TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

Autor: Dra. M Jos Donate Moreno (MIR

Urologa) Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondjar

INTRODUCCIN

Enfermedad presente en toda la historia de la humanidad Siglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparicin tratamientos ms efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la enfermedad Siglo XXI :

OMS una de las 10 enfermedades ms habituales y mortferas 3 causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria) Diferencias pases desarrollados-vas de desarrollo Expansin de la epidemia de SIDA Fenmenos de emigracin, aumento de la pobreza de algunos sectores de la poblacin-desempleo, malas condiciones de vida y vivienda Aparicin de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)

Causas de progresin de la enfermedad tuberculosa:

El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectacin genitourinaria 2.7%-8% Forma extrapulmonar ms frecuente

AGENTE PATGENO
La infeccin tuberculosa est causada por bacilos del gnero Mycobacteriaceae Bacterias cido-alcohol resistentes (gran contenido en lpidos) M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK) (responsable del 99% de los casos de TBC urogenital)

AGENTE PATGENO

Otras Mycobacterias:
M.

bovis M. africanum Complejo M. avium-intracellulare. Infeccin frecuente en pacientes SIDA, en fases avanzadas. M. kansasii M. xenopi M. fortuitum

M. smegmatis bacilo del esmegma, saprfito, sin carcter patgeno

AGENTE PATGENO Bacilo de Calmette-Gurin

Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulencia Utilizacin:

inmunizacin contra la TBC estmulo inmunitario no especfico para neoplasias vejiga

DIAGNOSTICO BACTERIOLGICO
BACILOSCOPIA
TINCIONES ACIDO-ALCOHOL

Ziehl-Neelsen

Kinyoun

Auramina

El examen directo no permite en ningn caso llegar a la conclusin de que existe el BK, nicamente BAAR Limitacin: nmero de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea til. Sensibilidad 22%-81% La baja concentracin de bacilos en orina hace ms probable la aparicin de falsos negativos (limitacin de esta prueba en la TBC genitourinaria) Examen microscpico directo (+ 10 bacilos/campo) + reaccin inflamatoria + paciente sintomtico presuncin de TBC

DIAGNOSTICO BACTERIOLGICO
CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO
Lwenstein-Jensen Middlebrook

SISTEMA BACTEC 460

Tcnicas radiomtricas y deteccin de CO2 Ventajas: +rpido, identifica M.Tuberculosis en 7 das y realizacin precoz de ATBgrama Inconvenientes: complejidad de manejo

Identificacin exacta de la mycobacteria Crecimiento en 3-4 semanas hasta 10 semanas

Colonies of M. tuberculosis growing on media

DIAGNOSTICO BACTERIOLGICO Identificacin de bacterias

TCNICAS CLSICAS: prueba del cido nicotnico positiva, produccin de catalasa termosensible, reduccin del nitrato PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:

Cromatografa. Sondas genticas (fragmentos de ADN marcados) Alto coste PCR (mtodo deteccin rpido, sensibilidad y especificidad altos)

FISIOPATOLOGA
PRIMOINFECCIN PULMONAR

Va de penetracin BK organismo: respiratoria PRIMOINFECCIN PULMONAR TUBERCULOSA BK-alveolos pulmonares fagocitados por macrfagos ganglios (Respuesta celular) Complejo gangliopulmonar de la primoinfeccin, en 2-3 meses evolucin a caseificacin curacin espontnea Reaccin cutnea a la tuberculina La mayora de los bacilos son destrudos, pero algunos pueden permanecer inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En circunstancias de inmunodepresin LATENCIA

FISIOPATOLOGA
AFECTACIN UROGENITAL

De forma tarda (5 a 15 aos) aunque puede coincidir con la primoinfeccin Embolia bacilfera, va hematgena hasta la corteza renal de forma bilateral
LESION CORTICAL PRIMARIA PROGRESION ENFERMEDAD siguiendo el curso de la orina

CURACION

CICATRIZ CALCIFICACION

FISIOPATOLOGA
AFECTACIN RENAL

Bacilos tbulo renal Mdula renal y Pirmides (ULCERACIN PEQUEA) Formacin de cavidades de material caseoso, cicatrizacin infundibular. No suele existir prdida completa de la capacidad funcional (limitacin a uno o varios lbulos renales) A veces arteriolitis obliterante isquemia en la zona sana (hipertensin) Destruccin progresiva del parnquima renal y extensin a lo largo de la va urinaria. Propagacin va linftica por los linfticos de la submucosa y la adventicia que estn a todo lo largo de la va excretora.

FISIOPATOLOGA
AFECTACIN VA URINARIA

Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosa Evolucin a Fibrosis-Estenosis VEJIGA:

localizacin ms frecuente en las proximidades de los orificios ureterales. Reflujo vesicoureteral Formas avanzadas: retraccin fibrtica vesical

URETRA: (2%) estenosis mltiples

FISIOPATOLOGA
AFECTACIN GENITAL

Va canalicular, linftica y hematgena EPIDDIMO:

Afectacin

ms frecuente Foco granulomatoso inicial: epiddimo deferencial Granulomas en cabeza y cola del epiddimo

TESTCULO:
Ms

rara Tubrculos dispersos por el parnquima y formacin de reas caseosas

TNICA VAGINAL
Hidrocele

que evoluciona a paquivaginalitis

FISIOPATOLOGA
AFECTACIN GENITAL

PRSTATA:

Por va hematgena Localizacin predominio central o periuretral Ndulos aislados o confluyentes Evolucin hacia esclerosis y calcificacin A veces cavitacin con fistulizacin a uretra o vesculas seminales

VESCULAS SEMINALES:

Puede producir obstruccin de los conductos eyaculadores Abscesos Esclerosis con calcificaciones (ms frecuente)

ANATOMA PATOLGICA
LESIONES DEL PARNQUIMA RENAL Cavernas con paredes blandas o bordeadas por una barrera esclerocicatricial. Caseum con calcificaciones Bolsas que contienen orina y representan lesiones antiguas excluidas Pionefrosis, cavernas voluminosas con contenido purulento, destruccin del parnquima Rin en masilla (pionefrosis calcificada)

Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histolgico panormico presenta una extensa lesin cavitaria abierta hacia la pelvis renal.

Tuberculosis genitourinaria - Pieza quirrgica de rin afectado de cavernas tuberculosas mltiples

Rin mastic, retrado y repleto de caseum que le da el aspecto de masilla. El rin opuesto con leve hipertrofia compensadora.

ANATOMA PATOLGICA
LESIONES DE LAS VAS EXCRETORAS

Granulaciones y edema (poco tiempo de evolucin) reversibles Ulceracin de la mucosa, infiltracin, reaccin esclerolipomatosa (cubierta retrctil que encierra al urter y la vejiga) REACCIN CICATRICIAL DE LA VA EXCRETORA:
Ureteritis

estenosante Reflujo vesicoureteral Vejiga esclerosa Retraccin cuello vesical y uretra

ANATOMA PATOLGICA
LESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO

Se encuentran de forma inconstante en el lado de la lesin renal evolutiva; ante afectacin cruzada sospechar bilateralidad de la lesin Lesiones extendidas bilaterales del aparato genital vs formas puramente localizadas EPIDDIMO** Epiddimo**. Conducto deferente, VVSS, conducto eyaculador, prstata (tuberculomas). Fibrosis del conducto espermtico. Causa de esterilidad en los varones con TBC urogenital (bilateral) Posibilidad de fistulizacin a uretra, piel. Albugnea protege de fstulas a testculo.

ESTUDIO CLNICO
DETECCIN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL

Carcter variable de la semiologa (ubicuidad de las lesiones y latencia) Rara la existencia de signos caractersticos Ningn signo clnico es patognomnico Imgenes rx sugestivas Diagnstico de certeza: BK en orina confirmado mediante cultivo

ESTUDIO CLNICO Manifestaciones urinarias

CISTITIS

1 manifestacin en el 60%-70% de los casos Polaquiuria de predominio nocturno Escozor al final de la miccin, a/v hematuria pH cido. Piuria estril

Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitual Otros trastornos de la miccin

Polaquiuria rebelde Escozor persistente con la miccin Disuria

Hematuria total indolora/piuria estril (excepcional)

ESTUDIO CLNICO Dolores lumbares

Clicos nefrticos
Ureteritis

estenosante Obstruccin temporal por clculos, restos caseosos o cogulos

Pielonefritis aguda
Recidivante Ineficacia

del tto ATB habitual

Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):

Afectacin

del estado general Rin de mayor tamao, supuracin

ESTUDIO CLNICO Manifestaciones genitales

Ndulo epididimario fro (aparicin progresiva e indolora)

Ndulo

aislado asa epiddimo-deferente Ndulo aislado de la cabeza Afectacin en masa del epiddimo Fstula escrotal

Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a tto habitual) Hidrocele Uretritis prolongadas Espermatorrea, hemospermia Causa de esterilidad por azoospermia

ESTUDIO CLNICO Manifestaciones nefrolgicas

Evolucin silenciosa de una afectacin bilateral de los riones y de las vas excretoras en el curso de la TBC Insuficiencia renal avanzada HTA + UIV sospechosa

ESTUDIO CLNICO
EXPLORACIN

Anamnesis

Antecedentes sociales contagio tuberculoso Primoinfeccin (TBC pulmonar o pleural) Antecedentes de tto antituberculoso de vacunacin con BCG no controlada Rn grande

Palpacin de los riones

Exploracin genital

Lesin escrotal fra fistulizada (***) Ndulo epididimario fro Deferentes: ndulos nicos mltiples en rosario Tacto rectal: ndulos, induraciones, consistencia pastosa

DIAGNSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES

Bsqueda del bacilo de Koch en el exmen microscpico de la orina Urografa intravenosa (UIV)

DIAGNSTICO Bsqueda del BK en la orina

CONDICIONES PREVIAS
Restriccin

de bebida 12 h antes de la recoleccin de la orina Analizar lo antes posible tras su emisin Antes del exmen microscpico centrifugar para que se concentren los posibles bacilos El frotis del sedimento se tie (Ziehl-Neelsen o Auramina) Microscopio

DIAGNSTICO Bsqueda del BK en la orina

Exmen directo: BAAR + piuria Una piuria por grmenes comunes no permite descartarla dada la frecuencia de sobreinfeccin de las lesiones tuberculosas (colibacilos) Repetir esta prueba 3-6 veces de manera consecutiva Primera miccin matinal Solicitar cultivos en medio especfico (Lwenstein) para confirmar diagnstico y antibiograma

DIAGNSTICO Bsqueda del BK en la orina

Ofrece un elevado n de falsos negativos, requiere concentracin de micobacterias superior a 5000-10000/ml Alta especificidad (96.7%) Baja sensibilidad (52.06%)

DIAGNSTICO Urografa intravenosa (UIV)

RX SIMPLE DE ABDOMEN
Lesiones

tuberculosas extrarrenales

Mal de Pott Sacrocoxalgia Ganglios paravertebrales calcificados Calcificaciones en el trayecto del psoas
Rin

en masilla Calcificaciones en rea renal

DIAGNSTICO Urografa intravenosa (UIV) Riones

Imgenes de destruccin parenquimatosa

Cavernas

con contornos irregulares Erosin-ulceracin bordes de los clices

Estenosis calices y pelvis, retraccin intrahiliar de la pelvis renal (**) Imgenes pseudotumorales
Cavernas

que comprimen, desvan o amputan las cavidades pielocaliciales como un tumor Deformacin de los contornos renales en forma de muescas Distensin sin estrechamiento distal por atona

Tuberculosis urinaria: los aspectos urogrficos son bien conocidos con las amputaciones de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).

Renal tuberculosis affecting the right kidney. An initial minor lesion in the upper pole has become more invasive, and the disease has spread to affect more than one calyx, with irregularity and papillary cavitation.

DIAGNSTICO Urografa intravenosa (UIV) Urteres

Estenosis nicas o mltiples

Unin

pieloureteral Porcin plvica ureteral

A veces aspecto en rosario

UIV mostrando rin nico derecho con estenosis ureteral distal y dilatacin del aparato urinario superior

Ureterografa retrgrada mostrando mltiples estenosis ureterales en collar de perlas

DIAGNSTICO Urografa intravenosa (UIV) Vejiga

Cistografa normal Vejiga asimtrica e irregular (esclerosis parietal y perivesical) Vejiga redondeada, esfrica (hipertrofia del detrusor y afectacin del cuello) Microvejiga tuberculosa irregular

Microvejiga TBC

DIAGNSTICO Urografa intravenosa (UIV) Prstata y Uretra

PLACAS MICCIONALES Y POSTMICCIONALES

Cavernas

prostticas Estenosis uretrales

Uretrocistografa mostrando vejiga retrada y tuberculosis en la prstata con cavernas

DIAGNSTICO Ecografa
Poco inters en el dx precoz Casos avanzados:

Pelvis

renal retrada Calices dilatados Bolsas excludas Distincin caseum vs lquido claro

DIAGNSTICO TAC

Afina los resultados de la ecografa Descarta existencia de tumor renal Riones anulados

La TC es til para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riones no funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la va excretora (D y E).

DIAGNSTICO Uretrocistografa retrgrada

Estenosis uretrales Lesiones prostticas: cavernas, conductos prostticos dilatados, reflujo uretroseminal Vejiga: contornos, capacidad, reflujo vesicorrenal

DIAGNSTICO Cistoscopia

Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento Granulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de un halo de sangre periureterales o en cpula vesical Orificio ureteral homolateral: edematoso,abierto Posibilidad de extraer muestra para estudio AP

DIAGNSTICO Ureteropielografa retrgrada

Precisa lesiones mnimas de la va excretora

Cavernas

mal visualizadas en la UIV Alteraciones caliciales

Estado de la va excretora en un rin anulado

DIAGNSTICO
Puncin percutnea de la pelvis renal Opacificacin de la va excretora por puncin directa Posibilidad de tomar muestra (orina o pus) para buscar BK Evidencia naturaleza y localizacin del obstculo

DIAGNSTICO
Deferentografa

Necesaria en raras ocasiones Aspecto conducto deferente, ampolla deferencial y VVSS en casos de esterilidad por azoospermia

TBC urogenital:azoospermia. La deferentografa muestra una interrupcin neta

PROBLEMAS DIAGNSTICOS (1)

BK en el cultivo Lesiones genitales Lesiones sugestivas en UIV

TRATAMIENTO

PROBLEMAS DIAGNSTICOS (2)

BK en cultivo No lesiones genitales UIV normal

Asegurarse que los BAAR son tuberculosos y no micobacterias atpicas saprfitas (Mycobacterium smegmatis) que puedan contaminar el sedimento urinario

Identificacin mediante cultivo BK+ Endoscopia vesical y biopsia Endoscopia normal Esperar 3 meses y repetir exploraciones

PROBLEMAS DIAGNSTICOS (3)

BK en orina UIV sugestiva

Descartar otras patologas ulcero-estenosantes: No se debe recetar un tratamiento especfico -Divertculo calicial congnito -Necrosis papilar localizada -Tm de las vas intrarrenales -Compresin vascular -Hidronefrosis por malposicin -Esquistosomiasis

TRATAMIENTO MDICO
Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina) Bacteriostticos (Etambutol) Buena penetracin en el parnquima renal Excelente concentracin urinaria Poliquimioterapia (3-4 ATB) Tratamientos largos (bacterias de crecimiento lento e intermitente)

TRATAMIENTO MDICO Pautas terapeticas

Pautas de 6 (4 frmacos) y 9 meses (3 frmacos) Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda fase de 4 o 7 meses

TRATAMIENTO MDICO Pauta de 6 meses

TRATAMIENTO MDICO Pauta de 9 meses

TRATAMIENTO MDICO Seguimiento y controles

Durante el tratamiento

Bacteriolgico (BK es orina):

2,5

y 6 meses en una pauta de 6 meses 2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses

Cultivos seriados (X3) al final del tratamiento Control radiolgico:

3,6

y 9 meses del tratamiento

TRATAMIENTO MDICO Seguimiento y controles

Control posterapetico Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no necesidad de control posterapetico prolongado BK en orina 2 meses tras finalizar tto UIV 2 meses postratamiento

UIV y cultivo anual

TRATAMIENTO MDICO
Corticosteroides

Beneficiosos en caso de cistitis aguda tuberculosa.

Prednisolona

60 mg/da 4 semanas

Parece tener utilidad en las estenosis de la va urinaria No existe un criterio unnime en cuanto a su utilizacin
Prednisolona

20-60 mg/da tras primeras 3 semanas Metilprednisolona 40mg/da desde el inicio 4 semanas

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Objetivos:
Supresin

de los focos inaccesibles o residuales despus del tto mdico. de las lesiones en la va urinaria con vistas a preservar la funcin renal

Reconstruccin

TRATAMIENTO QUIRRGICO Ciruga de exresis

Nefrectoma total (pionefrosis) Ureterectoma sistemtica complementaria (lesiones importantes o reflujo) Nefrectoma parcial (lesiones localizadas en un polo con integridad de la va excretora subyacente) Espeleotoma o Cavernotoma Enucleacin de un tuberculoma Epididimectoma (lesiones fibrocaseosas en va de fistulizacin) RTU prstata (focos prostticos mal tolerados)

TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin de las lesiones

El tto endourolgico no suele dar buenos resultados y duraderos aunque se asocie con corticoides
Dilatacin Endoprtesis Doble

TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin de las lesiones

Reseccin segmentaria del urter

TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin de las lesiones

Anastomosis ureterocalicial
Protegida

por JJ Cortocircuito de pelvis renal estenosada en masa Urter subyacente sano

TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin de las lesiones

Sustitucin del urter por intestino Estenosis muy amplias Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del rin a los clices (anastomosis ileocalicial)

TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin de las lesiones

Enterocistoplastia de ampliacin Vejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujo Control peridico,posibilidad de: lesiones cervicouretrales estenosis tardas de las anastomosis ureterointestinales

Tuberculosis genitourinaria Urografa intravenosa - Se aprecia apolillamiento del grupo calicial inferior del rin derecho, discreta ectasia ureteral y gran retraccin vesical -

Tuberculosis genitourinaria - Urografa intravenosa tras tramiento mdico y enterocistoplastia de aumento - Se aprecia amputacin del grupo calicial inferior del rin derecho, aumento de la capacidad vesical e imagen de sutura mecnica intestinal

Tuberculosis genitourinaria - Urografa intravenosa - Se aprecia dilatacin de cavidades del rion derecho por estenosis ureteral tarda

TRATAMIENTO QUIRRGICO Reparacin de las lesiones

Estenosis uretrales
Dilataciones Uretrotomas Exresis

del segmento estrecho

T-T Uretroplastias

Gracias por vuestra atencin