ARTCULOS CIENTFICOS

Interpretacin de una perimetra automatizada

Beatriz Prez Alonso, OC n 8.969

a interpretacin de un campo visual es un estudio que requiere unos conocimientos y experiencia. Los permetros automticos ms utilizados, tienen incorporados en el ordenador del instrumento una base de datos de pacientes que sirve de referencia para comparar los puntos evaluados. La base de datos tiene en cuenta la edad del paciente, ya que la sensibilidad del C.V. disminuye con la edad. Las medidas obtenidas en cada punto se comparan de forma individual con la base de datos y aquellos puntos que se salen del rango esperado, aparecern sealados de forma estadstica. En un C.V. hay tres factores que estudiar: mapas del campo visual, ndices globales del campo visual e ndices de fiabilidad del campo visual.

Mapas del campo visual

Con los mapas se representan grficos numricos y estadsticos. Los tipos de mapas que se obtienen son: Mapa de grises. Mapa de valores umbrales. Mapa de diferenciales.

Mapa de grises
Tambin se le llama fotograbado. Es la muestra ms familiar y cmoda. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto ms oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto ms claro cuanto mayor sea la sensibilidad. Recuerda mucho a los mapas geolgicos de investigacin en blanco y negro, bidimensionales, como si la colina de la isla de visin se fotografiara directamente desde arriba. La escala de grises usa smbolos representativos para indicar el rango de valores. Estos smbolos son modelos de rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB. Es decir, este sistema puede utilizar una densidad de la rejilla de puntos para representar umbrales de sensibilidad en 16 y 20 dB, y otra densidad algo ms oscura para mostrar sensibilidades entre 11 y 15 dB. Tiene el inconveniente de que si se examina un campo de forma seriada, un cambio bastante notable de 20 a 16 dB no se representara en la escala de grises. Sin embargo, un cambio insignificante de 16 a 15 dB estara representado, porque estos dos nmeros se han escogido arbitrariamente para representar diferentes modelos de rejilla. Y a nivel de smbolos, un cambio insignificante de 16 a 15 dB estara representado de la misma forma que un notable cambio de 20 a 11 dB. Otro factor a tener en cuenta es que con objeto de que el dibujo resultante sea continuo de unas zonas a otras, el

permetro adjudica a las zonas entre los puntos estudiados (y de sensibilidad por lo tanto desconocida), un valor intermedio entre los obtenidos en los mismos. Esto tiene el inconveniente de que las predicciones del ordenador, particularmente, en defectos abruptos pueden ser errneas. Como conclusin se puede decir que es una muestra muy fcil y cmoda de leer porque da una impresin rpida y razonable del aspecto del campo en un momento dado. Pero su principal desventaja es que no es demasiado fiable para determinar si se han producido, o no, cambios sutiles en el tiempo.

Mapa de valores umbrales

Tambin llamado representacin numrica. Estos nmeros representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la nica verdadera, pues consiste en la representacin del valor numrico de la sensibilidad en dB, obtenida por el permetro en cada punto.

Cifras altas en el impreso representan estmulos ms tenues, lo que indica ms sensibilidad dentro de ese rea del sistema visual. Y al contrario: cifras bajas representan estmulos intensos, lo que indica menos sensibilidad. En algunas localizaciones, debajo del nmero correspondiente a la sensibilidad del punto estudiado, un valor entre parntesis indica el valor obtenido en una segunda deter-

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minacin. Estas dobles determinaciones de la sensibilidad se utilizan para obtener el valor de la fluctuacin a corto plazo del C.V. La principal desventaja del formato numrico es que estos impresos son muy complicados de interpretar a primera vista, siendo necesaria mucha experiencia.

son anormales, an cuando la sensibilidad media del paciente hubiera sido normal, lo cual nos ilustra sobre la cuanta y profundidad de los defectos localizados del C.V. con mucha precisin.

ndices globales del campo visual

Los ndices de campo visual constituyen una de las formas ms tiles de la reduccin de los datos computerizados. El objetivo es el de recoger los datos y reducirlos a un nmero o a una serie de nmeros ms manejable que reflejen con exactitud la situacin del campo visual. La aplicacin principal de los ndices de C.V. es que la prdida de campo se produce en dos modelos bsicos: difuso o localizado. Si la alteracin es localizada, ese dao se concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad de los mismos normales. Si la alteracin es difusa, la disminucin de la sensibilidad esta distribuida de manera homognea por la mayor parte del C.V. Analizar y medir por separado los componentes difuso y localizado de la prdida, nos ayuda a examinar y cuantificar la distribucin de la misma dentro del C.V., y pueden ser tiles en el diagnstico y seguimiento de los pacientes apropiados. Los cuatro ndices globales son: Desviacin media (DM) Patrn de desviacin estndar (PSD) Fluctuacin (SF) Patrn de desviacin estndar corregido (CPSD)

Mapas diferenciales
Tambin llamada tabla de sustraccin o escala de profundidad del defecto. Esta representacin es una combinacin de las otras dos. Tenemos dos tipos de representaciones: Desviacin total Desviacin del modelo

Desviacin total
Consiste en representar los puntos estudiados, haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado para una persona tipo de su misma edad, que hace la prueba correctamente. Si los valores del umbral del propio paciente estn por debajo del valor esperado para su edad, entonces se imprime un valor numrico que representa la profundidad del defecto en db. Por ejemplo, si la sensibilidad normal preestimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB, se imprime el n 10, indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal.

Desviacin media
Es la elevacin o depresin del campo total del paciente comparado con un campo de referencia normal. Un significativo valor de DM puede indicar que el paciente tiene una depresin generalizada, o que hay prdida en una parte del campo y no en otras. Para que se entienda mejor se puede explicar a travs de un ejemplo: Imaginando que la colina de la visin normal es una superficie plana, y que la sensibilidad normal en cada punto a travs del campo debera ser la misma, si se han medido 50 puntos dentro del C.V. central y cada punto ha generado un valor de 30 dB, la sensibilidad total del C.V. sera 1.500. Este nmero dividido por el nmero de puntos examinados (50), nos dara una sensibilidad media de 30 dB por punto probado. Se acepta esto como un resultado normal. Sin embargo, si examinamos a un paciente con una depresin generalizada moderada, y la sensibilidad normal para todos los puntos de prueba sumados es igual a 1.000 dB, la sensibilidad media (1.000 dividido por 50) sera de 20 dB por punto de prueba. Si restamos esta sensibilidad media de 20 dB, de la sensibilidad normal de 30 dB, hemos conseguido un defecto medio (DM) de 10 dB.

Desviacin del modelo

Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que sera de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de los puntos mejores fuera similar a la del campo estudiado. Se considera (artificiosamente) que todo campo visual tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por el paciente y lo que cabra esperar en el modelo normal. Obtenemos as, una mejor aproximacin de que puntos

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Un defecto medio de 10 dB por punto se puede dar por muchas causas. Puede ser porque cada punto en el C.V. pueda estar simtricamente deprimido exactamente 10 dB, o porque un tercio de los puntos probados est deprimido a cero y los dos tercios restantes sean normales. En los dos casos, el nmero total de dB deriva de la medida de cada punto de sensibilidad individual y, sumados juntos, sera igual a 1.000. Algunos fabricantes utilizan el trmino defecto medio con un signo negativo que indica una disminucin de lo normal, y un signo positivo que indica una respuesta supranormal. Otros fabricantes utilizan este trmino con los signos inversos. Se consideran valores normales de DM, los que se encuentran en +/-2 dB. Otro concepto a tener en cuenta es que una depresin generalizada relativamente moderada, afecta a la DM de forma significativa, mientras que una depresin importante, pero localizada, afecta a la DM slo de forma discreta. El valor de la DM es, por tanto, un indicador de componente uniforme o difuso de la prdida de campo visual. Pondremos otro ejemplo: En un paciente con una moderada opacidad de medios, el C.V. puede estar deprimido de forma difusa a un nivel medio de 26 dB, con un DM de 4 dB. Aunque a primera vista la escala numrica o la escala de grises de este campo no aparente diferencias con la de un campo normal, un DM de 4 dB se considera significativo en casi todas las circunstancias. Si, por otra parte, un paciente tiene una cicatriz muy densa que afecta una pequea zona de 3 puntos de prueba, en la que la sensibilidad es cero, pero conserva los 47 puntos restantes, la DM sera mucho ms pequea: 47 puntos de prueba * 30 dB por punto = una sensibilidad total de 1.410 dB. Entre 50 puntos de prueba totales = una sensibilidad media de 28,2 dB por punto o un DM de (30 dB-28,2)= 1,8 dB.

dado, vara geogrficamente o es simtrica a lo largo del campo. Si la distribucin de la prdida en todos los segmentos del C.V. es igual, entonces la perdida de varianza ser aproximadamente cero, y sin embargo, la D.M. ser significativamente anormal. Si la desviacin de lo normal se produce de forma relativamente simtrica a lo largo del C.V., la desviacin estndar ser muy pequea, pudiendo estar la D.M. aqu tambin alterada. As se muestra en este caso. Sin embargo, si un rea del C.V. es extremadamente anormal comparada con otras reas del campo, el ndice sensible a la distribucin de la perdida del C.V. lo reflejar apropiadamente, mientras que la D.M., como se puede ver en este caso, no estar muy afectada.

Fluctuacin Patrn de desviacin estndar

Mide el componente no uniforme o localizado de la prdida. Este ndice determina si la prdida medida en un C.V. Cuando el parmetro de fluctuacin est encendido durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el permetro compara estos resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta del paciente durante el test es real. En circunstancias normales existe una variacin de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra vez. Pacientes jvenes normales generan valores de fluctuacin de 1 a 1.5 dB. Y en pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los valores superiores a 3 dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos. Un paciente que sea muy consecuente har un valor de fluctuacin bajo. Un valor de fluctuacin alto durante el test puede ser el primer signo de campo glaucomatoso. La fluctuacin alta localizada puede ser un signo precoz de disfuncin visual en pacientes con prdidas segmentarias de campo visual. Prdidas de campo visual moderadas o graves de cualquier causa se asocian con valores de fluctuacin relativamente altos. Por otra parte, un valor alto de fluctuacin puede simplemente indicar que el paciente est con falta

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de atencin o no ha entendido el test. Cuando los resultados del test son analizados, el valor de fluctuacin es usado como una base para calcular el patrn de desviacin estndar corregido (CPSD).

Patrn de desviacin estndar corregido

Es el mismo ndice que el patrn de desviacin estndar pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la prdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuacin del paciente durante el test. El patrn de desviacin estndar corregido (CPSD) depende del patrn de desviacin estndar (PSD) y de la fluctuacin (SF). En la prctica, podemos encontrar algn componente de ambos indicadores alterado. Cuando se mira el resultado de un nico examen, se debe evaluar el campo en el que el indicador, difuso o localizado, est ms afectado. Cuando se evalan exmenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado.

2) Monitorizacin de la mancha ciega. En estos sistemas se determina al principio del examen la posicin de la mancha ciega. Luego, a lo largo del examen, se proyectan estmulos a intervalos especficos sobre la mancha ciega. Si la fijacin se mantiene, estos estmulos no se detectarn. Es decir, la respuesta negativa se interpreta como que la fijacin se mantiene. Si la fijacin ha cambiado y el paciente puede ver el estmulo donde debera estar la mancha ciega, se registra una desviacin de la fijacin. La principal desventaja es que como solo se monitoriza la fijacin a intervalos, es posible que se produzcan desviaciones notables de la fijacin sin que se registren. Otra desventaja es que cuando existen defectos grandes y densos que incluyen la mancha ciega, no se detectaran desviaciones notables de la fijacin. A pesar de estas formas que tienen los campmetros de evaluar la fijacin, la principal y ms fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista, a travs de las imgenes que aparecen en la pantalla del campmetro donde se ve el ojo del paciente.

ndices de fiabilidad del campo visual

En la interpretacin de los resultados de una campimetra, lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que indican la fiabilidad de este paciente en el test. Estos factores son: La prdida de fijacin. Falsos positivos. Falsos negativos. Fluctuacin a corto plazo. Comentarios del perimetrista. Si estos ndices sugieren poca fiabilidad, los resultados no pueden ser de ayuda en el diagnstico.

Falsos positivos
Es una respuesta s a un estmulo que no existe. Los permetros producen sonidos cuando se proyecta el estmulo luminoso. Un paciente ansioso o que no coopera bien, puede interpretar esta seal auditiva como indicacin para apretar el botn de respuesta del estmulo. Para prevenirlo, ocasionalmente durante cada test, los permetros producen sonidos de proyeccin de estmulos en momentos en los que no se est proyectando. Si el paciente responde, un error falso positivo es registrado. Una puntuacin alta de falsos positivos puede indicar que es un paciente hiper-respondedor. Esta respuesta debe advertir al examinador para que vuelva a explicar al paciente lo que debe hacer.

Prdidas de fijacin
El valor de la prdida de fijacin es un indicador que mide la fiabilidad de fijacin del paciente durante la prueba. Cuanto ms bajo es este valor, ms confianza se puede tener en el resultado del test. Cuando hay poca fijacin, el test puede perder defectos de campo pequeos, y la profundidad de defectos grandes seran generalmente estimados en menor grado, porque el paciente, ocasionalmente, vera un estmulo con una parte sensitiva de la retina, que si la fijacin estuviera bien, correspondera a una zona de no visin que no le permitira verlo. Los permetros computerizados evalan la fijacin fundamentalmente de dos formas: 1) Por sensores de movimiento del ojo. En estos sistemas una desviacin de la fijacin induce al ordenador a despreciar la respuesta anterior del paciente. El ordenador modifica su secuencia de prueba para volver al lugar anterior de examen y volver a probar mientras mantiene la fijacin. Tiene como ventaja que es muy exacto porque monitoriza la fijacin durante todas las presentaciones de estmulo. Pero tiene como desventaja que es un equipo muy caro y que si funciona con un nivel demasiado sensible, la prueba puede prolongarse mucho.

Falsos negativos
El permetro determina primero la sensibilidad en un punto dado, pero despus, vuelve a presentar un estmulo el cual es mucho mas brillante que el umbral ya determinado. Si el paciente no responde, un error falso negativo es registrado. Una puntuacin alta de falsos negativos puede indicar que el paciente est fatigado o con falta de atencin.

Fluctuacin a corto plazo

Mide el ndice de consistencia de la respuesta del paciente durante el test.Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos veces. Una fluctuacin elevada, si se asocia a valores elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperacin del paciente.

Comentarios del perimetrista

En algunos casos puede ser importante para el perimetrista recordar algunos aspectos del comportamiento del paciente durante el test. Un paciente, el cual parezca confuso o posiblemente desorientado, puede hacer un test mucho menos real que en un paciente atento. Un pacien-

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te, el cual ha parado y descansado con frecuencia, puede necesitar ser reexaminado en otro tiempo con un test mas corto o menos exhaustivo. Los datos de un test corto son mas tiles que los de un test exhaustivo, pero poco fiable. El perimetrista debera anotar la presencia de algunas condiciones psquicas, tales como debilidad extrema, temblores de cabeza o artritis, las cuales afectarn contrariamente al resultado del test.

Caso 13

> Potencia: +15.50 > Diametro: 14.5 > Color: Marrn oscuro > Buen centrado de la lente. Moviento algo excesivo, pero aceptable. Campo visual: O.D.: Normal / O.I.: Aumento de la mancha ciega con escotoma arqueado superior e inferior. Disminucin generalizada de la sensibilidad. Aqu la desviacin media (DM) da un valor alto, porque en todos los puntos del campo visual la sensibilidad es baja respecto a la normal para su edad. Sin embargo, el patrn de desviacin estndar corregido (DSPC) no da un valor muy alto porque la prdida es relativamente simtrica a lo largo del campo. La fiabilidad con que el paciente realiza la prueba es baja, porque el valor de prdidas de fijacin es alto.

Caso 11
Paciente de 27 aos, que acude a la consulta porque refiere perdida de campo visual lateral desde hace aproximadamente 9 aos. No nota progresin. Refraccin: O.D.: -3.00 3.00 a 25 O.I.: -1.50 2.50 a 160 A.V. con su correccin: O.D.: 0.5 O.I.: 0.5 Biomicroscopa: Polo anterior dentro de la normalidad. Fondo de ojo: A.O. Cmulos pigmentarios en forma de espculas seas. Diagnstico: Retinosis pigmentaria Campo visual: C.V. en can de escopeta. Paciente de 35 aos, que a los 12 aos tuvo una perforacin ocular en el O.I. con catarata traumtica operada. Nunca la hicieron control de P.I.O. y hace un ao se le detect glaucoma en ese ojo. Est en tratamiento con Timoftol y Trusopt cada 12 horas y con Xalatan cada 24 horas. Refraccin: O.D.: Neutro O.I.: +14.00 1.50 a 25 A.V.: O.D.: 1 O.I.: 0.4 Polo anterior: O.I.: leucoma corneal cicatricial. Sinequias anteriores. Cpsula posterior con pigmento. Cicatriz blanca en la parte central-superior de la cornea. Buena profundidad de la cmara anterior. Pupila: O.I.: Deformada. Dimetro del iris: 12mm Color de iris: marrn oscuro. P.I.O.: O.D.: 12mmHg O.I.: 13mmHg Fondo de ojo: O.D.: Normal O.I.: Papila excavada 0.8 Se le adapta lente de contacto cosmtica: > Durasoft 3 de Barnes > Radio: 8.60

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