyendo exposicin a toxinas) o una combinacin de
ambas.
Tabla 4. Criterios Clnicos de Demencia CIE-10 (resumidos)
1. Deterioro de la memoria:
Alteracin para registrar, almacenar y recuperar informacin nueva
Prdida de los contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado
2. Deterioro del pensamiento y razonamiento:
Demencia es ms que dismnesia
Reduccin en flujos de ideas
Deterioro en el proceso de almacenamiento de informacin
Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez (p. ej.
Conversacin pluripersonal)
Dificultad para cambiar el foco de atencin (1 y 2 demostrados por explo-
racin psicopatolgica y testimoniadas por informante)
3. Interferencia en la actividad cotidiana
4. Conciencia clara. Posibilidad de superposicin delirio/demencia
5. Sntomas presentes al menos durante 6 meses.
19
Tabla 5. Criterios Clnicos Diagnsticos de Demencia NINCDS-ADRDA
1. Demencia establecida mediante exploracin clnica y utilizacin de tests y
escalas de valoracin del estado cognitivo del paciente. las ms utilizadas son en la
actualidad el MMS, el test de Blessed, el test de Crichton o el Camdex. Se debera
establecer adems el diagnstico apoyndose en tests neuropsicolgicos aadidos
para descartar procesos que puedan interferir en la realizacin de las escalas como
subnormalidad, nivel de alfabetizacin, depresin, etc.
2. Las reas cognitivas deben presentar dficits en dos o ms aspectos.
3. Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.
4. Ausencia de alteraciones de la conciencia.
5. Comienzo marcado entre los 45 y 90 aos, siendo ms frecuente a partir de
los 65 aos.
6. Ausencia de alteraciones sistmicas o de otros trastornos cerebrales, capa-
ces de explicar las alteraciones cognitivas progresivas que aparecen en el pacien-
te.
Estos criterios diagnsticos deben acompaarse de unas determinadas caracte-
rsticas que apoyen el diagnstico de probable enfermedad de Alzheimer.
7. Deterioro progresivo de funciones especificas como el lenguaje, con la apari-
cin de afasia, la habilidad motora, con la aparicin de apraxia y de la percepcin
con la aparicin de agnosia.
8. Deterioro de las actividades de la vida cotidiana y alteraciones de los patro-
nes conductuales.
9. Historia familiar de procesos semejantes y an ms si estn confirmados his-
topatologicamente.
10. Puncin lumbar normal.
11. Patron normal o con cambios no significativos en el estudio de EEG.
12. Evidencia de atrofia cerebral en los estudios de neuroimagen.
Por ultimo se deben valorar algunas caractersticas que hacen inseguro o
improbable que exista una enfermedad de Alzheimer y cabe destacar:
13. Inicio repentino del cuadro de deterioro.
14. Hallazgos neurolgicos focales.
15. Crisis convulsivas o alteraciones de la marcha en los primeros momentos de
la enfermedad.
20
Tabla 6. Clasificacin Etiolgica de las demencias
21
Tabla 7.- Frmacos indicados en los trastornos no cognitivos ms fre-
cuentes en las demencias con su presentacin y dosis inicial y mxima
22
Anexo 1. Miniexamen cognoscitivo de Lobo et al
Puntuacin mxima: 35 puntos
Valores normales: 30-35 puntos
Sugiere deterioro cognoscitivo > 65 aos < 24 puntos (24-29 bordeline)
<= 65 aos < 28 puntos
23
Anexo 2. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de
Pfeiffer (1975).
Anexo 3. Test del Informador (TIN) (versin breve)
24
Anexo 4. Set-Test de Isaacs
Se pide al enfermo que nombre sin parar hasta que se le diga basta una serie de colores, de animales, de fru-
tas y de ciudades. Se le da un minuto para cada serie y se cambia a la siguiente cuando haya dicho diez elemen-
tos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo. Siempre anotaremos en la hoja
los nombres que dice ya que ayudar a valorar la evolucin del paciente. Si hay deterioro cognitivo se ir obser-
vando con el paso del tiempo una menor puntuacin con ms errores y repeticiones y conceptos ms reduccio-
nistas.
25
Anexo 5. Escala de depresin geritrica de Yesavage (versin reducida)
26
Anexo 6. Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Alzheimer del
NINCDS-ADRDA. Work Group, 1984
A. Criterios de EA definitiva:
1. Debe cumplir los criterios B (ver a continuacin, en EA probable)
2. Evidencia histopatolgica compatible
B. Criterios de EA probable:
1. MMSE < 24 o test similar
2. Dficit en 2 ms reas cognitivas (memoria, clculo, juicio, etc...)
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas
4. Ausencia de trastornos de la conciencia (delirium)
5. Inicio entre los 40 y los 90 aos
6. Sin evidencia de otras enfermedades neurolgicas o sistmicas que justi-
fiquen el deterioro progresivo
Datos que apoyan el diagnstico de EA probable:
7. Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reco-
nocimiento perceptivo (agnosia)
8. Alteraciones de los patrones de conducta e incapacidad para realizar tare-
as cotidianas
9. Historia familiar de trastornos similares, sobre todo si hay confirmacin
anatomopatolgica de EA
10. Pruebas de laboratorio:
Puncin lumbar (LCR) normal
Enlentecimiento inespecfico o normalidad en el EEG
Signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados con TC e
hipometabolismo cerebral si se utilizan otras tcnicas de neuroimagen.
C. Criterios de EA posible:
1. Puede hacerse ante un proceso demenciante en presencia de variaciones
en su inicio, en la presentacin o en el curso clnico, inusual en la EA, pero
para los que no hay explicacin alternativa (diagnstico de exclusin)
2. Puede hacerse en presencia de un trastorno secundario sistmico o cere-
bral capaz de producir un sndrome de demencia que no es considerado
causa de la demencia del enfermo.
3. Cuando existe un dficit gradual progresivo de las funciones cognosciti-
vas.
27
Anexo 7. Escala de Hachinski
Anexo 8. Criterios diagnsticos DSM-IV de la Demencia Vascular
1. Deterioro de la memoria
2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas
a) Afasia
b) Apraxia
c) Agnosia
d) Perturbacin de las funciones ejecutivas (planificacin, organizacin,
secuenciacin, abstraccin, etc...)
3. Presencia de signos y sntomas focales neurolgicos (hiperreflexia, Babinski,
parlisis pseudobulbar, ataxia, debilidad de una extremidad) o pruebas indicativas
de enfermedad cerebrovascular (infartos mltiples afectan al cortex y/o sustancia
blanca subcortical)
4. Los dficits no aparecen exclusivamente en el curso del delirio
Los puntos 1 y 2 causan deterioro significativo de las funciones sociales o pro-
fesionales y representan un declive significativo del nivel previo de autonoma
28
Anexo 9. Criterios diagnsticos de demencia con cuerpos de Lewy
(DCL)
1. La caracterstica fundamental requerida para el diagnstico de DCL es la pre-
sencia de un deterioro cognitivo progresivo de magnitud suficiente para interferir
con las funciones sociales y ocupacionales normales. La existencia de una altera-
cin de la memoria muy evidente o persistente no necesariamente tiene lugar en
las etapas iniciales, aunque generalmente es evidente a medida que progresa la
enfermedad. Los dficits en las pruebas de atencin, habilidades frontosubcortica-
les y de capacidad visual espacial pueden ser especialmente evidentes.
2. Dos de las siguientes caractersticas centrales son esenciales para un diag-
nstico de probable DCL, siendo la presencia de una de ellas esencial para el diag-
nstico de posible DCL:
a) Fluctuacin de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la
atencin y del estado de alerta
b) Alucinaciones visuales recurrentes caractersticamente bien formadas y
detalladas
c) Caractersticas motoras espontneas de parkinsonismo
3. Las caractersticas que apoyan el diagnstico son:
a) Cadas repentinas
b) Sncopes
c) Prdidas de conciencia transitorias
d) Delirios sistematizados
e) Alucinaciones de otras modalidades
4. El diagnstico de DCL es menos probable en presencia de:
a) Enfermedad cerebrovascular, con signos neurolgicos focales o en las
tcnicas de neuroimagen
b) Evidencia de enfermedades orgnicas o de otras enfermedades cerebra-
les en la exploracin fsica y estudios complementarios, de naturaleza sufi-
ciente como para justificar el cuadro clnico.
29
Anexo 10. Escala de deterioro global (GDS-FAST) de Reisberg
30
Anexo 11. Escala de Lawton-Brody
31
Anexo 12. ndice de Barthel
32
Anexo 13. ndice de Katz (versin validada en castellano por lvarez et
al, 1992)
33
DEMENCIAS
La demencia es un sndrome adquirido y progresivo, producido por una afeccin
orgnica que, en pacientes sin alteracin de la conciencia, produce un deterioro
persistente de varias funciones mentales superiores que van a provocar una inca-
pacidad funcional en al mbito social, laboral o familiar del enfermo, significando
una prdida de las capacidades previas del mismo. Segn el DSM-IV podemos cla-
sificar las demencias como sigue:
A) Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano:No complicado,Con deli-
rium.,Con ideas delirantes.,Con estado de nimo deprimido.
B) Demencia tipo Alzheimer de inicio tardo: No complicado.Con delirium.Con
ideas delirantes.Con estado de nimo deprimido.
C) Demencia vascular (antes multiinfarto).
D) Demencia debida a enfermedad por VIH.
E) Demencia por traumatismo craneal.
F) Demencia debida a enfermedad de Parkinson.
G) Demencia por enfermedad de Huntington.
H) Demencia por enfermedad de Pick.
I) Demencia por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
J) Demencia debida a otras enfermedades mdicas.
K) Demencia persistente originada por substancias.
L) Demencia por mltiples etiologas.
M) Demencia no especificada.
Si atendemos a la etiologa podemos plantear otra clasificacin de las demen-
cias (ver tabla 6) segn la cual:
La Enfermedad de Alzheimer se presenta en el 50-75% de las demencias
La Demencia Vascular en le 20-30%
La Demencia por Cuerpos de Lewy en el 15-25%
Las demencias potencialmente reversibles: 5-10%, de las que slo un 1-3%
lo son plenamente (frmacos, tumores, hidrocefalia normotensiva, alteraciones
tiroideas o dficits de vitamina B12, cido flico, etc...)
DIAGNOSTICO
En las demencias es fundamental la realizacin del diagnstico temprano de la
afectacin, por ello todos los miembros del Equipo de Atencin Primaria deben estar
atentos a los cambios cognitivo/conductuales que presenten sus pacientes o que
manifiesten sus familias e investigar la posible presencia de deterioro cognitivo. El
descubrimiento de las primeras prdidas que se producen entraa gran dificultad,
se debe tener en cuenta que en la mayor parte de ocasiones la aparicin es insi-
diosa, lentamente progresiva y que se puede mostrar confundida con prdidas habi-
tuales del envejecimiento como son el Deterioro de memoria asociado a la edad, el
olvido senil benigno o los trastornos circulatorios focales, que aparecen de manera
ms frecuente de lo esperado.
Sntomas y signos que nos deben hacer sospechar el inicio de deterioro cog-
nitivo son:
prdidas de memoria que afectan a las capacidades del trabajo: nombres,
nmeros de telfono...
dificultades al realizar tareas familiares: preparar una comida, administrar el
dinero, uso del telfono...
problemas con el lenguaje: sustitucin de palabras...
desorientacin temporo-espacial: no saber la fecha actual, perderse en zonas
muy conocidas anteriormente...
prdida de cosas importantes o guardarlas en lugares inapropiados: prdida
de llaves, colocar la plancha en la nevera
cambios frecuentes e inesperados del nimo y la conducta
prdida de iniciativa: pasividad y necesidad de estmulos constantes
problemas con el pensamiento abstracto: no valorar el dinero, no saber inter-
pretar refranes
pobreza de juicio: vestir de forma inapropiada, conductas anmalas
Es fundamental la realizacin de una anamnesis exhaustiva ya que nos va a dar
la orientacin diagnostica de los pacientes. Con ella debemos conocer:
a) Sntomas ms especficos del deterioro cognitivo: dficits de memoria, des-
orientacin temporoespacial, alteraciones del lenguaje, fallo en el reconocimiento
de objetos, alteraciones en la capacidad constructiva (planificar, organizar), dificul-
tades para llevar a cabo actividades motoras instrumentales, repercusin sobre las
actividades laborales y/o sociales.
b) Antecedentes patolgicos personales y familiares.
c) Consumo de frmacos: anticoagulantes, anticolinrgicos, antidepresivos, litio,
neurolpticos, metildopa, bismuto, AINE, betabloqueantes, cimetidina, antihistam-
nicos, antiparkinsonianos, corticoides, metoclopramida ...
d) Situacin socio-ambiental del paciente.
e) Nivel educacional y ocupacional del paciente.
La exploracin fsica nos puede ayudar a realizar el diagnstico sindrmico y
etiolgico de deterioro cognitivo. Debemos prestar especial atencin a:
a) Exploracin general:
Temperatura, TA, frecuencia cardiaca, talla, peso
Auscultacin cardiaca (arritmias) y carotdea (soplos)
Pulsos perifricos
Palpacin de tiroides
Piel y mucosas (disfunciones tiroideas, deshidratacin, hepatopatas)
Abdomen y tacto rectal (si sospecha de impactacin fecal)
b) Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia, lenguaje y signos menngeos
Pares craneales, fondo de ojo, signos focales motores, alteracin marcha
Signos extrapiramidales: temblor, mioclonias, rigidez, reflejos alterados
Signos de liberacin frontal: succin, hociqueo, prensin, palmometoniano
Se debe realizar un estudio con tests de funcin mental y del estado cogniti-
vo del paciente, pero se deben valorar adems las incapacidades del paciente para
las actividades de la vida diaria. Los tests psicomtricos nos completan la explo-
racin mental y funcional y nos objetivan y cuantifican los dficits. Aunque dispo-
nemos de una amplia variedad de escalas, probablemente los ms tiles en
Atencin Primaria son:
a) El Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) del que disponemos
una versin adaptada al castellano de Lobo et al (MEC): se tarda 10-15 minutos en
pasarlo bien y cuenta con una sensibilidad y especificidad del 87% y 92% respec-
tivamente para valores < 24 (anexo 1)
b) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer: junto con el
MEC es de los tests ms tiles en Atencin Primaria, se realiza en 3-5 minutos sien-
do muy til para el cribado si se dispone de poco tiempo (anexo 2)
c) El Test del Informador (TIN), es un test cognitivo-funcional que puede cumpli-
mentar un familiar o una persona prxima en 5 minutos. A veces puede requerir la
presencia del profesional, pero habitualmente puede cumplimentarlo el familiar tras
una breve explicacin. En estadios iniciales es ms sensible que los anteriores
(anexo 3)
d) El Set Test de Isaacs es una buena opcin para personas analfabetas o con
deterioro sensorial (anexo 4)
e) La escala de depresin geritrica de Yesavage reducida (anexo 5)
Exmenes complementarios: es fundamental y recomendable realizar una
serie de analticas que incluyan: VSG, hemograma completo, bioqumica (creatinina,
glucemia, calcio, sodio y potasio, colesterol, funcin heptica, albmina, TSH, cido
flico, vitamina B12), serologa lutica, VIH (previa informacin) y perfil de orina
(proteinuria, leucocituria). En la prctica clnica,
En cuanto a la realizacin de tcnicas de neuroimagen como TAC/RNM cere-
bral/craneal hay distintas opiniones pero parece razonable efectuarlos en los casos
de demencia dudosa o establecida, teniendo en cuenta que no es una prueba con-
cluyente en el diagnstico de las demencias primarias y que su objetivo es descar-
tar causas secundarias.
Sujetos con demencia a los que se debe realizar TAC
cerebral de forma recomendable
Edad inferior a 65 aos
Antecedentes de trauma craneal reciente
Antecedentes de neoplasia
Uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia
Clnica neurolgica focal no explicada
Deterioro cognoscitivo de rpida evolucin (1 a 2 meses) o de intensidad leve-
moderada
Incontinencia urinaria o trastorno de la marcha precoz
Los criterios ms utilizados para el diagnstico de la Enfermedad de Alzheimer
(EA) son los del NINCDS-ADRDA (anexo 6). Debemos sospechar otra patologa dife-
rente de la EA cuando la sintomatologa se inicie con rapidez, el curso sea fluc-
tuante, existan manifestaciones neurolgicas focales, mioclonias en fases
precoces, temblor, crisis epilpticas, alteraciones de la marcha, cambios en la per-
sonalidad precoces o no existan alteraciones del lenguaje o desorientacin tempo-
roespacial en estadios moderados de la enfermedad.
La demencia Vascular. Suele tener un inicio brusco, de curso escalonado y
focalidad neurolgica (paresias, Babinski, reflejos osteotendinosos exaltados, etc...).
En la exploracin fsica, en la auscultacin cardiaca, se suelen encontrar arritmias,
soplos, etc... y en las tcnicas de neuroimagen lesiones vasculares. La Escala de
Hachinski suele es til para poner sobre aviso de este tipo de demencia (anexo 7)
y tambin nos pueden orientar en su diagnstico los criterios de DSM-IV para
demencia vascular (anexo 8).
La- Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL):. Clnicamente la edad de comien-
zo suele estar en la 7-8 dcada de la vida, con un inicio subagudo y con evolucin
ms rpida y peor pronstico. Aparecen trastornos del estado mental, con prdida
de memoria, desorientacin, afasia, apraxia, etc. Las caractersticas principales
para el diagnstico son: fluctuaciones de la funcin cognitiva, alucinaciones bien
formadas y extrapiramidalismo. Las fluctuaciones tienen lugar en al menos el 80%
de los pacientes y las alucinaciones en el 50-80%. Los signos extrapiramidales que
se observan con mayor frecuencia son la bradicinesia, la facies inexpresiva y la rigi-
dez, estando cada uno de ellos frecuente en el 40-50% de los pacientes.
Los criterios diagnsticos de DCL, posible y probable de McKeith et al, con una
sensibilidad diagnstica del 75% y una especificidad del 79%, se pueden ver en el
anexo 9.
TRATAMIENTO
Medidas no farmacolgicas
Es fundamental establecer un Plan de Actuacin Individualizado, una vez que
hemos realizado el diagnstico integral de la situacin. En este Plan individualizado
debemos procurar como objetivo prioritario el confort, la seguridad y la dignidad del
paciente y su familia. Para elaborar este Plan debemos considerar:
a) los problemas o dficits: del paciente, del cuidador, de la familia y del entor-
no social
b) las actuaciones: no farmacolgicas en cuanto a informacin y atencin y far-
macolgicas para el paciente y su cuidador
c) el cronograma
d) el profesional responsable
e) la evaluacin
Es necesario que al elaborar el Plan se cumplan una serie de requisitos como
son:
a) debe ser multidisciplinar: recoger la informacin del trabajador social, enfer-
mera, mdico y familia-cuidador principal
b) debe ser multifactorial e integral: considerar problemas fsicos, sensoriales,
emocionales, familiares, estructurales (adaptacin del domicilio, etc) y sociales. La
descarga de la familia y el cuidador son fundamentales, as como evitar ingresos
innecesarios y preparar a la familia, en la medida de lo posible, para la prdida del
enfermo.
c) Debe estar basado en el estadio clnico (escala GDS-FAST), su estado funcio-
nal y en las caractersticas personales, familiares, sociales y sanitarias especficas
d) Debe garantizar el seguimiento con la evaluacin peridica
Tratamiento farmacolgico:
en los pacientes ancianos debemos tener en cuenta una serie de limitaciones a
la hora de prescribir medicacin que son:
a) utilizar dosis iniciales bajas
b) efectuar incrementos pequeos de dosis
c) usar la dosis efectiva ms baja
d) al cambiar de un frmaco a otro, dejar periodos intermedios
e) conocer el perfil de efectos secundarios
f) evaluar peridicamente la necesidad del uso continuado de todos los frma-
cos
A estas limitaciones aadiremos las propias del cuadro que estamos tratando, a
saber:
a) los frmacos que no son indispensables se intentarn retirar todos, funda-
mentalmente los de toxicidad cognitiva: anticolinrgicos, antidepresivos, litio, neu-
rolpticos, bloqueadores beta, benzodiacepinas, metildopa, clonidina, reserpina,
metoclopramida, cimetidina, digoxina, antihistamnicos, antiparkinsonianos, corti-
coides, bismuto e indometacina
b) unicamente usaremos medidas farmacolgicas tras el fracaso de las medi-
das no farmacolgicas o por urgencia del proceso intercurrente
c) prever siempre su finalizacin y ver si se produce control clnico
d) desaconsejaremos la automedicacin tanto del cuidador como del propio
paciente
e) registraremos los psicofrmacos administrados, su respuesta y efectos
secundarios si han ocurrido.
Los frmacos ms habituales para los sntomas no cognitivos as como las dosis
a las que deben usarse se encuentran en la tabla 7.
El sndrome depresivo, que aparece en el 50% de los pacientes, debe tratarse
siempre, aunque no cumpla criterios estrictos. Son de eleccin los ISRS, no exis-
tiendo superioridad de unos sobre otros.
La agitacin y los sntomas psicticos slo deben tratarse farmacolgicamente
si ocasionan incomodidad al paciente o a la familia. Los frmacos antipsicticos son
el nico tratamiento documentado, siendo la eficacia muy similar en todos ellos por
lo que la eleccin la haremos en funcin del perfil de efectos secundarios
CRITERIOS DE DERIVACION
Neurologa: se debe consultar con el neurlogo siempre que:
a) El paciente sea menor de 65 aos
b) Existan dudas razonables en diagnstico de EA de inicio brusco y/o curso
fluctuante y/o manifestaciones atpicas (convulsiones, focalidad neurolgica,
etc...). En los casos de ECV estables que no pueda valorarse su tratamiento
y rehabilitacin desde Atencin Primaria
c) Se deban realizar exploraciones complementarias que no estn disponi-
bles para el mdico de Atencin Primaria
d) Se precise una confirmacin diagnstica
Salud Mental: es interesante consultar en los casos de:
a) Inicio con trastorno de personalidad y conducta asociada con alteracin cog-
nitiva a partir de la quinta dcada
b) Depresin resistente al tratamiento habitual
c) Sntomas de difcil control
DIABETES
AUTORES
Manuel A. Ruiz Quintero
Mdico Equipo Atencin Primaria. Centro de Salud Agost. Alicante
Antonio Pic Alfonso
Jefe Seccin Endocrinologa Hospital General Universitario Alicante y Coordinador
de la Unidad de Referencia de Diabetes de la provincia de Alicante
Josefa Tamarit Torres
Mdico de Familia. Centro de Salud San Blas. Alicante
Paloma Arenas del Pozo
Enfermera. Centro de Salud La Florida. Alicante
1. INTRODUCCIN.
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crnicas ms importan-
tes en Atencin Primaria (A.P.) tanto por su relevancia clnica como epidemiolgica,
representando un problema personal y de salud pblica de grandes proporciones.
La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) se estima en torno al 6% de la
poblacin, mientras que la de la diabetes tipo 1(DM1) es del 0.2%
6
. La Diabetes
Gestacional (DG) ocurre en el 2-6 % de todos los embarazos
4
.
El 90-95% de los diabticos padecen una DM2.(5). Esto supone la presencia en
la Comunidad Valenciana aproximadamente de 240.000 personas con DM2 y ms
de 8.000 con DM1.
Existe un significativo aumento de la prevalencia con la edad, alcanzndose
cifras entre el 10-15 % en la poblacin mayor de 65 aos y del 20 % si se consi-
dera slo a los mayores de 80 aos
7
. La OMS calcula que esta tasa sufrir un incre-
mento en el mbito mundial del 122% en el 2025.
En Espaa, los estudios realizados indican una prevalencia de DM conocida de
2,8-6,9 % . En EEUU se estima que por cada caso conocido existe otro desconoci-
do por mdicos y pacientes. En nuestro pas la relacin parece algo menor.
La incidencia DM1 es de 10-17 casos /100.000 habitantes/ao. (Goday,
Serrano-Rios 1994) y para la DM 2: 60-150 casos /100.000 habitantes/ao.
La mortalidad es 2-3 veces superior en los diabticos frente a la poblacin
general. En Espaa la tasa oscila alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la
mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres
(en Espaa, 29.3 frente a 16.1 respectivamente)
7
. En la Comunidad Valenciana la
DM ocupa la 5 causa de muerte
6
.
La primera causa de muerte entre los diabticos es el infarto de miocardio, que
causa el 50-60% de las muertes
7
., siendo la insuficiencia renal por nefropata dia-
btica la principal responsable del exceso de morbilidad renal terminal de los DM1.
1
Diversos estudios corroboran que el diagnstico de DM2 comporta una reduccin
de hasta 10 aos potenciales de vida.
Aunque todos estos datos dan medida de la importancia de la DM, es el des-
arrollo de sus complicaciones crnicas, macro y microvasculares, las que configu-
ran la verdadera enfermedad diabtica. La dcada de los 90 ha aportado
evidencia, mediante estudios prospectivos (DCCT, UKPDS, Kumamoto, HOT, 4S,
EDIC.),de que se debe incrementar esfuerzos a fin de lograr objetivos de control
mltiples, basados en consensos internacionalmente aceptados (ADA-01, Consenso
Europeo-99, VI informe Joint National Committee, NCEP III)
14,17,18,19,20
.
2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN:
1,2
En enero del 2002, la Asociacin Diabetes Americana (ADA) sigue definiendo la
DM como Un grupo de enfermedades metablicas caracterizado por hipergli-
cemia resultante de defectos en la secrecin insulnica, en la accin de la
insulina o en ambos.
La ADA ha propuesto recientemente una nueva clasificacin de la DM: (TABLA
1).
Existen dos situaciones intermedias entre normalidad y DM.
6
:
Glucemia Basal Alterada (GBA) Se diagnostica con la glucemia
plasmtica en ayunas (GPA). (TABLA 2).
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG). Se diagnostica con
Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa (TABLA 2)
stas no son superponibles entre s y ambas tienen un mayor riesgo de macro-
angiopata y de desarrollar DM que la poblacin general. Las modificaciones en el
estilo de vida han demostrado ser efectivas en retrasar su progresin a DM. Ante
ellas debe actuarse reducindose todos los factores de riesgo cardiovascular y evi-
tar frmacos hiperglicemiantes. Se recomienda en estos pacientes realizar una
HbA1c anual.
2
CLASIFICACIN DIABETES: (ADA 1997,asumida por la OMS 1998.)
(TABLA 1)
3
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar por tres mtodos distintos (TABLA 2),
debindose confirmar los resultados con una segunda medida en los das siguien-
tes por cualquiera de los tres mtodos.(ALGORITMO DIAGNSTICO). Las mediciones
sern en plasma venoso , mediante mtodos enzimticos, tras ayuno de 8 horas.
La HbA1c no se recomienda como diagnstico.
La ADA-01, no aconseja la practica rutinaria de TSOG para el diagnstico de DM.
A pesar de tener una sensibilidad y especificidad del 100%; por su no reproducti-
bilidad en el 16,7% de los casos y difcil utilizacin en la practica clnica diaria.
El Consenso Europeo del 1999 establece indicacin de TSOG en pacientes con
GBA.
TABLA 2. Criterios diagnsticos de diabetes, TAG, y GBA
2
.
* TSOG con 75 g de glucosa (ANEXO 2)
Diagnostico de Diabetes Mellitus gestacional. ( Criterios ADA. 2002)
Los criterios diagnsticos de DG se recogen en la TABLA 3.
TABLA 3. Criterios diagnsticos de diabetes gestacional.
Tras Sobrecarga Oral con 100 gramos de glucosa, 2 ms valores deben ser
iguales o superiores a los expresados en la TABLA 3.
CRIBADO DE LA DM:
2
.
Hasta la fecha no existe indicacin para el cribado poblacional de Diabetes
Mellitus.
S se indica el cribado oportunstico o selectivo en individuos de riesgo, y en
embarazadas.
4
El test de cribado se realiza midiendo glucemia basal en plasma venoso.
Individuos de alto riesgo para la Diabetes
Edad igual o superior 45 aos: se recomienda hacer cribado en todos los indi-
viduos de 45 aos o mayores, repetirlo cada 3 aos, mientras el resultado sea nor-
mal.
A cualquier edad o ms frecuentemente si:
Antecedentes de Diabetes Gestacional (DG), Tolerancia Alterada a la
Glucosa (TAG) o Glucemia Basal Alterada.
Mujeres con antecedentes de recin nacidos macrosmicos (> 4,5 Kg).
Obesidad (120% del peso ideal o IMC > 27 Kg/m2)
Hipertensin (140/90 mmHg)
Dislipemia (HDL-colesterol 35 mg/dl o trigliceridos 250 mg/dl)
Historia Familiar de Diabetes en primer grado
Ser miembro de grupo tnico con alta prevalencia de Diabetes
Sntomas de diabetes: poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso
Presencia de posibles complicaciones de la Diabetes (retinopata, protei-
nuria, paresia o parlisis ocular, enfermedad cardiovascular...)
Mujeres embarazadas:
El cribado se realiza mediante el test de OSullivan. No es preciso realizarlo a las
gestantes de bajo riesgo (edad <25 aos, peso corporal normal, ausencia de ante-
cedentes familiares de DM y no pertenencia a grupo tnico con alta prevalencia de
DM). En la TABLA 4 se resume el algoritmo diagnstico, si bien, en presencia de fac-
tores de riesgo el cribado se realizar en la primera visita, repitindolo a las 24-28
semanas y a las 32-34 semanas, siempre que el test de diagnstico no sea positi-
vo.
TABLA 4
5
4. VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO
ACTUACIN EN LA CONSULTA MDICA
I-Valoracin inicial
1,5,9,22
Anamnesis:
Antecedentes familiares: DM, factores de riesgo cardiovascular (tabaco,
historia ponderal, HTA e hiperlipemia) y presencia de enfermedad cardiovascular.
Antecedentes personales:
Factores de riesgo cardiovascular, presencia de enfermedad
cardiovascular, consumo de alcohol, enfermedades renales, frmacos
(antihipertensivos, diurticos, corticoides etc...)
Evolucin y grado de control.
Fecha y forma de diagnstico.
Tratamiento previo y actual, valorando cumplimiento de la dieta
y de la medicacin,
Sntomas de afectacin de rganos diana: ojos, corazn, arte-
rias, rin etc.
Ingresos hospitalarios y consultas a servicios de urgencia.
Se investigar el nivel de conocimientos y creencias sobre la
DM. La situacin sociocultural y los factores econmicos que pueden
influir en el manejo de la DM.
Exploracin fsica:
Talla, peso e ndice de masa corporal (IMC)
Tensin arterial en decbito y bipedestacin.
Auscultacin cardiaca. Palpacin abdominal y tiroidea.
Pulsos perifricos y estado trfico de extremidades: masa muscular y vello.
Inspeccin de pies y de boca.
Exploracin neurolgica: Reflejos osteo-tendinosos. Sensibilidad dolorosa
y trmica. Sensibilidad vibratoria mediante diapasn 128 Hrz. y la sensibilidad pro-
tectora con monofilamento 5.07.
Exploraciones complementarias:
Bioqumica: glucemia, colesterol (total, HDL,LDL), trigliceridos, creatinina,
urea, y cido rico
6
Orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria y microalbu-
minuria.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Electrocardiograma.
Exploracin oftalmolgica: agudeza visual, fondo de ojo y tonometra.
II.Periodicidad de las visitas mdicas para juste de tratamiento
8
:
Fase de ajuste de tratamiento (tras inicio de tratamiento, hasta lograr el
control estable):
Insulina: cada semana (ver enfermera).
Con antidiabticos orales o dieta y ejercicio solamente cada 4
semanas
III.Valoracin de seguimiento
2
.
Cada tres meses se realizar una valoracin del cumplimiento de objetivos
El control de HbA1c se realizar con una periodicidad entre semestral y
anual en pacientes con adecuado cumplimiento de objetivos y mas frecuente cuan-
do exista un mal control, cambios de tratamiento o descompensaciones frecuentes.
Una vez al ao debe realizarse una anamnesis y una exploracin fsica
completa y analtica para valorar la existencia de complicaciones micro y macro-
vasculares (ver apartado complicaciones)
Fondo de ojo: en el DM1 a partir de los 5 aos del diagnstico
y en el DM2 en el momento del diagnstico. Posteriormente se reali-
zar anualmente.
Microalbuminuria: Cribado anual en pacientes asintomticos.
ECG: anual. Puede ser bienal en pacientes < 50 aos y sin pro-
blemas cardiovasculares.
Perfil lipdico anual o mas frecuente segn el riesgo cardiovas-
cular y el tratamiento hipolipemiente.
Exploracin neurolgica y vascular: se realizar en el momento
del diagnstico y anualmente o cada 6 meses si el paciente presen-
ta factores de riesgo cardiovascular.
En el caso de presentar complicaciones las revisiones se realizaran cada 3-6
meses.
7
ACTUACIN EN LA CONSULTA DE ENFERMERA
Las visitas de enfermera se realizarn en funcin de las necesidades del pro-
ceso educativo y el grado de control metablico
5,7,9
.
I. Valoracin inicial:
Valoracin de las necesidades bsicas: alimentacin, sntomas de hiper-
hipoglucemia, higiene, tabaquismo, etilismo y ejercicio.
Exploracin: Peso e IMC, examen de los pies, tensin arterial (decbito y
ortostatismo), glucemia capilar, examen de las zonas de puncin y evaluacin de
autoanlisis y autocontrol.
Evaluacin del cumplimiento farmacolgico.
Plan teraputico no farmacolgico: iniciacin, seguimiento y evaluacin de
los niveles de educacin para la salud.
II. Periodicidad de las visitas de enfermera:
Fase de ajuste de tratamiento:
Tratados con insulina: de 1 a 3 das
Resto de pacientes: cada 15 das. Se irn distanciando segn
el control metablico y el nivel educacional adquirido.
Fase de mantenimiento:
Tratados con insulina, de 6- 8 visitas al ao.
Tratados con antidiabticos orales, 4 visitas al ao.
Tratados nicamente con dieta, 2 visitas al ao.
III. Valoracin del seguimiento.
Se realizarn de acorde a los periodos de tiempo antes expuestos, con las
siguientes actividades:
IV. Criterios de remisin a consulta mdica
Remisin a consulta a demanda: episodios de hipoglucemia o efectos
adversos a medicamentos
8
TA/FC. Peso/IMC
Determinacin de la
glucemia
Cumplimiento dieta
Cumplimiento ejercicio
Cumplimiento farmaco-
lgico
Valoracin del autocon-
trol
Intervenciones educati-
vas
Investigar hipogluce-
mias
Control tabaquismo
Remisin a consulta no demorable: tres glucemias sucesivas entre 200-
400mg/dl, una >400 mg/dl, cetosis o algn problema intercurrente.
Remisin a consulta programada: Cada 6-12 meses segn protocolo, para
valoracin. Cuando la visita corresponda con la realizacin de ECG o analtica, se
remitir cuando est ya efectuada.
Nuestros recursos se destinarn a los pacientes diabticos ms jvenes, o
bien, a aquellos con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por pre-
sentar un peor control metablico.
5. TRATAMIENTO
La hiperglucemia persistente es el fenmeno central en todas las formas de
DM. El tratamiento debe estar dirigido a descender los niveles de glucemia a valo-
res prximos a la normalidad. Los objetivos del tratamiento sern: aliviar los snto-
mas derivados de la hiperglucemia, evitar las complicaciones agudas, prevenir las
crnicas y potenciar mediante la educacin sanitaria que el paciente se haga ges-
tor de su enfermedad
2,4
.
Estos objetivos no se podrn alcanzar en todos los pacientes, por ello se reali-
zar una valoracin individual sobre la base de la edad y esperanza de vida del dia-
btico pactando con el paciente los objetivos a alcanzar. Plantear siempre objetivos
alcanzables a corto plazo
24
. Tambin se tendr en cuenta la presencia de otros fac-
tores de riesgo cardiovascular, de complicaciones microvasculares o de embarazo.
El tratamiento se basa en 4 pilares fundamentales: educacin diabetolgica,
dieta, ejercicio y frmacos.
I. EDUCACIN DIABETOLGICA.
5,9
La educacin tiene como objetivo proporcionar informacin y el adiestramiento
necesario que permita a la persona diabtica responsabilizarse del tratamiento y del
control de su enfermedad.
La educacin diabetolgica es la medida teraputica con mayor impacto
en la reduccin de comas diabticos, das de hospitalizacin y amputaciones
de miembros, por ello deben implicarse todos los profesionales del equipo.
La educacin individual ser la ms adecuada como primer acercamiento al
paciente en el momento de diagnstico o en el primer contacto con el equipo de
salud, y tambin como educacin continuada durante toda la vida. Se utilizar
como mtodo educativo la entrevista.
La educacin grupal es un mtodo complementario a la educacin individual
y se utilizar en fases posteriores. El grupo puede actuar de importante motivador
y reforzador. Se utilizar como mtodos educativos: charlas, talleres o grupos de
discusin.
9
CONTENIDOS:
EVALUACIN:
Consistir en un proceso continuo desde que comenzamos la educacin, com-
probando los progresos del paciente y detectando las reas que precisan un refuer-
zo. Se utilizar como mtodo de evaluacin la entrevista clnica dirigida, la
observacin directa y la resolucin de problemas. Para evaluar el nivel de conoci-
mientos se utilizarn encuestas validadas.
Los pacientes que siguen un programa de educacin estructurado, mejo-
ran su control metablico y disminuyen los ingresos hospitalarios.
II. DIETA
La dieta es un pilar fundamental en el manejo de la DM y ser la nica inter-
vencin necesaria en muchas ocasiones. Los objetivos de la alimentacin sern:
proporcionar un buen estado nutricional, conseguir niveles ptimos de glucemia y
lpidos; prevenir y tratar las complicaciones agudas y contribuir a disminuir las cr-
nicas. Por ltimo intentar conseguir un peso corporal razonable definido como:
aquel que un individuo y su equipo de atencin sanitaria reconocen como alcanza-
ble y sostenible a corto y medio plazo
2
. Hay que ser conscientes que modificar hbi-
tos alimentarios es difcil de conseguir y precisa de intervenciones motivacionales
intensas y duraderas.
ELABORACIN DE UNA DIETA INDIVIDUALIZADA Y PERSONALIZADA:
1. Realizar una historia nutricional, investigando los hbitos alimentarios del
paciente.
2. Calcular las necesidades calricas, en relacin con los objetivos teraputicos
y el peso razonable que se pretenda alcanzar
4
.
Caloras basales: 20-25 kcal/kg de peso corporal razonable.
Adicin de caloras segn la actividad:
En personas sedentarias, un 30% adicional de caloras
En personas moderadamente activas, un 50% adicional de caloras.
En personas extremadamente activas un 100% adicional de caloras
10
Ajustes:
Aadir 300 kcal/da durante el embarazo.
Aadir 500kcal/da para aumentar 0.5 kg/semana
Restar 500 kcal/da para perder 0,5 kg/semana en pacientes obesos.
3. Composicin de la dieta: Clculo de la cantidad total diaria de hidratos de
carbono, protenas y grasas. Seguiremos las recomendaciones de la ADA de 1997.
Protenas: 10-20% (1g = 4 Kcal).
Hidratos de carbono y grasas: 80-90% (HC 1g = 4 Kcal; Grasa 1g = 9 Kcal)
< 10 % de grasas saturadas: consumo de colesterol 300 mg/da.
10% de grasas polinsaturadas.
60-70 % repartidos entre grasas monoinsaturadas y carbohidratos.
4. Distribucin de las comidas. Reparto en tres comidas principales y tres suple-
mentos al da, sobre todo en pacientes tratados con insulina y especialmente los
tratados con mezclas fijas para evitar las hipoglucemias a media maana o media
tarde.
5. Intercambio de alimentos: consiste en sustituir un alimento por otro que tenga
el mismo aporte nutricional
5
. Existen diversos mtodos (ANEXOS 6 y 7.)
Equivalentes por raciones de glcidos: son tablas de equivalencias preelabo-
radas que sealan el peso de los distintos alimentos que corresponde a una racin
de glcidos
Unidades de intercambio por grupos de alimentos: agrupan los alimentos de
acuerdo a los nutrientes que contienen. Permite que los alimentos de cada grupo
puedan sustituirse mutuamente sin que por ello se altere la composicin de la dieta.
Una alimentacin equilibrada e individualizada es el elemento ms impor-
tante del plan teraputico y en muchos casos el nico necesario para el con-
trol glucmico del paciente diabtico.
III. EJERCICIO FSICO
1. Ejercicio fsico y DM1
En el paciente con DM tipo1, ser una actividad que le proporcione los mismos
beneficios que al individuo no diabtico
2,4
. No siempre se puede recomendar, por
los problemas que plantea en la regulacin de la glucemia, pero si se deber posi-
bilitar su desarrollo en los pacientes que lo demanden. El paciente debe modificar
dieta y dosis de insulina durante su prctica (ANEXO 8.).
11
2. Ejercicio fsico y DM tipo 2:
Se recomendar a todos los pacientes con DM2 por sus efectos metablicos
positivos, tanto a nivel del control de la glucemia como de prevencin de la enfer-
medad cardiovascular
2,4,9
.
PAUTA DE ACTUACIN:
1 Valoracin inicial:
Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular o de complicaciones tard-
as. Se realizar un ECG previo y se valorar realizar una prueba de esfuerzo si exis-
te sospecha de cardiopata isqumica, patologa respiratoria o si se prescribe
ejercicio fsico intenso.
2 Eleccin del tipo de ejercicio:
Se valorarn ejercicios que no comporten riesgo o agravamiento de las compli-
caciones tardas. (ANEXO 9.) En ausencia de contraindicaciones, deber adaptarse
a las preferencias del paciente. Los ejercicios ms recomendables son los de tipo
aerbico y de acondicionamiento muscular con bajo impacto osteoarticular, inicin-
dolos gradualmente y practicndolos de forma regular.
3 Calcular la intensidad del ejercicio:
Ser moderado y adecuado a la frecuencia cardiaca mxima (FCM = 220-edad
del paciente). Se aconseja una intensidad mxima en torno al 70-75% de la FCM y
una intensidad mnima en torno al 60%. Si resulta imposible la automedicin del
pulso, la intensidad ser aquella que permita hablar durante el ejercicio con mni-
ma dificultad respiratoria.
4 Frecuencia y duracin del ejercicio.
Se aconseja 3 4 das/semana y 30-45 minutos cada da.
5 Cumplimiento del programa de ejercicio fsico.
Es aconsejable ser muy realistas en cuanto a la prescripcin de ejercicio. El ejer-
cicio de caminar puede constituir una base de inicio o aumento de la actividad fsi-
ca del paciente diabtico. Se fijarn metas que se puedan conseguir y mantener.
El ejercicio fsico practicado de forma habitual mejora el control glucmi-
co y reduce los factores de riesgo cardiovascular que con frecuencia se aso-
cian con la diabetes.
IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Insulina.
Constituye el nico tratamiento para la DM tipo1 y de la DM tipo2 cuando no se
controla con otras medidas farmacolgicas
2,3,7,9,11
(TABLA 5).
INDICACIONES GENERALES DE INSULINIZACIN:
Todo paciente con DM1
Pacientes con DM2 que presente alguno de los siguientes criterios:
12
Diabetes mal controlada con dieta y frmacos orales
Contraindicaciones para el uso de antidiabticos orales
Embarazo.
De forma transitoria:
Para controlar la glucotoxicidad en la DM2, tanto al inicio del tratamiento como
en descompensaciones hiperglucmicas agudas.
Diabetes gestacional:
Cuando no se consigue un control adecuado con dieta y ejercicio
TABLA 5. Tipos de insulina y caractersticas farmacolgicas
GUA PARA LA INSULINIZACIN Y AJUSTE DE TRATAMIENTO
4,5,20.
1 Valoracin inicial del paciente: definicin de objetivo de control (TABLA 8)
2. Eleccin de la dosis de insulina. El criterio ms comn es el tanteo y ajus-
te progresivo partiendo de dosis bajas. En general se inicia de la siguiente forma:
13
DM1: 0.5-1U/K/da repartidas segn la pauta que se aplique a cada
paciente.
DM2: 0.2-0.3 U/K/da repartidas segn la pauta que se aplique a cada
paciente
3.Nmero de inyecciones: se pautarn segn el grado de control que se
desee.
DM1: El tratamiento consiste en mltiples dosis, administrando insulina de
accin intermedia para el control de la glucemia basal y de accin rpida o corta
para la postprandial
6
.
DM2. Puede realizarse con:
Una dosis de accin intermedia, asociada al tratamiento de antidiabticos
orales cuando exista un control deficiente con estos:
Con una dosis nocturna: cuando las glucemias basales sean
mayores que las preprandiales de comida y cena.
Dosis inicial recomendada 0,1-0,2 U/kg/da. Es la pauta ms utiliza-
da.
Con una dosis matinal: cuando las glucemias basales sean
menores que las preprandiales. Dosis inicial recomendada 0,2-0,3
U/Kg/da.
Dos dosis: En monoterapia, preferentemente antes del desayuno y cena,
en forma de NPH, mezcla fija o de insulina rpida ms intermedia. Comenzar con
0,3-0,5 U/Kg/da.
Insulinoterapia intensiva: similar al descrito en la DM1.
4. Inicio del tratamiento: de forma gradual comenzar con insulina intermedia
(NPH) para ms adelante aadir insulina rpida mezclas.
5. Mezclas de insulinas:
Para as poder controlar las hiperglucemias postprandiales, El uso de mezclas
fijas requiere remarcar al paciente la necesidad de tomar snacks o alimentos
entre las comidas principales para evitar la hipoglucemia que inducira la insulina
rpida.
TABLA 6. Pauta orientativa para dosificacin de mezclas de insulinas
14
6.Planificacin del horario de comidas:
Programar horarios de comidas estables y tomas intermedias entre las princi-
pales comidas. Se recomienda la inyeccin de insulina 20-30 minutos antes de la
comida. Si la glucemia preprandial es elevada (>180 mg/dl) conviene insistir en que
la insulina se administre 45-60 minutos antes de la ingesta. Si se utiliza insulina
lispro se recomendar poner la insulina inmediatamente antes de la comida.
7. Ajustes en el tratamiento.
Se basarn en los perfiles glucmicos:
La dosis de insulina intermedia de la maana se variar en funcin de la gluce-
mia de antes de la cena.
La insulina intermedia de la cena se variar segn la glucemia basal.
La dosis de insulina rpida se variar en funcin de la glucemia postprandial
correspondiente.
Normas prcticas para las modificaciones:
Realizarlas de forma lenta: Variaciones de 1-2 UI cada vez.
Buscar tendencias en varios perfiles antes de modificar.
Preguntar por dieta , ejercicio. A veces son la causa. Pensar en el cumpli-
miento terapeutico.
Valorar la efectividad del cambio tras al menos dos o tres perfiles: Esperar 2-
3 das en inicios de tratamiento y descompensaciones y 2-3 semanas en ajustes
rutinarios de tratamiento.
Cambiar la dosis de una sola inyeccin al da cada vez. Controlar en primer
lugar la glucemia basal, despus la de 2 h. despus del desayuno, y as progresi-
vamente hasta la ltima glucemia del da.
Ante hiperglucemia basal persistente considerar:
Efecto Somogy: hipoglucemia nocturna con hiperglucemia basal reactiva. Si
se comprueba, al realizar un glucemia capilar nocturna, se disminuir la dosis de
insulina antes de la cena.
Fenmeno del alba que provoca hiperglucemia basal. En este caso la dosis de
insulina de antes de la cena se deber aumentar o bien se retrasara a la hora de
acostarse.
2. Antidiabticos orales
4,11
(TABLA 7).
Estn indicados en los pacientes con DM 2 que no se controlan con dieta y ejer-
cicio.
Frmacos reguladores de la secrecin de insulina: SULFONILUREAS y
MEGLITINIDAS
Actan estimulando la secrecin de insulina del pncreas. La eleccin de un fr-
maco de este grupo se basa en su velocidad de absorcin, duracin de accin,
15
metabolismo y va de excrecin, ya que no se han demostrado por ensayos clnicos
diferencias entre ellos cuando se administran a dosis mximas efectivas.
Constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con DM 2 sin sobrepeso que no
se controlen con dieta y ejercicio.
TABLA 7. Caractersticas de los antidiabticos orales:
1: SU de 1 generacin. In vitro es la ms potente. 2: recomendable en ancianos. 3: recomenda-
ble en insuficiencia heptica leve 4: recomendable en insuficiencia renal leve, (creatinina < 2mg/dl).
(*) Un estudio reciente parece indicar que el tratamiento prolongado con glipizida no se asocia a
aumento de peso. (**). Es la nica SU que no presenta interaccin con la ingesta. 5: No esta contrain-
16
dicada en caso de insuficiencia renal leve por ser de eliminacin biliar. Accin y eliminacin rpidos,
menor riesgo de hipoglucemias. 6: No producen hipoglucemias ni aumento de peso. Disminucin de
VLDL y Triglicridos. Reduccin modesta de Colesterol y LDL y probable elevacin modesta de HDL.
7: Suspender 24-48 h. tras administracin de contraste yodado por riesgo de insuficiencia renal
Frmacos supresores de la glucogneognesis heptica: BIGUANIDAS
Su mecanismo de accin parece ser la disminucin de la glucogneognesis y el
aumento de la captacin de glucosa a nivel muscular. No producen hipoglucemia,
ni aumento de peso.
Mejoran las anomalas metablicas asociadas al sndrome de resistencia a la
insulina. Constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con DM2 con sobre-
peso que no se controlan con dieta.
Inhibidores de las alfa-disacaridasa
Son frmacos que actan retardando la absorcin de los hidratos de carbono a
nivel intestinal y controlando los picos glucmicos postprandiales. Constituyen el
tratamiento de eleccin en la DM2 no controlada con dieta, cuando la hipergluce-
mia basal es moderada y la postprandial intensa
Potenciadores de la sensibilidad a la insulina TIAZOLIDINEDIONAS O GLI-
TAZONAS
Su mecanismo de accin consiste en aumentar la sensibilidad perifrica a la
accin de la insulina, aumentando la captacin y la utilizacin de la glucosa en la
clula muscular y adipocitos. En principio solo podrn ser indicadas por el endocri-
nlogo y en terapia combinada con SU o biguanidas.
MANEJO TERAPUTICO DE LA DM2:
El estudio UKPDS
18-20
ha demostrado que la DM2 puede ser tratada inicialmen-
te con antidiabticos orales en monoterapia, pero eventualmente precisar la adi-
cin de otros agentes orales o insulina para conseguir los objetivos de control y que
la mejora del control glucmico disminuir la incidencia de complicaciones micro-
vasculares.
1-Intervencin sobre el estilo de vida.
El tratamiento inicial consistir en dieta (hipocalrica en el obeso), ejercicio y un
programa de educacin estructurado. Se intentar durante 8-12 semanas y si tras
ese tiempo no se logra el control deseado, se iniciar el tratamiento con frmacos
orales o insulina
2,9,11,16
.
2- Monoterapia
Se elegir un frmaco segn los niveles de glucemia y HbA1c que se pretendan
alcanzar
16
: (ANEXO 10-a)
En pacientes con glucemias basales <150 mg/dl se utilizarn frmacos que
no causen hipoglucemias:
Si la hiperglucemia es sobretodo basal, debe usarse metformina.
17
Si la hiperglucemia es postprandial, se utilizarn los inhibidores de las
disacaridasas
11
, ( HbA1c entre 0,5-1 punto) .
En pacientes sintomticos y con glucemia >270 mg/dl, el tratamiento de ini-
cio se realizar con insulina, para disminuir la toxicidad a la glucosa. En una segun-
da fase se puede ir disminuyendo las dosis de insulina segn perfiles hasta pasar
a frmacos orales en el caso de necesitar menos de 0.3-0.4 U/Kg/da.
En los pacientes con glucemias basales entre 151 y 270 mg/dl:
Si predomina la resistencia a la insulina, es preferible la metformina, por
ser el nico frmaco que ha demostrado una disminucin de las complicaciones
macrovasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso segn el estudio UKPDS
18
,
( HbA1c de 1,5-2 puntos).
Cuando predomina el dficit de insulina (pacientes sin obesidad) es preferible
una sulfonilurea
18
.(HbA1c de 1,5-2 puntos)
Recomendaciones especiales:
Debern aumentarse las dosis cada 1 2 semanas hasta corregir las gluce-
mias basales.
La mayora de los frmacos orales consiguen su efecto con las 2/3 partes de
la dosis mxima.
La utilizacin de dosis mximas de un solo frmaco antes de aadir una
segundo medicamento no suele tener una relacin coste-eficacia favorable.
Si un frmaco hipoglucemiante no reduce la glucemia el paso a otro frmaco
diferente no proporciona un mejor control.
Si tras 2-3 meses no conseguimos los objetivos marcados, se pasar a un tra-
tamiento combinado
3-Tratamiento combinado
16
: (ANEXO 10-b).
No debe retrasarse la introduccin de un segundo frmaco cuando no existe un
control adecuado.
La asociacin ms usada es la de sulfonilurea y metformina Presentan meca-
nismos de accin complementarios y aditivos: son hipoglucemiantes y correctores
del perfil lipdico, ( HbA1c entre 1,7-2,3 puntos)
11
.
Existen menos estudios clnicos sobre la eficacia de otras asociaciones: inhibi-
dores de las alfaglucosidasas con sulfonilureas
11,20
o con metformina
20
. Se utiliza-
ran para corregir glucemias postpandriales elevadas.
Tiazolidinedionas: aunque prcticamente no hay estudios que las incluyan pue-
den ser utilizadas en combinacin con biguanidas en pacientes obesos o con sul-
fonilureas en caso de intolerancia o contraindicacin a biguanidas (slo por
indicacin de especialista).
Cuando no se consiga el control con 2 frmacos se valorarn alguna de las
siguientes opciones:
18
Aadir un tercer frmaco
11
: Aunque podra utilizarse la asociacin de un
secretagogo, metformina y un inhibidor de las alfaglucosidasas
3,
en general se
recomienda asociar insulina NPH preferentemente por la noche a los frmacos ora-
les que ya tomaba el paciente. Tambin es posible aadir un frmaco oral a un
paciente previamente insulinizado que no alcanza sus objetivos de control. La triple
terapia podra ser una alternativa a la insulinizacin cuando existen dificultades o el
paciente no la acepte
16
.
Asociar insulina antes de acostarse
9,11,16,18
(ANEXO 10-c) Esta asociacin ha
demostrado ser tan eficaz como el tratamiento con inyecciones mltiples de insuli-
na. En pacientes obesos con mal control , la asociacin de insulina y metformina
12,13
mejora el control glucmico, ( HbA1c entre 1,3-1,9), disminuyendo las necesida-
des de insulina y el peso
12,13,16
. La eficacia de la asociacin de acarbosa e insulina
es moderada y podra utilizarse en pacientes con glucemias postpandriales eleva-
das, ( HbA1c entre 0,4-0,7).
Cuando una sola inyeccin de insulina, en combinacin con uno o varios anti-
diabticos orales no consigue controles de glucemia aceptables, son necesarias dos
dosis de insulina, preferentemente antes del desayuno y la cena.
Cuando no se obtiene el control metablico adecuado con las pautas previas,
puede ser necesario recurrir a un rgimen de insulinoterapia intensivo similar al de
la DM1.
La insulinizacin temporal en la DM2 no controlada ayuda a corregir el
efecto txico de la hiperglucemia y tras un fracaso primario o secundario a
antidiabticos orales, puede recuperarse la respuesta a estos ltimos.
Nuestros recursos deben estar destinados a aquellos pacientes diabticos , con
mayor riesgo de complicaciones. Por ltimo, es necesario recordar que en la DM2
es fundamental prevenir y retrasar la aparicin de las complicaciones micro y
macrovasculares. Para ello se tratarn de forma precoz el resto de factores de ries-
go asociados a enfermedad macrovascular como la HTA, la dislipemia y el hbito
tabquico
20,21,23
(ver apartado complicaciones crnicas )
AUTOANLISIS
El autoanlisis consiste en la medicin por el propio paciente de sus niveles glu-
cmicos, mediante la glucemia capilar, para posteriormente hacer las modificacio-
nes teraputicas oportunas (autocontrol). Las recomendaciones sobre su frecuencia
se realizarn segn los objetivos establecidos en el plan teraputico, pactando su
realizacin con cada paciente segn su capacidad de autocontrol. Aunque no exis-
te un estndar de frecuencia ptima, se recomienda
9
:
DM tipo 1 y tipo 2 con insulina: 3 preprandiales y 3 postprandiales una vez
por semana
DM tipo 2 con antidiabticos orales: 1-3 preprandiales y/o postprandiales una
vez por semana No existen evidencias claras en estos pacientes de que el autoa-
nlisis mejore el control por lo que aunque parece deseable y til en la prctica no
19
se puede recomendar de forma generalizada, salvo de forma transitoria en casos de
mal control para obtener una informacin mas completa.
DM tipo 2 con dieta: 1 preprandial y/o postprandial una vez por semana aun-
que tampoco existen evidencias claras de su beneficio sistematico en estos pacien-
tes.
En situaciones especiales como terapia intensiva en la DM1 o ajustes de tra-
tamiento las recomendaciones sern individualizadas.
6.- DERIVACION/INTERCONSULTA
1.-EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.
Tras la deteccin de un paciente probable DM1. Para su confirmacin como tal
y estudio de inmunidad y reserva funcional pancretica (determinacin de Pptido
C tras la administracin de 1 mg de glucagn intravenoso).
Embarazo en diabtica, o diabetes gestacional de nuevo diagnstico para su
seguimiento por la Unidad de Diabetes y Embarazo
Sospecha de diabetes secundaria (excepto en la medicamentosa).
Diabetes en paciente < de 65 aos con creatinina superior a 2 mg/dl en el
momento del diagnstico.
Debut-diagnstico de diabetes con criterios de complicacin aguda: remitir a
Urgencias.
Cetoacidosis diabtica :(GLU > 250 mg/dl, acompaado de cetonuria posi-
tiva y pH arterial < 7,3 bicarbonato < de 15 meq/l.)
Situacin de descompensacin hiperglucemia hiperosmolar no cetsica:
(GLU > 600 mg/dl acompaado de deshidratacin en ausencia de cetoacidosis).
2.-DURANTE EL SEGUIMIENTO
28
:
Derivacin a urgencias hospitalarias
Descompensaciones agudas hiperglucmicas hiperosmolares o cetoacidsicas
Hipoglucemias cuando presenten alteraciones neurolgicas en pacientes trata-
dos con sulfonilureas. Hipoglucemias por ingesta alcohlica
Derivacin a unidad de diabetes para control glucemia.
a) Diabetes tipo1:
Control metablico inadecuado: Valor medio de HbA1c >8.5 en el ltimo
ao tras haber utilizado todos los recursos a nuestro alcance y siempre que el
paciente pueda beneficiarse de la intervencin.
Diabetes inestable.
20
Resistencia a la insulina: necesidades > de 1.5 UI/kg./da en adultos
b) Diabetes tipo2:
Cuando existan dudas respecto a la insulinizacin del paciente
Control metablico inadecuado: Valor medio de HbA1c >8.5 en el ltimo
ao tras haber utilizado todos los recursos a nuestro alcance y siempre que el
paciente pueda beneficiarse de la intervencin
Derivacin a unidad de diabetes para control dislipemia.
a) En prevencin primaria:
Hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dl por riesgo de pancreatitis y
otras manifestaciones de hiperquilomicronemia.
Valores de LDL colesterol superiores a 160 mg/dl una vez agotadas todas
las posibilidades teraputicas en el equipo de A. P.
b) En prevencin secundaria:
Hipertrigliceridemia con valores iguales o superiores a 400 mg/dl
Niveles de LDL colesterol iguales o superiores a 130 mg/dl
En ambos casos tambin, una vez agotados todos los procedimientos terapu-
ticos a nivel de AP.
Derivacin a unidad de diabetes para control nefropata.
Se aconseja remitir si la creatinina en suero es >2 mg/dl o existe proteinuria
>de 500mg/24h que no mejora con tratamiento
3.-CRITERIOS DE CONSULTA AL OFTALMLOGO:
28
Consulta preferente
Disminucin brusca de la agudeza visual (sospecha de edema macular) o
sospecha de retinopata proliferativa.
Sospecha de glaucoma
Consulta ordinaria
Una vez al ao en pacientes asintomticos para diagnstico precoz de reti-
nopata y en el momento del diagnstico de DM2. En pacientes con lesiones el
oftalmlogo decidir el periodo de revisin.
Disminucin lentamente progresiva de la agudeza visual.
Cataratas.
4.-CRITERIOS DE CONSULTA CON LA UNIDAD DE PIE DIABTICO:
28
Criterios de derivacin urgente al hospital
En las lceras grado 2 sin ostetis que tengan:
21
- Componente isqumico importante. Dolor en reposo
- rea de celulitis >2 cm.
- Sospecha de anaerobios o signos de ostetis o afectacin sistmica
En las lceras grado 2 con ostetis, grados 3 y 4 que tengan:
- Si hay absceso, gangrena hmeda o signos generales de infeccin
Criterios de derivacin con carcter preferente
- lceras de ms de cuatro semanas de evolucin
-Gangrena seca, sin infeccin, con dolor en reposo, claudicacin intermiten-
te grave (< de 150mts.) y lesiones trficas
Criterio de derivacin a consulta ordinaria:
- Clnica de arteriopata perifrica con ausencia o asimetra de pulsos
5.-CONSULTA CON CARDIOLOGO:
- Clnica de cardiopata isqumica o arritmias. Alteraciones en el ECG de cardio-
pata isqumica silente.
6.-CONSULTA CON EL URLOGO:
-Clnica de impotencia resistente al tratamiento con sildenafilo.
7.- CRITERIOS DE BUEN CONTROL:
2,3,16,18,19,20
La hemoglobina glucosilada (HbA 1 c) constituye el mejor parmetro de
control glucmico, ya que se correlaciona con la aparicin de complicaciones
micro y macrovasculares a largo plazo y porque proporciona informacin
sobre el grado de control en los 2-4 meses previos.
EL UKPDS
33,34
. demostr en DM2, como antes lo haba hecho el DCCT y el
Kumamoto en DM1 que con valores 7 % de HbA1c se obtena:
Reduccin en un 25% de complicaciones microvasculares.
Disminucin en un 16% el infarto agudo de miocardio.(IAM).
EL UKPDS
38
demostr que el control estricto de las cifras de tensin arterial es
el parmetro ms importante para evitar la progresin en la nefropata diabtica
Con TA < 144/82 mmHg se obtuvo un 37% menos de complicaciones micro-
vasculares, 44% menos de ACV, 21% menos de IAM y un 56% menos de insufi-
ciencia cardiaca.
Un descenso de 10 mm de Hg de la TA reduce las complicaciones microvascu-
lares en un 13%, y el riesgo de IAM en un 17%.
22
Pequeas mejoras en el conjunto de los factores de riesgo cardiovascular
seguramente son ms beneficiosas que un control muy estricto en uno de
ellos junto a una actitud poco intervencionista en el resto. (TABLA 8)
2
.
Recientemente se ha publicado unos criterios de control del grupo de diabetes
de atencin primaria de la declaracin de St Vincent algo menos estrictos
26
En la siguiente tabla se definen los objetivos de control ajustados a los criterios
de los dos organismos:
TABLA 8
El objetivo de control de 7% equivale a 4 DE por encima de la media. El punto de 8% equivale a 6 DE por enci-
ma de la media.
8. ACTUACIN FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES:
COMPLICACIONES AGUDAS:
HIPOGLUCEMIA:
4,7,5
.
Es un concepto bioqumico y viene definido por una glucemia <50 mg/dl (2.8
mmol/l) en sangre capilar < 60 mg/dl en sangre venosa.
Algunos diabticos pueden presentar sntomas antes de alcanzar estas cifras,
debido a descensos rpidos de glucemia.
El tratamiento intensivo de la DM aumenta su frecuencia.
La mejor prevencin es la educacin diabetologica y el autoanlisis. Estos han
disminuido su gravedad.
23
Una persona de unos 60 Kg con glucemia de 40 mg/dl precisa 5g de gluco-
sa para subir la glucemia 10mg/dl
Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas requieren ingreso hospitalario
y es preciso controlar los niveles de glucosa durante 24-72 h.
Si el paciente estaba tratado con acarbosa combinada con sulfonilureas o
insulina y presenta hipoglucemia, debe ser tratado con glucosa, pues al estar inhi-
bidas las alfa-glucosidasas, el azcar, la lactosa y otras disacaridasas no son efica-
ces.
Complicaciones de la hipoglucemia:
Sndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia nocturna (efecto Somogy)
Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de mio-
cardio, isquemia perifrica en MMII) o cerebrovasculares (ACV)
Aparicin de hemorragias retinianas en paciente con retinopata previa
Encefalopata hipoglucmica o dao permanente de la corteza cerebral por
episodios repetidos de hipoglucemias graves.
24
HIPERGLUCEMIA:
Son mltiples los factores que pueden descompensar la DM y causar hiperglu-
cemias. La clnica consiste en: poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso y
puede evolucionar a descompensaciones hiperglucmicas como la cetoacidosis o
la descompensacin hiperosmolar.
Causas de hiperglucemias:
21,23
Enfermedades intercurrentes: generalmente cuadros infecciosos y cualquier
proceso que curse con vmitos, diarreas, alteracin de la funcin renal o ingesta
insuficiente de lquidos.
Interrupcin del tratamiento insulnico o de la toma de antidiabticos orales.
Transgresin diettica. Alcohol.
Frmacos: corticoides, agonistas adrenrgicos, tiazidas y cimetidina, AINES.
Tipos de descompensacion hiperglucmicas:
21,23
.(ANEXO 11)
Cetoacidosis diabtica (CAD): suele ser complicacin de la DM1, aunque tam-
bin puede presentarse en la DM2.
Coma hiperosmolar hiperglucmico: suele ser complicacin de la DM2.
Prevencion de la descompensacion hiperglucemica
4,7,9
Ante la aparicin de una enfermedad intercurrente hay que dar instrucciones
claras y precisas a los familiares y al paciente:
Monitorizar las glucemias y cetonurias antes de cada comida.
Pauta a seguir cuando aparezcan vmitos o diarreas.
Se asegurar la ingesta de hidratos de carbono de la dieta (arroz hervido,
pur de zanahorias/patatas, manzana rallada o en compota), bastando un litro y
medio de zumo de frutas repartido durante el da.
La ingesta de lquidos ser de un mnimo de dos litros/da cuidando el
aporte de electrolitos (caldos vegetales con sal y zumos); hay que advertir a la fami-
lia que la restriccin de lquidos, sobre todo en ancianos, puede acelerar la deshi-
dratacin.
Si aparecen vmitos, se administrarn antiemticos por va parenteral;
Si existen diarreas, se eliminar de la dieta las verduras y los productos
lcteos.
Pauta a seguir si las cifras de glucemias son > 300 con o sin cetonuria:
Si est tratado con insulina:
Nunca abandonar la administracin de insulina ni reducir las
dosis.
Ajustar el horario de las comidas con respecto a la inyeccin de
insulina y aadir insulina rpida si la glucemia es mayor de 200 mg.
25
En general suplementar con insulina rpida cada 4 horas. La
dosis sera, cada vez, el 20% de la dosis total de la insulina adminis-
trada habitualmente.
Si la glucemia es < 200 mg pero persiste cetonuria de 2+ (> 40
mg/ml), habr que aumentar el aporte de hidratos de carbono.
Cuando la cetonuria sea < 40 mg/ml, reducir los suplementos
de insulina al 10% de la dosis total.
Si el paciente est con dieta o frmacos orales, insulinizar, aadiendo
suplementos de insulina rpida (4-6 U), cada 4 horas. Si toman biguanidas, sus-
pender su administracin y administrar insulina rpida cada 4 horas.
Criterios de remisin al hospital:
9
Persistencia de vmitos incohercibles.
Imposibilidad de garantizar la ingesta (slida o lquida).
Glucemias y cetonurias extremas (glucemias >500 mg/dl, cetonuria 2+).
Presencia de cetonurias > 24 horas.
Deshidratacin.
Deterioro del nivel de conciencia o alteracin de la respiracin.
Mala evolucin de la descompensacin tras 12- 24 horas de soporte extremo.
Imposibilidad de aplicar las medidas descritas.
Actitud en atencin primaria:
(Ante una descompensacin aguda hiperglucmica).
21,23
Fluidoterapia: Se coger una va con suero al 0,9% y se administrar 1 litro
en los primeros 30-60 minutos, seguido de un segundo litro durante la hora siguien-
te.
Insulina: dosis inicial de un bolo 10 U de insulina de accin rpida iv.
Posteriormente administrar 10 U por via im. o sc.
Remisin urgente para ingreso hospitalario.
COMPLICACIONES CRNICAS:
MICROANGIOPATAS
OFTALMOPATA DIABTICA:
2,7
Es un grupo de manifestaciones oculares secundarias a DM, entre las que des-
tacan: la retinopata diabtica (RD), las cataratas y el glaucoma de ngulo abierto.
Aproximadamente el 50% de los diabticos en atencin primaria, tienen un
fondo de ojo normal. Un 5-10% de los pacientes presentas lesiones graves que
requieren fotocoagulacin. Despus de 20 aos del diagnstico de diabetes, prc-
ticamente el 100% de los pacientes con DM1 y el 60% de las DM2 presentan reti-
26
nopata diabtica. El mal control glucmico, los aos de evolucin y la hipertensin
arterial son factores de riesgo.
La deteccin precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulacin con
lser reduce en ms de un 60% el riesgo de prdida visual en los pacientes con
retinopata diabtica de alto riesgo y en ms de un 50% en caso de edema macu-
lar diabtico.
Deteccin:
En la DM1 la primera exploracin se har a los 5 aos del diagnstico y las
sucesivas sern anuales. En la DM2 la primera revisin se har en el momento del
diagnstico y las sucesivas con una frecuencia anual. La visita incluir:
Control agudeza visual, mediante optotipos, colocados a 5 metros.
Tonometra : en A.P. se utilizar el tonmetro de Schitz
Fondo de ojo con dilatacin o retinografa no midritica, (ANEXO 12).
Durante la pubertad y debido a que la retinopata progresa ms rpidamente, la
exploracin ser anual, aunque el tiempo de evolucin de la DM sea <de 5 aos.
En las embarazadas la primera exploracin ser en el primer trimestre y el
seguimiento posterior ser trimestral.
En caso de presentar retinopata preproliferativa, proliferativa o edema macular
se recomienda que el servicio de oftalmologa gestione las revisiones sucesivas,
(ANEXO 13).
Tratamiento:
Estricto control glucmico, (cuidado con las hipoglucemias).
Mantener cifras de tensin arterial de buen control o por debajo de 130/85
mmHg. si tiene retinopata.
Diversos tratamientos mdicos, tales como la aspirina, venotnicos, protecto-
res capilares o los inhibidores de la aldosa reductasa, no han demostrado ninguna
utilidad para el tratamiento de la retinopata diabtica
En caso de retinopata grave el oftalmlogo decidir la necesidad y momento de
utilizar la fotocoagulacin con laser o la ciruga.
NEFROPATA DIABTICA:( NFD)
2,7,14,4,9
.
La (NPD) constituye la causa ms importante de enfermedad renal terminal, en
el diabtico. Aproximadamente el 35% de los pacientes DM1 y el 10% de los
pacientes DM2 desarrollan nefropata diabtica.
El deterioro de la funcin renal del diabtico es un proceso progresivo en el
tiempo y que se manifiesta clnicamente en varios estadios (ANEXO 14).Antes de la
aparicin de la insuficiencia renal, existe un largo perodo caracterizado por la pre-
sencia de microalbuminuria; sta se define por cualquiera de los siguientes par-
metros, aunque son los 3 primeros los ms aceptados:
27
30-300 mg de albmina en orina de 24 horas.
20-200 g/min en muestra de orina minutada (Ej.- nocturna de 12 horas).
Relacin albmina/creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en
primera orina de la maana.
20-200 mg/l en primera orina de la maana.
Puede haber fluctuaciones hasta en un 40%,por la postura (aumenta en bipe-
destacin), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infeccin de orina,
fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo.
La microalbuminuria es el marcador de riesgo ms potente de mortalidad,
especialmente de origen cardiovascular, en la DM2.
Cribado:
Se realizar anualmente, a partir de los 5 aos del diagnstico en pacientes con
DM1 y desde el momento del diagnstico en los DM2, hasta los 70 aos.
En caso de que la concentracin de albmina > 20 mg/l en la primera orina de
la maana, la relacin A/C urinarias > 30 mg/g o las tiras reactivas den positivo para
microalbuminuria, se utilizar como mtodo de confirmacin la tasa de excrecin
de albmina en la orina nocturna, o en orina de 24h, debiendo ser patolgica en al
menos dos de tres muestras obtenidas, en un perodo entre 3 y 6 meses.
Seguimiento :
En los pacientes que ya presentan microalbuminuria, el seguimiento ser
semestral y se har con la tasa de excrecin de albmina en orina nocturna, de
24horas, o mediante la relacin A/C.
La funcin renal se monitorizar mediante la creatinina plasmtica o mejor an,
mediante el aclaramiento de creatinina. Su periodicidad ser anual si la funcin
renal es normal o semestral si est alterada.
Los pacientes con microalbuminuria deben ser estudiados con mayor fre-
cuencia en busca de neuropata, retinopata, enfermedad cardiovascular y
dislipemia, as como debe realizarse un seguimiento estrecho de la tensin
arterial y enfatizar en el abandono del hbito tabquico.
Tratamiento :
Optimizar el control glucmico.
Pacientes con DM1, microalbuminuria patolgica y tensin arterial normal: se
aconseja iniciar tratamiento con un IECA a dosis bajas. En DM2 slo si macroalbu-
minuria.
Pacientes con hipertensin arterial, con o sin microalbuminuria: ante todo se
tendr un estricto control de la tensin arterial. Segn ADA-2002, los IECA en DM1
(Micromode con Ramipril) y ARA-II en DM2 (Estudio RENAAL con Losartan y Estudio
IDNT e IRMA 2 con Irbesatan), son los agentes de eleccin en el caso de microal-
28
buminuria o albuminuria clnica, ya que han demostrado retrasar la progresin de
la NPD, independendientemente de su efecto hipotensor. En caso de tener que aa-
dir un segundo frmaco para el control de la tensin arterial se utilizarn las tiazi-
das a dosis bajas o los antagonistas del calcio. Tambien pueden usarse
betabloqueantes.
En caso de intolerancia a IECA y ARA II son tiles los Calcio Antagonistas no
pirimidinicos.
Estricto control de la dislipemias y abandono hbito tabquico.
Restriccin proteica (0,8 mg/kg/da en la nefropata establecida).
Evitar los frmacos nefrotxicos, AINES y los contrastes yodados.
Control de las infecciones del tracto urinario y tratamiento de la bacteriuria asin-
tomtica.
NEUROPATA DIABTICA:
2,14,7,5,9
.
El 40% de los diabticos presentan algn tipo de alteracin neuroptica en el
momento del diagnstico .Suele aparecer a los 10 aos de evolucin de la enfer-
medad. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolucin de la diabetes y con la
edad del paciente.
La extensin y severidad de la neuropata diabtica (NPD) se relaciona directa-
mente con el grado y duracin de la hiperglucemia.
Existen varias formas clnicas: (ANEXO 15).
Los exmenes complementarios se utilizan cuando existen dudas diagnsticas.
A partir de los 5 aos del diagnstico en caso de DM1 y en el momento del diag-
nstico en DM2. A partir de este momento la periodicidad ser anual.
Los pacientes con neuropata autonmica deben ser considerados de alto ries-
go en caso de intervencin quirrgica.
En caso de polineuropata diabtica es muy importante la educacin sanitaria en
el cuidado de los pies y su vigilancia peridica (ver pie diabtico).
Deteccion:
-Anamnesis: Preguntar por la presencia dedisestesias, parestesias, dolor o
calambres nocturnos, sudoracin , impotencia, diarrea crnica e hipotensin ortos-
ttica.
-Exploracin: valorar mediante la inspeccin, la coloracin, el estado de hidra-
tacin y temperatura
Sensibilidad trmica: se aplica el mango del diapasn sobre el dorso de ambos
pies.
Sensibilidad dolorosa: dolor al pinchazo en la raz de la ua del 1 2 dedo
de cada pie.
29
Sensibilidad vibratoria: diapasn (128 Hrz.) aplicado sobre el dedo gordo de
cada pie.
Reflejos: aquileos y rotulianos (hay que tener en cuenta que los reflejos aqu-
leos desaparecen con frecuencia en sujetos sanos de edad avanzada).
Sensibilidad profunda: mediante el signo de Romberg o la posicin del dedo
gordo del pie
La neuropata autnoma cardaca, (ANEXO 16) se realiza a partir del estudio
de:
Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiracin profunda, (ms sensi-
ble)
Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva,(ms especfica)
Cambios de la tensin arterial sistlica con el ortostatismo activo.
Tratamiento :
Intentar siempre optimizar el control glicmico, no tabaco , no alcohol.
En la Neuropata distal simtrica, el tratamiento del dolor de sta se recoge en
la TABLA 9.
TABLA 9 :Algoritmo de tratamiento para la NPD distal (Pfeifer)
Neuropata autonmica:
Alteraciones gastrointestinales: Gastroparesia: comidas frecuentes y en
pequeas cantidades; se pueden aadir procinticos. Diarreas: Tetraciclina, 250-
500 mg/12h./2 semanas (se desconoce el mecanismo aunque se descarta el anti-
bacteriano); Codena, Loperamida o Difenoxilato.
Vejiga neurgena: micciones peridicas con presin sobre hipogastrio (manio-
bra de Cred), autocateterizacin o ciruga del cuello vesical. No olvidar la facilidad
para las infecciones urinarias en estas personas.
30
Hipotensin ortosttica: Elevar la cabecera de la cama y evitar levantarse
bruscamente. Dieta rica en sal. Si es muy sintomtica se puede emplear 9 alfa-fluo-
rohidrocortisona 0,1-0,3 mg/da.
Disfuncin erctil: Lo primero ser descartar que sean medicamentos que el
diabtico est tomando (beta-bloqueantes, antidepresivos, ansiolticos,...) o facto-
res psicolgicos los posibles causantes de la impotencia. Frmacos tiles pueden
ser:
- Medicamentos orales: yohimbina, sildenafilo
- Inyeccin intracavernosa de aprostadil (caverject).
PIE DIABTICO:
2,7,22
El pie diabtico es el sndrome resultante de la interaccin de complicaciones
tanto micro como macrovasculares (neuropata y angiopata), sumado al estado
inmunolgico del paciente y a factores externos, como el tipo de calzado, higiene,
etc., que pueden favorecen la aparicin de lceras e infecciones locales, pudien-
do progresar a gangrena y amputacin.
En la prctica clnica, lo ms frecuente es que ambas etiologas estn presentes
(pie neuroisqumico) en mayor o menor intensidad. Segn predomine una u otra se
encontrar:
Pie neuroptico:
Se da en diabticos donde predomina la NPD (ver neuropata). Se caracteriza por
estar eritematoso, caliente, seco, con pulsos saltones, atrofia muscular y a veces,
subedema. El paciente presenta dolor, quemazn, calambres y parestesias de pre-
dominio nocturno.
Como complicaciones caractersticas:
Osteoartropata de Charcot: Consiste en la inflamacin de una o varias articula-
ciones, generalmente del mediopie, seguida de fracturas y colapso.
Radiogrficamente se observan mltiples fracturas alrededor de una articulacin y
prdida de los arcos plantares, lo cual favorece la aparicin de lceras indoloras
(lcera neuroptica)en los puntos de presin.
Edema neuropttico: por alteraciones de la NPD autonmica.
Pie isqumico:
Es un pie fro, plido, con piel fina, trastornos trficos, ausencia de pulsos y
caracterizado por la aparicin de dolor en reposo, que no mejora con el ejercicio y
empeora con la elevacin y el calor y se acompaa de signos de claudicacin. La
complicacin ms frecuente tanto del neuroptico como del isqumico son las lce-
ras.
31
TABLA 10. Clasificacin de las lesiones ( Wagner FW ,1983):
Pacientes de alto riesgo para el pie diabetico:
Exploracin:
Anualmente, en todos los diabticos.
En el momento del diagnstico en pacientes con DM2.
Cada 6 meses (como mximo) en pacientes con factores de riesgo.
Palpacin de pulsos perifricos: Femoral, poplteo, pedio y tibial posterior.
Inspeccin ocular de los pies y del calzado, (enfermera cada 2 meses).
Exploracin neurolgica.
El Monofilamento de Semmens-Weinstein de 5,07 es junto al diapasn de
128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy da para el cribado de la neu-
ropata, la principal complicacin que origina el pie diabtico (ANEXO 17).
Tratamiento:
Ante cualquier lesin, se evaluar la profundidad la infeccin y la isqumia.
En el pie de alto riesgo se deben escindir las callosidades, y corregir las defor-
maciones seas. Realizar cura tpica de ampollas y en las fisuras cremas antisp-
ticas.
En presencia de lceras: Cura tpica diaria, retirada de esfacelos,toma de
muestras para cultivo y realizar radiografa para detectar posible osteomielitis. Ante
la sospecha de infeccin iniciar precozmente tratamiento emprico con antibiticos:
32
Amoxi-clavulnico ,(875 mg/8 h ) en ulcera superficial.
Amoxi-clavulnico (875 mg/8 h ) + ciprofloxacino (750 mg/12 h) en lce-
ras profundas.
Reposo absoluto con el pie en alto.
Abstencin del tabaco, y de alcohol (aumenta neuropata).
Uso de insulina si se precisa para obtener buen control metablico.
Grado 0, 1, y 2 (sin osteitis): deben ser atendidas en A.P.
Grado 3: Con celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el pacien-
te debe ser hospitalizado para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibi-
ticos IV.
Grado 4 : El paciente debe ser hospitalizado
Grado 5: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin. (ver ALGORITMO
del PIE DIABTICO).
Con una identificacin adecuada de los factores de riesgo, un programa de cui-
dado de los pies, educacin sanitaria de los pacientes y de los profesionales de la
salud encargados de su asistencia y un enfoque multidisciplinar, se evitaran un
gran nmero de amputaciones.
MACROANGIOPATAS:
El diabtico padece el mismo proceso arterioscleroso que la poblacin general,
pero en l se manifiesta de una forma ms precoz, con mayor agresividad y preco-
cidad.
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) vinculado a la DM se incrementa
exponencialmente cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente
hbito tabquico, HTA o dislipemia. Tambin favorecen la ECV, la obesidad, la hipe-
rinsulinemia, la anomala en la funcin plaquetaria y las alteraciones en la coagula-
cin de la sangre.
Localizacin de la macroangiopata diabtica:
21,23
Vasos coronarios: cardiopata isqumica (CI)
Vasos cerebrales: infarto cerebral aterotrombtico, amaurosis fugaz, ictus isqu-
mico etc.
Extremidades inferiores: claudicacin intermitente, dolor en reposo, gangrena
seca etc..
Arteria renal: estenosis
Aorta abdominal: aneurisma.
Pautas de actuacin:
Prevencin primaria :
33
Se debe hacer una deteccin precoz y tratamiento oportuno de los factores de
riesgo cardiovasculares con especial atencin al hbito tabquico, HTA y dislipemia.
El hecho de ser diabtico comporta un riesgo cardiovascular equiparable al de
un paciente que ya presenta cardiopata isqumica. Los objetivos teraputicos ten-
sionales y de lpidos sern por tanto ms estrictos que en la poblacin general y
sern equivalentes a los propuestos para pacientes con enfermedad coronaria esta-
blecida
17,25
.
Pequeas mejoras en el conjunto de los factores de riesgo sern ms benefi-
ciosas que un control muy estricto de uno slo de ellos
8
.
A todos los pacientes diabticos en prevencin primaria se les debe realizar un
clculo de su riesgo vascular
27
, recomendndose las escalas de Framingham o la
de las Sociedades Europeas (ANEXO 18). Teniendo presente que se define el riesgo
cardiovacular como la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un
determinado periodo de tiempo (segn estas escalas, 10 aos), un riesgo superior
al 20% implica un abordaje teraputico ms agresivo (hipoglucemiante, hipolipe-
miante, antihipertensivo y antiagregante).
Tabaco:
Objetivo de control: abandono hbito tabquico
2
.
Actitud teraputica: Preguntar el consumo de tabaco, la fecha y la edad de ini-
cio y si ha dejado alguna vez de fumar. Investigar el grado de motivacin, test de
Rischmon, (ANEXO 19) y el grado de dependencia , test de Fagerstrm, ( ANEXO 20).
Si la dependencia es alta ofrecer soporte farmacolgico (chicles, parches de nicoti-
na, bupropion) y si esta es baja fijar una fecha para el abandono. En ambos casos
se citar al paciente para un seguimiento programado.
Hipertensin arterial :
20,25
El UKPDS y el estudio HOT han demostrado los beneficios del control de la TA
al disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares.
Objetivos de control: Los pacientes con DM y HTA pertenecen al grupo b de ries-
go ( VI Joint Nacional Committee 1997) y por ello se recomienda iniciar tratamiento
farmacolgico desde el primer momento de su diagnstico
25
. El objetivo de control
se puede fijar en TA 130/85.
Actitud teraputica:
1. Medidas higinico-dietticas: reduccin del peso para aproximarse al peso
razonable, restriccin de sal, abandono del hbito tabquico y ejercicio fsico.
2. Frmacos: no hay consenso general sobre que grupo de frmacos es mejor
para el tratamiento de la hipertensin, en el paciente diabtico sin nefropata. La
mayora de frmacos antihipertensivos han demostrado su eficacia en la prevencin
primaria. La mayora de pacientes precisarn mas de un frmaco. Los IECAs y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) son una buena elec-
34
cin.. En la HTA sistlica, muy frecuente en ancianos, se utilizarn las tiazidas a
dosis bajas. Los antagonistas del calcio son frmacos eficaces. Tambien pueden
usarse betabloqueantes. Hay que individualizar la prescripcin a las circunstancias
del paciente. Si no hay un buen control, es preferible usar una combinacin de 2
3 frmacos, antes que aumentar las dosis de uno solo.
Dislipemia :
4,17
La dislipemia en los pacientes con DM2 (dislipemia diabtica) se caracteriza por
hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol-HDL y en ocasiones por un aumen-
to de la concentracin de colesterol total, y del colesterol-VLDL. Adems, estos
pacientes tienen la misma probabilidad de presentar un aumento del colesterol-
LDL, al igual que los pacientes no diabticos, pero en ellos predominan partculas
LDL ms pequeas y de mayor densidad, posiblemente con un mayor poder ate-
rognico incluso con concentraciones de LDL colesterol poco elevadas
Objetivos de control:
En pacientes con Enfermedad Cardiovascular o Riesgo cardiovascular > de 20%
conseguir niveles de colesterol-LDL < 100 mg/dl
En pacientes sin Enfermedad Cardiovascular y con riesgo cardiovascular < de
20% conseguir niveles de Colesterol-LDL < de 130 mg/dl.
En cuanto a los niveles de triglicridos son recomendables cifras inferiores a
150-200 mg/dl. Un objetivo secundario es conseguir valores de colesterol-HDL
superiores a 40 mg/dl.
Actitud teraputica:
1. Medidas higinico-dietticas:
Reduccin de grasas. En caso de hipertrigliceridemia abstencin total de
alcohol.
El ejercicio fsico produce un colesterol-HDL y moderada del coleste-
rol-LDL.
Abandono del hbito tabquico (el consumo de tabaco disminuye las HDL-
colesterol).
En los pacientes sin factores de riesgo, stas intervenciones sern evalua-
das en intervalos de 6 semanas, considerando el tratamiento farmacolgico des-
pus de 3 meses.
2-Tratamiento farmacolgico:
Reduccin del colesterol-LDL:
1 opcin: estatinas. Las estatinas disminuyen la reincidencia de
eventos coronorarios en pacientes con IAM, (estudio 4S con simvas-
tatina y estudio CARE con pravastatina) en pacientes tanto con DM
35
como sin ella. No haba estudios sobre su utilidad en la prevencin
primaria de la cardiopata isqumica en pacientes con DM hasta la
reciente presentacin del estudio HPS, con simvastatina, donde pare-
ce evidenciarse un importante beneficio en diabticos.
2 opcin: fenofibrato, ste es capaz de reducir las cifras de coles-
terol y TG pero no ha demostrado su beneficio en disminuir la morbi-
mortalidad en el diabtico, (Helsinki Heart Study con Gemfibrocilo).
Aumento del colesterol-HDL:
Fibratos
Reduccin de triglicridos:
Valorar la insulinizacin.
Gemfibrocil o fenofibrato: indicado si las cifras de triglicridos per-
sisten por encima de 200 mg/dl despus de mejorar el control gluc-
mico.
Hiperlipidemia combinada: el tratamiento depender de la lipoproteina pre-
dominante:
Si predominan triglicridos: fibratos (fenofibrato)
Si predomina el colesterol: estatinas
Valorar la asociacin entre estatinas-fibratos y resinas-fibratos.
El mal control glucmico, el sobrepeso, el sedentarismo, el tabaquismo, la
HTA y las alteraciones lipdicas precipitan la aparicin de complicaciones
macrovasculares y microvasculares en los pacientes con DM tipo2.
Dislipemia en la diabetes tipo 1
4
Los pacientes con DM1 bien controlados suelen tener niveles normales de lipo-
protenas aunque con la instauracin de la nefropata diabtica, pueden producirse
anomalas del metabolismo de las VLDL, LDL y HDL.
Los principios del tratamiento no farmacolgico en la DM1 son similares a los
de la DM2: medidas higinico-dietticas y optimizar el control metablico modifi-
cando el tipo de insulinizacin si fuera necesario.
Prevencin secundaria
Se debe hacer una deteccin precoz de la existencia enfermedad cardiovascu-
lar.(TABLA 11).
36
TABLA 11 Pautas de actuacin
Ante la sospecha o existencia de enfermedad cardiovascular deberemos remitir
a los pacientes a nivel especializado para efectuar pruebas diagnsticas de confir-
macin e inicio de tratamiento
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ASPIRINA (AAS) EN DM (ADA 2002)
2
:
Prevencin secundaria:
La aspirina se utilizara en pacientes con DM con evidencia de enfermedad de
los grandes vasos como IAM, ACV,AIT, enfermedad vascular perifrica, angina o
claudicacin.
Prevencion primaria:
Adems de tratar los factores de riesgo, se considerar el tratamiento con AAS
en pacientes con DM1 y 2 con los siguientes antecedentes:
Historia familiar con antecedentes de enfermedad coronaria cardiaca.
Tabaquismo
HTA
Obesidad superior al 120 % del peso razonable
IMC>27,3 en mujeres y > al 27,8 en hombres
Lpidos con CT > 200mg, LDL-c >100, HDL-c < 45 en hombres y < 55 en
mujeres; TG > 200mg/dl.
Micro o macroalbuminuria.
Edad > 30 aos, ( su uso no ha sido estudiada en pacientes< de 30 aos)
Se utilizar AAS en comprimidos entricos a dosis entre 81-325 mg / da.
37
No utilizarla en caso de alergia al AAS, tendencia al sangrado o terapia anticoa-
gulante, sangrado reciente gastrointestinal y enfermedad heptica activa.
9. BIBLIOGRAFA:
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9. Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria. GEDAPS.
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38
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28. Criterios de derivacin : Consenso del Grupo de Diabetes del Area 18 de
Atencin Primaria. Alicante.
39
Algoritmo diagnstico de la Diabetes mellitus
Los valores de glucemia se expresan en mg/dl.
IG: intolerancia glucosa; GBA: glucemia basal alterada; TSOG: sobrecarga oral de glucosa: G2h: glucemia a las
dos horas del TSOG con 75 g de glucosa.
*Se debe confirmar siempre con una segunda determinacin (ADA 1997)
* *Existe controversia sobre su realizacin: La ADA no lo recomienda para la prctica clnica, mientras que el
Consenso Europeo y la OMS mantienen su vigencia.
40
Algoritmo del tratamiento de la DM tipo 2
41
DM tipo2
Sntomas y
Gb >270 mg/dl
GB 151-270 mg/dl GB<150 mg/dl
Dieta y ejercicio
Dieta y ejercicio
Insulina
Valorar objetivos
Frmaco oral
No obeso:
sulfonilurea
o meglitidina
Obeso:
biguanida
o tiazolidinediona
Valorar objetivos
Combinar
frmacos orales
Cumplidos
Continuar
Objetivos no cumplidos
Terapia combinada
oral/insulina
Objetivos
no cumplidos
INSULINA
No cumplidos Cumplidos
Ajustar tratamiento
y dieta
Valorar aadir
tto oral
Valorar sustituir
por
tratamiento oral
No cumplidos
Hiperglucemia
postpandrial
Hiperglucemia
basal
No cumplidos Cumplidos
Continuar
Inhibidores
disacaridasas
Metformina
o tiazolidinediona
Algoritmo de insulinacin transitoria en la DM tipo 2
42
Algoritmo prevencin y manejo de las complicaciones crnicas
43
Algoritmo de la prevencin y manejo complicaciones macrovasculares
Algoritmo de la prevencin y manejo complicaciones agudas
44
ANEXO 1 TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES:
45
A) Defectos genticos de la funcin de la clu-
la beta:
Estas formas de diabetes se caracterizan por
comienzo de hiperglucemia moderada a edades
precoces de la vida.
Antes conocidas como MODY (Maturity-Onset
Diabetes of the Young). Son hereditarias, con un
modelo de herencia autosmico dominante.
1. Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1)
4. DNA mitocondrial
5. Otras
B) Defectos genticos en la accin de la insu-
lina:
1. Resistencia insulnica tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otras
C) Enfermedades del pncreas exocrino:
1. Pancreatitis
2. Hemocromatosis
3. Traumatismo/pancreatectoma
4. Neoplasia
5. Fibrosis qustica
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
D) Endocrinopatas :
1. Acromegalia.
2. Feocromocitoma,
3. Cushing,
4. Glucagonoma,
5. Hipertiroidismo,
6. Somatostinoma,
7. Aldosteronoma,
8. Otras
E) Inducidas por frmacos o productos qumi-
cos: :
Vacor (raticida)
Pentamidina
Acido nicotnico
Corticoides
Hormonas tiroideas
Diazoxido
Agonistas beta-adrenrgicos
Tiazidas
Inhibidores de la proteasa del VIH
E) Infecciones:
1. Rubeola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otras
G) Formas no comunes de diabetes mediada
por fenmenos inmunes:
1. Sndrome stiff-man (hombre rigido)
2. Anticuerpos anti-receptor de insulina
3. Otras
H) Otros sndromes genticos asociados a
veces con diabetes:
1. Sndrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolframs
5. Ataxia de Friedrichs
6. Corea de Huntington
7. Sndrome de Lawrence Moon Bield.
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Parder Willi
11. Otros.
ANEXO 2
CONDICIONES PARA LA REALIZACIN DEL TEST DE SOBRECARGA ORAL
A LA GLUCOSA:
Normas estndar para la prctica de una prueba de tolerancia a la glucosa oral
1. Glucosa administrada
Adultos: 75g en 250-300 ml de agua
Nios: 1,75 g/kg de peso
En gestantes se recomiendan 100g y prolongar la curva hasta 180 min.
2. Beber en 5-10 min.
3. Dieta no restringida en hidratos de carbono (> 200 g/da) y actividad fsica
normal al menos los 3 das previos a la prueba
4. Ayuno durante 10-12 h (agua libre
5. Extracciones al cabo de 120 min.
6. Muestra :plasma
7. Precauciones :Tener en cuenta los frmacos que pueden alterar los resulta-
dos (tiazidas, glucocorticoides, etc.)
El grupo de diabetes de la SEMFYC, (2001), recomienda realizar TSOG:
1. En la practica clinica:
Cuando existe fuerte sospecha de Diabetes (por ejemplo, la presencia de
complicaciones microvasculares) y la glucemia basal sea normal.
Resultados contradictorios o dudosos de glucemia basal y HbA1c.
2. En estudios de investigacion.
ANEXO 3
GENERALIDADES SOBRE ALIMENTACION:
Se recomiendan 5-6 tomas diarias en los diabticos tratados con insulina o altas
dosis de sulfonilureas y aconsejable en el resto.
Dieta rica en fibra (ensaladas, frutas con piel, verduras...)
Consumir edulcorantes no calricos: sacarina, aspartamo y restringir los
calricos como la fructosa, sorbitol, xilitol...
Restringir la sal a los hipertensos y en general se aconsejara reducir el
consumo.
Grasas:
Aconsejar el consumo de aceites vegetales como el aceite de
oliva frente a la mantequilla.
46
Ms pescado que carne: pescado 4-6veces/semana (150gr.);
carne 2-3veces/semana (100gr.)
Dentro de las carnes usar preferiblemente las menos grasas:
pollo, conejo, ternera.
Retirar las grasas visibles de las carnes antes de cocinarlas.
Limitar el consumo de fritos.
El consumo de embutidos en pacientes diabticos tipo 2 debe ser
restringido por su alto contenido en grasas saturadas y alto en calo-
ras favoreciendo la obesidad.
Los alimentos para diabticos son mas caros y suelen contener azucares
tipo fructosa, sorbitol o xilitol.
Alcohol : deben ser evitados todos los alimentos que contienen alcohol y
una elevada cantidad de azcares como: cerveza, licores, vinos dulces, sidras dul-
ces... Pueden tomarse con moderacin los alcoholes con baja cantidad de azucares
como: Whisky, vinos, jerez seco, sidra natural, siempre en las comidas, ya que el
alcohol puede producir hipoglucemias.
Bebidas refrescantes: se pueden tomar las bebidas light o diet y la gaseo-
sa transparente pues no contienen azcar.
Elaboraciones culinarias recomendadas: plancha, parrilla, hervidos, horno,
batera sin agua-sin grasa.
Verduras crudas en ensalada 1vez al da.
Legumbres 1-2 veces a la semana.
Patatas 4-6 veces a la semana.
Huevos 2-3 veces a la semana.
Leche o derivados 2-3 veces al da, preferentemente desnatados.
Hgado u otras vsceras 1-2 veces al mes.
Los frutos secos en pequeas cantidades son un excelente complemento
diettico.
La pasta y el arroz eleva menos la glucemia cocinndolos al dente.
Los productos congelados son nutritivamente equivalentes a los frescos.
47
ANEXO 4
HIPOGLUCEMIA (informacin para el paciente)
Es la bajada de azcar por debajo de 60 mg/dl. en sangre venosa.
Sntomas
Estando previamente bien, de forma brusca Vd. puede notar: sudor fro, temblor,
palpitaciones, mareo, falta de coordinacin y visin borrosa.
Tratamiento:
Tomar rpidamente agua con 2 azucarillos o 200 ml de zumo de fruta o leche
ms un azucarillo o media lata de Coca-cola.
Si entre 10-15 minutos no mejoran los sntomas repetir la ingesta.
Si su tratamiento es acarbosa debe tomar glucosa pura: caramelos, gominolas
o glucosport.
Prevencin:
Llevar siempre encima azcar, hidratos de carbono o bebidas para prevenir o
tratar la hipoglucemia.
Realizar 6 tomas de ingesta al da. Tomar suplementos alimenticios si se hace
ms ejercicio del habitual. No retrasar el horario de las comidas.
En caso de hipoglucemia grave:
Si su mdico se lo ha aconsejado adminstrese glucagn 1 mg IM o Sc y acuda
al hospital.
ANEXO 5
HIGIENE : CUIDADO DE LA BOCA Y DEL PIE.
Como la poblacin general se recomienda una ducha diaria, pero por su proce-
so deben prestar mayor atencin a algunos aspectos de la higiene de boca y pies
CUIDADO DE LA BOCA
El diabtico necesita cuidar su boca para mantener un buen control glucmico.
Si la enfermedad esta mal controlada frecuentemente aparece: caries, gingivitis,
aftas y alteracin de la cicatrizacin de las lesiones.
Prevencin:
Ir al odontlogo 1-2 veces al ao.
Higiene correcta de la boca.
Buen control glucmico.
Supresin del tabaco ya que facilita y agrava la patologa bucal.
48
CUIDADO DE LOS PIES
Examen de los pies: observarlos a diario, buscando zonas inflamadas, comien-
zo de ulceraciones, callos o grietas, infeccin por hongos en la zonas interdigitales.
Utilizar un espejo si existe dificultad o pedir ayuda a un familiar
1. Higiene y nutricin de los pies:
Diariamente con agua tibia y jabn neutro.
Nunca en remojo y no a ms de 37,comprobar temperatura con la mano.
Secado minucioso con toalla suave poniendo especial atencin en la zona
interdigital.
Hidratacin de la piel excepto en zona interdigital.
Si hay hiperhidrosis lavar varias veces al da.
2. Calzado correcto.
Cmodo, flexible, que contenga y respete las estructuras del pie.
De piel, con taln de base ancha y tacn de 2-3cm.de alto para hombre y de
3-4cm. para mujeres. Sin costuras interiores ni puntera estrecha.
Comprar los zapatos al final del da, usarlos progresivamente, cambiarlos a
diario.
No usar calzado descubierto, (riesgo de rozaduras), excepto en piscina o
playa. Jams andar descalzo.
3. Cuidado de las uas.
Cortar las uas rectas, sin apurar con tijera de punta roma o mejor con lima
de cartn. Hacerlo despus del bao.
No usar instrumentos cortantes ni dejar picos.
Si hay dificultad en la movilidad y agudeza visual, pedir ayuda a un familiar
o cuidador.
Si las uas son gruesas, deformes o tienden a encarnarse acudir al podlo-
go, advirtindole que se es diabtico.
4. Callosidades:
Si existen se debe acudir al podlogo. No usar callicidas.
Se deben buscar las causas.
5. Abrigo de los pies.
De algodn, hilo o lana, nunca licra. Sin costuras, que no tengan arrugas y
no compriman, no usar ligas.
49
No usar nunca una fuente de calor directa: Manta elctrica, estufas, bolsas
de agua caliente.
6. Otros:
Caminar diariamente al menos 30 minutos.
Dejar de fumar ,si lo hace.
Informar a su E.A.P. de cualquier herida o cambio en la coloracion de la piel.
ANEXO 6
DIETA POR RACIONES DE 1000 A 3000 CALORAS.
1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000
DESAYUNO
Lcteo 1* 1* 1* 1* 1 1 1 1 1
Farinceo 1 1 1.5 2 2 3 2 2 3
Protico 0.5 0.5 0.5 0.75 0.75 0.75
Fruta 1.5 1.5 1.5
MEDIA MAANA
Farinceo 2.5 2.5 3 3 4 4 4
Proteico 0.5 0.5 0.5 0.5 0.75 0.75 0.75
Fruta 1.5 1.5
ALMUERZO
Verdura 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Farinceo 1 2 3 3 4 5 5 5 6
Protico 2 2 2 2 2 2 2 2.5 3
Fruta 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
MERIENDA
Lcteo 1
Farinceo 2.5 3 3 4 4 4
Protico 0.5 0.5 0.5 0.75 0.75 0.75
Fruta 1.5 1.5 1.5
CENA
Verdura 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Farinceo 1 2 3 3 4 5 5 5 6
Proteico 2 2 2 2 2 2 2 2.5 3
Fruta 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
AL ACOSTARSE
Lcteo 1* 1* 1* 1 1 1 1 1
Farinceo 1 1 1 2 2
Grasa total/da 1 2 2 3 3 4 4 5 5
*Las dietas de 1000-1750 cal. la leche es desnatada.
50
ANEXO 7
CANTIDADES EQUIVALENTES A UNA RACIN PARA CADA GRUPO DE ALI-
MENTOS
* Alimentos en crudo
51
ANEXO 8
RECOMENDACIONES GENERALES EN RELACIN CON LA PRESCRIPCIN
DEL EJERCICIO FSICO EN LA DM TIPO 1
1. Iniciar el EF de forma progresiva.
2. Cuidar y revisar los pies antes y despus del EF. Deber utilizarse calzado y
calcetines adecuados para prevenir la aparicin de lesiones.
3. Evitar deportes de riesgo, sobre todo ejercicios de alta intensidad y corta
duracin.
4. Aconsejar hacer ejercicio acompaado de otras personas
5. Evitar la prctica de EF en condiciones ambientales adversas (temperaturas
muy altas o muy bajas, alto grado de humedad, etc.)
6. Mantener una hidratacin adecuada antes y durante el ejercicio.
7. Evitar la prctica de EF en pacientes diabticos descompensados.
8. Llevar medalla identificativa con nombre, DNI, telfono de contacto y texto
diabtico con el tratamiento correspondiente.
9. Adoptar una serie de medidas que permitan evitar hipoglucemias:
Determinar la glucemia antes, despus y durante el ejercicio.
Incrementar la ingesta de hidratos de carbono antes (1 a 3 horas
antes), durante (cada 30 minutos) y despus del ejercicio (hasta 24
horas), siempre adecuando este incremento a la duracin e intensi-
dad del EF.
Evitar inyectar insulina en aquellas zonas de mayor actividad
muscular durante el ejercicio
Retrasar el ejercicio si la glucemia es > 250 mg/dl y si hay
cuerpos cetnicos
Retrasar el ejercicio si la glucemia es> 300 mg/dl, indepen-
dientemente de la existencia o no de cuerpos cetnicos.
Ingerir carbohidratos si la glucemia previa al ejercicio es<100
mg/dl.
Evitar la prctica de EF durante los periodos de mximo efecto
insulnico
52
ANEXO 9
RIESGOS Y PRECAUCIONES PARA LA RECOMENDACIN DE EJERCICIO
FSICO EN PRESENCIA DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES.
ANEXO 10 PRINCIPALES EFECTOS DE LOS FARMACOS EN EL TRATA-
MIENTO DE LA DM2
ANEXO 10aPrincipales efectos de los frmacos orales en monoterapia:
53
ANEXO 10 b Principales efectos de los tratamientos combinados con
frmacos orales
ANEXO 10 c Principales efectos de los tratamientos combinados de
insulina con frmacos orales:
54
ANEXO 11
Diagnstico diferencial de las principales descompesaciones hiperglu-
cemicas agudas:
ANEXO 12
OFTALMOPATA DIABTICA
Tcnica para la exploracin del fondo del ojo mediante oftalmoscopia:
Preguntar por posibles defectos de refraccin y antecedentes de glaucoma.
Exploracin del cristalino para descartar cataratas que nos impidan la visin
del fondo del ojo.
Comprobar la profundidad de la cmara anterior. (Signo del eclipse en ilumi-
nacin tangencial del ojo).
Instilar Tropicamida 2 3 gotas en cada ojo, su midriasis es de corta dura-
cin (1 a 15 h.). La frecuencia de efectos secundarios es escasa ,no obstante, si se
apreciara dolor y ojo rojo administrar Edemox,(2 ampollas),y remitir a hospital.
El examen del fondo del ojo debe iniciarse en el disco ptico, continuar luego
hacia la periferia de la retina lo ms lejos posible y, por ltimo, observar la mcula.
Es necesario poder contar con un habitculo que se pueda obscurecer.
55
ANEXO 13
RETINOPATA. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES.
ANEXO 14
ESTADIOS DEL DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL DE LA DM:
56
ANEXO 15
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LA NEUROPATA DIABTICA
Clnica:
Polineuritis distal simtrica:
Muy frecuente (62%)
Sensitiva (al principio) y motora (cuando progresa)
Bilateral, simtrica, distal, (en calcetn y en estadios ms avanzados en
guante)
Exacerbacin nocturna del dolor, alivindose con la marcha.
Neuropatas focales:
Pares craneales: III, IV, yVI. Oftalmopleja dolorosa con diplopia, desvia-
cin externa del ojo, pero con la motilidad pupilar conservada lo que nos permi-
te el diagnstico diferencial con otras causas. Tendencia a la resolucin
espontnea en 3-4 meses.
Mononeuropatas por atrapamiento: Tnel carpiano (n.mediano), merl-
gia parestsica (n.femorocutneo), cubital, peroneo, tibial posterior.
Radiculopata: dolor agudo de tipo radicular que no sobrepasa la lnea
media, acompaado de hiperestesia o disestesia en el dermatoma afectado y
empeoramiento nocturno.
Amiotrfia diabtica: debilidad, atrofia y dolor de los msculos de pel-
vis y muslo, unilateral
Plexopata:.Forma poco frecuente.
Neuropata autonmica
Se suele presentar junto a retinopata, nefropata y/o polineuropata
diabtica.
Se asocia a muerte sbita, arritmia cardaca e isquemia silente.
El pronstico es malo 50% pacientes fallecen a los 2-5 aos.
Son frecuentes tambin sntomas gastrointestinales (gastroparesia, diarrea),
genitourinarios (impotencia e incontinencia), hipotensin ortosttica, hipoglucemia
inadvertida, sudoracin gustativa, crisis de hiperhidrosis en la mitad superior del
cuerpo.
57
ANEXO 16
TEST DE RESPUESTA CARDACA DE EWING PARA LA NEUROPATIA
AUTONMICA DIABTICA
A nivel cardiovascular los tests con mayor utilidad en el mbito de la A.P. son:
Respuesta de la frecuencia cardiaca (FC) a la respiracin profunda:
En la respuesta normal, la FC disminuye con la espiracin y aumenta durante la
inspiracin profunda; estas oscilaciones se atenan o desaparecen si existe altera-
cin del SNA.
Mtodo: Estando el paciente sentado, tras reposo de 10 minutos y con el elec-
trocardigrafo en marcha, se le indica que realice 6 respiraciones en un minuto,
midiendo el intervalo R-R mximo durante la espiracin y el R-R mnimo durante
la inspiracin de cada ciclo respiratorio, posteriormente se hace el cociente RRe /
RRi de los ciclos y se halla la media. Normal1.21.
Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva:
En la respuesta normal, la FC aumenta durante la maniobra de Valsalva y dis-
minuye tras acabar sta.
Mtodo: Con el paciente sentado y tras un reposo de 10 minutos se le indica
que sople a travs de un tubo acoplado a un esfingomanmetro y mantenga una
presin de 40 mmHg durante 15 segundos; mientras se registra una derivacin de
ECG. Esto se repite en tres ocasiones con intervalos de 1 minuto. Se halla el cocien-
te R-R ms largo tras la maniobra entre el R-R ms corto durante la maniobra,
dando como resultado final el promedio entre los tres cocientes. Normal 1.4
Cambios de la tensin arterial sistlica (TAs) con el ortostatismo acti-
vo:
Se mide la TAs en decbito y tras 1 minuto de estar en bipedestacin. La dife-
rencia entre ambas presiones, se toma como medida de descenso postural de la TA.
Se considera normales una variacion de 0-15 mmHg en la sistlica y de -5 a 5
mmHg en la diastlica..
Se considera patolgica una disminucin de > 30 mm de Hg.
ANEXO 17
EXPLORACIN PIE DE RIESGO
La neuropata se explora mediante:
Percepcin al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein, que ejerce una fuer-
za constante al presionarlo sobre la piel de10 gr .
58
Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al
80% en la deteccin de pacientes con pie de riesgo.
Se aplicar en la cara plantar de cada pie sobre las cabezas del pri-
mero, y quinto metatarsiano, la superficie plantar del primer dedo. No se aplica-
r sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos. Se considera un
paciente sensible cuando su puntuacin es 6/6.
Vibracin de un diapasn (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del
primer metatarsiano
Reflejo aquleo, dolor al pinchazo (raz de la ua de primero o segundo dedo) y
temperatura (si se detecta o no el fro del diapasn).
La vasculopata se explora mediante:
Palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor an con el clculo del:
ndice tobillo/brazo: Presin arterial sistlica a nivel del tobillo/Presin arterial
sistlica a nivel del brazo.
La vasculopata se explora mediante:
Palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor an con el clculo del:
ndice tobillo/brazo: Presin arterial sistlica a nivel del tobillo
Presin arterial sistlica a nivel del brazo.
Normalmente el ndice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudica-
cin intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es
< 0,5.
No debemos olvidar que en las personas mayores, y ms en diabticos, es fre-
cuente la calcificacin de la pared arterial, dndonos presiones sistlicas anormal-
mente elevadas e ndices tobillo/brazo > 1,5.
Oscilometra:
Mide la amplitud de la pulsatilidad arterial, informa groseramente del dficit cir-
culatorio existente. Tiene baja especificidad y no aporta ms informacin que la pal-
pacin de pulsos.
Trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia
de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura de los pies
con el dorso de nuestra mano.
Radiografa: ante una lcera que evolucione trpidamente, est indicada la rea-
lizacin de una radiografa para valorar afectacin sea
59
ANEXO 18:
Tablas de riesgo coronario en prevencin primaria de las Sociedades Europeas de Cardiologa, Aterosclerosis,
Hipertensin, Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento.
El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla cuando se da:
Hiperlipemia familiar.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.
Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en muje-
res.
Concentraciones elevadas de triglicridos (> 180 mg/dl).
Personas cerca de la categora superior.
60
ANEXO 19
CUESTIONARIO DE MOTIVACIN DE ABANDONO DEL HBITO TABQUICO
CUESTIONARIO DE RICHMOND
1. Quiere dejar de fumar? ( 0=No, 1=S)
2. Con qu fuerza quiere dejarlo? ( de 0=en absoluto, a 3 = muy seria-
mente)
3. Intentar dejarlo en las prximas 2 semanas? (De 0 = definitivamente
no; a 3 = definitivamente s)
4. Con qu probabilidad cree que lo habr dejado en los prximos 6
meses? (De 0 = definitivamente no; a 3 = definitivamente s)
0-1: nada motivado; 2-5: algo motivado; 6: muy motivado
ANEXO 20. CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA DEL HBITO TABQUICO
0-7 puntos baja dependencia, > 7 puntos alta dependencia.
61
DIABETES
1. DIAGNSTICO
CRIBADO DE LA DM (glucemia basal en plasma venoso) :
No se recomienda el cribado poblacional.
- Cribado selectivo sobre INDIVIDUOS DE RIESGO con controles a cualquier edad
o mas frecuentes:
Antecedentes de trast. de metabolismo de HdC
H de recin nacidos macrosmicos (> 4,5 Kg)
Obesidad IMC > 27 Kg/m2
Hipertensin (140/90 mmHg)
Dislipemia (HDL-colesterol 35 mg/dl o trigliceridos 250 mg/dl)
Historia Familiar de Diabetes tipo 2 en primer grado
Grupo tnico con alta prevalencia de Diabetes.
Sntomas de diabetes: poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso
Presencia de posibles complicaciones de la Diabetes
MUJERES EMBARAZADAS Test de OSullivan en 24-28 semanas de gestacin
(salvo < de 25 aos, normopeso y sin otros factores de riesgo).
Criterios Diagnsticos
SOG sobrecarga oral de glucosa. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. GBA
Glucemia basal alterada. (*) Son precisas 2 determinaciones positivas. (**) No
hacerla si glucemia basal >=126mg/dl)
Glucemia plasmtica
en ayunas
< 110mg/dl (<6,1
mmol/l)
110 y < 126 mg/dl.
126 mg/dl (7,0
mmol/l)
Glucemia al azar
(no es necesaria una
2 determinacin)
200mg/dl (11,1
mmol/l) ms snto-
mas
Glucemia a las 2 h
de SOG con 75gr**
< 140 mg/dl (7,8
mmol/l)
140-199 mg/dl
200 mg/dl (11,1
mmol/l)
Normal
TAG
GBA
DIABETES
Test de OSullivan.
Sobrecarga Oral con 50 gramos de glucosa
Si test positivo ( valores iguales o superiores a 140 mg) hacer curva
Diagnostico de Diabetes
Mellitus gestacional.: Curva de glucemia con SOG de 100gr.
(Criterios ADA. 2002)
Glucemia Plasma venoso
Basal 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
1 hora 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
2 horas 155 mg/dl ( 8,6 mmol/l)
3 horas 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l)
Diagnstico con 2 ms valores iguales o superiores
2. TRATAMIENTO
GUIA DE TRATAMIENTO
COMPONENTES DEL TRATAMIENTO
Educacin diabetolgica: dar informacin sobre los aspectos mas importantes
y la actuacin ante situaciones especiales.
Pauta de ejercicio fsico
Indicaciones dietticas
Tratamiento farmacolgico.
Grados de control
Buen control Aceptable Mal control
Glucosa basal 72-126mg% 126-140mg% >140
Postprandial (2h.) <160 160-180 >180
HbA1c <7 7-8 >8
PAUTA DE ACTUACION
Una vez realizada la valoracin inicial y personalizacin de los objetivos de con-
trol se propone el nivel adecuado para la consecucin de dichos objetivos:
Glucemia
1 hora
Plasma venoso
>140 mg/dl (7.8 mmol/l)
Nivel 1: Cambio de hbitos.: educacin sanitaria, ejercicio fsico y consejo die-
ttico
Nivel 2 (Si fracasa en anterior) : Si IMC > de 27 iniciar tt con Metformina. Si
IMC < 27 comenzar con Secretagogo o Inhibidor de la alfa-glucosidasa
Nivel 3 (Si fracasa lo anterior) : Combinar dos frmacos orales. Cualquiera de
todos ellos puede combinarse con Metformina. La combinacin de tres frmacos no
se recomienda.
Nivel 4 Insulina en combinacin con frmacos orales o en monoterapia
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Ejercicio regular
Recomendar intensamente dejar de fumar
Control glucmico (HbA1c < 7)
Medir con tablas el riesgo cardiovascular
Control de TA hasta 130/85.
El frmaco a utilizar se adapta a las caractersticas del paciente, siendo ms
importante el control de la TA que el grupo farmacolgico utilizado. En general se
precisarn ms de dos frmacos para el control adecuado del paciente
Si existe hiperlipemia: si la expectativa de vida es > de 5 aos prescribir un
inhibidor de la sntesis de colesterol con los siguientes objetivos:
- Si ECV o riesgo >20% LDL-Col. < 100
- Sin ECV y Riesgo <20% LDL-Col. < 130
Tratar a los pacientes < de 50a. Con macroalbuminuria con IECA o ARA 2
independientemente de su TA. Incrementar la dosis gradualmente hasta TA de
130/80.
2.1 PLAN TERAPEUTICO
TRATAMIENTO CON INSULINA
Tratamiento combinado con frmaco oral
Pautar perfiles de glucemia de 4 puntos (basal y 2 h. despus de cada comi-
da)
Aadir a la medicacin oral 8-12 UI de NPH antes de acostarse.
Evaluar cada 2-3 das adaptando las dosis de insulina de 2-4 U cada vez
segn cifras de glucemia basal.
Si la dosis necesaria de Insulina antes de acostarse es > de 40 UI optar por
pauta de insulinizacin habitual suprimiendo la medicacin oral.
La insulinizacin transitoria en la DM2 no controlada temporalmente ayuda a
corregir el efecto txico de la hiperglucemia y tras un fracaso primario o secunda-
rio a antidiabticos orales, puede recuperarse la respuesta a estos ltimos.
Tratamiento con insulina exclusivamente (Normas prcticas)
Interrumpir la medicacin oral. Usar Insulina NPH o cominacin
Empezar con 12 UI antes del desayuno y 6 antes de la cena.
Ajustar ambas dosis cada 2-3 das variando de 2-4 UI cada vez, basndose
en los niveles de glucosa basal y postprandial hasta alcanzar los valores deseados.
INDICACIONES DE INSULINIZACION
Todo paciente con DM1
Pacientes con DM2 con alguno de los siguientes criterios:
Diabetes mal controlada con dieta y frmacos orales
Contraindicaciones para el uso de antidiabticos orales
Embarazo.
De forma transitoria:
Para controlar la glucotoxicidad en la DM2, tanto al inicio del tratamiento como
en descompensaciones hiperglucmicas agudas.
Diabetes gestacional:
Cuando no se consigue un control adecuado con dieta y ejercicio
SITUACIONES ESPECIALES
Enfermedad intercurrente
Si fiebre, vmitos o diarrea, asegurar ingesta extra de lquidos (caldos o sopas)
y asegurar un control ms frecuente de los niveles de glucemia adaptando la medi-
cacin segn estos. Nunca suspender la insulina aunque la ingesta disminuya.
Tratamiento del coma hipoglucmico
20-40 ml de glucosmn i.v. o 1 ml de glucagn s.c. i.m.
Una vez recuperada la conciencia administrar 10-20 g. De HdC de absorcin
rpida o glucosa pura e investigar la causa de la hipoglucemia.
2.2 TRATAMIENTO: FARMACOS ORALES
Mecanismo de
accin
Descenso
de glucemia
D e s c e n s o
HbA1 c
Administracin
Hipoglucemias
Cambios en
el peso
Efecto en
los lpidos
Otros efectos
secundario
Sulfonilureas
A u m e n t o
secrecin
insulina
Preferentemen
te basal, 60
70 mg/dl
1.5-2 %
30antes comi-
das ( ex cept o
glimepirida)
Frecuentes
( con tolbuta-
mida
y glimepirida)
Aumento
No modifican
Secretagogos
de accin
Rpida
(repaglinida)
A u m e n t o
secrecin insu-
lina postpan-
drial inmediata
Preferentemen
t e po s t pr a n-
d r i a l , 6 0 - 7 0
mg/dl
1,5-2 %
Al principio de
las comidas
Poco frecuen-
tes (menos que
glibencamida)
D i s c r e t o
aumento
(menor que gli-
bencamida)
No modifica
Biguanidas
(metformina)
Reduccin pro-
duccin hep-
tica de glucosa
Preferentemen
te basal, 60-80
mg/dl
1.5-2%
Con las comi-
das
No produce
Sin aumento o
ligera reduc-
cin
TG
Co l e s t e r o l
total.
LDL.
HDL
Diarrea: 30%
Acidosis lctica
en caso de I.
renal o hipoxia
asociadas
Inhibidores
glucosidasa
( a c a r b o s a ,
miglitol)
Reduccin
absorcin
hidratos de
carbono com-
plejos
Preferentemen
t e p o s t p a n -
d r i a l , 5 0 - 6 0
mg/dl
0.5-1%
Al principio de
las comidas
No producen
Sin aumento
Triglicridos,
Fl a t ul enc i a:
30%
2.3. TRATAMIENTO: INSULINAS
3. SEGUIMIENTO
VALORACIN INICIAL
Explorar antecedentes de eventos cardiovasculares personales y familiares
(en familiares primer grado) antes de los 60 a.
Habitos dietticos, alcohol, tabaco ejercicio fsico
Debut, evolucin de la enfermedad y tratamientos previos.
IMC, TA. Examen de fondo de ojo,. ECG y pulsos perfricos. Medir riesgo car-
diovascular.
HbA1c, Col-total, HDL-Col. Trigliceridos. y Creatinina. Microallbminuria o
cociente albmina/creatinina en orina de primera hora de la maana.
SEGUIMIENTO
Cada tres meses
Detectar hipoglucemias, valorar cumplimiento de dieta, medicacin y ejerci-
cio. Otros sntomas
HbA1c, (con periodicidad semestral o menor segn grado de control, tipo de
diabetes y objetivos de tratamiento). glucosa basal y/o curvas de glucemia (4 a 6
puntos segn tipo de tratamiento, grado de control y los objetivos propuestos).
TA, Peso, Examen de pies
Anualmente
Igual que en las visitas cada tres meses y aadir: descartar sntomas de afec-
tacin de rganos diana.
Peso, TA, examen de pies y puntos de inyeccin (en tt con Insulina)
Glucosa basal, HbA1c,, Perfil lipdico segn protocolo de tratamiento ajustado
al riesgo cardiovascular y en menores de 50 a. Albmina o cociente albmina/crea-
tinina en orina de primera hora de la maana. ECG anual
Medir riesgo cardiovascular.
3. 1 CRITERIOS DE BUEN CONTROL Dm tipo2
Dado el riesgo aumentado de los pacientes con DM para padecer enfermedad
cardiovascular y que como ha demostrado el estudio UKPDS la prevencin de la
macroangiopata se relaciona mas con el control de los factores de riesgo cardio-
vascular modificables que con el control glucmico, las actividades encaminadas al
tratamiento deben contemplar el abordaje de todos ellos. Proponemos los siguien-
tes objetivos de control.
4. INTERCONSULTA / DERIVACIN
Derivacin a urgencias hospitalarias Descompensaciones agudas hipergluc-
micas e Hipoglucemias cuando presenten alteraciones neurolgicas en pacientes
tratados con sulfonilureas. Hipoglucemias por ingesta alcohlica
Derivacin a unidad de diabetes:
1. en el momento del diagnostico. Confirmar diagnstico DM1, Embarazo en
diabtica, o Diabetes gestacional Sospecha de diabetes secundaria(excepto en la
medicamentosa), < de 65 aos con creatinina superior a 2 mg/dl
2. durante el seguimiento para control metablico de
a)-Diabetes tipo1: -Control metablico inadecuado.- Diabetes inestable.-
Resistencia a la insulina: necesidades > de 1.5 UI/kg./da en adultos
b)-Diabetes tipo2:- Cuando existan dudas respecto a la insulinizacin del
paciente.- Control metablico inadecuado, incluyendo control lipdico: siempre que
el paciente pueda beneficiarse de la intervencin
Derivacin a para control nefropata.
Se aconseja remitir si la creatinina en suero es >2 mg/dl o existe proteinuria
>de 500mg/24h, que no mejora con tratamiento
Derivacin consulta al oftalmlogo:
Consulta preferente: Disminucin brusca de la agudeza visual o Sospecha de
glaucoma o de retinopatia proliferativa.
Consulta ordinaria diagnstico precoz de retinopata: En DM1 a los 5 aos del
diagnstico y en DM2 en el momento del diagnstico. Posteriormente anual.
Derivacin a la unidad de pie diabtico:
Derivacin urgente al hospital: lceras grado 2 con signos generales o locales
de infeccin componente isqumico importante dolor en reposo, celulitis >2cm y
lceras grados 3 y 4.
Criterios de derivacin con carcter preferente- lceras de ms de cuatro
semanas de evolucin, Gangrena seca, sin infeccin, con dolor en reposo, claudi-
cacin intermitente grave (< de 150mts.) y lesiones trficas.
Criterio de derivacin a consulta ordinaria: Clnica de arteriopata perifrica
con ausencia o asimetra de pulsos.
Consulta con cardilogo: Clnica de cardiopata isqumica o arritmias.
Alteraciones en el ECG de cardiopata isqumica silente.
Consulta con el urlogo: Impotencia resistente al tratamiento con sildenafi-
lo.
DISLIPEMIA
AUTORES
Ernesto Vies Martnez.
Mdico de familia. Centro de Salud de Petrer II
Raquel Esquembre. Menor
Mdico de familia. Centro de Salud de Petrer II
Reyes Pascual Prez.
Medicina Interna. Hospital Comarcal de Elda
Concepcin Ferrando Grau
Enfermera. Centro de Salud de Petrer II
1. INTRODUCCIN
Hay mltiples evidencias que ponen de manifiesto, de manera inequvoca, que
la elevacin del colesterol total y el LDL-colesterol (LDL-c) se acompaa de un
mayor riesgo de desarrollar cardiopata isqumica (Framingham Heart Study, MRFIT,
etc.). De la misma manera se ha demostrado, que niveles plasmticos bajos de
HDL-colesterol (HDL-c) son un factor de riesgo independiente (FHS) y estudios
como el PROCAM o el Helsinky heart study (HHS) mostraron la importancia de
identificar un subgrupo de pacientes con niveles plasmticos descendidos de HDL-
colesterol y triglicridos (Tg) elevados, como factor de riesgo independiente, aun
en presencia de niveles normales de colesterol total o de LDL-colesterol.
En Espaa, las enfermedades cardiovasculares son desde hace aos la prime-
ra causa de muerte. En el ao 1997 representaron el 38% de todas las defunciones
ocurridas y dentro de stas, la mortalidad por cardiopata isqumica y por enfer-
medad cerebrovascular alcanz el 30 y el 29% respectivamente. La mortalidad por
cardiopata isqumica en Espaa alcanz en el mismo ao el 11% del total de
defunciones ocurridas, con una clara preponderancia en varones 57% frente al
43% en mujeres. Por otro lado la Comunidad Valenciana, forma parte del grupo de
autonomas con tasas ms elevadas de mortalidad por cardiopata isqumica, sien-
do sta superior al 71 por 100.000 habitantes (1993-1995).
La hipercolesterolemia es junto con la hipertensin arterial, el tabaquismo y la
diabetes mellitus uno de los factores de riesgo cardiovascular modificables.
Diferentes estudios valoran que una quinta parte de la poblacin tiene un coleste-
rol superior a 250 mg/dl y casi la mitad presenta cifras superiores a 200 mg/dl.
Por todo lo expuesto la prevencin de la cardiopata isqumica, es el fin ltimo
del tratamiento de la hipercolesterolemia. As mismo, algunos estudios realizados
con estatinas, sugieren que la reduccin del nivel de colesterol puede prevenir tam-
bin, en determinados grupos, la enfermedad cerebrovascular de naturaleza isqu-
mica.
1
2.DIAGNOSTICO
Entendemos por dislipemia, una alteracin en los niveles de lpidos plasmti-
cos. Podemos encontrarnos ante una elevacin del colesterol total o de su fraccin
LDL-colesterol, de los triglicridos y con un descenso de la fraccin HDL-coleste-
rol.
Hablaremos de hipercolesterolemia ante una elevacin de los niveles plasmti-
cos colesterol por encima de 200 mg/dl; de hipertrigliceridemia con triglicridos
plasmticos por encima de 200 mg/dl y de dislipemia mixta cuando hay una ele-
vacin del colesterol por encima de 200 mg/dl y de los triglicridos por encima de
200 mg/dl. Los niveles plasmticos anormales de lpidos incluidos los de HDL-
colesterol y de LDL-colesterol quedan reflejados en la tabla I.
Las determinaciones analticas deben de cumplir una serie requisitos, que se
enumeran a continuacin:
Vida normal y tranquila en las 2-3 semanas previas, retardando las determina-
ciones hasta 3-4 semanas tras enfermedades intercurrentes y hasta 3 meses de
procesos mayores o embarazo.
Evitar el ejercicio intenso en las 3 horas previas.
Para el diagnstico necesitamos tener al menos 2 determinaciones en ayunas.
Si la diferencia entre ambas es mayor del 20% o de 30 mg/dl ser necesaria una
tercera.
Para la determinacin de triglicridos es obligatorio ayuno de 12-14 horas.
Se suspender cualquier medicacin no imprescindible por los menos un mes
antes.
Extraccin en sedestacin y con el mnimo xtasis venoso (menos de 1 minuto).
CRIBADO
La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria desde el PAPPS, reco-
mienda una deteccin oportunista de casos o sea, en cualquier contacto del
paciente con su mdico de familia se realizar una determinacin de colesterol total
antes de los 35 aos en hombres y de los 45 en las mujeres y de ah hasta los 75
aos una cada 5-6 aos. En las personas mayores de 75 aos a los que nunca se
le haya solicitado el colesterol total, se aconseja realizarlo al menos una vez. No se
recomienda de entrada el cribado ni de HDL-colesterol ni de los triglicridos.
Por el contrario el National Cholesterol Education Program (NCEP) recomienda
una determinacin de colesterol total y de HDL-colesterol a todos los adultos a par-
tir de los 20 aos y cada cinco aos a partir de ese momento.
2
4.VALORACION DEL PACIENTE CON
DISLIPEMIA
La valoracin del paciente dislipmico va dirigida a responder dos preguntas
qu tipo de dislipemia tiene nuestro paciente? primaria o secundaria? y qu
nivel de riesgo coronario global tiene nuestro paciente?.
En la tabla II se presentan las formas ms frecuentes de dislipemia primaria
con sus rasgos clnicos ms destacados y en la tabla III quedan recogidos los pro-
cesos que con ms frecuencia son causa de dislipemia secundaria.
Anamnesis:
Antecedentes familiares (primer grado): antecedentes de cardiopata isqumi-
ca o de muerte sbita prematura, dislipemias, diabetes mellitus e hipertensin
arterial.
Edad, sexo, hbitos txicos - tabaquismo, ingesta etlica, hbitos dietticos y
actividad fsica -, antecedentes de enfermedades causantes de dislipemia secun-
daria (hipotiroidismo, consumo de frmacos como tiazidas, etc.).
Exploracin fsica:
Peso, talla, ndice de masa corporal y tensin arterial, inspeccin cutaneomu-
cosa (xantomas eruptivos o tendinosos) y ocular (arco corneal, xantelasmas), pal-
pacin de regin cervical anterior (tiroides), auscultacin cardiaca (cardiopata),
palpacin y auscultacin abdominal (visceromegalias, soplos), pulsos perifricos
(arteriopata perifrica), reflejos osteotendinosos (enfermedad. tiroidea).
Anlisis Clnicos:
Se realizar perfil lipdico completo colesterol total, LDL-colesterol, HDL-coles-
terol y triglicridos - glucosa, creatinina, cido rico. Si la anamnesis y la explo-
racin clnica orientan hacia la presencia de una dislipemia secundaria entonces la
batera de pruebas debe adaptarse a la sospecha clnica, incluyendo otras determi-
naciones como hemograma, transaminasas, gamma-gt, iones, tsh, t4 libre y un
sedimento y anormales en orina.
El LDL-colesterol se determinar mediante la frmula de Friedewald: LDL-
colesterol = Colesterol total (HDL-colesterol + Triglicridos /5 en mg/dl o 2,1 en
mmol/l). Esta frmula es aplicable siempre y cuando el nivel de triglicridos sea
inferior a 400 mg/dl.
3
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma con el fin de detectar hipertrofia ventricular izquierda y car-
diopata isqumica. Tal como hemos comentado en el apartado de anlisis clnicos,
puede ser necesaria la realizacin de pruebas ms especificas.
5.VALORACION DEL RIESGO CORONARIO
Con los datos obtenidos y como paso previo e indispensable en la elaboracin
de cualquier estrategia teraputica, es necesario tabular los factores de riesgo car-
diovascular y as conocer el nivel de riesgo coronario global.
El clculo del riesgo coronario global nos permite tomar decisiones teraputi-
cas. Cuantificando el mismo, podemos as identificar a los pacientes de ms alto
riesgo, sobre los que priorizaremos nuestras actuaciones.
Vamos a utilizar la tabla de riesgo de Anderson de 1991, recomendada por la
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria y por el PAPPS (tabla IV),
mediante la cual y con los parmetros de edad, sexo, colesterol total, HDL-coles-
terol, tensin arterial sistlica y la presencia o no de consumo de tabaco, diabetes
mellitus e hipertrofia ventricular izquierda, obtenemos una puntuacin final que
nos da acceso a conocer el riesgo coronario del paciente, que se define como el
grado de riesgo de presentar cardiopata isqumica, en todas sus manifestaciones
- angina, infarto de miocardio y/o muerte sbita - en los prximos 5 10 aos.
Consideramos como riesgo coronario alto cuando esta probabilidad es superior al
20% en los prximos 10 aos.
Incluiremos tambin en la categora de riesgo coronario alto a los pacientes
que ya han desarrollado enfermedad cardiovascular cardiopata isqumica,
enfermedad cerebrovascular y claudicacin intermitente a aquellos que presen-
tan algunas forma de hipercolesterolemia familiar aterognica o aquellos pacientes
con colesterol por encima de 300 mg/dl independiente de la tabla.
6.TRATAMIENTO
Por la elevada prevalencia de esta patologa y teniendo en cuenta la limitacin
de los recursos, consideramos sujetos prioritarios para tratamiento, aquellos
pacientes con enfermedad cardiovascular isqumica en cualquier localizacin, los
pacientes con riesgo coronario superior al 20% y los pacientes con hipercolestero-
lemia familiar. En la tabla V, detallamos los niveles de LDL-colesterol que nos sirven
de referencia para iniciar tratamiento farmacolgico, en funcin del riesgo corona-
rio del paciente y los niveles objetivo de LDL-colesterol.
4
En prevencin secundaria hay unanimidad entre las diversas sociedades cien-
tficas en las cifras de LDL-colesterol con las que hay iniciar el tratamiento farma-
colgico, por el contrario en prevencin primaria existen diferencias de criterio en
estas cifras, siendo las pautas establecidas por el National Cholesterol Education
Program (NCEP) ms agresivas que las promulgadas por las sociedades europeas
entre ellas la Semfyc, basndose estas ltimas, en la existencia de una menor evi-
dencia cientfica de su eficacia al no haber conseguido una disminucin de la mor-
talidad total, en criterios econmicos, etc. En las dislipemias secundarias es
fundamental el tratamiento de la enfermedad que la origina.
6.1. Cambios globales en el estilo de vida.
El consejo diettico es la primera medida a tomar en todos los pacientes con
niveles de colesterol superiores a 200 mg/dl. Se debe de realizar un interrogatorio
previo sobre los hbitos dietticos del paciente para corregir las posibles desvia-
ciones y adaptar las recomendaciones dietticas a sus preferencias. En la tabla VI
quedan resumidas las recomendaciones dietticas bsicas, siguiendo los cnones
de la dieta mediterrnea (dieta semforo).
En caso de sobrepeso iniciaremos el tratamiento con una dieta hipocalrica. Si
lo hay, el abandono del tabaquismo es prioritario y se explicar al paciente los bene-
ficios de la realizacin de ejercicio fsico aerbico de forma regular.
Si no hay elevacin de los triglicridos se aconsejar el consumo de alcohol en
cantidades moderadas (dos copas de vino al da o su equivalente).
En prevencin primaria la efectividad para disminuir la colesterolemia median-
te intervencin diettica es discreta (3-5%), mejorando estos resultados al incre-
mentar el ejercicio fsico. En prevencin secundaria la modificacin del tipo de
grasa en la dieta y el ejercicio fsico disminuyen la morbimortalidad cardiovascular
en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
6.2. Tratamiento farmacolgico
Contamos con tres grupos teraputicos resinas, estatinas y fibratos - para el
tratamiento de las dislipemias. Nombraremos tambin el cido nicotnico que no se
comercializa como tal en Espaa y el probucol, del que carecemos de evidencias
por la falta de estudios controlados a largo plazo.
6.3. Resinas de intercambio inico (colestiramina, colestipol y filicol):
Efectos: LDL-c 15-30%, HDL-c 3-5%, Tg sin cambios o elevacin.
Reacciones adversas: Gastrointestinales muy frecuentes as como importantes
interacciones con la absorcin de muchos frmacos, las cuales quedan reflejadas
en la tabla VII.
Contraindicaciones: Disbetalipoproteinemia con triglicridos superiores a 400-
500 mg/dl. Estreimiento.
5
Dosis: resincolestiramina 4-24 gr./da, colestipol 5-30 gr./da y filicol 6-24
gr/da. Se aconseja tomarlas con zumos para enmascarar su mal sabor y antes de
las comidas.
6.4.Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Estatinas:
Efectos: LDL-c 18-55%, HDL-c 5-15%, Tg 7-30%.
Reacciones adversas: Su tolerancia global es buena. Sus efectos secundarios
ms importantes son sntomas gastrointestinales, hepatotoxicidad y miositis
(riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal).
Contraindicaciones: hepatopata activa o crnica. Presenta interacciones fre-
cuentes que vienen detalladas en la tabla VIII.
Dosis: lovastatina (10-20 mg/da), simvastatina (20-40 mg/da), pravastatina
(10-40 mg/da), fluvastatina ( 20-40 mg/da) y atorvastatina (10-80mg/da).
6.5. Fibratos:
Efectos: LDL-c 5-20%, HDL-c 10-20%, Tg 20-50%.
Reacciones adversas: Son mltiples y variadas, siendo los sntomas gastroin-
testinales los ms frecuentes, incluida movilizacin de las transaminasas, litiasis
biliar, edemas, dermatitis agudas, miositis, impotencia etc. Se debe de ajustar la
dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Contraindicaciones: hepatopatas activas, embarazo, lactancia y litiasis biliar.
Precaucin en diabetes mellitus pues potencian a los antidiabticos orales.
Dosis: Gemfibrocil 600-1200 mg/da, bezafibrato 400-600 mg/da, binifibrato
1.200 mg/da, etofibrato 900 mg/da, fenofibrato 250-300 mg/da.
6.6. Eleccin frmacos
Cualquier tratamiento debe de conseguir una reduccin en las cifras de coles-
terol de al menos un 20%, que es la cifra media de lo obtenido en los ensayos cl-
nicos realizados con estatinas.
Las estatinas son los frmacos ms potentes y ms eficaces para reducir las
concentraciones plasmticas de colesterol total y de LDL-colesterol.
En hipercolesterolemias aisladas y en las dislipemia mixtas con hipercolestero-
lemia predominante las estatinas son el tratamiento de eleccin. Por el contrario si
predomina la elevacin de los triglicridos, la primera opcin son los fibratos sobre
todo si stos superan los 450 mg/dl. Las resinas se utilizaran asociadas a las esta-
tinas en hipercolesterolemias graves.
Si tenemos que asociar estatinas y fibratos, se vigilar estrechamente la apari-
cin de reacciones adversas (miositis), realizando controles frecuentes de CPK y de
transaminasas. En la tabla IX quedan resumidas estas recomendaciones.
6
6.7. Evidencias
Lovastatina, simvastatina y pravastatina, son las estatinas de las que dispone-
mos de una mayor evidencia al poder disponer de estudios de intervencin a largo
plazo.
En prevencin secundaria, simvastatina en el estudio 4S y pravastatina en el
LIPID, han demostrado una disminucin significativa de la morbimortalidad de ori-
gen coronaria, una disminucin significativa del nmero de ictus mortales y no mor-
tales y son las nicas estatinas que han demostrado disminuir la mortalidad total.
En el estudio CARE con pravastatina slo se ha conseguido con significacin esta-
dstica, una disminucin de la morbimortalidad coronaria y cerebrovascular.
En fechas recientes, el estudio HPS, realizado con simvastatina, ha conseguido
una disminucin significativa en todos los puntos finales del estudio: incidencia y
mortalidad por enfermedad coronaria, incidencia y mortalidad por accidentes cere-
brovasculares, la necesidad de revascularizacin y la mortalidad total. Todo ello, en
ambos sexos, en un rango de edades entre 40 y 80 aos y lo ms sorprendente de
este estudio es el hecho de que todos estos resultados fueron independientes del
nivel de colesterol LDL y del colesterol total que tuviera el paciente al inicio del estu-
dio.
En prevencin primaria contamos con datos de dos estudios, el WOSCOPS, con
pravastatina y el AFCAPS-TEXCAPS realizado con lovastatina. En ellos tan slo se
obtuvo una reduccin significativa del nmero de infartos mortales y no mortales,
sin cambios en el resto de las variables antes comentadas, si bien en el primero de
ellos, la disminucin en la mortalidad total roz la significacin estadstica
(p=0,051).
La decisin sobre cual prescribir debe de estar basada en evidencias y por ello
resumimos en la tabla X algunos datos relevantes de lo ensayos antes citados,
incluyendo los NNT, referente importante a tener en cuenta en este grupo terapu-
tico.
El gemfibrocilo en los estudios HHS de prevencin primaria y el VAHIT en pre-
vencin secundaria, slo ha conseguido disminuir significativamente el nmero de
infartos mortales y no mortales.
La resincolestiramina en el estudio LRC-CCPT, consigui una disminucin en la
morbilidad y mortalidad coronaria aunque no significativa.
6.8. Situaciones especiales
Niveles bajos HDL-colesterol con triglicridos elevados.
En pacientes con niveles de HDL-colesterol <35 mg/dl, aislado o asociado a
niveles elevados de triglicridos 200 mg/dl, aun en presencia de niveles normales
de LDL-colesterol, las medidas no farmacolgicas son la primera lnea de actua-
cin aconsejando un incremento de la actividad fsica, supresin del consumo de
tabaco y prdida ponderal en caso de sobrepeso con limitacin en la ingesta de
7
hidratos de carbono y alcohol. Si necesitamos iniciar tratamiento farmacolgico en
estos pacientes tal vez el tratamiento farmacolgico ms adecuado sea el gemfi-
brocilo (Estudio VAHIT).
7. SEGUIMIENTO
El grado de respuesta al tratamiento diettico o farmacolgico expresado en los
niveles de colesterol, el riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovascula-
res marcarn la frecuencia en los controles. En las figuras I y II quedan reflejados
los arboles de decisin en prevencin primaria y secundaria respectivamente.
En pacientes con colesterol total inferior a 200 mg/dl, realizaremos un nuevo
control de colesterol total cada 5 aos.
En los pacientes con riesgo coronario bajo (<20%) y con buena respuesta a las
medidas higinico-dietticas, las visitas de control se irn espaciando hasta los 6-
12 e inclusive 24 meses.
En pacientes con un colesterol total mayor de 250 mg/dl se recomienda un per-
fil lipdico completo anual y bienal en caso de valores inferiores.
Las visitas se programaran cada 3 meses en todos pacientes con riesgo coro-
nario elevado, tras un episodio coronario agudo o ante una variacin en el trata-
miento farmacolgico, ante la posibilidad de que aparezcan reacciones adversas,
por cambios en la dosis previa o al tener que aadir un nuevo frmaco. El efecto
mximo de los hipolipemiantes se obtiene a las 6-8 semanas de iniciado el trata-
miento, por lo que en estos pacientes la primera visita se pautar a los 2-3
meses, con perfil lipdico completo, solicitando los parmetros analticos que pue-
dan estar alterados por el mismo. Podremos alargar las citas a 6 meses si se
alcanzara un buen control.
En todas las visitas controlaremos peso y tensin arterial y valoraremos la efi-
cacia y el cumplimiento teraputico - diettico y farmacolgico - as como la posi-
ble aparicin de reacciones adversas, procediendo a calcular de nuevo el riesgo
coronario.
Las tareas de seguimiento de estos pacientes deben ser compartidas tanto por
el mdico como por el personal de enfermera. El diagnstico de dislipemia, su tipi-
ficacin, el establecimiento de la pauta teraputica y los posibles cambios en la
misma sern realizados por el mdico.
Enfermera realizar el seguimiento de constantes talla, peso, ndice de masa
corporal y tensin arterial y en las visitas llevar a cabo la educacin sanitaria
oportuna recordando las medidas higinico-dietticas.
Ambos profesionales colaborarn en el clculo del riesgo coronario, en la detec-
cin de las reacciones adversas farmacolgicas ms habituales y en la valoracin
del cumplimiento teraputico, todo ello segn protocolo establecido.
8
8. CRITERIOS DE DERIVACION/
INTERCONSULTA
El diagnstico, tratamiento y seguimiento de las dislipemias corresponde ini-
cialmente a los profesionales de atencin primaria, si bien en determinadas cir-
cunstancias va a ser necesario una actuacin conjunta de ambos niveles, primaria
y especializada, siendo aconsejable una buena coordinacin entre los mismos para
transmitir al paciente, mensajes similares sobre estilos de vida, pautas de segui-
miento etc.
Derivaremos a nuestro paciente a una unidad de lpidos ante la sospecha de
una dislipemia familiar, ya que para su diagnstico pueden ser necesarias pruebas
analticas especiales y cuando a pesar de un buen cumplimiento teraputico -
dieta y frmacos - no podamos alcanzar el control esperado, presentando el
paciente valores muy elevados de colesterol de forma persistente (LDL-coleste-
rol > de 220 mg/dl).
En los casos de cardiopata isqumica muy precoz sera deseable la valoracin
del paciente por un servicio especializado.
9. BIBLIOGRAFA.
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24. Villar F y cols. Recomendaciones preventivas cardiovasculares: aplicaciones
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Primaria 1999; 24 supl 1.
10. ANEXOS
Figura I. Algoritmo de actuacin en prevencin primaria.
11
Figura II. Algoritmo de actuacin en prevencin secundaria.
* Cardiopatia isqumica, arteriopata perifrica, enfermedad cerebro vascular.
12
Tabla I. Dislipemia. Niveles de lpidos en plasma sanguneo considera-
dos como patolgicos.
Colesterol total 200 mg/dl
Triglicridos 200 mg/dl
HDL-colesterol <40 mg/dl
LDL-colesterol 130 mg/dl
Tabla II. Hipercolesterolemias primarias ms frecuentes. Rasgos ms
caractersticos de utilidad en atencin primaria.
Fuente: Martnez R. Protocolo de Hipercolesterolemia en atencin primaria FMC 1998
(modificada).
13
Tabla III. Hiperlipidemias secundarias.
Fuente: Diagnstico de las dislipemias. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria 1997 (modificado de Carmena R. 1990)
14
Tabla IV. Tabla de prediccin del riesgo coronario global del estudio de
Framingham (Tabla de Anderson 1991).
15
Tabla IV. Tabla de Anderson 1991. Continuacin. Puntos y riesgo coronarios a
los 10 aos.
Tabla V. Estratificacin teraputica segn los niveles de LDL-colesterol.
16
Tabla VI. Tabla de alimentos (Dieta semforo).
Fuente: Plan de prevencin de enfermedades cardiovasculares. Generalitat Valenciana.
17
Tabla VII. Frmacos que pueden ver reducida su absorcin por el uso
de resinas.
Fuente: Hipercolesterolemia: protocolo de actuacin. FMC 1995.
Tabla VIII. Interacciones ms destacables de las estatinas.
Fuente: Modificada de Sez Pomares M, Ferrndiz Santos J. FMC 1998
18
Tabla IX. Eleccin de frmaco hipolipemiante.
Tabla X. Reduccin del riesgo en los principales ensayos clnicos con
estatinas
Fuente: La Rosa JC, Jiang H, Suma V. JAMA 1999 (modificado)z
19
DISLIPEMIAS
En Espaa, las enfermedades cardiovasculares son desde hace aos la prime-
ra causa de muerte. La prevencin de la morbi-mortalidad por cardiopata isqumi-
ca es el objetivo principal del tratamiento de las dislipemias.
DEFINICION
Definimos hipercolesterolemia como la presencia de una elevacin del coleste-
rol total en sangre 200 mg/dl; de hipertrigliceridemia con triglicridos 200 mg/dl
y de dislipemia mixta cuando ambos son 200 mg/dl, y de HDL-colesterol des-
cendido, si ste es <40 mg/dl.
CRIBADO
Para el cribado y de forma oportunista, realizaremos una determinacin de
colesterol total antes de los 35 aos en hombres, y de los 45 aos en las mujeres
y de ah hasta los 75 aos cada 5-6 aos. En las personas mayores de 75 aos, a
los que nunca se le haya solicitado el colesterol, se aconseja determinrselo al
menos una vez.
VALORACION
La valoracin del paciente dislipmico mediante historia clnica y exploracin
fsica detallada, nos ayudar a definir el tipo de dislipemia: primaria o secundaria,
a detectar factores de riesgo cardiovascular y adems poder calcular el riesgo
coronario global, mediante la tabla de riesgo cardiovascular de Anderson basada
en el estudio Framingham (1991).
TRATAMIENTO
El consejo diettico y la modificacin en el estilo de vida supresin del taba-
quismo y aumento de la actividad fsica - son siempre las primeras medidas a tomar
en todos los pacientes con un nivel de colesterol total igual superior a 200 mg/dl.
Consideramos sujetos prioritarios, para tratamiento farmacolgico, a los pacien-
tes con enfermedad cardiovascular, a aquellos cuyo riesgo coronario es mayor o
igual al 20% y los que presentan alguna de las formas de hipercolesterolemia
familiar aterognica. En estos pacientes, el nivel de LDL colesterol ideal debe ser
inferior a 100 mg/dl, iniciando tratamiento farmacolgico con niveles iguales o
superiores a 130 mg/dl.
Contamos con tres grupos teraputicos de hipolipemiantes: las resinas de
intercambio inico, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas y los
fibratos. Las estatinas son los frmacos ms potentes y eficaces para reducir las
concentraciones plasmticas de colesterol total y de LDL-colesterol.
En hipercolesterolemias aisladas y en las dislipemia mixtas con hipercolestero-
lemia predominante, las estatinas son el tratamiento de eleccin. En hipertrigliceri-
demias, la primera eleccin son los fibratos. Las resinas se utilizaran asociadas a
las estatinas en hipercolesterolemias graves. Si tenemos que asociar estatinas y
fibratos, se vigilar estrechamente la aparicin de reacciones adversas, realizando
controles frecuentes de creatinfosfoquinasa (CPK) y de transaminasas.
Lovastatina, simvastatina y pravastatina, son las estatinas que tienen realizados
estudios de intervencin a largo plazo, siendo las que cuentan con las mejores evi-
dencias sobre su eficacia
En pacientes con niveles de HDL-colesterol <35 mg/dl, aisladamente o aso-
ciados a niveles elevados de triglicridos >200 mg/dl aun en presencia de niveles
normales de LDL-colesterol, las medidas no farmacolgicas son la primera lnea de
actuacin, especialmente el aumento del ejercicio fsico. Si necesitamos iniciar tra-
tamiento farmacolgico en estos pacientes, el ms adecuado es el gemfibrocil.
SEGUIMIENTO
El grado de respuesta al tratamiento diettico o farmacolgico, expresado en los
niveles de LDL-colesterol, el riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovas-
culares marcarn la frecuencia en los controles. Las tareas de seguimiento de estos
pacientes estarn protocolizadas y deben ser compartidas tanto por el mdico de
familia como por enfermera.
La sospecha de una dislipemia familiar o la imposibilidad de alcanzar el con-
trol esperado, a pesar de un buen cumplimiento teraputico, manteniendo el
paciente niveles de LDL-colesterol por encima de 220 mg/dl, nos harn derivar a
nuestro paciente a una unidad de lpidos.
DOLOR CRONICO
AUTORES
Germn Cerd-Olmedo
Mdico de Familia. Mdico Adjunto.
Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor.
Hospital General Universitario de Valencia
Jos De Andrs
Anestesiologo. Jefe de Unidad.
Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor.
1. INTRODUCCIN
El dolor es un sntoma de alta prevalencia. As un reciente estudio realizado por
la Sociedad Espaola del Dolor (SED) pone de manifiesto que, uno de cada tres
espaoles (30,1%) haba sufrido el da anterior a la encuesta, algn tipo de dolor,
siendo las mujeres las ms afectadas, con un 37,6% de respuestas afirmativas,
frente a 21,1% de los hombres. Datos prcticamente coincidentes con los que apor-
ta un estudio sobre el dolor en la prctica diaria del mdico de Atencin Primaria,
realizado por el Gabinete de Estudios Sociolgicos Bernard Krief
1
, segn el cul,
ms de la mitad de la poblacin (54,9%) ha padecido algn tipo de dolor en un
periodo de dos meses.
Es por ello, que no debe extraar que el dolor sea el sntoma que supone la
causa ms frecuente de consulta en atencin primaria
2-5
, estimndose que dos de
cada tres personas acuden al mdico por dolor
6
. As las consultas por dolor podr-
an suponer un 19,1% del total del cupo de una poblacin de aproximadamente
350.000 habitantes, de los cuales el 5,9% son pacientes con dolor crnico de larga
evolucin
7
.
Por otro lado, el dolor crnico es mucho ms frecuente en personas de edad
avanzada, siendo en este grupo etario los dolores articulares, los dolores de espal-
da, piernas y pies los ms frecuentes
8
. Cabe destacar que el 60,5% de las perso-
nas con dolor sufren dolor crnico, es decir, de ms de 90 das de evolucin, siendo
las causas ms frecuentes la artritis, y el reumatismo, (enfermedades del aparato
locomotor) seguidos de la migraa.
Pero, la importancia del dolor como sobrecarga para el sistema sanitario, no slo
viene referida a la enorme carga asistencial y consumo de recursos sanitarios
directos ( visitas a especialistas, radiologa simple, TAC, Resonancias, frmacos,
fisioterapia..), sino tambin a su repercusin de forma indirecta en el nmero de
bajas e incapacidades laborables que provocan.
Aunque no disponemos de valores globales, puede darnos una idea de esta
situacin, el que el total de bajas laborales producidas, slo por enfermedades del
1
aparato locomotor (una de las causas ms frecuentes de dolor crnico), suponen
14,4% del total, ocupando el segundo lugar despus de las afecciones respirato-
rias
9
, y el primero en das de trabajo perdidos
10
. As mismo supone el 53% de todas
las causas de incapacidad laboral total , el 18% de las incapacidades absolutas, y
el 14-15% de las incapacidades laborales transitorias
11,12
.
Si bien, a la luz de todos estos datos, parece evidente la importancia del trata-
miento dolor no slo en la atencin primaria, sino para el propio sistema sanitario
espaol; tambin es verdad que, su abordaje como problema de salud prevalente,
no esta siendo el ms eficaz. Garca-Martinez y cols
7
, concluyen su estudio sobre
el tratamiento del dolor en atencin primaria, resaltando la necesidad de una mayor
formacin de los mdicos de atencin primaria en el tratamiento del dolor y el cono-
cimiento y mejora de su interrelacin con la Unidades de dolor.
El objetivo de este captulo es precisamente poner en manos de los mdicos de
atencin primaria una propuesta racional, proporcionada y eficaz de abordaje del
dolor crnico. Delimitando con claridad el mbito del tratamiento del dolor en aten-
cin primaria, del que precisa de la actuacin de las Unidades de Dolor.
Desde el punto de vista de gestin sanitaria, parece imprescindible mejorar el
abordaje del tratamiento del dolor crnico, desde el punto de vista humano, esta
necesidad se convierte en un imperativo tico. Debemos formarnos en el trata-
miento del dolor y recurrir a todos los medios disponibles, tanto desde la propia
atencin primara, como desde las unidades de dolor, para al menos, si no eliminar,
aliviar el dolor de nuestros pacientes. Slo la desidia y negligencia pueden privar a
un paciente con dolor severo de la utilizacin de los frmacos o tcnicas necesa-
rias para calmar su sufrimiento.
Es por ello, que, tanto mdicos de atencin primaria, otros especialistas como
especialistas en el tratamiento del dolor, debemos coordinar nuestros esfuerzos
para conseguir el control adecuado de un sntoma, que puede ser el aspecto ms
cruel de una enfermedad, frente a la que no podemos plantear un tratamiento cau-
sal, y que independientemente que pueda ser una amenaza vital o no, va a suponer
una merma importante en la calidad de vida, actividad laboral, familiar y social para
un gran numero de pacientes.
El conocimiento adecuado del arsenal tcnico y teraputico del que disponemos
para enfrentarnos a este reto, ser el primer paso para conseguir nuestro objetivo
de anular el dolor como causa de sufrimiento.
Definir el dolor, a pesar de ser una vivencia universal, ha sido difcil. Ya que se
trata de un proceso complejo, multidimensional y subjetivo. De esta dificultad en
encontrar una definicin de dolor, que comprenda todos estos matices, tambin nos
2
da idea el hecho que, hasta 1979 la comunidad cientfica, a travs de la Asociacin
internacional de estudio del dolor (IASP), no pudo emitir una definicin unificada de
dolor. Definindolo como una experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada con una lesin hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la
misma.
Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin
hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la misma
Esta definicin remarca un aspecto fundamental, para entender el dolor como
un proceso global y complejo, que es la dualidad del mismo. Entendindolo tanto
como un proceso sensorial (transmisin neurobioqumica, es decir , fenmeno fsi-
co) como emocional (es decir, fenmeno psquico). Situando al mismo nivel las res-
puestas biolgicas a los estmulos nociceptivos, como el significado de estos
estmulos para el individuo. Estas caractersticas se ponen especialmente de mani-
fiesto en el dolor crnico.
Esta innegable complejidad, nos obliga a establecer estrategias teraputicas
tambin complejas, no slo por asociar diferentes frmacos y vas de administra-
cin sino por la necesidad de abordar el problema de forma global, integrando
aspectos psicolgicos y sociales. (modelo bio-psico-social).
La primera distincin que se debemos hacer es entre dolor agudo y dolor crni-
co. Tabla 1.
El dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un impulso doloroso
hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales, es un sntoma de alarma.
Nos avisa de que algo amenaza nuestra integridad y nos obliga a tomar una actitud
rpida que evite mayor dao (dolor agudo), p ej. la retirada de la mano tras una que-
madura, o la contractura antilgica en un esguince cervical.
El dolor agudo ,por tanto, cumple una misin filogeneticamente til, como aviso
para evitar mayores daos. Es el dolor como sntoma.
Por el contrario, el dolor crnico es aquel que persiste en el tiempo, ms all de
los 3-6 meses, incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desapare-
cido. En este caso, el sntoma se convierte en la verdadera enfermedad. El dolor
como enfermedad. Un dolor que se cronifica pierde su sentido protector, y se con-
vierte en la propia enfermedad o la parte ms importante de ella. La persona con
dolor crnico, acaba organizando su vida en torno al dolor, apareciendo las con-
ductas de dolor, que limitan y modulan completamente la actividad personal, pro-
fesional y social del individuo. A este tipo de dolor se asocia invariablemente un
componente de sufrimiento psquico importante, condicionado o condicionante, en
mayor o menor medida, de la aparicin de conductas de dolor.
El dolor crnico es aquel que persiste en el tiempo, ms all de los 3-6 meses,
incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desaparecido
3
Dentro del dolor crnico, podemos distinguir tres variedades fundamentalmen-
te:
Dolor agudo recurrente: Periodos de dolor agudo que se repiten peridica-
mente, como, por ejemplo, las migraas.
Dolor crnico agudo: Dolor contnuo de duracin limitada. Puede durar meses
o aos y acaba con la curacin o la muerte del paciente. Es el caso del dolor en el
paciente oncolgico (dolor maligno)
Dolor crnico no maligno: Debido a causas que no amenazan la vida del
paciente, auque le provoque un importante deterioro fsico y psquico. Es el dolor de
la osteoartosis, miembro fantasma o artritis reumatoide
13
.
El tratamiento de este dolor agudo ir encaminado a la resolucin de la causa
desencadenante y a una terapia agresiva para yugular el dolor. Sin embargo, esto
no ocurre en dolor crnico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero
no resoluble. El tratamiento del dolor crnico ir encaminado fundamentalmente al
control y adaptacin al sntoma, mediante las vas de administracin de analgesia,
que permitan su utilizacin mantenida con el mnimo de riesgos para el paciente.
El manejo adecuado y efectivo del dolor crnico, supone un certero diagnstico
de dolor. El diagnstico de dolor se basa en la distincin de cuatro tipos bsicos de
dolor, que no slo tienen una implicacin fisiopatolgica sino un importante conno-
tacin respecto al posterior enfoque teraputico. Tabla 2
El diagnstico de dolor supone utilizar una clasificacin fisiopatolgica con
implicaciones teraputicas
Fundamentalmente distinguimos 4 tipos fisiopatolgicos de dolor: Dolor somti-
co, visceral, neuroptico o psicgeno. Este ltimo, es objeto de atencin directa-
mente en unidades de salud mental. Por ello, no nos vamos a referir a l.
Ninguno de estos tipos se presentan habitualmente de forma pura, y suelen
tener algn componente de los otros . As habitualmente nos referimos a dolores
predominantemente somticos o neuropticos.
El dolor somtico se presenta consecuencia del estmulo y activacin de los
nociceptores cutneos, articulares etc. Transmitiendo el estmulo nociceptivo a tra-
vs de los nervios perifricos.
El dolor visceral, de algn modo, se podra considerar una variante de dolor
somtico, cuando el origen del estmulo est en una vscera. Se produce por est-
mulo de los nociceptores viscerales, habitualmente localizados en las serosas que
recubren las diferentes vsceras. Su transmisin se produce a travs de los plexos
viscerales, que se encuentran frecuentemente en ntima relacin con el sistema
nervioso autnomo. Es por ello, que la presentacin clnica de este tipo de dolores
4
suele ser como un dolor constante, ocasionalmente clico, acompaado de dolor
referido y cortejo vegetativo.
En el dolor neuroptico, la lesin desencadenante del dolor est en el propio sis-
tema nervioso, bien a nivel central (infarto cerebral) o a nivel perifrico ( neuropa-
ta diabtica). Las lesiones pueden ser tanto traumticas, qumicas o metablicas,
pero siempre con lesin directa sobre el sistema nervioso. Su presentacin clnica
es muy caracterstica, expresada por los pacientes como sensacin de quemazn o
electricidad (disestesias) con paroxismos muy intensos. La alodnea e hiperpata
son tpicas.
Cualquier dolor, ya sea agudo o crnico, puede agruparse en uno de estos tipos
fisiopatolgicos. Es por ello, que el llamado dolor oncolgico no tiene una entidad
propia y sera ms correcto hacer referencia a dolor en paciente oncolgico.Por
este mismo motivo, en este captulo no hacemos referencia especfica al dolor
oncolgico, como tal, ya que su abordaje no difiere del de un dolor crnico y, solo
cuando nos enfrentemos a un paciente en situacin terminal con dolor, ya se onco-
lgico o n, si presentamos un algoritmo de decisin diferenciado.
4. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO
Se identifican 5 aspectos esenciales para la correcta evaluacin inicial y esta-
blecimiento de una estrategia teraputica
14
:
4.1 Historia clnica: Una completa historia del dolor, debe incluir una historia
mdica general, en la que se recojan los antecedentes personales y patolgicos del
paciente. Datos que probablemente ya estn recogidos en la historia clnica de
atencin primaria. En relacin al dolor crnico, motivo de la consulta, hay que poner
especial atencin en aspectos como: comienzo del cuadro, cualidad, intensidad,
distribucin, duracin (patrn temporal), componentes afectivos del dolor, as como,
factores exacerbantes y limitantes del mismo. Sntomas acompaantes como tras-
tornos motores, sensitivos o autonmicos tambin deben ser registrados; as como
los resultados, tanto de las pruebas complementarias ya realizadas, como de la res-
puesta a los tratamientos previos.
Para la evaluacin cuantitativa o de intensidad del dolor, existen diferentes esca-
las: verbales, numricas, analgica-visuales y grficas. La de uso ms extendido
por su comodidad y eficacia es la Escala visual analgica (EVA), que se compone de
una lnea horizontal con una longitud exacta de 10 cm, limitada en los extremos por
dos lneas verticales que marcan, en uno de los extremos el valor 0 ausencia de
dolor y en el otro extremo el valor 10 correspondiente a el mayor dolor . El
paciente marcar sobre la lnea la intensidad de su dolor; y midiendo desde el extre-
mo correspondiente al valor 0, se obtendr en centmetros o milmetros la intensi-
dad del dolor ( EVA 5 EVA 50 por ejemplo).
5
Existen cuestionarios para la evaluacin clnica del dolor, que proporcionan
informacin sobre otros aspectos del dolor crnico y que permiten su caracteriza-
cin El Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ)
15
es uno de los ms utilizados, aunque
en nuestro pas presenta importantes inconvenientes respecto a la traduccin de los
descriptores, y lo pesado de su aplicacin
13
. El Cuestionario de Evaluacin
Psicolgica del Dolor (CEPD) de Vallejo MA
16
es el nico elaborado en Espaa.
4.2. Examen Fsico: Un completo examen fsico es imprescindible en una pri-
mera evaluacin, debiendo incluir una adecuada exploracin neurolgica y evalua-
cin msculoesqueltica. Con especial atencin no slo a una posible causa
desencadenante del proceso, sino tambin a los efectos del dolor de forma crnica
sobre el individuo.
Una evaluacin inicial, tambin importante, es la de la situacin funcional y cali-
dad de vida actual del paciente. Para ello son tiles la escala de actividad del
Eastern Cooperative Group (ECOG) y el ndice de Karnofsky
17
. Tabla 3 y 4
4.3. Evaluacin psico-social: Debe permitirnos obtener informacin acerca de
la personalidad del paciente y la presencia de sntomas de alteracin psicolgica,
como ansiedad, depresin, angustia etc. As como, detectar la existencia de desr-
denes mentales de mayor rango.
Existen tambin cuestionarios encaminados a valorar aspectos afectivos del
dolor como: el Cuestionario sobre Ansiedad Estado- Rasgo de Spilberger (STAI)
18
o
la escala de Depresin de Beck (BDI)
19
. En los ltimos aos se viene utilizando, por
su facilidad de aplicacin y fiabilidad la Escala de ansiedad-depresin hospitalaria
(HAD) Otro de los ms usados es el MMPI ( Minessota Multiphasic Personality
Inventory)
20
, se trata de un inventario de personalidad, que permite el estableci-
miento de perfiles de personalidad tiles para descartar la presencia, o n, de psi-
copatologa en el sujeto, aunque es un instrumento ampliamente utilizado, esta
siendo criticado dado que la presencia de rasgos psicopatolgicos, no implica nece-
sariamente, el origen psicgeno del dolor crnico.
En esta fase, se deben explorar tambin otros aspectos relevantes, que pueden
modular la respuesta al tratamiento, como: la existencia de litigio (bajas laborales
y/o sentencias de incapacidad), problemas econmicos o de problemtica social,
as como las expectativas del paciente respecto a la terapia.
4.4. Los aspectos creenciales o espirituales pueden tener gran importancia
en relacin al significado del dolor y el sufrimiento; y la forma de afrontar la situa-
cin de dolor crnico, especialmente en pacientes oncolgicos.
La atencin y modificacin a todos estos factores permitirn una atencin real-
mente integral al paciente con dolor crnico y mejoraran, no solo el afrontamiento
de al situacin, sino la respuesta efectiva a la estrategia teraputica planteada.
Tabla 5
4.5. Impresin diagnstica: Tras la cumplimentacin de las fases previas,
debemos estar en condiciones de establecer una primera sospecha diagnstica,
6
que determine la posible etiologa y los efectos del dolor. Ser el momento de soli-
citar pruebas complementarias necesarias para confirmar el diagnstico etiolgico
y descartar cualquier actitud curativa (ciruga o tratamientos curativos especficos).
Esta dificultad para solicitar pruebas diagnsticas desde Atencin primaria es un
problema aadido
7
, y que en ms de una ocasin supondr una derivacin a la aten-
cin especializada y un retardo en el proceso diagnstico y teraputico.
4.6.Plan de Tratamiento: Como gua general, el manejo del dolor crnico debe
basarse en cuatro puntos fundamentales
21
:
4.6.1. Necesidad de un enfoque multidisciplinar, en el que se vean involucrados
tanto los mdicos de atencin primaria como los especialistas de mbito hospita-
lario(22); y en el que se aborden tanto los aspectos farmacolgicos, la rehabilitacin
fsica, la intervencin psicolgica, la modificacin de conductas y la atencin a la
familia y a las necesidades espirituales.
4.6.2.El objetivo debe ser la reincorporacin del paciente a una vida activa per-
sonal y laboral, recuperando sus relaciones interpersonales y sociales. Tanto los tra-
tamientos propuestos, como los objetivos del tratamiento, deben ser discutidos y
acordados con el paciente
4.6.3. La ausencia aparente de signos fsicos o causas mdicas o quirrgicas
como origen del dolor, no deben de negar su existencia. Ser necesario investigar
en extensin y profundidad el origen del mismo, con especial hincapi en el aspec-
to psquico.
4.6.4. El propio paciente debe ser el principal asesor y participar en las decisio-
nes teraputicas co-responsabilizndose de ellas. Estudios de efectividad han
demostrado que, pacientes oncolgicos con dolor crnico, a los que se les d un
papel activo en el manejo de su dolor obtienen importantes beneficios
23
.
4.6.5. La analgesia para dolores crnicos continuos debe ser prescrita y admi-
nistrada de forma pautada y regular, no a demanda.
4.6.6. El miedo a la dependencia o adiccin a determinados frmacos no debe
limitar su uso, cuando la intensidad del dolor as lo requiera. Su uso en dolores no
malignos, tiene las mismas indicaciones que para el paciente en situacin terminal.
La ciruga debera ser utilizada slo cuando hay evidencias de la reversibilidad
del proceso.
El paciente debe ser informado e instruido sobre su dolor y participar y co-res-
ponsabilizarse en el abordaje teraputico. Es necesaria su participacin activa
Dentro del marco que proporciona esta gua general, existen otra serie de axio-
mas ms especficos, que son tiles para el manejo del dolor crnico:
a) Los objetivos del tratamiento del dolor son escalonados: Primero. Alivio del
dolor nocturno, permitir el descanso. Segundo, control del dolor en reposo y Tercero,
control del dolor en actividad.
7
b) Debe ser un abordaje sistemtico, secuencial, en el que progresivamente se
van utilizando frmacos y tcnicas ms potentes. Por tanto, tan inadecuado es la
infradosificacin (aceptamos el riesgo de efectos secundarios sin obtener el bene-
ficio de la analgesia) como la sobredosificacin, que acarrear efectos secundarios
que pueden ser graves; en ambos casos no se consigue el objetivo de calidad de
vida para nuestros pacientes.
c) No se debe utilizar dos analgsicos del mismo escaln al mismo tiempo, ni
por vas de administracin diferentes. No se potencian los efectos analgsicos y s
los efectos indeseables..
d) Si pueden asociarse frmacos analgsicos de diferentes escalones, excepto
opiodes mayores y menores (stos ltimos bloquearan receptores para las mol-
culas con mayor potencia intrnseca). Tambin es posible asociar en cualquier punto
del algoritmo de decisin los frmacos denominados coadyuvantes de la analgesia.
e) Administracin reglada, pautada, reloj en mano. Es ms fcil y eficaz evitar
la aparicin del dolor que yugularlo cuando ya se ha establecido. Siendo que, si ya
ha aparecido el dolor, aunque se controle con posterioridad, el paciente ya lo ha
sufrido durante un periodo ms o menos largo de tiempo. En el dolor crnico, espe-
cialmente en el paciente oncolgico, es necesario mantener los niveles plasmticos
constantes,y esto solo es posible conseguirlo, con la administracin regular de los
frmacos a los intervalos correctos segn las caractersticas farmacocinticas y
farmacolgicas del frmaco en cuestin.
f) Se deben prevenir, sin esperar a que aparezcan, aquellos efectos secundarios
que sabemos que con una alta probabilidad se van a presentar.
g) Sobre una estrategia teraputica basal establecida, debe de dejarse previsto
las medidas iniciales de rescate, caso de aumentos agudos del dolor, fundamental-
mente encaminadas al control del dolor incidental e irruptivo.
h) Superada la va oral ( escalera de la OMS), como va de administracin anal-
gsica, recurrir a otras vas disponibles en el mbito de la atencin primaria o
requerir la asistencia en Unidades de dolor.
5. DISTRIBUCIN DE LAS ACTIVIDADES
DE REGISTRO.
La evaluacin inicial, as como la estrategia teraputica, deben quedar registra-
das en la propia historia clnica del paciente; e indiscutiblemente, esta debe ser una
labor realizada por el mdico responsable de la atencin y seguimiento del pacien-
te.
Deben registrarse en las sucesivas visitas de control, fundamentalmente, las
siguientes variables:
8
Intensidad del dolor basal. Valorada con la EVA. El paciente debe valorar la
intensidad del dolor en las ltimas 48 h.
Intensidad y frecuencia del dolor incidental: Valorar con la EVA la intensidad de
las crisis de dolor y la frecuencia diaria de ellas. Intentar determinar factores des-
encadenantes.
Mejora global en el control del dolor desde el ltimo ajuste teraputico.
Valorado en tanto por ciento (por Ejemplo mejora de un 30%)
Posibles efectos secundarios del tratamiento; haciendo especial hincapi en
aquellos previsibles y que se deben prevenir.
Vigilar el adecuado cumplimiento teraputico.
Controlar la adicin de otros tratamientos por otros especialistas, que puedan
producir interacciones farmacolgicas.
Presencia de nuevos signos o sntomas relacionados con el dolor
Valorar aspectos psicolgicos y de afrontamiento. Valorando el cumplimiento
y la adherencia a las estrategias acordadas en ese sentido.
El registro de todos estos factores, una vez se ha conseguido un control ade-
cuado del dolor, puede ser realizado en la consulta de enfermera, con personal pre-
viamente formado en este aspecto. En las evaluaciones sucesivas, ante la deteccin
de cualquier dato que debe implicar una evaluacin clnica o de la estrategia tera-
putica, el paciente debe ser remitido, lo antes posible, a consulta con su mdico
de cabecera, que valorar las medidas a tomar o su remisin a una Unidad de Dolor.
Existe otra forma de registro ms detallado de la evolucin del dolor crnico,
muy til en las fases iniciales de su abordaje, o ante periodos de descompensacin,
que son los diarios de dolor. Son sistemas de registro autocumplimentados por el
propio paciente, que recogen de forma horaria todos los cambios y fenmenos rela-
cionados con su dolor.
La frecuencia de las vistas variar segn el grado de control de la sintomatolo-
ga, ms frecuentes inicialmente has conseguir el control adecuado del dolor, y ms
dilatadas con posterioridad.
La Task Force de la Sociedad Americana de Anestesiologa para el manejo del
dolor crnico(14) reconoce que el mantener una monitorizacin peridica sobre los
efectos del tratamiento y el estado del paciente supone una importante mejora en
el control del dolor y reduce los efectos adversos de la terapia analgsica.
El xito en el tratamiento del dolor crnico estar en un seguimiento y monito-
rizacin adecuadas que permitan ajustar lo ms posible la estrategia teraputica a
las necesidades de analgesia en cada momento.
6. TRATAMIENTO.
9
El tratamiento del dolor crnico supone un abordaje global que podemos inicial-
mente dividir en tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Sin embargo, una
terapia multimodal, que permita el uso concomitante de diversas modalidades tera-
puticas simultneamente ( terapia farmacolgica, terapia fsica, rehabilitacin, bio-
feedback, bloqueos nerviosos..) proporciona una ms efectiva analgesia, reduce los
potenciales efectos adversos al permitir un ajuste ms fino de las dosis y la fre-
cuencia de administracin del tratamiento farmacolgico.
6.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se hace imprescindible conocer todos recursos teraputicos que hoy en da dis-
ponemos para que, ese nada despreciable porcentaje de pacientes con dolor cr-
nico, no deban sufrir estoicamente dolor, cuando existen medios para controlarlo.
Sin embargo, en el momento de tomar decisiones teraputicas es necesario
ponderar, en funcin de las expectativas vitales del paciente y su situacin clnica,
una serie de variables tales como la agresividad de la tcnica a emplear, perdura-
bilidad del sistema y coste/eficacia del mismo. Es por ello, que presentamos dos
algoritmos de decisiones teraputicas diferentes, en funcin de la situacin de
enfermedad terminal o no del paciente Algoritmos 1,2 y 3
Hemos preferido esta distincin, en lugar de referirnos a dolor crnico no malig-
no y maligno, puesto que el empleo de unas tcnicas ms agresivas o ms conser-
vadoras, la posibilidad de acceso a tcnicas que requieren ingreso hospitalario, no
estar en la catalogacin etiolgica del dolor sino, fundamentalmente, en la situa-
cin clnica del paciente y su esperanza de vida.
El comienzo del proceso de decisin teraputica en ambos algoritmos es el
mismo, y se fundamenta en la utilizacin adecuada del a escalera de la OMS (24).
El inicio del tratamiento de cualquier dolor crnico, debe pasar por la utilizacin de
la va oral, siempre que sea posible, como la va ms eficaz, de bajo coste, cmo-
da y de buena aceptacin por el paciente y su familia. Por este motivo, debemos
comenzar, despus de haber descartado cualquier tratamiento etiolgico, por utili-
zar dicha escalera analgsica
La eleccin del la terapia inicial ms adecuada dentro de este modelo, vendr
definida por la valoracin de tres variables: intensidad, tipo y causa del dolor.
La terapia inicial depender de: intensidad, tipo y causa del dolor
La intensidad del dolor determinar la potencia analgsica necesaria. El trata-
miento del paciente deber comenzar en el escaln adecuado segn la intensidad
del dolor y no depender de la catalogacin etiolgica del proceso.
El tipo de dolor y la causa del mismo, sern determinantes en cuanto a la elec-
cin del tipo e importancia, en el esquema teraputico, de los frmacos adyuvantes
utilizados.
10
Conocida es la importancia que adquieren los frmacos coadyuvantes (antide-
presivos tricclicos. Anticonvulsivantes ...) en el tratamiento del dolor neuroptico,
hasta el punto de ser, en la terapia oral, de uso inexcusable.
1er Escaln analgsico: Analgsicos-antiinflamatorios DOLOR LEVE
PARACETAMOL :
Efectivo para la gran mayora de dolores de intensidad leve.
No comparte los caractersticos efectos adversos de las AINEs, ni posee capa-
cidad antiinflamatoria ni antiplaquetaria.
Su principal limitacin est en su hepatotoxicidad a dosis altas o en trata-
mientos prolongados. Esta se produce con dosis diarias superiores a 10 gr, aunque
puede aparecer toxicidad a dosis menores en pacientes alcohlicos o con disfun-
cin heptica.
La asociacin con AINEs aumenta el riesgo de efectos renales adversos.
En general, a dosis habituales (4 gr/da) es bien tolerado de forma continuada
en la mayora de los pacientes.
AINEs:
Son un grupo bastante heterogneo de frmacos que comparten bsicamen-
te el mecanismo de accin: la inhibicin de la ciclooxigenasa, y por tanto, de la sn-
tesis de prostaglandinas (particularmente PGE, y PGL) a partir del cido
araquidnico membranario de distintos tipos celulares
Los efectos adversos de la aspirina son similares a los del resto de AINEs,
excepto el riesgo de precipitar crisis asmticas o reacciones anafilactoides en
pacientes sensibilizados a la aspirina.
La aspirina puede ser difcil de tolerar a las dosis analgsicas por el amplio
rango de efectos adversos.
Procesos con un alto componente inflamatorio, como la artritis reumatoidea,
responden en un porcentaje muy elevado a dosis adecuadas de cido acetilsalicli-
co (2-6 g).
El cido acetilsaliclico ejerce su accin antiagregante a dosis de 0,3-0,5
gr/da, su accin analgsica con dosis de 1-3 gr/da, la accin antiinflamatoria a
dosis superiores a los 4 gr/da, y el efecto uricosrico con dosis entre 6-8 gr/da.
Las dosis analgsicas de los AINEs tienen efecto techo. Existe una relacin
dosis-respuesta hasta alcanzar la dosis mxima eficaz. A partir de ese momento,
cualquier aumento supone muy escaso beneficio analgsico, y se acompaa de un
significativo aumento del riesgo de efectos secundarios.
Existen diferencias en el techo analgsico y la eficacia relativa de los diferen-
tes agentes. Adems existe un componente idiosincrtico que modula la eficacia
clnica segn los pacientes y procesos dolorosos. En la prctica, no es posible pre-
11
decir que antiinflamatorio va a resultar ms eficaz para un paciente y una situacin
concreta
26
.
Los AINEs tienen efecto techo: por encima de la dosis mxima eficaz aumentos
de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto
Los AINEs tipo cido acetilsaliclico tambin son muy eficaces en las migraas
relacionadas con la menstruacin o la propia dismenorrea, entre ellos los mejores
estudiados para esta indicacin son: indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno y
naproxeno.
La utilizacin del metamizol magnesico, a pesar de su gran popularidad y
amplia utilizacion, puede ser controvertida ya que, frente a su inocuidad gstrica, se
opone el riesgo de aparicin de agranulocitosis, que resulta impredecible, aunque
su incidencia es baja (1/1.100.000 administraciones durante la primera semana de
tratamiento)
25
. Util en el dolor tipo clico.
Una limitacin es que la mayora de ellos slo estn disponible para su utili-
zacin por va oral y algunos para va rectal, Solo metamizol y diclofenaco pueden
utilizarse por va parenteral.
Una nueva clase de AINEs ha sido recientemente incorporada a las ya exis-
tentes; son los inhibidores de la COX 2 (ciclooxigenasa inducible, responsable de
la formacin de las prostaglandinas inflamatorias). Su principal aportacin sera su
actuacin ms o menos electiva sobre dicho enzima; respetando la COX 1 (cicloo-
xigenasa constitutiva, presente en multitud de tejidos) y cuya inhibicin se ha rela-
cionado con la aparicin de lceras gastrointestinales asociadas al consumo de
AINEs. Su ventaja terica se basara en mantener la accin antiinflamatoria de otros
AINEs con una mejor tolerancia y seguridad digestivas
27
. Sin embargo, faltan evi-
dencias y experiencia clnica en su utilzacin
En general se distinguen 2 grupos: Inhibidores preferenciales de la COX 2
(meloxicam y nimesulida) e Inhibidores selectivos de la COX 2 ( celecoxib y rofeco-
xib, valdecoxib, parecoxib)
Es importante recordar que los inhibidores de la Cox-2 no tienen efecto sobre
la agregacin plaquetaria, y no es sustituto de la aspirina para esta indicacin.
La revisiones realizadas buscando la evidencia parecen indicar que los AINEs
tpicos son efectivos para el alivio del dolor causado por lesiones de tejido blando,
esquinces, distensiones y traumatismos. El ketoprofeno, felbinaco, ibuprofeno y el
piroxicam han demostrado dicha eficacia. El NNT (nmero necesario a tratar) fue de
3.9 (3.4 a 4.3) para al menos un 50% de alivio del dolor despus de una semana
de uso de un AINE tpico comparado con placebo
28
.
En la Tabla 6 se recogen las caractersticas e indicaciones de algunos AINEs
. Los grupos que presentan mayor riesgo de aparicin de efectos secundarios gas-
trointestinales importantes son: personas de edad superior a los 60 aos, fumado-
res, aquellos con historia previa de ulcus pptico, aquellos que estn recibiendo
esteroides orales o anticoagulantes o con fallo renal, cardaco o heptico
29
.
12
Para pacientes sin ninguno de los factores de riesgo principales, el riesgo
anual de una complicacin es de 0,8%, para pacientes con un solo factor de ries-
go era del 2% y para los que reunen todos los factores de riesgo es de un 18%
30,31
El misoprostol a dosis de 200mgr dos o tres veces al da, reduce significati-
vamente la incidencia de estos efectos. El omeprazol es tambin efectivo a dosis de
20 mg/da para la prevencin de erosiones gstricas o duodenales. Siendo mucho
ms efectivo que el misoprostol, en pacientes que haba desarrollado lceras y pre-
cisan seguir tomando AINEs.
OPIOIDES :
Son frmacos sintetizados para actuar sobre unos receptores especficos pre-
sentes en el organismo.
De su afinidad (capacidad de fijacin al receptor) y su actividad intrnseca
(capacidad de desencadenar los mecanismos efectores propios del receptor)
depender su potencia analgsica.
Actan inhibiendo la fosfoquinasa asociada al AMPc, permtiendo la salida del
ion K+, y por tanto favoreciendo la hiperpolarizacin y la inhibicin de la transmi-
sin del potencial de accin responsable impulso nociceptivo.
Debido a su capacidad de expresar nuevos receptores en la membrana neu-
ronal, no tienen efecto techo. Pudindose aumentar dosis siempre que la intensidad
del dolor lo precise,
Su correcta utilizacin incluye el seguimiento cuidadoso del paciente para
ajustar una dosis segura y eficaz.
El infratratamiento es una de las causas ms frecuentes de falta de eficacia
analgsica y es consecuencia del desconocimientos sobre el uso de opioides y el
miedo a sus efectos secundarios (tolerancia, dependencia, depresin respiratoria..)
Se deben de prevenir profilcticamente los efectos secundarios tales como el
estreimiento.
El infratamiento es la causa ms frecuente de fracaso del tratamiento analgsi-
co con opioides
2 Escaln analgsico: OPIOIDES MENORES DOLOR MODERADO
Las dosificaciones y las principales caractersticas se resumen en la tabla 8
Potencia analgsica menor. Indicados para tratamiento de dolores moderados-
severos.
Menor capacidad de inducir efectos secundarios graves y generar dependen-
cia fsica que los opioides mayores. No hay casos descritos de depresin respirato-
ria por opioides menores a dosis convencionales.
Pueden combinarse con AINEs y analgsicos (primer escaln), y por supues-
to con frmacos coadyuvantes, aunque no con opioides mayores, puesto que se
ocuparan receptores opiceos con molculas de menor actividad intrnseca, res-
13
tando receptores para unirse a opioides mayores con potencia analgsica superior,
y por tanto, disminuyendo el poder analgsico global.
La asociacin de Codena + paracetamol consigue una buena potencia anal-
gsica. Las asociaciones Paracetamol/codena analizadas son las siguientes:
1000/60 (NNT 1,9), 600-650/60 (NNT 3,1) y 350/30 (NNT 5,3)(32) . Con estos datos,
las que utilizan dosis mas altas, son las que parecen aportar mayor eficacia anal-
gsica.
El clorhidrato de Tramadol se caracteriza por una accin mixta: acta sobre los
receptores opiodes, con una afinidad dbil, y adems, es capaz de inhibir la recap-
tacin de serotonina y noradrenalina.
Se presenta en tres formulaciones distintas: Liberacin normal (Sin matriz.
Duracin 6-8 h), liberacin retard (Matriz hidroflica. Duracin 12 h) y liberacin pro-
longada y sostenida (Matriz lipoflica. Duracin 24 h)
La tabla 9 recoge datos comparativos de eficacia entre diferentes analgsicos
3er Escaln analgsico: OPIOIDES MAYORES DOLOR INTENSO
La morfina es el opioide mayor de eleccin por va oral. A pesar de tener una
biodisponibilidad muy irregular (15-60%)por esa va.
Las dosis de un opioide para controlar un determinado dolor son muy varia-
bles, puesto que no dependen de un solo parmetro. De ah, la necesidad de indi-
vidualizar dosis y pasar por un periodo de titulacin.
Las formas de presentacin y las diferentes formulaciones de morfina actual-
mente en el mercado se resumen en la Tabla 10.
La morfina de liberacin rpida comienza su accin aproximadamente a los
20 minutos de su administracin y alcanza su pico plasmtico alrededor de los 60
minutos.
Por su rapidez de accin est indicada para el inicio del tratamiento de dolo-
res intensos, para el dolor incidental o irruptivo y en el periodo inicial de titulacin
de las necesidades analgsicas de morfina.
Debe administrarse cada 4 horas para mantener los niveles plasmticos cons-
tantes. En la prctica, los ajustes de dosis se hacen cada 24 horas aunque en casos
de dolores muy intensos puede hacerse antes.
Siempre es mejor llegar a la dosis eficaz desde abajo, consiguiendo alivios
progresivos, que tener que disminuir dosis por aparicin de efectos secundarios
intolerables.
La ventaja que aporta la solucin oral de morfina es poder hacer un clculo de
las dosis muy ajustado. En funcin de la concentracin y el tamao de la gota, se
podrn ajustar las dosis hasta prcticamente miligramo por gota.
Se aconseja pautar el doble de la dosis regular en la ltima toma de la noche
para evitar despertar al paciente durante la noche.
14
Los aumentos de la dosis total diaria hasta el ajuste sern entre 30-50% de
la dosis previa. Si tras 2-3 incrementos no se consigue el control ser necesario
valorar posible resistencia a la Morfina.
Una vez titulada la dosis diaria con morfina de liberacin rpida (24-48h de
buen control), dividir la dosis total en dos tomas de morfina de liberacin sosteni-
da.
La morfina de liberacin sostenida tiene un comienzo de accin entre 1-2
horas desde su administracin oral, y alcanzan su pico plasmtico hacia las 4 horas.
Siempre dejar pautada una medicacin de rescate con morfina de liberacin
rpida para el dolor incidental y dolor irruptivo (Brealthrough pain). La dosis de res-
cate se calcula como 1/6 de la dosis total diaria , segn otros autores, un 10% del
total
Tras la administracin de una dosis de rescate esperar 30 minutos para eva-
luar su efectividad. Si persiste el dolor repetir la analgesia y evaluar en 30 minutos
ms. Si persiste el dolor ser preciso una completa reevaluacin del paciente.
Los metabolitos activos de la morfina son aclarados a nivel renal, por eso en
pacientes con insuficiencia renal, stos pueden acumularse y producir toxicidad. En
estos pacientes se utilizarn dosis menores e intervalos de dosis mayores. La mor-
fina de liberacin rpida es segura en estos casos.
Las interacciones ms destacables de la morfina son:
Aumentan efectos depresores: IMAO, neurolpticos, hipnticos, alcohol,
relajantes musculares
Aumentan actividad analgsica: Antidepresivos tricclicos, hidroxicina,
antagonistas del Ca++
Reduce el efecto de algunos diurticos por su accin antidiurtica relacio-
nada con la liberacin de ADH a nivel hipotalmico.
El Fentanilo es un opioide mayor de potencia superior a la de la morfina y de
alta liposolubilidad, lo que le hace til administrado por va transdrmica.
Presenta una farmacologa compleja, ya que formar un reservorio subcrneo,
desde donde se liberar el principio activo a la circulacin.
A las 12-24 horas se estabilizan los niveles plasmticos, apareciendo el pico
plasmtico entre las 24-48 horas y alcanzando niveles constantes a las 72 horas.
El calor local puede aumentar su paso a la circulacin, por lo que se debe evi-
tar la aplicacin de calor local, y tener en cuenta el posible fenmeno de sobredo-
sificacin ante proceso febriles intensos y mantenidos.
Los parches se deben cambiar cada 72 h ( aproximadamente a la misma hora)
y existen presentaciones: 25, 50 y 100 mg/h.
Indicaciones:
15
Dolor crnico, severo, estable y con escaso componente incidental
Dificultad para la deglucin o nauseas y vmitos incoercibles.
Pacientes con difcil control de la administracin regular de frmacos.
La principal limitacin del fentanilo TTS (para administracin transcutnea) es
su incapacidad de respuesta rpida tanto para ajustar dosis, como en caso de
sobredosis para detener su liberacin sistmica.
Ya disponemos de fentanilo OTFC ( absorcin oral transmucosa) que presenta
una absorcin rpida del 25% por esta va, y una biodisponibilidad total del 50%.
Permite pautar las dosis de rescate con el mismo principio activo que la estra-
tegia basal. Hasta ahora se utilizaba morfina de liberacin rpida para este fin.
FRMACOS COADYUVANTES :
En general, no referimos a frmacos que han sido desarrollados y sintetizados
para otras indicaciones diferentes al dolor, pero que han demostrado su eficacia en
el control adecuado del mismo, completando la accin de los frmacos analgsicos.
Estrictamente distinguimos:
Frmacos coanalgsicos: Aquellos con accin analgsica demostrada por
s mismos (Ej. Antidepresivos tricclicos)
Frmacos coadyuvantes: Aquellos sin capacidad analgsica propia, pero
susceptibles de incidir sobre los factores que pueden modificar el umbral del dolor
(hipnticos, ansiolticos, ....)
En las tablas 11, 12 y 13 se recogen algunos de lo frmacos coadyuvantes y sus
principales caractersticas.
Antidepresivos Tricclicos: Se desconoce el mecanismo exacto por el que pro-
ducen analgesia, aunque se cree es independiente de su efecto antidepresivo. Una
de la hiptesis lo relaciona con la inhibicin del enzima que desdobla la encefalina.
No hay diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los diferentes anti-
depresivos tricclicos. Aunque estos si son mejor tolerados en general que los anti-
convulsivantes.
Faltan evidencias de la eficacia de los antidepresivos inhibidores de la recapta-
cin de Serotonina en el tratamiento del dolor neuroptico.
La Amitriptilina es de eleccin para el control de espasmos vesicales y la
urgencia urinaria por hiperrreflexia del detrusor
Neurolpticos: Su uso como frmaco coadyuvante est muy extendido, aunque
no se conocen muy bien las bases farmacolgicas de esta indicacin. Sin embargo,
parece evidente que facilitan la accin analgsica de los opioides
Actan bloqueando los receptores dopaminrgicos tipo 1 y 2. El neurolptico
ms aceptado como analgsico per se es la Levomepromacina.
16
Ansiolticos: Son agonistas gabargicos. De uso en dolores lacerantes y como
miorrelajantes en dolores relacionados con aumento de la tensin muscular.
Su uso est contraindicado adems de en casos de hipersensibildad al frma-
co, en el embarazo, la lactancia, miastenia gravis e insuficiencia respiratoria grave.
Anticonvulsivantes: Su principal indicacin dentro del dolor neuroptico son
los dolores lancinantes , paroxsticos, que acompaan a muchas neuralgias(34).
Ser preciso esperar hasta 4 semanas antes de desechar un anticonvulsivante
por inefectivo, ya que son necesarios niveles plasmticos mantenidos para valora
su efectividad.
El fracaso de un antiepilptico no presupone la falta de eficacia de otros.
La asociacin de dos de ellos, o de uno con otros frmacos (sobre todo antide-
presivos), puede ser beneficiosa pero tambin puede complicar la respuesta. El uso
de antidepresivos tricclicos y anticonvulsivantes juntos en un mismo paciente
puede mejorar la analgesia, pero se recomienda no introducirlos en el esquema
teraputico simultneamente, sino por separado.
No hay diferencias significativas en la eficacia analgsica (nmero de pacientes
que es necesario tratar NNT) entre los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsi-
vantes.
Clonacepam ser el frmaco de primera lnea en pacientes de edad avanzada
(>70 aos).
Corticoides: Ms efectivos cuando existe un componente inflamatorio o ede-
matoso asociado al dolor. Adems de los potentes efectos antiinflamatorios, los cor-
ticoides pueden disminuir la hiperexcitabilidad neuronal mediante su accin directa
sobre las membranas; lo que explicara parcialmente su utilidad en el tratamiento
del dolor neuroptico.
Mexiletina: Es un anestsico local con accin antiarrtmica (estabilizante de
membrana) que puede administrarse por va oral. Puede ser efectivo en el dolor
asociado a dao nervioso (dolor neuroptico) aunque conlleva alto riesgo de efec-
tos secundarios, por lo que no se recomienda su uso habitual como adyuvante de
la analgesia. Responde mejor el dolor quemante que el de caractersticas lancinan-
tes
Baclofen: Es un relajante muscular de accin central. til en el dolor asociado
a contractura muscular, tambin se ha demostrado eficaz en el tratamiento de neu-
ralgias , sobre todo del Trigmino, slo o asociado a carbamacepina, alcanzndose
una beneficiosa sinergia de efectos.
Capsaicina: Insensibiliza la piel al dolor mediante el agotamiento de la sustan-
cia P de las neuronas sensitivas perifricas. Se presenta en forma de crema al
0,025% y se debe aplicar 4-5 veces al da en la piel afectada, despus de la cica-
trizacin completa de las lesiones abiertas.
17
Su aplicacin se ve limitada por una desagradable sensacin de quemazn en
el lugar de aplicacin.
Elcatonina: Como analgsico su mecanismo de accin es discutido. Parece
tener un efecto directo sobre el SNC y una accin antiinflamatoria por actuacin
sobre el sistema de las prostaglandinas.
No parece que su efecto hipocalcemiante justifique su efecto analgsico.
Bifosfonatos: Utilizados para el tratamiento del dolor asociado a metstasis
seas. Actuan inhibiendo a los osteoclastos responsables de los fenmenos de
resorcin sea.
El efecto analgsico de estos compuestos (clodronato, etiodronato, pamidrona-
to) los hace especialmente indicados , y por tanto, se debe considerar su utilizacin,
en el mieloma mltiple y en los pacientes con cncer de mama que tiene dolor por
metstasis seas. Su administracin no es posible por va oral.
La radioterapia y el estroncio radioactivo pueden estar indicados para el control
del dolor en pacientes con metstasis seas. El estroncio radioactivo, por su
parte,est especialmente indicado para le tratamiento del dolor por metstasis
seas extendidas de los carcinomas prostticos.
6.2. TRATAMIENTO DEL DOLOR SUPERADA LA VA ORAL
El tratamiento del dolor crnico superado el tercer escaln de la analgesia, tal
como recoge el Algoritmo 1, nos permite plantearnos diferentes opciones terapu-
ticas en funcin del tipo predominante de dolor.
Ante dolores con componente predominantemente neuroptico, la disyuntiva, en
este momento, se va presentar entre la utilizacin de la estimulacin elctrica o los
bloqueos nerviosos.
La estimulacin elctrica es una opcin teraputica ptima, en sus dos modali-
dades habituales: la estimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la estimulacin
medular o de cordones posteriores (ECP).
El TENS producir una inhibicin temporal de las fibras aferentes a la las neu-
ronas de segundo orden localizadas en el asta posterior medular. Los efectos inme-
diatos son de un control adecuado del dolor entre un 60-80% de los pacientes,
segn los estudios, descendiendo su efectividad hasta un 25-30% despus de un
ao de su utilizacin continuada(35).
Sin embargo, la tolerancia relativamente rpida y eficacia parcial hace que, en
los dolores crnicos inveterados, nos sirva ms como predictor de una buena res-
puesta a la estimulacin medular, que como un tratamiento definitivo; sin embargo
el hecho de que el TENS no sea efectivo, no significa que la estimulacin de cordo-
nes posteriores no lo vaya a ser.
Son contraindicaciones para esta tcnica: el embarazo, cercana al seno carot-
deo y la presencia de un marcapasos cardaco.
18
La estimulacin medular (EM) mediante la colocacin percutnea, bajo control
radioscpico, de unos electrodos en el espacio epidural, se utiliza con el fin de pro-
ducir la estimulacin elctrica directamente sobre los cordones medulares poste-
riores. Se aplica fundamentalmente en casos de Dolor isqumico y dolor
neuroptico deaferentativo aunque sus indicaciones actuales son cada vez ms
amplias.
Bloqueos nerviosos temporales (somticos o simpticos)
En el dolor crnico, las tcnicas de anestesia locorregional o bloqueos del SNP,
van encaminadas a abolir la conduccin y las acciones del Sistema Nerviosos
Simptico, como tratamiento del dolor mantenido por el simptico. Lo cual es espe-
cialmente til en el control de dolores de origen predominantemente neuroptico.
Tambin es posible la realizacin de bloqueos somticos especficos.
Bloqueos neurolticos son una opcin que, inicialmente no planteamos en casos
de dolor crnico, por la irreversibilidad de la medida y el riesgo de yatrogenia de la
tcnica. stos quedaran relegados para aquellos casos de dolor intratable y seve-
ro que afectan de forma intolerable la calidad de vida de nuestros pacientes; o como
se expresa en el Algoritmo 3, en pacientes en situacin terminal, en los que estos
riesgos minimizan su significado, frente a la relacin calidad de vida/supervivencia
esperada
En el caso de dolores predominantemente somticos, superado el tratamiento
inicial segn la escalera de la OMS, plantearemos en este punto la realizacin de
bloqueos somticos sobre los plexos que inervan las diferentes estructuras abdo-
minales.
Los realizados con mayor frecuencia lo son sobre el plexo celaco, aunque tam-
bin es posible realizar un bloqueo selectivo sobre los nervios esplcnicos uni o
bilateralmente. Indicado para dolores crnicos localizados en estmago, hgado y
tracto biliar, pncreas, bazo, riones, glndulas suprarrenales e intestino delgado y
grueso.
Para el control de los dolores plvicos intratables el bloqueo del plexo hipogs-
trico es una opcin teraputica en estas situaciones.
Si el cuadro lgico al que nos enfrentamos corresponde a un dolor predominan-
temente somtico, que no hemos conseguido controlar adecuadamente con la tera-
pia oral; o bien, se trata de dolores viscerales, o incluso predominantemente
neuropticos, con mala respuesta a las tcnicas propuestas segn el algoritmo pre-
sentado, o con aparicin de efectos colaterales intolerables, debemos utilizar la va
espinal como va de administracin de opiodes potentes y/o Anestsicos locales Es
el 4 escaln de la analgesia. Algunos autores hacen referencia a la va subcutnea
como este cuarto escaln, sin embargo, esta va slo se contempla en el abordaje
del dolor en pacientes en situacin terminal en el marco de los cuidados paliativos.
La utilizacin de opioides espinales (intratecales o epidurales), permite utilizar
dosis diarias menores, mayor duracin de las dosis y menos efectos colaterales a
19
nivel del sistema nerviosos central. Se consigue una analgesia segmentaria de las
metmeras medulares correspondientes, completada con la absorcin sistmica,
dando origen a una accin analgsica tambin supraespinal.
Para el dolor crnico maligno, la utilizacin de la va espinal es de reconocida
utilidad, debiendo considerarse su utilizacin mediante sistemas de infusin
implantables y programables (Bombas internas) en pacientes con expectativas de
vida largas. Se acepta que estos sistemas presentan una buena relacin
coste/beneficio a partir de los 6 meses de tratamiento
36
, siendo adems este perio-
do de tiempo el que justificara una tcnica agresiva que requiere de un ingreso
hospitalario, aunque corto, para su implante. Por debajo de esas expectativas de
vida, podemos valorar la utilizacin de la va espinal mediante otros sistemas menos
agresivos y tambin menos perdurables en el tiempo, como se plantea en el algo-
ritmo de decisin para dolor crnico en pacientes terminales.
Los sistemas implantables a nuestra disposicin para el tratamiento del dolor
crnico (con expectativas superiores a los 6 meses de tratamiento) son los reser-
vorios espinales (epidurales o subaracnoideos) y las bombas de implantables o de
infusin interna.
Ambos son sistemas totalmente implantables, por tanto, seguros en cuanto al
riesgo de infecciones del sistema (meningitis) o explantes accidentales; permitien-
do un acceso repetido, fcil y seguro.
La colocacin de un reservorio espinal requiere una pequea ciruga, con anes-
tesia local, que como mucho supondr un ingreso hospitalario de 24 horas. Por el
contrario, la colocacin de un cateter simple tunelizado, no precisa ingreso, aunque
s su realizacin en un ambiente de asepsia mnimo que no hace posible su reali-
zacin fuera del mbito hospitalario, aunque el paciente sea restituido a su domici-
lio tras la realizacin de la tcnica. Por tanto ambos sistemas estn indicados en
pacientes en situacin avanzada o terminal (Algoritmo 3)
Las bombas externas presentan importantes ventajas; no slo mantienen flujos
constantes y exactos, sino que permiten adaptarse al perfil del dolor, sobre todo, en
caso de aparicin de dolores incidentales o irruptivos, mediante la administracin
de bolos de dosis a demanda del paciente (analgesia controlada por el paciente-
PCA).
El mantenimiento de ambos sistemas ya se puede realizar en el domicilio del
paciente por equipos especializados de Unidades de Dolor. Tanto el relleno del
depsito de las bombas, el mantenimiento de los reservorios y la sustitucin de los
accesos al reservorio (Gripper), como el ajuste de dosis y ritmos de infusin no
precisarn mover al paciente de su domicilio
La administracin de morfina en perfusin continua subcutnea es un trata-
miento eficaz en el control del dolor en pacientes en situacin terminal. Es un pro-
cedimiento seguro por la escasa incidencia de efectos secundarios graves; mejora
20
la calidad de vida del enfermo en situacin terminal y es un mtodo cmodo tanto
para el enfermo y familiares como para el personal sanitario
Su lugar en el rbol de decisin del tratamiento del dolor, segn nuestra
propuesta, es en el dolor del paciente en situacin terminal, que no ha conseguido
un control sintomtico adecuado por la va oral (incapacidad de deglucin, incons-
ciencia, obstruccin intestinal...) o la realizacin de bloqueos neurolticos si estu-
vieran indicados, y con una esperanza de vida inferior a los 2 meses.
Con una esperanza de vida mayor, sera ms rentable, en trminos de calidad
de vida, utilizar la va espinal que permite una mayor calidad de la analgesia y evita
la punciones subcutneas repetidas. Para pacientes con una supervivencia de hasta
5 das parece ms indicado la utilizacin de infusores mecnicos, que los hay de
hasta 7 dias de duracin, puesto que no suponen ninguna inquietud ni preocupa-
cin aadida al paciente ni a la familia, ya que no van provistos de alarmas ni boto-
nes.
Sin embargo, para supervivencias algo mayores la utilizacin de bombas exter-
nas mecnicas aseguran un flujo ms exacto y permiten la administracin cmo-
da de dosis de rescate simplemente con apretar un botn. Permiten modificar el
ritmo de infusin, sin necesidad de cambiar la concentracin de los componentes
de la mezcla administrada.
El tratamiento del dolor es parte inherente al ejercicio profesional de cualquier
mdico. Su abordaje adecuado, implica el conocimiento de los frmacos analgsi-
cos, de su dosificacin e intervalo posolgico y sus vas de administracin. Pero,
supone tambin el conocimiento de otros recursos tcnicos y farmacolgicos exis-
tentes para combatir el dolor y que necesitan de la colaboracin de los especialis-
tas de la unidades de Dolor para su prescripcin y realizacin. No es tico mantener
a un paciente con dolor sin haber consumido todos los recursos existentes para el
alivio de su sintomatologa.
Los pacientes con dolor que no han respondido a la administracin reglada y
pautada de los tres escalones de la OMS, por va oral o subcutnea, hasta llegar a
los opioide mayores a dosis convencionales, sern candidatos a ser evaluados y tra-
tados en las Unidades de dolor.
Podramos resumir como criterios de derivacin a las Unidades de dolor:
Pacientes con dolor cronico refractario a un esquema terapeutico adecuado
Paciente cuyo dolor cronico tiene una alternativa terapeutica especifica propia
de las Unidades de tratamiento del dolor (Neuromodulacion, neurolisis, ....)
Pacientes que presentan tolerancia rpida a opiodes por va oral.
21
Prdida de va oral para la administracin de frmacos analgsicos, en pacien-
tes donde la inestabilidad del proceso no aconseja la va transdrmica y su espe-
ranza de vida no recomienda la va subcutnea
Las dosis analgsicas de opioides por va oral provocan efectos secundarios
intolerables, an sin ser excesivamente altas.
Pacientes que no consiguen una analgesia adecuada con la estrategia farma-
colgica por va oral.
Pacientes con dosis muy altas de opioides por va oral
Los pacientes siempre deben ser remitidos cuando se haya llegado a un diag-
nstico causal y desestimado cualquier intervencin curativa. Tambin pueden ser
remitidos tras el diagnostico para calmar el dolor hasta el momento de una inter-
vencin quirrgica o cualquier actuacin curativa.
Son patologas que requieren la actuacin frecuente de la Unidades de Dolor:
Oncolgicos, Neuromas, mun postamputacin, hernia discal no quirrgica o fibro-
sis postquirrgica, neuralgia facial atpica, neuralgia postherptica, miembro fan-
tasma, neuralgia del trigmino, causalgia y distrofia simpticorrefleja, Sind de
Raynaud, Claudicacin intermitente, Angina inestable...etc.
Se considera control adecuado del dolor:
EVA<4, menos de tres crisis de dolor por da y sueo reparador.
Los objetivos de la estrategia analgsica deben ser escalonados: Primero con-
seguir el alivio nocturno del dolor, permitindole al paciente con dolor un adecua-
do descanso nocturno como primer beneficio. En segundo lugar se intentar el
control del dolor en reposo, de forma que pueda desarrollar aquellas actividades
menos agresivas sin dolor y por ltimo, el xito consistir en conseguir que el pacin-
te permanezca asintomtico durante la actividad fsca.
Objetivos escalonados en el manejo del dolor crnico:
1. Alivio dolor nocturno. Permitir el descanso reparador
2. Control del dolor en reposo
3. Control del dolor durante la actividad.
COMPLICACIONES :
Las complicaciones del tratamiento del dolor, en lo que hace referencia a su
abordaje desde la atencin primaria, pasan por los efectos secundarios y reaccio-
nes adversas de los frmacos utilizados.
En la tabla 7 se recogen los efectos secundarios ms frecuentes con el uso de
los antiinflamatorios.
22
A continuacin nos ocuparemos de los efectos secundarios ms frecuentes de
los opioides:
1. Estreimiento:
Efecto secundario ms constante y comn a todas las vas de administracin
Debe tratarse de forma profilctica.
Por activacin de receptores perifricos (plexo mientrico) y receptores cen-
trales (nivel medular y supraespinal).
Produce: disminucin peristalsis intestinal, retraso en el vaciamiento gstrico,
hipertona esfnter de Oddi y aumento de las secreciones gastrointestinales.
TRATAMIENTO:
I. Ablandadores de heces: Docusato sdico 50 mg/da + ingesta
abundantes lquidos y fibra.
II. A las 48 h sin evacuacin: Bisacodil 5 mg al acostarse. Leche
de magnesia.
III. A las 72 horas, excluir impactacin y resolver si es preciso con
extraccin manual
IV. Bisacodil + Enemas
Recientemente se est empleando polietinglicol + electrolitos por
VO en sobres, resultando muy til tanto en la profilaxis con en casos
de impactacin.
2. Nauseas y vmitos:
En la prctica clnica se presenta entre un 30-60%.
Aparece tolerancia en la mayora de los pacientes a los 5-10 das.
Ms frecuentes si es administrada por va intratecal.
Por activacin de la zona quimiorreceptora del centro del vmito (rea postre-
ma del suelo del IV ventrculo) Tambin el retraso en el vaciamiento gstrico y el
aumento de secreciones gastrointestinales lo favorecen.
TRATAMIENTO:
I. Clorpromacina (por su accin antidopaminrgica) 10-25 mg/6h
II. Metoclopramida ( especialmente si existe retraso del vaciado
gstrico) 10-30 mg/8h VO, 0,1-0,3 mg/Kg IV.
III. Haloperdol 1-3 mg al acostarse
IV. Ante cuadros sintomticos importantes seutilizana anti 5-HT3
como Ondasentron 4-8 mg/8 h VO IV.
3. Sedacin:
23
Suele presentarse en la primera semana de tratamiento y tiende a desapare-
cer paulatinamente.
Ser imprescindible valorar la utilizacin concomitante de frmacos que pue-
den potenciar sus efectos depresores(hipnticos, antidepresivos ..) y considerar su
retirada.
TRATAMIENTO:
I. Se puede valorar la disminucin de las dosis del opiode y aso-
ciar frmacos coadyuvantes que potencien su efecto analgsico y no
la sedacin.
II. Por ltimo, se pueden asociar frmacos estimulantes:
Anfetaminas (metilfenidato 10 mg/12 h) o cafena.
III. Tambin pude ser indicacin de pasara una va que nos permi-
ta una mayor analgesia con menor dosis total de opioide.
4. Depresin Respiratoria:
Aparece con una frecuencia del 1% con independencia de la va de adminis-
tracin.
Es excepcional por va oral,. No ocurre si la dosificacin es correcta y slo si
se emplearan dosis exageradas por va oral podra existir ese riesgo.
Puede presentarse a los minutos de la administracin, sobre todo por admi-
nistracin intravenosa, o de forma tpica como depresin tarda tras la administra-
cin intratecal (aparece a la 6-10 h y se mantiene durante 24 h)
El propio dolor acta como antagonista de este efecto, ya que es un potente
estimulante, contrarrestando la posible depresin inducida por el opioide.
Se presenta como una disminucin en el ritmo respiratorio y no de la ampli-
tud, provocando el consiguiente aumento de la PCO2 alveolar y arterial.
La accin del opioide produce una disminucin de la respuesta ventilatoria al
CO2 y la hipoxia (accin sobre receptores bulbares) y disminucin de la frecuencia
respiratoria (accin sobre centros protuberanciales).
TRATAMIENTO: Se controla con al administracin de Naloxona de 5-10 mgr/Kg
IV. Se puede repetir a intervalos de 2-3 minutos hasta conseguir el efecto deseado.
(si es necesaria una perfusin continua se har a un ritmo de 2,5 mgr/Kg/h ).
5. Retencin urinaria:
Frecuencia de presentacin muy variable (0-80%). No es dosis-dependiente.
Ms frecuente en pacientes jvenes y con el uso de morfina.
Es consecuencia de su accin sobre los receptores medulares a nivel sacro,
produciendo una inhibicin del parasimptico sacro que provocar: a) relajacin del
24
msculo liso vesical, b) aumento de la capacidad de distensin vesical y c) dismi-
nucin de la respuesta al reflejo miccional
TRATAMIENTO: Sondaje vesical transitorio.
6. Prurito:
Efecto secundario frecuente al utilizar la va espinal. Slo un 1% tiene carc-
ter severo.
Localizado fundamentalmente en cara, cuello y mitad superior del trax.
El mecanismo desencadenante no est claramente definido. La participacin
de la histamina no explica el proceso en su totalidad.
TRATAMIENTO: Difenhidramina 25 mg IV, Ondasentrn 4-8 mg/8-12 h IV
7. Alteraciones mentales:
Pueden ser muy variadas, desde sensacin de euforia que facilita el efecto
analgsico y la dependencia fsica, hasta fenmenos disfricos, sndromes psicoti-
comimticos (efecto Kappa) hasta cuadros piscticos con alucinaciones verdade-
ras.
8. Tolerancia y Dependencia fsica:
Son fenmenos que se presentan con el uso continuado de opioides pero que
no deben limitar en modo alguno su utilizacin.
No deben confundirse con la dependencia psicolgica o adiccin.
La tolerancia significa que para conseguir un mismo efecto analgsico es
necesaria la utilizacin progresiva de dosis ms altas de opioide. Su mecanismo
patognico es muy complicado y no desvelado al completo en la actualidad.
9. EVALUACIN POR INDICADORES:
Son medidas indirectas de la efectividad en el control de dolor.
Basndonos en los objetivos escalonados del tratamiento y en los criterios de
buen control, proponemos como indicadores de utilidad en el seguimiento de la
estrategia analgsica los siguientes:
1. Intensidad del dolor basal evaluado mediante la escala visual
analgica (<4 buen control)
2. Frecuencia de aparicin de crisis de dolor al da (< 3/da buen
control)
3. Necesidad de consumo de medicacin de rescate
4. Capacidad de mantener su actividad profesional
5. Capacidad de mantener su actividad social y familiar
25
6. Capacidad de autonoma para las actividades de aseo personal
7. Horas de sueo reparador.
8. Capacidad de concentracin.
10. PUNTOS CLAVE
1. Debemos formarnos en el tratamiento del dolor y recurrir a todos los medios
disponibles, tanto desde la propia atencin primara, como desde las unidades de
dolor, para al menos, si no eliminar, aliviar el dolor de nuestros pacientes.
2. Debemos entender el dolor como un proceso global y complejo.- Abordndolo
tanto como un proceso sensorial (transmisin neurobioqumica, es decir , fenme-
no fsico) como emocional (es decir, fenmeno psquico).
3. El manejo adecuado y efectivo del dolor crnico, supone un certero diagns-
tico de dolor. Este se basa en la distincin de cuatro tipos bsicos de dolor, que no
slo tienen una implicacin fisiopatolgica sino un importante connotacin respec-
to al posterior enfoque teraputico.
4. El paciente debe ser informado e instruido sobre su dolor y participar y co-
responsabilizarse en el abordaje teraputico. Es necesaria su participacin activa
5. El xito en el tratamiento del dolor crnico estar en un seguimiento y moni-
torizacin adecuadas, que permitan ajustar lo ms posible la estrategia teraputica
a las necesidades de analgesia en cada momento
6. La intensidad del dolor determinar la potencia analgsica necesaria. El tra-
tamiento del paciente deber comenzar en el escaln adecuado segn la intensi-
dad del dolor y no depender de la catalogacin etiolgica del proceso.
7. Los AINEs tienen efecto techo: por encima de la dosis mxima eficaz aumen-
tos de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto analgsico.
8. El infratratamiento es la causa ms frecuente de fracaso del tratamiento anal-
gsico con opioides
9. La depresin respiratoria por opioides es excepcional por va oral,. No ocurre
si la dosificacin es correcta y slo si se emplearan dosis exageradas por va oral
podra existir ese riesgo.
10. Los pacientes deben ser remitidos a las Unidades de Dolor, superado el ter-
cer escaln de la OMS sin un control adecuado del dolor, y siempre que se haya
llegado a un diagnstico causal y desestimado cualquier intervencin curativa.
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30
Tabla 2
31
TABLA 3. Indice de Karnofsky
TABLA 4. Escala de actividad del Eastern Cooperative Group (ECOG)
32
100. Normal, capaz de llevar una vida normal
90. Capaz de llevar una vida normal. Signos o sntomas de enfermedad
80. Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o sntomas de enferme-
dad.
70. Cuida de l mismo; incapaz de llevar una actividad normal o trabajo acti-
vo.
60. Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayora de
sus necesidades
50. Requiere una asistencia considerable y frecuentes cuidados mdicos
40 Enfermo; requiere especial cuidado y asistencia
30. Severamente enfermo; est indicada la hospitalizacin, aunque no exis-
te muerte inminente.
20. Muy malo; hospitalizacin necesaria, es necesario un tratamiento activo
de soporte.
10 Moribundo; proceso rpidamente progresivo hacia el fatal desenlace
0. Muerte
TABLA 5.Factores moduladores de la tolerancia al dolor crnico.
Modificado de Twycross R, lack SA. Symptom control in advanced cancer. London. Pitman Books Ltd., 1984CO
FACTORES QUE MODULAN LA TOLERANCIA AL DOLOR CRNICO
Disminuyen la tolerancia Aumentan la tolerancia
Disconfort / inquietud Control de otros sntomas
Insomnio Sueo reparador
Fatiga / cansancio Fisioterapia
Ansiedad Terapia de relajacin
Temor /miedo Apoyo / comunicacin /informacin
Enfado Comprensin / empata
Aburrimiento Terapia ocupacional / Actividad
Tristeza Compaa / comunicacin
Depresin Buen Humor / comprensin del significado del dolor
Introversin Comunicacin
Abandono social Apoyo social e Institucional
Aislamiento mental Comunicacin / informacin
33
TABLA 6. Caractersticas de los antiinflamatorios de uso ms
frecuente.
(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: Alvarez Mon-Soto
M, Vera lpez E. Cursos Medicine, Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad 3:Tratamiento del dolor
en el paciente terminal pag 19-34. Edit doyma;2002.
AIN Actividad anitinflamatoria, TP Tiempo protrombina, TA tensin arterial, GI gastrointestinales, ACO anticoa-
gulantes orales, aumenta, reduce, MMII miembros inferiores.
* Dosis max. recomendada, dosis ms altas aumetan riesgo de efectos secundarios
34
TABLA 7. EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES A AINES
35
Reacciones tipo A: Estn relacionadas con las dosis (dosis-dependien-
tes):
1- Efectos secundarios a la inhibicin de las Prostaglandinas:
- Gastrointestinales: Gastropata por AINEs. La frecuencia de
ulcus Gastrointestinal es del 1% en tratamientos de 3-6 meses,
y de un 2-4% en 12 meses
12
.
- Renales: Por inhibicin prostaglandinas renales. Tanto de
forma aguda ( filtrado, edemas ICC e IRA) como crnica
(empeoramiento de la HTA, Nefropata intersticial e IRC).
- Pulmonares: Asma/Broncoespasmo
2- Efectos txicos directos:
- Sistema nervioso: Presencia de acfenos sobre todo con
la aspirina, somnolencia, y cefalea tpicamente asociada al uso
de indometacina.
- Hepticos: Elevacin leve de transaminasas (10-15%) El
paracetamol puede provocar muerte por necrosis heptica (dosis
txica mnima 10 gr., dosis letal mnima 15 gr.)
Reacciones tipo B: No relacionadas con la dosis, asociadas de forma
Importante a la susceptibilidad individual:
- Anafilaxia, enf del suero: Angioedema, urticaria, asma, fie-
bre, linfoadenopata.
- Hematolgicas: Trombopenia, leucopenia, agranulocitosis,
anemia aplsica, anemia hemoltica.
- Hepticas: Ictericia colosttica, hepatitis
- Vasculitis
- Renales : Necrosis tubular aguda, fallo renal.
TABLA 8
GI gastrointestinal, (-) inhibicin, aumento, Ls Liberacin sostenida, Lr
Liberacin rpida
(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: Alvarez
Mon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine,Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad
3:Tratamiento del dolor en el paciente terminal pag 19-34. Edit doyma;2002. Edit doyma;2002.
TABLA 9. Tabla de la Liga de Oxford sobre eficacia de analgsicos
usando valoracion NNT
33
.
36
Tabla 9 (continuacin)
Tabla 10
37
TABLA 11
Mon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine,Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad
3:Tratamiento del dolor en el paciente terminal pag 19-34. Edit doyma;2002.
38
TABLA 12
Mon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine, Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad
39
TABLA 13
Mon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine, Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad
40
Algoritmo 1
(37)Cerd-Olmedo G, Monsalve V, Minguez A, Vala JC, De Andrs J. Algoritmo de decisin para el
tratamiento del dolor crnico. Una propuesta necesaria (I). Rev.Soc.Esp. Dolor 2000; 7: 225-233.
41
Algoritmo 2
42
Algoritmo 3
(38) Cerd-Olmedo G, Monsalve V, Minguez A, Vala JC, De Andrs J. Algoritmo de decisin para el
tratamiento del dolor crnico: Decisiones especficas en el paciente terminal (II). Rev.Soc.Esp. Dolor
2000; 7: 306-312. (PCA : Analgesia Controlada por el Paciente)
43
DOLOR CRONICO
DIAGNSTICO
El diagnstico de dolor supone utilizar una clasificacin fisiopatolgica con
implicaciones teraputicas.Fundamentalmente distinguimos 4 tipos fisiopatolgicos
de dolor: Dolor somtico, visceral, neuroptico o psicgeno.
El dolor somtico se presenta consecuencia del estmulo y activacin de los
nociceptores cutneos, articulares etc. Transmitiendo el estmulo nociceptivo a tra-
vs de los nervios perifricos.
El dolor visceral, se produce por estmulo de los nociceptores viscerales, habi-
tualmente localizados en las serosas que recubren las diferentes vsceras. la pre-
sentacin clnica de este tipo de dolores suele ser como un dolor constante, oca-
sionalmente clico, acompaado de dolor referido y cortejo vegetativo.
En el dolor neuroptico, la lesin desencadenante del dolor est en el propio sis-
tema nervioso, bien a nivel central (infarto cerebral) o a nivel perifrico ( neuropa-
ta diabtica). Su presentacin clnica es muy caracterstica, expresada por los
pacientes como sensacin de quemazn o electricidad (disestesias) con paroxismos
muy intensos. La alodnea e hiperpata son tpicas.
MEDIDAS TERAPUTICAS
El tratamiento del dolor crnico supone un abordaje global que podemos inicial-
mente dividir en tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Sin embargo, una
terapia multimodal, que permita el uso concomitante de diversas modalidades tera-
puticas simultneamente ( terapia farmacolgica, terapia fsica, rehabilitacin, bio-
feedback, bloqueos nerviosos..) proporciona una ms efectiva analgesia, reduce los
potenciales efectos adversos al permitir un ajuste ms fino de las dosis y la fre-
cuencia de administracin del tratamiento farmacolgico
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
El comienzo del proceso de decisin teraputica Se fundamenta en la utilizacin
adecuada del a escalera de la OMS .
El inicio del tratamiento de cualquier dolor crnico, debe pasar por la utilizacin
de la va oral, siempre que sea posible.
Analgsicos antiinflamatorios: Existen diferencias en el techo analgsico y la efi-
cacia relativa de los diferentes agentes. Adems existe un componente idiosincr-
tico que modula la eficacia clnica segn los pacientes y procesos dolorosos.
En la prctica, no es posible predecir que antiinflamatorio va a resultar ms efi-
caz para un paciente y una situacin concreta
26
.
Los AINEs tienen efecto techo: por encima de la dosis mxima eficaz aumentos
de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto analgsico.
Opioides menores :
Potencia analgsica menor. Indicados para tratamiento de dolores moderados-
severos.
Menor capacidad de inducir efectos secundarios graves y generar dependencia
fsica que los opioides mayores. No hay casos descritos de depresin respiratoria
por opioides menores a dosis convencionales.
Opioides mayores: La morfina es el opioide mayor de eleccin por va oral. Una
vez titulada la dosis diaria con morfina de liberacin rpida (24-48h de buen con-
trol), dividir la dosis total en dos tomas de morfina de liberacin sostenida.
El Fentanilo es un opioide mayor de potencia superior a la de la morfina y de alta
liposolubilidad, lo que le hace til administrado por va transdrmica.
Presenta una farmacologa compleja, ya que formar un reservorio subcrneo,
desde donde se liberar el principio activo a la circulacin.
Frmacos coadyuvantes: Son frmacos que han sido desarrollados y sintetiza-
dos para otras indicaciones diferentes al dolor, pero que han demostrado su efica-
cia en el control adecuado del mismo, completando la accin de los frmacos anal-
gsicos.
Tcnicas y procedimientos propios de la Unidades de Dolor: Tales como: blo-
queos simpticos ,somticos o neurolticos. La utilizacin de la va espinal (epidu-
ral o intratecal) para la administracin de frmacos o el implante de sistemas de
estimulacin medular o infusin contnua programada.
SEGUIMIENTO
Deben registrarse en las sucesivas visitas de control, fundamentalmente, las
siguientes variables:
Intensidad del dolor basal. Valorada con la EVA (escala visual analgica). El
paciente debe valorar la intensidad del dolor en las ltimas 48 h.
Intensidad y frecuencia del dolor incidental: Valorar con la EVA la intensi-
dad de las crisis de dolor y la frecuencia diaria de ellas. Intentar determinar
factores desencadenantes.
Mejora global en el control del dolor desde el ltimo ajuste teraputico.
Valorado en tanto por ciento (por Ejemplo mejora de un 30%)
Posibles efectos secundarios del tratamiento; haciendo especial hincapi
en aquellos previsibles y que se deben prevenir.
Vigilar el adecuado cumplimiento teraputico.
Controlar la adicin de otros tratamientos por otros especialistas, que pue-
dan producir interacciones farmacolgicas.
Presencia de nuevos signos o sntomas relacionados con el dolor
Valorar aspectos psicolgicos y de afrontamiento. Valorando el cumpli-
miento y la adherencia a las estrategias acordadas en ese sentido
CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA:
Podramos resumir como criterios de derivacin a las Unidades de dolor:
Pacientes que presentan tolerancia rpida a opiodes por va oral.
Prdida de va oral para la administracin de frmacos analgsicos, en
pacientes donde la inestabilidad del proceso no aconseja la va transdrmi-
ca y su esperanza de vida no recomienda la va subcutnea
Las dosis analgsicas de opioides por va oral provocan efectos secunda-
rios intolerables, an sin ser excesivamente altas.
Pacientes que no consiguen una analgesia adecuada con la estrategia far-
macolgica por va oral.
Pacientes con dosis muy altas de opioides por va oral
Los pacientes siempre deben ser remitidos cuando se haya llegado a un diag-
nstico causal y desestimado cualquier intervencin curativa. Tambin pueden ser
remitidos tras el diagnostico para calmar el dolor hasta el momento de una inter-
vencin quirrgica o cualquier actuacin curativa
DOLOR DE ESPALDA
AUTORES
Vicente Giner Ruiz
Mdico de Familia. Reumatlogo.
Centro de Salud Ciudad Jardn. Alicante
Joaquin Esteve i Vines
Reumatlogo. Hospital General Universitario, Alicante
Juan Pedro Chico Asensi
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Ciudad Jardn. Alicante
1. DOLOR DE ESPALDA: GENERALIDADES
1-3, 5-7
El 90 % de los casos del dolor de espalda (DE), sea cual sea el segmento donde
se produce, son de tipo mecnico (ver clasificacin y tipos de dolor) y su pronsti-
co es bueno.
El origen del dolor, muy frecuentemente, no est claro. Pero esta incertidumbre
no es obstculo para actuar ya que el manejo es similar sea cual sea la causa del
dolor mecnico. En todo caso s est claro que una de las cosas importantes a
hacer es no contribuir a la cronificacin de los pacientes con una excesiva medica-
lizacin del manejo de una patologa que tiene buen pronstico
1.1. Estructuras que pueden causar dolor y origen del dolor
Las fibras anulares del disco intervertebral, las articulaciones anteriores o inter-
somticas, las articulacioenes posteriores o interapofisarias, las partes blandas
(musculos, ligamentos, tendones y bursas), las races espinales a su paso por el
agujero de conjuncin y la mdula espinal si es comprimida en el canal medular:
todas pueden ser la causa del DE
1.2. Origen del dolor
Los procesos degenerativos seos y ligamentosos por un lado y la sobrecarga
y/o contractura muscular por abuso o mal uso de la musculatura, son las causas
ms frecuentes que originan el DE que denominamos mecnico. Pueden coincidir o
actuar separadamente. En la prctica clnica es, en la mayora de las ocasiones,
muy difcil precisar el origen del DE
La compresin de las raices espinales y de la mdula espinal son el origen del
DE extendido fuera de la columna y con manifestaciones neurolgicas. La causa
ms frecuente de la compresin de las races y mdula son las hernias de disco y
estenosis del canal medular. Con menos frecuencia las infecciones y tumores com-
primen races y mdula.
1
1.3. Las partes blandas
8
Los msculos, ligamentos, tendones y bursas rodean y forman una unidad con
la parte sea de la columna. Y tambin son origen de dolor. Los tendones sufren
procesos degenerativos que pueden ser causa de dolor; el abuso o uso en posicio-
nes inadecuadas de los msculos origina fatiga muscular y dolor. El estrs psicol-
gico tambin se reconoce como causa de dolor muscular.
El hecho de no verse en las radiogrfias y el escaso predicamento de que gozan,
entre pacientes y mdicos, como causa poco vlida de enfermedad de dolor, hace
que su diagnstico se infravalore. Aunque no hay estudios epidemiolgicos al res-
pecto, entre otras razones por la dificultad que entraa esta tarea, son muchos los
profesionales que opinan que una gran mayora de los DE tienen su origen en las
partes blandas.
1.4. Clasificacin
En funcin del tipo de dolor, de si se extiende o no fuera de la espalda y de si se
acompaa o no de afeccin neurolgica llegamos a una clasificacin eminente-
mente clnica y muy prctica: agrupa a los pacientes en grupos que requieren un
manejo comn, an sin saber el origen preciso del dolor.
Tipo del dolor
Mecnico: dolor no continuo, que se produce con la movilizacin de la
estructura dolorida; mejora francamente con el reposo. Puede dificultar el inicio del
sueo si el paciente se acuesta con el dolor pero una vez que se duerme no le des-
pierta. Est causado por procesos degenerativos seos o ligamentosos, o por
sobrecarga o contracturas de las partes blandas.
Inflamatorio: dolor continuo, que se exacerba con los movimientos; no
mejora o lo hace escasamente con el reposo. Despierta al paciente impidindole
dormir. Est causado por la presencia de un proceso inflamatorio articular (sinovi-
tis) o por infecciones o neoplasias.
Radicular: dolor continuo que puede aumentar con determinados movi-
mientos, de carcter lacerante y que se acompaa de parestesias; se extiende por
la metmera de una raz o territorio de un nervio periferico
Extensin o no del dolor fuera del esqueleto axial
A la cabeza
Al miembro superior
Al miembro inferior
Con o sin sntomas y/o signos neurolgicos.
Clasificacin clnica prctica
1. Patologa mecnica: de origen seo, de partes blandas o ambos.
2
2. Patologa inflamatoria: de origen inflamatorio (sinovitis), neoplsico o
infeccioso.
3. Patologa con dolor extendido a cabeza, miembro superior o miembro infe-
rior:
Con sntomas y/o signos neurolgicos:
-Radiculitis.
-Mielopatas.
Sin sntomas y/o signos neurolgicos: de origen incierto
4. Dolor de otros rganos referido en la columna
En la tabla 1 se relacionan las enfermedades y sndromes clnicos ms fre-
cuentes, de los tres segmentos de la espalda, segn esta clasificacin.
1.5. Propuesta de actuacin
Ante todo paciente que se queje de dolor en cualquiera de los segmentos de la
columna vertebral proponemos la siguiente sistemtica de actuacin:
1- Con la anamnesis
Clasificar el dolor en mecnico, inflamatorio, radicular o mieloptico.
Averiguar si se extiende fuera del segmento de la columna vertebral: cabeza,
miembros superiores o inferiores.
Investigar si en las zonas donde se extiende hay sntomas que sugieran afec-
cin neurolgica: parestesias, disestesias, sensacin de prdida de fuerza o debili-
dad, dificultad a la marcha, prdida de control de esfnteres.
Buscar la existencia de factores desencadenantes y agravantes.
Averiguar si existe sintomatologa en otros rganos o sistemas: astenia anore-
xia, prdida de peso, fiebre o febrcula: criterios de alerta (ver tabla 2)
2- Con la exploracin
Confirmar el tipo de dolor mediante la exploracin de la movilidad y palpacin.
En los casos con sntomas que sugieren afeccin neurolgica buscar los sgnos
que confirmen la sospecha: dermatomas de anestesia o hipoestesia, disminucin o
ausencia de reflejos, disminucin de la fuerza, Babinski, clonus.
Explorar los rganos o apartos, fuera del locomotor, con sintomatologa detecta-
da en la anamnesis.
3- Hacer una impresin diagnstica
Basada en la anamnesis y exploracin y situar al paciente en uno de los grupos
mencionados en el apartado de clasificacin.
3
4- Solicitar pruebas complementarias
En funcin de la sospecha diagnstica que nos ayudarn a confirmarla o des-
echarla y establecer el diagnstico definitivo.
5- Diagnstico definitivo.
En la medida de lo posible intentaremos llegar a uno de los cuadros clnicos o
de las enfermedades de la tabla 1. Si no podemos tendremos al paciente, al menos,
en una de las opciones ms genricas del apartado de clasificacin.
6- Plan teraputico con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas
1.6. Pruebas complementarias
Las comentaremos en la descripcin de los cuadros clnicos de cada segmento;
aqu recordaremos algunos aspectos de la interpretacin de imgenes.
Radiologa simple
La artrosis radiolgica es un hecho comn a partir de los 45-50 aos, que
aumenta con la edad. Su relacin con el dolor que nos cuenta el paciente es muy
pobre: pacientes con artrosis radiolgica no tienen dolor y pacientes sin artrosis
radiolgica tienen dolor.
Ello nos debe hacer prudentes a la hora de etiquetar a los pacientes con un
todo su dolor es de la artrosis teniendo como nico elemento una radiografa con
cambios artrsicos que la mayora de personas tienen a esa edad. Los estigmatiza-
mos para toda la vida con una enfermedad virtual radiolgica que adems no
tiene solucin. Es razonable reconocerle la existencia de la artrosis pero probable-
mente es ms sensato y se ajusta ms a la realidad si desdramatizamos su signi-
ficado patolgico. Excepto casos extremos el manejo de, una lumbalgia mecnica
o cervicodorsalgia de origen seo o muscular va a ser similar.
Las imgenes radiolgicas que tienen significado patolgico se enumeran en la
tabla 4. En la tabla 3 se exponen aquellas otras que no necesariamente son causa
de dolor.
El estudio radiolgico bsico, que no debe solicitarse rutinariamente, compren-
de una radiografa (Rx) del segmento implicado en anteroposterior (AP) y lateral (L).
En los procesos crnicos, ms de 3 meses de evolucin, deberemos pedir Rx din-
micas (lateral en flexin y extensin forzadas: se considera patolgico o inestable
diferencias superiores a los 35 mm) y en casos seleccionados oblcuas.
RMN y TC
Tambin ante estas dos pruebas complementarias, de tanto uso y predicamen-
to en la actualidad, hemos de ser precavidos. La existencia de protusiones y o her-
nias discales en ambas no siempre significa que sean la causa del dolor del
paciente. Ha de existir una correlacin clnica y semiolgica para que establezca-
mos una relacin causa efecto. Una hernia discal en L5- S1 sin que el dolor se irra-
die por el territorio de la raz S1 o le falte un reflejo o haya un disminucin de la
4
fuerza en el grupo muscular correspondiente, probablemente no sea la causa del
dolor lumbar extendido a la pierna que nuestro paciente nos cuenta. En la tabla 5
estn las indicaciones para solicitar la RMN y TC
Analtica
La analtica bsica a solicitar se limita a una VSG o PCR en los casos dudosos
entre patologa mecnica e inflamatoria; si sospechamos patologa inflamatoria y
consideramos que tenemos margen de tiempo para estudiarla solicitaremos bio-
qumica y pruebas especficas para llegar al diagnstico de sospecha: fosfatasa
alcalina, Ca, P, protenas totales, proteinograma, ltex, HLA-B27, marcadores tumo-
rales, etc.
1.7. Manejo del paciente con dolor de espalda
Ya hemos comentado que ms del 90 % de los pacientes con DE pertenecen al
grupo de la patologa mecnica. Se trata de patologa benigna pero con tendencia
a recidivar y en algunos casos a cronificarse. Frecuentemente el DE se asocia a la
artrosis: enfermedad para toda la vida y que no tiene cura, con la carga psicol-
gica que ello comporta. Factores psicosociales (ansiedad, estrs, intereses labora-
les,...) coinciden en estos cuadros. Todo ello hace su manejo difcil y centra la base
del mismo en conseguir una buena relacin mdico-paciente. El estudio de los
aspectos psicolgicos implicados y la desdramatizacin, del significado de la sinto-
matologa, pero reconocindola, son tambin necesarios.
1.7.1. Medidas teraputicas farmacolgicas
Patologa Mecnica
Analgsicos simples
Son la base del tratamiento. En los episodios agudos deben pautarse a dosis
mximas y fijas y no a demanda. Puede ser necesario asociar dos frmacos (para-
cetamol y codena, por ejemplo). En los procesos crnicos se puede ser ms flexi-
ble y probar si dosis menores y pautas a demanda consiguen aliviar
suficientemente al paciente.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dado que no existe proceso infla-
matorio alguno, solo a apartan su accin analgsica y sus efectos secundarios ms
severos, aunque si no conseguimos alivio con los analgsicos adecuadamente
empleados es razonable utilizarlos.
Relajantes musculares
Su uso es muy controvertido. Pueden ser tiles en perodos breves de tiempo
asociados a analgsicos: si existen contracturas musculares o ansiedad que difi-
culta la solucin del proceso es razonable utilizarlos con prudencia. La dosis mio-
rrelajante de las benzodiacepinas suele dar sueo y es ansioltica. Se debe prestar
especial atencin a no crear dependencia.
5
Patologa Inflamatoria
En funcin de la causa del dolor estn indicados los AINES, antibiticos y tera-
pia antineoplsica
Radculo y mielopatas
Es posible que en estas patologas exista un componente inflamatorio que se
beneficie de los AINES. Con dolor leve o moderado probar una semana con analg-
sicos pautados a dosis mximas, y si ni hay alivio pasar a un AINE y mantener 3
semanas antes de decidir si ha sido eficaz o no. Puede ser necesario asociar al AINE
un analgsico. Es til recordar que la mayoria de las radiculopatias ceden espont-
neamente tras 2-3 meses de evolucin. En las radiculopatas severas se puede
recurrir a los corticoides a dosis medias y ciclos cortos (15-30 mg/da de predniso-
na 5-7 das)
1.7.2. Medidas teraputicas no farmacolgicas
No existen estudios controlados que avalen algunas de la propuestas que
siguen. No obstante son recomendadas por escrito, y de uso habitual en base a cri-
terios implicitos
Patologa Mecnica
Fase aguda
Reposo relativo: limitar las actividades, evitando aquellas que causan dolor (la
llamada actividad controlada). El reposo absoluto no mejora los resultados res-
pecto a la intensidad del dolor y empeora la capacidad funcional; en casos espe-
ciales (por ejemplo, lumbalgia aguda intensa) puede estar indicado uno o dos das,
con reinicio de la actividad al tercero. (S que existe evidencia de esta recomenda-
cin)
Calor: aplicado con bolsa, manta elctrica, paos etc durante 10-15 minutos 2-
3 veces al da se consigue alivio del dolor.
Masaje: con una crema grasa -no medicinal- el masajeo suave de las zonas
doloridas puede ocasionar alivio.
Fases subaguda y crnica
Factores desencadenantes y agravantes: en el trabajo, en casa o en actividades
de ocio siempre existen gestos, posiciones, movimientos que desencadenan y agra-
van el dolor; es imprescindible identificarlos e intentar corregirlos. Igualmente con
los aspectos psicosociales.
Ejercicio: mejorar la elasticidad y la fuerza muscular de la espalda aumenta la
resistencia a la aparicin del dolor.
1.8. CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA
Sospecha de patologa grave: A URGENCIAS
Infecciones
6
Neoplasias (oncologa o a la especialidad correspondiente como no demorable).
Sndrome de la cola de caballo
Radiculopata o mielopata progresivas (sumacin de sntomas nuevos o agra-
vamiento de los que ya hay en das o semanas)
Patologia inflamatoria por artropatas: A REUMATOLOGA
Patologa mecnica crnica, no controlada mdicamente, susceptible de ciru-
gia: A TRAUMATOLOGA
Espndilolisis
Inestabilidad articular
Espndilolistesis
Patologa radicular aguda no controlada en 4 semanas o crnica en 3 meses:
A TRAUMA O NEUROCIRUGA
Mielopata crnica invalidante: A TRAUMATOLOGA O NEUROCIRUGA
Patologa mecnica crnica, no contolada mdicamente, no susceptible de
cirugia
Estudiar medidas ortopdicas, fisioterapia, rehabilitacin: A TRAUMATOLOGA O
REHABILITACIN
Para confirmar diagnstico: A REUMATOLOGA
7
Tabla 1: Clasificacin clnica de la patologia de la espalda
1
8
Tabla 1: Continuacin
9
Tabla 2: Criterios de alerta en el DE*
Fiebre, escalofrios o sudoracin fuera de lo habitual
Astenia, anorexia, prdida de peso, mal estado general
Dolor invalidante o que no mejora con tratamiento adecuado
Edad avanzada con el inicio de los sntomas reciente
Alteraciones de la visin, gusto u olfato
Alteracin de esfnteres
Cambios en el hbito intestinal
Signos de radiculopata bilateral o unilateral de varias races
Debilidad muscular progresiva
Ausencia de pulsos en extremidades
Alteraciones de la consciencia
VSG o PCR elevadas
* Siempre y cuando no se puedan atribuir a una causa ya conocida y estudiada
Tabla 3: Imgenes radiolgicas que frecuentemente no son causa de DE
Artrosis interapofisaria e intersomtica
Escoliosis
Cambios en las curvas fisiolgicas
Ndulos de Schmorl
Enfermedad de Scheuermann
Anomalias de transicin
Hiperostosis anquilosante
Estenosis vertebral
Estenosis del agujero de conjuncin
Tabla 4: Imgenes radiolgicas con significado patolgico
Lticas y blsticas
Erosiones en los platillos de los cuerpos vertebrales
Disminucin del espacio discal sin otros signos de artrosis
Falta de pedculo en una vrtebra
Aplastamiento vertebral no traumtico
Listesis
10
Tabla 5: Indicaciones de la TC y RMN en el estudio del DE
Patologa mecnica o radicular no filiada:
con criterios de alerta
ms de tres meses de evolucin y/o opcin quirrgica
Sospecha de mielopata
Patologa inflamatoria no filiada
Valoracin de tratamiento quirrgico
2. PATOLOGA CERVICAL: CUADROS
CLNICOS
1, 5, 7
2.1. CERVICALGIAS MECNICAS
2.1.1. Cervicalgia posterior aislada o cervicalgia simple
Dolor localizado exclusivamente en la regin cervical; se acepta que puede
extenderse hasta la regin dorsal alta y zona del deltoides
Se presenta de tres formas diferentes:
Cervicalgia aguda (tortcolis)
Dolor de instauracin brusca o rpida (horas) relacionada con movimientos
bruscos o forzados, frio o corrientes de aire; frecuentemente aparece al levantarse
el paciente por la maana. Se acompaa de una gran limitacin de la movilidad que
es muy dolorosa. Cede espontaneamente en no ms de 6-7 das.
Manejo: normas generales de la patologa mecnica. No precisa collarn ni prue-
bas complementarias. Si no se ha resuelto en 6-7 das hay que replantearse el diag-
nstico, buscar criterios de alerta y pedir Rx cervical AP y L y analtica bsica,
buscando patologa diferente a la mecnica y en su caso derivar.
Cervicalgia subaguda
La instauracin del dolor suelen ser lenta y la intensidad moderada o leve, dura
semanas o meses, y remite. Puede recidivar o evolucionar a crnica.
Pruebas complementarias: similares a la cervicalgia crnica.
Manejo: el general ya indicado; el enfoque inadecuado del mdico, excesiva
medicalizacin, puede contribuir a que se haga crnica.
Cervicalgia crnica (superior a 3 meses)
Dolor de intensidad moderada o leve pero continuo: dura aos. Prcticamente
no tiene perodos de remisin total aunque puede oscilar la intensidad. Escasa o
11
nula limitacin de la movilidad; resultan dolorosos los movimientos extremos. Ms
frecuente en la mujer. Puede acompaarse de conflictos en la esfera psicosocial.
Pruebas complementarias: a partir de los 3 meses de evolucin, si no se le han
hecho previamente, es razonable pedir una Rx cervical AP y L junto a una analtica
bsica. Antes no son necesarias.
Manejo: es difcil y se basa en las normas mencionadas en el manejo general de
la patologa mecnica subaguda y crnica.
2.1.2. Cervicalgia extendida sin afeccin neurolgica
Sndrome crvicoceflico
Dolor cervical que se extiende a occipucio, vrtex, parietales y frente. Se des-
cribe como peso, gorro que aprieta, banda que aprieta. Es crnico o a brotes.
Se da a cualquier edad y es ms frecuente en mujeres. Se acompaa de un amplio
cortejo de sntomas y sensaciones que sugieren un grave problema intracraneal,
pero nunca encontramos ningun signo de lesin neurolgica. El paciente puede
referir: parestesias en la cabeza que describe como hormigueos, quemazn, elec-
tricidad, acorchamiento, una cosa que me corre; vrtigos, mareos, inestabilidad
a la marcha, prdidas de equilibrio; acfenos, hipoacusia. Casi siempre existen sn-
tomas en otros aparatos, igualmente difciles de objetivar: dificultad para tragar, dis-
pepsia no ulcerosa, hipogastralgia, artralgias, raquialgias, disnea suspirosa, dolor
torcico, decaimiento, astenia... Siempre estn presentes los conflictos psicosocia-
les
Exploracin: es normal o anodina. No requiere pruebas complementarias y
cuando las pedimos son igualmente normales o sin significado patolgico.
Manejo: una buena relacin medico-paciente y el reconocimiento inicial de lo
mal que se encuentra el paciente son la base del manejo. Despues: investigar, tra-
tar y ver de resolver en lo posible los conflictos psquicos; los ansiolticos y antide-
presivos son necesarios con frecuencia; los analgsicos pueden intentarse aunque
con resultados desalentadores. Collarines, tracciones y rehabilitacin institucional
son innecesarios.
Crvicobraquialgia
Trmino descriptivo para referirnos al dolor cervical que se extiende a miembro
superior sin signos neurolgicos que implique la lesin de una raz cervical tal y
como ocurre en la radiculopata crvicobraquial. Su origen es incierto. No precisa
pruebas complementarias aunque en funcin de la duracin es razonable pedir Rx
cervical AP, L y una analtica bsica que tranquilice al paciente. Los analgsicos son
la base del tratamiento.
12
2.1.3. Cervicalgia extendida con afeccin neurolgica: radiculopatias
En la figura 1 se muestra la distribucin de los dermatomas de las races
cervicales; en la tabla 6 se relacionan los signos de las radiculopatas cervicales y
en la 7 maniobras de exploracin tiles en el estudio de las radiculopatas.
Neuralgia o radiculopata crvico-braquial
4
Lesin de las races cervicales, a su paso por el agujero de conjuncin, de ori-
gen mecnico, inflamatorio y frecuentemente ambos. Se produce por una hernia
discal, artrosis, infecciones, tumores o traumatismos. Las races que con mayor fre-
cuencia se afectan son C7, C6, y C5.
Cursan con dolor cervical que se extiende a miembro superior, como tal dolor
y/o parestesias, hasta los dedos de la mano, a modo de banda ms o menos pre-
cisa.
Exploracin: el sufrimiento de la raz se manifiesta necesariamente con signos
neurolgicas: hipoestesia o analgesia en una metmera, dismunucin clara o
ausencia de un reflejo, disminucin franca de la fuerza de la musculatura inervada
por la raz implicada.
Manejo: suele ser un proceso autolimitado; como promedio dura 3 meses en los
que se impone un tratamiento conservador con el objetivo principal de controlar el
dolor, que puede ser intenso, para que el paciente acepte el tiempo de espera.
Empezamos con analgsicos uno o dos asociados- y seguimos, si no conseguimos
alivio, con AINES, y corticoides a dosis medias (15-30 mg/da de prednisona) en
pauta de 4-7 das si fuese preciso. El collarn semirrgido o rgido est indicado en
los casos de dolor severo, tambin en perodos cortos (7 10 das)
Neuralgia de Arnold
Corresponde a una lesin de la rama posterior de la raz de C2; es infrecuente
y de origen incierto. Cursa con dolor cervical que se extiende, unilateralmente, a
occipucio, vrtex, temporal y zona ocular. Esta raz no tiene inervacin motora y la
sensitiva se extiende por las zonas indicadas aunque su alteracin es difcil de obje-
tivar.
Radiculopata C3
Dolor cervical que se extiende a pabelln auricular y zona circundante. La iner-
vacin motora corresponde al trapecio junto con C4. La afeccin neurolgica es dif-
cil de objetivar.
Radiculopata C4
Dolor cervical que se extiende a la zona del hombro delimitada por la espina de
la escpula, la clavcula y zona media del deltoides. Resto de caractersticas simi-
lares a la radiculopata C3.
13
2.1.4. Cervicalgia extendida con afeccin neurolgica: mielopatia
Mielopata cervical
Lesin de la mdula en el canal raqudeo producida por la patologa degenera-
tiva de la columna sobre la base, en ocasiones, de un canal estrecho. Se da a par-
tir de los 50 aos con un cuadro progresivo y abigarrado con alguno o varios de los
sntomas o signos que siguen: parestesias y malestar en los pies; dificultad a la
marcha por debilidad, torpeza, inseguridad, agarrotamiento; falta de control de
esfnteres; hiperreflexia en extremidades inferiores con o sin hiporreflexia en las
superiores; Babinski, clonus, signo de Lhermitte.
2.2. CERVICALGIA INFLAMATORIA
Por artropatas
Las ms frecuentes son la polimialgia reumtica, la artritis reumatoide y las
espndiloartropatias (espondilitis anquilosante sobretodo)
Por infecciones (espndilodiscitis)
Es infrecuente en la columna cervical. Su sospecha obliga a remitir con carc-
ter urgente al paciente. Los grmenes ms frecuentes son: Staphiylococcus
aureus, Scherichia coli, Mycobacterium tuberculosis y Brucella mellitensis.
Por tumores
Coresponde a diseminacin metastsica y son infrecuentes en la columna cer-
vical. Cuando se da, los tumores primitivos estn en: prstata, mama, rion, pulmn
y tiroides.
2.3. OTRAS CERVICALGIAS
Sndrome simptico cervical posterior o de Barr y Liou
Postulado por algunos como la consecuencia de alteraciones en el sistema sim-
ptico cervical (nervio vertebral), a su paso por el canal tranverso, producidas por
la artrosis, isquemia, traumatismos... Otros dudan de su existencia ante la imposi-
bilidad de objetivarlo. Clnicamente se corresponde con el que hemos denominado
sndrome crvicoceflico; este ltimo, ya lo hemos dicho, tampoco tiene clara su
etiopatogenia pero tiene la ventaja de no etiquetar al paciente con posibles pato-
logas orgnicas que lo marcan de por vida.
Insuficiencia vrtebro basilar
Se define como episodios de cada brusca al suelo (por prdida de fuerza en las
extremidades) con prdida de conciencia o no, desencadenados por movimientos
bruscos de la cabeza. Siempre encontramos algn signo objetivos de lesin neu-
rolgica: vrtigo con nistagmus, hemianopsia, parlisis oculomotoras, alteraciones
cerebelosas. La causa implicada en su patogenia son fenmenos transitorios de
isquemia en zonas irrigadas por la arteria vertebral.
14
Esguince cervical o cervicalgia postraumtica
La causa ms frecuente de este sndrome son los accidentes de coche. Las
implicaciones laborales y de reclamacin de cantidades a las compaias asegura-
doras lo hacen dificilmente manejable. Dada su importancia se estn realizando
estudios en cadveres y en pacientes con el sndrome. Las conclusiones son des-
alentadoras: se desconocen las lesiones que se producen y el origen de la sinto-
matologa. Es cierto que muchos pacientes utilizan la situacin para obtener
beneficios, pero achacar todos los casos al inters de las compensaciones o a alte-
raciones psicolgicas, no parece tampoco sensato ni real. Se utilizan los analgsi-
cos, AINES y relajantes musculares. Probablemente sea sensato derivarlos.
Tabla 6-Radiculopatas cervicales: alteracin de la fuerza y reflejos
15
Figura 1- Dermatomas de las races cervicales y D1
16
Tabla 7- Maniobras de exploracin cervical
3. PATOLOGA DORSAL: CUADROS CLNICOS
2, 5,
3.1 DORSALGIA MECNICA
3.1.1. Dorsalgia interescapular o dorsalgia benigna
Dolor de localizacin imprecisa en la zona interescaular. Frecuentemente se
acompaa de parestesias : hormigueo, quemazn, frio-calor, pinchazos. Suelen
existir factores desencadenantes: trabajo, posiciones, tras el parto, situaciones de
17
estrs, cambios emocionales. Se presenta en dos formas clnicas: de la mujer joven
y del adulto y anciano. Evoluciona de forma subaguda o crnica. No precisa estu-
dios complementarios excepto en los casos que se alargue, para tranquilidad del
paciente.
3.1.2.Dorsalgia baja o dorsolumbalgia
Suele ser siempre de carcter orgnico por lo que est indicado el estudio radio-
lgico inicial para descartar patologa degenerativa de la columna como responsa-
ble del dolor.
3.1.3.Dorsalgia extendida sin afeccin neurolgica
Muy infrecuente. En ocasiones la patologa de partes blandas de la escpulas el
paciente la refiere como dolor interescapular de tipo mecnico. La exploracin
minuciosa de la columna dorsal y del omplato nos permiten localizar los puntos
gatillo tpicos del dolor mecnico escapular.
3.1.4.Dorsalgia extendida con afeccin neurolgica: radiculopatas
Neuralgia intercostal
La lesin de las raices dorsales por hernias discales son excepcionales (un caso
por milln de habitantes); cuando ocurren lo hacen por debajo de D8 y sobretodo
en D11 y 12. Suelen asociarse a medulopatia por estrechaniento del canal. El cua-
dro clnico es muy variable en este segmento: dolor dorsal que se extiende a trax
que puede ser de tipo mecnico o con caractersticas radiculares: urente, con
parestesias. El diagnstico es difcil por lo que hay que recurrir a las exploraciones
complementarias: RMN, TC y estudio electrofisiolgico. Derivar su sospecha.
3.1.5.Dorsalgia extendida con afeccin neurolgica: mielopata
Tambin muy rara. La causa ms frecuente son las infrecuentes hernias disca-
les. Se manifiesta con signos de piramidalismo en extremidades inferiores.
3.2. DORSALGIA INFLAMATORIA
Generalmente se afecta el segmento bajo o dorsolumbar. Las causas son simi-
lares a las que expondremos en la patologa lumbar. (Tabla 1)
4. PATOLOGA LUMBAR: CUADROS
CLNICOS
3, 6, 8
4.1. LUMBALGIAS MECNICAS
4.1.1.Lumbalgia aguda (lumbago)
Dolor de inicio brusco o desarrollo en pocas horas, de no ms de 2 semanas de
evolucin. Habitualmente desencadenado por la realizacin de algn esfuerzo (no
18
necesariamente de gran intensidad), mal gesto o gesto repetitivo, sobreuso de la
espalda y en ocasiones sin causa aparente. El dolor es intenso, especialmente
durante los primeros das, con gran limitacin de todos los movimientos que resul-
tan muy dolorosos. El dolor es continuo pero claramente aumentado con los movi-
mientos.
Manejo: las normas habituales para los procesos agudos de carcter mecnico
ya comentadas. No son necesarias pruebas complementarias. Si al final de la
segunda semana no ha habido una mejora franca reconsideraremos la anamnesis,
exploracin y pediremos Rx de c. lumbar AP y L y analtica bsica para mantener o
no el diagnstico de lumbalgia mecnica y en su caso derivar. Durante el tiempo
que se realizan las pruebas complementarias procuraremos alivio del dolor con
analgsicos y AINES si fracasan los primeros; reincorporacin, gradual pero precoz,
a las actividades habituales.
4.1.2. Lumbalgia subaguda
Dolor que persiste ms de 2 semanas y menos de 3 meses. Suele ser de inten-
sidad moderada. A la exploracin hay moderada o escasa limitacin de la movilidad
y no resulta tan dolorosa o lo es a los movimientos extremos
Manejo: Si evoluciona de una lumbalgia aguda ya debe tener el estudio comen-
tado que nos reafirma su carcter mecnico. Si es un paciente que acude por pri-
mera vez deberemos, en primer, lugar reevaluar la historia y exploracin y pedirle
la analtica y radiologia comentadas en la lumbalgia aguda. Confirmado que se trata
de una lumbalgia mecnica podemos aadir un AINE si no hemos controlado el
dolor con analgsicos. Buscaremos factores desencadentes y agravantes tanto en
la vida familiar como laboral y valoraremos el estado de nimo, situacin familiar y
laboral. Recomendaremos la denominada actividad controlada, intentando la rein-
corporacin al trabjo para evitar el reposo prolongado. Si el dolor es leve iniciar los
ejercicios para reforzar la musculatura. Es fundamental encontrar el equilibrio entre
el estudio adecuado y no medicalizar excesivamente la situacin para no contribuir
a reforzar la sensacin de enfermedad y favorecer la cronificacin. Si dura ms de
3 meses la consideramos crnica
4.1.3. Lumbalgia crnica
Dolor de ms de 3 meses de evolucin. Puede ser continuo o con intervalos ms
o menos largos de remisin. Es de intensidad leve o moderada. La exploracin
puede ser normal, con ligera limitacin de la movilidad y/o dolor a los movimien-
tos extremos.
Manejo: es un problema difcil de resolver; requiere una sistemtica de estudio
que valore todos los posibles aspectos implicados:
1- Reevaluar la historia buscando factores desencadentes y agra-
vantes tanto en la vida familiar como laboral y analizando el estado
de nimo, situacin familiar y laboral. Volver a explorar intentando
19
precisar la causa del dolor. Repetir Rx si no son recientes: AP, lateral,
oblicuas y dinmicas.
2- Valorar si hay alteraciones que pueden ser causa del dolor (ver
tabla 4) y pueden beneficiarse de medidas ortopdicas o quirrgicas
y derivar al cirujano ortopdico (traumatlogo)
3- Si no hay opciones quirrgica ni ortopdica insistir en: medi-
das farmacolgicas para controlar el dolor, medidas higinicas (corre-
gir factores desencadentantes y agravantes) y ejercicios de columna
(fortalecimiento de la musculatura), tratar las alteraciones del nimo,
intentar el reinicio al trabajo. Si no consideramos viables estas medi-
das podemos derivar al servicio de rehabilitacin para considerar la
fisioterapia.
4.1.4. Lumbalgia extendida al miembro inferior (MI) sin afeccin neuro-
lgica
Ciatalgia
Entendemos como ciatalgia el dolor lumbar que se extiende por MI sin que cum-
pla los criterios para ser etiquetado de cruralgia o citica. Como en la crvicobra-
quialgia su origen es incierto y su evolucin, en general, autolimitada. No precisa
pruebas complementarias, aunque en funcin del tiempo de evolucin es razona-
ble pedir las Rx y analtica bsicas. Los analgsicos son la base del tratamiento; es
razonable probar AINES cuando estos fracasan.
4.1.5. Lumbalgia extendida al MI con afeccin neurolgica: radiculopa-
tias
En esta patologa la estructura lesionada son las races espinales. La causa ms
frecuente es la hernia discal aunque tambin se origina por infecciones o tumores.
Segn la raz o races lesionadas tendremos diferentes sndromes clinicos. En la
figura 2 se muestra la distribucin de los dermatomas de la races lumbares; en la
tabla 8 se relacionan los signos de las radiculopatas lumbares y en la 9 las manio-
bras tiles para su diagnstico. A continuacin describimos los sndromes clinicos
ms frecuentes:
Cruralgia
Neuralgia o radiculopata del nervio femoral (crural) originado en las races L2 a
L4. Se produce, habitualmente, por lesin de las raices L3 o L4. Es menos frecuen-
te que la citica. Cursa con dolor que se extiende desde la zona lumbar, por la cara
externa de la nalga a la cara anterior del muslo, rodilla y pierna. Puede ser intenso,
urente, lancinate, empeorar por la noche y acompaarse de parestesias.
Citica
El nervio afectado en este caso es el citico que se forma con fibras de las ra-
ces de L4 a S3. Las races que se lesionen con ms frecuencia son L5 y S1 (98 %
20
de los casos). Las caractersticas del dolor son similares a la cruralgia. La irradia-
cin del dolor depende de la raz; para L5 por nalga, cara posteroexterna del muslo
y pierna y cara dorsal del pie hasta el primer dedo; para S1 por el hueco popliteo a
la pantorrilla y cara plantar del pie hasta quinto dedo.
Claudicacin neurgena
Sndrome clnico con lesin de varias raices por estrechamiento del canal lum-
bar. Se expresa con dolor lumbar constante o intermitente que se extiende, uni o
bilateralmente, a nalgas, muslos y piernas; aparece con la marcha y bipedestacin
prolongada mejorando claramente con el reposo o la flexin del tronco hacia delan-
te; se puede acompaar de parestesias, adormecimiento, debilidad, alteracin en el
control de esfinteres. Los signos de afeccin neurolgica son: ausencia del rotulia-
no o aquleo, disminucin distal de la sensibilidad vibratoria. El diagnstico es emi-
nentemente clnico; solo en los casos dudosos o con una evolucin agresiva
recurrimos al estudio electrofisilogico. El tratamiento es conservador: explicacin
detallada al paciente, analgsicos, AINES y ejercicio controlado.
Sndrome de cola de caballo
Sndrome grave, por estenosis del canal, con lesin de las ltimas raices lum-
bares y alteraciones severas a la marcha, del control de esfinteres y en la ereccin
y eyaculacin. Es el nico en el que hay una indicacin quirrgica clara.
Figura 2. Dermatomas de las races lumbares y sacras
21
4.1.6. Lumbalgia extendida al MI con afeccin neurolgica: mielopatia
En la columna lumbar son ms frecuentes las lesiones de las races que de la
mdula.
LUMBALGIAS INFLAMATORIA
1. Por artropatias
Las espndiolartropatias y entre estas la espondilitis anquilosante, son las
ms frecuentes.
2. Por infecciones (espndilodiscitis): ver en dolor cervical
3. Por tumores: ver en dolor cervical
Tabla 9. Maniobras en las radiculopatas lumbares.
22
PUNTOS CLAVE
Con la anamnesis debemos aclarar, practicamente siempre, si el dolor de
espalda es mecnico, inflamatorio, se extiende fuera de la espalda o no.
El estudio radiolgico no est indicado de forma rutinaria.
A todo paciente con dolor de espalda de origen no establecido debemos pre-
guntarle por los signos de alerta.
El denominado dolor mecnico puede originarse tanto en las estructuras
seas como en las musculares: en la mayor parte de los casos el componente de
partes blandas es el que predomina.
La actitud del mdico, en los primeros contactos con el paciente, es determi-
nante en la evolucin posterior del dolor de espalda de origen mecnico: un enfo-
que inadecuado favorece la cronicidad.
La bsqueda y correccin de los factores desencadenantes y agravantes del
dolor de espalda es imprescindible para evitar las recidivas.
La causa ms frecuente del dolor mecnico de espalda son las malas posi-
ciones en las actividades cotidianas: sentarse, agacharse, mover objetos,...
En el tratamiento inicial de los cuadros agudos debemos incluir informacin
adecuada sobre el diagnstico, pronstico y manejo.
En los sndromes de dolor crnico mecnico es imprescindible informar al
paciente de las posibles causas de su dolor, de su evolucin en general benigna y
comprometerlo en el manejo del mismo. Debemos investigar siempre la existencia
de factores psicosociales.
El manejo del dolor crnico es multidisciplinario debido a los diferentes facto-
res que lo producen.
El ejercicio fsico es uno de los pilares en el manejo del dolor de espalda
mecnico.
Hay evidencia cientfica de calidad respecto a que el reinicio precoz de las
actividades cotidianas, mejora el pronstico funcional de los episodios agudos de
dolor de espalda
23
5. ALGORITMO DEL DOLOR DE ESPALDA
24
6. BIBLIOGRAFA
1. Roig Escofet D. Sndromes cervicales. En: Roig Escofet D, editor. Reumatologa
en la consulta diaria: Espax, 1997; 91-98.
2. Roig Escofet D. Dorsalgia. En: Roig Escofet D, editor. Reumatologa en la con-
sulta diaria: Espax, 1997; 99-102.
3. Roig Escofet D. Sndromes de origen lumbar. En: Roig Escofet D, editor.
Reumatologa en la consulta diaria: Espax, 1997; 91-98.
4. Swezy RL. Conservative treatment of cervical radiculopathy. J Clin Rheumatol
1999; 5: 65-73
5. Snchez Burson J. Cervicalgia. Dorsalgia. Manual S.E.R. de las enfermedades
reumticas. Panamericana eds. Madrid 2000; 90-96.
6. Moy Ferrer F. Lumbalgia. Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas.
Panamericana eds. Madrid 2000; 96-103.
7. Humbra Mendiola, A. Patologa compresiva del raquis. Manual S.E.R. de las
enfermedades reumticas. Panamericana eds. Madrid 2000; 492-499.
8. Low Back Pain. En: Sheon Robert P, Moskowitz Roland W, Goldberg Victor M.
Soft Tissue Rheumatic Pain (Third edition). 158-207.
25
DOLOR DE ESPALDA
ORIENTACIN DIAGNSTICA:
Posibles sndromes clnicos
MEDIDAS TERAPUTICAS
Patologa de difcil manejo. Es imprescindible conseguir una buena relacin
mdico-paciente. Es necesario el estudio de posibles componentes psicolgicos
implicados.
Medidas terapeticas farmacolgicas
Patologa MECNICA
Analgsicos simples; Relajantes musculares; AINES
Patologa INFLAMATORIA
En funcin de la causa del dolor:
AINES, Antibiticos y terapia antineoplsica
RADICULO Y MIELOPATIAS
Analgsicos y AINES.
La mayora de las radiculopatas ceden espontneamente tras 2-3
meses de evolucin.
Radiculopatas severas: se puede recurrir a los corticoides.
Medidas terapeticas no farmacolgicas
CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA
EMBARAZO:
CAPTACIN, VALORACIN Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO
NORMAL. CONDUCTA A SEGUIR EN SITUACIONES
PATOLGICAS DURANTE LA GESTACIN
AUTORES
Rosario Gonzlez Candelas
Mdico de Familia. C.S. Salvador Pau. Valencia
M Fe Chfer Climent
Mdico Residente. C.S. Salvador Pau. Valencia
Rosa M Gas Marqus
Matrona de Atencin Primaria. C.S. Salavador Pau. Valencia
Javier Monlen Alegre
Jefe del Servicio Obstetricia del Hospital UniversitarioLa Fe. Valencia
Carmen Barona Vilar
Jefa Seccin Perinatal. Servicio de Salud Infantil y de la Mujer
Consellera de Sanidad
Eduardo Pl Ernst
Jefe de la Unidad de Planificacin Familiar y Sexualidad
Servicio de Promocin de Salud. Consellera de Sanidad
Inmaculada Aliaga Valero
Trabajadora social. C.S. Salvador Pau. Valencia
1. INTRODUCCIN
El Centro de Salud constituye la estructura fsica y funcional en el que el Equipo
de Atencin Primaria desarrolla la mayor parte de sus actividades y es la institu-
cin sanitaria ms accesible para la poblacin. Esto convierte al centro de salud en
un lugar idneo en el que realizar la captacin, valoracin y seguimiento del emba-
razo normal.
La tasa de natalidad de la Comunidad Valenciana ha ido disminuyendo desde los
aos 70, encontrndose el ndice de fecundidad en 1.16 hijos por mujer en el ao
1999.
2. DEFINICIONES BSICAS
EDAD GESTACIONAL: tiempo transcurrido desde el primer da de la ltima mens-
truacin hasta el momento considerado. Se expresa en das y/o en semanas.
DURACIN DEL EMBARAZO: tiempo transcurrido desde el primer da de la lti-
ma menstruacin hasta la fecha del parto, independientemente de que el producto
de la concepcin nazca vivo o muerto. Se expresa en semanas.
PARTO: expulsin o extraccin de un feto de 500 g o ms de peso (o 22 sema-
nas de gestacin), vivo o muerto.
PARTO PRETRMINO: parto que ocurre antes de las 37 semanas (259 das) de
gestacin.
PARTO A TRMINO: el que se produce entre las semanas 37 y 42 (259-294 das)
de gestacin.
EMBARAZO PROLONGADO: el que dura ms de 42 semanas (294 das) de ges-
tacin. Al finalizar hablaremos de PARTO POSTRMINO.
ABORTO: expulsin o extraccin de un feto o embrin de menos de 500g o de
menos de 22 semanas de gestacin.
1
3. DIAGNSTICO
Sospecharemos embarazo en toda mujer en edad frtil con amenorrea. Debe
realizarse la confirmacin del embarazo mediante test inmunolgico de la hCG en
orina, que se positiviza a la semana de la primera falta en el 95% de los casos. Si
el test es negativo, persiste la amenorrea y se trata de una mujer con ciclos regu-
lares, repetiremos el test a los 7 das del primero.
Si persiste la duda se debe determinar la -hCG libre en sangre.
La primera visita a la gestante debe realizarse lo ms pronto posible una vez que
se confirme el embarazo y su seguimiento se prolongar hasta el puerperio.
El plan de consultas que se establece es el siguiente:
Examen inicial: lo antes posible, antes de las 8 semanas
Cada 4 semanas entre la semana 8 y la 32
Cada 2 semanas entre la semana 32 y la 36
Cada semana hasta finalizar el embarazo
Visita postnatal a los 7-10 das del parto
CAPTACIN
La captacin de la mujer tendr lugar bien cuando exista sospecha de embara-
zo, bien ante un embarazo confirmado. Se podr realizar en cualquiera de las con-
sultas del Equipo: mdico de familia, enfermera, matrona y trabajadora social
(importante en los casos de inmigrantes y de mujeres que no tienen tarjeta de asis-
tencia sanitaria), e incluso desde la unidad de recepcin de usuarios del Centro de
Salud.
A la mujer gestante se la remitir directamente a la matrona o a su mdico de
cabecera.
VISITA INICIAL
Intentaremos realizarla antes de la semana 8 de gestacin y comprender las
siguientes actividades:
I. Apertura de la historia de salud (si no tuviera)
II. Cumplimentacin de la cartilla maternal
III. Valoracin del riesgo obsttrico
2
4.1. Apertura de la historia clnica:
A) ANTECEDENTES:
- Antecedentes familiares:
Enfermedades crnicas: diabetes, HTA, neoplasias.
Enfermedades hereditarias y cromosomopatas.
Enfermedades infecto-contagiosas entre los convivientes.
-Antecedentes del cnyuge.
-Antecedentes personales:
Estado de inmunizacin (rubeola, ttanos, difteria).
Intervenciones quirrgicas, transfusiones.
Enfermedades crnicas: diabetes, HTA, neoplasias.
Enfermedades infecciosas: hepatitis, tuberculosis, sfilis, o VIH.
Alergias.
Consumo de frmacos y/o txicos (alcohol, drogas).
Riesgos profesionales.
Grupo sanguneo y Rh.
-Antecedentes obsttrico-ginecolgicos:
Edad de la menarquia, frmula menstrual.
Mtodos anticonceptivos empleados.
Infertilidad.
Embarazos previos: abortos o fetos muertos, legrados, vacuna anti-D, ces-
reas, prematuridad, recien nacido de bajo peso. Hijos vivos: estado de salud.
-Gestacin actual:
Embarazo deseado o no.
Fecha de la ltima menstruacin: a partir de esta se calcular la edad ges-
tacional y la fecha probable de parto mediante la frmula de Nagle (FUM + 9
meses + 7 das).
Fecha de la primera prueba de embarazo positiva.
Grupo sanguneo y Rh del padre.
Valoracin del riesgo obsttrico.
3
B) EXPLORACIN FSICA
-Examen general:
Peso, talla, ndice de masa corporal.
Tensin arterial y pulso.
Edemas.
Exploracin mamaria.
Auscultacin cardio-pulmonar.
Exploracin abdominal.
Uroanlisis mediante tira reactiva.
-Examen ginecolgico y obsttrico: se realizar por el especialista.
C) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Citologa: aunque no existe criterio unnime se puede realizar cuando no
existan datos de una citologa reciente o si existiendo hubiera algn tipo de patolo-
ga.
Anlisis de orina: glucemia, protenas, acetona, nitritos y clulas hemticas.
Bioqumica: glucemia basal, cido rico, creatinina, transaminasas, hierro.
Hemograma. (RECOMENDACIN B)
Grupo sanguneo, Rh y anticuerpos irregulares. (RECOMENDACIN A).
Serologa (circular 1/97): IgG de rubeola (RECOMENDACIN B), IgG de toxo-
plasma, antgeno de superficie para el virus B de la hepatitis (HbsAg) (RECOMEN-
DACIN A), VDRL o RPR (RECOMENDACIN A) y anticuerpos frente a VIH (previo
consentimiento de la embarazada) (RECOMENDACIN A EN GRUPOS DE RIESGO Y
RECOMENDACIN C EN EL RESTO).
4.2. Cumplimentacin de la cartilla maternal:
Esta labor la realizar la matrona utilizando el modelo de Cartilla Maternal de la
Consellera de Sanidad.
4.3. Valoracin del riesgo obsttrico:
Se realizar en todas las visitas, constituyendo un proceso continuo durante
todo el embarazo de modo que se detecte precozmente la aparicin de cualquier
factor que obligue a reclasificar el grado de riesgo del embarazo.
El riesgo obsttrico se puede clasificar en:
-Riesgo bajo o 0: en ausencia de factores de riesgo
4
-Riesgo medio o 1:
Anomala plvica identificada clnica y/o radiolgicamente.
Baja estatura materna (< 1.5 metros)
Cardiopata 1: que no limita su actividad fsica.
Condiciones socioeconmicas desfavorables.
Patologa psicosocial.
Control insuficiente de la gestacin: menos de 4 visitas prenatales
o 1 visita despus de la semana 20.
Edad extrema: menores de 15 aos o mayores de 35.
Embarazo no deseado.
Esterilidad previa de 2 o ms aos.
Fumadora habitual.
Fecha de la ltima menstruacin incierta.
Gestante con Rh negativo.
Gran multiparidad: 5 o ms fetos de por lo menos 28 semanas.
Hemorragia del primer trimestre de embarazo.
Incompatibilidad Rh.
Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final del
embarazo
Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica (por urinocultivo)
Obesidad (IMC >30)
Perodo intergensico inferior a 12 meses.
-Riesgo alto o 2:
Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25%
Cardiopata 2: limitacin ligera de su actividad fsica.
Ciruga uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar o mltiple.
Embarazo prolongado: ms de 42 semanas de gestacin.
Enfermedades endocrinolgicas.
Hemorragia en el segundo y /o en el tercer trimestre.
5
Hidramnios u oligoamnios.
Historia obsttrica desfavorable: dos o ms abortos, uno o ms
prematuros, partos distcicos, deficiencia mental o sensorial de pro-
bable origen obsttrico.
Infeccin materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pie-
lonefritis, rubeola, sfilis, HIV, estreptococo B.
Obesidad mrbida (IMC >40).
Preeclampsia leve (TAD 90 mmHg y/o TAS 140 mmHg)
Sospecha de malformacin fetal.
Presentacin viciosa constatada tras la semana 38 de gestacin.
-Riesgo muy alto o 3:
Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).
Cardiopatas 3 o 4: supone una importante limitacin de su activi-
dad fsica o sta provoca su descompensacin.
Diabetes mellitus previa a la gestacin.
Consumo de txicos (alcohol, drogas)
Incompetencia cervical.
Isoinmunizacin: Coombs indirecto positivo en paciente Rh nega-
tivo.
Malformacin uterina.
Muerte perinatal recurrente.
Placenta previa.
Preeclampsia grave (TAD 110 mmHg y/o TAS 160 mmHg)
Patologa asociada grave.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Rotura prematura de membranas.
Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.
La presencia de un factor de riesgo implica la inclusin de la gestante en el
grupo correspondiente.
Si existe ms de un factor de riesgo se incluir a la mujer en funcin del factor
de riesgo ms elevado.
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Las gestaciones de riesgo bajo as como las de riesgo medio, tras la valoracin
por el obstetra, podrn ser controladas en Atencin Primaria, manteniendo las inter-
consultas protocolizadas con el obstetra.
Las gestaciones de riesgo alto o muy alto se controlarn en Atencin
Especializada.
4.4. VISITAS DE SEGUIMIENTO
A- ANAMNESIS
En todas las visitas, el facultativo o la matrona que visiten a la gestante se inte-
resarn tanto por su estado fsico (sintomatologa urinaria, sueo, alimentacin,
insuficiencia venosa perifrica) como por su estado psicoemocional (estado de
nimo, relaciones sexuales). Tambin se valorar el riesgo obsttrico y se vigilar la
existencia de riesgos laborales y de hbitos o comportamientos perjudiciales para
su salud o para la del feto.
B- EXPLORACIN FSICA
Peso: la gestante gana, por trmino medio, entre 9 y 12 Kg durante el emba-
razo, siendo el incremento mnimo durante el primer trimestre (1-2 Kg). Hablaremos
de aumento de peso excesivo cuando el incremento ponderal supere los 15 Kg y de
aumento de peso insuficiente cuando sea inferior a 5 Kg.
Tensin arterial: en los dos primeros trimestres de embarazo se suele produ-
cir un ligero descenso de la TA, sobre todo de la TA diastlica. La toma de la TA en
todas las visitas se recomienda como cribado de la preeclampsia. (RECOMENDA-
CIN B). Deberemos hacer una vigilancia ms exhaustiva en las siguientes situa-
ciones:
Si la TA no disminuye en el segundo trimestre de embarazo.
Si la TA sistlica aumenta 30 mmHg respecto a la inicial.
Si la TA diastlica aumenta 15 mmHg respecto a la inicial.
Frecuencia cardaca fetal.
Altura uterina.
Presencia de movimientos fetales.
El resto de exploracin ser igual que en la visita inicial, incluyendo el uroa-
nlisis con tira reactiva, que se realizar en todas las visitas y que incluir nitritos,
leucocitos y protenas.
C- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se realizar un hemograma, una bioqumica sangunea y un sedimento de
orina al trimestre.
Si el sedimento urinario es patolgico o aparece bacteriuria es obligado reali-
zar un urinocultivo.
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Urinocultivo sistemtico en la semana 12-16 de gestacin para descartar bac-
teriuria asintomtica (RECOMENDACIN A).
D- PRUEBAS ESPECIALES
Atencin Primaria:
TEST DE OSULLIVAN
Se realizar a todas las gestantes no diabticas entre la semana 24 y 28 de ges-
tacin. Consiste en la administracin de 50g de glucosa y la determinacin a los 60
minutos de la glucemia en plasma venoso. Se considera positivo cuando el resulta-
do de la glucemia es MAYOR O IGUAL a 140 mg/dl (RECOMENDACIN C).
El test de OSullivan se puede realizar tambin en el primer trimestre en ges-
tantes con algn factor de riesgo:
Edad >35 aos.
Obesidad: IMC > 30 kg/m2 .
Diabetes gestacional previa.
Antecedentes de macrosoma.
Glucemia basal entre 100-125 mg/dl.
Historia familiar de diabetes. (familiares de primer grado)
TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Se realizar en gestantes no diabticas en las que el test de OSullivan es posi-
tivo.
Se administrar 100 g de glucosa va oral y se considera positivo cuando 2 valo-
res de glucemia plasmtica de la curva sean iguales o superiores a los siguientes:
Un TTOG positivo es diagnstico de diabetes gestacional y es motivo de remi-
sin al especialista correspondiente.
PREVENCIN DE LA INCOMPATIBILIDAD Rh (D)
En las mujeres Rh negativo en las que la deteccin de anticuerpos irregulares
fue negativa en la primera determinacin al inicio del embarazo, se recomienda
repetir la prueba a las 24-28 semanas (RECOMENDACIN B). Si persiste negativo,
se realizar profilaxis sistemtica de la isoinmunizacin Rh administrando inmuno-
globulina Anti-D en las siguientes situaciones:
En la semana 24-28 de gestacin se administrar una dosis de 300 g va intra-
muscular (RECOMENDACIN B).
Si nace un nio Rh + se recomienda repetir la dosis preferentemente antes de
72 horas (RECOMENDACIN A).
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De esta forma se conseguir evitar la isoinmunizacin materna y la consiguien-
te enfermedad hemoltica en la posterior descendencia Rh positiva.
Se recomienda tambin la administracin de una dosis completa de inmunoglo-
bulina D en todas las mujeres Rh negativo no sensibilizadas despus de un aborto
electivo y amniocentesis (RECOMENDACIN B).
La inmunoglobulina Anti-D la proporcionar la farmacia del Hospital de referen-
cia. De no ser as se remitir a la gestante al gineclogo.
SCREENING DE ESTREPTOCOCO B
Los estreptococos del grupo B son causa importante de infecciones en recin
nacidos y embarazadas. En el recin nacido se puede manifestar como septicemia,
neumona o meningitis, y el 25% de los casos se da en prematuros. En la mujer
puede causar corioamnionitis y endometritis postparto.
Para evitar estas patologas se realizar un cultivo para el despistaje del estrep-
tococo del grupo B a todas las embarazadas en la semana 35-37 de gestacin. Se
obtendrn 2 tomas:
Vulvovaginal: por friccin de la torunda en la zona del introito vaginal, entre
los labios mayores y menores.
Ano-rectal.
El resultado del cultivo se anotar en un lugar visible en la Cartilla Maternal
Atencin especializada
Aunque estas pruebas sern realizadas por el obstetra, es conveniente que el
mdico de familia conozca sus indicaciones, realizacin y significado, ya que con
frecuencia las mujeres gestantes solicitarn el asesoramiento de su mdico de
cabecera.
ECOGRAFA:
Pese a que no se ha demostrado que la ecografa precoz, tarda o seriada en el
embarazo normal mejore la mortalidad o la morbilidad perinatal (RECOMENDACIN
C), debido a su fcil manejo y accesibilidad es una prueba altamente extendida en
control del embarazo en nuestro pas.
Los objetivos de su utilizacin en gestantes de bajo riesgo son:
Primer trimestre: determinar la actividad embrionaria, edad ges-
tacional, existencia de embarazo mltiple, embarazo ectpico y
deteccin de malformaciones fetales.
Segundo trimestre: estimacin de la edad gestacional, existen-
cia de embarazo mltiple y deteccin de malformaciones fetales
(RECOMENDACIN C).
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Tercer trimestre: cribado del retraso del crecimiento uterino,
presentacin fetal, evaluacin de la funcin placentaria, existencia de
embarazo mltiple y deteccin de malformaciones fetales (RECO-
MENDACIN D).
Se aconseja la realizacin de una ecografa en cada trimestre (RECOMENDA-
CIN C)
DETECIN DE CROMOSOMOPATAS Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Ecografa: se aconseja para conocer la edad gestacional en caso de que exis-
tan dudas acerca de la misma y previa a la realizacin de cribado bioqumico.
En embarazadas con riesgo elevado de defectos del tubo neural o con elevacin
en los niveles de alfafetoprotena se aconseja la prctica de ecografa de alta reso-
lucin alrededor de la semana 20.
Cribado bioqumico: se puede ofertar a todas las mujeres embarazadas < 35
aos y sin riesgo de cromosomopata en la semana 15 de gestacin (RECOMENDA-
CIN B). Se les debe aclarar que es una prueba de cribado (con una sensibilidad del
45-60%) y no una prueba diagnstica, y que en caso de estar alteradas sern nece-
sarias pruebas complementarias (ecografa de alta resolucin, amniocentesis). Se
consideran marcadores bioqumicos de sospecha los siguientes:
Alfafetoprotena (AFP) elevada: sugestiva de defectos del tubo neural.
AFP baja: sospecha de sndrome de Down.
-hCG elevada.
Amniocentesis: se ofertar a todas las gestantes con riesgo elevado de tener
un hijo con sndrome de Down (RECOMENDACIN B):
Embarazadas de edad > 35 aos.
Embarazo previo con cromosomopata documentada.
Portadora conocida de una transposicin cromosmica relacionada con S.
Down.
Historia previa de abortos habituales.
Sospecha o evidencia ecogrfica de malformacin fetal y/o cromosomopata
(pliegue nucal).
Presencia de marcadores bioqumicos sugestivos de cromosomopata.
La amniocentesis se deber realizar alrededor de la semana 16.
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5. ACTUACIONES Y REGISTRO DE LAS
ACTIVIDADES.
Los controles de la embarazada se efectuarn a diferentes niveles y por distin-
tos profesionales. En esquema el reparto de actividades ser el siguiente:
MATRONA
Es la principal responsable del control de la gestante sin factores de riesgo. Se
encargar de:
abrir la Historia de Salud ( si no tuviera) y cumplimentar la CARTILLA
MATERNAL
seguimiento del embarazo de bajo y medio riesgo
realizar la educacin maternal y la preparacin al parto
derivar a los distintos niveles de asistencia (obstetra, mdico de familia,
trabajadora social) segn los protocolos establecidos
colaborar con el obstetra en la monitorizacin fetal
valorar el riesgo obsttrico
MDICO DE FAMILIA
Realizar:
apoyo y coordinacin con la matrona en el seguimiento del embarazo de
bajo y medio riesgo
valoracin global de la mujer embarazada, clasificando el embarazo segn
el riesgo obsttrico
control y tratamiento de la patologa mdica asociada que pudiera apare-
cer durante la gestacin
vigilancia de la aparicin de factores de riesgo
OBSTETRA
Efectuar:
la vigilancia del desarrollo embrionario y fetal
al menos 3 ecografas (semanas 12, 20 y 32/34 de gestacin)
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el examen ginecolgico de la gestante
el seguimiento y tratamiento de la patologa obsttrica
el control de los embarazos de riesgo alto o muy alto
TRABAJADORA SOCIAL
Sus funciones son:
Estudio, valoracin e intervencin en la situacin socio-familiar de aquellas
gestantes que presentan riesgo social. Por riesgo social se entiende:
Embarazo en poblacin adolescente.
Problemas de salud de la gestante o pareja (enfermedad men-
tal, drogodependencia, VIH).
Escasez de recursos econmicos.
Rechazo o falta de apoyo familiar.
Conflictividad en la pareja.
Embarazo no controlado.
Carencia en la atencin de los hijos que ya tienen.
Ausencia de vivienda o vivienda con malas condiciones de habi-
tabilidad.
Planteamiento de adopcin o de interrupcin voluntaria del
embarazo.
Informacin, orientacin y asesoramiento sobre prestaciones sociales y
recursos sociales y/o sanitarios.
Coordinacin con el Equipo de Atencin Primaria y otras unidades de apoyo
(Hospitales y Unidades de Apoyo).
Coordinacin con los profesionales de los recursos sociales: servicios socia-
les municipales, residencias materno-infantiles, programa de drogodependencias.
Seguimiento de los casos en los que se ha intervenido, incluso cuando se ha
tenido el hijo se contina la intervencin con el grupo familiar.
REGISTRO DE ACTIVIDADES
En la siguiente tabla se recogen la periodicidad y el registro de actividades a
desarrollar en el embarazo normal:
M=Matrona F= Mdico de familia O= obstetra T= Todos
1, en gestantes de riesgo
2, s en control anterior resultados negativos
6. TRATAMIENTO. EDUCACIN SANITARIA.
Evidentemente la gestacin es un proceso fisiolgico que no requiere trata-
miento. Sin embargo s es conveniente realizar un repaso acerca de las necesida-
des de distintos nutrientes que pueden requerir la administracin de suplementos a
lo largo del embarazo.
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6.1. SITUACIONES QUE REQUIEREN SUPLEMENTO SISTEMTICO.
Embarazo mltiple.
Embarazos muy prximos entre si.
Gran multiparidad.
Lactancia prolongada.
Mala situacin socio-econmica.
Ser oriunda de pas en que es frecuente la desnutricin.
6.2. NECESIDADES NUTRICIONALES Y SUPLEMENTOS EN EL EMBARAZO:
CALCIO: las recomendaciones de calcio en el embarazo son de 1200 mg/da.
Este aporte debe conseguirse a travs de la dieta y slo en aquellos casos en que
no est asegurado se recurrir a dar suplementos. En este caso asegurar una sufi-
ciente ingesta hdrica sobre, todo en verano.
Se recomiendan suplementos de calcio en gestantes con riesgo de padecer
hipertensin arterial y preeclampsia (RECOMENDACIN A), aunque no existe evi-
dencia acerca de cul debe ser la dosis recomendada.
HIERRO: se debe conseguir una reserva mxima de hierro antes del embarazo.
Durante la gestacin no existe evidencia para recomendar o rechazar el empleo sis-
temtico de suplementos de hierro en gestantes no anmicas (RECOMENDACIN
C), aunque la OMS recomienda administrar suplementos a dosis de 30 mg por feto
y da a partir del tercer mes.
Tambin son aconsejables los suplementos en casos de ingesta inadecuada o
en presencia de factores de riesgo de deficiencia de hierro (embarazos mltiples,
ferropenia materna, hemorragias uteroplacentarias).
CIDO FLICO: los estudios demuestran el efecto beneficioso de la administra-
cin de cido flico en la prevencin de defectos del tubo neural y sobre los ndices
hematolgicos maternos. Se recomienda:
Administracin oral de cido flico a dosis de 4mg/da en mujeres que han teni-
do un embarazo afectado de defecto del tubo neural durante un perodo que com-
prende desde los tres meses previos a la gestacin hasta el primer trimestre de
embarazo (RECOMENDACIN A).
Administracin de 0,4 a 0,8 mg/da de cido flico a todas las mujeres no inclui-
das en el apartado anterior y que estn planeando quedarse embarazados desde al
menos un mes antes y durante el primer trimestre de gestacin (RECOMENDACIN
A).
6.3. EDUCACIN SANITARIA
Adems de la Educacin Maternal, que se realizar fundamentalmente de forma
grupal por parte de la matrona, todos los profesionales que visiten a la mujer ges-
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tante deben aprovechar el momento de la consulta para realizar educacin sanita-
ria, incidiendo en los siguientes aspectos.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Debe ser completa, variada y equilibrada. Hay que insistir en que, aunque hay
un aumento en las necesidades calricas de 300-400 caloras/da, esto no signifi-
ca comer el doble o comer para dos.
La dieta debe garantizar la ingesta de 1200 mg/da de calcio.
Se debe aumentar el consumo de frutas, verduras, hortalizas y cereales.
Las carnes y los pescados se consumirn, preferiblemente a la plancha o hervi-
dos, siendo aconsejable evitar su consumo crudo.
Se debe controlar el consumo de grasas y de hidratos de carbono refinados.
CONSUMO DE TXICOS
Se debe desaconsejar el consumo de alcohol (RECOMENDACIN B), tabaco
(RECOMENDACIN A) y de sustancias txicas.
HIGIENE Y VESTUARIO
Se debe recomendar la higiene diaria con ducha, estando totalmente desacon-
sejado el bao en el ltimo perodo del embarazo. Tras realizar el aseo es conve-
niente el uso de cremas hidratantes para prevenir la aparicin de estras.
No se deben realizar lavados vaginales.
Se debe realizar una correcta higiene bucal y vigilar la aparicin de caries u
otras enfermedades odontolgicas.
El vestido ser cmodo, adecuado para su estado, debiendo evitarse el uso de
fajas (salvo indicacin mdica) y de calcetines o medias muy ajustadas.
El calzado ser cmodo y preferiblemente con tacn cubano de 3 cm de alto:
SEXUALIDAD
En gestaciones normales no es necesario modificar los hbitos sexuales de la
mujer, aunque es conveniente evitar relaciones coitales en el ltimo mes de emba-
razo.
TRABAJO
Cuando el trabajo que realiza la mujer entraa algn peligro para su salud y la
del feto se podr solicitar el cambio a un puesto de trabajo de menor riesgo.
EJERCICIO FSICO Y DESCANSO
Se deben evitar los deportes bruscos y de riesgo. Son aconsejables los paseos
y la natacin (excepto al final del embarazo).
Es aconsejable aumentar las horas de descanso y sueo.
VIAJES
Se puede realizar viajes, siendo el mejor momento para realizarlos entre el 4 y
el 7 mes de gestacin. Se debe llevar cinturn de seguridad por debajo del abdo-
15
men en todos los desplazamientos que se realicen en automvil. Pueden realizarse
desplazamientos en barco y en avin.
6.4. EMPLEO DE FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
A la hora de prescribir un frmaco en la embarazada debemos tener en cuenta
las siguientes premisas:
No debemos administrar NINGN frmaco durante el primer trimestre a
menos que sea imprescindible.
Educar a las mujeres para evitar la automedicacin (responsable del 30% de
la ingesta de frmacos).
Considerar la relacin beneficio/riesgo y administrar la mnima dosis eficaz.
No debemos considerar ningn frmaco seguro para el feto en un 100%
Evitar frmacos de reciente comercializacin y utilizar aquellos con los que
se tenga mayor experiencia en gestantes.
Tener en cuenta que la medicacin tpica tambin se absorbe, sobre todo si
es liposoluble, se aplica en grandes superficies o con oclusin.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS PARA SU USO DURANTE EL EMBARAZO:
Ni en nuestro pas ni en el mbito de la Agencia Europea del Medicamento exis-
te una clasificacin que agrupe a los frmacos con el posible riesgo para el feto. Por
ello se emplea la clasificacin de la FDA, que agrupa a los frmacos en 5 CATE-
GORAS:
Categora A: los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo
para el feto en el primer trimestre y no existe riesgo evidente en el resto del emba-
razo. La posibilidad de lesin fetal parece remota.
Categora B: estudios de reproduccin realizados con animales no indican
riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embaraza-
das; o estudios de reproduccin en animales han mostrado efectos adversos que no
estn confirmados en estudios controlados en el primer trimestre.
Categora C: estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto
y no existen estudios controlados en mujeres; o no se dispone de estudios en muje-
res y animales. Los frmacos de este grupo deben administrarse slo si el benefi-
cio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Categora D: existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero
se acepta su empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo, si est indicado
en una situacin vital o por una enfermedad en que no pueden prescribirse frma-
cos ms seguros o estos resultan ineficaces.
Categora X: estudios en animales y en humanos han demostrado altera-
ciones fetales o existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia huma-
16
na y/o en animales. El riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente
cualquier posible beneficio y estn contraindicados en toda mujer que est o pudie-
ra estar embarazada.
En el Anexo 1 se recoge la clasificacin de los frmacos ms comunmente
empleados en funcin del riesgo para el feto y para el recin nacido en caso de lac-
tancia materna.
Para cualquier duda o consulta acerca de un frmaco nos podemos dirigir al
Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos (SITT) llamando al telfono 91
394 15 94.
VACUNAS EN EL EMBARAZO
A la hora de vacunar a una embarazada hemos de considerar el riesgo de pade-
cer la enfermedad y el riesgo que conlleva la vacuna tanto para la madre como para
el feto.
Hemos de tener en cuenta las siguientes normas:
Estn contraindicadas las vacunas con virus vivos.
Una mujer no embarazada pero en edad frtil que es vacunada con virus
vivos debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes.
No existe contraindicacin para realizar durante la gestacin inmunizacio-
nes con virus muertos o atenuados durante el segundo y tercer trimestre.
VACUNA CONTRA TETANOS Y DIFTERIA (CATEGORA C): est indicada si la
mujer no est inmunizada previamente o han transcurrido ms de 10 aos de la
ltima dosis. La pauta de vacunacin depender de la situacin previa:
Embarazada no vacunada: administrar una dosis en el tercer y en el sexto mes.
Vacunacin incompleta: administrar una dosis en el sptimo mes.
Vacunacin completa: se puede dar una dosis de recuerdo si hace ms de 5
aos de la ltima dosis en el sptimo mes de embarazo.
VACUNA ANTIGRIPAL (CATEGORA C): puede indicarse siguiendo los mismos
criterios que en poblacin general. Es preferible administrarla despus del primer
trimestre.
7. INTERCONSULTA.
En el control de la mujer embarazada es indispensable el apoyo de las matro-
nas y la estrecha colaboracin con el obstetra. Se recomienda que toda embaraza-
da con un riesgo obsttrico bajo o medio sea controlada por el especialista al menos
una vez por trimestre. Los embarazos de riesgo alto o muy alto sern seguidos por
el especialista.
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El mdico de Atencin Primaria deber remitir al especialista los siguientes
casos:
Aparicin de factores que aumenten el riesgo obsttrico.
Existencia de sangrado vaginal.
Rotura de membranas.
Dolor abdominal constante o intermitente.
Cefalea intensa.
Transtornos de la visin.
8. CONDUCTA A SEGUIR EN SITUACIONES
PATOLGICAS DURANTE LA GESTACIN.
Dada la gran accesibilidad del mdico de familia, las consultas que realizan las
mujeres embarazadas son innumerables, por lo que debemos conocer las patolog-
as ms frecuentes en el embarazo. A continuacin se revisan las consultas que con
mayor frecuencia realizan las gestantes en nuestro nivel, bien por la accesibilidad,
bien por el comienzo agudo del cuadro.
8.1. ANEMIA
En la gestante los niveles de hemoglobina, hematocrito y hemates estn fisio-
lgicamente disminuidos.
Definimos anemia a un Hb < 11 g/dl o un Hto < de 33%
El 90% de las anemias del embarazo son ferropnicas y se tratan con 60 mg de
hierro elemental al da.
Si la anemia se debe a dficit de cido flico administraremos hierro (60 mg/da)
y cido flico a dosis de 5 mg/da.
Segn su gravedad las anemias en el embarazo se clasifican en:
Anemia leve: Hb entre 10 y 11 g/dl o Hto entre 30 y 33%
Anemia moderada: Hb entre 9 y 10 g/dl o Hto entre 25 y 30%
Anemia grave: Hb < 9 g/dl o Hto <25%
8.2. INFECCIN URINARIA
Se considera infeccin urinaria a la aparicin de bacteriuria y leucocituria.
Es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo y puede
revestir especial gravedad tanto para la madre como para el feto.
Los principales factores de riesgo de infeccin urinaria en el embarazo son:
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Antecedentes de infeccin urinaria antes del embarazo.
Nivel socioeconmico bajo.
Presencia de diabetes.
Clnicamente se puede presentar de dos formas:
Bacteriuria asintomtica: aparece en el 2-11% de embarazos
Infeccin sintomtica:
Cistitis aguda, en el 1,5% de embarazos
Pielonefritis aguda, en el 1-2% de embarazos
El patgeno ms frecuentemente implicado es la E.Coli.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Consiste en la presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias
por ml de orina en ausencia de signos o sntomas de infeccin del tracto urinario.
Cultivos con recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml deben ser repetidos para
confirmar o descartar la presencia de infeccin.
La importancia de su deteccin y tratamiento radica en:
Hasta un 40% de las gestantes con bacteriuria asintomtica no tratada
puede desarrollar una pielonefritis aguda en el tercer trimestre de embarazo o en el
postparto.
Constituye un factor de riesgo para el parto pretrmino y el bajo peso al
nacer.
Se ha descrito su asociacin con fallo renal en aos posteriores.
El tratamiento adecuado elimina todos los riesgos.
Para su deteccin se aconseja la realizacin de un urinocultivo a todas las ges-
tantes entre la semana 12-16 (RECOMENDACIN A), ya que su aparicin es ms
frecuente en el primer trimestre de embarazo.
CISTITIS AGUDA
Se trata de sndrome caracterizado por clnica de urgencia, frecuencia miccio-
nal, disuria y molestias suprapbicas en ausencia de sntomas de afectacin gene-
ral. Hay que destacar que slo el 50% presentarn un cultivo positivo (ms de
100.000 UFC/ml); en los casos en que existe clnica pero el urinocultivo es negati-
vo hablaremos de SNDROME URETRAL AGUDO, que en la mayora de las ocasiones
se deber a una infeccin por Clamydia trachomatis.
La cistitis aguda se presenta con ms frecuencia en el segundo trimestre de
embarazo.
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PIELONEFRITIS AGUDA
Es la complicacin mdica importante ms frecuente del embarazo. Es un cua-
dro grave que aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de embarazo y
en general ha estado precedido de una bacteriuria asintomtica. Es la causa ms
frecuente de ingreso de la gestante antes del parto.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de fiebre alta, escalofros y males-
tar general acompaados de dolor lumbar uni o bilateral, que se irradia por el tra-
yecto ureteral y por los flancos hacia las fosas ilacas. La presencia de hipotensin
y/o taquipnea son signos de mal pronstico y anuncia posibles complicaciones.
Esta patologa debe ser remitida con urgencia al especialista.
TRATAMIENTO
En la bacteriuria asintomtica la terapia se elegir en funcin del resultado del
antibiograma y de la categora de riesgo del frmaco. En general se utilizan dentro
de la CATEGORA B las penicilinas, los inhibidores de las betalactamasas, como
amoxi-clavulnico, aztreonam, cefalosporinas, nitrofurantona y fosfomicina trome-
tamol.
En la cistitis aguda, y hasta que llegue el resultado del antibiograma, se puede
ensayar un tratamiento emprico con amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina tro-
metamol o cefalosporinas de primera o segunda generacin.
Tras la aparicin de una infeccin urinaria es conveniente repetir el cultivo al
finalizar el tratamiento y posteriormente una vez al mes hasta finalizar el embara-
zo.
8.3. ESTREIMIENTO
Es un proceso que tiene tendencia a agravarse a medida que progresa el emba-
razo. Las principales medidas a tomar son higinico-dietticas:
Aumentar consumo de frutas y verduras.
Aumentar la fibra diettica (cereales y pan integral)
Abundante ingesta de agua (en ocasiones ayuda el tomar un vaso de agua
tibia en ayunas).
Tomar aceite de oliva crudo.
Mantener un horario regular de deposiciones.
Si estas medidas resultan insuficientes, se pautarn laxantes que incrementen
la el bolo fecal: metilcelulosa, lactulosa, plantago ovata (CATEGORA B) o los esti-
mulantes: bicalido, fenolftalena, sen, picosulfato, sensidos. Estn contraindica-
dos los estimulantes salinos (sales de magnesio, fosfatos, citratos), emolientes
(docusoto sdico, parafina) irritantes y enemas jabonosos.
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8.4. HEMORROIDES
El tratamiento bsico consiste en recomendar medidas higinico-dietticas:
Evitar el estreimiento.
Baos de asiento, preferiblemente con agua fra.
Pomadas anticongestivas, anestsicas o antiinflamatorios locales.
8.5. VARICES
Durante todo el embarazo se deben seguir las siguientes medidas para evitar su
progresin:
Control de la ganancia ponderal.
Medidas posturales.
Evitar bipedestacin prolongada.
Ejercicios de piernas, caminar.
Evitar exposicin al sol y fuentes de calor.
Uso de calzado cmodo y bajo.
Duchas alternantes en miembros inferiores de agua fra y tibia.
Usar medias de compresin decreciente hasta la cintura.
8.6. PIROSIS
Su incidencia aumenta a medida que progresa el embarazo. Las principales
medidas a tomar estn encaminadas a evitar el reflujo:
Comidas frecuentes y poco copiosas.
Evitar el decbito hasta al menos una hora postingesta.
Limitar el consumo de excitantes, alcohol y tabaco.
Elevar la cabecera de la cama 20 cm.
Si estas medidas fracasan podemos emplear alcalinos tipo almagato o hidrxi-
do de aluminio (CATEGORA B), y si los sntomas persisten o existe una esofagitis
evidenciada con endoscopia se puede emplear cimetidina, ranitidina, famotidina,
omeprazol o sucralfato (CATEGORA B). Se desaconseja el empleo de bicarbonato
sdico.
8.7. NAUSEAS Y VMITOS
Son frecuentes durante el primer trimestre del embarazo, siendo en general
espordicos y matutinos. Suelen desaparecer con el tiempo y no interfieren la
correcta nutricin de la embarazada.
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En general no requieren tratamiento farmacolgico. De precisarlos, se pueden
emplear doxilamina, meclocina y si fallan metoclopramida (CATEGORA B).
Los vmitos refractarios al tratamiento y la hiperemesis gravdica deben ser
remitidos al especialista.
8.8. INFECCIN RESPIRATORIA DE VAS SUPERIORES
En general son de origen vrico y no precisan tratamiento.
Si la sintomatologa es muy florida o mal tolerada podemos tratar con paraceta-
mol (CATEGORA B), mucolticos tipo bromhexina (CATEGORA A), acetil-cistena,
ambroxol o carbocistena (CATEGORA B).
En caso de tos persistente se emplear, si es imprescindible, dextrometorfano,
codena o dihidrocodena (CATEGORA C).
8.9. SNDROMES LGICOS
Como analgsico, el ms recomendado es el paracetamol (CATEGORA B).
Dentro del grupo de los AINEs podemos recurrir a: diclofenaco, ibuprofeno, indo-
metacina, ketoprofeno, naproxeno (CATEGORA B). Hay que tener en cuenta que los
AINEs, incluido el AAS, estn desaconsejados en el tercer trimestre.
8.10. ANSIEDAD
Si es imprescindible el uso de un tranquilizante hay que recordar que las ben-
zodiazepinas pertenecen a la CATEGORA D y no deben emplearse durante el emba-
razo.
Como ansioltico podemos emplear buspirona (CATEGORA B) y como tranquili-
zantes el haloperidol (CATEGORA C).
9. ATENCIN EN EL PUERPERIO Y LA
LACTANCIA
Se denomina puerperio al perodo comprendido entre el momento del parto y la
aparicin de la primera menstruacin. Su duracin oscila entre 5 y 8 semanas.
Tras el parto se debe realizar una visita de control a los 7-10 das por parte de
la matrona. Esta visita se realizar en el domicilio siempre que sea posible, siendo
conveniente la coordinacin con el pediatra. En esta consulta se valorar:
Condiciones fsicas de la vivienda y del entorno prximo al recin nacido.
Apoyo familiar y social con que cuentan la madre y el recin nacido.
Valoracin del estado emocional de la madre y grado de adaptacin al rol
maternal.
22
Exploracin fsica de la purpera: estado general, TA temperatura, altura y
contractilidad uterina, cantidad y aspecto de los loquios, estado de las mamas y, en
su caso, de la herida de episiotoma o cesrea.
Interrogar acerca del ritmo defecatorio y descartar patologa hemorroidal.
El mdico de cabecera debe estar atento en el puerperio tardo a la aparicin de
problemas como: tensin emocional y/o fatiga, problemas de relacin con su pare-
ja, molestias mamarias, estreimiento, hemorroides, depresin, tiroiditis y mastitis.
En este perodo hay que remitir a distintos niveles:
Al gineclogo a los 40-45 das para revisin.
A Salud Mental si sospechamos depresin postparto.
A la trabajadora social si se detecta: malos tratos, malnutricin, falta de
cobertura sanitaria o de recursos econmicos, vivienda insalubre, padres toxicma-
nos o alcohlicos.
A planificacin familiar para establecer anticoncepcin regular.
A urgencias de del Hospital si aparece:
Hemorragia abundante (500 cc).
Fiebre alta, movilizacin uterina dificultosa o loquios malolien-
tes, sugestivos de endometritis puerperal.
Signos de trombosis venosa profunda (remitir a cirujano vascu-
lar).
Abceso plvico o abcesos mltiples en mamas.
9.1.EDUCACIN SANITARIA
9.1.1. Recomendaciones sobre la lactancia: fomentar la lactancia materna
explicando las ventajas econmicas e inmunolgicas para el recin nacido, y de
afectividad entre la madre y el nio. Se debe lavar el pezn y la areola con agua y
secarlos bien antes y despus de cada toma.
Si no puede o no desea dar pecho a su hijo se instruir a la madre acerca de la
lactancia artificial.
Si la mujer lo pide o est indicado por algn motivo la supresin de la lactancia
se administrar Cabergolina a dosis de 0,25 mg cada 12 horas durante 2 das.
Como alternativa se puede emplear Bromocriptina a dosis de 5 mg/da repartidos
en dos tomas, va oral, durante 14 das.
9.1.2. Recomendaciones sobre alimentacin y ejercicio: se aconsejar una
dieta equilibrada que mantenga un aporte de 1.500 mg/da de calcio. Si existe dfi-
cit se administrarn suplementos de hierro.
23
Es conveniente que deambulen lo ms pronto posible y en cuanto puedan que
inicien los ejercicios fsicos encaminados a potenciar la musculatura abdominal y
del perin. En caso de haberse practicado cesrea se debe esperar 1 mes para ini-
ciar los ejercicios fsicos.
9.1.3. Higiene: se deben desaconsejar los baos, incluso en la baera de casa,
hasta que hayan transcurrido 40 das del parto. Se recomendar la ducha para la
higiene corporal.
Los genitales se lavarn con agua tibia y se secarn bien.
9.1.4. Relaciones sexuales y planificacin familiar: se debe aconsejar la abs-
tinencia de relaciones coitales hasta que transcurran 40 das del parto.
En este perodo hay que desmitificar errores acerca de la anticoncepcin que
proporciona la lactancia materna. Se aconsejar el uso de mtodos barrera o la
minipldora, que contiene slo progesterona y se puede administrar al da siguien-
te del parto, aunque en general se comienza el mes, y se toma de forma continua,
sin descanso. (Ver tema de anticoncepcin).
9.2.LICENCIAS POR MATERNIDAD
Toda mujer que ha dado a luz tiene derecho 16 semanas de descanso laboral
ampliables 2 semanas ms por cada hijo a partir del segundo en los partos mlti-
ples. Seis de ellas se disfrutarn obligatoriamente despus del parto.
Si ambos progenitores trabajan, la madre puede ceder al padre hasta 4 sema-
nas del descanso maternal, que podr hacer coincidir con el descanso de la madre.
Para la lactancia de los hijos menores de 9 meses, la madre o el padre podrn
ausentarse del puesto de trabajo durante una hora, que podr fraccionarse en dos
perodos de 1/2 hora durante la jornada, o a reducir la jornada laboral en 1/2 hora
diaria.
10. BIBLIOGRAFA
1-Trillo C, Pelez J, Raposo A, Prez M. El programa de la mujer desde la pers-
pectiva del mdico de familia. Centro de Salud. Mayo 2001: 304-308.
2-Capitn M, Cabrera R. La consulta preconcepcional en Atencin Primaria.
Evaluacin de la futura gestante. MEDIFAM 2001; 11: 207-215.
3-Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa. Sociedad Espaola de
Neonatologa. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin perinatal por
Estreptococo del Grupo B. Prog Obstet Ginecol 1998; 41: 431-435.
4-Romn MT, Hernndez A, Herrero JB. Patologas frecuentes de la mujer emba-
razada en Atencin Primaria en Las competencias del mdico en Atencin Primaria.
1999. Ed Ergon, S.A.
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5-Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Infecciones del Tracto
Urinario en la Embarazada. 2001. Ediciones Mayo S.A.
6-Vedia C. Frmacos y embarazo (I). 7DM 2000; 428: 96-99.
7-Bosal B, Richart M, Luque M, Gutirrez L, Pastor R, Cabrero J, Reig A. Signos
y sntomas gastrointestinales durante el embarazo y puerperio en una muestra de
mujeres espaolas. Aten Primaria 2001; 28: 53-58.
8-Hercberg S, Galn P, Preziosi P, Aissa M. Consecuencias del dficit de hierro
en mujeres embarazadas. Clin Drug Invest 2000; 19 Suppl 1: 1-8.
9-Doval JL, Del Alamo A, Menndez C, Blanco S. Protocolos de Obstetricia y
Ginecologa para Atencin Primaria. Grupo Aua Mdica, S.A. 1999.
10-Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
Edicin Espaola. Volumen 1, 1998.
11- Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
12- Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
13-Gua de Medicina Clnica Preventiva. U.S Preventive Services Task Force.
14-Manual de medicina clnica preventiva. Ed: Medical Trends, S.L. 1999.
15-Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario
Dexeus. 3 Edicin. Ed. Masson1996.
16-Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria. 1998.
17-Gua de Frmacos en el embarazo y la lactancia. Ediciones Mayo. 2001.
18-Control Prenatal del Embarazo Normal. Consellera de Sanitat. Generalitat
Valeniana. Pendiente de publicacin.
19-Wald NJ, Watt HC, Hackshaww AK. N Engl J Med 1999; 341: 461-467.
25
ANEXO 1: UTILIZACIN DE FRMACOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA
Nota: estas listas son orientativas. Para cualquier duda o consulta dirigirse al Servicio de Informacin
Telefnica sobre Teratgenos Espaol . Telfono: 91394 15 94
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31
EMBARAZO
SEGUIMIENTO EN ATENCION PRIMARIA
El seguimiento del embarazo con riesgo obsttrico bajo y medio puede realizar-
se en atencin primaria (AP), siendo la matrona del equipo el profesional bsico en
esta actividad.
Riesgo bajo o 0: en ausencia de factores de riesgo
Riesgo medio o 1: Anomala plvica identificada clnica y/o radiolgicamente,
Baja estatura materna (< 1.5 metros), Cardiopata 1: que no limita su actividad fsi-
ca, Condiciones socioeconmicas desfavorables, Patologa psicosocial, Control
insuficiente de la gestacin: menos de 4 visitas prenatales o 1 visita despus de la
semana 20, Edad extrema: menores de 15 aos o mayores de 35, Embarazo no
deseado, Esterilidad previa de 2 o ms aos, Fumadora habitual, Fecha de la ltima
menstruacin incierta, Gestante con Rh negativo, Gran multiparidad: 5 o ms fetos
de por lo menos 28 semanas, Hemorragia del primer trimestre de embarazo,
Incompatibilidad Rh, Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final
del embarazo, Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica (por urinocultivo),
Obesidad (IMC >30) y Perodo intergensico inferior a 12 meses.
Las gestaciones de riesgo alto o muy alto se controlaran en atencin espe-
cializada.
REGISTRO DE ACTIVIDADES
M=Matrona F= Mdico de familia O= obstetra T= Todos
1, en gestantes de riesgo: Obesidad, mayor de 35 aos, antecedentes de diabe-
tes gestacional y antecedentes familiares de diabetes
2, s en control anterior resultados negativos
(*) Serologa (circular 1/97): IgG de rubeola (RECOMENDACIN B), IgG de toxo-
plasma, antgeno de superficie para el virus B de la hepatitis (HbsAg) (RECOMEN-
DACIN A), VDRL o RPR (RECOMENDACIN A) y anticuerpos frente a VIH (previo con-
sentimiento de la embarazada) (RECOMENDACIN A en grupos de riesgo y RECO-
MENDACIN C en el resto)
HABITOS SALUDABLES, NECESIDADES NUTRICIONALES Y
SUPLEMENTOS EN EL EMBARAZO
Evitar el consumo de tabaco (Recomendacin A), alcohol (Recomendacin B)
y drogas psicotropas y disminuir la ingesta de caf. Realizar una dieta equilibrada
asegurando la ingesta diaria de 1,2 grs/da de calcio, recomendando suplementos
en gestantes con riesgo de padecer hipertensin arterial (Recomendacin A).
Practicas sexuales seguras para evitar ETS. Evitar exposicin a teratgenos farma-
colgicos y ambientales (radiaciones)
Administracin oral de cido flico a dosis de 4mg/da en mujeres que han
tenido un embarazo afectado de defecto del tubo neural durante un perodo que
comprende desde los tres meses previos a la gestacin hasta el primer trimestre de
embarazo (RECOMENDACIN A) y de 0,4 a 0,8 mg/da de cido flico a todas las
mujeres no incluidas en el apartado anterior y que estn planeando quedarse emba-
razadas desde al menos un mes antes y durante el primer trimestre de gestacin
(RECOMENDACIN A).
En el puerperio fomentar la lactancia materna explicando las ventajas econ-
micas e inmunolgicas para el recin nacido, y de afectividad entre la madre y el
nio. Se debe lavar el pezn y la areola con agua y secarlos bien antes y despus
de cada toma. Si no puede o no desea dar pecho a su hijo se instruir a la madre
acerca de la lactancia artificial.
VACUNAS EN EL EMBARAZO
Tetanos-Difteria (CATEGORA C): est indicada si la mujer no est inmunizada
previamente o han transcurrido ms de 10 aos de la ltima dosis. La pauta de
vacunacin depender de la situacin previa: Embarazada no vacunada: adminis-
trar una dosis en el tercer y en el sexto mes. Vacunacin incompleta: administrar
una dosis en el sptimo mes. Vacunacin completa: se puede dar una dosis de
recuerdo si hace ms de 5 aos de la ltima dosis en el sptimo mes de embara-
zo.
Antigripal (CATEGORA C): puede indicarse siguiendo los mismos criterios que
en poblacin general. Es preferible administrarla despus del primer trimestre.
En el control de la mujer embarazada es indispensable el apoyo de las matro-
nas y la estrecha colaboracin con el obstetra. Se recomienda que toda embaraza-
da con un riesgo obsttrico bajo o medio sea controlada por el especialista al menos
una vez por trimestre. El mdico de AP deber remitir al especialista en los siguien-
tes casos: Aparicin de factores que aumenten el riesgo obsttrico. Existencia de
sangrado vaginal. Rotura de membranas. Dolor abdominal constante o intermiten-
te. Cefalea intensa. Trastornos de la visin.
ABORDAJE ANTE UN POSIBLE CASO DE INTERRUPCION
VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
En primer lugar nuestra actitud como profesionales debe ser de apoyo, evitan-
do emitir juicios u opiniones sobre los deseos de la mujer o sobre sus circunstan-
cias personales, independientemente de nuestras creencias. En segundo lugar
hemos de informar sobre las posibilidades que legalmente asisten a la mujer. En la
legislacin espaola desde el ao 1985 existen tres supuestos en los que se des-
penaliza el aborto si lo practica un mdico directamente o bajo su direccin, en un
establecimiento sanitario autorizado y con la autorizacin de la mujer.
Aborto teraputico: En caso de grave peligro para la vida o la salud fsica o ps-
quica de la embarazada. No se contemplan limites en la edad gestacional.
Aborto tico: Si el embarazo es el resultado de una violacin, siempre que esta
se haya denunciado previamente. El limite legal para la realizacin de la IVE es de
12 semanas de gestacin.
Aborto eugensico: Si se presupone que el nio nacer con taras fsicas o ps-
quicas. Existe un limite legal de 22 semanas de gestacin
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA (EPOC)
AUTORES
Jose Ignacio Snchez Gonzlez
Mdico de Familia. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia
Eduardo Gonzlez Costan
Mdico Especialista en Neumologa. La Fe. Valencia
Ana Jorro Llagaria
Diplomada Universitaria en Enfermera.
Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia
Nuria Mallen Navarro
Residente de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria
1. INTRODUCCIN
Desde 1964 mas de 2000 trabajos de investigacin han puesto de manifiesto la
evidencia epidemiolgica que del 80-90% de las muertes atribuidas al EPOC son
debidas al tabaco. Esta dilatada experiencia ha permitido estimar con suficiente
seguridad el riesgo relativo de muerte por EPOC para fumadores, desde el 8,75% al
9,65% para hombres y de 7,4 al 10,4% para mujeres, comparados con no fuma-
dores en relacin directa con intensidad y duracin de la exposicin
El tabaquismo es el factor ms importante en el desarrollo de la EPOC; tan slo
el 3,5% de estos enfermos no son fumadores. El abandono del tabaco y, en fases
avanzadas, la oxigenoterapia, son las nicas intervenciones que han demostrado
ser eficaces para modificar el curso de la enfermedad.
La EPOC es la patologa crnica respiratoria ms habitual en las consultas de
atencin primaria y de neumologa. Los resultados del estudio epidemiolgico IBER-
POC, publicados en 1999, evidencian una prevalencia de la EPOC en Espaa del 9%
en sujetos entre 40-69 aos de edad y del 23% en varones entre 60-69 aos. Con
respecto a la Comunidad Valenciana los datos obtenidos por Brotons muestran una
limitacin al flujo areo del 6,4%.
En la cartera de servicios de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat
Valenciana la prevalencia del EPOC oscila entre un 4% y 7%.
El inters actual por la EPOC reside en que es una patologa potencialmente pre-
venible con un alta prevalencia, sin tratamiento curativo y que ocasiona un alto
gasto econmico y social. En la poblacin general, el trmino EPOC no genera el
temor que producen otros trminos, como el cncer, a pesar de que en los estadios
avanzados la morbilidad y el deterioro de la calidad de vida es importante.
1
2. DEFINICIN Y FORMAS CLNICAS
La EPOC se define por la presencia de una obstruccin crnica al flujo areo
demostrada mediante espirometra forzada, debida a bronquitis crnica y/o enfise-
ma pulmonar.
Las denominaciones OCFA (Obstruccin Crnica al Flujo Areo) y LCFA
(Limitacin Crnica al Flujo Areo) incluyen a la EPOC, pero no son trminos equi-
valentes ya que engloban tambin a otros procesos (asma persistente, bronquiec-
tasias...), con un trastorno funcional comn.
En la tabla 1 se muestran las definiciones de EPOC propuestas por diferentes
sociedades cientficas.
Las dos formas clnicas incluidas en la EPOC, la bronquitis crnica y l enfisema
pulmonar, casi nunca se manifiestan de forma pura, sino que suelen coexistir en la
mayora de los pacientes.
La bronquitis crnica se define por criterios clnicos y se caracteriza por la pre-
sencia de tos productiva crnica al menos durante tres meses al ao, dos o ms
aos consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas de tos crnica.
El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatolgicos y s caracte-
riza por el agrandamiento anormal y permanente del espacio areo distal al bron-
quiolo terminal, acompaado por destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis
previa. En la prctica se llega al diagnstico a travs de los sntomas y signos cl-
nicos, las pruebas funcionales respiratorias y la exploracin radiolgica.
2
3. FACTORES DE RIESGO
Se han identificado varios factores de riesgo relacionados con el desarrollo de
la EPOC (tabla 2). El tabaquismo es el ms importante.
FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC (tabla2)
3.1. TABAQUISMO
Los datos clnicos, epidemiolgicos y experimentales demuestran una fuerte
asociacin entre tabaco y EPOC, aunque slo un 15% de los fumadores desarrollan
la enfermedad (fumadores susceptibles).
Actualmente se sugiere que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden
contribuir a que los fumadores desarrollen EPOC.
El clsico trabajo de Fletcher mostr claramente la relacin entre l tabaquismo
y el deterioro de la funcin pulmonar.
Figura.1.Relacin entre tabaquismo y funcin pulmonar segn modelo de
Fletcher. Existe una relacin directa entre el riesgo de desarrollar la enfermedad y
el nmero de cigarrillos consumidos, aunque no se ha podido establecer una rela-
cin dosis-respuesta entre los diferentes componentes del humo del tabaco y la
EPOC. No existe ninguna prueba para saber que fumadores presentarn una dismi-
nucin de su FEV1 de forma rpida.
Los fumadores de puros y pipa desarrollan la enfermedad con mayor frecuen-
cia que los no fumadores, aunque menos que los fumadores de cigarrillos.
El humo del tabaco ambiental (fumador pasivo) podra facilitar el desarrollo de
EPOC, no solo por accin directa, sino tambin por su accin promotora de una
mayor frecuencia de infecciones respiratorias, especialmente en la infancia. El
3
estudio de Sherril muestra, en 1661 nios seguidos desde los 9 a los 15 aos, peor
evolucin de la funcin pulmonar en los hijos de fumadores.
Figura.1.Relacin entre tabaquismo y funcin pulmonar segn modelo de
Fletcher.
3.2. FACTORES GENTICOS
Se ha podido establecer una relacin entre las personas con un fenotipo homo-
cigoto ZZ y el dficit de alfa1-antitripsina. Los pacientes que tienen una concentra-
cin de esta protena en suero inferior a 50 mg/dl tienen un riesgo superior al 80%
de desarrollar enfisema. Se debe sospechar este trastorno en pacientes con EPOC
jvenes, sobre todo si no son fumadores. Pero la incidencia de este fenotipo es muy
baja (4/100000)
3.3. EXPOSICIN A AGENTES DE ORIGEN LABORAL
Es difcil asociar la exposicin a ciertos agentes con el desarrollo de la EPOC.
Algunos estudios longitudinales han demostrado un descenso del FEV1 mayor entre
los trabajadores expuestos al polvo del carbn y otros minerales. Existe una rela-
cin directa entre sntomas respiratorios y aos de exposicin.
3.4. CONTAMINACIN ATMOSFRICA
En personas no fumadoras se ha observado una relacin entre niveles de con-
taminacin, sntomas respiratorios y agudizaciones, aunque el papel de la contami-
nacin como factor etiolgico de la EPOC no se ha podido establecer.
4
3.5. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA
No se ha podido demostrar la asociacin de ciertas enfermedades infecciosas
en la infancia (especialmente por virus respiratorio sincitial) y la disminucin pato-
lgica del FEV1 en la edad adulta.
4. DIAGNSTICO
Debe sospecharse una EPOC en pacientes con historia de tabaquismo que a
partir de la quinta dcada de la vida presentan criterios de bronquitis crnica, infec-
ciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva. Es necesario demostrar un
patrn espiromtrico obstructivo para confirmar el diagnstico.
4.1.- ANAMNESIS
Los aspectos que deben interrogarse son:
4.1.1. ANTECEDENTES:
Antecedentes familiares: dficit de a1-antitripsina
Tabaquismo
Atopia
Historia ocupacional
Inicio y evolucin de los sntomas.
Tratamientos previos
Agudizaciones e ingresos hospitalarios
Limitacin de la actividad habitual por disnea
Trastornos del sueo
Patologas asociadas
4.1.2 SNTOMAS
La tos es un sntoma habitual en la bronquitis crnica y suele ser productiva. Es
necesario preguntar al paciente sobre las caractersticas del esputo. En la bronqui-
tis crnica ste suele ser abundante y mucoide; en el enfisema normalmente es
escaso. El cambio de color o de sus caractersticas debe ser siempre evaluado.
La aparicin de esputo hemoptoico obliga a descartar otros procesos (funda-
mentalmente neoplasias), aunque puede presentarse en el curso de la EPOC.
5
La disnea se define como la sensacin subjetiva de respirar con dificultad. Suele
ser progresiva y cuando aparece existe ya una limitacin moderada o grave al flujo
areo. En los pacientes con enfisema la disnea puede ser el primer sntoma.
La determinacin del grado de disnea facilita el control del tratamiento y la evo-
lucin de la enfermedad. Existen diferentes escalas estandarizadas, como la pro-
puesta en la tabla 3, que es prctica y sencilla.
ESCALA DE VALORACION DE LA DISNEA (tabla 3)
4.2.- EXPLORACION FISICA
4.2.1 INSPECCION
Los aspectos ms importantes que deben tenerse en cuenta son:
Aspecto general
Coloracin de la piel y mucosas
Inspeccin de las extremidades
Presencia de tos, taquipnea, ruidos bronquiales
Disnea a pequeos esfuerzos
Utilizacin de los msculos respiratorios accesorios
Presencia de adenopatias
4.2.2 AUSCULTACIN RESPIRATORIA
Suele ser normal en estadios leves o moderados de la enfermedad. Es caracte-
rstica la aparicin de roncus y sibilancias en las agudizaciones. En ocasiones pue-
den aparecer crepitantes. En el enfisema existe una espiracin alargada e
hipofonesis.
6
4.3.- PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
4.3.1-ESPIROMETRA FORZADA (Anexo I)
Es una prueba imprescindible en el diagnstico y la valoracin del EPOC. Permite
detectar la disfuncin ventilatoria incluso en fases iniciales y controlar la respuesta
al tratamiento. El FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tole-
rancia al ejercicio y del riesgo operatorio. Para el seguimiento de los enfermos con
EPOC s aconseja la realizacin peridica de la espirometra; recomendamos efec-
tuarla cada 2 aos como mnimo y con ms frecuencia si aparecen cambios clni-
cos significativos.
La tcnica de la espirometra requiere unas condiciones que garanticen su cali-
dad para que los resultados tengan valor clnico.(Anexo I)
La espirometra se representa grficamente mediante dos tipos de curvas: la
de volumen/tiempo y la de flujo/volumen.
Los parmetros de mayor utilidad clnica que se extraen de estas curvas son:
Capacidad vital forzada (FVC): volumen de aire expulsado durante la espi-
racin forzada. Es un indicador de la capacidad pulmonar y se expresa en litros.
Volumen mximo espirado en el primer segundo (FEV1 o VEMS): volumen
de aire expulsado en el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada.
Porcentaje FEV1 /FVC.
Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FCV (FEF25-75): refle-
ja el vaciado de las vas areas pequeas y es independiente del esfuerzo realiza-
do.
Flujo espiratorio mximo (FEM) o Peak expiratory flow: corresponde al flujo
mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Es muy dependien-
te del esfuerzo.
PATRONES ESPIROMTRICOS
La interpretacin de la espirometra como normal o anormal es ms compleja
de lo que en un principio pueda parecer. Se entiende como normalidad el resultado
estadstico del estudio de una poblacin sana, e intentamos valorar una posible
anomala del paciente comparando sus resultados con los que obtendra en la
muestra utilizada para hallar los valores tericos alguien de su misma estatura,
edad y sexo.
Se consideran como valores normales de los parmetros de la espirometra los
comprendidos entre el 80% y el 120% de los valores de referencia, exceptuando el
cociente FEV1/FVC que es normal cuando esta entre el 70-80%.
7
PATRN NORMAL. Se considera normal aquel patrn cuya FVC y FEV1 es
superior al 80% y el cociente FEV1/FVC esta por encima del 70%.
PATRN OBSTRUCTIVO. Principalmente aparece una disminucin de los
flujos espiratorios, por lo tanto la reduccin del FEV1 (< 80%) es proporcionalmen-
te mayor que la reduccin de la FVC, con lo que el cociente FEV1/ FVC est dismi-
nuido (<70%).
PATRN RESTRICTIVO. Fundamentalmente se produce una disminucin del
volumen pulmonar, con lo cual la FVC estar mas disminuida que el FEV1 y, por
tanto, el cociente FEV1 / FVC es del 70% o superior. Tiene que acompaarse ade-
ms de otros datos clnicos indicativos de enfermedad restrictiva para establecer un
diagnstico fundado de la misma.
PATRN MIXTO. No siempre es fcil interpretar los resultados obtenidos,
pues a medida que avanza la enfermedad obstructiva se produce una disminucin
significativa de la FVC, lo que puede hacer creer en un patrn restrictivo. Sin
embargo, esto puede ser debido a que el espirmetro no mide la espiracin duran-
te el tiempo suficiente. En los casos en que se obtiene una FVC y FEV1 por debajo
del 80% junto con un FEV1 / FVC <70%, se habla de un patrn mixto.
PAUTAS PARA LA INTERPRETACIN DE LOS VALORES ESPIROMTRICOS
FVC FEV1 FEV1/ FVC
Normal 80-120% 80-120% 70-80%
Obstructivo No 80% < 80% < 70%
Restrictivo < 80% No < 80% 70%
Mixto < 80% < 80% < 70 %
4.3.2 PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD).
Consiste en la repeticin de la espirometra forzada a los 15 minutos de haber
administrado un frmaco beta-2 adrenrgico de corta duracin inhalado y a dosis
teraputicas. Se considera positiva si el FEV1 mejora un 12% respecto al valor basal
y es superior en 200 ml en valores absolutos. Se calcula segn la frmula siguien-
te:
FEV1 post - FEV1 pre
PBD= x100
(FEV1 post + FEV1 pre)/2
8
Una PBD negativa no significa que no deba prescribirse un tratamiento bronco-
dilatador.
4.3.3 REGISTRO DEL FLUJO ESPIRATORIO MXIMO (RFEM). (Anexo II)
Los pacientes con EPOC no presentan una variabilidad significativa del FEM por
lo que su medida no es de utilidad para el diagnstico y el seguimiento de la enfer-
medad. Puede ser de ayuda para el diagnstico diferencial con el asma.
4.3.4 MEDICIN DE LOS VOLMENES ESTTICOS.
La EPOC est asociada a un incremento del volumen residual (VR) y de la capa-
cidad pulmonar total (CPT).
Este aumento de volumen se conoce como hiperinsuflacin y tiene como con-
secuencia la sobrecarga de la mecnica pulmonar y de la musculatura respiratoria.
La CPT, el VR y la capacidad residual funcional (CRF) son parmetros estticos
y no pueden determinarse mediante la espirometra forzada, precisando tcnicas
ms complejas como la pletismografa pulmonar o la dilucin de gases inertes
(como el helio).
4.3.5 TEST DE DIFUSIN O TEST DE TRANSFERENCIA DE MONXIDO DE
CARBONO (DLCO).
Esta prueba informa bsicamente sobre la superficie alveolo-capilar disponible
para el intercambio de gases. Est disminuido en el enfisema y tiene valor prons-
tico en los enfermos con fibrosis pulmonar y en la valoracin preoperatoria del ries-
go quirrgico de la ciruga de trax.
La determinacin de los volmenes pulmonares y de la difusin puede comple-
tar el estudio inicial en el paciente con EPOC y es muy til si se sospecha la exis-
tencia de un componente restrictivo asociado. Para el seguimiento y control del
paciente con EPOC es suficiente con la espirometra.
4.4. PRUEBAS RADIOLOGICAS
4.4.1 RADIOGRAFA DE TRAX.
Se debe solicitar en cualquier paciente con una limitacin crnica al flujo areo
para la valoracin inicial y para descartar complicaciones
Criterios para realizar un rx de trax en pacientes con EPOC:
Valoracin inicial/diagnstico diferencial
Disnea inexplicada de origen brusco (especialmente en pacientes con
bullas para descartar neumotorax).
Cambio en el patrn de la tos, especialmente en los fumadores, por la sos-
pecha de neoplasia pulmonar.
9
Esputo hemoptoico: aunque la bronquitis crnica es la causa mas fre-
cuente, se han de descartar otros procesos como la tuberculosis o la neoplasia
pulmonar.
Sospecha de neumona.
En la EPOC la radiografa suele ser normal, y en algunos casos se pueden encon-
trar signos sugestivos como el engrosamiento de las paredes bronquiales y la acen-
tuacin de las lneas broncovasculares.
La radiografa puede sugerir un enfisema si se observa una hiperinsuflacin
(aumento del espacio areo retroesternal y aplanamiento de los diafragmas) y
bullas. Slo detecta el 50% de los enfisemas severos, nunca grados leves. En los
pacientes con hipertensin pulmonar se puede objetivar un dficit vascular perif-
rico y un aumento de tamao de la arteria pulmonar.
4.4.2.TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC).
No es una exploracin rutinaria. Es muy til para el diagnstico y clasificacin
del enfisema y de las bronquiectasias, as como para el estudio prequirrgico de
reseccin de bullas.
4.5. ANALITICA
4.5.1 HEMOGRAMA.
Sirve para objetivar una poliglobulia secundaria a la hipoxia crnica, una leuco-
citosis con neutrofilia que sugiere patologa infecciosa, sin olvidar que puede exis-
tir leucocitosis en fumadores importantes y durante el tratamiento con esteroides..
4.5.2 BIOQUMICA.
Puede ayudar en la valoracin del estado nutricional (determinaciones de trans-
ferrina, albmina y protenas totales).
Tambin es til el proteinograma en el estudio inicial de un paciente con enfi-
sema ante la sospecha de dficit de alfa1-antitripsina (disminucin de la banda
correspondiente a las alfa-globulinas).
4.6. ELECTROCARDIOGRAMA y ECOCARDIOGRAMA
El electrocardiograma (ECG) es de ayuda diagnstica en el paciente con EPOC
cuando se sospecha cor pulmonale, o en presencia de arritmias cardiacas.
El ecocardiograma-doppler permite un mejor estudio del paciente con cor pul-
monale.
4.7. GASOMETRA ARTERIAL
Es fundamental para completar la valoracin de la gravedad del paciente con
EPOC. Se precisa para el diagnstico de la insuficiencia respiratoria y para la indi-
10
cacin y el control de la oxigenoterapia domiciliaria. Indicaciones para la realiza-
cin de la gasometra arterial:
FEV1 por debajo de 1 litro.
Disnea moderada o grave.
Signos de hipertensin pulmonar.
Hematocrito superior a 55%.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Evidencia de cor pulmonale.
A medida que la enfermedad progresa, la primera alteracin gasomtrica que se
produce es la hipoxemia, y puede aparecer posteriormente hipercapnia.
4.8. PULSIOXIMETRA (Anexo III)
Es una prueba no invasiva que sirve para medir la saturacin de oxgeno de la
sangre arterial mediante un sensor transcutneo.
Permite estimar la presencia de hipoxemia, evaluar la gravedad de las situacio-
nes de urgencia y el seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. Una saturacin
de oxgeno inferior al 92% es indicacin para la realizacin de una gasometra arte-
rial.
La pulsioximetra puede ser una exploracin muy til en atencin primaria, aun-
que nunca sustituye a la gasometra arterial.
4.9. PRUEBAS DE ESFUERZO
Se utiliza el denominado 12 MD (distancia recorrida en 12 minutos); consiste en
indicar al paciente que camine por terreno llano a paso normal durante 12 minutos,
detenindose si est fatigado. Su utilidad reside en la comparacin de la distancia
recorrida en pruebas sucesivas. Se ha comprobado que es igualmente vlido medir
la distancia recorrida en 6 minutos (6 MD).
Este tipo de prueba es til en la valoracin de la capacidad laboral y en el segui-
miento y control de la respuesta a medidas teraputicas diversas.
5. ALGORITMO DIAGNSTICO
El algoritmo de la figura.2 es una propuesta para racionalizar el proceso diag-
nstico, siempre a partir de una historia sugestiva y unos signos y sntomas com-
patibles. La espirometra forzada es la exploracin complementaria fundamental.
11
12
Fig 2: Algoritmo diagnstico
6. CLASIFICACIN
La clasificacin clnica diferencia las dos formas de presentacin denominadas
sopladores rosados o EPOC tipo A, cuando predomina el enfisema y azules abo-
targados o EPOC tipo B, cuando predomina la bronquitis crnica (tabla 4).
Caractersticas de las formas clnicas de la EPOC (tabla 4)
Dado que la mayora de los pacientes presentan caractersticas mixtas, esta cla-
sificacin resulta poco prctica. Actualmente se recomienda clasificar segn la gra-
vedad. Por todo ello, el grupo espaol de trabajo para el manejo del enfermo con
EPOC propone la clasificacin que se muestra en la tabla 5.
Clasificacin de la EPOC segn SEPAR (tabla 5)
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los signos y sntomas de la EPOC son poco especficos y pueden presentarse
en otras enfermedades; las ms frecuentes se muestran a continuacin:
13
Enfermedades que cursan con limitacin crnica al flujo areo
Asma
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Otras enfermedades que cursan con signos y sntomas sugestivos de EPOC
Insuficiencia cardaca.
Neoplasia pulmonar.
Tuberculosis pulmonar.
Neumoconiosis.
Sarcoidosis.
Fibrosis pulmonar.
El diagnstico diferencial entre EPOC y asma puede ser difcil en pacientes
asmticos muy evolucionados, por lo que en ocasiones es til valorar la respuesta
a corticoides orales o inhalados. En la tabla 6 se sealan las caractersticas dife-
renciales entre ambos procesos.
(Tabla 6) Caractersticas diferenciales entre asma y EPOC
14
8. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ir encaminado, en la medida de lo posible, a mejorar la fun-
cin pulmonar y la calidad de vida: una correcta intervencin teraputica, con el
consejo antitabaco como aspecto ms importante, puede minimizar la progresin
de la enfermedad. Asimismo son recomendables otras medidas generales:
Fomentar el ejercicio fsico.
Aconsejar una dieta equilibrada y mantener un peso adecuado.
Evitar el consumo de alcohol.
Utilizar con precaucin los frmacos depresores del centro respiratorio. Las
benzodiacepinas no estn contraindicadas en la EPOC leve o moderada, pero s en
casos severos. Los frmacos con efecto hipntico ms seguros son los antihistam-
nicos sedantes, el clometiazol y frmacos antipsicticos como el haloperidol.
Limitar la utilizacin de los beta-bloqueantes, ya que pueden empeorar la obs-
truccin y facilitar las exacerbaciones.
Incluiremos en cada apartado el grado de evidencia de las recomendaciones
segn The COPD booklet. New Zealand Guidelines Group. Esta clasificacin incluye
los siguientes apartados:
NIVEL A: Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea recomendada.
Evidencia obtenida de ensayos clnicos aleatorizados controlados.
NIVEL B: Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada.
Evidencia obtenida de estudios experimentales caso-control o cohortes.
NIVEL C: Existe pobre evidencia para que la actividad sea recomendada.
Evidencia basada en estudios descriptivos y opiniones de expertos.
CONSEJO ANTITABACO
Dejar de fumar es prioritario para el paciente con EPOC. Es la medida terapu-
tica ms importante en todos los grados de la enfermedad.
La velocidad de disminucin del FEV1 en los pacientes que dejan de fumar se
aproxima a la de los no fumadores. Estos beneficios se consiguen incluso en eda-
des avanzadas y siempre son mayores cuanto ms precoz sea el abandono. (Anexo
IV)
El abandono del tabaquismo es la medida teraputica ms importante en el
manejo del paciente EPOC .(A)
15
VACUNA ANTIGRIPAL
Se recomienda administrarla cada ao en otoo. Aunque su efecto protector
puede ser menor en la vejez que en la juventud, las complicaciones serias y la mor-
talidad se reducen en un 50% en las personas con EPOC.
Mientras que los beneficios de la vacuna de la gripe han sido demostrados en
pacientes mayores de 65 aos (B), no se han realizado trabajos cientficos espec-
ficos para el EPOC. Sin embargo, la vacunacin anual en pacientes con enfermedad
obstructiva est recomendada en todas las Guas Clnicas conocidas (C).
VACUNA ANTINEUMOCCICA
Contiene los antgenos capsulares responsables de la mayora de las bacterie-
mias por neumococo en nuestro medio. La eficacia global en inmunocompetentes
es aproximadamente del 60% aunque en mayores de 65 aos es menor del 50%.
Se recomienda revacunar a los pacientes cada 5 aos ya que los anticuerpos se
mantienen entre 3 y 5 aos, aunque es un tema controvertido.
Actualmente en la Comunidad Valenciana se oferta para los grupos de riesgo,
disponiendo de la misma en los equipos de Atencin Primaria.
Actualmente, el papel de la vacuna antineumoccica en el EPOC est por
demostrar, pero probablemente est indicada en casos seleccionados.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico de la EPOC pretende aliviar los sntomas, mante-
ner y en ocasiones mejorar la funcin pulmonar y disminuir la frecuencia de exa-
cerbaciones. No se debe olvidar que el abandono del hbito tabquico y la
oxigenoterapia son las nicas medidas que han demostrado aumentar la esperan-
za de vida de estos pacientes.
16
La eleccin de los frmacos debe hacerse en relacin con la gravedad de la
enfermedad y con la tolerancia y respuesta de cada paciente a ellos. La va de elec-
cin es la inhalatoria, siempre que sea posible. El grfico es una propuesta para un
tratamiento escalonado de la EPOC.
8.1. BRONCODILATADORES
Actan relajando la musculatura lisa bronquial y, aunque no hay evidencias que
su uso continuado modifique la evolucin de la enfermedad ni mejore de forma sus-
tancial la funcin respiratoria en todos los pacientes, stos pueden apreciar una
mejora en los sntomas y en la calidad de vida.
BETA-2 ADRENRGICOS DE ACCIN CORTA
Se utilizan por va inhalatoria. Su accin se inicia a los pocos minutos de la
administracin, el efecto mximo se obtiene a los 15-30 minutos y se mantiene 4-
5 horas. Los ms utilizados son el salbutamol y la terbutalina.
Los broncodilatadores de accin corta deben indicarse a demanda, para el ali-
vio sintomtico de la EPOC, antes que a dosis regulares (A). Dosis mayores de 800
mcgr/da de salbutamol (o equivalente) estn asociadas con mayores efectos
secundarios y disminucin de la curva dosis-respuesta (A).
BETA-2 ADRENRGICOS DE ACCIN LARGA
Se pueden utilizar por va inhalada (salmeterol y formoterol) y por va oral (bam-
buterol y formas retardadas de salbutamol y terbutalina). No existen evidencias que
mejoren la funcin pulmonar ni la evolucin de la enfermedad, pero pueden ser ti-
les en casos en que predominen los sntomas nocturnos y para reducir el nmero
de inhalaciones diarias.
Los estudios actuales no han demostrado la seguridad y tolerancia a largo plazo
de estos frmacos en la EPOC (B). Sin embargo, la administracin de salmeterol a
dosis de 50 mcgr dos veces al da mejora de manera importante la calidad de vida
en estos pacientes. Estos beneficios no se han demostrados con salmeterol a dosis
de 100 mcgr dos veces al da (A).
8.2. ANTICOLINERGICOS
En Espaa est comercializado el bromuro de ipratropio en forma inhalada. Su
inicio de accin es mas lento que el de los b2 adrenrgicos de vida media corta, con
un pico mximo a los 30-90 minutos y un efecto que se mantiene 4-6 horas. Tiene
escasos efectos secundarios y no produce tolerancia ni descenso del FEV1, por lo
que pueden ser de eleccin como tratamiento de fondo. Tambin esta disponible
asociado a salbutamol.
Est en periodo de comercializacin el bromuro de tiotropio inhalado, de vida
media ms prolongada (12 horas) y mayor potencia de accin.
17
La mayora de estudios muestran que el bromuro de ipatropio es tan efectivo en
su broncodilatadora como los B2 agonistas. Puede utilizarse en monoterapia a dosis
mximas o bien a dosis mnimas con otro B2 agonista tambin a bajas dosis (A).
8.3. METILXANTINAS
La ms utilizada es la teofilina retardada por va oral. Broncodilatadores de
menor potencia que los anteriores y con numerosos efectos secundarios e interac-
ciones. Pueden ser tiles en EPOC con predominio de sntomas nocturnos y en
pacientes que no realizan bien las tcnicas de inhalacin. Estrecho margen terape-
tico que obliga a realizacin de teofilinemias peridicamente. Se recomienda
monitorizar la teofilinemia al inicio del tratamiento, si no se obtiene el efecto dese-
ado, al modificar las dosis y posteriormente cada 6-12 meses.
Como ya hemos comentado pueden producir numerosos efectos secundarios,
debido a su estrecho margen teraputico, pero tambin se ha demostrado que pue-
den producirlos utilizndolos dentro del margen teraputico (B).
8.4. CORTICOIDES
Su efectividad debe evaluarse individualmente. Si el enfermo no mejora con tra-
tamiento broncodilatador adecuado a dosis plenas, se realizar una prueba tera-
putica con 0,4-0,6 mg/kg/da de prednisona por va oral durante 2 semanas y se
revaluar al paciente con criterios clnicos y espiromtricos. Se deben considerar
los efectos secundarios cuando se opte por un tratamiento prolongado, utilizando la
mnima dosis necesaria y preferiblemente en das alternos.
La va inhalatoria podra minimizar los efectos adversos pero su utilidad no ha
sido establecida.
En las exacerbaciones el uso emprico de corticoides orales o parenteral es a
menudo beneficioso.
Por va oral los ms utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, por va
parenteral la metilprednisolona y la hidrocortisona y por va inhalatoria disponemos
de la beclometasona, la budesonida y la fluticasona.
Frecuentemente los pacientes con EPOC mantienen tratamientos con corticoi-
des orales o inhalados, sin evidencia cientfica de sus beneficios. Slo el 25% de los
EPOC muestran una respuesta teraputica a los esteroides orales o inhalados (A).
Mientras que los sujetos con test broncodilatador positivo pueden tener con mayor
probabilidad una respuesta positiva a los corticoides, un test broncodilatador nega-
tivo no predice la respuesta a esteroides (A).
Segn The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), los tra-
tamientos a largo plazo con glucocorticoides orales no estn recomendados en el
EPOC (A). Respecto a los glucocorticoides inhalados, su prescripcin estara indica-
da en EPOC sintomticos con respuesta documentada a los esteroides mediante
espirometra, FEV1<50% del valor basal y exacerbaciones de repeticin que requie-
ran tratamiento con antibiticos y glucocorticoides orales (A).
18
8.5. MUCOLTICOS
Aunque algunos pacientes manifiestan mejora subjetiva con estos agentes, su
eficacia no ha sido demostrada. No hay evidencia de su influencia en la funcin pul-
monar.
Segn la evidencia cientfica, el uso indiscriminado y rutinario de estos agentes
no debe ser recomendado. Por otra parte los agentes antioxidantes, como la N-
Acetil-cistena han demostrado reducir el nmero de exacerbaciones y podras
tener un papel importante en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones recu-
rrentes (A).
8.6. OTROS FRMACOS
La terapia con alfa1-antitripsina slo est indicada en pacientes jvenes no
fumadores con un dficit severo de esta enzima asociado a enfisema.
Los estimulantes respiratorios son frmacos con un papel an no bien esta-
blecido. El doxapran, utilizado en las exacerbaciones, no ha demostrado ser supe-
rior a las medidas actuales. El bismesilato de almitrina puede aumentar la presin
de oxgeno, pero presenta efectos secundarios importantes y la mejora de la super-
vivencia es inferior a la obtenida con la oxigenoterapia. Con las actuales evidencias,
estos frmacos no estn recomendados en los pacientes con EPOC.
8.6.1. SISTEMAS DE INHALACIN (Anexo V)
La va inhalatoria es de eleccin para la administracin de muchos de los fr-
macos utilizados en la EPOC, ya que as realizan su efecto teraputico directamen-
te en la va area, precisndose menos dosis y apareciendo menos efectos
secundarios.
Esta forma de administracin requiere un correcto adiestramiento, aspecto bsi-
co de la educacin sanitaria de los pacientes con EPOC.
Para ello es preciso explicar al paciente las ventajas de la va inhalada, ensear
el uso de la tcnica en las consultas de medicina y de enfermera, as como com-
probar de forma peridica que se utiliza adecuadamente.
En el momento de escoger el sistema de inhalacin deben tenerse en cuenta las
caractersticas del inhalador (tamao, maniobras necesarias, resistencia, posibili-
dad de control de dosis...) y las del paciente (edad, grado de comprensin y de habi-
lidad, nivel econmico, uso previo de inhaladores..). Resulta til la eleccin del
sistema junto al propio paciente, hecho que puede motivarlo a su uso correcto y a
un buen cumplimiento del tratamiento.
8.6.2 OXIGENOTERAPIA CRNICA DOMICILIARIA (OCD)
La OCD ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida
de los pacientes con EPOC avanzada. Est indicada en la insuficiencia respiratoria
crnica, en la hipoxemia durante el sueo y en la inducida por el ejercicio. La pres-
cripcin debe realizarla el neumlogo. (Anexo VI)
19
La OCD mejora la supervivencia en pacientes EPOC con hipoxemia crnica
cuando se utiliza un mnimo de 15 horas al da (A). La OCD requiere el abandono del
tabaquismo por motivos de eficacia (C) y seguridad.
8.6.3.REHABILITACIN PULMONAR
Pretende mejorar la calidad de vida de estos pacientes ayudndoles a conseguir
la mxima capacidad fsica, psquica y social posibles para poder realizar, de forma
independiente, las actividades bsicas de su vida cotidiana.
Un meta-anlisis de rehabilitacin pulmonar ha demostrado una mejora signifi-
cativa en tolerancia al ejercicio, disnea y valoracin global de su enfermedad (A).
8.6.4. EXACERBACIONES
Las agudizaciones se definen como un agravamiento de la situacin basal del
paciente, caracterizada fundamentalmente por aumento de la disnea, acompaada
o no de otros sntomas y signos como aumento de la tos, aumento de la cantidad y
purulencia del esputo, aumento de la temperatura corporal, aumento de los ruidos
espiratorios, etc.
8.6.4.1.CAUSAS DE LAS AGUDIZACIONES
Las causas ms frecuentes son:
- Infecciones respiratorias: son las responsables del 50% de las agudizaciones.
Los grmenes ms frecuentes son: H. Influenzae, S. Pneumoniae, Moraxella catar-
rhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus. Un tercio de
estas infecciones son vricas.
- Disfunciones cardacas: insuficiencia cardiaca, arritmias.
- Alteraciones respiratorias: neumotorax, tromboembolismo pulmonar, neumon-
as.
- Reflujo gastroesofgico y/o aspiracin.
- Factores ambientales: humos, niebla, alergenos.
- No cumplimentacin del tratamiento.
- Medicacin inadecuada: hipnticos, tranquilizantes, beta-bloqueantes, etc.
- Dficit de nutricin y/o fatiga de los msculos respiratorios.
8.6.4.2. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Se considera una agudizacin como grave cuando exista:
- Cianosis intensa
- Disnea de mnimos esfuerzos.
- Obnubilacin y/o clnica neurolgica.
- Respiracin paradjica.
- Frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto.
- Frecuencia cardiaca superior a 110 latidos/minuto.
20
- EPOC grave.
La asociacin de uno o ms criterios de gravedad justifican su remisin urgen-
te a un centro hospitalario
8.6.4.3. TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES
1. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION RESPIRATORIA
A) Agudizaciones sin criterios de gravedad
- Aumentar la dosis de beta2-adrenrgicos inhalados de accin
rpida.
- Aumentar la dosis de bromuro de ipratropio inhalado.
- Valorar la posibilidad de corticoides orales, 30-40 mg/da duran-
te 7-10 das.
B) Agudizaciones con criterios de gravedad
Mientras el enfermo es trasladado al hospital:
- Oxigenoterapia al 24% con mascarilla.
- Beta2-adrenrgicos inhalados de accin rpida (mximo de 20 a
30 inhalaciones).
- Corticoides orales o parenterales.
2. TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS
Los antibiticos se emplean masivamente en los pacientes con agudizaciones
de su
EPOC. Pensamos que deberamos abandonar esta idea y utilizarlos analizando
individualmente cada caso.
Los antibiticos se deberan usar:
1. Cuando se cumplen los tres criterios de Anthonisen ( aumento de la dis-
nea, aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo). Si se
dan dos de los criterios anteriores habra que realizar una valoracin individualiza-
da (utilizar antibiticos s EPOC grave, ms de 4 exacerbaciones al ao, edad avan-
zada). Si se da un solo criterio no deberamos usarlos.
2. Cuando exista insuficiencia respiratoria.
3. Cuando haya fiebre y se haya descartado la existencia de otras patolog-
as
Los antibiticos ms utilizados son:
1. Aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasas.
21
Son eficaces frente a Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, pero
existen problemas frente a Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.
Habitualmente se emplea Amoxicilina-clavulnico y Ampicilina-sulbactan.
2. Cefalosporinas de segunda y tercera generacin.
Son antibiticos muy tiles, especialmente la cefuroxima (segunda genera-
cin) y la cefodoxima (tercera generacin) por va oral, pues las otras cefalospori-
nas orales no son activas frente a S. Pneumoniae resistente a penicilina.
La ceftriaxona y la cefotaxima por va parenteral son activas frente al H.
Influenzae, M. Catarrhalis y S. Pneumoniae.
Habitualmente se emplea cefuroxima axetilo
3. Macrlidos.
La eritromicina es eficaz frente a M. Catarrhalis, pero existen resistencias
con respecto al S. Pneumoniae y al H. Influenzae. Los nuevos macrlidos son ms
eficaces que la eritromicina frente al H. Influenzae.
Los macrlidos son muy activos frente a grmenes atpicos (Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae).
Habitualmente se emplean:
- Eritromicina
- Claritromicina
- Azitromicina .
4. Quinolonas.
No son de primera eleccin, pues el S. Pneumoniae tiene altas tasas de
resistencias frente a las quinolonas. Son de utilidad en infecciones producidas por
grmenes Gram negativos, en pacientes con bronquiectasias y mltiples ingresos.
Actualmente tenemos en el mercado las nuevas quinolonas: levofloxacino y
moxifloxacino.
En resumen, para las agudizaciones que requieran el uso de antibiticos,
recomendamos:
Amoxicina-cido clavulnico 500-875 mg/8h/oral/7-10 das.
Cefuroxima axetilo 500-1000 mg/12 h/oral/7-10 das.
Eritromicina 500 mg/6h/oral/7-10 das.
Claritromicina 250-500 mg/12 h/oral/7 das.
Azitromicina 500 mg/24 h/oral/3 das.
22
En caso de utilizar las nuevas quinolonas, las dosis en las reagudizaciones
seran:
Levofloxacino 500 mg/24 h/5 das.
Moxifloxacino 400 mg/24 h/5 das.
8.6.5. COMPLICACIONES
8.6.5.1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA
Se define por la existencia, de forma mantenida, de una hipoxemia arterial (PaO2
inferior a 60 mmHg) con o sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg), a pesar de
un tratamiento correcto. La causa ms frecuente es la alteracin de la relacin ven-
tilacin/perfusin.
La oxigenoterapia a largo plazo es el nico tratamiento que ha demostrado
aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC hipoxmicos, adems de mejo-
rar la morbilidad y la calidad de vida.
8.6.5.2. COR PULMONALE
La hipertensin arterial pulmonar (HTP), el cor pulmonale y el fallo del ventrcu-
lo derecho son complicaciones graves de la EPOC.
El cor pulmonale se define como una dilatacin y/o hipertrofia del ventrculo
derecho secundaria a una sobrecarga debida a enfermedades pulmonares, y cuyo
denominador comn es la HTP (definida como el aumento de la presin en la arte-
ria pulmonar). La presencia de insuficiencia cardiaca no es necesaria para el diag-
nstico, aunque en muchas ocasiones su existencia hace pensar en esta
complicacin.
El diagnstico de cor pulmonale se basa en la clnica, la exploracin fsica, la
radiologa, el ECG y la ecocardiografa.
El tratamiento consiste en:
Reducir la ingesta de sal.
Oxigenoterapia, cuando se cumplan los criterios gasomtricos.
Diurticos. Deben manejarse con precaucin para no provocar una exce-
siva depleccin de lquidos que pueda reducir la precarga y empeorar el fallo.
Digital. Su uso es controvertido. No debe usarse para el fallo cardiaco dere-
cho. Puede ser til en el fallo cardiaco izquierdo y en presencia de fibrilacin auri-
cular.
8.6.5.3. PRONSTICO
En los siguientes puntos se resumen los factores pronsticos ms importantes
en relacin a la EPOC:
23
El hbito tabquico est estrechamente relacionado con la disminucin de
la funcin pulmonar y empeora el pronstico.
El FEV1 es el parmetro que mejor predice el pronstico de la EPOC.
Cuanto menor sea el FEV1 y/o mayor sea su disminucin anual, el paciente tendr
peor pronstico. En un enfermo con un FEV1 en torno a 1000 ml la supervivencia a
los 5 aos es del 66% (si no existen complicaciones aadidas).
Los enfermos con una capacidad pulmonar total aumentada y/o una dis-
minucin de la capacidad de transferencia de CO tienen peor pronstico. La exis-
tencia de cor pulmonale y el aumento de la presin en la arteria pulmonar, sobre
todo en mayores de 65 aos, es un factor de mal pronstico. Otros factores de mal
pronstico son el dficit de alfa-1-antitripsina, la malnutricin, la mala percepcin
de la disnea, la edad avanzada y la frecuencia cardaca en reposo elevada.
8.6.5.4. PROPUESTAS ORGANIZATIVAS
La atencin al paciente con EPOC incorpora tareas de diagnstico, tratamiento
y educacin sanitaria. Para ello es necesario fijar por anticipado los objetivos gene-
rales y especficos, las actividades a realizar y la evaluacin de estos objetivos y
actividades.
8.6.5.5. TRABAJO EN EQUIPO
En la atencin al paciente con EPOC estn implicados los profesionales mdicos
y de enfermera. En la tabla 7 se sugiere el nivel de responsabilidad de cada profe-
sional.
(Tabla 7) Actividades y grado de responsabilidad
24
8.6.5.6. FORMACIN CONTINUADA
La formacin de todos los profesionales implicados es un requisito prioritario
para la atencin correcta a estos pacientes. Una adecuada relacin entre los profe-
sionales del equipo y otros especialistas puede contribuir a este fin.
8.6.5.7. PROGRAMACIN DE LAS VISITAS
La programacin permite planificar mejor las actividades. Diferenciamos entre
visitas de inicio y de seguimiento.
Actividades iniciales:
Diagnstico: espirometra, niveles de gravedad y registros.
Plan de tratamiento individualizado.
Educacin sanitaria:
Informacin acerca de la enfermedad.
Consejo antitabaco.
Ensear el uso de los inhaladores.
Reconocer el empeoramiento de los sntomas.
Orientar sobre la dieta, la actividad fsica....
Valorar la calidad de vida y los aspectos psicosociales.
Actividades de seguimiento:
Consejo antitabaco.
Valorar los signos y los sntomas.
Detectar las complicaciones.
Valorar las exploraciones complementarias.
Valorar el cumplimiento del tratamiento.
Detectar los efectos adversos del tratamiento.
Verificar la tcnica de uso de los inhaladores.
Evaluar la calidad de vida y los aspectos psicosociales.
La frecuencia debe individualizarse y es recomendable realizar como mnimo
una revisin anual a todos los pacientes con EPOC.
8.6.5.8. DOTACIN DE MATERIAL PARA LAS CONSULTAS
Sistemas de inhalacin e inhaladores sin principio activo para adiestra-
miento.
Material educativo: folletos, libros, vdeos.
Espirmetro: idealmente en el centro de salud, o fcilmente accesible.
Material de urgencias: frmacos, cmaras de inhalacin, equipo de reani-
macin cardiopulmonar, oxgeno...
25
9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA /
DERIVACIN
Dependern de la experiencia del Equipo de Atencin Primaria en el manejo de
la EPOC.
Preferiblemente deben estar consensuados. Sealamos, a modo orientativo, los
siguientes:
Consulta al neumlogo:
Dudas en el diagnstico o tratamiento.
Indicacin de la oxigenoterapia domiciliaria.
Diagnstico de enfisema en personas menores de 45 aos.
Mala respuesta a un tratamiento correcto.
Remisin a servicios de urgencias:
Agudizaciones con criterios de gravedad.
Consulta y coordinacin con los servicios de rehabilitacin pulmonar:
Existencia de indicaciones para programas de rehabilitacin pulmonar.
10. CRITERIOS DE CONTROL
Es difcil precisar cundo se encuentra controlado un enfermo de EPOC, pero se
pueden considerar como criterios de buen control los siguientes:
* Abandono del habito tabaquico.
Utilizacin correcta de la medicacin y del oxgeno, si precisa.
Mantenimiento del peso adecuado.
Hematocrito menor del 55%
Pa O2 > 70mmHg o la mejor PaO2 posible dentro de cada estado.
Mnimos ingresos hospitalarios. Idealmente sin necesidad de ingresos.
11. BIBLIOGRAFIA
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Obstructiva. Madrid 2000. Ed. LUZAN 5 S.A.
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26
3. American Thoracic Society. Standardizacin of spirometry 1994 update. Am J
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5. Carrera M y Togores B. Pruebas Funcionales Respiratorias. Medicine (7 edi-
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14. Sanchs J., Sobradillo Pea V.; Molina Pars J. Aspectos Prcticos
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15. SEMFyC. Programas Bsicos de Salud: Epoc. Ediciones Doyma. Madrid
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18. Trigueros Carrero J. A. y cols. Habilidades en Patologa Infecciosa
Respiratoria. Sociedad Espaola de Medicina General. 1998.
27
12. ANEXOS (validos tambin para
la gua del Asma)
ANEXO I ESPIROMETRIA
REPRESENTACIN GRFICA
Convencionalmente el registro espiromtrico se representa de dos formas:
- Grfica volumen/tiempo: ms antigua y de fcil interpretacin.
- Grfica flujo/volumen: de interpretacin compleja pero ms informativa, clni-
ca y tcnicamente, por lo que se considera de eleccin.
Curva volumen/tiempo: Al inicio deber producir una deflexin neta, brusca, el
curso dibujar una curva de concavidad hacia arriba siempre suave sin rectifica-
ciones, y la finalizacin deber ser asinttica y no perpendicular o brusca (grfica 1
a).
Curva flujo/volumen: Esta curva se obtiene de un volumen espiratorio forzado,
que por un lado recoge en abscisas el volumen y en ordenadas el flujo. Tiene una
primera zona en la que el sujeto espira con toda su fuerza, es la correspondiente al
PERF. Despus aparecen los flujos espiratorios forzados, caracterizndose por un
descenso suave, terminando la curva de forma lenta y asinttica (grfica 1 b).
Grfica 1. Curvas volumen/tiempo y flujo/volumen. (Tomado de Sanchs. 1996)
INDICACIONES DE LA ESPIROMETRA
Las principales indicaciones de la espirometra incluyen:
1. Deteccin y evaluacin de la disfuncin pulmonar.
28
2. Cribaje de individuos con riesgo de enfermedad pulmonar (fumadores, tra-
bajadores con ocupacin de riesgo).
3. Deteccin de fumadores de riesgo (aquellos que experimentan una prdi-
da anual del FEV1 importante y que, con el paso del tiempo, les conducir a una
obstruccin de grado ms o menos severo).
4. Control evolutivo de enfermedades crnicas (respiratorias, neuromuscula-
res, insuficiencia cardiaca).
5. Monitorizacin de la respuesta teraputica (broncodilatadores, corticoi-
des).
6. Determinacin del riesgo operatorio.
7. Localizacin de la obstruccin segn la grfica-curva de flujo-volumen.
8. Valoracin de la incapacidad laboral.
9. Estudios epidemiolgicos de prevalencia, de efectos ambientales y ocu-
pacionales.
CONTRAINDICACIONES, LIMITACIONES Y PRECAUCIONES DE LA ESPIRO-
METRIA.
* La imposibilidad mental o fsica para realizar correctamente una maniobra
espiratoria forzada. Esta circunstancia se da con mayor frecuencia en pacientes de
edad avanzada, y en nios menores de 6 aos que no alcanzan a comprender las
maniobras.
* Situaciones en las que una hiperpresin torcica puede representar riesgo: el
dolor torcico intenso, neumotrax, hemoptisis franca, angor inestable, desprendi-
miento de retina, ciruga ocular, torcica o abdominal reciente, aneurisma torcico,
abdominal o cerebral, deben tenerse en cuenta para contraindicar la espirometra.
* Las secreciones bronquiales abundantes, la traqueotoma (la mal cuidada), los
problemas y lesiones bucales (labio leporino), parlisis faciales, las nuseas por
introduccin de la boquilla y otras situaciones, son impedimentos relativos.
* En pacientes con infeccin respiratoria, hepatitis C y VIH + se deben emplear
boquillas desechables, filtro bacteriano de resistencia al flujo areo adecuadamen-
te baja y completa desinfeccin de las partes del aparato expuestas.
COMPLICACIONES DE LA ESPIROMETRA
Aunque la espirometra es una tcnica segura pueden aparecer ocasionalmen-
te algunas complicaciones. Las ms importantes son:
1. Neumotrax.
2. Aumento de la presin intracraneal.
3. Sncope y mareo.
29
4. Dolor torcico.
5. Tos paroxstica.
6. Broncoespasmo.
TECNICA ESPIROMETRICA
Por ser la espirometra una tcnica dependiente del esfuerzo, la interaccin del
paciente con el profesional sanitario es crucial para el desarrollo correcto de la
prueba. La validez de los resultados de la espirometra puede verse comprometida
por unas insuficientes instrucciones dadas al paciente, debidas a la falta de entre-
namiento del tcnico.
La tcnica espiromtrica se realizara de la siguiente manera:
1- Tener en cuenta las enfermedades relevantes (ver contraindicaciones).
2- Comprobar la medicacin actual, la dosis, y la hora en que fue tomada
por ltima vez.
3. - Evitar la administracin previa de broncodilatadores de accin rpida 6h.
antes y 24h. los de larga duracin. Las teofilinas retirarlas 18h. antes.
Suprimir el tabaco de 3-4h. antes, el caf 1 h. antes, y el ejercicio vigoroso
al menos en los 30 min. anteriores. Al concertar la cita dar las instrucciones por
escrito.
4.- Introducir talla, peso, edad, sexo y raza del paciente, para los valores de
referencia. En enfermos con deformidad torcica acentuada se medir la enverga-
dura (con los brazos extendidos, distancia entre la punta del tercer dedo de una
mano hasta la contraria) en lugar de la talla.
5. - Sentar al paciente con la espalda vertical y ambos pies apoyados en el
suelo. Los valores de FEV1 y de FVC son levemente superiores en posicin sentada
que en posicin de pie. Adems la posicin sentada es preferible debido a los cam-
bios en la presin sangunea que se producen durante la medicin del FEV1 y la
FVC, los cuales pueden causar sensacin de vrtigo o incluso prdida de concien-
cia en casos extremos.
6.- Hacer que el paciente se afloje o se quite toda la ropa que le oprima. Las
dentaduras postizas, a menos que estn mal fijadas y puedan soltarse y obstruir el
flujo areo, no deben retirarse, ya que entonces los labios y mejillas pierden capa-
cidad de soporte, lo cual provoca el escape de aire a travs de la boca.
7.- Explicar el test al paciente. Mostrarle como funciona el espirmetro.
Remarcar la importancia de evitar el escape de aire a travs de la boquilla o la nariz.
Incidir en lo fundamental que es realizar una inspiracin verdaderamente al mxi-
mo no se puede espirar si antes no se ha inspirado.
30
Las explicaciones previas tienen como objeto conseguir las condiciones de
reposo, tranquilidad y concentracin adecuadas para lograr la mxima colaboracin
y mnimas molestias para el paciente.
8. - Colocar la pinza nasal y asegurarse de que no existe escape de aire.
9.- Cuando el paciente llega al final de una espiracin normal se le dice rpi-
damente que realice una inspiracin lenta y profunda... tan profunda como pueda.
Hacer que el paciente sostenga el esfuerzo de inspiracin momentneamente, pero
no por ms de uno o dos segundos, para permitir que disminuya el efecto de expan-
sin de los pulmones hasta el TLC (capacidad pulmonar total).
10.- En este instante, decirle al paciente, pngase la boquilla entre los dien-
tes sin morderla y cierre los labios fuertemente alrededor de sta. Ahora sople... tan
fuerte y rpido como pueda. Continuar animando al paciente para que sople ms.
No es necesario gritar. Un esfuerzo excesivo tiende a exagerar la compresin din-
mica, puede ocasionar cierta variabilidad en los flujos medios espiratorios o puede
simplemente exagerar la fatiga.
11.-El paciente tiene tendencia a echarse hacia delante, doblando la espal-
da, a medida que realiza la espiracin forzada. No est permitido, no slo porque la
saliva gotea en la boquilla, lo cual es antihiginico, sino tambin porque la presin
a la que estn sometidas las vas areas principales intratorcicas sufren cambios
a medida que el cuello se flexiona progresivamente. Para evitarlo el tcnico apoya-
ra su mano en el hombro del paciente.
12.- El esfuerzo espiratorio debe mantenerse durante ms de 6 segundos.
13.- Observar en el paciente los signos de vrtigo, dolor, fatiga o malestar.
14.- Repetir el test hasta que obtengamos tres espirogramas tcnicamente
satisfactorios. Si no se obtienen 3 buenas maniobras en 8 intentos es mejor dejar-
lo.
15. - Para obtener una buena espirometra el tcnico vigilar de manera
especial que el esfuerzo haya sido mximo y el comienzo bueno. El espirograma de
la FVC debe ser una exhalacin suave, continua y sin interrupciones. Los esfuerzos
no deben contener tos, maniobras de Valsalva (cierre de la glotis), pausas con o sin
re-inspiracin, ni escapes.
16.- El valor ms alto de FVC o de FEV1 de las tres curvas aceptables no
debe sobrepasar al siguiente en ms de 200 ml.
17.- Limpiar con agua y jabn, y a ser posible, esterilizar semanalmente
conos, rejillas y neumotacmetro. En caso de espirmetros hmedos cambiar y lim-
piar los tubos cada 2-3 das. Utilizar boquillas desechables. En los pacientes poten-
cialmente contagiosos, realizar la prueba a ltima hora del da y proceder
seguidamente con una limpieza a fondo.
31
ERRORES MAS FRECUENTES EN LA ESPIROMETRA.
APARATO:
- Falta de calibracin
- Limpieza deficiente de las rejillas del neumotacmetro.
- Introducir datos incorrectos sobre talla, edad, raza o sexo del paciente.
PACIENTE:
- Falta de colaboracin.
- Insuficientes instrucciones previas (medicacin broncodilatadora, caracte-
rsticas de la maniobra), excesiva ansiedad y rigidez, postura corporal inclinada, no
bien sentado y erecto.
MANIOBRA:
Se trata de maniobras mximas, en las que el paciente se cansa al realizarlas
repetidamente y en las que la actitud del personal que las dirige ha de ser de rigor
y exigencia.
- Comienzo indeciso.
- Maniobra incompleta con final sbito e insuficiente.
- Cierre de glotis por excesiva tensin emocional del paciente.
- Obstruccin lingual o dental, o mordedura de la boquilla.
- Espiracin irregular, entrecortada.
- Esfuerzo no mximo.
Es fundamental que junto al resultado de la espirometra se haga constar el nivel
de cooperacin del paciente y la valoracin acerca del grado de correccin conse-
guido en la realizacin de las pruebas.
OPERADOR:
- Falta de formacin y experiencia del tcnico.
- Falta de inspeccin de la curva espiromtrica durante la maniobra.
- Insuficiente energa en las rdenes de comienzo y persistencia en la con-
tinuacin de la maniobra.
MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA
El mantenimiento se llevar a cabo de acuerdo con las instrucciones proporcio-
nadas por el fabricante. Deber dedicarse especial atencin a la limpieza de las par-
tes expuestas a la respiracin del paciente (el espirmetro esta en contacto con la
va respiratoria de cada paciente). Las boquillas deben ser de utilizacin individual,
preferiblemente, aunque no necesariamente desechables. Se realizar un lavado
cuidadoso peridico de tubos y conexiones, o del cabezal de flujo del neumotac-
32
metro, con agua y detergente. Despus del lavado es recomendable aclarar con
agua destilada para evitar el depsito de sales y secar con un secador domstico.
La sospecha de contaminacin microbiana exige el uso de antispticos en solucin
o procedimientos de esterilizacin ms complejos.
Los circuitos diariamente despus de su uso conviene desensamblarlos y aire-
arlos. Las pinzas para ocluir las fosas nasales deben cambiarse o lavarse las almo-
hadillas que se ponen en contacto con la piel.
CONTROL DE CALIDAD
Es imprescindible su correcta realizacin para estar seguros de la fiabilidad de
nuestros resultados, debemos tener garantas de que los cambios apreciados no se
deban a variaciones tcnicas o del aparato, sino a verdaderos cambios de la condi-
cin fisiopatolgica del paciente.
La calibracin de los aparatos deber hacerse de forma regular, preferentemen-
te diaria antes de realizar las pruebas, y se desarrolla utilizando una jeringa her-
mtica de 3 litros de capacidad, que se inyectar al menos 3 veces a unos flujos
que oscilen entre 2 y 12 L/s (una embolada que dure aproximadamente 1 segundo,
otra de 6 segundos y una tercera con una duracin entre 1 y 6 segundos). Los lmi-
tes de tolerancia para una calibracin aceptable son, como mximo, del 3% del
volumen conocido; as, para una jeringa de calibracin de 3 L el rango mximo
aceptable es una medicin entre 2,91 y 3,09L.
Otro mtodo de calibracin menos utilizado, aunque importante es el del des-
compresor explosivo. Se trata de un aparato que libera de modo sbito un volumen
de aire determinado con lo que genera un flujo conocido adems del volumen, lo
que permite calibrar ambos aspectos.
Se recomienda llevar un libro de mantenimiento en el que anotar el registro
escrito de la calibracin peridica, as como de las incidencias de funcionamiento
del aparato.
ANEXO II MEDIDOR DE PICO FLUJO (PEAK-FLOW METER)
Una de las caractersticas de las enfermedades pulmonares que cursan con
limitacin al flujo areo, es la variabilidad circadiana de dicha obstruccin. En con-
diciones fisiolgicas el tono de los bronquios, al igual que otras funciones y cons-
tantes orgnicas, estn sujetas a variaciones en sus valores de forma rtmica a lo
largo de las 24 horas del da. Los procesos que se manifiestan con aumento de la
reactividad bronquial cursan con una exageracin del ritmo circadiano fisiolgico.
Es muy importante tener en cuenta la pobre percepcin subjetiva de los pacien-
tes con OCFA, ya que frecuentemente el grado de obstruccin no se correlaciona
con la intensidad de la clnica y ello supone un riesgo potencial en su actividad dia-
ria y en la adecuacin del tratamiento por parte del profesional.
33
El medidor de pico flujo es un aparato cilndrico de material plstico de unos 15
cm de longitud por 5 cm de dimetro. Uno de los extremos posee una abertura
donde se coloca uno de los extremos a travs de la cual sopla el paciente. A lo largo
de la pared existe una ranura longitudinal graduada por la que sale el aire espira-
do. En el interior contiene un embolo, sostenido por un eje, que empuja un indica-
dor externo que se mueve a travs de la ranura graduada. Cuando sopla el paciente
se aprecia el movimiento del indicador desplazndose hasta alcanzar el flujo mxi-
mo.
FLUJO ESPIRATORIO PICO (PEF) O FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (FEM)
El PEF es el mximo flujo que se alcanza durante la espiracin forzada, y se
obtiene realizando una espiracin brusca y rpida tras una inspiracin mxima.
El PEF alterado es un ndice de obstruccin siempre y cuando la tcnica se rea-
lice correctamente, el cual se correlaciona bien con el FEV1, pero no puede susti-
tuirlo ya que el FEM es muy dependiente del esfuerzo y tiene una variabilidad
superior al FEV1 que es el parmetro ms til para valorar el grado de obstruccin.
TECNICA DE MEDICION DEL PEF
La medicin del PEF es sencilla y el paciente puede aprenderlo rpidamente.
Para la correcta realizacin deben seguirse las siguientes indicaciones:
1.- El paciente puede estar de pie o sentado (nunca en decbito y preferi-
blemente de pie), siendo aconsejable que se realice en la misma posicin cada
medicin.
2.- Comprobar que el indicador externo se encuentre en la posicin inicial y
que los dedos no obstaculicen su desplazamiento a travs de la ranura.
3.- Hacer una inspiracin mxima y a continuacin colocar la boquilla en la
boca (manteniendo el aparato en paralelo con el suelo), de modo que los labios la
sellen completamente.
4.- Realizar una espiracin forzada, brusca y rpida que no debe ser mante-
nida.
5.- Al terminar el proceso apuntar la medida y colocar el indicador en la posi-
cin 0.
6.- Repetir la maniobra 3 veces en las mismas condiciones, y tomar como
valor el mejor de los 3 resultados obtenidos.
7.- Trasladar el resultado a las grficas daba por el clnico, en cuyo eje de
ordenadas esta el PEF expresado en litros/minuto, y en el de abscisas las horas y
los das en que se realiza la prueba. As mismo se debe anotar la utilizacin de
medicacin suplementaria y aparicin de tos.
8.- Retirar la boquilla del aparato y limpiarla.
34
La periodicidad de la revolucin puede variar en funcin de la situacin del
enfermo y del objetivo de la prueba, aunque por regla general se realizan 2 o 4
determinaciones al da (8 y 20 horas 6,12,18 y 24 h).
ERRORES MAS FRECUENTES
1. Mala posicin del enfermo.
2. No poner el indicador a cero.
3. Mala posicin del aparato.
4. Soplar con poca fuerza.
5. Hacer movimientos guturales o toser mientras se sopla.
6. Problemas tcnicos del aparato: enclavamiento del embolo, rotura del
muelle, etc.
7. Poner obstculos que impidan el desplazamiento del indicador (ej: coger
mal el aparato poniendo el dedo sobre la ranura).
MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DEL APARATO
El medidor de flujo pico puede utilizarse durante meses, admitiendo hasta ms
de 4000 usos, siendo aconsejable comprobar peridicamente la exactitud median-
te aparatos estndar.
El mantenimiento es sencillo, se recomienda la limpieza peridica de las boqui-
llas y el aparato cada dos semanas con detergentes antispticos para evitar la colo-
nizacin por hongos.
VENTAJAS Y LIMITACIONES DEL APARATO
Ventajas
Aparato pequeo, porttil y de fcil manejo.
Limitaciones
Depende del esfuerzo y de la tcnica de realizacin, por ello es menos valo-
rable en algunos nios pequeos y en ancianos.
No mide la funcin de las vas de pequeo calibre.
Es necesario la limpieza de las boquillas despus de cada uso o utilizarlas
desechables.
La posible descalibracin y colonizacin por hongos si no se cuida correcta-
mente, hacen recomendable su recambio peridico.
Existe variabilidad entre los diferentes aparatos.
En resumen los dos inconvenientes de esta prueba son:
35
1. La mala realizacin de la prueba por parte del enfermo, por depender del
esfuerzo.
2. La incorrecta anotacin por parte del enfermo de los resultados.
INDICACIONES
En la consulta:
1. Observar el grado de obstruccin bronquial.
2. Valorar la reversibilidad con beta-adrenergicos inhalados de corta dura-
cin.
3. Valorar la respuesta al tratamiento.
4. Test de carrera libre.
Para el paciente:
1. El registro domiciliario se realizara habitualmente dos veces al da (matu-
tina y vespertina).
2. Autocontrol del asma y ajuste del tratamiento farmacolgico.
3. Detectar descensos del PEF que indiquen un rpido empeoramiento del
asma.
4. Objetivar descensos del PEF relacionados con factores desencadenantes,
como el fro, ejercicio, factores ambientales y laborales, etc.
5. Ayudar al diagnstico de asma ocupacional: registro del PEF a lo largo de
un periodo mnimo de 15 das en el trabajo y durante 2 semanas libres de exposi-
cin.
VALORES DE LA NORMALIDAD
Los valores predictivos del PEF son poco sensibles a los cambios en relacin con
la edad y talla. Los valores mximos se producen entre los 30 y 35 aos, pero la
variacin total entre los 18 y 85 aos no es mayor del 30%.
Se determinan por la talla, edad y sexo, pero se recomienda como valor de refe-
rencia la mejor marca obtenida por el paciente en fase no crtica ( la mejor marca
personal).
El descenso del PEF superior al 20% es orientativo de obstruccin.
ANEXO III PULSIOSIMETRIA
La pulsioximetra es un mtodo no invasivo que permite medir indirectamente el
porcentaje de saturacin de la hemoglobina oxigenada (Hb02) en los vasos pulsti-
les.
36
CONCEPTOS FISIOPATOLGICOS
1. El contenido de oxgeno (02), define el volumen de oxgeno presente en 100
mL de sangre (mL/dL). La mayor parte de este 02 est combinado con la hemoglo-
bina y el resto est disuelto en el plasma.
El oxgeno disuelto en plasma representa en condiciones reales el 3% del total
de 02 transportado y es la forma en la que el 02 puede intercambiarse a nivel tisu-
lar. Esta presin parcial de oxgeno (P02) se considera que debe ser en condiciones
normales al nivel del mar, superior a 80 mmHg. Para su determinacin en sangre
arterial (Pa02) se hace necesaria la prctica de una gasometra arterial.
Cuando la hemoglobina est unida al oxgeno sta recibe el nombre de oxihe-
moglobina (Hb02). Supone el 97% restante del 02 transportado. En una persona
sana y a nivel del mar la saturacin arterial de la hemoglobina (Sa02) debera ser
superior al 95%. Se determina mediante tcnicas espectrofotomtricas (base de la
pulsioximetra) capaces de estimar la cantidad de oxi y desoxihemoglobina presen-
tes en la sangre arterial.
2. La curva de disociacin de la hemoglobina se produce con la exposicin
de la sangre a valores atmosfricos de PO2 crecientes con tensiones de oxgeno de
1 a 100 mm Hg. Esto determina una saturacin cada vez mayor de la oxihemoglo-
bina hasta que, finalmente, casi toda la hemoglobina est saturada con oxgeno.
3. La tensin arterial de oxgeno (PaO2) aceptable a nivel del mar y respiran-
do aire ambiente son:
37
Cuando los valores de Pa02 (respirando aire ambiente y a nivel del mar) son
inferiores a 80 mmHg se habla de hipoxemia arterial y cuando estn por debajo de
60 mmHg de insuficiencia respiratoria. La cifra de Pa02 de 60 mmHg no es aleato-
ria . Se debe a la forma sigmoidea de la curva de disociacin de la oxihemoglobi-
na. A partir del punto de inflexin de la curva que corresponde precisamente a
valores de Pa02 de 60 mmHg y Sa02 de 90%, pequeos descensos de la Pa02
suponen disminuciones importantes de la Sa02, con aparicin de importantes com-
plicaciones arritmias, encefalopata...
4. La saturacin arterial de O2 (SaO2) para el adulto en relacin con la PaO2
son:
Como ya hemos explicado existe una relacin no lineal, pero predecible entre la
presin sangunea de oxgeno y la saturacin arterial de oxihemoglobina.
FIABILIDAD Y LIMITACIONES DE LA PULSIOXIMETRA
Como ya se ha comentado los aparatos actuales son muy fiables cuando el
paciente presenta saturaciones superiores al 80%. Esto no limita su utilidad en
atencin primaria ya que todo paciente con menos del 80% de saturacin tienen
una situacin funcional muy inestable..
Existen una serie de situaciones, que pueden presentarse como factores de lec-
tura errnea de la saturacin de 02:
Hemoglobinas anormales: la carboxihemoglobinemia (COHb) y la metahe-
moglobinemia (MetHB) absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina.
Mala perfusin perifrica: la reduccin de la onda de pulso, produce una
dificultades de deteccin de la seal.
Anemia severa: la pulsioximetra es fiable con valores muy bajos de Hb,
hasta 5 mg/dl, para causar lecturas falsas.
Movimiento: puede producir un error de la seal de forma similar al obser-
vado con el pulso inadecuado.
Luz ambiental intensa: el fotodetector no es especfico, por lo que la luz
demasiado intensa puede causar lecturas incorrectas.
38
Color de piel y laca de uas: existen estudios que parecen demostrar que
en pacientes de raza negra las mediciones de la pulsioximetra son menos preci-
sas. Las uas pintadas y uas postizas no son recomendables.
Ictericia: la cantidad anormalmente alta de bilirrubina en sangre (hasta 20
mg/dl) no interfiere con la lectura de la saturacin de 02.
Situaciones de hiperoxia: esto, no resta calidad a la pulsioximetra como
mtodo de monitorizacin en asistencia primaria.
UTILIDAD EN ATENCIN PRIMARIA
1. Situaciones de urgencia.
El pulsioxmetro es una herramieta de fiabilidad probada en el diagnstico, valo-
racin de la gravedad y respuesta al tratamiento de los pacientes en situacin de
hipoxia aguda o agravamiento de una hipoxia crnica.
Los pacientes con saturaciones iniciales superiores al 95% no precisan ningu-
na actuacin desde el punto de vista de su situacin respiratoria.
Los pacientes con saturaciones entre 90 y 95% requieren tratamiento inmedia-
to y monitorizacin de la respuesta al mismo. Como se ha comentado antes el punto
crtico que debe dar la seal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95%
(Pa02 80); inferiores al 90% (Pa02 60) cuando existe patologa pulmonar crnica
previa).
Cuando la saturacin cae por debajo del 90% en adultos, la hipoxia debe ser
corregida inmediatamente y los pacientes, si estn siendo atendidos en atencin
primaria, remitidos con urgencia al hospital de referencia con aporte suplementario
de 02 durante el transporte.
La aplicacin de la pulsioximetra en el manejo de la reagudizacin clnicamen-
te grave del paciente EPOC o asmtico, hace recomendable siempre una valoracin
mas adecuada de su estado gasomtrico, con determinacin de Pa02, PaCO2 y pH.
2. Paciente con Oxgenoterapia Crnica Domiciliaria (OCD)
La OCD est indicada en pacientes con EPOC demostrada, en situacin clnica
estable y respirando aire ambiente presentan una Pa02 inferior a 55 mmHg o cuan-
do, en presencia de concentraciones de Pa02 comprendidas entre 55 y 60 mmHg,
existan indicios de repercusin de la hipoxemia a nivel orgnico. Segn la biblio-
grafa consultada existe consenso sobre la falta de consistencia de la pulsioxime-
tra como sustituto de la gasometra arterial en la indicacin de la prescripcin
inicial de OCD. Sin embargo la Sa02 determinada por oximetra se correlaciona con
la co-oximetra medida en sangre arterial, siendo un buen mtodo para el control
de la hipoxemia y ajuste del flujo de oxgeno a administrar.
39
3. Monitorizacin de la Sa02 durante el sueo.
Pacientes con EPOC: los pacientes que son hipoxmicos mientras estn des-
piertos, tambin tienen muchas probabilidades de serlo durante el sueo. Si no con-
curren otras causas que justifiquen las alteraciones respiratoria durante el sueo
(SAOS), la administracin de oxigenoterapia nocturna corregir la hipoxemia duran-
te este periodo. La monitorizacin oximtrica continua durante el sueo permite una
prescripcin precisa de los suplementos de 02, evitando situaciones de hipoxemia.
Diagnstico de SAOS: La utilizacin de sistemas de monitorizacin de la Sa02
han demostrado una buena correlacin con la polisomnografa para la deteccin de
apneas del sueo. Existen adems estudios que postulan que la monitorizacin por
pulsioximetra nocturna domiciliaria tiene una sensibilidad del 98.2% y una especi-
ficidad del 47.7%, lo que la convertiran a priori en una buena prueba de diagns-
tico y cribaje de SAOS.
ANEXO IV CONSEJO ANTITABAQUICO
(Consultar Gua de Actuacin Clnica)
ANEXO V SISTEMAS DE INHALACION
FORMAS DE ADMINISTRACIN DE LOS FRMACOS INHALADOS
La va inhalatoria es de eleccin para la administracin de la mayora de los fr-
macos ya que al aplicarlos directamente a las vas areas se logra, con dosis ms
bajas, el mismo efecto teraputico y menos efectos secundarios que utilizando
otras vas. (tabla 1)
Esta forma de administracin requiere un correcto adiestramiento, aspecto
bsico de la educacin sanitaria del paciente. Para ello es preciso explicar al
paciente las ventajas de la va inhalatoria, ensear la tcnica en las consultas y
comprobar de forma peridica que se utiliza adecuadamente.
Diversos estudios demuestran que alrededor del 70% de los pacientes no utili-
zan de forma adecuada los sistemas de inhalacin y que su uso por el personal
sanitario es tambin deficiente. Es bsico que los profesionales dominen correcta-
mente las tcnicas.
Tabla 1 DIFERENCIAS ENTRE LA VA ORAL Y LA INHALADA
40
En la tabla 2 se exponen los diferentes sistemas de inhalacin de los que se dis-
pone en el mercado espaol. En la tabla 4 estn recogidas las ventajas e inconve-
nientes de los diferentes sistemas de inhalacin.
Tabla 2 . SISTEMAS DE INHALACIN
INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP).
Es un dispositivo para la administracin de frmacos en aerosol, que emite una
dosis fija de frmaco en cada presurizacin. Las preparaciones farmacolgicas se
encuentran en forma de polvo micronizado disuelto o suspendido en uno o varios
propelentes y aditivos (tabla 3). Los aditivos pueden causar algunos efectos no
deseados como son: tos, irritacin farngea, disfonia, incluso broncoconstriccin.
Tabla 3. ADITIVOS DE LOS INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO
Conservantes (los ms comunes son el EDTA y los sulfitos)
Propelentes (antes CFC, que van siendo substituidos por HFA)
Surfactantes (lecitina de soja, trioleato de sorbitan, cido oleico)
Cosolventes (el ms usado es el alcohol)
Edulcorantes (los ms frecuentes son el mentol y la sacarina)
INSTRUCCIONES DE USO PARA ICP
Colocarse de pie o sentado para permitir la mxima expansin torcica.
Destapar el inhalador, ponerlo en posicin vertical (en forma de L) y agitar
suavemente para homogeneizar la solucin, sujetndolo entre los dedos ndice
(arriba) y pulgar (abajo).
41
Efectuar una espiracin completa colocar el inhalador en la boca, sellando la
salida del aerosol con los labios.
Inspirar lentamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del
medicamento.
Una vez iniciada la inspiracin, presionar el aerosol (una sola vez) mientras se
sigue inspirando profundamente. Es muy importante realizar la pulsacin del inha-
lador despus de haber iniciado la inspiracin.
Retirar el inhalador de la boca, mantener la inspiracin durante diez segundos
para facilitar la sedimentacin del frmaco en el rbol bronquial y expulsar el aire
lentamente.
Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mnimo de
treinta segundos entre cada inhalacin.
Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.
ICP ACTIVADOS POR ASPIRACIN
Para intentar mejorar la difcil coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin de
los ICP convencionales, se han comercializado el Autohaler (Novahaler ) y el
Sistema Activado por la Aspiracin (Olfex bucal).
En Espaa slo estn comercializados con corticoides lo cual limita su uso ya
que es aconsejable su administracin con cmara de inhalacin.
INSTRUCCIONES DE USO PARA ICP ACTIVADOS POR ASPIRACIN.
Ponerse de pie o sentado para permitir la mxima expansin torcica.
Quitar la tapa y poner el Autohaler en posicin vertical.
Agitarlo y levantar la palanca.
Efectuar una espiracin completa y acoplar la boquilla entre los labios.
Inspirar lenta y sostenidamente, teniendo cuidado de no tapar con la mano
la rejilla inferior.
Mantener durante diez segundos la inspiracin y espirar lentamente.
Bajar la palanca.
Tapar el Autohaler.
Enjuagar la boca.
El inhalador activado por aspiracin (Olfex Bucal ) no dispone de palanca, que-
dando activado al abrir la tapa. El resto de pasos a seguir son los mismos.
CMARAS DE INHALACIN.
Son dispositivos diseados para mejorar el rendimiento de los ICP. Las ms
recomendables tienen un volumen de aproximadamente 750 ml. y disponen de una
42
vlvula unidireccional que se abre con la inspiracin, permitiendo el paso de las
partculas pequeas del frmaco que estn en suspensin en su interior. Las part-
culas ms grandes que se depositaran en la orofaringe y en las vas areas supe-
riores impactan en las paredes de la cmara.
Para lactantes y nios pequeos existen cmaras de menor volumen con mas-
carilla facial y con 2 vlvulas para flujos bajos .
Las camaras que hay en el mercado espaol son:
Sin mascarilla: Volumatic , Nebuhaler , Dynahaler , Aerochamber ,
Inhalventus , Fisonair , Aeroscopic y Ribuject .Con mascarilla:
-Infantil: Aerochamber , Babyhaler , Aeroscopic y Nebuchamber-
Adultos: Aerochamber y Aeroscopic .
INSTRUCCIONES DE USO DE LAS CMARAS DE INHALACIN
Colocarse de pie o sentado para permitir la mxima expansin torcica y
destapar el inhalador y agitarlo.
Acoplar el inhalador en el orificio de la cmara en posicin vertical ( en
forma de L) y realizar una espiracin completa.
Ajustar los labios a la boquilla de la cmara, efectuar una pulsacin e ins-
pirar lenta y profundamente.
Retirar la cmara de la boca, aguantar la inspiracin durante diez segun-
dos y expulsar el aire lentamente.
Si se precisa ms de una dosis del mismo frmaco se admite realizar dos-
tres pulsaciones para una misma inhalacin.
Retirar el ICP, taparlo y enjuagar la boca al finalizar la inhalacin.
Las cmaras deben limpiarse peridicamente con agua y jabn.
Los nios pequeos y los ancianos pueden respirar a volumen corriente 4-
6 veces.
INHALADORES DE POLVO SECO.
Sistemas unidosis
Permiten administrar dosis individuales de frmaco en forma de polvo seco con-
tenido en cpsulas que deben perforarse para su inhalacin.
Son los sistemas que necesitan flujos ms altos. Necesitan ser cargados dosis
a dosis y en algunos sistemas es difcil la perforacin de la cpsula, pero normal-
mente, en adultos, el sistema resulta sencillo y bien aceptado por los pacientes. En
general son sensibles a la humedad.
Estn disponibles en el mercado: Spinhaler , Inhalator Ingelheim , Inhalador
Frenal y Aerolizer .
43
INSTRUCCIONES DE USO PARA EL SISTEMA UNIDOSIS DE POLVO SECO
Abrir el sistema de inhalacin y colocarlo en posicin vertical.
Introducir una cpsula.
Cerrar el sistema de inhalacin.
Apretar varias veces el perforador.
Espirar profundamente manteniendo el sistema alejado de la boca.
Colocar la boquilla entre los labios e inspirar profunda y sostenidamente.
Limpiar el sistema.
Tapar el inhalador y enjuagar la boca.
Sistemas multidosis.
Se dispone de tres sistemas: Turbuhaler (terbutalina, budesonida y formote-
rol) Easyhaler (Beclometasona) y Accuhaler (salmeterol, fluticasona o ambos
asociados)
INSTRUCCIONES DE USO DEL TURBUHALER
Retirar la tapa que cubre el inhalador, mantenindolo en posicin vertical.
Girar la base primero hacia la derecha y, a continuacin, hacia la izquier-
da (posicin original). Tras dicho movimiento se oir un clik.
Espirar profundamente manteniendo el inhalador alejado de la boca.
Colocar la boquilla entre los labios, inspirar profunda y sostenidamente.
Mantener durante diez segundos la inspiracin y a continuacin espirar
lentamente.
Tapar el inhalador y enjuagarse la boca al finalizar la inhalacin.
Cuando aparece una marca roja en el indicador quedan veinte dosis.
INSTRUCCIONES DE USO DEL ACCUHALER
Abrir el inhalador retirando la carcasa externa.
Deslizar la palanca hasta el tope: el inhalador est listo para poder ser uti-
lizado.
44
Colocar la boquilla en los labios, inspirar profunda y sostenidamente.
Apartar el inhalador de la boca, mantener la inspiracin durante diez
segundos y espirar lentamente.
Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca al finalizar la inhalacin.
El dispositivo contiene un marcador con el nmero de dosis restantes.
INSTRUCCIONES DE USO DEL EASYHALER
Quitar la tapa de la boquilla.
Agitar ligeramente el inhalador, ponerlo en posicin vertical (en forma de
L), sujetndolo con los dedos (indice arriba y pulgar abajo).
Presionar el pulsador, un clic confirma que la dosis est cargada.
Colocar la boquilla en la boca e inspirar profunda y sostenidamente.
Mantener durante 10 segundos la inspiracin y a continuacin espirar len-
tamente.
Tapar el inhalador enjuagando la boca al finalizar la inhalacin.
El dispositivo contiene un marcador con el nmero de dosis restantes.
NEBULIZADORES
Son aparatos que producen una nube de pequeas microgotas que contienen el
frmaco que es inhalado a travs de una mscara o de una pieza bucal.
Su prescripcin domiciliaria no est indicada ya que su uso por parte de algu-
nos enfermos puede aumentar las expectativas de resolver las crisis y retrasar la
solicitud de ayuda mdica. Adems otros sistemas como los ICP acoplados a cma-
ras, con o sin mascarilla, tienen igual efectividad, menos efectos secundarios y un
menor coste.
Pueden ser tiles en servicios de urgencias para el tratamiento de las crisis gra-
ves
45
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS SISTEMAS DE INHALACIN.
Tabla 4
46
ELECCIN DEL SISTEMA DE INHALACIN.
La eleccin del sistema de inhalacin tiene gran importancia ya que puede con-
dicionar la adherencia al tratamiento.
Todos los sistemas hasta aqu comentados son eficaces si se utilizan correcta-
mente. Para escoger uno de ellos se debe tener en cuenta las caractersticas de
cada inhalador, con sus ventajas e inconvenientes y las caractersticas del pacien-
te (tablas 5, 6 y 7).
Es importante que el paciente participe en la eleccin del sistema cuando ello
sea posible, teniendo en cuenta sus habilidades, sus conocimientos previos, su acti-
vidad cotidiana y su preferencia esttica. Esta colaboracin puede ayudar a la auto-
responsabilizacin y cumplimiento del tratamiento.
Tabla 5. Factores que intervienen en la eleccin del sistema de inhalacin
Tabla 6. Eleccin del sistema de inhalacin segn la edad del paciente
47
Tabla 7. Eleccin del inhalador en situaciones especiales
Tabla 8. Compatibilidad entre cmaras de inhalacin y los icp disponibles en el
mercado
48
ANEXO VI OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
Los beneficios de la OD:
Incrementa la supervivencia
Previene la aparicin de policitermia secundaria
Disminuye la presin de la arteria pulmonar
Mejora la insuficiencia cardiaca debida a cor pulmonale
Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las actividades cotidianas
Mejora las funciones neuropsiquicas
Disminuye el nmero de ingresos hospitalarios
slo se obtienen cuando la administracin de oxgeno se mantiene un mnimo
de 15 horas diarias que incluyan preferentemente las horas de sueo. Los pacien-
tes con hipoxia inducida por el esfuerzo pueden beneficiarse de un suplemento de
oxgeno para reducir la disnea y mejorar la tolerancia al ejercicio.
INDICACIN
El objetivo de la OD es mantener una presin de oxgeno (PaO2) por encima de
60 mmHg y una saturacin de oxgeno superior al 90%. Slo puede indicarse en
situacin clnica estable y a partir de los resultados de una gasometra arterial, que
se debe solicitar en todo paciente con EPOC que presente algunas de las circuns-
tancias reseadas en el apartado de gasometra arterial.
Al prescribir OD el paciente deber cumplir las premisas:
Obstruccin crnica al flujo areo
Supresin del tabaquismo.
Tratamiento mdico correcto.
Situacin clnica estable en los ltimos 3 meses.
Actitud colaboradora del paciente.
Los criterios de indicacin de la OD:
Pacientes con una PO2 basal inferior a 55mmHg
Pacientes con una PO2 basal entre 55 y 59 mmHg que presentan alguna de
las siguientes situaciones:
Hipertensin arterial pulmonar
Hematocrito superior a 55%
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Evidencia de cor pulmonale.
Trastornos del ritmo cardiaco.
49
Las contraindicaciones:
Tabaquismo activo.
Falta de apoyo familiar y/o condiciones inadecuadas de la vivienda.
Alcoholismo.
Rechazo por parte del paciente.
Enfermedades de pronstico fatal a corto plazo.
FORMAS DE SUMINISTRO
Los factores a tener en cuenta son la movilidad del paciente y la posibilidad de
uso fuera del domicilio.
Bombonas a presin.La capacidad es de 30, 12 y 6 litros de volumen de agua.
Su elevado peso y la necesidad de recambio frecuente son sus principales incon-
venientes.
Concentrador de O2. Da independencia al enfermo en cuanto al suministro de
oxgeno y dispone de ruedas para su transporte en el domicilio, pero requiere algu-
nos cuidados.
Sus inconvenientes son:
Necesidad de fuente elctrica, con un consumo elevado.
Muy ruidoso.
Pesa ms de 50 kilos.
Precisa revisin mensual para comprobar que la concentracin de oxge-
no es del 90%.
Oxgeno lquido. El recipiente es de 30 litros, dura de 8 a 10 das. A partir del
recipiente se pueden cargar pequeos envases porttiles de 2 3 kg que propor-
cionan una autonoma de unas 8 horas. Es un sistema silencioso, de autonoma muy
superior a la del oxgeno gaseoso, pero ste se evapora y es caro.
En resumen, el sistema con ms inconvenientes es la bombona de oxgeno debi-
do a su peso y a la necesidad de recambio peridico. La base de suministro de ox-
geno debera ser el concentrador y considerar el oxgeno lquido para los pacientes
que mantienen una movilidadaceptable.
FORMAS DE ADMINISTRACIN
Gafas nasales. Es el sistema ms habitual para administrar la OD. Consisten en
dos cnulas de 1 cm que se introducen en las fosas nasales.
Son cmodas y permiten comer, toser o hablar sin dejar de recibir oxgeno.
Si el paciente presenta sobreinfeccin respiratoria con obstruccin nasal, este
sistema debe sustituirse por una mascarilla.
50
Las gafas hay que cambiarlas peridicamente, ya que con el uso el plstico se
endurece y puede producir ulceraciones nasales. Se deben limpiar y esterilizar cada
da Tabla 33.
Catter transtraqueal. Se administra el oxgeno directamente en la trquea a tra-
vs de un catter de 1,7 mm de dimetro.
Ventajas:
Permite reducir el flujo de oxgeno en un 50%.
Aconsejable en pacientes que precisan flujos altos de oxgeno (ms de 4
litros/minuto).
Aumenta la autonoma al aumentar la duracin del oxgeno.
Inconvenientes:
Procedimiento traumtico.
Riesgo de hemoptisis, infecciones y obstruccin por secreciones.
Riesgo de enfisema subcutneo.
Necesidad de recambio y mantenimiento.
Contraindicado en caso de broncorrea importante.
Mascarillas con efecto Venturi. Permiten una mayor fraccin inspirada de oxge-
no (FiO2), pero no se recomiendan habitualmente por su peor tolerancia y por su
precio ms elevado.
MECANISMOS AHORRADORES DE OXGENO
Suministran el oxgeno slo al inicio de la fase inspiratoria, evitando el gasto
excesivo de oxgeno durante la espiracin.
ANEXO VII REHABILITACION PULMONAR
No existe un perfil idneo del paciente candidato a la rehabilitacin pulmonar.
Aunque cualquier enfermo con EPOC podra beneficiarse, podemos considerar
prioritario incluir pacientes con un grado de afectacin moderada en fase estable
que, a pesar de un tratamiento farmacolgico adecuado, presenten:
Sntomas respiratorios importantes.
Numerosas visitas a urgencias o ingresos hospitalarios.
Limitacin para realizar las actividades de la vida diaria.
Deterioro importante de su calidad de vida.
Actitud positiva y colaboradora.
51
Educacin del paciente y su familia
La participacin activa del paciente en el tratamiento y control de su enferme-
dad es actualmente el principal objetivo de la educacin sanitaria.
Debe elaborarse con el un plan de cuidados que consiga los siguientes objeti-
vos:
Adecuar los hbitos de vida a las necesidades de salud.
Conseguir el cumplimiento del tratamiento.
Detectar precozmente las agudizaciones.
Instruir en los autocuidados.
La elaboracin de este plan debe adaptarse a las caractersticas de cada
paciente (edad, nivel cultural y funcional, etc.).
Nutricin
Los pacientes con una EPOC presentan frecuentes alteraciones del hbito cor-
poral. Se calcula que ms del 25% de los pacientes con EPOC severa estn malnu-
tridos. La obesidad empeora la funcin ventilatoria, pero el problema nutricional
ms importante es la prdida de peso en el paciente enfisematoso avanzado.
El estado nutricional se asocia a la alteracin de la funcin pulmonar.
Estos pacientes responden peor a la hipoxia y presentan mayor predisposicin
a infecciones pulmonares por alteracin de la inmunidad humoral y celular.
De todos los parmetros nutricionales, el ndice de masa corporal (IMC=Peso en
Kg/talla en metros2) es el que guarda mayor relacin con el FEV1. La intervencin
est dirigida a normalizar el peso y mejorar el estado nutricional.
Deben aconsejarse comidas poco abundantes y frecuentes, evitando alimentos
que precisen una masticacin enrgica y prolongada. Los hidratos de carbono
aumentan la produccin de CO2, por lo que conviene intentar una dieta normocal-
rica, con un 40-50% en forma de glcidos y un 40-45% de lpidos. La cantidad de
protenas aconsejada es de 1 g/Kg/da
Fisioterapia Respiratoria
Incluye bsicamente dos tipos de tcnicas:
Tcnicas de acondicionamiento y regulacin del patrn respiratorio (ree-
ducacin).
Tcnicas de drenaje bronquial. Pretenden mejorar el transporte mucociliar
movilizando las secrecciones. Aumenta as el volumen de expectoracin diario y
disminuyen las resistencias de la va area, mejorando la funcin pulmonar.
52
Tcnicas de entrenamiento al esfuerzo
Los pacientes con EPOC disminuyen progresivamente su actividad fsica,
sobre todo por miedo a la disnea, por lo que lentamente van perdiendo resistencia
al esfuerzo. Estas tcnicas pretenden conseguir una capacidad de ejercicio sufi-
ciente, de forma que el paciente tenga autonoma para realizar actividades senci-
llas como vestirse, caminar o comer.
Cualquier programa de entrenamiento debe iniciarse con el paciente estabiliza-
do. Los beneficios del entrenamiento desaparecen poco despus de abandonarlo,
por lo que antes de iniciar este tipo de terapia se debe comprobar que el paciente
y su familia estn suficientemente motivados para continuar de forma regular estas
actividades.
Estas tcnicas se basan en los siguientes procedimientos:
Entrenamiento fsico general. El entrenamiento no modifica la enfermedad
de base, ni mejora el intercambio de gases, pero disminuye las necesidades venti-
latorias y la frecuencia cardiaca para un determinado esfuerzo. De esta forma se
consigue realizar el mismo esfuerzo con menos disnea.
Entrenamiento de la musculatura ventilatoria. Pretende aumentar la fuer-
za y la resistencia para evitar el fallo de bomba ventilatoria por fatiga muscular.
Entrenamiento de las extremidades superiores. Algunos pacientes con
EPOC refieren disnea intensa en actividades diarias que aparentemente precisan un
esfuerzo poco importante de los msculos de los miembros superiores (asearse,
levantar objetos, etc.). Se ha confirmado la utilidad de este tipo de entrenamiento,
sobre todo con programas que incluyan ejercicios sin apoyo de los brazos.
Readaptacin psicosocial
La percepcin por parte del paciente de sus limitaciones genera un sentimiento
de baja autoestima que pone en peligro su posicin ante la familia y la sociedad.
Por ello, el apoyo y la intervencin psicosocial se consideran actualmente compo-
nentes importantes de la rehabilitacin pulmonar.
Consiste en realizar diversas tareas orientadas a potenciar la independencia
personal. Incluye tcnicas de entrenamiento al esfuerzo, de ahorro energtico y de
adaptacin de actividades. Deben evitarse movimientos innecesarios, realizando las
actividades despacio y descansando con frecuencia, sin planificar demasiadas
simultneamente. Pueden utilizarse sistemas mecnicos si es posible y normas que
simplifiquen el trabajo o actividades como vestirse, comer, subir escaleras, etc. Los
consejos deben individualizarse, de forma que cada paciente sea entrenado en las
actividades que realiza habitualmente y que le aseguren una vida social satisfacto-
ria.
53
Beneficios y Limitaciones
Los beneficios de un programa integral y multidisciplinario de rehabilitacin res-
piratoria en un paciente con EPOC son innegables.
Entre ellos tenemos la mejora en la capacidad para realizar actividades cotidia-
nas, aumento de la tolerancia al esfuerzo, mejora de los aspectos psicolgicos al
disminuir el grado de ansiedad y depresin, reduccin de los sntomas respiratorios
y del nmero e intensidad de las agudizaciones, reduccin del nmero y das de
hospitalizacin, mejorando por todo ello la calidad de vida del paciente.
Las limitaciones que encontramos son, principalmente, la dificultad para conse-
guir resultados objetivos en la cuantificacin de la disnea y los cambios mnimos o
nulos obtenidos en las pruebas funcionales respiratorias debido a que suelen ser
enfermos con una funcin pulmonar alterada irreversiblemente. Sera conveniente
la aplicacin sistemtica de cuestionarios de calidad de vida para poder cuantificar
los beneficios mencionados anteriormente. Asimismo, son programas que conllevan
un alto coste inicial, aunque correctamente planteados han demostrado su eficien-
cia. Por ltimo, mencionar que los beneficios alcanzados disminuyen rpidamente
al terminar el periodo de intervencin, por lo que es imprescindible un correcto
seguimiento y, sobre todo, una total colaboracin por parte del paciente y su fami-
lia.
54
EPOC
La SEPAR define a la EPOC como el proceso caracterizado por un descenso de
los flujos espiratorios que no cambian de manera notable durante periodos de
varios meses de tratamiento. Su principal factor etiolgico es el tabaquismo
DIAGNSTICO
Debe sospecharse una EPOC en pacientes con historia de tabaquismo que a
partir de la quinta dcada de la vida presentan criterios de bronquitis crnica, infec-
ciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva. Es necesario demostrar un
patrn espiromtrico obstructivo con test broncodilatador negativo para confirmar
el diagnstico (ver algoritmo diagnstico).
La radiografa de trax y el hemograma son necesarios en la valoracin inicial
del paciente con EPOC. Se debe solicitar ECG ante sospecha de cor pulmonale o
arritmias. La gasometra arterial esta indicada en EPOC avanzados para valorar la
existencia de insuficiencia respiratoria y en la indicacin de oxigenoterapia. Otras
pruebas complementarias aunque pueden ser tiles son de prescripcin ms limi-
tada.
Algoritmo diagnstico
Clasificacin segn la gravedad
TRATAMIENTO DE LA EPOC
Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento debe ir encaminado, en la medida de lo posible, a mejorar la fun-
cin pulmonar y la calidad de vida. Algunas medidas generales como fomentar el
ejercicio fsico, aconsejar una dieta equilibrada y mantener un peso adecuado, evi-
tar el consumo de alcohol y limitar la utilizacin de depresores del centro respira-
torio y beta-bloqueantes, son recomendables
Consejo antitabaco: es la medida teraputica ms importante en todos los gra-
dos de la enfermedad. Es junto a la oxigenoterapia la nica medida que ha demos-
trado aumentar la esperanza de vida de estos pacientes.
Vacuna antigripal: se recomienda administrarla cada ao en otoo
Vacuna antineumoccica: actualmente, el papel de la vacuna antineumoccica
en el EPOC est por demostrar, pero probablemente est indicada en casos selec-
cionados.
Pretende aliviar los sntomas, mantener y en ocasiones mejorar la funcin pul-
monar y disminuir la frecuencia de exacerbaciones. El grfico es una propuesta
para un tratamiento escalonado de la EPOC.
Oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD): (ver anexo VI)
Rehabilitacin pulmonar (ver anexo VII)
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Se basa por una parte en el tratamiento de la disfuncin respiratoria mediante
incremento de las dosis de broncodilatadores, valorar pautas de corticoides, oxige-
noterapia y derivacin al hospital. La otra faceta importante del tratamiento es la
antibioterapia indicada cuando se cumplen 2 o ms criterios de Anthonisen; los
antibiticos ms utilizados son amoxicilina clavulnico, cefuroxima axetil, macrli-
dos y quinolonas.
SEGUIMIENTO
Consejo antitabaco.
Valorar los signos y los sntomas.
Detectar las complicaciones.
Valorar las exploraciones complementarias.
Valorar el cumplimiento del tratamiento.
Detectar los efectos adversos del tratamiento.
Verificar la tcnica de uso de los inhaladores.
Evaluar la calidad de vida y los aspectos psicosociales
CRITERIOS DE INTERCONSULTA/DERIVACIN
Consulta al neumlogo:
Dudas en el diagnstico o tratamiento.
Indicacin de la oxigenoterapia domiciliaria.
Diagnstico de enfisema en personas menores de 45 aos.
Mala respuesta a un tratamiento correcto.
Remisin a servicios de urgencias:
Agudizaciones con criterios de gravedad.
Consulta con los servicios de rehabilitacin pulmonar:
Existencia de indicaciones para programas de rehabilitacin pulmonar.
Guas de
Actuacin
Clnica
II
Atencin Primaria
de la Comunidad
V a l e n c i a n a
C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T
Coordinadores de la edici n
Alberto Dom nguez Carabantes
Manuel Pascual de la Torre
M dico de Familia
Domingo Orozco Beltr n
M dico de Familia
Centro de Salud Villamarchante
Juan Carlos Campos Gonz lez
M dico de Familia
Centro de Salud Petrer
Comit de redacci n
Angel Fernandez-Ca adas Mart nez
Presidente de la SEMG (Comunidad Valenciana)
Cecilia Terol Molt
M dico de Familia
Celia Quir s Bauset
M dico de Familia
Gerente del Area 14
Fernando Quirce Andr s
M dico de Familia
M dico de Familia
Froil n S nchez S nchez
Presidente de la SEMERGEN (Comunidad
Valenciana)
Luis Liz n Tudela
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Castell n
Manuel Pineda Cuenca
M dico de Familia
Victoria Gosalbes
M dico de Familia
Unidad Docente MFiC. Valencia
Rafael Rodr guez Mart n
M dico de Familia
Centro de Salud de Torreblanca
Asesores
Adri n Artero Sivera
M dico de Familia
Centro de Salud Burriana
R. Alarc n Barbero
M dico de Familia
Alberto Mart n Hidalgo
Jefe de Servicio de Medicina Interna
Hospital de Elche
Alicia Garc a Testal
M dico del Grupo de Documentaci n
Cient fica EINA
Ana Fullana Montoro
Ana Garc a Herola
M dico especialista en Medicina Interna.
Hospital de San Vicente del Raspeig
Andr s Gimeno Marques
M dico de Familia
Centro de Salud Alcudia de Carlet
ngel Collado Gil
M dico de Familia
Antonio Mart nez Egea
M dico especialista Aparato Digestivo
Hospital de San Juan. Alicante
M. Anula
M dico de Familia
M.S. Arenas del Pozzo
M dico de Familia
Armando Larnia S nchez
M dico de Familia. Alicante
Blanca Ruiz-Borau Sanz
M dico de Familia
Carmen Blasco Silvestre
Psic loga
Subsecretar a para la Agencia Valenciana
de la Salud
Consuelo Suelves Piqueres
M dico especialista en Cirug a General
y Aparato Digestivo
Dant s T rtola Graner
M dico de Familia
Dolores Aicart Bort
M dico de Familia
Dolores Salas Trejo
Direcci n General para la Salud Publica
Eduardo Pl Ernest
Conselleria de Sanitat
El seo Pastor Villalba
Enrique Mascar s Balaguer
MIR-2 Medicina de Familia.
Centro de Salud Fuente de S. Luis
Esther Casanova Marin
M dico de Familia
SAMU de Valencia
Eva Serrano Elva
M dico de Familia
Francesc Giner Zaragoz
Jes s Aranaz Andr s
Profesor Asociado
Departamento de Salud P blica
Jes s Rodr guez Marin
Catedr tico de Psicolog a Social
Joaqu n Garc a Cervera
M dico de Centro de Planificaci n Familiar
y Sexualidad de LHorta Nord
Jorge Navarro P rez
M dico de Familia
Centro de Salud Salvador Pa
Jos Antonio Lluch Rodrigo
Jos Enrique Belenguer Tarin
M dico especialista en Cuidados Intensivos
Jos Fernando Mart nez L pez
M dico especialista en Traumatolog a
Jefe de Secci n de Cirug a Ortop dica
y Traumatol gica del Hospital Marina Baixa
Jos Luis Llisterri
M dico de Familia
Jos Mart nez Valls
M dico especialista en Endocrinolog a
Servicio de Endocrinolog a del
Jos Sanf lix Genov s
M dico de Familia
Centro de Salud Nazaret
Jos Vicente Lozano
M dico de Familia
Juan Jos Rogl Benedito
M dico de Familia
Centro de Salud Chelva
Juan Vi a Ribes
Catedr tico de Bioqu mica y Biolog a
Molecular de la Universidad de Valencia
Julia Montejano Juan
M dico de Familia
Juli n Vitaller Burillo
Profesor Asociado. Departamento
de Salud P blica
Leandro Quiles Mart nez
M dico de Familia
Consultorio de Requena
Luis Javier Gonz lez Aliaga
M dico de Familia
Centro de Salud Carretera de Artes
M Dolores Aicart Bort
M dico de Familia.
M Dolores Marco Maci n
M dico de Familia
Mar a Dolores Ram n Quiles
M dico especialista en Dermatolog a
M Jes s Blasco L zaro
Enfermera del quir fano de urgencias
Hospital la Fe
M Jos Monedero Mira
M dico de Familia
Centro de Salud Puerto de Sagunto
Miguel P rez-Mateo Regadera
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Presidente de la Asociaci n Nacional
de Gastroenterolog a (AGA)
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
' de la presente edici n: Generalitat Valenciana, 2002
Coordinado por: Subsecretar a para la Agencia Valenciana de la Salud
Dise o: AD Creativos
Imprime: xxxxx
ISBN obra completa: 84-482-3070-1
ISBN TOMO II: 84-482-3159-7
Dep sito Legal: V-XXXXXX-2002
Miguel Prosper Sierra
M dico de Familia
Centro de Salud de Algemes
Miguel Sanz Valero
Neus Rodr guez Bacardit
M dico de Familia
Centro de Salud Almazora
Nuria Blanes Arnauda
M dico de Familia
Centro de Salud Masamagrell
Pedro Ant n Fructuoso
M dico especialista en Psiquiatra
Cl nica Mediterr nea de Neurociencias
Pilar Carceller Sales
M dico de Familia
Pilar Valencia Valencia
M dico de Familia
Remedios Alarc n Barbero
M dico de Familia
Rodrigo Jover Mart nez
Servicio de Medicina Interna
Rosa Escombs
M dico especialista en Microbiolog a
Hospital Puerto Sagunto
Rosa Mar n Torres
Santiago Gras Balaguer
M dico de Familia
Vicente Garc a Ferrando
M dico especialista en Anestesia
y Reanimaci n
Vicente Giner Ruiz
M dico de Familia
Centro de Salud Ciudad Jard n
M. Sim n -Talero Mart n
M dico de Familia
ENFERMEDADES DE
TRANSMISION SEXUAL
AUTORES
Begoa Reig Moll.
Mdico de Familia. Centro de Salud de Nazaret.
Jos Vicente Silvestre Visa.
Mdico de familia. Centro de Orientacin Familiar Malvarrosa.
M Jos Esparza Pedrol.
Residente de 3er ao de Medicina Familar y Comunitaria.
Centro de Salud de Nazaret
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) constituyen un grupo heterog-
neo de procesos infecciosos cuyo nexo comn es su principal forma de transmisin.
Son causados por un grupo diverso de agentes patgenos: virus, bacterias, proto-
zoos, hongos y artrpodos. Son enfermedades sumamente habituales y comportan
un coste econmico importante.
Las ETS no se distribuyen de manera uniforme. La incidencia ms elevada de
ETS tiene lugar en personas de edades comprendidas entre los 14 y 35 aos, grupo
de edad que suele presentar un grado elevado de problemas sociales y promiscui-
dad; los individuos mayores de 35 aos de edad y las personas casadas o mon-
gamas, tienen un nivel bajo de ETS.
La incidencia real de estas enfermedades en la poblacin general se descono-
ce, a pesar de que algunas de ellas son de declaracin obligatoria (Hepatitis B,
Hepatitis C, Infec. gonoccica y sfilis). Su tendencia temporal se conoce a travs de
su incidencia en los colectivos de riesgo. En los ltimos diez aos, la incidencia de
las ETS ha disminuido; probablemente haya contribuido a ello, la sensibilizacin de
la poblacin a las medidas preventivas desde la aparicin del SIDA y el uso indis-
criminado de antibiticos.
A pesar de que la incidencia global de las ETS ha disminuido, el carcter cura-
ble de las ETS clsicas ha ido dejando paso al concepto de incurabilidad que tie-
nen muchas infecciones vricas, las cuales estn en aumento en Espaa y
representan la segunda causa de enfermedad infecciosa en Europa, slo precedida
por las infecciones del aparato respiratorio
1
.
Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como posible
portador de otras ETS y, por lo tanto, hay que realizar los pertinentes estudios para
descartarlas (serologas de hepatitis, VIH y sfilis), as como realizar un seguimiento
para diagnosticar las posibles seroconversiones. Se debe estudiar a todos los con-
tactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y la propagacin de la enferme-
dad.
1
Es importante sealar que existen claras interrelaciones entre las ETS y el SIDA,
ya que la infeccin por VIH altera la historia natural de estas enfermedades, as
como los resultados microbiolgicos y la respuesta teraputica con las pautas
aceptadas internacionalmente. Del mismo modo algunas ETS favorecen el contagio
y la transmisin del VIH, en especial las lceras genitales.
Sera necesario que los mdicos de familia incorporaramos la historia sexual
como parte esencial de la historia de salud del paciente. La inclusin sistemtica en
la entrevista clnica de aspectos relacionados con la prevencin y deteccin precoz
de las ETS puede contribuir de forma relevante a reducir la aparicin y consecuen-
cias de estas enfermedades.
2. PREVENCION
El mbito de la atencin primaria es el marco idneo para la realizacin de
estrategias preventivas en las ETS. El PAPPS (Programa de actividades preventivas
y de promocin de la Salud de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria) recomienda la realizacin cada dos aos de una breve intervencin en
las consultas, tanto por parte de mdicos como del personal de enfermera, para
prevenir la transmisin del VIH y otras ETS. Se prioriza como poblacin diana para
esta intervencin los pacientes de edades comprendidas entre los 14 y 35 aos, por
ser el grupo en el que la incidencia es superior, tambin los ADVP y sus parejas, y
las personas con mltiples contactos sexuales independientemente de su edad
2
.
2.1. Prevencin primaria
1,3
Su objetivo es evitar la infeccin esencialmente en los grupos de riesgo. Se basa
en dar:
Informacin sobre los mecanismos de transmisin.
Informacin sobre prcticas sexuales que implican un riesgo mayor de
contagio (anexo 1)
Informacin sobre medidas preventivas:
preservativo masculino (anexo 2)
preservativo femenino. Se precisan ms estudios sobre su efec-
tividad real.
Recomendaciones para prevenir la ETS (tabla 1).
2.2. Prevencin secundaria
3-5
Es de gran importancia, ya que el diagnstico precoz puede evitar la extensin
de la infeccin o la aparicin de manifestaciones sistmicas (tabla 2).
2
Tabla 1. Recomendaciones para prevenir las ETS
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; RS: Relaciones sexuales; I: Ensayo
clnico controlado; II: Estudio de cohortes o de casos y controles; III: Opinin de
expertos basado en la experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de exper-
tos.
Modificado de: Comin Bertrn E, Batalla Martnez C. Enfermedades de transmi-
sin sexual. Sida. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, edi-
tores. Curso a distancia de Prevencin en Atencin Primaria: Prevencin de las
enfermedades transmisibles (mdulo 3). Barcelona;1999. p. 93.
3
Tabla 2. Indicaciones del cribado de ETS
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; PCR: Reaccin en cadena de la poli-
merasa; VIH: Virus De la Inmunodeficiencia Humana; *: indicaciones en USA y
Canad
4,5
. En nuestro medio se precisan ms estudios a nivel poblacional para esta-
blecer la indicacin de cribado en este grupo de personas; **Deteccin de anti-
cuerpos monoclonales especficos por inmunofluorescencia.
Modificado de: Comin Bertrn E, Batalla Martnez C. Enfermedades de transmi-
sin sexual.Sida. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, edi-
tores. Curso a distancia de Prevencin en Atencin Primaria: Prevencin de las
enfermedades transmisibles (mdulo 3). Barcelona;1999. p. 92.
4
3. GENERALIDADES
3.1. Anamnesis
Para llegar al diagnstico de paciente con conducta sexual de riesgo, se debe-
ra incorporar la historia sexual en la anamnesis de cualquier paciente en especial
a aquellos que pertenezcan a los grupos de riesgo y a los que consulten por moles-
tias genitourinarias. Teniendo en cuenta que muchas ETS se presentan de forma
subclnica se debera efectuar una anamnesis activa, entendiendo por tal el interro-
gatorio sobre manifestaciones clnicas sindrmicas que ocasionan molestias a las
que el paciente no da importancia. Ante una consulta por una ETS, el paciente debe
ser considerado como probable portador de una conducta sexual de riesgo.
La historia sexual completa puede obtenerse durante varias visitas o tomarse
con la ayuda de un formulario de historia estandarizado. Algunos elementos de la
historia sexual (Anexo 3) y determinadas preguntas clave (Anexo 4) pueden facili-
tarnos una informacin esencial
6
.
Para completar la anamnesis le preguntaramos al paciente por antecedentes
personales que pudieran estar relacionados con ETS (tabla 3).
Tabla 3. Antecedentes personales relacionados con ETS
ETS previas.
Flujo vaginal anormal.
Dolor y bultos en genitales.
Molestias al orinar.
Ulceras en genitales.
Picor genital.
Manifestaciones clnicas de hepatitis.
Manifestaciones clnicas de VIH-SIDA
Tomado de: Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta de riesgo. En:
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin
en Atencin Primaria. Barcelona; 1998. p.281.
3.2. Exploracin fsica
Los hallazgos fsicos relacionados con las ETS pueden ser confusos. En la mayo-
ra de los casos estn presentes los hallazgos fsicos clsicos, no obstante, pueden
estar ausentes y las ETS no se diagnostican. La ausencia de los mismos no debe
influir en la solicitud del estudio microbiolgico o serolgico si el paciente presenta
factores de riesgo significativo para las ETS.
5
La exploracin fsica puede ser embarazosa e incmoda para el paciente. Es
conveniente explicar el proceso antes de la exploracin, describir los hallazgos y los
procedimientos durante la exploracin y preguntar y responder al paciente cual-
quier cuestin que se plantee durante la misma. Es til mantener un contacto visual
adecuado y tener en cuenta que los hallazgos relacionados con las ETS no se limi-
tan a los genitales. El contacto orogenital puede dar lugar a una infeccin farngea
causada por microorganismos procedentes de la regin genital y viceversa.
3.2.1. Exploracin de la mujer.
Las claves para una exploracin eficaz de la mujer consisten en garantizar la
intimidad, permitir que la paciente vace la vejiga, ayudar a la paciente a colocarse
en posicin ginecolgica, cubrir a la paciente con una sbana para evitar el con-
tacto visual y permitir la presencia de un acompaante.
a) Exploracin externa (mnima necesaria).
La exploracin empieza por la inspeccin de los pliegues cutneos, la vulva y el
vello pbico. Despus de separar los labios, se lleva a cabo una exploracin deta-
llada de los labios mayores, el vestbulo, la abertura uretral, las glndulas periure-
trales (glndulas de Skene) y las glndulas de Bartholin. Exprimir entre dos dedos
las citadas glndulas en busca de secrecin.
b) Exploracin interna (recomendable si se dispone de medios y tiempo).
Para la exploracin interna, el mdico (o la matrona) deber lubricar el espcu-
lo con agua tibia e introducirlo suavemente en la vagina. El espculo deber abrir-
se lentamente hasta que se visualice el crvix. Un crvix engrosado puede indicar
infeccin. Tal vez el hallazgo vaginal ms importante que requiere caracterizacin
sea la secrecin. Hay que determinar la cantidad, la procedencia, el color, el carc-
ter y el olor de la leucorrea. Realizar en este momento toma endocervical y de fondo
vaginal para laboratorio.
Tras la retirada del espculo, se deber introducir cuidadosamente en la vagina
los dedos ndice y corazn cubiertos con un guante y lubricados para identificar el
crvix. Deberemos tomar nota de cualquier dolor al movimiento lateral o circular del
crvix (lo cual sera indicativo de la existencia de una Enfermedad Plvica
Inflamatoria-EIP-).
c) Exploracin rectovaginal y anorectal.
La exploracin plvica en busca de ETS no habr finalizado sin una exploracin
rectovaginal y una exploracin anorectal. Con el dedo ndice en la vagina y el dedo
corazn en el recto, se palpa el tejido parametrial en busca de dolor y masas. La
exploracin anorectal mnima consiste en la inspeccin y palpacin perianal.
6
3.2.2. Exploracin del hombre.
a) Exploracin del pene
La exploracin de los genitales masculinos empieza con la inspeccin y palpa-
cin del pene. Si el prepucio est presente, deber retraerse para examinar el glan-
de. Es muy probable que las lceras dolorosas del glande o del eje representen un
herpes; las lceras indoloras normalmente son chancros e indican sfilis primaria.
Los lugares habituales de las verrugas genitales son: el frenillo, el surco coronal, el
revestimiento del prepucio y el glande.
Si se observa una secrecin procedente del meato, debern llevarse a cabo cul-
tivos en busca de gonorrea e infeccin por clamidias. La secrecin se obtiene fcil-
mente comprimiendo el glande entre los dedos pulgar e ndice.
b) Exploracin testicular
El mdico deber palpar los escrotos en busca de dolor de los testculos o el epi-
ddimo, lo que puede indicar orquitis aguda o epididimitis.
c) Exploracin ano-rectal y prstata
La exploracin ano-rectal y de la prostata se puede hacer en posicin genupec-
toral o codos-rodillas y en decubito lateral izquierdo o de Sims (figura 1)
Figura 1. Posiciones recomendadas para la exploracin ano-rectal
La exploracin se debe iniciar por la inspeccin y palpacin perianal que
muchas veces es suficiente para establecer el diagnstico (ej. condilomas) seguida
del tacto rectal. La exploracin no habr finalizado sin que se haya palpado la prs-
tata. El dedo ndice cubierto con un guante y lubricado se introduce en el recto para
palpar el rgano en posicin anterior. Si la palpacin de la prstata produce dolor y
se nota que el rgano est esponjoso y es algo asimtrico, es probable la presen-
cia de prostatitis. No obstante, el dolor prosttico no es un hallazgo sistemtico en
la prostatitis.
Al igual que en la EIP en las mujeres, la prostatitis y las infecciones relaciona-
das del tracto urogenital, como la epididimo-orquitis o uretritis aguda, son clnica-
7
mente difciles de distinguir y microscpicamente inespecficas. La prostatitis y la
epididimitis se han asociado a la infeccin por clamidias, especialmente en pacien-
tes menores de 35 aos de edad
6,7
.
Por ltimo, la anuscopia, procedimiento diagnstico til para la evaluacin de los
sntomas atribuibles a patologa anal o rectal y que, por su sencillez y utilidad diag-
nstica, debera incorporarse a la prctica clnica del mdico de familia, permitira
inspeccionar el recto inferior y la mucosa anal
8
.
4. FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN
DE LAS ETS.
Las ETS son ms fciles de entender desde un enfoque sindrmico que etiol-
gico, ya que una misma enfermedad puede estar producida por distintos agentes,
y porque su diferenciacin etiolgica es difcil a partir de sus manifestaciones clni-
cas
9
. Las principales ETS se encuentran reflejadas en el Anexo 5.
4.1 URETRITIS Y CERVICITIS
La uretritis es la inflamacin de la mucosa de la uretra anterior caracterizada por
la aparicin de exudado mucopurulento y disuria. Es la ETS ms frecuente en el
varn
10
.
La cervicitis es la inflamacin del cervix caracterizada por la aparicin de una
secrecin purulenta o mucopurulenta visible en el canal endocervical.
Se clasifican en dos grandes grupos segn el agente etiolgico: gonoccicas y
no gonoccicas. Sus caractersticas diferenciales se encuentran descritas en la
tablas 4 y 5.
Tabla 4. Caractersticas diferenciales de las uretritis
8
Complicaciones
a) Locales :
- epididimitis . Se admite que por debajo de los 35 aos la epididimitis suele
ser secundaria a infeccin por clamydia o gonococo, mientras que por encima de
los 35 aos suele ser secundaria a una infeccin urinaria (bacilos entricos).
- prostatitis
- uretritis postgonoccica (UNG que aparece tras una UG y que se debe a
una coinfeccin no detectada en un principio)
- Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
b) Sistmicas :
- Sdrome de Reiter. Artritis reactiva secundaria a UNG en un husped gen-
ticamente susceptible (HLA- B 27).
- Infeccin gonoccica diseminada (IGD). Es una complicacin inhabitual de
la gonorrea no tratada o inadecuadamente tratada. Las manifestaciones clnicas
son: fiebre elevada, deterioro del estado general, poliartralgias y lesiones cutneas.
Tabla 5. Caractersticas diferenciales de las cervicitis
9
Tratamiento
1. Uretritis
11-14:
El tratamiento debe iniciarse empricamente para abarcar ambos microorganis-
mos, es recomendable recoger una muestra de exudado previamente. Se reco-
mienda el empleo de frmacos en monodosis y por va oral.
Tratamiento recomendado:
Cefixima 400 mg/oral/dosis nica o Ciprofloxacino 500 mg/oral/dosis nica u
Ofloxacino 400 mg/oral/dosis nica o Ceftriaxona 125 mg/IM/dosis nica (uso hos-
pitalario) asociado a Azitromicina 1 gr/oral/dosis nica o Doxiciclina 100 mg/12
horas/7 das.
Tratamiento alternativo:
Espectinomicina 2 gr/IM/dosis nica asociada a Eritromicina 500 mg/oral/6
horas/7 das u Ofloxacino 300 mg/oral/12 horas/7 das.
Tratamiento durante el embarazo:
Cefixima 400 mg/oral/dosis nica o Ceftriaxona 125 mg/IM/dosis nica (uso
hospitalario) asociada a Eritromicina 500 mg/oral/6 horas/7 das.
Es conveniente realizar controles microbiolgicos a los 7 das y a las 4 semanas
de terminar el tratamiento. No olvidar tratar siempre a la pareja o parejas sexuales
de los dos ltimos meses. Advertir al paciente que debe abstenerse de mantener
relaciones sexuales hasta su curacin y la de su pareja.
Los betalactmicos son eficaces en las infecciones gonoccicas, los macrlidos
en las no gonoccicas y las quinolonas en ambas.
2. Epididimitis
14,15
:
Ceftriaxona 250 mg/IM/en una sla dosis asociado a Doxiciclina 100 mg/oral/12
horas/10 das.
Ofloxacino 300 mg/oral/12 horas/10 das.
3. Infeccin gonoccica diseminada
6,12
:
Se recomienda la hospitalizacin hasta que el paciente permanezca 48 horas
asintomtico.
Ceftriaxona 50-100 mg/Kg al da/IV (mximo 2 gr) durante 7-14 das.
4.2. INFECCIONES VAGINALES
Definimos vulvovaginitis como la secrecin de flujo anmalo e irritante, malo-
liente o no, que produce malestar local (picor o quemazn) y que se puede acom-
10
paar de disuria y/o dispareunia.La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms
frecuente en las consultas de atencin primaria
16
.
La candida albicans y las trychomonas vaginalis son causantes de vaginitis,
mientras que la vaginosis bacteriana se produce por desplazamiento de la flora nor-
mal vaginal y sobrecrecimiento de bacterias anaerobias y gardnerella vaginalis. Sus
caractersticas diferenciales se encuentran descritas en la tabla 6.
Tratamiento
12-16
1. Tricomoniasis
Es una infeccin multifocal del epitelio vaginal, glndulas de Skene y Bartholin,
y la uretra, por lo que es indispensable la terapia sistmica para una curacin com-
pleta.
Metronidazol 2 gramos por va oral en dosis nica. Con este rgimen teraputi-
co se consigue un 85 % de curacin, y si se implica tambin a la pareja sexual, un
95 %. Si el tratamiento no fuese efectivo, se repetir la pauta, incluyendo en esta
ocasin a la pareja, pues en la mayora de los casos no es que el protozoo sea resis-
tente al tratamiento, sino que se produce una reinfeccin de la paciente por medio
de su pareja.
Tabla 6. Caractersticas diferenciales de las infecciones vaginales
Modificado de: Abelln Martinez J, Garca Santos J, Carrillo Linares JL.
Enfermedades de transmisin sexual. En: Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A,
Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y
Terapetica Mdica (4 ed.). Madrid: Grupo MSD; 1998 p.380.
11
Si persiste el fracaso terapetico dar Metronidazol 500 mg cada 12 horas duran-
te 7 das o Tinidazol 500 mg cuatro comprimidos en dosis unica con la comida.
En embarazadas dar Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 7 das.
Advertir al paciente que debe abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta
su curacin y la de su pareja.
2. Candidiasis
La vulvovaginitis candidisica es la causa ms frecuente de vaginitis en Europa.
a) Medidas de atencin vulvar
Se evitar el uso de jabones y/o si se usan sern de pH cido para no alterar
ms el ecosistema vaginal. Es aconsejable que la ropa interior sea de algodn, lo
que permite mayor ventilacin de la zona y evita la humedad.
b) Agentes tpicos
Son los que usaremos con mayor frecuencia en el tratamiento inicial. Tienen
pocos efectos adversos y se administran en cremas, tabletas vaginales y vulos.
Tratamiento recomendado.
Preparaciones intravaginales, pudiendo ser la pauta de 1, 3 o 7 das:
Clotrimazol 100 mg intravaginal noche durante 7 das o
Miconazol 200 mg vulos intravaginal durante 3 das o
Clotrimazol 500 comp. vaginales dosis nica.
c) Va oral:
Se reserva para aquellas personas con infecciones rebeldes, recurrentes o que
no toleran medicamentos tpicos:
Ketoconazol 400 mg al da durante 5 das o
Itraconazol 200 mg/3 das o 400 mg 1 da o
Fluconazol 150 mg 1 da en ayunas.
Dado que la transmisin sexual es poco importante no est indicado hacer tra-
tamiento a la pareja (salvo que sta presente sntomas). En el caso de las recidivas
puede ser necesario
12,16,17
.
En la embarazada est indicado el tratamiento tpico 1 o 2 semanas.
En las candidiasis crnicas y recurrentes (4 o ms episodios/ao):
Controlar los factores predisponentes (poco conocidos) y descartar enferme-
dades subyacentes como la diabetes, tratamientos repetidos con antibiticos y
enfermedades o tratamientos inmunosupresores. En estos casos podra ser reco-
mendable el tratamiento del compaero sexual.
12
Profilaxis para evitar futuras recidivas:
Se recomienda un rgimen intensivo oral inicial seguido de un rgimen de man-
tenimiento durante 6 meses.
Tratamiento de mantenimiento:
Ketoconazol 100 mg/oral/una vez al da o
Ketoconazol 400 mg/1 vulo vaginal antes de la menstruacin o
Fluconazol 150 mg/oral/da en una sla dosis el primer da de la menstrua-
cin o
Clotrimazol : un vulo vaginal al mes en fase postmenstrual.
Itraconazol : 200 mg/oral/da/ durante 3 das en 6 ciclos tomados a partir del
2 da del ciclo.
3. Vaginosis.
Tratamiento recomendado
a) Por va oral el tratamiento de eleccin es el Metronidazol 500 mg/12 horas
durante 7 das.
b) Por va intravaginal: fosfato de clindamicina en crema vaginal al 2 %
(una aplicacin nocturna durante 7 das) o metronidazol en gel al 0.75 % (una apli-
cacin nocturna durante 5 das) o metronidazol 500 mg/un comprimido vaginal al
da durante 10 das.
Tratamiento alternativo
Metronidazol oral 2 gr en monodosis o clindamicina oral 300 mg/12 horas
durante 7 das ms el tratamiento intravaginal descrito.
No existen estudios que demuestren el beneficio de tratar a mujeres embaraza-
das con bajo riesgo obsttrico. No se debe usar clindamicina vaginal porque
aumenta el riesgo de parto prematuro
18
.
No est indicado tratar a la pareja.
4.3. ULCERAS GENITALES
Es una de las entidades clnicas ms frecuentes y plantea problemas de diag-
nstico diferencial con procesos no infecciosos. La mayora de las lceras genita-
les son ETS, pero pueden ser debidas a otras muchas causas. Sus caractersticas
diferenciales se encuentran descritas en la tabla 7.
13
Tabla 7. Caractersticas diferenciales de las lceras genitales
Tomado de: Abelln Martinez J, Garca Santos J, Carrillo Linares JL.
Enfermedades de transmisin sexual. En: Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A,
Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y
Terapetica Mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998 p.381.
Estudios microbiolgicos.
Ante toda lcera genital ha de hacerse un examen en campo oscuro del exuda-
do (salvo que la historia sea muy sugerente de herpes) y serologa para sfilis. Si
ambos son negativos, debe realizarse investigacin de virus herpes, cultivos en
medios especiales y repetir el examen en campo oscuro y la serologa para sfilis.
1. Examen en campo oscuro.
Es el mtodo de laboratorio ms rpido para establecer el diagnstico en la sfi-
lis 1, 2 y congnita.
2. Pruebas serolgicas.
Existen dos tipos de pruebas serolgicas para el diagnstico de sfilis:
Tests no treponmicos o reagnicos (VDRL y RPR). Se positivizan durante el
estado primario, aumentando hasta sus niveles ms altos durante los estados
secundario y latente precoz, para tender a negativizarse con el tiempo. Su determi-
nacin debe ser cuantitativa para evaluar la respuesta al tratamiento. Un test no tre-
ponmico reactivo debe confirmarse con uno treponmico. Vlido como prueba de
cribado.
14
Tests treponmicos (FTA-abs, TPHA). Detectan la presencia de anticuerpos
especficos; se positivizan en la sfilis primaria antes que los no treponmicos y per-
manecen positivos de por vida a pesar de tratamiento. Existen mltiples situaciones
en las que se producen falsos positivos en las pruebas reagnicas: neumona neu-
moccica, fiebre recurrente, endocarditis bacteriana, tuberculosis, mononucleosis
infecciosa, hepatitis viral, lupus eritrematoso sistmico, embarazo, hepatopata cr-
nica, tumores, ADVP, etc. Los falsos positivos en las pruebas treponmicas son ms
raros (especificidad mayor del 90%). Vlido para confirmar diagnstico. El diagns-
tico del linfogranuloma venreo se apoya en la seroconversin para C. Trachomatis.
3. Estudio de virus herpes.
El diagnstico de lcera herptica se confirma por cultivo celular y / o deteccin
de antgeno viral por inmunofluorescencia.
4. Cultivos en medios especficos.
El aislamiento y cultivo del H. Ducreyi es difcil requiriendo medios especiales.
Tratamiento
11-13
1. Sfilis (primaria y secundaria):
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI / IM en dosis nica.
En caso de alergia demostrada a la penicilina:
Doxiciclina 100 mg /oral/12 horas/ 4 das o
Tetraciclina 500 mg /oral/6 horas /14 das
2. Herpes genital:
a) Primer episodio:
Aciclovir 400 mg/oral/8 horas/7-10 das o 200 mg/5 veces/da/7-10 das o
Famciclovir 250 mg/oral/8 horas/7-10 das o
Valaciclovir 1 gr/oral/12 horas/7-10 das.
b) Episodios recurrentes:
Aciclovir 400 mg/oral/8 horas/5 das o 200 mg/5 veces da/5 das o 800 mg/12
horas/5 das o
Famciclovir 125 mg/oral/12 horas/5 das o
Valaciclovir 500 mg/oral/12 horas/5 das.
c) Terapia supresora
14
:
En los pacientes con recidivas frecuentes (>6 episodios/ao) est indicada la
profilaxis con tratamiento diario ya que reduce las recurrencias en > al 75%, reco-
mendndose:
Aciclovir 400 mg/oral/12 horas o
Famciclovir 250 mg/oral/12 horas o
15
Valaciclovir 500 mg/oral/dosis nica o 1 gr/dosis nica (en pacientes que pre-
sentan ms de 10 episodios/ao).
La seguridad y eficacia en terapia supresora esta bien documentada para aci-
clovir en seis aos y para famciclovir y valaciclovir en un ao. Despus de un ao
de tratamiento puede valorarse la retirada del frmaco, estimando las recurrencias
que se han tenido y el estado psicolgico del paciente.
Se desconoce si con el tratamiento supresor se puede prevenir la transmisin
3.Chancroide:
Terapia recomendada: Azitromicina 1gr/dosis nica
Terapia alternativa:
Ceftriaxona 250 mg/IM/dosis nica o
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/3 das o
Eritromicina 500 mg/6 horas/7 das.
4. Linfogranuloma venreo (LGV):
Terapia recomendada:
Doxiciclina 100 mg /12 horas/21 das.
Eritromicina 500 mg/6 horas/21 das.
5. Granuloma inguinal:
Terapia recomendada:
Sulfametoxazol-Trimetropin 800-160 oral/12 horas/21 das o
Doxiciclina 100 mg/12 horas/21 das
Ciprofloxacino 750 mg/12 horas/21 das o
Eritromicina 500 m/6 horas/21 das.
4.4. TUMORACIONES GENITALES
4.4.1. CONDILOMAS ACUMINADOS
Etiologa
Los condilomas acuminados o verrugas genitales estn causados por el virus
del papiloma humano (VPH). Constituyen la ETS de origen vrico ms frecuente en
EEUU, con una incidencia al menos tres veces superior a la infeccin genital por el
virus del herpes simple
19
.
Los condilomas acuminados exofticos suelen estar causados por los tipos 6 y
11 del VPH. Aunque por lo general los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 se asocian as mismo
a una infeccin subclnica, tambin pueden encontrarse en otras lesiones exofticas.
En concreto, estos tipos se asocian a displasia genital y carcinoma de crvix. La
16
infeccin por el VPH afecta fundamentalmente a adultos jvenes con vida sexual
activa.
El perodo de incubacin es variable, oscilando entre 6 semanas y 8 meses (el
6 mes es el periodo de mayor infectividad).
Clnica
La infeccin por el VPH puede ser asintomtica o producir lesiones exofticas.
Por lo general, aparte de su presencia fsica, las lesiones exofticas no producen sn-
tomas, aunque algunos pacientes refieren a veces prurito, quemazn, dolor o hemo-
rragia. Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con el
aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel, otras veces, se manifiestan como
ppulas planas y lisas difciles de ver sin la ayuda de alguna tincin o lupa. Las
lesiones pueden ser nicas o mltiples. En los varones se localizan en el pene,
escroto, la regin perianal y la uretra. En las mujeres, los condilomas se localizan
en la vulva, el cuello uterino, la regin perianal y la vagina.
Diagnstico
En la mayora de las ocasiones, el diagnstico de los condilomas genitales es
clnico. Puede confirmarse con biopsia o cultivo viral; una caracterstica de estas
lesiones es que emblanquecen tras la instilacin de cido actico al 3 %.
Tratamiento
6
Se han utilizado multitud de tratamientos (crioterapia, podofilino, interfern alfa
intralesional, etc. ) sin que ninguno de ellos consiga erradicar la infeccin. Las tasas
de recurrencia de las lesiones son como mnimo del 25 % antes de transcurridos 3
meses.
Verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones:
Podofilina al 10% en tinte de benzona en la verruga (no a la piel) de 1 a 2
veces por semana, aclarando al cabo de 1 a 4 horas o
Solucin de podofilox al 0,5% en la verruga, 2 veces al da durante 3 das
Acido bicloroactico o tricloroactico semanalmente.
Pequeas verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones, verru-
gas planas, verrugas extensas o verrugas cervicales:
Crioterapia (nitrgeno lquido, dixido de carbono)
Verrugas perineales y genitales sin complicaciones pero ms extensas:
Electrodesecacin-cauterizacin
Infeccin extensa, lesiones grandes o resistentes o verrugas del meato:
Escisin o uso de interfern alfa o crema tpica de 5-fluorouracil al 5%
17
4.4.2. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Etiologa
El agente etiolgico es un poxvirus. El perodo de incubacin es de 2 a 8 sema-
nas.
Clnica
Inicialmente tiene el aspecto de ppulas simples que crecen y se convierten en
ppulas lisas de 1-5 mm con una umbilicacin u hoyito central caracterstico. Las
lesiones individuales pueden convertirse en pequeos grupos de lesiones.
En los adultos la infeccin generalmente se transmite por va sexual y las lesio-
nes se localizan en le regin genital. En los nios, es una infeccin frecuente que
se transmite por va no sexual y las lesiones aparecen normalmente en el tronco y
las extremidades. No obstante, la presencia exclusiva de lesiones genitales en los
nios debe hacernos sospechar abusos sexuales. En los pacientes con SIDA pue-
den aparecer formas diseminadas con localizaciones inhabituales y gran tendencia
a la recidiva.
Tratamiento
Enucleacin de la lesin.
4.5. ECTOPARASITOSIS
12,13
4.5.1. ESCABIOSIS
Etiologa
Es la infestacin por el caro Sarcoptes scabiei. Es muy contagiosa y se trans-
mite por contacto ntimo directo.
Clnica
Tras un perodo de incubacin de 3-4 semanas aparece un intenso prurito, que
empeora despus del bao y por la noche . En la piel se aprecian surcos, ppulas y
ndulos. Los surcos se localizan sobre todo en las zonas de flexin de las muecas,
los espacios interdigitales de las manos, la regin lateral de las palmas y el dorso
del pie. Las ppulas se localizan en el tronco, axilas, areolas, cintura, nalgas y mus-
los. Los ndulos pueden encontrarse en las axilas y, en los varones, en los genita-
les.
Diagnstico
El diagnstico se confirma tras demostrar la presencia del caro en las ppulas
y los surcos no excoriados.
Tratamiento
Tratamiento recomendado: piretrina activada al 5% en crema (permetrina al 5%)
en una sla aplicacin de 12 horas.
18
Tratamiento alternativo: lindano al 1% en crema o locin, en una sola aplicacin
durante 8-12 horas.
Se han de tratar todos los contactos sexuales y domiciliarios del mes preceden-
te. Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamnicos.
Tratamiento preventivo:
Evitar el contacto con personas infectadas
Descontaminar la ropa de cama y vestir
4.5.2. PEDICULOSIS PUBIS
Etiologa
Es una infestacin por un parsito (Phthirus pubis).
Clnica
El perodo de incubacin es de 4 semanas. Cursa con intenso prurito, es muy
contagiosa y en el 95 % de los casos se transmite en un solo contacto. Se aprecian
ppulas eritematosas, excoriaciones, liendres en los pelos y piojos en la zona pbi-
ca.
Diagnstico
Se confirma mediante la identificacin del piojo o las liendres al exmen micros-
cpico.
Tratamiento
Locin de permetrina al 1% en el rea afectada, seguida de aclarado a los 10
minutos con repeticin al cabo de una semana.
Lindano al 1% en champ, seguido de aclarado a los 4 minutos.
Se han de tratar todos los compaeros sexuales que se han tenido durante el
mes precedente.
Tratamiento preventivo:
Evitar el contacto con personas infectadas
Descontaminar la ropa de cama y vestir
4.6. INFECCIONES ENTERICAS
Las personas que practican sexo anal o relaciones sexuales en las que se rea-
lizan contacto oral-fecal, pueden presentar proctocolitis y enteritis.
Etiologa
Entre los posibles agentes patgenos causales destacan: Campylobacter,
Shigella, Entamoeba histolytica, C. Trachomatis (serotipos del LGV) y Giardia lam-
blia.
19
Clnica
Los sntomas de la proctocolitis son dolor anorrectal, tenesmo, secreciones rec-
tales, diarrea y calambres abdominales. Los pacientes con enteritis presentan
calambres abdominales y diarrea, pero sin signos de proctocolitis.
Diagnstico.
Se realiza mediante las pruebas y mtodos diagnsticos apropiados, como
anoscopia, sigmoidoscopia, examen de las heces y coprocultivo. En ocasiones
resulta necesario obtener mltiples muestras de heces para realizar el diagnstico
de infestacin por Giardia; as mismo para el diagnstico de la criptosporidiosis y la
microsporidiosis son necesarias preparaciones especiales.
Tratamiento.
El tratamiento se realiza de acuerdo al agente etiolgico.
4.7. OTRAS ENTIDADES
4.7.1. INFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS B
El VHB es una causa principal de enfermedad heptica crnica y puede trans-
mitirse por va sexual, transvaginal o sangunea. Es la nica ETS que dispone de una
vacuna segura y eficaz.
4.7.2. INFECCIN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C
Comparte con el VHB la va de transmisin parenteral. La transmisin sexual
tiene baja incidencia comparada con la hepatitis B y el VIH.
4.7.3. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Ver gua de referencia para VIH.
5. CRITERIOS DE DERIVACION/
INTERCONSULTA
20-22
Uretritis de repeticin.
Vaginitis de repeticin.
Lesin drmica grave, extensa y que desencadena sntomas generales.
Cuando existe herpes genital con clnica grave y complicaciones.
Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afecta-
cin neurolgica).
Chancroide con fracasos teraputicos repetidos.
Disfuncin sexual o de pareja
20
Siempre que para confirmar el diagnstico clnico se necesiten tcnicas
que no estn a disposicin del mdico de familia.
PUNTOS CLAVE
El PAPPS recomienda la realizacin cada dos aos de una breve intervencin
en las consultas, tanto por parte de mdicos como del personal de enfermera, para
prevenir la transmisin del VIH y otras ETS.
Es necesario que los mdicos de familia incorporemos la historia sexual como
parte esencial de la historia de salud del paciente.
La ausencia de los hallazgos fsicos clsicos no debe influir en la solicitud del
estudio microbiolgico o serolgico si el paciente presenta factores de riesgo signi-
ficativo para las ETS.
Se deben estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfec-
ciones y la propagacin de la enfermedad.
Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como posi-
ble portador de otras ETS.
El tratamiento de la uretritis debe iniciarse empricamente para abarcar ambos
microorganismos. Se recomienda el empleo de frmacos en monodosis y por va
oral.
Tal vez el hallazgo vaginal ms importante que requiere caracterizacin sea la
secrecin.
La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en las consultas
de atencin primaria.
La lcera genital es una de las entidades clnicas ms frecuentes y plantea
problemas de diagnstico diferencial con procesos no infecciosos, la mayora son
ETS.
Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con el
aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel, otras veces, se manifiestan como
ppulas planas y lisas difciles de ver sin la ayuda de alguna tincin o lupa.
La infeccin por el virus de la hepatitis B es la nica ETS que dispone de una
vacuna segura y eficaz.
21
6. BIBLIOGRAFIA
1. Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta sexual de riesgo. En: Sociedad
Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en
Atencin Primaria. Barcelona;1998. p.281-282.
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Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). [en lnea][2 de enero
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En: Rods Teixidor J, Guardia Mass J, editores. Medicina Interna (Vol I). Barcelona:
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22
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15. Woodward C., Fisher M.A. Drug Treatment of Common STDs: Part II. Vaginal
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18. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial
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19. Koester D. Enfermedades de transmisin sexual. En: Taylor RB, editor.
Medicina de Familia. Principios y prctica (5 ed). Barcelona: Springer-Verlag
Ibrica; 1999. p.364-376.
20. Rodriguez Carnero S. Ulceras en los genitales. En: Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria.
Barcelona;1998. p.472-474.
21. Freire P. Picor genital. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona;1998.
p.475-476.
22. Antequera JA, Ballesteros P. Molestias al orinar. En: Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria.
Barcelona;1998. p.349-352.
23
7. ANEXOS
ANEXO 1
NORMAS PARA EL SEXO SEGURO
Prcticas sexuales seguras:
Masajes
Abrazos
Masturbacin mutua
Beso social (seco)
Voyeurismo
Exhibicionismo
Fantasas
Prcticas sexuales posiblemente seguras:
Beso francs (hmedo)
Coito anal con preservativo
Coito vaginal con preservativo
Limitar la cantidad de parejas con las que se mantienen rela-
ciones sexuales
Prcticas sexuales inseguras:
Semen, secreciones vaginales, sangre menstrual u orina en la
boca o en contacto de la piel con heridas o lceras abiertas
Coito anal sin preservativo
Coito vaginal sin preservativo
Contactos oro-anal-genital
Anus pugnis (posible inoculacin percutnea con sangre prove-
niente del traumatismo causado por la insercin anal del puo)
Mantener relaciones sexuales cuando alguno de los integrantes
de la pareja tiene una lcera genital
Tomado de: Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta sexual de riesgo. En: Sociedad
Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin
Primaria. Barcelona;1998. p.281-282.
24
ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA UTILIZACIN DEL PRESERVATIVO.
Deben utilizarse preservativos de ltex porque son los que ofrecen una mejor
proteccin y cumplen la norma UNE u otras normas extranjeras del control de cali-
dad (ISO, ASTM, AFNOR entre otras).
Debe utilizarse un preservativo nuevo cada vez que se mantienen relaciones
sexuales.
Debe ponerse el preservativo cuando el pene est erecto y antes de cualquier
contacto genital.
Debe dejarse un espacio vaco (sin aire) de unos 2 cm en la punta del preser-
vativo para recoger el semen.
Desenrollar el preservativo completamente hasta la base del pene.
Si el preservativo se rompe durante el coito, debe retirarse inmediatamente el
pene y poner un preservativo nuevo.
Despus de la eyaculacin, la base del preservativo se tiene que sujetar mien-
tras se retira el pene.
El preservativo debe sacarse cuando el pene est erecto.
El preservativo utilizado debe tirarse.
Si se quieren utilizar lubrificantes, stos deben tener excipientes acuosos
como la glicerina. Los lubrificantes que tienen aceite, petrleo o derivados ablandan
el ltex (vaselina, lanolina y aceites minerales), no debe utilizarse saliva porque
puede contener microorganismos patgenos.
Los preservativos deben guardarse en lugar fresco y seco, lejos de la luz solar.
Los preservativos resquebrajados o pegajosos no deben utilizarse.
Tomado de: Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta sexual de riesgo. En:
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin
en Atencin Primaria. Barcelona;1998. p. 282.
25
ANEXO 3
ELEMENTOS DE LA HISTORIA SEXUAL
Nivel de actividad sexual (frecuencia, tipos de parejas).
Variedad de las prcticas sexuales.
Inicio y rechazo de insinuaciones sexuales.
Reacciones emocionales (ej. ansiedad, culpa) ante las actividades sexuales.
Areas de informacin errnea o falta de informacin sobre la sexualidad.
Afecciones mdicas que pueden afectar a la sexualidad.
Masturbacin (contexto, frecuencia).
Experiencia de la sexualidad en la infancia y observacin del comportamiento
adulto desde la perspectiva infantil.
Actividad sexual adolescente y actitudes de los padres.
Cambios en la sexualidad con el envejecimiento.
Perspectivas personales sobre la normalidad sexual.
Disfuncin sexual.
Desviaciones sexuales.
Tomado de: Hausam R, Killeen I, Osborn C, Howard JW, Scott Y, Christa D et al.
Sexually Transmitted Disease. American Academy of Family Physicians. Monografa
(ed. espaola). Barcelona: Medical Trends, S.L.; 1997. p. 13.
26
ANEXO 4
PREGUNTAS SUGERIDAS PARA LA HISTORIA SEXUAL
Modificado de: Hausam R, Killeen I, Osborn C, Howard JW, Scott Y, Christa D et
al. Sexually Transmitted Disease. American Academy of Family Physicians.
Monografa (ed. espaola). Barcelona: Medical Trends, S.L.; 1997. p. 13.
27
ANEXO 5
PRINCIPALES ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Uretritis en el varn:
- Uretritis gonoccicas
- Uretritis no gonoccicas
- Uretritis de etiologa desconocida
Infecciones genitales en la mujer:
- Vulvovaginitis y vaginosis
- Cervicitis
- Sndrome de inflamacin plvica
Enfermedades cutneas de transmisin sexual:
Ulceras genitales :
- Herpes genital
- Chancro sifiltico
- Chancroide y linfogranuloma venreo
Tumoraciones genitales :
- Condilomas acuminados
- Molluscum contagiosum
Exantemas genitales :
- Balanitis candidisica
Ectoparasitosis :
- Escabiosis
- Pediculosis
Enfermedades de transmisin sexual en homosexuales:
- Proctitis
- Proctocolitis
Tomado de: Aznar Marn J, Rodriguez Pichardo A. Enfermedades de transmisin
sexual. En: Rods Teixidor J, Guardia Mass J, editores. Medicina Interna (vol I).
Barcelona: Masson S.A.; 1997. p.1699.
28
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
SEXUAL
DIAGNSTICO Y MEDIDAS TERAPEUTICAS.
(tablas 1,2,3 y 4)
Para llegar al diagnstico de paciente con conducta sexual de riesgo, se debe
incorporar la historia sexual en la anamnesis de cualquier paciente que pertenezca
a los grupos de riesgo y a los pacientes que consulten por molestias genitourina-
rias. Teniendo en cuenta que muchas ETS se presentan de forma subclnica se
debera efectuar una anamnesis activa.
Ante la sospecha de que el paciente pueda presentar una ETS, se debe realizar
una exploracin fsica completa, en la cual, adems del examen de los genitales,
debemos de incluir la valoracin de la regin ano-rectal.
Hay que tener muy presente que la gran mayora de las ETS se diagnostican por
la clnica, siendo tal vez el hallazgo ms importante que requiere caracterizacin la
presencia o no de secrecin, ya sea uretral o vaginal (cantidad, color, carcter y
olor).
Dado que la incidencia de estas enfermedades en la poblacin general es muy
baja, no se recomienda el cribado universal de la poblacin, quedando ste restrin-
gido a los grupos de riesgo.
SEGUIMENTO
Consiste esencialmente en:
Asegurarnos de que cumple el tratamiento.
Insistir en la importancia de los controles peridicos necesarios hasta la
completa curacin del paciente y su pareja.
Realizar una seguimiento de los contactos sexuales que haya tenido el
paciente dentro del periodo de incubacin de cada ETS.
CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA
Uretritis de repeticin.
Vaginitis de repeticin.
Lesin drmica grave, extensa y que desencadena sntomas generales.
Cuando existe herpes genital con clnica grave y complicaciones.
Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afecta-
cin neurolgica).
Chancroide con fracasos teraputicos repetidos.
Disfuncin sexual o de pareja
Siempre que para confirmar el diagnstico clnico se necesiten tcnicas
que no estn a disposicin del mdico de familia.
Tabla 1. Caractersticas diferenciales de las uretritis-cervicitis
Tabla 2. Caractersticas diferenciales de las infecciones vaginales
Tabla 3. Caractersticas diferenciales de las lceras genitales
Tabla 4. Caractersticas diferenciales de las tumoraciones genitales y
las ectoparasitosis.
ESGUINCE DE TOBILLO
AUTORES
Fernando Snchez Ruano
Mdico de Familia C. S. Callosa d En Sarri
Enrique Pay Zaforteza
Especialista en Traumatologa del Hospital Marina Baixa
Ana Galiana Vila
Residente de M. Familiar y Comunitaria del C. S. Callosa d En Sarri
M Isabel Berenguer Fuster
Enfermera de A.P. del C. S. Callosa d En Sarri
1. INTRODUCCIN
Por esguince se entiende la distensin o rotura total o parcial de un ligamento
que se produce como consecuencia de la traccin o excesivo estiramiento del
mismo. Es la lesin ms frecuente del aparato locomotor, aunque no se conoce con
exactitud su frecuencia de presentacin ya que la mayora de los pacientes con
pequeos esguinces muchas veces no acuden a los servicios de urgencia.
Pese a esto el esguince de tobillo es la causa ms frecuente de demanda asis-
tencial en un servicio de urgencias, llegando hasta el 10 % de todos los motivos.
Suele ser una lesin infravalorada tanto por el mdico como por el propio
paciente, y por tanto a veces se trata de forma insuficiente, siendo motivo de lesio-
nes residuales, tumefacciones crnicas e inestabilidad articular.
2. RECUERDO ANATMICO
La regin anatmica del tobillo est formada por dos articulaciones, la articula-
cin tibioperoneo-astragalina (compuesta por el extremo distal de la tibia, el pero-
n y el astrgalo) y la subastragalina (trclea del astrgalo y calcneo).
Los ligamentos de esta regin son
El ligamento lateral interno (lig. deltoideo) que es el principal elemento de
estabilidad del tobillo.
El ligamento lateral externo, con sus 3 fascculos: peroneoastragalino anterior,
peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior. La mayora de los esguinces se
producen por lesin del ligamento peroneo-astragalino anterior.
La articulacin tibioperonea-tarsiana slo permite movimientos de flexoexten-
sin con una amplitud de hasta 15 de dorsi-flexin, y de 55 de flexin plantar,
mientras que la articulacin subastragalina slo permite movimientos de supinacin
(hasta 30) y de pronacin (hasta 10-20).
1
3. ANAMNESIS
Es importante recoger los siguientes datos:
Datos personales: edad, actividad laboral y actividad deportiva.
Mecanismo lesional: circunstancias que ocasionaron la lesin, aunque hay que
resaltar que no siempre existe correlacin entre la importancia del traumatismo y
la gravedad aparente de la lesin. El mecanismo lesional ms frecuente en la tpi-
ca torcedura del pie, y que suele ser una combinacin de flexin plantar del tobi-
llo e inversin del pie. En los esguinces del ligamento deltoideo el mecanismo es la
combinacin de dorsiflexin y eversin excesivas. En los esguinces de la sindes-
mosis (lesin del ligamento peroneo-tibial anterior) el mecanismo lesional es pare-
cido, producindose de hecho en muchas ocasiones, roturas del ligamento
deltoideo asociadas con roturas de la sindesmosis.
Antecedentes de lesiones previas en la misma zona.
Caractersticas del dolor: variaciones en ritmo e intensidad desde que se pro-
dujo la lesin. Habitualmente, el dolor sbito inicial suele seguirse de una fase de
analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensacin dolorosa.
Este es el motivo por lo que no es raro que el paciente acuda a urgencias bastan-
tes horas despus del episodio traumtico. En las roturas ligamentosas completas
el dolor puede ser paradjicamente escaso.
La percepcin de crujido o sensacin de desgarro, que suele ser signo de gra-
vedad de la lesin.
4. EXPLORACIN
4.1. INSPECCIN
Valorar el grado y localizacin del edema, presencia de equimosis y de defor-
macin. Y el grado de funcionalidad de la articulacin: posibilidad de apoyo y movi-
lidad activa.
Hay que tener en cuenta que las fracturas de tobillo, cuando estn desplazadas,
suelen presentar una deformidad evidente. Y que la tumefaccin que se produce en
los grados II y III puede dar la falsa impresin de la deformidad propia de la fractu-
ra. Por ello las deformidades importantes precisan estudio radiogrfico.
4.2. PALPACIN
Hay que realizar la palpacin mediante la presin cuidadosa con la punta de los
dedos de las zonas anatmicas de mayor inters.
2
En primer lugar comenzaremos por los relieves seos para evaluar posible pre-
sencia de fractura sea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5 metatar-
siano. Despus palparemos los ligamentos descritos en el recuerdo anatmico.
En un esguince leve normalmente habr dolor delante del maleolo peroneo. Es
aconsejable palpar el borde seo posterior del peron intentando empujarlo hacia
delante, ya que la aparicin de dolor debe hacer sospechar una posible fractura o
fisura del malolo peroneo. Tambin se debe palpar toda la longitud de la tibia y del
peron para descartar fracturas del peron proximal (fractura de Maissoneuve) que
puede asociarse a la lesin de la sindesmosis.
La palpacin dolorosa sobre la base del 5 metatarsiano puede indicar una
avulsin de la insercin del peroneo lateral largo.
Para diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser til efectuar una
compresin de tibia y peron, y la rotacin externa del pie respecto de la tibia y
peron, lo cual produce dolor intenso en articulacin tibioperonea distal.
4.3. MOVILIZACIN
La movilidad activa estar condicionada por el grado de lesin y el tiempo de
evolucin de la lesin.
La movilidad pasiva se explora para evaluar el estado de cada uno de las estruc-
turas ligamentosas y el grado de estabilidad articular. Constituye la exploracin que
mejor orientar a la confirmacin de rotura ligamentosa.
Maniobras: ( siempre comparadas con el lado sano)
La maniobra ms demostrativa de lesin es la reproduccin del mecanismo
lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la lesin. Hay que tener en cuenta
que la inversin pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas,
mientras que el evertir el pie produce dolor en la zona del maleolo peroneo en las
fracturas y no en esguinces leves. Cuando reproducimos el dolor con la moviliza-
cin hay que pedir al paciente que seale con precisin la localizacin del dolor.
Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcneo y la pierna, y se realiza
movimiento de varo y valgo, comparando con la articulacin contralateral. Cuando
existe bostezo, indica laxitud y posible lesin ligamentosa.
Cajn anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccio-
nando el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulacin tibiotarsiana, y si
resulta positiva indica lesin ligamentosa grave.
4.4. RADIOLOGA
El estudio radiogrfico puede ser:
Estndar, que incluir proyeccin antero-posterior y lateral, y que puede poner
de manifiesto una posible fractura o arrancamiento de insercin ligamentosa.
Forzada, que se realiza para cuantificar el grado de inestabilidad articular.
3
Proyeccin de la Mortaja (proyeccin anteroposterior con la pierna en 15-20
de rotacin interna): muestra mejor la interlnea articular.
Para decidir cundo pedir un estudio radiogrfico se puede seguir las Reglas
de Ottawa, que tienen una sensibilidad del 100% en la deteccin de fracturas
maleolares y del pie. Segn estas reglas deben efectuarse radiografas:
Cuando un paciente con antecedente traumtico reciente presente dolor a la
palpacin en la mitad posterior de los 6 cm. distales de tibia y peron.
Cuando exista incapacidad para cargar peso inmediatamente al traumatismo..
Si aparece dolor al palpar el hueso navicular o la base del 5 metatarsiano.
5. CLASIFICACIN
(basada en la American College of Foot and Ankle Surgeons)
Segn la gravedad de las lesiones se clasifican en 3 grados:
GRADO I (desgarro parcial de un ligamento): existe dolor, cuya intensidad
puede ser muy variable segn los casos, y que suele aparecer tras un periodo de
menos dolor. La impotencia funcional no existe o es mnima y existe poca tumefac-
cin de la zona. No hay inestabilidad articular.
GRADO II (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional
moderada): hay dolor a la palpacin sobre las estructuras lesionadas. Existe tume-
faccin precoz por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48
horas. La impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se
pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva.
GRADO III (rotura completa y prdida de integridad de un ligamento): la
tumefaccin por el edema y el hematoma local es inmediata tras el accidente. La
equimosis es tambin precoz. El dolor es intenso desde el principio, con percepcin
clara de la gravedad por parte del paciente. Existe impotencia funcional total, con
imposibilidad para el apoyo. En ocasiones a esta fase inicial de dolor agudo e inten-
so puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes.
6. TRATAMIENTO E INDICACIONES
La mayora de los esguinces pueden ser tratados con xito por el Mdico de
Atencin Primaria. Inicialmente hay que tratar el dolor y el proceso inflamatorio
acompaante, cuya duracin depende de la respuesta inflamatoria que tenga el
paciente, y posteriormente nos ocuparemos de la inmovilizacin de la articulacin,
cuya tcnica variar en funcin del grado lesional.
4
6.1. Medios teraputicos bsicos:
CRIOTERAPIA: es el mejor antiinflamatorio. La aplicacin de una bolsa de
hielo o bolsa especial de crioterapia debe ser efectuada con la mayor brevedad
posible tras el accidente y mantenerla las primeras 48 horas. Es aconsejable inter-
poner un pao hmedo entre la fuente de fro y la piel, mantenerlo durante unos
veinte minutos y repetir la aplicacin 3 o 4 veces al da en funcin del grado de
inflamacin y la evolucin de la lesin. La aplicacin de fro local quedar supedi-
tada a la necesidad de aplicar un vendaje antes de las 48 horas.
VENDAJE ELSTICO COMPRESIVO: inicialmente no debe ponerse un venda-
je compresivo a no ser que tengamos la seguridad de que no va a haber ms
edema, pues de lo contrario aumentar en dolor por el sndrome compartimental
provocado. Sin embargo este tipo de vendaje puede estar indicado en el tratamien-
to de continuacin. Con este tipo de vendaje se busca conseguir un cierto grado de
funcionalidad, adems de controlar o reducir el edema. (Anexo I)
Se recomienda revisin en 5-7 das para retirarlo o sustituirlo, en caso necesa-
rio, por otro igual, o uno funcional.
VENDAJE FUNCIONAL DEL TOBILLO: es un sistema de inmovilizacin parcial
que permite al paciente una movilidad, al menos mnima, sin impedir que contine
con su actividad habitual y laboral e incluso que pueda seguir practicando deporte.
El objetivo de este vendaje es limitar selectivamente slo la funcin del liga-
mento lesionado, permitiendo el resto de los movimientos articulares (anexo II).
ELEVACIN DEL MIEMBRO
REPOSO SIN APOYO: al menos durante 48 horas. Posteriormente se puede
autorizar la deambulacin a medida que el paciente comience a tolerarla.
Puede aadirse AINEs, o analgsicos.
6.2. Indicaciones:
La eleccin del sistema para la inmovilizacin variar segn el grado de la
lesin. Aunque en numerosas ocasiones nos vamos a encontrar circunstancias que
pueden hacer variar la indicacin como la personalidad del paciente, su edad, su
actividad deportiva y/o profesional y los medios de que dispongamos. En general,
para cada grado de esguince la inmovilizacin ser la siguiente:
Grado I: tras el tratamiento del proceso inflamatorio inicial (aplicacin de fro
local) puede optarse por un vendaje elstico-adhesivo durante una semana que
debe abarcar desde la raz de los dedos hasta debajo de la rodilla, o bien un ven-
daje funcional. Es recomendable, adems de no recurrir nunca a la inmovilizacin
total rgida, iniciar una movilizacin activa del tobillo, sin llegar a producir dolor, y
posteriormente una deambulacin precoz y progresiva.
5
Grado II: hay que asegurar una eficaz proteccin de los ligamentos daados.
Puede optarse por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o
por un vendaje elstico compresivo.
Cuando no podamos asegurar una correcta proteccin del tobillo o el proceso
inflamatorio sea importante optaremos por un tratamiento ortopdico con frula de
escayola (tambin optaremos por la frula cuando no podamos asegurar una buena
inmovilizacin con el vendaje). sta debe colocarse precozmente, abarcando desde
la raz de los dedos hasta debajo de la rodilla y que manteniendo el tobillo en ngu-
lo recto. A las 48 horas, tiempo suficiente para que disminuya la tumefaccin, algu-
nos autores recomiendan sustituirla por un botn de escayola que se retirar a las
3 semanas despus de la lesin.
Grado III: el tratamiento de eleccin es la inmovilizacin enyesada y elevacin
del pie durante tres o cuatro semanas. Posteriormente se completa el tratamiento
con vendaje funcional durante 10-15 das ms. Con este grado lesional no debe
inmovilizarse slo con vendaje funcional, ya que no impide los movimientos anor-
males del tobillo. Algunos autores opinan que en los esguinces de grado III debe
efectuarse tratamiento quirrgico.
7. REHABILITACIN
El tratamiento rehabilitador se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras
del tobillo y la fuerza muscular de la pierna. Estos ejercicios se pueden dividir en
tres fases:
1 fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga.
Estiramientos del tendn de Aquiles (no hacerlos si produce dolor).
Ejercicios de alfabeto: mover el tobillo en todas direcciones, como dibujan-
do letras en el aire.
2 fase: ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzar a realizar
cuando desaparezca el dolor.
Ejercicios isomtricos contra resistencia, que puede ser una pared o el otro
pie: realizarlos en flexin dorsal y plantar, inversin y eversin (10 tandas de 5
segundos 3 veces al da).
Ejercicios isotnicos, empleando como resistencia una goma, un peso o el otro
pie. Efectuarlos despacio y bajo control, y tambin en las cuatro direcciones men-
cionadas (3 tandas de 10 repeticiones 2 veces al da; 1 segundo en la fase activa y
4 en la fase pasiva).
Ejercicios con los dedos: coger bolitas o arrugar unan toalla.
6
3 fase: entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, o caminando
sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando).
8. COMPLICACIONES
Tanto si el esguince es externo, interno o anterior, pueden persistir algunos pro-
blemas: hinchazn periarticular, dolor, rigidez del tobillo o una disminucin de la
estabilidad articular.
8.1. Edema residual:
Aparece sobre todo en personas de ms edad. Es ms frecuente cuando el
esguince no ha sido tratado o cuando se han utilizado inmovilizaciones rgidas,
sobre todo de forma prolongada. Se presenta tras prolongada bipedestacin (al final
del da) y normalmente se debe a la insuficiencia vasomotora desatada tras la inmo-
vilizacin
Lo ms eficaz es la colocacin de una media elstica por la maana antes de
levantarse. Inicialmente se retira en el momento de acostarse y, con posterioridad,
cada da un poco ms temprano. La criocinesia y los baos de contraste en dos o
tres sesiones al da tambin se han mostrado eficaces.
8.2. Dolor:
En ocasiones, tras suspender el tratamiento, puede persistir dolor de caracte-
rsticas mecnicas que aparece con la deambulacin prolongada y/o actividades
fsicas y a veces incluso en reposo. La persistencia de este dolor puede obligar a
evaluar de nuevo para descartar alguna patologa asociada. Es necesario descartar
en este caso una lesin osteocondral del astrgalo.
El tratamiento se basa en tcnicas fisioterpicas como corrientes de baja fre-
cuencia, ultrasonidos, masajes transversales profundos, etc.
En algunos casos hay que recurrir a infiltraciones locales con corticoides a nivel
de las inserciones y de los trayectos ligamentosos dolorosos.
8.3. Rigidez y bloqueo articular:
La rigidez articular se produce como consecuencia de prolongadas inmoviliza-
ciones o por un temor exagerado del paciente a lesionarse. En este caso se remiti-
r al paciente a Rehabilitacin.
El bloqueo articular puede deberse a fracturas osteocondrales no diagnostica-
das. En este caso se deber remitir al paciente a Traumatologa.
8.4. Inestabilidad:
Una consecuencia posterior al esguince puede ser la inestabilidad del tobillo,
que es tanto mayor cuanto menos adecuado ha sido el periodo y tipo de inmovili-
7
zacin, y la posterior rehabilitacin. El paciente percibe una cierta inestabilidad e
inseguridad del tobillo con frecuentes torceduras posteriores. Si persiste tras la
rehabilitacin se puede remitir al especialista para valorar necesidad de tratamien-
to quirrgico.
8.5. Otras complicaciones menos frecuentes
Distrofia simptica (Sudeck)
Sdr del seno del tarso o esguince crnico del tobillo: dolor local persistente
localizado en el tarso.
9. SEGUIMIENTO (Algoritmo)
Esguinces de grado I: revisin a los siete a diez das. Se valora el dolor espon-
tneo y a la digitopuncin, la tumefaccin articular y la movilidad activa y pasiva. Si
toda la exploracin es normal se da el alta recomendando los ejercicios de poten-
ciacin de la musculatura y el uso de una tobillera.
Esguinces de grado II: revisin en 1-2 semanas para valorar posible cambio a
tratamiento funcional.
Esguinces de grado III: deben ser tratados y seguidos por el servicio de trau-
matologa.
10. CRITERIOS DE DERIVACIN/
INTERCONSULTA
Cuando exista luxacin o fractura asociada.
Existencia de compromiso neurovascular.
En caso de herida asociada que interese la articulacin.
Cuando exista inestabilidad articular que no mejore con los ejercicios y en
casos de bloqueo articular.
Cuando exista lesin de la sindesmosis.
Cuando exista rigidez articular y dolor residual.
PUNTOS CLAVE
1. Los esguinces suelen ser lesiones de evolucin favorable.
2. Es fundamental descartar lesiones ms graves (fracturas) que deben ser tra-
tadas por el especialista.
8
3. La mayora de las complicaciones del esguince de tobillo se producen como
consecuencia de un tratamiento inadecuado (tanto por exceso como por defecto) o
un incumplimiento del mismo por parte del paciente.
4. No siempre el grado de dolor es proporcional a la importancia de la lesin. En
los esguinces de grado III es frecuente encontrar una fase de relativa analgesia tras
el trauma que ocasiona la lesin.
5. Es importante evitar errores frecuentes: colocacin de vendaje compresivo en
las primeras horas; infrautilizacin o sobre utilizacin de frulas de escayola y ven-
dajes funcionales en el tratamiento de urgencias en A.P.; apoyo precoz del miem-
bro sin valoracin funcional previa.
6. En los nios son raros los esguinces, y frecuentes las epifisiolisis.
11. BIBLIOGRAFIA
1.- Sanz Rodrigo C., Len Vzquez F., Lario Muoz E.:. Miembro inferior. El tobi-
llo y el pie. Curso-Taller de Traumatologa Bsica para Mdicos de Atencin
Primaria.
2.- Arribas Blanco, J.M. et al.: Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina
Familiar. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Jarpyo
Editores, S.A. 2000.
3.- Rodrguez Alonso JJ, Holgado Cataln S., Len Vzquez F., Cabello Surez-
Guanes J.. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Vendajes
Funcionales I y II. Ed. Doyma .Vol 5. Sup 5. 1998
4.- Rodineau J. Esguinces de Tobillo.EMC: Quinesioterapia. Medicina Fsica.
Tomo 3
5.- Mateo L., Rozadilla A. y Romera M.: Patologa del tobillo y pie. FMC-
Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Vol 4, N 4. Abril 1997.
6.- Walgenbach AW. The ankle joint: the evaluation and treatment of sprains
Nurse Pract Forum, 1996 09, 7:3, 120-4.
7.- Hazanas Ruiz S., Glvez Alcaraz L., Cepas Soler J.A. Functional stabilization
versus orthopedic immobility in grade I-II (mild) ankle sprain Atencin Primaria.
1999 Apr 30;23(7:425-8)
8.-Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle
sprains Am Fam Physician. 2001 January 1; 63(1):93-104
9.- Liu SH, Nguyen TM. Ankle sprains and other soft tissue injuries. Curr Opin
Rheumatol. 1999 Mar; 11(2): 132-7
9
12. ANEXO I: COLOCACIN DE VENDAJE
ELSTICO-COMPRESIVO
1. Colocar el pie en dorsiflexin neutra o ligera dorsiflexin y eversin. Nunca en
inversin. Puede rasurarse y desengrasar con alcohol e impregnar con spray adhe-
sivo, adems de proteger los relieves seos mediante un almohadillado
2. La aplicacin debe hacerse en dos fases. En primer lugar se desenrolla blo-
queando con la otra mano para evitar que quede aplicado a tensin, y despus se
aplica sin tensin, ( salvo en las direcciones en que queremos efectuar traccin).
(Foto 1 y 2).
3. Evitar arrugas, sobre todo en zonas de carga, como el taln o las cabezas de
los metatarsianos.
4. Es aconsejable comenzar distalmente y progresar de forma proximal para
drenar el edema. El taln es la zona ms difcil por su forma, y debe ser cubierto lo
antes posible. Es suficiente colocar un vendaje en calcetn, aunque se podra pro-
longar hasta el tercio superior de la pierna. No es conveniente dejarlo a mitad de la
pierna.
5. Evitar "ventanas", por las que puede producirse el conocido "edema de ven-
tana".
6. Controlar el estado circulatorio de los dedos. La complicacin ms temible de
la colocacin de una venda elstica adhesiva es la isquemia. Indicar al paciente que
ante la aparicin de signos de isquemia distal debe requerir atencin mdica o reti-
rarse l mismo el vendaje para despus requerir atencin mdica.
10
13. ANEXO II: VENDAJES FUNCIONALES
Material.
Tiras adhesivas no elsticas de 3.5 a 5 cm de anchura, segn el tamao del
pie a tratar.
Protecciones: goma espuma o venda de algodn.
VENDAJE FUNCIONAL PARA LIGAMENTO
LATERAL EXTERNO
Tcnica.
Preparacin de la piel: rasurar, desengrasar con alcohol e impregnar con aero-
sol adhesivo.
Posicin del tobillo: flexin de 90 y cierta eversin (rotacin externa), movi-
miento contrario al que produce la lesin para relajar las estructuras daadas. Para
mantener la eversin del pie mientras colocamos las tiras activas:
11
+ pasar un estribo por la cabeza de los metatarsianos y tirar con ms fuerza del
cabo externo.
+ apoyar la rodilla del profesional en la cabeza del quinto metatarsiano y pre-
sionar. (Foto 3 y 4)
Proteccin de las zonas de relieve seo.
+Maleolo peroneo: gomaespuma o algodn en forma de U, dejando
el maleolo libre. As favorecemos la reabsorcin del edema.
+Apfisis estiloides (base del quinto metatarsiano): goma espuma o algodn
por encima de l, recubrindolo. (Foto 5)
12
TIRAS DE ANCLAJE
Dos tiras:
Dorso del pie, en la raz de los dedos y abierta en la planta.
Unin del tercio medio con el tercio inferior de la tibia; abierta en la parte pos-
terior. La posicin de esta tira puede ser ms alta dependiendo de la fuerza del ven-
daje, pero nunca debe estar a mitad de pierna. (Foto 5)
TIRAS ACTIVAS
Tres tipos:
Longitudinales: Colocamos la mitad de la tira en el taln, el cabo interno sube
hasta el anclaje en su lado interno. El cabo externo se pega al anclaje en su parte
externa pero traccionando para mantener la eversin.
La misma tira se puede empezar a colocar desde el lado sano pasar por el taln
y traccionar con fuerza antes de pegar en el extremo externo. Es obligatorio cubrir
los maleolos. (Foto 6)
Transversales: Colocamos la mitad de la tira en el tendn de Aquiles. Su cabo
interno ir al lado interno del dorso del pie, pegndolo al anclaje distal. El cabo
externo ir lado externo del anclaje. Traccionar este cabo para mantener la rotacin
externa del pie.
Se puede empezar por el lado sano, cubrir el tendn de Aquiles, traccionar con
fuerza y pegar la tira en la parte externa del anclaje. Hay que cubrir los maleolos.
(Foto 7)
13
TIRAS DE REFUERZO
Pueden utilizarse como alternativa a las tiras transversales o adicionalmente
como tiras de refuerzo de las transversales. Muy potente para mantener la ever-
sin. Su exceso puede provocar una limitacin de la flexo extensin indeseable.
Dos tipos:
A) Colocamos la mitad de la tira cubriendo el maleolo interno. Quedan dos
cabos:
Anterior: Cruza la cara anterior del tobillo para ir al lado externo del tobillo y
cubrir la planta del pie en la zona calcneo. (Foto 8)
Posterior: Cruza el tendn de Aquiles, va por el lado externo del pie, pasa a la
planta y termina en la cabeza del primer metatarsiano. (Foto 9)
B)Colocar la parte media de una tira en diagonal sobre la cara externa del cal-
cneo:
Cabo proximal: remonta de forma helicoidal la pierna y termina en la tira de
anclaje.
14
Cabo distal: se enrolla en hlice sobre el pie hasta el anclaje inferior.
(Foto 10)
TIRAS DE SUJECIN
Al terminar cada una de las tiras activa o de refuerzo pondremos cubriendo los
cabos otra tira de sujecin, casi superpuesta a la tira de anclaje para evitar que se
suelten los extremos antes de completar el vendaje.
Las tiras de sujecin no deben superponerse a la de anclaje para ello desplaza-
remos:
Las tiras de sujecin del anclaje superior distalmente, y,
Las tiras de sujecin del anclaje inferior proximalmente. (Foto 11)
REPETICIN
El nmero de repeticiones de cada una las tiras se har en funcin de la poten-
cia muscular del sujeto, la duracin del vendaje y el grado de eversin. Son habi-
tuales tres repeticiones de tiras activas y de sujecin. (Foto 11)
15
ENCOFRADO
Con el encofrado se aumenta la estabilidad del vendaje, as como su duracin.
Adems se pegan los cabos que quedaron al aire a la piel. Se realiza mediante tiras
abiertas en la cara posterior.
Se pueden usar cerradas, sin apretar, evitando hacerlas circulares, es decir, que
en la cara anterior de la pierna sean ms bajas que en la cara posterior. Por el ries-
go de comprometer la circulacin venosa es preferible utilizarlas abiertas.
El encofrado debe excluir la parte anterior de la articulacin del tobillo, ya que
limitara la flexo extensin. En esta zona es preferible utilizar unas tiras que se cru-
cen en X . (Foto 12)
OBSERVACIONES
Es til comprobar la funcionalidad del vendaje comprobndolo con el pie con-
tralateral. Para ello comprobaremos:
flexo-extensin: no debe estar limitada en el pie lesionado.
inversin: menor en el pie vendado.
marcha: no debe cojear.
En caso de que el esguince sea del lado interno del pie el vendaje es el mismo
salvo que la posicin del pie debe mantenerse en inversin, para lo cual la mayor
traccin de las tiras se har en la cara interna del pie y las tiras de refuerzo se colo-
can simtricas al otro lado.
ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL
DEL TOBILLO
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Este vendaje est pensado para que el deportista se lo coloque antes de iniciar
el ejercicio y lo retire al finalizar. Es sencillo y de rpida aplicacin.
16
Est indicado en la prevencin de esguince del ligamento externo del tobillo
(sobretodo en deportistas).
MATERIAL
Tira adhesiva no elstica de 5 cm. Si se usan tiras elsticas se permite mayor
movilidad de la articulacin.
Protecciones: goma espuma o venda de algodn.
TCNICA
Se busca un grado mximo de movimiento articular. Slo se debe poner un tope
a las hipersolicitaciones de la articulacin.
Preparacin de la piel: rasurado, desengrasado con alcohol e impregnacin
con aerosol adhesivo.
Proteccin prominencias seas: adherir goma espuma a los maleolos y al ten-
dn de Aquiles.
Posicin del pie: posicin de 90, sin dar desviacin en varo ni en valgo.
(Foto 13)
TIRAS DE ANCLAJE
Se coloca una en el dorso del pie en la raz de los dedos; puede ponerse cerra-
da al ser un vendaje preventivo.
El otro anclaje se coloca en el tercio superior de la pierna, tambin cerrado a la
altura de la tuberosidad anterior de la tibia. (Foto 13)
TIRAS ACTIVAS
Dos tipos:
Longitudinales: se coloca la mitad de la tira en el taln, el cabo interno hasta
el anclaje interno sin sobrepasarlo, e igualmente en el externo. Hay que cubrir el
maleolo sin pasar por delante ni por detrs.
Transversales: colocamos la mitad de la tira en la cara posterior del calcneo,
cerca de la insercin del tendn de Aquiles, sin apretarlo; un cabo ir al lado inter-
17
no del dorso del pie, donde est el anclaje distal y el externo al lado externo del
dorso del pie.
Hay que cubrir el maleolo peroneo. La tira interna puede quedar un poco distal
al maleolo tibial, por ser un poco ms corto. (Foto 13)
TIRAS DE SUJECIN
Cada vez que se ponga una tira longitudinal se fijar con otra de sujecin per-
pendicular a esta, semejante a la del anclaje; puede ser cerrada pero sin tensin.
REPETICIONES
Se van colocando alternativamente las tiras longitudinales y las transversales
sin superponerse, de forma que las longitudinales vayan desplazndose hacia
delante y las transversales cada vez sean ms proximales. (Foto 14)
ENCOFRADO
Mediante tiras circulares se cierra la pierna y el dorso del pie, de modo que las
tiras activas estn protegidas. (Foto 12)
En la planta del pie pueden colocarse dos tiras que vayan desde la raz de los
dedos hasta el calcneo con el fin de facilitar la puesta del calzado y no se despe-
guen los bordes del resto de las tiras.
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ALGORITMO
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GUA DE CONSULTA RPIDA
DEFINICIN
Por esguince se entiende la distensin o rotura total o parcial de un ligamento
que se produce como consecuencia de la traccin o excesivo estiramiento del
mismo.
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
GRADO I (desgarro parcial de un ligamento)
GRADO II (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional
moderada)
GRADO III (rotura completa y prdida de integridad de un ligamento)
TRATAMIENTO E INDICACIONES
Medios teraputicos bsicos:
CRIOTERAPIA: es el mejor antiinflamatorio. La aplicacin de una bolsa de
hielo o bolsa especial de crioterapia debe ser efectuada con la mayor brevedad
posible tras el accidente y mantenerla las primeras 48 horas.
VENDAJE ELSTICO COMPRESIVO: inicialmente no debe ponerse un venda-
je compresivo a no ser que tengamos la seguridad de que no va a haber ms
edema, pues de lo contrario aumentar en dolor por el sndrome compartimental
provocado.
VENDAJE FUNCIONAL DEL TOBILLO: es un sistema de inmovilizacin
parcial que permite al paciente una movilidad, al menos mnima, sin impedir que
contine con su actividad habitual y laboral e incluso que pueda seguir practicando
deporte.
ELEVACIN DEL MIEMBRO
REPOSO SIN APOYO: al menos durante 48 horas. Posteriormente se puede
autorizar la deambulacin a medida que el paciente comience a tolerarla.
Puede aadirse AINEs, o analgsicos.
Indicaciones:
Grado I: tras el tratamiento del proceso inflamatorio inicial (aplicacin de fro
local) puede optarse por un vendaje elstico-adhesivo durante una bien un venda-
je funcional. Es recomendable, adems de no recurrir nunca a la inmovilizacin total
rgida, iniciar una movilizacin activa del tobillo, sin llegar a producir dolor, y poste-
riormente una deambulacin precoz y progresiva.
Grado II: hay que asegurar una eficaz proteccin de los ligamentos daados.
Puede optarse por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o por
un vendaje elstico compresivo.
Cuando no podamos asegurar una correcta proteccin del tobillo o el proceso
inflamatorio sea importante optaremos por un tratamiento ortopdico con frula de
escayola.
Grado III: el tratamiento de eleccin es la inmovilizacin enyesada y elevacin
del pie durante tres o cuatro semanas.
REHABILITACIN
El tratamiento rehabilitador se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras
del tobillo y la fuerza muscular de la pierna. Estos ejercicios se pueden dividir en
tres fases:
1 fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga.
2 fase: ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzar a realizar
cuando desaparezca el dolor.
Ejercicios isomtricos contra resistencia, que puede ser una pared o el otro pie
Ejercicios isotnicos
Ejercicios con los dedos
3 fase: entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, o caminando
sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando).
COMPLICACIONES
Edema residual: es ms frecuente cuando el esguince no ha sido tratado o
cuando se han utilizado inmovilizaciones rgidas, sobre todo de forma prolongada..
Dolor: en ocasiones, tras suspender el tratamiento, puede persistir dolor de
caractersticas mecnicas que aparece con la deambulacin prolongada y/o activi-
dades fsicas y a veces incluso en reposo.
Rigidez y bloqueo articular: se produce como consecuencia de prolongadas
inmovilizaciones o por un temor exagerado del paciente a lesionarse.
Inestabilidad: es tanto mayor cuanto menos adecuado ha sido el periodo y tipo
de inmovilizacin, y la posterior rehabilitacin..
Otras complicaciones menos frecuentes: distrofia simptica (Sudeck), y sdr
del seno del tarso o esguince crnico del tobillo.
SEGUIMIENTO
Esguinces de grado I: revisin a los siete a diez das. Se valora el dolor espon-
tneo y a la digito-puncin, la tumefaccin articular y la movilidad activa y pasiva.
Si toda la exploracin es normal se da el alta recomendando los ejercicios de poten-
ciacin de la musculatura y el uso de una tobillera.
Esguinces de grado II: revisin en 1-2 semanas para valorar posible cambio a
tratamiento funcional.
Esguinces de grado III: deben ser tratados y seguidos por el servicio de trau-
matologa.
CRITERIOS DE DERIVACIN / INTERCONSULTA
Cuando exista luxacin o fractura asociada.
Existencia de compromiso neurovascular.
En caso de herida asociada que interese la articulacin.
Cuando exista inestabilidad articular que no mejore con los ejercicios y en
casos de bloqueo articular.
Cuando exista lesin de la sindesmosis.
Cuando exista rigidez articular y dolor residual.
AUTORES
Miguel Prsper Sierra
Mdico de Familia. CS Algemes
Lorena Catal Mortelano
Mdico de Familia. CS Algemes
Luis Monedero Alonso
Enfermero. CS Algemes
Jose Santamara Meseguer
Mdico adjunto Servicio Urologa Hospital Clnico. Valencia
HIPERPLASIA BENIGNA
DE PRSTATA.
1. INTRODUCCIN
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es el tumor benigno ms frecuente en
varones mayores de 60 aos. Su presencia est directamente relacionada con la
edad, de forma que la evidencia anatmica o histolgica de HBP encontrada en
estudios sobre autopsias se ha estimado a los 5060, 6070 y 70-80 aos en un
40%, 60% y 80% respectivamente. Sin embargo solo un 50% de estos pacientes
con cambios histolgicos de HBP van a presentar manifestaciones clnicas prost-
ticas y solo una parte de ellos va a solicitar consejo mdico debido sobre todo a la
gran variabilidad en la percepcin de los sntomas y en su influencia en la calidad
de sus vidas.
Una parte importante de los varones que atendemos a diario en nuestras con-
sultas tienen o van a tener problemas en relacin con la HBP. As pues sera dese-
able que el mdico de familia jugase un papel ms activo en relacin con esta
patologa que tradicionalmente ha sido abordada casi exclusivamente por los ur-
logos.
Clarificar los exploraciones diagnsticas recomendadas actualmente para su
correcta valoracin, las posibilidades teraputicas eficaces a nuestro alcance y las
situaciones en las que sea recomendable la derivacin al urlogo, van a ser los
objetivos de esta gua.
2. SNTOMAS.
La localizacin anatmica de la prstata en el cuello vesical, envolviendo a la
uretra, juega un papel importante en la fisiopatologa de la HBP, pero cabe destacar
que la severidad de los sntomas que produce la obstruccin al vaciamiento vesical
no estn nicamente relacionados con el tamao prosttico. Slo el 50 % de los
pacientes con HBP constatada va a presentar dichos sntomas.
1
Dos son los componentes que contribuyen a producir los sntomas relacionados
con la HBP:
Componente esttico: Debido a la obstruccin mecnica sobre el cuello
vesical que produce el agrandamiento de la prstata por la hiperplasia del tejido
glandular bajo el estimulo de la dihidrotestosterona (DHT).
Componente dinmico: Debido al aumento y disfuncin en el tono muscu-
lar que de forma reactiva se produce en el msculo liso prosttico y vesical media-
do por alfa-receptores.
Las manifestaciones clnicas por las que suele consultar el paciente pueden
dividirse en:
1.- Obstructivas o de vaciado:
Vaciado incompleto.
Miccin intermitente.
Menor calibre y fuerza del chorro de orina.
Disuria.
2.- Irritativas o de llenado: Debidas generalmente a la inestabilidad del
detrusor y a la disfuncin vesical.
Urgencia miccional.
Polaquiuria.
Nicturia.
Pesadez y dolor suprapbico.
Aunque clsicamente a la presencia de estos sntomas se le ha denominado
prostatismo, actualmente se considera ms precisa la denominacin de sntomas
del tracto urinario inferior o su acrnimo ingles LUTS (Lower Urinary Tract
Symptoms) puesto que no solo la patologa prosttica es la causante de los mis-
mos.
3. COMPLICACIONES.
En trminos generales la HBP es un problema que afecta ms a la calidad que
a la cantidad de vida del paciente. No obstante la obstruccin del flujo urinario
puede producir en algunos pacientes repercusiones orgnicas potencialmente gra-
ves que requieren generalmente valoracin y tratamiento por parte del urlogo.
2
1.- Retencin urinaria aguda (RUA).
Producida por la misma prstata o por algn factor precipitante como determi-
nados frmacos, anestesia, estreimiento, calculo vesical, post-ciruga prosttica
entre otros. La probabilidad estimada de tener una RUA en los prximos 5 aos en
un paciente a los 70 aos es del 10% y a los 80 aos del 33%. Esta probabilidad
esta directamente relacionada con la severidad de los sntomas obstructivos y con
el tamao prosttico. Algn estudio tambin ha conseguido correlacionar los nive-
les de PSA con una mayor probabilidad de tener una RUA en pacientes con HBP,
probablemente porque el PSA aumenta paralelamente al crecimiento prosttico.
Adems del tratamiento urgente mediante cateterizacion vesical, tras una RUA debe
de ser considerada seriamente la solucin quirrgica de la HBP.
2.- Retencin urinaria crnica e insuficiencia renal.
Los pacientes diabticos con neuropata asociada, los que presentan lesiones
neurolgicas y los que tienen un estado de conciencia alterado, son especialmente
susceptibles de sufrir estas complicaciones por su HBP. El aumento progresivo del
residuo miccional acaba por producir una atona vesical por agotamiento del detru-
sor. La capacidad vesical puede encontrarse muy aumentada y no es infrecuente la
incontinencia por rebosamiento. En fases ms avanzadas se presenta fallo en el
mecanismo antirreflujo y la consiguiente ureterohidronefrosis e insuficiencia renal
secundaria a la obstruccin.
3.- Infecciones urinarias de repeticin.
Favorecida por la presencia de residuo vesical. Es ms frecuente si ha habido
ITU previas. Las enterobacterias son los grmenes mas frecuentemente implicados.
4.- Hematuria.
Por congestin venosa vsico-prosttica, clculo vesical, ITU o tumor vesical.
5.- Clculo vesical.
4. VALORACIN INICIAL.
En la valoracin inicial de un paciente con sntomas del tracto urinario inferior
los estudios realizados deben ir encaminados a tratar de constatar la presencia de
HBP, descartar la presencia de complicaciones secundarias a la obstruccin, reali-
zar el diagnstico diferencial con las patologas de presentacin clnica similar y
cuantificar la severidad sintomtica y su repercusin en la calidad de vida del
paciente.
4.1.- Estudio bsico: Como estudio bsico en la valoracin inicial de un pacien-
te con sospecha de HBP se recomienda:
3
ANAMNESIS:
Antecedentes familiares de patologa prosttica.
Antecedentes personales de
Enfermedades neurolgicas: Neuropata perifrica (diabetes), enf.
de Parkinson, esclerosis mltiple, AVC, lesiones medulares.
Intervenciones quirrgicas plvicas e instrumentaciones uretrales.
Frmacos:
Diurticos por aumento de la frecuencia miccional.
Calcioantagonistas que disminuyen la contratibilidad vesical.
Antidepresivos tricclicos por aumento del tono prosttico.
Antihistamnicos de 1 generacin que disminuyen la contratibili-
dad vesical.
Cuestionario de valoracin sintomatolgica y calidad de vida (IPSS) :
Clasifica la sintomatologa del paciente en leve, moderada o severa con fines de
orientacin diagnstica, teraputica y de seguimiento, mediante un cuestionario
autoadministrado de siete preguntas. Adems una octava pregunta clarifica como
la presencia de estos sntomas afecta a la calidad de vida del paciente, siendo esta
ltima tenida cada vez ms en cuenta a la hora de adoptar actitudes teraputicas
determinadas. ( Anexo 1).
La utilizacin del IPSS no se correlaciona con el grado de obstruccin ni per-
mite distinguir entre HBP y otras patologas que producen sntomas del tracto uri-
nario inferior.
EXPLORACIN FSICA:
Palpacin abdominal hipogstrica para descartar la presencia de globo
vesical.
Exploracin de los genitales externos para descubrir posibles obstruccio-
nes al flujo (estenosis, hipospadias).
Exploracin del rea perineal para cribado de lesiones neurolgicas. Debe
de valorase la sensibilidad de la zona y los reflejos bulbocavernoso (contraccin
anal al presionar el glande) y anal superficial (contraccin anal al rozar la piel peria-
nal).
Tacto rectal: Se trata de una exploracin fundamental cuando se sospe-
cha la existencia de HBP. Interesa valorar el tamao, la definicin de los lmites, la
consistencia, movilidad, presencia de ndulos y si existe dolor a la palpacin.
4
En la HBP la prstata se encuentra aumentada de tamao en mayor o menor
medida, de forma uniforme y con una consistencia firme y elstica, se conserva el
surco medio (salvo en los adenomas ms grandes) y no duele. Por el contrario en
la prstata cancerosa se puede palpar una consistencia ptrea y nodular.
El valor predictivo positivo del tacto rectal es bajo para el cncer de prsta-
ta, sobre un 20% de los tactos sospechosos se corresponden a una biopsia positi-
va de cncer.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sedimento urinario y urinocultivo: tiles para valorar la presencia de infeccin
urinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de la HBP. Una alteracin de
estas exploraciones obligar a profundizar en los estudios realizados al paciente.
Funcin renal: La creatinina plasmtica debe de ser solicitada para detectar el
deterioro de la funcin renal. Si la creatinina esta elevada, debera efectuarse una
ecografa renal para descartar alteraciones asociadas.
Glucemia: la presencia de hiperglucemia agrava muchos de los sntomas del
tracto urinario inferior debido a la poliuria asociada. Adems los pacientes diabti-
cos tienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones asociadas a la HBP.
4.2.- Estudio opcional:
PSA: Aunque no es objetivo de esta gua valorar la situacin actual de las
recomendaciones sobre el cribado del cncer de prstata, resulta evidente que en
la evaluacin clnica de un paciente con HBP, el mdico de familia puede plantear-
se la conveniencia de cuantificar el PSA como apoyo en el diagnostico diferencial
con el cncer prosttico y su diagnstico precoz.
La incidencia de cncer de prstata no difiere entre pacientes con HBP y
pacientes de la misma edad sin HBP. La HBP no se asocia a una mayor incidencia
de cncer prosttico.
En dos grandes revisiones realizadas y plasmadas en sus guas de prcti-
ca clnica por la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) y la U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF) se concluye que en la actualidad no puede
recomendarse la determinacin del PSA y la practica del tacto rectal como mtodo
de cribado sistemtico para la deteccin precoz del cncer prosttico. No existen
estudios que evidencien una disminucin de la morbi-mortalidad con esta prctica.
Esto puede deberse al escaso poder predictivo positivo de las pruebas, a la gran
variabilidad evolutiva del cncer prosttico y al conocido riesgo de efectos adversos
derivados de los tratamientos que conlleva .
Por otra parte otras tres prestigiosas instituciones, American College of
Preventive Medicine (ACPM), American Cancer Society (ACS), American Urological
Association (AUA) reconocen la inexistencia de evidencias actuales que demuestren
una mejora en la morbi-mortalidad con la prctica sistemtica del cribado. An as
5
recomiendan que la prctica del PSA y tacto rectal puedan ser ofrecidas anual-
mente a los varones mayores de 50 aos y con unas expectativas de vida superio-
res a 10 aos. Las tres concluyen que la decisin de realizar el cribado debera
adoptarse de forma individualizada previa informacin al paciente del riesgo-bene-
ficio que suponen las consecuencias del cribado.
Estn en marcha dos ensayos clnicos para tratar de responder a la pre-
gunta de si la deteccin precoz y tratamiento del cncer prosttico disminuye su
mortalidad. Uno en Europa con 190.000 hombres de entre 55 y 70 aos que est
previsto finalice en el ao 2008 y otro en Estados Unidos con 74.000 hombres entre
55 y 74 aos que estar listo para el 2006.
Actualmente y en espera de los resultados de estos estudios, no debera
recomendarse el cribado sistemtico para cncer de prstata en varones asinto-
mticos. Los pacientes que lo soliciten y en los que la clnica lo justifique, deben
recibir informacin objetiva sobre posibles beneficios y riesgos de la deteccin y
tratamiento precoces. Si se lleva a cabo la determinacin de PSA, debera acompa-
arse de tacto rectal y limitarlo a varones mayores de 50 aos y con esperanza de
vida superior a 10 aos. Actualmente no hay evidencias suficientes para determi-
nar la necesidad e intervalos ptimos para repetir el cribado o si es necesario ajus-
tar el PSA para densidad, velocidad o edad del paciente.
Flujometra: Mide varios parmetros de la miccin de los que el ms signifi-
cativo es el flujo mximo (Qmax). Existen discrepancias sobre qu resultados del
Qmax son indicativos de obstruccin. La mayor parte de los urlogos consideran
normal si el Qmax es mayor de 15 ml/s aunque este punto de corte es arbitrario.
Se trata de una prueba utilizada frecuentemente por el nivel especializado para
valorar la severidad de la obstruccin y la respuesta al tratamiento. Es una prueba
poco especifica para HBP y con una gran variabilidad intraindividual por lo que sus
resultados deben ser analizados con alguna cautela. En atencin primaria no se dis-
pone normalmente de estos instrumentos de medida pero se acepta como sufi-
cientemente orientativos los resultados del IPSS.
Volumen de orina residual: Determinado por sondaje vesical postmiccional o
ecografa transabdominal. La variacin intraindividual y el no estar claros los limi-
tes normales de residuo son sus principales limitaciones. La presencia significativa
de orina residual debe hacernos plantear la toma de medidas teraputicas ms
enrgicas para reducir el grado de obstruccin.
Ecografa: La ecografa abdominal ofrece datos valiosos en la HBP como:
tamao prosttico, residuo postmiccional, valoracin de las vas altas en caso de
complicaciones (hematuria, litiasis, ITU, insuficiencia renal). Deberia practicarse
ante la presencia de sintomatologa moderada y severa o ante la sospecha de com-
plicaciones.
La ecografa transrectal resulta ms fiable para la exploracin directa de la gln-
dula prosttica, pero no permite la cuantificacin del residuo ni valoracin de las
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vas altas. La ecografa no ha demostrado que aumente el valor predictivo del PSA
y el tacto rectal en el cribado del cncer de prstata por lo que su uso no esta indi-
cado con este fin.
5. TRATAMIENTO.
No existe actualmente consenso en la indicacin de tratamiento a los paciente
con HBP. Las posibilidades son mltiples y variadas. El utilizar una u otra alternati-
va teraputica debe fundamentarse especialmente en la severidad de los sntomas,
la presencia de complicaciones, el tamao prosttico y cada vez ms en la decisin
del propio paciente una vez informado de los riesgos-beneficios que las pautas
teraputicas conllevan.
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP van a ser la mejora cl-
nica, diminucin del grado de obstruccin y en lo posible prevenir la aparicin de
complicaciones.
5.1.- Vigilancia expectante:
El curso habitual de la HBP es progresivo aunque con frecuentes fluctuaciones
y mejoras espontneas. La introduccin de simples cambios en el estilo de vida
producen una mejora sintomtica y de la calidad de vida hasta en un 45% de los
pacientes. Entre los cambios cabe destacar:
Evitar el exceso de lquidos sobre todo en la cena.
Regular el ritmo intestinal.
Orinar antes de salir de casa y al acostarse.
Evitar en lo posible el uso de los frmacos que pueden agravar la HBP: diu-
rticos, calcioantagonistas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, y antihista-
mnicos de 1 generacin entre otros.
En ausencia de complicaciones, si los sntomas prostticos son bien aceptados
para el paciente (bien por su levedad o por circunstancias individuales), resulta
adecuado indicar la vigilancia expectante como nico tratamiento.
De los estudios consultados se deduce que la vigilancia expectante es la actitud
que presenta una mejor relacin coste-efectividad en pacientes con sintomatologa
leve. Los resultados de la vigilancia expectante en este tipo de pacientes se pueden
resumir en: sobre un 40 45% mejoran de sus sntomas, el 40% se mantiene igual
y un 15-20% empeoran y requieren tratamiento farmacolgico o quirrgico. Algn
estudio reciente la considera tambin como la actitud ms costo-efectiva cuando
los sntomas son moderados.
7
Deber realizarse seguimiento anual con IPSS, tacto rectal y analtica a fin de
revalorar una posible progresin clnica o aparicin de complicaciones que hagan
replantearse el tratamiento.
5.2.- Tratamiento farmacolgico:
El papel del tratamiento farmacolgico en la HBP an no ha sido enteramente
determinado. Sus principales inconvenientes son: la escasa mejora sintomtica que
producen comparada con el tratamiento quirrgico y los efectos secundarios aso-
ciados.
Alfa-1-bloqueantes: Actan sobre el componente dinmico de la obstruc-
cin. Presentan un efecto inmediato (das) una vez alcanzados niveles plasmticos
ptimos y su efecto se ha demostrado que persiste a largo plazo (>3 aos). No hay
evidencias de que algn alfa-bloqueante en particular tenga efectos superiores a
los dems, las diferencias entre unos y otros radican en su posologa y probable-
mente en la incidencia de efectos secundarios. Puede que sean especialmente ti-
les en pacientes hipertensos con HBP ya que tambin reducen la presin arterial
aunque no existen evidencias claras de una reduccin de la morbi-mortalidad car-
diovascular en estos pacientes hipertensos tratados con alfabloqueantes.
Varios ensayos clnicos controlados han demostrado la mejora significativa aun-
que discreta de la sintomatologa, el Qmax, el volumen residual y la calidad de vida
de los pacientes tratados con diversos alfa-bloqueantes versus placebo. Una revi-
sin sistemtica de ensayos clnicos con alfa-bloqueantes mostraba una mejora del
14% del IPSS, una reduccin del 29 % de la orina residual y una mejora de 1.5 ml/s
del Qmax. Esta mejora del flujo urinario solo se mantuvo durante 6 meses mientras
que la mejora sintomtica se mantena al final de los estudios (ms de 3 aos).
Los efectos secundarios ms frecuentes son : Mareo (10-25%), astenia (10-
13.5%), hipotensin ortosttica (5.5-7.5%) y congestin nasal (6%). Estos efectos
suelen mejorar con la dosificacin progresiva o al poco tiempo de seguir el trata-
miento. No alteran los niveles de PSA.
Los ms usados en nuestro medio son:
Alfuzosina: Precisa de dos tomas diarias debido a su vida media ms corta.
Dosis de 5 mgr/12 h.
Doxazosina: Puede ser til en la asociacin de HBP y HTA. Dosis de 1-8
mgr./24 h.
Terazosina: Una gran parte de ensayos clnicos relevantes que avalan la
efectividad de los alfa-bloqueantes estn realizados con terazosina. til tambin
como antihipertensivo. Dosis 1-10 mgr./24 h.
Tamsulosina: Inhibe selectivamente los receptores alfa-1-a (predominan-
tes en la prstata) con lo que en teora produce menos efectos secundarios sist-
micos. No requiere dosificacin progresiva. Dosis 0.4 mgr./24 h.
8
Finasteride: Acta sobre el componente mecnico al reducir el tamao pros-
ttico. Esto lo consigue al disminuir los niveles de DHT por inhibicin de la 5-alfa-
reductasa. Requiere un mnimo de 6-12 meses para que pueda percibirse su accin
teraputica sin embargo su efecto se mantiene a largo plazo (>3 aos).
Un meta-anlisis de seis ensayos clnicos de finasteride controlados con place-
bo llevado a cabo en 1998 que inclua a 2601 pacientes mostraba la efectividad de
finasteride en cuanto a la mejora de la sintomatologa en un 21%, el Qmax en 1.6
ml/s y la reduccin del volumen prosttico en un 19% valorados a los 12, 24 y 36
meses de tratamiento. Estos efectos se mantenan al finalizar el estudio. Recientes
estudios sugieren la efectividad del finasteride para reducir los episodios de reten-
cin urinaria aguda y la tasa de intervenciones quirrgicas de HBP. Todos estos
efectos beneficiosos del finasteride son significativamente mas evidentes para
pacientes con prstatas grandes (> de 40 ml).
En el estudio de The Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic
Hyperplasia Study Group donde se comparaba el finasteride, la terazosina y un
grupo control con placebo se conclua que a diferencia de la terazosina, que si se
demostraba efectiva, los efectos del finasteride no eran superiores al placebo y que
la asociacin de terazosina y finasteride no mejoraba la efectividad de la terozosi-
na aisladamente y s el nmero de efectos indeseados. Estos resultados muy pro-
bablemente se deban a que el volumen medio de las prstatas de los sujetos
incluidos en dicho estudio era inferior a 40 ml en los 3 grupos as como a que el
seguimiento no lleg al ao.
Con todo esto, no disponemos de claras evidencias que determinen que pacien-
tes deberan tratarse con finasteride y que otros con alfa-bloqueantes ni de si su
asociacin puede reportar algn beneficio. No obstante de los estudios de que se
dispone en la actualidad parece inferirse que el finasteride estara indicado en
aquellos pacientes con prstatas grandes (> 40 ml) y en aquellos en que la mejo-
ra clnica podemos planternosla a medio o largo plazo. La terapia combinada
podra resultar complementaria en algunos pacientes por este mismo motivo.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de ndole sexual presentndose en
aproximadamente un 10% de los pacientes tratados impotencia, disminucin de la
libido o alteraciones de la eyaculacin.
El finasteride reduce el PSA srico a la mitad lo que habr que tener en consi-
deracin (multiplicando por 2 el resultado) en caso de que se solicite el antgeno
prosttico en un paciente en tratamiento con este frmaco.
La dosis habitual del finasteride es de 5 mgr./24 h.
Fitoterapia: Se denomina as a mltiples sustancias extradas del mundo
vegetal y que se han venido utilizando de forma emprica en la HBP. No se conoce
el mecanismo de accin de la mayor parte de estas sustancias.
A pesar de que alguna de estas sustancias han demostrado efectividad a corto
plazo en la mejora de sntomas y de los flujos alterados de pacientes con HBP, las
9
ultimas revisiones sistemticas sobre el tema destacan la necesidad de nuevos
estudios de mayor duracin y correctamente diseados para poder confirmar la
efectividad de los agentes fitoteraputicos. Adems hacen falta mayor nmero de
anlisis de laboratorio para determinar los componentes activos de estos com-
puestos y de su mecanismo de accin.
5.3.- Tratamiento quirrgico :
Cuando con el tratamiento mdico no se consiguen mejorar los sntomas o ante
la presencia de complicaciones deberemos plantearnos la solucin quirrgica. Es el
tratamiento ms eficaz. La tcnica actualmente ms usada es la reseccin transu-
retral prosttica ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomtica del 90%. La indi-
cacin de la reseccin se hace para prstatas menores de 60 ml. Entre las
complicaciones a largo plazo de esta tcnica destacan: Estenosis uretrales (3%),
incontinencia urinaria (1%), impotencia y la eyaculacin retrograda (85%) que ms
que una complicacin es un efecto secundario sin consecuencias mdicas salvo en
la fertilidad del varn.
Las otras dos tcnicas de efectividad demostrada para el tratamiento de la HBP
son la prostatectoma abierta, para prstatas mayores de 60-70 ml. y la incisin
transuretral que resulta til para prstatas de pequeo tamao (< de 30 ml)
Las indicaciones del tratamiento quirrgico son:
Absolutas:
Retencin urinaria aguda.
Infecciones urinarias de repeticin.
Macrohematuria de origen prosttico recurrente.
Clculo vesical.
Incontinencia urinaria de rebosamiento.
Deterioro progresivo de la funcin renal.
Dilatacin de la va urinaria superior.
Relativas:
Sntomas del tracto urinario inferior que produzcan un deterioro significativo
de la calidad de vida del paciente.
10
6. SEGUIMIENTO.
El seguimiento de los pacientes con HBP va depender de la actitud teraputica
adoptada:
Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rec-
tal y creatinina srica.
Pacientes en tratamiento farmacolgico:
Alfa-bloqueantes:
Control al mes de iniciado el tratamiento valorando mejora sinto-
mtica con IPSS, cumplimiento y efectos adversos.
Despus controles anuales con IPSS, tacto rectal, creatinina sri-
ca, cumplimiento y efectos adversos.
Finasteride:
Control a los 6 meses de iniciado el tratamiento valorando mejo-
ra sintomtica con IPSS, cumplimiento y efectos adversos.
Despus, controles anuales con IPSS, tacto rectal, creatinina sri-
ca, cumplimiento y efectos adversos.
Pacientes tras tratamiento quirrgico:
Controles post-ciruga valorando el xito teraputico y la presencia de
complicaciones que son llevados a cabo generalmente por el urlogo.
Aunque un alto porcentaje de pacientes mejoran significativamente de sus
sntomas (88-90% para la RTUP), quedando muchos de ellos asintomticos, habr
que tener algunas consideraciones en cuenta con respecto a estos pacientes:
Un 9% post-RTUP precisan de reintervencin antes de 5 aos por
recidiva de sus sntomas. Este porcentaje es menor para la prosta-
tectomia abierta.
Tras la RTUP los pacientes siguen teniendo riesgo de padecer cn-
cer prosttico, pues la cpsula prosttica y cierta cantidad tejido
glandular prosttico quedan libres de la reseccin.
El personal de enfermera en atencin primaria debera jugar un papel funda-
mental en la atencin al paciente con HBP en los siguientes niveles:
Deteccin activa de casos durante las consultas de enfermera de pacien-
tes con sntomas del tracto urinario inferior mediante entrevista y cuestionario IPSS
Educacin sanitaria del paciente con HBP respecto a cambios de estilo de
vida que disminuyan o mejoren sus sntomas y su grado de obstruccin.
11
12
Manejo adecuado de las tcnicas de sondaje vesical en pacientes con
retencin aguda de orina y aquellos con retencin crnica no subsidiaria de inter-
vencin quirrgica (Anexo 2).
7. INTERCONSULTA CON ATENCIN
ESPECIALIZADA.
1.- Sntomas refractarios al tratamiento mdico.
2.- Presencia de complicaciones. (vistas anteriormente)
3.- Sospecha de cncer prosttico. (PSA elevado o tacto rectal sugestivo)
4.- Sospecha de estenosis uretrales.
5.- Sintomatologa severa en pacientes menores de 50 aos.
8. PUNTOS CLAVE
La HBP es una patologa de alta prevalencia en nuestro medio y cuya correcta
valoracin inicial y diagnstico se basa en tcnicas sencillas (historia clnica, anal-
tica simple y IPSS) al alcance del mdico de atencin primaria.
El tratamiento de la HBP debe basarse en la gravedad de la sintomatologa, la
presencia de posibles complicaciones y cada vez ms en la opinin de los propios
pacientes una vez conocidas las distintas opciones, de sus riesgos y de sus bene-
ficios.
Ante la presencia de complicaciones es recomendable la valoracin por el ur-
logo a fin de plantearse la solucin quirrgica como opcin mas costo-eficaz.
9. BIBLIOGRAFA
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http://www.cap-semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm
2. Baile A, Asua J, Albisu A. Hiperplasia benigna de prstata. Variabilidad
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3. Ziada A, Rosenblum M, Crawford D. Benign prostatic hyperplasia: An
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4. Kirby R. The natural history of benign prostatic hyperplasia: What have we
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5. Curtis Nickel J. Long-term implications of medical therapy on benign prosta-
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6. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G et al. The
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9.http://www.guidelines.gov/FRAMESETS/guideline_fs.asp?view=synthesis&gu
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10. Netto Jnior NR; DAncona CA; de Lima ML. Correlation between the
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Roehrborn C, Meta-analysis of randomizad clinical trials of finasteride. Urology
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11. Lowe F, Fagelman E, Phytotherapy in the treatment of benign prostatic
hyperplasia: an update. Urology 1999; 53: 671-678
En negrita artculos de especial inters.
13
10. ANEXOS
ANEXO I
Baremo internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS).
0 7 = Leve 8 19 = Moderada 20 35 = Grave
Calidad de vida derivada de los sntomas prostticos.
14
ANEXO II
PATRN FUNCIONAL ELIMINACIN.
URINARIA:
La clnica ms frecuente es: vaciado incompleto, miccin intermitente, menor
calibre y fuerza del chorro, interrupcin del chorro y goteo postmiccional (obstruc-
tiva) y polaquiuria, disuria, nicturia, pesadez suprapbica, urgencia miccional (irri-
tativa). Esta clnica puede mejorar introduciendo cambios en el estilo de vida como:
restriccin de la ingesta rpida de lquidos (en especial en la cena), regular el ritmo
intestinal, orinar antes de salir de casa y al acostarse.
En caso de retencin urinaria y prescripcin de sondaje vesical, se recomienda
utilizar una sonda con la punta acodada en lugar de una sonda recta para facilitar
la tcnica, ya que la punta de esta sonda es rgida y no se dobla cuando alcanza el
obstculo de la glndula prosttica. La sonda debe ser de calibre fino (14-16 Fr). Si
una vez sondado, la cantidad de orina que sale supera los 400 cc, es preciso clam-
par y evitar que salga toda la orina, pues el cambio brusco de volumen vesical
puede producir reflejos vagales que desarrollen un shock.
Ensee la tcnica de autosondaje intermitente, si es necesario, insistiendo en la
importancia de la asepsia.
El paciente puede referir miccin espontnea por irritacin despus de la retira-
da de la sonda uretral. En este caso:
Antes de retirar la sonda uretral, explique al paciente que es posible que
orine en pequeas cantidades durante las primeras 12h.despus de la retirada de
la sonda debido a la irritacin que provoca.
Lleve un registro del horario y cantidad de cada miccin. Al principio la fre-
cuencia de la miccin es de 15-30 min, pero el intervalo transcurrido entre miccio-
nes debe aumentar hacia un patrn ms normal.
Ensear los ejercicios de Kegel para mejorar el control del esfnter.
Consisten en ejercicios de la musculatura plvica para reforzar los msculos peri-
neales:
Para fortalecer el msculo proximal, debe interrumpirse el chorro
de orina despus de comenzar a orinar, aguantar unos segundos y
despus orinar de nuevo.
Para fortalecer el msculo distal, debe contraerse el msculo
alrededor del ano como si se interrumpiera una defecacin.
INTESTINAL:
El estreimiento puede empeorar la sintomatologa de un paciente con HBP por
lo que resulta recomendable que
15
Obtenga informacin basal sobre el hbito intestinal normal del paciente y
regstrelo.
A menos que est contraindicado, aconseje un consumo de 2-3 l/da de
lquido.
Consulte la administracin de laxantes.
Aconseje el aumento de la cantidad de fibra en la dieta.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HBP.
16
HIPERPLASIA BENIGNA DE
PROSTATA (HBP)
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas obstructivas o de vaciado (vaciado incompleto, miccin
intermitente, menor calibre y fuerza del chorro de orina, y disuria) y/o irritativas o
de llenado (urgencia miccional, polaquiuria, nicturia y pesadez o dolor suprapubico.
Complicaciones: Retencin urinaria aguda, retencin urinaria crnica e insufi-
ciencia renal, infeccin urinaria de repeticin, hematuria y calculo vesical.
Valoracin inicial: Antecedentes de enfermedades neurolgicas y uso de frma-
cos, cuestionario de valoracin sintomatolgica y calidad de vida (baremo interna-
cional de la sintomatologa prostatica IPSS) y exploracin de genitales externos,
area perineal y tacto rectal.
Pruebas complementarias: Sedimento, urinocultivo, funcin renal y glucemia.
Antgeno prostatico especifico (PSA): Si clnica y/o hallazgos exploratorios. No
puede recomendarse su uso como mtodo de cribado sistemtico para la deteccin
precoz del cncer prostatico. Independientemente de los hallazgos del tacto rectal,
valores de PSA >10 ng/ml condicionan la derivacin al urlogo para la prctica de
una biopsia prosttica.. Ante valores de PSA entre 10 y 4ng/ml se recomienda soli-
citar el ndice de PSA, si el PSA libre es < 25% remitir a urologa, si el PSA libre
>25% repetir la determinacin a los seis meses. La elevacin del PSA tendr mayor
significacin pronostica en los pacientes ms jvenes.
Otras pruebas (atencin especializada): Remitir para Ecografa si existe sinto-
matologa moderada o severa o ante complicaciones
TRATAMIENTO
Varia en funcin de la severidad de los sintomas, la presencia de complicacio-
nes, el tamao de la prstata y la decisin del propio paciente. Existen las siguien-
tes opciones:
Vigilancia expectante (recomendaciones higienico-dieteticas y desaconsejar uso
de algunos frmacos referenciados en la Gua) es la actitud mas coste efectiva en
pacientes con sintomatologia leve.
Frmacos: Alfa 1-bloqueantes (terazosina, tamsulosina, alfuzosina y doxazosina)
efectos secundarios y posologa descritos en la Gua. Finasteride tratamiento de 6-
12 meses mnimo, indicado en prstatas grandes (> 40 ml) requiere visado de ins-
peccin con informe previo del especialista. Fitoterapia no existe evidencias de su
utilidad a largo plazo.
Tratamiento quirrgico: Es el tratamiento ms eficaz, de las posibles tcnicas la
mas utilizada es la reseccin transuretral prostatica (RTUP). Como posibles compli-
caciones estn la estenosis uretral, incontinencia urinaria, eyaculacin retrograda y
disfuncin erctil
SEGUIMIENTO
Depende de la actitud teraputica adoptada, si vigilancia expectante el segui-
miento es anual con valoracin clnica, tacto rectal y creatinina serica. Si el trata-
miento es con alfa 1-bloqueantes la primera visita se realiza en el primer mes para
valorar mejora clnica, visitas posteriores con periodicidad anual igual que en la
vigilancia expectante pero valorando adems cumplimiento y efectos adversos. Con
finasteride la primera vista se pospondr hasta los seis meses de iniciado el trata-
miento, las sucesivas son iguales que en las situaciones anteriores.
CRITERIOS DE DERIVACION/INTERCONSULTA
Sntomas refractarios al tratamiento medico
Complicaciones: Retencin urinaria aguda, retencin urinaria crnica e insufi-
ciencia renal, infeccin urinaria de repeticin, macrohematuria recurrente, calculo
vesical e incontinencia urinaria por rebosamiento
Sospecha de cncer prostatico (PSA y tacto rectal)
Sintomatologia severa en pacientes < de 50 aos
HIPERTENSION ARTERIAL
AUTORES
Vicente.F Gil Guilln
C.S. Monvar
Unidad de Investigacin y Docencia del rea 17
Pro. Titular de Medicina Familiar y Comunitaria
Universidad Miguel Hernndez
Victor Pedrera Carbonell
Mdico de Familia
Director de Atencin Primaria rea 17
Hector Martnez Juan
C.S. Monvar
Residente de 3 Ao de Medicina Familiar y Comunitaria
Jaime Merino Snchez
Catedrtico del Departamento de Medicina Clnica
Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan
OBJETIVO
Sistematizar un protocolo sencillo y til para la prctica clnica de atencin pri-
maria con la mejor evidencia disponible en la atencin al hipertenso.
1. Caso clnico: Parte I.
Juan tiene 48 aos y acude a la consulta de su mdico por un cuadro gripal para
el que le indica un tratamiento; el clnico decide tomarle la tensin arterial como
actividad preventiva para descartar la HTA en su paciente, al no tener ningn regis-
tro de la tensin arterial en la historia clnica de Juan en los 4 ltimos aos.
Por qu decide el clnico tomar la tensin arterial de forma preventiva?
La respuesta es que el tipo de evidencia que sustenta esta actividad preventiva
es de tipo A, que significa que existe muy buena evidencia, para su recomendacin,
ya que:
La toma de la TA es una prueba sencilla, vlida, barata y muy aceptada en
la poblacin.
La HTA es muy prevalente (entre el 21 y el 23% de la poblacin espaola)
y produce una alta morbimortalidad cardiovascular si no se trata.
Se tienen excelentes evidencias de que el tratamiento reduce significati-
vamente los eventos cardiovasculares.
Al ser asintomtica la HTA esencial (95%), existe insuficiente deteccin. As
en nuestro pas se desconoce alrededor del 40% por lo que se recomienda el case-
finding o bsqueda oportunista que consiste en tomar la TA de forma sistemtica a
todos los pacientes que acuden a consulta ya que prcticamente el 60% del cupo
acude a los 2 aos y ms del 90% a los 5 aos.
1
1.1. Actividad preventiva:
El PAPPS recomienda la toma de la tensin arterial, al menos una vez hasta los
14 aos y desde los 14 hasta los 40 aos, tomarla cada 4 5 aos. A partir de los
40 aos, se recomienda la medicin cada 2 aos.
La toma de la tensin arterial inicia tal y como se aprecia en la figura n 1 el pro-
ceso clnico si el resultado del cribado es positivo, es decir, la TAS mayor o igual a
140 mmHg y/o TAD mayor o igual a 90 mmHg.
Son 2 las preocupaciones que se han de tener muy presente en la prctica cl-
nica:
La toma de la tensin arterial debe de ser adecuada y para ello ha de rea-
lizarse tal y como se indica en la tabla n 1.
Ha de asegurarse un nmero adecuado de tomas de la tensin arterial para
confirmar o descartar con seguridad el diagnstico de HTA.
1.2. Diagnstico de la HTA:
Como mnimo se recomienda medir en 3 ocasiones repartidas durante un per-
odo de tiempo de 2 semanas a 3 meses, tomando la presin en cada visita como
mnimo 2 veces, separadas en ms de 1 minuto.
Las definiciones y clasificacin de los valores de la presin arterial junto con el
seguimiento recomendado se observa en la tabla n 2.
Las cifras de presin arterial presentan una relacin continua con el riesgo de
enfermedad cardiovascular y la definicin de presin arterial elevada o HTA, es arbi-
traria y aunque se necesiten ms ensayos, existe un slido fundamento lgico para
prever que en pacientes de alto riesgo sin hipertensin se obtenga un beneficio con
la reduccin de la presin arterial. Por consenso se define la HTA como cifras de TAS
mayor o igual a 140 mmHg y/o TAD mayor o igual a 90 mmHg.
Las situaciones en las que debe contemplarse con dispositivos automticos y
semiautomticos no invasivos la determinacin de la presin arterial en el propio
domicilio (AMPA) y para el registro ambulatorio de la presin arterial durante pero-
dos de 24 horas o ms (MAPA) son:
Variabilidad poco habitual de la PA en la misma o en distintas visitas.
Hipertensin en la consulta en individuos con riesgo cardiovascular bajo.
Sntomas que sugieran episodios de hipotensin.
Hipertensin resistente al tratamiento farmacolgico.
Hay que tener muy claro que tanto el AMPA como el MAPA son un complemen-
to de las determinaciones convencionales de la TA y no un sustituto de stas.
En algunos pacientes, la TA obtenida en la consulta est elevada de manera per-
sistente, mientras que la TA existente durante el da, fuera del mbito de la consul-
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ta, no lo est, objetivndose un promedio diurno con MAPA inferior a 135/85 mmHg.
A este trastorno se le denomina hipertensin arterial de bata blanca o hipertensin
aislada de la consulta (HAC), su magnitud oscila entre un 20-30% de diagnsticos
serrneos de HTA y se debe a la reaccin de alerta (RA).
Existe hoy discusin sobre si la HAC es un fenmeno banal o comporta un
aumento de riesgo cardiovascular, basndose la decisin de tratar en el riesgo car-
diovascular del paciente y en la presencia de afectacin orgnica. Si no se trata, se
debe realizar un control evolutivo estricto.
Se ha visto que la AMPA y el MAPA no se acompaan de un efecto de bata blan-
ca y se acepta este esquema:
Sospecha de HAC
I
AMPA
I
Valores (altos) * Valores < (normales)
135/85 mmHg. ** 135/85 mmHg.
Diagnstico de HTA Debe confirmarse con MAPA
*El WHO-ISH compara cifras de 125/85 mmHg con AMPA/MAPA, con 140/90
mmHg en la clnica.
**El JNC acepta que las lecturas elevadas por AMPA son mayores o iguales a
135/85 mmHg y por MAPA son de normalidad las inferiores de 135/85 mmHg des-
piertos e inferiores a 129/75 mmHg durmiendo.
Tambin se ha visto que el AMPA y la MAPA predice mejor el pronstico y refle-
ja bien la afectacin de rganos diana, estimando mejor el efecto de un frmaco, su
duracin y su mejor cumplimiento. Los problemas de la TA espordica son a veces
insuficientes para valorar el efecto teraputico por el efecto placebo, la regresin a
la media y el efecto bata blanca.
Para realizar el AMPA se recomiendan dispositivos bien validados (no usar dis-
positivos que determinan la presin en los dedos de la mano o en el brazo por deba-
jo del codo), tras un periodo de reposo de 5 minutos, con el manguito a la altura del
corazn y en el brazo en el que obtengo las cifras ms altas. Se aconseja como
mnimo hacer 2 lecturas por la maana y por la noche durante un mnimo de 3 das
laborales (no existe acuerdo a la hora de descartar o no las automedidas del primer
da).
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En personas de ms de 60 aos, las cifras de PAS son mejores predictores de
las complicaciones cardiovasculares que la PAD; y la HTA sistlica aislada ( tabla n
2) es ms frecuente en la tercera edad. Cada vez se emplea ms la presin de pulso
como un factor independiente del riesgo cardiovascular, que se calcula restando al
valor de la PAS el valor de la PAD. Aunque no es posible definir actualmente los valo-
res normales, se est de acuerdo que por encima de 65 mmHg, se asocia clnica-
mente a un importante aumento del riesgo cardiovascular.
1.3. Errores ms frecuentes en el diagnstico de la HTA:
A parte de la HAC, los errores en la toma de la TA y el uso de aparatos no vali-
dados y mal calibrados, podemos destacar:
a) Vaco o gap auscultatorio: Se debe al insuflado insuficiente del manguito y se
presenta en hipertensos severos y en ancianos ( 2-10% en > de 70 aos) El moti-
vo es el endurecimiento de las grandes arterias. En el paso de la fase I de Korotkoff
a la II puede haber un pozo auscultatorio y s no se insufla lo suficiente puede no
reconocerse y confundir la fase II con la I y dar valores de PAS entre 20 y 30 mmHg.
inferiores a los reales.
Solucin: Insuflar el manguito 30 mmHg. por encima de la PAS estimada por la
presin de oclusin del pulso, que se determina palpando la arteria radial (momen-
to en el que dej de percibirse el latido radial) o insuflar por encima de 250 mmHg.
b) Pseudohipertensin: Por la rigidez de las arterias debido al propio proceso del
envejecimiento, se obtienen cifras elevadas de PAS sin cambios en la PAD al ser
arterias difcilmente comprimibles con el manguito, con lo que se requieren presio-
nes de inflado muy altas para el colapso que las que se obtendra en un registro
directo intra-arterial. Este fenmeno puede sobrestimar la PAS en 50 o 60 mmHg.
y ocurre en cerca del 5% de los mayores de 70 aos. Se debe sospechar con PAS
elevadas sin signos de repercusin visceral o signos o sntomas de hipotensin-
hipotensin ortosttica con tratamiento con frmaco, mientras persiste la PAS ele-
vada.
Solucin: La maniobra de Osler, que es la palpacin de una arteria radial rgida
y dura que no se colapsa despus de alcanzar presiones de inflado muy por enci-
ma de la presin sistlica (se pierde el pulso radial, pero contina palpndose la
arteria)
c) Hipotensin postural: Se presenta fundamentalmente en ancianos (entre el
8% y el 30% con PAS superior a 160 mmHg.) y en diabticos. Se presentan cuan-
do se producen descensos de 20 mmHg. o ms de la PAS y/o de 10 mmHg. o ms
en la PAD, tras 2 minutos de estar en bipedestacin al compararla con la obtenida
en sedestacin. Este cuadro puede ser sintomtico con sensacin de debilidad,
inestabilidad, mareos, acfenos y sndrome adrenrgico. Se recomienda cautela al
utilizar diurticos a dosis altas o alfabloqueantes.
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Solucin: Se debe medir la TA al minuto y a los 5 minutos tras ponerse de pie el
paciente.
d) Shock: S el paciente est en shock, slo es vlida la PAS obtenida mediante
el pulso radial.
e) Arrtmias: En los pacientes con arrtmias cardiacas, es recomendable obtener
entre 3 y 5 tomas de TA y calcular la media de todas ellas.
f) Altura del brazo: Es importante en el momento de la toma de tensin, as
cuanto ms elevado est el brazo, menores son las cifras, y cuanto ms bajo con
respecto a la altura del corazn ms altas son las cifras.
g) Embarazo: En embarazadas a partir de la 20 semana, se recomienda medir
la TA en decbito lateral izquierdo o sentada, ya que en decbito supino por la com-
presin del tero sobre la vena cava puede subestimar las cifras de TA.
h) Extremidades inferiores: Para la toma de TA en miembros inferiores se reco-
mienda manguitos de 18x36 cm. y en obesos de 18x42 cm., en decbito prono (s
no es posible se tomar en decbito supino), con el fonendoscopio en el hueco
poplteo. La PAS suele ser entre 20 y 30 mmHg. ms elevada que en el brazo y la
diastlica similar.
i) Fase IV de Korotkoff: En pacientes jvenes con brazos muy delgados, en hiper-
tiroideos, pacientes con insuficiencia valvular artica, hipertensos en tratamientos
con vasodilatadores potentes, y en embarazadas, la fase IV de Korotkoff puede ser
tomada como PAD.
j) Tamao del manguito: S el manguito es demasiado estrecho y corto, dar
cifras ms elevadas, mientras que s es muy ancho y largo, dar cifras errnea-
mente bajas. Se recomienda una anchura equivalente al 40% de la longitud del
brazo y que abarque como mnimo el 80% de su circunferencia. En los nios con-
viene utilizar los ms anchos y largos que se puedan.
1.4. Diagnstico de la HTA en situaciones especiales:
a) HTA inducida por el embarazo (la HTA gestacional, eclampsia y preclampsia):
Viene definida por:
-S es conocida la TA, aumento de la PAS mayor o igual a 25-30 mmHg. y/o
de la PAD mayor o igual de 15 mmHg. respecto al comienzo del embarazo.
-PA mayor o igual a 140/85-90 mmHg. durante el embarazo o en las 24
horas siguientes al parto. La aparicin de proteinuria favorece este diagnstico.
b) HTA en la infancia: No existe un criterio adaptado para definir la HTA en la
infancia y el criterio ms recomendable son obtener valores mayores o iguales al
percentil 95 obtenidos tras tres visitas sucesivas como mnimo. En la tabla n 3 se
observa los valores promedios (mmHg) de los percentiles 90 y 95 de PAS-PAD en
nios espaoles.
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2. Caso clnico: Parte II
Para evitar el fenmeno de etiquetado el clnico explica exhaustivamente porque
le va a tomar la TA, las cifras diagnsticas y el significado de la HTA. Juan acepta la
prueba de cribado y su mdico le toma correctamente la TA segn la tabla n1. El
valor obtenido es una TAS de 156 mmHg. y una PAD de 94mmHg (tabla n2). El
mdico le indica a Juan que esas cifras estn dentro de la categora de hiperten-
sin ligera aunque necesita ms mediciones para confirmar esa sospecha diagns-
tica. Se espera aproximadamente 2 minutos y le vuelve a tomar la TA obteniendo
una cifra de 154 mmHg y 92 mmHg. Tras una rpida evaluacin en la que el clni-
co no hall ningn sntoma de etiologa secundaria de HTA se cita 2 veces ms al
paciente en un periodo de 2 meses y le indica que no aada sal a las comidas y que
evite los alimentos salados. Juan obtiene una media de TA en las 6 tomas de 156/94
mmHg. por lo que su mdico indica un estudio de HTA ms profundo.
S su mdico tuviera dudas estara indicado realizar un AMPA (mnimo 2 tomas
de TA por la maana y 2 por la noche durante un mnimo de 3 das laborables) y s
la media de todas las tomas fuera mayor de 135 mmHg. y/o 85 mmHg, confirmara
con ms certeza el diagnstico de HTA.
Fenmeno de etiquetado: Son los cambios psicolgicos desfavorables con
repercusin negativa a nivel personal, familiar, social y laboral al ser informado el
paciente de su nueva condicin de hipertenso. Para evitarlo, el clnico debe explicar
bien a las personas que van a recibir cualquier actividad preventiva de cribado, por-
que y para que se realiza y en el caso que fuera positivo, todo lo que se va a hacer
y para ello se recomienda una comunicacin eficaz dentro de un contexto clnico
muy emptico en el que el clnico potencia la relacin mdico-paciente y busca cual
es el significado del nuevo problema para el paciente con tiempo asistencial sufi-
ciente. Con ello tambin se minimiza un posible incumplimiento, bien de asistencia
a cita, bien de pruebas diagnsticas, bien de medidas higinico dietticas y/o far-
macolgico.
Cuando dentro de la HTA de Juan, el clnico le pregunta s tiene algn antece-
dente familiar de HTA, este le comunica que a su hermano le han diagnosticado de
HTA hace 2 aos y que tras ser enterado de su nueva condicin le cambio el carc-
ter, acudi mucho a su mdico pues estaba muy preocupado por su salud, visit
varias veces el servicio de urgencias hospitalario, pues le dijeron que podra tener
un infarto o una hemorragia cerebral, estuvo varias veces de baja laboral y discuta
con frecuencia con su familia. Es muy importante que los clnicos sean conscientes
del significado de una actividad preventiva, y aquel que no crea es preferible que
no la haga, pues las repercusiones de no realizar bien los cribados son el fenme-
no del etiquetado (se estima que la prevalencia es muy alta) y el incumplimiento (ver
ms adelante).
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2.1. Estudio de la HTA:
El clnico tras asegurarse que su paciente tiene cifras altas de TA, descartar la
HAC y determinar su grado segn la tabla N 2, tiene que realizar un estudio para
descartar las causas secundarias que son alrededor del 5% y muchas curables. La
HTA esencial o primaria, suele ser familiar, y suele empezar a los 20-30 aos, sien-
do asintomtica.
El protocolo bsico de estudio es:
a) Anamnesis a base de preguntar por:
Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares de primer grado,
diabetes, dislipemias, muertes sbitas, HTA, nefropatas y poliquistosis renal.
Antecedentes personales de historia previa de HTA, como motivo de diagns-
tico, tiempo de evolucin, tipos de tratamientos realizados y su tolerancia, cifras
mximas de PA alcanzada y grado de control.
Causas iatrgenas como los contraceptivos hormonales o terapia estrgenica,
glucocoticoides, mineralcorticoides, simpaticomimmicos por va general o nasal
(descongestionantes nasales), antidepresivos tricclicos, abuso de alcohol, toma de
cocana o anfetaminas, inhibidores de la monoaminooxidasa con alimentos ricos en
tiramina, tratamiento hormonal sustitutivo, AINEs, tratamientos con ciclosporina o
eritropoyetina y consumo de regaliz.
Evaluacin cuidadosa de los factores relativos al estilo de vida, como el con-
sumo de grasa en la alimentacin, consumo de sodio y de alcohol, tabaco, activi-
dad fsica, situacin familiar, entorno laboral y estudios realizados.
Valorar otras patologas acompaantes que puedan influir en el pronstico y
tratamiento del paciente al igual que los sntomas que nos haga sospechar causa
secundaria (ver ms adelante).
b) Exploracin fsica:
Determinar el peso y la talla para calcular el IMC (peso en Kg/altura en m al
cuadrado) y s es mayor de 30 se cataloga de obesidad y mayor de 27 de sobrepe-
so.
Exploracin del sistema cardiovascular para valorar tamao cardiaco, signos
de insuficiencia cardiaca, coartacin artica, arteriopatas de arterias carotdeas,
renales y perifricas.
Exploracin pulmonar para detectar posibles estertores y broncospasmos.
Exploracin del abdomen para identificar soplos, agrandamientos renales u
otras masas.
Exploracin del fondo de ojo y del sistema nervioso para identificar posibles
signos de lesin vascular cerebral.
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c) Exploracin complementaria:
Analtica bsica. En sangre pedir creatinina, ionograma (Na y K), glucemia
basal, colesterol total, triglicridos y cido rico. En orina proteinuria y hematuria.
Cuando la proteinuria sea negativa, es obligatoria la microalbuminuria en hiperten-
sos diabticos, y s hay dudas en iniciar o no el tratamiento farmacolgico. Se defi-
ne microalbuminuria entre 30 y 300 mg/24 horas, y se considera marcador muy
precoz de dao renal, correlacionndose con dao orgnico global y con el des-
arrollo de complicaciones cardiovasculares en el futuro.
ECG. Se valorar la presencia de HVI y para ello se recomienda utilizar simul-
tneamente dos criterios de voltaje, siendo la presencia de uno de ellos suficiente.
Los ms utilizados son el de Cornell: R en aVL ms S en V3 superior a 28 mm. en
varones y 20 mm. en mujeres y el de Sokolov: S en V1 ms R en V5 o 6 mayor o
igual a 35 mm. Tambin se valorar alteraciones del ritmo, de la conduccin y de la
repolarizacin.
Opcionales: si la historia clnica y la exploracin lo indican para descartar cau-
sas secundarias.
La ecocardiografa est justificada s la HTA se asocia a una enfermedad car-
diaca para mejorar la precisin diagnstica, s la HTA es refractaria al tratamiento
en ausencia de afectacin de rganos diana y s el ECG es sospechoso pero no diag-
nstico de HVI.
Segn la historia clnica, se puede completar el perfil lipdico (HDL y LDL) el
hemograma, actividad de renina en plasma, la aldosterona en plasma y catecola-
minas en orina, ecografa vascular (s se sospecha arteriopata en aorta, carotdeas
o perifricas), ecografa renal (s se sospecha nefropata), protenas en orina de 24
horas, calcio sanguneo, hemoglobina glicosilada y TSH.
d) Causa ms frecuente de HTA secundaria:
Elevacin de creatinina y/o proteinuria-hematuria, pensar en diversas patolo-
gas renales. La prevalencia de proteinuria (mayor de 300mg/24 horas), en los
hipertensos vara entre un 4%-16%, y s es mayor de 2 gramos en 24 horas pen-
sar en patologa glomerular.
Pensar en una a HTA secundaria a una nefropata primaria s: historia compa-
tible con enfermedad renal, aumento del tamao renal, en la Rx de abdomen: dife-
rencia de ms de 2 centmetros entre las siluetas renales, proteinurias en rango
nefrtico, alteraciones en el sedimento (hematuria, leucocituria, cilindros) y altera-
ciones en la ecografa renal. El diagnstico de certeza es la ecografa renal.
Inicio brusco de HTA intensa, difcil de controlar en menor de 30 aos (ms en
mujeres) o mayor de 50 aos, con soplo abdominal o en flanco (lateralizado hacia
la zona renal, presenta un componente diastlico), diferencias de tamaos renales
mayores de 1,5 cm. en la radiografa de abdomen, azotemia inducida por IECA o
ARAII, y lesin de rganos dianas, pensar en HTA renovascular y se diagnstica
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pidiendo estimulacin con captopril y prueba con determinacin de actividad de
renina en plasma, renograma isotpico, ecodopler de arterias renales y angiografa
aortorrenal.
Paciente de 30-50 aos con debilidad muscular, parlisis peridica, espasmos
musculares, hipopotasemia, hipernatremia, hipocalcemia, exceso de potasio en
orina, cefalea, polidipsia, y en el ECG: signos de HVI y onda u prominente, pensar en
aldosteronismo primario (sndrome de Conn). Se diagnostica con la actividad de
renina en plasma y concentraciones de aldosterona en suero tras carga salina intra-
venosa o en orina de 24 horas. Se completa con TAC, RNM, o centellografa supra-
rrenal con yodo-colesterol y frenacin con dexametasona.
Obesidad troncular, estras prpuras cutneas, cara de luna llena, hirsutismo,
acn, equimosis, alteraciones menstruales, debilidad muscular, hematomas, mio-
patas, edemas, diversos trastornos neuropsiquitricos e intolerancia a la glucosa-
hiperglucemia, pensar en un sndrome de Cushing que se diagnostica con la prueba
de supresin con dexametasona con 1 mg. durante una noche.
Inicio entre la cuarta y sexta dcada con HTA paroxstica, que se caracteriza
por una elevacin de la PA, diaforesis, palpitaciones, ansiedad, nerviosismo, palidez,
naseas, molestias abdominales, taquicardia, prdida de peso e hiperglucemia,
pensar en un feocromocitoma, que se diagnostica con la medicin urinaria en 24
horas de catecolaminas libres, adrenalina, noradrenalina y sus metabolitos cido
vanilmandlico, metanefrinas. Se completa el diagnstico con TAC y RNM.
Cefaleas, extremidades fras, fatiga, claudicacin de las extremidades inferio-
res y HTA en las extremidades superiores y un notable retraso o disminucin de los
pulsos femorales, soplo, HVI en el ECG, radiografa de trax: cardiomegalia, escota-
dura costal y el signo del 3 por la dilatacin de la aorta por debajo y encima de la
constriccin pensar en la coartacin de la aorta. Se diagnostica con la ecocardio-
grafa bidimensional.
Hipertricosis junto con virilizacin, pensar en hiperplasia suprarenal congni-
ta.
Bocio ms alteraciones en la TSH o alteraciones en las hormonas tiroideas
pensar en hiper-hipotiroidismo.
Hipercalcemia en hiperparatiroidismo.
Poliglobulia en policitemia.
Anemia, junto con la elevacin de la VSG y eosinofilia, en panarteritis nudosa,
u otras conectivopatas.
Alteraciones hepticas junto a macrocitosis, pensar en alcoholismo.
Las causas ms frecuentes de HTA en la edad de 1 a 10 aos, son la enfer-
medad parenquimatosa renal (incluye lesiones inflamatorias agudas y crnicas,
alteraciones estructurales y tumores), la coartacin artica y la estenosis de la arte-
ria renal. A partir de 10 aos, la HTA esencial, seguida de las 3 anteriores.
9
2.2. Pronstico de la HTA:
a) Afectacin de rganos diana. El ltimo consenso europeo diferencia entre
lesin de rganos diana, que se corresponde a lo que anteriormente se denomina-
ba, hipertensin en estadio II de la OMS, y los trastornos clnicos asociados, que se
corresponde con el estadio III de la OMS. Tanto la lesin de rganos diana como los
trastornos clnicos se observa en la tabla n 4.
b) Estratificacin del riesgo cardiovascular. El ltimo consenso europeo define
en funcin del grado de la presin arterial (tabla n 2), factores de riesgo CV y lesin
de rganos diana/trastornos clnicos asociados (tabla n 4), cuatro categoras de
riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular grave o muerte por ella en los 10
aos siguientes, y son: riesgo bajo, cuando implica un riesgo de que se produzca un
episodio CV grave inferior al 15%, medio entre 15-20%, alto entre un 20-30%, y
muy alto de un 30% o ms. En la tabla n 5 se observa como se calcula estas cate-
goras de riesgo.
3. Caso clnico: Parte III.
Tras asegurar el diagnstico clnico de HTA en Juan, su mdico inicia un estu-
dio, para descartar causa secundaria y establecer un pronstico.
En la anamnesis, se destaca que se trata de un varn de 48 aos, casado y con
2 hijos que trabaja en un banco y no presenta problemas econmicos. Fumador de
un paquete da y con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura al
morir su padre por un IAM a la edad de 54 aos y recientemente han diagnostica-
do de HTA a un hermano suyo. No toma ningn frmaco que pueda aumentar la TA
y lleva una vida sedentaria, no cuidndose en la alimentacin. No presenta ningn
sntoma que sugiera una HTA secundaria y no padece ninguna enfermedad impor-
tante.
Se destaca un peso de 94 Kg. una altura de 1,78 metros (IMC = 2967), y en la
valoracin del sistema cardiovascular, pulmonar, y nervioso, as como la exploracin
abdominal y el aspecto general son normales. En el fondo de ojo presenta una este-
nosis focal de las arterias retinianas, y las cifras medias por las que se diagnostic
la HTA fueron de 156/94 mmHg.
En la analtica, slo se destaca, un colesterol total de 280 mg/dl, y una creatini-
na de 1,3 mg/dl, y en el ECG presenta signos de voltaje de HVI, con el criterio de
Cornell.
Se diagnostica de HTA esencial. Segn la tabla n 5 el paciente se encuentra en
la categora de riesgo alto, ya que a pesar que el grado obtenido por las cifras
medias de la PA, es ligera (tabla n 3), presenta, segn la tabla n 4, 3 factores de
riesgo (tabaquismo, colesterol total > 250 mg/dl y antecedente familiar de enfer-
medad CV prematura), y 3 lesiones de rganos diana (HVI, elevacin de la creatini-
10
na en plasma > 1,2 mg/dl y estenosis focal de las arterias retinianas). Tambin es
importante recordar que el paciente presenta un ndice de Quetelet muy cerca de
obesidad.
3.1 Tratamiento:
Los objetivos teraputicos son:
Conseguir una presin arterial, inferior a 140/90 mmHg (en jvenes y
mediana edad inferior a 130/85 mmHg). En diabticos menor a 130/85 mmHg., en
pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 gramo/da, TA menor o
igual de 125/75 mmHg. y los que tienen menos proteinuria, conseguir TA menor o
igual de 130/85 mmHg.
Reducir el riesgo global CV, para disminuir la morbimortalidad CV.
Proteccin de los rganos dianas y evitar la progresin de la HTA a formas
ms graves.
Conseguir en el paciente un buen cumplimiento teraputico y mejorar la
calidad de vida (como mnimo no alterarla).
a) Medidas higinico-dietticas (estilos de vida).
Su justificacin es: Reducir la PA en el paciente, disminuir las necesidades de
frmacos hipotensores y aumentar su eficacia, abordar los dems factores de ries-
go y la prevencin primaria de la HTA y trastornos CV asociados.
Las medidas que se recomiendan son (es fundamental para realizar todas estas
medidas, el trabajo conjunto del equipo de atencin primaria, siendo nuclear el
papel de enfermera):
Abandono del tabaco, tras consejo apropiado de forma reiterada en cada con-
sulta, breve y sin ambigedades, con un tiempo menor de 3 minutos. Lo ideal sera
que el consejo fuera seguido de la entrega de un folleto explicativo. Se debe de
valorar la utilidad del tratamiento de sustitucin con nicotina. La supresin del taba-
co es la medida ms potente y de mejor coste-efectividad para la prevencin de las
enfermedades CV y no CV, en los pacientes hipertensos.
Control o reduccin de peso. El exceso de grasa corporal es el factor predis-
ponente ms importante en la HTA, as por cada prdida de 1 Kg., se corresponde
de una cada de PAS de 1,6 y de la PAD 1,3 mmHg. Para tratar la obesidad (IMC >
30), se recomienda una dieta de bajo contenido calrico asociada a aun programa
de ejercicio fsico. Hay que recordar que la grasa de localizacin central o abdomi-
nal, tiene mucho ms riesgo CV, que la obesidad perifrica y para algunos pacien-
tes un descenso modesto de 2-5%, ya se puede apreciar efectos positivos. Se
puede afirmar que una reduccin de 5 Kg reduce la PA en una amplia proporcin
de hipertensos con sobrepeso superior al 10%.
11
Limitar el consumo de alcohol a no ms de 20-30 gramos de etanol al da en
el hombre (sera 720 ml de cerveza o 300 ml de vino o 60 ml de whisky) y no ms
de 10-20 gramos de etanol al da para las mujeres y personas de peso ligero. Hay
que advertir que las borracheras conllevan un mayor riesgo de accidente cerebro-
vascular.
Aumentar la actividad fsica aerbica regular, as se aconseja caminatas de
30-45 minutos a paso rpido la mayora de los das de la semana a un paso que no
llegue a producir fatiga, o nadar 3-4 veces por semana. Otros ejercicios recomen-
dados son: carrera de fondo jogging, marcha atltica, ciclismo, esqu de fondo,
golf, danza, jardinera y patinaje.
Los pacientes con problemas cardiacos u otra enfermedades graves necesitan
una evaluacin ms completa por el especialista, que incluye una prueba de esfuer-
zo y programas de ejercicios supervisados medicamente.
Reducir el consumo de sodio a no ms de 100 mmol al da ( 2,4 gramos de
sodio o 6 gramos de cloruro de sodio). Recordar que las personas ms sensibles a
la sal (obtienen ms beneficio con la reduccin), son los ancianos, obesos, los de
raza negra y los que tienen tensiones ms elevadas. Debe recomendarse a los
pacientes, que no aadan sal en las comidas, ya que los alimentos ya tienen per
se la suficiente, y tambin indicarle que es mejor la condimentacin con ingre-
dientes naturales, tales como el limn, el tomillo, etc. Debe evitar alimentos ricos en
sal como los embutidos, los productos enlatados-conservas, salazones y alimentos
preconizados-preparados.
El contenido de sodio de algunos alimentos se observa en la tabla n 6.
Recordar que s los pacientes mantienen una elevada ingestin de sal en la dieta,
los frmacos ms recomendados (no pierden eficacia), seran los calcio-antagonis-
tas.
Mantener un consumo elevado de potasio en la dieta (unos 90 mmoles al da),
y de calcio y magnesio, a partir de alimentos como frutas frescas, vegetales, leche,
etc.
Reducir la ingestin de grasas saturadas y colesterol. Se aconseja la dieta
mediterrnea, y se basa en el consumo de cereales, pastas, legumbres, arroz, pata-
tas, frutas, verduras, fibra, ms pescados que carne, aceite de oliva, etc.
El caf de forma habitual debe moderarse su consumo a no ms de 2 al da, y
a los hipertensos que no lo toman y en mayores de 60 aos es recomendable su
abstencin. Sera deseable aprender y practicar tcnicas de relajacin.
b) Farmacolgico.
El tratamiento se debe de individualizar en funcin del: riesgo cardiovascular,
afectacin o no de rganos diana, comorbilidad presente y las condiciones socio-
econmicas que puedan limitar la disponibilidad de un determinado frmaco.
Existen 6 familias de frmacos de primera eleccin, que son: diurticos (tiazdicos,
del asa, y ahorradores de potasio), betabloqueantes, calcio-antagonistas (dihidropi-
12
ridinas, verapamilo y diltiazem), inhibidores de la enzima de conversin de la angio-
tensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), y blo-
queantes alfa-1-adrenrgicos.
Otras familias que se han empleado bien en combinacin, bien en algunas situa-
ciones especiales han sido: vasodilatadores como la hidralacina, bloqueantes adre-
nrgicos centrales como metil-dopa o clonidina, y bloqueantes alfa+beta
adrenrgico como carvedilol o labetalol. Recientemente han aparecido los estimu-
ladores de los receptores de Imidazolina (Mosonidina y Rilmenidina), que son mejor
tolerados que los antihipertensivos de accin central.
Los mecanismos de accin de los frmacos de primera eleccin y los principios
activos ms recomendados se observan en la tabla n 7.
Los principios del tratamiento farmacolgico son:
Emplear dosis bajas al iniciar el tratamiento con objeto de intentar disminuir
los efectos adversos y s no se controla es razonable aumentar la dosis siempre que
haya sido bien tolerado. Se acepta que:
Cuanto mayor son las presiones iniciales, mayor es el efecto hipotensor
conseguido por cualquier frmaco.
La morbimortalidad no va a depender de la presin inicial, sino de las pre-
siones mantenidas con el tratamiento, y con el seguimiento.
A medida que se aumenta la dosis recomendada, aumenta la eficacia a la
vez que lo hacen los efectos secundarios a excepcin de los ARAII, cuya tolerancia
es muy buena en todo el rango de dosis permitida.
El efecto antihipertensivo de la mayora de los grupos puede establecerse
en 1 o 2 semanas, excepto los diurticos, que necesitan esperar como mnimo 3
semanas. Clnicamente se aconseja esperar un tiempo mnimo de 4 semanas para
valorar el efecto de todos los hipotensores.
Se puede clasificar como que el paciente es respondedor al frmaco, s el
descenso de la sistlica es de ms de 10 mmHg. y/o de la diastlica de ms de 5
mmHg. sobre las presiones iniciales.
En caso de retirada de medicacin hipotensora no debe hacerse de forma
brusca especialmente con los betabloqueantes, y siempre ser de forma escalona-
da.
La monoterapia no alcanza ms de un 40-60% de control ptimo (PAS<140 y
PAD<90mmHg.), y se defiende cada vez ms el uso de terapias combinadas para
aumentar al mximo el control tensional. Las terapias combinadas a dosis bajas (en
un solo comprimido y en una sola dosis, se toma los 2 principios activos), constitu-
ye una buena estrategia actual para el tratamiento, ya que a menudo es preferible
aadir una dosis baja de un segundo frmaco, en vez de aumentar la dosis del
13
medicamento inicial, con ello no slo se mejora el control tensional sino que se
reducen al mnimo los efectos secundarios y aumenta el cumplimiento teraputico.
Hay que pensar que la reduccin habitual que se produce con monoterapia vara
de unos 7-13 mmHg. la PAS y 4-8 mmHg. la PAD y las combinaciones producen
descensos de 12-22 mmHg. de PAS y 7-14 mmHg. la PAD, todo ello para pacientes
con una PA de 160/95 mmHg.
Las combinaciones de frmacos eficaces se observa en la figura n 3. La com-
binacin de betabloqueantes (BB) y calcioantagonistas (CA), slo esta permitida, con
los CA dihidropiridinicos. En la combinacin de diurticos y CA hay que pensar que
el mecanismo de accin de ambos es un efecto diurtico, por lo que la reduccin
hipotensora puede ser menor al actuar sobre el mismo mecanismo tal como suce-
de con IECAs y BB, y tal vez no suceda entre IECAs y ARAII (se necesitan ms estu-
dios). En la combinacin de varios CA la asociacin de una dihidropiridina, con
verapamilo y, sobre todo diltiazem, tienen mayor efecto hipotensor, aunque se nece-
sitan ms estudios.
Las combinaciones teraputicas ms razonables (biblioteca bsica SEHLELHA)
dependiendo de la patologa concomitante son:
ACVA: IECA o ARAII+calcioantagonista.
Cardiopata isqumica:betabloqueantes+calcioantagonistas dihidropiridi-
nicos.
Insuficiencia cardiaca: IECA o ARAII+diurtico.
HVI: IECA o ARAII+calcioantagonista.
Dislipemia: alfabloqueantes+ IECA/ARAII o calcioantagonistas
Insuficiencia renal crnica: IECA o ARAII+calcioantagonista o diurtico del
asa.
EPOC: alfabloqueantes+calcioantagonistas o ARAII.
Arteriopata perifrica: calcioantagonistas+IECA/ARAII o alfabloqueantes..
Patologa osteoarticular en tratamiento con AINEs: calcioantagonista+ARAII
o diurticos.
Diabticos: IECA o ARAII+calcioantagonistas.
S fracasa la monoterapia, se puede usar la terapia secuencial, que consiste
en el cambio de una clase farmacolgica por otra, ello antes de aumentar la dosis
del primer frmaco o aadir un segundo frmaco.
En la figura n 3 se observa cuando iniciar el tratamiento con frmacos, en la
n 4, la estabilizacin mantenimiento y control evolutivo tras la instauracin del tra-
tamiento farmacolgico y en la tabla n 8 las recomendaciones para la eleccin del
tratamiento farmacolgico de la HTA en funcin de las indicaciones y contraindica-
14
ciones segn el WHO-ISH 99 y en el que se aportan las nuevas evidencias obteni-
das en los ARA II. Los efectos adversos (son infrecuentes), de los antihipertensivos
de eleccin segn el consenso espaol de 1996, se observa en la tabla n 9.
3.2 Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias
Emergencia hipertensiva: Situaciones poco frecuentes que requieren una reduc-
cin inmediata de la TA (no necesariamente a niveles normales), para prevenir o
limitar las lesiones de rganos diana. Son ejemplos, la encefalopata hipertensiva,
la hemorragia intracraneal, angor inestable, IAM, Insuficiencia aguda del ventrculo
izquierdo con edema pulmonar, reseccin de aneurisma artico o eclampsia. El
objetivo del tratamiento es reducir la TA en no ms de un 25 % (desde al cabo de
unos minutos hasta 2 horas despus), y luego hacia 160/100 mmHg. desde 2 a 6
horas, evitando un excesivo descenso de la TA, que pueda provocar una isquemia
renal, coronaria o cerebral.
Urgencia hipertensiva: Situaciones en la que es aconsejable reducir la TA en un
lapso de pocas horas. Incluye niveles superiores de hipertensin en grado 3, hiper-
tensin con edema de disco ptico, complicaciones progresivas de rganos diana e
hipertensin preoperatoria grave. Se indican tratamiento con dosis orales con fr-
macos con un inicio de aparicin relativamente rpido, recomendndose: diurtico
del asa, betabloqueantes, IECAs, agonistas alfa o antagonistas del calcio.
Slo en caso de cifras superiores a 220mmHg de PAS o superiores a 120mmHg
de PAD, debe administrarse tratamiento hipotensor, procurando un descenso lento
y gradual. Los frmacos de eleccin es el IECA por va oral en urgencias hiperten-
sivas y en las emergencias es hospitalario. El objetivo inicial debe ser la reduccin
del 20-25% del valor inicial de la PA no bajando por debajo de 160/100 mmHg.
Una TA elevada, por s sola, en ausencia de sntomas, con sntomas nuevos o
progresivos de lesin en rganos diana, rara vez requieren una terapia de emer-
gencia.
Criterios de derivacin especializada (consenso espaol):
HTA maligna o acelerada, emergencia hipertensiva y urgencias hipertensi-
vas que no ceden con tratamiento correcto.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA mantenida y edad inferior a 30 aos.
HTA refractaria.
Agravamiento progresivo de las cifras de PA, a pesar de un tratamiento
correcto.
Constatacin de una HTA grave de aparicin sbita.
HTA con complicaciones orgnicas que requieran control hospitalario.
15
Situaciones prequirrgicas en HTA complicadas o potencialmente compli-
cables.
Aplicacin de tcnicas no disponibles en atencin primaria.
3.3. HTA refractaria o persistente.
Concepto: HTA que no se consigue controlar con una pauta que comprenda al
menos tres frmacos con dosis adecuadas (casi mxima), siendo uno de ellos un
diurtico, con una observancia correcta.
Las causas ms frecuentes de resistencia al tratamiento son: incumplimiento
teraputico, interacciones farmacolgicas, medicacin inapropiada, obesidad seve-
ra, causa secundaria no sospechada, falta de modificacin del estilo de vida (sobre-
todo por exceso de sal y consumo de alcohol), pseudohipertensin en ancianos, HTA
de bata blanca y manguitos inadecuados
3.4. HTA acelerada/maligna
Concepto: Coexistencia de cifras elevadas de PA con hemorragias y exudado en
fondo de ojo (retinopata grado III), con edemas de papila (retinopata grado IV), o sin
papiledema.
3.5. Seguimiento del paciente
El abordaje es del equipo de atencin primaria, que busca en los pacientes su
colaboracin activa, siendo fundamental la adecuada comunicacin profesional-
paciente en la entrevista clnica. En los pacientes bien controlados se realizar un
seguimiento por parte del personal de enfermera con una perioricidad trimestral o
semestral. Por parte del mdico el seguimiento puede ser anual. En la figura n 4 se
observa el seguimiento por el consenso OMS-ISH.
S el control es parcial o malo, el seguimiento deber ser individualizado en fun-
cin de las siguientes variables: cifras de PA, enfermedades asociadas, tolerancia
del tratamiento, complejidad del tratamiento y cumplimiento teraputico.
Las evaluaciones peridicas sern: Exploracin fsica anual, ECG cada 2 aos
siempre y cuando el inicial sea normal, determinaciones analticas de creatinina,
hemograma anual, glucemias y lpidos anuales en pacientes tratados con diurticos
y betabloqueantes, potasio al tercer mes de inicio de tratamiento con diurticos y
despus anualmente. Potasio al inicio del tratamiento y anual s toma IECA o ARAII.
Tambin se puede realizar fondo de ojo cada 5 aos.
La valoracin de complicaciones cardiovasculares, factor de riesgo cardiovas-
cular asociado y enfermedades crnicas asociadas se deber individualizar en cada
paciente el seguimiento.
Muy recientemente han sido comunicados los resultados de un estudio realiza-
do en la Comunidad Valenciana sobre los indicadores de calidad mnimos de HTA
en AP tanto en la primera visita como en el seguimiento anual. Tabla n 10.
16
3.6. Cumplimiento teraputico y educacin sanitaria
El objetivo de la educacin sanitaria es la modificacin favorable de los conoci-
mientos, actitudes, y comportamientos de salud de los individuos, grupos y colecti-
vidades. Siendo el trabajo de enfermera parte esencial, para conseguir los objetivos
marcados para cada paciente hipertenso, tanto en el cumplimiento como en las
medidas higinico-dietticas.
Los conceptos que deben ser aclarados en el paciente hipertenso son: qu es
la HTA?, cmo hemos llegado a su diagnstico?, por qu es importante?, cules
son sus causas?, cules son sus sntomas?, qu factores se relacionan con ella?,
su efecto se ve potenciado por otros factores de riesgo?, Por qu es necesario
tratarla?, qu debe saber sobre su tratamiento?.
Los aspectos fundamentales en el consejo educativo en la prctica clnica y por
consiguiente la mejora del cumplimiento teraputico (recordar que slo la mitad de
los pacientes realizan bien el tratamiento farmacolgico y el higinico-diettico
entre el 5 y el 10 %), son:
Establecimiento de una alianza educativa en la que se informa al pacien-
te sobre los estilos de vida que debe adoptar o por el contrario abandonar.
Universalizacin del consejo educativo a todos sus pacientes.
Priorizar la conducta o conductas a modificar.
Diseo de un plan educativo, individualizado para cada paciente.
Desarrollo del plan en que los mensajes deben ser motivadores, informa-
dores, y contener instrucciones precisas.
Monitorizacin de los progresos alcanzados en las visitas de seguimiento,
buscando apoyos familiares o sociales del paciente, con influencia positiva sobre l.
Los factores que influyen sobre la observancia teraputica del paciente hiper-
tenso, son segn el consenso espaol:
De forma negativa: la falta de concienciacin sobre la importancia de la
HTA, la informacin incorrecta, los efectos secundarios farmacolgicos, el elevado
nmero de frmacos o tomas al da y la dificultad de incorporar la toma de medi-
cacin y los hbitos a la rutina diaria.
De forma positiva: informacin correcta y completa, monitorizacin peri-
dica, asociar la toma de tensin a actos cotidianos, advertir sobre los posibles efec-
tos secundarios, explicar la diferentes alternativas teraputicas ante los efectos
secundarios, medicacin de accin prolongada en monoterapia y monodosis, dar
las instrucciones con lenguaje adaptado y a ser posible por escrito y bsqueda del
soporte familiar. S a pesar de una buena estrategia educativa el paciente sigue
incumpliendo, hay que: establecer visita de seguimiento ms frecuente, implicar
17
an ms a la familia, buscar soportes, identificar otras opciones para lograr el con-
trol ptimo tensional y revisar conjuntamente el objetivo pactado.
3.7. Consideraciones sobre la HTA asociada a determinadas situaciones
especiales
HTA en la infancia-adolescencia: Descartar causas secundarias y adopcin de
medidas higinico-dietticas y en el caso de afectacin de rganos diana o fracaso
de las anteriores medidas debe iniciarse el tratamiento con betabloqueantes, vera-
pamilo o diltiazem.
HTA en el anciano mayor de 80 aos. El consenso espaol indica tratamiento
farmacolgico s la HTA es grave o muy grave, y s es ligera o moderada valoracin
individual riesgo-beneficio.
Se recomienda disminuir en el anciano la PA de forma gradual a las dosis ms
bajas y efectivas posibles. Las cifras de buen control tensional en el anciano son las
mismas que en el adulto.
HTA en la mujer embarazada: S es hipertensa antes del embarazo, los nicos
que estn contraindicados son los IECAs y los ARAII. Para mujeres cuya hiperten-
sin ha sido diagnosticada durante el embarazo, el tratamiento de eleccin es la
metildopa. Los betabloqueantes (atenolol, metoprolol), se pueden utilizar en la lti-
ma fase del embarazo. La hidralacina es el frmaco parenteral de eleccin. La pre-
clampsia es una hipertensin en el embarazo acompaada de proteinuria y edemas,
con anormalidades de coagulacin y de las funciones renal y heptica, que puede
evolucionar a una fase convulsiva, la eclampsia.
Mujeres que estn dando lactancia: evitar IECAs y ARAII. Para el resto de fami-
lias se recomienda consultar guas e individualizar el principio activo.
Calidad de vida: A pesar de que los frmacos antihipertensivos pueden causar
efectos adversos en algunos pacientes la calidad de vida se mantiene y posible-
mente mejora gracias a algunos de los frmacos recomendados para la terapia ini-
cial. Aunque faltan estudios, los frmacos que obtienen mejores resultados en la
calidad de vida son calcio-antagonistas, IECAs y ARAII.
En insuficiencia renal, con aclaramiento de creatinina<30ml/min, se debe evi-
tar diurticos tiazdicos y ahorradores del potasio y se deben reducir dosis en beta-
bloqueantes hidrosolubles y IECA (consenso espaol).
En la tabla n 11 se observan las recomendaciones segn la calidad de la evi-
dencia realizado en la Universidad de Murcia y modificado por el meta-anlisis de
la OMS-ISH publicado en el ao 2000 (tabla n 12) y los trabajos de Parving, Lewis
y Brenner, publicados en el ao 2001 y el estudio Life publicado por Dahlf B en
2002 sobre la importancia del estudio Life, realizado con un ARAII, radica en la
demostracin de una disminucin del riesgo combinado de morbilidad y muerte CV
cuando se compara con otro tratamiento activo, siendo su beneficio explicado par-
18
cialmente por una mayor regresin de la HVI y va ms all de la reduccin de la pre-
sin arterial.
4. Caso clnico: Parte IV.
Los problemas ms importantes detectados en Juan fueron: Vida sedentaria,
fumador importante, HTA esencial, hipercolesterolemia, obesidad (IMC cerca de 30),
riesgo global CV alto y afectacin de rganos diana (HVI, ligero aumento de la cre-
atinina y alteracin del fondo de ojo).
Por la figura n 2, est indicado el tratamiento antihipertensivo en monoterapia,
con algunas de las familias de primera eleccin, que habra que monitorizar e indi-
vidualizar (ver figura n 3 y tabla n 7).
El problema que tenemos en nuestro paciente es que hay que monitorizar
muchas facetas de su estilo de vida y ello es muy difcil, porque los hbitos txicos,
la falta de ejercicio y los problemas en la alimentacin estn muy fuertemente arrai-
gados en nuestra sociedad. S de forma brusca se le indica al paciente que debe de
hacer ejercicio regular, dejar de fumar, perder peso, no aadir sal, dieta baja en
caloras y colesterol, posiblemente el paciente se asuste y no vuelva ms a su
Centro de Salud al estar asintomtico.
El trabajo conjunto entre mdico y enfermera tiene que concentrarse en reali-
zar una buena educacin sanitaria, respetar los aspectos fundamentales del proce-
so educativo a travs de un diseo individualizado del plan educativo, priorizando
las conductas a modificar y consensuar con el paciente y s es posible con el sopor-
te familiar la intervencin con objetivos pactados.
5. BIBLIOGRAFA:
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(ed). Luque M. Doyma s.l.Madrid. 2000.
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Graw Hill-Interamericana. Madrid. 1999.
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20
Tabla n 1: TOMA CORRECTA DE LA TENSIN ARTERIAL
Observador:
Entrenado en la tcnica. Toma la TA tanto por el mtodo auscultatorio como
por el pulso radial.
Equipo:
Tamao adecuado del manguito segn el brazo: lo normal es que su medida
sea de 12X23 cm., pero en obesos debe de ser de 15X31 cm. o de 15X39 cm., en
las piernas de 18X36 a 50 cm. La longitud de la cmara debera rodear, o casi
hacerlo, el brazo (al menos un 80%) y la anchura debe ser del 40% al 50% de la
circunferencia del brazo. En los nios, los manguitos sern de 3 cm. de ancho de la
cmara, para circunferencias de brazos de 5 a 7,5 cm., de 5 cm. para circunferen-
cias de 7,5 a 13 cm. y de 8 cm. para las de 13 a 20 cm.
Tipo de esfingomanmetro: el ms aconsejable es el de mercurio, s no
puede utilizarse un manmetro aneroide recientemente calibrado o un aparato elec-
trnico validado. El sistema de inflado deber ser capaz de provocar una presin
superior al menos en 30 mmHg. por encima de la PAS. Los equipos siempre sern
comprobados frente a esfingomanmetros de mercurio a travs de una pieza en
Y.
Paciente:
Permanecer sentado con la espalda apoyada y los brazos sujetos y levan-
tados a la altura del corazn, en un lugar tranquilo y silencioso, con una tempera-
tura alrededor de los 20 C.
No fumar, ni tomar caf en los 30 minutos anteriores a la medicin, no
habr hecho ejercicios una hora antes y no habr comido recientemente.
No debe tener la vejiga urinaria llena, no habr consumido simpaticomim-
ticos (incluyendo midriticos) y recordar el tiempo desde que ingiri la ltima dosis
del hipotensor.
Tcnica:
Colocar el manguito del esfingomanmetro a la altura del corazn, sea cual
sea la posicin del paciente y la medicin comenzar a los 5 minutos de estar en
reposo.
Determinar la presin arterial en bipedestacin en ancianos, diabticos, y
trastornos en los que es frecuente la hipotensin ortosttica. Tomar la presin arte-
rial en ambos brazos en la primera visita s existen indicios de enfermedad vascu-
lar perifrica (s hay diferencias superiores a 10 mmHg) valorar causas:
Se utiliza la primera aparicin de sonido (fase I de Korotkoff), para definir la
TAS, y su desaparicin (fase V) para la diastlica, y s se usa la fase IV indicar la
21
razn. Se recomienda (sobre todo en ancianos), tomar el pulso radial e inflar el man-
guito de 20 a 30 mmHg. por encima de su desaparicin. Para desinflar a un ritmo
de 3 mmHg. por segundo o por latido cardiaco.
Realizar al menos 2 medidas por visita separada ms de un minuto. S se
obtiene una diferencia mayor de 5 mmHg., deberan obtenerse lecturas adicionales,
hasta que se estabilice, u obtener una media.
Considerar como tensin arterial de la visita, la media de las 2 ltimas.
Consenso de la HTA en Espaa 1996, y modificada por los consensos del JNC-
97 y WHO-ISH-99.
Tabla n 2: DEFINICIONES Y CLASIFICACIN DE LOS VALORES DE
PRESIN ARTERIAL (en mmHg)
Categora Sistlica Diastlica Seguimiento recomendado
ptima <120 <80 Volver a comprobar al cabo
de 2 aos.
Normal <130 <85 Volver a comprobar al cabo
de 2 aos.
Normal-alta 130-139 85-89 Volver a comprobar al cabo
de 1 ao.
Hipertensin de
Grado 1 (ligera) 140-159 90-99 Confirmar a los 2 meses.
Subgrupo limtrofe
(borderline) 140-149 90-94 Confirmar a los 2 meses.
Hipertensin de
Grado 2 (moderada) 160-179 100-109 Evaluar o dirigirse al lugar
de cuidado dentro de 1 mes.
Hipertensin de
Grado 3 (grave) 180 110 Evaluar o dirigirse al lugar
de cuidado inmediatamente
o dentro de una semana
segn situacin clnica.
Hipertensin
sistlica aislada 140 <90 Segn las cifras de TAS.
Subgrupo limtrofe
(borderline) 140-149 <90 Confirmar a los 2 meses.
Cuando la presin arterial diastlica y sistlica de un paciente se sitan en categoras diferentes
debe aplicarse la categora superior.
WHO-ISH-99 y JNC-97.
22
Tabla n 3: VALORES PROMEDIO (MMHG.) DE LOS PERCENTILES 90 Y 95
DE PAS Y PAD5 POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN LOS NIOS ESPAOLES.
Grupos Fase Nios Nias
de edad P90 P95 P90 P95
2 aos PAS 106 110 106 110
PAD5 62 66 60 66
3-5 aos PAS 110 114 110 114
PAD5 66 70 64 68
6-9 aos PAS 120 124 120 124
PAD5 72 78 74 76
10-12 aos PAS 122 128 126 130
PAD5 74 80 76 80
13-15 aos PAS 132 136 128 132
PAD5 76 82 76 80
16-18 aos PAS 138 142 128 134
PAD5 80 84 76 80
PAS: presin arterial sistlica.-PAD5: presin arterial diastlica fase V.
Consenso espaol-96.
23
Tabla n 4: FACTORES PRONSTICOS DE LA HTA.
WHO-ISH-99.
24
Factores de riesgo para
e n f e r m e d a d e s
cardiovasculares
*Valores de PAS y
PAD(grados 1 - 3)
*Hombres de edad mayor
de 55 aos
*Mujeres de edad mayor
de 65 aos
*Tabaquismo
*Colesterol total > 6,5
mmol/l (250 mg/dl)
*Diabetes
*Antecedentes familiares
de enfermedad cardiovas-
cular prematura
Lesin de rganos diana
*Hipertrofia ventricular
izquierda(ECG, ecocardio-
grafa o radiografa)
*Proteinuria y/o elevacin
leve de la concentracin
de creatinina en plasma
(1,2-2,0 mg/dl)
*Signos ecogrficos
o radiolgicos de la pre-
sencia de una placa ate-
rosclertica (arterias
cartidas, ilacas y femo-
rales, aorta)
*Estenosis focal o genera-
lizada de las arterias reti-
nianas
Trastornos clnicos aso-
ciados
*Enfermedad vascular
cerebral:
- ACVA isqumico
- AIT
- Hemorragia cerebral
*Cardiopata:
-IAM
-Angina
-ICC
- Revascul ar i zaci n
coronaria
*Nefropata:
-Nefropata diabtica
-Insuficiencia renal
(concentracin de creati-
nina en plasma >2 mg/dl)
*Enfermedad vascular:
-Aneurisma disecante
-Arteriopata sintomtica
*Retinopata hipertensiva
avanzada:
-Hemorragias o exudados
-Edema de papila
Tabla n 5: ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL
PRONSTICO.
PRESIN ARTERIAL (mmHg.).
LOD: Lesin en rganos diana.
TCA: Trastornos clnicos asociados.
WHO-ISH-99.
25
OTROS FACTORES
DE RIESGO Y
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
I. Ausencia de
otros factores
de riesgo
II. 1 o 2 factores
de riesgo
III. 3 o ms facto-
res de riesgo o LOD
o diabetes
IV. TCA
Grado 1
(hipertensin lige-
ra)
PAS 140-159 o
PAD 90-99
RIESGO BAJO
RIESGO MEDIO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
Grado 2
(hipert. moderada)
PAS 160-179 o
PAD 100-109
RIESGO MEDIO
RIESGO MEDIO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
Grado 3
(hipertensin
grave)
PAS 180 o
PAD 110
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
Tabla n 6: CONTENIDO DE SODIO DE ALGUNOS ALIMENTOS (MG/100G.
DE PORCIN COMESTIBLE) Y MEDICAMENTOS.
Alto contenido
Aceitunas 2250
Pescados salados o ahumados 1170-1880
Jamn serrano, lomo embuchado, panceta 1470
Galletas y aperitivos salados 600-1200
Ketchup 1120
Otros embutidos y pats
(mortadela, salchichn, butifarra, chorizo, salchichas, etc.) 668-1060
Quesos 221- 980
Jamn York 965
Pescados enlatados en aceite 650-875
Carne de cerdo semigrasa 760
Patatas fritas 720
Hamburguesas 600
Tocino 560
Pan 540
Lengua 420
Mariscos 270-510
Galletas dulces 200-500
Vegetales enlatados 230-330
Pescados 100-172
Huevos 140
Chocolate 120
Lentejas 95
Pollo 81
Carne de vacuno 61
Bajo contenido
Azcar 0
Harinas 2-4
Arroz 6
Vegetales frescos 2-12
Frutas 1-30
Leche 50
Medicamentos
Bicarbonato sdico 2,73g/10g
Otros anticidos 200-500 mg/comprimido
Consenso espaol.1996
26
TABLA N 7.- FAMILIAS DE PRIMERA ELECCIN DE ANTIHIPERTENSIVOS:
MECANISMOS DE ACCIN (MCA)Y PRINCIPIOS ACTIVOS (PA)
DIURTICOS:
MCA: Favorecen la natriuresis y diuresis en diferentes lugares de la nefrona.
PA:
Tiazdicos: Clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona, bendroflumetiazida,
hidroflumetiazida, etc
Derivados de las indolinas: Indapamida, xipamida.
MCA: Su accin principal se ejerce en la porcin proximal del tbulo
contorneado distal/porcin distal del asa de Henle.
Diurticos del asa: Furosemida, torasemida, bumetanida, cido etacrinico,
etc.
MCA: Su accin principal es en la porcin gruesa de la rama ascendente
del asa de Henle.
Ahorradores de potasio: Espironolactona, amilorida, triamterene.
MAC: Actan en las partes ms distales de la nefrona y tbulos colectores.
BETABLOQUEANTES:
MCA: Bloqueantes de los receptores betaadrenrgicos.
PA:
Cardioselectivos: Atenolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol, celiprolol, etc.
No cardioselectivos: Propanolol, oxprenolol, pindolol, carteolol, timolol,
nadolol, carteolol, etc
Alfabetabloqueantes: Carvedilol, labetalol.
CALCIOANTAGONISTA:
MCA: Bloquean la entrada de calcio al interior de la clula a travs de la
membrana y causa relajacin del msculo liso con disminucin de resisten-
cias vasculares.
PC:
Dihidropiridinas: Nifedipino, amlodipino, lercanidipino, felodipino, lacidipi-
no, nitrendipino, nimodipino, nicardipino, nisoldipino, isradipino, etc.
Fenilalquilaminas: Verapamilo.
Benzotiazepinas: Diltiazm.
Derivados tetralol: Mibefradil.
27
Los 3 ltimos grupos poseen ms acciones cardiacas, que las dihidropiridi-
nas que tienen ms efectos vasculares, predominantes de vasodilatacin
perifrica.
IECAS:
MCA: Bloquean parcialmente la conversin de angiotensina-I en angioten-
sina-II.
PA: Captopril, fosinopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, trandolapril,
perindopril, benazepril, cilazapril, zofenopril, etc.
ARA II.
MCA: Bloquean la conversin de la angiotensina-I a II de forma ms espe-
cfica, en los lugares donde se encuentran los receptores AT1 de la angio-
tensina-II y aportando efectos antiproliferativos mediados por el receptor AT2
que se potencia al quedar ms angiotensina II libre .
PA: Losartan, Irbesartan, valsartan, candesartan, telmisartn, eprosartan,
tasosartan, etc.
ALFABLOQUEANTES:
MCA: Bloquean los receptores alfa-1 postsinpticos produciendo vasodila-
tacin y disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
PA: Doxazosina, terazosina, prazosina.
28
Tabla n 8: RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN.
WHO-ISH-99. Modificado en los ARAII por los ltimos estudios
(I) En el nuevo consenso se incluirn las evidencias aportadas por nuevos estudios con antihi-
pertensivos de primera eleccin (ver tabla de evidencias, n 10), que se aportan tras la publicacin de
sus resultados: Parving HH, Brenner EJ, Lewis EJ, Appel LJ y Dahlf B.
(I) Renoproteccin en hipertensos con diabetes tipo 2 y microalbuminuria/nefropata. Hipertensos
con HVI segn ECG.
29
Clase de
frmaco
Diurticos
B e t a -
Bloqueantes
IECAs
C a l c i o -
Antagonistas
Alfa-Bloqueantes
ARAII
Indicaciones con-
cluyentes
*Insuficiencia car-
diaca
*Ancianos
*Hipertensin sis-
tlica
*Angor
*Despus de un
IAM
*Taquiarritmias
*Insuficiencia car-
diaca
*Disfuncin ventri-
cular izquierda
* Despuea de un
IAM
* nefropata dia-
btica
*Angor
*Ancianos
*Hipertensin sis-
tlica
*Hiperplasia pros-
ttica benigna
*Tos con un IECA
(I)
Indicaciones posi-
bles
*Diabetes
*Insuficiencia car-
diaca
*Embarazo
*Diabetes
*Enfermedad vas-
cular perifrica
*Intolerancia a la
glucosa
* Dislipemia
*Insuficiencia car-
diaca
Contraindicacione
s concluyentes
*Gota
*Asma
*EPOC
*BAV (grado 2-3)
*Embarazo
*Hiperpotasemia
*Estenosis arterial
renal bilateral
*BAV (grado 2-3
con verapamilo o
diltiazem)
*Embarazo
*Hiperpotasemia
*Estenosis arterial
renal bilateral
Contraindicacione
s posibles
*Dislipemia
*Varones sexual-
mente activos
*Dislipemia
*Deportistas y
pacientes fsica-
mente activos
*Enfermedad vas-
cular perifrica .
*ICC verapamilo o
diltiazem
* H i p o t e n s i n
ortosttica
Tabla n 9: EFECTOS ADVERSOS DE LAS FAMILIAS DE LOS FRMACOS
DE PRIMERA ELECCIN.
Los efectos secundarios de los frmacos son infrecuentes, y los ms utilizados
son (consenso espaol):
Diurticos tiazidas: Deshidratacin, hipovolemia, hiponatremia, hipopota-
semia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hipertrigliceri-
dimia, impotencia y activacin neurohumoral.
Diurticos del asa: Los de las tiazidas, ms la ototoxicidad.
Diurticos ahorradores de potasio: Hiperpotasemia, ginecomastia, altera-
ciones menstruales.
Betabloqueantes: Broncospasmo, insomnio, fatiga, bradicardia, bloqueo AV,
insuficiencia cardiaca, impotencia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
Calcioantagonistas: Todos edemas maleolares, mareos, enrojecimiento
cutneo, cefaleas e hipotensin. Dihidropiridinas, taquicardia; y verapamilo-diltia-
zem, estreimiento.
IECAs: Hipotensin, hiperpotasemia, tos, disgeusia, exantemas, angioede-
ma y neutropenia.
Bloqueantes alfa-1adrenrgicos: Cefaleas, somnolencia, debilidad, fatiga,
sequedad de boca, diarrea, palpitaciones, hipotensin postural, impotencia.
ARAII: Astenia, mareos y cefaleas.
Consenso espaol 1996.
30
Tabla n 10: INDICADORES DE CALIDAD MINIMOS EN HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ATENCION PRIMARIA
PRIMERA VISITA (15 items) SEGUIMIENTO ANUAL (17 items)
IMC Visitas trimestrales enfermera
Auscultacin cardiaca Visitas mdicas anuales
Pulsos perifricos Sntomas de complicaciones
Anlisis de sangre: PAS
(1) (2)
y PAD
(1)(2)
por mdico
Glucemia basal PAS y PAD por enfermera
Perfil lipdico IMC
(2)
Creatinina Auscultacin cardiaca
(1)
AcidoUrico Auscultacin pulmonar
Hemograma Anlisis de sangre:
Potasio Glucemia basal
(1) (2)
Perfil lipdico (colesterol total)
(1) (2)
Creatinina
(1)
Acido Urico
(1)
Potasio
(1)
Anlisis de orina EKG cada 2 aos
(1)
EKG Fondo de ojo cada 5 aos
(1)
Fondo de ojo
Consejo ejercicio
Trat. Diettico
Trat. farmacolgico
La mejor cumplimentacin en historia clnica mejora el control tensional segn
anlisis cualitativo
(1)
o cuantitativo
(2)
.
Estas recomendaciones tienen evidencia grado III (Consenso) y se basan en un
estudio realizado en la Comunidad Valenciana.
Fuente: Indicadores de calidad para el control de HIPERTENSIN ARTERIAL en
atencin primaria. Tesis doctoral. Tejero Catal C. Universidad de Valencia. 2001.
31
Tabla n 11: RECOMENDACIONES SEGN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Mxima evidencia o tipo I. Obtenida de ensayos clnicos aleatorizados o meta-
anlisis.
Todo paciente con historia clnica abierta y mayor de 14 aos debe tener al
menos 1 toma de PA registrada.
Todo hipertenso debe ser clasificado en funcin de sus cifras de PA.
En la anamnesis se debe de valorar antecedentes personales de diabetes, dis-
lipemia, enfermedad coronaria, renal, cerebro vascular, insuficiencia cardiaca y
consumo de alcohol (se cuantifica en unidades/da o gr./da).
En la exploracin fsica los hipertensos deben tener realizado un estudio ini-
cial tras el diagnostico de Peso, talla, y/o IMC, PA, Auscultacin pulmonar y cardia-
ca, exploracin abdominal, presencia o ausencia de edemas en miembros
inferiores.
En las pruebas complementarias el hipertenso debe tener un EKG y una ana-
ltica inicial que incluya glucemia, colesterol total, creatinina, y anlisis de orina.
Los hipertensos deben ser clasificados segn su grado de afectacin orgni-
ca y valorar el riesgo CVS global, pudiendose calcular con los datos de historia cl-
nica en el momento del estudio inicial.
El tratamiento con medidas higinico dietticas (MHD) es: consejo para reali-
zar ejercicio aerbico regular, reduccin de sobrepeso, reduccin de consumo de
alcohol y de sal, y dieta rica en frutas, verduras, legumbres, pescado, carne de ave
y pobre en grasas saturadas.
Todo pacientes diagnosticado como hipertenso y con cifras de PAS>=180
mmHg y /o >=110 mmHg debe recibir tratamiento farmacolgico. Si presenta cifras
de PAS>=160 y/o PAD>=110 despus de tratamiento no farmacolgico, debe ser
tratado con frmacos. Y si PAS=140-159 y/0 PAD=90-99, mas otros factores de
riesgo o lesin de rganos diana iniciar con frmacos sin fracasan las MHD.
Similar proteccin de los grupos antihipertensivos (DIU, BB, CA e IECA), y su
superioridad frente a placebo. Globalmente los IECAs superan a los CA en la pro-
teccin coronaria y stos son mejores en la proteccin cerebrovascular cuando se
comparan con DIU y BB.(tabla n 12)
Renoproteccin de los pacientes hipertensos con diabetes tipo II y microalbu-
minuria con ARA II. Efecto renoprotector de los ARAII en pacientes hipertensos con
nefropata por Diabetes tipo II.
Cuando se comparan los ARAII con Betabloqueantes, los ARAII obtienen mayor
reduccin de riesgo del criterio de valoracin primaria combinado (muerte CV, acci-
dente vascular cerebral e IAM) y mayor reduccin del accidente vascular cerebral.
Todos los hipertensos tendrn en el seguimiento como mnimo la PA, consu-
mo de alcohol, efectos secundarios de la medicacin, y consejo de reduccin de
32
sobrepeso, de alcohol, sal, ejercicio aerbico regular, y dieta rica en frutas, verdu-
ras y pobre en grasas saturadas.
En el seguimiento como mnimo en la exploracin fsica debe tener peso con
talla de referencia, y/o IMC, auscultacin cardaca, pulmonar, exploracin abdomi-
nal y edemas en miembros inferiores. En la analtica tener realizada glucemia,
colesterol total, creatinina y anlisis de orina y debe realizarse al menos valoracin
del grado de afectacin orgnica y riesgo CVS global.
Todo hipertenso debe tener controladas sus cifras de PA (<140/90). Si hay
sobrepeso (IMC>=25), habr reducido su peso (5kg o ms) y si RCVS >= 10%
habr reducido su riesgo.
- Metodologa: Agency for Health Care Policy and Research.
- Fuentes: JJ Antn Botella. Variabilidad de protocolos y desarrollo de criterios de cali-
dad sobre HTA.
- Modificado por: Meta-analisis OMS-ISH Lancet 2000. Parving HH. New England Journal
2001, Brenner BM, et al N Engl J Med. 2001, Lewis EJ et al N Engl J Med. 2001 y Appel LJ.
et al New England Journal 1997. Dahlf B et al Lancet 2002.
Tabla 12. COMPARACIN DE LOS FRMACOS ANTIHIPETENSIVOS EN
POBLACIN GENERAL.
: Aumento (RR>1,09); :Descenso (RR<0,9); =: Similar (RR entre 0,9 y 1);
S: Significativo estadsticamente; NS: no significativo estadsticamente;
CV: Cardiovascular; IECA: Inhibidores del enzima de conversin de la angioten-
sina.
Metaanlisis de la OMS, 2000. Gua prctica clnica SEMFyC-PAPPS 2001.
33
Figura n 1: ETAPAS EN EL PROCESO CLNICO DE LOS PACIENTES HIPER-
TENSOS
Actividad preventiva Confirmacin diagnstica
(toma de la TA) (n suficiente de tomas de TA)
(s es necesario MAPA o AMPA)
Estudio de la HTA Pronstico Tratamiento
(diagnstico diferencial (lesiones orgnicas (basado en la
para descartar causas y abordaje multifactorial) evidencia
secundarias) y toma de
decisiones
compartidas
Seguimiento
(bsqueda del control ptimo
y cumplimiento teraputico)
Figura n 2: INICIO DEL TRATAMIENTO.
WHO-ISH-99.
34
PAS 140-180 mmHg. o PAD 90-110 mmHg. en varias ocasiones
(hipertensin de los Grados 1 y 2)
Evaluacin de los dems factores de riesgo, LOD y TCA
Inicio de las medidas de estilo de vida
Estratificacin del riesgo absoluto
Muy alto Alto Medio Bajo
Inicio del Inicio del Vigilancia de la PA Vigilancia de la PA
tratamiento tratamiento y otros factores de y otros factores de
farmacolgico. farmacolgico. riesgo durante riesgo durante
3-6 meses 6-12 meses
PAS 140 PAS < 140 PAS 150 PAS <150
o PAD 90 o PAD < 90 o PAD 95 y PAD < 95
Inicio del tratamiento Continuacin Inicio del (limtrofes)
farmacolgico de la tratamiento Continuacin
vigilancia farmacolgico de la
Figura n 3: ESTABILIZACIN, MANTENIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO,
TRAS LA INSTAURACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo
Se alcanza el objetivo de tensin arterial:
Riesgo alto y muy alto:
Visitas cada 3 meses.
Vigilancia de la PA y los factores de riesgo.
Refuerzo de las medidas de estilo de vida.
Riesgo medio y bajo:
Visitas cada 6 meses.
Vigilancia de la PA y los factores de riesgo.
Refuerzo de las medidas de estilo de vida.
No se alcanza el objetivo de tensin arterial a los 3 meses:
Si no se obtiene respuesta, sustituir por otro frmaco o una combinacin
de frmacos de otras clases a dosis bajas.
S se obtiene una respuesta parcial, aumentar la dosis, aadir un frmaco
de otra clase o pasar a una combinacin de dosis bajas.
Intensificar las medidas de estilo de vida.
Efectos secundarios importantes:
Sustituir por otros frmacos o una combinacin de frmacos de otras cla-
ses a dosis bajas, o bien
Reducir la dosis y aadir un frmaco de otra clase.
Hipertensin difcil de tratar:
Remitir al paciente a un mdico o a un centro especializado.
WHO-ISH-99.
35
Figura n 4: POSIBLES COMBINACIONES DE FRMACOS ANTIHIPERTEN-
SIVOS.
Combinaciones teraputicas en HTA. Luque Otero M. 2000.
36
Simpaticolticos centrales
Diurticos Betabloqueantes
Alfabloqueantes
Inhibidores ECA Calcioantagonistas
ARA II
ALGORITMO DE ACTUACIN EN HTA
Tabla 11: evidencias tipo 1
37
El paciente acude al Centro de Salud
Toma preventiva de la TA
Confirmacin diagnstica (mnimo 3 visitas y 6 tomas)
Figura n1
Figura n1
Evitar etiquetado y potenciar cumplimiento
Figura n2 y 3
Descartar HTA Bata Blanca
Estudio de la HTA (Desacartar secundaria)
medidas HD
Tabla n6
Anamnesis, explor.fsica y complementaria,
Pruebas opcionales segn historia clnica y
exploracin fsica
Esencial (95%)
suele ser familiar y de inicio 20-30 aos
Pronstico
estratificar riesgo CV. Tablas n 2, 4 y 5
Objetivos teraputicos individualizados y pactados
Figuras 2, 3 y 4
Secundaria (5%):
renal
vasculorrenal
endocrina
coartacin artica
medicamentos
Riesgo medio Riesgo alto/Muy alto
medidas HD
inicio con frmacos
monoterapia dosis bajas
Riesgo alto
medidas HD 3-6 meses
inicio frmacos si:
PAS140 o PAD90
inicio frmacos si:
PAS 150 o PAD95
Seguimiento
tabla 10
Valorar cumplimiento
Evitar etiquetado
Buen control (PAS<140 y PAD<90)
visita cada 3 meses riesgo alto/muy alto
visita cada 6 meses riesgo medio/bajo
exploracin fsica anual
ECG cada 2 aos
Creatinina y hemograma anual
Glucemia basal y lpidos anual: DIU y BB
Potasio inicio y anual; DIU, IECA y ARA II
Mal control TA (PAS140 y/o PAD90)
Respuesta
Parcial
aumentar dosis o
combinacin
Ninguna
sustituir frmaco
combinacin
Buen control
Mal control
descartar HTA refractaria/acelerada
valorar cumplimiento y efectos secundarios
derivar a especializada/hospital
Tablas 7, 8, 9 y 12
HIPERTENSION ARTERIAL
PREVENCIN
Es fundamental el trabajo conjunto mdico-enfermera para controlar bien la
HTA en Atencin Primaria.
Hay que tomar de forma preventiva la Tensin Arterial, aprovechando cualquier
consulta al Centro de Salud y se recomienda al menos una vez hasta los 14 aos,
desde los 14 a los 40 cada 4-5 aos y a partir de los 40 cada dos aos.
DIAGNSTICO
En la confirmacin clnica de la HTA se recomienda medir al menos en tres oca-
siones, repartidas durante un periodo de tiempo de dos semanas a tres meses,
tomando la presin en cada visita como mnimo dos veces, separadas ambas tomas
en ms de un minuto.
En el diagnstico de HTA hay que asegurarse de un nmero adecuado de tomas
de TA (si existen dudas realizar AMPA) y la realizacin de la toma tiene que ser ade-
cuada. Tabla n 1.
En el caso de realizar AMPA se recomiendan dispositivos validados y como mni-
mo hay que realizar dos lecturas por la maana y por la noche durante un mnimo
de tres das laborales. Sus indicaciones son: variabilidad poco habitual de la PA, HTA
en consulta con riesgo CV bajo, sntomas de hipotensin y resistencia al tratamien-
to.
Los errores ms frecuentes en el diagnstico de la HTA son: la falta de calibra-
cin de los aparatos, vaco auscultatorio, pseudohipertensin, hipotensin postural,
arritmias y tamao inadecuado del manguito.
Se es hipertenso cuando las cifras son: PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
Las categoras diagnsticas y su seguimiento se observan en la tabla n 2.
ESTUDIO INICIAL
El protocolo bsico de estudio de la HTA es fundamentalmente para diferenciar
la esencial (95%) de la secundaria (5%), y dentro de stas las ms frecuentes son:
renal (parenquimatosas y poliquistosis), vasculorrenal, endocrinas (feocromocito-
ma, hiperaldosteronismo primario, S.de Cushing y hipertiroidismo), coartacin de
aorta y medicamentosa.
PRONSTICO
Hay que estratificar el riesgo absoluto CV (Cardiovascular) para cuantificar el
pronstico antes de iniciar cualquier tratamiento (Tabla n 5). Y para ello hay que
combinar el grado de la PA (Tabla n 2) con la presencia o no de factores de riesgo
CV, lesin de rganos diana y trastornos clnicos asociados (Tabla n 4).
TRATAMIENTO
Las medidas higinico-dietticas (HD) son: abandono del tabaco, control o
reduccin de peso, limitar el consumo de alcohol, actividad fsica aerbica regular
y reducir el consumo de sodio.
El tratamiento farmacolgico, se debe individualizar y existen seis familias de
antihipertensivos de primera eleccin: Diurticos (DIU), Betabloqueantes (BB),
Calcioantagonistas (CA), Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECAS), Bloqueantes de los receptores de Angiotensina II (ARA II) y Bloqueantes
alfa-1 adrenrgicos (a-1 A), tabla n 7. Las indicaciones especficas se observan en
la tabla n 8.
Se aconseja comenzar en monoterapia a dosis bajas y si no se produce control
es razonable aumentar la dosis siempre que haya sido bien tolerada. El objetivo es
el control ptimo (PAS< 140 mmHg y PAD< 90 mmHg), y si no se consigue en
monoterapia hay que sustituir por otro frmaco o una combinacin de frmacos
(Figura n 3).
La monoterapia consigue reducciones entre 7-13 mmHg de PAS y 4-8 mmHg de
PAD, y las combinaciones descensos de 12-22 mmHg de PAS y 7-14 de PAD, para
pacientes con una PA de 160/95 mmHg.
Se acepta iniciar el tratamiento farmacolgico si riesgo muy alto y alto, en el
riesgo medio, medidas HD durante 3-6 meses e iniciar con frmacos si PAS140 o
PAD90, y en el riesgo bajo, medidas HD durante 6-12 meses e iniciar con frma-
cos si PAS150 o PAD95 (Figura n 2).
La urgencia hipertensiva son situaciones en las que es aconsejable reducir la TA
en un lapso de pocas horas. Incluyen niveles superiores de HTA en grado tres (Tabla
n 2), hipertensin con edema de disco ptico, complicaciones progresivas de rga-
nos diana e hipertensin preoperatoria grave. Cifras mayores a 220 mmHg de PAS
o mayores de 120 mmHg de PAD administrar frmacos por va oral siendo los IECAS
los de eleccin.
Se conoce como HTA refractaria las que no se consigue controlar con al menos
tres frmacos, siendo uno de ellos un DIU, con una observancia correcta, habin-
dose descartado una HTA secundaria, interacciones farmacolgicas y HTA de bata
blanca.
SEGUIMIENTO
El seguimiento del paciente si est bien controlado es: exploracin fsica anual,
ECG cada dos aos, creatinina y hemograma anual, glucemia y lpidos si estn tra-
tados con DIU y BB, y potasio al inicio del tratamiento y anual si tomas DIU, IECA o
ARA II.
El equipo de Atencin Primaria debe conseguir en sus pacientes objetivos pac-
tados, individualizando estrategias educativas que minimicen el etiquetado y el
incumplimiento teraputico.
DERIVACIN/INTERCONSULTA
HTA maligna o acelerada, emergencia hipertensiva y urgencias hipertensivas
que no ceden con tratamiento correcto.
Sospecha de una HTA secundaria.
HTA mantenida y edad inferior a 30 aos.
HTA refractaria.
Agravamiento progresivo de las cifras de PA, a pesar de un tratamiento correc-
to.
Constatacin de una HTA grave de aparicin sbita.
HTA con complicaciones orgnicas que requieran control hospitalario.
Situaciones prequirrgicas en HTA complicadas o potencialmente complicables.
Aplicacin de tcnicas no disponibles en atencin primaria.
RECOMENDACIONES SEGN LA EVIDENCIA CIENTFICA
En la tabla n 11 se observan las recomendaciones de mxima evidencia o nivel
1, y en la n 12 el ltimo metaanlisis de Neal B, MacMahon S y Chapman N.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN HTA
El paciente acude al Centro de Salud
Toma preventiva de la TA
Confirmacin diagnstica (mnimo 3 visitas y 6 tomas)
Figura n1
Figura n1
Evitar etiquetado y potenciar cumplimiento
Figura n2 y 3
Descartar HTA Bata Blanca
Estudio de la HTA (Desacartar secundaria)
medidas HD
Tabla n6
Anamnesis, explor.fsica y complementaria,
Pruebas opcionales segn historia clnica y
exploracin fsica
Esencial (95%)
suele ser familiar y de inicio 20-30 aos
Pronstico
estratificar riesgo CV. Tablas n 2, 4 y 5
Objetivos teraputicos individualizados y pactados
Figuras 2, 3 y 4
Secundaria (5%):
renal
vasculorrenal
endocrina
coartacin artica
medicamentos
Riesgo medio Riesgo alto/Muy alto
medidas HD
inicio con frmacos
monoterapia dosis bajas
Riesgo alto
inicio frmacos si:
PAS140 o PAD90
inicio frmacos si:
PAS 150 o PAD95
Seguimiento
tabla 10
Valorar cumplimiento
Evitar etiquetado
Buen control (PAS<140 y PAD<90)
visita cada 3 meses riesgo alto/muy alto
visita cada 6 meses riesgo medio/bajo
exploracin fsica anual
ECG cada 2 aos
Creatinina y hemograma anual
Glucemia basal y lpidos anual: DIU y BB
Potasio inicio y anual; DIU, IECA y ARA II
Mal control TA (PAS140 y/o PAD90)
Respuesta
Parcial
aumentar dosis o
combinacin
Ninguna
sustituir frmaco
combinacin
Buen control
Mal control
descartar HTA refractaria/acelerada
valorar cumplimiento y efectos secundarios
derivar a especializada/hospital
Tablas 7, 8, 9 y 12
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
AUTORES
Gloria Rabanaque Malln
Medico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Alberto Borrell Palanca
Mdico especialista en Urologa. Hospital del Puerto de Sagunto
Manuel Ramos Pl
Mdico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Concepcin Garca Domingo
Mdico de Familia. Consultorio de Canet.
Maria Isabel Pl Torres
Enfermera. Centro de Salud Puerto de Sagunto.
1. INTRODUCCION EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una patologa comn en las
consultas de Atencin Primaria, ocupando el segundo lugar de las infecciones aten-
didas por el mdico de familia. Es la infeccin nosocomial ms frecuente en Espaa
(1)
La incidencia de ITU vara con el sexo y la edad. Salvo en los 3 primeros meses
de vida y hasta llegar a los 50-65 aos, las mujeres padecen ITU con mucha mayor
frecuencia que los hombres, estimndose que un 20% de las mismas la padecer
a lo largo de su vida, siendo la frecuencia doble en el embarazo. A partir de esta
edad la incidencia aumenta en ambos sexos, ms marcadamente en varones coin-
cidiendo con patologa prosttica. La frecuencia de ITU en diabticos es 2-3 veces
superior que en la poblacin general.
La bacteriuria asintomtica est presente en el 2-8% de la poblacin. Un 43%
de mujeres diabticas con bacteriuria asintomtica tienen afectacin renal. La pre-
valencia en embarazadas es de un 4.-7%. Un 40% de ancianos la presentan sin que
ello suponga un incremento de morbimortalidad.
5
2. CONCEPTOS A TENER EN CUENTA PARA EL
MANEJO DE LAS ITU: DEFINICIN Y
CLASIFICACIN.
2. 1.- El manejo difiere segn el sexo.
2.2. - Conviene distinguir entre:
a) Infecciones urinarias inferiores : cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis.
b) ITU superiores : pielonefritis agudas y crnicas, absceso renal.
1
c) ITU recurrentes:
recada, en el caso de recurrir la bacteriuria con el mismo ger-
men que produjo la anterior dentro de los 15 das tras finalizar el
tratamiento . Puede indicar fracaso terapetico, infeccin, litiasis
renal o alteraciones de la va urinaria.
reinfecciones, producida meses despus por un germen distin-
to a la primera ITU
d) ITU no complicadas
e) ITU complicada cuando se produce en mujeres embarazadas,
nios,pacientes con patologa metablica, especialmente diabticos o con anoma-
las estructurales o funcionales del tracto urinario, estados de inmunodepresin o
son causadas por grmenes resistentes a antibiticos.
f) ITU espordica (caso aislado) y ms de 3 episodios al ao
3. ETIOLOGIA
La importancia de conocer la etiologa ms probable radica en que la mayora
de ITU adquiridas en la comunidad se tratan empricamente. Mayoritariamente
estn producidas por un nmero reducido de grmenes . Se suele aislar un solo
germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces
suele ser Escherichia Coli, seguida de otros grmenes (ver anexo Ia: etiologia de
ITU). Las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complica-
das, presentando mayores resistencias a antibiticos
8
4. CRITERIOS DIAGNSTICOS. VALORACIN
INICIAL(7)
A) Anamnesis.
1.- Antecedentes personales. Presencia de factores de riesgo de ITU complica-
da u otras enfermedades predisponentes(parlisis cerebral, esclerosis mltiple, etc)
y la cateterizacin o instrumentacin del tracto urinario previas.
2.- Antecedentes familiares de anomalas o enfermedades renales.
3.- Edad y sexo. El abordaje difiere segn la edad de la mujer. Las ITU en varo-
nes, nios y ancianos se consideran complicadas por presentar con ms frecuen-
cia anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias.
2
4- Antecedente de ITU anteriores, cuantificando el nmero de episodios por ao
y la distancia entre ellos para diferenciar entre reinfeccin y recidiva.
5.- Medicaciones previas.
-El tratamiento antibitico. Si ha sido correcta la prescripcin del frmaco, la
duracin del tratamiento y el cumplimiento teraputico, la persistencia de sntomas
de ITU hace pensar en la presencia de grmenes resistentes o afectacin renal.
- Otros frmacos como inmunosupresores , anticolinrgicos, psicotropos, etc.
6.- Historia sexual y ginecolgica. La promiscuidad sexual o cambios recientes
de pareja obliga a hacer el diagnstico diferencial con uretritis, vaginitis o cervici-
tis. Puede haber relacin de ITU con el coito . El riesgo de ITU es de 3 a 5 veces
mayor con el uso de diafragma y espermicidas puesto que existe mayor riesgo de
fracaso terapetico. No hay evidencias de relacin de ITU con otros mtodos anti-
conceptivos y el uso de tampones
5
. La mujer menopasica puede presentar disu-
ria sin piuria ocasionada por dficit estrognico.
7.- Clnica:
ITU vas bajas. Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional,
incontinencia, dolor suprapbico, incluso febrcula. La hematuria(40% de mujeres
con cistitis, aunque no es indicio de complicacin)y la disuria intensa de aparicin
brusca hacen pensar en cistitis, sin olvidar que el 30% de las mujeres con cistitis
pueden tener pielonefritis subclncia. En las mujeres hay que averiguar la presencia
de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnstico diferencial
con vaginitis. La disuria sin objetivacin de bacteriuria puede hacer pensar en una
infeccin por Clamydia, Ureaplasma, herpes. En los varones hay que preguntar por
la presencia de exudado uretral y de sntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal,
disminucin de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diag-
nstico diferencial con uretritis y prostatitis respectivamente.
4
Se sospechar pielonefritis ante la trada de fiebre, dolor lumbar y sndrome
miccional (presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis).Se puede acom-
paar de nuseas, vmitos, cefalea, anorexia, dolores musculares, diarrea y mal
estado general.La leucocitosis y desviacin izquierda es una constante. Los snto-
mas de ITU de vas bajas puede anteceder en 1-2 das a la fiebre. O aparecer fie-
bre sin foco aparente. El dolor lumbar muy intenso obliga a descartar litiasis
asociada.
B) Exploracin fsica.
Los pacientes con ITU no complicada de vas bajas, a menudo tienen una explo-
racin fsica normal. Un cuidadoso examen junto con la anamnesis puede ayudar a
identificar pacientes con pielonefritis, ITU complicada, problemas ginecolgicos y,
sobre todo, a pacientes que requieren derivacin inmediata.
La toma de tensin arterial, temperatura, la frecuencia cardiaca y el estado
general permiten valorar la gravedad del cuadro en el caso de pielonefritis. La puo
3
percusin renal es poco sensible (positiva en el 50% de pielonefritis) y poco espe-
cfica, puesto que tambin es positiva en el caso de tumores o litiasis, pero es orien-
tativa.
En las mujeres hay que hacer un examen vulvovaginal y en los varones exami-
nar los genitales externos y hacer un tacto rectal (contraindicado el masaje prost-
tico en prostatitis aguda con riesgo de bacteriemia)
C) Diagnstico microbiolgico.
Tiene gran relevancia la obtencin adecuada de una muestra de orina (anexo
II) para diferenciar una contaminacin de una ITU verdadera.
Las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un mtodo rpido para
la detecccin de bacteriuria o piuria. Presentan un valor predictivo positivo del 97%,
un valor predictivo negativo del 85%, una sensibilidad del 75-96% y una especifi-
cidad del 94-98%.( B*)
4,5
. Puede dar falsos positivos dietas bajas en nitratos y el uso
de diurticos.
Urinocultivo. Aunque su interpretacin ha sido motivo de controversia, actual-
mente se aceptan los siguientes criterios diagnsticos basados en los estudios de
Sandford y Kass: 1) mujeres sintomticas > 100 ufc/ml;2) varones sintomticos >
1000 ufc/ml;3 )bacteriuria asintomtica > 100.000 ufc/ml en dos muestras conse-
cutivas ;4) pacientes con sonda urinaria >1000 ufc/ml.
Tiene un valor predictivo positivo del 88%, una sensibilidad de 95% usando un
contaje de bacterias de 100 colonias/ml.
No est indicado rutinariamente en la mayora de ITU no complicada en muje-
res sexualmente activas. El diagnstico se hace correctamente por la historia y la
clnica en un 80% de los casos y es la actitud ms costo-eficiente(C*).
Se recomienda urinocultivo en embarazo, e incluso realizarlo como despistaje en
el primer trimestre, antecedente de hospitalizacin reciente o instrumentacin o
sondaje de vas urinarias, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, recurrencias,
falta de respuesta a tratamiento correcto, nios, hombres y ancianos.
D) Otras exploraciones complementarias.
La radiografa simple de abdomen, ecografa, urografa intravenosa o TAC pue-
den estar indicadas en pacientes con sospecha de complicaciones, malformaciones
u obstruccin de vas urinarias.
5 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
En todos los casos se requiere un tratamiento farmacolgico reforzado por con-
sejos y medidas no farmacolgicas y una educacin sanitaria dirigida a informar al
paciente sobre su proceso, el tratamiento, importancia del cumplimiento teraputi-
4
co, visitas o pruebas complementarias necesarias para el seguimiento. As como
instrucciones para la correcta recogida de muestras si fuere necesario(anexo II)
Destaca la importancia del papel de enfermera para informar al paciente.
Al instaurar tratamiento farmacolgico se tendr en cuenta las tendencias esta-
dsticas de los grmenes que con mayor probabilidad las producen y la sensibilidad
esperada a los antimicrobianos en el rea de influencia segn experiencia acumu-
lada. Se considera inadecuado usar antibiticos con resistencias superiores al 20%
en un rea determinada (anexo Ib: sensibilidad y resistencias antimicrobiana en
Catalua, Madrid y Comunidad Valenciana actualizada)
8,11,14
. Teniendo en cuenta, al
mismo tiempo, los criterios de uso racional de antibiticos que establece una
correcta poltica de antibiticos en Atencin Primaria, dirigida a obtener una efica-
cia clnica y a la disminucin de resistencias.
5.1.- ITU EN LA MUJER
8,5,6,14
5.1.1.CISTITIS.
5.1.1.1. ITU ESPORDICA
Es la infeccin ms frecuente en la mujer y el problema que le motiva mayor
nmero de consultas. El tratamiento emprico est completamente justificado, indi-
cndose diversas pautas:
Monodosis: Fosfomicina trometamol 3 gr.
Tiene el inconveniente de que tras esta pauta hay un 20% de recurrencias. Dado
que los resultados son significativamente peores, se debera de reservar para casos
en que se sospeche mala cumplimentacin por parte de la enferma.
Pauta corta de 3 das (A*)
Tiene el mismo porcentaje de curaciones sin aumento significativo de recurren-
cias que las pautas ms largas, teniendo las ventajas de mejorar el cumplimiento y
menos efectos adversos.
Con respecto al tratamiento emprico con Norfloxacino 400 mg/12 h. Ofloxacino
200 mg/12 h Ciprofloxacino 250 mg /12 h y Cotrimoxazol 160/800/12 h, hay que
advertir que, pese a tener un nivel de evidencia y recomendacin IA* como el ms
costo efectivo en guas americanas e inglesas, puede no ser de eleccin en nues-
tro medio, dado que los datos disponibles de resistencias bacterianas a estos anti-
microbianos utilizados para el tratamiento de cistitis en mujeres en la Comunidad
Valenciana superan el 20% en episodios de repeticin y el 15% en episodios ini-
ciales de ITU. Por lo que las quinolonas no se consideran de primera eleccin para
uso emprico por su elevada tasa de resistencia y mayor coste.
Para uso emprico, actualmente, seran preferibles los betalactmicos en pauta
de 3 das (algunos autores
8
indican que la pauta de 5 das mejora la eficacia):
amoxicilina/ clavulmico 500 mg/8h
5
cefalexina 250-500 mg/6h
cefuroxima axetilo 250 mg/12 h
La cefixima, aunque muestra el menor ndice de resistencias, al ser una cefa-
losporina de tercera generacin, siempre que haya otra opcin terapetica, su uso
en A.P. debera ser ocasional para evitar crear ms resistencias.
Pauta de 7 das . En ancianas, gestantes, diabticas, inmunodeprimidas, pre-
sencia de anomalas funcionales o anatmicas de las vas urinarias, antecedentes
de ITU en la infancia, portadoras de diafragma vaginal, sntomas durante 7 das,
antecedente de recurrencias o riesgo de pielonefritis sublnica.
Si precisa, se pueden prescribir analgsicos en la fase inicial
Seguimiento.
nicamente se realizar urinocultivo si la persistencia de los sntomas sugieren
resistencia del germen al antibitico, pautndose en este caso tratamiento ms pro-
longado durante 7-10 das.
5.1.1.2. ITU DE REPETICIN:
a) Tratamiento antibitico segn antibiograma 3 7 das, nunca monodosis.
b) Bsqueda de factores etiolgicos anatmicos o funcionales. Se debe dife-
renciar entre reinfeccin o recada, determinar el nmero de episodios al ao y si
existe relacin con el coito.
c) Profilaxis mediante prcticas higinico-dietticas:
Ingesta hdrica. No hay evidencias del beneficio de aumentar la hidratacin
oral, puesto que aunque disminuye la concentracin bacteriana puede aumentar el
reflujo vesico-ureteral y disminuir la acidificacin y concentracin de antibitico en
la orina.(anexo IV)
Lavado perineal frecuente y correcto (de delante hacia atrs)
No retrasar la miccin tras el inicio del deseo.
Miccin postcoital, aunque no hay evidencias.
Evitar el uso de condones no lubrificados.
Administracin de yogures orales ricos en lactobacillus
La ingesta diaria de 300 ml de zumo de frambuesas o de arndanos se
ha mostrado eficaz para disminuir la bacteriuria y la piuria por su efecto de acidifi-
car la orina y prevenir las recurrencias en grupos de riesgo
2,4
, pero los resultados de
un reciente metaanlisis no lo aconseja de forma geralizada.
d) Si tras estudio y tratamiento persisten las infecciones se hace necesaria (pre-
ferentemente por parte del Urlogo) la administracin de antispticos profilacticos:
6
Si hay uno dos al ao se tratan como episodios aislados de cistitis con
las pautas citadas. Si es portadora de diafragma o usuaria de espermicida convie-
ne recomendar cambio de mtodo anticonceptivo.
Si hay ms de tres al ao o guarda relacin con el coito, se recomendar
la miccin tras el mismo y se prescribir profilaxis postcoital en dosis nica :, cido
pipemdico 400 mg, norfloxacino 400 mg, nitrofurantona 100 mg.
Si no existe relacin con el coito, se pautar tratamiento durante 14 das
y, posteriormente, terapia supresiva nocturna con la mitad de dosis de antibitico
(nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, norfloxacino 200mg,) en dosis nica o
tres das por semana durante 6 meses.
Seguimiento.
Tras 3-4 meses de la supresin de la quimioprofilaxis, un 60% de mujeres
podrn volver a tener recurrencias. En cuyo caso, se podra prolongar hasta 2 aos.
En mujeres menopasicas con sntomas de hipoestrogenismo, como alterna-
tiva al tratamiento antibitico se puede aplicar tpicamente estradiol intravaginal
0,5 mg una vez por la noche durante 15 das, seguido de tres aplicaciones sema-
nales durante 8 meses
8
. La terapia hormonal sustitutiva se considera beneficiosa
en la medida en que restablece la flora vaginal
4
, aunque no modifica el nmero de
ITU.
En mujeres con historia previa de ITU no complicada hay que considerar por
su eficacia la visita telefnica (C*)
En mujeres con ms de 3 recurrencias/ ao se puede indicar la automedica-
cin (A*) durante 3 das.
5.1.2. EMBARAZADA.
Siempre hay que realizar urinocultivo previo sin retrasar el tratamiento. Tanto la
bacteriuria asintomtica como la sintomtica se asocian a complicaciones mater-
nofetales como parto pretrmino o bajo peso al nacer.
Por lo que en nuestro medio se puede iniciar tratamiento emprico con cefuro-
xima axetilo, fosfomicina cefixima 200 mg/12 h., prosiguiendo con el antibitico
que indique el antibiograma durante 7 das, teniendo en consideracin las reco-
mendaciones internacionales de uso durante la gestacin. Son de eleccin la amo-
xicilina 500 mg/8 h, amoxicilina/clavulmico 500 mg/8 h, cefuroxima axetilo 250
mg/12 h, cefadroxilo 500 mg/12, cefalexina 250 mg/6h, fosfomicina 500 mg/8 h,
nitrofurantoina 50 mg/8h. y sulfametoxazol trimetroprim (excepto en tercer trimes-
tre) si el germen es sensible a alguno de ellos.
7
Seguimiento.
Cultivo a la semana de finalizar el tratamiento.. En un 20%-30% puede perma-
necer la bacteriuria, en cuyo caso se dar tratamiento con otro antimicrobiano
segn antibiograma durante 10-14 das. En un 50% de las mismas persistir la
bacteriuria, lo cual indica tratamiento profilctico hasta el parto a dosis bajas noc-
turnas con 50 mg de nitrofurantoina o 250 mg de cefuroxina axetilo . Repetir uri-
nocultivo y antibiograma mensualmente hasta el parto para detectar resistencias
bacterianas.
A los 3-6 meses tras el parto se realizar una ecografa de vas urinarias, una
radiografa simple de abdomen y urinocultivo.
5.1.3. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
Con un adecuado seguimiento pueden ser tratadas en Atencin Primaria, sien-
do necesaria la derivacin hospitalaria nicamente en caso de aparicin de snto-
mas constitutivos de criterios que as lo indique(ver criterios de derivacin)
Se requiere urinocultivo y antibiograma pre y postratamiento.
Se administrarn antitrmicos y se aconsejar una buena hidratacin oral.
Una vez recogida la muestra de orina y hasta resultado se puede comenzar tra-
tamiento con amoxicilina/clavulmico 500/125 mg/8, cefuroxima axetilo 500 mg/12
h, norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h.
administrar un aminoglucsido como la gentamicina 240 mg/24 h im cefonicid
1 g /24 h 2-3 das y luego pasar a la va oral.
El tratamiento debe mantenerse de 10-14 das
Seguimiento.
Comprobar mejora clnica y apirexia a las 48-72 horas. Si la evolucin es favo-
rable no requiere ninguna otra intervencin ni estudio, excepto en mujeres con un
segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera as , se indica derivacin hospitalaria.
8
Algoritmo de manejo de la disuria en la mujer (FMC y Manual de
Enfermedades Infecciosas en AP)
5.2.- ITU EN EL VARN.
8,5,6
5.2.1. CISTITIS.
Se observan con mayor frecuencia grmenes resistentes a tratamientos habi-
tuales y pielonefritis subclnica. Por lo que no se recomiendan nunca pautas cortas,
sino de 7-14 das.
Los antimicrobianos recomendados por orden de eficiencia son: norfloxacino
400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h, cido pipem-
dico 400 mg/12 h, amoxicilina/clavulmico 500 mg/8 h., cefuroxima axetilo 250
mg/12 h, cefalexina 500 mg/6h
Seguimiento:
Est indicado realizar urinocultivo pre y postratamiento. Ante un segundo episo-
dios de ITU, hacer estudio urolgico.
5.2.2. PIELONEFRITIS EN EL VARN.
Existe controversia sobre si el manejo se puede hacer en Atencin Primaria o a
nivel hospitalario. Conviene individualizar. Si el grado de afectacin general es lige-
9
Nuevo
o
Parto
+
Disuria
Polaquiuria
Descartar vaginitis
Tira de
leucocitosterasa-
nitrito
Riesgo de
PN
subclnica
Si No
Pauta corta
Resolucin
de sntomas
No
Episodio
resuelto
Cultivo
Tratamiento
10 das
Tratamiento
+
No Si
Bacteriuria asintomtica
en mujer gestante
Urinocultivo
Postratamiento
Tratamiento
A los 3 meses
ECO
renal+RX
Embarazo
ITU
Tratamiento
-
Nuevo
Tratamiento
Urinocultivo
mensual
Parto
Si
Cultivo urinario
Cultivo
ro, hay tolerancia oral y la fiebre no es elevada se puede iniciar tratamiento ambu-
latorio parenteral y valorar evolucin a las 48 h.
El tratamiento es de 14 das con: cefonicid 1 g/24 h im; gentamicina 80 mg/8
h im; se puede seguir con norfloxacino 400 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg /12
h, ofloxacino 200 mg/12 h amoxicilina/clavulmico 500/125 mg/8h.
Seguimiento:
Cultivo pre y postratamiento a la semana, a las 5-6 semanas y a los 6 meses
(dada la posibilidad de un 15%-70% de recurrencias)
Siempre requiere estudio urolgico. Y la mayora de veces, ingreso hospitalario.
Algoritmo de manejo de disuria en el hombre (FMC)
10
Sntomas de
infeccin urinaria
Descartar
epidididmitis
prostatitis
PN
Cultivo
Cultivo
gonococo
Clamydia
Infeccin
complicada?
Infeccin
no bacteriana
Tratamiento
No
Si
Tratamiento
7-10 das
Tratamiento
2 semanas
Antibiograma
Urlogo
Persisten
Sntomas?
Si
No
Cultivo
No ms
Infeccin
no bacteriana
Tratamiento
6 semanas
TABLA RESUMEN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN ADULTOS
URC= urinocultivo,PN = pielonefritis,ITU= infeccin de tracto urinario,QP= quimioprofilaxis antibitica.
5.2.3. ORQUIEPIDIDIMITIS
18,8
En varones de < 35 aos generalmente son de transmisin sexual producidas
por C.Trachomatis y N. Gonorrhoeae. En varones > 35 aos, generalmente est cau-
sada por grmenes gram - de origen entrico, los cuales tambin son responsa-
bles de orquiepididimitis en varones homosexuales , en pacientes que han sufrido
instrumentaciones o cateterizaciones frecuentes o en aquellos con alteraciones en
la anatoma del tracto urinario.
11
Clnica
Dolor testicular unilateral. En las de transmisin sexual puede existir sntomas
de uretritis o ser asintomticas.
Es importante el diagnstico diferencial con torsin testicular. Puede, adems,
existir molestia uretral, hidrocele, eritema y/o edema del escroto del lado afecto e
hipertermia.
Diagnstico
Cultivo uretral con tincin Gram y test de amplificacin de cidos nucleicos para
N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis en las orquiepididimitis de transmisin
sexual.(anexo II)
Si el cultivo uretral es negativo o no se sospeche transmisin sexual. Se har
urinocultivo
Se derivar a atencin especializada para el diagnstico diferencial con una tor-
sin testicular. En los casos en que los cultivos sean negativos, est indicada una
ecografa testicular.
Tratamiento
Medidas generales
Reposo en cama, elevacin y sujecin testicular, analgsicos. Los antiinflama-
torios pueden ser tiles (III, B*).
Aconsejar el uso de preservativos hasta resolucin y tratamiento completo del
episodio.
Descartar otras infecciones de transmisin sexual.
Comenzar tratamiento emprico en espera del resultado del cultivo y antibio-
grama.La eleccin del frmaco se har en funcin de la edad, historia sexual,
reciente instrumentacin o cateterizacin o si el paciente tiene alteraciones del
tracto urinario.
Orquiepididimitis de probable etiologa gonocccica:
Ceftriaxona 250 mg/im/dosis nica(III, B)
Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis nica(III, B)+Doxiciclina 100 mg/vo/12h/10-14
das(III, B)
Orquiepididimitis debida probablemente a C. Trachomatis u otros gr-
menes no gonocccicos:
Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 das(III, B)
Orquiepididimitis debida probablemente a grmenes entricos:
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 das (IIb, B)
Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento pero no existe evidencia de
su beneficio (Ia, B)
12
Orquiepididimitis de todas las etiologas en pacientes alrgicos a cefa-
losporinas o tetraciclinas:
Seguimiento:
Si no se produce mejora clnica despus de tres das, debe reevaluarse al
paciente y plantearse el diagnstico. Todas las parejas sexuales deben ser tratadas.
Diagnstico diferencial:
1) Isquemia o infarto testicular(torsin testicular) 2) absceso o fijacin escrotal;
3) tumor testicular o de epiddimo; 4) epididimitis tuberculosa; 5) epididimitis fn-
gica.
TABLA RESUMEN DE MANEJO DE ORQUIEPIDIDIMITIS
5.2.4. PROSTATITIS
17,8
Representa la infeccin urinaria ms frecuente en el varn entre la segunda y
cuarta dcada. El 5% de los varones jvenes padecen alguna forma de prostatitis y
el porcentaje aumenta con la edad.
13
Bajo este trmino se agrupan una serie de entidades de etiopatogenia diversa,
en ocasiones de diagnstico difcil y en el que fracasa el tratamiento mdico con
relativa frecuencia.
Al menos el 70% de los casos se dan antes de los 50 aos, con mxima inci-
dencia entre los 30 y 40 aos.
5.2.4.1.PROSTATITIS AGUDAS (8)
Clnica:
Fiebre >38, escalofros, sndrome miccional, dolor perineal, inicio brusco. Tacto
rectal doloroso, por lo que conviene evitarlo, tiras de leucocitoesterasa con nitritos
positivos. Se indica urinocultivo. No se debe de realizar masaje prosttico.
Tratamiento:
Medidas generales: reposo e hidratacin. Antipirticos, analgsicos y laxantes.
Segn la gravedad de la clnica se pueden pautar los siguientes tratamientos:
Tratamiento secuencial
La actuacin debe ser rpida por el peligro de diseminacin bacteriana. nica-
mente se recomienda tratamiento va parenteral, si se sospecha bacteriemia, en
cuyo caso est indicada la derivacin hospitalaria. Las cefalosporinas de tercera
generacin como la cefixima 200 mg/12 h o las quinolonas por va oral cumplen las
condiciones de ser bactericidas, conseguir alta concentracin en suero y buena
difusin tisular. El tratamiento debe mantenerse durante 3-4 semanas a fin de evi-
tar la evolucin a prostatis crnica.
Las pautas ms aceptadas son: a) cefonicid 1 gr/12 h/im de 3-5 das +
TMP/SMX 160/800 mg/12 h/3-4 semanas; b) gentamicina 80 mg/12 h/im 3-5 das
+ quinolona/12 h 3-4 semanas; c) cefonicid 1 g/24 h/im 3-5 das+ cefalosporinas
2-3 generacin/12 h 3-4 semanas.
Tratamiento por va parenteral. Se recomienda una alta dosis de cefalospo-
rinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona + gentamicina (IV, C)
- Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento va oral, la dosis de
quinolonas va oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino
200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 das. Si existe aler-
gia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 das o Tmp 200 mg/12h/28
das(IV,C).
Se debe iniciar tratamiento emprico de manera inmediata con antibiticos que
penetren en todo el espesor de la glndula prosttica y, mantenerlos o cambiarlos
en funcin de los anlisis de sensibilidad.
14
Seguimiento:
Si el paciente no responde correctamente al tratamiento, se debe sospechar la
evolucin a un absceso prosttico o bacteriemia, que indica derivacin para confir-
macin diagnstica y tratamiento hospitalario.
Una vez resuelto el episodio se deben descartar alteraciones estructurales de
la va urinaria.
5.2.4.2 PROSTATITIS CRNICA
Varones de 35-55 aos sin historia de infecciones urinarias complicadas cono-
cidas.
Clasificacin:
Prostatitis crnica bacteriana: caracterizada por la presencia de bacterias
patgenas en nmero suficiente en el fluido prosttico sin infeccin urinaria aso-
ciada (agente causal habitual, E.Coli. Otros: Staphylococcus aureus, streptococcus
faecalis y enterococos.
Prostatitis crnica abacteriana inflamatoria y no inflamatoria: Etiologa
desconocida. Aunque no se ha encontrado una bacteria patgena que pueda ser la
causa, un nmero significativo de pacientes responden a tratamiento con antibiti-
cos. Existe evidencia de que la prostatitis crnica abacteriana est causada por una
forma de antgeno persistente en la glndula prosttica; ste puede ser un organis-
mo remanente o formar parte de la orina que ha refluido a la prstata.
La causa de la sintomatologa puede ser la obstruccin funcional de la uretra, la
disfuncin del sistema nervioso simptico a nivel plvico y una cistitis intersticial.
Clnica
La clnica es de pobre intensidad en general, pudindose observar tres tipos de
sntomas: miccionales por irritabilidad vesical, obstructivos por fibrosis y rigidez de
cuello vesical y de la esfera sexual (eyaculacin dolorosa, retardada, hemosper-
mias).
Diagnstico
Se puede hacer aplicando el test de Meares-Stamey o cultivo fraccionado de
orina. Es una exploracin molesta que, a veces, hay que repetir. Por lo que debe
quedar relegado preferentemente al Urlogo por las dificultades de obtener masa-
je productivo. (anexo II) . La tcnica de Nikel nos puede permitir diferenciar entre
prostatitis bacteriana y abacteriana.
Las muestras de semen no son adecuadas para el cultivo por estar sistemti-
camente contaminadas y los resultados no son representativos de microorganismos
en la prstata.
15
Tratamiento
Prostatitis crnica bacteriana
Las quinolonas son el frmaco de eleccin, aunque su eficacia teraputica no
suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 das (III, B) u ofloxaci-
no 200/12h/28 das (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 das (III, B). Tratamiento
alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 das (III,
B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 das o cotrimoxazol 960mg/12h/28 das.
Tratamientos ms prolongados no son ms eficientes.
Prostatitis crnica abacteriana
No existen tratamientos aprobados ni recomendaciones especficas, puesto que
la etiologa es desconocida.
Otros tratamientos
Microondas de termoterapia transuretrales.
bloqueantes
Terazosina 2-10 mg/28 das. La dosis debe ser aumentada gradualmente de
acuerdo con la respuesta sintomtica.
Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 das en pacientes con anormalidades urodinmicas
confirmadas (Ib, A)
Antiinflamatorios no esteroideos .No se puede recomendar ninguno en espe-
cfico) (III, B)
Cernilton (extracto de polen) probablemente acta como antiinflamatorio. 1
comprimido/8h/6meses.
El manejo del estrs, no se ha especificado ningn tratamiento en concreto
pero puede ser til en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 das ha producido
beneficios sintomticos.
El papel del alopurinol es incierto.
Seguimiento
Debido a que recidivan en ocasiones, el seguimiento se realiza durante un largo
periodo de tiempo. No se requiere la notificacin ni tratamiento a la pareja, a no ser
que se encuentre en el screening inicial un patgeno especfico que se transmita
por va sexual.
16
TABLA RESUMEN DE PROSTATITIS
5.3.- BACTERIURIA ASINTOMTICA.
nicamente requiere tratamiento en nios menores de 5 aos, mujeres emba-
razadas,diabticos, imnunodeprimidos y pacientes que van a ser sometidos a pro-
cedimientos invasivos o intervenciones urolgicas, inmunodeprimidos,
trasplantados renales, con prtesis valvulares, vasculares o traumatolgicas.
17
No est indicado el tratamiento en pacientes sondados, excepto cuando concu-
rran las circunstancias anteriormente citadas.
7
Se recomiendan pautas cortas de 3 das.
5.4.- ITU EN PACIENTES SONDADOS
En primer lugar hay que revisar la pertinencia del sondaje y valorar la posibili-
dad de soluciones alternativas. En segundo lugar,establecer el tipo de sonda ade-
cuado para cada situacin (sondajes prolongados, sonda de tefln o silicona), la
frecuencia de cambio y extremar las condiciones de asepsia.
Pese a la controversia del tratamiento antimicrobiano preventivo, se establece
que no hay que administrar antibiticos antes del sondaje, salvo en pacientes de
riesgo (prtesis cardiacas, valvulopatas, trasplantados renales y antes de ciruga
urolgica).
En casos de ITU sintomtica se debe de iniciar tratamiento emprico con los anti-
biticos habituales hasta tener el resultado del antibiograma por va oral durante
10- 14 das, teniendo en cuenta que en sondajes prolongados se forma un biofilm
que dificulta la penetracin del antibitico en la superficie de la sonda y favorece la
colonizacin de grmenes multirresistentes. Se aconseja simultneamente cam-
biar la sonda. (anexo III, IV)
Seguimiento:
Si hay mal estado general, imposibilidad de hidratacin y medicacin oral, sos-
pecha de bacteriemia o de infeccin hospitalaria, est indicada la remisin al hos-
pital.
Se aconseja la prctica de urinocultivo a las 48 horas de la retirada de la sonda
y en los casos de ITU sintomtica.
6. CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCON-
SULTA CON ATENCIN ESPECIALIZADA:
1. Pielonefritis aguda complicada en varn, diabticos, inmunodeprimidos,
ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurgena, nuseas y/o vmitos,
dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la va urinaria, dificultad para
tomar la medicacin, problema social, dificultad para el diagnstico.
2. Necesidad de diagnstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolucin
trpida.
3. Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado.
4. ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto.
5. Tras segundos episodios de ITU en el varn.
18
6. Sospecha de absceso prosttico
7. ITU de repeticin en mujeres. Ms de tres episodios al ao y que no mejoran
con las medidas arriba indicadas.
7. BIBLIOGRAFA
1.- Barrasa Villar JI. Infeccin urinaria segn el sexo. Med Clin
(Bar)1997;109:333-335
2.- Pallars J, Lpez A, Cano A, Fbrega , Mendive J. La infeccin urinaria en el
diabtico. Atencin Primaria 1998;21:630-637
3.- Als JI, Carnicero M. Consumo de antibiticos y resistencia bacteriana a anti-
biticos: algo que te concierne. Med Cli (Bar) 1997;109:264-270
4.- Delzell J, Fitzsimmons A, Weaver-Osterholtz D et al. Electronic sources [en
lnea]: Urinary tract infection.Guide of American Board of Family Practice.
1999.<http://www.file://A:UTI guide.htm>[consulta:6 mayo 2001]]
5.- University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection Guideline for
Clinical Care 1999.
6.- Orenstein R, Wong E.. Electronic sources[en lnea] Urinary Tract Infections in
Adults. American Academy of Family Physicians 1999. <http://www:A:
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7.- Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de Diagnstico y Terapetica
Mdica. (4 ed.) Madrid: MSD; 2000
8.- Grupos de enfermedades infecciosas de Sociedades Balear, Valenciana y
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas
en Atencin Primaria(1 ed) .Litofinter SA; 1999: 63-88.
11.- Daza Prez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia
en la toma de decisiones en la prctica diarira. Informacin Teraputica del Sistema
Nacional de Salud 1998;22:57-68.
12.- Panel de expertos de la Direccin General de Aseguramiento y Planificacin
Sanitaria y de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Ministerio de
Sanidad y Consumo. Informe sobre resistencias microbiana:qu hacer?. Med Cli
(Bar) 1996;106:267-275
13.- Robert J, Flaherty MD.Electronic sources [en lnea] : Evidence-based
Medicine for Student Health Services Montana StateUniversity. Cystitis/Urinary Tract
Infection .1999.<http//www//A:/UTI.htm>
14.- Queipo et al: cistitis aguda en la mujer. Sensibilidad microbiana actual en
nuestro medio. Actas Urol Esp 2001; 25:567-572
15.-Gutierrez Valverde P, Nieto Gimenez P. Programa de Atencin Domiciliaria.
Centro de Salud Puerto de Sagunto1999.
19
16.-Curso de Infecciones Agudas en el adulto. FMC 1998;5
17.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the
Medical Society for the Study of Venereal Deseases)[en lnea]: National guideline for
the management of prostatitis. Department of Genitourinary Medicine, The General
Infirmary at Leeds. 1998.<http:/www.guidelines.gov/index.asp>[consulta:6
mayo2001]
18.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary and the Medical
Society for the Study of Veneral Deseases)[en lnea]:National guideline for the
management of epididymo-orchitis. Department of Genitourinary Medicine,The
General Infirmary at Leeds.1998.<http:www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm>[con-
sulta: 6 mayo 2001]
8. ANEXOS
ANEXO I a - ETIOLOGIA DE ITU
MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE AISLADOS
(13)
Bacterias:
Escherichia coli. Es respondable del 80%-90% de las ITU adquiridas en la
comunidad.
Klebsiella y Proteus (10%) . Se asocian a sondaje vesical permanente y edad
avanzada.
Staphylococcus saprophyticum. El 10%-15% de las cistitis de la mujeres de 15-
35 aos sexualmente activas estn producidas por este germen(4).
Enterococcus spp(Sobre un 4%) en pacientes ancianos, sondaje vesical, trata-
miento antibitico previo, manipulacin urolgica. Indica infeccin mixta o patolo-
ga orgnica.
Gardnerella vaginales en embarazada
Staphylococcus aureus. Si el paciente no es portador de sonda, hay que des-
cartar la va hematgena
Staphylococcus agalactiae (2,59%)
Citrobacter, Serratia ,Pseudomona (2,25%) Indican adquisicin intrahospitalaria.
Hongos:
Candida Albican y C. Glabrata.. Son factores predisponentes: diabetes, sondaje
vesical permanente, instrumentacin urinaria, tratamiento con antibiticos previo,
uropata osbtructiva, transplante renal.
Aspergillus, Cryptococcus. En pacientes inmunodeprimidos.
20
Virus:
Citomegalovirus en pacientes con SIDA
(7)(8)
ANEXO I b
RESISTENCIAS A ANTIBITICOS DE USO COMN EN ITU EN ATENCIN
PRIMARIA.
El conocimiento del porcentaje de resistencias bacterianas es importante a la
hora de instaurar tratamiento emprico, puesto que se considera inadecuado usar
antibiticos con resistencias superiores al 20% en un rea determinada.
11,8
En Espaa, ms del 90% de las cepas de E. Coli y de otras enterobacterias son
sensibles a amoxicilina/Clavulmico, cefalosporinas de segunda y tercera genera-
cin. Del 30-50% son resistentes a amoxicilina y sulfametoxazol-trimetroprim(SMX-
TMT)
La resistencia a quinolonas(10%-20%) est relacionada con la edad del pacien-
te, llegando a un 30%-50% en mayores de 65 aos que tienen recidivas de ITU.
Las Pseudomonas son sensibles a fluorquinolonas en un 80-90%.(11) .
Presentan resistencia intrnseca a ampicilina, cefazolina y cefuroxima.
El Enterococo es sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas fluorquinolonas.
(datos obtenidos de las reas 3 y 4 de Madrid)
Tabla de porcentajes de sensibilidad de los uropatgenos a los antimi-
crobianos.Laboratorio Bon Pastor. Barcelona-ciutat.1997
Manual de Enfermedades Infecciosas en Atencin Primaria, pp 64
8
Germen Am Acl Cfz Crm App Nor Cip T/S Fos Fd Gm
E. Col 45 93 94 95 62 79 79 70 99 85 92
P. mirabilis 58 95 90 98 77 89 89 66 86 0 92
K. pneumoniae 0 95 95 98 80 97 97 96 NA 31 99
Enterobacter ap 0 0 0 51 81 96 96 96 85 21 100
P.aeruginosa NA 4 0 1 6 80 80 6 37 1 73
E. faecalis 100 100 - - - 70 70 NA 92 96 NA
AAcl:amoxicilina/clavulmico,Cfz:cefazolina,Crm:cefuroxima,App:Ac.pipemdico,Nor:norfloxacino,Cip:ciproflo-
xacino,T/S:trimetroprim-sulfametoxazol,Fos:fosfomicina,Fd:nitrofurantoina,Gm:gentamicina,NA:no adecuado(-
)mo testado.
21
Tasa de resistencia para los antibiticos respecto a E. Coli (82,1% de los
casos)en cistitis aguda en la mujer Datos obtenidos en estudio realizado en
el Hospital La Fe de Valencia en el ao 2000 (14)
Antibitico % resistencia(episodio inicial) % resistencia (episodio repeticin)
cefixima 0 2,2
Amoxi-clavul 0,8 2,2
Tobramicina 0,8 4,3
Fosfomicina 2,3 4,3
Nitrofurantoina 3,2 3,8
Ciprofloxacino 15 28,3
Norfloxacino 15,8 30,4
Co-trimox 30,8 50
Ampicilina 48,9 71,7
ANEXO II- NORMAS RECOGIDA DE MUESTRAS
8
Transcrito del Manual de Enfermedades Infecciosas en Atencin Primaria
EXUDADOS URETRALES
Materiales...........................
Torundas uretrales finas de alginato clcico o dacrn con medios de transporte
Stuart/Amies, gasas estriles
Procedimiento....................
Recoger muestra antes de la primera miccin de la maana, esperar por lo
menos una hora antes de la ltima miccin para recogerla.
Limpiar la mucosa circundante con gasas estriles.
Cuando exista exudado franco puede recogerse con la torunda. El exudado
puede estimularse exprimiendo la uretra.
Cuando no se obtenga exudado, se introducir una torunda suavemente con un
movimiento de rotacin hasta penetrar unos 2 cm en la uretra.
Repetir la operacin con una segunda torunda
Conservacin y transporte...........................
Siempre procesamiento antes de 3 horas, conservar a temperatura ambiente o
preferiblemente en estufa de 35-37
22
TEST DE MEARES-STAMEY, o cultivo fraccionado de orina.
Se trata de una exploracin molesta que mayoritariamente debe quedar relega-
da al urlogo por las fificultades de obtener un masaje productivo y que, en ocasio-
nes, se debe repetir.
La positividad del cultivo de la secrecin prosttica y/o de orina postmasaje es
definitorio de infeccin prosttica especfica.
El cultivo de semen, cuando se realiza, en combinacin con los cultivos fraccio-
nados de orina, es tambin til en el diagnstico de las prostatitis.
Se requieren 4 frascos estriles identificados de la siguiente manera:
Frasco 1......................primera orina
Frasco 2......................miccin media premasaje
Frasco 3......................masaje prosttico
Frasco 4......................orina post-masaje
Procedimiento: Lavarse igual que para un urinocultivo. Orinar, recogiendo los
10 primeros ml en el Frasco 1. Los siguientes 10 ml en el Frasco 2. Interrumpir la
miccin antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga. Hacer masaje prostti-
co y recoger el fluido en el Frasco 3. Si no se produce fluido, presionar la uretra en
su totalidad durante 30 segundos. Tras el masaje acabar saliendo fluido prostti-
co por el meato. Finalmente orinar de nuevo y recoger 10 ml en el Frasco 4. Debe
procesarse antes de una hora. Para periodos ms prolongados se deben mantener
en nevera a 4 hasta un mximo de 24 horas. Se trata de un cultivo cuantitativo, si
el nmero de bacterias que crecen en el frasco 1 es mayor que el del los frascos 2
y 4 son bacterias de origen uretral. Si por el contrario, el nmero de bacterias que
crecen en los frascos 3 y 4 son mayores que los que crecen en los frascos1 y 2 el
origen es prosttico.
TCNICA DE NIKEL
Se utiliza `para diferenciar prostatitis bacteriana crnica de la abacteriana
Se utilizan dos frascos estriles:
Frasco 1............premasaje prosttico
Frasco 2............post-masaje prosttico
Procedimiento: lavarse igual que para urinocultivo.
Recoger muestra de orina chorro medio en el frasco 1. Examen rectal y masaje
vigoroso prosttico. Recoger 10 ml de orina inmediata en el frasco 2. Enviar las dos
muestras para anlisis microscpico y cultivo cuantitativo. Si aparece un nmero de
leucocitos importante o recuento de bacterias en la muestra postmasaje ms de 10
veces que en la premasaje indica prostatitis bacteriana.
23
INFECCIONES URINARIAS
RECOGIDA DE MUESTRAS EN MICCIN ESPONTNEA:
1.- Cultivo de orina y sedimento:
Material : Frasco estril con cierre de rosca
Procedimiento : Recoger la primera orina de la maana. Primero lavarse bien
las manos y luego lavarse los genitales externos.
- Mujer : se separan los labios mayores y se lava con agua y jabn de delante
hacia detrs , enjuagar con abundante agua tibia y secar .
- Hombre: retraer el prepucio y lavar bien el glande con agua y jabn, enjuagar
con abundante agua tibia y secar.
Abrir el frasco estril , desenroscando sin tocar el interior de la tapa y del fras-
co (no dejar abierto ms que el tiempo imprescindible), no dejar la tapa en con-
tacto con ninguna superficie. Recoger la parte media de la miccin.
Se empezar a orinar en el inodoro y despus dentro del frasco hasta la mitad
del mismo, se finalizara en el inodoro. Se cerrara el frasco.
Conservacin: Anotar la hora en el frasco. Hasta su llegada al laboratorio con-
servar en frigorfico (4 C) Se pueden mantener recuentos bacterianos estables
durante 24horas.
2.- Paciente sondado:
Material: Gasas, alcohol de 70 o solucin yodada, jeringa esteril y frasco est-
ril.
Procedimiento: Cerrar el flujo de orina hacia la bolsa durante 20-30 minu-
tos,pinzando el tubo por debajo de la entrada de aspiracin.
Cuando se haya acumulado suficiente cantidad de orina:
Limpiar el catter con una gasa humedecida con alcohol o solucin yodada.
Dejar secar unos minutos
Pinchar con una jeringa estril la zona desinfectada del catter y aspirar 3-5 ml
de orina.
Quitar la pinza del tubo de drenaje.
Pasar la orina al frasco estril.
Conservacin: Remitir al laboratorio antes de 2-3 horas, conservando en frigo-
rfico (4C) y haciendo constar en el volante que pertenece a una persona sondada.
3.- Orina para cultivo micobacterias:
Material: 3 envases estriles de al menos 200 ml de capacidad
Procedimiento: Lavado de los genitales. Se recomienda suspender tratamien-
tos antimicrbianos de 3-5 das antes de la toma. Recoger la primera orina de la
maana y si es necesario de la 2 y 3 hasta alcanzar al menos 100-150 ml.
24
En cada miccin se recoge toda la orina desechando los primeros mililitros. Se
necesitan 3 muestras obtenidas en das consecutivos.
Se remite al laboratorio lo antes posible. Si no fuera posible, conservar en frigo-
rfico a 4C.
ANEXO III
15
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON SONDAJE VESICAL
PERMANENTE
Informar al paciente sobre los autocuidados, asegurndonos que entiende su
contenido y finalidad.
Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de temperatura, escalo-
fros, dolor en flanco suprapbico, orina turbia o maloliente, hematuria)
Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin
alrededor de la sonda. En caso de que exista, tomar muestra para cultivo.
Realizar los cambios de sonda segn protocolo.
Retirada de sonda vesical.
Explicar a la persona el procedimiento que vamos a realizar, informando de que
puede resultarle un poco molesto.
Poner guantes
Pincelar con solucin antisptica la doble va.
Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del baln.
Retirar la sonda suavemente, e indicar al paciente o al familiar que realice una
limpieza de la zona.
ANEXO IV
CONSEJOS DIRIGIDOS AL PACIENTE
1.- AUTOCUIDADOS DIARIOS DE SONDAS VESICALES
15
Precauciones:
Las bolsas de orina no se elevaran por encima del nivel de la vejiga.
No permanecer por el suelo.
Para vaciar la orina de la bolsa, slo se tocar la llave de la bolsa, nunca se des-
conectar la unin entre sonda y bolsa. Si la bolsa no llevase llave de vaciado, se
proceder a hacerlo de la forma ms asptica posible: lavado y secado de manos,
o guantes y reposicin inmediata de la bolsa nueva.
Evitar dar tirones a la sonda.
Evitar que se acode la sonda, la orina debe salir libremente.
Recomendaciones:
25
Excepto que est contraindicado, intentar beber de 1 a 2 l de agua al da.
El aseo ser diario.
En mujeres:
Lavado y secado de manos, o guantes.
Lavar bien con agua y jabn la zona del meato, de dentro hacia fuera y de
delante hacia atrs.
Secar la zona.
En hombres :
Lavar bien con agua y jabn toda la zona del meato, junto con la sonda vesi-
cal, retirando el prepucio hacia atrs, enjuagar bien con agua. Colocar el prepucio
en la posicin inicial.
Secar bien la zona.
AVISAR al personal de enfermera cuando:
Observe que se sale la sonda, o crea que se haya obstruido.
Si hay poca cantidad de orina, o se oscurece mucho.
Si siente escozor continuo en el pene o la vulva.
Si tiene fiebre.
El profesional de enfermera, concertar con usted los sucesivos cambios de
sonda, en casa siempre dispondr de una sonda y lo necesario para el cambio de
la misma, por si surgiera algn problema
2.- CONSEJOS PARA LA INFECCIN URINARIA DE LA MUJER
La infeccin urinaria est producida por una bacteria y requiere siempre trata-
miento con antibitico.
Es posible que los sntomas desaparezcan en pocos das, pero tiene que fina-
lizar el tratamiento tal y como prescribi su mdico.
Si se le ha olvidado tomar alguna dosis tiene que consultar con su mdico.
Si durante el tratamiento le aparece erupcin cutnea, naseas, diarrea o
vaginitis... consulte con su mdico. Si en el plazo de 72 horas de iniciado el trata-
miento tiene malestar general, vmitos, diarrea o fiebre, intolerancia al antibitico o
algn nuevo sntoma, consulte de manera urgente con su mdico.
26
Escoger la ducha como medida general de higiene, y evitara los baos de
espuma.
El lavado de la zona genital lo har diariamente y siempre que est indicado (
por ejemplo despus del coito), lavar con jabn de medio cido, enjuagar con abun-
dante agua y secar bien. Todo ello siempre en direccin de delante hacia atrs.
Tambin es importante la higiene del compaero o compaera sexual, de igual
forma puede ser conveniente utilizar posiciones alternativas si las que se utilizan
pueden significar riesgo de nuevas infecciones..
Si utiliza como mtodos anticonceptivos, diafragma o cremas espermicidas se
aconseja el cambio de mtodo, que sin perjudicar su relacin, le prevenga de posi-
bles infecciones. En caso de usar preservativo, deber de ser lubrificado.
No retener la orina conteniendo el deseo miccional.
Aunque no existen evidencias, se recomienda la miccin pre y postcoital.
La ropa interior, preferentemente ser de algodn, no ser ceida y estar
seca, en lo posible evitara los pantalones muy ceidos .
La ingesta de zumos de arndanos o frambuesas o ctricos, en general, pue-
den ayudar, acidificar la orina.
Algunos medicamentos pueden cambiar el color de la orina.
No se conocen infecciones de orina relacionadas con el uso de tampones, si
estos se han puesto en condiciones higinicas.
Evitar el estreimiento.
Ante el riesgo de otra nueva infeccin, seguir las medidas de higiene reco-
mendadas, y si despus de finalizado el tratamiento reaparecen los sntomas, o
siente escozor al orinar, picor....consultara sin demora con su mdico.
Existen otras medidas profilcticas para la prevencin de infecciones en perso-
nas que las padecen con frecuencia, por ejemplo, lactobacilos en supositorios vagi-
nales o los estrgenos tpicos en las mujeres postmenopasicas.
3.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON ORQUIEPIDIDIMITIS.
Es una enfermedad infecciosa que puede estar originada por distintos grme-
nes. Se presenta con dolor en los testculos.A veces pueden estar inflamados, enro-
jecidos o calientes . Tambin puede presentarse con molestias en la uretra.
Se precisa descartar que el origen de la infeccin no haya sido por contagio
sexual.
Es necesario tomar tratamiento antibitico durante 10-14 das. Por lo que,
aunque encuentre mejora, debe continuar el tratamiento hasta el final tal como le
paute su mdico.
27
En los primeros das puede aliviar el reposo en cama, la elevacin y sujecin
testicular y el tomar algn analgsico o antiinflamatorio que le pautar su mdico.
Se recomienda abstinencia de relaciones sexuales hasta resolucin del pro-
blema. Y, como norma, utilizar preservativo en las relaciones sexuales de riesgo
Si pese a cumplir correctamente el tratamiento no mejora, contacte con su
mdico porque podra requerir un estudio ms exhaustivo para descartar otros pro-
cesos o complicaciones.
4.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON PROSTATITIS
La prostatitis es la infeccin urinaria ms frecuente el varn de 20-40 aos.
Puede ser aguda, en cuyo caso requiere tratamiento de al menos 28 das.
Tambin puede presentarse como prostatitis crnica que puede requerir tra-
tamiento durante 6 meses o ms. Por ello tiene gran importancia el correcto cum-
plimiento del tratamiento tal como lo prescriba su mdico.
Se presenta con molestias urinarias, dolor abdominal por encima del pubis,
fiebre de inicio brusco, a veces, eyaculacin dolorosa, retardada e incluso con san-
gre. Se trata con antibiticos. Y, en los primeros das con antiinflamatorios o anal-
gsicos. En algunas prostatitis inflamatorias, puede ser til la toma de extracto de
polen (Cernilton).
En la fase aguda puede aliviar el reposo en cama y la aplicacin local de calor
en regin suprapbica.
El control del estrs puede mejorar la sintomatologa y acortar el proceso.
Puede ser de ayuda el regular el trnsito intestinal , evitando el estreimien-
to, las micciones frecuentes.
Se aconseja tomar zumos ctricos para acidificar la orina.
Si los sntomas no van remitiendo, debe de contactar con su mdico porque
puede requerir un estudio ms exhaustivo.
Su mdico le explicar las pruebas que conviene hacer, con qu frecuencia y
cmo debe de recoger las muestras.
Conviene que sepa que adems de ser un proceso largo, puede haber reca-
das. Por ello requiere un seguimiento durante un largo periodo de tiempo.
ANEXO V NIVELES DE EVIDENCIA
4,5,6
1.- INFECCCIONES DEL TRACTO URINARIO.
En mujeres con disuria frecuente, en ausencia de vaginitis el diagnstico se
hace por la clnica y es ITU el 80% de las veces (C*)
En mujeres con historia previa de ITU no complicada, considerar la valoracin
por consulta telefnica por ser ms costo eficiente (C*)
28
Las tiras de leucocitoesterasas para deteccin de piuria tiene una sensibilidad
de 80-90% y especificidad de 50% para predecir ITU (B*)
El urinocultivo no est indicado en la gran mayora de ITU no complicadas.
Tienen sensibilidad de 50% (si es > 100.000 colonias). La sensibilidad se incre-
menta al 90% si hay 100 colonias (C*). Realizar urinocultivo slo en ITU recurren-
te, en presencia de complicaciones o factores de riesgo.
En ITU no compliacada se debe comenzar tratamiento emprico (B*) y no
requiere urinocultivo de seguimiento (C*)
Para ITU no complicada en la mujer es de eleccin el tratamiento con 3 das
de SMT/TMT (A*) 3 das con fluorquinolonas, excepto en embarazo (A*), 7 das con
nitrofurantona, amoxicilina, cefalosporinas de primera generacin (A*)
En ITU no complicada no hay que hacer URC de seguimiento (B*)
En ITU recurrente >3/ao es til pautar quimioprofilaxis e iniciar automedica-
cin (A*)
La evaluacin de anomalas urolgicas estructurales raramente est indicada
en ITU no complicada en mujeres(D*)
2.- EN PROSTATITIS AGUDAS
Para pacientes que requieren tratamiento por va parenteral se recomienda:
Una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima,
ceftriaxona + gentamicina (IV, C)
Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento va oral, la dosis de
quinolonas va oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino
200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 das. Si existe aler-
gia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 das o Tmp 200 mg/12h/28
das(IV,C).
3.- EN PROSTATITIS CRNICA
PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA
Las quinolonas con el frmaco de eleccin, aunque su eficacia teraputica no
suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 das (III, B) u ofloxaci-
no 200/12h/28 das (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 das (III, B). Tratamiento
alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 das (III,
B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 das o cotrimoxazol 960mg/12h/28 das.
OTROS TRATAMIENTOS
Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 das en pacientes con anormalidades urodinmicas
confirmadas (Ib, A)
Antiinflamatorios no esteroideos para las prostatitis crnicas abacterianas,
inflamatorias(no se puede recomendar ninguno en especfico)(III, B)
29
El manejo del estrs, no se ha especificado ningn tratamiento en concreto
pero puede ser til en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 das ha producido
beneficios sintomticos aunque las benzodiacepinas no estn recomendadas en
periodos largos.
4.-ORQUIEPIDIDIMITIS
Reposo en cama, elevacin y sujecin testicular, analgsicos. Los antiinflamato-
rios pueden ser tiles (III, B).
4.1.ORQUIEPIDIDIMITIS DE PROBABLE ETIOLOGA GONOCCICA:
Ceftriaxona 250 mg/im/dosis nica(III, B) o
Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis nica (III, B)+Doxiciclina 100
mg/vo/12horas/10-14
4.2.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A C.TRACHOMATIS U
OTROS GRMENES NO GONOCCICOS NO ENTRICOS:
Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 das(III, B)
4.3.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A ORGANISMOS
ENTRICOS:
Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento, pero no se ha visto que
sean beneficiosos (Ia, B)
4.4 PARA ORQUIEPIDIDIMITIS DE TODAS LAS ETIOLOGAS EN PACIENTES
ALRGICOS A CEFALOSPORINAS O TETRACICLINAS:
30
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
DETECCIN CRIBADO DIAGNSTICO.-
Elevada prevalencia: ocupan el segundo lugar de las infecciones atendidas
por el mdico de familia. Es la infeccin nosocomial ms frecuente en Espaa. La
frecuencia de ITU en diabticos triplica la de la poblacin general. Prevalencia de
bacteriuria asintomtica en el embarazo 4-7% y en la ancianidad hasta 40%
Clasificacin: 1- ITU Inferiores (cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis), 2-
ITU superiores (pielonefritis aguda-crnica, abceso renal), 3- ITU recurrentes (reca-
da reinfeccin),4- ITU no complicadas, 5- ITU complicadas, 6- ITU espordica
Etiologa (Anexo 1): Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no
complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, las infec-
ciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentan-
do mayores resistencias a antibiticos.
Anamnesis: factores de riesgo ITU, factores familiares de enfermedad renal,
sexo y edad, ITU previa, medicacin antibitica previa, medicacin concomitante,
valoracin sexual y ginecolgica
Clnica: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, incontinencia, dolor
suprapbico, incluso febrcula y hematuria.
La presencia de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diag-
nstico diferencial con vaginitis. La disuria sin objetivacin de bacteriuria puede
hacer pensar en una infeccin por Clamydia, Ureaplasma, herpes.
En los varones hay que preguntar por la presencia de exudado uretral y de sn-
tomas obstructivos (nicturia, dolor perineal, disminucin de fuerza del chorro micc-
cional, goteo postmiccional para hacer diagnstico diferencial con uretritis y
prostatitis respectivamente.
Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional (presente en el 60% de
los pacientes con pielonefritis).Se puede acompaar de nuseas, vmitos, cefalea,
anorexia, dolores musculares, diarrea y mal estado general. La leucocitosis y des-
viacin izquierda son constantes.
Exploracin fsica: con frecuencia es normal. Puopercusin renal, exmen
vulvovaginal, genitales externos y tacto rectal deben ser valorados Diagnstico
microbiolgico: 1- tiras reactivas de leucocitosterasa 2- urinocultivo
Cribaje: realizar urinocultivo en: 1- embarazo 1 trimestre, 2- hospitalizacin
reciente, 3- sondaje o manipulacin instrumental va urinaria, 4- sospecha pielone-
fritis o ITU complicada, 5- ITU recurrente, 6- ITU masculina
Exploraciones complementarias, slo indicadas en infecciones graves o
recurrentes: Rx simple abdomen, ecografa, urografa intravenosa, TAC.
Valoracin diagnstica ITU en la mujer
Ver algoritmo de la gua
Valoracin diagnstica ITU en el hombre
Ver algoritmo de la gua
MANEJO DE ITU.-
MANEJO DE ORQUIEPIDIMITIS.-
MANEJO DE PROSTATITIS.-
Criterios de Derivacin/Interconsulta con Atencin
Especializada.-
Pielonefritis aguda complicada en varn, diabticos, inmunodeprimidos,
ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurgena, nuseas y/o vmitos,
dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la va urinaria, dificultad para
tomar la medicacin, problema social, dificultad para el diagnstico.
Necesidad de diagnstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolucin
trpida.
Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado.
ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto.
Tras segundos episodios de ITU en el varn.
Sospecha de absceso prosttico
ITU de repeticin en mujeres. Ms de tres episodios al ao y que no mejoran
con las medidas arriba indicadas.
Evidencias - Recomendaciones.- (*)
Uso tira reactiva orina (leucocitoesterasa) B
Urinocultivo sistemtico postratamiento no est indicado en ITU no complicada
en mujer sexualmente activa C
La pauta corta (3 das) de tratamiento es de eleccin en la ITU no complicada
sobre la monodosis y las pautas de 7-10-14 das A
En mujeres con ms de 3 recurrencias / ao se puede indicar automedicacin (3
das) A
En mujeres con antecedentes de ITU no complicada es eficaz la consulta telef-
nica C
Los AINES son tiles en tto sintomtico de la prostatitis B
Los alfabloqueantes son tiles en trastornos urodinmicos A
El control de la ansiedad produce beneficios sintomticos C
(*) Categora de la Evidencia
(US Agency for Health Care Policy and Research) Grado de Recomendacin
Ia Evidencia obtenida de metaanlisis de EC aleatorizados A
Ib Evidencia obtenida de al menos un EC aleatorizado A
IIa Evidencia obtenida de al menos un EC controlado, bien diseado, no aleato
rizado B
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi experimental bien diseado
B
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos (coohortes, casos-controles) bien
diseados B
IV Evidencia obtenida de comits de expertos y/o profesionales de experiencia
clnica reconocida C
Frmacos recomendados.-
Antibitico Dosis / frecuencia / da Costo / da
Cefonicida 1gr/ da (IM) 1579 pts
Fosfomicina 500mg/ 8h 826 pts
Gentamicina 80mg/ 8h (IM) 360 pts
Ofloxacino 200mg/ 12h 292 pts
Amoxi / Clavu 500/125mg/ 8h 228 pts
Ciprofloxacino 500mg/ 12h 212 pts
Norfloxacino 400mg/ 12h 168 pts
Ac. Pipemdico 400mg/ 12h 108 pts
Cefalexina 250mg/ 6h 93 pts
Cotrimoxazol 800 / 160mg/ 12h 56 pts
Amoxicilina 500mg/ 8h 63 pts
Nitrofurantona 50mg/ 8h 20 pts
LITIASIS RENAL. COLICO NEFRITICO
AUTORES
M Pilar valero Lance
Mdico de familia. Centro de Salud de Godelleta.
Evana Goi
Residente de 3er ao de MF y C. Centro de salud de Tavernes de la Valldigna.
Luis Monedero Alonso
ATS. Centro de Salud de Algemes
Jos Santamaria Meseguer
Adjunto de Urologa. Hospital Clnico
1. INTRODUCCIN.
El clico nefrtico constituye el motivo ms frecuente de asistencia urgente den-
tro del mbito urolgico, representando del 2 al 5% de las urgencias hospitalarias.
Aproximadamente el 50% de estos pacientes tienen episodios recurrentes (Boyd R
and Gray AJ, 1996). Las recurrencias son ms frecuentes con el hiperparatiroidis-
mo primario, la acidosis renal tubular, la cistinuria y la combinacin de diferentes
trastornos metablicos (Saklayen MG, 1997).
La incidencia del clico renal parece que est en aumento sobre todo se asocia
al desarrollo econmico posiblemente por el incremento en la dieta de protenas y
sal (Saklayen MG, 1997).
La prevalencia en los hombres es aproximadamente el doble que en las muje-
res sobretodo entre varones de mediana edad (Saklayen MG, 1997).
El dolor de origen renal es una sensacin lgica referida en el ngulo costover-
tebral, lateral al msculo sacroespinal y debajo de la duodcima costilla.
Generalmente el dolor es causado por distensin aguda de la cpsula renal debido
a obstruccin o distensin. Por la brusquedad de su aparicin, la intensidad del
dolor y el quebrantamiento general que provoca, el clico nefrtico constituyen el
paradigma de urgencia mdica. A causa de esto, el conocimiento de su manejo no
debe ser responsabilidad nica de los urlogos.
2. ETIOLOGA.
La causa del clico nefrtico en el 90 % de los casos es la litiasis renoureteral,
incluyendo los clculos clcicos (oxalato clcico, fosfato clcico y mixtos), de cido
rico, de estruvita y de cistena. En el 10% restante podemos encontrar algunas de
las causas recogidas en la tabla 1.
1
TABLA 1. Causas de obstruccin ureteral
El origen del clico nefrtico estara en la obstruccin del tracto urinario superior
provocada por un clculo en su camino, desde el rin a la vejiga para ser elimina-
do al exterior. La hiperpresin a este nivel es la responsable ltima de la sintoma-
tologa dolorosa del paciente. Adems, las prostaglandinas desempean un papel
fundamental en su gnesis, ya que aumentan la diuresis, provocando mayor
aumento de la presin pilica.
Existen dos caractersticas a tener en cuenta: tamao del clculo y peculiarida-
des del tracto urinario.
Las causas ms frecuentes de formacin de clculos son las alteraciones meta-
blicas primarias (hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitrauria, hiperoxaluria).
Algunas enfermedades se asocian con un alto riesgo de producir desordenes meta-
blicos, por ejemplo hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, la inmovilizacin prolonga-
da, la enfermedad de Crohn, el abuso de laxantes, la acidosis tubular renal, la gota,
y las infecciones urinarias de repeticin (Saklayen MG, 1997). Los factores asocia-
dos con la formacin del clculo son 1) hipersaturacin de la orina con calcio, oxa-
lato y cido rico; 2) condiciones que favorecen la cristalizacin como la
hipouricosuria; 3) ausencia de inhibidores de la cristalizacin como el citrato, el
magnesio y el pirofosfato. (Saklayen MG, 1997).
2
Intrnsecas Extrnsecas
Lesiones vasculares (aneurismas aortoi-
liacos, tromboflebitis posparto de la ov-
rica...)
Procesos benignos del aparato genital
femenino (embarazo, abcesos tuboovri-
cos...)
Tumores malignos genitourinarios
Enfermedades gastrointestinales (apen-
dicitis, diverticulitis, Chron...)
Procesos retroperitoneales (fibrosis,
abcesos, tumores)
Litiasis
Existencia de cogulos o pus
Necrosis papilar
Tumores de urotelio
Estenosis de la unin pieloureteral
Estenosis ureterales
Uretelocele
Granulomas
Tuberculosis renal
3. CLNICA.
Generalmente la clnica tpica de presentacin del clico nefrtico consiste en:
Dolor paroxstico agitante, de intensidad creciente, intermitente, de localiza-
cin en fosa lumbar irradindose a la regin inguinal homolateral, cara interna de
los muslos, testculo en el varn y vulva en la mujer. Los pacientes afectados con
dolor de origen renal se mueven con ansiedad, sujetndose el flanco, y no pueden
permanecer en decbito. El dolor aparece, con ms frecuencia, durante la noche o
en las primeras horas de la maana, meses de verano y sobre todo en adultos a
partir de 30-40 aos. La duracin varia de minutos a horas siendo normal su recu-
rrencia en das posteriores hasta la expulsin del clculo.
Cuando el clculo est prximo a la vejiga aparecen sntomas miccionales irri-
tativos: urgencia, polaquiuria y disuria.
Cuadro vegetativo: taquicardia, hipertensin, diaforesis fra, nuseas y vmi-
tos. Por irritacin local puede producir un cuadro de leo paraltico.
Podemos encontrarnos con formas atpicas de presentacin del clico nefrtico:
Forma hematrica
Forma bilateral. Es un tipo raro.
Forma anrica (agenesia u obstruccin previa contralateral)
Forma con manifestaciones aberrantes (lipotimia, sincope). Suele relacio-
narse con septicemia.
Forma prolongada en su duracin
Forma con dolor atpico. Generalmente asociada a riones ectpicos.
Forma frustrada en la que el dolor no alcanza ni la intensidad ni la irradia-
cin tpicas.
4.1.- ANAMNESIS.
Se realizar incluyendo los antecedentes personales, caractersticas del dolor
(tipo, localizacin, irradiacin, duracin, forma de comienzo), presencia de escalo-
fros, fiebre, sndrome miccional, anuria, cierre intestinal, embarazo y tratamiento
previo.
4.2.- EXPLORACION FISICA.
Se har hincapi en la exploracin abdominal y la palpacin renal (el clico renal
se evidencia ante una puopercusin lumbar positiva del lado afectado) as como
3
en el estado de coloracin e hidratacin de piel y mucosas. El personal de enfer-
mera tomar las constantes del paciente.
4.3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
1. Tira reactiva de orina. Mtodo rpido y barato que permite una aproxima-
cin diagnstica. La presencia de hematuria microscpica o franca apo-
yarn el diagnstico de clico renal (Boyd R and Gray AJ, 1996).
2. Hemograma y bioqumica sangunea. Valoracin de la funcin renal (urea
y creatinina) y del estado hidroelectroltico.
3. Anormales y sedimento de orina. Ayudar a identificar la presencia de cris-
tales (tipo de clculo), bacteriuria y/o piuria. La presencia de infeccin
ser confirmada mediante un urinocultivo.
4. Radiografa simple de aparato urinario. Informar sobre la existencia de
imgenes clcicas, el tamao de la silueta renal, signos de posicin
antilgica (desviacin de la columna lumbar). Aunque se acepta que casi
un 90% de los clculos renales (oxalato clcico, estruvita o cistina) pue-
den aparecer en una radiografa simple, la evidencia de su valor diagns-
tico es limitada (Boyd R and Gray AJ, 1996) (Haddad MC et al, 1992).
5. Ecografa renal. til en la valoracin de dilatacin renal y en la presencia
de clculos. til tanto para la evaluacin inicial como para el seguimien-
to.
6. Urografa intravenosa. Detectar clculos radiotransparentes por signos
indirectos de la existencia de una obstruccin y signos propios de las
diversas causas de obstruccin (acodaduras, estenosis...).
7. Ureteropielografa ascendente o pielografa antergrada por puncin renal
percutnea.
En caso de expulsin y recogida del clculo, se analizar ste. Cuando esto no
es posible nos pude dar informacin otro tipo de test: analtica de orina para ver el
tipo de cristal; cido rico, calcio, bicarbonato y fosfatos en plasma; orina de 24
horas para conocer el calcio, cido rico, oxalato, fosfatos, magnesio, citrato y cre-
atinina.
4.4.- EVOLUCIN. Dependiente del tamao del clculo.
Clculo menor de 5 mm. Es benigno y autolimitado, y en la mayora de los
pacientes la eliminacin del clculo es espontnea (Saklayen MG, 1997).
Clculos entre 5 y 10 mm de dimetro. Ceden espontneamente en el 50% de
los casos (ICES, 1998).
Clculos mayores de 1 cm de dimetro. Normalmente requieren intervencin
teraputica. Este tipo de clculos favorece la presentacin de complicaciones (ICES,
1998).
4
4.5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Procesos renales: embolismo renal, se sospechar en pacientes con car-
diopatas embolgenas y mal manejo del dolor.
Procesos osteoarticulares: lumbalgias, hernia discal...
Procesos digestivos: apendicitis, diverticulitis, pancreatitis aguda, trombo-
sis mesentricas...
Procesos ginecolgicos: embarazos extrauterinos, anexitis, torsin de quis-
te ovrico.
Procesos vasculares: embolismo renal, aneurisma artico...
Procesos extrabdominales: infarto agudo de miocardio, sndrome de
Munchusen
5. TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento del clico nefrtico sern:
Control y minimizacin del dolor
Realizar una correcta derivacin del paciente al segundo nivel (urgencias
hospitalarias o consultas externas de urologa).
Se deber hacer una distincin entre el tratamiento de la fase aguda y las medi-
das ambulatorias.
5.1.- Tratamiento de la fase aguda.
1. Venoclisis y perfusin con suero fisiolgico a razn de 500 ml/12horas. La
administracin de lquidos abundantes durante la fase aguda aumenta la liberacin
de prostaglandina E2 lo que intensifica el dolor. Se puede utilizar la va intramuscu-
lar, aunque se ha demostrado que algunos frmacos son menos efectivos utilizan-
do esta va.
2. Analgsicos no opiceos. Son de uso frecuente
Dipirona magnsica, presentada en ampollas de 2 gr/5ml. Si no hay
contraindicaciones se administrar una ampolla (o una y media) disuelta en 50
100 ml de suero fisiolgico a pasar en 5-10 minutos. Si a los 15 minutos no se ha
obtenido una analgesia suficiente se puede repetir la dosis.
Diclofenaco sdico, presentado en ampollas de 75 mg/3ml. Ha sido
demostrada su efectividad en el tratamiento del clico renal. Los AINES son ms
efectivos que los opiceos con menos efectos adversos (Buck AC, 1997). El
Diclofenaco tiene un buen balance de eficacia frente a efectos secundarios (Anon,
1994; Anonymous, 1998b; Eccles et al, 1998; CSM, 1994). Es una alternativa a la
dipirona, aunque tambin pueden ser usados de forma simultnea. Si no hay con-
5
traindicaciones se administrar una ampolla disuelta en 100 ml de suero fisiolgi-
co a pasar en 10 minutos. Tanto la dipirona como el diclofenaco son menos efecti-
vos si se administran por va intramuscular.
3. Analgsicos opiceos. Si a pesar de las medidas tomadas persistiera el
dolor se podran usar analgsicos opiceos:
Tramadol, 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100 ml
de suero fisiolgico) segn el dolor. Respecto a este frmaco no existe evidencia de
analgesia superior a otros y es ms caro (Anonymous, 1997).
Petidina, 100 mg intravenosos diluidos en 100 ml de suero fisiolgico.
Al tratarse de una droga de abuso hay que extremar las precauciones de uso. La
Petidina intramuscular y la Codena oral son alternativas analgsicas para esos
pacientes que no pueden utilizar AINES.
4. Otros frmacos, para aliviar la sintomatologa asociada al dolor:
Metoclopramida, si presenta nuseas o vmitos.
Antiespasmticos, no parecen ser tan efectivos como los AINES o los
analgsicos opiceos, pero pueden ser usados en algunos pacientes, existen pocas
publicaciones que valoren la evidencia de su eficacia.
Antipirticos, si presenta fiebre
Ansiolticos orales
Antibiticos. No se utilizan en el tratamiento rutinario del clico renal,
pero si estn indicados en pacientes con signos de infeccin o con alto riesgo de
sufrirla por obstruccin ureteral.
5.2.- Tratamiento ambulatorio de continuacin.
1. Ingesta abundante de agua (3-3,5 litros al da). Estudios controlados han
demostrado que se reduce la formacin de clculos (Buck AC, 1997).
2. Restricciones dietticas en funcin de las caractersticas del clculo. Por
ejemplo, tratamiento con citrato potsico, o recomendar la ingesta de limonada en
los formadores de clculos por hipocitraturia. Los beneficios de las restricciones en
la dieta de grasas, protenas animales o el aumento del consumo de fibra, no estn
claramente demostrados (Buck AC, 1997).
3. Baos de agua caliente. La inmersin del paciente en agua caliente es una
maniobra antilgica.
4. Analgsicos: Dipirona, Diclofenaco, Indometacina o Ketorolaco. Los AINES
son los frmacos ms adecuados porque pueden ser autoadministrados y, al con-
trario que los opiceos no crean adiccin. Recomendaremos la va rectal o intra-
muscular por ser las de efecto ms rpido (Thompson JF et al, 1989). La
disponibilidad de los AINES inyectables es limitada; el Diclofenaco es el que se ofre-
ce con ms frecuencia en la literatura, siendo su alternativa el Ketorolaco (Sandhu
6
DPS et al, 1994) (Cohetn E et al, 1998). Un pequeo estudio ha sugerido que el
Piroxicam sublingual es tan efectivo como el diclofenaco intramuscular (Supervia A
et al, 1998). Como alternativa en pacientes con contraindicaciones a AINES se
puede utilizar la asociacin de paracetamol con codena o recurrir a analgsicos
opiceos.
5. Se recomendar al paciente que realice un filtrado de la orina para posi-
bilitar la recogida del clculo para su posterior anlisis, que confirmar el tipo de
litiasis (ICES, 1998).
6. Tratamientos complementarios a realizar en atencin secundaria: litotricia
extracorprea, litotoma endoscpica, ureteroscopia, nefrolitotoma percutnea, y
raramente intervencin quirrgica (ICES, 1998).
6. CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIAS.
Clico persistente. Dolor de ms de 72 horas de evolucin con tratamien-
to ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en la sala de observa-
cin.
Factores que limitan la analgesia como lcera duodenal.
Inadecuado soporte social.
Pacientes asmticos.
7. CRITERIOS DE INGRESO
1- Fiebre superior a 38 C y/o signos de sepsis
2.- Dolor incontrolable pese a teraputica analgsica escalonada
3.- Anuria o insuficiencia renal aguda secundaria a obstruccin tracto uri-
nario superior
4.- Grave obstruccin del tracto urinario superior (por litiasis u otras causas
oncolgicas...)
5.- Sospecha de causa vasculorrenal del dolor renal y/o infarto renal
6.- Colecciones renales o perirrenales cuando el estado clnico del pacien-
te y/o las posibles complicaciones que pueda desarrollar lo aconsejen
7.- Si se asocian a deterioro clnico del paciente
7
8. CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA
DE UROLOGA.
Alteraciones clnicas o analticas importantes. Fiebre, deshidratacin, insu-
ficiencia renal, paciente monorreno (orgnico o funcional).(Morris SB et al, 1995).
Clicos nefrticos recurrentes. Se remitirn a consulta de urologa para rea-
lizacin de pruebas complementarias especficas.
Clculo radiopaco de tamao considerable. A partir de los 10 mm de di-
metro difcilmente ser expulsado.
9. COMPLICACIONES.
Obstruccin completa del urter. Disminuye la filtracin urinaria que si per-
siste ms de 48 horas producir una reduccin de la perfusin renal y una gradual
e irreversible prdida de la funcin renal (ICES, 1998).
Cistitis, pielonefritis o pionefrosis. La presencia de cualquier tipo de obs-
truccin de la va urinaria predispone a la sobreinfeccin de la orina.
La sepsis de origen urinario puede ser una de las causas de muerte del
clico nefrtico. Ante esta situacin es necesaria la desobstruccin urgente de las
vas urinarias.
10. EVALUACIN POR INDICADORES.
En el caso del seguimiento del clico nefrtico podramos utilizar como indica-
dores:
1.- Control del dolor, mediante una escala analgica del dolor
2.- Control de la sintomatologa vegetativa acompaante
(nuseas, vmitos...)
3.- Nmero de episodios recurrente en un ao.
8
11. PUNTOS CLAVE.
El clico nefrtico constituye el motivo ms frecuente de asistencia urgen-
te dentro del mbito urolgico. Por la brusquedad de su aparicin, la intensidad del
dolor y el quebrantamiento general que provoca, el clico nefrtico constituyen el
paradigma de urgencia mdica.
La causa del clico nefrtico en el 90 % de los casos es la litiasis renou-
reteral.
Clnica tpica: Dolor paroxstico agitante, intermitente, de localizacin en
fosa lumbar irradindose a la regin inguinal homolateral. Los pacientes afectados
con dolor de origen renal se mueven con ansiedad. El dolor aparece, con ms fre-
cuencia, durante la noche o en las primeras horas de la maana.
El diagnstico se basa principalmente en una buena anamnesis del dolor
y en la exploracin fsica.
Los objetivos del tratamiento del clico nefrtico son el control y minimi-
zacin del dolor y si es preciso, realizar una correcta derivacin del paciente al
segundo nivel (urgencias hospitalarias o consultas externas de urologa).
EL diclofenaco y la dipirona magnsica son los frmacos que han demos-
trado mayor eficacia en el control del clico renal.
12. BIBLIOGRAFA
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10
13. DOLOR LUMBAR. PAUTA DE ACTUACIN (PA)
11
Anamnesis Tira reactiva
Rx simple
+
ECO
Dolor
lumbar +
Infeccin
Masa
renal
Coleccin
renal/
pararrenal
Ectasia
No
ectasia
UIV o
TAC
No
litiasis
Litiasis
UIV
Infarto?
Est. Art.
Renal?
No
obstruccin
Obstruccin
PA
Infeccin
PA masa renal
Ingreso
Descartar
reflujo
Estudio
Uropata
obstructiva
Ingreso
Protocol
litiasis
UIV
Sedimento
No Sedimento Negativa
Positiva
LITIASIS RENAL/COLICO NEFRITICO
Las causas ms frecuentes de formacin de clculos son las alteraciones meta-
blicas primarias (hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitrauria, hiperoxaluria).
Algunas enfermedades se asocian con un alto riesgo de producir desordenes meta-
blicos, por ejemplo hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, la inmovilizacin prolonga-
da, la enfermedad de Crohn, el abuso de laxantes, la acidosis tubular renal, la gota,
y las infecciones urinarias de repeticin. Los factores asociados con la formacin
del clculo son 1) hipersaturacin de la orina con calcio, oxalato y cido rico; 2)
condiciones que favorecen la cristalizacin como la hipouricosuria; 3) ausencia de
inhibidores de la cristalizacin como el citrato, el magnesio y el pirofosfato.
DIAGNOSTICO
Generalmente la clnica tpica de presentacin del clico nefrtico consiste en un
dolor paroxstico agitante, de intensidad creciente, intermitente, de localizacin en
fosa lumbar irradindose a la regin inguinal homolateral, cara interna de los mus-
los, testculo en el varn y vulva en la mujer. La duracin varia de minutos a horas
siendo normal su recurrencia en das posteriores hasta la expulsin del clculo. En
ocasiones el dolor se acompaa de un cuadro vegetativo.
Cuando el clculo est prximo a la vejiga aparecen sntomas miccionales irri-
tativos: urgencia, polaquiuria y disuria.
Existen formas atpicas de presentacin del clico nefrtico (gua)
Son claves en la valoracin inicial del paciente las caractersticas del dolor (tipo,
localizacin, irradiacin, duracin, forma de comienzo), presencia de escalofros,
fiebre, sndrome miccional, anuria, cierre intestinal, embarazo y tratamiento previo.
La exploracin abdominal y la palpacin renal (el clico renal se evidencia ante una
puopercusin lumbar positiva del lado afectado) as como en el estado de colora-
cin e hidratacin de piel y mucosas.
Exploraciones complementarias.
Tira reactiva de orina. Mtodo rpido y barato que permite una aproximacin
diagnstica. La presencia de hematuria microscpica o franca apoyarn el diag-
nstico de clico renal. Hemograma y bioqumica sangunea. Valoracin de la fun-
cin renal (urea y creatinina) y del estado hidroelectroltico.
Anormales y sedimento de orina. Ayudar a identificar la presencia de cristales
(tipo de clculo), bacteriuria y/o piuria. La presencia de infeccin ser confirmada
mediante un urinocultivo.
Radiografa simple de aparato urinario. Informar sobre la existencia de imge-
nes clcicas, el tamao de la silueta renal,. La evidencia de su valor diagnstico es
limitada
Ecografa renal. til en la valoracin de dilatacin renal y en la presencia de cl-
culos. til tanto para la evaluacin inicial como para el seguimiento.
En caso de expulsin y recogida del clculo, se analizar ste. Cuando esto no
es posible nos puede dar informacin otro tipo de test: analtica de orina para ver el
tipo de cristal; cido rico, calcio, bicarbonato y fosfatos en plasma; orina de 24
horas para conocer el calcio, cido rico, oxalato, fosfatos, magnesio, citrato y cre-
atinina
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento del clico nefrtico sern: control y minimizacin
del dolor y realizar una correcta derivacin del paciente al segundo nivel (urgen-
cias hospitalarias o consultas externas de urologa).
Tratamiento de la fase aguda.
Venoclisis y perfusin con suero fisiolgico a razn de 500 ml/12horas. Se
puede utilizar la va intramuscular, aunque se ha demostrado que algunos frmacos
son menos efectivos utilizando esta va. Analgsicos no opiceos.
Dipirona magnsica, presentada en ampollas de 2 gr/5ml. Si no hay contraindi-
caciones se administrar una ampolla (o una y media) disuelta en 50 100 ml de
suero fisiolgico a pasar en 5-10 minutos. Si a los 15 minutos no se ha obtenido
una analgesia suficiente se puede repetir la dosis.
Diclofenaco sdico, presentado en ampollas de 75 mg/3ml. se administrar una
ampolla disuelta en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 10 minutos. Tanto la dipi-
rona como el diclofenaco son menos efectivos si se administran por va intramus-
cular.
Si a pesar de las medidas tomadas persistiera el dolor se podran usar analg-
sicos opiceos. Tramadol, 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100
ml de suero fisiolgico) segn el dolor. Petidina, 100 mg intravenosos diluidos en
100 ml de suero fisiolgico.. La Petidina intramuscular y la Codena oral son alter-
nativas analgsicas para esos pacientes que no pueden utilizar AINES.
Tratamiento ambulatorio de continuacin.
Ingesta abundante de agua (3-3,5 litros al da). Estudios controlados han demos-
trado que se reduce la formacin de clculos.
Restricciones dietticas en funcin de las caractersticas del clculo
Analgsicos: Dipirona, Diclofenaco, Indometacina o Ketorolaco Como alternativa
en pacientes con contraindicaciones a AINES se puede utilizar la asociacin de
paracetamol con codena o recurrir a analgsicos opiceos.
Se recomendar al paciente que realice un filtrado de la orina para posibilitar la
recogida del clculo para su posterior anlisis, que confirmar el tipo de litiasis.
Criterios de derivacin a urgencias.
Clico persistente. Dolor de ms de 72 horas de evolucin con tratamiento
ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en la sala de observa-
cin.
Factores que limitan la analgesia como lcera duodenal.
Inadecuado soporte social.
Pacientes asmticos.
Criterios de ingreso
1- Fiebre superior a 38 C y/o signos de sepsis
2.- Dolor incontrolable pese a teraputica analgsica escalonada
3.- Anuria o insuficiencia renal aguda secundaria a obstruccin tracto urinario
superior
4.- Grave obstruccin del tracto urinario superior (por litiasis u otras causas
oncolgicas...)
5.- Sospecha de causa vasculorrenal del dolor renal y/o infarto renal
6.- Colecciones renales o perirrenales cuando el estado clnico del paciente y/o
las posibles complicaciones que pueda desarrollar lo aconsejen
7.- Si se asocian a deterioro clnico del paciente
Criterios de derivacin a consulta de urologa.
Alteraciones clnicas o analticas importantes. Fiebre, deshidratacin, insuficien-
cia renal, paciente monorreno (orgnico o funcional).(Morris SB et al, 1995).
Clicos nefrticos recurrentes. Se remitirn a consulta de urologa para realiza-
cin de pruebas complementarias especficas.
Clculo radiopaco de tamao considerable. A partir de los 10 mm de dimetro
difcilmente ser expulsado.
Complicaciones.
Obstruccin completa del urter. Disminuye la filtracin urinaria que si persiste
ms de 48 horas producir una reduccin de la perfusin renal y una gradual e irre-
versible prdida de la funcin renal (ICES, 1998).
Cistitis, pielonefritis o pionefrosis. La presencia de cualquier tipo de obstruccin
de la va urinaria predispone a la sobreinfeccin de la orina.
La sepsis de origen urinario puede ser una de las causas de muerte del clico
nefrtico. Ante esta situacin es necesaria la desobstruccin urgente de las vas uri-
narias.
OBESIDAD
AUTORES
Adelina Corbacho Godes
(Mdico de familia) CS de Benicasim (Castelln)
Ario Carlos Morillas
(Endocrinlogo) Servicio de Endocrino del Hospital Peset de Valencia
Clara Adsuara Pitarch
(Enfermera) Coordinadora de enfermera del CS Palleter de Castelln
1. INTRODUCCIN
La obesidad se define como un acmulo excesivo de grasa corporal, que se tra-
duce en un aumento del peso corporal. Desde el punto de vista de la Salud Pblica
es interesante considerar la relacin existente entre composicin corporal-adiposi-
dad y la morbimortalidad a largo plazo. En la actualidad el grado de obesidad se
establece con relacin al ndice de masa corporal (IMC), por ser este valor el que
mejor correlacin tiene con el porcentaje de grasa corporal (Tabla 1).
El riesgo de mortalidad se incrementa a partir de un valor del ndice de masa
corporal (IMC = peso en kg / (altura en m
2
)) de 278 kg/m2 para los hombres y de
273 kg/m2 para las mujeres. Los valores para IMC superiores a 311 kg/m
2
en los
hombres y 323 en las mujeres se asocian con una mayor mortalidad por todas las
causas
1
.
2. EPIDEMIOLOGIA
La obesidad se considera como un factor de riesgo comn a muchas enferme-
dades crnicas. Son muchos los estudios realizados en diversos pases que han
mostrado el aumento progresivo de la prevalencia de obesidad y de la asociacin
de la misma con diferentes alteraciones metablicas. El estudio Framingham resal-
ta el papel del peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopa-
ta isqumica y, al mismo tiempo, favorecedor de la aparicin de hipertensin,
disminucin de lipoprotenas de alta densidad, disminucin de la tolerancia a la glu-
cosa y aumento de los niveles sricos de triglicridos y colesterol
2
. En Europa la
prevalencia media de obesidad es de 1525 % para hombres y 17 % para muje-
res
3
.
La elevada prevalencia de obesidad (134% de la poblacin general entre 25 y
60 aos tienen IMC 30 kg/m
2
, 115% en varones y 152% en mujeres) detectada
en Espaa y en nuestra comunidad supone que muchos ciudadanos presentan un
1
riesgo aumentado de discapacidad, morbilidad y mortalidad (especialmente por
causas cardiovasculares) prematuras, debida a su sobrecarga ponderal
4,5
. En
Espaa ha habido un incremento porcentual del 47% entre 1987 y 1995, este
aumento se ha producido tanto en varones como en mujeres y ha afectado a todos
los grupos de edad, siendo ms manifiesto a mayor edad y en personas con bajo
nivel de instruccin
6
.
Algunos autores han estimado que el coste directo de la obesidad en los pases
desarrollados puede representar alrededor del 5% del gasto sanitario, a lo que
habra que aadir los costes derivados del consumo de productos de adelgaza-
miento, consultas mdicas y enfermedades concomitantes
7
. En la actualidad la obe-
sidad plantea el reto de encontrar estrategias preventivas y teraputicas que sean
eficaces para el gran nmero de individuos afectados
8
.
Uno de los principales escollos para evaluar la magnitud del problema ha sido
la disparidad de criterios para definir la obesidad y sus distintos grados
9
, hasta la
clasificacin propuesta por la Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad
(SEEDO) en 2000 (Tabla 1)
10
.
Tabla 1. Clasificacin de la obesidad (Consenso Espaol (SEEDO), 2000)
Grado de Obesidad segn IMC (kg/m
2
)
Sobrepeso I 25-26.9
Sobrepeso II 27-299
Obesidad grado I 30-349
Obesidad grado II 35-399
Obesidad grado III (mrbida) 40
En diversos estudios epidemiolgicos, se ha observado un aumento de la mor-
bilidad cardiovascular: duplicndose si su ndice de masa corporal (IMC) 35
kg/m2 y triplicndose en pacientes con obesidad mrbida (IMC 40 kg/m2).
Adems la prevalencia de hipertensin y diabetes es tres veces superior en
adultos con obesidad que en los de peso normal
11
.
Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de establecer unos criterios para defi-
nir la obesidad es el patrn de distribucin del tejido adiposo. Se ha demostrado que
la localizacin de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidad
absoluta de tejido graso. (Tabla 2)
2
Tabla 2. Valores de riesgo segn la distribucin de la grasa corporal
(SEEDO, 2000)
Las modificaciones que existen entre los valores en el caso de las mujeres se
deben a que las medidas en las mujeres espaolas estn tomadas de valores refe-
ridos al percentil 90
Se ha relacionado la distribucin de la grasa corporal (Tabla 2) con diversas
patologas, encontrando un predominio de grasa corporal central (obesidad androi-
de o centrpeta) en HTA, DM tipo 2, hiperlipoproteinemia, accidentes vasculocere-
brales (AVC), cardiopata isqumica, sndrome de apneas del sueo (SAS), litiasis
biliar, esteatosis heptica, algunos tipos de cncer (mujer: vescula biliar, mama,
ovario y endometrio; hombre: prstata y colorectal)
12
. Se ha demostrado que la obe-
sidad androide est asociada a mayor riesgo cardiovascular ya que en ella apare-
cen con ms frecuencia el hiperinsulinismo, la dislipemia y la hipertensin arterial
13
.
Otras patologas relacionadas con la obesidad no se influencian con la distribucin
de la grasa corporal: hernia de hiato, insuficiencia venosa perifrica, gonartrosis y
patologa osteoarticular.
4. VALORACIN DE LA OBESIDAD
Anamnesis
Imprescindible una historia clnica completa.
Edad de inicio de la obesidad y la evolucin del peso, as como posibles cau-
sas desencadenantes.
Hbitos alimentarios del paciente. Efectuar por lo menos un registro alimen-
tario de 24 horas (incluir preguntas acerca de picoteos entre comidas, ingesta de
refrescos etc.)
Ejercicio fsico que realiza en relacin con tareas cotidianas como caminar,
subir o bajar escaleras, ir a comprar, barrer, etc) o ejercicio fsico programado.
Historia de anteriores intentos de perder peso
Patologas coadyuvantes presentes en el paciente que aumentan la morbili-
dad: hipertensin, artrosis, diabetes, enfermedades cardiovasculares..
3
Exploracin fsica y complementarias
Determinacin del peso, procurando pesar siempre al paciente a la misma
hora, sin zapatos y en ropa interior.
Determinacin de la talla en las mismas condiciones que la pesada
Determinacin del IMC
Determinacin de TA
Determinacin de las circunferencias: podemos valorar el ndice cadera/cintu-
ra (C/C) aunque la circunferencia sola de la cintura es ms homognea en ambos
sexos y podemos determinarla como parmetro nico sin tener necesidad de hallar
el cociente
Analtica general: hemograma, glucemia basal (si hay dudas, est justificada
la peticin de glucemias postpandriales), perfiles heptico, renal, lipdico y uratos.
La TSH se solicitar cuando sea necesario valorar posibles alteraciones tiroideas.
Aunque hay ms pruebas diagnsticas no procede comentarlas ya que no son
de uso en Atencin Primaria sino que son empleadas por Especialistas.
5. PROTOCOLO DE ACTUACIN
Captacin de la poblacin
1. Derivaciones del Mdico de familia a la consulta de enfermera tras haber
hecho una evaluacin de la obesidad del paciente y haberle solicitado una analtica
(con los parmetros ya comentados anteriormente) si hay que descartar obesidad
secundaria a patologa o factores de riesgo asociados)
2. Desde la consulta de enfermera peditrica, mediante el control de las madres
y su valoracin, adems de la valoracin de los nios. Es importante tambin el con-
trol del peso de los nios. (Un paciente no se levanta un da siendo obeso, antes
pasa durante mucho tiempo por un periodo de sobrepeso importante)
3. Desde la consulta de enfermera en general ya que la mayor parte de pacien-
tes que se controlan por otros motivos (DM, HTA..) son pacientes obesos.
Objetivos
- Responsabilizar al propio paciente de su salud proporcionndole conocimien-
tos para que consiga vencer su sobrepeso.
- Estabilizar el estado de los pacientes que estn siendo tratados por procesos
en los que la obesidad es un factor negativo.
- Modificar los hbitos alimenticios.
4
6. CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL
PROGRAMA
Los criterios adecuados de inclusin pensamos que deben de ser los siguientes:
1. Pacientes con un IMC > 25.
2. Pacientes incluidos en programas de salud en donde la obesidad influye
negativamente.
7. PROTOCOLO A SEGUIR POR ENFERMERA
1 visita:
A) Abrir la historia Clnico-Social del paciente
B) Segn criterio sobrepeso u obesidad (IMC > 25)
Abrir ficha de seguimiento del paciente
Derivacin del paciente a la consulta mdica para valoracin de factores de
riesgo.
Solicitud de estudios complementarios si existen factores de riesgo asocia-
dos:
Hematimetra
Glucemia
Uratos
Perfil lipdico, renal y heptico
Orina
C) Consulta de Enfermera: hacer apoyo a nivel de
educacin sanitaria
dieta
apoyo psicolgico
seguimiento del paciente
D) Encuesta sobre hbitos alimentarios
5
2 visita: a los 15 das
A) Seguimiento controles
B) Evaluacin de la primera consulta de enfermera
C) Recogida encuesta
D) Apoyo psicolgico del paciente
3 visita: al mes
A) Seguimiento controles
B) Evaluacin de la consulta anterior
Control mensual, durante 6 meses.
Control cada 2 meses, durante 6 meses siguientes.
Al ao pasar encuesta de nuevo al paciente para evaluar la efectividad de la
intervencin y comprobar la modificacin de los hbitos del paciente
8. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Esta basado fundamentalmente en 3 puntos
15
:
Dieta
Es recomendable que los familiares del paciente estn implicados en los
cambios dietticos del paciente para favorecer la adhesin del paciente a la
dieta.
Grado A, nivel Ib.
Esta recomendacin est basada en la evidencia y las ventajas que se observan
cuando la familia est cerca del paciente a la hora de las modificaciones dietticas
que se deben de establecer.
Se recomienda aplicar los principios dietticos bsicos en todos los pacien-
tes con sobrepeso y obesos que entran en un programa de prdida de peso.
Grado B, nivel IIb
Esta recomendacin surge a partir de los resultados de mltiples ensayos clni-
cos realizados. El plan diettico consiste en una reduccin de la ingesta calrica de
aproximadamente 600 caloras al da. Se puede aplicar la misma dieta aunque sin
la restriccin calrica a todos los miembros de la familia por encima de 2 aos.
6
Actividad fsica
Se recomienda un plan que incremente la actividad fsica en todos los
pacientes que estn llevando a cabo un proyecto para disminuir su peso.
Grado A, nivel Ib
La combinacin de dieta y ejercicio es mucho ms eficiente que cualquiera de
los dos mtodos solos para favorecer la prdida de peso.
Terapia conductual
Se recomienda el empleo de tcnicas de modificacin de conducta de mane-
ra rutinaria en todos los pacientes.
Grado A, nivel Ib
Farmacoterapia: indicado su empleo en pacientes a partir de un IMC de 27
kg/m
2
, con factores de riesgo asociados y en los que no se consiguen resultados
satisfactorios tras 6 meses de tratamiento. Los nicos frmacos cuyo empleo est
suficientemente acreditado son: inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluo-
xetina y sertralina), inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina como
sibutramina (accin anorexgena y aumento de termognesis) e inhibidores de la
lipasa pancretica como orlistat.
Ciruga: En pacientes con IMC a partir de 35 kg/m
2
, con factores de riesgo
asociados o en pacientes a partir de un IMC de 40 kg/m
2
en cualquier caso.
Gua para seleccionar el tratamiento adecuado
Prevencin acerca de la posible ganancia de peso en pacientes con IMC 25
kg/m
2
incluso sin comorbilidad asociada. Pacientes con IMC entre 25 29.9 kg/m
2
o un ndice cintura elevado, no se requiere tampoco nada mas que consejo dietti-
co salvo que presenten 2 o ms factores de riesgo asociados.
7
Los pacientes con IMC < 25 kg/m
2
tan solo precisan de consejo diettico si sus
hbitos no son correctos
Terapia combinada entre dietas hipocalricas, aumento de la actividad fsica y
terapia conductual, intentando la prdida y mantenimiento de la prdida de peso
obtenidas
Considerar la posibilidad de asociar farmacoterapia solo si el paciente no ha
obtenido una prdida de peso entre el 5-10% de su peso corporal en 6 meses.
(+) representa el uso de esas medidas en todos los casos y de manera aso-
ciada
9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA
Paciente con un IMC 30 kg/m
2
con factores de riesgo asociados, supondra
la derivacin a especialista.
Pacientes con IMC >35 kg/m
2
con factores de riesgo asociados derivacin a
Unidad Hospitalaria Multidisciplinar para tratamiento adecuado.
Pacientes con IMC 40 kg/m
2
directamente a una Unidad Multidisciplinar
Hospitalaria
A partir de ah, en las Unidades Hospitalarias Multidisciplinares se valorar el
caso del paciente y se decidir la pauta de tratamiento ms adecuado a realizar que
en casi todos los casos suele ser la ciruga
10. CRITERIOS DE INTERVENCIN
TERAPEUTICA Y TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad debe de ser personalizado y adaptado a las carac-
tersticas y a las comorbilidades que presente el paciente.
De hecho, se ha demostrado que la prdida moderada de peso corporal (5-10
%) puede conseguir una importante mejora en esa comorbilidad asociada a la obe-
sidad y en la calidad de vida de los pacientes obesos grados I y II.
La principal prioridad en el manejo de la obesidad debe de ser el manteni-
miento del peso y las prdidas moderadas de peso antes que la consecucin
de un peso ideal.
Grado C, nivel IV
8
Los criterios de intervencin que se comentan a continuacin son los ms ade-
cuados segn la SEEDO2000:
IMC < 22 Kg/m
2
: jams est justificada la intervencin en estos pacientes. Si
sus hbitos alimentarios son incorrectos se le pueden dar consejos de salud ade-
cuados.
IMC entre 22 y 24.9 Kg/m
2
: en esta franja de IMC no est indicada la inter-
vencin para disminuir el peso corporal excepto la existencia de un peso inestable
con un aumento progresivo e importante en un perodo relativamente corto de tiem-
po (ms de 5 kilos en un ao).
2
o Sobrepeso grado I: obligada la visita mdica y la
valoracin. Sin factores de riesgo la intervencin no est justificada.
2
o Sobrepeso grado II: visita mdica y valoracin
obligadas. Si factores de riesgo, intervencin, con el objetivo de perder un 5-10%
del peso y mantener estable este nuevo peso. Si con las medidas aceptadas no se
consiguen resultados en 6 meses puede estar justificado el empleo de frmacos.
2
u Obesidad grado I: se requiere visita y tratamiento
mdico. Tratamiento y valoracin de comorbilidades asociadas. Esfuerzo comn
para conseguir en un plazo de aproximadamente 6 meses la reduccin de un 10%
del peso.
IMC entre 35-39.9 Kg/m
2
u Obesidad grado II: estrategia teraputica similar al
caso anterior, aunque se debera intentar una prdida de peso superior al 10% del
peso corporal. Si no se consigue el paciente puede ser susceptible de ser derivado
a una unidad multidisciplinaria hospitalaria para estudiar y valorar otras posibles
medidas.
IMC 40 Kg/m
2
u Obesidades III y IV: la prdida de peso requerida slo sera
posible mediante ciruga baritrica. Estos pacientes deben de ser siempre remitidos
a una unidad de estas caractersticas.
9
PUNTOS CLAVE
MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIN PRIMARIA. (Grado C,
nivel IV)
A, B, C son los grados de recomendacin
Imprescindible para valorar a un paciente obeso
Determinacin del IMC y tensin arterial.
Edad de inicio de la obesidad, evolucin del peso y posibles causas desenca-
denantes.
Hbitos alimentarios del paciente.
Ejercicio fsico que realiza
Factores de riesgo asociados: hipertensin, artrosis, diabetes, enfermedades
cardiovasculares..
10
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10. Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso
SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de
criterios de intervencin teraputica. Nutricin y Obesidad 2000; 3: 285-299.
14. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. North
American assotiation for the Study of Obesity.The Practical Guide. Identification,
Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults N: 00-4084, 2000
15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Obesity in Scotland.
Integrating Prevention with Weigth Management. A National Clinical Guideline
recommended for use in Scotland 1996.
Las definiciones de los tipos de evidencia y la gradacin de las reco-
mendaciones usadas provienen de la USAgency for Health Care Policy and
Research.
Tipo de Evidencia
Ia Evidencia obtenida por metaanlisis o ensayos clnicos aleatorizados con-
trolados
Ib Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clnico aleatorizado controla-
do
IIa Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clnico bien diseado con
grupo control sin aleatorizacin.
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental bien dise-
ado.
III Evidencia obtenida de estudios analticos de cohortes o de casos controles
IV Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o informes de comits de expertos
12
Grado de las recomendaciones
A. Existe una buena evidencia que justifica que la actividad sea especficamen-
te recomendada (niveles de evidencia Ia, Ib)
B. Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada (niveles de
evidencia IIa, IIb, III)
C. Existe pobre evidencia para que la actividad sea recomendada (nivel de evi-
dencia IV)
ALGORITMO: MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIN
PRIMARIA (Grado C, nivel IV)
13
Tabla 3. ENCUESTA DE HBITOS ALIMENTARIOS
1. HORARIO DE COMIDAS
REGULAR IRREGULAR
2. Nmero de COMIDAS que realiza
2 3 4 5
3. COCINA USTED?
SI NO
4. COME FUERA DE CASA?
SI NO
5. COME ENTRE HORAS?
SI NO
6. HA RECIBIDO EDUCACIN SANITARIA SOBRE ALIMENTACIN?
SI NO
7. HA SEGUIDO ALGUNA DIETA alguna vez?
SI NO
Si la respuesta es si Bajo control mdico?
SI NO
8. HACE HABITUALMENTE ALGN TIPO DE EJERCICIO?
SI NO
9. VA AL TRABAJO A PIE?
SI NO
10. VIENE MOTIVADO A LA CONSULTA?
SI NO
14
OBESIDAD
La obesidad se define como un acumulo excesivo de grasa corporal, que se tra-
duce en un aumento del peso corporal.
DIAGNSTICO
En la actualidad el grado de obesidad se establece con relacin al ndice de
masa corporal (IMC), por ser este valor el que mejor correlacin tiene con el por-
centaje de grasa corporal.
Grado de Obesidad segn IMC (kg/m
2
)
Sobrepeso I 25-26.9
Sobrepeso II 27-299
Obesidad grado I 30-349
Obesidad grado II 35-399
Obesidad grado III (mrbida) 40
En la valoracin del paciente obeso son imprescindibles:
Determinacin del IMC y tensin arterial.
Edad de inicio de la obesidad, evolucin del peso y posibles causas des-
encadenantes.
Hbitos alimentarios del paciente.
Ejercicio fsico que realiza
Factores de riesgo asociados: hipertensin, artrosis, diabetes, enfermeda-
des cardiovasculares.
CRITERIOS DE INTERCONSULTA
Paciente con un IMC 30 kg/m
2
con factores de riesgo asociados, supondra
la derivacin a especialista.
Pacientes con IMC >35 kg/m
2
con factores de riesgo asociados derivacin a
Unidad Hospitalaria Multidisciplinar para tratamiento adecuado.
Pacientes con IMC 40 kg/m
2
directamente a una Unidad Multidisciplinar
Hospitalaria
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad debe de ser personalizado y adaptado a las carac-
tersticas y a las comorbilidades que presente el paciente.
La principal prioridad en el manejo de la obesidad debe de ser el mantenimien-
to del peso y las prdidas moderadas de peso antes que la consecucin de un peso
ideal.Grado C, nivel IV
IMC < 22 Kg/m
2
: no requiere intervencin.
2
: solo esta indicada la intervencin ante la exis-
tencia de un peso inestable con aumento ms de 5 kilos en un ao.
2
o Sobrepeso grado I: obligada la visita mdica
y la valoracin. Sin factores de riesgo la intervencin no est justificada.
2
o Sobrepeso grado II: visita mdica y valoracin
obligadas. Si factores de riesgo, intervencin, con el objetivo de perder un 5-10%
del peso y mantener estable este nuevo peso. Si con las medidas aceptadas no se
consiguen resultados en 6 meses puede estar justificado el empleo de frmacos.
2
u Obesidad grado I: se requiere visita y trata-
miento mdico. Tratamiento y valoracin de comorbilidades asociadas. Esfuerzo
comn para conseguir en un plazo de aproximadamente 6 meses la reduccin de
un 10% del peso.
IMC entre 35-39.9 Kg/m
2
u Obesidad grado II: estrategia teraputica simi-
lar al caso anterior, aunque se debera intentar una prdida de peso superior al 10%
del peso corporal. Si no se consigue el paciente puede ser susceptible de ser deri-
vado a una unidad multidisciplinaria hospitalaria para estudiar y valorar otras posi-
bles medidas.
IMC 40 Kg/m
2
u Obesidades III y IV: la prdida de peso requerida slo
sera posible mediante ciruga baritrica. Estos pacientes deben de ser siempre
remitidos a una unidad de estas caractersticas.
MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN ATENCIN PRIMARIA
AUTORES
Vicente Giner Ruiz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Reumatlogo. Centro de Salud Ciudad J ardn. Alicante
Jos Sanflix Genovs
Reumatlogo. Centro de Salud de Nazaret. Valencia
ASESORES
Juan Jos Garca Borrs
Reumatlogo. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Javier Calvo Catal
Reumatlogo. Hospital General Universitario de Valencia
OSTEOPOROSIS
Gua prctica de actuacin en Atencin Primaria
Versin actualizada, 2004
La actualizacin de la presente Gua prctica de actuacin en Atencin Primaria: Osteoporosis ha sido
consensuada por la COMISIN TCNICA ASESORA DEL PLAN DE PREVENCIN Y CONTROL DE
LA OSTEOPOROSIS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA, formada por:

Francisco Aparisi Rodrguez
J efe de la Seccin de Radiologa del Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Miembro de la International Osteoporosis Foundation (IOF).

Rafael Belenguer Prieto
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Reumatlogo.
Centro de Salud Algemes, Valencia.

Jos Mara Climent Barber
J efe del Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Hospital General Universitario de Alicante.

Javier Calvo Catal
J efe de la Seccin de Reumatologa y Metabolismo seo. Hospital General Universitario de Valencia.

Manuel Escolano Puig
Director General de Salud Pblica. Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana.

Ana Fullana Montoro
J efa de Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Direccin General de Salud Pblica.

Juan Jos Garca Borrs
J efe de la Unidad de Reumatologa y Metabolismo seo. Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Miembro de la International Osteoporosis Foundation (IOF).

Vicente Giner Ruiz
Centro de Salud Ciudad J ardn, Alicante.

Ignacio Muoz Criado
Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Casa de la Salud, Valencia

Francisco J Nohales Alfonso
J efe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Sant Francesc de Borja de Ganda; Valencia.
Vocal de Menopausia de la Sociedad Valenciana de Ginecologa y Obstetricia.

Manuel Pascual De la Torre
Servicio de Protocolizacin e Integracin Asistencial. Direccin General de Asistencia Sanitaria.

Jos Francisco Pastor Oliver
Centro de Salud Xbia, Alicante.

Joan Quiles Izquierdo
Tcnico de Salud Pblica. Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Direccin General de Salud Pblica.

Elas Ruiz Rojo
Tcnico de Salud Pblica. Servicio de Promocin de la Salud. Direccin General de Salud Pblica.

Jos Sanflix Genovs
Centro de Salud Nazaret. Valencia.

Miguel Sanz Valero
J efe de Area de Coordinacin de Centros y Actuacin en Salud Pblica. Direccin General de Salud
Pblica.

3
NDICE GENERAL
Consideraciones generales........................................................................................ 7
I. Cmo sospechar quin tiene o puede tener baja masa sea patolgica.......... 10
II. Cmo diagnosticar la baja masa sea patolgica.............................................. 14
1. Densitometra sea............................................................................................ 14
2. Marcadores bioqumicos.................................................................................... 18
3. Radiologa.......................................................................................................... 19
III. Una vez diagnosticada: cmo la estudio,qu le pido......................................... 21
IV. A quin trato, con qu y cmo la trato................................................................ 26
1. A quien trato?.................................................................................................. 26
2. Con qu y cmo lo trato?................................................................................. 28
2.1. Medidas preventivas no farmacolgicas.................................................... 28
2.2. Medidas farmacolgicas............................................................................ 28
2.2.1. Calcio y vitamina D.......................................................................... 29
2.2.2. Bifosfonatos..................................................................................... 30
2.2.3. Raloxifeno........................................................................................ 32
2.2.4.Calcitonina....................................................................................... 33
2.2.5. Terapia Hormonal Sustitutoria.......................................................... 34
2.2.6. PTH................................................................................................. 36
2.3. Esquema general de tratamiento............................................................... 37
V. Cuando lo derivo................................................................................................... 43
Bibliografa.............................................................................................................. 48
4
ndice de Tablas
Tabla 1. Prevalencia de osteoporosis en la poblacin femenina espaola.............. 8
Tabla 2. Factores de riesgo de baja masa sea patolgica...................................... 12
Tabla 3. Factores de riesgo de fractura osteoportica............................................. 13
Tabla 4. Factores de riesgo de cadas..................................................................... 13
Tabla 5. Definicin densitomtrica de la Osteoporosis segn la OMS...................... 16
Tabla 6. Caractersticas de las osteoporosis primarias involutivas........................... 21
Tabla 7. Enfermedades relacionadas con baja masa sea patolgica...................... 22
Tabla 8. Analtica a solicitar en la baja masa sea patolgica para descartar
secundarismos .......................................................................................... 23
Tabla 9. Alteraciones de la analtica hemtica y posible enfermedad asociada a baja
masa sea patolgica................................................................................ 24
Tabla 10. Valores de calcio en orina de 24 horas y significado patolgico de sus
alteraciones............................................................................................... 25
Tabla 11. A quien tratar segn el resultado de la densitometra sea medida con el
sistema DEXA............................................................................................ 27
Tabla 12. A quien tratar segn factores de riesgo (no se dispone de densitometra
sea).......................................................................................................... 27
Tabla 13. Controles peridicos de la THS .................................................................. 36
Tabla 14. Grados de recomendacin y nivel de evidencia de los tratamientos
farmacolgicos en la eficacia para reducir la aparicin de fracturas
osteoporticas en mujeres menopusicas.................................................. 38
Tabla 15. Relacin de los frmacos utilizados en el tratamiento de la baja masa sea
patolgica (excluida la THS)....................................................................... 39
ndice de Figuras
Figura 1. Representacin grfica de la densidad mineral sea................................. 17
Figura 2. Puntos de referencia para calcular la altura vertebral ............................... 20
Algoritmo 1.Algoritmo de decisin teraputica de la osteoporosis............................. 42
Algoritmo 2. Criterios de derivacin en un paciente con sospecha de fractura por
fragilidad.................................................................................................. 45
Algoritmo 3. Criterios de derivacin en un paciente con sospecha de baja masa sea
(no se dispone de densitometra).............................................................. 46
Algoritmo 4. Criterios de derivacin en un paciente con sospecha de baja masa sea
(se dispone de densitometra)................................................................... 47
5
CONSIDERACIONES GENERALES
La osteoporosis (OP) es una enfermedad del esqueleto caracterizada por la dis-
minucin de la resistencia sea que predispone a un aumento del riesgo de fractu-
ra. La resistencia sea refleja fundamentalmente la integracin de la densidad y
calidad del hueso. La densidad sea se expresa en gramos de mineral por rea o
volumen, y en cualquier individuo est determinada por el pico de masa sea y la
cantidad de prdida sea. La calidad sea se refiere a la macro y microarquitectu-
ra,recambio seo,tamao,dao acumulado (ej.microfracturas) y mineralizacin(1).
La definicin-clasificacin de osteoporosis de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) es densitomtrica y no clnica y se basa en la medida de la masa sea
con el mtodo DEXA en la columna o cadera. Establece cuatro categoras: normali-
dad, osteopenia, osteoporosis y osteoporosis establecida. La presencia de una baja
masa sea patolgica (BMOP), osteopenia u osteoporosis, es el mejor indicador de
riesgo de fractura para la regin donde se ha medido la masa sea; de ah su inte-
rs, ya que la prdida de masa sea es asintomtica excepto hasta que se produ-
ce su consecuencia natural: la fractura osteoportica (FO).
La OP constituye un problema de salud con importantes repercusiones indivi-
duales, familiares y en la comunidad. La OP no tratada trae como resultado un inne-
cesario dolor, restriccin de la funcin (discapacidad), disminucin de la calidad de
vida,alteraciones en la imagen corporal con disminucin de la autoestima,un incre-
mento de la mortalidad y severas consecuencias econmicas.
Es una enfermedad de alta prevalencia, pero es difcil estimarla exactamente
porque, como ya se ha dicho, es asintomtica hasta que no se produce la fractura,
7
y los estudios poblacionales son caros, costosos y arrojan datos desiguales. En
general, se hacen extrapolaciones de datos de otros pases y los propios disponi-
bles dependen de las series. En un estudio (2) realizado en nuestro mbito en
poblacin femenina, la prevalencia global de osteoporosis de columna lumbar fue
del 11% y de cuello de fmur del 4%, existiendo grandes diferencias por grupos de
edad (tabla 1).
Se estima que en Espaa la osteoporosis causa 500.000 fracturas al ao y es
responsable de 80.000 estancias hospitalarias(3). La incidencia anual de la fractu-
ra de cadera en mayores de 50 aos oscila entre el 2 y 3 por 1000, con una rela-
cin varn/mujer de 2 o 3:5. Son las que ms repercusin sociosanitaria tienen; su
mortalidad en fase aguda en pacientes hospitalizados se sita entre el 5 y 8%(4),
llegando a ser en el primer ao del 20-30%(5). Se estima que de los supervivien-
tes slo un tercio de los pacientes volvern a su situacin de independencia previa
a la fractura; otro tercio precisarn cuidados domiciliarios y la otra tercera parte
dependern de un centro de crnicos(1;6)
Tabla 1. Prevalencia de osteoporosis en la poblacin femenina espaola
EDAD Cadera Lumbar
50-59 aos 1% 9%
60-69 aos 5% 24%
70-79 aos 24% 40%
Datos extrados de Diaz Curiel M Garcia-Borrs J J , Carrasco J L, Honorato J , Prez
Cano R,Rapado A,Alvarez Sanz G.Prevalencia de osteoporosis determinada por den-
sitometra en la poblacin femenina espaola. Mec clin (Barn) 2001.
Por otra parte, una de cada cinco mujeres mayores de 50 aos tiene una frac-
tura vertebral y aunque algunas son asintomticas y la mortalidad relacionada con
la misma es baja, pueden llegar a producir dolor crnico, perdida de estatura, alte-
raciones respiratorias, estreimiento y dolor abdominal, que limitan la actividad y
calidad de vida de las personas que las sufren(1;7).
La alta prevalencia, el fcil manejo del arsenal teraputico disponible y las
caractersticas de la atencin primaria (AP), que facilitan hechos tan importantes
como la accesibilidad del paciente, el diagnstico precoz y el cumplimiento tera-
putico, hacen de la AP el nivel asistencial ptimo para prevenir, diagnosticar y tra-
tar al paciente osteoportico. Hecho ya sealado por organismos de gran prestigio,
como la NOF(6). Existen unos criterios de derivacin para los casos en que se pre-
cise remitir al paciente a otros niveles asistenciales,criterios que se abordarn tam-
bin en esta gua.
8
Una forma prctica de abordar la OP es responder adecuadamente, segn la evi-
dencia cientfica disponible, a las siguientes preguntas:
I. Como sospechar quin tiene o puede tener BMOP.
II. Cmo diagnosticar la BMOP
III. Una vez diagnosticada: cmo lo estudio, qu le pido.
IV. A quin trato, con qu y cmo lo trato.
V. Cundo lo derivo.
- La Osteoporosis no tratada trae como resultado un innecesario dolor, restriccin
funcional, disminucin de la calidad de vida, un incremento de la mortalidad y
severas consecuencias econmicas.
- La Atencin Primaria es el nivel asistencial ptimo para prevenir, diagnosticar y
tratar al paciente osteoportico
9
I. Cmo sospechar quin tiene o
puede tener baja masa sea patolgica
1. CLNIC A
La osteoporosis es asintomtica, por tanto la clnica solo es til para hacernos
sospechar que se ha producido una fractura; incluso algunos aplastamientos ver-
tebrales cursan sin dolor.
En pacientes con factores de riesgo de BMOP la aparicin de dolor en columna
dorsal y lumbar, o el cambio de la intensidad o caractersticas en un dolor ya esta-
blecido, deben hacernos pensar en la posibilidad de que se haya producido una
fractura.
2. EXPLORACIN
La disminucin de la talla y el aumento de la cifosis dorsal son signos tardos.
3. RADIOLOGA
La radiologa simple de la columna puede ser de gran utilidad para detectar
fracturas seas localizadas, pero su valor es limitado para estimar la masa sea,
pues no es patente hasta que la prdida de la misma es del 20-30%. La denomi-
nada osteopenia radiolgica es escasamente sensible; est sujeta a las condiciones
tcnicas en que se realizan las radiografas (Rx) y a la subjetividad del observador.
Igual ocurre con el resalte de las plataformas y el aumento de la trabeculacin ver-
tical en los cuerpos vertebrales y la disminucin del grosor de la difisis de huesos
largos.
4 . FACTORES DE RIESGO (FR) DE DESARROLLAR BAJA MASA SEA
PATOLGICA
Son enfermedades, situaciones clnicas,hbitos de vida, frmacos cuya presen-
cia o uso implica que el riesgo de desarrollar BMOP es alto. Son muy numerosos y
plantean la dificultad de cuantificar el riesgo relativo de cada uno y decidir su valor
en la prctica clnica. Tienen la ventaja de alertarnos, si los detectamos en sus ini-
cios, sobre el desarrollo de una BMOP posterior y, si ya llevan actuando aos en un
paciente, de que el riesgo de que tenga una BMOP en la actualidad es alto.
Son los elementos de presuncin diagnstica que tiene ms sentido utilizar en
AP. En la actualidad disponemos de estudios que establecen el riesgo relativo de los
diferentes factores de riesgo (FR) implicados en el desarrollo de la BMOP.
Recientemente, la Agencia de Evaluacin Tecnolgica del Servicio Cataln de la
Salud(8) y la SEIOMM(7) han clasificado los FR de fractura, relacionados con la
10
BMOP, de acuerdo con la magnitud del riesgo asociado de producirla. No obstante,
no hay unanimidad ni consenso en las propuestas para su uso en la prctica clni-
ca.
En la tabla 2 se enumeran los FR para desarrollar BMOP clasificados en duros
(riesgo alto) y blandos (riesgo moderado). Esta clasificacin se basa en la puesta en
comn de las propuestas ms relevantes de la literatura revisada(1;6-13). Es til
para facilitar el trabajo del mdico de AP: pacientes con FR duros, en general,
requieren una densitometra sea e intervenciones ms enrgicas; pacientes con
FR blandos no precisan inicialmente la densitometra, y las intervenciones son fun-
damentalmente preventivas y de seguimiento. Los antecedentes familiares (de pri-
mer grado) de FO y el bajo peso se consideran ya en algunas guas como factores
de riesgo elevado(6;12).
5. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
Son situaciones que favorecen que se produzca la fractura en aquellos pacien-
tes con BMOP(6;7) (tabla 3). Entre ellas destacan las cadas.
6.- FACTORES DE RIESGO DE CAIDAS
La clave de los efectos desfavorables de la osteoporosis est en la aparicin de
fracturas. Las fracturas se producen por la interaccin de tres factores:la fragilidad
sea, la cada y la direccin y fuerza de la cada.
Aunque es posible que se produzcan fracturas espontneas ante un movimien-
to intempestivo, la mayora de las fracturas osteoporticas se producen tras una
cada. Las cadas se convierten, en consecuencia, en un factor determinante en los
efectos desfavorables de la osteoporosis: dolor, restriccin funcional, disminucin
de la calidad de vida, prdida de autoestima por el cambio progresivo en al imagen
corporal y mortalidad.
Se ha defendido la cada como el cambio de posicin repentino,no intenciona-
do, por el cual un individuo alcanza un nivel ms bajo que el que tena, hasta llegar
a un objeto, al suelo o a tierra, siempre que no sea como consecuencia de un
comienzo sbito de una parlisis, una crisis convulsiva o una fuerza externa incon-
tenible(14).
Las cadas se producen en el contexto de factores de riesgo conocidos y previ-
sibles. Generalmente se clasifican en factores intrnsecos, extrnsecos y ambienta-
les (15) (Tabla 4). Los factores asociados a mayor riesgo de cadas son (16):
debilidad muscular, historia previa de cadas, trastorno de la marcha, dficit del
equilibrio, uso de ayudas tcnicas y dficit visual.
11
Tabla 2. Factores de riesgo de baja masa sea patolgica
FACTORES DE RIESGO DUROS O DE RIESGO ELEVADO
- Edad avanzada (mayor de 65 aos)
- Dficit de estrgenos:
Menopausia por debajo de los 45 aos
Menopausia quirrgica antes de los 45 aos
Amenorrea primaria o secundaria superior al ao (anorexia,deportistas)
- Otras circunstancias:
Fractura osteoportica previa o fractura por trauma mnimo
Disminucin de la altura vertebral
Tratamiento con corticoides (5 mg/da durante 3 o ms meses de prednisona o equi-
valente)
Hipertiroidismo e hiperparatiroidismo
Hipogonadismo en el varn
FACTORES DE RIESGO BLANDOS O DE RIESGO MODERADO
- Menopausia fisiolgica
- Historia de fractura osteoportica en familiar de primer grado
- Baja ingesta de calcio (< 500-850 mg/da) en periodos prolongados de tiempo
- Bajo peso (< 575 Kg o IMC < 19 Kg/m2)
- Tabaquismo (> 20 cigarrillos/ da)
- Enfermedades:
Gastrointestinales:
Gastrectoma
Reseccin intestinal
Enfermedad inflamatoria
Sndromes de malabsorcin
Tiroidectoma
Diabetes mellitus tipo 1
Hepatopata crnica
Artritis reumatoide
Transplantados
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica
- Frmacos:
Litio
Anticonvulsivos
Tiroxina a altas dosis
Heparina
Inmunosupresores
IMC:ndice de Masa Corporal
12
Tabla 3. Factores de riesgo de fractura osteoportica
Baja masa sea patolgica: osteopenia y osteoporosis
Edad: mayor de 65 aos
Fractura osteoportica previa
Osteoporosis en familiar de primer grado
Bajo peso
Riesgo aumentado de cadas
Tabla 4. Factores de riesgo de cadas
FACTORES INTRINSECOS
Tener ms de 65 aos (en mujeres)
Deterioro relacionado con el envejecimiento
Pobre control postural
Propiocepcin defectuosa
Debilidad de MMII
Trastornos de la marcha, equilibrio y la movilidad secundarios a enfermedades
Dficit visual
Dficit cognitivo o depresin
Prdida de conocimiento sbita
FACTORES EXTRINSECOS
Riesgos personalizados
Calzado inapropiado
Vestido inapropiado
Multiterapia
Sedantes
Antihipertensivos
FACTORES AMBIENTALES
Riesgos en el interior de la casa
Iluminacin
Desniveles y escaleras
Suelos
Cables
Mascotas
Riesgos exteriores
Clima
Trfico y transporte pblico
Obstculos urbanos
Extraido de: Woolf AD,Akesson A.Preventing fractures in elderly people.BMJ 2003:89-95
13
II. Cmo diagnosticar la
baja masa sea patolgica
El objetivo al diagnosticar la BMOP es identificar a los pacientes que van a tener
ms probabilidad de sufrir una FO para evitar que se produzca, y si ya se ha pro-
ducido (osteoporosis establecida), evitar que se vuelva a fracturar.
1. DENSITOMETRA SEA (DO)
1.1 Utilidad diagnstica o de prediccin de riesgo de fractura
La FO tiene un origen multifactorial. La densidad mineral sea (DMO) es un fac-
tor de prediccin importante para la prediccin de fracturas antes de la intervencin
teraputica. Sin embargo, el incremento en la DMO como resultado de los trata-
mientos explica menos del 50% de las reducciones observadas en el porcentaje de
fracturas(11). Incluso en algunos casos los FR no densitomtricos pueden ser ms
importantes que los densitomtricos(17-19). Pese a todo es indudable el papel
actual que juega el conocimiento de la DMO de un paciente concreto en el diag-
nstico y, por tanto, en la toma de decisiones teraputicas.
La medicin de la DMO puede hacerse con diferentes tcnicas. La Tomografa
Axial Computorizada (TAC) y la Resonancia Magnetica (RM) han sido utilizadas,pero
la tcnica consensuada y aceptada internacionalmente es la densitometra, que uti-
liza el sistema de absorciometra radiogrfica de doble energa (DEXA). Como valor
normal de referencia se utiliza el promedio de la DMO de la mujer adulta joven sana
(escala T, puntuacin T o T-score en ingls-). La diferencia entre el paciente y el
valor normal se da habitualmente en desviaciones estndar (DE).
Un descenso de 1 DS en columna o cadera aumenta en ms del doble la pro-
babilidad de fractura, convirtindose as en el mejor predictor de riesgo de fractura
para el lugar donde se mide. Esta capacidad predictiva es similar a la de un incre-
mento de 1 DS en la tensin arterial respecto a ictus y mayor que un incremento de
1 DS en el colesterol srico para las enfermedades cardiovasculares (17).
Actualmente tambin disponemos de otros sistemas para evaluar la DMO en el
esqueleto perifrico: DEXA en radio, falange y sobre todo de calcneo, as como los
ultrasonidos cuantitativos (QUS) que aunque no miden concretamente masa sea,
son predictores del riesgo de fractura.
1.2 Utilidad en la monitorizacin o seguimiento de los pacientes
No hay resultados consistentes referentes al peso que tienen los cambios en la
DMO para explicar el efecto antifractura de los frmacos antirresortivos. Algunos
metaanlisis(18;19) asocian incrementos en la DMO con grandes reducciones en
14
fracturas seas; sin embargo anlisis basados en datos individuales de pacientes
(DIP) parecen indicar que solo entre el 4 y el 28% de la reduccin del riesgo de frac-
tura podra ser explicada por un incremento de la DMO(20-22).
Comunicaciones muy recientes(23;24) parecen confirmar que el anlisis basa-
do en DIP puede ser el ms apropiado para calcular la proporcin con la que cada
uno de las variables implicadas en el origen de las fracturas participa en la reduc-
cin de las mismas. Con este anlisis los cambios de la DMO explican solo una
pequea proporcin de la reduccin del riesgo de fractura (4-28%). Otros factores
como el efecto en el recambio seo y la microarquitectura parecen estar tambin
implicados.
Por tanto, la utilidad de la DO en la monitorizacin del tratamiento est muy
cuestionada. La decisin de mantener el tratamiento farmacolgico, deber estar
basada en el correcto diagnstico, en la valoracin adecuada de los factores de
riesgo, en la tolerancia del mismo y en la evidencia disponible sobre el efecto anti-
fractura de los distintos frmacos, pero no en la respuesta exclusiva de la mejora (y
menos de la cantidad) en la DMO. De realizar una DO de control no estara justifi-
cado realizarla hasta pasados dos aos de la primera.
Todo lo referido es vlido para DEXAs centrales y mujeres caucsicas posme-
nopusicas; para hombres,mujeres premenopusicas y otras razas, la evidencia es
menor.
Se han realizado estudios prospectivos, sobre todo en mujeres de edad avanza-
da(25-29) que demuestran que el QUS de calcneo predice el riesgo de fractura en
cadera y columna lumbar. Sin embargo, su utilidad en la prctica clnica en indivi-
duos concretos est todava cuestionada por no conocerse con exactitud el punto
de corte para evaluar el riesgo (T-score entre < -1.5 y < -2.5 segn aparatos) sobre
todo en individuos jvenes, por la falta de estandarizacin entre los diversos apara-
tos, por las variaciones entre individuos (posicin del pie, pie edematizado, tempe-
ratura ambiente, etc), por alteraciones regionales, etc. Su evidencia como predictor
de fracturas osteoporticas en mujeres jvenes y en hombres es ms limitada.
Por otra parte, el QUS no es til para el seguimiento del pacien-
te(19;28;30;31);aunque su precisin es alta, el coeficiente de variacin tambin es
muy alto (3-10%) lo que no permite detectar cambios en la mineralizacin sea en
periodos de 1-3 aos (12)
En el caso de los DEXA perifricos su valor predictivo del riesgo de fractura no
est del todo bien clarificado y menos su utilidad para monitorizar los tratamientos.
La justificacin de su uso sera en lugares donde no hay acceso a DEXA centrales.
La ms utilizada es la de calcneo.
15
1.3Qu DO solicitar?
Dado que las fracturas con mayor morbimortalidad son las de cadera y colum-
na, es en estos dos lugares donde se realiza habitualmente la medicin de la DMO,
es recomendable efectuar ambas determinaciones, a pesar de algunas opiniones
que basndose en la antigua clasificacin de la osteoporosis y la localizacin ms
frecuente de fracturas (tabla 6), recomiendan efectuar solo la determinacin lum-
bar o de fmur.
En la cadera se ha recomendado siempre la determinacin de la masa sea en
el cuello del fmur; hoy la tendencia es a la valoracin conjunta de la extremidad
proximal del fmur para mejorar la precisin. En la columna lumbar se realiza la
medicin en L1-L4 o L2-L4 segn los modelos; se debe calcular el valor global L2-
L4 o L1-L4 y no debemos observar diferencias importantes en ninguna vrtebra. En
esta localizacin la probabilidad de artefactos es muy alta (osteofitos, calcificacio-
nes, partes blandas, etc.), lo que nos puede dar falsos negativos o diferencias de
densidad en alguna vrtebra, especialmente en edades avanzadas. No obstante su
realizacin es de gran importancia en especial en menores de 60-65 aos.
En un 20-25 % de los casos no hay una adecuada correlacin entre la DO de
columna y la de cadera; en estos casos para el diagnstico debemos utilizar la de
valores ms bajos. En mujeres posmenopusicas menores de 65 aos los cambios
en la DMO son generalmente mejor detectados en la DO de columna lumbar; no es
as en las ms mayores, donde los cambios degenerativos de la columna lumbar y
otros factores (calcificacin de la aorta,etc.) pueden alterar los resultados; en estos
casos, la DMO de la cadera ser de eleccin(32).
P r e v i a m e n t e , o al mismo tiempo que la DO, pediremos una Rx simple, a n t e r o p o s-
terior y lat e r a l , de columna dorsal (centrada en D7), de columna lumbar (centrada en
L 2 ) . Son tiles para: comprobar si hay fracturas vertebrales, medir la altura de la vr-
tebras sospechosas de acuamientos y constatar la presencia o no de osteofitos, c a l-
cificaciones u otros artefactos que puedan aumentar la DMO.
1.4 Definicin densitomtrica
La OMS ha establecido(33), en funcin de los resultados de la DMO obtenidos
con el sistema DEXA, las categoras que se encuentra reflejada en la tabla 5. En la
figura 1 se ve la representacin grfica de esta definicin-clasificacin.
Tabla 5. Definicin densitomtrica de la Osteoporosis segn la OMS
Normalidad: DMO superior a -1 DE
Osteopenia: DMO entre -1 y 25 DE
Osteoporosis: DMO inferior a 25 DE
Osteoporosis establecida: Osteoporosis y fractura por fragilidad
16
Figura 1. Representacin de la clasificacin densitomtrica
de la Densidad Mineral sea
1.5 Indicaciones de la DO
La baja sensibilidad de la tcnica para cualquier valor de riesgo, su pobre valor
predictivo positivo, los errores de exactitud (mediciones en el mismo sujeto y con el
mismo aparato), los de precisin de los diferentes aparatos, los diferentes mtodos
de medicin y la variabilidad de los aparatos utilizados, hacen que la DO no sea
recomendada como mtodo de cribado sistemtico en la poblacin general
(17;34;35), especialmente en menores de 50 aos. Sin embargo, mediciones en
poblaciones de hombres y mujeres mayores de 65 aos donde la prevalencia de
osteoporosis es mayor, podra estar justificado (6;12)
Es pues, una tcnica con limitaciones y se debe manejar en el contexto de cada
paciente con una situacin clnica determinada para poder discriminar quin preci-
sar tratamiento y quin no (36). Se debe solicitar la DO a aquellas personas con
riesgo de presentar BMOP; no obstante, no existen unas normas claras consensua-
das por no existir evidencias suficientes.
Se puede asumir, basndonos en las recomendaciones nacionales e internacio-
nales (1;6-13;37;38) que se debera solicitar una DO en caso de que la mujer pre-
sente cualquier factor de riesgo duro,o menopausia fisiolgica y adems algn otro
factor de riesgo blando (tabla 2). Una indicacin aceptada (aunque controvertida) es
realizarla en mujeres preocupadas por la posibilidad de padecer una osteoporosis y
que acepten llevar el tratamiento recomendado, en caso de que fuera necesario.
Otras posibles indicaciones podran ser: disminucin de la altura vertebral superior
o igual al 15%, mujer frtil o varn con dos o ms factores de riesgo blandos.
17
n
-1
20 30 40 50 60 70
-2
-4
Normalidad
Osteopenia
Osteoporosis
Aos
-3
DMO:densidad mineral sea
DE: desviaciones estndar
n: valor normal en la escala T
DMO en DE
Si el resultado de la DO no va a influir en la decisin de tratar o no, o si el mto-
do y/o procedimientos de realizacin son imprecisos,no debe practicarse.Por tanto,
la oferta para realizar indiscriminadamente DO gratuitas en centros sanitarios a
mujeres postmenopausicas no es aconsejable.
2. MARCADORES BIOQUMICOS (MB)
2.1 Utilidad diagnstica o de prediccin de riesgo de fractura
La perdida estrognica de la mujer aumenta el remodelado seo y disminuye la
DMO. Sabemos que la DMO es un predictor de riesgo de fracturas; si los MB de
resorcin y/o de formacin sea, de forma independiente o a travs de la disminu-
cin de la masa sea, nos permitieran predecir el riesgo de fractura seran de gran
utilidad en la prctica clnica.
Se ha analizado la relacin entre los MB y el riesgo de fractura, tanto los de
reabsorcin como los de formacin, y se ha encontrado por algunos autores(39;42)
que niveles altos de estos estn asociados al riesgo de fractura, independiente-
mente de la DMO. Tambin mostraron que la valoracin conjunta de los marcado-
res y valores de DMO iguales o por debajo de -2.5 DS predecan mejor el riesgo de
fractura que cualquiera de ellos slo(39). No obstante, estos estudios no siempre
coinciden con los marcadores con los que encuentran asociacin e incluso los
resultados son,a veces,contradictorios; la asociacin es pues controvertida.Ningn
marcador o grupo de marcadores cuenta con la suficiente evidencia para predecir
el riesgo de fractura de forma consistente en individuos concretos (gran variabili-
dad entre individuos). No obstante, pueden ser tiles en la prctica clnica, junto a
otros factores de riesgo, para decidirnos a tomar una decisin teraputica.
2.2 Utilidad en la monitorizacin de los tratamientos
La utilidad en la monitorizacin de los tratamientos, vendra dada si a travs de
los marcadores bioqumicos se pudiera discriminar de forma precoz a los pacien-
tes a los que sera recomendable un cambio de tratamiento (por falta de eficacia) y
que estos cambios de tratamiento en pacientes concretos supusieran una mejora
18
- Pese a sus limitaciones es indudable el papel actual que juega el conocimiento de la
DMO de un paciente concreto en el diagnstico y en la toma de decisiones terapu-
ticas.
- La utilidad de la DO en la monitorizacin del tratamiento est muy cuestionada.
De realizar una DO de control no estara justificado realizarla hasta pasados dos aos
de la primera.
- La DMO que mejor predice el riesgo de fractura en determinado lugar del esqueleto
es aquella que se realiza en esa localizacin anatmica.
- La DO no se recomienda como mtodo de cribado sistemtico en la poblacin gener-
al, especialmente en menores de 50 aos.
de los resultados antifractura comparados con otro grupo de pacientes a los que
de forma aleatoria y ciega se le hubiera asignado una monitorizacin estndar (ej.
densitometra cada 2 aos).No se ha encontrado ninguna evidencia, ni estudios con
este diseo, en la literatura revisada.
No obstante, si se confirmara que en pacientes de forma individual, algunos MB
de remodelado predijeran de forma temprana los cambios en la DMO, o predijeran
qu pacientes tienen menos probabilidad de fracturarse (porque han disminuido los
MB) y quienes no despus de una intervencin teraputica, nos podran proporcio-
nar una herramienta til en el seguimiento post-tratamiento.
Diversos marcadores seos se han analizado para ver su capacidad de predecir
fracturas en pacientes en tratamiento con calcitonina, bifosfonatos, THS y raloxife-
no(43-59).Algunos autores(45-49) encuentran correlacin con la ganancia en DMO,
pero con gran variabilidad en los marcadores analizados y en la significacin de los
resultados; aunque la asociacin sea fuerte, parece insuficiente para predecir
ganancia en masa sea en pacientes concretos y solo parece vlida para grupos de
pacientes. No obstante, Overgaard et al(43) encuentran disminucin significativa de
marcadores en los que no se haban fracturado; incluso Bjarnason et al(59) sealan
que el valor predictivo en la aparicin de fracturas de los cambios en algunos mar-
cadores es de la misma magnitud que los cambios en la DMO de la que parten al
inicio del tratamiento. Tampoco parece claro su papel en identificar a los no res-
pondedores por su valor predictivo negativo bajo(45).
En definitiva los datos no son concluyentes y no existe suficiente evidencia que
refrende que el descenso de ningn marcador ni grupo de marcadores sea til en
la prctica clnica para monitorizar el tratamiento antirresortivo.Esencialmente por-
que no est demostrado que la monitorizacin con ellos disminuya la incidencia de
fracturas en relacin a la monitorizacin clsica con DO y porque su correlacin con
los cambios de masa sea es pequea y heterognea en los ensayos analizados, no
quedando clara su utilidad en individuos concretos. No obstante, es una lnea de
investigacin interesante que puede tener resultados prometedores.
3. RADIOLOGA
La existencia de FO previa es el mejor predictor de riesgo de sufrir nuevas frac-
turas(60;61); el riesgo es independiente de la DMO de quien ha sufrido la fractura.
As pues el diagnstico de pacientes con fracturas vertebrales es esencial para
19
- Ningn marcador o grupo de marcadores cuenta con la suficiente evidencia para
predecir el riesgo de fractura de forma consistente en individuos concretos.
- No existe suficiente evidencia que refrende que el descenso de ningn marcador
ni grupo de marcadores sea til en la prctica clnica para monitorizar el
tratamiento antirresortivo.
identificar a un grupo de riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en cualquier
lugar del esqueleto. La radiologa simple de la columna dorsal y lumbar es el mejor
mtodo para identificar las fracturas vertebrales.
La expresin radiolgica de la fractura vertebral es la disminucin de su altura.
La fractura se clasifica en tres grupos: en cua, cncava o bicncava y por com-
presin. La primera es la ms tpica de la enfermedad osteoportica y se produce
por colapso de la parte anterior del cuerpo vertebral; en el segundo caso el colap-
so afecta a una o a las dos partes centrales del cuerpo vertebral; cuando el colap-
so afecta a la totalidad del cuerpo hablamos de fractura por compresin.
Disminuciones de la altura vertebral (anterior, media o posterior)del 20% o ms
nos indican que estamos ya en presencia de una fractura.(62;63) Valores de dismi-
nucin del 15 al 19 %, grado 05 de deformidad en el mtodo semicuantitativo de
Genant et al.(62), en pacientes mayores de 65 aos y con FR de BMOP, deben aler-
tarnos del inicio de una futura fractura. Las fracturas osteoporticas ms frecuen-
tes se localizan en D7 a D9 y D11 a L1.
En la figura 2 se explica el procedimiento para el clculo de la disminucin de
la altura vertebral. En el diagnstico y seguimiento de las fracturas vertebrales la
radiologa simple y los mtodos semicuantitativos como el de Genant et al., van a
adquirir cada vez mas protagonismo; especialmente en atencin primaria.Se deben
solicitar radiografas antero-posterior y perfil de columna dorsal centrada en D7 y
de columna lumbar en L2.
Figura 2. Puntos de referencia para calcular la altura vertebral
20
- La radiologa no es pues til para el diagnstico de osteoporosis,salvo en el caso de fractura.
- La radiologa de columna tambin es til para valorar nuevas fracturas vertebrales y
para valorar artefactos que puedan influir en la lectura de la DM.
- Valores de disminucin del 20 %,de la altura vertebral, o mayores indican una frac-
tura vertebral.
III. Una vez diagnosticada:
cmo la estudio, qu le pido
Una vez diagnosticada la BMOP, la siguiente actuacin debe ir dirigida a esta-
blecer si es primaria o secundaria a alguna enfermedad sistmica.
1. CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS
1.1 Primaria: Sus formas de presentacin son:
- Osteoporosis juvenil idioptica
- Osteoporosis idioptica en adultos jvenes
- Osteoporosis involutiva: posmenopusica y senil. Son las que habitualmente
va a tratar el mdico de atencin primaria. Sus caractersticas se encuentran
en la tabla 6.
2.2 Secundaria: En la tabla 7 estn reflejadas las enfermedades y frmacos ms
frecuentes con los que habra que hacer el diagnstico diferencial antes de etique-
tar a una osteoporosis como involutiva (6).
Tabla 6. Caractersticas de las osteoporosis primarias involutivas
CARACTERSTICAS OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS SENIL
POSTMENOPUSICA
Edad (en aos) 50 - 75 >70
Predominio femenino Alto Medio
Velocidad de prdida sea Alta Baja
Localizacin de la fractura Vrtebras y mueca Cadera y vrtebras
21
Tabla 7: Enfermedades relacionadas con baja masa sea patolgica
ENDOCRINAS
Hipogonadismo
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing
Diabetes mellitus tipo 1
Hiperprolactinemia
FRMACOS
Corticosteroides
Litio
Anticonvulsivantes
Tiroxina a altas dosis
Heparina
Citostticos
AMENORREA (superior al ao)
Deportistas
Anorexia nerviosa
NEOPLASIAS
Mieloma mltiple
Metstasis (pulmn, prstata, mama, rin, tiroides)
OTRAS
Gastrointestinales:
Gastrectoma
Reseccin intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndromes de malabsorcin
Tiroidectoma
Hepatopata crnica
Artritis reumatoide
Transplantados
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica
Osteomalacia
Extrado de: National Osteoporosis Foundation. Physician's Guide to prevention and treat-
ment of osteoporosis 2003.
22
2. PROPUESTA PRCTIC A
Ante la sospecha de un paciente con BMOP por la presencia de FR o ante la evi-
dencia de una fractura patolgica, se realizar una anamnsis general y una explo-
racin general por aparatos buscando sntomas y signos de procesos secundarios.
Posteriormente se realizar una analtica para completar el estudio (tabla 8). La
anomala en cualquiera de los parmetros sugiere la presencia de una osteoporo-
sis secundaria (tabla 9).
Tabla 8. Analtica a solicitar en la baja masa sea patolgica
para descartar secundarismo
EN SANGRE
Hemograma
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Creatinina
Calcio y fsforo
Transaminasa glutmico-oxalactico (GOT)
Transaminasa glutmico-pirvico (GPT)
Gammaglutamil-transpeptidasa (GGT)
Fosfatasa alcalina
Proteinograma
Tirotrofina (TSH), T4 libre
Otras opciones segn sospecha diagnstica
Testosterona y testosterona libre
Perfil hormonal:Hormona luteinizante (LH),Hormona foliculo-estimulante(FSH)
y 17-estradiol(E2)
Vitamina D (25-OH D3)
Paratohormona (PTH)
EN ORINA
Elemental y sedimento
De 24 horas: calcio
23
Tabla 9: Alteraciones en la analtica hemtica y posible enfermedad
asociada a baja masa sea patolgica
PARMETRO EN SANGRE SENTIDO ENFERMEDAD SUGERIDA
Hemograma Alterado Enfermedad hematolgica
Neoplasia
Artritis reumatoide
VSG* Elevadas Enfermedades inflamat o r i a s : artritis reumat o i d e
PCR** Neoplasias, mieloma
Creatinina Elevada Insuficiencia renal
Calcio Elevado Hiperparatiroidismo primario, Metstasis
Disminuido Osteomalacia (puede estar normal)
Fsforo Disminuido Osteomalacia
Hiperparatiroidismo primario
(pueden estar normales)
GOT*** Elevadas Hepatopata
GPT
GGT Elevada Metstasis heptica
Fosfatasa alcalina Elevada Hepatopata
Neoplasias seas
Hiperparatiroidismo primario, Osteomalacia
Fracturas seas (aplastamiento vertebral)
Proteinograma Alterado Mieloma
Tirotrofina (TSH) Elevada Hipotiroidismo
Disminuida Hipertiroidismo
Testosterona Disminuida Hipogonadismo (posible en corticoterapia)
Hormona luteinizante Disminuida Hipogonadismo (posible en corticoterapia)
(LH)
Vitamina D Disminuida Dficit de absorcin
(25(OH) D3) Falta de exposicin solar
Enfermedades hepatobiliares y renales
Hormona paratiroidea Elevada Hiperparatiroidismo primario
(PTH)
*Velocidad de sedimentacin globular
**Protena C reactiva
***Transaminasa glutmico-oxalactico
Transaminasa glutmico-pirvico
Gammaglutamil-transpeptidasa
Los valores del calcio en orina de 24 horas pueden sernos de gran utilidad tanto
para descartar secundarismos como para la monitorizacin de los pacientes trata-
dos con vitamina D (tabla 10).
24
Tabla 10. Valores del calcio en orina de 24 horas y significado
patolgico de sus alteraciones
VALOR (en mg 24 horas) NIVEL SIGNIFICADO PATOLGICO
< 100 mg Bajo Disminucin de la absorcin
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
100 300 mg Normal
> 300 mg Elevado Hiperparatiroidismo primario
Neoplasias seas
Intoxicacin por vitamina D
Los marcadores de remodelado seo son, como ya se ha comentado, un tema
controvertido. No hay estudios que establezcan su utilidad y uso en la prctica cl-
nica de forma rigurosa. No obstante, pueden usarse para identificar a los denomi-
nados perdedores rpidosy ser de utilidad, junto a otros factores de riesgo, en la
toma de decisiones teraputicas.
25
Ante la sospecha de un paciente con BMOP o ante la presencia de una fractura
patolgica se realizar una anamnsis general, una exploracin general y una
analtica para descartar osteoporosis secundaria
IV. A quin trato, con qu y cmo lo trato
El objetivo teraputico es evitar la osteoporosis establecida, es decir, la fractu-
ra osteoportica y en el caso de que ya exista evitar una nueva fractura.
La intervencin en la infancia, adolescencia, juventud y en el adulto joven esta-
r basada esencialmente en medidas preventivas destinadas a incrementar el pico
de masa sea.A partir de entonces, y esencialmente en la mujer postmenopusica,
se basar en medidas farmacolgicas y no farmacolgicas encaminadas a mejorar
la calidad del hueso, a evitar la prdida de masa sea o a recuperarla. La preven-
cin de cadas en las personas mayores juega, por otra parte, un papel esencial, y
los protectores de cadera en las personas con mayor riesgo de cadas lo pueden
jugar en un inmediato futuro.
1. A QUIEN TRATO?
Para escoger a quin tratar lo importante es individualizar la decisin y apelar a
la sensatez clnica basada en la evidencia disponible. El punto de corte para tratar
o no, no est bien establecido debido al valor relativo de la densitometra y del peso
de los factores de riesgo.
Las circunstancias concretas a valorar en cada paciente son: edad, factores de
riesgo de BMOP, factores de riesgo de fractura, cuanta de la prdida de DMO, pre-
visible cumplimiento o no del tratamiento, esperanza y calidad de vida.
En el caso de no disponer de DMO decidiremos sobre la base de los factores de
riesgo concurrentes en cada paciente. En la prctica nos podemos encontrar con
las siguientes situaciones:
- A quien tratar segn el resultado de la DO por DEXA (tabla 11)
- A quin tratar segn los factores de riesgo sin disponer de la DMO (tabla 12)
26
Tabla 11. A quien tratar segn el resultado de la densitometra
sea medida con el sistema DEXA
<65 aos >65 aos
Osteopenia: En general no tratar Aplicar medidas
DMO: entre 1 y 25 DE preventivas a todos
Aplicar medidas Individualizar cada
preventivas a todos caso segn:
Valorar conjuntamente -presencia o no de FR
con el paciente tratar si -nmero de FR
DMO entre -2 y -25 y: -riesgos de cada no corregibles
-antecedentes maternos de OP -seguimiento
-bajo peso -esperanza y calidad de vida
-riesgos de cada
Osteoporosis: Tratar a todos los que Tratar a todos
DMO por debajo de 25 DE tengan otros FR de fractura
Osteoporosis establecida:
DMO por debajo de 25 DE Tratar a todos
ms fractura osteoportica
DEXA:absorciometra dual con fuente de radiologa simple
DMO:densidad mineral sea
FR:factor de riesgo
FO:fractura osteoportica
Tabla 12. A quin tratar segn factores de riesgo
(no se dispone de densitometra sea)
Menopausia antes de los 45 aos Remitir a ginecologa para valorar
sintomtica (quirrgica o no) THS hasta la edad de la menopausia fisiolgica
Fractura osteoportica previa
Tratamiento con corticoides Tratar a todos
(dosis y pautas referidas)
Menopausia antes de los 45 aos - asegurar la ingesta de calcio y vitamina D
asintomtica (quirrgica o no) - fomentar el ejercicio fsico
Menopausia fisiolgica con uno - evitar el alcohol,tabaco y delgadez
o ms factores de riesgo blandos - evitar frmacos nocivos sobre la masa sea
Mujer frtil con uno o ms
Factores de riesgo blandos
27
2. CON QU Y CMO LO TRATO?
2.1. Medidas preventivas no farmacolgicas(1;6;11;13)
Lo componen un grupo de medidas de gran inters, por ser inocuas, baratas y
de demostrada eficacia para evitar la fractura osteoportica seran (Grado de reco-
mendacin A):
- asegurar la ingesta de calcio necesario por edad y sexo
- evitar frmacos osteoporizantes (ver tabla 7)
- prevenir las cadas y usar protectores de cadera (para las fracturas de cadera)
(64).
- Las intervenciones mediante ejercicios reducen el riesgo de cada el 12 % y el
nmero de cadas el 19 %, aunque no hay datos suficientes para identificar el
ejercicio ms efectivo (65).
Otras medidas, sin evidencia concluyente que las respalde, pero no exentas de
inters podan ser (Grado de recomendacin B o C):
- evitar dietas hipo e hiperproteicas, o ricas en sodio,
- evitar el sedentarismo.
- recomendar el ejercicio, adaptndolo a la edad y a las caractersticas fsicas del
paciente,y recordando que en trminos de DMO los recomendados son con carga
o contra resistencia. En trminos de prevencin de fracturas vertebrales se reco-
miendan los ejercicios de columna en extensin. En trminos de prevencin de
cadas se recomiendan los ejercicios de entrenamiento, de control postural y ree-
ducacin del equilibrio(66).
- evitar el tabaquismo que podra actuar indirectamente sobre la DMO
- evitar el abuso de alcohol por su posible influencia en la DMO y sobre todo por el
riesgo de cadas
- no recomendar ms de 4 tazas de caf porque aumenta la calciuria.
- Informacin sobre las medidas de deteccin e intervencin sobre riesgos intrn-
secos, extrnsecos y medioambientales de cada.
2.2. Medidas farmacolgicas
Antes de tomar una decisin teraputica se ha de valorar adecuadamente su
necesidad, la evidencia cientfica que apoya las diferentes opciones teraputicas y
adecuarla a las caractersticas del paciente. Se debera tener en cuenta que: algu-
nos frmacos empleados tienen una dudosa eficacia, algunas pautas de tratamien-
to son inadecuadas, existen frmacos muy caros y con una presin comercial
elevada, no existen controles adecuados de la respuesta al tratamiento y no existen
controles adecuados de la aparicin de efectos secundarios. Por tanto la primera
pregunta que nos tendramos que hacer es a quin tratar?
La osteoporosis en nuestro medio esta poco diagnosticada y tratada, son
muchos los pacientes incluso con fracturas osteoporticas que no llevan trata-
28
miento. Por otra parte,algunos autores(67-69) estiman que se podran medicalizar
excesivamente al supravalorar el resultado obtenido en los ensayos clnicos por
algunos medicamentos en la reduccin del riesgo relativo. Sera ms sensato pres-
tar mayor atencin a las caractersticas de la poblacin que entra en el ensayo y a
la reduccin absoluta del riesgo o al nmero de personas necesarias a tratar para
obtener la reduccin de las fracturas, as como a los intervalos de confianza de
estos datos estadsticos. Por otra parte, se debera prestar especial atencin a las
caractersticas del frmaco, su inocuidad, su idoneidad en el paciente concreto en
el que queremos iniciar el tratamiento y, la experiencia acumulada del frmaco en
su uso en la comunidad. Una vez tomada la decisin farmacolgica entre las opcio-
nes disponibles se debe prestar especial atencin al cumplimiento teraputico.
2.2.1 Calcio y Vitamina D
Ensayos clnicos randomizados (ECR) han demostrado que la ingesta adecuada,
o suplementos, de calcio y vitamina D reducen las fracturas de cadera y no verte-
brales en ancianos con dficit de calcio y vitamina D(70;71). Existe evidencia que
muestra que los suplementos de vitamina D en la vejez reduce significativamente
las fracturas no vertebrales(72).
Los estudios que evidencian la eficacia antifractura del calcio en monoterapia
son pocos y de resultados contradictorios; al parecer la eficacia se manifiesta en
poblacin de mayor riesgo con muy baja ingesta, inferior a 400 mg/da y/o con frac-
turas previas(73;74).
Con la evidencia disponible, la adecuada ingesta de calcio y vitamina D en la
dieta, o con suplementos si es necesario, son esenciales para la prevencin de la
osteoporosis(1;6;10-12;75).Aunque su evidencia antifractura no es concluyente se
recomienda utilizarlos junto al resto de los antirresortivos en el tratamiento de la
osteoporosis(12;75). Los suplementos de calcio y vitamina D tambin son reco-
mendados,junto a los bifosfonatos, en pacientes que requieren glucocorticoides por
periodos prolongados de tiempo (5 mg, o ms, de prednisona durante tres meses,
o ms)(76).
Las recomendaciones de calcio y vitamina D diarios tampoco son homogneas:
se estima que bien sea por ingesta o por suplementos,las necesidades de calcio en
las mujeres premenopusicas y hombres menores de 50 aos son de 800-1000
29
- Para escoger a quin tratar lo importante es individualizar la decisin y apelar a la
sensatez clnica basada en la evidencia disponible
- Las medidas preventivas no farmacolgicas lo componen un grupo de medidas de
gran inters, por ser inocuas, baratas y de demostrada eficacia.
- Antes de tomar una decisin teraputica se ha de valorar adecuadamente su
necesidad, la evidencia cientfica que apoya las diferentes opciones teraputicas
y adecuarla a las caractersticas del paciente.
mg/da, y en postmenopusicas y hombres despus de los 50 aos estaran alre-
dedor de 1000-1500 mg/da. Las cantidades recomendadas de vitamina D seran
de 400 UI en hombres y mujeres menores de 50 aos y de 800 UI en mayores.
2.2.2. BIFOSFONATOS
Acido alendrnico
Hay ECR con resultados positivos desde 1995, que posteriormente se han con-
firmado en estudios ms recientes, y que han demostrado que el alendronato redu-
ce la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, en mujeres
postmenopusicas(77-79). Reduce la incidencia de fracturas vertebrales en hom-
bres(80) (nico aprobado por la FDA). Es de eleccin junto al risedronato en el tra-
tamiento de la osteoporosis por corticoides(76).
Pauta posolgica y forma de administracin: 10 mg/da va oral o 70 mg en una
dosis semanal(81). Se debe tomar sin haber comido ni bebido lquido alguno dos
horas antes (incluso agua mineral) ; se debe permanecer sin comer ni tomar lqui-
do alguno (incluso agua mineral) ni medicamentos 30 minutos despus; tambin se
recomienda no acostarse hasta 30 minutos despus de su toma. El comprimido
debe tragarse entero sin masticar y sin que se deshaga en la boca. En relacin a la
toma con agua mineral, depende de si el agua mineral contiene una alta cantidad
de cationes divalentes tipo Ca o Mg; en Espaa existen varias aguas minerales
con bajo contenido mineral que podran ser aptas. Debe asegurarse la ingesta ade-
cuada de calcio y vitamina D(no de forma concomitante). No es necesario ajustar la
dosis en ancianos y en insuficiencia renal leve.
Efectos adversos: Digestivos (1-9 %): dolor abdominal, dispepsia, lcera esof-
gica,estreimiento, diarrea,etc. Metablicos (ms de 25 %):hipocalcemia (en ficha
tcnica, 10-18 % y cuando aparece de forma leve y transitoria). Neurolgicos (1-9
%): cefalea y fiebre. Osteomusculares (1-9 %):mialgia. Dermatolgicos (menos de
1 %): exantema o eritema. Puede aumentar las transaminasas y disminuir la cal-
cemia.
Interacciones: La administracin concomitante de anticidos o calcio, los ali-
mentos o incluso el agua mineral, pueden disminuir su absorcin.
Contraindicaciones: En acalasia y estenosis esofgica, en insuficiencia renal
grave. Vigilancia clnica en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, hiper-
fosfatemia,hipocalcemia o alteraciones hepticas, gstricas,duodenales o esofgi-
cas activas. En embarazo, uso en ausencia de alternativas ms seguras (categora
C de la FDA). No se recomienda su uso en madres lactantes, suspendiendo la lac-
tancia materna o el medicamento.
30
Acido risedrnico
ECR recientes muestran la buena tolerabilidad (similar a placebo), la rapidez de
accin y los resultados positivos en fracturas vertebrales y no vertebrales(82;83).
Por otra parte, el estudio Hip fracture(84) mostr reduccin del riesgo de fractu-
ras de cadera. Es el frmaco de eleccin, junto al alendronato, en tratamiento de la
osteoporosis corticoidea(76) y el nico aprobado en nuestro pas para esta indica-
cin.
Pauta posolgica y forma de administracin: 5 mg/da va oral o 35 mg en una
dosis semanal(85). Se debe tomar sin haber comido ni bebido lquido alguno dos
horas antes (incluso agua mineral) ; se debe permanecer sin comer ni tomar lqui-
do alguno (incluso agua mineral) ni medicamentos 30 minutos despus; tambin se
recomienda no acostarse hasta 30 minutos despus de su toma. Debe asegurarse
la ingesta adecuada de calcio y vitamina D(no de forma concomitante).No es nece-
sario ajustar la dosis en ancianos y en insuficiencia renal leve.
Efectos adversos: Digestivos: dolor abdominal, dispepsia, lcera esofgica,
e s t r e i m i e n t o , d i a r r e a , e t c . M e t a b l i c o s : hipocalcemia e hipofosfat e m i a .
Neurolgicos: cefalea y fiebre. Osteomusculares: mialgia. Dermatolgicos: exante-
ma o eritema. Tambin puede disminuir la calcemia y la fosfatemia de forma pre-
coz y pasajera y, raramente, puede aumentar las transaminasas. Puede provocar
una iritis ocasionalmente con las dosis de 30 mg.
Interacciones: La administracin concomitante de medicamentos que conten-
gan cationes polivalentes, como calcio, magnesio, hierro o aluminio, o alimentos,
incluso el agua mineral, pueden disminuir su absorcin. Se ha utilizado en ECR en
fase III de forma concomitante con AINEs. Pueden utilizarse con suplementos de
estrgenos.
Contraindicaciones: En acalasia y estenosis esofgica, en insuficiencia renal
grave.Vigilancia clnica en pacientes con hiperfosfatemia,hipocalcemia u otros pro-
blemas del metabolismo seo. En embarazo, uso en ausencia de alternativas ms
seguras (categora C de la FDA).No se recomienda su uso en madres lactantes,sus-
pendiendo la lactancia materna o el medicamento.
Acido etidronico
El etidronato es una opcin teraputica que slo aventaja al alendronato y rise-
dronato en el precio. Evidencia slo en fracturas vertebrales (86); tiene menor efi-
cacia antiresortiva y menor potencia como inductor de la mineralizacin que los
nuevos bifosfonatos.
Pauta posolgica y forma de administracin: se administra a dosis de 400 mg/da
durante 2 semanas de cada 3 meses. El resto del trimestre se debe asegurar la inges-
31
ta de calcio y vitamina D aunque la forma de hacerlo vara segn los estudios: p u e-
den interrumpirse mientras se toma el etidronato o tomarse de forma continua. L a s
dosis recomendadas son de 500-1000 mg/da de calcio y 400-800 UI/da de vitami-
na D. Se debe tomar sin haber comido ni bebido lquido alguno dos horas antes (incl u-
so agua mineral); se debe permanecer sin comer ni tomar lquido alguno (incluso ag u a
mineral) ni medicamentos 30 minutos despus; tambin se recomienda no acostarse
hasta 30 minutos despus de su toma. Debe asegurarse la ingesta adecuada de cal-
cio y vitamina D(no de forma concomitante). Ajustar dosis en insuficiencia renal leve.
Efectos adversos: Digestivos: dolor abdominal, dispepsia, diarrea. Metablicos:
hipocalcemia, hiperfosforemia. Osteomusculares: dolores seos, osteomalacia.
Tambin erupciones, angioedema y disgeneusia.
Contraindicaciones: Insuficiencia real moderada o severa, hipocalcemia, hiper-
calciuria, embarazo y lactancia.
Otros bifosfonatos
El ibendronato ha demostrado su eficacia en la reduccin de fracturas vertebra-
les en mujeres con fractura vertebral previa y T-score inferior a -2 DS, tanto en tra-
tamiento oral diario, como en dosis intermitentes con intervalos libres de
tratamiento superiores a 2 meses(87). En un subgrupo de pacientes con T-score
inferior a -3 DS, redujo la incidencia de fracturas clnica y fracturas no vertebra-
les(88). Tanto con el ibandronato como con el zoledronato, se est investigando su
utilizacin en bolos intravenosos en mujeres postmenopusicas con DMO baja, con
resultados de incremento de la misma tanto en columna lumbar como en cuello de
fmur(89;90). El ibandronato en bolos tambin se ha estudiado en osteoporosis
establecida inducida por corticoides y ha demostrado ganancia significativa en
DMO y tendencia (sin suficiente poder estadstico en el estudio) en la reduccin de
fracturas vertebrales(91).
2.2.3. RALOXIFENO
El estudio MORE(92) puso de manifiesto la eficacia del raloxifeno en la reduc-
cin en las fracturas vertebrales radiogrficas y clnicas en mujeres postmenopau-
sicas con y sin fractura previa, aunque no reduce el riesgo de fractura no vertebral;
estos resultados se han confirmado a los 4 aos(93). En el mismo estudio, a los 4
aos, se ha puesto de manifiesto que no reduce el riesgo cardiovascular de la
cohorte global, pero s lo hace en el subgrupo de mujeres con riesgo basal cardio-
vascular mayor(94), lo que sugiere posibles efectos beneficiosos cardiovasculares
que se deben confirmar en posteriores estudios. Por otra parte, raloxifeno reduce
significativamente la incidencia de cncer de mama en mujeres postmenopausicas
osteoporticas (84%)(95), lo que hace que junto con sus posibles efectos beneficios
cardiovasculares (pendientes de confirmar) sea un frmaco de primera lnea a con-
siderar en el tratamiento de la osteoporosis vertebral.
32
Pauta posolgica y forma de administracin: 60 mg/da va oral. A cualquier
hora del da sin depender de las comidas, con o sin alimentos. Debe asegurarse la
ingesta adecuada de calcio y vitamina D.No es necesario ajustar dosis en personas
mayores.
Efectos adversos: en algunos casos puede producir sofocaciones en los seis pri-
meros meses de tratamiento; ocasionalmente edema perifrico y calambres en las
piernas. El tratamiento con raloxifeno se ha visto asociado al riesgo de episodios
tromboembolicos venosos (RR 3,1 IC 95 % 1,5 6.2)(92), por lo que no se debe dar
en situaciones de mayor riesgo de tromboembolismo. Utilizar con la precaucin en
insuficiencia heptica y/o renal. No se puede descartar que aumente las transami-
nasas o que produzca plaquetopenia.Calificado en la categora X de la FDA por evi-
dencias positivas de riesgo para el feto. Se desconoce si se excreta por la leche
materna estando su uso contraindicado.
Interacciones: con ampicilina se ha descrito disminucin de las concentraciones
mximas (no se ven afectadas la absorcin total y la eliminacin); con warfarina se
ha descrito disminucin del tiempo de protrombina; con resinas de intercambio
inico se disminuye su absorcin en un 60 %.
2.2.4. CALCITONINA
Ha sido utilizada ampliamente en el tratamiento de la osteoporosis basndose
en estudios poco concluyentes. El criterio principal de valoracin de estos estudios
era la mejora de la densidad sea en lugar de eficacia antifractura o bien se anali-
zaban el nmero de fracturas en lugar de pacientes con fractura. El Prevent
Recurrence of Osteoporotic Fractures (PROOF) Study(96) viene ha demostrado que
la cacitonina a dosis de 200 UI de forma continua, en presencia de fracturas verte-
brales, reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales.
El Scientific A d v i s o ry Council of the Osteoporosis of Canada(12) recomienda la cal-
citonina a dosis de 100 UI iny e c t a d a , o 200 UI nasal, en el tratamiento agudo de la
fractura vertebral. No obstante, existe controversia en la literatura entre esta opcin y
la de utilizar antirresortivos ms potentes junto a una buena analgesia cl s i c a .
Pauta posolgica y forma de administracin: 200 UI/da intranasal, ininterrumpi-
da, preferentemente nocturna y en dosis nica, alternando en las dos fosas nasa-
les. Debe asegurarse la ingesta adecuada de calcio y vitamina D. En personas
mayores no es necesario ajustar la dosis.
Efectos adversos: Digestivos: nuseas y vmitos, molestias gstricas, diarrea,
dolor abdominal, alteraciones del gusto, etc. Dermatolgicos: enrojecimiento de
cara y manos. Neurolgicas: vrtigo. Por va nasal estos efectos secundarios son
menos frecuentes pero puede aparecer rinitis, epixtasis y/o sequedad nasal.
33
Calificado en el embarazo como categora C de la FDA: uso en ausencia de alterna-
tivas ms seguras. Uso con precaucin en madres lactantes: no hay estudios que
determinen su inocuidad.
2.2.5. TERAPIA HORMONAL SUSTITUTORIA (THS)
La THS se ha mostrado eficaz en el control de la sntomas vasomotores en la
postmenopausia, en la atrofia genitourinaria y en aquellas mujeres que el dficit
estrognico les ha afectado su calidad de vida. Su uso se ha generalizado excesi-
vamente para controlar la prdida acelerada de la masa sea que se produce en
los primeros aos despus de la menopausia, y como tratamiento de eleccin en la
osteoporosis postmenopusica. Esta utilizacin se ha basado esencialmente en
estudios observacionales y algunos ECR que apoyan que su uso disminuye el ries-
go de fracturas vertebrales (pocos y con npequeas) y no vertebrales (sobre todo
en mujeres de menos de 65 aos) y no llegan a aportar suficiente evidencia en la
reduccin de la fractura de cadera.
Los resultados del Womens Health Initiative Randomized Controlled Trial(97-
100)contribuyen a clarificar esta situacin y demuestran que el uso de estrgenos-
progestgenos de forma continuada (tiempo medio de seguimiento 5 aos)
disminuye el riesgo de fractura en la cadera (RR 0.66) y de cncer colorectal. No
obstante, esta rama de estudio se tuvo que interrumpir al encontrar un incremento
significativo de enfermedad coronaria (RR 1.29) de cncer invasivo de mama (RR
1.26), infarto de miocardio (RR 1.41) y tromboembolismo venoso (RR 2.11).
Por otra parte,el estudio observacional(101) realizado con un milln de mujeres
postmenopausicas en el Reino Unido ha analizado los efectos de distintas tipos de
THS; ha confirmado el incremento en el riesgo de cncer de mama asociado a
estrgenos en monoterapia (RR 1.30)y adems que ese riesgo es mayor con el uso
de THS combinada estrgeno ms progestgeno (RR 2.0), tanto en rgimen conti-
nuo como secuencial. As mismo, el incremento del riesgo depende de la duracin
del tratamiento y comienza a disminuir cuando se retira, llegando al nivel de riesgo
de las mujeres que no han tomado nunca THS a los 5 aos.
La menopausia quirrgica y la precoz (antes de los 45 aos) seran pues las ms
indicadas para la utilizacin de THS. Pero si tenemos en cuenta que: su efecto des-
aparece al interrumpir el tratamiento, se necesitan periodos prolongados de tiempo
para obtener beneficios antifractura, se vuelve paulatinamente a la situacin ante-
rior al tratamiento al interrumpirlo y que en mujeres jvenes la posibilidad de frac-
tura es pequea aunque se encuentren en situacin de osteopenia, su uso para
evitar fracturas est muy limitado ya que disponemos de frmacos ms seguros y
ms potentes. Por tanto, su indiccin debera ser esencialmente por razones no
seas. La FDA y la Agencia Europea del Medicamento no recomiendan su uso en
mujeres sin sintomatologa climatrica que lo justifique.
34
Frmacos ms utilizados, pautas nosolgicas y forma de administracin: No se
aborda en este texto su descripcin, por entender que no es una prioridad para el
mdico de familia, que en todo caso es el que deba establecer su posible indica-
cin y remitirlo para confirmacin e instauracin del tratamiento a Ginecologa o a
las Unidades de Menopausia.El conocimiento de los controles peridicos (tabla 13),
as como las contraindicaciones, efectos adversos e interacciones deben ser cono-
cidos y tenerlos en cuenta en el contexto de la globalidad de los problemas de salud
del paciente.
Efectos adversos: Aumento del riesgo de cncer endometrial y de mama (ligero
aumento en el RR en terapias de ms de 5 aos).Aumento de enfermedad corona-
ria, hipertensin, trombosis venosa (1 caso/5000 mujeres/ao de tratamiento).
Ocasionalmente(1-9%): retencin de lquidos, sensacin de tensin mamaria, gine-
comastia, aumento de peso, irritabilidad, cefalea, mareos, nauseas, depresin,
hepatitis colostsica e ictericia.
Contraindicaciones: Absolutas: cncer activo de mama o endometrio, trombo-
flebitis activa o alteraciones tromboemblicas, embarazo,hepatopata activa mode-
rada o severa, hemorragia vaginal anormal no filiada, melanoma. Relativas:
antecedentes de cncer de mama o endometrio, hipertensin arterial no controla-
da, migraa, antecedente de enfermedad tromboemblica, diabetes, litiasis biliar,
hepatopata leve (si se utiliza la va no oral), endometriosis, fibroides.
Interacciones: Los estrgenos pueden reducir la accin de los anticoagulantes
orales. Los progestgenos pueden disminuir la accin de los antidiabticos debido
a la disminucin de la tolerancia a la glucosa. Los inductores enzimticos(fenitoina,
rifampicina, barbitricos,...) pueden disminuir su efecto. Los inhibidores enzimti-
cos(cimetidina, ketoconazol, ..) pueden aumentan el efecto del frmaco, con posi-
ble potenciacin de su accin y/o toxicidad.
35
Tabla 13. Controles peridicos con THS
- Anamnsis
- Exploracin general,tensin arterial , peso y talla
- Analtica:
Hemograma,frmula
Urea, creatinina, glucosa
Bilirrubina,GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina
Colesteroles, triglicridos
FSH y LH (a valorar, segn situacin Clnica)
- Mamografa anual/bianual
- Citologa crvico vaginal
- Densitometra (si est indicada segn factores de riesgo)
- Anamnsis (efectos secundarios,ajuste de dosis)
- Exploracin tensin arterial
- Peso
Actividades de la primera visita con:
- Mamografa anual,si no hay factores de riesgo cada dos aos
- Densitometra
- Cada 2 aos si es una osteopenia u osteoporosis
- Cada 5 aos si es normal y no hay factores de riesgo
- Ecografa y/o biopsia endometrial si hay alteraciones en el sangrado
GOT: Transaminasa glutmico-oxalactico
GPT: Transaminasa glutmico-pirvico
GGT: Gammaglutamil-transpeptidasa
FSH: Hormona foliculo-estimulante
LH: Hormona luteinizante
2.2.6. PTH
La teriparatida (PTH (1-34)) (fragmento sinttico amino-terminal 1-34 de la hor-
mona paratiroidea) ha demostrado, utilizada en mujeres posmenopusicas con
fracturas vertebrales, que reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no ver-
tebrales e incrementa la DMO en columna lumbar y cuello femora l(102). La FDA ha
aprobado su uso, para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopu-
sicas con riesgo alto de fractura, en noviembre de 2002.
Pautaposolgicayformadeadministracin: 20 g/da por va subcutnea es la
dosis recomendada. Se han utilizado dosis de 40 g con aumentos de la DMO
mayores que con 20 g pero con similares efectos sobre la reduccin de fracturas.
Efectos adversos: es bien tolerada.Algunos pacientes tienen calambres y mare-
os; tambin se ha detectado hipercalcemia leve transitoria.
36
Primera visita
Segunda visita
y si es necesario
Tercera visita
(entre los 3 - 6
meses)
Visita anual
Contraindicaciones: estudios en ratas tratadas prolongadamente con teriparati-
da han demostrado un incremento de osteosarcoma. En pacientes con riesgo
aumentado de osteosarcoma (Paget, radioterapia previa del esqueleto, hipercalce-
mia, metstasis seas) est contraindicado su uso. No se ha demostrado la seguri-
dad y eficacia de la teriparatida en tratamientos superiores a 2 aos.
En la tabla 15 se encuentra una relacin de los frmacos utilizados en el trata-
miento de la osteoporosis, con sus dosis, contraindicaciones y efectos secundarios
ms importantes.
2.3. Esquema general de tratamiento
Es difcil establecer un esquema general de tratamiento; debemos individualizar
cada caso. Los criterios que hemos de tener en cuenta para decidir si se trata o no
(aparte de la DMO) y el tratamiento de eleccin son: presencia y nmero de facto-
res de riesgo, edad, riesgo de cadas, otros/as sntomas o enfermedades concomi-
tantes, evolucin, esperanza y calidad de vida (tabla 11), evidencia cientfica
disponible de cada frmaco (tabla 14), efectos secundarios y contraindicaciones de
los mismos (tabla 15).
La propuesta de esquema de tratamiento estructurado desde el enfoque del
paciente que acude a atencin primaria podra ser el siguiente:
37
Tabla 14. Grados de recomendacin (GR) y nivel de evidencia (NE)* de los
tratamientos farmacolgicos en la eficacia para reducir la aparicin de
fracturas osteoporticas en mujeres menopusicas.
FRMACO GR y NE EN LA REDUCCIN COMENTARIOS
DE FRAC T U R A S
- Uso controvertido en posmenopusica.
- Aunque su evidencia antifractura no es concluyente
es recomendado utilizarlos junto al resto de los anti-
resortivos en el tratamiento de la osteoporosis.
- El bifosfonato con ms estudios que lo avalan.
- nico aprobado por la FDA en el varn.
- Indicaciones como las del alendronato
- nico aprobado en nuestro pas para el tratamiento
de la osteoporosis corticoidea.
- Menor potencia que los bifosfonatos ms modernos
pero mejor precio.
- De inters sobre todo para reducir el riesgo de frac-
tura vertebral y por sus efectos beneficiosos extra-
seos.
- No se considera un frmaco de primera lnea para la
o s t e o p o r o s i s .
- Evidencia menos concl u y e n t e .
- Pocos efectos secundarios y bien tolerada.
- No se considera un frmaco de primera lnea para la
osteoporosis.
- No se recomienda su uso actualmente en Atencin
Primaria.
- Sus beneficios antifractura no superan sus posibles
perjuicios.
- Indicaciones no seas.
- Ninguna evidencia demostrada en la reduccin de la
fractura osteoportica.
- Alternativa a la THS, en la sintomatologa general
menopusica.
THS: Terapia Hormonal Sustitutiva.
FDA: Food and Drugs Administration.
GRADO A: Existe evidencia cientfica adecuada,en funcin de los estudios disponibles,para recomendar su uso:
evidencia obtenida de metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) (nivel 1a) o al menos un ECA bien
diseado (nivel 1b).
GRADO B: Existe cierta evidencia cientfica para recomendar su uso:Revisin sistemtica de cohortes (nivel 2a)
o estudios de cohortes o ECA de baja calidad (nivel 2b).
EN: Eficacia no demostrada.
* Niveles de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
**Eficacia demostrada en poblacin institucionalizada y con dficit de calcio.
38
Vertebral Fmur
Calcio+ vit D EN A** - 1b
Alendronato A - 1a A - 1a
Risedronato A - 1a A - 1b
Etidronato A - 1a EN
Raloxifeno A - 1b EN
Calcitonina B - 2b EN
PTH A - 1b EN
THS B - 2a A - 1b
Tibolona EN EN
39
Tabla 15. Relacin de los frmacos utilizados en el tratamiento de la Baja
Masa sea Patolgica (excluida THS)
FRMACO DOSIS CONTRAINDICACIONES EFECTOS
SECUNDARIOS
Calcio Variable (complementario - Hipercalcemia - Molestias abdominales
de la ingesta):
Premenopausia y varn
<50 aos:800-1000 mg/da
Postmenopausia y varn
>50 aos:1 15 g/da
Vit D Hombres y mujeres - Hipervitaminosis D - Ninguna
<50aos:400 UI/da - Hipercalcemia
>50 aos:800 UI/da - Hipercalciuria
Etidronato - 400mg/da dos semanas - Insf.Renal moderada - Intolerancia digestiva
de cada trimestre o severa
- el resto del trimestre: - Hipocalcemia
500-1000 mg/da de calcio - Hipercalciuria
y 400-800 U/da de vit D
Alendronato 10 mg/da oral o - Estenosis y acalasia - Molestias abdominales
70 mg/semana oral esofgicas
- Insuf.renal grave - Esofagitis
Risedronato 5 mg/da oral o - Estenosis y acalasia - Molestias abdominales
35 mg/semana oral esofgicas - Esofagitis
- Insuf.renal grave
Calcitonina 200 u/da nasal - Alergia a las protenas - Rinitis,epistaxis
de salmn - Rubefaccin facial
- Nuseas y vmitos
Raloxifeno 60 mg/da oral - Antecedentes o factores - Sofocos
de riesgo de enfermedad - Tromboembolismo
tromboemblica v e n o s o
THS - - cncer activo de mama o - aumento del riesgo de
endometrio cncer endometrial y
- tromboflebitis activa o de mama
alteraciones - aumento de
tromboemblicas, enfermedad coronaria
- hepatopata activa e hipertensin.
moderada o severa - trombosis venosa
PTH 20 g /da, subcutnea Pacientes con riesgo - hipercalcemia
aumentado de osteosarcoma: transitoria leve
- Paget - calambres en las
- Radioterapia sea previa piernas,mareo
- Metstasis seas - osteosarcoma en
-Hipercalcemia tratamientos prolonga-
dos (>2aos)
2.3.1. En la osteoporosis secundara a enfermedades
- Si se sospecha secundarismo y no se identifica la causa, derivar al reumatlogo.
- Si se identifica la causa y es susceptible de tratamiento en otro nivel asistencial,
derivar al especialista que corresponda.
- Si la causa es susceptible de tratar en atencin primaria, tratarla.
2.3.2 En la osteoporosis secundaria a frmacos
En general, se debe suprimir el frmaco osteoporizante si es posible, en otros
casos como la osteoporosis secundaria a anticonvulsivantes, el empleo de vitami-
na D puede corregir el secundarismo.
Sin duda, la ms relevante desde el punto de vista clnico es la osteoporosis
secundaria a corticoides, su intervencin y seguimiento depende casi exclusiva-
mente de la atencin primaria. Las recomendaciones del American College of
Reumatology(76) incluyen tratar:
- A los pacientes que comienzan a tratarse con glucocorticoides ( a partir de 5 mg
de prednisona por da o equivalente) por un periodo de 3 meses o ms,con medi-
das no farmacolgicas, con suplementos de calcio y vitamina D (para corregir el
dficit de absorcin de calcio) y bifosfonatos (con precaucin en mujeres frtiles)
mientras dure el tratamiento.
- En los pacientes que ya toman glucocorticoides (a partir de 5 mg de prednisona
por da o equivalente) por periodos prolongados de tiempo, tratar con medidas no
farmacolgicas, con suplementos de calcio y vitamina D y tratamiento hormonal
si hay deficiencia o clnicamente se requiere. Realizar densitometra y si la T-
score est por debajo de lo normal (menor de 1) instaurar tratamiento con bifos-
fonatos (de primera eleccin) o calcitonina si no se toleran.
2.3.3. En la premenopausia
Criterio de derivacin a otro nivel asistencial para descartar secundarismos, en
general la causa es hipoestrogenismo y por tanto susceptible de THS si se justifica
por razones extraseas.
2.3.4. En la postmenopausia
Se debe descartar secundarismos, instaurar medidas no famacolgicas, garan-
tizar el calcio, y corregir la hipovitaminosis D si existe.
Se debe tratar farmacolgicamente con antirresortivos a todas las pacientes con
fractura osteoportica previa y a aquellas que dispongamos de densitometra o solo
contemos con la presencia o ausencia de factores de riesgo,de acuerdo a las reco-
mendaciones de las tablas 11 y 12.
Los casos con T-score entre 2 y 2.5 DS son los que podran suscitar ms
controversia en cuanto a la decisin de iniciar el tratamiento. La recomendacin
40
general es tratar por debajo de T-score -2.5 coincidiendo con el criterio densitom-
trico de osteoporosis de la OMS. Como sabemos que las fracturas estn fuerte-
mente relacionadas con la densidad mineral sea, pero no de forma exclusiva
dependen de ella y hay otros factores seos (algunos conocidos y otros desconoci-
dos) y no seos que pueden tener en algunos grupos de pacientes tanto o mas
valor que la DMO; lo ms racional es tomar decisiones de intervencin farmacol-
gica individualizadas en este grupo de pacientes.
La eleccin del tratamiento se har de acuerdo a los niveles de recomendacin
reflejados en la tabla 14 y tal como se indica en el algoritmo 1.
2.3.5. En el anciano
Todas las consideraciones hechas en el apartado anterior son vlidas para el
anciano (mayor de 70 aos) sea hombre o mujer y se encuentran reflejadas en la
tabla 11 y 12. Debemos tener en cuenta que la casi totalidad dela evidencia cien-
tfica disponible est referida a la mujer caucsica y que en los pacientes ms
mayores la prevencin de las cadas ocupa un papel primordial. La eleccin del tra-
tamiento se har de acuerdo a los niveles de recomendacin reflejados en la tabla
14 y tal como se indica en el algoritmo 1.
41
42
V. Cuando lo derivo
Se debe remitir a otro nivel asistencial en osteoporosis y, en general en cual-
quier patologa, si el paciente se beneficia de la derivacin.
Los algoritmos 2, 3 y 4 muestran el nivel asistencial recomendado para diag-
nostico y/o tratamiento de acuerdo a tres supuestos: Paciente con sospecha de
fractura por fragilidad, paciente con sospecha de BMOP y no podemos disponer de
DO, y paciente con sospecha de BMOP y si podemos disponer de DO.
Normalmente la derivacin ser preferentemente al reumatlogo (especialista en
medicina del aparato locomotor). Los criterios generales de derivacin por especia-
lidad seran los siguientes:
1. CRITERIOS DE DERIVACIN A REUMATOLOGA
- Sospecha de BMOP secundaria no diagnosticada o no corregida.
- Prdida muy importante de MO pese al tratamiento (objetivada por aparicin de
fracturas osteoporticas o disminuciones mltiples de la altura de varias vrte-
bras o por DO).
- Imposibilidad de conseguir DO en los servicios de radiologa de referencia y ser
esta imprescindible para el diagnstico. En este caso, una vez realizada la DO si
se trata de una osteoporosis primaria el paciente debe pasar a atencin primaria
para su tratamiento y seguimiento.
- Solicitar una segunda opinin
2. CRITERIOS DE DERIVACIN A GINECOLOGA
- Osteoporosis premenopausica por hipoestrogenismo sintomtica, que precise TSH
y que no se pueden realizar los controles adecuados en Atencin Primaria.
- Osteoporosis en mujeres con menopausia precoz o quirrgica sintomtica (que
son subsidiarias para THS).
- Pacientes en tratamiento con THS que presenten efectos adversos ginecolgicos
que no se puedan solucionar en Atencin Primaria.
3. CRITERIOS DE DERIVACIN AL TRAUMATLOGO
- Fractura vertebral osteoportica aguda sintomtica para valorar medidas ortop-
dicas o quirrgicas.
- Fractura vertebral osteoportica aguda sintomtica que no cede al tratamiento en
4-6 semanas para valoracin de vertebroplstia o cifoplastia. La vertebroplastia y
cifoplastia son dos procedimientos escasamente invasivos que se utilizan en la
actualidad y que consisten en inyectar cemento en el cuerpo vertebral. Su papel
no est definitivamente establecido.
- Fractura de cadera aguda
43
4. CRITERIOS DE DERIVACIN AL REHABILITADOR
- Paciente osteoportico, con fractura reciente, que haya finalizado su periodo de
inmovilizacin y de cuidados traumatolgicos, y que presente restriccin funcio-
nal.
- Paciente osteoportico, con fracturas y con dolor crnico incapacitante refractario
a tratamiento farmacolgico en el que se desee intentar un tratamiento especfi-
co de rehabilitacin.
- Paciente osteoportico sin fracturas en el que se observe falta de condicin fsi-
ca, debilidad muscular, trastorno de la marcha, alteracin postural del raquis,
dficit del equilibrio o historia de cadas, que puedan ser mejorados con entrena-
miento fsico especfico.
- Paciente en el que el mdico de familia requiera (desee) un asesoramiento sobre
uso de ortesis en el contexto de la osteoporosis.
44
- Es difcil establecer un esquema general de tratamiento, se debe individualizar cada
caso.
- Si se sospecha osteoporosis secundaria y no se identifica la causa, derivar al
reumatlogo.
- En la osteoporosis secundaria a frmacos, sin duda, la ms relevante desde el punto
de vista clnico es la osteoporosis secundaria a corticoides, su intervencin y
seguimiento depende casi exclusivamente de la atencin primaria
- La osteoporosis premenopausia es criterio de derivacin a otro nivel asistencial
- En la postmenopausia y en el anciano se debe descartar secundarismos, instaurar
medidas no famacolgicas, garantizar el calcio y corregir la hipovitaminosis D si
existe.
- En la postmenopausia y en el anciano se debe tratar farmacolgicamente con antirre-
sortivos a todos los pacientes con fractura osteoportica previa y a aquellos que
dispongamos de densitometra o solo contemos con la presencia o ausencia de fac-
tores de riesgo, de acuerdo a las recomendaciones de las tablas 11 y 12.
- En las pacientes con osteoporosis y fracturas que producen restriccin funcional,con
baja condicin fsica, alteraciones de la esttica del raquis y factores de riesgo para
cadas deben considerarse programas de rehabilitacin, adems de las medidas far-
macolgicas.
45
46
47
Bibliografa
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57
PACIENTE DEPRESIVO
AUTORES
Quirce Andrs F.
Mdico de Familia. Centro de Salud La Florida
Fernndez-Yez A.
Psiquiatra. Unidad de Salud Mental. Area 18
Anton Pastor CG
Mdico de Familia. Centro de Salud La Florida
1. INTRODUCCIN.
La depresin es una de las enfermedades de mayor prevalencia (hasta un 30%
de la poblacin general padecer un episodio depresivo a lo largo de su vida). Con
alta frecuencia estos pacientes no frecuentan los servicios sanitarios, sin embargo,
en Atencin Primaria apenas se diagnostican el 50% de los casos que recibe
1
. Y de
los que se diagnostican, nicamente la mitad de ellos sern adecuadamente trata-
dos. Por este motivo, el mdico debe tener una actitud activa en el reconocimiento
de aquellos pacientes que puedan tener un cuadro depresivo oculto. En este sen-
tido, el paciente frecuentador, los pacientes afectos de patologa crnica y funda-
mentalmente el anciano; son candidatos a tener muy presentes. ste ltimo grupo
requiere una especial atencin, ya que el 30% de los suicidios tienen lugar en per-
sonas mayores de 65 aos.
La repercusin de la depresin tiene un elevado impacto no slo en el mbito
sanitario con costes elevados, sino tambin con costes indirectos: incapacidad
laboral, rendimiento profesional, accidentes, problemtica familiar, etc.
Ante esta situacin los equipos de Atencin Primaria deben desarrollar un papel
primordial tanto en la bsqueda y orientacin diagnstica de nuevos casos, como
en el seguimiento de pacientes ya conocidos en colaboracin con las Unidades de
Salud Mental de referencia.
En este campo no existen el grado de consenso y los estndares de seguimien-
to o de buen control, a los que estamos acostumbrados en el caso de otras patolo-
gas. Por ello hemos acordado realizar un documento que sea, sobre todo, aplicable
en nuestras consultas de primaria y acorde con las recomendaciones mas extendi-
das sobre el abordaje de la depresin elaboradas por diferentes grupos de trabajo.
2,3
1
2
La depresin se puede definir como un trastorno de la afectividad que cursa cl-
nicamente como una claudicacin psicofsica con sntomas somticos (astenia,
anorexia, prdida de peso, algias, trastornos del sueo, ...) y psquicos (tristeza,
prdida de autoestima, desinters, prdida de rendimiento, ...).
La clasificacin de la depresin no es un tema resuelto. Las escuelas europeas
las agrupan tradicionalmente en tres tipos: depresin endgena (melancola), psi-
cosociales por causas ambientales (reactivas) o por trastornos de la personalidad
(neurticas). En nuestro medio utilizamos la clasificacin DSM-IV
4,5
.
El diagnstico de la depresin carece de signos o pruebas diagnsticas de cer-
teza y ha de ser realizado en base a los sntomas que aporta el paciente. Dichos
sntomas slo podrn ser objetivados en un ambiente de consulta adecuado y por
un profesional adiestrado y motivado en la comunicacin con el paciente.
Los criterios diagnsticos de DSM-IV para el trastorno depresivo mayor, trastor-
no distmico, trastorno de adaptacin y trastorno mixto ansioso-depresivo se indi-
can en las Tablas 1-4
Tabla 1. Trastorno Depresivo Mayor
Criterios diagnsticos del DSM-IV
4
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un periodo mni-
mo de dos semanas, y que representa un cambio respecto a la actividad previa del
paciente. Se requiere descartar patologa orgnica o psiquitrica relacionada
Los sntomas (1) o (2) deben estar presentes.
Sntomas principales:
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da; (en
caso de nios y adolescentes puede aparecer irritabilidad), segn lo indica el pro-
pio sujeto o lo observan otras personas allegadas
2. Anhedonia: disminucin acusada del inters o de la capacidad para
el placer en las actividades diarias
Sntomas fsicos:
3. Disminucin o aumento importante de peso o apetito
4. Insomnio o hipersomnia
5. Agitacin o lentitud psicomotora
6. Fatiga o prdida de energa
7. Sntomas psquicos:
8. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos
9. Disminucin de la capacidad para concentrarse o indecisin
Ideas de muerte o de suicidio recurrentes con o sin un plan o tentativa
Los sntomas provocan malestar significativo y deterioro social, laboral o de
otras reas de la actividad del paciente
Tabla 2. Trastorno Distmico
4
Estado de nimo crnicamente depresivo durante al menos dos aos de dura-
cin ( en nios y adolescentes 1 ao), con dos o ms de los siguientes sntomas:
1. Prdida / aumento de apetito.
2. Insomnio / hipersomnia.
3. Falta de energa o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
Tabla 3. Trastorno de Adaptacin
4
Sntomas depresivos similares a la depresin mayor pero en menor
nmero e intensidad
Aparicin de los sntomas en los tres meses siguientes a un aconte-
cimiento estresante
Los sntomas no se corresponden a una reaccin de duelo habitual
Cuando cesa el acontecimiento estresante los sntomas no perduran
ms de seis meses
3
Tabla 4. Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo
4
A. Estado de nimo disfrico persistente o recurrente que dura por lo
menos un mes
B- El estado de nimo se acompaa al menos durante un mes de un mni-
mo de cuatro de los siguientes sntomas:
1. Dificultades para concentrarse o tener la mente en blanco
2. Trastornos del sueo
3. Fatiga o falta de energa
4. Irritabilidad
5. Preocupaciones
6. Llanto fcil
7. Hipervigilancia
8. Anticipacin del peligro
9. Desesperanza
10. Baja autoestima o sentimientos de inutilidad
C. Estos sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importante de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia (droga-medicamento) o de una enfermedad mdica.
E. Se cumplen las tres condiciones siguientes:
1. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos para trastorno depresivo
mayor, trastorno distmico, trastorno de angustia o trastorno de ansiedad genera-
lizada
2. En el momento actual, no se cumplen criterios diagnsticos para cualquier
otro trastorno de ansiedad o del estado de nimo (aunque se encuentre en remi-
sin parcial)
3. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno men-
tal.
Con frecuencia los sntomas expuestos en las tablas 1 - 4 son comunes a
muchas enfermedades orgnicas, bien como formas preclnicas de presentacin o
formando parte del complejo sindrmico. En la Tabla 5 se indican las ms frecuen-
4
tes. Numerosos tratamientos farmacolgicos especialmente en uso crnico o en
poblacin anciana pueden ser responsables de sntomas sugestivos de estados
depresivos o distmicos. En la Tabla 6 se muestran los frmacos ms frecuente-
mente implicados.
Tabla 5. Enfermedades orgnicas que remedan frecuentemente
cuadros depresivos
Tabla 6. Frmacos asociados con sntomas depresivos
5
1- Enfermedades neurolgicas
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Alzheimer
Arteriosclerosis cerebral
2- Enfermedades del sistema
endocrino
Diabetes Mellitus
Hipo o Hipertiroidismo
Hipo o hiperparatiroidismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Adison
Hiperprolactinemia
3- Enfermedades polisistmicas
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
4- Enfermedades metablicas
Anemia perniciosa
Porfiria
Enfermedad de Wilson
5- Neoplasias
Tumores intracraneales
Carcinoma de pncreas
6- Enfermedades infecciosas
Hepatitis
Mononucleosis infecciosa.
Tuberculosis
Brucelosis
7- Intoxicaciones
Frmacos
Plomo Mercurio - Bismuto
1- Antihipertensivos:
Reserpina
Propanolol
Clonidina
Guanetidina
Oxprenolol
Metildopa
2- Antiarrtmicos
Digital
Procainamida
3- Hipocolesterolemiantes
Colesteramina
Pravastatina
El diagnstico se realizar en base a los criterios diagnsticos de DSM-IV indi-
cados en las tablas 1-4 despus de haber considerado las posibilidades incluidas
en las tablas 5-6.
Para conseguir una mayor eficiencia en nuestras consultas recomendamos la
utilizacin sistemtica de cuestionarios. Entre los que hemos revisado considera-
mos de eleccin el cuestionario EADG (Escala de Ansiedad Depresin de
Goldberg)
6
validado en espaol por Montn, 1993
7
que se incluye en el Anexo 1.
El EADG se utilizar como elemento discriminativo / diagnstico ante consultas
con sintomatologa afectiva de cualquier tipo y en actividades preventivas o en
situaciones de riesgo.
2
Para un seguimiento especfico de la evolucin, resultados teraputicos y reali-
zacin de estudios recomendamos la aplicacin de la escala de Hamilton
8,9
.
Es esencial como paso previo a la administracin del cuestionario la creacin en
la consulta de un buen ambiente de comunicacin con el paciente. Sin esta condi-
cin los resultados del cuestionario EADG carecen de validez. La tabla 7 muestra el
perfil del paciente al debemos administrar el EADG.
6
4- Agentes hormonales
Corticosteroides
Esteroides anabolizantes
Contraceptivos orales
5-Agentes quimioterpicos en
oncologa
Metrotexato
Vinblastina
Asparaginasa
Procarbazina
Interfern
6- Antibiticos
Anfotericina
Cicloserina
Dapsone
Etionamida
7-Bloqueantes H2
Cimetidina
Ranitidina
8- Retirada de frmacos psicotrpos
Estimulantes
Benzodiazepinas
Barbitricos
9- Anticonvulsivantes
Dilantin
Felbamato
Fenobarbitona
10- Otros frmacos
Ciproheptadina
Metoclopramida
Salbutamol
Tabla 7. Poblacin tributaria para la administracin del EADG
Pacientes en consulta:
1. Con manifestaciones psicopatolgicas
2. Con sntomas somticos inespecficos
3. Consumidores habituales de psicofrmacos
4. Hiperfrecuentadores
5. En transiciones psicosociales
6. Trastornos del sueo
7. Fatiga crnica
8. Mala evolucin de una enfermedad somtica
9. Relacin mdico paciente problemtica
7
Infancia
1. Prdida separacin de los
padres
2. Prdida contacto con el
hogar familiar
Adolescencia: Separacin de los
padres, del hogar o de la escuela
Adultos jvenes
1. Ruptura matrimonial
2. Embarazo Aborto
3. Hijo disminuido
4. Prdida del trabajo
5. Prdida progenitor
6. Emigracin
Adultos ancianos
1. Jubilacin
2. Prdida funciones fsicas
3. Duelo
4. Prdida ambiente familiar
5. Enfermedad discapacidad
familiares prximos
Factores situacionales
1. Cambios vitales masivos que
sobrepasan la capacidad de
la persona
2. Falta de familia - soporte
social o de la capacidad
para enfrentarse a la buro-
cracia de la existencia
3. Situaciones repetidas que
llevaron a problemas no
resueltas en el pasado
4. Cambios inesperados y no
deseados sin preparacin
previa, o inadecuada
Factores de vulnerabilidad
1. Bajo nivel socio-econmico
2. Nios pequeos en el hogar
3. Desempleo
4. Hogar hiperpoblado
5. Bajo nivel de autoestima
Transiciones psicosociales
fundamentales
Factores que dificultan
la transicin psicosocial
Dentro de la parte exploratoria en la consulta es imprescindible la exploracin
psicolgica. Todos realizamos con destreza razonable en la consulta la exploracin
del contenido somtico (cefalea, hipertensin arterial, dolor abdominal, ...); pero la
exploracin del contenido psicolgico de la consulta nos resulta ms difcil y a
menudo ni nos lo planteamos (falta de formacin, inexperiencia, ...). El paso de la
exploracin del contenido somtico a lo psicolgico es imprescindible para abordar
con ciertas garantas la enfermedad depresiva. En este sentido la exploracin psi-
colgica requiere
10,13
:
Realizar el paso de la exploracin somtica a la psicolgica: escucha
activa, comentarios empticos, facilitaciones y preguntas abiertas que ayuden a
clarificar las quejas
Utilizar un grupo breve de preguntas que discriminen entre los pacientes
con / sin trastorno psquico
Para ello podemos utilizar algunas estrategias:
La clarificacin de una queja de contenido psicolgico expresada por el
paciente durante la consulta, del mismo modo que hacemos con las quejas de con-
tenido somtico. Esta estrategia establece un puente fluido entre hablar del estado
somtico y del estado psquico, por ejemplo: antes me dijo que se senta cansado,
sin fuerzas. Hbleme de ello
Ante un paciente que presenta uno o varios problemas de difcil solucin
(somticos, psicolgicos, sociales), podemos expresar mediante un comentario
emptico su percepcin de que la situacin es compleja y de que le afecta de
manera importante: realmente son muchos los problemas que est padeciendo
ltimamente, cmo se siente?, o en ocasiones, son demasiados los problemas
que hay que encarar.
Preguntar directamente por algn sntoma psquico (expresado o no por el
paciente): ltimamente se siente nervioso? o cmo se siente de nimo?.
Preguntar por problemas de naturaleza social o familiar como forma de
facilitar el paso de exploracin somtica a psicolgica, respetando la intimidad del
paciente: tiene problemas en casa o en el trabajo?. Sin embargo esta estrategia,
puede en caso de obtener una respuesta negativa, llevarnos a una actitud de inhi-
bicin por parte del paciente.
Una secuencia recomendable para incorporar la exploracin somtica y psico-
lgica en las consultas sera:
1. Identificacin y clarificacin de las quejas
2. Exploracin del contenido somtico
8
3. Exploracin del contenido psicolgico
4. Exploracin del contenido social
5. Exploracin de acontecimientos vitales
6. Exploracin de creencias sobre la salud
7. Centrar las quejas
8. Explicar los sntomas y establecer su relacin con acontecimientos vitales
9. Exploracin somtica en la camilla
Por tanto sugerimos como estrategia de consulta en el paciente con sospecha
clnica de depresin:
Creacin en la consulta de un ambiente positivode comunicacin con el
paciente: empata escucha activa - asertividad
Realizar historia clnica mdica dirigida a valorar las condiciones de enfer-
medad y/o consumo de frmacos indicados en las Tablas 5-6 valorando la relacin
existente o no
Exploracin psicolgica
Administracin cuestionario EADG
Valoracin del riesgo suicidiario
15,16
(Tablas 8-9-10, Figura 1)
Exploracin fsica orientada a valorar las condiciones de enfermedades
concomitantes expuestas en la Tabla 4
Analtica bsica incluyendo: hemograma glucemia creatinina trans-
aminasas iones
Analtica especfica en funcin de la patologa concomitante o sospecha
clnica
Pruebas complementarias opcionales: funcin tiroidea, EKG (imprescindi-
ble en paciente anciano como paso previo al tratamiento farmacolgico)
Valorar decisin teraputica (psicoterpica +/- farmacolgica).
Recordemos que los apartados del 1 al 5 ya tienen un efecto teraputico importan-
te
Disear y pactar con el paciente un plan de seguimiento en consulta
Este primer contacto con el paciente es decisivo para una evolucin satisfacto-
ria del problema, ya que una entrevista correctamente realizada permite integrar los
aspectos biopsicosociales del problema y recoge una mayor informacin que los
criterios meramente descriptivos de la DSM-IV. La entrevista clnica es per se un
instrumento psicoteraputico de primer orden.
9
Tabla 8. Condiciones del paciente en las que puede estar incremen-
tado el riesgo de suicidio
Varones mayores de 40 aos
Divorcio Separacin - Desempleo
Toxicomanas
Enfermedades graves con elevado componente doloroso o mal prons-
tico
Intentos previos de autolisis personales o familiares
Soledad, aislamiento social
Pacientes calculadores, rgidos, con gran autoexigencia
Reaccin de duelo reciente
Ancianidad
Esquizofrenia
Tratamiento psicotropo, al mejorar la inhibicin psicomotriz y persistir la
tristeza
Tabla 9. Cuestionario valoracin del riesgo de suicidio
Se trata de un cuestionario gua para valorar el riesgo de suicidio durante
la entrevista clnica. La respuesta positiva a las preguntas 9, 10, 11 y 12 conlle-
van un alto riesgo de actuacin autoltica.
1. Se encuentra en alguna situacin lmite o de crisis? (financiera, legal,
social, familiar, ...)
2. Vive slo?
3. Padece alguna afeccin grave en la actualidad?
4. Ha perdido energas hasta el punto de que cualquier cosa le cuesta un
tremendo esfuerzo?
5. Ha perdido peso sin razn aparente?
6. Ha sido encontrado recientemente con algn tipo de intoxicacin?
7. Cree que puede ser castigado por algo que hubiera hecho?
8. Ha escuchado voces que otras personas no pueden oir?
10
9. Ha escuchado voces que le solicitan su vida?
10. Cunteme algunas de las ideas que tiene sobre el suicidio. Ha pensa-
do algn plan especial para llevar a cabo esta idea?
11. Usa, colecciona o guarda en casa algn tipo de arma blanca o de
fuego?
12. Tiene acceso a venenos, tranquilizantes, antidepresivos o al suminis-
tro de drogas?
Tabla 10. Preguntas bsicas que debe formularse el mdico en la evalua-
cin de la tentativa suicida
Fue peligroso el mtodo elegido?
Crea el paciente que iba a funcionar el mtodo elegido? - Est sor-
prendido de haber sobrevivido?
Haba posibilidades de que fuera descubierto?
Sinti alivio al ser salvado?
Intentaba el paciente transmitir un mensaje o slo quera morir?
Se trataba de un intento impulsivo o planeado?
Han cambiado las circunstancias psicolgicas o vitales que determina-
ron el intento?
Figura 1. Actuacin ante una ideacin suicida
11
Ideacin Suicida Entrevista
NO El paciente verbaliza que se siente mejor SI
Llora
Solicita ayuda
Riesgo moderado Derivacin Riesgo elevado
USM
Si:
Puntuacin alta escala de riesgo de suicidio
Problemas personales Riesgo muy elevado
Vive slo
Enfermedad grave de base
Acceso a txicos
Plan concreto de suicidio
Intentos previos de suicidio Ingreso hospitalario
Voces que le incitan a hacerlo
Visitas sucesivas, aunque es difcil fijar la frecuencia y la duracin de las visitas
de seguimiento podramos recomendar dadas las condiciones asistenciales rea-
les:
dos visitas iniciales (15) en el primer mes, para confirmacin diagns-
tica, valoracin pruebas complementarias, fijar objetivos teraputicos y plan
de seguimiento
visita al mes del diagnstico (15) para comprobar evolucin y actitud
teraputica
visita cada 2 meses (15) para valorar la evolucin clnica, efectos tra-
tamiento farmacolgico, cumplimiento y refuerzo psicoteraputico
visita a los 6 meses (15) para valorar alta y pronstico
Los contenidos de las visitas de seguimiento seran:
1. Interpretar los resultados de las pruebas complementarias
2. Profundizar en la exploracin psicopatolgica de paciente / realizar inter-
venciones psicoteraputicas. Este punto estar en funcin de las aptitudes y posi-
bilidades asistenciales de las que disponga el mdico.
3. Valorar evolucin del paciente Riesgo suicidiario
4. Valorar la decisin teraputica farmacolgica
5. Valorar criterios de gravedad deterioro mala respuesta derivacin
Unidad de Salud Mental (Tabla 11)
Tabla 11. Criterios de derivacin Unidad de Salud Mental
Intento o ideacin suicida
Sntomas psicticos / Sndrome confusional
Trastorno de la personalidad
Episodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar
Depresin en infancia / adolescencia
Depresin recurrente / crnica
Falta de respuesta al tratamiento adecuado
Circunstancias sociales de alto riesgo o difcil manejo
Peticin expresa del paciente de ser atendido por un psiquiatra
Prdida de confianza en el mdico en el curso del tratamiento
Sentimientos de fracaso / desmoralizacin por parte del mdico
12
Una faceta que observamos con mucha frecuencia en las consultas es la apari-
cin de un cuadro depresivo en el contexto del paciente mayor con cierto grado de
deterioro cognitivo; o viceversa: la aparicin de deterioro cognitivo en el curso de
un cuadro depresivo. Es muy conveniente deslindar en lo posible la responsabilidad
de cada cuadro (depresin demencia) en la situacin clnica del paciente. En la
Tabla 12 se indican los principales rasgos diferenciales entre ambos cuadros. En
caso de aparicin simultanea de sintomatologa depresiva y de deterioro cognitivo
es recomendable cumplimentar el cuestionario Mini-exmen Cognoscitivo (MEC) de
Lobo
13
(Anexo 3).
Tabla 12. Diagnstico diferencial entre demencia y depresin
Demencia Depresin
5. TRATAMIENTO.
La escasez de tiempo disponible en una consulta habitual, y a menudo la caren-
cia formativa ya comentada, lleva al mdico a un planteamiento exclusivamente
organicista; recortando y simplificando el cuadro para dar un tratamiento o res-
puesta puntual (exploracin y tratamiento somticos) olvidando la valoracin psico-
lgica del problema de salud. La actitud del paciente frente al escaso tiempo
disponible y la falta de un clima adecuado en la consulta le impiden una confesin
ms ntima y personal que pueda poner en alerta al mdico de que una queja
somtica puede ser expresin de un problema no tan somtico. La actitud err-
13
Aparicin insidiosa larga duracin
Fluctuacin del estado del humor
Dficits cognitivos progresivos e
irreversibles
Ausencia de antecedentes psiqui-
tricos
Comienzo con prdida de memoria
reciente
Aparenta despreocupacin
Disimula las limitaciones funciona-
les
Test cognitivo alterado
Test depresin negativo
Escasa respuesta teraputica
Aparicin ms aguda y menos dura-
dera
Animo deprimido
Dficits reversibles
Frecuentes quejas somticas y de
prdida de memoria
Antecedentes psiquitricos presen-
tes
Prdida fluctuante de memoria
No colaboracin teraputica
Asocia sintomatologa ansiosa
Test depresin positivo
Test cognitivo negativo o lmite
Buena respuesta teraputica
nea por ambas partes (mdico paciente) es una barrera que impide el acerca-
miento teraputico a la depresin.
En el abordaje teraputico conviene recordar una serie de recomendaciones
17
:
Valorar sntomas potencialmente graves (abandono aseo personal, idea-
cin suicida, sntomas psicticos, inhibicin psicomotriz intensa, ...) que requieran
intervencin urgente de la Unidad de Salud Mental
Confirmacin diagnstica de la depresin (EADG)
Historia previa de episodios depresivos, tratamientos utilizados y respues-
ta obtenida
Valorar la actitud del paciente ante la enfermedad y el tratamiento
Informar al paciente y a sus familiares del carcter de la enfermedad, de
su evolucin y de las posibilidades de tratamiento
Informar sobre los efectos teraputicos y adversos de la medicacin utili-
zada
Valorar estrategias de apoyo familiar y social
El tratamiento se apoya en dos pilares bsicos y con frecuencia complementa-
rios: abordaje psicoteraputico imprescindible en todos los casos y /o abordaje far-
macolgico con medicamentos antidepresivos
Tratamiento psicoterpico
2,16,18
.
El empleo de tcnicas psicoteraputicas especficas en la consulta de AP es dif-
cil en la actualidad dada la escasa formacin del mdico en este campo y por las
dificultades estructurales (masificacin, tiempos / paciente).
Ms que hablar de psicoterapia es preferible hablar de ayuda psicolgica, este
matiz es ms acorde con nuestra realidad asistencial y se tratara de la ayuda que
podemos proporcionar al paciente y a su entorno con nuestra actitud, orientaciones
o forma de actuar.
La prctica del abordaje psicoteraputico por parte del mdico de familia
requiere altas dosis de sensibilidad ante la problemtica del paciente. Precisa ade-
ms capacidad de observacin hacia el paciente, de auto-observacin del propio
mdico y cierto nmero de normas tcnicas.
Las posibilidades de aproximacin psicoteraputica del mdico seran:
Escucha emptica
Entrevista de larga duracin
Entrevista de contencin
Entrevista de acompaamiento, ayuda y elaboracin del duelo
14
Flash
Psicoterapia breve focal
Tcnica de resolucin de problemas
Tambin seran recomendables actividades grupales entre mdicos (reflexin de
la prctica mdica Ballint, discusin de casos con / sin supervisin externa) e
incluso psicoterapia del propio mdico (individual / grupal)
Entre las tcnicas de psicoterapia enumeradas, la psicoterapia breve sera la
ms recomendable y de la que se dispone de datos contrastados (80% de los casos
presentan mejora clnica tras 20 sesiones). El tiempo medio de tratamiento oscila
entre 3-6 meses, la entrevista inicial sera de 45 seguida de una entrevista sema-
nal de 20. Conversaciones y recuerdos telefnicos breves pueden utilizarse como
elemento de apoyo y supervisin clnica / farmacolgica.
Un paso intermedio y mucho mas acorde con nuestra situacin asistencial real
sera la psicoterapia de apoyo que persigue como objetivos (Tabla 13) y recomien-
da como estrategias (Tabla 14)
Tabla 13. Objetivos de la psicoterapia de apoyo
Creacin de una alianza estable mdico paciente que refuerce, sosten-
ga, acompae y ayude al yo frgil del paciente
Ayudar a comprender y modificar el patrn de relacin entre el estado de
nimo depresivo y ciertas situaciones ambientales desencadenantes
Tratar de evitar las consecuencias negativas del trastorno en el paciente
y en la familia
Servir como medida de seguimiento y control de la medicacin cuando
sea necesario
Ayudar al paciente a tolerar las prdidas que acontecen en la vida sin
autodestruirse
Tabla 14. Estrategias en la psicoterapia de apoyo
Citar al paciente de forma programada con una duracin mnima de 20
Mantener una actitud de escucha emptica, facilitando la descarga de
sentimientos y la expresin de las emociones
Analizar los factores desencadenantes y agravantes del cuadro depresi-
vo y explorar la valoracin que el paciente hace de los mismos. Valorar expectati-
vas de solucin o modificacin
Mostrar al paciente los aspectos positivos de su personalidad y de su
situacin vital
15
Preguntar o interrumpir en ocasiones la entrevista para comprender la
experiencia que el paciente tiene de s mismo en ese momento
Reformular progresivamente las tendencias autoagresivas y victimistas
del paciente sin crear falsas expectativas
Proponer actividades para mejorar la autovaloracin positiva del pacien-
te. Establecer objetivos realistas y pactados con el paciente
Reforzar los avances del paciente en el proceso de tratamiento. Potenciar
su autoestima
Tolerar y comprender los errores y dificultades que encuentre el pacien-
te en el curso de la evolucin de la enfermedad y del tratamiento propuesto
Transmitir una actitud de esperanza ante el futuro que pueda neutralizar
la visin negativa y de prdida de autoestima que presenta el paciente depresivo
Tambin es recomendable aplicar la tcnica de resolucin de problemas que
se realiza siguiendo los siguientes pasos:
1- Definir el problema: Cul es el problema?, escuchar cuidadosamente y
hablar acerca de l ayuda a clarificarlo
2- Generar todas las soluciones posibles, aceptando incluso las considera-
das como malas o inadecuadas
3- Discutir cada una de ellas, valorando ventajas e inconvenientes
4- Elegir la mejor solucin o combinacin de soluciones
5- Planear como llevarla a cabo: revisar recursos y apoyos, disear las tare-
as, anticipar consecuencias y planear dificultades
6- Evaluar los resultados, valorando como xito parcial y nunca como fraca-
so an en el caso de que se produzca
En cualquier caso no debemos olvidar las dificultades teraputicas que
presentan la psicoterapia de apoyo o la tcnica de resolucin de problemas debi-
das a la propia psicodinamia del paciente depresivo que se muestran en la Tabla 15
Tabla 15. Dificultades en el manejo de la relacin mdico paciente depre-
sivo
La necesidad de dependencia insatisfecha puede ser vivida por el mdi-
co de forma invasora y favorecer as nuestro rechazo
16
Las tendencias autodestructivas - victimistas del paciente y su perma-
nente desvalorizacin generan sentimientos de frustracin, rabia y fracaso en el
profesional
La irritabilidad contenida del paciente favorece la presencia de senti-
mientos agresivos en el profesional que pueden ser vividos en forma de culpa, fra-
caso o rechazo
El rechazo del paciente vivenciado en su realidad psquica condiciona esa
tendencia a revivir con los dems su propio rechazo
No menospreciar la ideacin suicida del paciente de corte histeriforme ya
que en ocasiones lo consiguen
19,24
El tratamiento farmacolgico puede predisponer a la pasividad del paciente que
deposita excesivas expectativas de mejora en el frmaco y desarrollar en el pacien-
te sentimientos de dependencia. Es conveniente hablar de los problemas y actuar
sobre ellos antes que iniciar el tratamiento con frmacos.
Si el deterioro del funcionamiento social es importante y la capacidad de actua-
cin est muy limitada es recomendable iniciar tratamiento farmacolgico.
Los frmacos antidepresivos han demostrado, mediante ensayos clnicos, que
disminuyen la gravedad, el tiempo de evolucin del episodio depresivo, las compli-
caciones, el riesgo de cronicidad y la utilizacin de recursos sanitarios; en depre-
siones de intensidad moderada y grave. Todava no disponemos de evidencia
contrastada sobre su efecto en el caso de depresiones leves; por lo que parece
razonable que si lo permite la intensidad / gravedad del cuadro depresivo demore-
mos 2-3 semanas la decisin de utilizar frmacos; especialmente en el caso de
depresiones leves, ancianidad, enfermedades o tratamientos concomitantes que
interaccionen con los frmacos antidepresivos. En ese periodo intervendremos
exclusivamente con psicoterapia de apoyo o tcnicas de resolucin de problemas.
Los frmacos antidepresivos ms utilizados, sus dosis, efecto neurotransmisor,
efectos adversos y recomendaciones de uso se muestran en las Tablas 16-17
Antes de decidir el frmaco antidepresivo es importante conocer que:
1. No todas las depresiones precisan tratamiento farmacolgico para su
curacin.
2. Unicamente si tras un periodo de seis semanas no se observa mejora cl-
nica se recomienda iniciar tratamiento farmacolgico. El episodio depresivo mayor
debe ser tratado inicialmente con frmacos antidepresivos.
3. Existen mitos como: el tratamiento altera la voluntad de la persona el
tratamiento hace que el paciente empeore el tratamiento crea dependencia. El
mdico debe informar correctamente sobre estos aspectos.
17
4. La monoterapia es efectiva en 60-70% de los casos.
5. Ocasionalmente se inicia el tratamiento a dosis subteraputicas con el fin
de minimizar efectos adversos y mejorar el cumplimiento del paciente. En el plazo
de dos semanas debemos alcanzar la dosificacin completa. Esta medida no es
necesaria con los ISRS.
6. El paciente debe saber, y el mdico tambin, que existe una demora tera-
putica, por lo que no es frecuente que la mejora aparezca antes de 4-5 semanas
de tratamiento.
7. No existen diferencias en cuanto a eficacia teraputica entre los diferen-
tes principios activos o familias de antidepresivos.
8. No existen rasgos clnicos en el pacientes que nos orienten en cuanto a la
eficacia de los diferentes frmacos.
9. Si tenemos constancia de tratamientos previos eficaces en ese paciente,
repetiremos tratamiento con el mismo frmaco.
10. Los ISRS no carecen de efectos adversos ni tampoco garantizan el xito
teraputico.
11. El mdico debe valorar las interacciones y efectos adversos de la medi-
cacin antidepresiva, especialmente en pacientes ancianos y en pacientes con
otras patologas y tratamientos concomitantes.
12. Es imprescindible controlar la funcin heptica, renal y cardiaca como
paso previo a la instauracin del tratamiento.
13. La aparicin de efectos secundarios no es determinante para retirar el
frmaco si son soportables por el paciente.
14. A las 4-6 semanas se debe objetivar mejoras del 50% en el EADG.
15. La monoterapia es efectiva en un 70% de los casos. El tratamiento no
debe ser desechado mientras no se haya mantenido un mnimo de seis semanas a
dosis teraputicas.
16. En caso de fracaso teraputico con monoterapia puede ser recomenda-
ble aadir un segundo frmaco de otro grupo: ISRS + Heterocclicos. Otras asocia-
ciones deben ser valoradas por la USM.
17. La indicacin y seguimiento de pacientes en tratamiento con IMAO y/o
sales de litio corresponde a las USM.
18. La retirada del frmaco se realizar de forma progresiva para evitar el
sndrome de discontinuacin por efecto rebote colinrgico / serotoninrgico. La reti-
rada ser progresiva disminuyendo la dosis en un 10% semanal durante un perio-
do no inferior a dos meses.
18
19. Conseguida la remisin completa del cuadro, la medicacin no debe ser
suprimida antes de:
Seis meses cuando se trate de un primer episodio de depresin
mayor
Indefinido o de forma prolongada 2-3 aos en el trastorno
depresivo recurrente y en el trastorno distmico.
6. Datos de la medicina basada en la eviden-
cia relacionados con la depresin
25,26
Evidencias - Recomendaciones.- (*)
19
La depresin est infradiagnosticada y tratada
Los pacientes que acuden a consulta con sntomas somticos rara-
mente se reconocen a si mismos como depresivos
Las depresiones leves pueden ser eficazmente tratadas con medica-
cin o psicoterapia indistintamente. Las depresiones moderadas y
graves requieren tratamiento farmacolgico antidepresivo obligatorio,
asociado o no a psicoterapia
Un 65-70% de los casos responden satisfactoriamente al tratamiento
farmacolgico antidepresivo
No existen diferencias en trminos de eficacia ni de rapidez de accin
entre los distintos frmacos antidepresivos
La eleccin del frmaco antidepresivo se realizar en funcin del per-
fil de seguridad y de los antecedentes de tratamiento previo
Se requiere un seguimiento inicial con vistas frecuentes para valorar
la respuesta de la intervencin, los efectos adversos del frmaco, los
sistemas de soporte social y el riesgo suicidiario
En la depresin mayor, el mantenimiento de la medicacin durante 4-
9 meses tras resolverse el cuadro agudo disminuye la posibilidad de
recadas
En algunos pacientes seleccionados con depresin mayor, puede ser
necesario el mantenimiento de la medicacin de forma indefinida
La informacin y educacin del paciente depresivo sobre su enferme-
dad es determinante para superar el estigma social que conlleva y
vencer las resistencias al tratamiento
B
B
A
A
A
A
B
A
C
C
Categora de la Evidencia
(US Agency for Health Care Policy and Research)
20
Evidencia obtenida de al menos un EC controlado, bien
diseado, no aleatorizado
Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi experi-
mental bien diseado
Evidencia obtenida de estudios descriptivos (coohortes,
casos-controles) bien diseados
Evidencia obtenida de comits de expertos y/o profesio-
nales de experiencia clnica reconocida
IIa
IIb
III
IV
B
B
B
C
Evidencia obtenida de metaanlisis de EC aleatorizados
Evidencia obtenida de al menos un EC aleatorizado
(*)
Ia
Ib
Grado de
Recomendacin
A
A
Tabla 16. Frmacos antidepresivos
Tabla 17. Efectos secundarios de los antidepresivos
Grupo teraputico
(Caractersticas
principales)
HETEROCCLICOS.
(Inhibidores no
selectivoc de la
recaptacin NA Y SR)
Eficacia demostrada,
menor coste, mayores
efectos secundarios
Controlar previamente la
conduccin cardaca
(ECG)
Contraindicacin: en IAM
reciente
Contraindicacin relativa:
Glaucoma, HBP, 1er
trimestre del embarazo,
hepatopatas, nefropatas,
estados confusionales
ISRS
Indicados como primer
frmaco en:
. Enfermedad
cardiovascular
. Geriatra
. Mal cumplimiento
. Activos
. Riesgo de intoxicacin
(Suicidio)
Anticoli-
nrgica
2
0/1
2
1
0
0
0
1
0
Nombre
(Rango
teraputico)
Clomipramina
(50-300)
Mianserina
(30-120)
Imipramina
(75-300)
Maprotilina
(75-150)
Citalopram
(20-60)
Fluoxetina
(20-60)
Fluvoxamina
(100-200)
Paroxetina
(20-60)
Sertralina
(50-200)
Antiadre-
nrgica
-
-
1
1
0
0
0
0
0
Antihis-
tamnica
1
-
1
2
0
0
0
0
0
ISRS
4
2
-
4
4
4
4
4
Consejos
Control ECG.No
administrar a nios
Puede producir
somnolencia diurna.
Puede darse en
cardiopatas
Control ECG
Control ECG.
Adecuado en
pacientes
polimedicados
No combinar con
Astemizol ni
Terfenadina
(Riesgo de arritmia)
Adecuado en
pacientes
polimedicados
IMAO
(Inhibidores monoamino oxidasa)
Sales de Litio
La indicacin y seguimiento corresponde a las Unidades de Salud Mental
La indicacin y seguimiento corresponde a las Unidades de Salud Mental
21
Efecto anticolinrgico
Efectos
- Visin borrosa
- Sequedad de boca
(80% de los pacientes)
- Retencin urinaria
- Estreimiento (75%):
riesgo de pseudo-
oclusiones por
fecalomas
- Taquicardia sinusal
- Disminucin del
umbral convulsivo
- Alteracion de la
memoria
Efectos
antihistamnicos
- Aumento de peso
- Sedacin
Efecto antiadrenrgico
- Riesgo de
ortostatismo y cadas
Efecto serotoninrgico.
- Nuseas, vmitos
- Diarrea
- Sudoracin profusa
- Nerviosismo
- Insomnio
- Disfuncin sexual
- Impotencia
ISRS
HETEROCICLICOS
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23
ALGORITMO 1
24
ALGORITMO 2
25
DEL ALGORITMO
ANTERIOR
Repetir tratamiento
anterior 2-5 aos
Tratamiento anterior
indefinido
Ms de dos episodeios
en menor tiempo o
factores
de mal pronstico
Segundo episodio
en menos de tres aos
Tratamiento
farmacolgico
Psicoterapia
y familia
Primer cuadro
depresivo
Patologia asociada que
determina la eleccin del
frmaco
Efectos secuendarios
(antes de dosis
terapeuticas)
Eleccin de la dosis
inicial
(50% en ancianos)
Incrementar
paulativamente
hasta dosis teraputicas
Mantenimiento durante
4 semanas
Mejora inadecuada Mejora adecuada
Incrementar dosis
Efectos secuendarios
Remisin completa
Mantener dosis 9-12
meses
Retirar paulativamente
un plazo mnimo de
dos mesea
Trastorno depresivo
recurrente
Cambio de grupo
terapeutico
Si
No
No Si
+
- Revisin patolgica
orgnica
- Cumplimiento, etc
Volver a dosis anterior
y aadir frmaco
complementario
ADT(NA)+ISRS
*
DERIVACIN A LA
USM
* SOLO SI SE TIENE EXPERIENCIA
Anexo 1 . Escala abreviada de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG)
6,7
Interpretacin y comentarios.-
Este cuestionario es un test discriminatorio, no es vlido para realizar diag-
nstico o seguimiento evolutivo.
Las preguntas se refieren a la situaciones vividas o sentidas por el paciente en
los ltimos 15 das
Cada item se punta s / no y cada respuesta afirmativa contabiliza 1 punto. En
caso de duda o de que el paciente no le de importancia, prevalecer el juicio del
mdico en funcin de la significacin clnica del sntoma.
Las cuatro primeras preguntas de cada subescala son obligatorias, el resto del
cuestionario slo se realizarn en el caso de haber obtenido al menos dos res-
puestas positivas de las preguntas obligatorias en la subescala de ansiedad y una
en el caso de depresin.
Un total de puntuacin > 2 para la depresin se considera positivo para el test.
Un total de puntuacin > 5 para la ansiedad se considera positivo para el test.
Puntuaciones mayores incrementan la posibilidad de padecer la enfermedad.
Validada en AP en Espaa por Montn et al en 1993. Para los valores indicados el
test presenta: Sensibilidad 83% - Especificidad 82%
Escala de Ansiedad
Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? SI NO
Ha estado muy preocupado por algo? SI NO
Se ha sentido muy irritable? SI NO
Ha tenido dificultad para relajarse? SI NO
Ha dormido mal? Ha tenido dificultades para dormir? SI NO
Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? SI N
Ha tenido alguno de los sntomas siguientes:
temblores, hormigueos, sudores, diarrea? SI NO
Ha estado preocupado por su salud? SI NO
Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo,
para quedarse dormido? SI NO
Total ( SI )
=
26
Escala de Depresin
Se ha sentido con poca energa? SI NO
Ha perdido el inters por las cosas? SI NO
Ha perdido la confianza en si mismo? SI NO
Se ha sentido desesperanzado, sin esperanzas? SI NO
Ha tenido dificultades para concentrarse? SI NO
Ha perdido peso (por falta de apetito)? SI NO
Se ha estado despertando demasiado temprano? SI NO
Se ha sentido enlentecido? SI NO
Cree que ha tendido a encontrarse peor por las maanas? SI NO
Total ( SI )
=
Paciente:
H Clnica:
Fecha:
Comentario clnico:
Anexo 2 . Mini-exmen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
11
Este cuestionario es la versin reducida y adaptada a la poblacin espaola del
MMSE.
Sensibilidad del 90.7%, Especificidad 69%.
Se acepta como punto de corte puntuaciones de 23 / 24.
Grado de deterioro cognitivo: Leve (19-23), Moderado (14-18) Grave (<14).
Se utiliza para evaluacin diagnstica y seguimiento teraputico.
Presenta limitaciones en funcin del nivel cultural / de estudios del paciente.
Requiere cierto entrenamiento por parte del entrevistador.
Los textos, dibujos y voces deben ser adecuados en tamao e intensidad para
que el paciente los entienda.
27
28
29
PACIENTE DEPRESIVO
DETECCIN CRIBADO DIAGNSTICO.
Elevada prevalencia (30% de la poblacin). El paciente depresivo no acude
espontneamante a la consulta. La depresin no es sentida como enfermedad por
el paciente. Costos personales y sociales elevados. Enfermedad con grave limita-
cin psicofsica. Pacientes frecuentadores, con enfermedades crnicas y ancianos
son grupos de especial riesgo. Carecemos del grado de consenso, de instrumentos
de medida y de criterios de buen control a los que estamos acostumbrados en otras
patologas.
Definicin: trastorno de la afectividad que cursa clnicamente como una claudi-
cacin psicofsica (sntomas somticos y psquicos). Los criterios diagnsticos de la
DSM-IV de Trastorno depresivo mayor, Trastorno distmico, Trastorno de adaptacin
y Trastorno mixto ansioso-depresivo se muestran en las Tablas 1-4.
Diferentes enfermedades orgnicas y tratamientos farmacolgicos inducen o
remedan cuadros depresivos. -Tablas 5-6.
La Escala de Ansiedad-Depresin de Goldberg (EADG) es el instrumento de elec-
cin (sensibilidad especificidad > 80%) para cribado, confirmacin y seguimien-
to de los estados depresivos, Anexo 1.
El Mini-exmen Cognoscitivo de Lobo (MEC) facilita el diagnstico diferencial del
deterioro cognitivo, Anexo 2.
Poblacin candidata y situaciones psicosociales tributarias de administrar el
cuestionario EADG - Tabla 7:
Pacientes:
- Con manifestaciones psicopatolgicas
- Con sntomas somticos inespecficos
- Consumidores habituales de psicofrmacos
- Hiperfrecuentadores
- En transiciones psicosociales
- Trastornos del sueo
- Fatiga crnica
- Mala evolucin de una enfermedad somtica
- Relacin mdico paciente problemtica
Factores de vulnerabilidad:
- Bajo nivel socio-econmico
- Nios pequeos en el hogar
- Desempleo
- Hogar hiperpoblado
- Bajo nivel de autoestima
La ideacin y/o la tentativa suicida deben ser valoradas en todo paciente con
trastornos afectivos( Tabla10 Figura 1 en especial en la poblacin de riesgo que
se indica en las Tablas 8-9
Pacientes en riesgo sucidiario:
- Varones mayores de 40 aos
- Divorcio Separacin - Desempleo
- Toxicomanas
- Enfermedades graves con elevado componente doloroso o mal pronstico
- Intentos previos de autolisis personales o familiares
- Soledad, aislamiento social
- Pacientes calculadores, rgidos, con gran autoexigencia
- Reaccin de duelo reciente
- Ancianidad
- Esquizofrenia
- Tratamiento psicotropo, al mejorar la inhibicin psicomotriz y persistir la
tristeza
Valoracin riesgo suicidiario:
- Se encuentra en alguna situacin lmite o de crisis? (financiera, legal,
social, familiar, ...)
- Vive slo?
- Padece alguna afeccin grave en la actualidad?
- Ha perdido energas hasta el punto de que cualquier cosa le cuesta un tre-
mendo esfuerzo?
- Ha perdido peso sin razn aparente?
- Ha sido encontrado recientemente con algn tipo de intoxicacin?
- Cree que puede ser castigado por algo que hubiera hecho?
- Ha escuchado voces que otras personas no pueden oir?
- Ha escuchado voces que le solicitan su vida?
- Cunteme algunas de las ideas que tiene sobre el suicidio. Ha pensado
algn plan especial para llevar a cabo esta idea?
- Usa, colecciona o guarda en casa algn tipo de arma blanca o de fuego?
- Tiene acceso a venenos, tranquilizantes, antidepresivos o al suministro de
drogas?
Estrategia y contenidos de consulta:
- Creacin en la consulta de un ambiente positivode comunicacin con el
paciente: empata escucha activa - asertividad
- Realizar historia clnica mdica dirigida a valorar las condiciones de enfer-
medad y/o consumo de frmacos indicados en las Tablas 5-6 valorando la relacin
existente o no
- Exploracin psicolgica
- Administracin cuestionario EADG
- Valoracin del riesgo suicidiario
15,16
(Tablas 8-9-10, Figura 1)
- Exploracin fsica orientada a valorar las condiciones de enfermedades
concomitantes expuestas en la Tabla 4
- Analtica bsica incluyendo: hemograma glucemia creatinina trans-
aminasas iones
- Analtica especfica en funcin de la patologa concomitante o sospecha cl-
nica
- Pruebas complementarias opcionales: funcin tiroidea, EKG (imprescindi-
ble en paciente anciano como paso previo al tratamiento farmacolgico)
- Valorar decisin teraputica (psicoterpica +/- farmacolgica).
Recordemos que los apartados del 1 al 5 ya tienen un efecto teraputico importan-
te
- Disear y pactar con el paciente un plan de seguimiento en consulta
MEDIDAS TERAPUTICAS.
1- Informacin al paciente y a su familia sobre la enfermedad, evolucin, pro-
nstico y opciones teraputicas
2- Abordaje psicoterpico imprescindible Tablas 13-14:
- Escucha emptica
- Psicoterapia breve focal
- Tcnica de resolucin de problemas
3-Tratamiento farmacolgico (optativo) Tablas 16-17:
- Investigar eficacia tratamientos previos
- Todos los antipresivos son igualmente eficaces
- Considerar: perfil de seguridad, interacciones, dosificacin mnima eficaz,
enfermedades y tratamientos concomitantes
- Considerar e informar al paciente de la demora teraputica
- Mantener tratamiento (4-9 meses) tras mejora clnica
SEGUIMIENTO.
Visitas sucesivas: aunque es difcil fijar la frecuencia y la duracin de las visitas
de seguimiento podramos recomendar dadas las condiciones asistenciales rea-
les:
- dos visitas iniciales (15) en el primer mes, para confirmacin diagnstica,
valoracin pruebas complementarias, fijar objetivos teraputicos y plan de segui-
miento
- visita al mes del diagnstico (15) para comprobar evolucin y actitud tera-
putica
- visita cada 2 meses (15) para valorar la evolucin clnica, efectos trata-
miento farmacolgico, cumplimiento y refuerzo psicoteraputico
- visita a los 6 meses (15) para valorar alta y pronstico
Los contenidos de las visitas de seguimiento seran:
- Interpretar los resultados de las pruebas complementarias
- Profundizar en la exploracin psicopatolgica de paciente / realizar inter-
venciones psicoteraputicas. Este punto estar en funcin de las aptitudes y posi-
bilidades asistenciales de las que disponga el mdico.
- Valorar evolucin del paciente Riesgo suicidiario
- Valorar la decisin teraputica farmacolgica
- Valorar criterios de gravedad deterioro mala respuesta derivacin
Unidad de Salud Mental (Tabla 11)
CRITERIOS DE DERIVACIN UNIDAD DE SALUD MENTAL
- Intento o ideacin suicida
- Sntomas psicticos / Sndrome confusional
- Trastorno de la personalidad
- Episodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar
- Depresin en infancia / adolescencia
- Depresin recurrente / crnica
- Falta de respuesta al tratamiento adecuado
- Circunstancias sociales de alto riesgo o difcil manejo
- Peticin expresa del paciente de ser atendido por un psiquiatra
- Prdida de confianza en el mdico en el curso del tratamiento
- Sentimientos de fracaso / desmoralizacin por parte del mdico
EVIDENCIAS - RECOMENDACIONES.- (*)
La depresin est infradiagnosticada y tratada B
Los pacientes que acuden a consulta con sntomas somticos raramente se
reconocen a si mismos como depresivos B
Las depresiones leves pueden ser eficazmente tratadas con medicacin o psi-
coterapia indistintamente. Las depresiones moderadas y graves requieren trata-
miento farmacolgico antidepresivo obligatorio, asociado o no a psicoterapia A
Un 65-70% de los casos responden satisfactoriamente al tratamiento farma-
colgico antidepresivo A
No existen diferencias en trminos de eficacia ni de rapidez de accin entre
los distintos frmacos antidepresivos A
La eleccin del frmaco antidepresivo se realizar en funcin del perfil de
seguridad y de los antecedentes de tratamiento previo A
Se requiere un seguimiento inicial con vistas frecuentes para valorar la res-
puesta de la intervencin, los efectos adversos del frmaco, los sistemas de sopor-
te social y el riesgo suicidiario B
En la depresin mayor, el mantenimiento de la medicacin durante 4-9 meses
tras resolverse el cuadro agudo disminuye la posibilidad de recadas A
La informacin y educacin del paciente depresivo sobre su enfermedad es
determinante para superar el estigma social que conlleva y vencer las resistencias
al tratamiento C
En algunos pacientes seleccionados con depresin mayor, puede ser necesa-
rio el mantenimiento de la medicacin de forma indefinida C
FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
HETEROCICLICOS ISRS
Efecto anticolinrgico
- Visin borrosa
- Sequedad de boca (80% de los pacientes)
- Retencin urinaria
- Estreimiento (75%): riesgo de pseudo-oclusiones por fecalomas
- Taquicardia sinusal
- Disminucin del umbral convulsivo
- Alteracion de la memoria
Efectos antihistamnicos
- Aumento de peso
- Sedacin
Efecto antiadrenrgico
- Riesgo de ortostatismo y cadas
Efecto serotoninrgico.
- Nuseas, vmitos
- Diarrea
- Sudoracin profusa
- Nerviosismo
- Insomnio
- Disfuncin sexual
- Impotencia
MANEJO DE LA DEPRESIN
* comienzo del algoritmo
USM: Unidad de salud mental
PACIENTE TERMINAL
AUTORES
Francisco Buigues Mengual
Especialista en Medicina Famiiar y Comunitaria
Centro de Salud de Pedreguer
Jordi Torres Prez
Residente de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria
Gemmma Mas Ses
Miguel Femena Prez
Especialista en Medicina Interna.
Hospital Universitario Marina Alta. Denia
Rosario Baydal Cardona
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio
1. INTRODUCCION
El aumento de la expectativa de vida en los ltimos aos, los avances tcnicos,
diagnsticos y teraputicos de la medicina, as como el progresivo envejecimiento
de la poblacin son los principales responsables del aumento de la incidencia de las
enfermedades crnicas invalidantes y oncolgicas en los ltimos aos. Todas estas
enfermedades abocan al enfermo hacia una situacin terminal irreversible y, final-
mente, a la muerte
1
. Se calcula que cada ao se diagnostican 7 millones nuevos de
casos de cncer en el mundo de los cuales 5 millones morirn a causa del mismo,
representando el 20% de todas las muertes. El cncer es la segunda causa de
muerte en nuestro pas situndose la incidencia en cifras de 250/100.000 habitan-
tes.
El progreso mdico ha conseguido prolongar la vida y retrasar la muerte de los
pacientes afectos de enfermedades consideradas como irreversibles. La deman-
da asistencial de la poblacin y el incremento de los costes sanitarios ha aumenta-
do, y con mayor intensidad, en aquellas personas que sufren enfermedades
incurables. Sin embargo, a pesar de ello, no parece que se haya conseguido aumen-
tar considerablemente el grado de satisfaccin de los pacientes por la asistencia
recibida en la fase final de su enfermedad. Ello se debe , entre otros, a los siguien-
tes factores:
1) La tendencia a tratar los problemas del paciente en su vertiente puramente
biolgica, prestando atencin casi exclusivamente a lo que sucede en sus rganos
enfermos o en los resultados de pruebas complementarias, sin considerar la reper-
cusin afectiva y sociofamiliar de la enfermedad (Hoy se puede morir usted slo,
afligido, pero eso s, con una analtica normal).
2) La obstinacin innecesaria en prcticas diagnsticas y teraputicas intiles,
desplazamientos injustificados a los servicios de urgencias hospitalarios, etc... slo
consiguen aumentar el sufrimiento y el disconfort del enfermo (el llamado encar-
nizamiento teraputico ).
1
3) El vaco asistencial que puede producirse una vez que el paciente se encuen-
tra en fase terminal. El mdico de atencin primaria desbordado por el nmero de
pacientes curables que tiene que atender, la falta de recursos y su escasa forma-
cin especfica en este tipo de cuidados influye negativamente en la atencin. Por
otro lado, la familia que en ocasiones se encuentra impotente o es incapaz de aten-
der correctamente las necesidades del paciente. Por ltimo el hospital que, en la
mayora de ocasiones, no est preparado para cuidar de forma permanente a los
pacientes que no se pueden curar.
4) La falta de comunicacin con el paciente con enfermedad en fase terminal y
con su familia.
En la actualidad, como complemento a la medicina curativa, ha surgido con
fuerza la medicina paliativa que trata de ofrecer una atencin de calidad a todos
aquellos pacientes sometidos a un proceso irreversible (no slo oncolgicos), pro-
porcionndoles una muerte digna, sin dolor, en su ambiente familiar y sin excesivo
intervensionismo exterior
2
. Desde 1984 hasta hoy se han tomado diversas iniciati-
vas en este sentido en nuestro pas
3
.
2. DEFINICIN.
El concepto de paciente terminal surge de la atencin a personas con cncer en
fase avanzada y posteriormente se extendi a otras enfermedades que comparten
algunas caractersticas similares. Es un trmino que hace referencia a una situacin
del paciente ms que a una patologa.
Segn la definicin de la OMS y de la Sociedad espaola de cuidados paliativos,
enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento especfico curati-
vo o con capacidad para retrasar la evolucin, y que por ello conlleva a la muerte
en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es progresiva; provoca
sntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (fsi-
co, psicolgico) en la familia y el paciente.
En las situaciones terminales el objetivo de la atencin mdica no es el curar
sino el de cuidar al paciente, a pesar de la persistencia y progresin irreversible
de la enfermedad. Se trata de proporcionar la mxima calidad de vida hasta que
acontezca la muerte. Con esta finalidad surgi una nueva forma de atencin mdi-
ca integral que se denomin cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos inicialmente se desarrollaron en Inglaterra como filoso-
fa hospice, y en 1990 la OMS asume la denominacin general de cuidados paliati-
vos comoel cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al
tratamiento curativo, con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible
controlando los sntomas fsico-psquicos y las necesidades espirituales y sociales
de los pacientes.
2
La medicina paliativa no tiene relacin alguna con la eutanasia, ya que ninguna
actividad desarrollada se realiza con la finalidad de acabar con la vida del pacien-
te.
Aunque inicialmente los cuidados paliativos se desarrollaron para asistir a los
pacientes con enfermedades terminales neoplsicas
2
, existen numerosos enfermos
con patologas crnicas no cancerosas en situacin avanzada que pueden benefi-
ciarse de la aplicacin de cuidados paliativos. Aunque las caractersticas y terapias
especficas varan en cada una de estas enfermedades, los objetivos generales del
tratamiento son comunes. Para considerar a una enfermedad como terminal nos
basaremos en unos parmetros objetivos y en la propia situacin del enfermo (nivel
de autonoma, sntomas, capacidad de relacin) ms que en la posibilidad de falle-
cimiento a corto plazo
6
.
TABLA 1. CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS
(NATIONAL HOSPICE ORGANITATION (NHO), 1994
7
.
1. Insuficiencias orgnicas avanzadas: tipo cardaco, respiratorio, heptico y
renal.
2. Enfermedades degenerativas del SNC: Demencias, Parkinson, Ictus, Comas,
ELA.
3. Pacientes geritricos pluripatolgicos terminales.
4. Pacientes terminales afectos de SIDA.
5. Poliulcerados con inmovilismos irreversibles.
3. OBJETIVOS Y BASES TERAPUTICAS.
3.1 BIENESTAR.
La confortabilidad del paciente es el objetivo de todo el proceso asistencial. No
se trata de alargar, sino de mejorar la calidad de vida. Lo que se pretende es dis-
minuir el sufrimiento del paciente y de sus familiares, conservar la autonoma, la
dignidad de las personas y su capacidad de decisin, participando activamente en
la toma de decisiones durante todo el proceso asistencial.
3.2 ATENCIN INTEGRAL.
El paciente y su familia son considerados como unidad, proporcionndoles una
atencin integral e individualizada que tenga en cuenta las necesidades de los mis-
mos a todos los niveles: fsicos, emocionales y espirituales.
3
3.3 CONTROL DE LOS SNTOMAS.
El control de los sntomas se realizar mediante tratamientos consensuados en
funcin de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le
quede de vida. Hay que tener en cuenta la relacin beneficio-coste-yatrogenia y la
opinin del paciente y su familia al respecto.
3.4 APOYO EMOCIONAL Y COMUNICACIN.
El control de los sntomas suele ser insuficiente para confortar al paciente, ya
que la enfermedad altera funciones personales a otros niveles (laboral, social, fami-
liar, econmico) dando lugar a mltiples conflictos que necesitan resolverse para
que el paciente pueda sentirse mejor.
La informacin acerca del diagnstico, tratamiento y pronstico de la enferme-
dad, as como de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante la evolu-
cin de la misma, constituye un arma teraputica primordial. La informacin facilita
que el sujeto desarrolle mecanismos adecuados para luchar contra la enfermedad
y el sufrimiento.
TABLA 2. LA INFORMACIN. CARACTERSTICAS GENERALES
8
.
1. Ajustarse a las necesidades de conocimiento que plantea el paciente. Explorar
previamente el grado de conocimiento del mismo acerca de su enfermedad.
2. Ser concreta y verdadera. No dar falsas esperanzas ni aventurar aconteci-
mientos.
3. Ser coherente con todas las fuentes posibles, evitando contradicciones que
puedan incrementar las dudas y el sentimiento de atencin incorrecta por parte del
paciente.
4. Debe asociarse siempre a nuestro compromiso de acompaamiento mante-
nido.
Es tan importante en s la informacin (lo que se dice) como la manera de
transmitirla o comunicacin. El requisito ms importante para una buena comuni-
cacin es la disposicin para ayudar y la creacin de un clima adecuado de con-
fianza y respeto mutuo. La actitud receptiva (saber escuchar), con alto grado de
empata y afectuosidad genera confianza en el paciente y permite que ste expre-
se sus vivencias y temores, convirtindose de esta manera en una herramienta
teraputica muy til (vaciar los temores). El paciente debe sentirse escuchado por
el equipo teraputico y por sus familiares; sus opiniones han de ser respetadas y
aceptadas, y sus preocupaciones, compartidas. En ocasiones el contacto fsico
afectuoso transmite lo que no pueden hacer nuestras palabras. Muchas veces la
empata se expresa por medio de gestos o por contacto fsico, constituyendo un ins-
trumento de relacin humana muy til que se conoce por haptonoma ( del griego
haptos: tomar contacto y nomos: reglas que rigen la relacin tctil).
4
3.5 EL DOMICILIO COMO MEDIO ASISTENCIAL.
Los dos requisitos fundamentales para unos cuidados domiciliarios de calidad
son una adecuada disposicin familiar y el compromiso de los profesionales para
acompaar al enfermo y a sus allegados durante todo el proceso. El domicilio del
paciente es el lugar ms idneo para la asistencia del mismo, ya que habitualmen-
te proporciona un ambiente de mayor comodidad y confianza. Adems, actualmen-
te pueden desplazarse al domicilio medios diagnsticos y teraputicos que
anteriormente slo se encontraban en hospitales. Si a esto unimos un menor coste
econmico (menos ingresos y estancias hospitalarias), tendremos todos los requi-
sitos necesarios para potenciar la atencin domiciliaria.
4. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN.
TABLA 3. MEDIDAS ORGANIZATIVAS PARA ATENDER AL PACIENTE TERMINAL.
1. Mejorar las actuaciones en el mbito de la atencin primaria.
2. Mejorar los recursos hospitalarios standard.
3. Implementacin de recursos especficos. Creacin de unidades de cuidados
paliativos.
La organizacin del proceso de atencin al paciente terminal debe desarrollar-
se en el marco de la atencin primaria porque es el nivel de asistencia ms cerca-
no al domicilio del paciente y es all donde con mayor frecuencia se desarrollar la
atencin. Adems, los profesionales de atencin primaria poseen un buen conoci-
miento previo del entorno socio-familiar y econmico del paciente y su familia.
El equipo de atencin primaria se encuentra en la mejor situacin para asumir
el compromiso de atencin al paciente terminal. Para ello, es necesario:
1) La correcta aplicacin de protocolos de atencin y programas de formacin
continuada en las patologas ms prevalentes de los pacientes terminales.
2) La planificacin de las funciones de cada uno de los miembros del equipo;
delimitar y consensuar las actuaciones; establecer la periodicidad de las visitas y
seguimientos (en funcin de las necesidades y problemas) y disear un sistema de
registro de las actividades realizadas.
3) El establecimiento de parmetros y estndares de calidad que definan los
objetivos de calidad a conseguir
10
y posterior evaluacin de los resultados.
4) El consenso de criterios generales de acceso a otros niveles asistenciales.
5
TABLA 4. CRITERIOS GENERALES DE INGRESO
6
.
1. Ausencia de familia o claudicacin de la misma, para cuidar al paciente.
2. Presencia de sntomas o complicaciones de difcil control en el domicilio fami-
liar.
3. Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos complejos.
4. Aplicacin de tratamientos que necesitan un seguimiento inicial intensivo y/o
un aprendizaje por parte de la familia.
5. Negativa del paciente a permanecer en su domicilio.
5) El establecimiento de mecanismos de conexin adecuados entre los diversos
niveles asistenciales que aseguren que la comunicacin entre niveles sea fluida,
bidireccional y permanente: telefono/24h, sesiones clnicas peridicas, visitas domi-
ciliarias conjuntas, hojas de registro de las actividades en el domicilio del paciente,
etc. El paciente y su familia deben conocer las complicaciones que pueden presen-
tarse, medidas a tomar y a qu profesional consultar.
6) Una correcta atencin domiciliaria
5
. En las visitas domiciliarias se deber
valorar el grado de discapacidad del paciente y afectacin de las actividades bsi-
cas de la vida diaria. Se identificarn los problemas existentes y potenciales (sani-
tarios, sociofamiliares, psquicos...), elaborando un informe de los mismos, y en
funcin de ellos, se planificarn las actividades a realizar por los distintos profesio-
nales implicados (mdicos, enfermera, trabajadores sociales, fisioterapeutas y psi-
clogos).
La Hospitalizacin a domicilio (H.A.D)
11
es una alternativa asistencial capaz de
dispensar un conjunto de atenciones de rango hospitalario a los pacientes en su
domicilio, cuando stos ya no precisan de la infraestructura hospitalaria pero toda-
va necesitan una vigilancia exhaustiva y una asistencia mdica compleja. La exis-
tencia de las unidades de H.A.D. es un requisito importante en los cuidados
paliativos por varias razones:
Sirven de apoyo en situaciones de difcil control de los sntomas y proce-
sos intercurrentes.
Completan cuidados hospitalarios en el domicilio del paciente.
Colaboran en tareas de docencia e investigacin.
Aseguran la coordinacin entre la asistencia especializada y la atencin
primaria.
Aunque la responsabilidad de la atencin a los pacientes terminales recaiga fun-
damentalmente en los miembros del equipo de atencin primaria, en general se
acepta que lo ms adecuado para la atencin especfica de este tipo de pacientes
sera la creacin de unas Unidades Especficas de Cuidados Paliativos
10
. Estas uni-
dades, de carcter multidisciplinar (mdicos, ATS, trabajadores sociales y psiclo-
6
gos), constituirn una estructura de soporte dependiente e integrada en el organi-
grama de los equipos de atencin primaria y desarrollarn sus funciones en la Zona
de Salud.
TABLA 5. EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOS. FUNCIONES.
1. Funcin asistencial especfica en cuidados paliativos (no otras patologas).
2. Complemento a los equipos de atencin primaria.
3. Coordinacin entre niveles asistenciales.
4. Formacin y docencia en cuidados paliativos. Desarrollo de protocolos y
guas.
5. Evaluacin de resultados teraputicos y eficiencia de los servicios.
5. CONTROL DE LOS SNTOMAS.
5.1 PRINCIPIOS GENERALES.
Las enfermedades terminales, especialmente en sus fases finales, se acompa-
an de sntomas severos y con frecuencia relacionados entres s.
TABLA 6. SNTOMAS EN PACIENTES TERMINALES. CARACTERSTICAS.
1. Mltiples. Media de 8-9 por paciente. Aparecen en perodos cortos, de forma
precipitada, aumentando de intensidad a medida que progresa la enfermedad.
2. Intensos.
3. Cambiantes.
4. Multifactoriales. Varios mecanismos fisiopatolgicos distintos
12
. Percepcin de
los sntomas condicionada no slo por la intensidad de los mismos, sino por una
serie de factores aadidos (fsicos, emocionales, espirituales, financieros) que afec-
tan a la calidad de vida del paciente y deben ser tenidos en cuenta globalmente
para que el tratamiento sea eficaz
6
.
El dolor aparece como el sntoma ms temido, aunque no siempre es el ms fre-
cuente
12,13
. Otros sntomas a destacar por su frecuencia e impacto son la anorexia,
la astenia, la prdida de peso y debilidad, sntomas gastrointestinales (nuseas,
vmitos, estreimiento) y sntomas respiratorios (tos y disnea). (ANEXO 2).
5.2 DOLOR.
Es una experiencia somatopsquica causada, casi siempre, por un estmulo fsi-
co, pero cuya percepcin est modulada por diversos factores individuales (emo-
cionales, ambientales, morales y espirituales) (Dolor total,Saunders,1965). Es un
7
sntoma multidimensional que requiere un tratamiento global. El sufrimiento del
paciente va ms all del control del dolor y el tratamiento del mismo no implica
siempre una mejora. (Foley, 1989). El sufrimiento se relaciona con la prdida de las
expectativas de vida y la amenaza de la integridad personal.
5.2.1 PREVALENCIA.
El dolor es un problema de salud de primera magnitud en los pacientes termi-
nales puesto que es uno de los ms frecuentes (el 1, segn series). Es descrito por
un 50% de pacientes en todos los estadios la enfermedad. Alcanza al 70%-80%
durante las ltimas fases de la enfermedad. Es de moderado a intenso en un 40%-
50% de los pacientes e insoportable en un 25%-30% de los casos (8). A pesar de
ello, permanece todava sin ser controlado en un 50-80% de los casos. La falta de
control analgsico se debe a problemas relacionados con los profesionales (actitud,
formacin, dificultades para prescribir opiceos) y con los pacientes (incumpli-
miento, temor a efectos secundarios).
5.2.2 CLASIFICACIN.
5.2.2.1 PATRN TEMPORAL. Diferenciamos entre dolor agudo y crnico a partir
de un lmite arbitrario de 3 meses. Dolor incidental es un dolor transitorio, espor-
dico, ms intenso que el basal; generalmente asociado con el movimiento, aunque
algunos pacientes tambin lo sufren en reposo sin ningn factor desencadenante
imprevisto (breakthrough pain).
5.2.2.2 MECANISMOS FISIOPATOLGICOS.
DOLOR NOCICEPTIVO. Producido por activacin de los nociceptores perifricos
por la lesin tisular provocada por la enfermedad o por su tratamiento. El dolor noci-
ceptivo puede ser:
Tipo somtico. Dolor inflamatorio provocado por lesin de estructuras somti-
cas, huesos y msculos. En su gnesis intervienen las prostaglandinas que sensi-
bilizan las terminaciones nerviosas sensitivas. Suele ser de carcter sordo,
opresivo, incisivo pulstil. Bien localizado. Intenso. No irradia o si lo hace es a nivel
local. Es tpico de las metstasis seas.
Tipo visceral. Dolor inflamatorio provocado por:
1) La distensin o compresin visceral. Provoca un dolor de tipo clico, tiran-
te, distensivo, mal localizado y difuso.
2) La infiltracin de rganos, cpsulas o mesenterio. Provocar un dolor de
tipo sordo, opresivo, mal localizado y difuso.
DOLOR NEUROPTICO. (POR DESAFERENCIACIN). Se produce por lesin
del sistema nervioso (central, perifrico y simptico) por compresin, infiltracin y/o
destruccin nerviosa. El dolor neuroptico es, a menudo, grave y refractario al tra-
tamiento estndar del dolor. Es un dolor de tipo paroxstico, lancinante, quemante,
urente y punzante (como una descarga elctrica).
8
El dolor neuropatico perifrico tiene una distribucin metamrica. Se irradia por
dermatomas y se asocia a disestesias. No es nociceptivo, puesto que el dolor per-
siste independientemente de la lesin tisular. Se cree debido a la hipersensibilidad
de las fibras nerviosas aferentes que generan impulsos en ausencia de estmulo.
El dolor simptico o distrofia simptico-refleja es severo, incluso tras un dao
tisular leve; es quemante, intenso, superficial, con cambios trficos cutneos, sub-
cutneos, hinchazn de la extremidad, edema muscular y cambios osteoporticos.
De fisiopatologa poco conocida. Puede ir precedido de una lesin nerviosa perif-
rica, y en otras ocasiones, es la consecuencia de distintos transtornos como fractu-
ras, traumatismos de partes blandas, infarto de miocardio e ictus. Se alivia
mediante el bloqueo del sistema nervioso simptico
20,21
.
Aunque la mayora de pacientes tienen ms de un tipo de dolor, esta clasifica-
cin permite distinguir rpidamente entre el dolor que responde a los opiceos
(nociceptivo) y el que no lo hace (neuroptico). El dolor neuroptico tiene peor pro-
nstico; para su control recurrimos a frmacos adyuvantes o tcnicas invasivas.
5.2.2.3 ETIOLOGA.
TABLA 7. CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR EN PACIENTES ONCOLGICOS.
8,12,16
.
1. INVASIN TUMORAL DIRECTA (78%): huesos, vsceras, nervios, vasos y par-
tes blandas.
2. SECUNDARIO AL TRATAMIENTO (19%):
Ciruga: dolor postoracotoma, dolor postmastectoma, dolor postnefrectoma,
dolor postdiseccin radical del cuello y miembro fantasma.
Quimioterapia: mucositis, neuropata perifrica, necrosis sea asptica, herpes
zoster. Radioterapia: Osteorradionecrosis, plexopatas, mielopata, mucositis y ente-
ritis.
3. OTRAS CAUSAS (3-10%): debilidad, espasmo muscular, sndromes miofascia-
les, lceras de decbito, osteoporosis, aplastamientos vertebrales y artritis.
4. DOLOR MIXTO. COMBINACIN DE DIFERENTES CAUSAS (80%).
Identificar las causas del dolor es el primer paso teraputico. Para ello es nece-
sario
4
(ANEXO 8):
1) Historia clnica detallada, que aporte todo lo posible sobre las caractersticas
del dolor: inicio, calidad, localizacin, intensidad, factores que lo agravan o dismi-
nuyen y tratamientos previos. Para la valoracin de la intensidad subjetiva del dolor
existen unos cuestionarios que, una vez seleccionados por el equipo, deben apli-
carse sistemticamente
8
. As disponemos de:
- La escala analgica visual (EAV)(ANEXO 1). Consiste en una lnea de 10 cm en
la que el paciente debe indicar el grado de intensidad de su dolor.
- El Test de Lettinen (ANEXO 1). til para valorar la evolucin.
9
- El Cuestionario del dolor en espaol McGuill Pain Questionnaire) (ANEXO 7).
Comprende 62 descriptores distribuidos en 15 subclases y en tres
dimensiones(sensorial, afectiva y evaluativa), una escala analgica visual y una
representacin del cuerpo humano para sealar el lugar del dolor.
2) Exploracin fsica completa, que incluya una completa exploracin neurolgi-
ca.
3) Exploraciones complementarias adecuadas.
4) Valoracin psicosocial, enfatizando en el efecto del dolor en el paciente y sus
familiares.
5) Evaluacin diagnstica de la situacin actual de la enfermedad (extensin,
metstasis...)
5.2.3 TRATAMIENTO DEL DOLOR.
5.2.3.1 MEDIDAS GENERALES.
1) Definir la estrategia teraputica general. Para ello es necesario, en primer
lugar, informar al paciente y su familia sobre aspectos de la enfermedad y el dolor
que presenta: causas, tratamientos posibles y efectos secundarios. Posteriormente
se plantearn objetivos teraputicos concretos, plazos razonables para conseguir-
los y periodicidad de los seguimientos.
2) Modificar estilos de vida incidiendo en los factores que aumentan el umbral
de tolerancia al dolor: 1)Conseguir un descanso nocturno reparador. 2)Tcnicas de
relajacin para disminuir la ansiedad. 3)Procurar la distraccin del paciente, ani-
marlo, acompaarlo...
5.2.3.2 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS.
1) Mtodos fsicos: Masajes para el dolor articular por inmovilizacin, fro, calor,
etc...
2) Intervenciones psicosociales: Incluyen tcnicas conductuales-cognitivas que
proporcionan al paciente sensacin de control del dolor desarrollando habilidades
para convivir con l.
3) Electroestimulacin (TENS).
5.2.3.3 MEDIDAS FARMACOLGICAS.
5.2.3.3.1 PRINCIPIOS TERAPUTICOS.
10
TABLA 8: PRINCIPIOS FARMACOLGICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.
1. TRATAMIENTO PRECOZ. Iniciciar tratamiento sin demora tras evaluar al
paciente.
2. VIA DE ADMINISTRACIN PTIMA: ORAL. Salvo en casos de vmitos refracta-
rios, problemas digestivos (obstruccin, disfagia) y coma.
3. INDIVIDUALIZAR EL FRMACO. Segn:
3.1 Tipo de dolor:
- Nociceptivo: Iniciar tratamiento AINES.
- Neuroptico: Iniciar tratamiento con antidepresivos tricclicos.
3.2 Momento evolutivo:
- Tratamiento inicial: Frmacos de absorcin rpida hasta titular dosis mni-
ma eficaz.
- Tratamiento de mantenimiento: Frmacos de efecto retardado (ms cmo-
dos).
3.3 Caractersticas individuales del paciente.
3.4 Intensidad del dolor. ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS (1986).
(ANEXO 1)
Se trata de una escalera de tres peldaos que corresponden a tres cate-
goras de analgsicos. La seleccin inicial del analgsico depende de la
severidad del dolor y de la respuesta a tratamientos previos. En caso de no
encontrar respuesta, hay que progresar a un escaln superior y no asociar
frmacos con un mismo mecanismo de accin. En cada peldao se pueden
utilizar adyuvantes, los cuales se podrn mantener a pesar del cambio de
escaln analgsico.
Los niveles analgsicos propuestos por la OMS son los siguientes:
- NIVEL 1: Dolor leve a moderado: AINEs (se recomienda aspirina).
- NIVEL 2: Dolor moderado a intenso: Opiceos dbiles (codena).
- NIVEL 3: Dolor severo: Opiceos potentes (morfina).
4. PREVENIR EFECTOS SECUNDARIOS. Tratamiento precoz de los mismos, si es
necesario.
5. SEGUIMIENTO PERIDICO. Evaluacin contnua de la eficacia del medica-
mento.
6. ADMINISTRACIN REGULAR RELOJ EN MANO. Seguir un horario fijo,
aumentando dosis gradualmente hasta que desaparezca o sea tolerado el dolor. No
conviene dejar ventanas teraputicas procurando que la analgesia cubra 24h. Es
importante dejar programado un tratamiento analgsico de rescate adicional por si
fuera necesario. Evitar la administracin a demanda.
11
5.2.3.3.2 FRMACOS ANALGSICOS.
1) ANALGSICOS NO OPICEOS: AINEs.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un conjunto de frmacos qumi-
camente heterogneos tiles en casos de dolor ligero a moderado, y por tanto, son
de eleccin en el primer escaln de la OMS. Poseen un mecanismo de accin
comn que es la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa, con lo cual impiden la for-
macin a partir del cido araquidnico de prostaglandinas y tromboxanos que son
componentes bsicos de los procesos inflamatorios, dolorosos y productores de
fiebre. Poseen diferentes grados de actividad analgsica, antiinflamatoria y antipi-
rtica. Los AINEs tienen techo analgsico; por encima de las dosis recomendadas
no producen mayor efecto analgsico y s ms efectos adversos. Respecto a los
opiceos tienen la ventaja de no producir dependencia ni tolerancia. No se han
demostrado diferencias entre los distintos AINEs en cuanto a eficacia analgsica
(intensidad mxima de analgesia alcanzada independientemente de la dosis) si se
utilizan a dosis equianalgsicas, pero s en cuanto a potencia o poder antiinflama-
torio (capacidad de producir un efecto analgsico con una dosis menor)
16
. Existen
diferencias entre ellos con respecto a sus efectos adversos. Pueden utilizarse en
combinacin con opioides dbiles y potentes (se potencia su accin), as como con
frmacos adyuvantes. (ANEXO 3).
TABLA 9. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ELECCIN DE UN AINE
8
.
1. Gran variabilidad individual en la respuesta. Valorar la experiencia previa del
paciente con alguno de estos frmacos.
2. Facilitar la cumplimentacin. Intentar prescribir frmacos con regmenes
posolgicos de una o dos tomas diarias.
3. Valorar la relacin beneficio/coste.
4. Valorar la capacidad lesiva gastrointestinal.
-Menor riesgo: Paracetamol, Ibuprofeno, Propifenazona, Metamizol y AINEs
con accin preferente sobre la COX2 (Nabumetona, Meloxicam, Celecoxib,
Rofecoxib).
-Mayor riesgo: La Indometacina es la que se asocia con ms complicaciones
gatrointestinales, seguida de Diclofenaco, Piroxicam, Naproxeno y Sulindac.
5. Valorar el poder antiinflamatorio. Los que presentan mayor capacidad lesiva
gastrointestinal son los de mayor poder antiinflamatorio.
6. Valorar el poder analgsico. Presentan mayor poder analgsico: Metamizol,
Ibuprofen-arginina, Ibuprofeno, Ketorolaco y Ketoprofeno.
12
Los AINEs tienen una indicacin especial que son los cuadros con un compo-
nente inflamatorio intenso como sucede en el dolor seo metastsico, la infiltracin
muscular o cutnea del tumor
16
y otros dolores somticos. Tambin en el dolor vis-
ceral.(ANEXO 3 Y 4).
Los medicamentos ms utilizados de este grupo as como las dosis habituales
se exponen en el ANEXO 3.
2) ANALGSICOS OPICEOS.
Los opiceos son frmacos agonistas de los receptores opioides, los cuales al
activarse proporcionan analgesia de elevada intensidad por accin preferente sobre
el SNC. Tambin se sugiere que la morfina y otros agonistas activan receptores
opioides en terminaciones nerviosas sensitivas perifricas produciendo analgesia a
nivel local
17
. La analgesia es dosis-dependiente y muy intensa sobre cualquier tipo
de dolor, tanto agudo como crnico y de cualquier localizacin, con la nica excep-
cin del dolor neuroptico. Al efecto analgsico se le une la disminucin de la sen-
sacin de angustia acompaante por efecto central. Son hipnticos. A diferencia de
lo descrito para los AINEs, los opiceos no tienen techo analgsico
17
. Los opiceos
producen dependencia y tolerancia. La tolerancia es un fenmeno consistente en la
necesidad de incrementar la dosis progresivamente para conseguir un mismo efec-
to analgsico; es de tipo farmacodinmico, por cambios en el n de receptores o por
modificaciones en la afinidad de los mismos
17
. Se observa al iniciar el tratamiento y
se vence aumentando la dosis por la misma evolucin de la enfermedad que incre-
menta el proceso doloroso. La dependencia fsica se caracteriza por la aparicin de
un sdre. de abstinencia tras la interrupcin brusca del tratamiento o la administra-
cin de un antagonista. No se ha establecido la dosis ni la duracin del tratamien-
to necesarios para producir este efecto
17
. Se evita reduciendo progresivamente la
dosis en 2 semanas. Nunca debe suspenderse bruscamente un opiceo tras ms
de 2 semanas de tratamiento. En cuanto a la dependencia psicolgica o adiccin,
es rarsima que ocurra con los opiceos si se prescriben con horarios regulares y
nunca a demanda. Efectos secundarios: (ANEXO 4).
TABLA 10. OPICEOS. CLASIFICACIN.
1. AGONISTAS PUROS (actan sobre el receptor mu): Morfina, Herona, Petidina,
Metadona, Fentanilo, Codena y Tramadol.
2. AGONISTAS/ANTAGONISTAS (agonistas Kappa y antagonistas mu):
Pentazocina, Nalorfina y Nalbufina.
3. AGONISTAS PARCIALES ( Actan sobre el receptor mu): Buprenorfina.
4. ANTAGONISTAS. Son: Naloxona y Naltrexona.
13
2.1) OPICEOS DBILES.
Si el dolor no se controla con un AINE o es de entrada un dolor moderado o
intenso, administraremos un opiceo dbil. ste puede asociarse, si creemos con-
veniente, con un frmaco no opiceo y/o con adyuvantes (NIVEL 2, OMS). El proto-
tipo de este grupo es la codena. Son opiceos dbiles:
2.1.1) DEXTROPROPOXIFENO.
Opiceo menor derivado de la metadona (8). Tiene menor potencia que la code-
na y la metadona. Se absorbe muy rpidamente y comienza la analgesia en 15-30
min. Es poco utilizado. Presentacin: Cps. de liberacin sostenida 150 mg.. Dosis
habitual: 150 mg/8-12h. Dosis equianalgsica con respecto a la morfina: Morfina
oral / Dextropropoxifeno oral: 18:1 (30 mg de morfina oral = 540 mg de
Dextropropoxifeno oral). Equivalencia analgsica: 650 mg de AAS=30 mg de code-
na=45-60 mg de dextropropoxifeno. Dosis mxima: 600-800 mg/dia.
2.1.2) CODENA.
Es un derivado metilado de la morfina con menor potencia analgsica, menor
accin depresora del SNC y no produce casi dependencia. Presentacin: Comp. 30
mg. Indicaciones: Dolores medios o moderados, sla o asociada a otros analgsicos
menores (por ejemplo, Paracetamol o AAS). Antitusgena. Dosis habitual: 30-60 mg/
4-6h., aunque admite un amplio margen de utilizacin. Dosis equianalgsica con
respecto a la morfina: Morfina oral / Codena oral: 12:1 (30 mg de morfina oral =
360 mg de codena oral). Equivalencia analgsica: 650 mg de AAS equivalen a 30
mg de codena. Dosis Mxima: entre 120-360 mg/dia repartido cada 4 o 6 h.
Efectos adversos: Estreimiento (es el principal), mareos, nuseas, vmitos, seda-
cin y confusin (sobre todo en personas mayores). A partir de 200 mg diarios de
codena los efectos secundarios aumentan considerablemente.
2.1.3) DIHIDROCODENA.
Su ventaja es que se presenta en comprimidos de liberacin controlada. Tiene
las mismas propiedades analgsicas que la codena, pero es un poco ms potente.
Presentacin: Cps. de 60 y 90 mg. Las cpsulas deben tragarse enteras, sin mas-
ticar. Dosis habitual: 60-120 mg/12h. Dosis equianalgsica con respecto a la mor-
fina: Morfina oral / Dihidrocodena oral: 10:1 (30 mg de morfina oral = 300 mg de
dihidrocodena oral). Equivalencia analgsica: 650 mg de AAS = 30 mg de codena
= 25 mg de dihidrocodena. Dosis mxima: 180 mg/12h (3 comp./12h).
2.1.4) TRAMADOL.
Es un opiceo menor agonista puro, similar estructuralmente a la codena, pero
ms potente, que tiene un doble mecanismo de accin: 1)Interacciona dbilmente
con todos los receptores opiceos. 2)Inhibe la recaptacin de noradrenalina y sero-
tonina en el asta posterior de la mdula. Por esto, tal vez produce menos estrei-
miento que los otros opiceos. Presentacin: Cps. de 50 mg/ comp. Retard de 100,
150 y 200 mg./ Supos.de 100 mg / Iny. de 100 mg / Sol. 1ml=100 mg. Indicaciones:
Dolor moderado-severo a corto plazo, sin producir casi depresin respiratoria. Es un
14
buen antitusgeno. Dosis habitual: 50-100 mg/6-8h. Dosis equianalgsica con res-
pecto a la morfina: Morfina oral / Tramadol oral: 10:1 (30 mg de morfina oral = 300
mg de tramadol oral). Equivalencia analgsica: 650 mg de AAS = 30 mg de code-
na = 25 mg de tramadol.
4,6
Dosis mxima: 400 mg/dia. Efectos adversos: Similares
al resto de opiceos, aunque produce menos estreimiento, retencin urinaria,
sedacin y depresin respiratoria. Los ms frecuentes son mareo, sudoracin, nu-
seas y vmitos.
2.2) OPICEOS POTENTES.
Cuando el dolor persiste o aumenta, sustituiremos el opiceo dbil por uno
potente, el cual puede asociarse con analgsicos no opiceos y/o con adyuvantes
(NIVEL 3, OMS). El frmaco de eleccin en este grupo para el tratamiento del dolor
oncolgico es la morfina. Los parches de fentanilo tambin son tiles en determi-
nados casos de dolor controlado. Existen otros opioides potentes, pero casi no se
utilizan en el dolor crnico maligno. Los opiceos potentes poseen similar eficacia
analgsica, pero distinta potencia.
2.2.1) MORFINA.
Es el opiceo potente de eleccin en el dolor severo, ya que es fcil de admi-
nistrar correctamente y proporciona un gran alivio en la mayora de casos. Las
acciones farmacolgicas de la morfina se deben a la activacin preferente de los
receptores mu produciendo: sedacin, sensacin de bienestar y analgesia como
efectos beneficiosos teraputicos.
-Vas de administracin:
1)Va oral. Es de eleccin. Ajustar la dosis a cada paciente con intervalos
regulares para que no reaparezca el dolor. Si el paciente no puede deglutir, existe
la opcin de disolver en lquidos o alimentos pastosos (a menos de 40) el Skenan
(morfina de liberacin controlada en forma de cpsulas)
20
.
2)Va subcutnea. De eleccin en el paciente domiciliario, cuando no es
posible utilizar la va oral. Se puede administrar en forma de bolos subcutneos,
o bien dejando una palomita conectada a un sistema de infusin (p.ej. sistema
Baxter Travenol) para garantizar un ritmo regular de administracin y unos niveles
plasmticos ms estables. La dosis de morfina subcutnea, como norma general,
debe ser la mitad de la dosis oral ( Rel. Morfina oral/subcutnea: 1:2)
4
.
3)Va rectal. En forma de microenemas utilizando una cnula de plstico (p.
ej. cateter intravenoso) o por medio de supositorios grasos preparados en la farma-
cia. Se emplean las mismas dosis que por va oral. Los comprimidos de liberacin
controlada pueden administrarse por va rectal con equivalencia absoluta de bio-
disponibilidad
20
.
4)Va espinal. Reservada para cuando se necesiten dosis muy elevadas por
la intensidad del dolor, o para cuando se produzcan efectos indeseables graves. Sus
principales ventajas son la mnima incidencia de efectos adversos sistmicos (dado
15
que las dosis utilizadas son muy bajas) y la posibilidad de combinarla con anest-
sicos locales en dolores de difcil control. (Rel. Morfina oral/epidural: 1:10).
5)Va intravenosa. Excepcional. Muy molesta y puede provocar graves
complicaciones (depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin...).
6)Va intramuscular. No es recomendable por el dolor y por su absorcin
irregular.
-Presentacin:
1)Forma oral slida de liberacin inmediata.(Sulfato de morfina de libera-
cin normal de 10 y 20 mg). Inicio de accin en 30 min. Alcanza concentraciones
plasmticas mximas en aproximadamente 1 h. Duracin total del efecto es de 4 h.
2)Forma oral slida de liberacin controlada.(Sulfato de morfina de libera-
cin retardada de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg). Inicio de accin entre 1,5 y 3,5
h. Alcanza concentraciones plasmticas mximas en 2-4 h. Duracin total del efec-
to es de 12 h. No masticar ni fraccionar los comprimidos para que se libere la mor-
fina de forma retardada.
3)Solucin acuosa de sulfato o clorhidrato de morfina. En algunos casos se
emplean los viales comerciales de solucin al 2% (20 mg/ml) de cloruro mrfico
administrndolos en forma de gotas (1 gota = 1 mg). Otras veces las soluciones las
prepara el farmacutico: Soluciones al 0,1%(1 mg/ml), diluyendo 1g de polvo de
sulfato de morfina en 1litro de S. Fisiolgico. Soluciones al 0,5%(5mg/ml) y al
1%(10 mg/ml). Se administra via oral cada 4h. mediante jeringuillas.
-Indicaciones en cuidados paliativos:
1)Dolor severo que no responde a otras terapias. Para el inicio teraputico
con morfina (titulacin de dosis) y como tratamiento de rescate del dolor, se reco-
mienda la forma oral slida de liberacin inmediata, debido al rpido inicio de efec-
to. Se administra cada 4 h. Como tratamiento de mantenimiento del dolor crnico
oncolgico se prefiere la forma oral slida de liberacin retardada por su comodi-
dad, puesto que se administra cada 12 h..
2)Sedacin en el paciente agnico con ansiedad extrema o agitacin, en
combinacin con midazolam y/o haloperidol o clorpromacina. Estos frmacos pue-
den usarse va IV o subcutnea (bolo o perfusin contnua).
3)Disnea y tos. Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hiper-
capnia y la frecuencia respiratoria. Se utilizar como antitusgeno en las ultimas
horas del paciente a dosis por debajo de las consideradas como analgsicas.
-Dosis habitual: Debe individualizarse porque existe una gran variabilidad en la
respuesta a la misma debido a factores como la edad, tipo de dolor y componente
afectivo del mismo. Debido a que se elimina en un 90% por glucoronoconjugacin
heptica y slo en un 10% por la orina
17
se debe tener precaucin y reducir dosis
en pacientes con hepatopatas, caquexia y deshidratacin. Las dosis pueden variar
16
desde 2-5 mg/4h. hasta los 2500 mg/4h. o incluso ms (eficacia analgsica dosis-
dependiente)(8). No tiene techo teraputico.
-Inicio de tratamiento con morfina: Se recomienda iniciar el tratamiento con
morfina segn dosis equianalgsicas (ANEXO 2). Ver resumen del tratamiento del
dolor oncolgico.
-Dosis mxima: Pocos pacientes precisan dosis mayores a 200-300mg/dia
12
.
TABLA 11: MORFINA. EFECTOS SECUNDARIOS. (ANEXO 4)
1. Sedacin y somnolencia. Es lo ms frecuente al inicio. En la mayora de los
casos se resuelve en pocos das. Si condiciona el uso de opiceos, algunos autores
proponen administrar psicoestimulantes como el metilfenidato (2,5-
10mg/dia)(comp. de 10 mg).
2. Estreimiento. (Lo ms frecuente, 80%). Se deber tratar siempre profilcti-
camente con laxantes (sensidos o lactulosa: 15 ml/8h).
3. Nuseas y vmitos. (50-65% ). Ocurre sobre todo con dosis medias (a dosis
pequeas o altas no se produce) (toxicidad en ventana). Se debe al estmulo de
la zona quimiorreceptora gatillo, al retraso del vaciamiento gstrico y al estrei-
miento. Se controla con haloperidol (antiemtico de eleccin) a una dosis nica noc-
turna de 1 a 3 mg (10-30 gotas). Si los vmitos son muy persistentes, se puede
administrar inicialmente por via subcutnea (2,5-5 mg por la noche)(ampollas de 5
mg/ml)
4
.
4. Depresin respiratoria. Es el efecto 2 ms peligroso, aunque es excepcional
si se ajustan bien las dosis. Puede provocar bradicardia e hipotensin por efecto
vagal y vasodilatacin arterio-venosa. Tambin puede producir hipertensin endo-
craneal.
2.2.2) FENTANILO.
Es un analgsico opiceo sinttico agonista puro sobre el receptor mu
17
. Acta
sobre el neuroeje, desde el crtex hasta la mdula espinal, interfiriendo en la trans-
misin de la sensibilidad nociceptiva y provocando analgesia y sedacin
22
. til en el
dolor crnico oncolgico moderado-severo de carcter estable, con pocos episodios
de reagudizacin (NIVEL 3, OMS). Por va i.v. se utiliza desde hace aos en la prea-
nestesia. Tiene una potencia de 100 a 1000 veces superior a la morfina, si bien la
eficacia analgsica es la misma
22
. Su bajo peso molecular y elevada liposolubilidad
proporciona las condiciones necesarias para su administracin transdrmica.
-Presentacin:
Parches transdrmicos de 25, 50 y 100 microg/h. El fentanilo se mantiene en el
interior del parche en un reservorio disuelto con etanol y en forma de gel gracias a
la hidroximetilcelulosa, liberndose lentamente. La cantidad de frmaco liberada
desde el parche por hora es directamente proporcional al rea de superficie del
mismo (Parches de 25: 2,5 mg y 10 cm
2
. Parches de 50: 5 mg y 20 cm
2
. Parches de
100: 10 mg y 40 cm
2
). El fentanilo comienza a pasar a sangre tras 1-2h. de su apli-
17
cacin y alcanza la concentracin mxima srica entre 17 y 48 h. Tras la aplicacin
del segundo parche es cuando se consiguen las concentraciones sricas de equili-
brio que se mantendrn estables durante las sucesivas aplicaciones de parches del
mismo tamao.
-Administracin:
Aplicar el parche sobre piel ntegra, por encima de la cintura, eliminando el vello
y limpiando previamente la piel slo con agua. Secar bien y pegar utilizando zonas
diferentes.
-Indicaciones en oncologa:
1)Neoplasias de cabeza, cuello y gastrointestinales. 2)Pacientes con nuseas,
vmitos graves, disfagia e intolerancia oral. 4)Pacientes con estreimiento pertinaz
(provoca menos estreimiento que la morfina).
-Contraindicaciones:
1)Dolor moderado, intermitente que pueda ser controlado con otros frmacos.
2)Menores de 12 aos y adultos con peso corporal inferior a 50 Kg.
3)Dolor agudo postoperatorio (peligro de depresin respiratoria).
-Dosis habitual: Variable, segn requerimientos. Los parches se cambian cada 3
dias.
-Inicio de tratamiento con fentanilo:
A menos que el paciente est tomando ms de 120 mg de morfina oral
19
(p ej.
MST 60/12 h) no se aconseja iniciar el tratamiento con parches de ms de 25.
Seleccionar las dosis de fentanilo en funcin del dolor y de las dosis equianalgsi-
cas. Pautar siempre tratamiento de rescate con analgsicos de accin rpida y vida
media corta. Titular dosis incrementndola cada 3 semanas
23
.
-Dosis equianalgsicas con respecto a la morfina: (ANEXO 2).
-Dosis mxima: 300 microg/h
23
.
-Efectos adversos: En general, menores que la morfina (estreimiento menos
frecuente). Puede provocar bradicardia, hipotensin y rigidez muscular a dosis
altas. El efecto ms grave consiste en depresin respiratoria con hipoventilacin,
sobre todo si se asocia con otros depresores del SNC. Evitar el calor externo (lm-
paras, mantas...) incluso la fiebre, ya que puede aumentar la absorcin del frma-
co
22
. Debido a la larga duracin de accin (hasta 24 h. tras la retirada del parche) si
se sustituye por otro opiceo, daremos dosis del 50% el primer da subiendo gra-
dualmente hasta alcanzar la dosis elegida.
2.2.3) OTROS OPICEOS. (Poco tiles como analgsicos en pacientes oncolgi-
cos).
La METADONA se considera un frmaco analgsico alternativo en pacientes
oncolgicos cuando existe intolerancia a la morfina debido a su que su larga vida
plasmtica suele provocar un acmulo del mismo y posibilidad de efectos adversos.
18
La BUPRENORFINA es un agonista parcial de utilidad limitada, no aportando venta-
jas respecto a la morfina. Su principal ventaja reside en su administracin sublin-
gual (0.4 mg/8h.).
5.2.3.3.3. FRMACOS COADYUVANTES. (ANEXO 5)
Son aquellos frmacos tiles en el control del dolor, puesto que si bien no tie-
nen un efecto analgsico propio, modifican factores relacionados con el mismo,
aumentando la tolerancia. Siempre se administran conjuntamente con los analg-
sicos. Entre los principales figuran:
1) ANTIDEPRESIVOS.
En analgesia slo se utilizan los tricclicos: AMITRIPTILINA, CLORIMIPRAMINA y
NORTRIPTILINA. La accin analgsica es independiente de su accin antidepresiva,
ya que suprimen ciertos dolores en los que no hay componente depresivo a dosis
inferiores a las antidepresivas. En general responden mejor los dolores crnicos,
sobre todo los de origen neuroptico. Se cree que actan a travs del bloqueo de
los receptores de la serotonina a nivel del SNC, por interferencia de la sntesis de
prostaglandinas
20
.
1.1) INDICACIONES ANALGSICAS
20
.
-Dolor neuroptico fijo y continuo, en forma de parestesias.
-Dolor neuroptico lancinante; cuando han fracasado los anticonvulsivantes.
-Dolor por distrfia simptica. Causalgia.
-Dolor neuroptico perineal por tenesmo rectal o vesical. Espasmos vesicales e
incontinencia urinaria por detrusor inestable. Se asocian con fenotiacinas y anti-
convulsivantes.
-Dolor del miembro fantasma, si el inicio es precoz: Ano fantasma, tras una
amputacin abdomino-perineal y mama fantasma, tras una mastectoma.
-Plexopatas, tras radioterapia o metstasis.
-Dolores con gran componente de depresin e insomnio asociados.
1.2) DOSIFICACIN ORIENTATIVA.
Las dosis son menores que las utilizadas en la depresin
4
:
-Amitriptilina. Es el frmaco de eleccin. Empezar con dosis bajas (10-25
mg/noche) 1 o 2 h. antes de acostarse, e incrementar 25 mg cada 3 o 4 das o
semanalmente (ancianos). Si no hay mejora, se aumentar a 150 mg/da en 2
dosis. Perodo de latencia oscila entre 10 das y 6 semanas.
2) ANTICONVULSIVANTES.
En analgesia se utilizan: CARBAMACEPINA, FENITONA Y VALPROATO.
4
.
-Dolor neuroptico lancinante, asociado o no a crisis paroxsticas. Es de 1 elec-
cin.
19
-Dolor neuroptico fijo y contnuo que no responde a antidepresivos.
-Carbamacepina. Es el frmaco de eleccin. Comenzar con dosis bajas (100-
200 mg) preferentemente por la noche. Aumentar semanalmente 200 mg, hasta
800 mg/da.
-Fenitona. Iniciar con 50-100 mg/da hasta 300 mg/da.
3) NEUROLPTICOS.
Se utilizan: CLORPROMACINA, LEVOMEPROMAZINA, Y HALOPERIDOL.
Poseen propiedades antipsicticas (bloqueo de receptores dopaminrgicos D2),
ansiolticas, sedantes (bloqueo de receptores alfa-adrenrgicos del SNC), analgsi-
cas y antiemticas
20
.
3.1 )INDICACIONES ANALGSICAS.
-Dolor neuroptico. Los neurolpticos, se han usado para tratar sndromes de
dolor crnico
20
. Se utilizan en el dolor neuroptico, como alternativa o asociados a
los antidepresivos.
-Potenciacin analgsica de los opiceos y AINEs.en casos de agitacin, insom-
nio o ansiedad que no respondan a otros frmacos
20
.
-Dolor neuroptico asociado a neoplasias plvicas. La clorpromacina es una
alternativa a los antidepresivos en el tenesmo vesical y rectal
16
.
-Compresin gstrica, por hepatomegalia o masa tumoral. En estos casos suele
utilizarse el haloperidol como adyuvante, por su efecto antiemtico y para controlar
el hipo que no cede con metoclopramida.
3.2)DOSIFICACIN ORIENTATIVA.
-Clorpromacina. Comenzar con 25 mg por la noche. Se pueden administrar 75-
100 mg/da repartidos cada 8 h.
-Haloperidol. Se emplean dosis de 1 a 3 mg/da habitualmente.
4) BENZODIACEPINAS.
Se utilizan: CLONAZEPAM, ALPRAZOLAM, DIAZEPAM, MIDAZEPAM.
Carecen de accin analgsica directa. Su accin se limita a controlar la ansie-
dad y agitacin en situaciones que acompaan al dolor crnico
20
.
4.1) INDICACIONES ANALGSICAS.
-Dolor neuroptico lancinante, cuando fracasan los antidepresivos y anticonvul-
sivantes. En este caso se utilizar el clonazepam, por sus propiedades anticonvul-
sivantes.
-Dolor asociado a ansiedad. Cuando se precise un efecto sedante y antidepresi-
vo, se usar el alprazolam. El midazolam
8
oral o en infusin sc. es eficaz en el tra-
tamiento de la inquietud terminal (5 mg sc.o im. inicialmente y luego 30 mg/24h.
en infusin contnua).
20
-Dolor asociado a espasmo muscular agudo. Puede ser til el diazepam, por su
accin anticonvulsivante.
4.2) DOSIFICACIN ORIENTATIVA
20
.
-Clonazepam. Iniciar con 0,5 mg/da por la noche, hasta alcanzar 0,5-3 mg/8h.
-Alprazolam. Iniciar con 0,25 mg/da por la noche para incrementar dosis en
0,25 mg/48h. hasta alcanzar el efecto esperado o provocar somnolencia diurna.
-Diazepam: 2,5-5mg/8h.
5) CORTICOIDES.
Se utilizan: DEXAMETASONA, PREDNISONA, METILPREDNISOLONA.
4
. Se usan en casos avanzados de la enferme-
dad debido a su poder antiinflamatorio y analgsico:
-Dolor nociceptivo, seo, visceral e infiltracin tisular: 1)Disuria de cnceres uro-
lgicos. 2)Dolor de metstasis seas e hipercalcemia tumoral. 3)Derrame pericardi-
co.
-Dolor neuroptico, por compresin, infiltracin y destruccin del tejido nervio-
so: 1)Hipertensin intracraneal. 2)Edema cerebral.
-Dolor asociado a malestar general y debilidad, ya que los corticoides elevan el
humor y dan sensacin subjetiva de fuerza.
-Dolor asociado a anorexia, ya que estimulan el apetito y tienen accin antie-
mtica.
-Dexametasona. Es el ms utilizado. Es el que tiene menor efecto mineralocor-
ticoide y mayor potencia antiinflamatoria. Se recomiendan dosis altas en casos de
compresin medular o plexopata, para continuar con dosis bajas de mantenimien-
to (4-16 mg/da) (dosis nica diaria matutina).
5.2.3.4 MEDIDAS INVASIVAS.
1) Radioterapia paliativa. til para el tratamiento del dolor asociado a metsta-
sis seas (pulmn, mama, prstata) con un 80% de respuestas positivas. Tambin
es til para el tratamiento de la infiltracin de races nerviosas y tejidos blandos,
obstruccin (disnea, sndrome de la vena cava), compresin (metstasis cerebrales,
compresin medular), sangrado (hemoptisis, hematurias, hemorragias vaginales,
rectorragias) y para el control de lceras y tumoraciones fungoides.
2) Bloqueos nerviosos. (ANEXO 6).
21
5.3 SNTOMAS DIGESTIVOS.
5.3.1 NUSEAS Y VMITOS.
Son sntomas muy frecuentes en pacientes terminales (alrededor del 40%)
8
y
pueden llegar a ser ms molestos incluso que el propio dolor. El procedimiento a
seguir para el abordaje de estos sntomas est reflejado en el ANEXO 9. Los ele-
mentos a tener en cuenta en la evaluacin diagnstica son: el tipo histolgico de
cncer, su extensin intraabdominal, tratamientos previos (laparotoma, quimio y
radioterapia) y tratamiento actual (AINEs y opiceos).
5.3.1.1 ETIOLOGA.
Se producen por estmulo del centro del vmito localizado en el bulbo raqu-
deo, a travs de las seales aferentes enviadas por receptores mecnicos localiza-
dos en el tubo digestivo (distensin visceral) y por receptores qumicos situados en
el suelo del IV ventrculo (zona trigger receptora).
TABLA 12. NUSEAS Y VMITOS. PRINCIPALES CAUSAS.
1. Estmulo directo del centro del vmito: HT intracraneal, metstasis o
Radioterapia.
2. Estmulo de la zona gatillo quimiorreceptora: opiceos, quimioterapia, uremia
e hipercalcemia.
3. Estmulo del SNC: ansiedad, miedo y angustia.
4. Estmulo vagal: distensin gstrica, estreimiento, oclusin intestinal, com-
presin exgena (hepatomegalia) e irritacin de la mucosa gastrointestinal (AINEs,
antibiticos, corticoides, hierro, mucolticos, digital y estrgenos).
5.3.1.2 TRATAMIENTO.
1) MEDIDAS DIETTICAS.
1)Administracin de dietas blandas, fraccionadas y con abundantes lquidos.
2)Revisar frmacos y causas concomitantes que provoquen nuseas y vmi-
tos.
2) MEDIDAS FARMACOLGICAS.
22
TABLA 13.
ELECCIN DE ANTIEMTICOS SEGN ETIOLOGA DEL VMITO Y LUGAR DE
ACTUACIN DEL FRMACO.
En caso de coexistir varias causas de vmitos, administraremos dos antiemti-
cos (p. Ej. Metoclopramida y haloperidol). La dexametasona es el tratamiento de
eleccin en casos de compresin gstrica y de HT endocraneal. En la obstruccin
intestinal irreversible se utilizan los espasmolticos (escopolamina) asociados a
antiemticos (haloperidol, clorpromacina) y analgsicos (morfina rectal o sc.). Los
vmitos provocados por la tos se controlan con opiceos, y si son provocados por
la ansiedad se controlarn con benzodiacepinas. Las indicaciones de la sonda NG
son muy escasas: obstruccin gstrica total y atona severa intestinal.
23
5.3.2 ESTREIMIENTO.
Se produce en un 50% de pacientes con cncer avanzado, sobre todo si toman
opiceos. Puede ser muy molesto y originar complicaciones como: dolor abdominal
clico, flatulencia, halitosis, nuseas y vmitos, oclusin intestinal por fecalomas,
disfuncin urinaria por impactacin fecal y diarrea por rebosamiento. Es necesario
una exploracin abdominal y rectal para descartar una obstruccin de origen tumo-
ral que sea subsidiaria de tratamiento quirrgico.
5.3.2.1 ETIOLOGA. Multifactorial:
1) Anorexia.
2) Deshidratacin.
3) Debilidad fsica.
4) Frmacos: opiceos (prescribir laxantes simultneamente), anticolinrgicos,
sales de aluminio, diurticos.
5) Efecto del cncer: Compresin intraabdominal.
6) Alteraciones metablicas: Hipercalcemia, deshidratacin e hipopotasemia.
1)MEDIDAS DIETTICAS. 1)Mantener la actividad fsica, corregir causas, aumen-
tar la ingesta de lquidos y el contenido de fibra diettica (si no hay peligro de oclu-
sin intestinal).
2)MEDIDAS FARMACOLGICAS: LAXANTES. Conviene administrar:
1) Estimulantes del peristaltismo: 1.1)Sensidos (12-36 mg/da). 1.2)Bisacodilo
(10- 20 mg/12 h.). 1.3)Picosulfato sdico (15-30 mg/12h.). Estn contraindicados
si hay obstruccin intestinal. Latencia de 6-12 h.
2) Reblandecedores de heces: 2.1)Osmticos o salinos: Lactulosa (15-40 ml/8-
12 h.); Lactitol (10-20 g/24 h.). Aumentan la presin osmtica intestinal reteniendo
agua en la luz intestinal y, a su vez, estimulan el peristaltismo como consecuencia
del aumento de la presin hidrosttica. Periodo de latencia de 1 a 2 das.
2.2)Lubricantes: Parafina lquida (10-20 ml/8-12 h.); Glicerina supos. y Laurilsulfato
sdico en microenemas. Potencian la accin de los anteriores. Latencia de 6-12 h.
3) Aumentadores de volumen fecal: Salvado, Metilcelulosa (1,5-3,5 gr./8-12 h.)
y Semillas de plntago ovata (5-10 g/8-12 h.). Son poco tiles en el estreimiento
del paciente terminal pues tardan varios das en hacer efecto, precisan de gran can-
tidad de lquido y dan sensacin de saciedad, favoreciendo la anorexia.
Es de gran efectividad la asociacin de lactulosa, parafina lquida y sensidos a
partes iguales (15-30 ml de cada uno de ellos cada 8-12 h.). En ocasiones, a pesar
de los laxantes, es necesario utilizar enemas recomendndose una solucin de 200
ml de lactulosa ms agua templada hasta 1 l., aadiendo unos 100 ml. de aceite y
2 Micralax.
24
5.3.3 OBSTRUCCIN INTESTINAL.
Es multifactorial: impactacin fecal, opiceos, trombosis mesentrica, edema,
compresin tumoral, adherencias etc...Clnica: dolor abdominal clico, nuseas,
vmitos (sobre todo en la obstruccin intestinal alta), distensin abdominal (en la
obstruccin intestinal baja) y ausencia de eliminacin de gases y heces. En las oclu-
siones parciales pueden aparecer deposiciones diarreicas. Exploracin fsica:
Distensin abdominal y aumento del peristaltismo. Se confirma el diagnstico con
un Radiografa simple de abdomen en bipedestacin: dilatacin de asas y niveles
hidroareos.
Si no existe posibilidad de tratamiento quirrgico se realiza tratamiento sinto-
mtico:
1)Suspender laxantes estimulantes (sensidos) y antiemticos procinticos
(metoclopramida), ya que al aumentar el peristaltismo agravan el dolor.
2)Tratar el dolor clico intestinal con Hioscina (2040mg/8h. rectal o subcut-
nea).
3)Tratar los vmitos con haloperidol (2,55 mg/8h, sc.) (antiemtico de eleccin)
o clorpromacina (50-150 mg/da im). La escopolamina(0,5-1mg/4-6h.sc.) reduce
las secreciones gastrointestinales siendo til en los vmitos.
4)Dexametasona, reduce la obstruccin por su efecto antiinflamatorio y mejora
los sntomas (20-40mg/24h. im. o vo.).
5)Si no existe posibilidad de ciruga y fracasa el tratamiento farmacolgico, se
colocar una sonda NG., se administrar la medicacin por va parenteral, se ini-
ciar dieta absoluta y reposicin hidroelectroltica para estabilizar al paciente.
5.3.4 CAQUEXIA Y ANOREXIA.
5.3.4.1 ETIOLOGA.
Multicausal: Nuseas, vmitos, estreimiento (produce saciedad), alteraciones
metablicas (hipercalcemia, uremia, deshidratacin), dolor, ansiedad y quimiotera-
pia.
1) MEDIDAS DIETTICAS. Fraccionar la dieta en 6-8 tomas diarias, adaptarla al
paciente flexibilizando horarios y evitar presiones externas para aumentar la inges-
ta.
2) MEDIDAS FARMACOLGICAS. 1)Estimulantes del apetito: 1.1)Corticoides a
dosis bajas: dexametasona (2-4 mg/da) o prednisona (10-20 mg/da) mejoran tran-
sitoriamente la astenia, la anorexia y elevan el humor (dura 1 mes). Aumentan peso
debido a retencin hdrica y al incremento de lipognesis. Indicados cuando el pro-
nstico de vida del paciente es corto. 1.2) acetato de megestrol estimula el apetito
y consigue aumentar el peso (causa no conocida) y proporciona sensacin de bien-
estar en algunos pacientes a dosis de 160 mg/8h. Indicado cuando la superviven-
cia esperada es de meses. 2)Antiemticos. Si la anorexia es secundaria al estado
25
nauseoso(metoclopramida 10 mg/8h.). 3)Nutricin enteral. En casos de tumores de
cabeza, cuello y digestivos que provoquen disfagia. 4)Suplementos nutritivos ora-
les. Se prescriben ante la dificultad para ingerir alimentos slidos en pacientes con
estado general conservado y que mantienen la sensacin de hambre. No est
demostrado su utilidad en otros casos.
5.3.5 CUIDADOS DE LA BOCA.
5.3.5.1 CUIDADOS RECOMENDADOS.
1)LIMPIEZA CUIDADOSA DE LOS DIENTES, ENCIAS Y LENGUA, con un cepillo
suave infantil despus de las comidas.
2)SOLUCIONES DESBRIDANTES.
- 3/4 de bicarbonato ms 1/4 de agua oxigenada.
- 3/4 de S.F. ms 1/4 de agua oxigenada.
3)SOLUCIONES ANTISPTICAS.
Para tratar gingivitis, estomatitis, aftas y micosis. Se utiliza:
- Povidona yodada al 1%.
- Hexetidina al 0,1%.
- Clorhexidina al 0,2%.
4)SOLUCIONES ANESTSICAS.
En afecciones dolorosas de la boca (enjuagues cada 2-4 h.):
- Benzidamida.
- Lidocana al 1-5% en glicerina.
- Hidrxido de aluminio ms lidocana al 2% en partes iguales.
5)MEDIDAS PARA HUMEDECER LA BOCA.
- Enjuagues con manzanilla (anestsico local) y limn (estimulante de la saliva-
cin).
- Beber pequeos sorbos de lquidos.
- Chupar caramelos sin azucar. Masticar chicles. Chupar trozos de pia natural.
- Tabletas de vitamina C efervescente.
- Saliva artificial: 12 mg. de metilcelulosa, 0,2 ml de esencia de limn y 600 ml
de agua.
6)TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES.
- MICOSIS: NISTATINA en suspensin a dosis de 5-10 ml. cada 4 h. Conviene
retrasar la ingesta de agua y de alimentos para prolongar el efecto teraputico.
Otras posibilidades son el MICONAZOL tpico (5ml de gel oral) o el FLUCONAZOL
(50-200 mg./da, 7-14 das).
26
5.4 SNTOMAS RESPIRATORIOS.
5.4.1 DISNEA.
5.4.1.1 ETIOLOGA. Multifactorial: 1)Tumoral. En caso de derrame pleural o peri-
crdico, lesin parenquimatosa, obstruccin bronquial, obstruccin de la vena cava
superior, etc. 2)Debilidad fsica. Por la fatiga muscular, anemia,etc. 3)Tratamiento
oncolgico. Ciruga torcica, radioterapia (fibrosis) y quimioterapia (adriamicina,
bleomicina). 4)Ansiedad.
1) MEDIDAS GENERALES. Son muy importantes: 1)Psicoterapia. Tcnicas de
relajacin para evitar la ansiedad. 2)Fisioterapia respiratoria. Aprender a expulsar
secreciones, ejercicios respiratorios, etc. 3)Humidificar el ambiente y aumentar la
ingesta de agua.
2) TRATAMIENTO ETIOLGICO. En casos de infeccin respiratoria, antibioterapia.
Si anemia, transfundir. Si el derrame pleural es la causa, practicar una toracocen-
tesis.
3.1) ANSIOLTICOS. Reducen la ansiedad y relajan la musculatura torcica, redu-
ciendo la fatiga. Se utiliza Diazepam a dosis de 5-10 mg/8h. por via oral. El mida-
zolam a dosis bajas (0,4-0,8 mg/h. en infusin sc.) es una buena alternativa para
mejorar la ansiedad. Lorazepam (0,5-2 mg sl.) alivia rapidamente las crisis de dis-
nea. La clorpromacina (25-100 mg vo. o im.) puede ser til para controlar la ansie-
dad y disnea rebeldes a otros tratamientos
16
.
3.2) MORFINA. Es el frmaco de eleccin. Reduce la taquipnea por su accin
depresora sobre el centro respiratorio. Para ello, se utilizan dosis menores que las
analgsicas, comenzando con 2,5-5 mg/4h. de morfina de liberacin inmediata o
10 mg/12h. de MST aumentando segn respuesta. Si el paciente ya tomaba morfi-
na , aumentaremos la dosis un 50%. Puede asociarse a la clorpromacina (25 mg
vo./noche) con lo que se consigue mejorar el efecto ansioltico y sedante.
3.3) CORTICOIDES. Mejoran la disnea asociada a inflamacin/obstruccin de la
via respiratoria, as como tambin en casos de linfangitis carcinomatosa y sndro-
me de la vena cava superior. Se utiliza dexametasona (2 mg/da a 4-6 mg/6-8h.) y
prednisona (10 a 40 mg/da).
3.4) OXIGENOTERAPIA. til si existe disnea de reposo asociada a hipoxemia,
aunque se le atribuye un efecto placebo con beneficio psicolgico en algn caso.
5.4.2 TOS.
5.4.2.1 ETIOLOGA. La tos puede ser provocada, como la disnea, por el propio
tumor mediante la irritacin de la via respiratoria, diafragma y pleura. Puede ser
consecuencia de tratamientos oncolgicos, como la radioterapia (fibrosis pulmonar)
y de las infecciones broncopulmonares intercurrentes.
27
1) MEDIDAS GENERALES. Fisioterapia respiratoria, drenaje postural, humidifica-
cin del ambiente e ingesta hdrica abundante, en casos de tos seca irritativa. No
est demostrada la eficacia de los mucolticos para el tratamiento de la tos hme-
da.
2) TRATAMIENTO ETIOLGICO. Antibioterapia, diurticos, pleurocentesis, etc.
3.1) ANTITUSGENOS.La codena (30-60 mg/4-6h.)y la morfina (5-20 mg/4h)
pueden utilizarse para la tos, especialmente si sta es seca o poco productiva. El
dextrometorfano (15-30 mg/6-8h. vo.) tamben es til.
3.2) En casos de tos seca intensa pueden realizarse nebulizaciones con anest-
sicos locales (bupivacana al 0,25%)(25 mg/10 ml/8h.).
5.5 FIEBRE.
Puede aparecer en ausencia de infeccin, sobre todo en tumores avanzados y
en neoplasias hematolgicas.
5.5.1 TRATAMIENTO.
1)MEDIDAS GENERALES. Controlar la causa si es posible. Baos frecuentes.
Administrar lquidos en abundancia.
2)MEDIDAS FARMACOLGICAS.
2.1)AINES. El antipirtico de primera eleccin es el paracetamol por sus esca-
sos efectos secundarios. El Naproxeno y la Indometacina suprimen la fiebre de ori-
gen neoplsica, pero no la de origen infeccioso.
2.2)CORTICOIDES. Actan sobre la fiebre de cualquier origen. Indicados cuando
la fiebre no se controla con AINEs.
2.3)ANTIBITICOS. Cuando se sospecha una infeccin. Con frecuencia la fiebre
se debe a las lceras de decbito o a infecciones urinarias asociadas.
5.6 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS.
5.6.1 OBSTRUCCIN DE VAS RESPIRATORIAS. ESTRIDOR AGUDO.
Causado generalmente por tumores ORL., pulmonares, mediastnicos o hemo-
rragias.
1)METILPREDNISOLONA , viales de 40, 125, 500 mg y 1 gr.; amp. de 8, 20, 40,
250 mg.). Administrar 250-500 mg i.v. directos en bolo. Reduce el edema peritu-
moral.
2)CLORURO MRFICO. Adems de lo anterior. P ej. 10 mg. s.c. Se puede asociar
al midazolam y escopolamina por via i.v. o s.c. en situaciones muy avanzadas.
3)RADIOTERAPIA. En casos seleccionados.
28
5.6.2 SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR.
Se debe a la compresin de la vena cava superior por neoplasias (Tumores bron-
cognicos, sobre todo el carcinoma de clulas pequeas), linfomas y metstasis
mediastnicas adenopticas.
Clnicamente se manifiesta con edema cervicofacial, ingurgitacin yugular, cefa-
lea y disnea. Hasta en un 22% de los casos es de origen no neoplsico (trombosis
venosa primaria, cateterismo central, histoplasmosis, etc.).
1)MEDIDAS GENERALES.
1.1 Reposo en cama. Cabecera a 45.
1.2 Administracin de oxgeno a bajo flujo.
1.3 Furosemida 40-60 mg/da.
1.4 Restriccin salina en la dieta.
1.5 Dexametasona. 12-16 mg/6h. durante 3-4 das. Es una prctica habitual,
aunque su eficacia no ha sido contrastada en estudios clnicos.
2)MEDIDAS ESPECFICAS.
2.1 Cncer microctico de pulmn: Quimioterapia.
2.2 Cncer no microctico de pulmn:Radioterapia.
2.3 Linfomas no Hodgkin: Quimioterapia.
2.4 Trombosis asociada a catter o marcapasos: Fibrinolticos/Heparina.
5.6.3 COMPRESIN MEDULAR.
Se caracteriza por dolor (constante, progresivo, que empeora con el valsalva y
el movimiento, no aliviando con el reposo), debilidad o parlisis, disfuncin auton-
mica y prdida de sensibilidad.
1.1 DEXAMETASONA, 100 mg. i.v. en 100 ml de suero a pasar en 10 min., con-
tinuando con 8-12 mg./6h. i.v. Iniciar el tratamiento lo antes posible. Una vez ini-
ciada la radioterapia se reducir la dosis progresivamente.
2.1 RADIOTERAPIA. En casos de compresin extradural es el tratamiento de
eleccin.
2.2 QUIMIOTERAPIA. Si la compresin se debe a metstasis de un tumor qui-
miosensible.
2.3 LAMINECTOMA DESCOMPRESIVA. Si hay compresin sea, fracturas pato-
lgicas, tumores radiorresistentes, hematomas, abscesos, etc.
29
5.6.4 HIPERCALCEMIA.
Es la alteracin metablica ms comn asociada al cncer. Las manifesta-
ciones clnicas ms frecuentes son: 1)Generales: anorexia, poliuria, polidipsia, des-
hidratacin, prdida de peso, prurito. 2)Neuromusculares: fatiga, letargia, debilidad,
hiporreflexia, confusin, psicosis, coma. 3)Gastrointestinales: nuseas, vmitos,
estreimiento, obstruccin, leo. 4)Cardacas: arritmias.
1.1 Suspender aporte exgeno de calcio y vitamina D.
1.2 Suspender diurticos tiazdicos, AINEs y antagonistas H2.
1.3 Rehidratacin con S. Fisiolgico (4-6 litros/24 h.).
1.4 Diurticos no tiazdicos, una vez corregida la volemia (Furosemida, 40-60
mg./8 h. i.v.). Monitorizar los niveles de sodio, ya que si desciende mucho, el meca-
nismo de compensacin renal puede entrar en accin reabsorbiendo sodio y calcio,
produciendo un empeoramiento de la hipercalcemia.
2.1 DIFOSFONATOS: Clodronato (Mebonat, 300 mg/da en perfusin venosa en
2-4 h., diluido en 500 ml de S. F. Se administra durante 3 das y continuar por va
oral a razn de 500 mg/12 h.). Constituyen el tratamiento de eleccin de la hiper-
calcemia aguda.
2.2 CALCITONINA. Como alternativa a los difosfonatos. Es ms rpida, aunque
tiene un efecto limitado en el tiempo (12-24 h.). Dosis de 4-8 U/Kg./6h. en admi-
nistracin nasal ,subcutnea o i.v.para continuar con 4 U/Kg./24h. s.c.
2.3 CORTICOIDES. Inhiben la resorcin sea por osteoclastos y disminuyen la
absorcin de calcio desde el tubo digestivo. Inhiben la hidroxilacin de la vit D. Su
efecto hipocalcemiante es mayor cuando la hipercalcemia se produce por neopla-
sias hematolgicas, mieloma mltiple y linfomas.
5.6.5 ESTADO CONFUSIONAL AGUDO: DELIRIO Y AGITACIN.
1.1 Corregir causas desencadenantes posibles: infecciones, alteraciones meta-
blicas, hipoxia, frmacos (neurolpticos, benzodiazepinas, opiceos, diurticos,
digitlicos, esteroides, etc.). Puede ser la consecuencia de metstasis cerebrales.
2.1 Iniciar tratamiento con HALOPERIDOL, 10-20 mg. oral o s.c.
2.2 Doblar dosis, si a los 30 min. no hay respuesta.
2.3 Aadir 15 mg. de MIDAZOLAM s.c., si no hay respuesta.
30
6. ATENCIN PSICOSOCIAL.
Es un instrumento teraputico bsico en la atencin a pacientes terminales y a
sus familias.
6.1 ADAPTACIN A LA SITUACIN TERMINAL.
El paciente terminal se enfrenta a muchas circunstancias amenazantes a lo
largo de su proceso evolutivo: miedo al dolor, a la muerte, a la incapacidad, etc. Para
hacer frente a estas situaciones, los pacientes suelen desarrollar unos mecanismos
de adaptacin variables en funcin de su personalidad y del apoyo sociofamiliar dis-
ponible. El objetivo final de todos estos procesos es reducir el fuerte impacto fsico
y psicolgico de la enfermedad a niveles tolerables
6
.
En el proceso de adaptacin a la situacin terminal, los pacientes experimentan
diversas reacciones emocionales (miedo, estupor, ansiedad, negacin, culpabilidad,
etc.)que a veces se presentan configurando un patrn individualizado, y en cambio,
en otras ocasiones lo hacen de una forma ms bien estructurada, siguiendo una
serie de etapas psicolgicas clnicamente reconocibles. Dichas etapas, variables en
intensidad y duracin, se presentan en diferentes modelos. As, por ejemplo, el
modelo americano(Kbler-Ross)
8
, distingue seis etapas: 1)Shock o estupor inicial,
en que el paciente presenta reacciones variables que van desde la apata hasta la
irritabilidad. En esta fase el cuidador deber dedicar tiempo al paciente, dndole
confianza con respuestas honestas pero positivas. 2)Negacin. Hay que permitir que
el paciente se exprese ofrecindole nuestro apoyo. 3)Enfado. Es una manera de
expresar sentimientos terribles, como dolor y miedo. 4)Negociacin. 5)Depresin.
6)Aceptacin de la irreversibilidad del proceso. En este proceso adaptativo a la ter-
minalidad los pacientes pueden presentar desequilibrios emocionales que pueden
acabar en transtornos psiquitricos.
6.2 ATENCIN A LA FAMILIA.
La familia atraviesa tambin las etapas de adaptacin a la enfermedad, con
niveles mayores de ansiedad, incluso, que el propio paciente requiriendo una aten-
cin especial durante el proceso
8
. Los miembros de la familia experimentan un
importante sufrimiento durante la enfermedad por la presencia inevitable de dudas,
temores y miedos, as como tambin por la sobrecarga que supone la asistencia del
paciente
6
. Como la familia desempea un papel fundamental en la atencin domi-
ciliaria del paciente terminal, la situacin familiar debe ser valorada peridicamen-
te ya que en determinadas circunstancias puede modificarse bruscamente
repercutiendo negativamente en el cuidado del paciente. Como miembros integran-
tes del equipo teraputico, los familiares han de ser convenientemente instruidos e
informados acerca de diferentes aspectos de la enfermedad y de la atencin al
paciente como son: alimentacin, higiene, cambios posturales, frmacos, actitud
con el enfermo y actuacin frente a posibles complicaciones. Tambin debern
31
organizarse adecuadamente distribuyndose las tareas para no verse desbordados.
Por nuestra parte, nos comprometeremos a dar soporte continuo a la familia, tanto
en aspectos prcticos resolviendo problemas puntuales, como en apoyo emocional.
Adems del reconocimiento y apoyo por parte de los profesionales sanitarios, debe-
ran existir otras medidas de apoyo socio-sanitario para facilitar el cuidado de los
pacientes en su domicilio como son: 1)los servicios sociales de ayuda a domicilio y
voluntariado. 2)La provisin de material ortoprotsico, como p.ej. camas de diseo
especfico. 3)La creacin de centros de da que permitan a los familiares liberarse
de sus tareas y poder descansar (evitar el burnout)
24
. La atencin a la familia pro-
seguir tras el fallecimiento del paciente ofrecindoles apoyo y asesoramiento en el
proceso de elaboracin del duelo, especialmente en aquellos grupos con mayores
posibilidades de hacer un duelo patolgico: viudas jvenes con recursos escasos y
nios en casa, hijos que han perdido a sus madres, antecedentes de enfermedades
psiquitricas y personas que han quedado slas
6,8
.
6.3 TRANSTORNOS PSIQUITRICOS.
6.3.1 ANSIEDAD Y DEPRESIN REACTIVAS. Los pacientes oncolgicos termi-
nales, por sus caractersticas, estn especialmente predispuestos a presentar
transtornos psiquitricos (depresin; en un 77% de casos). Un 47%
6
experimentan
trastornos adaptativos en algn momento de su evolucin, generalmente con esta-
do de nimo deprimido, ansioso o mixto.
6.3.1.1 TRATAMIENTO DE LOS TRANSTORNOS ANSIOSO-DEPRESIVOS.
1) MEDIDAS GENERALES. Se intentarn solucionar las causas mdicas
(dolor )y disminuir o retirar los frmacos precipitantes.
2) MEDIDAS NO FARMACOLGICAS. Psicoterapia de apoyo. Escucha acti-
va, informacin correcta con explicacin de los sntomas, etc. Es importante incluir
tambin a los familiares en este apartado.
3) MEDIDAS FARMACOLGICAS. Deben ser un complemento a las otras
medidas y nunca una opcin teraputica aislada
4,20,23
. 3.1)Inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram y fluvo-
xamina). Son de primera eleccin, al ser mejor tolerados (menos efectos secunda-
rios). En pacientes muy sedados se utiliza fluoxetina. Si predomina la ansiedad
utilizaremos la sertralina y la fluvoxamina. 3.2)Antidepresivos tricclicos. Se utiliza-
rn cuando estn indicados como adyuvantes en el tratamiento del dolor. Al tener
un efecto sedante (amitriptilina y doxepina), si se administran por la noche, pode-
mos prescindir de un hipntico adicional. La doxepina es similar a la amitriptilina,
pero con menores efectos secundarios (hipotensin, confusin). Si hay excesiva
sedacin utilizaremos la clorimipramina, menos sedante y ms euforizante que la
amitriptilina. 3.3)Antidepresivos heterocclicos. Si el paciente presenta insomnio uti-
lizaremos trazodona (50-150 mg/noche). Tambin es til en este sentido la mirta-
zapina por su perfil sedativo y la mianserina (heterocclico de perfil similar a la
amitriptilina, menos cardiotxico y anticolinrgico. De eleccin en ancianos y en
32
patologa cardaca). 3.4)Ansiolticos. Las benzodiazepinas de vida media corta, son
las indicadas en el tratamiento de la ansiedad en el paciente terminal, ya que care-
cen de metabolitos activos. Utilizaremos alprazolam y lorazepam. En crisis de pni-
co: lorazepam (1-2 mg sl, dosis nica). Si precisamos tratamiento de mantenimiento
administraremos diazepam en dosis nocturna, ya que tiene una vida media ms
larga. 3.5)Neurolpticos. Indicados en casos de ansiedad severa que no se contro-
la con benzodiazepinas o cuando coexisten sntomas psicticos.
Levomepromazina(10-25 mg/6-8h.), tioridazina(10 mg/8h.) o clorpromazina(25-50
mg/24h. vo. o im.). 3.6)Opiceos. Tienen un potente efecto ansioltico. Indicados en
estados de ansiedad severa.
6.3.2 INSOMNIO. Es muy frecuente en los pacientes terminales (30% de casos).
Cuando aparece deberemos controlar los factores desencadenantes posibles (dolor
nocturno) doblando dosis nocturna de analgsicos. Si el paciente toma corticoides
deberemos procurar no darlos despus de las 17h., puesto que facilitan el insom-
nio. Las benzodiazepinas de accin rpida son los hipnticos de eleccin (triazolam:
0,125 mg/noche; lorazepam: 0,5-2 mg/noche). El diazepam est indicado en casos
de despertares frecuentes, por su mayor vida media. Si hay depresin asociada, uti-
lizaremos como inductores del sueo antidepresivos sedativos. Si hay confusin
mental o agitacin, neurolpticos sedantes (clorpromazina). Si el insomnio es rebel-
de: morfina y midazolam asociados (5-10 mg, respectivamente de cada uno de
ellos, via sc).
7. ATENCIN A LA AGONA.
La fase agnica es el estado previo a la muerte. Durante los das prximos a la
muerte, el paciente y su familia requerirn un cuidado ms especfico y un segui-
miento continuado. En esta fase debe reforzarse el objetivo teraputico, dirigido,
ms si cabe, a proporcionar comodidad al paciente y familiares.
Para ello es necesario: 1)Reconsiderar diariamente nuestra estrategia terapu-
tica pudiendo, por ejemplo, abandonar algunos tratamientos innecesarios.
2)Procurar controlar los sntomas ms angustiantes. 3)Intensificar el apoyo emo-
cional tanto al paciente como a la familia.
Los signos clnicos ms frecuentes en la agona son la debilidad extrema, la pos-
tracin, la disminucin del nivel de conciencia, as como la incapacidad para inge-
rir alimentos y medicacin por va oral.
7.1 MEDIDAS GENERALES.
1) Instruir a la familia sobre los cuidados que precisan los pacientes encama-
dos: cambios posturales, manejo de colectores de orina, cuidados de boca y piel,
proteccin de lceras, etc.
33
2) Replantear con la familia la nutricin del paciente. Explicar que en esta fase
la falta de ingesta es irrelevante. La inapetencia es consecuencia de la enfermedad
y no la causa de la misma.
3) Preparar a la familia para afrontar situaciones predecibles: Qu hacer ante la
presentacin de vmitos, coma, respiracin dificultosa, etc.
4) Adecuacin del tratamiento farmacolgico: 4.1)Simplificar al mximo el trata-
miento farmacolgico, en cuanto a posologa, va de administracin, etc.
4.2)Adecuar la va de administracin a las posibilidades del paciente. En la mayor
parte de los casos se puede utilizar la va oral hasta pocas horas antes del falleci-
miento(en algunos estudios hasta en el 87% de pacientes en los dos ltimos das).
Cuando esto no sea posible utilizaremos la va sc. o la rectal. Frmacos que pueden
administrarse por via sc.: morfina, metoclopramida, hioscina, escopolamina, halo-
peridol, midazolam, ketorolaco, tramadol y levomepromazina (con reservas).
4.3)Mantener una analgesia adecuada, aunque el paciente est comatoso. No
suprimir los opiceos. 4.4)Retirar frmacos que no sean imprescindibles: corticoi-
des, hipoglucemiantes, diurticos, antihipertensivos, hipolipemiantes, y laxantes.
5) Mantener la comunicacin con el paciente, permitindole manifestar sus
necesidades as como tambin con la familia. Proporcionar, si es posible, un
ambiente de tranquilidad.
7.2 CONTROL DE SNTOMAS.
7.2.1 DOLOR.
La morfina continuar siendo el opiceo de eleccin. Si el paciente ya estaba
tomando morfina y puede tragar mantendremos la va oral, y si no, se podr admi-
nistrar por va sc. fcilmente (amp. de cl. Mrfico de 10 y 20 mg/ml). Por va sc. la
dosis inicial deber ser la mitad que la que estaba tomando por va oral, y la poso-
loga, cada 4 h. o mediante infusin contnua cada 24 h. Si no se controla el dolor,
incrementaremos un 30-50% la dosis previa. Pautar dosis de rescate: 1/6 de la
dosis de morfina administrada en 24h.
25
Los rescates se pueden pautar con inter-
valos de 1 h.
Si el paciente no estaba tomando morfina y debido a la intensidad del dolor se
decide iniciar el tratamiento, utilizaremos morfina de liberacin rpida por via oral
(p. ej. Sevredol, cuyos comprimidos se pueden machacar y administrar disueltos en
lquidos) o cloruro mrfico por via sc. Las dosis iniciales varan en funcin del tra-
tamiento analgsico previo: si el paciente tomaba opiceos dbiles a dosis altas
comenzaremos con una dosis diaria oral de 60 mg/24h. (10 mg/4h.) o bien, 30
mg/24h. de cloruro mrfico en infusin subcutnea contnua.
El fentanilo transdrmico debido a su periodo largo de latencia (12-17 h.) y a la
dificultad inicial en el ajuste de dosis, no es aconsejable en la fase agnica
25
.
34
Los adyuvantes se suspendern en esta fase salvo que el paciente presente
cefalea intensa secundaria a HT endocraneal, en cuyo caso mantendremos los cor-
ticoides.
Los AINE en general, se suspendern en las ltimas 24 h.8 Ahora bien, si el
paciente estaba tomando un AINE por dolor seo, puede ocurrir un efecto rebote si
se retira bruscamente. Si la va oral no es posible utilizaremos la via rectal (diclofe-
naco 100/12h.) o la via sc. (ketorolaco 30 mg/6h. sc.; amp. de 10 y 30 mg)
4
.
7.2.2 DISNEA.
Es uno de los sntomas ms frecuentes y molestos en la fase agnica. Aunque
multifactorial, en esta fase de la enfermedad el tratamiento ser exclusivamente
sintomtico. Estos pacientes pueden presentar cuadros de disnea de origen card-
aco o broncopulmonar no relacionados con el tumor y que respondern adecuada-
mente al tratamiento especfico (diurticos, broncodilatadores).
1.1)Oxgeno. Puede tener un efecto placebo en casos sin hipoxemia.
1.2)Posicin adecuada. Incorporado en la cama. 1.3)Ambiente tranquilo, acompa-
ado por los familiares y profesionales.
2)FRMACOS.
2.1)La morfina de liberacin rpida (Sevredol comp..: 10 y 20 mg o cloruro mr-
fico amp.)es el frmaco de eleccin. Dosis: 5-10 mg./4h va oral o dosis equivalen-
te por va subcutnea. En los pacientes que estn tomando morfina
incrementaremos la dosis un 30% respecto a la dosis previa.
2.2)Las benzodiacepinas se utilizarn asociadas a la morfina cuando con sta
no se controle la disnea. Controlan el componente ansioso que acompaa en mayor
o menor grado a la disnea. Se utilizar diazepam (5-20 mg vo.), lorazepam(0,5-1
mg/sl.) y midazolam(uso hospitalario)(15-30 mg/24 sc.).
2.3)La clorpromazina puede asociarse a la morfina para controlar la disnea por
su efecto sedante: 25 mg/ noche (va oral, im. o incluso rectal)
23
.
La RESPIRACIN ESTERTOROSA (estertores de la muerte) originada por el
acmulo de secreciones en las vas respiratorias es un problema muy frecuente y
angustiante para la familia. Hay que facilitar el drenaje postural (decbito lateral),
en cambio, la aspiracin de secreciones debe restringirse por ser muy traumtica y
porque es inefectiva. Los anticolinrgicos, al disminuir las secreciones, son los fr-
macos de eleccin administrados precozmente: Buscapina (amp. 20mg y supos. 10
mg): 10-20 mg/6h. sc o rectal, o 60 mg/24h. en infusin s.c. contnua.
Escopolamina (amp 0,5 mg): 0,5-1 mg/4-6 h.(uso hospitalario). El ESTRIDOR AGUDO
SEVERO, producido por compresin traqueal se puede tratar con Midazolam
(Dormicum, amp.de 15 mg, 3cc.) a dosis de 15-30 mg s.c. en bolo, hasta la seda-
cin del paciente.
7.2.3.CONVULSIONES.
35
En pacientes con tratamiento anticomicial especfico y que no puedan tragar se
administrar: Midazolam, 15-30 mg/24h. en infusin contnua (de eleccin).
Diazepam rectal 10 mg/da.
Para tratar las crisis utilizaremos Midazolam 10 mg en bolo sc., repitiendo cada
hora hasta finalizar la crisis, o bien, Diazepam 10 mg rectal.
7.2.4.ESTADO CONFUSIONAL.
Es de etiologa multifactorial, por lo que el tratamiento en esta fase ser sinto-
mtico. Se caracteriza por alteracin del nivel de conciencia, alucinaciones, des-
orientacin y agitacin. Plan de actuacin
25
:
1) Descartar causas fcilmente solucionables del mismo como son los fecalo-
mas y la retencin urinaria.
2) Retirar frmacos predisponentes: esteroides, diurticos, digitlicos, neurolp-
ticos, antidepresivos, etc.
3) Comprobar si existe un proceso febril: antitrmicos y posibilidad de trata-
miento etiolgico especfico.
4) FRMACOS:
4.1) NEUROLPTICOS: Haloperidol:(amp 5 mg; gotas: 10 gotas=1mg). De elec-
cin. Dosis: 5-20 mg vo. o sc. Comenzar con 1,5-3 mg y repetir a la hora si no cede
25
e iniciar infusin sc de 5-10 mg/24h. Dosis mxima: 300 mg/da.
Levomepromazina: (Sinogn, amp 25 mg; gotas 1 gota=1mg) En casos aislados.
Dosis: 25-50 mg/24h. im. o sc.(irritacin local).
4.2) BENZODIACEPINAS: Midazolam (15 mg,3cc.). Dosis: bolo inicial de 5 mg y
posterior infusin continua de 15-30 mg/24h. va sc. Lorazepam (comp. 1 mg).
Dosis: 0,5-2 mg/6-8h. oral o sl. Diazepam (amp 10 mg/2ml; comp 5 y 10 mg;
microenemas 5 y 10 mg). Indicadas en cuadros confusionales asociados a agitacin
y ansiedad.
8.VA SUBCUTNEA EN CUIDADOS
PALIATIVOS.
Es la va de eleccin para la administracin de frmacos cuando no es posible
utilizar la va oral. Se puede utilizar de dos maneras: contnua o intermitente. La
infusin intermitente consiste en la colocacin de una palomilla en tejido celular
subcutneo, administrando peridicamente los frmacos a travs de la misma. La
otra forma, que es la de eleccin, consiste en la utilizacin de un dispositivo que
libera de manera contnua la medicacin.
36
8.1.INDICACIONES.
En cualquier circunstancia que impida la toma de medicacin oral, especial-
mente en pacientes con una expectativa de vida corta y en la fase agnica:
1)Intolerancia digestiva: nauseas y vmitos, disfagia y oclusiones intestinales.
2)Estados confusionales. 3)Convulsiones. 4)Dolores resistentes a la morfina. Se
sabe que algunos pacientes con escasa respuesta a la morfina oral responden ade-
cuadamente a la morfina s.c. Por ello se habla de la va subcutnea como el 4
escaln de la escalera analgsica de la OMS.
8.2.VENTAJAS DE LA VA SUBCUTNEA.
1)Gran facilidad de colocacin y mantenimiento: Sencillez tcnica.
2)Seguridad. Slo ocasiona problemas de tipo local.
3)Posibilidad de administrar varios frmacos en el mismo infusor.
4)Eficacia en el control de sntomas.
5)Eficiencia, ya que permitir que los pacientes permanezcan en su domicilio
con un adecuado control de los sntomas.
8.3.CONTRAINDICACIONES.
1)Edema generalizado(anasarca). 2)shock. 3)Coagulopatas.
8.4.INFUSIN SUBCUTNEA INTERMITENTE.
Es til cuando no disponemos de infusores. Se necesita una palomilla de tama-
o 23 G3/4 y una jeringa de 10 ml., administrando la medicacin a travs de la alar-
gadera de la palomilla con la frecuencia que determine la biodisponibilidad del
frmaco
27
. Se coloca en el rea subclavicular, trax, abdomen y extremidades. El
punto de insercin de la palomilla se recubrir con un apsito transparente para
visualizar las posibles reacciones locales. Las ventajas de este sistema son: la sim-
plicidad y el bajo coste, permitiendo la movilidad del paciente. Los inconvenientes
de esta va son: el efecto bolo (niveles altos inicialmente con posibilidad de efectos
secundarios y niveles bajos antes de la siguiente dosis con posibilidad de reapari-
cin de los sntomas), la posibilidad de reacciones locales e infeccin y la necesi-
dad de personal sanitario para la administracin de los frmacos.
8.5.INFUSIN SUBCUTNEA CONTNUA.
Precisa un dispositivo infusor que libera la medicacin de manera constante.
Aunque existen diversos tipos de infusor (algunos de tipo electrnico) el ms
indicado por su sencillez tcnica es el de tipo TRAVENOL. Consiste en un cilindro de
plstico en cuyo interior hay un reservorio de material elstico que se hincha al
introducir la medicacin. La retraccin de este globo va liberando de manera con-
tnua el frmaco en el tejido celular subcutneo. En funcin de la velocidad de
retraccin existen infusores con duracin variable. Los ms utilizados son los de 24
h. y 48 h. (ritmo de infusin 0,5 ml/h.). Se conecta a la zona pectoral del paciente.
37
El material necesario para la infusin contnua es el siguiente: 1)Infusor (24 h.,
48 h., 5 das). 2)Jeringa de 60 ml. 3)Palomilla de calibre 23 g. 4)Jeringa de 10 ml.
5)Suero fisiolgico. 6)Apsito transparente. 7)Medicacin. Se carga la medicacin
en la jeringa de 60 ml, completando con S.Fisiolgico hasta 50 ml. Se conecta la
jeringa al infusor y se hincha el globo de ltex. Se purga la palomilla con
S.Fisiolgico y se introduce en el tejido celular subcutneo. Se fija la palomilla a la
piel con un apsito transparente. Se conecta la alargadera de la palomilla al infu-
sor. En ausencia de reacciones locales se aconseja cambiar el punto de insercin
cada 5-7 das.
8.6.FRMACOS UTILIZADOS POR VA SUBCUTNEA.
Son de uso comn ya que se absorben bien por va subcutnea:
1) cloruro mrfico.
2) Tramadol.
3) Ketorolaco.
4) Haloperidol.
5) Levomepromazina.
6) Metoclopramida.
7) Midazolam.
8) Buscapina.
9) Dexametasona.
Utilizables con reservas y aconsejando no mezclarlos:
1) Dexametasona. Puede precipitar en las soluciones. Se aconseja administrar-
la en bolos.
2) Diclofenaco.
3) Levomepromazina.
No recomendados: Diazepam, Fenobarbital, Metamizol y Clorpromazina.
9. RESUMEN DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
ONCOLGICO.
El dolor, uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes oncolgicos ter-
minales, puede ser debido a mltiples causas. En funcin de stas, as como de las
propias caractersticas del paciente, variar la estrategia teraputica. Por ello, el pri-
mer paso del tratamiento del dolor ser siempre tratar de identificar las causas del
mismo, a travs de una correcta anamnesis y una exploracin fsica completa.
38
CUNDO SE DEBE UTILIZAR EL PRIMER NIVEL ANALGSICO?
1) Para iniciar el tratamiento de un dolor leve / moderado.
La eleccin de un frmaco analgsico de este grupo depende de muchos facto-
res: origen del dolor, caractersticas individuales del paciente, factores de riesgo,
etc. En aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones digestivas (lceras,
anticoagulados) o renales se deben utilizar AINEs con un ndice COX 1/ COX 2 ms
bajos.
Se pueden pautar frmacos de rescate con absorcin rpida que estn incluidos
en este mismo grupo cuando decidimos iniciar un tratamiento con AINEs. Estos fr-
macos debern tener una accin complementaria. Como regla general, un AINE de
efecto perifrico se deber complementar con un AINE de accin central y vicever-
sa(19).
CUNDO SE DEBE UTILIZAR EL SEGUNDO NIVEL ANALGSICO?
1) Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con analgsicos del grupo
de los AINEs.
2) Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a los
AINEs.
3) Cuando un dolor que se aliviaba con AINEs deja de hacerlo.
En este escaln se utilizan frmacos opiceos dbiles, que se pueden adminis-
trar asociados con AINEs y/o adyuvantes potencindose entre s. El frmaco que se
utiliza como rescate habitualmente en este escaln es el Tramadol, ya que es el
nico disponible en este grupo por va parenteral, adems de por su potencia anal-
gsica(19).
CUNDO SE DEBE UTILIZAR EL TERCER NIVEL ANALGSICO?
1) Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con analgsicos del segun-
do escaln.
2) Cuando el dolor es muy intenso y nos hace suponer que no va a responder a
otros analgsicos.
3) Cuando el dolor no se alivia con frmacos del segundo escaln.
En este escaln se utilizan los opiceos potentes, en general la morfina. La mor-
fina no tiene techo antilgico. Su dosis mnima la marca una analgesia insuficien-
te, y la mxima, la aparicin de efectos secundarios. Tiene una eficacia analgsica
que es dosis-dependiente.
9.1 INSTAURACIN DE TRATAMIENTO CON MORFINA ORAL.
9.1.1 CALCULAR LA DOSIS DE MORFINA DIARIA (DMD).
En primer lugar hay que calcular la dosis diaria de morfina (DMD) que necesita
el paciente para estar libre de dolor. Cuando esta dosis sea estable y sin producir
efectos secundarios, se podr pasar a administrar un opiceo con frmula de libe-
racin retardada (MST).
39
Para calcular la DMD se siguen los siguientes pasos:
1) Iniciar tratamiento con morfina de liberacin rpida que se pauta cada 4
h.(p.ej. 10 mg/4h., suponiendo que el paciente estaba tomando ya un opiceo dbil
a dosis mximas, o en caso contrario, iniciar tratamiento a la mitad de dosis). Pautar
dosis de rescate equivalentes al 100% de la dosis que se administra cada 4 h. con
la frecuencia que el paciente necesite.
2) Mantener el tratamiento y dosificaciones previas de morfina de liberacin
inmediata durante 72 h.
3) Evaluar la efectividad del tratamiento a las 72 h. de iniciado ste. Puede ocu-
rrir que:
3.1)El tratamiento inicial haya sido efectivo controlando el dolor:
Se suman los mg totales de morfina consumidos el da anterior a la eva-
luacin (pautados y de rescate) que constituirn la denominada DMD (titulacin de
dosis).
3.2)El tratamiento inicial no haya sido efectivo controlando el dolor:
No se puede calcular la DMD en este caso, todava.
En este segundo caso, conviene repetir el 1 y 2 apartados, aumentando
la dosis total diaria de morfina un 50% respecto a la dosis previa, que se repartir
cada 4 h. Se dejarn dosis de rescate iguales a las pautadas cada 4 h. Se valorar
de nuevo al paciente a las 72 h. y, as, sucesivamente hasta que el paciente se
encuentre libre de dolor. Posteriormente se calcular la DMD.
9.1.2 REPARTIR LA DOSIS DE MORFINA DIARIA EN DOS TOMAS.
Una vez calculada la DMD, se divide en dos tomas que se administrarn cada
12 h. mediante el cambio de la morfina de liberacin rpida a formulaciones retard
(p. ej. MST). Se dejarn igualmente dosis de rescate con morfina de liberacin inme-
diata equivalentes a un 20-25% de la dosis total de morfina MST pautada.
9.1.3 EVALUAR TRAS 72 H. DE INICIAR TRATAMIENTO CON MST.
1)Si no se obtiene suficiente analgesia: aumentar la dosis total de MST un 50%,
dejando dosis de rescate de morfina de liberacin inmediata equivalentes al 20-
25% de la dosis total de MST.
2)Si se obtiene suficiente analgesia: mantener dosis previas de MST. No se
deben disminuir dosis cuando el paciente se encuentre bien controlado, salvo si
aparecen efectos secundarios.
9.1.4 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON MORFINA.
1) Evaluar peridicamente la aparicin de efectos secundarios: mareo, sedacin,
somnolencia, nuseas, etc.
2) Evaluar peridicamente el dolor: La persistencia del mismo no siempre indi-
car un defecto de dosis, sino ms bien otra causa responsable asociada. En este
40
caso considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento, o bien, asociar coadyu-
vantes.
3) Las dosis de morfina se modificarn paulatinamente (25-30% de las dosis
previas). No se deben incrementar ms de un 50% las dosis, ya que pueden des-
encadenar la aparicin de efectos secundarios.
4) Esperar siempre al menos 72 h. para valorar la efectividad del incremento de
dosis.
9.2 INSTAURACIN DE TRATAMIENTO CON FENTANILO.
9.2.1. SELECCIONAR LAS DOSIS DE FENTANILO, Segn las dosis equianalg-
sicas con respecto a la morfina oral (ANEXO 2). Se pautan frmacos de rescate de
accin rpida y vida media corta ( p. ej. cloruro mrfico, cada 4 h.).
9.2.2. EVALUAR AL PACIENTE A LAS 72 H. Se titular la dosis segn la canti-
dad de analgesia precisada de rescate los 3 das previos. Por ejemplo, si el pacien-
te ha precisado 60 mg diarios adicionales de morfina de liberacin rpida, esta
dosis se sumar al equivalente en morfina del parche que se ha utilizado los dias
previos. Posteriormente, se calculan las dosis equianalgsicas de fentanilo con res-
pecto a la morfina oral y se modifica la dosis del parche si es necesario.
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11. ANEXOS
ANEXO 1
43
ANEXO 2
44
ANEXO 3
45
ANEXO 4
46
ANEXO 5
47
ANEXO 6
48
ANEXO 7
Apellidos:___________________Nombre:__________________________
VID:S__________A_________E_______VID(T)_________VIA___________
McGuill Pain Questionnaire-Spanish Version. Cuestionario del dolor en espaol.
Se obtiene un valor de la intensidad del dolor para cada dimensin: valor de intensidad de dolor
sensorial (VID[S]), valor de intensidad de dolor afectiva (VID[A]) y valor de intensidad de dolor evalua-
tiva (VID[E]). El componente sensorial se valora en las subclases de la 1 a la 7. Se pide al paciente que
marque uno o ningn descriptor de cada subclase; si marca 1 punta 1 y si no marca ninguno pun-
ta 0. La puntuacin de la VID (S) se obtiene sumando y estar, por tanto, entre 0 y 7. La dimensin
afectiva comprende las sublcases de la 8 a la 13 y su puntuacin oscila entre 0 y 6. La dimensin eva-
luativa o temporal corresponde a la subclase 14 y la puntuacin de la misma ser de 0 a 1. De la suma
de las tres se obtiene la puntuacin total (VID [T]), de o a 14. Adems se punta la intensidad del dolor
actual (VIA) a partir de la subclase 15; la puntuacin se obtiene en una escala tipo Likert: 0: sin dolor;
1:leve; 2: molesto; 3: intenso; 4: fuerte; 5: insoportable. As mismo, se realiza la valoracin de la inten-
sidad del dolor en la escala analgica visual (EVA). Tomado de la Ref. bibliogrfica (8).
49
ANEXO 8
Algoritmo de actuacin frente al dolor oncolgico. Tomado de la refen-
cia bibliogrfica
8
.
50
ANEXO 9
Algoritmo de tratamiento de nuseas y vmitos en paciente terminal.
Tomado de la Ref. bibliogrfica (8).e
51
PATOLOGIA OCULAR
AUTORES
Salvador Juan Miralles Gisbert
Mdico de Familia. Centro de Salud de Santa Pola. Alicante
Manuel Baeza Daz
Mdico especialista en oftalmologa. Hospital General Universitario de Elx
Juan Carlos Barreras Mateos
Mdico de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Elx
1. OJO ROJO
Corresponde al signo ms comn y constante de cualquier inflamacin ocular:
la vasodilatacin.
La valoracin inicial del ojo rojo incluir anamnesis y exploracin. En la Tabla I
se resumen las cuestiones y sntomas imprescindibles a explorar ante todo ojo rojo,
ms adelante se explican las particularidades de cada cuestin. Mediante estas
exploraciones seremos capaces de apreciar los signos ms relevantes para el diag-
nstico diferencial del ojo rojo ( Algoritmo 1 y Tabla I y II):
Tabla I OJO ROJO ANAMNESIS Dolor ocular y sus caractersticas
1
Inyeccin vascular:
Es el signo ms frecuente y constante de la inflamacin de la superficie ocular.
Debemos diferenciarla del hiposfagma o hemorragia subconjuntival que se carac-
teriza por un enrojecimiento intenso, en sabana, ocasionado por la rotura de un vaso
esclertico en personas de edad avanzada o secundario a Valsalva exagerado,
hipertensin arterial sistmica o defecto de coagulacin. La hemorragia subconjun-
tival es bien tolerada, careciendo de importancia y no requiriendo del facultativo
ms actuacin que la de tranquilizar al paciente.
La inyeccin vascular se manifiesta como un enrojecimiento conjuntival debido
al engrosamiento de los vasos superficiales del ojo.
Tres tipos:
Inyeccin superficial: Los vasos sern mviles al desplazar el prpado sobre
la conjuntiva bulbar. La disposicin de estos vasos es anrquica e irregular. Este tipo
de inyeccin es la tpica de la conjuntivitis y por ello la ms frecuente.
Inyeccin profunda o ciliar: El color es ms violceo que en la superficial, los
vasos no son mviles y estn centrados en el rea perilmbica y con disposicin
radial en torno a la cornea. Esta forma es la tpica de las ulceras cornales, escle-
rtis o epiesclertis, uvetis y traumatismos importantes.
Inyeccin mixta: a pesar de ser una combinacin de las dos anteriores, est
motivada por las causas que producen la segunda.
Edema:
Conjuntival o quemosis: Suele ser transparente, tpico de conjuntivitis.
Corneal: Se muestra como un enturbiamiento de la cornea que parece des-
lustrada, sin reflejo y con disminucin de la agudeza visual. El edema corneal es
debido a una inflamacin activa de la cornea o a un glaucoma severo, siendo ambos
casos de manejo pos el especialista.
Palpebral: La tumefaccin difusa indolora, signo de afeccin inflamatoria veci-
na o de proceso sistmico y la tumefaccin localizada y dolorosa corresponde casi
siempre al orzuelo.
Secrecin:
Purulenta: Aspecto amarillento-cremoso, abundante, que suele corresponder
a una conjuntivitis bacteriana hiperaguda, producida por Neisseria Gonorrhoeae.
Infeccin poco frecuente pero grave, que puede perforar la cornea si no se trata
enrgicamente de forma tpica y por va general.
Mucopurulenta: Ms comn, por ser la tpica de las conjuntivitis bacterianas,
es una secrecin amarillenta y menos abundante que la gonoccica. Esta secrecin
suele ocasionar el sellado de los prpados, principalmente por las maanas. Mucho
ms circunscrita es la secrecin emitida por un orzuelo, no obstante, en ambos
casos el tratamiento deber ser antibitico.
2
Acuosa: No forma legaa, no pega los ojos, lo que s ocasiona es una especie
de lagrimeo constante, tpico de las conjuntivitis vricas y alrgicas.
Mucosa: Referida como hilos blanquecinos en el borde palpebral que tam-
poco pega los prpados. Es la secrecin correspondiente a conjuntivitis alrgicas
subagudas o crnicas, o al ojo seco.
Dolor:
Cuando el dolor es de origen ocular nunca suele presentarse como un sntoma
aislado; si se acompaa de inyeccin ciliar, edema corneal y disminucin de la agu-
deza visual, incluso sntomas vegetativos, deberemos pensar en un glaucoma
agudo o en ulceras corneales. No obstante la molestia ms frecuente que se aso-
cia al ojo rojo es la sensacin de cuerpo extrao.
Es habitual que el dolor como tal no se corresponda con patologa ocular, sino
con neuralgias, migraa u otros procesos. En ocasiones el paciente refiere una sen-
sacin como pinchazos, como un clavo, de 1 o 2 segundos de duracin, que corres-
ponde a un subtipo de cefalea sin otra trascendencia clnica.
Agudeza visual:
En muchas ocasiones el paciente refiere visin borrosa como consecuencia de
un lagrimeo o secrecin excesiva, que desaparece cuando se parpadea, siendo sta
caracterstica de las conjuntivitis. Solo cuando se afecta la cornea por un edema
(queratitis o uvetis) se ve reducida la agudeza visual.
Blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia, suelen ser tpicos en casi cualquier
afeccin ocular, siendo la ultima especialmente frecuente en infecciones intraocu-
lares y ulceras corneales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la tabla II se expone las variables a tener presente para realizar un adecua-
do diagnstico:
3
2. BLEFARITIS
El borde del prpado est dividido por la lnea gris en dos partes: la anterior y la
posterior. Las pestaas y las glndulas de Zeiss, que se asocian a los folculos de
las pestaas, se originan por delante de la lnea gris, mientras que las glndulas de
Meibomio se originan por detrs de la misma, en la unin cutneomucosa.
La blefaritis es la Inflamacin difusa y crnica del borde palpebral. Es la altera-
cin ocular externa ms observada en la practica clnica.
La causa es una disfuncin de las glndulas sebceas que motiva una acumu-
lacin de secreciones y su posterior sobreinfeccin, en la que el germen mas
comnmente implicado es el estafilococo. No se conoce la etiologa con exactitud,
aunque se cree que las dos causas ms importantes son la infeccin estafiloccica
y la seborrea, y con frecuencia los tratamientos no dan resultados satisfactorios.
Espuma, costras, acumulo de grasa e hiperemia en borde palpebral, son los hallaz-
gos tpicos de esta patologa.
Tipos:
Blefaritis seborreica anterior:
Exceso de secrecin lipdica por parte de las glndulas de Zeis, asociada a
menudo a dermatitis seborreica. Cursa con irritacin crnica y escozor leve-mode-
rado. El borde palpebral tiene un aspecto brillante, las pestaas son grasas y tiene
adheridas escamas blandas en el borde palpebral asocindose una queratitis pun-
teada en el tercio medio de la cornea.
Blefaritis seborreica posterior:
En esta, el exceso de secrecin lipdica es producido por las glndulas de
Meibomio, presentndose sola o asociada a dermatitis seborreica o acn rosacea y
atopia. El acumulo de lpidos en la capa lagrimal produce espuma (seborrea mei-
bomiana).
Blefaritis estafiloccica:
Infeccin de la base de las pestaas inicialmente asintomtica y que posterior-
mente se manifiesta como irritacin crnica, escozor, quemazn y fotofobia, es tpi-
co el empeoramiento matinal. Pueden apreciarse escamas duras y quebradizas en
borde palpebral centrando la base de las pestaas y que pueden dejar ulceras san-
grantes al retirarlas. En ocasiones se acompaa de conjuntivitis crnica.
La forma ulcerativa es la ms severa, pudindose producir una disminucin de
folculos que no pueden ser reemplazados.
El diagnostico diferencial de la blefaritis se debe establecer con las conjuntivitis
infecciosas, sndrome seco, queratitis toxica leves y cuadros vricos generalizados.
4
El tratamiento de la blefaritis consiste en:
Correcta higiene palpebral, existiendo preparados comerciales en forma de
jabones que ayudan a arrastrar el exceso de grasa acumulada en el borde palpe-
bral.
Se puede practicar tambin la expresin mecnica de las glndulas de mei-
bomio.
Las compresas calientes cada doce horas y las lagrimas artificiales, mejoran
el cuadro en ocasiones.
Estas medidas se vern acompaadas de un tratamiento antibitico tpico
durante las sobreinfecciones, basado en ungentos de tetraciclina, tobramicina o
eritromicina cada 6 horas. En los casos rebeldes puede intentarse el tratamiento
con tetraciclinas sistmicas ( Doxiciclina 100 mg cada 24 horas, durante tres / cua-
tro semanas), que son tiles sobre todo en pacientes con blefaritis seborreica aso-
ciada a dermatitis seborreica.
N.B.: En general, deben evitarse los corticoides tpicos si no existen complica-
ciones corneo-conjuntivales, que pueden acompaar a las reacciones por hiper-
sensibilidad a las toxinas estafiloccicas.
3. ORZUELO Y CHALAZIN
El orzuelo es una tumoracin infecciosa circunscrita aguda y dolorosa de los
prpados.
Tipos:
Orzuelo externo
Inflamacin supurativa de una de las glndulas de Zeis o de Moll del folculo
piloso, normalmente producida por S. aureus que comienza con un edema duro y
doloroso, con piel tersa, formando posteriormente un absceso que se abre a una
zona cercana a la base de las pestaas. Existen signos inflamatorios y dolor inten-
so hasta que fistuliza.
Orzuelo interno
Inflamacin supurativa de una glndula de Meibomio producida por S. Aureus
manifestndose como una inflamacin tarsal del prpado. Este es ms doloroso y
grande que el externo, protruyendo hacia la zona conjuntival o piel, pudiendo fis-
tulizar al exterior.
Tratamiento:
Calor local seco en los estadios iniciales ms
Antibiticos de amplio espectro en pomada oftlmica 3-4 veces al da (tobrami-
cina o aureomicina).
5
Pueden requerir Antibiticos v.o. (cloxacilina o amoxi-clavulnico).
Si no se reabsorbe en un mes y queda una formacin qustica, ser preciso la
extirpacin quirrgica.
CHALAZIN
No es un simple quiste sino una inflamacin granulomatosa secundaria a la
retencin prolongada de lpidos en una glndulas de Meibomio. Inicialmente indo-
lora y con signos inflamatorios discretos sin que necesariamente se produzca una
sobreinfeccion, hecho este que lo diferencia del orzuelo.
Tratamiento
Los chalazin de pequeo tamao se tratan con higiene adecuada y corticoide
ms antibitico tpico.
Si no se produce la remisin en menos de tres meses o su tamao es conside-
rable, se optar por la infiltracin de triamcinolona depot o exresis quirrgica .
4. CONJUNTIVITIS
La inflamacin de la conjuntiva es una de las patologas ms frecuentes en
oftalmologa. En la mayora de los casos es clnico y no se requiere instrumental
especializado ni pruebas complementarias.
Las caractersticas generales de las conjuntivitis son la hiperemia conjuntival y
ciliar, la quemosis conjuntival y la secrecin que variar en funcin del tipo de con-
juntivitis, as como la reaccin tisular en forma de folculos (elevaciones avascula-
res) o papilas (elevaciones carnosas centradas por un vaso).
6
4.1. CONJUNTIVITIS ALERGICA
El sntoma fundamental es el prurito de diversa intensidad y duracin, as como
la secrecin acuosa-mucosa (legaa blanquecina) que al retirarse forma como hilos
elsticos. Es frecuente que el paciente se frote los ojos, lo cual predispone a la
sobreinfeccion bacteriana, en cuyo caso la secrecin de har ms pegajosa (muco-
purulenta). Existe tambin inyeccin superficial de intensidad variable (rojizo-clara),
quemosis en grado variable (importante en alergias agudas ocasionadas por polen)
y papilas mayores de un milmetro en conjuntiva tarsal.
Rinoconjuntivitis alrgica
Esta es la forma mas frecuente de entre las alrgicas. Se produce una reaccin
de hipersensibilidad mediada por IgE a alergenos vehiculados por el aire. Si es por
polen, se conoce como conjuntivitis tipo fiebre del heno , empeorando en pocas
de polinizacin o en caso de tratarse de otros alergenos (caros o piel de animales),
puede tener un curso variable.
La clnica se corresponde con la descrita con las conjuntivitis alrgicas, pudien-
do asociarse a sntomas de rinitis y/o faringitis o atopia.
El tratamiento consistir en una gota cada 6 a 12 horas de levocabastina, AINES
o corticoides tpicos.
Queratoconjuntivitis atpica
Hipersensibilidad mediada por IgE y celular. Afecta a atpicos de entre 20 y 50
aos, teniendo un curso crnico y afectando predominantemente la conjuntiva infe-
rior, pudiendo afectarse la cornea por cicatrizacin perilimbica. Cursa con picor
severo y enrojecimiento, secrecin mucosa abundante e inflamacin crnica en
prpados. Puede sobreinfectarse y complicarse con queratitis infecciosa.
Queratoconjuntivitis vernal
Inflamacin conjuntival bilateral y recurrente propia de climas clidos, que afec-
ta a jvenes de 4 a 20 aos, mantenindose activa durante todo el ao, con exa-
cerbacin estacional. Pueden apreciarse papilas gigantes en conjuntiva tarsal
superior de aspecto empedrado y sobre elevaciones gelatinosas en limbo esclero-
corneal. Pueden aparecer lesiones epiteliales pequeas, blancas y elevadas en
limbo corneal superior (ndulos de Trantas), as como neovasos perifricos a esta
(pannus) o ulceras trficas no infecciosas.
Conjuntivitis papilar gigante
Empedrado tarsal superior similar a la vernal pero con sntomas mas leves y
cuya causa suele ser el uso de lentes de contacto hidrfilas o antecedentes de
intervenciones quirrgicas oculares con suturas o prtesis que ocasionan un trau-
ma mecnico mantenido.
7
Alergia de contacto
Reaccin eczematosa de la piel con engrosamiento y descamacin de la misma
ante el contacto con el alrgeno. Secrecin mucosa, picor y lagrimeo. Entre las
causas se encuentra el contacto con cosmticos, frmacos, o sus conservantes.
Tratamiento:
Medidas higinicas, evitar alergenos, correcta limpieza y recambio de lentillas
(mejor si son desechables).
Evitar liberacin de mediadores inflamatorios por los mastocitos como trata-
miento de base, para lo cual utilizaremos cromoglicato sdico, 1 gota cada 6 horas,
cido espaglumico 1/8 horas, nedocromilo sdico 1/8h. o lodoxamida 1/6 horas.
Evitar la accin de los mediadores de la inflamacin como tratamiento agudo,
utilizando de forma escalonada lavados con suero frio, AINE (diclofenaco 1 got./6h.),
antihistamnicos tpicos (levocabastina 1-2 got./6-8h.) y corticoides tpicos (fluoro-
metolona, 1 got./1-2h. espaciando las aplicaciones tan pronto como sea posible).
Deben asociarse antihistamnicos por va oral si existen sntomas extra oculares.
4.2 CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
Conjuntivitis bacteriana hiperaguda
Esta producida por Gonococo o Meningococo, adquirindose por contacto con el
canal del parto, en el recin nacido (RN) y por contacto con secreciones de uretri-
tis, en el adulto. Es la forma ms agresiva, con gran secrecin purulenta, edema
palpebral, quemosis y linfadenopata preauricular; puede incluso perforar la cornea.
La profilaxis se realizar mediante la adecuada higiene personal, y en el RN, con
pomada de tetraciclina.
El tratamiento en el adulto se realizar con ceftriaxona, 1 gramo/24h. i.m. (5
das) o penicilina G, 10 mill. i.v. (5 das). La neonatal se tratar con cefotaxima 25
mg/Kg cada 8-12h. (7 das). Tpicamente, pomada de eritromicina cada 2h. (2 das)
y 5 veces al da despus, junto con irrigaciones abundantes con suero fisiolgico.
Conjuntivitis bacteriana aguda o catarral
Causada por Neumococo, Haemophilus o S. Aureus. Produce una respuesta
papilar (papilas pequeas), asociadas en ocasiones a petequias y con secrecin
mucopurulenta, amarillenta, que pega los prpados por las maanas. Es una cons-
tante la sensacin de cuerpo extrao, producindose borrosidad ocasional de la
visin. Es una entidad contagiosa, autolimitada a 1-2 semanas, sin que queden
secuelas, excepto si se produce una lesin corneal subyacente, que es la compli-
cacin ms grave.
Los colirios con antibiticos, al menos 6 veces al da, ms ungento antibitico
por las noches ( 7-10 das) acortan el periodo de curacin, mejoran la evolucin tar-
da y evitan las recidivas. La eleccin del tratamiento antibitico de be estar guiada
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por el coste relativo y el riesgo de efectos secundarios. El cloramfenicol, desde que
se comercializ la tobramicina tpica ha dejado de ser el tratamiento ms usado por
los oftalmlogos; los aminoglucosidos y el cido fusdico tambin son muy usados,
se debera reservar las quinolonas para los casos resistentes. No deben usarse cor-
ticoides tpicos, ni ocluir el ojo.
Conjuntivitis bacteriana crnica
Esta se considera si tiene un curso superior a 4 semanas. Los grmenes cau-
santes son, Estafilococo, Moraxella, Pseudomonas y Proteus.
La clnica es igual a la catarla, y el motivo de las recidivas hay que buscarlo en
la falta de higiene o en una blefaritis o dacriocistitis crnicas.
Tambin comparte el tratamiento con la catarral.
Conjuntivitis por Clamidias
Los serotipos A al C de Clamidia Tracomatis, producen tracoma; mientras que
los serotipos D al K, causan conjuntivitis de inclusin del adulto y el neonato.
El tracoma es una enfermedad crnica, con ciclos de reinfeccin. Se produce
una reaccin folicular y cicatrizacin conjuntival, as como neovascularizacin en
cornea (pannus), entropin, triquiasis, lceras corneales y cicatrices con opacida-
des corneales (leucomas). El tratamiento se realizar con pomada de aureomicina
cada 8 horas; intentaremos evitar la reinfeccin. En casos con gran afectacin cor-
neal est indicado el trasplante corneal.
La conjuntivitis de inclusin se adquiere por contacto con secreciones de uretri-
tis, cervicitis o agua de piscinas. Se produce reaccin folicular (no en neonatos),
secrecin serosa o mucopurulenta escasa, queratitis con pequeos infiltrados cor-
neales. Su evolucin natural ser de 6 a 18 meses. El tratamiento se realizar con
doxiciclina (100mg/24h.) 3 semanas, ms pomada de tetraciclina cada 8h, 3 sema-
nas. Debemos tratar a la pareja sexual.
N.B.: En las conjuntivitis bacterianas, los cultivos con antibiogramas y la tincin
solo tiene sentido en la hiperaguda, no en el resto, porque aunque pueden existir
resistencias en el antibiograma, la concentracin que se adquiere en el ojo es
mucho mayor; esto hace que, prcticamente cualquier antibitico utilizado de forma
emprica, sea eficaz.
Conjuntivitis vrica
Causada por adenovirus: Queratoconjuntivitis epidmica (adenovirus 3 y 7),
Fiebre faringo-adeno-conjuntival (tipos 8 y 19), la diferencia con la anterior es que
sta se acompaa de sntomas de infeccin respiratoria alta.
Clnicamente, son conjuntivitis de comienzo agudo, con secrecin acuosa, res-
puesta folicular y adenopata preauricular; tiene un comienzo unilateral y tras unos
das se hace bilateral, aunque siempre es ms severa la afectacin del primer ojo.
Tras una semana puede afectarse la cornea mediante una queratitis focal difusa,
9
manifestndose como tenues infiltrados subepiteliales que aumenta las molestias
como fotofobia y sensacin de cuerpo extrao, as como discreta disminucin de la
agudeza visual. Puede persistir durante meses, formando pseudo-membranas por
deposito de fibrina subtarsal.
El tratamiento es sintomtico: Lavado con agua fra y antibiticos para evitar la
sobreinfeccin bacteriana. En la fase de queratitis, usar colirios de corticoides tpi-
cos. Las conjuntivitis vricas son muy contagiosas, por eso hay que extremar lar
medidas higinicas.
4.3. CONJUNTIVITIS TXICAS E IRRITATIVAS
Conjuntivitis txicas
Reacciones txicas medicamentosas por el uso prolongado de colirios; en oca-
siones la toxicidad es producida por los preservantes (clorexidina, cloruro de ben-
zalconio) o por principios activos (fenilefrina, gentamicina, atropina). La
administracin prolongada de cualquier colirio puede producir ojo seco, con cicatri-
zacin conjuntival. El uso habitual de colirios y la sintomatologa mantenida deben
hacer sospechar el diagnstico. El tratamiento es suspender los colirios, hacer lava-
dos con agua fresca o lgrimas artificiales sin conservantes.
Conjuntivitis irritativa
Por hiposecrecin lagrimal o por exposicin prolongada a aire seco o lentes de
contacto. Los ordenadores son tambin causantes de estas conjuntivitis al verse
disminuido el parpadeo, por la atencin que requieren. Los colirios vasoconstricto-
res mejoran rpidamente la sintomatologa pero su uso no debe ser habitual, por la
posibilidad de efecto rebote.
SIGNOS DE ALERTA
Disminucin de la agudeza visual.
Dolor ocular.
Anomalas en el reflejo y/o forma de las pupilas.
Alteracin en la transparencia de la cornea y/o cmara anterior.
Falta de respuesta en 48-72h.
Aparicin de hipopin.
Estos signos nos harn plantearnos, de nuevo, el diagnstico diferencial y muy
probablemente derivar al especialista.
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5. QUERATITIS Y ULCERAS CORNEALES
5.1. QUERATITIS
Alteracin inflamatoria de la cornea, que cobra especial relevancia ya que asien-
ta sobre una estructura cuya transparencia es fundamental, pudiendo verse afecta-
da por cicatrices, con la consiguiente perdida de agudeza visual.
5.2. ULCERAS CORNEALES
Ulceras corneales traumticas
Como consecuencia de cualquier traumatismo que afecte a la cornea se puede
producir una ulceracin. En funcin de su profundidad se califica de exfoliacin cor-
neal, si no afecta a todas las capas del epitelio superficial; erosin, si afecta a todas
las capas de este epitelio pero no al estroma limitado por la membrana de Bowman,
y si se afecta el estroma se considera define como lcera.
La clnica viene dada por dolor en la superficie ocular, sensacin de cuerpo
extrao, fotofobia y blefaroespasmo, as como inyeccin vascular leve. Si no se trata
adecuadamente dar lugar a inyeccin cojuntival profunda y edema corneal.
El diagnstico se establece tras aplicar fluorescena que evidencia la lesin al
observarla con luz azul.
El tratamiento consiste en oclusin ocular para disminuir las molestias y acele-
rar la cicatrizacin, y pomada de aureomicina 3 veces al da. Estn contraindicados
los anestsicos puesto que son epiteliotxicos, solo se acepta su uso, de forma
nica, para facilitar la exploracin.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones existe un cuerpo extrao que puede
ser visible en el lecho ulceroso o estar en el fondo de saco conjuntival. Hay que
hacer una exploracin minuciosa, incluyendo siempre la eversin palpebral, con
mayor motivo, si la lcera es lineal o mltiple.
La extraccin del cuerpo extrao ha de intentarse por medio de una gasa. Si se
encuentra enclavado en la cornea, debe ser realizada por personal experimentado
y con material adecuado, para evitar el mayor dao posible. Siempre han de
extraerse por su mala tolerancia.
La complicacin ms frecuente de la lcera corneal es la infeccin, por ello uti-
lizaremos pomada de aureomicina, 3 veces al da, como profilctico; utilizando coli-
rios antibiticos si existen signos de infeccin.
Ulceras corneales bacterianas
Conducen a la destruccin corneal con la consiguiente disminucin de agudeza
visual, tras la cicatrizacin.
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Suelen producirse en portadores de lentes de contacto, o en pacientes que en
el curso de una infeccin banal sufren una erosin corneal con lo que las bacterias
no encuentran obstculos para afectar el estroma, llegando a producir un absceso
corneal, que se evidencia como una opacidad en crnea que capta fluorescena.
Puede apreciarse celularidad en cmara anterior e incluso hipopion. La clnica inclu-
ye tambin, inyeccin vascular, secrecin mucopurulenta y molestias mayores que
en las traumticas. En la exploracin destaca la presencia de infiltrado blanquecino
en el lecho ulceroso.
Los colirios antibiticos constituyen el tratamiento de eleccin (1 gota de cipro-
floxacino cada hora) y remisin urgente al oftalmlogo. Si es posible se realizar
cultivo y antibiograma, incluso en ocasiones est indicado el tratamiento antibiti-
co i.v.
Ulceras corneales vricas
Herpes simple
Infeccin, corneal vrica ms frecuente, puede afectar a las distintas capas cor-
neales o producir una uvetis, sin afectacin de la crnea. La ms frecuente es la
lcera corneal dendrtica, que afecta a la cubierta epitelial corneal y tiene forma de
rama de rbol porque, la infeccin sigue el patrn de crecimiento de las clulas epi-
teliales, que posibilita la replicacin del virus.
La clnica constar de fotofobia, inyeccin vascular y sensacin de cuerpo extra-
o.
El tratamiento incluye aciclovir tpico, 5 veces al da, ms antibitico si se acom-
paa de secrecin amarillenta. Si reaccin inflamatoria intensa asociar midritico-
ciclopljico (ciclopentolato, 1 got./8h) para disminuir las molestias. Estn
contraindicados los corticoides. Siempre debe supervisar la evolucin un especia-
lista.
Herpes Zoster
Se ocasiona como consecuencia de la afectacin de la rama oftlmica del tri-
gmino por el virus varicela-zoster. La alteracin ms frecuente es una conjuntivi-
tis con o sin afectacin de la crnea, en forma de lceras dendrticas similares a las
del herpes simple, pero ms pequeas.
Se debe remitir siempre al oftalmlogo porque puede producir graves afeccio-
nes de la crnea, vea y nervio ptico.
Querato-conjuntivitis fotoelctrica o actnica
Inflamacin superficial del globo ocular por radiacin, como consecuencia de
exposicin a fuentes de luz intensa o fuentes de luz U.V.
Origina numerosas consultas urgentes, dado que resulta muy molesta. Tras unas
horas sin sntomas, comienza con sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y fotofo-
bia que persisten 12-24h. sin que deje secuelas en el ojo.
El tratamiento consiste en oclusin ocular, ms ungentos antibiticos, as como
AINE en colirio 3-4 veces al da para aliviar los sntomas.
Causticaciones. Actitud.
Consiste en la afeccin ocular por cidos o lcalis. Los lcalis saponifican los
lpidos y penetran en el ojo produciendo lesiones destructivas tanto de los vasos
como de las estructuras intraoculares; los cidos no penetran en el ojo y tienden a
producir solo cicatrizacin superficial.
Lo primero que debemos hacer es instilar unas gotas de anestsico tpico,
seguido de irrigacin copiosa con suero fisiolgico (1 litro). Se evaluar el ojo,
haciendo especial hincapi en los dos marcadores de severidad: inyeccin vascu-
lar perilmbica y abrasin corneal. Los casos leves carecen de la segunda, ms pro-
pia de los casos graves, que no poseen la inyeccin ciliar. La valoracin de
afectacin corneal, la realizaremos con fluorescena. Finalmente ocluiremos el ojo,
tras aplicar pomada antibitica, y remitiremos al oftalmlogo si pensamos en la
afectacin severa.
6. UVEITIS ANTERIOR
Son las inflamaciones del tracto uveal en su parte anterior (iris y cuerpos cilia-
res).
Etiologa:
Debe descartarse una enfermedad sistmica infecciosa o auto-inmune, pero la
mayora son idiopticas.
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas son: Fotofobia, lagrimeo, dolor ocular profundo y disminucin de la
agudeza visual.
Signos a la exploracin:
Inyeccin ciliar o periquertica, alrededor del limbo corneal, comn tambin
en cuadros como glaucoma agudo.
Miosis, pupila afectada de menor tamao que la contralateral.
La estimulacin con luz provoca dolor por los movimientos en la musculatura
uveal inflamada.
Enturbiamiento de los medios transparentes del ojo, depsitos puntiformes de
clulas en el endotelio corneal (lmpara de hendidura).
En casos evolucionados, puede aparecer edema corneal y tambin sinequias
posteriores (adherencias a la cpsula anterior del cristalino). Al dilatar la pupila,
aparece deformada.
Debe valorarse la presin intraocular que puede ser normal, baja o elevada.
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Las sospechas de uveitis deben remitirse al especialista.
Tratamiento
Se usan los corticoides tpicos intermedios o potentes (Tabla IV), segn la gra-
vedad del caso. La supresin brusca puede seguirse de un nuevo brote. Ante la apa-
ricin de recadas, el inicio precoz del tratamiento minimizar las secuelas.
Colirio ciclopljico: Alivia el dolor que produce el espasmo del msculo ciliar y
previene la formacin de sinequias posteriores.
Corticoides sistmicos o inmunomoduladores en casos severos que no respon-
den.
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7. ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL
En las alteraciones de la agudeza visual lo mas importante es determinar si se
trata de una afeccin aguda o lentamente progresiva. Ante la duda, siempre consi-
deraremos que ha ocurrido de forma aguda. Tambin hay que concretar si la perdi-
da es transitoria o permanente y si la alteracin es unilateral o bilateral.
Perdida visual lentamente progresiva
Preguntaremos si la prdida predomina en funcin de la distancia del objeto. Si
es as, pensaremos en un defecto de refraccin; si no esta relacionada con la dis-
tancia examinaremos el fulgor pupilar (test de Brckner), colocndonos a medio
metro del paciente. Se observa con un oftalmoscopio de mano un color rojizo cuan-
do el paciente mira directamente a la luz. Si esta alterada la transparencia (por
ejemplo cataratas), se ven unas manchas negras que ocultan parcialmente el ful-
gor.
Si no hay opacidades, podremos observar la papila y la retina central en busca
de alguna alteracin que justifique la perdida de agudeza visual
Perdida visual aguda transitoria
Suele ser de corta duracin. Preguntaremos si ha tenido visin de imgenes
centelleantes de 10-15 minutos de duracin, si es as, tanto si es monocular como
si es binocular, pensaremos en migraa, completando la historia clnica con pre-
guntas sobre antecedentes de cefalea. De no haber historia previa de cefaleas
deberemos valorar la posibilidad de que pueda tratarse de una arteritis de la arte-
ria temporal o deberemos realizar una evaluacin neurolgica ante la posibilidad de
una irritacin cortical cerebral. Si el paciente no refiere visin centelleante, pregun-
taremos por la existencia de sntomas como inestabilidad, dificultad para los movi-
mientos de alguna zona corporal, etc. que nos orienten hacia un episodio isqumico
transitorio. La perdida visual bilateral de segundos de duracin puede ser debida a
un edema de papila.
Perdida visual aguda permanente
Remitiremos siempre a estos pacientes para una consulta urgente.
Miodesopsias o Moscas volantes
Consiste en la visin de puntos negros que se desplazan cuando se mueve el
ojo. Si lleva mucho tiempo con esta sensacin probablemente se trate de una dege-
neracin vtrea propia de la edad, apareciendo antes en pacientes miopes (carece
de importancia). Por el contrario si son de aparicin repentina pueden corresponder
a un cambio brusco de la posicin del humor vtreo o a una hemorragia en cmara
vtrea que precisara valoracin oftalmolgica urgente por la posibilidad de asocia-
cin con un desprendimiento de retina.
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CUANDO DERIVAR AL ESPECIALISTA:
La lceras corneales bacterianas o la sospecha de stas.
Pacientes en que aparezca hipopin.
Queratitis herpticas.
Causticaciones.
Prdidas de visin permanentes.
8. GLAUCOMA
DEFINICION:
Enfermedad ptica caracterizada por una neuropata ptica y defectos del
campo visual, generalmente progresivo.
Se excluye en la definicin la relacin con la presin intraocular (PIO), puesto
que tan solo existe una relacin parcial con la PIO, pero esta representa el nico fac-
tor de riesgo sobre el que podemos influir a la hora de instaurar un tratamiento.
EPIDEMIOLOGIA
El glaucoma primario de ngulo abierto es l ms frecuente, una de las prime-
ras causas de ceguera en el mundo desarrollado. Su prevalencia suele estimarse
entre el 1% y el 15%
Factores de riesgo
Demogrficos: Aumenta con la edad (a partir de los 60 aos, 7 veces ms),
raza negra y sexo masculino.
Genticos: Herencia multifactorial, aumenta el riesgo entre familiares de pri-
mer grado (poblacin diana para prevencin)
Sistmicos: Mayor prevalencia en diabticos.
Oculares: El aumento de la PIO es factor de riesgo para la aparicin de dao
glaucomatoso y es el nico sobre el que podemos actuar.
FORMAS CLINICAS
1. GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADO:
Se produce por la elevacin brusca de la PIO.
Dolor ocular intenso (en clavo), ojo rojo, con inyeccin ciliar, midriasis fija, cr-
nea edematosa opacificada y sntomas vegetativos (nuseas, vmitos). Se trata de
una urgencia mdica.
Tratamiento:
Mdico: reducir la PIO (Beta-bloqueantes), bajando volumen intraocular (Manitol
I.V., Acetazolamida), revertir la midriasis (Pilocarpina).
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Remitir al especialista para el tratamiento definitivo: Una iridotoma, que es una
ventana en el iris que permite el paso del humor acuoso acumulado a su travs. Se
puede hacer con lser si la inflamacin lo permite y si no se debe hacer quirrgica
urgente; Se debe hacer una iridotoma profilctica en el otro ojo.
2. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE O DE ANGULO ABIERTO:
Es asintomtico, y hay una prdida de campo visual perifrico que el paciente
no percibe y slo en estadios avanzados hay afectacin de la visin central y por
tanto dficit de agudeza visual. Los mtodos diagnsticos ms comunes son: tono-
metra, oftalmoscopia y campimetra. La alteracin de los tres nos da el diagnsti-
co de glaucoma.
DIAGNOSTICO
1. TONOMETRA:
No existe una cifra exacta de PIO que separe los individuos glaucomatosos, el
valor medio 15.5 mm de Hg; se considera normal hasta 20 mm Hg, sospechoso de
glaucoma entre 20 y 24 mm Hg, y patolgico igual o superior a 25 mm de Hg.
Asimetras en el valor de la PIO entre ambos ojos mayores a 5 mm de Hg tambin
deben ser sospechosas de glaucoma.
Existen varios mtodos para tomar la PIO:
Tonometra de indentacin: Schiotz. Es el ms sencillo y barato. Aconsejable
para Atencin Primaria.
Tonometra de aplanacin: ms caro y necesita ms entrenamiento, ms fia-
ble.
Tonometra de aire: caro, no tan preciso, pero muy fcil de manejar.
2. OFTALMOSCOPIA:
La lesin en la papila aparece en el glaucoma instaurado. La papila o cabeza del
nervio ptico normal tiene una excavacin o depresin central, redonda y regular,
que representa normalmente una tercera parte en comparacin a la superficie total
de la papila (E/P=03). Esta proporcin o ndice de la excavacin en relacin al total
de la papila, es un signo importante en la valoracin del glaucoma, y se considera
papila sospechosa de glaucoma un ndice E/P=0.3-0.6.
La papila glaucomatosa puede tener alguna de las siguientes caractersticas:
ndice E/P>0.6.
Crecimiento de la excavacin irregular vertical.
Aumento de la profundidad de la excavacin.
Desplazamiento nasal de los vasos.
Hemorragias en astilla peripapilares.
Palidez de papila en estadios avanzados.
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Una asimetra en el tamao de la papila entre ambos ojos ser sospechosa de
glaucoma.
3. CAMPO VISUAL:
Es necesario para el diagnostico, con afectacin precoz en el curso de la enfer-
medad, e imprescindible en el seguimiento.
Hay varias tcnicas de campimetra: De ellas, la campimetra automtica es la
ms precisa y rpida y la ms utilizada.
Los hallazgos campimtricos son: estrechamiento del campo perifrico, agran-
damiento de la mancha ciega y escotomas arqueados alrededor de la mancha
ciega, escalones nasales y temporales, y finalmente queda slo un islote central y
temporal de visin.
Podemos afirmar que la enfermedad est bien tratada cuando no hay progresin
del defecto campimtrico.
TRATAMIENTO
El glaucoma no tiene una curacin definitiva. Se puede evitar su evolucin natu-
ral a la ceguera, manteniendo una PIO suficientemente baja (en general menor de
20 mm de Hg) para que no progrese la lesin sobre el nervio ptico. Se debe vigi-
lar que no evoluciona valorando los cambios en la campimetra. Una vez instaura-
do el tratamiento debe prolongarse durante aos.
Hay que comenzar con tratamiento mdico escalonado, y si no se controla pasar
a tratamiento quirrgico (trabeculectoma).
Tratamiento Medico (Tabla V)
Fundamentalmente terapia tpica, a pesar de ello hay absorcin nasofarngea
por la va lagrimal.
Bloqueantes beta adrenrgicos (timolol, carteolol, betaxolol, levobunolol)
Actan disminuyendo la produccin de humor acuoso.
Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo, arritmia, broncoespasmo, fatiga,
depresin, somnolencia y a veces intolerancia local. El betaxolol tiene menos efec-
tos secundarios en enfermedades respiratorias.
Interaccin con el verapamilo.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Dorzolamida tpica y acetazolamida
sistmica.
Reducen la produccin de humor acuoso.
Efectos secundarios: Parestesias, hipopotasemia, depresin, diarrea.
Simpaticomimticos (epinefrina, dipivefrina)
Facilitan el flujo de humor acuoso a travs de la malla trabecular.
Posologa cada doce horas.
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Efectos secundarios: Casi constante la hiperemia conjuntival. Los efectos sist-
micos son ms infrecuentes: Cefaleas, ansiedad, H.T.A., arritmias.
Colinrgicos (pilocarpina):
Mejora la facilidad de salida del humor acuoso.
Debe instilarse cada seis horas, que supone un gran inconveniente para el
paciente. Suele ser un frmaco de segunda eleccin.
Efectos secundarios : por su efecto muscarnico: hipersalivacin, nauseas, vmi-
tos, diarrea y broncoespasmo, cefalea supraciliar.
N.B.: Hay que tener presente que los corticoides, sobre todo tpicos y los anti-
depresivos tricclicos causan elevacin de la PIO en individuos susceptibles, por lo
que habr que seguir control oftalmolgico. Los midriticos no producen efecto
sobre el glaucoma de ngulo abierto, slo hay que tener precaucin en el ngulo
estrecho.
Tratamiento quirrgico
TRABECULOPLASTIA: Se realizan impactos con lser de argn en el trabeculum.
Es prcticamente inocua, reduce slo ligeramente la PIO, y disminuye su eficacia
con el tiempo.
CIRUGA: La tcnica ms utilizada es la trabeculectoma, que consiste en crear
una nueva va de salida al humor acuoso a travs del trabeculum y la esclera al
espacio subconjuntival. Con los aos puede volverse a cerrar, teniendo que recurrir
de nuevo al tratamiento mdico o quirrgico.
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CUANDO DERIVAR AL ESPECIALISTA:
Para la confirmacin de un posible caso detectado.
Sospecha de mala evolucin, interacciones farmacolgicas o efectos secun-
darios de la medicacin.
Revisiones peridicas.
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PUNTOS CLAVE
El tratamiento del glaucoma va dirigido a disminuir la PIO y aumentar la irrri-
gacin de la papila ptica, frenando la progresin de las alteraciones campimtri-
cas.
Importante realizar un tratamiento precoz, por lo que hay que lograr una
deteccin temprana de pacientes asintomticos, para ello es aconsejable: tonome-
tra en todos los mayores de 40 aos, que se debe repetir cada 3 5 aos si es nor-
mal, y se debe repetir con mayor frecuencia en los casos con factores de riesgo
expuestos: Antecedentes familiares, tratamientos que predisponen, diabticos.
Tambin se debe realizar valoracin de la papila con el fondo de ojo.
Un paciente puede estar afectado de glaucoma crnico con cifras menores de
20 mm Hg si existe afectacin morfolgica de la papila ptica (excavacin papilar
aumentada) y funcional (campimetra).
Los pacientes glaucomatosos deben seguir un cumplimiento riguroso del tra-
tamiento, y son necesarias las revisiones peridicas porque la clnica (prdida del
campo visual) no se correlaciona con las elevaciones de PIO.
9. RECURSOS EN INTERNET
Simulador de los movimientos oculares (para recordar el funcionamiento de
los seis msculos y los tres pares craneales implicados en los movimientos ocula-
res). Universidad de California.
http://www.cim.ucdavis.edu/Eyes/eyessim.htm
Pgina de Academia Americana de Oftalmologa. Muy completa incluye infor-
macin general y acceso a la revista. American Academy of Ophtalmology
http://www.eyenet.org/
El Mundo de la Oftalmologa
http://www.ctv.es/USERS/mharto
Internet Ophtalmology
http://www.ophthal.org/
Sociedad Espaola de Oftalmologa
http://www.oftalmo.com/seo
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10. BIBLIOGRAFA GENERAL
1. Actualizacin del glaucoma en Atencin Primaria.Costa Vila, J.; Potau Gins,
J.M.; Canals Imohr, M.; FMC, vol 5, n 6, 1998, pgs 385-393.
2. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. Editor: Luis F. Villa. Editorial Adis
. Madrid, 2000.
3. Manual bsico de oftalmologa. Editor: Miguel A. Teus. Publicacin Alcon
Iberhis. Madrid, 1996.
4. Glaucoma. Editor: Maquet Dusart, JA. Editorial Luzn 5, S.A. Madrid, 1994.
5. Infecciones oculares. Editor: Garca Gil de Bernab. Editorial Luzn 5, S.A.
Madrid, 1994.
6. Rilo Beltrn, A. Patologa oftlmica. En Atencin Primaria: Conceptos,
Organizacin y Prctica Clnica. Editores: Martn-Zurro, A, Cano Prez, JF. 4 Edicin.
Editorial Harcourt Brace. Barcelona.1999.
7. Patologa inflamatoria del segmento anterior del ojo y de los anejos oculares.
Editores: Fernndez-Vega Sanz, L; Villacampa Castro, T. Editorial Luzn 5, S.A.
Madrid, 1994.
8. Infecciones oculares. Editor: Garca Gil de Bernab. Editorial Luzn 5, S.A.
Madrid, 1994.
9. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: a systematic review.
Sheikh, A;Hurwitz, B. Br J Gen Pract, 2001, 51, 473-477.
22
11. ALGORITMOS
23
24
PATOLOGIA OCULAR
CUANDO EL PACIENTE CONSULTA POR OJO ROJO
Corresponde al signo ms comn y constante de cualquier inflamacin ocular,
la vasodilatacin. La patologia de polo anterior es un motivo frecuente de consulta
en atencin primaria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
Tratamiento:
En el caso de sospecha de C. Bacteriana utilizaremos antibiotico tpico de
amplio espectro: Cloramfenicol o aminoglucosidos, o asociaciones y quinolonas
para casos ms resistentes o agresivos.
Las conjuntivitis alrgicas realizar tratamiento escalonado y no abusar de los
corticoides tpicos.
Las lceras herpticas se tratan con Aciclovir tpico oftlmico y midriticos, y al
igual que las lceras bacterianas hay que remitirlas al especialista.
La sospecha de uveitis debe ser valorada por el especialista y el tratamiento se
basa en corticoides tpicos y midriticos.
Los Signos De Alarma ante una conjuntivitis son:
La disminucin de la agudeza visual,
La existencia de dolor ocular,
Anomalias pupilares, tanto en la forma como en los reflejos,
Alteracin en la transparencia de la crnea y/o de la cmara anterior y
La falta de respuesta al tratamiento en 48-72 h.
Ante estos signos hay que plantearse el diagnstico diferencial del ojo rojo.
Cuando el paciente consulta por prdida de visin
La anamnesis nos indicar si el proceso es agudo (remisin urgente al espe-
cialista) o larvado, que nos orientar a una patologa de cristalino, de refraccin o
degenerativa. La exploracin con un orificio estenopeico (defecto de refraccin), la
agudeza visual y un oftalmoscopio nos orientar acerca de la causa y si la patolo-
gia es diferible o bien requiere revisin urgente. La prdida de visin brusca y total
es de remisin urgente. Ver algoritmo2
Cuando el paciente viene por otros motivos. Actividad
de prevencin: Actitud ante el glaucoma
El glaucoma de ngulo abierto es una degeneracin del nervio ptico, que se
manifiesta por un defecto campimtrico. En su tratamiento, las principales herra-
mientas son la deteccin precoz y el descenso de la PIO. Desde la A.P. debemos
tener una bsqueda activa de pacientes con glaucoma entre aquellos de mayor
riesgo; y entre los detectados, valorando las interacciones farmacolgicas entre s
y con otras patologas que pudieran presentarse. Tambin reforzar el cumplimiento
terapetico, por ser una enfermedad crnica en la cul el paciente no nota los efec-
tos del tratamiento.
La valoracin campimtrica y la PIO peridicas son las principales exploraciones
para el seguimiento. Si hay una progresin, se decidir una posible intervencin
quirrgica.
PLANIFICACION FAMILIAR:
INFOMACION GENERAL Y
SEGUIMIENTO DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES
AUTORES
Pilar Valero Lance
Mdico de familia. Consultorio Auxiliar Godelleta
David Rausell Vzquez
Medico Residente de Familia. C.S. Salvador Pau
Caridad Pacheco Rodrguez
Matrona C.S Turs/Godelleta
Joaqun Garca Cervera
Mdico Centro Planificacin Familiar y Sexualidad de LHorta Nord
1. INTRODUCCIN.
El concepto de planificacin familiar fue definido por un Comit de Expertos
de la OMS en 1970: La planificacin de la familia se funda en prcticas que ayu-
dan a individuos o a parejas a evitar los nacimientos no deseados, favorecer los
nacimientos deseados, regular el intervalo entre embarazos, adaptar el orden cro-
nolgico de los nacimientos a las edades de los padres y determinar el nmero de
nios que constituir la familia. Para estos fines se necesita educacin y asesora-
miento en sexualidad y medicina preventiva y servicios que proporcionen mtodos
anticonceptivos y realicen asistencia sanitaria en tratamiento de infecundidad, ase-
soramiento gentico y deteccin precoz de patologas que puedan repercutir en la
fecundidad.
En la actualidad la planificacin familiar queda englobada en el concepto de
salud reproductiva, que viene definida por la OMS como un estado de bienestar fsi-
co, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedades y dolencias, en
todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y sus
procesos. La salud reproductiva se centra en desarrollar el potencial de cada per-
sona en reducir riesgos, en potenciar la maternidad consciente y responsable tra-
tando de evitar los embarazos no deseados o peligrosos.
Clasificacin y perfil de los mtodos anticonceptivos.
Se han realizado numerosas clasificaciones de los mtodos anticonceptivos en
base a diversos puntos de vista: su reversibilidad, eficacia, nivel de accin, etc. Por
su aspecto prctico utilizaremos la basada en el nivel de accin, aunque cualquie-
ra puede ser vlida. (Tabla 1)
Las principales caractersticas que definen el perfil de un mtodo anticoncepti-
vo cuando se realiza el consejo contraceptivo son la eficacia, la seguridad, la rever-
sibilidad, la complejidad de uso, la relacin con el coito y el precio.
Eficacia: es la capacidad que ofrece un mtodo anticonceptivo para impedir la
gestacin. Su valoracin es difcil ya que debera contrastarse con la fertilidad
1
espontnea de una pareja o un grupo poblacional determinado. Suele expresarse
mediante el Indice de Pearl que seala el nmero de embarazos que presentaran
tericamente 100 mujeres que utilizan un mtodo anticonceptivo durante un ao.
Debe considerarse la eficacia terica (eficacia de un mtodo utilizado en condicio-
nes ptimas) y la eficacia real (condicionada por posibles fallos humanos en su uti-
lizacin). Las tablas de vida constituyen el mtodo ms fiel para valorar la eficacia
de los mtodos anticonceptivos pero por su complejidad no se utiliza. Tabla 1.
Seguridad: capacidad de un mtodo anticonceptivo para alterar positiva o nega-
tivamente el estado de salud del usuario o de amenazar su vida. Los procedimien-
tos utilizados para estudiar la seguridad de los diferentes mtodos anticonceptivos
son los ensayos clnicos, estudios de cohorte, estudios caso-control, estudios trans-
versales y el seguimiento de las estadsticas rutinarias del estado de salud de la
poblacin. Al analizar la seguridad de los mtodos anticonceptivos se debe consi-
derar que la morbimortalidad de los procesos relacionados con el embarazo, parto
y puerperio son superiores a la del uso de cualquier mtodo anticonceptivo.
Reversibilidad: valora la recuperacin de la capacidad reproductiva tras inte-
rrumpir el uso de un mtodo determinado. Se analiza comparando las curvas acu-
mulativas de embarazos en un colectivo que abandona el mtodo con ese objetivo
con las curvas que presentan las no usuarias de contracepcin.
Complicacin-complejidad de uso: el adecuado conocimiento del ciclo mens-
trual, la manipulacin de los genitales o el establecimiento de una rutina pueden
suponer la no correcta utilizacin de un mtodo anticonceptivo, sobre todo en per-
sonas o grupos de especial vulnerabilidad en nuestro entorno, aspecto a considerar
en el consejo contraceptivo.
Relacin con el coito: los mtodos anticonceptivos pueden tener relacin inme-
diata, mediata o lejana con el coito, influyendo esta relacin junto a la frecuencia de
actividad coital en el consejo contraceptivo y en la eleccin que realiza la pareja.
Precio: aspecto considerado poco importante pero contina siendo un factor que
influye en la utilizacin de los diferentes mtodos anticonceptivos.
Consejo contraceptivo y cumplimiento (continuidad de uso).
El consejo contraceptivo es una prctica sanitaria en la que se facilita una infor-
macin equilibrada y objetiva de cada uno de los mtodos anticonceptivos que per-
mita al usuario, en funcin de sus caractersticas individuales o de pareja, la
adopcin de un mtodo anticonceptivo que le sirva para conseguir un ptimo esta-
do de salud sexual y reproductiva. No existe un mtodo anticonceptivo ideal de apli-
cacin universal ya que cada uno presenta ventajas e inconvenientes y cada
persona o pareja tiene su propia idiosincrasia. La adopcin de un mtodo anticon-
ceptivo evitar embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual, per-
mitiendo separar sexualidad de procreacin.
2
En el consejo contraceptivo se debe considerar adems de las caractersticas de
los diferentes mtodos anticonceptivos, las del individuo o pareja, entre las que des-
tacan la motivacin (actitud positiva o negativa hacia el mtodo anticonceptivo,
condicionada por las relaciones sexuales y el objetivo de la contracepcin) y el per-
fil de la persona (edad, nivel cultural, grado de informacin, creencias y estado de
salud)
El cumplimiento o la continuidad de uso de un anticonceptivo consiste en la
correcta utilizacin de ese mtodo, de forma regular y continuada y conlleva a la
eficacia real del mismo. Est condicionado por las caractersticas del mtodo anti-
conceptivo, las del individuo o pareja, factores del medio exterior (sociales y demo-
grficos) y de los proveedores (personal sanitario, existencia de centros pblicos
asistenciales y la industria farmacutica)
2. CLASIFICACION DE LOS METODOS
ANTICONCEPTIVOS
Mtodos naturales.
Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son aquellos que se basan
en las variaciones fisiolgicas que se producen durante el ciclo menstrual de la
mujer para evitar la unin del vulo y el espermatozoide sin alterar las condiciones
naturales que la posibilitan. Dado que la ovulacin en la mujer se produce habitual-
mente una sola vez por ciclo y el vulo tiene escasa viabilidad si no es fecundado,
se evita el coito con eyaculacin intravaginal en los das que se presupone ocurri-
r dicha ovulacin y se permite en los das en los que la posibilidad de gestacin se
supone es muy baja.
Son mtodos en los que no existe artificialidad, de bajo coste, con independen-
cia del coito, sin necesidad de control mdico, reversibles e inocuos. La eficacia es
muy variable en funcin de la pareja, estando descrita hasta una eficacia del 100%
en parejas muy motivadas y del 60% en parejas poco motivadas.
La descripcin de los diferentes mtodos naturales se encuentra en el anexo 1.
Lactancia prolongada.
La amenorrea consecutiva a la lactancia natural ha servido desde la antigedad
para limitar el crecimiento de la poblacin, procedimiento ampliamente utilizado en
la actualidad en los pases subdesarrollados. El aumento de los niveles de prolacti-
na producido durante en embarazo y mantenido durante la lactancia acta en el eje
hipotlamo-hipofisario, produciendo amenorrea y anovulacin.
En los casos de lactancia exclusiva, con frecuencia e intensidad adecuadas y
buen estado nutricional de la madre, alrededor del 70% de mujeres permanecen
amenorreicas en los seis primeros meses y un 37% el primer ao. La eficacia anti-
3
conceptiva de la lactancia materna alcanza un 98% en los seis primeros meses
post-parto cuando esta es exclusiva, con una proteccin total en las 10 primeras
semanas, estando recomendado otro mtodo anticonceptivo a partir de ese
momento.
Cuando la lactancia es parcial debe utilizarse otro mtodo anticonceptivo a par-
tir de la tercera semana post-parto.
Coito interrumpido (CI).
Aunque no es considerado un mtodo anticonceptivo por numerosos autores es
el procedimiento anticonceptivo ms antiguo conocido y puesto en prctica por el
varn y utilizado ampliamente en la actualidad, con porcentajes de uso muy varia-
bles entre el 5 al 70% ya que muchas parejas combinan el coito interrumpido con
el preservativo, que colocan en el momento previo a la eyaculacin.
Consiste en la retirada del pene de la vagina antes de producirse la eyaculacin.
Es un mtodo sin coste alguno, que no necesita adiestramiento ni control mdico y
cuya eficacia anticonceptiva oscila entre el 10 al 20%, relacionado con la posible
presencia de espermatozoides en el lquido preeyaculatorio y un bajo autodominio
por parte del varn. Se ha asociado el uso del CI con frustracin e impotencia en el
varn y congestin plvica y frigidez en la mujer.
Mtodos barrera.
En el Anexo 2 se desarrollan los siguientes mtodos barrera:
- Mecnicos:
Diafragma y capuchn cervical.
Preservativo masculino.
Preservativo femenino.
- Qumicos:
Espermicidas.
Dispositivo intrauterino (DIU).
El efecto anticonceptivo que produce la colocacin de un cuerpo extrao dentro
del tero ya fue observada por Hipcrates, aunque la comercializacin de los dis-
positivos intrauterinos se realiza a partir de 1960, utilizando en los primeros dispo-
sitivos el polietileno recubierto con bario para poder detectarlo mediante rayos X.
Posteriormente les aaden metales que eliminan iones (cobre o plata) y es ms
reciente la introduccin de dispositivos medicados con gestgeno.
Los DIUs pueden clasificarse segn su composicin en:
Inertes (de polietileno)
Liberadores de iones (cobre, plata u oro)
Medicados (progesterona o levonorgestrel)
4
Los mecanismos de accin de los DIUs inertes y liberadores de iones no est del
toda clara. Es probable que la principal accin anticonceptiva se deba a la respuesta
inflamatoria en el interior del tero que dificulta la implantacin del blastocisto junto
a posibles acciones nocivas en el vulo y los espermatozoides. Los dispositivos
medicados aaden a este efecto anticonceptivo descrito la accin del gestgeno en
el endometrio (atrofia o seudoatrofia). La duracin de la actividad anticonceptiva en
los DIUs liberadores de iones est en funcin de la carga, habitualmente entre 3 a
5 aos.
Las contraindicaciones absolutas para la utilizacin del DIU son embarazo, san-
grado uterino no filiado, anomalas de la cavidad uterina, infeccin genital aguda,
enfermedad de Wilson y terapia anticoagulante. Como contraindicaciones relativas
se describen: alto riesgo de infecciones de transmisin sexual, dismenorrea, hiper-
menorreas, estenosis cervical, anemia ferropnica, coagulopatas, valvulopatas,
inmunodepresin, antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria, puerperio
inmediato (hasta la sexta semana). La eficacia de los DIUs es muy alta con un Indice
de Pearl de 0,6 al 2%, siendo muy superior la de los dispositivos medicados.
Previo a la insercin se informar a la futura usuaria de las caractersticas de
este mtodo, se realizar, adems de la historia clnica, una exploracin ginecol-
gica para descartar infecciones genitales, toma de citologa y verificar la posicin
uterina. La insercin suele realizarse durante el sangrado menstrual, aunque no
siempre es necesario. Tras la primera menstruacin post-insercin se realizar el
primer control, preferiblemente mediante ecografa para comprobar la distancia
entre el fundus uterino y el DIU. Los siguientes controles se realizarn una vez al
ao, con toma de citologa segn los protocolos, ecografa si se sospecha despla-
zamiento y hemograma si el sangrado es abundante. A la mujer se le informar
sobre signos o sntomas que debe consultar caso de que aparezcan, especialmen-
te aquellos relacionados con enfermedad inflamatoria plvica.
Anticoncepcin hormonal oral (AO)
Entre los aos 1930 a 1940 se describe la inhibicin de la ovulacin mediante
la administracin de altas dosis de progesterona. Con posterioridad se le aade un
estrgeno para evitar o reducir las metrorragias y a finales de 1959 se comerciali-
za el primer AO combinado conteniendo 10 mg de noretinondrel y 150 microg de
mestranol (Enovid 10).
Tras su utilizacin se publican efectos secundarios cardiovasculares importan-
tes en relacin a las altas dosis de estrgeno y gestgeno, por lo que se investiga
la reduccin de las dosis de ambos componentes y el desarrollo de nuevos gest-
genos. En la actualidad estn comercializados preparados con 15 microgramos de
etinilestradiol (EE) y 60 microgramos de gestgeno.
Farmacologa: Los esteroides de los actuales AO son sintticos, obtenidos por
modificacin de la molcula natural, el estradiol en los estrgenos y la progestero-
na o la testosterona en el caso de los gestgenos (Tabla 2).
5
El estrgeno utilizado en los AO comercializados en nuestro pas es el etiniles-
tradiol (EE), que se obtiene mediante adicin de un grupo etinil al estradiol, modifi-
cacin que le permite su absorcin oral en el intestino donde sufre un proceso de
conjugacin, pasa al hgado donde se metaboliza y reduce su biodisponibilidad en
un 50-60%. Circula en sangre unido en un 97% a la albmina, distribuyndose en
todos los tejidos que cuentan con receptores estrognicos. Posteriormente se meta-
boliza e hidroxila de forma lenta en hgado y se excreta por la bilis, pudiendo elimi-
narse o entrar en la circulacin enteroheptica. La biodisponibilidad del EE es
mucho mayor que la de los estrgenos naturales, por lo que a menores dosis ejer-
ce la misma accin.
Los gestgenos de los actuales AO son el acetato de ciproterona (derivado de la
progesterona natural), levonorgestrel, gestodeno y desogestrel (derivados del anillo
del gonano de la testosterona). El acetato de ciproterona realiza adems de su
accin gestagnica una potente accin antiandrognico por lo que su uso se reco-
mienda en mujeres con manifestaciones de hiperandrogenicidad. El levonorgestrel
posee una actividad andrognica no despreciable, con acciones negativas en el
metabolismo lipoprotico. El gestodeno y el desogestrel no poseen esta accin
andrognica.
Mecanismo de accin: el efecto anticonceptivo de los AO viene determinado
por una accin mltiple en el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal y en el aparato geni-
tal femenino:
- El principal efecto anticonceptivo de los AO es la supresin de la ovulacin:
el componente gestagnico suprime la secrecin de la hormona luteinizante (LH) y
el estrgeno inhibe la hormona folculoestimulante (FSH). Aunque se produzca des-
arrollo folicular no se produce pico endgeno de LH que desencadene la ovulacin.
- Alteracin del moco cervical (medio hostil para el ascenso espermtico)
- Inactividad funcional del endometrio con cambios deciduales que dificulta-
ran la implantacin.
- Alteracin de la mucosa tubrica (slo comprobado en animales de expe-
rimentacin)
- Desensibilizacin del ovario a las gonadotropinas.
Tipos de preparados: Segn su composicin distinguimos: (Tabla 3)
* Combinaciones de estrgeno con gestgeno:
Secuenciales: formulaciones de 21 comprimidos donde los 10 primeros con-
tienen slo estrgeno y los 11 restantes estrgeno ms gestgeno. No comerciali-
zados en nuestro pas y relacionados con mayor tasa de fallos.
Combinados: formulaciones con 21 o con 24 comprimidos, donde cada uno
contiene estrgeno (EE) y gestgeno (acetato de ciproterona, levonorgestrel, gesto-
deno o desogestrel). Se han comercializado tabletas que aaden 7 o 4 comprimidos
6
para no realizar semana libre de toma. Las combinaciones pueden ser monofsicas
(misma dosis todos los comprimidos) o trifsicas (distintas dosis)
* Gestgenos solo (minipldora): para evitar los efectos secundarios del estrge-
no se utilizan estos preparados que adems permiten utilizarse en el puerperio
inmediato. No bloquea la ovulacin de forma constante (hasta un 40% de usuarias
puede ovular) siendo las acciones anticonceptivas las referidas a los cambios en el
moco y endometrio.
Eficacia: La eficacia terica es muy alta, con un ndice de Pearl entre 0,12 a
0,34, aunque la eficacia real (de uso) puede ser menor, con un ndice de fallos del
3 al 8%, relacionados con olvidos, interacciones farmacolgicas y alteraciones
digestivas.
Cambios metablicos inducidos por los AO: Con los actuales preparados de
bajas dosis los cambios en el metabolismo no tienen repercusin clnica. En la coa-
gulacin, el EE crea un estado de hipercoagulabilidad pero tambin de fibrinolisis,
que salvo en mujeres con dficits congnitos de factores de coagulacin no incre-
menta el riesgo de tromboembolismo. La tolerancia a la glucosa y la respuesta a la
insulina se modifican de forma tan discreta que permite la prescripcin de AO con
bajas dosis a mujeres con diabetes insulin-dependiente sin vasculopata. En el
metabolismo de los lpidos el EE produce efectos beneficiosos al incrementar el
colesterol HDL y disminuir el colesterol LDL, efecto contrarrestado por los gestge-
nos andrognicos pero no por los nuevos gestgenos no andrognicos. A nivel
heptico producen aumento de la sntesis de protenas transportadoras de esteroi-
des sexuales, cortisol, tiroxina y otras. A nivel de tensin arterial se describe un
incremento prcticamente despreciable.
Efectos adversos de los AO: Los primeros preparados AO con dosis muy ele-
vadas de esteroides se relacionaron con un incremento de enfermedad cardiovas-
cular (trombosis venosa, cardiopata coronaria isqumica y accidentes cerebrales
vasculares). La disminucin de las dosis, los nuevos gestgenos y la adecuada valo-
racin de las mujeres con factores de riesgo (tabaco, edad, dislipemia, obesidad,
hipertensas) minimizaron de forma considerable estos efectos secundarios. La
introduccin del gestodeno y el desogestrel se asoci en diversos estudios publica-
dos en los aos 1994 y 1995 con incremento de trombosis venosa, aspecto poste-
riormente no confirmado y pese a todo motivo de controversias.
La relacin del consumo de AO y cncer de mama contina siendo confuso por
la contradiccin de los resultados publicados. Los ltimos metaanlisis no encuen-
tran un incremento de riesgo o muy pequeo (entre 1.3 a 2), asociando el riesgo a
mujeres que inician la toma antes de los 20 aos o en los primeros 5 aos tras la
menarquia, factores que no constituyen una contraindicacin en la actualidad. En el
cncer de crvix o las lesiones precancerosas son tan numerosos los factores de
confusin que no puede sealarse una relacin entre consumo de AO y estas neo-
plasias. En el carcinoma hepatocelular, los ltimos estudios ecolgicos no encuen-
7
tran incremento en la mortalidad por esta enfermedad desde que se inicia el con-
sumo de los AO.
Con respecto a los efectos secundarios menores, por constituir en muchas oca-
siones la causa de abandono de la toma de AO aparecen referidos de forma amplia-
da en el anexo 3
Efectos beneficiosos no contraceptivos de los AO: Se ha sealado una dis-
minucin entre 50 a 80% del riesgo de cncer de ovario y de cncer de endome-
trio, que se incrementa con la duracin de uso y se mantiene hasta 10 15 aos
tras el cese de uso. Disminuye el riesgo de quistes de ovario, embarazo ectpico,
enfermedad plvica inflamatoria, patologa benigna de la mama, produce un ade-
cuado control del ciclo menstrual y mejora la dismenorrea. Se ha relacionado el
consumo de AO con retraso del inicio de artritis reumatoide.
Contraindicaciones (tabla 4).
Interacciones farmacolgicas (tabla 5)
Anticoncepcin hormonal inyectable.
Se trata de una anticoncepcin hormonal de depsito administrada cada mes o
cada tres meses, que pretende incrementar la eficacia de la anticoncepcin hor-
monal oral al mejorar el cumplimiento. Disponemos dos preparados comercializa-
dos en nuestro pas:
Depoprogevera inyectable (150 mg de Acetato de medroxiprogesterona en sus-
pensin acuosa de microcristales), cada 3 meses.
Topasel (150 mg de acetofnido de algestona y 10 mg de enantato de estradiol)
en inyeccin mensual.
La inyeccin mensual estroprogestativa presenta las mismas caractersticas
que los AO, produciendo ciclos de 24 a 30 das. Debe inyectarse el 8 da del ciclo
menstrual (entre el 7 al 10) en inyeccin intramuscular profunda y jeringa de 2 cc.
La inyeccin trimestral cuenta con una gran utilizacin a nivel mundial, princi-
palmente en pases subdesarrollados. Su mecanismo de accin es el descrito en los
AO y su principal inconveniente son las alteraciones menstruales en forma se san-
grado irregular y amenorrea que se presentan hasta en el 70% de usuarias, produ-
ciendo amenorrea en el 50% de usuarias en el primer ao. Las consideraciones
descritas para AO sirven para este mtodo.
Implantes.
Se trata de cpsulas de material plstico impregnadas de un gestgeno, las
cuales se insertan de forma subcutnea en la piel y liberan cantidades constantes
del mismo que provocan una accin anticonceptiva por las alteraciones en el moco
cervical y en el endometrio, con una supresin ovrica en el 50% de las mujeres.
Se ha utilizado levonorgestrel en preparados con 6 y 2 cilindros y aparecern no
muy tarde otras presentaciones con desogestrel. Puede retirarse cuando produzca
8
problemas o se desee el retorno de la fertilidad a diferencia de la inyeccin intra-
muscular.
Vasectoma.
Mtodo anticonceptivo quirrgico considerado irreversible, que consiste en la
seccin y ligadura de los conductos deferentes por va escrotal, realizada de forma
ambulatoria con anestesia local. Su alta eficacia, sencillez, escasos efectos secun-
darios a corto y largo plazo y la no necesidad de anestesia general ha posibilitado
un incremento y popularizacin de este mtodo anticonceptivo en la actualidad. Al
seccionar y ligar los conductos deferentes se bloquea el paso de los espermatozoi-
des, por lo que en el eyaculado slo aparecer lquido seminal. La tasa de fallos es
menor del 0,1%, siempre y cuando se haya realizado un espermiograma a los tres
meses de la intervencin en el que se observe azoospermia.
Pese a considerarse irreversible, pueden reanastomosarse los conductos defe-
rentes mediante tcnicas de microciruga, aunque la fertilidad posterior nunca
alcanza el 100%, dependiendo del tiempo transcurrido desde la intervencin y de
la cantidad de conducto deferente resecado.
Se relacion la vasectoma a un mayor riesgo de cncer de prstata, aspecto
descartado con posterioridad, asociado a un sesgo de seleccin.
Ligadura u oclusin tubrica.
Se trata de otro mtodo quirrgico considerado irreversible que consiste en la
oclusin o seccin de las trompas de Falopio, bloqueando el paso del espermato-
zoide para fecundar al vulo y el del vulo para ser fecundado. Existen diferentes
vas de abordaje (laparotmicas, laparoscpicas, transcervicales y colpotmicas) y
se han descrito diversas tcnicas quirrgicas laparotmicas (Pomeroy, Irving,
Uchida, Kroener). Para la oclusin se han descrito el uso de diversos dispositivos
mecnicos (Hulka, Filshie, Yoon...), aunque la tcnica ms utilizada en la actualidad
es la electrocoagulacin bipolar mediante laparoscopia ya que posibilita su realiza-
cin sin ingreso hospitalario.
La necesidad de anestesia general incrementa la morbimortalidad de este mto-
do al que se asocian una serie de secuelas tales como trastornos menstruales post-
intervencin, menopausia precoz, necesidad de ciruga posterior y problemas
psicolgicos y arrepentimiento.
La eficacia anticonceptiva es alta, con una tasa de fallos del 0,4% que es menor
cuando mayor es la experiencia del cirujano y se realiza reseccin de las trompas.
La repermeabilizacin tubrica puede realizarse mediante microciruga pero se
asocia a un incremento de embarazos ectpicos y a un mayor coste econmico que
el uso de tcnicas de reproduccin asistida.
9
Anticoncepcin postcoital (intercepcin, pldora del da siguiente).
No se trata de un mtodo anticonceptivo pero tiene gran importancia como tra-
tamiento de emergencia cuando se produce un coito no protegido (fallo de mtodo,
olvido, violacin) en periodo frtil de la mujer. El mecanismo de accin posible sera
interferir la fertilizacin y/o la implantacin.
Anticoncepcin postcoital hormonal: Desde la descripcin de Yuzpe en 1977 de
la pauta para la intercepcin (0,1 mg de etinilestradiol y 0,5 mg de levonorgestrel,
con una segunda dosis a las 12 horas, que equivale a 2 comprimidos de Neogynona
o de Ovoplex, iniciando en tratamiento antes de haber transcurrido 72 horas del
coito supuestamente fecundante) se ha utilizado con una elevada eficacia y bajas
tasas de fracasos cuando la instauracin es precoz. Se ha utilizado esta pauta pero
administrando la mismas dosis en 2, 3 5 das. Produce con frecuencia nuseas y
vmitos, por lo que se recomienda la prescripcin de un antiemtico.
Recientemente se ha comercializado un nuevo tratamiento de intercepcin que
consiste en administrar 1 comprimido con 0,75 mg de levonorgestrel seguido de
una segunda dosis a las 12 horas. Se describe una eficacia de hasta un 99% y no
produce nuseas.
Tras cualquiera de los dos tratamientos se produce un sangrado menstrual ade-
lantado, aunque en ocasiones puede producirse en el momento que la mujer espe-
raba su menstruacin o unos das ms tarde. Est contraindicado dar estos
tratamientos si existe embarazo y coitos anteriores no protegidos en el mismo ciclo.
La nueva pauta slo con gestgeno posibilita dar el tratamiento cuando estn con-
traindicados los estrgenos.
Anticoncepcin postcoital con DIU: la insercin de un DIU con alta carga de
cobre se utiliza como intercepcin con una elevada eficacia. Puede utilizarse hasta
el 5 da del coito posiblemente fecundante, y si la mujer lo desea se deja como
anticoncepcin de ah en adelante. El DIU postcoital est contraindicado si existe
embarazo o sospecha de enfermedad inflamatoria plvica o infeccin genital grave.
3. SEGUIMIENTO DE ANTICONCEPTIVOS
ORALES.
Previo a la prescripcin.
La demanda de AO es realizada en general por mujeres sanas, siendo en la
mayora de ocasiones el nico contacto de la mujer con el sistema sanitario por lo
esta consulta es ptima para realizar un control de salud.
Es requisito fundamental la elaboracin de una buena anamnsis, enfatizada a
conocer el estado de salud, valorar posibles factores de riesgo y descartar con-
traindicaciones. En los antecedentes familiares interesan diabetes, trombofilia fami-
10
liar conocida, accidente coronario en padre o madre antes de los 50 aos, antece-
dentes de cncer de mama en familiar de primer grado y dislipemia. En antece-
dentes personales hay que descartar patologa cardiovascular previa (cardiopatas,
hipertensin arterial, toxemia en embarazo, varices, tromboflebitis y accidentes
cerebrovasculares), diabetes, hepatopatas, patologa digestiva, patologa neurol-
gica (epilepsia), hbito tabquico y consumo de txicos.
Si la mujer no tiene un control de salud reciente las exploraciones a realizar
incluirn toma de tensin arterial, peso e ndice de masa corporal, exploracin geni-
tal y mamaria con toma de citologa crvicovaginal y analtica que incluya la deter-
minacin de triglicridos como prueba fundamental aunque puede incluirse
hemograma, glucemia, colesterol y funcin heptica aprovechando la extraccin. El
estudio de trombofilia slo se realizar si existe sospecha de dficits congnitos de
factores de coagulacin detectada en la anamnesis, no estando recomendado rea-
lizar screening. En casos especiales y adolescentes la exploracin ginecolgica y la
analtica puede postponerse al primer control.
Instauracin (Prescripcin).
En fundamental informar detalladamente sobre correcto el uso de los AO, sus
efectos secundarios menores, riesgos y beneficios y las situaciones en las que debe
consultar. Conviene insistir en la necesidad de establecer una rutina en la hora de
la toma y minimizar los efectos secundarios menores que pueden aparecer en los
primeros meses de consumo de AO (sangrado intermenstrual, turgencia mamaria y
nuseas), dar informacin escrita de apoyo y facilitar el acceso telefnico o perso-
nal rpido y sencillo con el servicio, para orientar y solucionar los problemas o
dudas que puedan surgir coindidente con la toma de AO, aspecto que permitir
mejorar el cumplimiento y evitar el abandono de la pldora.
Se recomienda prescribir de entrada preparados con baja dosis de estrgeno. El
inicio es el primer da del ciclo menstrual, tomando cada da un comprimido hasta
finalizar los 21, tras los que se establece una semana de descanso en la que apa-
rece la hemorragia por deprivacin. Al octavo da de la toma del ltimo comprimido
se inicia un nuevo envase y as sucesivamente. Existen actualmente preparados con
28 comprimidos de los que 21 llevan los principios activos y 7 de placebo para no
establecer semana de descanso y evitar con ello el olvido del reinicio. Las formula-
ciones con dosis de 15 microg de EE y 60 de gestodeno llevan 24 comprimidos con
principio activo y 4 de placebo.
Controles.
Se establecen en funcin si la mujer tiene menos de 35 aos o ms de 35 aos.
Para todas las mujeres el primer control se realizar a los 3-6 meses (control de
cumplimiento). Sirve para comprobar la toma correcta, valorar los efectos secun-
darios, aclarar dudas y resolver problemas. Se proporcionar informacin sanitaria
fomentando autocuidados y se mide la tensin arterial. Se realizar la exploracin
11
ginecolgica y la analtica en aquellas mujeres que no se realiz previo a la pres-
cripcin.
En las mujeres menores de 35 aos se realizar de forma anual anamnesis per-
sonal y familiar de factores de riesgo, medida de tensin arterial y peso y valora-
cin de hbitos sexuales. Cada 3 5 aos se realizar control analtico (colesterol
total y fracciones, triglicridos y glucemia), palpacin abdominal y exploracin pl-
vica con citologa crvico-vaginal.
En mujeres mayores de 35 aos anualmente se realizar anamnesis personal y
familiar de factores de riesgo, medida de tensin arterial y peso, valoracin de hbi-
tos sexuales y control analtico (colesterol total y fracciones, triglicridos y gluce-
mia). Se suspender el tratamiento si existe tabaquismo. Cada 3 aos se debe
realizar palpacin abdominal y exploracin plvica con citologa crvico-vaginal. A
partir de los 40 aos se recomienza solicitar mamografa. La aparicin de patologa
mdica en las mujeres usuarias de AO obliga a reevaluar la cadencia de los con-
troles.
No existe justificacin para recomendar descansos durante el tratamiento con
AO. La finalizacin del tratamiento puede hacerse si aparecen signos de menopau-
sia en la semana de descanso de la toma, comprobando mediante analtica hormo-
nal o estableciendo un mes sin toma para verificar la sintomatologa y la ausencia
de menstruacin.
Actuacin frente a eventualidades durante el uso de AO.
Las principales eventualidades que pueden disminuir la eficacia de los AO son
los olvidos, la interaccin farmacolgica y los vmitos de algn comprimido.
La actuacin ante los olvidos se establecer en funcin de las horas transcurri-
das desde la omisin, el nmero de comprimidos no tomados y la existencia de
coito. Si el olvido es menor de 12 horas, se tomar el comprimido en el momento
de percatarse y se continuar la tableta sin necesidad de medidas adicionales. Si
han transcurrido ms de 12 horas, se contina con la tableta y se adopta otro mto-
do anticonceptivo (p.e. barrera) durante al menos 7 dias. Si el olvido es mayor de
12 horas y se ha producido coito no reforzado, si es durante la toma de los prime-
ros 7 comprimidos procede dar intercepcin. Si se produce entre las pldoras 8 a
14, se continuar la tableta y se continuar con otra nueva sin hacer semana de
descanso. Si se olvida uno de los 7 ltimos comprimidos se realizar en ese
momento la semana de descanso y se seguir con una nueva tableta el octavo da
de la toma del ltimo comprimido.
La interaccin farmacolgica de los AO puede producirse por disminucin de la
eficacia de los mismos o por potenciar el efecto de otros frmacos. Los anticonvul-
sivantes (hidantonas, barbitricos, primidona y carbamacepina) y la rifampicina
disminuyen la eficacia por induccin enzimtica del citocromo P-450. Antibiticos
como la penicilina y sus derivados y las tetraciclinas producen una menor absorcin
de los componentes de los AO por lo que reducen tambin su eficacia.
12
Los procesos que cursan con vmitos o despeos diarreicos pueden ocasionar
la no absorcin del comprimido tomado, siempre que se produzcan antes de 4
horas tras la ingesta. En estos casos debe recomendarse la toma de otro compri-
mido, a ser preferible de una tableta de reserva que es deseable se tenga para este
tipo de situaciones.
4. BIBLIOGRAFIA.
1. Conferencia de consenso prescripcin y manejo de anticonceptivos hormo-
nales orales de la Sociedad Espaola de Contracepcin. Aula Mdica editores.
Madrid, 2000.
2. Calf Alsina J. Manual bsico de contracepcin, 2 edicin. Masson. Barcelona
1997.
3. Dexeus S, Forroll E, Tur R y Buxaderas C. La contracepcin hoy. Salvat edito-
res S.A. Barcelona 1986.
4. Prez E y Garca-Cervera J. Anticonceptivos orales. En Palacios S. Salud y
medicina de la mujer. Ediciones Hartcourt S.A. Madrid 2000. 97-112.
5. Snchez L, Avecilla A, Ramrez A y Domnech P. Protocolo de planificacin
familiar. Formacin mdica continuada en atencin primaria. 1995; 2 (2): 5-28
13
Tabla 1. Clasificacin y eficacia (real y terica) de los mtodos anti-
conceptivos
I.P terico* I.P. Real**
Mtodos no
instrumentales Naturales: Ogino-Knaus 10-14 20-40
Temperatura basal 2-10 20
Moco cervical 0,06-2,8 20
Sintotrmico 0,5 20
Lactancia prolongada 2 4-10
Coitus interruptus 5 18-40
Mtodos barrera Diafragma y capuchn cervical 2,6-3,8 18
Preservativo:Masculino 2 12-14
Femenino 2,6 13-18
Espermicidas 5 21
Mtodos intrauterinos
(DIU) Inertes 0,6-2 0,6-2
Liberadores de iones 0,6-2 0,6-2
Medicados <0,1 0,8
Mtodos
hormonales Orales: Combinados 0,12-0,34 3-8
Slo gestgeno. 0,5 3
Intramusculares: Combinados 1 2-17
Slo gestgeno. 0,3-1,2 1,5-16,2
Implantes 0,05 0,05
Mtodos
quirrgicos Esterilizacin tubrica 0,4 0,4
Vasectoma < 0,1 < 0,1
*IP terico: tasa de embarazos por 100 mujeres en un ao en utilizacin ideal
del mtodo anticonceptivo.
**IP real: tasa de embarazos por 100 mujeres en un ao al utilizar un mtodo
anticonceptivo.
14
Tabla 2. Esteroides utilizados en contracepcin oral.
Estrgenos Etinilestradiol (EE)
Mestranol
Quinestrol
Valerianato de estradiol
Enantato de estradiol
Gestgenos
Derivados de la progesterona natural Acetato de medroxiprogesterona
Megestrol
Acetato de clormadiona
Acetato de ciproterona
Derivados de la testosterona (19-norderivados)
* Derivados del anillo del estrano Noretinodrel
Noretisterona (Noretindrona)
Linestrol
Acetato de etinodiol
* Derivados del anillo del gonano Norgestrel (Levonorgestrel)
Gestodeno
Desogestrel
Norgestimato
15
Tabla 3. Anticonceptivos hormonales orales comercializados en nues-
tro pas
Nombre comercial Contenido EE Tipo de gestgeno y contenido Laboratorio
(microgr. X comp.)(microgr. X comp.)
Neogynona 50 Levonorgestrel (250) Schering
Ovoplex 50 Levonorgestrel (250) Wyeth-Lederle
Microgynon 30 Levonorgestrel (150) Schering
Ovoplex 30/150 30 Levonorgestrel (150) Wyeth-Lederle
Diane 35 35 Acetato de ciproterona (2000) Schering
Diane 35 diario*
Triagynon** 30, 40, 30 Levonorgestrel (50, 75, 125) Schering
Triciclor** 30, 40, 30 Levonorgestrel (50, 75, 125) Wyeth-Lederle
Microdiol 30 Desogestrel (150) Organn
Gynovin 30 Gestodeno (75) Schering
Minulet 30 Gestodeno (75) Wyeth-Lederle
Trigynovin** 30, 40, 30 Gestodeno (50, 70, 100) Schering
Tri-Minulet** 30, 40, 30 Gestodeno (50, 70, 100) Wyeth-Lederle
Suavuret 20 Desogestrel (150) Organn
Meliane 20 Gestodeno (75) Schering
Harmonet 20 Gestodeno (75) Wyeth-Lederle
Melodene*** 15 Gestodeno (60) Schering
Minesse*** 15 Gestodeno (60) Wyeth-Lederle
Cerazet Desogestrel (75) Organon
* Preparado con 28 comps: 21 activos y 7 sin frmaco. ** Preparados trifsi-
cos
*** Preparados con 24 comps activos ms 4 sin frmaco
16
Tabla 4. Contraindicaciones de los Anticonceptivos Orales
Contraindicaciones absolutas*
- Hipertrigliceridemia grave (>1000 mg/dl)
- Diabetes mellitus con vasculopata asociada (retinopata o nefro-
pata) y neuropata.
- Antecedentes personales de TEV
- Trombofilia familiar diagnosticada.
- Ictus cerebral.
- Episodio de TEV en familiar mientras se determina si tiene com-
ponente familiar.
- Trombofilia, inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o
traumatolgica, etc.
- Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos.
- Antecedente o presencia actual de cncer de mama.
- Embarazo.
- Hemorragia genital no diagnosticada.
- Hipertensin.
- Hepatopata activa
Contraindicaciones relativas (situaciones que requieren una valoracin especial)
- Presencia de ms de un factor de riesgo de enfermedad cardio-
vascular:
Tabaquismo
Sobrepeso
Dislipemia leve
- Valvulopata.
- Enfermedades que cursan con mala absorcin intestinal
- Mal cumplimiento previo
* Recomendaciones de la Conferencia de Consenso Prescripcin y manejo de
anticonceptivos hormonales orales de la Sociedad Espaola de Contracepcin.
TEV: tromboembolismo venoso
17
Tabla 5. Interacciones farmacolgicas de los Anticonceptivos Orales.
AO: anticonceptivos orales. SHBG: protena transportadora de esteroides sexuales
18
Frmacos Mecanismo
de accin Frmacos
que reducen la efica-
cia de los AO
Frmacos cuya efica-
cia vara con los AO
Frmacos
Penicilina y derivados
Cotrimazol
Griseofulvina
Rifampicina
Tetraciclinas
Anticonvulsivantes
(fenitona, fenobarbital, primi-
dona, butobarbital, carbama-
zepina, etosuximida,
metilfenobarbital)
Clorpromazina
Acido aminocaproico
Anticoagulantes
Antidiabticos
Analgsicos (fenacetina, anti-
pirina, aminopirina, paraceta-
mol)
Antihipertensivos (ciclopentia-
zida, guanetidina, metildopa,
metoprolol, reserpina)
Corticoides
Folatos y Vitamina B12
Diacepam
Benzodiacepinas
Mecanismos de accin
Disminucin de absorcin
Inhibicin metablica
Induccin enzimtica
Induccin enzimtica
Induccin e incremento de SHBG
Induccin enzimtica
Posible accin enzimtica
Probable sinergismo.
Contraindicados
Posible induccin enzimtica.
Induccin enzimtica. Ajustar dosis
Descenso accin analgsica
Activacin del sistema renina-
angiotensina
Potencian efecto: fijacin competi-
tiva en receptor
Disminucin de la absorcin
Inhibicin enzimtica
Potencian su efecto
ANEXO 1. METODOS NATURALES.
Son aquellos mtodos contraceptivos que no requieren el uso de artificios que
impidan directamente el embarazo, basados en la prctica del coito en los das no
frtiles del ciclo. La OMS define a los mtodos naturales para regular la fertilidad
como las tcnicas para evitar el embarazo o planificar su instauracin a travs de
la observacin de los sntomas y signos que se producen de forma natural en las
fases frtil y estril del ciclo menstrual. Implcito en la definicin de planificacin
familiar natural, cuando se emplea para evitar el embarazo, va el hecho de que exis-
ta abstinencia sexual coital durante la fase frtil del ciclo menstrual.
Para la utilizacin de estos mtodos obliga a un entrenamiento dirigido, un
periodo de aprendizaje de 3 a 6 ciclos, un conocimiento de los cambios corporales
y genitales que se producen durante el ciclo menstrual y una disciplina casi diaria
por parte de la mujer y una adecuada colaboracin del varn. Situaciones como
enfermedades generales o infecciones genitales deben considerarse por su influen-
cia en estos mtodos. Los cambios fisiolgicos del ciclo femenino normal que se
deben conocer son:
Ascenso trmico de medio grado en la temperatura corporal que aparece tras la
ovulacin por accin de la progesterona.
Cambios en la cantidad y consistencia de las secreciones del crvix uterino.
Implica por tanto la toma diaria de la temperatura corporal y su registros y/o la
obtencin de moco cervical del cuello uterino.
1.- Mtodo de la temperatura basal corporal.
Consiste en la toma diaria de la temperatura basal corporal, que debe realizar-
se ms o menos a la misma hora, por la maana y antes de levantarse de la cama
y tras un sueo o descanso continuado de 6 a 8 horas. Se necesitan como mnimo
tres ciclos enteros para calcular el momento de la ovulacin, no siendo necesario
despus realizar la toma todos los das aunque s en al menos 7 das en cada ciclo.
Requiere una gran disciplina y constancia, por lo que se utiliza poco. Existen
diferentes circunstancias que pueden modificar o alterar este mtodo: cuadros
febriles y sndrome del folculo luteinizado no roto. Las tasas de embarazos por 100
mujeres ao descritas oscilan entre 0,7 a 19,5.
2.- Mtodos basados en el moco cervical (mtodo Billings)
La aparicin de secrecin en el crvix uterino, su cantidad y filancia son cam-
bios que aparecen antes de la ovulacin y se mantienen unos das despus (desde
el da 9 al 17 del ciclo en mujeres con ciclos regulares). Si no se mantienen coitos
durante esos das se puede evitar el embarazo. Requiere de adiestramiento a la
mujer y regularidad, con unas tasas de fallos que pueden llegar a 20 embarazos por
100 mujeres/ao, pero en mujeres motivadas y combinado con la temperatura cor-
poral disminuye a 0,06-2,8.
19
3.- Mtodos sintotrmicos.
Combinan varios parmetros de deteccin de la ovulacin: cambios corporales
y de moco cervical y el ascenso trmico.
4.- Mtodo del ritmo o calendario (Ogino-Knaus).
Ogino y Kanus desarrollaron formular para el clculo terico de los periodos del
ciclo de mxima fertilidad. Se registran y cuantifican 12 ciclos consecutivos y se
aplica:
Primer da frtil: a los das de duracin del ciclo ms corto se resta 19.
ltimo da frtil: a los das de duracin del ciclo ms largo se resta 10.
Entre el primer y el ltimo da frtil se evitan los coitos.
En el caso de una mujer con ciclos que oscilan entre 24 a 31 das, los das fr-
tiles segn esta frmula seran entre los das 5 a 21 de cada ciclo.
Es un mtodo muy popularizado pero con alta tasa de fracasos, principalmente
en mujeres con ciclos no muy regulares.
5.- Deteccin de la ovulacin mediante nuevas tecnologas.
En la actualidad estn comercializados diversos sistemas y aparatos que per-
miten detectar la ovulacin de forma ms fidedigna, entre los que destaca la detec-
cin del ascenso de LH o de glucornido de estrona en orina mediante tiras
reactivas. El Unipath calcula los das frtiles mediante la informacin biolgica
administrada. Mediante estos procedimientos puede detectarse mejor la ovulacin
y acortar los das libres de coitos (el aumento de LH se produce entre 24 a 56 horas
antes de la ovulacin y la supervivencia del vulo tras su salida del ovario es entre
12 a 24 horas).
El inconveniente es su coste econmico, con un Indice de Pearl de 2 a 9%.
ANEXO 2. METODOS BARRERA
Diafragma y capuchn cervical.
El diafragma es una semiesfera de ltex con un aro metlico flexible y elstico
en su borde, que se coloca en el fondo de la vagina cubriendo el crvix uterino por
lo que impide que los espermatozoides asciendan a travs de l. Se utiliza asocia-
do a crema espermicida, colocndose antes de la penetracin y debe permanecer
dentro de la vagina un mnimo de seis horas tras la eyaculacin, siendo necesaria
una nueva aplicacin de crema espermicida caso de realizar un nuevo coito. La
necesidad de manipular los genitales internos hace que sea un mtodo usado por
pocas mujeres.
20
Se necesita una exploracin ginecolgica previa para realizar la medicin del
tamao de diafragma necesario para cada mujer y para descartar contraindicacio-
nes fsicas (prolapso uterino severo, laxitud de musculatura vaginal, cistocele o rec-
tocele marcados), un adiestramiento para su correcta utilizacin junto a
instrucciones de uso por escrito y una visita de seguimiento para comprobar la
correcta colocacin del mismo. El aumento de peso mayor de 5 kg por parte de la
usuaria, un parto o aborto mayor de 8 semanas y la ciruga vaginal o del cuello ute-
rino condicionan una nueva valoracin del tamao del diafragma. No debe ser
usado por mujeres con alergia al ltex ni a los espermicidas, en antecedentes de
shock txico, en el puerperio inmediato ni cuando exista una infeccin genital no
tratada. No se recomienda utilizarlo durante la menstruacin.
En mujeres motivadas proporciona una elevada eficacia anticonceptiva, con
tasa de fallos en el primer ao de uso del 3,8 al 18%. Protege frente a infeccin por
virus del papiloma humano, gonococia cervical y enfermedad inflamatoria plvica.
Si permanece colocado mucho tiempo puede producir cistitis de repeticin (ya que
comprime la uretra y dificulta el correcto vaciado de la vejiga urinaria), lceras geni-
tales, leucorrea y sndrome de shock txico.
El capuchn cervical es muy parecido al diafragma pero de menor tamao,
cubriendo nicamente el crvix uterino siendo las consideraciones similares a las
descritas previamente. No proporciona la misma proteccin frente a las enferme-
dades de transmisin sexual descritas para el diafragma.
Preservativo masculino.
Mtodo anticonceptivo con una larga historia que tras la aparicin del SIDA ha
cobrado una importante relevancia en su prevencin reflejado en un mayor uso. Es
una funda de ltex con un reservorio en el extremo ciego que se adapta al pene en
ereccin, sirviendo este reservorio para recoger la mayor parte del eyaculado.
La eficacia anticonceptiva se asocia a la correccin y continuidad de uso, con
tasas de fallos descritas del 2% para una adecuada utilizacin y un 12% si sta es
incorrecta. Proporciona una elevada proteccin frente a infecciones por virus del
papiloma humano, virus del herpes simple, infecciones por Gonococo, Chlamydia,
virus de Hepatitis B, virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Trichomonas,
Mycoplasma, etc. La posibilidad de filtracin de pequeas partculas a travs del
ltex (sobre todo el VIH) y las alergias han condicionado la introduccin de varian-
tes en los materiales utilizados: poliuretano, elastmero termoplstico y Tactylon.
En adolescentes no debe presuponerse un adecuado conocimiento sobre su uti-
lizacin por lo que es recomendable el adiestramiento y proporcionar instrucciones
escritas.
Preservativo femenino.
Es una funda de poliuretano, prelubricada con dimeticona, cerrada por un extre-
mo y con un anillo flexible fijado en el extremo abierto y otro libre que sirve para
21
introducir y fijar el extremo ciego en el fondo de la vagina cubriendo el crvix, igual
que el diafragma. El anillo externo impide que el extremo abierto se introduzca en
el interior de la vagina durante el coito. Presenta una tasa de fallos del 2,6 al 12,4%
y proporciona, al igual que el preservativo masculino, una elevada proteccin fren-
te a enfermedades de transmisin sexual, permitiendo a la mujer realizar su propio
control en la prevencin del embarazo no deseado y las infecciones genitales.
Por su elevado precio, necesidad de manipulacin de genitales internos y adies-
tramiento para su correcta introduccin en la vagina es un mtodo anticonceptivo
de escasa utilizacin en nuestro medio.
Espermicidas.
Comercializados en forma de cremas y minivulos de hexacloruro de benzalco-
nio y vulos de nonoxinol-9, son sustancias qumicas con accin lesiva en los
espermatozoides, que se colocan dentro de la vagina unos 10 minutos antes del
coito, pudiendo servir tambin como barrera al paso de los espermatozoides hacia
el cuello uterino. La mujer no debe lavarse la vagina tras la relacin y se colocar
nueva dosis si realiza otro coito antes de 2 horas.
La sustancia ms conocida es el nonoxinol, que adems de actuar sobre la men-
brana del espermatozoide se ha evidenciado in vitro posee accin bactericida y
virucida, especialmente sobre el VIH, aunque los resultados in vivo no son conclu-
yentes. Tambin se ha asociado a disminucin de neoplasia cervical intraepitelial.
La utilizacin de espermicidas se recomienda asociado a otros mtodos anti-
conceptivos (preservativo, diafragma, capuchn o dispositivo intrauterino) y de
forma exclusiva nicamente en la perimenopausia. La tasa de fallos cuando el
espermicida es el nico mtodo usado es del 5,8 al 21%.
ANEXO 3. EFECTOS SECUNDARIOS PERJUDICIALES MENORES DE LOS AO
Y EVENTUALIDADES.
Al iniciar el consumo de los AO pueden aparecer una serie de efectos secunda-
rios que no afectan a la salud de la mujer pero que pueden ser causa de abandono
de este mtodo de control de la fertilidad. Es recomendable que se proporcione
informacin al respecto, minimizando estas molestias que en la mayora de ocasio-
nes desaparecen manteniendo su utilizacin.
Nuseas y vmitos. Pueden aparecer en los primeros ciclos, tendiendo a des-
aparecer con el uso continuado. Se relaciona con el estrgeno del preparado y
actualmente, con las bajas dosis de EE de las formulaciones son menos frecuentes,
sobre todo si la toma se realiza coincidente con la ingesta alimentaria.
Sangrado intermenstrual. Es un efecto secundario que puede aparecer en un
15-20% de usuarias en los primeros meses de uso, sobre todo si el preparado es
22
de baja dosis estrognica, aspecto del cual se debe informar ya que carece de
importancia pero puede ser un motivo de consulta o abandono. Con el tiempo de
uso disminuye, siendo muy raro a partir de los 6 meses. Si persiste o aparece pasa-
dos tres meses, debe investigarse la constancia de la toma, interaccin farmacol-
gica, stress o procesos patolgicos. Descartado algn problema hay que tranquilizar
a la usuaria y en funcin de la intensidad o la vivencia de la usuaria pasar a un pre-
parado de mayor dosis estrognica o trifsico. La causa de este sangrado es la
decidualizacin del endometrio inducida por el gestgeno.
Amenorrea en el descanso. Tambin llamada hemorragia silente, puede apa-
recer en el 1-2% de usuarias con un consumo prolongado, producido como conse-
cuencia de la atrofia endometrial causada por la toma del AO. Tras constatar toma
correcta y ausencia de problemas, se descartara embarazo mediante test el da que
corresponde iniciar la nueva placa y tras tranquilizar a la mujer se continuar con
el preparado. Caso de persistir y preocupar a la mujer puede cambiarse el prepara-
do a uno de mayor dosis estrognica o a un trifsico.
Aumento de peso. Se trata de uno de los principales temores previo a la toma
de los AO relacionado con la retencin hdrica en algunos casos se produce al ini-
cio de la toma. Tras el proceso de adaptacin no se ha demostrado un aumento sig-
nificativo de peso. En algunos casos se produce una respuesta anablica a los
esteroides que responde a la restriccin alimentaria.
Cefalea. Es un efecto indeseable referido por el 5% de las usuarias, aunque el
uso de AO no muestra una sustancial relacin con la prevalencia del dolor de cabe-
za. Diversos autores no encuentran asociacin entre migraas y cefaleas tensiona-
les con el consumo de AO. En mujeres migraosas el uso de AO puede incrementar
las cefaleas en el 15-50%, coincidiendo con el descanso de la medicacin, proba-
blemente relacionado con el descenso rpido de los niveles estrognicos.
Ante la aparicin de una cefalea durante la toma de AO hay que realizar un
correcto estudio de la misma, aclarando los posibles orgenes de la misma antes de
atribuirla a los AO. La disminucin de la dosis hormonal puede disminuir su apari-
cin. Ante la aparicin de sntomas focales asociados a la migraa, es recomenda-
ble suspender la medicacin por la probable asociacin con prolapso valvular y el
riesgo consiguiente de accidente vascular cerebral.
Mastalgia. Puede aparecer en periodo premenstrual como consecuencia del
efecto estrognico o en el periodo de descanso por la retencin hdrica secundaria
a la interrupcin brusca de los gestgenos.
Vaginitis y cervicitis. Se considera a los AO responsables de cambios en la
flora vaginal que favoreceran el desarrollo de la cndida, aunque esta relacin no
est bien establecida. S se ha descrito un mayor riesgo de cervicitis inespecficas
relacionadas con la dosis del gestgeno.
23
Infeccin urinaria. Se describe un incremento hasta de un 20% relacionadas
con el uso de los AO. No existen trabajos publicados que corroboren este efecto,
relacionado posiblemente con factores mecnicos de la actividad sexual.
Acn e hirsutismo. Los gestgenos andrognicos se han asociado a piel gra-
sienta, acn, hirsutismo y alopecia androide, efectos que se reducen con los gest-
genos de tercera generacin que son menos andrognicos. En mujeres con
manifestaciones de hiperandrogenicidad, los AO producen mejora de las mismas al
reducir el nivel de andrgenos circulantes mediante la supresin gonadotropa,
aumento del transporte de andrgenos consecuencia del aumento de la SHBG, inhi-
bicin de la 5-alfa-reductasa y una mayor fijacin al receptor andrognico. Si el
gestgeno del AO es el acetato de ciproterona, los efectos beneficiosos en las mani-
festaciones hiperandrognicas son ms notorias.
Cloasma y melanoma. El cloasma puede aparecer hasta en un 5% de usuarias,
sin conocerse con exactitud su mecanismo de produccin. Se ha relacionado con el
estrgeno y en la actualidad aparece en menor frecuencia por la menor dosis estro-
gnica en los AO.
En los aos 70 se seal una relacin entre consumo de AO y melanoma, estan-
do en la actualidad descartada esta asociacin en diversas publicaciones, pudien-
do prescribirse sin temor en mujeres con antecedente de esta patologa.
Colelitiasis y colostasis. La toma de preparados AO con altas dosis esteroide-
as se asoci en un pasado a mayor aparicin de colelitiasis, sobre todo a mayor
tiempo de uso, producido por alteracin en la capacidad de sulfatacin, el aumen-
to de colesterol en el lquido biliar y la menor motilidad vesicular. Trabajos posterio-
res no encuentran esta relacin. Algunas mujeres pueden desarrollar ictericia
colosttica cuando toman AO, principalmente en los seis primeros meses de uso,
probablemente producida por alteracin en el transporte de la sulfurobromoftale-
na. El 50% de las mujeres con historia de colostasis en el embarazo desarrollan
esta enfermedad.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Diversos autores han sealado la asocia-
cin de los AO con la aparicin o recidiva de Enfermedad de Crohn, que aumenta a
mayor duracin de uso y disminuye al cesar el mismo. Esta asociacin est incre-
mentada con el consumo de tabaco. Existe una menor asociacin entre AO y colitis
ulcerosa, nicamente relacionada con preparados de altas dosis y consumo de
tabaco.
Depresin. Se admite que entre un 10 a 15% de usuarias de AO pueden pre-
sentar sintomatologa depresiva, principalmente si existen antecedentes de depre-
sin. No est demostrada la relacin directa entre consumo de AO y depresin,
encontrndose nicamente una relacin entre altas dosis de gestgenos y cambios
en el estado de nimo. En su etiopatogenia se ha involucrado a posibles alteracio-
nes en el metabolismo cerebral, tanto del triptfano como de la noradrenalina.
24
Cambios en la lbido. En un 5-30% de mujeres usuarias de AO de han descri-
to alteraciones en la lbido, tanto en la excitabilidad como en el comportamiento
sexual. Estas alteraciones se han relacionado con la disminucin del nivel de andr-
genos circulantes por aumento de la SHBG. Es probable que estos cambios depen-
dan ms de la mujer que de los AO, ya que en la lbido intervienen mltiples
factores: culturales, sociales, interpersonales, psicolgicos, de relacin de pareja,
etc, los cuales hay que analizar antes de achacar esta disminucin de la lbido a los
AO.
25
PLANIFICACIN FAMILIAR: INFOR-
MACIN GENERAL Y SEGUIMIENTO
DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
RECOMENDACIONES
Informar sobre los distintos mtodos anticonceptivos (para prevenir embarazos
no deseados, enfermedades de transmisin sexual e infeccin por VIH), su eficacia
y efectos adversos a todas las mujeres en edad frtil, y a los varones aprovechan-
do cualquier motivo de consulta. Informar de la posibilidad de contracepcin post-
coital ante una relacin sin proteccin o un fallo del mtodo anticonceptivo.
En adolescentes sexualmente activos es adecuado recomendar la utilizacin de
anticonceptivos orales junto con el preservativo
CLASIFICACION Y EFICACIA DE LOS METODOS ANTICON-
CEPTIVOS
I.P terico* I.P. Real**
Mtodos no
instrumentales Naturales: Ogino-Knaus 10-14 20-40
Temperatura basal 2-10 20
Moco cervical 0,06-2,8 20
Sintotrmico 0,5 20
Lactancia prolongada 2 4-10
Coitus interruptus 5 18-40
Mtodos barrera Diafragma y capuchn cervical 2,6-3,8 18
Preservativo Masculino 2 12-14
Preservativo Femenino 2,6 13-18
Espermicidas 5 21
Mtodos intrauterinos
(DIU) Inertes 0,6-2 0,6-2
Liberadores de iones 0,6-2 0,6-2
Medicados 0,6-2 0,8
Mtodos
hormonales Orales: Combinados 0,12-0,34 3-8
Slo gestgeno. 0,5 3
Intramusculares: Combinados 1 2-17
Slo gestgeno. 0,3-1,2 1,5-16,2
Implantes 0,05 0,05
Mtodos
quirrgicos Esterilizacin tubrica 0,4 0,4
Vasectoma < 0,1 < 0,1
(*) IP terico: tasa de embarazos por 100 mujeres en un ao en utilizacin ideal
del mtodo anticonceptivo.
(**) IP real: tasa de embarazos por 100 mujeres en un ao al utilizar un mtodo
anticonceptivo.
METODOS NATURALES
Requieren una fase previa de aprendizaje y elevada motivacin, se debe reali-
zar un seguimiento de uso correcto en los primeros meses, no tienen efectos
secundarios y en general se consideran poco eficaces.
METODOS BARRERA
Preservativo: Es un mtodo accesible, aunque es necesario conocer las reco-
mendaciones para su correcto uso, proporciona una elevada proteccin frente a
infecciones por virus del papiloma humano, virus del herpes simple, infecciones por
Gonococo, Chlamydia, virus de Hepatitis B, virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH), Trichomonas, Mycoplasma, etc. La posibilidad de filtracin de pequeas par-
tculas a travs del ltex (sobre todo el VIH) y las alergias han condicionado la intro-
duccin de variantes en los materiales utilizados: poliuretano, elastmero termo-
plstico y Tactylon.
Diafragma y preservativo femenino son de mayor coste y requieren mayor
adiestramiento para su correcta utilizacin.
Espermicidas: Se recomienda su utilizacin asociada a otros mtodos anticon-
ceptivos (barrera o dispositivo intrauterino )
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
La indicacin y seguimiento de este mtodo es responsabilidad de atencin pri-
maria y atencin especializada.
Contraindicaciones absolutas: Embarazo, sangrado uterino no filiado, anomal-
as de la cavidad uterina, infeccin genital aguda, enfermedad de Wilson y terapia
anticoagulante. Como contraindicaciones relativas se describen alto riesgo de
infecciones de transmisin sexual, dismenorrea, hipermenorreas, estenosis cervi-
cal, anemia ferropnica, coagulopatas, valvulopatas, inmunodepresin, anteceden-
tes de enfermedad plvica inflamatoria, puerperio inmediato (hasta la sexta sema-
na).
Criterios de derivacin a los Centros de Orientacin Planificacin Familiar (COF)
el hallazgo en una mujer portadora del DIU de: Embarazo, hipermenorrea, sangrado
intermenstrual, dismenorrea, infeccin genital y expulsin o descenso del DIU.
ANTICONCEPCION HORMONAL ORAL (AHO)
Contraindicaciones absolutas: Hipertrigliceridemia severa (>1000 mg/dl),
Diabetes mellitus con vasculopata asociada (retinopata o nefropata) y neuropata,
antecedentes personales de tromboembolismo venoso (TEV), Trombofilia familiar
diagnosticada, Ictus cerebral, episodio de TEV en familiar (mientras se determina si
tiene componente familiar), Trombofilia adquirida (periodos de inmovilizacin pro-
longada, ciruga abdominal o traumatolgica) mientras exista esta situacin, taba-
quismo en mujeres mayores de 35 aos, antecedente o presencia actual de cncer
de mama, embarazo, hemorragia genital no diagnosticada, hipertensin arterial o
hepatopata activa.
Evaluacin previa a la indicacin de AHO: Valorar factores de riesgo y des-
cartar contraindicaciones. Si la mujer no tiene un control de salud reciente las
exploraciones a realizar incluirn toma de tensin arterial, peso e ndice de masa
corporal, exploracin genital y mamaria con toma de citologa crvicovaginal y ana-
ltica que incluya la determinacin de triglicridos como prueba fundamental aun-
que puede incluirse hemograma glucemia, colesterol y funcin heptica aprove-
chando la extraccin. El estudio de trombofilia slo se realizar si existe sospecha
de dficits congnitos de factores de coagulacin detectada en la anamnesis, no
estando recomendado realizar screening. En casos especiales y adolescentes la
exploracin ginecolgica y la analtica pueden postponerse al primer control.
Seguimiento de la AHO: Para todas las mujeres se realiza el primer control a
los 3-6 meses. En mujeres < de 35 aos anualmente investigar factores de riesgo,
medida de tensin arterial y peso y valoracin de hbitos sexuales, cada 3 aos rea-
lizar control analtico (colesterol total y fracciones, trigliceridos y glucemia), palpa-
cin abdominal y exploracin plvica con citologa cervicovaginal. En mujeres > de
35 aos el control analtico ser anual y se suspender el tratamiento si existe taba-
quismo
Pautas de uso y actuacin frente a eventualidades: Ver Gua.
Efectos de los AHO
Tromboembolismo venoso Evidencia de discreto aumento de inci
dencia
Infarto agudo de miocardio en fumadoras de 35 aos Hay evidencia de su aumento en la inci
dencia
Accidente cerebrovascular en > de 35 aos Hay incremento menos por tabaco y
ms por otros factores
Hipertensin arterial Elevacin discreta de las cifras de ten
sin arterial
Interaccin con penicilinas y tetraciclinas Es posible que puedan disminuir la efi
cacia de los AHO
Rifampicina y anticonvulsivantes (excepto el valproato) Hay evidencia de que disminuyen la efi
cacia de los AHO
Cncer de ovario de endometrio Evidencia de disminucin del riesgo del
50%
Mastopatia fibroquistica, fifroadenomas
mamarios y enfermedad inflamatoria plvica Evidencia probable de disminucin del
riesgo
Dismenorrea Hay evidencia de su desaparicin
Acn, seborrea e hirsutismo Evidencia de mejora en la clnica hipe
randrogenica
Nauseas, vmitos y mastalgia Hay evidencia de aparicin en 2-3 pri
meros meses y su posterior desapari
cin
ESTERILIZACION QUIRURGICA
Vasectoma y ligadura de trompas: Informacin y remisin al nivel especializado
CONTRACEPCION POSTCOITAL DE EMERGENCIA
La pauta de Yuzpe consiste en la administracin de 100 microcentigramos de
etinilestardiol mas 500 microgramos de levonorgestrel (la primera dosis dentro de
las 72 horas postcoito, seguida de una segunda dosis 12 horas despus), con una
eficacia del 96% pero con efectos gastrointestinales (nauseas y/o vomitos) que
pueden ser importanres, recomendando administrar previamente un antiemetico
Otra pauta consiste en la administracin de una dosis de 0,75 mgrs de levonor-
gestrel seguida de una segunda dosis a las 12 horas. Presenta mayor eficacia con
tasas de embarazo de 0,2-3% y con menores efectos secundarios.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible (siempre antes de las
72 horas), ya que la eficacia de ambos mtodos decrece segn se incrementa el
intervalo entre el coito y el tratamiento
PREVENCIN DE CNCER
GINECOLGICO Y DE MAMA:
AUTORES
Vicente Giner Ruiz.
Mdico de Familia. C.S. Ciudad Jardn. Alicante.
M Fe Chfer Climent.
Mdico Residente. C.S. Salvador Pau. Valencia.
Marian Aparici Navarro.
Matrona. C.S. Sagunt. Valencia.
1. PREVENCION DEL CNCER DE MAMA.
1.1. INTRODUCCIN
Importancia del tema
1
Cada ao se diagnostican 900.000 casos nuevos de cncer de mama (CM) en
el mundo; 160.000 lo son en los pases de la Unin Europea y 13.000 en Espaa;
se calculan 376.000 muertes anuales en el mundo, por CM
En Espaa el cncer de mama ocupa, segn los registros, el cuarto o quinto
lugar entre los tumores en ambos sexos; est precedido por los de piel, pulmn,
intestino y estmago. El cncer de mama ocupa el primer lugar entre los tumores
de la mujer, con una tasa de incidencia de 30-60 casos por 100.000 mujeres. Una
de cada 15-20 mujeres tendr un cncer de mama a lo largo de su vida.
En la Comunidad Valenciana, segn las tasas citadas, se prev diagnosticar una
media de 1350 casos nuevos por ao.
Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo importantes
2
El sexo femenino
La residencia en EEUU de Amrica y norte de Europa
La edad avanzada
Otros factores implicados son:
3 - 7
Antecedente de familiar de primer grado con CM
Edad de la menarquia
Edad de la menopausia
Edad avanzada en el primer embarazo
1
Nuliparidad
Estado socioeconmico alto
Antecedentes de exposicin a radiacin en dosis altas
Tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos durante largo
tiempo (nueve o ms aos?)
Se han sugerido asociaciones con:
Anticonceptivos orales
Obesidad
Dieta rica en grasas
Herencia
Del 5 al 10 % de los CM son hereditarios y los genes responsables estn en el
0.3% de la poblacin
8
.
Pruebas de cribado
Las tres pruebas de cribado utilizadas para la prevencin precoz del CM son: la
exploracin clnica de la mama (EC), la mamografa con rayos X (MM) y la autoex-
ploracin de la mama (AEM)
Mamografa
9
Sensibilidad:
Se situ en un promedio del 75 %; combinada con la EC vari del
75 al 88 %.
Tanto sola como combinada la sensibilidad disminuye del 10 al 15
% en mujeres de 40 a 49 aos respecto de las mayores de 50
Especificidad:
Oscil entre el 98.5 % al 83 %
Exploracin clnica de la mama
No se ha valorado la eficacia de la EC sola
Autoexploracin de la mama
La informacin sobre la validez de la AEM es escasa
9,10
. De ella se
puede considerar a la AEM una forma menos sensible de cribado que
la EC o la mamografa
Efectos adversos de las pruebas de cribado
Con los falsos positivos:
Pruebas diagnsticas innecesarias
Aumento de la ansiedad
2
Con los falsos negativos:
Falsa seguridad
Eficacia de la deteccin precoz
Mamografa
Hay varios ensayos clnicos controlados y aleatorios
11-17
que valoran la eficacia
del cribado del CM en mujeres, utilizando la mamografa sola o combinada con la
EC. Los ensayos que incluyeron mujeres de 50 o ms aos demostraron una reduc-
cin de la mortalidad por CM del 20 al 30 % en el grupo de 50 a 69 aos interve-
nido, lo que avala la eficacia del cribado en este grupo de mujeres. La evidencia
sobre la eficacia en el grupo de 70 o ms aos es limitada. En el grupo de 40 a 49
aos persisten las dudas sobre la eficacia, pese a ensayos clnicos diseados espe-
cficamente para ello
12
EC y AEM
La evidencia disponible para valora la eficacia de estas dos tcnicas de cribado,
solas, son limitadas
9, 10
Resumen
De la informacin analizada hasta aqu podemos:
Recomendar el cribado sistemtico del CM cada uno o dos aos, con mamo-
grafa sola o con mamografa y EC anual de las mamas, en mujeres de 50 a 69
aos: RECOMENDACIN A
No hay evidencias suficientes para recomendar la EC sola, anual, a mujeres
de 59 a 69 aos: RECOMENDACIN C
No hay evidencias suficientes para recomendar o rechazar la mamografa sola
o con EC en las mujeres de 40 a 49 aos y en las de 70 o ms aos, aunque puede
recomendarse en mujeres de riesgo alto de 40 a 49 aos y en las sanas de 70 o
ms aos con una esperanza de vida razonable: RECOMENDACION C
1.2. PAPEL DE LA ATENCIN PRIMARIA
Centros de Salud de reas con programa de prevencin:
Coordinarse con el programa
Motivar a su poblacin a acudir al mismo
Recibir, comentar y archivar los resultados en la historia del paciente
Centros de Salud de reas sin programa de prevencin:
Y condiciones para solicitar mamografas
Solicitar una mamografa cada 2 aos a las mujeres de 50 o ms
aos
Sin condiciones para solicitar mamografas
3
Realizar una EC anual
1.3. PROGRAMA DE PREVENCION DEL CANCER DE MAMA
Consejera de sanidad
Poblacin diana
Mujeres de 45 a 65 aos*
Estudio a realizar
Mamografa bilateral, en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua-medio-late-
ral) en la primera vuelta y proyeccin nica (oblicua-medio-lateral) en vueltas suce-
sivas.
Exploracin clnica: se realizar cuando la mujer refiera alguna sintomatologa,
o tiene antecedentes familiares de CM, o por los hallazgos radilgicos.
Intervalo
Cada 2 aos
*Ante la falta de unanimidad respecto de la edad de inicio y finalizacin del cri-
bado, la Consejera de Sanidad, siguiendo recomendaciones de grupos de expertos
y la experiencia de otros programas, consider adecuado este intervalo. Est en
estudio ampliarla hasta los 69 aos.
BIBLIOGRAFA
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Monografa Sanitaria serie E n 31. Consellera de Sanitat, Generalitat Valenciana.
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5
2. CNCER DE CRVIX.
2.1. INTRODUCCIN.
El cncer de cuello uterino es el segundo tipo de cncer ms frecuente a nivel
mundial. En los paises desarrollados ocupa la novena posicin. En nuestro pas las
tasas de incidencia son ms bajas, situndose en la Comunidad Valenciana en un 7
por 100.000, segn datos de 1990.
Factores de riesgo:
- Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) ( es el principal factor de
riesgo).
- Inicio precoz de las relaciones sexuales.
- Nmero de compaeros sexuales.
- Tabaquismo.
- Aparente aumento de riesgo en mujeres que toman anticonceptivos orales,
posiblemente por el hecho de que no utilicen mtodos de barrera y tengan mayor
control citolgico, con lo cual habra ms posibilidades de detectar cualquier lesin.
-Las mujeres VIH positivas tienen mayor incidencia de infeccin por VPH, con
lesiones ms extensas y ms difciles de erradicar, por lo cual progresan con ms
frecuencia a formas invasivas. Algunos grupos de trabajo han encontrado un
aumento en la prevalencia en mujeres adictas a drogas por via parenteral.
- No hay estudios suficientes en mujeres en tratamiento hormonal sustitutivo
que perrmitan emitir conclusiones acerca de la relacin.
La historia natural del cncer crvico-uterino permite la posibilidad de su diag-
nstico en el periodo subclnico, cuando an es posible la curacin tras un trata-
miento apropiado. Es por tanto una enfermedad tributaria de ser sometida a un
procedimiento de deteccin precoz.
La prueba utilizada para ello es la citologa crvico-vaginal. La estrategia a uti-
lizar para nuestra comunidad ser el hallazgo de caso .
La citologa es una prueba prcticamente incruenta para la mujer, sencilla de
realizar por parte del profesional y no requiere de una infraestructura especializa-
da, lo cual facilita la participacin de la poblacin y el beneficio seria doble, tanto
para la mujer como para el profesional sanitario.
6
2.2. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
El carcinoma epidermoide de cuello uterino se origina a nivel del circulo esca-
mo-columnar y a partir de zonas de metaplasia escamosa. Deben considerarse un
tipo de alteraciones que se consideran como premalignas porque las pacientes que
las padecen acaban desarrollando con frecuencia un carcinoma de crvix. Abarca
desde formas leves de displasia hasta formas ms graves. Estas alteraciones pue-
den diagnosticarse inicialmente mediante citologa (Prueba de Pappanicolaou) y
segn los resultados confirmar con colposcopia y biopsia dirigida.
El National Cncer Institute estableci un sistema de nomenclatura conocido
como Bethesda para establecer un consenso acerca de la terminologa empleada
en los informes de los resultados de la citologa. Tiene como ventajas que el infor-
me indica la calidad de la muestra, as como la presencia o no de infeccin, ade-
ms de hacer un diagnstico descriptivo. ( Ver Anexo 1) .
Prueba de Pappanicolaou. Grados de calidad de la evidencia cientfica y Fuerza
de la evidencia.
Grado II-2: Evidencia obtenida de estudios analiticos de cohortes o casos con-
trol, realizados por ms de un centro y por ms de un grupo investigador.
Fuerza de la evidencia
1. Se recomienda la realizacin de pruebas de Pappanicolaou regulares en todas
las mujeres que son o han sido sexualmente activas y tienen cuello uterino.
(Recomendacin A)
2. Las pruebas de Pappanicolaou deben llevarse a cabo como mnimo cada tres
aos. No hay evidencia que recomiende un intervalo de seguimiento menor para
frotis normales. (Recomendacin B)
3. No existen evidencias suficientes para recomendar o rechazar una edad lmi-
te superior para la realizacin de las pruebas, pero puede recomendarse por otras
razones, suspender las pruebas regulares por encima de los 65 aos si el frotis
siempre han sido normales ( Recomendacin C)
Validez de las pruebas de cribado.
Para asegurar la efectividad y eficiencia de los programas de deteccin precoz
de cncer cervicouterino se deben tener en cuenta los siguientes requisitos:
- Cobertura de la poblacin de mayor riesgo.
- Sensibilidad y especificidad del procedimiento empleado
- Intervalo de aplicacin.
- Prevalencia de la enfermedad.
Todos ellos determinaran en gran medida el valor predictivo positivo de la prue-
ba.
Es necesario para un buen control de calidad:
- Definir protocolos para toma y procesamiento de la muestra.
7
- Entrenamiento especfico de los profesionales para la toma y lectura de cito-
logas.
- Difusin entre los profesionales de un protocolo consensuado acerca de la
demanda de citologas con el fin de que todos tengan los mismos criterios.
- Establecer controles internos de calidad en los laboratorios.
2.3. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO.
A. Poblacin diana:
- Todas las mujeres entre 25 y 65 aos.
- Mujeres menores de 25 aos slo si pertenecen a grupos de especial riesgo.
- Las mujeres mayores de 65 aos pueden excluirse del programa si en los lti-
mos diez aos se les ha realizado al menos dos citologas con resultado negativo.
- A las mujeres histerectomizadas por proceso benigno con crvix restante se
les aplicar el mismo protocolo que al resto de la poblacin.
B. Intervalo entre pruebas:
Ser de 3 aos, excepto situaciones que requieran mayor periodicidad.
C. Captacin.
Se realizar a travs de las consultas de atencin primaria, programas de pla-
nificacin familiar y de atencin integral a la mujer climatrica.
D. Realizacin de la prueba. Condiciones necesarias para la toma
correcta de la muestra.
* Tipo de toma: Triple toma de WIED: - Fondo de saco vaginal con esptula de
Ayre.
- Exocrvix con esptula de Ayre.
- Endocrvix con torunda de algodn o cepillo.
En los centros de atencin primaria la toma ser realizada por la matrona, que
deber estar debidamente entrenada.
La extensin se realizar en un porta limpio debidamente registrado con los
datos de la paciente, separando las tres tomas, y debe ser rpidamente fijada con
spray de polietilenglicol o con laca de pelo.
*Condiciones necesarias para la toma de la muestra:
-Abstencin de relaciones sexuales 24 horas antes.
- No utilizar medicacin tpica 72 horas antes.
- Debe realizarse antes del tacto vaginal y antes de realizar toques
con cualquier producto.
8
- Debe realizarse antes de la toma de cualquier otro tipo de mues-
tra.
Las muestras se remitirn al laboratorio en las condiciones necesarias y con el
material adecuado.
Las lecturas debern ser centralizadas para que se pueda garantizar la validez
de la prueba.
El informe con el resultado deber ser remitido en un plazo que no supere las 8
semanas al centro que lo solicit.
2.4. DIAGNSTICOS PROBABLES Y SEGUIMIENTO.
2.5. ACTIVIDADES DE REGISTRO.
Se proponen las siguientes vas:
- Coordinar los registros de anatoma patolgica que existan en la Comunidad
Valenciana, unificando la recogida de informacin y el sistema de informatizacin,
9
DIAGNSTICOS DESCRIPTIVOS
Cambios celulares benignos secunda-
rios a infeccin.
Cambios celulares reactivos asociados
a inflamacin, vaginitis atrfica, radia-
cin o DIU.
Clulas escamosas atpicas de signifi-
cado indeterminado
Lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado (L-SIL).
Incluye cambios asociados a infeccin
por papilomavirus (coilocitosis) y displa-
sia leve / CIN I.
Lesiones intraepiteliales escamosas de
alto grado (H- SIL).
Incluye displasia moderada y grave, CIN
II y III.
Carcinoma de clulas escamosas.
SEGUIMIENTO Y ACTUACIONES.
Tratamiento especfico segn tipo de
infeccin.
Tratamiento especfico segn tipo de
lesin
Calificar.
Consultar con citopatlogo para ayudar
a determinar seguimiento adecuado.
Repetir la prueba con un intervalo de 4-
6 meses.
Si persisten anomalas derivar a espe-
cializada para colposcopia y biopsia.
Derivar a especializada para confirma-
cin mediante colposcopia y biopsia y
posterior tratamiento.
completndolos con el registro de datos correspondientes en la historia clnica y en
los registros de atencin primaria y especializada.
- Sistematizar el registro de citologas en la historia de la salud ( En atencin
primaria, centros de orientacin familiar y atencin especializada. )
- Incorporar la recogida de datos en el sistema de indicadores de gestin de A.P,
centros de asistencia familiar y centros de atencin especializada, diferenciando las
citologas de prevencin de las realizadas por otras causas.
2.6. TRATAMIENTO
Las mujeres con sospecha de enfermedad neoplsica debern ser remitidas de
forma rpida a nivel especializado.
La deteccin precoz de una neoplasia cervical proporciona la oportunidad para
prevenir o retrasar su evolucin a cncer invasivo mediante intervenciones clnicas
como conizacin, criocauterizacin, vaporizacin con lser, escisin electroquirr-
gica de asa y, cuando es necesario, histerectomia
3. CNCER DE OVARIO.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas de cribado disponibles para cn-
cer de ovario en mujeres asintomticas no son precisas y requieren ms estudios.
Aunque diversos estudios pueden detectar tumores asintomticos, en la actualidad
no existen evidencias que indiquen que el cribado sistemtico mejorara los resul-
tados finales en trminos de salud.
La mayora de mujeres con resultados anormales en estas pruebas no tienen
una enfermedad maligna y sin embargo serian sometidas a procedimientos invasi-
vos para descartarla, con los perjuicios que ello conllevara para la mujer.
Por tanto, no se recomienda el cribado en mujeres asintomticas mediante eco-
grafa, marcadores sricos de tumor o exploracin ginecolgica ( Recomendacin
D).No existen evidencias suficientes para recomendar o rechazar el cribado de
mujeres asintomticas con alto riesgo de cncer de ovario ( Recomendacin C ).
4. CANCER DE ENDOMETRIO
El sntoma principal es la hemorragia uterina en mujeres postmenopasicas y
metrorragias o menorragias en premenopusia.
Los factores de riesgo implicados, adems de la postmenopausia, son el hipe-
restrogenismo mantenido sin oposicin de progestgenos, como puede ocurir en
enfermedades crnicas (obesidad, diabetes, hipertensin arterial, hipotroidismo,
cirrosis). La menarqua precoz, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, la tera-
10
pia hormonal sustitutiva con estrgenos sin progestgenos, son otros factores de
riesgo.
La ecografa transvaginal tiene una sensibilidad de hasta el 96% para el cn-
cer de endometrio en caso de hemorragia postmenopasica. El diagnstico defini-
tivo se hacen con la biopsia endometrial.
No existe evidencia para recomendar el cribado sistemtico del cncer de tero
en las mujeres asintomticas, por lo que no se aconseja.
En atencin primaria debemos recordar a las mujeres postmenopasicas que
consulten ante cualquier tipo de sangrado vaginal. Ante la sospecha clnica debe-
mos remitir al gineclogo.
ALGORITMO DE ACTUACIONES EN PREVENCIN DE CNCER DE CRVIX.
11
Mujeres 25-65 aos
Mujeres < 25 aos con factores de riesgo
Mujeres >65 aos con citologas anteriores anormales
(2 ltimas)
Citologa
Normal Lesiones intraepiteliales escamosas
de bajo grado ( L-SIL )
Repetir en 4-6 meses
Persisten anomalas
Derivar a especializada. Repetir a los 3 aos
.
Lesiones intraepiteliales escamosas
de alto grado( H- SIL )
Repetir a los 3 aos
(Personalizar en
pacientes de riesgo)
Derivar a especializada
Colposcopia y biopsia
Confirmacin diagnstica
Si No
Tratamiento
ANEXO 1.
SISTEMA DE BETHESDA REVISADO PARA DIAGNSTICOS CITOLGICOS
DE LA VAGINA Y DEL CUELLO DE TERO.
1. Idoneidad de la muestra.
- Satisfactoria para evaluacin.
- Satisfactoria para evaluacin pero limitada por...
- No satisfactoria para la evaluacin.
2. Categorizacin general.
- Dentro de los lmites normales.
- Cambios celulares benignos.
- Anomalas de clulas epiteliales.
3. Diagnsticos descriptivos.
* Cambios celulares benignos: - Infeccin.
- Cambios reactivos asociados a: Inflamacin.
Atrofia con inflamacin.
Radiacin.
DIU.
Otros.
* Anomalas de clulas epiteliales:
- Clulas escamosas:
Clulas escamosas atpicas de importancia no determinada.
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado ( L-SIL): Incluye VPH, dis-
plasia leve.
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado: Displasia moderada y
grave, CIS / CIN II y CIN III: carcinoma de clulas escamosas.
- Clulas glandulares:
Clulas endometriales, citolgicamente benignas, en mujer postmeno-
pusica.
Clulas glandulares atpicas de importancia no determinada.
Adenocarcinoma (ADC) endocervical.
ADC endometrial.
ADC extrauterino.
ADC sin otras especificaciones.
* Otras neoplasias malignas: Especificar.
4. Evaluacin hormonal
12
BIBLIOGRAFIA.
1. Protocolo de diagnstico precoz de cncer de crvix de la Generalitat
Valenciana.
2. Sociedad espaola de Ginecologa y Obstetricia. Protocolos asistenciales.
Madrid, 1993.
3. U.S Preventive services Task Force. Gua de Medicina clnica preventiva.
Edicin espaola, 98.
4. US. Public Health Service. Manual de Medicina Clnica Preventiva. Edicin
espaola, 99. Volumen 2.
5. OMS: La deteccin citolgica en la lucha contra el cncer crvico- uterino:
directrices tcnicas. Ginebra, 1988.
6. Skrabanek. Cervical cncer screening. Lancet 1987; 1: 1432-1433.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Womens
Health Care, 1996.
13
CANCER GINECOLOGICO Y CANCER
DE MAMA
1. CNCER DE CRVIX.
Recomendaciones.
Aconsejar sobre la proteccin en los contactos sexuales.
Buscar activamente mujeres con factores de riesgo.
Recordar las condiciones para la correcta realizacin de la toma:
-Abstencin de relaciones sexuales 24 horas antes
-No utilizar medicacin tpica 72 horas antes.
-Hacerla antes del tacto vaginal, antes de dar toques con cualquier produc-
to y antes de la toma de cualquier otro tipo de muestra.
Mujeres 25-65 aos
Mujeres < 25 aos con factores de riesgo
Mujeres >65 aos con citologas anteriores anormales
(2 ltimas)
Citologa
Normal Lesiones intraepiteliales escamosas
de bajo grado ( L-SIL )
Repetir en 4-6 meses
Persisten anomalas
Derivar a especializada. Repetir a los 3 aos
.
Lesiones intraepiteliales escamosas
de alto grado( H- SIL )
Repetir a los 3 aos
(Personalizar en
pacientes de riesgo)
Derivar a especializada
Confirmacin diagnstica
Si No
Tratamiento
2. CNCER DE ENDOMETRIO.
Recomendaciones
No se recomienda el cribado de mujeres asintomticas
Recordar a las mujeres postmenopasicas que deben consultar siempre en el
caso de hemorragia vaginal.
3. CANCER DE OVARIO
Recomendaciones
No se recomienda el cribado de mujeres asintomticas con ningn procedi-
miento.
4. CANCER DE MAMA.
Recomendaciones
Realizar, cada uno dos aos, una mamografa sola o una mamografa y una
exploracin clnica de las mamas (EC), en mujeres de 50 a 69 aos.
No hay evidencias suficientes para recomendar o rechazar la mamografa sola
o con EC en las mujeres de 40 a 49 aos y en las de 70 o ms aos, aunque puede
recomendarse en mujeres de riesgo alto de 40 a 49 aos y en las sanas de 70 o
ms aos con una esperanza de vida razonable.
Papel de la atencin primaria
Centros de Salud de reas con program de prevencin:
Coordinarse con el programa
Motivar a su poblacin a acudir al mismo
Recibir, comentar y archivar los resulyados en la historia del pacien-
te.
Centros de Salud de reas sin program de prevencin:
Y condiciones para solicitar mamografas
Solicitar una mamografa cada 2 aos a las mujeres de 50 o ms
aos
Sin condiciones para solicitar mamografas
Realizar una EC anual.
PROGRAMA DE PREVENCIN DEL CANCER DE MAMA
(Consellera de Sanitat)
Poblacin diana
Mujeres de 45 a 65 aos
Estudio a realizar
Mamografa bilateral, en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua.medio-late-
ral) en la primera vuelta y proyeccin nica (oblicua-medio-lateral) en vueltas suce-
sivas.
Exploracin clnica: se realizar cuando la mujer refiera alguna sintomatologa,
o tiene antecedentes familieeres de CM, o por los hallazgos radilogicos.
Intervalo
Cada 2 aos.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL
CONSUMO DE TABACO
AUTORES
Lucas Jimnez Cruzado
Mdico de Familia. Centro de Salud Carrs. Elche. Alicante
Mara Jos Hidalgo Quiles
Mdico de la Unidad de Alcohologa del rea 19. Elche. Alicante
Jorge Vicente Piol
Enfermero. Centro de Salud Carrs. Elche. Alicante
Encarnacin Costa Prez
Mdico de Familia. Centro de Salud San Vicente: Alicante
1. INTRODUCCIN
a) Delimitacin del problema.
Fumar tabaco es la causa aislada ms importante de muerte prematura en los
pases desarrollados.Asimismo es la primera causa evitable de enfermedad, inca-
pacidad y muerte en las sociedades industriales
1
.
Aproximadamente, el 80% del exceso de mortalidad atribuida al tabaco esta
relacionada con las enfermedades cardiovasculares, el cncer de pulmn y la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).Aunque el riesgo relativo del con-
sumo de tabaco es mucho mayor para los cnceres que para las enfermedades car-
diovasculares, el riesgo atribuible poblacional es muy superior para estas ltimas
(casi un 50% de las muertes atribuibles al tabaco son de causa cardiovascular)
2
.
Adems se ha relacionado con otras enfermedades (Anexo 1). No existe un nivel
mnimo de consumo sin riesgo. De igual forma, el dejar de fumar produce una dis-
minucin del riesgo de muerte por estas causas, que a los 10 o 15 aos, casi se
iguala al de los no fumadores
2
.
La susceptibilidad individual al humo del tabaco es muy variable, dependien-
do de la edad de inicio, la duracin, la intensidad y tipo de exposicin, los factores
genticos, las exposiciones ambientales y ocupacionales, el uso de frmacos y
otros factores de riesgo.
Existen factores socioeconmicos favorecedores
1
:
Modelos sociales de comportamiento que tienen influencia en la poca del
aprendizaje social: padres, maestros, compaeros.
Legalidad del consumo de tabaco. Con una gran oferta y ayudas guberna-
mentales a su cultivo (La Unin Europea dedic en 1995, 2.000 millones a la pre-
vencin del tabaquismo y 160.000 millones a subvencionar los cultivos de tabaco).
Control insuficiente de la publicidad directa e indirecta.
1
Abaratamiento del tabaco en relacin con los salarios y otros ndices eco-
nmicos.
Falta de una poltica sanitaria adecuada.
Ante estos condicionantes, cada individuo responde segn factores relaciona-
dos con la personalidad. Se consideran factores de inicio la personalidad individua-
lista,la bsqueda de nuevas sensaciones,la influencia de los amigos,la curiosidad,
la rebelda a las reglas que impone la familia o la escuela, etc. 3. La mayora de los
fumadores comienza a fumar en la adolescencia (es raro empezar a fumar despus
de los 20 aos) Al cabo de 2 o 3 aos es muy probable que estas personas se con-
viertan en fumadores regulares y desarrollen dependencia.
Como factores de mantenimiento se encuentran aquellos relacionados con el
desarrollo de tolerancia hacia la droga. Debido a la dependencia fsica producida
por la nicotina, el fumador no podr disminuir la dosis a la que esta acostumbrado
sin experimentar sndrome de abstinencia. Por otra parte, se establece una depen-
dencia psicolgica muy intensa, ms difcil de superar que la dependencia fsica a
la nicotina.
b) Importancia del problema.
Es responsable del 23% de la mortalidad total con una tendencia creciente.
Se estima que uno de cada dos fumadores regulares, morir a causa del tabaco
4
.
Es el principal factor de riesgo cardiovascular, sindole atribuible el 20% de las
muertes por esta causa
3
.
El consumo per capita de cigarrillos en adultos de 15 o ms aos se ha incre-
mentado en Espaa desde el trienio 1970-1972 en que el promedio era de 2.190 al
del trienio 1990-1992 en que era de2.670
1
.
Segn la Encuesta Nacional de Salud de 1995, se estima que el 36,9% de los
espaoles mayores de 15 aos son fumadores, esto es, el 47,2% de los hombres
(con una tendencia descendente) y el 27,2% de las mujeres (con una tendencia
ascendente). El 60,4% haba intentado dejarlo, de los cuales el 50% estuvo un mes
sin fumar y el 11% mas de un ao.
El total de aos potenciales de vida perdidos en Espaa en 1983 entre los 20
y los 65 aos, atribuibles al consumo de tabaco se ha estimado en 84.941 que
corresponde al 9,5% del total.El consumo de un paquete de cigarrillos diarios acor-
ta en 6 aos la expectativa de vida, multiplica por dos el nmero de das de baja de
los trabajadores y aumenta un 15% el nmero de das en la cama al ao por enfer-
medad
1
.
Los gastos sanitarios en estancias hospitalarias, de los fumadores en Espaa
en 1990 fueron de 250.000 millones de pesetas; los totales se sitan en 500.000
millones anuales. Se estim que una hipottica reduccin del 10% en el consumo
de tabaco producira unos beneficios de 26.506 millones de pesetas.
2
Dejar de fumar es la medida ms eficaz para reducir la incidencia global de cn-
cer, ms que cualquier tcnica de diagnstico precoz
3
.
Los no fumadores que pasan suficiente tiempo con fumadores, tienen un
exceso de riesgo de cardiopata isqumica,cncer de pulmn y otitis media e infec-
ciones respiratorias
1
.
c) Justificacin y objetivo de sta gua.
Todas estas consecuencias, el hecho de que el 70% de los pacientes acuden a
su mdico de familia cada ao,el 70% de los fumadores desea dejar de fumar defi-
nitivamente y un 46% intenta abandonarlo cada ao, los fumadores afirmen que su
mdico podra influenciarle para que dejaran o disminuyeran su consumo,y a la efi-
cacia que ha demostrado el consejo mnimo y los tratamientos farmacolgicos
actuales para dejar de fumar, hacen este momento crucial para la generalizacin
de la actuacin clnica sobre los fumadores, que esta gua quiere sistematizar.
a) Clasificacion
No existe un acuerdo unnime sobre cuando se considera que una persona es
fumadora.Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es una persona que ha
fumado diariamente, durante el ltimo mes, cualquier cantidad de cigarrillos. Otros
consideran que es el que ha fumado algo en la ltima semana, o la que responde
positivamente a la pregunta Usted fuma?.
Tambin es importante registrar si el paciente a dejado de fumar y el tiempo
que lleva sin consumir tabaco; en el caso de que lleve mas de un ao se le consi-
dera exfumador.
La OMS reconoce como fumador pasivo a aquel que sin fumar voluntaria-
mente, aspira el humo del tabaco al permanecer en ambientes donde fuman otras
personas.
Aunque la CIE-10
5
, diferencia entre Consumo perjudicial y dependencia, dado
que el 90% de los fumadores tienen algn tipo de dependencia,hablaremos solo de
fumadores.
b) El algoritmo diagnstico lo podemos ver en la figura 1.
c) La nica prueba de cribado, es preguntar a todos los pacientes que se
ponen en contacto con el sistema sanitario, de una forma sistemtica y peridica,
si fuma o no.Con ello tambin reforzamos la conducta de no fumar. El pediatra debe
preguntar si fuman los padres en los controles del nio sano. En la adolescencia
convendra hacer la pregunta anualmente (la mayora de los fumadores empieza a
fumar entre los 11 y los 14 aos)
3
. En la embarazada, en la primera visita y en el
3
adulto, cada dos aos (Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la
Salud). No es necesario reinterrogar a los no fumadores estables mayores de 30
aos
2
.
3. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO .
3.1. Anamnesis sobre el hbito tabquico.
Edad de inicio, cantidad de cigarrillos consumidos diariamente, intentos de
dejarlo y duracin de los mismos, motivos de las recadas, pareja o convivientes
fumadores.
Exploracin clnica general intentando relacionar el tabaquismo con cualquier
patologa que pueda presentar el paciente.
La realizaran Enfermera /mdico/otros sanitarios.
3.2. Exploracin de la actitud del fumador ante el tabaco.
a) El proceso de dejar de fumar.
Dejar de fumar es un proceso generalmente largo,en el que se suelen pasar por
una serie de etapas sucesivas
6
:
Precontemplacin (fumador consonante): no se ha pensado en cambiar.
Contemplacin (fumador disonante): se est inseguro sobre si cambiar o no.
Preparacin:se esta preparado para cambiar, se ha pensado cmo (un plan de
cambio) y cundo se cambiara.
Accin: la persona esta intentando dejar de fumar.
Mantenimiento: la persona que ha dejado de fumar esta mantenindose sin
volver a fumar.
Extincin: la persona ex fumadora esta estable sin fumar y desaparece el
deseo de fumar un cigarrillo.
Recada: es la regresin a un estadio anterior. Constituye una parte normal de
este proceso, siendo frecuentes hasta conseguir dejar de fumar definitivamente.
Dentro del diagnstico, es conveniente investigar en que etapa se encuentra en
ese momento el paciente. Para ello podemos utilizar escalas creadas a tal fin. Ver
Anexo 2.
b) Motivacin para dejar de fumar
Para valorar la motivacin para dejar de fumar, se ha desarrollado un cuestio-
nario corto de cuatro preguntas, el test de Richmond
7
. Ver Tabla 1. La puntuacin
va de 0 a 10 puntos.A partir de 7 puntos se considera una motivacin alta.
Adems de estas preguntas, es importante valorar el nmero de intentos pre-
vios que se han hecho para dejar de fumar
1
.
4
3.3. Valoracin de la dependencia.
a) Dependencia nicotnica. Para valorar la dependencia a la nicotina se suele uti-
lizar el Test de Fagerstrm
8
. Ver Tabla 2. Consta de 6 preguntas, en el que la posi-
ble puntuacin es de 0-10. De 0-3 indicara baja dependencia, de 4-7 media y de
8-10 alta.
Los fumadores con recadas precoces en las dos primeras semanas (relaciona-
das con el sndrome de abstinencia), tambin indican alta dependencia
1
.
b) Dependencia psicolgico conductual. A menudo ms difcil de vencer que la
nicotnica. El test de Glover Nilson (Ver Anexo 3), permite valorar la dependencia
psicolgica, gestual y conductual, y as incidir en estos aspectos, facilitando tcni-
cas de resolucin de problemas para el momento de dejar de fumar.
3.4. Otras exploraciones.
Se desaconseja la prctica sistemtica de espirometra en los fumadores asin-
tomticos (la mayora tendr espirometras normales), as como la radiografa de
trax en individuos asintomticos para deteccin de carcinoma de pulmn
3
.
La valoracin de la abstinencia se basar en lo expresado por el paciente.La uti-
lizacin de mtodos objetivos (monxido de carbono en aire espirado, metabolitos
de la nicotina -cotinina- en orina y/o saliva), solo esta justificada con fines de inves-
tigacin, ya que se ha encontrado una buena correlacin entre el consumo decla-
rado por el paciente, y el resultado de las pruebas objetivas realizadas.
3.5. Seguimiento.
Depender de la etapa en la que se encuentre el paciente:
Precomtemplativa. Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a la
siguiente etapa. La realizaran Enfermera /mdico/otros sanitarios.
Comtemplativa: Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a la siguiente
e t ap a . Se realizar intervencin motivacional. La realizaran enfermera
/mdico/otros sanitarios.
Preparacin: Dar una o dos citas para fijar la fecha para dejar de fumar, dar
instrucciones de cmo afrontar las ansias de fumar y valorar la posibilidad de tra-
tamiento farmacolgico para superar el sndrome de abstinencia. La realizaran
mdico/enfermera /otros sanitarios
Accin:Actividad de seguimiento visita,llamada o carta- en las dos semanas
siguientes. La realizaran Enfermera /mdico/otros sanitarios.
Mantenimiento: Durante el primer ao se aprovecharan todas las visitas para
preguntar y reforzar (idealmente visitas a las 3, 6, 12, 26 y 52 semanas). La reali-
zaran Enfermera /mdico/otros sanitarios.
5
Extincin: Preguntar cada dos aos. Reforzar. La realizaran Enfermera /mdi-
co/otros sanitarios.
Recada: Empezar segn la fase en la que se encuentre el sujeto, general-
mente contemplativa o de preparacin.
4. TRATAMIENTO.
4.1. Objetivos del tratamiento.
Para que la lucha contra el tabaquismo sea efectiva es necesaria una voluntad
poltica real por parte de los gobiernos. La normativa legal existente en Espaa la
resumimos en el Anexo 4. Los objetivos generales frente al tabaquismo son:
Conseguir que los jvenes no comiencen a fumar.
Que los fumadores abandonen definitivamente el consumo.
Proteger a los no fumadores de los efectos nocivos del tabaco.
Crear un entorno en que la opcin ms fcil sea no fumar.
Para lograrlo se necesita un abordaje global, que incluya:
La promocin de la salud por los equipos de Atencin Primaria (AP).
Intervenciones globales (programa de ayuda al fumador).
Adopcin de normas que regulen el consumo en lugares pblicos.
Programas de educacin sanitaria dirigidos especficamente a adolescentes y
mujeres embarazadas.
Control de la publicidad.
Incremento del precio del tabaco (a expensas de los impuestos).
4.2. Intervencin desde AP
La consulta de AP es la mas adecuada para la identificacin, tratamiento y
seguimiento de los fumadores, dadas las oportunidades de contacto con la pobla-
cin y a la receptividad de los enfermos a los consejos sobre la salud. Los profe-
sionales sanitarios tienen un papel importante como modelos de conducta
saludable en la comunidad en la que trabajan, por lo que es importante que no
fumen en pblico y que informen y eduquen a la comunidad y muestren una acti-
tud inequvoca en contra del tabaco.
La nica persona que puede dejar de fumar es el propio fumador y el profe-
sional solo puede ayudarle a avanzar en este proceso. El objetivo es ir avanzando
en el proceso de dejar de fumar. Las intervenciones adecuadas a cada una de las
etapas son diferentes: Fase Precomtemplativa.
6
Consejo breve, firme y claro sobre la necesidad de dejar de fumar, repetido de
diferentes maneras, en todas las ocasiones posibles y reforzado por los diversos
profesionales que atienden al paciente
9
Es conveniente personalizar el mensaje,
teniendo en cuenta la condicin clnica, la historia del consumo de tabaco, la histo-
ria familiar, los intereses personales o los roles sociales.
Ejemplos:
-Creo que es importante para usted que deje de fumar ahora, puedo ayudarle
-Como mdico suyo, debo informarle de que dejar de fumar es lo ms impor-
tante que puede hacer para proteger su salud, ahora y en el futuro
La efectividad de esta medida, oscila entre un 5% del consejo breve mnimo, y
el 18% de los programas de ayuda al fumador que adems incluyen planes espe-
cficos de ayuda y seguimiento
9-10
.
Fase Contemplativa.
Consejo breve.
Consejo motivacional. Es conveniente que el sanitario escuche las preocupa-
ciones y miedos del paciente, los motivos que tiene para querer dejar de fumar y
para seguir fumando, explorando una serie de motivaciones que normalmente esti-
mulan a las personas de sus caractersticas (Ver anexo 5, 6 y 7
11
). El profesional
sanitario debe ofrecerse para poder solucionar las dudas que puedan surgir.
Se debe insistir en los beneficios sanitarios, econmicos y sociales de dejar de
fumar tanto a corto como a largo plazo, y reforzar la confianza del fumador en su
habilidad para dejar de fumar.
Proporcionar folletos o material de apoyo adecuado.
Fase Preparatoria.
Fijar una fecha concreta para dejar de fumar en el siguiente mes. Conviene
que tenga especial relevancia para el enfermo.
Explicar la posibilidad de aparicin de un sndrome de abstinencia, y de algu-
nas medidas paliativas que pueden usar para afrontarlo. Ver Anexo 8 y 9. Este sn-
drome, que es la causa de la mayor parte de las recadas, empieza a las pocas
horas de haber dejado de fumar, es mximo 2-3 das despus de dejar de fumar y
desaparece por regla general a las 4 semanas.
Valorar la posibilidad de tratamiento farmacolgico, segn la dependencia
detectada, las caractersticas del paciente y las preferencias personales de este.
Consejo conductual. Ensear estrategias (actividades alternativas) para afron-
tar actividades que el paciente considera que son difciles de realizar sin fumar. Ver
Anexo 10, 11 y 12
11
.
Ejemplos:
-Recibir nimos de forma convincente para seguir abstinente.
-Indagar en los beneficios de haber dejado de fumar.
7
-Indagar sobre problemas que hayan surgido o puedan surgir: ansiedad, depre-
sin, aumento de peso, alcohol, otros fumadores, etc.
-Incidir en que los intentos de dejar de fumar aumentan las posibilidades de lle-
gar a la abstinencia, ya que nos ensean trucosque nos servirn para el prximo
intento.
-El objetivo inmediato no es nunca ms fumar, sino hoy no voy a fumar.
Discutir con el paciente la posibilidad de engordar al dejar de fumar. La media
de aumento de peso es de 3-4 Kg, la mitad de los casos menos. El 10% de las per-
sonas experimentan un aumento de peso severo (> 13 Kg), pero aun este no supo-
ne un riesgo para la salud comparable al de seguir fumando. Conviene no obstante
controlar la ingesta calrica
1
.
La utilizacin de otras tcnicas como la acupuntura,hipnosis,modificacin de la
conducta o uso de otros frmacos, no tiene indicacin en AP, aunque no se con-
traindican.
Si reducir el consumo de tabaco es una meta razonable (o en pacientes que no
quieren dejar de fumar) podemos
5
:
Negociar claramente una disminucin concreta del consumo (p.ej. no fumar
ms de 5 cigarrillos al da).
Planificar estrategias para evitar o soslayar situaciones de alto riesgo (p. ej.
Reuniones sociales, acontecimientos estresantes)
Introducir sistemas de autocontrol y dar una pauta de control en el uso del
tabaco (p.ej. , restricciones temporales en el consumo,establecer una pauta de dis-
minucin progresiva de consumo).
4.3. Tratamiento farmacolgico
Actualmente, disponemos de diferentes frmacos que se han mostrado efec-
tivos para dejar de fumar. Aunque se ha demostrado la utilidad de frmacos como
la Clonidina y la Nortiptilina, debido a sus efectos secundarios se consideran trata-
mientos de segunda lnea y solo estaran indicados tras el fracaso de los que vamos
a comentar
11
.
Al nivel de AP vamos a usar (Las dosis,forma de uso, caractersticas, efectos
adversos, contraindicaciones y coste los podemos ver en el Anexo 13
11
):
Sustitutos de Nicotina:
Chicles de Nicotina.
Parches de Nicotina.
Multiplican por 2-3 la tasa de abstinencia en los fumadores dependientes que
queran dejar de fumar. En AP logran tasa de abstinencia de un 4-5% sobre el pla-
cebo. En combinacin se han mostrado ms eficaces, sobre todo en casos de alta
dependencia fsica o recadas
12-13
.
8
Hidrocloruro de Bupropion de liberacin prolongada
14
.
En principio indicado a los pacientes con alta dependencia (los que fuman en
la primera media hora despus de levantarse y fuman 15 o ms cigarrillos al da).
Usar como una ayuda al consejo y seguimiento. Usar solo en fumadores que quie-
ran dejar de fumar y que fijan una fecha concreta. Habr que valorar los casos con
contraindicaciones mdicas, las mujeres gestantes/madres en periodo de lactancia
y los adolescentes.
La eleccin del frmaco estar condicionada por: familiaridad del mdico con
dicho frmaco,contraindicaciones del paciente, preferencias y experiencias previas
de los pacientes.
4.4. Algoritmo teraputico.
Podemos verlo en la figura 2.
El nmero de fumadores a los que es necesario aplicar cada una de las tc-
nicas propuestas (NNT) para obtener un exfumador, se expone en el Anexo 14
12
.
Los analisis de coste-efectividad realizados sobre las intervenciones para
dejar de fumar 15 confirman la rentabilidad de las mismas, incluso superior al del
cribado y tratamiento de la hipertensin asintomtica.
5. INTERCONSUL TA
En nuestra comunidad existe un nmero muy limitado de unidades de taba-
quismo hospitalario dentro del sistema pblico. Asimismo las Unidades de
Conductas Adictivas (UCA), estn solo comenzando a valorar su posible papel den-
tro de la atencin al fumador.
En estas unidades especializadas:
Se realizara un tratamiento psicolgico intensivo (intervencin grupal) y
asociado a lo ya visto.
Se podr contar con instrumentos de seguimiento (Cooximetro o medidor
del monxido de carbono espirado,y cotinina en orina o saliva), que adems de ser
mas objetivos, al arrojar cifras descendentes con la disminucin del consumo de
tabaco se ha mostrado como un buen refuerzo positivo.
Indicaciones de derivacin 3:
Solicitud expresa del fumador.
Patologa orgnica asociada de alto riesgo.
Fracaso de intentos previos, incluso con soporte farmacolgico.
9
Adems, al paciente que presente determinadas patologas relacionadas con
el consumo de tabaco (vistas en el Anexo 1), se le remitir el especialista corres-
pondiente cuando su estado as lo indique.
En la Hoja de interconsulta con la UCA o Unidad de Tabaquismo hospitalaria,
se registrar toda la informacin recogida,y las actividades realizadas,as como las
pruebas complementarias e interconsultas con otros especialistas que se hayan
realizado. En la contestacin, el mdico de la UCA definir el diagnstico y la pauta
de tratamiento, informando de la situacin del enfermo en esa fecha.
6. ACTUACIN FRENTE A POSIBLES COMPLI -
CACIONES.
Consideramos complicaciones la aparicin de cualquier patologa asociada al
consumo de tabaco.La actuacin frente a los mismos,parte importante de la medi-
cina clnica y quirrgica, no esta dentro de los objetivos de esta gua. Debemos
insistir solo, en que el xito al tratar el tabaquismo, har que disminuyan estas
enfermedades.
7. SUMARIO DE LAS RECOMENDACIONES.
NGC (National Guideline Clearinghouse).
Http;/ / www.guidelines.go v
Definicin de la fuerza de la recomendacin segn los grados de evi -
dencia
A Mltiples ensayos clnicos randomizados y bien diseados, directamente
relevantes para la recomendacin,encontrando un patrn consistente de los hallaz-
gos.
B Alguna evidencia de ensayos clnicos randomizados apoyan la recomen-
dacin, pero la evidencia cientfica no es optima. Por ejemplo, pocos ensayos clni-
c o s , los ensayos que existen son inconsistentes, o los ensayos no fueron
directamente relevantes para la recomendacin.
C Se reserva para situaciones clnicas importantes, cuando el grupo alcanza
un consenso para la recomendacin, en ausencia de ensayos clnicos randomiza-
dos relevantes.
10
ACTIVIDADES DE CRIBADO Y VALORACIN
A Preguntar sistemtica y peridicamente sobre el consumo. Cumplir el
PAPPS. Se ha demostrado que esto incrementa significativamente las intervencio-
nes clnicas.
C Valorar la motivacin. Realizar el test de Test de Richmond.
ESTRUCTURA E INTENSIDAD DEL TRA TAMIENTO
A Todos el personal sanitario debe aconsejar vehementemente dejar de
fumar a todos los fumadores, ya que se ha demostrado que esto incrementa la tasa
de abstinencia.
A La intervencin mnima de menos de 3 minutos ha mostrado que incre-
menta las tasas de abstinencia.
A Existe relacin dosis-respuesta entre el numero de intervenciones y la
duracin de las mismas y los resultados obtenidos. Se aconseja un mnimo de 4
sesiones.
A El tratamiento realizado por diferentes sanitarios (mdicos de familia,otros
especialistas, enfermeras, etc.), incrementa las tasas de abstinencia.
A Las intervenciones con formato mltiple: consejo individual, grupal y tele-
fnico, incrementan las tasas de abstinencia.
A Se debe ofrecer tratamiento farmacolgico para la cesacin tabquica
(Bupropion y sustitutos de nicotina) a todos los pacientes excepto si tienen poca
dependencia o hay contraindicaciones.
POBLACIONES ESPECIALES
A A las embarazadas fumadoras se debe ofrecer tratamiento psicosocial
superior al consejo mnimo.
B En la consulta peditrica se debe ofrecer consejo y otras intervenciones a
los padres fumadores para evitar la exposicin al tabaco de los hijos.
A A las personas mayores se les debe ofrecer intervencin, ya que en este
grupo de edad, tambin se han mostrado efectivos.
TEMAS ESPECIALES
B Todo el personal sanitario debe ser entrenado en estrategias efectivas para
atender a los fumadores que quieren dejar de fumar y motivar a los dems.
A La intervencin sobre el fumador para dejar de fumar es eficaz y altamen-
te coste-efectiva (en comparacin con el tratamiento de la hiperlipidemia o el cri-
bado con mamografa) por lo que debe ser costeado por los sistemas de salud.
11
12
8. BIBLIOGRAFIA.
1.- Fernandez ML, Gual A y Cabezas C. Drogodependencias.En: Martn A y Cano
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vidad de los mtodos de cesacin tabquica. Med Clin (Barc) 1995; 104:49-53.
Articulos de especial interes:
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baco. Med Clin (Barc) 1994; 102 (suppl. 1): 109-17.
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Becoa E. El abandono del hbito tabquico como proceso de cambio.
Psiquiatra y Atencin Primaria 2001; (suppl. 1): 9-14.
9. ANEXOS
Anexo 1. Efectos de la inhalacin del humo del tabaco.
Neoplasias: Pulmn, laringe, faringe, cavidad oral, esfago, vejiga, rin, pn-
creas y cervix uterino.
Enfermedades cardiovasculares:Cardiopata isqumica, enfermedad cerebro-
vascular (sobre todo hemorragia subaracnoidea) y arteriopata perifrica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Infecciones respiratorias.
Ulcus gastroduodenal.
Osteoporosis.
En relacin con el embarazo: retrasa la concepcin, produce aborto esponta-
neo, prematuridad y bajo peso, embarazo y parto complicado y muerte perinatal y
muerte sbita del lactante.
Aumento de la incidencia de estas enfermedades en los fumadores pasivos.
Accin protectora frente a la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Parkinson.
13
Anexo 2. Escala para evaluar los estadios de cambio en fumadores.
Tomado de: Becoa E. Evaluacin de la conducta de fumar. En: Graa J L
(ed.). Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Madrid: Debate, 1994,
pp.403-54.
1. Ha fumado Vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, durante seis o ms
meses, alguna vez en su vida?
- S
- No
2. Actualmente, Vd. fuma?
- A diario
- A veces
- Nunca
3. Cul es su consumo diario de cigarrillos?___________
4. Y a la semana?_____________
5. Y al mes?________________
6. En caso de que actualmente no fume nada: Cunto tiempo hace que ha
dejado Vd. de fumar?
- Das
- Menos de 1 mes
- Menos de 3 meses
- Menos de 6 meses
- 6-12 meses
- 1-2 aos
- 2~5 aos
- Ms de 5 aos
- No sabe/no contesta
7. En el ltimo ao, cuntas veces dej de fumar durante al menos 24
horas?
- Ninguna
- 1 o ms veces Cuntas?______
8. Ha intentado realmente dejar de fumar en el transcurso del ltimo ao?
- S
- No
- No sabe/no contesta
14
9. Actualmente fumo, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los prxi-
mos 30 das:
- S
- No
10. Actualmente fumo, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los pr-
ximos 6 meses:
- S
- No
11. Actualmente fumo, pero NO tengo la intencin de dejarlo dentro de los
prximos 6 meses:
- S
- No
Puntuacin:
El fumador est en el estadio de precontemplacin cuando afirma que no se
ha planteado seriamente dejar de fumar y no piensa hacerlo en los prximos 6
meses
El fumador esta en el estadio de contemplacin cuando afirma que tiene la
intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses.
El fumador est en el estadio de preparacin para la accin cuando afirma que
tiene la intencin de dejar de fumar en los prximos 30 das y ha hecho un intento
serio de abandono en el ltimo ao, lo que exige haber dejado de fumar al menos
24 horas a lo largo del ltimo ao para estar en este estadio:en caso contrario esta-
ra en el estadio de contemplacin.
El fumador est en el estadio de accin cuando ha dejado de fumar hace no
menos de 24 horas hasta 6 meses, en el de mantenimiento cuando lleva sin fumar
mas de 6 meses y menos de 5 aos y en el de finalizacin cuando lleva ms de 5
aos sin fumar.
15
Anexo 3. Test del comportamiento del fumador (test de Glover- Nilson).
Tomado de: D Ramos y J F Gmez. Diagnstico del paciente fumador. J ANO
2001; 60: 2184-7.
Las preguntas 1, 6, 7 y 8 miden dependencia psicolgica, las preguntas 17 y 18 miden depen -
dencia social, y las preguntas 2 a 5 y 9 a 16 miden dependencia gestual.
16
Anexo 4. Medidas legislativas respecto al tabaco existentes en la
Comunidad Europea, Espaa y las comunidades autnomas.
Tomado de Concha Pellicer Ciscar. Legislacin en Tabaquismo. En: Francisco
Carrin Valero (coordinador de la edicin). Tabaquismo. Una perspectiva desde la
Comunidad Valenciana. Valencia: Conselleria de Sanitat. Direccio General per a la
Salut Pblica. 2000.
DE LA UNIN EUROPEA
Resolucin del 7 de J ulio de 1986, del Consejo por la que se adopta un pro-
grama de accin contra el Cncer para las Comunidades Europeas,dando prioridad
a medidas contra el consumo de tabaco. Diario Oficial de las Comunidades
Europeas C 184 de 23.07.86.
Decisin 88/351 del Consejo y de los representantes de los gobiernos de los
Estados miembros, reunidos en el seno del Consejo de 21 de J unio de 1988, por la
que se adopta un plan de accin 1987/1989, dentro del programa "Europa contra
el cncer". Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 160 de 28.06.88.
Resolucin del 18 de J ulio de 1989 del Consejo y de los Ministros de Sanidad
de los Estados miembros, sobre la prohibicin de fumar en lugares pblicos. Diario
Oficial de las Comunidades Europeas C 189 de 26.07.89.
Directiva 89/552 del Consejo de 3 de Octubre de 1989 sobre la coordinacin
de determinadas disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los
Estados miembros, relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva.
Directiva Televisin sin fronteras" por la que se armoniza la prohibicin de publici-
dad de los productos relacionados con el tabaco en televisin.
Directiva 89/622 de 13 de Noviembre de 1989 del Consejo relativa a la apro-
ximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los
Estados miembros en materia de etiquetado de los productos del tabaco. Diario
Oficial de las Comunidades Europeas L 359/1 de 08.12.89.
Dictamen sobre la propuesta de la Directiva del Consejo sobre aproximacin
de las disposiciones legales,reglamentarias y administrativas de los Estados miem-
bros en materia de publicidad de los productos de tabaco mediante prensa y carte-
les. Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 62 de 12.03.90.
Decisin 90/238/Euratom, CECA, CCEE de 17 de Mayo de 1990 del Consejo y
de los representantes de los gobiernos de los Estados miembros por la que se adop-
ta un plan de accin 19901994, en el marco del programa "Europa contra el
Cncer". Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 137 de 30.05.90.
Directiva 90/239 de 17 de Mayo de 1990, del Consejo, relativa a la aproxima-
cin de las disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los Estados
miembros, respecto al contenido mximo de alquitrn de los cigarrillos. Diario
Oficial de las Comunidades Europeas L 137/36 de 30.05.90.
17
Directiva 92/41 del Consejo del 15 de Mayo de 1992 por la que se modifica la
Directiva 89/622, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, regla-
mentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de etiquetado de
los productos del tabaco y prohibicin de comercializacin de tabaco oral. Diario
Oficial de las Comunidades Europeas L 158 de 11.06.92.
Decisin 93/362, del Consejo y de los ministros de Sanidad reunidos en el
seno del Consejo de 27 de Mayo de 1993 sobre la continuacin en 1994 del plan
de accin 1990-1994 en el marco del programa "Europa contra el Cncer" y por el
que se aumenta la contribucin comunitaria de 50 a 55 millones de ecus. Diario
Oficial de las Comunidades Europeas L 150 de 22.06.93.
Conclusiones del Consejo y de los Ministros de Sanidad en su reunin de 27
de Mayo de 1993, por el que se analiza el impacto de las medidas de prohibicin
de fumar en lugares pblicos y se evala la experiencia adquirida y las orientacio-
nes para el futuro. Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 174 de 25.06.93.
Resolucin del Consejo de 13 de Diciembre de 1993 relativa a las orientacio-
nes futuras del programa "Europa contra el Cncer", instando a la presentacin de
un tercer plan, tras la evaluacin del periodo 87-92. Diario Oficial de las
Comunidades Europeas C 015 de 18.01.94.
Decisin 646/96 de 29 de Marzo por la que se establece el tercer plan de
lucha contra el cncer 1996-2000.Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 95
de 16.04.96.
Decisin 469196 por la que se crea un Comit consultivo para la prevencin
del cncer. Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 192 de 02.08.96.
Resolucin del 26 de Noviembre de 1996, del Consejo sobre reduccin del
consumo de tabaco.Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 374 de 11.12.96.
Directiva 36/97 de 30 de J unio de 1997 del Consejo y el Parlamento Europeo,
reformando la directiva 552/89 referentes a actividades de difusin en televisin.
Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 202 de 30.07.97.
Tratado de Amsterdam. Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 340 de
10.11.97.
Directiva 43/98 de 6 de J ulio de 1998 del Consejo y el Parlamento, relativa a
la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de
los Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de productos del
tabaco. Diario Oficial de las Comunidades Europeas L, 213 de 30.07.98.
DEL ESTADO ESPAOL
Real Decreto 1100/1978, de 12 de Mayo, por el que se regula la publicidad
del tabaco y bebidas alcohlicas en los medios de difusin del Estado.Boletn Oficial
del Estado (BOE) 127 de 29.05.78.
Real Decreto 1259/1979, de 4 de Abril, sobre calificacin de baja nicotina y
alquitranes en las labores de cigarrillos de tabaco. BOE 130 de 31.05.79.
18
Orden de 23 de Mayo de 1980, por la que se aprueban las normativas tecno-
lgicas precisas para realizar el anlisis qumico de las labores de cigarrillos, a que
se refiere el Real Decreto 1259/1979 de 4 de Abril. BOE 139 de 10.06.80.
Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo por el que se regula la publicidad y con-
sumo de tabaco. BOE 90 de 15.04.82.
Resolucin de 9 de Septiembre de 1982, de la Subsecretara de Ordenacin
Educativa, por la que se dictan instrucciones en cumplimiento de] Real Decreto
709/1982 de 5 de Marzo. BOE 320 de 25.09.82.
Real Decreto 207211983 de 28 de J ulio, por el que se modifica parcialmente
el Real Decreto 709/1982, de 5 de Marzo, por el que se regula la publicidad y con-
sumo de tabaco. BOE 186 de 05.08.83.
Real Decreto 192/1988 de 4 de Marzo, sobre limitaciones en la venta y uso
de] tabaco para proteccin de la salud de la poblacin. BOE 59 de 09.03.88.
Orden de 8 de J unio de 1988, por la que se dictan normas de desarrollo del
Real Decreto 192/88, de 4 de Marzo sobre limitaciones en la venta y uso del taba-
co para la proteccin de la salud de la poblacin. BOE 140 de 11.06.88.
Real Decreto 51011992 de 14 de Mayo, por el que se regula el etiquetado de
los productos del tabaco y se establecen determinadas limitaciones en aeronaves
comerciales. BOE 133 de 03.06.92.
Real Decreto 139411993 de 4 de Agosto de 1993 por el que se regula el pro-
cedimiento sancionador en el mbito del Monopolio de Tabacos. BOE 191 de
11.08.93.
Real Decreto 1185/1994 de 3 de J unio de 1994 por el que se regula el eti-
quetado de productos del tabaco distintos de los cigarrillos y por el que se prohiben
determinados tabacos de uso oral y se actualiza el rgimen sancionador en mate-
ria de tabaco. Diario Oficial de Extremadura 29 de 12.06.94.
Real Decreto 1768/1994 de 5 de Agosto de 1994 por el que se aprueba el
Reglamento Regulador de los procedimientos en materia de concesiones, autoriza-
ciones y permisos en el mbito del Monopolio de Tabacos y de distribucin del
Timbre del Estado. BOE 200 de 22.08.94.
Ley 1311998 de 4 de Mayo de 1998, de Ordenacin del mercado de tabacos
y normativa tributaria, y se regula el estatuto concesional de la red de expendedu-
ras de tabaco. BOE 107 de 05.05.98.
Real Decreto 2668/1998 de 11 de Diciembre de 1998 por el que se aprueba
el Estatuto del Organismo Autnomo Comisionado para el Mercado de Tabacos.BOE
306 de 23.12.98.
Real Decreto 119911999 de 9 de J ulio de 1999 por el que se desarrolla la Ley
13/1998 de 4 de Mayo, de Ordenacin del mercado de tabacos y normativa tribu-
taria,y se regula el estatuto concesional de la red de expendeduras de tabaco.BOE
166 de 13.07.99.
19
Real Decreto 129311999 de 23 de J ulio de 1999 por el que se modifica el Real
Decreto 192/1988 de 4 de Marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco
para proteccin de la salud de la poblacin. BOE 188 de 07.08.99.
DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS
Decreto 113/1993 de 12 de Mayo de 1993 por el que se establecen normas
de proteccin de la salud de la poblacin,en la promocin,venta y consumo de pro-
ductos del tabaco. Diario Oficial de Galicia 110 de 19.06.93.
Decreto 233/1994 de 27 de Octubre de 1994 por el que se regula la seali-
zacin de las limitaciones a la venta y consumo de bebidas alcohlicas y tabaco en
Castilla y Len. Diario Oficial de Castilla y Len 211 de 21.11.94.
Decreto 81/1998 de 25 de J unio de 1998 por el que se crea y regula la
Comisin Asesora sobre Tabaquismo en Canarias. Diario Oficial de Canarias 74 de
17.06.98.
Decreto 7/1/999 de 21 de Enero de 1999 por el que se determina el formato
y contenido de las sealizaciones relativas a las prohibiciones, sobre bebidas alco-
hlicas y tabaco previstas en la Ley sobre prevencin, asistencia e insercin social
en materia de drogodependencias. Diario Oficial de Canarias 19 de 12.02.99.
DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
Orden de 20 de J unio de 1988, de la Conselleria de Sanitat y Consum, por la
que se aprueba el programa de disminucin del consumo de tabaco. Diario Oficial
de la Generalitat Valenciana (DOGV) 854 de 27.06.88
Resolucin de 15 de Enero de 1990 de la Direccin General de Ordenacin e
Innovaxin Educativa,por la que se dictan instrucciones para la limitacin en el con-
sumo de tabaco en los centros escolares pblicos de niveles no universitarios.
DOGV 1243 de 13.02.90.
Orden de 15 de Enero de 1990, de la Conselleria de Cultura, Educacin y
Ciencia, por la que se prohibe la venta y distribucin de tabaco y la venta, distribu-
cin y consumo de bebidas alcohlicas en los centros escolares pblicos de nive-
les no universitarios. DOGV 1243 de 13.02.90.
Ley 3/1997 de 16 de J unio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre dro-
godependencias y otros trastornos adictivos. DOGV 3016 de 18.06.97.
Decreto 57/1998 de 28 de Abril de 1998 por el que se establecen las normas
reguladoras de la inclusion de mensajes de advertencia, sobre peligrosidad del uso
o abuso de bebidas alcohlicas y del tabaco en la publicidad de estos productos.
DOGV 3236 de 06.05.98.
20
Anexo 5. Motivos para dejar de fumar por grupos de poblacin
Adolescentes . Suelen ser refractarios al consejo porque se creen poco vul-
nerables. Lo mejor es manejar refuerzos positivos.
Mal aliento
Dientes amarillos
Costes
Falta de independencia (controlados por los cigarrillos)
Dolor de garganta
Tos
Disnea (puede afectar al deporte)
Infecciones respiratorias frecuentes
Embarazadas. Aprovechar la ocasin para dejar de fumar. Despus del parto
insistir en los peligros del tabaquismo pasivo para los hijos. Avisar del riesgo car-
diovascular con el uso concomitante con anticonceptivos orales.Evitar aumento de
peso tras dejar de fumar.
Mayor riesgo de aborto espontneo y muerte fetal
Mayor riesgo de bajo peso al nacer
Fumadores recientes
Ms facilidad para dejarlo
Padres
Tos e infecciones respiratorias en hijos de fumadores
Papel ejemplar
Adultos asintomticos
Doble riesgo de enfermedad del corazn
Seis veces el riesgo de enfisema
Diez veces el riesgo de cncer de pulmn
5-8 aos menos de vida
Coste de los cigarrillos. Solicitar que calcule el dinero ahorrado y com-
prar algo que le gustara.
Coste del tiempo de enfermedad
Mal aliento
Poca conveniencia y aceptabilidad social
Arrugas
Adultos sintomticos
Infecciones de vas respiratorias
Tos
21
Dolor de garganta
Disnea
Ulceras
Angina
Claudicacin
Osteoporosis
Esofagitis
Todos los fumadores
Dinero ahorrado
Sentirse mejor
Mayor capacidad de ejercicio
Vida ms larga para disfrutar de la jubilacin, de los nietos, etc.
Anexo 6. Fomentar la motivacin para el abandono del tabaquismo: las
5 R para el paciente que no desea dejar de fumar en este momento
Relevancia
Animar al paciente indicando por qu dejar de fumar de forma personal-
mente relevante, siendo tan especfico como sea posible
La informacin motivacional tiene el mayor impacto si es relevante para el
estado de enfermedad o el riesgo de un paciente, su situacin familiar o social
(p.ej., tener nios en casa), preocupaciones por la salud, edad, sexo y otras carac-
tersticas importantes del paciente (p. ej., experiencia anterior en dejar de fumar,
barreras personales para dejar de fumar)
Riesgos
El mdico debera solicitar al paciente que identifique las posibles conse-
cuencias negativas del uso del tabaco. El mdico puede indicar y destacar las que
le parezcan ms relevantes al paciente. El mdico debera poner de relieve que
fumar cigarrillos bajos en alquitrn/bajos en nicotina o el uso de otras formas de
tabaco (p. ej. , tabaco sin humo, puros y pipas) no elimina estos riesgos. Ejemplos
de riesgo son los siguientes:
-Riesgos agudos: menor capacidad pulmonar, exacerbacin del asma,
efectos negativos sobre la gestacin,impotencia infertilidad,incremento de las con-
centraciones sricas de monxido de carbono.
-Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y accidente cerebrovascular,
cncer de pulmn y otros (laringe, cavidad oral, faringe, esfago, pncreas, vejiga
urinaria, crvix), enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (bronquitis crni-
ca enfisema), incapacidad a largo plazo y necesidad de atencin ampliada
22
-Riesgos ambientales: incremento del riesgo de cncer de pulmn y de
enfermedad cardaca en el cnyuge, superiores ndices de fumadores entre
los hijos de fumadores, incremento del riesgo de bajo peso al nacer, sndrome de
muerte sbita del lactante,asma,otitis media e infecciones respiratorias en hijos de
fumadores.
Recompensas
El mdico debera solicitar al paciente que identifique los beneficios potenciales
de dejar de fumar. El mdico puede indicar destacar los que parezcan ms rele-
vantes para el paciente. Ejemplos de recompensas: mejora de la salud, mejora del
sabor de la comida, mejora del sentido del olfato, ahorro de dinero, sentirse mejor
con uno mismo, la casa, el coche, la ropa y e aliento huelen mejor, dejarse de pre-
ocupar por dejar de fumar, ser un buen ejemplo para los nios, tener hijos ms
sanos, preocuparse por exponer a otros al humo, sentirse fsicamente mejor, rendir
ms en las actividades fsicas, reducir el envejecimiento y las arrugas cutneas.
Resistencias
El mdico debera solicitar al paciente que identifique las barreras o impe-
dimentos para dejar de fumar y destacar los elementos teraputicos (resolucin de
problemas, tratamiento farmacolgico). Las barreras tpicas podran consistir en:
sntomas de abstinencia, temor al fracaso, incremento ponderal, falta de apoyo,
depresin, disfrute del tabaco.
Repeticin
La intervencin motivacional debera repetirse cada vez que un paciente
no motivado visita la consulta mdica.A los fumadores que han fracasado en inten-
tos previos debe comunicrseles que la mayora de personas intenta repetidamen-
te dejar de fumar antes de conseguir el xito.
23
Anexo 7. Mitos sobre el tabaco y su posible contraargumentacin.
Tomado de:Alonso A y Plaza MD. Preparacin del fumador que decide dejar de
fumar. J ANO 2001; 50: 2188-90.
24
25
A n e xo 8. Principales sntomas del sndrome de abstinencia a la nicotina.
Anexo 9. Recomendaciones para paliar el sndrome de abstinencia a la
nicotina.
26
Anexo 10.Elementos comunes del asesoramiento efectivo y de las tera -
pias conductuales para dejar de fumar .
27
Anexo 11. Consejos para los das previos al abandono del tabaco.
Tomado de: Alonso A y Plaza MD. Preparacin del fumador que decide dejar de
fumar. J ANO 2001; 50: 2188-90.
Los siguientes consejos deben ser puestos en prctica hasta el da elegido para
dejar de fumar. Te ayudarn a ir rompiendo lazos con el tabaco y a que el fumar no
sea tan placentero. Eso te ayudar posteriormente cuando dejes de fumar en serio.
Comprar los paquetes de uno en uno. No acumules tabaco
Plantate por la maana los cigarrillos que vas a fumar ese da y no pases de
esa cantidad. No los apures hasta el final (no fumes el ltimo tercio).
Fume el primer cigarrillo del da despus del desayuno. Si ya era as, retrse-
lo 10 minutos.
No aceptes cigarrillos que te ofrezcan. Tampoco los pidas.
Hgase incmodo fumar, guarda el tabaco y el mechero despus de cada
cigarrillo y limpia el cenicero. No lo dejes a tu alcance
Rompe lazos afectivos. Cambia de marca al acabar cada paquete. Adems
comenzar a gustarte menos.Slo vigila que el contenido en nicotina no sea.mayor
que el de tu marca habitual
Limita las zonas para fumar. Nunca en la cama,en el coche ni con nios o con
no fumadores
Fuma menos en el trabajo. Procura imponer un tiempo mnimo entre cigarrillos
Cuando sientas hambre, en vez de fumar ingiere agua, fruta o chicle sin az-
car
Nunca lleves fuego, para que siempre tengas que pedirlo
Cuando desees fumar, espera al menos 5 rninutos para hacerlo.A veces las
ganas pasan
No fumes inmediatamente despus de comer. Levntate, camina o haz algo
En casa fuma slo en un sitio fijo, que sea algo incmodo (la cocina, el bal-
cn). No en tu silln favorito
Elige una fecha para dejar de fumar, antala y comuncasela a tus amigos y
familiares. Pdeles colaboracin y paciencia.Advirteles de que a partir d e
esa fecha no te den tabaco aunque se 1o pidas.
La noche anterior a la fecha elegida, tira el tabaco que te quede y esconde
ceniceros y mecheros
Si alguien de tu entorno quiere dejar de fumar, propnle hacerlo juntos. Os
ayudaris mutuamente
28
Anexo 12. Componentes de las estrategias breves para prevenir la
recada del tabaquismo.
29
Anexo 13. Sugerencias para el uso clnico de los tratamientos farmaco -
lgicos en el abandono del tabaco.
* Masticar el chicle 5- 10 veces hasta percibir un sabor picante y luego colocarlo entre los dientes y la muco -
sa bucal.Cuando deje de picar, volver a repetir la accin en otro lugar de la boca.
30
Tr atamiento far-
macolgico
H i d r o cloruro de
Bupropion de
liberacin pro-
longada
(Anfebutamona)
Quomen
Zyntabac
C o m p . de 150
mg
C h i cle de
Nicotina
Nicorette
Nicotinell
Chicles de 2 y 4
mg
Usar cada chicle
durante30 min.*
Absorcin limita-
da por ingesta de
lquidos acidifi-
cantes (caf,
z u m o s , r e f r e s-
cos).
No comer ni
beber 15 min.
antes y durante
su uso.
Parche de nicoti -
na:
Nicorette
58,3 mg
1016,6 mg
1524,9 mg
Nicotinell TTS
1017,5 mg
2035 mg
3052,5 mg
Utilizar sobre piel
l a m p i a , m e j o r
en torax.
N e b u l i z a d o r
nasal de nicotina
Nicotrol
Spray nasal 500
mcg/pul.
Indicaciones
Antecedentes
de depresin
Preocupacin por
la ganancia de
peso
Preocupacin por
la ganancia de
peso
R e l at i v a m e n t e
seguro en los
enfermos con
enferme
dad cardiovascu-
lar compensada.
Indicado en
casos de alta
dependencia fsi-
ca, debido a su
alta velocidad de
absorcin.
Efectos adversos
Insomnio
Boca seca
Irritacin oral
Dolor mandibular
Dispepsia
Cefaleas
Alteraciones del
sueo
Igual que el ante-
rior ms
E r i t e m a , p r u r i t o ,
reacciones urti-
cariformes que
se pueden tratar
con corticoides
tpicos.
Igual que los
anteriores ms
irritacin nasal
y lagrimeo que
suelen desapare-
cer en 5 das
Precauciones y
c o n t r a i n d i c a c i o-
nes.
Antecedentes de
convulsiones.
Antecedentes de
trastornos de la
alimentacin.
Alergia
Trastorno bipolar
Cirrosis heptica
Uso con IMAOs
Ancianos y pato-
loga renal o
h e p t i c a
solo150mg/da.
Fumadores acti-
vos
Embarazo
Lactancia
Alergia
Patologa cardio-
vascular des-
compensada
Fe o c r o m o c i t o m a ,
hipotiroidismo y
diabetes insuli-
nodependiente.
Puede producir
dependencia
Igual que el ante-
rior ms
Dermatitis atpi-
ca y crnica
Igual que el ante-
rior ms
Rinitis crnica
Dosis
Inicio una o dos
semanas antes
de dejar de
fumar.
150 mg/da
durante 3 das y
luego 150mg/12
horas
8-12/da
hasta 24/da
De 1-24 cig./da
Usar de 2 mg
25 o ms cig./da
Usar de 4 mg
1 al da
Ponerlo al levan-
tarse, el da que
se deje de fumar.
8-40 dosis al da.
1 dosis =
1 pul. en cada
fosa nasal = 1mg
Duracin
7-12 semanas
Mante-
nimiento hasta 6
meses.
Hasta 12 sema-
nas
6-12 semanas
Hasta 6 meses.
Coste/da
424,8
328 para 12 de 2
mg
387 para un par-
che de 16,6 mg
670 para 20
dosis al da
Anexo 14. Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT), para conse -
guir un exfumador al ao, con diferentes intervenciones para ayudar a la
gente a dejar de fumar .
10. TABLAS Y FIGURAS
Figura 1. Algoritmo diagnstico del tabaquismo.
31
Tabla 1. Test de Richmond para valorar la motivacin para dejar de
fumar .
1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente?
(0 = no; 1 = s).
2. Cunto inters tiene usted en dejar de fumar?
(Desde 0 = nada en absoluto; hasta 3 = mucho).
3. Intentar dejar de fumar del todo en las prximas 2 semanas?
(Desde 0 = definitivamente no; hasta 3 = definitivamente s).
4. Cree que dentro de 6 meses usted no fumar?
(Desde 0 = definitivamente no; hasta 3 = definitivamente s).
Tabla 2. Test de Fagerstrm para valorar la dependencia a la nicotina.
32
Figura 2. Algoritmo teraputico del paciente fumador .
33
PROBLEMAS RELACIONADOS CON
EL CONSUMO DEL TABACO
CRIBADO
Figura 1. Algoritmo diagnstico del tabaquismo.
La nica prueba de cribado,es preguntar a todos los pacientes que se ponen en
contacto con el sistema sanitario, de una forma sistemtica y peridica, si fuma o
no. Con ello tambin reforzamos la conducta de no fumar. El pediatra debe pregun-
tar si fuman los padres en los controles del nio sano. En la adolescencia conven-
dra hacer la pregunta anualmente (la mayora de los fumadores empieza a fumar
entre los 11 y los 14 aos)
3
. En la embarazada, en la primera visita y en el adulto,
cada dos aos (Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud).
No es necesario reinterrogar a los no fumadores estables mayores de 30 aos
2
.
SEGUIMIENTO
Depender de la etapa en la que se encuentre el paciente:
Precomtemplativa. Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a la
siguiente etapa.
Comtemplativa: Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a la
siguiente etapa. Se realizar intervencin motivacional.
Preparacin: Dar una o dos citas para fijar la fecha para dejar de fumar,
dar instrucciones de cmo afrontar las ansias de fumar y valorar la posibilidad de
tratamiento farmacolgico para superar el sndrome de abstinencia.
Accin: Actividad de seguimiento visita, llamada o carta- en las dos
semanas siguientes.
Mantenimiento: Durante el primer ao se aprovecharan todas las visitas
para preguntar y reforzar (idealmente visitas a las 3, 6, 12, 26 y 52 semanas).
Extincin: Preguntar cada dos aos. Reforzar.
Recada: Empezar segn la fase en la que se encuentre el sujeto,general-
mente contemplativa o de preparacin.
Solicitud expresa del fumador.
Patologa orgnica asociada de alto riesgo.
Fracaso de intentos previos, incluso con soporte farmacolgico.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL
CONSUMO DE ALCOHOL
AUTORES
Mdico de Familia del Centro de Salud Carrs. Elche
Maria Jos Hidalgo Quiles
Mdico de la Unidad de Alcohologa del rea 19. Elche
Jorge Vicente Piol
Enfermero del Centro de Salud Carrs. Elche
Mdico de Familia del Centro de Salud de San Vicente del Raspeig. Alicante
1. INTRODUCCIN.
a)Delimitacin del problema.
-La perspectiva desde la que se analizan los efectos perjudiciales del consumo
de bebidas alcohlicas, se ha modificado en los ltimos tiempos. Desde esta ptica
se ha establecido el concepto de Problema Relacionado con el Alcohol (PRA), que
comprendera un grupo heterogneo de problemas de salud de ndole fsica,
psquica o social asociadas al consumo de alcohol, ya sea de forma ocasional o
continua 1. Ver Anexo 1 y 2.
-Aunque el factor de riesgo para padecer un PRA ms claramente establecido
es la cantidad de alcohol puro que se consume en un tiempo determinado, el tipo
de PRA se puede relacionar con cmo se distribuye el consumo, existencia de
episodios de intoxicacin, tipo de bebida y factores sociales. Beber es un hecho
social y cultural, siendo su uso moldeado regulado y aprendido de acuerdo con un
contexto. El aprender a beber tendra como finalidad definir el consumo de alcohol
en funcin de normas y situaciones para que cumpla sus papeles sociales con el
menor riesgo. Saber cmo, cunto, con quin y en donde se bebe es parte del
aprendizaje para practicar una bebida prudente
1
.
La bebida prudente no es solo ligera, sino que es no problemtica para el
individuo y su entorno. Hablaremos de un consumo de riesgo cuando el sujeto bebe
por encima de unas cantidades o en situaciones no adecuadas (conduccin de
vehculos) o establece relaciones subjetivas con el alcohol de tipo morboso
(dependencia).
Se sobrepasa la franja de riesgo cuando se consume por encima de 280
gr./sem en el varn y 168 gr./sem en la mujer. La mujer presenta mayor
susceptibilidad heptica al alcohol, diferente distribucin de la grasa y el agua
corporal y, especficamente una menor concentracin de alcohol deshidrogenasa en
la mucosa gstrica, por lo que llega al hgado una mayor proporcin de alcohol en
comparacin con los varones
2
.
1
-Pero hemos de considerar que no existe un umbral de seguridad en el consumo
de alcohol. Debemos pensar en trminos de probabilidad de riesgo para la salud,
aumentada con relacin a la cantidad de alcohol consumida. Esto lo vemos
grficamente en un esquema clsico de Skinner 3. Ver Figura 1. Esto es
especialmente cierto en cuanto a su relacin con el riesgo de cncer, problemas en
el embarazo, y consumo por menores de 18 aos, en especial si conducen
vehculos a motor, y personas de la tercera edad.
b)Importancia del problema.
-Espaa era en 1996 el quinto pas del mundo en cuanto al consuno de alcohol
per capita, con 10.2 litros por habitante y ao. En Espaa el 20.2-22.8% de los
varones y el 1.9-2.5% de las mujeres seran bebedores de riesgo
2
.
-En 1996 la mortalidad atribuible a PRA fue de unos 13.000 fallecimientos al
ao, 3.8% del total, (7.6% en los varones y 1.2% en las mujeres en 1991), con cerca
de 200.000 aos potenciales de vida perdida
2
.
-Adems generan un elevado coste en la asistencia sanitaria, los recursos
sociales, jurdicos familiares y laborales asociados. El 15-20 %de las consultas de
Atencin Primaria (AP) son atribuibles a los PRA y otras drogas (excepto tabaco)
4
.
Se supone que el coste social de los PRA asciende a 0.6 billones de pesetas al ao,
debido sobre todo a enfermedad accidente laboral o absentismo
2
.
c)Justificacin y objetivo de sta gua.
La importancia del problema, la posibilidad de realizar programas de educacin
para la salud, la idoneidad del marco para la captacin del bebedor de riesgo, y la
constatacin de que estos pacientes son receptivos a escuchar un consejo mdico
y modificar su estilo de vida, siendo esta intervencin un instrumento teraputico
muy eficiente, son las razones que justifican la realizacin de esta gua.
2.-CRITERIOS DIAGNSTICOS
a)Clasificacin.
Basndonos en la cantidad de alcohol consumido y patologa asociada, se han
establecido por consenso las categoras que se detallan en la tabla 1. De todas
formas, en algunos casos, tal como veamos en la figura 1, pueden aparecer ciertos
PRA en sujetos con consumos que hemos considerado como moderado.
b)El algoritmo diagnstico Quedara reflejado en la Figura 2.
2
c)Pruebas diagnsticas de cribado.
-Se pueden realizar en cualquier consulta mdica o de enfermera. Bien
formando parte de las actividades preventivas oportunistas: Programa de
Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), o ante cualquier signo
que pueda apuntar a su existencia. Se considera que slo el 30% de los sujetos con
Sndrome de Dependencia Alcohlica (SDA) son diagnosticados en AP.
-Podemos diferenciar:
a)La entrevista clnica. Como procedimiento para determinar la cantidad de
alcohol consumido, se ha mostrado como la mejor prctica evaluativa
5
. Durante ella
se pasa revista a los distintos momentos del da, de forma rgida, evaluando la
cantidad consumida en cada uno de ellos. Es imprescindible no hacer comentarios
moralistas sobre su hbito de bebida. Debe valorarse el consumo semanal, ya que
tiende a concentrarse en los fines de semana. Ver Anexo 3.
El registro de consumos tiende a realizarse en Unidades de Bebida Estndar
(UBE). En el estado espaol se ha establecido recientemente, el valor de la UBE en
10 gr. de alcohol puro
6
, que se corresponde con una consumicin de vino o cerveza
o con media de destilados. Ver Anexos 4 y 5.
Este instrumento es un valioso instrumento para cribar con facilidad los
bebedores de riesgo, pero no valora la existencia de SDA.
b)Cuestionarios de deteccin.
*El CAGE (7) camuflado, tambin llamado cuestionario general sobre hbitos de
vida, es til para el cribado de SDA. Ver Anexo 6. Las preguntas 3, 6, 9 y 11
configuran el test de CAGE. La respuesta afirmativa a uno de estas preguntas ya
supone un riesgo de SDA
4
.
A pesar de ser un test sencillo, rpido y reproducible, se han obtenido cifras
dispares de sensibilidad (49-97%) y de especificidad (79-96%).
*El AUDIT
8
, til para la deteccin precoz del consumo de riesgo y del SDA. Ver
Anexo 7. Consta de 10 preguntas sobre el hbito de consumo y sus repercusiones
en el ltimo ao. Ha demostrado una sensibilidad del 80% y una especificidad del
90% para el SDA.
3.-VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO.
Es conveniente realizarla en consulta programada mdica.
1.-Anamnesis.
Tener en cuenta que algunos pacientes tienden a infravalorar sus consumos.
3
A veces los familiares son los que toman la iniciativa y apuntan la posibilidad de
existencia de PRA o consumos de alcohol de riesgo.
Antecedentes familiares: de alcoholismo en padres y hermanos. Existencia
de disfunciones familiares.
Antecedentes personales y Enfermedad actual:
Enfermedades previas.
Consumo de otros txicos. En especial tabaco.
Cuantificacin del consumo semanal en UBE. Tal como vimos
anteriormente.
Aos de exposicin al alcohol: ao de inicio, periodos de
abstinencia, periodos con variaciones importantes del consumo.
Patrn de consumo de alcohol: diario, en relacin con las comidas,
fines de semana, a primera hora de la maana, tipo de bebida?.
Interrogar especficamente sobre los sntomas en relacin con los
PRA. Intentar valoracin biopsicosocial para poder abarcar todo el espectro de
patologas (Ver Anexo 1 y 2).
Interrogar sobre sntomas sugestivos de SDA:
Sntomas vivenciales:
Perdida de control.
Compulsin a la bebida.
Ansia (craving).
Sntomas comportamentales:
Vida en torno al alcohol.
Patrn de consumo rgido.
Consumo a pesar de tener un PRA.
Reinstauracin rpida (tras abstinencia) del nivel de consumo.
Sntomas Psicofisiolgicos:
Tolerancia.
Sntomas de abstinencia: nauseas, vmitos, diarrea, anorexia,
temblor, sudoracin profusa, nerviosismo, taquicardia, inquietud, alteraciones del
sueo.
Los criterios diagnsticos estn establecidos en el DSM IV y en la CIE 10.Ver
Anexo 8.
2. Exploracin fsica.
General, para buscar los signos en relacin con los PRA y el SDA, haciendo
especial hincapi en:
Peso, talla, presin arterial, frecuencia cardiaca.
Piel: araas vasculares, eritema palmar, ausencia de lnula de las
uas, psoriasis.
Aspecto cushingoide, hipertrofia parotideas.
4
Boca: higiene oral deficiente, atrofia de labios y lengua.
Palpacin abdominal: hepatoesplenomegalia, ascitis, redistribucin
vascular.
Miembros superiores: contractura de Dupuytren. Miembros
inferiores: pulsos y sensibilidad.
3. Cuestionarios.
Ademas de los descritos como mtodo de cribado, recomendamos el MALT
(Mnchner Alkoholimus Test). Ver Anexo 9. Se utiliza para la confirmacin del SDA.
Consta de una parte subjetiva autoaplicada (MALT S), y otra objetiva valorada por
el mdico (MALT O). El resultado se obtiene sumando las respuestas afirmativas
del MALT S, a las afirmativas multiplicada por cuatro del MALT O. Valores
inferiores a 6 se consideran normales, entre 6 10 sospecha de SDA, y los
superiores a 10 confirman el SDA. La versin espaola ofrece valores de
sensibilidad del 100%, especificidad 82 99% y valor predictivo positivo del 87%
9
.
4. Marcadores biolgicos.
Aunque son poco sensibles y especficos, para el diagnstico clnico, sobre todo
en AP (10), sirven para apoyar la sospecha diagnstica, evaluar la lesin orgnica y
monitorizar la abstinencia.
Los mas tiles son la elevacin de las GGT, marcador ms sensible (33 52%)
y especfico (81 89%), se normaliza a las 6 semanas de abstinencia, por lo que se
usa para el seguimiento de los cambios del consumo, aumento de la GOT y GPT,
cociente GOT/GPT > 1,5 y el aumento del VCM (indicativo de consumo continuado
e importante). Los mejores resultados se obtienen combinando dichos test
1,2
.
Si se obtienen alteraciones importantes de estos valores, es conveniente
completar el estudio analtico, obre todo para valorar la funcin heptica.
5. Seguimiento.
Abstemios y bebedores no de riesgo.
Realizacin de nueva entrevista y refuerzo de esta conducta a los dos aos
(PAPPS). Personal mdico y/o de enfermera.
Bebedores de riesgo.
Realizacin de nueva entrevista a los 15 30 das, para realizacin del programa
de intervencin breve (15 minutos). Evaluacin posterior cada 3 meses para
corroborar disminucin de ingestas, por entrevista y marcadores biolgicos (10
minutos)
2
. Si disminuye su ingesta ir ampliando los plazos hasta
2
aos. Personal
mdico y/o de enfermera.
PRA.
5
Igual que en el caso anterior, pero monitorizando el PRA en concreto. En la
mayora de los casos vamos a recomendar la abstinencia total, que deberemos
controlar, por entrevista y marcadores biolgicos. Se puede hacer en consulta de
enfermera pero se completar en consulta mdica.
SDA.
Se ha de valorar una interconsulta con la Unidad de Conductas Adictivas (UCA)
de drogas legales o Unidad de Alcohologa de referencia, que asumir parte del
seguimiento, en el plazo de 1 mes.
Durante la desintoxicacin se programaran visitas semanales, y durante la
deshabituacin, mensuales. Dada la probable utilizacin de frmacos, el
seguimiento se har en consulta mdica. Dependiendo de la evolucin del paciente,
las consultas se irn realizando cada 3 6 meses. Se debe de reforzar la
abstinencia, detectar con prontitud situaciones de riesgo, y valorar precozmente
una recada (las cuales son frecuentes), sabiendo que no son un fracaso del
tratamiento, sino parte de la historia natural de la enfermedad. Las pruebas
analticas servirn para detectar recadas (si estn alteradas) y para retroalimentar
su estmulo a mantener la abstinencia (s siguen normales)
4
.
4. TRATAMIENTO
A)Consejo mdico y programa de intervencin breve (PIB)
A priori se sealan ventajas e inconvenientes para realizar estas actividades
en AP (Anexo 10).
Esta modalidad de tratamiento estara indicada para los bebedores de riesgo
medio y elevado (15% del total), tal como veamos en la figura 1. El objetivo del
tratamiento consistir en conseguir que el sujeto adquiera el hbito de consumo sin
riesgo, y en casos de PRA, la abstinencia de bebidas alcohlicas.
Se trata de intervenciones de unos 15 minutos, que pueden realizarse por un
no especialista y ser integradas en la practica clnica diaria. Existe evidencia
internacional
11
, que evalan la eficacia de estas medidas. A nivel nacional el
proyecto EIBAL
12
, EMPA
13
y otros confirman su eficiencia. Su eficacia se ha
confirmado tanto para bebedores de riesgo medio como alto.
En general se acepta que intervenciones aisladas de unos 10 minutos,
reforzadas con un folleto (Ver Anexo 11), pueden reducir la ingesta en un 35% y
conseguir que el 45 50% de los pacientes disminuya su consumo por debajo del
limite de riesgo
2
. El Canadian Task Force on the Periodic Health Examination le
atribuye un grado I en la calidad de la evidencia y un grado B en la fuerza de la
recomendacin.
6
Un inconveniente para estos programas es la escasa formacin y
entrenamiento de los profesionales sanitarios para el manejo de estos problemas.
De los 639 bebedores de alcohol, en la evaluacin del PAPPS de 1999, el 55,3%
recibi consejo. Se ha demostrado til, el juego dramtico (rol playing), para la
adquisicin de las habilidades necesarias para esta labor, haciendo alguno de los
participantes de bebedor excesivo. El juego de papeles debe repetirse hasta que se
llega a unos criterios comunes de actuacin.
Los programas de intervencin breve, deben facilitarse despus de haber
atendido la demanda que motiv la consulta y administrarse siguiendo las
siguientes etapas
4
:
1. Enunciacin. Informarle que hemos detectado un consumo de riesgo, y que
deseamos informarle al respecto. Si no desea continuar es mejor dejarlo.
2. Consejo generalizado. Definir consumos de riesgo, dependencia. Dar
informacin al paciente sobre las consecuencias de beber.
3. Consejo personalizado. Concretarle los perjuicios personales si persiste en
el consumo, y los beneficios si lo disminuye. Facilitacin de estrategias para
modificar sus pautas de consumo, adaptndolas a un beber sin riesgo. (Ver tabla 2).
4. Finalizacin. Pacto de una reduccin del consumo y fecha para una nueva
cita. A los sujetos con SDA y/o Trastornos Relacionados Con el Alcohol (TRA) se les
recomendara la abstinencia de bebidas alcohlicas. Al resto el consumo sin riesgo.
Es ms importante asegurar la continuidad en el seguimiento, que obtener
resultados rpidamente.
El PIB capacitara al paciente a movilizar sus propios recursos personales
hacia un cambio de hbitos, por ello ha de estar impregnado del espritu de la
entrevista motivacional, cuyos elementos son sintetizados en ingles con el acrnimo
FRAMES
14
:
Retroinformacin especfica: Informacin extensa e intensa de los riesgos para
la salud basndose en la evaluacin del consumo y PRA realizada.
Responsablilidad propia. Focalizar en la idea de que el cambio es una cosa
personal.
Consejo para el cambio. Sugerir explcitamente la necesidad de
reducir/abandonar el consumo, con posible apoyo escrito.
Men de alternativas. Presentar opciones para el cambio y estrategias
especficas adecuadas para el sujeto.
Empata del terapeuta. Estilo clido, comprensivo y reflexivo.
Autoeficacia del paciente. Aumentar el sentimiento de que el cambio es
posible y que el sujeto tiene recursos para ello.
7
Estas intervenciones pueden acompaadas de algn material escrito, en
forma de folleto, que reitera lo aqu expuesto y que adems de ser un elemento
informativo, acta de sensibilizador en el entorno familiar del sujeto.
B)Tratamiento de los pacientes con SDA.
Aunque algunos pacientes con SDA leve pueden beneficiarse de los
programas de intervencin breve, la mayora deben someterse a un programa
teraputico, ms complejo y que precisa de la intervencin coordinada de los
centros de AP con las unidades especializadas, que en nuestro medio son las UCA,
de drogas legales o Unidades de Alcohologa.
Los objetivos del tratamiento son
4
:
Conseguir por parte del paciente la comprensin de su enfermedad
alcohlica y la necesidad de seguir un tratamiento adecuado.
Abstinencia del alcohol.
Rehabilitacin psicosocial.
Tratamiento de las complicaciones que hubieran surgido.
El programa incluye dos fases:
a) La desintoxicacin, cuyo objetivo fundamental es el tratamiento del sndrome
de abstinencia.
El sndrome de abstinencia alcohlica (SAA) esta formado por una agrupacin
de sntomas de gravedad muy variable. Suele ser autolimitado, iniciarse entre 6 12
horas y desaparecer en 5 7 das. La conducta a seguir va a estar determinada por
la intensidad de dicha clnica. Existen escalas que nos ayudan a graduar la
gravedad de los sntomas
15
(Ver Anexo 12). Segn sta el cuadro puede tratarse a
nivel Ambulatorio u Hospitalario. Podemos concretar los criterios de Ingreso
hospitalario
4
:
Gravedad de la clnica del SAA.
Existencia de patologa somtica o psiquitrica concomitante.
Politoxicmanos.
Existencia de antecedentes de convulsiones o delirium.
Pacientes en los que se duda de su capacidad para que comprendan el
proceso que se va a iniciar.
Carencia de soporte familiar.
Cuando la coordinacin con servicios especializados sea difcil o
imposible.
Es conveniente, darle la baja laboral al paciente durante una semana y que una
persona allegada y responsable se haga cargo del cuidado estrecho del paciente.
Conviene iniciarlo el fin de semana y estar recluido en casa 5 7 das. Conviene
hacer una visita domiciliaria por algn profesional sanitario responsable.
8
Las acciones teraputicas seran:
Supresin absoluta de alcohol.
Vigilancia y control de la hidratacin del paciente.
Prevencin y tratamiento de los sntomas del SAA. Para este fin se dispone
de varios frmacos eficaces (Ver Anexos 13 y 14), que se utilizan durante un periodo
de dos o tres semanas, para progresivamente disminuir la dosis hasta su supresin.
En el mbito ambulatorio recomendamos dos frmacos que parecen no desarrollar
dependencia: Tiapride y Tetrabamato
4
.
Vitaminoterapia. Vitamina B1 (Tiamina, Benerva ampollas de 100 mg, dos
amp/da; comprimidos de 300 mg., 1 4 comp./da), preferentemente por va
intramuscular, previene la aparicin del sndrome de Gayet Wernicke.
Diagnstico y tratamiento de la patologa concurrente.
Durante un periodo prolongado, el sujeto puede experimentar alteraciones del
sueo, temblor, ansiedad, depresin o irritabilidad. Generalmente solo precisan que
se aclare al enfermo y la familia la naturaleza de los mismos y el hecho de que es
una fase normal y evolutiva de la desintoxicacin.
b) La deshabituacin, en la que se debe ayudar al paciente a organizar su vida
al margen del consumo de alcohol. Se debe conseguir la rehabilitacin personal y
en su entorno, mediante la intervencin coordinada de los servicios asistenciales y
sociales. Recomendamos que esta fase se realice de forma obligada en la UCA
correspondiente o similar. Existe evidencia de que el tratamiento de deshabituacin
tabquica simultaneo, no solo no entorpece (como se crea antes), sino que facilita
la deshabituacin simultanea.
Combinamos:
Frmacos
2,4
. Ver Anexo 15, 16 y 17. Aunque se han usado muchos,
actualmente los mas utilizados son:
1.Fmacos aversivos, tipo Disulfiram o interdictores. Los ms utilizados son:
Disulfiram.
Cianamida Clcica.
2. Inhibidores de la recaptacin de Serotonina. Fluoxetina y otros similares.
3. Antagonistas de los opiceos. Naltrexona.
4. Acamprosato.
Psicoterapia.
Los objetivos de esta intervencin seran: motivar al paciente, ensearle
estrategias para afrontar los problemas, el control de los sentimientos
desagradables, mejorar el funcionamiento interpersonal, etc. Mediante entrevistas
personales e intervenciones grupales.
9
Grupos de autoayuda. Asociaciones de Alcohlicos (APAEX). Indicado sobre
todo en los pacientes que no llegan al sistema sanitario.
Los resultados son satisfactorios en el 40 60 % de los casos al cabo de 1
2 aos, porcentaje que se mantiene a los 5 aos
16
.
El algoritmo de tratamiento lo podemos ver en la figura 3.
Indicaciones de interconsulta con Atencin especializada:
a)Con la UCA:
Sujeto con SDA, incluyendo a los sujetos en los que han fracasado otros
intentos de desintoxicacin.
Existencia de disfuncin familiar grave.
Falta de apoyo sociofamiliar.
Dependencia psicolgica intensa de la bebida.
Politoxicomanias.
Peticin expresa del paciente o familia.
b)Con la Unidad de Salud Mental:
Sujeto con patologa psiquitrica asociada.
c)Con otras especialidades.
Sujetos con TRA, que precisen atencin especializada por dicho trastorno
(Digestlogo, Cardilogo, Neurlogo, etc.).
En la Hoja de interconsulta con la UCA, se registrar toda la informacin
recogida, y las actividades realizadas, as como las pruebas complementarias e
interconsultas con otros especialistas que se hayan realizado. En la contestacin, el
mdico de la UCA definir el diagnstico y la pauta de tratamiento, informando de
la situacin del enfermo en esa fecha..
6. ACTUACIN FRENTE A POSIBLES
COMPLICACIONES.
Consideramos complicaciones la aparicin de cualquier PRA, incluyendo el SDA.
La actuacin ante el SDA ya ha sido vista en el apartado de tratamiento. Los PRA
10
son tan variados y numerosos (ver Anexos 1 y 2), que queda fuera del objetivo de
esta gua su abordaje.
7. SUMARIO DE RECOMENDACIONES
NGC (National Guideline Clearinghouse). Http;//www.guidelines.gov
Definicin de la fuerza de la recomendacin segn los grados de evidencia
A Mltiples ensayos clnicos randomizados y bien diseados, directamente
relevantes para la recomendacin, encontrando un patrn consistente de los
hallazgos.
B Alguna evidencia de ensayos clnicos randomizados apoyan la
recomendacin, pero la evidencia cientfica no es optima. Por ejemplo, pocos
ensayos clnicos, los ensayos que existen son inconsistentes, o los ensayos no
fueron directamente relevantes para la recomendacin.
C Se reserva para situaciones clnicas importantes, cuando el grupo alcanza
un consenso para la recomendacin, en ausencia de ensayos clnicos randomizados
relevantes.
ACTIVIDADES DE CRIBADO
C Preguntar sistemtica y peridicamente sobre el consumo. Cumplir el
PAPPS.
B Usar el cuestionario AUDIT entre los consumidores de alcohol, para
detectar PRA.
B Usar el cuestionario AUDIT o CAGE en las personas de mas de 60 aos.
C Cuando se registre un caso positivo en el screening, sealar que no es un
diagnstico.
C Presentar los resultados sin connotaciones moralistas ni judiciales.
DIAGNOSTICO Y VALORACIN
B Clasificar al sujeto correctamente segn los criterios diagnsticos, y
aplicar un programa de tratamiento basado en esta valoracin.
C Remitir a los pacientes de alto riesgo, incluyendo a los que tengan
problemas mentales a centros especializados.
C Conseguir que los pacientes con PRA que se niegan a la asistencia
sanitaria, logren ayuda de alguna otra forma.
11
C Obtener la colaboracin de un familiar con capacidad valorativa y
habilidades de tratamiento.
C No realizar test, ni hablar con otras personas de estos temas, sin permiso
explcito del paciente.
INTERVENCIN Y TRATAMIENTO
B Intervencin breve sobre consumidores de alcohol, para que su consumo
baje por debajo del lmite de riesgo.
C El tratamiento con Naltrexona y Acamprosato junto con una intervencin
psicosocial, consigue porcentaje de abstinentes importantes y prolongados.
8. BIBLIOGRAFIA.
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13
9. ANEXOS
Cardiovasculares Arritmias
Digestivos Gastritis erosiva
Pancreatitis aguda
Hepatitis alcohlica aguda
Infecciosos Neumonas
Neurolgicos Accidentes vasculares cerebrales (AVC)
Crisis epilpticas
Apnea obstructiva del sueo
Psiquitricos Embriagueces idiopticas
Amnesia
Ansiedad
Sexuales, reproductivos Impotencia
Lesiones fetales
Traumatismos y envenenamientos Accidentes areos, martimos, trfico,
domsticos, laborales
Agresiones, homicidio, suicidio
Envenenamiento alcohlico agudo
Familiares y sociales Descuido de los nios
Absentismo, baja productividad
Delincuencia
Embarazos no deseados
Anexo 1. Problemas relacionados con consumos excesivos ocasionales de
alcoho
14
Cardiovasculares Cardiomiopatas, Hipertensin arterial
Digestivos Gastritis crnica
Pancreatitis aguda y crnica
Malabsorcin intestinal
Hepatitis crnica, Cirrosis
Metablicos Desnutricin, anemia megaloblstica, pancitopenias,
gota, dislipemia y diabetes.
Endocrinos Hipotiroidismo, atrofia testicular, amenorrea.
Infecciosos Neumona y TBC
Neoplasias Cavidad bucal, faringe, esfago, laringe
Hepatocelular primario, Mama
Neurolgicos AVC, Polineuritis, Neuritis ptica
Encefalopatas (demencias, sndrome de Wernicke
Korsakow), crisis convulsivas, temblor.
Miopatas
Psiquitricos Amnesias, trastornos mentales orgnicos (psicosis,
alucinosis, celotipias).
Dependencia del alcohol
Trastornos mentales inducidos por alcohol
Abuso de tabaco y otras sustancias
Ansiedad, depresin, insomnio
Ludopata
Sexuales y reproductivos Esterilidad y abortos
Lesiones fetales
Fetopata alcohlica
Bajo peso al nacer
Traumatismos Accidentes areos, martimos domsticos, trfico,
laborales
Familiares y sociales Divorcio, desempleo, problemas econmicos,
problemas judiciales
Anexo 2. Problemas relacionados con el consumo excesivo crnico de
alcohol.
15
MAANA COMIDA TARDE CENA NOCHE UNIDADES/DIA
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
TOTALES
Anexo 3. Tabla para la recogida de informacin sobre el consumo de bebidas
alcohlicas. En unidades.
Anexo 4. Ejemplos de cuantificacin de bebidas alcohlicas por unidades.
16
Anexo 5.Cuantificacin de diferentes cantidades de bebidas alcohlicas en
Unidades.
CUESTIONARIO GENERAL SOBRE HBITOS DE VIDA (SI / NO)
1 Piensa usted que come demasiados dulces?
2. Le han ofrecido alguna vez un porro o una dosis de cocana?
3. Le ha molestado alguna vez la gente criticndole su forma de beber?
4. Se ha planteado en alguna ocasin hacer algo de ejercicio semanalmente?
5. Considera usted que duerme las horas necesarias para estar a tono durante el da?
6. Ha tenido usted la impresin de que debera beber menos?
7. Se ha planteado seriamente en alguna ocasin dejar de fumar?
8. Le han comentado alguna vez que debera comer ms frutas y verduras?
9. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su forma de beber?
10. Le han comentado en alguna ocasin que debera fumar menos?
11. Alguna vez lo primero que se ha planteado por la maana ha sido beber para
calmar sus nervios o para librarse de la resaca?
12. Se ha planteado en alguna ocasin cambiar su costumbre de consumir pastillas
para dormir por tcnicas de relajaci
Anexo 6. Test de CAGE camuflado.
17
Tipo de bebida
Vino
Cerveza
Destilados (Ginebra, Vodka,
Whisky, etc)
Generosos (Jerez, Cava,
Vermut)
Volumen
1 vaso (100 cc)
1 litro
1 caa (200 cc)
1 litro 1
1 carajillo (25 cc)
1 copa (50 cc)
1 combinado (50 cc)
1 litro
1 copa (50 cc)
1 vermut (100 cc)
1 litro
Nmero de Unidades de
bebida estndar (UBE)
1
10
1
5
1
2
2
40
1
20
1. Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica?
(0) nunca (1) una o menos veces al mes (2) 2 a 4 veces al mes (3) 2 o 3 veces a
la semana
(4) 4 o ms veces a la semana
2. Cuntas consumiciones de bebidas alcohlicas suele realizar en un da de consumo
normal?
(0) l 2 (l) 3 4 (2) 5 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o ms
3. Con qu frecuencia toma 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da?
(0) Nunca (1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente (3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
4. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber
una vez haba empezado?
5. Con qu frecuencia en el curso de ltimo ao ha necesitado beber en ayunas para
recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior?
6. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba de
usted porque haba bebido?
7. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o
sentimientos de culpa despus de haber bebido mucho el da anterior?
8. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo que sucedi
la noche anterior porque haba estado bebiendo?
9. Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted haba bebido?
(0) No (2) S, pero no en el curso del ltimo ao (4) S, el ltimo ao
10. Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario han mostrado preocupacin
por su consumo de bebidas alcohlicas o le han sugerido que deje de beber?
(0) No (2) S, pero no en el curso del ltimo ao (4) S, el ltimo ao
Anexo 7. AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test
Mujeres > 6; hombres > 8; y mayores de 65 aos > 5 pero; consumo de riesgo o problemas previos con la bebida.
Mujeres y hombres > 13; problemas con el alcohol y probable dependencia fsica del alcohol.
18
CRITERIOS DSM IV* CIE 10**
TOLERANCIA
a) Necesidad de aumentar las cantidades X (a,b) X (a,b)
b) El efecto disminuye claramente
SNDROME DE ABSTINENCIA X (a,b) X (a,b)
a) Sntomas de abstinencia
b) Bebe para aliviar la abstinencia
PRDIDA DE CONTROL
a) Esfuerzos para controlar o interrumpir el consumo X (a)
b) Beber ms de lo esperado o antes de lo previsto X (b) X (b)
c) Deseo intenso o vivencia de compulsin por beber X (c)
NEGLIGENCIA EN ACTIVIDADES X X
Reduccin de la vida social,
ocupacional o recreativa
(Abandono de las fuentes
de placer o diversiones)
SEGUIR BEBIENDO PESE A LAS CONSECUENCIAS X (a,b) X (a,b)
a) Fsicas
b) Psicolgicas
PASAR LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO BEBIENDO
o intentado conseguir el alcohol o recuperndose X Esta incluido en
el apartado de
negligencia
NMERO DE CRITERIOS Y
DURACIN PARA EL DIAGNSTICO Tres o mas criterios 3 o mas criterios
de los 7 en cualquier de los 6 en cualquier
periodo de 12 meses priodo de tiempo
CARACTERSTICAS Se distingue entre Es posible hacer el
dependencia diagnstico de
con y sin abstinencia dependencia sin los
criterios de tolerancia
y de abstinencia
Anexo 8. Criterios diagnsticos de dependencia en las clasificaciones DSM
IV y CIE 10
Nota: La X ndica que el criterio est presente. Las expresiones X(a, b) o X(c) indican que el mismo criterio
incluye las partes a y b que el criterio slo incluye c , respectivamente.
*American Psychiatric Associatin. DSM IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Barcelona; Masson, 1995.
** OMS. CIE 10. Decima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades. Trastornos mentales y
del comportamiento. Pautas diagnsticas y de actuacin en atencin primaria. Madrid; Meditor, 1998.
Tomado de: Rubio G, Santo Domingo J. Gua practica de intervencin en el alcoholismo. Madrid; Gabriel Rubio,
2000.
19
MALT S: valoracin subjetiva del test MALT (SI / NO)
1. En los ltimos tiempos me tiemblan a menudo las manos
2. A temporadas, sobre todo por la maana, tengo una sensacin nauseosa o
ganas de vomitar
3. Alguna vez he intentado calmar la resaca, el temblor o la nusea matutina
con alcohol
4. Actualmente me siento amargado por mis problemas y dificultades
5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o el almuerzo
6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohlica, a veces, siento la necesidad
irresistiblede seguir bebiendo
7. A menudo pienso en elalcohol.
8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el mdico me lo habla prohibido.
9. En las temporadas que bebo ms como menos
I0. En el trabajo me han llamado ya la atencin por mis ingestas de alcohol y/o
alguna vez he faltado al trabajo por haber bebido demasiado la vspera.
11. ltimamente prefiero beber el alcohol a solas (y sin que me vean)
11 bis. Bebo de un trago y ms deprisa que los dems
12. Desde que bebo ms, soy menos activo
13. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) despus de
haber bebido.
14. He ensayado un sistema para beber (p. e., no beber antes de determinadas
horas)
15. Creo que debera limitar mis ingestas de alcohol.
16. Sin alcohol no tendra tantos problemas.
17. Cuando estoy excitado, bebo alcohol para calmarme.
18. Creo que el alcohol est destruyendo mi vida.
19. Tan pronto quiero dejar de beber, como cambio de idea y vuelvo a pensar
que no
20. Otras personas no pueden comprender por qu bebo.
21. Si no bebiera, me llevara mejor con mi esposa/o (pareja)
22. Ya he probado pasar temporadas sin alcohol
23. Si no bebiera, estara contento conmigo mismo.
24. Repetidamente me han mencionado m aliento alcohlico.
25. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notario
26. A veces al despertar despus de un da de haber bebido mucho, aunque sin
embriagarme,no recuerdo en absoluto las cosas que ocurrieron la vspera
20
MALT O: valoracin objetiva del test MALT
1. Enfermedad heptica (mnimo un sntoma clnico; p. ej., consistencia
aumentada, hepatomegalia, dolor a la presin, etc., y al menos un valor de
laboratorio patolgico: por ejemplo, GOT GPT o GGT. (Slo procede cuando se trata
de una hepatopata alcohlica o de origen desconocido, descartar hepatitis vrica,
hepatomegalia de cardiopata congestiva, etc.)
2. Polineuropata (slo procede cuando no existen otras causas conocidas; por
ejemplo. Diabetes mellitus o intoxicaciones crnicas especficas)
3. Defirium tremens (actual o en la anamnesis)
3. Consumo alcohlico superior a los 150 ml (120 g). En la mujer: 120 ml (96 g)
de alcohol puro al da, al menos durante unos meses
4. Consumo alcohlico superior a los 300 ml (240 g). En la mujer: 240 ml (192
g) de alcoholpuro, una o ms veces al mes
6.Fetor alcohlico (en el momento de la exploracin mdica)
7. Los familiares o allegados ya han buscado en una ocasin consejo acerca del
problema alcohlico del paciente (mdico, asistente social o instituciones
pertinentes)
Anexo 9. MALT (Mnchner Alkoholimus Test).
Para la confirmacin del SDA. Consta de una parte subjetiva autoaplicada (MALT
S), y otra objetiva valorada por el mdico (MALT O). El resultado se obtiene
sumando las respuestas afirmativas del MALT S, a las afirmativas multiplicada por
cuatro del MALT O. Valores inferiores a 6 se consideran normales, entre 6 10
sospecha de SDA, y los superiores a 10 confirman el SDA.
21
Ventajas:
Lugar de acceso universal y casi obligado de la poblacin.
Atencin continuada que facilita la implantacin de modelos de cambio.
Evita la estigmatizacin e institucionalizacin de los sujetos con PRA.
Facilita un abordaje de los problemas en el mbito familiar.
Posible prestigio del centro para su poblacin de referencia.
Inconvenientes:
Escasa importancia que se concede al consumo de riesgo.
Pesimismo a priori sobre los resultados de la actuacin sobre los PRA.
Consideracin del bebedor excesivo como un no enfermo.
Anexo 10. Ventajas e inconvenientes para realizar consejo mdico y programa
de intervencin breve en AP.
Anexo 11. Ejemplo para jvenes sobre los efectos del alcohol, y su
tratamiento. Instituto de investigacin de Drogodependencias. Universidad Miguel
Hernndez. Consejos alcohol para jvenes. Conselleria de Bienestar social.
Direccin General de Drogodependencias. Generalitat Valenciana. 2000.
22
Paciente:________________________________Fecha: _________________
Hora:__________________
Frec. Cardiaca: _________________ Tensin Arterial:________
Nuseas o Vmitos - Observar si tiene nuseas o vmitos.
0 no tiene ni nuseas ni vmitos
1 tiene nuseas pero sin llegar al vmitos
2
3
4 nuseas espordicos con arcadas
5
6
7 nuseas constantes con frecuentes arcadas y vmitos
Temblores - Observacin de temblores en las manos/dedos al extender las palmas y separar los
dedos.
0 no hay temblor
1 no es visible, pero el paciente puede sentirlo en los dedos
2
3
4 moderado, teniendo las palmas extendidas
5
6
7 intenso, incluso sin tener las palmas extendidas
Sudoracin paroxstica - Observacin de sudoracin.
0 no se puede apreciar sudoracin
1
2
3
4 gotas de sudor en la frente
5
6
7 sudor a chorros
Ansiedad - Preguntarle si se siente nervioso.
0 no presenta ansiedad manifiesta
1 levemente ansioso
2
3
4 moderadamente ansioso o en estado de alerta
5
6
7 equivalente a los estados de angustia vistos en el delirium o en las reacciones psicticas
Agitacin - Observacin de la actividad motriz.
0 actividad habitual
1 presencia de una actividad superior a la normal
2
3
4 moderadamente nerviosos e inquieto
5
6
7 cambios de postura durante la mayor parte de la entrevista o dar vueltas constantemente
Alteraciones tctiles - Preguntarle si siente sensaciones de "pinchazos, hormigueos, quemazn,
entumecimiento o acorchamiento" en alguna regin de su piel.
0 ninguna
1 ligersima sensacin de " ------------
23
2 ligera sensacin de " -----------
3 moderada sensacin de ------------
4 moderadas alucinaciones tactiles
5 intensas alucinaciones
6 extremadamente intensas alucinaciones
7 continuas alucinaciones
Alteraciones auditivas - Preguntar si est oyendo sonidos a su sonidos a su alrededor, si stos son
bruscos, si se asusta de orlos, si escucha ruidos de cosas que no estn ah. Observar su
comportamiento.
0 no estn presentes dichas alteraciones
1 apenas asustado o temeroso
2 ligeramente asustado o temeroso
3 moderadamente asustado o temeroso
4 alucinaciones moderadamente intensas
5 alucinaciones intensas
6 alucinaciones extremadamente intensas
7 alucinaciones constantes
Alteraciones visuales - Preguntarle si le parece que la luz es muy brillante, o de color
distinto, o si est viendo algo que le resulta extrao y que sabe que no est all. Observar
el comportamiento.
0 no estn presentes
1 ligersimas alteraciones de la sensibilidad visual
2 ligeras alteraciones de la sensibilidad visual
3 moderadas alteraciones de la sensibilidad visual
4 alucinaciones de intensidad moderada
5 intensas alucinaciones
6 alucinaciones extremadamente intensas
7 alucinaciones constantes
Dolor u opresin de cabeza - Preguntarle si tiene molestias o la sensacin de tener
como una cinta alrededor de su cabeza, as como por la presencia de mareos o vrtigos.
0 no estn presentes
1 molestias muy ligeras
2 ligeras
3 moderadas
4 moderadamente intensas
5 intensas
6 muy intensas
7 extremadamente intensas
Orientacin y disminucin del nivel de conciencia - preguntarle la fecha, dnde est y si reconoce
a la gente de alrededor.
0 est orientado y puede realizar clculos consecutivos
1 no puede realizar clculos consecutivos y duda sobre la fecha
2 desorientado para la fecha en unos dos das
3 desorientado en la fecha en ms de dos das
4 desorientado en lugar y/o en reconocer a la gente
Puntuacin total (mximo posible 67): ........................
CIWA < 10: SAA leve
CIWA 10 - 20: SAA moderado
CIWA > 20: SAA grave
Anexo 12. Escala del Instituto Clnico para la valoracin del sndrome de
abstinencia al alcohol (CIWA Ar).
24
Anexo 13.
Frmacos tiles para el tratamiento en la desintoxicacin Alcohlica
25
F r m a c o . P r e s e n t a c i n
farmacutica. Dosis
Tiapride. (Tiaprizal ampollas y
comprimidos de 100 mg, solucin 0.5
mg por gota). A dosis de 500 900
mg/da, repartidos en 3 dosis.
Tetrabamato. (Sevriumcomprimi-
dos de 300 mg ) A dosis de 1800
3000 mg /da, repartidos cada 8 horas.
Benzodiacepinas:
Diacepam (Valium comprimidos
de 5 y 10 mg. A dosis de 10 mg/6 8
horas).
Loracepam (Orfidal comprimidos
de 1 mg. A dosis de 1mg/6 8 horas).
Clormetiazol (Distraneurine
capsulas de 192 mg. A dosis de 1344
2688 mg/da)
Caractersticas de su accin
Posee un efecto antitremrico, y
ansioltico. Puede aparecer
extrapiramidalismo. Efecto sedante
discreto.
Posee efecto antitremrico,
anticonvulsivante, miorelajante y
ansioltico. Efecto sedante discreto.
Efectos secundarios:somnolen-
cia/euforia. Contraindicado en hepat-
patas severos.
Pueden producir adiccin. Reaccin
cruzada con el alcohol
Pueden producir adiccin. Reaccin
cruzada con el alcohol
Anexo 14. Seleccin del tratamiento del SAA* segn gravedad del mismo
(utilizando la CIWA AR**) y patologa subyacente.
SAA*= Sndrome de abstinencia alcohlica.
CIWA Ar**= Escala del Instituto Clnico para la valoracin del sndrome de
abstinencia al alcohol
26
SAA leve
CIWA<10
SAA moderado
CIWA 10-20
SAA grave
CIWA>20
Se puede realizar la
desintoxicacin
ambulatoria si no
existen
contraindicaciones
Paciente
sano
Presencia de patologa mdica asociada
Crisis
epilpticas
Insuficiencia
respiratoria
Insuficiencia
cardiaca
Insuficiencia
heptica
Diacepam Tiapride Tetrabamato Loracepam
Elegir entre:
Tetrabamato
Tiapride
Clometiazol
Benzodiacepinas
El SAA no
suele requerir
tratamiento
farmacolgico
Desintoxicacin
hospitalaria
CIWA
Anexo15. Interdictores. Dosis/da, efectos secundarios y contraindicaciones
Anexo 16. Caractersticas del tratamiento con interdictores.
27
Frmaco
Dosis /da
Efectos secundarios
Interacciones
Contraindicaciones
Di sul f i ram( Ant abus
comprimidos de 250
mg).
250 500 mg
Somnolencia, astenia,
trastornos sexuales,
N e u r o p a t a s ,
hepatotxico, teratgeno.
Metronidazol,
Fenitoina, Isoniacida,
anticoagulantes orales
Cardiopata, Neumopata,
hepatopata, depresin,
Psicosis, Epilepsia,
Insuficiencia renal,
neuropata, embarazo,
trastorno de la
personalidad.
Cianamida Clcica
(Colme, en realidad es
Carbimida Clcica,
solucin 3 mg por gota).
36 150 mg
No
Embarazo, cardiopata,
enfermedad tiroidea,
trastorno de la
personalidad
-Actan bloqueando el metabolismo del alcohol, dando lugar a una
intoxicacin por acetaldehido. Producen cuando interaccionan con el alcohol, la
denominada reaccin Disulfiram, que se manifiesta con cefaleas, rubor facial,
sudoracin profusa, taquicardia, hipotensin ortosttica, visin borrosa,
obnubilacin, nauseas, vmitos, hipertensin, palpitaciones, disnea y una
sensacin intensa de malestar.
-El tratamiento se basa en mantener al paciente en decbito con los pies
elevados y antihistamnicos orales, y si no mejora, traslado al hospital.
-El efecto teraputico se consigue con la disuasin a beber que ejerce el miedo
a sufrir esta reaccin.
-Su utilizacin debe hacerse siempre con el conocimiento y compromiso del
paciente. Se suelen usar despus de la primera recada. Suelen usarse durante 6
meses. Si siguen bebiendo deben retirarse por la alta incidencia de
complicaciones hepticas y neurolgicas.
Anexo 17. Otros frmacos utilizados en la deshabituacin alcohl
28
Frmaco. Presentacin
farmacutica. Dosis
Inhibidores de la recaptacin de
Serotonina. Fluoxetina (Prozac,
comprimidos 20 mg, un comp./da)
Antagonistas de los opiceos.
Naltrexona. (Revia comprimidos de 50
mg, Un comp./da)
Acamprosato (Campral comprimidos
de 333 mg. Dos comp/8 horas si>60
Kg)
Caractersticas de su accin
Disminuyen el ansia de beber. Se ha
comprobado que los sujetos beben
menos das y menos cantidad.( )
Parece disminuir la cantidad de alcohol
consumido, y disminuir el consumo en
los periodos de recadas, ya que tiene
cierta accin sobre los mecanismos de
recompensa y la perdida de control.
Produce cefalea, ansiedad y
epigastralgia. Riesgo de
hepatotoxicidad. Durante 6 meses
como mnimo.( )
Parece actuar en el sistema
glutamato/NMDA. Se ha mostrado
eficaz a la hora de reducir el consumo
y mantener la abstinencia ( ). Se inicia
al principio de la desintoxicacin y se
mantiene 12 meses. Al inicio del
tratamiento puede aparecer diarrea.
Contraindicado en la Insuficiencia renal
grave.
TABLAS Y FIGURAS. ABUSO DE ALCOHOL
Figura 1. Relacin entre las diferentes cantidades de alcohol consumidas, las
enfermedades relacionadas y las posibilidades de intervencin.
Tabla 1. Categoras diagnsticas segn el consumo de alcohol, y las alteraciones relacionadas: PRA*: Problema
relacionado con el alcohol. SDA**: Sndrome de dependencia alcohlica.Tomado de: A Gonzalez Botella y R Sinde.
Usuario bebedor de riesgo. En: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Gua de actuacin en
Atencin Primaria. Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, 1998.
29
Tipo de bebedor
Consumo unidades/da
PRA previsibles
Intervencin.
Varn 1
Mujer 1
3
2
7,5
5
26,5 %
53 %
9,5 %
6%
5%
ABSTEMIO
DE RIESGO
LIGERO
DE RIESGO
MEDIO
DE RIESGO
ALTO
DEPENDIENTE
Sin efectos nocivos para la salud
Educacin sanitaria Programas de Itervencin
Pueden empezar a
tener problemas de
salud. Si el consumo
se concentra en 1 2
das, riesgo de pro-
blemas socio-legales.
Posiblemente existe
ya algunos prolemas
psquicos, socio-labo-
rales o fsicos relacio-
nados con el
consumo.
Existen datos que
indican dependencia.
Tto. especializado
Abstemio
Bebedor moderado
Bebedor de riesgo
Bebedor de riesgo con PRA*
Bebedor de riesgo con SDA**
No consume alcohol de forma habitual
Consume alcohol de forma habitual, por debajo
del lmite de riesgo
Hombres, consumo > 280 g/ semana; mujeres
> 168 g/ semana
o > 80 g en un solo da, al menos una vez al
mes, aunque no se exceda el lmite semanal
Consumo de alcohol en condiciones
inadecuadas: embarazo, conduccin o menor
Cualquier deterioro fsico, psquico o social
provocado por el consumo de alcohol
Vinculacin conductual y/o psicoblolgica con el
alcohol. Es el equivalente al concepto clsico de
dependencia.
Figura 2. Algoritmo diagnstico del consumo de alcohol.
30
NO
Abstemio
S
Sospecha
de SDA
Consume >
280 g/ semana
(Hombres) >
168 g/ semana
(Mujeres)?
Consume alcohol en
condiciones
inadecuadas:
embarazo, conduccin o
menor de edad?.
NO
S
Bebedor
de riesgo
PRA
S
NO
S
NO
Bebedor
moderado
NO
Test
MALT
Confirma
SDA
SDA
S
NO
S
Deteccin
oportunistica
consumo de alcohol
en consulta mdica y
de enfermera.
(PAPPS).
Consume
alcohol ?
Aplicacin en consulta
del -Test de CAGE
camuflado. -Test AUDIT
Cuestionario de
cuantificacin del
consumo de alcohol
Se ha
detectado
cualquier
PRA
Consume > 80g
en un solo da, al menos
una vez al mes, aunque no
se exceda el lmite
semanal
Tabla 2. Consejos para controlar el consumo.
Modificada de: Diez JF y Pea C. Prevencin del consumo excesivo de alcohol. En:
Vzquez Barquero JL (ed.). Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Grupo Aula
Mdica, 1998
31
Primero explorar aquellas que se le puedan ocurrir al sujeto.
Sustituir bebidas de mayor graduacin por otras de menor.
Diluir las bebidas alcohlicas con refrescos o hielo.
Alternar bebidas alcohlicas con no alcohlicas.
Consumir en recipientes ms pequeos (chupitos en vez de copas, por ej.).
Consumir bebidas sin alcohol (que llevan cantidades mnimas).
Sustituir bebidas alcohlicas por no alcohlicas.
Uno o dos das a la semana sin alcohol.
Beber solo durante las comidas. Incluso solo en el segundo plato.
No sobrepasar un vaso por comida.
Rechazar bebidas alcohlicas en alguna ronda.
Comenzar a beber mas tarde.
Beber a pequeos sorbos y despacio.
Antes de comenzar la reunin, fijarse un lmite en el consumo.
Abandonar temporalmente las reuniones que propician su consumo. Reducir
visitas o tiempo de permanencia en estas reuniones.
Realizar actividades alternativas en el tiempo dedicado a beber (hobbys en
general).
No beber fuera de las comidas y en casa (los tragos suelen ser ms
generosos).
Analizar los cambios positivos que se producen al controlar el consumo:
mejor estado fsico, mayor autoestima, mejora de las relaciones sexuales, de
pareja, familiares y sociales. Y relacionar los sntomas del paciente cuando
reanuda el consumo.
Tabla 3. Algoritmo teraputico de los Problemas Relacionados con el Alcohol.
En lnea discontinua, posibles notificaciones a lo largo del tratamiento.
32
Criterios
de
SDA
S
NO
Desea
abandonar
el hbito
NO
S
Derivar a la UCA
Tratamiento del SDA
Abstemio?
Of r e c e r
entrevista
posterior
NO
Seguimiento
en AP
S
Bebedor de riesgo
Programa de
intervencin breve
Valoracin
biopsicosocial
PROBLEMAS RELACIONADOS CON
EL CONSUMO DE ALCOHOL
NO
Abstemio
S
Sospecha
de SDA
Consume >
280 g/ semana
(Hombres) >
168 g/ semana
(Mujeres)?
Consume alcohol en
condiciones
inadecuadas:
embarazo, conduccin o
menor de edad?.
NO
S
Bebedor
de riesgo
PRA
S
NO
S
NO
Bebedor
moderado
NO
Test
MALT
Confirma
SDA
SDA
S
NO
S
Deteccin
oportunistica
consumo de alcohol
en consulta mdica y
de enfermera.
(PAPPS).
Consume
alcohol ?
Aplicacin en consulta
del -Test de CAGE
camuflado. -Test AUDIT
Cuestionario de
cuantificacin del
consumo de alcohol
Se ha
detectado
cualquier
PRA
Consume > 80g
en un solo da, al menos
una vez al mes, aunque no
se exceda el lmite
semanal
Figura 2. Algoritmo diagnstico del consumo de alcohol
CRIBADO
-Podemos diferenciar:
a)La entrevista clnica. Como procedimiento para determinar la cantidad de
alcohol consumido, se ha mostrado como la mejor prctica evaluativa
5
. Durante ella
se pasa revista a los distintos momentos del da, de forma rgida, evaluando la can-
tidad consumida en cada uno de ellos. Es imprescindible no hacer comentarios
moralistas sobre su habito de bebida. Debe valorarse el consumo semanal, ya que
tiende a concentrarse en los fines de semana. Ver Anexo 3.
b)Cuestionarios de deteccin.: CAGE Y AUDIT
SEGUIMIENTO.
-Abstemios y bebedores no de riesgo.
Realizacin de nueva entrevista y refuerzo de esta conducta a los dos aos
(PAPPS).
-Bebedores de riesgo.
Realizacin de nueva entrevista a los 15-30 das, para realizacin del programa
de intervencin breve (15 minutos). Evaluacin posterior cada 3 meses para corro-
borar disminucin de ingestas, por entrevista y marcadores biolgicos (10 minu-
tos)
2
. Si disminuye su ingesta ir ampliando los plazos hasta 2 aos.
DERIVACION /INTERCONSULTA
Con la UCA:
-Sujeto con SDA, incluyendo a los sujetos en los que han fracasado otros inten-
tos de desintoxicacin.
-Existencia de disfuncin familiar grave.
-Falta de apoyo sociofamiliar.
-Dependencia psicolgica intensa de la bebida.
-Politoxicomanias.
-Peticin expresa del paciente o familia.
Criterios
de
SDA
S
NO
Desea
abandonar
el hbito
NO
S
Derivar a la UCA
Tratamiento del SDA
Abstemio?
Of r e c e r
entrevista
posterior
NO
Seguimiento
en AP
S
Bebedor de riesgo
Programa de
intervencin breve
Valoracin
biopsicosocial
Figura 3. Algoritmo diagnstico del consumo de alcohol
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y
TRASTORNOS DE ADAPTACION EN
ATENCION PRIMARIA
AUTORES
Hernndez Snchez, M Magdalena
Mdico. Centro de Salud de Novelda.
Horga de la Parte, Jos Francisco
Catedrtico de Farmacologa Clnica UMH
Navarro Cremades, Felipe
Psiquiatra. Centro de Salud de San Juan
Mira Vicedo, Asuncin
Mdico. Centro de Salud de Novelda.
1. INTRODUCCIN.
1.1. IMPORTANCIA EN ATENCIN PRIMARIA
Segn el estudio realizado por la OMS el mas importante de los realizados hasta
la fecha, que informa de la prevalencia de los trastornos psiquitricos en la pobla-
cin mundial, los mas frecuentes fueron ansiedad, depresin, trastornos relaciona-
dos con el alcohol y trastornos somatomorfos. Otros estudios estiman la prevalencia
de trastornos como ansiedad, depresin, irritabilidad, insomnio y fatiga en la pobla-
cin general en un amplio rango que oscila entre 1,8-7.9 % para varones y 2.7-16.5
% para mujeres.
Por otra parte se encuentra ampliamente aceptado que los trastornos psiqui-
tricos encontrados en la comunidad son menos graves que los identificados en los
servicios de hospitalizacin psiquitricos. En la comunidad predominan los trastor-
nos de ansiedad y depresin leves. Esto no implica que la morbilidad en la comu-
nidad o en atencin primaria deba ser considerada menor. Cuando se realizan
clculos econmicos se comprueba que la morbilidad de los pacientes psiquitri-
cos identificados por el mdico de familia, produjeron un coste el doble que el de
los enfermos psiquitricos hospitalizados y doce veces mas que el que se produjo
en la atencin a los pacientes psiquitricos en las consultas de salud mental. Siendo
tan importante la prevalencia y el alto coste econmico que generan los trastornos
de ansiedad en la poblacin general y presentando muchos de stos pacientes sn-
tomas fsicos en vez de psicolgicos es por lo que se confirma que la principal
tarea del mdico de familia en relacin a los pacientes psiquitricos que presentan
trastornos de ansiedad es el de ser capaz de diagnosticar, iniciar el tratamiento y
saber cuando derivar al paciente a la atencin especializada.
1.2. CLASIFICACIONES PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA
En los ltimos aos se ha evidenciado que los sistemas de clasificacin psi-
quitricos elaborados sobre todo en el medio hospitalario no son satisfactorios para
la atencin primaria.
1
La mayora de los pacientes en atencin primaria presentan malestar psicolgi-
co y resulta difcil diferenciar lo que es un rasgo normal (ansioso o depresivo) de lo
que es un trastorno psiquitrico leve. Por el contrario los pacientes derivados a las
consultas de salud mental, sobre los que se han diseado las clasificaciones psi-
quitricas actuales presentan una sintomatologa florida, claramente superior al
rango de normalidad, y por lo tanto fcil de diagnosticar.
En base a sta necesidad de desarrollar sistemas clasificatorios especficos para
atencin primaria y de identificar a la psiquiatra en atencin primaria como un rea
independiente de conocimiento es por lo que las dos clasificaciones psiquitricas,
el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la
American Psychiatric Association, y la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su cuarta y dcima edicin,
respec-tivamente, hayan elaborado criterios diagnsticos especficos para los tras-
tornos mentales en atencin primaria. Las principales caractersticas de stas cla-
sificaciones psiquitricas para atencin primaria son:
1.DSM-IV-AP. Se basa, fundamentalmente, en un sistema de algoritmos que
permiten establecer un diagnstico. Se le ha criticado ser excesivamente compli-
cada y poco clara, ya que est pensada principalmente para investigacin, lo cual
dificulta su aplicacin clnica.
2. CIE-10-AP. Esta clasificacin selecciona 25 categoras que se supone son
las ms importantes en atencin primaria. En cada categora se desarrolla una ficha
con secciones como: quejas presentes, pautas para el diagnstico, diagnstico dife-
rencial, informacin esencial y recomendaciones especficas para el paciente y su
familia, pautas de medicacin y consulta a un especialista. La orientacin es abso-
lutamente clnica y constituye un mnimo que el mdico de atencin primaria debe
conocer para orientar el diagnstico y el tratamiento.
De las 25 categoras de trastornos mentales y del comportamiento que recoge
la CIE-10 para la atencin primaria, ocho corresponden a trastornos de ansiedad o
lo que la CIE-10 denomina Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estre-
santes y somatomorfos . La versin de atencin primaria del DSM-IV comparada
con la de la CIE-10 muestra importantes diferencias en dos aspectos fundamenta-
les, los criterios de clasificacin de los trastornos mentales utilizados y el nmero
de trastornos mentales incluidos. En general, puede decirse que la CIE-10-AP es
ms sencilla y bsica que el DSM-IV-AP.
En el DSM-IV-AP se ha reemplazado el esquema de clasificacin utilizado en la
versin de psiquiatra por otro ms prctico, teniendo en cuenta el contexto de
actuacin del mdico de atencin primaria. As, esta clasificacin establece los
siguientes bloques:
2
1. Trastornos que se presentan normalmente en el contexto de la atencin pri-
maria
1.1. Ansiedad
1.2 Sntomas fsicos inespecficos ( no son objeto de sta gua)
2. Problemas psicosociales.
3. Otros trastornos mentales.
4. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.
En cuanto a la extensin de la clasificacin, el nmero de trastornos mentales
que el DSM-IV-AP considera que el mdico de atencin primaria debe conocer y tra-
tar es considerablemente mayor que el contemplado por la versin de atencin pri-
maria de la CIE-10, estando recogidos y detallados no slo todos los trastornos
mentales, sino tambin los problemas psicosociales.
1.3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1.3.1 Clasificaciones actuales de los trastornos de ansiedad
Con fines didcticos y de sistematizacin del uso de esta gua, enfocamos el
tema de los trastornos de ansiedad, englobando los dos sistemas de clasificacin
DSM y CIE ya descritos, para atencin primaria (Tabla 1). Entre parntesis y en
color rojo se identifica el nmero de ficha del listado de categoras y trastornos
mentales y del comportamiento de la CIE-10-AP.
1.4. QUE ES LA ANSIEDAD?
1.4.1 Definicin. Ansiedad fisiolgica y patolgica
La ansiedad es una emocin normal que se experimenta en situaciones ame-
nazadoras. El estado mental de miedo se acompaa de cambios fisiolgicos que
preparan para la defensa o la huida, como el aumento de la frecuencia cardaca, la
presin arterial, la respiracin y la tensin muscular. La atencin se centra en la
situacin amenazadora, excluyendo otros asuntos. Pueden sumarse cambios como
consecuencia del aumento de la actividad simptica, como el temblor, la poliuria y
la diarrea. Estos cambios son las respuestas normales ante las situaciones peligro-
sas.
3
Tabla 1: Clasificaciones de los trastornos de ansiedad
4
DSM-IV-AP (1994)
Trastornos de ansiedad
F40.00 Agorafobia sin historia de
trastorno de angustia
F40.01Trastorno de angustia con
agorafobia
F40.1 Fobia social
F40.2 Fobia especfica
F41.0 Trastorno de angustia sin ago-
rafobia
F41.1 Trastorno de ansiedad genera-
lizada
F41.9 Trastorno de ansiedad no
especificado
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsi-
vo
F43.0 Trastorno por estrs agudo
F43.1Trastorno por estrs postrau-
mtico
F06.4 Trastorno de ansiedad debido
a enfermedad mdica
CIE-10 (1992)
Trastornos neurticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos
F40 Trastorno de ansiedad fbica
(10)
F40.0 Agorafobia
F40.00 Sin trastorno de pnico
F40.01 Con trastorno de pnico
F40.1 Fobia social
F40.2 Fobias especficas (aisladas)
F40.8 Otros trastornos de ansiedad
fbica
F40.9 Trastorno de ansiedad fbica
sin especificacin.
F41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Trastorno de pnico (11)
F41.1 Trastorno de ansiedad genera-
lizada (12)
F41.2 Trastorno mixto ansioso-
depresivo (13)
F41.3 Otro trastorno mixto de ansie-
dad
F41.8 Otros trastornos de ansieda-
despecificada
F41.9 Otros trnos de ansiedad no
especificado
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F43 Reacciones a estrs grave y
trastornos de adaptacin (14)
F44 Trastornos disociativos (de con-
versin) (15)
F45 Trastornos somatomorfos (16)
F48 Otros trastornos neurticos (17)
La ansiedad se convierte en patolgica cuando es desproporcionada para la
situacin y demasiado prolongada. Las caractersticas clnicas de los trastornos de
ansiedad son las de la ansiedad normal diferencindose en la duracin y la grave-
dad, pero no en cuanto a su forma. Otra diferencia importante es que en la ansie-
dad patolgica, la atencin se focaliza en la respuesta de la persona ante la
amenaza, como el aumento de la frecuencia cardaca, asociando preocupaciones
sobre lo anormal de esa respuesta, por ejemplo, pensando que esa aceleracin car-
daca indica una enfermedad cardaca, o preocupaciones sobre lo que terceras per-
sonas piensan que es anormal, por ejemplo, las preocupaciones de los fbicos
sociales sobre la posibilidad de que otras personas piensen que son torpes porque
les tiemblen las manos (tabla 2).
Tabla 2. Diferencia entre ansiedad normal y patolgica.
1.4.2. El triple sistema de respuesta
La ansiedad no es un fenmeno sintomatolgicamente unitario, implicando al
menos tres componentes o sistemas de respuesta:
Subjetivo-cognitivo (verbal-cognitivo). Experiencia interna de la ansiedad, per-
cepcin y evaluacin subjetiva de los estmulos y estados relacionados con la ansie-
dad, caracterizados por experiencias de miedo, alarma, inquietud, preocupaciones
pensamientos intrusivos
Fisiolgico-somtico. Mediado por la activacin del sistema nervioso autnomo
y que se caracteriza por temblor, sudoracin, incremento de la tensin muscular,
taquicardia, taquipnea, sntomas que son percibidos de forma molesta y desagra-
dable.
Motor-conductual. La conducta manifiesta escape y evitacin
5
Ansiedad fisiolgica
Mecanismo de defensa frente amena-
zas de la vida diaria
Reactiva a una circunstancia ambiental
Funcin adaptativa
Mejora nuestro rendimiento
Es ms leve
Menor componente somtico
No genera demanda de atencin psi-
quitrica
Ansiedad patolgica
Puede bloquear una respuesta adecua-
da a la vida diaria
Desproporcionada al desdencadenante
Funcin desadaptativa
Empeora el rendimiento
Es ms grave
Mayor componente somtico
Genera demanda de atencin psiqui-
trica
La disociacin de los sistemas de respuesta ocasionar diferentes perfiles de
respuesta, lo que orientar la eleccin teraputica individualizada.
1.5. ANSIEDAD PATOLGICA: Trastornos de Ansiedad
Trastornos de ansiedad
Ansiedad continua Ansiedad episdica
Trastorno por ansiedad generalizada
En situaciones concretas En cualquier situacin Mixto
Trastorno por ansiedad fbica Trastorno de pnico
Fobia simple (DSM) Fobia social Agorafobia Pnico con agorafobia(DSM)
Fobia especfica Agorafobia con pnico (CIE)
aislada (CIE)
Figura 1.Trastornos de ansiedad
1.5.1 Clasificacin
Los trastornos de ansiedad son aquellos sndromes en donde los sntomas de
ansiedad, fsicos y mentales, son importantes y persistentes, y no son secundarios
a ningn otro trastorno. Los trastornos de ansiedad en funcin de cmo se presen-
tan los sntomas se clasifican en aquellos que presentan sntomas continuamente
(trastorno por ansiedad generalizada) y aquellos con sntomas episdicos (figura 1).
Estos ltimos se dividen en aquellos en los cuales la ansiedad aparece en unas
situaciones concretas (trastornos por ansiedad fbica) y aquellos en los que la
ansiedad aparece en cualquier situacin (trastornos de pnico). Los trastornos de
ansiedad fbica se clasifican en fobia simple, fobia social y agorafobia. Algunos
pacientes tienen tanto episodios de ansiedad en las situaciones tpicas descritas
para la agorafobia, como episodios espordicos caractersticos del trastorno de
pnico. En los dos sistemas de clasificacin estos casos mixtos se denominan de
forma diferente: pnico con agorafobia en la DSM y agorafobia con pnico en la CIE.
(VER ALGORITMO DIAGNSTICO EN ANEXO 1)
1.5.2. Prevalencia de los trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la actividad clnica de atencin
primaria. Sin embargo, muchos pacientes consultan por los sntomas fsicos de la
ansiedad. La frecuencia aproximada de los distintos trastornos de ansiedad se reco-
ge en la tabla 3. Las cifras son aproximadas e imprecisas, ya que en los distintos
6
estudios se han utilizado diferentes criterios diagnsticos, sobre todo en aquellos
paciente en los que se combinan sntomas ansiosos y depresivos.
Tabla 3. Prevalencia de los distintos trastornos de ansiedad*
Prevalencia anual aproximada por mil
Trastornos por ansiedad generalizada 50
Trastornos fbicos
Agorafobia 30
Fobia social 25
Fobia especifica 100
Trastorno de pnico 10
Trastorno obsesivo-compulsivo 15
Trastorno mixto ansioso-depresivo 50
*Fuente: OPCS (1995), estudio comunitario en el R. U. y datos del
Epidemiological Catchment Area Study de los EE.UU.
2.TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
2.1. Etiologa
A.Factores predisponentes.
Factores genticos: Son importantes en la predisposicin a los trastornos por
ansiedad. La concordancia es mayor entre los gemelos monocigticos que entre los
dicigticos. Sin embargo, la contribucin exacta de los factores genticos al tras-
torno por ansiedad generalizada se desconoce.
Se ha sugerido que el tipo de educacin en la infancia predispone al trastorno
por ansiedad generalizada en la edad adulta. Sin embargo, no se han identificado
causas especficas. La ansiedad es un trastorno emocional frecuente en la infancia
pero la mayora de los nios ansiosos se convierten en adultos sanos, y no todos los
adultos ansiosos han sido nios ansiosos.
La personalidad ansiosa se relaciona con los trastornos de ansiedad, pero otros
tipos de personalidad tambin pueden favorecerlos al provocar que las personas
sean menos capaces de afrontar los acontecimientos estresantes.
7
B. Factores precipitantes.
Los trastornos por ansiedad suelen relacionarse con acontecimientos estresan-
tes, sobre todo cuando son amenazadores, como las dificultades en las relaciones
interpersonales, las enfermedades fsicas y los problemas laborales.
C. Factores de mantenimiento.
Los trastornos por ansiedad pueden cronificarse por la persistencia de los acon-
tecimientos estresantes que los han provocado, influyendo tambin los estilos de
pensamiento que hacen que los sntomas tengan un carcter estresante. Estos mie-
dos pueden crear un crculo vicioso que aumenta y prolonga la ansiedad.
2.2. Clnica.
La persona que sufre un trastorno de ansiedad generalizada presenta un aspec-
to tpico, su cara est contrada, con el ceo fruncido, postura de tensin, se mues-
tra inquieto y tembloroso, tiene la piel plida y con frecuencia sudorosa, sobre todo
las manos, los pies y las axilas. Llora con facilidad, lo que nos puede hacer pensar
en una depresin, pero en realidad expresa un estado de terror.
SNTOMAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
1. Psicolgicos:
Miedos anticipatorios.
Irritabilidad.
Sensibilidad al ruido.
Inquietud.
Falta de concentracin.
Preocupaciones excesivas.
2. Fsicos:
Gastrointestinales: Sequedad de boca.
Dificultad para tragar.
Molestias epigstricas.
Meteorismo.
Aumento de deposiciones o de deposiciones blandas.
Respiratorias: Constriccin en el pecho.
Dificultad para la respiracin.
Hiperventilacin.
8
Cardiovasculares: Palpitaciones.
Molestias precordiales.
Percepcin del latido cardiaco
Genitourinarios: Miccin frecuente o urgente.
Disfuncin erctil.
Molestias menstruales.
Amenorrea.
Neuromuscular: Temblor.
Parestesias.
Tinnitus.
Mareo.
Cefalea
Dolores musculares.
3. Trastornos del sueo:
Insomnio
Terrores nocturnos.
4. Otros sntomas:
Depresin
Obsesiones.
Despersonalizacin.
Es importante recordar que los sntomas fsicos pueden ser el motivo de con-
sulta de los pacientes, pero tambin es importante tener en cuenta que todos los
sntomas fsicos pueden deberse a una enfermedad fsica.
El sueo se altera de una forma tpica. Cuando se acuestan siguen con sus pre-
ocupaciones, cuando al final se duermen, se despiertan con frecuencia. Pueden
referir sueos desagradables, algunas veces presentarn terrores nocturnos, des-
pertndose de forma sbita, con un miedo intenso, a veces de forma parecida a las
pesadillas, y otras veces sin conocer la causa de su miedo. La presencia de des-
pertar precoz con incapacidad para volver a dormirse es mucho menos frecuente
entre los pacientes con trastorno con ansiedad que entre los pacientes con un tras-
torno depresivo. Por lo tanto el despertar precoz debera sugerir que los sntomas
ansiosos forman parte de un trastorno depresivo.
La hiperventilacin es una forma de respiracin rpida y profunda que ocasiona
un descenso de la concentracin de dixido de carbono en la sangre. Provoca una
sensacin de falta de aire que hace que el paciente respire con mayor intensidad.
Cuando un paciente tiene sntomas inexplicables, debe considerarse la posibilidad
de que hiperventile. El diagnstico debera realizarse ante la aparicin clara de los
9
sntomas durante los episodios de ansiedad o mediante la observacin de la respi-
racin durante un ataque espontneo.
El vrtigo no es rotatorio sino una sensacin de inestabilidad. La cefalea toma la
forma de constriccin o presin, en general bilateral y frontal u occipital.
2.3. Diagnostico.
El trastorno por ansiedad generalizada se diagnostica slo cuando los sntomas
han estado presentes durante varios meses (en la DSM-IV se especifica que seis
meses). Cuando los sntomas han estado presentes durante un perodo inferior, el
diagnstico correcto es el de trastorno adaptativo. Los criterios diagnsticos de
investigacin de la CIE-10 para el trastorno de ansiedad generalizada exigen la pre-
sencia de 4 sntomas de 22 (entre los cuales se incluyen 5 de los 6 sntomas que
contiene el DSM-IV) (tabla 4).
2.4. Diagnstico diferencial.
Se debe realizar diagnstico diferencial con otros trastornos en los que la ansie-
dad es un sntoma importante y con otras enfermedades fsicas o consumo de fr-
macos que producen sntomas parecidos (tabla 5).
-El trastorno depresivo podemos diferenciarlo del trastorno de ansiedad porque
el primero presenta mayor gravedad en los sntomas depresivos y por la cronologa
de los sntomas: la ansiedad antes que la depresin en los trastornos por ansiedad
generalizada. Siempre que se pueda debe recogerse informacin sobre estos
aspectos de un familiar o de otra persona adems del paciente. A veces la agitacin
de los trastornos depresivos graves puede ser confundida con la ansiedad, lo cual
puede evitarse en la exploracin con la bsqueda de sntomas depresivos en los
pacientes que refieren ansiedad.
-Esquizofrenia. Los pacientes que sufren este trastorno pueden referir en primer
lugar los sntomas ansiosos, incluso cuando se les pregunta directamente. Sera
importante preguntar al paciente ansioso por la causa a la que ellos atribuyen sus
sntomas, los pacientes que sean esquizofrnicos reconocern ideas extraas.
-En la demencia presenil o senil las quejas de ansiedad pueden ser el primer
sntoma de alarma. Debe explorarse siempre la memoria de una forma apropiada
cuando los pacientes ancianos consulten por ansiedad.
-La abstinencia de drogas o alcohol o el abuso de cafena pueden provocar
ansiedad.
-Enfermedades fsicas:
a) Tirotoxicosis. Esta produce irritabilidad, inquietud, temblor y
taquicardia. Deber explorarse en los pacientes el aumento del tama-
o del tiroides, la presencia de fibrilacin auricular y de exoftalmos, y
solicitarse las pruebas de funcin tiroidea en los casos indicados.
10
b) El feocromocitoma o la hipoglucemia tambin deben tenerse en
cuenta como causas de ansiedad.
c) Otras enfermedades fsicas pueden causar ansiedad por meca-
nismos psicolgicos o fisiolgicos. Es frecuente cuando existe alguna
razn especial para temer esa evolucin. Es importante preguntar a
los pacientes con ansiedad si conocen a alguien que tenga sntomas
similares.
2.5. Tratamiento.
Es importante tanto el abordaje farmacolgico como el no farmacolgico, psico-
lgico.
A- Abordaje inicial: Los mdicos de atencin primaria ven a pacientes ansio-
sos antes de que el trastorno haya persistido los seis meses necesarios para rea-
lizar un diagnstico formal de trastorno por ansiedad generalizada. En esta fase,
cuando el diagnstico adecuado es de un trastorno adaptativo, muchos pacientes
mejoraran con el dilogo y el apoyo. Debe ofrecrseles una explicacin clara sobre
los sntomas fsicos de la ansiedad, por ejemplo, que las palpitaciones son la exa-
geracin de una respuesta normal al estrs y no un signo de enfermedad carda-
ca. El paciente debe recibir ayuda para afrontar cualquier problema social que
pueda contribuir a la persistencia del trastorno.
Tabla 4. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE ANSIE-
DAD GENERALIZADA
11
DSM IV CIE 10
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expec-
tacin aprensiva) sobre una amplia gama de acon-
tecimientos o actividades (como el rendimiento
laboral o escolar) que se prolonga mas de seis
meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este
estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a
tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algu-
nos de los cuales han persistido mas de seis
meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de
estos sntomas:
-Inquietud o impaciencia.
-Fatigabilidad fcil.
CIE 10
A. Un perodo de al menos 6 meses de notable
ansiedad, preocupacin y sentimientos de apren-
sin (justificados o no) en relacin con aconteci-
mientos y problemas de la vida cotidiana
B. Por lo menos 4 de una lista de 22 sntomas,
y al menos un sntoma del 1 al 4:
Sntomas autnomos
1.Palpitaciones o golpeteo del corazn o
taquicardia
2.Sudoracin
3.Temblores o sacudidas
4.Sequedad de boca no debida a frmacos o
deshidratacin
12
-Dificultad para concentrarse o tener la
mente en blanco.
-Irritabilidad.
-Tensin muscular.
-Alteraciones del sueo (dificultad para
conciliar o mantener el sueo, o sensacin al
despertarse de sueo no reparador).
D.El centro de la ansiedad y de la preocupa-
cin no se limita a los sntomas de un trastorno del
Eje 1: por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no
hacen referencia a la posibilidad de presentar una
crisis de angustia (como en el trastorno de angus-
tia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia
social), contraer una enfermedad (como en el tras-
torno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o
de los seres queridos (como en el trastorno de
ansiedad por separacin), engordar (como en la
anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples snto-
mas fsicos (como en el trastorno de somatizacin)
o padecer una enfermedad grave (como en la hipo-
condra), y la ansiedad y la preocupacin no apare-
cen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno por estrs postraumtico.
E.La ansiedad, la preocupacin o los sntomas
fsicos provocan malestar clnicamente significati-
vo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
F.Estas alteraciones no se deben a efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo
drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (por
ejemplo, hipertiroidismo) y no aparecen exclusiva-
mente en el transcurso de un trastorno del estado
de nimo, un trastorno psictico o un trastorno
generalizado del desarrollo.
Sntomas toracoabdominales
5.Dificultad para respirar
6.Sensacin de ahogo
7.Dolor o malestar en el pecho
8.Nuseas o malestar abdominal
Sntomas relacionados con el estado mental
9.Sensacin de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento
10.Sensacin de irrealidad (desrealizacin) o
de
sentirse fuera de la situacin
(despersonalizacin)
11.Sensacin de ir a perder el conocimiento o
el control, o de volverse loco
12.Miedo a morir
Sntomas generales
13.Oleadas de calor o escalofros
14.Adormecimiento o sensacin de hormigueo
Sntomas de tensin
15.Tensin muscular o dolores y parestesias
16.Inquietud y dificultad para relajarse
17.Sentimiento de estar al lmite o bajo pre-
sin o de tensin mental
18.Sensacin de nudo en la garganta o de
dificultad para tragar
Otros sntomas no especficos
19.Respuesta de alarma exagerada a peque-
as sorpresas o sobresaltos
20.Dificultad para concentrarse o sensacin
detener la mente en blanco, debido a la
preocupacin o ansiedad
21.Irritabilidad persistente
22.Dificultad para conciliar el sueo debido a
las preocupaciones
C.El trastorno no satisface todos los criterios
para trastorno de pnico, trastorno de ansiedad
fbica, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno
hipocondraco.
D.Criterio de exclusin ms frecuentemente
usado: el trastorno no se debe a un trastorno org-
nico especfico, tal como hipertiroidismo, un tras-
torno mental orgnico o un trastorno por consumo
de sustancias psicoactivas, como un consumo
excesivo de sustancias de efectos anfetamnicos o
abstinencia a benzodiazepinas.
Tabla 5 CUADROS MDICOS Y CONSUMO DE SUSTANCIAS ASOCIADOS A
ANSIEDAD
13
Cuadros mdicos
Enfermedades endocrinas y metablicas:
Trastornos hipofisarios
Trastornos tiroideos
Trastornos paratiroideos
Trastorno suprarrenales
Feocromocitoma
Insulinoma
Hiponatremia
Deficiencias vitamnica
Enfermedades Cardiovasculares
Insuficiencia cardaca congestiva
Prolapso de Vlvula mitral
Arritmias
Miocardiopatas
Enfermedades respiratorias
Asma
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Neumona
HIpoxia
Apnea del sueo
Sndrome de hiperventilacin
Embolismo pulmonar
Enfermedades Inflamatorias
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Poliarterirtis nodosa
Arteritis de la temporal
Trastornos neurolgicos
Tumores cerebrales
Traumatismo craneal
Enfermedades vasculares cerebrales
Cefaleas
Encefalitis
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Demencia
Encefalopatas
Acatsia
Otras enfermedades
Neoplasias
Sndrome carcinoide
Infecciones crnicas
Porfiria
Uremia
Anemia
Enfermedades vestibulares
Enfermedades digestivas
Sndrome premenstrual.
Ansiedad inducida por sustancias
Intoxicacin por:
Cafena
Alcohol
Anfetaminas
Cocana
Fenciclidina ( PCP )
Inhalantes
Alucingenos
Cannabis
Supresin de
Alcohol
Opiceos
Cocana
Sedantes
Hipnticos
Ansiolticos
Frmacos
Analgsicos / antinflamatorios
Anestsicos
Anticonceptivos orales
Antidepresivos
Antiepilpticos
Antihipertensivos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Brocodilatadores
Corticoides
Hormonas tiroideas
Insulina
Litio
Simpaticomimticos
Otros
Metales pesados
Insecticidas organofosforados
Monxido de carbono
Dixido de carbono
Sustancias voltiles ( pintura, gasolina )
B-Abordaje no farmacolgico de los trastornos de ansiedad generalizada: Las
tcnicas para el manejo de la ansiedad permiten al paciente controlar sus preocu-
paciones y miedos a travs de la distraccin y del cuestionamiento de sus bases
lgicas para sustituirlas por modos ms racionales de pensamiento.
a.Entrenamiento en relajacin. Puede reducir la ansiedad si el paciente lo
practica con regularidad, pero con frecuencia es difcil convencer a los pacientes
para que lo hagan. El entrenamiento en relajacin en grupo puede mejorar la moti-
vacin.
b. Animar al paciente a realizar actividades de ocio y a retomar las activida-
des que han sido beneficiosas para l en el pasado.
c. Identificar y superar preocupaciones exageradas
d. Buscar soluciones para tratar de afrontar estos pensamientos negativos
cuando se presenten
e. Tratamiento de la hiperventilacin: Para cortar un episodio agudo el
paciente debe respirar en una bolsa para aumentar la concentracin alveolar de
dixido de carbono. Con este mtodo tambin demostramos al paciente que algu-
nos de los sntomas se deben a la hiperventilacin.
f. Para evitar otros episodios de hiperventilacin deben entrenarse para res-
pirar de forma lenta y controlada, primero supervisndolo y despus en su casa.
3.TRASTORNOS POR ANSIEDAD FBICA.
En estos trastornos los pacientes presentan sntomas similares a los que pade-
cen los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, pero aparecen en cir-
cunstancias determinadas. En algunos trastornos fbicos estas circunstancias son
escasas y el paciente est libre de ansiedad la mayor parte del tiempo, en otros
casos muchas situaciones producen ansiedad. Otras dos caractersticas definen a
los trastornos fbicos: el rechazo de las circunstancias que provocan la ansiedad,
y la ansiedad anticipatoria cuando se prev el encuentro con esas circunstancias.
Las circunstancias que pueden producir ansiedad incluyen lugares, seres vivios, y
fenmenos de la naturaleza.
La clasificacin de las fobias es bastante similar en la CIE-10 y el DSM-IV, se
diferencian en que los pacientes en la DSM-IV que presentan tanto agorafobia como
ataques de pnico no situacionales se consideran trastornos de pnico con agora-
fobia (asociada), en la CIE-10 estos mismos pacientes se clasifican como agorafo-
bia con ataques de pnico (asociados)
14
3.1 FOBIA SIMPLE:
3.1.1 Etiologa:
Entre los factores que predisponen a la aparicin de fobia especfica cabe citar
los acontecimientos traumticos, crisis de angustia inesperadas en la situacin que
se convertir en temida, observacin de otros individuos que sufren traumatismos
o muestran temor y transmisin de informaciones. Los objetos o situaciones temi-
dos tienden a implicar historia de la humanidad. Las fobias generadas por aconte-
cimientos traumticos o por crisis de angustia inesperadas acostumbran a aparecer
de forma particularmente aguda. Las fobias de origen traumtico no presentan una
edad de inicio caracterstica. Las fobias que persisten durante toda la etapa adulta
rara vez suelen remitir.
3.1.2 Clnica:
El paciente que padece fobia simple presenta nerviosismo, o un temor marca-
do, persistente y excesivo o irracional de forma inapropiada en presencia de un
objeto o en una situacin concreta, o cuando anticipa que se va a encontrar con l,
e intenta evitar ese objeto o situacin. Los sntomas que sufre el paciente son los
de cualquier trastorno de ansiedad. Las fobias especficas tambin pueden hacer
referencia a la posibilidad de perder el control, angustiarse y desmayarse al expo-
nerse al objeto temido.
En presencia del estmulo fbico aparece de forma inmediata y casi invariable-
mente una respuesta de ansiedad. El nivel de ansiedad o temor suele variar en fun-
cin del grado de proximidad al estmulo fbico y al grado en que la huida se ve
limitada. Debido a la aparicin de ansiedad anticipatoria cuando el individuo se ve
en la necesidad de entrar en situaciones fbicas para l, stas suelen acabar sien-
to evitadas. Con menos frecuencia, el individuo se obliga a s mismo a soportar la
situacin fbica, aunque esto propicia la aparicin de una intensa ansiedad.
Las personas que sufren este trastorno reconocen que la fobia es excesiva o
irracional. Tampoco debe diagnosticar una fobia especfica si el temor se considera
coherente teniendo en cuenta el contexto en que se produce. Si la fobia no provo-
ca un malestar clnico significativo o un deterioro de la actividad del individuo, no
debe efectuarse el diagnstico de fobia especfica. Pueden especificarse los
siguientes subtipos para indicar el objeto del miedo o evitacin en la fobia espec-
fica:
a. Tipo animal. El miedo se refiere a animales o insectos, suele ini-
ciarse en la infancia.
b. Tipo ambiental. El miedo se refiere a situaciones relacionadas
con la naturaleza y los fenmenos atmosfricos como tormentas, pre-
cipicios o agua. Suele iniciarse en la infancia.
c. Tipo sangre-inyecciones-dao. El miedo hace referencia a la
visin de sangre o heridas, o a recibir inyecciones y otras interven-
15
ciones mdicas de carcter invasivo. Este tipo presenta una inciden-
cia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa
respuesta vasovagal.
d. Tipo situacional: El miedo se refiere a situaciones especficas
como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, aviones,
coche o recintos cerrados. Este trastorno presenta una distribucin
bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y
otro a mitad de la tercera dcada de la vida.
e. Otros tipos: El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos,
entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atra-
gantamiento, al vmito, a la adquisicin de una enfermedad, fobia a
los espacios, y el miedo que los nios tienen a los sonidos altos o a
las personas disfrazadas.
La distribucin de frecuencia de ms a menos frecuente es la siguiente: situa-
cional, ambiental, fobia a la sangre-inyecciones-dao, y, por ltimo animal. En
muchos casos hay ms de un subtipo de fobia especfica. El hecho de tener una
fobia de un subtipo determinado aumenta las probabilidades de padecer otra fobia
del mismo subtipo.
3.1.3. Diagnstico:
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 requieren la presencia de sntomas de
ansiedad de carcter vegetativo y exigen la presencia simultnea de por lo menos
2 sntomas de ansiedad (de la misma lista de 14 sntomas citada para la angustia).
Adems la CIE-10 especifica que los sntomas de ansiedad se limiten a las situa-
ciones temidas o a la contemplacin de tales situaciones (tabla 6).
3.1.4.Diagnstico diferencial:
-En algunos pacientes con una fobia simple de larga duracin la aparicin de un
trastorno depresivo puede hacerlos menos tolerantes ante los sntomas que pre-
sentan.
-Las fobias especficas se diferencian de gran parte del resto de los trastornos
de ansiedad en los niveles de ansiedad intercurrente.
-En la fobia especfica, a diferencia del trastorno de angustia con agorafobia, el
individuo no presenta una ansiedad permanente, toda vez que el miedo se limita a
objetos y situaciones especficos y circunscritos.
-La fobia especfica y la fobia social pueden diferenciarse en virtud del objeto o
la situacin fbicos.
-En el trastorno obsesivo-compulsivo el comportamiento de evitacin se rela-
ciona con el contenido de las ideas obsesivas.
-El diagnstico diferencial entre la hipocondra y la fobia especfica de otros
tipos depende de la presencia o ausencia de la conviccin de estar enfermo. En la
hipocondra existe una constante preocupacin motivada por el miedo a estar
16
sufriendo una enfermedad, mientras que en la fobia especfica slo se teme la posi-
bilidad de adquirirla (pero sin creer que ya se tiene). Los individuos con anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa no deben ser diagnosticados de fobia especfica si el
comportamiento de evitacin se limita exclusivamente a la comida y a los estmu-
los relacionados con l.
Tabla 6. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE FOBIA ESPECIFICA
17
DSM-IV
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o
irracional, desencadenado por la presencia o anticipa-
cin de un objeto o situacin especficos (por ejemplo,
volar, precipicios, animales, administracin de inyec-
ciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansie-
dad, que puede tomar la forma de una crisis de angus-
tia situacional o mas o menos relacionada con una
situacin relacionada. Nota: En los nios la ansiedad
puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o
abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es exce-
sivo o irracional. Nota: En los nios este reconoci-
miento puede faltar.
D. Las Situaciones fbicas se evitan o se sopor-
tan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipa-
cin ansiosa, o el malestar provocados por las situa-
ciones temidas interfieren acusadamente con la rutina
normal de la persona, con las relaciones laborales o
sociales, o bien provocan un malestar clnicamente
significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de
estos sntomas debe haber sido de 6 meses como
mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los com-
portamientos de evitacin fbica asociados a objetos o
situaciones especficos no pueden explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental, como un
trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo miedo a
la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico
(por ejemplo evitacin de estmulos relacionados con
un acontecimiento altamente estresante), trastorno de
ansiedad por separacin (por ejemplo evitacin de ir a
la escuela), fobia social (por ejemplo evitacin de
situaciones sociales por miedo a que resulten emba-
razosas), trastorno de angustia con agorafobia, o ago-
rafobia sin historia de trastorno de angustia.
CIE-10 (fobias aisladas)
A. Debe darse alguno de los siguientes sntomas:
1. Miedo marcado ante un objeto o situacin
especfica no includa en agorafobia o fobia
social
2.Evitacin marcada ante un objeto o situacin
especfica no includa en agorafobia o fobia
social
Entre los objetos o situaciones ms
frecuentes estn los animales, los pjaros,los
insectos, las alturas, los espacios pequeos y
cerrados, la visin de sangre y heridas, las inyec-
ciones, los dentistas y los hospitales
B. Sntomas de ansiedad en la situacin temida,
en algn momento desde el inicio del trastorno, tal y
como se define en el criterio B de agorafobia
C. Malestar emocional significativo secundario a
la evitacin de los sntomas, pero reconociendo el
sujeto que son excesivos o carecen de sentido
D. Los sntomas se limitan o predominan en las
situaciones temidas o al pensar en ellas.
Si se desea, las fobias especficas pueden subdi-
vidirse como sigue:
1.Tipo animal (p.ej., insectos, perros)
2.Tipo ambiental (p.ej. tormentas, aguas)
3.Tipo sangre, inyecciones y heridas
4.Tipo situacional (p.ej. ascensores, tneles)
5.Otros tipos
3.1.5. Pronstico
No hay estudios sistemticos sobre el pronstico. La experiencia clnica indica
que las fobias simples que comienzan en la infancia duran muchos aos, mientras
que aquellas que son fruto de un acontecimiento vital estresante en la edad adulta
tienen un pronstico mejor. El malestar asociado a las fobias, en especial cuando
stas no se diagnostican, puede llevar a complicaciones psiquitricas posteriores
como otros trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastorno inducido
por sustancias (sobre todo por el alcohol).
3.1.6. Tratamiento
No se conoce bien el curso y el pronstico de estos trastornos, aunque parece
que podran responder bien, por lo menos a corto plazo, a la psicoterapia cognitivo-
conductual y al tratamiento psicofarmacolgico. Hay que considerar la necesidad de
acudir a un especialista si persisten temores discapacitantes (p.ej. si es incapaz de
salir de casa).
3.2. FOBIA SOCIAL
3.2.1. Etiologa
La fobia social suele aparecer a mediados de la edad adulta, a veces con el
antecedente infantil de timidez o inhibicin social. Algunos individuos sitan el ini-
cio del cuadro al principio de la segunda infancia. La aparicin de la fobia social
puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o ser de
forma lenta e insidiosa.
El curso de la fobia social acostumbra a ser crnico o continuo. A menudo per-
siste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el trans-
curso de la edad adulta. La intensidad del trastorno y sus consecuencias en la
actividad diaria del individuo dependen principalmente de los acontecimientos vita-
les estresantes y de las exigencias sociales del lugar o la profesin.
3.2.2 Clnica:
La fobia social consiste en la ansiedad exagerada en las situaciones en las que
una persona es observada y puede ser criticada por otros. Existe ansiedad antici-
patoria ante la perspectiva de estas situaciones, que se intentan evitar en mayor o
menor medida. La evitacin parcial implica, por ejemplo, unirse a un grupo pero no
participar en la conversacin, o sentarse en un lugar apartado.
Los sntomas de la fobia social son los mismos que los de la ansiedad genera-
lizada, aunque son especialmente frecuentes la aparicin de enrojecimiento y del
temblor. La gente que padece de fobia social tiene preocupaciones sobre la posibi-
lidad de ser criticado por otras personas (y se dan cuenta de que estas preocupa-
ciones son irracionales y excesivos).
De forma caracterstica, el individuo evitar las situaciones temidas. A veces,
tambin se obliga a s mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de ansie-
dad. Tambin puede aparecer una acusada ansiedad anticipatoria mucho antes de
18
que el individuo deba afrontar la situacin social temida o la actuacin en pblico.
A veces llega a formarse un crculo vicioso, formado por ansiedad anticipatoria que
produce ideas de miedo y sntomas de ansiedad una vez en la situacin temida, lo
que produce un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo en este tipo de situa-
ciones, lo cual produce malos ratos y ms ansiedad anticipatoria, y as sucesiva-
mente.
Para establecer el diagnstico de fobia social, los temores o los comportamien-
tos de evitacin deben interferir marcadamente en la actividad laboral o acadmi-
ca del individuo o en sus relaciones sociales, o generar un malestar clnicamente
significativo. En los individuos menores de 18 aos slo los sntomas que persisten
por lo menos 6 meses permiten realizar el diagnstico de fobia social. Hay caracte-
rsticas que se suelen asociar a la fobia social como la hipersusceptibilidad a la cr-
tica, a la valoracin negativa por parte de los dems y al rechazo; la dificultad para
autoafirmarse, y la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad. A veces
muestran pobres habilidades sociales o signos objetivables de ansiedad.
La fobia social puede asociarse al trastorno de angustia con agorafobia, agora-
fobia sin trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del esta-
do de nimo, trastornos relacionados con sustancias y trastorno de somatizacin.
Se ha visto que las personas que sufren fobia social generalizada suelen presentar
a la vez un trastorno de la personalidad por evitacin.
3.2.3. Diagnstico (tabla 7)
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 requieren la presencia de sntomas de
ansiedad de carcter vegetativo y exigen la presencia simultnea de por lo menos
2 sntomas de ansiedad en al menos una ocasin, a la vez que debe aparecer como
mnimo uno de los siguientes sntomas: ruborizacin o temblores, miedo a vomitar
y necesidad urgente o temor a orinar o defecar. Adems, estos sntomas de ansie-
dad deben limitarse a, o predominar en, las situaciones temidas o la contemplacin
de tales situaciones.
3.2.4. Diagnstico diferencial
-Trastorno por ansiedad generalizada. Lo diferenciamos por el tipo de situacio-
nes en las que parece la ansiedad.
-Trastorno depresivo. En la fobia social no aparecen los tpicos sntomas depre-
sivos.
-Esquizofrenia. El diagnstico puede ser difcil si el paciente esquizofrnico
oculta sus delirios o los otros sntomas de la esquizofrenia. Los pacientes con fobia
social pueden referir ideas de sentirse vigilado que podran inicialmente parecer
delirios, pero que tras una exploracin detallada se demuestra que el paciente cree
que son errneas.
-Trastorno de la personalidad de tipo ansioso/eludible. Lo diferenciamos por el
momento de inicio, que es anterior en el trastorno de la personalidad, adems, en
19
la fobia social el inicio suele ser brusco, mientras que en el trastorno de la perso-
nalidad es insidioso.
-Torpeza social. Se trata de una falta primaria de habilidades sociales que pro-
duce ansiedad de forma secundaria. El habla es dubitativa, escasa e inaudible, la
expresin facial y los gestos son extraos y la persona no mira de la forma ade-
cuada a los dems cuando mantiene una conversacin. Los pacientes con fobia
social poseen estas habilidades bsicas, pero la ansiedad les impide usarlas en las
situaciones sociales
-La ansiedad que produce actuar en pblico, el terror a los escenarios y la timi-
dez en reuniones sociales donde participan personas que no son del mbito fami-
liar no deben calificarse como fobia social a no ser que determinen un acusado
deterioro de las actividades del individuo o a un malestar clnico significativo.
3.2.5.Tratamiento
Hay que considerar la necesidad de acudir a consulta de un especialista si per-
sisten temores discapacitantes (p.e., si es incapaz de salir de casa). En pacientes
que no mejoran puede ser muy eficaz remitir al paciente para que reciba:
-Terapia cognitivo-conductual que combina la exposicin a las situaciones temi-
das con medidas para reducir las preocupaciones del paciente acerca de la eva-
luacin crtica por los dems.
-La psicoterapia dinmica es eficaz en aquellos pacientes en los que la fobia
social se asocia con una baja autoestima y con problemas crnicos en las relacio-
nes personales.
3.3. AGORAFOBIA
3.3.1 Etiologa
La agorafobia suele aparecer tras un ataque de pnico espontneo que produ-
ce el desarrollo de ansiedad anticipatoria y conductas de evitacin de forma que
nos recuerda al condicionamiento. Algunos investigadores sugieren que esta ago-
rafobia es una forma de trastorno de pnico; otros consideran que es un trastorno
independiente que surge tras un nico ataque de pnico inesperado. La agorafobia
se mantiene por las conductas de evitacin, que previenen el descondicionamiento
y los pensamientos aprehensivos, como el miedo al desvanecimiento o al ridculo
social, crendose crculos viciosos de ansiedad.
20
Tabla 7. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL.
21
DSM-IV A.
A. Temor acusado y persistente por una o ms
situaciones sociales o actuaciones en pblico en las
que el sujeto se ve expuesto a personas que no perte-
necen al mbito familiar o a la posible evaluacin por
parte de los dems. El individuo teme actuar de un
modo (o mostrar sntomas de ansiedad que sean
humillantes o embarazosos. Nota: En los nios es
necesario haber demostrado que sus capacidades
para relacionarse socialmente con sus familiares son
normales y han existido siempre, y que la ansiedad
social aparece en las reuniones con individuos de su
misma edad y no slo en cualquier interrelacin con
un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temi-
das provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de
una crisis de angustia situacional o ms o menos rela-
cionada con una situacin. Nota: En los nios la ansie-
dad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin
o retraimiento en situaciones sociales donde los asis-
tentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es exce-
sivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este
reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en
pblico temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipa-
cin ansiosa, o el malestar que aparece en las situa-
ciones sociales o actuaciones en pblico temidas
interfieren acusadamente con la rutina normal del
individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas)
o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos la dura-
cin del cuadro sintomtico debe prolongarse como
mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no
se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por
la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo
trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno
de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico cor-
poral, un trastorno generalizado del desarrollo o tras-
torno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastor-
no mental, el temor descrito en el Criterio A no se rela-
ciona con estos procesos (por ejemplo el miedo no es
debido a la tartamudez, a los temblores de la enfer-
medad de Parkinson o a la exhibicin de conductas
alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la
bulimia nerviosa).
CIE-10
A. Debe darse alguno de los siguientes sntomas
1.Miedo marcado a ser el foco de atencin o
miedo a comportarse de forma embarazosa o
humillante
2.Evitacin marcada de ser el foco de atencin o
a las situaciones en las cuales hay miedo a
comportarse de forma embarazosa o humillante
Estos miedos se manifiestan en situaciones
sociales tales como comer o hablar en pblico, o
introducirse o permanecer en actividades de
grupo reducido (p.ej. fiestas, reuniones de traba-
jo o clases)
B. Al menos dos de los 22 sntomas de ansiedad
(tabla 4) ante la situacin temida tienen que presen-
tarse conjuntamente, en una ocasin al menos desde
el comienzo de los trastornos, y uno de los sntomas
tiene que estar entre los cuatro primeros de la lista, y
adems uno de los sntomas siguientes:
1.Rubor facial
2.Miedo a vomitar
3.Necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar
C. Malestar emocional significativo, secundario a
la conducta de evitacin o a los sntomas de ansiedad,
pero reconociendo el sujeto que son excesivos o care-
cen de sentido
D. Los sntomas se limitan a, o predominan en,
las situaciones temidas o al pensar en ellas
E. Criterios de exclusin ms frecuentemente
usados: los criterios A y B no son debidos a ideas
delirantes, alucinaciones u otros sntomas o trastornos
tales como la esquizofrenia o trastornos relacionados,
trastornos del humor o trastorno obsesivo-compulsivo,
ni tampoco son secundarios a creencias de la propia
cultura.
3.3.2 Clnica
Los pacientes que sufren agorafobia presentan ansiedad al alejarse de su hogar,
en medio de multitudes o en cualquier situacin de la que no les resulte fcil salir,
muchos pacientes tienen tambin miedo de los espacios abiertos y de las reunio-
nes sociales. Presentan sntomas del trastorno de ansiedad generalizada acompa-
ndose de una combinacin variable de depresin y despersonalizacin. Tambin
existe ansiedad anticipatoria y rechazo de las situaciones que desencadenan ansie-
dad.
Los ataques de pnico son habituales, tanto como respuesta a estmulos
ambientales como de forma espontnea. Tambin son frecuentes las preocupacio-
nes sobre el desvanecimiento o la prdida de control. Muchas situaciones desen-
cadenan ansiedad y rechazo.
SITUACIONES TEMIDAS Y EVITADAS POR LOS AGORAFBICOS.
a. Temas frecuentes:
Separacin del hogar.
Multitudes.
Confinamiento.
Espacios abiertos.
Situaciones sociales.
b. Ejemplos:
Transportes pblicos.
Tiendas abarrotadas.
Calles vacas.
Excursiones escolares.
Cines, teatros.
Con la evolucin del trastorno los pacientes evitan lugares hasta quedar reclui-
dos en sus casas en los casos ms graves. Casi todos los pacientes se ponen
menos nerviosos cuando estn junto a una persona de confianza, y algunos se ayu-
dan de la presencia de un nio, una mascota o incluso un objeto tranquilizador,
como una botella o un frasco de pastillas (que no se toman). La ansiedad anticipa-
toria puede ser grave y aparecer varias horas antes de que la persona se encuen-
tre en la situacin temida.
El primer episodio de agorafobia con frecuencia ocurre mientras la persona est
esperando por un transporte pblico o comprando en una tienda abarrotada. De
pronto la persona desarrolla un ataque de pnico inexplicable y se va a casa o
acude a un servicio de urgencias. La persona se recupera del primer episodio, pero
22
cuando se vuelve a encontrar en la misma situacin o en otra parecida reaparece
la ansiedad y de nuevo huye del lugar. Esta secuencia se repite durante semanas o
meses con nuevos ataques de pnico en otros lugares, y aparece un aumento de
las conductas de rechazo. Es raro encontrar una causa determinada del primer ata-
que de pnico, aunque algunos refieren un trasfondo de problemas en el momento
del mismo.
3.3.3 Diagnostico (Tabla 8)
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AGORAFOBIA
23
DSM-IV CIE-10
A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en luga-
res o situaciones donde escapar puede resultar difcil
(o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una
crisis de angustia inesperada o ms o menos relacio-
nada con una situacin, o bien sntomas similares a la
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafbicos suelen estar relacionados con un conjun-
to de situaciones caractersticas, entre las que se
incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la
gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobs, tren o automvil. Nota: Considerar el diag-
nstico de fobia especfica si el comportamiento de
evitacin se limita a una o pocas situaciones especfi-
cas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acon-
tecimientos de carcter social.
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo se
limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a que
aparezca una crisis de angustia o sntomas similares
a la angustia, o se hace indispensable la presencia de
un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin
no puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental como fobia social (por ejemplo evita-
cin limitada a situaciones sociales por miedo a rubo-
rizarse), fobia especfica (por ejemplo evitacin
limitada a situaciones aisladas como los ascensores),
trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo evitacin
de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por
estrs postraumtico (por ejemplo evitacin de est-
mulos relacionados con una situacin altamente
estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por
separacin (por ejemplo evitacin de abandonar el
hogar o la familia).
CIE-10
A. Miedo manifiesto o conducta de evitacin ante
por lo menos dos de las siguientes situaciones:
1.Multitudes
2.Lugares pblicos
3.Viajar solo
4.Viajar lejos de casa
B. Al menos dos sntomas de ansiedad ante la
situacin temida tienen que presentarse conjunta-
mente, en una ocasin al menos desde el comienzo de
los trastornos, y uno de los sntomas tiene que estar
entre los listados entre los cuatro primeros de los 22
enumerados en la tabla 4.
C. Malestar emocional significativo secundario a
la conducta de evitacin o a los sntomas de ansiedad,
pero reconociendo el sujeto que son excesivos o care-
cen de sentido
D. Los sntomas se limitan a o predominan en las
situaciones temidas o al pensar en ellas
E. Criterios de exclusin ms frecuentemente uti-
lizados: el criterio A no es debido a ideas delirantes,
alucinaciones u otros sntomas de trastornos como la
esquizofrenia o trastornos relacionados, trastornos del
humor o trastorno obsesivo-compulsivo, ni tampoco
son secundarios a creencias de la propia cultura
La presencia o ausencia del trastorno de pnico
(F41.0) en la mayora de ocasiones en que se presen-
ta la situacin agorafbica puede especificarse
mediante un quinto dgito:
F40.00 Sin trastorno de pnico
F40.01 Con trastorno de pnico
3.3.4. Diagnostico diferencial
-Trastorno por ansiedad generalizada. Suelen presentar ansiedad en muchas
situaciones sin las conductas de evitacin. Ante la duda es conveniente preguntar
si la ansiedad en las primeras fases del trastorno era situacional o generalizada.
-Fobia social. Para diferenciarlos hemos de explorar si existe conducta de evita-
cin y los sntomas en las primeras fases de la enfermedad.
-Trastorno depresivo. La agorafobia se puede acompaar de depresin. Es
importante para diferenciarlos explorar la existencia de sntomas depresivos.
-Esquizofrenia. Existen pacientes que presentan delirios de persecucin evitan-
do salir y encontrarse con gente de forma que nos puede confundir con agorafobia.
Si ocultan ideas delirantes el diagnstico puede ser complicado, pero es importan-
te realizar una exploracin detallada.
3.3.5. Pronostico
Cuando se ha mantenido durante todo un ao es probable que persista durante
otros cinco ms. Con frecuencia aparecen episodios breves de depresin en el
curso de la agorafobia crnica.
3.3.6. Tratamiento
El factor de mantenimiento ms importante es la evitacin, por lo tanto los
pacientes deben de ser alentados a volver a aquellas situaciones que tratan de evi-
tar, procedimiento que se llama exposicin. Se debe empezar por situaciones que
provoquen poca ansiedad, para ir subiendo de forma gradual por toda una serie de
situaciones que producen ansiedad, pero en las que los pacientes deben compro-
bar cmo conforme se enfrentan a la ansiedad sta desaparece. Es importante que
los pacientes no abandonen la situacin hasta que la ansiedad no haya cedido, de
otra forma, la experiencia aumentar ms que disminuir la respuesta fbica cuan-
do se vuelva a producir esa situacin.
Para ayudar a los pacientes a permanecer en las situaciones fbicas el tiempo
necesario se les debe entrenar en el control de la ansiedad. Algunos administran
benzodiacepinas poco antes de la exposicin, pero los pacientes que las tomas
pueden recaer cuando las abandonen, adems el objetivo del tratamiento debera
ser favorecer la autoayuda ms que el alivio con ansiolticos.
4. TRASTORNO DE PNICO
4.1.Etiologa
Hay muchas hiptesis sobre las causas del trastorno de pnico: una la explica-
da por alteraciones bioqumicas, la segunda implica a la hiperventilacin y la ter-
cera sugiere una alteracin cognitiva. El trastorno de angustia se desarrolla cuando
una persona con un control deficiente de sus respuestas autonmicas ante los
24
acontecimientos estresantes tiene miedo de que esos sntomas de hiperactividad
autonmica sean el inicio de una catstrofe mdica inminente.
Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno de angustia tie-
nen entre cuatro y siete veces ms probabilidades de presentar este trastorno. Los
estudios con gemelos indican una influencia gentica en la aparicin del trastorno
de angustia.
4.2. Clnica
Las principales caractersticas de los ataques de pnico son el ascenso rpido
de una ansiedad extrema y el miedo a un resultado catastrfico. El diagnstico del
trastorno de angustia se realiza cuando los ataques aparecen de forma inesperada,
esto es, no en respuesta a un estmulo fbico conocido, y cuando se repiten. Al evo-
lucionar, pueden presentarse ataques situacionales adems de los espontneos del
inicio.
La frecuencia y gravedad de las crisis de angustia varan ampliamente. Los indi-
viduos se preocupan de una manera caracterstica en relacin con las implicacio-
nes o consecuencia que aquellas pueden tener en su vida. Algunos temen que las
crisis de angustia anuncien la aparicin de una enfermedad no diagnosticada, otros
creen que las crisis de angustia indican que se estn volviendo locos, estn per-
diendo el control o ponen en evidencia su debilidad emocional. Algunas personas
con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio comportamental signi-
ficativo, pero niegan tener miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados
por sus posibles consecuencias. La preocupacin por la posible aparicin de nue-
vas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de
comportamientos de evitacin que pueden reunir los criterios de la agorafobia, en
cuyo caso debe efectuarse el diagnostico de trastorno de angustia con agorafobia.
Durante los periodos ntercrticos el paciente se encuentra inicialmente asinto-
mtico, pero tras unas pocas crisis, o a veces incluso desde la primera, y, debido al
intenso malestar que padeci durante la crisis, se desarrolla una ansiedad antici-
patoria ante la posible aparicin de nuevos episodios. Con el tiempo, el lmite entre
los perodos agudos y las situaciones nter crticas con presencia de ansiedad anti-
cipatoria puede difuminarse, lo cual dificulta el diagnstico. Los pacientes con tras-
torno de angustia con frecuencia buscan ayuda en los mdicos generales, los
cardilogos y otros especialistas para sus sntomas fsicos episdicos, como las
palpitaciones por miedo a que una enfermedad cardaca o de otro tipo sea la causa
de sus sntomas fsicos.
El trastorno de pnico constituye una entidad especfica dentro de los trastornos
psiquitricos, es decir, se presenta con frecuencia de forma aislada, brusca, sin des-
encadenantes aparentes, o incluso en perodos de descanso, vacaciones, fines de
semana o durante el sueo del paciente. Esto conduce al paciente a consultar pre-
cozmente por su trastorno, tan pronto como aparece, lo cual lo diferencia de otros
trastornos como el de ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno obsesi-
25
vo-compulsivo, en los que por lo general tardan aos en consultar por sus proble-
mas.
La repeticin de las crisis en el tiempo o el desarrollo de ansiedad anticipatoria
y agorafobia o conductas de evitacin es frecuente, lo cual explica la elevada
comorbilidad de este trastorno con el paso del tiempo. A menudo tambin desarro-
lla el paciente cuadros depresivos o recurre al alcohol o al abuso de drogas de
carcter sedante para intentar controlar la aparicin de las crisis.
4.3.Diagnstico (tablas 9 y 10)
Segn el DSM-IV- AP la caracterstica principal de una crisis de angustia es la
aparicin aislada y temporal de miedo o malestar intenso, que se acompaa de al
menos 4 de un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos, que se inician brus-
camente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
1.- Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.
2.- Sudoracin
3.- Temblores o sacudidas
4.- Sensacin de ahogo o falta de aliento
5.- Sensacin de atragantarse
6.- Opresin o malestar torcico
7.- Nuseas o molestias abdominales
8.- Inestabilidad, mareo o desmayo
9.- Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separa-
do de uno mismo)
10.-Miedo a perder el control o volverse loco
11.-Miedo a morir
12.-Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13.-Escalofros o sofocaciones.
A menudo llegan a sentir temor a un nuevo ataque y evitan los lugares donde
estos ataques han ocurrido. Los pacientes pueden llegar a evitar hacer ejercicio u
otras actividades que pueden producir sensaciones fsicas parecidas al pnico.
4.4.Diagnstico Diferencial
-Los ataques de pnico aparecen tambin en el trastorno de ansiedad genera-
lizada, el trastorno por ansiedad fbica (principalmente la agorafobia), los sndro-
mes depresivos y durante la abstinencia del alcohol. El diagnstico se realiza
mediante la bsqueda de los sntomas especficos de esos trastornos y la descrip-
cin de su cronologa, por ejemplo, si la depresin precede o sigue al inicio del pni-
co.
26
-Muchos procesos patolgicos orgnicos pueden llegar a causar sntomas pare-
cidos a los ataques de pnico (arritmia, isquemia cerebral, enfermedad coronaria,
tirotoxicosis). La historia clnica y el examen fsico pueden ser suficientes para
excluir la mayora de ellos.
4.5. Pronstico
Aunque no hay datos que se hayan recogido de forma sistemtica en cuanto a
la evolucin de stos pacientes, algunos se recuperan en unas semanas. En los
casos de duracin mayor a seis meses suele cronificarse aunque con periodos de
mejora.
4.6. Tratamiento
Tratamiento inicial: El mdico de familia que recibe al paciente que ha sufrido
un primer ataque de pnico debe intentar evitar la progresin a un trastorno de
pnico, explicndole los sntomas fsicos de la ansiedad que aunque puedan ser
aterradores son a la vez inofensivos. El mdico debe explicar que la ansiedad pro-
voca miedo a morir o sensacin de perder el control lo cual es un circulo vicioso
que genera mas ansiedad. La ansiedad mental y la fsica se complementan y se
refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas fsicos aumentar el miedo.
No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos ataques:
esto reforzar la ansiedad. Al paciente hay que aconsejarle que cuando presente la
crisis permanezca donde est hasta que pase la crisis. Debe concentrarse en con-
trolar la ansiedad, no en otros problemas mdicos. Practicar la respiracin lenta y
relajada. Convencerse a s mismo de que es un ataque de pnico y que los pensa-
mientos y las sensaciones de miedo pasarn pronto. Muchos pacientes mejoran con
estos consejos y no necesitan medicacin.
27
Tabla 9.- CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE ANGUS-
TIA SIN AGORAFOBIA (DSM IV) O TRASTORNO DE PNICO (CIE-10)
28
TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA (DSM
IV)
A. Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido
durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de
los siguientes sntomas:
2.1 Inquietud persistente ante la posibilidad
de tener ms crisis.
2.2 Preocupacin por las implicaciones de la
crisis o sus consecuencias (por ejemplo
perder el control, sufrir un infarto de
miocardio, volverse loco).
2.3.Cambio significativo del comportamiento
relacionado con las crisis.
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efec-
tos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo
drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (por
ejemplo hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental, como
por ejemplo fobia social (por ejemplo aparecen al
exponerse a situaciones sociales temidas), fobia espe-
cfica (por ejemplo al exponerse a situaciones fbicas
especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (por
ejemplo al exponerse a la suciedad cuando la obse-
sin versa sobre el tema de la contaminacin), trastor-
no por estrs postraumtico (por ejemplo en respuesta
a estmulos asociados a situaciones altamente estre-
santes), o trastorno por ansiedad de separacin (por
ejemplo al estar lejos de casa o de los seres queridos).
TRASTORNO DE PNICO (CIE-10)
A. Ataques de pnico recurrentes que no se aso-
cian de modo constante a una situacin u objeto espe-
cficos, y que a menudo se presentan de forma
espontnea ( es decir, de un modo imprevisible). Los
ataques de pnico no se deben a un ejercicio intenso
o a la exposicin a situaciones peligrosas o amenazas
para la vida.
B. Un ataque de pnico se caracteriza por todo lo
siguiente:
1.-Es un discreto episodio de temor o malestar
2.-Se inicia bruscamente
3.-Alcanza su mxima intensidad en pocos
segundos y dura algunos minutos
4.-Deben hallarse presentes por lo menos cuatro
de los sntomas listados a continuacin, uno de
los cuales debe ser de los grupos (a) a (d):
Sntomas autnomos
a.Palpitaciones o golpeteo del corazn o
taquicardia
b.Sudoracin
c.Temblores o sacudidas
d.Sequedad de boca no debida a frmacos o
deshidratacin
Sntomas toracoabdominales
e.Dificultad para respirar
f.Sensacin de ahogo
g.Dolor o malestar en el pecho
h.Nuseas o malestar abdominal
Sntomas relacionados con el estado mental
i.Sensacin de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento
j.Sensacin de irrealidad (desrealizacin) o de
sentirse fuera de la situacin
(despersonalizacin)
k.Sensacin de ir a perder el conocimiento o el
control, o de volverse loco
l.Miedo a morir
Sntomas generales
m.Oleadas de calor o escalofros
n.Adormecimiento o sensacin de hormigueo
C. Criterio de exclusin ms usado: El trastorno
no es debido a trastorno somtico, trastorno mental
orgnico, ni a otros trastornos mentales como la
esquizofrenia y trastornoa relacionados, trastornos del
humor o trastorno somatomorfo.
El grado de variabilidad individual, tanto del crite-
rio como de la gravedad es muy grande, por lo que
mediante un quinto dgito pueden especificarse dos
grados, moderado y grave:
F41.00 Trastorno de pnico moderado: al
menos cuatro ataques de pnico en
un perodo de cuatro semanas
F41.01 Trastorno de pnico grave: al menos cua-
tro ataques de pnico a la semana en el perodo de
cuatro semanas
Tabla 10.- CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE
ANGUSTIA CON AGORAFOBIA (DSM-IV) (CIE-10: ver agorafobia con trastorno
de pnico en la tabla 8)
Terapia cognitiva- conductual: Es tan eficaz a corto plazo como el tratamiento
farmacolgico y tiene menor tasas de recada. Dado que este tratamiento requiere
de recursos especializados debe iniciarse el tratamiento farmacolgico y si los ata-
ques persisten considerar la derivacin a un especialista .
29
A. Se cumplen 1 y 2:
1.Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2.Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o
ms) de los siguientes sntomas:
2.1.-Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis.
2.2.-Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por
ejemplo perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco).
2.3.-Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o una enfermedad mdica (por ejem-
plo hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social (por ejemplo aparecen al expo-
nerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (por ejemplo al exponerse
a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo al
exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contami-
nacin), trastorno por estrs postraumtico (por ejemplo en respuesta a estmu-
los asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de
separacin (por ejemplo al estar lejos de casa o de los seres queridos).
5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
5.1 Etiologa
Factores predisponentes:
Entre los factores genticos se ha descrito que los miembros de una familia en
la cual hay un paciente con trastorno obsesivo- compulsivo, estos aparecen con
mayor frecuencia, aunque no hay estudios que descarten que esto sea debido a un
factor ambiental, ni se han realizado estudios con gemelos.
Los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo tienen una tasa aumenta-
da de signos neurolgicos menores, aunque no se haya descrito una lesin neuro-
lgica especfica. Con las tcnicas de imagen cerebral se han descrito cambios
funcionales en la corteza frontal orbitaria y en el ncleo caudado. Tambin se han
invocado en la etiologa de los trastornos obsesivo-compulsivo las experiencias pre-
coces, y las madres con este tipo de trastorno trasmitiran a sus hijos mediante el
aprendizaje social esta tendencia. Pero aunque en los hijos de estas madres se pro-
duce un aumento del riesgo de padecer problemas psiquitricos inespecficos, no
aumentan los trastornos obsesivo-compulsivos.
Factores precipitantes.
Los trastornos obsesivo-compulsivo se inician tras un episodio vital estresante,
aunque no se ha demostrado ninguno de forma especfica.
Factores de mantenimiento.
Las conductas de evitacin que provocan los sntomas del trastorno obsesivo
compulsivo y que inicialmente reducen la ansiedad, refuerzan a la larga los snto-
mas obsesivos.
5.2. Clnica.
Los trastornos obsesivo-compulsivo se caracterizan por la presencia de pensa-
mientos obsesivos, conductas compulsivas, y diferentes niveles de ansiedad,
depresin o despersonalizacin. Las obsesiones se definen como ideas, pensa-
mientos, impulsos o imgenes de carcter persistente que el individuo considera
intrusas o inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativo. Esta
cualidad intrusa e inapropiada hace referencia a la sensacin que tiene el indivi-
duo de que el contenido de la obsesin es ajeno, fuera de su control y no encaja en
el tipo de pensamientos que el esperara tener. El individuo es capaz de reconocer
que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde
fuera.
Los pensamientos obsesivos son palabras, ideas o creencias, reconocidas por
los pacientes como propias. Aparecen de forma intrusiva en la mente del paciente,
quien trata de eliminarlos. Pueden ser palabras sencillas, frases o rimas, habitual-
30
mente tienen un contenido desagradable o chocante para el paciente, con frecuen-
cia obsceno o blasfemo.
Las imgenes obsesivas tienen las mismas caractersticas de intrusividad y
resistencia y se presentan como escenas muy vvidas, aluden con frecuencia a
situaciones de violencia o prcticas sexuales anormales u otros temas que des-
agradan al paciente. Las dudas obsesivas hacen referencia a actuaciones que pue-
den haber sido inadecuadamente completadas como cerrar la puerta con llave o
haber cerrado mal la llave del gas. Tambin pueden referirse a prcticas religiosas,
como la necesidad de confesarse.
Los impulsos obsesivos se caracterizan por la necesidad de realizar un acto de
consecuencias vergonzantes, generalmente de carcter violento, que aunque no se
realice ocasiona una intensa tensin interna al paciente.
Los rituales obsesivos o compulsiones, son acciones repetidas carentes de sen-
tido, que se definen como comportamientos (p.e., lavado de manos, puesta en
orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales de carcter recurrente, cuyo
propsito es prevenir o aliviar la ansiedad pero no proporcionar placer o gratifica-
cin. Estas compulsiones pueden reemplazar comportamientos productivos y grati-
ficantes y desestructurar enormemente la actividad global del individuo. Dado el
potencial perturbador que las caracteriza, estas obsesiones suelen ocasionar una
disminucin del rendimiento personal en las actividades o tareas cognoscitivas que
requieren concentracin, como son la lectura o el clculo mental.
Los pensamientos obsesivos y los rituales compulsivos pueden empeorar en
determinadas situaciones; por ejemplo, los pensamientos obsesivos sobre el dao
a terceras personas aumentan en la cocina o en aqullos lugares donde haya cuchi-
llos. Esta combinacin de temores y evitacin recibe el nombre de fobia obsesiva.
Los pensamientos obsesivos y los rituales conducen a un progresivo enlenteci-
miento de la capacidad del paciente de realizar sus actividades cotidianas. La
ansiedad es un elemento adicional importante en los trastornos obsesivo-compul-
sivos. Tambin aparecen con frecuencia sntomas depresivos, que son en algunos
pacientes una reaccin lgica a sus sntomas obsesivos, pero en otros constituyen
episodios recurrentes de forma independiente
5.3. Diagnstico
Los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 para el trastorno obse-
sivo-compulsivo distinguen obsesiones de compulsiones en funcin de si se trata
de pensamientos, ideas o imgenes (obsesiones), o actos (compulsiones). En cam-
bio el DSM-IV establece esta diferencia dependiendo de si el pensamiento, idea o
imagen produce ansiedad, o si previene o reduce dichos sntomas. Por lo tanto
segn el DSM-IV, pueden existir compulsiones de tipo cognoscitivo que seran con-
sideradas obsesiones segn la CIE-10. Adems los criterios diagnsticos de la CIE
especifican una duracin mnima de los sntomas de por lo menos 2 semanas.
(Tabla 11)
31
5.5. Diagnstico diferencial
-Trastorno por ansiedad: Los sntomas obsesivos son menos graves, y aparecen
tardamente durante la evolucin del trastorno.
-Trastorno depresivo: En los trastornos depresivos los sntomas obsesivos apa-
recen despus de la depresin. Es importante el diagnstico correcto ya que los
trastornos depresivos con sntomas obsesivos responden bien al tratamiento con
antidepresivos,
-Esquizofrenia: La exploracin del estado mental y un informador externo puede
contar conductas que sugieran este diagnstico.
-Trastornos cerebrales orgnicos: Aunque los sntomas obsesivos pueden apa-
recer en la demencia, rara vez son importantes y suelen destacar el resto de las
caractersticas de la demencia.
5.5. Pronstico
Cerca de dos terceras partes de los paciente mejoran en un ao, el tercio res-
tante sigue un curso crnico, con periodos de remisin que duran meses o aos. El
pronstico es peor cuando los sntomas son graves y cuando existen factores estre-
santes crnicos.
5.6. Tratamiento:
-Medidas generales: Ya que los pacientes tienen con frecuencia miedo de
padecer un trastorno mental grave, o de perder el control sobre sus acciones, es
importante explicarles que el trastorno obsesivo-compulsivo no evoluciona de esa
forma y que no es probable que lleven a cabo ninguno de los impulsos a los que se
estn resistiendo. Es importante insistir en la necesidad de realizar un gran esfuer-
zo para resistirse a llevar a cabo los rituales, ya que cronifican el trastorno. Tras
pedir consentimiento al paciente es necesario hablar con los miembros de la fami-
lia y explicarles lo mismo para que puedan ayudar al paciente a resistir la necesi-
dad de realizar sus rituales. Dado que los sntomas obsesivos pueden ser
desencadenados por circunstancias estresantes, sobre todo aquellas que producen
en el paciente una reaccin de ira que tiene dificultades para expresar, deben
encontrarse formas alternativas para manejar esas situaciones, o si esto es difcil,
estrategias para evitarlas.
-Terapia de conducta: La tcnica de terapia de conducta preferida para los
trastornos obsesivos es la prevencin de respuesta, para ayudar al paciente a supri-
mir los rituales mediante la exposicin a las situaciones evitadas.
Plan de tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo
1.- Derivar al especialista si el trastorno es grave.
2.- Aclarar los temores de progresin a la esquizofrenia y de prdida de control.
3.- Animar a la resistencia ante los rituales.
32
4.- Reducir los factores estresantes si es posible.
5.- Prescribir un inhibidor de la recaptacin de 5-HT y mantenerlo 6 meses.
6.-Derivar para terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al principio.
7.-Utilizar ansiolticos slo para el alivio a corto plazo y antidepresivos si existe
depresin asociada.
6. TRASTORNO MIXTO ANSIOSO- DEPRESIVO
La CIE-10 incluye bajo el epgrafe F41.2 el trastorno mixto ansioso depresivo,
para referirse a aqul paciente que puede presentar una gran variedad de sntomas
de ansiedad o depresin. En diversos tratados se considera que sta entidad diag-
nstica constituye un resto atvico de antiguas clasificaciones diagnsticas y que
debe ser excluido en la actualidad.
7. REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRAS-
TORNO DE ADAPTACIN
7.1 Reaccion a estrs agudo y estrs postraumtico
Se define como un trastorno transitorio de gravedad importante en un individuo
sano, sin antecedente de enfermedad mental, en respuesta a un estrs fsico o psi-
colgico excepcional y que suele remitir por lo general en horas o das (mximo 2-
3 das ). Cuando el trastorno persiste durante ms tiempo (1 mes) se considera que
el individuo presenta un trastorno de estrs postraumtico.
7.1.1 Etiologa
El agente estresante suele ser una experiencia traumtica que implica una seria
amenaza para la seguridad o integridad fsica del individuo o sus personas queri-
das (catstrofes naturales, accidentes, atracos, violaciones ) o un cambio brusco y
amenazador del entorno social del individuo (prdida de varios seres queridos,
incendio de la vivienda). En la aparicin de este trastorno desempea un importan-
te papel la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales, dado que no
todas las personas que se ven sometidas a esos acontecimientos excepcionales lo
presentan. En este sentido, el riesgo de aparicin aumenta si adems de los facto-
res estresantes estn presentes factores como el agotamiento fsico o factores
orgnicos ( p. ej., en el anciano)
33
Tabla11.-CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO.
34
DSM-IV CIE-10
A.Se cumple para las obsesiones y las com-
pulsiones:-Las obsesiones se definen por:
a)Pensamientos, impulsos o imgenes recurren-
tes y persistentes que se experimentan en algn
momento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y causan ansiedad o malestar significativos.
b)Los pensamientos, impulsos o imgenes no se
reducen a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real.
c)La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
d)La persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su
mente (y no vienen impuestos como en la insercin del
pensamiento).
-Las compulsiones se definen por:
a)Comportamientos (por ejemplo lavado de
manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones)
o actos mentales (por ejemplo rezar, contar o repetir
palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe
seguir estrictamente.
b)El objetivo de estos comportamientos u opera-
ciones mentales es la prevencin o reduccin del
malestar o la prevencin de algn acontecimiento o
situacin negativos; sin embargo, estos comporta-
mientos u operaciones mentales o bien no estn
conectados de forma realista con aquello que preten-
den neutralizaro prevenir o bien resultan claramente
excesivos.
B.En algn momento del curso del trastorno la
persona ha reconocido que estas obsesiones o com-
pulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este
punto no es aplicable en los nios.
C.Las obsesiones o compulsiones provocan un
malestar clnico significativo, representan una prdida
de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laborales ( acadmicas) o su vida social.
D.Si hay otro trastorno, el contenido de las obse-
siones o compulsiones no se limita a l (por ejemplo
preocupaciones por la comida en un trastorno alimen-
tario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquie-
tud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico
corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno
por consumo de sustancias, preocupacin por estar
padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra,
preocupacin por las necesidades o fantasas sexua-
les en una parafilia o sentimientos repetitivos de cul-
pabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E.El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo drogas, frma-
cos) o de una enfermedad mdica.
CIE-10
A.Deben estar presentes ideas obsesivas o
actos compulsivos ( o ambos) durante la mayora de
los das durante un perodo de por lo menos dos
semanas.
B.Las obsesiones (pensamientos, ideas o imge-
nes ) y compulsiones (actos) comparten las siguientes
caractersticas, todas las cuales deben hallarse pre-
sentes:
a)El enfermo las reconoce como propias y no
como impuestas por otras personas o infludas
externamente.
b)Son reiteradas y desagradables, y por lo menos
una de las obsesiones o compulsiones debe ser
reconocida como carente de sentido
c)El sujeto intenta resistirse a ellas (aunque con e
tiempo la resistencia a alguna de las obsesiones
o compulsiones puede volverse mnima). El enfer-
mo
opone resistencia sin xito. Por lo menos una de
las obsesiones o compulsiones presentes es resi-
tida sin xito
d)El llevar a cabo las obsesiones o compulsiones
no es en s mismo placentero (lo cual debe distin
guirse del alivio temporal de la ansiedad o ten-
sin)
C.Las obsesiones o compulsiones producen
malestar o interfieren con las actividades sociales o el
funcionamiento normal del sujeto, por lo general por el
tiempo que consumen.
D.Criterio de exclusin ms frecuentemente
usado: las obsesiones o compulsiones no son el resul-
tado de otros trastornos mentales, tales como esqui-
zofrenia o trastornos del humor
El diagnstico puede especificarse ms con un
cuarto dgito:
F42.0 Con predominio de pensamientos y
rumiaciones obsesivos
F42.1 Con predominio de actos compulsivos
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos
Compulsivos
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin
especificacin
7.1.2 Clnica de la reaccin a estrs agudo
Los sntomas pueden ser muy variables, pero es caracteristico un estado de
disminucin de la reactividad al mundo exterior denominada embotamiento ps-
quico inicial con una disminucin del estado de conciencia y de la atencin, inca-
pacidad para asimilar nuevos estmulos y desorientacin. Tambin es frecuente que
aparezcan sntomas vegetativos propios de la crisis de pnico (taquicardia, sudora-
cin y rubor). Una vez remitido el cuadro puede existir una amnesia completa o par-
cial para el episodio.
7.1.3 Diagnstico de la reaccin a estrs agudo (tabla 12)
El diagnstico debe solo establecerse si los sntomas duran al menos 2
das y provocan un malestar clnico significativo, interfieren acusadamente con la
actividad del individuo o afectan de un modo notable su capacidad para realizar
tareas indispensables.
7.1.4 Diagnstico diferencial
-Trastorno mental debido a enfermedad mdica, consecuencia del aconteci-
miento traumtico (p.ej., traumatismo craneo-enceflico, quemaduras)
-Trastorno relacionado con sustancias por ejemplo en la intoxicacin por alco-
hol
-Trastorno psictico breve. Aarece en algunos individuos tras acontecimientos
de este tipo
-Episodio depresivo mayor, si despus del trauma aparece un episodio depresi-
vo mayor, debe considerarse el diagnostico adicional al del trastorno por estrs
agudo.
-Exacebacin de un trastorno mental preexistente, si tras el trauma se produce
esto, no debe realizarse el diagnstico de trastorno por estrs agudo
-Trastorno adaptativo, si el individuo que ha sufrido el trauma no rene los cri-
terios diagnsticos del trastorno por estrs agudo.
-Simulacin, cuando existen de por medio compensaciones econmicas o de
otro tipo
7.2. REACCION A ESTRS POSTRAUMTICO
7.2.1 Etiologa
Este trastorno surge como una respuesta tarda a un acontecimiento estresante
o a una situacin de naturaleza extremadamente amenazante o catastrfica. P.ej:
verse envuelto en una situacin que puso en peligro su vida o su integridad fsica
(guerras, secuestro, violaciones, catstrofes naturales, accidentes de trfico graves,
etc.), haber sido testigo de sucesos violentos que provocaron muertos o heridos
graves, ser informado a travs de un allegado de acontecimientos que implican
grandes tragedias (muertes violentas o repentinas, violaciones, etc.) que causarian
malestar generalizado en practicamente cualquier persona.
35
7.2.2 Clnica
El trastorno se inicia tras un periodo de latencia, desde unas pocas semanas
hasta 6 meses de haber experimentado el trauma. La respuesta del sujeto a esta
experiencia debe incluir temor, desesperanza, y horrores intensos reviviendo de
forma recurrente el acontecimiento y tratando de evitar todo aquello que se lo
recuerde. Es caracterstica la reexperimentacin persistente del acontecimiento
traumtico. Lo ms habitual son los recuerdos intrusos y reiterativos, o bien las
pesadillas que rememoran el trauma. A veces se producen estados disociativos, de
duracin entre segundos u horas, en los que el sujeto revive y acta como si estu-
viese produciendose el trauma de nuevo. A veces estos sujetos desarrollan con-
ductas de evitacin ante circunstancias o estmulos que les recuerdan aspectos
determinados que vivieron durante el trauma, ( flashbacks ), experimentando un
intenso malestar psicolgico, que eluden con estas conductas.
En estos sujetos se produce el llamado embotamiento psquico o anestesia
emocional, con una disminucin de la reactividad ante el mundo exterior, y una sen-
sacin de desapego emocional de los dems, junto con una marcada incapacidad
para sentir emociones ( intimidad, ternura, etc. ). Suelen tener la sensacin de que
sus espectativas futuras son desoladoras. Tambin se puede apreciar una hiperac-
tividad que no exista antes del trauma, presentando insomnio, irritabilidad o difi-
cultades para mantener la atencin y la concentracin, as como sentimientos de
culpabilidad por haber sobrevivido al trauma, cuando otras fallecieron.
Tabla 12. DIAGNSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
36
DSM-IVA.
A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumtico en el que han exis-
tido 1) y 2)
1.-La persona ha experimentado, presen-
ciado o le han explicado uno (o ms) aconteci-
mientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad fsica o la de los
dems
2.La persona ha respondido con un temor,
una desesperanza o un horror intensos
B.Durante o despus del acontecimiento
traumtico, el individuo presenta tres (o ms)
de los siguientes sntomas disociativos:
1.-Sensacin subjetiva de embotamiento,
desapego o ausencia de reactividad emocional
2.-Reduccin del conocimiento de su
entorno (p.ej, estar aturdido)
CIE-10
A. Presencia de exposicin a un agente
fsico o psicolgico de excepcional gravedad
B. El criterio A se sigue de la inmediata
aparicin de sntomas (dentro del plazo de una
hora)
C. Hay dos grupos de sntomas y la reac-
cin al estrs se clasifica como:
Leve, si slo se presentan sntomas del
grupo 1
Moderada, si se presentan sntomas del
grupo 1 y adems dos sntomas del grupo 2
Grave, si se presentan sntomas del grupo
1 y adems cuatro del grupo 2 o un estupor
disociativo
37
3.-Desrealizacin
4.-Despersonalizacin
5.-Amnesia disociativa (p.ej., incapacidad
para recordar un aspecto importante del trau-
ma)
C.El acontecimiento traumtico es reexpe-
rimentado persistentemente en al menos una
de estas formas: imgenes, pensamientos,
sueos, ilusiones, episodios de flashback
recurrentes o sensacin de estar reviviendo la
experiencia, y malestar al exponerse a objetos
o situaciones que recuerdan el acontecimiento
traumtico.
D.Evitacin acusada de estmulos que
recuerdan el trauma (p.ej., pensamientos sen-
timientos, conversaciones, actividades, luga-
res, personas)
E.Sntomas acusados de ansiedad o
aumento de la activacin (arousal) (p.ej., difi-
cultades para dormir, irritabilidad, mala con-
centracin, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora)
F.Estas alteraciones provocan malestar cl-
nicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la acti-
vidad del individuo, o interfieren de forma
notable con su capacidad para llevar a cabo
tareas indispensables, p.ej. obtener la ayuda o
los recursos humanos necesarios explicando
el acontecimiento traumtico a los miembros
de su familia
G.Estas alteraciones duran un mnimo de 2
das y un mximo de 4 semanas, y aparecen
en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico.
H.Estas alteraciones no se deben a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej.drogas, frmacos) o a una enfermedad
mdica, no se explican mejor por la presencia-
de un trastorno psictico breve y no constitu-
yen una mera exacerbacin de un trastorno
preexistente de los Ejes I o II.
1) Los criterios B, C y D del trastorno de
ansiedad generalizada deben cumplirse (tabla
4)
2) a. Aislamiento social
b.Estrechamiento del campo de atencin
c.Aparente desorientacin
d.Ira o agresividad verbal
e.Desesperanza o desesperacin
f.Hiperactividad inadecuada o carente de
propsito
g.Duelo incontrolable y excesivo (de
acuerdo con la cultura propia del sujeto
D.Si el agente estresante es transitorio o
puede ser aliviado, los sntomas deben empe-
zar a disminuir no ms tarde de 8 horas des-
pus de desaparecer o aliviarse. Si el agente
estresante es persistente, los sntomas deben
empezar a atenuarse no ms tarde de 48
horas
E.Criterio de exclusin ms frecuentemen-
te usado: ausencia de cualquier otro trastorno
de la CIE-10 en el momento de la evaluacin
con la excepcin de trastorno de ansiedad
generalizada y trastornos de la personalidad y
ms all del plazo de 3 meses de la finaliza-
cin de un episodio y de cualquier otro trastor-
no de la CIE-10.
7.2.3 Diagnstico (Tabla 13)
Tabla 13.- TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
38
DSM-IV
A. La persona ha estado expuesta a un aconteci-
miento traumtico en el que han existido 1) y 2)
1.-La persona ha experimentado, presenciado o le
han explicado uno (o ms) acontecimientos caracteri-
zados por muertes o amenazas para su integridad fsi-
ca o la de los dems
2.La persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos. Nota: en los nios
estas respuestas pueden expresarse en comporta-
mientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimenta-
do persistentemente a travs de una (o ms) de las
siguientes formas:
1.-Recuerdos del acontecimiento recurrentes e
intrusos que provocan malestar y en los que se inclu-
yen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: en
los nios pequeos esto puede expresarse en juegos
repetitivos donde aparecen temas o aspectos carac-
tersticos del trauma
2.Sueos de carcter recurrente sobre el aconteci-
miento, que producen malestar. Nota: en los nios
puede haber sueos terrorficos de contenido irreco-
nocible
3.El individuo acta o tiene la sensacin de que el
suceso traumtico est ocurriendo (se incluye la sen-
sacin de estar reviviendo la experiencia, alucinacio-
nes, ilusiones, y episodios disociativos de flashback,
incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicar-
se).
Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el
acontecimiento traumtico especfico
4.Malestar psicolgico intenso al exponerse a est-
mulos internos o externos que simbolizan o recuerdan
un aspecto del acontecimiento traumtico
5.Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento
CIE-10
A. El paciente ha debido expon-
erse a un acontecimiento estre-
sante o situacin (tanto breve
como prolongada) de naturaleza
excepcionalmente amenazadora
o catastrfica, que podra
causar profundo malestar en
casi todo el mundo
B. Recuerdo continuado o rea-
paricin del recuerdo del acon-
tecimiento estresante en forma
de reviviscencias disociativas
(flashback), recuerdos de gran
viveza, sueos recurrentes o
sensacin de malestar al
enfrentarse a circunstancias
parecidas o relacionadas con el
agente estresante
C. Evitacin de circunstancias
parecidas relacionadas con el
agente estresante (no presentes
antes de la exposicin a ste)
D. Una de las dos:
1.Incapacidad para recordar
parcial o completa, respecto a
aspectos importantes del pero-
do de exposicin al agente
estresante
2.Sntomas persistentes de
hipersensibilidad psicolgica y
activacin (ausentes antes de la
exposicin al agente estresante)
puestos de manifiesto por al
menos dos de los sntomas
siguientes:
39
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al
trauma y embotamiento de la reactividad general del
individuo (ausente antes del trauma), tal y como indi-
can tres o ms de los siguientes sntomas:
1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimien-
tos o conversaciones sobre el suceso traumtico
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o per-
sonas que motivan recuerdos del trauma
3. Incapacidad para recordar un aspecto importan-
te del trauma
4.Reduccin acusada del inters o la participacin
en actividades significativas
5.Sensacin de desapego o enajenacin frente a
los dems
6.Restriccin de la vida afectiva (p.ej. incapacidad
para tener sentimientos de amor)
7.Sensacin de un futuro desolador (p.e. no espe-
ra casarse, obtener un empleo, formar una familia o, en
definitiva, llevar una vida normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activa-
cin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos o ms de los siguientes sntomas:
1.Dificultades para conciliar o mantener el sueo
2.Irritabilidad o ataques de ira
3.Dificultades para concentrarse
4.Hipervigilancia
5.Respuestas exageradas al sobresalto
E. Estas alteraciones (criterios B, C y D) se prolon-
gan ms de 1 mes
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico sig-
nificativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Especificar:
Agudo: los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: los sntomas duran 3 meses o ms
De inicio demorado: entre el acontecimiento trau-
mtico y el inicio de los sntomas han pasado como
mnimo 6 meses
a)Dificultad para conciliar o
mantener el sueo
b)Irritabilidad
c)Dificultad de concentracin
d)Facilidad para distraerse
e)Respuesta de alarma
(sobresaltos) y aprensin
exageradas
E. Los criterios B, C, D se satis-
facen en los seis meses posteri-
ores al acontecimiento
estresante o del fin del perodo
de estrs (el comienzo retrasa-
do, ms de seis meses, puede
incluirse en circunstancias
especiales, lo cual debe especi-
ficarse claramente).
-Trastorno del estado de nimo o trastorno de ansiedad. En stos los sntomas
de evitacin, embotamiento emocional y aumento de la actividad no van precedidos
del factor estresante de carcter extremo.
-Trastorno por estrs agudo, donde el cuadro sintomtico debe aparecer y resol-
verse en las 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico
-Trastorno obsesivo-compulsivo en el cual los pensamientos intrusos de carc-
ter recurrente son reconocidos como inapropiaddos por el sujeto, y no estn rela-
cionados con la experiencia traumtica.
-Esquizofrenia, otros trastornos psicticos, trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos, delirium, trastornos relaccionados con sustancias y trastorno
psictico debido a enfermedad mdica, en los que las alucinaciones, ilusiones y
otras alteraciones perceptivas deben diferenciarse de los flashbacks tpicos del
trastorno por estrs postraumtico.
7.2.5 Pronstico del trastorno por estrs posttraumtico
El 30% de los sujetos se recuperan completamente
El 40% de los sujetos padecen sntomas leves
El 20% de los sujetos continan con sintomatologa moderada
El 10% de los sujetos no experimentan mejora o incluso empeoran
Factores de buen pronstico:
-Comienzo rpido de los sntomas
-Corta duracin de los sntomas (inferior a los 6 meses)
-Buen estado premrbido
-Existencia de soporte social adecuado
-Ausencia de trastornos psiquitricos, mdicos o de abuso de sustancias
asociados.
7.2.6 Tratamiento
La mayora de las reacciones agudas por estrs se resuelven sin medicacin,
aunque esta debe utilizarse si existe gran componente de ansiedad y a veces es
necesario tratar algunos de los sntomas como el insomnio.
Al paciente debe explicrsele que el estrs tiene a menudo efectos fsicos y
mentales y que los sntomas persisten de das a pocos meses. Se debe reforzar las
posturas positivas que adopte el sujeto para combatir el problema y hacer lo posi-
ble para que el paciente reconozca que la importancia de las situaciones estresan-
tes radica en l mismo. Los intervalos de descanso y de alivio del estrs pueden
beneficiar al paciente aunque trascurridas unas semanas debe retomar sus activi-
dades.
40
7.3. TRASTORNO DE ADAPTACIN
7.3.1 Caractersticas generales
Los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces
de adaptarse a las circunstancias. Presentan alteraciones emocionales que inter-
fieren con su actividad social y aparece tras un cambio biogrfico significativo o un
acontecimiento vital estresante (duelo, separacin, problema mdico, problemas
econmicos, emigracin). El acontecimiento guarda una relacin clara con la cir-
cunstancia estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior
(nunca mas all de tres meses), y los sntomas rara vez exceden de los 6 meses.
La predisposicin y vulnerabilidad personal desempean un papel importante en el
desarrollo del cuadro, aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento
estresante
7.3.2 Clnica.
Las manifestaciones clnicas incluyen humor depresivo, ansiedad, preocupacin
sentimiento de incapacidad para afrontar problemas, para realizar la rutina diaria,
para planificar el futuro, y otras varias. Dichas manifestaciones acaban generando
cierta incapacidad para la actividad social o laboral.
7.3.3 Diagnstico (tabla 14)
Tabla 14.- TRASTORNO DE ADAPTACIN (CIE-10)
41
A.- Haber sido expuesto a un estrs psicosocial identificable, el cual no es de gravedad extraordinaria ni de tipo
catastrfico, no ms de un mes antes del comienzo de los sntomas.
B.- Sntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor
( afectivos ) ( excepto ideas delirantes y alucinaciones ), de los trastornos (trastornos neurticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos ) y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan los crite-
rios para un trastorno en particular. La forma y la gravedad de los sntomas puede variar de un momento a otro.
La caracterstica predominante de los sntomas debe especificarse mediante un quinto dgito:
-Reaccin depresiva breve: estado depresivo leve y transitorio de duracin no superior a un mes
-Reaccin depresiva prolongada: estado depresivo leve que aparece como respuesta a una
exposicin prolongada a una situacin estresante, pero cuya duracin no excede los dos aos
-Reaccin mixta de ansiedad y depresin: destacan los sntomas de ansiedad y depresin, pero
con niveles de gravedad no superiores a los especificados para el trastorno mixto de ansiedad depresin u
otro trastorno de ansiedad
-Con predominio de alteracin de otras emocione: los sntomas corresponden a varios tipos de
emociones, como ansiedad, depresin, preocupacin, tensin e ira. Los sntomas de ansiedad y depresin
pueden satisfacer los criterios para el trastorno mixto de ansiedad, pero no son tan predominantes como
para que pueda hacerse un diagnstico de trastorno depresivo o de ansiedad ms especfico. Esta catego-
ra debe utilizarse tambin para reacciones en la infancia en las cuales se hallen presentes comportamien-
tos regresivos como enuresis nocturna o chuparse el pulgar.
-Con predominio de alteraciones disociales: el trastorno ms sobresaliente afecta el comporta-
miento disocial, p. ej. en el caso de una reaccin de duelo en la que un adolescente se comporta de un modo
francamente inadecuado o agresivo.
-Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las caractersticas ms destacadas son
los sntomas emocionales y los trastornos disociales del comportamiento
-Con otros sntomas predominantes especificados
C.- Los sntomas no persisten ms de seis meses tras la finalizacin del estrs o sus consecuencias, a excep-
cin de reaccin depresiva prolongada (este criterio no debe impedir el diagnstico provisional en espera de que
el criterio temporal llegue a satisfacerse)
-Trastorno disociativo (de Conversin), si estn presentes sntomas disociativos,
sntomas graves o infrecuentes de presentacin sbita.
-Depresin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno somatomorfo, si los
sntomas persisten de manera llamativa o evolucionan de manera negativa, duran-
te ms de un mes y existen sntomas de depresin, ansiedad, o somticos respec-
tivamente.
7.3.5 Pronstico
Es favorable si el tratamiento es adecuado. La mayora de los pacientes retor-
nan a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los adolescentes
suelen requerir mas tiempo que los adultos para su recuperacin y no es infre-
cuente que desarrollen trastornos del estado de nimo o trastornos relacionados
con el consumo de sustancias.
7.3.6 Tratamiento
La mayora de los paciente que presentan trastornos de adaptacin se resolve-
rn bien sin medicacin aunque si existe un gran componente de ansiedad o insom-
nio debe utilizarse, aunque por periodos breves.
8.PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EN
ATENCIN PRIMARIA
Desde la perspectiva del abordaje preventivo probablemente la principal preo-
cupacin del profesional de la Atencin Primaria la constituyen la ansiedad genera-
lizada, el trastorno de pnico y los trastornos por estrs postraumtico. Las fobias
y los trastornos obsesivo-compulsivo son condiciones mas concretas y difciles de
manejar en las consultas de atencin primaria y es necesario generalmente remi-
tirlas a los servicios psiquitricos o psicolgicos especializados cuando esto es
posible.
OBJETIVOS DE LA PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EN LA ATENCIN
PRIMARIA
Identificar a los individuos o grupos de alto riesgo de desarrollar problemas de
ansiedad e introducir estrategias para reducir ese riesgo
La deteccin precoz y el tratamiento adecuado de los nuevos casos
Disminuir el riesgo de recadas
Minimizar la discapacidad y la minusvala en los casos en que los sntomas de
ansiedad son prolongados y severos.
42
PREVENCIN PRIMARIA
Identificacin de los individuos de alto riesgo
a-Factores de riesgo relacionados con las experiencias:
Factores estresantes crnicos, vivienda, problemas de relacin y problemas
laborales, que pueden desencadenar estados de ansiedad generalizada.
Acontecimientos vitales estresantes, tales como prdida de trabajo, divorcio o
violaciones que pueden ser el origen de ataques de pnico o trastornos por estrs
postraumtico
En el entorno de la atencin primaria constituyen factores estresantes psicol-
gicos muy importantes enfermedades agudas como el infarto de miocardio, o cr-
nicas, como la diabetes mellitus, la artritis o la insuficiencia cardiaca.Tambin
puede ser vivida como amenazante el nacimiento de un hijo, particularmente por las
mujeres primparas.
b-Factores de riesgo relacionados con la vulnerabilidad: incluyen la
personalidad, estilo cognitivo y ausencia de apoyo social.
Personalidad: - Ansiedad como rasgo o condicin crnica que predispone a un
individuo a los problemas de ansiedad
- Ansiedad como estado una emocin transitoria desencadenada
por un agente estresante
Estilo cognitivo:, ciertos prejuicios y distorsiones cognitivas predisponen a los
individuos a reaccionar fuertemente ante las situaciones estresantes. El catastro-
fismo, la sobre-generalizacin, la exageracin, ignorar lo positivo o buscar activa-
mente estmulos fbicos. Estos estilos cognitivos estn con frecuencia
estrechamente conectados con una deficiente autoestima y falta de afirmacin per-
sonal.
Apoyo social. La presencia de un confidente parece ser de particular importan-
cia, ya que acta como un amortiguador tanto frente a la ansiedad como a la depre-
sin. La falta de ese confidente incrementa grandemente el riesgo de ansiedad.
Estrategias de prevencin primaria
a-La consulta
Un abordaje sensato de la situacin en la consulta constituye la base esencial
para la prevencin de la ansiedad y otras enfermedades mentales en atencin pri-
maria. Aunque siempre es necesaria cierta flexibilidad y adaptacin a cada caso,
existen pruebas claras de los beneficios que aporta seguir una serie de reglas
durante la consulta:
Ambiente fsico: la consulta debe tener un entorno confortable y en el que se
respete la intimidad del paciente, y en el que las interrupciones sean mnimas
Tiempo: est probado que una consulta reducida ( 7 minutos o menos ) explora
menos problemas psicosociales relevantes
43
El estilo de realizar la consulta debe resultar amigable y sin prisas. Se debe
mantener el contacto ocular durante la mayor parte del tiempo. Inicialmente se
deben utilizar preguntas abiertas, y posteriormente ms directas para aclarar cier-
tos temas. La tcnica de escucha activa, asentir con la cabeza, utilizar frases como
contine, por favor, podra explicarme...., estimulan al paciente a dar una des-
cripcin completa y minuciosa de sus problemas.
Buscar activamente informacin sobre las preocupaciones e intereses del
paciente y tomarla con seriedad. En el paciente adems de los problemas fsicos,
las preocupaciones incluyen a menudo dificultades psicolgicas, sociales y espiri-
tuales. Tambin resulta til dar al paciente la oportunidad de describir sus posibles
agentes estresante y acontecimientos vitales.
Este abordaje de la consulta tiende a reducir la sensacin de aislamiento social
de los pacientes y sus tendencias a adoptar estilos cognitivos negativos. Adems
promueve su autoconfianza y su capacidad para afrontar y resolver problemas y es
por esto que reduce la vulnerabilidad del paciente frente a la ansiedad cuando se
enfrenta a agentes estresantes externos.
b-Prevencin en grupos de alto riesgo
Dentro de los centros de atencin primaria, es posible formar grupos de perso-
nas que estn afrontando problemas comunes, como por ejemplo el climaterio, la
jubilacin, el desempleo y utilizar una mezcla de tcnicas educacionales y tera-
puticas para reducir el riesgo futuro de que padezcan problemas de salud mental.
PREVENCIN SECUNDARIA
Deteccin precoz y tratamiento precoz de los nuevos casos
Mantener un alto grado de sospecha:
Es muy importante que el mdico de atencin primaria se plantee un diagns-
tico de ansiedad en todos los casos en los que el paciente se presenta con proble-
mas fsicos, cuando stos no se puedan incluir dentro de una categora diagnstica
clsica. De esta manera se aumenta la probabilidad de detectar y tratar este pro-
blema psicolgico y disminuir los gastos y complicaciones derivadas de exploracio-
nes innecesarias.
Instrumentos de despistaje. Existe una pltora de instrumentos, entre los cuales
estn
-Cuestionarios auto-administrados, el que posiblemente es ms utilizado en la
atencin primaria es el Cuestionario General de Salud, en su versin reducida, que
incluye una subescala para la ansiedad que es adecuada para ser utilizada en estu-
dios de poblacin y tambin formando parte de una evaluacin durante la consulta.
Las preguntas se muestran en la tabla15
44
Tabla 15. Escala abreviada de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG)
Algunos autores encontraron que un programa de despistaje estaba asociado a
menores tasas de utilizacin de los servicios sanitarios, pero no tuvieron impacto en
los outcomes funcionales o con la satisfaccin de los pacientes al cabo de tres
meses. Por lo tanto el despistaje de ansiedad debe llevarse a cabo si el equipo de
atencin primaria tiene el conocimiento, las habilidades y los recursos para ofrecer
intervenciones precoces efectivas para los nuevos casos que se detecten durante
el proceso.
Tratamiento precoz de los nuevos casos
Las intervenciones psicolgicas forman el eje principal del tratamiento precoz
de los nuevos casos de ansiedad en atencin primaria, y muchas de ellas son lo
suficientemente sencillas y rpidas como para ser llevadas a cabo por los mdicos
de atencin primaria.
Hay una gran variedad de intervenciones psicolgicas para la prevencin
secundaria de la ansiedad que son efectivas y estn disponibles para la atencin
primaria.
Cuando se establece inicialmente un diagnstico de ansiedad hay varios pasos
que el mdico de atencin primaria puede dar y que en muchos casos sern sufi-
ciente para reducir la severidad y la duracin del trastorno:
Si la ansiedad se manifiesta bajo la forma de dolor o como un sn-
toma fsico especfico, reconocer que el sntoma o el dolor es real.
45
Cuestiones a preguntar al paciente:
Se ha sentido nervioso o al lmite?
Ha estado preocupndose mucho?
Ha estado irritable?
Ha tenido dificultad para relajarse?
Si se responde s a dos o ms de las anteriores, contine preguntando:
Ha estado durmiendo mal?
Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblor, hormigueos, mareos, vahdos, sudores,
diarrea?
Ha estado preocupado por su salud?
Ha tenido dificultades para dormirse?
Adjudique un punto a cada s. Sume los puntos obtenidos. Si el total alcanza cinco o ms, indi-
ca una probabilidad del 50% de un trastorno clnicamente importante.
Explicar con seguridad y claramente que el paciente no padece
una enfermedad fsica.
Explique que el paciente est sufriendo a causa de la ansiedad y
que esto es un cuadro comn y tratable.
Si parece que el paciente requerir ayuda especfica suplementaria por parte de
otros profesionales sanitarios, se pueden aadir los siguientes pasos:
Explique que la ansiedad ha surgido como resultado de un proce-
so de aprendizaje para responder a ciertas situaciones estresantes de
forma inapropiada, y que es posible aprender nuevas formas, ms
adecuadas, de responder a esas situaciones en el futuro.
Reafirme al paciente que el mdico y los dems miembros del
equipo de atencin primaria sern capaces de ayudarle, y explicarle
cmo se va a organizar esta ayuda.
Proporcione al paciente una hoja con consejos sobre la ansiedad,
que debe incluir informacin en un lenguaje cotidiano sobre la natu-
raleza y efectos de la ansiedad, y consejos sobre la relajacin, respi-
racin, y mtodos para controlar los pensamientos perturbadores.
Esto ha demostrado ser un mtodo muy efectivo desde el punto de
vista del consumo de tiempo para reducir los sntomas de pnico y
del trastorno de ansiedad generalizado
Ofrecer al paciente la oportunidad de utilizar una cinta de relaja-
cin, aprendiendo respiracin controlada y tcnicas de relajacin.
El mdico de atencin primaria puede aconsejar tambin a los pacientes ansio-
sos sobre tres diferentes categora de tcnicas de distraccin, distracciones fsi-
cas (pasear al perro, ir a nadar, poner en orden los libros); reconcentrarse, con lo
que el paciente aprende a desviar la atencin hacia aspectos del entorno que le
rodea; y ejercicios mentales, por ejemplo, hacer clculos mentales.
Intervenciones psicolgicas focalizadas.
Se ha evidenciado que las intervenciones psicolgicas focalizadas son efectivas
en el tratamiento precoz de la ansiedad y trastornos mentales relacionados.
En la terapia de solucin de problemas se ayuda a los paciente a identificar
las causa de su ansiedad y se acuerda un programa de acciones para cambiar sus
conductas. Tiene seis fases:
Definir los problemas en los propios trminos del paciente
Situar los problemas en un orden de importancia
Reflexionar y exponer las posibles soluciones del problema ms importante
Escoger la mejor solucin y hacer planes detallados para llevarlo a cabo
46
Ponerla en prctica
Evaluar el resultado
Proporciona al paciente un mtodo para mejorar su propia situacin y le ayuda
a obtener una sensacin de conseguir logros personales y aumentar su autocon-
fianza, en lugar de aumentar en el paciente la sensacin de que tiene que depen-
der de los profesionales sanitarios para que curen sus problemas por l.
Esta terapia de solucin de problemas realizada por mdicos de familia son tan
efectivas como la farmacoterapia en un amplio nmero de casos de ansiedad y
depresin.
La terapia cognitiva conductual busca modificar las conductas y los pensa-
mientos negativos del paciente, sin centrarse en las causas subyacentes del pro-
blema. Se ha visto que produce una respuesta ms fuerte y consistente que los
tratamientos farmacolgicos para los trastornos de pnico y la agorafobia en la
atencin primaria. Requiere mayor entrenamiento del terapeuta y ms tiempo, es
por tanto, realizada por psiclogos clnicos o psiquiatras y es, por lo tanto menos til
en atencin primaria.
Los grupos de autoayuda con apoyo profesional, con frecuencia mezclan abor-
dajes de terapia de solucin de problemas, de relajacin y de proporcionar infor-
macin. Son aceptables para los pacientes y pueden ser muy efectivos
PREVENCIN TERCIARIA
Prevencin de recadas
Se han propuesto varias estrategias psicolgicas especficas que es probable
que sean de utilidad para reduce el riesgo de recadas, especialmente si son inclui-
das en el proceso teraputico desde el comienzo. Su objetivo es:
Aumentar la sensacin de control del paciente.
Ensear al paciente a detectar los sntomas iniciales de la recada.
Identificar las situaciones de alto riesgo cuando es probable que haya una reca-
da y establecer estrategias para afrontarlas, incluyendo la visita a profesionales.
Motivar al paciente a que contine practicando las habilidades aprendidas
durante la terapia.
Estas tcnicas son empleados por los psiclogos clnicos, pero tambin pueden
ser incorporados por los mdicos de atencin primaria.
Reduccin del dao
Habitualmente los pacientes con ansiedad severa y crnica son bien conocidos
por los miembros de los equipos de atencin primaria. Estos pacientes deberan ser
derivados al menos en una ocasin a la unidad de salud mental, para su valoracin
y recibir asesora para su manejo. Hay varias estrategias que se pueden seguir
desde la atencin primaria para reducir el dao
47
Explicar de forma reiterada y reforzar el diagnstico de ansiedad de una forma
positiva
Mantener la investigacin y la referencia a problemas fsicos en un mnimo
Ofrecer un programa estructurado de consultas breves regulares, de manera
que el paciente tenga la oportunidad de aprender que puede resistir los problemas
que aparecen entre consultas y no necesita atencin inmediata a causa de una cri-
sis. Tras un periodo de tiempo adecuado, la frecuencia de las consultas regulares
puede irse reduciendo de forma paulatina.
Ayudar al paciente a reconocer los problemas interpersonales y estimularle a
buscar ayuda para ellos.
Estimular al paciente para que desarrolle y haga ms uso de sistemas de apoyo
social informales, incluyendo los miembros de la familia, organizaciones religiosas
y grupos de autoayuda.
9.INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNOSTICO DE
LA ANSIEDAD
9.1. General Health Questionnaire (GHQ), ideado en 1972 por Goldberg, en
atencin primaria se ha impuesto la versin de 28 items, adaptada por el propio
autor y validada al espaol por Lobo, que en pocos minutos interroga al paciente
sobre cuestiones de salud mental con similar validez y poder discriminativo que la
versin original de 60. Anexo 2
9.2. Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg ( EADG )
Su utilizacin constituye una herramienta extraordinariamente eficaz y sencilla
para el quehacer diario del mdico de familia, recomendado por el subprograma de
Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (
PAPPS ), de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia, para la deteccin precoz
de los trastornos de ansiedad y de la depresin, sugirindose su utilizacin, cuan-
do menos, como gua de la entrevista en atencin primaria. Validada en atencin
primaria por Montn et al en 1993. Para los valores indicados el test presenta:
Sensibilidad 83%-Especificidad 82% Tabla 15. Anexo 3.
Para la concrecin nosolgica (trastorno por ansiedad generalizada, agorafobia
y otras fobias, trastornos obsesivo-compulsivo, estrs agudo o postraumtico... ),
los test y escalas de mbito general existentes no resultan satisfactorios o incluso
son anteriores a las modernas clasificaciones. Hay, sin embargo dos escalas diag-
nsticas de ansiedad que se utilizan actualmente
9.3. Escala de Ansiedad de Taylor, versionada en espaol por Conde. Anexo 4.
48
9.4. Escala de Ansiedad de Hamilton, ( Hamilton, 1959 ). Esta escala es sin
duda la ms utilizada para la medicin de la ansiedad, y hasta hace poco se consi-
deraba vlida para la evaluacin del trastorno de ansiedad generalizada. Anexo 5.
10.CRITERIOS DE DERIVACIN A UNIDAD DE
SALUD MENTAL
10.1.- TRASTORNO DE ANSIEDAD FBICA, incluye agorafobia y fobia
social.
Hay que considerar la necesidad de derivacin a la Unidad de Salud Mental si
en el paciente persisten temores discapacitantes, por ejemplo si el paciente es
incapaz de salir de casa. Si puede ser posible, enviar al paciente para que reciba
terapia cognitivo-conductual, que puede ser muy eficaz en pacientes que no mejo-
ran.
10.2.- TRASTORNO DE PNICO.
Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considerar la
derivacin, o si estos aparecen al retirar la medicacin.
Ante la aparicin de complicaciones ( alcoholismo, depresin )
Si existe riesgo de suicidio.
Si es posible, enviar al paciente que no mejora a que reciba terapia cognitivo-
conductual.
El pnico causa con frecuencia sntomas fsicos. Evitar las consultas mdicas
que no sean necesarias.
10.3.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
Remitir al enfermo a la consulta de salud mental puede ser necesario si persis-
te una fuerte ansiedad durante ms de tres semanas de tratamiento farmacolgico
asociado con psicoterapia de apoyo o el trastorno es incapacitante ( interfiera en su
adaptacin social y laboral de manera significativamente grave ). Tambin en pre-
sencia de comorbilidad psiquitrica ( depresin mayo, trastorno de pnico, abuso y
/ o dependencia de sustancias) u orgnica (enfermedad grave de larga evolucin )
grave
10.4.- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
Cuando el paciente no presenta una buena adaptacin socio-laboral, o bien no
se puede identificar claramente un factor desencadenante de sus sntomas, o los
sntomas evolucionan de forma variable y hacia la cronicidad y no son de carcter
episdico es necesario derivar a la unidad de salud mental. Cuando existen dudas
del diagnstico.
49
El trastorno obsesivo-compulsivo se asocia con frecuencia a otros trastornos de
ansiedad, a trastorno depresivo mayor ( hasta dos tercios de los casos ) y a tras-
tornos de la conducta alimentaria, as como al consumo excesivo de alcohol, fr-
macos sedantes, hipnticos o ansiolticos y tambin a preocupaciones
hipocondracas. Tambin es necesario tener en cuenta que el suicidio es un riesgo
de todos los pacientes con este trastorno. En ocasiones, dada su gravedad, este
trastorno requiere hospitalizacin psiquitrica ( hecho muy infrecuente en el resto
de trastornos de ansiedad).
Cuando hay falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional.
Tambin ante la falta de dominio de las tcnicas conductuales.
10.5.- REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN.
Si persisten los sntomas durante ms de un mes, estudiar la posibilidad de otro
diagnstico ( ver diagnstico diferencial ). Seguir los consejos de consulta que se
dan para esos diagnsticos.
11.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
ANSIEDAD.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD
1.- OBJETIVO TERAPUTICO
El principal objetivo en el tratamiento farmacolgico de la ansiedad es el con-
trol de la sintomatologa central de la enfermedad, que incluye los trastornos ps-
quicos, la tensin muscular, la hiperactividad autonmica y el insomnio.
Frecuentemente los pacientes con ansiedad generalizada necesitan, adems del
tratamiento agudo de los sntomas (menos de 6 meses de tratamiento), la adminis-
tracin de un tratamiento crnico (ms de 6 meses) para prevenir las recadas. Esto
hace necesario utilizar medicamentos que sean bien tolerados y con baja probabi-
lidad de abuso, tolerancia o dependencia, adems de presentar un rpido comien-
zo de accin. Adems esta medicacin ser ms til si demuestra eficacia frente a
las patologas concomitantes y reduce la discapacidad del paciente con ansiedad,
mejorando su calidad de vida.
2.- BASES DE LA FARMACOTERAPIA
Hay cuatro tipos de frmacos que han sido evaluados mediante ensayos clni-
cos controlados en pacientes con ansiedad generalizada: benzodiacepinas, buspi-
rona, hidroxicina y antidepresivos. Aunque se administran neurolpticos a estos
pacientes para evitar el uso de benzodiacepinas, no existe suficiente evidencia
basada en estudios clnicos que apoye su empleo, adems de presentar efectos
txicos caractersticos (como los trastornos extrapiramidales) incluso a dosis bajas.
50
Tampoco los bloqueantes beta-adrenrgicos se han evaluado adecuadamente en
estos pacientes.
2.1.- Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son los medicamentos que tienden a prescribirse con
mayor preferencia en los pacientes con ansiedad. La eficacia y seguridad de estos
frmacos cuando se utilizan durante algunas semanas, est bien establecida. La
principal desventaja de estos frmacos en tratamientos cortos es la sedacin, pero
frecuentemente se desarrolla tolerancia a este efecto.
Pero aunque estos frmacos son muy adecuados como tratamiento de primera
eleccin en tratamientos agudos y a corto plazo, su prescripcin en el tratamiento
crnico de la ansiedad est poco avalada por la literatura cientfica existente. En el
tratamiento crnico de estos pacientes hay que tener en cuenta la frecuente aso-
ciacin de la ansiedad con otros problemas psiquitricos (depresin, pnico, tras-
tornos obsesivo-compulsivos), para los cuales las benzodiacepinas no son
deseables o no constituyen el tratamiento de primera eleccin. Adems, su admi-
nistracin prolongada se ha asociado a la produccin de dependencia fsica con sn-
drome de abstinencia (disforia, convulsiones, etc.), y a la aparicin de efectos
adversos tales como ataxia, disartria, vrtigo, incoordinacin motora con cada al
suelo, sedacin, somnolencia, excitacin paradjica, dificultad para mantener la
atencin, riesgo en el manejo de maquinaria peligrosa, trastornos de memoria a
corto plazo, e incluso el desarrollo de depresin. Los pacientes que toman benzo-
diacepinas presentan un riesgo de accidentes de trfico entre 1.45 y 2.4 veces
superior a los que no toman estos frmacos; este riesgo es mayor si se ingieren
dosis elevadas. El uso de benzodiacepinas en el embarazo se ha asociado a un
aumento del riesgo de labio leporino y hendidura palatina, pero algunos estudios
recientes ponen en duda esta asociacin. No obstante, s se ha asociado el uso de
estos frmacos al final del embarazo con hipotona neonatal y sndrome de absti-
nencia neonatal. Su consumo por la madre durante la lactacin puede producir
sedacin e hipotermia en el lactante.
El efecto cuantificado de las benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizado (efecto de benzodiacepinas/ efecto del placebo) al cabo de 8
semanas es estadsticamente superior con diazepam (67%) que con placebo (39%),
aunque es algo inferior al del conjunto de terapias ansiolticas. Existen pocos estu-
dios que comparen el efecto de distintas benzodiacepinas, por lo que el empleo de
stas en la prctica viene determinado por la facilidad de su manejo, la experiencia
del mdico prescriptor y la farmacocintica del medicamento.
Para muchos, la nica indicacin de las benzodiacepinas como tratamiento de
primera eleccin en el tratamiento de la ansiedad es el control de las reacciones
agudas de ansiedad, situacin en la que su rpido comienzo de accin y escasa
toxicidad aguda son ptimos para alcanzar el objetivo de producir un rpido alivio y
control sintomticos. Tambin se consideran medicamentos muy adecuados, como
51
medicacin concomitante, para el tratamiento intermitente o episdico de exacer-
baciones agudas de ansiedad en los pacientes con ansiedad generalizada, o en los
trastornos del sueo de estos pacientes al inicio del tratamiento con antidepresivos.
En ste ltimo caso, los pacientes deben estar en situacin de estabilidad respecto
al tratamiento con antidepresivos al menos durante cuatro semanas antes de reti-
rar las benzodiacepinas, lo que se debe hacer muy lentamente durante uno o dos
meses.
El tratamiento agudo con benzodiacepinas puede derivar al uso crnico ya que
los pacientes experimentan una rpida recuperacin de su bienestar mientras
toman estos frmacos, y desean continuar con el tratamiento. Esto no es un argu-
mento en contra del uso agudo de benzodiacepinas, pero podra dificultar el empleo
adecuado de antidepresivos en el trastorno de ansiedad generalizado.
Las diferentes benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas agonistas (ansiolticas), se unen al receptor
de GABA y facilitan/potencian la accin hiperpolarizante e inhibidora
de este neurotransmisor. Son frmacos muy liposolubles que se
absorben rpidamente por va oral, pasan a sangre y atraviesan con
facilidad la barrera hemato-enceflica, y se eliminan por metabolis-
mo heptico. La absorcin intramuscular, excepto en el caso de lora-
zepam, es muy errtica. Las benzodiacepinas varan mucho en su
metabolismo heptico, y son clasificadas en funcin del proceso
metablico que sufren, y su velocidad, en benzodiacepinas de accin
corta (p.ej. midazolam), de accin intermedia (alprazolam, bromaze-
pam, ketazolam, lorazepam) y de accin prolongada (diazepam,
medazepam). Todas las anteriores, excepto bromazepam, producen
metabolitos activos.
Los frmacos depresores del sistema nervioso central potencian
los efectos de cualquier benzodiacepina y, a su vez, son potenciados
por cualquiera de ellas. El ejemplo ms claro es el alcohol, y tambin
los opiodes, algunos antihistamnicos, antidepresivos, antipsicticos.
Otros frmacos impiden el metabolismo heptico de las benzodiace-
pinas, aumentando as sus concentraciones plasmticas y potencian-
do sus efectos. Estas interacciones no son las mismas para todas las
benzodiacepinas, por lo que el mdico debe conocer muy bien el ries-
go particular de interacciones de cada benzodiacepina que maneje;
algunos ejemplos son la inhibicin del metabolismo de diazepam por
cimetidina, fluoxetina o disulfiram, el de alprazolam por eritromicina,
dextropropoxifeno o fluoxetina, o el de midazolam por cimetidina, dil-
tiazem, eritromicina, ketoconazol, itraconazol o verapamilo.
52
2.2.- Buspirona
Como grupo, los frmacos agonistas de receptores serotonrgicos 5-HT-1A no
son eficaces en el tratamiento de la ansiedad, con la excepcin de buspirona. Los
primeros hallazgos de los ensayos clnicos aleatorizados con este frmaco mostra-
ron que era tan eficaz como las benzodiacepinas en el tratamiento de los trastor-
nos de ansiedad, pero sin presentar sndrome de abstinencia ni reacciones
paradjicas y con menos efectos adversos y un perfil de toxicidad diferente (los
eventos adversos ms frecuentes son mareos y vrtigo 64%- nuseas 34%- y
somnolencia 19%-). El porcentaje de pacientes tratados con buspirona que res-
ponde de modo clnicamente relevante al tratamiento es significativamente supe-
rior a placebo (54-55% vs 28-35%). No obstante, estudios ms recientes ponen en
duda la eficacia de buspirona, y otros demuestran que el comienzo de accin de
este frmaco es ms lento y gradual que el de las benzodiacepinas. Adems, este
frmaco carece de eficacia frente a la co-morbilidad presente en estos pacientes.
Por todo ello, no se recomienda como frmaco de primera eleccin en el trata-
miento de la ansiedad.
2.3.-Hidroxicina
La hidroxicina es un bloqueante de receptores histaminrgicos H1 y de recep-
tores colinrgicos muscarnicos. Se dispone de muy pocos datos de ensayos clni-
cos con este frmaco, que en algn caso ha mostrado ser ms eficaz que placebo
en el tratamiento de la ansiedad, pero no en la depresin, trastornos de pnico,
fobia social o trastornos obsesivo-compulsivos. Causa poca dependencia, pero pro-
duce sedacin al comienzo del tratamiento. Puede ser til en el tratamiento de cri-
sis agudas de ansiedad.
2.4.- Antidepresivos
La evidencia actual apoya la recomendacin de utilizar determinados antide-
presivos como frmacos de primera eleccin en el paciente con ansiedad genera-
lizada. En ocasiones, a partir de los datos de estudios llevados a cabo con un
frmaco (p.ej. un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) o un
antidepresivo tricclico (ADT)) se realizan extrapolaciones y generalizaciones a todos
los frmacos del grupo (ISRS, ADT), o incluso a todos los antidepresivos, sin que
hasta el momento dispongamos de estudios que permitan sustentar estas extrapo-
laciones. Mientras no dispongamos de evidencia suficiente, los resultados de los
ensayos deberan fundamentar slo el empleo de los medicamentos estudiados de
modo adecuado, y no de otros frmacos aparentemente similares.
2.4.1.-Antidepresivos tricclicos (ADT)
Los ADT son inhibidores no selectivos de la recaptacin de noradrenalina y sero-
tonina, y antagonistas de variable intensidad de receptores alfa-adrenrgicos, sero-
tonrgicos, muscarnicos e histaminrgicos. Disponemos de suficiente evidencia de
que algunos ADT, sobre todo imipramina, son tan eficaces como las benzodiacepi-
nas en el tratamiento de la ansiedad, y superiores a stas en eficacia a largo plazo.
53
Los datos globales favorecen a imipramina sobre alprazolam; alprazolam es ms
eficaz que imipramina en el control de los sntomas somticos de la ansiedad, inclu-
dos los sntomas cardiovasculares, de sueo y autonmicos, pero imipramina es
ms eficaz que alprazolam en el control de los sntomas psquicos, includos la ide-
acin anticipatoria y la disforia. En un estudio comparativo de imipramina, trazodo-
na, diacepam y placebo, el porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento
con mejora en los sntomas de ansiedad fu del 73%, 69%, 66% y 47% respecti-
vamente.
Con imipramina y trazodona pueden aparecer efectos adversos entre los que
destacan los anticolinrgicos (sequedad de boca, trastornos visuales, estreimien-
to, retencin urinaria, alteraciones cardiacas), hipotensin postural, aumento de
apetito, temblor, sedacin y confusin. Su utilizacin se ha asociado como factor
causal con un 12% de muertes por sobredosificacin, frente a un 8% con benzo-
diacepinas. Su uso es ms peligroso en ancianos o en pacientes con patologa car-
diovascular, glaucoma, hipertrofia de prstata, bajo umbral convulsivo, afectacin
heptica o renal grave o feocromocitoma. El riesgo de cadas y fractura de cadera
es de 2-2.4 veces superior en pacientes tratados don ADT, siendo algo menor (1.8-
2) con ISRS y con trazodona (1.2). Estos frmacos potencian el efecto de otros anti-
colinrgicos, y sus concentraciones plasmticas y toxicidad puede incrementarse
en presencia de otros frmacos que inhiben su metabolismo heptico, como quini-
dina, cimetidina, estrgenos, fluoxetina, y, en menor proporcin, paroxetina. No
deben asociarse con IMAO por riesgo de agitacin, temblor, hiperpirexia y coma.
Pueden aumentar el efecto de los anticoagulantes orales, disminuir el efecto de
algunos hipotensores, aumentar las concentraciones sricas de fenitona y poten-
ciar el efecto depresor del alcohol.
2.4.2.-Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
En ensayos clnicos frente a placebo, el nmero de pacientes con ansiedad que
mejoran claramente respecto a la situacin basal, a las 8 semanas de tratamiento,
vara del 55% al 64% con paroxetina y del 40% al 50% con placebo, siendo estas
diferencias estadsticamente significativas. Entre los efectos adversos de los ISRS
destacan los problemas digestivos y los trastornos de la funcin sexual. Otros pro-
blemas menos frecuentes son la hiponatremia, trastornos motores, trastornos del
sueo, alteraciones hepticas. Paroxetina es el ms anticolinrgico de los ISRS.
Inhibe la oxidacin heptica de otros frmacos, siendo importante tener precaucin
por este motivo si se asocia paroxetina con ADT y algunos neurolpticos o antiarrt-
micos. Se debe vigilar su posible interaccin con antiepilpticos, anticoagulantes
orales, calcio-antagonistas, cimetidina, triptfano, IMAO, prociclidina. Debe modifi-
carse la dosis en insuficiencia renal o heptica severas y en algunos ancianos.
2.4.3.-Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina de liberacin prolongada ha demostrado ser ms eficaz que place-
bo y que buspirona en el control de los sntomas de ansiedad durante los seis
54
meses del estudio en dos ensayos controlados. Entre las reacciones adversas ms
frecuentes con venlafaxina estn los trastornos digestivos, mareos, trastornos
visuales, insomnio, nerviosismo, temblor, trastornos de la funcin sexual, astenia,
dolor. Otras reacciones adversas frecuentes (>1/100 pacientes tratados) son: hiper-
tensin, migraa, taquicardia, arritmias, equimosis, amnesia, confusin, y reaccio-
nes alrgicas. No se debe asociar con IMAO ni administrarse a pacientes con
convulsiones, y la dosis debe reducirse en pacientes con trastornos hepticos o
renales graves.
3. RECOMENDACIONES FINALES Y ESQUEMA TERAPUTICO
Cuando el paciente sufre una reaccin aguda de ansiedad, con una duracin
estimada de 2 a 6 semanas, es adecuado utilizar benzodiacepinas. Sin embargo,
cuando el paciente presenta ansiedad crnica generalizada, y particularmente en
condiciones co-mrbidas y en los que existe un aumento del riesgo de suicidio, los
antidepresivos como imipramina, paroxetina o venlafaxina deberan ser los frma-
cos de primera eleccin, vigilando adecuadamente la aparicin de efectos adver-
sos, y realizando una prevencin adecuada del riesgo de cadas al suelo y de
interacciones farmacolgicas (Ver figura 2). Con todos los frmacos, pero de un
modo especial con los ADT, debe revisarse con detalle la ficha tcnica de cada pro-
ducto para su uso adecuado.
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56
Figura 2.- Algoritmo-gua ejemplo para el tratamiento del trastorno de
ansiedad
* Sumial; 10-40 mg/6-8 h; contraindicado en asma, bloqueo A-V, Insuficiencia
cardiaca congestiva
**Casbol; Frosinor; Motivan; Seroxat: 20 mg/d.
***Alprazolam; Tranquimazin; Tranquimazin retard: 0.25-0.5 mg 3
veces/d, aumentando en 1 semana hasta 3 mg/d; retard: 2 tomas/d
****Tofranil: 100-300 mg/d
57
Tras 1.5-2 aos: disminuir la
dosis de paroxetina
Tras 1-2 aos: suspender
lentamente el tto farmacolgico
RECADA
NO RECADA
Reiniciar tto Alta
Respuesta adecuada No respuesta adecuada
Cambiar paroxetina por imipramina****
Respuesta adecuada No respuesta adecuada
Especialista en psiquiatra
TRASTORNO DE ANSIEDAD
Tratamiento
cognitivo-conductual
Control de sntomas
vegetativos (p.e.taquicardia)
con propranolol*
Paroxetina** + alprazolam***
Respuesta adecuada
Suspender alprazolam tras 6 meses
de tto, lentamente (disminucin
pautada en 2-4 meses)
No respuesta adecuada
en 2 semanas
Aumentar lentamente (en 2 semanas)
la dosis de alprazolam hasta 4.5-6 mg/d,
y la de paroxetina hasta 40-50 mg/d
ANEXO 1.- ALGORITMO DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIE-
DAD
Anexo 2: GENERAL HEALTH QUESTIONNAIRE (GHQ-28)
Por favor lea cuidadosamente: Nos gustara saber si usted ha tenido algunas
molestias o trastornos y cmo ha estado de salud en las ltimas semanas. Por favor,
conteste a TODAS las preguntas, simplemente subrayando las respuestas que, a su
juicio se acercan ms a lo que siente o ha sentido. Recuerde que no queremos
conocer los problemas que ha tenido en el pasado, sino los recientes y actuales.
Es importante que trate de responder a TODAS las respuestas. Muchas gracias
por su colaboracin.
ltimamente:
A. 1. Se ha sentido perfectamente bien de salud y en plena forma?
Mejor que lo habitual
Igual que lo habitual
Peor que lo habitual
Mucho peor que lo habitual
2. Ha tenido la sensacin de que necesitaba un reconstituyente?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
58
Existe Una enfermedad mdica, consumo de sustancias
o un trastorno mental que explique los sntomas?
No S
Trastorno de ansiedad:
-Debido a..(indicar enfermedad)
-Inducido por (indicar sustancia/txico)
-Por el trastorno mental....
El inicio del trastorno, est
relacionado con haber experimentado
un acontecimiento estresante?
S No
Reacciones a estrs grave
Trastornos de adaptacin
Cursa con crisis?
No S
Trastorno de pnico Pensamientos ansiognicos indeseados
y/o compulsiones recurrentes?
3. Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada?
No, en absoluto
4. Ha tenido la sensacin de que estaba enfermo?
No, en absoluto
5. Ha padecido dolores de cabeza?
No, en absoluto
6. Ha tenido sensacin de opresin en la cabeza, o de que la cabeza le iba a estallar?
No, en absoluto
7. Ha tenido oleadas de calor o escalofros?
No, en absoluto
B. 1. Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueo?
No, en absoluto
2. Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de un tirn toda la noche?
No, en absoluto
3. Se ha notado constantemente agobiado y en tensin?
No, en absoluto
4. Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado?
No, en absoluto
59
5. Se ha asustado o ha tenido pnico sin motivo?
No, en absoluto
6. Ha tenido la sensacin de que todo se le viene encima?
No, en absoluto
7. Se ha notado nervioso y a punto de explotar constantemente?
No, en absoluto
C. 1. Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo?
Ms activo que lo habitual
Bastante menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual
2. Le cuesta ms tiempo hacer las cosas?
Ms rpido que lo habitual
Ms tiempo que lo habitual
3. Ha tenido la impresin, en conjunto, de que est haciendo las cosas bien?
Mejor que lo habitual
Aproximadamente lo mismo
Peor que lo habitual
Mucho peor que lo habitual
4. Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las cosas?
Ms satisfecho
Aproximadamente lo mismo que lo habitual
Menos que lo habitual
Mucho menos satisfecho
5. Ha sentido que est jugando un papel til en la vida?
Ms til que lo habitual
Menos til que lo habitual
6. Se ha sentido capaz de tomas decisiones?
Ms que lo habitua
60
lgual que lo habitual
7. Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales de cada da?
Ms que lo habitual
gual que lo habitual
D. 1. Ha pensado que Ud. es una persona que no vale para nada?
No, en absoluto
No ms que lo habitual
2. Ha venido viviendo la vida totalmente sin esperanza?
No, en absoluto
3. Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse?
No, en absoluto
4. Ha pensado en la posibilidad de quitarse de en medio?
Claramente, no
Me parece que no
Se me ha cruzado por la mente
Claramente lo he pensado
5. Ha notado que a veces no puede hacer nada porque tiene los nervios desquiciados?
No, en absoluto
6. Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo?
No, en absoluto
7. Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?
Claramente, no
Me parece que no
Se me ha pasado por la mente
Claramente lo he pensado
61
ANEXO 3. ESCALA ABREVIADA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN DE GOLD-
BERG (EADG)
Escala de Ansiedad
Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
q SI q NO
Ha estado muy preocupado por algo?
q SI q NO
Se ha sentido muy irritable?
q SI q NO
Ha tenido dificultad para relajarse?
q SI q NO
Ha dormido mal? Ha tenido dificultades para dormir?
q SI q NOHa tenido dolores de cabeza o de nuca?
q SI q NO
Ha tenido alguno de los sntomas siguientes: temblores, hormigueos, sudo-
res, diarrea?
q SI q NO
62
Este cuestionario es un test discriminatorio, no es vlido para realizar diag-
nstico o seguimiento evolutivo.
Las preguntas se refieren a la situaciones vividas o sentidas por el paciente en
los ltimos 15 das
Cada item se punta s / no y cada respuesta afirmativa contabiliza 1 punto.
En caso de duda o de que el paciente no le de importancia, prevalecer el juicio
del mdico en funcin de la significacin clnica del sntoma.
Las cuatro primeras preguntas de cada subescala son obligatorias, el resto del
cuestionario slo se realizarn en el caso de haber obtenido al menos dos res-
puestas positivas de las preguntas obligatorias en la subescala de ansiedad y una
en el caso de depresin.
Un total de puntuacin > 2 para la depresin se considera positivo para el test.
Un total de puntuacin > 5 para la ansiedad se considera positivo para el test.
Puntuaciones mayores incrementan la posibilidad de padecer la enfermedad.
Validada en AP en Espaa por Montn et al en 1993. Para los valores indicados el
test presenta: Sensibilidad 83% - Especificidad 82%
Ha estado preocupado por su salud?
q SI q NO
Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
q SI q NO
Total ( q SI ) =
Escala de Depresin
Se ha sentido con poca energa?
q SI q NO
Ha perdido el inters por las cosas?
q SI q NO
Ha perdido la confianza en si mismo?
q SI q NO
Se ha sentido desesperanzado, sin esperanzas?
q SI q NO
Ha tenido dificultades para concentrarse?
q SI q NO
Ha perdido peso (por falta de apetito)?
q SI q NO
Se ha estado despertando demasiado temprano?
q SI q NO
Se ha sentido enlentecido?
q SI q NO
Cree que ha tendido a encontrarse peor por las maanas?
q SI q NO
Total ( q SI ) =
Paciente:
H Clnica:
Fecha:
Comentario clnico:
63
Anexo 4. ESCALA DE ANSIEDAD MANIFIESTA DE TAYLOR
Instrucciones: Rodee con un crculo una de las dos letras que van delante de
cada frase. Si la frase expresa alto que para usted es verdad, es decir, que le suce-
de, rodee la V. Si no le sucede lo que dice la frase, rodee la F. No deje ninguna frase
sin contestar.
V F 1. Mis manos y mis pies estn calientes generalmente
V F 2. A veces siento como si me fuera a desintegrar
V F 3. A menudo noto temblor de manos cuando voy a hacer algo
V F 4. No suelo tener dolores de cabeza
V F 5. Suelo ser tranquilo, no me enfado fcilmente
V F 6. Sudo con facilidad incluso en das de fro
V F 7. La vida es una constante fatiga para m
V F 8. Yo nunca me ruborizo
V F 9. He sentido miedo de cosas y de gente que no pretendan
perjudicarme
V F 10. Estoy perdiendo confianza en m mismo
V F 11. En situaciones embarazosas, me dan trasudores muy
molestos
V F 12. Me es difcil concentrarme en una tarea o trabajo
V F 13. Suelo tener molestias estomacales
V F 14. Me siento ansioso frecuentemente por algo que no s qu es
V F 15. Raramente estoy estreido
V F 16. Normalmente soy consciente de m mismo y de lo que hago
V F 17. Comparando con mis amigos, tengo muy poco miedo
V F 18. A veces me excito tanto que me es difcil poder dormir
V F 19. Lloro con facilidad
V F 20. Tengo diarrea ms de una vez al mes
V F 21. Me preocupo frecuentemente por algn motivo
V F 22. Me despierto cada poco tiempo y no descanso bien
V F 23. A veces me preocupo por cosas sin importancia
V F 24. Me siento cohibido ante los dems con facilidad
V F 25. A menudo tengo miedo de ponerme colorado (ruborizarme)
V F 26. Tengo plena confianza en m mismo
V F 27. Tengo pesadillas con frecuencia
V F 28. A veces pienso que no soy nada bueno
64
V F 29. Trabajo o hago las cosas bajo una gran tensin
V F 30. Las dificultades se me acumulan a veces de tal forma que no
puedo superarlas
V F 31. Soy ms susceptible que la mayora de la gente
V F 32. A menudo pienso cosas que las tengo que guardar para m
solo
V F 33. Deseara ser tan feliz como otros parecen serlo
V F 34. Me irrita tener que esperar
V F 35. A veces las preocupaciones me han hecho perder el sueo
V F 36. No me ruborizo con ms frecuencia que otros
V F 37. Tengo una personalidad muy en tensin
V F 38. Me acobardo ante la ms pequea dificultad
V F 39. A veces me siento intil
V F 40. Me preocupo mucho por posibles desgracias
V F 41. Me siento molesto por accesos de nuseas
V F 42. Suelo tomarme las cosas a pecho
V F 43. Estoy preocupado por el dinero y los negocios
V F 44. No puedo concentrarme en nada
V F 45. Siento hambre con mucha frecuencia
V F 46. Soy muy feliz
V F 47. No me canso fcilmente
V F 48. Algunas veces me late el corazn de tal forma que no puedo
respirar
V F 49. Creo que no soy ms nervioso que los dems
V F 50. Tengo ratos de intranquilidad que no me dejan estar sentado
un momento
65
Anexo 5. ESCALA DE HAMILTON PARA LA ANSIEDAD
Desarrollado por Max Hamilton en 1959, la Escala de Hamilton para la Ansiedad
(Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) es una escala que evala la intensidad de la
ansiedad. Consta de un total de 14 tems que valoran los aspectos psquicos, fsi-
cos y comportamentales de la ansiedad, y un tem evala especficamente el esta-
do de nimo deprimido.
El marco de referencia temporal son los ltimos das (al menos los 3 ltimos) en
todos los tems, excepto el ltimo, en el que se valora el comportamiento del suje-
to durante la entrevista.
Se trata de una escala heteroaplicada, es decir, el clnico basndose en su expe-
riencia y juicio, ha de decidir si cada uno de los sntomas que se exploran est pre-
sente, y si lo est en qu medida. Para ello cuenta con una escala de puntuacin
tipo Likert de 5 valores (de 0 a 4), donde 0 punta la no presencia del sntoma y 4
el sntoma presente con intensidad extrema. Ballenguer y Lewis han creado unas
sencillas instrucciones para asignar las puntuaciones ms adecuadas en cada
paciente, con objeto de aumentar la fiabilidad interobservadores. A continuacin se
describen brevemente (son vlidas para los 13 primeros tems).
1. Identificar de entre todos los sntomas posibles para cada tem el ms pro-
blemtico en los ltimos das, y que sea debido ciertamente a ansiedad.
2. Determinar para ese sntoma estos tres aspectos: su gravedad, su fre-
cuencia de presentacin y la incapacidad o disfuncin que produce.
Gravedad: 1, leve, de poca importancia; 2, gravedad moderada y
alteraciones; 3, alteraciones graves derivadas de los sntomas, muy
molesto; 4, el peor sntoma que haya padecido nunca.
Tiempo/frecuencia: 1, ocurre con poca frecuencia durante cortos
perodos de tiempo; 2, ocurre parte del da o menos de la mitad de los
das (menos de un terco del tiempo de vigilia); 3, ocurre gran parte del
da, durante la mayora de los das (ms de un tercio del tiempo de
vigilia); 4, ocurre casi todo el tiempo.
Incapacidad/disfuncin: 1, conciencia de los sntomas, pero sin
interferir en las actividades normales; 2, los sntomas interfieren en
alguna actividad o empeoran debido a las alteraciones; 3, los snto-
mas causan incapacidad para llevar a cabo (o interfieren gravemen-
te) las actividades sociales, familiares o laborales; 4, los sntomas
causan incapacidad para realizar (o llevan a evitar) actividades en dos
o ms de las reas anteriores.
3. Obtener la media entre las puntuaciones de gravedad y de tiempo-fre-
cuencia y redondearla en funcin de la puntuacin de incapacidad.
66
Este instrumento de evaluacin proporciona una medida global de ansiedad, que
se obtiene sumando la puntuacin obtenida en cada uno de los 14 tems. Los pun-
tos de corte recomendados son: 0-5, no ansiedad; 6-14, ansiedad leve, y ms o
igual a 15, ansiedad moderada/grave.
Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS)
Definicin operativa de los tems Puntos
1.Humor ansioso
Inquietud, espera de lo peor, aprensin
(anticipacin temerosa), irritabilidad 0 1 2 3 4
2. Tensin
Sensacin de tensin, fatigabilidad, imposibilidad
de relajarse, llanto fcil, temblor, sensacin de no
poder quedarse en un lugar 0 1 2 3 4
3. Miedos
A la oscuridad, a la gente desconocida, a quedarse
solo, a los animales grandes, a las multitudes, etc 0 1 2 3 4
4. Insomnio
Dificultad para conciliar el sueo, sueo interrumpido,
sueo no satisfactorio con cansancio al despertar,
malos sueos, pesadilla, terrores nocturnos 0 1 2 3 4
5. Funciones intelectuales
Dificultad de concentracin, mala memoria 0 1 2 3 4
6. Humor deprimido
Falta de inters, no disfruta con sus pasatiempos,
depresin, despertar precoz, variaciones del humor
a lo largo del da 0 1 2 3 4
7. Sntomas somticos generales (musculares)
Dolores y molestias musculares, rigidez muscular,
sacudidas clnicas, rechinar de dientes, voz poco
firme o insegura 0 1 2 3 4
8. Sntomas somticos generales (sensoriales)
Zumbidos en los odos, visin borrosa, sofocos o
escalofros, sensacin de debilidad, sensacin de
hormigueo 0 1 2 3 4
67
9. Sntomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitaciones, dolores en el pecho,
latidos vasculares, extrasstoles 0 1 2 3 4
10. Sntomas respiratorios
Peso en el pecho o sensacin de opresin torcica,
sensacin de ahogo, suspiros, falta de aire 0 1 2 3 4
11. Sntomas gastrointestinales
Dificultad para tragar, meteorismo, dispepsia,
dolor antes o despus de comer, sensacin de ardor,
distensin abdominal, pirosis, nuseas, vmitos,
sensacin de estmago vaco, clicos abdominales
borborigmos, diarrea, estreimiento 0 1 2 3 4
12. Sntomas genitourinarios
Amenorrea, metrorragia, micciones frecuentes
urgencia de la miccin, desarrollo de frigidez
eyaculacin precoz, impotencia 0 1 2 3 4
13. Sntomas del sistema nervioso autnomo
Sequedad de boca, enrojecimiento, palidez,
sudoracin excesiva, vrtigos, cefaleas de tensin,
piloereccin. 0 1 2 3 4
14. Comportamiento durante la entrevista
General: el sujeto se muestra tenso, incmodo, agitacion
nerviosa de las manos, se frota los dedos, aprieta los puos,
inestabilidad, postura cambiante, temblor de manos,
ceo fruncido, facies tensa, aumento del tono muscular,
respiracin jadeante, palidez facial.
Fisiolgico: traga saliva, eructa, taquicardia de reposo,
frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto,
reflejos tendinosos vivos, temblor, dilatacin pupilar,
exoftalma, mioclonas palpebrales. 0 1 2 3 4
68
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y
TRASTORNOS DE ADAPTECIN
DETECCIN-CRIBADO-DIAGNSTICO
Alta prevalencia en la poblacin general. Tabla 3. Alto coste econmico personal
y social.
Ansiedad Normal: Emocin normal ante situaciones amenazadoras que se
acompaa de cambios fisiolgicos. La atencin se centra en la situacin amenaza-
dora.
Ansiedad Patolgica: La atencin ante la situacin amenazadora, se centra en la
respuesta, es desproporcionada para la situacin y demasiado prolongada y no es
secundaria a ningn otro trastorno.
El triple sistema de respuesta:-Subjetivo-cognitivo, -Fisiolgico-somtico, -
Motor-conductual. Orientar la eleccin teraputica individualizada.
DEFINICIN: Son aquellos sndromes en donde los sntomas de ansiedad, fsi-
cos y mentales, son importantes y persistentes, y no secundarios a ningn otro tras-
torno. Se clasifican en funcin de cmo se presentan los sntomas. Figura 1.
Clasificaciones psiquitricas especficas en Atencin Primaria: -DSM-IV-AP, CIE-
10-AP. Tabla 1.
Los criterios diagnsticos DSM-IV y CIE-10 del trastorno de ansiedad generali-
zada, fobia especfica, fobia social, agorafobia, trastorno de pnico, trastorno obse-
sivo-compulsivo, reacciones a estrs agudo y postraumtico y trastorno de adapta-
cin se muestran en las Tablas 4-14
Algoritmo diagnstico de los trastornos de ansiedad. Anexo 1.
Escalas diagnsticas de ansiedad de Taylor y Hamilton. Anexos 4 y 5 .
DIFERENTES ENFERMEDADES MDICAS Y FRMACOS
QUE PRODUCEN ANSIEDAD Tabla 5
PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA:
1. Identificacin de los individuos de alto riesgo, detectando los factores de ries-
go que se relacionan con las experiencias ( factores estresantes crnicos y acon-
tecimientos vitales estresantes ) o con la vulnerabilidad ( personalidad, estilo cog-
nitivo y ausencia de apoyo social )
2. Estrategias de abordaje en la consulta: Ambiente fsico agradable, tiempo
adecuado, estilo de comunicacin: empata-escucha activa-asertividad.
3. Mantener un alto grado de sospecha, en todos los casos en los que el pacien-
te se presenta con problemas fsicos que no se puedan incluir en una categora
diagnstica clsica.
4. La Escala de Ansiedad- Depresin de Goldberg ( EADG ) es el instrumento de
eleccin (sensibilidad-especificidad > 80% ) para la deteccin precoz de los tras-
tornos de ansiedad y depresin, sugirindose su utilizacin, cuando menos, como
gua de la entrevista en atencin primaria. Tabla 15. Anexo 3
5. Tratamiento precoz de los nuevos casos:
Las intervenciones psicolgicas son la columna vertebral del trata-
miento precoz cuando se establece inicialmente un diagnstico de ansiedad,
y en muchos casos sern suficientes para reducir la severidad y la duracin
del trastorno.
Intervenciones psicolgicas focalizadas: Terapia de solucin de pro-
blemas, proporciona al paciente un mtodo para mejorar su propia situa-
cin y autoconfianza. En muchos casos son tan efectivas como la farmaco-
terapia. Las realiza el mdico de familia.
La terapia cognitivo-conductual, requiere entrenamiento del tera-
peuta y mayor tiempo de consulta. Busca modificar las conductas y pensa-
mientos negativos del paciente, sin centrarse en las causas subyacentes del
problema. Produce una respuesta ms fuerte y consistente que los trata-
mientos farmacolgicos para los trastornos de pnico y la agorafobia. La
realizan los psiclogos clnicos o psiquiatras.
Los grupos de autoayuda utilizan abordajes de terapia de solucin
de problemas, tcnicas de relajacin y de proporcionar informacin. Son
aceptables y efectivos.
6. Para evitar el riesgo de recadas se propones varias estrategias psicolgicas,
que utilizan los psiclogos clnicos pero tambin pueden ser empleadas por mdi-
cos de atencin primaria.
7. Los pacientes con ansiedad severa y crnica deben se valorados al menos
una vez por la unidad de salud mental. Se explican estrategias que se pueden
seguir desde la atencin primaria para reducir el dao.
CRITERIOS DE DERIVACIN A LA UNIDAD DE SALUD
MENTAL
Trastorno De ansiedad fbica, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad gene-
ralizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs grave y trastorno de
adaptacin.
Cuando el paciente sufre una reaccin aguda de ansiedad, con una duracin
estimada de 2 a 6 semanas, es adecuado utilizar benzodiacepinas. Sin embargo,
cuando el paciente presenta ansiedad crnica generalizada, y particularmente en
condiciones co-mrbidas y en los que existe un aumento del riesgo de suicidio, los
antidepresivos como imipramina, paroxetina o venlafaxina deberan ser los frma-
cos de primera eleccin, vigilando adecuadamente la aparicin de efectos adver-
sos, y realizando una prevencin adecuada de los riesgos y de las posibles inter-
acciones farmacolgicas (figura 2).
TUBERCULOSIS
AUTORES
Ildefonso Espinosa Freire
Mdico de Familia. Centro de Salud Malvarrosa
Mximo E. Prez Gonzalvo
Mdico especialista en Neumologa.
Jefe del CPC de Tuberculosis, Epidemiologia
Direccin General para la Salud Pblica.
Antonio Ruiz Hontangas
Enfermero. Centro de salud Ribarroja
1. EPIDEMIOLOGIA
La tuberculosis ha convivido con el hombre a lo largo de toda su historia y en la
actualidad constituye an para muchos pases pobres una grave endemia, tal como
ocurra en Europa en la Edad Media. El descenso de la tasa de mortalidad por tuber-
culosis muestra una pendiente casi constante con un descenso del 4% a lo largo de
la historia. Este hecho ha sido consecuencia sobre todo de las mejoras de las con-
diciones de vida y de l os adelantos mdicos dirigidos al diagnstico, tratamiento y
prevencin de la enfermedad.
1.1 Situacin de la tuberculosis en el mundo
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que causa ms muertes en los
adultos. Ante una enfermedad que se crea en vas de ser erradicada, la O.M.S. en
1993 declar frente a la situacin epidemiolgica mundial, una emergencia glo-
bal.
Segn un reciente informe
(1)
la situacin epidemiolgica antes descrita est
empeorando y cada vez es ms peligrosa. La desaparicin y empeoramiento de
muchos Sistemas de Salud, la generalizacin de la pandemia del VIH/SIDA y el cada
vez mayor nmero de cepas multirresistentes hacer prever un futuro poco hala-
geo. Se estima que entre el ao 2000 y el 2020, 200 millones de personas enfer-
maran y 35 millones morirn por tuberculosis si no se extreman las medidas de
control.
1.2. Situacin de la tuberculosis en Europa.
En 1997 fueron declarados en la Regin Europea
(1)
347.548 y la tasa de inci-
dencia fue de 39,9/100.000. Existan grandes diferencias entre los pases del
Centro de Europa y del Este que mostraban las tasas de incidencia ms elevadas.
As Noruega, Suecia y Luxenburgo mostraron una incidencia < 10/100.000 hb.,
Holanda, Francia, Alemania y Reino Unido indicaron una incidencia entre 10 y
20/100.000 hb. Pases como Kyrgyzstan (119,3 por 100.000 hb), Rusia (82,3 por
1
100.000 hb), Lituania (78,7 por 100.000 hb.) y Bosnia (71,2 por 100.000 hb) mos-
traron las tasas de incidencia ms altas.
1.3. Situacin de la tuberculosis en Espaa
Con el fin de conocer la situacin epidemiolgica de Espaa el Instituto de Salud
Carlos III promovi la realizacin de un estudio especfico sobre la enfermedad que
permitiera completar la informacin de la red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(PMIT) (2). El mbito abarc desde mayo de 1996 hasta abril de 1997. Las conclu-
siones de forma sucinta fueron:
La incidencia global fue de 38,51/100.000 para el territorio nacional.
El 36% de los pacientes tenia microbiologa positiva con una tasa de bacil-
feros del 14/100.000.
Exista una interaccin importante entre la tuberculosis y el VIH ya que casi un
20% de los pacientes seran seropositivos.
La mediana desde el inicio de sntomas hasta la instauracin de tratamiento
antituberculoso fue de 41 das.
La informacin sobre el estudio de contactos as como de la evolucin del
enfermo en las historias clnicas era escasa.
1.4. Situacin de la tuberculosis en la Comunidad Valenciana
Desde 1950 hasta los aos ochenta se observ un descenso espectacular de la
mortalidad y morbilidad debido a la eficacia de la quimioterapia. Sin embargo los
valores indicados desde 1965 hasta 1985 distaban al parecer, de la realidad y se
atribuyen hoy a una probable infradeclaracin.
2
En 1997-1998 se cre el Plan de Prevencin y Control de la Tuberculosis
3
con
las siguientes lneas de actuacin prioritarias:
1.-La identificacin precoz de los enfermos, el tratamiento y seguimiento de los
mismos hasta la curacin.
2.-La bsqueda activa de casos de infeccin y/o enfermedad en los colectivos
de alto riesgo.
3.-La identificacin y tratamiento de nuevos infectados entre los convivientes
del enfermo tuberculoso.
La situacin epidemiolgica actual indica
4
:
1. Leve descenso de la Tasa de Incidencia desde 1994 (30,05/100.000 hb.)
hasta la actualidad (22/100.000 hb. en el ao 2000). La Comunidad Valenciana ocu-
para un lugar intermedio en el conjunto de CCAA de Espaa.
2. Alto ndice de bacilferos (45%).
3. Amplias variaciones entre las reas sanitarias con mayor agregacin en los
ncleos urbanos y el cinturn perifrico de Valencia (Areas 8, 9, 4 y 6 ).
4. La Tasa de Incidencia ms alta la registra la provincia de Valencia, despus la
de Castelln y por ltimo la de Alicante.
5. Distribucin etaria con aumento de casos el grupo de 25 a 45 aos con una
importante contribucin de casos VIH y/o ADPV y un aumento de casos en edades
> 65 aos.
6. El 23% de los casos mostraron patologa de riesgo asociada: VIH y/o ADPV y/o
Alcoholismo.
7. Aumento lento pero progresivo de casos en extranjeros (6,3% de la declara-
cin en 2000).
2. DEFINICION Y CLASIFICACION
2.1. Definicin
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por el
Mycobacterium Tuberculosis, que se caracteriza por la formacin de granulomas en
los tejidos infectados y una reaccin inmunolgica mediada por clulas.
Generalmente la infeccin se localiza en los pulmones aunque puede afectar a otros
rganos. En ausencia de un tratamiento eficaz, la evolucin es crnica y debilitan-
te y provoca generalmente la muerte
5
.
3
2.2. Etiologa
Esta causada por el Mycobacterium Tuberculosis perteneciente al gnero
Mycobacterium, por el Mycobacterium bovis y por el Mycobacterium Africanum que
forman el complejo Mycobacterium Tuberculosis. Son grmenes gramm positivos,
cido alcohol resistentes, aerobios estrictos muy sensibles a la luz y muy resisten-
tes a la desecacin.
2.3. Patogenia
La fuente de infeccin la constituye el enfermo casi exclusivamente. Constituye
adems el reservorio junto al infectado y el ganado bovino, este ltimo en la actua-
lidad mucho menos frecuente en nuestro medio.
El mecanismo de transmisin es en la mayora de los casos, siempre la va aer-
gena. El enfermo al hablar, toser, rer, cantar, estornudar y sobre todo al toser elimi-
na los ncleos goticulares de Wells, microgotas de un tamao inferior a 10
micrones, en forma de aerosol que pueden ser inhaladas por un sujeto sano y que-
dar alojadas en el alvolo. En este momento se ponen en marcha los mecanismos
defensivos. Si la carga infectante es escasa los macrfagos pulmonares van des-
truir los bacilos sin que ocurra la infeccin.
Sin embargo si esta reaccin no es posible los bacilos van a poder multiplicar-
se en su interior y estos mismos macrfagos van a estimular a los Linfocitos T con
lo que se inicia la respuesta inmune celular. Todo ello va a conducir a un acmulo
de clulas epitelioides algunas de ellas de Langhans, que conocemos como granu-
loma. El granuloma tarda de tres a diez semanas en desarrollarse. Su existencia ya
se acompaa de la presencia de Linfocitos sensibilizados en sangre de forma espe-
cfica por lo que la prueba de la tuberculina va a ser positiva al poderse desarrollar
respuestas inmunes localizadas aunque no va a tener traduccin radiolgica. Esta
lesin puede necrosarse en el centro y formar el complejo tuberculoso primario
junto a la afectacin de los ganglios linfticos vecinos efectados.
En el porcentaje ms elevado de los casos no se va a progresar a enfermedad
y los bacilos acantonados van a pervivir en estado latente sin manifestaciones cl-
nicas aparentes. La persona tiene una infeccin tuberculosa y los vamos a identifi-
car dada su positividad en la prueba de la tuberculina. En el resto de los casos
cuando ha ocurrido la infeccin, la lesin va a progresar a enfermedad pulmonar de
forma preferente, con manifestaciones clnicas, radiolgicas y con la presencia e
identificacin del germen en las muestras biolgicas.
El desarrollo de la enfermedad va a ocurrir en algunos casos de forma tempra-
na en los 5 aos siguientes a la infeccin, sin embargo en el resto de los casos el
intervalo, y este hecho es una caracterstica importante de la historia natural de la
enfermedad, es impredecible ya que pueden transcurrir varias dcadas para su
aparicin.
4
2.4. Clasificacin
Clase 0: No hay exposicin al bacilo, no hay infeccin: son las personas sin
antecedentes de exposicin al bacilo y prueba tuberculnica negativa, habiendo
descartado el efecto Booster.
Clase 1: Exposicin al bacilo, sin infeccin: sujetos con antecedentes de expo-
sicin al bacilo y prueba tuberculnica negativa. Si la exposicin ha ocurrido en los
ltimos tres meses requiere seguimiento.
Clase 2: Infeccin tuberculosa, sin enfermedad: cuando la prueba tuberculnica
es positiva y la clnica y exploraciones complementarias no muestran hallazgos
patolgicos.
Clase 3: Tuberculosis (enfermedad) clnicamente activa: paciente con historia
clnica y exploraciones complementarias que conducen al diagnstico aunque el
criterio definitivo lo constituye el aislamiento del bacilo de Koch. Pertenecen a este
apartado los pacientes hasta finalizar el tratamiento.
Clase 4: Tuberculosis (enfermedad) sin actividad clnica: son sujetos con histo-
ria previa de tuberculosis o lesiones radiolgicas especficas estables y prueba
tuberculnica positiva, en los que no se asla el bacilo y no existe clnica y/o explo-
raciones complementarias que sugieran enfermedad activa.
Clase 5: Sospecha de tuberculosis: son pacientes con signos o sntomas que
inducen a plantear el diagnstico de tuberculosis. Estn pendientes de completar el
estudio. No deberan permanecer ms de tres meses sin confirmar o descartar el
diagnstico.
American Thoracic Society. Normas Diagnsticas y Clasificacin de la
Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias.Am Rev Respir Dis,
1981.123: 343-351
3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
3.1 DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA
6,7
El diagnstico de la infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba
de la tuberculina (PT).(ver ANEXO 1)
Fundamento de la tcnica
La Prueba de la tuberculina se basa en la capacidad de inducir la infeccin
tuberculosa una hipersensibilidad celular retardada o Tipo IV. Esta reaccin esta
mediada por linfocitos T4 sensibilizados que son capaces de reconocer de forma
especfica las fracciones antignicas de la micobacteria ante la que han sido acti-
vados y desencadenar as una respuesta . Cuando se infiltra intradmicamente las
tuberculinas y existen suficientes Linfocitos T4 activados, por la presencia de
bacilos, se producirn unas alteraciones locales que irn desde la presencia de una
5
induracin caracterstica a la necrosis epidrmica. Estas alteraciones epidrmicas
son fcilmente detectables y se pueden medir a simple vista. La prueba de la tuber-
culina, por lo tanto, pone de manifiesto la existencia de infeccin tuberculosa.
Tuberculina
El Centro para la Prevencin y Control de la Tuberculosis de la DGSP de la
Conselleria de Sanitat establece que, siguiendo las recomendaciones aceptadas
para Espaa, la Prueba de la Tuberculina se realice mediante la Tuberculina PPD-
RT-23 estabilizada con Tween 80 inyectando intradrmicamente 2 UI que se corres-
ponden a 0,1 ml de la dilucin.
Realizacin de la tcnica : Intradermoreaccin de Mantoux
Se recomienda la utilizacin de jeringas con aguja incorporada, especialmente
diseadas para realizar test cutneos o para la administracin de insulina. Se intro-
duce la aguja en el fino pero resistente grosor de la epidermis. Una vez a penetra-
do la aguja se infiltra la dilucin de forma tal que se forma un pequeo habn o
ppula de una palidez blanquecina por la isquemia que origina el aumento de pre-
sin intradrmica y que adopta un aspecto de piel de naranja por la tensin de
los folculos pilosebceos.
No debe utilizarse alcohol en la desinfeccin de la zona. La reaccin de hiper-
sensibilidad retardada comienza aproximadamente a las 5-6 horas y alcanza el
mximo a las 72 horas.
Lectura de la prueba
La lectura de la Prueba de la tuberculina se realizar a las 72h (tres das). Se
medir el dimetro transversal de la induracin. Se recomienda utilizar la TECNICA
DE SOKAL que se efecta flexionando el codo en ngulo recto se traza con un bol-
grafo una lnea recta perpendicular al eje longitudinal del antebrazo a nivel del
mayor dimetro transversal de la induracin visible comenzando a 1 cm ms all
del borde apreciable de esta induracin. Se traza la lnea efectuando una ligera pre-
sin sobre la piel de forma tal que al llegar al borde de la induracin se notar cier-
ta resistencia que indica en inicio de sta. Se marca este punto y se procede de la
misma forma en el otro lado y se vuelve a marcar. Finalmente se mide el eje trans-
verso imaginario que queda entre los dos puntos que indica el dimetro de indura-
cin.
Interpretacin del resultado y Diagnstico
Consideraremos que el resultado es positivo y que por lo tanto el sujeto estu-
diado debe ser considerado infectado cuando aparece a las 72 h. :
Una induracin de un dimetro 5mm en individuos que no han sido vacu-
nados
Una induracin 15mm en individuos que han sido vacunados.
Una induracin 5 mm en individuos vacunados siempre que hayan estados
expuestos a un riesgo de contagio alto
6
Una induracin de cualquier tamao en individuos infectados por el VIH
Las reacciones con vesiculacin o necrosis en la zona de inoculacin se consi-
deran sugestivas de infeccin tuberculosa independientemente del tamao de la
induracin.
Interpretacin de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos de
infeccin tuberculosa.
TABLA 1
Falsos Negativos verdaderos
Pueden causar disminucin en la inmunidad celular y por lo tanto inducir resul-
tados falsamente negativos, los siguientes procesos :
Infecciones vricas, bacterianas o fngicas : en este sentido la propia infeccin
diseminada por M. Tuberculosis tambin puede ser causa de falso negativo con el
resultado catastrfico imaginable si no se tiene presente esta posibilidad. .
Procesos que ocasiones deplecciones proteicas severas como en la insufi-
ciencia renal crnica o factores nutricionales
Procesos que afectan al sistema inmune: Linfomas, Leucemias, edad (recin
nacidos y ancianos), frmacos (inmunosupresores o corticoides)
Periodo ventana. desde que se produce la exposicin hasta que la prueba de
la tuberculina se hace positiva pueden transcurrir entre 4 a 10 semanas durante.
Nunca debe olvidarse eventualidad cuando el riesgo de contagio ha sido muy alto.
Falsos Negativos Falsos
Son aquellos resultados falsamente negativos por ejecucin incorrecta de la tc-
nica, errores en la lectura o desnaturalizacin de la solucin tuberculnica (por
ejemplo por conservacin de la tuberculina a una temperatura inadecuada), estan-
do indemne el sistema inmune.
7
Falsos Positivos Verdaderos
Son aquellas reacciones positivas producidas por la existencia de sensibilidad
cruzada con otras micobacterias. En nuestro ambiente esto es raro en grado extre-
mo.
Otra posibilidad es la vacunacin en la infancia con BCG no conocida en la
actualidad. Para evitar esta posibilidad en sujetos adultos debe buscar cicatrices
vacunales en el deltoides.
Falsos Positivos falsos
Son los positivos producidos por errores en la lectura de la tcnica debido a con-
fusin o por factores locales como infeccin cutnea.
Efecto Booster efecto apoyo fortalecimiento
La respuesta inmune de tipo IV o celular retardada, puede sufrir una disminu-
cin con el paso del tiempo por envejecimiento natural que tambin afecta al siste-
ma inmunitario o por otras causas como infecciones o diferentes procesos. Esto
puede acarrear cierta perdida de memoria selectiva del sistema inmunitario que
ocasiona una respuesta a la prueba de la tuberculina atenuada que podra inter-
pretarse como negativa aun existiendo infeccin latente. Sin embargo el PPD
puede actuar de inductor inmungeno y reestimular la respuesta celular retardada
a corto plazo de forma tal que una segunda prueba efectuada en un periodo no
superior a 15 das resulta positiva (reactor) sin que este hecho signifique que se
ha producido un viraje tuberculnico por infeccin (convertor). Por lo tanto cuando
se realice una PT a un paciente con un resultado inicialmente negativo pero con la
sospecha de que pudiera existir una atenuacin de la respuesta inmunitaria celular,
debe repetirse antes de los 15 das (7 das) una segunda tuberculina. Si sta es
entonces positiva nos encontraremos ante el fenmeno que se ha denominado
efecto de apoyo o fortalecimiento (booster effect en ingles) y no frente a una con-
versin por infeccin. Si en estos caso no repitiramos de forma precoz la PT y
transcurrido un periodo superior a los 15 das aparece una segunda PT positiva
sera imposible distinguir entre un efecto booster (reactor) y un viraje por infec-
cin reciente (convertor real).
Indicaciones de la prueba de la tuberculina
TABLA 2
Sospecha clnica y/o radiolgica de tuberculosis.
Personas en estrecho contacto con un paciente con tuberculosis pulmonar
activa.
Personas con antecedentes patolgicos de riesgo: SIDA, Infeccin por VIH,
Toxicmanos (ADPV y otras toxicomanas), Alcoholismo, Silicosis, situaciones de
inmunodepresin (leucosis, linfoma y otras neoplasias, terapia inmunodepresora
prolongada), desnutricin, Insuficiencia Renal Crnica y hemodilisis.
8
Marginalidad Social: indigentes, transentes y sin techo.
Inmigrantes de pases de alta endemia.
Internados en Instituciones penitenciarias.
Personas de especial riesgo si desarrollan la enfermedad por su riesgo social
y epidemiolgico: trabajadores en gaurderias, profesores y personal sanitario.
3.2. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA.
8
El diagnstico de la tuberculosis se basa en la exploracin clnica, la exploracin
fsica y en las tcnicas complementarias: exploracin radiolgica, prueba de la
tuberculina y diagnstico microbiolgico. Solo mediante el crecimiento de colonias
de M. Tuberculosis podremos diagnosticar con certeza la enfermedad tuberculosa
(ver ANEXO 2).
La tuberculosis en una enfermedad de declaracin obligatoria
(9)
por lo que debe-
r ser notificada de inmediato tanto utilizando la va EDO como mediante la pre-
ceptiva cumplimentacin de la encuesta epidemiolgica (Impreso de notificacin
F2).
3.2.1 EXPLORACIN CLNICA
ANAMNESIS
Valoracin de la enfermedad actual
La clnica es inespecfica, los sntomas o signos sugerentes dependen de la
localizacin y suelen ser de aparicin tarda, en muchas ocasiones cuando el enfer-
mo ya es contagioso. El comienzo suele ser adems solapado en forma de tos,
quiz el sntoma ms frecuente, expectoracin mucopurulenta, sudoracin noctur-
na, febrcula, fiebre de origen desconocido y astenia. En otras ocasiones la forma
de presentacin es de carcter agudo bien con hipertermia, escalofros y expecto-
racin hemoptoica o mediante una hemptisis franca. La tuberculosis en los ancia-
nos requiere el mayor ndice de sospecha ya las manifestaciones clnicas son en
muchas ocasiones mnimas y pueden pasar desapercibidas.
En los pacientes infectados por el VIH cuando no se ha desarrollado inmunode-
ficiencia la clnica es similar a los inmunocompetentes sin embargo cuando el
paciente est inmunodeprimido la clnica tiene un mayor grado de inespecificidad
ya que cursa con sntomas generales: fiebre nocturna, astenia, prdida de peso y
adenopatas perifricas. En estos casos muchos pacientes van a mostrar una reac-
cin a la tuberculina negativa secundaria a la anergia, la enfermedad se va a dise-
minar con ms facilidad y ms de la mitad de las localizaciones van a ser
extrapulmonares.
Frente a los pacientes con tos y/o expectoracin que es el sntoma ms comn,
con una duracin superior a dos semanas dada la mayor capacidad de contagio hay
que incluir la tuberculosis en el diagnstico diferencial y tras su sospecha realizar
el algoritmo diagnstico
9
Antecedentes
En el diagnstico de la tuberculosis la valoracin de los antecedentes son de
crucial importancia y sera deseable concederles el tiempo preciso. Entre ellos exis-
ten antecedentes patolgicos de inters, actividades y conductas que van aumen-
tar el ndice de sospecha al verse favorecida la susceptibilidad de enfermar.
El primer antecedente y el de mayor inters es el haber permanecido en el
entorno de algn caso de tuberculosis sobre todo en el ncleo de convivencia ms
estrecha ya que aumenta el riesgo epidemiolgico de forma notable. El contagio de
haberse producido, no tiene por que ser reciente y en ocasiones entraa una nota-
ble dificultad en el interrogatorio averiguar, dado el tiempo transcurrido, esta infor-
macin que sera esclarecedora dada la patogenia de la enfermedad.
Los antecedentes patolgicos de inters que aumentan en mayor medida el
riesgo de padecer la enfermedad expresados como Riesgo Relativo (RR) son: SIDA
(RR:1.000), Infeccin por VIH (RR: 50-100), Cortocircuito Yeyunoileal (RR: de 27-63),
presencia de Neoplasias Slidas (RR: de 1-36), la Silicosis (RR: de 8-34), las neo-
plasias de cabeza y cuello (RR: 16), Neoplasias Hematolgicas (RR: de 4-15), las
lesiones fibrticas (RR: de 2-14), Hemofilia (RR: 9), pacientes gastrectomizados (RR:
5) y pacientes diabticos (RR: 2-4). Cabra aadir dada la frecuencia de presenta-
cin, la importancia de la presencia del antecedente de alcoholismo enfermedad
que se declara asociada en un porcentaje de casos prximo al 10%.
Actividades de riesgo
La conducta de mayor riesgo es la realizada por los adictos a drogas por va
parenteral (ADPV) que aumenta el riesgo de forma ostensible. Las personas indi-
gentes, transentes y sin techo con una mala integracin social tienen tambin
el riesgo aumentado de padecer la enfermedad: las pobres condiciones higinicas,
el hacinamiento en albergues y centros de acogda, la mala alimentacin, la falta de
proteccin frente a las condiciones climatolgicas, el alcoholismo y la mala alimen-
tacin favorecen no solo el contagio sino el desarrollo de la enfermedad.
Algunas profesiones tienen tambin el riesgo aumentado. Entre ellas cabe des-
tacar las realizadas por el personal sanitario, las fuerzas de orden pblico y por los
trabajadores sociales.
La tuberculosis pulmonar carece de sntomas patognomnicos y es una enfer-
medad crnica. Salvo cuando se manifiesta clnicamente de forma aguda (hiperter-
mia, consolidacin, hemoptisis) en los dems casos, cursa de forma tarda y
solapada con sntomas (tos, expectoracin, prdida de peso, febrcula) que pue-
den ser comunes de muchas afecciones virales y broncopulmonares. Debe ser
incluida siempre en el diagnstico diferencial y mantener un alto ndice de sospe-
cha cuando adems va asociada a factores de riesgo.
10
3.2.2. EXPLORACION FISICA
La inspeccin-palpacin del trax debe ir dirigida a la observacin de la dismi-
nucin de la movilidad de alguno de los hemitrax que podr orientar hacia la pato-
loga pleural. En la inspeccin extrapulmonar valoraremos la existencia de eritema
nodoso y fstulas cervicales y submaxilares as como a la observacin y palpacin
de adenopatas. La auscultacin es anodina en la mayora de los casos salvo cuan-
do relizada de forma sistemtica indica signos orientativos como crepitantes infra-
claviculares o en la regin interescpulo-vertebral, estertores hmedos o soplos
cavernosos. La disfona har preceptiva la laringoscopia indirecta que descartar,
cuando no se observen hallazgos especficos, una tuberculosis con alto grado de
contagio.
El anlisis de sangre tampoco aporta datos caractersticos. La anemia ligera y la
hipoproteinemia que acompaa a la tuberculosis de evolucin prolongada tambin
se produce en la patologa sistmica de curso crnico y la ligera elevacin ocasio-
nal de la velocidad de sedimentacin globular solo llega a ser orientativa.
3.2.3.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RADIOLOGIA DE TORAX
La principal sospecha diagnstica se sustenta en la radiologa de trax sugesti-
va ya que tiene una alta sensibilidad sin embargo es poco especfica. No existen por
otro lado signos radiolgicos patognomnicos pero si imgenes radiolgicas alta-
mente sugestivas.
La Tuberculosis primaria cuando se manifiesta radiolgicamente lo hace como
un infiltrado alveolar con o sin adenopatias hiliares o mediastnicas que pondra de
manifiesto el complejo primario. En otras ocasiones se observa afectacin ganglio-
nar sin afectacin parenquimatosa.
La Tuberculosis postprimaria o secundaria afecta al parenquima y se localiza de
forma preferente en los segmentos apicales y/o posteriores del lbulo superior o el
segmento apical del inferior. Las imgenes suelen ser cavitarias y es frecuente la
diseminacin broncgena y el derrame pleural.
La Tuberculosis miliar muestra un patrn radiolgico en vidrio esmerilado con
mayor afectacin de las bases pulmonares y de mejor visin en el espacio retro-
cardiaco.
En los pacientes afectados por el VIH sin grave afectacin la radiologa es simi-
lar a los inmunocompetentes. Si la inmunodepresin es grave predominan los sig-
nos de la tuberculosis primaria con afectacin linftica y diseminacin hematgena.
Tambin son frecuentes en estos casos la ausencia de signos radiolgicos de nin-
gn tipo y las manifestaciones extrapulmonares.
La radiografa convencional postero-anterior y de perfil de trax conduce al 95%
del diagnstico de la enfermedad donde solo en contadas excepciones es necesa-
rio realizar el radiodiagnstico, con medios ms sofisticados.
11
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
6
Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa hay que realizar siempre la prue-
ba de la tuberculina tal como viene indicado en el apartado diagnstico de la infec-
cin tuberculosa.
DIAGNOSTICO MICROBIOLGICO
8
Solo es posible realizar el diagnstico microbiolgico cuando se realiza una ade-
cuada recogida de esputo. Se debe de indicar y facilitar al enfermo las recomenda-
ciones para la recogida ms adecuada de esputos (ver anexo 3).
Para poder realizar el diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa es
necesaria la obtencin de un cultivo con crecimiento de colonias de Micobacterium
Tuberculosis. Deben dirigirse todos los esfuerzos a este fin con el fin de tratar de
forma inadecuada otras patologas. Cuando no es posible conseguir la confirmacin
bacteriolgica son los datos clnicos, los radiolgicos y los de laboratorio la base del
diagnstico.
Cuando no es posible obtener una expectoracin adecuada hay que recurrir a
tcnicas que o bien van a favorecer la obtencin del mismo por una va natural:
esputo inducido, fisioterapia previa mediante clapping o tambin mediante su
aspiracin: aspirado de jugo gstrico o tras realizar una fibrobroncoscopia con aspi-
rado selectivo o realizando un lavado broncoalveolar.
La secuencia que va a seguir el anlisis es:
1. Tincin directa de los bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) mediante la
tcnica de Ziel-Nielsen o mediante fluorocromos.
2. Aislamiento de Micobacterium Tuberculosis y otras micobacterias mediante
cultivo e identificacin posterior de especie y patogrupo.
3. Estudio de sensibilidad in vitro a los frmacos antituberculosos.
En la actualidad tambin se puede realizar el estudio serolgico sin embargo no
puede recomendarse para uso general. Tambin se puede realizar la ampliacin
enzimtica del ADN mediante reaccin en cadena de la polimerasa y otros mtodos
que se basan en la valoracin del patrn de susceptibilidad de fagos (fagotipo) y el
estudio de polimorfismo de longitud de los fragmentos de insercin (secuencias de
insercin). Estas tcnicas son de una ayuda inestimable en estudios epidemiolgi-
cos de la enfermedad pero tienen unas indicaciones muy precisas y no son de uso
habitual.
OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICAS
Diagnstico anatomopatologio: donde se observa la presencia de granulomas
tuberculosos obtenidos tras biopsia de rganos cuando la bacteriologa es repeti-
damente negativa o ante la sospecha de enfermedad neoplsica. Suelen ser casos
de difcil diagnstico.
Diagnostico de la Tuberculosis pleural: se realiza por diagnstico microbiolgico
del lquido pleural. De no ser posible se efectuar una biopsia pleural para la visua-
12
lizacin de granulomas. El resto de las tcnicas son orientativas: anlisis del Ph,
glucosa y celularidad adems de la determinacin de la adenosina desaminada
(ADA) de alta rentabilidad, todas ellas valoradas en lquido pleural.
4. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
8
4.1. FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
Los dos fundamentos principales del tratamiento antituberculoso, son en la
actualidad:
1.-La prevencin de resistencias mediante la asociacin de frmacos:
Con relacin al nmero de microorganismos surgen mutantes naturales espon-
tneos que se comportan como resistentes a algunos de los frmacos. Esta muta-
cin depende del azar pero est en relacin al nmero de microorganismos, el tipo
de frmaco y la concentracin del mismo adems es independiente para cada fr-
maco. Por lo tanto se inicia el tratamiento con un solo frmaco en una tuberculosis
cavitaria en un primer momento disminuirn gran nmero de bacilos pero se pro-
ducir una seleccin de bacilos resistentes y con el tiempo sern la poblacin domi-
nante. Esta resistencia ser irreversible. Por ello una monoterapia conducir
siempre al fracaso y a la seleccin de resistentes. Al utilizar dos o tres frmacos
esta posibilidad es muy remota ya que no pueden en este caso tal tamao de pobla-
cin bacilar.
2.- Mantener la quimioterapia durante largo tiempo necesario, para evitar la
recidiva.
Las actuales asociaciones de tratamiento y su duracin viene condicionada al
existir no una sola poblacin bacilar sino cuatro distintas cada una de ellas con
caractersticas biolgicas diferentes y diferente susceptibilidad a cada frmaco.
Micobacterias metablicamente activas y en crecimiento continuo: viven en el
interior de las paredes cavitarias, son extracelulares. Motivan los fracasos terapu-
ticos y las resistencias si no son eliminadas de forma homognea. Son muy sensi-
ble a la accin de la Isoniacida (INH) que las extermina de manera rpida y menos
a la estreptomicina (SM) y la rifampicina que actan de forma ms lenta. La accin
que realizan es bactericida.
Grmenes en fase de inhibicin cida: localizacin intracelular y su creci-
miento es inhibido por el medio cido de los fagolisosomas de los macrfagos. No
tienen actividad metablica y por tanto son muy difciles de eliminar. Son flora per-
sistente y son resposables de la recidiva. El frmaco que mejor acta frente a ellas
es la pirazinamida (Z) como esterilizante. La Z ha conseguido reducir el tratamien-
to a seis meses.
13
Grmenes en fase de multiplicacin espordica: habitan el caseum y pueden
permanecer latentes. Solo tienen breves estados metablicamente activos en los
que son exterminables no as el resto del tiempo que estn latentes. La RIF es la
ms eficaz frente a esta poblacin ya que acta rpidamente de forma esterilizan-
te, prcticamente en 20 min. La INH tarda a veces hasta 24 h.
Poblacin persistente o totalmente durmiente: no tienen actividad metablica
y son refractarios al tratamiento farmacolgico, solo son controladas por los meca-
nismos de defensas naturales. Son las responsables de las recidivas en las situa-
ciones de inmunodepresin.
Como consecuencia de lo anterior los principios generales del tratamiento
son
(10)
:
Uso de monodosis y en ayunas para facilitar el cumplimiento y la absorcin de
la medicacin.
Empleo de poliquimioterapia, para prevenir la aparicin de resistencias.
Se recomienda administrarlo en forma de asociaciones medicamentosas en
un solo preparado comercial, por las siguientes ventajas:
Facilita el cumplimiento de la medicacin.
Evita la seleccin de mutantes resistentes y la aparicin de resistencias
secundarias al suspender todos los frmacos de forma simultanea, en los casos de
abandono del tratamiento.
Dado que la RIF tie la orina de un color caracterstico facilita la supervi-
sin.
4.2. PRINCIPALES FRMACOS ANTITUBERCULOSOS : CARACTERSTICAS
Y DOSIS RECOMENDADA.
Constituyen los frmacos de primera eleccin.
RIFAMPICINA (RIF)
Bactericida y Esterilizante. Tiene accin sobre todas las poblaciones.
Efectos secundarios
Colorea la orina.
Molestias gstricas, nuseas.
Reacciones inmunolgicas mediadas por inmunocomplejos: exantema cut-
neo, eosinofilia, fiebre e insuficiencia renal o heptica. Se da sobre todo en los tra-
tamientos discontinuos.
Interacciones
Disminuye la accin de los anovulatorios, y disminuye la tasa srica de corti-
coides, hipoglicemiantes orales, anticoagulantes y digitlicos, eufilina y metadona.
El Ketoconazol disminuye su absorcin.
14
Dosis Diaria: 10 mg/k hasta 600 mg. Da.
Dosis bisemanal: 10 mg/k hasta 600 mg. Da.
Determinaciones analticas para su control: GOT y GPT.
ISONIACIDA (INH)
Bactericida Y Esterilizante.
Efectos secundarios
Euforia, insomnio, se recomienda la toma matinal.
Hepatitis txica, ms frecuente en asociacin con Rifampicina.
Polineuritis por aumento de la eliminacin de Piridoxina, es excepcional a
dosis de 300 mg/da. Se trata con suplementos de vitamina B .
Puede producir reacciones de hipersensibilidad.
Interacciones
Precaucin con Disulfiram y Fenilhidantona, aumentan sus niveles sricos.
Aumenta el efecto farmacolgico de diazepxidos y corticoides.
Los anticidos que contienen sales de aluminio dificultan su absorcin.
Dosis diaria: 5-10 mg/k hasta 300
Dosis bisemanal: 15 mg/k
Determinaciones analticas para su control: GOT y GPT.
PIRAZINAMIDA (PZ)
Bactericida Y Esterilizante.
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad, actualmente muy controvertida y que sin duda ha sido sobre-
valorada durante aos.
Hiperuricemia por aumento de a reabsorcin tubular de cido rico. Asociada
al Etambutol dobla o triplica los niveles basases de cido rico, pero excepcional-
mente se manifiesta con clnica.
Exantema cutneo habitualmente sin trascendencia y que suele aparecer ni-
camente el primer da del tratamiento.
Dificulta el control de la diabetes.
Dosis diaria: 15-30 mg/k hasta 2 g
Dosis bisemanal: 50-70 mg/k
Determinaciones analticas para su control: cido rico, GOT y GPT.
15
ETAMBUTOL (EMB)
Bacteriosttico
Efectos secundarios
Hiperuricemia por disminucin del aclaramiento del cido rico.
Disminucin de la agudeza visual por neuritis ptica: prdida de visin del
color verde y escotomas centrales. Este efecto no se produce con dosis de 25
mg/Kg./da si no se superan los dos meses de tratamiento.
No debe administrarse a nios menores de 12 aos.
Dosis diaria: 15-25 mg/k
Dosis bisemanal: 50 mg/k
Exploraciones indicadas para su control: exploracin de la agudeza visual y dis-
criminacin entre el rojo y el verde.
ESTREPTOMICINA (SM)
Bactericida extracelular.
Efectos secundarios
Alteracin de la audicin (prdida de la agudeza auditiva e incluso sordera),
disfuncin vestibular (vrtigo), parestesias, mareos y nuseas.
Escotoma, nefrotoxicidad, neuropata perifrica (raros).
Exantema cutneo - alrgico, fiebre medicamentosa, linfoadenopata, discra-
sias sanguneas y reacciones anafilcticas (raras).
Dosis diaria: 15-20 mg/k hasta 1 g.
Dosis bisemanal: 25-30 mg/k
Exploraciones indicadas para su control: Valoracin de la funcin vestibular,
audiograma, BUN y creatinina.
Los frmacos de 2 lnea constituyen el arsenal de reserva y solo deben se
manejados cuando existe experiencia en la utilizacin de los mismos y en los reg-
menes de retratamientos.
En la tabla siguiente se indican los ms utilizados, las dosis recomendadas y sus
efectos secundarios.
16
4.3. PAUTAS TERAPEUTICAS. (8) (ver ANEXO 4)
La pauta mas recomendadas en los tratamientos iniciales son:
Los retratamientos deben ser realizados en el mbito hospitalario y por perso-
nal bien especializado que instaurar el tratamiento y realizar el seguimiento del
paciente hasta finalizar el tratamiento.
4.4. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
Tuberculosis en pacientes infectados por VIH: deben ser remitidos a los servi-
cios medicina interna y/o unidades de enfermedades infecciosas.
Tuberculosis extrapulmonar: menngea, diseminada, sea y peritonitis tuber-
culosa: deben ser remitidas a los servicios de medicina interna, unidades de enfer-
medades infecciosas o a la especialidad de rgano.
Retratamientos en recidvas, fracasos terapeticos, pacientes crnicos en tra-
tamiento y resistentes, deben ser remitidos a los servicios de neumologa o medi-
cina interna con experiencia suficiente.
Tuberculosis pulmonar en gestantes: la gestacin no predispone al desarrollo
ni modifica el curso de la enfermedad. El tratamiento recomendado es 2 meses de
INH+RIF+ETH seguido de 7 meses de INH+RIF. No debe utilizarse la PZ ni la ES esta
ltima por su potencial ototoxicidad sobre el feto. Tambin debe asociarse piridoxi-
na, 50 mg da.
Tuberculosis infantil: ante la sospecha de Tuberculosis Infantil el nio debe ser
remitido al pediatra.
Tratamiento Directamente Observado (TDO)
11
Esta estrategia nace por iniciativa de la O.M.S. y va dirigida a todo el mundo para
detectar y controlar la enfermedad en base a tres principios necesarios: una bs-
queda activa de casos, un adecuado suministro de frmacos y el cumplimiento del
tratamiento de forma segura mediante la administracin ad personam que de
esta forma asegura su prescripcin.
17
El TDO tiene dos mbitos de aplicacin diferentes:
En los pases en desarrollo se debe aplicar de forma universal a toda la pobla-
cin. En este sentido los resultados que se han obtenido son espectaculares y la
OMS contina preconizando su aplicacin.
En los pases desarrollados tal como ocurre en nuestro medio el TDO no pre-
cisa ser aplicado de forma universal ya que la buena praxis mdica y el nivel cul-
tural de la poblacin asegura el cumplimiento en la gran parte de los pacientes,
salvo cuando existen factores asociados que conducen a que el paciente tienda al
incumplimiento del tratamiento.
En nuestro medio se considera TDO, cuando el paciente recibe el tratamiento
directamente de un profesional sanitario o agente de salud y se observa la inges-
tin de la medicacin.
Indicaciones del TDO
Pacientes con perfil de malcumplimiento
Alcohlicos
Toxicmanos
Transeuntes, indigentes y sin techo.
Inmigrantes con situacin ilegal.
Ancianos que viven en soledad con escasos medios de subsistencia.
Enfermos mentales
Pacientes con abandonos previos.
Pacientes que faltan a los controles en los que detectamos mala adherencia.
Recidivas, fracaso teraputico y cuando se detectan resistencias.
La realizacin del TDO es una actividad multidisciplinar donde el rea asisten-
cial precisa de una buena coordinacin con la estructura de Servicios Sociales que
va a permitir la valoracin social del caso y la utilizacin de los recursos ms ade-
cuados para conseguir con nuestro esfuerzo una buena adherencia, mxime cuan-
do esta depende de algn incentivo. En otras ocasiones de no contar con la ayuda
de la estructura responsable del tratamiento de drogodependencia, el esfuerzo va a
ser baldo. Desde la Atencin Primaria son posibles todos los esfuerzos dirigidos a
la mejora de la adherencia contando con una buena estructura organizativa sin
embargo la administracin del TDO exige una visin multidisciplinar.
4.5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
La hospitalizacin no es necesaria cuando el estado fsico y psquico del pacien-
te adems de su situacin social y familiar permiten un aislamiento domiciliario
adecuado con una habitacin individual soleada y/o bien ventilada.
Se deber remitir al hospital en las siguientes situaciones:
18
Complicaciones de la enfermedad, tales como la hemoptisis y el neumotrax
y el derrame pleural. Situaciones especiales o formas graves de la tuberculosis:
desnutricin importante, insuficiencia respiratoria, tuberculosis miliar y meningitis
tuberculosa.
Descompensacin de enfermedades concomitantes: diabetes, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y cardiopatas.
Intolerancia grave o frmacos, redidivas, resistencia a frmacos y retrata-
mientos.
Grave situacin sociofamiliar o econmica: vagabundos, personas sin hogar
estable, etc.
Serias dificultades diagnsticas.
TBC extrapulmonar.
4.6. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR
(10)
.
(ver ANEXO 5).
1.- En los dos primeros meses del tratamiento se realizaran al menos 1 control
cada mes donde se har hincapi en:
Valoracin clnica del enfermo en relacin a la tos, expectoracin, fiebre, ganan-
cia de peso y estado general viendo como evoluciona.
Se realizar anlisis de sangre con determinacin de GOT y GPT al primer mes
de tratamiento.
La adherencia: valorando los datos obtenidos en la entrevista y de forma obje-
tiva con el contaje de envases y blisters antes de la renovacin del tratamiento. Se
podr ver el color de una muestra de orina para confirmar que toma la RIF. Con todo
ello deberemos llegar a tener una certeza razonable de que toma el tratamiento de
forma adecuada.
Estudio Convencional de Contactos (ECC) que deber ser lo ms precoz posible
en los primeros 15 das tras el diagnstico as como la prescripcin del Tratamiento
de la Infeccin Latente (TIL) cuando est indicada.
Valoracin de los resultados de las baciloscopias y cultivos.
Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario los dos primeros
meses de tratamiento.
2.- Desde el 3 mes al 6 mes.
Se realizaran controles mensuales donde se valorar la evolucin clnica del
enfermo, se prescribir tratamiento para un mes y se continuar realizando el con-
trol de adherencia.
Al 3 mes se solicitara de nuevo anlisis de sangre con GOT y GPT.
Repeticin al tercer y al quinto mes del anlisis bacteriolgico.
19
Aunque no es necesario si la evolucin es favorable se puede solicitar estudio
radiolgico al 3 mes.
Al finalizar el tratamiento se efectuar anlisis de sangre con GOT y GPT, estu-
dio radilogo y se realizar la declaracin de seguimiento F4 indicando si el pacien-
te est curado, se ha perdido, ha fallecido, es un crnico en tratamiento, ha
abandonado el tratamiento, se ha derivado y donde indicando si no cualquier even-
tualidad que hubiera podido ocurrir.
5. MEDIDAS PREVENTIVAS
5.1. MEDIDAS DIRIGIDAS A EVITAR EL CONTAGIO
Al mes de iniciar el tratamiento con Isoniacida y Rifampicina es muy improba-
ble el contagio, al quedar reducida la poblacin bacilar al 1%, por lo que se puede
comenzar a valorar la incorporacin a una vida social normal, que se realizar
cuando la baciloscopia sea negativa. Las nicas medidas higinicas van dirigdas a
este primer periodo:
El enfermo debe permanecer en una habitacin individual.
Taparse la boca al toser y estornudar y utilizar mascarilla si fuera preciso.
Se eliminaran los esputos y pauelos con secreciones, aunque se utilizaran
pauelos desechables de forma preferente.
Nunca se debe escupir en el suelo.
Ventilar y solear las habitaciones y la ropa de cama.
Se aconseja la abstencin de tabaco y alcohol.
5.2. ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS. (ECC)
(6)
Es la actividad preventiva ms importante y ms rentable cuando se acompaa
del posterior tratamiento de la infeccin latente (TIL). Constituye la mejor oportu-
nidad para evitar nuevos casos tratando la infeccin y adquiere, sobre ser una
medida clsica, cada vez mayor importancia en la actualidad.
Exige no solo el buen conocimiento de la tcnica ( tratamiento de la infeccin
tuberculosa ) sino tambin la realizacin de una correcta designacin de las per-
sonas a las que vamos a solicitar que se realizan el estudio.
Se considera contacto a toda aquella persona sometida al riesgo de contagio
por haber estado expuesta a una fuente de infeccin tuberculosa.
Para determinar qu personas deben ser sometidas al ECC se utiliza la siguien-
te gradacin de riesgo de infeccin salvo que existan circunstancias especiales o
diferencias de susceptibilidad que deben ser valoradas individualmente.
20
1. Riesgo de transmisin Alto: Cuando la exposicin a una fuente de infeccin
(paciente bacilfero) se ha producido en un ambiente favorable para la transmisin
durante al menos 6 horas al da o con una duracin menor si el contacto presenta
compromiso inmunitario de cualquier tipo, o la fuente de infeccin forma parte de
un brote o microepidemia.
2. Riesgo de transmisin Medio: Contacto de en ambiente favorable de menos
de seis horas al da
3. Riesgo de transmisin bajo: Riesgo de infeccin similar a la poblacin gene-
ral.
Censo de Contactos: deben tomarse en consideracin los siguientes factores
determinantes que acrecentaran la necesidad de realizar el ECC:
1. Cantidad de bacilos presentes en el esputo de la fuente de infeccin.
2. Presencia de condiciones ambientales favorables para la transmisin.
3. Susceptibilidad individual del contagio.
La prueba de la tuberculina se realiza mediante la Intradermorrecaccin de
Mantoux (ver diagnstico de la infeccin).
El estudio se iniciar por los individuos clasificados como de alto riesgo de infec-
cin. Progesivamente el estudio se ir ampliando siguiendo el sistema de crculos
concntricos que va abarcando progresivamente a los contactos con riesgo de
infeccin decreciente. El cribado tuberculnico se detendr cuando la prevalencia de
los tuberculin positivos hallada en el grupo estudiado sea similar a la esperada para
la comunidad. De no ser conocida, se asumir un valor del del 30%.
5.3. TRATAMIENTO DE LA INFECCION LATENTE (TIL).
6
(ver ANEXO 4)
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
La QP 1 se basa en la presuncin de que una individuo que ha estado expues-
to a una paciente tuberculosos con alto riesgo de contagio (p.e. con alta concen-
tracin bacilar en el esputo y con alta concentracin bacilar) puede haber sido ya
contagiado, aunque la PT fuera negativa por encontrarse en el periodo ventana pre-
vio a la conversin. El objetivo es evitar el desarrollo de la infeccin.
En esta situacin, la QP 1 es muy eficaz y consiste en administrar una pauta de
INH a dosis de 300 mg/da en adultos y 5 mgr/kgr en nios no superando los 300
mg durante dos meses.
Transcurrido este perodo es ineludible la realizacin de nuevo la PT. Si fuera
en este caso positiva, se confirmara la sospecha inicial y se mantedra la quimio-
profilaxis pero en este caso ya como QP secundaria el tiempo que correspondiera
segn el caso. Si es negativa de nuevo, se descartara la existencia de infeccin y
se suspendera la prescripcin.
21
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA
La QP Secundaria (QP 2) consiste en administrar un pauta de isoniacidas (salvo
en casos especiales) en monoterapia a aquellos sujetos que han resultado positi-
vos en la PT y que por el contexto epidemiolgico o por la existencia de una PT
negativa anterior se considera que la infeccin es reciente. El objetivo de este tra-
tamiento es disminuir la poblacin bacilar latente hasta tal punto que sea muy dif-
cil o imposible que, por reactivacin endgena desarrollen la enfermedad en los
aos sucesivos.
Se administra durante un perodo de seis meses una pauta de 300 mg de INH
en adultos o 5 mgr/Kr/da en nios hasta un mximo de 300 mgr da en dosis nica
matinal de forma preferente en ayunas 30 minutos antes de la primera comida
durante un perodo de 6 meses excepto en los casos de infectados por el VIH y
pacientes con lesiones fibrticas.
Indicaciones preferentes de quimioprofilaxis
6. ACTIVIDADES DE ATENCION PRIMARIA Y
CRITERIOS DE DERIVACIN.
Sospecha y bsqueda de casos: bien por pertenecer a grupos de riesgo (ver
anamnesis: antecedentes de patologa de riesgo y/o actividades de riesgo) que
acceden a la consulta o por tener manifestaciones clnicas que indiquen un alto
ndice de sospecha.
Diagnstico y tratamiento: se realizar de forma preferente en Atencin
Especializada -Servicios de Neumologa, Medina Interna y Unidades de
Enfermedades Infecciosas- salvo que el equipo de Atencin Primaria tenga la sufi-
ciente experiencia en el diagnstico y control de los enfermos, dispongan de la
accesibilidad necesaria a los medios diagnsticos y se mantengan en estrecha
coordinacin con atencin especializada. El caso ser declarado mediante el for-
22
mulario de declaracin EDO y mediante la encuesta individualizada F2. Ser remiti-
do al Centro de Salud Pblica del Area o al Ayuntamiento de Valencia de realizarse
en dicha localidad.
Seguimiento: el seguimiento se realizar de forma indistinta tanto por Atencin
Primaria como por Especializada siempre manteniendo la comunicacin necesaria
entre las dos estructuras con el fin de solventar de la mejor forma cualquier com-
plicacin. Al finalizar el tratamiento deber ser declarado el impreso de seguimien-
to F4 donde constan los siguientes criterios de evolucin, (ser remitido al Centro
de Salud Pblica del Area o al Ayuntamiento de Valencia de realizarse en dicha loca-
lidad).
Curacin o finalizacin adecuada del tratamiento
Prdida
Fracaso teraputico o crnico
Muerte por Tuberculosis
Muerte por no tuberculosis
Abandono del Tratamiento
Derivacin
Estudio Convencional de Contactos (ECC) y Tratamiento de la Infeccin
Latente (TIL): el ECC y el TIL se realizar de forma indistinta tanto por Atencin
Primaria como por Especializada. En los casos que se derive para el estudio se
deber facilitar a la estructura receptora la suficiente informacin clnica y epide-
miolgica que permita el correcto ECC, de no ser as, se solicitar siguiendo el
cauce establecido. Tras la realizacin del estudio de contactos se deber cumpli-
mentar el impreso F3 o F5 y ser remitido al Centro de Salud Pblica del Area o al
Ayuntamiento de Valencia de realizarse en dicha localidad.
Criterios de derivacin a Atencin Especializada:
Pacientes infectados por VIH y/o ADPV.
TBC pulmonar complicada por severa afectacin, participacin pleural, patolo-
ga respiratoria sobreaadida, insuficiencia respiratoria, diagnstico donde se pre-
cisen tcnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia).
TBC extrapulmonar.
Incumplimiento teraputico.
Recidivas y presencia de resistencias.
Toxicidad por frmacos antituberculosos.
Mala evolucin clnica y bacteriolgica.
23
Los criterios de buen control son los que permiten evaluar los resultados de las
lneas de actuacin prioritarias del Plan de Prevencin y Control de la Tuberculosis
que dan cumplimiento a los objetivos establecidos en el Plan de Salud de la
Comunidad Valenciana (2001-2004):
1.- Conseguir la curacin del 90% de los casos de tuberculosis.
2.- Alcanzar el 85% de casos de tuberculosis con ECC realizado.
8. BIBLIOGRAFIA
1. O.M.S. Global Tuberculosis Control, WHO report 1999; WHO/TB/99.259
2. Grupo de Trabajo PMIT La tuberculosis en Espaa: resultados del Proyecto
Multicntrico de Investigacin sobre Tuberculosis (PMIT).Instituto de Salud Carlos
III.1999.
3. Componentes de la Comisin Tcnica de Tuberculosis. Plan de Prevencin y
Control de la Tuberculosis. Ao 1998.Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat.
Direcci General de Salut Pblica. Valncia.1998. (Monografas Sanitarias, Serie E,
N 25).
4. Informe de Salud.ao 1999
5. Harrison. Principios de Medicina Interna. 11. 1989. Interamericana, McGraw-
Hill
6.-Martinez Bod R, Bueno F J, Perez M E, Sanz M y Dami D. Manual de
Prevencin de la Tuberculosis. Estudio Convencional de Contactos y
Quimioprofilaxis Antituberculosa.Generalitat Valenciana, Consellera de Sanitat,
Direccin General de Salud Pblica, Srie E, Nm. 30, 1999.
7. Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigacin de Tuberculosis
de Barcelona (UITB). Documento de Consenso sobre el estudio de contactos en
pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156.
8-SEPAR. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, vol 2
9. Decreto 16/1997, de 28 de Enero, del Gobierno Valenciano , por el que se crea
la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pblica (87/Q5550).
10. INSALUD.Atencin Primaria, rea 4, Madrid.1998.Atencin a las Personas
con Tuberculosis.
24
9. ANEXOS
ANEXO 1
DIAGNOSTICOS DE LA INFECCIN: CRIBADO
INDICACIONES DEL CRIBADO
activa.
REALIZACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA
INTERPRETACIN
Interpretacin de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos de infeccin
tuberculosa.
25
(*) Si el resultado de la prueba es negativa en personas con una edad superior
a 65 aos se repetir la prueba 7 10 das despus para detectar el efecto boos-
ter . (ver efecto booster )
ANEXO 2
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ANTE LA SOSPECHA
(8)
TIL: Tratamiento de la Infeccin Latente.
26
ANEXO 3
RECOGIDA DE ESPUTOS
Las muestras se recogern en envases esterilizados, de boca ancha, y si es
posible, de tapa transparente para desechar muestras no vlidas.
Se destaparn en el momento de recoger la muestra y se taparn hermtica-
mente.
No se adicionar ninguna sustancia antisptica ni suero fisiolgico.En la eti-
queta del envase se escribir el nombre del enfermo y la fecha.
Se recomendar al enfermo que previamente a la expectoracin, se limpie la
boca, efecte gargarismos y que elimine la mucosidad de la nariz.
No debe recoger la muestra inmediatamente tras el lavado con antispticos.
Debe recoger la expectoracin que l aprecie que procede de vas bajas res-
piratorias, tras una inspiracin profunda y un riguroso esfuerzo de tos.
Es aconsejable la expectoracin matutina.
La muestra debe ser de aspecto mucoso o mucopurulento, mayor de 5 ml. y
debe evitarse que contenga sangre.
Se recogern tres muestras del mismo enfermo, en envases diferentes, duran-
te tres das consecutivos.
Se efectuar el envo de las muestras lo ms rpidamente posible al labora-
torio, no debiendo transcurrir ms de cinco das entre la obtencin y la coloracin
del frotis. Conservar en sitio fresco.
27
ANEXO 4
MEDIDAS TERAPEUTICAS BASICAS
8,6
La pauta ms recomendadas en los tratamientos iniciales son:
Indicaciones preferentes de quimioprofilaxis en el TIL
28
ANEXO 5
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
1 Y 2 MES
Periodicidad al menos mensual
Valoracin clnica del enfermo viendo como evoluciona.
1 mes: anlisis de sangre con determinacin de GOT y GPT.
La adherencia, segn:
- Entrevista
Contaje de envases y blisters
Color de una muestra de orina para confirmar que toma la RIF.
Estudio Convencional de Contactos (ECC)
Primeros 15 das tras el diagnstico as como la
Prescripcin del Tratamiento de la Infeccin Latente (TIL).
Se cumplimentar el impreso de ECC.
Resultados de las baciloscopias y cultivos.
Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario.
3 -6 MES
Periodicidad mensual.
Valorar evolucin.
Mantener buena adherencia.
3 mes se solicitara de nuevo anlisis de sangre con GOT y GPT.
3 y 5 mes repetir anlisis bacteriolgico.
3 mes solicitar estudio radiolgico.
6 mes (final del tratamiento) anlisis de sangre con GOT y GPT, estudio radio-
lgico y se realizar la declaracin de seguimiento F4.
29
ANEXO 6
CRITERIOS DE DERIVACIN
coordinacin con atencin especializada
TBC pulmonar complicada por severa afectacin, participacin pleural, pato-
loga respiratoria sobreaadida, insuficiencia respiratoria, diagnstico donde se
precisen tcnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia).
TBC extrapulmonar.
30
TUBERCULOSIS
En 1997-1998 se cre el Plan de Prevencin y Control de la Tuberculosis
3
con
las siguientes lneas de actuacin prioritarias:
1.-La identificacin precoz de los enfermos, el tratamiento y seguimiento de los
mismos hasta la curacin.
2.-La bsqueda activa de casos de infeccin y/o enfermedad en los colectivos
de alto riesgo.
3.-La identificacin y tratamiento de nuevos infectados entre los convivientes
del enfermo tuberculoso.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA:
INDICACIONES DEL CRIBADO
activa.
Es obligatorio la declaracin del estudio convencional de contactos mediante el
impreso F3 y F5.
REALIZACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:
INTERPRETACIN
Interpretacin de la prueba de tuberculina: resultados sugestivos de infeccin
tuberculosa.
(*) Si el resultado de la prueba es negativa en personas con una edad superior
a 65 aos se repetir la prueba 7 10 das despus para detectar el efecto boos-
ter . (ver efecto booster )
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ANTE LA SOSPECHA
Es obligatoria la declaracin del caso por la va EDO y mediante el impreso F2
MEDIDAS TERAPEUTICAS BASICAS
Indicaciones preferentes de quimioprofilaxis en el TIL
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (1 Y 2 MES)
Periodicidad al menos mensual
Valoracin clnica del enfermo viendo como evoluciona.
1 mes: anlisis de sangre con determinacin de GOT y GPT.
La adherencia, segn:
- Entrevista
- Contaje de envases y blisters
- Color de una muestra de orina para confirmar que toma la RIF.
Estudio Convencional de Contactos (ECC)
- Primeros 15 das tras el diagnstico as como la
- Prescripcin del Tratamiento de la Infeccin Latente (TIL).
- Se cumplimentar el impreso de ECC.
Resultados de las baciloscopias y cultivos.
Indicar las normas de aislamiento respiratorio domiciliario.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (3 Y 6 MES)
Periodicidad mensual.
Valorar evolucin.
Mantener buena adherencia.
3 mes se solicitara de nuevo anlisis de sangre con GOT y GPT.
3 y 5 mes repetir anlisis bacteriolgico.
3 mes solicitar estudio radiolgico.
6 mes (final del tratamiento) anlisis de sangre con GOT y GPT, estudio radio-
lgico y se realizar de forma obligatoria la declaracin de seguimiento (impreso
F4)
CRITERIOS DE DERIVACIN
coordinacin con atencin especializada
TBC pulmonar complicada por severa afectacin, participacin pleural, pato-
loga respiratoria sobreaadida, insuficiencia respiratoria, diagnstico donde se
precisen tcnicas complementarias (esputo inducido, fibrobroncoscopia).
TBC extrapulmonar.
ULCERA GASTRICA Y DUODENAL
AUTORES
Joan Truyols Bonet
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable docente
Mdicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Santa Faz-Ayuntamiento. Alicante
Antonio Martnez Egea
Mdico Adjunto del Servicio de M. Digestiva. Tutor hospitalario Mdicos
Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Hospital Universitario de San Juan. Alicante.
Ana Garca Herola
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Interna.
Hospital de San Vicente. Alicante
1. INTRODUCCIN
Entre un 5 y un 15% de las personas padecen, al menos una vez en su vida, los
sntomas y/o complicaciones de una lcera pptica. En 1985 se evaluaron en
Espaa los costes directos e indirectos de la lcera pptica en 125.000 millones de
pesetas
1
; y el frmaco que ms ventas tuvo en todo el mundo en 1991 fue un fr-
maco utilizado en el tratamiento de la lcera: la ranitidina
2
. Estos datos nos permi-
ten comprender la importancia que tiene esta enfermedad para los pacientes y sus
familiares, para los gastroenterlogos, para los mdicos de Atencin Primaria, la
industria farmacetica y toda la comunidad cientfica.
La prevalencia, en pases occidentales desarrollados es elevada ya que un 5-
15% de las personas la van a padecer en algn momento de su vida. En la mayor
parte de los estudios es algo ms frecuente en varones. La incidencia anual oscila
entre un 0.04% y el 2.4% para la lcera duodenal y entre un 0.02% y un 0.34%
para la lcera gstrica. La mortalidad es muy baja, entre un 2-3/100.000.3
La lcera duodenal es claramente ms frecuente que la gstrica en Occidente
aunque la tendencia al descenso es mayor en la lcera duodenal. La lcera duo-
denal se diagnostica hacia los 40 aos por trmino medio y es ms frecuente en
varones, aunque en algunos estudios se ha igualado en ambos sexos. La lcera
gstrica se suele diagnosticar ms tarde, por trmino medio hacia los 55 aos y
afecta por igual a ambos sexos
4,5
.
Todas estas cifras estn sujetas a variaciones temporales y geogrficas
6
.
Estudios recientes sugieren que gran parte de esta variabilidad puede ser debida a
cambios en la tasa de infeccin por Helicobacter pylori
7
. Tambin es indudable que
otros factores ambientales (ingesta de aspirina y/o AINE, tabaquismo, factores die-
tticos y otros frmacos), genticos (sexo, grupo sanguneo), y el aumento de la
esperanza de vida influyen, tal vez directamente en la incidencia de la enfermedad,
tal vez indirectamente aumentando las complicaciones como hemorragia o perfo-
racin.
1
2. CONCEPTO DE LCERA PPTICA
La lcera pptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteri-
za desde el punto de vista anatomopatolgico por la lesin localizada y en general
solitaria de la mucosa del estmago o del duodeno y que se extiende, como mni-
mo, hasta la muscularis mucosae.
3. ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la lcera pptica est lejos de resolverse, aunque sin duda
su relacin con Helicobacter pylori es un punto clave. Muchos investigadores con-
sideran que la mayora de casos de lcera pptica dependen de la infeccin por
esta bacteria, en otros casos del consumo de antiinflamatorios no esteroideos y en
casos excepcionales de altos niveles de cido
8
. El tabaco y los factores psquicos
estaran en segundo plano
9
. Finalmente, algunos casos raros de enfermedad seran
condicionados genticamente.
En las formas ms comunes de lcera pptica son varios los factores patogni-
cos que se asocian y en diversos grados de importancia (tabla I).
3.1. FACTORES GENTICOS
Estudios realizados en familias han demostrado que la lcera pptica es dos o
tres veces ms frecuente en familiares de primer grado de los pacientes afectos
que en los de una poblacin control. Estudios realizados en gemelos muestran una
concordancia baja para los dicigotos y moderada para los monocigticos. Por tanto
podra existir un componente gentico que en la mayora de casos no resultara
determinante, requiriendo la influencia de factores ambientales.
3.2. FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS A LA LCERA PPTICA
Infeccin por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori es un bacilo Gram-negativo cuyas propiedades biolgicas le
han permitido adaptarse al medio cido del estmago. Existira la posibilidad de
transmisin fecal-oral y la posibilidad de transmisin persona a persona. La infec-
cin es muy prevalente en pases no desarrollados, donde llega a afectar a ms del
80% de las personas. En los pases desarrollados las tasas son muy diferentes,
escasas en los jvenes y alrededor del 50% en las personas de 50 aos, siendo muy
diferente la tasa de infeccin en distintas poblaciones.
Muy diversos estudios demuestran que en la lcera duodenal el antro gstrico
est infectado por la bacteria entre el 90 y el 100% de las veces; y en la lcera gs-
trica entre el 60 y el 80%.10 Se puede asegurar que Helicobacter pylori es el fac-
tor fundamental, aunque seguramente no el nico en la patogenia de la lcera
2
pptica no asociada a AINEs El dato clnico ms sugerente es el cambio radical en
la historia de la enfermedad, con la prctica desaparicin de las recidivas y com-
plicaciones, si se ha conseguido la curacin de la infeccin
11
.
Existen mtodos histolgicos, microbiolgicos y serolgicos para demostrar la
presencia de Helicobacter en el estmago; tambin se puede demostrar indirecta-
mente su actividad productora de ureasa (test de la ureasa rpida y test del alien-
to) El uso de determinados frmacos modifica la cantidad de grmenes y por tanto
la capacidad de demostrarlos (omeprazol, sales de bismuto, antibiticos) y tras el
uso de estos frmacos la presencia de la bacteria debe valorarse pasado un pero-
do de latencia. Hablaremos de aclaramiento cuando no se detecta Helicobacter pero
no se cumplen los criterios de erradicacin. Hay erradicacin cuando no se detec-
ta el germen al menos 28 das despus de haberse utilizado cualquier frmaco que
pueda influir sobre l. Diremos que existe recrudescencia cuando hay una nueva
infeccin por la misma cepa que pareca haber desaparecido. Y finalmente hay rein-
feccin si demostramos una nueva infeccin por una cepa diferente.
En la tabla II vemos los diferentes mtodos diagnsticos de Helicobacter pylori
y tambin la sensibilidad y la especificidad de cada mtodo
12
.
Cultivo: se obtiene una muestra de mucosa gstrica por biopsia que inoculada
en un medio de cultivo adecuado, en 3-5 das, demuestra la presencia de las colo-
nias caractersticas. Es un mtodo indispensable para la investigacin y para el
estudio de sensibilidades a antimicrobianos. Es un mtodo difcil y caro que no se
utiliza de manera habitual en la prctica clnica
Histologa: se puede demostrar la presencia del germen en el tejido con la tin-
cin de Giemsa, disponible en la mayora de centros y barata. El estudio histolgi-
co no es caro y se acompaa de un estudio de la patologa de la mucosa gstrica.
El mayor inconveniente es que precisa endoscopia. Es un mtodo muy fiable.
Test de la ureasa (en muestra de biopsia): se recoge una muestra de muco-
sa y se pone en un medio lquido o gelatinoso que tenga urea y un indicador de pH.
Como el germen es productor de ureasa, la muestra tornar de color en pocos
minutos. Es una prueba sencilla, barata y rpida,siendo el mtodo ms utilizado por
su disponibilidad, sensibilidad y especificidad
Test del aliento (urea marcada con C13): una vez administrada una comida
que contenga urea marcada con C13, hay que medir la excrecin del istopo en el
aliento. Se consiguen sensibilidades y especificidades superiores al 95% con esta
prueba no invasiva y no depende de la aleatoriedad de la zona de muestreo.
Serologa: las pruebas serolgicas permiten conocer si el paciente ha estado o
no infectado por el germen. No es el test ideal para el seguimiento a corto plazo por
la lentitud en los cambios serolgicos. Se han diseado varios mtodos que permi-
ten disponer de un resultado rpido en la consulta.
Adems de con la lcera pptica el Helicobacter pylori se ha asociado con la
gastritis, , el linfoma MALT gstrico (siendo la erradicacin arma terapetica funda-
3
mental), la dispepsia funcional y adenocarcinoma gstrico (alta prevalencia)
Tambin con enfermedades extradigestivas su relacin va en aumento aunque sin
datos concretos
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Muchos estudios confirman una clara relacin entre consumo de AINE y la lce-
ra pptica, tanto la duodenal como la gstrica. Tambin hay relacin entre consumo
de AINE y las dos complicaciones ms graves de la lcera pptica, la hemorragia y
la perforacin.
Los AINE son frmacos ampliamente utilizados que inhiben las isoenzimas de
ciclooxigenasa COX-1 y COX-2. La COX-1 es responsable de la produccin de pros-
taglandinas que ejercen una funcin protectora de la mucosa gstrica. La COX-2 se
activa en situaciones de lesin y media en procesos como la inflamacin y el dolor.
Los inhibidores especficos de la COX-2, de reciente incorporacin, han ampliado la
perspectiva terapetica antiinflamatoria.
El riesgo de lesiones no es idntico en todas las circunstancias. Los estudios
epidemiolgicos reflejan que el riesgo de lesiones o complicaciones ulcerosas aso-
ciadas a la ingesta de aspirina y/o AINE aumenta con la existencia de una historia
previa ulcerosa o de complicacin ulcerosa (hemorragia o perforacin), con la edad
superior a 60 aos, la utilizacin concomitante de dos AINE, la administracin simul-
tnea de corticoides o de anticoagulantes y la coexistencia de enfermedad grave
(tabla III). Es ampliamente aceptado que el tratamiento preventivo de lesiones gas-
trointestinales debe efectuarse en estos pacientes en riesgo de sufrir complicacio-
nes
13
.
La utilizacin de dosis alta de AINE y el tipo de AINE utilizado son variables que
afectan al riesgo, pero con matizaciones. En lo referente a las dosis altas, los estu-
dios no concuerdan en las dosis que se consideran estndar, media o alta y lo nico
claro es que el riesgo es dependiente de la dosis y las dosis ms altas deben recon-
siderarse en los pacientes que presentan otros factores de riesgo. En cuanto al tipo
de AINE los estudios sealan que frmacos como el piroxicam, ketoprofeno, keto-
rolaco, indometacina, etc., se asocian a mayor riesgo que otros como el ibuprofe-
no, aunque cuando se evalan dosis equipotentes antiinflamatorias de todos los
AINE las diferencias se reducen notablemente
13
. Referente a la asociacin de AINE
con aspirina a dosis baja, datos recientes sealan que aspirina a dosis baja confie-
re un riesgo tambin dependiente de la dosis, aunque es tres veces menor que el
riesgo estndar de un AINE
14
. La combinacin de ambos en un paciente que ade-
ms padece enfermedad cardio o cerebrovascular multiplica su riesgo de hemorra-
gia por un factor de 44.4.
14
La infeccin por Helicobacter pylori no puede considerarse de momento factor
de riesgo para lcera pptica o complicacin gastrointestinal para el paciente tra-
tado con AINE; deben considerase factores independientes, y aunque la infeccin
haya sido erradicada para evitar recidivas de hemorragia, necesitamos realizar gas-
4
troproteccin cuando se indican AINE clsicos en pacientes con historia previa de
hemorragia por lcera gastroduodenal
13
.
La situacin de los nuevos antiinflamatorios inhibidores especficos de la COX-
2 (COXIB) referente a la seguridad gastrointestinal es la siguiente: rofecoxib, a las
dosis recomendadas, no reduce la concentracin de prostaglandinas en la mucosa
gstrica; rofecoxib y celecoxib no provocan la eliminacin de sangre oculta en
heces en tratamientos prolongados de hasta un mes; rofecoxib a dosis hasta 10
veces (250 mg/da) mayor de las dosis recomendadas para el tratamiento de la
artrosis (25 mg/da), no induce lesiones agudas de la mucosa gstrica.
15-16
Se puede
sealar que segn las evidencias actuales la frecuencia de lcera gastroduodenal
en pacientes tratados con COXIB es similar al placebo y que su utilizacin se aso-
cia a una clara reduccin del riesgo de complicaciones como hemorragia y perfo-
racin
13
. Estas evidencias sitan a los COXIB en la estrategia coste/beneficio frente
a la prescripcin conjunta del AINE no especfico y gastroprotectores como ome-
prazol o misoprostol, aunque no existen en el momento actual estudios que los
comparen directamente desde el punto de vista de la eficacia y seguridad. Si que
hay estudios que evalan la seguridad de los COXIB en la poblacin de riesgo y con-
sideramos factores de riesgo la edad y los antecedentes de lcera pptica o com-
plicacin gastrointestinal; grupos especiales son los pacientes con infeccin por
Helicobacter pylori y los pacientes que toman aspirina a dosis baja.
Referente a la edad los estudios con COXIB disponibles demuestran que este
factor no es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de lcera pptica.
El antecedente de haber padecido una lcera si es un factor de riesgo indepen-
diente para la recidiva ulcerosa, de manera independiente a que el paciente reciba
o no COXIB.
No existen estudios que definan si la eliminacin de la infeccin por Helicobacter
pylori reduce el riesgo del paciente ulceroso, de recidivas o complicaciones, si est
en tratamiento con un COXIB; datos obtenidos de anlisis secundarios sugieren de
forma indirecta que la erradicacin de la infeccin en el paciente ulceroso sera
suficiente para eliminar este riesgo
13
.
En caso de lcera activa no existen datos en humanos sobre el efecto de los
COXIB en la cicatrizacin de la lcera. De modo experimental retrasan la cicatriza-
cin igual que los AINE clsicos; es razonable pensar que, igual que ocurre con los
AINE, el uso concomitante con omeprazol eliminar este efecto negativo y por tanto
la contraindicacin es relativa y se podran utilizar en caso de necesidad.
La utilizacin de dosis altas de COXIB hasta cuatro veces la dosis utilizada para
la artrosis no ha demostrado asociarse a una mayor incidencia de lcera gastro-
duodenal .
La utilizacin de aspirina a dosis baja para proteccin cerebro o cardiovascular
es de especial relevancia y las evidencias disponibles ponen de manifiesto que la
frecuencia de hemorragia es de aproximadamente 1,2-1,5 episodios por 100
5
pacientes ao; los factores de riesgo identificados son la historia previa de hemo-
rragia, la historia previa ulcerosa, la utilizacin conjunta de AINE, enfermedad car-
diovascular, enfermedad cerebrovascular y posiblemente la edad; finalmente la
gastroproteccin parece indicada en el paciente de riesgo, con una aparente mayor
eficacia de los IBP frente a los antagonistas H2. La eliminacin de Helicobacter est
cobrando relevancia ante evidencias epidemiolgicas y de estudios de interven-
cin
13
.
En lo referente al paciente tratado con COXIB y aspirina a dosis baja las eviden-
cias disponibles permiten sealar que los COXIB no parecen aumentar el riesgo de
lcera gastroduodenal en pacientes que toman aspirina a dosis baja; tambin que
la adicin de aspirina a dosis baja en pacientes que reciben COXIB puede disminuir
la reduccin del riesgo de complicaciones de los tratamientos con COXIB cuando se
compara a los AINE no especficos; la necesidad de gastroproteccin vendr deter-
minada fundamentalmente por la necesidad derivada de la utilizacin de aspirina a
dosis bajas en el paciente de riesgo
13
.
Tabaco
La lcera pptica es ms frecuente en personas fumadoras que en no fumado-
ras; los fumadores tienen dos veces ms posibilidades de padecerla que la pobla-
cin control. La relacin entre la lcera y el tabaco es muy clara. El tabaco retrasa
la cicatrizacin de la lcera, favorece la aparicin de recidivas,puede disminuir la
eficacia de alguna pauta erradicadora ,incrementa las complicaciones y posible-
mente la mortalidad
12
.
Glucocorticoides
Estudios recientes refieren que los glucocorticoides no se asocian de forma
independiente con el riesgo de lcera ni de sus complicaciones. Sin embargo, cuan-
do se administran junto con AINE, aumenta el riesgo de lcera pptica y de hemo-
rragia digestiva asociado a estos frmacos. Tambin al utilizar glucocorticoides y
anticoagulantes orales conjuntamente, el riesgo de hemorragia es mayor que el
asociado a anticoagulantes aislados
18-19
. En ambos casos, la presencia de compli-
caciones ulcerosas previas es un factor de riesgo significativo, y nos va a permitir
una seleccin adecuada de los pacientes que necesiten tratamiento profilctico.
Dieta y alcohol
No existen datos epidemiolgicos ni experimentales que demuestren alguna
relacin entre la dieta, el consumo de caf y alcohol con la lcera pptica.
6
3.3. OTROS FACTORES: Sndrome de hipersecrecin cida.
Los tumores secretantes de gastrina (gastrinomas) se observan de forma espo-
rdica o formando parte de una enfermedad endocrina mltiple tipo I (Sndrome de
Wermer). Este sndrome, llamado de Zollinger-Ellison, consiste en que una hiper-
gastrinemia no adecuada, resultado de la secrecin no controlada por el gastrino-
ma, produce un estmulo secretorio contnuo y niveles de acidez gstrica muy
elevados. En el 90-95% de estos tumores se origina una lcera duodenal, en
muchos casos una esofagitis y aparecen lceras en localizaciones atpicas. Si se
controla la secrecin con ciruga del tumor o con frmacos antisecretores desapa-
recen las lesiones ppticas. En estos casos no hay infeccin por Helicobacter pylori.
3.5. FACTORES PSQUICOS
Numerosos estudios han fracasado en encontrar una relacin consistente entre
lcera pptica y cualquier parmetro psquico. Al tratar la lcera pptica mediante
erradicacin de Helicobacter o con frmacos antisecretores, la lcera cesa en sus
complicaciones y manifestaciones clnicas independientemente de la persistencia
de los factores psicosociales..
4. CLNICA DE LA LCERA PPTICA
El principal sntoma de la lcera pptica es la molestia o dolor urente localizado
en epigastrio que aparece entre media y 3 horas despus de la ingesta y suele ali-
viarse con alcalinos o con una nueva ingesta. Puede despertar al paciente por la
noche. Estas molestias afectan al paciente por temporadas ms o menos largas y
con perodos libres de molestias. Este cuadro clnico se ve slo en el 50-70% de los
casos de lcera duodenal y en menos del 50% de los casos de lcera gstrica.. En
el resto de los casos o no hay sntomas o el dolor es atpico.
Bastantes pacientes debutan con una complicacin, especialmente con una
hemorragia; en algunas series hasta el 70% de los pacientes con hemorragia no
haba presentado previamente sntomas dolorosos. Las lceras silentes son fre-
cuentes en ancianos y ms si estn tomando AINE.
Adems del dolor, otros sntomas del paciente ulceroso son naseas,
vmitos,anorexia, y modificaciones del peso corporal.
7
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
LCERA PPTICA
El diagnstico diferencial abarcar, dada la inespecificidad de los sntomas, a
muchas entidades, pero es fundamental estar alerta siempre para descartar la pre-
sencia de cncer gstrico con la intencin de detectarlo lo ms precozmente posi-
ble ya que de ello depende el pronstico. Por ello se recomienda que ante una
situacin clnica de dispepsia persistente del tipo que sea y edad por encima de los
40-45 aos se debe programar una endoscopia oral con la intencin fundamental
de detectar la presencia de cncer gstrico
Diagnstico
Para el diagnstico de los pacientes con clnica sugerente de lcera pptica
debemos cumplir los siguientes objetivos: excluir patologa tumoral, confirmar o no
la presencia de una lcera pptica y finalmente, si existe dicha lcera, determinar
si hay o no infeccin por Helicobacter.
Adems debemos confirmar en lo posible si el paciente ha recibido tratamiento
con AINE y si este tratamiento es estrictamente necesario o no.
Endoscopia
Permite detectar ms del 95% de las lceras ppticas y adems permite obte-
ner muestras bipsicas y citologa lo cual permite el diagnstico diferencial con el
cncer gstrico. Un 5% de la lesiones malignas gstricas ofrecen aspecto endos-
cpico de benignidad y esto significa que es obligado obtener entre 4-8 muestras
de bordes y fondo de la lesin. En el caso de la lcera duodenal, la rareza de tumo-
res malignos en dicha regin, permite no realizar biopsias, excepto en casos selec-
cionados.
La recomendacin de la Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin
por H. Pylori,
23
en la que participaron la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria y la Sociedad Espaola de Medicina General, en cuanto al diagnstico
de novo de lcera duodenal o gstrica, es la realizacin de una endoscopia ante la
sospecha clnica de dicha patologa. Si el paciente ya tiene previamente el diag-
nstico de lcera pptica, realizado por procedimientos adecuados, deberemos
diagnosticar la infeccin con el test del aliento de urea C13. No se recomienda tra-
tamiento erradicador sin confirmar previamente la infeccin.
La endoscopia permitir la toma de muestras para el diagnstico de la infeccin
por Helicobacter bien con test de la ureasa, con histologa, con cultivo o con una
combinacin de mtodos. Si el paciente no ha recibido tratamientos previos que
puedan modificar el status de la infeccin por Helicobacter, el resultado del test de
ureasa rpido es suficiente. Probablemente lo ms recomendable es obtener mues-
tras para el test de ureasa para lcera duodenal y para histologa y test de la urea-
8
sa en caso de lcera gstrica. El cultivo se reserva para casos de resistencia al tra-
tamiento o para estudios clnicos.
Radiologa
Puede demostrar hasta un 80-90% de los nichos ulcerosos con tcnica meticu-
losa y doble contraste. Si se observa la lcera sobre una masa, si se sita por den-
tro de la curvatura terica, los bordes son irregulares, los pliegues no convergen
hacia la lesin o si se observan signos como el menisco de Carman, la lcera ser
probablemente maligna. Sin embargo, la ausencia de estos signos, en absoluto
garantiza la benignidad.
Radiologa versus endoscopia
La endoscopia es sin duda superior en fiabilidad diagnstica, no es ms cara en
nuestro medio y permite la toma de muestras facilitando el diagnstico de infeccin
por Helicobacter, por lo que es la tcnica recomendable en primer lugar.
Es aceptable la exploracin radiolgica si la endoscopia es poco accesible por
un desarrollo insuficiente de la infraestructura sanitaria o si el paciente rechaza la
exploracin.
En cualquier caso la endoscopia es necesaria en caso de sntomas de alarma
(anorexia, disfagia, anemia inexplicable, prdida de peso, vmitos graves ), si hay
ms de un episodio, hemorragia digestiva, lcera gstrica, sntomas persistentes
con radiologa negativa en mayores de 45 aos,historia familiar de cncer digesti-
vo, uso prolongado de AINEs, radiologa baritada sospechosa, intervenciones qui-
rrgicas gstricas previas y en caso de resistencia al tratamiento mdico correcto
12
.
Prueba del aliento (urea C13)
La curacin de la infeccin por Helicobacter significa en la mayora de casos la
cicatrizacin simultnea de la lcera. Es por esto que esta tcnica no invasiva es de
eleccin para monitorizar la respuesta al tratamiento en la lcera duodenal y sobre-
todo en aquellas que han sufrido complicaciones.La lcera gstrica tiene un segui-
miento distinto (endoscpico). Tras el tratamiento de la infeccin y dejando pasar un
mnimo de 30 das se comprueba con esta tcnica la presencia o ausencia del ger-
men.
6. HISTORIA NATURAL DE LA
LCERA PPTICA
La lcera pptica es una enfermedad crnica con exacerbaciones y remisiones.
Existe gran tendencia a la recidiva sobretodo en localizacin duodenal. En la lcera
gstrica el nmero de pacientes que permanece libre de recidivas es algo mayor.
Factores que favorecen la recidiva son la infeccin persistente por Helicobacter
pylori, la ingesta de aspirina o AINE, el tabaquismo y las lceras refractarias.
9
En los aos siguientes al diagnstico de una lcera gstrica existe un riesgo
relativo mayor de cncer gstrico y hay un paralelismo epidemiolgico entre las
reas geogrficas con alta incidencia de ambas patologas
20
. Ello sugiere que ambas
entidades comparten factores etiolgicos comunes, probablemente la gastritis atr-
fica multifocal asociada a Helicobacter pylori y factores dietticos no bien identifi-
cados.
Complicaciones de la lcera pptica
Por orden de frecuencia estn la hemorragia (con mucho la complicacin ms
frecuente en la prctica clnica), la perforacin y penetracin a rganos vecinos y la
estenosis pilrica.
La hemorragia y la perforacin se relacionan claramente con la ingesta de AINE
y todas las complicaciones son ms frecuentes en fumadores.
La penetracin slo puede reconocerse quirrgicamente y en necropsia. Se esti-
ma que un 25% de las lceras duodenales y un 15% de las lceras gstricas pene-
tran en rganos vecinos como hgado, epiplon o pncreas. El diagnstico es clnico,
ni la endoscopia ni el estudio radiolgico sirven para confirmarlo. Datos clnicos son
la irradiacin a espalda o a otras reas de un dolor previo ms localizado, la prdi-
da del ritmo del dolor (perodos lgidos ms prolongados), disminucin del alivio
producido por la ingesta o alcalinos. El dolor suele ser nocturno y en cualquier caso
esta complicacin no supone un cambio en el tratamiento.
La hemorragia se presenta en un 25% de los ulcerosos en algn momento de
su evolucin, raramente en forma de anemia ferropnica por hemorragias contnuas
y ocultas y ms frecuentemente en forma de hematemesis, melenas o hematoque-
cia. Un 50-80% de los pacientes ulcerosos que la presentan han consumido pre-
viamente aspirina o AINEs.
La perforacin supone la penetracin de la lcera de todas las capas del est-
mago o duodeno alcanzando la cavidad peritoneal. Se produce en un 5% de los
ulcerosos y es ms frecuente en varones. El 90% de las perforaciones se localizan
en la cara anterior del bulbo duodenal y en un tercio de los pacientes es la prime-
ra manifestacin de la enfermedad ulcerosa. La clnica consiste en la aparicin de
un dolor brusco muy intenso epigstrico, puede irradiar a espalda o extenderse al
resto del abdomen. Hay contractura muscular, silencio a la auscultacin y signo de
descompresin positivo. La radiografa simple de abdomen muestra neumoperito-
neo en dos tercios de los casos. El diagnstico debe ser clnico y no retardarse. La
mortalidad oscila entre el 10 y el 40%.
La estenosis pilrica es secundaria a procesos de cicatrizacin y retraccin en
lceras pilricas y duodenales. Menos del 5% de los ulcerosos la presentan y ha
disminuido su incidencia en los ltimos aos, seguramente por tratamientos mdi-
cos ms eficaces. Es ms frecuente en varones y en edad avanzada. Se manifiesta
como plenitud epigstrica, naseas, anorexia y si es muy avanzada por vmitos. A
10
veces es responsable de desnutricin. Para el diagnstico la endoscopia es la explo-
racin ms rentable ya que permite excluir lesiones malignas.
7. TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA
El objetivo va a ser lograr la curacin definitiva de la enfermedad. La mayora de
las lceras estn asociadas a Helicobacter pylori y es obligado entonces intentar
erradicar la infeccin ya que as conseguimos la curacin definitiva de la enferme-
dad y por tanto estamos consiguiendo cambiar el curso de la enfermedad al evitar
la recidiva.
Cuando la lcera est causada por un AINE debemos intentar suprimir esta tera-
petica, aunque esto es a veces imposible por suponer una disminucin en la cali-
dad de vida del paciente.
Medidas generales
La alimentacin puede ser libre ya que no hay fundamentos cientficos para
imponer algn tipo de dieta; slo hay que restringir los alimentos que segn la
experiencia del paciente le producen repetidamente sntomas. Por la misma razn
pueden consumir caf o alcohol de forma moderada.
Debemos recomendar el abandono del hbito tabquico
Los AINE deben ser utilizados de forma restrictiva y en caso de ser necesarios
hay que realizar tratamiento concomitante con frmacos antiulcerosos ya que as
reducimos el riesgo de reagudizaciones o complicaciones graves.
Frmacos
Bloqueadores H2: son frmacos antisecretores cuyo mecanismo de accin con-
siste en inhibir de forma reversible la accin de la histamina sobre el receptor H2
de la clula parietal gstrica. Se incluyen en este grupo la cimetidina (en desuso),
la ranitidina, famotidina, roxatidina y la nizatidina. Han demostrado ser eficaces y
seguras en la cicatrizacin de las lesiones ulcerosas as como en la disminucin de
las recidivas si se administran de forma continua. En cuatro semanas consiguen
cicatrizar el 80-85% de las lceras duodenales y el 70-75% de las lceras gstri-
cas. A las 6 semanas estas cifras ascienden a un 90-92% y a un 80-85% respec-
tivamente.
La eficacia, seguridad y efectos secundarios de los diferentes frmacos de este
grupo son parecidos y el utilizar uno u otro va a depender de la experiencia y opi-
nin del mdico responsable. En tratamientos a largo plazo se suele utilizar la mitad
de dosis que en el brote agudo.
La ranitidina ha demostrado ser eficaz en la prevencin de la lcera duodenal
cuando se administran AINEs, pero no evita la aparicin de lesiones gstricas a
dosis estndar. Son significativamente menos eficaces que omeprazol y misopros-
tol en la cicatrizacin de lesiones ya presentes, si se sigue administrando el AINE.
11
La famotidina ha demostrado, en un estudio reciente y a dosis de 40 mg/da
(doble de lo recomendado), ser eficaz en la prevencin de lesiones tanto gstricas
como duodenales cuando se administran AINEs
21
.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP): el omeprazol, el lansoprazol y el pan-
toprazol inhiben la secrecin gstrica de forma muy efectiva. Son ms rpidos y efi-
caces que los bloqueadores H2 en lograr alivio sintomtico y cicatrizar las lesiones.
En cuatro semanas cicatrizan el 92-96% de las lceras duodenales y un 85% de
las lceras gstricas. A las ocho semanas de tratamiento ms del 95% de las lesio-
nes, tanto duodenales como gstricas, estn cicatrizadas. En tratamiento a largo
plazo hay menos experiencia pero estudios recientes indican que, al menos en dos
aos de seguimiento, 20 mg de omeprazol son ms eficaces que 150 300 mg de
ranitidina en la prevencin de recidivas y sin aparentes efectos secundarios.
Existen varios estudios que demuestran la eficacia del omeprazol en la preven-
cin de complicaciones y de lceras gastroduodenales asociadas a AINEs
13
y aun-
que las mayores evidencias estn centradas en el omeprazol, los datos disponibles
con otros IBP tambin sealan que son ms eficaces que placebo y similares a
misoprostol a dosis mxima en dicha prevencin.
El omeprazol tambin es el frmaco de eleccin en el tratamiento de las lesio-
nes ya establecidas por AINE, tanto a nivel duodenal como gstrico y a una dosis de
20 mg/da
13
. Es superior a misoprostol (400-800 ug/da) y a ranitidina (300mg/da).
Tanto omeprazol como lansoprazol inhiben in vitro el crecimiento de
Helicobacter pylori y cuando se administran in vivo, aunque no consiguen la erradi-
cacin, si disminuyen el nmero de colonias y por esto se utilizan como parte del
tratamiento de la infeccin por Helicobacter, adems de mejorar la eficacia de los
antimicrobianos
Frmacos antimicrobianos: los principales antibiticos usados en el tratamiento
erradicador, que tienen efecto sistmico, son la amoxicilina, la claritromicina, el
metronidazol y el hidrocloruro de tetraciclina. Tambin se ha usado la azitromicina
pero no es tan eficaz como la claritromicina o el metronidazol y no se recomienda
22
.
Los antimicrobianos que actan dentro de la luz del estmago tpicamente son las
sales de bismuto y la furazolidona.
Las tasas de erradicacin de Helicobacter pylori son muy bajas con tratamiento
antibitico nico. Las combinaciones de antibiticos proporcionan las mejores tasas
de curacin y estos regmenes se usan durante 7 14 das.
Alcalinos: actualmente slo se utilizan como medida de apoyo para controlar la
sintomatologa.
Agentes de accin local. Protectores de la mucosa: el sucralfato, el subcitrato
de bismuto coloidal y el acexamato de cinc cicatrizan las lesiones ulcerosas por
mecanismos que favorecen las defensas de la mucosa. No interfieren en la secre-
cin gstrica, excepto, tal vez, el acexamato de cinc. No superan a los bloqueado-
12
res H2 ni a los inhibidores de la bomba de protones en tasas de cicatrizacin y son
inferiores en el control de los sntomas. Los efectos secundarios son escasos.
Otros frmacos: los anlogos de las prostaglandinas como el misoprostol slo
resultan eficaces en la cicatrizacin si se administran a dosis antisecretoras, rango
en el cual producen efectos adversos (diarreas en un 13% de pacientes). Es eficaz,
a dosis completas, en la prevencin de lceras gstricas y duodenales cuando se
administran AINE y tambin disminuye el riesgo de complicaciones.
7.1. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO EN LAS CIRCUNSTANCIAS MS
COMUNES.
lcera pptica asociada a infeccin por Helicobacter pylori. Brote
agudo.
El tratamiento indicado es la erradicacin de la bacteria con la pauta inicial ele-
gida y para cada paciente. Las pautas de eleccin recomendadas para Espaa por
la Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin por Helicobacter pylori, en
la que particip la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
23
, son:
IBP ( omeprazol 20 mg, / 12 horas + amoxicilina 1 gramo / 12 horas + clari-
tromicina 500 mg / 12 horas.
Ranitidina citrato de bismuto 400 mg / 12 horas + amoxicilina 1 gramo / 12
horas + claritromicina 500 mg / 12 horas.
En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina ser sustituida por metroni-
dazol 500 mg / 12 horas.
La duracin de estos tratamientos, basndose en estudios de coste efectivi-
dad, ser de 7 das.
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera eleccin, se recomienda:
IBP ( 20 mg omeprazol, / 12 horas + Subcitrato de bismuto 120 mg / 6 horas
+ tetraciclina 500 mg / 6 horas + metronidazol 500 mg / 8 horas.
La duracin de este tratamiento ser de 7 das.
Una vez finalizado el tratamiento antibitico se plantea si debemos continuar
algn tiempo administrando antisecretores y la recomendacin es que en la lcera
duodenal no es necesario prolongar el tratamiento ms all de la semana que duran
los tratamientos erradicadores. En la lcera gstrica se carece de informacin para
establecer recomendaciones al respecto pero parece recomendable prolongar el
tratamiento con antisecretores un mes ms. En lcera que haya sufrido complica-
ciones debemos administrar antisecretores hasta confirmar el xito del tratamiento
erradicador.
13
lcera pptica asociada a Helicobacter pylori. Tratamiento a largo
plazo.
El tratamiento a largo plazo no es preciso habitualmente si conseguimos curar
la infeccin por Helicobacter, ya que en la mayora de casos habr curado la enfer-
medad. Si el tratamiento erradicador no ha sido posible o ha fracasado hay dos
estrategias razonables que son el tratamiento intermitente de los brotes o el trata-
miento continuo.
Se puede realizar tratamiento intermitente en cada brote con bloqueadores H2
o IBP, en ulcerosos con una buena correlacin sntomas-lesin, buena respuesta al
tratamiento, ausencia de complicaciones y menos de tres brotes anuales
12
.
Se recomienda tratamiento de mantenimiento, si no se ha erradicado
Helicobacter, en los supuestos que aparecen en la tabla IV.
Este tratamiento de mantenimiento es eficaz disminuyendo el nmero de reci-
divas, complicaciones, mortalidad y mejorando la calidad de vida del paciente, con
un coste razonable y una excelente seguridad. Los bloqueadores H2 son frmacos
seguros y eficaces en esta indicacin, el tratamiento debe ser continuo, con dosis
media y duracin indefinida. En fumadores el nmero de recidivas es mayor siendo
aconsejable usar dosis completas para el mantenimiento, por ejemplo 300 mg / da
de ranitidina.12 Tambin el omeprazol y el lansoprazol se han mostrado seguros y
eficaces en esta indicacin, algo ms eficaces que los bloqueadores H2 y con un
perfil coste-efectividad ms favorable
24
.
lcera pptica asociada a AINEs
Tanto omeprazol como misoprostol han demostrado ser eficaces en la preven-
cin de lceras gastroduodenales y de complicaciones en pacientes tratados con
AINE. En cuanto al tratamiento de las lesiones ya establecidas por AINE, el omepra-
zol es el frmaco de eleccin. La eliminacin de la infeccin por Helicobacter no
supone ventaja adicional en la estrategia de tratamiento en estos pacientes, pudien-
do retrasar incluso la cicatrizacin de la lcera gstrica
13
.
Las evidencias disponibles actualmente son importantes como para poder dar
unas recomendaciones prcticas y algoritmos de actuacin en la prevencin de las
lesiones gastroduodenales por AINE y la situacin de los COXIB en la estrategia
actual
13
.
1. En pacientes sin lcera previa documentada, de manera general podemos
decir que el paciente que utiliza un COXIB no precisa recibir terapia gastroprotecto-
ra; esta recomendacin toma especial relevancia, desde la perspectiva coste-bene-
ficio, en el paciente de riesgo(tabla III). En la figura 1 podemos ver las
recomendaciones generales en el paciente que toma COXIB o AINE clsico.
2. En pacientes con lcera pptica previa documentada las evidencias, aunque
existen, son ms indirectas. Son pacientes con riesgo especialmente alto y la actua-
cin va a depender de la existencia o no de infeccin por Helicobacter (figura 2).
14
Ante la duda sobre la existencia de infeccin por H. Pylori o ante la presencia de
varios factores de riesgo, adems de la historia ulcerosa previa, la administracin
de un COXIB ms gastroproteccin parece una alternativa segura o, al menos, ms
segura que la administracin de un AINE convencional y gastroproteccin. Sin
embargo, parece ms cuestionable, desde la perspectiva coste-beneficio, la admi-
nistracin de gastroproteccin en el paciente con lcera previa, sin otros factores
de riesgo, que ha erradicado H. Pylori, no ha tenido recidivas y est asintomtico.
En el paciente con lcera pptica activa que reciba COXIB, debe mantenerse la
estrategia convencional, es decir, cuestionando primero la necesidad de tratamien-
to antiinflamatorio y aadiendo en todo caso un IBP durante 6-8 semanas, compro-
bando luego la cicatrizacin. La erradicacin de H. Pylori, no elimina la necesidad
de tratamiento con IBP y la comprobacin ulterior de la cicatrizacin.
3. El paciente que recibe aspirina a dosis baja es un caso frecuente en atencin
primaria. El riesgo de hemorragia es bajo en estos pacientes, pero mayor que con
placebo. La gastroproteccin no esta indicada si no hay factores de riesgo (figura 3)
y si est indicada en pacientes que suman varios factores de riesgo, entre ellos la
historia de lcera o complicacin previa. La adicin de un COXIB al paciente de bajo
riesgo que toma aspirina a dosis bajas no parece ser motivo para asociar gastro-
proteccin; si el paciente es de riesgo y est tomando aspirina a dosis baja, la adi-
cin de un COXIB no requiere cambio de estrategia ya que este paciente ya debera
estar recibiendo gastroproteccin.
lcera pptica no asociada a AINE ni a H. Pylori.
En el caso de lcera gstrica debemos descartar un posible carcinoma y en el
caso de la lcera duodenal hay que excluir la hipersecrecin y considerar una enfer-
medad de Crohn. Si todo ello es excluido se trata de una lcera pptica idioptica y
la tratamos con antisecretores, indicando tratamiento de mantenimiento si existen
las circunstancias previamente sealadas.
lcera refractaria
Es la lcera duodenal o gstrica que no ha cicatrizado tras tratamiento con dosis
estndares de IBP o bloqueadores H2. Las causas ms importantes de este fraca-
so son la falta de cumplimiento en el tratamiento, el consumo continuado de AINE,
el tabaquismo y un efecto insuficiente del frmaco antisecretor, bien sea por una
dosis insuficiente o ms rara vez por una verdadera hipersecrecin cida. La infec-
cin por H. Pylori puede contribuir a la refractariedad, ya que al curar esta infeccin
muchas de estas lceras cicatrizan.
La estrategia terapetica consistir en exigir el cumplimiento del tratamiento,
evitar el consumo de AINE, evitar el consumo de tabaco y sobretodo en utilizar un
IBP para cicatrizar la lesin. Tanto omeprazol (40 mg / da) como lansoprazol (60 mg
/ da) durante 8 o 12 semanas, en lcera duodenal y gstrica respectivamente,
logran cicatrizar ms del 95% de estas lceras. Datos similares se han publicado
15
con pantoprazol. Si con estas dosis de IBP no se consigue la cicatrizacin en
muchos casos existe el consumo de aspirina o AINE.
Las lceras refractarias tienen tendencia a recidivar. Siempre que este presen-
te, debe intentarse la erradicacin de H. Pylori. Si no se consigue la erradicacin o
si la erradicacin es correcta pero la lcera recidiva se recomienda tratamiento de
mantenimiento continuo con dosis completas de IBP o bloqueadores H2.
Tratamiento de la lcera pptica en circunstancias especiales.
Embarazo. No existe experiencia bien documentada con el uso de frmacos en
el embarazo. Se han utilizado tanto bloqueadores H2 como IBP sin observarse efec-
tos negativos significativos. El sucralfato probablemente es muy seguro por su
escasa absorcin. El embarazo no parece el momento adecuado para intentar la
erradicacin por H. pylori, estando adems contraindicados el metronidazol y las
tetraciclinas.
Infancia. El proceso diagnstico no debe ser diferente en los nios; la prueba
del aliento se ha estandarizado con respecto al peso. Debemos evitar tetraciclinas
y quinolonas. No hay indicios de contraindicaciones para el uso de IBP o bloquea-
dores H2,
Tratamiento de las complicaciones.
Hemorragia digestiva. El manejo del enfermo debe ser siempre hospitalario.
Nunca se debe dejar de realizar una endoscopia oral precoz a un paciente con H.D.A
por leve que parezca ya que nos permite emitir diagnstico, pronstico y aplicar tra-
tamiento hemosttico si procediera. El tratamiento es hospitalario y se basa en el
mantenimiento hemodinmico y en medidas hemostticas endoscpicas..Si las
medidas endoscpicas fracasan est indicada la ciruga. Cuando la hemorragia
cesa hay que plantear tratamiento a largo plazo antisecretor para evitar recidivas
que se acompaan muy frecuentemente de nueva hemorragia.
El tratamiento de mantenimiento con antisecretores ha demostrado ser eficaz
en estudios controlados, por lo que es con seguridad una alternativa vlida. Si hay
infeccin por H. Pylori debemos tratarla lo ms precozmente posible y no retirar el
tratamiento antisecretor hasta confirmar la curacin de la infeccin. Varios estudios
sugieren una tasa de recidiva de hemorragia prxima a cero cuando se ha curado
la infeccin. Solamente si el paciente requiere tomar aspirina o AINE, es necesario
mantener el tratamiento con omeprazol o misoprostol.
Perforacin. El tratamiento es quirrgico y solamente ser mdico si el riesgo
quirrgico es inaceptable. Si en la intervencin quirrgica no es posible la curacin
y solo es posible la sutura de la lesin, el paciente debe recibir luego tratamiento
de mantenimiento o bien erradicar Helicobacter si la infeccin est presente.
Tambin los AINE son causa de perforacin y debemos informar al paciente del ries-
go que corren si vuelven a utilizarlos.
16
Estenosis. Se puede resolver por dilatacin endoscpica y con tratamiento
mdico antiulceroso concomitante, pero en algunos pacientes sigue siendo nece-
saria la ciruga.
8. PREVENCIN DE LA LCERA PPTICA.
Debemos conseguir un uso racional de los antiinflamatorios no esteroideos
mediante unas indicaciones correctas, utilizando las dosis mnimas eficaces y evi-
tando las asociaciones.
En cuanto a la prevencin de la infeccin por H. Pylori no se conocen bien los
mecanismos de transmisin. Los presumibles avances en la vacunacin podran
provocar un cambio en la epidemiologa de la lcera pptica. Las vacunas que se
estn experimentando tienen un doble efecto, preventivo al evitar nuevas infeccio-
nes y teraputico al curar infecciones ya presentes.
9. BIBLIOGRAFA
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104 (5,2): Abstract.
* Bibliografa de especial inters en cursiva y subrayada.
19
10. TABLAS Y FIGURAS
TABLA I
Factores asociados a la etiologa de la lcera
I. Factores causales frecuentes
Helicobacter pylori
AINE
Ulceras de estrs
II. Factores causales menos frecuentes
Hipersecrecin cida
- Gastrinoma
- Mastocitosis
- Hiperplasia de clulas G antrales
Infecciones
- Virus: Herpes simple I, Citomegalovirus
Obstruccin duodenal
Insuficiencia vascular (crack-cocaina)
Radiaciones
Quimioterapia
TABLA II
Tests diagnsticos en la infeccin por helicobacter pylori
20
TABLA III
Factores de riesgo ampliamente aceptados en laprevencin de lesiones
gastrointestinales asociadas con AINE clsicos
Historia previa ulcerosa
Historia de hemorragia digestiva previa
Edad mayor de 60 aos
Dosis alta de AINE
Utilizacin concomitante de dos AINE, incluida dosis baja de aspirina
Utilizacin conjunta de corticoides
Utilizacin concomitante de anticoagulantes
Enfermedad concomitante grave
TABLA IV
Indicaciones de tratamiento de mantenimiento
Aceptadas por todos los clnicos
Complicaciones ulcerosas graves previas
Enfermedades asociadas potencialmente graves
Necesidad de tratamiento anticoagulante
Necesidad de tratamiento con AINE
Tres o ms brotes sintomticos anuales
Alejamientos geogrficos de los centros de asistencia
Fracaso del tratamiento intermitente
Aceptadas por la mayora de clnicos
Ulcera previamente refractaria
Ulcera en paciente fumador
Esofagitis asociada
Dos o ms brotes sintomticos anuales
Aceptadas slo por algunos clnicos
Brotes muy dolorosos
Todos los ulcerosos
21
Figura 1.
Algoritmo de la estrategia global y de la posicin de los COXIB en el paciente que
precisa AINE, sin lcera pptica previa documentada, desde la perspectiva de la
prevencin de las lesiones gastrointestinales
Factores de riesgo (Tabla III)
22
Figura 2.
Algoritmo de la estrategia y de la posicin de los COXIB en el paciente con his-
toria de lcera pptica que precisa AINE, desde la perspectiva de la prevencin de
las lesiones gastroduodenales
Figura 3.
Algoritmo de la estrategia y de la posicin de los COXIB en el paciente que pre-
cisa aspirina a dosis baja, desde la perspectiva de la prevencin de lesiones gas-
troduodenales.
23
11. ALGORITMOS
lcera pptica. Algoritmo diagnstico y terapetico
24
Derivacin a Atencin Especializada
Para endoscopia en diagnstico de novo de lcera pptica.
Ulcera duodenal o gstrica complicada (hemorragia o perforacin)
Fracaso erradicador en lcera pptica o refractariedad tras dos intentos tera-
puticos
25
ULCERA GASTRICA Y DUODENAL
DIAGNSTICO
Recomendada la endoscopia como tcnica de primera eleccin en el diag-
nstico de novo de lcera pptica. Permite la toma de muestras y el diagnstico de
infeccin por Helicobacter pylori.
Si tenemos diagnstico previo de lcera pptica por procedimientos adecua-
dos, debemos diagnosticar la infeccin por Helicobacter con test de aliento o sero-
loga.
Si el paciente rechaza la endoscopia o si esta es poco accesible, es aceptable
la exploracin radiolgica para el diagnstico.
Endoscopia en cualquier caso necesaria ante: sntomas de alarma (anorexia,
disfagia, dolor continuo, prdida de peso, vmitos graves, masa abdominal), hemo-
rragia digestiva, lcera gstrica previa, edad mayor de 45 aos, si hay ms de un
episodio, historia familiar de cncer digestivo, radiologa baritada sospechosa, uso
prolongado AINE, intervencin quirrgica gstrica previa y si resistencia al trata-
miento mdico.
TRATAMIENTO
No realizar tratamiento erradicador sin confirmar antes la infeccin.
En lcera pptica asociada a Helicobacter pylori, la pauta de primera eleccin
es un IBP(omeprazol 20 mg, / 12 horas + amoxicilina 1 gr / 12 horas + claritromi-
cina 500 mg / 12horas durante 7 das. Si alergia a la penicilina, sustituir amoxicili-
na por metronidazol 500 mg / 12 horas.
En lcera pptica asociada a AINE, utilizar omeprazol a dosis de 20 mg / da,
tanto en lcera duodenal como gstrica. En 4 semanas cicatrizan el 92-96% de las
lceras duodenales y el 85% de las lceras gstricas, aumentando en los dos casos
a ms del 95% de cicatrizaciones si tratamos 8 semanas.
Causas ms importantes de fracaso del tratamiento: falta de cumplimiento,
consumo continuo de AINE, tabaquismo y mantenimiento infeccin por
Helicobacter.
PREVENCIN
Prevencin lcera pptica asociada a AINE y situacin COXIB
Pacientes sin lcera previa y con factores de riesgo.
En caso de utilizar AINE no especfico, indicada gastroproteccin con omeprazol
20 mg / da o misoprostol 200 ugr / 6-8 horas.
En caso de utilizar COXIB, no necesaria gastroproteccin.
Pacientes sin lcera previa y sin factores de riesgo.
No necesaria gastroproteccin, tanto si utilizamos AINE no especfico como si
utilizamos COXIB.
Consideramos factores de riesgo: edad mayor de 60 aos, dosis alta de AINE,
utilizacin concomitante de dos AINE incluidas dosis bajas de aspirina, utilizacin
conjunta de corticoides, utilizacin conjunta de anticoagulantes orales, enfermedad
concomitante grave.
Pacientes con lcera previa diagnosticada.
Si utilizamos AINE no especfico, indicada gastroproteccin, independientemen-
te del estatus Helicobacter pylori, con omeprazol 20 mg/da o misoprostol 200
ugr/6-8 horas.
Si utilizamos COXIB: en caso de Helicobacter no erradicado est indicada gas-
troproteccin y erradicacin y en el supuesto de Helicobacter erradicado no realizar
gastroproteccin. Si lcera pptica no asociada a Helicobacter, mantener trata-
miento antisecretor
No indicado en la actualidad en la actualidad el cribado de Helicobacter pylori
de base poblacional para la prevencin del cncer gstrico.
SEGUIMIENTO
La prueba del aliento (urea C13) es de eleccin para monitorizar la respuesta
al tratamiento en la lcera duodenal. Realizarla como mnimo 30 das despus de
terminar el tratamiento.
La curacin de la infeccin significa en la mayora de casos la cicatrizacin
simultanea de la lcera.
La lcera gstrica tiene un seguimiento distinto, endoscpico, trs 8-12 sema-
nas del tratamiento erradicador.
DERIVACIN ATENCIN ESPECIALIZADA
Para endoscopia en diagnstico de novo de lcera pptica.
Ulcera duodenal o gstrica complicada.
Fracaso erradicador en lcera pptica o refractariedad tras dos intentos tera-
peticos.
VACUNAS EN LA INFANCIA Y
EN EL ADULTO
AUTORES
Joan Puig Barber
Mdico de Familia, CSP de Castelln
Javier Dez Domingo
Pediatra, CS Nazaret, Valencia
Marisa Remolar Rives
Residente Medicina de Familia, CS San Agustn, Castelln
Concha Coberturer
Coordinadora de Enfermera, CS Carinyena, Vila-real
1. POBLACIN A LA QUE VA DIRIGIDA
La Gua de Actuacin para la Inmunizacin, va dirigida a coordinadores, pedia-
tras, mdicos de familia y enfermera. En casos especficos, los trabajadores socia-
les, personal auxiliar y celadores, deben ser conocedores y ejecutores de elementos
de los apartados de registro y criterios de buen control. Todos tendrn que actuar
dentro de sus funciones para conseguir el propsito de facilitar un acceso univer-
sal al sistema de proteccin frente a las enfermedades vacunables.
Esta Gua de Actuacin Clnica sobre Vacunaciones es tambin apropiada para
los proveedores privados de servicios sanitarios, tanto a la poblacin infantil como
a los adultos.
2. PROBLEMA CLNICO AL QUE PRETENDE
DAR RESPUESTA
El control de las enfermedades transmisibles mediante la vacunacin slo es
posible si se reduce el nmero de susceptibles de padecer la enfermedad y por
tanto de transmitirla.
Durante la ltima dcada se ha conseguido elevar la proteccin en la poblacin
infantil hasta niveles suficientes para interrumpir la circulacin de los virus del
sarampin, rubola y parotiditis, siendo posible eliminar en un futuro cercano estas
enfermedades. Es necesario pues mantener y mejorar la calidad en la aplicacin del
calendario vacunal infantil.
Sin embargo, persisten grandes bolsas de susceptibles entre los adultos jve-
nes y los mayores, que pueden actuar de transmisores de las enfermedades vacu-
nables. Los adultos no se han beneficiado de los avances de la ltima dcada y
pueden ser susceptibles frente a las enfermedades vacunables.
1
3. PROPSITO
Obtener una proteccin ptima de toda la poblacin mediante la administracin
de vacunas frente a las enfermedades vacunables.
4.1. Vacuna
Una vacuna es una suspensin de microorganismos vivos atenuados, inactiva-
dos, sus fracciones u otros antigenos que es administrada a un individuo sano sus-
ceptible, con el objeto de inducir inmunidad activa protectora contra la
enfermedad infecciosa correspondiente. La vacuna estimula el sistema inmunitario
e induce una respuesta inmunitaria especfica, que protege a dicho individuo en el
futuro contra el agente infeccioso frente al que se vacuna.
4.2. Vacunacin
La inmunizacin activa o vacunacin tiene por objeto la induccin y produccin
de respuestas inmunitarias especficas protectoras (anticuerpos y/o inmunidad
mediada por clulas) en un individuo sano susceptible. Se refiere al acto fsico de
administracin de la vacuna.
4.3. Clasificacin de las vacunas segn su composicin y presentacio-
nes.
Las vacunas disponibles se clasifican en vricas y bacteriana, que, a su vez, pue-
den clasificarse en: vivas atenuadas, muertas o inactivadas y toxoides. Estas lti-
mas se clasifican en enteras, cuando contienen el virus o las bacterias completas o
de subunidades, cuando contienen antigenos purificados o fracciones vricas o bac-
terianas (Cuadro 1). El comportamiento de estos productos es determinado por su
naturaleza:
Vacunas vivas (atenuadas)
Estn formadas por grmenes que producen la enfermedad, atenuados
mediante pases sucesivos en series celulares, de manera que son capaces de
generar inmunidad sin producir la enfermedad.
Se administran dosis con un menor nmero de microorganismos, dado que se
multiplican en el husped, replicando el proceso natural de la infeccin pero sin
producir la enfermedad.
Inducen anticuerpos y respuestas de clulas T citotxicas. Por esta razn
debera ser suficiente una sola dosis, y no requieren adyuvantes. Sin embargo, sue-
len administrase en ms de una ocasin, fundamentalmente, para asegurar una
mayor tasa de respuesta (sarampin o varicela).
2
Existe la posibilidad de difusin de la infeccin entre individuos no vacunados
(polio o varicela).
Es adecuado administrarlas por la misma va de la infeccin natural, por ejem-
plo, polio1 o tifoidea Ty21a, administradas por va oral, o virus de la gripe atenua-
dos por va nasal, dando lugar de esta forma a una respuesta humoral especfica
(IgA).
Son menos estables. De hecho, pueden estar demasiado atenuadas y no con-
ferir inmunidad.
Pueden recuperar su capacidad de producir la enfermedad, un buen ejemplo
seran los caso de polio postvacunal.
Los efectos adversos suelen producirse coincidiendo con el perodo de incu-
bacin de la enfermedad y ser rplicas a menor escala de la misma.
Vacunas muertas o inactivadas
Pueden elaborarse a partir de microorganismos totalmente virulentos. Clulas
enteras inactivadas mediante mtodos fsicos (calor) o qumicos (formol, b-propio-
lactona). En otros casos se utilizarn antgenos toxoides; fracciones vricas, caso de
la Hepatitis B o de la vacuna fraccionada de la gripe; polisacridos capsulares u
otros componentes, como es el caso de la vacuna acelular frente a la tosferina.
Al tratarse de organismos sin capacidad de reproducirse, o fragmentos, sue-
len administrarse en varias dosis con unos intervalos mnimos entre las mismas.
Necesitan un gran nmero de microorganismos. Se administran por va parenteral.
Requieren adyuvantes. Tienden a ser ms estables y, por supuesto, no es posible la
difusin de la infeccin a los no vacunados.
Inducen fundamentalmente una respuesta humoral, el nivel de anticuerpos
protectores disminuye con el tiempo y, slo estimulando peridicamente la memo-
ria inmunitaria, con la administracin de dosis de recuerdo, es como se consigue
una proteccin frente la enfermedad.
5. ESTRATEGIAS VACUNALES.
5.1. Por qu hablar de estrategias?
Slo conseguiremos proteger adecuadamente a nuestros pacientes si emplea-
mos, para cada caso, las estrategias adecuadas, lo mismo suceder a escala pobla-
cional, donde es necesaria una inmunidad de grupo suficiente para el control de las
enfermedades vacunables, que solo se consigue con coberturas de vacunacin ele-
vadas.
As nos interesa revisar las estrategias vacunales porque:
Los niveles de inmunizacin son mejorables.
Coste-efectividad en el uso de los recursos.
3
Necesitamos un esfuerzo continuado y sostenible.
5.2. Estrategia sistemticas de vacunacin.
Se basa en la administracin a toda la poblacin de vacunas que han demos-
trado ser eficaces contra las enfermedades transmisibles de reservorio humano y
transmisin interhumana (difteria, tosferina, poliomielitis, sarampin, rubola, paro-
tiditis, hepatitis B, Haemophilus influenza tipo b). La mayora se caracterizan por
ser tericamente eliminables, en caso de lograr interrumpir la cadena de transmi-
sin, al disminuir el nmero de susceptibles y reducir al mnimo la probabilidad de
contacto entre infectados o susceptibles. La vacuna frente al ttanos es una clara
excepcin a esta norma, dado que la vacuna aporta beneficios exclusivamente al
que la recibe y el reservorio es telrico.
Persiguen los siguientes objetivos epidemiolgicos:
Proteger a susceptibles.
Obtener inmunidad de grupo para interrumpir la transmisin de la enferme-
dad.
Disminuir la incidencia, controlar, eliminar y, finalmente, erradicar la enferme-
dad.
Forman parte de las polticas de salud:
Se apoyan en la Atencin Primaria.
Se aplican mediante programas.
Son de financiacin pblica y gratuitas.
Se sigue un Calendario Vacunal.
Hasta la fecha se ha excluido a los adultos de esta estrategia, con la excepcin
de la recomendacin de la vacunacin frente a ttanos y difteria, cada diez aos y
la recomendacin de vacunacin anual frente a la gripe, a los mayores de 65 aos.
5.3. Estrategias no sistemticas de vacunacin.
Se basa en la administracin de vacunas que son de inters individual, nica-
mente estn indicadas en las personas con un mayor riesgo de contraer la enfer-
medad, o por sus circunstancias, de mayores complicaciones en caso de padecerla.
Se suelen aplicar bajo prescripcin mdica, y son las vacunaciones que suelen con-
siderarse como tpicas del adulto, por ejemplo:
Indicadas segn circunstancias individuales o ambientales: enfermedad, ries-
go laboral, exposicin de riesgo, u otras: antirrbica, BCG, neumoccica, antigripal,
rubola, tifoidea, hepatitis A y hepatitis B.
Indicadas segn circunstancias epidemiolgicas: meningoccica A-C, hepati-
tis A.
Exigidas en ciertos viajes internacionales: fiebre amarilla, meningoccica.
4
6. CALENDARIOS VACUNALES.
6.1. Calendario Vacunal Infantil
Se entiende por calendario vacunal la secuencia cronolgica de vacunas que se
administran sistemticamente en un pas o rea geogrfica y cuyo fin es el obtener
una inmunizacin adecuada de la poblacin frente a las enfermedades para las que
se dispone de una vacuna eficaz.
El calendario vacunal debe ser: eficaz, es decir, utilice vacunas que protejan
frente a las enfermedades que abarca, sencillo, simplificndo al mximo las dosis
y las visitas mdicas que precisa y que permita dictar recomendaciones claras y
concisas, aceptado ampliamente por los mdicos y la sociedad, adaptado a las
necesidades de la poblacin y a la epidemiologa local, unificado para el rea geo-
grfica donde se aplica, y actualizado peridicamente en base a la aparicin de
nuevas vacunas y la modificacin de la epidemiologa.
En Espaa las Comunidades Autnomas tienen potestad para disear y aplicar
su propio calendario vacunal, y aunque recientemente se estn unificando los cri-
terios, todava existen variaciones importantes entre los calendarios de las distintas
CC.AA. Es deseable, dadas las mnimas diferencias epidemiolgicas entre las
Comunidades, conseguir un Calendario unificado para todos los nios espaoles.
El Comit de Vacunas de la Asociacin (CAV) Espaola de Pediatra publica fre-
cuentemente un calendario vacunal ideal, desde el punto de vista peditrico, para
Espaa.
En la tabla se resea el Calendario Vacunal Oficial de la Comunidad Valenciana
para el ao 2001, y se aaden las recomendaciones del CAV para este periodo.
HB: Hepatitis B.
DTP: Difteria ttanos Tosferina
DTPa: Difteria ttanos y tosferina acelular. **El CAV aconseja esta vacuna desde el nacimiento.
Hib: Vacuna Haemophilus influenzae tipo b
5
Men C: Vacuna polisacridos conjugados meningococo C
SRP: Vacuna sarampin, rubola y parotiditis.
dT: Vacuna difteria (dosis adulto) y ttanos. Revacunacin cada 10 aos.
Varicela: Recomendacin del Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociacin Espaola de Pediatra, una vez
la vacuna est disponible. Se vacunar a todos los nios a los 15 meses. A los 12 aos se har una captacin de
nios que no hayan sido vacunados o no tengan historia fiable de enfermedad.
*** El CAV recomienda la utilizacin de la vacuna de la polio inactivada o parenteral (VPI) en todas las dosis.
En el momento actual (julio 2002) esta pendiente de verificarse la compatibilidad de esta vacuna con la del
Meningococo C.
6.2. Calendario Vacunal del Adulto
La susceptibilidad poblacional de los adultos frente a la hepatitis A o la difteria,
su papel de reservorio de la tosferina, la extraordinaria movilidad de la poblacin y
la exposicin a patrones epidemiolgicos distintos a los que nos son habituales,
junto con la emergencia de enfermedades que considerbamos resueltas, justifican
plenamente la propuesta de la SVMFIC (Sociedad Valenciana de Medicina Familiar
y Comunitaria) y la inclusin en el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana de un
Calendario Vacunal del Adulto (CAVA) que dote al mdico de familia de un instru-
mento de consulta y apoyo para aconsejar a sus pacientes y realizar un uso ade-
cuado de la vacunacin.
1
. La necesidad de administrar otras vacunas depender de la presencia de "situaciones especiales" como el
embarazo, estilos de vida, riesgos laborales o enfermedades descritas en el Cuadro sobre Recomendaciones para
la Inmunizacin de Grupos especiales de Adultos, pgina, 23
6
2
. Complet el calendario de vacunaciones infantiles (Calendario Vacunal Infantil)? Existe constancia docu-
mental?. Valorar la certeza de haber padecido o ser inmune frente a las enfermedades exantemticas (sarampin,
rubola y varicela). Corregir y completar segn lo indicado para cada vacuna
3
.Dos dosis, la segunda 6 a 12 meses despus de la primera (pauta 0, 6-12), intramuscular, en deltoides.
4
. Si no ha sido inmunizado previamente, se administrarn 3 dosis, la segunda al mes de la primera y la ter-
cera a los seis meses de la primera (pauta 0,1,6). No es preciso realizar pruebas de seroconversin y tampoco reva-
cunar. Solo en el caso de usuarios de drogas por va parenteral es coste efectivo realizar marcadores previos.
5
. A todas aquellas personas nacidas despus de 1980, sin historia cierta de vacunacin con la triple vrica o
de haber padecido la enfermedad, debera serles recomendada la administracin de una pauta (dos dosis, separa-
das por cuatro semanas) de triple vrica (ver sarampin).
6
.En todas las mujeres en edad frtil, sin constancia escrita de haber sido inmunizadas con anterioridad fren-
te a la rubola o sin serologa que indique proteccin, se les debe recomendar la administracin de la triple vrica.
La vacuna puede administrase a pesar de no contar con evidencia serolgica de inmunidad previa. Es preciso tener
en cuenta que los antecedentes de haber padecido la rubola son poco fiables. En cualquier caso, y ante la duda,
se recomienda inmunizar con la triple vrica. En las embarazadas la vacuna se administrar inmediatamente des-
pus del parto.
7
. A todos los nacidos despus de 1980 sin constancia fiable de haber padecido la enfermedad o de haber reci-
bido al menos una dosis de vacuna (constancia por escrito) despus de los 12 meses de edad, se les debera reco-
mendar la administracin de una dosis de triple vrica en el mismo momento y una segunda dosis con un intervalo
mnimo de un mes.
8
. Toxoide tetnico y diftrico adsorbido para uso en adultos; contiene 4 unidades floculantes o menos de toxoi-
de diftrico.
9
. Dos dosis de la vacuna de virus vivos, de 0,5 mL, subcutnea, espaciadas de 1 a dos meses, en ausencia
de historia fiable de la enfermedad.
* La Conselleria de Sanitat recomienda la Vacunacion frente al Neumococo en > de 65 aos.
NOTA: Pertussis acelular, Varicela y Meningococica C conjugada valorar la vacunacion en circunstancias espe-
ciales.
7
7. CALENDARIOS INCOMPLETOS.
7.1.Infantil
Actualizacin del calendario vacunal cuando no se ha iniciado la vacunacin en
los primeros 12 meses de edad
1
. Consultar el prospecto para comprobar que la vacuna de un determinado laboratorio puede ser administra-
da.
2
. DTPa, difteria, ttanos pertussis acelular; Hib, H. Influenza tipo b; HB, hepatitis B; SRP, sarampin, rubola,
parotiditis; Td, difteria, ttanos en formulacin de adultos.
3
. Slo si la inmunizacin se inici antes de los 12 meses.
4
. La HB pude administrase antes, con una pauta 0, 2 y 4 meses.
7.2. Adulto
La mayora de los adultos (el 60% segn el Estudio seroepidemiolgico: situa-
cin de las enfermedades vacunables en Espaa) se encuentran en esta situacin.
Carecern de un documento o de historial que acredite las enfermedades vacuna-
bles padecidas o las vacunas recibidas. El calendario vacunal incompleto ser una
norma, ms que una excepcin, y ms si en esta categora incluimos la ausencia de
registros.
8
Debe pues aplicarse a todos los adultos, y de forma sistemtica, el Protocolo
(CAVA) para revisin del estado inmunitario segn grupos de edad recomendado por
la SVMFIC, formulando las tres preguntas de rigor
Calendario infantil completo?
Tiene Documento con su Calendario Vacunal?
Constancia en la Historia de las vacunas recibidas o necesarias?
En caso de obtener una respuesta negativa en alguna de las preguntas, actuar
en esa misma consulta, procediendo a elaborar y entregar un documento persona-
lizado, o carnet vacunal del adulto, registrar en la historia clnica la situacin, ela-
borar y hacer constar en la historia y en los registros pertinentes el plan de
vacunacin, basado en los siguientes puntos del Protocolo CAVA. En resumen:
Elaborar y registrar el resultado de la anamnesis sobre el estado inmunitario.
Establecer y registrar el plan de vacunacin, que se elabora a partir de la
anamnesis y de las recomendaciones CAVA para el grupo de edad.
Las primeras dosis de vacunas consideradas en el plan se administrarn en
esa misma visita.
Se entregar el carnet vacunal y se citar, si es necesario, para prximas
dosis.
8. SITUACIONES ESPECIALES
La vacunacin del adulto se ha abordado, hasta el momento, desde una pers-
pectiva reduccionista, considerando que su inters radicaba en la proteccin que
poda conferir al individuo, en circunstancias de riesgo concretas, en claro contras-
te con la vacunacin infantil, en la que adquiere un indudable inters estratgico la
proteccin colectiva que puede alcanzarse mediante la inmunidad de grupo.
En el Cuadro 2. Recomendaciones para la inmunizacin de grupos especiales de
adultos, se describen las situaciones que dentro de su excepcionalidad podran con-
siderase como ms frecuentes, y en las que estara especialmente indicada la
administracin de una vacuna en el adulto. Sin embargo, si se aplica el Calendario
Vacunal del Adulto, la mayora de estas situaciones dejan de tener inters, ya que
el individuo se hallara protegido frente a las enfermedades especficas.
9
9. OPORTUNIDADES PERDIDAS.
Un objetivo prioritario en todas las campaas de vacunacin es conseguir una
cobertura vacunal elevada. Existen diferencias en las coberturas vacunales entre
regiones y pases motivadas por cuestiones culturales y creencias. Ahora bien un
factor importante y universal para no obtener mayores coberturas es la falta de
aprovechamiento de las oportunidades de vacunacin, tanto en los nios como en
los adultos.
9.1. Qu son las oportunidades perdidas y qu las origina?
Se incluye en este concepto cada visita que haga a un centro sanitario un usua-
rio incompletamente vacunado y que no presente contraindicaciones de vacunacin
y que no reciba las dosis necesarias de vacunas.
Existen causas habituales de falta de aprovechamiento de las oportunidades de
vacunacin:
Falsas contraindicaciones de las vacunas
No detectar la necesidad de vacunar.
No disponer de la historia de vacunacin del nio.
Desconocimiento de los calendarios de vacunacin (por ej. intervalos prolon-
gados entre dosis).
No administrar varias vacunas simultneamente.
Falsas creencias de los padres respecto a las vacunas.
No disponer de existencias de las vacunas necesarias en el centro.
Miedo injustificado a la vacunacin.
No hay duda de que las falsas contraindicaciones son la principal causa de la
falta de aprovechamiento de las oportunidades de vacunacin, y entre ellas cita-
mos:
Infeccin febril menor o diarrea moderada en un nio sano.
Tratamiento antimicrobiano en la actualidad.
Convalecencia de una enfermedad aguda, infecciosa o no.
Reaccin (no anafilctica) a una dosis previa de vacuna.
Prematuridad.
Madre o contacto ntimo embarazada
Lactancia materna
Antecedentes familiares de convulsiones
Antecedentes familiares de acontecimientos adversos postvacunacin.
Malnutricin.
10
La necesidad de vacunar a un nio debe hacerse en cada visita a un centro
asistencial, incluso cuando acude por motivos no relacionados con las vacunas.
Todas las vacunas del calendario vacunal de la Comunidad Valenciana pueden
administrarse simultneamente, en el mismo acto. No es conveniente adminis-
trar algunas vacunas en un espacio de tiempo inferior a 4 semanas, por lo que se
preferir la administracin simultnea de todas ellas.
9.2. Medidas para evitar oportunidades perdidas de vacunacin.
Indagar la situacin vacunal de cada nio en la consulta.
Reconsiderar la costumbre de vacunar slo en las visitas de control del nio
sano. Cualquier visita a un centro sanitario debe considerarse una oportunidad de
vacunacin.
Facilitar el acceso a los Centros de Vacunacin: amplio horario y corto perio-
do de espera (no es necesario la exploracin completa de un nio sano para vacu-
narlo).
Asegurar los suministros de los centros de Vacunacin.
Que todos los sanitarios conozcan la prctica de la vacunacin, y mediante
cursos de formacin se contrarresten los temores a las vacunas y las falsas alega-
ciones de los grupos de presin
Proporcionar a los padres informacin veraz sobre las vacunas para hacer
frente a las creencias e informaciones errneas.
Peridicamente divulgar datos sobre las oportunidades desaprovechadas de
vacunacin a todos los centros sanitarios.
Poner en marcha programas comunitarios de formacin sobre la importancia
de las vacunas para eliminar las creencias errneas sobre efectos adversos y fal-
sas contraindicaciones.
11
10. CRITERIOS DE INTERCONSULTA.
11. SEGURIDAD.
11.1. Contraindicaciones y precauciones.
Existe una CONTRAINDICACIN cuando la administracin de la vacuna puede
suponer un riesgo importante para la salud o poner en peligro la vida del vacuna-
do.
Existen dos contraindicaciones permanentes y absolutas para la vacuna-
cin:
La alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis anterior de
una vacuna.
Encefalopata de causa desconocida que se presenta en los siete primeros
das despus de una dosis de vacuna frente a la tosferina.
Existe una PRECAUCIN cuando la situacin de riesgo en caso de administrar la
vacuna es pasajera. En general, la precaucin derivar en la no administracin de
la vacuna, sin embargo, pueden existir ocasiones en las que el beneficio de la vacu-
na sea superior al riesgo y el profesional decida administrarla. Por ejemplo, duran-
te un brote de tosferina, y en un individuo con el antecedente de un episodio de
hipotona y falta de respuesta, despus de la administracin de una dosis de vacu-
na de la tosferina, podra considerarse que la adquisicin de la inmunidad justifica
12
el riesgo de una segunda reaccin. Ver el Cuadro 3. Contraindicaciones y precau-
ciones de las vacunas.
Situaciones de precauciones temporales para la vacunacin
Embarazo.
Inmunosupresin temporal.
Enfermedad grave que no evolucionar a la cronicidad.
Administracin reciente de derivados hemticos.
Administrar la vacuna polio oral al conviviente de un inmunodeprimido. En
estos casos usar la vacuna de polio inactivada.
1
. Solo de aplicacin a la vacuna pertussis
2
. Excepto POV, en determinadas circunstancias
Falsas contraindicaciones para la vacunacin
Enfermedad leve o menor.
Tratamiento con antibiticos.
Expuesto a una enfermedad o convaleciente.
Convivir con una embarazada.
Lactancia.
12. REACCIONES ADVERSAS
En la medida en que aumenten el nmero de vacunas disponibles, la compleji-
dad de los preparados que utilicemos y se ample el mbito de los programas de
vacunacin, aumentar la posibilidad de efectos secundarios asociados.
El profesional de atencin primaria debe:
Informar y aconsejar de modo veraz sobre los efectos secundarios y reaccio-
nes adversas.
13
Tomar aquellas medidas necesarias para evitarlas y, ante la sospecha de su
aparicin, actuar con rigor y correccin, tanto desde el punto de vista clnico, como
desde el punto de vista epidemiolgico.
12.1 Reaccin adversa: definicin.
La aparicin de morbilidad relacionada en el tiempo con la vacunacin puede
denominarse como reaccin adversa, efecto adverso o efecto secundario.
El trmino de reaccin adversa implica una relacin causal entre la reaccin
observada y la vacuna, mientras, efecto secundario es un trmino inespecfico, que
no implica causalidad.
12.2. Clasificacin.
Los efectos secundarios pueden clasificarse por su:
Frecuencia, raros o frecuentes.
Extensin, locales o sistmicos.
Severidad, leves, moderados o graves.
Causalidad, imputables a la vacuna o a la vacunacin.
En cuanto al apartado de Causalidad es til considerar las siguientes posibili-
dades:
Inducidos por la vacuna. Por las caractersticas del preparado vacunal admi-
nistrado o de la respuesta del vacunado; el suceso no se hubiese producido en
ausencia de la vacunacin; por ejemplo, la polio postvacunal originada por el virus
de la vacuna.
Potenciado por la vacuna. Habra sucedido de cualquier forma pero la admi-
nistracin de la vacuna precipita el desenlace; por ejemplo, un primer episodio de
convulsiones febriles.
Error del programa. Debido a errores tcnicos en la preparacin, manipula-
cin o administracin del preparado; por ejemplo, un absceso estril tras ser depo-
sitada la vacuna en un compartimento corporal equivocado, subcutneo en vez de
intramuscular.
Coincidente. Asociado temporalmente con la vacunacin por azar o por la
presencia de una enfermedad intercurrente.
Segn su grado de gravedad los efectos secundarios tras la vacunacin se cla-
sifican en:
a) Graves, cuando suponen un peligro para la integridad fsica o la vida del
vacunado; implica incapacidad o invalidez, o tiene por consecuencia la hospitaliza-
cin o prolongacin de la hospitalizacin u origine una anomala congnita o defec-
to de nacimiento.
b) Moderados, cuando su aparicin impide al vacunado o a sus cuidadores el
desarrollo de una actividad normal.
14
En las reacciones locales, se considerar moderado en los siguientes casos:
Edema que rebasa la articulacin proximal a la zona de administracin.
Dolor de ms de tres das.
En las reacciones sistmicas:
Artralgia de ms de 10 das.
Fiebre de ms de 39C y de ms de 3 das de duracin.
Encefalopata:
Convulsiones.
Alteracin del nivel de conciencia.
Alteracin de la conducta.
Parlisis reversible.
c) Leves, son aquellos efectos banales y de corta duracin que no impiden el
desarrollo de las actividades diarias normales del sujeto.
12.3. Frecuencia
Las reacciones adversas graves de la vacunacin son de menor frecuencia y
trascendencia que las observadas en el caso de la enfermedad evitada y son, ade-
ms, raras.
Por ejemplo, es posible observar un caso de meningitis asptica por cada
16.000 dosis de triple vrica; de prpura trombopnica idioptica por cada 25.000
dosis de triple vrica, 1 caso de polio postvacunal por cada 750.000 primeras dosis,
1 caso de Guillain Barr por cada milln de dosis de gripe; o un caso de encefalitis
postsarampionosa por cada milln de dosis de triple vrica.
La anafilaxia presenta una frecuencia que se estima en uno a 20 casos por cada
milln de dosis de vacuna administradas. A pesar de su poca frecuencia, pero debi-
do a la amenaza que la reaccin anafilctica supone para el vacunado, y su vulne-
rabilidad a medidas teraputicas sencillas, es inexcusable que en todos los lugares
donde se administren vacunas exista una pauta de actuacin para la deteccin y
manejo de este problema. Ver el apartado sobre Manejo clnico, en esta misma sec-
cin.
Las reacciones adversas moderadas son algo ms frecuentes. Por ejemplo,
en las primeras 48 horas, despus de la administracin de cualquiera de las dosis
de DTP, entre el 0,1 y el 6% de los vacunados pueden presentar episodios de llan-
to inconsolable persistente (de 3 o ms horas de duracin); en una de cada 330
dosis presentar fiebre de 40,5C o ms; observar un episodio de colapso (o episo-
dio de hipotona con ausencia de respuesta) por cada 1.750 dosis administradas; y
un episodio convulsivo (con o sin fiebre) por cada 1.750 dosis. Esta situacin ha
cambiado al sustituir la vacuna DTP de clulas enteras (conteniendo Bordetella per-
tussis inactivada) por la DTP acelular o DTPa, compuesta por subunidades de B.
15
pertussis y de menor reactogenicidad, lo que ha supuesto que las reacciones adver-
sas observadas se reduzcan entre tres y cinco veces.
Por otra parte, el sncope postvacunal, sin relacin con la anafilaxia, puede com-
portar consecuencias graves si se produce en un lugar donde el sujeto pueda lesio-
narse al caer. Ya que el 90% de los casos ocurrirn en los primeros quince minutos
tras la administracin de la vacuna, es necesario mantener al vacunado en obser-
vacin por un perodo mnimo de seguridad de 20 minutos.
Las reacciones leves, normalmente de dolor o de signos inflamatorios locales,
son el tipo de reaccin ms frecuente. Por ejemplo, en las primeras 48 horas, des-
pus de la administracin de la DTP (la ms reactgena por su componente B. per-
tussis), el 50% de los vacunados presenta dolor; el 40% hinchazn y el 30%
enrojecimiento. Este tipo de reacciones es menos frecuente con el resto de vacu-
nas, y, presuponiendo una tcnica correcta de administracin, afecta al 20% de los
vacunados.
12.4. Actuacin frente a los efectos secundarios tras la vacunacin.
12.4.1. Pauta de actuacin para evitar efectos secundarios tras la vacuna-
cin (normas generales)
Cumplir escrupulosamente las instrucciones de almacenamiento, manejo,
indicaciones, precauciones, contraindicaciones, administracin y registro, descritas
en los distintos apartados de esta gua.
Leer, conocer y aplicar las instrucciones del fabricante (prospecto) y que obli-
gatoriamente acompaarn el envase.
Entregar informacin escrita sobre los posibles efectos adversos y consejos
para su manejo.
Mantener al vacunado en observacin tras la vacunacin durante 20 minutos.
Administrar la vacuna a temperatura ambiente.
12.4.2. Pauta de actuacin ante efectos secundarios tras la vacunacin
(normas generales)
Manejo Clnico.
Las reacciones graves por definicin derivan en hospitalizacin, as, la no
demora en el ingreso es la pauta a seguir desde Atencin Primaria. Posteriormente,
se proceder a la declaracin al Sistema de Farmacovigilancia mediante la Tarjeta
Amarilla.
Anafilaxia. En cualquier lugar en el que se administren vacunas debe existir
una pauta de actuacin para el reconocimiento y el manejo de la anafilaxia, que
incluya quin hace qu en cada momento y la disponibilidad de todos los elemen-
tos necesarios para realizar las primeras actuaciones (Anexo 6).
Las reacciones sistmicas no graves sern de corta duracin (por ejemplo
en presencia de un sncope vasovagal), y si no se considera que el vacunado debe
16
ser ingresado para su observacin (convulsiones) o que requiera ser sometido a
pruebas diagnsticas, para descartar un proceso intercurrente (meningitis asptica
o la prctica de hemocultivos ante una fiebre persistente en un lactante), slo
requerirn medidas similares a las expresadas en el punto siguiente. En cualquier
caso, deber procederse a la declaracin al Sistema de Farmacovigilancia median-
te la Tarjeta Amarilla.
Las reacciones locales leves y la mayora de las moderadas sern nor-
malmente de corta duracin (horas o unos pocos das) y su manejo, si no se consi-
deran susceptibles de ingreso, requerir nica y exclusivamente la valoracin
clnica detallada (anamnesis y exploracin), la observacin hasta su recuperacin y
medidas sintomticas, que en la mayora de las ocasiones consistirn en reposo,
hidratacin y antitrmicos y analgsicos.
Declaracin mediante el sistema de Tarjeta Amarilla en los siguientes casos:
13. MANEJO DE LAS VACUNAS
14.1. Cadena del Fro
En los centros de Salud existirn dos responsables del control de las neveras.
Estos sern los nicos que manipularn las vacunas, y debern comunicar a Salud
Pblica cualquier alteracin de la cadena del fro.
Se dispondr de las neveras necesarias de USO EXCLUSIVO para la conserva-
cin de vacunas.
El Registro de temperatura se realizar mediante la lectura de la temperatura
con un termmetro de mximas y mnimas, al inicio y al final de la jornada asisten-
cial, que se colocar en el estante medio de la nevera, anotndose diariamente en
un grfico (tarjeta de control de temperatura) colocado en la puerta de la misma,
que mensualmente se guardar en un archivo especfico.
17
Las vacunas estarn colocadas correctamente: No estarn en el congelador,
no estarn en los cajones inferiores, no estarn en la puerta. Sern ms accesibles
las que primero caduquen.
Conservacin del fro. Es de utilidad la colocacin de acumuladores de fro en
el congelador que se utilizarn en caso de interrupcin del fluido y de botellas de
agua en la zona inferior de la nevera y en la puerta para estabilizar la temperatu-
ra al abrir la nevera. Tanto los acumuladores como las botellas deben guardar cier-
ta distancia para que el aire circule entre ellas.
La nevera estar conectada a la red general de seguridad, si existe en el cen-
tro. En cualquier caso, nunca se utilizar el mismo enchufe de la nevera para otros
aparatos elctricos.
14.2. Conducta a seguir en caso de corte del suministro elctrico:
Repartiremos los acumuladores del congelador entre los estantes del frigor-
fico, cuidando que no estn en contacto con las vacunas, cerraremos y no volvere-
mos a abrir la nevera hasta que no se recupere el fluido elctrico.
Una vez recuperado comprobamos las temperaturas y se comunica a Salud
Pblica la duracin del corte de suministro, la temperatura alcanzada y nmero de
vacunas por tipo que durante este perodo estuvieron depositadas en la nevera
14. PUNTOS CLAVE.
En general todas las vacunas sistemticas pueden ser administradas simult-
neamente, a un mismo individuo, en una misma sesin, aunque, si no estn com-
binadas (como la TV o la Td), debern administrarse en lugares distintos y con
jeringas distintas.
No existe un intervalo recomendado de separacin entre la administracin de
distintas vacunas, as, la triple vrica o la polio trivalente pueden ser administradas
con cualquier separacin de tiempo entre las dosis que sea conveniente.
La varicela es una excepcin a esta regla. Si no se administra simultnea-
mente a otras vacunas vivas atenuadas, deber respetarse un intervalo de 4 sema-
nas.
Si se trata de dosis de una misma vacuna, por ejemplo, triple vrica debern
respetarse los intervalos mnimos recomendados (cuatro semanas).
Si se interrumpe una pauta de vacunacin no es necesario reiniciarla, simple-
mente, se continuar con la siguiente dosis pautada, ejemplos seran las series pri-
marias de ttanos o las pautas de hepatitis B. Aumentar el intervalo entre las dosis
de una misma vacuna que debe administrase en varias dosis no disminuye su efec-
tividad.
18
Si los intervalos entre dos dosis administradas de una misma vacuna son
menores a los recomendados, se considerar como no administrada la dosis que no
cumpli con el intervalo mnimo entre dosis. Disminuir el intervalo entre dosis
puede interferir con la respuesta inmunitaria y la proteccin conferida.
Las gammaglobulinas y productos derivados de la sangre afectan la respues-
ta inmunitaria de las vacunas vivas atenuadas (triple vrica, varicela, BCG), stas
debern administrarse dos semanas antes o seis semanas despus de la adminis-
tracin de los productos mencionados.
Las vacunas vivas atenuadas producen generalmente una inmunidad durade-
ra con una sola dosis.
Las vacunas inactivadas requieren mltiples dosis y, a menudo, dosis de
recuerdo para mantener la inmunidad.
Las reacciones adversas derivadas de las vacunas vivas atenuadas son simi-
lares a formas leves de la enfermedad natural (excepcin alergias, 1-2 horas).
Ocurren tras un perodo de incubacin del virus. La fiebre y exantema tras la vacu-
na del sarampin se presentan entre 7 y 10 das despus de la vacunacin.
Las que se derivan de las vacunas inactivadas son normalmente reacciones
locales, con o sin fiebre. Se presentan 1 a 3 das despus de la vacunacin, esto es,
sin relacin con el perodo de incubacin.
En caso de administrar vacuna de la polio a un adulto (mayor de 18 aos)
deberemos usar Polio Salk inactivada, inyectable.
Existen solo dos contraindicaciones permanentes para la vacunacin:
La alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis ante-
rior de una vacuna.
Encefalopata de causa desconocida que se presenta en los siete prime-
ros das despus de una dosis de vacuna antipertussis.
Las vacunas vivas atenuadas estn contraindicadas en el embarazo, inmuno-
supresin y si se han administrado recientemente derivados hemticos.
Son falsas contraindicaciones: Enfermedad leve o menor; tratamiento con
antibiticos; expuesto a una enfermedad o convaleciente; conviviente de una emba-
razada; lactancia; prematuridad; alergias a productos que no estn en la vacuna;
historia familiar no relacionada con inmunosupresin; necesidad de practicar una
prueba de Mantoux; necesidad de administrar varias vacunas.
19
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Community Preventive Services. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-15.
14. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization:
20
15. Vaccine-preventable diseases: improving vaccination coverage in children,
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Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1-25.
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22. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and pre-
cautions. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-35.
23. Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-36.
24. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization:
25. General recommendations on immunization. Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 1994;43:1-38.
21
27. Recommendations for use of Haemophilus b conjugate vaccines and a com-
bined diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations
of the advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 1993;42:1-15.
28. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immuno-
competence. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:1-18.
16. CUADROS DE RESUMEN Y ANEXOS.
Cuadro 1. Clasificacin de las vacunas segn su composicin.
22
Cuadro 2. Recomendaciones para la inmunizacin de grupos especia-
les de adultos
1
. Profesionales en contacto o cuidadores de enfermos TBC, con multirresistencias.
2
. La efectividad de la vacuna neumoccica de polisacridos capsulares no conjugados se ha podido eviden-
ciar en adultos jvenes, menores de 50 aos, y con un sistema inmunitario conservado. En el caso del VIH, en las
fases precoces de la infeccin, con CD4 de ms de 200.
3
. Aunque las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos, tanto la vacu-
na triple vrica, como la de la varicela `pueden ser contempladas en las fases iniciales de la infeccin por VIH.
4
. Vacunar en Atencin Primaria frente a la hepatitis B a los pacientes con niveles de creatinina superiores a
1,3 mg/dL, antes de alcanzar la fase de dilisis, con objeto de obtener una mejor respuesta inmunitaria..
5
. Remitir al servicio de origen para la valoracin de las vacunas necesarias. Si no est en tratamiento la vacu-
na de la gripe puede ser administrada.
23
Cuadro 3. Contraindicaciones y precauciones de las vacunas
24
1
. Td = toxoide tetnico y diftrico combinados para su administracin en adultos.
DTPe = Toxoide diftrico, tetnico y clulas enteras de Bordetella pertussis.
DTPa, igual que la anterior, pero con antigenos de Bordetella (acelular).
P = vacuna antipertussis celular. Pa = vacuna pertussis acelular.
PI = Vacuna de virus inactivados (muertos de la polio).
TV o SRP = vacuna combinada de virus vivos del sarampin, rubola y parotiditis.
25
Hib = Vacuna conjugada frente a antgenos capsulares del Haemophilus influenzae tipo b
2
.Las situaciones enumeradas como precauciones no son contraindicaciones pero deben ser valo-
radas cuidadosamente para determinar los riesgos frente a los beneficios de la administracin de una
determinada vacuna. Si los beneficios se intuye que pueden ser superiores a los riesgos (por ejemplo,
durante un brote epidmico o un viaje al extranjero) la vacuna debe ser administrada.
3
. Las personas con antecedentes de reacciones anafilcticas o reacciones sistmicas tras la
ingestin de huevos no deben ser vacunadas frente a la gripe.
4
. Valorar el riesgo de la vacuna frente al riesgo de Hepatitis A en casos claros de exposicin. La
indicacin correcta sera en caso de necesidad la inmunoprofilaxis con inmunoglobulina inespecfica,
0,02mL por Kg. de peso.
5
. Tumores slidos o hemticos; inmunodeficiencia congnita; tratamiento inmunosupresor.
6
. Existe un mayor riesgo terico de polio postvacunal en el adulto si se administra la vacuna de
virus vivos; la recomendacin es administrar vacuna de virus de la polio inactivados.
7
. Algunos antecedentes de reacciones graves a la DTPe que nos son contraindicaciones pero que
son precauciones para continuar su administracin constituyen en la actualidad indicaciones de la
vacuna acelular (DTPa): fiebre superior a 40,5C, reaccin local intensa, estados de hipotona hiporre-
actividad, llanto o gritos inconsolables de ms de 3 horas de duracin en las 48 horas siguientes a la
vacunacin y convulsiones, con o sin fiebre, en los tres das posteriores a la vacunacin.
Anexo 1. Reacciones adversas imputables a la vacunacin, grados de
evidencia.
En la siguiente tabla se listan aquellos efectos adversos que se imputan (rela-
cin con la administracin de la vacuna probada o posible) a las vacunas. Se han
excluido de la tabla aquellos efectos secundarios en los que no existen pruebas que
los relacionen con la administracin de una determinada vacuna o en los que exis-
ten pruebas de que la relacin es improbable o no existe, siendo hipottica o espe-
culativa (por ejemplo, no se ha demostrado una relacin entre la vacuna triple vrica
y enfermedades intestinales crnicas de tipo inflamatorio, o el autismo; tampoco se
ha demostrado una relacin entre la vacuna de la hepatitis B y la esclerosis mlti-
ple).
26
1
. Criterios de la O.M.S. para valorar causalidad
2
. Suceso con una relacin temporal razonable con la administracin de la vacuna y que no es
atribuible a una enfermedad intercurrente u otros medicamentos o sustancias qumicas.
3
. Suceso con una relacin temporal plausible con la administracin de la vacuna, y que no puede
ser explicado por la presencia de una enfermedad intercurrente u otros medicamentos o sustancias
qumicas.
4
. En inmunodeprimidos.
27
Anexo 2. Registro Nominal de Vacunaciones
Registro Nominal Vacunal <http://dgsp.san.gva.es/rvn/rvn.html>, (acceso com-
probado el 4 de mayo 2001) usa el Sistema de Informacin Poblacional (SIP), se
accede al mimso a travs de la pgina del Sistema de Informacin Vacunal
<http://dgsp.san.gva.es/rvn/> (Ilustracin 1)
El acceso es ofertado a todos los centros, precisando de la emisin de una clave
de usuario y de acceso proporcionada de forma centralizada por los administrado-
res del sistema tras la solicitud de la misma por cualquiera de los profesionales con
responsabilidades o implicados en las vacunaciones y en la supervisin de la salud
infantil. (Ver hoja de solicitud al final de este Anexo)
Una vez introducidos los datos de identificacin necesarios (Ilustracin 2) es
posible, a partir de un registro nominal (Ilustracin 3), introducir los datos de un
determinado acto vacunal, consultar la historia vacunal de un nio (Ilustracin 4),
generar listados de nios vacunados o generar indicadores comparativos de cober-
tura vacunal al nivel de centro.
Ilustracin 1. Pgina de acceso al Sistema de Informacin Vacunal
28
Ilustracin 2 Pgina de Acceso al Registro Nominal de Vacunaciones
Ilustracin 3. Pgina con los datos de identificacin del paciente
Ilustracin 4. Seleccin de la vacuna a registrar y consulta de la historia vacunal
29
30
Anexo 3. Vas de administracin de las vacunas.
1
. Siempre, antes de recomendar la administracin de una vacuna habr que averiguar la ausen-
cia de contraindicaciones, valorar cualquier precaucin, revisar las indicaciones tcnicas del fabrican-
te, e informar al paciente o sus tutores de los beneficios esperados y de los reacciones posibles tras
la administracin de la vacuna y modo de actuar.
2
. Cualquier combinacin de vacunas conteniendo antgenos adsorbidos debe administrase por va
intramuscular para evitar la formacin de ndulos subcutneos o abscesos estriles si se administra
subcutnea. Ejemplos: Td o DTPa
3
. Se recomienda esta va al no disponer de datos sobre la efectividad de la va IM
31
Anexo 4. Calendarios vacunales de los pases del mundo y de las dis-
tintas regiones de la OMS:
Calendarios de vacunacin de algunos pases americanos, direccin del fichero
en PDF de la O.P.S. donde se encuentran dichos calendarios:
Perfil de los distintos pases (recurso excelente)
http://www-nt.who.int/vaccines/globalsummary/pgs2000.cfm
Regin panamericana
http://www.paho.org/english/hvp/hvi/vaccinationsked2000.pdf
Regin europea
http://cisid.who.dk/imm/
Calendarios de vacunacin espaoles
http://www.aepap.org/calvaces.htm
Anexo 5. Enlaces de inters:
CBER Vaccine Adverse Event Reporting System
http://www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm
Pink Book
http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/default.htm
Vaccine Information For Practitioners
http://vaccines.com/forpractitioners.htm
WHO Vaccines and Other Biologicals
http://www.who.int/gpv/
Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat, Direcci General per a la Salut
Pblica, Sistema de Informacin Vacuna,
http://dgsp.san.gva.es/rvn/
SVMFiC, Grupo de Vacunas, Publicaciones y enlaces de inters:
www.svmfyc.org
32
Anexo 6. Manejo de la anafilaxia
La anafilaxia es uno de los efectos adversos ms raros y graves que pueden
observarse despus de la vacunacin, su frecuencia es de 1 por 200.000 dosis
administradas.
La prevencin es la mejor estrategia: preguntar por la existencia de posibles
alergias a los componentes de la vacuna, en la presente actuacin.
La anafilaxia debe ser diferenciada del sndrome vaso-vagal, de la apnea volun-
taria y de las crisis de ansiedad que son reacciones leves y, relativamente, fre-
cuentes.
En los casos de anafilaxia la sintomatologa se desarrolla progresivamente a lo
largo de varios minutos
Afecta a varios sistemas (piel, aparato respiratorio y circulatorio).
La prdida de conciencia no es la nica manifestacin y ocurrir como un even-
to tardo y en los casos ms graves.
Aparicin de exantema urticariforme pruriginoso (+90% de los casos)
Hinchazn progresiva indolora de la cara y labios (angioedema) que puede ser
precedido de picor, lagrimeo, congestin nasal y rubefaccin facial.
Sntomas respiratorios: estornudos, tos, sibilancias y disnea; edema de vas
areas superiores (afona y/o dificultad al tragar) pudiendo causar obstruccin de
vas areas.
Hipotensin, de aparicin tarda, pudiendo progresar a shock y colapso.
Un elemento posible es el edema, exantema urticariforme y prurito local en las
vacunas administradas por va SC.
33
1. Pida ayuda! Llame a una ambulancia!
2. Coloque al paciente en decbito, eleve los pies.
3. Establezca la permeabilidad de las vas areas, si es necesario.
4. Coloque un torniquete (si es posible) centralmente respecto al punto de vacu-
nacin, afloje un minuto de cada 3. Esto retardar la absorcin de la vacuna mien-
tras el tratamiento surte efecto. La compresin puede retirase al ceder la
sintomatologa.
5. Administrar 0,01 mL/kg. (mximo de 0,5 mL) de adrenalina en solucin acuo-
sa al 1:1000 por va SC o IM en el miembro opuesto al de la vacunacin. Haga esto
ya! Es ms peligroso no usar la adrenalina que usarla sin estar indicada. Puede
repetir la administracin a los 10 a 20 minutos, en dos ocasiones.
6. Si la vacuna fue inyectada SC y en casos moderados o graves de evolucin
rpida se puede inyectar, en una sola ocasin, 0,005 mL/kg. (mximo 0,3 mL) de
solucin acuosa al 1:1000 de adrenalina en el lugar de la vacunacin. No en caso
de vacuna administrada IM.
7. Vigilar los signos vitales y realizar una valoracin de la situacin (puntos 1 a
8) a intervalos cortos.
8. Llevar a cabo las actuaciones necesarias para el transporte, lo ms rpido
posible, a un servicio de urgencias hospitalario.
9. Volver al punto nmero uno, compruebe que todo se est haciendo correcta-
mente
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VERTIGO
AUTORES
Salvador Pertusa Martnez
Mdico de Familia. Doctor en Medicina.
Coordinador Mdico del Centro de Salud de Carrs (Elche, Alicante).
Juan Gomis Ferraz
Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria de 3 ao.
Centro de Salud de San Rafael (Ontinyent, Valencia).
Herminio Prez Garrigues
Mdico Especialista en ORL. Hospital Universitario de La Fe (Valencia).
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Valencia
1. INTRODUCCION
Resulta difcil introducir el tema del vrtigo sin hablar de un trmino mucho ms
popular, amplio e inespecfico como es el de mareo. Y ello es as porque los pacien-
tes que acuden a nuestras consultas de Medicina General, a los Servicios de
Urgencias de nuestros Centros de Salud o a la puerta de Urgencias de nuestros
Hospitales refieren sensaciones que muchas veces no forman parte de un vrtigo
propiamente dicho y que han aprendido a nombrar con el trmino mareo. Doctor
me mareo nos dicen y eso puede significar vrtigo, mareo, desequilibrio, fatiga,
angustia, inseguridad, ahogo...
El mareo constituye un sntoma muy frecuente en Atencin Primaria (supone
cerca del 2% de las consultas mdicas) y especialmente molesto y angustioso para
las personas que lo padecen. El paciente mareado, si no es correcta y precozmen-
te abordado y orientado por su mdico de cabecera, suele ser derivado a diferen-
tes especialistas (ORL, traumatlogo, neurlogo, psiquiatra,) iniciando una larga
peregrinacin a la que se van sumando pseudodiagnsticos, con riesgo de yatro-
genia y de incremento de la angustia del enfermo. De este modo, se produce la cro-
nificacin del cuadro clnico y la perpetuacin del sntoma mareo.
Es fundamental, pues, la distincin entre las entidades vrtigo, mareo y des-
equilibrio. El mareo suele ser expresado como una sensacin de malestar o desa-
zn similar a la que se experimenta en el mal de mar. En ocasiones, se
corresponde con estados de prelipotimia o presncope; puede cursar con sudora-
cin y nuseas, pero no es lo habitual. El desequilibrio se expresa como la dificul-
tad objetiva para mantener el equilibrio en bipedestacin o, ms frecuentemente,
en la deambulacin. El vrtigo, cuya prevalencia se estima en torno al 1 % de la
poblacin y cuya incidencia es difcil de establecer, es el objeto de estudio de este
artculo y se define ms adelante.
Un mdico de Atencin Primaria con un cupo aproximado de 2.000 pacientes
puede atender a unos 40 pacientes al ao que presentan mareo, en 13-14 de ellos
el mareo ser atribuido a una causa otolgica. Este mdico atender probablemen-
1
te un caso de vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) al ao y 2-3 casos de
sndrome de Mnire cada 10 aos. La incidencia de VPPB ajustada por edad y sexo
se estima en 64 por 100.000 habitantes y ao.
Aproximadamente, el 40 % de los pacientes con mareo presentarn una altera-
cin vestibular perifrica, el 10 % una lesin central, el 15 % un trastorno psiqui-
trico, el 25 % otro tipo de problemas como presncope u otro trastorno del equilibrio,
y en el 10 % de los casos no conoceremos el diagnstico exacto.
El vrtigo se define como una falsa sensacin (ilusin) de movimiento del entor-
no o del propio cuerpo del paciente, con ms frecuencia una sensacin de giro rota-
torio. Se trata de una prdida de la orientacin espacial, una sensacin errnea y
subjetiva de desplazamiento de los objetos en relacin al sujeto y viceversa. La
palabra vrtigo procede del trmino latino vrtere que significa dar vueltas y
tiene su expresin ms definida en la tpica crisis aguda vertiginosa con una sen-
sacin giratoria muy intensa, por un espacio de tiempo muy limitado.
En realidad, es una sensacin muy subjetiva y de difcil precisin cuando pre-
guntamos al enfermo. Lo que parece claro es que si no hay sensacin de movi-
miento, de que gira a una velocidad importante, no hay vrtigo.
De forma habitual y desde los puntos de vista clnico y etiolgico se acepta la
clasificacin del vrtigo en 2 tipos:
1.- Vrtigo central.
2.- Vrtigo perifrico.
Sus caractersticas diferenciales se recogen en la tabla 1.
El vrtigo es perifrico en el 85-90 % de los casos. Las causas del vrtigo son
mltiples y con ms frecuencia (en ms del 75 % de las ocasiones) es debido a la
afectacin del sistema vestibular. Dentro del grupo de los vrtigos de causa vesti-
bular, el vrtigo paroxstico posicional benigno es el ms frecuente ya que ocurre en
ms del 50 % de casos. En la tabla 2 se reflejan las causas ms habituales de vr-
tigo.
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
El diagnstico de vrtigo es fundamentalmente clnico. Para el mdico de
Atencin Primaria como para el mdico especialista, la anamnesis es la herramien-
ta ms potente de que dispone para el diagnstico.
La primera dificultad con la que nos encontraremos es interpretar la terminolo-
ga usada por el paciente que, como hemos visto anteriormente, puede ser muy
2
variada. En ese sentido, es imprescindible hacer una anamnesis detallada que nos
permita aclarar lo que el paciente siente con exactitud. Es muy importante hacer ini-
cialmente la pregunta abierta para no inducir la respuesta. Preguntaremos por
ejemplo:
Qu quiere decir cuando dice que se marea?, o
Cmo dira usted que es ese mareo?, o
Con qu lo comparara?, o simplemente
Intente definir o explicar con sus propias palabras las molestias o sensacio-
nes que sufre.
Si no lo acabamos de entender hay que insistir y si tiene dificultades para defi-
nirlas podemos ayudarle con preguntas dirigidas e incluso con men de respues-
tas o ejemplos. Por ejemplo:
le falta aire o se ahoga? o
nota alguna sensacin anormal en la vista como visin borrosa, lucecitas o
visin doble? o
tiene la sensacin de ir a perder la conciencia o a desmayarse? o
nota que le fallan las piernas? o
nota como si le girara todo a su alrededor o girara usted mismo? o
el giro de su entorno es a una velocidad alta o slo un poco?
Con respecto a cada uno de los sntomas es importante establecer o detallar:
a) la forma de comienzo;
b) la actividad que estaba haciendo el paciente en el momento de producir-
se;
c) la intensidad;
d) el perfil evolutivo, es decir, la duracin y la frecuencia de las crisis;
e) influencia de la oscuridad o de la oclusin ocular;
f) los factores desencadenantes o que lo modifican: movimientos y posicio-
nes de la cabeza; cambios de posicin corporal; deambulacin; traumatismos; otros
factores como la alimentacin, frmacos, esfuerzo fsico, estrs psicosocial, altura,
viajes, temperatura ambiental, etc;
g) sntomas asociados o acompaantes: auditivos, visuales, neurolgicos,
neurovegetativos, cardiorrespiratorios, etc.
3
Por ltimo, puede ser interesante recoger los antecedentes personales y fami-
liares del paciente.
A continuacin describimos brevemente algunos de los procesos vertiginosos
ms importantes:
1.- Vrtigo de Menire: se caracteriza por episodios paroxsticos y recurrentes
de vrtigo, acompaados de acfenos e hipoacusia. Habitualmente aparecen mani-
festaciones neurovegetativas como nuseas o vmitos. El paciente debe haber teni-
do al menos dos crisis de vrtigo de entre veinte minutos y varias horas de
duracin. Los acfenos y la hipoacusia deben estar relacionados con la enfermedad
y no deberse a otra causa.
2.-Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB): se trata de episodios de vrti-
go intenso de breve duracin desencadenados por cambios de posicin, sobre todo
al levantarse y tumbarse en la cama y al adoptar la posicin de decbito lateral.
3.- Neuronitis vestibular: consiste en un episodio agudo de vrtigo, nico, con
importante cortejo vegetativo, de inicio sbito, causa desconocida y duracin supe-
rior a 24 horas.
4.- Vrtigo perifrico recurrente: se caracteriza por episodios recurrentes de vr-
tigo de duracin superior a 20 minutos y de causa desconocida, sin coincidir con
hipoacusia ni con acfenos. Incluye los vrtigos asociados a migraa.
5.- Laberintoplejia: es un episodio de vrtigo con las mismas caractersticas que
la neuronitis vestibular pero que cursa al mismo tiempo con prdida de audicin. Se
trata de una urgencia y conviene remitir al paciente a un centro hospitalario para
tratarlo con medicacin vasoactiva por venoclisis y, habitualmente, corticoides. En
caso de que se sospeche que se deba a una embolia o trombosis puede ser reque-
rida la actuacin sobre la coagulacin sangunea.
6.- Otros vrtigos: crisis de vrtigo que no puedan ser incluidas en las definicio-
nes anteriores. Las causas productoras son muy diversas: inflamaciones o infec-
ciones del laberinto, traumatismos del hueso temporal, medicamentos ototxicos,
etc (ver tabla 2).
Tras realizar una anamnesis en profundidad es imperativo llevar a cabo una
exploracin fsica:
a) General: toma de presin arterial, frecuencia cardaca, estado de piel y muco-
sas, visin, auscultacin cardaca y de troncos supraarticos.
b) ORL: otoscopia, audicin y diapasones, exploracin del cuello.
c) Otoneurolgica: estado de conciencia y funciones mentales, estudio del nis-
tagmus, exploracin cerebelosa (eumetra, diadococinesia), test de Romberg, test
4
de la marcha (Fukuda-Untemberger), prueba de los ndices de Barany y tests posi-
cionales como el de Hallpike.
d) Neurolgica (cuando se considere pertinente): exploracin de los pares cra-
neales, sensibilidad, fuerza y reflejos.
Un esquema detallado y prctico de la exploracin de un paciente con vrtigo
figura en la tabla 3.
Ante un paciente que sufre vrtigo es fundamental valorar si tiene nistagmo y
sus caractersticas.
El nistagmo es un movimiento conjugado, involuntario y rtmico de los ojos. Se
trata de un signo neurolgico cuya presencia indica que algo funciona mal. Puede
indicarnos la localizacin del problema (perifrica o central), si bien nunca nos va a
decir de qu enfermedad se trata.
En el nistagmo hemos de valorar su direccin, frecuencia y amplitud de las osci-
laciones. Consta de una fase rpida que indica la direccin del nistagmo y otra lenta
que hace girar el ojo a su posicin normal. Primero se explora el nistagmus espon-
tneo solicitando al paciente que mire al centro y luego desve la mirada aproxima-
damente 30 a la derecha y luego 30 a la izquierda. Si desvia la mirada ms de
30 puede aparecer un nistagmus de mirada extrema que no tiene valor nosolgi-
co. Se trata de un nistagmus fisiolgico.
A continuacin se explora la posible aparicin de un nistagmus posicional o
inducido: con el paciente sentado en la camilla, el explorador le sujeta la cabeza y
la impulsa bruscamente hacia un lado, contra la camilla, y se observa si se ha des-
encadenado nistagmo; a continuacin se le endereza la cabeza y se repite con igual
brusquedad la maniobra hacia el otro lado (maniobra de Dix-Hallpike).
El nistagmo perifrico es horizontal u horizonto-rotatorio, siempre unidireccional
y nunca vertical. Indica siempre enfermedad. En la crisis de vrtigo el componente
rpido del nistagmus suele dirigirse hacia el laberinto sano. La cada, en el test de
Romberg, es hacia el laberinto afectado.
El nistagmo central puede ser de cualquier tipo, amplitud y frecuencia. Es de
larga duracin o puede incluso persistir toda la vida. No se modifica con la mirada.
El nistagmo vertical o el diagonal son patognomnicos de lesin central. En la tabla
1 se recogen las caractersticas diferenciales del nistagmo.
Algunas pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnstico y segui-
miento de estos pacientes. Las causas del mareo y del vrtigo son tan diversas que
hoy por hoy no existe ninguna prueba complementaria diagnstica de estos tras-
tornos, y las pruebas que podran ayudarnos en la orientacin de estos problemas
la mayora de las veces no estn al alcance del mdico de Atencin Primaria. En
cualquier caso, algunas pruebas resultan tiles en algunos enfermos.
5
La eleccin de la prueba depende de la presentacin, duracin y gravedad del
problema y debe hacerse en funcin de la historia clnica y la exploracin fsica. Un
mdico de familia podr solicitar desde su consulta:
Un anlisis de sangre con hemograma y bioqumica bsica para descartar
anemia, trastornos tiroideos o del metabolismo de la glucosa, entre otros.
Un electrocardiograma, para descartar fundamentalmente arritmias.
Una audiometra que, aunque generalmente queda fuera de su alcance, es una
prueba rutinaria para el ORL.
En centros especializados y cuando se precisen tcnicas ms avanzadas, el
especialista correspondiente podr solicitar:
Pruebas calricas con electronistagmografa.
Potenciales auditivos evocados.
Estudios dinmicos como posturografa, etc.
Y si la anamnesis y exploraciones orientan hacia una patologa de origen central
o radicular sern imprescindibles tcnicas de neuroimagen como el TAC o la RMN,
o la angiografa, la cisternografa, etc.
Podemos, por fn, asegurar que existen unas claves diagnsticas de este proce-
so:
confirmar que el paciente padece realmente vrtigo.
realizar un perfil evolutivo.
valorar la patologa asociada.
hacer una exploracin oftalmoneurootolgica minuciosa.
definir el nivel lesional y etiolgico (cuando sea posible).
5. TRATAMIENTO.
En principio y durante la fase aguda, en ausencia de focalidad neurolgica,
resultar prioritario tranquilizar al paciente y conseguir las condiciones ambientales
apropiadas para el reposo y la adopcin de una postura que disminuya el vrtigo.
Conviene desdramatizar la situacin.
Disponemos de distintos frmacos que alivian los sntomas y acortan la clnica.
El mejor frmaco antivertiginoso es aquel que, con menos efectos secundarios,
mejore los sntomas del paciente. Existen distintos grupos farmacolgicos que enu-
meramos a continuacin y que deben ser usados en funcin de los sntomas y las
caractersticas del paciente:
6
Neurolpticos fenotiacnicos: el ms usado es la tietilperazina que en la fase
aguda y cuando estn presentes las nuseas y vmitos debe administrarse por va
rectal a una dosis de un supositorio cada 8 12 horas.
Antihistamnicos anticolinrgicos como el popular dimenhidrinato, conocido
por su accin preventiva de la cinetosis. Otros frmacos de este grupo son la meclo-
zina, la ciclicina, la difenhidramina y la prometazina.
Benzodiacepinas como el diazepan y el clorazepato dipotsico.
Antagonistas del calcio como la flunarizina y la cinarizina.
Sustancias como el sulpiride o anlogos de la histamina como la betahistina.
Una pauta prctica de tratamiento de una crisis vertiginosa aguda podra ser:
Reposo, preferentemente en decbito, inmvil y lejos de ruidos y excesos de
luz.
Dieta absoluta.
Frmacos:
Sulpiride o betahistina 1 cpsula cada 8 horas por va oral.
Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vmitos, cada 8 12
horas.
Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m o i.v cada 8
horas.
Diazepan 5 mg 1 comprimido oral o 1 ampolla 5 mg i.m o i.v. cada 8 12
horas.
En el vrtigo paroxstico posicional benigno es de gran utilidad efectuar los ejer-
cicios posicionales de Brandt-Daroff que consisten en inducir el vrtigo en un inten-
to de desensibilizacin; las maniobras de reposicin otoltica: liberadoras de
Semont; o las de Epley que consisten en colocaciones sucesivas de la cabeza con
ngulos de desplazamiento de 90, de forma rpida y mantenindola hasta que des-
aparece el nistagmo. En este tipo de vrtigo no deben administrarse medicamen-
tos.
Una vez superada la crisis aguda de vrtigo hemos de retirar cuanto antes sea
posible el tratamiento farmacolgico sedante descrito para iniciar el tratamiento
etiolgico propio del proceso (cuando sea conocido). Prolongar el tratamiento inne-
cesariamente dificulta el fenmeno de compensacin central y facilita que el
paciente permanezca con sensacin de mareo largo tiempo. Si desconocemos la
etiologa habr que recurrir a la consulta con el especialista que determinar el tipo
de tratamiento especfico.
En caso de vrtigos perifricos, fundamentalmente el vrtigo de Mnire, que
tienen una mala evolucin a pesar del tratamiento mdico, existe la posibilidad de
7
utilizar tcnicas quirrgicas. Estas tcnicas se clasifican en conservadoras y des-
tructivas segn se respete o no la audicin en la intervencin quirrgica. Entre las
conservadoras existe la laberintectoma qumica (aplicacin de txicos vestibulares
en el odo), la descompresin del saco endolinftico y la neurectoma vestibular. La
tcnica destructiva es la laberintectoma quirrgica. En los casos de VPPB que no
responden a las maniobras de reposicin otoltica existe la posibilidad de ocluir qui-
rrgicamente el canal semicircular posterior para evitar los vrtigos.
6. DERIVACIN/INTERCONSULTA.
En muchos casos un mdico de Atencin Primaria preparado, motivado y que
siga el esquema de trabajo que proponemos podr llegar al diagnstico del proce-
so y aconsejar un tratamiento adecuado con el que podr resolver el problema de
su paciente sin necesitar la ayuda del especialista.
En otros casos, sin embargo, el mdico de familia se ver obligado a consultar
con el especialista:
Cuando la sintomatologa del paciente no ceda pasadas 3-4 semanas.
Cuando el paciente presenta ataques recurrentes o desequilibrio continuo.
Cuando el trastorno del equilibrio se acompae de signos o sntomas neuro-
lgicos como afasia, cefalea intensa, parlisis facial perifrica, etc.
En los casos de vrtigo asociado a sntomas auditivos como hipoacusia, ac-
fenos y otorrea.
Cuando se sospeche un vrtigo central.
Actuacin frente a posibles complicaciones.
Muchas veces el mdico de Atencin Primaria ser requerido al domicilio del
paciente que ha sufrido un trastorno repentino del equilibrio y se encuentra postra-
do en cama sin posibilidad de acudir al Centro de Salud. Tras la evaluacin del
paciente, el mdico debe decidir si trata al enfermo en su propio domicilio o bien le
deriva a Urgencias del Hospital de referencia para su tratamiento.
La mayora de las causas de desequilibrio residen en cuadros no peligrosos para
la vida del paciente a pesar de lo aparatoso y angustioso del cuadro. Sin embargo,
la aparicin de las siguientes complicaciones nos aconsejarn la derivacin inme-
diata del paciente al Hospital ms cercano:
Crisis intensa de vrtigo que pasadas unas horas no cede con el tratamiento
sedante habitual, o incluso se recrudece.
Vrtigo asociado a los siguiente signos neurolgicos:
Prdida de conciencia.
8
Confusin mental, desorientacin, deterioro de las funciones intelectua-
les, afasia o trastornos del lenguaje como disartria.
Cefalea muy intensa o dolor facial muy intenso.
Meningismo.
Parestesias en hemicara o hemicuerpo.
Parlisis de cualquiera de los pares craneales.
Exploracin cerebelosa positiva.
Disfona brusca.
Disfagia.
Sntomas visuales:
Prdida parcial de visin.
Visin borrosa.
Oftalmoplejia.
Diplopia.
Alucinaciones visuales.
Sntomas ORL:
Sordera brusca.
7. PUNTOS CLAVE
1.- Es fundamental aclarar el tipo de sensacin que padece el paciente cuando
refiere que se marea.
2,. El vrtigo es una falsa sensacin (ilusin) de movimiento del entorno o del
propio cuerpo del paciente, con ms frecuencia una sensacin de giro.
3.- Para mantener la estabilidad en bipedestacin tienen que estar preservados
por lo menos 2 de los 3 sistemas del equilibrio (visin, vestibular, propioceptivo).
4.- La anamnesis es la herramienta ms potente de que dispone el mdico de
Atencin Primaria para el diagnstico de vrtigo, ayudado por una exploracin fsi-
ca bsica.
5.- La alteracin del sistema vestibular es responsable de ms del 75 % de los
vrtigos.
6.- Desde los puntos de vista clnico y etiolgico, el vrtigo se clasifica en cen-
tral y perifrico. Su diagnstico diferencial es fundamental.
7.- La sospecha de un vrtigo central nos obliga a derivar al paciente al neur-
logo del hospital de referencia.
9
8.- El nistagmo acompaa casi de forma invariable a la disfuncin vestibular.
9.- Es necesario realizar siempre un control evolutivo del paciente con vrtigo
no clasificado.
10.- La mayora de las crisis agudas de vrtigo ceden con medidas generales y
sedantes vestibulares que deben usarse hasta superar la crisis, habitualmente
durante unos pocos das.
8. BIBLIOGRAFIA.
1.- Canal Santos R, Casabella Abril B, Tamayo Ojeda C. Mareo. En curso auto-
formativo de Atencin Primaria (CAAPS). Fundaci de Atenci Primaria. Barcelona
1995.
2.- Muoz Casares FC, Lin Lpez M, Snchez Cane I, Gmez Fiana MS, Daz
Castellanos MA. Mareo y vrtigo: manejo diagnstico y teraputico por el mdico de
familia. Jano 1998, vol LV n 1278.
3.- Garca Ruiz JM. El sistema del equilibrio y sus trastornos. Programa de
actualizacin sobre los trastornos del equilibrio. 1994.
4.- Herrero Pardo de Donlebn M, Macas Cadavid CA, Carretero Snchez MB,
Salcedo Joven I, Snchez Gonzlez AB, Gonzlez Lpez E. Vrtigo. Jano 2001, vol
LX, n 1371.
5.- Rivas Lacarte MP, Limn Ramrez E, Prat Mar J. Diagnstico del vrtigo peri-
frico. Jano 1998, vol LV, n 1260.
6.- Pertusa S, Andreu J, Cardona E, Snchez Lpez F, Garca Ortega F.
Exploracin ORL bsica para el mdico de familia. Cd interactivo y dossier. Alicante,
2000.
7.- Paparella-Shumrick. Diagnstico diferencial del mareo y vrtigo. 1987.
8.- Writh T. Vrtigo. Duphar, 1989.
9.- Rubin W. Dizziness: aethiologyc approach to management. 1991.
10.- Sharpe JA. The vestibulo-ocular reflex and vertigo. 1994.
11.- Claussen CF. Otoneurooftalmologa. Ed. Springer-Verlag, 1987.
12.- Helms. Sensorioneural hearing loss and equilibrium disturbance. 1990.
13.- Glassock ME, Cueva RA, Thedinger BA. Handbook of vertigo. Raven Press.
Nueva York, 1990.
14.- Aguilar M, Barraquer Bordas LL. Sndrome vestibular. Etiologa, fisiopatolo-
ga y semiologa. En: R. Carmena, M. Dalman y M. Foz. Ed. Toray. Bases de la
Medicina Interna. Barcelona 1987: 1221-1227.
10
9. TABLAS.
TABLA 1: Caractersticas diferenciales entre vrtigo central y perifrico.
Vrtigo perifrico Vrtigo central.
Anamnesis:
- Comienzo brusco e intensidad acusada. - Comienzo insidioso e intensidad leve.
- Evolucin episdica, paroxstica - Evolucin continua, progresiva.
- Rotatorio. Bien definido. - Sensacin rotatoria rara. Mal definido.
- Duracin de seg., min. u horas. - Duracin muy variable (das, meses, aos)
- Hipoacusia y acfenos frecuentes. - Hipoacusia y acfenos raros.
- Nuseas y vmitos frecuentes. - Escasas manifestaciones vegetativas.
- Influencia postural. - Escasa influencia postural.
Exploracin:
Vrtigo perifrico:
Nistagmo espontneo horizonto-rotatorio, unilateral, de corta duracin.
Abolido al fijar la mirada.
Nistagmo posicional siempre existe y es fatigable.
Signos centrales raros.
Otoscopia normal o patolgica.
Signo de Romberg positivo.
Prueba de Barany con desviacin bilateral.
Pruebas calricas alteradas.
El vrtigo perifrico es completo, proporcional y armnico.
Completo: vrtigo, desequilibrio, nuseas, vmitos y nistagmo.
Proporcional: a ms vrtigo, ms nistagmo y desequilibrio.
Armnico: sigue las leyes de la excitabilidad laberntica, es decir, desequilibrio
y fase corta de nistagmo hacia el lado afectado.
11
Se produce por afectacin del rgano receptor (laberinto, ojos, cervicoespinal) o
el VIII par craneal.
Vrtigo central:
Nistagmo espontneo horizontal, rotatorio o vertical, variable y duradero.
Nistagmo posicional suele aparecer, no fatigable.
La fijacin visual no inhibe el nistagmo y vrtigo.
Signos centrales frecuentes, generalmente por dficit neurolgico (alteracio-
nes visuales, disartria, etc.).
Signo de Romberg positivo.
Prueba de Barany con desviacin unilateral.
Pruebas calricas normales.
TABLA 2: Causas ms frecuentes de vrtigo.
Vrtigo perifrico:
a) Lesiones del laberinto o estructuras vecinas:
Enfermedad de Menire o sordera neurosensorial recurrente.
Ingesta de frmacos ototxicos (aminoglucsidos, AAS, anticomiciales, diur-
ticos), o txicos como el alcohol.
Traumatismo craneoenceflico.
Infecciones como laberintitis aguda.
Causas otolgicas como afectacin del odo medio por otitis, tumores, etc.
Vrtigo paroxstico posicional benigno.
Laberintoplejia
b) Lesiones del VIII par craneal:
Infecciones.
Tumoraciones.
Vrtigo central.
a) Patologa del SNC:
Infecciones.
Traumatismos.
Tumores.
Causas vasculares como ACVA o migraas.
b) Enfermedades desmielinizantes como la esclerosis mltiple.
12
c) Epilepsia (sobre todo temporal.)
d) Tumores de la fosa posterior, etc.
Otras causas:
a) Patologa ocular como alteracin aguda de la visin.
b) Patologa cervical como traumatismos o inflamaciones.
TABLA 3. Exploracin de un paciente con mareo/vrtigo paso a paso.
1.- Exploracin fsica general:
Toma de presin arterial.
Auscultacin cardaca y de troncos supraarticos.
Determinacin de la frecuencia cardaca y si el pulso es rtmico o no.
Valorar cambios de la presin arterial con el ortostatismo.
2.- Exploracin ORL:
Otoscopia bilateral.
Pruebas con diapasones.
Exploracin del cuello.
3.- Exploracin otoneurolgica:
Estado de conciencia y funciones mentales.
Fondo de ojo.
Nistagmo: espontneo y posicional.
Coordinacin. Exploracin cerebelosa (eumetra, diadococinesia)
Test de Romberg.
Exploracin de la marcha: pruebas de Babinski-Weil y de Fukuda-Untemberger.
Prueba de los ndices de Barany.
Pruebas posicionales de Dix-Hallpike.
4.- Exploracin neurolgica (cuando se considere pertinente):
Exploracin de pares craneales.
Fuerza y reflejos.
Sensibilidad.
13
10. ALGORITMOS
14
ALGORITMO DE COMPLICACIONES.
La aparicin de las siguientes circunstancias o complicaciones del vrtigo son
potencialmente graves y exigen ser examinadas en el Hospital:
1.- Crisis intensa de vrtigo que no cede con tratamiento habitual o incluso se
recrudece.
2.- Vrtigo asociado a:
a) Signos neurolgicos.
b) Signos o sntomas visuales.
c) Sntomas o signos ORL importantes.
En estos casos se sospechar vrtigo central y se pondrn en marcha los meca-
nismos para el traslado urgente del enfermo al Servicio de Urgencias del Hospital
de referencia.
ALGORITMO TERAPEUTICO.
Tratamiento prctico de una crisis vertiginosa aguda:
1.- Tranquilizar al paciente y a su familia y desdramatizar la situacin.
2.- Reposo..
3.- Dieta absoluta.
4.- Frmacos:
a) Sulpiride 1 cpsula cada 8 horas por va oral o Betahistina 1 comprimi-
do cada 8 horas por va oral.
b) Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vmitos, cada 8 horas.
c) Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla im o iv si exis-
ten vmitos.
d) Diazepan 5 mg si el componente de ansiedad es muy manifiesto 1 com-
primido o 1 ampolla im cada 8-12 horas.
15
VERTIGO.
El vrtigo se define como una falsa sensacin (ilusin) de movimiento del entor-
no o del propio cuerpo del paciente, con ms frecuencia una sensacin de giro rota-
torio. Se trata de una prdida de la orientacin espacial, una sensacin errnea y
subjetiva de desplazamiento de los objetos en relacin al sujeto y viceversa.
De forma habitual y desde los puntos de vista clnico y etiolgico se acepta la
clasificacin del vrtigo en 2 tipos:
1.- Vrtigo central.
2.- Vrtigo perifrico.
DIAGNOSTICO/SEGUIMIENTO
El diagnstico de vrtigo es fundamentalmente clnico. Para el mdico de
Atencin Primaria como para el mdico especialista, la anamnesis es la herramien-
ta ms potente de que dispone para el diagnstico.
Tras realizar una anamnesis en profundidad es imperativo llevar a cabo una
exploracin fsica:
a) General: toma de presin arterial, frecuencia cardaca, estado de piel y
mucosas, visin, auscultacin cardaca y de troncos supraarticos.
b) ORL: otoscopia, audicin y diapasones, exploracin del cuello.
c) Otoneurolgica: estado de conciencia y funciones mentales, estudio del
nistagmus, exploracin cerebelosa (eumetra, diadococinesia), test de Romberg,
test de la marcha (Fukuda-Untemberger), prueba de los ndices de Barany y tests
posicionales como el de Hallpike.
d) Neurolgica (cuando se considere pertinente): exploracin de los pares
craneales, sensibilidad, fuerza y reflejos.
Algunas pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnstico y segui-
miento de estos pacientes. Las causas del mareo y del vrtigo son tan diversas que
hoy por hoy no existe ninguna prueba complementaria diagnstica de estos tras-
tornos, y las pruebas que podran ayudarnos en la orientacin de estos problemas
la mayora de las veces no estn al alcance del mdico de Atencin Primaria.
La eleccin de la prueba depende de la presentacin, duracin y gravedad del
problema y debe hacerse en funcin de la historia clnica y la exploracin fsica. Un
mdico de familia podr solicitar desde su consulta:
Un anlisis de sangre con hemograma y bioqumica bsica para descartar
anemia, trastornos tiroideos o del metabolismo de la glucosa, entre otros.
Un electrocardiograma, para descartar fundamentalmente arritmias.
Una audiometra que, aunque generalmente queda fuera de su alcance, es una
prueba rutinaria para el ORL.
TRATAMIENTO
Una pauta prctica de tratamiento de una crisis vertiginosa aguda podra ser:
Reposo, preferentemente en decbito, inmvil y lejos de ruidos y excesos de
luz.
Dieta absoluta.
Frmacos:
Sulpiride o betahistina 1 cpsula cada 8 horas por va oral.
Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vmitos, cada 8 12
horas.
Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m o i.v cada 8 horas.
Diazepan 5 mg 1 comprimido oral o 1 ampolla 5 mg i.m o i.v. cada 8 12
horas.
Una vez superada la crisis aguda de vrtigo hemos de retirar cuanto antes sea
posible el tratamiento farmacolgico sedante descrito para iniciar el tratamiento
etiolgico propio del proceso (cuando sea conocido).
El mdico de familia se ver obligado a consultar con el especialista:
Cuando la sintomatologa del paciente no ceda pasadas 3-4 semanas.
Cuando el paciente presenta ataques recurrentes o desequilibrio continuo.
Cuando el trastorno del equilibrio se acompae de signos o sntomas neu-
rolgicos como afasia, cefalea intensa, parlisis facial perifrica, etc.
En los casos de vrtigo asociado a sntomas auditivos como hipoacusia,
acfenos y otorrea.
Cuando se sospeche un vrtigo central.
Javier Guinot Bachero
Medico de Familia del Centro de Salud Almazora

AIfredo Martnez CaIdern
Medico de Familia del Centro de Salud de Almazora

CarIos ViIar Fabra
Neurologo del Hospital General de Castelln

Medico de Familia del Centro de Salud Carrs. Elche

Maria Jos HidaIgo QuiIes
Medico de la Unidad de Alcohologa del area 19. Elche

Jorge Vicente PioI
Enfermero del Centro de Salud Carrs. Elche

Medico de Familia del Centro de Salud de San Vicente del Raspeig. Alicante

AIejandro L. Suay Cantos
Medico de Familia del Centro de Salud de Vinaroz

Mireia Ortega Roig
Residente de Medicina de Familia de la Unidad Docente de Castelln

OIga Mendo Serrano
Enfermera del Centro de Salud de Vinaroz

MDoIores Sim FaIco
Medico Especialista en Medicina nterna del Centro de Salud Caslduch. Castellon
INDICE GENERAL
DE AUTORES
Hernndez Snchez, MMagdaIena
Medico. Centro de Salud de Novelda.

Horga de Ia Parte, Jos Francisco
Catedratico de Farmacologa Clnica UMH

Navarro Cremades, FeIipe
Psiquiatra. Centro de Salud de San Juan

Mira Vicedo, Asuncin
Medico. Centro de Salud de Novelda.

PiIar VaIero Lance
Medico de familia. Consultorio Auxiliar Godelleta

David RauseII Vzquez
Medico Residente de Familia. C.S. Salvador Pau

Caridad Pacheco Rodrguez
Matrona C.S Turs/Godelleta

Joaqun Garca Cervera
Medico Centro Planificacin Familiar y Sexualidad de L'Horta Nord

Jos G. Cano Montoro

InmacuIada Cases Gmez
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

Medico de Familia. Centro de Salud Carinyena

M Carmen Aguar Benito
Neumloga. Hospital General. Castelln

Nuria BIanes Arnauda
Medico de Familia. Centro de Salud Masamagrell

Mariano Garca Prieto
MR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena

Ana Jorro LIagaria
Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis

Jos Vicente Herrero BaIIester
Medico de Familia, CS Alcora

Eva Garca Gmez
Medico residentede MFYC, CS Alcora
CarIos TerueI Lpez
Medicina nterna, Hospital General de Castelln

Francisca Escobedo Cabedo
Enfermera, CS Alcora

Antonio Gmez Gras
Medico de Familiar C. de S. de Albatera (Alicante)

NataIia Uribe Quintana
Especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia

Mara AngeIes Cabrera FerrioIs
Medico de Familia C. de S. Hospital Provincial - Pla. Alicante

Vicente Giner Ruiz
Medico de Familia. C.S. Ciudad Jardn. Alicante

M Fe Chfer CIiment
Medico Residente. C.S. Salvador Pau. Valencia

Marian Aparici Navarro
Matrona. C.S. Sagunt. Valencia

Vctor Pedrera CarboneII
Especialista en Medicina de Familia. Director de Aten Primaria del Area 17 de Salud

M Jos MiraIIes Parres
Residente de Medicina de Familia. 3 ao. C.S. Santa Pola (Alicante)

Jos MigueI Lainez Andrs
Especialista en Neurologa. Jefe de la Unidad de Cefaleas del
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario de Valencia

Jos GonzIez Cano
Medico de EAR (Coordinador) Centro de salud Puebla de Farnals

RafaeI SeIIs Dechent
Medico especialista en Ciruga General y Aparato Digestivo

Enrique Guinot Martnez
Medico de Familia. Centro de Salud Massamagrell

Ma Victoria BeIenguer Tarin
Enfermera. Centro de Salud Massamagrell
M PiIar VaIero Lance
Medico de familia. Centro de Salud de Godelleta

Evana Goi
Residente de 3er ao de MF y C. Centro de salud de Tavernes de la Valldigna

Luis Monedero AIonso
ATS. Centro de Salud de Algemes

Jos Santamaria Meseguer
Adjunto de Urologa. Hospital Clnico

Iuirce Andrs F.
Medico de Familia. Centro de Salud la Florida"

Fernndez-Yez A.
Psiquiatra. Unidad de Salud Mental. Area 18

Anton Pastor CG
Medico de Familia. Centro de Salud "La Florida"

Antonio Pic AIfonso
Jefe Seccin Endocrinologa Hospital General Universitario Alicante Coordinador
de la Unidad de Referencia de Diabetes de la provincia de Alicante

ManueI A. Ruiz Quintero
Medico Equipo Atencin Primaria. Centro de Salud Agost. Alicante

Josefa Tamarit Torres
Medico de Familia. Centro de Salud San Blas. Alicante

PaIoma Arenas deI Pozo
Enfermera. Centro de Salud La Florida. Alicante

Ernesto Vies Martnez.
Medico de familia. Centro de Salud de Petrer

RaqueI Esquembre. Menor
Medico de familia. Centro de Salud de Petrer

Reyes PascuaI Prez.
Medicina nterna. Hospital Comarcal de Elda

Concepcin Ferrndo Grau
Enfermera. Centro de Salud de Petrer

Germn Cerd-OImedo
Medico de Familia. Medico Adjunto.
Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor
Jos De Andrs
Anestesiologo. Jefe de Unidad.
Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor

Vicente Giner Ruiz
Medico de Familia. ReumatIogo.
Centro de Salud "Ciudad Jardn". Alicante

Joaqun Esteve i Vines
Reumatlogo. Hospital General Universitario, Alicante

Juan Pedro Chico Asensi

Rosario GonzIez CandeIas
Medico de Familia. C.S. Salvador Pau. Valencia

M Fe Chfer CIiment
Medico Residente. C.S. Salvador Pau. Valencia

Rosa M Gas Marqus
Matrona de Atencin Primaria. C.S. Salavador Pau. Valencia

Javier MonIen AIegre
Jefe del Servicio Obstetricia del Hospital Universitario La Fe. Valencia

Carmen Barona ViIar
Jefa Seccin Perinatal. Servicio de Salud nfantil y de la Mujer Consellera de Sanidad.

Eduardo PI Ernst
Jefe de la Unidad de Planificacin Familiar y Sexualidad
Servicio de Promocin de Salud. Consellera de Sanidad

InmacuIada AIiaga VaIero
Trabajadora social. C.S. Salvador Pau. Valencia

Jose Ignacio Snchez GonzIez
Medico de Familia. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia

Eduardo GonzIez Costan
Medico Especialista en Neumologa. La Fe. Valencia

Ana Jorro LLagaria
Diplomada Universitaria en Enfermera
Nuria MaIien Navarro
Residente de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria

Fernando Snchez Ruano
Medico de Familia C. S. Callosa d En Sarria

Enrique Pay Zaforteza
Especialista en Traumatologa del Hospital Marina Baixa

Ana GaIiana ViIa
Residente de M. Familiar y Comunitaria del C. S. Callosa d En Sarria

M IsabeI Berenguer Fuster
Enfermera de A.R del C. S. Callosa d En Sarria

Begoa Reig MoII
Medico de Familia. Centro de Salud de Nazaret

Jos Vicente SiIvestre Visa
Medico de familia. Centro de Orientacin Familiar Malvarrosa

M Jos Esparza PedroI
Residente de 3er ao de Medicina Familar y Comunitaria
Centro de Salud de Nazaret

MigueI Prsper Sierra
Medico de Familia. CS Algemes

Lorena CataI MorteIano
Medico de Familia. CS Algemes

Luis Monedero AIonso
Enfermero. CS Algemes

Jose Santamara Meseguer
Medico adjunto Servicio Urologa Hospital Clnico. Valencia

Vicente.F GiI GuiIn
C.S. Monvar
Unidad de nvestigacin y Docencia del Area 17
Pro. Titular de Medicina Familiar y Comunitaria
Universidad Miguel Hernandez

Victor Pedrera CarboneII
Medico de Familia
Director de Atencin Primaria Area 17
Hector Martnez Juan
C.S. Monvar
Residente de 3 Ao de Medicina Familiar y Comunitaria
Jaime Merino Snchez
Catedrtico del Departamento de Medicina Clnica
Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan
Gloria Rabanaque Malln
Medico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Alberto Borrell Palanca
Mdico especialista en Urologa. Hospital del Puerto de Sagunto
Manuel Ramos Pl
Mdico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Concepcin Garca Domingo
Mdico de Familia. Consultorio de Canet
Marla Isabel Pl Torres
Enfermera. Centro de Salud Puerto de Sagunto
Marisa Altarriba Cano
Mdico de Familia del Centro de Atencin Primaria de Salvador Pau de Valencia
Asuncin Lpez Martinez
Mdico de Familia del Centro de Salud de Campanar de Valencia
Rosa M Marn Torrens
Jefa de la Unidad de Climaterio-Personas Mayores. Servicio de Salud Infantil y de
la Mujer Consellera Sanitat
Joan Quiles i Izquierdo
Tcnic Superior de Programes de Salut Unitat de Climateri -Persones Majors
Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Consellera de Sanidad
Slvia Furi Bonet
Matrona del Centro de Salud "Cecilia Mart" de Sagunto
Adelina Corbacho Godes
(Mdico de familia) CS de Benicasim (Castelln)
Ario Carlos Morillas
(Endocrinlogo) Servicio de Endocrino del Hospital Peset de Valencia
Clara Adsuara Pitarch
(Enfermera) Coordinadora de enfermera del CS Palleter de Castelln
Vicente Giner Ruiz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Reumatlogo
Centro de Salud "Ciudad Jardn", Alicante

Jos VaIdivia Martin

Joaquim Esteve i Vives
Reumatlogo
Hospital General Universitario, Alicante

SaIvador Juan MiraIIes Gisbert
Medico de Familia. Centro de Salud de Santa Pola. Alicante

ManueI Bacza Daz
Medico especialista en oftalmologa. Hospital General Universitario de Ex

Juan CarIos Barreras Mateos
Medico de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Elx

Medico de Familia. Centro de Salud Carrs. Elche. Alicante

Mara Jos HidaIgo QuiIes
Medico de la Unidad de Alcohologa del area 19. Elche. Alicante

Jorge Vicente PioI
Enfermero. Centro de Salud Carrs. Elche. Alicante

Medico de Familia. Centro de Salud San Vicente. Alicante

Francisco Buigues Mengua]
Especialista en Medicina Familar y Comunitaria

Jordi Torres Prez
Residente de 30 ao de Medicina Familiar y Comunitaria

Gerrirrirria Mas Ses

MigueI Femena Prez
Especialista en Medicina nterna
Rosario BaydaI Cardona
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio

IIdefonso Espinosa Freire
Medico de Familia. Centro de Salud Malvarrosa

Mximo E. Prez GonzaIvo
Medico especialista en Neumologa.
Jefe del CPC de Tuberculosis, Epidemiologia
Direccin General para la Salud Pblica

Antonio Ruiz Hontangas
Enfermero. Centro de salud Ribarroja

Joan Truyois Bonet
Medico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable docente
Medicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Santa Faz-Ayuntamiento. Alicante

Antonio Martnez Egea
Medico Adjunto del Servicio de M. Digestiva. Tutor hospitalario Medicos
Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario de San Juan. Alicante

Ana Garca HeroIa
Medico Adjunto del Servicio de Medicina nterna
Hospital de San Vicente. Alicante

Joan Puig Barber
Medico de Familia. CSP de Castelln

Javier Diez Domingo
Pediatra, CS Nazaret. Valencia

Marisa RemoIar Rives
Residente Medicina de Familia, CS San Agustn. Castelln

Concha Coberturer
Coordinadora de Enfermera, CS Carinyena. Vila-real

SaIvador Pertusa Martnez
Medico de Familia. Doctor en Medicina
Coordinador Medico del Centro de Salud de Carrs (Elche, Alicante)
Juan Gomis Ferraz
Medico Residentede Medicina Familiar y Comunitaria de 3 ao
Centro de Salud de San Rafael (Ontinyent, Valencia)

Herminio Prez Garriques
Medico Especialista en ORL. Hospital Universitario de La Fe (Valencia)
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Valencia

Ins MontieI Hiquero
Medico de Familia. Centro Salud Agost (Alicante)

M Teresa Snchez Montahud
Medico de Familia. Centro Salud Agost (Alicante)

Monserrat Asensio Asensio
Medico especialista en Neurologa. Hospital General Universitario de Alicante

AdeIa AIonso GaIIegos
Enfermera de Atencin Primaria. Centro Salud Florida (Alicante)

Jos Joaqun Mira SoIves
Psiclogo. Departamento de Psicologa de la Salud
Universidad Miguel Hernandez de Elche

Gregorio Gmez Soriano
Direccin General de la ACEMSA

Joaqun Uris SeIIs
Medico especialista en Pediatra

Asuncin PeraIes Marin
Subsecretara para la Agencia Valenciana de la Salud

ManueI Pineda Cuenca
Tecnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Alicante. Medico de Familia

CeciIia TeroI MoIt
Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria de Alicante. Medico de Familia

Jorge Navarro Prez
Medico de Familia. CS Salvador Pau (Valencia)

Domingo Orozco BeItrn
Medico de Familia, C.S. Petrer (Alicante)
Unidad de nvestigacin y Docencia, Area 17

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