Latorre Surez I. Psicologia.com. 2012; 16:16. http://hdl.handle.

net/10401/5506

Caso clnico

Intervencin cognitiva conductual en un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y una depresin mayor recidivante asociados
Isabel Latorre Surez1*, Marleyn Serrano Ramrez2

Resumen Este estudio de caso tuvo como fin describir el proceso de intervencin de terapia cognitivaconductual para verificar la efectividad sobre la comorbilidad de un trastorno depresivo mayor recidivante y un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El sujeto de estudio fue un paciente de consulta psicolgica privada de la investigadora, un hombre adulto de 66 aos, extranjero con estudios de doctorado, pensionado y casado hace 30 aos. En la evaluacin se utilizaron tcnicas e instrumentos que permitieron confirmar los diagnsticos como son: entrevista clnica, registro de pensamientos disfuncionales, observacin conductual directa, IBD, BAI, EMT, CIE, MCMI-II, IPA, as como los estadgrafos T de Student y Pearson para el anlisis de datos. En los resultados se presenta una descripcin detallada de la configuracin y conceptualizacin de la comorbilidad entre la depresin y el TOCP, el diseo del plan de intervencin basado en los principios del modelo cognitivo-conductual para trabajar la comorbilidad y el impacto del plan de intervencin en la recuperacin de los sntomas del paciente. Se concluye que a lo largo de las sesiones tanto el TOCP como la depresin se mantuvieron constantes, sin variaciones importantes durante el tratamiento, posibles explicaciones al respecto se argumentan en los esquemas arraigados que presenta el paciente, la intermitencia de las sesiones y a la dificultad de intervenir en un factor importante de mantenimiento de los sntomas, que es el ambiente en que el sujeto vive y se desenvuelve. Palabras Claves: Depresin, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, intervencin cognitiva-conductual. Abstract This case study was to describe the process of intervention of cognitive-behavioral therapy to verify the effectiveness on the comorbidity of a recurrent major depressive disorder and obsessive-compulsive personality disorder. The subject of study was a psychological private researcher patient, an adult male of 66 years, abroad with doctoral studies, pensioned and married 30 years ago. The evaluation used techniques and instruments that allowed to confirm the diagnosis as are: clinical interview, registration of dysfunctional thoughts, direct behavioral observation, BDI, BAI, EMT, CIE, MCMI-II, IPA, as well as statistics Student's T test and Pearson for of data analysis. In the results, there are presented a detailed description of the configuration and conceptualization of comorbidity between depression and the TOCP, the design of the intervention plan based on the principles of cognitive-behavioral model to work on the comorbidity and the impact of the intervention plan in the recovery of the patients symptoms. It was concluded that in the course of the session, both the TOCP and depression
Psicologia.com ISSN: 1137-8492 2012 Latorre Surez I, Serrano Ramrez M.

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remained constant, without significant variations during the treatment, possible explanations in this regard argue in the deep-rooted patterns that the patient presents, the intermittency of the session and to the difficulty of intervening in an important factor in maintenance of the symptoms, which is environment in which the patient lives and thrives. Keywords: Depression, obsessive-compulsive personality disorder, cognitive-behavioral interventions.

Recibido: 13/03/2012 Aceptado: 23/06/2012 Publicado: 30/07/2012

* Correspondencia: isabel-latorre@hotmail.com; serrano.msr@gmail.com 1 Universidad del Magdalena. Especialista en Psicologa Clnica, Universidad del Norte. Magster en Psicologa, Universidad del Norte. 2 Psicloga, Universidad Konrad Lorenz. Especialista en docencia universitaria Universidad Metropolitana. Especialista en Psicologa Clnica Universidad del Norte. Magster en Filosofa, Universidad del Valle, Magster en Psicologa, Universidad del Norte. Doctorando en Psicologa, Universidad de Maimnides Argentina.

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Hay una prevalencia muy alta de enfermedades mentales, una de las ms importantes y discapacitantes es la depresin mayor, que afecta a la poblacin general y trae consigo una gran carga econmica tanto para pacientes y sus familias como para las empresas y los servicios de salud. La depresin es un trastorno del estado de nimo caracterizado por una combinacin de sntomas: tristeza, desinters por las actividades, disminucin de la energa, prdida de la confianza y la autoestima, sentimientos injustificados de culpabilidad, ideas de muerte y suicidio, disminucin de la capacidad de concentracin y alteraciones en el sueo y la alimentacin, adems incluye diversos sntomas somticos, (informe sobre la salud mundial en el mundo, OMS, 2001). Por su parte, en la poblacin colombiana, segn datos del ltimo estudio de salud mental, los trastornos afectivos tienen una prevalencia del 15% en la poblacin general, siendo la depresin mayor la ms frecuente, 8.6% en hombres y 14.9% en mujeres, (Ministerio de proteccin social, 2003). En tanto que, en otros estudios realizados en el pas se encontr una prevalencia del 10% de depresin unipolar en los ltimos 12 meses y del 8.5% en el ltimo mes; en el primer grupo se encontr mayor nmero de personas deprimidas en edades entre 46 a 60 aos, mientras que en el segundo grupo las personas que ms presentaron depresin fueron los mayores de 61 aos, Gmez y cols. (2004). Generalmente, el trastorno depresivo mayor no se encuentra como nico trastorno en un paciente, sino que suele coexistir con diferentes trastornos del Eje I, con trastornos del Eje II, como los de personalidad, lo que convierte el trastorno en ms incapacitante an, ms duro de llevar para el paciente y ms difcil de tratar para el clnico. Sobre los trastornos de la personalidad, los estudios de prevalencia establecen un intervalo entre el 10.3 y el 15% siendo muy variables segn la poblacin estudiada, el mtodo de evaluacin utilizado y el tamao y composicin de la muestra. (Moreno y Medina, 2006, Lynch y cols. 2008). Las altas cifras en prevalencia de los trastornos del Eje II indican la alta frecuencia con la que dichos trastornos tienen lugar en la poblacin general, lo cual hace necesario que en el momento de evaluar a un paciente se haga nfasis y se de relevancia a la exploracin de sus estructuras de personalidad para determinar si hay o no un trastorno de personalidad de base, sobre todo en los pacientes que tienen un trastorno de ansiedad o del estado de nimo de larga duracin y con poca recuperacin. Hay que tener en cuenta adems, que estos pacientes no acuden al servicio de psicologa porque consideren que algo anda mal con ellos mismos, sino por cualquier otro problema que se est presentando en su vida en algunos de los ejes de domino y que no han podido solucionar, o bien por sntomas asociados a los trastornos del Eje I. Por su parte, segn Sandoval (1999) quien hizo una revisin de varios estudios sobre la comorbilidad de trastornos afectivos y de personalidad, hay una gran variabilidad en la comorbilidad de estos dos trastornos que va desde 23 a 90% de los trastornos de personalidad en los pacientes con depresin mayor. Mientras que Viinamaky y cols. (2003), citado por Londoo y Ramrez (2005), estudiaron la relacin entre depresin y trastornos de la personalidad, analizando la comorbilidad entre estos dos trastornos y la recuperacin de la depresin, la muestra estuvo compuesta por 90 pacientes de los cuales 30 tenan depresin mayor y un trastorno de la personalidad del Grupo C y los 60 restantes slo depresin. Despus de 24 meses de seguimiento se concluy que aquellos pacientes que presentan comorbilidad entre los dos trastornos estudiados, tuvieron menos recuperacin que el otro grupo. Igualmente, en la investigacin realizada por Prieto y cols. (2007) en el que buscaban identificar la tripe relacin entre trastorno del estado de nimo, comorbilidad con trastornos de

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personalidad y actitudes cognitivas disfuncionales, encontraron que la mayora de los pacientes (86%) presentaban una alta comorbilidad con trastornos de personalidad del grupo A y C, especficamente en ste ltimo grupo se encontr que el 48.6% de los pacientes depresivos presentaban trastorno de personalidad por evitacin, 48.6% por Dependencia, el 24.3% tenan el trastorno de personalidad pasivo agresivo y el 27% de los pacientes tenan adems de la depresin el trastorno de personalidad Obsesivo-Compulsivo (TOCP). En el caso de los pacientes que presentan adems de la depresin mayor un trastorno de personalidad, se hace ms compleja la intervencin, ya que adems de las cogniciones propias de la depresin, sta se ve influida y mantenida tambin por las cogniciones imperantes de las estructuras de la personalidad lo que hace ms rgidas dichas cogniciones y por lo tanto ms difciles de modificar. Generalmente la personalidad psicopatolgica se ha asociado a respuestas ms pobres al tratamiento y a la cronicidad de la depresin, lo que origina que se den constantemente recadas o que el paciente se perciba permanentemente enfermo, (Fioroto y cols., 1990; Lynch, 2004, citados por Moreno, 2006). En esa misma lnea, Londoo y Ramrez (2005) en un estudio que realizaron sobre las creencias centrales en pacientes diagnosticados con depresin, encontraron que las personas con diagnstico depresivo presentan creencias que son especficas a ciertos trastornos de la personalidad. Lo que mayormente se encontr en los pacientes depresivos fue un estilo cognitivo de exigencia con grado muy elevado de rigidez y perfeccin frente a s mismos y hacia los dems, siendo estas creencias centrales del TOCP, adems determinaron que estas creencias constituyen uno de los componentes que ms alteraba el estado de nimo de estas personas. Cuando hay coexistencia de estos dos trastornos las personas son muy proclives a sentirse abrumadas y desesperanzadas, en gran medida debido a su rigidez, perfeccionismo y fuerte necesidad de control, Beck (1995), estas caractersticas de personalidad tambin dificulta la remisin de sntomas depresivos ya que actan como un fuerte factor de mantenimiento a la depresin, al igual que las cogniciones propias del TOCP que son significativas para estos pacientes y nutren el trastorno depresivo. Por otra parte, debido a los altos ndices de prevalencia tanto del trastorno depresivo mayor como del TOCP, teniendo en cuenta los pocos estudios que se han encontrado sobre la comorbilidad de estos dos trastornos, especialmente en nuestro contexto y por la escases de investigaciones encaminadas a proporcionar programas de intervencin concretos para este tipo de pacientes, se encuentra relevante realizar ms investigaciones al respecto, encaminadas por una parte, a establecer correlaciones entre los dos trastornos y a generar discusiones frente a los mismos para proporcionar mayor comprensin de stos, y por la otra, que busquen brindar mayor conocimiento de la interaccin de los dos trastornos mencionados que conlleven a disear y fortalecer programas de intervencin con enfoque cognitivo-conductual con estrategias especficas para estos pacientes, ya que es de gran relevancia que exista referencias investigativas en cuanto a programas de intervencin y los resultados de los mismos en esta poblacin y en nuestro contexto. Igualmente, se hace necesario conocer las dificultades que se puedan presentar para el avance de la terapia como tal cuando existe un trastorno adicional en el Eje II, lo cual permitir llevar el conocimiento particular de un caso a un contexto general y tener mayor conocimiento del trastorno con el fin de aportar datos importantes para futuras investigaciones y para establecer intervenciones ms especficas y personalizadas en estos pacientes. Para contribuir, por lo menos en parte, a lo expuesto anteriormente se realiza una investigacin de tipo estudio de caso nico en un paciente que presenta un trastorno depresivo mayor recidivante y un TOCP asociados, en el cual se disea un programa de intervencin cognitivoconductual y se analiza los resultados del mismo, con el fin que sirvan como referentes clnicos

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e investigativos para futuras estudios, ayude a comprender el sustrato de estas enfermedades y se pueda elaborar y mejorar planes de tratamiento ms puntuales para estos pacientes. Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado, el objetivo general de este estudio fue describir el proceso de intervencin de terapia cognitivo-conductual para verificar la efectividad sobre la comorbilidad de un trastorno depresivo mayor recidivante y un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Especficamente en esta investigacin se pretendi: 1) describir la configuracin y conceptualizacin de la comorbilidad entre el trastorno depresivo mayor recidivante y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad a la luz del caso de un paciente, 2) disear un plan de intervencin basado en los principios del modelo cognitivoconductual en donde se priorice los sntomas cognitivos (el esquema) que sostienen la comorbilidad y 3) evaluar el impacto del plan de intervencin mediante los cambios clnicos generados en el esquema, en la depresin y las ideas de perfeccionismo identificados en el paciente, teniendo en cuenta las puntuaciones del IBD, del BAI, del inventario de pensamientos automticos y del EMT, con los cuales se dio respuesta a las preguntas problemas planteadas que fueron: Cmo se explica la gnesis de la comorbilidad entre los sntomas de un trastorno depresivo del Eje I con la estructuracin de un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad? y Cul es la efectividad del diseo de intervencin de terapia cognitivaconductual sobre la comorbilidad de la depresin mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad?

Mtodo Unidad de anlisis: la unidad de anlisis de la presente investigacin es la intervencin cognitiva-conductual en la comorbilidad del trastorno depresivo mayor recidivante y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Diseo: el tipo de diseo utilizado es cuasi experimental de dos medidas pre-test y post-test, estudio de caso nico. Muestra: hombre adulto, de 66 aos de edad, extranjero, profesional en nivel de doctorado, pensionado y casado hace 30 aos

Tcnicas e instrumentos de recoleccin, procesamiento y anlisis de datos Entrevista clnica, Registro de pensamientos automticos disfuncionales. Observacin conductual directa, IBD, BAI, Cuestionario de esquemas maladaptativos tempranos (EMT), Cuestionario de Esquemas (CIE), Inventario Clnico Multiaxial de Milln- MCMI-II, Inventario de Pensamientos Automticos IPA. Por su parte, para el procesamiento y el anlisis de los datos obtenidos se utiliz el software SPSS versin 15.0 y los estadgrafos T de Student y Pearson.

Procedimiento Se seleccion intencionalmente al paciente de la prctica privada de la investigadora, cuyo criterio nico de inclusin fue la permanencia y compromiso del sujeto para participar en la investigacin, quien autoriz firmando el consentimiento informado respectivo. Se estableci que la investigacin deba constar de dos fases: la primera fue de pre-test, se llev a cabo durante las primeras cinco sesiones, en las cuales se aplic al paciente los instrumentos

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utilizados en el estudio, con el fin de establecer la lnea base con la evaluacin de manera objetiva de los sntomas problemticos del paciente, as mismo, se realiz la conceptualizacin de la comorbilidad encontrada en el paciente. La segunda fase de la investigacin que corresponde a la fase post-test, se aplicaron nuevamente los instrumentos de evaluacin para determinar los cambios teraputicos a que hubo lugar. Los datos obtenidos tanto en la fase de pre-test como de pos-test fueron llevados a una base de datos elaborada con el programa SPSS versin 15.0 y analizados con los estadgrafos Pearson y T de Student.

Resultados Como respuesta al primer objetivo especfico, se presenta a continuacin la conceptualizacin o formulacin clnica del caso. Paciente masculino de 66 aos (se identificar con el nombre de Carlos), extranjero, vive hace 30 aos en el pas, Bilogo, casado. Consulta porque se siente muy mal, tengo una depresin crnica reactiva, me siento cansado, aburrido, ya no tengo fuerzas, durante la entrevista se observ decado, sin aliento, con tono de voz demasiado bajo, postura inadecuada, hombros cados, encorvado en la silla, voz quebradiza, contena el llanto, expresin facial de tristeza y entrecejo fruncido, sin embargo su apariencia era adecuada y estaba orientado en espacio y tiempo. En Carlos se identific: 1) alteracin del estado de nimo de tipo depresivo, manifestada por tristeza, extrema sensibilidad social, prdida de placer para disfrutar de las cosas que antes disfrutaba, desnimo, fatiga expresada como falta de energa, baja autoestima, poca autoconfianza, descuido de su apariencia personal, dificultad para concentrarse, dificultades para conciliar el sueo de inicio o mantenerlo y problemas fisiolgicos como dolor de estmago, migraa, diarrea, mareo, fatiga, cansancio, gastritis, opresin y dolor en el pecho e insomnio. 2) respuestas ansiosas, evidenciadas por sensaciones fisiolgicas, como taquicardia, sudoracin, palpitaciones, agitacin, nerviosismo enorme siento que pierdo el control de mi cabeza, estrs por cumplir con sus deberes, adems miedo a la soledad, miedo a enfermarse (ante cualquier dolor piensa que tiene cncer o un tumor) y miedo a la muerte (por lo que segn l, no se suicida), pesadillas (como una pelcula, implican persecucin y algunas veces son sobre las presiones del da). Y 3) ideas de perfeccionismo, que se muestran en pensamientos recurrentes sobre la cultura en la que vive, sobre la honestidad, vivir una vida en armona, en que la gente haga bien las cosas, en que las personas sean cumplidas, sentimientos de rabia hacia el sistema y la sociedad, autoexigencia por hacer las cosas rpido, se siente mal cuando no termina las tareas o proyectos propuestos, presenta impaciencia, ya que se le dificulta esperar, se propone algo y quiere terminarlo lo ms pronto posible, se involucra en varios proyectos al mismo tiempo. Estas ideas estn desde que se vino a vivir a Colombia, ya que tuvo un choque de cultura con lo que l estaba acostumbrado, por lo que sufre mucho cuando las cosas no funcionan, cuando se encuentra con personas desleales o deshonestas, por las cuestiones polticas y la sociedad en general. Por otro lado, se han identificado algunas cogniciones distorsionadas en el paciente tales como soy un fracasado, si no hago algo van a hablar mal de m, me faltan muchas cosas por hacer, soy un fracaso social, uno no debe ser as tan malo (refirindose a una noticia de t.v.), para m no existe maana, me siento muy mal cuando no he cumplido las tareas, estoy cansado de esta vida, si haces algo tienes enemigos, no estoy preparado para esta Sociedad, muchos sueos importantes no los he hecho, soy un perdedor.

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Al indagar sobre su historia, se recuerda como un nio triste, solitario, muy callado y tmido, sin embargo, era muy curioso de lo que pasaba alrededor y le gustaba explorar, pero protegido desde su propio aislamiento, le gustaba observar todo, pero que no lo vieran a l, adems gustaba mucho de leer y aprovechaba para entrar a la biblioteca de su casa cuando su padre no estaba, ya que a ste no le gustaba que Carlos entrara all. An sabiendo el gusto por la lectura de su hijo slo le regal libros en algunas navidades. Su niez estuvo marcada tanto por carencias afectivas como econmicas, ya que en esta poca vivi la pobreza dejada por la segunda guerra mundial en su pas; su padre era un prestigioso juez y el nico trato que tena hacia Carlos era para descalificarlo y humillarlo, le deca que era un fracasado y que no iba a servir para nada, el resto del tiempo lo ignoraba; su madre por su parte era poco afectiva tambin y no lo defenda, era una ama de casa sumisa, en tanto que su hermano menor enferm de meningitis cuando era nio y como consecuencia le produjo una parlisis, la madre volc toda su atencin hacia ste, dejando ms solo al paciente. Se cas con la nica novia que haba tenido y tuvieron una hija, la relacin no era muy buena, l pasaba trabajando mucho, y esto era tema de reclamo por parte de su esposa, los problemas se incrementaron cuando se vienen a vivir temporalmente a Colombia, al regresar a su pas las cosas empeoraron con el tiempo, hasta que ella decide abandonarlo, quedando Carlos solo y viviendo en un cuarto en la universidad. Luego acepta un trabajo en Colombia para abrir campo en un rea especfica en la universidad, en parte por recomendacin del psiquiatra en cuanto a que deba cambiar de ambiente, ya que haba tenido una crisis de estrs. Ac conoce a su actual esposa, se van a vivir juntos y nacen dos hijos, los cuales en la actualidad tienen 26 y 22 aos. En este sentido, la alteracin del estado de nimo de tipo depresivo del paciente empez a constituirse en su infancia, debido a la baja tasa de refuerzo positivo que tena y la alta tasa de estmulos aversivos: poca afectividad por parte de la madre y las humillaciones y maltrato psicolgico por parte del padre; adems como predisposicin ambiental se observa el hecho de vivir el problema de la guerra y haber vivenciado la destruccin y pobreza de la postguerra, sumado a factores psicolgicos como la baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, sentimientos de inferioridad y sentimientos de culpabilidad. Por su parte lo que ha mantenido tanto la sintomatologa depresiva como su caracterstica de personalidad obsesiva-compulsiva ha sido, que las cosas no salgan como l quiere, la idealizacin que tiene de la sociedad, en la que no entra la colombiana, que no acepta que esta cultura es diferente a la de l, los pensamientos recurrentes (obsesiones) sobre el mundo ideal, la autoexigencia por cumplir, el ver noticias con contenidos negativos: asesinatos, pobreza, suicidios, los pensamientos acerca de que no vale nada y de que es un fracasado, involucrarse en proyectos constantemente y la etapa vital en la que se encuentra. As mismo, los problemas identificados en el paciente tienen una reciprocidad tradica, ya que tanto la conducta depresognica como las respuestas ansiosas estn sostenidas por sus ideas de perfeccionismo, tanto hacia la sociedad como hacia l mismo, porque cuando las cosas no van como l quiere o las ha planeado, o cuando algo se sale de sus parmetros perfeccionistas esto lo lleva a caer en depresin o en ansiedad. Igualmente, el TOCP con sus ideas de perfeccionismo, los esquemas y las conductas asociadas a l, como las autoexigencias y esforzarse al extremo para cumplir con su deber son una sobrecompensacin de la distorsin yo no sirvo para nada y dems distorsiones asociadas a su trastorno depresivo, lo que a su vez aumenta tambin las respuestas ansiosas cuando por el cansancio y malestar fsico piensa que no va a poder terminar las tareas autoimpuestas.

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En ese mismo sentido, la depresin es la gnesis de su TOCP, ya que la carencia afectiva que tuvo el paciente desde pequeo y que se constituy en uno de sus esquemas depresognicos junto con el de vulnerabilidad, as como, las creencias que se fueron gestando de fracaso e incompetencia llevaron a que Carlos hiciera cosas y empezara a autoexigirse con el fin de encontrar un poco de atencin y afecto de sus padres, como practicar deportes y tener buen desempeo en los mismos durante la adolescencia, pero nunca logr que su padre lo reconociera, ni le expresara ninguna frase de elogio ante su desempeo. As sigui durante varios aos, siempre queriendo demostrarle a su padre que l poda sin la ayuda de l, fue cuando entr a la universidad y desde el principio se destac por su buen rendimiento acadmico, consiguiendo en este lugar el reconocimiento y el valor que no obtuvo de su padre, ya que por fin empez a obtener los frutos de tantos aos de lucha por tener algo de representatividad, lo que ayud a que su TOCP se solidificara y se constituyeran en l sus esquemas de estndares inflexibles y las distorsiones asociadas a sta como debo demostrar al mundo que yo s soy capaz. Por ltimo, la conducta depresognica y sus respuestas ansiosas tienen una interrelacin entre s, ya que ante diversos eventos que le generan depresin, por ejemplo al darse cuenta que sus amigos de infancia ya no son como l los idealizaba, empieza a pensar en lo que l se puede convertir en un anciano, que ya no pueda trabajar y producir ms, y comienza a experimentar sntomas de ansiedad. De la misma forma cuando cae en ansiedad y siente todos los sntomas fisiolgicos de la misma, piensa que se va a morir, que no quiere quedar inservible, se deprime porque no va a alcanzar a hacer todo lo que tiene pensando y planeado y dejar de aportar y crear cosas para mejorar el mundo. Dando cumplimiento al segundo objetivo de la investigacin se presenta a continuacin el plan de intervencin elaborado y ejecutado en el paciente.

Tabla No. 9. Plan de Intervencin

PLAN DE INTERVENCIN REAS A INTERVENIR OBJETIVOS TERAPUTICOS PLAN DE INTERVENCIN

1. MEJORAR EL ESTADO DE NIMO DEL PACIENTE Definicin de cogniciones. Autorregistro de pensamientos. Flecha descendente. Biblioterapia 1. Identificar cognitivas distorsiones

2. Evaluar las distorsiones cognitivas identificadas

Examinar y someter a prueba de realidad las cogniciones. Cuestionamiento de los pensamientos irracionales. Dilogo socrtico

3. Modificar cognitivas

distorsiones

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4. Disminuir el disfuncional Cognitiva 5. Aumento positivos de

pensamiento

Definicin de trminos: fracasado, perdedor, estoy solo. Anlisis sincero de coste-beneficio. Entrenar para ignorar las cogniciones. Interrupcin del pensamiento.

pensamientos

Tcnica del continuo cognitivo.

1.

Desarrollar habilidades autocontrol emocional. expresin

de

Tcnica de autocontrol emocional.

Afectiva

2. Favorecer emociones 1.

de

Expresin de sentimientos negativos Entrenamiento en asertividad

Participar en actividades de interaccin social.

Recurrir al apoyo social que tiene el paciente. Programacin de actividades sociales agradables. Programacin de actividades.

Conductual 2. Incrementar actividades de ocio. 1. Fisiolgica Disminuir fisiolgicos sntomas

Control de la respiracin. Respiracin diafragmtica. Relajacin progresiva.

2. DISMINUIR LAS RESPUESTAS DE ANSIEDAD Fisiolgica 1. Disminuir sintomatologa fisiolgica de la ansiedad. Disminuir distorsiones y pensamientos automticos asociados. Tcnica de control de la respiracin Entrenamiento de relajacin autgeno 1. Dilogo socrtico Exploracin de los estmulos estresantes que rodean los sntomas ansiosos.

Cognitiva

2. Influir sobre el aspecto cognitivo de interpretacin errnea de la ansiedad. 3. MEJORAR LA AUTOESTIMA DEL PACIENTE 1. Mejorar paciente la autoestima del Confrontacin asociadas de distorsiones cognitivas

4. FLEXIBILIZAR LAS CARACTERSTICAS PROPIAS DEL TOCP 1. Flexibilizar al paciente en cuanto a: las ideas de perfeccionismo y la dedicacin excesiva al trabajo con exclusin de actividades de ocio. Tcnica del Cuestionamiento problemas. continuo cognitivo. socrtico. Resolucin de

2. Identificar, evaluar y corregir las cogniciones distorsionadas, las

Cuestionamiento socrtico

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creencias disfuncionales y los esquemas del paciente.

Tcnica de distraccin del pensamiento

5. RESOLVER LA COMORBILIDAD ENTRE LA DEPRESIN Y EL TOCP 1. Disipar la asociacin entre la depresin y el TOCP que presenta el paciente. Tcnica del continuo cognitivo Cuestionamiento socrtico Prueba de realidad

A continuacin se presentan los resultados y su anlisis, tanto en la fase de pre-test como en la de post-test para abordar el tercer objetivo de la investigacin.

Grfico No. 1. Puntuaciones del Inventario de depresin de Beck (IBD) fases pre-test y post-test

Grfico No. 2. Seguimiento peridico de las puntuaciones del Inventario de depresin de Beck (IBD)

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A lo largo del trabajo con Carlos le fue aplicado el Inventario de depresin de Beck (IBD) de forma peridica con el fin de evaluar de forma objetiva su estado de nimo. Los resultados obtenidos en el IBD en cada una de las aplicaciones realizadas muestran una tendencia del paciente a tener un estado de nimo deprimido en un nivel leve, siendo ste la constante durante la etapa de pre y post tratamiento as como en las sesiones de seguimiento. Sin embargo, se observa algunas variaciones, en las aplicaciones No. 2 y 8 donde los resultados del IBD se ubicaron en el rango ms bajo del nivel (10), y la aplicacin No. 7 cuyo resultado fue el ms alto obtenido por el paciente. En las preguntas del inventario donde ms se registra fluctuaciones son las No. 1, 2, 4, 6 y 11 que son los tems que evalan tristeza, desnimo, prdida de placer, culpabilidad e irritabilidad respectivamente. Sin embargo otros tems permanecieron constantes, tal es el caso de las preguntas No. 8, 9, 17 y 20 que evalan autocrtica, ideacin suicida, fatiga y preocupacin por la salud, a las cuales el paciente dio una puntuacin de 1. Igualmente en otras preguntas se present ausencia de sntomas en el 50% de las aplicaciones del inventario, esto es, fueron evaluadas por el paciente con 0 (cero), tales como las No. 3, 10, 12, 14 y 15 que evalan sensacin de fracaso, llanto, prdida de inters, autoestima y cansancio respectivamente; sin embargo, estas puntuaciones no pudieron mantenerse en todas las sesiones, ya que en el otro 50% de las aplicaciones fueron valoradas por el paciente con 1. Sin embargo, despus de analizar las medias y la desviacin tpica, la significancia calculada fue de 0.645, lo que indica que el tratamiento no modifica de manera significativa los niveles de depresin, lo que se ve reflejado en las puntuaciones parejas en casi todas las aplicaciones del IBD y los reportes del mismo paciente. Por otro lado, en cuanto a las valoraciones subjetivas del paciente a su estado de nimo deprimido, es decir, las evaluadas por l en una escala de 1 a 10 siendo 10 el mximo nivel de malestar (vase Tabla No. 11), tuvieron un comportamiento significativo, ya que en la mayora de las veces result estar por encima del valor medio, esto es, valoracin de 6 en las sesiones No. 13 y 15; de 7 en las sesiones No. 2, 5, 14 y 19; de 8 en la sesin No. 7 y la puntuacin mxima otorgada que fue de 9 en la sesin 11.

Grfico No. 3. Valoraciones subjetivas de depresin

Sin embargo algo que llama la atencin, es que las puntuaciones subjetivas de depresin indican

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mayor gravedad del estado de nimo del paciente con respecto a los resultados obtenidos en el IBD que siempre resultaban en el nivel leve, es decir, que la percepcin de malestar o de depresin del paciente daba para predecir una depresin de moderada a grave en el IBD; sin embargo, s se present congruencia entre las dos valoraciones (objetiva y subjetiva), ya que en los momentos en que el IBD arrojaba puntuaciones ms altas dentro del nivel, el paciente punteaba ms alto tambin subjetivamente y viceversa.

A continuacin se presentan los resultados del cuestionario de ansiedad por el cual se evalu las respuestas ansiosas presentes en Carlos.

Grfico No. 4. Seguimiento peridico de las puntuaciones del Inventario de ansiedad de Beck (BAI) fase de pre-test, post-test y seguimiento.

Por otro lado, los sntomas fisiolgicos de la ansiedad fueron valorados de forma objetiva por los resultados del BAI aplicado al paciente, los cuales muestran en la fase de pre-tratamiento una ansiedad de nivel leve en las dos primeras aplicaciones (No. 1 y 2) y no ansiedad en la aplicacin No. 3 de la misma fase. Posteriormente en la fase de tratamiento con la aplicacin de tcnicas de intervencin como la respiracin abdominal, relajacin autnoma y reestructuracin cognitiva a las distorsiones cognitivas asociadas a la ansiedad, se logr bajar la puntuacin logrando no ansiedad en las aplicaciones No. 4, 6, y 7; sin embargo, en la aplicacin No. 5, se incrementaron los sntomas ansiosos dando como resultado una puntuacin de 14 en el BAI, lo que indica ansiedad leve. Dicho aumento coincide con situaciones estresantes y noticias desafortunadas para el paciente que sucedieron en esa semana, lo que gener molestia en Carlos y activaron las cogniciones negativas relacionadas, lo que hizo que se reactivaran tambin la sintomatologa fisiolgica de la ansiedad. Por su parte, en la segunda fase o post-test los resultados obtenidos en el BAI fueron de 9 y 14 en las aplicaciones No. 8 y 9 respectivamente, el aumento de la ansiedad en la ltima aplicacin de esta fase concuerda tambin con situaciones que suceden en el entorno y de las cuales Carlos no tiene el control, aumentando esto la sintomatologa ansiosa. No obstante, en las fases de seguimiento los sntomas disminuyeron notablemente, lo que concuerda con la no presentacin de eventos estresantes para Carlos en las semanas que

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rodearon las fechas de aplicacin, lo que indica que los sntomas ansiosos del paciente no depende del tratamiento en s, sino de factores que no se pueden controlar dentro del ambiente teraputico como son situaciones externas y en las que el paciente no tiene el control, como las reacciones de las otras personas, trmites, malas noticias en el entorno, etc. En cuanto a las ideas de perfeccionismo, stas fueron evaluadas por el test de personalidad de Millon, cuyos resultados se muestran a continuacin.

Grfico No. 5. Resultados del Cuestionario de personalidad de Millon (MCMI-II)

Se observa significancia, en la primera fase, en las escalas 1, 3, 5 y 8B, que corresponden a las escalas esquizoide, dependiente, narcisista y autodestructiva o masoquista cuya puntuacin estuvo sobre la tasa base de 75 que indica la presencia de caractersticas de los tipos de personalidad a que hacen referencia dichas escalas. As mismo, en las escalas 7 compulsiva, S esquizotpica, P paranoide, A ansiedad, H histeriforme, D distimia, SS pensamiento psictico, CC depresin mayor y PP delirios psicticos los resultados estuvieron por encima del punto de corte para el diagnstico de estos trastornos o sndromes, es decir las puntuaciones se ubicaron por encima de la tasa base de 84, que es la indicativa para establecer diagnsticos de los diferentes tipos de personalidad que evala la prueba. En cuanto a las reas en las que se divide el cuestionario, en las escalas bsicas de personalidad la puntuacin ms alta obtenida por Carlos fue en la escala compulsiva con una puntuacin de 113, esta escala describe a sujetos forzados a aceptar las condiciones que les imponen los dems; su conducta prudente, autocontrolada y perfeccionista deriva en un conflicto entre la hostilidad hacia los dems y el temor a la desaprobacin social; resuelven esta ambivalencia suprimiendo el resentimiento, sobreaceptndose y estableciendo elevadas exigencias sobre s mismos y los dems (Winberg Nodal y Vilalta, 2009). En el rea de personalidad patolgica, Carlos obtuvo una puntuacin por encima de la tasa base 84 en la escala S esquizotipica (98) y P paranoide (100), por su parte, en el rea de sndromes clnicos de gravedad moderada, la escala de ansiedad fue de 100, la escala histeriforme fue de 110 y la escala de distimia fue de 122, siendo sta la puntuacin ms alta obtenida en todo el cuestionario.

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As mismo, en el rea sndromes de gravedad severa compuestos por pensamiento psictico, depresin mayor, y delirios psicticos, las tres escalas estuvieron por encima de 84, pero la ms alta fue la de depresin mayor con una puntuacin de 101. Estas puntuaciones (las ms altas obtenidas) en las escalas que evalan compulsin, distimia y depresin mayor sirven de soporte para los diagnsticos establecidos en el paciente. En cuanto a la segunda fase de la investigacin se observ una ligera disminucin en las puntuaciones de las variables 1-esquizoide, 3-dependiente, 8B-autodestructiva/mazoquista, S-esquizotpica, P-paranoide, A-ansisedad, H-somatoforme, D-distimia y CC-depresin mayor, de las cuales las variaciones ms significativas fueron en las escalas que evalan las caractersticas paranoides, de ansiedad y depresivas con cuatro puntos de diferencia, la escala dependiente con seis puntos, la escala de distimia con siete puntos y la escala autodestructiva/masoquista con diez puntos. En tanto que la escala narcisismo aument la puntuacin en la segunda aplicacin y las otras se mantuvieron iguales, es decir, la compulsiva, hipomana y pensamientos y delirios psicticos, las cuales no mostraron ningn impacto ante la intervencin aplicada al paciente. Por otro lado, haciendo una correlacin entre las variables contenidas en el test de personalidad de Millon- MCMI-II que mostraron una puntuacin por mayor de 74, con las valoraciones obtenidas en el inventario de depresin de Beck IBD en la fase de post-tratamiento (ver Tabla No. 14) se obtuvo una correlacin positiva entre las variables esquizoide y esquizotpica, dependiente y autodestructiva, compulsiva e hipomana, esquizotpica y somatoforme, ansiedad y distimia, ansiedad y depresin mayor, y, distimia y depresin mayor, dicha correlacin indica que si una variable tiene alguna variacin la otra tambin la tiene, es decir, si una aumenta la otra aumenta, o, si una disminuye la otra tambin lo har. Por su parte se obtuvo una correlacin inversa en la variable compulsiva con los resultados del IBD y la variable de hipomana con los resultados del IBD, lo que significa que si las primeras disminuyen los sntomas depresivos aumentan y si las primeras aumentan los sntomas depresivos disminuyen. Lo anterior se refleja en el caso de Carlos en la relacin de reciprocidad que se observa en la depresin y en las caractersticas obsesivas-compulsivas de su personalidad, ya que la depresin de l aumenta ante la presentacin de cogniciones relacionadas con la culpa y el fracaso cuando intenta no autoexigirse demasiado en cuanto a la realizacin de trabajo. Por el contrario cuando aumentan las caractersticas obsesivas (ideas de perfeccionismo, inflexibilidad, etc), esto acta como estrategia compensatoria ante su depresin por lo cual sta disminuye. Por otra parte, fue evaluada tambin el rea cognitiva de Carlos en cuanto a los pensamientos automticos y los esquemas maladaptativos tempranos, con el fin de determinar qu cogniciones distorsionadas son los ms influyentes en l y qu esquemas maladaptativos constituyen la base de los trastornos diagnosticados. (Vase Tabla No. 14)

Tabla No. 14. Resultados del EMT VALOR DE PUNTUACIN REFERENCIA PRE-TTO. 8.71 20.09 10.39 25-05 6.11 21.75 22 30 32 PUNTUACIN POST-TTO. 21 26 32

DOMINIOS 1. Desconexin rechazo

ESQUEMAS y Abandono / prdida Falta de confianza Carencia afectiva

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Aislamiento 2. Incapacidad autonoma de Vulnerabilidad

4.73 14.01

18 50

18 48

18.82 40.44

3.

De lmites insuficientes Limites insuficientes Sometimiento De orientacin hacia Aceptacin los otros social/indeseabilidad De sobrevigilancia e inhibicin Culpa/castigo Estndares inflexibles

12.56 28.74 21.54 43.58

36 46 20 23 58

36 44 19 22 58

4.

6.2 17.08 9.69 19.75 24.12 46-34

5.

En los resultados encontrados en el EMT, los esquemas cuya puntuacin es ms alta que el promedio de la poblacin son el esquema de abandono/prdida, falta de confianza, carencia afectiva y aislamiento, esquemas stos que pertenecen al dominio de desconexin y rechazo propuesto por Young, de los esquemas inmediatamente nombrados, el que tuvo la puntuacin ms alta fue el de carencia afectiva. Otros esquemas que se salen de la norma con una distancia bastante significativa son los de vulnerabilidad y estndares inflexibles que hacen parte de los dominios de incapacidad de autonoma y de sobrevigilancia e inhibicin respectivamente. As mismo, se encontraron los esquemas de lmites insuficientes, sometimiento, aceptacin social/indeseabilidad y culpa/castigo, pertenecientes a los dominios de lmites insuficientes, orientacin hacia los otros y de sobrevigilancia e inhibicin respectivamente. En la fase de post-tratamiento se present un ligero decremento en los esquemas de abandono/prdida, falta de confianza, vulnerabilidad, sometimiento, aceptacin/indeseabilidad y culpa/castigo, y aunque la variacin no fue significativa, se considera un logro importante ya que se logr modificar algunos de los esquemas que presenta el paciente, teniendo en cuenta que stos son considerados estables y duraderos y por lo tanto difciles de cambiar.

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Grfico No. 7. Resultados del inventario de pensamientos automticos

Por su parte, las distorsiones que se presentaron en Carlos tanto en la fase de pre-tratamiento como en la fase de post-tratamiento fueron filtraje, pensamiento polarizado, sobregeneralizacin, falacia de control, razonamiento emocional y los debera, de stas las ms significativas fueron la primera (filtraje) y las dos ltimas (razonamiento emocional y los debera) en la fase de pre-tratamiento o de evaluacin. Despus de aplicadas las tcnicas cognitivas como el debate socrtico, prueba de realidad y continuo cognitivo, se logr un leve decremento en las distorsiones de filtraje, falacia de control, razonamiento emocional y los debera, continuando con mayor significancia la primera (filtraje) y la ltima (los debera). Finalmente, se consider necesario evaluar tambin la autoestima del paciente dado las cogniciones negativas reiterativas con respecto a su propia vala, por lo cual fue aplicado el cuestionario CIE. A continuacin se presentan los resultados obtenidos en esta escala.

Tabla No. 17. Resultados del CIE SUBPRUEBA VALORES DE REFERENCIA 55.2 - 79.8 35.89 50.29 53.1 77.9 PUNTUACIN

Autoconcepto Autoimagen Autoestima

56 30 48

De acuerdo con los valores obtenidos en la prueba, se observa un bajo puntaje en las subpruebas que corresponden a la autoimagen y la autoestima, confirmando la disminucin de estas competencias en el paciente, lo que ya se haba detectado en la entrevista clnica; sin embargo, la deficiencia en estos dos aspectos no se consideraron como problemas del paciente,

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sino como sntomas del estado depresivo de Carlos, ya que estn relacionados con las distorsiones cognitivas relacionadas e inherentes a la depresin.

Discusiones y Conclusiones En el diseo del plan de intervencin se tuvo en cuenta tcnicas tanto cognitivas como conductuales encaminadas a abordar y alcanzar los objetivos teraputicos planteados para mejorar la problemtica del paciente en todas las reas afectadas. En el rea cognitiva se aplicaron las tcnicas de definicin de cogniciones del paciente, autorregistros, flecha descendente, biblioterapia, prueba de realidad, cuestionamiento socrtico, interrupcin del pensamiento y tcnica del continuo cognitivo para disminuir sntomas cognitivos relacionados con el estado de nimo depresivo del paciente, igualmente se hizo confrontacin de las distorsiones cognitivas para mejorar el autoestima de Carlos y dilogo socrtico para disminuir respuestas de ansiedad a nivel cognitivo. En cuanto a las tcnicas abordadas para intervenir sobre el TOCP y la comorbilidad entre ste y la depresin fueron las tcnicas del continuo cognitivo, cuestionamiento socrtico, distraccin del pensamiento y prueba de realidad. Para seguir la intervencin sobre el estado de nimo depresivo del paciente se incluyeron en el plan de intervencin, tcnicas para trabajar en el rea afectiva, stas fueron la tcnica de autocontrol emocional y expresin de sentimientos negativos; en el rea conductual, entrenamiento en asertividad, resolucin de problemas, programacin de actividades sociales agradables, programacin de actividades y apoyo social; en el rea fisiolgica, tcnica de control de la respiracin y relajacin progresiva, stas ltimas junto con la tcnica de relajacin autgena se incluyeron tambin para disminuir las respuestas de ansiedad presentes en Carlos. Las diferentes tcnicas utilizadas en el programa de intervencin aplicado a Carlos, se encuentran en distintos protocolos de intervencin, como por ejemplo el planteado por Freeman y cols., (1990), citado por Caballo (2008) para trabajar con pacientes con TOCP, en donde se tienen en cuenta el entrenamiento en relajacin, entrenamiento en solucin de problemas, detencin del pensamiento, imaginacin de cosas agradables o neutrales, programacin de actividades, registro de pensamientos disfuncionales, entrenamiento en autoinstrucciones, identificacin y sustitucin de las suposiciones subyacentes al TOCP, al igual establecen tener en cuenta procedimientos para aumentar la empata del paciente. Por otro lado, respecto al impacto que el plan de intervencin diseado tuvo en Carlos e pudo concluir que a lo largo de las sesiones tanto el TOCP como la depresin manifestadas en el paciente se mantuvieron constantes, sin variaciones importantes en el transcurso del tratamiento. En cuanto a su depresin siempre aduca sentirse mal, manifestando todos los sntomas depresivos en una intensidad bastante alta, segn estableca el mismo Carlos, sin embargo, al aplicar el IBD, el nivel de depresin era leve, incluso en varias ocasiones este nivel estaba en el lmite inferior, presentndose incongruencia entre la intensidad valorada por el paciente y los resultados del inventario, no obstante, cuando el paciente manifestaba intensidad elevada en su estado de nimo, el IBD arrojaba, dentro de su nivel leve, el puntaje ms alto, evidencindose concordancia entre las dos valoraciones. Inicialmente se intervino sobre la depresin que es la gnesis de su TOCP y sobre las respuestas ansiosas, se hizo uso de varias tcnicas cognitivas para evaluar y debatir las cogniciones distorsionadas como soy un fracasado, soy un perdedor, estoy solo, no valgo nada, sometindolas a prueba de realidad. Al final Carlos reconoci que sus cogniciones eran erradas y no correspondan a la realidad, sin embargo, se volvan a presentar ante cualquier evento que

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las activara como cuando trataba de descansar o no poda dedicarse a lo que quera que era pintar cuadros ms elaborados, ya que los que haba hecho hasta ahora no lo eran, segn l. As mismo, con tcnicas cognitivas como el debate socrtico, la prueba de realidad y el continuo cognitivo, se trabaj en las distorsiones cognitivas y los esquemas identificados en Carlos, logrando un ligero decremento en algunos de ellos, tales como los esquemas de abandono/prdida, falta de confianza, vulnerabilidad, sometimiento, aceptacin/indeseabilidad y culpa/castigo, y en las distorsiones de filtraje, falacia de control, razonamiento emocional y los debera. Las variaciones logradas en la parte cognitiva tampoco fueron tan marcadas, debido a que las estructuras cognitivas en el paciente se encuentran bastantes arraigadas y establecidas, as como lo plantean los tericos del tema quienes dicen que los esquemas maladaptativos tempranos son extremadamente estables y permanentes y que adems son fortalecidos por el procesamiento de las experiencias posteriores (Young, 1994, citado por Riso, 2006), es decir que a mayor edad de la persona ms arraigados se encuentran los esquemas y por lo tanto se presentan menos susceptibles y ms difciles de cambiar. Esta baja respuesta al plan de intervencin basado en el modelo cognitivo-conductual de Carlos, es posible que se deba a la presencia del TOCP tambin diagnosticado en l, lo que hace ms difcil el tratamiento, esto se fundamenta en diferentes estudios donde se ha evaluado la eficacia de la terapia cognitiva en pacientes depresivos con comorbilidad con trastornos de personalidad como el realizado por Fournier, DeRubeis, Shelton y cols. (2008) en donde se estableci que en la muestra estudiada cuyos pacientes tenan depresin moderada a severa, nicamente la terapia cognitiva a corto plazo, sin antidepresivos, es relativamente poco adecuada para las personas con un trastorno de personalidad comrbido, en esta investigacin menos de la mitad de las personas con trastorno de personalidad respondieron a la terapia cognitiva, sin embargo, para las personas con depresin que no tenan diagnstico de patologa de la personalidad, la terapia cognitiva fue particularmente eficaz en la reduccin de los sntomas depresivos en comparacin con los antidepresivos. Igualmente, en un artculo publicado en la revista cientfica The Brown University psychopharmacology Update (2008), anotan que en pacientes con depresin y comorbilidad con un trastorno de la personalidad, result ser ms beneficioso el tratamiento con antidepresivos que la terapia cognitiva en la reduccin de los sntomas depresivos y que por el contrario, los pacientes deprimidos sin trastornos de la personalidad tienen mayores beneficios con la terapia cognitiva. Por su parte, Viinamki, Haatainen, Honkalampi y cols., (2006) en un estudio sobre los factores ms importantes en la prediccin de no recuperacin en pacientes con depresin mayor establecieron que los desrdenes de personalidad es un factor de riesgo real para la no recuperacin, y referencian un estudio finlands (Melartin y cols., 2004) con pacientes de depresin mayor con 18 meses de seguimiento, en el cual se evidenci que los trastornos de personalidad estaban asociados con el mal pronstico de la depresin en estos pacientes; sin embargo, reconocen que aunque los trastornos de personalidad se consideran factores importantes asociados con la falta de recuperacin, los mecanismos causales siguen sin conocerse y plantean tambin que es posible que los pacientes con depresin mayor y un trastorno de personalidad comrbidos no respondan tan rpido al tratamiento como aquellos con un trastorno de depresin mayor puro. En los estudios anteriormente referenciados aclaran que mientras que la terapia cognitiva es muy eficaz en el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos, sta por s sola no lo es tanto en pacientes que adems de la depresin, presentan un trastorno de personalidad. En el caso de Carlos, aunque en ocasiones anteriores ya haba sido valorado por psiquiatra y ha estado medicado desde hace muchos aos, en el curso del tratamiento fue necesario hacer la

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interconsulta nuevamente, sin embargo, ni antes ni hasta ya avanzada la terapia, ha tenido una buena adherencia al tratamiento, ya que no cumple a cabalidad con las dosis recomendadas, suspende los medicamentos cuando l lo cree conveniente y/o en otras ocasiones se automedica, aduciendo que: no tengo disciplina cuando se trata de hacer algo para m. Igualmente, otro indicador de la baja respuesta al tratamiento de Carlos, es el tiempo de aplicacin de la terapia, la cual tuvo una duracin de 23 sesiones, las cuales no tuvieron continuidad semanal, debido a las ausencias del paciente en algunos periodos. Por otra parte, se recomienda que cuando haya coexistencia entre la depresin y los trastornos de personalidad, el tratamiento cognitivo-conductual sea mucho ms largo que cuando solo se trata de pacientes deprimidos o con otro trastorno del eje I, con los cuales la terapia tiene una duracin de tres meses aproximadamente, ya que para obtener mayores resultados en pacientes con estos dos trastornos es necesario que la terapia sea ms larga, por lo que se requiere de ms tiempo para obtener una mejora, (Colina y Rodrguez, 2008). As mismo se por lo que se considera necesario continuar con la intervencin en Carlos por ms tiempo para lograr cambios ms significativos.

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Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Latorre Surez I, Serrano Ramrez M. Intervencin cognitiva conductual en un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y una depresin mayor recidivante asociados. Psicologia.com [Internet]. 2012 [citado 30 Jul 2011];16:16. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5506

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