HISTORIA CLÍNICA

Mariana Cortes fue ingresada en el unidad de Psiquiatría de un hospital universitario

por presentar una depresión con ideas de suicidio. Esta mujer tiene 41 años de edad,
está divorciada y es madre de tres muchachos adolescentes. Explica que en las
semanas precedentes ha consumido cocaína en cantidades crecientes, ya que esta
sustancia le hace sentir "tan atontada que todo deja de importarle". Esta escalada en el
consumo de cocaína y la ideas de suicidio coincidieron con una investigación a su
familia por parte de los servicios de protección de menores, abierta después de que la
hija mayor de la Sra. Cortes pusiera una denuncia al novio actual de su madre por
acoso sexual. Este negó los cargos. Esta acusación perturbo enormemente a la Sra.
Cortes, que no estaba segura de a quién creer. Aunque se trata de una enfermera con
título, hace 5 años le suspendieron la licencia de trabajo por consumo de drogas, y ha
estado en el paro desde entonces. Ha llevado a cabo varios programas terapéuticos
para dejar las drogas, pero siempre se ha mostrado incapaz de permanecer en
abstinencia. Ha tenido diversas relaciones tormentosas con otros hombres. La familia
vive en un barrio caracterizado por la violencia y el tráfico masivo de drogas. La Sra.
Cortes ha sido agredida en diversas ocasiones y casi violada en otras tantas. Además
de dos ingresos hospitalarios previos desencadenados por amenazas de suicidio, la
Sra. Cortes tiene una larga historia de tratamiento ambulatorio con varios terapeutas.
Con frecuencia se ha mostrado poco cumplidora con las recomendaciones médicas, ha
presentado y expresado abiertamente fuertes sentimientos hacia sus terapeutas, y ha
abusado repetidamente de sustancias. Varios terapeutas la han descrito como "indigna
de confianza, bordeando lo paranoide”, "hostil" y “dependencia”.

Durante varios años, la Sra. Cortes ha referido miríadas de síntomas y ha

recibido diferentes diagnósticos por parte de distintos terapeutas. Ha descrito
frecuentes episodios caracterizados por tristeza, estado de ánimo irritable, problemas
de sueño (dificultades para conciliarlo y despertares frecuentes durante la noche),
pérdida de peso, disminución del interés y de la capacidad de sentir placer, pérdida de
energía, inquietud motora, ansiedad generalizada, baja autoestima y sentimientos de
inutilidad, rumiaciones de culpa, diversas quejas somáticas y frecuentes tentativas de
suicidio a menudo realizadas con la esperanza de ser encontrada. En algunas
ocasiones ha referido sentirse "paranoide" y tener la sensación de que de su vagina
emanaba un olor fétido. En todos estos años, la Sra. Cortes ha consumido diversas
drogas de forma abusiva. Hasta hace un año tomaba Benzodiacepinas, alcohol y
cocaína de forma indiscriminada. Este último año sólo ha consumido cocaína. A la Sra.
Cortes le han prescrito un amplio número de medicamentos incluyendo antidepresivos,
ansiolíticos y ocasionalmente, neurolépticos sin que ello halla reportado beneficios
aparentes. Al cabo de varias semanas del ingreso actual, la Sra. Cortes empezó a tener
recuerdos claros de haber padecido abusos sexuales por parte de su padre. Reconocía
haber tenido esos mismos recuerdos tiempo atrás, aunque no se lo había comentado a
nadie dado que pensó que “no iban a creerlas”. Finalmente comentó que estos abusos
tuvieron lugar cuando ella tenía 7 años, y que se acabaron primera vez empezó a tener
la menstruación, a la edad de los 12 años.

Lista de claves (subjetivo y objetivo)

• Mujer

• 41 años de edad

• Divorciada

• Madre de 3

• Consumo de cocaína en cantidades crecientes, “me hace sentir tan atontada que
todo deja de importarme”

• Suspendida del trabajo por consumo de drogas

• Incapaz de permanecer en abstinencia

• Varias relaciones amorosas tormentosas

• Agredida y casi violada múltiples veces

• 2 ingresos hospitalarios por amenazas de suicidio

• Largo historial con terapeutas y tratamiento

• No cumplidora de las recomendaciones médicas

• Abuso repetido de sustancias

• Indigna de confianza

• Bordea lo paranoide

• Hostil

• Dependiente

• Episodios de tristeza y estado de ánimo irritable

• Insomnio

• Pérdida de peso

• Disminución del interés y del sentimiento de placer

• Pérdida de energía

• Inquietud motora

• Ansiedad generalizada

• Baja autoestima

• Sentimiento de inutilidad

• Rumiaciones de culpa

• Quejas somáticas

• Tentativas de suicidio, algunas para ser encontrada

• Sentimiento “paranoide”

• Alucinación olfativa

• Abuso de Benzodiacepinas, alcohol y cocaína el año pasado

• Abuso de cocaína este año

• Prescrita con antidepresivos, ansiolíticos, neurolépticos; sin beneficio

• Abuso sexual de los 7 a los 12 años, por su padre

• No habló por pensar que no iban a creerle

Análisis
• Dx: Trastorno de depresión mayor recurrente con características melancólicas: para
llegar a este diagnóstico de depresión mayor los paciente afectados experimentan
cambios en el apetito y peso (pérdida del apetito y peso en este caso), en el sueño (la
paciente sufre de insomnio), falta de energía, sentimiento de culpa (hay rumiaciones
de culpa), problemas para pensar y tomar desiciones (la paciente no sabía si creer a
su novio o a su hija acerca del acoso sexual por parte del novio a su hija), también ha
tenido varios atentados de suicidio. Se llega a la conclusión de que es recurrente
porque la historia de abuso indiscriminado de sustancias (desde Benzodiacepinas
hasta cocaína) le hace sentir "tan atontada que todo deja de importarle”, así que trata
de esconder o reprimir sus sentimientos de culpa e inutilidad con cocaína,
desgraciadamente los sentimientos negativos han llegado al extremo de cometer
múltiples intentos de suicidio; los sentimientos reprimidos del abuso sexual por parte
de su padre fueron el factor desencadenante de este trastorno. Se clasifico en
melancólica porque la paciente cuenta con lols criterios necesarios que son: perdida
del placer, notable agitación psicomotora, pérdida de peso y culpa excesiva.

• Dx: Trastorno de personalidad límite: lo que nos hace llegar a este diagnóstico es el
comportamiento dependiente, hostil y paranoide; la paciente ha atentado con su vida
en múltiples ocasiones y en varias ha sido para ser encontrada (para llamar la
atención), es dependiente y hostil, lo que la ha llevado a tener relaciones tormentosas
con hombres (prefiere el conflicto que estar sola, característico de este trastorno) y al
consumo indiscriminado de diferentes sustancias (de ahí la incapacidad de
mantenerse sobria), el sentimiento paranoide, las alusiones olfativas y la ansiedad
generalizada se pueden atribuir a los episodios micropsicóticos que llegan a
presentar los pacientes con TPL. Este trastorno también justifica los episodios de
depresión y su comportamiento.

• Dx: Trastorno por consumo de sustancias (cocaína): hay una importante dependencia
a sustancias, en este momento cocaína (antes Benzodiacepinas, alcohol y cocaína),
que es muy probable que ha sido desencadenado por el TDM y por TPL.
Planteamiento
• Tx farmacológico: continuar con la hospitalización 2 semanas después de que haya
una desintoxicación completa de la sustancia abusada. Amitriptilina tabletas de 25
mg, una pastilla por la mañana y 2 pastillas por la noche durante 3 semanas.
Paroxetina tabletas de 25 mg, una pastilla por la noche cada 24 horas durante 3
semanas. Melatonina tabletas sublinguales de 3 mg, una pastilla por la noche 30
minutos antes de dormir durante 3 semanas.
• Tx psicoterapéutico: terapia cognitivo-conductual, terapia de grupo (narcóticos
anónimos).
• Ex: evitar comer quesos y embutidos.