Rev Cubana Invest Biomed 2003:22(3):186-91

TRABAJOS DE REVISIN
Centro de Investigaciones Biomdicas

ANEMIA HEMOLTICA POR DEFICIENCIA DE G6PD Y ESTRS OXIDATIVO

Lic. Tatiana Acosta Snchez, Dr. Daniel Pedro Nez y Lic. Mayelin Surez Luengo

RESUMEN
Se pretendi considerar la relacin existente entre el papel que desempea la G6PD y el estrs oxidativo, adems, exponer los posibles mecanismos que ocasionan la hemlisis. La glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es una de las enzimas crticas para el funcionamiento y la supervivencia de los glbulos rojos. Al analizar la funcin de esta enzima en el eritrocito se comprende su estrecha vinculacin con los procesos relacionados con el estrs oxidativo, en los individuos que son portadores de formas enzimticas con actividad disminuida. Los pacientes portadores de esta deficiencia enzimtica son susceptibles a la accin de los agentes oxidantes, esto hace que la mayora de los casos presenten una anemia hemoltica de intensidad variable desencadenada por la ingestin de ciertas drogas, habas limas o en el transcurso de procesos infecciosos severos. Otra forma de presentacin es la ictericia neonatal. DeCS : ANEMIA HEMOLITICA; ESTRES OXIDATIVO; GLUCOSAFOSFATO DESHIDROGENASA.

GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA/ /FUNCIN

En virtud de que los glbulos rojos carecen de ncleo y pierden sus mitocondrias en la medida en que maduran, los eritrocitos maduros no poseen una maquinaria celular que les permita obtener energa, sintetizar protenas y cidos nucleicos como el resto de las clulas del organismo. Es por eso

que utilizan vas alternativas para mantener estables los niveles de ATP y de poder reductor necesarios para cumplir sus funciones vitales. Para esto se sirven de la energa proveniente de la degradacin de la glucosa.1 La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) interviene en la primera reaccin de la ruta de las pentosas, catalizando la conversin de glucosa 6-fosfato (G6P) pro-

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veniente de la gluclisis anaerobia en 6fosfogluconato (6PG) y obteniendo NADPH a partir de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato (NADP). Esta va es la principal fuente de obtencin de la forma reducida del NADP en los eritrocitos humanos; en esta por cada mol de glucosa que se metaboliza se producen 2 mol de NADPH.1,2 DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA ERITROCITARIA//DEFINICIN La deficiencia de (G6PD) eritrocitaria es un desorden hereditario ligado al cromosoma X, en el cual la disminucin de la actividad de la enzima da por resultado una anemia hemoltica. La deficiencia de esta enzima se considera un error latente, que no se manifiesta a menos que se produzcan determinadas alteraciones en el ambiente, generalmente la ingestin de sustancias o infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto enzimtico.3,4 La deficiencia se expresa por completo en los varones, y las hembras heterocigticas son en apariencia normales. En estas ltimas la actividad enzimtica media de la G6PD puede ser normal, moderadamente reducida o muy deficiente, segn la distribucin de la poblacin celular. Las clulas deficientes en estas mujeres son tan susceptibles a lesiones oxidantes como las clulas deficientes en varones; sin embargo, la magnitud total de la hemlisis es menor porque la poblacin de clulas vulnerables es pequea.1,5,6 Relacin entre el papel que ejerce la glucosa6-fosfato deshidrogenasa en el eritrocito y el estrs oxidativo En condiciones en que se acelera la oxidacin de NADPH, la derivacin de glu-

cosa a travs de la ruta de las pentosas puede aumentar cuando menos 10 veces. La coenzima NADPH es la donante de electrones fundamental para un nmero importante de reacciones enzimticas. Algunas de estas reacciones, como por ejemplo, la catalizada por la enzima glutatin reductasa (GR), es esencial en la proteccin de la clula contra el estrs oxidativo.1,7,8 Las reacciones ms importantes que se relacionan con la oxidacin de NADPH son las que se relacionan con el glutatin. Los eritrocitos contienen concentraciones relativamente altas (2 mM) de glutatin reducido (tripptido: g -glutamilcisteinilglicina) que sintetizan los eritrocitos maduros, el cual protege a los eritrocitos de lesiones provocadas por agentes oxidantes como el anin superxido (O2-), el perxido de hidrgeno (H2O2) y el radical hidroxilo (OH), los cuales se producen de manera continua en los eritrocitos normales, a modo de productos accesorios de la oxidacin de la hemoglobina por su carga peligrosa de oxgeno.9-11 Los fagocitos activados (por ejemplo, durante las infecciones) y los eritrocitos, en presencia de ciertos frmacos, generan grandes cantidades de oxidantes. La acumulacin de estos agentes ocasiona lesiones en los lpidos y las protenas celulares, proceso que por lo general evita el glutatin reducido (GSH), el cual convierte estequiomtricamente el perxido de hidrgeno (H2O2) en agua (H2O) a travs de la enzima glutatin peroxidasa (GSH-Px), por lo tanto, la eliminacin de cada molcula de H2O2 requiere de una molcula de NADPH, la cual es producida por la G6PD.9-13 Mecanismo de hemlisis Es bien conocido que la deficiencia de G6PD produce un fallo en el metabolismo del GSH y el resultado de esto es la

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hemlisis. Como un elevado nmero de variantes deficientes de G6PD no se asocian a hemlisis crnicas, se puede inferir que una pequea cantidad de actividad residual es suficiente para los requerimientos del eritrocito. 8,10 En las variantes deficientes de G6PD con hemlisis crnicas asociadas es evidente que la produccin de NADPH es inadecuada, aunque se desconoce con exactitud como esto ocasiona la hemlisis. Una explicacin razonable es que en estos casos los niveles de GSH son tan bajos que los grupos sulfhidrilos crticos en algunas protenas claves no pueden ser mantenidos en su forma reducida y se producen uniones intramoleculares e intermoleculares entre estos grupos. Se ha observado la formacin de agregados de las protenas del citoesqueleto de la membrana del glbulo rojo, en pacientes con anemia hemoltica por dficit de G6PD. Estos agregados disminuyen la deformabilidad de la clula y pueden alterar la superficie celular, hacindolas reconocibles por los macrfagos como anormales y dando lugar a la produccin de una hemlisis extravascular.14 La secuencia exacta de los eventos se desconoce, pero se han demostrado con exactitud los pasos siguientes: 1. Algunos de los agentes que causan hemlisis estimulan la va de las pentosas, esto indica que, en su presencia se requiere de un incremento en la produccin de NADPH. 2. Una cada de los niveles de GSH se asocia invariablemente a episodios hemolticos en individuos deficientes de G6PD. 3. En algunos casos, particularmente en el favismo, la hemlisis aguda se asocia con la formacin masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador en la destruccin de los glbulos rojos.

4. Los radicales de oxgeno generados por la autooxidacin de la hemoglobina tambin contribuyen a la formacin de cuerpos de Heinz, protelisis intracelular y peroxidacin de los lpidos de la membrana.8,11 Todos estos hechos indican claramente que la hemlisis aguda en la deficiencia de G6PD resulta de un fallo en el glbulo rojo, cuando este es estimulado a incrementar la produccin de NADPH necesario para la eliminacin del perxido de hidrogeno y los radicales libres del oxgeno, por lo que se ha denominado hemlisis oxidativa. 11,12 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA Y SU RELACIN CON EL ESTRS OXIDATIVO Anemia hemoltica congnita no esferoctica (AHCNE) Newton y Bass describieron el primer caso de AHCNE en 1958. Luego del nacimiento, los sntomas de AHCNE pueden aparecer inmediatamente. El recin nacido es anmico y presenta ctero. En ocasiones la concentracin de hemoglobina es normal y la hemlisis est compensada, pero el estrs oxidativo producido por el dficit en la produccin de NADPH por la deficiencia en la actividad de G6PD y, por consiguiente, en el mantenimiento de los niveles de glutatin reducido, puede llevar a una dramtica cada en los niveles de hemoglobina. A menudo una infeccin aguda o la administracin de una droga oxidante precipita los episodios hemolticos y ocasiona que el nio requiera de atencin mdica. 15,16

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ctero neonatal Ha sido reportado que la ictericia en los recin nacidos, est asociada con la deficiencia de la G6PD. Muchos de los reportes provienen de la regin mediterrnea, aunque de manera espordica, han sido reportados casos en otras partes del mundo. La causa del ctero neonatal no est clara. Generalmente, la variante enzimtica de G6PD encontrada en estos infantes es del tipo B- (variante deficiente con actividad enzimtica muy disminuida), lo que implica una relacin directa con la presencia de un estrs oxidativo, provocado por una disminucin en la defensa antioxidante del eritrocito.4 Los infantes con ctero neonatal no tienen antecedentes de exposicin a frmacos, aunque la presencia en el ambiente de un producto qumico capaz de causar hemlisis no puede ser excluida. La transferencia a travs de la placenta de frmacos y compuestos qumicos tomados por la madre ha estado implicada, en ocasiones, como la causa del ctero neonatal.4,17 Favismo Se denomina favismo a la hemlisis aguda que se desarrolla en algunos individuos despus de la ingestin de los frijoles fava (Vicia faba) o la inhalacin del polen de estos frijoles. Desde hace muchos aos se ha establecido que existe una relacin directa con la deficiencia de G6PD y se puede aseverar que todo individuo que presenta favismo es deficiente de G6PD, pero no todos los deficientes presentan hemlisis por la ingestin de este alimento. Los sntomas del favismo se desarrollan pocas horas despus de la ingestin. Los ms comunes son las nuseas, vmitos, malestar y vrtigo. A estos sntomas les

sigue una hemlisis aguda donde, a menudo, el conteo de eritrocitos cae por debajo de 1,0 x 10 12/L. En la mayora de los glbulos rojos son vistos cuerpos de Heinz. Estn presentes la hemoglobinemia y la hemoglobinuria. Los sntomas generalmente cesan luego de 2 a 6 d.18 En la actualidad est establecido que el favismo en el rea mediterrnea es debido a la ineficiente variante B- de la enzima G6PD, aunque otras variantes pueden tambin causar favismo. La fisiopatologa de la hemlisis ha sido bien estudiada, el glbulo rojo sufre un dao oxidativo producido por un agente qumico y entre los que se han identificado estn: pirimidina, aglicn, divicina e isouramil en combinacin con el cido ascrbico.19 Anemia hemoltica inducida por infecciones La infeccin es otra de las causas de hemlisis en individuos deficientes de G6PD. La severidad del proceso hemoltico est igualmente influenciada por un nmero de factores, entre estos la administracin de drogas oxidantes, cifra inicial de hemoglobina, funcin heptica y la edad. Muchas infecciones por bacterias y virus son mencionadas como desencadenantes; particularmente importante son la hepatitis tipo viral, la neumona y la fiebre tifoidea. 3,20 El mecanismo de hemlisis inducida por infecciones no es bien conocido; una explicacin puede ser que la generacin de perxido de hidrgeno por los neutrfilos polimorfonucleares puede provocar una disminucin en la cantidad de glutatin reducido, cuya funcin es eliminar del glbulo rojo la acumulacin de metabolitos que oxidan a los grupos sulfhidrilos formados por el estrs oxidativo, por lo que disminuye la capacidad protectora de la clula. Por otra

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parte, la activacin de los neutrfilos interviene directamente en la peroxidacin de los lpidos de la membrana y provoca de forma directa la destruccin de la clula. Ambos mecanismos influyen en la destruccin de los eritrocitos, pero posiblemente no son los nicos.4,5,19 Anemia hemoltica inducida por frmacos La aparicin de episodios hemolticos despus de la ingestin de ciertas drogas tuvo su origen en individuos de la raza negra que recibieron primaquina.9 Posteriormente se descubrieron muchas drogas con efecto similar, constituyendo la anemia hemoltica aguda inducida por frmacos el prototipo clnico de la deficiencia de G6PD.4,5,19 El mecanismo exacto de destruccin de los glbulos rojos por estos frmacos todava no est esclarecido. Compuestos como el azul de metileno y el monosulfato de fenacina oxidan directamente el NADPH a NADP+. Otros como el ascorbato, la nitrofurantona y el doxorubicina oxidan el GSH. Hay otros compuestos qumicos como la primaquina y el daunorubicina que oxidan tanto al NADPH como al GSH. Los episodios tpicos de hemlisis se producen de 1 a 3 d despus de la administracin del frmaco. Hay una rpida cada de los valores del hematcrito y de la hemoglobina (Hb), y la orina se torna carmelita oscura.

Generalmente con una duracin de 4-6 d la hemlisis cesa, y se presenta una reticulocitosis, seguida por un ascenso del hematcrito y de la Hb.3,21-24 Numerosas han sido las drogas reportadas como inductoras de cuadros hemolticos en personas portadoras de variantes deficientes de G6PD, entre las cuales se pueden mencionar las siguientes: Antipaldicos: quinina, quinacrina, primaquina, pamaquina, pentaquina,(3) cloroquina.(2) Antipirticos/analgsicos : acetanilida,(3) aspirina,(2) acetoaminofen.(1) Sulfonamidas: sulfanilamida, sulfacetamida, sulfapiridina, (3) sulfadimina,(2) sulfisoxazol.(1) Sulfonas: sulfametoxazol, dapsone.(3) Nitrofuranos: nitrofurantona.(3) Otros: cido nalidxico, niridazol, azul de metileno, fenazopiridina,(3) ciprofloxacina, cloranfenicol, cido ascrbico,(2) doxorubicina, probenecid, l-dopa, dimecaprol.(1) (1) Drogas con posible asociacin, que actualmente estn en estudio.9,23-25 (2) Drogas que pueden causar hemlisis significativa solo cuando se administran en dosis teraputicas prolongadas a sujetos con variantes deficientes severas de G6PD. (3) Drogas con asociacin confirmada entre su ingestin y el desencadenamiento de anemia hemoltica.

SUMMARY
The objective of this paper was to consider the relationship existing between the role played by G6PD and the oxidative stress, and to explain the possible mechanisms producing hemolysis. Glucose-6-phosphate dehydrogenase is one of the critical enzymes for the functioning and survival of the red blood cells. On analyzing the function of this enzyme in the erythrocyte, it is understood its close linking with the processes related to oxidative stress among the individuals carriers of enzimatic forms with diminished activity. The patients carriers of enzymatic deficiency are susceptible to the action of the oxidizing agents and it makes that most of the cases present an hemolytic activity of varying intensity produced by the ingestion of certain drugs, habas limas or during the course of severe infectious processes. Another way of presentation is neonatal icterus.

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Subject headings: ANEMIA, HEMOLYTIC; OXIDATIVE STRESS; GLUCOSE PHOSPHATE DEHYDROGENASE.

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