Topicos Selectos en Medicina Interna

INTRODUCCIN
No obstante los grandes avances de la medicina, sta sigue siendo en su esencia un arte, el arte concebido como el conjunto de reglas para hacer bien las cosas, por lo que el mdico deviene en un artista, que debe aplicar con juicio y sabiamente todos estos adelantos. Con esta idea central es que agradezco a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por esta invitacin para escribir la Introduccin del Libro de Tpicos Selectos en Medicina Interna dedicado a Gastroenterologa y Cardiologa. Estoy seguro que esta publicacin llenar un vaco entre nosotros por lo interesante y variado de los temas, por la calidad y experiencia de los autores y ser de lectura y consulta obligatoria para todos los mdicos del Per. Felicito a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por este acierto de reunir a tan selecto grupo de colegas y as ponernos al da con los ltimos adelantos, tanto clnicos como experimentales que nos ayudar a ser verdaderos artistas de la medicina.
Dr. Germn Garrido Klinge PROFESOR EMRITO - UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA ACADMICO DE NMERO - ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
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Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azaero
CAPTULO 1
Halitosis
Dr. Wilson Delgado Azaero
INTRODUCCIN El trmino halitosis se origina del latn halitus que significa aliento y del griego osis cuyo significado es anormal. En general, el trmino halitosis se usa para describir un olor ofensivo, desagradable, que emana de la cavidad oral. Los escasos estudios epidemiolgicos han sealado que afecta hasta el 50% de la poblacin pero con diferentes grados de intensidad o severidad, por otro lado slo el 20% de la poblacin lo considera como un problema serio. En nuestro medio se ha llevado a cabo un estudio en 67 estudiantes de odontologa, cuyos resultados han indicado una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la boca es un factor negativo para las relaciones interpersonales, pudiendo llegar a producir alteraciones en la conducta de los individuos, tales como aislamiento social, alteraciones sicolgicas y aun psiquitricas, lo que conduce a problemas en el trabajo, en el hogar y en el ambiente amical. Las referencias escritas acerca de la halitosis se remontan hasta las culturas ms antiguas. Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro hebraico escrito hace 2000 aos, donde se establece que el matrimonio puede ser legalmente disuelto en caso de mal aliento de uno de los cnyuges, referencias similares pueden ser encontradas en los escritos griegos, romanos, culturas islmicas e inicios de la cristiandad. Por lo mencionado, la halitosis es un problema de trascendencia personal que preocupa a mucha gente, que debe ser diagnosticada correctamente a fin
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de establecer un tratamiento racional basado en la identificacin de los agentes etiolgicos. Etiologa Las sustancias olorosas en el aliento pueden originarse en factores intra o extraorales, habindose reportado que el 87% de los casos de halitosis se originan en fuentes orales y slo el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al. en 260 pacientes con halitosis encontraron que su origen corresponda a: 87% a la boca, 8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas y en 5% no se pudo determinar la causa. En los pacientes con halitosis de origen oral, 41% tenan lengua saburral, 31% presentaba gingivitis y 28% tenan periodontitis. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente el 90% de casos de halitosis pueden ser tratadas en los consultorios dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringlogos, los que deben ser interconsultados. HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL Los pacientes que sufren de halitosis por causas intraorales presentan lengua saburral, gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas que favorecen la retencin de restos alimenticios y su putrefaccin. Otros elementos importantes son la mala higiene de aparatos protsicos y ortodncicos fijos y removibles, as como coronas y restauraciones dentales deficientes. La halitosis originada en la cavidad
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
oral es el resultado del metabolismo de las bacterias de la boca, localizadas en lengua, saliva y placa dental, las cuales actan descomponiendo partculas de alimentos, clulas descamadas, sangre y elementos que existen en la saliva. Las bacterias son las responsables del proceso denominado putrefaccin, el cual comprende la combinacin de hidrlisis de protenas y catabolismo de aminocidos que conducen a la produccin de compuestos sulfurados voltiles (CSV) como el sulfuro de hidrgeno, el metilmercaptano y sulfuro de dimetilo. Otros elementos que componen el aliento tambin pueden ser malolientes, como por ejemplo, cido butrico o propinico, diaminas como putrescina y cadaverina, indol y escatol. Rol de las bacterias orales En el aliento de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos voltiles atribuidos a ms de 300 especies bacterianas, de stas 80% corresponden a bacterias presentes en la placa subgingival. Las especies microbianas a las que se les ha atribuido la produccin del mal olor son principalmente bacterias anaerbicas gram-negativas, sus principales nutrientes son protenas, pptidos o aminocidos que bajo condiciones fsicas y qumicas especficas son degradadas hasta producir compuestos sulfurados voltiles (CSV) y otras sustancias olorferas. La produccin de otras sustancias voltiles como el cido propinico da lugar a un olor de vmito, el cido butrico da olor a carne rancia; otros olores son el resultado de la presencia de cido valrico, acetona, acetilaldehdo, etanol, propanol y diasil. Las bacterias anaerbicas gram-negativas pueden ser aisladas de la placa subgingival en los casos de gingivitis y periodontitis y del dorso de la lengua en casos de sujetos periodontalmente sanos. Debido a que existe la posibilidad de transmisin intrafamiliar de las bacterias que causan caries y periodontitis, se ha sealado la existencia de una probable correlacin entre el mal aliento de los padres y de los hijos.
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Entre las bacterias que producen grandes cantidades de sulfuro de hidrgeno y metilmercaptano utilizando a las protenas sricas cistena y metionina se han identificado a: Treponema dentcola, Porfiromona gingivalis, Porfiromonas endodontalis, Prevotela intermedius, Bacteroides loescheii. Las especies proteolticas del Bacteroides melanogenicus generan ms CSV que la especies no proteolticas. Dentro de las especies de fusobacterias productoras de CSV se han identificado a F nucleatum, F fusiform y F polymorphum. A estas especies hay que agregar otras bacterias relacionadas con enfermedad periodontal, tales como el Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Tannerella forsythensis y especies de Eubacterium. Estudios in vitro han establecido que muchas bacterias recuperadas de bolsas periodontales tienen alta capacidad para generar CSV, entre ellas se pueden sealar a Bacteroides forsythus, Centipeda periodontii, Eikenella corrodens y Fusubacterium periodonticum. Varios productos malolientes son parte de las vas metablicas de las bacterias al degradar sustancias que contienen sulfuro, como es el caso de los aminocidos metionina, cistena y cistina. El mecanismo por el cual los microbios influencian la formacin de sulfuros se puede explicar tomando como ejemplo al Fusobacterium nucleatum . Esta bacteria al metabolizar la cistena y la metionina generan CSV, stos resultan de la desulfuracin de la cistena por la enzima cistena desulfuhidrasa dando lugar a piruvato, amonio y sulfuro de hidrgeno, de igual manera los productos de la hidrlisis de la metionina generan -ketobutirato, amonio y metilmercaptano. Enfermedad periodontal y mal olor Tradicionalmente, el mal aliento ha sido asociado a periodontititis severa, pericoronitis, alveolitis seca, gingivitis lcero-necrotizante aguda y otras infecciones orales. La higiene periodontal inadecuada puede producir
inflamacin gingival, creando bolsas hipooxigenadas entre la enca y los dientes que dan lugar a la retencin de bacterias anaerbicas gram-negativas. Estudios realizados durante los pasados 50 aos han demostrado la existencia de una estrecha relacin entre enfermedad periodontal y olor bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada de individuos con enfermedad periodontal se putrefacta ms rpidamente que la saliva de individuos con salud periodontal. La saliva de pacientes con periodontitis incubada a 37C durante 3 horas presenta una mayor cantidad de hidrlisis, indol y sulfuros en comparacin con la saliva de pacientes sanos. La cantidad de compuestos sulfurados voltiles en el aliento son mayores cuando aumenta el nmero y profundidad de las bolsas periodontales, habindose demostrado que la concentracin de sulfuro de hidrgeno y metilmercaptano es ms alta en el aliento de pacientes con bolsillos periodontales mayores de 4 mm. Los bolsillos periodontales sangrantes al sondaje muestran mayor cantidad de sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes (con poca inflamacin). Tambin existen reportes donde se seala que los CSV aumentan significativamente cuando hay un aumento de la prdida sea medida radiogrficamente y esto se correlaciona altamente con otros parmetros clnicos, como profundidad de los bolsillos, niveles de adherencia clnica y sangrado al sondaje. Otros studios han demostrado que las personas con mal aliento, tienen ms lugares con hemorragia y placa bacteriana con presencia de bacterias hidrolizantes que las que no sufren de halitosis. Muchos patgenos periodontales pueden colonizar diferentes nichos de la boca adems de su nicho primario que es la zona subgingival. La mucosa oral, las amgdalas y la lengua pueden albergar patgenos procedentes del periodonto; en un reciente estudio se ha demostrado que las bacterias pueden moverse entre diferentes microambientes y pueden influenciar los resultados de los tratamientos periodontales. Cuando el mal aliento no est asociado con sntomas de gingivitis y perio21
dontitis, se debe considerar como fuente primaria del mal olor al dorso de la lengua. Papel de la lengua An cuando el dorso de la lengua parece ser uno de los ms complejos nichos microbiolgicos de los humanos, el conocimiento del papel que tiene la flora lingual en salud y enfermedad es muy limitado; del mismo modo, la naturaleza y caractersticas de la cubierta del dorso lingual y los factores que influyen en su desarrollo y composicin son casi desconocidos. El inters en el estudio de los nichos microbianos linguales ha aumentado en los ltimos aos debido a su asociacin con la halitosis, ya que en este rgano se puede desarrollar una compleja biopelcula bacteriana en donde con frecuencia se encuentran patgenos periodontales. Normalmente los dos tercios anteriores de la lengua son limpiados mediante un fenmeno de descamacin por la friccin producida por los dientes durante el habla y la masticacin y por la presin que hace el dorso de la lengua sobre el paladar al momento de llevar el bolo alimenticio en la primera etapa de la deglucin. Las clulas descamadas son reemplazadas por nuevas clulas epiteliales generadas en la capa basal. En cambio, la raz o base de la lengua por su ubicacin entre la cavidad oral y la faringe no puede ser sometida a una autolimpieza; por otro lado, existe la posibilidad que lquidos o secreciones de las fosas nasales puedan escurrirse quedando retenidos entre las irregularidades propias de esta zona, entre las papilas caliciformes y las criptas que existen normalmente en las amgdalas linguales. Un factor adicional es el hecho que la raz de la lengua es muy difcil de limpiar mediante el uso de un cepillo ya que en esta zona se genera un reflejo nauseoso. Las papilas gustativas fungiformes y las papilas filiformes, que se encuentran distribuidas en todo el dorso de la lengua delante de la V lingual son otras estructuras que favorecen la retencin de bacterias. La retencin de micro-
organismos es mayor entre las papilas filiformes debido a su configuracin, ya que si bien stas no poseen corpsculos gustativos, estn formadas por proyecciones filiformes con varias capas de paraqueratina en su superficie. Por lo expuesto, la estructura papilar del dorso lingual es un rea grande que favorece la acumulacin de desechos orales y de microorganismos, constituyendo un nicho ecolgico nico en la cavidad oral, ya que representa un refugio ideal para la retencin y crecimiento de bacterias anaerbicas gram-negativas, las cuales estn directamente implicadas en la produccin de halitosis. En la biopelcula de la lengua se pueden aislar diversas especies bacterianas incluyendo aquellas provenientes de la zona subgingival y de periodontos enfermos, por lo que se ha postulado que el dorso de la lengua representa un posible reservorio para la recolonizacin del tejido periodontal despus que ste ha sido tratado. Gordon y Gibson en 1966, fueron los primeros en analizar la microflora de la bio-pelcula de la lengua habiendo identificado varias especies de anaerobios tales como bacteroides, especies de fusobacterias, peptococos y peptoestreptococos. Lengua saburral El color normal del dorso de la lengua corresponde a un color rosado blanquecino, esta apariencia est dada por la presencia de papilas filiformes cuya superficie es marcadamente paraqueratinizada. Cuando los movimientos de la lengua estn restringidos porque el paciente no habla o no se alimenta debido a enfermedad o por la presencia de alteraciones dolorosas de la boca, las papilas filiformes se alargan y se cargan con bacterias y hongos. Grados extremos de estos cambios linguales se observan en pacientes deshidratados, debilitados o con enfermedad terminal. La capa de saburra de la lengua se puede definir como una capa adherente de color blanco, a veces ligeramente marrn, adherida al dorso de la lengua, compuesta de clulas
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epiteliales descamadas, clulas de la sangre, metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha demostrado que ms de cien bacterias pueden estar adheridas a una sola clula epitelial del dorso lingual, mientras que slo 25 bacterias estn adheridas a cada clula epitelial de otras zonas de boca. La composicin de la capa de saburra ha sido relacionada con diferentes factores como edad, higiene oral, flujo salival y estado periodontal. Existe suficiente evidencia que indica que esta cubierta lingual contribuye a la presencia de mal olor oral ya que los microorganismos que estn presentes tienen la capacidad de producir CSV mediante la putrefaccin de aminocidos, pptidos y protenas que contienen azufre. Se ha establecido que esta cubierta blanquecina es mayor en los pacientes con periodontitis, en comparacin con los pacientes sanos o que padecen slo de gingivitis. El grado de lengua saburral ha sido clasificado usando diferentes ndices, as se ha propuesto cuantificar el grosor de la capa de saburra teniendo en cuenta la facilidad con que permite ver el color rosado normal de la mucosa. De acuerdo a este criterio existen formas leves, moderadas y severas. Una forma objetiva de determinar el grado de la lengua saburral es midiendo el peso seco de muestras recolectadas por raspado del dorso de la lengua, pero este mtodo no es prctico. Winkel, ha propuesto un ndice para evaluar la presencia de saburra, utilizando los siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia de saburra; 1 cuando hay un capa fina determinada por la visualizacin del color rosado a travs de la cubierta de saburra; 2 cuando no se puede identificar el color rosado a travs de la cubierta de saburra. El ndice de Winkel es til como mtodo objetivo de medir el grosor de la capa de saburra y adems sirve para determinar los resultados de los tratamientos. El desarrollo de una microbiota predominantemente anaerbica asociada con una lengua saburral ha sido considerada ideal para producir compuestos que generan mal olor y por lo tanto diferentes autores han tratado
de establecer una relacin entre las caractersticas de la superficie dorsal de la lengua y la severidad de la halitosis. As, cuando se compara lenguas con fisuras profundas con lenguas que no tienen fisuras, se encuentra que las primeras tienen dos veces ms el total de cuentas de bacterias y adems los niveles de mal olor en la lengua y en la boca son mayores. Tonzetich y colaboradores han reportado que la remocin de la capa de saburra de la lengua reduce la produccin de CSV. Por otro lado, cuando se analizan muestras de mal aliento despus que las personas han recibido raspados de la lengua, cepillado de dientes o enjuagues bucales con agua, se encuentra que la reduccin de CSV ocurre en todos los casos, pero la duracin de la reduccin de estos compuestos es mayor cuando el sujeto ha recibido slo raspados del dorso de la lengua. En 1997 Waller, realiz un estudio en cuatro sujetos sanos que no presentaban halitosis con la finalidad de localizar la regin de la boca donde se producan los CSV, para ello colocaron 2ml de una solucin de cistena en la regin sublingual, en el surco bucal y en el dorso de la lengua. Los resultados indicaron que el dorso de la lengua presentaba valores ms altos de CSV en los cuatro sujetos. Papel de la saliva La saliva es un fluido corporal indispensable para mantener la boca en condiciones saludables, sus principales componentes son glucoprotenas que dan a la saliva su carcter viscoso; entre sus funciones destacan: inicia la digestin de los alimentos por su contenido de ptialina, lubrica el bolo alimenticio, ayuda a la digestin y deglucin, facilita la diccin y contribuye a mantener el equilibrio ecolgico y la integridad de los tejidos dentales y de la mucosa. La saliva tiene una accin mecnica en la eliminacin de las bacterias de la boca al transportarlas al estmago donde la mayora son muertas y digeridas por el jugo gstrico. Por otro lado, el examen microscpico de los frotis de saliva muestra la presencia de leucocitos fagocticos con
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bacterias dentro de su citoplasma. En la saliva tambin existen opsoninas que son inmunoglobulinas que al adherirse a las bacterias facilitan su fagocitosis por los leucocitos. Si bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano sobre ciertas superficies de la boca, su accin no es efectiva sobre las bacterias que estn en la hendidura gingival o en grietas o fisuras del dorso de la lengua. La saliva contiene otras sustancias qumicas que ejercen accin antibacteriana directa; la lisozima o muramidasa es una enzima que rompe ciertos enlaces presentes en las paredes de algunas bacterias conduciendo a su muerte y desintegracin. La saliva y el fluido gingival tienen concentraciones ms altas de lisozima que el plasma, por otro lado la efectividad de la lisozima en la saliva se reduce por la presencia de mucina. Es importante sealar que no todas las bacterias de la boca pueden ser destruidas por la lisozima. Otros factores antimicrobianos presentes en la saliva son lactoferrina, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas. La concentracin de inmunoglobulinas, principalmente IgA en la saliva es aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma y no contiene complemento. El fluido gingival aporta a la saliva IgG, IgA, IgM y complemento. Por lo expuesto, un dficit en la produccin de saliva va a ocasionar halitosis al favorecer el estancamiento de los alimentos y de microorganismos los cuales van a proliferar por la falta de agentes antimicrobianos que normalmente existen en la saliva, por consiguiente todos los casos de xerostoma estarn acompaados por algn grado de halitosis. Como se sabe la xerostoma es un sntoma que se manifiesta por sequedad bucal, expresa disfuncin de las glndulas salivales y por s misma no constituye una entidad nosolgica diferenciada; puede deberse a una destruccin de parnquima glandular o a una falta de estimulacin de la secrecin salival. La xerostoma dependiente de la destruccin del parnquima glandular se observa en los casos de radiaciones de las zonas anatmicas donde estn ubicadas las glndulas salivales y en el sndrome de Sjgren. La actividad de las
glndulas salivales est regulada por el sistema nervioso vegetativo y poseen receptores colinrgicos muscarnicos, por lo tanto los frmacos con accin anticolinrgica o que produzcan bloqueo de estos receptores causarn una disminucin de la saliva. Aproximadamente 400 frmacos poseen la capacidad de reducir la cantidad de secrecin de saliva, los cuales son utilizados en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades sistmicas, entre estos se han identificado: anorxicos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antidepresivos, antiespasmdicos, diurticos, hipotensores, hipnticos, relajantes musculares, narcticos, tranquilizantes y simpaticomimticos. Una disminucin en el flujo salival definitivamente favorece el desarrollo de cuadros de periodontitis y de esta forma la xerostoma contribuye a cuadros de halitosis. Por otro lado, la halitosis est indirectamente relacionada con la falta de movimientos de la boca, ya que estos influyen en el flujo salival al estimular mecnicamente la secrecin de las glndulas, de esta manera los pacientes con enfermedades debilitantes que no hablan, que no pueden alimentarse por s mismos, van a tener menor cantidad de saliva. Al no existir una adecuada cantidad de este fluido, las protenas y carbohidratos sern mejor metabolizados por las bacterias y en ausencia de inmunoglobulinas salivales la adherencia de los microorganismos sobre las superficies de los tejidos bucales se ver favorecida conduciendo a la generacin de biopelculas cargadas de bacterias que iniciarn procesos de putrefaccin con la produccin de CSV, los cuales no podrn ser disueltos, concentrndose en la boca para luego evaporarse y producir el mal aliento. HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL Existe un grupo pequeo de pacientes cuyo mal aliento se relaciona con la presencia en la saliva de metabolitos, resultado de procesos y funciones corporales no orales. Los pacientes diabticos pueden manifestar un olor a
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cetona, igualmente este mismo olor puede percibirse en los anorxicos y en personas que estn sometidos a dieta. Los pacientes con problemas renales avanzados pueden manifestar un olor caracterstico a orina el cual es el resultado de la presencia de uremia. Tambin es posible que los pacientes que padecen de trastornos hepticos y biliares tengan un olor desagradable definido como olor ratonil. Algunos clnicos han sealado que la leucemia y otros trastornos sanguneos tambin producen en los pacientes olores desagradables, pero esto no ha sido bien documentado. Alteraciones gstricas Mucha gente cree que el mal olor proviene del estmago y no de la boca y esto es acentuado por avisos comerciales que ofrecen eliminar el mal olor tratando problemas estomacales. Los casos raros de mal olor originado en el estmago indican un problema de salud que puede ser resultado de la presencia de una fstula entre el estmago y el intestino o un reflujo gstrico lo suficientemente severo para llevar el contenido del estmago hacia el esfago. En estos casos el esfago funciona como un elemento que almacena gases o materia ptrida a partir del cual se produce el mal aliento. La presencia de olor a ajo despus de que se ha ingerido este alimento puede ser el resultado de olores que se han generado por la digestin de esta sustancia en el estmago, pero tambin es importante considerar la posibilidad de que parte de este alimento se haya retenido entre los dientes. Algunos investigadores han sugerido tambin una relacin entre Helicobacter pylori, bacteria implicada en las lceras estomacales y el olor del aliento. Existen escasos estudios donde se ha podido observar una correlacin entre la eliminacin del Helicobacter pylori y la desaparicin de la halitosis. Sin embargo, es necesario sealar, que la relacin entre esta bacteria y la halitosis no est totalmente aclarada ya que si bien en algunos pacientes el mal aliento desaparece despus de haber
eliminado el Helicobacter pylori, la causa puede ser atribuida a que los antibiticos utilizados para eliminar esta bacteria tambin han eliminado componentes de la microflora de la boca. Otras causas no orales de la halitosis incluyen, la tuberculosis, los carcinomas bronquiales y hasta simples faringitis. Ciertos cambios hormonales que ocurren durante la ovulacin, menstruacin, embarazo y menopausia tambin se han indicado como factores causantes de mal olor. La causa extraoral ms comn del mal aliento se ubica en la nariz, correspondindole a esta zona entre el 5 al 10% de los casos. El mal olor nasal puede ser resultado de sinusitis o de alteraciones que impiden el flujo normal del moco nasal. No es raro que los nios introduzcan elementos extraos dentro de su nariz y que no los puedan remover, permaneciendo estos elementos durantes semanas o meses dentro de las fosas nasales, generando reacciones inflamatorias crnicas con secreciones que producen mal olor; por ello en nios en los cuales los padres perciban halitosis, el examen oral debe ser complementado con un examen otorrinolaringolgico. Adems se ha estimado que el 3% de casos de halitosis se debe a la presencia de amgdalas necrticas. El mal aliento matutino, errneamente considerado de origen extraoral, se debe a la actividad de los microorganismos orales sobre clulas epiteliales descamadas y restos de alimentos que han permanecido en la boca durante toda la noche, por lo tanto su origen es intraoral. HALITOSIS DE ORIGEN CONGNITO: SNDROME DE OLOR A PESCADO Existe una enfermedad metablica muy rara, denominada trimetilaminuria cuya caracterstica principal es que los enfermos despiden un fuerte olor a pescado. Esta enfermedad ha sido tambin descrita como sndrome de olor a pescado. La trimetilaminuria se puede heredar como un rasgo gentico autosmico dominante. El gen que regula la expresin de la protena que causa esta enfermedad est
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localizado en el brazo largo del cromosoma 1. Tambin puede ser una enfermedad adquirida de forma secundaria al tratamiento con grandes dosis de L-carnitina. La trimetilamina se produce en condiciones normales en el intestino por desdoblamiento del xido de trimetilamina y de la colina de la dieta, por las bacterias. Las principales fuentes de la dieta en cuanto a colina son los huevos y el hgado, y de xido de trimetilamina es el pescado. La trimetilamina formada, se oxida en el hgado por la accin de la enzima trimetilamina oxidasa. El xido de trimetilamina, carece de olor y se elimina por la orina. El dficit de la enzima trimetilamina oxidasa conduce a que se produzcan grandes cantidades de trimetilamina que se eliminan por la orina, sudor, respiracin y por las secreciones vaginales. La trimetilamina es una amina voltil que despide un fuerte olor repugnante a pescado descompuesto. La restriccin en la dieta de alimentos como pescado, hgado, huevos y otros alimentos que son fuentes de colina, como nueces y cereales, disminuyen el olor a pescado de forma importante. El desconocimiento de esta alteracin puede conducir a que en forma equivocada el paciente sea referido para psicoterapia ya que los que padecen de este sndrome pueden tener importantes alteraciones psquicas y de conducta social como consecuencia del mal olor que despiden. DIAGNSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO Como se puede deducir el diagnstico de la halitosis es muy simple y se establece cuando una persona percibe un olor ofensivo, desagradable, de diferente magnitud que emana de la boca de una persona al momento de hablar o simplemente cuando sta abre la boca por diferentes razones. No se sabe por qu algunas personas tienen una alta sensibilidad para identificar mal aliento en sus amigos y no notar su propio mal olor. Se ha postulado que esto se debe a que la gente expele el aire horizontalmente y slo cuando el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz existe la posibilidad de percibirlo. Independientemente de esta razn, es muy difcil para
cualquier persona saber si tiene o no mal aliento al menos que alguien se lo diga y esta es una situacin bastante incmoda y difcil. Es interesante sealar que existen personas que invierten mucho dinero en la compra de productos que refrescan y mejoran el aliento ya que tienen un infundado temor de producir mal aliento, que los conduce a desarrollar cuadros de halitofobia aun cuando no emiten olores desagradable de sus bocas, estos cuadros de pseudohalitosis o mal aliento imaginario, en algunos casos son muy difciles de manejar, de all que sea muy importante contar con mtodos objetivos para diagnosticar y medir el mal olor bucal. La medida del mal olor bucal no es un procedimiento simple debido a que existen muchos factores implicados, que incluyen la complejidad de los gases que se producen, dificultades para obtener las muestras, variaciones temporales del olor, dificultades para obtener poblaciones adecuadas y la falta de estandarizacin para medir el mal olor. Si bien no existe una forma precisa y rpida que permita medir en forma objetiva la halitosis, los mtodos ms utilizados de evaluacin son el test organolptico y el uso de monitores de sulfuro. El trmino organolptico se define como la habilidad para percibir un estmulo sensorial, en este caso la sensacin de oler. Para la evaluacin organolptica de la halitosis se usa la propia nariz que huele y determina la intensidad del olor emanado. El otro mtodo que se considera ms objetivo, mide la presencia de compuestos voltiles con la ayuda de un monitor industrial para sulfuro de hidrgeno denominado Halmetro. a. Medida subjetiva del mal olor: el mtodo ms simple y ms comn para medir el mal olor es el organolptico o hednico, que simula una situacin diaria en la cual se detecta el mal aliento. Este mtodo es emprico y trae muchos problemas, an cuando existen personas que puedan hacer el papel de jueces. La evaluacin olfatoria del olor es un ejemplo de una medida psico-fsica similar a las medidas de las sensaciones del dolor y del gusto, en donde
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los parmetros son difciles de cuantificar. La intensidad del mal olor oral obtenido mediante jueces es usualmente medida en una escala que tiene tres o ms niveles, por ejemplo: no olor, olor dbil, olor moderado y olor severo; otros sistemas utilizan escalas de 0 a 5. Debido a que las evaluaciones organolpticas son subjetivas, el juez examinador necesita estar calibrado y debe evitar tomar caf, t, jugos, fumar y usar cosmticos previos a la realizacin de la prueba. El otro gran problema con la evaluacin organolptica es que resulta ser un procedimiento incmodo, tanto para el juez como para el sujeto a ser evaluado. b. Medida instrumental del mal olor: Tonzetich y asociados han desarrollado un anlisis instrumental del mal olor usando cromatografa de gases para medir los niveles de CSV. Este mtodo ha sido empleado para demostrar la reduccin del mal olor despus del uso de enjuagues bucales y para determinar la eficiencia de las tcnicas bucales de higiene oral. La medicin por cromatografa de gases de muestras de mal olor tiene varias ventajas comparadas con las medidas organolpticas, stas incluyen: 1) separacin y medida cuantitativa de los gases individuales, y 2) capacidad para medir concentraciones extremadamente bajas de gases. Las principales desventajas de estos instrumentos son: a) costo relativamente alto, b) requiere personal calificado, c) aparatos incmodos para transportarlos hacia ambientes clnicos y d) tiempo requerido para la deteccin y medida de las muestras. Recientemente se estn utilizando monitores industriales de sulfuro para medir los gases asociados con el mal olor, los cuales analizan el contenido de sulfuro total del aliento. Si bien estos monitores son compactos, porttiles, no son caros y son fciles de usar, sus principales desventajas son: 1) no permiten distinguir entre los diferentes tipos de compuestos sulfurados, 2) la medida no puede ser hecha en presencia de altos niveles de etanol o de aceites esenciales, por lo tanto no es aplicable cuando se
han utilizado enjuagues bucales hasta que estos se hayan disipado totalmente y 3) el instrumento puede perder sensibilidad con el tiempo, necesitando recalibraciones peridicas. Por ejemplo, el Halmetro (Interscan Corporation, Chatsworth, Calif), tiene una alta sensibilidad para sulfuro de hidrgeno pero baja sensibilidad para el metilmercaptano. Existen estudios que han demostrado una correlacin altamente significativa entre las medidas obtenidas por medio del monitor y los resultados de las pruebas organolpticas. Sin embargo, es importante resaltar que las medidas utilizando un monitor son ms reproducibles que las que se obtienen por pruebas organolpticas y son ms sensibles para medir la reduccin del mal olor cuando se utilizan enjuagues bucales. El uso de monitores de sulfuro alcanzan gran importancia cuando se desea demostrar cuantitativamente a los pacientes los cambios que ocurren durante el tratamiento, tambin es importante su uso en pacientes que sufren de halitofobia o seudohalitosis. Se debe tener en cuenta que los mtodos descritos miden todo el olor de la boca, existiendo siempre la posibilidad que el origen del mal olor est localizado, por ejemplo, en una zona del dorso de la lengua o en un bolsillo periodontal especfico. Para localizar puntos especficos del mal olor por mtodos organolpticos, se puede utilizar hilo dental pasado entre los espacios interdentales, torundas de algodn frotadas en bolsas periodontales, cavidades cariosas o frotndolas sobre el dorso de la lengua, o removiendo con pequeas curetas material detectado entre espacios interdentales, aparatos protsicos fijos y tambin aparatos ortodncicos. TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS El primer paso en el tratamiento de la halitosis es determinar si esta condicin es de origen intraoral o extraoral. Como se ha sealado, existen varias alteraciones sistmicas y de las estructuras anatmicas adyacentes a la boca
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que pueden dar origen a la halitosis, pero el nmero de casos atribuido a estos factores slo se ha estimado en un 10%, en cambio el 90% restante de casos se originan en la boca. Partiendo del concepto que el mal olor originado en la cavidad oral, se debe a la degradacin metablica de un substrato proteinceo a gases malolientes por ciertos microorganismos de la boca, el mal aliento puede ser reducido o eliminado mediante los siguientes procedimientos: 1. Reduccin de la carga bacteriana, 2. Reduccin de los nutrientes disponibles para las bacterias, 3. Conversin de CVS a no voltiles y 4.Enmascarando el mal olor. REDUCCIN DE LA CARGA TOTAL DE MICROORGANISMOS Y DE NUTRIENTES EN LA BOCA a. Procedimiento mecnico: La limpieza mecnica del dorso de la lengua, de los espacios interdentales, de las cavidades cariosas profundas los dientes, los destartrajes supra e infragingival y alisado radicular producen una reduccin significativa de la halitosis al eliminar la acumulacin de bacterias de estas zonas. La limpieza del dorso de la lengua puede realizarse utilizando un cepillo dental normal, mejor si es de tamao peditrico, que se designa exclusivamente para ser usado en la lengua. En algunos pases existen cepillos linguales especiales para este fin. La limpieza debe comenzar por la parte ms posterior que sea posible, evitando producir el reflejo nauseoso y dao a los tejidos blandos; slo la prctica conducir a que cada persona encuentre por s misma la forma ms apropiada de limpiar su lengua. Cuando el paciente tiene lengua saburral debe recibir las indicaciones pertinentes para que el raspado diario de su lengua conduzca a la recuperacin del color rosado blanquecino normal que tiene este rgano. La limpieza de los espacios interdentales utilizando hilo dental y el cepillado de los dientes son medios mecnicos de higiene oral que remueven partculas alimenticias
y microorganismos responsables de la putrefaccin. En los casos de periodontitis, el tratamiento convencional produce efectos benficos sobre la halitosis al eliminar los compuestos voltiles y las bacterias que los han producido. b. Procedimiento qumico: el uso de enjuagues bucales es una prctica comn entre los pacientes que sufren de mal olor bucal. Los ingredientes activos son generalmente agentes antimicrobianos que tiene un efecto reductor temporal sobre el nmero total de microorganismos de la boca. A continuacin se presentarn las sustancias qumicas que son componentes de los enjuagues bucales.
colaterales: 1. Produce coloracin marrn de la pelcula que cubre los dientes y la lengua 2. Produce alteraciones en el gusto, 3. Aumenta la descamacin de la mucosa oral y 4. Aumenta la formacin de clculos. Por lo expuesto se debe tener cuidado con la prescripcin de clorhexidina para el control de la halitosis, recomendndose su uso continuado nicamente durante 7 a 10 das.
Fluoruro de amina y fluoruro de

estao: Se sabe que el fluoruro de amina (AmF) y el fluoruro de estao (SnF2 ) tienen efecto antibacteriano, pero su impacto sobre el mal olor no est establecido.
Clorhexidina: Se considera a esta sustancia como el agente antiplaca y antigingivitis ms efectivo, acta por atraccin electrosttica entre este agente antisptico catinico y las reas aninicas de las paredes de las bacterias, conduciendo a su muerte. Debido a su marcado efecto antibacteriano y alta substantividad sobre los tejidos de la boca, la clorhexidina produce una reduccin significativa de los niveles de CSV. Los enjuagues de clorhexidina al 0,2% reducen hasta en un 43% los CSV y los valores organolpticos del mal olor disminuyen hasta en 50%. Tambin se ha reportado que el cepillado de los dientes y de la lengua en combinacin con enjuagues de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante una semana, son suficientes para reducir significativamente los niveles de CSV presentes en los olores de la boca y de la lengua. Del mismo modo, la halitosis matinal se reduce hasta el 90% cuando se usan enjuagues de clorhexidina. La eficacia de los colutorios de clorhexidina contra la halitosis puede incrementarse aadindole un cation de zinc. Este efecto es el resultado de la unin del azufre con el zinc.
Aceites esenciales: Est demostrado que

los colutorios a base de aceites esenciales tales como timol, eucaliptol y mentol tienen efectos antimicrobianos. Los estudios comparativos entre Listerine, el cual contiene estos aceites y otros enjuagues placebo han demostrado que el Listerine reduce el mal olor, los niveles de bacterias odorignicas y en forma considerable, la cantidad de bacterias de los espacios interproximales y subgingivales que son generadoras de mal olor, por lo cual este tipo de colutorio es muy eficaz para reducir todos los determinantes de la halitosis de origen bucal.
Dixido de cloro: El dixido de cloro

(ClO2) es un agente oxidante que puede eliminar el mal aliento por oxidacin del sulfuro de hidrgeno, del metilmercaptano y los aminocidos metionina y cisterna; sin embargo, se desconoce la dosis y la frecuencia con que deben usarse los enjuagatorios que contiene esta sustancia.
Colutorios que contienen agua-aceite

y CPC: Se ha demostrado que enjuagues bucales que contienen aceite, agua y clorhexidina, cetilpiridinium y cloro (CPC) producen una reduccin del mal olor que puede durar un da. La eficacia de este tipo de enjuagues bucales se piensa que se debe a la adhesin de una alta proporcin de microorganismos orales a las gotas de aceite y esta adhesin se incremen28
Si bien la clorhexidina es efectiva en el

control del mal olor, se debe tener en cuenta que tiene los siguientes efectos
ta por la presencia de CPC. Este tipo de frmula combinada produce reducciones del mal olor semejantes al que tiene la clorhexidina y es superior al Listerine. Parece que los enjuagatorios en cuya frmula existen aceite- agua y CPC son los que prometen mejor control del mal olor bucal.
gues de zinc est relacionada con la transformacin de CSV a compuestos no voltiles y no odorferos.
Halita: es un nuevo enjuague bucal que

contiene 0,05% de clorhexidina, 0,05% de CPC y 0,14 de lactato de zinc, esta frmula es mucho ms eficaz solamente clorhexidina al 0,2% para reducir los niveles de CSV y las cifras de las pruebas organolpticas. La eficacia de la Halita se ha atribuido a la presencia de zinc.
Triclosn: El triclosn es un agente antibacteriano de amplio espectro que ha demostrado efectividad contra muchas bacterias de la boca, tiene adems la ventaja de ser compatible con otros compuestos que se usan comnmente para la higiene oral. Se ha demostrado que enjuagues bucales conteniendo 0,15% de triclosn y 0,84% de zinc producen una reduccin prolongada del mal olor superior a los enjuagues bucales de Listerine.
Pastas dentales: los dentfricos que contienen bicarbonato de sodio reducen hasta 44% los niveles de CSV despus de 3 horas del cepillado dental, comparado con 31% de reduccin que se logra con el uso de dentfricos fluorados. Los dentfricos que contienen 20% o ms de bicarbonato de sodio tienen un efecto reducidor de mal olor que dura hasta 3 horas. El mecanismo por el cual el bicarbonato de sodio inhibe el mal olor probablemente est relacionado con su efecto bactericida y la capacidad de transformar los CSV a un estado no voltil.
Perxido de hidrgeno: Los enjuagatorios con perxido de hidrgeno al 3% producen una reduccin notable de gas de azufre que se mantiene hasta por 8 horas.
Parece ser que las pastas que contienen fluoruro de estao tambin reducen el mal olor bucal hasta por 8 horas. Las pastas dentales con citrato de zinc y triclosn aplicadas en el dorso de la lengua controlan el mal olor matutino hasta por 4 horas. Los estudios clnicos indican una reduccin de 41% en los niveles de CSV despus de haber usado durante 7 das un dentfrico que contiene triclosn y un copolmero.
Tabletas oxidantes: Disolver en la boca

tabletas con propiedades oxidantes reducen el mal olor del dorso de la lengua, el efecto anti-maloliente se ha atribuido a la actividad del cido dehidroascrbico que se genera por oxidacin del ascorbato que se encuentra en las tabletas. CONVERSIN DE CVS A COMPUESTOS NO VOLTILES
Gomas de mascar: Las gomas de mascar

que contienen agentes antibacterianos como flor o clorhexidina, tienen dos efectos benficos: uno de tipo mecnico al friccionar los dientes y otro de tipo qumico por la presencia de estas sustancias. Tambin se ha investigado los efectos benficos de gomas de mascar que contienen extractos de t deodorizantes (epigalocatechin), pero los resultados para el control del mal aliento bucal no son concluyentes. Las gomas de mascar que contienen 2 mg de acetato de zinc cuando se dejan en la boca por 5 minutos, producen una inmediata reduccin de los niveles de CSV, pero no se
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Soluciones de sales metlicas: Varios

metales que tienen afinidad por el azufre poseen una actividad anti CSV. El in Zn++ es relativamente no txico y no acumulativo y no produce decoloracin de los tejidos dentales, por ello este in ha sido uno de los ingredientes ms estudiados para el control del mal olor bucal. Se ha reportado que enjuagues bucales que contienen cloruro de zinc reducen notablemente los niveles de CSV y las cifras de la prueba organolptica. La eficacia de estos enjua-
conoce el tiempo que permanece este efecto.
Agentes disimuladores del mal olor: Los

enjuagues bucales, aerosoles o gomas de mascar que contienen menta o agentes deodorizantes, tienen un efecto enmascarador de la halitosis, pero actan slo por un corto periodo de tiempo y no estn dirigidos a eliminar el real agente etiolgico del mal aliento. En conclusin, los pacientes deben ser adecuadamente informados acerca de los reales efectos que tienen los diferentes productos ofrecidos en el mercado para controlar la halitosis y es de gran importancia que entiendan que el tratamiento efectivo consiste en eliminar las bacterias a travs de una higiene oral adecuada, donde el cepillado de los dientes y el uso de seda dental son los elementos fundamentales. La eliminacin de los nutrientes que usan las bacterias que producen CSV estn representados por restos alimenticios y clulas epiteliales descamadas. En consecuencia, el cepillado diario de la lengua es otro factor a considerar. Tambin deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos de carcter nutritivo: dieta que no contenga alto contenido de azcares, ni de grasas, evitar alimentos que provoquen mal olor bucal como el ajo y la cebolla y beber 2 litros de agua al da. Finalmente, es muy importante aconsejar al paciente que acuda peridicamente a su dentista a fin de recibir tratamientos preventivos y especializados que le permitan mantener una buena salud oral. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Hemorragia Digestiva Aguda - Dr. Hernn Espejo Romero, Dr. Hermes Velsquez Chamochumbi
CAPTULO 2
Hemorragia digestiva aguda

Dr. Hernn Espejo Romero Dr. Hermes Velsquez Chamochumbi
INTRODUCCIN La presencia de sangre, sea de carcter rojo o transformada, constituye un evento muy frecuente en patologa digestiva y alarma sobremanera al paciente, a los familiares y al mdico y que suele ser una complicacin de carcter leve y autolimitada o constituir un evento que puede llevar al paciente a serias complicaciones y an a la muerte. Constituye un problema teraputico fundamental, especialmente en la medicina hospitalaria de urgencia y que exige tomar decisiones correctas en el momento oportuno. La gran mayora de problemas se suscitan por la falta o el empleo inadecuado de definiciones y la imprecisin de los criterios para seleccionar los casos. Esto ocurre especialmente en emplear trminos como: hemorragia gastrointestinal aguda, erosiones, gastritis erosiva, gastritis hemorrgica, erosiones agudas sangrantes, hemorragia en napa, etc. El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal requiere de un trabajo en equipo y el xito se consigue, cuando todos los componentes aportan competencia, entusiasmo y decisin. Es difcil estimar en nuestro medio la incidencia real de su presentacin. Como punto referencial podemos sealar que en Estados Unidos requieren hospitalizacin 300 000 pacientes anualmente y de dos a tres veces por hemorragia alta en relacin a la de origen bajo. La mortalidad global se estima que vara entre 3,5 a 7% dependiendo del tipo de patologa. Esta cifra igualmente puede ser menor si se
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determina la mortalidad en un centro con unidades de cuidados intensivos o centros especializados en el manejo de esta complicacin. El costo que se deriva en la atencin de esta emergencia es alto, por ejemplo, en los Estados Unidos se estima que la hospitalizacin por cada episodio de hemorragia gastrointestinal aguda se sita en un rango entre 3 400 a 8 500 dlares, como es sealado por Richter y Laine. Es difcil sealar los costos en nuestro medio pero si consideramos un mnimo de 2 000 dlares de promedio, es fcil inferir, que en una Unidad especializada que admite, diagnostica y trata a los pacientes la gran mayora de ellos por lcera pptica (500 casos en el ao 2004 en nuestro Departamento) con un promedio de estancia de 5 das y que solamente fueron evacuados de la emergencia 100 pacientes por no presentar riesgo; es fcil inferir que se habra gastado 800 000 dlares. Como lo sealaremos posteriormente, la oportunidad del diagnstico y la caracterstica de la lcera sangrante, determinar un gran ahorro con una conducta pronta y decidida. El manejo de esta complicacin requiere de clnicos preparados, gastroenterlogos que cuenten con equipamiento y normas adecuadas. Con estas ltimas facilidades, al ser el diagnstico preciso y oportuno, los procedimientos se centraran en patologa definida, no solamente por su localizacin, sino tambin por su intensidad y desarrollo. Debemos recalcar que pese a los grandes avances en relacin al llamado diagnstico
intrahemorrgico, y a procedimientos tcnicos agresivos, an constituye una seria amenaza para el enfermo. Debemos recalcar que un diagnstico clnico y un manejo inteligente y prudente, conducen a logros muy significativos, dejando al endoscopista los casos realmente severos, que requieran procedimientos especiales y utilizacin precoz de ellos. Historia Histricamente ya los egipcios en el ao 1500 a.C. incluyeron en sus papiros una descripcin de la prdida sangunea. En el papiro egipcio de Ebers se describe la lcera pptica y probablemente tambin, la complicacin hemorrgica Figura 1. La primera descripcin bastante precisa de esta entidad se atribuye a Diocls de Cariosto en el siglo IV a. C. Las obras mdicas de Hipcrates demuestran que los griegos conocan la complicacin hemorrgica de la lcera pptica. Figuras 3, 4 y 5 (Figura 2).
Figura 2. Siglo IV a C Diocles de Cariostos al que se le atribuye la primera descripcin de la lcera gstrica
Figura 1. Papiro de Ebers. 32
Figura 3. En el Corpus Hippocraticum se encuentra descripciones como la ya referida enfermedad negra (vmito negro) portada de la edicin francesa de E. Littr, mdico que ser citado despus.
Figura 4.
Figura 6. Siglo II a C. Grabado de la Academia de Medicina de Pars que representa a Galeno el que estudio la Patologa Gstrica y sus complicaciones y se ocup del color negro de la heces
Ya Celio Aureliano en Roma comprendi que la prdida de sangre poda tener muchos orgenes, y recomend, en esa poca tan lejana, identificar el punto de sangrado, antes de iniciar el tratamiento e insista en instaurar una adecuada alimentacin. Esta vieja actitud fue retomada por Meulengracht en 1935 quien recomendaba una alimentacin precoz, sobre todo en pacientes que se supona sangraban de una lcera. Es de advertir que este mdico dans, lo indicaba en pacientes jvenes. Ya Avicena (Figura 7), mdico rabe describi sntomas correspondientes a la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones, se le atribuye tambin la primera descripcin de lo que ahora conocemos como sndrome de Mallory Weiss. En la edad media los religiosos atendan a pacientes con hemorragia en los monasterios, Figura 8. Bauhin en 1700, conforme lo seal Hurst en una publicacin sobre lcera duodenal y gstrica del ao 1929, describi su experiencia en un enfermo joven que haba presentado
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Figura 5. Relieve interior de un cliz, hecho por el pintor Brygos (490-480 a. C) que muestra a un hombre vomitando sangre, como un medio eficaz de liberar al cuerpo del exceso de tumores. Museo de Wrzburg.
Galeno (Figura 6), en el siglo II a.C describi los sntomas y complicaciones de la lcera pptica y observ el color negro de las heces en alguno de sus pacientes.
Figura 7. Avicena mdico rabe que tambin se ocup de la enfermedad cido pptica y de la hemorragia que poda provenir del estmago y de ruptura del esfago.
que al practicrsele la autopsia se encontr una lcera del canal pilrico con varios vasos sanguneos abiertos en su base (caso tpico de una hemorragia de origen arterial, que en una endoscopa actual habra correspondido a un Forrest AI, a propsito de una traduccin que hizo de las obras de Hipcrates). Jean Cruveilhier (Figura 9), famoso por haber sido tradicional-mente el que describi la Ulcre simple chronique de I estomac (lcera redonda de Cruveilhier), textualmente manifestaba al describir la enfermedad: alteracin del apetito, tristeza insuperable, digestin laboriosa, dolor sordo en el epigastrio que suele ser vivo tanto durante la digestin y sobre todo en ausencia de alimentos en el estmago, dolor que se localiza debajo del esternn y que se proyecta en ocasiones en la columna vertebral llegando a veces los pacientes a quejarse, ms del punto raqudeo que del punto epigstrico. Junto a ello adelgazamiento, estreimiento, nusea, vmito, hematemesis o melena etc. Este autor hace esta descripcin de la lcera que podra tambin corresponder a un cncer ulcerado con componente pptico y sangrante.
Figura 8. Un paciente con cuadro de hematemesis atendido en un hospital de caridad en la Edad Media. Figura 9. Jean Cruveilhier (1791 1874)
melena y que en la autopsia descubri que la fuente de sangrado fue una lcera gstrica. En 1839 Littr describi un caso de un hombre fallecido por abundante vmito de sangre y
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Morgagni (Figura 10), describi antomo patolgicamente la lcera gastroduodenal y fue el primero en describir la hemorragia digestiva causada por hipertensin portal.
Figura 11. Rudolf Virchow (1821 1902) Figura 10. Giovanni Battista Morgagni (1682 1771)
Abercrombie en 1828 puntualiz sobre el origen desconocido de la fuente de sangrado y describi casos mortales en los que no se haba encontrado la causa. Curling en 1842 describe ulceraciones agudas del duodeno en un caso de quemadura. Virchow (Figura 11), no crea en la teora humoral para explicar el origen de la lcera y sus complicaciones, sino en la lesin de los tejidos: Anecdticamente el famoso Ewald (el de la sonda) en 1892 no pudo resistirse a incluir la aplicacin de una o dos sanguijuelas sobre el epigastrio en algunos pacientes con hemorragia, con la idea, un tanto imaginativa, de reducir el flujo sanguneo en el estmago y duodeno. No cabe ninguna duda que el descubrimiento de los grupos sanguneos en 1901 por Landsteiner (Figura 12), y la conservacin adecuada de la sangre en 1916 por Rous y Turner, as como la infusin continua por goteo de la sangre propuesta en 1935 por Marrito y Kekwick contribuyeron enormemente a la teraputica de la hemorragia gastrointestinal.
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Figura 12. Karl Landsteiner 1901 describi los grupos sanguneos A, B, O y posteriormente el AB, lo que elimin el peligro potencial de las transfusiones.
Cushing en 1932 describe las lceras ppticas potencialmente sangrantes en los traumatismos craneanos. Mikulicz en 1881, realiz la primera operacin por lcera sangrante, pero su experiencia posterior le llev a la conclusin muy adelantada, de que la ciruga slo se justifica
en caso de hemorragia intensa y persistente, no podemos tener el dato, de que l, con su primitivo gastroscopio haya diagnosticado el proceso ulceroso y Hurst en 1929 en una serie de 600 casos de hemorragia oper slo a dos pacientes. Por el contrario Gordon y Taylor publicaron una serie de muchos casos tratados quirrgicamente. El ao 1929 Mallory EK, y Weiss S. describen hemorragia por laceraciones del orificio cardial a consecuencia de vmito repetido, precedido de arcadas infructuosas. No debe pasar desapercibida la contribucin de la radiologa; en 1937 se emple la papilla de bario en Harvard para detectar la fuente de hemorragia. En 1974 JAH, Forrest junto con Finlayson y Shearman describen ms claramente la clasificacin endoscpica que es la ms utilizada actualmente y Foster en 1978 describi tambin los estigmas recientes en lesiones hemorrgicas. El aporte de la endoscopa ser descrita posteriormente. En tiempos modernos fue muy importante la observacin por los clnicos de los caracteres organolpticos del vmito que puede conducir al diagnstico inicial o cuando menos presuntivo del origen topogrfico de la fuente de sangramiento, Figura 13. El vmito con carcter de melena fue observado durante periodos de stress en las guerras de fin del siglo XIX, Figura 14. Y a finales del siglo XIX y de los albores del XX el estudio del contenido gstrico por medio de la sonda fue un procedimiento, que aun tiene vigencia y que fue ampliamente usado. Westphal en 1930 fue el primero en controlar en forma ms o menos efectiva el sangramiento de vrices de esfago, incorporando un baln al final de una sonda nasogstrica; posteriormente hubo muchas modificaciones, hasta que Sengstaken y Blakemore en 1950, desarrollaron su tubo que ha sido usado por muchos aos, hasta que en 1962 Boyce en Minnesota la modific, adicionando una sonda nasogstrica que
36 Figura 14. Hematemesis, probablemente debido a una lesin por stress despus de una batalla en el ao 1894. El fresco se conserva en el santuario de San Mateo en Italia. Patticamente se observa la ayuda de un monje la expectacin del jefe o subalterno y la angustia de la mujer que parece encomendarse al cielo, por no contarse con medios ms adecuados.
Figura 13. Un mdico observando el contenido del vmito que pudo ser por un cuadro de retencin o por hemorragia, obsrvese el inters del mdico que no le importa el olor del contenido de la vasija a diferencia de la sensacin de asco de la enfermera.
permite la aspiracin del contenido retenido por el baln esofgico y que logra disminuir las complicaciones por aspiracin de las
secrecin farngea y de parte de la sangre que aun puede resumar la mucosa esofgica. EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA Se considera que entre el 80 y 90% de las hemorragias altas son causadas por la siguiente patologa: lcera pptica, gastroduodenitis, vrices esfago gstricas, Sndrome de Mallory Weiss, esofagitis, duodenitis erosiva, neoplasias, lcera del estoma y lcera esofgica; 5% por otras causas de menor frecuencia, quedando alrededor del 5% en las que no se puede determinar su origen. Esta frecuencia es proporcionada por todos los autores con algunas variantes, dependientes del pas o regin, del tipo de poblacin estudiada, del centro hospitalario donde son atendidos los pacientes, de la existencia de unidades especializadas y del tiempo en que se ha efectuado el diagnstico. El ejemplo ms claro se da en Brasil y Egipto donde la esquistosomiasis es muy frecuente y que al producir una gran fibrosis heptica, da como resultado cuadro de hipertensin portal y por lo tanto, frecuente sangramiento por vrices. En los hospitales de veteranos de los Estados Unidos aumenta el porcentaje por vrices, angiodisplasias y tumores; no tenemos datos de la real frecuencia en nuestro medio, pero podemos sealar, como punto de referencia, que las variaciones son amplias, del 48 a 144 episodios por 100 000 habitantes en USA segn Greene, en este mismo pas en 1981 se consideraba que la lcera pptica constitua el 35% de las admisiones por hemorragia gastrointestinal segn Friedman. La frecuencia de hemorragia, segn Yamada (Tabla 1) es producida en el 45,6% por lcera pptica, 23,4% por gastritis erosiva, 10,3% por vrices y 7,2% por el sndrome Mallory Weiss. El 79,3% eran producidas por estas 4 entidades. En la Tabla 2 se presenta la frecuencia observada en la Unidad de hemorragia digestiva en 3 877 casos de hemorragia digestiva alta. Si comparamos la cifra de 79,3% dada por Yamada con la nuestra de 77,8%, de hemo37
Tabla 1. Diagnstico final de causa de hemorragia gastrointestinal alta en 2 225 pacientes
Tabla 2. Causa de hemorragia digestiva alta en 3 877 casos Enero 1994 agosto 2000
rragia producida por lcera duodenal, gastritis erosiva, lcera gstrica y vrices, para la misma patologa, hay una clara coincidencia Se observa tambin que hay una tendencia a que la lcera gstrica, como causa de sangramiento, es mayor que la duodenal, posiblemente debido a que la poblacin, envejece con su lcera y al mayor uso de AINES y aspirina y que estos pacientes son portadores de enfermedades comrbidas por su edad. Esta situacin tambin la hemos observado nosotros (Tabla 3), en la primera fase de observacin, entre los aos 1 994 al 2 000, la relacin
fue de 26:21 lcera duodenal/lcera gstrica y en el ao 2004, en 1 033 casos esta relacin fue de 19,4:19,5.
Tabla 3. Causa de hemorragia digestiva alta en el Hospital Rebagliati durante el ao 2004
da, las neoplasias tiene un porcentaje del 2,9% y en nuestra experiencia, el porcentaje es del 5,05%, explicable por la mayor frecuencia de la patologa tumoral en nuestro medio. Las lesiones vasculares tienen una presencia, aunque pequea, digna de ser consignadas, sobre todo en los ltimos aos, posiblemente por dos causas: mejor diagnstico, inters en seguir al paciente con control inmediato y mediato y porque la poblacin atendida en esta unidad sobrepasa los 65 aos. Se considera que en un alto porcentaje, que se sita en un 10%, no se puede determinar la causa del sangrado. La cifra nuestra ha sido del 5,5% probablemente debido a la existencia de la unidad especializada y la oportunidad en el diagnstico. Si se contar con mtodos ms actualizados, como el uso de la cpsula endoscpica o el intestinoscopio de doble baln, este porcentaje puede reducirse, pero debemos tener en cuenta que el costo limita su empleo y que este porcentaje no disminuira ostensiblemente.
El problema de la gastritis hemorrgica tiene puntos ms que controversiales, por el mtodo empleado y la oportunidad del diagnstico. Cuando se considera el diagnstico en pacientes hospitalizados en la unidad, la gastritis no figura como una etiologa muy frecuente, en razn de que el sangramiento en esta entidad es relativamente leve, y sus estigmas ms fugases, dando lugar a que los pacientes no son hospitalizados y no figuran en el registro. Pero si consideramos un diagnstico global en el que se registran todas las causas de hemorragia, como se muestra en la Tabla 3 sin considerar su severidad, el porcentaje de ella aumenta muy considerablemente, llegando inclusive al 23,2%. La frecuencia de lesiones como el Mallory Weiss no ocupan un lugar prominente si se las compara con otras estadsticas, en que llega al 7,2% muy superior al 2,3 registrado por nosotros en la primera etapa y 1,9% en el ao 2 004. El caso de las neoplasias gastroduodenales merece un comentario aparte, por ejemplo en la Tabla 1, segn Yama38
PRESENTACIN CLNICA Creemos necesario definir las formas de presentacin de las hemorragias digestivas: Hemorragia digestiva alta (HDA), cuando la sangre proviene del tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz, Figuras 15 y 16 hemorragia digestiva baja (HDB) por debajo de este punto anatmico. Hematemesis Vmito de sangre, sea fresca o transformada, expulsada por la boca, que procede en orden de frecuencia del:
Esfago generalmente de sangre fresca de

color rojo.
Estmago, generalmente de sangre

transformada de aspecto de borra de caf.
Duodeno, menos frecuentemente y que se

acompaa de melena y raramente de enterorragia.
Frecuentemente del estmago, y que se

presenta generalmente como melena.
Del duodeno con carcter de melena. Del intestino delgado, cuando el transito es
muy lento y la hemorragia no es masiva.
Del intestino grueso muy raramente especialmente cuando la hemorragia no es masiva, proviene del lado derecho del colon y hay transito lento, no sobrepasa del 5 al 7%. Hemobilia
Figura 15. Dr. Vaclav Treitz, anatomista checo que describi muy claramente el ngulo yeyuno ileal, por lo que su nombre ha sido perennizado.
Hemorragia del tracto digestivo superior proveniente del rbol biliar que se manifiesta casi siempre como melena. No es frecuente y fue descrita por primera vez por Glisson el ao 1 654 e introducida como expresin clnica por Sandblom en 1948. Generalmente producida despus de instrumentaciones invasivas en el tracto biliar. Hematoquecia Pasaje de sangre rojo brillante, con cogulos por el recto, en muchas ocasiones acompaada de heces, en otras, el aspecto puede ser rojo vinoso. Procede generalmente del colon, dependiendo sus caractersticas de la cantidad y de la rapidez del trnsito colnico. Arbitrariamente se considera que es necesario una prdida de sangre del orden de 1 000 ml para que se observe deposiciones hematoqucicas. Enterorragia
Figura 16. En este extraordinario grabado en piedra de la cultura Sechn del periodo formativo de hace ms de 3 500 aos, se puede observar muy claramente el ngulo de Treitz.
Sangre generalmente de color rojo brillante y en algunas ocasiones de aspecto rojo vinoso, que no es frecuente, que no se acompaa de heces ni cogulos y que proviene generalmente del intestino delgado inferior con trnsito acelerado. Rectorragia Sangre roja brillante, proveniente del recto y muy raramente del sigmoides y que en
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Melena
Sangre negra, brillante y de olor ofensivo

expulsada por el recto y que puede provenir raramente del esfago, cuando esto sucede se presenta con hematemesis.
muchas ocasiones puede acompaar a las heces, las que preservan su color normal. Hemoptisis Es la eliminacin de sangre por la boca, procedente de las vas respiratorias inferiores. Va precedida de una sensacin de gorgoteo y de calor retroesternal, se acompaa de tos, en general muy intensa. La sangre se presenta roja y espumosa por la oxigenacin, a veces resulta difcil establecer la diferencia de ella con la hematemesis, epistaxis, estomatorragia, hemorragia faringea etc. Puede requerir de ayuda del neumlogo y del otorrinolaringlogo. FISIOPATOLOGA El sangrado del tubo digestivo se debe a:
en el estmago, posiblemente por que la hemorragia digestiva alta que observamos en el hospital es mucho ms frecuente.
Procesos reactivos, ante injurias de tipo radiante que producen fenmenos de angiognesis que determinan que la mucosa este muy vascularizada y friable.
Las lceras, gastroduodenales sangran de

dos maneras: Por compromiso capilar periulceroso o erosin de un vaso de mayor calibre en el lecho de la ulceracin.
Sangrado capilar Erosin de un vaso Ruptura de venas Fenmenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto dando lugar a edema, congestin, erosin; esta ltima, con necrosis y sangramiento. En las esofagitis, gastroduodenitis, colitis, y rectitis, ms raramente vasculitis, como es el caso de la vasculitis eosinofilica que puede presentarse como angiodisplasia, especialmente en intestino delgado y grueso.
Figura 17. En la parte superior de la izquierda se esquematiza la forma en que es irrigada la pared gstrica. La erosin, que al comprometer superficialmente la mucosa tendr un sangramiento capilar, y tambin el sangramiento de las mrgenes de una lcera, que al evolucionar rpidamente dar lugar al estigma denominado Forrest III con el lecho limpio y a los estigmas sealados por nosotros en las erosiones.
Aumento anormal de la angiognesis como

ocurre en la rectitis actnica.
Ectasias vasculares o angiodisplasias que al

tener vasos dilatados o tortuosos, formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa en individuos adultos mayores, en pacientes con insuficiencia renal crnica, dan cuadros hemorrgicos, generalmente leves, pero repetitivos, en nuestra experiencia el sangrado puede ser persistente y severo. Aunque se consigna en la literatura como lo refiere Balanzo que son ms frecuentes en el colon e intestino delgado, nosotros lo encontramos con ms frecuencia
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Si la prdida de sustancia ocurre ms profundamente compromete un vaso arterial por debajo de la submucosa y el sangramiento va dar lugar al Forrest I y IIa fundamental-mente y menos frecuentemente al IIb y IIc. Una forma tpica de sangramiento arterial es la lesin de Dieulafoy, esquematizada en la parte inferior izquierda de la Figura 17 o cuando se observa en el lecho ulceroso el llamado vaso visible, vaso con pequeo cogulo o el cogulo centinela representado en la parte derecha de la misma figura 17.
En las vrices esofagogstricas. Al aumentar la presin venosoportal, se abren comunicaciones porto sistmicas, que habitualmente estn cerradas, dando origen a colaterales que llevan a la formacin de vrices, hemorroides y circulacin colateral del abdomen. La ruptura de las vrices por estas circunstancias, a la que se agrega accin corrosiva del contenido gstrico refluido, da origen a la ruptura de las venas varicosas. La gastropata hipertensiva. Que tambin es consecuencia de la hipertensin portal, constituye una displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa gstrica, que al ser fcilmente erosionada, puede dar lugar al sangramiento. Asunto semejante ocurre en el denominado estmago en sanda, pero generalmente producido, no solamente por cirrosis, sino por problemas respiratorios y renales crnicos; este sangramiento es de origen capilar encontrndose hipergastrinemia (75%) aclorhidria en (48%) y cirrosis (30%). Las angiodisplasias. Sangran por hemorragia capilar fundamentalmente, en personas de la tercera edad, asociadas a enfermedad valvular artica, enfermedad pulmonar crnica y nefrtica y ms raramente a enfermedad de Von Willebrand. Una formacin con vaso ectpico o anmalo y tortuoso. Situado en la submucosa, llamada lcera de Dieulafoy, que en realidad no es una lcera y que primitivamente fue denominada exulceracin simple por Dieulafoy, sangra por ruptura brusca del vaso. Suele localizarse ms frecuentemente en la parte alta del estmago, es un sangramiento de origen arterial. La fstula arteriovenosa. En pacientes que han sido operados por by pass aortofemoral, es causa rara de sangramiento. La hemorragia por esofagitis tiene por antecedente generalmente la enfermedad por reflujo gastroesofgico, que causa inflamacin de la mucosa con erosiones y aun ulceracin. Las ulceraciones de la candidiasis. En el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o las producidas por TBC esofgica, tambin pueden causar hemorragia.
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Los tumores en el esfago sangran, como es el caso de los leiomiomas, por necrosis de la mucosa que los cubre y en los adenocarcinoma por ulceracin o necrosis. En el sndrome de Mallory Weiss. Se produce desgarro de la mucosa situada en la regin cardioesofgica. La mucosa de la regin escamo columnar contiene un plexo de vasos con paredes finas, en muchos de ellos existe hernia hiatal por deslizamiento y el desgarro ocurre cuando el cardias es intratoraxico, momento en el cual, cualquier contraccin violenta del diafragma, con el aumento consiguiente de la presin intraabdominal, somete a la zona cardial a una gradiente depresin muy alta entre ambos lados de su pared. La hemobilia. Puede producirse, a parte de lo ya sealado por una biopsia heptica al crearse una comunicacin bilioarterial. La hemorragia pospolipectoma y mucosectoma. No es frecuente, a pesar que estos mtodos son muy utilizados actualmente. ASPECTO CLNICO La anamnesis es el aspecto ms importante en relacin a la hemorragia digestiva sea alta o baja, debiendo tenerse en cuenta:
Edad y sexo Hemorragia previa Enfermedad gastrointestinal anterior Ciruga previa Enfermedad subyacente (cirrosis, enfermedad pulmonar y renal crnicas).
Coagulopata Ingestin de AINEs, aspirina, alcohol y

tabaco.
Dolor abdominal. Prdida de peso. Situaciones de estrs agudo. Sndrome de trastorno funcional.
La edad de por si puede orientar al diagnstico:
Los mayores sangran ms frecuente por

alteraciones degenerativas y vasculares, como colitis isqumica, diverticulosis, neoplasias.
Ciruga previa Como ejemplo debe tenerse presente el antecedente quirrgico, sea por lcera o por cncer, cuando estos procesos recidivan. Enfermedad subyacente Los pacientes con cuadro cirrtico no solamente pueden sangrar por las vrices, sino tambin por lceras, gastritis erosiva, estmago en sanda o gastropata hipertensiva. Los pacientes con insuficiencia renal y pulmonar crnica desarrollan con ms frecuencia alteraciones de la mucosa, la cual es ms susceptible al sangramiento. Las coagulopatas crnicas, en general, son factores negativos en las ulceraciones, erosiones o fenmenos vasculares, sobre todo para perpetuar el sangramiento. El consumo de AINEs y aspirina se ha incrementado enormemente, sea por enfermedades articulares, inflamatorias y dolorosas, especialmente en las personas de mayor edad, por indicacin mdica o por automedicacin. Todos los antiinflamatorios, en ms o en menos, daan la mucosa, no solamente por accin local sino por accin sistmica, produciendo inflamacin, erosiones y lceras que son susceptibles al sangramiento, o que pueden desencadenar sangramiento en las mismas alteraciones ya existentes. Es fcil entender que si la ingestin sea aguda o crnica que se acompaa de la ingestin de alcohol y tabaco causan ms dao. La accin sistmica de estas drogas explica claramente el sangramiento de intestino bajo y colon, donde como se sabe, no existe la accin del cido. Dolor abdominal En el momento del sangrado, como hemos indicado, no necesariamente se presenta dolor, pero el antecedente de dolor peridico, ritmado y que calma con los alimentos, es dato muy importante. El sangramiento severo por vrices no se acompaa de dolor. El antecedente de gastritis con molestia dispp42
Las personas de menor edad tienen un

espectro ms amplio, pero puede pensarse en lcera duodenal y luego gstrica. En cirrosis una de las complicaciones es la hipertensin portal y el desarrollo de vrices frecuentemente sangrante se da en personas mayores.
El divertculo de Meckel sangra en personas

mucho ms jvenes.
La edad promedio en nuestra Unidad de

Hemorragia se situ en los 65 aos, 2/3 de los pacientes fueron mayores de 60 aos y 20% mayores de 80.
En los individuos de mucha edad, las lceras

pueden no tener el antecedente de dolor, debe tenerse en cuenta que la lcera que sangra generalmente no se acompaa de dolor, porque la sangre es un elemento tamponante y acta bloqueando el cido, que dentro de la fisiopatologa del dolor, irrita las terminaciones nerviosas.
El sexo puede contribuir, de alguna manera,

en orientar el diagnstico, un ejemplo tpico sera la el pensar en el sndrome de Mallory Weiss en gestantes por hiperemesis. Estrs agudo Es una importante causa de erosiones gstricas, muchas de las cuales sangran, aun en forma severa; se observa con ms frecuencia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, hipertensin, sepsis, falla renal, quemaduras extensas, peritonitis, ictericia o traumatismo neurolgicos. Del 2 al 10% de pacientes de cuidados intensivos puede sangrar por estas causas. Hemorragia previa Es un dato muy importante, sobre todo, en la enfermedad ulcerosa y en el portador de una cirrosis.
tica ayuda aunque, sin gran frecuencia a explicar el sangrado. Anorexia prdida de peso Antecedente importante, sobre todo si se sospecha neoplasia maligna. Examen clnico Proporciona datos importantes sobre todo en relacin al estado del paciente:
haber alarmado al paciente que ingiere medicacin a base de hierro o por ingestin de alimentos que oscurecen las deposiciones (betarraga, morcillas, abundante carne roja con vino tinto, etc.). Constantes vitales El pulso, la presin arterial, el ritmo respiratorio son de la ms grande importancia y su observacin inicial y sucesiva constituye el mejor monitoreo y deben ser practicados paralelamente a una anamnesis directa o indirecta, inclusive con las medidas iniciales de estabilizacin y resucitacin. Se establece el grado de compromiso segn la magnitud de la prdida de sangre y alteraciones segn los signos clnicos que la acompaan, Tabla 4. Tener muy presente que una prdida brusca de sangre, aun en cantidad moderada puede dar lugar a shock, por el contrario una mayor prdida en tiempo ms prolongado puede no alterar en forma dramtica las constantes y los exmenes auxiliares. Prueba de ortostatismo Es una prueba simple que debe ejecutarse invariablemente, salvo la limitacin sealada, Tabla 5. Es importante sealar que el hematocrito determinado poco tiempo despus de iniciada la hemorragia no indica con precisin la prdida de sangre, pues la hemodilucin
Palidez Sudor frio Inquietud Aleteo de manos
En algunos casos contenido del vmito de sangre. Los estigmas hepticos como palma heptica, telangiectasias, circulacin colateral, ictericia, ascitis, anasarca, hepatomegalia, esplenomegalia o alteraciones de conciencia y aleteo de manos, nos orientan fcilmente a explicar el sangrado por hipertensin portal. Un paciente disneico o con palidez de tipo renal puede sugerirnos patologa de insuficiencia renal o pulmonar. Ms raramente las pigmentaciones de labios o lengua tambin nos inducen, a pensar en enfermedades como la de Peutz Jegher o Rendow Osler. El tacto rectal que no debe ser diferido, demuestra el carcter de la melena, que podra
Tabla 4. Grado de compromiso por hemorragia digestiva
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Tabla 5. Diagnstico. Prueba de ortostatismo
de la urea resultante, probablemente por disminucin depuradora del rin por menor aporte y menor flujo de filtracin glomerular. Es obvio, determinar el grupo sanguneo Rh y la prueba cruzada. Los factores de coagulacin sern muy bien evaluados, sobre todo cuando existe patologa heptica. Procedimientos ms agresivos
requiere varias horas, de all que debe puntualizarse que la determinacin aislada del hematocrito no siempre refleja la magnitud de la hemorragia e induce a error, incluso si aparece normal, debiendo transcurrir por lo menos 24 horas, segn la magnitud y el tiempo de sangrado, para que se restaure el volumen en el compartimiento vascular, Figura 18.
La sonda nasogstrica por su simpleza no debe ser un procedimiento despreciado, sobre todo en medios con menos recursos. Tiene un sensibilidad de 80% durante el sangrado activo. Escoger una sonda relativamente gruesa 12 a 14Fr., con paciente en decbito lateral izquierdo; el drenaje, en lo posible por gravedad, clampendose cada 20 minutos; algunos prefieren aprovechar la sonda para efectuar un lavado con suero fisiolgico fro para facilitar el diagnstico endoscpico, sobre todo cuando se sospecha gastritis erosiva, angiodisplasia o lesin de Dieulafoy. Un contenido gstrico de sangre no transformada indica una hemorragia severa y actual. Un contenido de sangre hematimizada en borra de caf indica una hemorragia menos severa emitida ms lentamente. Se da el caso de que el contenido sea limpio, lo que significa, o que la hemorragia se detuvo o que esta procede de duodeno sin ser de carcter masivo. Se ha determinado que es un elemento de juicio para tambin establecer el diagnstico y la continuidad del sangrado.
Figura 18. Variaciones de volumen y del hematocrito
Sonda para tamponar las vrices Aparentemente por contar actualmente con medios ms actualizados, como lo describiremos posteriormente, este mtodo sigue teniendo vigencia y mucha importancia en medios con recursos ms limitados. Se ha utilizado histricamente la sonda de Sengstaken-blakemore y mejor aun su modificacin, con el llamado tubo de Minnesota Boyce, Figura 19. La modificacin consiste en adicionar como accesorio una sonda nasogstrica de tipo
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Es importante sealar que el hematocrito se interpreta en el contexto del estado clnico global del paciente. El nivel de nitrgeno ureico en sangre (BUN), puede estar algo elevado en pacientes con hemorragia digestiva alta y ser desproporcionado en relacin con el nivel srico de creatinina, por la transformacin de las protenas sanguneas para formar urea por accin de las bacterias y la absorcin posterior
Figura 19. Sonda de Sengstaken-Blakemore modificada segn el sistema Minnesota
acolchada que posee un orificio central en forma de herradura que se coloca alrededor del dispositivo en el ngulo de la boca, donde se lo fija con tela adhesiva. Si la traccin es demasiada escasa el baln gstrico se desliza, mientras que si es excesiva se produce molestias y nausea, adems de acentuarse las lesiones de la mucosa. Debe levantarse la cabecera de la cama, la observacin requiere ser permanente, contndose con una tijera para cortar el tubo en caso de que sobrevenga dificultad respiratoria. Cada 2 a 4 horas, se verificar la traccin ejercida sobre el dispositivo y la presin del baln esofgico. Al cabo de 24 horas se pone fin a la traccin y se desinfla el baln esofgico, dejando el baln gstrico inflado 24 horas ms, si en este periodo el sangrado se repite, se ejerce nuevamente traccin y se mantiene inflado el baln esofgico 24 a 48 horas ms hasta que se practique en una Unidad especializada, esclerosis o ciruga de emergencia. La modificacin llamada de Minnesota permite la aspiracin del contenido esofgico evitando en bastante proporcin la aspiracin del contenido esofgico a la va area. Su uso contribuye al diagnstico. Endoscopa El uso de la endoscopa en el perodo llamado intrahemorrgico es un procedimiento que da excelente resultado para precisar:
Levine amarrada con hilos de seda hasta la parte superior del baln esofgico, con el fin de succionar la secrecin que se produce en tramos superiores, su eficacia se sita entre el 70 a 90% para detener el sangramiento; sinembargo su efectividad es temporal, con un posible resangrado del 30 al 50%, pero en situaciones de no contar con procedimientos ms especializados, es la forma ms adecuada para detener el episodio agudo. Tiene complicaciones, que van desde el 10 al 20%, incluyendo perforacin esofgica, neumona por aspiracin, dolor precordial, erosiones gstricas y agitacin. Se recomienda la intubacin endotraqueal antes de realizar el procedimiento. Primero se vaca el estmago y luego se introduce por la boca hasta el estmago una sonda nueva o poco utilizada probada y lubricada. Se infla el baln gstrico con 250ml de aire y se ocluye esta va con clamps. Por la sonda gstrica se aspira continuamente. Se infla entonces el baln esofgico hasta una presin de 20-30mm Hg, un poco mayor, que la que se supone existe en la vena porta. Se ejerce una firme traccin mediante un reten de madera terciada
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La topografa del sangrado. Caractersticas de la lesin. Riesgo del resangrado. Evolucin del sangramiento. Teraputica endoscpica adicional.
Este mtodo fue introducido por el Dr. Eddy Palmer, que ya en el ao 1 945 lo llam endoscopa agresiva usando en esa poca los gastroscopios semiflexibles. Los instrumentos de fibra han facilitado enormemente el diagnstico y el tratamiento. Con un endoscopio estndar de calibre moderado y con tubos de material plstico y
con una aguja inyectora, que inclusive puede habilitrsele en forma artesanal y adicionrsele al extremo de los tubos, material que puede conseguirse fcilmente. Los resultados son ptimos, inyectando sustancia esclerosante o una simple solucin fisiolgica, con o sin solucin de adrenalina al 1:10 000. Con endoscopios de canal ancho se introducen, bandas elsticas, clips, probeta caliente y dispositivos para dirigir el argn plasma permiten cohibir, en muchos casos la fuente de sangramiento. Estos ltimos procedimientos son utilizados en unidades especializadas, pero que no han modificado sustancialmente los xitos obtenidos con los aditamentos asequibles consignados. Las lceras ppticas sangrantes o que han sangrado, presentan diferentes caractersticas endoscpicas que nos permite establecer una actitud inmediata o diferida, asunto que lo indicaremos al hablar del pronstico. Una excelente tipificacin de estas lesiones fueron establecidas por Forrest Figuras 20, 21, 22, y 23. En esta clasificacin las lceras se presentan con sangramiento activo y se les clasifica como Forrest I, con sus variantes en las que se observa sangramiento en chorro de origen arterial y la modalidad IIb en la que el
Figura 22. Clasificacin de Forrest. IIa, IIb
Figura 21. Clasificacin de Forrest. Ia, Ib
Figura 23. Clasificacin de Forrest. IIc, III
sangrado es tambin activo, presentndose como un rezumamiento (oozing). Las formas Forrest II, con sus modalidades: Forrest IIa se observa el vaso que ha sangrado (vaso visible); Forrest IIb con un cogulo adherido que cubre el vaso que ha sangrado, El Forrest IIc es una mancha negruzca, circunscrita y que representa el taponamiento
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Figura 20. Signos endoscpicos de sangrado por lcera segn Forrest
del vaso con un cogulo hematinizado, y que ha evolucionado tomando el aspecto negruzco con formacin de escara. El Forrest III representa una lcera de lecho blanquecino y limpio y bordes congestionados que explican el sangramiento de tipo capilar, a diferencia de las modalidades I y II que seran lceras con sangramiento arterial. A las modalidades II y III se les considera como verdaderos estigmas de sangramiento, Tablas 6 y 7.
Tabla 6. Tipos de Forrest en 100 casos de lceras sangrantes segn Laine Laine L, Peterson J: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 331:717, 1994.
Tabla 8. Clasificacin de erosiones y estigmas en la gastritis hemorrgica Clasificacin propuesta por el Dr. Espejo
Tabla 7. Tipos de Forrest en 203 casos nuestros de lceras sangrantes
Figura 24. Formas de presentacin y estigmas de erosiones sangrantes.
La comparacin de estas dos tablas no tiene grandes diferencias. Las erosiones las clasificamos en la siguiente forma Tabla 8 y Figuras 24 y 25: La forma EI es la erosin con sangrado activo o en napa de tipo capilar (no puede hablarse de erosin con sangrado arterial). Las formas EII son estigmas de sangrado, con sus tipos EIIa que es una erosin con cogulo; la forma EIIb es una erosin con mancha negruzca.
47 Figura 25. Tpica evolucin de una erosin
La EIIc es una erosin con depsito blanquecino. La forma EIIIa se presenta como mancha o manchas petequiales y la forma EIIIb aparece como una congestin difusa pero marcada. Puede argumentarse a esta clasificacin que la forma EIIIb no seala exactamente el origen
del sangrado; pero ante un cuadro de melena producida por erosin sangrante, la evolucin es ms rpida que la lcera y puede desaparecer a pocas horas del sangrado: Las formas de mancha negruzca y de erosin de fondo limpio pueden permanecer mucho ms tiempo y posiblemente hayan causado una hemorragia de mayor consideracin. Cpsula endoscpica Es un sistema novedoso e interesante, que puede permitir el diagnstico topogrfico del sangramiento y constituye mtodo muy poco asequible en nuestro medio y que se reserva para las llamadas hemorragias de origen oscuro o no determinado, proveniente del intestino delgado y menos del colon; representan un porcentaje poco significativo en relacin a los otros segmentos del tubo digestivo. Intestinoscopio Su uso ha ido mejorando en relacin a su desarrollo, como ocurre con el endoscopio de doble baln, constituye una buena alternativa para el diagnstico, incluyendo la teraputica en casos de sangramiento; pero tambin cabe atingencia semejante a la sealada para la cpsula endoscpica. Estos dos ltimos procedimientos son costosos, requieren mucho tiempo y buen entrenamiento como lo seala Gralnek (24) y que al reducir en 2 3 puntos porcentuales (porcentaje de hemorragias no diagnosticadas en nuestra experiencia es del 5%) no modifican sustancialmente el pronstico global. Arteriografa Esta indicada cuando no es posible que el origen de una hemorragia persistente, sea localizada por el examen endoscpico y que la fuente de sangramiento proceda del estmago y de los primeros tramos duodenales. Su uso puede estar limitado por no contar con una unidad que realice el examen en el
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momento oportuno, y que la velocidad de sangramiento tenga un mnimo de 0,5ml; ambas situaciones limitan su utilidad. Contando con la primera facilidad y haciendo un estudio secuencial de la prdida sangunea, puede determinarse si el sangrado es contino y persistente. Si se sospecha una hemobilia, despus de un procedimiento invasivo, como es el caso de una biopsia heptica, o ciruga previa al sangrado en la va biliar, el mtodo cobra mucha importancia. Gammagrafa marcada con 99Tc Se utiliza igualmente cuando no se precisa la topografa de la lesin y el procedimiento permite que un contador gamma detecte la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia. El mtodo que no es invasivo, tiene como limitacin, el que todo centro no cuente con una unidad de radioistopos. Endoscopa preoperatoria En muchas ocasiones de hemorragia oscura y cuando no se puede o no se cuenta con los medios sealados, es permisible una endoscopa intraoperatoria, que con buena tcnica y paciencia del endoscopista y el cirujano, localiza la lesin y cohbe el sangramiento. PRONSTICO Los siguientes factores ayudan a establecer el pronstico.
Tabla 9. Factores pronsticos
La clasificacin de Forrest sirve para establecer el pronstico de acuerdo a las imgenes endoscpicas, como se seala en la Tabla 9 y sobre todo para establecer la posibilidad de la recidiva. Por ejemplo, si se encuentra un Forrest I y IIa, el pronstico es malo y por lo tanto cabe tomar actitud ms agresiva para determinar la fuente de sangrado y su eventual tratamiento endoscpico. En la Tabla 10 se consigna el porcentaje de resangrado de acuerdo a la clasificacin de Forrest.
aumento de la mortalidad. En los casos de Forrest III y aun del IIc, no es indispensable la hospitalizacin disminuyndose los costos. La presencia de vaso visible o un cogulo centinela sirve para tomar una conducta menos agresiva en el tiempo, hasta la compensacin adecuada y la reposicin de la sangre prdida. La presencia de una mancha negruzca, indica que el proceso se ha detenido y la ulceracin esta prcticamente defendida por una evolucin adecuada. Con los cuidados respectivos el paciente puede ser evacuado. En todos los casos la conducta ulterior para el tratamiento de la lcera debe ser establecida. La hemorragia producida por erosiones sangrantes, que por lo dems, no conllevan un alto riesgo, porque muchas de ellas son de carcter leve y que aun no requieren transfusin slo debe servirnos como factor de alarma y de cuidados en sus etapas de posible actividad, para despus evitar factores de riesgo (ingestin de AINEs y aspirina, sepsis, descompensacin de enfermedades renales o pulmonares, stress, etc.). El sangramiento por vrices en su fase activa, tienen el pronstico que siempre es grave, requiere de una pronta actitud que la consignaremos ms adelante y que se agrava cuando una cirrosis tenga la categora de Chaild III y an II. MORTALIDAD La mortalidad es un aspecto que debe ser claramente establecido. La tasa de mortalidad alcanza el 14% en algunos estudios, pero mantenindose estable entre 8 al 10% hasta el ao 1995 segn Longstreth y Rockall. La mortalidad por lcera pptica segn Laine se sita en el 11% cuando la hemorragia es activa (Ia y Ib). En caso del vaso visible y coagulo rojo la mortalidad representa el 3 al 5%. Si se establece el diagnstico de IIc y III la mortalidad es del 0,5%. Cuando a los pacientes se les someti a terapia endoscpica, la mortalidad global fue del 2% y en los que no se estableci esta forma de tratamiento, fue de 6%.
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Tabla 10. Estigmas endoscpicos de hemorragia reciente, y su posibilidad de recidiva segn la clasificacin de Forrest, establecido por la American Society Endoscopy en el ao 2001
En las erosiones sangrantes el pronstico generalmente es mejor, pues en ellas el sangrado generalmente es de menos intensidad y cesa espontneamente, sobre todo cuando los estigmas son de tipo EIII. Los datos proporcionados por la clasificacin de Forrest son muy importantes conforme lo establece la Sociedad de Endoscopa Gastrointestinal de Norteamrica, que establece porcentualmente los mrgenes de recidiva. Bjorkman, por ejemplo, si un paciente presenta el estigma III, el porcentaje de recidiva es casi nulo y el paciente puede volver nuevamente a su hogar despus de haber sido atendido en la emergencia y diagnosticado en la unidad especializada. Por el contrario el hallazgo de un Forrest de la categora I implica que el paciente debe ser sometido a una terapia endoscpica intensiva e inmediata, de este modo se impide una ulterior prdida de sangre, un resangrado y
En nuestra casustica la norma ha sido ser un tanto agresivos y la mortalidad global en caso de lcera pptica se ha reducido al 1,5%. Estos porcentajes de mortalidad son bsicamente para hemorragia no variceal. La mortalidad vrices sangrantes lgicamente es mayor. La literatura consigna un porcentaje hasta el 30%. En nuestra Unidad esta no ha sobrepasado el 20%. TRATAMIENTO En el 80 al 85% de los pacientes con hemorragia, que solicitan atencin del mdico, sea en su consultorio o en la emergencia hospitalaria, el cuadro hemorrgico ha cesado sin tratamiento. No obstante de esta apreciacin, es necesario establecer un diagnstico adecuado, especialmente por endoscopa, si se cuenta con el, aun en el consultorio de un especialista. Si los medios son ms limitados el clnico o el gastroenterlogo pueden hacer uso de medios ms simples, pero no menos importantes e tiles, como una buena anamnesis, examen clnico adecuado, exmenes de laboratorio bien seleccionados, sonda nasogstrica, entre otros. Lgicamente, segn las circunstancias, el paciente debe recurrir a centros hospitalarios y mejor aun si estos cuentan con una Unidad especializada. Despus de haber evaluado, en lo posible y rpidamente las causas etiolgicas, antecedentes y gravedad del cuadro, el objetivo principal de la teraputica reside en tratar de restaurar la volemia. Se administrar, en el plazo ms breve lquidos por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidir en relacin a la situacin del paciente, en algunos casos antes o paralelamente de realizar la historia. Canalizar la vena y mantener vas antes que puedan colapsarse por intensidad del cuadro. El lquido, fcil de ser obtenido es el suero fisiolgico, cuya cantidad no debe sobrepasar inicialmente los 1 000ml, sobre todo si hay antecedentes de hipertensin. La solucin de glucosa sigue a la del suero fisiolgico tenindose en cuenta si el paciente es un diabtico. Sin embargo, estas cantidades
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sealadas inicialmente, remplazan a una prdida tambin inicial. La velocidad de infusin se establece de acuerdo a la estabilizacin hemodinmica, que en muchos casos se hace ms rpidamente. No saturar el volumen sanguneo, pues una moderada hipotensin es ms adecuada que el violento ingreso de la solucin que contiene sodio. Paralelamente se solicita los exmenes auxiliares que nos indicaran datos complementarios de la magnitud del sangramiento; el banco de sangre debe estar presto a proporcionar este elemento. No siempre es posible que el paciente tenga un documento donde figura su grupo sanguneo y el dato oral no es siempre digno de confianza. Estabilizada la condicin del paciente y segn la intensidad del sangrado, se indica la hospitalizacin, en lo posible, en una unidad especializada, donde se efectuar la endoscopa de urgencia con sus procedimientos complementarios, si son necesarios. Estas unidades son muy tiles para establecer el diagnstico que permitir que el paciente permanezca en dicha unidad para la monitorizacin y cuidados permanentes o ser trasladado a un piso de hospitalizacin o aun ser evacuado a su domicilio. La necesidad de sangre se establece por la intensidad del sangrado despus de haberse correlacionado con la hemoglobina y con el hematocrito. En los pacientes aosos y sobre todo con antecedentes isqumicos, la hemoglobina no debe bajar de los 10gr. y el hematocrito de 30. Debe recibir O2 adicional. Personas ms jvenes que sangran por lcera o gastritis no deben recibir sangre, salvo que la prdida sea considerable; anecdticamente ciertas religiones como las de los testigos de Jehov no permiten la transfusin sangunea y en estos casos dramticos el suero fisiolgico, el oxgeno, soluciones de tipo lactato Ringer y aun procedimientos endoscpicos agresivos o la operacin, se indicaran sino se estabiliza la condicin del paciente. Los catteres venosos deben ser utilizados en algunos pacientes que requieren monitorizacin por su estado comprometedor.
Si hay factores alterados de coagulopata recurrir a plasma fresco, prefiriendo glbulos rojos lavados, sobre todo en pacientes de edad, potencialmente hipertensos. Sin ser un axioma, las transfusiones no debe consistir en menos de 500ml o un paquete globular, pues posiblemente, la condicin del enfermo no lo ha requerido. Procedimientos especiales Si no se cuenta con elementos ms rendidores, no existe contraindicacin para efectuar lavados con agua helada, empleando las conocidas sondas de Levine de calibre relativamente grueso. La sonda de Sengstaken-Blakemore y su modificacin, debe ser utilizada sobre todo cuando no se cuenta con otros procedimientos, como ya lo hemos indicado anteriormente. Tratamiento endoscpico Suele considerarse el mtodo ms eficaz para el control de la hemorragia ulcerosa aguda y segn el aspecto de ella, la prevencin de una hemorragia recurrente conforme lo demostr desde hace ms de una dcada Cook en 1992. Reduce la mortalidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo como lo ha sealado, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. A pesar de que en manos inexpertas las complicaciones, como agravar la hemorragia o provocar perforaciones puede llegar hasta el 20%, en servicios especializados estas complicaciones son raras y se sitan, en o en menos del 1%. Entre estos procedimientos debe consignarse en orden de posibilidades: Terapia con inyecciones que representa la principal modalidad no trmica, utilizndose adrenalina (1:10 000) etanol absoluto, dextrosa al 50% en agua y aun solucin fisiolgica. La ejecucin de abones alrededor de la lesin, es la causa fundamental para detener el sangramiento activo de un vaso como lo seala tambin Cook.
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La electrocoagulacin monopolar no es la ms adecuada, por la adherencia del tejido; en la zona donde se ha producido la electricidad; mejor resultado da la electrocoagulacin bipolar o multipolar, pero con la misma atingencia. Sonda trmica, llamada tambin probeta caliente, con su extremo cubierto de un material de tefln impide la adherencia del tejido y el xito de este procedimiento esta en la aplicacin directa con la sonda para obtener el taponamiento del vaso sangrante y el uso de una corriente de calor medido en Jules y limpieza de la zona comprometida con la ayuda de un chorro de agua regulado automticamente, tambin posibilita aplicaciones repetidas obtenindose mejores resultados. La aplicacin de rayo lser es procedimiento caro, poco prctico para detener el sangramiento sustituible por otros mtodos. Algunas unidades especializadas cuentan con argn plasma, que por su fcil manejo es de mucha utilidad para lesiones difusas, como es el caso de la gastropata hipertensiva sangrante, alteraciones de tipo Rendow-Osler entre otras. La probeta caliente y aun la inyectoterapia son procedimientos que dan mejor resultado, en caso de sangramiento arterial, mientras que el argn plasma es ms efectivo en las lesiones difusas ya mencionadas. Las bandas elsticas son tiles en caso de hemorragia en el estmago por lesin de Dieulafoy. Su aplicacin ser comentada en la hemorragia vriceal. El tratamiento con lser o hemoclips da resultados iguales o ligeramente superiores a los obtenidos con las otras modalidades, pero las sondas trmicas o bipolares y las inyecciones, de prcticamente cualquier sustancia, son los mtodos preferidos debido a su menor complejidad, asequibilidad y a la mayor experiencia con su aplicacin. Debe sealarse, en trminos generales, que la mortalidad, si bien puede disminuir con mtodos ms sofisticados y tcnicamente ms
complicados, no han influenciado, en gran manera en los resultados; lo ms importante es impedir la exanguinacin, adecuada reposicin de volmenes, transfusin en el momento oportuno, diagnstico certero y procedimientos ms asequibles. Modalidades combinadas Un estudio muy interesante realizado por Cheng demostr que la hemostasia combinada con la sonda trmica y la inyectoterapia no es significativa mayor y da cifras del 99 a 98% para este mtodo y la simple inyectoterapia respectivamente. En nuestra experiencia, en el inicio del funcionamiento de la Unidad de Hemorragia en 1 997 comparada con la del ao 2 004, con la introduccin de nuevos procedimientos la mortalidad no ha variado sustancialmente. Repeticin del tratamiento endoscpico Denominada segunda mirada a las 24 horas, se reservarse a los casos de pacientes con alto riesgo endoscpico y en los pacientes en los que no haya cesado la hemorragia. Tratamiento farmacolgico Se emplea los inhibidores de la bomba de protones, en razn de que el aumento del pH promueve la agregacin de plaquetas y que el pH cido retraza la coagulacin dando lugar a la disolucin del cogulo, como lo demostr Patchett. El omeprazol en dosis de 80mg por va intravenosa despus del tratamiento endoscpico, seguido de la infusin de 8mg/hora durante 72 horas y de 40mg por va oral cada 12 horas durante 5 das, reduce en grado significativo la tasa de recurrencia, en pacientes intervenidos quirrgicamente o en aquellos con vaso sanguneo visible no sangrante o con cogulo adherido, en el caso en que no hayan recibido terapia endoscpica. Si bien en este ltimo procedimiento, en algunos estudios no ha demostrado beneficios sustanciales, en la prctica debe ser utilizado.
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Tratamiento quirrgico Esta reservado, sobre todo para pacientes con hemorragia recurrente, en los que fracas el tratamiento endoscpico estndar. Tener en cuenta, que la mortalidad operatoria es muy alta, del 5 al 10%, debido a que los pacientes sometidos a ciruga son generalmente de alto riesgo (edad, cuanta de la hemorragia, cantidad de transfusiones empleadas, enfermedades comrbidas, etc.). Cuando la ciruga esta indicada, no debe recurrirse a la observacin armada, porque esta pueda ser ms bien una actitud por falta de decisin rpida y oportuna tomada por el equipo mdico quirrgico. Es peligroso la exsanguinacin y aun el exceso de sangre transfundida. Pronstico El pronostico esta dado por los factores ya sealado. Por ejemplo, en un paciente con una lcera especialmente en estmago, en un cirrtico que no sangra por vrices, se eleva la mortalidad por lcera sangrante, por razones obvias. Cualquier lesin sangrante en pacientes cirrticos, con patologa no ulcerosa, conlleva un mayor riesgo. En la lcera pptica el pronstico es mejor, por que se da en un rango de menos edad y tambin con menos enfermedades comrbidas; sin embargo, el pronstico es menos alentador cuando se trata de una lcera de ms de 2cms o situada en el tercio superior de la curvatura menor o en la pared posterior del duodeno; igualmente cuando ella se acompaa con otras entidades comrbidas. La lcera gstrica generalmente cursa en pacientes de mayor edad comparado con lo que sucede en la lcera duodenal y por lo tanto presenta un pronstico ms desfavorable. En la actualidad el nmero de pacientes que requiere ciruga es cada vez menor. Se considera, que a pesar del avance de la ciruga no se ha rebajado el 10% de mortalidad. El clnico esta obligado hacer uso, en lo posible, de procedimientos, diagnsticos y terapia
endoscpica adecuada, temprana y an repetida. De los 7 299 pacientes con hemorragia digestiva atendidos en la Unidad, entre los aos 1 994 al 2 004, slo requirieron tratamiento quirrgico 303 (4,6%) y la mortalidad operatoria de estos casos fue del 7%. Es fcil entender que el sangramiento por vrices, tercera causa de frecuencia, despus de la lcera pptica, tiene un pronstico alarmante y el empleo de las bandas elsticas e inyectoterapia lo ha mejorado. La gastritis hemorrgica tiene un mejor pronstico y la mortalidad global, no supera el 1%. Las lesiones vasculares, como es el caso de las angiodisplasias o la lesin de Dieulafoy, pueden sangrar profusamente y adems, su diagnstico no es fcil en el perodo agudo de sangramiento; felizmente son causas no frecuentes y no alteran la cifra global de mortalidad. El sangrado por desgarro de Mallory Weiss no representa en nuestra experiencia el porcentaje dada por otros autores como Wilcox y generalmente es una hemorragia autolimitada. La caracterstica de la sangre por el vmito o por la obtenida a travs de la sonda nasogstrica, tambin establece un diagnstico bastante certero asequible para el clnico. La cantidad de sangre transfundida es un ndice que indica la severidad; muchas de las hemorragias no requieren transfusin por haberse autolimitado. El empleo equivalente a los 2 000ml de sangre o cuatro paquetes globulares, en las primeras 24 horas y que no permiten la estabilizacin del paciente, nos obliga, a repetir el procedimiento endoscpico con actitud ms agresiva y aun a la ciruga. Una hemorragia que contina o que se ha establecido en el hospital requiere de muy buena observacin. Tambin tiene un pronstico no favorable. Un enfermo que requiere operacin de urgencia tiene menos posibilidades de recuperacin. Finalmente el que no exista un equipo multidisciplinarlo y un banco de sangre, aumentan el porcentaje de bitos.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Como se ha dicho, es la hemorragia proveniente del tracto digestivo por debajo del ngulo de Treitz. Su incidencia esta mal establecida como lo refiere Zuccaro porque vara en funcin a diversos factores, como la edad, los mtodos de diagnstico empleados, patologa regional y tambin porque muchos pacientes presentan cuadro leve de hemorragia, como es el caso de los hemorroides, que por lo tanto sus portadores no concurren a la emergencia y menos aun, son hospitalizados, figurando en forma irregular en las estadsticas. Casi todas las casusticas sealan que la enfermedad diverticular es la causa ms frecuente de sangramiento, seguida por las angiodisplasias, los tumores y ms alejadamente por enfermedades inflamatorias, isqumicas, infecciosas actnicas etc. en nuestra casustica esta situacin seda en ms o en menos. El sangramiento por enfermedad diverticular en pacientes autctonos de la altura, es raro, por que esta entidad, es excepcional en esta regin. La proporcin de hemorragia digestiva baja en la literatura vara entre el 15 al 20%; en nuestra
Tabla 11. Causas de hemorragia digestiva baja en 219 casos. Enero 1994 agosto 2000
experiencia hospitalaria, en 4 096 observaciones 409 correspondieron a hemorragia digestiva baja, que representa el 10%. La tabla 11 no expresa la relacin exacta entre la HDA y la HDB; slo se ha tomado en cuenta 219 casos de la casustica total registrada hasta agosto del 2000, que corresponden a 409 casos. Autores como Boley, Elta G. y Rockey sealan que la causa ms frecuente es la diverticulosis con porcentajes de 43 a 50% muy semejante a lo observado por nosotros que se sita en el 45%. Se sealaba que los diverticulos que sangraba, en el 70% de los casos estaban situados en el lado derecho, pero estudios ms recientes como el de Foutch y con el uso ms frecuente y mejor entrenamiento en la colonoscopia, hay mayor frecuencia en las del lado izquierdo. El sangramiento presumiblemente resulta de una arteria que penetra en el divertculo en su parte ms prominente, causada por inflamacin y por la presin ejercida en el saco diverticular. Se ha propuesto diversos esquemas para determinar la severidad del sangramiento agudo del colon y un ltimo estudio efectuado en Massachusett por Lisa informa que enfermedades como la ectasia vascular o angiodisplasia, as como malformaciones arteriovenosas no representaban en el ao 1920 causas estimables; ya en los aos 1950 las neoplasias colnicas y la enfermedad diverticular fueron ya tomadas en cuenta. En 1970 las anormalidades vasculares, especialmente en la regin cecal representaban un porcentaje estimable. En 1980 estas alteraciones ya son tomadas muy en cuenta como una importante causa, acercndose al porcentaje de la diverticulosis como origen de la hemorragia, por el uso de la colonoscopa. En nuestra experiencia, en los primeros aos de funcionamiento de la Unidad de Hemorragia, las formaciones de este tipo alcanzan un 7% y en el ao 2004 este porcentaje aumenta al 12%. Cabe sealar, que las neoplasias de colon y recto, as como la proctitis actnica, son impor54
tantes causa de hemorragia en nuestro medio hospitalario. La colitis ulcerosa y sobre todo el Crohn, son entidades raras o poco frecuentes en nuestro medio, como lo seala Vera Caldern encontrando 2,1 casos por ao en enfermos antiguos y nuevos entre los aos 2001 al 2003; la incidencia (casos nuevos por aos) sera aun menor. En la Tabla 10 la colitis ulcerosa slo se present como causa de hemorragia activa y considerable slo en 2 pacientes de un total de 219, es decir el 0,96%. La fiebre tifoidea puede complicarse con sangramiento masivo y que por ser enfermedad frecuente en nuestro medio, no es infrecuente que sea causa de hemorragia. Ante una hemorragia baja, en personas generalmente jvenes con cuadro clnico infeccioso y que presentan una hemorragia, despus de 2 3 semanas de proceso febril, es imperioso pensar en esta enfermedad infecciosa. En la literatura el 75% proceden del colon, 15% del intestino delgado y el 6 al 10%, en algunas estadsticas no sealan la topografa ni la fuente de sangrado. En la serie de 219 caso de hemorragia digestiva baja no se estableci el diagnstico en 20%, en una nueva serie hasta el ao 2004 este porcentaje se redujo al 15%, probablemente debido a mayor experiencia y tambin al uso de una mejor limpieza del colon. DIAGNSTICO La colonoscopia es el examen de eleccin que hace aun posible, la transposicin de la vlvula ileocecal y observar el leo terminal; permite aplicar terapia endoscpica para detener o prevenir resangrado, con un rendimiento que va del 70 al 92%. La angiografa es otro mtodo utilizable en estos casos y debe ser empleada en pacientes hemodinmicamente inestables, en quienes no se puede realizar la colonoscopa y en los que la hematoquezia recurrente no permite detectar la causa del sangrado. Como condicin se requiere que la velocidad de sangrado sea estimada en 0,5ml /minuto, cosa que
no siempre es posible en la prctica, pero que puede ser facilitada por la observacin del sangrado persistente. La sensibilidad diagnstica es variable, con un promedio del 50%. Este procedimiento, desgraciadamente requiere de la existencia de una Unidad Intervencionista. La gammagrafa tiene un acierto del 40% y necesita de indicaciones semejantes a la arteriografa. La cpsula endoscpica y la enteroscopia retrograda son tambin utilizadas con las limitaciones sealadas, cuando se les emplea en casos de hemorragia digestiva alta. TRATAMIENTO La gran mayora de estas hemorragias cesan en forma espontnea, aun en mayor proporcin que las altas. Si bien la hemorragia digestiva aguda baja, es mucho menos frecuente que la alta y con menos de complicaciones hemodinmicas siempre representa un desafo para el clnico. Los procedimientos endoscpicos como los trmicos, mecnicos y el argn plasma adicionado a buen uso de reposicin del volumen sanguneo y de la sangre, hacen que la mortalidad se site por debajo del 4%, pese a que muchos de los sangramientos, por no decir de la mayora, son diagnosticadas en enfermos por encima de los 60 aos. Agradecimientos Se agradece a todos los miembros del Departamento y en especial a los profesionales que efectan la guardia en la Unidad de Hemorragia Digestiva. Al Sr. Javier Bravo Medrano por su trabajo en la diagramacin del presente artculo. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay
CAPTULO 3
Dolor abdominal
Dr. Benjamn Alhalel Gabay
El dolor El dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestacin subjetiva, experiencia sensorial y emocional, sentida en forma nica por cada persona, timbre de alarma, como expresin de dao orgnico y/o funcional provocado por algn agente fsico, qumico, biolgico o psicolgico cuya fisiopatologa, mecanismos de produccin y patogenia se realizan a travs del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico o psicoptico actualmente casi esclarecidos. El dolor abdominal no es una entidad nosolgica, sino un sntoma de presentacin muy frecuente por el crecido nmero de desrdenes capaces de provocarlo, slo como sntoma o formando parte principal de una serie de sndromes, cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una vscera o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso como causa del dolor en el abdomen. Agrupar los sntomas para construir el o los sndromes, demanda sobre todo, cuando se est frente a un cuadro agudo, una interpretacin rpida de su origen, hacer el diagnstico y proceder a tiempo con un tratamiento oportuno para evitar as complicaciones graves y hasta letales. El abdomen Lmites del abdomen. Se sabe que el abdomen ubicado en la mitad inferior del tronco limita, como cavidad virtual, por delante con la pared anterior del abdomen, por arriba con el diafragma que lo separa de la cavidad torcica
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y por abajo con la cavidad plvica mayor y menor de lmites virtuales no tan precisos. Para los efectos prcticos en la interpretacin del dolor abdominal con frecuencia es llamada cavidad abdmino pelviana, con mayor razn, desde que los rganos contenidos en la pelvis, cuando estn afectados, en hombres o mujeres, manifiestan su compromiso en reas topogrficamente conocidas de la pared abdominal. La envoltura que cubre toda la cavidad abdominal es el peritoneo parietal que forma parte de la pared ntero lateral del abdomen, mientras que la pared posterior del peritoneo parietal separa la cavidad abdominal del espacio retroperitoneal que es extraperitoneal y cuyos rganos tambin pueden tener expresin del dolor en la pared antero lateral del abdomen. Topografa regional de la pared antero lateral del abdomen y su relacin con los rganos intraabdomino pelvianos y retroabdominales Semiolgicamente y topogrficamente el abdomen se divide en regiones llamadas hipocondrios, epigastrio, mesogastrio o regin periumbilical, flancos, hipogastrio y fosas iliacas. La importancia de reconocer el dolor en cada una de estas regiones de la pared abdominal es recordar su relacin, que sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener con la proyeccin visceral, como se muestra en la Figura 1. Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico).
Flanco izquierdo. Colon descendente. Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres (parte inferior). Fosa ilaca derecha. Ciego. Apndice. Ileon. Urter derecho. Cordn espermtico. Ovario. Fosa ilaca izquierda. Colon sigmoideo. Urter. Cordn espermtico. Ovario. La proyeccin descrita de los rganos no siempre es la misma en toda persona an siendo normal, ya que puede depender del hbito constitucional y de la situacin de alguno de los rganos por ptosis o por constitucin como puede suceder con un colon transverso largo que llegue al hipogastrio. Estructuras viscerales y localizacin metamrica del dolor somtico a) Dolor medio epigstrico Esfago, estmago, duodeno Hgado, vas biliares, pncreas Peritoneo b) Dolor periumbilical Intestino delgado Colon, ciego, apndice Urter alto, testculos, ovarios c) Dolor hipogstrico tero NEUROANATOMA DEL DOLOR ABDOMINAL Sensibilidad visceral y vas del dolor La sensibilidad visceral abdominal est relacionada con el sistema nervioso autonmico: simptico o adrenrgico. La va aferente o ascendente de la sensibilidad de las vsceras intraabdominales sigue los nervios simpticos, alcanza los ganglios simpticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar a la raz posterior de los
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Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico). Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena cava inferior. Plexo celiaco.
D5 a D9
Figura 1. Topografa Abdominal
Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena cava inferior. Plexo celiaco. Hipocondrio derecho. Hgado (lbulo derecho en su mayor parte). Colon (ngulo derecho). Rin derecho (dos tercios superiores). Glndula suprarrenal derecha. Hipocondrio izquierdo. Estmago (fondo y parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo izquierdo). Pncreas (cola). Rin izquierdo. Glndula suprarrenal izquierda. Mesograstrio. Estmago (parte inferior del cuerpo). Duodeno (parte de la II, III y parte de la IV porcin). Yeyuno (parte). Colon transverso (menos los extremos). Pncreas (parte de la cabeza). Pelvis renales y urteres (parte superior). Mesenterio. Arteria Aorta y vena cava inferior. Flanco derecho. Colon ascendente. Rin (polo inferior).
D10 a D12
D10 a D12
Colon distal, vejiga, urter bajo L1 y L2
nervios raqudeos a la columna o haz de Clarke, situado en las regiones lumbar superior y torcica de la mdula espinal, donde se une a la sensibilidad somtica superficial y profunda, para alcanzar por el fascculo espinotalmico superior al bulbo raqudeo, mesencfalo y unindose al sistema reticular activado llega al ncleo ventro lateral del tlamo. Por proyecciones tlamo corticales difusas llega a la circunvolucin postrolndica de la corteza cerebral. La va eferente o descendente conduce los estmulos elctricos nociceptivos desde las estructuras centrales a travs del tlamo al bulbo donde ricos receptores morfnicos provocan analgesia, sin compromiso motor, probablemente por una va inhibitoria mediada no solamente por opioides sino tambin por otros mediadores entre los que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina. NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL Dolor nociceptivo y mecanismos del desarrollo del impulso doloroso Es de suma importancia en la clnica conocer la neuroanatoma y la neurofisiologa del dolor por constituir ellas la base para la interpretacin del dolor abdominal y proceder mejor a un diagnstico y tratamiento racional. Desde el punto de vista de la clasificacin neurofisiolgica del dolor, el dolor en el abdomen es nociceptivo, es decir, producido principalmente por diversas noxas directamente a nivel visceral (sensibilidad visceral) dependiente en parte del sistema nervioso autnomo simptico, o tambin por dolor nociceptivo somtico (sensibilidad somtica) que es el dolor de la pared abdominal (piel, celular subcutneo, msculos, fascias y peritoneo parietal anterior). Adems puede existir dolor abdominal neuroptico por compromiso irritativo del sistema nervioso perifrico, del sistema nervioso central o de ambos simultneamente. Tambin puede presentarse por causa psicgena. En el desarrollo nociceptivo participan una serie de factores o sustancias celulares, termi59
naciones nerviosas libres, fibras amielnicas C y A delta, receptores, moduladores, inhibidores y facilitadores que activados por el dao tisular y la reaccin inflamatoria suscitada por la rotura de la membrana celular dan lugar a una cadena de procesos fisiolgicos de transduccin, transmisin, modulacin y de percepcin (Ver Figura 2).
PERCEPCION
Cpsula Interna
Circunvolucin Postrolandica Proyecciones Talamocorticales Difusas Nucleo Ventrolateral del Tlamo

MODULACION
Lbulo Temporal Mesencefalo Sistema Reticular Activador
Piel
Porcin inferior del bulbo raqudeo

TRANSMISION
Musculo Fibras Aferentes Estomago
Fascculo Espinotalmico Lateral Fascculo Espinotalmico Anterior Mdula Cervical
Cadena Simptica
TRANSDUCCION
El dibujo del estmago representa la sensibilidad visceral simptica y la piel as como el msculo, la sensibilidad somtica. Obsrvese las vas y los niveles del SNP y SNC en los que se desarrolla todo el proceso de transduccin, transmisin, modulacin y percepcin que origina el dolor.
Figura 2. Sensibilidad abdominal
Los 4 procesos fisiolgicos se desarrollan de la siguiente manera: Transduccin.- El punto de partida se produce con la lesin o injuria tisular, al provocarse la ruptura de la membrana celular donde los fosfolpidos y fosfoglicridos de la membrana sufren la accin cataltica de la fosfolipasa A2 que en presencia de iones de calcio (Ca++) los trasforman en cido araquidnico, y en otro momento, por accin de las ciclooxigenasas (COX1, COX2, COX3 y COX4) es convertido por las endoperoxidasas cclicas en prostaglandinas de accin inflamatoria. A otro nivel actan tambin sobre el cido araquidnico otras
enzimas como la lipooxigenasa que produce los leucotrienes HETEs (cido hidroxieicosatetraenoico) y el HPETEs (cido hidroperoxieicosatetraenoico) y la epoxigenasa que origina epxidos, y que al igual a los leucotrienes tambin son sustancias proinflamatorias. A parte de estas sustancias proinflamatorias hay muchas otras sustancias de origen hstico, que al igual de las prostaglandinas y los leucotrienes, actan como estmulos dolorgenos por un efecto alggeno. Entre esas otras estn tambin las citocinas: bradiquinina y calicreina, la histamina, serotonina, iones de potasio (K+), iones de hidrgeno (H 2 ), anhidrido carbnico, interleucinas, factores de coagulacin (epxidos), factor XII de Hageman, fibringeno y plasmina, que interactan con el sistema bradiquinina. Todas estas sustancias producidas por factores mecnicos, txicos o qumicos como estmulos nocivos perifricos, al incrementarse significativamente por los receptores, se trasforman en estmulos elctricos. (Ver Grfico 1).
TRANSDUCCIN Trauma Tisular Rotura de la Membrana Celular Epoxigenasa Epoxidos Lipoxigenasa Leucotrienes (Lts) HETEs, HFETEs Sustancias Proinflamatorias Fosfolpidos (Fosfoglicridos) AC. araquidonico (AA) Endoperoxidasas Cclicas PGG2 PGH2 Accin cataltica de la ++ Fosfolipasa A2 + Ca CICLOXIGENASAS
COX1, COX2, COX3, COX4
simpticos se une con las vas somticas para llegar a las astas posteriores de la mdula espinal hasta los ncleos sensoriales superiores del sistema nervioso central. Modulacin.- Est relacionada con la capacidad que tiene el sistema nervioso central, particularmente la mdula espinal y el tlamo de producir sustancias analgsicas endgenas y modificar la transmisin del impulso nervioso del dolor, fundamentalmente modificando as el umbral de sensibilidad al mantener un equilibrio entre las neuronas facilitadoras como la sustancia P y las neuronas inhibidoras como las endorfinas especialmente la -endorfina y las encefalinas. Participan tambin sin ser menos importantes las cininas: bradiquininas y calicreinas. La hormona adrenocorticotropa (ACTH), interviene en la respuesta somtica y metablica frente al dolor. Percepcin.- Proceso final en que a nivel cerebral cortical, retrorolndica, los 3 procesos interactuando con una serie de otros fenmenos individuales crean la experiencia subjetiva y emocional que llamamos dolor. PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL En base a la clasificacin patognica el dolor abdominal depende de la fuente de origen ya sea intraabdominal (intra o extraperitonial) o extraabdominal. A) Dolor de origen intraabdominal debido a: 1. Irritacin o inflamacin peritoneal, peritonitis qumica como la producida por perforacin de lcera gstrica (cido clorhdrico) o en pancreatitis aguda (enzimas proteolticas), o por peritonitis bacteriana secundaria a perforacin de vscera hueca como en la apendicitis o en especial en el colon por diverticulitis, etc. 2. Tensin o efecto mecnico de su serosa por contraccin o distensin. En enfermedades de vsceras huecas como en la obstruccin mecnica intestinal o de las vas biliares y urteres; por tensin en las estructuras de sostn o
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PGE2 AINEs PGs PGI2 TXA2 (Inhiben) PGF2 Prostaglandinas asociadas a la inflamacin Dolor
Grfico 1. Fisiologa y mecanismos del dolor abdominal
Transmisin.- Es la prolongacin del impulso nervioso elctrico del dolor visceral transmitido por las fibras simpticas con velocidad de conduccin lenta y por las fibras A delta con mayor velocidad. Estas fibras se relacionan con la neurona perifrica que tiene su soma en el ganglio espinal; el impulso nervioso que pasa primero por los ganglios
en la superficie de rganos slidos como en los mesos o en el hgado, rin, bazo, etc. 3. Isquemia como en enfermedades con compromiso vascular por embolia, trombosis, rotura, oclusin, compresin o torsin, as tambin por otras enfermedades extra vasculares tal como es la drepanocitemia (clulas falciformes). B) Dolor de origen extraabdominal 1. Referido: originado en el trax o pelvis: - Pulmn: neumona basal, pleuritis, neumotrax espontneo, etc. - Corazn: isquemia o infarto de miocardio, pericarditis aguda, etc. - Esfago: rotura esofgica, espasmo, esofagitis. - Raquis: osteoartritis, radiculitis, etc. - Pelvis: aparato genitourinario. 2. Metablico: a) Endgeno.- Txicos: uremia, cetoacidosis, porfiria aguda, etc. Alrgicas: alimentaria. hipersensibilidad
intestinal inflamatoria, causas: bacterianas, txicas, metablicas.
Epigastrio
Esofagitis por reflujo, gastritis, enfermedad lcero pptica, colecistitis, pancreatitis, isquemia miocrdica, pericarditis, hematoma de la pared abdominal.
Cuadrante superior derecho

Colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis, metstasis heptica, absceso heptico, carcinoma hepatocelular, hepatomegalia secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome de Budd-Chiari (obstruccin de la vena heptica), lcera pptica, pancreatitis, apendicitis retrocecal, dolor renal, herpes zoster, isquemia miocrdica, pericarditis, neumona, empiema, infarto pulmonar, pleuritis derecha.
Mesogastrio
Epipln, mesenterio, duodeno, yeyuno e leon, apndice.
Cuadrante superior izquierdo

Gastritis, enfermedad lcero pptica, pancreatitis, bazo: hipertrofia esplnica, ruptura e infarto o aneurisma de la arteria esplnica, dolor renal, herpes zoster, isquemia miocrdica, pericarditis, neumona, empiema, infarto pulmonar, pleuritis izquierda.
b) Exgeno.- Txicas: frmacos, bacterias, venenos de insectos, venenos de serpientes, etc. 3. Neurgeno: Por irritacin de races o nervios perifricos: tabes dorsal, causalgia, herpes zoster, hernias de disco intervertebral, etc. 4. Psicgeno: Simuladores, desrdenes de conversin, etc. LOCALIZACIN TOPOGRFICA DEL DOLOR ABDOMINAL Y SU PATOLOGA Dolor difuso Gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis, leucemia, crisis a clulas falciformes, apendicitis precoz (inicio periumbilical), adenitis mesentrica, trombosis mesentrica, aneurisma artico abdominal, intususcepcin, colitis, obstruccin intestinal, enfermedad
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Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, obstruccin intestinal, enfermedad de Crohn, diverticulitis, colecistitis, lcera perforada, aneurisma disecante de la aorta, hematoma de la pared abdominal, embarazo ectpico, torsin de quiste de ovario, salpingitis, endometriosis, litiasis ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal, absceso del psoas.
Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer del colon, apendicitis, gastritis, aneurisma disecante de la aorta, enfermedad inflamatoria intestinal, torsin o quiste del ovario, salpingitis, endometriosis, clico
ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal, absceso del psoas. CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL Clasificacin cronolgica, patognica y topogrfica A) DOLOR ABDOMINAL AGUDO Condicin urgente de atencin quirrgica a) Intraperitoneal 1. Causas inflamatorias Vscera hueca
Hernia estrangulada Vlvulos: cecal o sigmoideo Vlvulo gstrico e intestinal Intususcepcin Vscera slida
Todas las lesiones inflamatorias que

estn descritas en causas inflamatorias por distensin de cpsula 3. Causas por isquemia Enfermedades vasculares
Embolia, trombosis: infartos, torsin,

Rotura de vasos intraabdominales: mesentricos, intestinales, rganos slidos 4. Causas de origen plvico Vscera slida y hueca
Peritonitis por perforacin Sndrome de Boerhaave (rotura espontanea del esfago) lcera pptica (estmago, duodeno) Divertculos duodenal, intestino delgado Mun duodenal (despus de reseccin gstrica) Anastomosis quirrgica Divertculo de Meckel Ingestin de cuerpo extrao Enfermedad de Crohn lcera no especfica de yeyuno o ileum Linfoma (frecuente posterapia) Colitis ulcerativa (con dilatacin txica) Apendicitis Colecistitis Colecistitis calculosa Colangitis obstructiva
Embarazo ectpico roto Absceso tubo-ovrico Torsin tubo-ovrico Rotura uterina Quiste o folculo ovrico roto
b) Extraperitoneal.- Retroperitoneal Aneurisma de la aorta abdominal por expansin, por diseccin o rotura B) DOLOR ABDOMINAL AGUDO, SUBAGUDO O CRNICO Condicin menos urgente de prctica mdica a) Intraperitoneal Vscera hueca
Vscera slida
Pancreatitis aguda abscedada Absceso heptico bacteriano Rotura de adenoma o hemangioma

heptico
Rotura o absceso esplnico

2. Causas por tensin o mecnicas Vscera hueca
Obstruccin intestinal por bridas o

adherencias
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lcera pptica gstrica o duodenal Gastroenteritis a toxina estafiloccica Gastroenteritis viral (rotavirus) Sndrome de intestino irritable Enfermedad de Crohn Diverticulitis Suboclusin intestinal Enterocolitis infecciosa (bacteriana, parasitaria)
Colitis lcerativa crnica Colecistitis crnica Tumores: estmago, colon, linfoma intestinal Impacto fecal Endometriosis
C) CAUSAS DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO Supradiafragmticas Pulmones Neumotrax espontneo Rotura de bula enfisematosa Embolia pulmonar, infarto pulmonar Neumona del lbulo inferior Pleuritis Empiema Linfomas Infarto agudo del miocardio Pericarditis aguda Endocarditis Mediastinitis aguda Faciolasis
Peritoneo Peritonitis bacteriana espontnea Peritonitis tuberculosa Carcinomatosis Endometriosis Mesotelioma Distensin vesical
Corazn.- Mediastino
Vscera slida Hepatitis: viral, txica o isqumica Abscesos: heptico amebiano Periheptitis por clamidia o gonococo (enfermedad de Fitz Hugh - Curtis) Sndrome de Budd Chiari Enfermedad veno oclusiva del hgado Hepatocarcinoma Pancreatitis crnica Cncer pancretico Linfoadenitis mesentrica Quistes mesentricos
Esfago Esofagitis Espasmo esofgico Ruptura de esfago Plvico y genital masculino

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Plvicas Enfermedad inflamatoria plvica Carcinoma ovrico Cncer uterino Endometritis Quiste de ovario
Embarazo ectpico Absceso tubo-ovrico Rotura uterina Torsin ovrica Rotura de quiste o de folculo ovrico Trauma testicular Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitos Orquitis Aneurisma disecante de aorta abdominal Rotura o trombosis de aorta abdominal Pielonefritis aguda Embolia renal Espasmo muscular Hematoma. Contusin Desgarro Celulitis
Retroperitoniales
b) Extraperitoneal Pielonefritis Hidronefrosis Hidroureteronefrosis (litiasis, tumor) Absceso pielonefrtico Absceso perinefrtico Linfoma retroperitoneal Aneurisma de la aorta abdominal
De pared abdominal
Neurolgicas Esclerosis sistmica (esclerodermia) Radiculitis
Frmacos.- Drogas Paracetamol, teofilina, digoxina, colchicina, calcitonina, enalapril, captopril, depresores del sistema nervioso central, alucingenos, cocana, etc. Enfermedades sistmicas
Herpes zoster Osteoartritis Espondiloartrosis (D5 a L2) Hernia discal intervertebral Tumores
Causalgias Tabes dorsal (sfilis) Psiquitricas
Lupus eritematoso sistmico Panarteritis nodosa Vasculitis

CLNICA DEL DOLOR ABDOMINAL Como en todo acto mdico, el clnico en su relacin con cualquier paciente que presenta dolor abdominal afronta gran dificultad para la valoracin y precisin de su diagnstico. Esta dificultad se debe al gran nmero de desordenes o entidades nosolgicas intra o extraabdominales que lo originan; a la variedad de caractersticas en su forma de inicio o duracin, si es agudo, subagudo o crnico; si merece atencin mdica o quirrgica; si es localizado o difuso; o por su intensidad: si es leve, moderado o intenso; o por su patogenia si es como consecuencia de una reaccin inflamatoria, mecnica por distensin o contraccin, o por isquemia. Sobre la base del conocimiento nosolgico de las entidades que pueden originarlo, la topografa abdominal y su relacin con los rganos o tejidos abdominales o extraabdominales, la neuroanatoma y neurofisiologa, los mecanismos y patogenia del dolor, un anlisis clnico oportuno, minucioso y bien orientado, mediante la anamnesis y exploracin fsica, imprescindibles, en una buena historia clnica suelen ser con frecuencia suficiente para llegar a un diagnstico. Los mtodos de ayuda al diagnstico por el laboratorio o por imgenes (radiolgicos, ecogrficos, endoscpicos, etc.) son evidentemente tiles para confirmar la presuncin diagnstica clnica cuando sta no se considera segura, para corroborarla o precisarla en su etiologa o en la severidad de su expresin (ver Tabla 1).
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Depresin Esquizofrenia Histeria Dolor facticio o simulado
Hematolgicos Leucemias Drepanocitemia (anemia a cl. falciformes) Parasitarias Amebiasis Ascaridiasis Giardiasis Isosporiasis Cetoacidosis diabtica Crisis addisoniana Hipo e hiperparatiroidismo Hiperlipidmia (triglicridos) Uremia Porfiria aguda Edema angioneurtico hereditario Picadura de insectos (araa viuda negra) Veneno de serpientes Setas (Amanita Phalloides, A. Muscaria)
Txicometablicos
Productos de uso domstico Neptalina, anhidrido carbnico, productos de limpieza, cido clohdrico, fosforados, hipoclorito de sodio, agua oxigenada, insecticidas, rodenciacidos, clorentados, etc.
Tabla 1. Resumen analtico y diferencial del dolor abdominal agudo
Perforacin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda hemorrgica Litiasis renoarterial
Obstruccin de intestino grueso (completa) Inicio lento, dura das Repentino, dura horas Repentino, minutos a horas
Colecistitis aguda o calculosa
Aneurisma artico abdominal
Inicio y Duracin
Instantneo y persistente Inicio progresivo en horas
Repentino y persistente o difuso
Disecante: remitente o continuo Rotura: instantneo y duradero Mesogastrio
Localizacin
Epigstrico Lumbar
Mesogastrio o epigastrio Hipogastrio Fosa iliaca derecha Clico, que se torna constante Constante Clico o continuo Muy intenso Muy intenso o intenssimo Intenso Ninguno La posicin mahometana Ninguno Vmitos y choque Estreimiento, vmitos en etapa tarda Ninguno Ninguno Ninguno Clico, Retortijones Intenso Espalda y todo el abdomen Escpula derecha Clico Muy intenso Por hipocondrio a escpula derecha
Epigastrio o en barra a hipocondrios Hipocondrio derecho y epigstrico
Irradiacin
Todo el abdomen, hombro izquierdo.
Hacia la ingle por flanco a testculo
Regin lumbo-sacra hacia las piernas Penetrante o fulgurante Muy intenso o intenssimo
Tipo o carcter
Agudo, luego difuso o sordo
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Aumenta en la marcha Ninguno Fiebre, vmitos Hipersensibilidad y defensa en fosa iliaca derecha Abdomen rgido despus de la suavidad inicial Distensin en flancos, aumento de los ruidos intestinales. Recto distendido y vaco Hemograma completo Aumento de amilasa Radiografa Niveles srica y urinaria. de lquido intestinal Ecografa
Intensidad
Muy intenso
Agravantes
Movimientos
Sacudidas Ninguno
La extensin del tronco Ninguno
Atenuantes
Ninguno
Sntomas concurrentes
Choque y vmitos
Vmitos y en Vmitos, con ocasiones fiebre con frecuencia escalofro intenso hematuria
Choque
Signos
Rigidez en tabla, signo de rebote
Hipersensibilidad en hipocondrio derecho. Ictericia pasajera
Dolor por puo percusin lumbar
Latidos amplios en la lnea media epigstrica. Soplo
Exmenes complementarios
Imagen area subdia fragmtica en radiografa de pie
Ecografa. edema de pared distensin clculos
La radiografa puede mostrar clculos. Sangre en orina
Eco Doppler y/o tomografa abdominal
Nota: Modificado de Cita 12.
OBJETIVOS Para reconocer y valorar la causa del dolor abdominal, vale decir, llegar a hacer un diagnstico el clnico debe trazarse a travs de la historia clnica los siguiente objetivos: 1.- Diagnstico anatmico de o los rganos comprometidos. 2.- Diagnstico funcional es decir, la naturaleza, patogenia y mecanismos de produccin del dolor. 3.- Diagnstico de sndromes asociando los sntomas y signos que acompaan a las caractersticas del dolor para confeccionar los sndromes. 4.- Diagnstico del comportamiento al dolor comprendiendo la actitud, conducta o forma de expresar el dolor, su tolerancia o umbral de sensibilidad relacionndolos con lo objetivable y con el estado psquico del paciente. 5.- Diagnstico diferencial y etiolgico impuestos en muchos casos, por la evidencia de numerosas causas que originan dolor abdominal en la misma localizacin y con caractersticas muy semejantes, hacen necesario analizar otros sndromes o enfermedades subyacentes concurrentes teniendo que recurrir a exmenes complementarios de ayuda al diagnstico y aplicar el conocimiento, la experiencia clnica y en algunos casos la intuicin y la lgica que derivan de la interpretacin de una buena historia clnica para alcanzar con mayor acierto el diagnstico etiolgico. 6.- Diagnstico de gravedad y teraputico desde el primer contacto con el paciente, el clnico, antes de optar con la rutina de la historia clnica debe valorar el estado general y de gravedad del paciente haciendo una apreciacin de su estado hemodinmico (choque) constatando la evolucin de los signos vitales y otros como el estado del pulso, la presin arterial, respiraciones, estado cardiaco, estado de la conciencia, temperatura, palidez, sudor, cianosis, signos de deshidratacin, etc.. Si
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el dolor abdominal ha sido de presentacin agudo (intenso y abrupto) proceder a la brevedad posible a mejorar el estado hemodinmico avanzando con los datos mnimos indispensables de la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios pertinentes. Precisar si una situacin de emergencia debe ser de manejo mdico o quirrgico. Tener en cuenta que para que la recomendacin de una intervencin quirrgica sea tan urgente que impida un estudio metdico del paciente, hay que considerar primero la gravedad de la misma. Entre las causas del abdomen agudo quirrgico, son las hemorragias por rotura de vaso o de vscera slida como del hgado o del bazo, las que amenazan con mayor gravedad y obligan a una atencin inmediata incluso para considerar el traslado rpido del paciente a sala de operaciones. LA HISTORIA CLNICA EN EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL En el acto mdico, el clnico desde el primer contacto con el paciente, tiene la oportunidad de captar algunos hechos de la filiacin: si se trata de un nio, adolescente, adulto o adulto mayor; si es de sexo masculino o femenino; sus rasgos faciales de dolor o raciales de asitico, negro o blanco; y solo preguntar rpidamente su ocupacin, procedencia y lugar de nacimiento ya que hay muchas entidades clnicas relacionadas con factores de trabajo o ecolgicos, etc. que pueden ayudar a orintar el diagnstico. Anamnesis del dolor abdominal Es conveniente, si el dolor es el sntoma principal de la consulta darle prioridad al interrogatorio de la enfermedad actual para seguir con los antecedentes personales y luego con los antecedentes familiares. Enfermedad actual Despus de la apreciacin del estado hemodinmico o gravedad del paciente, el
mdico debe interrogar las caractersticas del dolor como son: el inicio y duracin, localizacin, irradiacin, carcter o tipo, intensidad o severidad, desencadenantes, agravantes, atenuantes, manifestaciones concomitantes y enfermedades concurrentes.
Inicio y duracin. Se califica como sbito,

brusco o repentino y gradual refirindose al tiempo de aparicin, minutos, horas o das.
rotura de aneurisma de la aorta abdominal es fulgurante y se confunde por su forma de inicio, por lo sbito y muy intenso, al describirse como muy vivo. Cuando el dolor es por inflamacin o irritacin, como sucede en la peritonitis, se califica como difuso y sordo.
Intensidad o severidad. Es tambin una

caracterstica del dolor difcil de calificar, en la prctica la pregunta de cmo calificara la intensidad del dolor sobre una escala del 1 al 10 puede proporcionar una mejor apreciacin si consideramos el 1 y 2 como muy leve, 2 y 4 leve, 5 a 6 moderado, 7 a 8 intenso y al 9 y 10 como muy intenso. Es importante hacer una apreciacin global del comportamiento del paciente para aceptar el calificativo que expresa. Adems de las caractersticas sealadas debe investigarse otros factores como son los siguientes:
Localizacin. Puede ser difuso o localizado

haciendo referencia a la topografa abdominal en relacin con los rganos subyacentes. Como existe gran diferencia de persona a persona en la distribucin de las fibras nerviosas, desde su origen embrionario, con la posicin de los rganos, su relacin no es absoluta.
Irradiacin. Tres causas son las que con

frecuencia producen dolor irradiado caracterstico para identificarlas. El infarto agudo del miocardio con dolor retroexternal, epigstrico y con irradiacin al cuello, hombro y brazo izquierdos; la patologa de vescula y vas biliares que es localizada en el hipocondrio derecho y epigastrio e irradia al dorso a la altura de la escpula derecha; y el dolor por patologa obstructiva pieloureteral por litiasis o cogulo sanguneo que, localizado en la regin lumbar, irradia por el flanco a la regin inguinal o testicular del mismo lado.
Desencadenantes. As el dolor abdominal

que aparece tras una comida abundante y grasosa hace sospechar en una colecistitis aguda calculosa o no; o igual, si ha habido ingesta de comida copiosa con exceso de bebida alcohlica y aparece dolor agudo pensar en pancreatitis; o en el dolor que aparece con el traqueteo y sacudidas en carro o trotando, debe pensarse en litiasis renoureteral.
Agravantes. o que acentan el dolor.- La

ingesta de determinados alimentos, cambios posturales, algunos medicamentos, el roce o la presin de la zona adolorida, por agentes traumticos, etc.
Carcter o tipo. Es muy variado y difcil

de ser reconocido por el paciente ya que para ello se necesita experiencia vivida y muchas veces se le relaciona con la intensidad. Sin embargo dependiendo del factor patognico, se puede referir como dolor tipo calambre, retortijn o clico cuando la afeccin se encuentra en vscera hueca. El dolor puede ser por contraccin o distensin. El dolor slo por distensin es de tipo gravativo, de pesadez, como puede suceder en vscera slida: hgado, bazo o pncreas. Cuando el dolor es producido por isquemia, sobre todo, por
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Atenuantes. Sucede a veces en la pancreatitis aguda que el paciente adopta la posicin sentada con el tronco hacia delante o la posicin mahometana para aliviar el dolor. El uso de medicacin antiespasmdica, analgsica y antiinflamatoria u opioide son factores atenuantes que pueden disimular el dolor y confundir el diagnstico.
Concomitantes. Su exploracin es de gran

importancia. La presencia de vmitos con
o sin nusea de hecho sugiere un desorden funcional u orgnico. Un anlisis de las caractersticas del material vomitado, dependiendo de si es alimentario, hemtico, bilioso, acuoso y cido, purulento, porraceo o fecaloide pueden inferir compromiso gastrointestinal. As, si el contenido es alimentario y sobre todo tardo debe sospecharse en estenosis pilrica por cncer gstrico, lcera, besoar, cuerpo extra, etc.; un vmito hemtico en lcera, rotura esofgica o de vrices, gastritis aguda hemorrgica, cncer, etc., el vmito de contenido bilioso, cuando es escaso, es frecuente con el alimentario, acuoso y cido, pero cuando es francamente bilioso y repetitivo es muy importante para sospechar en una estenosis duodenal infravateriana, en una pancreatitis, a veces en patologa vesicular y en el comienzo de procesos oclusivos intestinales; el vmito porrceo de color verde oscuro, de porra, algo ftido, secundario a obstruccin de intestino delgado alto o en los primeros vmitos de una obstruccin del colon, generalmente tardos, donde adquieren el carcter de vmito fecaloide: ste vmito tambin puede presentarse por fstula del colon al intestino delgado; ictericia por problemas de hgado como hepatitis o de inflamacin de vescula u obstruccin de vas biliares; diarrea en gastroenteritis aguda alimentaria, alrgica, txica, medicamentosa; en diabetes (diarrea nocturna por trastorno funcional vegetativo), en enfermedad de Addison, en enfermedades infecciosas virales, bacteriana, parasitaria, etc.; constipacin que aparece con dolor abdominal pensar en obstruccin intestinal mecnica (bridas, adherencias, vlvulos, cuerpo extrao, tumor, etc.), o por paresia intestinal secundaria a peritonitis. En personas adultos mayores no dejar de descartar impacto fecal, etc.; fiebre cuya presencia generalmente induce a pensar en proceso inflamatorio infeccioso viral, bacteriano o tumoral como linfoma o cncer en vscera slida: isquemia y necrosis visceral por efecto de sustancias pro68
ticas heterlogas circulantes; shock descartar las causas ms frecuentes como pancreatitis aguda, perforacin intestina, obstruccin intestinal, trombosis y/o hemorragia aguda.
Concurrentes. Analizando bien la coexistencia de enfermedades subya-centes. Antecedentes personales Enfermedades infecciosas, parasitarias, alrgicas, tumorales, txico metablicas y/o endcrinas, degenerativas, antecedentes quirrgicos abdominales o traumticos, etc. Antecedentes familiares Enfermedades hereditarias, endcrinas, metablicas, conectivopatas, tumorales, enfermedades psiquitricas, etc. EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN Sin prescindir del examen fsico general, el clnico debe practicar el examen ordenado del abdomen valindose de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en decbito dorsal, en algunos casos cambiando al decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo que el paciente respire profundo, en posicin de pie, o con movimientos que provoquen contraccin de la pared abdominal, y realizar los exmenes rectal y plvico. Antes de comenzar es conveniente solicitar al paciente que seale el lugar donde siente el dolor y su irradiacin. Inspeccin Debe hacerse con buena iluminacin que permita apreciar la piel y la conformacin abdominal; si se muestra simtrico con irregularidades, ondulaciones o distendido o excavado, cicatrices, petequias, equmosis, vesculas, onfalocele, deformacin inguinal (hernias), circulacin venosa colateral, etc., signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido.
Palpacin Siempre es aconsejable realizar una palpacin superficial, empezando por una zona alejada a la que el paciente expresa su dolor para muchas veces apreciar la sensibilidad referida o somtica de la que puede ser visceral correspondiente topogrficamente al rgano subyacente; la palpacin ms profunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen, apreciando la diferencia de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente), dos caractersticas que permiten al clnico reconocer en las vsceras su carcter de hueca o slida, buscar en las paredes soluciones de continuidad y en la profundidad el pulso artico: utilizar las maniobras que corresponden para palpar el hgado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales, cuya movilidad con la respiracin en sentido vertical y por movimientos de decbito lateral reconocer si se trata de rganos fijos o que con la respiracin pueden descender o formaciones de mesos largos que con los cambios de posicin o movilidad manual pueden desplazarse. Signo del rebote (dolor que se agudiza al soltar la presin profunda de una zona de la pared abdominal) como se puede objetivar en la peritonitis. Percusin La sensacin acstica y tctil de la percusin del abdomen (cuando la condicin del paciente lo permite) puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensacin tctil normal, en relacin a la que se recoge cuando hablamos de hipersonoridad, timpanismo, submacicez y macicez. En decbito dorsal y/o de pie la percusin del espacio de Traube aumentado y con hipersonoridad debe hacer pensar en problema gstrico como consecuencia del hbito de comer rpido, masticar mal o el tener aerofagia (dolor de estmago por distensin). La presencia de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho ms evidente en posicin de pi puede hacer pensar, si hay
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signos peritoniales, en perforacin de vscera hueca exceptuando el sndrome de Chiloiditi (interposicin del colon entre el hgado y la pared abdominal), Se describe en las peritonitis el vientre en tabla donde la percusin permite recoger zonas mates alternando con sonoridad normal o aumentada. Generalmente por causas intraabdominales se puede encontrar disminucin de la sonoridad del Traube por crecimiento del lbulo izquierdo del hgado o por esplenomegalia, y por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al producir descenso del diafragma. Es un mtodo de gran ayuda en la distincin entre un abdomen distendido por la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal o una formacin qustica, masas slidas o por distensin vesical, tumor uterino, etc. La puo percusin lumbar y de la columna vertebral de D5 a L2 puede permitirnos apoyar la posibilidad de compromiso de rin o de columna dorso lumbar respectivamente (dolor abdominal referido). Auscultacin Es til para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa de rganos slidos como hgado (hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio izquierdo) con el peritoneo parietal; esto sucede en patologa inflamatoria, infecciosa, traumtica o tumoral. Aumento o disminucin de ruidos hidroareos como expresin de hiper peristaltismo intestinal con contenido lquido y gas (suboclusin) o por parlisis intestinal, (leo funcional); presencia de soplo como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal, de la arteria esplnica, o de la mesentrica. La historia clnica en Pediatra El dolor abdominal es un sntoma o sndrome comn de atencin en los servicios de emergencia peditrica, de etiologa prevalente diferente a la del adulto y variable en relacin con la edad peditrica. As en el recin nacido considerar sobre todo lo debido a malformaciones congnitas del tubo digestivo, como
por mala rotacin, vlvulos, atresia intestinal, anal o de va biliar, obstruccin leo meconial, enfermedad de Hirschprung, etc.; de origen extra digestivo: hernia diafragmtica, onfalocele, estrofia vesical, etc. En lactantes menores de dos aos: clico del lactante, enteritis aguda generalmente viral; con menor frecuencia: traumatismos, invaginacin, hernias inguinales, drepanocitemia, anomalas intestinales; menos frecuentes: apendicitis, vlvulos, intolerancia a la leche, alergias, intoxicaciones, oclusin intestinal por cuerpo extrao. En edad preescolar (entre 2 y 5 aos) entre las causas ms comunes, gastroenteritis, traumatismos, infeccin urinaria, apendicitis, neumona, infecciones virales, estreimiento; con menor frecuencia: divertculo de Meckel, prpura de Schonlein-Henoch, fiebre reumtica, diabetes mellitus tipo I y porfiria. En edad escolar (mayores de 5 aos) son con algunas excepciones las mismas causas comunes que se presentan en la edad preescolar pudiendo sumarse la lcera pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colecistitis, pancreatitis, conectivopatas, quiste de ovario, torsin ovrica, torsin testicular. Una forma de presentacin del dolor en nios y adolescentes es el llamado dolor recurrente que es frecuente y se define como tres o ms episodios de dolor abdominal en el curso de menos de tres meses antes de una primera consulta y cuya razn es importante precisarla porque siendo sta entidad de origen psicgeno puede confundir con problema orgnico. El cuadro se presenta por: fobia escolar, desadaptacin a la escuela, depresin, por problemas funcionales como intolerancia a la lactosa, constipacin, o en nias pberes por dismenorrea. La historia clnica en Geriatra Prevalecen las enfermedades degenerativas produciendo sndromes dolorosos por estimulacin nociceptiva, como por ejemplo, en la espondiloartrosis por irritacin de las races nerviosas a cualquier nivel desde D5 a L2 dando lugar a la presencia del dolor en la pared abdominal. Las enfermedades cardiovasculares de origen ateromatoso como el
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infarto del miocardio, el aneurisma de la aorta abdominal, la trombosis mesentrica, etc. Las enfermedades metablicas como la diabetes mellitus, la uremia, etc., las enfermedades tumorales como el cncer del estmago, colon, pncreas, hgado, prstata, etc. Recordar adems que la capacidad reactiva al dolor, el estado inmunolgico y la existencia de dolor psicognico en el adulto mayor, hacen difcil interpretar en forma adecuada los datos obtenidos en la historia clnica. Por ello es importante tener en cuenta que otras enfermedades que originan frecuentemente dolor abdominal se presenten con caractersticas atpicas como son la apendicitis, la enfermedad lcero pptica, las enfermedades del tracto biliar, diverticulitis, obstruccin intestinal, gastroenteritis, neumona basal, etc., que deben descartarse en todo diagnstico diferencial dada la frecuencia y gravedad de su morbi mortalidad. Es ms, cuando el dolor abdominal es agudo se presenta un problema mayor debido generalmente a la concurrencia de disfuncin orgnica por enfermedades subyacentes crnicas y avanzadas de presentacin tarda donde el mdico, el paciente y la familia prefieren evitar exmenes, procedimientos intervencionistas o ciruga, que en realidad resultan inoportunas e inconvenientes. EXMENES COMPLEMENTARIOS O DE AYUDA AL DIAGNSTICO Como se ha dicho, con una buena historia clnica y con el conocimiento de las manifestaciones: sntomas y signos, de la patologa abdominal y extraabdominal, el mdico podr lograr en alto porcentaje el o los diagnsticos adecuados, sin embargo, considerando la complejidad del comportamiento y la respuesta al dolor en los pacientes, debe, de acuerdo a sus posibilidades de diagnstico solicitar los exmenes pertinentes para alcanzar con su ayuda el diagnstico ms seguro y as, poder ofrecer el tratamiento ms oportuno, adecuado y preciso. En la prctica, de acuerdo con las posibilidades diagnsticas el clnico puede encontrar un
mayor asidero a un diagnstico buscando entre el arsenal de mtodos o de procedimientos de ayuda al diagnstico aquellos de respuesta rpida, de mayor sensibilidad y seguridad para corroborar y concretar su presuncin. Los ms utilizados, por ser los ms adecuados, cuando son bien elegidos e interpretados y que ayudan a definir un diagnstico, son los siguientes: Hematologa. Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito. Morfologa de los hemates. Recuento leucocitario. Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial. Orina. Examen completo Heces. Parasitolgico seriado. Bacteriolgico. Sangre oculta.
(entre 13 a 65 aos); y 15,78 % adultos mayores (sobre 65 aos). Del total de la poblacin con dolor abdominal, el 82,95 % fue en atencin ambulatoria; el 14,07 % fue en emergencia y el 3,05 % fue en hospitalizados. De sexo femenino fueron el 61,46 % y de sexo masculino el 38,54 %. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Lquido asctico Bioqumica. Glicemia. Lipemia: (triglicridos). Pruebas hepticas. Amilasa. Lipasa. Urea y creatinina. Electrolitos sricos: Na, K y CI. Calcio. Gases arteriales.
Inmunologa. Serolgicas, HIV y otros

AAN, ANCA. etc.
Imagenologa. Radiografas de abdomen

simple en decbito dorsal y de pie si se sospecha perforacin de vscera hueca, oclusin, litiasis vesicular o renoureteral; Ecografa abdominal, Eco Doppler, y TAC prestan ayuda en dolor abdominal por trauma, colecistitis aguda, obstruccin de vas biliares, pancreatitis apendicitis, abscesos, trombosis, isquemia; patologa de rganos retroperitoneales o pelvianos. Angiografa. Laparoscopa. Endoscopa alta o baja. ADDENDA En estudio realizado en una poblacin total de 1 424 558 de pacientes atendidos en la Clnica Ricardo Palma en el curso de 5 aos (2000 a 2004) se registraron con dolor abdominal, originado por ms de 100 causales diferentes, un total de 83 339 pacientes equivalente al 5,85 %. El 16,85 % de este total fueron pacientes peditricos (entre 0 a 12 aos); 67,37% adultos
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Dispepsia - Dr. Alberto Zolezzi Francis
CAPTULO 4
Dispepsia
Dr. Alberto Zolezzi Francis
INTRODUCCIN Despus de leer este captulo tenemos que: Entender el significado de dispepsia para el mdico y como lo interpreta o describe el paciente. Conocer la frecuencia de este problema en la poblacin, tanto a nivel nacional como internacional; comentando sus diferencias y semejanzas. Trataremos de clasificar la dispepsia en diferentes tipos y subtipos en un esfuerzo para lograr un mejor control de los sntomas. En el caso de la dispepsia funcional presentaremos la investigacin mundial que busca explicar los mecanismos que producen los sntomas disppticos. Recoger las recomendaciones teraputicas actuales y su aplicacin a nivel nacional. La dispepsia es un trmino derivado del griego dyspeptos; dys = mal y peptein = cocer. Se refiere a una digestin difcil y laboriosa de carcter crnico. El trmino dispepsia es complicado en su aplicacin. Los pacientes no utilizan este trmino para indicar sus molestias digestivas especficas y entre los mdicos el concepto no es uniforme. Es por esto que Perea en su revisin de dispepsia acertadamente lo resume como la torre de Babel del clnico gastroenterlogo. Debemos diferenciarlo, por ejemplo, del trmino Indigestin derivado del latn, que tambin expresa molestias
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digestivas en relacin a la alimentacin, pero de carcter agudo o inmediato. Los expertos han tratado de uniformizar el concepto de dispepsia en el encuentro de Roma sobre enfermedades funcionales, insistiendo en la naturaleza crnica del cuadro, la presencia de malestar o dolor abdominal epigstrico con los sntomas centrados en la porcin superior del abdomen. Por otro lado la relacin de los sntomas con la toma de alimentos o el ayuno no es incluida en la definicin. Definicin Segn la segunda reunin de expertos en 1999: Roma II, definen la dispepsia como el Malestar o dolor abdominal persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen.
La definicin en detalle: Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, dentro de los 12 meses precedentes con: 1. Malestar o dolor abdominal persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen 2. No evidencia de enfermedad orgnica que explique los sntomas (con investigaciones que incluyen endoscopia alta); y 3. Estos sntomas no son aliviados con la defecacin o el cambio en la frecuencia y/o consistencia de las heces. (No SII).
La definicin ha sido una composicin y correccin de mltiples intentos de definir la dispepsia desde Rhind y Watson (1968), Thompson (1979), Crean (1982), Legarde y Spiro (1984), Talley y Piper (1985), Nyren (1987), Talley y Phillips (1988), Colin-Jones (1989) y Heading (1991). La definicin pone en el centro de la definicin a la sensacin indeseable (malestar o dolor), en la parte alta del abdomen, con un curso crnico. Se deja de mencionar muchos sntomas asociados a la dispepsia y no se menciona la relacin de los sntomas con los alimentos. La presencia de un sntoma o conjunto de sntomas de origen digestivo alto persistente o recurrente en relacin a la presencia o ausencia de alimentos en el estmago o duodeno, es la definicin a tener en consideracin y que el grupo del Dr. Ral Len Bara defienden como una definicin ms completa. Clasificacin: La gran divisin en la clasificacin de la dispepsia es: A) Causas de dispepsia orgnica
Volvulus gstrico crnico Isquemia intestinal

Enfermedades pancreticas y biliares
Pancreatitis crnica Neoplasias pancreticas Clico biliar: Por colelitiasis, coledocolitiasis, dysfunction del esfinter de Oddi Medicamentos Etanol Aspirina/AINEs Antibiticos (macrlidos, sulfonamides, metronidazolRx) Aminofilina Digitlicos Glucocorticoides Hierro Cloruro de potasio NiacinaRx, Narcticos ColchicinaRx Quinidina Estrgenos LevodopaRx Nitratos Diurticos de asa Inhibidores ECA GemfibrozilRx Enfermedades sistmicas Diabetes mellitus Enfermedades de la tiroides Hiperparatiroidismo Insuficiencia adrenal Colagenopatas tipo vasculitis Insuficiencia renal Isquemia cardiaca, Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
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Intolerancia alimentaria lcera pptica Reflujo gastroesofgico Neoplasia gstrica o esofgica Gastroparesia (diabetes, posvagotoma,
escleroderma, pseudo-obstruccin intestinal crnica)
Trastornos gstricos infiltrativos (sndrome de Menetrier, enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinoflica, sarcoidosis, Amiloidosis)
Problemas de malabsorcin (esprue celiaco, intolerancia a la lactosa)Infecciones gstricas (citomegalovirus, hongos, tuberculosis, sfilis)
Parsitos (Giardia lamblia, Strongyloides

stercoralis)
Malignidad intra-abdominal Embarazo B) Dispepsia funcional Cuadro sin organicidad demostrable que se manifiesta en los pacientes cuando hay circunstancias propicias para la aparicin de las molestias disppticas. Segn las caractersticas de estas molestias el paciente tendr sntomas predominantes que determinarn el cuadro tenga un subtipo como: Dispepsia tipo ulceroso.- Se define al cuadro dispptico en el que el dolor epigstrico es el sntoma predominante. Dispepsia tipo dismotilidad.- Una sensacin incomoda o poco placentera pero no dolorosa centrada en abdomen superior es el sntoma predominante; y se asocia a sensaciones como llenura epigstrica, saciedad rpida, distensin o nasea. Dispepsia inespecfica.- sntomas disppticos que no encajan en los criterios de dispepsia tipo ulceroso y dispepsia tipo dismotilidad. La pirosis y la regurgitacin cida como sntomas predominantes, anteriormente (Reunin de expertos Roma I) conformaban el subgrupo tipo reflujo de las dispepsias. En Roma II, se le independiz en un afn de orientar mejor el tratamiento de esta sinto-matologa de compromiso esofgico. Lamentablemente esto ha trado ms confusin en el tratamiento de la dispepsia, en relacin a la gran superposicin de sntomas entre los portadores de esta sintomatologa (ver Grfico 1). EPIDEMIOLOGA La dispepsia es muy comn. Los porcentajes estadsticos de prevalencia varan por diversos factores, como si los datos son a nivel de la poblacin general pacientes de la consulta externa. Los resultados sern diferentes en ambos grupos. La forma como se obtienen
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Sntomas de Reflujo sin Dolor/malestar abdominal (reflujo predominante)
Dispepsia (24.8%), 13.8% si el SII concomitante son excluidas
7.4
Sntomas de Reflujo con Dolor/malestar abdominal (dispepsia tipo reflujo)
Dispepsia Tipo ulceroso (3.0%) Dispepsia Tipo dismotilidad (21.1%)
2.1 5.8 7.1
0.7 0.0 1.1 0.7 0.2 0.3 3.5
2.4 1.6
Sintomas de Reflujo sin criterios de dispepsia pero con criterios de SII
0.9
SII (12.5%)
Grfico 1. La prevalencia de dispepsia incluye pacientes con reflujo y esta dada con y sin sntomas concomitantes de SII.
los datos. Entrevista o llenado de cuestionarios? Encuesta telefnica o por correo? Diferentes variables de la definicin de dispepsia (duracin de los sntomas, seguimiento del encuestado), todo puede ser responsable de la variacin de los valores en la prevalencia de la dispepsia en una poblacin. Los estudios de poblacin en Estados Unidos y Europa tienen un rango entre el 8 54% (promedio 25%) de pacientes con el diagnstico de dispepsia. En el Per; estudios para evaluar los sntomas disppticos en la poblacin destaca el trabajo de Barros y Pamo que entrevistaron a 860 personas aparentemente sanas y encontraron sntomas digestivos en 739(85,9%) de ellos. Esta cifra es sumamente elevada; e incluye sntomas digestivos altos y bajos. Si excluimos a aquellos pacientes que refirieron problemas de diarrea (80 [10,3%]) y los que refieren estreimiento (204 [27,6%]), 452 (52,55%) de los entrevistados tendran sntomas disppticos. Esta cifra puede disminuir mas teniendo en consideracin que slo se pregunta al encuestado si en las ltimas 3 semanas ha presentado molestias digestivas. Estas pueden ser de corta duracin y entraran al gran grupo de cuadros agudos de indigestin y similares. Los estudios son muy importantes pero para obtener conclusiones valederas tiene que estar muy bien definidas las preguntas para que no quede dudas y pueda ser comparada con estadstica de otros estudios. Curioso WH encuentra una prevalencia del
37.6% de disppticos en una comunidad de la selva. Si revisamos en forma general los datos, el 67.8% de los disppticos fueron del sexo femenino; y es recin cuando revisamos el sexo de todos los encuestados que encontramos que el 63,2% son del sexo femenino; por lo que la relacin real es 1,15 a 1. En promedio 53,5% de mujeres con dispepsia contra 46,5% de los varones, dato similar a la literatura mundial. Datos a destacar en el estudio de Barros y que tambin son comunes a estudios de habla inglesa es que menos del 20% de los encuestados buscaron atencin mdica para estas molestias. El consumo de medicamento de prescripcin fue en slo el 14,9% de los casos, se automedica el 19,4% de los encuestados; el 42% toma algn medicamento casero; y apenas el 13,8% no toma nada para aliviar las molestias. Curioso en su estudio destaca la convergencia de sntomas digestivos funcionales en la poblacin de disppticos. Estos, en un 38% tambin, presentan sntomas del sndrome de intestino irritable. Otros estudios destacan esta asociacin (Ver Tabla 1). Los estudios epidemiolgicos encuentran que la prevalencia de dispepsia es algo superior en mujeres; pero no llega a los niveles del SII donde la relacin mujer/hombre es de 2-5/1. Los estudios poblacionales muestran que la poblacin por grupo de edad ms afectada esta entre los 25 a 45 aos, descendiendo posteriormente.
Tabla 1. Sobreposicin de sntomas disppticos y de sndrome de intestino irritable en estudios de poblacin y entre pacientes Porcentaje de individuos con SII que reportan concomitantemente dispepsia Dotevall y col Jones y Liderad 87% 90%* Talley y col. Agrus y col. 29%* 80%*
FISIOPATOLOGA Lo que causa la gran variedad de sntomas en la dispepsia no se comprende bien. En la dispepsia de origen orgnico uno puede deducir que la causa bsica estar en la anormalidad presente; pero, Cmo explicar una sintomatologa parecida ante tal heterogeneidad de causas? Fisiopatologa de la dispepsia funcional El tracto digestivo alto tiene como funcin importante el transporte, almacenamiento, digestin y asimilacin de los alimentos; por lo que la alteracin de su funcionamiento se traducir en los sntomas disppticos. cido: Desde el descubrimiento de la produccin del cido clorhdrico por la clula parietal gstrica; esta sustancia ha sido incriminada en los trastornos digestivos del tubo digestivo. Algo para considerar en la dispepsia funcional es que estas personas no son hipersecretoras de cido, su produccin de cido es similar al de la poblacin general; y, el control del cido ya sea neutralizndolo, inhibindolo bloquendolo, no modifica la sintomatologa. Hay un pequeo subgrupo de disppticos en los que el cido si presenta asociacin entre su presencia y los sntomas. La persistencia de cido en el bulbo duodenal aumenta la mecanosensibilidad duodenal, afecta la motilidad antroduo-denoyeyunal, resultando en la presencia de sntomas de dispepsia. Gastritis y duodenitis: La presencia de hallazgos histolgicos de inflamacin de mucosa gstrica y duodenal, no muestra diferencias con la poblacin general por lo que el control de esta inflamacin no ha mostrado una mejora significativa de los sntomas. Vaciamiento gstrico demorado: Entre 25 a 40% de las personas con dispepsia presenta retardo del vaciamiento gstrico. Esto se asocia a la presencia de sntomas como la sensacin de llenura e inclusive el vmito. Acomodacin alterada: En pacientes con dispepsia funcional el alimento se acumula en
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Porcentaje de individuos con dispepsia que reportan concomitantemente SII Hollnagel y col Sielaff
* Estudios en Poblaciones
46%* 47%
Talley y Piper
23%
el antro, quedando el fondo mal acomodado. Estos pacientes presentan sntomas como la saciedad temprana y baja de peso. Motilidad antroduodenoyeyunal alterada: Un grupo de disppticos presenta hipomotilidad antral, hipermotilidad yeyunal y un patrn de motilidad retrgrada duodenal. No hay alteracin muscular especfica, ni sntomas relacionados especficamente a esta patologa. Sensibilidad aumentada a los nutrientes: La historia de sntomas disppticos relacionados a la ingesta de alimentos es conocida. Las molestias empezaron luego del chifa y no han desaparecido. La relacin de dispepsia y alimentos est relacionada a alimentos con gran contenido graso o de gran carga energtica. Estudios han encontrado que la grasa en el lumen duodenal, produce distensin gstrica secundaria a una accin de la colecistoquinina A (CCK-A). Los receptores tipo 3 de 5 hidroxitriptamina tambin juegan un rol importante en la presencia de sntomas disppticos postprandiales. Helicobacter pylori: as como el cido fue el gran acusado de todos los problemas digestivos altos; el descubrimiento del H. pylori como factor etiolgico de la enfermedad ulcerosa pptica y la gastritis antral, determin que su accin inflamatoria y gastrolesiva se considere como factor en la aparicin y perpetuacin de los sntomas disppticos. La experiencia teraputica de eliminacin del H. pylori sin desaparicin de los sntomas disppticos aleja de un rol protagnico al H. pylori en la dispepsia funcional. Sin embargo no podemos descartar un factor adicional a este sndrome. Por qu de cada 100 pacientes con dispepsia menos del 25% requieren de atencin mdica?. Por qu en pacientes normales hay inflamacin de la mucosa, Hp, y hasta algn problema de acomodacin gstrica y no hay sntomas disppticos? Es probable que la hipersensibilidad gstrica en la que hay una reaccin exagerada a estmulos promedio que despiertan sntomas
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disppticos en 34% de los pacientes con dispepsia funcional. Sntomas que se perciben ms son dolor epigstrico posprandial, eructos y disminucin de peso. La causa de esta hipersensibilidad est en relacin a una va sensorial aferente anormal. Desregulacin del sistema nervioso central y autnomo: Una disfuncin eferente vagal. Es el mecanismo de fondo detrs de la acomodacin alterada del alimento, la hipomotilidad antral. Y tambin la explicacin como problemas emocionales pueden intervenir en el funcionamiento gstrico. Patognesis Los sntomas disppticos en el paciente funcional; responden entonces al concepto de enfermedad como una alteracin biosicosocial; un concepto que nos permite explicar como alteraciones biolgicas; lase vaciamiento gstrico demorado, alteracin en la acomodacin gstrica del alimento, motilidad antroduodenoyeyunal alterada que se ven en ms del 50% de los disppticos, no producen sntomas y es un evento estresante llmese un cuadro infeccioso, o una tensin personal o familiar son los disparadores de los sntomas en el dispptico que previamente controlaba adecuadamente estas alteraciones. Y esto explica la resolucin de los sntomas disppticos en un grupo importante de pacientes con el uso de medicacin que controla cuadros de depresin y/o ansiedad. Tras un proceso infeccioso entrico aparecen los sntomas disppticos en 17% de las dispepsias funcionales. Factores sicolgicos como el estrs, una personalidad pro enfermedad o una historia de abuso (Sexual, emocional o verbal) son factores desencadenantes de un cuadro clnico sintomtico. CLNICA La dispepsia integra muchos sntomas (ver Grfico 2), cuya caracterstica diferencial es que estn centradas en la parte alta del abdo-
men. Prcticamente cualquier sntoma digestivo alto forma parte de la denominada dispepsia. El aspecto diferencial estar dado en la duracin de los sntomas, que indican un estado crnico o persistente de la dispepsia y la ausencia de sintomatologa relacionado con el hbito defecatorio (estreimiento, diarrea, pujos, tenesmos, urgencia, etc.).
100%
sntomas estn entremezclados o que de acuerdo al momento, la forma de presentacin pueda variar; siendo el cuadro tipo ulceroso reemplazado por una presentacin con sntomas predominantes de reflujo en otra oportunidad. Es interesante mencionar, para complicar ms el juicio clnico, que las dispepsias orgnicas; es decir, con una patologa bien definida; como ejemplo claro mencionaremos la lcera pptica, puede ser completamente asintomtica. En el ulceroso anciano, muchas veces el dato diagnstico aparece recin al presentar sangrado el paciente. En la enfermedad por reflujo gastroesofgico, es muy frecuente que la esofagitis no erosiva da sntomas ms intensos que la enfermedad esofgica erosiva. DIAGNSTICO
Prevalencia (% de pacientes)
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

. am
0%
Lle nu ra lon
So Tem cied pra ad na Na use a Eru pto s Ba ja de Pe so A Ep rdor iga st. Vo mi to
lor
Grfico 2.
El aspecto ms importante en el estudio del paciente dispptico est en la diferenciacin de la dispepsia funcional con la dispepsia orgnica; y tratar de diagnosticar con seguridad los cuadros de neoplasia. Los sntomas en un gran nmero de disppticos son de corta duracin con rpida resolucin de las molestias; y slo recurrencias espordicas. Los estudios para evaluar los diferentes sntomas, asociacin de stos y poder diferenciar cuadros orgnicos de los funcionales tienen poca utilidad. La seleccin de cuadros de dispepsia segn los sntomas predominantes, dio origen a la dispepsia tipo ulcerosa (dolor epigstrico en ayunas, que despierta en las noches o entre alimentos), dispepsia tipo dismotilidad (malestar postprandial con sensacin de llenura, balonamiento, y digestin lenta) y dispepsia tipo reflujo (pirosis, regurgitacin, acidez y vinagreras). Sin embargo, lo usual en la mayora de disppticos es que los
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lcera pptica: La lcera pptica es el ejemplo tpico de un cuadro de dispepsia con base orgnica. Se encuentra en 12-25% de los disppticos que acuden al gastroenterlogo, 13% de los que acuden a un mdico general y 8% a encuestados en la poblacin general que se les invit a hacerse una endoscopa. Como dato comparativo, en este grupo de la poblacin general, se encontr lcera pptica en 4% de asintomticos. El dispptico con lcera pptica tiene como caractersticas tpicas: Es mayor de 40 aos, tiene H. pylori positivo, est usando algn AINE, presenta dolor epigstrico nocturno, el dolor se alivia con el alimento o el anticido, historia previa o familiar de lcera pptica, hombre, fumador. Alimentos: los alimentos y en especial cierto tipo de alimentos (aj, grasas, ctricos) estn ntimamente asociados a los sntomas disppticos; sin embargo estudios a doble ciego nunca han probado ser los causantes de la dispepsia. Si est relacionado a reflujo gastroesofgico, la toma de ctricos, bebidas cidas, caf, vino y otras bebidas alcohlicas. Las especias y el aj producen sintomatologa en relacin a injuria de la mucosa. El licor con ndice
Ba
Do
alcohlico superior al 20% producen sintomatologa en relacin a injuria aguda de la mucosa. La intolerancia a la lactosa produce retortijones, flatulencia y diarrea. Se encuentra como causa de sintomatologa en 9% de disppticos no seleccionados. Medicamentos: la Tabla 1 describe medicamentos implicados en sntomas disppticos. El cido acetilsaliclico (AAS) produce sntomas disppticos en 25% de sus usuarios; pero como contrapartida el 15% del grupo placebo present tambin sntomas disppticos. Los sntomas entre los consumidores de Aines se correlacionan muy pobremente con la presencia de lcera pptica en estos pacientes. Malignidad esofgica o gstrica: Neoplasias del esfago estmago se encuentran en menos del 2% de los disppticos referidos a endoscopa. Ms del 98% de los cnceres encontrados estn en pacientes mayores de 45 aos; con el 95% de las neoplasias encontradas en estado avanzado con una sobrevida a los 5 aos del 10%. Slo 1 de cada 10,000 disppticos se encuentra con una neoplasia potencialmente curable. La endoscopia en disppticos por lo tanto no tiene una relacin costo-beneficio aceptable; sin embargo produce tranquilidad tanto en el paciente como en el mdico. El 40% de los pacientes que acuden al mdico por sntomas disppticos tiene como principal motivo de la visita el temor a un cncer digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): Aqu esta la piedra de la discordia de las molestias digestivas altas. Los sntomas cardinales de la ERGE son la pirosis y la regurgitacin cida. Si esto est aunado a una esofagitis en la endoscopa el cuadro de ERGE no admite dudas. En estudios de pacientes con molestias digestivas altas 1/3 de ellos presentan pirosis con/ sin otros sntomas disppticos. En pacientes con ERGE probado 50% de ellos presentan pirosis ms sntomas disppticos; y ms importante, 20% de estos pacientes
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tienen sntomas disppticos sin pirosis ni regurgitacin cida. En pacientes a los que se les ha evaluado la presencia de reflujo cido anormal en el esfago 2/3 partes tienen sntomas tpicos de pirosis y regurgitacin cida. Hasta 25% de estos pacientes con reflujo cido anormal, sin embargo, se presentan sin pirosis pirosis mnima. Por esto la diferenciacin entre ERGE y dispepsia es pobre, y la recomendacin de Roma II de separar la dispepsia tipo reflujo como una entidad aparte, y sean tratados como ERGE har que 1/3 de estos pacientes que no tienen reflujo cido incrementado no respondan a la terapia inhibidora del cido y deben ser vistos como parte de la dispepsia funcional. Otras causas orgnicas de dispepsia: Las parasitosis en nuestro medio son un importante diagnstico diferencial, siendo la giardiasis y la estrongiloidiosis condiciones a tener en consideracin (de lejos la primera). Recordar que la enfermedad coronaria puede presentarse en un pequeo subgrupo de pacientes con sntomas disppticos antes que el dolor torcico tpico. La gastroparesia distensin y motilidad lenta y retardada del estmago dar sntomas disppticos como nusea, saciedad temprana, dolor abdominal posprandial y vmitos y se puede deber a diabetes, escleroderma, vagotoma, reseccin gstrica, problemas neurolgicos y seudoobstruccin intestinal crnica. La historia clnica es siempre el paso inicial para diferenciar muchos de los casos de dispepsia orgnica con la dispepsia funcional; los estudios diagnsticos se realizarn predominantemente en los pacientes mayores de 45 aos en aquellos pacientes que presentan sntomas de alarma. La edad de 45 aos es mejor para pases como el nuestro en los que el cncer gstrico es la neoplasia ms frecuente. Pero esta medida como diagnstico precoz de cncer gstrico tiene una mala relacin costo beneficio en aquellos pacientes sin signos de alarma, como lmite
inferior se da debido a la pobre eficiencia poca cantidad. La endoscopa es el examen que reporta mayor claridad para descartar organicidad y slo exmenes como ecografa, tomografa y resonancia magntica se realizarn en los pacientes con una historia muy diferente al cuadro clsico de dispepsia; donde un problema pancretico, biliar o una sospecha fuerte de neoplasia nos indica la historia clnica. TERAPUTICA En la dispepsia con un fondo orgnico bien determinado, el tratamiento se enfocar en la enfermedad que produce los sntomas disppticos. La dispepsia funcional an no puede ser explicada por la causa que la produce; por ello su tratamiento presentar una mezcla de juicio clnico y tratamiento emprico que los expertos han tratado de disimular subclasificando la dispepsia segn los sntomas predominantes y dando las recomendaciones teraputicas segn esto. Medidas generales Una medida inicial es establecer un diagnstico clnico confiable evitando el exceso de exmenes. Siempre hay que determinar la causa del cuadro sintomtico motivo de la consulta (ej. Cambio diettico, toma de algn medicamento nuevo, temor de enfermedad, etc.). Apoye el tratamiento tratando de explicar como se producen los sntomas disppticos. Explore y maneje contributorios psicolgicos a los sntomas y a la sensacin de mejora general. Evite cualquier medicacin o alimento que pueda exacerbar el cuadro, como los AINES, caf, alcohol cafena y otros precipitantes dietarios. Pregunte acerca del inters sobre una medicacin especfica; muchas veces la prescripcin de una medicacin ya antes tomada con
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resultados dudosos puede tener mejores resultados si se explica la dosificacin o el horario de tomas. Dejar citas para evaluar el curso de las molestias y la respuesta al tratamiento seguido. La terapia conservadora en los pacientes con dispepsia no ulcerosa (funcional), presenta una remisin de los sntomas en 30-60% de los pacientes; pero este alivio es pasajero y se cree est en relacin al carcter de remisin y exacerbacin tpica del cuadro dispptico; encontrando la recurrencia de sntomas en el 70% de los pacientes luego de un ao. Terapia farmacolgica Anticidos. El uso de anticidos da una respuesta similar al uso de placebo; encontrando una mejor respuesta en el grupo en los que hay un reflujo gastroesofgico que no haba sido evaluado previamente. Inhibidores del cido. Los antagonistas H2 de la histamina mejoran al paciente dispptico; cuando los sntomas tipo reflujo gastroesofgico estn presentes. Bloqueadores de bomba de protones. Presentan una respuesta de alivio mayor; pero no hay resultados parejos; y cuando hay sntomas que orientan a un cuadro de dismotilidad, la respuesta es pobre. Medicacin citoprotectora. En dos estudios con sucralfato se encontr alivio de molestias disppticas en un grupo significativamente superior al placebo. Sin embargo, en otros 3 estudios con citoprotectores como sucralfato, misoprostol y rebamipide, no se pudo demostrar una mejora significativa respecto al placebo. Proquinticos. Es el grupo de medicamentos que parece apropiado para usar teniendo en consideracin la patognesis relacionada a problemas de vaciamiento gstrico y otros trastornos de motilidad evaluados en grupos de disppticos. La mayora de estudios han sido realizados con cisaprida, con resultados superiores al placebo y antagonistas H2 de la histamina.
La metoclopramida y la domperidona son agentes antiemticos con propiedades proquinticas, que no han sido adecuadamente evaluados para la dispepsia. En el caso de la metoclopramida, el uso por tiempo prolongado produce efectos extrapiramidales importantes que impide su uso crnico. La mosaprida es un nuevo proquintico, sin efectos cardiovasculares, que est presente en la farmacopea; que tiene reportes de eficacia en cuadros de dispepsia, pero otros resultados no lo diferencian del placebo. Agentes psicotrpicos : Hay estudios en disppticos en los que el uso de antidepresivos tricclicos (amitriptilina o nortriptilina) a dosis bajas lograron la mejora de sntomas disppticos. Sin embargo; estos son estudios abiertos sin control a doble ciego. El otro aspecto referido por los expertos es que los efectos colaterales de los antidepresivos impiden su uso crnico. Es una alternativa til en pacientes disppticos refractarios, pero con un uso por periodos cortos. Otros tratamientos: Hay variados tratamientos que estn todava en evaluacin por tener resultados anecdticos, o ser de grupos muy pequeos. Entre stos estn el uso de hierbas medicinales, aceite de menta, preparados enzimticos etc. Las figuras siguientes son un resumen de las recomendaciones de manejo de dispepsia segn el Colegio Americano de Gastroenterologa (ver Grficos 3, 4, 5). PRONSTICO Los pacientes con dispepsia funcional, tienen un pronstico de vida similar a la poblacin general, pero la desaparicin del cuadro dispptico generalmente es lenta. En la Tabla 2 se aprecia como estudios a largo plazo encuentran que los pacientes en un 50-60% an tienen sntomas pasados 4 aos de seguimiento.
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Pacientes con sntomas disppticos no inv.
Los efectos cardiovasculares no deseados de la cisaprida, en la prctica han dejado de lado este proquintico en el tratamiento de la dispepsia.
Manejo de ellos Otros sntomas: E.j.: SII Evaluacin de sintomas e Historias Pirosis predominante
Endoscopa Sntomas de Alarma Mayor de 45 aos Dolor o malestar epigstrico (Dispepsia) Sin sntomas de alarma menor de 45 aos
Enfermedad Estructural Dispepsia Funcional
Sntomas < 4 semanas Manejo del ERGE Consejos + observacin
Sntomas > 4 semanas H. Pylori positivo H. Pylori negativo
Evaluacin de HP. Primario: TRU Secundario: Serologa validada
Abreviaturas: No inv.= No investigado. SII = Sndrome de Intestino Irritable. TRU = Test respiratorio de la rea. ERGE = Enfermedad por Reflujo GastroEsofgico
Grfico 3. Diagnstico
Dispepsia funcional Hp negativo
Terapia emp. basada sntoma ms molesto.
Dolor epigas. tipo ulceroso Llenura/distens. Tipo dismotilidad
BBP a dosis completa x 2 - 4 semanas Proquinticos
Hp +
Tto. errad H.p.
Sntomas persisten/Sntomas residuales Resolucin Sintomas
Grfico 4. Terpia inicial

Remisin Sntomas controlados BBP Sntomas persisten Sntomas persisten Proquinticos Sntomas controlados Ensayo de retiro de la medicacin
Sntomas recurren
0
Repetir terapia exitosa
Cambio de medicacin endoscopa dosis altas BBP
Dispepsia resistente
Antidepresivos a dosis bajas Reconsiderar etc. diagnstico Repetir terapia exitosa
Ensayo de retiro de la medicacin
Sntomas recurren
Remisin
Grfico 5. Manejo a largo plazo
Tabla 2.- Estudios poblacionales a largo trmino del seguimiento de pacientes con molestias digestivas altas funcionales, mostrando el porcentaje de pacientes que permanecen con sintomatologa.
Referencia y diagnstico Perodo Seguimiento Porcentaje de pacientes siguen con sintomatologa
Weir y Backett Dispepsia Jones y Lydeart Dispepsia Talley y col. Dolor abdominal Dispepsia SII (criterios Manning) SII (criterios Roma) Agreus y col. Reflujo sntoma predom. Dispepsia SII Libre de sntomas Kay y Jorgensen Dispepsia Locke y col. Dispepsia SII Agrus y col. Sntomas predom. reflujo Dispepsia SII Libre de sntomas
SII: Sndrome de Intestino Irritable
3 meses 6 meses 1 ao
3 aos 2 aos 12-20 meses
65 74 82 86 86 93 41 43 50 80 75 51 25 29 30 55 65
3 meses
1 ao
1 ao 1 ao
5 aos 4 aos
3 meses
7 aos
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CAPTULO 5
Sndrome de intestino irritable

Dr. Alejandro Bussalleu Rivera
Muchos pacientes, vistos por gastroenterlogos o por mdicos internistas en la consulta ambulatoria diaria, presentan sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes que no tienen una explicacin clara a pesar de los exmenes endoscpicos, ecogrficos, radiolgicos y bioqumicos que se les realiza. Estos pacientes son catalogados con el diagnstico de trastorno digestivo funcional (TDF). En el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en el ao 2005, se realizaron 4 712 consultas ambulatorias, 2 168 (45,6%) de ellas correspondieron a un trastorno digestivo funcional, y de stas, 86,7% se definieron como dispepsia funcional y 13,3% como sndrome de intestino irritable (SII) . En el ao 2005 el Dr. Julio Custodio hizo una encuesta, an no publicada, siguiendo los Criterios de Manning para hacer el diagnstico de SII en 150 mdicos del Hospital Nacional Cayetano Heredia encontrando una prevalencia de 13%. En junio de 2006 el Dr. Ricardo Prochazka y la Lic. en Psicologa Geraldine Salazar hicieron una encuesta siguiendo los Criterios de Roma II para detectar casos de SII entre los estudiantes de Ciencias de la UPCH, 197 estudiantes fueron evaluados, encontrando una prevalencia general de 10,66%, siendo las prevalencias para mujeres de 13,39% y para varones de 5,71%. Los casos de SII a predominio constipacin fue del 85,7%, a predominio diarrea 9,53% y 4,77% con patrn mixto. El TDF mejor reconocido y el que tiene mayor prevalencia en los pases desarrollados es el sndrome de intestino irritable (SII). Como ya
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se ha mencionado en el consultorio de gastroenterologa del HNCH el diagnstico ms frecuente dentro de los TDF el ao 2005 fue la dispepsia funcional en sus diferentes variedades (dispepsia funcional tipo ulcerosa, tipo dismotilidad, tipo reflujo y no especificada), tambin llamada por algunos como dispepsia no ulcerosa (DNU) para diferenciarla de la dispepsia asociada a la enfermedad ulcerosa pptica. El TDF que le sigui en frecuencia fue el SII con una prevalencia del 6 % sobre el total de las consultas ambulatorias. Esta revisin trata fundamentalmente sobre ste ltimo, sin embargo mucha de la informacin que aqu se brinda es pertinente para todos los trastornos digestivos funcionales (Tabla N 1). No existe un marcador diagnstico claro para el SII, por lo tanto todas las definiciones se basan en la presentacin clnica. El SII se caracteriza por dolor abdominal crnico y recurrente, usualmente referido al hipogastrio o a los flancos, asociado a una alteracin en el ritmo defecatorio, es decir a la presencia de estreimiento o diarrea, y a molestias abdominales diversas como flatulencia, sensacin de distensin abdominal, presencia de moco en las heces, sensacin de evacuacin incompleta y en la ausencia de enfermedad orgnica. Estas molestias abdominales tienen que estar presentes por lo menos 12 semanas, no necesariamente continuas, en los ltimos doce meses. Una caracterstica importante es que el dolor o molestia abdominal encuentra alivio temporal con la defecacin.
Sndrome de intestino irritable - Dr. Alejandro Bussalleu Rivera
Tabla 1. Clasificacin de Roma de los trastornos digestivos funcionales
miento y aquel grupo en el que alternan diarrea y estreimiento (Tabla 3).

Tabla 3. Subcategoras del SII de acuerdo al sntoma predominante
Caractersticas epidemiolgicas El SII es una condicin muy comn, 10-20% de la poblacin en pases desarrollados la padece y en los Estados Unidos de Norteamrica aproximadamente 15% de los adultos reportan sntomas que son consistentes con este diagnstico. El trastorno afecta tres veces ms a mujeres que a varones, si esta diferencia refleja una predominancia real del trastorno entre mujeres o es simplemente el hecho de que las mujeres son ms proclives a buscar atencin mdica no ha sido determinado. El SII es el diagnstico ms frecuentemente realizado por gastroenterlogos norteamericanos y representa el 12% de las visitas a mdicos generales y el 28% de las referencias a los gastroenterlogos. Es el stimo diagnstico ms frecuente en la consulta ambulatoria diaria de los hospitales generales americanos con un promedio de 10.6 visitas por cada mil habitantes por ao. Ms de dos millones de prescripciones por ao son hechas para el SII. Se estima que slo un 25% de las personas que sufren de esta condicin buscan atencin mdica para tratrsela. En Estados de Norteamrica parecera que menos asiticos e hispanos hacen el sndrome que los de origen caucsico. La epidemiologa del SII fuera del mundo occidental est pobremente caracterizada. El 25% de la poblacin de individuos aparentemente sanos tienen ms de seis episodios de dolor abdominal al ao y 14 a 24% de la poblacin se queja de estreimiento crnico o diarrea. Usando criterios muy estrictos 9 a 22 % de la poblacin experimenta sntomas diagnsticos de SII, pero slo una fraccin pequea (9-33%) busca atencin mdica para ello, esto sugiere
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Los gastroenterlogos utilizamos, para poder encuadrar mejor a nuestros pacientes funcionales, los denominados Sntomas de Manning, el Puntaje de Kruis, o los ms conocidos Criterios de Roma I y Roma II (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de Roma para el SII
Otros trminos con los que an se le conoce al SII son: colon irritable, colon nervioso, colitis espstica, colitis mucosa. En el SII se puede identificar cuatro subgrupos, aquel en el que predomina el dolor, aquel en el que predomina la diarrea, otro en el que predomina el estrei-
que hay otros factores importantes en la decisin de obtener consejo mdico. El 30% de los pacientes que sufren del SII se torna asintomtico en algn momento de su vida sin explicacin alguna. Los pacientes presentan este sndrome usualmente por primera vez cuando son menores de 45 aos y los sntomas van disminuyendo con la edad. Un informe reciente nos refiere del impacto que tiene este cuadro sobre la calidad de vida del que la sufre. Es la segunda causa ms frecuente de ausentismo laboral despus del resfriado comn. Es causa de jubilacin temprana segn otro estudio, debido a la sintomatologa. En el SII severo el 80% son mujeres. La epidemiologa en el Per es todava incompleta, sin embargo disponemos de tres interesantes trabajos publicados en el ao 2001 que nos indicaran que la prevalencia es alta entre los peruanos. Uno de estos trabajos es el artculo de Curioso Vlchez y col. que realizan una interesante investigacin epidemiolgica en una comunidad de la selva peruana para determinar la prevalencia de dispepsia, del SII, y su presencia simultnea. Ellos encuentran una prevalencia de dispepsia de 37.6% y del SII de 22%. De los sujetos con dispepsia el 38% tuvieron SII y de los sujetos con SII el 65 % report sntomas de dispepsia. Los otros dos trabajos publicados por Campos y col., evalan la prevalencia de los criterios de Manning, en una poblacin aparentemente sana de nivel socioeconmico alto de la ciudad de Lima , encontrando un 26% con sntomas digestivos bajos, siendo el criterio ms reportado el de la presencia de moco en las heces. Estos autores encuentran adems en esta misma poblacin una asociacin importante entre el SII y sntomas depresivos. Por lo revisado el SII sera de prevalencia importante entre los peruanos, sin embargo an debemos investigar ms en este tpico para tener una ms clara informacin epidemiolgica nacional. Caractersticas fisiopatolgicas Se ha propuesto una serie de mecanismos para tratar de explicar el SII: percepcin visceral
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anormal, motilidad intestinal alterada, imbalance en los neurotransmisores, factores psicolgicos, infeccin, entre otros (Tabla 4).
Tabla 4. Fisiopatologa del SII
Revisaremos muy brevemente algunos de estos probables mecanismos fisiopatolgicos del SII. Motilidad intestinal alterada En los ltimos cincuenta aos se ha descrito alteraciones en la contractibilidad del colon y del intestino delgado en pacientes con el SII. El estrs psicolgico o el estrs fsico y la ingestin de comida pueden alterar la contractibilidad del colon. Se ha observado igualmente motilidad anormal del intestino delgado durante el ayuno, tal como la prdida del complejo motor migratorio y contracciones agrupadas y prolongadas. Igualmente se ha visto una respuesta contrctil exagerada en respuesta a una comida muy grasosa. El dolor est ms frecuentemente asociado con actividad motora irregular del intestino delgado en pacientes con este sndrome que en los controles normales o pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Hipersensibilidad visceral Estudios insuflando balones en el rectosigmoides y en el ileon distal han demostrado que los pacientes con el SII experimentan dolor y sensacin de distensin con volmenes del
baln y con presiones que son significativamente menores que aquellos que inducen las mismas molestias en sujetos controles, un fenmeno referido como hipersensibilidad visceral. Una posible explicacin es que la sensibilidad de los receptores en la vscera est alterada o hiperestimulada a travs de la puesta en funcin de nociceptores silentes en respuesta a isquemia, distensin, contenido intraluminal, infeccin, o factores psiquitricos. Anormalidades en el SNC Algunos investigadores postulan que podra ser que en los pacientes con el SII exista excitabilidad incrementada de las neuronas en los cuernos dorsales de la mdula espinal, un rea rica en neurotransmisores tales como las catecolaminas y serotonina. Centralmente pueden haber diferencias en la manera que el cerebro modula las seales aferentes de las neuronas del cuerno dorsal a travs de las vas ascendentes. Imgenes con la resonancia magntica funcional y la tomografa de emisin de positrones del cerebro muestran diferentes niveles de activacin en el tlamo y en la corteza cingulada anterior despus de la distensin de balones en el recto en pacientes con el SII, comparado con sujetos normales. Estos hallazgos, aunque controversiales, sugieren un defecto central primario del procesamiento del dolor visceral. Algunos autores han sugerido que la hipervigilancia ms que una verdadera hipersensibilidad visceral puede ser la responsable del umbral de dolor bajo en pacientes con el SII. Factores psicosociales El estrs psicosocial puede alterar la funcin motora en el intestino delgado y en el colon tanto en sujetos normales como en los pacientes con el SII. Otros factores que deben tenerse en cuenta son la mayor frecuencia de somatizacin, depresin y ansiedad en pacientes con el SII. Imbalance de neurotransmisores Estudios recientes han sugerido que los neurotransmisores estn comprometidos en la
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patognesis del SII. 5% de la serotonina est localizada en el SNC y el 95% restante en el TGI, dentro de las clulas enterocromafines, neuronas, clulas mastoides, y clulas del msculo liso. Cuando la serotonina es liberada por las clulas enterocromafines estimulan las fibras de los nervios vagales aferentes extrnsecos y las fibras nerviosas entricas aferentes intrnsecas resultando en una respuesta fisiolgica tal como secrecin intestinal y reflejo peristltico y en sntomas tales como nuseas, vmitos, dolor abdominal y sensacin de distensin abdominal. Evidencias preliminares sugieren que pacientes con el SII tienen niveles incrementados de serotonina en plasma y en el colon rectosigmoides. Otros neurotransmisores que podran tener un rol importante en los trastornos gastrointestinales funcionales son el pptido relacionado al gen de calcitonina, el xido ntrico, el pptido intestinal vasoactivo, el polipptido activador de la adenil ciclasa pituitaria. Estos neurotransmisores pueden proveer nexos no slo entre la contractibilidad intestinal y la sensibilidad visceral pero tambin entre los sistemas nerviosos entricos y el central. Infeccin e inflamacin Hay cierta evidencia que la inflamacin de la mucosa entrica o plexos neurales inician o contribuyen a los sntomas asociados al SII. Citoquinas inflamatorias en la mucosa pueden activar la sensibilidad perifrica o hipermotilidad. Algunos autores consideran que en pacientes con enteritis infecciosa la presencia de hipocondriasis y eventos estresantes en el momento de la infeccin aguda predice el desarrollo subsecuente del SII. Presentacin clnica Cul es el paciente con el SII tpico o de presentacin ms frecuente?: Usualmente se trata de una mujer con dolor en el hipogastrio, y en los flancos, con diarrea o estreimiento, que presenta urgencia defecatoria y que se queja de que sus deposiciones son como tiras o como pelotitas, pero el paso de las heces alivian temporalmente sus molestias. Se quejan
adems de sensacin de evacuacin incompleta, presencia de moco en las heces, presencia de dolor tipo clico o presin, leve o severo en diversas partes del abdomen y flatulencia. Las molestias usualmente no ocurren durante la noche y no hay baja de peso. El dolor empeora 60 a 90 minutos despus de la ingesta de alimentos, aumentan las molestias con el estrs, problemas en el trabajo, o en el hogar. No olvidarse que en la mayora de los casos se puede encasillar al paciente con SII en alguno de los cuatro subgrupos, que podra resultar prctico para despus tratar de individualizar el tratamiento. Dolor abdominal La intensidad y la localizacin del dolor abdominal en el SII son altamente variables, an dentro de un mismo paciente. El dolor abdominal en el SII se localiza en el 25% en el hipogastrio y en el flanco derecho en el 20% de los casos, lado izquierdo 20% y en el epigastrio en el 10% de los casos. El dolor es usualmente tipo clico, o como presin, algunos lo definen como quemazn, otros como distensin y a otros les es difcil caracterizarlo. Puede ser lo suficientemente leve como para ser ignorado o puede ser lo suficientemente severo como para interferir con las actividades diarias. A pesar de ello es muy difcil que ocurra una ingesta calrica inadecuada y como consecuencia malnutricin como corolario del dolor. El dolor ocurre casi exclusivamente mientras se est despierto y una alteracin en el sueo es inusual que ocurra. Varios factores exacerban o reducen el dolor en el SII. Muchos pacientes reportan incremento de sus sntomas durante periodos de estrs o de alteraciones emocionales as como con dificultades en el trabajo o en la vida marital. El acto de defecar brinda alivio temporal del dolor en el SII, mientras que la ingestin de alimentos puede exacerbar la molestia. El dolor que es progresivo, que impide conciliar el sueo o que despierta al paciente con frecuencia y que lo lleva a tener anorexia o a imposibilidad de comer o que est asociado a prdida de peso importante
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merece ser estudiado para descarte de enfermedad orgnica. Sntomas asociados Se reportan como sntomas asociados al SII , el reflujo gastroesofgico (RGE) , cefalea, dolor en la espalda, fatiga , tensin, irritabilidad, disfuncin sexual, sntomas genito urinarios y sabor amargo en la boca. Alteracin del patrn o del hbito defecatorio Los pacientes con SII se presentan con constipacin, diarrea o con constipacin alternando con diarrea. Cuando hay constipacin las heces usualmente son duras y pueden ser caprinas o escbalas o como pellets. Hay periodos largos de esfuerzo defecatorio tanto para los pacientes estreidos como para los que presentan diarrea. Tambin se puede dar el caso de constipacin por semanas o por meses interrumpidos por periodos breves de diarreas. La sensacin de evacuacin incompleta hace que el paciente vaya varias veces al da al bao con la intencin de defecar. En los pacientes con diarreas las deposiciones son sueltas y frecuentes pero con un volumen diario normal. Qu nos debe hacer pensar que no estamos frente a un SII?: que la sintomatologa tenga un inicio en edad muy adulta, que los sntomas sean muy severos y que empeoren gradualmente, que despierten al paciente, que el paciente baje de peso, que tenga disfagia, o presencia de sangre o pus en las heces, o deshidratacin, vmitos, anemia, VSG elevada, o diarrea en ayunas. Como mdicos tratantes siempre estamos en la obligacin de descartar neoplasias malignas, infecciones, esprue tropical, enfermedad diverticular, enteroparasitosis, tuberculosis intestinal, colitis por abuso de laxantes, colitis por isquemia o por radiacin, o por drogas. Depresin importante, deficiencia de lactasa, infeccin urinaria, problemas ginecolgicos, urolgicos, hipotiroidismo, colecistitis crnica
calculosa, lcera pptica entre otros diagnsticos. Cuales son los estudios diagnsticos ms solicitados para el descarte de patologa orgnica que semeje al SII: hematocrito, numeracin y frmula pruebas de funcin heptica, tiroidea, electrolitos, sangre en las heces y bsqueda de parsitos en heces. Procedimientos diagnsticos importantes para el descarte de enfermedad orgnica son la colonoscopa izquierda o derecha, la esofagogastroduodenoscopa, la ecografa o tomografa abdominal y algunos exmenes radiolgicos. Tratamiento Ya sea que el diagnstico haya sido hecho en base a los sntomas, examen clnico y exmenes de laboratorio o despus de una evaluacin ms extensa con exmenes endoscpicos, ecogrficos o radiolgicos, excluyendo con seguridad organicidad, lo ms importante es establecer un vnculo de confianza entre el mdico y su paciente para maximizar la eficacia del tratamiento. El manejo del SII se puede dividir clsicamente en estrategias de tratamiento no farmacolgico y tratamiento farmacolgico. Las estrategias no farmacolgicas se centran en la relacin mdico paciente, se debe establecer una relacin teraputica, de confianza, en la que la educacin y las modificaciones en los estilos de vida y de dieta tienen mucha importancia. Hay evidencia que sugiere que los resultados teraputicos en pacientes con SII pueden ser mejorados cuando el mdico escucha a sus pacientes con la debida atencin e inters acerca de sus problemas que lo aquejan, cuando se les brinda una adecuada explicacin de sus sntomas, responden a las preguntas y expectativas del paciente, se establecen objetivos realistas y se establece una relacin a largo plazo. Identificar comportamientos estresantes en la vida del paciente que pudiesen estar exacerbando o iniciando las molestias del SII es muy importante. Es importante igualmente que el mdico le diga a su paciente que el SII es una entidad que
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realmente existe y que puede afectar la calidad de vida del que la padece de una manera significativa, pero que no afecta la longevidad. Es necesario tranquilizar a nuestro paciente asegurndole que no tiene cncer, explicarle que el SII se trata de una condicin muy comn en la prctica mdica diaria y que muchos pacientes la padecen. Debemos tener en cuenta que muchos de nuestros pacientes traen consigo a la consulta muchos temores, dudas, preocupaciones, relacionan muchos de sus sntomas con enfermedades que tuvieron sus parientes o amistades cercanas. Todos estos factores psicosociales deben ser tenidos en cuenta y ser manejados apropiadamente. Otro aspecto que se debe considerar es el definir que factores precipitantes pueden estar jugando un rol como por ejemplo la ingesta de alcohol o el consumo de cafena, aj, condimentos, chicles, gaseosas, o cambios radicales en sus dietas habituales. No existe una dieta especfica que beneficie a todos o an a la mayora de los pacientes con SII. Tener un diario diettico por un periodo definido podra ayudar a identificar componentes de la dieta que exacerben los sntomas gastrointestinales. Dietas exageradamente restrictivas tpicamente no ayudan al paciente y hasta lo pueden poner tenso, por lo tanto no son de ayuda y deben ser evitadas. Si el paciente es estreido debe agregarse fibra en los alimentos, los suplementos de fibra en la dieta por mucho tiempo han sido el punto ms importante del tratamiento para los pacientes con el SII. Hay evidencia que sugiere que en cantidades suficientes (20-30 gramos por da), la fibra en la dieta tiene efectos beneficiosos en la frecuencia de los movimientos defecatorios y en la facilidad para defecar, disminuye el esfuerzo para hacerlo. La mejor evidencia est disponible para el psyllium y la cscara de ispgula, que es un derivado del psyllium. La informacin acerca de los beneficios de la fibra en los sntomas globales del SII o en el dolor abdominal es menos claro. De hecho, algunos pacientes pueden experimentar una exacerbacin de sus sntomas de distensin y dolor
abdominal con los suplementos de fibra. No hay evidencia que apoye el uso de suplementos de fibra en pacientes que tengan el SII con predominancia de diarrea. Si el problema es la flatulencia asociada pues se recomendar suspender alimentos que produzcan mucho gas intestinal. Teniendo en cuenta todos estos aspectos y tratndolos apropiadamente un tercio de nuestros pacientes no requerirn de tratamiento farmacolgico. Dos tercios requerirn de algn medicamento. Cuando hemos decidido dar algn frmaco para el tratamiento de nuestro paciente con SII, no olvidemos las siguientes consideraciones generales: a) No olvidarse de individualizar, tener en cuenta los cuatro subgrupos de pacientes con SII. .No todos los casos son iguales. b) Ningn tratamiento ha sido plenamente satisfactorio a largo plazo, por lo que es recomendable actuar sobre el sntoma ms prominente o varios sntomas y no a tiempo completo. c) Acordarse de que el paciente acude al mdico cuando sus sntomas son importantes. d) Nunca despreciar la influencia poderosa que es la seguridad y confianza que da el mdico a su paciente. e) Cuando se revisa la literatura mdica sobre frmacos tiles en el SII, se encuentra que hay pocos estudios rigurosamente controlados. Que en esta entidad en especial hay que enrolar a muchos pacientes para demostrar de una manera convincente que la droga es mejor que el placebo. f) El paciente en la mayora de los casos no quiere tomar medicinas por tiempo indefinido. Qu medicinas estn indicadas en el SII? El manejo mdico farmacolgico del SII en la actualidad se basa en los sntomas que predominan en el paciente. En lneas generales los tratamientos mdicos tradicio90
nales para el SII han apuntado a los sntomas individuales. Varios meta anlisis y revisiones sistemticas han evaluado de una manera crtica la efectividad de los tratamientos mdicos para el SII. Estos estudios han sealado que mucho de lo que indicamos para el SII no tiene mucho sustento que est basado en la evidencia. Esto no significa que ninguna de las medicinas utilizadas sean efectivas, sino para puntualizar que la informacin disponible, como actualmente existe o se muestra, no brinda evidencia concluyente para su utilizacin o su no utilizacin. Podramos resumir las diferentes drogas disponibles para los diferentes subgrupos: a) SII con diarrea: se pueden usar antidiarreicos como por ejemplo la loperamida, el ondansetron y la colesteramina. Los derivados opiceos, incluyendo a la loperamida y al difenoxilato, son empleados comnmente en pacientes con el SII y diarrea. Hay buena evidencia que sugiere que la loperamida mejora la frecuencia defecatoria en pacientes con SII y diarrea. La loperamida puede igualmente beneficiar la urgencia defecatoria, que es una molestia frecuente en pacientes con el SII. La loperamida es preferida sobre el difenoxilato ya que no cruza la barrera hematoenceflica y por lo tanto no produce habituacin. Ms an hay cierta evidencia que sugiere que la loperamida tiene efecto en la funcin del esfnter interno. b) SII con estreimiento: aparte del importante consejo diettico se pueden indicar procinticos, laxantes, o nuevos frmacos como el tegaserod, que revisaremos posteriormente. c) SII con dolor fundamentalmente: Los antiespasmdicos son en la actualidad los medicamentos mayormente utilizados para el SII. En esta categora se incluyen a los anticolinrgicos como la diciclomina , la hioscina, la pargeverina, el prifinium, el cimetropium, el triciclamol , entre otros. A los relajantes musculares directos como
la mebeverina y la trimebutina. A los bloquedores de los canales del calcio como el pinaverio y el bromuro de otilonio. Al aceite de menta. Diversas revisiones recientes han reportado que los antiespasmdicos mejoran el dolor abdominal en los pacientes con el SII. Estas drogas son probablemente las ms utilizadas cuando son usadas a demanda cuando se tiene dolor tipo clico o molestia relacionada a la ingesta de alimentos. Hay tres estudios randomizados (aleatorizados), controlados, que evalan la efectividad de los agentes ms utilizados en los EUA: diciclomina y hiosciamina. De los tres estudios disponibles dos reportan que no hay beneficio sobre el placebo. Un estudio pequeo reporta que la diciclomina 40 mg cuatro veces por da por dos semanas mejora significativamente los sntomas globales del SII. Este estudio reporta efectos adversos en el 69% y salida del estudio en 15% del grupo de la diciclomina. Adicional a los ojos secos y mareos estas drogas pueden exacerbar la constipacin. Frmacos que actan sobre los receptores de serotonina La serotonina ofrece un blanco farmacoteraputico atractivo en pacientes con el SII ya que juega un rol importante en la sensacin visceral y en el sistema nervioso entrico, que es el responsable por la funcin motora y secretoria del TGI. De los mltiples subtipos de receptores de la serotonina, los receptores 5HT3 y el 5HT4 son los que se piensa actualmente que sean los ms relevantes en el SII. Los antagonistas de los receptores 5HT3 tienen efectos en la sensacin visceral, disminuyen el trnsito colnico y disminuyen la secrecin de agua y cloro, todas ellas caractersticas atractivas en los pacientes con el SII y diarrea. Cuatro estudios de gran calidad, randomizados, controlados han encontrado que el alosetron de 1 mg dos veces por da mejora el dolor abdominal, la frecuencia de las deposiciones y la urgencia
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en mujeres con el SII y diarrea. Desafortunadamente 1/3 de los pacientes aproximadamente tratados con el alosetron desarrollaron constipacin importante y un porcentaje menor desarroll colitis isqumica. En relacin a estos efectos adversos serios, la droga fue voluntariamente retirada por los fabricantes en noviembre del 2000. Como consecuencia de un reclamo popular que sigui a su retiro del mercado la FDA re revis y eventualmente aprob el uso restringido del alosetron en junio de 2002. No est disponible en el Per. El uso del alosetron debe estar restringido slo a las mujeres con SII y diarrea como sntoma predominante que han fallado a tratamientos convencionales. Los mdicos que prescriben esta droga debern pasar por un mdulo educativo y utilizar stickers especiales en las recetas para el alosetron. Ms an los mdicos tendrn que informar detalladamente a sus pacientes los riesgos asociados con el uso de este medicamento y tienen los pacientes que firmar un consentimiento informado. En la actualidad se estn llevando a cabo estudios de Fase II para probar la eficacia y la seguridad de alosetron en varones con SII y diarrea. Otro antagonista de los 5HT3, cilasetron, est actualmente en estudios clnicos de fase III para hombres y mujeres con SII y diarrea como sntoma predominante. Los agonistas de los receptores de la 5HT4 aceleran el trnsito orocecal y estimulan la secrecin de cloro y agua. Trabajos preliminares en animales y en humanos sugieren un posible efecto analgsico visceral para esta clase de compuestos. En relacin a estos efectos, el agonista parcial de los receptores de la 5HT4 tegaserod ha demostrado ser de beneficio en mujeres con SII y constipacin. Tegaserod es una indol aminoguanidina que tiene gran afinidad por los receptores de la 5HT4, no por los de la 5HT3, ni por los receptores de la dopamina. Es un agonista parcial de los receptores de la 5HT4 que acorta el tiempo de trnsito intestinal, aumenta la frecuencia de las deposiciones, disminuye la consistencia de las heces. Libera neurotransmisores al sistema nervioso entrico coordinadamente. Estimula y mejora la actividad motora basal, normaliza
la actividad motora alterada. Estimula la secrecin de cloro y agua al colon y modula la sensibilidad visceral. Cuatro estudios de alta calidad, aleatorizados, controlados, han encontrado que el tegaserod 6 mg dos veces por da mejora la evaluacin global e individual de sntomas del SII incluyendo al dolor abdominal, la frecuencia de las heces y la distensin, en mujeres con el SII y constipacin. La eficacia de esta droga no ha sido bien establecida en varones. Los efectos secundarios ms frecuentes incluyen diarrea (8%) y cefalea (15%). Diferentemente a la cisaprida, el tegaserod no tiene efecto en la conduccin cardiaca. Un estudio reciente que dur un ao que evalu la seguridad del tegaserod no report efectos secundarios serios o peligrosos. El tegaserod no debe ser utilizado en aquellos con dao importante renal o heptico. Esta droga igualmente no debe ser utilizada en aquellos con enfermedad sintomtica de la vescula biliar, aquellos con sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi, o sospecha de obstruccin intestinal, como puede ser a veces el caso en pacientes con adherencias plvicas o abdominales. Los efectos del tegaserod en la calidad de vida y la utilizacin de los servicios de salud en pacientes con SII an no ha sido establecido. Hasta que la informacin sobre el costo efectividad est disponible, no sabremos si el tegaserod debe ser considerado como tratamiento de primera o segunda lnea para el SII. Se est igualmente probando la eficacia y la seguridad de renzapride , un potente agonista completo de los receptores de la 5HT4 y antagonista de los receptores de la 5HT3 en pacientes con SII con predominancia de constipacin . Un estudio piloto de reciente publicacin muestra que renzapride es bien tolerado, estimula el trnsito gastrointestinal y mejora los sntomas en pacientes con SII y estreimiento particularmente a la dosis de 2 mg bid. Se requiere de investigacin ms extensa para establecer el valor de esta droga. Antidepresivos: muy buenos para el dolor crnico cuando se administra a dosis bajas. Los antidepresivos se estn convirtiendo rpidamente en la terapia ms importante para
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los pacientes con SII. Parece que controlan niveles de 5HT a nivel central, modulan la sensibilidad y la motilidad intestinal. Estas drogas son las ms apropiadas para pacientes con sntomas moderados a severos. Los estudios sugieren que los antidepresivos tricclicos a dosis menores que las necesarias para tratar la depresin mejoran el dolor abdominal en pacientes con el SII. Estas drogas (imipramina, desipramina, amitriptilina, trimipramina, nortriptilina) pueden ser de mucho beneficio para el dolor ms rpidamente que lo que se esperara para tratar la depresin. Bajas dosis de antidepresivos tricclicos pueden mejorar el dolor an en la ausencia de estrs psicolgico co mrbido. Los efectos secundarios pueden ser problemticos con los antidepresivos tricclicos. Sedacin, aumento de peso, efectos anticolinrgicos incluyendo boca seca, retencin urinaria, y constipacin son los que ocurren ms comnmente y son dosis dependientes. Los nuevos antidepresivos tricclicos tales como la nortriptilina y la desipramina , pueden causar menos efectos secundarios. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) tratan muy efectivamente la depresin y la ansiedad y son mucho mejor tolerados que los antidepresivos tricclicos. Estudios recientes sugieren que estos antidepresivos pueden ser de beneficio en algunos pacientes con el SII, aunque ninguno ha sido publicado con el texto completo. Emplear estas drogas tiene sentido en los pacientes con SII y trastornos psicolgicos asociados. Sin embargo si realmente son de beneficio o no en pacientes con comorbilidad psicolgica todava queda por ser demostrado. Intuitivamente, en relacin a su perfil de efectos secundarios, los antidepresivos tricclicos pareceran ser de ms utilidad en pacientes con SII y diarrea mientras que los antidepresivos ms nuevos seran de ms utilidad en aquellos pacientes con SII y constipacin. Ansiolticos: diversos, no se deberan usar mucho por el problema de la habituacin y el efecto de rebote. Otras drogas que pueden usarse son los agonistas opioides: fedotozina
agentes procinticos: cisaprida y domperidona. Otros como los antiflatulentos (dimetil polisiloxano), cromoglicato y antibiticos tambin han sido utilizados. Basados en nuestro entendimiento cada vez ms creciente de la fisiopatologa de las anormalidades motoras y sensoriales del SII, un nmero creciente de otro tipo de drogas, incluyendo a los antagonistas de la CCK, antagonistas de la neuroquininas, entre otras estn en desarrollo y estudio. Terapias psicolgicas: incluyendo terapia del comportamiento, hipnoterapia, tratamiento de relajacin, y entrenamiento de retroalimentacin, puede ser de efectividad en pacientes seleccionados con SII. Aquellos que tienen ms posibilidades de responder son los que tienen ms atencin que el estrs est exacerbando sus sntomas GI, por lo menos una leve ansiedad y depresin, que tienen como sntomas predominantes el dolor abdominal o diarrea ms que constipacin, dolor que va y viene ms que el dolor permanente y sntomas de relativamente corta duracin. Diversos factores hacen que el uso de tratamiento psicolgico sea an muy complicado en la prctica clnica diaria. Esta el estigma de referir pacientes a tratamiento psicolgico, el hecho de que muchos seguros no cubran este tipo de tratamiento, y encontrar psiclogos dispuestos a tratar un nmero importante de pacientes con TGI funcionales, que tengan el entrenamiento y la disposicin para hacerlo. Tratamientos alternativos estn ganando popularidad entre pacientes con el SII y en todas las esferas socioeconmicas. En una reciente encuesta de pacientes con el SII conducida por la Fundacin Internacional de Trastornos Digestivos Funcionales, prcticamente la mitad de los participantes dijeron usar tratamientos alternativos para sus sntomas del SII. Entre estos se encuentran el uso de acupuntura, masajes, hierbas chinas, arcillas purificadas como la beidellitic montmorrillonite, aceite de menta y otros
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carminativos, etc. En un estudio reciente, aleatorizado, controlado con placebo de Australia, tratamiento usando hierbas chinas fue ms efectivo que el placebo en mejorar los sntomas globales del SII. Estudios pequeos han reportado recientemente que el tratamiento con probiticos (Lactobacillus plantarum y Bifidobacter sp, Bifidobacterium infantis 35624.) pueden ser de beneficio en algunos pacientes con SII. Para la mayora estos estudios deben ser vistos como hiptesis que se estn generando ms que una evidencia firme para recomendar medicamentos alternativos. Ms an, estudios clnicos bien diseados en esta rea interesante son muy esperados. Estamos al inicio de una nueva era en el entendimiento y en el manejo del SII. No hay ninguna duda que en los siguientes 5 a 10 aos, los clnicos van a gozar de una expansin en el armamentario farmacolgico disponible para los pacientes con SII. Es entonces que el SII ser apreciado como la condicin tan importante que realmente es y podamos mover hacia delante nuestro objetivo final, brindndoles a los pacientes con el alivio a los sntomas que alteran su ritmo de vida normal. Pronstico Estudios que evalan el pronstico han confirmado que una vez que el diagnstico de SII se ha hecho, es poco probable que sea alterado en el seguimiento en cuanto a sus caractersticas y habrn periodos en que el paciente est libre de sntomas y otros en que el paciente est muy sintomtico. Es en esta poca en que requerir de algn tratamiento. No olvidemos que un 30% de los pacientes con SII se tornarn asintomticos en algn momento de sus vidas espontneamente sin razones conocidas para que ello ocurra. El mdico debe tener mucha seguridad de llegar a este diagnstico, que es un diagnstico que se logra fundamentalmente por exclusin. Al lograr esto a su vez dar la seguridad y tranquilidad a su paciente. Visitas regulares al mdico ayudan mucho al paciente en la
mayora de los casos, teniendo un efecto teraputico importante. Las visitas regulares y breves son de particular ayuda para aquellos que tienen sntomas que no remiten. En estos casos es muy importante de establecer objetivos realistas y ayudar al paciente a que pueda tolerar mejor sus sntomas. La cura usualmente no es posible pero se puede mejorar mucho la calidad de vida y se puede lograr un mejor estado funcional. Si un paciente que tiene el diagnstico de SII bien establecido regresa inesperadamente, es importante establecer la razn. Puede ser que exista un factor nuevo exacerbante como por ejemplo un efecto adverso de algn medicamento o puede ser que estemos frente a una enfermedad de inicio reciente. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 6
Eructos, meteorismo y flatulencia

Dr. Augusto Nago Nago Dr. Mario Valdivia Ochoa
DEFINICIN Los trminos eructos, meteorismo y flatulencia indican la presencia de gases localizados en diferentes niveles de tracto digestivo como parte de un proceso fisiolgico normal o constituyendo parte de los sntomas o signos principales que acompaen a una serie de entidades digestivas. Los eructos se definen como la eliminacin voluntaria o involuntaria de aire deglutido (aerofagia) o de gases localizados a nivel del esfago y/o estmago en relacin a trastornos digestivos orgnicos o funcionales. El meteorismo y la flatulencia expresan el acmulo de gases, debido a trastornos digestivos localizados a nivel de intestino delgado y/o del colon y recto. Son utilizados, tambin otros trminos como: aerofagia, borborigmos, distensin o balonamiento abdominal, cuya utilizacin ayuda a una mejor comprensin de algunos eventos clnicos relacionados a gases en el tracto digestivo. Etiologa y patogenia La composicin de los gases varia de acuerdo a su ubicacin en los diferentes niveles del tubo digestivo que se encuentran afectados y de acuerdo al contenido alimentario y/o patologa asociada que comprometan dichos niveles. Los principales constituyentes del gas intestinal son el nitrgeno, oxgeno, dixido de carbono, hidrgeno y el metano.
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El nitrgeno, que suele constituir el 90% del gas expulsado y el oxgeno proceden principalmente del aire deglutido. Los tejidos del mamfero no producen hidrgeno por lo que ste procede de la fermentacin bacteriana de carbohidratos alimentarios y glucoprotenas endgenas como cuando existen fstulas gastrocolnicas al producirse comunicacin con el tracto digestivo superior que habitualmente es estril, o en casos de coprofagia. El metano es un metabolito muy voltil producido por bacterias anaerobias metangenas (por ejemplo: methanobrevibacter smithii ). El dixido de carbono contenido en el gas intestinal expulsado deriva de la fermentacin bacteriana de carbohidratos, grasas y protenas ingeridas. En el intestino normal existe ms de 200 ml de gas que se encuentra en constante produccin y movimiento con una eliminacin mayor a 600 ml de gases/da en 12 a 25 flatos como consecuencia de la fermentacin de los diversos constituyentes de carbohidratos, protenas y grasas cuya disfuncin o alteracin se manifiesta a travs de diversos signos o sntomas clnicos asociados a meteorismo y/o flatulencia producidos por diversas causas etiolgicas de tipo fisiolgicas o patolgicas funcionales u orgnicas, que originan un incremento de gases ya por mal digestin o mal absorcin de componentes orgnicos, trastornos en motilidad intestinal, proliferacin bacteriana, cambios en el pH, empleo de antibiticos y otras drogas; tal como se observa en la Tabla 1.
Eructos, Meteorismo y Flatulencia - Dr. Augusto Nago Nago, Dr. Mario Valdivia Ochoa
Tabla 1. Causas de eructos, meteorismo y/o flatos

LOCALIZACIN CAUSAS Fisiolgicas ESFAGO Aerofagia ESTMAGO Aerofagia INTESTINO DELGADO Digestin de carbohidratos, protenas y grasas Intolerancia a carbohidratos Sind del intestino irritable Enteropata diabtica Amiloidosis Hipotiroidismo Drogas (anticolinrgicos, antagonistas del calcio antidepresivos) COLORECTAL Digestin de carbohidratos, protenas y grasas Intolerancia a carbohidratos Sind del intestino irritable Enteropata diabtica Amiloidosis Hipotiroidismo Seudociesis Estreimiento idioptico Drogas (anticolinrgicos, antagonistas del calcio y antidepresivos )
Patolgicas funcionales (principalmente por trastornos motor)
Esofagitis por reflujo Acalasia Diabetes Esclerodermia Amiloidosis Psicgenas (globus histricus) Disfagia (funcionales y mecnicas) Acalasia
Dispepsia Posvagotoma y piloroplastia Sind de burbuja gstrica Gastropata diabtica Drogas o sustancia qumicas Psicgenas
Patolgicas orgnicas
Inflamatorias (micticas, virales, bacterianas) Acalasia lceras Neoplasias
Posvagotoma y piloroplastia Sind de burbuja gstrica Enfermedad aciodopptica Hipoclorhidria Fstulas gastroentricas
Obstruccin o subobstruccin intestinal por intusucepcin, o tumoracin o sind adherencial y/o vlvulos Seudo obstruccin intestinal Sind del intestino corto Divertculos Enfermedades inflamatorias (bacterianas, parasitarias, micticas, colitis ulcerativa, Enf de Crohn - IPSI) Mala absorcin y diarreas
A nivel de esfago: La aerofagia a veces es originada por mal hbito alimentario (ingesta rpida, mala deglucin o ingreso de aire a travs de bebidas gaseosas) o por condiciones de ansiedad, as como tambin en pacientes con asma bronquial y/o rinitis alrgica. Existen patologas esofgicas de tipo funcional en los que prima los trastornos motores, como se puede apreciar en la Tabla 1 y otras de tipo orgnica en relacin a procesos inflamatorios o neoplsicos.
produce acmulo de gases originando distensin y eructos. Sndrome de meteorismo por gases o sndrome de burbuja gstrica.- Muchos procedimientos de fundoplicatura, para el tratamiento quirrgico del reflujo, reducen la capacidad para eructar o vomitar; entre el 25 a 50% de ellos presentan flatulencia, clico o meteorismo, lo que constituye el sndrome de meteorismo por gases. Gastropata diabtica produce trastorno de la motilidad que causa dilatacin gstrica por acmulo de gases. Otras alteraciones como la enfermedad cido pptica, alteraciones que cursan con hipoclorhidria, fstula gastroentrica, etc., tambin suelen presentar eructos, meteorismo y flatos.
A nivel de estmago:
Dispepsia.- La distensin de abdomen superior por gases es un componente importante de esta entidad. Posvagotoma y piloroplasta.- La disminucin de motilidad gstrica
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A nivel de intestino: Pacientes con intolerancia a carbohidratos, sndrome de intestino irritable, endocrinopatas, como hipotiroidismo, diabetes, frmacos (por ejemplo anticolinrgicos, opiceos, antagonistas del canal de calcio, antidepresivos o ansiolticos), producen gases al afectar la motilidad intestinal. Asimismo, la infiltracin intestinal por amiloidosis, estreimiento, seudociesis originan trastornos de motilidad y retencin de gases. Cuadro clnico Eructos, meteorismo y flatulencia, aunque incmodos para la persona, rara vez son seal de enfermedad grave, tal como se puede observar en aquellos que tiene mal hbito de alimentacin (el comer rpido) o situacin de ansiedad; aunque a veces se relacionan con afecciones nasales (Ej. rinitis alrgica), dificultad respiratoria por asma bronquial u otra bronconeumopata crnica, por lo que en ausencia de indicadores de enfermedad orgnica gastrointestinal no suele justificarse la valoracin del tubo digestivo por medio de endoscopa o radiografa baritada. En diversos estudios se ha informado que en promedio, el varn joven sano evaca los gases del tubo digestivo l4 veces al da y las personas normales experimentan hasta 25 expulsiones de gas al da. Las causas alimentarias que aumentan la flatulencia son la mala digestin y mala absorcin de carbohidratos. Los trastornos que afectan el trnsito colnico (Ej. sndrome de intestino irritable) pueden modificar la produccin de gases por las bacterias de colon como pueden ocurrir por los cambios de pH de este segmento intestinal, el empleo de antibiticos y la limpieza del intestino Trastornos funcionales Muchos pacientes que experimentan enfermedad funcional del intestino (Ej. sndrome del colon irritable) se quejan de
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exceso de gases. Sin embargo, se ha demostrado que estos pacientes, mediante tcnicas cuidadosas de eliminacin de argn, retienen volmenes normales de gas intraluminal. Los pacientes con enfermedad funcional del intestino muestran especialmente malestar abdominal intenso tras la perfusin intestinal con gases y por la presencia de flujo retrgrado de aire desde el intestino delgado hacia el estmago. Estos resultados son congruentes con la hiptesis reciente de que el dolor abdominal funcional resulta de hiperalgesia a los estmulos que distienden a las vsceras. Los diagnsticos histricos de sndrome de ngulos heptico y esplnico en los pacientes con supuesto atrapamiento de gas en estos sitios representan con toda probabilidad subgrupos de trastornos funcionales del intestino. Malabsorcin de carbohidratos La medicin del hidrgeno del aliento ha ofrecido pruebas de que la mala absorcin de pequeas cantidades de carbohidratos puede producir eructos, flatulencia, dolor abdominal y meteorismo. Se ha informado mala absorcin clnicamente oculta de lactosa, fructosa, sorbitol y almidn. La intolerancia a la lactosa puede constituir 40% de los casos de nios con dolor abdominal crnico inexplicable. De los carbohidratos complejos, slo se absorben por completo los del arroz y del trigo libre de gluten en individuos sanos, en tanto que no se absorben 20% de los carbohidratos provenientes del trigo entero, avena, papas, harina de maz. Son abundantes los oligosacridos no digeribles (Ej. estaquiosa, rafinosa) en las leguminosas. La fructosa se encuentra de manera natural en la miel y las frutas, lo mismo que en cebollas, esprragos y trigo, y se emplea como edulcorante en muchas bebidas que se expenden en el comercio. Se encuentra tambin sorbitol en las frutas, y se emplea como edulcorante en caramelos y goma de mascar. Se ha informado la ocurrencia de mala absorcin de cantidades tan pequeas como 25 g de fructosa y 2,5 g de sorbitol.
Proliferacin bacteriana o sndrome de sobrepoblacin bacteriana El estmago y el intestino delgado son relativamente estriles en comparacin con el colon. Diversos trastornos estructuralmente obstructivos del intestino delgado, entre ellos adherencias posoperatorias, enfermedad de Crohn, enteritis por radiaciones, lcera pptica y lesiones malignas, se complican a causa de la proliferacin bacteriana en el tubo digestivo ocasionando meteorismo, distensin, flatulencia como parte de sus manifestaciones. Otras anomalas anatmicas que predisponen a la proliferacin bacteriana son los divertculos del intestino delgado y los cambios subsecuentes a la vagotoma (que producen hipoclorhidria). Los trastornos funcionales del intestino, y con mayor frecuencia los que originan seudoobstruccin intestinal, se acompaan de proliferacin bacteriana a causa del trastorno de la capacidad para eliminar los microorganismos del intestino. Los trastornos que incrementan la entrada de bacterias en la parte alta del tubo digestivo (Ej. fstulas cologstricas y coprofagia) pueden superar a las defensas normales del husped contra la infeccin. Todas estas entidades producen alteraciones en los mecanismos fisiolgicos reguladores de la flora intestinal dando lugar al incremento de bacterias en zona de tracto digestivo consideradas casi estriles dando as lugar a lo conocido como sndrome de sobrepoblacin bacteriana. Sndrome de burbuja gstrica Muchos procedimientos como la fundoplicatura (plegadura del fondo gstrico) para tratar el reflujo gastroesofgico consisten en envolver al fondo del estmago alrededor de la parte baja del esfago, con lo que se reduce la capacidad para eructar o vomitar. Durante los primeros meses que siguen al procedimiento operatorio, 25 a 50% de los pacientes experimentan flatulencia, clicos de la parte alta del abdomen, meteorismo, lo que se conoce como sndrome de meteorismo por gases. Rara vez se requiere revisin quirrgica,
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porque la mayora de los pacientes mejora con el paso del tiempo. Otras causas de flatulencia y meteorismo En casos raros los pacientes con obstruccin intestinal manifiestan slo flatulencia y meteorismo, aunque suele haber otros sntomas. Los pacientes que experimentan endocrinopatas (Ej. Hipotiroidismo) se pueden quejar de exceso de gases como parte de la presentacin de un sndrome ms amplio. Muchos frmacos (Ej. anticolinrgicos, opiceos, antagonistas del canal del calcio y antidepresivos) producen gases al afectar la motilidad intestinal. Diagnstico a) Sintomatologa clnica Los pacientes que manifiestan exceso de gases experimentan una multiplicidad de sntomas, entre ellos dolor abdominal, meteorismo, halitosis, eructos, anorexia, saciedad o llenura temprana, nuseas, borborismo intenso y estreimiento. Deber investigarse la presencia de datos que excluyan o sugieran una causa orgnica. El alivio de los sntomas con la defecacin o la expulsin de gases son sugestivos de un trastorno funcional, esto suele reforzarse con la ausencia de sntomas que despierten al paciente por las noches. Contrariamente, la presencia de vmito, fiebre, perdida de peso, diarrea nocturna, esteatorrea y rectorraga sealan la probabilidad de enfermedad orgnica. Es importante determinar la presencia de otras infecciones mdicas que predisponen a la proliferacin bacteriana en la anamnesis al paciente, debiendo investigarse de manera especial sobre empleo de medicamentos que retrasan el trnsito gastrointestinal. Ciertos trastornos presentes en la mala absorcin de carbohidratos (Ej: la deficiencia de lactosa) son hereditarios y ms preponderantes en algunos grupos tnicos
(raza amarilla y tambin se describe en proporcin importante en la poblacin del pas). Los cuadros de ansiedad o antecedentes de otras afecciones psiquitricas plantean la posibilidad de aerofagia crnica o enfermedad funcional intestinal. Una historia alimentaria bien precisa permite correlacionar a frmacos especficos con sntomas especficos, se deber determinar si ingiri leguminosas, manzanas, ciruelas, uvas, pasas y almidones no refinados, as como consumo de alimentos dietticos y bebidas no alcohlicas con contenido de fructuosa. Entre los factores que predisponen a la aerofagia destacan los hbitos de masticar chicle, fumar y masticar tabaco, as como comer rpido y algunas afecciones nasales (congestin nasal en rinitis alrgica) y cuadros de insuficiencia respiratoria (crisis asmticas y otras bronconeumopatas crnicas). b) Evaluacin fsica. El examen fsico suele resultar normal en los pacientes que se quejan de exceso de gases, sin embargo, pueden ser evidentes ansiedad, hiperventilacin y deglucin de aire en los que sufren una enfermedad funcional. Algunos hallazgos sugerirn enfermedad orgnica, tales como esclerodactilia con esclerodermia, neuropata perifrica o vegetativa con sndrome de dismotilidad y caquexia, ictericia y tumoraciones palpables en caso de obstruccin intestinal maligna. La inspeccin del abdomen permite identificar cicatrices de fundoplicatura o vagotomas previas y otras operaciones que predispone a las adherencias los que pueden originar alteracin del paso del contenido gastrointestinal por angulacin de asas y/o vlvulos. Mediante la auscultacin, podemos valorar la ausencia de ruidos intestinales en casos de leo o dismotilidad mioptica; ruidos intestinales de tono alto en caso de obs100
truccin intestinal o sucusin en casos de obstruccin gstrica (sndrome pilrico o intestinal alto) o gastroparesia. La percusin y palpacin de abdomen pueden revelar distensin y timpanismo en casos de obstruccin mecnica y de dismotilidad intestinal. Es importante valorar la presencia de ascitis, ya que en ocasiones los pacientes interpretaran errneamente la acumulacin de lquidos como exceso de gases. El examen ano rectal mediante tacto podr reconocer presencia de sangre, indicativo de lesin de mucosa, como sucede en casos de ulceracin, inflamacin y/o neoplasia. c) Exmenes auxiliares (ver Grfico 1): Pruebas de laboratorio. Son de utilidad para excluir alguna enfermedad orgnica. Si se obtienen resultados normales en el hemograma, electrlitos, glucosa, albmina, protenas totales y eritro sedimentacin se podr excluir a la mayor parte de trastornos inflamatorio y neoplsicos, En algunos casos podra requerirse pruebas adicionales como determinacin de la concentracin de calcio y fosfato, evaluacin de la funcin renal, de la bioqumica heptica y de la funcin tiroidea. En los pacientes con diarrea, el examen de heces para bsqueda de parsitos o huevecillos permitir diagnosticar o descartar casos de giardiasis, strongyloidiasis, etc. Exmenes adicionales La radiografa de abdomen simple en posicin de pie y decbito dorsal pueden evidenciar distensin difusa, compatible con leo; o imgenes difusas con presencia de ascitis y niveles hidroareos como los que se encuentran en la obstruccin mecnica. Deber ponderase la necesidad de examen radiolgico baritado (estmago y duodeno, de trnsito intestinal o de
colon con enema) y endoscpico en el paciente en quin se sospecha obstruccin, suboclusin y un proceso inflamatorio intra luminar o neoplsico. En determinados casos se podr efectuar ultrasonografa y/o tomografa computarizada a fin de valorar otros procesos intra abdominales que podran estar originando el cuadro clnico. Estudios funcionales.- En sospechas de trastornos de la motilidad, se evaluar la necesidad de una gammagrafa de vaciamiento gstrico y de manometra de esfago, estmago o intestino. La prueba de aliento para identificar una probable mala absorcin de monosacridos o disacridos confirmaran la relacin de los sntomas con alimentos especficos, ello ocurre como consecuencia de la capacidad de las bacterias luminales para producir hidrgeno durante el metabolismos de los hidrocarbonatos y la incapacidad de los tejidos humanos para emplear vas metablicas, relacionadas al metabolismo del hidrgeno; para ello se obtienen muestras del aliento antes y hasta dos horas despus de la ingesta de una solucin acuosa del azcar que se supone est siendo malabsorbida. A veces es necesario extender las mediciones del hidrgeno en el aliento hasta durante diez horas, cuando se investiga la malabsocin de carbohidratos complejo (Ej: el almidn). El aumento del hidrgeno del aliento en ms de 20 partes por milln (ppm) en un plazo de 2 horas despus de ingestin de lactosa suele distinguir a las personas con deficiencia de lactasa, de las personas que no sufren esta deficiencia, a las que se les ha confirmado por biopsia intestinal con una sensibilidad hasta de 90%. Las elevaciones del hidrgeno del aliento en ayunas, antes de la ingestin de sustrato y los incrementos iniciales (Ej: en un plazo de 30 minutos despus
de la ingestin) plantea la posibilidad de proliferacin bacteriana. La glucosa es la azcar empleada con mayor frecuencia para medir el contenido de hidrgeno del aliento cuando se sospecha proliferacin bacteriana (sensibilidad el 70 a 90%).
Pruebas de investigacin Hematologa completa : Electrlitos Glucosa Protenas totales y fraccionadas Sedimentacin eritrocitaria s: Pacientes seleccionado Calcio y fosfato Nitrgeno de urea en sangre Creatinina Valores de qumica heptica Pruebas de funcin tiroidea Anlisis coproparasitolgico en busca de huevecillos y parsitos Sospecha de obstruccin, Seudoobstruccin, inflamacin o neoplasias Sospecha de dismotilidad, mala absorcin de carbohidratos proliferacin bacteriana
Radiografas de abdomen Radiografas con bario Endoscopia de la parte alta del tubo digestivo Colonoscopia Ultrasonografa Tomografa computrarizada (abdomen)
Gammagrafa de vaciamiento gstrico Manometra esofgica Manometra gastroduodenal Medicin del hidrgeno del aliento Aspiracin del Intestino delgado Restriccin diettica de lactosa
Grfico 1. Fluxograma para el estudio del paciente con flatulencia y meteorismo
Tratamiento Como se ha podido revisar la multiplicidad de situaciones, tanto orgnicas como funcionales implicada en la generacin de este cuadro clnico, hace que el tratamiento se oriente a la correccin de la causa especfica. Definida la obstruccin como causa, ella requerir la correccin por medios quirrgicos. Algunos trastornos de la motilidad podrn mejorar con medicacin procinticas y/o evitando medicacin que est originando dicha alteracin.
La deficiencia de lactosa, se controlar

mediante la exclusin de la lactosa de la dieta o complementando con lactasa exgena.
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En casos de reflujo gastroesofgico, con

pirosis concomitante, debern recibir medicacin que disminuyan la produccin de cidos y los cuidados generales y dietticos.
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La presencia de parsitos como: giardiasis

o strongyloidiasis u otras parasitosis requerirn el tratamiento correspondiente en cada caso.
Si se comprueba proliferacin bacteriana,

est indicado la antibioticoterapia oral y la correccin de la situacin que la est originando. En el caso de pacientes que se quejan de excesos de gases y no se encuentra un trastorno que pueda definirse despus de los estudios de diagnstico apropiados, se har todo lo posible por disminuir la produccin intestinal de gas y regular la funcin intestinal.
La aerofagia puede controlarse suprimiendo

los hbitos de masticar chicle y fumar o masticar tabaco y modificar la ingestin rpida de alimentos.
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Al eructador crnico le servir verse en el

espejo para constatar la presencia de aerofagia.
En algunas personas, ser de utilidad la

restriccin diettica de leguminosas, frutas, bebidas endulzadas y chicles de dieta y carbohidratos complejos.
Los pacientes con estreimiento pueden

observar menos sntomas por gases, cuando se adopta un rgimen de laxantes osmticos con complementacin de fibras, en estos casos podran no ser convenientes la ingestin de azcares de difcil absorcin como lactulosa y el sorbitol.
La simeticona cambia la elasticidad de las

burbujas de gas intraluminal cubierta de moco, lo que hace que entren en coalescencia; son escasos los datos a favor de su empleo en el paciente que se queja de exceso de gases.
El carbn activado reduce el hidrgeno del

aliento y los sntomas causados por la ingestin de carbohidratos indigeribles, no siendo muy claro su mecanismo de accin.
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Constipacin crnica - Dr. Eduardo Monge Salgado, Dr. Pedro Montes Teves
CAPTULO 7
Constipacin crnica
Dr. Eduardo Monge Salgado Dr. Pedro Montes Teves
INTRODUCCIN La constipacin crnica o estreimiento crnico, como tambin se le conoce entre nosotros, es un problema frecuente en la consulta mdica, pudiendo alcanzar cifras hasta del 30% de la poblacin adulta en algunos lugares del mundo. Se describe que la constipacin tiende a ocurrir con mayor frecuencia en ciertos grupos poblacionales como son: mujeres, en ambos extremos de la vida tanto infantes como en personas ancianas, de nivel socioeconmico bajo, de raza negra, o personas que estn recibiendo mltiples medicaciones Estas cifras pueden ser incluso mayores si le agregamos los casos de intestino irritable con predominio de constipacin. Justamente debido a que en ocasiones es difcil distinguir estas dos entidades clnicas debemos empezar esta revisin por tratar de hacer algunas precisiones en cuanto a la definicin. Definicin de constipacin crnica Definir este problema ha sido uno de los mayores retos para los especialistas. Se han usado criterios de frecuencia de defecacin, de tipo de deposiciones emitidas, del esfuerzo necesario para hacer las mismas, as como del contenido de agua en las heces emitidas. En 1992, en la ciudad de Roma un panel de expertos se reuni ya por segunda vez y decidi que los parmetros que deberan ser utilizados son los que presentamos en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios de Roma II para constipacin en adultos
En el caso especfico de la frecuencia defecatoria se tom 3 deposiciones por semana como el lmite inferior de lo normal para una poblacin occidental. Esto, es evidente, puede variar de acuerdo al grupo poblacional. Aun as hay muchos detractores de estos sistemas de definicin por ser considerados muy estructurados y que restringen demasiado al clnico. Muchos consideramos que para razones de investigacin y para uniformizar criterios, stos pueden ser tiles. Pero en la prctica clnica general, todava sigue siendo la mejor definicin aquella que da el propio paciente es decir, el cambio en su hbito defecatorio para menos frecuencia y/o mayor consistencia y/o mayor dificultad para realizar las deposiciones. De acuerdo tambin al Consenso de Roma II, el sndrome de intestino irritable con predominancia de constipacin se define de manera similar pero con el aadido de la presencia
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de dolor abdominal entre otras caractersticas, por tanto aquel paciente que presenta constipacin que se acompaa de dolor abdominal debe ser considerado como sndrome de intestino irritable. Tipos de constipacin En forma general distinguimos tres tipos de constipacin crnica: 1. Constipacin con trnsito colnico normal 2. Constipacin con retardo en el trnsito colnico 3. Constipacin con dificultad para la evacuacin rectal Esta ltima forma, donde la fisiologa motil del colon est normal pero hay dificultad y esfuerzo para evacuar las heces, se le conoce tambin como obstipacin o disquezia. Para muchos esto es todo un captulo aparte en la discusin de la constipacin crnica funcional. Fisiologa de la motilidad colnica y fisiopatologa de la constipacin La constipacin crnica funcional es producida por un trastorno de la motilidad intestinal, que casi siempre involucra a la motilidad colnica. El colon tiene, como el resto del tubo digestivo, dos tipos principales de ondas motoras: las llamadas tnicas (de importancia en el funcionamiento de los esfnteres, en este caso el leo-cecal, y los anales interno y externo); y las llamadas ondas fsicas (encargadas de la movilidad propiamente del contenido intestinal). las ondas fsicas a su vez, en el colon, son de 2 tipos: segmentarias y propulsivas. Las ondas segmentarias predominan en el intestino grueso y se ocupan de hacer que el contenido fecal no progrese si no que ms bien retarde su progresin, permitiendo que el colon cumpla su principal funcin, es decir, absorcin de agua y electrolitos. este tipo de ondas tienden a predominar a nivel del colon proximal y son en algunos casos movimientos de retropulsin. Las ondas propulsivas por su parte se ocupan de hacer avanzar el bolo fecal hacia la regin
ano rectal, preparando la evacuacin; stas son conocidas como movimientos de masas y son poco frecuentes, producindose aproximadamente 3-6 veces al da. Lo anteriormente sealado se observa en la Figura 1.
Figura 1. Patrones de contraccin colnica. (Tomado de Atlas de Gastroenterologa de Feldman)
Para cumplir la funcin de absorcin de agua y electrolitos el colon est diseado de tal modo que 1,5 a 2 metros de intestino es recorrido en unas 24 a 72 horas, mientras que 6 a 8 metros de intestino delgado lo son en promedio de 8 a 10 horas. El tiempo de trnsito intestinal colnico se ha visto que es mayor en las mujeres que en los hombres, esto estara en relacin con una influencia hormonal, lo que se hace ms evidente durante la gestacin en la cual la constipacin es un problema frecuente tanto debido a este efecto hormonal como por efectos mecnicos como es la compresin del colon por el tero grvido.
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Para llevar a cabo esta funcin, el colon tiene un diseo anatmico diferente al del resto del tubo digestivo. Es decir, mantiene la estructura elemental de capas musculares circular interna y longitudinal externa; pero en el caso particular del intestino grueso, las fibras longitudinales estn ordenadas de un modo especial, formando las llamadas cintas o tenias, que se pueden evidenciar a lo largo del colon, pero que se despliegan de manera ms uniforme al llegar al recto. Por su parte las fibras circulares tienen tambin un comportamiento especial, presentan zonas de contraccin (haustras) que le dan ese aspecto caracterstico al colon. Pero debe entenderse que estas haustras no son fijas, sino que van variando en la zona contrada conforme pasan ondas motoras colnicas. La defecacin se inicia una vez que el bolo fecal pasa del sigmoides al recto, estimulando mecanoreceptores al distenderse la pared de este, produciendo lo que se conoce como sensacin de urgencia defecatoria. Adems esta se acompaa de la relajacin del esfnter anal interno, lo que se conoce como reflejo rectoanal inhibitorio. Dependiendo de si la persona se encuentra en una situacin adecuada, esta determinar de manera conciente el que se contine con el acto defecatorio. Para esto el individuo adopta una posicin adecuada, y realiza la maniobra de Valsalva, incrementando la presin abdominal con lo que se impulsa las heces hacia el recto. Adems se produce una relajacin de la musculatura del piso plvico, producindose un descenso de este, as como una relajacin del msculo puborectal con lo que se abre el ngulo ano-rectal y finalmente la relajacin voluntaria del esfnter anal externo, con lo que se permite la expulsin de las heces. En la Figura 2 se observa las estructuras de continencia fecal en reposo (a la izquierda), as como los cambios que en ellas se producen durante la defecacin (a la derecha) Con todas estas particularidades, el colon es capaz de hacer progresar el bolo fecal de ciego a recto en un promedio de 48 a 72 horas, al cabo de las cuales es expulsado mediante la
Figura 2: Cambios fisiolgicos durante la defecacin (Adaptado de Lembo et al. NEJM 2003)
defecacin; as mismo es capaz de reducir el 1 a 1,5 litros de agua que le llegan por la vlvula leo-cecal hasta unos 100 a 200 cc que expelemos por las heces diariamente Cuando toda esta fisiologa de trnsito colnico y de mecanismos de defecacin se altera, pueden dar paso al problema de la constipacin. Desde el punto de vista fisiopatolgico, hay un grupo de pacientes que tiene un retardo del trnsito ciego-ano, un menor grupo presenta alteraciones en los mecanismos defecatorios, sin embargo el mayor porcentaje son pacientes que presentan un tiempo de trnsito colnico normal pero que refieren dificultad para la defecacin. En el caso de los pacientes con retardo del trnsito colnico, se ha avanzado en entender que el problema radica principalmente en el trnsito por el colon transverso y se caracteriza por una disminucin en la frecuencia de ondas propulsivas, as como de la amplitud y duracin de stas. El pasaje en el intestino delgado suele ser normal as como el transcurso entre ciego y ngulo heptico. Asimismo estos pacientes suelen tener una respuesta conservada del reflejo defecatorio una vez que la ampolla rectal se distiende con heces. Este tipo de patologa es muy frecuentemente vista en mujeres y preferentemente jvenes, y son estas pacientes las que como veremos ms adelante, se benefician de terapia pro-motil del colon. Dentro de este tipo de constipacin es que se incluye a la inercia colnica que puede consi-
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derarse como la forma ms severa de este desorden caracterizada por un tiempo de trnsito colnico lento, con ausencia de respuesta de la actividad motora a la estimulacin farmacolgica o con alimentos. Por su lado, en el caso de los pacientes con alteracin en el acto y reflejo de la defecacin, stos son debidos a una disfuncin de los msculos del piso plvico o del esfnter anal. En estos casos no se produce una relajacin adecuada de stos ante la realizacin de la maniobra de Valsalva o se produce ms bien una contraccin paradjica, interrumpindose el acto defecatorio, producindose una sensacin de evacuacin incompleta. Muchas veces ste es un fenmeno que se desarrolla de manera secundaria a otro tipo de patologa como son fisuras anales o hemorroides, las cuales estn asociadas con dolor a la defecacin, por lo que el paciente trata de evitarla. Causas de constipacin En forma muy general se pueden dividir las causas de constipacin crnica en dos grandes grupos: 1. Primaria o funcional 2. Secundaria a. Enfermedades Sistmicas b. Problemas neurolgicos c. Anormalidades estructurales del intestino
Tabla 2. Causas de constipacin
entre otros. Con esto se trata de descartar o aproximarse a diagnsticos como diabetes mellitus o hipotiroidismo que pudieran por si mismos explicar la constipacin. El paso siguiente indispensable para enmarcar correctamente a estos pacientes es distinguir entre quienes tienen una alteracin del evento final, problema ano-rectal, de aquellos en quienes la inercia colnica es la sospecha principal. En los primeros, la evaluacin debe empezar por una detallada exploracin fsica de la zona perineal, perianal y anal. Esta exploracin debe ser hecha tanto en reposo como pidiendo al paciente que realice movimientos de tipo defecatorio, movimiento de prensa (ajustando el dedo del examinador) y en ocasiones muy particulares solicitando que realice el acto defecatorio durante el examen. En estos pacientes la ayuda diagnstica ms importante resulta ser la manometra ano rectal y la defecografa. Ambos son exmenes poco difundidos dentro de nuestra prctica
d. Empleo de ciertos frmacos Enfoque diagnstico Como es natural la historia clnica, antecedentes, sntomas y signos concomitantes o precedentes; la historia sociocultural, sexual y dietaria son el elemento inicial fundamental para el enfoque de estos pacientes. Todos los pacientes que consulten por problemas de constipacin crnica deberan tener una evaluacin de sus constantes hematolgicas y de bioqumica sangunea bsicas, incluyendo especialmente dosaje de hemoglobina, glicemia, perfil tiroideo, calcio,
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clnica, difciles de interpretar pero de gran ayuda en la precisin del problema. Un ejemplo de defecografa normal se presenta en la Figura 3.
grandes formas de constipacin, es decir la inercia colnica si hay distribucin universal de los marcadores y los problemas del acto defecatorio si stos se concentran a nivel rectal. Vase la Figura 4.
Figura 4. Evaluacin radiolgica del trnsito intestinal (Tomado de Konsyl Pharmaceutical Manufacturers)
Figura 3. Defecografa normal (Adaptado de www.defecografia.it). El panel izquierdo muestra el recto lleno de contraste baritado y el derecho la normal expulsin del contraste
Otra prueba simple, posible de realizar en la consulta ambulatoria es la expulsin (defecacin) de un pequeo baln de ltex inflado con unos 50 cc de agua. Se introduce el baln desinflado y una vez en el recto se insufla progresivamente y se le pide al paciente que lo expulse. Si no logra hacer esto en el lapso de 2 a 5 minutos, se puede considerar que existe una alteracin en el proceso defecatorio normal. En el caso de que se sospeche un problema de motilidad colnica, de inercia colnica o de acentuacin de la motilidad reversa, el examen auxiliar de mayor ayuda diagnstica es el estudio de trnsito colnico realizado con marcadores radio opacos. Esta prueba poco difundida en nuestro medio es prctica, sencilla y requiere de mnima implementacin y entrenamiento. Los marcadores se administran oralmente en una cpsula, cada cpsula contiene 24 marcadores radio opacos, inertes. Una vez ingerida la cpsula con marcadores, stos deben haberse eliminado en su gran mayora en los siguientes 5 das de ingeridos. Si a los 5 das hay persistencia de marcadores se puede asumir que hay un problema de trnsito colnico. La ubicacin de los mismos puede ayudar a distinguir entre las dos
Panel izquierdo, imagen radiolgica normal (eliminacin total de los marcadores), panel central, imagen radiolgica de la inercia colnica, panel derecho, imagen radiolgica de paciente con alteracin en la funcin defecatoria ano-rectal. En una revisin sistemtica, Rao y colaboradores han estudiado la evidencia que apoya el uso de pruebas diagnsticas en problemas de constipacin. Estos autores llegan a la conclusin que existe evidencia slo para apoyar el uso de dos pruebas: El trnsito colnico con marcadores radio opacos y la manometra ano rectal. Por su parte la bioqumica, endoscopas, y radiologa simple o de contraste tiene muy poco valor a menos que se trate de un paciente con signos sugerentes de organicidad. Brandt y colaboradores en su revisin sistemtica sobre el manejo de la constipacin crnica van ms all an, y recomiendan que en ausencia de signos y sntomas de alarma, los pacientes con constipacin crnica deberan de ser manejados teraputicamente sin estudio previo alguno. Esta posicin es respaldada por el Chronic Constipation Task Force del Colegio Americano de Gastroenterologa. Un campo diagnstico a futuro no muy lejano parece ser el de los pptidos reguladores de la motilidad intestino colnica. En particular segn Sjolund y col., son promisorios, el estudio de niveles de peptido y, la serotonina, la
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somatostatina entre otros. Asimismo, este campo parece promisorio al ampliar las opciones de intervencin teraputica moduladora. Diagnstico diferencial Principalmente el diagnstico diferencial del constipado crnico debe establecerse con el sndrome de intestino irritable en su presentacin con predominio de constipacin. De acuerdo a los Criterios de Roma II, a los que hemos hecho ya referencia, para definir el sndrome de intestino irritable se requiere de la presencia de dolor, algo que caractersticamente esta ausente en el paciente con constipacin crnica funcional. El siguiente paso en el diagnstico diferencial es establecer causas orgnicas como lo son las neoplasias colnicas, estenosis de tipo inflamatorio (asociadas a enfermedad inflamatoria o diverticulosis del colon), en estos casos es que la colonoscopa con biopsia se vuelve un elemento til en la evaluacin de la constipacin. Es de importancia el descartar la presencia de enfermedades sistmicas, que se acompaen del desarrollo de constipacin de manera secundaria, como es el caso de la diabetes mellitus, en el cual se produce alteraciones de la motilidad del tracto digestivo como consecuencia de la neuropata autonmica asociada en pacientes con enfermedad de larga evolucin; el hipotiroidismo, en el cual a diferencia del caso anterior los pacientes pueden presentar constipacin como sntoma inicial; la insuficiencia renal crnica, la porfiria, etc. En nuestro pas en las poblaciones residentes por encima de los 3 000 metros de altura por encima del nivel del mar, debe adems considerarse la posibilidad del dolicocolon de altura, que puede condicionar cuadros de constipacin crnica, llegando en ocasiones hasta la obstruccin intestinal . Hay que considerar tambin patologas infecciosas que son de especial importancia en zonas endmicas como es el megacolon chagsico.
Enfoque de manejo Para decidir y orientar el manejo de estos pacientes, una vez ms, debemos referirnos a los dos grupos principales: alteracin de la motilidad colnica (inercia colnica) y aquellos con defectos en la defecacin. En lneas generales todos los pacientes con problemas de constipacin deben iniciar su manejo con la correccin de ciertos hbitos. Un adecuado volumen de lquidos debe ser aportado diariamente, as como debe tenerse una actividad fsica regular. Tambin se ha aconsejado recomendar una rutina defecatoria que condicione ciertos reflejos (referidos a misma hora, lugar, etc.). Sin embargo, es correcto dejar claramente establecido que los expertos estn de acuerdo en que estas medidas por si mismas no son exitosas en corregir al estreido crnico. El siguiente paso es el suplemento de fibra en la dieta. La recomendacin universal es que se asegure una ingesta entre 20 y 25 gm de fibra por da. Esta puede ser de la propia dieta o bien con fibra suplementaria. Debemos recordar que la fibra administrada, al ser material no digerible es posteriormente sujeto de fermentacin bacteriana y como resultado de esta suele incrementar la produccin de gases intestinales con el consecuente meteorismo, distensin y flatulencia, algo que puede resultar tan molestos para el paciente como la propia constipacin. En este sentido hay ciertas ventajas en usar la fibra semisinttica (metilcelulosa) o la sinttica (polmeros de cido acrlico) que son ms resistentes a la degradacin bacteriana en el colon, en comparacin con la fibra natural (psyllium). El tercer escaln en el manejo de los pacientes con constipacin crnica idioptica es el uso de laxantes. En este acpite hay que distinguir por lo menos dos grupos bien diferenciados. Aquellos laxantes de accin osmtica y los que actan estimulando la motilidad y secrecin del colon. Los laxantes osmticos son los actualmente preferidos, lactulosa y lactitol pero tambin el polietilenglicol estn en este grupo. En el caso de los disacridos como la lactulosa, ellos tienen que ser dosificados de acuerdo a
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respuesta segn se quiera lograr una a dos deposiciones suaves al da. La dosis suele estar alrededor de 30 cc una a dos veces al da. En forma similar a lo que ocurre con la fibra suplementaria tambin estos sacridos no digeridos son sujetos de fermentacin colnica bacteriana produciendo cidos orgnicos, que acidifican las heces y ejercen un efecto osmtico en la luz intestinal; as mismo generan gases los que producen de manera secundaria el cortejo de meteorismo y flatulencia que refieren los pacientes como efecto colateral del uso de estos laxantes. En muchos casos pueden condicionar diarrea al excederse la dosis necesaria. El polietilenglicol, es un polmero orgnico no absorbible en el tubo digestivo, y que posee una gran actividad osmtica. Este se emplea a dosis de 17-36 gramos una a dos veces al da. En general, sta es una forma de tratamiento con pocos efectos colaterales y modestamente ms efectiva que la lactulosa. En el grupo de laxantes osmticos debe incluirse tambin a las sales de magnesio, citratos y fosfatos, frmacos con los que debe tenerse especial cuidado en los pacientes con insuficiencia renal, porque pueden conducir a desrdenes hidro electrolticos. Otro grupo lo constituyen los laxantes que actan por estimulo de la motilidad y secrecin del colon. En este grupo se encuentran los derivados de antraquinonas (senna), el aceite de ricino, y los derivados de difenilmetano (fenolftalena, picosulfato y bisacodilo). Los derivados del fenilmetano, actan inhibiendo la absorcin de agua a nivel del intestino delgado y del colon. La fenolftalena es absorbida y se incorpora a la circulacin entero heptica lo que prolonga su tiempo de accin. Se pueden producir reacciones alrgicas como consecuencia de su empleo. El aceite de ricino es un triglicrido del cido ricinoleico, ste es hidrolizado por las lipasas en el intestino delgado, liberando al cido ricinoleico el cual acta inhibiendo la absorcin de agua y estimulando la funcin motora.
Las antraquinonas, son producidas por diversas especies de plantas. Los ms conocidos son el sen formado por sensidos A y B, y la cscara sagrada formada por glucsidos de antrona. Estos necesitan ser metabolizados por la flora colnica, actuando sus metabolitos a travs de la estimulacin de secrecin, la que se produce como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas y de la inhibicin de la bomba Na-K ATPasa. Las dosis recomendadas son de 325 mg (5ml)/da de cscara sagrada o 187 mg/da de sen. Como consecuencia de su uso se ha descrito el desarrollo de Melanosis coli , que es una condicin benigna caracterizada por la hiperpigmentacin de la mucosa colnica, producida por la acumulacin de un pigmento derivado de la antraquinona dentro de los macrfagos de la lmina propia de la mucosa intestinal y que usualmente revierte dentro de los 12 meses de haber suspendido el uso del laxante. No existe evidencia que muestre una asociacin entre el empleo de estas medicaciones y riesgo de cncer colnico o dao del sistema nervioso entrico. Asimismo, de poco uso actual han resultado los enemas, aunque pueden ser igual que los estimulantes del colon, tiles slo para alivio agudo del problema. El cuarto y ms moderno grupo teraputico para el alivio de la constipacin crnica funcional lo constituyen los agentes pro motilidad intestinal. En este grupo a su vez hay varios principios activos que se usan actualmente. El cisapride y su anlogo mosapride, son estimulantes de receptores serotoninrgicos, pero ambos han tenido resultados muy controversiales en lo que se refiere a aumentar la motilidad colnica. Debido a su asociacin con el desarrollo de arritmias cardiacas la cisaprida fue retirada del mercado estadounidense. El tegaserod es un agonista parcial de los receptores de serotonina de tipo 4 (5-HT4), ste acta estimulando estos receptores a nivel de la neurona aferente primaria del sistema nervioso entrico la cual a su vez activa a neuronas inhibitorias y excitatorias intrnsecas produciendo una contraccin ascendente y
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una relajacin descendente, incrementando de esta manera la motilidad colnica (Figura 5). Tambin se ha visto que acta reduciendo el dolor y el disconfort asociado con la distensin colnica. Se recomienda su uso a dosis de 6 mg cada 12 horas. Su mayor beneficio se ha demostrado en mujeres con sndrome de intestino irritable con predominio de constipacin. El efecto secundario ms comnmente reportado al empleo de este frmaco es diarrea, la cual usualmente se presenta durante la primera semana de tratamiento y tiende a ser transitoria.
el polietilenglicol, el tegaserod, lactulosa y el psyllium. Por su parte, aquellos pacientes que presentan un problema de defecacin, son quienes se benefician ms de terapias de tipo biofeedback. En estos casos estmulos visuales y auditivos son utilizados para que el paciente pueda relajar, coordinar y controlar mejor su aparato esfinteriano defecatorio. En general los tratamientos quirrgicos para manejo de constipacin crnica idioptica son hoy en da rara vez utilizados y solo deben ser considerados despus de que se ha demostrado a travs de un estudio de motilidad colnica la presencia de un tiempo de trnsito colnico lento y de haber intentado repetidas veces una intervencin dietaria y farmacolgica; se debe asimismo descarta la presencia de trastornos del piso plvico. En estos casos extremos la colectoma total con ileorecto anastomosis es el procedimiento recomendado. Las complicaciones observadas despus de la ciruga incluyen obstruccin intestinal, constipacin recurrente o persistente, diarrea e incontinencia; sin embargo estas dos ltimas usualmente mejoran despus el primer ao. Una manera prctica de enfocar teraputicamente el problema de constipacin crnica se presenta en la Figura 6.
Figura 5. Mecanismo de accin del tegaserod (Adaptado de Camilleri M. Aliment Pharmacol Ther 2001)
Otros agentes procinticos son los estimulantes de los receptores de motilina, particularmente la molcula de eritromicina, que hasta el momento ha demostrado ms utilidad para la correccin aguda del ileo postoperatorio que para el manejo crnico de la constipacin funcional. Actualmente de los esquemas teraputicos anteriormente mencionados los que cuentan con mayor evidencia que soporte su uso son
110 Figura 6. Enfoque teraputico del paciente con constipacin crnica
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CAPTULO 8 Seccin A
Diarrea aguda en el adulto

Dr. J. Eduardo Barriga Calle
INTRODUCCIN La diarrea es uno de los sntomas ms comunes en medicina y a pesar de su benignidad la mayor parte de veces, es uno de los problemas que causa mayor mortalidad en el mundo, sobre todo en nios y en los pases en desarrollo. An en las naciones desarrolladas, es una de las principales causas de atencin en las emergencias. Por razones didcticas, hemos separado el problema de diarrea en aquella que se da en los adultos y la que se da en la poblacin peditrica, por la mayor trascendencia que esta tiene en los nios. Definicin. La definicin se hace difcil, dado que el hbito defecatorio es muy variable de persona a persona. Dos factores hay que tener en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un aumento de 3 deposiciones por da, sobre todo si se acompaa de soltura en la consistencia, puede definirse como diarrea. Como la calificacin de la consistencia es muy subjetiva, se considera diarrea, si el volumen total de las deposiciones exceden los 300gr. por da, medida, que desde el punto de vista prctico es difcil de llevar a cabo. Hay que tener en cuenta tambin, el cambio en el hbito defecatorio del paciente, por lo que an si no se renen los requisitos mencionados, pero hay aumento de la frecuencia y disminucin de la consistencia, fuera del patrn habitual del paciente, debe considerarse la posibilidad de diarrea. Se considera diarrea aguda, la que tiene de 3 a 14 das de evolucin y la que pasa de 30,
diarrea crnica. Esta divisin es importante, porque las implicancias etiopatognicas, clnicas y de tratamiento son diferentes. Los casos de diarrea, que duran entre 15 y 30 das, son considerados como diarrea persistente y en estos pacientes el cuadro clnico, epidemiologa y hallazgos fsicos, definirn si el manejo es ms de diarrea aguda o crnica. Fisiopatologa. El intestino delgado, con sus vellosidades y criptas, a pesar de su longitud calculada en 6 a 7 metros, aumenta grandemente su superficie total, la que estirada completamente y borradas las vellosidades y criptas, puede llegar a ser de unos cien metros cuadrados. Este tipo de estructura (en acorden) fundamental para la asimilacin de los nutrientes ingeridos, tiene dos funciones primordiales: absorcin y secrecin. La absorcin, es la funcin por la que la digestin realizada en la luz intestinal, por accin de los jugos: gstrico, pancretico, biliar e intestinal, se transforman en substancias adecuadas para ser absorbidas por el epitelio y esta funcin se realiza en las vellosidades.Por otro lado, para la adecuada digestin de lo ingerido, el tubo digestivo y sus glndulas, tienen que segregar compuestos acuosos (en un 90%) que faciliten la absorcin y que en total suman aproximadamente 10 litros en 24 horas, los que son secretados por las criptas y en su mayor parte (un poco mas del 95%) absorbidos a su vez, para mantener la homeostasis interna y el equilibrio adecuado.
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Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle
Estas cifras nos dan una idea de la magnitud del intercambio de agua, electrolitos y solutos que se da en la superficie del intestino, entre la luz intestinal y las clulas entricas. El desequilibrio que se puede producir y causar diarrea, se puede dar por cuatro mecanismos: a) Aumento de la secrecin, b) Disminucin en la absorcin, c) Presencia de solutos que aumentan la osmolaridad luminal y d) Aumento de la motilidad intestinal. En la mayor parte de casos de diarrea, se suman dos o ms de estos mecanismos. a). El aumento de la secrecin activa se produce por la accin de sustancias que actan sobre la clula epitelial, provocando la apertura de canales, intermediada por mensajeros intracelulares como el AMP cclico, el calcio y otros, de tal manera que se produce secrecin activa de iones de cloro, que salen a la luz intestinal, seguidos por un movimiento pasivo de agua y sodio.Estas sustancias prosecretoras, pueden ser: 1. agentes hormonales, 2. sales biliares, 3. mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas y 4. entero toxinas de microorganismos; esto ltimo, la causa mas frecuente de diarrea aguda b). La disminucin de la absorcin se puede dar tambin, por efecto de secretagogos que la inhiben por mecanismos nerviosos y por disminucin de la superficie absortiva como puede suceder en enfermedades que atrofian las vellosidades intestinales o en casos de ciruga en las que se extirpa una buena porcin de intestino. c). La presencia en la luz intestinal de solutos que no pueden ser absorbidos o que tienen una absorcin muy pobre, aumentan la osmolaridad intraluminal y promueven la salida de agua y electrolitos del tejido a la luz intestinal para mantener o compensar la osmolaridad. La atrofia de las vellosidades, va a llevar tambin, a que no se absorban adecuadamente los solutos y que se produzca hiperosmolaridad intraluminal.d). La aceleracin del trnsito intestinal, disminuye el tiempo de contacto entre los solutos a ser absorbidos y las vellosidades intestinales, lo que se va a traducir en diarrea y por otro lado, la lentitud en la motilidad va a producir sobrecrecimiento bacteriano,
deconjugacin de sales biliares, mala absorcin de grasas y diarrea. Con relacin a la diarrea aguda, el mecanismo de la diarrea secretora y el aumento de la osmolaridad intestinal son los principales, por lo que lo primero que hay que dilucidar, es si se trata de diarrea hipersecretora o hiperosmolar.Los otros dos mecanismos se dan ms en la diarrea crnica. Etiologa La incidencia de diarrea aguda, con sus diferentes etiologas, no refleja la real prevalencia de este problema por que un gran porcentaje de casos no llegan al conocimiento del mdico: a) por ser de pocos das de duracin, b) por no producir grandes estragos al paciente, c) por auto limitarse a veces simplemente con medidas dietticas, d) por responder rpidamente a tratamientos caseros y e) por tratamiento dado por profesionales paramdicos: farmacutico, enfermeras, tcnicos y otros. A nivel mundial, pero sobre todo en los pases en desarrollo, las infecciones constituyen el mayor porcentaje de diarrea aguda: virus, bacterias y parsitos y la prevalencia de determinados microorganismos, no est estadsticamente bien consignada por no llegar al mdico; adems, en los casos en que hay atencin mdica, son solo los casos ms serios a los que se les pide pruebas de laboratorio para determinar el agente causal. Sin embargo, algunos estudios, nos permiten indicar que probablemente la mayor parte de casos de diarrea aguda, incluso en adultos, es causada por virus, dado que la incidencia de coprocultivos positivos es generalmente baja. Cuando la diarrea es severa, el porcentaje de positividad de cultivos aumenta y mas an si es diarrea con moco y sangre. Los casos de diarrea aguda causadas por parsitos, son menos frecuentes y estos generalmente son causados por protozoarios, p.e. Ameba histolytica y Giardia lamblia. Los microorganismos pueden causar diarrea aguda por dos tipos de mecanismos: a) Hiper-
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secrecin por accin de toxinas sobre el enterocito, con histologa normal y b) invasin de la clula intestinal con esfacelacin, prdida de sustancia y dao histolgico en la mucosa, lo que va a causar disminucin de la superficie absortiva, aumento de la osmolaridad luminal y presencia de sangre en las heces. La etiologa viral es la ms frecuente, sobretodo en nios. En adultos, tambin tiene una alta incidencia y el principal agente implicado en adultos son los noravirus y en nios los rotavirus. La mayor parte de virus producen diarrea hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes pueden causar invasin y ulceracin de la mucosa. La identificacin de los agentes causales va a variar en los diferentes pases y regiones del mundo, de acuerdo a los microorganismos prevalentes en cada rea; as, en un estudio realizado en USA del ao 1990 a 1992, se encontr que Campylobacter era la bacteria mas frecuentemente encontrada, seguida de Salmonella, Shiguella y Escherichia coli entero hemorrgica (ECEH) en ese orden, mientras que un estudio realizado en nuestro medio, en la epoca del inicio de los aos 90s, cuando ocurri la epidemia del clera en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, revel que Vibrio cholerae era la bacteria mas frecuentemente detectada, seguida de Shigella, Salmonella, Vibrio parahemolyticus y otros. Ver Tabla 1. En otro estudio ms reciente (2002-2003) en los Estados Unidos la incidencia se haba modiTabla 1. Agentes etiolgicos de diarrea aguda en adultos Hospital Nacional Cayetano Heredia
Vibrio chollerae Shigella sps. Salmonella sps. V. Parahemoliticus Aeromonas sps. Plesiomona sps. V. cholerae + Shiguella V. cholerae + Salmonella 336 muestras tomadas: 208 positivos (62%), 213 cepas aisladas 172 12 8 8 2 1 4 1
ficado, pasando Salmonella al primer lugar, seguido de Campylobacter, Shigella y ECEH. En Estados Unidos y en el Per, si se considera solo las diarreas con presencia de sangre, la Shigella es la bacteria predominante. Mencin especial merece la diarrea del viajero, dado que la cantidad de turistas que visitan nuestro pas se incrementa ao tras ao y que se calcula que un 20 a 70% de viajeros la sufren, sobretodo en los pases calificados de alto riesgo, como lo es Sudamrica. Esta diarrea es causada por microorganismos, predominando las bacterias sobre los virus y parsitos. El agente etiolgico esta en relacin al lugar siendo la Escherichia coli enterotoxignica (ECET) la principal responsable en varias partes del mundo, Salmonella, Shguella y Campylobacter estn entre las principales, as como rotavirus. Los parsitos mas frecuentemente involucrados en esta diarrea son: Giardia lamblia, Cyclosporidium parvum, Microsporidios, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. De importancia cada vez mas creciente, son las diarreas agudas de adquisicin intra hospitalaria, que se producen 72 horas despus del ingreso y que pueden llegar a ser mortales en pacientes ancianos, severamente enfermos o inmuno deprimidos. Estos cuadros pueden ser: a) por medicaciones que inducen diarrea o b) por colitis pseudo membranosa, causada por el Clostridium difficile. En el diagnstico de esta ltima, el uso previo de antibiticos es la regla y es la causa ms frecuente de diarrea aguda en ancianos recibiendo antibiticos. Las toxinas causadas por las esporas del Clostridium perfringens , del Staphilococcus aureus y otros, pueden causar diarrea aguda, pocas horas despus de su ingestin. CUADRO CLNICO El rango de severidad es muy variable, los sntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones lquidas que cesan espontneamente en 24 a 48 horas, al cuadro severo con cmaras profusas, fiebre, deshidratacin, hematoquezia y compromiso del estado general.
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Obtener datos epidemiolgicos sobre comidas de las ltimas horas, contactos con personas enfermas, animales, lugares visitados y medicaciones recibidas en los ltimos 2 das principalmente. La diarrea puede ir precedida de retortijones, que se pueden aliviar con la defecacin en casos de diarrea secretora o ms bien de dolor difuso en los casos de diarrea invasiva. En oportunidades, pueden acompaarse de nauseas y vmitos. De acuerdo al volumen de las prdidas, principalmente en las diarreas secretoras, que son las que suelen ser voluminosas, el grado de compromiso general y deshidratacin sern mayores. La diarrea invasiva por el contrario, es generalmente de poco volumen, pero de mayor frecuencia y si el compromiso rectal es importante se puede expulsar pequeas cantidades de heces con moco y sangre muy continuamente (esputo rectal). El examen fsico, puede ser totalmente negativo, salvo por presencia de ruidos hidroareos aumentados y en casos de diarrea invasiva dolorabilidad abdominal a presin profunda, que puede ser en el marco clico en casos de compromiso importante de este rgano y ms bien difusa si es el intestino delgado el afectado. Ver localizacin de los principales patgenos en los segmentos del intestino. Tabla 2.
Si hay fiebre alta, precedida de escalofros, es casi seguro que el origen sea bacteriano y ms probablemente de tipo invasivo. En caso que predomine el cuadro de deshidratacin con hipotensin, taquicardia, oliguria, sequedad de piel y mucosas y hasta estado de preshock o shock, lo ms probable es que se trate de diarrea secretora. Podemos considerar una diarrea aguda como severa, si se dan estas situaciones: a) signos de hipovolemia, b) hematoquezia, c) fiebre por encima de 38 C, d) mas de 6 cmaras por da, e) duracin por mas de 48 horas sin mejora, f) dolor abdominal severo y g) paciente mayor de 70 aos o con enfermedades concomitantes debilitantes: diabetes, sida, insuficiencia renal, heptica o cardiaca descompensadas. Diagnstico En los casos leves, hay que usar el criterio clnico para decidir cuando se requieren anlisis y usando los mismos parmetros de severidad mencionados anteriormente, decidir las pruebas a pedir. Un hemograma nos da idea del grado de compromiso sistmico y nos orienta en el manejo y uso de endovenosos y/o antibiticos. Si hay deshidratacin, el dosaje de urea, creatinina y electrolitos ayudaran a corregir el desequilibrio hidroelectroltico. El estudio coprolgico se inicia con un frotis para determinar la presencia de leucocitos (reaccin inflamatoria) y de acuerdo a este resultado, decidir si se hacen cultivos. El estudio coproparasitolgico debe ser seriado y por varios mtodos para tener seguridad de su negatividad, si as es el caso. En casos de diarrea intra hospitalaria, la determinacin de la toxina del Clostridium difficile en heces es diagnstica y no se necesitan cultivos. La endoscopia digestiva baja, puede ser necesaria en algunos casos, como cuando se quiere descartar enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica y colitis pseudo membranosa. Ver algoritmo en el Grfico 1.
Tabla 2. Localizacin de micro-oganismos patgenos

Intestino delgado Virus Rotavirus Noravirus Vibrio cholerae Salmonella sps. Escherichia coli Campylobacter jejuni Clostridium perfringens Aeromonas sps. Bacillus cereus Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora cayetanensis Colon Cytomegalovirus Adenovirus Herpes simples Shigella sps. Salmonella sps. Escherichia coli Campylobacter coli Clostridium difficile Yersinia Plesiomonas Entameba histolytica Balantidium coli
Bacterias
Parsitos
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Diarrea de no ms de 14 das de duracin
Tratamiento sintomtico Dieta e hidratacin oral No Cuadro severo: Ver texto Si Examen coprolgico: Reaccin inflamatoria No Prob. Etiologa viral Si Prop. Causa bacteriana Curacin Persiste
dora) han dado excelentes resultados y son la recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Consiste en un litro de agua con 3.5 gr. de citrato de sodio, 2.5 gr. de bicarbonato de sodio, 1.5gr. de cloruro de potasio y 20gr. de glucosa. Cuando no se pueden conseguir los preparados comerciales, caseramente se puede preparar un litro de agua hervida y agregarle cucharadita de sal de mesa, cucharadita de bicarbonato de soda y 4 cucharas de azcar. La cantidad y velocidad del reemplazo hidroelectroltico va a depender de la tolerancia oral y del estado de deshidratacin. No hay lmites en cuanto a la cantidad, lo importante es mantener una adecuada frecuencia cardiaca y diuresis. Las SRO pueden reemplazarse o irlas alternando con jugos de frutas, caldos sin grasas, galletas de soda y debe suspenderse la ingesta de lcteos. El racecadotrilo, un inhibidor especfico de la encefalinasa, que acta a nivel de los neurotransmisores del tracto digestivo y que producen actividad secretora en la cdula epitelial intestinal, se usa con resultados variables en la diarrea aguda del adulto. Para el control sintomtico, procurar no disminuir la peristalsis intestinal y prolongar el tiempo de contacto del germen y/o sus toxinas con el enterocito, por esto el difenoxilato y loperamida, se usan cada vez menos, gracias al impacto causado por las SRO. El subsalicilato de bismuto acta por mecanismos poco comprendidos, probablemente por accin anti inflamatoria del radical saliclico y la dosis es de 1 a 2 tabletas o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y se puede dar en forma horaria o condicional, al igual que las soluciones con kaoln y pectina. ltimamente se ha revalorizado el uso de los probiticos, preparados a base de microorganismos vivos no patgenos, que mejoran el balance microbiano de la flora intestinal. Hay varios en el mercado a base de Saccharomices boulardi, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus y otros y son considerados coadyuvantes en el
Continuar tratamiento
Coprocultivo
Reevaluacin si sntomas persisten
Continuar terapia en espera de resultados
Grafico 1. Evaluacin de diarrea aguda
TRATAMIENTO Las diarreas agudas en la gran mayora de casos, son procesos auto limitantes y ni siquiera reciben tratamiento mdico, solo medidas caseras. Los pacientes que llegan al mdico, son los de mayor severidad y los dos pasos inmediatos son: rehidratacin y medidas higinico-dietticas, dirigidas, adems de controlar los sntomas, a impedir la propagacin del agente causal. Es mandatorio poner nfasis en el lavado de manos y otras medidas higinicas, cualquier insistencia del mdico, enfermeras y paramdicos en este sentido, nunca ser suficiente, sobre todo en los pases en desarrollo. Cuando el paciente no esta vomitando, la va oral es la mejor ruta para mantener la hidratacin o iniciar rehidratacin. Las soluciones para rehidratacin oral (SRO), (llamada en nuestro pas la bolsita salva-
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tratamiento de rehidratacin y/o antibitico terapia. En la mayor parte de casos y dado que el cuadro es agudo y a veces dramtico, la decisin respecto al uso de antibiticos debe hacerse rpida y empricamente. Tres circunstancias limitan el uso de antibiticos: a) Un gran porcentaje de casos son virales. b) La mayor parte son procesos leves que se auto limitan y c) An en aquellos pacientes con diarrea bacteriana, su uso agrega muy poco al tratamiento. La antibitico terapia podra a veces ser nociva por inducir una infeccin por Clostridium difficile y en otros casos desencadenar el sndrome hemoltico-urmico Considerar su uso en los siguientes casos: a) Ms de 8 cmaras al da, b) Una semana de duracin, c) Cuadro clnico que indica hospitalizacin, d) Compromiso del sistema inmunolgico, e) Hematoquezia o deposiciones con presencia de sangre oculta y/o leucocitos. Actualmente, si se va a usar empricamente antibiticos en adultos, una fluoroquinolona por 3 a 5 das es la mejor recomendacin. Ver Tabla 4 con recomendaciones para uso de antibiticos.
Bacterias Vibrio cholerae Salmonella sps. Shigella sps. Campylobacter Escherichia coli Yersinia Clostridium difficile Parsitos Giardia lamblia Ameba histolytica Isospora belli Cyclospora cayetanensis Eleccin Tetraciclina Quinolonas Quinolonas Quinolonas Quinolonas
En el clera, el tratamiento antibitico es coadyuvante y reduce ligeramente la duracin de la enfermedad, usndose tetraciclina a 500mg cada 6 horas por 3 das una vez que se restituye la va oral. Doxiciclina 300mg en una sola dosis es una buena alternativa. En nuestro medio, ciprofloxacina 250 mg. diarios por 3 das ha dado buenos resultados. En la shigellosis, el trimetoprin-sulfametoxazol ha sido muy usado, pero la aparicin de resistencia, han hecho de las quinolonas el antimicrobiano de eleccin, porque adems, cubre bien la posibilidad de otras bacterias invasivas como Salmonella y Campylobacter. 500mg. de ciprofloxacina cada 12 horas por 5 das son adecuados. En casos de salmonellosis no tfica, leves a moderadas, no se ha demostrado beneficio con el uso de antibiticos, debiendo estos reservarse a la presentacin de fiebre alta y diarrea severa. Por va oral, las quinolonas y amoxicicilina por 3 a 7 das son adecuados y cefalosporinas de tercera generacin cuando hay que usar va endovenosa. Poner atencin en casos de: a) Ancianos, b) Personas con sistema inmunolgico comprometido, prtesis vasculares u seas, que pueden presentar focos spticos c) Portadores sanos y d) Trabajadores de lugares
Alternativas Ciprofloxacina, doxiciclina Amoxicilina, cefalosporinas de 3. generacin Cotrimoxazol, azitromicina Eritromicina Cotrimoxazol, doxiciclina, furazolidona. Cotrimoxazol, doxiciclina. Vancomicina
Quinolonas Metronidazol
Metronidazol Metronidazol Cotrimoxazol Cotrimoxazol
Tinidazol, secnidazol, Furazolidona. Tinidazol, secnidazol Pirimetamina
Tabla 4. Antibitico-Terapia recomendada 117
de expendio de comida. En estos casos, hay que evaluar cuidadosa e individualmente el uso de antibiticos, dado que los estudios tampoco son concluyentes a su favor. El tratamiento antibitico en infeccin por Campylobacter acorta el tiempo de enfermedad y eritromicina 500mg. cada 12 horas por 5 das es la eleccin si hay diagnstico etiolgico. Las quinolonas son la alternativa si no se conoce el agente causal. Para colitis seudo-membranosa, suspender antibiticos en uso si es posible, metronidazol 250 a 500mg. cada 8 horas es la eleccin y vancomicina la alternativa. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Diarrea crnica en el adulto - Dr. Fernando Salazar Cabrera, Dr. Simn Yriberry Urea
CAPTULO 8 Seccin B
Diarrea crnica en el adulto

Dr. Fernando Salazar Cabrera Dr. Simn Yriberry Urea
INTRODUCCIN La diarrea es una manifestacin comn de enfermedades gastrointestinales. Se define a la diarrea crnica como una disminucin de la consistencia fecal de cuatro o ms semanas de evolucin, una o ms veces al da. Se irn presentando una visin de la evaluacin y tratamiento de esta entidad. En las definiciones originales se requera de una frecuencia mayor de tres evacuaciones por da y de un peso fecal superior a 200g en 24 horas, sin embargo la mayora de los pacientes con diarrea, aquejan una disminucin en la consistencia fecal como el sntoma predominante y muchos de ellos pueden presentar dos o incluso una sola deposicin diaria. Epidemiologa Se estima que la diarrea crnica afecta a un 5% de la poblacin tanto en adultos como en nios. Esto tiene un impacto econmico importante en prdida de horas de trabajo y en evaluaciones diagnsticas. As mismo, puede disminuir la calidad de vida de quienes la padecen. En casos de SIDA la diarrea crnica es un factor independiente que predice la calidad de vida de los pacientes infectados. Etiologa Hay mltiples desrdenes asociados con diarrea crnica (Tabla 1). Como regla general, las principales causas dependern del nivel socio econmico de la poblacin. En pases
en desarrollo la diarrea crnica est asociada a infecciones crnicas bacterianas, micobacterias e infestaciones parasitarias, aun cuando trastornos funcionales, mal absorcin y enfermedades inflamatorias son comunes. En pases desarrollados, son causas comunes el sndrome de intestino irritable (SII) con predominio de diarrea, enfermedades inflamatorias intestinales, sndromes de mal absorcin (como intolerancia a lactosa o enfermedad celiaca), e infecciones crnicas (particularmente en pacientes inmunocomprometidos). FISIOPATOLOGA Desde el punto de vista fisiopatolgico, se puede clasificar la diarrea crnica en tres tipos: 1. Osmtica. Cuando la presin intraluminal osmtica es superior a la del plasma o medio intracelular, usualmente por cantidades elevadas de solutos o sustancias osmticamente activas en el lumen que se absorben mal y por ende retienen agua y adems dismnuyen la absorcin de la misma junto a electrolitos. La diarrea osmtica ocurre con la ingestin de solutos inabsorbibles, por ejemplo hidrxido de magnesio, lactulosa o lactosa en pacientes con deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa). Cualquier condicin que produce mal absorcin (insuficiencia pancretica, espre celiaco, enfermedad Crohn) puede producir carga osmtica en el lumen y diarrea. La diarrea osmtica se detiene o suele resolver con ayuno prolongado.
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Tabla 1. Causas mayores de diarrea cnica clasificada por caractersticas tpicas de las deposiciones.
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2. Secretora . Con presiones osmticas similares al intracelular o plasma, pero con presin hidrosttica aumentada debido a secrecin activa de iones de la mucosa. Estos fenmenos son provocados por aumento del AMP cclico y segundos mensajeros. 3. Inflamatoria. Que comparte trastornos de secrecin adems de dao directo a la mucosa por pro-inflamatorios, citoquinas, factor de necrosis tumoral o interleuquinas. Hay que resaltar la limitacin de estos conceptos. Pocas condiciones son puramente osmticas por ejemplo en intolerancia a la lactosa o puramente secretorias como en el clera. Muchas diarreas por ello, tienen componente combinado . Por ejemplo, una diarrea por dao mucoso, se caracteriza por un componente osmtico causado por mal absorcin que resulta de la prdida de las enzimas del borde en cepillo intestinal y clulas absortivas, sin embargo tambin hay componente secretor debido a dao a las clulas epiteliales vellosas, que son absortivas. Esto deja un exceso de clulas secretoras de las criptas. Adicionalmente, hay liberacin de citoquinas y pro inflamatorios de clulas inflamatorias que estimulan la secrecin. Esta definicin apunta al mecanismo, no considerando la presentacin clnica ni caractersticas de las evacuaciones. Por ello existe otra clasificacin que toma en cuenta la presentacin clnica, que nos parece ms til, se clasifica en tres grupos y analizaremos en extenso: a. Diarrea Acuosa , con cuadro clnico caracterizado por numerosas deposiciones diarias, gran volumen, diurnas y nocturnas, incontinentes que pueden asociarse a trastornos hidroelectrolticos. La correcta descripcin junto a un detallado interrogatorio son claves respecto a ingesta de medicinas, laxantes, carbohidratos, alcohol o solutos de otro tipo. Causas comunes son: Sndrome de intestino irritable (SII). Ingestin de solutos inabsorbibles: anticidos, suplementos nutricionales, laxantes con fosfato o sulfato de Na.
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Malabsorcin de carbohidratos, especialmente lactosa. Ciruga previa: Reseccin ileal, gastrectoma, vagotoma, colecistectoma. Adenoma velloso. Diabetes. Alcoholismo o diarrea inducida por alcohol. Tumores neuroendocrinos: (Sd. carcinoide, gastrinoma, vipoma, ca medular de tiroides, glucagonoma). Mastocitosis sistmica. Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxantes. Diarrea idioptica crnica o sndrome de pseudoclera pancretico. Colitis microscpicas: colitis linfoctica/ colgena b. Esteatorrea-Malabsorcin. La mal absorcin intestinal se manifiesta como presencia de grasas en las heces y el trmino aplicado es esteatorrea. El defecto ocurre en tres niveles: luz intestinal, mucosa o fuera del intestino (posmucoso). La malabsorcin intestinal luminal es por disminucin de carga de cidos biliares, como en la cirrosis o insuficiencia pancretica, en la cual debe haber ms de 75% de afeccin del pncreas excrino. Cuando la alteracin es mucosa, puede ser ocasionada por mltiples trastornos y enfermedades con compromiso directo de las membranas y disminucin de la superficie absortiva intestinal, por ejemplo en:
Drogas: colchicina, colestiramina y

AINES que inducen dao epitelial.
Infecciones intestinales: protozoarios

( Giardia lamblia, criprosporidium e Isospora) y helmintos (Strongyloides).
Enteropatas autoinmunes: yeyunitis

idioptica no granulomatosa
Enfermedades del sistema inmune:

mastocitosis sistmica, gastroenteritis eosinoflica.
Espre celaco: enfermedad clsica que

describe el sndrome de mal absorcin.
Duracin de sntomas y forma de inicio (agudo o gradual) Historia de viajes Factores de riesgos para SIDA Prdida de peso Diarrea que ocurre en ayunas o durante la noche (sugestiva de diarrea secretora) Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Volumen de la diarrea (p.ej. diarrea voluminosa es ms probable causada por alteracin en el intestino delgado, o diarrea frecuente de poco volumen es mas probable un problema del colon) La presencia de sntomas sistmicos pudiera indicar una EII (fiebre, dolores articulares, ulceras cavidad oral, conjuntivitis) Medicamentos que el paciente pueda estar ingiriendo, incluyendo los autorecetados o comprados sin receta mdica Historia de consumo dietario de productos que contengan sorbitol y uso de alcohol Sntomas precipitados por ingesta de alimentos especficos (p.ej. productos lcteos) Historia de hbitos sexuales (coito anal es factor en proctitis infecciosa y actividad sexual promiscua es factor de riesgo asociado a infeccin por VIH.
Dermatitis herpetiforme. Enfermedad de Whipple. Abetalipoproteinemia

En la etiologa post mucosa suele haber aumento de permeabilidad del tejido linftico o destruccin del mismo o fenmenos que aumentan la presin linftica tipo obstructiva. En este caso las grasas y aminocidos que se trasportan por el sistema linftico son mal absorbidos. Las causas incluyen traumas, neoplasias o injuria por radiacin. EVALUACIN Dependiendo de la estrategia de evaluacin es posible llegar a un diagnstico de causa de diarrea crnica entre el 85 y 90% de pacientes. A pesar de la gran complejidad aparente de este sndrome es posible alcanzar el diagnstico. La seleccin de pruebas diagnsticas, referencia al especialista, y la complejidad de la evaluacin depender del criterio clnico orientado hacia un diagnstico especfico, la disponibilidad de tratamiento, la severidad de los sntomas, preferencias del paciente y comorbilidades. Historia clnica Una buena historia clnica nos debe guiar a una evaluacin apropiada. Algunos componentes de la historia incluyen: Descripcin precisa de la definicin de diarrea por parte del paciente (p. ej. consistencia o nmero de deposiciones, urgencia defecato-ria o incontinencia fecal). Caractersticas de las deposiciones (p. ej. deposiciones grasosas o muy mal olientes pueden sugerir mal absorcin mientras que la presencia de sangrado puede sugerir enfermedad inflamatoria intestinal).
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La Tabla 2, nos muestra aspectos importantes del interrogatorio en la orientacin diagnstica. Las Tablas 3 y 4 orientan hacia aspectos de la historia clnica que nos ayudan a diferenciar la diarrea crnica funcional de la orgnica (Tabla 3) y aspectos clnicos que nos ayudan a diferenciar diarreas altas de bajas y probable ubicacin intestinal o colnica (Tabla 4b). Examen fsico No es especfico. Podemos recoger algunos hallazgos sugestivos de EII (p.ej. ulceras
Tabla 2. Aspectos importantes del interrogatorio en la orientacin diagnstica de la diarrea crnica.
Tabla 3. Aspectos de la historia clnica que nos ayudan a diferenciar la diarrea funcional de la orgnica
Tabla 4. Aspectos clnicos que nos ayudan a diferenciar diarreas altas y bajas
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Tabla 4b. Localizacin segn lesiones en el intestino delgado o colon.
cavidad oral, urticarias, epiescleritis, fisuras o fstulas anales. masas abdominales, sangre despus del tacto rectal), evidencia de malabsorcin (desnutricin, signos de anemia, cicatrices de ciruga abdominal), linfadenomegalia(posible infeccin por VIH), tono de esfnter anal disminuido (sugestivo quiz de incontinencia fecal) Evaluacin inicial Una adecuada historia adems de lo comentado en las Tablas 3 y 4 nos orientan junto al examen fsico y al siguiente algoritmo 1. Evaluacin avanzada En algunos casos, la historia clnica y los hallazgos de examen fsico nos pueden
sugerir el diagnstico. La evaluacin mnima de laboratorio debe incluir hemograma completo, pruebas de funcin tiroidea, electrolitos, protenas totales y albmina y examen de heces completo (sangre, parsitos y Sudan III para detectar presencia cualitativa de grasas). Con intermitencia se solicitar radiografas de intestino delgado. Hay algunas pruebas serolgicas que pueden ser tiles en el diagnstico de pacientes con diarrea crnica. Adicionalmente algunos pacientes pueden requerir procedimientos endoscpicos del colon o tracto digestivo superior para poder obtener biopsias para estudio histolgico o aspiraciones para recuentos bacterianos o identificacin de Giardia lamblia en el duodeno. Hay pruebas especficas de confirmacin que se pueden realizar, o una prueba teraputica iniciarse. Si se han hecho pruebas preliminares y no se ha definido el diagnstico se deber hacer un anlisis cuantitativo de heces. Esto nos permitir medir el peso de las heces, presencia o ausencia de esteatorrea, y
Tabla 5. Criterios diagnsticos de sndrome de intestino irritable
En ausencia de anormalidades estructurales o metablicas que expliquen sntomas. Por lo menos 12 semanas o ms, que pueden ser no consecutivas, en los 12 meses previos de dolor o disconfort abdominal o dolor que tenga dos de tres caractersticas: 1) Aliviado con la defecacin; y/o 2) Instalacin asociada con cambios en la frecuencia de las deposiciones; y/o 3) Instalacin asociada con cambio en la forma de la deposicin. Sntomas que acumuladamente apoyan al diagnstico de SII Frecuencia anormal de deposiciones (por fines de investigacin anormal puede ser definido como ms de 3 movimientos intestinales por da y menos de 3 movimientos por semana). Forma anormal de la deposicin (dura/lquida/ grumosa/ptrea) Pasaje de moco. Distensin, embotamiento y sensacin de distensin.
Figura 1. Diarrea crnica, enfoque y diagnstico
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clasificacin de una diarrea osmtica o secretora. (Tabla 1). El SII es una de las causas mas frecuentes de diarrea crnica. Es til iniciar la investigacin del paciente tratando de categorizar los sntomas y signos de la diarrea como si fueran funcionales (SII) u orgnicas. Las caracters-ticas del SII estn bien definidas en los criterios de Roma II. La presencia de prdida ponderal significativa, anemia, sangrado oculto o visible digestivo, diarrea con dolor nocturno que despierta al paciente no son consistentes con SII y nos debe poner en alerta a otros diagnsticos. Una gua til en el diagnstico es tratar de categorizar la diarrea como acuosa, inflamatoria o grasa (Tabla 1, Figuras 1 y 2). Las diarreas acuosas se pueden subcategorizar en osmticas y secretoras. El diagnostico podr confirmarse haciendo pruebas focalizadas. Como ejemplo, una muestra de heces de 72 horas puede demostrar mal absorcin de grasa en pacientes con exmenes sugestivos de tales caractersticas, particularmente en algunas situaciones de riesgo (pancreatitis crnica). Pacientes con sangre y moco son ms probables de tener diarrea inflamatoria (p.ej. EII o amebiasis). c. Diarrea acuosa: Diarrea osmtica o diarrea secretora? La diarrea secretora caractersticamente continua a pesar del ayuno y durante el da y la noche en contraste con la diarrea osmtica en que no es comn. Aun cuando usualmente no es necesario, la diferencia entre diarrea secretora y osmtica se puede establecer determinando la concentracin de electrolitos en las heces, y calculando la diferencia osmolar.
potasio multiplicado por un factor 2 de 290mOsm/kg para reflejar los aniones no mesurables: Una diferencia osmolar de >125 mOsm/kg sugiere diarrea osmolar mientras que una diferencia de <50mOsm/kg sugiere diarrea secretora. Pruebas adicionales para diarrea secretora pueden ser coprocultivos para excluir infecciones crnicas, radiografas de intestino delgado y colon, y pruebas selectivas de secretagogos tales como gastrina o el polipptido vasoactivo intestinal (Figura 2). Se pueden hacer pruebas para mal absorcin de sales biliares o dar tratamiento emprico con colestiramina. Otras investigaciones para diarrea osmtica pueden ser innecesarias si se identifica en la historia consumo inadvertido de sorbitol (algunas golosinas sin azcar) o de lactosa en pacientes intolerantes. Restriccin total temporal de productos lcteos permite establecer muchas veces el diagnstico de mal absorcin de lactosa. Hay algunas pruebas de aliento para identificar la rara situacin de mal absorcin de fructosa o sucrosa. La deteccin de melanosis coli durante examen endoscpico del colon sugiere abuso de laxantes. Pruebas para detectar sobrecrecimiento bacteriano deben realizarse en pacientes con factores de riesgo (Tabla 6). Hallazgos clnicos o de laboratorio sugestivos de malabsorcin debern tener evaluacin especfica (Tablas 7 y 8). En ocasiones puede existir lugar para evaluaciones ms extensas. Diarrea acuosa y pruebas diagnsticas dirigidas. PH de materia fecal Cuando el pH fecal es menor de 5,3 es indicativo de mal absorcin de carbohidratos y cuando es mayor de 5,6 indica mal absorcin generalizada. Test de laxantes
La diferencia osmolar se calcula restando la suma de la concentracin de sodio y

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La fenolftaleina es un componente usado en muchos laxantes estimulantes. Cuando
est presente en la materia fecal reacciona con NaOH o KOH produciendo un color prpura rosado que es diagnstico del consumo de este medicamento. Pruebas de aliento Son pruebas fisiolgicas que miden la exhalacin de hidrgeno o de carbono marcado con un istopo radioactivo, consumidos previamente en un substrato determinado. Test de tolerancia a la lactosa Esta prueba ha sido desplazada por las pruebas de aliento con hidrgeno (LactosaH) debido a su baja sensibilidad y la incomodidad para el paciente por repetidas colecciones de sangre. Consiste en medir la glucosa plasmtica 30,60, 90 y 120 minutos y despus de suministrar una carga oral de 50 g de lactosa.
Niveles de hormonas en sangre y orina. Se pueden realizar mediciones de pptidos selectivos que son producidos por diferentes tumores neuroendocrinos, los cuales son causa de diarrea secretoria severa, el cido 5HIAA para el Sd carcinoide, la gastrina para el gastrinoma, el VIP para el vipoma, la calcitonina para el Ca medular de tiroides, el glucagn para el glucagonoma, la somatostatina para el somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis sistmica. Colonoscopa total Puede ser til en el estudio de diarrea de difcil diagnstico, Permite evaluacin
Tabla 7. Malabsorcin, correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y las manifestaciones clnicas
Tabla 6. Desrdenes Asociados con Sobrecrecimiento Bacteriano
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Tabla 8. Orientacin prctica en el diagnstico de Malabsorcin
Figura 3. Evaluacin de diarrea crnica inflamatoria.
Hay que evitar la radiografa de colon porque pueden intensifi-car el proceso inflamatorio. El estudio simple de leucocitos en heces solo tiene una especifi-cidad del 50%, y no es una buena prueba en diarrea inflamatoria. Diarrea grasa (esteatorrea) Se debe sospechar en pacientes con historias de deposiciones grasosas(o aceitosas), que flotan y malolientes y en aquellos con mayor riesgo de mal absorcin grasa como pancreatitis crnica. Hay mltiples pruebas que nos permiten confirmar el diagnstico. El diagnstico de certeza de esteatorrea es la medicin cuantitativa de grasa en heces. Los valores referenciales son de menos de 7gm/ 24 horas ingiriendo una dieta con 100gm de grasa al da individuos normales. Hay que tener en cuenta que adultos voluntarios a los que se les induce diarrea acuosa pueden tener hasta 14gm/24h sin tener necesariamente mal absorcin. Colecciones menores a 9,5gm/ 100gm de heces corresponden a enfermedades del intestino delgado, y mediciones mayores a ese rango a insuficiencia pancretica o esteatorrea biliar.
estructural de colon y recto y adems mediante la obtencin de biopsias, se pueden diagnosticar enfermedades especficas como el adenoma velloso, la colitis colgena/linfoctica, la colitis eosinoflica, la mastocitosis con compromiso colnico y la melanosis coli por abuso de laxantes. Diarrea inflamatoria o infecciosa Diarrea inflamatoria deber sospecharse en pacientes con cuadro clnico sugestivo de EII, infeccin por clostridium difficile, aquellos en riesgo de infecciones oportunistas como tuberculosis, o en aquellos con historia pertinente de viajes. El diagnstico habitualmente se establece con sigmoidoscopa o colonoscopa, o anlisis de muestras de heces (p. ej. cultivo o pruebas para la toxina de C. difficile).
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Figura 4. Evaluacin de diarrea crnica grasa.
mismo no ha sido efectivo para la curacin o mejora de sntomas. Tratamiento sintomtico Este tratamiento est indicado cuando se ha establecido el diagnstico pero no existe tratamiento definitivo, cuando no se ha podido establecer el diagnstico a pesar de la investigacin diagnstica, y como tratamiento sintomtico durante la evaluacin diagnstica. Existen diversos medicamentos para calmar sntomas, y estos incluyen bismuto, loperamida, agentes anticolinrgicos, y absorbentes intraluminales (resinas de sales biliares, carbn activado, fibra). En ambos casos anteriores los objetivos son, bsicamente: a. Aliviar los sntomas asociados b. Aumentar la consistencia de las heces.
TRATAMIENTO Debe dirigirse al agente causal o etiologa de la diarrea. Tratamiento emprico - Como regla general hay una investigacin preliminar en pacientes con diarrea crnica. Sin embargo, la terapia emprica se puede iniciar en algunas situaciones como: - Cuando se sospecha fuertemente el diagnstico. Por ejemplo, paciente que desarrolla diarrea y que es trabajador de salud en un centro de nios que han tenido epidemia de giardiasis, un paciente con diarrea despus de reseccin ileal de <100cm en quien mal absorcin de cidos biliares es probable, un paciente que tiene episodios recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano, o en un sano con sntomas de intolerancia a la lactosa. - Cuando hay comorbilidades que limitan una investigacin diagnstica. - Temporalmente, como tratamiento inicial antes de realizar pruebas diagnsticas. - Cuando se ha realizado el diagnstico pero no existe un tratamiento especfico o el
c. Disminuir la frecuencia de las deposiciones. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

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Diarrea aguda en Pediatra - Dr. Juan F. Rivera Medina
CAPTULO 8 Seccin C
Diarrea aguda en Pediatra

Dr. Juan F. Rivera Medina
CONCEPTO Existen muchas definiciones; en esta revisin, consideraremos la mencionada por la AAP (Academia Americana de Pediatra), quien la define como enfermedad diarreica de inicio brusco, que se acompaa o no de nusea, vmitos, fiebre o dolor abdominal. En todo caso existe un incremento en la frecuencia de las deposiciones asociado a alteracin en la consistencia. Las infecciones gastrointestinales representan un problema de salud pblica; se estima que ocurren cerca de dos mil millones de casos de diarrea/ao y 3,2 millones de muertes/ ao en nios menores de 5 aos; se considera que los nios menores a esta edad tienen 15 veces ms riesgo de morir por estos problemas. Los agentes infecciosos, constituyen la causa ms frecuente de diarrea aguda (Tabla 1). Los virus, a la cabeza el Rotavirus, son los responsables del 70 al 80% de los casos de diarrea aguda infecciosa (DAI), las bacterias representan el 10 a 20% de los casos y los parsitos (tal como la Giardia lamblia ) producen menos del 10% de los casos de DAI. Esta distribucin se ve afectada por las condiciones socioeconmicas y el clima. Se considera que el rotavirus es el responsable de ms del 50% de las hospitalizaciones peditricas por DAI. FISIOPATOLOGA Se considera de etiologa principalmente infecciosa (Tabla 1), existiendo otras posibili-
dades pero en menor frecuencia, como son la asociada a problemas endocrinolgicos (ejemplo hipertiroidismo), problemas inmunolgicos (alergia alimentaria), o a medicamentos con accin procintica (ejemplo: macrlidos). MANEJO El eje del tratamiento en la DAI, se basa en la prevencin y tratamiento de la deshidratacin. Se recomienda: 1. La rehidratacin oral, que ha demostrado ser tan efectiva como la rehidratacin endovenosa: y principalmente de menor costo- Factor muy importante a considerar en nuestra realidad. Por otra parte esta puede ser indicada para manejo ambulatorio. 2. Manejo diettico nutricional: El nio debe seguir recibiendo una dieta de acuerdo a su edad, la misma que debe iniciarse una vez que se ha corregido la deshidratacin. Es importante considerar el uso adecuado de soluciones para la rehidratacin oral, ya que suele mal emplearse otros preparados con alto contenido de carbohidratos y con alta osmolaridad que en lugar de mejorar la recuperacin del epitelio intestinal, traen consigo mayor diarrea tipo osmtica. En la Tabla 2, se puede observar el alto contenido osmolar de algunos preparados. Se recomienda considerar mayor nfasis tanto en el enfoque diagnostico como en el
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Tabla 1. Etiologa de diarrea aguda infecciosa
Tabla 2. Contenido de diferentes preparados mal usados para rehidratacin en nios
sino tambin que permitan mejorar la nutricin y el estado nutricional (Llamadas supersales de rehidratacin oral). La lactancia materna deber continuarse y esta deber ser a libre demanda. La nutricin debe continuar una vez que el nio se rehidrate (4 a 6 horas de rehidratacin). El uso de frmulas libres de lactosa en nios eutrficos con diarrea, es materia de debate. El uso de agentes antidiarreicos (opiceos y anticolinrgicos), como los que alteran la motilidad intestinal, est contraindicado en Pediatra, ya que favoreceran la colonizacin e invasin de los organismos patgenos. El subsalicilato de bismuto ha mostrado ser eficaz en algunos tipos de diarrea infecciosa (estimula la reabsorcin de agua y sodio, captura enterotoxinas y tienen efecto antibacteriano). Otros medicamentos como el racecadrotil, amerita mayores estudios que evalen los efectos adversos a corto y largo plazo, tolerancia y los efectos al discontinuar la droga. Existe evidencia que la suplementacion de zinc tiene efecto benfico sobre el curso clnico de la diarrea aguda. Recientemente, se estn realizando estudios sobre los posibles efectos benficos de los
tratamiento, cuando el nio con DAI, presente algunas de las siguientes situaciones: 1. Severidad de la diarrea (flujo fecal aumentado, persistencia de la deshidratacin, dolor abdominal severo, o cuando persiste con diarrea por mas de tres das) 2. Deposiciones con sangre, o manifestaciones sistmicas, tal como fiebre 3. Viaje reciente a zonas tropicales o con alto riesgo de enfermedades diarreicas 4. Pacientes inmunosuprimidos. El uso de sales de rehidratacin oral (SRO), ha sido considerado el ms importante descubrimiento cientfico del siglo pasado, ya que por ella se han salvado millones de vida. La glucosa y otros compuestos como aminocidos, facilitan la absorcin de sodio y agua. ltimamente se estn realizando esfuerzos para mejorar el efecto de las SRO, que no slo favorezcan la absorcin de sodio,
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Diarrea aguda en Pediatra - Dr. Juan F. Rivera Medina
probiticos, sin embargo existe reportes de bacteriemia o fungemia en inmunosuprimidos. No se recomienda el uso rutinario de antibiticos, ya que la mayora de los cuadros de EDA, obedece a etiologa viral, y en la mayora se autolimitan. Mas bien la terapia antimicrobiana incrementa el costo, prolonga la enfermedad o el efecto de portador, as como podra condicionar la resistencia antimicrobiana. Otra medida a considerar es el desarrollo de vacunas que permitan la proteccin ante los principales agentes productores de DAI. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 8 Seccin D
Diarrea persistente en Pediatra

Dr. Juan F. Rivera Medina
CONCEPTO La OMS (1988), consider denominar como diarrea persistente, aquella que siendo de etiologa presumiblemente infecciosa, de inicio brusco, pero que dura ms de 2 semanas, obedeciendo a una perpetuacin del agente infeccioso y/o alteraciones funcionales/ estructurales del aparato digestivo. El trmino diarrea crnica, se utiliza generalmente para conceptuar a aquella que dura ms de 4 semanas y est relacionada generalmente a etiologa metablica y/o gentica. Estudios realizados en diferentes pases con problemas de salubridad revelan que entre 3% a 20% de los episodios de diarrea aguda en nios menores de 5 aos se tornan persistentes. Los reportes mencionan que en pases como Brasil y Per se observa un pico de diarrea persistente entre los 6 y 12 meses de edad. Este tipo de diarrea est muy asociada a un deterioro del estado nutricional. FISIOPATOLOGA Se considera de etiologa multifactorial, considerndose que una diarrea aguda pudiera prolongarse por: A. Persistencia de factores que provocan y/o perpetan la lesin de la mucosa. a. Microorganismos b. Mayor vulnerabilidad de la mucosa (alteracin del efecto barrera o de la capacidad de clearence de microorganismo. c. Constituyentes dietticos: lactosa y protenas heterlogas
d. Alteracin del metabolismo intraluminal de sales biliares. B. Incapacidad de regeneracin de la mucosa intestinal despus de un episodio agudo: Cuyo principal componente lo constituye la desnutricin. De hecho existe una asociacin significativa entre el estado nutricional y la morfologa del epitelio intestinal.
Figura 1. Correlacin entre diarrea aguda infecciosa, intolerancia a protenas heterlogas e intolerancia a la lactosa
Factores de riesgo relacionados con la diarrea persistente
Husped: lactante menor de 1 ao,

deficiencia inmunolgica, desnutricin
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Diarrea persistente en Pediatra - Dr. Juan F. Rivera Medina
Infecciones previas: el nio que durante los

dos meses previos al cuadro present otros episodios de diarrea, el riesgo de llegar a una diarrea persistente es de 3 a 6 veces mayor.
gena y E. coli enteroagregativa, y/o cryptosporidium. 3. Hbitos alimentarios prediarrea: - Ausencia o corto perodo de lactancia materna - Introduccin reciente de leche de vaca 4. Microorganismos aislados: - EC enteroadherente y otros. 5. Medicacin usada durante la diarrea aguda 6. Deficiencia de algunos oligoelementos como el zinc 7. Prcticas dietticas durante la diarrea: - Ayuno - Lactancia materna - Lactancia artificial 8. Historia de retardo en el crecimiento intrauterino. En conclusin podemos sealar que los mecanismos fisiopatolgicos en la diarrea persistente son complejos y multifactoriales (Figura 2), llegando finalmente a una alteracin estructural funcional de la mucosa intestinal que conlleva: a. Absorcin de protenas heterlogas y por consiguiente un mecanismo de hipersensibilidad a la protena heterloga
Hbitos alimentarios previos: segn OMS el

riesgo de diarrea persistente aumenta de 2 a 3 veces despus del primer mes de la introduccin de la leche de vaca y de la disminucin del aporte de leche materna.
Microorganismos alimentarios: en cerca de

la mitad de los nios con diarrea persistente se aisla ms de un germen patgeno (experiencia tambin observada en nuestro Servicio: Gastroenterologa del ISN).
Medicacin utilizada en el perodo de diarrea

aguda: administracin inadecuada de antibiticos y medicamentos que provocan hipomotilidad pueden favorecer el sobrecrecimiento bacteriano, facilitando la mal absorcin.
Dieta durante el episodio de diarrea aguda:

- Ayuno: adems de afectar el estado nutricional, se ha visto que prolonga la recuperacin del episodio diarrico. - Lactancia materna: efecto protector y menor tiempo de diarrea. - Lactancia artificial: durante el episodio de diarrea puede haber en algunos pacientes cierto grado de intolerancia a la lactosa o problemas de sensibilizacin a la protena de leche de vaca. Factores relacionados con riesgo de diarrea persistente 1. Husped: - Corta edad (< 12 meses) - Desnutricin - Alteraciones inmunolgicas 2. Infecciones previas: - Diarrea aguda reciente - Diarrea persistente previa Varios estudios muestran una lata incidencia de infecciones por E. coli enteropato135
Figura 2. Diarrea persistente
b. Reduccin de las enzimas , principalmente disacaridasas y dipeptidasas c. Mal absorcin de sales biliares conjugadas y lesin intestinal Manejo El diagnstico se basa principalmente en una buena historia clnica, antecedentes, caractersticas de las deposiciones y algunos estudios como pruebas de absorcin intestinal. Tratamiento El tratamiento es principalmente nutricional, y se considera que la dieta ideal en este cuadro sera aquella que tenga las siguientes caractersticas: - Baja osmolaridad - Distribucin calrico-protica adecuada y nutricionalmente completa y acorde a su edad. - Escaso tenor de disacridos y cidos grasos de cadena larga - No antignica - Aceptable - Constituyentes disponibles - Barata. El tratamiento farmacolgico prcticamente est orientado al empleo adecuado del agua y los electrolitos (Rehidratacin oral). El uso de antibiticos podra emplearse en RN, lactantes muy pequeos, desnutridos severos o inmunodeficientes en caso de diarreas invasivas. Y el uso de antiparasitarios como en Amebiasis, estrongiloidiasis, trichura y giardia. Es importante considerar tambin las medidas de carcter preventivo que incidan en una disminucin de la diarrea persistente en nios, as como en conseguir medidas eficientes y prcticas en el manejo de la diarrea persistente, tal como: 1. Enfoque estratgico adecuado ante el binomio: diarrea persistente- desnutricin.
Inicio precoz de la alimentacin, desarrollo de formulaciones entrales en base a estudios costo- beneficios adaptables para cada regin; y sin dejar de lado la capacidad absorptiva de cada nio en especial, as como el reconocimiento de los requerimientos en momentos crticos (macronutrientes y micronutrientes). 2. Diagnstico y manejo adecuado de la diarrea persistente a nivel de salud pblica y cuidados primarios (incluyendo domiciliario). Es importante continuar reforzando el manejo nutricional adecuado a nivel de hospitales, pero aun existe un gran vaco a nivel de cuidados ambulatorios, as como el sistema de referencia y contrarreferencia. Se necesita evaluar nuevas estrategias que incluyan la atencin primaria, a nivel de lactancia materna, inicio adecuado de ablactancia, manejo adecuado de los cuadros de diarrea aguda. 3. Medidas sanitarias de control: principalmente estrategias higinicas dietticas que incluyan una adecuada cultura del agua. Tanto el manejo del macroambiente (provisin adecuada de agua potable y desage), as como el microambiente (lavado de manos, almacenamiento de agua y vveres), han logrado disminuir los episodios de diarrea aguda. Otras medidas A nivel educativo es prioritaria la educacin medica continua en la prevencin y tratamiento de la desnutricin y las enfermedades diarreicas de la infancia tanto a nivel de estudiantes de las ciencias medicas, as como de otras profesiones no mdicas que tienen que ver con la comunidad (profesores, asistentes sociales, etc.). BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 9
Enfermedades del esfago

Dr. Carlos Zapata Solari
INTRODUCCIN El esfago es un rgano hueco muscular cuya funcin primordial es la propulsin hacia el estmago del bolo alimenticio y los fluidos que recibe de la faringe. Los sntomas de enfermedad esofgica estn entre los ms comnmente encontrados en gastroenterologa. Este captulo se concentrar en la fisiopatologa, diagnstico y manejo de las enfermedades esofgicas ms comunes. Las enfermedades raras del esfago sern revisadas en forma muy suscinta. Anatoma
(tanto motora como sensitiva) proveniente de los segmentos espinales T1-T10.
Irrigacin sangunea. La sangre arterial que

llega al EES y esfago cervical proviene de ramas de la arteria tiroidea inferior, la mayor parte del esfago torxico es irrigado por las arterias esfago-articas o ramas terminales de las arterias bronquiales, mientras que EEI y el segmento esofgico distal lo son por la arteria gstrica izquierda y una rama de la arteria frnica izquierda.
Drenaje linftico. En el tercio proximal la Anatoma muscular. El esfago es un tubo

hueco cerrado proximalmente por el esfnter esofgico superior (EES) y distalmente por el esfnter esofgico inferior (EEI). El EES est formado por fibras caudales de los msculos cricofarngeo y el constrictor farngeo inferior. En el cuarto proximal del esfago existe msculo estriado, despus hay una zona de transicin con msculo estriado y liso siendo la mitad o el tercio distal y el EEI de msculo liso. El EEI est localizado en o inmediatamente debajo del hiato diafragmtico y a pesar de su funcin fisiolgica distinta no se distingue fcilmente. linfa drena hacia los ganglios cervicales profundos, en el tercio medio a los ganglios mediastinales superiores y posteriores. El tercio distal drena a los ganglios gstricos y celiacos. Es importante decir que existe una interconexin muy considerable entre estas tres regiones de drenaje.
Histologa. La pared del esfago consiste

en mucosa, submucosa y muscularis propia. No posee una capa serosa, estando envuelto por una capa fina de tejido conectivo laxo. Fisiologa La funcin primordial del esfago es la propulsin del bolo alimenticio o el lquido hacia el estmago. Esto se lleva a cabo por unas contracciones secuenciales peristlticas del cuerpo del esfago en concordancia con
Inervacin. La inervacin motora del

esfago es va el nervio vago. El esfago y el EEI tambin reciben inervacin simptica
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Enfermedades del Esfago - Dr. Carlos Zapata Solari
una relajacin, al mismo tiempo del EES y el EEI. El esfago tambin limpia hacia el estmago cualquier contenido gstrico refluido y tambin forma parte en actividades reflejas como el vmito y el eructo.
Deglucin: peristalsis primaria. La Figura

1 es la representacin esquemtica de la peristalsis primaria grabada por manometra intraluminal. La deglucin se caracterizada por una contraccin farngea rpida coincidente con una relajacin abrupta del EES. Esto es seguido de una contraccin posrelajacin el EES con una contraccin secuencial del cuerpo del esfago, que produce una onda de presin que migra hacia el estmago. El bolo alimenticio es empujado hacia el frente de esta onda migratoria de contraccin. EL EEI se relaja en 1 2 segundos despus de la accin de deglucin y permanece relajado hasta que la onda de presin esofgica haya llegado al esfago distal. La presin del EEI se recupera y es seguida de una contraccin post-relajacin, que ocurre en continuidad con la contraccin del esfago distal.
mmHg
100
Peristalsis del cuerpo esofgico. La Figura 2 es la representacin esquemtica de las contracciones peristlticas esofgicas como se observa tambin a la deglucin y la estimulacin vagal eferente. La deglucin conlleva una secuencia de a) contraccin esofgica que pasa fcilmente del segmento de msculo estriado al liso, b) estimulacin elctrica del extremo distal del vago que simultneamente activa todas las fibras eferentes del vago, llevando a contracciones peristlticas solo del segmento de msculo liso del esfago y en el esfago con msculo estriado la estimulacin vagal causa contracciones simultneas que ocurren solo durante el periodo de estimulacin. Esto demuestra que el msculo estriado del esfago depende de una secuencia del sistema nervioso central para contraerse durante la peristalsis, mientras que mecanismos intrnsecos neuronales son capaces de producir la secuencia peristltica en el msculo liso.
Desglucin Estimulacin vagal eferente
Musculo estriado
Ncleo ambiguo Ncleo dorsal motor
EES
0 50 0 50
Cuerpo del Esfago
AL
0 50 0 50 0 50
EEI
Figura 2. Representacin esquemtica de las contracciones peristlticas esofgicas
EEI Estomago 10 seg.
Funcin del EEI. Se desarrollar en el captulo de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Sntomas y signos de enfermedad esofgica Sntomas a. Disfagia. Es la sensacin que la comida se atraca y es una manifestacin de la
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0 50 0
Figura 1. Representacin esquemtica de la peristalsis primaria
Musculo liso
Faringe EES
0 100
alteracin del transito del bolo alimenticio a travs de la boca, faringe o esfago. Es importante diferenciar entre la disfagia de transferencia u orofarngea de la disfagia esofgica. Si el paciente tiene problemas para sacar el bolo alimenticio de la boca uno puede estar casi seguro que es de causa orofarngea y si el bolo se atraca en la regin retroesternal lo mas probable es que sea de causa esofgica. La historia clnica es muy importante para diferenciar entre las causas estructurales y las funcionales de disfagia. Si la disfagia es episdica y ocurre con slidos y lquidos desde el inicio, es sugestivo de un desorden motor, mientras que, si la disfagia se inicia con slidos como carne o pan y despus progresa con el tiempo a semislidos y lquidos uno debe sospechar causa estructural. Si esta evolucin es rpida y se asocia a prdida de peso significativa, una estrechez maligna debe sospecharse. b. Odinofagia. Es la sensacin de dolor al deglutir. Una inflamacin local o una neoplasia de la boca o farngea pueden producir dicho dolor. Cuando el dolor es retroesternal uno debe sospechar esofagitis inducida por otras causas que no sea reflujo gastroesofgico (RGE), como infeccin, radiacin, inducida por pldora o qumica. Puede ocurrir tambin en forma menos frecuente con cncer esofgico, una lcera esofgica profunda o algunos trastornos motores. c. Pirosis. Es la sensacin de quemazn retroesternal. Ser tratado en el capitulo de RGE. d. Regurgitacin . Es la aparicin espontnea de comida o lquidos en la parte de atrs de la garganta o en la boca. Algunos pacientes describen este sntoma como vmito por lo tanto es importante determinar si est asociado a nusea cuando nos dicen que tienen vmito. El sabor y la consistencia del
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material regurgitado son importantes ya que un material cido o de color verdoso tipo biliar indica RGE. Regurgitacin de un material de sabor cido y con comida no digerida o lquido sin cambio indica problema de transporte esofgico (p.e. acalasia). Algunos pacientes regurgitan alimento ingerido otra vez hacia la boca, despus de la comida y tienen que masticar y volverla a deglutir. Esto se llama rumiacin y es raro en el ser humano aunque fisiolgico en algunos animales. e. Dolor de pecho sin pirosis. Dolor de pecho y en particular en la mitad del dorso se ve en cncer avanzado esofgico. Sin embargo el dolor de pecho ms comn es el similar al de origen cardiaco, puede irradiarse a la mandbula y a los brazos, a diferencia del cardiaco no es causado por ejercicio, ocurre frecuentemente espontneamente, a veces en relacin con las comidas o durante el sueo. Se asocia a otros sntomas esofgicos. A los pacientes con este sntoma debe descartrseles enfermedad cardiaca. f. Waterbrash. Es la aparicin sbita de grandes cantidades de saliva en la boca y debe diferenciarse de regurgitacin de lquidos. El waterbrash se debe a que el reflujo de cido al esfago estimula la hipersalivacin por un reflejo neural colinrgico. g. Sangrado. Es un sntoma de ciertas enfermedades esofgicas. La laceracin de la mucosa de la unin gastroesfgica llamada de Mallory Weiss es una de las ms frecuentes causas y es debida a nauseas y vmitos. Las vrices esofgicas son otra causa de sangrado, sern revisadas exhaustivamente en el captulo de hemorragia digestiva. Usualmente el sangrado de las lceras del esfago o del cncer de esfago es oculto. Cuando el paciente se presenta con hematemesis y melena por esofagitis el sangrado generalmente es
leve y lento por lo que es difcil encontrar trastorno hemodinmico. h. Sntomas respiratorios o larngeos. La aspiracin al tiempo de tragar el bolo alimenticio puede causar tos, a veces ronquera, los pacientes con RGE o regurgitacin, pueden aspirarse con el contenido del material refluido y pueden presentarse con neumona, tos crnica, sibilantes, ronquera, laringitis. Signos. Es infrecuente que las enfermedades del esfago se acompaen de hallazgos en el examen fsico. Puede encontrarse prdida de peso o malnutricin si la enfermedad esofgica es tan severa que no permite una ingesta calrica adecuada. Puede haber signos de enfermedad metastsica (hepatomegalia, linfadenopata supraclavicular) en casos de cncer esofgico. ESOFAGITIS Esofagitis por reflujo Ver captulo 10. Esofagitis infecciosa Las bacterias raramente causan infeccin esofgica, aunque el esfago puede estar comprometido secundariamente por extensin directa del pulmn. Las dos esofagitis infecciosas mas frecuentes son la causada por cndida y por herpes virus. Otros virus como CMV, HIV y hongos pueden tambin causar esofagitis, sin embargo, esto sucede casi invariablemente asociado a inmunosupresin. Esofagitis por cndida. Es por lejos, la esofagitis infecciosa mas frecuente. Usualmente hay una causa predisponente, como diabetes mellitas, antibitico terapia reciente, o alguna forma de inmunosupresin. El paciente puede estar asintomtico y no tener lesiones orales, sin embargo lo mas frecuente es que
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presenten odinofagia, dolor retroesternal y /o disfagia. El examen radiolgico baritado muestra una apariencia granular irregular o inclusive tipo empedrado de la mucosa esofgica. En aproximadamente el 25 % de los pacientes este examen es normal por lo que la endoscopa con biopsia y cepillado se requiere para hacer el diagnstico. La apariencia tpica endoscpica son placas blanquecinas elevadas, que al ser removidas se ve una mucosa eritematosa y friable. Las biopsias y el material obtenido por cepillado deben cultivarse y examinarse microscpicamente en busca de la imagen tpica de cndida con formacin de seudohifas. Los casos leves de esofagitis por cndida ceden con nistatina oral, sin embargo cuando la enfermedad est ms extendida, especialmente si el paciente es un inmunodeprimido, se requiere tratamiento sistmico con ketonazole o fluconazole. Cuando existe evidencia de siembra sistmica debe usarse anfotericin B. Esofagitis por herpes simple. La presentacin clnica se asemeja a la esofagitis por cndida. Puede haber tambin sntomas generales de una virosis del tracto respiratorio alto precediendo los sntomas esofgicos. Herpes en la boca o lesiones en la piel pueden observarse. Esta infeccin ocurre ms frecuentemente en inmunocomprometidos pero tambin puede verse espordicamente en adultos jvenes sanos. Para el diagnstico se requiere de endoscopa con biopsia y cepillado, el hallazgo patognomnico es el cuerpo de inclusin de Cowdry tipo A, que es una inclusin intranuclear eosinoflica. En personas inmunocompetentes es una enfermedad que se auto limita y no necesita de tratamiento especfico. La odinofagia cede generalmente a una combinacin de anticidos mezclados con xylocana viscosa. En inmunocomprometidos debe iniciarse tratamiento con acyclovir endovenoso.
Esofagitis asociada a una enfermedad inmune La asociacin de esofagitis y enfermedad de Crohn o con el sndrome de Behcet, es rara. La lesin tpica es la lcera tipo aftosa aunque puede tambin verse estrechez. El esfago tambin puede verse muy comprometido en penfigoide, pnfigo y en epidermiolisis bulosa. Puede verse esofagitis hasta en un tercio de los pacientes que desarrollan enfermedad crnica de rechazo en transplante de mdula sea. La lesin tpica es la descamacin epitelial generalizada del esfago proximal y medio. La sarcoidosis y la gastroenteritis eosinoflica son otras dos enfermedades inmunes que raramente causan inflamacin esofgica. Esofagitis qumica Custica. Los cidos y lcalis fuertes ingeridos accidentalmente o como intento de suicidio causan esofagitis severa. Los lcalis tienden a producir lesiones ms severas en la mucosa esofgica que los cidos, produciendo necrosis de licuefaccin as como quemaduras trmicas (debido al calor emanado cuando el lcali se hidrata con las secreciones). Los cidos tienden a producir necrosis por coagulacin superficial y formacin de escaras. El paciente tpicamente desarrolla dolor de pecho y odinofagia en forma inmediata. Puede haber sntomas respiratorios como estridor, disnea y ronquera si la va area est comprometida. Los sntomas por si solos no permiten hacer una prediccin adecuada de compromiso esofgico, por lo que una endoscopa diagnstica temprana debe considerarse en la mayora de pacientes, teniendo en cuenta que la endoscopa est contraindicada cuando hay evidencia de perforacin esofgica. En el manejo de estos pacientes es imperativo mantener una adecuada va area, debe evitarse el uso de va oral. El tratamiento emprico clsico es iniciar corticosteroides y antibiticos pero no existe una evidencia slida de su utilidad. Los pacientes que sobreviven a la fase aguda
de la injuria estn en riesgo de desarrollar estenosis debido al depsito intenso de colgeno asociado con la cicatrizacin. Generalmente se requiere dilataciones esofgicas a repeticin para mantener el lumen adecuado. El dao producido por la leja aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso esofgico, generalmente 30 a 50 aos despus de la injuria, por esta razn, todo paciente con ingesta de leja previa y nuevos sntomas esofgicos debe ser investigado de inmediato. Esofagitis por pldora. Un gran nmero de agentes orales puede causar injuria esofgica localizada. La doxiciclina y el bromuro de emepronium son dos de los ms comunes. AINES y cloruro de potasio en formas de disolucin lenta son tambin implicados frecuentemente como causantes. Los pacientes con esta forma de esofagitis son los que toman sus medicamentos con muy poca cantidad de agua, generalmente echados o se acuestan inmediatamente despus, despertndose horas despus con dolor retroesternal severo y odinofagia. Las cpsulas y las tabletas son conocidas porque se trasportan muy lentamente a travs del esfago por lo que deben ser tragadas con una adecuada cantidad de fluidos. Este es un consejo muy importante para los pacientes que toman medicamentos al acostarse. Generalmente producen una lcera superficial que cicatriza en un par de semanas, pudiendo ocurrir estenosis posterior. Los pacientes con trastornos motores esofgicos estn especialmente predispuestos a hacer esta complicacin. Esofagitis por radiacin. Cuando el esfago est incluido en el campo de radiacin, se inflama en el 80% de los pacientes que reciben terapia de radiacin para cncer, siendo el riesgo de esofagitis mayor si se acompaa de quimioterapia. Los pacientes desarrollan dolor de pecho, disfagia y odinofagia casi inmediatamente de haber iniciado la terapia. Esto puede ser un problema serio en esos pacientes que estn ya con malnutricin severa. La formacin de
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estrechez tarda es una complicacin bien reconocida. Desrdenes motores del esfago y del EEI Los desrdenes motores esofgicos pueden ser primarios o secundarios. Los primarios se refieren a los que usualmente solo el esfago est comprometido y no tiene una etiologa conocida, mientras que los secundarios son problemas motores causados por alguna otra condicin sistmica o local. Ejemplos de trastorno secundario son dismotilidad por enfermedad por reflujo gastroesofgico, dismotilidad por neuropata diabtica o alcohlica, o secundarias a esclerodermia u otras enfermedades del tejido conectivo que comprometen al esfago. Los desrdenes primarios bien definidos incluyen al esfago con peristalsis hipertensiva (Cascanueces), el espasmo esofgico difuso y la acalasia. Muchos casos de desrdenes de motilidad primarios son actualmente no especficos teniendo un sinnmero de anormalidades que no se incluyen en los criterios establecidos para una enfermedad motora esofgica bien definida. Los pacientes con trastornos motores primarios esofgicos se presentan con disfagia y/o dolor de pecho. El dolor, clsicamente, se ha atribuido a espasmo de msculo liso, sin embargo ahora se sugiere que el dolor es mas frecuente secundario a una sensibilidad aumentada al estmulo esofgico como distensin y cido. El diagnstico de trastorno motor del esfago puede hacerse en base a la historia y a la radiografa de esfago contrastada con bario. Si hay disfagia referida en el rea retroesternal y no hay evidencia de lesin estructural en el examen radiolgico, por exclusin la disfagia es debida a un desorden motor. Durante la fluoroscopa el radilogo entrenado es capaz de ver el trastorno motor mientras el bario se est tragando. El uso de un bolo slido como una tajada de pan impregnada con bario puede ser de ayuda para el diagnstico de anillos o membranas esofgicas. Sin embargo para definir el tipo de trastorno motor
presente es necesario realizar los estudios de motilidad esofgica como la manometra. Esfago en cascanueces (Nutcracker). Este desorden de motilidad se caracteriza por ondas de gran amplitud peristlticas propagadas normalmente hacia el esfago distal. La duracin de las ondas de contraccin tambin est generalmente prolongada. La relajacin del EEI es normal aunque en muchos pacientes la presin de reposo del EEI est elevada. El diagnstico se realiza por manometra (Figura 3).Los pacientes se quejan de dolor tipo anginoso frecuentemente pero no de disfagia. Se desconoce su etiologa. La parte mas importante en el tratamiento es asegurar que el dolor del paciente no es de origen cardiaco. Los nitratos o los bloqueadores de canales de calcio, para relajar el msculo liso, se usan en forma rutinaria pero no tienen un beneficio probado por estudios controlados. En algunos pacientes con esfago de cascanueces el dolor es causado por el cido refluido y estos pacientes responden dramticamente a terapia antireflujo. Espasmo esofgico difuso. Se caracteriza por peristalsis normal intercalada con ondas de alta presin no propagada ondas terciarias y ondas con multpicos (Figura 3). Los pacientes generalmente tienen disfagia y dolor de pecho. Se desconoce la etiologa pero puede estar relacionada a cambios degenerativos intrnsecos y extrnsecos de los nervios esofgicos. El manejo se hace con nitratos o agentes bloqueadores de los canales de calcio. Acalasia. Esta enfermedad de motilidad primaria, rara de esfago se caracteriza por aperistalsis en el cuerpo del esfago y una relajacin incompleta o ausente del EEI como respuesta al tragar el alimento. La presin en reposo del EEI tambin puede estar elevada (Figura 3). Esta falla en el relajamiento el EEI lleva a una dilatacin progresiva del esfago proximal con presiones elevadas de reposo en todo el esfago. La imagen radiolgica es muy sugestiva (Figura 4). La acalasia es causada por degeneracin de las neuronas inhibitorias del xido ntrico
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Normal Hipertenso cascanueces Espasmo diguso Acalasia Escleroderma
mm HG Esfago 100 medio 0 Esfago distal EEI

0 100 0 50
Figura 3. Espasmo esofgico difuso
tenga xito a largo plazo. Lo que se utiliza es dilatacin del EEI con balones neumticos que alivian la disfagia y mejoran el transporte esofgico en el 60 al 90 % de los pacientes. Los pacientes que no responden a varias sesiones de dilatacin neumtica deben ser sometidos a la miotoma de Heller que consiste en una incisin longitudinal a travs del msculo del EEI, ya sea por va laparoscpica o por toracotoma. Despus de las dilataciones o de la miotoma, en especial despus de esta ltima el paciente puede desarrollar reflujo gastroesofgico severo ya que la barrera de presin al reflujo ha sido eliminada. La inyeccin de toxina botulnica al msculo el EEI puede aliviar la disfagia en casi los 2/3 de pacientes con acalasia. Esta terapia est limitada ya que la respuesta que se obtiene no es sostenida, dura aproximadamente un ao, pero puede ser una alternativa en los pacientes ancianos o con riesgos quirrgicos altos. Es importante tener en cuenta que los pacientes con acalasia tienen un riesgo ms alto de hacer cncer esofgico por lo que deben ser evaluados cuidadosamente si desarrollan sntomas esofgicos nuevos.
Esfago de esclerodermia. Los pacientes

con esclerodermia frecuentemente tienen compromiso esofgico, aun en ausencia de signos drmicos y articulares, aunque en estos casos casi siempre est presente el fenmeno de Raynaud. El dao inicial es en los pequeos vasos sanguneos lo que lleva a disfuncin de las neuronas transmurales, llevando con el tiempo a dao muscular y fibrosis, dando como resultado un EEI muy hipotenso y contracciones no propulsivas esofgicas muy leves. La esclerodermia tambin puede comprometer al estmago, causando un vaciamiento gstrico lento y como resultado de ello el paciente desarrolla un reflujo gastroesofgico severo que requiere una terapia muy agresiva con bloqueadores de bomba de protones 2 veces al da. Debido a que tienen una propulsin muy dbil incrementar la barrera en el EEI con ciruga antireflujo puede empeorar la disfagia.
Figura 4. Acalasia (Imagen Radiolgica)
dentro del esfago y en el plexo mientrico del EEI. El parsito tripanosoma cruzi, que es endmico en Brasil, puede causar acalasia destruyendo las neuronas mientricas (enfermedad de Chagas). El sntoma cardinal de la acalasia es la disfagia, aunque puede presentarse tambin dolor de pecho y pirosis, as como regurgitacin del contenido esofgico. En casos leves el tratamiento puede iniciarse con bloqueadores de canales de calcio o con nitratos de accin prolongada, que han demostrado disminuir la presin del EEI, sin embargo es muy raro que este tratamiento
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Tabla 1: Clasificacin de los tumores esofgicos

Tumores benignos De origen epitelial Papiloma escamoso Leiomioma Tumor de clulas granulares Hemangioma Linfangioma De origen no epitelial Tumores malignos De origen epitelial Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma qustico adenoide Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado: carcinoma de clula pequea Leiomiosarcoma Carcinosarcoma Melanoma maligno Lesiones parecidas a tumor Plipo fibrovascular Heterotopia Quiste congnito Acantosis por glicgeno
De origen no epitelial
Tumores secundarios Melanoma maligno Carcinoma de mama
Neoplasias esofgicas Un gran nmero de neoplasias pueden comprometer el esfago (Tabla 1). La gran mayora son muy raras y no producen enfermedad clnica. Desafortunadamente la neoplasia esofgica mas comn es el carcinoma escamoso que tiene una sobreviva a 5 aos de menos de 10 %. Tumores benignos El leiomioma es el tumor benigno mas comn, pueden producir disfagia y dolor de pecho retroesternal, rara vez sangran y en la mayora de los casos son asintomticos. En la radiografa baritada se observa un defecto liso, redondeado y su apariencia endoscpica es una lesin elevada que protruye hacia el lumen con la mucosa normal. La biopsia no ayuda ya que la lesin es submucosa. Si el leiomioma es sintomtico se indica la enucleacin quirrgica. El papiloma escamoso consiste en proyecciones de la lmina propia que
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son cubiertas por epitelio escamoso y de desarrollan en diversos sitios al mismo tiempo. Es muy rara que crezcan tanto como para producir disfagia. Se presentan en asociacin con acantosis nigricans y tilosis. Estas lesiones no son consideradas como precursoras del carcinoma escamoso con excepcin de las asociadas a tilosis. Los plipos fibrovasculares consisten en un ncleo de tejido conectivo laxo fibroso, grasa y vasos sanguneos cubiertos por una capa gruesa de epitelio escamoso. Estos plipos pueden ser muy grandes y tener pedculos muy grandes balancendose hacia atrs y adelante en el lumen esofgico, a veces algunos pacientes regurgitan su plipo hacia la boca y en otros casos la regurgitacin del plipo puede causar muerte sbita al obstruir la laringe. Los tumores de clulas granulares son lesiones submucosas con mucosa que lo recubre intacta. Raramente causan sntomas y usualmente son diagnosticados casualmente por endoscopa.
Tumores malignos. El cncer de esfago es uno de los menos estudiados y de ms mortalidad a nivel mundial. El cncer que se inicia en el esfago incluyendo la unin gastroesofgica es relativamente poco frecuente en nuestro pas, aunque no poseemos cifras definitivas. En USA la incidencia es de 13 900 nuevos casos al ao y un riesgo de padecerlo de O.8% en hombres y 0.3 % en mujeres. El riesgo se incrementa con la edad y la edad media al momento del diagnstico es 67 aos. A nivel mundial el cncer de esfago ocupa el sexto lugar como causa de muerte por cncer. Ms del 90% de los cnceres de esfago son carcinomas escamosas o adenocarcinomas. Aproximadamente de todos los adenocarcinomas son hallados en el esfago distal mientras que los carcinomas escamosos estn casi igualmente distribuidos entre el tercio proximal y el distal. El cncer en el esfago cervical es muy raro. La patogenia del cncer de esfago es an desconocida. Datos de algunos estudios en
animales sugieren que el dao exudativo por fumar tabaco o Reflujo Gastro Esofgico pueden causar inflamacin, esofagitis, un reemplazo celular incrementado pudiendo iniciar el proceso de carcinognesis. Una vez que el cncer se desarrolla se extiende rpidamente, 14 a 21% de los cnceres submucosos y 38 a 60 % de los cnceres que invaden el msculo estn asociados a ganglios linfticos comprometidos. Al momento del diagnstico ms del 50% de pacientes o tienen tumores irresecables o metstasis visibles radiolgicas. Los factores de riesgo se detallan en la Tabla 2. Fumar est asociado con ambos cnceres. El tabaco viene con ingesta de nitrosaminas en contacto con la mucosa esofgica. El riesgo se correlaciona directamente con el nmero de cigarrillos consumidos por da y la duracin del habito. Una historia de radioterapia previa tambin est asociada a ambos cnceres que se desarrollan 10 a ms aos despus de la exposicin a la radioterapia.
Tabla 2: Factores de riesgo para cncer esofgico

FACTOR DE RIESGO Tabaco Alcohol Esfago de Barrett Sntomas semanales de reflujo Obesidad Pobreza Acalasia Injuria castica Tilosis Sndrome de Plummer Vinson Historia de cncer de cabeza o cuello Historia de cncer de mama con radioterapia Consumo frecuente de bebidas muy calientes Uso previo de betabloq. anticoli., aminofilinas
: Sin riesgo probado; +- : Resultados no concluyentes; + aumentado de 4 a 8; ++++: Riesgo aumentado > 8
CARCINOMA ESCAMOSO +++ +++ ++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ +
: Riesgo aumentado < 2; ++
ADENOCARCINOMA ++ ++++ +++ ++ +++ +-
: Riesgo aumentado de 2 a 4; +++ : Riesgo
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CARCINOMA ESCAMOSO Irritacin crnica Cualquier factor que cause irritacin crnica o inflamacin de la mucosa esofgica aparentemente aumenta la incidencia de cncer escamoso del esfago. La ingesta sustancial de alcohol, especialmente cuando se combina con fumar aumenta grandemente el riesgo de cncer escamoso, pero no de adenocarcinoma y es la causa de ms del 90% de los cnceres escamosos en los pases desarrollados. Tambin se asocia a un riesgo incrementado de cncer de cabeza o cuello, descubrindose en 1 a 2 % pacientes con cncer de cabeza o cuello, incidentalmente cncer de esfago. Otras causas que irritan el esfago son acalasia, divertculos esofgicos (por retencin del bolo alimenticio). En algunos pases como Argentina. la ingesta de bebidas muy calientes (mate), tambin aumenta el riesgo as como en las personas que han ingerido leja u otros custicos. Predisposicin gentica La tilosis o keratodermia palmoplantar no epidermoltica , es el nico sndrome familiar reconocido de predisponer al cncer escamosos de esfago. Se caracteriza por hiperqueratosis de las palmas y las plantas asi como el engrosamiento de la mucosa oral y en las familias afectadas conlleva a un 95% de riesgo de carcinoma escamoso de esfago a la edad de 70 aos. Otras asociaciones El cncer escamoso y no el adenocarcinoma estn asociados con el status socioeconmico. Sndromes carenciales como el Plummer Vinson se estn volviendo bien raros en los pases desarrollados, por lo tanto su asociacin con el cncer escamoso de esfago cada vez se ve menos. ADENOCARCINOMA Enfermedad por reflujo gastro-esofgico Las personas que tienen ERGE recurrente tiene incrementado en 8 veces su riesgo de adenocarcinoma de esfago.
Obesidad Se piensa que el aumento en la incidencia de obesidad en el mundo occidental, tiene que ver con el aumento de la incidencia del adenocarcinoma esofgico. Se postula que la obesidad aumenta la presin intraabdominal y el reflujo gastroesofgico. Actualmente esta hiptesis es controversial porque hay estudios que obtienen resultados contradictorios y otros encuentran esta hiptesis solo cierta en mujeres. Esfago de Barrett
Hallazgos patolgicos. El esfago de Barrett

se caracteriza por lengetas anormales de color rojo salmn, de la mucosa que van desde la unin gastroesofgica hacia la mucosa plida normal del esfago. Se desarrolla en 5-8% de pacientes con reflujo gastroesofgico. Microscpicamente se define como el reemplazo del epitelio escamoso estratificado normal del esfago por un epitelio columnar tpicamente observado en el estmago e intestino que eventualmente por mutaciones puede trasformarse en displasia. Los pacientes con esfago de Barrett tiene un alto riesgo de contraer adenocarcinoma esofgico, con un promedio anual de transformacin de aproximadamente 0,5%. (Ver captulo 10).
Hallazgos genticos. Los cambios genticos

y moleculares para desarrollar esfago de Barrett permanecen no muy claros. Los anlisis genticos de estos cnceres revelan prdidas cromosomales frecuentes (4q, 5q, 9p y 18q), ganancias cromosomales (8q, 17q, y 20q) y ocasionales amplificaciones de genes (7,8 y 17q). Los genes que pueden tener un rol central en el desarrollo de este cncer son ciclooxigenasa 2, Bd-2, p53, p16, p27, cyclin D1, protena del retinoblastoma, factor de crecimiento epidermal y su receptor, erb-b2, E cadherina, alfa y beta catenina.
Cambios histopatolgicos. En los ltimos

20 aos, por razones an no explicadas, la incidencia de cncer escamoso esofgico ha disminuido mientras que el
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adenocarcinoma ha aumentado. En USA 450% entre los hombres de raza blanca y 50% entre los hombres de raza negra. El aumento en fumadores, la obesidad as como los cambios nutricionales y el uso de medicamentos pueden ser parte de la causa de este incremento. En USA los estudios demuestran que la incidencia relativa del cncer escamoso comparado con el adenocarcinoma disminuy desde 2:1 en 1988 a 1,2:1 en 1994. Prevencin y vigilancia El dejar de fumar y moderar la ingesta de alcohol son dos pasos muy importantes en la reduccin del riesgo de cncer escamoso de esfago. El riesgo diminuye sustancialmente 10 aos despus de dejar de fumar, en contraste, con el adenocarcinoma, cuyo riesgo no cambia aun 30 aos despus de hacerlo. Sustituir alimentos ricos en sal y contaminados con carcingenos nitrosamnicos por frutas frescas y vegetales puede reducir el riesgo de cncer 50%. Los pacientes con esfago de Barrett pueden ser candidatos a una vigilancia endoscpica regular ya que la incidencia de displasia de bajo grado, de alto grado y de cncer es de 4%,1% y 0.5% por ao, respectivamente. Los expertos recomiendan que la endoscopa se realice cada 3 a 5 aos en pacientes con Barrett sin displasia y ms frecuente si se halla displasia de bajo grado. La ablacin endoscpica del epitelio anormal esofgico con el uso de lser u otros mtodos combinado con el uso de inhibidores de la bomba de protones puede causar revertir a mucosa escamosa normal. El hallazgo de displasia de alto grado se considera indicacin de esofagectoma debido a que frecuentemente se halla cncer oculto invasivo al momento de la reseccin, los que son considerados e alto riesgo quirrgico puede tambin realizarse ablacin endoscpica de la mucosa. Diagnstico
tienen disfagia, 17% odinofagia al momento del diagnstico. El 57% se queja tambin de perdida de peso, siendo un indicador de mal pronstico si excede el 10% de la masa corporal. El examen clnico es generalmente negativo. La presencia de una linfoadenopata, particularmente en fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), hepatomegalia y derrame pleural son indicadores de enfermedad metastsica.
Estudios diagnsticos. Una radiografa de

esfago baritada es generalmente el estudio inicial y generalmente muestra una estrechez o ulceracin en el esfago. (Figura 5). La endoscopa digestiva alta muestra una masa ulcerada generalmente y se debe pedir una tomografa (CT scan) del trax, abdomen y pelvis para descartar enfermedad metastsica.
Figura 5: Radiografa de esfago baritada mostrando una estrechez maligna en el esfago
Cuando el cncer se localiza solo en el

esfago es muy importante la evaluacin con una ultrasonografa endoscpica para saber la profundidad del tumor (estadiaje del mismo). (Figura 6). La tomografa con emisin de positrones (PET) se puede usar en la enfermedad extendida a los ganglios linfticos u otros sitios no detectados por la ecoendoscopa o el CT scan. Los
Presentacin clnica. La mayora de

pacientes con cncer esofgico (74%)
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Figura 6-A: Imagen endoscpica
Figura 6-B: Ultrasonografa endoscpica
Panel A
Panel B
Panel C
marcadores tumorales tienen una sensibilidad y especificidad muy baja en cncer de esfago por lo que no son utilizados. El cncer del esfago distal (Panel A y B) con metstasis a los a los ganglios paraesofgicos (Panel A y C). El panel A muestra una seccin en coronal de un PET con fludecriglucosa F 18 donde se observa un cncer de esfago distal (flecha oscura) con metstasis a un ganglio paraesofgico (flecha blanca). Los paneles B y C muestran las secciones axiales correspondientes del PET (imgenes
de arriba) y del CT scan (imgenes de abajo). El cncer del esfago distal est marcado con las flechas oscuras en el Panel B y el ganglio metasttico con la flecha clara en el panel C. Estadiaje y pronstico. El cncer esofgico se clasifica de acuerdo al sistema de clasificacin TNM (Tabla 3). Ms del 50% de pacientes tienen tumor irresecable o metstasis al momento del diagnstico. El estadiaje al momento del diagnstico parece ser similar para escamoso y adenocarcinoma. 13-20% estadio I, 1427% estadio IIA, 7-16% estadio IIB y 4054% estadio III.
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La sobreviva total a 5 aos llega a 14% y los pacientes con enfermedad estadio IV o sea con metstasis que son tratados con quimioterapia paliativa tienen una sobrevida media de menos de un ao.
Tabla 3: Sobrevivencia a 5 aos de carcinoma esofgico, de acuerdo a la clasificacin TNM
Estadio 0 I IIA IIB III IVA IVB Tumor Tis T1 T2-3 T1-2 T3 T4 Cualq. T Cualq. T Nodo N0 N0 N0 N1 N1 Cualq. N Cualq. N Cualq. N Metstasis Sobrevida 5 aos % M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b <5 <1 > 95 50-80 30-40 10-30 10-15
existen estudios retrospectivos ni prospectivos que inclinen la balanza hacia alguno de los 2 procedimientos en cuanto a sobrevida, mortalidad o morbilidad. Los pacientes que reciben ciruga como tratamiento nico tiene una sobrevida media de 13 a 19 meses, la sobrevida a 2 aos promedia el 35 al 42% y la sobrevida a 5 aos entre 15 y 24%. Radioterapia El uso de radioterapia primaria como alternativa a la ciruga se us inicialmente en pacientes con carcinoma escamoso cuya condicin clnica los haca malos candidatos para ciruga. La radioterapia con 5 000 a 6 800 cGy mostr la misma sobrevida a 5 aos que la ciruga. El problema es que se ha visto que no es buena para paliar la disfagia y la odinofagia y puede asociarse a complicaciones locales como fstulas traqueo-bronquiales. Terapia combinada 1. Radioterapia preoperatoria. En ms de 5 estudios randomizados, que incluyen ms de 100 pacientes se compar radioterapia preoperatoria versus ciruga sola. La mayor parte de pacientes tenan carcinoma escamoso. Ninguno de ellos demostr ventaja alguna. 2. Quimioterapia preoperatoria. El uso de cisplatino y fluoruracilo como quimioterapia preoperatoria ha sido evaluada en mas de 1 200 pacientes. En el estudio Norteamericano (440 pacientes) no se demuestra beneficio alguno, mientras que en el estudio britnico (802 pacientes) la sobrevida a 2 aos subi de 34% con ciruga sola a 43% despus de quimioterapia preoperatoria. En cualquier caso si es beneficiosa para cncer esofgico, el beneficio es muy pequeo. 3. Quimioterapia y radioterapia preoperatoria. En mltiples estudios
Tis: Carcinoma in situ T1: Invasin de la lmina propia o submucosa T2: Invasin de la muscularis propia T3: Invasin de la adventicia T4: Invasin de las estructuras adyacentes N0: No hay metstasis a ganglios linfticos N1: Metstasis a ganglios linfticos regionales M0: No hay metstasis a distancia M1a: Metstasis a ganglios cervicales en caso de cncer de esfago superior torxico y metstasis a ganglios celiacos en caso de cncer del esfago inferior. M1b: Otras metstasis a distancia.
Manejo de la enfermedad avanzada (Estadio IV). Tanto el adenocarcinoma como el carcinoma escamoso del esfago responden a quimioterapia. Una disminucin de la masa tumoral en un 50% puede ocurrir en el 15 a 30% de pacientes tratados con fluoruracilo, un taxano o irinotecan. Respuesta similiar se ha observado en 35-55% de los pacientes que recibieron cisplatino en combinacin con estos agentes. La respuesta puede paliar algunos sntomas pero dura muy poco y la sobreviva no va ms all de un ao. Manejo del cncer esofgico localizado Ciruga La reseccin que ms se usa es va transtorxica derecha o transhiatal. No
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randomizados no se demuestra que esta estrategia sea efectiva en pacientes con cncer esofgico. 4. Quimioterapia o radioterapia o ambas posoperatorias. No existe evidencia que sea beneficiosa. El futuro El cncer esofgico es una condicin maligna relativamente infrecuente con una probabilidad muy baja de curacin. Para disminuir la incidencia de este cncer debemos determinar la causa del rpido desarrollo de esfago de Barrett a adenocarcinoma. Precisar mejor las recomendaciones en cuanto al seguimiento y vigilancia de los pacientes con esfago de Barrett. Necesitamos estudios clnicos que evalen el uso de quimioterapia o radioterapia preoperatoria mejor diseada para que la evidencia sea consistente. Miscelnea Anillos y membranas. Las membranas son estructuras delgadas como membranas que se proyectan dentro del lumen esofgico, estn cubiertas por los dos lados de epitelio escamoso y son ms frecuentes en el esfago cervical. La etiologa se desconoce, probablemente son congnitas. Algunas veces las membranas esofgicas postcricotiroideas son asociadas a deficiencia de hierro y disfagia, lo que se conoce como el sndrome de PlumierVinson o Paterson-Kelly. Este sndrome se asocia con un riesgo incrementado de cncer hipofarngeo y debe manejarse con dilataciones, reemplazo de hierro y un seguimiento muy cuidadoso. El anillo de Schatzki o del esfago inferior tambin es una estructura similar a la membrana, es relativamente comn y se observa en aproximadamente el 10% de los estudios digestivos altos baritados. Muy pocos producen sntomas como disfagia,
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aunque este anillo es una causa frecuente de disfagia. El tratamiento consiste en romperlo con un dilatador. Divertculos. Los divertculos faringeesofgicos son lesiones protruidas hacia fuera de una o mas capas de la pared farngea o esofgica y se clasifican de acuerdo a su localizacin. a. Divertculo de Zenker. Este divertculo se origina posteriormente en la lnea media entre las fibras oblicuas y transversas del msculo constrictor farngeo inferior. Si es muy grande puede causar disfagia secundaria a compresin extrnseca del esfago cervical. El tratamiento de un divertculo sintomtico es ya sea por va endoscpica o quirrgica. b. Divertculo midesofgico. Tradicionalmente se llam de traccin debido a su supuesta etiologa, se crea que se origina secundariamente a una inflamacin antigua del mediastino por TBC por ejemplo, que causaba adherencia de las estructuras mediastinales a la pared esofgica exterior lo que causaba traccin al momento de la peristalsis. Actualmente se cree que muy pocos divertculos midesofgicos se originan de esta manera. En la mayor parte de ellos hay un trastorno motor y es mas bien un divertculo de Pulsin formado por una onda peristltica que se deteriora hacia una contraccin espstica simultanea en el msculo liso esofgico. c. Divertculo epifrnico o del esfago inferior. Este divertculo de pulsin se forma justo por encima del EEI y esta asociado siempre a un trastorno motor, generalmente a espasmo esofgico difuso con o sin relajacin anormal del EEI. Si hay sntomas como disfagia o dolor de pecho tipo angina, se debe tratar con nitratos o bloqueadores de canales de calcio que pueden ser de ayuda, si fracasan el tratamiento quirrgico es el indicado.
d. Diverticulosis intramural. Esta enfermedad tiene una apariencia radiolgica caracterstica que consiste en mltiples imgenes diverticulares pequeas en el esfago. Usualmente se acompaa de una estenosis del esfago proximal. Los pacientes se quejan de disfagia que cede con dilatacin peroral. La etiologa se desconoce, algunos se asocian a candidiasis esofgica pero no parece tener un rol en la etiologa. e. Trauma esofgico. El trauma en el pecho ya sea penetrante o no puede causar injuria en el esfago, adems la instrumentacin esofgica como dilatacin, endoscopa o colocacin de stents puede causar perforacin o laceracin de la mucosa. Las nauseas y vmitos severos pueden causar tambin perforacin esofgica (sndrome de Boerhaave) o laceracin (Mallory Weiss). La primera es una condicin muy grave que requiere ciruga inmediata para drenar el mediastino y reparar el defecto de la pared esofgica. Los pacientes, generalmente alcohlicos presentan en forma brusca con dolor epigstrico y de pecho posterior a un episodio de vmitos y nauseas y generalmente se acompaa de fiebre y signos de hipovolemia y shock. La laceracin de Mallory Weiss est mejor clasificada como enfermedad gstrica ya que la laceracin se inicia en la unin gastro-esofgica y va hacia el estmago. El paciente se presenta con hematemesis y melena despus de un episodio de nauseas y vmitos. El sangrado generalmente cede espontneamente y solo requiere terapia de soporte. f. Obstruccin por bolo alimenticio o cuerpos extraos. Una gran variedad de cuerpos extraos pueden encontrarse en el esfago tragados ya sea en forma adrede o por accidente. Los sitios ms frecuentes donde se
encuentran estos cuerpos extraos son los senos piriformes, el arco artico y justo por encima del EEI. La mayor parte de ellos pueden ser extrados por endoscopa, requirindose ciruga solo en muy contados casos y cuando hay perforacin. Ms comn es la obstruccin esofgica por el bolo alimenticio. Tpicamente ocurre en pacientes que sufren de trastornos de dismotilidad, estenosis o anillo de Schatzki que pasan un bolo alimenticio de slidos muy grande. El paciente inmediatamente siente dolor de pecho localizado generalmente en la zona de obstruccin y se inician episodios de regurgitacin. El tratamiento inicial que algunos usan es con relajantes del msculo liso, como glucagon endovenoso, nitroglicerina sublingual o nifedipina, sin embargo, hay muy poca evidencia que funcionen. Si el bolo alimenticio no pasa espontneamente en unas horas, debe realizarse una endoscopa para retirar el bolo o empujarlo hacia el estmago. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 10
Enfermedad de reflujo gastroesofgico

Dr. Carlos Ramos Morante Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio
DEFINICIN Es el conjunto de sntomas y lesiones producidas por el reflujo patolgico de contenido gstrico hacia el esfago y que puede tambin afectar la orofaringe, laringe, tracto traqueo-bronquial y cavidad bucal. El contenido gstrico puede ser cido o alcalino (reflujo biliar duodeno gstrico), puede ser lquido, gas o semislido. EPIDEMIOLOGA Representa el 75% de las enfermedades esofgicas. Su prevalencia en la poblacin general se ubica entre el 7,7% y el 26%. En personas mayores de 50 aos aumenta a porcentajes del 10 al 40%. Predomina en el hombre en una relacin 3 a 1 sobre la mujer. Los pacientes obesos tienen 3 veces mas posibilidad de tener reflujo comparados con las personas delgadas. PATOGENIA La patogenia es multifactorial, se debe a un desequilibrio entre factores defensivos y agresivos producidos primariamente por un trastorno de la motilidad esofgica. Los factores defensivos son: 1. La barrera anatmica antirreflujo. 2. La aclaracin esofgica que permite normalizar el pH intraesofgico merced al peristaltismo.
3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato adems del flujo sanguneo posepitelial. Los factores agresivos son: 1. El cido gstrico 2. Pepsina 3. Sales biliares Las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior son el trastorno motor clave para la produccin del reflujo leve a moderado. Lo usual es que el esfnter esofgico inferior se relaje como consecuencia de la llegada de la onda peristltica primaria (aquella que se inici como consecuencia de la deglucin). Sin embargo, las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior ocurren independientemente de la peristalsis esofgica, duran ms de 10 segundos, eliminando la barrera del esfnter esofgico inferior y permitiendo el reflujo de gas, lquido y cido. Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico tienen ms relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior que los controles sanos, y estas se observan en ms del 80% de los episodios de reflujo. La hipotona severa del esfnter esofgico inferior es un factor que desencadena reflujo gastroesofgico, pero que no se observa en la mayora de pacientes. Sin embargo, muchas condiciones pueden afectar el tono del esfnter esofgico inferior, desencadenando o emperorando episodios de reflujo gastroesofgico.
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Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio
Tabla 1. Factores que disminuyen el tono del EEI
epigastrio y se irradia retroesternalmente hacia la garganta o el cuello, es exacerbado por comidas, por la posicin supina o al agacharse, es aliviada por la ingesta de anticidos, leche o comidas alcalinas y por la posicin de pie. Se debe al estmulo cido de nervios sensitivos en la capa profunda del epitelio esofgico. Regurgitacin es el segundo sntoma frecuente, es el paso del contenido gstrico al esfago, de sabor amargo, cido sin esfuerzo, implica un reflujo severo que supera el esfnter esofgico superior, llegando a la faringe; lo favorece las mismas condiciones que a la pirosis. La presencia de disfagia, odinofagia o sangrado digestivo, usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad como estenosis pptica o el desarrollo de lceras o de adenocarcinoma esofgico. MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS En el estudio aleman ProGERD, el 32,8% de los pacientes con pirosis presentaban manifestaciones extraesofgicas, independientemente de que tuvieran o no esofagitis. Los transtornos extraesofgicos mas frecuentes fueron dolor torcico (14,5%), tos crnica (13%), desrdenes larngeos (10,4%) y asma (4,8%). Ms del 50% de los dolores torcicos no cardiacos son producidos por reflujo gastroesofgico. Dentro de las manifestaciones otorrinolaringolgicas se encuentran la laringitis posterior, faringitis y globo farngeo Las manifestaciones respiratorias incluyen tos crnica, asma bronquial, neumonitis recidivante.
Tabla 2. Factores que aumentan el tono del EEI
MANIFESTACIONES CLNICAS La historia clnica es muy importante porque el diagnstico se basa en los sntomas y usualmente el tratamiento se inicia en base a estos hallazgos. Pirosis es el sntoma cardinal, tpicamente la sensacin de quemazn se inicia en el
Las manifestaciones orales incluyen erosiones dentales y quemazn oral. Algunos reportes sugieren que entre el 50 a 80% de pacientes que sufren de enfermedad por reflujo gastroesofgico tienen desordenes del sueo. Se ha reportado insomnio, pobre calidad del sueo y tambin ronquido o apnea del sueo.
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Condiciones asociadas a enfermedad por reflujo gastroesofgico:
no tratar el helicobacter pylori en pacientes con reflujo gastroesofgico. Tradicionalmente el reflujo gastroesofgico ha sido considerado como una enfermedad con un espectro continuo. El paciente con endoscopia normal era portador de una enfermedad leve y la presencia de distintos grados de esofagitis eran manifestaciones de mayor compromiso, siendo el esfago de Barrett una de las formas mas severas de enfermedad; sin embargo este concepto ha cambiado. Actualmente se reconoce a grupos de pacientes que tienen enfermedad por reflujo gastroesofgico no erosivo, es decir son pacientes que a pesar de poder presentar reflujo persistente no desarrollan lesiones en el esfago; este grupo de pacientes no necesariamente tiene el compromiso mas leve, ya que algunos pueden no responder a terapia con inhibidores de bomba de protones o van a tener manifestaciones extraesofgicas de difcil manejo. El otro grupo de pacientes es el que va a desarrollar esofagitis erosiva, que es un grupo con muy buena respuesta al uso de inhibidores de bomba de protones, pero que usualmente va a tener recurrentemente erosiones o lceras. Este es el grupo que podra desarrollar estenosis esofgica. El tercer grupo es el de los que tiene predisposicin para desarrollar esfago de Barrett (metaplasia intestinal en el esfago distal). No todos los pacientes con esofagitis erosiva van a desarrollar esfago de Barrett y hay un grupo de pacientes asintomticos que sin embargo si lo desarrollan. El esfago de Barrett no representa el final del espectro de enfermedad por reflujo sino una respuesta fenotpica diferente de la mucosa esofgica al reflujo cido. DIAGNSTICO 1. Ensayo de terapia emprica. En el paciente con pirosis, la respuesta a 6 semanas de terapia con inhibidores de bomba de protones es una eleccin razonable. La
En el paciente obeso, el exceso de grasa del

abdomen aumenta la presin intraabdominal y facilita que el contenido gstrico ascienda al esfago.
Durante el embarazo, el tero comprime al

estmago y asciende el contenido gstrico al esfago, y el tono del esfnter esofgico inferior disminuye por la accin de la progesterona.
La hernia hiatal disminuye la longitud y la

amplitud de la zona de alta presin del esfnter esofgico inferior.
El gastrinoma produce hiperclorhidria

gstrica.
Enfermedades autoinmunes como la esclerodermia, el sndrome CREST, la enfermedad mixta del tejido conectivo en donde se altera el tono del esfnter esofgico inferior y la molitidad esofgica.
En neuropata diabtica puede haber una

disminucin del tono del esfnter esofgico inferior y de la motilidad esofgica.
El uso de sondas nasogstricas interfiere con

el cierre del esfnter esofgico inferior.
Los pacientes alimentados por sondas de

gastrostoma, si son alimentados en posicin supina.
Las dilataciones neumticas del esfnter

esofgico inferior (tratamiento de acalasia).
El paciente postoperado de miotoma de

Heller (tratamiento de acalasia), el que se somete ciruga para obesidad con banda gstrica y el paciente con una gastrectoma subtotal Billroth II.
La infeccin por Helicobacter pylori puede

producir gastritis atrfica antrocorporal, algunos estudios sealan que en estos pacientes el tratamiento para la bacteria podra exacerbar sntomas o dao secundario a reflujo gastroesofgico, sin embargo no hay evidencia suficiente como para recomendar
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respuesta al tratamiento y la recidiva de los sntomas al suspender el tratamiento confirman el diagnstico. Este enfoque tiene una sensibilidad de 75% y una especificidad de 80%. La endosocopia se reserva para los pacientes que no responden a esta terapia o a los pacientes mayores de 40 aos, en los que tienen comorbilidad severa para optimizar el tratamiento, en pacientes con sntomas severos, en pacientes con baja de peso o sangrado digestivo, disfagia u odinofagia o los usuarios de aspirinas o AINES. 2. Endoscopa digestiva alta con biopsias. Evala la severidad y la extensin del dao de la mucosa y detecta la presencia de complicaciones. Pueden encontrarse desde eritema, edema, exudacin hasta erosiones, lceras y estenosis. Es el examen de eleccin para el diagnstico de esfago de Barrett y adenocarcinoma de esfago. Las lesiones estn ubicadas principalmente en la parte distal del esfago. Se utilizan varias clasificaciones endoscpicas para medir la severidad del dao por reflujo gastroesofgico, la ms popular es la de los ngeles. Clasificacin de LOS ANGELES
Grado A. Una o varias erosiones menores de 5 mm Grado B. Una erosin mayor de 5 mm sin continuidad entre los pliegues de mucosa.
3. Monitoreo de PH ambulatorio. El monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio es el examen mas sensible para el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico, pero no puede detectar reflujo alcalino y tampoco da una evidencia del dao de la mucosa esofgica. Se indica en pacientes con sntomas de reflujo refractarios a la terapia convencional que no tienen esofagitis en la endoscopia, para hacer el diagnstico de enfermedad por reflujo no erosiva, tambin se indica en el paciente con sntomas extraesofgicos y endoscopia normal y por ltimo como parte del estudio pre quirrgico del paciente que va a ser sometido a una fundoplicatura. Se coloca un electrodo que mide el PH a 5cms por encima del esfnter esofgico inferior, se mide el tiempo en que el PH esofgico es menor de 4, se correlacionan los periodos de sntomas con los valores de acidez en esfago y se establecen ndices como la escala de De Meester que definen presencia de reflujo. Si bien en la actualidad es el mejor examen para el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico, solamente una minora de los pacientes lo requieren para el diagnstico o tratamiento. Tradicionalmente este test se realiza manteniendo por 24 horas un cateter nasoesofgico, actualmente se ha desarrollado el sistema de PH BRAVO, mediante el cual una cpsula es fijada en el esfago distal por va endoscpica y permite un monitoreo de 48 horas sin las molestias del sistema usual. 4. Monitoreo de bilirrubina en esfago. Mediante fotometra se mide la concentracin de bilirrubina en el contenido esofgico utilizando el Bilitec (Medtronics). Este test es til para los pacientes con sospecha de reflujo no cido. 5. Monitoreo de impedancia multicanal. Puede medir el reflujo de lquido o gas en el esfago y no solo el reflujo de cido. Se basa en la medicin de la conductividad
Grado C. Erosin en continuidad con los pliegues sin circunferencial. Grado D. Lesin ulcerada circunferencial
La ausencia de hallazgos en la endoscopia no descarta el diagnstico de reflujo gastroesofgico, ya que entre 40 a 50% de pacientes con reflujo no tienen esofagitis en la endoscopia. Los pacientes que tienen manifestaciones extraesofgicas de reflujo pueden tener endoscopia normales y requerir de una phmetra para confirmar el diagnstico.
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elctrica de slidos, lquidos y gas. A futuro este dispositivo va a reemplazar al Bilitec para medir el reflujo no cido. 6. Manometra esofgica. La sensibilidad del examen para el diagnstico de reflujo es muy baja, ya que slo los que tienen un reflujo patolgico muy severo tienen una presin del esfnter esofgico inferior muy baja. En cambio es un examen muy til para la evaluacin pre quirrgica del paciente con reflujo gastroesofgico ya que descarta trastornos de motilidad esofgicas asociados o que puedan errneamente ser diagnsticados como reflujo gastroesofgico patolgico. 7. Esofagograma con bario . Sirve para evaluar condiciones asociadas a reflujo como hernia hiatal o estenosis ppticas o adenocarcinoma. No detecta esofagitis con la sensibilidad de la endoscopia y en general ha sido reemplazado por esta para la evaluacin del paciente. Tiene un rol en pacientes que no toleran la endoscopia o para la evaluacin pre quirrgica del paciente que va a ser sometido a una fundoplicatura. 8. Scintigrafa. El uso de acido iminodiactico con tecnecio 99 inyectado endovenosamente y excretado por la bilis para evaluar el reflujo duodenogstrico ha sido superado por el Bilitec y el monitoreo de impedancia multicanal. No es un examen de uso rutinario para evaluacin de reflujo gastroesofgico. TRATAMIENTO Cambios en el estilo de vida Es razonable la educacin del paciente acerca de los factores que pueden condicionar reflujo. La elevacin de la cabecera de la cama, disminucin de la ingesta de grasas, el dejar de fumar, el evitar acostarse por lo menos 3 horas luego de la cena disminuye la exposicin a cido. Algunas comidas como el chocolate, pimienta, ajo, ctricos, caf, alcohol disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior. Se recomienda adems evitar el
sobrepeso y evitar el uso de cinturones ajustados. Deben evitarse medicamentos que disminuyan la presin del esfnter esofgico inferior como los bloqueadores de canales de calcio o los nitratos y tambin los medicamentos que puedan producir injuria esofgica directa como los antinflamatorios no esteroideos o el alendronato. Estas medidas pueden evitar episodios de reflujo, sin embargo es inusual que sean suficientes para tratar a un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico TERAPIA FARMACOLGICA El tratamiento de eleccin para la mayor parte de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico son los inhibidores de bomba de protones. En el mercado contamos con el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. A largo plazo la efectividad de todas a dosis equivalentes es la misma. En general cuando el paciente acude a consulta con historia tpica de enfermedad por reflujo gastroesofgico, se inicia inhibidores de bomba a dosis habituales (omeprazol 20mg/da o equivalentes) administrado una vez al da antes del desayuno, a menos que predominen sntomas nocturnos a pesar del tratamiento, en cuyo caso se puede dar una dosis adicional de omeprazol 20mg antes de la cena o se podra adicionar rantidina 300mg en la noche. Se inicia terapia a doble dosis en los casos de estenosis ppticas, como prueba teraputica en dolor torcico atpico o en general cuando se desean evaluar sntomas extraesofgicos de enfermedad por reflujo gastroesofgico. La enfermedad por reflujo gastroesofgico es tpicamente recidivante, por lo tanto, luego de una terapia inicial de 6 a 8 semanas, el paciente usualmente va a requerir tratamiento de mantenimiento. Hay varios esquemas que buscan reducir la dosis de mantenimiento, pero en la prctica es el mismo paciente quien va a definir la dosis que necesita y el modo de
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empleo. Hay experiencia de personas tomando inhibidores de bomba de protones por 10 aos sin reportarse efectos secundarios mayores por el uso a largo plazo. En el caso de los pacientes con esfago de Barrett, el paciente sintomtico debe recibir tratamiento, sin embargo es tema de controversia si se debe o no tratar al paciente asintomtico o si deben recibir estos pacientes tratamiento indefinido. En pacientes con esofagitis erosiva, la terapia con inhibidores de bomba de protones calma los sntomas en el 83% de los pacientes y cicatriza las erosiones en el 78%. Estos niveles son superiores a los logrados con antihistamnicos H2. El uso de antihistamnicos H2 (ranitidina) puede ser la terapia de eleccin en algunos pacientes con reflujo episdico o leve, en algunos pacientes con sntomas nocturnos, en los pacientes con intolerancia a los inhibidores de bomba o en gestantes. El uso de sucralfato tiene un rol en gestantes y puede intentarse como tratamiento para pacientes con sospecha de reflujo no cido, aunque su eficacia en este grupo de pacientes es discutible. Los anticidos pueden ser medicamentos que puede usar el paciente en forma condicional para episodios aislados de reflujo o como coadyuvantes de otros tratamientos. El uso de un proquintico no es una terapia de eleccin para enfermedad por reflujo gastroesofgico en adultos, adems de la menor eficacia en comparacin a los inhibidores de bomba, sus efectos adversos han limitado su uso. Tienen un rol como coadyuvantes de la terapia o como tratamiento de sntomas asociados. FRACASO DEL TRATAMIENTO MDICO La mayora de pacientes van a responder a inhibidores de bomba de protones. Si no hay respuesta luego de 12 semanas de tratamiento, y habiendo utilizado dosis altas de inhibidores de la bomba de protones, entonces se debe reconsiderar el diagnstico.
En este momento es indispensable contar con una manometra y PHmetra. Se puede considerar la posibilidad de reflujo no cido. Si bien en estos raros casos la ciruga antireflujo es una opcin, debe recordarse que la mejor respuesta a la ciruga la tienen los pacientes que responden a los inhibidores de bomba de protones. TRATAMIENTO ENDOSCPICO Hay 3 grandes categoras de tratamiento endoscpico:
Aplicacin de radiofrecuencia al esfnter

esofgico inferior que produce fibrosis de la pared esofgica (Stretta),
Tcnicas que usan suturas por va

endoscpica que disminuyen la abertura de la unin esfago gstrica (Endocinch y NDO Surgical) y
Tcnicas de inyeccin de polmeros no

absorbibles en el esfnter(Enteryx) Si bien hay resultados iniciales que muestran eficacia en hasta el 74% de los pacientes tratados, no hay datos an a largo plazo, ni datos suficientes sobre seguridad, ni la eficacia fuera de ensayos clnicos. An no se puede recomendar estas tcnicas en algn grupo especfico de pacientes. Ninguno de estos mtodos ha mostrado resultados que sean mejores al uso de inhibidores de bomba de protones o al tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO QUIRRGICO Las dos tcnicas quirrgicas ms comunes para reflujo gastroesofgico son la fundoplicatura de Nissen y Toupet. En ambas operaciones se moviliza el esfago y se reduce la hernia hiatal y se realiza una fundoplicatura para aumentar el tono en reposo del esfnter esofgico inferior. Ambos procedimientos se pueden realizar por va laparoscpica. El paciente que con mayor seguridad va a responder a la ciruga antireflujo es el paciente joven que responde a inhibidores de bomba
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de protones pero en el que sus sntomas recurren al suspender su uso y por lo tanto requiere uso crnico de estos medicamentos. Est indicado tambin en el paciente que falla a la terapia mdica, en quien se ha verificado que los sntomas son producto de reflujo, en los que presentan intolerancia a los inhibidores de bomba de protones y en los que tienen persistencia de sntomas extraesofgicos, sin embargo en estos grupos el xito no es tan grande como lo es el del grupo que responde a inhibidores de bomba de protones. Es indispensable seleccionar bien a los pacientes, con una PHmetra que confirme el diagnstico y una manometra que excluya otros diagnsticos como acalasia y que de informacin de la motilidad esofgica. El xito de ciruga es de aproximadamente el 90% de pacientes, aliviando los sntomas y previniendo la formacin de estenosis. La tasa de xito de esta ciruga depende de la experiencia del cirujano que la realiza. Las complicaciones postquirrgicas a largo plazo pueden ser disfagia y sensacin de llenura, diarrea y flatulencia. La mortalidad de la fundoplicatura de Nissen es 0,2%. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Esfago de Barrett y adenocarcinoma Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esfago por un epitelio intestinal metaplsico, especializado, con clulas caliciformes. Se considera al esfago de Barrett de segmento corto, cuando la columna de epitelio metaplsico est a a menos de 3cms por encima de la unin esfago gstrica y de segmento largo cuando est a mas de 3cms. El esfago de Barrett es una condicin premaligna asociada al adenocarcinoma de esfago. De uno a dos tercios de pacientes con adenocarcinoma de esfago tienen focos de esfago de Barrett. La incidencia anual de adenocarcinoma de esfago en pacientes con esfago de Barrett es cerca de 1 en 200. El riesgo de desarrollar
adenocarcinoma aumenta en 100 veces en los pacientes con esta condicin en comparacin a la poblacin general. El riesgo de displasia y adenocarcinoma se incrementa con la longitud del epitelio metaplsico, pero incluso los pacientes con esfago de Barrett de segmento corto tienen riesgo de displasia y adenocarcinoma. Si bien es cierto que en general los pacientes que desarrollan esfago de Barrett usualmente tienen hernia hiatal, han tenido historia de sntomas ms severos, mas frecuentes y de duracin mas larga, pacientes con sntomas leves e incluso asintomticos pueden desarrollarlo. Durante la endoscopia se deben tomar mltiples biopsias de la mucosa de aspecto metaplsico para confirmar el diagnstico y para descartar la presencia de displasia y adenocarcinoma. El intervalo de vigilancia depende de la presencia o no de displasia y el grado de esta. Para pacientes sin displasia se recomienda un seguimiento cada 3 aos. Los pacientes que en la biopsia tienen displasia leve, deben ir a una endoscopia en 6 meses. Los pacientes con displasia severa confirmada por un patlogo experto deben tratarse como pacientes con adenocarcinoma. En los pacientes con displasia severa o adenocarcinoma in situ, una buena opcin curativa es la esofaguectoma, pero al ser esta una intervencin con alta tasa de morbilidad y mortalidad y al presentar muchos de los pacientes comorbilidad, las terapias endoscpicas son alternativas y estas incluyen la terapia fotodinmica, la coagulacin con argn o la multipolar, el Nd:Y lser y la mucosectoma endoscpica. Estenosis pptica Los factores de riesgo para una estrechez esofgica por reflujo incluyen edad avanzada, historia prolongada de sntomas de reflujo y presencia de hernia hiatal. El sntoma de presentacin es disfagia progresiva, tpicamente a slidos pero puede progresar
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hasta disfagia a lquidos y usualmente con el antecedente de pirosis. La pirosis puede desaparecer cuando aparece la disfagia porque el estrechamiento progresivo de la luz crea una barrera mecnica para el reflujo. La endoscopia es un examen indispensable para la evaluacin de la estenosis pptica, permite tomar biopsias para alejar la posibilidad de esfago de Barrett y adenocarcinoma. El tratamiento es mediante repetidas dilataciones esofgicas y el uso de inhibidores de bomba de protones. Hemorragia Usualmente es por esofagitis severa, con friabilidad de la mucosa, erosiones o lceras. Puede presentarse como sangrado macroscpico o anemia no explicada.
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CAPTULO 11
lcera pptica
Dr. Carlos Rodrguez Ulloa
INTRODUCCIN Desde hace ms de un siglo la enfermedad ulcerosa pptica constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Raramente mencionada como motivo de hospitalizacin o muerte en el siglo XIX, es a inicios del siglo XX que tuvo un brote de tipo epidmico seguido por una disminucin paulatina y constante de su incidencia en las ltimas cuatro dcadas, cambios relacionados con variacin de la prevalencia de los factores que intervienen en la enfermedad. Clsicamente se ha considerado que la lcera pptica es consecuencia de un desequilibrio entre factores agresores y defensores de la mucosa gastroduodenal, desbalance que permite la accin lesiva o injuria provocada por el cido y la pepsina sobre esta mucosa. Han transcurrido a la fecha ya ms de 20 aos desde que los investigadores australianos Warren y Marshall descubrieron la relacin existente entre la bacteria inicialmente denominada Campylobacter pylori, hoy Helicobacter pylori (HP) y la lcera pptica. Ellos demostraron una altsima correlacin entre infeccin por este microorganismo, gastritis activa y lcera pptica. Esta relacin fue tambin observada y descrita precozmente en nuestro pas. En la actualidad existe mucha evidencia a favor de que la infeccin por HP es un prerequisito para la formacin de la mayora de lceras, vale decir, esta bacteria constituye el ms
importante factor determinante en la gnesis de esta enfermedad. Si bien, la incidencia de la lcera pptica ha disminuido paulatinamente a nivel mundial a partir de la dcada de los aos 50, se ha podido notar, paradjicamente, sobre todo en pacientes de edad geritrica, un incremento en la incidencia de las complicaciones de la misma: sangrado, perforacin y obstruccin. Este cambio es debido a la mayor tasa de enfermedades comrbidas y mayor uso de medicamentos tales como los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y aspirina en este grupo etreo en particular. Aunque la indicacin de una ciruga electiva para lcera pptica intratable (dolor intratable, inefectiva cicatrizacin) ha disminuido dramticamente, el nmero de operaciones de emergencia o de urgencia realizadas anualmente debido a complicaciones de esta enfermedad ha permanecido relativamente constante o incluso en algunas estadsticas ha aumentado. Nos proponemos revisar en este artculo la definicin, etiologa, manifestaciones clnicas, el diagnstico, y el tratamiento, as como tambin las principales complicaciones de la lcera pptica. DEFINICIN DE LCERA Desde el punto de vista morfolgicohistolgico, la lcera pptica es la solucin de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposicin al
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lcera Pptica - Dr. Carlos Rodrguez Ulloa
cido y a la pepsina, que se extiende en profundidad hasta alcanzar o penetrar la muscularis mucosae. Desde una perspectiva clnica, una lcera es la prdida de la superficie de la mucosa, visible por endoscopa o radiologa, que, adems de tener una profundidad inequvoca o visible y una extensin mayor que 5 mm en dimetro, se acompaa de un conjunto de sntomas o signos que indican su presencia. El trmino enfermedad ulcerosa pptica se refiere a la tendencia a desarrollar lceras en lugares expuestos a la accin del jugo pptico (cido y pepsina). La lcera puede ocurrir tambin en un estmago aclorhdrico, lo cual sugiere que otros mecanismos asociados, como por ejemplo la accin de los antiinflamatorios no esteroides (AINES), cido acetil saliclico, sales biliares, nicotina, son tambin importantes factores determinantes de esta patologa. ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA LCERA PPTICA Aunque actualmente se considere que la gran mayora de las lceras duodenales y gstricas son debidas a infeccin por Helicobacter pylori y/o por el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES), la va final comn para la formacin de lcera es la agresin de la barrera de mucosa gastroduodenal por la secrecin acido-pptica. As, el adagio no hay lcera sin cido es tan cierto en nuestros das como cuando fue enunciado por Schwartz en 1910. Dado que la importancia del factor cido y pepsina es diferente ya sea que se trate de lcera gstrica o duodenal, vamos a describir en forma separada los factores implicados en la etiologa de cada una de stas. La lcera duodenal (UD) ha sido vista histricamente como una enfermedad en la que existe un incremento de los factores agresivos dependientes de cido y pepsina sobre la mucosa duodenal. En la contraparte, la lcera gstrica se consider como una enfermedad de debilitamiento
de las defensas de la mucosa frente a una agresin cido-pptica relativamente normal. En la actualidad se sabe que una mucosa debilitada es importante en ambos tipos de lesiones, sea lcera duodenal o gstrica (UD en pacientes HP- que toman AINES), en tanto que la agresin cido-pptica puede resultar en lcera gstrica o duodenal en un contexto de defensa mucosa normal (pacientes con Zollinger Ellison, lcera gstrica en obstruccin pilrica, estasis antral). El trmino lcera idioptica se adjudica a los casos en los se ha investigado exhaustivamente, con resultado negativo, la presencia de HP, el antecedente de ingesta de AINES o aspirinas. Este grupo de pacientes tendra una mayor predisposicin gentica, un vaciamiento gstrico ms rpido, defectuosos mecanismos de defensa mucosa al estrs y tabaco. Representa un especial riesgo pues parece ser ms resistente a la terapia estndar, se asociara a mayor nmero de complicaciones, y requieren mayor tiempo de terapia de mantenimiento para evitar las recadas lcera duodenal Se produce por un desequilibrio entre la secrecin cida que llega al duodeno y la incapacidad de la mucosa del mismo para neutralizar esta sobrecarga. La importancia de este mecanismo se nota claramente al observar el efecto benfico de la supresin teraputica de cido que rpidamente induce la cicatrizacin de lceras duodenales, lo cual permite concluir que en el caso de stas, es claro el rol de la hipersecrecin cida. ROL DEL HELICOBACTER PYLORI La prevalencia de la infeccin por HP en la lcera duodenal se sita entre el 95 y 100% en la mayora de las series publicadas, y el promedio en un metaanlisis realizado por Dixon es del 93%. Este alto porcentaje evidenciado desde el descubrimiento de la bacteria ha sufrido en los ltimos aos una tendencia declinante.
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Grupos de investigadores han identificado las alteraciones fisiolgicas que se producen en las lceras duodenales asociadas a Helicobacter pylori: 1. Aumento de la secrecin gstrica basal y estimulada. 2. Reduccin del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre la secrecin de la gastrina. 3. Defectuosa inhibicin de la secrecin gstrica en respuesta a la distensin antral. 4. Insensibilidad de las clulas D al cido inhibindose la secrecin de somatostatina, efecto atribuido al amonio producido por la accin de la ureasa bacteriana. 5. El proceso inflamatorio generado por HP en la mucosa gstrica, con produccin de interleukinas y TNF-alfa produce una alteracin del mecanismo de interaccin entre clulas D productoras de somatostatina y las clulas G productoras de gastrina., alterando el control o inhibicin de las gastrina producida por la somatostatina. El resultado neto de todas esta alteraciones es un incremento en la produccin de cido lo cual genera la produccin de lceras en el duodeno. Pero quizs el punto ms importante en donde se puede notar el peso de la influencia de la infeccin por Helicobacter pylori en la lcera pptica es la alteracin del curso de la enfermedad. Antes del descubrimiento de esta bacteria se consideraba que la enfermedad ulcerosa era una enfermedad crnica, y con frecuentes recidivas. En nuestros das sabemos que en la mayora de los casos tratar la infeccin por HP en pacientes que tienen lcera garantiza una marcada disminucin de la tasa de recurrencia de esta enfermedad. Son numerosos los trabajos cientficos a nivel mundial que avalan esta posicin. El hecho de haberse observado una baja en la incidencia de esta enfermedad en diversas poblaciones del mundo, incluido el Per, coincide con una disminucin paulatina, pero
constante, de los ndices de infeccin por HP en las mismas poblaciones de estudio. En el Per, Ramrez Ramos y col. han reportado una disminucin de la prevalencia de infeccin por HP en la lcera duodenal y gstrica de 89,5% y 84,8% respectivamente a 71,9% y 77,3% respectivamente entre los aos 1981 a 2002, datos que se han reportado en otras reas geogrficas a nivel mundial. Importancia de la metaplasia gstrica Se considera que la metaplasia gstrica en el duodeno es una respuesta adaptativa de la mucosa duodenal al incremento persistente del flujo cido proveniente del estmago. Este fenmeno se observa con menor frecuencia en poblaciones que tienen gastritis atrfica y por ende menor secrecin gstrica. La aparicin de epitelio gstrico en el duodeno lo hace susceptible a la colonizacin por Helicobacter pylori. Cuando se produce colonizacin por HP de reas de metaplasia gstrica en el duodeno sobreviene duodenitis y si el proceso inflamatorio contina posteriormente se puede producir ulceracin. Sin embargo, no existe un consenso aceptando esta secuencia como la causa de la aparicin de lceras duodenales. Parecera que la modulacin de la secuencia metaplasia gstrica-duodenitis depende de otros factores entre ellos, nutricionales, geogrficos, tipos cepa de HP, pues en contraposicin a lo reportado en pases sajones, otros investigadores no encuentran diferencia significativa en la incidencia de metaplasia gstrica del bulbo duodenal entre pacientes con lcera duodenal y gastritis por HP. Secrecin del bicarbonato duodenal Los pacientes con lcera duodenal tienen una secrecin deficiente de bicarbonato en el duodeno proximal, alteracin que revierte luego de erradicacin del HP. A diferencia de otras alteraciones, sta parece corresponder slo a pacientes con lcera duodenal. En estudios realizados en animales
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parecera ser un efecto mediado a travs de alteracin del xido ntrico. Factor virulencia bacteriana del Helicobacter pylori Tipos de Helicobacter pylori con toxina Cag A o Vac C Los pacientes infectados con cepas de HP que poseen la toxina Cag-A tienen una reaccin inflamatoria mucho ms intensa, una mayor concentracin de interleukina 8 y tambin son ms susceptibles de tener ulceracin que aquellos pacientes infectados con cepas CagA negativos. La toxina Vac-A tambin est ligada a virulencia, sin embargo la asociacin no es tan fuerte como ocurre con la toxina Cag-A. El factor de adherencia de Lewis, est ligado en algunos reportes a mayor incidencia de lcera duodenal o adenocarcinoma de estmago. lcera gstrica Mucho antes que se conociera el rol del HP en la gnesis de la enfermedad ulcerosa, se conoca que el patrn de gastritis asociada a esta enfermedad, era diferente sea el caso de una lcera duodenal o gstrica. La UD se asocia a gastritis que afecta predominantemente el antro. En cambio la UG se asocia mayormente a una gastritis difusa o corporal atrfica que se acompaa de hipoclorhidria, fenotipo gstrico relacionado con atrofia gstrica y adenocarcinoma gstrico. Otro hallazgo ligado a la lcera gstrica es la intrigante predileccin por aparecer en la zona de transicin antro-corporal, tambin conocida como zona de transicin donde la mucosa antral sbitamente aparece en la mucosa secretoria. Es la zona de mayor colonizacin por la bacteria, donde la atrofia y la metaplasia intestinal es ms severa, especialmente en pacientes con baja acidez. La disrupcin de la defensa de la mucosa gstrica por la intensa inflamacin originada por la infeccin bacteriana es uno de los
factores que podra estar implicado en esta localizacin preferente. Rol de los antiinflamatorios no esteroides: Un estudio publicado en 1969 descubri que el cido acetil saliclico (aas) induca injuria tpica a la mucosa de perros. Se evidenci que la acumulacin en forma ionizada de aas provocaba esta injuria tpica por atrapamiento inico. Sin embargo al demostrarse que an en la forma de medicamentos con cubierta entrica, en la forma de pro-droga, o por la administracin sistmica tambin se provocaba dao, la importancia del rol de la injuria tpica para el dao fue minimizada. Vane descubri que los antiinflamatorios actuaban por medio de la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas. Esto sirvi para sustentar por medio de esta accin el mecanismo ulcerognico provocado por este tipo de medicamentos. Las prostaglandinas endgenas regulan el flujo sanguneo de la mucosa, la proliferacin celular epitelial, la funcin inmunocitaria de la mucosa, la secrecin de moco y bicarbonato, y la secrecin basal de cido. La inhibicin de las prostaglandinas no parece ser el nico factor en juego y ltimamente se ha prestado mucha atencin al rol del xido ntrico (NO), que es un mediador que mantiene un adecuado flujo sanguneo de la mucosa. Adems este importante mediador estimula la secrecin de moco e inhibe la adherencia de los neutrfilos. Estudios realizados en animales permiten demostrar incluso que AINES de ltima generacin, liberadores de NO producen menos dao que sus precursores e incluso protegen contra la aparicin de lceras. Los principales factores de riesgo para la produccin de lceras asociadas a este tipo de medicamentos son : Dosis altas. Uso concomitante de 2 ms AINES. Enfermedad co-mrbida.
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Historia de lcera sangrante previa. Cotratamiento anticoagulantes. con esteroides o
Probablemente, la infeccin concurrente por HP. La causa de este efecto txico se debe a la supresin de las prostaglandinas endgenas gstricas. La reduccin en las prostaglandinas lleva a la disminucin del moco epitelial, de la secrecin de bicarbonato, de la perfusin de la mucosa, de la proliferacin celular epitelial y por ltimo de la resistencia mucosa a la injuria. El riesgo de contraer lceras en usuarios de AINES por largo plazo vara de 1 al 4%. Helicobacter pylori se encuentra en aproximadamente el 50% de pacientes con ulceras inducidas por AINES. Es la poblacin adulta la que est ms en riesgo para la infeccin por HP as como tambin las complicaciones inducidas por AINES, sin embargo el rol del HP es an especulativo. Se ha reportado resultados que difieren. Al parecer la presencia de erosiones antes de empezar el tratamiento con los AINES predisponen a la formacin de lceras comparado con los pacientes HP negativos. La adherencia de los neutrfilos al endotelio de la microvasculatura gstrica es un factor muy importante en la produccin de la injuria. La adherencia de los neutrfilos daa la mucosa liberando radicales libres de oxgeno, as como proteasas, y obstruyendo las capilares sanguneos. Los AINES inducen la sntesis de factor alfa de necrosis tumoral y tambin de leucotrienos que estimulan la adherencia de neutrfilos por medio de protenas de adhesin. Las prostaglandinas endgenas, el xido ntrico, inhibidores de leucotrienos y del factor de necrosis tumoral alfa inhiben la adherencia con lo cual tienen un rol protector contra el efecto ulcerognico de los AINES. Tabaco Estudios epidemiolgicos indican que los fumadores tienen doble prevalencia de lceras que aquellos que no lo son.
El tabaco incrementa la produccin de cido gstrico e incrementa el reflujo duodenogstrico. Tambin disminuye la produccin de prostaglandinas gastroduodenales y disminuye la produccin de bicarbonato pancretico-duodenal, favoreciendo as la produccin de la lesin ulcerosa. Rol del stress Stress es una amenaza aguda contra la homeostasis de un organismo. Provoca respuestas adaptativas para mantener la estabilidad del medio interno y asegurar la supervivencia del organismo. El uso frecuente de estos mecanismos por exposicin a stress crnico, excesivo o frecuente puede llevar a desadaptacin y predispone a enfermedad. Existen mltiples observaciones que remarcan la relacin entre el stress y la aparicin de la enfermedad ulcerosa, considerndose de manera clsica como un importante factor determinante de esta enfermedad. La primera descripcin de la relacin entre stress y ulcera pptica fue la observacin de que personas que ejercan labor de supervisores tenan mayor prevalencia de lceras que empleados comunes. Ulceras duodenales han sido descritas con ms frecuencia en veteranos de guerra que han sido prisioneros que en aquellos que no lo fueron durante un seguimiento a largo plazo despus de su participacin blica. Feldman y cols. observaron que los pacientes ulcerosos sentan sus eventos de vida de modo ms negativo que la poblacin general. Alp y Ellard describieron que elementos estresantes de la vida se asociaron con el inicio o recada de la lcera. El stress social puede afectar a gran parte de la poblacin, observaciones realizadas en personas que viven en zonas devastadas por terremotos muestran una mayor incidencia de lceras gstricas que similares poblaciones no sometidas a tal riesgo, controladas ambas por endoscopa.
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Igualmente la observacin de que complicaciones ulcerosas como la perforacin fueron ms frecuentes en la poblacin inglesa bombardeada durante la segunda guerra mundial da una idea del rol del stress social. De este modo se puede decir que el stress puede explicar muchas de aquellas lceras descritas en pacientes que son negativos a infeccin por HP o que no reciben tratamiento con AINES. CUADRO CLNICO Presentacin tpica de la lcera pptica La presencia de dolor de tipo urente, ardor o quemante localizado en el epigastrio, a menudo referido como dolor de hambre, con ritmo horario, es decir que se presenta a determinada hora del da que generalmente coincide con ayunos y que calma parcial o totalmente con la ingesta de alimentos, leche o anticidos pero retorna entre 1 a 4 horas despus de la ingesta, que aparece tambin en relacin con situacin de stress, y puede despertar al paciente en la noche, se ha considerado como el sntoma clsico de la enfermedad ulcerosa pptica. Algunas veces el dolor se irradia a la espalda, o hipocondrio derecho sugiriendo esto la aparicin de una lcera de la cara posterior del bulbo duodenal, incluso si pierde las caractersticas de ritmo y se vuelve contnuo e intenso se considera que pueda haber una complicacin penetrante hacia el pncreas. Otra caracterstica tpica del dolor ulceroso es su periodicidad, es decir, que tiende a recurrir o exacerbar sucesivamente por periodos de semanas o meses hasta que remiten. Las variaciones en este patrn clsico de dolor podran ser ndices clnicos de una complicacin de la lcera. Nuseas y vmitos que alivien el dolor pueden aparecen en los casos crnicos como signos de obstruccin. Difcilmente ocurren en casos no complicados. Sin embargo, se ha sugerido que no existe una presentacin clnica tpica de la UP. En un estudio realizado por Len Bara y cols.
en nuestro medio acerca del clsico dolor de hambre como predictor de lcera, al realizarse el examen endoscpico slo se encontr que sta exista en un 11% de los casos estudiados, concluyendo que era un mal predictor de lcera. Presentacin atpica de la lcera pptica Es comn que la UP tenga una presentacin atpica, en la cual el dolor puede estar ausente o puede ser de presentacin ms vaga, como dispepsia o como una simple indigestin. Muchos pacientes presentan slo molestia abdominal inespecfica que aumenta las consideraciones del diagnstico diferencial incluyendo enfermedad por reflujo gastroesofgico, enfermedad vesicular, trastornos pancreticos, cncer de estmago, pncreas o del sistema biliar; insuficiencia vascular mesentrica o sndrome de intestino irritable. Slo una pequea proporcin de pacientes debuta con sangrado digestivo, prdida de peso o vmitos; el vmito puede ser secundario a obstruccin pilrica. En pacientes asintomticos usuarios de AINEs sometidos a endoscopia, la UP es un hallazgo comn. Ms del 50% de las complicaciones ocurren sin presentar sntomas previos y la mayora en pacientes usuarios de AINEs. DIAGNSTICO El diagnstico est basado en la obtencin de una buena historia clnica, con hincapi en la obtencin de datos acerca de los sntomas denominados clsicos de la lcera, pese a la inespecificidad de los mismos. De todas las caractersticas clnicas del dolor parece que la presentacin nocturna sera la de mayor especificidad. En otras ocasiones la referencia de hematemesis o melena, vmito de tipo retencionista pueden alertar sobre la presencia de una complicacin de esta enfermedad. Adems es importante la informacin obtenida en la historia clnica que registre el uso de alcohol, medicamentos como los
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antiinflamatorios, tabaquismo y diagnstico previo de lcera pptica.
un
El mtodo radiolgico utilizando papilla de sustancia baritada brinda un adecuado medio diagnstico, mediante la secuencia de imgenes por relleno y a doble contraste bajo visin fluoroscpica. Sin embargo, la endoscopa de fibra es el mtodo de diagnstico ms eficaz, pues es seguro y permite la toma de biopsias para estudio histolgico. Es un examen que se practica a nivel mundial, y se le considera como el estndar de oro para el diagnstico de esta enfermedad, debiendo efectuarse cuando clnicamente se sospeche de una lcera. Brinda informacin sobre el tamao, localizacin, etapa de la evolucin de la lcera, y permite adems tomar muestra de la mucosa para un correcto diagnstico diferencial. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es necesario diferenciar la enfermedad ulcerosa pptica, particularmente la lcera gstrica, del cncer gstrico. As mismo con aquellos casos de dispepsia no ulcerosa y con la gastritis. El diagnstico de certeza se logra mediante la radiografa a doble contraste de estmago y duodeno y en especial con el estudio endoscpico mediante instrumento flexible. En la actualidad se considera que el estudio endoscpico es el examen diagnstico de eleccin para la lcera pptica. Una esfagogastroduodenoscopa realizada en todo paciente con dispepsia crnica es lo ms indicado, lo que adems permitir detectar casos de cncer gstrico en etapa curable pues en 80% de los casos esta es una de sus manifestaciones. Como sabemos el clsico dolor de hambre no es exclusivo de la lcera pptica y un buen porcentaje de ulcerosos presentan sntomas atpicos o dispepsia, por lo que la nica forma de determinar las causa de las molestias disppticas es mediante la endoscopa. Con la aplicacin de la radiografa de doble contraste propugnada por Shirakabe se lleg
a establecer que con la combinacin de los mtodos radiolgicos y endoscpicos, la certidumbre diagnstica de las lesiones ulceradas gstricas era de cerca del 100% y de cada uno aislado entre 95 y 96%. Con el advenimiento de la endoscopa de fibra para el examen del tracto gastrointestinal superior se establecieron y aclararon una serie de conceptos errneamente aceptados en el pasado, tales como: una lcera benigna siempre cicatriza y una lcera maligna nunca cicatriza, los que fueron desestimados despus de las observaciones de Murakami, quien describi el ciclo de la lcera benigna, el ciclo de la lcera maligna y la cicatrizacin en santuario. Se recomienda el seguimiento endoscpico, con biopsias de las lesiones ulceradas gstricas, ya que una lcera maligna podra simular ser benigna y viceversa. La aparicin de lceras en lugares que no son frecuentes como duodeno distal, yeyuno de mltiples lceras con frecuente recurrencia sugiere el diagnstico de Zollinger Ellison, que se asocia a una alta concentracin de gastrina e hipersecrecin gstrica. Linfoma gstrico, tuberculosis, enfermedad de Crohn de estmago o duodeno tambin son otras enfermedades en las que se puede observar la presencia de lceras generalmente mltiples en estmago o duodeno y en las que la biopsia ayuda a obtener el diagnstico definitivo. TRATAMIENTO El tratamiento de la lcera pptica debe estar dirigido a controlar todos los factores implicados en la gnesis de la misma, sea factor cido pepsina, bacteriano, uso concomitante de medicacin como aas o AINEs. Stres, tabaco, alcohol. A la luz del actual conocimiento de todos los factores etiopatognicos determinantes de la lcera pptica (gstrica o duodenal) y de la gravitante importancia del rol del Helicobacter pylori dentro de la multifactoriedad causal de esta enfermedad, resulta impracticable tratar
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la enfermedad ulcerosa pptica sin considerar el tratamiento antibacteriano contra HP en los casos positivos. En vista que la terapia especfica contra la bacteria ser tratada con amplitud en otro captulo de esta publicacin nos eximimos de considerar la misma en esta oportunidad. Slo diremos que la terapia anti HP debe estar sustentada por la confirmacin que el paciente se encuentre infectado, que los mejores resultados de erradicacin se logran con terapia mltiple que incluye 2 antibiticos y un bloqueador de la bomba de protones por un mnimo de 7 das y mximo de 14 das, que en nuestro medio se reportan niveles muy altos de resistencia bacteriana al metronidazol por lo que no sera conveniente su uso para este fin y que la tasa de recurrencia bacteriana difiere segn las condiciones sanitarias de donde proviene el paciente. Los objetivos generales que persigue el tratamiento integral de la lcera pptica son: 1. Alivio del dolor. 2. Estimular el proceso de cicatrizacin. 3. Prevenir la aparicin de complicaciones y 4. Evitar las recidivas. Antes del conocimiento de la importancia de la infeccin por HP en la gnesis de la lcera pptica, con el empleo de los alcalinos y anticolinrgicos se lograron los dos primeros objetivos y luego, con la prescripcin de los antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones se obtuvo, de un lado, mejores porcentajes en la cicatrizacin de la lceras y una disminucin significativa en el porcentaje de las complicaciones. Posteriormente, despus de la aceptacin del rol del Helicobacter pylori en la patogenia de la lcera pptica, principalmente en las recidivas, con la erradicacin de esta bacteria se logr una significativa disminucin y casi desaparicin del porcentaje de recurrencias. El impacto del tratamiento de la infeccin por HP en la reduccin de la incidencia de la recurrencia ulcerosa sin complicaciones se ha documentado en diversos estudios.
Van Der Hulst estudi 247 pacientes con infeccin por HP histolgicamente demostrada. 186 tuvieron documentacin de erradicacin de infeccin y cicatrizacin ulcerosa (141 con UD y 45 con UG) sin terapia anticida posterior. Los 186 pacientes fueron chequeados y vigilados por endoscopa durante un ao sin evidenciarse una recidiva ulcerosa. Noventisis pacientes (64 con UD y 32 con UG) tuvieron seguimiento endoscpico durante una media de 2.5 aos (rango de 0.5 a 9.8 aos) sin ulterior ulceracin y sin evidencia de reinfeccin por HP. En otro estudio realizado por Graham y col., 109 pacientes con lcera duodenal o gstrica cicatrizadas, positivos a HP, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento contra HP vs antagonistas de histamina solamente. El tratamiento fue descontinuado a las 16 semanas y la erradicacin de la infeccin por HP fue documentada en aquellos tratados. La vigilancia endoscpica fue realizada por 2 aos. El 95% de aquellos con lcera duodenal que no recibieron tratamiento contra HP tuvieron recurrencia documentada versus 12% que recibieron terapia mdica erradicadora. Las tasas correspondientes para las ulceras gstricas son 74% y 13% respectivamente. Dieta y estilo de vida Pese a no haberse reportado ventaja terapetica en cuanto a la tasa de cicatrizacin y prevencin de recidivas o complicaciones de la lcera pptica por la limitacin en la dieta y cambios en el estilo de vida, en la prctica clnica, la mayora de pacientes logra ventajas en el control de los sntomas con el consumo de dieta sin irritantes, aderezos excesivos, horario adecuado, excepcin de licor, cafena y tabaco. Tratamiento anti-secretor Antagonistas de los receptores H2 de histamina La identificacin en 1960 por Black de los receptores H2 de histamina y el subsiguiente
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desarrollo de los antagonistas de los receptores H2 revolucionaron el tratamiento de los desrdenes cido ppticos. La histamina inicia la secrecin cida estimulando los receptores del subtipo H2 en las clulas parietales. La cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina son los antagonistas de los receptores H2, reducen la secrecin gstrica cida y su concentracin tanto en condiciones basales como estimuladas. Debido a su efectividad y baja incidencia de efectos colaterales, los antagonistas de los receptores H2 reemplazaron a los regimenes anti-ulcerosos ms tradicionales en base a anticidos y anticolinrgicos Actualmente su uso para el tratamiento de la enfermedad acido-pptica ha sido desplazado por la mayor efectividad lograda por los medicamentos que actan sobre la bomba de protones de la clula parietal. Bloqueadores de bomba Existen 5 inhibidores de la bomba de protones que se usan en la prctica clnica: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, mezclas racmicas de sus dos formas enantiomericas R y S, y esomeprazol, enantiomero S del omeprazol. Deben tal denominacin al efecto inhibitorio de la enzima adenosineotrifosfatasa H+, (K)+ de la clula parietal del estmago, lo que da como resultado una potente y duradera supresin de la secrecin cida basal y estimulada. Aproximadamente un billn de clulas parietales revisten la mucosa gstrica y secretan cido ante diversos estmulos neurocrinos, endocrinos y paracrinos. El paso final de la secrecin cida involucra una enzima de transporte gstrico denominada trifosfatasa adenosina potsica, conocida como bomba de protones. Los bloqueadores de la bomba de protones (BBPs) inhiben solamente las unidades que estn activas. Siguiendo a una ingesta de
comida, slo el 70 a 80% de bombas se activarn. Por ello, slo el 70 al 80% de las bombas son bloqueadas a la primera dosis de este tipo de frmacos, y en 3 a 4 das se logra un efecto mximo y sostenido de control de la acidez. Son compuestos metabolizados por el sistema citocromo p 450, especficamente por cyp2c19 y cyp3a4. Sus metabolitos son inactivos y no demuestran actividad cidosupresora, siendo excretados principalmente en la orina y en menor cantidad por las heces. CYP2c19 exhibe un polimorfismo gentico. Mientras la mayora de pacientes metabolizan rpidamente, un 3% de afro-americanos y 17 a 23% de asiticos son metabolizadores pobres. En ellos la droga se degrada ms lentamente, la vida media puede ser de 10 horas, por lo cual ejercen una accin ms duradera. Los BBPs exhiben tambin un metabolismo selectivo a su constitucin estereo-selectiva. En el caso del omeprazol el enantimero R es metabolizado ms rpidamente que su respectivo enantiomero S. Este, el enantiomero S, esomeprazol es metabolizado ms lentamente y por lo tanto ejerce una mayor potencia inhibitoria a igual dosis que el omeprazol. Presentan una hipersecrecin cida de rebote, debido al efecto prolongado de bloqueo de la bomba de protones que ocurre en las semanas siguientes a la descontinuacin de este tipo de frmacos La eficacia de los BBPs depende de la cantidad de bomba de protones bloqueadas. Por ello deben usarse cuando existan la mayor cantidad posible de bomba de protones, que ocurre cuando el sujeto se encuentra en ayunas, especialmente 30 minutos antes del desayuno, y en caso de requerirse una mayor accin puede doblarse la dosis siempre con este concepto. No deberan usarse slo con el objetivo de lograr solamente una mejora sintomtica, pues es recin al tercer o cuarto da de uso que se logra un bloqueo completo.
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La absorcin de digoxina, nifedipina, metadona y enzimas pancreticas es incrementada con el uso de este tipo de drogas. En contraste algunos antimicticos como el ketoconazol o itraconazol y antivricos como el indinavir tienen una disminucin de su absorcin por lo que no se recomienda su uso concomitante. Omeprazol y esomeprazol inhiben el sistema de citocromo p-450, por lo que disminuyen el metabolismo de algunas drogas como el diazepam o la fenitona y la R-warfarina. Lansoprazol inhibe el sistema cyp1a2 por lo que altera el metabolismo de la teofilina. No se ha reportado interacciones con rabeprazol y pantoprazol Omeprazol Es el primero en descubrirse y usarse para la terapia antiulcerosa de una nueva clase de drogas antisecretoras, denominada inhidores de la bomba de protones. Se les considera ms potentes que los antagonistas de los receptores H2 de histamina para el efecto de lograr una ms rpida y completa cicatrizacin de la lcera duodenal o gstrica. Los pacientes que responden pobremente a antagonistas de los receptores H2 de histamina responden bien a omeprazol, las lceras cicatrizan en 4 a 8 semanas de tratamiento con una dosis de 40 mg/da. Tambin ha sido administrado a una dosis de 20 a 40 mg por una media de 5,5 aos como tratamiento de mantenimiento con muy poca recurrencia ulcerosa. Es considerado como la mejor opcin terapetica al sndrome de Zollinger Ellison a una dosis de 20 a 360 mg/da (media de 60 a 70 mg diarios), la cual reduce en forma adecuada los niveles de secrecin gstrica basal. Lanzoprazol En una revisin mediante meta-anlisis se considera que el lanzoprazol es equi-efectivo
como otros bloqueadores de bomba de protones y es ms efectivo que los antagonistas de los receptores H2 de histamina para el tratamiento y prevencin de la lcera pptica. Es tan efectivo como omeprazol o rabeprazol en la terapia combinada con antibiticos para erradicar HP, se recomienda su uso sobre todo en ancianos y nios. Previene las complicaciones relacionadas a AINES o en la cicatrizacin de la lcera y mejora de los sntomas. Efectos colaterales principales incluyen diarrea dependiente de dosis, nausea-vmitos, cefalea y dolor abdominal y son menores al 5% de los casos. Lanzoprazol es una til y segura opcin de tratamiento en el manejo de los trastornos asociados al cido Las lceras gstricas son tambin cicatrizadas por 30 mg diarios de lansoprazol durante 4 a 8 semanas, con tasas de cicatrizacin despus de 8 semanas de aproximadamente 85 a 95% Es til en cicatrizar lceras refractarias a los antagonistas H2 de histamina y en pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison. Por virtud de su capacidad para cicatrizar lceras y el alivio sintomtico rpido lansoprazol representa una til alternativa para el tratamiento de los transtornos asociados al cido. La biodisponibilidad de lansoprazol es de 85% y de omeprazol es de 54%. Aunque lansoprazol y omeprazol tienen una vida media de dos horas su duracin de accin es mayor de 24 horas. Prevencin de las lceras inducidas por AINEs prostaglandinas Aunque los anlogos de la prostaglandina E1 y E2 (misoprostol, emprostil y rioprostil) ofrecen una buena alternativa al tratamiento mdico de la lcera pptica pues combinan propiedades antisecretoras y citoprotectoras, se ha limitado su utilidad a la prevencin de las lceras inducidas por AINEs o aas, pues en
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estos casos no se observa una respuesta adecuada a los bloqueadores de los receptores H2 de histamina. Se ha demostrado que las prostaglandinas inhiben la secrecin gstrica, estimulan la secrecin de bicarbonato e incrementan el volumen de sangre en el estmago. El pretratamiento con prostaglandinas promueve la restitucin del epitelio superficial de la mucosa gstrica y preserva las capas ms profundas. Tambin son de utilidad para pacientes fumadores que no cicatrizan sus lceras y en consumidores crnicos de AINEs o alcohol. La diarrea es su mayor efecto adverso limitado a la dosis. Evidencia de efectos estimulantes sobre el tero en el primer trimestre del embarazo ha dado como resultado su contraindicacin durante el embarazo. Otros agentes terapeticos Sucralfato y otros agentes no antisecretorios (bismuto) As como el subcitrato de bismuto coloidal y tambin probablemente el subsalicilato de bismuto, el sucralfato es efectivo en el tratamiento de la lcera pptica. Las tasas de cicatrizacin son equipares a las de los antagonistas de los receptores H2 de histamina. Sus efectos colaterales son raros, transitorios y generalmente leves. La terapia con bismuto debe restringirse a 4 a 8 semanas pues puede producir una encefalopata. El sucralfato ejerce un rol protector en la prevencin de las lceras inducidas por AINEs. Las propiedades cicatrizantes del bismuto (CBS) sobre la lcera pptica han sido bien establecidas y varios estudios han demostrado que esta cicatrizacin se asocia a una ms baja tasa de recada ulcerosa que la producida por los antagonistas de los receptores H2 de histamina. Efecto atribuible a la resolucin de la infeccin por Helicobacter pylori.
Furazolidona Es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los nitrofuranos y su uso como tratamiento para la lcera pptica se ha reportado durante ms de 20 aos. Experimentos clnicos y de laboratorio confirman que su efecto es satisfactorio a corto y largo plazo. La tasa de cicatrizacin est relacionada a la dosis y al curso del tratamiento. La tasa de cicatrizacin con dosis alta en un curso de 2 semanas es alrededor de 70 a 75% y la tasa de recada a 3 aos es 9,5%. Los efectos adversos no son serios y en general son bien tolerados por los pacientes. El mecanismo de accin no est bien comprendido y quizs sea debido a la reaccin inhibitoria de la monoaminoxidas y en parte a la accin antibacteriana contra Helicobacter pylori. COMPLICACIONES DE LA LCERA Perforacin La evidencia sugiere que el tratamiento mdico dirigido a erradicar el HP da como resultado una permanente resolucin de una futura ditesis ulcerosa sin la necesidad de una terapia anticida de largo plazo o de intervencin quirrgica, disminuyendo el riesgo de la perforacin. La etiologa de las lceras duodenales perforadas parece ser multifactorial pero ms a menudo se asocia con infeccin por HP. Los reportes a la fecha sugieren que en la mayora de pacientes el cierre primario de la perforacin con evaluacin posterior de infeccin por HP sera suficiente. Puesto que un pequeo porcentaje de pacientes tendrn otras etiologas de enfermedad ulcerosa (Zollinger-Ellison, enfermedad de Crohn, ingesta de AINES) es importante documentar la infeccin por HP y no tratar empricamente. La fisiopatologa de las ulceras duodenales perforadas en consumidores de cocana permanece especulativa. Lo ms probable es que la perforacin se produzca por una
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vasoconstriccin localizada o por trombosis vascular. Se ha descrito que en estos casos la mayor parte (40%) mayormente es yuxtapilrica. En estos casos se us la sutura con omento. En los ltimos aos el estudio encontr que en cuatro de 5 casos se encontr infeccin por HP, de modo que se especula el rol que HP puede ejercer sobre la perforacin gastroduodenal que ocurre en adictos a cocana. SANGRADO La incidencia de sangrado gastro-duodenal secundario a enfermedad cido-pptica y las admisiones hospitalarias por esta complicacin no han cambiado significativamente en las dos ltimas dcadas. El sangrado se correlaciona con la edad, a mayor edad mayor frecuencia de sangrado. La mortalidad por lceras sangrantes se mantiene en 10%. A pesar de los progresos en el tratamiento mdico y de los diversos mtodos de terapia endoscpica, las operaciones por sangrado han permanecido casi constantes. Estas operaciones se realizan entre un 10 a 20% de pacientes hospitalizados por hemorragia del tracto gastrointestinal. La necesidad quirrgica en estos casos permanece igualmente importante y se realiza generalmente en las primeras 48 horas del episodio. Puede la terapia endoscpica obviar la necesidad de ciruga y debe considerarse ms de una vez? El anlisis de los autores revela que la hipotensin antes de la segunda endoscopa y una lcera ms grande que 2cm se correlacionan con falla de la terapia endoscpica. La mortalidad en los pacientes que requieren una segunda endoscopa no difiere de los que requirieron ciruga. Lau y col., en un estudio de 4 aos de seguimiento, aproximadamente un tercio de 3 500 pacientes admitidos por sangrado digestivo por UP recibieron terapia endoscpica. Diecisiete (1,5%) fueron directamente a ciruga luego de la primera endoscopa de control.
El sangrado recurri en 100 pacientes, vale decir 8,7% de la poblacin entera. La media de transfusiones fue de 5 unidades, sugiriendo hemorragia significativa. De los 48 pacientes randomizados para repetir endoscopa, 27% fueron sometidos a endoscopa fallida y requirieron ciruga de emergencia con una tasa de complicaciones de 46%. En aquellos con una segunda endoscopa exitosa ocurri en 14%. En contraste, 93% de pacientes que fueron directamente a ciruga sin repetir endoscopa alcanz hemostasia permanente con una tasa de complicaciones postoperatoria de 36%. El mtodo ms apropiado para el diagnstico en el contexto de una hemorragia aguda es la prueba de aliento. De diversos estudios practicados llega a ser claro que la incidencia de la infeccin por HP en una cohorte de pacientes quirrgicos con sangrado significativo es mucho ms baja variando entre 39,1% y 55% que en aquellos con lceras no complicadas o con menor grado de sangrado. Y esta incidencia es menor en pacientes mayores que sangran masivamente Esta disminucin no puede explicarse en base a un exceso en el consumo de AINEs, pues otras poblaciones similares lo consumen por igual. No hay sustento para tratar empricamente contra HP, a un paciente con sangrado digestivo masivo y menos an diferir el tratamiento quirrgico. OBSTRUCCIN Representa aproximadamente el 5 al 8% de las complicaciones relativas a la lcera, que en EEUU representa unos 2 000 casos al ao. La estenosis pilrica lleva a ectasia, que aumenta el pH gstrico lo cual da como resultado una pronunciada liberacin de gastrina y excesiva produccin de cido, que ayuda a perpetuar el cuadro. Adems hay una dilatacin gstrica excesiva que incrementa la liberacin de gastrina. El rol del HP no ha sido bien definido en este tipo de poblacin.
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El tratamiento de esta complicacin puede ser quirrgico o endoscpico. La intervencin quirrgica dirigida a un procedimiento formal para reducir el cido ha sido histricamente principal medio de terapia con reiterados buenos resultados asociados a baja morbilidad y mortalidad. El manejo no quirrgico incluye la dilatacin neumtica con o sin tratamiento anti HP. En muchos casos, la dilatacin neumtica es usada primariamente y con frecuencia en forma repetida, antes de considerar la referencia a ciruga. Este procedimiento (dilatacin pilrica) para estrechez pptica benigna fue reportada por primera vez en 1982 y contina siendo usada como terapia de primera lnea, sin embargo adolece de falta de datos publicados especialmente con perodos libres de sntomas de largo plazo. El tratamiento quirrgico para este tipo de complicacin contina ofreciendo una mejora definitiva y duradera de los sntomas en este tipo de poblacin. TRATAMIENTO MDICO DE LAS COMPLICACIONES DE LCERA PPTICA El sangrado recurrente ocurre en 15 a 20% de pacientes contribuyendo a la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La acidez del estmago puede contribuir a la recurrencia de este sangrado. Estudios in vitro han permitido establecer que un pH alto ayuda a la agregacin plaquetaria y a disminuir la actividad del pepsingeno lo cual mejora la estabilidad del cogulo. La eficacia de los bloqueadores de los receptores H2 de histamina es conflictiva. El resultado de meta-anlisis de 27 estudios dice que los brh2 redujeron el sangrado, la necesidad de ciruga y el riesgo de muerte. Esto se ha observado principalmente en pacientes con lcera gstrica. El primer estudio randomizado que demostr el beneficio de omeprazol para prevenir la recurrencia del sangrado por lceras fue realizado por Khuroo y cols. quienes demostraron que una dosis alta de omeprazol
por va oral (40 mg cada 12 horas) fue asociada con una reduccin significativa del sangrado y de la necesidad de ciruga comparado con placebo. (9 vs 35% y 7 vs 24% respectivamente). El anlisis de subgrupos permiti definir que este beneficio alcanzaba slo a los pacientes que no tenan vaso visible o cogulo adherido. En este estudio no se realiz terapia endoscpica inicial.Otro estudio realizado en la misma institucin revel que la adicin de omeprazol a la terapia endoscpica disminuy el riesgo de resangrado (7 vs 21%), la estancia hospitalaria (4,6 vs 6 das) y el requerimiento de transfusin sangunea (35 vs 73%). Ensayos clnicos randomizados han demostrado disminucin del resangrado con tratamiento adyuvante con omeprazol endovenoso al tratamiento endoscpico con otros mtodos como probeta caliente, electrocoagulacin multipolar, o combinacin de inyeccin con adrenalina y probeta caliente, cuando se compar con placebo (6,7 vs 22,5%) o con cimetidina (4 vs 24%). Sin embargo el tratamiento con omeprazol no se asoci con una reduccin significativa de las tasas de mortalidad o de la necesidad de ciruga. Otros estudios han demostrado el beneficio de la somatostatina y el octeotride en el tratamiento de la HDA no variceal (en particular lcera pptica). Aunque la evidencia es conflictiva, los metaanlisis han demostrado que tienen efecto benfico en comparacin con placebo y ranitidina o incluso que omeprazol. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA Las complicaciones de la UP que requieren tratamiento quirrgico han disminuido en nmeros absolutos. Las razones son de tipo multifactorial y mltiples: una efectiva terapia anticida, la terapia endoscpica, el tratamiento antihelicobacter. Todos estos factores han contribudo a un efectivo tratamiento no quirrgico. Con respecto a la ulcera complicada, el tratamiento y erradicacin del HP han desviado la
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opcin de tratarlas quirrgicamente. Este cambio en el manejo ha ocurrido pese a una relativa disminucin en relacin a los datos de incidencia y a la contribucin de la infeccin por HP a la etiologa de la UP complicada. La segunda mitad del siglo XX fue notable por el aporte de tcnicas quirrgicas basadas en principios fisiolgicos que dieron como resultado tratamiento efectivo de la EUP complicada. La vagotoma y piloroplasta, la vagotoma altamente selectiva, vagotoma combinada con drenaje son los procedimientos ms comnmente usados. En tanto que complicaciones como dumping, reflujo biliar y atona gstrica han sido descritos, la morbilidad a largo plazo ha permanecido muy baja. Estas operaciones han probado ser seguras y efectivas con muy baja tasa de recurrencia. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Helicobacter pylori - Dr. Alberto Ramrez Ramos
CAPTULO 12
Helicobacter pylori
Dr. Alberto Ramrez Ramos
INTRODUCCIN En el campo mdico, al revelarse descubrimientos o hallazgos que cambian conceptos establecidos, por consenso, hiptesis o supuestos dogmas, generalmente una primera reaccin es la de escepticismo y luego el pndulo se inclina hacia la aceptacin general, producindose, controversias sobre qu hacer y qu no hacer frente a los nuevos conocimientos. Hace algunos aos Barry Marshall en una conferencia mostrando un mapamundi expres: Nuestro reporte al mundo cientfico en 1984, del hallazgo de una bacteria espirilada gram negativa en la mucosa gstrica de pacientes con gastritis y lcera gstrica, fue recibido con entusiasmo por algunas Universidades en Europa y los Estados Unidos de Norteamrica y bajando en el mapamundi a Sudamrica seal: y en el Per, por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con excepcin de las instituciones antes mencionadas, el reporte de Marshall y Warren fue recibido con mucho escepticismo a nivel mundial. La principal objecin era que se tena como concepto dogmtico que en el estmago slo existan grmenes de paso, ya que ningn microorganismo poda sobrevivir en un medio tan cido como el gstrico. Los primeros hallazgos del Grupo de Fisiologa Gastroinstestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins fueron presentados en el Congreso Latinoamericano de Gastroenterologa realizado en Asuncin (Paraguay) el ao 1985. El ao
siguiente, tuvo lugar el Congreso Mundial de Gastroenterologa realizado en Sao Paulo (Brasil) donde slo se presentaron alrededor de 20 trabajos que tuvieron como audiencia nicamente a los expositores. Con el correr de los aos y la evidencia demostrada por los grupos que empezaron a trabajar sobre esta bacteria, fue aumentando el inters sobre el H. pylori y as en el Congreso del American Gastroenterological Association realizado en la ciudad de Chicago el ao 1988, a una conferencia sobre el tema dictada por el Dr. David Graham, de la Universidad de Baylor, concurrieron ms de 3 000 mdicos. Posteriormente, en el Congreso Mundial de Gastroenterologa realizado en Australia en 1992, una de las recomendaciones oficiales fue la erradicacin de la bacteria en todos los pacientes con lcera gstrica o duodenal en los que se demostrara la presencia del H. pylori. Desde ese momento, asistimos a una verdadera explosin de comunicaciones sobre diversos aspectos de este germen, en el campo de la Microbiologa, Biologa Molecular, Epidemiologa, Mecanismos de Patogenicidad, Mtodos de Diagnstico, Esquemas de Tratamiento, Recurrencia, Vacunacin, etc., al punto que a la fecha son millares los artculos publicados, existiendo diversos libros sobre este microorganismo, en diferentes idiomas. Toda esta informacin acumulada que requera anlisis y discusin ha condicionado que se realicen reuniones de expertos con el fin de establecer consensos. Es as que en
177
1994 se realiza el Consenso de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica; en 1997 tiene lugar en Europa el Consenso de Maastricht que se repite el ao 2000 y en 1999 la Sociedad Interamericana de Gastroenterologa organiza y lleva a cabo en la ciudad de Ro de Janeiro (Brasil) el Consenso Latinoamericano sobre H. pylori con la participacin de expertos de Latinoamrica e invitados de Europa y los Estados Unidos de Norteamrica. Aparentemente, la difusin de estos Consensos no ha sido apropiada o las publicaciones se han realizado dentro de un marco de amplitud de informacin que las ha hecho perderse y diluirse. Es as que diversos estudios de encuestas realizadas entre mdicos generales e internistas en el Per y en diversos pases han dado como resultado que existe mucho desconocimiento sobre aspectos ya establecidos con relacin a esta bacteria. Se quiere vincular patognicamente a este microorganismo con diversas enfermedades sin an existir una convincente demostracin; se intenta tratar a todo portador de la bacteria; el diagnstico se basa en mtodos no adecuados y se emplean esquemas teraputicos que no son los ms eficaces. En el Per, desde hace tiempo nos viene preocupando el observar en las prescripciones de mdicos generales, esquemas teraputicos inadecuados para nuestro medio y diagnsticos basados en las pruebas menos apropiadas. Confirma nuestro reparo el artculo recientemente publicado en el Per por Montes P. y cols., en el que concluyen: los conocimientos actuales en torno a la infeccin por H. pylori no estn suficientemente claros entre mdicos generales y mdicos internistas. PATOLOGA GASTRODUODENAL ASOCIADA AL Helicobacter pylori El Helicobacter pylori, bacteria gram negativa que infecta al estmago humano, es considerado agente causal de la gastritis crnica activa y factor contributorio dentro de la etiologa multifactorial de la lcera
pptica, el adenocarcinoma gstrico y el linfoma tipo MALT de bajo grado de malignidad, estando en discusin su rol en la dispepsia no ulcerosa, y no habiendo an suficiente evidencia de su papel en ciertas enfermedades cardiovasculares, autoinmunes y dermatolgicas. Helicobacter pylori Gastritis crnica activa lcera gstrica lcera duodenal Linfoma MALT (grado leve) Adenocarcinoma gstrico Dispepsia no ulcerosa Enfermedades autoinmunes Enfermedades cutneas Causal Contributorio Contributorio Causal Contributorio ? ? ?
Enfermedades cardiovasculares ?
Dentro de la multifactoriedad de la lcera pptica, el rol del Helicobacter pylori ha sido claramente demostrado, en relacin a la recidiva de la enfermedad ulcerosa, ya que despus de su erradicacin los porcentajes de recurrencia son mnimos, a diferencia de lo que se observ en el pasado, de una recurrencia de alrededor del 60% al ao, luego de la cicatrizacin de la lcera con los tratamientos convencionales que no erradicaban a la bacteria. La Organizacin Mundial de la Salud ha considerado al Helicobacter pylori como carcingeno Tipo I. Esto no significa que esta bacteria produzca sustancias carcinogenticas o mutagnicas, sino que como consecuencia de una inflamacin crnica y progresiva de la mucosa gstrica, lleva a la gastritis atrfica, entidad considerada como una condicin precancerosa. En aproximadamente 1% de casos, cuando se dan todas las otras condiciones que generan un cncer gstrico se puede llegar a producir esta neoformacin. Dentro del terreno de las neoplasias gstricas, se ha establecido igualmente su rol en el linfoma tipo MALT, el cual regresiona
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FACTORES AGRESIVOS HCL PEPSINA Masa celular Hiperplasia celulas GGastrina Motilina GASTRITIS ACTIVA H. pylori FACTORES PREDISPONENTES SEXO INCIDENCIA FAMILIAR ALGUNAS ENFERMEDADES: Artritis reumatoide Cirrosis heptica Enfermedad pulmonar obstructiva FACTORES DESENCADENANTES DROGAS ULCEROGENICAS Stress Esteroides adrenales Nicotina ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO DUODENAL FACTORES DEFENSIVOS Mucus gastrico Barrera mucosa Flujo sanguineo Resistencia de la mucosa Tasa de renovacin celular Citoproteccin Prostaglandinas Secretina Somatostatina Polipeptido vaso intestinal Polipeptido inhibitorio gstrico
Grfico 1. lcera pptica Helicobacter pylori Gastritis activa
Gastritis activa H. pylori +
lcera cicatrizada No gastritis activa H. pylori -
lcera activa Gastritis activa H. pylori +
Ulcera en cicatrizacin Gastritis activa en remisin
Figura 1. Ciclo de la lcera pptica 179
completamente, en las formas leves, luego de la erradicacin de la bacteria. En el Per, a diferencia de los pases desarrollados, la lcera duodenal es menos frecuente, mientras que la lcera gstrica mantiene su prevalencia, lo que conlleva a una relacin lcera duodenal/ lcera gstrica baja. En contraste, el cncer gstrico es mucho ms prevalente. Otros pases con caractersticas similares al Per, muestran una marcada variabilidad en estas patologas. Len-Bara postula que estas diferencias pueden deberse a la presencia de ciertos factores moduladores, que determinaran altas prevalencias de lcera duodenal y bajas prevalencias de cncer gstrico en algunos pases, y lo contrario en otros. Estos factores podran, ser entre otros, de carcter nutricional o inmunolgico, (ingesta de antioxidantes en vegetales y frutas frescas, vitaminas A, C y E, y el tipo de respuesta a la inflamacin gstrica producida por el H. pylori). Recientemente Recavarren demostr por inmunohistoqumica que las clulas linfoides que infiltran el estrato glandular propio del estmago estn conformadas por linfocitos T CD8+ (citotxicos) y por linfocitos B secretores de anticuerpos. Los linfocitos T citotxicos destruyen las glndulas propias antrales y corporales, produciendo de esta forma su reemplazo por tejido fibroinflamatorio. Similares acciones se produciran por linfocitos B, pero a travs de la secrecin de anticuerpos locales contra clulas glandulares gstricas. Este hallazgo explica la progresin de la gastritis crnica superficial a gastritis crnica profunda y posteriormente a gastritis crnica atrfica. Recavarren, Gilman, Len-Bara y col. han reportado la importante prevalencia de gastritis crnica atrfica en personas jvenes del Per, concluyendo que esta enfermedad no es una enfermedad del envejecimiento, sino consecuencia de una lesin progresiva producida por el H. pylori. La infeccin por el H. pylori puede ser considerada como una infeccin de la infancia que permanece durante toda la vida, y en
algunos sujetos en los que concurren otros factores de riesgo, contribuye al desarrollo de enfermedades del estmago y duodeno. Este modelo de infeccin lenta es nico en el campo de las enfermedades infecciosas, especialmente en las enfermedades bacterianas. EPIDEMIOLOGA Actualmente se estima que el 60% de la poblacin mundial est infectada por el H. pylori. Aunque la infeccin del estmago por el H. pylori es una de las ms comunes en el mundo, su epidemiologa y otros aspectos vinculados a su relacin con la patologa gastroduodenal no estn an completamente aclarados. Desde hace dos dcadas, cuando el Grupo de Fisiologa Gastrointestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins inici las primeras investigaciones en el Per sobre el H. pylori, hemos realizado importantes estudios, entre otros, sobre la epidemiologa de la infeccin producida por esta bacteria. Al evaluar panormicamente los reportes efectuados por nosotros desde esos aos hasta la actualidad, se evidencia que las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin por el H. pylori en el Per estn cambiando considerablemente, al igual de lo que se reporta en el resto del mundo desarrollado. De acuerdo a ciertos reportes, algunos grupos raciales como los negros e hispanos en los Estados Unidos de Norteamrica, tendran una mayor predisposicin para la infeccin, aunque desde nuestro punto de vista en estos casos las condiciones socioeconmicas y ambientales que son ms desfavorables condicionan la aparente diferencia de prevalencia. En el Per, desde el punto de vista epidemiolgico hemos encontrado iguales tasas de infeccin en poblaciones de nivel socioeconmico bajo de la Costa, Sierra y Selva. En personas de nivel socioeconmico alto, las mujeres tienen una tasa de infeccin menor que los hombres (probablemente por una menor exposicin que stos a las formas
180
de contagio). En la raza japonesa no hemos encontrado diferencias estadsticamente significativas en comparacin con peruanos del mismo nivel socioeconmico. A nivel mundial, se ha establecido que en los pases desarrollados el 50% de los pacientes con sntomas del tracto gastrointestinal superior son portadores de esta bacteria y un 80% en los pases en vas de desarrollo. Igualmente en pases desarrollados las tasas de infeccin en nios son bajas a diferencia de las tasas observadas en nios de pases en vas de desarrollo. Por lo tanto, la curva de infeccin en relacin con la edad en pases desarrollados es de tipo oblicuo, en tanto que en pases en vas de desarrollo es casi un plateau. La forma de transmisin de la infeccin por el H. pylori no est del todo aclarada. Al parecer son mltiples los modos de transmisin (fecaloral, oral-oral), predominando algunos de ellos en relacin a las caractersticas ambientales y de la poblacin. La alta prevalencia de la infeccin en los pases en vas de desarrollo se ha asociado con las pobres condiciones sanitarias, cloracin del agua, preparacin de los alimentos, y hacinamiento, observacin apoyada por el rol del agua en la propagacin de la bacteria y la aparente transmisin fecaloral de la infeccin. En el Per, probablemente la transmisin a travs del agua juegue el rol ms importante. Se ha encontrado al H. pylori en el agua procedente de Lima, la Atarjea (central de procesamiento desde donde se distribuye el agua a toda la ciudad), y la poblacin que la consume tiene mayor riesgo de presentar la infeccin que la que bebe la procedente de pozos. EPIDEMIOLOGA EN EL PER Hasta el ao 1990, en Lima Metropolitana, en pacientes con sntomas del tracto gastrointestinal superior, la prevalencia de la infeccin era igual en los estratos socioeconmicos bajo, medio y alto (80%). De otro lado, la infeccin por el Helicobacter pylori era similar en pacientes con sntomas del tracto gastrointestinal
superior, de nivel socio econmico bajo, de la costa, selva y sierra del Per. Estudios de la prevalencia de la infeccin del Helicobacter pylori en japoneses residentes en el Per revelan que dicho grupo poblacional tiene igual prevalencia de la infeccin que los peruanos (46 y 47,8% respectivamente), del mismo nivel socioeconmico. Estudios recientes en diversos centros de atencin de pacientes de nivel socioeconmico medio y alto revelan una importante disminucin de la prevalencia de la infeccin (45%) comparado con el 80% observado hace una dcada. Mientras tanto, en pacientes de nivel socioeconmico bajo la prevalencia permanece alta (80%), de acuerdo a un ltimo estudio realizado en las Pampas de San Juan (Hospital Maria Auxiliadora). A diferencia de lo que ocurra en el ao 1990, cuando la prevalencia era similar en todos nuestros estratos sociales, con excepcin de las mujeres de nivel socioeconmico alto en la que era significativamente menor, en los ltimos aos hemos venido observando una disminucin sostenida de la prevalencia de la infeccin por el H. pylori, en los niveles socioeconmicos medio y alto, mantenindose elevada y estacionaria en el estrato socioeconmico bajo. Entre 1984 y el ao 2002, observamos en pacientes de nivel socioeconmico medio y alto un significativo descenso (45%) de la prevalencia de la infeccin del estmago por el H. pylori (Hospital Militar, Policlnico Peruano Japons y prctica privada) as como de la patologa vinculada: lcera gstrica, duodenal y adenocarcinoma gstrico (Policlnico Peruano Japons).
Paralelamente, con esta variacin de la

prevalencia de la infeccin por el Helicobacter pylori observamos una significativa disminucin de las enfermedades asociadas a esta bacteria: lcera pptica y adenocarcinoma gstrico.
181
Analizando 31,446 endoscopas altas

realizadas en el Policlnico Peruano Japones entre 1985 y 2002, encontramos una reduccin significativa de la prevalencia de la lcera gstrica, lcera duodenal y el adenocarcinoma gstrico de 31.5, 50.5, 12.6 casos, en 1985, a 16.2, 20 y 9.2 en el 2002, respectivamente por cada 1,000 endoscopas (p<0.01). (Grficas 2, 3 y 4)
La disminucin de la prevalencia del

adenocarcinoma gstrico igualmente ha disminuido en forma significativa en los ltimos aos en Lima Metropolitana de acuerdo al Registro de Cncer de Lima Metropolitana (Eduardo Payet Tesis Doctoral).
En los pases en vas de desarrollo, a

nuestro conocimiento, hasta el momento, no se ha comunicado la variacin de la prevalencia de esta infeccin en el tiempo que hemos reportado en el Per, lo que indicara que la poblacin peruana procedente de nivel socioeconmico medio y alto est adquiriendo las caractersticas de la de los pases desarrollados.
Los estudios efectuados en nios, permiten

Grfica 2. Prevalencia de la lcera gstrica activa. Policlnico Peruano Japons 1984-2002.
concluir que la infeccin se adquiere en edades tempranas de la vida, no observndose consecuentemente el ascenso progresivo de la infeccin con la edad, descrito en pases industrializados.
Estudiando en Lima Metropolitana nios

que beben agua proveniente de diferentes fuentes, hemos demostrado que aquellos que beben agua de la Atarjea, tienen tasas de infeccin superiores. Al analizar 48 muestras de diferentes fuentes de Lima Metropolitana, en 24 se hall el Helicobacter pylori y de stas 20 provenan de la Atarjea.
Grfica 3. Prevalencia de la lcera duodenal activa. Policlnico Peruano Japons 1984-2002.
La reaparicin de la bacteria en el Per

despus de del tratamiento se debe 80% a reinfeccin y 20% a recurrencia, segn las pruebas de tipificacin bacteriana del DNA (RAPD).
Las tasas de reinfeccin en Lima, en los

ltimos aos, en pacientes de nivel socioeconmico bajo han disminuido de 70% a 30%.
Hace alrededor de 15 aos, la prevalencia

de la infeccin en pacientes peruanos con gastritis crnica activa, lcera duodenal y lcera gstrica era similar a lo reportado en otros pases del mundo. Actualmente
182
Grfica 4. Prevalencia del cncer gstrico. Policlnico Peruano Japons 1984-2002.
parece mantenerse esta relacin, pero habiendo disminuido la prevalencia tanto en el pas como en otras naciones (Grfica 5):
fecha evidencia en el Per que apoye la hiptesis que ciertas razas tengan mayor predisposicin para adquirir la infeccin. Es de notar que tambin en la poblacin japonesa residente en el Per se est produciendo una disminucin de la prevalencia de la infeccin por el H. pylori, de 78% en 1990 a 47% en el 2002, indicando que la disminucin de la prevalencia se est presentando en las diversas poblaciones de nuestro pas de nivel socioeconmico medio y alto.
Tabla 2. Tasa de infeccin del Helicobacter pylori en japoneses y peruanos residentes en el Per. Ao 2003
Grfica 5. Variacin de la prevalencia de la infeccin por el H. pylori en pacientes con gastritis crnica activa en Lima, Per. Nivel socioeconmico medio y alto.
Recientemente estamos reportando que en

la poblacin de altura existe una elevada prevalencia de gastritis crnica atrfica en comparacin a la poblacin de nivel del mar. Variacin de la prevalencia en el Per
En 1785 pacientes estudiados por

nosotros, entre 1984 y el ao 2002 identificamos a 1260 con gastritis crnica activa, 178 con lcera duodenal, 55 con lcera gstrica y 292 con mucosa gstrica histolgicamente normal.
En el Japn, la patologa asociada a la

infeccin por el Helicobacter pylori tiene una frecuencia muy elevada, es por ello que en 1990 estudiamos la posible predisposicin racial para contraer la infeccin. En ese ao, reportamos una prevalencia igual en la poblacin japonesa residente en nuestro pas y la peruana, del mismo nivel socioeconmico (Tabla 1). En un estudio realizado en el 2002 y con un mayor nmero de participantes confirmamos estos hallazgos (Tabla 2), no existiendo hasta la
La prevalencia del Helicobacter pylori en

pacientes con gastritis crnica activa disminuy de 83.3% a 58,7% (p<0,001) en varones y mujeres.
En pacientes con lcera duodenal disminuy de 89,5% a 71,9% (p=0,004).
Tabla 1. Tasa de infeccin del Helicobacter pylori en japoneses y peruanos residentes en el Per. Ao 1993
183
En aquellos con lcera gstrica de 84,8%

a 77,3% (p=0,6).
La prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori es mayor en el personal de cuidado de salud y en enfermeras de unidades de cuidados intensivos.
En los que tenan la mucosa gstrica

histolgicamente normal la prevalencia se mantuvo menor al 3%. EPIDEMIOLOGA EN EL MUNDO
La exposicin a las secreciones gstricas y

heces seran en estos casos los principales mecanismos de transmisin.
Tambin se postula que el riesgo de

adquirir la infeccin estara relacionado a factores genticos y del medio ambiente como el agua.
En pases industrializados se reporta en los

ltimos aos un descenso de la prevalencia de la infeccin del estmago del Helicobacter pylori , as como de las enfermedades gastroduodenales vinculadas (lcera pptica y adenocarcinoma gstrico).
El rol de la susceptibilidad gentica para

adquirir la infeccin por el Helicobacter pylori ha sido difcil de estudiar. Las variaciones observadas sugieren que se complementan factores genticos y ambientales.
De acuerdo a la informacin de que

disponemos, en pases en vas de desarrollo no se han hecho comunicaciones similares o contradictorias.
En los pases en desarrollo la infeccin por

el Helicobacter pylori se adquiere en edades avanzadas.
Cundo y cmo el Helicobacter pylori ,

originalmente ingres a la poblacin humana as como el mecanismo de infeccin en diferentes comunidades, no est totalmente aclarado.
Esta corta duracin de la infeccin en estas

poblaciones sera una de las razones por las cuales las tasas de carcinoma gstrico son menores.
En pases en vas de desarrollo la infeccin

se adquiere a edades mas tempranas y es mas prevalente en todos los grupos de edad.
Las vas de transmisin de la bacteria

permanecen an poco claras, sin embargo las ms probables seran la fecal-oral, la oral-oral y la gastro-oral.
En un estudio en japoneses nacidos antes

de 1950 quienes crecieron bajo pobres condiciones sanitarias antes y durante la Segunda Guerra Mundial la seroprevalencia de anticuerpos al Helicobacter pylori fue de 80 a 90%. Despus de la Segunda Guerra Mundial con el desarrollo econmico del Japn que llev a mejoras en las condiciones de higiene los porcentajes de prevalencia descendieron a 45% para personas nacidas entre 1970 y 1980. MICROBIOLOGA Y BIOLOGA MOLECULAR Mediante la colaboracin de distintos grupos de investigacin a nivel mundial, entre ellos el Per, Kersulyte, Mukhopadhyay, Velapatio y col. han encontrado que la poblacin procedente de diversas regiones del mundo presentan infeccin por distintas cepas del H. pylori. Dichos investigadores han identificado
La infeccin por el Helicobacter pylori se

contrae principalmente en la infancia y est asociada con desventajosas situaciones socioeconmicas, hacinamiento as como vivir en instituciones.
En pases desarrollados los nios de familias

de bajo nivel socioeconmico son comnmente mas infectados que aquellos de familias de nivel socio econmico alto.
La mayor contaminacin infantil en los

niveles socioeconmicos bajos, se explica por el hacinamiento, postulndose un contagio de persona a persona. De particular inters es el compartir la misma cama.
El compartir utensilios de vajilla en la casa

parece ser un factor de adquisicin.
184
3 cepas predominantes: la tipo I, distribuida principalmente en hispanos, peruanos nativos, guatemaltecos, nativos africanos y residentes de Estados Unidos. La tipo II, predominante en japoneses y chinos; y la tipo III, distribuida fundamentalmente en indios de Calcuta. El hallazgo que las cepas que infectan a peruanos y latinoamericanos son ms parecidas a las de Espaa y Europa, a pesar de que los latinoamericanos tienen mayor semejanza gentica con los asiticos que con los europeos, sugiere que el H. pylori pudo haber sido trado al Nuevo Mundo por los conquistadores europeos hace cerca de 5 siglos. Con respecto a los factores de virulencia, la citotoxina vacuolar y la citotoxina asociada a la protena CagA se han relacionado con producir una mayor severidad de infeccin por H.pylori. Aunque todos los tipos de H. pylori poseen el gen citotxico A, slo el 50% presentan una toxicidad positiva detectable. sta toxicidad se presenta en pacientes con lcera y en los que presentan cuadros de gastritis. La prevalencia de lcera duodenal y el riesgo de desarrollar cncer gstrico es significativamente alto en pacientes infectados con H. pylori cagA-. Sin embargo, cerca del 50% de las personas sin lcera pptica presentan H.pylori cagA+. La alta cantidad de protena inmunolgica del H.pylori induce a la produccin de una respuesta serolgica y humoral. Las cepas del H. pylori predominantes en el Per son similares a las de Espaa y Europa, y bastante diferentes a las de poblaciones asiticas (China y Japn). La gastritis crnica superficial, gastritis crnica profunda y gastritis crnica atrfica, son diferentes estadios evolutivos de la lesin inflamatoria producida por la bacteria en el estmago. BIOLOGA MOLECULAR Genoma: 1,65 millones b.p. 1 500 protenas 32 protenas (membrana externa)
La bacteria tiene protenas de membrana

que incluyen adhesinas.
Permuta muchos genes MUTAGENESIS. El genoma cambia continuamente durante

la colonizacin crnica.
El microorganismo posee enzimas que

modifican la estructura antignica.
Controla el ingreso de DNA externo en la

bacteria influenciando la motilidad bacteriana.
Importa pequeas fracciones de DNA de

otras cepas. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LAS LESIONES GASTRODUODENALES POR Helicobacter pylori ACCIN PATGENA
COMO COLONIZA EL ESTMAGO
El Helicobacter pylori est altamente

adaptado a este nicho gstrico.
Evade los mecanismos inmunes. Se adhiere a las clulas epiteliales. Puede penetrar y desplazarse en el mucus
del estmago mediante movimientos espirilares.
185
La produccin de ureasa y la motilidad por

sus flagelos son esenciales para la primera etapa de la infeccin.
correlaciona con un incremento de la atrofia de la mucosa del cuerpo gstrico OTROS MECANISMOS DE DAO
Logra as colonizar la mucosa gstrica persistentemente y ser una fuente de contaminacin. COMO SE DEFIENDE EN EL MEDIO GSTRICO
La inflamacin crnica incrementa la

renovacin epitelial y la apoptosis.
La interleukina 1 beta favorece el desarrollo

de gastritis predominantemente en el cuerpo del estmago que es asociada con hipoclorhidria y atrofia gstrica.
Se tiene que defender de la accin bactericida del jugo gstrico.
Ureasa rea Dixido de carbono y

Amonio
En ausencia de estos polimorfismos

proinflamatorios la gastritis se desarrolla en el antro en asociacin con altos niveles de cido.
Se adhiere a las clulas epiteliales por

mltiples componentes bacterianos de superficie: adhesinas.
El dao epitelial puede resultar de los

neutrfilos activados.
Citotoxina vacuolizante Vac A, exotoxina

secretada que se inserta en las membranas de las clulas epiteliales para proveerse de nutrientes. RESPUESTA DEL HUSPED
El curso de la infeccin por Helicobacter

es variable e influenciado por los factores microbianos y del husped.
El patrn de la distribucin de la gastritis La bacteria causa inflamacin gstrica en

todos los infectados. correlaciona con las secuelas clnicas: lcera gstrica o duodenal, atrofia mucosa, carcinoma gstrico o linfoma.
Se produce reclutamiento de neutrfilos,

linfocitos T y B, clulas plasmticas y macrfagos.
Los pacientes con gastritis antral predominante estn ms predispuestos a presentar lceras duodenales, mientras que la gastritis corporal predominante o multifocal lleva ms a la lcera gstrica, atrofia gstrica, metaplasia intestinal y carcinoma gstrico.
Desde que la bacteria raramente invade la

mucosa gstrica, la respuesta fundamental est dirigida contra la adhesin de las bacterias a las clulas epiteliales.
El epitelio de las personas infectadas tiene

incrementados los niveles de interleukina 1(Beta), 2,6,8 y factor Alfa de necrosis tumoral que pueden controlar a la actividad fagocitaria.
La infeccin por el Helicobacter pylori induce

una respuesta inmune, sistmica y mucosa.
La produccin de anticuerpos no lleva a la

erradicacin de la infeccin y contribuye al dao tisular.
Algunos pacientes tienen una respuesta

autoinmune a las clulas parietales que
186
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN Actualmente en el Per se utilizan diversos mtodos diagnsticos, los cuales se pueden clasificar en invasivos y no invasivos. Las pruebas diagnsticas invasivas, incluyen a la endoscopa seguida por cualquiera de las siguientes: 1) biopsia gstrica para demostracin histolgica del microorganismo mediante coloracin con Giemsa, WarthinStarry o Waysson, con una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. La coloracin con hematoxilina eosina, observada por patlogos experimentados, tiene igualmente un buen rendimiento diagnstico; 2) prueba de la ureasa en el espcimen tisular, la cual es muy rpida y sensible (mayor al 90%), pero en ocasiones da falsos positivos, porque en el microambiente gstrico pueden existir otras bacterias que producen esta enzima. La prueba de la ureasa en biopsias, se basa en la habilidad del H.pylori en convertir rea en amonio. La sensibilidad y la especificidad se interrelacionan y dependen del tiempo entre la inoculacin y la lectura de los resultados. Dentro de la primera hora la especificidad es excelente, pero la sensibilidad no es ptima despus de las 24 horas, y la especificidad disminuye, porque pueden entrar en juego otras bacterias productoras de ureasa; y 3) cultivo del H. pylori, el cual es el mtodo ms especfico, pero es poco sensible; adems tiene la ventaja de que se pueden realizar pruebas de sensibilidad a antibiticos. El cultivo, es sin lugar a duda la prueba ms especfica. Los cultivos pueden realizar en el medio Skirrow, agar Mueller-Hinton, agar infusin cerebro-corazn o en agar Wilkins Chalgren. La incubacin se realiza por 10 das, aunque la mayora son positivos a los 3 a 5 das de haberse realizado la siembra. Entre las pruebas no invasivas, se encuentran la serologa con IgG contra antgenos del H. pylori y el test de la rea espirada usando en una solucin bebible rea marcada con 13C o 14C. En el estmago por accin de la mucosa la urea se desdobla en carbono y amonaco, detectndose en el aire espirado el carbono marcado. Este se mide por espectrometra automtica de masa de rango
gas-istopo y se compara con un estndar de referencia. Ambas brindan excelentes sensibilidades y especificidades (mayores al 95%), siendo la primera utilizada mayormente en estudios de prevalencia en la comunidad, pero no es til como marcador de actividad de la infeccin. Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. han sumado otros dos mtodos a los empleados actualmente en el Per: 1) la prueba del PCR, la cual tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas, con la ventaja que permite identificar a las diferentes cepas de la bacteria; y 2) el Randomly Amplified Polimorphic DNA (RAPD), recientemente descrito y que permite diferenciar la recurrencia de la reinfeccin, lo cual es bastante til para determinar la tasa de fracasos a los esquemas teraputicos y permite conocer ms acerca de las formas de transmisin y la epidemiologa de la infeccin. Sin embargo, ambas pruebas tienen la limitante de un costo elevado y el requerimiento de una alta tecnologa. Algunos investigadores consideran que la biopsia de estmago utilizando la coloracin de plata (Warthin-Starry) es el patrn de oro contra el cual hay que evaluar los nuevos mtodos diagnsticos. Otros consideran como patrn de oro a la combinacin de dos mtodos (por ejemplo: cultivo + PCR). TRATAMIENTO INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSENSO DE MAASTRICHT 2 2000 Indicaciones para las cuales el tratamiento es firmemente recomendado (cuando se demuestra la presencia de la bacteria)
lcera gstrica o duodenal. Linfoma MALT de bajo grado de

malignidad.
Ciruga reciente por cncer gstrico. Pariente en primer grado con cncer
gstrico.
Deseo del paciente de ser tratado.
187
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSENSO DE MAASTRICHT 2 2000 Indicaciones para las cuales el tratamiento se aconseja (cuando se demuestra la presencia de la bacteria)
El Helicobacter pylori ha desarrollado

fcilmente resistencia al metronidazol y a la claritromicina, por lo que estos dos agentes no deben de emplearse repetidamente a menos que la sensibilidad in vitro demuestre lo contrario.
Dispepsia funcional. Enfermedad por reflujo gastroesofgico

(en pacientes en los que se requiere permanente supresin del cido gstrico).
La resistencia primaria a la amoxicilina y a

la tetraciclina es infrecuente; muy pocas cepas son resistentes a estos antibiticos, en tanto que la resistencia a la claritromicina es alrededor del 10% en Europa y Estados Unidos y an mayor en el Japn.
Empleo de antiinflamatorios no esteroideos

CONSIDERACIONES GENERALES EN RELACIN AL TRATAMIENTO
En el Per en un estudio reciente realizado

en las Pampas de San Juan se ha encontrado un porcentaje de resistencia de 52% al metronidazol, 27% a la claritromicina y 7% a la amoxicilina. En otro grupo de pacientes estudiados en el Hospital Militar encontramos 6,67% de resistencia a la claritromicina.
Al presente no hay un esquema teraputico

satisfactorio simple, de bajo costo, eficaz en todos los casos y libre de efectos secundarios.
Hay discordancia entre los resultados in

vivo e in vitro.
La terapia adecuada debe combinar

agentes con accin sistmica e intraluminal.
En otros pases la resistencia al

metronidazol flucta entre 30 y 20%, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres en los pases en vas de desarrollo debido al uso frecuente de los nitroimidazoles para el tratamiento de otras enfermedades.
El tratamiento antimicrobiano no debe ser

administrado por menos de 5 das ni por ms de 14.
Un esquema de tratamiento exitoso debe

erradicar a la bacteria en ms del 80% de casos.
Las pruebas de resistencia a la claritromicina y al metronidazol antes del tratamiento han incrementado desde 1997 y las cepas post tratamiento son altamente resistentes.
Las pruebas para confirmar la erradicacin

se deben realizar despus de 4 semanas de discontinuar la terapia.
Actualmente la resistencia al metronidazol

es uno de los mayores problemas para el tratamiento del Helicobacter pylori y una de las principales causas de fracaso del tratamiento.
Los porcentajes de erradicacin del Helicobacter pylori parecen estar disminuyendo.
Ciertos antibiticos siempre inhiben al

Helicobacter pylori. La resistencia de novo y la resistencia adquirida son raras, por lo tanto ellos pueden ser empleados ms de una vez: - Amoxicilina - Tetraciclina - Nitrofuranos - Bismuto
188
Goodwin detect que en algunos pases

en vas de desarrollo entre un 80 y 90% de las cepas eran resistentes al metronidazol.
Ching y col. en Hong Kong encontraron

resistencia al metronidazol en el 53,5% de las cepas. En Holanda Noch y col. descubrieron un 41% de cepas resistentes al metronidazol y en este estudio la
mayora de las cepas resistentes procedan de inmigrantes de pases en vas de desarrollo. Nuevamente en Holanda, Weel y col. encontraron resistencia al metronidazol en el 42% de las cepas.
En un meta anlisis en que se evala el

omeprazol (20 mg), lanzoprazol (30mg) , rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20 mg) se concluye que la eficacia de estos inhibidores de bomba de protones es similar cuando integran los esquemas de terapia triple.
En aquellos lugares en que la resistencia al

metronidazol es elevada, se debe utilizar tratamientos alternativos que no incluyan nitroimidazoles, tales como la terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones + amoxicilina y claritromicina.
En otro meta anlisis de 3 estudios con un

total de 2391 pacientes se concluye que las terapias triples con dosis nica de inhibidores de bomba de protones son menos efectivas que aquellas en las que se emplea dosis doble.
Un esquema que ha demostrado ser eficaz

para los casos resistentes al metronidazol, es el subsalicilato de bismuto (500 mg cada 8 horas) + amoxicilina (500 mg cada 8 horas) + furazolidona (100 mg cada 8 horas) durante dos semanas (esquema ensayado en el Per).
Los inhibidores de la bomba de protones

son ms efectivos que los antagonistas de receptores H2 cuando se prescriben con antibiticos para erradicar la infeccin por el Helicobacter pylori.
La terapia slo se debe instituir en los casos

en que se ha identificado la presencia de la bacteria, teniendo en cuenta que an en los pacientes con lcera duodenal no siempre est el estmago infectado por el microorganismo.
Los mayores porcentajes de erradicacin con

esquemas de monoterapia se han obtenido con el bismuto (Marshall), tetraciclinas y furazolidona (Grupo de Fisiologa Gastrointestinal de la UPCH y de la Univ. de Johns Hopkins), pero lejos del 80%.
El porcentaje de hallazgo de la bacteria en

la lcera duodenal y gstrica ha disminuido en los ltimos aos.
Los esquemas de terapia doble (un antibitico ms bismuto o un antibitico ms inhibidor de la bomba de protones) no han superado el 70% de erradicacin.
La serologa no debe ser utilizada para

determinar la erradicacin del microorganismo.
Los esquemas de terapia triple con bismuto

han sido superados en porcentajes de erradicacin cuando se substituye ste por un inhibidor de la bomba de protones, combinando omeprazol, lanzoprazol o pantoprazol con dos antibiticos.
El secuestro del Helicobacter pylori en las

placas dentales o tejidos periodontales, el hacinamiento, el compartir cubiertos, cepillos de dientes, pueden ser factores que contribuyen a la prevalencia de esta infeccin en las personas de bajo nivel socioeconmico.
En la mayora de estudios se administran

los antibiticos dos veces al da, as como los inhibidores de la bomba de protones.
El cumplimiento de los esquemas teraputicos prescritos a los pacientes disminuye con los tratamientos ms prolongados o con aquellos que emplean ms drogas.
La furazolidona ha mostrado efectos

promisores para la erradicacin del Helicobacter pylori y ha reemplazado al metronidazol en diferentes regmenes de erradicacin especialmente en pases como Irn con una alta prevalencia de resistencia al metronidazol y donde la claritromicina es de elevado costo. Esta observacin la reportamos en el Per hace muchos aos
La falta de erradicacin se puede atribuir

a la resistencia antimicrobiana o a una pobre adhesin al tratamiento.
Prolongando la teraputica ms de 2
semanas, no se han mejorado los resultados
189
y fue posteriormente confirmada por Paula de Castro en el Brasil y Bussalleu en el Per.
En la Conferencia del Consenso de 1998

en Estados Unidos se recomend un inhibidor de bomba de protones ms claritromicina y amoxicilina o metronidazol por dos semanas; ranitidina, citrato de bismuto, claritromicina y amoxicilina por 2 semanas.
Los esquemas que contienen omeprazol,

tetraciclina y furazolidona proporcionan satisfactorios porcentajes de erradicacin, pero causan severos efectos secundarios (esquema ensayado en el Per).
Los esquemas de terapia triple en que se

combinan dosis doble de inhibidores de la bomba de protones ms dos antibiticos son el tratamiento estndar de la infeccin por el Helicobacter pylori.
Los regmenes recomendados por el

Consenso Europeo de Maastricht II 2000 son un inhibidor de bomba de protones o ranitidina-citrato de bismuto, claritromicina y amoxicilina o metronidazol por 7 das.
Muchos autores recomiendan prescribir

estos esquemas triples como tratamiento de primera lnea, empleando la mayora amoxicilina (1 000 mg y claritromicina 500 mg. dos veces al da).
La terapia triple por dos semanas en

esquemas de 100 mg de furazolidona 4 veces al da, amoxicilina y bismuto fue exitosa en 86% de casos. Sin embargo, cuando se combina la furazolidona con bismuto se asocia con sustanciales efectos secundarios.
En los casos de resistencia a la claritromicina los porcentajes de erradicacin no son satisfactorios. Se ha propuesto un nuevo grupo de regmenes triples reemplazando los inhibidores de la bomba de protones con citrato de bismuto ranitidina. En estudios randomizados no se ha encontrado superioridad de estos esquemas propuestos.
El esquema de bismuto, furazolidona y

amoxicilina fue recomendado en el Consenso Latinoamericano.
Se considera que los tratamiento erradicadores que duran menos de 5 das, no son efectivos.
En un meta anlisis de 666 estudios que

incluan 53 228 pacientes, las combinaciones de un inhibidor de bomba de protones, claritromicina y un nitroimidazol; un inhibidor de bomba de protones, claritromicina y amoxicilina y un inhibidor de bomba de protones, amoxicilina y un nitroimidazol se juzgaron dar similares porcentajes de curacin de 78,9 a 82,8%.
La terapia a partir de los 7 das parece

marcar un punto de efectividad del antibitico con rpido incremento de los porcentajes de erradicacin
En los estudios de meta anlisis los

regmenes cudruple tienen los mayores porcentajes de cura, pero tambin son los ms complicados por el mayor nmero de tabletas a ingerir por da TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA O DE RESCATE
Incrementando la dosis de claritromicina

a 1,5 gr por da mejoraban los porcentajes de erradicacin, pero no, incrementando las dosis de los otros antibiticos.
El porcentaje de infecciones por el

Helicobacter pylori refractarios al tratamiento se est incrementando.
La duracin del tratamiento permanece

controversial. En Europa se recomiendan 7 das mientras que en los Estados Unidos 14 das. En un reciente meta anlisis los tratamientos por 14 das dan porcentajes de cura 7-9 puntos de porcentaje mejores que los tratamientos de 7 das.
Cuando la bacteria no se erradica significa

que los antibiticos no han llegado a la mucosa gstrica en cantidad suficiente y durante un tiempo adecuado para eliminar a las bacterias, o que ha habido pobre
190
Tabla 3. Tratamiento de la experiencia peruana resaltando los esquemas que mejores resultados han dado
191
cumplimiento, resistencia bacteriana, bajo pH gstrico y elevada carga bacteriana.
Por consiguiente cuando se administra un

nuevo tratamiento es importante escoger antibiticos que no tengan problemas de resistencia y en los que se puedan incrementar las dosis de drogas antisecretorias y la duracin del tratamiento, y si es posible adicionar agentes tpicos como el bismuto.
de la infeccin. Algunos autores han reportado que en ciertos pacientes la infeccin puede no ser erradicada, pero esto se considera raro.
Idealmente, el tratamiento debe ser guiado

por pruebas de sensibilidad, pero esta informacin generalmente no est disponible.
En el Consenso de Maastricht se propuso

que si se observa falla de la terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina se emplee un esquema cudruple con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol.
La erradicacin es ms difcil con un

tratamiento de segunda lnea y los regmenes repetidos pueden requerir ser ms prolongados.
Algunas bacterias pueden ser eliminadas

ms fcilmente que otras. En estos casos las que no son eliminadas son las que vuelven a poblar el estmago y es ms, ellas pueden haberse vuelto resistentes a los antibiticos.
La adicin de bismuto en la terapia

cudruple ha sido una excelente terapia de salvacin. Los esquemas cudruples que contienen bismuto son la mejor opcin en ausencia de estudios d|e susceptibilidad a antibiticos efectuados antes del tratamiento.
Por razones obvias los pacientes que no

cumplen con el tratamiento van a presentar este problema.
La furazolidona en terapia cudruple y la

rifabutina en terapia triple son tratamientos de rescate. Si estos regmenes fallan son necesarios los cultivos y estudios de susceptibilidad.
Estos factores pueden explicar los bajos

porcentajes de cura con el retratamiento.
Los regmenes cudruples se han sugerido

como tratamiento de segunda lnea.
La rifabutina constituye dentro de los

esquemas de rescate una alternativa alentadora en los casos en que han fallado esquemas conteniendo amoxicilina, claritromicina, metronidazol y tetraciclina.
Ante los fracasos de los esquemas que

contienen claritromicina y metronidazol se puede considerar que todava no hay un tratamiento ideal de segunda lnea.
El seleccionar las drogas de tratamiento de

segunda lnea depende de qu antibiticos se emplearon inicialmente. Si el rgimen tuvo como base la claritromicina, se deber prescribir metronidazol y viceversa. Parece no aconsejable usar el mismo antibitico dos veces.
En una evaluacin de terapia de tercera

lnea se reporta que un tratamiento de 10 das con rabeprazol (20 mg), levofloxacina (250 mg) y amoxicilina (1 g) administrados dos veces al da por 10 das, dio un porcentaje de erradicacin de 95%.
En un estudio comparativo de terapia triple

usando rabeprazol, levofloxacina y amoxicilina por 12 das se concluy que este esquema es tan efectivo como la terapia cudruple de segunda lnea, (rabeprazol, bismuto coloidal, tetraciclina y tinidazol), teniendo menores efectos secundarios y mejor seguimiento.
Si el rgimen tuvo como base la claritromicina, se deber prescribir metronidazol y viceversa
Si un tratamiento inicial fall se debe

intentar un segundo y si es necesario un tercero o cuarto hasta lograr la curacin
192
En un reporte del Japn en que la

combinacin de lanzoprazol, claritromicina y amoxicilina no erradic a la bacteria en 123 pacientes, stos fueron randomizados para recibir durante 2 semanas rabeprazol (20 mg b.i.d). + amoxicilina (20 mg. b.i.d.) o una semana rabeprazol (20 mg. b.i.d.) + amoxicilina (750 mg. b.i.d.) + metronidazol (250 mg. b.i.d.). La combinacin de rabeprazol + amoxicilina + metronidazol dio mejores resultados.
Existe asociacin entre el perfil de

resistencia del Helicobacter pylori y la tasa de erradicacin, principalmente para el metronidazol y la claritromicina. RESISTENCIA EN EL MUNDO
En la mayora de reportes, la resistencia

del Helicobacter pylori a la claritromicina no es mayor al 10%.
La resistencia al metronidazol es alta,

siendo en los pases en vas de desarrollo mayor al 50%. RESISTENCIA EN EL PER
En un estudio de 100 pacientes en los que

haba fallado la terapia triple de una semana, stos fueron randomizados para recibir una semana de terapia cudruple con amoxicilina, omeprazol, bismuto + metronidazol o tetraciclina. Los porcentajes de erradicacin fueron superiores en el grupo en que se empleo tetraciclina.
En un estudio realizado en las Pampas de

San Juan (Lima, n=223), la prevalencia de resistencia al metronidazol fue de 52%, a la claritromicina 27%, y a la amoxicilina 7%.
Los esquemas triples son los que producen

erradicacin mayor al 80%. Los esquemas dobles y la monoterapia son insuficientes. AGENTES ALTERNATIVOS QUE SE VIENEN ESTUDIANDO PARA PROPONER ESQUEMAS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL Helicobacter pylori
Las muestras se obtuvieron de pacientes

con dispepsia no ulcerosa y sin exposicin a antibiticos en las ltimas 4 semanas.
En un estudio multicntrico realizado en

el Policlnico Peruano Japons y en el Hospital Militar Central (Lima, n=45), la resistencia a la claritromicina fue 6,67%.
MACRLIDOS
- Roxitromicina - Josamicina - Azitromicina - Espiramicina
Las muestras se obtuvieron de pacientes

con sntomas crnicos del tracto gastrointestinal alto sin lcera pptica y sin exposicin a antibiticos en las ltimas 4 semanas. CONCLUSIONES
FLUORQUINOLONAS NITROFURANOS RIFABUTINA

RESISTENCIA DEL Helicobacter pylori A LOS ANTIBITICOS
En el Per, la resistencia al metronidazol

es alta, por lo que no debera incluirse en los esquemas teraputicos de primera lnea.
La resistencia a la claritromicina y la
amoxicilina es baja, por lo que deben incluirse en los tratamientos de primera lnea.
Es importante evaluar la resistencia del

Helicobacter pylori a los antibiticos a fin definir el esquema teraputico ms adecuado para el tratamiento.
Es importante evaluar peridicamente la

resistencia a antibiticos.
193
RECURRENCIA Y REINFECCIN
Ante la reaparicin de la bacteria despus

del tratamiento, es necesario diferenciar la recurrencia de la reinfeccin, lo que se consigue ahora con la prueba de tipificacin bacteriana (RAPD).
La tasa de recurrencia en los pases

desarrollados flucta entre el 0 y 10 % anual con cifras inferiores al 3% en la mayora de estudios.
En regiones en vas de desarrollo estos

valores ascienden considerablemente.
En el Per hace 10 aos reportamos una

tasa de reaparicin de la bacteria de 73% al ao, no habiendo podido establecer el porcentaje que corresponda a recurrencia y reinfeccin.
Recientemente en un estudio de 235

pacientes en las Pampas de San Juan (Dpto. de Lima) se ha reportado una recurrencia del 23% al ao y 30,3% a los 18 meses.
Aplicando la nueva tcnica de tipificacin

bacteriana: Randomly Amplified Polymorphic DNA (RAPD) se ha demostrado que en nuestro medio el 80% de casos de reaparicin de la bacteria corresponde a reinfeccin.
La diferencia entre lo reportado en el Per

hace aos y ltimamente, se explica por las mejores condiciones sanitarias, incluyendo la mejor clorinizacin del agua de consumo que se ha realizado despus de la epidemia del clera. Recurrencia y reinfeccin postratamiento en el Per
de estrato socioeconmico bajo, empleando un esquema de tratamiento con omeprazol + claritromicina + amoxicilina por 14 das, lograron una tasa de erradicacin de 93%, reportando una recada de 30% a los 18 meses de concluido el tratamiento. Mediante las nuevas tcnicas RAPD y PCR, encontraron que de todos los pacientes que presentaron recada despus del tratamiento, el 80% se deben a reinfeccin (por una cepa diferente) y el 20% a recurrencia (por la misma cepa). Estos resultados obtenidos con un importante nmero de pacientes y empleando las tcnicas ms avanzadas, confirman que en el Per la tasa de recurrencia y de reinfeccin postratamiento son muy altas. Las cifras observadas por nosotros (73%) y de 30% por Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. las explicaramos por la mejora de las condiciones sanitarias en Lima, principalmente despus de la epidemia del clera, cuando se aument la clorinizacin del agua: cuando reportamos 73% fue antes de dicha epidemia y el hallazgo de 30% es posterior a la misma. Es pertinente mencionar que De Idiquez, Bussalleu y Cok en un estudio realizado en Lima en pacientes de similar nivel socioeconmico que los dos reportes anteriores, encontraron una tasa de recurrencia bastante baja (5,7%), similar a las de Chile y los pases industrializados. Sin embargo, este estudio fue realizado con un pequeo nmero de pacientes y con otra metodologa. VACUNACIN Dadas las caractersticas de esta infeccin (alto porcentaje de prevalencia mundial, recurrencia, reinfeccin, esquemas complejos de tratamiento y no efectivos en el 100% de casos) la nica solucin es la vacunacin. Para esto se requiere obtener una vacuna que produzca inmunidad local y sistmica, la que
Hace aos, reportamos que una

caracterstica de la infeccin por el H. pylori en nuestro pas, a diferencia de lo observado en el resto del mundo, era el elevado porcentaje de recurrencia (73%) en pacientes de nivel socioeconmico bajo. Soto, Bautista, Gilman, Taylor y col. en un trabajo realizado en Lima, en 252 pacientes
194
est en vas de desarrollo, con lo que consideramos que al igual de lo que ha sucedido con la viruela, la poliomelitis, est infeccin ser controlada. AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestro agradecimiento a la Sra. Yenyffer Barreto de Guzmn por su valioso y eficiente apoyo secretarial. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 13
Linfoma gstrico tipo Malt

Dr. Fernando Barreda Bolaos
INTRODUCCIN La incidencia del linfoma no Hodgkin de todos los grados histolgicos se ha incrementado en las 2 3 ltimas dcadas segn series occidentales, sugirindose inclusive un incremento de las presentaciones extranodales, especialmente del sistema nervioso central, piel y tracto gastrointestinal. De acuerdo a cifras del Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller, se ha podido apreciar que el linfoma no Hodgkin de todas las categoras presenta un incremento en la incidencia de esta entidad a contraparte de la incidencia decreciente del cncer gstrico en Lima Metropolitana, a su vez, de acuerdo a cifras reportadas en Chile, hay evidencia de que la incidencia del linfoma gstrico est en incremento siempre respecto al cncer gstrico. Lo descrito anteriormente respecto al incremento de la incidencia del linfoma no Hodgkin en Lima Metropolitana se aprecia en el Grfico 1.
Nosotros traemos a colacin un dato muy interesante respecto a las tendencias en incidencias de neoplasias de acuerdo al nivel socioeconmico actualizado para Lima Metropolitana en el ao 1998 (Grfico 2). Dicho anlisis, muestra la divisin de Lima por distritos y nivel socioeconmico, siendo categorizados de la siguiente manera: los distritos de nivel socioeconmico alto con categora 1, y as sucesivamente hasta el nivel
Grfico 1. Tendencias en la incidencia de linfoma no Hodgkin. Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller Lima Metropolitana, 1968 - 1993 196
Grfico 2. Tendencias en la incidencia de neoplasias por nivel socioeconmico. Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller. Lima Metropolitana 1998
Linfoma gstrico tipo Malt - Dr. Fernando Barreda Bolaos
socioeconmico ms bajo, con categora 5. Hacia el lado izquierdo del grfico, vemos la tendencia en la incidencia x 100 000 hab., y hacia el lado derecho apreciamos la curva de variacin que afecta a cada neoplasia de acuerdo al nivel socioeconmico. En conclusin, se aprecia que el cncer gstrico afecta sin distincin y por igual a todos los niveles socioeconmicos, sin embargo, cuando observamos el cncer de colon y el linfoma no Hodgkin, apreciamos que la afeccin de estas neoplasias, suelen comprometer con mayor frecuencia al nivel socioeconmico ms alto respecto de los otros niveles. Con relacin al cncer de colon, lo reportado en la literatura mundial, es coherente con lo observado en Lima Metropolitana, sin embargo, cuando se analiza el linfoma no Hodgkin y sobretodo el linfoma gstrico, y conocindose sobretodo su asociacin con el Helicobacter pylori y sabindose adems que ste se encuentra mayormente en la poblacin de escasos recursos, sera de esperarse una mayor presencia del linfoma gstrico en dicha poblacin. Al respecto, se ha afirmado que los linfomas estn muy lejos de constituir un grupo homogneo de tumores, muy por el contrario, hay una serie de entidades nosolgicas englobadas bajo este diagnstico y lo que es ms importante, hay toda una gama de influencias ambientales y genticas fuertemente sospechosas de estar asociadas con su patognesis. Es lcito asumir que siendo los linfomas neoplasias del sistema inmunolgico, los factores ambientales que incluyen la malnutricin y la exposicin precoz y reiterada a agentes infecciosos, jueguen un rol importante en el desencadenamiento de la enfermedad inmunoproliferativa. Si reconocemos que malnutricin y sobreexposicin a infecciones, son las dos mayores consecuencias del sub-privilegio, hasta podramos correlacionar la distribucin de algunas formas de linfoma con la geografa de la pobreza. Sin embargo, esto puede no ser as, por lo que tal como sucede con el cncer gstrico donde la neoplasia es multifactorial y afecta a todos los estratos socioeconmicos de nuestra sociedad, con un
denominador seguramente ms compartido por la mayora de la poblacin respecto a esta neoplasia, en el linfoma gstrico, no slo basta la presencia del Helicobacter pylori, sino que deben existir otros denominadores comunes para que una poblacin ms selecta sea afectada por esta variedad de neoplasia gstrica. Desde que la infeccin del Helicobacter pylori est asociada con un estatus socioeconmico bajo, entonces un factor causativo diferente deber estar envuelto ms que la infeccin en s, a pesar de que se sabe que el Helicobacter pylori es un iniciador o promotor altamente plausible del linfoma gstrico. Hay diferencias en la respuesta para aquella persona que tiene la infeccin con el Helicobacter pylori y pueda desarrollar Linfoma, por ejemplo, puede estar esto relacionado a factores del husped (edad a la cual se adquiere la infeccin o un componente gentico o un factor inmunolgico), variaciones en las diferentes cepas (produccin de citotoxina), o cofactores de la dieta o del medio ambiente (ingesta nutricional o exposicin viral). Por lo tanto, se debe prestar atencin a las diferencias individuales en la respuesta inflamatoria a la infeccin para Helicobacter pylori y sobre los factores que influencian esta respuesta. La clasificacin de los linfomas no Hodgkin ha evolucionado constantemente a travs del siglo 20, tal como ha sido puntualizado por el grupo de trabajo denominado The NonHodgkins Lymphoma Classification Project. Dicho equipo recuerda que en la dcada de los 40, Gall y Mallory, usaban los trminos de linfoma folicular gigante, linfosarcoma (como el descrito para el linfoma gstrico) y sarcoma a clulas reticulares, pero dichos trminos probaron ser muy imprecisos para la aplicacin clnica. Se menciona que en la dcada de los 50, Rappaport y col., puntualizaron la importancia en el patrn de crecimiento como en la forma y el tamao celular en algunos tipos de linfoma no Hodgkin, para ser reconocidos como las bases para una nueva y relevante clasificacin clnica. En la dcada de los 70, el conceptualizar a los linfomas no Hodgkin como tumores del sistema inmune, trajo
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como colacin que a su vez, stos se derivasen de las clulas T y B, y por ende, conllevase a la sustentacin de una clasificacin con perfil inmunolgico (de Lukes y Collins, posteriormente, la de Lennert y col. -la clasificacin de Kiel-). Entonces, como menciona Timothy Greiner y col., para 1982, haba de manera predominante 6 esquemas de clasificacin en competencia: el de Rappaport, el de Lukes y Collins, el de Kiel, el de la Organizacin Mundial de la Salud, el Britnico y el de Dorfman. La denominada Working Formulation fue propuesta en 1982, en un intento por unificar la terminologa y mejorar la efectividad de la comunicacin entre clnicos y patlogos. Sin embargo, durante las siguientes dos dcadas y en la prctica clnica, predomin en Europa la clasificacin de Kiel, mientras que en Estados Unidos, la clasificacin predominante fue la Working Formulation. Sin embargo, vale la pena recalcar que la Working Formulation, nunca fue diseada para ser un sistema de clasificacin, sino para proveer a los clnicos de un lenguaje comn que pudiese ser utilizado en los diferentes centros del mundo y para proveer al mdico de informacin pronstica para los varios tipos de linfoma no Hodgkin. De manera paralela y tambin durante las dos ltimas dcadas, a medida que se fue incrementando el conocimiento del sistema inmune y de las anormalidades genticas asociadas con los linfomas no Hodgkin, se empezaron a identificar varios tipos previamente no reconocidos de linfoma. Estos incluyeron: linfomas a clulas del manto, linfomas a clulas B monocitoides, linfoma extranodal de tejido asociado a la mucosa (MALT), linfoma de la zona marginal esplnica, linfoma a clulas B grandes primario mediastinal y una variedad de linfomas a clulas T. La clasificacin REAL reconoce una presentacin clnica que distingue a la variedad extranodal de linfoma a clulas B de bajo grado, tipo MALT:
En algunos pacientes hay predominancia de

enfermedades autoinmunes tipo tiroiditis de Hashimoto o sndrome de Sjgren, en otros, hay una importante predominancia de gastritis y presencia de Helicobacter pylori.
Se sugiere que el MALT adquirido, secundario

a la enfermedad autoinmune o a la infeccin por Helicobacter pylori, pueda formar el sustrato para el desarrollo del linfoma.
La mayora se presenta en estadios localizados tipo I y II, de enfermedad extranodal.
Compromiso fundamental de tejidos epiteliales glandulares, sobre todo, el estmago, sin embargo; la piel y tejidos blandos pueden estar tambin comprometidos.
Los tumores localizados pueden ser curados

con tratamiento local.
La proliferacin de ciertos tumores

tempranos tipo MALT, pueden ser antgenodependientes y por ende, la terapia dirigida al antgeno (Helicobacter pylori en el linfoma gstrico), puede resultar en regresin de las lesiones tempranas.
Cuando se diseminan (antgeno-independiente), parecen ser indolentes y no curables.
Puede ocurrir la transformacin a linfoma

de clulas grandes. Nakamura, en un estudio que evala la importancia de la ultrasonografa endoscpica como valor predictivo luego de la erradicacin del Helicobacter pylori en los maltomas gstricos, encuentra que aquellos localizados en la mucosa tienen una tasa de regresin del 93% respecto a los que tienen invasin de la submucosa o ms all de la misma, en los cuales la regresin es nicamente del 23%, con una significancia de p:0,015 de acuerdo al Kaplan-Meier, por lo que los autores recomiendan que la ultrasonografa endoscpica sea parte del manejo para el estadiaje y seguimiento de los pacientes con maltoma gstrico. Es verdad, que la clasificacin de Ann Arbor y Mushoff, no subdivide el estadio clnico I en las diferentes capas de mucosa, submucosa, muscularis propia y serosa, por lo que, se
Neoplasia de adultos. Discreta predominancia en mujeres.
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insiste en la utilidad de la ecoendoscopa para precisar la profundidad de la pared, puesto que hay series que refrendan dicho concepto, por ejemplo, cuando 120 pacientes tratados con linfoma MALT obtienen remisin completa en el 81% de los mismos, se remarca que solamente en aquellos casos en los cuales el linfoma temprano compromete la mucosa y/o submucosa, es de esperarse la remisin completa en la mayora de dichos pacientes. Se ha recomendado el uso de un protocolo estandarizado que permita tomar preferentemente de 20 a 30 biopsias, tanto de la zona de la mucosa comprometida como de la mucosa sin la lesin, para evaluar adecuadamente la extensin horizontal y la multifocalidad de la misma, sea desde el inicio como de los controles posteriores, lo que se denomina como un estadiaje intragstrico. Se remarca que la histologa convencional es el gold standard para la documentacin de la remisin completa de la enfermedad, as como la persistencia de la monoclonalidad en pacientes con remisin histolgica permanece poco clara. En una reciente publicacin, se ha consignado 16 casos de linfoma gstrico tipo MALT, que si bien es un nmero pequeo de pacientes, se ha podido apreciar que el promedio de edad, fue de alrededor de 52 aos, 3 aos menor que el promedio general de los 169 pacientes con linfoma gstrico del estudio en referencia. La predominancia fue claramente del sexo femenino, que se suele describir en las series del linfoma gstrico tipo MALT, en cuanto al estadio clnico la mayora de los pacientes presentaron un compromiso ms bien localizado y sobretodo en el estadio I con el 75% de los mismos. Se tuvo dos pacientes con esta variedad de linfoma, que presentaron estadio IV con compromiso de la mdula sea, lo cual coincide con otra serie tambin sobre 16 casos de linfoma gstrico tipo MALT, que revel compromiso de mdula sea, tambin en dos pacientes, pero estadio IV en 8 de los 16 casos. Hay otras series que reportan el compromiso de la mdula sea en los maltomas gstricos en rangos que van del 0 al 15% de los casos, e inclusive se ha visto que a manera semejante del adenocarcinoma
gstrico, la mayor profundidad de la lesin tiene mayor posibilidad de compromiso nodal regional. Cuando analizamos exclusivamente a los 16 pacientes con maltoma, la sospecha inicial del patrn endoscpico de linfoma sube del 21% de los 169 pacientes, al 50% de los 16 pacientes, y esto en relacin directa al aspecto de mltiples lesiones ulceradas, nodulares y erosionadas, que sugieren firmemente la presencia del linfoma gstrico. Como queremos puntualizar un hallazgo a remarcar, encontramos que la localizacin del linfoma gstrico tipo MALT est en el cuerpo en el 50% de nuestros casos y en la combinacin de cuerpo y antro en la tercera parte de los pacientes, coincidiendo directamente con aquella evaluacin sobre 16 pacientes con maltoma gstrico (con cifras idnticas a las nuestras), donde revelan que el compromiso del cuerpo es mayor al compromiso antral, y la sintomatologa en ambas series, es ms bien inespecfica. De los 16 pacientes con maltoma del presente estudio, dos se perdieron de vista y no recibieron ningn tratamiento, de los 14 restantes, siete pacientes con estadio clnico I y sobretodo con formas endoscpicas que sugeran lesiones ulceradas, gastrticas o de neoplasias precoces, recibieron tratamiento inicialmente con antibiticos, presentando remisin de la enfermedad cinco de ellos y recurrencia de la misma en los dos casos restantes, por lo que tuvieron que recibir en un caso quimioterapia y en el otro, manejo quirrgico. Entonces, de los siete pacientes con maltoma que recibieron antibitico terapia, se tuvo remisin completa de la enfermedad en cinco de ellos. Por otro lado, de los otros siete pacientes con maltoma, y con estadio clnicos I-IV, pero con formas macroscpicas groseras de tumores no clasificables o de cncer avanzado tipo Borrmann, todos ellos tuvieron tratamiento con ciruga, quimioterapia o la combinacin de las mismas. No se lleg a precisar antes del inicio del tratamiento y sobretodo con los pacientes que recibieron antibiticoterapia (EC:I), la profundidad de la lesin, al no contar
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con el equipo apropiado; sin embargo, se conoca de manera bastante cercana la presencia o no de lesiones ganglionares metastsicas, sean perigstricas o a distancia, por los estudios complementarios de imgenes de ecografa o tomografa abdominal. Hay revisiones recientes que sugieren la bondad del tratamiento con antibiticos para los maltomas gstricos con enfermedad circunscrita a la pared gstrica con EC:I. A pesar de la limitacin descrita previamente, la sobrevida a 36 meses en global de todos nuestros pacientes con diagnstico histolgico de linfoma gstrico MALT, fue del 92,31%, que est por encima de la sobrevida global del linfoma gstrico a clulas B grande difuso con el 62,21% a 3 aos y del linfoma a clulas T gstrico, el cual slo alcanza una sobrevida global a 36 meses de 29,63%, lo que concuerda con series donde el pronstico es mejor en linfomas a clulas B respecto a linfomas a clulas T. La diferencia del grupo de 16 pacientes con MALT, con relacin al otro grupo tambin de 16 pacientes con maltoma, fue que este ltimo grupo recibi un tratamiento uniforme de ciclofosfamida para todos los estadios y con sobrevida de todos los pacientes, luego de una media de seguimiento de 4,5 aos.
En la composicin fotogrfica se identifica una lesin corporal caracterizada por presentar reas deprimidas, superficialmente erosionadas, con bordes elevados, nodulares, con lmites anfractuosos y geogrficos, catalogada la lesin como un NM gstrico temprano tipo IIa + IIc (ms alejadamente, linfoma).
Foto 2. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfomas gstricos 1995-2000 Endoscopa del maltoma
Foto 1. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfomas Gstricos 1995-2000 Endoscopa del maltoma
Lesin catalogada originalmente como un cncer gstrico temprano tipo II-C, localizada hacia la cara posterior y curvatura mayor, se identifica zona de depresin o ulceracin superficial, a manera de carcomido, recubierta parcialmente con moco, con bordes irregulares discretamente elevados. La histologa fue concluyente para Maltoma con Helicobacter pylori positivo.
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ngulo hasta la regin pre pilrica, con bordes moderadamente prominentes. La radiologa muestra una lesin ulcerada, infiltrante, que estenosa parcialmente la luz en el tercio distal. La infiltracin es hasta la muscular propia y con ganglios negativos (0/48). La histologa es de un linfoma maligno de la zona marginal de clulas B (maltoma primario de estmago).
Foto 3. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfomas gstricos 1995-2000 Endoscopa del maltoma
Esta composicin fotogrfica muestra un caso caracterstico del linfoma gstrico tipo MALT, con presencia de ulceraciones superficiales de aspecto anfractuoso, geogrfico y agrietamiento antral, a predominio de la curvatura menor. Recibi tratamiento con antibiticos como nico esquema y en controles posteriores se identific en la curvatura menor de la mucosa antral, slo congestin parcelar en grado moderado e histologa negativa a maltoma.
Foto 5. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfomas gstricos. 1995-2000 Histologa del maltoma
Foto 4. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfomas gstricos 1995-2000 Radiografa y pieza quirrgica de maltoma
Lesin ulcerada que compromete en el antro: la curvatura menor y ambas caras, desde el
En el grupo de fotos del primer paciente que se ha escogido como muestra del presente trabajo, se puede apreciar en la Foto 5, el hallazgo caracterstico de la lesin linfoepitelial, considerada prcticamente patognomnica de la entidad del maltoma gstrico. Se aprecia en la Foto 5b y con gran aumento, el estudio con inmunohistoqumica CD20 positivo, que ayuda a precisar el diagnstico del linfoma a clulas B, variedad maltoma. En la Foto 5c, se aprecia la remisin de la enfermedad luego del tratamiento nicamente con base a antibiticos.
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En la Foto 7, se aprecia otra paciente con las caractersticas propias de la lesin del Linfoma Gstrico tipo Maltoma, con un extenso compromiso en la muestra de biopsia remitida. En el control de la paciente, y luego del tratamiento nicamente con base a antibiticoterapia, se aprecia en la Foto 7b, una remisin de la enfermedad. Se trae estas fotos a colacin, por ser altamente representativas del manejo local con antibiticos y respuesta favorable para esta entidad. En la Tabla 1, se aprecia un grupo selecto de pacientes con linfoma gstrico tipo MALT, donde podemos apreciar que el promedio de edad es de 51,88 aos, menor al promedio general de 54,8 aos del total de pacientes evaluados. De la misma manera, el sexo en los 16 pacientes es predominantemente femenino con 13 de 16 (la relacin del linfoma gstrico en general es de 54,4% para el sexo femenino y de 45,6% para el masculino, en los 169 pacientes evaluados), y el tiempo de enfermedad promedio fue de 19,75 meses, que es ms del doble del promedio de 8,4 meses del linfoma gstrico en general.
Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfoma gstrico tipo MALT. 1995-2000
Foto 6. Se identifica tanto en la 6a como en la 6b, la caracterstica lesin linfoepitelial y la inmunohistoqumica CD20 positiva. Esta paciente, tuvo una lesin con apariencia macroscpica de cncer gstrico tipo Borrmann III, por lo que el tratamiento fue quirrgico, por ende se aprecia, en la Foto 6c, el compromiso extenso de la pared gstrica de esta variedad de Linfoma tipo MALT.
Foto 7. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfomas Gstricos. 1995-2000 Histologa del maltoma
En la Tabla 2, la prdida de peso es un sntoma predominante con un promedio de 12,29 kg, semejante al promedio general. Dentro de los sntomas, los ms frecuentes fueron la dispepsia, la epigastralgia, la llenura precoz y los vmitos, todos presentes en ms del 50%
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de los pacientes, luego siguieron el dolor abdominal, la diarrea as como la hiporexia, la astenia y la disfagia. El nico signo apreciado en los pacientes con linfoma gstrico tipo MALT, fue la presencia de tumoracin abdominal en 3 pacientes (18,8%).
Tabla 3. Estadiaje. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfoma gstrico tipo MALT. 1995-2000
Tabla 2. Caractersticas clnicas. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfoma gstrico tipo MALT. 1995-2000
Tabla 4. Caractersticas endoscpicas. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfoma gstrico tipo MALT. 1995-2000
En la Tabla 3, se puede objetivar que la mayora de los pacientes estn dentro de los estadios clnicos I y II, sobre todo en el estadio clnico I donde se encuentran 12 pacientes, lo que representa el 75% del total. De manera interesante, podemos apreciar que 2 pacientes con linfoma gstrico primario tipo MALT presentaron estadio clnico IV, lo que representa el 12,5% del total de 16 pacientes evaluados. En la Tabla 4, se muestra que la mitad de los pacientes con linfoma gstrico primario tipo MALT presentan un patrn endoscpico diagnosticado como linfoma, esto es, caracterizado por la presencia de lceras gstricas mltiples, lesiones nodulares o variedades de gastritis. Le sigue en frecuencia, la variedad endoscpica del patrn tipo
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Borrmann con caractersticas predominantes de Borrmann III y no clasificables, slo un caso de Borrmann tipo I. Las dos variedades de patrn endoscpico tipo Early, fueron bsicamente lesiones deprimidas tipo IIC nicas o mixtas. La localizacin en primer lugar est en el cuerpo, luego sigue la localizacin mixta de cuerpo y antro, y finalmente la localizacin antral propiamente dicha.
Dentro de la extensin de la enfermedad slo un paciente present compromiso de duodeno y de los 12 pacientes evaluados para ver presencia de Helicobacter pylori, todos tuvieron presencia de dicha bacteria. En el Grfico 3, se seala el algoritmo del manejo de los pacientes con linfoma gstrico primario tipo MALT, de los que se analizan 14 pacientes, puesto que 2 no recibieron
Grfico 3. Tratamiento de los maltomas Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfoma gstrico tipo MALT. 1995-2000
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tratamiento porque se perdieron de vista. De los 14 pacientes que recibieron tratamiento, 7 pacientes tuvieron un manejo inicial solamente con antibiticos y todos ellos estaban dentro del estadio clnico I de enfermedad, dentro de dicho grupo, 5 pacientes tuvieron slo tratamiento con antibiticos y remisin completa de la enfermedad, lo que representa el 71,43% del total evaluado al respecto, 2 pacientes tuvieron recurrencia del maltoma gstrico luego del tratamiento con antibiticos, por lo que recibieron manejo con quimioterapia y ciruga. Del otro grupo de 7 pacientes con estadios clnicos I- IV, el manejo fue bsicamente con quimioterapia, ciruga y en un paciente con tratamiento combinado de ciruga ms quimioterapia, siendo una caracterstica de este grupo, que todos los pacientes presentaron un aspecto endoscpico de cncer gstrico avanzado tipo Borrmann I-III y tambin del tipo V o no clasificable.
Grfico 4. Supervivencia segn tipo histolgico. Instituto de Enfermedades Neoplsicas. Linfoma gstrico tipo MALT. 1995-2000
los maltomas con ms del 90% de sobrevida a 3 aos, y como contrapartida, con el ms bajo ndice de supervivencia estn los linfomas a clulas T con el 30%, y el grupo de linfomas a clulas B grande difuso, que es el grupo mayoritario, tiene una sobrevida mayor del 60%, expresando las curvas del grfico una significancia estadstica de p=0,0047. Revisando la historia de esta fascinante entidad del linfoma gstrico primario, se puede verificar que en 1983 se sugiri que haba un tipo distintivo de linfoma maligno que se presentaba en las clulas de los centros foliculares en el tejido linftico asociado a la mucosa, y que la histologa y el comportamiento clnico de algunos linfomas extra ganglionares estaban relacionados con el MALT ms que con el propio tejido linfoide ganglionar, esta forma de linfoma se caracterizaba por un patrn distintivo de invasin glandular, y dicha descripcin daba lugar al nacimiento de la variedad de linfoma gstrico posteriormente conocida como linfoma gstrico a clulas B tipo MALT de bajo grado. En 1988 ya se reconoca a los linfomas de clulas B tipo MALT de bajo y alto grado dentro de una clasificacin propuesta por PG Isaacson y col. que empezaba a reconocer entidades clnicas no clasificadas previamente y que fueron la base para que en 1994 fuera aceptada por la clasificacin Real la variedad del linfoma gstrico de clulas B de bajo grado tipo MALT, confirmado posteriormente en el 2001 por la World Health Organization (WHO). Wyatt y Stolte, demostraron que la adquisicin del tejido linfoideo organizado en el estmago esta casi siempre asociado con la infeccin por el Helicobacter pylori . Wotherspoon, mostr a su vez que tal tejido linfoideo tena las caractersticas del MALT. A inicios de la dcada del 90, se empieza a relacionar directamente al Helicobacter pylori con el linfoma gstrico por investigadores ingleses que sugeran, que el MALT adquirido en respuesta a la infeccin por Helicobacter pylori provea el basamento necesario sobre el cual factores an no identificados actuaban, los cuales a su vez llevaban al desarrollo del linfoma en una pequea proporcin de casos,
Tratamiento de los maltomas En el Grafico 4, se agrupa a los pacientes con linfomas a clulas B grande difuso, a los maltomas gstricos y a los pacientes con linfoma a clulas T (anaplsicos, perifricos y del adulto), y cuando se les compara, se obtiene una clara diferencia en cuanto a supervivencia, con el mejor pronstico para
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por lo que la erradicacin del Helicobacter pylori debera resultar en la eventual prdida del MALT, removiendo as el tejido linfoideo en el cual el linfoma se puede desarrollar. Los investigadores encontraron presencia de Helicobacter pylori en el 92% de 110 pacientes con linfoma MALT a clulas B. Esta relacin de un agente infeccioso como el Helicobacter pylori con una neoplasia como el linfoma gstrico, ha sido evaluado en un clsico estudio anidado tipo caso-control, que comprendi dos cohortes grandes con un total de 230 593 participantes, de los cuales 170 000 fueron personas que donaron sangre de Nueva York y 101 601 que fueron elegibles en Europa (Noruega), identificndose un total de 33 pacientes con linfoma gstrico no Hodgkin y de este grupo a su vez, se cotej con 4 grupos control de acuerdo a la cohorte, edad, sexo y el dato de la coleccin del suero. Se concluy que, en los pacientes con diagnstico de linfoma gstrico, era ms probable que tuviesen evidencia de una infeccin previa por presencia de Helicobacter pylori , que aquellos del grupo-control, expresado de manera significativa con un odds radio de 6,3, entonces los autores sealan que el linfoma no Hodgkin que afecta el estmago, pero no otros lugares, est asociado con la infeccin previa por el Helicobacter pylori, y adems, afirman que es plausible que exista un rol causal del organismo. Por todo ello, era de esperarse que el primer reporte acerca de la regresin del linfoma gstrico primario a clulas B de bajo grado, despus de la erradicacin con antibiticos del Helicobacter pylori, causase impacto en la comunidad cientfica pues mostraba una regresin en 5 de 6 casos, con erradicacin en todos ellos del Helicobacter pylori. Este reporte pionero a inicio de la dcada del 90, sugera que la erradicacin del Helicobacter pylori causaba a su vez la regresin del linfoma gstrico MALT de clulas B de bajo grado y se recomendaba que se debera dar un tratamiento para el Helicobacter pylori justamente para este tipo de linfoma, debiendo ser as, la primera lnea de tratamiento.
Como previamente hemos puntualizado, el Helicobacter pylori es una infeccin bacteriana muy comn en humanos, se presenta en casi la mitad de la gente; sin embargo, el linfoma gstrico MALT se desarrolla slo en un muy pequeo porcentaje, siendo la incidencia estimada de este linfoma en los Estados Unidos de 1 en 30 000 a 1 en 80 000. Por lo tanto, el punto al cual la infeccin por el Helicobacter pylori debiera ser tratada es controversial; sin embargo, hay hallazgos que sugieren que el anlisis de la clonalidad de las clulas B por el PCR puede ayudar al clnico en el manejo de los pacientes con gastritis y Helicobacter pylori, particularmente a aquellos que presentan infiltrados y folculos linfoideos sospechosos en el examen histolgico. En pacientes con una poblacin monoclonal a clulas B, que a su vez pueden representar un paso temprano y reversible en el proceso de la linfagnesis, se cree que el tratamiento con antibiticos de la gastritis debera ser considerado con el objeto de reducir el riesgo de linfoma. Hace 15 aos, la idea de que los agentes infecciosos causaran linfomas, habra sido considerada una hereja, hoy, una variedad de agentes infecciosos han sido identificados, sea como estar ligados a, o como ser los causantes directos del linfoma. Pacientes con linfomas de bajo grado pueden probablemente beneficiarse de modalidades de tratamiento que, adems de remover el estmulo antignico disparador, esto es, la eliminacin del Helicobacter pylori, puedan inhibir directamente las interacciones patogenticamente relevantes que ocurren entre las clulas clonales tipo B y los linfocitos reactivos tipo T. Hay evidencia creciente de que el antgeno truncado FldA del Helicobacter pylori, est asociado con la patognesis del maltoma gstrico, puesto que se ha evidenciado el incremento de la respuesta de anticuerpos en dichos pacientes. El anticuerpo a dicho antgeno por lo tanto, podra ser utilizado como un marcador serolgico de la enfermedad. El Campylobacter jejuni deber ser agregado a la lista creciente de patgenos humanos
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responsables de infecciones crnicas que estn tambin implicadas en la gnesis de estados inmunoproliferativos conducidas por antgenos. Se ha demostrado la asociacin de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado con el Campylobacter jejuni (que es reminiscente de la asociacin entre el Helicobacter pylori y el linfoma gstrico MALT), y por lo tanto, dicha identificacin podr llevar a la mejora en el diagnstico, manejo y prevencin de esta enfermedad, por lo menos en un subgrupo de pacientes. Otras series revelan que por lo menos un tercio de los casos no responde a la erradicacin del Helicobacter pylori y datos recientes sugieren que adems de las translocaciones cromosomales descritas, aquellos que presenten la expresin nuclear del bcl10, estn asociados con la falla en la respuesta al tratamiento en mencin. Los eventos moleculares tempranos en la evolucin del linfoma gstrico MALT, que sean positivas para esta translocacin, pueden representar un subgrupo de progresin al linfoma avanzado, otro evento molecular temprano en la linfagnesis es la sobreexpresin de la protena BCL-2, por lo tanto la inhibicin de la apoptosis parece estar comprometido en la linfagnesis. Finalmente, la expresin de la protena p53 est inversamente correlacionado con la expresin del BCL-2, que es mas comn en los linfomas de alto grado, por lo tanto las mutaciones del gen p53 pueden estar relacionados a la transformacin histolgica del linfoma de bajo grado al linfoma de alto grado. De la misma manera que para otras neoplasias, se ha podido determinar que la inactivacin parcial del p53 puede tener un rol importante en el desarrollo del linfoma MALT de bajo grado, tambin se ha visto que la inactivacin completa puede estar asociada a la transformacin a variedades ms agresivas. Parece estar claro que, la va supresora tumoral es la principal ruta patogentica en la gnesis del linfoma de clulas B de alto grado, seguida como ya se mencion, de la prdida completa de la funcin del p53, que a su vez se asocia con la amplificacin de los genes satelitales.
Est bien reconocido el potencial carcinognico de los agentes infecciosos ligados a las condiciones inflamatorias prolongadas. La Agencia Internacional de Investigacin en Cncer revis la evidencia relevante y concluy que el Helicobacter pylori es carcinognico para el estmago humano, el mecanismo est en investigacin, pero se est dando atencin especial a su papel en los estados que inducen una hiperproliferacin y en la atraccin de los leucocitos, los cuales pudieran generar radicales de oxgeno mutagnicos. De la misma manera que las cepas de Helicobacter pylori que expresan la protena CagA+, estn fuertemente asociadas con la gastritis severa, la lcera duodenal y el adenocarcinoma gstrico, se ha podido demostrar tambin que dichas cepas parecen jugar un rol crucial en la patognesis del linfoma gstrico tipo MALT. Cuando uno se enfrenta a maltomas cuya profundidad puede llegar a la serosa y tener adems un compromiso metastsico a distancia, el manejo convencional con base a la ciruga, la quimioterapia, la radioterapia o la combinacin de las mismas, es similar a la de aquellos pacientes con linfoma a clulas B grande difuso. Si bien es cierto que hay reportes aislados con seguimiento a 5 aos que revelan la respuesta teraputica favorable seguida a la erradicacin del Helicobacter pylori en pacientes con linfoma difuso a clulas grandes tipo B localizado en el estmago, (admitindose que la terapia para esta variedad de linfoma sigue siendo la convencional, llmese ciruga, quimioterapia o radioterapia), esta modalidad con base a la antibitico terapia se propone que podra ser considerada en situaciones especficas tales como aquellos pacientes que rechazan la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia, o en pacientes ancianos con condiciones mdicas subyacentes que de otro lado no toleraran adecuadamente los esquemas convencionales. Hay reportes de casos individuales del linfoma gstrico a clulas B grande difuso con reas de MALT, con estadio clnico I, que han sido tratados con antibiticos nicamente y que se ha demostra-
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do una regresin histolgica del linfoma con seguimiento a mediano plazo, reportndose dicho hallazgo ms bien como una muestra de que en el futuro se podra identificar a aquellos pacientes con esta variedad histolgica que puedan beneficiarse de esta terapia y evitar un tratamiento ms agresivo. De manera semejante, hay otros reportes aislados (sobre 8 pacientes), en donde se muestra tambin la regresin del linfoma gstrico a clulas B de alto grado despus de la curacin con antibiticos de la infeccin por el Helicobacter pylori. En general, se ha visto una remisin completa en aquellos que tenan el linfoma localizado con estadio clnico I, sin embargo los pacientes con estadio clnico II y metstasis ganglionar tuvieron necesidad de terapia quirrgica o de quimioterapia complementaria con remisin parcial. Se sugiere que la terapia con antibiticos para la infeccin del Helicobacter pylori en pacientes con linfoma gstrico de alto grado parecera influenciar el componente tumoral de bajo grado y as inducir la remisin completa del componente de alto grado, estos hallazgos requieren confirmacin, por lo que se recomienda mantener la terapia estndar para el linfoma de alto grado sea con quimioterapia, radiacin o ciruga. Como resulta obviamente sorprendente, se menciona que la erradicacin del Helicobacter pylori ha resultado en la regresin del linfoma localizado en partes diferentes al estmago, esto ha sido reportado para casos que mostraron regresin del linfoma de glndulas salivales, del linfoma duodenal, de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado y del linfoma rectal. Finalmente, se pueden presentar problemas diagnsticos en el linfoma gstrico MALT de bajo grado, ante la eventual presencia de un nmero en incremento de clulas grandes, lo cual a su vez puede sugerir una progresin histolgica al linfoma de alto grado. Se debe reconocer que slo los linfomas MALT de bajo grado compuestos principalmente de clulas pequeas, han sido incluidos dentro de los linfomas a clulas B de la zona marginal extranodal, tanto en la clasificacin REAL
como en la WHO, mientras que los linfomas de alto grado debern ser definidos como linfomas a clulas B grande difuso (con o sin reas de linfoma MALT de la zona marginal). Verdaderamente, estos linfomas son una enfermedad distinta con hallazgos clnicopatolgicos agresivos. En conclusin, se puede decir que el manejo del linfoma gstrico a clulas B de la zona marginal extranodal cuando es a base de antibiticos sobre todo para las variedades tempranas o superficiales, y sin compromiso nodal metastsico, es pertinente en aquellos pacientes que tengan el estadio I de la enfermedad con maltoma gstrico, que tengan el Helicobater pylori positivo, que la infiltracin tumoral no sea mayor de la mucosa o submucosa, que sean jvenes, y cuya localizacin sea distal. Probablemente ste sea el grupo que pueda beneficiarse de la terapia de erradicacin para el Helicobacter pylori. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Adenocarcinoma gstrico - Drs. Hernn Espejo Romero y Jess Navarrete Siancas
CAPTULO 14
Adenocarcinoma gstrico
Dr. Hernn Espejo Romero Dr. Jess Navarrete Siancas
DEFINICIN El adenocarcinoma gstrico o cncer gstrico neoplasia maligna generalmente de origen epitelial (92 a 94%), en la que sobre la base de factores genticos, influyen fundamentalmente factores ambientales que alteran el epitelio, el que reacciona con procesos inflamatorios, neoformativos, metaplsicos y displsicos, y que en un determinado momento puede resultar en cncer. Tiene una larga evolucin que puede ser de hasta de 25 aos desde su inicio en que comienza la replicacin celular anormal seguido por un largo periodo, llamado temprano, etapa en la que no slo se puede detectar sino extirparlo. Luego, en un perodo relativamente corto, arbitrariamente de 5 aos se desarrolla el cncer avanzado, etapa en la que generalmente aparecen sntomas y signos que ensombrecen el diagnstico (Figura1). OTROS TIPOS DE CNCER Linfomas 7 a 9%, en nuestro medio hospitalario, INEN y Chile.
La diferencia del cncer poblacional entre Lima y Trujillo no es contradictoria (Figura 2), pues por ejemplo en un Registro del Ecuador no muestra grandes diferencias regionales (Figura 3), cosa semejante ocurre en Chile, (Figura 4). Es evidente que en los pases occidentales, el cncer gstrico tiende a disminuir (Figura 5); a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo en el cncer de pulmn (Figura 6). El cncer gstrico en Lima Metropolitana tiende a disminuir, lo que no ocurre en Trujillo (Figuras 7 y 8). En la tabla 7, en 11 neoplasias malignas en EUA no figura cncer de estmago y en Trujillo ocupa el 1 lugar. FRECUENCIA Como se ha dicho, es la neoplasia ms frecuente en el mundo en hombres y la segunda en mujeres. Desde el ao 1 963 se ha establecido el diagnstico de 5 108 cnceres gstricos. operados 2 327, de los cuales el 15,94% resultaron tempranos (Figura 9). El nmero de cnceres, en general, ha ido aumentando, lo mismo ha sucedido con los tempranos, que han alcanzado cifras del 21% en el ltimo quinquenio. En el mundo occidental en Europa y Estados Unidos las cifras se sitan entre el 10% al 15%. En nuestro hospital se ha alcanzado cifras bastante considerables en relacin a lo sealado.
Leiomiosarcomas (tumores estromales malignos). EPIDEMIOLOGA Es la neoplasia maligna ms frecuente en el mundo en varones y ocupa el segundo lugar en mujeres. Esta situacin se da en forma ms clara en nuestro medio (Tablas 1 al 12).
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En el Japn la frecuencia de cncer temprano, en trmino de pas, el porcentaje es de 50%. En algunas instituciones del Japn, las cifras sobrepasan el 60%. ETIOPATOGENIA FACTORES DE RIESGO Edad Sexo Raza Familiares consanguneos con antecedentes de Ca. Helicobacter pylori. Consumo aumentado de sal. Desbalance entre ingestin de protenas e h. carbono. Pobre consumo de verduras y frutas frescas. Pobre ingestin de leche y derivados. Consumo aumentado de carnes ahumadas y salazones. Comida mal refrigerada. Grupo sanguneo A (tempranos?). Mal control en el uso de abonos.
devenir en displasia, como paso previo al cncer. En nuestra experiencia el 63% de mucosas con cncer temprano, se acom-paaron de metaplasia, 30% de gastritis no metaplsica y 8% de formas de gastritis verrucosas y del mun gstrico. En pases desarrollados la metaplasia se encuentra en el 4% al 4,5%. En Chile en el 55,6% y en el Japn en el 41,6%. Estos hallazgos demuestran que los cambios histolgicos de la mucosa gstrica en reas de alto riesgo, como es el caso de nuestro pas, son debidos a factores ambientales y no a causas raciales. CONDICIONES PRECANCEROSAS PLIPOS Los plipos hiperplsticos son reacciones de la mucosa con muy poca capacidad de malignizacin. Se sitan en cualquier lugar del estmago primando en antro y cuerpo. En la experiencia mundial la malignizacin 0,11% y en nuestros 876 casos estuvo en el 0,8%. ADENOMAS Son verdaderas neoplasias con capacidad indudable de malignizacin, que vara muy extensamente del 6% al 75%, dependiendo de los autores, que se basan en tamao, formacin de pedculo, localizacin y grado de displasia. Generalmente se sitan en regin antral y en mucosa metaplsica. En nuestros 284 adenomas el porcentaje malignizacin fue del 26%. Estas condiciones son muy raras y en la enfermedad de Menetrier existe en realidad slo una gran hiperplasia en la mucosa gstrica. LESIONES PRECANCEROSAS Metaplasia intestinal de tipo incompleto Displasia de bajo grado LESIONES LMITE: Displasia de alto grado Neoplasia maligna intraepitelial (Cncer in situ)
CONDICIONES PRECANCEROSAS: Gastritis atrfica, especialmente metaplsica. Metaplasia intestinal, especialmente incompleta. Adenomas y menos frecuentemente plipos hiperplsticos. Ulceraciones gstricas. Estmagos de gastrectomizados de ms de 10 aos. Pncreas ectpico. Enfermedad de Menetrier. METAPLASIA INTESTINAL La metaplasia tiene gran importancia en relacin, sobre todo en los cnceres diferenciados de tipo intestinal y ms an cuando ella es de tipo incompleto o colnico pudiendo
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ANATOMA PATOLGICA LOCALIZACIN Ms frecuente en el antro 46,1% TAMAO Regionales en las formas avanzadas tienen mayor tamao PRESENTACIN MACROSCPICA Ulcerada Vegetante Infiltrante PRESENTACIN MACROSCPICA Desde hace muchos aos el cncer temprano ha sido denominado en diversas formas: 1833 (Francia) Bayle: Cncer gstrico en su primera etapa 1883 (Alemania) Hauser: Ulcer cancer 1888 (Italia) Bizzozero: Elementi labili 1888 (Francia) Menetrier: Polyadenomes polypeuxy polyadenome en nape. 1903 (Alemania) Vers: Schleimhautcarcinome. 1905 (Japn) Yamagima: Carcinoma en el margen de la lcera. 1909 (Alemania) Aschoff: Malignant Transformation of gastric micosae in ulcer 1909 (Alemania) Aschoff: Malignant Trans-formation of gastric mucosae in glandular polip 1922 (Inglaterra) Handley: Cncer que se extiende gradualmente. 1931 (ALemania) Hamperl: Umbau carcinoma. 1932 Inglaterra Newcomb: Atypical and proliferated epithelia in the margin of the ulcer. 1936 (USA) Ewing: Superficial carcinoma. 1936 (USA) Ewing: Superficial erosive cancer.
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1967 (USA) Lewis: Cancer in situ. 1967 (USA) Pack y Banner: Early Gastric Cancer. Clasificacin de las formas avanzadas (comprometen capas ms all de la submucosa). Pueden no tener metstasis regionales. Tipo 1 (Borrmann I) vegetante no ulcerada Tipo 2 (Borrmann II) vegetante ulcerada Tipo 3 (Borrmann III) infiltrante ulcerada Tipo 4 (Borrmann IV) infiltrante no ulcerada (linitis plstica) Tipo 5 No clasificable PRESENTACIN MACROSCPICA CLASIFICACIN DE LAS FORMAS TEMPRANAS TIPO 0: (Comprometen slo mucosa y mucosa y/o submucosa, pudiendo tambin presentar metstasis regionales). Pueden presentar metstasis regionales. Tipo I vegetante de aspecto polipoide Tipo IIa polipoide ligeramente elevado Tipo IIb forma superficial Tipo IIc forma ligeramente ulcerada (deprimida) Tipo III tipo ulcerado Formas combinadas Existe formas del IIa y del IIc muy superficiales, deprimindose discretamente de la superficie de la mucosa en el caso del IIc, extendindose como una mancha de aceite a esta forma la denomin Stout, Spreading carcinoma y una forma de IIb extensa y discretamente elevada y que nosotros nos permitimos denominarlas como IIc1 y IIb1. REGISTRO DEL CNCER Y CODIFICACIN Tumor primario (T) Ganglios linfticos regionales (N) Metstasis a distancias (M) Agrupamiento para el estadaje
TIPOS ESPECIALES Tumor carcinoide Escamoso Adenoescamoso Otros tumores Las tres clasificaciones ms importantes tienen una buena correlacin como se ve observa en la Tabla 12, la de Lauren sirve mejor para estudios epidemiolgicos. La empleada ms por los japoneses es concreta, pero se necesita una mejor precisin del patlogo. La de OMS es muy adaptable; slo puede presentar alguna dificultad cuando se considera los tubulares 2 y 3; pero es aconsejable, considerar a los tubulares 3 como indiferenciados. Histricamente existen muchas clasificaciones. Las tres tienen una buena correlacin; la de Lauren se basa en la matriz del tejido metaplsico intestinal y la forma difusa en la que el epitelio conserva las caractersticas histolgicas de la mucosa gstrica. La de Lauren puede haber formas difciles de ser encuadradas, pero que no alteran el concepto. La clasificacin de la OMS permite mayor amplitud para encasillar los tipos histolgicos, agrupa a los canceres que forman papilas o conservan la estructura tubular de las glndulas. Estos ltimos con mayor o menor grado de diferenciacin, el otro grupo esta constituido por los cnceres en clulas en anillo de sello y los mucinosos. Los tubulares pobremente diferenciados (tub3) deben ser considerados, como la remarcamos, en la categora de indiferenciados o difusos. Diagnstico diferencial Ulcera pptica benigna Gastritis crnica Pancreatitis crnica Patologa biliar Parasitosis
SNTOMAS Y SIGNOS EN EL CNCER AVANZADO Sntomas
Hiporexia
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Dispepsia Nausea y/o vmito Dolor no caracterstico Dolor ulceroso Disfagia Astenia Signos Anemia Prdida de peso Ascitis Hematemesis y/o melena Hepatomegalia Ictericia Masa abdominal palpable Ganglio de Virchow Signo de Sister Joseph Acantosis Nigricans Furunculosis cutnea SNTOMAS Y SIGNOS EN EL CNCER TEMPRANO Sntomas Baja de peso Hiporexia Dispepsia Dolor ulceroso Dolor no caracterstico Nasea y/o vmito Diarrea y/o estreimiento Signos Hematemesis y/o melena DIAGNSTICO Diagnstico clnico Diagnstico radiolgico
Diagnstico endoscpico-biopsia citologa Ecografa endoscpica para establecer profundidad TAC, cuando es posible para estadiaje preoperatorio Laparoscopa Grupo sanguneo Acidez Marcadores tumorales FORMA DE DISTRIBUCIN MS FRECUENTE DEL CNCER ULCERADO Y DE LA LCERA PPTICA TRATAMIENTO Endonosografa: cuando hay gran experiencia endoscpica, como ocurre, por ejemplo en el Japn, puede ser obviada, y si se comprueba compromiso de la submucosa, se completa con ciruga convencional. Reseccin quirrgica: si es posible. Quimioterapia: En la prctica no se utiliza, sino en contados casos y bajo estricto protocolo como procedimiento adyuvante. PRONSTICO 1. En las formas tempranas que comprometan slo mucosa, la sobrevida a los 5 aos es del 95 al 100%. 2. En las formas tempranas localizadas en mucosa /submucosa, la sobrevida se sita entre el 88 y 95%. 3. Si la neoplasia alcanza la muscular propia, serosa, rganos adyacentes o tiene metstasis a ganglios alejados y a rganos distantes, el pronstico se ensombrece en forma progresiva. AGRADECIMIENTO Se agradece al Sr. Javier Bravo Medrano por la colaboracin de diagramacin en este artculo.
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Figura 1. Teora para explicar la larga evolucin del cncer gstrico. Fujita adaptado por Espejo
Figura 2. Diferencia del cncer poblacional entre Lima y Trujillo
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Figura 3. Tasas estandarizadas x 100 000 en provincias ecuatorianas, aspectos epidemiolgicos y manifestaciones cnicas del cncer gstrico (RNT-SOLCA). La poblacin estudiada representa el 80%, en el Per slo el 25%
Figura 4. Registro poblacional de cncer en Antofagasta y Valdivia (Chile) 217
Figura 5. Niveles de mortalidad segn grupos de 100 000 habitantes, a causa del cncer estmago en Estados Unidos, entre 1920 y 1959. Proyeccin al ao 1990
Figura 6. Tasas de mortalidad por cncer segn la localizacin, Estados Unidos, 19301990
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En nuestro medio existen dos estudios poblacionales: En Lima Metropolitana se considera que el Ca. Gstrico tiene tendencia a disminuir. En Trujillo Metropolitano, esta tendencia es inversa. La poblacin de esta regin debe ser considerada como ms cautiva. En nuestro medio hospitalario como se va apreciar posteriormente, el nmero de cnceres tiende a aumentar progresivamente, explicable tal vez, por ser Centro Hospitalario Referencial.
Figura 7. Registro de cncer gstrico en Lima y Trujillo (Albujar).
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Figura 8. Cncer de estmago Masculino 1991-1995. Tendencias de las tasas estandarizadas de incidencia y mortalidad
Figura 9. Porcentaje de cncer temprano en relacin a cncer avanzado por quinquenios. Hospital Edgardo Rebagliati 1963-2002
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Figura 10. Tasa de incidencia de cncer gstrico x 100 000 en algunos pases latinoamericanos entre los aos 1988 - 1992
Figura 12. Incidencia y mortalidad de cncer en el mundo en pases desarrollados y en desarrollo ao - 2002 Figura 11. Incidencia y mortalidad de cncer en el mundo en pases desarrollados y en desarrollo ao 2002
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Figura 13
Figura 14. Edad 222
Figura 15. Cncer avanzado
Foto 1
Tabla 1. Tasas de mortalidad normalizada por edad x 100 000 Entre los doce primeros pases del mundo
Tabla 2. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x 100 000 En los diez primeros pases latinoamericanos
No existen datos en Clinic Oncologie de la American Cancer Society 1996 (OMS) de Colombia, Bolivia, Brasil, Paraguay y otros pases Centro americanos. *Meeting report of the 71st Japanese gastric cancer congress 1 999.
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Tabla 3. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x 100 000 En los veinte primeros pases de mayor frecuencia en el mundo
Tabla 4. Neoplasias malignas por regiones
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Tabla 5. Neoplasias malignas del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobacin histolgica en el Hospital Edgardo Rebagliati. EsSalud Lima Per, Perodo 19952001
Tabla 6. Casos de cncer distribuidos por sitios en hombres
2002 American Cancer Society, Inc, Surveilance Research
Tabla 7. Casos de cncer en hombres
2002 American Cancer Society, Inc, Surveilance Research
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Tabla 8. Incidencia anual de cncer gstrico
Tabla 9. Cnceres del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobacin histolgica neoplasias malignas en el Hospital Edgardo Rebagliati Esalud Lima Per, Perodo 19952001
Tabla 10. Mortalidad promedio x 100 000 y edad corregida en pases de diferentes razas
Tabla 11. Relacin hombre : mujer
Tabla 12. Correlacin histolgica de tres clasificaciones
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CAPTULO 15
Tratamiento endoscpico del cncer gstrico incipiente

Dr. Juan Combe Gutirrez
INTRODUCCIN Se define como cncer gstrico temprano o precoz aquel que compromete la mucosa y/o submucosa, independientemente de su compromiso ganglionar. El resultado ptimo de curacin total del cncer requiere cumplir con el paradigma de la eliminacin de la totalidad de clulas neoplsicas. Desde hace algunos aos y hasta la actualidad la reseccin quirrgica es el tratamiento que mejor cumple con sta exigencia. Es indispensable corroborarlo con el estudio histolgico del tejido resecado. Esta reseccin quirrgica inicialmente muy extensa, con el transcurrir del tiempo fue plantendose ms conservadora. Todo ello basado en los estudios de las piezas operatorias que demostraban que cuando el adenocarcinoma se encontraba limitado a la mucosa, su diseminacin a ganglios y rganos vecinos era muy baja o casi nula. Estos datos apoyaban la terapia con reseccin local, como tratamiento nico, de las lesiones limitadas a la mucosa. El Comit de Endoscopa Quirrgica de la Sociedad Japonesa para la investigacin del Cncer Gstrico hizo conocer en su reporte final en el ao 1995, que todos los adenocarcinomas gstricos operados que no tenan compromiso ganglionar y que cumplieran con ser: Adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados, limitados a mucosa, lesiones
protuidas menores de 2 cm, Lesiones deprimidas IIb - IIc menores de 1 cm. (sin lcera ni cicatriz). La exigencia de erradicacin total de clulas neoplsicas se cumplira con una reseccin localizada, pudiendo esta ser quirrgica o incluso endoscpica. En un inicio era difcil diagnosticar y manejar endoscpicamente las lesiones de la mucosa del estmago y del resto del tracto intestinal. Sin embargo, el desarrollo de los endoscopios flexibles ha sido el mayor avance para alcanzar un mejor diagnstico y tratamiento de estas lesiones, llegndose inclusive a realizar resecciones transendoscpicas de lesiones elevadas, tcnica conocida como polipectoma endoscpica. Adems, con el desarrollo de la tecnologa de los instrumentos endoscpicos, su mayor campo visual y flexibilidad, se ha podido incrementar la sensibilidad diagnstica y un mayor tratamiento de las lesiones benignas y malignas gstricas localizadas sobre la curvatura menor, pared posterior, cardias e inclusive fondo, regiones que son de difcil acceso an para endoscopistas experimentados. TIPOS DE TRATAMIENTO ENDOSCPICO DEL CNCER GSTRICO TEMPRANO (PRECOZ) En la actualidad existen varias tcnicas para el tratamiento del cncer gstrico temprano (precoz). Estas se pueden dividir en dos tipos:
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Tratamiento endoscpico del cncer gstrico incipiente - Dr. Juan Combe Gutirrez
Tcnicas de destruccin de tejido Lser (Nd;Yag) Electrocoagulacin Esclerosis Crioterapia Tcnicas para reseccin del tejido Las tcnicas de destruccin tienen la desventaja de no poder recuperar el tejido y examinar histolgicamente la lesin que se est tratando y la utilizacin del lser puede adems producir perforacin. Las tcnicas para resecar el tejido permiten la posibilidad de obtener completo el espcimen deseado para su evaluacin anatomopatolgica posterior, lo que permitir estudiar totalmente la pieza y si fuera carcinoma conocer adems su extensin en superficie y profundidad. Es de resaltar que con el desarrollo de los instrumentos endoscpicos las lesiones elevadas y pediculadas se hacan fcilmente resecables. Sin embargo, la extirpacin de las lesiones planas o ligeramente elevadas y sin pedculo segua siendo difcil mediante la tcnica habitual de polipectoma endoscpica. Para mejorar este aspecto y tratar de obtener un mejor aprovechamiento del equipo convencional de electrociruga para polipectoma endoscpica, se propici la reseccin segmentaria de lesiones elevadas con esbozo de cuello o sin l, lo que disminua ostensiblemente la probabilidad de perforacin y permita una reseccin adecuada de la lesin. Posteriormente se ha tratado de transformar las lesiones planas, ligeramente elevadas e inclusive las deprimidas en lesiones protudas o elevadas para hacerlas susceptibles de ser sometida a polipectoma endoscpica. En los ltimos aos se ha desarrollado tcnicas que permiten una extirpacin endoscpica adecuada de estas lesiones, las que fundamentalmente conllevan a la reseccin de la mucosa y submucosa de la zona del tracto gastrointestinal afectado. Basados en estos hechos, varios autores han planteado la reseccin endoscpica de lesiones superficiales elevadas, planas y deprimidas, independientemente de su tipo histolgico.
Esta tcnica se denomina mucosectoma endoscpica. Tcnicas de mucosectoma Existen varias tcnicas para conseguir el objetivo de elevar la zona de la mucosa afectada, sea gstrica o intestinal. Las ms utilizadas son actualmente dos. La reportada inicialmente por Tada, que consiste en la inyeccin submucosa de solucin salina y adrenalina justo por debajo de la lesin que se desea resecar, lo que va a formar un pseudo plipo y la consiguiente utilizacin adecuada del asa de alambre para polipectoma. Ver figuras 1A, 1B,1C,1D. Por otro lado, tambin con el objeto de elevar la mucosa y formar un plipo, se ha venido aplicando la tcnica de aspiracin endoscpica de la zona afectada de mucosa gstrica y de otros segmentos del tracto digestivo, utilizando el sistema de endoligadura para vrices de esfago, lo que va a formar un pseudo plipo que ser sometido a una adecuada polipectoma endoscpica. Ver Figuras 2A,2 B, 2C, 2D. Ambas modalidades se utilizan en la actualidad para resecar lesiones superficiales, sean stas elevadas, planas o deprimidas, independientemente de su tipo histolgico, inclusive carcinoma temprano (precoz) de todos los segmentos del tracto digestivo. Algunas veces la mucosectoma endoscpica se puede realizar en forma repetida cuando no es posible resecar en un slo intento, sea por dificultad tcnica o porque la lesin es muy extensa (Strip-biopsy). Es de resaltar el hecho que la mucosectoma endoscpica es til no slo para resecciones completas de lesiones de mucosa gstrica, sino adems para un diagnstico adecuado de tumores gstricos pequeos cuya histologa es necesaria conocer. Indicaciones El tratamiento endoscpico del cncer gstrico temprano (precoz) se ha incrementado significativamente. En un inicio se realizaba slo en los pacientes que padecan enfermedades
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subyacentes serias que impedan el acto quirrgico. Los resultados de este tratamiento poco ortodoxo parecan ser favorables, pero existan ciertas limitaciones para una mayor aplicacin desde el punto de vista de la invasin en profundidad y compromiso ganglionar. La reseccin endoscpica del cncer gstrico temprano (precoz) en los casos aceptados como susceptibles de ser tratados con reseccin local, es cada vez ms utilizada como procedimiento de rutina. Este hecho se basa en lo poco agresivo del procedimiento y sus resultados satisfactorios que permiten una buena calidad de vida a los pacientes. Sin embargo, la curabilidad es el factor primordial en la reseccin endoscpica del cncer gstrico temprano (precoz). Se han
propuesto entonces criterios de curacin microscpica, definida por; Especimen resecado menor de 3 cm. de dimetro. Borde de seccin sin evidencia de tejido neoplsico. Compromiso de profundidad no sobrepasa el tercio superficial de la submucosa. Gotoda en el ao 2000 public un estudio amplio realizado en las instituciones ms grandes del Japn que inclua 3 000 cnceres intramucosos. Del anlisis de sus datos concluye que la mucosectoma podra extenderse a lesiones de mayor dimetro (tamao); pudiendo realizarse mucosectomas de lesiones de hasta 3 cm. de dimetro si son ulceradas y sin lmite de tamao si no tienen lceras.
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As mismo recomienda la mucosectoma endoscpica en los adenocarcinomas diferenciados que comprometen la mucosa y/o la capa ms superficial de la sub-mucosa (sm-1) Es de resaltar que la literatura reporta ausencia de metstasis ganglionar en estos casos y la experiencia de la institucin en la que el autor labora concuerda con los datos. La tcnica de la mucosectoma endoscpica no ha sido an estandarizada, existiendo varias. Estas se pueden clasificar en: Tcnicas con succin. Mucosectoma con aspiracin endoscpica. Reseccin mucosa endoscpica con cap. Reseccin mucosa endoscpica con ligadura. (Figura 3) Tcnicas sin succin Inyectar y cortar. Inyectar, levantar y cortar (endoscopio doble canal o clips). Levantar y cortar con sobretubos. (Ver Figura 4) En la actualidad existe consenso para la indicacin de reseccin endoscpica del cncer gstrico temprano (precoz) en los siguientes casos; 1. Tipo IIa Menor de 20 mm. de dimetro. Adenocarcinoma diferenciado. Compromiso de mucosa. 2. Tipo IIc / Tipo IIb Menor de 10 mm. de dimetro. Adenocarcinoma diferenciado. Compromiso de mucosa. Sin lcera ni cicatriz. Es necesario precisar que si la profundidad de la lesin no puede ser determinada o la invasin compromete el tercio medio de la Evaluacin histolgica Su importancia adems del diagnstico histolgico de la lesin resecada radica en determinar si existe:
Figura 4 Figura 3. Reseccin mucosa endoscpica
submucosa o existe compromiso vascular, se debe proceder o complementar el tratamiento con reseccin quirrgica y diseccin ganglionar. Actualmente se inyecta solucin salina hipertnica en la submucosa de todas las lesiones que sern sometidas a mucosectoma, independientemente de la tcnica a emplear. Esto disminuye las posibilidades de sangrado y perforacin consecuentes a la reseccin endoscpica. Algunos autores recomiendan la utilizacin del ultrasonido endoscpico para limitar adecuadamente la profundidad de la lesin. Sin embargo, este procedimiento no es utilizado rutinariamente por la mayora de endoscopistas que realizan la mucosectoma endoscpica debido a que el estudio histolgico de la totalidad de la lesin nos dar la informacin exacta del grado de compromiso en profundidad y de los bordes de reseccin.
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Reseccin completa: Cuando los mrgenes son claros y definidos, para el endoscopista y el patlogo, la probabilidad de recurrencia local es mnima. Reseccin incompleta: En estos casos existe alta probabilidad de recurrencia local. Otras veces no puede evaluarse el borde debido a la destruccin de los mrgenes causada por la quemadura producida por la termo coagulacin Diseccin endoscpica submucosa La mucosectoma endoscpica tiene como limitacin de su accin al dimetro o tamao de la lesin. Mientras mayor tamao tenga la lesin la posibilidad de reseccin en una sola pieza es menor. Por lo tanto, al realizar mucosectoma segmentaria mltiple existe una mayor tasa de recurrencia local. Otro factor es que el examen patolgico que se realiza con los mltiples fragmentos, no puede muchas veces definir el compromiso de los bordes de la lesin original. Por lo tanto la reseccin endoscpica debe realizarse siempre que fuera posible en un solo fragmento. Ante esta situacin de lesiones muy grandes o extensas generalmente mayores de 3 cm. se ha desarrollado una variante tcnica denominada diseccin endoscpica sub-mucosa utilizando bisturs endoscpicos modificados o especiales. Estos nuevos mtodos endoscpicos requieren de un endoscopista hbil y entrenado, demandan mayor tiempo y alcanzan mayor tasa de complicaciones. Complicaciones DE LA MUCOSECTOMA Sangrado: Controlable en la mayora de casos con las alternativas habituales para el tratamiento endoscpico del sangrado (Inyecto terapia /clips/APC/trombina, etc.).
Perforacin: La mayora no son detectadas durante el procedimiento. Clnicamente pueden causar dolor severo durante el procedimiento, persistente posteriormente y/o distensin abdominal. Estas perforaciones pueden tratarse de manera exitosa por va endoscpica usando clips. RESULTADOS Las publicaciones con mayores nmeros de mucosectomas estn dadas por la escuela japonesa. Estas reportan resecciones mucosas en un solo bloque en el 76-69 %. Las tasas de recurrencia se publican entre el 2% en aquellas mucosectomas endoscpicas con mrgenes libres y 18% en aquellos con mrgenes comprometidos o no evaluables. La recurrencia generalmente se trata con nueva mucosectoma endoscpica o reseccin quirrgica con resultados satisfactorios. No se ha reportado ninguna muerte relacionada a mucosectoma endoscpica. Es interesante resaltar que la mucosectoma endoscpica es una tcnica que puede utilizarse tambin en el estudio y tratamiento de otras lesiones gstricas como adenomas, aquellas de etiologa incierta, lesiones submucosas como tumores carcinoides, leiomiomas, lipomas, tejido pancretico ectpico, etc. As mismo, como tratamiento de cncer precoz en aquellos pacientes con enfermedades intercurrentes graves o edad avanzada con riesgo operatorio muy alto. El seguimiento de los pacientes sometidos a mucosectoma endoscpica de cncer gstrico temprano (precoz) es sumamente importante. Si la lesin est limitada a la mucosa y ha sido completamente resecada, el paciente slo amerita observacin adicional. Si la lesin ha sido resecada de manera incompleta pero la biopsia tomada del margen del lecho ulceroso posterior es negativa probablemente por necrosis por coagulacin, se debe realizar un seguimiento cercano y cauteloso.
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Algunas veces es difcil objetivar la zona a evaluar, por lo que se recomienda marcarla en un inicio con tinta china en la submucosa para poder identificarla durante el seguimiento y as tomar las biopsias del lugar adecuado. Si en la biopsia posterior a la reseccin inicial se documenta carcinoma, se puede repetir la reseccin endoscpica o realizar reseccin quirrgica local. No se debe olvidar que el centro de la cicatriz es menos susceptible a desarrollar cncer que la mucosa adyacente y es aqu donde debemos intensificar nuestra bsqueda. La frecuencia de diagnstico de cncer gstrico temprano (precoz) se ha incrementado y la reseccin endoscpica de estos casos se est haciendo ms rutinaria y lo ser an ms en un futuro cercano. Debemos estar preparados para tratar estos casos y nunca olvidar que es necesario una cura absoluta para nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a contar con un conocimiento exacto y completo de las indicaciones y limitaciones del procedimiento. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 16
Neoplasias intestinales
Dr. Eduardo Barboza Besada
INTRODUCCIN Las neoplasias intestinales se originan tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso; siendo estas ltimas las ms frecuentes. Histricamente el primer tumor de intestino delgado registrado en la literatura fue en 1746 por Hamberger, quien describi un carcinoma duodenal perforado. TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Los tumores del intestino delgado pueden ser de naturaleza benigna o maligna y son poco frecuentes, constituyendo alrededor del 10% de los tumores gastrointestinales. El 60% son malignos y corresponden al 0,1% de todas las neoplasias malignas. 36% de los tumores son benignos y la incidencia se distribuye en forma similar en ambos sexos. En Estados Unidos se diagnostican 3 000 nuevos casos anuales, a diferencia del cncer colorectal que alcanza los 150 000 nuevos casos. Ambas neoplasias parecen correlacionarse por posibles agentes etiolgicos comunes. Una explicacin a la menor frecuencia de neoplasias comparado con el colon resultara del menor contacto de la mucosa intestinal con potenciales carcingenos debido al trnsito rpido. Estos potenciales carcingenos se diluyen en grandes volmenes de secreciones, siendo menos irritante a la mucosa intestinal que las propias heces slidas a la mucosa colnica. La gran cantidad de linfocitos y clulas B que segregan IgA en el leon distal contribuyen a evitar el desarrollo de neoplasias.
Es ms frecuente tambin que las neoplasias intestinales se desarrollen en la parte proximal, donde hay un mayor contacto de la misma con las secreciones pancreato biliares, considerndose a la bilis como posible carcingeno. Las neoplasias intestinales son tumores poco frecuentes pero hay grupos de pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar neoplasia intestinal, como los pacientes con spre celaco, que tienen doble riesgo: adenocarcinoma o linfoma de clulas T del intestino delgado. Otros enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida), o los operados de trasplante de rganos, pueden desarrollar linfomas del intestino delgado; pacientes con poliposis familiar mltiple desarrollan tumores benignos y malignos del intestino delgado (5% en el duodeno). Tambin se ha observado en pacientes con largo uso de ileostoma que desarrollan adenocarcinoma del leon terminal y en pacientes con enfermedad de Crohn. ASPECTOS CLNICOS Antes de comentar los aspectos clnicos creo conveniente revisar los aspectos morfolgicos del intestino delgado, para entender mejor las dificultades que ofrece el diagnstico de estos tumores. El intestino delgado se extiende desde el ploro hasta la vlvula ileocecal y mide 600 cms. La primera porcin, el duodeno, mide 25 cms. y a partir del ligamento de Treitz a nivel de la segunda vrtebra lumbar, se convierte en yeyuno, el que mide 250 cms. y se contina con el leon de 350 cms.
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Neoplasias intestinales - Dr. Eduardo Barboza Besada
El sistema arterial est dado por la arteria gastroduodenal, rama de la arteria heptica, que irriga el duodeno y la cabeza del pncreas y de las ramas intestinales de la arteria mesentrica superior. Todo el sistema venoso colector drena a la vena porta. Microscpicamente, el intestino a manera tubular est formado por cuatro capas: serosa, muscularis, submucosa y mucosa. La superficie absortiva del intestino est incrementada por mltiples pliegues con gran cantidad de vellosidades glandulares con clulas de globet, clulas absortivas, clulas secretoras, de Paneth y clulas argentafines. Las glndulas de Brunner se encuentran slo en el duodeno. El plexo mesentrico de Auerbach y el plexo de Meissner se localizan en la capa muscular y submucosa respectivamente. Desde el punto de vista histotopatolgico ms de 35 variantes de neoplasias de intestino delgado han sido descritas. Un tercio de ellas son tumores benignos. Existe alta incidencia de una segunda neoplasia primaria en pacientes con neoplasia de intestino delgado, probablemente por un defecto en el sistema inmunolgico del paciente. Clnicamente no existen sntomas caractersticos de los tumores del intestino delgado. Por lo general depende de su localizacin y de la velocidad de crecimiento. Usualmente hay demora en la consulta mdica en un promedio de 6 a 8 meses. En relacin a la edad de los pacientes es ms frecuente en la stima dcada de la vida, siendo menor en pacientes con tumores malignos. El 90% de pacientes con tumores malignos tienen sntomas antes del diagnstico, a diferencia del 50% de pacientes con tumores benignos que suelen ser asintomticos. En los tumores malignos los sntomas ms frecuentes son: masa palpable, obstruccin intestinal, sangrado rectal o perforacin con peritonitis. En los tumores benignos sintomticos, el dolor abdominal alcanza el 40% -70% y es secundario a obstruccin intestinal; sangrado crnico ocurre entre el 20% y 50%. Los tumores benignos en adultos son la causa ms frecuente de intususcepcin. A diferencia
de los tumores malignos, la masa palpable y la perforacin son raras. En los tumores malignos de intestino delgado los sntomas ms frecuentes son dolor en el 30-80% generalmente sin obstruccin; prdida de peso se observa en el 30-70%. Sangrado rectal y perforacin con peritonitis no son frecuentes pero se presentan en el grupo de linfomas o sarcomas; tambin se observa masa palpable tumoral en el 25% de los casos. DIAGNSTICO Usualmente se presentan sntomas inespecficos durante 7-8 meses como leve anemia secundaria a sangrado crnico, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia en tumores duodenales periampulares. La radiografa de abdomen simple muestra signos de obstruccin intestinal en pacientes que usualmente no han tenido laparotoma previa. La radiografa de trnsito gastrointestinal muestra anormalidades hasta en el 80%. La tomografa computarizada detecta masas tumorales hasta en el 97%, pudiendo predecir el compromiso ganglionar en el 25% de los casos. Con la tomografa, hoy en da, se puede describir hallazgos caractersticos de los diferentes tumores:
Adenocarcinoma (estrechamiento del intestino delgado proximal al tumor)
Linfoma (intestino delgado distal grueso,

especialmente en tumores mayores de 2 cms.).
Leiomiosarcoma (tumores excntricos con

presencia de necrosis y ulceracin y con tamaos mayores de 5 cms.).
Carcinoide (masas mesentricas homogneas con elevacin de 5-hidroxindol actico [5-HIAA] en orina).
Lipoma (densidad grasa homognea en

pared intestinal o mesentrica). La angiografa es otro procedimiento que en algunas circunstancias puede ser utilizado, especialmente para definir la fuente de sangrado oculto pero activo, permitiendo
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incluso realizar embolizacin en el mismo acto. En los ltimos tiempos, la endoscopa ha ganado mucho terreno para estudiar los tumores duodenales, as como la enteroscopa visualizando todo el intestino delgado a travs de endoscopio largo o por la reciente cpsula endoscpica. La colonoscopa retrgrada con estudio del leon permite el diagnstico de linfoma del leon distal. Durante el tratamiento quirrgico la enteroscopa intraoperatoria va apertura del intestino es otro procedimiento que nos permite identificar lesiones intraluminales al momento de operar. TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores benignos es esencialmente quirrgico y la extensin de la reseccin depende de la localizacin del tumor. Los leiomiomas del intestino delgado son los tumores benignos ms frecuentes 20 40%. Pueden crecer dentro de la luz o hacia fuera de la luz intestinal. Generalmente son mayores de 4 cms. Por lo general una reseccin segmentaria con mrgenes amplios es suficiente. No requiere de diseccin ganglionar por cuanto la diseminacin linftica es la excepcin. Los plipos del intestino delgado generalmente son de tres tipos: adenoma velloso del duodeno, adenomas del intestino delgado distal y los hamartomas de Peutz-Jeghers. Los adenomas vellosos del duodeno son poco frecuentes, localizndose en el duodeno. Desde el punto de vista clnico producen obstruccin biliar con ictericia. Su localizacin ms frecuente es en la pared interna de la segunda porcin del duodeno, alrededor de la ampolla de Vater, pudiendo ser observados por endoscopa. Frecuentemente se asocian a sndromes de poliposis familiar mltiple. Tienen una alta predisposicin (50%) a degenerar en lesin maligna, especialmente tumores mayores de 5 cm y en personas mayores de 50 aos. Por esta razn, el
tratamiento quirrgico de reseccin local versus la pancreatoduodenectoma proximal (Operacin de Whipple) son las tcnicas a considerar en uno y otro caso. Es importante recordar que la frecuencia de recurrencia despus de extirpacin local es de 17 a 75%. La sobrevida de pacientes con lesiones benignas y carcinoma in situ extirpados es excelente y en los pacientes con carcinoma invasivo se compara a los adenocarcinomas periampulares. Los adenomas del intestino delgado, as como los hamartomas de Peutz-Jeghers generalmente son multifocales y requieren manejo quirrgico apropiado de enterotoma y polipectoma reseccin intestinal segmentaria, de acuerdo al tamao y nmero de plipos. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO DELGADO Los adenocarcinomas del intestino delgado representan el 39% de los tumores malignos. La mayora se localizan en el duodeno yeyuno (80%). La mitad de ellos se desarrollan en el duodeno: 15% en la primera porcin, 40% en la segunda y 45% en el duodeno distal. La edad promedio es de 60 aos. Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal, obstruccin biliar y anemia por sangrado oculto. La mayora de los pacientes son sometidos a tratamiento quirrgico de pancreatoduodenectoma con alta incidencia de resecabilidad. 55% de los adenocarcinomas se generan en el yeyuno leon y en la mayora de los casos se diagnostican por obstruccin intestinal (74%) o sangrado intestinal (60%). La resecabilidad oscila entre 70% y 100%, siendo frecuentes las metstasis ganglionares. El principio quirrgico es la reseccin intestinal con mrgenes amplios y extirpacin del mesenterio correspondiente. La sobrevida a 5 aos es muy pobre, entre 20% a 30% mejorando hasta 70% en los casos en los que los ganglios fueron negativos y disminuyendo a 12% cuando son positivos. Tumores carcinoides: representan el 29% de las neoplasias malignas del intestino delgado,
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despus de los adenocarcinomas. El intestino delgado es el segundo lugar ms frecuente del carcinoide despus del apndice. El 90% se desarrolla en el leon siendo la gran mayora asintomticos. Se diagnostican incidentalmente por laparotoma o autopsia. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal vago, en algunos casos de tipo clico, secundario a obstruccin o isquemia mesentrica por fibrosis. Entre el 10% y 17% de los pacientes presentan sndrome carcinoide, habindose reportado hasta 70% durante el curso de la enfermedad. Se caracteriza por enrojecimiento de la cara, cuello y trax en el 90% de los casos y diarrea en el 86%. El Flushing o la diarrea se presentan en forma independiente en el 60% de los casos. Otros sntomas observados se refieren a enfermedad valvular del lado derecho (50%) y asma bronquial (20%), los cuales pueden desencadenarse como consecuencia de estados emocionales o por la ingesta de alcohol o alimentos que contienen tiramina como el chocolate o queso azul. Por lo general, la mayora de estos pacientes con sndrome carcinoide tienen grandes metstasis hepticas con niveles urinarios muy altos de 5HIAA. Generalmente, durante la laparotoma los tumores se palpan en el intestino delgado distal o en los ganglios regionales metastsicos o ndulos en el hgado, especialmente cuando estos tumores son mayores de 3 cms. (75 a 90%). Tener presente que un tercio de estos tumores carcinoides son mltiples y al momento de la intervencin quirrgica debe hacerse extirpaciones amplias incluyendo al mesenterio. El manejo de las metstasis hepticas incluyen la reseccin quirrgica an cuando sea incompleta, pudiendo realizarse como alternativa teraputica la dearterializacin heptica. Desde el punto de vista mdico, los sntomas del sndrome carcinoide son bastante bien controlados aunque en forma limitada siendo la droga ms efectiva los anlogos de accin prolongada de la somatostatina SMS-201 aplicados en forma subcutnea. La quimioterapia sistmica no ha demostrado tener respuesta favorable. El pronstico de estos pacientes es generalmente mejor que los de adenocarcinoma.
En ausencia de enfermedad metastsica, la reseccin completa del tumor carcinoide localizado ofrece una sobrevida a 5 aos de 75 a 94%. Con compromiso ganglionar regional disminuye de 45 a 90% y en los casos de metstasis heptica de 19 a 54%. Linfoma: los linfomas pueden comprometer el tracto gastrointestinal en forma primaria o secundaria. En el primer caso, la frecuencia es de 1 a 4% de todas las neoplasias gastrointestinales y 17% de todas las neoplasias de intestino delgado. El tracto gastrointestinal es el lugar ms frecuente del linfoma extranodal y la incidencia del linfoma primario intestinal se ha doblado en frecuencia probablemente por el mayor nmero de pacientes inmunocomprometidos (sida, trasplantes, etc.) y el mayor nmero de inmigrantes de pases del tercer mundo. La mayora se desarrolla en el leon, probablemente porque en condiciones normales hay abundante tejido linftico. Para el diagnstico de linfoma primario de intestino delgado se debe contar con los siguientes datos: Criterios de Dawson: 1. No debe haber linfoadenomegalia perifrica ni mediastinal. 2. El frotis de sangre perifrica debe mostrar un nmero de glbulos blancos normales. 3. El mayor compromiso tumoral debe ser predominantemente del tracto gastrointestinal. Otros autores consideran que no debe haber evidencia de compromiso heptico ni esplnico y dentro de los factores que se asocian se incluye el spre no tropical y la enfermedad de Crohn. En general, se consideran hasta 5 tipos clnicos de linfoma primario de intestino delgado: de tipo adulto occidental, de tipo peditrico, del tipo mediterrneo, el linfoma asociado a clulas T y el linfoma de Hodgkin. El ms frecuente es el linfoma de tipo adulto en personas entre 54 y 60 aos a predominio
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del sexo masculino y son lesiones generalmente focales en el leon distal. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal por obstruccin parcial y al examen clnico se palpa masa tumoral. 20% tiene anemia y 10% perforacin. Desde el punto de vista de patologa, usando el sistema de Rappaport, 60% de los linfomas no Hodgkin son de tipo histioctico difuso, 25% de tipo linfoctico y el resto de tipo mixto. Desde el punto de vista quirrgico, el tratamiento de eleccin es la reseccin del segmento afectado del intestino delgado, incluyendo su mesenterio. En la gran mayora de ellos (80%) se puede completar la reseccin quirrgica. En caso de reseccin total, el uso de quimioterapia adyuvante es discutible, siendo beneficiados los pacientes con reseccin incompleta. La terapia multimodal que incluye radioterapia es discutible por los efectos actnicos a largo plazo. El segundo tipo de linfoma ms frecuente es el de los nios menores de 15 aos con dolor abdominal y masa palpable en la fosa ilaca derecha, que se asocia frecuentemente con intusucepcin. Histolgicamente, la mitad de estos linfomas corresponden a linfomas tipo Burkitt requiriendo reseccin antes de la terapia sistmica para evitar perforacin del tumor. El pronstico de estos nios ha mejorado la sobrevida a 76% y depende del estadio inicial y de la resecabilidad. El tercer tipo de linfoma intestinal es el conocido linfoma mediterrneo y se observa con mucha frecuencia en el Medio Este y en el frica. Se presenta en ambos sexos, especialmente en adultos jvenes con promedio de edad de 30 aos. Tpicamente, presentan la triada de dolor, mala absorcin (prdida de peso y diarrea) y uas en palillo de tambor. La mayora compromete todo el intestino delgado y desde el punto de vista histolgico presentan atrofia de la vellosidad intestinal con intenso infiltrado linfoplasmocitoide en la lmina propia del intestino delgado, pudindose hacer el diagnstico con biopsia yeyunal peroral. El tratamiento fundamentalmente es quimioterapia o radioterapia abdominal y se ha utilizado tambin el tratamiento con tetraciclina, justificando la etiologa infecciosa.
En el Per, Ral Len-Bara, estudi hace muchos aos a un grupo de pacientes con linfoma mediterrneo a los que trat con tetraciclina obteniendo excelentes resultados. Sarcomas: los sarcomas del intestino delgado son extremadamente infrecuentes. La mayora son de origen muscular (fibra lisa de la pared intestinal), leiomiosarcomas y leiomioblastomas. El diagnstico de estos tumores se hace por tomografa abdominal y el principio del tratamiento quirrgico es la reseccin amplia, y en algunos casos con reseccin extendida a estructuras vecinas, como la pancreatoduodenectoma en los sarcomas duodenales. La sobrevida a 5 aos de los sarcomas intestinales es de 20% y depende del tamao del tumor, del grado histolgico, del nivel de invasin y de la resecabilidad. Finalmente, metstasis al intestino delgado originadas en otro tumor primario no son infrecuentes, como es el caso del melanoma en el que hasta en el 60% de pacientes que fallecen se evidencia compromiso gastrointestinal. Igualmente, se ha observado en primarios de pulmn, mama, cuello uterino, rin y otros. La mayora presenta cuadros de sangrado digestivo u obstruccin. En la mayora de los casos, el tratamiento es de tipo paliativo. TUMORES DEL INTESTINO GRUESO Los tumores colnicos al igual que en el intestino delgado se dividen en tumores benignos, ms conocidos como plipos colnicos, y los tumores malignos representados fundamentalmente por el adenocarcinoma. Este ltimo afecta a una de cada 20 personas en los Estados Unidos, alcanzando cifras de 155 000 nuevos casos diagnosticados cada ao, convirtindose as en un problema de salud pblica, por cuanto representa el 15% de todos los cnceres. En el Per, el cncer de colon se sita en el sexto lugar, despus del cncer de mama, estmago, crvix, pulmn y prstata. Es muy importante remarcar la participacin de los gastroenterlogos en el manejo en
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general, por cuanto mediante las tcnicas endoscpicas modernas se pueden hacer diagnsticos tempranos de la enfermedad, incluso en lesiones todava en estado premaligno o cncer temprano con altsima posibilidad de curacin, con baja morbilidad y casi nula mortalidad. Es fundamental remarcar entonces la importancia del diagnstico temprano, el cual es accesible al examen del endoscopista. ETIOLOGA Son conocidos los factores ambientales que favorecen el desarrollo del cncer de colon, especialmente los factores dietticos. Aunque no es posible identificar causas especficas del cncer de colon, estudios epidemiolgicos hechos en personas migrantes demostraron que los hbitos nutricionales promueven carginognesis, al igual que modelos experimentales; as por ejemplo, se ha demostrado la asociacin de cncer colorectal con dietas ricas en grasas animales y carne, pobre en fibra, convirtindose en poblacin de alto riesgo. Es conocido que los japoneses tienen baja incidencia de cncer colorectal, cerca de 6 a 8 casos por 100,000 habitantes; sin embargo, la primera generacin de japoneses que migraron a Hawai tuvieron 2,5 veces ms probabilidad de desarrollar cncer de colon similar a los blancos que viven en Hawai por adquirir las costumbres de consumir alimentos ricos en colesterol y grasa y bajo en fibra. Otros factores mutagnicos que se encuentran en las heces humanas son los fecapantenes producidos por la microflora intestinal. Correa y col. han sugerido la asociacin de niveles de fecapantenes con la incidencia de plipos colnicos. El nivel de fecapantenes puede ser disminuido con la ingesta de fibra, vitaminas C y E. Los 3-ketoesteroides, los cuales son productos metablicos del colesterol, son promotores potenciales de tumores que inducen dao gentico en las clulas del intestino, habindose observado niveles altos en personas con cncer de colon. Otros productos de degradacin de pirrolisis, que son productos de la
combustin de la carne a alta temperatura, tienen efecto carcinognico, as como el cido de-oxiclico y clico relacionados con la ingesta de grasas que inducen proliferacin de las clulas intestinales por lo que en pacientes operados de la vescula podra generar altos niveles de cidos biliares en el ciego y colon ascendente y asociarse con una mayor frecuencia de cncer de colon derecho. La biologa molecular ha determinado que hay dos grupos de genes responsables de la degeneracin maligna, los llamados oncogenes y los genes supresores de tumores. El desarrollo de este campo abre grandes esperanzas de curacin para los prximos aos. PREVENCIN DEL CNCER COLORECTAL La prevencin del cncer colorectal puede ser primaria o secundaria. La prevencin primaria es la identificacin y erradicacin de los factores responsables del cncer colorectal. Estos factores pueden ser ambientales, genticos o ambos. Mientras que la prevencin secundaria es la erradicacin de enfermedades premalignas antes de su transformacin en cncer. En cuanto a la prevencin primaria y relacionados a los factores ambientales, el consumo de fibra ha despertado controversia en el beneficio que produce como protector de la gnesis del cncer colorectal. Dentro de los muchos tipos de fibra, la celulosa y la fibra de trigo son los que parecen tener mejor efecto en reducir carcinognesis. Por otro lado, estudios epidemiolgicos confirman que la mayor ingesta de grasas y colesterol se asocian con mayor riesgo de cncer colorectal, an cuando hay estudios contradictorios al respecto. Otros factores adicionales a la dieta se han reportado con la ingesta diaria de alcohol que se asocia tambin a un incremento importante de cncer de colon, especialmente en tumores distales. Por el contrario, las drogas antiinflamatorias no esteroideas parecen tener un efecto protector. As, en un estudio de 1 000 pacientes, el consumo de drogas antiinflama-
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torias no esteroideas se asoci con una reduccin significativa de riesgo de cncer colorectal en hombres y mujeres. Igualmente, otros estudios en mujeres posmenopasicas de Wisconsin demostraron que el uso hormonal de estrgenos o estrgenos con progesterona se asoci a una menor frecuencia de cncer de colon. Finalmente, un estudio randomizado de Salud de Enfermeras, en mujeres que regularmente tomaron aspirina, tuvieron una reduccin significativa de cncer colorectal despus de 20 aos de consumo, especialmente en mujeres que tomaron de 4 a 6 tabletas por semana. La prevencin secundaria consiste en identificar pacientes que tienen lesiones precancerosas con alto riesgo de desarrollar cncer colorectal y proceder a la extirpacin de estas lesiones precancerosas, incluyendo parte o todo el rgano en riesgo. Dentro de los factores clnicos de riesgo, se encuentran bien definidas: Factor gentico: 1. Sndromes polipsicos familiares: varios sndromes hereditarios se asocian con poliposis adenomatosas con alto riesgo de cncer. El ms importante es la poliposis familiar mltiple que felizmente no es un problema frecuente y que en Estados Unidos se observa en una de cada 8 300 personas. Estos pacientes desarrollan cncer si es que no son operados oportunamente, siendo la regla que a los 40 aos de edad todos los pacientes han desarrollado cncer de colon. Es una enfermedad hereditaria de un gen dominante autosmico. Las personas afectadas desarrollan mltiples plipos adenomatosos. Generalmente, no estn presentes al nacimiento pero en la adolescencia se pueden observar ms de 1 000 plipos. 2. Sndrome de Gardner: Es otro sndrome hereditario autosmico dominante que se presenta con menor frecuencia que la poliposis familiar mltiple. Los adenomas afectan todo el colon y el intestino del-
gado. Generalmente pueden coexistir tumores desmoides del mesenterio y de la pared abdominal, as como lipomas, quistes sebceos, osteomas y fibromas. Cada vez que un paciente es diagnosticado con sndrome de Gardner, debe estudiarse a toda la familia. 3. Sndrome de Turcot: es una condicin recesiva autosmica que se asocia a tumores malignos del sistema nervioso central, en adicin a la poliposis intestinal. Se presenta con menor frecuencia. 4. Sndromes hereditarios sin asociacin con cncer de colon: es muy conocido el sndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil generalizada, caracterizado por plipos hamartomatosos del intestino. Los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers generalmente presentan grupos de plipos en el intestino delgado (duodeno) y ocasionalmente en el colon, asocindose a lesiones pigmentadas mucocutneas. Slo 2 a 3% tienen degeneracin maligna. Historia familiar en la poblacin general: El cncer colorectal en pacientes que tienen un pariente de primer grado con cncer, es un factor de riesgo importante. Es 1,8 veces mayor. Sndromes familiares de cncer: Parece haber familias que tienen una alta frecuencia de cncer de colon sin tener poliposis colnica, llamado cncer colorectal hereditario no polipsico, constituyndose el 1 a 6% de todos los cncer colorectales. Se subdividen en sndromes de Lynch I y Lynch II. El sndrome de Lynch I es una condicin hereditaria con ms del 90% de penetrancia y generalmente desarrollan cncer mltiple de colon a temprana edad en varias generaciones. El promedio es de 46 aos y generalmente en el colon proximal. El sndrome Lynch II tambin es una condicin hereditaria y se presenta en forma generalizada. Familias con cncer de colon mltiple y adenocarcinoma extracolnico
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como ovario, pncreas, mama, conductos biliares, urter, rin, endometrio, estmago (adenocarcinomatosis familiar). En los parientes de primer grado, el riesgo de sufrir este tipo de cncer es de 7 veces mayor que la poblacin en general. Enfermedades inflamatorias del intestino: Se tiene plenamente establecido que la enfermedad inflamatoria del colon incrementa el riesgo de desarrollar cncer hasta en 30 veces. En pacientes con colitis ulcerativa puede incrementarse dependiendo de la extensin del compromiso colnico, edad de inicio, severidad y duracin de la enfermedad. El 1% de los pacientes con cncer de colon tienen antecedentes de enfermedad inflamatoria, mientras que los pacientes con enfermedad inflamatoria desarrollan cncer 5% despus de 20 aos y 12% despus de 25 aos; sin embargo, pacientes con pancolitis de 30 aos de evolucin, tienen el riesgo de 35% de posibilidad de desarrollar cncer de colon. La enfermedad de Crohn es otra enfermedad inflamatoria que incrementa el riesgo de cncer, tanto en intestino grueso como delgado, siendo menos frecuente que la colitis ulcerativa. Displasia: Puede encontrarse en pacientes que tienen enfermedad inflamatoria y es un precursor de carcinoma. Se discute la conveniencia de realizar colectoma profilctica en displasias leves a severas. Enfermedad maligna previa del colon: Ofrece un mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor colorectal (metacrnico) con una frecuencia tres veces mayor que los pacientes que no han tenido cncer previo, razn por la cual, los operados de una primera neoplasia requieren control peridico. Radiacin plvica: La relacin radioterapia y cncer colorectal es plenamente aceptada. Generalmente se
observa en mujeres que han recibido radioterapia en el tratamiento de cncer de cuello uterino; sin embargo, el propio cncer de cuello uterino incrementa el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia que incluye el cncer colorectal. Ciruga previa no cancerosa: Algunos estudios sugieren que los pacientes sometidos a colecistectoma o ureterosigmoidostoma aumentan el riesgo de cncer colorectal; sin embargo, existen los detractores que lo niegan. Plipos: Los plipos neoplsicos e inflamatorios se presentan en el colon. Los plipos adenomatosos pueden ser tubulares o vellosos. El adenoma tubular es 4 veces ms frecuente que el adenoma velloso y generalmente ms pequeo; a mayor tamao, mayor posibilidad de desarrollar neoplasia, siendo el punto de quiebre los 2 cms., tanto es as que el 50% de plipos mayores de 2 cms. desarrollan cncer. Por lo general, los adenomas tubulares son mltiples, mientras que los adenomas vellosos son nicos y son 8 a 10 veces ms frecuentes de desarrollar cncer. Poblacin general: Hombres y mujeres mayores de 40 aos constituyen la poblacin ms grande de riesgo de desarrollar cncer colorectal. Si bien es cierto que es posible observar en nios, la frecuencia se incrementa a partir de los 40 aos rpidamente hasta la octava dcada. Por eso la razn del despistaje en este grupo etreo. DIAGNSTICO El diagnstico se hace en pacientes sintomticos como resultado de un programa de despistaje. Los sntomas generalmente son vagos en etapas tempranas y se caracterizan, fundamentalmente, por dolor abdominal intermitente, debilidad, sangrado digestivo, obstruccin o perforacin.
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Las lesiones del colon derecho generalmente son palpables, observndose con frecuencia melena, mientras que rectorragia se observa en lesiones del lado izquierdo. Es frecuente ver anemia crnica con deficiencia de hierro. Las lesiones obstructivas son ms frecuentes en el colon izquierdo. Si la vlvula leocecal es competente, el paciente puede presentar abdomen agudo, caso contrario, la sintomatologa puede tomar varios das con distensin abdominal progresiva, incluso llegar a presentar vmitos fecaloideos. El diagnstico diferencial con diverticulitis est siempre presente. Muy ocasionalmente el tumor puede perforarse a la cavidad libre y dar un cuadro de peritonitis o producir un cuadro de obstruccin colnica que requiere tratamiento quirrgico urgente. La colonoscopa es el procedimiento diagnstico ms importante, seguido por la radiografa de colon con enema opaco. Enfermedad metastsica: 10 a 15% de pacientes con cncer de colon que consultan por primera vez, tienen ya metstasis heptica, pudindose detectar por examen clnico o con imgenes: ecografa, tomografa axial computarizada, TEM, resonancia magntica. DESPISTAJE La deteccin temprana del cncer colorectal se asocia con una disminucin de la mortalidad por cncer, debido a la alta sensibilidad de la colonoscopa y la radiografa con contraste, los cuales no solamente diagnostican los tumores cancerosos, sino tambin los plipos benignos, los cuales pueden ser extirpados previniendo un futuro cncer de colon, teniendo presente tambin que los tumores colnicos en general son de crecimiento lento. Existen los llamados grupos de alto riesgo, en los que el despistaje debe hacerse con mayor celo: Historia familiar: El despistaje debe hacerse en personas que tienen historia familiar de cncer de colon a
partir de los 35 40 aos con estudio de sangre oculta y colonoscopa cada 3 a 5 aos. Poliposis familiar mltiple: Los pacientes con diagnstico de poliposis familiar mltiple a los que se les maneja con observacin, requieren examen colonoscpico anual hasta tomar la decisin de realizar ciruga curativa, sin esperar a que desarrolle neoplasia en alguno de los plipos, por lo que se sugiere que apenas se hace el diagnstico en jvenes pacientes que ya han desarrollado como adulto se proceda con la intervencin. En aquellos pacientes que habiendo sido operados se les ha conservado el recto y parte del colon sigmoides debern, igualmente, ser sometidos a exmenes endoscpicos con fulguracin de plipos remanentes cada 6 meses por el resto de sus vidas. Historia personal de cncer o plipo: Se recomienda examen endoscpico cada 1 a 3 aos, aceptndose que cada tres aos es adecuado despus de haber extirpado el plipo inicial. Colitis ulcerativa: Debe realizarse colonoscopa cada 1 a 2 aos y de haber reas sospechosas se debe tomar biopsia, adems de mltiples biopsias ciegas de zonas aparentemente normales para detectar displasia. ESTRATEGIAS PARA DESPISTAJE EN LA POBLACIN GENERAL Se ha determinado que el estudio de sangre oculta en heces, el tacto rectal, la sigmoidoscopa rgida, la sigmoidoscopa flexible y la colonoscopa completa son las diferentes opciones para detectar tempranamente el cncer colorectal. Con la bsqueda de sangre oculta se ha podido detectar un mayor nmero de pacientes con cncer hasta en un 100% de los casos y generalmente en etapas ms tempranas; sin embargo, el test positivo de sangre oculta tiene un valor predictivo
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menor al 20%, siendo por esta razn el examen colonoscpico completo el que puede diagnosticar ms directamente el cncer o los plipos, teniendo la ventaja de poder tomarse biopsia del tumor o extirpacin completa del plipo. La radiografa con doble contraste es tambin muy importante y es particularmente de gran valor para el cirujano el conocer la localizacin exacta del tumor o plipo, por cuanto los procedimientos quirrgicos modernos por laparoscopa son facilitados para las resecciones que no comprometen la serosa. Adems el endoscopsta puede marcar el plipo con tinta china y facilitar el manejo quirrgico laparosocpico. En ausencia de factores de riesgo personal o familiar, se recomienda estudio de sangre oculta en heces cada ao complementado con sigmoidoscopa cada 3 a 5 aos a partir de los 50 aos. PATOLOGA Aspecto macroscpico: Generalmente son de tipo exoftico, ulcerado, estenosante o circunferencial. 2/3 de los tumores son ulcerados y 1/3 son exofticos. Los tumores del lado derecho generalmente son exofticos, crecen hacia la luz. Los del lado izquierdo crecen dentro de la pared en forma circunferencial y dan el tpico signo de manzana mordida en la radiografa de colon. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (9095%). Los adenocarcinomas mucinosos representan el 17%. 4 a 17% de carcinoides crecen en el recto y 2 a 7% en el colon. El grado de diferenciacin segn Broders se divide en cuatro grados dependiendo del porcentaje de diferenciacin celular. El sistema de Dukes considera ms el grado de penetracin tumoral que el grado de diferenciacin celular y esta clasificacin se divide en tres grados A, B y C. PATOLOGA CLASIFICACIN DE TUMORES MALIGNOS DEL COLON (OMS) TUMORES EPITELIALES Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma en clulas en anillo de sello Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma no clasificado TUMORES CARCINOIDES Argentafino No argentafino Compuesto TUMORES NO EPITELIALES Leiomiosarcoma Otros Neoplasias linfticas y hematopoyticas No clasificados. DISEMINACIN DEL CNCER COLORECTAL El conocimiento de la diseminacin del cncer colorectal se debe a Couthbert Dukes, patlogo del Hospital San Marcos de Londres, quien en 1930 describi la diseminacin del cncer rectal, el que se aplica igualmente al cncer de colon.
Invasin local:
El tumor puede crecer en diferentes direcciones, pero primero protuye en la luz con su subsecuente invasin lateral.
Extensin linftica:
Inicialmente se pens que la invasin a los ganglios se produca despus de comprometer la grasa perirectal. El compromiso linftico aumenta con el grado de tumor.
Diseminacin hematgena:
El hgado es el rgano ms frecuentemente comprometido por metstasis, seguido por el pulmn. En el 40% de las autopsias, el hgado es el nico rgano comprometido y
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esto se debe al drenaje de las venas hemorroidal superior que llega al sistema portal, mientras que las venas hemorroidales media e inferior drenan a la vena cava llegando al pulmn.
Implantes:
Algunas clulas pueden desprenderse intraluminalmente o de la serosa colnica al peritoneo y por manipulacin quirrgica a la herida operatoria. TRATAMIENTO Tratamiento de las lesiones precancerosas: Adenomas (plipos colnicos): Pueden ser extirpados por colonoscopa, especialmente los que son pedunculados. Los plipos sesiles tambin pueden ser removidos con mayor riesgo de perforacin, en algunos casos en varias sesiones; sin embargo, cuando el plipo es grande debe ser extirpado quirrgicamente con colectoma segmentaria. Se debe tener presente que con un plipo aparentemente simple, el 50% de los pacientes tienen un plipo adicional. En 15% de los pacientes no se puede observar un segundo plipo, por lo que se recomienda una segunda colonoscopa 6 a 12 meses despus a partir de lo cual se debe repetir cada 3 aos. Mencin especial se requiere para los plipos mayores de 2 cms., si recordamos que el cncer se puede presentar en el 5% de los plipos adenomatosos. Plipos vellosos: al momento del diagnstico endoscpico, si stos son mayores de 5 cms. tienen alrededor del 50% de probabilidades de tener neoplasia, por lo que se recomienda la extirpacin completa del mismo. Poliposis familiar: la controversia en el manejo de estos pacientes sigue presente. Es conocido que todos los pacientes a la edad de 40 aos han desarrollado en algn momento de su vida cncer colorectal, razn por la cual la colectoma profilctica es recomendable. La colectoma total abdominal con anastomosis leorectal es usualmente el procedimiento de eleccin si es que no hay muchos plipos en el recto, lo que demanda proctoscopa cada 6 meses para descartar cncer. Los plipos
rectales remanentes deben ser regularmente extirpados o fulgurados. La posibilidad de desarrollar cncer futuro en los plipos rectales va de 5 a 50% y sta disminuye si el recto no tiene plipos. Si el paciente no quiere aceptar ningn riesgo o existen mltiples plipos en el recto, se recomienda proctocolectoma con anastomosis leoanal con bolsa continente o ileostoma definitiva segn el caso y la experiencia del cirujano. Colitis ulcerativa: muchos pacientes pueden ser seguidos endoscpicamente con el objeto de seleccionar la ciruga para aquellos que desarrollan displasia de alto grado o cncer; sin embargo, debe discutirse la conveniencia de realizar proctocolectoma total, especialmente en pacientes jvenes para evitar el riesgo de cncer a futuro. Tratamiento del cncer de colon: Evaluacin pretratamiento: A continuacin detallamos algunas guas generales para la evaluacin pretratamiento de pacientes con cncer colorectal potencialmente curable:
Historia: adems de la historia mdica

personal, averiguar sobre historia mdica familiar de cncer colorectal, de plipos y de otros tipos de cncer.
Examen fsico: chequear por hepatomegalia,

ascitis, linfadenomegalia y en mujeres por cncer de mama y ovario sincrnico.
Laboratorio: hemograma, bioqumica

heptica y CEA que nos da un valor de informacin pronstica.
Estudios gastrointestinales: colonoscopa

completa y radiografa con doble contraste en ausencia de obstruccin o perforacin.
Imgenes: radiografa de pulmones,

tomografa axial computarizada o ecografa para ver el hgado. Principios quirrgicos generales: La ciruga colorectal ha alcanzado un grado tal de desarrollo que en la actualidad ofrece una mortalidad operatoria menor de 2% en
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pacientes sometidos a tratamiento quirrgico electivo. Situacin diferente se presenta en aquellos con obstruccin colnica en sus diferentes grados y/o de perforacin con peritonitis y sepsis fecal en los que la mortalidad se eleva dramticamente de 10 50%. La morbilidad de la ciruga colnica electiva est directamente relacionada a la limpieza mecnica, al uso de antibiticos profilcticos, a la calidad de la tcnica quirrgica y del manejo anestsico. Nosotros seguimos considerando conveniente la limpieza mecnica del colon y la administracin de antibiticos en el perioperatorio, an cuando en los ltimos tiempos, hay quienes preconizan realizar las operaciones sin limpieza del colon. Se debe tener presente que un gran nmero de pacientes son adultos mayores de la stima y octava dcada que por lo general tienen otras comorbilidades como diabetes, hipertensin arterial, historia de infarto de miocardio, cor pulmonale, insuficiencia renal, etc. y que requieren un manejo multidisciplinario conjunto Grado de extensin de la reseccin colnica: El tratamiento primario del cncer de colon es la reseccin quirrgica en bloque, recordando que en la mayora de pacientes se puede evitar la colostoma. El tratamiento quirrgico del cncer de colon requiere la extirpacin de mrgenes amplios de colon sano, tanto proximal como distal al tumor, as como mrgenes laterales adecuados si es que el tumor est adherido a una estructura vecina y los ganglios linfticos regionales. Por lo general, la patologa indica que la diseminacin no va ms all de 2 cms. del rea visible y 5 cms. de margen es perfectamente adecuado; sin embargo, como la reseccin de ganglios exige ligadura y divisin de los troncos vasculares, la reseccin colnica generalmente se ampla dentro del rea vascularmente comprometida. Diseccin ganglionar: La linfadenectoma es necesaria al momento de la extirpacin del colon, tanto para estadiaje como por su valor teraputico. Los ganglios
paraclicos e intermedios son resecados rutinariamente, no quedando claro si los ganglios en la raz de las arterias mesentrica y centrales de la aorta tienen alguna significacin. En los casos en los que el paciente presenta metstasis heptica concomitante, las resecciones segmentarias paliativas con los ganglios paraclicos son recomendables al igual que en pacientes con siembra peritoneal o de alto riesgo quirrgico. Colectoma laparoscpica: En la actualidad y ya con 10 aos de experiencia mundial, la colectoma laparoscpica es una alternativa teraputica moderna que mejora la calidad de vida de los pacientes operados por patologa colnica maligna y benigna, la cual puede aplicarse con los mismos criterios oncolgicos de la ciruga abierta. Los primeros reportes muestran que el tiempo de sobrevida, tiempo libre de enfermedad y la recurrencia tumoral son similares a los obtenidos por ciruga convencional pero que ofrece las ventajas propias de la ciruga laparoscpica, las que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Ooforectoma profilctica: 2 a 8% de mujeres con cncer colorectal tienen metstasis sincrnicas a los ovarios y 1 a 7% de las pacientes sometidas a reseccin curativa, desarrollan posteriormente metstasis ovrica, razn por la cual, algunos precognizan ooforectoma profilctica. De esta forma, se puede disminuir el riesgo de cncer de ovario primario que usualmente es de alrededor de 1% para mujeres mayores de 40 aos. Recomendamos que en mujeres con un diagnstico de cncer colorectal se pida la autorizacin para ooforectoma bilateral. No se requiere practicar histerectoma. En los casos de mujeres en edad gestacional, no recomendamos la ooforectoma. Resultados del tratamiento: Muchas variables afectan la curacin del cncer colorectal. Los anlisis multivariados indican que la evaluacin quirrgica-patolgica es el
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factor ms importante para determinar el estadio de la enfermedad. La sobrevida a 5 aos, despus de reseccin quirrgica, ha mejorado en los ltimos aos; por cuanto las tcnicas quirrgicas se aplican con mayor propiedad as como el uso de la tomografa perioperatoria para detectar enfermedad metastsica antes de la intervencin y de esta forma mejorar la seleccin de pacientes potencialmente curables por ciruga. Pacientes con ganglios negativos: La sobrevida a 5 aos de pacientes con tumores que comprometen la mucosa y/o sub mucosa sobrepasa el 90%. Cuando hay compromiso de la capa muscular, la sobrevida a 5 aos disminuye discretamente a 80%. Cuando el compromiso es transmural, se reduce la sobrevida de 60 a 80%.
Tabla 2. Sobrevida a 5 aos en pacientes con cncer de colon. (Ganglios Positivos)
Tabla 1. Sobrevida a 5 aos en pacientes con cncer de colon. (Ganglios Negativos)
y siembra peritoneal; siendo la de mayor riesgo la enfermedad diseminada. El hgado se compromete en ms de las 2/3 partes de los pacientes que fallecen por cncer de colon. Metstasis ovrica desarrollan hasta el 7% y son sintomticas hasta en el 50%. El riesgo de falla locoregional se relaciona directamente al estadio patolgico del tumor primario, habindose establecido que la recurrencia local en pacientes que fallecen alcanza el 27% en estadio T3N0M0; 21% en T2N1M0 y 52% en pacientes con T3N1M0, lo que nos dice que a mayor compromiso de las capas del intestino, sumado al compromiso ganglionar, las posibilidades de recurrencia aumentan significativamente. La incidencia de siembra peritoneal no est bien establecida, aunque se acepta que es alrededor de 36% en pacientes que fallecen por cncer de colon. MANEJO DE PROBLEMAS ESPECFICOS Cncer sincrnico: Ocurren en 3 a 5% de los pacientes, adems 1/3 de los pacientes con cncer se asocia con plipos benignos, razn por la cual se recomienda completar la colonoscopa para diagnosticar otras lesiones por encima del nivel del cncer detectado.
Pacientes con ganglios positivos: La sobrevida a 5 aos de pacientes con cncer de colon y metstasis ganglionar es alrededor de 30-40%. Pacientes con menos de 4 ganglios comprometidos tienen mejor pronstico, alrededor del 56%. Cuadros de recurrencia: La recurrencia ocurre en forma local (extensin directa), regional (linftica y ganglionar)
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Obstruccin por cncer: Generalmente la obstruccin se da en el colon izquierdo. En la actualidad, el enfoque quirrgico debe estar orientado a la reseccin primaria del colon con colostoma Hartmann y cierre de la colostoma en un segundo tiempo. En algunos casos se puede realizar limpieza mecnica intraoperatoria si el paciente se encuentra en buen estado general y proceder con la anastomosis en el primer acto operatorio. Cuando la lesin est en la vlvula leocecal, se hace la reseccin del colon derecho y se procede con la reconstruccin ileocolnica en el mismo acto operatorio. Cncer perforado: Generalmente se produce como consecuencia de un cncer obstruido y usualmente es una situacin de catstrofe. Requiere tratamiento quirrgico de reseccin con irrigacin de la cavidad abdominal y drenaje. Tiene alta mortalidad. Compromiso contiguo de otros rganos: Alrededor del 10% de los tumores colnicos comprometen directamente un rgano vecino, y siempre que pueda ser extirpado en bloque el ndice de curacin mejora de 20% a 50%. Los rganos ms frecuentemente comprometidos son el intestino delgado, la vejiga, el tero-ovario, el estmago, el duodenopncreas. En cualquiera de estas situaciones, la diseccin radical en bloque mejora el pronstico de los pacientes, siempre y cuando no quede enfermedad macroscpica. Cncer en los plipos: El cncer en los plipos adenomatosos es alrededor del 5%. Cuando el compromiso llega a la muscularis mucosa, no tiene acceso al sistema linftico, y como tal, puede ser curado con reseccin endoscpica o polipectoma quirrgica. Cuando el tumor es invasivo y atraviesa la muscularis mucosa, la situacin es diferente; en este caso es importante definir el tipo de plipo, si es
pedunculado o sesil. Despus de la polipectoma endoscpica se debe considerar el riesgo de enfermedad residual o de compromiso ganglionar y compararlo con el riesgo de una colectoma. Tambin debern tomarse en consideracin los resultados histopatolgicos que incluyen el grado de diferenciacin, el compromiso linftico o vascular y los mrgenes de reseccin endoscpica. Se consideran pacientes de alto riesgo de tumor residual o metstasis ganglionar, a los que tienen uno o ms de los siguientes hallazgos: cncer pobremente diferenciado, invasin linftica, tumor invasivo a nivel 3 y 4
Tabla 3. Cncer en plipos: riesgo de metstasis ganglionar
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Figura 1. Adenocarcinomas en plipos pedunculados y ssiles.
(sub mucosa muscular) y margen comprometido o muy cerca del tumor. El punto ms importante es el riesgo de metstasis ganglionar, siendo alrededor del 10%. Si consideramos que cerca de la mitad de los pacientes con metstasis ganglionar fallecen por cncer, el beneficio de la sobrevida por ciruga para cncer limitado a la cabeza del plipo es de slo 1,5%, por lo que se puede concluir que la polipectoma endoscpica puede curar a todos los pacientes con adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, limitados a la cabeza del plipo pedunculado con margen negativo en el tallo y sin evidencia de invasin linftica; estos pacientes requieren reexaminarse entre 4 y 6 meses para confirmar la ausencia de recurrencia en la mucosa. Problema diferente sucede con los plipos sesiles que usualmente son grandes y que
tienen hasta 40% de posibilidades de contener carcinoma, por eso es que las biopsias estn sujetas a falsos negativos con frecuencia. Es posible realizar la extirpacin total en varias sesiones, asegurndose que no se produce perforacin. Los grandes plipos sesiles requieren reseccin quirrgica.
Figura 2a. Plipo sesil
Figura 2b. Plipo pedunculado
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TERAPIA ADYUVANTE El tratamiento adyuvante se aplica en aquellos pacientes que han sido sometidos a una ciruga con intencin curativa pero que tienen alto riesgo de recurrencia. Tambin tiene indicacin en algunos pacientes con intento paliativo. Como quiera que alrededor del 50% de pacientes operados por cncer de colon sufrirn recada en el futuro, se ha determinado el tratamiento adyuvante con el objeto de disminuir esta posibilidad. Se sabe que el cncer de colon es un tumor poco sensible a la quimioterapia y de todos los agentes, el nico que da cierto beneficio es el 5-Fluoru-racilo y por estudios hechos en la Clnica Mayo demostraron mejorar el pronstico de aquellos pacientes que tuvieron compromiso ganglionar asociando el 5-FU con levamisol. Los estudios demostraron reducir importantemente el riesgo de recurrencia. Otros estudios que tambin han dado buenos resultados, es la combinacin de 5-FU y leucovorina. En la actualidad, se vienen utilizando protocolos de investigacin de nuevos agentes, as como el uso de anticuerpos monoclonales. CNCER DE RECTO El tratamiento del cncer de recto ha variado en los ltimos aos con el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad. Inicialmente, el tratamiento de la extirpacin del recto, operacin de Milles, fue la reseccin quirrgica ideal por muchas dcadas, lo cual conlleva la amputacin del recto y creacin de colostoma permanente. En los ltimos tiempos, esta operacin ha ido perdiendo espacio, especialmente en las lesiones del recto alto y medio, preconizndose la reseccin anterior baja del recto sigmoides con conservacin del esfnter. Anatoma: El recto mide 15 cms. de largo y se divide en tres segmentos: Superior, medio y bajo. Por lo general, la localizacin de las lesiones rectales se condiciona a la distancia entre el ano y la lesin. Con el uso del endoscopio
rgido o flexible se puede definir mejor la altura de la lesin. El sistema linftico del recto cursa a lo largo del tronco de la arteria hemorroidal superior hacia la arteria mesentrica inferior. El mecanismo de control neuromuscular est dado por los esfnteres interno y externo y el canal anal, mantenindose la continencia gracias al msculo puborectalis que lleva el recto distal cuando aumenta la presin intraabdominal, favoreciendo la continencia. Las operaciones en las que se salva el esfnter pueden condicionar incompetencia en la funcin intestinal por denervacin simptica y para simptica. Diagnstico: La gran mayora de pacientes consultan por prdida de sangre roja y lamentablemente en muchos casos se confunde con sangrado hemorroidal. El tacto rectal y la proctosigmoidoscopa deben ser realizadas en todo paciente que presenta sangrado rectal y mejor an, si se realiza con instrumento de fibra ptico de 60 a 65 cms. Mejor todava si se procede con examen colonoscpico completo y radiografa de colon con enema de bario. Un buen grupo de pacientes consultan por estreimiento y en algunos casos por diarrea o sensacin de tenesmo, especialmente, en las lesiones distales del recto. Tambin puede haber molestias urinarias por compresin de la vejiga. Evaluacin radiolgica: La tomografa computarizada del abdomen y pelvis permiten evaluar las lesiones del recto para precisar el estadio de la lesin y el compromiso de rgano vecino (vejiga, urter, etc.). Permite, igualmente, observar las metstasis linfticas y/o hepticas. La resonancia magntica es otro examen que permite observar los hallazgos antes mencionados. La ecografa endorectal es un excelente procedimiento que permite demostrar el grado de penetracin del tumor
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primario en la pared rectal y para detectar metstasis en los ganglios linfticos. Por lo general, hay una tendencia de sobrecalificar la magnitud de penetracin. Estadiaje clnico: Es importante determinar el tamao del tumor, la presencia o ausencia de ulceracin y el grado de diferenciacin celular. 63% de los cnceres no ulcerados se limitan a la pared rectal; mientras que las lesiones ulceradas se limitan slo al 28%. Otros aspectos importantes a tener en cuenta dentro del estadiaje tumoral es el grado de fijacin del tumor, si es mvil, si es circunferencial o si adems el paciente presenta prdida de peso, anorexia, anemia y debilidad. Tratamiento del cncer rectal: La preocupacin de los pacientes de portar una colostoma definitiva como parte del tratamiento del cncer de recto hace que stos demoren en la consulta mdica. Menos de 1/ 3 de pacientes con cncer de recto requieren hoy en da colostoma permanente. La gran mayora es sometido a reseccin quirrgica con conservacin del esfnter. 1. Tercio superior y tercio medio: En la actualidad la gran mayora de estos tumores estn localizados entre 6 y 12 cms. del margen anal y pueden ser tratados con reseccin quirrgica abdominal (reseccin anterior baja) y conservacin de esfnter con anastomosis termino-terminal colorectal. El xito de estas operaciones depende de la experiencia del cirujano y del tipo de paciente. Las suturas automticas han favorecido este tipo de tcnicas y en casi todos los pacientes operados no se requiere de colostoma. 2. Tercio distal: La gran mayora de los tumores localizados en los ltimos 5 cms. del recto, requieren reseccin abdomino perineal, salvo aquellas lesiones tempranas T1, en las que se puede realizar resecciones locales.
Factores que influencian en el xito quirrgico: 3. Margen quirrgico distal: Tradicionalmente, se ha recomendado 5 cms. de margen distal debido a la posible extensin sub mucosa o por linfticos intramurales. Habindose demostrado en los ltimos tiempos que slo el 2,5% de pacientes desarrollan enfermedad ms all de 2 cms. de distancia y especialmente en aquellos que son pobremente diferenciados con ganglios positivos. En la actualidad se acepta que un margen de 1,5 cms. es adecuado. 4. Exfoliacin de clulas tumorales: La exfoliacin de clulas tumorales se produce con la manipulacin del tumor primario durante la diseccin quirrgica. Esta exfoliacin puede ser intraluminal o extrarectal, pudiendo ser implantada en la lnea de anastomosis. 5. Otros factores: Diseminacin por los linfticos o por la submucosa, puede verse por debajo del punto ms bajo visible de la lesin. De otro lado, la recurrencia en el mesorecto tiene importancia como para aceptar el postulado de Heald, quien recomienda la reseccin completa del mesorecto distal a la lesin para evitar la recurrencia plvica. Es importante recordar que, tradicionalmente la recurrencia local en las lesiones de recto extirpadas oscila entre el 20 y 45% y se asocian a operaciones inadecuadas con mrgenes laterales positivos, precisamente por no haber removido el mesorecto completo. METAS DE LA DISECCIN PLVICA EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER DE RECTO: 1. Curacin 2. Control local (evitar recurrencia plvica) 3. Restauracin de la continuidad colorectal. 4. Preservacin de la funcin del esfnter ano rectal. 5. Preservacin de la actividad urinaria y sexual.
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En la actualidad, se cuenta con diferentes tcnicas para el tratamiento del cncer de recto que incluyen desde la ciruga ms conservadora como es la reseccin local transanal para lesiones T1, siguiendo con la reseccin anterior baja con conservacin del esfnter anal para lesiones del tercio medio y alto y la reseccin abdomino perineal operacin de Miles que incluye la extirpacin del recto sigmoides con amputacin total del recto-ano y colostoma definitiva, a los que se suman la radioterapia pre y postoperatoria, as como la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. Todas estas alternativas teraputicas deben ser discutidas con el paciente y elegir la que ms conviene en cada caso, teniendo presente como objetivo fundamental la mayor curabilidad con menor morbilidad y menor recurrencia local. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 17
Enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis intestinal

Dr. Jorge Ferrandiz Quiroz Dra. Vernica Paz S. Dra. Cecilia Cabrera C. Dr. Renato Garrido A. Dra. Ana Mestanza R. P.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DEFINICIN La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) comprende dos entidades clnico-patolgicas bien establecidas: Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn; ambas de etiologa an no definida, con patrones clnicos que muestran fases de actividad inflamatoria alternadas con perodos de remisin, pudiendo observarse compromiso multisistmico con cierta frecuencia. La colitis ulcerativa (CU) se define como una inflamacin limitada a la mucosa colnica, de extensin variable, con compromiso rectal en casi todos los casos y afectando rara vez el leon distal. De acuerdo a su extensin recibe la denominacin de: distal cuando el compromiso inflamatorio se limita al recto (proctitis) o al recto-sigmoides (procto-sigmoiditis); colitis izquierda cuando la alteracin mucosa llega hasta el ngulo esplnico y pancolitis cuando la afeccin compromete al colon en toda su extensin. La enfermedad de Crohn (EC), ocasiona un compromiso inflamatorio transmural y discontnuo, observndose reas de la pared del tubo digestivo alteradas, desde la boca hasta el ano, principalmente del intestino delgado; alternando con reas de caractersticas normales, dando un aspecto en parches. La EC puede clasificarse por su localizacin en: EC leo-terminal, EC colnica, EC leocolnica o EC del tracto gastrointestinal alto
y de acuerdo al patrn de presentacin en: inflamatoria, fistulizante, o estenosante. Alrededor de un 5% de pacientes con EII presentan compromiso del colon y no pueden ser clasificados segn sus aspectos clnicos, radiolgicos, endoscpicos y anatomopatolgicos en ninguna de las dos entidades mencionadas, porque tienen caractersticas de ambos procesos; denominndose como colitis indeterminada (CI). EPIDEMIOLOGA La incidencia anual a nivel mundial de la CU es de 3 9 casos por 100 000 habitantes y de la EC de 2 4 casos por 100 000. La prevalencia de CU es de 40 por 100 000 y de EC de 20 40 por 100 000 habitantes. La CU se presenta ms frecuentemente entre los 10 y 50 aos, mientras que la EC se presenta entre los 20 y 30 aos. La EII tiene un leve predominio del sexo femenino, siendo ms frecuente en la raza blanca, poblacin urbana y en los pases desarrollados. Existen ciertas etnias ms susceptibles de desarrollar la enfermedad como los judos Azkenatzi. En las ltimas dos dcadas, la incidencia de EII aument en los pases asiticos en casi diez veces. La CU en Estados Unidos de Norteamrica muestra una incidencia de 3 15 casos por 100 000 al ao y una prevalencia de 50 a 80 por 100,000; mientras que en el Reino Unido la incidencia es ms alta, de 10 a 20 por 100,000 al ao y la prevalencia de 100 a 200 por 100 000. En Amrica Latina no se cuenta
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Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza.
con informacin epidemiolgica precisa, existiendo datos referenciales en poblaciones pequeas. Un estudio realizado en Brasil entre los aos 1990 y 1999 report 257 casos nuevos de EII, de los cuales un 51% correspondi a CU. En el Per los estudios publicados son escasos y muestran cifras bastante menores que las reportadas mundialmente, Illescas y col. en 1999 refieren una incidencia de 1,42 casos por ao y Vera y col en el 2004 2,1 casos por ao, ambos reportes de hospitales de Lima. La incidencia de EC en Norteamrica y Europa es de aproximadamente 5 a 10 casos por 100 000 al ao, con una prevalencia entre 50 a 100 por 100 000. En Latinoamrica un estudio brasilero report 146 casos nuevos de EII entre 1990 y el 2002, de los cuales slo el 11,7% correspondieron a EC. Otro estudio realizado en Puerto Rico en 1996, en pacientes peditricos, report una prevalencia de 41,4 casos por 100 000. Los estudios de EC en la literatura mdica nacional son muy escasos, debido a que esta patologa es infrecuente en nuestro pas, conocindose solamente reportes de casos aislados. En la poblacin peditrica la edad pico de presentacin de EII es entre los 10 y 17 aos con un leve predominio del sexo femenino, habindose evidenciado en las dos ltimas dcadas un aumento en la incidencia de EC, mientras que las cifras de CU permanecen estables, tal como sucede en los adultos. ETIOPATOGENIA Aunque su fisiopatologa an no se conoce con certeza, actualmente se considera que la EII es el resultado de una respuesta inmunolgica no regulada, intensa y prolongada frente a un estmulo externo, en pacientes predispuestos genticamente: En el lumen intestinal existen mltiples antgenos frente a los cuales las clulas epiteliales desarrollan normalmente cierta tolerancia. En la EII sto no sucede, desarrollndose una respuesta inmune permanente, predominantemente a travs de lin-
focitos y macrfagos. Los detalles de est teora se estn investigan-do en 4 aspectos bsicos:
Epidemiolgicos: en relacin a dieta, drogas, historia de vacunas, variaciones estacionales y suministro de agua.
Interfase intestino-medio ambiente: especialmente relacionadas con las anormalidades en el proceso de presentacin de antgenos bacterianos al epitelio intestinal y una respuesta exagerada a los mismos.
Proceso inflamatorio: anormalidades en la

comunicacin intercelular, con una cascada inflamatoria amplificada y no regulada. El factor de necrosis tumoral (FNT) y las molculas de adhesin leucocitaria, como las ICAM-1, tendran un papel preponderante en este proceso.
Gentica asociada a EII: esta asociacin es

ms fuerte en la EC, siendo el gen NOD2 del cromosoma 16 el ms estudiado. CLNICA Y PATRN DE ENFERMEDAD a. Sntomas y signos ms frecuentes En la CU el sntoma ms importante es la diarrea con sangre y moco, presente en cerca del 90% de los pacientes. Concomitantemente a menudo se reportan urgencia, tenesmo y/o pujo (16%) as como tambin dolor abdominal (81%), el cual generalmente es de tipo clico, de intensidad leve y que empeora despus de las comidas o la defecacin. Los sntomas generales estn presentes en menor frecuencia e intensidad que en la EC, y pueden ser malestar general (40%), baja de peso (38%), fiebre (28%), anorexia (15%), nuseas (6%) y vmitos (5%). En el 9% de pacientes, se presenta constipacin en vez de diarrea, generalmente cuando la enfermedad se limita al recto y usualmente se acompaa de rectorragia. Al examen fsico se encuentra dolor, usualmente a nivel de sigmoides, raramente con masa palpable. No son frecuentes las fstulas, fisuras y abscesos perianales.
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En un trabajo realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara (HNGAI), en 74 pacientes se encontr una distribucin de sntomas similar a la que reporta la literatura: diarrea en el 96%, sangre y moco con la deposicin en 88%, tenesmo en 50%, dolor abdominal en 80%, baja de peso en 40%, fiebre en 19% y estreimiento en 3%. El cuadro clnico de la EC es heterogneo y los sntomas varan segn: localizacin y extensin de la enfermedad, intensidad de la inflamacin de la mucosa y presencia de complicaciones y/o manifestaciones extraintestinales. En general los sntomas ms comunes son diarrea, dolor abdominal -de mayor intensidad y frecuencia que en la CU - y baja de peso. Son pocos los trabajos epidemiolgicos sobre EC realizados en Latinoamrica, pero la distribucin de sntomas que presentan es similar a la de la literatura anglosajona; as en un estudio realizado en Brasil, de 100 pacientes entre 10 y 69 aos, los sntomas ms frecuentes fueron: dolor abdominal (98%), diarrea (83%), baja de peso (82%), anorexia (73%) y astenia (69%). Si la enfermedad compromete la regin ileocecal (40% de casos, localizacin ms frecuente) el dolor ser en el cuadrante inferior derecho, muchas veces acompaado de fiebre y masa palpable, pudiendo confundirse con un cuadro apendicitis aguda u obstruccin intestinal. Si el compromiso es de colon (25% de casos), la diarrea puede ser sanguinolenta e incluso purulenta. Si la afectacin es perianal (1015%) es frecuente observar sntomas en relacin a abscesos, fisuras, fstulas, hemorroides trombosadas y otros signos inflamatorios a ese nivel. Los sntomas sistmicos como malestar general, irritabilidad, anorexia, fiebre, baja de peso y desnutricin suelen ser mucho ms frecuentes y caractersticos de este tipo de EII. En los nios y adolescentes puede encontrarse retardo del crecimiento. Al examen fsico se reporta dolor abdominal, a menudo con masa palpable y/o signos de
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irritacin peritoneal en relacin a la ocurrencia de complicaciones como obstruccin intestinal, abscesos y/o perforaciones. En los pacientes con afectacin perianal pueden hallarse fisuras y/o fstulas en el 28%, abscesos en 23% y una combinacin de las anteriores en 20%. As al examen rectal es posible observar colgajos edematosos, fisuras excntricas, rigidez y estrechez del canal anal entre otros signos. b. Curso Clnico La CU puede presentar tres formas de evolucin: crnica intermitente, crnica continua y fulminante. La forma crnica intermitente es la ms comn, con 80% de los casos, y se caracteriza por perodos de reagudizacin alternados con perodos de remisin ms o menos largos. Es la ms benigna porque presenta menos complicaciones y responde mejor a la terapia. La forma crnica continua ocurre entre el 10 al 15% de casos existiendo actividad inflamatoria persistente por ms de 6 meses. Es difcil lograr una remisin total con la terapia, por lo que las complicaciones locales pueden llegar al 25%. El curso fulminante representa el 5% del total y suele debutar con complicaciones severas como hematoquezia masiva, megacolon txico o perforacin colnica, requiriendo frecuentemente una intervencin quirrgica. Estos pacientes en su mayora presentan una pancolitis y su evolucin a largo plazo es trpida. La evolucin de la enfermedad tambin es afectada por los esquemas farmacolgicos utilizados y su adhesin a los mismos. As, en nuestro pas, en dos series publicadas en aos diferentes, se observa una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes con curso crnico continuo, encontrndose un 15% en el estudio del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen entre 1944 y 1955 frente a 2% en un estudio del Hospital Rebagliati entre el 2000 y 2001, con la diferencia que en el primer estudio se dio tratamiento slo con corticoides tpicos y sistmicos, y en el segundo ya se contaba con frmacos
inmunosupresores. En ambos trabajos los autores hacen referencia al abandono de tratamiento como factor predisponente en la persistencia de actividad de la enfermedad. La evolucin de la EC se ha clasificado en: fistulizante - perforante (37%), estenosante (20%) e inflamatoria (43%), con una distribucin similar en diferentes series mundiales, incluyendo la de pases latinoamericanos. La forma fistulizante es la ms agresiva y susceptible de complicaciones (fstulas, abscesos y perforaciones), necesitando frecuentemente ciruga en los primeros 5 aos de enfermedad y una segunda intervencin en los 4 aos siguientes. La forma estenosante es menos severa y se caracteriza por presentar estenosis progresivas, mayormente a nivel ileal, asintomticas en su fase inicial pero de necesidad quirrgica a los 8 a 10 aos de realizado el diagnstico, con un 40% que requerirn una segunda ciruga en los siguientes 10 aos. La forma inflamatoria se caracteriza por tener perodos de actividad sin desarrollar fstulas ni estenosis y por responder satisfactoriamente a la terapia inmunosupresora. Pese a lo sealado esta clasificacin no es precisa, pues un mismo paciente puede tener fstulas y estenosis, o una forma de inicio de enfermedad con fstulas y luego hacer las dems complicaciones, por lo que slo debe tomarse en cuenta como orientacin para el manejo y seguimiento de los pacientes. c. Manifestaciones extraintestinales Se reportan entre el 21 al 36% de pacientes con EII, y se pueden esquematizar como sigue: Trastornos reumatolgicos: son las manifestaciones extraintestinales ms frecuentes, presentndose en el 20% de pacientes. Pueden ser de tipo axial o perifrico. La artropata perifrica se clasifica a su vez en un compromiso de tipo pauciarticular (menos de 5 articulaciones, generalmente grandes) y poliarticular (ms de 5 articulaciones, usualmente pequeas) y es el
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trastorno reumatolgico ms frecuente, observndose en la CU hasta en un 25%.de casos y en la EC entre 16 y 25% si la enfermedad compromete el colon y hasta en un 14% si el intestino grueso no est afectado. Ambas entidades son seronegativas, se asocian frecuentemente a eritema nodoso y uvetis, raramente son deformantes, y suelen responder al tratamiento ya sea mdico o quirrgico, con la diferencia que la severidad del compromiso pauciarticular se correlaciona estrechamente con la actividad de la EII mientras que la poliarticular no. La artropata axial es menos frecuente (3-5% de pacientes), son independientes del curso de la EII y de su tratamiento. Incluye la sacroiletis y la espondilitis anquilosante (EA). Otras alteraciones reumatolgicas son: acropaquia como signo al examen clnico, necrosis asptica de cabeza femoral en relacin al uso prolongado de esteroides, alteraciones del metabolismo seo, ya sea osteoporosis u osteopenia. Ms raramente se describen vasculitis granulomatosa y periostitis.
Manifestaciones muco-cutneas: las

ms frecuentes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso: el primero ms frecuente en EC (10-15%) que se correlaciona muy bien con la evolucin de la enfermedad; mientras que el segundo est ms asociado a la CU (512%) y es independiente de su curso clnico. Otras manifestaciones frecuentes son las aftas orales, queilitis angular y lengua roja, relacionadas a deficiencias vitamnicas asociadas.
Oculares : las ms frecuentes son

uvetis, episcleritis y escleritis, seguidas de conjuntivitis, queratitis, edema macular entre otras. Se observan ms en CU, siendo generalmente leves a excepcin de la uvetis habitualmente de la cmara anterior e independiente del curso de la EII - que de no ser tratada oportunamente puede llevar a la ceguera.
Hepatobiliares: destaca la colangitis

esclerosante primaria, con ANCAp positivo en el 70% de casos, cuya presentacin es independiente de la severidad de la EII. Tpicamente se asocia a CU, con una prevalencia del 7,5%, es rara en EC y puede degenerar en colangiocarcinoma. En este rubro tambin se observa esteatosis heptica y litiasis biliar, relacionadas a malnutricin severa como consecuencia de una EII complicada, sobretodo sndrome de mal absorcin e intestino corto asociados a EC. Se pueden presentar cuadros de pancreatitis aguda, secundarios a frmacos como la azatioprina.
extraintestinales alcanza el 50% de todos los afectados con EII, sobretodo en las series que incluyen nios y adolescentes, y en todos los casos el compromiso articular fue el ms frecuente (20-22%), seguido del hepatobiliar, referido sobretodo a litiasis (15%), mucocutneo (8%) y renal (1%). Factores nutricionales y socioeconmicos concomitantes podran influir en las diferencias porcentuales encontradas con respecto a la literatura anglosajona. COMPLICACIONES Adems del riesgo incrementado de cncer colorrectal, que se tratar ms adelante, en la EII se pueden observar las siguientes complicaciones: Asociadas a CU
Gnito-urinarias: secundarias a las

enfermedad complicada, especialmente a EC observndose perforaciones, fstulas y estrechamientos concomitantes al compromiso de asas intestinales. Es clsica la descripcin de la obstruccin del urter derecho en EC de compromiso ileal distal. Tambin se describe nefrolitiasis (7-10% de pacientes), ya sea por cido rico u oxalato clcico.
Estenosis: la complicacin ms frecuente,

presentndose entre el 7- 11%, especialmente en recto y sigmoides. Habitualmente son reversibles con tratamiento mdico teniendo mejor pronstico las que aparecen en los primeros aos de enfermedad.
Manifestaciones hematolgicas: la
ms frecuente es la anemia ya sea ferropnica o mixta. Se reconoce tambin los trastornos de hipercoagulabilidad, en el 1% de pacientes con CU o EC, que motivan episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Megacolon txico: Su frecuencia vara entre

1,5 y 13% y se caracteriza por fiebre, taquicardia y signos de irritacin peritoneal similar al de un abdomen agudo. En la radiografa de abdomen simple se observa una gran dilatacin del colon transverso (>6cm de dimetro). Generalmente estos pacientes sufren de pancolitis y aunque el tratamiento inicial es mdico la mayora requiere ciruga en las primeras 48 horas. La mortalidad es mayor en varones, mayores de 40 aos, especialmente si se asocia perforacin. En el estudio del Hospital Almenara de Lima se report en 3% de casos.
Otras manifestaciones: se ha descrito

pericarditis con CU, pero es infrecuente. La amiloidosis sistmica es otra complicacin rara pero grave de la EII, de compromiso renal en su mayora, que ocasiona sndrome nefrtico y potencialmente insuficiencia renal. Asimismo en la EC se ha reportado, aunque de modo inusual, compromiso de pulmn, corazn y sistema nervioso, generalmente en pacientes muy comprometidos. En estudios en Cuba, Argentina y Brasil la prevalencia de manifestaciones
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Perforacin de colon: ms frecuente en

sigmoides, colon descendente y ciego con 60%, 20% y 10% respectivamente.
Hemorragia masiva, aunque menos comn

(de 0 a 4,5%) puede ser indicacin de colecto-ma de urgencia. En el Hospital
Almenara se report en el 4% de casos, todos ellos quirrgicos.
Reservoritis (Pouchitis): esta es una

entidad descrita ms recientemente y consiste en la inflamacin persistente del neorecto formado por intestino delgado cuando este segmento ha tenido que ser resecado, expresada por constante eliminacin de moco con gran prdida de agua y electrolitos y diarrea crnica, con sobreinfecciones bacterianas. Esta complicacin aparece hasta en 45% de los pacientes con CU en quienes se realiza esta reconstruccin y se hace crnica en 5% de los casos siendo de difcil manejo. El tratamiento antibitico con metronidazol o ciprofloxacina y el uso salicilatos tpicos son los nicos tratamientos que han mostrado cierta eficacia. Asociadas a EC:
y sntomas sugestivos de EII. Los primeros exmenes a solicitar deben ser: hemograma completo, pruebas hepticas, protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, examen de heces con coprocultivo y una radiografa simple de abdomen. El hemograma puede ser normal o mostrar anemia, ferropnica o mixta (dficit de vitamina B12 y cido flico). Si el paciente se encuentra en una etapa de actividad se puede encontrar una marcada leucocitosis y valores elevados de los reactantes de fase aguda, los que tienden a mantenerse incrementados en todas las fases de la enfermedad. Puede existir hipoalbuminemia, sobre todo en los pacientes con EC de larga data y complicada. El examen directo de heces generalmente no presenta leucocitos en la EC, mientras que en la CU existe gran contenido de pus y sangre, por lo que se debe enviar muestras a cultivo para el descarte de una disentera infecciosa (salmonella, campylobacter, clostridium, yersinia y tambin amebiasis). En la EC se investigar especialmente la presencia de parasitosis, clostridium difficile y Entamoeba hystoltica. En el cuadro agudo de CU o EC, la radiografa simple de abdomen en decbito dorsal y bipedestacin permitir detectar complicaciones como dilatacin de asas gruesas o delgadas, imgenes compatibles con megacolon txico y/o perforacin intestinal con presencia de aire libre en cavidad. En la CU se puede observar adems edema importante de mucosa, expresado por irregularidad del contorno de las asas, a modo de impresiones digitales. Criterios radiolgicos En la CU, fuera de la radiografa simple de abdomen, la utilidad de otros estudios radiolgicos es limitada. En la EC, sin embargo, la radiografa de intestino delgado sigue siendo muy til para determinar la localizacin y extensin de la enfermedad. Actualmente la ecografa, tomografa y resonancia magntica se vienen usando cada vez con mayor frecuencia en la EII, para el
Perforacin libre a la cavidad peritoneal Fstulas, que ocurren entre el 20 y 40%, y

pueden ser externas, cuando se comunican con la piel (enterocutneas y anorrectales), e internas ya sea enterovaginales, enterovesicales o enteroentricas, stas ltimas las ms frecuentes y benignas, son habitualmente no quirrgicas.
Abscesos, ocurren en el 20% de los casos y

se localizan en relacin al trayecto de las fstulas, dentro y fuera de la cavidad peritoneal.
Sndrome de intestino corto, desnutricin

severa, sndrome de fracaso del desarrollo en nios, todos generalmente secuelas quirrgicas de las anteriores descritas. DIAGNSTICO No existe ningn signo patognomnico de la EII, el diagnstico se realiza en base a la acumulacin de evidencia obtenida siguiendo un plan de trabajo ordenado: Investigacin inicial Se inicia con una historia clnica detallada en la que se obtienen datos epidemiolgicos y signos
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patolgicas con las que ocasionan los catrticos. Se debe tomar biopsias de recto en todos los casos, an cuando su aspecto sea normal. En casos de actividad severa con sospecha de perforacin o megacolon txico, el examen endoscpico est contraindicado, a menos que se limite exclusivamente al recto, con miras a comprobar la sospecha diagnstica e iniciar tratamiento. La caracterstica constante de la CU es que la alteracin de la mucosa es continua, las dems alteraciones dependen de la actividad y del tiempo de enfermedad. El primer signo que se observa, es la difuminacin o prdida del patrn vascular, con hiperemia y edema de mucosa. A mayor actividad aparece granularidad, eritema difuso, friabilidad con exudado mucoso, sangrado espontneo y lceras confluentes en los casos ms severos. En pacientes de larga evolucin se pueden observar los caractersticos pseudoplipos. Si el examen se realiza en perodos de remisin, la mucosa puede ser normal o mostrarse delgada, plida y atrfica. En EC: el estudio endoscpico es indispensable para el diagnstico de EC. El momento y abordaje del mismo va a depender del cuadro clnico y de la informacin radiolgica que se tenga. Por otro lado, a lo largo de la evolucin de la enfermedad, no ser necesario repetir estos exmenes (a menos que se trate de despistaje de cncer), pues en la EC no existe correlacin entre la actividad y el aspecto de la mucosa comprometida. La colonoscopa con ileoscopa es el examen de eleccin pues permite explorar la zona ms frecuentemente comprometida en esta enfermedad (regin ileocecal), sin embargo segn la sospecha clnica tambin se puede recurrir a endoscopa alta, enteroscopa y cpsula endoscpica. Lo tpico es el compromiso por segmentos y discontinuo (en parches) que usualmente respeta al recto. Las lesiones van desde eritema y edema discreto de la mucosa hasta zonas estenosadas por fibrosis avanzada, pasando por lceras de diferente aspecto y tamao: aftosas, en sacabocado y serpiginosas o en rastrillo, rodeadas de mucosa sana dando un aspecto de empedrado.
diagnstico (evaluacin del grosor y compromiso de asas intestinales, presencia de absceso, fstulas y/o masas), como para el seguimiento (gammagrafa con leucocitos marcados para detectar reas de actividad inflamatoria). Criterios endoscpicos: En CU: el primer examen a realizar en todo paciente con diarrea y sospecha de CU debe ser una proctoscopia rgida, a menos que haya la posibilidad de realizar una sigmoidoscopa flexible con igual prontitud. Ambas pruebas nos pueden llevar rpidamente a un diagnstico, aunque para determinar la extensin de la enfermedad ser indispensable realizar una colonoscopa que de ser posible incluya ileoscopa. El examen inicial debe ser sin preparacin para no confundir alteraciones
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Criterios histolgicos En CU: durante los brotes agudos de actividad, se observa un importante infiltrado inflamatorio limitado a la mucosa, compuesto por linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos, formando los abscesos crpticos, muy caractersticos, pero no patognomnicos. Las criptas lucen adems distorsionadas, con disminucin de sus ramificaciones y de clulas caliciformes. Durante la remisin, el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos estn ausentes o muy escasos, se restablece el nmero de clulas caliciformes; pero las criptas persisten distorsionadas, acortadas y con una menor ramificacin. En EC: histolgicamente se objetiva un infiltrado inflamatorio, en todas las capas del intestino (transmural) - cuya intensidad no necesariamente correlaciona con los perodos de actividad- lo que da un aspecto gomoso y engrosado a la pared intestinal; la serosa es granular y la grasa mesentrica tiende a cubrir el exterior del intestino (grasa reptante). Segmentos afectados alternan con reas macroscpicamente normales. El granuloma no caseificante es el hallazgo caracterstico, aunque inespecfico de la enfermedad, pudiendo encontrarse en cualquier lugar del tubo digestivo y tambin en ganglios linfticos regionales, mesenterio, hgado y peritoneo. La inflamacin transmural puede progresar en el tiempo dando lugar a fibrosis y estenosis. Evaluacin de actividad de enfermedad Tanto la CU como la EC pasan por perodos de actividad y remisin, lo cual es indispensable determinar por sus implicancias en el tratamiento y pronstico de la enfermedad. Los brotes de actividad se clasifican en leves, moderados y severos. Se considera remisin a la desaparicin de sntomas y recidiva a la reaparicin de stos luego de un perodo de inactividad.
Tabla 1. ndice de actividad de Truelove-Witts para la colitis ulcerativa
Criterios de actividad en la CU: se usa el

ndice de Truelove- Witts:
Criterios de actividad en la EC: en la EC

no existe una exacta correlacin entre la
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actividad y los hallazgos objetivos por imgenes o analtica srica, por lo que su clasificacin se hace en base a los sntomas presentes. As, se recomienda el ndice de actividad de la EC (CDAI por sus siglas en ingls), que considera siete signos clnicos y slo uno analtico, con la desventaja que su realizacin necesita de siete das de recoleccin de datos. Otros ndices de actividad utilizados son el de HarveyBradshaw y el de Van Hees, con similares desventajas. Una clasificacin rpida y sencilla de evaluar la actividad de la enfermedad es la siguiente: - Leve cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos de: deshidratacin, fiebre, masa dolorosa abdominal o signos de irritacin peritoneal. - Moderado cuando existe dolor a la palpacin, febrcula, anemia, prdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales. - Grave si el paciente precisa hospitalizacin por fiebre, vmitos, posible obstruccin intestinal, peritonismo o masa abdominal dolorosa. TRATAMIENTO MDICO Manejo nutricional En los pacientes con EC el soporte nutricional es tan importante como la terapia farmacolgica, a diferencia de CU, donde no se ha demostrado que vare el pronstico de la enfermedad. Las recomendaciones actuales para los pacientes con EC son: dieta balanceada, controles biomtricos frecuentes, especialmente en nios y adolescentes, y mediciones anuales de vitamina B12. La dieta elemental enteral ha demostrado tener efectividad comparable a la de los corticoides durante los perodos de actividad, y debe preferirse a la parenteral. La inclusin de aceite de pescado, cidos grasos de cadena corta (butiratos), factores de crecimiento y probiticos, tendran un efecto inmunomodulador benfico en estos pacientes.
Drogas usadas en el tratamiento de EII Drogas antinflamatorias - Aminosalicilatos: incluye a la sulafasalazina y a la mesalazina o mezalamina o cido 5aminosaliclico (5-ASA), ambas administradas slo por va oral a dosis de 2 y 3-4g/da respectivamente Actan estabilizando las clulas epiteliales intestinales, inhibiendo la liberacin de citoquinas inflamatorias, y son de eleccin para el mantenimiento de la CU. Tambin se usan a dosis altas (>4g/d) para los episodios activos de CU o de mantenimiento postcolectoma y tambin, aunque con menor efectividad en EC. Su adherencia se ve influenciada por su tolerabilidad: ambas drogas pueden causar cefalea, nuseas, dolor epigstrico y diarrea; en 10-45% con sulafasalazina y en 15% con mesalazina. Raramente pueden verse reacciones idiosincrticas como sndrome de Steven Johnson, pancreatitis, agranulocitosis y alveolitis. - Corticoides: potentes antinflamatorios reservados para la enfermedad activa, ya sea moderada o severa, ms no para el mantenimiento. Se usan por va oral (prednisona, budesonida), parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona) y a nivel local en forma de supositorios o enemas de retencin (hidrocortisona, metilprednosolona, budesonida, betametasona). En general se usa prednisona a dosis de 1mg por Kg de peso, hasta la dosis mxima de 60mg diarios. Su principal inconveniente son los efectos colaterales de la administracin sistmica, presentes hasta en 50% de pacientes y que pueden dividirse en tres grandes grupos: efectos precoces relacionados a niveles elevados de esteroides (acn, hirsutismo, cara de luna llena, edemas, trastornos del humor, dispepsia, intolerancia a la glucosa); efectos tardos, a ms de 12 semanas de tratamiento (catarata subcapsular, osteoporosis, osteonecrosis de cabeza femoral, miopata e infecciones); y efectos relacionados al retiro de la droga (insuficiencia adrenal aguda, hipertensin endocraneana y sndrome de mialgia, artralgia y malestar general.
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Drogas Inmunomoduladoras - Tiopurinas: comprende a la azatioprina (AZT) a dosis de 2-2,5mg/Kg/d y mercaptopurina (MP) a dosis de 1-1,5mg/kg/d, metabolitos de purinas que inducen la apoptosis de las clulas T modulando as la inmunidad celular. Se usan como drogas de ataque y mantenimiento, pero su rol principal es durante el retiro gradual de corticoides, pasando a ser un eficaz esquema de mantenimiento especialmente para la EC, hasta un mximo de 4 aos. Los efectos colaterales ms vistos son los pseudogripales, que duran las primeras 2 3 semanas, siendo de mayor importancia la leucopenia, que puede ser brusca y severa (3%), hepatitis y pancreatitis (<5%) y el aparente riesgo de desarrollar linfoma, esto ltimo no demostrado an fehacientemente. - Metrotexate (MTX): citotxico inhibidor de la dehidrofolato reductasa, se postula que inhibe la cascada inflamatoria intestinal por medios no conocidos. Se usa especialmente en la EC, para la enfermedad activa severa o pacientes dependientes de corticoides, con mltiples recadas y que sean refractarios o intolerantes a las tiopurinas. Es eficaz a dosis elevadas (25mg/semana), ya sea por va oral, subcutnea o endovenosa. Sus principales efectos secundarios son nuseas, vmitos, diarrea o estomatitis (20%); mientras que los ms severos son hepatotoxicidad y neumonitis, pero de presentacin menos frecuente. - Ciclosporina (CsA): inhibe la calcineurina y por ende la expansin clonal de las clulas T. Est reservado como ltima medida antes de la colectoma en CU activa severa y refractaria, a dosis inicial de 2mg/Kg/d EV. Luego de controlar el brote agudo de puede pasar a VO, mantenindolo 3-6 meses mientras se le reemplaza por tiopurinas como terapia de mantenimiento. El 51% de pacientes tratados presentan reacciones leves como tremor, parestesias, mialgias, fiebre, malestar general, hiperplasia gingival e hirsutismo. Entre el 0-17% presentarn complicaciones mayores como disfuncin renal, infecciones y neurotoxicidad (convul-
siones). Por ello se deben realizar controles de calcio, magnesio, presin arterial, funcin renal, hemograma y concentraciones plasmticas del frmaco. - Infliximab (IFX): anticuerpo monoclonal (inhibidor) del factor de necrosis tumoral. Se reserva exclusivamente para casos de EC fistulizante o EC activa severa refractaria (CDAI>300), con buenos resultados a dosis de 5mg/Kg cada 8 semanas. Se debe usar como coadyuvante de un frmaco inmunomodulador, en pacientes libres de infecciones (abscesos) y previo descarte de tuberculosis pulmonar. Su principal efecto adverso es la reactivacin de una tuberculosis. Otros efectos adversos en discusin son el desarrollo de lupus eritematoso sistmico y de enfermedades linfoproliferativas, ste ltimo con varios estudios que no muestran asociacin. Otros frmacos utilizados - Antibiticos: utilizados en EC, pero de uso limitado en CU. El metronidazol es el ms estudiado y eficaz a dosis de 10 20mg por kg. de peso por da especialmente en la afeccin perianal e ileoclica y en el manejo post quirrgico. La ciprofloxacina a 1g por da, tambin ha demostrado efectividad. - Terapia biolgica: basada en la fisiopatologa de la EII, las investigaciones se dirigen especficamente a la inhibicin del FNT, con frmacos como Infliximab, CDP571, etanercept, onercept, talidomida, de los cuales slo el primero ha sido aprobado para su uso en EII por la Administracin de Drogas y Alimentos de USA; y a la inhibicin de molculas de adhesin intercelular como el natalizumab y oliconuclesidos antisentido (alicaforsen o ISIS 2302), an en fase experimental. Otras terapias para los perodos de actividad son los parches de nicotina y la administracin de heparina fraccionada, de efectividad no concluyente. Existen estudios iniciales con factor estimulante de colonias: granulocito y granulocitomacrfago (G-CSF Y GM-CSF), hormona de crecimiento, inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4), tacrolimmus y receptor peroxisomal proliferativo activado (PPAR).
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Tabla 2. Opciones del tratamiento farmacolgico de la enfermedad inflamatoria intestinal
TRATAMIENTO QUIRRGICO Aproximadamente el 20%6 de pacientes con CU sern sometidos a alguna ciruga en el transcurso de su vida, con baja tasa de reoperaciones y buen pronstico post-quirrgico. Se puede realizar colectoma parcial o total con o sin preservacin del recto, de acuerdo al cuadro clnico. En general, la CU se opera en los siguientes casos: - Ataque fulminante con hemorragia masiva, megacolon txico o perforacin intestinal. - Enfermedad activa o con curso crnico continuo con detrimento de calidad de vida, refractarios a tratamiento mdico. - Displasia severa o carcinoma de colon. En la EC entre el 25 45% de los pacientes, sern operados en los tres primeros aos despus de realizado el diagnstico, observndose una alta tasa de recurrencia operatoria y secuelas post-quirrgicas (sndrome de intestino corto, estenosis, colostoma permanente). Por ello, la ciruga slo debe indicarse en los pacientes sintomticos independientemente
del compromiso radiolgico u endoscpico, y en cualquier caso debe limitarse a las reas comprometidas macroscpicamente. Las indicaciones ms frecuentes de ciruga en la EC son: - Cuadro agudo con megacolon txico, hemorragia masiva o perforacin intestinal. - Absceso intrabdominal - Fstulas refractarias a terapia mdica - Estenosis fibrticas con sntomas obstructivos. En ambas enfermedades el manejo periquirrgico debe ser multidisciplinario, con especial nfasis en el aspecto nutricional, evitando las anastomosis de un solo tiempo y con terapia farmacolgica coadyuvante durante un promedio de 18 meses despus de la ciruga (AZT, mesalazina, metronidazol). PRONSTICO Y SEGUIMIENTO Vigilancia del cncer de colon: El riesgo de cncer de colon est aumentado en ambas EII; en la CU el riesgo es de 10 25 veces mayor que el de la poblacin general y en la EC es 2 3 veces mayor. En la CU se ha
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podido determinar que este riesgo se potencia cuando la enfermedad es extensa (pancolitis), de duracin prolongada (ms de 10 aos) y con un diagnstico a edad temprana. La edad promedio de aparicin del carcinoma de colon es entre los 40 54 aos. El esquema de vigilancia de cncer de colon en la EII debe ser discutido con el propio paciente, teniendo en cuenta el pronstico de la enfermedad de fondo y los riesgos y beneficios de los exmenes a realizar. Actualmente se hacen las siguientes recomendaciones:
discretamente disminuida en la EC. El porcentaje de pacientes limitados por la enfermedad es mayor en la EC, pudiendo llegar al 10%. TUBERCULOSIS INTESTINAL INTRODUCCIN La tuberculosis (TB) es un problema de salud pblica a nivel mundial, siendo una enfermedad comn en los pases en vas de desarrollo y habindose notado su resurgimiento en pases desarrollados, debido a su asociacin con la pandemia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es la segunda causa de muerte por enfermedades infecto contagiosas, despus del virus del inmunodeficiencia humana (VIH). De acuerdo con los resultados de la encuesta realizada en 1990 por la Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, 1,7 billones de personas presentaron infeccin latente por el Mycobacterium tuberculosis, y en 1994, se reportaron 1,9 billones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que un milln 750 mil personas en todo el mundo fallecieron de tuberculosis en el ao 2003. La infeccin tuberculosa latente progresa a una enfermedad activa en aproximadamente 5 a 10% de las personas infectadas. La manifestacin clnica ms comn de la enfermedad es el compromiso pulmonar, presentndose en aproximadamente 80 a 85% de los casos infectados, entre las personas VIH negativas. Cualquier rgano de la economa humana puede ser afectado. En el tracto gastrointestinal, el compromiso puede presentarse desde la boca hasta el ano, el peritoneo y el sistema pancreatobiliar. El primer reporte de TB abdominal de la literatura describe una necropsia realizada a Luis XIII en 1643 que mostr la presencia de tuberculosis pulmonar y abdominal. En 1715, Brnner tambin describi un caso de tuberculosis intestinal (TBI) donde encontr 60 lceras, la mayora en el rea de las placas de Peyer.
Para la CU extensa, en quienes se decida

realizar despistaje, la colonoscopa debe practicarse cada 3 aos en la segunda dcada de enfermedad, cada 2 en la tercera y anualmente en la cuarta dcada.
Para descartar displasia, durante la colonoscopa se tomarn biopsias aleatorias, en cuatro cuadrantes, cada 10cm de mucosa examinada.
El hallazgo de displasia leve debe corroborarse 3 6 meses despus, mientras que la displasia severa debe confirmarse inmediatamente mediante la revisin de un segundo patlogo. En ambas circunstancias de repetirse el diagnstico inicial se recomienda la colectoma.
El hallazgo de displasia severa y masa

abdominal son indicaciones de colectoma total.
Si existe CEP concomitante, la colonoscopa

debe ser anual por el mayor riesgo de cncer de colon.
En los pacientes con EC, si sta es extensa y

compromete el colon, el esquema de vigilancia ser similar al de la CU. Pronstico La morbimortalidad de la CU y EC han mejorado notablemente con la introduccin de los corticoides sistmicos e inmunomoduladores. La expectativa de vida de un paciente con CU con una enfermedad controlada es similar a la de la poblacin general, y est
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Histricamente, conocida como la gran simuladora la TBI puede presentarse semejando una enfermedad neoplsica, infecciosa o inflamatoria intestinal. Por lo cual, sino se sospecha, el diagnstico puede pasarse por alto o diferirse indefinidamente, repercutiendo en forma significativa en las tasas de morbilidad y mortalidad por dicha afeccin. En el presente captulo se revisarn las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, de diagnstico y tratamiento, dando nfasis a los estudios nacionales reportados hasta la actualidad. DEFINICIN La tuberculosis intestinal es una enfermedad crnica, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis , que compromete intestino delgado, afectando principalmente el tejido linfoide ileal. EPIDEMIOLOGA En la era previa a la aparicin del VIH, en estudios realizados en adultos inmunocompetentes se observ que la tuberculosis extrapulmonar constitua cerca del 15 al 20% de todos los casos de TB. En pacientes VIH positivos, esta cifra aumenta a un 50 a 70%. La tuberculosis abdominal representa el 11% de todas las formas extrapulmonares y el 0,5 % de todos los casos nuevos de tuberculosis. Su frecuencia ha aumentado con la aparicin del VIH, la resistencia a los frmacos antituberculosos y con los movimientos migratorios. En un estudio realizado, durante un periodo de 3 aos, entre 1981 y 1984, se encontraron 27 casos de tuberculosis abdominal en seis hospitales de Nueva York. En 1990, en un periodo de 18 meses, se reportaron 21 casos de TBI slo en un hospital de Nueva York, lo que revela un incremento significativo de la enfermedad en pases desarrollados. En el Per, se ha reportado que las formas extrapulmonares constituyen del 8 al 12% de todos los casos de TB y el compromiso del
aparato digestivo puede variar entre 0,4 a 5%. En un estudio retrospectivo comprendido entre los aos 1964 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, se report TB digestiva en el 4,5% de todas las formas de presentacin de la tuberculosis y en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati, en 1997, se report un 4,2%. La TBI es predominantemente una enfermedad de adultos jvenes. Dos tercios de los pacientes tienen entre 21 y 40 aos de edad. En un estudio realizado en China, el promedio de edad fue de 46,8 aos, notndose que el 74,5% se encontraba en el rango de 25 a 64 aos. Los estudios nacionales, reportan la mayor incidencia de casos entre los 14 y 24 aos con un 38,5% del total, seguido por el grupo de 25 a 34 aos en un 24%, llegando a sumar entre ambos 63% del total de los pacientes. En la mayora de estudios, se ha observado un ligero predominio del sexo femenino. La tuberculosis intestinal puede presentarse asociada con enfermedad pulmonar activa, siendo ms frecuente en grupos de bajo nivel socioeconmico. Su coexistencia vara, de acuerdo a las diferentes series, entre 10 y 68,5%. En los pacientes con cirrosis heptica, el diagnstico de TBC digestiva puede estar enmascarado, por las caractersticas clnicas de la hepatopata. Otro grupo especial, est conformado por los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman frmacos inmunosupresores y corticoesteroides. Se han descrito casos de TBC pulmonar y extrapulmonar tras la administracin de frmacos antifactor de necrosis tumoral, como el Infliximab, por lo que, antes de administrar estos frmacos se debe descartar una infeccin tuberculosa latente. PATOGENIA Los mecanismos postulados por el cual el bacilo tuberculoso crece en el tracto gastrointestinal son:
Diseminacin hematgena desde un foco

pulmonar en la infancia, con reactivacin posterior.
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Ingestin del bacilo presente en el esputo

desde un foco pulmonar activo.
Expansin directa desde rganos adyacentes. A travs de los canales linfticos desde ndulos infectados.
tubrculos miliares, que son lesiones finas de color blanco amarillento. El peritoneo est engrosado e hipermico con una prdida de su lustre brilloso. El omento tambin est engrosado. Las caractersticas morfolgicas provocadas por el bacilo tuberculoso en el intestino se pueden agrupar de la siguiente manera: 1. Lesiones ulcerosas, que se observan en un 60% de los pacientes. Son lesiones superficiales mltiples limitadas en gran parte al epitelio, puede estar asociado con un curso trpido de la enfermedad.
La ingesta de leche infectada con el M. bovis

no sometida a pasteurizacin, puede ser potencialmente una va de transmisin, aunque esto es poco probable. M. tuberculosis puede infectar cualquier regin del tracto digestivo, aunque su localizacin ms habitual es la regin ileocecal. El por qu se localiza principalmente en esta regin se debera a la riqueza de tejido linfoide y a la posibilidad de contacto ms prolongado de la bacteria con la mucosa intestinal, debido en parte a una estasis fisiolgica del contenido intestinal y a la escasa actividad digestiva de la zona. PATOLOGA Macroscpicamente, la pared del intestino aparece engrosada y con una masa inflamatoria que rodea la regin ileocecal, se pueden observar estrecheces e incluso formacin de fstulas. La superficie de la serosa se cubre con mltiples ndulos blancoamarillentos. Con frecuencia hay un aumento de los ganglios linfticos mesentricos; observndose en los cortes histolgicos necrosis caseosa. Tpicamente, la mucosa est hipermica, empedrada, y en algunos casos ulcerada. Las lceras son circunferenciales, en contraste, con la enfermedad de Crohn, donde stas son longitudinales o serpentigi-nosas. Cuando las lceras cicatrizan, la fibrosis causa estenosis y estrecheces de la luz. Cambios arteriales oclusivos pueden producir isquemia y contribuir al desarrollo de estenosis. Microscpicamente, la lesin distintiva es el granuloma. No siempre se observa caseificacin, sobre todo en la mucosa, aunque con frecuencia se pueden ver granulomas caseosos en los ganglios linfticos regionales. Por lo comn, la muscular est respetada. La lesin patognomnica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con
Figura 9. Ulceracin circunferencial caracterstico de la TBI. Tomado de: www.yamagiku.co.jp/ pathology.
Figura 10. El ndulo, granuloma, est compuesto por tejido necrtico caseoso en el centro, infiltrado por clulas epitelioides y alrededor por linfocitos en su periferia. Tomado de: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed. pag.349-352.
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2. Lesiones hipertrficas, que se producen en aproximadamente un 10% de los pacientes, como consecuencia de cicatrizacin, fibrosis y lesiones de masa ocupante, pudiendo simular un proceso neoplsico. 3. Lesiones lcero-hipertrficas, vistas en alrededor de 30% de los pacientes. En stas, se observan ulceraciones alternadas con reas cicatrizales. CUADRO CLNICO La presentacin clnica de la TBI puede ser aguda, crnica o crnica reagudizada. Los pacientes pueden tener sintomatologa diversa y simular otras enfermedades, por lo tanto si esta no se sospecha clnicamente, el diagnstico puede demorar y esto resultar en un aumento importante de la morbilidad y la mortalidad. Antes de acudir a la primera consulta mdica, el paciente ya presenta sntomas en un periodo de 1 a 6 meses en la mayora de las series, tanto extranjeras como nacionales. La TBI afecta la regin ileocecal en ms del 90% de los casos. En raras ocasiones, el apndice est afectado de forma primaria y aislada, presentndose como un cuadro de apendicitis aguda perforada. El cuadro clnico de la TBI suele ser insidioso, aunque se estima que un 20 a 36% se presentar de forma aguda, principalmente debido a la presencia de una complicacin. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (80 a 90%) que suele ser de tipo clico o hincada, de presentacin difusa o con tendencia a localizarse en el mesogastrio o cuadrante inferior derecho. Otros sntomas importantes son: baja ponderal en el 66% de los pacientes, fiebre asociada a diaforesis nocturna en el 30 %, cambios en el hbito evacuatorio en el 20%, predominando la diarrea. En el Hospital Almenara, un estudio de TBI report diarrea en el 83% de los pacientes, con un promedio de 4 a 6 cmaras diarias, sin moco y sin sangre, en la mayora se observ que al inicio de la enfermedad las diarreas fueron intermitentes, pero a medida
que progresaba la enfermedad, stas se hicieron continuas. La anorexia en los pacientes con TBI puede estar presente en un 65 a 100% de los casos. Con menor frecuencia, se observan nuseas, vmitos, y melena. El mecanismo patognico de la diarrea, habitualmente acuosa, es desconocido aunque se postula que es debido a una respuesta inflamatoria generalizada del intestino delgado. En el examen fsico, la sensibilidad abdominal aumentada est presente en la mayora de los pacientes, adicionalmente puede palparse una masa abdominal en un 25 a 50%, localizada principalmente en la fosa iliaca derecha. El 12,5 a 15% de los pacientes cursan con hepatomegalia o esplenomegalia. La presentacin circunscrita al colon se presenta en 9% de los casos. El compromiso colnico puede manifestarse en forma de cuadros obstructivos parciales, secundarios a estenosis inflamatoria o como episodios de hemorragia digestiva baja. Es muy rara la afeccin difusa de todo el colon en forma de colitis tuberculosa extensa, similar a la enfermedad de Crohn. En la TBI tambin puede presentarse perforacin y peritonitis secundaria. La linfadenitis tuberculosa, una afeccin de los ganglios linfticos por M. tuberculosis, es uno de los hallazgos ms frecuentes de la tuberculosis abdominal y comprende entre el 25 y 93% de los casos publicados. Los ms afectados son los ganglios mesentricos, los de la regin ileocecal y ploro- duodenal. A diferencia de la TBI, la TB peritoneal tiene manifestaciones ms sistmicas, como fiebre, hiporexia y malestar general. El dolor abdominal es de moderada intensidad con marcada postracin y ascitis, sta ultima presente en el 75% de los casos. En estudios realizados en Per, se encontraron como sntomas ms frecuentes de TBI: disminucin ponderal (80%), diarrea (73,5%) y dolor abdominal (68,5%). En la tabla 3, se muestran las manifestaciones clnicas ms frecuentes de TBI en diferentes estudios.
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Tabla 3. Frecuencia de sntomas y signos en la tuberculosis intestinal en diversos estudios nacionales y extranjeros.
DIAGNSTICO El diagnstico de TBI est basado en hallazgos clnicos, de laboratorio, radiolgicos y endoscpicos; siendo la comprobacin microbiolgica e histolgica a veces difcil de conseguir. EXMENES DE LABORATORIO Exmenes Hematolgicos. En el hemograma, el recuento leucocitario es variable, pudiendo ser normal o estar aumentado en ms del 50% de los casos, observndose linfocitosis absoluta en el 17%. Las cifras de hemoglobina y hematocrito muestran anemia de diversos grados, siendo en su mayora ferropnica. La velocidad de sedimentacin globular est acelerada en un 50% a 80% de los pacientes. Asimismo, se observa trombocitosis relativa con valores mayores a 400 000 plaquetas/mL en 52% de los pacientes. Puede apreciarse hipoalbuminemia en el 70% de casos. En los reportes nacionales, el 76% tuvo hemoglobina menor a 12 gr %, y slo 39% tuvieron leucocitosis mayor a 9 000 con desviacin izquierda; en 86% (63%-98%) la velocidad de sedimentacin estuvo acelerada. Prueba de la tuberculina. La prueba de tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en la mayora de pacientes con tuberculosis intestinal, pero es de valor limitado ya que no diferencia entre enfermedad activa y previa sensibilizacin por contacto o vacuna. Asimismo la prueba de PPD puede ser negativa en pacientes ancianos o inmunocomprometidos.
Exmenes Bacteriolgicos . En la TBI secundaria a un foco pulmonar puede encontrarse baciloscopia positiva en el esputo entre el 22 y el 37% y en el contenido gstrico entre el 34 y el 73%. El hallazgo de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) en heces de stos pacientes no es vlido para el diagnstico. Cuando la baciloscopa en esputo y en el contenido gstrico es negativa en forma seriada el hallazgo de BAAR en heces es un hallazgo importante para el diagnstico. En el Per, en un reporte de 235 pacientes en los que se hizo la prueba de tuberculina, sta result negativa en 51%, positiva en 45% y dudosa en 4%. La investigacin de BAAR en secreciones, fue positiva en 37,3% en esputo, 39,33% en contenido gstrico y 26,3% en lquido asctico. An cuando en un buen porcentaje de casos la investigacin de BAAR resulta negativa, sta se debe realizar siempre cuando exista la sospecha clnica de TBI. Estudio del lquido asctico (LA). En pacientes con TB enteroperitoneal, el LA suele ser de un color amarillo citrino y turbio. La celularidad se encuentra aumentada a predominio linfomononuclear, presentando un alto contenido de protenas hasta en un 73% de casos. La adenosin-deaminasa (ADA), enzima que cataliza el paso de adenosina a inosina y relacionada con la actividad de los linfocitos T, en el LA tiene una sensibilidad y especificidad de hasta 96%. Los niveles de ADA estn incrementados en la TB enteroperitoneal debido a estimulacin de los linfocitos T por antgenos del Mycobacterium.
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En nuestro medio, su valor es considerado anormal cuando sobrepasa 40 U/l. En la coinfeccin con VIH los valores de ADA pueden ser normales o bajos. Valores altos pueden observarse ocasionalmente en ascitis maligna. El cociente entre la deshidrogenasa lctica (DHL) del suero y la del LA es usualmente menor a 1. Es importante considerar que en los casos de TB genital femenina los valores del marcador tumoral CA 125 pueden encontrarse muy elevados simulando cifras propias de una neoplasia ovrica. Valores elevados de CA 125 hace sospechar fuertemente el diagnstico de neoplasia maligna de ovario; sin embargo es conveniente la bsqueda de mycobacterium y tomar biopsias para descartar la presencia de granulomas. Pruebas serolgicas. Los mtodos serolgicos representan un avance significativo para el diagnstico de TBI. La Prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado no slo ser de valor en el diagnstico de TBI sino tambin para poder diferenciarla de la EC. La PCR realizada en las muestras de biopsias puede facilitar el diagnstico, por su ms alta sensibilidad y especificidad comparada con el cultivo de rutina y dado que los resultados pueden obtenerse en 48 hrs. Se ha propuesto que la prueba de ELISA para la deteccin de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso debe ser usada para el diagnstico de TBI y en la diferenciacin de otras enfermedades abdominales no tuberculosas. Estas pruebas muestran 80-84% de sensibilidad y 88-95% de especificidad. Estudios de imgenes. Los hallazgos radiolgicos de la TBI no son especficos, pudiendo corresponder a enfermedad de Crohn, Linfoma o Carcinoma cecal. Radiografa de intestino delgado y colon El estudio radiolgico de colon con enema baritado y el de intestino delgado pueden revelar ulceraciones de la mucosa y zonas de estenosis, deformacin en el ciego y una vlvula ileocecal abierta e incompetente. Los siguientes signos pueden ser encontrados: (1) el signo de la nevada: acentuacin del
trnsito intestinal con fragmentacin y floculacin del contraste. (2) el signo de Stierling: caracterizado por la falta de retencin de bario en un segmento inflamado de leon, ciego o colon ascendente siendo ms frecuente en el rea ileocecal- con una configuracin normal de la columna de bario en ambos extremos de la lesin. (3) el signo de la cuerda: que consiste en la aparicin de una columna delgada de la sustancia de contraste, relativamente larga en el leon terminal y que permanece constante como consecuencia de una hipertonicidad sostenida y estenosis intestinal.
Figura 11. Estudio contrastado de bario, en un paciente con estenosis de la regin ileocecal que se extiende hasta el colon ascendente.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA La tomografa es de ayuda para detectar ganglios anormales o patologa peritoneal, pero los hallazgos son inespecficos. La tomografa es til para valorar patologa intraluminal y extraluminal as como extensin de la enfermedad. El hallazgo tomogrfico ms comn es el engrosamiento mural concntrico de la regin
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ileocecal, con o sin dilatacin intestinal proximal. Ocasionalmente se puede ver un engrosamiento asimtrico de la pared cecal media. La imagen tpica de linfadenopata con un centro hipodenso, que representa licuefaccin caseosa, puede estar presente en el mesenterio adyacente.
empedrado favorece el diagnstico de EC dado que estas lesiones son raramente vistas en pacientes con TBI. En contraste a la EC, las lceras tuberculosas tienden a ser circunferenciales y estn usualmente rodeadas por mucosa inflamada. Una vlvula ileocecal
Figura 12. TAC abdominal: a) imgenes lobuladas, con reas hipodensas con calcificacin y focos de necrosis en su interior, compatibles con adenopatas; b) engrosamiento de la pared del ciego, que persiste en fase tarda, con buen relleno de contraste en su interior.
Figura 13. Imagen colonoscpica de ciego
ESTUDIOS ENDOSCPICOS COLONOSCOPA. Permite la observacin y la toma de biopsias para el estudio anatomopatolgico o la bsqueda de BAAR que permitan un diagnstico de certeza. Los hallazgos colonoscpicos de la tuberculosis ileocecal pueden ser mltiples y variados, se han descrito: lceras, estenosis, ndulos, pseudoplipos, bandas fibrosas, fstulas y vlvula ileocecal deformada. El principal diagnstico diferencial es la enfermedad de Crohn (EC). Esta distincin es importante dado que el uso de esteroides por un diagnstico errneo de EC puede tener consecuencias fatales en pacientes con tuberculosis (Ej. causar tuberculosis miliar). El hallazgo endoscpico de lceras aftosas con mucosa adyacente normal o la presencia de
deformada en boca de pez es ms caracterstica de TBI que de EC. LAPAROSCOPIA La laparoscopa diagnstica es realizada en algunos centros para determinar compromiso peritoneal. Los hallazgos incluyen: adherencias y presencia de mltiples y pequeos ndulos (menores de 5 mm), difusamente dispersos en el peritoneo parietal y visceral, pudiendo tambin observarse en bazo o hgado. Un diagnstico presuntivo de TBI puede ser hecho en presencia de tuberculosis pulmonar activa conocida y/o radiografa de trax sugerente, con hallazgos clnico/radiolgicos en el intestino sugestivos de TB intestinal. Sin embargo la radiografa de trax puede ser normal en ms del 50% de los casos. Un diagnstico definitivo est basado principalmente en la histologa, tincin de
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Ziehl- Neelsen para BAAR y cultivo, aunque la sensibilidad reportada de cada test es variable. La colonoscopa con biopsia es la prueba diagnstica no quirrgica ms til en TBI ileocecal. Una combinacin de histologa y cultivo de material de biopsia puede establecer el diagnstico en hasta el 80% de pacientes. La citologa obtenida por aspiracin endoscpica con aguja puede ser positiva an cuando la biopsia haya sido negativa. Las biopsias endoscpicas profundas deberan ser tomadas de los mrgenes de la lcera y del lecho, dado que los granulomas TB son a menudo submucosos en comparacin a la localizacin mucosa de los granulomas de la EC. Algunos parmetros histolgicos pueden ayudar a diferenciar TB de EC: Los granulomas asociados a TB tienden a ser grandes y confluentes a menudo con necrosis caseosa. Las lceras estn rodeadas por agregados de histiocitos epiteloides y una gran inflamacin submucosa. En contraste los granulomas asociados con la EC son infrecuentes, pequeos, no confluentes y no caseificantes. Diagnstico diferencial El diagnstico de TBC digestiva secundaria a TBC pulmonar es ms sencillo que cuando no existen antecedentes o lesiones especficas pulmonares activas. En stos casos se deben considerar como diagnsticos diferenciales otros trastornos inflamatorios crnicos o neoplasias del tubo digestivo que presentan sintomatologa similar. El diagnstico diferencial de la TBI incluye: actinomicosis, amebiasis, colitis por Yersinia enterocoltica, EC, linfoma y adenocarcinoma. La biopsia es til para identificar clulas linfomatosas o carcinomatosas. La amebiasis es usualmente una enfermedad aguda, aunque en una minora de casos, se puede presentar colitis crnica. Las biopsias obtenidas de estas lceras, las cuales suelen estar rodeadas de mucosa normal muestran trofozoitos de E. histolytica. Los pacientes tpicamente tienen este organismo en sus heces y una serologa positiva para ameba.
Estrategia a seguir cuando el diagnstico es dudoso El diagnstico de TBI puede ser difcil de establecer an cuando se realicen toda la metodologa diagnstica descrita anteriormente. Muchos autores recomiendan iniciar terapia si hay un alto ndice de sospecha de TBI, de acuerdo a los hallazgos clnicos, radiolgicos y colonoscpicos, an cuando los estudios histolgicos y bacteriolgicos sean negativos. Otros sugieren realizar una laparotoma exploratoria en ausencia de un diagnstico definitivo. En pacientes con lesiones ileocecales radiolgicas y/o colonoscpicas compatibles con TBI, una historia de exposicin a TB, una prueba de PPD fuertemente positiva, sospecha de TB en la radiografa de trax y el provenir de una zona endmica como la nuestra, pueden ser suficientes para iniciar tratamiento. La gran mayora de estos pacientes suelen tener una rpida respuesta al tratamiento. Por lo tanto si la mejora no es vista dentro de un periodo de dos semanas puede reconsiderarse la laparotoma. TRATAMIENTO El tratamiento estndar con drogas antituberculosas es altamente efectivo, siendo el esquema teraputico similar al de la TB pulmonar. En el Per el tratamiento que recomienda el Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud (MINSA) considera cuatro drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, las que son administradas por seis meses (Tabla 4 ); el mismo que es gratuito. La dosis debe administrarse por kilo de peso corporal, de esta manera se disminuir la ocurrencia de reacciones adversas. Antes de iniciar la terapia con tuberculostticos, debe solicitarse exmenes tales como Hemograma, transaminasas y creatinina srica. En un estudio nacional en un hospital de Lima, sobre 53 pacientes tratados, se encontr que hubo una respuesta al tratamiento de 86,1%, con una tasa de resistencia de 13,9% (6 casos), de los cuales cinco eran pacientes que presentaban SIDA y uno cirrosis heptica.
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Tabla 4. Esquema de tratamiento para TBI
Tabla 4a. Esquema de tratamiento para TBI
Tabla 4b. Esquema de tratamiento para TBI (Excepto domingos y feriados).
TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga est reservada para pacientes que han desarrollado complicaciones, tales como, perforacin libre, perforacin cerrada con abcesos o fstula, hemorragia masiva y obstruccin intestinal que no responde al manejo mdico. La obstruccin es la complicacin ms frecuente, presentndose generalmente durante la terapia debido a un proceso de cicatrizacin. Los pacientes con estenosis extensas o mltiples tienen menos probabilidad de responder a la terapia mdica.
Se debe realizar la menor reseccin quirrgica posible. La ciruga de bypass para lesiones obstructivas debera ser evitada debido a complicaciones de sndrome de asa ciega. Cuando se detectan estenosis de ileon distal por colonoscopa se puede plantear dilatacin transendoscpica con baln. An cuando la experiencia es muy limitada, esta tcnica parece segura y puede obviar la necesidad de ciruga. PRONSTICO An existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los pases en vas de desarrollo. Sin embargo, la mayora de los pacientes se cura con el tratamiento convencional falleciendo aquellos que abandonan el tratamiento, los que son multidrogorresistentes o los que cursan con complicaciones severas.
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Colitis microscpica - Dr. Ral Komazona Sugajara
CAPTULO 18
Colitis microscpica
Dr. Ral Komazona Sugajara
DEFINICIN El trmino colitis colagenosa fue descrito primero por Lindstrom en 1976, a raz del caso de una mujer con diarrea acuosa crnica, mucosa rectal normal microscpicamente, y una banda de colgeno subepitelial engrosada en la microscopa. En 1980 se acu el trmino de colitis microscpica por Read y colaboradores, para describir el hallazgo incidental de un leve incremento en el nmero de clulas inflamatorias en biopsia colnica en un grupo de pacientes investigados por diarrea crnica. En 1989 Lazenby y colaboradores introdujeron el trmino colitis linfoctica. Los trminos colitis linfoctica y colitis colagenosa son actualmente usados para denotar la asociacin de: 1. Diarrea crnica 2. Mucosa normal en colonoscopa 3. Inflamacin crnica de mucosa (histologa)
Las caractersticas histolgicas que distinguen estas dos patologas estn detalladas en la Tabla 1. ETIOLOGA La colitis microscpica es encontrada en 4-13% de pacientes con diarrea crnica. En Europa la colitis colagenosa tiene una incidencia reportada de 0,6-5,2/100 000 personas ao y una prevalencia de 10-15,7/100 000 habitantes, mientras la colitis linfoctica tiene una incidencia reportada de 3,7 a 4,0/100 000 personas ao y una prevalencia de 14,2/100 000 habitantes. En EEUU la incidencia de colitis colagenosa y linfoctica es 5,1 y 9,8/100 000 habitantes, respectivamente. En el Per, Valle Mansilla y colaboradores estudiaron 110 pacientes con diarrea crnica, encontrando colitis microscpica en 44 de ellos (40%).
Tabla 1. Comparacin de los cambios histolgicos en colitis microscpica y enfermedad inflamatoria intestinal.
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Se han reportado una preponderancia femenina, particularmente para colitis colagenosa, con la razn de mujer a hombre en el rango entre 2,7/1 y 9/1. Reportes de colitis linfoctica muestran una ms leve preponderancia femenina, o no diferencias. La incidencia de colitis microscpica se incrementa significativamente con la edad y el diagnstico es tpicamente hecho en la sexta o sptima dcada de la vida, aunque ha sido reportado en un amplio rango de edad, incluyendo nios. No se ha reportado una asociacin con cncer de colon, pero se necesita estudios de seguimiento a largo plazo para descartar esta posibilidad. Se han reportado varios casos de cncer de pulmn en pacientes con colitis colagenosa, quiz relacionado al hbito de fumar, que es ms frecuente en estos pacientes, de acuerdo a un estudio. No se ha reportado un claro riesgo familiar. PATOGENIA Asociaciones HLA Un estudio de haplotipos HLA mostr un incremento de A1 y DRW53 en colitis linfoctica y una disminucin de DQ2 en colitis colagenosa. Fine encontr un aumento en DQ2 y DQ1,3 en colitis linfoctica y colagenosa, similar a patrn visto en enfermedad celaca. Otros autores no han encontrado asociaciones HLA. Reaccin anormal a antgeno luminar Este mecanismo es sugerido por varias lneas de evidencia. Primero, cambios tipo colitis
linfoctica se ha visto en pacientes con enfermedad celaca sometidos a enema de gluten. Segundo, sntomas y cambios histolgicos se resuelven con ileostoma. Ingestin de drogas Varias drogas han sido asociadas con el desarrollo de colitis microscpica, incluyendo antinflamatorios no esteroideos (AINEs), ranitidina, carbamazepina y simvastatina. En algunos casos se observ mejora rpida tras la suspensin del frmaco. Los AINEs producen una alteracin en la funcin de la barrera epitelial, aumentando permeabilidad e incrementando la exposicin a antgenos luminales. Infeccin La colitis microscpica tiene caractersticas similares con la Diarrea Brainerd que es un sndrome de diarrea acuosa crnica asociado con exposicin epidmica a un desconocido agente etiolgico. La histologa es similar a la vista en colitis microscpica. Por ello, se postula la posibilidad de una etiologa infecciosa en colitis microscpica. Anormal metabolismo del colgeno La banda de colgeno subepitelial vista en colitis colagenosa est compuesta por colgeno tipo VI. Sin embrago, otros autores han reportado la presencia de colgeno tipo I, III y VI. La presencia de colgeno tipo II
Figura 1. Posible mecanismo fisiopatolgico en colitis microscpica. 276
sugiere un proceso reparativo en respuesta a inflamacin crnica, mientras que colgeno tipo VI representa una anormalidad primaria de la sntesis de colgeno. CUADRO CLNICO El sntoma primario en colitis microscpica es la diarrea acuosa no sanguinolenta. El inicio de la diarrea es frecuentemente sbito, por lo que al inicio puede confundirse con una diarrea infecciosa. Se ha reportado un promedio de 6 deposiciones por da, pero hay reportes de hasta 20 deposiciones diarias. El patrn de la diarrea a largo plazo puede ser crnico y contnuo o intermitente y con recadas. Otras caractersticas reportadas son dolor abdominal, anorexia, nuseas, leve disminucin de peso, urgencia e incontinencia. Puede ocurrir hipokalemia en pacientes con diarrea severa. Frecuentemente se incluyen diarreas nocturnas. La velocidad de sedimentacin globular puede estar levemente elevada, pueden encontrarse leucocitos fecales, leve esteatorrea y enteropata perdedora de protenas. - La colonoscopa es tpicamente normal, pero puede haber leves cambios parcelares, como eritema, edema y erosiones superficiales. - Un estudio report la presencia de numerosos autoanticuerpos en pacientes con colitis colagenosa incluyendo inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y anticuerpos antitiroideos. ENFERMEDADES ASOCIADAS Numerosos autores han reportado la asociacin de enfermedad celaca con colitis colagenosa y linfoctica. Un gran estudio de 176 pacientes con colitis colagenosa y linfoctica report 10 casos de enfermedad celaca concomitante. Cuando las dos patologas estuvieron asociadas, el diagnstico de enfermedad celaca frecuentemente precedi al de colitis microscpica. El tipo HLA-DQ de pacientes con colitis microscpica ha mostrado una incidencia incrementada de alelos asociados a enfermedad celaca, incluyendo el HLA-DQ2. De otro lado, anticuerpos antigliadina y
antiendomisio son encontrados en 5-17% y 2-4% de pacientes con colitis microscpica refractaria al tratamiento. Otras enfermedades autoinmunes asociadas con colitis microscpica incluyen enfermedades tiroideas, artritis reumatoide, diabetes mellitus, sndrome de Sjogren, sndrome de CREST, esclerodermia, anemia perniciosa y sarcoidosis. HISTORIA NATURAL La historia natural de la colitis microscpica es variable. Completa remisin sintomtica despus de 3-4 aos de seguimiento ocurre en 60-93% en colitis linfoctica y 2-92% en colitis colagenosa. En el ms grande estudio de historia natural, la colitis linfoctica ms frecuentemente lleg a la resolucin clnica comparada con la colitis colagenosa. Todos los estudios encontraron que en ambos tipos de enfermedad, la mayora de pacientes alcanza la remisin de sntomas en pocos aos. Hay reportes de pacientes con colitis microscpica que posteriormente desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal, as como pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que desarrollan colitis colagenosa. No se tiene claro an si esto representa una verdadera asociacin entre ambas enfermedades. DIAGNSTICO Las caractersticas histopatolgicas claves de la colitis microscpica son las siguientes:
Incremento de linfocitos intraepiteliales

Es la caracterstica bsica de la colitis linfoctica. El epitelio colnico normal contiene menos de cinco linfocitos por 100 clulas epiteliales superficiales, excepto sobre folculos linfoides donde este nmero es mayor. En colitis linfoctica se encuentra ms de 20 linfocitos por 100 clulas epiteliales.
Injuria epitelial
Las clulas epiteliales de la superficie estn aplanadas y hay reas localizadas de separacin y prdida epitelial (ms en colitis
277
colagenosa). Las criptas estn bien preservadas, demuestran incrementada mitosis.
10. Sndrome de lcera renal solitaria. 11. Deficiencia de cidos biliares. 12. Insuficiencia pancretica. 13. Abuso de laxantes. 14. Diarrea Iatrognica. 15. Mala absorcin carbohidratos. 16. Enfermedad clulas mastocitos. 17. Diarrea secretoria idioptica crnica. 18. Neuropata diabtica. 19. Amiloidosis. 20. Sobrecrecimiento bacteriano intestino delgado. 21. Enteritis por radiacin. TRATAMIENTO Dentro del tratamiento hay tres reas a considerar: 1. Evitar agentes incitatorios: suspensin de AINEs, y pacientes quienes tienen enfermedad celaca asociada no tratada, deberan recibir una dieta libre de gluten. 2. Manipulacin de la dieta: no gluten. Sin embargo, esto no ha mostrado eficacia en pacientes que no presentan enfermedad celaca asociada. Fuente dietaria de antgenos puede ser eliminada por el uso de una dieta elemental. 3. Terapia con frmacos:
Infiltrado de clulas mononucleares de

lmina propia. La lmina propia est invadida por un infiltrado de clulas mononucleares, incluyendo linfocitos, eosinfilos, macrfagos y mastocitos. La presencia de neutrfilos es infrecuente.
Banda de colgeno subepitelial engrosada (slo en colitis colagenosa) La nica caracterstica diagnstica de colitis colagenosa. El grosor de la banda de colgeno normal en el colon es de menos de 3 micras, pero en colitis colagenosa se puede encontrar entre 10 y 100 micras. La membrana basal es normal. El grado de celularidad de la lmina propia pero no el grosor de la banda, se ha correlacionado con severidad de diarrea. En algunos estudios se ha observado que el grosor de banda de colgeno y los linfocitos intraepiteliales van disminuyendo del ciego al recto. Incluso los estudios reportan que el recto est respetado en 11-40%. Sin embargo, otros autores concluyen que el colon transverso provee la mayora de biopsias diagnsticas. A pesar de toda esta evidencia, se acepta que sigmoidoscopa flexible es suficiente para el diagnstico en la mayora de los casos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Sndrome de intestino irritable a predomnio diarrea. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad Crohn. 3. Enfermedad celaca. 4. Enfermedades endocrinas. 5. Tumores neuroendocrinas. 6. Infeccin (diarrea Brainerd) 7. Colitis isqumica. 8. Colopata apopttica. 9. Diverticulitis.
Loperamida ha sido empleada en algunos

reportes, tiene como ventajas su rpido inicio de accin y su efecto en la funcin del esfnter anal en el anciano. Posee pocos efectos colaterales.
Colestiramina ha mostrado una respuesta

clnica sintomtica de 59-65%. Se ha recomendado su uso debido a que se ha observado que existe mala absorcin de cidos biliares en 39-43% de pacientes con colitis microscpica. Su eficacia se debera a su unin con toxinas no identificadas, pero se ha visto que la respuesta al tratamiento vara con la presencia o no de mala absorcin de cidos biliares.
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Los 5 aminosalicilatos, como la sulfasalazina y mesalamina inducen remisin en 35-50% de casos. Los resultados son mejores en colitis linfoctica que en colagenosa. Si no hay adecuada respuesta en 6-8 semanas, debe cambiarse de medicacin.
totrexate fue efectivo y seguro a bajas dosis semanales. Tambin se ha empleado la azatioprina y la 6-mercaptopurina. La ciruga se reserva para pacientes en quienes la diarrea severa persiste a pesar de tratamiento mdico. Ileostoma ha reportado control efectivo de la diarrea y mejora histolgica. Inflamacin puede recurrir cuando se establece continuidad, y se ha descrito persistencia de cambios inflamatorios de colitis microscpica al momento de colectoma realizada 6 meses despus de ileostoma.
El subsalicilato de bismuto ha sido tambin empleado debido a que posee propiedades antidiarricas, antibacterianas y antiinflamatorias. La respuesta fue observada dentro de 2 semanas en 11 de 12 pacientes, de acuerdo a un estudio. Sostenida remisin se alcanz en 9 pacientes.
La prednisolona, a dosis de 50 mg por

da durante 2 semanas, fue comparada con placebo en un estudio de 11 pacientes, resultando en una respuesta clnicamente significativa (p=0,0064). No hubo seguimiento histolgico.
La budesonida, en una revisin sistmica

de ensayos randomizados mostr ser efectiva y bien tolerada para el tratamiento de colitis colagenosa. Un total de 94 pacientes fueron enrolados en tres estudios, de los cuales 47 recibieron budesonida y 47 placebo, con significativa respuesta clnica e histolgica.
Los agentes inmunosupresores han sido

empleados en pacientes esteroide dependientes o refractarios. En un reporte, meTabla 2. Medicamentos usados para tratar colitis microscpica
Figura 2. Algoritmo de colitis microscpica
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Parasitosis - Dra. Anglica Terashima Iwashita
CAPTULO 19
Parasitosis
Dra. Anglica Terashima Iwashita
AMEBIASIS Definicin Es la infeccin parasitaria producida por la Entamoeba histolytica (Eh). El hombre es el nico hospedero, puede vivir como comensal en el colon, invadir la mucosa intestinal (ulceraciones) y tener localizacin extraintestinal. Etiologa y patogenia El trofozoito de la Eh (20-50) tiene capacidad de invadir tejidos y producir enfermedad, mientras la Entamoeba dispar (Ed) no es patgena. No se diferencian morfolgicamente. El quiste (10-18) es la forma infectante del parsito, se transmite en forma directa a travs del agua y alimentos (fecalismo); tambin por transmisin ano-boca (contacto homosexual) o ano-mano-boca (malos hbitos higinicos). Los trofozoitos que se encuentran en el intestino grueso: a) se quedan en la luz sin producir lesiones; b) accin citoltica del epitelio de la mucosa intestinal (lceras); c) alcanzan los vasos sanguneos de la pared intestinal, pueden llegar a todos los rganos y formar abscesos; d) respuesta inflamatoriatejido granulomatoso de la pared intestinal lesin tumoral: ameboma.
Caractersticas clnicas I. Amebiasis intestinal 1. Amebiasis intestinal aguda: a) Rectocolitis aguda; b) Colitis fulminante o megacolon txico; c) Apendicitis amebiana. 2. Amebiasis intestinal crnica: a) Colitis crnica: Portadores crnicos. b) Ameboma: obstructivo o semiobstructivo. Masa tumoral flanco o FID. II. Amebiasis extraintestinal 1. Absceso heptico amebiano: 1-4 semanas, fiebre y dolor abdominal 8490%, prdida de peso 33-50%, hepatomegalia dolorosa 30-50%, diarrea 20-33%. Mayor frecuencia en lbulo derecho. Leucocitosis, ! F. alcalina, ! moderado de transaminasas. Tambin en otras localizaciones. III. Amebiasis asintomtica o portador sano. No invasiva. Diagnstico Trofozoitos en heces frescas, observar dentro de 30 de emitidas o fijarlas Coloracin Tricrmica de Gommorri Tcnicas de concentracin para los quistes Serologa 7 das despus de sntomas: ELISA contra antgeno galactosa-lecitina de Eh, Hemaglutinacin indirecta (+) persiste > un ao,
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Contrainmunoelectroforesis (-) postcura Biopsia en amebiasis invasiva TAC RMN. Diagnstico diferencial Balantidiosis Disentera bacilar Trichurosis Schistomiosis Diarreas por intoxicacin alimenticia Colitis ulcerativa Colon irritable Diverticulitis Poliposis Adenocarcinoma. Tratamiento 1. Amebiasis crnica y asintomticos: metronidazol (MNZ) 500-750mg tid x10d; nios 3050mg/Kg 3 dosis x10d secnidazol (SCN) tinidazol (TNZ): 2g/d x2d; nios 30-50mg/Kg 3 dosis x2d. Asintomticos: agentes intraluminales: Iodoniquinol 650mg tid x20d Furoato de diloxanida 500mg tid x10d paramo-micina 30mg/Kg/d 3 dosis x7d. 2. Amebiasis intestinal aguda: a) Rectocolitis aguda: MNZ 750mg tid x7-10d; nios 3050mg/Kg/d 3 dosis x7-10d SCN 2g/d x1-2d; nios 30mg/Kg/d 3 dosis x1-2d TNZ 2g/d; nios 30-50mg/Kg/d x2-3d; b) Colitis fulminante invasiva: MNZ 750mg tid x10d 500mg qid x10d EV SCN 2g/ d x3d VO TNZ 2g/d x3d VO Tetraciclina 250mg tid x10d VO + agente intraluminal. 3. Amebiasis extraintestinal (absceso): drenaje en grandes abscesos que no responden a tratamiento mdico puede ser benfico. MNZ 750mg tid x10d VO 500mg qid x10d EV SCN 2g/d x3d VO TNZ 2g/d x3d VO. BALANTIDIOSIS Definicin Infeccin del intestino grueso que evoluciona con diarrea muco sanguinolenta, como la
producida por la Entamoeba histolytica. Cosmopolita, pero reportado ms en climas clidos, espordicamente en reas fras con dficit de saneamiento ambiental e higiene personal. Etiologa y patogenia Es el nico ciliado patgeno y el ms grande de los protozoarios patgenos. El trofozoito mide 50-200x20-70, el quiste mide 45-70 , es la forma infectante, ingerida en bebidas o alimentos contaminados. Los cerdos domsticos (prevalencia 40 90%) son reservorios de infeccin humana (< 1%), el hombre posee resistencia natural considerable. Lumbreras considera que favorecen su presentacin el clima hmedo, la dieta rica en carbohidratos, parasitosis mltiple, flora bacteriana y la aclorhidria. En las epidemias el hombre es la principal fuente de infeccin por transmisin directa y contaminacin de alimentos. Vive en el intestino grueso (ciego) e ileon terminal sin causar dao; en otros produce ulceracin de la mucosa, semejante a la disentera amebiana; puede penetrar a capas ms profundas facilitada por la hialuronidasa del parsito. Los trofozoitos se encuentran en cualquiera de las capas de la pared, an en los vasos sanguneos o linfticos. Puede perforar el intestino, causar abscesos hepticos y pulmonares, invadir el apndice, ganglios linfticos y mesentricos. Cuadro clnico 1. Asintomtico 2. Diarrea balantidiana (colitis balantidiana) o B. crnica: Diarrea intermitente semanas o meses, con rasgos de sangre o sangre microscpica, sin moco, lquida, amarillo claro. Enfermedad crnica, anemia en 75%, eosinofilia en 40,7%. 3. Disentera balantidiana o balantidiasis aguda: Cuadro severo semejante a disentera amebiana, con diarrea mucosanguinolenta. Sera una exacerbacin de la diarrea crnica o la primera manifestacin clnica de un paciente asintomtico.
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4. Colitis fulminante (raro): perforacin intestinal, absceso heptico, pulmonar, ganglios mesentricos. Puede ser fatal. Diagnstico De eleccin tcnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras (trofozoitos) Tcnicas de concentracin (quistes) Cultivo en medio monofsico de Lumbreras Coloracin hematoxilina frrica para estudio morfolgico. Tratamiento Caractersticas clnicas 1 y 2: de eleccin sulfato de aminosidina 500mg repetido a las 6 h Caractersticas clnicas 3 y 4: agregar S. aminosidina 250mg IM, repetido a las 6 h. Alternativos: MNZ 750mg tid x510d. Nios 3540 mg/Kg/d 3 dosis x5d Tetraciclina 500mg qid x10d. Nios > 8aos 10mg/Kg/d x10d, mx 2g/d. Diagnstico diferencial Disentera amebiana Trichuriasis Disentera bacilar Colitis ulcerativa.
desarrollados 1,5-10 %. No invade la mucosa intestinal, aunque puede presentarse edema e inflamacin. Produce enterotoxinas. La infeccin est asociada a diarrea aguda o crnica en numerosos reportes. Tambin existe correlacin con disminucin de sntomas al tratamiento con MNZ o TMPSMX, que produce disminucin o desaparicin de B. hominis en las heces. Caractersticas clnicas Diarrea aguda o crnica, balonamiento abdominal, flatulencia, clico abdominal, fatiga, urticaria. Tambin nuseas y vmitos acompaados de diarrea que llevan a deshidratacin. Diagnstico. Examen coproparasitolgico: tcnicas de concentracin. Tratamiento Furazolidona 100mg tid x5d seguido de SCN 2g 3 dosis x3d SCN 2g 3 dosis x2-3d TMP-SMX bid x10-15d MNZ 500-750 mg tid x10d Nitazoxamida 500mg bid x3d. COCCIDIOSIS
BLASTOCYSTOSIS Definicin Patologa intestinal del humano, emergente en los ltimos aos causada por Blastocystis hominis (Bh) protozoario anaerobio estricto. Etiologa y patogenia Organismo pertenece al grupo de los Stramenopiles. Se presenta en 4 formas. Es posible que la forma qustica sea la infectante. Se transmite va fecal-oral por el agua y/o alimentos contaminados. Prevalencia en pases en desarrollo de 30-80 %; en pases
Introduccin Son enfermedades producidas por protozoarios tisulares obligados que habitan en la mucosa intestinal. Los ooquistes o formas infectantes en heces provienen del ciclo biolgico desarrollado en el epitelio del intestino delgado. De importancia creciente entre los inmunosuprimidos. 1. Isosporiosis Definicin Producida por Isospora belli que infecta slo al hombre, quien se parasita por la ingestin
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de agua o alimentos contaminados con ooquistes maduros o esporulados. Etiologa Tamao promedio de 30 X12. El ciclo sexual y asexual se desarrolla en los enterocitos del duodeno distal o yeyuno proximal. Los ooquistes inmaduros (no esporulados) liberados en las heces se hacen infectivos en contacto con el medio ambiente. Patogenia Aplanamiento de las vellosidades intestinales, hipertrofia de las criptas e infiltracin de la lmina propia por eosinfilos, leucocitos polimorfonucleares y clulas plasmticas. Caractersticas clnicas Incubacin en 7 das. Diarrea, prdida de peso, dolor abdominal, calambres, debilidad, malestar general, anorexia y fiebre moderada. Autolimitada a 3 semanas: diarrea acuosa profusa y malabsorcin, heces de amarillo plido, malolientes y aumento de grasa fecal. En inmunocomprometidos (SIDA) cuadro severo, meses o indefinidamente, amenazando la vida. Diagnstico Mtodos de concentracin o de tincin (Kinyoun, Ziehl-Neelsen modificado, Safranina): ooquistes y cristales de CharcotLeiden. Tratamiento TMP/SMX 2 tabletas bid x10d 1 tab bid x3 semanas, como mnimo. 2. Cryptosporidiosis Definicin Producida por el Cryptosporidium parvum. Uno de los ms importantes agentes oportunistas en pacientes con SIDA desde 1982.
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Etiologa Dos especies asociadas a mamferos: C. parvum (humanos y terneros) y C. muris de ooquistes ms grandes (ratones). Transmisin fecal-oral (alimentos, moscas, agua) con ooquistes infectantes (inculo infectante 132 ooquistes). Patogenia Acortamiento o ausencia de las microvellosidades, con atrofia y aumento de la cripta: infiltrado moderado de clulas mononucleares. Infeccin localizada en el yeyuno. Diseminada en inmunosuprimidos (SIDA) a faringe, esfago, estmago, duodeno, ileon, apndice, colon, recto, pulmones. Caractersticas clnicas Puede ser asintomtico. Incubacin 2-22 das. Duracin 1-3 semanas. Diarrea acuosa moderada a profusa, grave y prolongada (SIDA). Clico abdominal, fiebre moderada, fatiga, vmitos. Diagnstico Tcnicas directas con o sin fijadores Mtodo de concentracin de Sheather Tincin con fucsina bsica (ZiehlNeelsen modificado o Safranina)
ELISA.
Tratamiento Ninguna terapia ptima. En SIDA terapia antirretroviral efectiva. 3. Cyclosporiosis Definicin Producida por la Cyclospora cayetanensis, la ms reciente coccidia identificada (1993). Con frecuencia creciente en los ltimos 12 aos. Afecta a inmunocompetentes e inmunosuprimidos con SIDA.
Etiologa Coccidia de 8-10u dimetro, patgeno en humanos cuya forma infectante (ooquiste) contiene slo 2 esporoquistes con 2 esporozoitos cada uno. Su ciclo es desconocido y su transmisin parece ser por fecalismo. Patogenia Acortamiento de vellosidades intestinales, inflamacin de la mucosa e incremento de linfocitos intraepiteliales. Caractersticas clnicas Puede ser asintomtico en inmunocompetentes. Incubacin 1-10 das, inicio agudo 68% e insidioso 32%. En nios: diarrea acuosa, prdida de peso, dolor abdominal. En inmunosuprimidos adultos (SIDA) la sintomatologa es ms intensa y grave. Diagnstico Tcnicas de tincin: Kinyoun, ZiehlNeelsen modificado, Safranina Tcnicas de concentracin: flotacin de Sheather y sedimentacin de etil acetato formalina Autoflorescencia
Etiologa y patogenia La Giardia lamblia o G. duodenalis o G. intestinalis , es un protozoario flagelado piriforme (15x7). Los quistes se eliminan en las heces. Se transmite por ingesta de quistes de persona a persona. Resistente al jugo gstrico, se desenquista en el intestino delgado. Patogenia Produce accin mecnica sobre la mucosa intestinal (duodeno y yeyuno) por fijacin de los trofozoitos mediante su ventosa originando inflamacin. En infecciones masivas: Sndrome de malabsorcin por atrofia de la vellosidad intestinal, inflamacin de la lmina propia y alteraciones morfolgicas de las clulas epiteliales, absorcin de vitamina A y B12, DXilosa, lactosa. Hipoglobulinemia, principalmente deficiencia de IgA secretoria. Caractersticas clnicas Asintomtico: 5-15%. Giardiasis aguda: 25-30%. Incuba en 1-2 semanas. Diarrea prolongada mayor a 7 das, baja de peso mayor a 5 Kg en 50%, balonamiento abdominal, flatulencia. No usual: urticaria (es el 2do agente de urticaria asociada a enteroparsitos) y artritis reactiva. Curso benigno excepto nios menores de 5 aos y gestantes, posible deshidratacin severa. Giardiasis crnica: profundo malestar, dolor abdominal difuso, molestia epigstrica que aumenta con alimentos, baja de peso, heces malolientes grasosas, malabsorcin con deficiencia de disacaridasa, lactosa (2040%), hierro, vitamina A y B12. Altera el crecimiento y desarrollo en nios. Diagnstico
Aspirado duodenal Biopsia.

Diagnstico diferencial con las otras coccidias Tratamiento TMP/SMX tid o qid x7-10d MNZ 500mg tid x7-10d. GIARDIASIS Definicin Parasitosis que predomina en nios. Se presenta de 15-30% en menores de 10 aos, en pases tropicales o no tropicales.
Trofozoitos y quistes en exmenes coproparasitolgicos (3 diagnostican 90%) Enterotest para casos difciles Coproantgenos 85-96% sensibilidad, 90100% especificidad
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ELISA glicoproteina de la pared del quiste Aspirado duodenal Biopsia duodenal Hemograma sin eosinofilia. Tratamiento MNZ 250mg tid x 5-7d; nios 25mg/Kg/ d 3 dosis x 5-7d SCN 2g 3 dosis x1d; nios 30-50mg/ Kg/d 3 dosis x1d Furazolidona 100mg tid x 7-10d; nios 5mg/Kg/d 4 dosis x7d. MICROSPORIDIOSIS Definicin Infeccin zoontica oportunista emergente en pacientes VIH y espectro clnico-patolgico en expansin. Parsito de peces e insectos. Etiologa y patogenia Es protozoario intracelular obligado de 1-3 x 1,5-4. 7 gneros infectan a humanos. Los ms importantes son Enterocitozoon bieneusi (nica especie exclusiva de humanos), E. cuniculi , Encephalitozoon . Transmisin: ingestin (fecal-oral, urino-oral) o inhalacin de esporas. Produce granulomas con un centro necrtico. En SIDA atrofia de vellosidades y aplanamiento de enterocitos. En formas diseminadas: SNC, hgado, rin, miocardio, pulmn, etc., con formacin de granulomas y destruccin celular. Caractersticas clnicas En inmunocompetentes: autolimitado, asintomticos o diarrea aguda autolimitada. Enterocitozoon bieneusi: diarrea crnica sin sangre, mal absorcin, puede invadir el tracto biliar
hepatitis, lesiones SNC, nefritis, bronquitis, neumona, sinusitis). Diagnstico Coloracin tricrmica, Ziehl-Neelsen modificado Tcnica de inmunoflorescencia Gram modificado Gold Standard M/E Anticuerpos fluorescentes PCR Deteccin en biopsia Esporas en heces, orina Diagnstico diferencial. Cryptosporidiosis, Isosporiosis. Tratamiento
Albendazol 400mg bid X 2-4 sem Fumagilin 60mg qid X 2 sem (para E.
bieneusi)
Otros: MNZ, TMP-SMX, primaquina.

ASCARIOSIS Definicin Es una de las geohelmintiasis ms comunes y difundidas del humano. Cifra estimada por OMS 1 450 millones infectados, morbilidad 350 millones, mortalidad 60 mil/ao. Etiologa y patogenia La hembra adulta mide 20-30 cm de longitud y el macho adulto 15-31 cm, localizados en el intestino delgado. Los huevos embrionan en 14 das en suelo hmedo, son ingeridos intestino delgado, salen las larvas a la luz intestinal torrente sanguneo, llegan al pulmn, en 14 das rompen los alvolos ascienden a la trquea, son deglutidos y retornan al intestino donde se desarrolla a
Encephalitozoon (Septata) intestinalis, E.

cuniculi, Trachipleistophora hominis: infeccin entrica y diseminada (queratoconjuntivitis,
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adulto en 60-75 das despus de la infeccin. Cada hembra adulta produce 200 mil h/d/1ao de vida. Al pasar por pulmn: hemorragia e inflamacin. En invasin masiva: S. Leffler (lesiones mltiples de alveolos, abundante exudado con opacidades diseminadas transitorias. Tos moderada a neumonitis severa). Si las larvas no van al pulmn, sino a circulacin arterial: granulomas a cuerpo extrao en diferentes rganos. Gusanos adultos en el intestino delgado: irritacin de la mucosa. Si existen en gran nmero, se entrelazan nudos de Ascaris obstruccin intestinal. Diversas patologas segn el lugar donde migran. Caractersticas clnicas Asintomtico con frecuencia. Sntomas intestinales en grandes infecciones. Clico abdominal es el ms frecuente. Obstruccin de vas biliares o hemorragia pancretica pueden llevar a ciruga. En menor frecuencia, apendicitis, perforacin intestinal, peritonitis, absceso heptico, obstruccin de vas respiratorias superiores por migracin de ascaris. Diagnstico Huevos en exmenes coproparasitolgicos Larvas en esputo Gusanos adultos eliminados espontneamente o vistos por administracin de contraste para examen Rx Colangiografa Eosinofilia Diagnstico diferencial Eosinofilia pulmonar tropical Strongyloidiasis Anquilostomiasis Schistosomiasis aguda. Tratamiento Mebendazol 100 mg bid x3d Flubendazol 300 mg bid x1d
Albendazol 400 mg x1d Pamoato de pirantel 10 mg/Kg/d x1d. ANQUILOSTOMIASIS Definicin. Es una de las principales geohelmintiasis producida por el Ancylostoma duodenale o Necator americanus. Ampliamente distribuida en los trpicos y subtrpicos, puede an persistir en el norte de Europa si existe un microclima ptimo como en las minas y si el saneamiento ambiental es pobre. OMS (2005) estima 1 300 000 000 infectados, morbilidad 150 000 000, 65 000 muertes/ao. Pertenecen a la familia Ancylostomidae que posee una cpsula bucal con rganos cortantes. Etiologa y patogenia La forma adulta (m 10-13 mm x 0,5-0,7 mm; l 8-11 mm x 0,4-0,5 mm) de ambas especies difieren en partes de la cpsula bucal para fijarse a la mucosa intestinal. El A. duodenale posee dientes, produce prdida de sangre diaria 0,26ml/gusano, vive 5-7aos. El N. americanus posee placas cortantes, succiona 0,03ml/d7gusano y produce 10 00025 000 huevos/ d, vive 4-20 aos. Los huevos pasan al suelo, incuban 24 horas a rabditoide, 4 das despus en suelo hmedo se transforma a larva filariforme. sta infecta al ser humano por va cutnea en el suelo, entra al torrente sanguneo siguiendo el ciclo de Loos. Perodo prepatente de 6-8 semanas (N. americanus) y 6-15 semanas (A. duodenale). Lesiones en la piel:
Eritema, edema, ppulas, vesculas y pstulas si se infectan (casi no percibido)
Pequeas hemorragias cuando pasan por

los pulmones
Focos neumnicos en invasin masiva Reaccin inflamatoria en el sitio donde se

fija el parsito
Prdida de sangre por la succin y hemorragia

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Anemia ferropnica Eosinofilia

Caractersticas clnicas Asintomtico durante su pasaje por el torrente sanguneo. A veces prurito en sitio de penetracin. Durante migracin a travs de pulmones: tos, mareos, sombreado transitorio en radiografa, intensa eosinofilia. En el intestino: dolor epigstrico, nauseas, anorexia, acidez, diarrea ocasional. Anemia progresiva y crnica, ansiedad e irritabilidad, con retardo fsico y mental en infecciones severas adquiridas desde la niez, con gran debilidad, disnea, cefalea pulstil durante el ejercicio, lipotimias. Diagnstico Orientado por antecedentes epidemiolgicos Tcnica de concentracin (huevos) Diferenciacin de especies con Tcnica Harada-Mori. Diagnstico diferencial
000 -16 000 huevos/da, que son infectantes en 6-12 horas. Se transmite va fecal-oral. El Ev vive en la parte superior del colon, especialmente en el ciego, apndice e ileon terminal, donde puede desarrollar ulceraciones diminutas en lugares donde se fija el gusano adulto Reaccin inflamatoria local por migracin de los gusanos adultos, con infecciones secundarias por el rascado Granulomas en genitales, peritoneo, apndice, hgado, pulmn, si el parsito migra a ellos. Caractersticas clnicas Prurito anal, rascado escoriaciones infeccin bacteriana. Vulvitis, leucorrea, insomnio, intranquilidad, inestabilidad emocional, enuresis, disminucin de peso, hiporexia, transtornos gastrointestinales. No eosinofilia ni anemia. Diagnstico Test de Graham X 3: 90% sensibilidad. Diagnstico diferencial Entidades que causan prurito anal o genital Hemorroides Fisura anal Patologa inflamatoria del ano o del recto Candiasis o trichononiasis en mujeres. Tratamiento Mebendazol 100 mg tratamiento familiar + medidas profilcticas. Repetir en nios a las 2 semanas. La erradicacin puede necesitar cursos > 1 ao por reinfecciones por huevos del medio ambiente. STRONGYLOIDOSIS Definicin Es una de las nematodiasis ms importantes porque produce la entidad clnico parasicolgica autoinfestacin o auinfeccin
Otras causas de anemia Neumona.

Tratamiento Mebendazol 100mg bid x3d Flubendazol 300mg bid x2d Albendazol 200mg bid x3d Pamoato de Pirantel 20mg/Kg/d x3d. Tratamiento de la anemia. ENTEROBIOSIS Definicin Nematodiosis cosmopolita, que afecta especialmente a los nios. Etiologa y patogenia El Enterobius vermicularis (Ev) l mide 2-5 mm y la m 8-13 mm. La m grvida elimina 11
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interna que puede causar la muerte del paciente hasta en 77% de inmunosuprimidos. Etiologa y patogenia El Strongyloides stercoralis m mide 2mm, vive en la mucosa del intestino delgado donde deposita sus huevos que liberan las larvas rabditoides, forma en que sale en las heces. Es el nico geohelminto humano que puede multiplicarse en estado de vida libre a larva filariforme (forma infectante). El humano se infecta por la penetracin de larvas filariformes a piel intacta y sigue el ciclo de Loos. Ciclo de autoinfestacin : algunas larvas rabditoides despus de ser liberadas en la luz intestinal se transforman a filariformes. Pueden reinfectar al mismo hospedero por penetrar la piel perianal o la pared intestinal y migrar a travs de tejidos a los pulmones y reestablecerse en el intestino como nuevo gusano adulto, y as sucesivamente por lo que puede persistir por ms de 60 aos. Inflamacin y eritema en piel, que se puede infectar secundariamente en espacios interdigitales de los pies o cualquier otra zona, pequeas hemorragias, exudados e inflamacin local en lesiones al perforar alvolos pulmonares. Neumona en casos severos. Elevada eosinofilia circulante hasta 85%. Patologa intestinal segn nmero de parsitos. En cuadro intenso: granuloma, ulceraciones. En autoinfeccin: lesiones ms extensas en todo el intestino, necrosis de mucosa, ulceraciones. Infecciones severas en inmunosuprimidos: ausencia de eosinofilia es signo de mal pronstico. Caractersticas clnicas
Sndrome Lefler en casos intensos. Forma intestinal: dolor epigstrico semejante a lcera pptica o duodenitis, nauseas, vmitos, anorexia, diarrea. Llenura precoz, mareos, malestar.
Sndrome de autoinfeccin (denominada

hiperinfeccin por otros autores): sntomas intestinales acentuados hasta 30 veces ms intensos. Se agrega distensin abdominal.
Las formas clnicas severas estn asociadas

al HTLV1 en 86-90 % y a fallas teraputicas en 74,5 %
El compromiso general severo puede llevar

a la diseminacin por portar las larvas procedentes, bacterias. Se produce sepsis, shock y muerte. Diagnstico De eleccin tcnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras para heces y esputo El esputo u otras secreciones positivas a larvas filariformes hace el diagnstico de autoinfestacin Cultivo de agar en placa 95% sensibilidad Cultivo Dancescu (carbn molido) 93% sensibilidad. Tratamiento Thiabendazol 25mg/Kg/d 2 dosis x3 d despus de alimentos Ivermectina 200g/Kg/d x1d (forma intestinal), ivermectina 200g/Kg/d x2d cada 2 semanas x 3 cursos (autoinfestacin). TRICHUROSIS Definicin La cifra estimada de esta geohelmintiasis es de 1 050 000 de personas afectadas, con 22 millones de morbilidad, 10 000 de mortalidad/ao. Mayor prevalencia en climas
Asintomticos en infeccin leve. Dermatitis pruriginosa semejante a anquilostomiosis en zona de entrada.
Larva currens en regin perianal. Neumonitis con tos, expectoracin, fiebre.
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clidos y hmedos con pobre saneamiento ambiental. Sintomtica usualmente en nios pequeos. Etiologa y patogenia Gusano adulto 3-4,5cm longitud. La hembra produce 2 000 a 20 000 huevos/da que salen con las heces. El tiempo de maduracin es de 3 meses. Cuando hay pocos gusanos el dao es leve. Produce lesin mecnica al introducirse parte del parsito en la mucosa del colon; inflamacin local, edema, y hemorragia con pocos cambios histolgicos. En cuadro severo: colitis, telescopaje de mucosa rectal en desnutridos. La anemia se debe a hemorragia causada por la colitis disentrica y prolapso rectal. Ocasionalmente, se introduce en el apndice y lo inflama. Cada gusano succiona slo 0,005 ml sangre/d. Cuadro clnico Generalmente asintomtico. Slo si tiene > 200 gusanos: baja de peso, debilidad, distensin abdominal, diarrea muco sanguinolenta en casos extremos produce telescopaje rectal, dficit de crecimiento en los nios. Diagnstico Identificacin de huevos caractersticos Identificacin de los gusanos si los elimina o se les observa en telescopaje rectal Proctosigmoidoscopa. Diagnstico diferencial Amebiasis, balantidiasis, shigellosis, colitis ulcerativa, apendicitis aguda. Tratamiento
Pamoato doble de oxantel-pirantel 10mg/

Kg/d x3d. DIPHYLLOBOTHRIASIS por Diphyllobothrium pacificum Definicin Infeccin del intestino por D. pacificum (Dp), cstodo ms recientemente identificado en nuestro medio, en continuo incremento entre los cstodos grandes del hombre, en la actualidad > 90%. Relacionada al consumo de pescado crudo (cebiche, sushi, sashimi, etc). Etiologa y patogenia Mide 0,5-2m long. En lobos de mar (hospedero definitivo) 6-8cm, > 15 Dp en cada lobo, pero generalmente nico en humanos. Sclex slo dos surcos suctorios. Los progltidos grvidos 4-7 asas en el tero con semejanza a la roseta. Los huevos son depositados en el mar, al madurar sale el embrin hexacanto ciliado (coracidio), es ingerido por un microcrustceo (coppodo) en donde se transforma en larva procercoide. sta es ingerida por un pez y evoluciona a larva plerocercoide (forma infectante) en 510 semanas. El hombre la ingiere y llega a adulto en 10-15 semanas. Patogenia Generalmente, ninguna lesin en mucosa intestinal. A veces lesiones leves de tipo mecnico. Lesiones de tipo exfoliativo: alta utilizacin de vitamina B12 por el parsito puede conducir a anemia megaloblstica en infecciones > 3-4 aos o en grandes infecciones por D. latum. La deficiencia severa de vitamina B12 puede causar dao al sistema nervioso, incluyendo degeneracin severa combinada del SNC. Cuadro clnico
Mebendazol 100mg bid x3d Flubendazol 300mg bid x1d

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Eliminacin espontnea de progltidos a

travs del ano; stos quedan colgando en 1/3 de pacientes. Hace 40 aos se eliminaba
Dp espontneamente en 1/3 de pacientes, actualmente en de ellos.
Asintomticos 14,3 %. Puede presentarse

dolor abdominal, meteorismo, diarrea, eructos, anorexia, cefalea, regurgitacin, estreimiento, vrtigo. Diagnstico Identificacin de progltidos, sclex si los elimina, o huevos mediante una tcnica de concentracin. Diagnstico diferencial: Diphyllobothriasis por D. latum Huevos con cierto parecido a Fasciola hepatica y Paragonimus sp. Tratamiento Praziquantel 5-10 mg/Kg/d. HYMENOLEPIOSIS Definicin Producida por Hymenolepis nana , nico cstode que mantiene su ciclo biolgico entre humanos. Ms frecuente en climas clidos, en poblaciones con bajas condiciones higinicas y escasas facilidades sanitarias. Etiologa y patogenia Tenia pequea, 25-45mm X 0,8-1mm. En nios se encuentra en cientos o miles. Se adquiere al ingerir los huevos que son embrionados e infectantes desde el momento en que son emitidos en las heces. Esto explica la alta prevalencia en nios, ms en < 8 aos. Los huevos, al ser ingeridos por el humano o por autoinfeccin externa (ano-mano-boca), liberan las oncsferas en el intestino delgado que penetran las vellosidades intestinales y se desarrollan a larvas cisticercoides, despus las larvas ingresan a la luz intestinal a los 3-4 d y se trasladan a las vellosidades intestinales donde se insertan y maduran en 2-3 semanas.
Pueden contagiarse directamente de persona a persona. Es el nico cstodo que produce autoinfestacin interna. Patogenia Necrosis y descamacin del epitelio en el lugar de fijacin del gusano maduro. En infeccin masiva: erosin de la mucosa intestinal. Caractersticas clnicas Asintomticos 21% en un estudio. Dolor abdominal difuso y persistente. Diarrea peridicamente, anorexia, clico periumbilical, baja de peso, meteorismo, cefalea, mareos, urticaria, vmitos, artralgias. Tambin prurito anal, escozor nasal, convulsiones, eosinofilia de 5-10%, inquietud, disturbios del sueo. Roman en 162 individuos de Huarochir entre 5-19 aos encontr entre los sntomas ms frecuentes: estreimiento 47,1%, hiporexia 35,3%, dolor abdominal 23,5%, menos frecuente vmitos 5,9%, diarrea e intolerancia a la lactosa 5,9%. Diagnstico Identificacin de huevos. Diagnstico diferencial: Huevos de H. diminuta Enterobiasis. Tratamiento Praziquantel 25 mg/Kg/d, repetir a los 10 d. TENIOSIS SAGINATA Definicin Producida por la Taenia saginata, donde el humano alberga al cstode adulto y el vacuno el estadio larval. Su principal importancia se encuentra en las prdidas econmicas causada por el decomiso de carnes de vacunos beneficiados; en el humano la infeccin slo es de importancia social.
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Etiologa y patogenia La T. saginata mide entre 4-12 m, cada progltido contiene 105 huevos, salen del ano solos por movimiento propio o en heces. Los huevos son infectantes al ganado vacuno y otros herbvoros (llamas, camellos, bfalos, cabras, etc.) cuando son ingeridos. El humano es el nico hospedero definitivo y adquiere la infeccin al ingerir carne cruda o semicruda (bisteks a la inglesa, hamburguesas, anticuchos, asado, bifes a trmino medio, etc.) que contiene Cysticercus bovis (5,5 X 7,59mm). Perodo de maduracin: 10-12 semanas. Puede vivir > 25 aos. Es tenia nica generalmente. Se fija por medio de sus 4 ventosas a la mucosa de la pared intestinal. Escasa patologa: puede causar irritacin mecnica en la mucosa intestinal, rara vez inflamacin. Caractersticas clnicas La queja ms frecuente es el deslizamiento o sensacin de arrastre de los progltidos a travs del ano y regin perineal, muslos y piernas. Inespecficos: dolor abdominal, meteorismo, nuseas. Diagnstico Progltidos grvidos con > 15 ramas uterinas a cada lado, observadas entre 2 lminas porta objeto Coloraciones para observar el nmero de ramas uterinas Mtodos de concentracin para detectar huevos (huevos idnticos a los de T. solium) Coproantgenos ELISA, 85% sensibilidad y 95% especificidad Observar el sclex en heces post tratamiento. Diagnstico diferencial. T. solium. Tratamiento. Praziquantel 5-10mg/Kg/d x1 d.
TENIOSIS SOLIUM Definicin Cestodiasis mucho menos comn que T. saginata , pero es ms importante por su habilidad para causar enfermedad en el ser humano, quien es el hospedero definitivo y el cerdo el intermediario normalmente. Cosmopolita. Se encuentra en lugares donde se come carne de cerdo semicruda contaminada. En algunas regiones, cisticercosis de T. solium es causa de epilepsia y otras enfermedades neurolgicas. Etiologa y patogenia T. solium 3-5 m (menor longitud que T. saginata). El humano puede infectarse con el estadio larval Cysticercus cellulosae, por: 1. Deglutir huevos de T. solium de otra persona a travs de alimentos contaminados con heces, infeccin oral-anal. 2. Deglutir sus propios huevos en alimentos contaminados a travs de dedos contaminados con heces. Posibilidad terica: autoinfeccin interna intestinal. El cisticerco se enquista en msculos y tejido celular subcutneo y produce ligera respuesta inflamatoria. El primer indicio de infeccin es el hallazgo de pequeos ndulos debajo de la piel, aos despus se encuentran calcificaciones en msculo en radiografa. Caractersticas clnicas Generalmente trivial a menos que desarrolle cisticercosis. Los progltidos no se deslizan a travs del ano. Cisticercosis: no hay sntomas en infecciones ligeras. Cisticercosis cerebral usual se presenta como epilepsia e 3 aos despus de infeccin intestinal. Puede desarrollar sntomas definidos de enfermedad neurolgica focal. Diagnstico diferencial. Trastorno de ansiedad Teniosis saginata Otras causas de convulsiones.
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Diagnstico Hallazgo de huevos en heces (idnticos a huevos de T. saginata) Identificacin de progltidos (menos de 15 ramas laterales) y sclex con ventosas y ganchos en heces, postratamiento Biopsia de ndulos subcutneos Inmunoblot cisticercosis 95% sensibilidad Cisticercos calcificados en msculos de muslos generalmente, 3-5 aos despus de infeccin inicial y en cerebro e 10 aos despus Quistes viables en TAC, RMN Coproantgenos por ELISA triplica el diagnstico microscpico. Tratamiento Antiemtico, una hora despus niclosamida 1g masticada, luego de una hora 1g ms. Dos horas despus purgante salino Praziquantel 5-10 mg/Kg/d x1d si no presenta neurocisticercosis. Seguimiento de 3 meses si no se ha visualizado el scolex post tratamiento. FASCIOLOSIS Definicin Zoonosis producida por la Fasciola hepatica y Fasciola gigantica , parsito de herbvoros (ovejas, vacunos). Infecta accidentalmente al hombre. Etiologa y patogenia. F. heptica (del cual nos ocuparemos) mide 2-5 cm X 1,3 cm, hermafrodita. Cosmopolita, se desarrolla en reas donde las ovejas y vacas estn infectadas y los humanos consumen crudos berros, lechugas, alfalfa, etc. Los departamentos endmicos en el Per: Amazonas, Ancash, Apurmac, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Cuzco, Huancavelica, Huanuco, Junn, La Libertad, Lambayeque, Lima, Moquegua, Pasco, Puno, Tacna, con zonas de mayor prevalencia en el valle del Mantaro y en Azngaro en Puno.
Mayor proporcin en mujeres y entre los 11-20 aos de edad. En la fase aguda: lesiones en el intestino, peritoneo e hgado con inflamacin y pequeos abscesos con eosinofilia. Los parsitos jvenes llegan y crecen en el hgado: se inicia fibrosis y obstruccin, eosinofilia circulante elevada. Fase crnica: los parsitos se encuentran en los conductos biliares intrahepticos: inflamacin, absceso, hiperplasia celular, hepatomegalia, finalmente fibrosis. Caractersticas clnicas 1. Sntomticos
Aguda o invasiva: hepatomegalia dolo

rosa, dolor abdominal, diarrea, fiebre, urticaria, eosinofilia con cifras hasta 90% Crnica o de localizacin: sntomas hepatobiliar crnico, clicos por obstruccin biliar intermitente e inflamacin Extraheptica o ectpica: ndulos subcutneos en hipocondrio derecho, epigastrio y en cualquier otra regin, poco dolor local, signos inflamatorios, eosinofilia alta.
2. Asintomticos: en algunos. Diagnstico En la fase aguda: Fas2 ELISA, ArcoII, Western Blot; 2-4 semanas post-infeccin. Fase crnica: tcnica de sedimentacin rpida de Lumbreras (de eleccin) en heces, sensibilidad 98,58% (examen directo, sensibilidad 9,15%). Huevos en la bilis, contenido duodenal. Diagnstico diferencial Huevo infrtil y decorticado de A. lumbricoides, D. pacificum y D. latum, P. peruvianus y otros Paragonimus Patologas de hgado y vas biliares. Tratamiento Triclabendazol (ingerir con alimentos ricos en grasas) 10mg/Kg/d x2d 15 mg/Kg/d 2 dosis.
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Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo - Dr. Alberto Ramrez Ramos
CAPTULO 20
Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo

Dr. Alberto Ramrez Ramos
INTRODUCCIN En relacin a componentes dietarios o alimentos y su efecto sobre el aparato digestivo, existen conceptos tradicionales sin adecuado sustento o comprobacin cientfica, en base a los que generalmente se prescriben en el rgimen diettico como parte del manejo teraputico de las gastroenteropatas. El tema del efecto de los alimentos sobre el aparato digestivo es un tpico muy poco estudiado. De la revisin de la literatura mdica de los ltimos 10 aos, hemos encontrado relativamente pocas referencias, en relacin a las ya existentes, por lo que muchas referencias del presente artculo datan de varios aos.
Grfica 2. Alimentos, condimentos y bebidas que actan sobre la presin del EEI
Tabla 1. Factores que actan sobre la presin del EEI
Grfica 1. Esfago
Efecto sobre el esfnter esofgico inferior (EEI) En el sujeto sano el esfnter esofgico inferior (EEI) mantiene una zona de hiperpresin 15 a 20 mm Hg superior a la presin dentro del estmago. El control de esta gradiente es mantenido por una compleja interrelacin de factores neurognicos, hormonales y mecnicos que responden a mltiples y diversos estmulos, en particular alimenticios.
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Hay alimentos que aumentan la presin a nivel del EEI, efecto que no tiene mayor importancia clnica. As, se ha observado que los nutrientes ricos protenas en general producen elevacin de la presin del EEI Este efecto se ha relacionado con un incremento en los niveles sricos de gastrina. Sin embargo, esta explicacin no es aceptada por otros autores, quienes no hallan correlacin entre el nivel de gastrina en ayunas y prosprandial al estudiar manomtricamente el EEI La fermentacin colnica de los carbohidratos se sabe que tiene influencia en la motilidad esofgica y gstrica en sujetos sanos. Piche T. y col. luego de un estudio en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofgico han mostrado que la fermentacin colnica de carbohidratos no digeribles incrementa la relajacin transitoria del esfnter esofgico, (TLESRs), el nmero de episodios de reflujo y los sntomas de reflujo. Aunque parecen que son varios los mecanismos implicados, cuando menos puede contribuir en parte para estos efectos la excesiva produccin de pptido similar al glucagn (GLP-1). A los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofgico se les recomienda evitar la ingesta de comidas voluminosas. En voluntarios sanos se ha demostrado existir una relacin entre el reflujo gastroesofgico posprandial y el volumen de una comida lquida. Pehl C. y col. han demostrado que el reflujogastroesofgico inducido por ingestin de una comida parece depender ms del volumen que de la densidad de la comida. Se ha reconocido desde hace mucho tiempo, que a menudo, despus de la ingesta de cierto tipo de alimentos ocurre pirosis. Este efecto atribuido al reflujo gastroesofgico ha sido comprobado por numerosas experiencias que demuestran efectos efectos sobre la presin del EEI As, las comidas grasosas producen un dramtico descenso de la presin del EEI pudiendo incluso provocar reflujo gastroesofgico en voluntarios asintomticos, efecto que se postula es mediado a travs de la liberacin de colecistoquinina. La ingesta de dietas altas en grasas se ha asociado con un incremento de reflujo
gastroesofgico y esofagitis erosiva, en tanto que la ingesta de dietas ricas en fibra se correlacionan con una reduccin del ritmo de sntomas del reflujo gastroesofgico. Clnicamente se sabe que el chocolate precipita pirosis. Inicialmente se pens que este efecto era consecuencia de su contenido en grasa. Sin embargo, el efecto persiste pese a usar chocolate desgrasado, por lo que se ha propuesto que adems son las metilxantinas que contiene (cafena y teobromina), las que actan sobre el esfnter esofgico inferior. La cafena (metilxantina) a dosis normales (una o dos tazas de caf) disminuye la presin del EEI, efecto observado slo hasta los 30 a 45 minutos despus de su ingesta. El alcohol reduce la presin del EEI y adems provoca alteracin de la motilidad esofgica, contribuyendo as a la produccin de pirosis. Se ha demostrado que la ingesta de vino blanco induce reflujo gastroesofgico en sujetos sanos y pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofgico. Pehl C. y col. luego de un estudio prospectivo confirman que la ingesta de vino blanco provoca un disturbio del aclaramiento esofgico debido a un incremento simltaneo de las contracciones y falla de la peristalsis. El segundo mecanismo es la produccin de repetidos eventos de reflujo dentro del esfago cuando el pH todava est cido despus de un previo episodio de reflujo. Los carminativos, aceites voltiles de extractos vegetales (pimienta, ajos, cebollas, menta y otros) que se emplean en la elaboracin de sazonadores y licores que se beben despus de las comidas (menta, ans, drambu, cointreau, benedictine, cacao, grand manier, etc.) producen hipotensin del EEI, relacionndose esto con la pirosis que se observa en aquellos que los consumen. Hemos observado clnicamente en ciertos pacientes, que la ingesta de dulces concentrados (manjar blanco, mermeladas, jaleas) as como la de alimentos sazonados con culantro y de bebidas con colorantes de color rojo o rosado, produce pirosis, mereciendo estudiarse el mecanismo, que probablemente
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tambin sea por disminucin de la presin del EEI (observaciones no publicadas). El fumar tambin produce disminucin de la presin del EEI habindose propuesto como causa probable al contenido de nicotina o a la liberacin de B adrenrgicos. Efecto sobre la motilidad En relacin a la motilidad, influye ms que la composicin, el estado fsico y la temperatura de los alimentos. As, los nutrientes tibios aumentan la velocidad de peristalsis, en tanto que los alimentos fros la disminuyen. El pH cido de los alimentos no afecta la amplitud o velocidad de peristalsis esofgica. Sin embargo, algunos autores afirman que la naranja y el tomate alteran la motilidad del esfago.
en general y particularmente en el estmago, ha dado lugar a creencias difundidas desde tiempos muy remotos. Mdicos griegos, romanos y de Babilonia enfatizaron la importancia de la dieta en el tratamiento de las enfermedades. Algunos de estos conceptos han sido acogidos popularmente, como por ejemplo la costumbre de tomar leche, crema o an aceite de oliva antes de una reunin en la que se va a beber licor. Considerando que las grasas son particularmente efectivas para inhibir el vaciamiento gstrico, el alcohol permanece por tiempo prolongado en el estmago retardndose as su absorcin, la que sera relativamente lenta y sostenida de modo que al menos tericamente se evita la elevacin del etanol en la sangre.
Grfica 4. Efecto local irritante sobre la mucosa esofgica
Efecto sobre la motilidad gstrica

Grfica 3. Efecto sobre la motilidad del esfago
Efecto local sobre la mucosa Hay alimentos que sin actuar directamente sobre la motilidad o presin intraluminal en los segmentos esofgicos, producen sntomas al tener contacto con un epitelio ya alterado. Entre ellos se encuentran los jugos ctricos (naranja, limn, tomate) el alcohol y los condimentos. Existe la hiptesis de que la grasa incrementa la sensibilidad al cido en el esfago. Sin embargo, estudios de Mangano y col. muestran que la grasa no incrementa la sensibilidad del esfago al cido. ESTMAGO El concepto de la influencia de los alimentos en el funcionamiento del aparato digestivo
El estmago es el primer rgano que tiene contacto prolongado con los alimentos. En l, stos se degradan y mezclan, se licuan y finalmente pasan al duodeno.
Grfica 5. Estmago
Vaciamiento gstrico La transferencia de sustancias alimenticias desde el estmago hacia el duodeno requiere de la coordinacin de las porciones proximal y distal gstrica y el duodeno. El mecanismo difiere ya se trate de lquidos o slidos.
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Grfica 6. Estmago
de la evacuacin de lquidos, sino que es el tono del estmago proximal o la resistencia intestinal lo que se modifica a fin de normar el vaciamiento gstrico. Vaciamiento de slidos El pasaje de alimentos slidos est ntimamente ligado al de mezcla y particin que se produce en el estmago. Factores de importancia son el tamao de las partculas slidas (mientras sean ms pequeas mayor es la evacuacin) y el estado de homogenizacin y suspensin (alimentos homogenizados o en suspensin son rpidamente evacuados). Al presente, se ha demostrado la relacin que existe entre el tipo de alimentos y el tiempo de evacuacin gstrica. As los nutrientes ricos en carbohidratos abandonan el estmago rpidamente; los alimentos proteicos en forma ms lenta, siendo el vaciamiento ms retardado de todos, el de una comida con gran cantidad de grasa.14 Una suspensin de grasa produce relajacin persistente del estmago proximal, lo que podra ser el factor implicado.
Grfica 7. Efectos sobre el vaciamiento gstrico
Vaciamiento de lquidos Los lquidos dejan el estmago siguiendo una gradiente de presin gastroduodenal. Se considera opuesto a ella, la contraccin antral, pilrica y duodenal. La gravedad puede influir en la evacuacin de lquidos de vaciamiento rpido (soluciones isotnicas), pero su influencia es mnima sobre los de vaciamiento lento. En resumen parece probable que la resistencia antropilrica no es un regulador importante
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El vaciamiento gstrico se retarda en orden decreciente por la presencia de grasa en el duodeno, un bajo pH, por soluciones hipertnicas, por la presencia de alimentos muy calientes o soluciones de alta viscosidad. La casena y glucosa retrasan el vaciamiento gstrico a la par gramo por gramo, pero la albumina de huevo tiene poco efecto lo cual implicara que slo las protenas fcilmente digeridas puedan demorar el vaciamiento gstrico. La mayora de aminocidos disminuye tambin el vaciamiento del estmago actuando como cidos dbiles. Los cidos grasos de cadena larga ejercen ms efecto que los de cadena corta. La maltosa retarda la evacuacin gstrica. Aparentemente esta accin es mediada por osmo-receptores y aparece luego de su desdoblamiento a glucosa. La diglicina tiene el mismo efecto. Se postula que ello ocurre luego de su desdoblamiento en dos molculas de glicina lo cual arrugara el espacio intercelular de los enterocitos por reduccin del flujo de agua celular hacia stos, induciendo este arrugamiento un reflujo de que hara lento el vaciamiento gstrico. El aj, la pimienta y el comino se han mostrado como potentes estimulantes gstricos, acelerando la evacuacin del estmago. El achote en cambio no muestra actividad estimulante. La fibra dietaria, principalmente por efecto de las protenas y gomas que contiene, retarda la evacuacin gstrica. Slo mencionaremos que se supone que este efecto sea a travs de accin hormonal intestinal (pptido gstrico inhibitorio) o de neurotransmisores an no identificados. La evacuacin gstrica se retarda a medida que la osmolaridad de una comida incrementa por encima de la isotonicidad. Este mecanismo receptor parece estar localizado en el duodeno. El intestino delgado tambin demora el vaciamiento gstrico cuando el pH es cido (enterogastrona, mecanismo neuronal). Los pptidos gastrointestinales pueden igualmente tener un rol substancial. Se considera que los
que disminuyen la evacuacin gstrica son: la gastrina, colecistoquinina, somatostatina, motilina, neurotensina. Secrecin gstrica Cuando una comida apetitosa es ingerida, la secrecin cida incrementa por encima de los valores basales, de modo que en 90 minutos las tasas de acidez alcanzan una mxima capacidad. Intervienen para ello tres mecanismos: estimulacin ceflica-vagal; distensin gstrica y reacciones qumicas de los alimentos con la mucosa gastrointestinal. Las protenas son las que estimulan mayormente la secrecin cida. Los productos de la digestin pptica de las protenas (polipptidos, peptonas y aminocidos) son protenas estimulantes de la secrecin cida. Los carbohidratos perfundidos en el intestino delgado o intravenosamente, inhiben la secrecin gstrica cida, desconocindose el mecanismo exacto. Las grasas son inhibidores de la secrecin cida ya sea perfundidos en el estmago, intestino delgado, colon o intravenosamente, desconocindose el mecanismo. Las grasas provocan aumento de la secrecin de pptido inhibitorio gstrico (GIP) neurotensina, glucagn, pptido intestinal vasoactivo (VP), colecistoquinina (CCK). Hay algunos elementos que incrementan la secrecin gstrica por ejemplo el alcohol y las xantinas (t, caf, cocoa) por lo que algunos autores recomiendan eliminarlas de la dieta de pacientes con enfermedad acidopptica.
Grfica 8. Efecto sobre la secrecin gstrica
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apendicitis). Se ha atribuido como factor principal de estos padecimientos occidentales a los hbitos dietticos caracterizados por consumo de alimentos con alto contenido de harina refinada y azcar blanca y con bajo contenido de fibra dietaria. La fibra es el material no absorbible de los vegetales, constituidos por polmeros de carbohidratos: celulosa, hemicelulosa, ligninas, pectinas, gomas y muclagos, que forman parte del esqueleto de las plantas. Este material alguna vez considerado inerte e inservible se reconoce hoy que afecta de modo importante la absorcin y motilidad intestinal, previniendo el desarrollo de algunas enfermedades. Las dietas altas en fibra incrementan el volumen o masa fecal y la velocidad de pasaje de sta a travs del intestino grueso. La ingesta deficiente de fibra condiciona la reduccin del volumen y del peso diario de las heces (PDH) y la consecuente prolongacin del tiempo del trnsito intestinal (TTI). Peso fecal (Peso diario de las heces: PDH) El peso diario de las heces en las personas de los pases occidentales es de 80 a 160 gm/ da. Los vegetarianos en cambio tienen un promedio de 225 gm/da y en Uganda (estudio en pobladores rurales) es de 470 gm/ da. Sin embargo, no debemos olvidar que las heces son, en ltimo trmino, una mezcla de residuos no slo de fibra dietaria sino tambin de otras sustancias alimenticias, secreciones digestivas, clulas descamadas del epitelio gastrointestinal y bacterias. Cuando sujetos con dieta baja en fibra reciben suplementos de sta, se incrementa el peso diario de las heces. Tiempo de trnsito intestinal (TTI) La fibra puede retardar el pasaje de alimentos en la boca y el estmago y retrasando el ingreso de nutrientes al intestino delgado, modificar la tasa de absorcin de stos. Las pectinas y gomas disminuyen la progresin en el yeyuno al aumentar la viscosidad
Grfica 9. Estmago
Efecto sobre la mucosa gstrica La mayora de alimentos tiene un pH entre 5 y 7. Ningn alimento es suficientemente cido como para tener efecto sobre una lesin gstrica ya existente aunque los jugos y frutas ctricas pueden causar molestia cuando hay lesiones de la boca, esfago o estmago. El alcohol, aj y condimentos en general, pueden producir efecto irritante sobre la mucosa. Existen reportes de trabajos en que se sugiere que las dietas ricas en fibra que principalmente viene de frutas y vegetales pueden reducir el riesgo de padecer de lcera duodenal. La fibra soluble de las fibras y vegetales parece ser un factor protector y el azcar refinado un factor de riesgo. Sin embargo, en estos estudios no se ha evaluado el rol del Helicobacter pylori. La capsaicina elemento principal de la pimienta en humanos segn recientes estudios muestra un efecto benfico en la mucosa gstrica, y hay un estudio experimental realizado en ratas en la Universidad San Agustn de Arequipa en que se muestra que el rocoto protege a la mucosa gstrica de lesiones producidas por la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. INTESTINOS En las ltimas dcadas, a partir de 1940, diversos investigadores han reportado determinados padecimientos y trastornos que se presentan con frecuencia significativamente mayor en pases desarrollados (estreimiento, sndrome de intestino irritable, plipos y cncer de colon, diverticulosis colnica,
300
de su contenido; de este modo pueden retardar la absorcin de glucosa y otros nutrientes. El TTI puede ser medido en forma sencilla por mtodos radiolgicos y gamagrficos. Pequeas pldoras de plstico impregnadas de bario son consideradas como el mejor marcador para estudiar esta variable. En nuestro pas se han desarrollado dos tcnicas sumamente sencillas para este objeto empleando ya sea sustancia radioactiva (NaI131) o biligrafina FR en una bolsita de jebe. Se ha llegado a establecer que el tiempo de trnsito hasta el colon expulsivo (parte del colon que comprende desde el ngulo esplnico hasta el recto, que puede vaciarse completamente con una sola defecacin), tiene por lo general un mximo de 24 horas y el tiempo que transcurre hasta la expulsin total es hasta un mximo de 79,2 horas. Aunque estos tiempos son ms rpidos que aquellos obtenidos con la cpsula tradicionalmente usada, se ha demostrado que son confiables y adems pueden ser interconvertibles usando una sencilla ecuacin de regresin. El tiempo de trnsito intestinal global normal en reportes no nacionales est entre 60 y 90 horas y se reduce al adicionar fibra a la dieta; as, es slo alrededor de 30 horas en africanos. El principal mecanismo implicado es el movimiento ms rpido a travs del colon. En el Per se ha determinado que en un rea rural (La Merced) donde se consume una dieta mixta con parecido contenido de fibra que aquella consumida en Lima, el TTI es menor, no descartndose la presencia de otros factores (parasitosis). El efecto de una comida de 900 caloras sobre el sigmoides y el recto fue evaluado usando un transductor colocado alternativamente en estos segmentos en sujetos voluntarios sanos, demostrndose incremento significativo de la motilidad colnica durante la alimentacin. Responsable de este aumento fue la frecuencia de las contracciones, no as la amplitud de las mismas. La motilidad del colon retorn a los niveles de ayuno inmediatamente despus de
la ingesta, concluyndose que una comida estimula la motilidad recto-sigmoidea en sujetos sanos, pero slo durante el consumo del alimento. Fermentacin en el intestino grueso Casi toda la fibra dietaria entra al ciego sin cambios mayores. La lignina y la mayor parte de la celulosa (50-94%) pasa en las heces sin alteraciones. La celulosa restante y la mayor parte de hemicelulosa y pectina (72-97%) son degradadas por fermentacin bacteriana en el coln; la energa liberada en este proceso es usada por las bacterias para su crecimiento; algunas de las pentosas y cidos grasos voltiles de cadena corta son absorbidos y metabolizados. Los gases formados (hidrgeno, metano o ambos) son excretados como flatos y a travs de los pulmones. La cantidad y naturaleza de la fibra dietaria podra seleccionar la flora bacteriana del colon, pero todava no hay evidencia convincente que la flora del colon difiera en gente de frica, Europa o Norteamrica con dietas diferentes.
Grfica 10. Fibra dietaria
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Grfica 11. Hiptesis de la fibra
cidos grasos que tengan ms de 10 tomos de carbono. Su secrecin tambin es aumentada por aminocidos particularmente triptofano, fenilalanina, valina y metionina as como Ca++ e H+.
Grfica 12. Propiedades fsicas de la fibra dietaria
SECRECIN BILIAR El flujo de bilis est regulado al igual que las otras secreciones del tracto gastrointestinal por la accin de hormonas liberadas ante estmulos diversos, principalmente alimentos. As por ejemplo, la secretina promueve un incremento del flujo biliar y excrecin de electrolitos que es independiente de la velocidad o tasa de excrecin de cidos biliares. La colecistoquinina-pancreozimina (cck-pcz), causa contraccin de la vescula biliar, accin que puede estar mediada por la va del GMP cclico. El principal estmulo para la secrecin de sta es la presencia en el duodeno de
El efecto de una comida grasa sobre la dinmica biliar ha sido estudiado, evalundose la efectividad de una dieta mayor de 30 gm de grasa, una menor de 15 gm de grasa, una dieta sin grasa y la infusin de CCK (colecistoquinina). En el estudio de 15 personas durante 4 das de seguimiento, usando ultrasonografa de tiempo real para estudiar la eyeccin y tamao vesicular, se comprob que hay considerable variabilidad en la dinmica vesicular y la respuesta temporal de sta, concluyndose que la dinmica vesicular postprandial es independiente del contenido graso de la dieta y que el pasaje de clculos hacia el cstico o coldoco (en las personas con colelitiasis) es un evento no relacionado al tipo de comida. La fraccin eyectiva mxima despus de CCK fue algo mayor (p=0,05) que aquella despus
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Grfica 13. Propiedades fisiolgicas de la fibra dietaria
de las comidas, pero el tiempo de eyeccin mximo fue similar (p>0,10). La ingesta de agua causa vaciamiento vesicular y un aumento en los cidos biliares, similares a los obtenidos despus de una comida. Se ha observado aumento en los cidos biliares de un paciente colecistectomizado despus de la ingesta de agua. El consumo de t en gran cantidad causa una cada en el flujo de cidos biliares y un incremento en el tiempo de trnsito intestinal, mientras que el agua en la misma cantidad produce efectos opuestos. El caf no estimula la evacuacin vesicular, efecto debido a las metilxantinas que contiene. El efecto en la prevencin de los clculos de colesterol por un tipo de fibra no fermentable (lignina) y otra de tipo fermentable (lactulosa) fue probado en hamsters. Los animales del
grupo control tuvieron una alta incidencia de clculos (21 de 24) y de bilis litognica (index litognico 1,08). Los animales alimentados con lignina tuvieron significativamente menos clculos (11 de 25), mejorando la saturacin de colesterol de la bilis vesicular. Los animales alimentados con lactulosa tuvieron menor incidencia (12 de 24) de litiasis, pero ningn cambio significativo en la saturacin de colesterol de la bilis vesicular o en la excrecin fecal cido biliares. En resumen, los clculos fueron totalmente evitados del grupo alimentado con lignina y lactulosa, pero el colesterol de la bilis vesicular no fue significativamente diferente del grupo alimentado con lignina. Al estudiar la relacin entre dieta y colelitiasis se demostr que pacientes con este padecimiento consuman menos protenas,
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grasas, carbohidratos y fibra cruda que el grupo control. Los resultados de este estudio sugieren una posible relacin entre colelitiasis y baja ingesta de energa, grasa o fibra cruda, pero ms de uno de estos nutrienes pudieran estar implicados. El consumo de carbohidratos refinados incrementa la concentracin de colesterol biliar. El riesgo de litiasis puede reducirse evitando el uso de carbohidratos refinados en la dieta. La bilis est significativamente ms concentrada en colesterol despus de 6 semanas con dieta a base de carbohidratos refinados que en aquella en base a carbohidratos no refinados. Este efecto diettico se debe probablemente a cambios en el reservorio de cidos biliares o en la secrecin de colesterol biliar. Los estudios de flujo fecal de cidos biliares y concentracin plasmtica de colesterol en relacin a la cantidad de fibra diettica ingerida han sido inconsistentes y a menudo
contradictorios. Suplementado una dieta inglesa tpica con grandes cantidades de pectina se increment el flujo fecal de cidos biliares y se redujo el colesterol plasmtico, pero suplementos de salvado de trigo no afectaron estos parmetros. La infusin intragstrica o endovenosa de etanol provoca inhibicin de la actividad del esfnter de Oddi. Administrando intragstricamente etanol, se provoc este efecto a los 15 minutos, casi al lograr el pico de alcoholemia. Al administrarse por va endovenosa acta ms prontamente (a los 3 minutos). Este efecto dura 25 a 30 minutos despus de la infusin intragstrica. No afecta, sin embargo, la frecuencia de contraccin esfinteriana ni la actividad duodenal. EFECTO SOBRE LA PRODUCCIN DE HORMONAS GASTROINTESTINALES Si bien es cierto que el estudio de las hormonas gastrointestinales ha tenido marcado
DINMICA BILIAR
Grfica 14. Alimentos, hormonas y dinmica biliar

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desarrollo en los ltimos aos, en que gracias al radioinmunoensayo se ha ampliado incluso la relacin de ellas, el real conocimiento de su fisiologa es an incompleto por estas razones:
Las cantidades dosables son muy pequeas

y en algunos casos an el mtodo de radioinmunoensayo no las detecta.
Algunas hormonas circulan por espacios

cortos de tiempo, siendo difcil coincidir en la deteccin con los niveles ms altos.
No se puede descartar que las cantidades

mximas de estas hormonas, correspondan slo a elevaciones propias de su ritmo circadiano, que se supone estas secreciones pueden tener. Pese a estos atenuantes, hemos querido resumir en los siguientes esquemas los probables efectos que tienen los alimentos para la liberacin o inhibicin de las hormonas digestivas, pero mucho queda an por determinarse en esta materia. La colecistoquinina-pancreozimina (CCKPCZ), es liberada en el duodeno por la presencia de hidrolizados de protenas, aminocidos, cidos grasos y en menor grado por el pH cido. En especial se atribuye a 4 aminocidos la propiedad de estimular la secrecin de CCK-PCZ: fenilalanina, valina, metionina y triptofano. Cuando los productos de la digestin proteica entran al duodeno estimulan la secrecin de gastrina en la mucosa de este segmento (gastrina intestinal). Las grasas, carbohidratos y el cido en el duodeno en cambio inhiben la secrecin gstrica de cido y pepsina as como la motilidad del estmago, probablemente por la va del PCZ-CCK, y al parecer de otras hormonas. El incremento de la acidez gstrica observado con la instilacin de calcio en el estmago es independiente de la liberacin de gastrina. La secretina se libera de la mucosa duodenal en respuesta a la presencia de cido y en menor grado de sabores y productos de digestin proteica. La gastrina y la CCK-PPCZ estimulan la secrecin de glucagn y dado que la secrecin
de ambas hormonas es aumentada por una comida rica en protenas, cualquiera de ellos o ambos pueden ser el factor intestinal que estimule la secrecin de glucagn.
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AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestro agradecimiento a la Sra. Yenyffer Barreto de Guzmn por su valioso y eficiente apoyo secretarial. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 21
Patologa digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos

Dr. Jorge Berros Reiterer
INTRODUCCIN La presencia de la cordillera de los Andes a lo largo de nuestro territorio determina que en el rea que ocupa, denominada regin andina o Sierra, exista zonas de diferentes alturas sobre el nivel del mar con caractersticas ambientales propias. Es sabido que a mayor altura hay menor presin baromtrica, la tensin del oxgeno es menor, el fro es mayor y otras peculiaridades que exige a los seres vivos aclimatarse y adaptarse a ellas para subsistir y mantener su rendimiento normal. Sin embargo, las variaciones que se produce en los seres vivos frente a estas condiciones ambientales, varan de acuerdo a la altura en que se encuentran. Por lo cual, cualquier observacin al respecto no puede ser generalizada, sino que debe hacerse siempre precisando el nivel de altura sobre el nivel del mar al que se refiere. La Escuela Mdica Peruana ha ofrecido importantes aportes al conocimiento de las particulares caractersticas fisiolgicas de los seres vivos que habitan en las alturas de los Andes peruanos. El Instituto de Biologa Andina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, con su Laboratorio en Morococha (4 550 m.s/ n.m.), el Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con su Laboratorio en Cerro de Pasco (4 400 m.s/n.m.), las investigaciones realizadas en La Oroya (3 800 m.s/n.m.) y otras permitieron estudiar las poblaciones de estos lugares, relativamente cercanos a Lima. Hoy da, los movimientos migratorios y la fcil e intensa movilizacin de la gente hace ms
difcil estudiar a individuos nativos y residentes permanentes de esos lugares, por lo cual hay que hacerlo necesariamente en otras comunidades ms estables, pero ms alejadas. En el presente trabajo nos ocuparemos de la patologa digestiva en la altura, refirindonos para ello a lo que denominamos Grandes Alturas, es decir lugares ubicados por encima de los 4 000 m.s./n.m., donde la hipoxia constituye un elemento importante. Existe dos condiciones diferentes: las alteraciones que ocurre durante la hipoxia aguda, que se da en los que recin ascienden del nivel del mar y las que se presenta en los residentes permanentes de las grandes alturas, que viven en una condicin de hipoxia crnica. Patologa digestiva en la hipoxia aguda Las molestias digestivas que ocurren con mayor frecuencia en los que recin ascienden a las grandes alturas son: 1. Balonamiento y dolor abdominal Usualmente debido al meteorismo que se presenta consecuente a la menor presin baromtrica, que motiva la distensin gaseosa del tubo digestivo y que en muchos sujetos se acompaa de dolor. 2. Vmitos Frecuentemente con nuseas, generalmente acompaados de cefalea, malestar, somnolencia y otras molestias que ocurren como parte del cuadro clnico de la no acli-
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Patologa digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos - Jorge Berros Reiterer
matacin a la hipoxia aguda, habitualmente denominado soroche. 3. Dolor abdominal intenso Tipo pualada, localizado en el hipocondrio izquierdo, con compromiso del estado general. Se presenta muy rara vez y es motivado por un infarto esplnico que ocurre en los que presentan hemoglobinas anormales. Patologa digestiva en la hipoxia crnica Es la que se presenta en los residentes habituales de las grandes alturas. En ellos se da la misma patologa que en cualquier otro individuo. Sin embargo, hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades antomofisiolgicas del habitante de las grandes alturas para comprenderlas mejor. 1. Dlicomegacolon andino Es una caracterstica frecuente en los habitantes de la altura que ha sido sealada desde las publicaciones de los bolivianos Franz Wenger en 1943 y Filiberto Oviedo en l950, seguidas por otras en Bolivia y Per, hasta la investigacin exhaustiva realizada por el mdico puneo David Frisancho, que en su tesis doctoral de 1976, seala en la poblacin estudiada en Puno un ancho del colon de 5 a 6 cms de dimetro, por un largo de 191 cms. con sigmoides de 68 cms.; frente a los clsicos 3 a 5 cms. de dimetro por 153 a 155 cms de largo con un sigmoides de 48 cms. Se considera una caracterstica adquirida, en cuya gnesis se invoca varios factores, como la dieta rica en residuos y a predominio de hidratos de carbono, la menor presin baromtrica que permite la distensin de los gases intestinales, la constipacin y otros. Hay quienes invocan un factor racial., aunque esto parece muy poco probable. Habitualmente permanece asintomtico, aunque suele acompaarse de estreimiento y moderada distensin abdominal.
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Es posible encontrar hipertimpanismo en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Radiogrficamente se puede evidenciar en una placa simple en posicin vertical, por el denominado signo de BouroncleFrisancho, en que contrariamente a lo habitual, el hemidiafragma izquierdo aparece ms elevado que el derecho debido a que es desplazado por las asas colnicas redundantes, llenas de gas a nivel del ngulo esplnico. En etapas avanzadas las paredes del colon aparecen distendidas y adelgazadas, con disminucin del grosor de la capa muscular e histolgicamente no se demuestra lesin en los plexos mioentricos. El vlvulo de sigmoides es su complicacin ms frecuente. 2. Vlvulo de sigmoides Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en la altura. Se considera como factor predisponente la presencia de dolicomegacolon andino con mesenteritis escleroretrctil a nivel sigmoideo, que aproxima los extremos del sigmoides elongado. Como factor desencadenante se menciona la ingesta copiosa de alimentos con abundante residuo y gran capacidad fermentativa. El cuadro clnico es el caracterstico de la obstruccin intestinal baja, con dolor abdominal clico, obstinacin precoz (no eliminacin de gases ni de heces por el recto), distensin abdominal progresiva y vmito de rebalse tardo. Hay ruidos intestinales de lucha y conforme pasa el tiempo se compromete el estado general del paciente. Cuando hay compromiso vascular y gangrena, aparece fiebre, signos peritoneales y shock. En la radiografa simple de abdomen es posible objetivar el asa colnica distendida que adopta las tpicas imgenes de grano de caf, cabezas de cobra o la denominada toraciforme.
Se debe rehidratar y compensar al enfermo. En las primeras horas del cuadro, sin evidencia clnica de compromiso peritoneal o isquemia, se puede intentar la desvolvulacin endoscpica o mediante enemas, posponiendo el tratamiento radical para una ciruga electiva. Si ha transcurrido varias horas de iniciado el cuadro, hay gangrena o compromiso peritoneal y se debe operar de emergencia. 3. Vlvulo del intestino delgado Esta condicin, que ocurre rara vez en la costa, es reportada como 10 veces ms frecuente en la altura. David y Oscar Frisancho, consideran como causa predisponente lo que denominan el dolicoenteron (mayor longitud del intestino delgado) en la altura y la presencia de mesenteritis escleroretrctil que facilita la volvulacin. La causa desencadenante, al igual que para el sigmoides, sera la ingesta de abundante comida rica en residuo y altamente fermentativa. El cuadro clnico es el clsico de la obstruccin intestinal, donde la radiografa simple del abdomen en posicin vertical evidencia la presencia de asas delgadas dilatadas con niveles hidroareos caractersticos. El tratamiento consiste en la pronta rehidratacin, equilibrio electroltico y estabilizacin del enfermo para proceder al tratamiento quirrgico de emergencia a fin de descomprimir y desvolvular el intestino. En los casos de compromiso vascular y gangrena hay que efectuar la reseccin del segmento intestinal comprometido. 4. Hemorroides En estudios comparativos de la patologa digestiva en hospitales ubicados a diferentes alturas sobre el nivel del mar, nos llam la atencin la mayor frecuencia de enfermedad hemorroidaria en las grandes
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alturas, postulando que los cambios vasculares y la eritrocitosis de altura de estos pobladores sean algunos de los factores que pudieran influir en este hallazgo. 5. Hipergastrinemia del habitante de las grandes alturas En un estudio comparativo realizado a un grupo de varones entre 18 y 27 aos de edad, aparentemente sanos, oriundos y residentes a 4 400 m.s/n.m. y otro homlogo de nivel del mar, se encontr que en condiciones basales en el grupo de la altura existe un nivel de gastrina en sangre (113,8 + 55,9 pg/ml) mayor del doble que a nivel del mar (50,2 + 12,3 pg/ml). Al investigar sobre las clulas G en el estmago de los sujetos de altura y de nivel del mar, no encontramos diferencias estadsticamente significativas entre el nmero de clulas G ni en la relacin clulas G/ glndulas gstricas de ambos grupos. Por tanto, la hipergastrinemia en el sujeto de la altura la consideramos como una peculiaridad fisiolgica debida a una hiperfuncin de las clulas G. Pensamos que esta hiperfuncin es generada en parte por la estimulacin vagal que ocurre durante la hipoxia en que viven, como ya lo demostr experimentalmente Van Liere en 1963. Esta hipergastrinemia es en parte responsable de la mayor secrecin de la acidez gstrica en ayunas, encontrada en los varones jvenes estudiados en la altura y de su menor incremento a un mismo estmulo que los del nivel del mar. Sin embargo, en ambos grupos se alcanz un valor final similar de secrecin cida estimulada. 6. Gastritis atrfica y atrofia de la mucosa gstrica Ocurre con mayor frecuencia y severidad en los habitantes de las grandes alturas.
Adems, aunque guardan relacin con la edad, tiene la particularidad de aparecer mucho ms tempranamente que a nivel del mar, determinando la hiposecrecin cida y pptica que se encuentra en el estmago de los habitantes de las grandes alturas ya a partir de la tercera o cuarta dcada de la vida. Existe una serie de factores que pueden influir en la aparicin de estas modificaciones de la mucosa gstrica en el andino, como la propia constitucin racial, el tipo de alimentacin, hbitos nocivos como el consumo de coca y alcohol, la infeccin por el Helicobacter pylori y los cambios hematolgicos y vasculares condicionados por la hipoxia crnica. Si bien estas alteraciones tienen histologa caracterstica, adolecen de cuadro clnico propio; pero tipifican al estmago del habitante de las grandes alturas que presenta as mayor susceptibilidad de lesionarse y sangrar. 7. lcera pptica Desde los estudios iniciales de Pea y Garrido Klinge se ha reportado que la lcera pptica ocurre en la altura con mayor frecuencia que a nivel del mar y que conforme se asciende la lcera gstrica se presenta en mayor proporcin que la lcera duodenal. Es interesante resaltar el elevado nmero de complicacin hemorrgica reportada en los ulcerosos de la altura, lo que guarda relacin con la eritrocitosis y mayor vascularizacin descrita en los estudios histolgicos de estas lesiones. 8. Hemorragia digestiva alta Es una ocurrencia frecuente en los pobladores de las grandes alturas de los Andes peruanos. Ya hemos mencionado que la complicacin hemorrgica ha sido descrita en la lcera pptica hasta con el doble de frecuencia que a nivel del mar.
Cuando investigamos comparativamente la patologa digestiva encontrada en 20 927 casos de Lima a nivel del mar; 23 069 de Huancayo a 3 300 metros sobre el nivel mar y 13 065 atendidos en Cerro de Pasco a 4 400 metros sobre el nivel del mar, pudimos verificar que la prevalencia de la hemorragia digestiva alta en este ltimo lugar ocurra con una frecuencia cuatro veces mayor que en las dos primeras. En un estudio de 100 casos de hemorragia digestiva alta en la altura, al correlacionar los distintos niveles con los diferentes diagnsticos, se pudo observar que entre los 3 000 y 3 500 metros, la causa ms frecuente del sangrado fue la lcera duodenal, seguida de la lcera gstrica y en tercer lugar la gastritis erosiva. Entre los 3 500 y los 4 000 metros, en primer lugar estuvo la lcera gstrica, igualndose la lcera duodenal y la gastritis. Por encima de los 4 000 metros la frecuencia de la lcera gstrica fue an mayor, seguida de la gastritis erosiva y mucho menor la lcera duodenal. Lo que concuerda muy bien con lo sealado anteriormente, que el estmago en la altura es fcil de lesionarse y de sangrar. 9. Hemorragia digestiva y respuesta paradjica En la altura los pacientes toleran bien la hemorragia digestiva. La necesidad de recurrir a una transfusin sangunea suele verse con menor frecuencia que a nivel del mar, en lo que parece jugar un rol favorable los elevados niveles de hemoglobina que habitualmente poseen como mecanismo compensador de la hipoxia crnica en que se desempean. Frente a una hemorragia digestiva en la altura, es particularmente importante establecer la correcta evaluacin del caso, como lo ilustra un grupo de pacientes que fue admitido por hematemesis y melena, con compromiso de la conciencia y grave perturbacin cardiorespiratoria, encontrndose en ellos una hemoglobina por encima de 20 grs despus del sangrado.
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Se trata de pacientes con eritrocitosis excesiva, mal de montaa crnico o enfermedad de Monge, en los que predominan las manifestaciones de esta condicin. En ellos, por razones an no del todo precisadas, se produce un incremento exagerado del nmero de glbulos rojos, lo que perturba la movilizacin sangunea y determina una oxigenacin tisular deficiente. En estos casos, a pesar del episodio hemorrgico, subsista una hemoglobina demasiado elevada, hacindose necesario proceder a una terapia de hemodilucin con soluciones isotnicas endovenosas para disminuir la viscosidad sangunea y favorecer su circulacin. No obstante, algunos pacientes tuvieron que ser sometidos adicionalmente a una sangra de ms o menos 500 cc de sangre para mejorar su condicin general. Este hecho constituye una peculiaridad de la patologa en la altura, pues en ocasiones, pacientes con mal de montaa crnico descompensados que presentan una hemorragia, en forma paradjica, requieren ser sangrados an ms para poder superar el grave estado en que se encuentran. 10. Patologas de menor prevalencia Al analizar comparativamente los diagnsticos de alta establecidos en hospitales ubicados a diferentes alturas sobre el nivel del mar, nos llam la atencin algunos resultados en relacin a la menor prevalencia de ciertas afecciones en las grandes alturas. De ninguna manera esto significa que en la altura no exista determinada patologa digestiva, se trata simplemente de un menor registro de algunos diagnsticos, en lo cual hay que considerar varios factores. Uno de ellos es el que en general, en nuestro medio los pacientes acuden a los hospitales en estados avanzados de enfermedad y en la poblacin andina muchas veces prefieren permanecer en sus
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casas con sus familiares, siendo renuentes a su internamiento. Por otro lado, los enfermos crnicos y los casos complicados son derivados o llevados directamente a otros hospitales, habitualmente de las grandes ciudades, apareciendo registrados en estos y no en los de su lugar de origen. Por eso, nos limitaremos a comentar slo los siguientes casos: a. Diverticulitis Esta complicacin frecuente de la enfermedad diverticular, particularmente del colon, no aparece entre los diagnsticos registrados en las grandes alturas de los nosocomios a los que tuvimos acceso. Pudiera ser que la enfermedad diverticular no ocurra con frecuencia entre los habitantes de las grandes alturas del Per, como tambin lo han sealado David y Oscar Frisancho en sus estudios en Puno. Se ha invocado a la dieta rica en residuos como uno de los factores importantes para esta condicin. b. Cirrosis heptica en la altura Una observacin que amerita mayor investigacin, surge de la aparente menor frecuencia con que en las grandes alturas se consigna el diagnstico de cirrosis heptica o sus complicaciones, a pesar de que existe hepatitis y el consumo de alcohol es frecuente. Es posible que el efecto txico del alcohol sea minimizado por su metabolismo ms lento en la altura, lo que generara menor concentracin de sustancias dainas y menos dao heptico. Sin embargo, siendo la cirrosis heptica un diagnstico histolgico, tambin debemos considerar que no en todos los lugares de la altura es posible realizar biopsias hepticas, lo que
dificulta su adecuado registro, adems de los otros factores ya sealados anteriormente. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 22
Endoscopa gastrointestinal
Dr. Jos Watanabe Yamamoto Dr. Juan Jos Bonilla Dra. Mara Villanueva Dra. Tallulah Gargurevich Dr. Ivn Rodrguez Grandez
INTRODUCCIN La palabra endoscopa viene del griego que significa mirar, observar dentro; en un primer momento, la endoscopa digestiva fue exclusivamente un mtodo diagnstico a travs de diferentes aparatos pticos que permitan explorar el tubo digestivo El gran desarrollo alcanzado por la endoscopa en los ltimos aos, se debe a que la tcnica no se limit al diagnstico, sino que pas a ser importante en el pronstico de muchos procesos y fundamentalmente, un mtodo teraputico de primera lnea. Por ello, la endoscopa digestiva cumple hoy una triple misin en enfermedades digestivas: diagnstica, pronstica y en el tratamiento. Concepto Examen visual del interior de las cavidades del organismo mediante la introduccin por va natural o artificial de un instrumento llamado endoscopio. Este adquiere distintas denominaciones segn el rgano que se va a explorar: esfago, estmago, colon, cavidad peritoneal, vas pulmonares, urinarias, articulares, etc. Historia y evolucin Se reconocen tres etapas que se basaron en la evolucin y desarrollo del endoscopio: 1. Endoscopa rgida (1807 1932). 2. Endoscopa semiflexible (1932 -1957) 3. Videoendoscopa (1983 a la actualidad)
Endoscopia rgida (1807 1932) Hipcrates en Grecia (460-375 AD) , describi por primera vez la endoscopa haciendo referencia a un espculo rectal. Philipp Bozzini (1773-1809 ), Mdico obstetra nacido en Frankfurt, precursor de la endoscopa moderna, en 1806 publica sus estudios realizados para la iluminacin de cavidades internas e intersticios del cuerpo animal vivo. En 1809 desarroll un equipo conductor de luz al que llam Lichtleiter con el fin de evitar los inconvenientes de la iluminacin inadecuada que proporcionaba una vela como al inicio de sus estudios; este endoscopio primario diriga la luz dentro de las cavidades internas del cuerpo logrando describir lo observada porcin superior del esfago usando un espejo. John D. Fisher (1798-1850) y Pierre Salomn (1826) describen el uso del endoscopio para el estudio de las vas genitourinarias Antonin Jean Desmoreaux en 1850, cirujano francs quien us el Lichtleiter de Bozzini por primera vez en los pacientes, es considerado el Padre de la Endoscopia Este instrumento presento un gran ndice de complicaciones, dentro de stas, las quemaduras debido a que la fuente de luz se obtena de una mezcla de alcohol y turpentina que se complementaba con un sistema de lentes. Por esto es que nace la primera idea del uso de la electricidad como fuente de luz pero no progresa por
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Endoscopa gastrointestinal - Drs. Jos Watanabe, Juan Jos Bonilla, Mara Villanueva, Tallulah Gargurevich
lo que el uso de este equipo se segua limitando al campo de la urologa Maximilian Nitze (1848-1906) cre la primera ptica endoscpica con luz elctrica incluida en la misma como fuente de luz. As como el Lichtleiter de Bozzini, este instrumento fue usado nicamente para los procedimientos urolgicos. Adolf Kussmaul (1868) mdico alemn idea el primer gastroscopio, usando un tragaespadas para su demostracin, introdujo un obturador flexible al esfago como gua para pasar el tubo de metal rgido Johann Mikulicz y Leiter (1881) usaron el principio de Nitze, el uso de la ptica rgida e inventaron el primer gastroscopio: la punta tena una angulacin de 30 grados, la iluminacin era proporcionada por un asa de platino y la insuflacin del estmago con una bombilla. Se dedicaron entre otras cosas a realizar las gastroendoscopas de control en los pacientes a quienes se les realiz ciruga gstrica tipo Billroth, en su clnica en Viena y es cuando logran describir un caso de cncer gstrico en el antro. Por lo anterior merecen el ttulo de fundadores de la gastroscopa Endoscopa semiflexible (1932 -1957) Rudolf Schindler (1920) mdico alemn, usa el endoscopio para sus estudios y en 1932 logra publicar su primer libro diagnstico gastroscpico. Harold H. Hopkins, fue el responsable de dos de los ms importantes inventos en la endoscopa despus de la segunda guerra mundial: el sistema de rod-lens (lentes rod) y la fibra ptica. George Wolfry (1928) y Rudolf Schindler, crean un endoscopio rgido con una porcin flexible de 24 cm de largo. En 1952 se crea la gastrocmara, por Uji y la Corporacin Olympus en Japn, tomando mltiples fotografas, pero no tenan la posibilidad de tomar biopsias. Esta cmara evolucion en el CCD vdeo, 25
aos despus (en esto se basa el vdeo endoscopio) Heinrich Lamm (1930) demostr que los hilos de fibra de vidrio en forma de haz podan actuar como conductores de luz y tambin flexionarse sin perder la capacidad de transmisin. El avance era notorio y en 1957 Basil Hirschowitz da a conocer un endoscopio totalmente flexible, de 11 mm de dimetro, siendo la luz conducida a travs de 150 000 fibras. El primer equipo fue de visin lateral y usaba una bombilla elctrica como fuente de luz. Posterior, fue el de visin frontal, con canal de biopsia y de insuflacin, cambindose la bombilla elctrica por una fuente de luz externa. En 1960 se empieza a comercializar los endoscopios de fibra de vidrio, a travs de la casa American Cystoscope Makers Inc. (ACMI). Burell (1963) estudia el coln por endoscopa y en 1964 Olympus fabrica un fibroscopio con angulacin de 120 grados. Overholt (1967) quien trabajaba con ACMI presenta el primer colonoscopio de fibra ptica. William Mc Cune (1968) : realiza la canulacin de la ampolla de Vater y Oi (1970) en Japn, describe minuciosamente la canulacin de la papila, inicindose el estudio, diagnstico y manejo de padecimientos bilio-pancreticos. En 1970 se elabora un endoscopio de 105 cms por Olympus y ACMI, con la particularidad de tener movimientos en cuatro direcciones. Con fuente de luz fra y la capacidad de tomar fotografas con cmara de 35 mm. Classen y Kawai (1974) efectan la primera esfinterotoma endoscpica y Soehendra (1979) realiza la colocacin de prtesis biliares por primera vez en Alemania. Larry Curtis (1980) avanza en la tecnologa endoscpica a travs de la existencia del CCD, avance que los japoneses aprovecharon para introducirlo al mercado.
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En 1982 se introduce en la prctica mdica la adaptacin de la endoscopa y el ultrasonido crendose as la ultrasonografa endoscpica (EUS) por Olympus y actualmente es uno de los campos ms prometedores de la endoscopa pues permite visualizar ms all de la mucosa gstrica y rganos adyacentes, estadifica neoplasias y con los ecoendoscopios lineales permite realizar biopsias por puncin y procedimientos teraputicos con mayor seguridad. Videoendoscopa (1983 a la fecha) Sivak y Fleischer (1983) Modifican totalmente la endoscopa introduciendo el endoscopio electrnico, substituyendo el haz de fibras coherente por un microtransistor fotosensible o CCD, estos equipos permiten grabar, tomar fotografas en series, amplificar las imgenes, transmitir la imagen a distancia, entre otros. Esto ha sido aprovechado inclusive en el campo de la ciruga pues los antiguos laparoscopios se han utilizado para realizar cirugas de mnima invasin permitiendo un cambio substancial en la enseanza y la prctica de la endoscopia. En 1992 la casa Olympus y Fujinon fabrican endoscopios con magnificacin, los cuales pueden agrandar un rea especfica para descartar patologa existente, que a simple vista pueda pasar desapercibida. 2001 Paul C. Swain presenta en Gran Bretaa la cpsula endoscpica de tecnologa israel, para ser deglutida por el paciente y recorrer todo el tubo digestivo tomando dos fotografas por segundo, obteniendo hasta 50 000 fotografas, por estudio, las cuales se analizan a travs de una computadora y un software especializado, la desventaja es que estas cpsulas slo permiten la visualizacin y no permiten la toma de tejido para su estudio y adems no son reutilizables. Tcnicas endoscpicas
Las tcnicas endoscpicas orientadas al diagnstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas (Tabla 1), se clasifican en: 1. Tcnicas consolidadas. 2. Tcnicas en fase de consolidacin. 3. Tcnicas virtuales, definidas como endoscpicas pero que realmente no lo son.
Tabla 1. Tcnicas endoscpicas orientadas al diagnstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas
Actualmente la endoscopa nos permite: a. Facilidad de identificacin de las lesiones. b. Alta especificidad diagnstica. c. Ausencia o escasez de falsos diagnsticos. d. Valoracin pronstica de algunas lesiones. e. Posibilidades teraputicas en la mayora de los procedimientos Indicaciones 1. Diagnstica
Dolor/molestias de la parte alta del

abdomen, ms otros sntomas importantes.
Molestias persistentes de la parte alta

del abdomen, que no ceden al tratamiento sintomtico
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Vmitos persistentes Disfagia/odinofagia/estrecheces Reflujo gastroesofgico

Valoracin en la ingesta de custicos Valoracin adicional de una serie esofagogastriduodenal anormal Hemorragia de la parte alta del tubo digestivo Cuerpo extrao Necesidad de aspiracin/biopsia duodenal Poliposis familiar Enfermedad sistmica con enfermedad conocida en parte alta del tubo digestivo 2. Teraputica Hemostasia de lesiones sangrantes Extirpacin de plipos Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma) y submucosas Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos Dilatacin de estenosis Extraccin de cuerpos extraos Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis Tratamiento de fstulas Tratamiento paliativo de tumores malignos Gastrostoma percutnea y yeyunostoma
Sospecha o certeza de perforacin del tubo digestivo
Obstruccin alta del mismo, que en la

actualidad se puede tratar con endoscopa teraputica. En todo caso, en algunos pacientes deberemos extremar las precauciones, con monitorizacin cardiopulmonar, asimismo, otros pacientes pueden precisar de anestesia general, sobre todo para los procedimientos teraputicos en pacientes jvenes, en alcohlicos que no colaboran o en pacientes psiquitricos. El infarto de miocardio reciente, ser o no contraindicacin en funcin de la urgencia del diagnstico endoscpico y de la sedacin o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. Complicaciones Se calcula que slo existe una complicacin entre cada 1 000 exploraciones diagnsticas, y un mximo de una muerte por cada 10 000 procedimientos. En cualquier caso, debemos conocer y estar preparados para diagnosticar y tratar las complicaciones, tanto las mayores, como las menores.
Tabla 2. Complicaciones mayores y menores
Tratamiento del reflujo gastroesofgico y sus complicaciones Tratamiento del divertculo de Zenker Contraindicaciones Podemos decir que no existen contraindicaciones absolutas para la endoscopa digestiva alta, excepto por: Complicaciones mayores 1. Perforacin Es excepcional en exploraciones diagnsticas pero puede ocurrir, sobre todo a nivel
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de la hipofaringe en las introducciones a ciegas, aunque todo el tubo digestivo puede ser afectado por una perforacin. Habitualmente es debida al propio endoscopio; pero se han dado casos en relacin con una incorrecta introduccin de pinzas de biopsia y en las tcnicas teraputicas, es mucho ms frecuente, sobre todo en la dilatacin, polipectoma y en la mucosectoma. En general, la perforacin es fcil de reconocer por el intenso dolor que experimenta sbitamente el paciente, al que se unen sntomas de sofocacin en los casos de perforacin a mediastino La perforacin puede ocurrir por: Complicacin del instrumento Complicacin del propio paciente: pacientes debilitados, desnutridos, etc. Gerontes, estensosis, custicos, etc. 2. Hemorragia Secundaria, a toma de biopsias es muy rara; pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron precisamente por lesiones sangrantes como en las biopsias de una lesin aparentemente banal; por ello, siempre hay que ser muy prudentes a la hora de tomar biopsias, sobre todo en la regin cardial, en donde las vrices pueden adoptar formas raras; asimismo, ser muy cautos en las biopsias de las lesiones submucosas ulceradas y sobre todo, no biopsiar en la endoscopa de urgencia nada ms que lesiones muy concretas y con poco potencial hemorrgico. Ms frecuente es la hemorragia secundaria a tcnicas teraputicas. Se debe tener en cuenta tambin el sangrado ocasionado por uso de anticoagulantes, antecedentes de discrasias sanguneas, etc. 3. Reacciones medicamentosas severas Cuando se utiliza premedicacin, pueden presentarse reacciones medicamentosas severas, como insuficiencia respiratoria aguda, paro respiratorio por diazepam (a
pesar de su gran rareza), debemos estar preparados para oxigenar, monitorizar y realizar las maniobras de resucitacin. Puede existir tambin en los pacientes premedicados que pasan a domicilio, un riesgo aadido, como es la posibilidad de un accidente de circulacin por disminucin de su capacidad de atencin, por lo tanto, hay que prohibir la conduccin de vehculos despus de la premedicacin, o no hacerla si no hay garantas de que el paciente no va a conducir despus de la prueba. Otras alteraciones respiratorias, como la aspiracin broncopulmonar deben ser prevenidas continuamente, con adecuada postura del paciente, y control extremo de dicho riesgo (en aquellos con mayores facilidades para aspirarse, como los sangrantes, los portadores de acalasias antiguas y los ancianos) 4. Alteraciones cardiopulmonares La posibilidad de que un paciente desarrolle una arritmia existe, aunque es excepcional, de todas formas, hay que tenerlas presentes para buscar una rpida solucin si se presentan. 5. Infecciones Es posible, por otra parte, la transmisin de infecciones durante la endoscopa. Complicaciones menores Entre las que podemos llamar complicaciones menores, incluimos aquellas poco importantes, nunca vitales y con frecuencia anecdticas mencionadas en la Tabla 2. COLONOSCOPA La exploracin endoscpica del colon y el leon terminal sigue constituyendo un reto para muchos endoscopistas y ello es as porque la colonoscopa, por muy diversas causas, es una de las tcnicas ms difciles de
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la endoscopa digestiva. Su prctica requiere dedicacin, paciencia, habilidad, conocimientos anatmicos, compenetracin con el personal auxiliar, identificacin con el instrumental endoscpico y por supuesto, una comunicacin adecuada y continuada con el paciente que no est sedado. Las causas que limitan el procedimiento: estenosis, adherencias, u otras alteraciones que van a imposibilitar la progresin del endoscopio; por otro lado, las fijaciones naturales del mesocolon y las configuraciones anatmicas individuales, podran hacer dolorosa la exploracin en algunos casos. Por ltimo, la inadecuada preparacin del colon de algunos enfermos puede ser motivo de exploraciones incorrectas y/o suspensiones del procedimiento. En cualquier caso, la colonoscopa representa la mejor tcnica de la que actualmente dispone el mdico para el diagnstico (macroscpico y anatomopatolgico) seguimiento y tratamiento de las enfermedades del intestino grueso para la prevencin del cncer de colon y para el tratamiento de un variado nmero de lesiones. Indicaciones 1- Diagnstica
Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome neoplsico, sin localizacin

del tumor primario
Enfermedad sistmica, cuya posible

afectacin del colon pueda variar el tratamiento
Revisin previa a trasplante heptico

2- Teraputica Hemostasia de lesiones sangrantes Extirpacin de plipos Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma) Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos Reseccin de lesiones submucosas Dilatacin de estenosis Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis Tratamiento paliativo de tumores malignos Extraccin de cuerpos extraos Descompresin del megacolon agudo no txico Descompresin del vlvulo de colon Tratamiento de las fstulas Contraindicaciones Son de dos tipos: absolutas y relativas 1. Absolutas Son muy pocas las situaciones en que puede hablarse de contraindicaciones absolutas para la prctica de una colonoscopa. Se admiten como contraindicaciones absolutas:
Hemorragia digestiva baja: hematoquezia, rectorragia
Diarrea crnica Cambio del ritmo habitual de las deposiciones
Anemia ferropnica Plipos Historia familiar de cncer de colon Seguimiento de pacientes con riesgo
de cncer de colon
Sospecha radiogrfica o por otras tcnicas, de lesin orgnica de colon o leon
La diverticulitis aguda Los cuadros de apendicitis Peritonitis, por los riesgos evidentes de
perforacin.
Sndrome de intestino irritable

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2. Relativas Entre estas podemos incluir: Pacientes con insuficiencia respiratoria severa Pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, en los que, en general, puede llevarse a cabo la colonoscopa; pero extremando las precauciones con monitorizacin cardiopulmonar. Asimismo, hay pacientes que precisan, inexcusablemente, de anestesia general, sobre todo para los procedimientos teraputicos como: los nios o pacientes muy jvenes, alcohlicos que no colaboran o pacientes psiquitricos. El infarto de miocardio reciente (menos de 3 semanas), ser o no contraindicacin relativa y se da en funcin de la urgencia del diagnstico endoscpico y de la sedacin o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. En los pacientes en que su enfermedad intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis isqumica), sea de curso grave, con dolor abdominal y por tanto, mayor riesgo de perforacin, se debe ser muy cauto y practicar slo la colonoscopa en funcin de un planteamiento clnico individualizado (riesgos/beneficios) muy meditado. Complicaciones Entre las complicaciones se mencionan las mismas que en la endoscopa alta: la perforacin, la hemorragia, reacciones medicamentosas severas, las alteraciones cardiopulmonares y la transmisin de infecciones 1. Perforacin Por dos causas: Por el instrumento Por el paciente Por el instrumental es excepcional en colonoscopas diagnsticas (aproximadamente 1 por cada 2 000 exploraciones). Habitualmente es debida al propio endos-
copio; pero se han dado casos en relacin con una incorrecta introduccin de pinzas de biopsia e incluso por la propia insuflacin en pacientes con enfermedad diverticular. En colonoscopas teraputicas (polipectoma, mucosectoma, destruccin de lesiones con mtodos trmicos), las posibilidades de perforacin se multiplican y puede observarse en el 1% de las polipectomas. Suelen ocurrir por una quemadura transmural por la corriente de coagulacin, siendo ms frecuentes en el colon derecho. En general, es fcil de reconocer por el intenso dolor que experimenta sbitamente el paciente, aunque los sntomas pueden presentarse horas despus de la colonoscopa. Por el paciente son las mismas que pueden presentarse en la endoscopia alta 2. Hemorragia Secundaria a toma de biopsias es muy rara, pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron precisamente por lesiones sangrantes, como en las biopsias de una lesin aparentemente banal o despus de una biopsia rectal en pacientes con amiloidosis. Despus de una polipectoma (3% de los casos) en la colitis actnica y luego de uso de argon plasma COLANGIOPANCREATOGRAFA RETROGRADA ENDOSCPICA (CPRE) La CPRE es una tcnica mixta, endoscpicoradiolgica, introducida por McCune y colaboradores en 1968 quienes fueron capaces de canular la papila de Vater por vez primera y obtener radiografas de los conductos bilio-pancreticos; tcnica que sobrevive como uno de los ms apasionantes y difciles en la gastroenterologa Su objetivo fundamental es obtener datos diagnsticos de la patologa biliar y pancretica mediante relleno de sus conductos con material de contraste radioopaco que se inyecta retrgradamente desde la papila de
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Vater a donde se llega utilizando un endoscopio de visin lateral: duodenoscopio. Desde el punto de vista didctico, las indicaciones de la CPRE se separan en dos vertientes, segn que la patologa sospechada o el sndrome clnico de presentacin que van a sugerir enfermedad biliar o pancretica. La CPRE ha pasado de ser una tcnica puramente diagnstica, a ser fundamentalmente teraputica en los ltimos aos, debido al desarrollo de otras tcnicas de imagen no invasivas de las vas biliares. En muchos servicios, la CPRE se hace hoy en da con intencin teraputica; es decir, lo normal es que una vez realizado el escaln diagnstico se pase al teraputico como una parte ms de la exploracin. Ello es as, hasta el punto de que en muchos hospitales la CPRE es teraputica en ms del 80% de las indicaciones. Indicaciones 1. Enfermedades de la va biliar
Pancreatitis recurrente inexplicable. Pancreatitis crnica. Sospecha de pseudoquiste pancretico. Traumatismo pancretico. Elevacin de amilasa o lipasa de origen
indeterminado. Contraidicaciones En la actualidad, permanecen como contraindicaciones absolutas de la CPRE: Sospecha o certeza de perforacin visceral. Obstruccin del tubo digestivo. Ciruga previa que suponga complejas anastomosis del tracto digestivo superior. Complicaciones Las complicaciones genricas de la endoscopa digestiva alta tambin pueden producirse en el curso de una CPRE. La necesidad de utilizar un instrumento de visin lateral hace que una parte de la exploracin, como el descenso esofgico y el paso por la primera porcin duodenal, se desarrolle casi a ciegas, con lo que las posibilidades de perforacin son en teora mayores, sobre todo si hay divertculos, hernias paraesofgicas o estenosis del tubo digestivo. Asimismo, una parte de los pacientes sometidos a CPRE son gerontes y muchos presentan enfermedades asociadas, lo que hace que puedan padecer ms fcilmente problemas en relacin con la sedacin, imprescindible en esta tcnica. Complicaciones principales Perforacin: es la complicacin principal de este procedimiento y no llegan en ninguna serie ni al 0,1 % de las CPRE. Neumona por aspiracin Hemorragia digestiva. En general las complicaciones son: precoces y tardas
Ictericia. Colestasis. Colangitis. Sospecha de tumor biliar. Evaluacin de neoplasias ampulares. Coledocolitiasis. Sospecha de disfuncin del esfnter de
Oddi.
Sospecha de colangitis esclerosante

primaria.
Adyacente a la colecistectoma
laparoscpica (controversial).
Manejo de complicaciones de la ciruga

biliar. 2. Enfermedades pancreticas
Pancreatitis biliar. Sospecha de cncer de pncreas.
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Complicaciones precoces I. Complicaciones de la PCRE 1. Alergias 2. Pancreatitis aguda 3. Infecciones II. Complicaciones de la esfinterotoma endoscpica 1. Hemorragia 2. Perforacin retroperitoneal 3. Pancreatitis aguda 4. Impactacin de la canastilla de Dormia Complicaciones tardas 1. Colecistitis. 2. Estenosis papilar. 3. Colangitis recurrente. 4. Hemorragia tarda. A continuacin explicaremos cada uno: Complicaciones Precoces Estas son de la PCRE y de la esfinterotoma I. Complicaciones de la CPRE Hay complicaciones especficas de la CPRE, derivadas de la cateterizacin de la papila y de la inyeccin de contraste yodado en los conductos biliares y pancreticos. Dentro de stas tenemos: 1. Alergias No se han descrito reacciones alrgicas graves al yodo inyectado en los conductos; en cualquier caso, cuando se sabe que el paciente es alrgico al yodo se deben tomar precauciones y realizar una proteccin con altas dosis intravenosas de esteroides y antihistamnicos, antes y despus de la CPRE, as como inyectar la mnima cantidad posible de contraste. 2. Pancreatitis aguda Es una complicacin trascendente y potencialmente grave. Despus de una
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CPRE puede producirse elevacin transitoria de enzimas pancreticas (en suero y orina) hasta en un 50 % de los casos, pero no suelen tener repercusin clnica; sin embargo, en ocasiones se desarrolla una autntica pancreatitis aguda, que exige hospitalizacin y tratamiento mdico convencional; ocurre en menos del 2 % de las pancreatografas y, excepcionalmente en casos de fallecimiento. Para prevenir esta complicacin se aconseja manipular poco la papila e inyectar poco contraste en pncreas y nunca de forma continuada, evitando en la prctica pancreatogramas con acinarizacin de la glndula. 3. Infecciones La complicacin ms temida es la infeccin de los conductos biliares y/o pancreticos. La infeccin puede conducir a la muerte, especialmente si se origina en el pncreas. Se manifiesta de forma algo tarda, a los 2-3 das de la CPRE, comenzando por dolor violento, fiebre y leucocitosis, evolucionando de forma rpida hacia una sepsis muy grave. Casi siempre aparece en pacientes con obstrucciones biliares malignas o con problemas de drenaje pancretico, por lo que en ambas situaciones se debe extremar la limpieza y desinfeccin del instrumental y efectuar siempre profilaxis antibitica. II. Complicaciones de la esfinterotoma endoscpica Cuando la CPRE se acompaa de esfinterotoma endoscpica (EE) las complicaciones son ms frecuentes. En grandes series europeas como americanas, la incidencia de complicaciones precoces es aproximadamente de un 8%, y la mortalidad oscila entre el 0,3% y el 1,4%. Dentro de stas tenemos: 1. Hemorragia Se presenta en un 2-3 % de todas las EE, y por lo general suele ceder sola,
precisando ocasionalmente de transfusiones. A veces, una hemorragia secundaria a EE requerir un control activo, endoscpico con inyeccin de adrenalina o coagulacin con gas argn y a veces tratamiento quirrgico. La hemorragia severa es una de las causas ms habituales de fallecimiento secundario a complicaciones precoces de la EE. 2. Perforacin retroperitoneal Se presenta en el 0,5-0,8 % de los casos, habitualmente obedece a inci-sin papilar mal controlada o al efectuar el corte con demasiado alambre del esfinterotomo dentro de la va biliar. Para prevenir hemorragias y perfo-racin es bueno el proceder a pequeos impulsos controlados de la corriente diatrmica. La perforacin retroperito-neal se debe tratar inicialmente con medidas mdicas (sonda nasogstrica, sueroterapia, antibiticos de amplio espectro). Si falla el tratamiento mdico, se proceder a colocacin de clips o ciruga. 3. Pancreatitis aguda Es relativamente frecuente (entre el 24%) La incidencia de esta complicacin se disminuye haciendo una manipulacin cuidadosa de la papila, inyectando poca cantidad de contraste en los conductos pancreticos y haciendo un adecuado manejo de la corriente diatrmica, la corriente de coagulacin produce ms fcilmente pancreatitis, por lo que si se usa una mezcla de corte y coagulacin debe tenerse la precaucin de que el porcentaje de coagulacin sea baja. 4. Impactacin de la canastilla de Dormia en el coldoco con un clculo en su interior, es una complicacin rara, sobre todo en la actualidad en que se dispone de cmodos litotriptores mecnicos y el tratamiento suele ser quirrgico. Complicaciones tardas 1. Colecistitis En aquellos pacientes a los que se les hace EE con vescula in situ. En las
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primeras evaluaciones se deca que la colecistitis se presentaba entre el 1015% de los casos, pero la mayora de las grandes series muestran que el riesgo de colecistitis es casi el mismo que en el de la poblacin con colelitiasis sintomtica y papila intacta. En nuestra experiencia, la colecistitis aguda no alcanza al 6% de los pacientes esfinterotomizados previamente y se presenta casi siempre en aquellos que tienen colelitiasis. 2. Estenosis papilar Es rara. 3. Colangitis recurrente Suele deber a una limpieza incompleta de la va biliar principal y/o estenosis papilar. En estos casos una nueva EE puede solucionar el problema. 4. Hemorragia tarda ENTEROSCOPA El intestino delgado ha sido la parte del tubo digestivo ms inaccesible para el estudio endoscpico. La enteroscopa permite su exploracin y adems realizar teraputica. En la actualidad, podemos considerar cuatro modalidades de enteroscopa: a. Enteroscopa lastrada o con sonda enteroscpica, hoy prcticamente abandonada. b. Enteroscopa oral por pulsin (EOP). c. Enteroscopa intraoperatoria (EIO). d. Con cpsula endoscpica, a la que nos referiremos ms adelante. Indicaciones 1. Hemorragia digestiva de origen oscuro o no filiado Es la principal indicacin de enteroscopa oral por pulsin (EOP). Es aquella en la que no se demuestra la causa tras endoscopa alta repetida hasta el ngulo de Treitz, colonoscopa con ileoscopa y trnsito intestinal o enteroclisis.
En la actualidad, debido a la aparicin de la cpsula endoscpica, la indicacin de la enterosocopa oral por pulsin vendr determinada por los hallazgos del estudio con la cpsula endoscpica , que reforzarn la indicacin de una EOP, especialmente para realizar teraputica de hemostasia y destruccin de lesiones, o bien pasar directamente a la ciruga-laparoscpica o a la enteroscopa intraoperatoria (EIO) No hay que olvidar que la EOP tiene prcticamente las mismas posibilidades de toma de muestras y teraputicas que la endoscopa convencional. La enterosocopa intraoperatoria (EIO) es una tcnica que se utiliza fundamentalmente para localizar lesiones sangrantes y/ o tumorales en quirfano. Hay dos situaciones que generalmente condicionan la indicacin de EIO. Por una parte, la falta de un diagnstico preoperatorio exacto en pacientes con clara sospecha de patologa gastrointestinal y en los que la laparotoma exploradora no puede subsanar esa deficiencia y de otra parte aquellos pacientes con una patologa demostrada con anterioridad, mediante endoscopa o radiologa y que no encuentra el cirujano, en el curso de una laparotoma. 2. Anemia ferropnica no aclarada. 3. Diarrea crnica o mala absorcin no filiadas. 4. Evaluacin y seguimiento en sndromes de poliposis. 5. Sospecha de tumores intestinales. 6. Confirmacin y/o estudio de extensin de enfermedad de Crohn. 7. Confirmacin de hallazgos patolgicos en pruebas de imagen (Trnsito, ECO, TC). Teraputica 1. Hemostasia de lesiones sangrantes. 2. Extirpacin de plipos. 3. Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma).
4. Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos. 5. Reseccin de lesiones submucosas. 6. Dilatacin de estenosis. 7. Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis. 8. Tratamiento paliativo de tumores malignos. Contraindicaciones Las contraindicaciones son las propias de la endoscopa alta, diagnstica y teraputica. Conviene tener mayor precaucin en los posoperados recientes, dado que por la mayor duracin de la prueba existe ms insuflacin y es ms fcil producir dehiscencias de suturas. Limitaciones La principal es su incapacidad para explorar todo el intestino delgado, debido fundamentalmente a la dificultad de avance por la formacin de bucles en el estmago que puede atenuarse con la utilizacin de sobretubo y por la escasa longitud del eje vascular mesentrico que dificulta la progresin. Otra limitacin relativa es la falta de precisin acerca de la localizacin exacta de las lesiones, al no existir claras referencias anatmicas. Complicaciones En general, las complicaciones de la EOP son superponibles a las de la endoscopa alta, sobre todo cuando sta es prolongada, por lo que no se volvern a mencionar. Quiz citar la posibilidad de complicaciones derivadas de la utilizacin del sobretubo, especialmente los pellizcamientos de la pared y secundariamente desgarros y perforaciones, o por avance del mismo. CPSULA ENDOSCPICA CPSULA ENDOSCPICA INALMBRICA (2000 a la fecha) La historia de la gastroenterologa ha estado marcada por los avances en nuestra capacidad
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de visualizar el interior del tracto gastrointestinal. La evolucin desde el endoscopio rgido al flexible, incorporando luego el enteroscopio, avanz en este propsito. A pesar de ello, gran parte del intestino delgado no poda ser explorado sin pruebas poco aplicables como la sonda enteroscpica o demasiado invasivas como la EIO. La cpsula endoscpica (CE) ha sido diseada especficamente para cubrir este vaco. Desarrollada por Iddan y cols., fue presentada en 2000 y aprobada por la FDA en agosto de 2001. Partes Consta de tres componentes: 1. La cpsula endoscpica propiamente dicha de 11x26 mm. y 3,7 gr. de peso, en donde van incorporadas una microcmara y lentes, 4 fuentes de luz, batera y un transmisor de radiotelemetra con su antena. 2. Antenas de recepcin que se adhieren a la piel del paciente trasmitiendo la informacin para ser almacenada en un disco duro, alimentado por una batera portado por el paciente mientras dura el estudio (8 horas). 3. Una estacin de trabajo con el software adecuado para recuperar las imgenes y reproducirlas para su interpretacin. Indicaciones Las indicaciones ms aceptadas actualmente son: 1. Hemorragias digestivas de origen oscuro Ha demostrado ser la tcnica diagnstica ms eficaz, lgicamente todas ellas en el plano diagnstico y con el inconveniente de no poder realizar citologa, ni biopsias de confirmacin. Contraindicaciones 1. Estenosis y fstulas intestinales, que condicionan la impactacin de la cpsula, esto
puede tener mayor repercusin en pacientes que rechazan o no son candidatos a una intervencin quirrgica. 2. Portadores de marcapasos u otros dispositivos electromagnticos. 3. Trastornos motores severos para la deglucin (menos frecuentes). Acalasia. Gastroparesia. Divertculo de Zenker. Divertculos numerosos de gran tamao en intestino delgado. Ciruga plvica o abdominal previa. Hasta la fecha no existe experiencia en nios menores de 10 aos y en el embarazo ya no se considera una contraindicacin. Limitaciones Podemos resumirlas en: a. Imposibilidad de tomar muestras o realizar teraputica. b. Ausencia de visualizacin de lesiones, ocultas por restos en la luz intestinal (no se puede aspirar ni lavar) o por la frecuencia de captacin (dos imgenes por segundo). c. Visualizacin diferida de las imgenes. Complicaciones La principal y ms frecuente es la retencin de la cpsula en una estenosis. Ocurre en el 5% de los casos, en el 1% aproximadamente se requiere de ciruga para su resolucin, en el resto puede solucionarse endoscpicamente o de forma conservadora. ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA (USE) Introduccin La ultrasonografa endoscpica (USE), ecoendoscopa o endosonografa se inicia en el Japn en el ao 1980 con el propsito de establecer un mtodo de deteccin de pequeas lesiones de carcinoma pancretico.
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Este mtodo consiste en la obtencin de imgenes ultrasonogrficas o ecogrficas de los alrededores y de la pared del tracto digestivo obtenidas a travs de un microtransductor radial o lineal situado en la punta de un videoendoscopio. Existen tres sistemas operativos diferentes: sistema radial, sistema lineal, sectorial o convexo y minisondas transendoscpicas. El sistema lineal se utiliza fundamentalmente para el intervencionismo. El sistema radial y las minisondas se utilizan para el diagnstico. Estn en experimentacin equipos en 3-D y de ultrasonografa intraductal. La exploracin se ha de realizar siempre en ayunas y en algunos casos se precisarn pruebas de coagulacin (USE Intervencionista). Para permitir el paso de las ondas ultrasonogrficas se utiliza el mtodo del baln en la punta del videoendoscopio que se llena de agua durante el examen (en el caso de la evaluacin del esfago as como de la va bilio-pancretica) o el mtodo del llenado de agua del tubo digestivo (en el caso de lesiones gastroduodenales) y el mtodo combinado del baln y el llenado de agua (efectivo en el caso de evaluar lesiones en esfago y en papila de Vater). Indicaciones Diagnstica Estadiaje del cncer digestivo (C. esofgico, gstrico y colorrectal). Evaluacin de lesiones submucosas (tumores submucosos versus compresiones extrnsecas) Recidiva neoplsica, generalmente extraluminal. Estadiaje del linfoma MALT. Estudio pliegues gstricos gigantes. Diagnstico y estadiaje de tumores pancreticos. Diagnstico y estadiaje de tumores de vas biliares. Ampuloma. Diagnstico de microlitiasis.
Evaluacin de pancreatitis crnica. Patologa anorrectal no tumoral. Teraputica USE-PAAF de tumores o masas mediastnicas o pancreticas, adenopatas, u otras lesiones, as como del lquido asctico Drenaje de seudoquistes pancreticos. Doppler o Angio-Color. Neurlisis del plexo celaco (CP y PC). Infiltracin de toxina botulnica en la acalasia Puncin-inyeccin de agentes antitumorales Tratamiento de la hemorragia digestiva (Vrices, Dieulafoy, etc.) USE como gua de colangio-pacreatografas. Ostomas y anastomosis (heptico-gastrostomas, gastroyeyunostomas, coledocoduode-nostomas, pancretico - gastrostomas). Mucosectoma asistida por USE Tumorectoma asistida por USE Indicaciones de las minisondas 1. Estenosis biliopancreticas. 2. Estadiaje del cncer de colon y EII. 3. Evaluacin de patologa esofgica. 4. Estenosis malignas del tracto digestivo. 5. Lesiones submucosas menores de 2-3 cm. 6. Estadiaje del cncer esfago-gstrico. 7. Linfoma MALT. 8. Indicaciones puntuales en patologa biliopancretica (miscelnea). Perspectivas futuras Nuestro grupo trabaja fundamentalmente en la USE diagnstica, pero este ao vamos a implementar la USE intervencionista (PAAF) en una primera fase y la teraputica en una
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segunda fase. Es en ste campo en el que creemos que la USE tiene un gran futuro ya que las indicaciones de la USE intervencionista crecen a pasos agigantados. Actualmente las indicaciones ms frecuentes son la evaluacin del cncer digestivo y de los tumores submucosos, y la PAAF guiada por USE. CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado es una necesidad tica, legal y mdica y se describe como el mejor instrumento para el tratamiento de riesgos que tiene el endoscopista para la prctica de procedimientos. Se describe al consentimiento informado como un proceso en el cual l mdico interacta con el paciente en la obtencin del consentimiento de este ltimo para un procedimiento, (esofagogastrioduodenoscopa, colangiopancreatografia retrgrada endoscpica y procedimientos auxiliares como biopsia, dilatacin, polipectoma, esfinterotoma, extraccin de clculos y otros por el estilo). En este documento el mdico debe revelar: la naturaleza, los beneficios, riesgos y las alternativas del procedimiento que son considerados elementos esenciales o claves del consentimiento informado As mismo como el consentimiento informado es esencial para realizar procedimientos, hay ocasiones en que se excepta del consentimiento informado y son excepciones legales entre estas tenemos: urgencia, renuencia, privilegio teraputico, incompetencia y mandato legal. Este documento tiene cinco aspectos fciles de entender para favorecer el consentimiento informado: Obtener personalmente el consentimiento informado. Apguese a los requerimientos de revelacin. Estimule las preguntas.
Utilice los testigos. Documente el proceso. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

1. Vzquez-Iglesias JL. Endoscopia digestiva: Una fascinacin diagnstica y teraputica, en un viaje alucinante camino del siglo XXI. Asociacin Espaola Endoscopia Digestiva 1995; 3: 13-9. 2. Caunedo A, Rodrguez-Tllez M, Gmez-Rodrguez BJ, Garca Montes JM,Guerrero J, Herreras JM Jr., et al. Utilidad de la cpsula endoscpica En pacientes con sospecha de patologa de intestino delgado. Rev Esp Enferm Dig2004; 96 (1): 10-21. 3. Maratka Z. Terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy. Third Edition. Bad Homburg: Normed Verlag, 1994. 4. Mathias A Reuter, Hans J Reuter, Rainer M Engel. History of Endoscopy Vol I-IV. 5. Sergio Martin del Campo, Consideraciones sobre la evolucin de la endoscopia. Rev Mex de Urol, 1982; Vol dic. 6. Maratka Z. Databases for gastrointestinal endoscopy [letter]. Gastrointest Endosc 1992; 38(3):395-396. 7. Crdova Villalobos JA, De la Torre Bravo A, Ochoa FJ. Procedimientos endoscpicos en gastroenterologa: Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la esfago-gastroduodenoscopia pp 69-73, colonoscopia pp 99-102. 8. Sivak VM, Blades WE, Chak A. Directores huspedes, Clnica de Endoscopia de Norteamrica: Indicaciones y contraindicaciones para la endoscopia de la parte alta del tubo digestivo 1995, 3:443-454. 9. Sivak VM, Blades WE, Chak A. Directores huspedes, Clnica de Endoscopia de Norteamrica: Consentimiento Informado para procedimientos endoscopicos 1995, 3:443-454. 10. Plumeri PA. Informed consent and the gastrointestinal endoscopist. Gastrointest Endosc 1985; 31: 218222. 11. Knyrim K, Seidlitz HK, Hagenmuller F y colaboradores. Video endoscopes in comaparasion with fiberscopes: Quantitative measurement of optical resolution. Endoscopy 1990; 19:156159. 12. Yasuda Kenjiro The Handbook of Endoscopic Ultrasonography in Digestive Tract. First Edition. 2000. 13. Fleischer DE, Al-Kawas F, Benjamn S y cols. Prospective evaluation of complications in an endoscopy unit. Gastrointest Endosc 1992; 38:411414.
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CAPTULO 23
Procedimientos diagnsticos de imgenes en gastroenterologa

Dr. Ricardo Escalante Estrada
TUBO DIGESTIVO Esfago Revisaremos los trastornos ms frecuentes y comentaremos los mtodos de estudio por imgenes. 1. Trastornos de deglucin: La deglucin tiene cuatro fases fundamentales, y la alteracin en cualquiera de ellas puede provocar un trastorno de deglucin. Fase oral preparatoria: consiste en la salivacin previa a la ingesta. Fase oral voluntaria: comprende la masticacin, formacin y propulsin del bolo alimentario hasta la faringe. Fase farngea (involuntaria): el bolo alimentario es impelido desde la faringe hasta atravesar el esfnter esofgico superior (EES). La estimulacin de la hipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en: - Cierre del velo farngeo, que evita el paso del alimento a la rinofaringe. - Apertura del EES. - Contraccin de los msculos constrictores de la faringe. - Anteriorizacin y elevacin del hueso hioides y de las estructuras de la laringe, que amplia el espacio hipofarngeo y horizontaliza la epiglotis. - Cierre gltico (aduccin de las cuerdas vocales).
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- Pulsin lingual. - Aclaracin farngea. - Fase esofgica: coincidiendo con la estimulacin farngea por el bolo alimentario se produce una relajacin refleja sostenida del esfnter esofgico que propulsar el bolo alimentario hacia el estmago. En suma se requiere la coordinacin de 25 msculos y la integridad de 5 pares craneales. Cualquiera de estas fases del proceso de la deglucin pueden verse afectadas y ocasionarse la disfagia. En el cuadro de procedimientos diagnsticos por imgenes (Tabla 1), para efectos de sealar el gold standard, se divide a la disfagia en orofarngea, esofgica, y disfagia + baja de peso, que a su vez engloba a las neoplasias y a las estenosis poscausticacin. 2. Pirosis, regurgitacin: Descarte de hernia hiatal esofgica: Los pacientes que llegan a nuestra interconsulta con estas molestias se presentan con una variada gama de intensidad y particularidades clnicas acompaantes y aparentemente esto depende del grado y frecuencia de la regurgitacin cida del estmago. El estudio contrastado con tcnica de doble contraste y utilizando tcnicas apropiadas (maniobras de valsalva y posicin de Trendelemburg durante el pasaje del bolo baritado a travs del cardias) nos va a permitir demostrar si existe hernia hiatal, de que
Procedimientos diagnsticos de imgenes en gastroenterologa - Dr. Ricardo Escalante Estrada
Tabla 1. Procedimientos diagnsticos de imgenes grastroenterolgicas Tubo digestivo: Esfago
* Gold Standard
tipo es, cual es su magnitud y sobre todo tener una idea del grado de regurgitacin gastroesofgica lo cual ser fcil de observar si utilizamos fluoroscopia intensificada y si tenemos cuidado de haber distendido adecuadamente la cavidad gstrica. 3. Las fstulas trqueo esofgicas: Es una entidad bien conocida en neonatologa y el rol del radilogo es la de confirmar su existencia que en ocasiones puede diagnosticarse con una radiografa simple tracoabdominal con el pequeo paciente sostenido verticalmente. En un segundo momento se tratar de identificar sus caractersticas para diagnosticar su tipo que ser muy importante para su tratamiento y esto se har utilizando tcnicas contrastadas con yodo hidrosoluble. En los adultos esta patologa es secundaria a eventos traumticos o posactnicos y puede ser estudiada con tcnicas de doble contraste o utilizando tomografa espiral multicorte (TEM) con contraste oral previa hyoscine-N-butylbromide (buscopan o buscapina) EV cuyo efecto comienza a los 90 segundos y que ayuda a mantener contrastado al esfago. Esta tcnica va a permitir observar a las diferentes estructuras y espacios mediastinales y las reconstrucciones 2D y 3D nos
mostraran en detalle el grado de compromiso periesofgico, traqueobronquial pleural, etc. TEM permite adems, utilizando tomgrafos con 16 lneas de detectores y softwares apropiados realizar sorprendentes estudios de traqueo-broncoscopa virtual que por ser no invasivos y de poca radiacin estn indicados en la evaluacin pre y postoperatoria de estos pacientes. Exploraciones radiogrficas Radiografa simple La radiografa simple de trax puede mostrar masas mediastnicas, dilatacin auricular o enfermedades pulmonares causantes de la disfagia, as como la dilatacin esofgica con niveles hidroareos que revelen retencin esofgico. Tambin visualiza el edema de tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofarngeo) o los cuerpos extraos radiopacos en los casos de disfagia aguda. En caso de sospecha de proceso obstructivo por alimentos, en pacientes de edad avanzada que por falta de salivacin y al intentar tragar trozos grandes de alimentos slidos padecen de disfagia sbita, una prueba til y sencilla es la de practicar radiografas simples en perfil y OAD luego de la ingesta de un macmelo embebido en una suspensin baritada y que sealar el punto de la obstruccin.
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La radiografa simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el trnsito esofagogstrico al evidenciar la ausencia de gas intragstrico. Esofagograma El estudio radiogrfico con contraste permite detectar masas tumorales farngeas, pero es ineficaz en el caso de anomalas motoras cricofarngeas. Puede ser ms sensible que la endoscopia en la deteccin de estenosis causadas por membranas y anillos y en la estenosis ppticas >10 mm. Adems, es especialmente til en los estadios iniciales de algunos trastornos motores, como la acalasia o el espasmo esofgico difuso, que pueden pasar desapercibidos con el estudio endoscpico. Tambin identifica hernias paraesofgicas y divertculos farngeos o esofgicos, minimizando el riesgo de perforacin endoscpica. Asimismo, proporciona informacin til en la valoracin teraputica de las estenosis ppticas (datos sobre la longitud y dimetro de stas). Estudio del esfago con tcnica de doble contraste: (Tec. DC) El mucosograma que se obtiene utilizando una adecuada tcnica de doble contraste permite observar sutiles cambios en el relieve mucoso del esfago y podremos detectar y diferenciar lesiones inflamatorias, ulcerosas o neoformativas o estenosis de tipo disfuncional, cicatricial o infiltrativo-proliferativo propios de las neoplasias. La acalasia, la esclerodermia y las vrices esofgicas son igualmente patologas que pueden ser muy bien demostradas con este mtodo y deben complementar los hallazgos de procedimientos endoscpicos. Trnsito esofgico con radioistopos El estudio del trnsito esofgico mediante radioistopos (10 mml de agua marcada con tecnecio-99m) permite evaluar la dinmica
deglutoria al cuantificar el tiempo de trnsito y el vaciamiento orofarngeo, lo que aporta datos para evaluar los resultados teraputicos, relacionando la respuesta clnica y la mejora del vaciamiento. Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometra en el diagnstico de trastornos motores esofgicos; no obstante, es muy til en aquellos pacientes que no pueden realizar la manometra, como en el caso de pacientes con afectacin motora esofgica y sndrome de Down. Videofluoroscopia La videofluoroscopia orofarngea es la tcnica de eleccin en la valoracin de la disfagia orofarngea (gold standard), ya que proporciona informacin acerca de las cuatro categoras de disfuncin orofarngea: - Incapacidad o dificultad de iniciar la deglucin farngea. - Aspiracin del alimento ingerido. - Regurgitacin nasofarngea. - Permanencia del alimento ingerido en la cavidad farngea tras la deglucin (falta de aclaramiento esofgico). Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la correccin de la disfuncin objetivada. Sin embargo, no permite cuantificar la contractilidad farngea o la presin intrabolo durante la deglucin ni detectar una relajacin incompleta del EES, que se consiguen con la manometra. Estmago y duodeno (Ver Tabla 2) Radiografa simple de abdomen Paciente en posicin vertical y en decbito: estos estudios se utilizan mayormente en neonatos cuando uno busca el signo de la doble burbuja para el diagnstico de atresia duodenal. En la estenosis pilrica el estudio radiogrfico se realiza con contraste diluido y se trata de demostrar la estenosis y particularmente la demora en el inicio del vaciamien-
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to gstrico. El estudio ecogrfico realizado por un mdico ecografista bien entrenado puede ser el examen de eleccin ya que permite observar una cavidad gstrica dilatada, con incremento en su actividad peristltica e incluso permite demostrar la oliva pilrica con la ventaja de evitar las radiaciones ionizantes. En el paciente adulto los casos poco frecuentes de sospecha de vlvulo gstrico requieren placas contrastadas de pie y en decbito dorsal y ventral para demostrar las imgenes de rotacin rgano-axial o mesenterio-axial. Enfermedad cido-pptica En la dcada de los 70 con la venida de una misin mdica japonesa y la presencia del Dr. Masakasu Maruyama durante 6 meses en nuestro pas y la donacin de bario micronizado se introdujo y desarroll la tcnica del doble contraste y con ella los radilogos reforzamos nuestra presencia en el diagnstico de las diferentes formas de presentacin de la enfermedad ulcerosa, incluyendo las novedosas imgenes de la gastritis erosiva o varioliforme por su configuracin de pequeas elevaciones nodulares en la superficie de la mucosa con una pequea ulceracin central, o el nuevo concepto de lcera lineal que no era otra cosa que la demostracin de lesiones ulcerosas o su cicatriz dispuesta de una manera lineal atravesando al eje mayor gstrico y deformando su curvatura menor. La posibilidad de distender al estmago con el gas y de poder observar el relieve de su mucosa con el bario impregnado en ella nos permiti reconocer nuevos signos mucosogrficos y de compromiso de la submucosa que ya nos permitan hacer diagnstico diferencial de lesin benigna vs. maligna en lesiones ulceradas y/o elevadas con una sensibilidad y especificidad diagnstica mayor al 93% y mayor al 95% cuando se le asociaba a los resultados del estudio endoscpico. Ya en la dcada de los 90 con el mayor desarrollo de instrumental y de las tcnicas endoscpicas realizadas por el mismo gastroenterlogo, las tcnicas radiolgicas de doble
contraste son indicadas mayormente por mdicos internistas o como un mtodo alternativo cuando no se puede realizar un examen endoscpico. Esto ltimo en nuestra experiencia de estudios y seguimiento de pacientes oncolgicos por tomografa espiral multicorte (TEM) y resonancia magntica, no permiti en su momento, diagnosticar por ejemplo un compromiso infiltrativo de la submucosa al diagnosticarse una lcera gstrica benigna que a las pocas semanas era intervenido por una NM gstrica con compromiso peritoneal. Estos casos nos recuerdan porqu la sensibilidad y especificidad diagnstica para diagnosticar cncer gstrico temprano se eleva al 98% cuando se usan combinados los mtodos endoscpicos y de doble contraste. La tomografa espiral multicorte (TEM): Como mtodo emergente en el estudio de la patologa gstrica Un breve anlisis de las caractersticas de este moderno mtodo de diagnstico nos permitir comprender porque comienza a validarse mundialmente en el diagnstico y seguimiento de las lesiones orgnicas que afectan a la pared gstrica en su conjunto y al compromiso de los planos que la rodean; entindase epipln menor, mayor, colon transverso, hgado, pncreas, troncos vasculares y cadenas ganglionares correspondientes. 1. Se trata de una tcnica tomogrfica que utilizando dosis de radiacin menor a una tomografa convencional obtiene un volumen de informacin isotrpica con un barrido tomogrfico que dura 15 a 20 segundos, durante el cual un inyector automtico EV, permite opacificar los troncos vasculares y la pared gastrointestinal, habindose distendido previamente la cavidad gstrica con 600 a 750 cc de agua. 2. Volumen de informacin isotrpica quiere decir que estas mquinas al girar alrededor del cuerpo ms de 2 veces por segundo produciendo un haz de radiacin contra 16 filas de detectores de 0,75 de
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milmetros, en 20 segundos, permitan tener un volumen de informacin digital que pueden ser analizados en unas supercomputadoras de tal manera que desde las bases pulmonares hasta la bifurcacin de la iliacas, cada 1 cm3 de este volumen es perfecto en su resolucin espacial y no tiene reas grises de menor informacin y nosotros podemos reconstruir en escasos segundos cualquier plano del espacio que deseamos observar: plano coronal, sagital, oblicuo, incluso planos curvos siguiendo el eje mayor de un rgano o de un tronco vascular con la misma definicin que su plano axial, considerando adems que nosotros podemos reconstruir el grosor de corte que ms se acomode a la patologa que queremos descartar o examinar. Lgicamente que estos estudios ya s presentan en resumen de imgenes seleccionndose las ms demostrativas de cientos o miles de ellas que se estudian durante el post procesado que en algunos casos pueden demorar varias horas de trabajo. 3. El resultado que se obtiene es que con estos estudios podemos analizar infiltrados inflamatorios y neoplsicos, diferenciarlos, ver su extensin, localizando cadenas ganglionares comprometidas as como depsitos secundarios, etc. En este momento el examen de eleccin para realizar un estadiaje de cncer gstrico luego del diagnstico endoscpico y los resultados de la biopsia debe ser una TEM de abdo-men realizado con la tcnica antes men-cionada. Cabe mencionar que una tomografa espiral multicorte para obtener este nivel de informacin deber ser realizada por tomgrafos con ms de 6 lneas de detectores y con los softwares habilitados en consolas de reconstruccin adecuadas (generalmente muy modernas y costosas). Otras indicaciones del TEM que tienen que ver con la patologa gastroduodenal son: - Estudio y seguimiento en ciruga gstrica. - Estudio y seguimiento de ciruga por vrices esfago-gstrica y patologa hepatoportal.
- Despistaje de cncer oculto con sospecha de localizacin abdominal. - Despistaje de compromiso arterial primario o secundario en el territorio de la aorta traco-abdominal, tronco celiaco, sus ramas y de la arteria mesentrica superior o inferior.
Tabla 2. Estmago-duodeno
* Gold Standard
Rol actual de la TC en imgenes del estmago Neoplasias Adenocarcinoma. Representa ms del 95% de los tumores malignos del estmago. Sobrevida a los 5 aos del 20%. El pronstico est relacionado con el estadiaje del tumor a su presentacin. La TC es la modalidad de eleccin del estadiaje porque ayuda a identificar el tumor primario, la diseminacin local, el compromiso ganglionar y las metstasis a distancia. Muchos estudios han evaluado el uso de agua como contraste oral para la deteccin y estadiaje de tumores gstricos. En un estudio por Hori y col, en el que se uso agua como contaste oral, la TC ayud a detectar un 95% de los carcinomas avanzados (con invasin local o metstasis), 93% de los carcinomas tempranos elevados (sin invasin local ni metstasis) y 18% de los carcinomas tempranos deprimidos. Cuando se usa agua como contraste oral los tumores gstricos aparecen como engrosamiento difuso o segmentario de la pared con realce a diferencia de la pared gstrica adyacente que no realza. Las imgenes axiales siempre han sido tiles en el estadiaje de cncer gstrico. Sin embargo, las imgenes multiplanares y 3D proveen
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informacin adicional valiosa y mejoran la deteccin y estadiaje de los tumores tempranos y avanzados. En un estudio por Lee y Ko de 31 pacientes con cncer gstrico temprano, la deteccin tumoral fue mucho ms alta con imgenes 3D (93,5%) que con slo imgenes axiales (64,5%), a pesar de que se us tcnicas de SSD en vez de las tcnicas volumtricas, que son superiores. Linfoma: El estmago es el sitio ms frecuente de compromiso del tracto gastrointestinal por linfoma no Hodgkin. En TC el linfoma gstrico aparece como un engrosamiento segmentario o difuso de la pared. A diferencia del adenocarcinoma el linfoma gstrico aparece como un engrosamiento segmentario o difuso de la pared. A diferencia del adenocarcinoma el linfoma compromete ms de una regin del estmago. Debido a que al linfoma se le considera un tumor suave, es menos probable que cause obstruccin gstrica como el adenocarcinoma. La adenopata perigstrica es frecuente en pacientes con linfoma gstrico as como en aquellos con adenocarcinoma. Sin embargo, la adenopata que se extiende por debajo del hilo renal favorece el diagnstico de linfoma. El linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) es un linfoma de bajo grado que se est reconociendo con ms frecuencia. Se piensa que est asociado con el Helicobacter pylori. En una serie de Kessar y col. de 40 pacientes con linfoma MALT, el hallazgo ms frecuente fue engrosamiento de la pared gstrica. Este engrosamiento es usualmente mnimo y puede no ser detectado en TC, especialmente si el estmago no est bien distendido. La adenopata y extensin extragstrica son raras. Debido a que el hallazgo ms frecuente en los linfomas MALT y linfomas gstricos es el engrosamiento de la pared, la tcnica es importante. El estmago debe estar en su mxima distensin. El agua permite una mejor evaluacin de las paredes gstricas realzadas. El uso de agua como contaste oral e imgenes 3D son de utilidad en la deteccin y estadiaje de linfoma gstrico.
Tumores estromales gastrointestinales (GIST). Los GIST son neoplasias poco frecuentes que provienen de las clulas mesenquimales de la pared del tracto gastrointestinal. Estos tumores demuestran variabilidad en su diferenciacin y son categorizados basado en estudios inmunohistoqumicos y ultraestructurales. Los tumores estromales se pueden clasificar histolgicamente como tumores miognicos (proviene del msculo liso), tumores neurognicos (provienen de elementos neurales). Los de msculo liso se llamaban anteriormente leiomiomas o leiomiosarcomas. Son solo el 1% de los tumores gstricos y ocurre usualmente en adultos. A la TC, los GIST varan en tamao y apariencia. El 90% de los leiomiosarcomas gstricos se presentan en el fondo o cuerpo del estmago. Los tumores pequeos aparecen como masas intramurales. Conforme el tumor crece estira la mucosa y la puede ulcerar. Cuando el tumor es grande (>5cm), se presenta exofitico y puede presentar reas de necrosis central o calcificacin. Cuando los tumores son grandes y exofticos puede ser difcil determinar su lugar de origen, y en tales casos las imgenes 3D son tiles para caracterizar mejor la masa y determinar su origen. La adenopata asociada es rara a diferencia del adenocarcinoma o el linfoma. La TC no puede diferenciar entre los tumores estromales gstricos benignos y malignos a menos que se vea invasin local o metstasis. Sin embargo, los tumores pequeos (< 4 - 5 cm) son usualmente benignos. Inflamatorias Gastritis. La TC no es la modalidad de imagen de eleccin en pacientes con sospecha de gatritis. Sin embargo, es frecuentemente realizada en pacientes que se presentan con sntomas no especficos como dolor abdominal y nauseas. As es como la TC puede ser el primer estudio realizado y puede sugerir el diagnstico. El hallazgo ms frecuente en pacientes con gastritis es el engrosamiento de los pliegues y la pared gstrica. En casos severos, la pared
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gstrica puede mostrar baja atenuacin compatible con edema submucoso e inflamatorio. Tambin, la mucosa puede realzar debido a hiperhemia. Este realce puede dar a la pared la apariencia de capas, que se ve mejor en fase arterial. Estas capas o halo ayudan a distinguir gastritis de otras patologas que causan engrosamiento de la pared gstrica (neoplasias). Otras condiciones como la estenosis pilrica hipertrfica del adulto tambin se pueden manifestar como engrosamiento segmentario de la pared. Debido a que la apariencia tomogrfica de la gastritis y los tumores se pueden superponer, es necesario realizar una endoscopa para el diagnstico definitivo. El rol de las imgenes 3D en las patologas inflamatorias no ha sido bien estudiado. Enfermedad ulcerosa pptica. La mayora de lceras gstricas no son visibles a la TC debido a que slo afectan las capas superficiales de la pared gstrica. Sin embargo, se pueden detectar las lceras profundas o las lceras que han penetrado o perforado la pared gstrica. Los pacientes con penetracin ulcerosa pueden presentar cambios inflamatorios en el tejido adyacente, adems del engrosamiento de la pared gstrica. La perforacin presenta cambios inflamatorios as como burbujas de aire extraluminal o neumoperitoneo. Gastritis enfisematosa. Es una entidad rara causada por invasin de la pared gstrica por organismos productores de gas, tpicamente Escherichia coli. La gastritis enfisematosa es una patologa peligrosa con alto rango de mortalidad. A la TC, el estmago est engrosado y hay aire en las capas de la pared gstrica. Existe una patologa benigna llamada enfisema gstrico que puede presentar aire en las paredes gstricas y es ms frecuente que las gastritis enfisematosas. La apariencia tomogrfica de estas dos entidades es idntica. Sin embargo, los pacientes con enfisema gstrico benigno son asintomticos y esta condicin tiende a resolverse espontneamente.
Vrices gstricas. Puede ocurrir en asociacin con vrices esofgicas en pacientes con cirrosis e hipertensin portal, en los cuales existe una resistencia incrementada del flujo portal dentro del hgado. As, la sangre debe hallar una va alternativa al corazn, que incluye los vasos periesofgicos y perigstricos. Tambin se presentan vrices gstricas aisladas sin vrices esofgicas en pacientes con trombosis u oclusin de la vena esplnica. Este hallazgo es tpico en pacientes con pancreatitis, con trombosis de la vena esplnica o en pacientes con cncer pancretico que invade u ocluye la vena esplnica. La TC es valiosa para la deteccin de las vrices gstricas que aparecen como vasos tubulares realzados localizados a lo largo del cuerpo y fondo del estmago. Debido a que son venas van a realzar durante la fase venosa portal. Tambin se pueden ver vasos colaterales a lo largo del ligamento gastroheptico y la vena gstrica izquierda. Las vrices gstricas se pueden confundir con engrosamiento de la pared gstrica, cncer gstrico o adenopata perigstrica si no se administra sustancia de contraste. La angiografa por TC es til en la deteccin de vrices gstricas. En un estudio por Matsumoto y col. de 30 pacientes con vrices gstricas se demostr buena correlacin entre los hallazgos 3D por TC y la angiografa convencional. De hecho, en 4 pacientes, se identific las venas gstricas posteriores o venas gstricas cortas con TC 3D pero no por angiografa convencional. Los planos de imagen ilimitada que son posibles con TC 3D representan una ventaja definitiva en la identificacin de los vasos perigstricos pequeos. Intestino delgado (Ver Tabla 3) Clsicamente este segmento del tubo digestivo ha sido examinado mediante estudios con contraste baritado oral, llamados estudio del trnsito intestinal o serie contrastada gastrointestinal y que consiste en realizar controles radiogrficos de todo el abdomen a los 30, 60, 90 y 180 minutos despus de ingesta de 250 a 300 cc de suspensin baritada. Este examen nos permite observar la velocidad del trnsito intestinal entre el estmago y el
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colon esperndose que el contraste comience a rellenar el ciego entre los 60 y 90 minutos de la ingesta y el control de 180 minutos nos da una idea del aclaramiento del contraste en el intestino delgado y su progresin y distribucin en el colon. El estudio morfolgico nos permitir examinar la forma, el calibre y distribucin de las asas intestinales debindose reconocer el caracterstico relieve mucoso del yeyuno dado por la presencia de las vlvulas conniventes y que progresivamente cambian en el leon. Igualmente importante es observar el patrn habitual de la actividad peristltica y descartar la presencia de desplazamientos o compresiones anormales sobre el tracto intestinal que nos indicara la presencia de una masa mesentrica extraluminal o de una organomegalia. Una parte importante de este examen es realizar el estudio bajo compresin dosada sobre el segmento ileocecal con la ayuda de un intensificador de imgenes para poder estar seguro de que se ha identificado adecuadamente a la ltima asa ileal y al ciego por concentrarse en estos segmentos la patologa ms frecuente tanto inflamatoria (tuberculosis intestinal, enfermedad de Crohn) como neoplsica (adenocarcinoma, linfoma). Son caractersticas las imgenes correspondientes a las alteraciones funcionales del intestino delgado y que debern manifestarse en un estudio de trnsito intestinal tanto en
imgenes de alteracin en la velocidad del trnsito como a las correspondientes a una mayor actividad secretoria: fragmentacin y floculacin de la sustancia baritada. Tal como aparece en la Tabla 3 que resume la patologa ms frecuente del intestino delgado y el gold standard en su diagnstico por imgenes, vemos que la radiografa simple y la tomografa computarizada, particularmente la TEM se utilizan para diagnosticar los procesos agudos: oclusivos, isqumicos, traumticos e inflamatorios del intestino delgado e incluso los procesos neoformativos mientras que el examen de trnsito intestinal se utiliza en los procesos subagudos y crnicos. De los estudios por TEM nos ocuparemos ms adelante conjuntamente con los exmenes no electivos del colon. Existe una tcnica llamada Algoritmo de aproximacin para el diagnstico TC de la pared intestinal anormal que consiste en el escaneo del abdomen despus de la administracin del contraste oral y endovenoso. Los pacientes reciben entre 600 y 900 cc de un contraste hidrosoluble al 2,5% (gastrografin) distribuidos entre las 4, 2 horas e inmediatamente antes del examen y adicionalmente se inyectan 150 cc de contraste no inico EV a 2cc/seg por un catter endovenoso de 20g y el examen se realiza despus de 70 segundos de la inyeccin. La
Tabla 3. Intestino delgado
* Gold Standard
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aproximacin propuesta esta basada en los valores de atenuacin de la pared intestinal que incluyen: el blanco (realce intenso), el gris, el signo de halo de agua, el signo de halo de grasa y el negro (neumatosis). En la patologa intestinal se puede ver un espectro amplio de anormalidades morfolgicas y de realce de la pared intestinal. Una vez que la anormalidad es detectada el radilogo necesita contar con una aproximacin sistemtica para determinar la causa especfica de la anormalidad intestinal. El patrn de atenuacin blanca representa un realce vido de contraste que afecta uniformemente a la mayora de paredes intestinales engrosadas. Al menos 2 eventos patofisilogicos pueden explicar este patrn de atenuacin: (a) vasodilatacin y/o (b) dao de los vasos intramurales con extravasacin intersticial intestino de shock (isquemia difusa del intestino delgado en pacientes hipotensos despus de un trauma cerrado). El realce incrementado de la pared tambin se encuentra asociado con enfermedad intestinal inflamatoria que refleja el estado hipermico e hipervascular clsicamente visto en la inflamacin aguda. La atenuacin gris esta definido como un intestino engrosado que muestra realce intermedio y cuya atenuacin homognea es comparable con la del msculo realzado. Este patrn es el menos especfico de los 5 patrones de atenuacin y es frecuente en patologa benigna y maligna. Macari y Baltazar notaron que un engrosamiento de la pared intestinal menor de 2 cms es ms caracterstica para condiciones benignas mientras que un engrosamiento mayor de 3 cms se present en casos malignos. Sin embargo, ser necesario obtener criterios morfolgicos adicionales, que se han extrapolado de observaciones en estudios baritados. El signo del halo de agua es usado como un trmino genrico que indica estratificacin dentro de la pared intestinal engrosada. Se cree que la capa de baja atenuacin en el signo de halo de agua representa edema y
estara localizado en la submucosa. El diagnstico diferencial para este patrn incluye enfermedades intestinales inflamatorias idiopticas, desordenes vasculares, enfermedades infecciosas y lesin por radiacin. El signo de halo de grasa se refiere a que la estratificacin de la pared intestinal engrosada tiene ya sea en su capa media o en la submucosa una atenuacin de grasa que es ms oscuro que el tono gris del signo de halo de agua. Los valores estaran por debajo de 10UH. La observacin de este signo es diagnstica de enfermedad de Crohn y por si misma es un signo de fase crnica. Sin embargo en pacientes con Crohn se pueden observar otros segmentos intestinales anormales sin componente graso y otros con un patrn de atenuacin indicativos de actividad aguda o subaguda. El patrn de atenuacin negra es el equivalente de neumatosis. Toda neumatosis debe ser considerada como parte de una lesin aguda del intestino y aunque toda neumatosis es considerada usualmente como signo de lesin que amenaza la vida en ocasiones no es as (despus de ciruga intestinal anastomtica). Este signo se presentar en la isquemia, en el infarto y en el trauma intestinal. Intestino grueso (Ver Tabla 4) La radiografa simple tiene su lugar en la primera aproximacin diagnstica en un paciente con sospecha clnica de vlvulo, obstruccin baja o megacolon txico. Deber ser complementada por TEM sin preparacin de limpieza intestinal, sin contraste oral y con contraste EV. TEM no electivo (sin preparacin) est indicada como primer examen y gold estndard cuando se sospecha en una perforacin de colon por una diverticulitis o un trauma cerrado. Igualmente en los procesos inflamatorios agudos del rea cecoapendicular TEM estar indicado cuando se desee aclarar un diagnstico incierto de apendicitis complicada, una tiflitis en paciente neutropnico o hacer diagnstico diferencial con otros procesos agudos de la regin y el
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ultrasonido diagnstico no haya sido concluyente. La opacificacin baritada del colon bajo control fluoroscpico intensificado est indicada e algunos procesos obstructivos y particularmente en la intususepcin colnica cuyo cuadro clnico es caracterstico y el US diagnstico nos da la 1ra aproximacin diagnstica. Si no hay signos de peritonismo podra intentarse la reduccin del proceso de intususepcin utilizndose cuidadosamente la presin retrgada del enema baritado. Los estudios con tcnica de doble contraste hechos previa cuidadosa limpieza intestinal son el gold standard en el diagnstico por imgenes de los procesos inflamatorios subagudos y crnicos e igualmente han demostrado ser de mucha utilidad en el diagnstico de lesiones elevadas: plipos, cncer temprano y cncer avanzado del coln: Clasificacin de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal. Deben determinarse sus bordes, la existencia o no de pedculo y las relaciones con la pared gstrica. Clasificacin de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal
Figura 1. Clasificacin de Yamada
- Tipo I : Benigna - Tipo II y III : Depende del tamao :
0-10 mm : Benigna 10-20 mm : Benigna o cncer temprano >20 mm : Cncer temprano o cncer
avanzado. - Tipo IV : Benigna o cncer temprano Un tamao mayor de 20 mm es sugestivo de malignidad. Los plipos malignos pueden ser Yamada II (ssiles) o III (subpediculados). Las lesiones tipo Yamada I (montculo) son habitualmente benignas y pueden corresponder a patologa submucosa o extragstica. Las lesiones tipo Yamada IV (pediculadas) son benignas si son menores de 20 mm y raramente malignas si son mayores. En este ltimo caso la transformacin neoplsica empieza en la cabeza del plipo.
Tabla 4. Intestino grueso
* Gold Standard
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TC Multicorte del colon Introduccin La TC multicorte permite visualizar un gran volumen de imgenes con alta velocidad y resolucin espacial. La alta resolucin espacial reduce los artefactos de volumen parcial y mejora la calidad de las imgenes posprocesadas como las reconstrucciones multiplanares. Siguiendo la direccin del colon a travs de las reconstrucciones multiplanares, se puede evaluar la totalidad del colon desde el ciego hasta el recto o viceversa, de esta manera se pueden detectar las enfermedades endoluminales, murales, transmurales y extracolnicas. El siguiente es un protocolo para la evaluacin de enfermedades colnicas agudas (perforacin, leo, inflamacin, isquemia) y luego nos ocuparemos de un protocolo de colonografa para excluir tumores colnicos. Protocolo de examen Los exmenes colnicos estn divididos en exmenes electivos y no electivos. Los exmenes no electivos no necesitan preparacin intestinal para esclarecer sntomas agudos compatibles con perforacin, leo, enfermedad inflamatoria o isqumica, mientras que los exmenes electivos, como la colonografa por TC requieren preparacin previa del intestino (limpieza, espasmolisis y distensin). Exmenes no electivos Perforacin. la perforacin ocurre mayormente en pacientes con lcera gstrica/ duodenal o en la iatrognica despus de una endoscopa, pero tambin es necesario excluirlo en pacientes con diverticulitis y politraumatismo. El aire libre indica perforacin del tracto gastrointestinal. Este puede ser ptimamente detectado con ventana pulmonar (ancho 2000, centro 500) y preferible en reconstrucciones sagitales. Las imgenes axiales pueden ayudar a localizar la perforacin. Se puede detectar aire intramural en:
- Neumatosis cistoides: Son quistes llenos de gas, no comunicados, mltiples, de pared delgada, de diferentes tamaos. Localizados en la submucosa y subserosa, con mucosa y muscularis normales. Es de causa desconocida, no hay tratamiento. - Neumatosis intestinal - Colitis necrotizante - Megacolon txico - Tiflitis, cambios inflamatorios del ciego y/ o colon ascendente en pacientes neutropnicos. (inmunosuprimidos, leucemia, linfoma). leo. De acuerdo con su causa de fondo est subdividido en leo obstructivo y paraltico. El leo obstructivo es causado por estenosis/ obstruccin (carcinoma 65%, diverticulitis 20%, adherencias) o por estrangulacin (hernia, vlvulo, intususcepcin). Con asas intestinales llenas de lquido, la TC es el mejor mtodo para identificar la causa de una obstruccin mecnica. El leo paraltico es de causa metablica, refleja o txica. La TC puede identificar isquemia como causa de leo metablico as como procesos inflamatorios (peritonitis, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, absceso abdominal) como causa de leo reflejo. Enfermedades Inflamatorias. Incluyen: Diverticulitis, apendicitis y colitis. Diverticulitis. Esta ocurre en 10-25% de la enfermedad diverticular, la cual ocurre en 510% de personas en la 5ta dcada, en el 3348% en mayores de 50 aos y en el 50% en mayores de 70 aos. Est frecuentemente localizada en el sigmoides. No usamos contraste positivo debido a que ste absorbe fotones por lo que requiere una corriente de tubo mayor. Adems, el contraste positivo no permite una buena visualizacin de la pared intestinal realzada y puede falsear la correcta valoracin del efecto obstructivo. En los casos clnicamente relevantes el diagnstico de diverticulitis se puede hacer en base a la
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infiltracin inflamatoria de la grasa pericolonica por lo que no necesita distenderse el sigmoides que solo incrementa el riesgo de perforacin. Sin embargo, en los casos raros en los cuales no se puede excluir al carcinoma se debe repetir el examen con el sigmoides distendido por la administracin rectal de agua o aire. Debido a la alta incidencia de diverticulitis, y su fcil diagnstico es cuestionable el uso rutinario de contraste EV, sin embargo, en pacientes ancianos si se recomienda su uso para simultneamente valorar la diverticulitis y hacer un tamizaje de malignidad abdominal. Los hallazgos tpicos de diverticulitis son burbujas de aire e infiltracin inflamatoria de la grasa pericolnica. Sin la presencia de divertculos, la diferenciacin entre diverticulitis y carcinoma es ms difcil. El engrosamiento de la pared en la diverticulitis es ms homogneo y mayor que en los carcinomas. Adems la infiltracin de la grasa pericolnica es ms prominente y casi patognomma para diverticulitis. Las complicaciones de la enfermedad diverticular incluyen perforacin con abceso, obstruccin colnica, formacin de fstula (ms frecuente colovesical y colovaginal) y obstruccin ureteral. Apendicitis. Esta ocurre predominantemente en nios y es fcil de diagnosticar basados en la clnica clsica, la ecografa y exmenes de laboratorio. Sin embargo, establecer el diagnstico en pacientes mayores puede ser ms difcil debido a que hay muchos diagnsticos diferenciales ms frecuentes que la apendicitis. La TC ayuda a hacer el diagnstico correcto o limitar los diferenciales. Los hallazgos tpicos son engrosamiento del apndice (> 1 cm) y lquido libre. Sin ciruga, la apendicitis se puede perforar y formar un absceso peritifltico. Colitis. incluye: - Citomegalovirus - Colitis pseudomembranosa
- Colitis ulcerativa - Enfermedad de Crohn (colitis granulomatosa) - Colitis isqumica Enfermedad de Crohn. Principalmente afecta el intestino delgado (enteritis regional) pero tambin compromete el colon en 22-55% de casos sin afectar el sigmoides y el recto. Los hallazgos tpicos en la enfermedad de Crohn son engrosamiento homogneo de la pared intestinal con configuracin de doble halohalo de agua-(anillo interno = mucosa edematosa, anillo externo = muscularis + serosa engrosada y fibrtica); estrechamiento de lumen con dilatacin proximal; creeping fat (proliferacin masiva de la grasa mesentrica con efecto de masa que separa las asas, e infiltracin inflamatoria de la grasa perimural y fascias). Las complicaciones incluyen estrechez, abcesos y fstulas (enterocutneas, enteroen-tricas, enterovesicales, enterovaginales). La imagen de llenado dinmico en la enteroclisis facilita la deteccin de fstulas, sin embargo, la TC con colonografa puede tambin mostrar fstulas. Colitis isqumica. Se puede producir como resultado de: - Enfermedad oclusiva. - Embolismo de la arteria mesentrica superior) fibrilacin auricular, aneurisma ventricular) - Trombosis arterial (ateroesclerosis) - Diseccin de la arteria mesentrica superior. - Trombosis venosa (hipertensin portal, pancreatitis, tumor) - Enfermedad no oclusiva (bajo flujo). - Hipotensin. - Hipovolemia. Debido a que la isquemia colnica puede ser arterial o venosa es necesario ver ambos sistemas. Gas en la pared colnica y venas mesentricas sugieren transicin irreversible de isquemia a necrosis.
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Exmenes electivos Lo da el hecho de que hay suficiente tiempo para preparar el colon. Para la valoracin de la enfermedad de Crohn el intestino delgado necesita estar distendido. En la enteroclisis por TC se obtiene la distensin por la administracin oral de agua, el cual se mezcla con 2,5% de manitol para obtener una buena disten-sin. En colonografa, el colon necesita estar limpio y distendido por insuflacin rectal de aire. En los exmenes electivos no especficos se usa contraste oral positivo para identificar las asas y facilitar la diferenciacin entre asas intestinales colapsadas y masas o linfade-nopatas. Enfermedad colnica neoplsica - Tumores benignos
Los hallazgos por imgenes incluyen: - Masa nica > infiltracin difusa > lesin polipoide. - Dilatacin paradjica. - Realce tenue. - Adenopata retroperitonal, regional masiva y mesentrica distante. Leiomiosarcoma. Esta mayormente localizado en el duodeno (26%), yeyuno (34%) e ileon (40%). En casos raros se origina del colon. Al momento de diagnstico el leiomiosarcoma es usualmente mayor de 6 cm de dimetro. Muestra necrosis central con bordes irregulares y lobulados, realce heterogneo y a veces calcificaciones. Tumor estromal gastrointestinal. En casos raros se origina en el colon (5 a 15%), epipln, mesenterio (9%), raramente producen obstruccin a pesar de su gran tamao y producen metstasis al hgado y peritoneo. Habitualmente presentan necrosis central. La definicin e identificacin de un GISTS es de importancia teraputica debido a que puede ser efectiva y selectivamente tratada por el bloqueo de la actividad de la tirosinasa (con 400 mg/da de Imatinib). Los GISTS muestran un metabolismo incrementado de glucosa as que el PET con 18 F-FDG es til para monitorizar la respuesta al tratamiento. Despus de una semana de iniciada la terapia se observa una remisin metablica completa y es debido a est excelente respuesta solo es necesario el criterio de reduccin de tamao como monitorizacin. Carcinoma. El carcinoma colorectal es de 2do cncer ms frecuente del mundo occidental. Los grupos de riesgo son personas con: - Plipos tienen un riesgo de transformacin maligna de:
Plipos hiperplsicos (90% de los

plipos colnicos)
Plipos adenomatosos, precursores

potenciales de cncer colorectal.
Plipos hamartomatosos (raro, sndrome Peutz-Jeghers)
Lipoma (frecuente) Raro: leiomioma, fibroma, neurofibroma, hemangioma, linfangioma. - Tumores malignos Adenocarcinoma Metstasis Linfoma Leiomiosarcoma Tumores estromales gastrointestinales (raro) - No es necesario ver masas colnicas en fase arterial; as que usamos un retardo de 65 segundos entre el inicio de la inyeccin y el scan. Tumores malignos Linfoma. En pacientes con linfoma el colon est menos comprometido que el estmago o el intestino delgado, solo en 1.5% de todos los linfomas abdominales. El ciego es ms comprometido.
1% de los plipos < 1 cm 25% de los plipos 1-2 cm 40% de los plipos > 2 cm
- Sndrome de poliposis (especialmente la poliposis familiar) - Colitis ulcerativa, menos frecuente enfermedad de Crohn.
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- Historia familiar de cncer de colon - Historia familiar de cncer de mama o de endometrio. El carcinoma colorectal est ms frecuentemente localizado en el recto y sigmoides. La forma ms frecuente es la estrechez anular (forma de mordedura de manzana, < 5 cm de largo) o polipoide. Colonografa como examen electivo Definicin. La colonografa por TC fue clnicamente introducida en 1996 y diseada primeramente como despistaje, esta definida por preparacin intestinal (limpieza y distensin bajo espasmolticos) y anlisis 3D (reconstruccin multiplanar MPR combinada con endoscopa virtual). Despistaje de cncer colorectal . Ms que cualquier otro carcinoma, el carcinoma colorectal es el ms probable de ser prevenido. En el 95% de los casos los carcinomas colorectales se originan de adenomas, que son fciles de detectar y remover. La remocin de adenomas colorectales es una forma de profilaxis del carcinoma, probablemente nica entre los tumores. Adems la transformacin maligna de un adenoma a carcinoma se estima en 10 aos o ms y corresponde al periodo de intervalo de despistaje que puede ser usado a diferencia de otros carcinomas. Ya que los adenomas de 1 cm o ms tienen riesgos de desarrollar carcinomas se deben considerar este tamao para realizar una polipectoma. En la colonografa los hallazgos indefinidos o falso positivo no revisten problema como en caso del despistaje de prstata y la mamografa ya que en el peor de los casos se realizar una colonoscopa para aclarar el diagnstico con la ventaja de poder realizar una polipectomia en el mismo examen como profilaxis o cura. Indicacin clnica Las indicaciones clnicas para colonografa CT incluyen todos los sntomas que podra causar el carcinoma colorectal. Esta indicada en:
- Si el paciente no quiere realizarse una colonoscopa. - Si la colonoscopa est contraindicada. - Si la colonoscopa es imposible, ej.: debido a la presencia de un colon elongado o tumor estenosante. En combinacin con la TC de trax, la colonografa TC puede ser usada: - Para descartar un tumor (en pacientes con prdida de peso, sndrome paraneoplsico, datos de laboratorio como incremento de marcadores tumorales) - Para encontrar el tumor de origen en pacientes con cncer primario desconocido. - Para estadiaje. - Para seguimiento de pacientes con cncer. Mtodo Se requiere la misma preparacin colnica de la colonoscopa endoscpica: Debe haber un intervalo de al menos 16 horas entre la limpieza del colon y el examen para asegurarse de que no halla lquido residual en el intestino durante el estudio, si la colonografia TC est clnicamente indicada se debe administrar sustancia de contraste EV. Para despistaje su uso es controversial. Previo a la insuflaccin rectal de aire le damos a beber al paciente la mayor cantidad de agua posible. Esto dilata al estmago y el duodeno permitiendo ver mejor la pared del estmago y la cabeza del pncreas. Adems, la administracin oral de agua parece reducir el reflujo de aire del colon al intestino delgado. En algunos casos se administrar hioscina para lograr una buena distensin intestinal. Se debe insuflar aire en la cantidad suficiente para tener todo el colon distendido lo cual ser verificado en el scan inicial, luego se procede a adquirir las imgenes usando una corriente de tubo de 50 ms cuya radiacin no es mayor que la dosis anual de radiacin natural del ambiente (2,4 mSv/ao). Durante
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el estudio el operador debe seguir la reconstruccin de imgenes para poder reconocer rpidamente si hay pobre distensin en algn segmento lo cual no suele ocurrir ya que se realizan dos barridos, uno en posicin prona y otra supina. Una vez que el examen a terminado el aire insuflado debe ser liberado por el tubo rectal para proporcionar rpido alivio al paciente. En total el examen no dura ms de 15 a 20 minutos y el gran nmero de imgenes que se obtiene as como el posprocesado que incluye el vuelo virtual intracolnico puede durar algunas horas. La colonoscopa virtual no solo busca encontrar plipos sino tambin toda aquella lesin que altere la morfologa normal de la mucosa colnica desde el recto hasta el ciego, brindando informacin confiable de las caractersticas de la pared intestinal, la grasa adyacente y los rganos extracolnicos. Puede diagnosticar divertculos colnicos y describir la presencia o no de complicaciones de los mismos; tambin los procesos expansivos avanzados determinando el grado de estenosis y la presencia o no de lesiones proximales no vistas por colonoscopa convencional. Pickhardt y colaboradores usaron colonografa por tomografa espiral multicorte en 1 233 pacientes y encontraron una sensibilidad de 93,9% para plipos adenomatosos mayores de 10 mm. Otros autores tambin han encontrado sensibilidad por encima del 90%. Esta alta sensibilidad diagnstica es posible alcanzar con tomgrafos multicortes de 16 lneas de detectores y software de vuelo automtico que permiten observar al mismo tiempo la imagen intraluminal del colon y los planos axial, coronal y sagital en imgenes 2D de tal manera que cualquier imagen que encontremos en la endoscopa virtual la podemos examinar en detalle en las imgenes 2D, en el plano que mejor se acomode para el diagnstico. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Gastroenteropata por Antiinflamatorios no esteroideos - Oscar E. Frisancho Velarde
CAPTULO 24
Gastroenteropata por Antiinflamatorios no esteroideos

Dr. Oscar E. Frisancho Velarde
RESUMEN El uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se ha incrementado en los ltimos aos. El vnculo entre AINEs e injuria digestiva se demuestra por la alta prevalencia (15-20%) de lcera gstrica o duodenal en usuarios crnicos de AINEs, ms del 50% cursan asintomticas y 1-3% se complican con hemorragia o perforacin. Las lesiones en el intestino delgado y el colon se estn detectando mejor con los nuevos mtodos diagnsticos (cpsula endoscpica, intestinoscopio de doble baln). Los factores de riesgo ulcerognico son: edad avanzada, antecedente de lcera pptica, uso simultneo de tabaco, alcohol, esteroides o anticoagulantes. Los AINEs daan al tracto digestivo por efecto tpico y sistmico. El efecto tpico depende del grado de solubilidad en el cido gstrico (aumento del estado molecular liposoluble) que facilita la accin de atravesar membranas. El efecto sistmico depende de la inhibicin de la Ciclooxigenasa-1, responsable de la sntesis de las prostaglandinas citoprotectoras de la mucosa digestiva. Se revisan aspectos de profilaxis y tratamiento de las complicaciones, plantendose como alternativa profilctica en pacientes con alto riesgo y que inevitablemente necesiten AINES, el uso de los inhibidores de la bomba de protones o de los anlogos sintticos de las prostaglandinas. INTRODUCCIN Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son medicamentos muy populares, debido a que
poseen tres caractersticas farmacolgicas (antipirtica, analgsica y antiinflamatoria) tiles en la teraputica de diversas enfermedades. Pertenecen a este grupo: los salicilatos, pirazolonas, ndoles y derivados (indometacina, sulindac), un grupo heterogneo de cidos orgnicos (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno), oxicanos (piroxicam), ketorolaco, nimesulida, meloxicam, etc., y el grupo coxibs (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, lumiracoxib, etoricoxib). El consumo de AINEs se ha incrementado en los ltimos aos por el crecimiento de la poblacin de la tercera edad y el fcil acceso a ellos, an sin prescripcin mdica. En el Per la adquisicin de medicamentos sin receta mdica supera el 60%, de ste grupo el 30-40% se automedica y el 24% es persuadido por la recomendacin del que despacha en la farmacia. En los establecimientos de salud peruanos (MINSA, EsSALUD y clnicas particulares) los AINEs son los medicamentos ms recetados. La Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) ha revelado que aproximadamente 20% de los medicamentos que se comercializan en Lima generalmente en establecimientos informales- son ilegales (sin registro sanitario, vencido o falsificado); este panorama, agrava la problemtica del uso de AINEs en nuestro pas. Respecto a los adultos mayores, en Espaa y Japn representan el 20% y el 17% de la
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poblacin respectivamente; en Cuba, Argentina y Chile son aproximadamente el 13% de la poblacin. Un milln y medio de peruanos son mayores de 65 aos y significan el 5% de la poblacin. El 25% de los reportes de efectos adversos de todos los frmacos, es achacable a los AINEs. Las principales lesiones producidas por estos frmacos estn localizadas en el tracto gastrointestinal y el 30% de las muertes producidas por lceras complicadas fueron directamente atribuibles a los AINEs. 4 de 5 americanos usan analgsicos-OTC (over the counter), cerca del 40% de los usuarios de AINEs con prescripcin han usado AINEsOTC concomitantemente. Se han reportado mayores efectos colaterales en usuarios de AINEs-OTC (19,6% vs 9,5%) comparado con no usuarios de AINEs-OTC. Estas cifras de morbimortalidad, nos obligan a revisar los aspectos ms relevantes de la relacin de estos frmacos con el tracto gastrointestinal. EPIDEMIOLOGA Del 11 al 15% de los ancianos ingieren AINEs, lo que corresponde al 50% del total de las prescripciones; en ellos los AINEs representan el 10% de los analgsicos prescritos y el 40% de los no prescritos. La relacin entre los AINEs y la injuria de la mucosa gastroduodenal est bien establecida. La prevalencia de lcera en consumidores crnicos de AINEs alcanza 10-30%; 1-3% presenta complicaciones mayores como hemorragia y perforacion. 40% de ellos presenta gastritis erosiva y 15 % duodenitis erosiva. Cada da aproximadamente 3 millones de norteamericanos (1% de su poblacin) consumen AINEs, 300 son hospitalizados y 30 fallecen por complicaciones gastrointestinales relacionadas a AINEs. La lcera-AINEs puede cursar asintomtica y no es infrecuente que su primera manifestacin sea la hemorragia o perforacin. Los reportes muestran que 52-60% de asinto-
mticos con lcera-AINEs debutaron con hemorragia (comparado con el 15% de ulcerano AINEs); se presume que la accin analgsica de estos productos enmascara la evolucin de la lesin ulcerada. El riesgo de presentar lcera sangrante en consumidores crnicos de AINEs es 3 a 4 veces mayor que el de la poblacin general; si se consume un AINEs en dosis alta o simultneamente otros AINEs el riesgo relativo de sangrado digestivo se duplica o triplica. La aspirina (ASA) usada en dosis menores (75 a 100 mg) en profilaxis cardiovascular (antiplaquetario) mantiene un riesgo de 4, que se triplica si se ingiere con otro tipo de AINEs; injuria importante del TGI fue asociada en orden de frecuencia con: AINEs + ASA, Coxib + ASA y AINEs slo. Los otros antiplaquetarios (clopidogrel, ticlopidina, trifusal) no estn exentos de riesgo de HDA (RR:2). Las posibilidades de sangrar se incrementan an ms con el uso concomitante de corticosteroides, anticoagulantes e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en 7, 12 y 15 veces respectivamente. La hemorragia digestiva en ancianos que reciben AINEs, es generalmente producida por una lcera gstrica o duodenal, 50 y 33% respectivamente. Ancianos con pasado ulceroso tienen un alto riesgo de sangrado digestivo asociado a AINEs. En Lima el 55% de los sangrados digestivos no variciales estn relacionados al consumo de AINEs. FACTORES DE RIESGO Antes de prescribir AINEs es importante analizar los factores de riesgo de gastropata en cada paciente. Diversos estudios han determinado que el principal grupo de riesgo es el adulto mayor. Los ancianos no solamente estn ms expuestos (por dolencias osteoarticulares, profilaxis de trombosis, etc.), sino que son ms susceptibles a stos medicamentos.
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La cantidad de prostaglandinas endgenas de la mucosa gstrica disminuye fisiolgicamente con la edad, lo que aminora su rol citoprotector. La farmacocintica de los antiinflamatorios es diferente en los ancianos (sobre todo en mujeres), la concentracin de ellas se incrementa en el plasma, lo que potencia su accin sistmica. Estos hallazgos explican la mayor morbilidad y mortalidad por AINEs en ancianos; tambin entendemos de alguna manera la susceptibilidad de las mujeres gerontes a los AINEs. El riesgo relativo es 1 en menores de 60 aos; y en los que tienen 61-75 aos o son mayores de 75 aos el riesgo aumenta a 5,7 y 12,7 respectivamente. Otros factores de riesgo son el uso simultneo de tabaco, alcohol o esteroides. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati (Lima), el 19 y 29% de los pacientes con sangrado no varicial relacionados a AINEs consuman tabaco y alcohol respectivamente. El uso de anticoagulantes merece una mencin aparte, se ha estimado que los AINEs son recetados a 10-20% de ancianos que reciben anticoagulantes, lo que aumenta notablemente el riesgo (RR:14,6) de presentar una complicacin ulcerosa. Algunos estudios indican que la presencia precoz de molestias disppticas por AINEs es otro factor de riesgo. Si existe una historia previa de enfermedad ulcerosa pptica, el riesgo de hemorragia por AINEs se incrementa 14 veces. Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS) en pocas semanas perturbaran la funcin hemosttica plaquetaria al descargarlas de serotonina; en sta situacin el RR de los AINEs en usuarios de IRS aumenta considerablemente a 15,6 y el de la aspirina a 7,2. 41% de las alteraciones producidas por medicamentos en el esfago corresponde a AINEs y el 9% a alendronato (inhibidor de la resorcin sea); la prescripcin de los aminobifosfonatos en osteoporosis, especialmente en usuarios de AINEs tambin se ha incrementado y constituye un riesgo a tener presente.
PATOFISIOLOGA Los AINEs daan la mucosa gstrica por dos mecanismos, por efecto tpico y por efecto sistmico. Un ejemplo clsico del efecto tpico es el producido por el cido acetil saliclico, 60 a 90 minutos despus de tomar contacto con la mucosa induce la formacin de una lesin petequial que evoluciona hasta configurar una erosin. El efecto tpico de los AINEs depende del ndice de disociacin o pKa que tengan (el rango del pKa de la mayora de ellas est entre 3 y 5), lo que significa que en una solucin cida aumenta la proporcin de molculas no ionizadas conocidas como zwitteriones, muy liposolubles, que pueden cruzar la membrana plasmtica. Por tal razn, estas drogas se concentran preferentemente en los lugares de mayor acidez como el estmago, mdula renal y zonas con isquemia o inflamacin. In vitro se ha demostrado que los AINEs pueden daar directamente a la clula epitelial, inhibiendo la glicolisis y el ciclo del acido tricarboxlico, desacoplando la fosforilacin oxidativa mitocondrial y la produccin del ATP celular. En cambio el efecto sistmico depende de la inhibicin de la biosntesis de las prostaglandinas endgenas de la mucosa gstrica (PG), especialmente E1, E2 e I2; por eso, tambin, los AINEs recibidos por va parenteral o por supositorios, pueden producir lesiones gastroduodenales. Las principales acciones citoprotectoras de las PG se caracterizan por incrementar la secrecin de moco y bicarbonato, el flujo sanguneo, la hidrofobicidad de la membrana celular y la velocidad del recambio celular. La inhibicin de la sntesis de PG adelgaza la capa protectora, lo que decrece la gradiente de pH entre la luz gstrica y la superficie epitelial; tambin se altera la microcirculacin submucosa, aumenta la retrodifusin transcelular de hidrogeniones y se liberan radicales libres de oxgeno que son txicos. Al reducirse la barrera defensiva, la secrecin cido-pptica potencia el dao producido por
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los AINEs, acrecentando las lesiones de la pared gstrica o intestinal. Los AINEs inhiben las dos isoenzimas de la Prostaglandin Sintetasa o Ciclooxigenasa (COX). La COX-1 participa en la sntesis de las PG mucosas, en cambio la COX-2 es la forma inducible, pues se expresa en respuesta al dao tisular. La accin antiinflamatoria de los AINES depende de la inhibicin de la COX-2. Los AINEs inhiben la COX plaquetaria por largo tiempo (ms de 15 horas), la aspirina la inhibe irreversiblemente; esta propiedad contribuye a prolongar el tiempo de coagulacin y aumenta el riesgo de hemorragia. ltimos reportes estn llamando la atencin sobre la enzima Anhidrasa Carbnica (AC), pues varios subtipos de ella han sido encontrados en la mucosa gstrica, membrana de las clulas epiteliales y en las paredes capilares. Los AINEs activaran la AC que en ese estado inhibira a las COX. Alternativamente, el cido araquidnico puede ser metabolizado por la lipooxigenasa originando los leucotrienos, los cuales inducen la quimiotaxis de neutrfilos y mononucleares. Estos leucocitos se adhieren al endotelio vascular, liberan radicales libres de oxgeno (daan al endotelio) y citoquinas como la TNFalfa (dao directo al epitelio). Las PG citoprotectoras inhiben la sntesis de TNF-alfa de las clulas epiteliales. Los AINEs estimulan al endotelio a liberar un elemento vasoconstrictor (endotelina) que disminuye el flujo capilar. Se piensa que los inhibidores de la AC o del TNF-alfa, y los antagonistas de los receptores de endotelina, podran ser tiles en la profilaxis antiulcerosa del futuro. La mucosa gstrica sintetiza xido ntrico (ON) en respuesta a los AINEs, el ON probablemente mediado por la histamina, disminuye la secrecin cida. Publicaciones preliminares indican que las molculas de AINEs liberadoras de ON son ms toleradas. La administracin repetida de los AINEs induce una citoproteccin adaptativa en la mucosa gstrica, aparentemente mediados por la ex-
presin de las protenas del shock trmico, principalmente la HSP-72. La integridad de la inervacin sensorial gstrica es tambin importante para proteger al estmago de los AINEs, incluso se conocen neuropptidos mediadores de este efecto, como el pptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP) y la sustancia P, que son liberados en las terminaciones nerviosas cercanas a la red vascular, probablemente para mejorar el flujo sanguneo. DIFERENCIAS DE TOXICIDAD La relacin entre el pH gstrico y la constante de disociacin (pKa) de cada AINEs es muy importante. En general los AINEs menos solubles en un medio cido son mejor tolerados localmente. La neutralizacin del pH gstrico reduce la naturaleza lipoflica de estas molculas y altera su sitio de absorcin. Esta cualidad es til en la terapia de profilaxis como veremos mas adelante. El perfil farmacolgico de los AINEs sobre las COX es bastante variable. Algunas inhiben mas a la COX1 que a la COX2, lo que significa que son mas dainas; otras actuan poco sobre la COX-1 e inhiben mas la COX-2, y son mas toleradas. En otras palabras, el AINEs que menos altera el epitelio digestivo es el que inhibe selectivamente a la COX-2. En tres series prospectivas de pacientes con artritis, seguidas durante tres meses, la incidencia de lcera, comparando a un inhibidor de la COX-2 (nabumetone) con naproxeno e indometacina, fue de 2-5 % y 14-25 % respectivamente. El cociente de inhibicin COX-2/COX-1 es til en la prctica clnica, los AINEs con un cociente menor tienen menos efectos colaterales (grupo coxibs) a diferencia de los ms agresivos que tienen un cociente mas alto. La aspirina tiene un cociente de 3,4 a diferencia del meloxicam que tiene 0,067. Algunos AINEs son prodrogas no cidas, que requieren ser convertidos sistmicamente en metabolitos activos, no se concentran mucho
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en la mucosa gstrica, por lo que no causan mucho dao. Otros AINEs ingresan a la circulacin enteroheptica, alcanzando altas concentraciones intestinales, aspecto que tiene importancia en la enteropata-AINEs. PROFILAXIS No se ha demostrado una relacin costoefectividad que implique que todos los pacientes que consumen AINEs deban recibir medicamentos profilcticos, por eso es importante el manejo individualizado del paciente. Se trata de elegir el AINEs ms adecuado, en su mnima dosis analgsica, evitando la mxima dosis antiinflamatoria. Todos los pacientes deben estar bien informados del peligro y las consecuencias de la automedicacin, asociacin con otros AINEs y del uso simultneo de tabaco o alcohol. Si el paciente es considerado de riesgo, y si los AINEs fueran una medicacin insustituible, se puede optar por una endoscopa que verifique la ausencia de lesiones digestivas, y recetar precozmente antisecretores y citoprotectores. La cubierta entrica es til para aminorar la injuria aguda del efecto tpico, en cambio a los usuarios crnicos no los protege del efecto sistmico inhibidor de las PG. El incremento del pH gstrico por encima del pK del antiinflamatorio, disminuye su estado liposoluble y lo hace menos txico. La elevacin del pH por encima de 4, protege contra la injuria aguda e inhibe la lisis del tapn mucoso o del cogulo de las lesiones potencialmente sangrantes; estas lesiones necesitan de un microambiente alcalino para iniciar la reepitelizacin. Los antagonistas de los receptores H2 de histamina (ARH2) en dosis habituales disminuyen la incidencia de la lcera duodenal (UD), no as la de la lcera gstrica (UG); en dosis altas reducen la incidencia acumulativa de ambas lceras.
ltimamente se est probando un nuevo ARH2, que podra ser til en la profilaxis de AINEs, la ebrotidina, que aunado a su efecto antisecretor, es citoprotector, e inhibidor de la anhidrasa carbnica (AC). Experimentalmente previene o cura la lcera-AINEs. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son efectivos en la prevencin de la lcera gstrica. Un estudio de 6 meses demuestra que el omeprazol 20 mg es ms efectiva que el placebo, la ranitidina 150 mg bid, y el misoprostol 200 ugr bid. Lanzoprasol y naproxeno combinados en una sola tableta presentaron una baja injuria gastrointestinal, comparado con naproxeno. El sucralfato reduce la incidencia de las lesiones agudas de los AINEs utilizados por corto tiempo; en cambio no previene de las lesiones ulceradas si son usadas crnicamente. Los anlogos sintticos de las prostaglandinas, 16-16 dimetil PGE2 metil-ester, 15(R)-15 metil PG E2 o arbaprostil, y la PGE1 o misoprostol, son eficientes. El misoprostol, el ms usado en la prctica clnica, la nica prostaglandina aprobada por la FDA, reduce en 40% la frecuencia de las complicaciones gastrointestinales atribudas a los AINEs y en 50% las probabilidades a ser hospitalizados, en seguimientos de 6 meses. El misoprostol reduce la aparicin de lceras inducidas por AINEs; en dosis de 800 ugr/da, disminuye en tres meses de 21,7 % a 1,4 % la incidencia de la UG. La diarrea es el principal efecto indeseable del misoprostol, se presenta en 10 a 35% de los pacientes; tambin se le ha relacionado con la exacerbacin de la rectocolitis ulcerativa inespecfica. Lamentablemente, reduciendo la dosis de PGE1 se amengua su eficacia protectora. Lamentamos el nivel de informacin de los usuarios de AINEs en el Per. En una encuesta detectamos que aproximadamente el 46% desconoca la informacin bsica para el uso seguro de stos productos, incluso algunos no saban el nombre, la razn de la indicacin y la duracin del tratamiento. 52% desconoca
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las precauciones mnimas que se deben tener para minimizar los riesgos digestivos y renales. Respecto a la atencin de los pacientes adultos mayores hospitalizados (en Lima), en 1 de cada 5 pacientes se identific una prescripcin farmacolgicas potencialmente inapropiada, de ellas, los AINEs fueron el 20,6% de los frmacos que debieron evitarse en relacin al diagnstico o condicin del paciente. TRATAMIENTO DE LA LCERA ASOCIADA A AINEs Son varios los problemas que se deben tener presente al tratar la lcera asociada a AINEs. No se conoce su historia natural, la mayora de ellas cursa en forma asintomtica, y es controversial la informacin de la interaccin de los AINEs con el Helicobacter pylori. Se ha observado que la lcera-AINEs demora en cicatrizar, aspecto que se acenta si el paciente sufre tambin de tabaquismo. Si se retira el AINEs injuriante, la respuesta teraputica de la lcera es ptima. Si no es posible discontinuar los AINEs, se sugiere usar anlogos sintticos de las PG, que podran acelerar la cicatrizacin ulcerosa; en cambio el sucralfato no es til. Los ARH2 son tiles si las lceras son menores de 5mm, en cambio si las lesiones son mas grandes, y localizadas en el estmago, su efecto curativo es menor. Si se discontinua el AINEs injuriante, el efecto curativo de los ARH2 es eficaz en mas del 95 % de las lceras en 8 semanas. ltimos reportes indican que los inhibidores de la bomba de protones son promisorios. Omeprazol en 8 semanas y en dosis de 40 mg y 20 mg cicatrizan al 95% y 82 % de las lceras respectivamente. Una alternativa a tener presente, es reemplazar temporalmente al AINEs por un analgsico como el acetaminofen. Tambin se puede escoger un AINE diferente, de corta vida media, y que tenga una relacin COX-1/COX2 baja. Un gran avance teraputico se ha logrado con el desarrollo de AINEs que inhiben selectiva-
mente a la COX-2, respetando a la COX-1 (enzima buena) de quien depende la citoproteccin; debe evitarse las terapias de largo plazo con inhibidores selectivos de la COX-2 en pacientes con riesgo cardiovascular o tromboemblico. ALTERNATIVAS FUTURAS En base al conocimiento de que el xido ntrico acelera la cicatrizacin de las lceras y preserva el flujo sanguneo mucoso, se estn desarrollando AINEs liberadores de xido ntrico; incluso se estn probando parches transdrmicos de nitroglicerina liberadores de xido ntrico. En usuarios crnicos de AINEs, la asociacin con alguna de las siguientes sustancias podra ser til: antagonistas de los receptores de endotelina-1, inhibidores de la adhesin neutroflica al endotelio vascular, o neutralizadores de las citoquinas proinflamatorias. En estudios de fase 1, se ha demostrado que los AINEs asociados qumicamente con fosfolpidos, son menos perjudiciales. Helicobacter pylori y AINEs En las poblaciones con alta prevalencia de infeccin con el Helicobacter pylori , la coexistencia de AINEs y HP es una realidad. No se ha definido con claridad si el HP predispone el desarrollo de la lcera-AINEs; un ltimo metaanlisis muestra que AINEs y HP fueron factores de riesgo independientes de lcera pptica. No es fcil distinguir las lceras-AINEs de las lceras-HP, parece que los primeros tienden a localizarse en la curvatura mayor del estmago. 85% de las lceras-HP (sin AINEs) se localizan en la curvatura menor, a diferencia de las lceras-AINEs sin HP y con HP que se localizan en la curvatura mayor en el 45 y 23% respectivamente. El Instituto Nacional de Salud de Norteamrica ha recomendado erradicar al HP en usuarios crnicos de AINEs con antecedente de una lcera documentada.
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LESIONES INTESTINALES Nuevos mtodos diagnsticos, como la cpsula endoscpica, reconocen cada vez con ms frecuencia las lesiones intestinales producidas por los AINEs. Los AINEs que ingresan a la circulacin enteroheptica, como la indometacina o el piroxicam, obtienen altas concentraciones intestinales, lo que puede contribuir a lesionarlo. El 70-75% de los que usan AINEs tienen evidencia de inflamacin o incremento de la permeabilidad intestinal, estas alteraciones son asintomticas y se resuelven despus de discontinuar la medicacin. Autopsias realizadas a usuarios crnicos de AINEs y sujetos que no consumieron AINEs, mostraron 8,4% y 0,6 % de lceras intestinales respectivamente. Las lceras yeyunales e ileales suelen ser mltiples. La estenosis del intestino delgado (con frecuencia en la parte distal) se ha reportado en el 5% de pacientes con terapia crnica de artritis, esta lesiones son indistinguibles de las producidas por otras enfermedades. Los AINEs pueden producir en el leo y el colon derecho tpicos diafragmas que estenosan el lumen, pueden ser mltiples y estar separados por algunos centmetros de intestino normal. Corresponden a una caracterstica fibrosis submucosa que reemplaza o se une a la muscularis mucosa. Los pacientes con diafragmas pueden presentar anemia, hipoalbuminemia, prdida de peso, y dolor abdominal intermitente no bien definido. La enteropata-AINEs se parece a la enfermedad de Crohn, en el sentido de que ambas enfermedades pueden producir injuria transmural y estenosis. El 10% de los casos nuevos de colitis son producidos por los AINEs. La evaluacin endoscpica puede mostrar reas congestivas focales o diseminadas y lesiones ulceradas. Tambin se ha relacionado con los AINEs el incremento de frecuencia de hemorragia o perforacin colnica espontnea. La cuarta
parte de ellos necesitaron intervencin quirrgica. Los AINEs al inhibir la COX, desvan el metabolismo del acido araquidnico por la va de la lipooxigenasa, aumentando los leucotrienos que activaran la inflamacin colnica. Este mecanismo, podra explicar las recadas de la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn atribuidas a los AINEs; sin embargo, los estudios al respecto son controversiales. Algunos desrdenes colnicos supuestamente relacionados a los AINEs, como la colitis colagenosa, colitis isqumica, perforacin de divertculos, etc., an necesitan evaluarse adecuadamente. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 25
Prebiticos, probiticos y simbiticos

Dr. Csar Soriano lvarez
INTRODUCCIN A comienzos del siglo pasado, el inmunlogo y premio Nbel ruso, Profesor Elas Metchnikoff sostena que la duracin de la vida se relacionaba con el consumo del yogurt, que el cido lctico que producen sus microorganismos podra explicar las diferencias en el tiempo de vida entre grupos tnicos. La idea era que las bacterias en los productos fermentados compiten con los microorganismos que son perjudiciales para la salud. La longevidad reconocida en pobladores de muchos pases (Bulgaria, Rusia, los Balcanes, Armenia, Grecia y otros del Asia) daban cuenta del efecto positivo sobre la longevidad, de alimentos producidos a partir de la leche fermentada, los cuales contenan lactobacilos. Los reconocidos inicialmente fueron los Estreptococos thermophillus y Lactobacillus bulgaricus. Si bien es cierto que las bacterias productoras de cido lctico fueron descubiertas por Pasteur en 1857, merecen especial reconocimiento en el desarrollo de estos compuestos y de modo sucesivo los siguientes investigadores: Lister en 1878 asla estas bacterias a partir de la leche fermentada (leche vinagre) y posteriormente las asla del tracto intestinal. Posteriormente Tissier descubre la Bifidobacterium spp. De acuerdo a G. Reid, fue Tessier el primero en promover el uso teraputico de estos probiticos en los desrdenes intestinales en el ao 1906, presentndolo como Tesis en la Universidad de Pars.
En 1930, el Dr. Minoru Shirota logra el primer cultivo estable del Lactobacillus casei en los laboratorios de la Universidad de Kyoto en Japn, aislndolo del intestino humano. Este microorganismo era resistente a los cidos gstricos y biliares, por tanto alcanzaba al intestino delgado luego de la ingesta oral. Hoy es conocido que la microflora normal humana es importante como una barrera contra la colonizacin de los microorganismos patognicos exgenos y que las bacterias potencialmente patgenas ya estn presentes en pocas cantidades en la microflora. La microflora normal influye en varias caractersticas inmunolgicas, fisiolgicas y bioqumicas del husped, particularmente en la flora gastrointestinal, la cual consiste en la ms diversa y densa coleccin de bacterias. Los desrdenes en la microflora normal pueden ser causadas por varias causas; siendo una de ellas la administracin de los agentes antimicrobianos. La microflora normal es tambin perturbada en condiciones infecciosas del tracto gastro intestinal y tambin cuando hay inflamacin en el tracto gastrointestinal (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, pouchitis crnica). Los microorganismos probiticos son entendidos como neutralizadores de estos desrdenes, reduciendo el riesgo de la colonizacin por bacterias patgenas. Estudios sobre cepas de microorganismos usados en la dieta probitica suplementaria han demostrado que varias cepas producen sustancias antimicrobianas como los cidos orgnicos, bacterio-
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Prebiticos, probiticos y simbiticos - Dra. Csar Soriano lvarez
cinas y pptidos. Estudios en animales in vitro han mostrado ms all de efectos inhibitorios de la bacteria probitica ser mediada por su interferencia en la adhesin de los patgenos gastrointestinales o de los txicos producidos por micro-organismos patgenos. Tambin algunas cepas han demostrado efectos similares a la terapia adyuvante sobre la inmunidad intestinal y sistmica. Estn en marcha un nmero de ensayos clnicos que usan varias cepas probiticas en varias condiciones gastrointestinales. Algunos de los experimentos que han sido completados han demostrado resultados prometedores en condiciones como la diarrea infecciosa, diarrea asociada a antibiticos, sndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn). Actualmente, la terapia que usa prebiticos y probioticos como bacteroterapia parece ser ms realista en el tratamiento de los desrdenes gastrointestinales y lo ser en el futuro. LA FLORA GASTROINTESTINAL Y EL ECOSISTEMA INTESTINAL LA FLORA NORMAL GASTROINTESTINAL La condicin y funcin del tracto gastrointestinal es esencial para nuestro bienestar. Esto depende mayormente del mantenimiento de un balance apropiado del ecosistema intestinal. La microflora intestinal humana es muy importante para el husped por varias razones. Primeramente, la microflora beneficia al husped en cuanto incrementa la resistencia de la colonizacin de microorganismos potencialmente patgenos que son ingeridos a travs del agua y los alimentos. Asimismo protege contra el sobrecrecimiento de microorganismos potencialmente patgenos que ya estn presentes en el husped. Otra funcin del husped es la alta actividad metablica de la flora intestinal; ayudando en el proceso de la digestin del intestino. Tambien ayuda en la sntesis de substancias beneficiosas para el husped tales como las vitaminas del complejo B y vitamina K. En
conclusin, es sabido que la flora intestinal normal juega un rol importante en el mantenimiento de la buena salud por medio de la estimulacin del sistema inmunolgico, ayudando a la digestin y asimilacin de los alimentos y a la proteccin del husped de la invasin bacteriana. La composicin de la flora intestinal difiere entre individuos y tambin en el transcurso de la vida dentro del mismo individuo. Muchos factores, como el clima, la dieta, edad, medicacin (especialmente antibiticos), enfermedad, estrs, pH, infeccin, localizacin geogrfica, raza, circunstancias socio econmicas y el estilo de vida pueden afectar este balance. Las interacciones de las bacterias tpicas del intestino tambin pueden contribuir a la estabilizacin o desestabilizacin de la flora intestinal. Un estado balanceado dentro de la poblacin microbiana en el tracto gastrointestinal puede ser llamado eubiosis mientras un disbalance es llamado disbiosis o disbacteriosis. Para un ptimo balance de la flora intestinal las bacterias benecifiosas, tales como los lactobacilos gram positivos y bifidobacterias, deberan predominar para presentar una barrera contra la invasin de organismos. Cerca del 85% de la microflora intestinal en una persona sana debe estar constituida por bacterias buenas y un 15% por bacterias malas. EL ECOSISTEMA INTESTINAL El tracto gastrointestinal del humano adulto se estima que alberga cerca de cien trillones de bacterias viables. Estas bacterias son conocidas como flora intestinal. Virus, hongos y protozoarios pueden estar presentes, pero estos normalmente son el componente menor del total de la poblacin residente de microorganismos en una persona sana. La densidad de microorganismos en la flora intestinal aumenta dramticamente de 10 1000 UFC/gr en el estmago a 10 100 billones UFC/gm en el intestino delgado (UFC: Unidades formadoras de colonias) y de stos
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se dan unas cuatrocientas especies diferentes y las bacterias anaerbicas exceden en nmero a las bacterias aerbicas en una relacin de 1000:1. La flora anaerbica es dominada por los bacteroides spp, bifidobacterias, lactobacillus, propionibacterias y clostridias. Mayormente entre las bacterias anaerbicas y aerbicas predominan la E. Coli y enterococos. La microflora predominante en el tracto gastrointestinal es como sigue: (Tabla 1) En el intestino delgado proximal: lactobacilos + Enterococcus faecalis (105 107 /ml de fluido). En el intestino delgado distal: lactobacilos + Enterococcus faecalis + Coliformes + bacteroides (108 bacterias/ml de fluido) Colon: bacteroides + bifidobacterias (1011 bacterias/ml de fluido). INTERACCIONES ENTRE ENDGENA Y EL HUSPED LA FLORA
negativos. Estos estudios han sido llevados a cabo en modelos animales y han comparado animales con una flora conocida y sin ninguna flora (animales axnicos). A travs de ello se ha demostrado un rol eminentemente protector de la flora intestinal contra agentes txicos y su contribucin para el ptimo funcionamiento intestinal (digestin colnica, sntesis de sustancias esenciales tales como las vitaminas y ciertos aminocidos, etc.). A. ROL DE LA FLORA INTESTINAL EN LA DIGESTIN COLNICA La flora colnica facilita la digestin y absorcin de varios nutrientes no digeridos en el intestino delgado. Metabolismo de los carbohidratos Degradacin de polisacridos complejos no digeridos en el intestino delgado (xylanos, pectina, micro polisacridos, glicoprotenas). Estos procesos permiten a los colonocitos recuperar energa provista por estos elementos. Metabolismo de las protenas La flora est comprometida en la degradacin de sustancias no digeridas que contienen nitrgeno y pueden
La flora intestinal puede ser una fuente de efectos beneficiosos para la salud del husped, pero, puede tambin ser perjudicial en circunstancias de desequilibrio. Varios estudios han demostrado un mejor entendimiento de estos efectos positivos y
Tabla 1. Composicin de la microflora gastrointestinal humana
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sintetizar tambin aminocidos que pueden subsecuentemente ser usados por el husped. Metabolismo de lpidos La flora intestinal ejerce una accin indirecta modificando el metabolismo del colesterol y sales biliares; ciertas especies bacterianas son efectivas en desconjugar las sales biliares y as modificar la absorcin. Metabolismo de las vitaminas y minerales Ciertas bacterias son efectivas en sintetizar vitaminas, incluyendo la vitamina K (la flora intestinal se constituye como una esencial fuente de esta sustancia), vitamina B12, cido flico (B9), Biotina (B8), Riboflavina (B2) y cido pantotnico (B5). B. ROL PROTECTOR DE LA FLORA CONTRA INFECCIONES Y AGENTES TXICOS Es indudable que sta es una de las ms importantes acciones desarrolladas por la flora intestinal. Nos asegura una proteccin contra las infecciones y la colonizacin del tracto digestivo por organismos patgenos que ingresan al intestino a travs de los alimentos. Uno de los mecanismos de defensa del cuerpo esta basado en el efecto barrera de la flora intestinal. Bacterias indeseables pueden ser completamente eliminadas o pueden subsistir en el tracto gastro intestinal en niveles insuficientes de poblacin para efectos patognicos amenazantes. Sin embargo, cuando ocurren disbalances en la flora intestinal, patgenos exgenos, pero tambin patgenos endgenos (por ejemplo: organismos patognicos potenciales), pueden desarrollarse y contribuir en el inicio de infecciones. Adems, ciertas bacterias en la flora pueden tener efectos negativos sobre la salud del husped como resultado de varias actividades enzimticas. As, en caso de un disbalance de la flora, la actividad de la betaglucoronidasa de ciertas
bacterias pueden estar incrementadas con liberacin de sustancias potencialmente carcinognicas. Ciertas enzimas comprometidas en el metabolismo del nitrgeno pueden degradar triptofano, ndoles, nitratos y aminas secundarias, por ejemplo: a derivados que tienen potencial carcinognico. C. INTERACCIONES ENTRE FLORA Y TRNSITO La flora intestinal ejerce un efecto sobre el trnsito como resultado de acciones directas e indirectas que incluyen la produccin de cidos grasos voltiles, cambios en el pH local y otros mecanismo; muchos de los cuales an son hipotticos. La evidencia de la realidad de estas interacciones esta demostrada por experimentos en modelos animales, particularmente en modelos axnicos y/o modelos con trnsito retardado. ESTABLECIMIENTO DE LA MICROFLORA INTESTINAL EN EL RECIN NACIDO Los fetos son estriles en el tero; pero en el comienzo del parto, los nios estn expuestos a microbios originarios de la madre y del entorno inmediato que incluye la leche materna o de frmula. El recin nacido tiende a recibir la flora consumida del fluido vaginal al momento del parto. Ya que la flora vaginal y la intestinal son similares, la flora del infante puede reproducir detalladamente la flora intestinal materna. Otro factor que afecta la flora del recin nacido es la forma de parto. Un parto normal vaginal permite comnmente transferir las bacterias de la madre al infante. Durante un parto por cesrea, esta transferencia est completamente ausente. Estos infantes comnmente adquieren y son colonizados con flora del ambiente del hospital y por lo tanto su flora puede diferir de la flora materna. De este modo, los nacidos por cesrea son colonizados con ms bacterias anaerbicas, especialmente bacteroides, que los recin nacidos vaginal-
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mente. Los Clostridium perfringers son las bacterias anaerbicas mas frecuentemente aisladas en los partos a travs de cesrea. Una vez colonizados, los infantes de partos cesrea portan menos E. Coli y ms frecuentemente klebsiella y enterobacterias. Las bacterias inicialmente colonizadoras tambin varan con la fuente alimentaria del infante. Los infantes alimentados con leche materna cuentan con ms del 90% de bifidobacterias del total de bacterias intestinales. La baja concentracin de protenas en la leche humana, la presencia de protenas especficas antinfectivas tales como inmunoglobulina A, lactoferrina, lisozima y oligosacridos (prebiticos), al mismo tiempo la produccin del cido lctico, que causa un medio cido; son las mayores razones para sus caractersticas bifidognicas. En los infantes alimentados con leche artificial las bifidobacterias no son predominantes. En vez de ella, los organismos dominantes son gram negativos y las enterobacterias dominan en el entorno ms alcalino en ausencia de factores modulatorios prebiticos presentes en la leche materna. El establecimiento de una ecologa microbiana intestinal es muy variable al inicio, pero se convierte en un sistema ms estable similar a la microflora adulta al trmino del periodo de amamantacin. PARMETROS DE MODIFICAN LA ECOLOGA MICROBIANA La estabilidad de la flora intestinal depende de los siguientes tres tipos de parmetros: A. Parmetros fisiolgicos
dinales que muestren informacin concerniente de cambios en la flora bacteriana de un simple individuo en el tiempo. En sujetos ancianos, ciertos elementos sugieren un incremento en la flora que tienen efectos negativos particularmente clostridium o pseudomonas. Adems, la incidencia de sujetos que presentan disminucin de la poblacin de bifidobacterias aumentan.
Menopausia. Hay anotadas referencias

en la composicin de la flora intestinal entre mujeres en edad frtil y mujer menopasicas. En las mujeres menopasicas parece ocurrir un moderado incremento de enterobacterias gram negativas, levaduras y clostridios. Estas diferencias han sido atribuidas a los cambios en el perfil hormonal femenino.
Estrs. En muchas situaciones que comprenden estrs fsico o fisiolgico el balance de la flora intestinal puede estar modificado. B. Parmetros Iatrognicos: Enfermedades. Ciertas enfermedades modifican profundamente la distribucin de la flora debido a la alteracin estructural que resulta en la mucos intestinal. Cada enfermedad intestinal afecta la distribucin microbiana del intestino en una forma especifica: La diarrea, se acompaa en una reduccin del lactobacilos, bacteroides y bifidobacterias, como tambin en un incremento en anaerobios facultativos. La colitis pseudomembranosa esta asociada al incremento en clostridium dificille, la cual segrega toxinas. En contexto de la enfermedad de Crohn, caen concentraciones de enterococos, mientras aumenta la poblacin de estreptococos. Finalmente en el estreimiento disminuyen los niveles de bacterias acidolcticas.
Edad. Durante los 2 primeros aos de

vida, la flora establecida es la misma y se desarrolla luego gradualmente. Llega a ser particularmente rica por la dieta de nios y ms diversificada subsecuentemente. Los estudios sugieren que los cambios en la flora fecal ocurren con la edad. La mayora de estos estudios fueron realizados comparando la flora en grupos de poblaciones de diferentes edades. Actualmente, no hay estudios longitu356
Estudios in vitro sugieren que ciertas enfermedades inducen a cambios estructurales en la mucosa intestinal. Este fenmeno incrementara la proliferacin o translocacin bacteriana. Medicinas: La administracin de ciertos medicamentos, particularmente antibiticos, es la ms comn y significativa razn para el cambio de la flora intestinal. Ciertas medicinas pueden alterar el pH intestinal, lo cual en su momento puede afectar el equilibrio de la flora. As, un estudio clnico a mostrado un incremento en el pH durante el tratamiento para ulcera duodenal que resulta en un significativo incremento de grmenes gram negativos en estos pacientes. La reduccin del pH de otro lado, puede alterar la actividad metablica de las bacterias. C. Parmetros nutricionales. Las dietas juegan un importante rol en el equilibrio de la flora, tanto a travs de los elementos nutricionales ofrecidos (fibras, prebiticos, protenas, etc.), como a travs de los probiticos, que desarrollaremos ms adelante. MECANISMOS PROTECTIVOS DE LA FLORA INTESTINAL NORMAL CONTRA LA ENFERMEDAD INTESTINAL DEL HUSPED a. Produccin de sustancias inhibitorias Las bacterias de la flora intestinal normal producen una variedad de sustancias que son inhibitorias tanto para las bacterias gram negativas como positivas. Ellas producen componentes antimicrobianos (bacteriocinas), cidos grasos voltiles, cidos orgnicos y cido lctico que reducen el pH intestinal. Estos componentes reducen el nmero de organismos patgenos viables en el tracto gastrointestinal. b. Bloqueo en los sitios de adhesin La adherencia y colonizacin son cruciales para exclusin competitiva de patgenos.
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La colonizacin tambin llevar a la modulacin inmune. Por lo tanto, el contacto directo con las celulares epiteliales del intestino es un prerrequisito para algunos efectos probiticos sobre el sistema inmune. Estos ayudan al incremento de la actividad fagoctica leucocitaria contra las enterobacterias, un efecto que fue detectado siguiendo a la administracin de cepas probiticas en individuos sanos. La microflora intestinal compite directamente con los organismos patgenos intestinales por los sitios epiteliales de recepcin en el tracto gastrointestinal; y as previene la adhesin y la colonizacin del tracto gastrointestinal por los potenciales organismos patgenos. Las bacterias cidos lcticas por tanto colonizan el intestino e inducen los efectos beneficos. Los ms exitosos estudios que apoyan esta idea ha sido con el uso del lactobacilos GG a dosis de 1x 1010 organismos viables por da y levaduras del Sacharomyces boulardii a dosis de 1 gr por da. c. Competencia por los nutrientes La microflora intestinal compite directamente con los organismos intestinales patgenos por los nutrientes esenciales para su sobre vivencia y multiplicacin; siendo as inhibidora del potencial crecimiento y multiplicacin de organismos patgenos. d. La estimulacin de la inmunidad Los mecanismos subyacentes en la estimulacin inmunolgica por la microflora intestinal no estn bien comprendidos. Aunque la mejora de la inmunidad intestinal local por la microflora intestinal puede ser un mecanismo posible inhibiendo el crecimiento de los microorganismos potencialmente patgenos. A travs de los probiticos se promueve una estimulacin no especfica del sistema inmune del husped, tal como la proliferacin celular inmune, el aumento de la actividad fagoctica y el incremento de la produccin de la inmuno globulina A secretoria (IgAs).
La presencia de bacterial en el lumen y su adherencia a la clula epitelial produce una variedad de quimioactantes y citoquinas que pueden pasar seales a las clulas inmunes de la mucosa. Del lado humoral, los lactobacilos GG incrementan significativamente la secrecin de IgG, IgA e IgM desde los linfocitos circulantes. PROBITICOS Bacteroterapia La bactoterapia por definicin general es el uso inofensivo y beneficioso de las bacterias para desplazar organismos patgenos. Es una alternativa y una manera prometedora para combatir infecciones. Que son los probiticos? La palabra probitico es derivada del significado griego por la vida. Un probitico por definicin general es un suplemento alimenticio vivo microbiano el cual tiene efectos beneficiosos mejorando el balance microbiano intestinal del husped. Los probioticos son generalmente cultivos de microorganismos vivos nicos mezcla de cultivos que formarn el componente mayor de la microflora intestinal (por ejemplo lactobacilos, bifidobacterias). Los probioticos cuando son ingeridos, afectan de manera benfica al husped, mejorando las propiedades de la microflora nativa. La ingestin de probiticos afecta beneficiosamente al husped por: a. Reemplazar la microflora intestinal disminuida, ocurrida debida al uso de antibiticos, diversas enfermedades, estrs, viajes o cambios de estilos de vida. b. Mejora las propiedades de la microflora nativa. Las bacterias probiticas son generalmente, aunque no exclusivamente, bacterias acido lcticas e incluyen: 1. Especies de lactobicillus como Lactobacillus acidfilo, L. casei, L. bulgarus, L. plantarum, L. salivarius, L.rhamnosus, L. reuteri,
2. Especies bifidobacterianas como Bifidobacterias similares, B. longum, B. infantis 3. Saccharomyces boulardii (levadura) 4. Streptococcus termofilus. Propiedades deseables de un suplemento ditetico probitico 1. Debe ser de origen humano y debe ser capaz de habitar el intestino grueso y delgado. 2. Ejercer un efecto beneficioso en el husped ayudndolo a una digestin apropiada, a la asimilacin de nutrientes y a la sntesis de nutrientes como complejos vitamnicos B y vitamina K para el husped (ser humano). 3. Ser no patgeno y no txico. 4. Contener un gran nmero de clulas viables. 5. Ser capaz de sobrevivir (no ser eliminadas por el jugo gstrico ni los cidos biliares) y metabolizarse en el intestino. 6. Permanecer viable durante su almacenamiento y uso. 7. Ser antagnicos a los patgenos. Beneficios ofrecidos por los probiticos: 1. Incrementar la resistencia al establecimiento de infecciones por organismos potencialmente patgenos en el intestino. 2. Disminuir la duracin de la diarrea (asociada a antibiticos e infecciones del viajero). 3. El uso en de la intolerancia a la lactosa (promocin de la digestin de la lactosa intestinal). 4. El incremento del valor nutricional (mejor digestin, incremento de la absorcin de vitaminas y minerales). 5. Regulacin de la motilidad intestinal (constipacin, sndrome del intestino irritable). 6. Mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.
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7. Reduccin de la concentracin del colesterol srico. 8. Reduccin de las alergias. 9. Prevencin de cncer de colon. 10.Reduccin de la produccin de carcingenos / cocarcingenos. ESPECIES PROBITICAS IMPORTANTES Lactobacilos y Bfidobacterias Son bacterias gram positivas que producen cido lctico, los cuales se constituyen en la mayor parte de la microflora intestinal normal en humanos y animales. Juegan un rol importante en la resistencia contra la colonizacin de organismos exgenos potencialmente patgenos. Estas bacterias son productoras esencialmente de cido lctico. El cido lctico ayuda a reducir el pH en el intestino y es de esta manera crean un ambiente, que evita la factibilidad del crecimiento de organismos patgenos. (Los organismos intestinales patgenos prefieren un ambiente alcalino para su proliferacin y crecimiento). Lactobacilos Son estructuras con forma de barras, que no forman esporas y gram positivos o coccobacilos. Tienen requerimientos nutricionales complejos; son acidoflicos aerotolerantes o anaerbicos que se encuentran en ambientes que contienen substratos ricos en carbohidratos tales como la membrana mucosa intestinal humana. Colonizan predominantemente la parte alta y baja del intestino delgado. Diversas investigaciones concluyeron que cepas de lactobacilos tradicionalmente usados en la industria diettica, que incluyen L casei, L. bulgaricus y L. acidophilus, no poseen las necesarias caractersticas para implantarse consistentemente en el intestino humano, por lo cual tendran un improbable efecto benfico sobre la salud. Basado en este anlisis Gorbach y Goldin colectaron cepas de lactobacilos desde especimenes de muestras de heces obtenidas de voluntarios humanos
sanos, las cuales necesitaban ser estables en el cido gstrico y bilis para sobrevivir en el tracto gastrointetinal alto y llegar al colon. En 1985, identifican la cepa con una rpida tasa de crecimiento y que denomina Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) desarrollando de esta manera una nueva generacin de probiticos; entre ellas se encuentran tambin Lactobacillus sporogenes, que esta predominantemente en el intestino delgado y ayuda en la sntesis del complejo vitamnico B y de la vitamina K. Tambin produce enzimas que son requeridas en a digestin de varios carbohidratos, grasas y protenas; ayudando tambin a su absorcin. Tiene la habilidad de resistir en el cido gstrico, cidos biliares y altas temperaturas. Una vez consumidos por el husped, estas esporas germinan en la parte alta del intestino delgado produciendo cido lactico generando as un ambiente inhabitable para el crecimiento de potenciales organismos patgenos. La OMS ha recomendado el uso de Lactobacilus esporogenes que producen el cido lctico L +, especialmente para frmulas nutricionales del infante. Bfidobacterias Son formas no espricas y no mviles, anaerbicas gram positivos, en forma de barras, que varan en apariencia. La mayora de sus formaciones son estrictamente anaerbicas. La B. longum puede ser considerada como la ms comn de las especies de las bifidobacterias, siendo encontrada tanto en las heces adultas como de nios. Constituyen la mayor parte de la microflora intestinal normal en humanos a lo largo de la vida. Su nmero tiende a decrecer con la edad. Predominantemente colonizan el intestino grueso. Pertenecen al grupo de las bacterias cidos lcticos y los cuales comprenden tambin a los lactobacilos y streptococos. Producen cidos lcticos y cido actico a travs del metabolismo de la glucosa. Otros carbohidratos tambin pueden ser utilizados como sustratos (ejemplo: lactosa, galactosa y sucrosa). El amonio es la nica fuente disponible de nitrgeno para las bfidos bacterias y
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algunas y ellas resistente el cido gstrico y las sales biliares. Algunas cepas de bfido bacterias son capaces de sintetizar vitaminas del complejo B y vitamina K. Saccharomyces Boulardii Pertenece a la especie de levaduras. No es colonizador ni patognico. Es considerada una levadura migratoria en el intestino humano, lo cual significa que no establece residencia en la membrana mucosa del tracto intestinal como el lactobacilus o las bifidobacterias. Al pasar por el intestino esta levadura tiene la habilidad de desplazarse agresivamente en las especies de levadura y bacterias patgenas; al mismo tiempo que no daa la flora intestinal normal. S. boulardii es descrito como un probitico que tiene la habilidad de afectar beneficiosamente el delicado balance de las bacterias intestinales y tambin tiene la capacidad de prevenir o reducir los efectos dainos de organismos patgenos. El mecanismo de accin probitica es probablemente por la produccin de cido lctico y actico; los cuales reducen el pH intestinal siendo as inhibidores del crecimiento de bacterias y levaduras patgenas. Tambien incita a un buen medio ambiente para las bacterias intestinales residentes (lactobacilus y bifidobacterias). Hay algunos reportes en la literatura mdica de infecciones (septicemia) en pacientes comprometidos inmunologicamente despus del tratamiento con S. boulardii. Termofilus Streptoccus Es un coco gram positivo aerbico productor de cido lctico. Mayormente son encontrados en la parte alta y baja del intestino delgado y producen enzimas lactasas, las cuales ayudan en la digestin de la lactosa; un azcar de la leche. PREBITICOS Qu son los prebiticos? Los prebiticos son suplementos de la dieta no digeribles (substratos para ser fermentados por la flora), que modifican el balance de la
microflora intestinal, estimulando el crecimiento y/o la actividad de organismos beneficiosos y suprimiendo potencialmente bacterias nocivas. Estos suplementos incluyen lactulosa, lactitol, una variedad de oligosacridos (especialmente fructoligosacridos o FOS y galactoligosacridos o GOS extraidos de varios alimentos como la achicoria, ajos, cebollas, alcachofas,etc) e inulina. Especficamente, los prebiticos promueven la proliferacin de las bifidobacterias en el colon. Alguno de estos tambin ayudan hasta cierto punto a promover la proliferacin del lactobacilos en el intestino delgado. Adems, los FOS y GOS son abundantes en la leche materna; por esto, algunas frmulas de leche incluyen FOS y GOS para tratar de producir una flora intestinal similar al de los infantes alimentados con leche materna. Para ser efectivos, los prebiticos deberan escapar a la digestin en la parte alta del intestino y alcanzar el intestino grueso; siendo utilizado por un grupo restringido de microorganismos que han sido claramente identificados con propiedades que promueven la salud. (por ejemplo los lactobacilos, las bifidobacterias). Los prebiticos tienen importantes funciones en el organismo. Son esenciales para el funcionamiento y crecimiento mucoso, para mantener el balance hidroelectroltico, proveer energa y nutrientes al husped por la flora, alivia el estreimiento o diarrea, reduce los triglicridos sricos, colesterol y muchas lipoprotenas de baja densidad y reduce la glicemis en respuesta a la comida. Qu son los simbiticos? Es el trmino ideado para designar el tratamiento combinado con bacterias cido lcticas, bioactivas, especficas y prebiticos especficos con habilidad para estimular el crecimiento de ciertas bacteria cido lcticas y promover beneficiosamente la salud por accin sinrgica. Una condicin para tales efectos, es que las bacterias cido lcticas usadas tengan una
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documentada habilidad para metabolizar simultneamente los prebiticos suplementarios, que casi siempre no es el caso, especialmente cuando se suman diferentes oligosacridos. En los ltimos aos se estn ofertando comercialmente combinaciones de prebiticos y probiticos, con diferentes tipos de formulaciones, por ejemplo: - Probiticos con una simple cepa - Prebiticos multicepas - Simbiticos con cepa nica / fibra nica - Simbiticos multicepa / multifibra - Reemplazo total de flora a partir de flora de individuos sanos. PROBITICOS Y SIMBITICOS EN ENFERMEDADES GI: A travs de las frmulas antes mencionadas, hoy en da se abren mltiples alternativas teraputicas, que por razones de espacio, slo enumeramos, pero existen hoy referencia y ensayos mltiples al respecto.
Las principales enfermedades con efecto preventivo y/o curativo prebiticos son: - Diarrea infecciosa - Diarrea asociada a antibiticos y colitis por Clostridium difficile - Colitis necrotizante - Enfermedad de Crohn - Colitis ulcerativa - Pouchitis - Sndrome de intestino irritable - Infeccin por Helicobacter pylori - Encefalopata heptica - Enfermedad atpica y alrgica. Por ltimo, se encuentran en evaluacin estudios que enfocan el uso de probiticos, prebiticos y simbiticos en diversas patologas relacionadas al transplante heptico ortotpico, en el cuidado peri operatorio, en pacientes crticos, prevencin del clera, etc. CONCLUSIONES Los mecanismos inmunoregulatorios de los probiticos, su perfil de seguridad relativa-
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Tabla 2. Posible indicaciones para el uso de probiticos
mente alta y su aparente demostrada eficacia en muchos estudios en las ltimas dcadas, hacen que stos agentes aparezcan como opciones teraputicas para un amplio rango de afecciones gastrointestinales. Sin embargo, la composicin optima, las dosis y el tiempo de tratamiento para cada entidad clnica (por ejemplo: colitis pseudo membranosa, pouchitis, enfermedad de Crohn activa, enfermedad atpica) est por determinarse. Adems, las mltiples especies de probiticos y sus combinaciones no son todas intercambiables; pudiendo ellos tener cepas especficas con mecanismos de accin o eficacia particulares. Necesitamos los mdicos prescriptores de probiticos ser conscientes de cuales son las cepas eficaces en las diferentes enfermedades (por ejemplo: los Lactobacilos GG en diarrea aguda, Saccharomyces boulardii en colitis por C. difficile, etc.). Enfoques hacia el futuro debern ser validados a travs de ensayos clnicos multicntricos, ramdomizados, doble ciego, placebo controla-
do, para tratar la diversa variedad de enfermedades gastrointestinales y alrgicas. Por ltimo, modificaciones genticas de las bacterias puedan resultar en ensayos humanos de diseo de probiticos con los cuales e obtendrn propiedades de mayor potencia antimicrobiana y anti inflamatoria. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 26
Ascitis
Dra. Rossana Romn Vargas
INTRODUCCIN Ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms frecuente es la cirrosis, independientemente de la etiologa.
Tabla 1. Causas de Ascitis
Los pacientes con cirrosis avanzada tienen dificultad en mantener dentro de lmites normales los fludos extracelulares, lo que genera la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Esto se asocia a disfuncin renal, especialmente retencin de sodio y agua, y vasoconstriccin renal. Teoras de la formacin de ascitis Existen tres teoras: 1. Volumen circulante bajo: La hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen).
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Figura 1. Mecanismos de formacin de ascitis
Se combinan para esto: a. La hipertensin portal b. La dilatacin del lecho vascular esplcnico. c. Hipoalbuminemia d. La vasodilatacin perifrica asociada a los shunts
Ascitis - Dra. Rossana Romn Vargas
del dbito cardaco, con estimulacin hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y agua. El factor natriurtico est aumentado en cirrticos con ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica. La vasodilatacin esplcnica est mediada por el xido ntrico, que es un poderoso vasodilatador presente en las clulas endoteliales y que acta en forma paracrina. A medida que esto va en aumento, se llega al sndrome hepatorenal. Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor produccin de linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo linftico aumenta linealmente con el aumento de la presin y la presin hidrosttica elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse y se produzca una extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis. Cuadro clnico Este vara de acuerdo a la severidad de la ascitis. Generalmente, es la primera descompensacin del paciente cirrtico. Uno de los hallazgos iniciales es la matidez en flancos, la cual debe ser desplazable con la rotacin del paciente a la derecha o a la izquierda. Cuando la ascitis es mayor, podemos encontrar el signo de la oleada positiva, y cuando sta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa debido al acmulo de lquido a tensin, acompaada generalmente de dificultad respiratoria, debido a la elevacin de los hemidiafragmas. Despus del examen del abdomen, el examen fsico general puede ayudar a definir la causa de la ascitis La presencia de eritema palmar, telangiectasias en los brazos o trax, hipertrofia parotidea, ginecomastia, circulacin colateral abdominal, sugieren que la ascitis es debida a enfermedad heptica.
Figura 2. Fisiopatologa de la ascitis en la hipertensin portal (HTP)
El rin se comporta como si al indivi-duo le faltara volumen, necesitando sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reduccin de volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona, estimulando baroreceptores que provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de la vasocontriccin renal y el aumento de la vasopresina. 2. Volumen circulante elevado : El primer elemento sera la retencin de sodio con expansin del volumen plasmtico. En realidad la retencin de sodio precede a la formacin de ascitis. El aumento de la presin venosa heptica, se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervacin y receptores de presin. La expansin del volumen plasmtico sera responsable del desarrollo de ascitis. 3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica: En realidad combina las previas. El cirrtico est en un estado de vasodilatacin arterial debido a la presencia de shunts arterio-venosos. Esto lleva a menor llenamiento del rbol vascular y aumento
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Diagnstico y diagnstico diferencial Se debe realizar: 1. Evaluacin del grado de la funcin heptica: hemograma, determinacin de glicemia, albmina y tiempo de protrombina 2. Ecografa abdominal: Todo paciente cirrtico con ascitis debe ser explorado ecogrficamente por varios motivos: - Descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular. - Descartar la presencia de trombosis portal (contraindicacin de trasplante heptico). - Valorar el tamao del hgado, ya que si es pequeo indica una probabilidad de sobrevida muy corta - Descartar otras patologas tales como: quistes intraabdominales, distensin gaseosa, etc. 3. Paracentesis diagnstica: Todo paciente con ascitis debe ser sometido a paracentesis diagnstica, la cual puede realizarse con una aguja N 22G, en el punto medio entre la cicatriz umbilical y la snfisis pbica, o en el cuadrante inferior izquierdo, en el punto que une los dos tercios internos con el tercio externo entre la cicatriz umbilical y la espina ilaca antero superior izquierda.
Prueba diagnstica del lquido asctico (L.A.): 1. Recuento celular: Es la prueba ms til. El recuento habitual de leucocitos en ascitis no complicadas es de 280 cel/mm 3 . Normalmente el recuento de PMN est entre el 27 y el 30% del total del recuento celular. El valor de corte normal de PMN es de 250 cel/mm3. La causa ms frecuente de recuento elevado de leucocitos es la peritonitis bacteriana espontnea, (PBE) en la que se aprecia un aumento a predominio de PMN, (se revisar posteriormente en la seccin complicaciones). En la tuberculosis peritoneal y en la carcinomatosis, existe un aumento a predominio de linfocitos. 2. Gradiente albmina en suero y en lquido asctico (GASA): Se sustrae la concentracin de albmina del lquido asctico a la del suero, ambas muestras deben ser del mismo da. La determinacin de esta gradiente divide a las causas de ascitis en dos grandes grupos: - Si es mayor de 1,1: Est asociada a hipertensin en 90% de los casos. - Si es menor de 1,1: La ascitis es debida a otra causa diferente a hipertensin portal. 3. Cultivo: Debido a que entre el 10 a 27% de los pacientes con cirrosis y ascitis tienen PBE, al momento de la admisin al hospital (sin signos o sntomas en 2/3 de los casos), se debe realizar cultivo del lquido asctico, en frascos de hemocultivo, con volmenes de L.A. entre 10 y 20 ml, tan pronto este sea extrado, ya que esta tcnica, comparada con la tcnica de siembra en el laboratorio es ms sensible, aumentando la positividad del cultivo de 42% a 90%. 4. Protenas totales: Es de menor ayuda diagnstica que la determinacin de GASA. Aproximadamente, el 20% de los cirrticos con ascitis puede tener protenas totales en L.A > 2,5 g/dL, y ser errneamente catalogado como exudado. Por otro lado, los pacientes con ascitis en tratamiento con diurticos, hasta en 2/3 de los casos puede elevar las protenas a rango de exudado,
Tabla 2. Evaluacin inicial del paciente con ascitis

a) Sospechar siempre en la posibilidad de infeccin (peritonitis bacteriana espontnea), 20 a 27% de pacientes cirrticos con ascitis tienen infeccin del lquido asctico sin sintomatologa. b) Coagulopata no es contraindicacin para realizar paracentesis diagnstica. c) Para realizar paracentesis utilizar aguja de 22G de 25 a 30 mm de longitud. d) Enviar las muestras del lquido asctico para recuento celular diferencial, estudio bioqumico, determinacin de albmina, y cultivo en dos botellas de hemocultivo, sembradas inmediatamente despus de haberlo obtenido.
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llevando a errores diagnsticos de probable malignidad o tuberculosis. 5. Tincin de Gram: Generalmente es de poca utilidad debido a que el recuento de colonias en el lquido asctico es muy bajo (1 org/ml). An si se centrifugan 50 ml de L.A, la sensibilidad es del 10%. 6. Citologa: Es de alto valor cuando se sospecha de carcinomatosis peritoneal. Debe ser examinada el mismo da de tomada la muestra. 7. Tuberculosis: La visualizacin de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR), es muy baja 0-2%. La prueba de adenosindeaminasa (ADA), enzima producida por el microorganismo, tiene una especificidad > al 90%, pero la sensibilidad disminuye dramticamente ante la presencia de cirrosis. Tratamiento El tratamiento de la ascitis en el paciente cirrtico ha sufrido muchos cambios en las ltimas dcadas, conjuntamente con la evaluacin de la funcin heptica, ya mencionada anteriormente, se debe realizar una evaluacin de la funcin renal, mediante pruebas de creatinina, urea, depuracin de creatinina, y electrolitos en sangre, as como tambin un examen de sedimento de orina y electrolitos en orina. Valores de creatinina en sangre igual o superior a 1,5 mg/dl, orientan al diagnstico de sndrome hepatorenal. Para poder decidir el tipo de tratamiento, debemos estimar el volumen del lquido asctico, el cual se debe realizar de una manera semicuantitativa en grados: Grado 1: Ascitis de pequeo volumen Grado 2: Ascitis de moderado volumen Grado 3: Ascitis de gran volumen El grado de tensin de la ascitis no slo depende del volumen sino tambin de la indemnidad del tono muscular de la pared abdominal. Se debe tambin examinar la presencia de edemas perifricos.
Bases del tratamiento
Restriccin de la ingesta de sodio: La prdida

de lquido y peso estn directamente relacionadas al balance de sodio, sin necesidad de restriccin de la ingesta de fluidos. La base del tratamiento consiste en la restriccin de la ingesta de sodio (2 gr/ da). La restriccin de sodio, mejora la sobrevida del paciente cirrtico. Slo entre el 10 a 15% de los pacientes responde al tratamiento slo con dieta.
Evitar la restriccin indiscriminada de

lquidos: Se ha demostrado que la restriccin de volumen conlleva a hipernatremia. Slo est indicada la restriccin de volumen en los casos de severa hiponatremia (Na srico < 120 mmol/L).
Diurticos: La dosis de diurticos depender

del grado de ascitis. Se debe iniciar en la maana con furosemida y espironolactona va oral, a la dosis de 40 mg y 100 mg respectivamente, la dosis ir en aumento, manteniendo siempre la misma proporcin entre ambos diurticos. No se recomienda fraccionar la dosis en dos o tres tomas al da, ya que los resultados son los mismos, y de otro lado, la administracin de diurticos por la tarde o noche, causara interrupcin del sueo en el paciente ya que provocara miccin durante la noche. El uso de furosemida endovenosa, no se recomienda, aunque el paciente se encuentre en anasarca, ya que esta droga administrada por va endovenosa disminuye dramticamente la filtracin glomerular, debido a la hipotensin arterial que produce. Por otro lado, se ha demostrado buena absorcin oral de la furosemida pese al edema existente. No existe lmite de prdida de peso diario para aquellos pacientes con ascitis y edema masivo. Una vez que se ha resuelto el edema perifrico se aconseja perder 0,5 Kg. por da. La dosis de ambos diurticos puede ser aumentada simultneamente, si la prdida de peso y la natriuresis son inadecuadas, (manteniendo la relacin 100 mg: 40 mg). La dosis tope es de 400 mg de espironolac-
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tona y 160 mg de furosemida. Aquellos pacientes que no responden a esta dosis mxima se les considera como ascitis refractaria o ascitis resistente a los diurticos y deben ser incluidos en la lista de espera de trasplante heptico. La ascitis intratable por diurticos es aquella que no puede ser satisfactoriamente eliminada o cuya recidiva precoz no puede ser evitada debido al desarrollo de complicaciones relacionadas con los diurticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos frmacos (encefalopata heptica, insuficiencia renal inducida por diurticos, hiponatremia, hipo o hiperkalemia).
Paracentesis a gran volumen: Est indicada

en aquellos pacientes con ascitis de grado 3 o ascitis a tensin. El volumen medio de
la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 litros. En este grupo de pacientes el tratamiento de eleccin es la paracentesis a gran volumen, asociada a la infusin endovenosa de albmina humana (8 gr por cada litro de ascitis removido). El uso de otros expansores de volumen como la poligelina o el dextrano 70, son menos eficaces que la albmina en prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis. Este trastorno es clnicamente asintomtico y se caracteriza por un aumento marcado de la actividad de renina plasmtica, y se asocia con una recidiva ms rpida de la ascitis y un acortamiento de la sobrevida. Una vez tratados los pacientes con paracentesis, deben ser tratados con dieta hiposdica y diurticos para evitar la reacumulacin de ascitis.
Figura 3. Algoritmo de manejo de la ascitis 368
Shunt peritoneovenoso: El shunt peritoneovenoso o Shunt de Leveen o Denver, fue popularizado en la dcada de los 70, como tratamiento fisiolgico de la ascitis. Sin embargo, se han reportado muchas complicaciones tales como oclusin del shunt e infecciones del lquido asctico, lo que ha hecho que no se utilice ms este procedimiento
Shunt transyugular portosistmico intraheptico: (TIPS): El TIPS es un shunt porto cava latero lateral, colocado por un radilogo intervencionista. La tcnica fue propuesta para el tratamiento de sangrado variceal, pero estudios no controlados han propuesto que ste podra ser un tratamiento para la ascitis refractaria; sin embargo, estudios randomizados han demostrado que el TIPS empeora la sobrevida en este grupo de pacientes, empeorando las alteraciones hemodinmicas asociadas con la cirrosis. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la infeccin bacteriana del lquido asctico en ausencia de un foco infeccioso intrabdominal. En la mayora de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios gram-
negativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente, debido a las numerosas alteraciones que presentan los pacientes cirrticos en los mecanismos de defensa antimicrobiana, entre los que destacan el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, alteraciones de la membrana intestinal, disminucin de la actividad del sistema retculo endotelial y alteraciones en la inmunidad humoral inespecfica srica y del lquido asctico. Estas alteraciones favorecen el paso de determinadas bacterias desde la luz intestinal del paciente al lquido asctico, probablemente a travs de los ganglios linfticos mesentricos, fenmeno conocido como translocacin bacteriana. La PBE es una complicacin frecuente y grave de la cirrosis. La incidencia flucta entre el 10 y el 30%. Aproximadamente el 50 a 60% son de adquisicin extrahospitalaria. La supervivencia a esta afeccin es del 30%; sin embargo los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE tienen mal pronstico a mediano plazo, ya que su sobrevida al ao es de slo 30 a 50%. Diagnstico: Generalmente es de curso asintomtico y ocasionalmente puede presentar sintomatologa tal como: dolor abdominal, signos peritoneales, fiebre. Frecuentemente se presenta de forma inespecfica, como encefalopata, deterioro de la funcin renal, sin cuadro clnico de infeccin abdominal. El diagnstico de PBE se basa en un recuento de neutrfilos en lquido asctico > 250 cel/ mm3 con o sin cultivo positivo. Variantes de la PBE: - Bacteriascitis: Consiste en la positividad del cultivo del lquido asctico con un recuento de PMN < 250 cel/mm3. Puede corresponder a tres situaciones: - Bacterascitis asintomtca : Colonizacin espontnea transitoria del lquido asctico, que suele autolimitarse sin tratamiento. Se recomienda repetir la paracentesis, y slo si persiste el cultivo positivo o los PMN son > 250 cel/mm3, debe recibir tratamiento antibitico.
Figura 4. Patogenia de la peritonitis bacteriana espontnea
- Bacteriascitis sintomtica: Cuando el paciente presenta clnica de PBE, se recomienda tratamiento antibitico.
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- Bacteriascitis como colonizacin bacteriana secundaria a una infeccin extraperitoneal, que obviamente debe tratarse con antibiticos. PBE con cultivo negativo: Antes llamada ascitis neutroctica sugiriendose que tendra mejor pronstico que la PBE. El recuento de neutrfilos es > de 250 cel/mm3 pero el cultivo es negativo. Peritonitis sptica: Infeccin del lquido asctico como consecuencia de un foco sptico abdominal, el cual requiere generalmente de tratamiento quirrgico. Tratamiento: Ante todo paciente con diagnstico de PBE (recuento PMN > de 250 cel/mm 3 ), se debe iniciar tratamiento antibitico emprico, sin esperar el resultado de los cultivos. El tratamiento antibitico ideal deber cumplir los siguientes requisitos: actividad sobre las bacterias ms frecuentemente responsables de PBE (enterobacterias y estreptococos), concentraciones adecuadas en lquido asctico y ausencia de efectos indeseables sobre la funcin heptica y renal. La cefotaxima es el antibitico que ms se ha utilizado y se sigue considerando el frmaco de eleccin. La dosis recomendada es de 2 gr/ 12 hs. por 5 a 7 das. Otras alternativas: ceftriaxona, amoxicilina/cido clavulnico, han demostrado seguridad y eficacia similares a la cefotaxima. Debe evitarse el uso de aminoglucsidos debido al riesgo de nefrotoxicidad. Tratamiento oral: En casos de PBE no complicada (sin encefalopata, shock, leo, hemorragia digestiva), se ha observado que la administracin de ofloxacina a dosis de 400 mg/12 hr puede ser tan eficaz y ms econmica que el tratamiento con cefotaxima, sin observarse efectos secundarios. Sin embargo, no se puede recomendar actualmente la utilizacin de este esquema universalmente (fuera de protocolos de estudio debidamente diseados) para el tratamiento de la PBE y el paciente con dicha condicin debe ser hospitalizado para tratamiento antibitico endovenoso Monitorizacin del tratamiento: Se aconseja realizar una paracentesis de control a las 48 horas de iniciado el tratamiento, debindose
observar una reduccin de al menos el 25% en el recuento inicial y la negativizacin del cultivo. Recientemente, se ha demostrado que aquellos pacientes con PBE y con bilrrubina srica > de 4 mg/dl o nitrgeno urico en sangre mayor de 30 mg/dl, se beneficiaran ms si conjuntamente a la terapia antibitica se usara albmina endovenosa a la dosis de 1,5 g/K de peso en el primer da y 1 g/k en el tercer da. Profilaxis: Teniendo en cuenta el mal pronstico de los pacientes cirrticos despus de desarrollar una PBE, es conveniente prevenir esta complicacin: - Pacientes con hemorragia digestiva: El 20% de los pacientes cirrticos con hemorragia digestiva ingresan con alguna infeccin y aproximadamente entre el 35 a 60% desarrollaran infeccin durante los primeros das de la hospitalizacin. Diversos estudios han demostrado la eficacia de profilaxis antibitica, y en un metaanlisis se ha observado que dicha profilaxis aumenta la sobrevida. La profilaxis ms aceptada es la administracin de norfloxacina 400mg C/12 hr por 7 das por va oral. - Pacientes con antecedentes de PBE: El riesgo de recurrencia de PBE es del 35 al 70% al ao de seguimiento. En este grupo de pacientes se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/da de por vida. - Pacientes con ascitis sin PBE previa: Si los niveles de protenas en lquido asctico son menores a 1 g/dl, se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/da, durante la hospitalizacin. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 27
Evaluacin del paciente con pruebas hepticas alteradas

Dr. Guillermo Valladares lvarez
INTRODUCCIN El dao heptico es detectado comnmente en la prctica mdica diaria a travs de pruebas de laboratorio o estudios por imgenes. En nuestro medio la hepatitis viral sigue siendo prevalente a pesar de la introduccin de las vacunas para la hepatitis A y para la hepatitis B. Por otra parte la hepatitis C est siendo diagnosticada cada vez ms como causa de enfermedad heptica crnica al igual que el hgado graso alcohlico y no alcohlico, todos ellos derivando en un porcentaje de casos en cirrosis y su complicacin mas temida, el carcinoma hepatocelular. Las hepatopatas con frecuencia son silentes hasta fases tardas de su curso, por esta razn las pruebas de laboratorio usualmente son necesarias para el reconocimiento y caracterizacin del tipo de injuria presente y posteriormente para el monitoreo y pronstico. Grupos humanos a quienes se le debe realizar pruebas hepticas 1. Personas con historia de actividades o contactos de alto riesgo: - Promiscuos sexuales - Abuso de drogas o alcohol - Exposicin a qumicos o toxinas - Con tatuajes o perforaciones corporales no estriles - Perfundidos con sangre o derivados - Hemodializados
- Personal de salud - Uso y abuso de frmacos o productos herbolarios - Contacto de portadores de virus de hepatitis C (VHC) y hepatitis B (VHB) 2. Personas con historia propia o familiar de enfermedades metablicas o autoinmunes: obesidad, diabetes, dislipidemia, enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, deficiencia de alfa 1 antitripsina, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria. 3. Personas con sospecha de enfermedad heptica detectada por imgenes. 4. Personas con historia de discomfort en cuadrante superior derecho, orinas oscuras, heces plidas y/o ictericia. 5. Personas con prdida de peso inexplicable, telangiectasias, hepatomegalia, distensin de flancos o matidez desplazable, venas abdominales superficiales dilatadas, edema perifrico, eritema palmar, contractura de Dupuytren, uas de Terry (80% del lecho proximal ungueal mas bien blanco que rosado) y deterioro de la funcin cognitiva. Evaluacin de enfermedad heptica por pruebas de laboratorio Generalidades El hgado tiene miles de funciones bioqumicas, la mayora de las cuales no pueden ser fcilmente medidas por pruebas serolgicas. El trmino pruebas funcionales hepticas (PFH)
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Evaluacin del paciente con pruebas hepticas alteradas - Dr. Guillermo Valladares lvarez
no es apropiado porque no da una estimacin de cmo ni cunto est comprometida la funcin heptica. Sin embargo su uso se ha hecho muy comn y para el propsito de esta revisin lo seguiremos utilizando. Tampoco los exmenes son especficos del hgado porque pueden observarse en anormalidades de otros rganos. Hay que tener en consideracin que los valores normales de las PFH pueden variar de acuerdo a la edad, gnero, estado postprandial y estado fisiolgico. Adems, las alteraciones de las PFH pueden ocurrir en 1 a 4% de la poblacin asintomtica, por lo tanto, las anormalidades de laboratorio deben interpretarse dentro del contexto clnico del paciente que debe de partir de una detallada historia. La evaluacin inicial de un individuo sospechoso de ser portador de una enfermedad heptica empieza con la determinacin de las transaminasas (aminotransferasas), fosfatasa alcalina y bilirrubina a las cuales se le puede agregar la gammaglutamiltranspeptidasa (gammaglutamiltransferasa) GGTP y las pruebas que determinan la funcin de sntesis heptica: tiempo de protrombina y albmina srica, las cuales generalmente se encuentran alteradas cuando el compromiso es ms avanzado. La utilizacin de estas pruebas racionalmente nos permite: 1) detectar la presencia de enfermedad heptica, 2) distinguir entre los diferentes tipos de lesin (predominio hepatocelular o colestsica), 3) calibrar la extensin de la injuria y por ende el pronstico y 4) evaluar la respuesta teraputica. Para efecto prctico las pruebas sern presentadas desde el punto de vista de la interpretacin nosolgica (Tabla 1). Transaminasas Las transaminasas: glutmicooxalacetica (TGO) o aspartato aminotransferasa (AST), y la glutmicopiruvica (TGP) o alaninoaminotransferasa(ALT) se encuentran ampliamente distribuidas en las clulas. La TGO se encuentra primariamente en el hgado, corazn, msculo esqueltico y rin mientras que la TGP se encuentra primariamente en el hgado
Tabla 1. Pruebas funcionales hepticas ms comunes y su implicancia clnica
y en menor cantidad en rin, corazn, msculo esqueltico, pncreas, pulmones leucocitos y eritrocitos. La TGP es exclusivamente citoplasmtica mientras que la TGO se encuentra tanto en el citoplasma como en las mitocondrias (70%). Ambas transaminasas son vertidas a la sangre cuando se lesiona la membrana celular, pero no siempre se requiere la necrosis del hepatocito para su liberacin. Se encuentran presentes en el suero en una concentracin entre 30 a 40 UI/L. En los adultos las transaminasas son ms altas en el hombre que en la mujer. Hasta los 15 aos la TGO es ligeramente ms alta que la TGP y posteriormente, la TGO tiende a ser ms baja hasta aproximadamente los 60 aos en que tienden a igualarse. Adems la TGP tiene variacin diurna (45%) siendo ms alta en la tarde y ms baja en la noche y la TGO suele elevarse con el ejercicio vigoroso; ambas pueden elevarse con el incremento del ndice de masa corporal (IMC). La enfermedad heptica es la causa ms importante de incremento de la TGP y una causa comn de aumento de la TGO. En la mayora de las hepatopatas la TGP es ms alta que la TGO siendo la relacin mayor de 1 a excepcin de la enfermedad avanzada, o con dao mitocondrial (enfermedad de Reye, enfermedad grasa del embarazo por ejemplo) o en la hepatopata alcohlica. Por la deficiencia de piridoxina frecuente en los alcohlicos hay una disminucin de la actividad de la TGP y una liberacin mitocondrial de TGO. En la insuficiencia renal hay disminucin de ambas transaminasas comparado con los sujetos sanos. Niveles de
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transaminasas hasta 300 UI/L son inespecficas y pueden encontrarse en cualquier tipo de dao heptico. Valores mayores de 1 000 UI/ L se observan en desrdenes asociados con injuria hepatocelular extensa tales como: 1) hepatitis viral, 2) injuria heptica isqumica (hipotensin prolongada, insuficiencia cardaca aguda) o 3) injuria inducida por frmacos o toxinas. En la obstruccin biliar aguda puede observarse tambin valores entre 1 000 a 2 000 UI/L, pero caen rpidamente en los das siguientes para adoptar patrn colestsico. Aunque las cifras de transaminasas reflejan el grado de actividad necroinflamatoria, la correlacin no es tan exacta como sera deseable. En hepatopatas como la hepatitis B crnica o la hepatitis autoinmune, la cifra de TGP es de gran inters para valorar la situacin lesional y el pronstico, de modo que cuando sta es normal se considera que la enfermedad se encuentra en fase inactiva, por lo que no est indicado el uso de frmacos. En contraste, en pacientes con hepatitis C o esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) las cifras de transaminasas normales pueden ocultar un porcentaje importante de pacientes que pueden requerir tratamiento. En el caso de la hepatitis C crnica alrededor de un 25% pueden cursar con transaminasas normales y tener replicacin viral activa y lesin heptica. En pacientes con EHNA la situacin es parecida, de forma que en una serie importante de pacientes con sobrepeso se puede presentar cifras de transaminasas normales al tiempo que presentan enfermedad heptica de diversa gravedad (ver captulo de hgado graso no alcohlico). De todas formas, aunque las indicaciones de biopsia heptica en pacientes con EHNA siguen siendo discutibles, se acepta que sta no est indicada en pacientes con transaminasas normales. Recientemente se ha intentado valorar la fibrosis heptica por mtodos no cruentos. Uno de los modelos ms sencillos que se ha propuesto es el APRI (AST platelet ratio index) que consiste en dividir el nmero de veces que supera la TGO el lmite superior de la normalidad x 100 entre la cifra de plaquetas. Una cifra menor de 0,5 descartara fibrosis y una mayor de 1,5 confirmara fibrosis
avanzada. Pero la mayora de los pacientes muestra un resultado entre ambos puntos de corte y por lo tanto no pueden beneficiarse de este tipo de determinaciones. Fosfatasa alcalina (FA) La FA est comprometida en el transporte de metabolitos a travs de las membranas celulares. Se le encuentra en orden decreciente de abundancia en la placenta, mucosa ileal, rin, hueso e hgado. La FA del hueso, hgado y rin comparten una estructura protica comn codificada por el mismo gen y difieren en el contenido de carbohidrato. Los valores dependen de la tcnica de laboratorio y varan poco entre las edades de 25 a 60 aos. Despus de los 60 se incrementan algo en la mujer por la mayor tendencia a la prdida sea. La colestasis estimula la sntesis de la FA por los hepatocitos. Las sales biliares detergentes u otros agentes de superficie facilitan la liberacin de la FA de las membranas. Elevaciones aisladas de la FA puede observarse en otras condiciones tales como enfermedad de Hodgkin, diabetes, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca y enfermedad inflamatoria intestinal. La elevacin de FA de origen heptico mayor de 3 veces lo normal ocurre primariamente en pacientes con enfermedad colestsica intra o extraheptica y enfermedades infiltrativas tales como neoplasias, granulomatosis, amiloidosis o enfermedad de Gaucher para citar algunos ejemplos. Elevaciones menores de 3 veces no es especfica de colestasis y puede observarse en cualquier dao heptico Debido a que hay una buena correlacin entre el aumento de la FA de origen heptico y otras enzimas de origen canalicular como la GGTP la elevacin paralela de ambas es un buen indicador del origen heptico de la alteracin ya sea colestasis aguda o crnica o enfermedades infiltrativas, lo que amerita complementar el estudio con imgenes. Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP) La GGTP es una enzima que se encuentra unida a la membrana y est presente en orden
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decreciente de abundancia en el tbulo renal proximal, hgado, pncreas e intestino. La actividad de la GGT en el suero es de origen primariamente heptica. La vida media en humanos es de 7 a 10 das. En la injuria heptica asociada al alcohol la vida media se incrementa tanto como 28 das sugiriendo una depuracin alterada. Un incremento marcado de la GGT frente a una FA normal o casi normal nos debe hacer sospechar de enfermedad heptica alcohlica. Los valores de referencia aumentan con la edad, con el IMC, con el hbito de fumar, con la toma de diversos frmacos (carbamazepina, fenitona, fenobarbital, cimetidina, cido valprico) y antes de los 50 aos los valores en el hombre son 25 a 40% ms altos que en la mujer y dos veces ms alto el valor referencial superior en individuos con ancestro africano. Se le puede encontrar elevada en un 10% de la poblacin normal. La GGTP es ligeramente ms sensible que la FA en la enfermedad obstructiva hepatobiliar. Se eleva en promedio 12 veces el lmite superior en 93 a 100% de aquellos con colestasis mientras que la FA aumenta en promedio 3 veces el lmite superior en 91% del mismo grupo. Los pacientes con diabetes, hipertiroidismo, artritis reumatoide, carcinoma de prstata y EPOC con frecuencia tienen elevacin de GGT cuya causa no se conoce. As mismo, despus de un infarto de miocardio puede permanecer anormal por semanas. Todos estos hallazgos limitan su especificidad y debe valorarse su alteracin en conjunto con las otras PFH. Bilirrubina La produccin diaria de bilirrubina es de 250 a 350 mg. principalmente proveniente de los eritrocitos y en porcentaje menor de la mioglobina. La depuracin diaria es de 5 mg/ kg, aproximadamente cerca de 400 mg. en el adulto. La UDP-glucoroniltransferasa cataliza la conjugacin rpida de bilirrubina en el hgado la cual es excretada en la bilis y se encuentra en cantidades mnimas en la sangre de los individuos normales. La bilirrubina conjugada (BC) unida a la albmina (bilirrubina delta) tiene una vida media de 17
a 20 das y es la causa de ictericia prolongada en los pacientes que se recuperan de una hepatitis o una obstruccin biliar. El aumento de la BC es altamente especfica de enfermedad heptica o de la va biliar. Debido a que la BC aparece en la orina, el hallazgo de bilirrubinuria tambin implica enfermedad heptica. El aumento de la BC puede ocurrir tambin cuando hay un deterioro de la excrecin de la bilirrubina dependiente de energa ej: sepsis, nutricin parenteral o postciruga. Cuando en una persona joven y saludable se le encuentra bilirrubina total aumentada con ms del 90% de fraccin no conjugada (BNC) y ausencia de alteraciones en las dems pruebas hepticas probablemente se trate del sndrome de Gilbert, alteracin metablica debida a una disminucin de la actividad de la UDP-glucoroniltransferasa asociada a una disminucin de captacin de in orgnico. El ayuno y enfermedades intercurrentes como la influenza pueden elevar la BNC en estas personas. El sndrome de Gilbert es una condicin completamente benigna y el pronstico es excelente, no necesitando pruebas confirmatorias ni complementarias. Albmina srica La albmina es la protena plasmtica ms abundante producida por los hepatocitos. La produccin diaria depende de varios factores que incluyen los aminocidos suministrados, la presin onctica del plasma, los niveles de citoquinas inhibitorias (particularmente la IL6) y el nmero de hepatocitos funcionantes. Su vida media es larga entre 19 a 21 das. Por esta razn, la albmina plasmtica raramente disminuye en la hepatitis aguda, pero en la hepatitis crnica cae gradualmente con la progresin a cirrosis. Por tanto, la concentracin de albmina es un marcador de descompensacin y pronstico en cirrosis. Junto con el tiempo de protrombina, la bilirrubina, la presencia de ascitis y de encefalopata forma parte de la clasificacin pronstica de Child-Pugh (tabla 2).
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Tabla 2. Clasificacin de Child-Pugh
agudas o crnicas del hgado. Ya se ha mencionado su participacin en la clasificacin de Child-Pugh. Junto con la bilirrubina es un parmetro pronstico importante de severidad en la hepatitis alcohlica (ndice de Maddrey: 4,6 (TP paciente-TP control)+BT = >32 mal pronstico). Asimismo, en conjunto con la creatinina y bilirrubina total constituye el ndice de sobrevivencia MELD (Model of End Stage Liver Disease) que permite priorizar en la lista de espera de trasplante a los pacientes con mayor riesgo de morir en los siguientes 3 meses. Pruebas complementarias para determinar el origen de las hepatopatas Hepatitis viral Los marcadores serolgicos son importante para el diagnstico diferencial de las hepatitis, determinar el estado clnico y en el caso de la hepatitis B seguir la evolucin y monitorizar la respuesta teraputica. Como despistaje en determinados grupos de riesgo debe usarse la serologa viral especfica (AgHBs, anti-HVC) en conjunto con las transaminasas. ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL HGADO Hepatitis autoinmune (HA) Generalmente, se presenta en mujeres de mediana edad. En la HA clsica (tipo 1) se observa en el suero la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) y antimsculo liso (AML). Algunas veces la HA tipo 1 se encuentra asociada a enfermedad celaca y se puede encontrar en el suero anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular. Otras variantes (tipo 2 y 3) pueden mostrar la presencia de anticuerpos hepatorenales (anti LKM) y anti antgeno soluble heptico (anti-SLA) respectivamente. La prueba confirmatoria es a travs de la biopsia heptica. ( Cirrosis biliar primaria (CBP) Enfermedad colestsica que se observa en mujeres de mediana edad que pueden
Tiempo de protrombina (TP) El TP mide el tiempo requerido por el plasma para coagular despus de agregarle factor tisular y fosfolpidos y es afectada por cambios en la actividad de los factores X, VII, V, III (protrombina) y I (fibringeno). Todos estos factores son sintetizados por el hgado y 3 de ellos (II, VII y X) son activados por una enzima dependiente de la vit K que agrega un segundo grupo gammacarboxlico sobre los residuos de cido glutmico. El TP es insensible a la deficiencia aislada de cualquier factor de la coagulacin. No hay aumento significativo del TP hasta que las concentraciones caen debajo del 10% de lo normal. El tiempo requerido para que una muestra coagule es inversamente proporcional a la cantidad de factor tisular presente en los reactantes. Para minimizar la variacin entre los diferentes reactantes usados en los laboratorios se les asigna un ndice de sensibilidad internacional (ISI). Para ajustar las diferencias en el ISI de los reactantes se usa el INR (relacin internacional normalizada). La vida media de los factores de coagulacin es corta, vara entre 6 horas para el factor VII a 5 das para el fibringeno, por lo tanto, el TP es el ms importante predictor de pronstico en la injuria heptica aguda. Marcada prolongacin del TP (mayor de 5s) encima del control y no corregida por la vit K parenteral es un signo pronstico pobre en hepatitis viral aguda y otras enfermedades
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presentarse clnicamente con prurito y elevacin de la fosfatasa alcalina en su fase inicial. Caractersticamente se encuentra en el suero la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA). El diagnstico se confirma con la biopsia que nos permite tambin determinar el estado en que se encuentra la enfermedad Colangitis esclerosante primaria (CEP) Enfermedad colestsica ms frecuente en hombres jvenes o de mediana edad con frecuencia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. En el suero se puede encontrar anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos (ANCA). Tambin pueden encontrarse ANA y AML. La prueba confirmatoria se realiza con los estudios por imgenes de la via biliar (ERCP, RMN) y biopsia. ENFERMEDADES METABLICAS Hemocromatosis hereditaria Enfermedad autosmica recesiva producida principalmente por la mutacin del gen HFE del cromosoma 6 que favorece la absorcin exagerada del ion fierro. En el suero de estos pacientes se encuentra habitualmente una saturacin de la transferrina > 45%, una capacidad de unin del Fe no saturado de < 28umol (155ug/dl) y una ferritina srica elevada (>1 000ug%). Las pruebas confirmatorias se realizan con el anlisis gentico y la biopsia heptica. Enfermedad de Wilson Enfermedad autosmica recesiva caracterizada por acmulo de cobre y que debe sospecharse en pacientes con hepatopata no precisada en menores de 40 aos. Puede asociarse a anemia hemoltica, injuria renal o alteraciones psiquitricas. El hallazgo diagnstico ms comn es la disminucin de la ceruloplasmina. Tambin suele observarse disminucin del cobre srico total y aumento de la excrecin urinaria del mismo (>100g/dl).
Deficiencia de alfa 1 antitripsina Enfermedad autosmica recesiva que puede producir hepatitis neonatal y crnica en nios y cirrosis en adultos asociado o no a fibrosis pulmonar. En el proteinograma electrofortico puede detectarse niveles disminuidos de alfa 1 antitripsina, pero ms precisa es la medida directa de los niveles sricos de esta antienzima. El diagnstico se establece mejor por la determinacin genotpica (genotipos Pi ZZ, Pi MZ). Conclusiones Las PFH deben ser interpretadas sobre la base del contexto clnico que trae el paciente. Una prueba aislada alterada no es sinnimo de enfermedad heptica y por otro lado, pruebas normales se pueden encontrar en pacientes que tienen hepatopata de fondo. Por tanto, las PFH son una pieza importante de un engranaje que conjuntamente con los estudios por imgenes, endoscpicos e histolgicos nos van a permitir llegar a un diagnstico preciso y a un tratamiento adecuado. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 28
Hepatitis autoinmune
Dra. Milagros Dvalos Moscol
INTRODUCCIN La enfermedad heptica crnica es una entidad clnicamente muy verstil, puede variar desde una forma asintomtica, hasta otra clnicamente florida, que a veces puede debutar como insuficiencia heptica aguda. Sus causas son mltiples; siendo en orden de frecuencia la enfermedad viral y el consumo crnico de alcohol las ms importantes. La etiologa autoinmune ocupa el tercer lugar, incluyndose en este grupo a la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, as como los sndromes variantes y de superposicin. La prevalencia e incidencia de la hepatitis autoinmune (HAI) a nivel mundial es poco conocida, en parte por su poca frecuencia, as como por la variabilidad en los diseos de los estudios y los diversos criterios de diagnstico, que recin en el ao 1992 fueron estandarizados por el Grupo Internacional para el Estudio de la Hepatitis Autoinmune. En la mayora de estudios realizados en Europa, la incidencia de HAI oscila entre 0,81,9 por 100 000 hbs., existiendo predominio del sexo femenino. En USA la HAI es causa de enfermedad heptica crnica en 11-23% de casos. En Latinoamrica y Per especficamente, no se conoce con exactitud su prevalencia. Bajo un esquema general, los procesos inmunolgicos que afectan al hgado se pueden subdividir en dos grandes grupos: aquellos que se caracterizan por colestasis, y los que son principalmente hepatocelulares; existiendo entre ambos un grupo que tiene
de ambos y que corresponde a los procesos indefinidos y de superposicin. La hepatitis autoinmune fue caracterizada por primera vez en 1950 por Waldenstrom, quien la defini como una entidad que afectaba predominantemente a mujeres en edad mediana y se asociaba a hiperglobulinemia. McKay le adjudico el adjetivo de lupoide por la presencia de fenmeno LE y algunas caractersticas clnicas similares a las del lupus eritematoso sistmico. Posteriormente se han definido mejor sus caractersticas: etiologa desconocida, correlacin con otros procesos autoinmunes en la paciente o en sus familiares, hiperglobulinemia (por aumento de inmunoglobulina G), asociacin con ciertos antgenos de histocompatibilidad HLA, buena respuesta al tratamiento inmunosupresor en la mayora de los casos, as como su carcter recurrente. Fue en 1992 que el Grupo Internacional de la Hepatitis Autoinmune estandariz la definicin y los criterios diagnsticos. En las siguientes pginas haremos una revisin de esta entidad, detallaremos el enfoque multifactorial en la etiopatogenia, la necesidad de tener alto ndice de sospecha para el diagnstico clnico, la importancia de contar con un sistema de puntaje, que seala los criterios ms importantes para el diagnstico, as como el mejor enfoque teraputico. Etiopatogenia Tal como est descrito en otras enfermedades de origen autoinmune, la causa exacta de esta entidad no se conoce. Sin embargo, la
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evidencia actual indica que son varios factores que coexisten en un individuo en particular en un momento dado que hacen que se manifieste esta entidad. Debe existir una susceptibilidad gentica, que hace a la persona ms sensible o susceptible a un factor externo, debiendo coexistir ambos elementos para que la enfermedad se desarrolle. La susceptibilidad gentica queda en evidencia en base a los siguientes hechos: 1. Mayor frecuencia en los pacientes que en los controles de antecedentes familiares de enfermedades de origen autoinmune: anemia hemoltica autoinmune, tiroiditis autoinmune, artritis reumatoide, entre otras. 2. Antecedentes en el mismo paciente de procesos de origen autoinmune, ya sea en forma simultnea o secuencial 3. Mayor frecuencia de ciertos antgenos de histocompatibilidad: DR3, DR4, B8. 4. Mayor frecuencia de esta entidad en el sexo femenino, lo cual sera indicio de que determinada expresin antignica es facilitada por la diferencia de gnero. Existe adems evidencia de que tendra que haber un evento o elemento externo que sera el desencadenante de que esta susceptibilidad gentica se manifieste. Los mecanismos involucrados tendran relacin con algn tipo de similitud molecular entre este agente externo (virus, frmaco, txico ambiental, entre otros) y alguna molcula propia del individuo normalmente oculta o no antignica. Este elemento externo, desencadenara algn tipo de reaccin cruzada con aquella molcula propia, de tal forma que el sistema inmune del individuo reconoce como extraa a una molcula propia y activa la cascada adecuada para eliminarla condicionando ello la respuesta autoinmune, si pudiramos expresarlo en trminos psicopatolgicos sera una psicosis inmunolgica. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO Desde la descripcin inicial de Waldesntrom, se reconoce que el cuadro clnico tpico se desarrolla en mujeres de edad mediana, en
quienes hay amenorrea, artralgias, fiebre, malestar general, ocasionalmente dolor en hipocondrio derecho, coluria, ictericia, epistaxis, equmosis espontnea o al menor esfuerzo, gingivorragia, entre otros. Dependiendo del tiempo de enfermedad se asocia baja ponderal. En el examen fsico generalmente se encuentra signos de enfermedad heptica crnica (eritema palmar, telangiectasias), a veces ictericia de piel y escleras, esplenomegalia, edema. Si la enfermedad es avanzada, pueden existir signos de una cirrosis establecida, tales como circulacin colateral en abdomen, ascitis, esplenomegalia, hgado pequeo, as como signos de encefalopata portosistmica (desorientacin, bradipsiquia, bradilalia, asterixis). En algunos casos el cuadro clnico debuta en forma aguda como si fuese un episodio de hepatitis aguda, inclusive se han descrito casos de insuficiencia heptica aguda como forma de presentacin. Es por ello que se requiere de un alto ndice de sospecha, donde los datos epidemiolgicos (sobre todo antecedentes familiares y personales de otros procesos autoinmunes) son fundamentales para sospechar esta entidad. Para considerar este diagnstico, si bien el cuadro clnico es altamente sugestivo, debe constatarse lo siguiente: 1. Ausencia de enfermedad viral activa. 2. Consumo de alcohol por debajo de 20 gr./ da en caso de mujeres y de 30 gr./da en el caso de los varones. 3. Descartar reaccin txica a drogas, incluyndose en esta evaluacin tambin la ingesta de determinados compuestos denominados naturales o hierbas medicinales. 4. Marcadores serolgicos de autoinmunidad: anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti msculo liso, anticuerpos antiLKM1. 5. Mayor elevacin de transaminasas que fosfatasa alcalina. 6. Incremento de gammaglobulinas, a expensas de inmunoglobulina G. 7. Permeabilidad del sistema vascular heptico.
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Una vez que existe la sospecha clnica, y de no haber contraindicaciones debe procederse a la biopsia heptica, pues sta es el Goldstandard para el diagnstico, dado que existen caractersticas histolgicas claras de esta entidad. Informacin adicional que brinda la biopsia es la graduacin de la severidad de la inflamacin heptica as como el estadio de fibrosis. Es necesario sealar que en varias series, se demuestra cirrosis al momento del diagnstico inicial de esta entidad, lo que es reflejo de su carcter crnico y larvado. Si bien el cuadro clnico es
tpico en la mayora de casos, hay un subgrupo de pacientes en quienes pueden estar ausentes algunos de los criterios considerados como tpicos. Por ello, se ha clasificado a la Hepatitis autoinmune en tres tipos: Tipos 1, 2 y 3. La hepatitis autoinmune clsica o Tipo 1, es la que se conoce comnmente. En ella hay presencia de anticuerpos antinucleares, hipergammaglobulinemia, afecta principalmente a mujeres en edad mediana y responde generalmente a la terapia inmunosupresora. La hepatitis autoinmune Tipo 2, se caracteriza por ausencia de anticuerpos antinucleares, presencia de anticuerpos anti-LKM1, afecta con mayor frecuencia a personas jvenes y la respuesta teraputica a la terapia inmunosupresora es menor. La hepatitis autoinmune Tipo 3, se caracteriza por ausencia de anticuerpos antinucleares, antimsculo liso, y anti LKM1. Existen anticuerpos antiSLA (antgeno soluble heptico), hay pobre respuesta a la terapia inmunosupresora.
La hepatitis autoinmune clsica es la enfermedad autoinmune heptica que presenta lesin histolgica que afecta principalmente al hepatocito. Las enfermedades hepticas fundamentalmente colestsicas de origen autoinmune son la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP).
Sistema de puntuacin del Grupo Internacional para la Hepatitis Autoinmune En el ao 1992, un grupo de cientficos interesados en esta entidad llegaron a la conclusin que era necesario estandarizar
Figura 1. Enfermedades autoinmunes del hgado: Espectro clnico
A Degeneracin balonante del hepatocito, con pigmento biliar intracelular. B Espacio Porta con severo infiltrado por clulas plasmticas y linfocitos (circulo naranja). Conductillo biliar sin alteraciones, tpico de Hepatitis Autoinmune (Circulo verde). CORTESA: Dr. Alejandro Yabar. Dpto. Anatoma Patolgica. HNERM EsSalud.
Figura 2. Hepatitis autoinmune. Caractersticas histolgicas 380
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criterios de diagnstico, lo que dio lugar al sistema de puntuacin, que permite definir los casos como HAI Definida o como HAI probable. Aquellos que no llegan a cumplir criterios de probable, quedarn como sndromes incompletos u Outlier Sydromes, los que segn la forma en que evolucionen pasarn a convertirse en HAI clsica o se descartar este diagnstico. Asimismo, debe sealarse que existirn casos en los que coexistan criterios de colestasis intraheptica (Cirrosis biliar primaria, CBP o Cirrosis esclerosante primaria, CEP) y de hepatitis autoinmune, en tales casos se les denominara sndrome de superposicin. Para mayor informacin se refiere al lector a las revisiones pertinentes. Es necesario remarcar que en este sistema de puntuacin no slo se incluyen criterios clnicos de inclusin y exclusin, sino tambin criterios de laboratorio as como histolgicos. Este sistema es til para aquellos casos en los que no se tienen los datos clnicos clsicos de hepatitis autoinmune. Debe recordarse que en el contexto individual, este sistema es una gua y no un esquema rgido que debe cumplirse para recin considerar el diagnstico y plantear el tratamiento inmunosupresor. TRATAMIENTO Dada su caracterstica inflamatoria y puesto que no se conoce el agente causal, la terapia de esta entidad est basada en tratar de detener el proceso inflamatorio que en ltima instancia lleva a la fibrosis progresiva, cirrosis y finalmente a la insuficiencia heptica. Desde sus inicios la terapia ha estado basada principalmente en el uso de esteroides, fundamentalmente prednisolona o prednisona. La efectividad es alta pues por sus caractersticas farmacolgicas inhibe la respuesta inflamatoria de los linfocitos. Sin embargo, los efectos colaterales a nivel del metabolismo seo, de glucosa y de lpidos hacen que esta terapia sola no sea la ms idnea. La dosis es 1 mg./kg./ da de prednisona, siendo la dosis mxima diaria 60 mg. Por lo mencionado previamente, se recomienda actualmente la terapia combinada utilizando un inmunosupresor, fundamen-
talmente la azatioprina. Con esta estrategia teraputica, se ha logrado mantener una alta tasa de respuesta inicial, baja tasa de recurrencia y minimizar los efectos deletreos de la terapia basada en esteroides. Sin embargo, debe sealarse que el uso de azatioprina est contraindicado en casos de citopenia perifrica y colestasis severa; debe recordarse adems que puede desencadenar efectos txicos tales como hipoplasia medular, hepatitis, colestasis y pancreatitis como los ms frecuentes. En la terapia combinada se administra prednisona a 0,5 mg./kg./da asociado a azatioprina 0,5-1,0 mg./kg./da. Una vez lograda una adecuada respuesta, que consiste en disminucin de transaminasas al menos en 50% respecto al basal a los 15 das del inicio del tratamiento, se disminuye progresivamente los corticoides hasta 10-15 mg./da, la misma que se seguir disminuyendo muy lentamente hasta 5-10 mg., lo que ser la dosis de mantenimiento en la monoterapia si es que se mantiene la remisin del proceso inflamatorio. En la terapia combinada se mantiene la dosis de azatioprina, pues esa ser la dosis de mantenimiento y se disminuye lentamente el esteroide hasta suspender. En relacin al tiempo de duracin, varios estudios sealan que al menos debe durar 2 aos, y la decisin de suspender el tratamiento deber estar sustentada por la ausencia de inflamacin en la biopsia heptica de control. Si durante el tratamiento ocurre nueva elevacin de transaminasas por encima de 1,5 veces el valor superior normal se regresa a la ltima dosis efectiva en mantener la remisin. Sin embargo, si hay reactivacin intensa (aumento de 5 veces o ms del nivel de transaminasas), se regresa al tratamiento inicial de induccin. A pesar de que esta terapia es efectiva para inducir remisin, hasta 10% de casos no responden. En tales casos se han usado otros inmunosupresores como ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetil, metotrexate, ciclofosfamida y deflazacort, pero an no hay evidencia suficiente que valide ampliamente su recomendacin. Sin embargo, en el contexto individual, cuando no hay respuesta a dosis topes de la terapia inmunosupresora convencional, debe considerarse el uso de alguno de ellos.
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Figura 3. Esquemas de tratamiento para hepatitis autoinmune: remisin con monoterapia y terapia combinada
Debe sealarse adems que en la eventualidad de que el caso sea refractario a terapia inmunosupresora intensa, el transplante heptico ortotpico queda como nica alternativa, siendo la sobrevida hasta de 85% al ao para aquellos casos. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 29
Hepatitis viral
Dr. Martn Tagle Arrspide
INTRODUCCIN La hepatitis viral es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En la mayora de zonas la hepatitis viral clnicamente aparente es poco comn entre la gente local debido al hecho de que la infeccin es adquirida tempranamente y con frecuencia es subclnica. Las caractersticas generales de los diferentes virus de hepatitis se muestran en la Tabla 1. HEPATITIS A Etiologa y patogenia El virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae, que incluye a los enterovirus y
rinovirus. Es un virus de cadena simple RNA que mide entre 27 y 28 nm. Se transmite por la va fecal-oral, replicndose en el intestino, luego de lo cual llega al hgado a travs de la circulacin portal. El hgado es el principal sitio de replicacin, que ocurre especficamente en el hepatocito. Luego de la replicacin es excretado hacia el canalculo biliar, pasando al intestino y siendo eliminado en heces. Durante la infeccin aguda hay viremia inicial y excrecin fecal del virus. Inicialmente se produce IgM, seguida por IgG, y ambos funcionan como anticuerpos neutralizantes in vivo. El anti HAV IgG persiste por toda la vida y confiere proteccin completa contra la reinfeccin por el virus de hepatitis A.
Tabla 1. Caractersticas de los virus de hepatitis
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Hepatitis viral - Dr. Martn Tagle Arrspide
Cuadro clnico La hepatitis A es muy frecuentemente una infeccion subclnica del hgado, usualmente con un curso anictrico, particularmente en nios. La probabilidad de tener sntomas con la infeccin est relacionada a la edad de la persona; en los nios menores de 6 aos ms del 70% de infecciones son asintomticas, mientras que en adultos ocurre lo contrario. La mayora de casos ocurren 2 a 6 semanas despues de la exposicion al virus (perodo de incubacin). El curso de la enfermedad es usualmente benigno, con una fase prodrmica entre 1 y 7 das antes del inicio de la orina oscura (coluria), que incluye sntomas tipo resfro comn, fiebre, malestar, anorexia y nuseas inducidad por grasa o humo del cigarrillo. Muchos de los pacientes acuden al mdico al experimentar coluria y/o ictericia. En el exmen clnico se puede apreciar hepatomegalia dolorosa y puede verse esplenomegalia hasta en un 15% de casos. En la mayora de pacientes la ictericia se asocia a una rpida resolucin de sntomas. La duracin de la enfermedad es variable pero usualmente dura alrededor de 3 semanas. La hepatitis A puede sin embargo tener un curso prolongado, y en algunos casos la ictericia puede durar 12 a 18 semanas, con marcado prurito y fiebre (curso colestsico), pero pese a esto la recuperacin es la regla y no hay secuelas crnicas en el hgado. Puede haber recurrencia de la hepatitis, con exacerbacin de sntomas y elevacion de aminotransferasas semanas a meses despus del inicio de la fase aguda, pero la recuperacin completa tambien ocurre con este tipo de curso clnico. Las manifestaciones extrahepticas de la hepatitis A son raras. Vasculitis cutnea con depsitos de IgM, crioglobulinemia, colecistitis acalculosa, sndromes neurolgicos como Guillan-Barr, mielopoata, mononeuritis, meningoencefalitis han sido descritos. La infeccin en adultos mayores de 50 aos se asocia con mayor frecuencia a un curso fulminante. La irritabilidad, cambios en patrn de sueo o confusin son signos de alerta. Las personas con hepatopatas crnicas de cualquier etiologa estn en mayor riesgo de
tener hepatitis A fulminante al ser expuestos al virus. Diagnstico La elevacin de aminotransferasas (AST, ALT) son marcadores sensibles aunque no especficos de dao heptico parenquimal. Sin embargo, no hay correlacin entre severidad clnica y grado de transaminasemia. La prolongacin del tiempo de protrombina est especialmente asociada a cambios en el estado mental. El diagnstico serolgico requiere la medicin de la inmunoglobulina M (IgM anti HAV) que se presenta usualmente durante la fase aguda de la enfermedad, con disminucin entre los 3 y 6 meses luego de la infeccin (Figura 1). La IgG anti HAV se detecta durante la fase aguda, llegando a ttulos altos durante al convalescencia y persiste de por vida confiriendo inmunidad permanente. Se puede detectar HAV RNA en heces y sangre de la mayora de las personas durante la fase aguda, pero estos mtodos son considerados experimentales y disponibles slo como herramienta de investigacin.
Figura 1. Diagnstico de la hepatitis viral aguda A.
Diagnstico diferencial La bsqueda de la presencia de factores de riesgo para hepatitis viral es una parte esencial de la evaluacin del paciente con ictericia y elevacin aguda de aminotransferasas. El
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contacto con ictricos en el pasado reciente, la ingesta de comida potencialmente contaminada y una historia de viaje a zonas endmicas para hepatitis viral debe ser investigada. Una historia de uso de drogas endovenosas reciente o remoto, hemodilisis o trabajo en el campo de la salud es sugestivo de hepatitis aguda B, C o D. Es importante reconocer a la hepatitis autoinmune en el diagnstico diferencial, ya que se puede presenter agudamente como ictericia y niveles de aminotransferasas muy altos, imitando una hepatitis viral aguda, aunque en realidad es una hepatopata crnica que fue clnicamente no manifiesta. La hipergammaglobulinemia con predominio de IgG y la presencia de autoanticuerpos (antinucleares y antimsculo liso) son esenciales para el diagnstico. En pacientes menores de 45 aos con enfermedad heptica o neurolgica no explicada, especialmente si hay hemlisis, se debe obtener un nivel de ceruloplasmina para descartar enfermedad de Wilson. La ingesta de medicamentos como nitrofurantona, isoniazida, alfa metil dopa o fluconazol (para citar algunos ejemplos) debe ser investigada ante la posibilidad de hepatitis medicamentosa que puede presentarse con el mismo cuadro clnico. En alcohlicos crnicos la AST es tpicamente mayor que la ALT, aunque raramente por encima de 300 UI/L. Tratamiento No existe tratamiento especfico para hepatitis viral A y el manejo es esencialmente de soporte. La hospitalizacin est indicada slo si el paciente tiene intolerancia a la va oral (para hidratacin parenteral) o sospecha de hepatitis fulminante. Debe identificarse a los pacientes que puedan requerir trasplante heptico cuando hay encefalopata, aunque an en casos fulminantes la tasa de recuperacin espontnea es de ms del 80%. No hay evidencia que apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietticas. El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol hasta la recuperacin bioqumica completa y sostenida.
Epidemiologa y prevencin Las buenas practicas de higiene y restriccin de actividad laboral en enfermos manipuladores de alimentos es importante. La inmunoglobulina (IG) provee proteccin contra hepatitis a travs de la trasnferencia pasiva de anticuerpos. Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune para prevencin de infeccin por hepatitis A. La nica indicacin aceptada para la inmunizacin pasiva antes de la exposicin con IG es para viajeros a reas endmicas. Los niveles sricos de anticuerpos neutralizantes persisten aproximadamente 18 semanas. Cuando sea posible, la inmunoglobulina se debe administrar 2 semanas antes de partir al lugar de alta endemicidad. La dosis intramuscular de IG para profilaxis preexposicin es de 0,02 ml/kg y confiere inmunidad por menos de 3 meses, y una dosis de 0,06 ml/kg proporciona inmunidad por aproximadamente 5 meses. La profilaxis posexposicin est recomendada especialmente para contactos personales cercanos tales como parejas sexuales y personas que conviven con el paciente. La profilaxis con IG no se recomienda para contactos casuales de pacientes con hepatitis A. La dosis recomendada es 0,02 ml/kg hasta dos semanas post exposicin. En febrero de 1995 la FDA aprob una vacuna de virus inactivado (HAVRIX) para uso en personas mayores a 2 aos para prevenir infeccin por hepatitis A. La vacuna no est aprobada en menores de 2 aos por la posibilidad de que los nios que hayan adquirido anticuerpos transplacentariamente de la madre no tengan una buena respuesta a la vacuna. Se recomienda para viajeros a reas endmicas y para otros grupos de riesgo. Cada ml de HAVRIX para adultos contiene 1 440 unidades ELISA de antgeno viral. La dosis recomendada es de 1 ml intramuscular en el deltoides y una dosis adicional entre 6 y 12 meses ms tarde. Esta vacuna ha demostrado ser efectiva en 94-100% de adultos un mes despus de la primera dosis, y luego de la segunda dosis todos los adultos tienen niveles protectores de anticuerpos. Los pacientes inmunosuprimidos (ej: VIH positivos) tienden a tener menor respuesta.
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Debe ofrecerse vacuna a todos los pacientes con hepatopata crnica, portadores de hepatitis B y C, personal de salud y manipuladores de alimentos. En zonas de alta endemicidad para hepatitis A (como ocurre en nuestro pas) el dosaje de anti-HAV como tamizaje previo a la vacunacin puede ser costo-efectivo, pero los costos y disponibilidad de la prueba y de la vacuna deben ser considerados individualmente. En mayo del 2001 la FDA aprob una vacuna combinada para hepatitis A y B (TWINRIX) para uso en personas mayores de 18 aos. Esta vacuna est elaborada con los componentes antignicos de hepatitis A y B, y su eficacia es comparable a la de ambas vacunas recombinantes administradas por separado, a juzgar por los niveles de anti-HAV y anti-HBs (ver secciones de diagnostico y prevencin de hepatitis B). HEPATITIS B Etiologa y patogenia El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la familia Hepadnaviridae. Los hepadnavirus son una familia de virus hepatotrpicos DNA que incluyen partculas intactas de 42 nm de dimetro con DNA (partculas de Dane) y pequeas partculas esfricas y tubulares sin DNA, compuestas por protenas virales, siendo la principal el antgeno de superficie (HBsAg). Existe una nucleocpside interna compuesta por una protena llamada antgeno core (HBcAg) que forma complejos activos con la polimerasa que genera la doble cadena madura de DNA. El genoma del HBV tiene una cadena doble parcial. Existen 7 genotipos diferentes identificados hasta el momento, designados de la letra A a la G, con diferencias clnicas y geogrficas importantes. El antgeno e (HBeAg) es una protena no estructural sin funcin especfica conocida, pero su presencia correlaciona con HBV DNA circulante en suero. Puede haber una mutacin en el gen de la DNA polimerasa en la zona llamada precore, abolindose la sntesis de HBeAg
(mutante pre-core), cuya relevancia clnica y teraputica ser explicada ms adelante. La replicacin del HBV comienza con la unin del virin a un receptor en la superficie del hepatocito. Subsecuentemente, se genera un DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA) en el ncleo del hepatocito y posteriormente, la RNA polimerasa del husped lleva a RNA viral pregenmico. Durante la fase aguda, autolimitada de hepatitis B, hay una respuesta immune vigorosa mediada por linfocitos CD4+ contra mltiples eptopes en HBcAg, HBeAg y HBsAg. El virus y sus protenas no son directamente citopticos para los hepatocitos. La injuria heptica en hepatitis B aguda parece estar mediada por linfocitos T citotxicos que atacan a los hepatocitos infectados con el virus. Despus de la infeccin con hepatitis B el antgeno core (HBcAg) se expresa en la superficie del hepatocito en relacin a protenas de clase HLA clase 1 y este complejo es reconocido por linfocitos T especficos (CD8) que desencadenan la necrosis. El curso natural de la infeccin crnica por hepatitis B est determinado por la interaccin entre la replicacin viral y la respuesta inmune del husped. Los pacientes con infeccin adquirida perinatalmente pueden exhibir una fase de tolerancia immune durante la cual la replicacin no se asocia a enfermedad heptica activa. En estos pacientes la fase inicial se caracteriza por niveles altos de viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero niveles normales de ALT e histologa normal. Esta fase dura entre 10 y 30 aos, con una tasa muy baja de aclaramiento de HBeAg. El aclaramiento espontneo de HBeAg en algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a 3 dcadas, e ir asociado a un aumento de ALT o sntomas de hepatitis aguda, que puede llegar a confundirse con hepatitis B aguda en pacientes en quienes no se conoce el estado de hepatitis B crnica. Cuadro clnico La infeccin aguda por hepatitis B es asintomtica en cerca del 90% de casos. En
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casos sintomticos, luego de un perodo de incubacin de 2 a 6 meses (promedio 75 das), puede verse sntomas prodrmicos como nuseas, anorexia, fiebre y discomfort abdominal, indistinguibles de cualquier hepatitis aguda. En la mayora de casos la ictericia aparece luego de que los sntomas prodrmicos se resolvieron, y raramente dura ms de 4 semanas, aunque se ha descrito cursos colestsicos. Las manifestaciones extrahepticas tales como urticaria y artritis pueden preceder a la hepatitis B y son usualmente asociadas a complejos inmunes. En la hepatitis B crnica se describe clsicamente poliarteritis nodosa con complejos inmunes que contienen HBsAg y HBeAg en las lesiones vasculares. Tambien se ha descrito glomerulopata por complejos inmunes que contienen los antgenos mencionados, as como manifestaciones neurolgicas como Guillain Barr, periarteritis nodosa, polineuropata y convulsiones tnico clnicas, aunque stas son raras. Los adultos inmunocompetentes pueden aclarar el HBsAg del suero en 6 meses en ms del 95% de casos. Grupos de riesgo para cronicidad con hepatitis B incluyen a los neonatos, hemoflicos, pacientes receptores de rganos, pacientes en hemodilisis, drogadictos endovenosos u hombres homosexuales. Setenta a noventa por ciento de personas con hepatitis B crnica tiene niveles normales de aminotransferasas, inapropiadamente llamados portadores sanos. El curso de estos pacientes es generalmente benigno segn estudios longitudinales a largo plazo, aunque se recomienda seguimiento cercano y monitorizacin peridica de supervigilancia para desarrollo de carcinoma hepatocelular. La infeccin crnica se suele observar ms comunmente en pacientes con pocas o ninguna manifestacin clnica durante la fase aguda, mientras que los pacientes que exhiben una hepatitis aguda ictrica florida tienden a recuperarse por completo. Los pacientes crnicos suelen ser oligo o asintomticos, pero pueden presentarse con ascitis, ictericia, coagulopata, encefalopata
o sangrado variceal, traduciendo cirrosis avanzada. La hepatitis fulminante es rara pero potencialmente catastrfica, desarrollndose en 0,1% de todos los casos de hepatitis B aguda. El curso fulminante se debe probablemente a destruccin masiva de los hepatocitos infectados por parte del sistema inmune. Usualmente desarrollan encefalopata y coagulopata en menos de 8 semanas del inicio de los sntomas. Existe una correlacin importante entre la ocurrencia de la hepatitis B crnica y el carcinoma hepatocelular. La cirrosis no es necesariamente una condicin para el desarrollo del carcinoma, ya que puede ocurrir en hgados no cirrticos, donde el DNA viral parece estar integrado al del hepatocito infectado. Sin embargo, la presencia de cirrosis per se es una condicin premaligna independientemente de la etiologa. Diagnstico El curso clnico de la hepatitis B aguda o crnica es indistinguible de otras formas de hepatitis viral, y el diagnstico se basa en los marcadores serolgicos. El curso tpico de una hepatitis viral aguda B se muestra en la Figura 2. El HBsAg es detectable en el suero previo al incremento de las aminotransferasas o el desarrollo de sntomas y permanece detectable durante la convalescencia. Usualmente es indetectable alrededor del cuarto o sexto mes luego de su aparicin. La presencia de HBsAg
Figura 2. Diagnstico de la hepatitis viral aguda B
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ms all de los 6 meses define a la hepatitis crnica B. Mientras los niveles de antgeno de superficie declinan, comienza a aparecer el anti-HBs en el suero, que indica recuperacin e inmunidad, ya que es un anticuerpo neutralizante. Es el marcador de vacunacin exitosa contra hepatitis B. HBcAg, el principal producto del gen nucleocpside C, es slo detectable en el tejido heptico de pacientes con hepatitis B aguda o crnica. No se encuentra en el suero y cuando se detecta en el hgado es un indicador sensible de replicacin en hepatitis B crnica. HBeAg, el otro producto del gen nucleocpside, se detecta en el suero cuando aparece el HBsAg y su presencia correlaciona con replicacin viral activa en el hgado, as como infectividad. Desaparece del suero varias semanas antes que el HBsAg en las infecciones agudas, y no es detectable en el suero sin HBsAg. En contraste con la situacin de infeccin aguda, el HBeAg puede permanecer detectable en los individuos crnicamente infectados de meses a aos. El anti-HBc aparece al inicio de los sntomas o de la elevacin de aminotransferasas en hepatitis B aguda y persiste de por vida. El IgM anti HBc se detecta al inicio de la hepatitis B aguda y persiste por 3 a 12 meses. En un paciente con cuadro de hepatitis viral aguda y HBsAg detectable en suero, la presencia de IgM anti HBc es altamente sugestiva de hepatitis B aguda. La deteccin de IgG anti HBc sugiere exposicin pasada al virus de hepatitis B. Los receptores de vacuna no desarrollan anti HBc de modo que la presencia de este anticuerpo ayuda a diferenciar entre vacunacin exitosa y infeccin por HBV El anticuerpo contra HBe (anti-HBe) es detectable cuando el HBeAg desaparece del suero. Su presencia durante la infeccin aguda temprana es un marcador confiable de resolucin espontnea an cuando el antgeno de superficie est todava presente. En hepatitis B crnica la prdida del HBeAg y la adquisicion de anti HBe se asocia con resolucin bioqumica e histolgica. El curso
tpico de una infeccin crnica por hepatitis B se muestra en la Figura 3.
Figura 3. Diagnstico de la hepatitis viral crnica B El HBV DNA es detectable en el suero durante la infeccin aguda y crnica. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) es una tcnica muy sensible para detectar HBV DNA, y es capaz de detectar cantidades tan pequeas como 10 a 50 equivalentes genmicos/ml. El rol de la histopatologa en hepatitis B aguda no es importante, debido al hecho de que no hay correlacin entre el curso clnico y la severidad histolgica en un caso dado. En el caso del paciente crnicamente infectado se debe considerar realizar una biopsia heptica antes del tratamiento antiviral, sobre todo con fines de estadiaje de inflamacin y fibrosis para fines pronsticos. Tratamiento Interfern No existe tratamiento especfico para hepatitis viral aguda B. Dado que es en la mayora de instancias una infeccin autolimitada, la resolucion total es la regla para ms del 95% de pacientes. Cuando los sntomas y la ictericia se presentan en el paciente con hepatitis aguda B, la replicacin viral usualmente ha cedido. La asociacin entre hepatitis B crnica y cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) dicta
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la necesidad de tratar a pacientes con hepatitis B crnica. El interfern ha demostrado ser un agente eficaz en el tratamiento de hepatitis crnica B. Los interferones son una familia heterognea de protenas con propiedades antivirales e inmunomoduladoras. El IFN alfa acta mediante interferencia con la adherencia del virus a la clula heptica, e induce la sntesis de protenas intracelulares y ribonucleasas, reduciendo la sntesis de RNA y protenas, adems de amplificar la respuesta inmune mediada por linfocitos T citotxicos y clulas natural killer (NK). El interfern alfa 2b fu aprobado por la FDA en 1992 para su uso en hepatitis crnica B. La dosis recomendada es de 5 millones de unidades (mU) subcutneas diario o 10 mU tres veces por semana por 24 semanas. Los efectos secundarios del interfern alfa se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2. Efectos secundarios del interfern alfa
a 10% de pacientes inicialmente positivos para HBeAg. Esta droga est contraindicada en pacientes con cirrosis descompensada ya que puede descompensarse an ms. Sin embargo, es una medicacin segura para cirrticos compensados. La meta es la prdida del HBeAg y del HBV DNA, as como la normalizacin de ALT 6 meses despues de terminado el tratamiento. Los pacientes portadores de HBsAg con ALT normal no deben ser tratados y pueden ser seguidos peridicamente. La modificacion de la molcula de interfern alfa 2a o alfa 2b con polietilenglicol (interferones pegilados), desde hace varios aos aceptado como el estndar de tratamiento para hepatitis crnica C (ver seccin correspondiente), es administrado subcutneamente una vez por semana. Esta ventaja farmacodinmica le confiere una mayor vida media y por lo tanto un efecto antiviral sostenido. Los interferones pegilados son hoy en da una alternativa aceptada para el tratamiento de hepatitis B crnica, y estudios recientes sugieren que la respuesta sostenida en trminos de seroconversin de HBeAg puede ser superior a la obtenida con interfern convencional. Es muy probable que en un futuro cercano el interfern pegilado reemplace al convencional en la hepatitis crnica B. Lamivudina La lamivudina, un anlogo nucleoside (3-TC) inhibe la sntesis del DNA interfiriendo con la actividad de transcriptasa reversa del virus de hepatitis B. En la polimerasa existe una secuencia de tirosina, metionina, aspartato, aspartato (YMDD) que es esencial para el ensamblaje de nucletidos de la polimerasa y por lo tanto para su actividad. Las mutaciones en esta regin tienen implicancias pronsticas y teraputicas que sern discutidas. El desarrollo de cepas mutantes a lamivudina es una gran preocupacin. La resistencia a lamivudina se manifiesta usualmente por reaparicin del HBV DNA en el suero luego de su desaparicin inicial. La resistencia al medicamento aumenta cada ao, en algunos estudios de 14% al primer ao a 38%, 49% y
Antes de iniciar IFN es recomendable seguir a los pacientes por lo menos 4 a 6 meses para identificar a los que pueden espontneamente seroconvertir a anti-HBeAg, que ocurrir en 5
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66% luego de 2, 3 y 4 aos de tratamiento respectivamente. Sin embargo, la seroconversin HBeAg an as puede ocurrir pese a la deteccin de mutantes. Algunos estudios muestran una tasa de respuesta sostenida (seroconversin de HBeAg a anti-HBeAg, negativizacin del DNA viral y normalizacin de ALT 1 ao despus de 12 meses de tratamiento) de alrededor del 50%. El tratamiento se debe dar por lo menos 1 ao pero el beneficio de la terapia prolongada debe ser balanceado contra el riesgo de mutantes resistentes. La dosis recomendada para adultos es de 100 mg diarios y debe ser modificada de acuerdo a funcion renal. Es bien tolerada en cirrticos descompensados, incluso puede resultar en mejora clnica y reduccin del score Child-Pugh. Sin embargo, en cirrticos que van a trasplante heptico el desarrollo de cepas mutantes luego de tratamiento prolongado puede ser un problema serio. En general, los pacientes que han tenido cepas mutantes por un tiempo de ms de 4 aos tienden a tener mayores efectos adversos por lo cual no es recomendable continuar el tratamiento por mayor tiempo, buscando otras alternativas. Adefovir dipivoxil El adefovir dipivoxil, un antiviral aprobado en el 2003 por la FDA para el tratamiento de la hepatitis crnica B es una prodroga del adefovir, un anlogo de la adenosina monofosfato. El metabolito activo, el adefovir difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa intracelularmente. El adefovir dipivoxil administrado a dosis de 10 mg diarios ha demostrado ser superior a placebo en cuanto a seroconversin de HBeAg y negativizacin del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg positivos como HBeAg negativos, incluso con mejora de la histologa heptica en biopsias de control. La frecuencia de resistencia y mutantes emergentes parece ser mucho menor que con lamivudina, lo cual le conferira una ventaja con respecto a sta ltima. Sin embargo, ya hay algunos reportes en la literatura documentando resistencia
virolgica y clnica a adefovir. Por lo tanto, el mdico que trata a pacientes con hepatitis B crnica debe tomar en consideracin que la resistencia a medicamentos puede surgir con cualquier droga antiviral durante la terapia prolongada. En un futuro cercano la terapia antiviral combinada puede ser la mejor opcin para supresin de la actividad viral a largo plazo y la prevencin de progreso de la enfermedad. A este respecto, ya existen reportes de combinacin de lamivudina y adefovir dipivoxil tanto en pacientes compensados como descompensados con hepatitis B crnica con buen perfil de seguridad y eficacia. Otros agentes antivirales El entecavir es un anlogo nuclesido aprobado por la FDA en el 2005 para su uso en hepatitis crnica B. Es un inhibidor selectivo de la replicacion del virus de hepatitis B, capaz de producir una reduccin significativa del HBV DNA en estudios a corto plazo sin efectos secundarios importantes. Se necesitan estudios a largo plazo para establecer la eficacia de este nuevo y promisorio agente antiviral. El famciclovir es la prodroga oral del penciclovir. Es menos eficaz que la lamivudina y se han reportado mutaciones. Debe ser administrada tres veces al da, y por estas razones es poco probable que forme parte de los regmenes teraputicos contra hepatitis crnica B. Epidemiologa y prevencin Aproximadamente 350 millones de personas son portadores crnicos del virus de hepatitis B, y las tres cuartas partes viven en Asia. La infeccin crnica ocurre en 6-10% de adultos, en 25% de nios infectados y en 90% de neonatos. La transmisin de una madre infectada al recin nacido (transmisn perinatal o vertical) resulta en la ms alta tasa de infeccin persistente, y es un mecanismo comn en pases de alta endemicidad como el Per.
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Tabla 3. Vacunas para hepatitis B
Twinrix como alternativa atractiva (ver seccin correspondiente a hepatitis A). La importancia de la vacunacin en trabajadores de salud es crucial, habiendo muchos reportes de mdicos transmitiendo hepatitis B a sus pacientes. Aparentemente la proteccin dura mientras existe anti-HBsAg en la circulacin. Cinco aos luego de la vacunacin, alrededor de un 80% de personas vacunadas tienen niveles de anticuerpo considerados protectores (10 mUI/ml o ms). Sin embargo, la prdida de anti-HBs luego de la vacunacin no necesariamente significa una prdida de proteccin. Se ha demostrado memoria inmunolgica intacta en clulas B obtenidas de personas respondedoras a vacuna de hepatitis B que tuvieron niveles bajos de anti-HBs 7 a 8 aos post inmunizacin. No hay evidencia en la literatura que apoye el uso de dosis de refuerzo en inmunocompetentes que respondieron a un curso primario de vacunacin. Los pacientes en hemodilisis constituyen un grupo especial ya que la respuesta a la vacuna es de slo un 60% y la hepatitis B puede ocurrir an en pacientes en quienes se crea tuvieron respuesta apropiada. Los pacientes en hemodilisis son el nico grupo que debe recibir dosis de refuerzo si los niveles de anticuerpo caen por debajo de 10 mUI/ml. La profilaxis post exposicin est indicada en individuos no vacunados que estn expuestos al virus de hepatitis B. Los nios nacidos de madres HBsAg postivas deben recibir inmunoglobulina (HBIG) 0,5 ml intramuscular y vacuna de hepatitis B dentro de las 12 primeras horas de nacidos y dos dosis adicionales de vacuna al mes y seis meses respectivamente. Para contactos sexuales, se debe administrar HBIG 0,06 ml/kg intramuscular dentro de las dos semanas de exposicin e iniciar la serie de vacunas simultneamente. La vacuna y la HBIG deben ser administradas en sitios diferentes. Si la persona expuesta ha sido vacunada, debe dosarse anti-HBsAg de inmediato, y se recomienda una nueva serie de vacunacin
El antgeno de superficie ha sido encontrado en sangre y varios fluidos corporales, tales como saliva, secreciones vaginales, semen, calostro, leche maternal y exudados, habiendo sido implicados como vehculo de la infeccin. Aunque se ha detectado HBsAg en algunas especies de mosquito y otros artrpodos, no hay evidencia convincente de replicacin de HBV en insectos. No es transmitido por la ruta fecal-oral y la orina no es infecciosa a no ser que est contaminada con sangre. No hay evidencia de transmisin por va respiratoria. Existe una alta prevalencia en la regin amaznica central (5-15%) as como en algunas zonas de Colombia, Venezuela y Per. Existen dos vacunas que utilizan tecnologa de DNA recombinante, Recombivax-HB y Engerix B. Las dosis y esquemas recomendados se muestran en la Tabla 3. El esquema de vacunacin del adulto se da en series de 3 dosis intramuscular en el deltoides a los 0, 1 y 6 meses. Para adultos que no tienen anticuerpos contra hepatitis A, puede usarse
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para anticuerpos con niveles inferiores a 10 mUI/ml. HEPATITIS C Etiologa y patogenia El HCV es un virus de cadena RNA simple con un dimetro medio de 50 nm, clasificado en la familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y virus del dengue) y es el nico miembro del gnero hepacivirus. Se han identificado seis diferentes genotipos de HCV y varios subtipos dentro de cada familia. Hay diferencias entre genotipos con respecto a virulencia, distribucin geogrfica y respuesta al tratamiento antiviral. El HCV se caracteriza por su variabilidad gentica, teniendo una gran tasa anual de mutaciones. Un individuo puede presentar diferentes secuencias de RNA viral simultneamente, lo cual se conoce como cuasiespecies y esto parece ser inducido por la presion inmune ejercida por el husped. Este concepto explica la enorme dificultad en desarrollar vacunas efectivas contra el virus de hepatitis C. Se detectan clulas CD4 especficas para hepatitis C en el hgado y sangre perifrica de pacientes infectados, siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes agudamente infectados y dbil y tarda en los pacientes crnicos. Est establecido que la eficacia de la respuesta humoral al HCV es dbil. La naturaleza de cuasiespecies le confiere una ventaja de supervivencia, permitiendo la rpida seleccin de mutantes. Este es un asunto crtico que determina la persistencia del virus por dcadas en un individuo dado. Cuadro clnico La presentacin clnica de la hepatitis C aguda es indistinguible de otras hepatitis virales. El perodo de incubacin dura aproximadamente 6 semanas. Los sntomas son usualmente leves, caracterizados por fiebre, malestar y picos de aminotransferasas usualmente menos pronunciados que en hepatitis B. La mayora de pacientes tienen un curso anictrico y pueden pasar desapercibidos si no se hace
pruebas de laboratorio. Si bien algunos reportes han encontrado casos de hepatitis fulminante y presencia de HCV en la sangre, hay poca evidencia de que la hepatitis C pueda tener un curso fulminante. Probablemente, el aspecto ms notable desde el punto de vista clnico es la capacidad para convertirse en infeccin crnica, que ocurre en un 85% de pacientes. Tpicamente se requiere 10 aos para desarrollar hepatitis crnica, 20 aos para cirrosis y 30 para carcinoma hepatocelular, pero estos plazos varan individualmente. Muchos pacientes permanecen sin enfermedad heptica significativa por dcadas o incluso de por vida. Los factores que aceleran la progresin a fibrosis incluyen abuso de alcohol, sexo masculino, edad avanzada al adquirir la infeccin, obesidad, cigarrillo y coinfeccin con VIH o hepatitis B. Como regla, la enfermedad crnica clnicamente aparente es rara y los pacientes pueden debutar con manifestaciones de enfermedad heptica avanzada. Una gran proporcin son identificados incidentalmente durante chequeos de laboratorio de rutina o cuando la persona acude a donar sangre. Pueden tener sntomas inespecficos como cansancio y malestar. Los niveles de ALT pueden fluctuar e incluso ser normales. Algunas manifestaciones extrahepticas incluyen: crioglobulinemia esencial mixta (artritis, vasculitis, prpura cutnea, azotemia), porfiria cutnea tarda (hipersensibilidad cutnea al sol, formacin de bulas, hipertricosis, hiperpigmentacin), glomerulonefritis membranoproliferativa, lceras corneales, eritema nodoso, poliarteritis nodosa. Recientemente se ha publicado trabajos que sugieren una prevalencia mayor de HCV en pacientes con linfoma no Hodgkin con respecto a la poblacin general. Una proporcin importante de pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tienen infeccin por HCV. No se conoce el mecanismo por el cual la infeccin crnica por hepatitis C resulta en CHC. Si bien esta neoplasia se ha reportado en hgados no cirrticos, la cirrosis est presente en la inmensa mayora de pacientes con CHC. No
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hay evidencia de que el genoma del HCV se puede integrar al del hepatocito como ocurre con el virus de la hepatitis B. Diagnstico Pruebas indirectas: anticuerpos La deteccin de los anticuerpos anti-HCV es la forma ms comn de detectar infeccin por HCV. Actualmente se utilizan pruebas de inmunodeteccin enzimtica ELISA de tercera y cuarta generacin que detectan una mixtura de anticuerpos contra varias protenas del virus. Estas pruebas pueden ser negativas en pacientes en hemodilisis o en los inmunosuprimidos. La presencia de aminotransferasas elevadas en un paciente con anti HCV positivo es casi diagnstica de infeccin activa por HCV, aunque en algunos casos se requiere confirmacin con pruenas de deteccin de HCV molecular. El radioinmunoblot (RIBA) es poco utilizado, y su mayor valor estara en la evaluacin de pacientes de bajo riesgo con anti HCV positivo y HCV RNA negativo. Pruebas directas
Aplicaciones clnicas La positividad de HCV RNA en cualquier paciente HCV RNA es altamente sugestiva de hepatitis C aguda. Los sujetos con positividad para HCV RNA y anti-HCV negativos son probablemente pacientes con hepatitis C aguda. Los pacientes con anticuerpos anti HCV pero HCV RNA no detectable pueden haber aclarado el HCV RNA espontneamente en el pasado. Se aconseja repetir el HCV RNA peridicamente en dichos pacientes, ya que el HCV RNA puede desaparecer transitoriamente antes de que la replicacin crnica se detecte. Los pacientes con anti HCV y HCV RNA positivos pueden tener hepatitis C aguda o exacerbaciones de hepatitis C crnica. En el caso de trabajadores de salud, el HCV RNA se detecta en suero entre 1 y 2 semanas despus de la exposicin ocupacional. Se recomienda que se realice la prueba de anti HCV tanto en la fuente como en el individuo expuesto. Si la fuente es anti HCV positivo, debe realizarse anti HCV, HCV RNA y ALT en el sujeto expuesto en forma basal y a las 2 y 8 semanas despus del contacto. Si ocurre seroconversin, el individuo expuesto debe ser referido a un especialista para tratamiento. Biopsia heptica
Deteccin del HCV RNA Las pruebas cualitativas de HCV RNA son tiles ya que son ms sensibles que las pruebas cuantitativas. Una unidad internacional (UI) representa cierta cantidad de HCV RNA y es la medida universal. El nivel mnimo de deteccin es de 50 UI de HCV RNA por ml. Hay tres pruebas de deteccin cuantitativa de HCV RNA: la prueba de cadena ramificada DNA (Quantiplex HCV RNA, versin 2,0) y dos pruebas que utilizan transcripcin reversa de PCR (Cobas Amplicor HCV monitor, versin 2,0 y HCV Superquant). An con la tcnica ms sensible el HCV RNA no es siempre detectable en el suero, y una determinacin de HCV RNA negativa no debe ser interpretada como absoluta ausencia de infeccin por HCV.
La biopsia heptica es frecuentemente recomendada en pacientes con hepatitis crnica C con niveles anormales de ALT. Le evaluacin del estado y grado de fibrosis es de utilidad en evaluar el pronstico y necesidad teraputica en el paciente individual. Sigue siendo el estndar de oro para evaluar fibrosis heptica. Los sistemas de puntaje METAVIR y Knodell son los ms utilizados, pero tienen sus limitaciones, ya que la fibrosis puede no ser homognea en todo el hgado, y en algunos casos la fibrosis puede ser subestimada hasta el punto de dejarse de diagnosticar una cirrosis si la biopsia es realizada percutneamente. Los sistemas de puntuacin no invasivos que utilizan diversos parmetros bioqumicos y hematolgicos (Fibrotest o Relacin AST/plaquetas por ejemplo) tienen razonable correlacin con
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fibrosis pero slo en los extremos del espectro, es decir, ninguna o muy poca fibrosis o fibrosis avanzada. Los pacientes sin fibrosis pueden ser tranquilizados e incluso se puede plantear el diferir la terapia con interfern. Adicionalmente, la biopsia heptica puede dar informacin adicional en cuanto al contenido de grasa (esteatosis, NASH) o contenido de hierro. Algunos expertos recomiendan que no sera necesario realizar una biopsia heptica en pacientes con genotipos 2 3 para decidir tratamiento debido al alto porcentaje de respuesta virolgica al tratamiento en este grupo especial (80%). Tratamiento Debido a que una gran proporcin de pacientes con hepatitis crnica C desarrollan una hepatitis crnica progresiva, cirrosis e incluso cncer, el objetivo principal de tratar a estos pacientes es prevenir estas complicaciones. La decision de tratar o no tratar debe basarse en datos objetivos, idealmente con evaluacin histolgica cuando sea posible. En el caso de pacientes con hepatitis C aguda, la situacin es controversial. Un estudio reciente demostr respuesta de 98% a interfern regular en 44 pacientes tratados por 24 semanas, sin embargo, otros autores han reportado prospectivamente un gran porcentaje de pacientes con hepatitis C aguda que negativizaron la viremia espontneamente (37/54, 68%), y 24 de los 37 se mantuvieron con carga viral negativa. Aquellos con enfermedad autolimitada tenan ms probabilidad de tener un curso sintomtico, mientras que ningn paciente con presentacin sintomtica negativiz el HCV RNA sin tratamiento. Se recomienda una observacin prudente por un perodo de 3 meses con cargas virales seriadas antes de decidir tratamiento, ya que existe una gran probabilidad de negativizacin espontnea del virus en estos pacientes. Con respecto a la hepatitis C crnica, slo un subgrupo de pacientes tendr clara indicacin de tratamiento. Los pacientes con HCV RNA detectable, con o sin elevacin de ALT y
necrosis o fibrosis moderada en la biopsia heptica deben ser considerados para tratamiento si no existen contraindicaciones, ya que estn en riesgo de progresin de enfermedad. Los pacientes sin fibrosis en la biopsia y cambios inflamatorios mnimos pueden no necesitar tratamiento, pero las decisiones de tratar a dichos pacientes deben ser cuidadosamente individualizadas y debe considerarse el deseo del paciente de eliminar al virus (ejemplo: mujeres jvenes que desean salir embarazadas, pacientes que van a ser sometidos a trasplante renal, etc.) Las variables asociadas a buena respuesta viral sostenida al tratamiento son: genotipo diferente al 1, carga viral baja, ausencia de fibrosis significativa o cirrosis, ndice de masa corporal normal, sexo femenino y adherencia apropiada al rgimen. Las personas con cirrosis descompensada responden mucho menos y tienen el riesgo de deteriorarse an ms con la terapia. Existen dos formas de interfern pegilado disponibles actualmente para su uso subcutneo semanal: la forma de 40 kD de interfern alfa 2a (Hoffmann- La Roche Corp) y la de 12 kD de interfern alfa 2b (Schering Plough Corp). La primera es comercializada como lista para utilizacin e independiente del peso corporal, mientras que la ltima requiere formulacin por Kg. de peso (microgramos/ kg/ semana). El interfern pegilado en cualquiera de sus dos formas ms el antiviral de uso oral ribavirina se ha convertido en el nuevo estndar de tratamiento para la hepatitis crnica C. La tasa de respuesta viral sostenida para el tratamiento combinado por 48 semanas es de 56% para el interfern pegilado alfa 2a y 54% para interfern pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo 1. Ambos han demostrado claramente su superioridad con respecto al interfern convencional, y actualmente hay estudios en curso comparando ambas formas de interfern pegilado entre s. Los pacientes con genotipo 2 3 pueden recibir slo 24 semanas de interfern pegilado y 800 mg de ribavirina diarios, mientras que los pacientes con genotipo 1 (los ms frecuentes) necesitan 48 sema-
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nas y las dosis de ribavirina recomendadas son entre 1 000 y 1 200 mg/d. La respuesta virolgica temprana se define como prdida del HCV RNA o disminucin del HCV RNA por lo menos 2 logaritmos con respecto al nivel basal a las 12 semanas. Slo un 3% de pacientes que no logran ese tipo de respuesta consiguen la negativizacin del virus a las 48 semanas. Por lo tanto, en ausencia de respuesta temprana, se recomienda descontinuar el tratamiento a las 12 semanas. Pese a grandes avances en el tratamiento de la hepatitits C en los ltimos 15 aos, an la mitad de los pacientes no responde al tratamiento. Hay una necesidad creciente de terapias efectivas y menos txicas. Algunos investigadores estn desarrollando compuestos que inhiben enzimas crticas para el ciclo de vida del virus. Algunos de los blancos potenciales incluyen proteasas, polimerasas y helicasas. Epidemiologa y prevencin La prevalencia de HCV a nivel mundial est cerca al 1%. El riesgo de adquirir infeccin por una transfusin sangunea en los Estados Unidos es de aproximadamente 1 en 103 000 unidades transfundidas, sobre todo por las donaciones ocurridas en las 12 semanas antes del desarrollo de anti-HCV en el donante. Este perodo de ventana podra ser acortado a 3 semanas si se utilizase tcnica de PCR, aunque los costos de la misma son prohibitivos para su uso rutinario en un banco de sangre. La transmisin a trabajadores de salud por puncin accidental ha sido bien documentada y se reporta una tasa de seroconversin del 2-4% luego de un accidente percutneo, intermedia entre en 15-30% para hepatitis B y 0,3% para VIH. Los pacientes en hemodilisis son considerados de alto riesgo, y los estudios que utilizan PCR para deteccin demuestran que se puede subestimar la prevalencia cuando se utiliza solamente anti-HCV. Una caracterstica importante del HCV y al mismo tiempo una preocupacin para el desarrollo de una vacuna es la heterogeneidad
de su genoma. La existencia de cuasiespecies puede ser un mecanismo utilizado por el virus para evadir a la supervigilancia inmunolgica. La inmunidad celular parece jugar un papel importante en la respuesta inmune, pero no se conoce anticuerpo neutralizante eficaz. Actualmente, no existe vacuna para la prevencin de hepatitis C. Mientras tanto, las medidas preventivas dirigidas a maximizar las precauciones universales y educacin de la poblacin respecto a las conductas de riesgo as como el tamizaje adecuado de sangre y rganos son las nicas maneras de prevenir esta enfermedad. HEPATITIS D Etiologa y patogenia Es un virus nico ya que no se parece a ningn virus animal y ms bien tiene algunas semejanzas con virus de especies vegetales. Tiene una cadena circular simple de RNA y sus partculas tienen una envoltura formada por el HBsAg que envuelve al RNA viral y al antgeno delta (HDAg). La replicacin ocurre en el ncleo del hepatocito y depende absolutamente del virus de hepatitis B para su patogenicidad. El virus puede afectar a una persona que ya es portadora del virus de hepatitis B (superinfeccin) o puede ser transmitido simultneamente con ste ltimo (coinfeccin). Interesantemente, la replicacin activa del HDV inhibe la replicacin del HBV, por lo tanto la infeccin por HDV se asocia a reduccin de niveles intrahepticos de HBsAg, HBeAg y HBV DNA. Puede haber dao heptico por mecanismo citoptico directo sobre la membrana del hepatocito o por replicacin del virus y destruccin celular. El HDV RNA y el HDAg son detectados tempranamente, junto con la deteccin de HBsAg. A medida que el HBsAg desaparece el HDAg tambin es aclarado y comienza a aparecer el anticuerpo anti-HDV, inicialmente IgM y luego IgG. En el caso de la superinfeccin, el HDAg y HDV RNA permanecen detectables en el suero junto con ttulos altos de IgM e IgG anti-HDV.
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Cuadro clnico Es imposible diferenciar la hepatitis D de las otras hepatitis virales slo en base a cuadro clnico. Hay todo un espectro de enfermedad, desde el paciente asintomtico hasta la enfermedad heptica crnica terminal. Los pacientes con infeccin por hepatitis B y D tienden a tener un riesgo mayor de desarrollar dao heptico ms severo comparados con los infectados por hepatitis B solamente. En algunos casos agudos puede verse un patrn bifsico de enfermedad, aproximadamente 2 semanas despus de la presentacin, caracterizado por un segundo pico de elevacin de aminotransferasas, pudiendo ser sta la nica pista que haga sospechar de infeccin dual. La coinfeccin con hepatitis B sigue la historia natural de una hepatitis B no complicada, con una tasa de cronicidad de menos del 5%. Por otro lado, con la superinfeccin, la cronicidad es la regla, y ms del 70% de pacientes desarrollan cirrosis en algn momento. El HDV ha sido asociado con hepatitis fulminante, que es ms comn en la superinfeccin que en la coinfeccin. Tambin se ha documentado una asociacin con carcinoma hepatocelular. Diagnstico El serodiagnstico de la coinfeccin y la superinfeccin es ligeramente distinto. En ambas situaciones se encuentra anti-HDV, que se puede medir por radioinmunoensayo y ELISA. La respuesta serolgica a HDV no es tan consistente como la que se describe en hepatitis A o B. Las respuestas IgM e IgG son usualmente marcadas en portadores de HBsAg superinfectados que desarrollan infeccin crnica por HDV. En el caso de la coinfeccin, algunos pacientes pueden expresar solamente IgM o IgG, o tener la respuesta primaria IgM y secundaria IgG. El marcador diagnstico ms importante de hepatitis D es IgM anti-HDV y su presencia correlaciona con inflamacin heptica y predice progresin a cirrosis. Por lo tanto, a diferencia de los pacientes con hepatitis A y B, la presencia de anticuerpo IgM no necesariamente es diagnstico de infeccin aguda.
El HDAg puede ser detectado en suero, aunque esto es slo posible en estados tempranos de la infeccin antes de la aparicin de anti-HDV, porque el antgeno puede ser enmascarado al formar complejos con el antiHDV que aparece a ttulos altos. La viremia tambien puede ser demostrada por deteccin directa de HDV RNA por tcnica de PCR. Algunos autores consideran la visualizacin del antgeno HDAg intraheptico por inmunofluorescencia en la biopsia heptica es el estndar de oro, pero la razn principal para realizar una biopsia heptica sera el evaluar el estado de la enfermedad y el pronstico de la enfermedad. Tratamiento No existe terapia efectiva para la hepatitis D aguda y el tratamiento est esencialmente orientado a pacientes con infeccion crnica por HDV. Las tasas de respuesta completa y sostenida al interfern administrado por 12 meses son menores que en los pacientes con infeccin con HBV solamente. No existen estudios publicados acerca del uso de lamivudina o adefovir dipivoxil en estos pacientes, aunque su utlizacin sera razonable en la prctica clnica al inhibir la replicacin del HBV. Epidemiologa y prevencin Se calcula que el HDV afecta a 5% de portadores de HBsAg en el mundo, siendo ms frecuente entre los usuarios de drogas endovenosas y hemoflicos. En la amazona de Per y Brasil existe una alta incidencia de marcadores serolgicos de hepatitis B y D. En un estudio publicado en nuestro pas, 10 % de residentes de la selva amaznica donde la prevalencia de HBsAg fue de 22%, tuvieron anticuerpos anti-HDV, y los misioneros extranjeros que trabajaron en sta rea tuvieron una incidencia mayor de marcadores serolgicos de hepatitis B y D comparada con los donantes de sangre de la costa peruana. La infeccion por HDV es transmitida por la va parenteral, por contacto con secreciones o sangre. La transmisin sexual no es tan efi-
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ciente como la de HBV y la transmisin perinatal es tambin rara. No existe una vacuna efectiva contra HDV. Evidentemente la infeccin puede ser evitada usando vacunacin y medidas preventivas contra HBV. Sin embargo, los pacientes infectados por HBV deben ser aconsejados para que no sigan utilizando agujas contaminadas o involucrndose en prcticas sexuales de alto riesgo para prevenir superinfeccin por HDV. HEPATITIS E Etiologa y patogenia El HEV no ha sido todava clasificado, aunque los estudios de microscopa electrnica muestran que se asemeja a los de la familia Caliciviridae . El genoma es RNA simple, existiendo ocho genotipos diferentes. Sin embargo, existe un solo serotipo que permite el diagnstico serolgico con los mtodos comercialmente disponibles. El HEV se replica en el hgado y es excretado en las heces por el tracto biliar. Las partculas aparecen en heces durante la fase prodrmica y luego aparece el antgeno HEV en sangre alrededor de un mes despus, coincidiendo con el pico de ALT. El primer anticuerpo detectado es el IgM, apareciendo luego el IgG, de manera anloga a la hepatitis A. Cuadro clnico El perodo de incubacin de la hepatitis es de aproximadamente 40 das (2 a 8 semanas). Es una infeccin autolimitada y no se puede distinguir de las otras hepatitis virales en base a la clnica. Sin embargo, debe sospecharse de esta infeccin en cualquier persona con hepatitis aguda con historia de viaje reciente a reas de alta prevalencia y serologa negativa para hepatitis viral A, B y C. No hay reportes hasta el momento de infeccin crnica por hepatitis E. Se describe tpicamente enfermedad severa en mujeres gestantes durante el tercer trimester con una mortalidad de alrededor del 20%, con hepatitis fulminante. Esta predileccin para formas fulminantes en mujeres gestantes no se describe en otras formas de hepatitis viral y no existe una
explicacin patofisiolgica clara para este fenmeno. Diagnstico Se ha desarrollado recientemente una prueba sensible y especfica de Western blot capaz de detectar anti-HEV en suero agudo y convalesciente. Tcnicas basadas en inmunofluorescencia permiten la deteccin de IgM (fase aguda) e IgG (fase convalesciente). Tambin se ha utilizado PCR para detectar HEV en heces de pacientes infectados agudamente, pero sto es an considerado experimental. Tratamiento No hay actualmente un tratamiento efectivo para la hepatitis E aparte de medidas generales de sostn, como se describe en la seccin correspondiente de hepatitis A. Epidemiologa y prevencin Se han descrito epidemias de HEV en Asia, Africa y Mxico. En algunos pases en vas de desarrollo hasta un 50% de hepatitis viral aguda espordica se debe a este agente. Tambin se ha documentado la presencia del virus en aguas contaminadas de desage en Espaa, Grecia, Francia y Estados Unidos, lo cual sugiere que las cepas de HEV son ms ubicas de lo que se pensaba. En Egipto la seroprevalencia de HEV es de ms del 60%, siendo la ms alta del mundo. Se ha sugerido que existen reservorios animales y que las infecciones humanas pueden ser una zoonosis. La seropositividad para HEV se ha demostrado en cerdos, ratas, pollos y perros en distintas partes del mundo. Los veterinarios tienen mayor seroprevalencia de HEV que los donantes de sangre normales. La transmisin parenteral y de persona a persona son mecanismos potenciales aunque bastante infrecuentes. Se ha demostrado que hervir el agua antes de beberla reduce la transmisin de la enfermedad. Las mujeres en estado de gestacin deben evitar viajar a zonas endmicas, sobre todo en el tercer trimestre. No existen preparaciones
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de inmunoglobulina eficaces, an las que han sido preparadas de donantes que viven en reas endmicas. Hay investigaciones recientes y muy esperanzadoras acerca del desarrollo de una posible vacuna en base a estudios animales. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 30
Hgado graso no alcohlico

Dr. Martn Tagle Arrspide
INTRODUCCIN Desde las primeras publicaciones en los aos 1980 por Ludwig y col. ha habido muchos avances en el conocimiento y la patofisiologa del hgado graso no alcohlico (HGNA). Este conjunto heterogneo de alteraciones morfolgicas del parnquima heptico implican por definicin la exclusin fehaciente del consumo de alcohol, definido arbitrariamente como menos de 20 gramos de etanol al da en mujeres y 40 gramos al da en hombres y cambios histolgicos prcticamente indistinguibles de los observados en alcohlicos. Uno de los grandes problemas es la arbitrariedad con la que se definen estas cantidades de alcohol, teniendo en cuenta que, por una parte, el dao histolgico producido por alcohol no esta necesariamente relacionado con la cantidad ingerida, existiendo pacientes que consumen ingentes cantidades de etanol diario sin producir dao heptico, mientras que otras personas con cantidades tan pequeas como 20 gramos al da pueden llegar a la cirrosis. Por otra parte, en la prctica clnica resulta difcil estimar el consumo real de un paciente dado, debido al temor de perder cobertura en el seguro o aceptar un uso regular de alcohol frente a familiares o al mdico. Clsicamente descrito en grupos de riesgo tales como diabticos, hipertrigliceridmicos u obesos, hoy se reconoce que el HGNA puede darse en personas sin factores de riesgo aparentes por lo cual su espectro clnico es ms amplio de lo que se pensaba. En esta
revisin se tratar los aspectos concernientes a espectro histolgico, epidemiologa, patofisiologa, evaluacin clnica, historia natural y algunos alcances sobre el manejo de esta importante entidad. Etiologa y patogenia La gnesis del hgado graso es en gran parte desconocida, pese a los importantes avances que ha habido al respecto en los ltimos aos. Anormalidades en el metabolismo de los lpidos y carbohidratos, generacin de especies reactivas de oxgeno (EROS), (tambin llamadas radicales libres), peroxidacin lipdica, activacin de clulas esteladas o de Ito, liberacin anormal de citoquinas son algunas de las anormalidades descritas que detallaremos en esta revisin. Uno de los elementos fundamentales para el desarrollo del HGNA es la resistencia a la insulina, cuya presencia ha sido categricamente demostrada recientemente en pacientes con HGNA y EHNA. Acciones de la insulina En lo que concierne al metabolismo de carbohidratos, la insulina estimula la gliclisis mediante su accin positiva sobre la fosfofructoquinasa (PFK), que fosforila a la fructosa 6-fosfato. Por otro lado, la insulina inhibe la gluconeognesis, favoreciendo as la utilizacin mxima de la glucosa en las clulas adiposas y del msculo estriado como sustrato
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Hgado graso no alcohlico - Dr. Martn Tagle Arrspide
de energa, ingresando como piruvato y acetil coenzima A al ciclo de Krebs. Asimismo, la insulina estimula la expresin de receptores transportadores GLUT4 en la membrana del adipocito y miocito, facilitando el ingreso de glucosa en la clula. Por otra parte, la insulina al estimular a la enzima lipoprotena lipasa localizada en la membrana del adipocito, favorece la hidrlisis de triglicridos en cidos grasos y glicerol, y al mismo tiempo promueve la incorporacin de estos cidos grasos por parte de la clula. Una vez dentro de la clula, la insulina estimula la reesterificacin de los cidos grasos con el glicerol para formar triglicridos. En el hepatocito, la insulina tambin estimula la reesterificacin de los cidos grasos, al mismo tiempo que inhibe rutas alternas de metabolismo de cidos grasos, tales como la oxidacin mitocondrial y la peroxidacin lipdica. Resistencia a la insulina La insulino-resistencia ha sido tal vez el hallazgo bioqumico ms consistente en la patognesis del HGNA. El mecanismo de sta es an desconocido, aunque se conoce varios posibles intermediarios, tales como el aumento mismo de la concentracin de cidos grasos que inhibe la captacin perifrica de glucosa, y la induccin del pptido inhibidor kappa kinasa beta (IKK). Este pptido activa al factor nuclear kappa beta (NF-k) el cual a su vez promueve la trascripcin de una variedad de citoquinas, entre las cuales la ms importante es el factor de necrosis tumoral alpha (TNF- ). Esta citoquina, adems de jugar un papel fundamental en el componente inflamatorio de la EHNA, inhibe la fosforilacin (y por lo tanto la activacin) del receptor para insulina IRS-1 adems de inhibir la expresin del transportador para glucosa GLUT4. A su vez, el TNF- activa al IKK-, crendose un crculo vicioso que perpeta la resistencia a la insulina. Sanyal y col. demostraron en un estudio reciente que la insulino-resistencia est presente en pacientes con HGNA y EHNA en compara-cin con controles normales. En este estudio, se realiz el test del clamp euglicmico,
que consiste en administrar una infusin endovenosa de insulina y observar la infusin de glucosa necesaria para mantener euglicemia. Los pacientes con EHNA necesitaron menos infusin de glucosa que los pacientes con HGNA simple, los cuales a su vez necesitaron menos infusin de glucosa que los controles normales. Al existir entonces resistencia a la insulina, hay por un lado una mayor cantidad de cidos grasos libres circulantes y dentro del hepatocito. La hiperinsulinemia resultante del proceso va a estimular la gliclisis, aumentando la acetil-CoA y contribuyendo an ms a la cantidad de cidos grasos disponibles intracelularmente. Existiendo entonces una mayor concentracin de cidos grasos intracelulares, inevitablemente se estimula la sntesis de triglicridos dentro del hepatocito. Existe adems una disminucin de la sntesis de apoprotena B 100, que facilita la exportacin de los triglicridos como lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Como resultado de todo este proceso, se genera un acmulo de vacuolas de triglicridos dentro del hepatocito, producindose la esteatosis macrovesicular. A toda esta secuencia de eventos cuya resultante es la esteatosis heptica se le suele denominar el primer golpe o hit, ya que es la primera condicin que tiene que darse para que se produzca el segundo golpe que determinar la produccin de EROS, estrs oxidativo y gnesis del proceso inflamatorio en la EHNA. Estrs oxidativo: El segundo golpe. El aumento intracelular de cidos grasos en s mismo es un factor que induce la actividad del citocromo P450 2E-1 y P450 4A que generan especies reactivas de oxgeno con potencial citotxico. Dos de los productos de esta oxidacin por rutas alternas son el 4-hidroxinonenal (4 HNE) y el malonaldehido (MDA), altamente txicos a nivel intracelular y que producen dao a diversos niveles: actan junto con la IL-8 como quimioatrayentes para polimorfonucleares (PMN), estimulan la produccin de factor de crecimiento beta (TGF) que a su vez es un potente inductor de la transformacin fenotpica de las clulas este-
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ladas, las cuales pasan de un estado pasivo almacenador de vitamina A a un estado miofibroblstico capaz de producir colgeno y por lo tanto fibrosis. Estos compuestos producen dao al citoesqueleto del hepatocito, perdiendo ste su forma cuboidal y producindose un balonamiento y agregados intracelulares amorfos que constituyen los cuerpos hialinos o de Mallory. La oxidacin de cidos grasos produce un incremento de la demanda hacia la membrana mitocondrial, ya que el flujo de electrones como producto de esta oxidacin aumenta. El HNE bloquea la cadena respiratoria, producindose una desviacin del flujo de electrones hacia formacin de especies reactivas de oxgeno, principalmente super xido (O2-), que al combinarse con el agua produce radical hidrxilo (OH-), de alta toxicidad intracelular. Adems de producir estos cambios deletreos intracelulares, los productos de la peroxidacion lipdica y del stress oxidativo inducen una deplecin de factores protectores intracelulares como el glutation, empeorando el dao a nivel del hepatocito. Otro de los posibles mecanismos por los cuales el ciclo TNF-/IKK- arriba mencionado puede activarse es mediante el paso de productos de la flora intestinal tales como el lipopolisacrido de pared bacteriana. Estos compuestos ingresaran por sangre portal activando a los macrfagos hepticos (clulas de Kupffer), estimulando la produccin de TNF- por parte de ellos predisponiendo la insulinaresistencia como se ha expuesto. La produccin de fibrosis, que es de suma importancia en este proceso, tiene diversos mecanismos posibles. Por una parte, los receptores de activacin de proliferacin de peroxisomas tipo gamma (PPAR- ) se encuentran sub-regulados en modelos animales permitiendo la activacin de clulas esteladas que producen colgeno. Otra molcula similar, el receptor PPAR-, induce la actividad de citocromo P450 2E-1 y 4A, que son fuente de estrs oxidativo y activacin indirecta de clulas esteladas. La leptina, una hormona sintetizada principalmente por el tejido adiposo, tiene relacin con diversas funciones vitales del organismo, tales como
saciedad, balance energtico, funcin tiroidea e inmunidad y est en correlacin directa con la masa adiposa. Entre otras acciones, la leptina acta directamente sobre las clulas esteladas inducindolas a generar fibrosis, al mismo tiempo que parece inducir la expresin de citocromo P450 2E-1, postulndose que su efecto fibrognico tendra que ver con la produccin de etrs oxidativo. El resultado final de todo este proceso es un hgado graso sobre el cual se agrega un componente inflamatorio, balonamiento del hepatocito y fibrosis en grados variables. Pese a todo lo que se conoce con respecto a la patognesis del HGNA y la EHNA, an se desconoce por qu motivo algunos pacientes con obesidad, diabetes e insulinoresistencia no llegan a la esteatohepatitis ni a la cirrosis, dejando aun interrogantes que debern ser despejadas en los siguientes aos. CUADRO CLNICO Como suele ocurrir en casi toda hepatopata crnica, el curso clnico es silente y en el caso del HGNA, ste es usualmente descubierto durante la evaluacin del paciente con niveles elevados de aminotransferasas. En ocasiones puede haber discomfort vago e inespecfico en el cuadrante superior derecho. El examen clnico puede mostrar hepatomegalia, aunque sta es difcil de evaluar en pacientes obesos. La presencia de ictericia o signos de hepatopata crnica tales como ascitis, vrices esofgicas o encefalopata heptica se ve con poca frecuencia e invariablemente indican enfermedad severa. DIAGNSTICO El diagnstico es sospechado al detectarse elevacin de aminotransferasas usualmente asintomtica en un paciente no bebedor, habindose descartado otras causas de hepatopata crnica tales como hepatitis viral B, C, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, deficiencia de alfa-1 antitripsina, enfermedad de Wilson o procesos obstructivos biliares. La obtencin de las respectivas pruebas de descarte depender de las caractersticas
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particulares del paciente y del juicio clnico del mdico tratante. La relacin AST/ALT es generalmente <1, aunque cuando es >1 puede indicar presencia de fibrosis segn algunos estudios. Pese a esto, es importante sealar que el grado de elevacin de ALT no tiene correlacin con el grado de fibrosis heptica. Puede haber elevacin de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil transpeptidasa en grados variables, aunque dichas enzimas no son usualmente el parmetro de seguimiento ms importante en HGNA. Los estudios de imgenes permiten sospechar la presencia de esteatosis heptica, aunque no distinguen entre HGNA simple y EHNA. Los criterios ultrasonogrficos ms comnmente utilizados para diagnosticar esteatosis son: hgado hiperecognico (aumento del brillo sonogrfico) aumento de la ecodensidad comparado con los riones y borramiento de estructuras vasculares. La tomografa axial computarizada tambin puede ser de utilidad para sospechar hgado graso. Si la densidad tomogrfica del hgado es mayor que la del bazo, la presencia de esteatosis puede descartarse con relativa precisin. La resonancia magntica nuclear ha sido tambin investigada en este contexto aunque con evidentes desventajas en cuanto a costo en comparacin con las otras modalidades imagenolgicas. La fibrosis heptica severa es indistinguible de la esteatosis simple por modalidades imagenolgicas, por lo cual la biopsia heptica es la nica manera de hacer la distincin entre HGNA simple y EHNA. La realizacin de la biopsia heptica cuando se sospecha alguna de las formas del espectro de HGNA es an materia de controversia. Por un lado, se argumenta que es un procedimiento invasivo, con riesgos potenciales y costosos, aparte de no ofrecer terapia especfica de confirmarse HGNA simple o EHNA. Sin embargo, permite establecer el diagnstico preciso y el pronstico segn el grado histolgico. En un estudio 36 pacientes con elevacin persistente de ALT en quienes el diagnstico no pudo ser establecido por mtodos no invasivos se
realiz biopsia heptica. La biopsia heptica cambi el diagnstico en 14% de los casos y las recomendaciones teraputicas fueron cambiadas en 10 de ellos. De todos modos, la decisin de realizar una biopsia heptica debe ser individualizada teniendo en cuenta adems la opinin del paciente. La esteatosis observada en las biopsias de pacientes con HGNA es generalmente de tipo macrovesicular, aunque en algunos casos puede verse esteatosis microvesicular. Puede verse necrosis focal en grados variables en el lobulillo heptico, constituida por diversas clulas, entre ellas linfocitos, clulas de Kupffer, o polimorfonucleares (Figura 1). Los estadios ms tempranos de fibrosis en EHNA se observan en los espacios perisinusoidales con localizacin preferencial en la zona perivenular o zona 3 (Figura 2). Estadios ms avanzados muestran un mayor grado de fibrosis, pudindose ver puentes entre zona 3 y espacios porta. Por ltimo, un grupo de pacientes puede presentar cirrosis, aunque en esta etapa histolgica las caractersticas tpicas de EHNA (esteatosis, inflamacin, cuerpos de Mallory) pueden desaparecer. Pese a no haber un marcador serolgico fidedigno que permita predecir fibrosis en un individuo determinado, algunos estudios muestran factores predictivos de fibrosis que permiten seleccionar a los pacientes que podran ser candidatos para una biopsia heptica. Un estudio determin que la presencia de obesidad y/o DM tipo II son los mejores factores predictivos de fibrosis. Combinando estos parmetros con la edad al momento de la biopsia (<45 > 45 aos) y la relacin AST/ ALT > 1 <1 se logra establecer probabilidades de fibrosis en pacientes con EHNA. As, un paciente mayor de 45 aos con obesidad o DM tipo II y cuya relacin AST/ALT es > 1 tiene un 66% de probabilidad de tener fibrosis en la biopsia heptica. Queda pues, a criterio de cada mdico decidir de acuerdo a las evidencias actuales en la literatura quienes son los pacientes que se beneficiaran de una biopsia heptica o simplemente de observacin y medidas conservadoras como reduccin ponderal, control de la insulinoresistencia y exmenes peridicos.
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Figura 1. Esteatosis macrovesicular con Infiltrado polimorfonuclear (EHNA)
pueden ser elementos que lleven al diagnstico de estas entidades, corroboradas por los marcadores correspondientes e histologa compatible. Tambin debe considerarse a las enfermedades metablicas como la hemocromatosis hereditaria, enfermedad de Wilson y deficiencia de Alfa 1 Anti tripsina cuando se est evaluando al paciente con elevacin no determinada de aminotransferasas. A todo paciente con elevacin de aminotransferasas de origen incierto se le debe solicitar en algn momento estudios de ferrocintica (concentracin de hierro, transferna y ferritina srica) para descartar hemocromatosis. Es importante recalcar que no existe mtodo confiable para descartar que un paciente determinado consume alcohol en cantidades significativas, por lo cual el ndice de sospecha debe ser alto y plantear hepatitis alcohlica especialmente si la relacin AST/ALT es >1, aunque como se ha discutido, este hallazgo puede ser un marcador de severidad en HGNA. TRATAMIENTO Hasta el momento no existen estudios publicados en forma controlada para el tratamiento del HGNA y las estrategias actuales se circunscriben a eliminar los factores de riesgo para dicha condicin, esto es, reduccin de peso, y correccin de la insulinoresistencia como medidas fundamentales. No obstante, no contamos con estudios a largo plazo que determinen con certeza que dichas acciones modifiquen la historia natural del HGNA. Recomendaciones recientemente publicadas acerca de la prdida de peso en poblacin adulta, sugieren que el paciente con sobrepeso debe perder inicialmente un 10% de su peso actual. Una prdida de peso demasiado rpida puede dar lugar a un empeoramiento del problema. Adicionalmente, la prdida de peso acelerada (> 1,5 kg por semana) est asociada a un riesgo aumentado de clculos biliares. Aunque no existen recomendaciones oficiales acerca de cuan frecuente debe controlarse la bioqumica heptica en pacientes obesos sometidos a prdida ponderal marcada, la mayora de
Figura 2. Tincin tricrmica - fibrosis perisinusoidal (EHNA)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL La esteatohepatitis debe ser conceptualizada como un sndrome y no como una hepatopata aislada. Es usualmente parte del sndrome metablico (tambin conocido como sndrome X), en una mayora de casos asociado a insulinoresistencia. La evaluacin del paciente con aminotransferasas elevadas (ver captulo correspondiente en este libro) debe incluir a la hepatitis viral crnica B y C, a las enfermedades hepticas de orgen autoinmune como la hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. El hallazgo de hipergammaglobulinemia y enfermedades autoinmunes concomitantes sobre todo en una paciente femenina
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expertos recomiendan hacerlo mensualmente. No existe suficiente informacin en cuanto al contenido de la dieta propiamente dicho, habiendo algunos reportes que sealan que el aumento de fibra podra tener relacin con el mejoramiento de la resistencia a la insulina, as como la adicin de cidos grasos poliinsaturados podra tener un efecto benfico en el mismo sentido. El ejercicio y la intensidad del mismo son factores que influyen positivamente en los pacientes con sobrepeso e insulino-resistencia por lo cual se recomienda que los regmenes dietticos se asocien a una actividad fsica prudente. Debido a la asociacin que existe entre la EHNA y la insulinoresistencia, resulta atractivo pensar en el uso de agentes farmacolgicos para la correccin de este problema en pacientes con EHNA. Existen actualmente dos categoras de drogas con esta propiedad, las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona). Un estudio recientemente publicado por Marchesini y col. donde se administr metformina, 500 mg 3 veces al da por 4 meses a 20 pacientes con EHNA histolgicamente documentada, demostr mejora en un 50% en niveles de ALT, aunque no hubo control histolgico. Otro estudio utilizando rosiglitazona a dosis de 4 mg dos veces al da por 48 semanas en 30 pacientes con sobrepeso y EHNA demostr mejora en el score necroinflamatorio y normalizacin de transaminasas en la mayora, aunque un 67% aumentaron de peso como efecto secundario del medicamento y al descontinuar el tratamiento los valores bioqumicos volvieron a elevarse. Otro estudio con pioglitazona en 18 pacientes por 48 semanas demostr hallazgos muy similares y un 72% aumentaron de peso. El cido ursodeoxiclico (UDCA) fue comparado contra placebo en un estudio randomizado doble ciego en la Clnica Mayo publicado en el 2004. Luego de 2 aos de tratamiento no hubo diferencia entre ambos grupos ni en respuesta bioqumica ni en mejora histolgica, eliminando a dicho agente como una opcin vlida dentro del escaso armamentario teraputico en el manejo de esta entidad.
PRONSTICO Se sabe que existen diferentes estados en la progresin de la esteatosis, desde la esteatosis simple hasta la cirrosis. Los individuos que tienen esteatosis simple y no EHNA tienen generalmente buen pronstico y poca progresin a fibrosis. Algunos estudios que siguieron pacientes a 10-21 aos con biopsias demostraron que no hubo avance hacia formas ms severas de EHNA. Pero por otro lado, hay reportes de obesos mrbidos que fueron sometidos a bypass yeyuno-ileal y sufrieron prdida de peso demasiado rpida, que desarrollaron EHNA. Muchos pacientes con cirrosis criptognica tienen factores de riesgo para EHNA, y se sospecha que pueden haber sido pacientes con EHNA en etapas anteriores que progresaron en forma silente a cirrosis. Estudios que comparan grupos de cirrticos de etiologas diversas (en su mayora por virus de hepatitis B, C o alcohol) con cirrticos criptognicos demuestran una prevalencia de obesidad, de DM tipo II y de ambas condiciones simultneas en mucho mayor proporcin en el segundo grupo, sugiriendo una relacin causa-efecto de la obesidad e insulinoresistencia en la gnesis de la cirrosis criptognica. Aparentemente, la historia natural de los pacientes con hgado graso no complicado por fibrosis o EHNA es benigna en comparacin con la poblacin general segn muestra un estudio realizado en Dinamarca y recientemente publicado. Otro estudio poblacional realizado en los Estados Unidos en pacientes con diagnstico de hgado graso por imgenes (donde fueron biopsiados slo un 15%) demostr que la sobrevida de stos pacientes a 20 aos era menor a lo esperado en forma significativa, principalmente por causas cardiovasculares, aunque las causas hepticas fueron la tercera causa de mortalidad en esta cohorte. Existen pocos estudios donde se tome biopsias hepticas basales y luego se comparen con biopsias de control despus de varios aos, pero dichos estudios sugieren que la esteatohepatitis no alcohlica puede progresar a fibrosis y/o cirrosis en un 25-30% en el curso del tiempo.
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Por estas razones se debe tomar seriamente a esta entidad y considerar que entre los problemas que puede tener un paciente con sobrepeso u obesidad, adems de la morbilidad de origen cardiovascular existe un riesgo significativo de tener alguna de las variantes del espectro del hgado graso y aconsejar al paciente al respecto y considerar referirlo a un especialista para evaluacin. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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Vrices esfago-gstricas - Dr. Eduardo Zumaeta Villena
CAPTULO 31
Vrices esfago-gstricas
Dr. Eduardo Zumaeta Villena
DEFINICIN Las vrices son un conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas preferentemente en el tercio inferior del esfago, que cursan a travs de varios niveles desde la lmina propia hasta la submucosa profunda, pueden progresar hacia la parte superior del esfago o hacia el estmago. Se comunican por medio de venas perforantes con una circulacin colateral paraesofgica extensa. Se forman como consecuencia de hipertensin portal. Sinnimos y trminos relacionados: vrices gastroesofgicas, vrices de la unin cardioesofgica, vrices esofagogstricas, vrices en
el fondo y esfago, vrices de la unin gastroesofgica. Conceptos previos Se desarrolla hipertensin portal en prcticamente todos los pacientes con cirrosis. La ruptura y sangrado de las vrices son una complicacin mayor de la hipertensin portal y conlleva una alta mortalidad. El sangrado variceal es aproximadamente el 10 a 30% de las hemorragias digestivas del tracto superior El control de la hipertensin portal y de vrices esofgicas requiere conocimiento de la anatoma, bases fisiopatolgicas e historia natural pertinentes. CLASIFICACIN Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes vrices. Una de ellas es la conocida clasificacin de Paquet para vrices esofgicas. Vrices esofgicas Grado I: mnima protrusin en la pared esofgica, usualmente rectas,en un slo cuadrante o telangiectasias e hipervascularizacin capilar Grado II: presencia de ndulos o cordones moderadamente protrudos que ocupan dos cuadrantes, rectos o en rosario, calibre pequeo o mediano.
Figura 1. Vista endoscpica de vrices esofgicas prominentes
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Grado III: vrices ocupan tres cuadrantes, tortuosas, tamao mediano o grande, protrusin compromete hasta de la mitad de la luz esofgica, pueden tener signos de color rojo. Grado IV : vrices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos, grandes, gruesos que ocupan ms de la mitad de la luz esofgica y usualmente tienen signos de color rojo. Otra clasificacin endoscpica es la de la Sociedad Japonesa de Hipertensin Portal quien desde 1980 se refiere a:
Color (C): blancas (W), azules (B), Presencia de signos rojos encima de las
vrices (RC), pueden ser positivos o negativos se valoran en cruces, pueden ser de diferente presentacin tal como el signo de latigazo: pequeas vnulas dilatadas de disposicin longitudinal, cherry red spots: elevaciones rojizas menores de 2 mm usualmente mltiples, hematoquistes: elevaciones rojizas de mayor tamao, solitarias, coloracin roja difusa.
Figura 2. Varices asociadas en region del cardias
Tipo GOV 1: que aparecen como una

continuacin de las vrices esofgicas y que se extienden hasta 2 a 5 cm por debajo de la unin gastroesofgica slo en la curvatura menor del estomago.
Localizacin (L): tercio inferior (Li), tercio

medio (Lm) tercio superior (Ls).
Forma (F): se refiere a tortuosidad de las

vrices
F1 vrices rectas F2 vrices a manera de un rosario y que

ocupan menos de la
mitad del dimetro de la luz. F3 vrices marcadamente tortuosas que

ocupan ms del tercio del dimetro de la luz. Vrices gstricas; clasificadas en dos grupos, segn Sarin y recomendado segn consenso de Baveno III: a) Vrices esfago-gstricas (GOV) y b) Vrices gstricas aisladas ( IVG ) Las vrices gstricas (VG) son menos comunes que las vrices esofgicas (VE) en 20% de todos los pacientes con hipertensin portal. a) Las vrices esofagogstricas siempre estan asociadas a vrices esofgicas
408 Figura 3. Clasificacin de Sarin para vrices para vrices esfago-gstricas
Tipo GOV 2: si se extienden hacia el

fondo del estmago b) Las vrices gstricas aisladas pueden localizarse solo en el fondo en ausencia de vrices esofgicas (tipo IGV 1) y las que se encuentran en cualquier lugar del estmago (tipo IGV 2). Vrices gstricas primarias: las que nunca han tenido ecleroterapia o ligadura. Vrices gstricas secundarias: las que se presentan despus de escleroterapia o ligadura. Las vrices gstricas se presentan en hipertensin portal de diverso orgen. Las vrices gstricas aisladas se producen en alteracin segmentaria del lado izquierdo (trombosis o estenosis de la vena esplnica). Patogenia La presin normal en la vena portal es 5-10 mm Hg debido a que la resistencia vascular en los sinusoides hepticos es baja. La vena porta formada por la esplnica y la mesentrica superior lleva aproximadamente 1 500 ml/min. de sangre que proviene del los intestinos delgado y grueso, del bazo, y del estmago dirigindose al hgado. La obstruccin al flujo venoso portal, independientemente de su etiologa, resulta en un incremento en la presin de la vena porta. La presin portal est directamente relacionada al flujo venoso portal y al grado de resistencia al flujo; esto puede ser expresado en trminos de la ley de Ohm como sigue: Presin portal = flujo venoso portal (Q) x resistencia al flujo (R) La respuesta a este incremento en la presin (>10 mm Hg) es el desarrollo de una circulacin colateral que deriva el flujo a las venas sistmicas. Estas colaterales portosistmicas se forman por la apertura y dilatacin de canales vasculares preexistentes que conectan el sistema venoso portal y las venas cavas superior e inferior. La alta presin portal es la causa principal del desarrollo de las colaterales portosistmicos, sin embargo otros factores pueden estar
comprometidos. Las anastomosis portosistmicas ms importantes son las colaterales gastroesofgicas que drenan hacia la vena zigos y sta a la cava superior y que son responsables para la principal complicacin de la hipertensin portal: hemorragia masiva del tracto gastrointestinal superior. Estudios recientes han demostrado roles importantes para la endotelina 1 (ET-1) y el xido ntrico (NO) en la patognesis de la hipertensin portal y vrices esofgicas. La ET1 es un poderoso vasoconstrictor y el NO es una sustancia vasodilatadora producidos por las clulas endoteliales de los sinusoides. En la cirrosis la ET-1 est incrementada y el NO esta disminuido. Causas Las causas de hipertensin portal usualmente son clasificadas como preheptica, intraheptica, y posheptica. Preheptica Trombosis de la vena esplnica, trombosis de la vena porta, compresin extrnseca de la vena porta. Intraheptica Fibrosis heptica congnita, peliosis heptica, hipertensin portal idioptica, colangitis esclerosante , tuberculosis, schistosomiasis, cirrosis biliar primaria, cirrosis alcoholica, cirrosis relacionada al virus de la hepatitis B y hepatitis C, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de Alfa1-antitripsina, hepatitis crnica activa , hepatitis fulminante. Pos heptica Sndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena cava inferior, pericarditis constrictiva Las vrices gastroesofgicas tienen dos vas de alimentacin; la primera es la vena gstrica izquierda o vena coronaria. La otra proveniente del hilio esplnico a travs de las venas gstricas cortas. Estudios sobre microcirculacin heptica han identificado algunos mecanismos que pueden explicar el incremento de la resistencia vascular
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intraheptica. Estos mecanismos pueden ser sumarizados como sigue: Una reduccin del calibre sinusoidal debido al aumento de tamao de los hepatocitos. Una alteracin en las propiedades elsticas de la pared sinusoidal debido a depsito de colgeno en el espacio de Disse. Compresin de vnulas hepticas por ndulos de regeneracin. Lesiones de la vena central causada por fibrosis perivenosa. Cambios veno-oclusivos. Bloqueo perisinusoidal por inflamacin portal, fibrosis portal y necrosis en sacabocado. CUADRO CLNICO Sntomas Las vrices esofgicas no producen dolor ni molestias, excepto cuando sangran. El sangrado variceal es una complicacin grave del dao heptico crnico y puede manifestarse de las siguientes maneras: Vmitos con sangre (hematemesis)
sangrado espontneo en las encas o epistaxis, sntomas de encefalopata, impotencia y disfuncin sexual, calambres musculares. Examen fsico
Palidez, presin arterial baja, incremento de pulso y cambios en la presin sangunea postural sugieren prdida de sangre.
Dsnea y taqupnea. Puede presentar ictericia por insuficiente funcin heptica.
Telangiectasias, ginecomastia, eritema

palmar, ascitis, edema, atrofia testicular.
Venas dilatadas radiales hacia afuera

desde el ombligo (cabeza de medusa). Circulacin colateral en abdomen.
Hgado puede ser de pequeo tamao,

esplenomegalia.
Tacto rectal presenta melena.

Diagnstico y diagnstico diferencial El examen radiolgico no siempre muestra las vrices esofgicas. En la prctica, solo un 40% de las vrices se manifiestan radiolgicamente. El cuadro tpico muestra una forma en panal de abejas producida por la capa de bario que rodea las protusiones venosas. Todo paciente con cirrosis debera ser sometido a una endoscopa de rutina para la deteccin de vrices. El intervalo ptimo entre los exmenes es desconocido, pero algunos centros establecen un despistaje endoscpico cada 2 a 3 aos. La endoscopa muestra claramente el tipo de vrices. Estas son fcilmente compresibles y no ofrecen resistencia al paso del endoscopio. La presencia de una erosin en la superficie de la mucosa con un cogulo sanguneo adherido significa la presencia de una hemorragia reciente (signo rojo). Es muy frecuente que los sujetos que presentan vrices esofgicas tambin muestren vrices gstricas, en particular en el fondo del estmago. El diagnstico diferencial incluye todas las etiologas de sangrado digestivo. Debe de hacerse notar que las lceras ppticas tambin
Deposiciones de color negro y mal olor

(melena)
Lipotimia o desmayo Anemia crnica, en casos de pequeos

sangrados por gastropata hipertensiva portal. La frecuencia es igual en ambos sexos. En adultos la causa ms comn es la cirrosis heptica. En nios, la trombosis portal y cirrosis biliar secundaria son causas comunes. Historia Sntomas de enfermedad heptica: debilidad, cansancio, malestar general, hiporexia, hemorragia repentina y masiva con shock, nusea y vmito, baja de peso, dolor abdominal generalmente en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia y coluria, edema y distensin abdominal, prurito,
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se presentan en cirrticos y por lo tanto el diagnstico requiere del examen endoscpico. Tratamiento de las vrices esofagogstricas: El tratamiento debe considerar tres importantes aspectos 1. Tratamiento de la hemorragia activa. 2. Prevencin de un primer sangrado variceal (profilaxis primaria) 3. Tratamiento profilctico en prevencin de resangrado (profilaxis secundaria) Segn el momento podramos utilizar: Terapia farmacolgica (ej, vasopressin), Sonda de Sengstaken Blakemore para taponamiento de vrices, Escleroterapia endoscpica con esclerosantes y cianoacrilato en vrices gstricas Ligadura de vrices con bandas elsticas TIPS (transyugular intrahepatic portacaval shunt) Shunt quirrgico porto-sistmico. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ACTIVA Dada la gravedad de la hemorragia esofgica, su tratamiento slo es posible en unidades de cuidado especializado. Los pacientes con hipertensin portal a menudo desarrollan una alteracin significativa del estado mental por una encefalopata heptica, y debe considerarse la proteccin de las vas areas por medio de la intubacin endotraqueal. En medios donde existen dificultades para realizar endoscopa o radiologa intervencionista el uso del taponamiento con baln (Sonda de Senkstaken Blakemore) puede utilizarse para disminuir o parar el sangrado y dar tiempo para que el paciente pueda llegar a un centro ms especializado. A menudo es necesaria la transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado para la correccin de una coagulopata, junto con eritrocitos centrifugados para contrarrestar el dficit de volumen. Cuando los pacientes tienen buen volumen urinario, presin arterial estable, mejora de la
taquicardia, perfusin perifrica adecuada y hematocrito en el espectro del 25% al 30%, la administracin de lquidos puede reducirse a los niveles de mantenimiento. En resumen, se recomienda seguir el siguiente esquema en hemorragia por vrices: 1. Medidas de resucitacin general 2. Comenzar con farmacoterapia ej. octreotide 50 ug iv bolo seguidos por 50ug /h IV por 3-5 dias. 3. Administrar antibiticos: quinolonas o cefalosporina de 3ra. generacin, se ha demostrado que se reduce la tasa de infeciones sistmicas por translocacin bacteriana y la incidencia de peritonitis bacteriana espontnea en pacientes con ascitis. 4. Endoscopa de emergencia para verificar diagnstico y para realizar ligadura con bandas elsticas o escleroterapia. 5. En caso de resangrado temprano (24-72 horas): repetir terapia endoscpica una vez ms si es posible. 6. Hemorragia recurrente, no controlada o falla del tratamiento endoscpico colocar baln de Sengstaken y considerar TIPS. Tratamiento endoscpico Las finalidades en el manejo de sangrado activo son la resucitacin hemodinmica, prevencin y tratamiento de otras complicaciones y controlar la hemorragia. La resucitacin hemodinmica requiere administrar sangre y cristaloides. Debe de cuidarse mucho el evitar la sobre transfusin, debido a que la hipertensin portal de rebote puede llevar a resangrados tempranos, generalmente es conveniente mantener el hematocrito en 30%. Se necesita tambin determinar cmo estn los factores de coagulacin. La transfusin de plaquetas debe de reservarse para una plaquetopenia debajo de 50 000/ml en un paciente que sangra activamente. La endoscopa es la base del tratamiento de la hemorragia digestiva y es una modalidad tanto diagnstica como teraputica. Una vez que se ha identificado que el origen posible de la
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hemorragia son vrices esofgicas, las opciones endoscpicas para el tratamiento son: La inyectoterapia con substancias esclerosantes (oleato de etanolamina al 5%, morruato de sodio al 5%., sulfato de tetradecil sdico al 1% a 3%, polidocanol al 0,5% a 1%) que es inyectado dentro de una vrice bajo visin directa, las inyecciones pueden ser dirigidas hacia las venas (inyeccin intravaricosa) o hacia la pared esofgica contigua a los canales varicosos (inyeccin paravaricosa). El volumen ptimo de esclerosante que debe inyectarse durante una sola sesin de escleroterapia es tema de controversia. Normalmente, se utilizan 2 ml del esclerosante por inyeccin y los volmenes totales suelen ser de 10 a 15 ml. Para las vrices gstricas se ha utilizado con buen resultado adhesivos como el N-Butil-2 cianoacrilato, esto causa edema y compresin mecnica seguida por inflamacin, trombosis variceal, fibrosis y finalmente obliteracin. La escleroterapia endoscpica lleva asociada una variedad de complicaciones menores, como dolor torcico, disfagia transitoria, fiebre y pequeos derrames pleurales. Si bien se observan lceras esofgicas en la mayora de los pacientes, por lo general no son complicadas. Se ven estrecheces esofgicas que llevan a la disfagia en alrededor del 15% de los casos. Ligadura con bandas elsticas de las vrices colocadas alrededor de las vrices usando un dispositivo colocado en la punta del endoscopio. Tambin se produce necrosis isqumica, trombosis y fibrosis que erradica las vrices. La profilaxis antibitica por corto tiempo ha mejorado la sobrevida en pacientes cirrticos
que sufren hemorragia variceal. La terapia farmacolgica puede ser usada como adyuvante a la terapia endoscpica. Cuando la endoscopa no est disponible o cuando no es posible realizarla, los AGENTES FARMACOLGICOS pueden jugar un importante rol para alterar el curso de un episodio de hemorragia. Tratamiento farmacolgico Vasopresina (Pitresin): La vasopresina es un potente vasoconstrictor, controla aproximadamente el 70% de los episodios de sangrado variceal, la vaso constriccin en el territorio vascular esplcnico, ocasiona una notable reduccin del flujo sanguneo y de la presin portal, as como un descenso del flujo sanguneo de las colaterales gastroesofgicas, puesto en evidencia por la medicin del flujo sanguneo de la vena cigos. Asimismo, la vasopresina disminuye significativamente la presin de las vrices esofgicas. El efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al territorio esplcnico, sino que se manifiesta tambin en la circulacin sistmica, ocasionando un aumento de la presin arterial y un descenso del gasto cardaco, del flujo sanguneo coronario y de la frecuencia cardaca. Estos efectos sistmicos son causa de numerosas complicaciones cardiovasculares, lo que constituye el principal inconveniente de la vasopresina. El tratamiento est contraindicado en pacientes cardacos o hipertensos. Recientemente se ha demostrado que la administracin simultnea de nitroglicerina, permite reducir los efectos adversos de la vasopresina. La vasopresina se administra en forma de perfusin intravenosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que se aumenta hasta 0,6-0,8 U/min si es necesario. El tratamiento se mantiene hasta 24 h despus de conseguir la hemostasia. En el Per no se cuenta con este agente. Glipresina: La glipresina (triglicilvasopresina) es un derivado sinttico de la vasopresina con accin prolongada, lo que permite administrarla en inyecciones de 2 mg/4 h. Varios estudios han demostrado elevada
4a
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eficacia (alrededor del 80%) y menores efectos secundarios que la asociacin de vasopresina y nitroglicerina. Tampoco est disponible en nuestro medio. Somatostatina: Provoca tambin un notable descenso del flujo sanguneo de la vena cigos. La somatostatina se emplea en forma de perfusin intravenosa contnua, a razn de 250-500 ug/h, en perodos de 24-48 h. La perfusin debe estar precedida por la inyeccin de un bolo intravenoso de 250ug, que es aconsejable repetir hasta conseguir la hemostasia, lo que se logra en alrededor del 80% de los casos. La mayor ventaja de la somatostatina reside en la virtual ausencia de complicaciones, lo cual permite administrarla muy precozmente, incluso antes de la endoscopa de urgencia, y mantener el tratamiento durante perodos ms prolongados (5 das), a fin de prevenir la recidiva precoz de la hemorragia por vrices. Estudios recientes muestran que la somatostatina es tan eficaz como la escleroterapia de urgencia y entraa menos complicaciones. Este producto ha sido recientemente introducido en el mercado peruano. Octreotide (Sandostatin): es un anlogo sinttico de la somatostatina de larga accin, inhibe la produccin de hormonas vasodilatadoras (glucagn), que indirectamente causa vasoconstriccin esplcnica y disminucin del flujo portal. Una infusin de octreotide debe de iniciar el tratamiento, en la mayor parte de estudios una carga de 50 microgramos en bolo fue iniciada y seguida por una infusin de 50 microgramos/hora. El tratamiento debe de continuarse hasta el quinto da del inicio del sangrado. Es el agente farmacolgico ms utilizado en nuestro mdio para el manejo del sangrado variceal agudo. Sonda de Sengstaken-Blakemore : algunas veces no es posible el control inmediato del sangrado ya sea con drogas o terapia endoscpica. En este caso la sonda de Sengstaken (baln gstrico y esofgico) o de Linton-Nachlas (baln gstrico de 600 cc), es pasado hasta el estmago y se insuflan los balones que aplican compresin sobre las vrices, esto puede controlar temporalmente
el sangrado y permite ganar tiempo para intentar otro procedimiento. Las complicaciones de esta tcnica son la neumona por aspiracin y la ruptura del esfago por lo que debe ser colocada por personal entrenado y en condiciones que permitan una estricta vigilancia. Derivaciones (Shunts): Comprende la unin de dos venas, pueden ser realizados quirrgicamente o por un radilogo intervencionista. En los shunt quirrgicos la sangre que normalmente ira hacia la vena portal, es derivada hacia otra vena. Shunt transyugular intraheptico portosistmico (TIPS) es una terapia de tercera lnea y es indicada slo en pacientes quienes tienen una hemorragia aguda que no puede ser controlada o en quienes la hemorragia recurre a pesar de terapia endoscpica o farmacolgica. El TIPS es un shunt creado angiogrficamente entre las venas hepticas y portales, entre los cuales se coloca una prtesis metlica. Esta efectivamente descomprime el sistema portal, controlando la hemorragia variceal activa por encima del 90% y alcanzando un porcentaje de mortalidad de menos del 10% an en pacientes crticos. Este tratamiento tiene tambin riesgos tales como: encefalopata, insuficiencia heptica, hemlisis, estenosis, edema pulmonar, hematomas, ruptura de cpsula heptica. Si el sangrado persiste, dependiendo de la experiencia local y de la condicin del paciente debera realizarse de emergencia un tratamiento quirrgico (injerto en H calibrado entre la vena porta o la mesentrica superior y la vena cava inferior, shunt esplenorenal distal de acuerdo a Warren, transeccin esofgica y devascularizacin del estmago, shunt portocava o trasplante heptico). Desvascularizacin selectiva: La simple ligadura varicosa quirrgica con la transeccin esofgica es una forma eficaz de controlar una hemorragia aguda, pero la hemorragia frecuentemente recurre debido al desarrollo de vrices adicionales. Se ha informado un mejor control en el largo plazo de la hemorragia con la operacin de Sugiura, un procedimiento ms
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extenso que consiste en la desvascularizacin paraesofgica transtorcica, la transeccin esofgica, la esplenectoma, la desvascularizacin esofagogstrica, una piloroplasta y una vagotoma. Trasplante de hgado: el trasplante de hgado cura la hipertensin portal y, por lo tanto controla de forma definitiva la hemorragia varicosa. Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de rganos para el trasplante, la morbilidad y el costo del mismo, as como la necesidad de un tratamiento inmunosupresor hacen que esta solucin se reserve para casos de hepatopatas terminales con o sin complicaciones hemorrgicas. PROFILAXIS Profilaxis primaria La mayora de pacientes con hipertensin portal tienen cirrosis, en aquellos con cirrosis compensada (sin ascitis, encefalopata o ictericia severa) el 30% tiene vrices esofgicas, comparadas al 60 % de aquellos con cirrosis descompensada. El riesgo de un primer episodio de sangrado por vrices esofgicas es mayor entre pacientes con cirrosis que tienen una severa disfuncin heptica y grandes vrices con signos rojos identificados endoscpicamente. Los pacientes con cirrosis pueden sangrar debido a gastropata hipertensiva portal que es evidenciada por endoscopa. La mortalidad debida a sangrado entre estos pacientes es alta: entre 30 a 50% alrededor de las seis semanas del primer episodio de sangrado. La terapia que previene el primer episodio de sangrado variceal es considerada profilaxis primaria, la farmacoterapia tiene la finalidad de reducir la gradiente de presin venosa y asi reducir el flujo de sangre a las colaterales ( si la presion de HVPG es menos de 12 mm las vrices tienen menos potencialidad de sangrar) la terapia de eleccin son los beta bloqueadores adrenrgicos no selectivos (propranolol -Inderal- y nadolol Corgard-) reducen la presin portal. La dosis de beta bloqueadores es ajustada para disminuir el 25% del pulso de la lnea de base (pero nunca
ms bajo de 55 x minuto). Ya no se recomienda descompresin portal quirrgica ni escleroterapia para esta etapa. En los que por alguna razn no pueden ser tratados con estos agentes, existe la alternativa de la ligadura de las vrices. En resumen, el siguiente esquema es recomendado para profilaxis primaria de hemorragia por vrices: 1. Seleccin de pacientes con vrices esofgicas medianas y/o signos de color rojo. 2. Beta boqueadotes (propanolol o nadolol) se comienzan a bajas dosis, estas se incrementan poco a poco hasta alcanzar una reduccin de la frecuencia cardaca a 25% pero no ms bajo de 55 pulsaciones por minuto. 3. La ligadura con bandas elsticas son indicadas en pacientes que tienen contraindicacin de beta bloqueadores. Profilaxis secundaria Un paciente que ha sobrevivido a un episodio de hemorragia variceal sin terapia adicional, tiene un alto riesgo de resangrado (70% al ao). La prevencin de la hemorragia recurrente que lleva a descompensacin heptica y muerte es clave para la sobrevivencia en un paciente con vrices. El esquema recomendado para profilaxis secundaria para vrices esofagicas es: 1. Seleccionar pacientes cuyo sangrado ha sido estabilizado 2. Erradicacin de las vrices por ligadura endoscpica (cada 7 a 14 das hasta que las vrices sean erradicadas, luego un control cada 3 a 6 meses. 3. Si la ligadura endoscpica no fuera posible o est contraindicada instalar beta bloqueadores (propanolol o nadolol). En pacientes jvenes con Child Pugh A (Ver captulo de evaluacin del paciente con pruebas anormales de funcin heptica en este libro) puede adicionarse isosorbide 5 mononitrato comenzando con 2 tabletas de 20 mg. 4. Si la escleroterapia o terapia farmacolgica fallan considerar TIPS, especialmente en
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candidatos a trasplante heptico, en casos seleccionados (funcin heptica mejor preservada o una enfermedad heptica estable) puede considerarse un injerto calibrado en H un shunt esplenorenal distal (Warren). 5. Siempre considerar trasplante heptico en pacientes con Child Pugh B o C.
3. Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Rtuiz-del-Arbol L, Slcedo M, Molinero L-M. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatol 2002; 35: 609-615,. 4. Beppu K, Inokuchi K, Koyanagi N, et al. Prediction of variceal hemorrhage by oesophageal endoscopy. Gastrointest Endosc 1981; 27: 213-8. 5. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatol. 1999 Jun; 29(6):1655-61. 6. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Propranolol and sclerotherapy in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. J Hepatol 1997; 26: 312324,. 7. Corley AC, Cello JP, Adkinson W, Ko WF, Kerlikowske K. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterol 2001; 120: 946-954. 8. DAmico G, Luca A. Natural history: clinicalhaemodynamic correlations: prediction of the risk of bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; 11: 243-56. 9. De Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol 1996; 25: 390-394, [Editorial]. 10. De Franchis R. Treatment of oesophageal vrices: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol 1994; 29 (suppl 207): 29-33, 11. Imperiale TF, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatol 2001; 33: 802-807, 12. Jalan R and Hayes PC.UK guidelines on the management of variceal hemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000; 46: (suppl III) 1-15, 13. Kleber G, Sauerbruch T, Ansari H, Paumgartner G Prediction of variceal hemorrhage in cirrhosis: a prospective folow-up study. Gastroenterol 1991; 100: 1332-1337,. 14. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280-287. 15. Levacher S, Letoumelin P, Pateron D, Blaise M, Lapandry C, Pourriat J-L. Early administration of terlipression plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients.Lancet 1995; 246: 865-868, 16. Luketic VA, Sanyal AJ. Esophageal vrices. I. Clinical presentation, medical therapy and endoscopic therapy. GI Clin North Am 2000; 29(2):337-85
Figura 5. Algoritmo del manejo del sangrado variceal agudo
1. Angelico M, Carli L, Piat C, et al. Effects of isosorbide5-mononitrate compared with propranolol on first bleeding and long-term survival in cirrhosis. Gastroenterol 1997; 113(5):1632-9 2. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatol 1997; 25: 63-70,.
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Encefalopata heptica - Dra. Carla Bustos
CAPTULO 32
Encefalopata heptica
Dra. Carla Bustos
DEFINICIN La encefalopata heptica (EH) se define como un complejo sndrome neuropsiquitrico potencialmente reversible que se presenta en pacientes con disfuncin heptica crnica o aguda en ausencia de otros desrdenes neurolgicos. Se caracteriza por un amplio rango de sntomas que van desde alteraciones
Tabla 1. Clasificacin de la encefalopata heptica
mnimas de la funcin cerebral hasta el coma profundo. Uno de los mayores problemas que surgen al intentar describir los diferentes aspectos clnicos de la EH ha sido la discrepancia en las definiciones de los trminos utilizados (encefalopata porto sistmica, encefalopata aguda, coma heptico, etc.), por lo cual, con el fin de usar una terminologa que sea universalmente aceptada, que relacione la EH con el tipo de anormalidad heptica, las caractersticas y duracin de las manifestaciones neurolgicas, se la ha clasificado en tres tipos, tal como se muestra en la Tabla 1. En este captulo se tratar fundamentalmente sobre la EH tipo C o asociada con cirrosis heptica (Tabla 2).
Tabla 2. Encefalopata heptica asociada a cirrosis heptica o tipo C
11 Congreso Mundial de Gastroenterologa - Vienna, 1998.
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Etiologa y patogenia A pesar de ser una patologa frecuente y de tener caractersticas clnicas definidas, los mecanismos etiolgicos precisos involucrados en la EH no han sido totalmente establecidos. Sin embargo los estudios basados en modelos animales han identificado algunos elementos esenciales para que se produzca la EH como son las comunicaciones porto-sistmicas y la alteracin en la depuracin heptica de metabolitos nitrogenados. Estas observaciones no explican otros parmetros potencialmente importantes como las alteraciones del metabolismo de la energa cerebral y el incremento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica que facilitara el pasaje de neurotoxinas y falsos neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran nmero de teoras han sido propuestas, de las cuales las ms importantes son la teora del amonio y del GABA. Amonio Es la neurotoxina mejor caracterizada que puede llevar a EH. Tradicionalmente se conoce que el amonio es producido en el tracto gastrointestinal por degradacin bacteriana de aminas, aminocidos, purinas y rea, y que es metabolizado en el hgado, pero evidencia experimental apoya la nocin de que casi todos los rganos estn involucrados en el metabolismo del amonio. Normalmente el amonio es detoxificado en el hgado por conversin a rea mediante el ciclo de KrebsHenseleit, y en glutamina. En la enfermedad heptica o en presencia de comunicaciones porto-sistmicas, el amonio srico no es eficientemente metabolizado, incrementndose as sus niveles en sangre. El tejido muscular tambin participa en el metabolismo del amonio como uno de los principales rganos que sintetizan glutamina a travs de la glutamina-sintetasa. El amonio puede ser captado o liberado del msculo. El incremento del nivel de amonio en sangre ha sido observado durante el ejercicio, probablemente relacionado a la activacin del ciclo nucletido purina, y tambin en
pacientes con enfermedad heptica crnica avanzada con poca masa muscular asociado a una menor sntesis de glutamina. Los riones contienen glutaminasa y glutamina sintetasa y son capaces de degradar y sintetizar la glutamina. En estados fisiolgicos normales el rin regula el ingreso del amonio a sangre y su excrecin urinaria mientras que en acidosis crnica la amoniognesis aumenta y tambin la excrecin urinaria del amonio. En el cerebro los astrocitos son el sitio de detoxificacin del amonio a travs de la sntesis de glutamina. Actualmente se sugiere que la EH se podra producir por una disfuncin primaria de estas clulas con una alteracin neuronal secundaria. A pesar de la fuerte evidencia que implica al amonio como el factor ms importante para que se produzca la EH, los mecanismos celulares precisos no son bien conocidos. Se postulan mltiples efectos neurotxicos que incluyen alteraciones en el transporte de aminocidos, agua, y electrolitos a travs de la membrana neuronal, deterioro de la comunicacin neuronal-glial, e inhibicin de la generacin de potenciales possinpticos inhibitorios y excitatorios. Los argumentos contra la hiptesis del amonio incluyen las observaciones de que aproximadamente 10% de pacientes con EH tiene niveles normales de amonio srico, que muchos pacientes tienen elevados niveles de amonio sin evidencia de EH, y adems que el amonio cuando es administrado a pacientes cirrticos no induce los cambios clsicos electroencefalogrficos asociados con EH. GABA (cido gamma-aminobutrico) El GABA es una sustancia neuroinhibitoria producida en el tracto gastrointestinal. De todas las terminaciones nerviosas cerebrales, 24 a 45% son GABArgicas. Incremento del tono GABArgico es observado en pacientes con cirrosis, posiblemente por la disminucin del metabolismo heptico del GABA. Cuando el GABA cruza la barrera hemato-enceflica anormalmente permeable en pacientes con cirrosis, interacta con receptores possinpticos hipersensibles. Los receptores
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GABA, en asociacin con receptores para benzodiazepinas y barbitricos, regulan un canal selectivo del in cloro. La unin del GABA a su receptor permite el ingreso de iones de cloro a la neurona possinptica, llevando a la generacin de un potencial possinptico inhibitorio. La administracin de benzodiazepinas y barbitricos a pacientes con cirrosis incrementa el tono GABArgico y predispone a depresin del estado de conciencia. Se ha observado adems, que el incremento del amonio aumenta la sntesis y liberacin de neuroesteroides en la membrana externa de la mitocondria astroglial. Algunos neuroesteroides como la tetrahidroprogesterona (THP) y la tetrahidrodeoxicorticosterona (THDOC) son potentes agonistas del complejo receptor GABA, en donde hay sitios especficos para los neuroesteroides distintos a los de las benzodiazepinas y barbitricos. Los niveles de estos neuroesteroides se han encontrado incrementados en modelos de ratones con insuficiencia heptica y se ha observado que al inyectar THP o THDOC a ratones normales se inducen cambios en los astrocitos, y sedacin. Cada una de estas alteraciones en el sistema de neurotransmisin GABA potencialmente incrementa la neurotransmisin inhibitoria, contribuyendo a las manifestaciones de la EH en los pacientes con cirrosis heptica. Falsos neurotransmisores La alteracin de la concentracin de catecolaminas puede jugar un rol en la patognesis de la EH, y est asociada con alteraciones en el metabolismo de los aminocidos. En cirrosis heptica se ha encontrado niveles bajos de aminocidos (aa) de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) y elevacin del nivel de aa aromticos y triptofano en sangre y en el cerebro. Altas concentraciones de fenilalanina en el cerebro pueden inhibir la tirosina 3hidroxilasa, la enzima llave para la sntesis de neurotransmisores catecolaminrgicos. Otras aminas tales como tiramina, octopamina, y
feniletanolamina son sintetizadas por vas metablicas alternas de la tirosina compitiendo con neurotransmisores catecolaminrgicos normales, tales como de la dopamina, por el mismo sitio en el receptor. La deplecin cerebral de dopamina y el desplazamiento de dopamina por neurotransmisores falsos pueden llevar a un deterioro en la neurotransmisin dopaminrgica. La octopamina es tambin producida fuera del cerebro por las bacterias intestinales y por deterioro del metabolismo heptico, su concentracin en sangre puede incrementarse. Esta teora ha estimulado numerosos estudios para definir el rol de los cambios en los patrones de aa y el deterioro de la neurotransmisin dopaminrgica. Sin embargo, los resultados an son controversiales. Glutamato Es el ms importante neurotransmisor excitatorio del cerebro de los mamferos. Como otros neurotransmisores, el glutamato est presente en varios compartimentos. Slo el glutamato del compartimento neuronal es biolgicamente activo; el glutamato en el compartimento glial es un importante metabolito y est involucrado en la fijacin de amonio en el cerebro. Estudios en animales con EH muestran disminucin en el nmero y afinidad de los receptores de glutamato en el cerebro, llevando a alteraciones en la neurotransmisin glutaminrgica. Estos hallazgos juntos con los cambios en la neurotransmisin GABArgica producen alteraciones en la neurotransmisin excitatoria e inhibitoria en la EH. Manganeso Incremento de los niveles de manganeso ha sido demostrado en hepatitis aguda, hepatitis crnica y desrdenes congnitos como el sndrome de Alagille. Se ha reportado alto contenido de manganeso en el globus pallidus de animales, as como en tejido del cerebro de pacientes que fallecieron por EH. Adems
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se ha observado que mineros con exposicin crnica a manganeso desarrollan encefalopata y caractersticas extrapiramidales similares a la EH. Se postula que el manganeso deteriora el metabolismo oxidativo neuronal. El rol del manganeso en la patognesis de la EH y la posibilidad de su quelacin como tratamiento, necesitan ser evaluados en futuros estudios. Zinc El Zinc es un elemento esencial y funciona como antioxidante. Bajas concentraciones de zinc han sido reportadas en pacientes con cirrosis y particularmente en aquellos con EH. Pacientes con falla heptica aguda y subaguda han mostrado tener bajos niveles sricos de zinc y en animales experimentales los suplementos de zinc han llevado a reduccin del amonio srico. El dficit de zinc llevara a alteracin de neurotransmisores parecidos a GABA y norepinefrina. El rol de zinc en la patognesis de la EH an requiere mayores estudios. DIAGNSTICO Cuadro clnico Las caractersticas clnicas de la EH incluyen un amplio rango de sntomas neuropsiquitricos que van desde signos leves de alteracin de la funcin cerebral hasta el coma profundo. Ninguno de estos sntomas es especfico para la encefalopata y la presencia simultnea, tanto de estos sntomas como de la enfermedad heptica crnica, no es suficiente para hacer el diagnstico de EH. Por todo esto, se debe hacer una cuidadosa evaluacin neurolgica y de la funcin motora para excluir otras enfermedades. Se deben tener en cuenta los cambios sutiles de la vida diaria, alteracin del ritmo del sueo, deterioro del estado de conciencia y de la funcin cognitiva. En el examen de la funcin motora se puede encontrar aumento del tono muscular, reduccin de la velocidad de los movimientos, ataxia, deterioro postural o reflejos posturales, la presencia de movimientos anormales tales como el tremor y particularmente la asterixis.
Gradiente clnica El sistema de graduacin clnica ms utilizado para la EH es el de West Haven, el cual grada a la EH en cuatro estados (Tabla 3). Se basa en cambios del estado de conciencia, la funcin intelectual y el comportamiento. Para los estados III y IV se puede utilizar adicionalmente la escala de coma de Glasgow.
Tabla 3. Criterios de West Haven
Pruebas de laboratorio El incremento del amonio arterial se puede encontrar en cerca del 90% de pacientes con EH. Sin embargo, tambin puede estar aumentado en pacientes con cirrosis heptica sin signos de EH, y sus mediciones no ayudan a evaluar la evolucin de la EH ni la respuesta a la terapia. Ninguna prueba de laboratorio por s sola hace el diagnstico de EH. El valor principal de las pruebas de laboratorio es su utilidad para el diagnstico diferencial de otras encefalopatas metablicas o la deteccin de causas precipitantes de la EH. Pruebas neuropsicolgicas Para medir las anormalidades cognitivas en pacientes sin evidencia clnica de EH, se utilizan un gran nmero de pruebas neuropsicolgicas que tienen como funcin identificar selectivamente anormalidades en
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reas tales como la atencin y la funcin motora fina que son caractersticos de la EH mnima. Entre las pruebas ms comnmente utilizadas tenemos a la prueba de conexin numrica, la prueba de smbolos digitales, la prueba del diseo de bloques, la prueba de Posner y el paradigma de Sternber. Pruebas neurofisiolgicas En el electroencefalograma (EEG) y en los potenciales evocados los hallazgos son inespecficos y no hacen el diagnstico de EH. Los cambios clsicos en el EEG asociados a la EH que son las ondas de baja frecuencia y alta amplitud, y las ondas trifsicas, tambin estn presentes en otras encefalopatas. La respuesta visual evocada tambin demuestra un patrn clsico asociado con la EH. Sin embargo, estas pruebas no son de utilidad clnica comn. Tomografa computarizada Evala sntomas neurolgicos agudos, y descarta otras enfermedades asociadas a confusin y coma tales como el hematoma subdural, absceso cerebral o tumores. La tomografa tambin puede demostrar edema cerebral. Resonancia magntica nuclear Pacientes con cirrosis sin evidencia clnica de EH exhiben anormalidades de alta seal, simtricas en el globus pallidum en las imgenes T1. La inspeccin profunda de las seales T1 indica un incremento en la sustancia blanca y estructuras extrapiramidales. Estas anormalidades se hacen ms evidentes cuando la disfuncin heptica aumenta. La acumulacin de manganeso puede explicar tambin los hallazgos en T1. Resonancia magntica nuclear con espectroscopia Esta prueba con apropiado control de calidad y estandarizacin puede ayudar a cuantificar sustancias qumicas en el cerebro. Se ha demostrado un incremento de la glutamina
y disminucin de la concentracin del mioinositol y colina en la EH. Tomografa con emisin de positrones Esta tcnica provee imgenes del cerebro que reflejan un proceso fisiolgico o bioqumico especfico. Ofrece la posibilidad de investigar el flujo sanguneo cerebral, consumo de glucosa y oxgeno, disponibilidad neuroreceptora y utilizacin neurotransmisora.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Distinguir la EH de otras causas agudas y crnicas de alteracin del estado mental, puede ser difcil en pacientes con cirrosis heptica. Algunas de las enfermedades que se enlistan en la Tabla 4 pueden ser diagnosticadas con la ayuda de la tomografa cerebral y pruebas sricas apropiadas. TRATAMIENTO El manejo de la EH se basa en mantener y minimizar complicaciones mdicas del paciente con cirrosis heptica, en corregir los factores precipitantes y en actuar directamente sobre los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la EH, tal como se detalla posteriormente (Figura 1). Medidas generales Entre las medidas generales es importante monitorizar la funcin cardiovascular, respiratoria y renal; mantener los parmetros metablicos (electrolitos, glucosa, etc.) y manejar los problemas asociados a la enfermedad heptica crnica como la ascitis, la hemorragia digestiva alta y las infecciones virales hepatotrpicas entre otros. Identificar y tratar los factores precipitantes La EH en muchos pacientes es resultado de factores precipitantes. Muchas de las causas son tratables y la terapia est asociada con
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Tabla 4. Diagnstico diferencial de la encefalopata heptica
1. Disminuir el sustrato del amonio Protenas de la Dieta En el pasado, se recomendaba rutinariamente la restriccin de las protenas. Sin embargo, se ha observado que es ms importante disminuir la produccin de aminoacidos a partir de protenas endgenas que restringir las protenas de la dieta. Recomendaciones: Tan pronto se pueda reiniciar la va oral, se debe aumentar progresivamente las protenas hasta lograr de 1-1,5 g/kg/ da o la dosis mxima tolerada. Una dieta con protenas de origen vegetal es mejor tolerada que con protenas animales. Debido al mayor contenido de fibra, catrtico natural, y a los bajos niveles de aminoacidos aromticos. Limpieza Intestinal Se conoce que las toxinas responsables de EH se forman en el intestino y que esto es favorecido por el estreimiento y el contenido bacteriano. Recomendaciones:
Uso de catrticos como los disacridos

no absorbibles que producen una diarrea osmtica.
Uso de enemas: lactulosa o manitol

2. Disminuir la amoniognesis Uso de disacridos no absorbibles: La lactulosa (galactsido-fructosa), es un disacrido que no puede ser hidrolizado por las disacaridasas intestinales, y que acta produciendo una diarrea osmtica y alterando el metabolismo de las bacterias. La lactulosa estimula la incorporacin de amonio dentro de las protenas bacterianas, reduciendo la cantidad disponible para la absorcin intestinal. Adems la fermentacin bacteriana disminuye el pH colnico reduciendo la absorcin del amonio por difusin no-inica y promoviendo tambin el crecimiento de lactobacilos no productores de amonio.
una rpida mejora de la EH. Los factores precipitantes (Tabla 5) deben ser identificados y corregidos antes del diagnstico final. Tratamiento especfico El tratamiento especfico tiene como finalidad actuar sobre las teoras involucradas en la patognesis de la EH
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Recomendaciones: Uso de lactulosa a dosis de 45 ml por va oral o por sonda nasogstrica, cada hora hasta que la evacuacin ocurra. Luego la dosis debe ser ajustada hasta lograr 2 a 3 movimientos por da (1545 ml cada 8-12 h). Lactulosa en enema (300 ml en 1 litro de agua) es retenido por 1 hora, con el paciente en posicin de Trendelenburg. Uso de antibiticos Los antibiticos se utilizan cuando no hay respuesta al tratamiento con disacridos no absorbibles. Actan reduciendo la formacin de amonio por las bacterias. Los antibiticos de eleccin son los no absorbibles, como la neomicina que acta a nivel de las bacterias colnicas, deteriorando la actividad de la glutaminasa en las vellosidades intestinales. Puede causar nefrotoxicidad y ototoxicidad por uso prolongado. Otro antibitico que puede ser utilizado es el metronidazol que acta reduciendo la amoniognesis; sin embargo puede asociarse a neurotoxicidad y provocar mala absorcin intestinal o superinfeccin por estafilococos. Recomendaciones: Metronidazol a dosis de 250 mg b.i.d Modificacin de Bacterias Intestinales Uso de Lactobacillus acidophilus inhibe el crecimiento de bacterias protolticas. Recomendaciones: No se ha reportado beneficios para el manejo agudo. 3. Fijacin metablica del amonio
Benzoato de Sodio
Fijador metablico del amonio, por cada mol de benzoato 2 mol de nitrgeno es excretado en orina. La dosis es de 10 g al da.
Reemplazo de Zinc
El dficit de zinc es frecuente en pacientes cirrticos. La dosis utilizada es el acetato de zinc a dosis de 220 mg b.i.d.
Alfa-Ceto Anlogos de Aminocidos

Derivados de aminocidos deaminados, conocidos como ceto cidos, se combina con el amonio para generar aminocidos. PREVENCIN La prevencin de la EH debe realizarse principalmente en pacientes que se han recuperado de un episodio de EH o en aquellos a quienes se les ha colocado un shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). Dentro de las medidas para prevenir la EH se incluyen las siguientes: Evitar los factores precipitantes. Mejorar el estado nutricional, utilizando la mxima cantidad de protena tolerada, de preferencia de origen vegetal. Puede ser considerado el uso de aminocidos de
Tabla 5. Factores clnicos que pueden precipitar la encefalopata heptica
L-Ornitina L-Aspartato
Es una sal estable de aminocidos: ornitina y cido asprtico. Su uso est basado en el concepto de que la ornitina y el aspartato son convertidos a glutamato reduciendo las concentraciones de amonio. Est disponible en formulaciones va oral y los resultados de su uso son alentadores, aunque no existen estudios controlados.
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cadena ramificada, en pacientes intolerantes a las protenas. Uso de lactulosa con la finalidad de lograr 2 a 3 movimientos intestinales/da. Los antibiticos son reservados para pacientes quienes no responden a disacridos no absorbibles o quienes no exhiben acidificacin de heces o diarrea. Su uso crnico debe monitorizarse. Referir a trasplante heptico.
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Colangiopatas autoinmunes: cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria - Dra. Adelina Lozano
CAPTULO 33
Colangiopatas autoinmunes: Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria

Dra. Adelina Lozano
DEFINICIN La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crnica y autoinmune del hgado, caracterizada por una destruccin progresiva de los conductos biliares (interlobulares y septales) pequeos y medianos y posteriormente del parnquima heptico. Se inicia con una inflamacin (no supurativa) del conducto biliar. Cuando la enfermedad progresa y la inflamacin se expande a los espacios periportales se desarrolla fibrosis heptica y finalmente cirrosis. Etiologa y patogenia La CBP es una enfermedad que est asociada a procesos de tipo autoinmune, mediados por linfocitos T citotxicos. No se conoce una relacin causal entre la CBP y otras enfermedades del hgado, probablemente porque su etiologa es desconocida. En principio, la causa ms aceptada del origen de la enfermedad, sera la expresin de una forma aberrante del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) -en los hepatocitos de los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP)- lo que altera las caractersticas inmunolgicas de su membrana celular hacindola objetivo para un ataque del sistema inmune propio de cada individuo. El primer dao se produce en los pequeos conductos biliares por efectos inmunolgicos mediados por las clulas T citotxicas. Tambin se desarrolla un infiltrado inflamatorio linfocitario alrededor de las zonas afectadas. Estos hepatocitos alterados, al ser objeto del ataque
de los linfocitos T citotxicos, alteran las membranas celulares y por lo tanto se modifican los mecanismos de transporte de cidos biliares, lo que produce la colestasis, caracterstica de la cirrosis biliar primaria (CBP). No es posible descartar otros factores involucrados en el desarrollo de la cirrosis biliar primaria: Factores ambientales: En regiones rurales, la prevalencia de CBP fue de 3,5/100 000, y en regiones industrializadas aument a 14,4/ 100 000. Factores bacteriolgicos: En pacientes con CBP se han detectado las llamadas formas R de E. coli, en tanto que en la poblacin normal estas formas se detectan slo en 1 de cada 20 personas. Hay muchas otras sospechas de que hay factores bacteriolgicos involucrados en esta enfermedad. Leucotrienos: En pacientes con CBP se ha encontrado un aumento de los leucotrienos, importantes mediadores de la inflamacin. Toxinas y cidos biliares txicos: Variadas toxinas, as como los cidos biliares ms apolares parecen tener responsabilidad en el desarrollo de la CBP. CUADRO CLNICO La cirrosis biliar primaria (CBP) afecta a mujeres entre 25 y 40 aos en ms del 90% de los casos. Los signos y sntomas que presenta un paciente que sufre de cirrosis biliar primaria (CBP) son los siguientes:
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Prurito (el que puede aparecer aos antes

de la ictericia)
Transaminasas normales o moderadamente

elevadas en las primeras etapas de la enfermedad, indicando dao del parnquima heptico
Fatiga. Ictericia (en los estadios ms avanzados de

la enfermedad)
Xantelasmas en los prpados y/o xantomas. Sndrome de mala absorcin (deficiencia de

cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles)
Elevadas concentraciones sricas de colesterol Elevados niveles de IgM srica Anticuerpos antimitocondriales (AMA)
positivos (+), especialmente su fraccin M-2
Bilirrubinuria (bilirrubina en la orina dndole

el caracterstico color caf) Existen adems otros desrdenes autoinmunes asociados con frecuencia a la CBP La prevalencia de desrdenes autoinmunes encontrados en asociacin con la CBP es reportado en grandes series, tales como: 1. Disfuncin tiroidea 2. El sndrome Sicca (xeroftalmia, xerostoma, caries dental, disfagia, traqueobronquitis, y dispareunia) es encontrado en el 70% de los pacientes con CBP. 3. Sndrome de CREST (cutis calcinoso, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, y telangiectasia). 4. Sndrome de Raynaud. 5. El factor reumatoide est presente en el 25% de los pacientes con CBP, aunque la Artritis reumatoidea es menos comn. 6. La enfermedad celiaca, frecuentemente asintomtica est presente en el 6% de los pacientes con CBP
Heces claras Eritema palmar Signos de hipertensin portal
Figura 1. Manifestaciones clnicas de la CBP
DIAGNSTICO Los exmenes de laboratorio presentan las siguientes alteraciones: Todos los parmetros clnicos y de laboratorio antes sealados conducen a un diagnstico tentativo de CBP - la inmunoserologa - en especial la determinacin de anticuerpos antimitocondriales (AMA), es de particular importancia, ya que ellos son positivos en el 90% a 95% de los casos. Un resultado positivo para AMA y la presencia de elevados niveles sricos de las enzimas marcadoras de colestasis son habitualmente la prueba de la enfermedad. La CBP se clasifica histolgicamente en 4 estadios diferentes (I al IV). Estos estadios
Fosfatasa alcalina muy elevada Bilirrubina srica normal y tardamente

elevada
Gama GT elevada Isoenzima heptica de la fosfatasa alcalina

elevada
GLDH (enzima marcadora mitocondrial)

elevada
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concerniente al estadio evolutivo de la enfermedad. Sntomas iniciales como la fatiga y el prurito -leves y transitorios- no son patognomnicos de la enfermedad.
Tabla 1. Caractersticas de la cirrosis biliar primaria
PCRE = Pancreato colongiografa retrograda endoscpica. AMA = Anticuerpos antimitocondriales. ANA = Anticuerpos antinucleares.
Figura 2. Algoritmo Diagnstico de CBP
pueden ser observados simultneamente en diferentes zonas del hgado de un paciente. Las principales caractersticas histolgicas de cada estadio son las siguientes: Etapa I: Infiltrado linfoplasmacelular de los espacios porta. Producen la destruccin del epitelio biliar y de la lmina basal. Etapa II: En la periferia de los espacios porta infiltrados se inicia una proliferacin de los canalculos biliares pequeos y de los conductillos. Etapa III: Los espacios porta se esclerosan. Comienza la necrosis del hepatocito. Etapa IV: La necrosis se desarrolla en los espacios septales del tejido conjuntivo. Comienza la cirrosis. Los cambios histolgicos son focales y no suceden simultneamente, es difcil que exista una correlacin entre los signos clnicos y los histolgicos. Las biopsias hepticas pequeas pueden ser engaosas, especialmente en lo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Como toda enfermedad autoinmune, es muy importante y a veces difcil diferenciar la cirrosis biliar primaria (CBP) de la hepatitis autoinmune y de colangitis esclerosante primaria (CEP). TRATAMIENTO Todos los pacientes con CBP con bioqumica anormal del hgado deberan ser considerados para tratamiento.
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Tratamiento con cido ursodeoxiclico La destruccin de los conductos biliares conduce a la retencin de los cidos biliares hidrofbicos dentro de las clulas del hgado y esto parece contribuir ms al deterioro de las funciones del hgado observado en pacientes con CBP. El tratamiento con cido ursodeoxiclico cambia el pool de sales biliares hidrofbicas por el de sales hidroflicas menos citotxicas y menos detergentes. Tambin se le ha atribudo un rol inmunomodulador. Cuatro grandes e importantes estudios doble ciego, relacionados con el tratamiento con cido ursodeoxiclico, de pacientes con CBP han sido realizados (Combes et al.; Heathcote et al.; Lindor et al. y Poupon et al.). En ellos se demuestra ampliamente las ventajas de los pacientes tratados con AUDC comparativamente con aquellos tratados con placebo, en tiempo de sobrevida, mejora de los sntomas y tiempo libre de trasplante heptico. La historia natural de la CBP ha mejorado en las ltimas dcadas, La mayora de los pacientes asintomticos en los estadios I y II responden al cido ursodeoxiclico (AUDC). Su tiempo de sobreviva despus de recibir AUDC por 20 aos es similar a la de la poblacin control saludable. Los pacientes con estadios III y IV de la CBP no responden tan bien al AUDC y tratamientos adicionales son necesarios. En la experiencia de algunos autores la prednisona, colchicina y el metotrexate han permitido beneficios adicionales a los pacientes que no respondieron completamente al AUDC. La dosis diaria de cido ursodeoxicolico (AUDC) en pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) flucta de 13 a 15 mg/kg de peso/da. Algunos estudios han usado hasta 20 mg/kg/da en los pobres respondedores. La duracin del tratamiento con AUDC es de por vida o hasta el trasplante heptico. Existen en la evolucin natural de la enfermedad complicaciones como el prurito y osteoporosis que ameritan terapia adicional a la enfermedad de fondo. Trasplante de hgado: La CBP es una indicacin para trasplante heptico, se debe recomendar el trasplante
por falla heptica, osteoporosis severa o prurito intratable. La posibilidad de recurrencia de enfermedad en el hgado trasplantado es rara. PREVENCIN No hay forma de prevenir esta enfermedad, los exmenes en pacientes asintomticos y en chequeos mdicos deben incluir las pruebas de enzimas hepticas con el fin de diagnosticar esta enfermedad lo ms temprano posible para iniciar tratamiento en los estadios iniciales, sta es la nica manera de mejorar el pronstico. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA DEFINICIN La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad heptica colestsica crnica, que produce inflamacin y fibrosis de los conductos biliares intra y/o extrahepticos, evolucionando a cirrosis y tiene un riesgo elevado de desarrollar colangiocarcinoma. Existe una fuerte asociacin con la enfermedad inflamatoria intestinal (80 a 90% de los casos), la etiologa es desconocida pero la causa autoinmune parece ser la responsable. ETIOLOGA La colangitis esclerosante primaria (CEP) se produce -probablemente- por procesos autoinmunes. Se distingue una CEP, en la que se discute si la colitis ulcerosa juega un papel etiolgico: 1. El 70% de los pacientes es portador de una colitis ulcerosa y puede precederla por aos. 2. Ocasionalmente hay agrupacin familiar de ambas. 3. Se describe asociacin con antgenos de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-D3. 4. Se ha postulado que el aumento de permeabilidad propio de la colitis ulcerosa, promueve la absorcin de endotoxinas y toxinas bacterianas, las que alcanzaran el hgado va porta. Sin embargo, quedan preguntas sin responder: Cmo puede la CEP preceder por aos a la
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colitis ulcerosa? Por qu hay colitis ulcerosa sin colangitis esclerosante? y Por qu la proctocolectoma no hace regresionar la colangitis esclerosante?. CUADRO CLNICO La colangitis esclerosante primaria (CEP) se presenta como una dilatacin alternada de los canalculos biliares, con estenosis en forma de cuentas de un rosario, estructuras responsables de la colestasis obstructiva con ataques inflamatorios recurrentes que manifiestan estos pacientes. Posteriormente se presenta una obstruccin biliar y cirrosis biliar. La colangitis esclerosante primaria (CEP) afecta preferentemente a los hombres jvenes (sobre 25 aos), a diferencia de la poblacin afectada por la CBP que es predominantemente femenina. Es una enfermedad progresiva que se caracteriza por presentar los siguientes signos y sntomas:
endoscpica (PCRE), la cual detecta las estrecheces y dilataciones de los conductos biliares intra y extrahepticos.
Prurito que precede a la ictericia por largo

tiempo
Figura 3. PCRE, se observan las estrecheces y dilataciones de la va biliar intra y extraheptica
Ictericia Fatiga Hepatomegalia Signos de hipertensin portal ms tardamente.

En consideracin de sus sntomas clnicos, la CEP es muy parecida a la Cirrosis Biliar Primaria. Un cuadro tpico de CEP, presenta en los exmenes de laboratorio las siguientes caractersticas: DIAGNSTICO El diagnstico de CEP suele basarse en una combinacin de antecedentes clnicos y alteraciones bioqumicas, radiolgicas e histolgicas. En el 25% de los pacientes se observa hipergammaglobulinemia y frecuentemente se observan niveles elevados de varios anticuerpos inespecficos, en particular los anticuerpos antineutrfilos perinucleares citoplasmticos (pANCA) que aparecen en el 33-88% de los casos. Estos anticuerpos (tambin llamados pANNA) se encuentran en el 60-87% de los pacientes con colitis ulcerativa, en el 5-25% de los pacientes con enfermedad de Crohn, en el 50-90% de los pacientes con hepatitis autoinmune y en el 5% de los pacientes con cirrosis biliar. Histolgicamente, la CEP se caracteriza por la inflamacin fibrosa. Las biopsias muestran reas de colangiectasia con obliteracin fibrosa de los conductos biliares intrahe-
Fosfatasa alcalina muy elevada G Glutamiltranspeptidasa elevada. Leucina aminopeptidasa (LAP) elevada Transaminasas levemente elevadas (1,5
veces el valor normal)
Bilirrubina srica elevada, se incrementa

junto a la progresin de la enfermedad El mtodo mas importante para el diagnstico es la pancreato colangiografa retrgrada
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pticos. Desde un punto de vista histolgico, la enfermedad se clasifica en cuatro estadios: 1. Hepatitis o colangitis portal; 2. Hepatitis o fibrosis periportal; 3. Necrosis y fibrosis septal 4. Cirrosis Los pacientes asintomticos pueden ser descubiertos al presentar valores elevados de colestasis en un chequeo de pruebas hepticas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La visualizacin del tracto biliar es esencial para el diagnstico de la CEP. La prueba ms utilizada es la PCRE. Los hallazgos tpicos de la colangiografa son constricciones mltiples alternando con engrosamientos que afectan a los conductos biliares tanto intra como extrahepticos. El 20% de los pacientes tienen slo constricciones intrahepticas mientras que los que muestran constricciones extrahepticas solo ascienden al 5%. La colangiografa por resonancia magntica, introducida recientemente es bastante sensible y especfica para la deteccin de la CEP. Los criterios de diagnstico de la CEP incluyen la ausencia de un trauma quirrgico previo del tracto biliar, la ausencia de clculos biliares, la estenosis generalizada del tracto hepatobiliar y una enfermedad maligna. A este respecto, una de las complicaciones ms caractersticas y al mismo tiempo fatales de esta enfermedad es el desarrollo de colangiocarcinoma, que en ocasiones puede ser difcil de diferenciar de una estrechez biliar inflamatoria. Se requiere de un endoscopista entrenado en PCRE que realice cepillado de toda estenosis crtica o dominante en un paciente con CEP para descartar un colangiocarcinoma. La CEP debe distinguirse de otros desrdenes hepatobiliares que se presentan con colestasis crnica tales como la CBP (los pacientes con CEP tienen AMA negativos y alteraciones de la PCRE), la colestasis inducida por frmacos (existe el antecedente de ingesta de frmacos y la PCRE es normal), la hepatitis alcohlica, la hepatitis de origen autoinmune (se debe considerar
que tambin puede tratarse de un sndrome de sobreposicin de CEP/HAI) y la hepatitis viral. TRATAMIENTO No hay tratamiento especfico para la CEP. Se han probado numerosos frmacos antiinflamatorios e inmunosupresores y se han intentado procedimientos endoscpicos combinados con terapias farmacolgicas. Sin embargo, ninguno de estos procedimientos ha sido capaz de cambiar la historia natural de la enfermedad. Los corticosteroides han mejorado la calidad de vida y prolongado la supervivencia en algunos estudios. Sin embargo, entre lo frmacos ms prometedores se encuentran el tacrolimus y el cido ursodeoxiclico en dosis de 20-30 mg/kg que se estn estudiando en estudios clnicos ms amplios. El tratamiento con cido ursodesoxiclico no debe ser aislado, se requiere adicionalmente de la dilatacin endoscpica de las estructuras biliares, o en ocasiones un tratamiento conjunto con antibiticos para evitar infecciones. En el momento de interrumpir el tratamiento con cido ursodeoxiclico en pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP), la mejora observada de los parmetros bioqumicos se detiene, y comienza nuevamente el incremento de sus valores sricos, indicando que el proceso contina. El tratamiento definitivo de la colangitis esclerosante primaria avanzada es el trasplante de hgado, con resultados similares a los que se obtienen en trasplantes practicados por otras enfermedades hepticas. Una contraindicacin para el trasplante heptico es la presencia de colangiocarcinoma, pues la tasa de recurrencia de esta neoplasia en el hgado trasplantado es inaceptablemente alta. El ndice de supervivencia es del 88% a los 4 aos. PREVENCIN No existe manera de prevenir la CEP, lamentablemente ningn tratamiento por ms precoz que este sea iniciado ha demostrado mejorar el pronstico de estos pacientes.
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1. Lee YM, Kaplan M. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1995; 332: 924-33. 2. Heathcote, E. J. et al. The Canadian Multicenter double.blind randomized controlled trial of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Hepatol 19: 1149-1156, 1994 3. Lindor, K, D. et al. Effects of ursodeoxycholic acid on survival in patients with primary biliary cirrhosis. Gastroenterol 110: 1515-1518, 1996. 4. Poupon, R.E. et al. Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Gastroenterol 113: 884-890.1997 5. Angulo P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Hepatol 1999; 30: 325-32.
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CAPTULO 34
Sndrome ictrico
Dr. Fernando Calmet Bruhn
DEFINICIN La ictericia es la pigmentacin amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulacin en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formacin, transporte, metabolismo y excrecin de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clnicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es ms fcil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentracin de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentacin amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentacin de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina. Etiologa y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradacin del heme.
En un adulto sano la produccin diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glbulos rojos viejos o daados que sufren la accin fagoctica mononuclear en el sistema retculo endotelial localizado en el bazo, hgado y mdula sea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destruccin prematura de precursores de eritrocitos en la mdula sea) y de hemoprotenas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de sntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgnico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reaccin controla la tasa de produccin de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citoslica, cataliza la reduccin de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albmina srica. Este complejo no es filtrado por el glomrulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequea porcin es dializable. En casos de hemlisis severa o de presencia de sustancias como cidos grasos, aniones orgnicos, frmacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los
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Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
tejidos como el sistema nervioso central. Esto en neonatos puede causar kerncterus. La bilirrubina es captada rpidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son, uno probable es el polipptido transportador de aniones orgnicos 2 (OATP2). La captacin de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftalena y verde de indocianina. Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina se mantiene en solucin unida a varias glutation-Stransferasas, antes llamadas ligandinas. En el hepatocito ocurre la conjugacin. La bilirrubina es conjugada con una o dos molculas de cido glucornico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa, localizada en el retculo endoplsmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. Estos productos, mono o diglucoronato de bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La conjugacin de bilirrubina tambin puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por frmacos como fenobarbital, clofibrato y rifampicina. Los niveles de las enzimas de la conjugacin estn reducidas en el sndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a travs de la membrana plasmtica canalicular (apical) al canalculo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una protena de la membrana canalicular llamada protena asociada a resistencia a mltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de esta protena MRP2 resulta en el sndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalculo biliar. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. La mayora de la bilirrubina es deconjugada en el leon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilingeno, un tetrapirrol incoloro. La mayora del urobilingeno es oxidado en el
colon a estercobilingeno un tetrapirrol que le da el color caracterstico a las heces. El uro y estercobilingeno es excretado en las heces y slo un 20% del urobilingeno es absorbido en el leon y colon, retorna al hgado y es reexcretado con la bilis. Esto se conoce como circulacin enteroheptica. Slo una pequea porcin es excretada en la orina. La Ictericia ocurre con elevacin de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una o ms de las siguientes alteraciones: 1) Produccin excesiva de bilirrubina, 2) Reduccin en la captacin heptica, 3) Alteracin en la conjugacin, 4) Reduccin en la excrecin heptica, 5) Alteracin en el flujo biliar, intra o extraheptico. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos ltimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). CUADRO CLNICO El sndrome ictrico se manifiesta por la coloracin amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clnico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico se debe obtener una buena historia clnica y examen fsico. Luego se procede con anlisis de laboratorio, estudios de imgenes (radiolgicos, ecogrficos, tomogrficos, gammagrficos, resonancia magntica entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscpicos, percutneos, biopsias, etc.). Historia clnica Es importante obtener una historia familiar en el sndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor, en colestasis intraheptica recurrente benigna, deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es ms frecuente en pases asiticos y en nuestro pas es ms frecuente en la selva amaznica y en la ceja de selva del centro y sur del pas. La
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hepatitis A se va a encontrar ms frecuentemente en pases en desarrollo como el Per. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictricos, consumo de mariscos, viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A, B, C o D, historia de transfusiones sanguneas, pacientes en hemodilisis, trabajadores en unidades de dilisis, laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en general. En pases desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas, en el Per los que usan cocana por inhalacin. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones, si se han practicado tatuajes o colocado mltiple aretes (piercing) sin las medidas higinicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. Preguntar por medicamentos. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistogrfico iodipamida. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas, trimetroprimsulfametoxazol, estolato de eritromicina, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides andrgenos y anticonceptivos orales. La isoniacida, alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histolgicos similares a hepatitis alcohlica. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a travs la informacin proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. La edad del paciente es importante, hepatitis viral es frecuente en nios, leptospirosis en nios y jvenes, obstruccin biliar de origen maligno es ms frecuente en pacientes mayores. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. Una historia de clico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin
dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitis o artalgias se ven en reaccin a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofros en colangitis. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensin de la cpsula heptica. El dolor en hipocondrio derecho si es clico se ve en coledocolitiasis. Si el dolor es epigstrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesin pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda o pseudoquiste). Tumores en el hgado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la va biliar puede ser causada por dao o ligadura del conducto biliar comn. Si aparece semanas o meses despus puede ser por clculos residuales o estenosis traumtica del conducto. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial, por procedimientos prolongados, hipoxia, transfusiones sanguneas, sepsis, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos frmacos y anestsicos especialmente halotano. 2. Examen clnico En el examen clnico es importante detectar la ictericia. Esta ser amarilla en hemlisis, naranja en disfuncin hepatocelular y verdosa en colestasis crnica. En cirrosis se ver eritema palmar y telangiectasias. En colestasis crnica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensin portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer, usualmente necesitando una lmpara de hendidura para el examen. Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En cirrosis alcohlica puede detectarse hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el, venas superficiales prominentes (circulacin colateral) y venas periumbilicales dilatadas
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(caput medusae) que corresponden a hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, mixedema, tuberculosis y carcinomatosis entre otros. La palpacin de hgado va a permitir encontrar un hgado grande y ligeramente doloroso en hepatitis, pequeo en necrosis masiva del hgado, de superficie nodular en cirrosis y se palpar una masa dura en hepatoma. En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave. Tambin habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia tricuspdea, insuficiencia cardiaca congestiva, esteatosis heptica, amiloidosis y enfermedad heptica poliqustica. En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso. La auscultacin del hgado permitir escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso heptico o despus de una biopsia heptica. Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. Una vescula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cncer de pncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstruccin crnica del conducto biliar. Esplenomegalia se encontrar en hipertensin portal o en enfermedades pancreticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplnica. El examen de extremidades permitir encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad heptica alcohlica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia heptica. DIAGNSTICO El diagnstico de ictericia es eminentemente clnico, por la informacin que da el paciente y al examinarlo. Se confirma con el examen de bilirrubinas sricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exmenes auxiliares.
Laboratorio a) Estudios hematolgicos: La hemlisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia, reticulocitosis, reduccin en la haptoglobina, elevacin de la deshidrogenasa lctica, prueba de Coombs y el estudio de frotis perifrico y de la mdula sea. El frotis perifrico en enfermedad heptica no complicada tendr macrocitosis, codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad heptica avanzada tendr acantocitos (spur cells), equinocitos (burr cells) y crenocitos. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como sndrome paraneoplsico. En enfermedad heptica hay anemia por mltiples razones como sangrado digestivo, hiperesplenismo, hemlisis, deficiencia de cido flico y en caso de alcohlicos, toxicidad del alcohol en la mdula sea. En hiperesplenismo se ver trombocitopenia y leucopenia y en metstasis al hgado se ver ferropenia o trombocitosis. Habr leucocitosis en hepatitis txica, hepatitis alcohlica, colangitis, leptospirosis y hepatitis fulminante. El tiempo de protrombina est prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. En enfermedad parenquimal heptica la prolongacin del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. b) Estudios bioqumicos: La elevacin de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. En pacientes con hemlisis y funcin heptica normal rara vez excede 4 mg/dL., en obstruccin biliar por clculos est elevada hasta 10 mg/dL., en obstruccin biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. y se encuentran valores mayores cuando hay adems insuficiencia renal o hemlisis. Los valores ms altos de bilirrubina se ven en la anemia a clulas falciformes. Hipoalbuminemia se ver en cirrosis, en malnutricin severa, en cncer y en enfermedad heptica asociada a sndrome nefrtico como en amiloidosis o hepatitis B.
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Las transaminasas, alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarn elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. En hepatitis alcohlica estarn debajo de 300 UI con una relacin AST:ALT mayor a 2. En ictericia obstructiva las transaminasas estarn debajo de 400 UI salvo en obstruccin aguda del conducto biliar por clculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a ms de 1 000 UI por poco tiempo. En necrosis heptica aguda por acetaminofen y en isquemia heptica las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. La fosfatasa alcalina (FA) est elevada significativamente en enfermedad infiltrativa, granulomatosa, colestsica y en tumores hepticos. La especificidad heptica de la FA se confirma con la elevacin simultnea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP), 5nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. En colestasis, la ictericia estar acompaada de elevacin de la FA, hipercolesterolemia, prolongacin del tiempo de protrombina y mnima elevacin de transaminasas y el paciente tendr prurito. c) Estudios especiales: La serologa de hepatitis viral A, B, C y delta as como de Epstein-barr virus, Citomegalovirus, Echo y Coxsackie permitirn el diagnstico de infeccin aguda o crnica por estos virus. La cuantificacin de inmunoglobulinas ayudar en ciertas enfermedades hepticas como la elevacin de la IgG en hepatitis autoinmune, IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad heptica alcohlica. El anticuerpo antimitocondrial estar elevado en cirrosis biliar primaria, el anticuerpo antinuclear y antimsculo liso en hepatitis autoinmune. Elevacin de la ferritina y saturacin de la transferrina sugiere hemocromatosis. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la
medicin de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. Serologa para hidatidosis y amebiasis son tiles cuando se sospecha lesiones hepticas por estos parsitos. Marcadores tumorales como alfa-feto protena (AFP) es til en hepatoma y antgeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son tiles en tumores metastsicos al hgado. Estudios por imgenes Despus de hacer los anlisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imgenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. a) Ecografa abdominal: Es probablemente la ms utilizada por ser no invasiva, no usar radiacin ni agentes de contraste, poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. La calidad del estudio depende del operador. En obesos el estudio es pobre as como cuando hay mucho gas en el abdomen. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hgado. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensin portal (ascitis, esplenomegalia y dilatacin de las venas porta y esplnica). La mayor utilidad en pacientes ictricos es en determinar si hay obstruccin biliar, determinada por la dilatacin de los conductos biliares. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. de dimetro y el conducto heptico comn mide 8 mm. Despus de una colecistectoma puede medir hasta 11 mm. En pacientes ictricos se puede determinar obstruccin biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. Fcilmente se puede determinar la presencia de clculos en la vescula biliar, no as de clculos del coldoco, los cuales se pueden diagnosticar en slo 30% de los casos. La ecografa con doppler es til en determinar el flujo sanguneo en la vena
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porta, arteria y venas hepticas y detectar la presencia de cogulos dentro de ellas. Es til en el sndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. b) Tomografa axial computada (TAC): Con sus variantes tomografa helicoidal y tomografa espiral multicorte (TEM), han sido despus de la ecografa la tcnica de ms ayuda en pacientes ictricos. Las ventajas son que a diferencia de la ecografa, tiene mayor resolucin y no depende del operador y tambin es una tcnica no invasiva. Las desventajas son el mayor costo, la utilizacin de radiacin y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alrgicas. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. Pueden determinar dilatacin de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. A diferencia de ecografa la tomografa es ms exacta en determinar el lugar y la causa de la obstruccin y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. La dilatacin de conductos intrahepticos se vern como densidades redondas en el lbulo derecho y tubulares en el izquierdo. Normalmente los conductos no se ven en tomografa. Con tomografa se pueden detectar clculos dentro de los conductos en un 90% de casos, para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. y dar contraste endovenoso. Tambin se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamao. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma, hemangiomas, hiperplasia focal nodular, etc.), tumores malignos (primarios como hepatoma o metastsicos) y otras lesiones focales (abscesos, quistes, esteatosis focal) o difusas (cirrosis, esteatosis, hemocromatosis, enfermedades de depsito, etc.). La tomografa as como la ecografa permite guiar en la realizacin de biopsias o toma de muestras para citologa o de la aspiracin de abscesos o quistes. Tambin pueden ser de gua para tratamiento local de tumores malignos con inyeccin de alcohol absoluto o ablacin con radiofrecuencia.
c) Resonancia magntica con colangiopancreatografa (RM y CPRM): Ms recientemente la resonancia magntica ha entrado a la batera de estudios disponibles para pacientes ictricos. Es una tcnica no invasiva que no usa radiacin y sus contrastes son no inicos por lo tanto sin reacciones alrgicas o de nefrotoxicidad. El costo es mayor que con los mtodos anteriores. Pueden determinar dilatacin de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. La posibilidad diagnstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a mtodos ms invasivos como la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER) y la colangiografa percutnea transheptica (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de stas. La CPRM puede detectar clculos del coldoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. Siendo la CPRM mejor que la ecografa y las TAC y pudiendo detectar clculos tan pequeos como de 2 mm. de dimetro. Estrechamientos tempranos sin dilatacin de conductos pueden ser difciles de diagnosticar pero estrechamientos ms avanzados son ms fciles. Hay caractersticas que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. d) Colangiografa percutnea trans heptica (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radilogo intervencionista, bajo fluoroscopia. Se introduce una aguja a travs de la piel y tejido subcutneo al parnquima heptico y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intraheptico. Una vez que se aspira bilis se introduce un catter al conducto y a travs de l, se inyecta contraste. La tasa de xito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos estn dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo estn. La sensibilidad para diagnosticar obstruccin es de 98-100% y la especificidad de 89100%, similar a la con CPER. Se pueden
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realizar procedimientos teraputicos como dilatacin de estenosis, colocacin de stents internos y/o externos y colocacin de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. La presencia de ascitis masiva o coagulopata imposibilita este procedimiento. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado, sepsis, fuga biliar, neumotrax, reaccin vasovagal, fstula arteriovenosa y reaccin al contraste. La mortalidad del procedimiento est en el orden de 0,20,9%. Este procedimiento es muy til en casos de dilatacin del rbol biliar, en tumores de la bifurcacin o ms altos y en pacientes en los cuales cirugas previas dificultan la realizacin de la CPER. e) Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterlogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedacin y guiado por fluoroscopa. Se introduce un endoscopio de visin lateral hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de Vater y a travs de un catter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos tambin al conducto pancretico. Tiene una sensibilidad en el diagnstico de obstruccin biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. Adems del diagnstico radiolgico es til para tomar biopsias o cepillado para citologa y se puede adems realizar manometra del esfnter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. Teraputicamente se puede realizar una esfinterotoma, dilatacin de estenosis, extraccin de clculos del coldoco, colocacin de stents de plstico o metlicos expansibles. El xito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. El xito depende de la experiencia del endoscopista. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado, perforacin, colangitis y pancreatitis. La mortalidad es de 0,1-0,2%. f) Estudios gammagrficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioistopos son tiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Los derivados del cido
iminoactico (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vescula y del rbol biliar. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnstica de 98%. Los productos marcados con Tecnecio 99m como cido paraisopropil acetanilidoiminodiactico (99mTC-PIPIDA) y cido diisopropiliminodiactico (99mTC-DISIDA) son los ms usados. Se pueden usar slo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. Si despus de 4-6 horas de inyectado el radioistopo en pacientes con funcin heptica normal, no ha entrado a la vescula, se considera obstruccin del conducto cstico. Si en 60 minutos no ha entrado el radioistopo al duodeno se considera obstruccin del conducto biliar. Es un procedimiento til en neonatos ictricos en el diagnstico de atresia biliar. g) Biopsia heptica: En los casos de ictericia donde no hay dilatacin de los conductos biliares el diagnstico se puede complementar con una biopsia heptica. Esta es realizada por laparoscopa, percutnea (a ciegas o guiada por ecografa o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopata se puede realizar va transyugular. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad heptica. Es particularmente til en hepatitis viral, hepatitis autoinmune, hepatitis alcohlica, esteatohepatitis no alcohlica, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de alfa 1 antitripsina, hgado graso del embarazo, cirrosis biliar primaria, granulomatosis heptica y neoplasias. Los hallazgos histolgicos compatibles con obstruccin biliar son la presencia de infartos, lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrfilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. Las complicaciones de la biopsia heptica dependen del mtodo usado, en general estn en el orden de 0,5% de los casos con una mortalidad de 0,1%. Diagnstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prcticos en el diagnstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia
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Tabla 1. Clasificacin de ictericia

I. Hiperbilirrubinemia indirecta A.Sobreproduccin 1. Hemlisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa, porfiria eritropoitica, 3. Reabsorcin de hematomas B. Disminucin en la captacin y almacenaje de bilirrubina 1. Idioptico a) Hereditaria: sndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. Drogas: rifampicina C. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina 1. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiolgica del recin nacido b)sndrome de Gilbert c) sndrome de Crigler-Najjar 2. Inhibicin de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol, pregnanediol, novobiocina II. Hiperbilirrubinemia directa A.Alteracin en la excrecin intraheptica 1. Desrdenes familiares o hereditarios a) sndrome de Dubin-Johnson b) sndrome de Rotor c) Colestasis intraheptica recurrente benigna d) Ictericia colestsica del embarazo e) Sndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. Desrdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crnicas) - Cirrosis - Hepatitis - Enfermedad heptica alcohlica - Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia posciruga f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Obstruccin biliar extraheptica 1. Coledocolitiasis 2. Cncer de la va biliar, pncreas o ampolla de Vater 3. Estenosis benigna del conducto biliar 4. Colangitis esclerosante 5. Quiste del coldoco 6. Atresia biliar en infantes 7. Compresiones extrnsecas: neoplasias, pancreatitis
indirecta o directa. Dentro de las ms importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta estn los cuadros de hemlisis y las ictericias congnitas como el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excrecin intraheptica congnita como en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstruccin del conducto biliar por cncer o clculos del coldoco. 1. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproduccin: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la produccin de bilirrubina, estos son hemlisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorcin de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Los trastornos hemolticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a clulas falciformes, deficiencia de enzimas del glbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos adquiridos son el sndrome urmico hemoltico, la hemoglobinuria paroxstica nocturna y las hemlisis inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, cido flico y fierro. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. y como tienen un hgado sano, las enzimas hepticas estarn normales. b) Disminucin en la captacin y almacenaje de bilirrubina: La disminucin en la captacin de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por frmacos como la rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalas congnitas como en el sndrome de Gilbert donde hay una reduccin en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). c. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi-
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olgica del recin nacido, del sndrome de Gilbert y del sndrome de CriglerNajjar. La ictericia fisiolgica del recin nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el 5to da despus de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rpidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemlisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, el ms comn de estos, est presente en un 8% de la poblacin con predominio de hombres. Su causa es una reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se eleva durante el estrs, consumo de alcohol, ayuno, deshidratacin o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administracin de fenobarbital la normaliza. Las enzimas hepticas son normales y la biopsia heptica es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. El sndrome de Crigler-Najjar, mucho menos comn puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kerncterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Las pruebas hepticas son normales, la biopsia heptica es normal excepto por tapones de bilis en los canalculos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El trasplante heptico es una solucin. El tipo II, es algo ms comn que el tipo I, presenta solo una reduccin en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin dao neurolgico. El diagnstico puede ser hecho aos despus de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL, menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepticas
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son normales y la biopsia heptica es normal. La inhibicin de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol, pregnanediol y novobiocina o en el sndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. 2. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes familiares o hereditarios: Dentro de los ms importantes se incluyen al sndrome de DubinJohnson, sndrome de Rotor, colestasis intraheptica recurrente benigna, ictericia colestsica del embarazo, sndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. El sndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosmico recesivo causado por la ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen pronstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes, uso de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente est usualmente asintomtico o con sntomas constitucionales vagos. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. La prueba de bromosulftalena es anormal con una lenta desaparicin inicial y una secundaria elevacin a los 90 minutos. La colecistografa oral presenta una captacin muy tenue o nula y en la biopsia heptica se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. No hay un tratamiento especfico salvo evitar estrgenos.
El sndrome de Rotor tambin es un desorden autosmico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Es clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin negra en la biopsia heptica, en la colecistografa hay buena captacin de la vescula biliar y en la prueba de captacin de bromosulphalena no hay la caracterstica elevacin a los 90 minutos. El pronstico es bueno y no hay tratamiento. La colestasis intraheptica recurrente benigna es un desorden familiar autosmico recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar. Puede empezar en la niez o de adulto con episodios de frecuencia y duracin variable en la cual se encuentra elevacin de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el examen clnico y los anlisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia heptica. El tratamiento es sintomtico pero en casos muy severos con sntomas intolerables se considera el trasplante heptico. La ictericia colestsica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve despus del parto. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrgenos. b) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este captulo empezando por enfermedades hepato441
celulares agudas donde hay elevacin predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duracin. Se debe considerar en el diagnstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E as como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. Tambin toxinas hepticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida, fenitona y propiltiouracilo. Hepatitis alcohlica es una causa muy importante en alcohlicos. Isquemia heptica en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. sndrome de BuddChiari en pacientes con oclusin de la vena heptica y en enfermedad heptica venooclusiva en pacientes post trasplante de mdula sea. Las enfermedades hepatocelulares crnicas incluyen las hepatitis crnicas que presentan ms de 6 meses de duracin y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y Delta, alcohol, exposicin industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crnica de dosis altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohlica en obesos, diabticos o dislipidmicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. La colestasis intraheptica presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevacin de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Las causas son mltiples, de las ms importantes son la colestasis medicamentosa con frmacos como los estrgenos, anticonceptivos orales, esteroides anablicos, sales de oro, nitrofurantona, clorpromazina, proclorperazina, sulindaco, cimetidina, estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina, ampicilina y otros antibiticos con base de penicilina. Estos pacientes tambin presentan
artralgias, fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Se debe suspender los frmacos rpidamente pero la colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en pacientes spticos, se cree que es por liberacin de factor de necrosis tumoral alfa por los macrfagos hepticos el cual reduce el flujo biliar. Tambin hay colestasis como sndrome paraneoplsico en linfoma de Hodgkin, hipernefroma, cncer medular de tiroides, sarcoma renal, linfoma a clulas T, cncer de prstata y algunos tumores digestivos. Una enfermedad colestsica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destruccin de los conductos biliares interlobulares. (Ver captulo de cirrosis biliar primaria en este libro ). Los pacientes presentan con fatiga, prurito y en estadios avanzados, con ictericia. Tienen elevacin de la IgM, presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios caractersticos en la biopsia del hgado. En hombres jvenes es ms frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destruccin y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepticos. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnstico se hace por una CPER o biopsia heptica. La ictericia posoperatoria es todo un reto, usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestsicos (halotano), frmacos, pobre perfusin heptica por hipotensin o insuficiencia cardiaca, transfusiones sanguneas, nutricin parenteral y sepsis. Por ltimo puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepticas causadas por infecciones (tuberculosis, lepra, brucelosis, sfilis, hongos, parsitos y mononucleosis) toxinas (quinidina, allopurinol) y desrdenes sistmicos como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Los que causan ictericia con ms frecuencia son
sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente hay fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se hace con la biopsia heptica y el hallazgo del granuloma. c) Obstruccin biliar extraheptica: Usualmente determinada inicialmente por dilatacin de los conductos biliares en los estudios de imgenes y estudiadas preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas ltimas se puede no slo diagnosticar sino dar tratamiento. Las causas se dividen entre malignas y benignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cncer de cabeza de pncreas, cncer de vescula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis, estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del coldoco, atresia biliar en infantes y las compresiones extrnsecas por pseudoquistes pancreticos entre otros. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo, los alcohlicos, deben dejar de tomar, en hepatitis B se usa interfern, lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa interfern pegilado mas ribavirina y as sucesivamente. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A, D, E y K, as como prevenir la osteoporosis con calcio, vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. La obstruccin biliar se debe resolver por va endoscpica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotoma, extraccin de clculos del coldoco, dilatar con balones o colocar stents de plstico o metlicos expansibles. Se puede tambin realizar dilatacin y colocacin de stents biliares por la CPT. En algunos casos se puede proceder con un acto quirrgico abierto o laparoscpico y realizar una derivacin bilio digestiva. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Se dispone de un conjunto de frmacos en los
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cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. 30 minutos antes de alimentos), fenobarbital (120 mg. diarios), cido ursodeoxiclico (1315 mg/kg/da) y rifampicina (300 mg. dos veces al da). BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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CAPTULO 35
Cncer y tumores qusticos del pncreas

Dr. Javier Targarona Modena Dr. Rafael Garatea Grau Dr. Luis Barreda Cevasco Dr. Pedro Tapia Puente Arnao
DEFINICIN Y CLASIFICACIN La frecuencia de las neoplasias del pncreas se ha incrementado marcadamente en los ltimos 60 aos. El aumento de la incidencia se debe en parte a la mayor sobrevida reportada en la poblacin en las ltimas dcadas, ya que el cncer de pncreas es una enfermedad de los adultos mayores, pero tambin gracias a la mayor deteccin por las nuevas tcnicas diagnsticas. Aproximadamente el 80% de estas neoplasias son adenocarcinoma ductales seguidas de las neoplasias qusticas y los tumores neuroendocrinos. En la mayora de pacientes el diagnstico se efecta en estadios muy avanzados por lo que el cncer de pncreas representa un problema diagnstico y teraputico. Aparte de la reseccin en los estadios tempranos las opciones teraputicas resultan muy limitadas siendo por ello imprescindible el tratar de detectar estas neoplasias en un estadio inicial. Epidemiologa e incidencia El cncer de pncreas es relativamente comn, con 185 000 nuevos casos por ao en todo el mundo. La incidencia y la tasa de muerte anual son casi iguales. La incidencia en pases desarrollados es de 10/100 000 para los hombres y de 7/100 000 para las mujeres. La incidencia mundial del carcinoma de pncreas al parecer tiende a presentar un aumento. Es ms frecuente en los hombres en una relacin de 1.5:1 y representa el 5% de las muertes ocurridas por
cncer en hombres y mujeres, siendo responsable por 28,000 muertes en EE.UU. y 50 000 muertes en Europa anualmente. La incidencia ms alta reportada de hasta 20 casos por 100 000 habitantes se encuentra en los hombres afroamericanos mientras que la menor incidencia de aproximadamente 1 caso por 100 000 habitantes se encuentra en la India, Singapur y Kuwait. En el Per la incidencia es de 3,1 casos por 100 000 habitantes, siendo la relacin hombre/mujer de 1/1 con una media de edad de 70 aos. En un estudio realizado en nuestro hospital de un universo de 224 pacientes el 74% se present con enfermedad avanzada (estadio III/IV) y el 52% (117) debutaron con enfermedad metastsica. Factores de riesgo La edad adulta, es el factor independiente que explica mejor el riesgo de cncer de pncreas en la poblacin, teniendo un pico de incidencia entre los 60 y 80 aos. Esta enfermedad es muy poco frecuente en pacientes menores de 30 aos, con una incidencia de 0,1 X 100 000 la cual aumenta a 200 X 100 000 en pacientes mayores de 80 aos. La etiologa del cncer de pncreas no se conoce. Los factores que favorecen su presentacin incluyen el cigarrillo y dietas altas en grasas para citar algunos ejemplos. Existe una fuerte evidencia epidemiolgica dosisdependiente entre el uso de tabaco y el cncer de pncreas. Los fumadores aproximada-
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Cncer y tumores qusticos del pncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia
mente doblan el riesgo para padecer esta enfermedad y es la causa directamente relacionada de aproximadamente el 25-30% de los pacientes con cncer de pncreas. Tericamente si todos los fumadores dejaran de fumar instantneamente habra una reduccin de 20% en la incidencia del cncer de pncreas en hombres y de 10% en las mujeres. En nuestro hospital 26% de los pacientes que presentaban cncer de pncreas eran fumadores. El te, caf y el alcohol pueden ser excluidos como un factor de riesgo para cncer de pncreas, ya que estos son factores de confusin en la discusin de la gnesis de esta enfermedad, dado que el alcohol es la causa ms comn de pancreatitis crnica y junto con el caf estn correlacionados ntimamente a pacientes fumadores. (Tabla 1). La correlacin entre el consumo de grasas (o comida altamente energtica) y el cncer de pncreas parece clara pero el impacto en la incidencia es muy limitado. La obesidad y la falta de ejercicios pudieran ser la causa de hasta el 12% de todos los casos de cncer de pncreas probablemente sobre la base de la resistencia a la insulina. La asociacin ente pancreatitis crnica y cncer de pncreas ha sido descrita por ms de 90 aos, siendo en estos das considerada uno de los factores predisponentes de esta enfermedad. El riesgo de padecer cncer de pncreas en una persona con pancreatitis crnica es de unas 5 a 15 veces mayor que el de la poblacin general. Existe una predisposicin gentica para el cncer de pncreas que se ha podido demostrar en un 10% de los pacientes con esta enfermedad. Varias enfermedades con alteraciones genticas estn relacionadas directamente con la gnesis del cncer de pncreas como la pancreatitis hereditaria, fibrosis qustica, sndrome de Peutz-Jeghers, sndrome familiar de melanoma mltiple, cncer colorectal hereditario no-polipoideo, sndrome Von Hippel-Lindau, o ataxia telangiectasia familiar. Adems, existe un carcinoma de pncreas de tipo familiar el cual es una alteracin autosmica dominante que se encuentra en el cromosoma 4q32-34. Una persona que tenga dos familiares directos con cncer de pncreas tiene unas 18 veces ms
riesgo de padecerlo y una que presente 3 familiares directos el riesgo sube hasta 57 veces ms.
Tabla 1. Cncer de pncreas: Factores de riesgo txicos, nutricionales y genticos
CUADRO CLNICO Los sntomas iniciales del cncer de pncreas son inespecficos. Los tumores de pncreas dependientes de la cabeza ms frecuentemente producen ictericia obstructiva, dolor epigstrico irradiado a espalda y baja de peso, pero todos stos generalmente son sntomas de un tumor avanzado. La sospecha de un cncer de pncreas proviene de sntomas como dolor, ictericia, baja de peso, anorexia o sensacin de saciedad y recientemente se ha descrito a la depresin como uno de los sntomas iniciales. Otros sntomas menos frecuentes son trombosis venosa, sndrome de Trousseau, diarrea, hiperglicemia, o pancreatitis aguda. Probablemente el sntoma inicial en el cncer de pncreas sea la dispepsia la cual se podra atribuir al retardo en el vaciamiento gstrico. La ictericia silente es el sntoma ms comnmente presentado en los pacientes en estadio I con una lesin potencialmente resecable (52%) sin embargo el dolor tambin
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es el sntoma ms frecuente y se presenta en el 80% y 85% de los pacientes con un estadio clnico radiolgico II (lesin localmente avanzada) y en estadios III (metastsico) respectivamente, siendo estos dos ltimos casos irresecables. En casos de enfermedad avanzada los pacientes pueden tener evidencia de caquexia, prdida de masa muscular, ndulo sub clavicular izquierdo (ganglio de Virchow) linfadenopatia peri umbilical (Sister Mary Josephs Node). DIAGNSTICO Hoy en da el diagnstico del cncer de pncreas puede realizarse en alrededor del 90% de los pacientes, sobre la base de la presentacin clnica, los exmenes de laboratorio y los nuevos mtodos de imgenes que disponemos. Generalmente los pacientes con cncer de pncreas no presentan elevacin de la amilasa ni de lipasa. En pacientes con ictericia marcada se puede ver alteracin de los parmetros de coagulacin debido a la oclusin o disminucin del pasaje de bilis al tracto gastrointestinal lo cual genera mala absorcin de las vitaminas liposolubles, con la disminucin de la produccin en el hgado de factores de coagulacin dependientes de vitamina-K. La asociacin entre el cncer de pncreas y una tolerancia anormal a la glucosa ha sido descrita hace ms de una centuria por Marallie en 1893. Existe evidencia que un 80% de los pacientes con diagnstico de cncer de pncreas presenten una anormal tolerancia a la glucosa o diabetes franca poco tiempo antes o durante el diagnstico de esta neoplasia. La razn parece ser que estos pacientes presentan una resistencia a la insulina a nivel de los receptores, sugiriendo que la patognesis de este estado diabtico incluye el desarrollo de clulas tumorales del tipo endocrino que difieren de la encontrada en los islotes. La amilina tambin llamada polipptido amiloide de los Islotes (IAPP) reduce la sensibilidad a la insulina en vivo y la sntesis de glucagn in vitro, esta amilina es cosecretada con la insulina y tiene un efecto diabetognico. Los niveles de amilina en pacientes con cncer de pncreas estn sustancialmente
elevados, especialmente en pacientes diabticos con cncer de pncreas. La concentracin de amilina se puede normalizar al resecar el tumor y conjuntamente en estos pacientes mejora el estado diabtico. La tcnica diagnstica ms deseable sera un simple examen de laboratorio que diagnostique la enfermedad en su fase inicial. Por esta razn en los ltimos aos ha habido una explosin virtual de literatura concerniente a varios marcadores bioqumicos para malignidad como el CEA, CA 19-9, CA 50, CA 242, CA 494, CA 125, CA 195, CA 72-4, TPA, TPS, DUPAN 2, Span-1, CAR-3, CAM 17-1. Todos estos marcadores han sido probados para el diagnstico del cncer de pncreas pero el CA 19-9 hasta la fecha es el marcador de referencia. El primer marcador diagnstico usado para identificar el cncer de pncreas fue el antgeno carcinoembrionario (CEA) sin embargo, present muchos problemas en cuanto a su especificidad y sensibilidad las cuales no eran mayores a 25% y 55% respectivamente. El antgeno srico carbohidrato 19-9 (CA19-9) es hasta el momento el que mejores resultados ha tenido, sin embargo, la sensibilidad para un valor de 40 U/ml es de 70% y la especificidad de 98% lo que pone en duda su utilidad como mtodo diagnstico para detectar lesiones asintomticas. En el Per de acuerdo a un estudio realizado en nuestro hospital la sensibilidad del CA 19-9 fue de 72% mientras que la especificidad fue de slo 83%. El mtodo no invasivo ms comnmente utilizado en los pacientes ictricos con sospecha de neoplasia es la ecografa, esta se puede usar para identificar el nivel de obstruccin y excluir la presencia de coledocolitiasis como causa de la ictericia. La sensibilidad y la especificidad de la ecografa para detectar una masa en el pncreas o para detectar metstasis hepticas mayores de 1cm es de alrededor de 70% y 90% respectivamente, por lo que no es el mtodo de imgenes ms preciso, sin embargo, es un mtodo simple y de bajo costo con el cual se puede iniciar la bsqueda de una neoplasia pancretica. Si bien es cierto que el ultrasonido puede aportar informacin importante al respecto, los mtodos preferidos
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para el diagnstico y estadiaje del cncer de pncreas son la tomografa helicoidal y la resonancia magntica. Tomografa axial computarizada (TAC) La tomografa es probablemente el mtodo radiolgico de exploracin del pncreas ms prctico y reproducible para el diagnstico y estadiaje de los tumores del pncreas. Los equipos modernos especficamente la tomografa espiral multicorte (TEM) permite valorar la glndula en forma rpida y dinmica, pudiendo detectar lesiones menores a un centmetro, como micro metstasis hepticas, implantes peritoneales o invasin vascular ya que en la actualidad se pueden realizar cortes de hasta 0,75 mm de grosor. Los tumores pancreticos pueden manifestarse con uno o varios de los siguientes signos: cambios en la estructura y morfologa del pncreas, dilatacin ductal, obstruccin biliar, modificacin en la densidad del mismo sin o con contraste, teniendo en cuenta que la baja densidad observada en las lesiones tumorales se debe a la menor vascularizacin del tejido neoplsico en relacin al parnquima pancretico normal, as como a la reaccin desmoplstica que este ocasiona. Aunque esta hipo atenuacin pudiera representar necrosis tumoral, comnmente refleja la diferencia en la captacin del contraste por el tumor en comparacin al parnquima pancretico normal. La utilizacin de contraste endovenoso es imprescindible al realizar una TAC ya que el adenocarcinoma ductal del pncreas es una lesin generalmente hipo captadora comparada con el parnquima normal, luego de la aplicacin del contraste en bolo. (Imagen 1). La opacificacin con contraste E.V. permite tambin evaluar las estructuras vasculares y establecer de esta manera el compromiso o no de las mismas. Es importante recalcar que un ptimo estudio tomogrfico del pncreas debe incluir siempre una fase arterial y una fase venosa as como una fase sin contraste para poder detectar tanto lesiones pancreticas como posibles metstasis. La TAC nos puede indicar invasin perivascular parcial o completa incluyendo el cambio del calibre o
la deformidad del contorno del vaso cuando existe infiltracin de la grasa perivascular. La infiltracin vascular puede reflejar una real extensin neoplsica o slo una infiltracin a los linfticos perivasculares por el tumor. El grado de la infiltracin vascular por el tumor que muestra la TAC puede ser til para determinar la probabilidad de irresecabilidad. La TAC es la tcnica radiolgica ms utilizada para la deteccin y estadiaje del cncer de pncreas, con una sensibilidad mayor al 90% para el diagnstico y un valor predictivo positivo en un rango del 96% a100% para detectar irresecabilidad. Un signo patognomnico de cncer de pncreas es la tpica imagen del doble conducto donde se evidencia dilatacin del Wirsung y del conducto biliar, la cual se puede apreciar en las reconstrucciones de la tomografa o en la PCRE. (Figura 2).
1
Figura 1. Tumor (hipo captador)con compromiso de cabeza de pancreas
Figura 2. Signo del doble conducto del tronco espleno portal, arteria mesentrica superior libre de infiltracin tumoral
Resonancia magntica nuclear (RMN) En el pasado el pncreas ha sido uno de los rganos ms difciles de evaluar por RMN, estas limitaciones han sido superadas gracias a las innovaciones echas en el hardware y en el software permitiendo tcnicas de evaluacin especiales como secuencias ultrarrpidas que permiten una adquisicin en respiracin sostenida, pudiendo realizar estudios dinmicos con contraste, as como tcnicas de supresin grasa. La RMN en un slo tiempo nos puede proveer de una evaluacin integral del tracto pancreato biliar y es comparable a una combinacin de TAC, ecografa y
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pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica (PCRE). La RMN tiene ventajas comparada con la TAC por la versatilidad de su tcnica, su capacidad multiplanar, superior contraste entre tejidos blandos y ausencia de radiacin ionizante. (Figura 3)
evaluar el conducto pancretico y las vas biliares de una manera no invasiva. Pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica (PCRE) La PCRE es un excelente mtodo para detectar un cncer de pncreas. Existen reportes de 95% en la sensibilidad y 85% de especificidad, pero este mtodo no da informacin sobre posibilidad de invasin ganglionar o infiltracin vascular siendo un mtodo poco til para el estadiaje. Algunas veces resulta tcnicamente imposible poder canular la va biliar y poder realizar el examen en algunos pacientes y se asocia con un 2% de complicaciones mayores que podran diferir la ciruga. Por lo antes expuesto en estos das la PCRE se utiliza en la mayora de casos como un procedimiento teraputico (colocacin de endoprotesis) o como una herramienta diagnstica slo cuando la tomografa o la endoscopa no nos pueden dar un diagnstico de neoplasia periampular. (Figura 4).
Figura 3. Resonancia donde se aprecia tumor hipocaptador de 2cm en proceso uncinado
Las indicaciones para una resonancia magntica en patologa pancretica son las siguientes:
Una tomografa computarizada sin una imagen evidente de neoplasia en un paciente con alta sospecha clnica de patologa pancretica o biliar (cabeza de pncreas aumentada, sin masa evidente en la TC.)
Situaciones que contraindiquen el uso de

contrastes yodados como alergias o falla renal.
Contraindicacin a la exposicin de radiaciones

ionizantes (embarazo, poblacin peditrica)
Deteccin de coldoco litiasis, clculo en el

conducto de Wirsung o evaluacin de un colangiocarcinoma.
Diferenciar entre una neoplasia de pncreas

y una pancreatitis crnica. En conclusin la RMN puede ser utilizada como una herramienta adicional a la tomografa computarizada para completar el estudio en pacientes con patologa pancretica que presentan un difcil diagnstico, as como para
Figura 4. Stent biliar
Estadiaje clnico radiolgico El estadiaje radiolgico preoperatorio provee valiosa informacin concerniente al pronstico y tambin ayuda a seleccionar los pacientes que se beneficiaran ya sea de una reseccin
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quirrgica o de un tratamiento adyuvante. (Tablas 3-4). Slo el 15 a 20% de los pacientes con cncer de pncreas son candidatos para una reseccin pancretica, siendo potenciales candidatos para una ciruga curativa. Este diagnstico tardo se debe a una combinacin de falta de signos y sntomas en los estadios iniciales combinado con un retraso en la bsqueda de un profesional medico, as como de diagnsticos errados. Un factor adicional es la desfavorable historia natural de la enfermedad en la cual la diseminacin de clulas malignas usualmente ocurre en la fase preclnica. Los candidatos a una ciruga curativa (resectiva) no deben de tener evidencia de metstasis a distancia y el cirujano tiene que estar seguro de poder resecar completamente el tumor con o sin reseccin de estructuras vasculares importantes. Adicionalmente es esencial que el estadiaje preoperatorio sea suficientemente preciso para poder evitar un estadiaje inapropiado catalogando a pacientes resecables como irresecables y viceversa. La prediccin de una lesin irresecable por una extensin local (localmente avanzada) es altamente precisa, de por lo menos 90% cuando se comparan con los hallazgos intra operatorios. Esto significa que la sensibilidad y especificidad de la prueba es importante siendo en este momento el examen de imgenes ms efectivo la tomografa espiral multicorte (TEM) el cual tiene una sensibilidad de 95%. El objetivo del estadiaje pre e intraoperatorio es poder individualizar la terapia que presente menos riesgo y sea la ms apropiada para cada paciente teniendo en cuenta el costobeneficio. En esencia una buena evaluacin preoperatoria debe ser capaz de poder diferenciar el pequeo grupo de pacientes (15%-20%) en los cuales la reseccin es posible, de aquellos que presenten lesiones localmente avanzadas o lesiones metastsicas las cuales son irresecables, eliminando as cirugas innecesarias. La presencia de metstasis heptica o en otros rganos es un signo absoluto de irresecabilidad. Otros criterios de irresecabilidad varan segn cada institucin, por ejemplo no todos los centros consideran algn grado de infiltracin en la
vena porta o mesentrica superior como un signo absoluto de irresecabilidad. Adems hay que resaltar que el tamao de un tumor en el pncreas por si slo no indica irresecabilidad si no mal pronstico en cuanto a la sobrevida. Por lo tanto los criterios de resecabilidad segn la tomografa son:
Ausencia de enfermedad extra pancretica. No infiltracin del tronco celiaco, de la arteria

mesentrica superior y/o de la arteria heptica. (Figura 3)
La infiltracin a la vena porta o la confluencia

entre la vena porta y la vena mesentrica superior no es una contraindicacin absoluta. (Figura 1) El estadiaje brinda informacin muy valiosa y prctica permitiendo tomar decisiones acerca del tratamiento del paciente. En la Tabla 2 se detalla los 3 tipos de estadios clnicos radiolgicos que se pueden presentar en el cncer de pncreas. Este estadiaje es muy til tanto para el clnico como para el cirujano ya que de acuerdo a cada caso es posible tomar una decisin y as protocololizar el tratamiento.
Los pacientes que presenten un estadio

clnico radiolgico I deben ser sometidos a
Tabla 2. Estadiaje clnico radiolgico preoperatorio del cncer de pncreas
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Tabla 3. Estadiaje TNM (UICC)
pia y evaluar la posibilidad de radioterapia. Teniendo un tiempo de sobrevida promedio de 8-12 meses.
Los pacientes con un estadio clnico radiolgico III que presenten ictericia se les debe de colocar un stent plstico. La ciruga paliativa se indica slo cuando no se puede colocar la endoprtesis biliar o cuando hay obstruccin duodenal. Estos pacientes no se benefician al recibir quimioterapia o radioterapia teniendo un tiempo de sobrevida en promedio de 3 meses. Aproximadamente el 80% de los pacientes con adenocarcinoma de pncreas son tratados con mtodos paliativos como endoprtesis biliares colocadas por endoscopa, endoprtesis duodenales en caso de estenosis duodenal, radio o quimioterapia. Por estas razones el estadiaje preoperatorio es necesario para evitar as que los pacientes con cncer de pncreas con estadios localmente avanzados o metastsicos sean operados de forma innecesaria. En el Per no existe hoy en da el uso de endoprtesis duodenales por lo que la obstruccin duodenal es la indicacin para una ciruga paliativa. En nuestro hospital de 224 pacientes con cncer de pncreas el 52% de ellos debuto con enfermedad metastsica y slo el 11,6% pudo ser resecado. TRATAMIENTO QUIRRGICO El cncer de pncreas representa una de las neoplasias malignas ms agresivas teniendo un pronstico muy pobre. La reseccin quirrgica representa el nico tratamiento potencialmente curativo para tratar esta patologa, sin embargo debido a la agresividad de este tumor, muchos de los pacientes se presentan con una enfermedad muy avanzada la cual contraindica la reseccin, por lo tanto, ms del 80% de los pacientes slo son candidatos para paliacin y no para la reseccin quirrgica del tumor. El tratamiento quirrgico del cncer de cabeza de pncreas involucra la reseccin de varias estructuras (duodenopancreatectoma) tambin llamada ciruga de Whipple. El cncer del cuerpo y cola de pncreas generalmente es
Tabla 4. Sobrevida segn estadiaje TNM (UICC)
una laparotoma exploradora para evaluar resecabilidad. La sobrevida en estos casos es de aproximadamente 20% a 5 aos.
Los pacientes que presenten un estadio

clnico radiolgico II no deben ser sometidos a una laparotoma exploradora, estos pacientes en caso de tener ictericia obstructiva deben de ser sometidos a PCRE para la colocacin de un stent autoexpandible de metal y solo en los casos en los cuales no se puede colocar una endoprotesis o en aquellos que presenten obstruccin duodenal deben de ser sometidos a una ciruga derivativa. El paciente debe de recibir quimiotera-
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irresecable al momento de su presentacin debido a que no presenta sintomatologa sino hasta estadios muy avanzados. En casos aislados se puede hacer una pancreatectomia corporo caudal con esplenectoma (< del 10% de los casos). En nuestra casustica menos del 7% de las cirugas resectivas son pancreatectomas distales por adenocarcinoma de pncreas por lo que se puede decir que la tcnica resectiva para tratar esta neoplasia es por lo general la ciruga de Whipple. En centros que cuenten con una apropiada experiencia operatoria la ciruga pancretica (resectiva) puede ser sugerida con gran seguridad. Una calidad asegurada puede ofrecerse cuando la morbilidad es de menos del 40% y la mortalidad menor al 5%. La ciruga estndar para la reseccin del cncer de pncreas o las neoplasias periampulares son la pancreatoduodenectoma parcial o Whipple clsica y la duodenopanceatectoma con preservacin de ploro siendo el objetivo del tratamiento la remocin radical de la neoplasia de acuerdo a los principios oncolgicos junto con la diseccin de los ganglios linfticos de la regin peri pancretica. Existen diversas controversias sobre la ciruga resectiva del cncer de pncreas. En nuestro servicio tenemos una morbilidad operatoria de alrededor del 29% con una mortalidad de 3%. PALIACIN La indicacin ms frecuente para paliacin es la ictericia obstructiva por compresin extrnseca del conducto biliar siendo la segunda causa la obstruccin intestinal alta (duodenal). En los casos de ictericia obstructiva en tumores no resecables siempre se debe de ofrecer primero la va endoscpica (colocacin de endoprtesis) dejando la paliacin quirrgica como ultimo recurso en los pacientes a los cuales no se les pueda colocar una prtesis biliar. La obstruccin duodenal es la indicacin para realizar una paliacin quirrgica ya que en el Per no existen hasta la fecha prtesis duodenales. En los casos que requieran una
paliacin quirrgica siempre se debe de realizar en el mismo acto una doble derivacin (biliodigestiva + gastroenteroanastomosis) ya que realizar solamente una de ellas terminara siendo una terapia paliativa incompleta. Definitivamente el dolor es el sntoma ms discapacitante por ello la etanolizacin o la esplaniectoma qumica es efectiva en reducir el dolor (ayudando hasta por seis meses) y hasta retardar la aparicin de ste en aquellos pacientes en que an no lo presentan. En caso de refractariedad o falla del mismo, el bloqueo percutneo es una buena alternativa as como la radioterapia externa. Para ello toda terapia o planteamiento teraputico paliativo o no, debe de realizarse en forma multidisciplinaria siendo recomendable ser integrado por cirujanos, gastroenterlogos, radilogo, radioterapeuta y onclogo clnico. QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA Luego de ms de 20 aos de investigaciones clnicas an no se ha logrado obtener un esquema de terapia complementaria que tenga impacto dramtico en la sobrevida de estos pacientes. Slo el 5-FU y la gemcitabina han demostrado actividad antitumoral. Hasta el momento no hay estudios randomizados que evidencien impacto en la sobrevida como nico agente al 5-FU pero an ste en combinacin con radioterapia es el esquema utilizado como adyuvancia ms frecuente. Los resultados del Grupo de Estudio de Tumores Gastrointestinales (GISTG), la experiencia del Hospital Johns Hopkins y de la Organizacin Europea para el Estudio y Tratamiento del Cncer (EORTC) han concluido que es fundamental el tratamiento complementario posquirrgico (adyuvancia) para mejorar la sobrevida. Los resultados de RTOG 97-04 podrn proporcionarnos informacin acerca del uso de gemcitabina en comparacin con 5-FU para la adyuvancia pues se est evidenciando que gemcitabina tiene ms impacto en la sobrevida que 5-FU ESPAC-1 que es un largo y complejo estudio randomizado que trata de medir la eficacia real de la radioterapia como rol de adyuvancia. Hasta ahora no hay evidencia de mayores avances
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al respecto y por lo tanto no existe consenso. Los estudios radiacin dosis-intensificacin por el momento no tendrn mayor peso o valor hasta que la enfermedad a distancia pueda controlarse mejor. An la terapia neoadyuvante no ha demostrado ser superior a la adyuvante, solo siendo esto demostrada en una sola institucin y/o en casos individuales. No debemos de concluir dejando de nombrar a la terapia con radiacin intraoperatoria que es utilizada tanto en los pacientes resecables como en los localmente avanzados y se viene realizando en varias instituciones en la cual se vienen reportando resultados algo favorables pero an cuestionados. TUMORES QUSTICOS EL PNCREAS Los tumores qusticos del pncreas son una entidad poco comn que renen a distintas variedades de quistes, que presentan diferentes grados de malignidad. Estos tumores generalmente son diagnosticados como pseudo quistes o quistes simples y son tratados inadecuadamente. Las neoplasias qusticas del pncreas son poco comunes, representan el 1% de todos los tumores primarios del pncreas y representan el 15% de todas las lesiones quisticas del pncreas.
carcinoma seroso una entidad muy rara que hasta la actualidad existen 9 casos reportados en la literatura. (SCAC). El SCA esta compuesto por mltiples quistes generalmente < de 2 cm. (microqustico) que da el aspecto de panal de abeja en las imgenes. Puede presentar una calcificacin central (fibrosis del estroma) lo que es patognomnico pero solo se presenta en el 30% de los casos. CISTOADENOMA MUCINOSO EL MCN se presentan tambin generalmente en el sexo femenino (84%) a una edad promedio de 53 aos, 10 a 20% ha tenido un episodio de pancreatitis y generalmente son confundidos con pseudo quistes. Generalmente esto quistes contienen mltiples quistes mayores de 2cm (macroqusticos) pero puede presentarse como una lesin macroqustica nica. La presencia de lesiones papilares o septos en la estructura del quiste o la presencia de un componente slido en la pared es patognomnico. (Imgenes 5-6). El MCN se presenta en el 77% de los casos en el cuerpo o cola y en 23% en la cabeza, el tamao promedio de presentacin es de 5 cm. El
Los cuatro tipos de tumores quisticos son: Cistoadenoma seroso del pncreas (SCA) Tumores mucinosos qusticos del pncreas
(MCN)
Neoplasia intraductal papilar mucinosa del

pncreas.(IPMT) 5 6
Neoplasia slida pseudo papilar. Otros

CISTOADENOMA SEROSO El cistoadenoma seroso generalmente se presenta en el sexo femenino (65%) con una edad promedio de 62 aos. Es una neoplasia qustica de tipo benigno en el 99% de los casos (se han reportado casos de SCA con degeneracin maligna). Existe el cistoadeno-
Figura 5. TAC con imagen tpica de un tumor Figura 6. Vista de los macro quistes en la pieza Mucinosos del pncreas operatoria.
reconocimiento de este grupo de tumores qusticos es crucial por su alto potencial premaligno y maligno. Existen 2 tipos de tumores mucinosos de acuerdo a su comportamiento: El cistoadenoma mucinoso que puede ser benigno o border line y el
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cistoadenocarcinoma que son lesiones malignas. En las imgenes la presencia de calcificacin perifrica (en la pared) que da la impresin de una cscara de huevo nos debe de hacer pensar tambin en una neoplasia de tipo mucinoso. INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO Representa una nueva entidad reconocida solo desde 1980, llamada tambin ectasia ductal mucinosa. Existe cierta controversia si esta es una nueva enfermedad o es una variacin del MCN que involucra el conducto pancretico principal. No hay reportes de sta antes de 1980 y se cree que ha sido inducida por factores ambientales o es una nueva mutacin, no se sabe si ha existido y no ha sido diagnosticada, o mal diagnosticada como adenocarcinoma ductal con diferenciacin mucinosa, pero muchas de las imgenes son tan nicas que es difcil creer esta teora. Los IPMT generalmente se presenta a los 68 aos de edad y a diferencia de los anteriores es ms frecuente en hombres con una relacin de 2/1. Su caracterstica principal es la dilatacin qustica del conducto pancretico con secrecin de mucina. (Figuras 7-8). Se presenta mas en fumadores y la mitad puede tener insuficiencia pancretica con hiperglicemia o en menor proporcin estreatorrea. La mayora ocurren en la cabeza del pncreas (60%) y al igual que los MCN pueden ser pre malignos o malignos. Los IPMT generalmente son sintomticos y muchos se presentan inicialmente como episodios de pancreatitis. SLIDO PSEUDOPAPILAR Esta neoplasia qustica ocurre generalmente en mujeres (90%) pero a diferencia de los
otros tipos se presenta en mujeres jvenes (23 aos) pero curiosamente tienen un comportamiento algo bizarro pues el tamao es inversamente proporcional a la edad es decir a edades tempranas mayor tamao de presentacin. Es una entidad generalmente benigna o de bajo grado de malignidad. MANEJO Y TRATAMIENTO El manejo de estos tipos de tumores vara mucho de acuerdo a la sintomatologa, tamao, y tipo histolgico de cada uno, siendo de vital importancia poder diferenciar a un tumor qustico de pncreas de un pseudoquiste ya que el manejo de estos son totalmente diferentes, por lo que en casos difciles se puede plantear una puncin para toma de muestras y as poder diferenciar tanto una lesin benigna de una potencialmente maligna o maligna. (Figura 9)
Figura 9. Manejo de los tumores qusticos del pncreas asintomticos
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Figura 7. Variaciones del IPMT Figura 8. IPMT de cabeza de pncreas
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EUS: Ultrasonido endoscpico TAC: Tomografa axial computarizada RMN: Resonancia Magntica Nuclear
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Pancreatitis aguda - Drs. J. Targarona Modena, L. Barreda Cevasco
CAPTULO 36
Pancreatitis aguda
Dr. Javier Targarona Modena Dr. Luis Barreda Cevasco
DEFINICIN Y CLASIFICACIN La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del pncreas que puede comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes, esta se puede presentar con una amplia gama de signos y sntomas pasando desde una leve molestia abdominal hasta una enfermedad que puede poner en riesgo la vida del paciente. Tres de cada cuatro pacientes con pancreatitis aguda presentan una forma leve, el resto se presenta como una pancreatitis aguda grave. Durante la reunin de Consenso de Atlanta en 1992 se pusieron en claro ciertos conceptos claves para definir la pancreatitis aguda, como lo son la pancreatitis aguda leve, grave, necrosis pancretica, pseudoquiste agudo y absceso pancretico, todas las dems clasificaciones como flemn pancretico, pancreatitis hemorrgica, pseudoquiste infectado, etc. fueron descartados y ya no deben ser utilizadas para referirnos a esta patologa. La mortalidad global de la pancreatitis aguda puede estar en torno al 5% pero es muy importante diferenciar siempre, de que forma de presentacin se esta hablando, ya que es muy distinta la mortalidad de la pancreatitis aguda leve (PAL) la cual no supera al 1% a diferencia de la mortalidad en pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis la cual se presenta entre el 10 y el 50%. EPIDEMIOLOGA La incidencia y prevalencia de la pancreatitis aguda varan en las diferentes poblaciones,
Tabla 1. Etiologa en 140 pacientes con necrosis pancretica de la UPAG (Targarona J, Barreda L, Unidad de Pancreatitis Aguda Grave HNERM)
siendo de 11 - 23 pacientes /100 000 habitantes para USA y el Reino unido. En un servicio de emergencia el 2,3% de los pacientes que ingresan con dolor abdominal corresponden a pancreatitis aguda, sin embargo es importante tener en cuenta que un cierto numero de pancreatitis agudas, estimado entre el 3,5 y 19% cursan sin dolor y entre el 15 y 42% de los casos dependiendo de la serie, son diagnosticados en la sala de necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnostico. Respecto a la distribucin la relacin entre sexo masculino y femenino oscila entre 1,03 y 1,56 en funcin a las series estudiadas. En nuestro pas esta relacin para el caso de la PAG. se presenta 1,5 veces ms frecuente en el sexo masculino. En cuanto a la edad de presentacin la PAG
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puede incidir en cualquier poca de la vida, oscilando en los casos de la Unidad de Pancreatitis Aguda del HNERM entre los 8 y 81 aos, siendo la media alrededor de los 53 aos. Es importante recalcar que el 85% de los pacientes con PA presentan una forma leve y solamente el 15% de ellos corresponde a una forma grave que muchas veces se asocia a necrosis pancretica. ETIOLOGA La lista de factores que potencialmente pudieran desencadenar una pancreatitis aguda es muy amplia, la presencia de litiasis en la va biliar y el consumo excesivo de alcohol juntos representan ms del 80% de las causas de PA. En un pequeo grupo de pacientes no se puede atribuir la causa de PA a ningn factor conocido la cual se describe como pancreatitis idioptica. Para tener una clara visin de las posibles causas de pancreatitis es til distinguir entre las etiologas txicas, metablicas, mecnicas, vasculares, e infecciosas (Tabla 1). En nuestro pas la causa ms comn de pancreatitis aguda es la biliar, en nuestra unidad el 64% de la pancreatitis aguda grave es debido a esta causa y el 9% se debe al consumo de alcohol. CUADRO CLNICO La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas caracterizado clnicamente por un dolor abdominal y elevacin de las enzimas pancreticas en la sangre. El cuadro clnico puede ser muy variable abarcando desde un cuadro leve (PAL) de rpida curacin y excelente evolucin hasta una pancreatitis grave (PAG) con la presencia de necrosis que pudiera presentarse con sepsis, sndrome de distres respiratorio, fracaso renal, fallo multiorgnico y finalmente la muerte del paciente. Los sntomas encontrados generalmente son dolor abdominal transflictivo a la espalda, distensin, taquicardia, fiebre, masa palpable en epigastrio o hipotensin etc. Adems del cuadro clnico; la amilasemia, se eleva inmediatamente para disminuir al tercer
da; momento en el cual se eleva en orina (amilasuria). Esta enzima es muy sensible pero muy inespecfica ya que hasta 1/3 de pacientes con abdomen agudo presentan una elevacin de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda (falsos positivos). Esta no tiene valor en el pronstico de la PA y no debe ser solicitada luego de establecido el diagnostico, excepto cuando se sospeche de una recidiva de la enfermedad. Es importante sealar que existen otras enfermedades que podran simular una PA teniendo siempre que descartar una colecistitis aguda, obstruccin intestinal o perforacin de visera hueca antes de etiquetar a un paciente con PA ya que estos son cuadro quirrgicos de emergencia a diferencia de la PA. El problema no es diagnstico en la pancreatitis aguda, ni su confirmacin, ni su etiologa, lo complicado es la identificacin y estratificacin rpida y efectiva de las formas leves y graves, as como los grupos pronsticos desde el primer momento del ingreso ya que el tratamiento de una forma leva varia tremendamente al de una forma grave, siendo una de las medidas ms importantes luego del diagnostico, el establecer si es una forma leve o grave para poder proceder lo ms rpidamente posible a indicar las medidas necesarias a tomar. DIFERENCIACIN DE UNA PANCREATITIS AGUDA LEVE DE UNA GRAVE La diferenciacin rpida y efectiva entre una forma leve de una grave constituye una de las medidas mas importantes a realizar en la sala de emergencia, desgraciadamente en la actualidad todava no se cuenta con un mtodo altamente sensible que sea til en las primeras horas de la enfermedad. La diferenciacin de una pancreatitis aguda leve o grave es el paso siguiente una vez realizado el diagnostico de la enfermedad. Existen tres parmetros usualmente usados para poder diferenciar la forma de presentacin: 1) Cuadro clnico: el cuadro clnico constituye un mtodo eficaz, sencillo y de muy bajo
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costo para poder distinguir una forma leve de una grave. Los criterios tomados en cuenta como positivos son los de falla orgnica, todo paciente que se presente a la emergencia con el diagnostico de pancreatitis aguda y presente falla orgnica de uno o ms rganos ser catalogado como pancreatitis aguda grave. 2) Los criterios pronsticos como el APACHE II > de 8 y los criterios de Ranson > de 3 son dos parmetros muy usados en la prctica clnica para diagnosticar una pancreatitis aguda grave. El problema con el APACHE II es lo complejo que resulta para efectuarlo en un servicio de emergencia; los criterios de Ranson son muy simples de realizar teniendo la desventaja que estos demoran 48 horas en ser realizados. 3) Los marcadores biolgicos como son la elastasa de polimorfo nucleares y los reactantes de fase aguda como la interleuquina 6 (IL 6) y la protena C reactiva (PCR) proporcionan una excelente herramienta para poder diferenciar el tipo de pancreatitis. La elastasa de PMN se eleva a las pocas horas de iniciado el cuadro, teniendo un valor predictivo positivo y negativo para valores de 120ug/l de 90% y 98% respectivamente para el diagnstico de PAG. La eficacia de los niveles sricos de la PCR para predecir una forma grave es inferior a los de la elastasa-PMN o IL6 sin embargo su aplicacin clnica se encuentra facilitada por la disponibilidad y facilidad de su determinacin en la prctica clnica. En la unidad de pancreatitis aguda grave utilizamos los criterios de Ranson >3, y la PCR > 120mg/dl para diferenciar una forma grave de una leve. Si el cuadro es leve el paciente se debe hospitalizar en una sala general, no debe de pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) no se debe de solicitar mtodos invasivos de diagnstico, ni estra indicada la Tomografa. Si el cuadro es grave el paciente debe de pasar a la UCI, solicitar tomografa, iniciar nutricin artificial y en caso de que tenga necrosis iniciar antibitico terapia profilctica.
FISIOPATOLOGA DE LA PANCREATITIS GRAVE Solo un reducido porcentaje de individuos con factores predisponentes llegan a desarrollar PA. As, nicamente entre el 3-7% de sujetos con colelitiasis, un 10% de alcohlicos y una mnima proporcin de hipercalcemicos desarrolla pancreatitis aguda a lo largo de su vida. Aunque el mecanismo exacto por el que estos agentes inducen la PA no se conoce, se han sugerido las siguientes posibilidades: - En la PA biliar, la obstruccin de la papila por un clculo o edema debido al paso de los mismos podra provocar reflujo biliar en el conducto de Wirsung e hiperpresin en el rbol pancretico. - En la PA alcohlica, se debera a la obstruccin ductal por tapones proticos y la lesin de la clula acinar por accin directa del alcohol y los radicales libres. - En la hiperlipidemia, la accin de la lipasa pancretica liberara cantidades txicas de cidos grasos desde los triglicridos dentro de los capilares pancreticos. A pesar de los esfuerzos dedicados a investigar la pancreatitis aguda aun siguen sin respuesta definitiva muchas preguntas. An no se comprende claramente los mecanismos por los que una lesin localizada en el pncreas puede inducir una afectacin de rganos distantes o por que algunos pacientes desarrollan una pancreatitis leve y otros una grave, ni cul es la causa que entre ste grupo, algunos pacientes desarrollen necrosis y otros no; pero es muy probable que se deba a factores genticos. Es muy importante diferenciar que en el curso de la PAG se pueden diferenciar dos fases distintas: la primera, la fase precoz o sistmica, que va del da de inicio de la enfermedad al da 14; y la fase tarda o de complicaciones locales que va del da 14 hacia adelante. 1) Fase precoz o sistmica: esta fase que se presenta en los primeros catorce das de la enfermedad, se caracteriza por la presentacin de un cuadro muy severo en donde el proceso inflamatorio pancretico
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activa la sntesis y liberacin de sustancias como: citoquinas, complemento, leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro sptico no infeccioso (SIRS), en esta etapa se puede presentar leucocitosis, fiebre, shock, falla renal, respiratoria etc., todo esto generalmente se debe a un gran proceso inflamatorio y no a la presencia de infeccin. 2) Fase tarda o de complicaciones locales: Esta fase generalmente se presenta a partir de los 14 das de iniciado el cuadro clnico de pancreatitis, y se caracteriza por la presencia de un cuadro infeccioso en los pacientes que presenten necrosis pancretica, o pseudoquistes. El paciente que sobrevive a la etapa sistmica puede presentar una descompensacin, que puede llegar a ser muy grave pero a diferencia de la etapa sistmica esta ya no se debe a un cuadro de SIRS sino a un cuadro sptico principalmente causado por la infeccin de la necrosis pancretica. FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN PANCRETICA (TRANSLOCACIN BACTERIANA) La infeccin del tejido pancretico necrosado es generalmente causada por bacterias Gram negativas, siendo el intestino la principal fuente potencial de stas, desde donde los microorganismos y las endotoxinas contenidas en el, se translocan a travs de la mucosa intestinal a los ganglios linfticos mesentricos y subsecuentemente a otros rganos. La translocacin se produce por una atrofia de la mucosa intestinal causada por una disminucin en el espesor de la misma y del nmero de vellosidades intestinales lo que conlleva a un aumento de la permeabilidad y a una alteracin de la inmunidad intestinal. Esta atrofia intestinal en los pacientes con PAG es causada por, una falta de aporte de nutrientes, una reduccin del flujo sanguneo al intestino que causa una isquemia intestinal y a una disrupcin de la flora bacteriana por una disminucin en el peristaltismo propulsor que produce stasis intestinal y causa un sobre crecimiento bacteriano.
DIAGNSTICO El diagnstico de una pancreatitis aguda no presenta un reto para el mdico de emergencia, sobre todo cuando se trata de una forma grave. Existen diversos exmenes de imgenes de vital importancia, no para efectuar el diagnstico de PA sino para evidenciar la presencia de necrosis, colecciones y abscesos, lo cual de estar presente nos indicara un cambio en el tratamiento. El mtodo ms eficaz para poder diagnosticar una necrosis, coleccin o lesin en el pncreas es la tomografa helicoidal en fase dinmica. TOMOGRAFA HELICOIDAL La tomografa se debe indicar en todos los casos de pancreatitis aguda grave, no teniendo ninguna indicacin en los pacientes con pancreatitis de tipo leve. Esta es la herramienta ms til en el manejo de la pancreatitis aguda, debindose de solicitar a todo paciente que presente una PAG luego de las 72 horas de iniciado el cuadro. La tomografa debe ser del tipo helicoidal y en fase dinmica lo que nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosis pancretica. Determinar la presencia de necrosis pancretica es de suma importancia ya que el tratamiento vara considerablemente en relacin a una PAG con o sin necrosis. El uso de los criterios pronsticos, ms los hallazgos encontrados en la TAC mejora la estimacin de la evolucin e identifica a los pacientes con alto riesgo de complicaciones. En 1982 E.J. Balthazar defini una clasificacin diagnstica y pronstica en la PA en la que describa una serie de alteraciones morfolgicas clasificadas en cinco grupos. En 1990 Balthazar describi un ndice pronstico que inclua la necrosis pancretica creando un sistema de puntuacin del 1 al 10 llamado ndice de Severidad Tomogrfico (IST) que relaciona los hallazgos de la clasificacin anterior con la presencia de necrosis en forma de porcentaje, siendo los pacientes con mayor riego los que se encuentran en el grupo de IST entre 7 y 10 puntos. (Tabla 2)
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Tabla 2. ndice de severidad tomogrfica
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Figura 1. Colecciones lquidas agudas Figura 2. Necrosis pancretica
teniendo esta ltima peor pronstico (Imagen 2). 3) Pseudo quiste de pncreas: es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzimas digestivas) no infectado, que se encuentra bien delimitada por una pared no epitelizada y que suele concretarse en la fase tarda de la PA (a partir de la 6ta. y 7ma. semana) el trmino pseudoquiste infectado no debe de ser utilizado; el pseudoquiste infectado debe de ser llamado absceso pancretico (Figura 3).
Durante el Simposio de Atlanta se lleg al consenso que mediante el uso de la tomografa se pueden diferenciar cuatro tipos de lesiones presentadas en la PAG. 1) Colecciones lquidas agudas: ocurren en la fase precoz de la PA, se localizan alrededor del pncreas y carecen de pared granular o tejidos fibrosos. Se producen en un 30-40% de las PA con necrosis y la mayora regresan espontneamente; algunas evolucionan hacia el absceso pancretico o al pseudoquiste (Figura 1). 2) Necrosis pancretica: es un rea difusa o focal de tejido pancretico inviable, se asocia a necrosis grasa peripancretica. Es uno de los principales factores determinantes de severidad clnica. Se asocia a una mortalidad del 23% y a una tasa de complicaciones del 82% a diferencia de los pacientes que no la presentan en lo que la mortalidad es de 1% y la morbilidad es de un 6%. Se presenta a partir de la 3ra. a 4ta. semana de la enfermedad. En Atlanta, donde se defini a la necrosis como una compilacin local, se suele cuantificar la cantidad de necrosis segn su extensin en 30%, 31-50% o > 50%
(a)
Figura 3. (a) Pseudoquiste de pancreas; (b) Pieza operatoria de pseudoquiste
(b)
4) Absceso pancretico: es una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, contiene poca necrosis pancretica y es de aparicin ms tarda (a partir de la 4ta. y 5ta. semana) ANTIBITICO TERAPIA PROFILCTICA EN LA PAG La regla de oro en el manejo de la pancreatitis aguda grave con necrosis es evitar la infeccin de la necrosis pancretica, la terapia mas utilizada hasta la fecha para tratar de evitar la
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infeccin es la antibiticoterapia profilctica. El empleo e indicacin de la profilaxis antibitica solo se recomienda en las pancreatitis agudas graves que presenten necrosis pancretica demostrada. Respecto a los antibiticos que penetran al tejido pancretico existe una clasificacin la cual es conocida como Factor de Eficacia (FE) esta se aplica en los diferentes antibiticos y va en una escala de 0 al 1 siendo los de mejor eficacia los que mas se aproximan a 1, esta clasificacin se basa en la penetracin y el espectro del antibitico. Algunos estudios han demostrado beneficio con el uso del antibitico profilctico en los pacientes con necrosis pancretica, todos estos estudios incluso los prospectivos fueron pequeos y la data no fue uniforme, la utilizacin de esta terapia todava es controversial siendo un tema de debate en la actualidad, sobre todo luego de la publicacin deun trabajo reciente, el cual demostr que no hubo beneficios al usar antibiticoterapia con respecto a prevenir la infeccin de la necrosis pancretica. Durante la ltima conferencia de Consenso realizada en abril del 2004 en la ciudad de Washington donde se toc este tema, se discuti sobre la posibilidad de no utilizar antibitico profilctico en las PAG con necrosis, las conclusiones fueron que en la actualidad todava se tiene que seguir utilizando antibitico terapia profilctica hasta que hallan ms evidencias de que estos no tienen buenos resultados. En la actualidad los dos esquemas ms aceptados son los que utilizan imipenem o la combinacin de ciprofloxacina ms metronidazol por un perodo de 14 das. TERAPIA NUTRICIONAL EN LA PAG La terapia nutricional forma parte integral del tratamiento de los pacientes, por lo que cumple un papel crucial en el manejo la pancreatitis aguda. La terapia nutricional se debe de reservar solamente a los pacientes con PAG. Existen dos vas potenciales para administrar nutricin artificial, la va parenteral y la enteral. Las ventajas de la nutricin parenteral total
(NPT) incluyen alcanzar los requerimientos calricos rpidamente, fcil colocacin de la va de acceso a la nutricin, una falta total de estimulacin pancretica, y evita el uso del tracto digestivo alto el cual pude presentar un proceso de obstruccin parcial por la inflamacin adems del leo presente en las pancreatitis. Las desventajas incluyen el alto costo de la NPT, la respuesta hipermetablica al estrs que produce la NPT, la mayor incidencia de infeccin de catter venoso central (CVC) y la frecuencia de hiperglicemias. Sin embargo, la NPT se utiliza en muchos centros como la primera indicacin nutricional en los pacientes con PAG. La nutricin enteral total (NET) se viene utilizando en los pacientes con PAG desde aproximadamente la dcada de los 80, las desventajas de la NET incluyen que requiere la colocacin de una sonda nasoyeyunal que puede ser sumamente laborioso, la presencia de leo tan frecuente en la PAG puede entorpecer la administracin de la NET, adems algunos pacientes pueden requerir ms tiempo en alcanzar los requerimientos ptimos de caloras por una baja tolerancia. La ventajas de la NET es que preserva la mucosa gastrointestinal, la flora intestinal bacteriana, reduce la translocacin de bacterias, estimula la circulacin heptica y esplcnica, incrementando as la perfusin de la mucosa intestinal, adems preserva la produccin de IgA, mantiene la inmunidad sistmica e intestinal e impacta positivamente en la respuesta hipermetablica al estrs que se produce en la pancreatitis aguda, evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes con NPT, adems de ser cuatro veces mas econmica que la nutricin parenteral. En los ltimos aos se ha venido promoviendo el uso de la nutricin enteral para tratar de mantener la integridad de la mucosa intestinal y as evitar la translocacin bacteriana la cual es la principal responsable de la infeccin de la necrosis pancretica. El leo gstrico e intestinal frecuentemente encontrado, ha limitado la utilizacin exitosa de frmulas enterales en los pacientes con PAG
460
adems muchos mdicos tienen el infundado prejuicio de pensar que la nutricin enteral puede exacerbar el cuadro clnico causando la recurrencia de los sntomas produciendo complicaciones; sin embargo, estos problemas se pueden evitar si la nutricin enteral es administrada pasando el ngulo de Treitz, evitando la estimulacin de las fases ceflica y gstrica (Imagen 4). Por otro lado, la seguridad de la NET en la pancreatitis aguda ha sido confirmada en cuatro estudios prospectivos randomizados recientemente publicados. En la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave utilizamos la NET como medida profilctica para evitar la infeccin de la necrosis pancretica en la PAG.
Tabla 3. Variacin en la presentacin del tipo de necrosis y la mortalidad segn el tratamiento nutricional recibido (Targarona J, Barreda L, Arroyo C, Orellana A, Portanova M, UPAG HNERM)
La necrosis pancretica es la complicacin ms devastadora en la pancreatitis aguda. Histricamente, sta ha sido asociada a una mortalidad tan alta como 80%. Sin embargo, diversos estudios publicados en la dcada pasada reportan resultados mucho ms alentadores. La extensin de la necrosis as como la infeccin de sta han sido identificadas como factores de riesgo, siendo la infeccin el factor ms frecuentemente asociado a mortalidad (Tabla 4), pero ocurriendo sta ms frecuentemente en los pacientes que presenten mayor porcentaje de necrosis.
Tabla 4. Comparacin entre necrosis estril e infectada (Barreda L, Targarona J * Unidad de Pancreatitis Aguda Grave HNERM)
Figura 4. Ubicacin de la sonda nasoyeyunal
En un estudio realizado por nosotros pudimos comprobar la superioridad de la NET asociada al antibitico profilctico en prevenir la infeccin de la necrosis pancretica en comparacin a la terapia con NPT ms antibiticoterapia profilctica (Tabla 3). Por este motivo creemos que la NET podra ser la verdadera manera de efectuar profilaxis en los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis. NECROSIS PANCRETICA La necrosis pancretica tarda en aparecer 4896 horas una vez iniciado el cuadro clnico y ocurre aproximadamente en el 20% de los pacientes con diagnstico PA.
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La infeccin incrementa el riesgo de presentar falla orgnica multisistmica (FOMS) pero la necrosis estril tambin puede causar una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) letal con una mortalidad reportada en los pacientes que presenten FOMS de 38%. La incidencia de falla orgnica esta determinada por la extensin de la necrosis en los pacientes con necrosis estril. La necrosis infectada est asociada con una incidencia mayor de falla orgnica independientemente de la extensin de la necrosis. NECROSIS PANCRETICA INFECTADA La infeccin de la necrosis pancretica ocurre sobretodo en la fase tarda de la enfermedad, es poco probable que se encuentren bacterias en el tejido necrtico durante las 2 primeras semanas de iniciado el cuadro. La incidencia de infeccin de la necrosis alcanza su pico mximo a la tercera y cuarta semanas. (Grfico 1)
Una vez diagnosticada la necrosis, la diferenciacin entre necrosis estril e infectada es crucial para el manejo del paciente, la puncin por aguja fina es un mtodo efectivo, seguro y tcnicamente simple para la identificacin de la necrosis infectada. La pregunta que nos hacemos con frecuencia es cuales son las indicaciones apropiadas el tiempo y la frecuencia para efectuar la PAF. En nuestro hospital, utilizamos los criterios de sepsis para indicar la PAF, si el paciente no presenta un foco infeccioso extra pancretico y tiene 2 o ms criterios, se indica la PAF. Estos criterios se utilizan a partir de la segunda semana de enfermedad. La PAF puede ser guiada por medio de tomografa o ecografa, con un bajo ndice de complicaciones, en el HNERM sta es realizada con gua ecogrfica en el 94% de los casos por la Unidad de Radiologa Intervensionista (URVI), teniendo una sensibilidad y especificidad de 92 y 90% respectivamente. Es importante recalcar que tener una puncin negativa nos dice que en ese momento aparentemente, la necrosis no est infectada, pero esta no necesariamente permanece estril, pudindose infectar en otro momento, por lo que una evaluacin y vigilancia continua es obligatoria hasta que el paciente est realmente fuera de peligro. MANEJO MDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Grfico 1. Tiempo de la aparicin de la infeccin de acuerdo al cultivo en 52 pacientes con necrsis pancretica infectada (semanas)
La infeccin normalmente se presenta en el 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis, el riesgo de presentar infeccin, es directamente proporcional a la extensin de la necrosis pancretica. El diagnstico definitivo de infeccin de necrosis pancretica es bacteriolgico mediante puncin-aspiracin percutnea (PAF) con gua tomogrfica o ecogrfica.
El tratamiento de la pancreatitis aguda grave requiere un manejo eminentemente mdico sobre todo en los primeros das de la enfermedad. Es muy importante diferenciar que la PAG puede presentarse con necrosis pancretica o sin presencia de ella. Aquellos pacientes con una PAG que no presentan necrosis pancretica, deben ser manejados mdicamente en el 100% de los casos. El tratamiento quirrgico solamente tendra utilidad posteriormente al plantearle al paciente una ciruga con motivo de eliminar el agente causal (colecistectoma), una vez terminado el cuadro agudo.
462
En aquellos pacientes que presenten necrosis pancretica es importante recalcar que la regla de oro, tambin es tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento mdico, dejando el tratamiento quirrgico (necrosectoma) para casos seleccionados. Esto se puede lograr si evitamos que la necrosis pancretica se infecte mediante las distintas terapias profilcticas. Si el paciente es tratado utilizando un protocolo de manejo adecuado tiene una probabilidad del 75% que sea tratado mdicamente. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA PAG CON NECROSIS La necrosis pancretica infectada es la indicacin quirrgica por excelencia, ya que los pacientes que presentan esta complicacin, mas falla orgnica y son manejados con tratamiento conservador tienen una mortalidad del 100%. La necrosis infectada que es manejada con tratamiento quirrgico tiene tambin una mortalidad alta, reportndose ndices de 10 a 30%. La intencin de la ciruga es resecar la necrosis infectada, eliminando as el foco infeccioso intra pancretico, el cual es el responsable del 80% de las muertes por PAG. Hace algunos aos todava se consideraba candidatos para una ciruga a los pacientes que presentaban grandes reas de tejido necrtico (>50%) en la actualidad esta indicacin es controversial debido a que muchos pacientes con grandes reas de necrosis no presentan infeccin de la misma, como se evidenci en un estudio realizado por nosotros, en el cual el 54% de los pacientes que presentaron necrosis de ms del 50% de la glndula fueron manejados mdicamente. La decisin de operar una necrosis estril puede ser sumamente difcil, las opiniones varan mucho, pero creemos que esta solo se debe de realizar en los pacientes en los cuales falla la terapia y no mejoran con el tratamiento en UCI no quedando indicacin alguna de operar un paciente basndonos en la cantidad de necrosis pancretica o peripancretica.
Una conducta rgida, en la que todo paciente que presente una puncin por aguja fina negativa (ausencia de infeccin), debe de ser excluido del tratamiento quirrgico, puede conducir a error pues, existe un porcentaje importante de punciones que pueden presentar falsos negativos, por ello, es indispensable repetir el procedimiento cada tres o cuatro das en caso de salir negativo; incluso los que difunden esta poltica reportan 10 a 14 % de mortalidad en pacientes con necrosis estril que no fueron oportunamente intervenidos lo cual se considera elevada para pacientes con este tipo de cuadro. Las indicaciones quirrgicas para los pacientes con PAG con necrosis son:
Puncin por aguja fina que presente coloracin de Gram o cultivo positivo.
Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancretico con tratamiento intensivo mximo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por ms de 72 horas independientemente que presente puncin por aguja fina negativa.
Presencia de gas en la tomografa (Figura 5).
Figura 5. Necrosis pancretica con gas
CUL ES EL MEJOR MOMENTO PARA OPERAR? La necrosectoma no se debe de efectuar en la fase temprana de la enfermedad siempre que sea posible, debe realizarse en la fase tarda.
463
De acuerdo a nuestra experiencia, el tratamiento quirrgico se debe retrasar el mayor tiempo posible y tratar de efectuarlo dentro de la fase de complicaciones locales y no en la fase inicial (compromiso sistmico) de la pancreatitis, en la cual aun cuando el paciente presente falla multiorgnica, se debe de intentar tratamiento intensivo mximo por un periodo por lo menos de 3 das mientras la necrosis contine estril. Se ha concluido, en algunos estudios, que los pacientes que fueron operados luego de la segunda semana en adelante presentaban un mejor pronstico y una menor mortalidad que los operados dentro de las primeras dos semanas (Tabla 5).
Tabla 5. Comparacin entre necrosectoma temprana y tarda en 66 pacientes(Fernndez del Castillo C, Targarona J, Thayer S, Warshall A * M.G.H.)
pancreatitis aguda grave altera el curso natural de la enfermedad, aumentando las complicaciones pancreticas spticas y la mortalidad. A diferencia de la necrosis estril, la necrosis infectada del pncreas es una indicacin absoluta de tratamiento quirrgico y la necrosectoma debe de efectuarse tan pronto como la infeccin es confirmada por el Gram o el cultivo en la puncin por aguja fina. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La pancreatitis aguda grave debe ser manejada siempre en centros de primer nivel por grupos multidisciplinarios, especializados en el tratamiento de estos pacientes. Toda PAG debe ser manejada en las primeras horas en una UCI, especialmente las que presentan necrosis pancretica, adems de recibir antibitico terapia profilctica y NET en cuanto se tenga certeza de la necrosis. Los pacientes que presenten necrosis pancretica deben de ser manejados con tratamiento conservador (mdico), a excepcin de los pacientes que presenten infeccin de la necrosis pancretica previamente corroborada por una PAF con gram y cultivo o aquellos pacientes que no respondan al manejo mdico intensivo por un perodo mayor a 72 horas. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
La decisin de retrasar el acto quirrgico en la medida que ello sea posible se sustenta en la menor probabilidad de encontrar necrosis infectada en los primeros das de enfermedad. Si el paciente fuera sometido a ciruga en este momento, con una necrosis estril (que con tratamiento medico tiene grandes posibilidades de sobrevivir), esta necrosis estril se convertira probablemente en infectada. Otra razn para retrasar la ciruga es que con el tiempo podemos esperar la demarcacin anatmica de la necrosis, con la formacin de una seudomembrana lo que facilita el proceso de debridamiento quirrgico. Es de suma importancia resaltar que una necrosectoma temprana a un paciente con
1. Uhl W, Warshaw AL, Imrie C, Bassi C, Mckay C, Lankisch P, Carter R, Di Magio E, Banks P, Whitcomb D, Dervenis C, Ulrich Ch, Satake K, Ghaneh P, Hartwing W, Werner J, McEntee G, Neoptolemos J, Buchler M. I.A.P. guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatol 2003; 3(2). 2. Bassi C, FalconiI M, Talami G, Uomo G, Papaccio G, Dervenis, C, Salvia R, Bertazzoni Minelli E, Pederzoli, P. Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. Gastroenterol 1998; 115: 1513-1517. 3. Ratschko M, Fenner T, Lankisch P. The role of antibiotic prophylaxis in the treatment of acute pancreatitis. Gastroenterol Clinics 1999; 28:3. 4. Schmid SW, Uhl W, Friess H, Malfertheiner P, Buchler MW. The role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999; 45: 311-311 5. Mc Claves, Greene L, Snider H, Makk L, et al. Comparison of the safety of early enteral vs
464
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465

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