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CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA

La exploración del campo visual por métodos manuales tenía como principal
inconveniente, la gran cantidad de tiempo que debía emplearse para realizar la prueba y
por otro lado la falta de reproductibilidad. La necesidad por parte del oftalmólogo de
economizar tiempo y a la vez obtener resultados fiables propició el advenimiento de la
campimetría computarizada.

La naturaleza cuantitativa de los datos y la posibilidad de realizar un análisis


computarizado de los mismos ha estimulado el interés por desarrollar métodos
estadísticos para valorar los resultados y determinar si estos son normales o anormales,
o bien, si la secuencia de los campos visuales obtenidos representan estabilidad o
cambio. Es posible que una de las más importantes contribuciones de los campímetros
computarizados sea el efecto que ha tenido para potenciar la campimetría como prueba
habitual. La introducción de estos instrumentos ha generado un inusitado interés en el
mundo de la oftalmología dando como resultado la aparición de nuevos instrumentos y
programas cada vez más sofisticados y precisos.

La gran mayoría de los campímetros computarizados (Fig. 2.1) se han construido


tomando como referencia el campímetro de Goldmann, aunque la verdadera revolución
ha sido el poder adaptar un sofisticado software que pudiera dirigir el aparato, mediante
la presentación de estímulos a través de un sistema de proyección en el lugar elegido y
con el tamaño, intensidad y secuencia predeterminados. De esta manera se puede repetir
la prueba en las mismas circunstancias con la simple condición de elegir el mismo
programa. Es decir se consiguió su estandarización, permitiendo reproducir exactamente
en cualquier momento, en cualquier paciente, y en cualquier lugar el mismo examen,
obteniéndose unos resultados mucho más fiables y de mayor calidad.

Fig. 2.1. Octopus y Humphrey dos de los campímetros de uso más extendido.

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ILUMINACIÓN DE FONDO

La iluminación de fondo difiere de un instrumento a otro, aunque la mayoría de los


campímetros computarizados como el Analizador de Humphrey utiliza 31.5 Apostilbios
(Asb), similar al perímetro de Goldmann. El Octopus utiliza 4 Asb como iluminación de
fondo, la más baja dentro de los diversos campímetros existentes. Ninguna de estas
diferentes iluminaciones ha demostrado ser superior a otra, pero lo que resulta evidente,
es que aquellos que tienen una iluminación de fondo más intensa, el período de
adaptación a la oscuridad es mucho más corto. Esta situación debe tenerse en cuenta
cuando trabajamos con aparatos con bajos niveles de iluminación de fondo, en estos
casos es recomendable esperar cierto tiempo para que el paciente se adapte antes de
iniciar la prueba.

La campímetría nunca debe realizarse con una luz ambiental intensa, sin embargo,
cuando el instrumento tiene una buena iluminación de fondo, es posible mantener una luz
tenue en la habitación para permitir una movilidad adecuada del personal.

TAMAÑO DEL ESTÍMULO

Como en el campímetro de Goldmann el tamaño de los diferentes estímulos que se


utilizan en campímetría computarizada, se presentan en números romanos del I al V.
Estos números tienen su equivalencia con un tamaño real en mm. El tamaño I equivale
a 0.25mm, el II a 1mm, el III a 4mm, el IV a 16mm, y el V a 64mm (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Diferentes tamaños de estímulos. La hilera de pequeños círculos superpuestos a la mancha ciega se
corresponde con un estímulo III (4mm). Un estímulo V tiene un diámetro de casi la mitad de la mancha ciega.

La mayoría de los campímetros computarizados utilizan el estímulo de tamaño estándar


de 4 mm, equivalente al tamaño III del perímetro de Goldmann. Con este estímulo se
puede realizar la mayor parte de los exámenes del campo visual y tiene la ventaja de que
su visibilidad apenas es afectada por errores refractivos moderados. Esto no sucede con

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estímulos más pequeños como el tamaño I de Goldmann que aún con su máxima
intensidad luminosa no es suficiente para detectar defectos profundos, por lo que casi
nunca se utilizan.

Los estímulos de mayor tamaño, como el V, tampoco se emplean habitualmente; porque


con frecuencia son más grandes que los escotomas que intentamos detectar. Este
estímulo intercepta un área de 1.7º, casi la mitad que la mancha ciega. Mientras que el
estímulo III solo intercepta un área de 0.43º.

INTENSIDAD DEL ESTÍMULO

A diferencia de la campimetría cinética en la que varía tanto la intensidad como el tamaño


del estímulo, en la campímetría estática computarizada sólo varía la intensidad, por lo
tanto no existe la necesidad de hacer conversiones de los resultados obtenidos para
adecuarlos a estímulos de diferentes tamaños.

En la campímetría de proyección la intensidad del estímulo es el resultado de la suma de


la intensidad de la luz proyectada y la iluminación de fondo. No obstante esta intensidad
se expresa simplemente como la cantidad de luz proyectada hacia el fondo existente.

La atenuación de la luz proyectada se expresa en unidades logarítmicas o decibelios (dB).


Una unidad logarítmica es igual a 10 dB. Esto significa que se ha provocado mediante
filtros una atenuación de la luz de 1\10 de su intensidad original. Es decir, permite el
paso de solo el 10% de la luz proyectada. Un filtro de 2.0 unidades logarítmicas ó de 20
dB, reduce la intensidad del estímulo a 1\100 de su valor original que equivale al 1 % de
transmisión de luz.

Tabla 2. 1. Tabla de unidades de medida de la intensidad de los estímulos. Los Apostilbios son unidades de
medida absolutas y serán las mismas para cualquier aparato. Los dB y las unidades logarítmicas son unidades
relativas y dependerán de los estímulos máximos de cada instrumento.

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Las unidades logarítmicas y los dB, son unidades relativas, y dependerán de si coinciden
o no con los estímulos máximos de cada aparato. Cuando nos expresamos en Apostilbios
(Asb), la medida de la intensidad del estímulo la estamos realizando en unidades
absolutas y será la misma en cualquier perímetro.

Si comparamos dos de los instrumentos de uso más generalizados, observaremos que el


Analizador de Humphrey tiene un estímulo con una intensidad máxima de 10.000 Asb,
por lo que un estímulo de 5 dB de atenuación se corresponde con 3200 Asb, mientras que
en el Octopus la máxima intensidad luminosa es de 1000 Asb, y 5 db de atenuación se
corresponden con 320 Asb, es decir diez veces menos. Sin embargo hay que tener en
cuenta que la iluminación de fondo en el Octopus es 8 veces menos intensa (4 Asb.) que
en el Humphrey (31.5 Asb), y las necesidades de una mayor intensidad luminosa también
son mucho menores. Al existir una menor iluminación de fondo los estímulos se
percibirán más intensos (tabla 2.1).

DURACIÓN DEL ESTÍMULO

El tiempo que un estímulo es mostrado durante la prueba resulta fundamental para una
correcta valoración de los resultados. Su duración debe ser lo suficiente como para
minimizar las variaciones en las respuestas del paciente. Sin embargo, deberá ser más
corta que el tiempo de latencia de los movimientos oculares, que es de unos 0.25
segundos, de esta manera el paciente no tendrá tiempo de desviar la mirada para
intentar localizar el estímulo.

La duración del estímulo puede variar ligeramente de un instrumento a otro, en el


campímetro de Humphrey, la duración es de 0.2 segundos, mientras que en el Octopus
es de 0.1 segundos. Se ha demostrado experimentalmente que períodos de exposición
más largos o más cortos no mejoraban la exactitud en la determinación de los umbrales.

CONTROL DE LA FIJACIÓN

Un buen control de la fijación es imprescindible para que un resultado campimétrico sea


fiable. La fijación ideal sólo se conseguiría si el estímulo se moviera conjuntamente con
los movimientos del ojo, pero esta posibilidad en la práctica clínica de momento no es
posible. Por esta razón existen diferentes formas de monitorizar la fijación, cada una con
sus ventajas y desventajas.

Una gran parte de los campímetros automáticos tienen una videocámara conectada a un
monitor que se encuentra incorporado al aparato. De esta manera el perimetrista puede
comprobar constantemente si la colaboración del paciente es adecuada (movimientos
oculares, parpadeos, etc.) o no. Además de esta forma de control, existen otras técnicas
más sofisticadas.

El Humphrey monitoriza la mancha ciega con el sistema de Heijl-Krakau, este valora la


calidad de la fijación durante la prueba, proyectando periódicamente el estímulo sobre la
mancha ciega. Si el paciente ve el estímulo, significa que ha realizado un movimiento
ocular, y el estímulo se estará proyectando en otro punto de la retina. Como el tamaño
de la mancha ciega es de unos 5º por 7º, cualquier pequeño movimiento que supere
estos valores será detectado e indicado en la pantalla del monitor. Después de
determinado número de pérdidas de fijación, el instrumento emite un sonido de alarma
para que el examinador intente corregir la situación.

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Otros perímetros como el Octopus, además de incorporar una videocámara y un monitor
de control, constan de un sistema automático que interrumpe el proceso de examen
cuando detecta cualquier anomalía en la fijación. Este sistema evita la acumulación de
errores, pero tiene el inconveniente de que podría alargar excesivamente la prueba
cuando se producen falsas pérdidas de fijación.

DETERMINACIÓN DEL UMBRAL VISUAL

El umbral visual se define como el mínimo de brillantez que el paciente puede percibir en
una localización determinada del campo visual. La sensibilidad visual varía
constantemente, por esta razón los valores del umbral son fluctuantes y no pueden ser
medidos de una forma absoluta.

Si nos encontramos en una habitación totalmente a oscuras, podemos experimentar la


sensación de percibir ciertos destellos desordenados de luz de muy baja intensidad
provocados por la actividad espontánea de la vía óptica y el cerebro. A esta actividad se
le denomina "ruido retiniano y cerebral" y debe ser diferenciado de un verdadero estímulo
luminoso. Si en estas condiciones de oscuridad excitamos la retina con un cuanto de luz,
la sensación visual que provocaremos será indistinguible del "ruido retiniano y cerebral".
Para que un estímulo sea realmente percibido por la retina, se necesita alrededor de seis
cuantos de luz. A este mínimo estímulo distinguible de la oscuridad absoluta se le
denomina umbral luminoso absoluto. Su interés es más bien teórico, pues resulta muy
difícil en circunstancias normales conseguir un ambiente con una oscuridad total. La
cantidad de luz necesaria para producir una actividad retiniana diferenciada dependerá de
la iluminación ambiental y recibe el nombre de umbral de contraste. En este hecho se ha
basado la investigación de la campimetría actual.

Estrategia de umbrales

En la mayoría de los perímetros computarizados, el umbral de contraste se determina


siguiendo un proceso escalonado. En los programas de umbral completo (24-2 y 30-2)
del perímetro de Humphrey el estímulo inicial se presenta con una intensidad ligeramente
superior al umbral esperado. Si el paciente ve el estímulo, el perímetro disminuye su
intensidad en pasos de 4 dB, hasta que el paciente no lo perciba. A continuación aumenta
de nuevo su intensidad en pasos de 2 dB hasta que el paciente lo visualice de nuevo, en
este momento el valor obtenido representa el umbral del paciente en ese punto. Si por el
contrario el paciente no ve el primer estímulo, se inicia el proceso inverso. En el Octopus
se toma como umbral el promedio entre el valor del mínimo supraumbral que es el
estímulo más tenue que el paciente puede ver y el máximo infraumbral que es el
estímulo más brillante que el paciente no puede detectar.

Durante la determinación de los umbrales visuales, si el paciente da una respuesta


anormal, el perímetro computarizado imita a los “campimetristas humanos” y
automáticamente repite la determinación del umbral en este punto. Esta segunda medida
es anotada debajo de la primera dentro de un paréntesis y debe considerarse la más
válida (fig. 2.3).

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Fig. 2.3. Impresión de un campo visual representando el valor de los umbrales en cada punto. Los números
entre paréntesis representan la segunda medida del umbral que es la más válida.

La necesidad de reducir los tiempos de la prueba manteniendo la fiabilidad de los


resultados de la medición se puede conseguir utilizando determinadas estrategias
como el FastPac o la más reciente el SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm)
que reduce a la mitad el tiempo de examen del algoritmo estándar con una precisión y
reproducibilidad mayores (SITA Estándar). Una nueva división en dos de la duración de
los exámenes comparado con la prueba estándar, hasta llegar aproximadamente a los
3 minutos de duración se puede lograr con la estrategia SITA Fast.

El tiempo invertido por el SITA Estándar es aproximadamente la mitad del empleado


por la estrategia convencional de umbral completo La versión SITA Fast reduce el
tiempo de la estrategia SlTA Estándar en un 25% aproximadamente. Así, un campo
visual 24-2 convencional emplea entre 9 y 10 minutos, un SlTA Estándar unos 4 a 5
minutos y un SITA Fast de 3 a 3.5 minutos.

Otras estrategias utilizadas en campimetría computarizada son, la estrategia de


supraumbrales esta se basa en presentar un estímulo de un tamaño y una intensidad
predeterminados. La brillantez debe ser suficiente para que un paciente normal la
perciba en todas las localizaciones. Su finalidad se limita a detectar si el estímulo es
visto o no, sin intentar cuantificar la profundidad de los defectos.

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También tenemos la estrategia relacionada a umbrales. En esta, la intensidad del
estímulo supraumbral se modifica dependiendo de si los puntos que se están
explorando están más cerca o más lejos de la fijación, los que exploran la región
central del campo visual serán más tenues que los de la periferia. Esta modificación en
la intensidad del estímulo se conoce como compensación por excentricidad.

Estas dos estrategias son de uso muy limitado en campimetría computarizada debido a la
poca información que ofrecen. Por esta razón todos los campos visuales que
estudiaremos estarán basados en la estrategia de umbrales.

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