Revista de la Asociacin Dental Mexicana

Volumen Volume

60

Nmero Number

Marzo-Abril March-April

2003

Artculo:

Seleccin de los anestsicos locales adecuados para los pacientes hipertensos

Derechos reservados, Copyright 2002: Asociacin Dental Mexicana, AC

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Daz GLM y cols. Seleccin de los anestsicos locales adecuados para los pacientes hipertensos

Documento odontolgico

Vol. LX, No. 2 Marzo-Abril 2003 pp 76-78

Seleccin de los anestsicos locales adecuados para los pacientes hipertensos

Dra. Laura Mara Daz Guzmn,* Dr. Jos Luis Castellanos Surez,** Dr. scar Gay Zrate***
* Jefe del Departamento de Diagnstico y Medicina Bucal. Universidad De La Salle Bajo ** Prctica privada exclusiva en Medicina Bucal y Periodoncia. *** Coordinador de Clnicas Perifricas. Universidad De La Salle Bajo. Len, Gto. Mxico.

Siendo la hipertensin arterial (HTA) una enfermedad tan frecuente entre los adultos, es muy comn enfrentar pacientes odontolgicos que la padecen. Se calcula que casi el 20% de la poblacin sufre HTA, cifra que se incrementa a 65% en los ancianos. Este trastorno es un factor de riesgo para otros padecimientos, como infarto al miocardio, angina de pecho, arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia renal crnica. Por ello el profesional de la odontologa debe conocer los aspectos que debe cuidar para planear de manera adecuada el manejo de sus pacientes hipertensos en el consultorio dental. Una preocupacin frecuente entre los cirujanos dentistas es la seleccin del anestsico local, ya que existen muchos mitos y confusiones al respecto. En este artculo haremos una breve revisin de la HTA, su manejo mdico y odontolgico, y discutiremos sobre la eleccin de los anestsicos locales apropiados para estos pacientes. La HTA ha sido definida como el aumento sostenido de la presin arterial, por arriba de 140/90 mm de Hg, en por lo menos tres lecturas estando el paciente en reposo. Se clasifica en primaria (idioptica o esencial) y secundaria, esta ltima caracterizada por tener una causa identificable, que puede ser corregida, permitiendo al paciente retornar a cifras de normalidad. La HTA esencial en cambio, es originada por factores genticos y ambientales, tales como el consumo de tabaco, dieta rica en sodio y grasa, obesidad, el estrs y la vida sedentaria; el 90% de los hipertensos entran en esta categora. Una

segunda clasificacin permite distinguir a la HTA idioptica en benigna, que cursa con buen pronstico cuando se le brinda tratamiento y HTA maligna, que a pesar de la terapia lleva al paciente a la muerte a corto plazo, alcanzando cifras diastlicas superiores a 120 mm de Hg. En el cuadro I pueden apreciarse los estadios de gravedad de la HTA en el adulto. Es importante que el lector tome en cuenta esta estadificacin de la HTA, pues sobre la base de ella, se pueden tomar decisiones sobre el manejo odontolgico de sus pacientes.

Cuadro I. Clasificacin de la presin arterial en el adulto*. Categora Presin sistlica en mm de Hg. < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180-209 > 210 Presin diastlica en mm de Hg. < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110-119 > 120

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ptima Normal Presin normal alta Hipertensin. Etapa 1 (leve) Etapa 2 (moderada) Etapa 3 (grave) Etapa 4 (muy grave)

* Tomado de National High Blood Pressure Education Program. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

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Caractersticas clnicas y tratamiento medico de HTA

En sus inicios la enfermedad es silente, identificndola solamente al tomar la presin arterial, por lo que cuando se presentan cefalea, mareos, nusea, vmito, fosfenos, tinnitus o disnea, la enfermedad tiene largo tiempo establecida. Suele presentarse alrededor de los 40 aos en ambos sexos, aunque las repercusiones clnicas parecen ser ms severas en los varones que fuman, sufren diabetes mellitus, dislipidemias y tienen una historia familiar de HTA. El tratamiento de la HTA incluye ajustes en el estilo de :rop odarobale vida de los pacientes, que incluyen el abandono delFDP uso del tabaco, ejercicio, reduccin de peso y disminucin de ed AS, la ingesta de grasas VC y sodio. SicidemihparG no hubiera cambios se emplean frmacos antihipertensivos, buscando reducir la arap presin arterial en un 10% para las etapas 1 y 2, y acercarse a cifras normales para las etapas 3 y 4. Los medicaacidmoiB arutaretiL mentos de primera eleccin son:cihpargideM un diurtico y un -bloqueador, o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, de los receptores -1 y - y bloqueadores de los canales de calcio.

Manejo odontolgico del paciente hipertenso

Dada la frecuencia de esta enfermedad y sus repercusiones, el dentista debe familiarizarse con la HTA, con su manejo mdico y contemplar los siguientes aspectos en el diseo del plan de tratamiento dental: 1. Interconsulta mdica. Para conocer la categora en que ha sido clasificado su paciente, la evolucin de la enfermedad, los medicamentos empleados y el control de la HTA. 2. Toma de presin arterial. En los hipertensos debe tomarse en cada cita, antes de iniciar cualquier procedimiento, para una toma actualizada de decisiones. Los pacientes controlados (estadios 1 y 2) pueden recibir cualquier tratamiento dental. Con cifras mayores en 20% a las cifras base o en etapas 3 y 4, debe posponerse la consulta y remitir al enfermo con el mdico, y realizar slo actividades como la prescripcin de analgsicos y antibiticos. En casos de emergencias dentales, manejarlos en un hospital. En todos los adultos la toma anual de tensin arterial, contribuye a prolongar la vida de los enfermos no diagnosticados. 3. Programacin de citas. Se sugieren las primeras horas de la tarde, el cardipata y el hipertenso reaccionan mejor en este horario. Debe ser optimizado el tiempo de trabajo. 4. Atmsfera de trabajo. Debe ser propiciado un ambiente cordial y relajado. Si se requiere puede prescribirse un ansioltico la noche anterior y el da de la cita.

5. Tcnica anestsica ptima. Debe ser aplicada una anestesia local profunda y duradera, seleccionando el anestsico local adecuado (ms adelante en este texto se abundar en comentarios al respecto.) 6. Interacciones medicamentosas. Deben ser evitadas todas las interacciones que conduzcan a la elevacin de la tensin arterial. Se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos por tiempo prolongado, ya que incrementan las cifras de presin arterial en normo e hipertensos. 7. Presencia salival. La hiposalivacin generada por los antihipertensivos debe ser valorada por el dentista sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c para definir la extensin y complejidad del tratamiento dental, ya que la falta de saliva limita la adaptacin del paciente a las prtesis removibles parciales y totales, y favorece el desarrollo de lesiones cariosas, enfermedad periodontal y micosis (estomatitis por prtesis), razones por las que debe extremarse el control de placa bacteriana. 8. Lesiones de la mucosa bucal. Pudieran ser causadas por el uso de frmacos antihipertensivos, debiendo ser diagnosticadas y tratadas oportunamente. Ejemplos de lesiones secundarias son hiperplasia gingival, reacciones liquenoides, lceras bucales, disgeusia y parestesias, entre otras. 9. Evitar cambios de posicin bruscos. En el silln dental. Las drogas antihipertensivas suelen producir hipotensin ortosttica (mareos y lipotimias).

Seleccin del anestsico local para los pacientes hipertensos

Debe personalizarse su uso en los pacientes hipertensos, ya que cada uno de ellos est siendo controlado de distinta manera, recibiendo distintos medicamentos solos o combinados. El compromiso sistmico y su afeccin a otros rganos, tambin es un factor individual. Las amidas, como la lidocana (xylocana) y mepivacana (carbocana) son el grupo farmacolgico ms importante, debido a la rapidez con que se manifiestan sus propiedades y a los pocos casos de alergia que se han reportado. Con la adicin de vasoconstrictores como la epinefrina en concentraciones de 1:100,000 a 1:250,000 se logr un incremento considerable en la duracin de sus efectos, as como otras ventajas, destacando: a) Un efecto anestsico prolongado que permite trabajar con un paciente tranquilo; la ansiedad y el dolor generan mayor cantidad de adrenalina endgena que la que se administra con el frmaco. b) Disminucin del riesgo de toxicidad del anestsico, ya que su absorcin hacia el torrente sanguneo es ms lenta.

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c) Contribuye a la hemostasia en los procedimientos quirrgicos. Los efectos clnicos antes mencionados se logran mejor con vasoconstrictores adrenrgicos como epinefrina y levonordefrina, que cuando se emplean felipresina (Cytanest) u ornipresina, frmacos del grupo de las vasopresinas, drogas similares a la hormona del lbulo posterior de la hipfisis que actan produciendo vasoconstriccin; aunque sus efectos son prolongados, aparecen ms lentamente y no causan hipoxia tisular. El trabajar con anestsicos locales sin vasoconstrictor, limita la profundidad y duracin del medicamento, incrementndose las posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e hipertensin arterial, entre otras manifestaciones). En los pacientes hipertensos controlados deben emplearse anestsicos locales CON vasoconstrictor, en dosis teraputicas y concentraciones adecuadas, no mayores a 1:100,000 para la epinefrina (xylocana) y 1:20,000 para la levonordefrina (carbocana), o bien felipresina (Cytanest) a 1:2,000,000. La Asociacin Americana del Corazn (AHA) y la Asociacin Dental Americana (ADA) recomiendan emplear vasoconstrictores adrenrgicos en pacientes con enfermedades cardiovasculares controladas, en dosis mxima de 0.2 mg de epinefrina y 1.0 de levonordefrina. Esta es la cantidad contenida en 20 mL de anestsico (11 cartuchos) a una concentracin de 1:100,000 de epinefrina; pocos procedimientos dentales requieren tal volumen de anestsico. Aunque su uso es considerado seguro, algunos autores recomiendan limitar la dosis en los pacientes hipertensos controlados a 0.054 mg de epinefrina (tres cartuchos). Las contraindicaciones para el empleo de vasoconstrictores adrenrgicos son: 1) En los hipertensos no controlados o en etapas 3 y 4, o aquellos que desconozcan su condicin actual. 2) Pacientes con enfermedades cardiovasculares sin diagnstico, sin tratamiento o sin control, como arritmia refractaria al tratamiento o angina de pecho inestable. 3) Pacientes bajo la influencia de cocana. 4) Hipertiroideos no controlados. 5) En quienes han sufrido infarto al miocardio o ciruga de puentes coronarios (By-Pass) en los ltimos 6 meses. 6) Pacientes que reciben betabloqueadores adrenrgicos no cardioselectivos, como son propranolol, atenolol, metoprolol, timolol, etc., o antidepresores tricclicos. El empleo de betabloqueadores adrenrgicos o con antidepresivos tricclicos obliga al cirujano dentista a seleccionar en su paciente un anestsico local con un vasoconstrictor diferente, no adrenrgico, como la prilocana con felipresina, que acta a nivel venular y no influye en la presin arterial.

Con excepcin de estos ltimos y los recin intervenidos por ciruga coronaria, en todos los dems casos est contraindicado no slo el uso de medicamentos adrenrgicos, sino la atencin bucal electiva. Existe entre los profesionales de la odontologa la percepcin equivocada de que la prilocana con felipresina (Cytanest) es un anestsico local ms seguro en su manejo que las amidas que contienen vasoconstrictores adrenrgicos, por lo que suelen ser empleados indiscriminadamente en todos los pacientes con problemas mdicos. Este concepto debe cambiar en el sentido de que este anestsico tambin debiera ser seleccionado adecuadamente para cada paciente en particular. A pesar de su poca toxicidad, no debe emplearse ms de 13 mL en solucin a 1:2,000,000 en individuos sanos (13 cartuchos), ni ms de 8.8 mL (5 cartuchos) en pacientes hipertensos o con enfermedades cardiovasculares controladas. Debe utilizarse con discrecionalidad en personas embarazadas, ya que la felipresina posee un efecto oxitcico moderado que puede limitar la circulacin placentaria, y a grandes dosis pudiera provocar metahemoglobinemia fetal. No existen anestsicos locales totalmente seguros, mejores o peores, la seleccin del anestsico ideal para cada persona depender, como ya ha sido discutido, tanto del control de la hipertensin, de la enfermedad cardiovascular o aquel otro trastorno sistmico que presente cada paciente, as como de los medicamentos que est recibiendo y del procedimiento bucal que se vaya a realizar. Habr casos en que el dentista pueda emplear anestsicos locales con un vasoconstrictor no adrenrgico y reforzar con puntos locales de un anestsico que favorezca la hemostasia. Se recomienda administrar todo anestsico lentamente, aspirando previamente para evitar una inyeccin intravascular del frmaco. En los individuos hipertensos y en aqullos con enfermedades cardiovasculares deben evitarse las inyecciones intraligamentarias e intrapulpares y el uso de hilo retractor de tejidos que contengan adrenalina, por la incapacidad de controlar la cantidad que entra directamente al torrente sanguneo, pudiendo afectar de manera directa la presin arterial y el ritmo cardiaco.

Bibliografa
__ Castellanos JL, Daz-Guzmn L, Gay ZO. Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas. 2 Ed Mxico; Manual Moderno: 2002: 1-10.
Reimpresos: Dra. Laura Mara Daz Guzmn. Madero 204-10B Len, Gto. CP 37000 Tel/Fax. 014777-14-49-17. Correo electrnico: diazlaura@hotmail.com

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