Actualizacin de guas en la EPOC GOLD 2011 y GESEPOC

Dr. Alberto Muela Molinero Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Len

La EPOC en cifras

Importancia en cifras de la EPOC

Enfermedad prevenible, tratable y con repercusin sistmica En Espaa su prevalencia es del 10,2% en edades comprendidas
entre los 40 y los 80 aos

Es la cuarta causa de prdida de aos de vida con capacidad plena Cerca del 10% de las consultas mdicas e ingresos hospitalarios por
causa mdica son debidos a esta enfermedad

Consume el 2% del presupuesto de Sanidad de nuestro pas

Mortalidad de EPOC
A nivel mundial representa la 4 causa de mortalidad, con un 5.5% de
las muertes atribuibles a EPOC (datos de 2004)1

En 2030 constituir la 3 causa principal de muerte, con el 8.6%1

Fuente: lobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated 2009. http://www.goldcopd.com. Accessed June 22, 2010

Problemas actuales en la EPOC

Infradiagnstico Diagnstico incorrecto frecuente Tabaquismo como problema de salud pblica an de primer nivel Persistencia de sintomatologa a pesar de un correcto tratamiento Cumplimiento terapetico insuficiente El FEV1 es insuficiente para valorar gravedad Exceso de uso de corticoides inhalados (CI). Se estima que el 70% de
pacientes en estadio leve usa CI

Altos costes directos e indirectos

Novedades de la gua GOLD 2011

Por qu modificar GOLD 2010?

En GOLD 2010:
El manejo de la EPOC se focaliza en el alivio de sntomas, sin
intervenir sobre la progresin de la enfermedad a largo plazo ni sobre la reduccin de la incidencia de exacerbaciones. dsnea, limitacin al ejercicio o deterioro del estado de salud. eleccin del tratamiento.

FEV1 se correlaciona mal con la gravedad de los sntomas como La evaluacin de los sntomas no tiene impacto directo sobre la Medir el estado de salud es un proceso complejo.

Principales objetivos del tratamiento de la EPOC segn la normativa GOLD 2011

En GOLD 2011:

GOLD 2010 vs GOLD 2011 Manejo recomendado de EPOC estable

GOLD 2010

Basado principalmente en categorzacin espiromtrica

GOLD 2011

Basado en una estrategia que incorpora:

Espirometra Impacto de enfermedad (sntomas y limitacin de la actividad) Riesgo futuro de progresin de enfermedad (exacerbaciones) Comorbilidades

GOLD 2011 Diagnstico de EPOC: indispensable espirometra

SINTOMAS Tos Espectoracin Disnea

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO Humo del tabaco Polvos/ sustancias qumicas laborales Polucin interior/ exterior

SE REQUIERE ESPIROMETRIA PARA DIAGNOSTICO DE EPOC FEV1/FVC <0.70 Post- broncodilatador confirma la presencia de limitacin de flujo no completamente reversible

GOLD 2011
Evaluacin de EPOC basada en sntomas y riesgo futuro
Valora sntomas
COPD Assessment test (CAT) Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)

Valora riesgo exacerbaciones

Historia de exacerbaciones Espirometra FEV1 <50% o 2 exacerbaciones el ltimo ao son indicadores de riesgo alto

Valora grado de limitacin de flujo areo

Abandono del concepto de estado Clasificacin espiromtrica de limitacin del flujo areo: GOLD 1 (leve; FEV1 80% terico) GOLD 2 (Moderado; FEV1 <80% terico) GOLD 3 (Grave; FEV1 <50% terico) GOLD 4* (Muy grave; FEV1 <30% terico)

Valora comorbilidad
Las comorbilidades deben ser activamente detectadas y tratadas apropiadamente Las enfermedades concomitantes ms frecuentes son cardiovascular, depresin y osteoporosis

Evaluacin de los sntomas mMRC: escala de dsnea modificada

En GOLD 2011 se establece un punto de corte: Menos de 2: Escasa Sintomatologa 2 o ms: Dsnea significativa

Evaluacin de sntomas CAT: escala de calidad de vida en EPOC

www.catestonline.org Suma de puntuaciones (0 40) <10: Impacto bajo de la EPOC (La mayora de das son buenos; la enfermedad impide al paciente hacer una o dos cosas que querra; tos varios das a la semana) 10: Impacto medio/alto

Evaluacin del riesgo de exacerbaciones en la EPOC

Fuente: Summary Handout, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011. www. Goldcopd.org/guidelines-goldsummary-2011.html

GOLD 2010 Clasificacin de EPOC

GOLD 2011 Clasificacin de EPOC

Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad A, B, C o D segn

FEV1: GOLD 1, 2, 3 y 4 Sntomas (escalas mMRC/CAT) Exacerbaciones/Ao

GOLD 4

R I E S G O

GOLD 3

C A
mMRC 01 CAT <10

D B
mMRC 2+ CAT 10+

Exacerbaciones por ao

GOLD 2

<2

_ GOLD 1

SINTOMAS

GOLD 2011 Recomendaciones de tratamiento

El manejo de la EPOC se centra en la reduccin de los sntomas Los broncodilatadores siguen siendo clave para el manejo
farmacolgico

Por primera vez, los broncodilatadores de accin prolongada se

recomiendan como segunda eleccin para pacientes en el Grupo A (GOLD 2010 mild) LABA y LAMA bien representados en todos los grupos de pacientes

Se establece un punto de corte de exacerbaciones

2 ms al ao: indicado el uso de los CI

Inclusin de los inhibidores PDE-4:

LAMA: long-acting muscarinic antagonist; LABA: long-acting 2-agonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE-4: phosphodiesterase-4

Inhibidores PDE-4 solo como una eleccin alternativa en el Grupo C y como segunda eleccin en combinacin con un LABA o LAMA (mas ICS) en el grupo D

GOLD 2011 Recomendaciones de tratamiento

GOLD 2010 Tratamiento escalonado de la EPOC

GOLD 2011 Tratamiento farmacolgico

GOLD 4

(C)
LABA/ICS or LAMA LABA + LAMA " SABA or SAMA p.r.n. SABA + SAMA; LABA or LAMA

(D)
LABA/ICS or LAMA LABA/ICS + LAMA; LABA/ICS + PDE4; LAMA + PDE4 LAMA or LABA <2 LABA + LAMA 2
Exacerbaciones/ao

GOLD 3 Primera eleccin " Segunda GOLD 2 eleccin GOLD 1

(A)
mMRC 01 CAT <10

(B)
mMRC 2+ CAT 10+

GOLD 2011 Recomendaciones de tratamiento

Broncodilatadores LABA y LAMA se prefieren a SABA/SAMA Terapia broncodilatadora combinada en pacientes sin mejora
sintomtica con monoterapia

Teofilina solo en caso de refractariedad de los sntomas Corticoesteroides inhalados en pacientes con EPOC grave y/o
exacerbaciones frecuentes. No utilizar en monoterapia

Inhibidores de la fosfodiestarasa-4: reduccin de exacerbaciones en

pacientes con EPOC grave o muy grave, bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes

GOLD 2011 Conclusiones

La valoracin de la EPOC requiere determinar el impacto de los
sntomas y el riesgo de exacerbaciones

La comorbilidad debe ser activamente valorada y tratada El manejo de la enfermedad se centra en la reduccin de sntomas Los broncodilatadores siguen siendo la base del tratamiento de la
EPOC

Los corticoides inhalados combinados con broncodilatadores son

frmacos de primera eleccin en pacientes con EPOC grave y/o exacerbaciones frecuentes

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 se indican como primera

eleccin en pacientes con EPOC grave, datos clnicos de bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes

Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable

Qu es GesEPOC?
Iniciativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
(SEPAR)

En colaboracin con
Sociedades cientficas implicadas en la atencin a pacientes con EPOC: SEMFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEMI, SEMES, SERMEF, SORECAR Foro Espaol de Pacientes Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo

Plataforma de referencia sobre la EPOC. Objetivo: consensuar pautas de actuacin frente a la EPOC, conseguir
la implicacin de los afectados y lograr la mayor difusin del impacto de la enfermedad para estimular la investigacin y la calidad en la atencin a los pacientes

reas de actuacin de GESEPOC

Cientfico-mdica Elabora una normativa dirigida al diagnstico y tratamiento de la
enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados

Pacientes Participacin activa de pacientes en la elaboracin y redaccin de la

gua

Estrategias formativas y de promocin del autocuidado Materiales de informacin para pacientes Difusin-comunicacin Elaboracin de materiales promocionales, comunicados de prensa y
relaciones con agentes sociales y econmicos

Cmo categorizar la EPOC?

La EPO

C es u na enfe

rmeda

d hete

rogna

Fenotipos clnicos en la EPOC

No es posible categorizar la EPOC utilizando solo el FEV1 Definicin de fenotipo: aquellos atributos de la enfermedad que
solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin a parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta a tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte) subgrupos con valor pronstico y que permitan determinar la terapia ms adecuada para lograr mejores resultados clnicos

El fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en

Se proponen cuatro fenotipos diferenciados:

No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema Agudizador con bronquitis crnica

Fenotipo agudizador
Definicin Pacientes con EPOC que presentan 2 o ms agudizaciones al ao, separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbacin previa o 6 semanas desde el inicio de la misma si no se recibi tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapetico previo. Qu entedemos por exacerbacin moderada o grave? Aquellas que precisan al menos tratamiento con corticoesteroides sistmicos y/o antibiticos Diagnstico Historia clnica. Descartar infeccin bronquial crnica y/o bronquiectasias Tratamiento diferencial Tratamiento antiinflamatorio aadido a los broncodilatadores

Efecto de las exacerbaciones

Fuente: Almagro P, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los tiempos estn cambiando? Rev Clin Esp 2012. doi: 10.1016/j.rce.2012.01.005

Fenotipo mixto EPOC-asma (FMEA)

Definicin Obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada en la obstruccin Otras normativas asma que complica la EPOC o EPOC con componente asmtico prominente Diagnstico: Cumplir 2 criterios mayores o uno mayor 2 menores

Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001

Fenotipo enfisema
Definicin Pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico/funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes Tendencia al IMC reducido Suelen presentar menos reagudizaciones que el fenotipo bronquitis crnica, pero es posible que pacientes con enfisema sean tambin agudizadores Diagnstico Test de difusin de monxido de carbono (DLCO) < valor de referencia TACAR con cambios destructivos

Fenotipo bronquitis crnica

Definicin Bronquitis crnica (Simposio Ciba 1958): presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de 2 aos consecutivos Paciente con bronquitis crnica como sndrome predominante Mayor frecuencia de agudizaciones Un nmero significativo de pacientes con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias

Caracterizacin del fenotipo

Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001

Fenotipo no aclarado: revisar el problema ms importante para el paciente Agudizaciones: dirigir el tratamiento a su prevencin Fenotipo mixto: tratar el componente inflamatorio

Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos

Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos

Valoracin de la gravedad multidimensional: BODE

Valoracin de la gravedad multidimensional: BODEx

Estadios de gravedad de la EPOC segn BODE/BODEx

Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001

Alternativa a los ndices BODE y BODEx

Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001

La eleccin del tratamiento depende de 2 ejes

Identifica la intensidad del tratamiento

Identifica el tipo de tratamiento

Tratamiento de la EPOC A Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crnica

Tratamiento de la EPOC B: Fenotipo mixto EPOC-asma

Tratamiento de la EPOC C: Fenotipo agudizador con enfisema

Tratamiento de la EPOC D: Fenotipo agudizador con bronquitis crnica

En resumen

Uso de antibiticos en la EPOC estable

Macrlidos Accin antiinflamatoria e inmunomoduladora Disminucin significativa del nmero de exacerbaciones Estudios con poblaciones y pautas diferentes Aumento del riesgo de resistencias y problemas auditivos Quinolonas Tratamiento de la infeccin bronquial crnica Moxifloxacino ciclos de 5 das bimensuales durante un ao Disminucin de hasta un 45% del n de exacerbaciones No aumento del nmero de resistencial Pacientes muy seleccionados con nivel de gravedad IV y
agudizaciones frecuentes, en centros de referencia

Reduccin de tratamiento
Fenotipo mixto EPOC-asma Utilizar la dosis mnima eficaz de CI Fenotipo agudizador Despus de 1 ao sin reagudizaciones Retirar los frmacos menos activos y con ms efectos adversos En niveles de gravedad I y II plantear retirada progresiva de CI, fuera
del perodo invernal y con seguimiento clnico y espiromtrico estrecho

Conclusiones
GESEPOC es la primera guia de prctica clnica mundial orientada
hacia fenotipos

Se proponen 4 fenotipos diferenciados Realiza una clasificacin de gravedad multidimensional Clasificacin basada en los ndices BODE y/o BODEx Propone una valoracin complementaria de gravedad clnica Se recomienda el uso del CAT dentro de cada nivel de gravedad La eleccin del tratamiento depende de 2 ejes Nivel de gravedad Fenotipo, que identifica el tipo de tratamiento
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