EXPLORACIN OBSTTRICA

Dra. S. Santisteban

Consideramos que se deben precisar en primer lugar los conceptos que se van a utilizar para referirnos a la exploracin del feto a travs de las cubiertas abdominales de la madre y la relacin que ste guarda en el claustro materno.
CONCEPTOS

con las partes que se presente al estrecho superior, sern las distintas variedades de la denominada presentacin pelviana que pueden ser: 1. Nalgas: nalgas simples. 2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies). 3. Pie: a) Incompleta (nalgas y un pie). b) Completa (ambos pies). c) Incompleta (un solo pie). Posicin. Es la relacin existente entre el dorso del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades ms simples son: derecho e izquierdo. Existen las variedades de posiciones (anterior, transversa y posterior), que junto con los tipos de presentacin hacen ms compleja la nomenclatura que se utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto. Por ejemplo: un feto en presentacin ceflica, bien flexionada la cabeza y con el dorso hacia el flanco izquierdo de la madre, y ese dorso algo hacia delante, hacia la lnea media del abdomen materno, se denominar: occipitoiliaca-izquierda-anterior (OIIA), que es por cierto la variedad ms frecuente en la presentacin de cabeza. Este diagnstico se presupone al realizar las maniobras de palpacin del abdomen y se confirma al realizar el tacto vaginal, si es que existe trabajo de parto y dilatacin del cuello uterino.

Situacin. Es la relacin existente entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, relacin entre continente y contenido. Puede ser: 1. Longitudinal: ngulo de 0. 2. Transversa: ngulo de 90. 3. Oblcua: ngulo mayor que 0 y menor que 90. Presentacin. Es aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior y es capaz de desencadenar el mecanismo del parto. Los tipos de presentacin pueden ser: 1. Ceflica o de cabeza. 2. Podlica o de pies. 3. Transversa o de hombros. La presentacin ceflica puede tener 4 variedades de acuerdo con el grado de flexin, y se denominan por la regin anatmica que presente el punto declive al estrecho superior: 1. De vrtice: vrtice o fontanela lambdoidea o menor. 2. De sincipucio: sutura sagital. 3. De frente: bregma o sutura metpica. 4. De cara: mentn o cara. La presentacin podlica, por su denominacin, parece que slo se refiere a los pies, pero no es as, tambin se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo

EXAMEN FSICO
PALPACIN
Las caractersticas del feto en el tero, del lquido amnitico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van a determinar por la palpacin del abdomen. Una de las tcnicas ms comnmente utilizadas es la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes
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muy obesas o primigrvidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnstico de la presentacin, situacin, etc., lo cual har necesario en ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografa. Consideramos que la palpacin abdominal de la gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser delicada e identificar al mximo las caractersticas del tero y de las cubiertas abdominales, as como de las partes fetales, lo que nos permitir llegar con mayor precisin a la sospecha de gestaciones mltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen de lquido amnitico, fetos pequeos y toda una gama de posibilidades diagnsticas que debemos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de la paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnsticos tardos que repercutan desfavorablemente en ella o en su feto. No necesariamente se debe tener un orden tan estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo que deseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetal ante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra exploracin de otra forma. No obstante, las maniobras de Leopold les sirven a los alumnos que comienzan a realizar este tipo de exploracin como una gua para no dejar de buscar todos los datos que necesitan para un buen diagnstico.

SEGUNDA MANIOBRA
El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo con las palmas de sus manos a ambos lados del tero, para precisar el dorso del feto, que lo deber palpar como una superficie firme, continua, sin porciones pequeas, mientras del lado contrario la mano se le hundir en una depresin, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo. En esa zona podemos palpar pequeas partes fetales que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con ms intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se har el diagnstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posicin, segn el dorso se encuentre con mayor inclinacin hacia la lnea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.

TERCERA MANIOBRA
El examinador se mantiene en la misma posicin, y con la mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior (suprapbico). Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos plantear que se trata de una presentacin ceflica. Si no existe la sensacin de peloteo, debemos buscarla en el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quien busca un tumor abdominal; pero en este caso dentro del tero. En ocasiones no la encontramos porque se trata de una presentacin muy encajada, y entonces nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y auscultando el foco fetal.

PRIMERA MANIOBRA
El examinador se sita frente a la paciente, del lado derecho de sta, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen hasta delimitar el fondo del tero; esto le sirve para realizar un clculo aproximado del tiempo de gestacin (fig. 7.1). En algunos pases no se utiliza la cinta mtrica para el clculo de la edad gestacional.

CUARTA MANIOBRA
El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundizando hacia la pelvis por encima del pubis, intentar apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentacin se encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte ms prominente es la frente y la ms remota es el occipucio. Adems, podemos plantear el grado de flexin en la presentacin ceflica, porque si la frente est ms alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est ms alto que la frente, debe tener algn grado de deflexin.

AUSCULTACIN FETAL
Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestacin. Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1984.

La auscultacin del foco fetal se realiza casi siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2)

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y, actualmente, mediante fonocardigrafo, electrocardiografa o ultrasonografa, se puede visualizar y registrar por el efecto Doppler.

mero de semanas, y esa cifra es la normal, con una desviacin tambin de 2 cm. Ejemplo: EG de 32 semanas - 4 = 28 cm ( 2) 7 meses 4 = 28

PELVIS SEA
El mdico deber evaluar de manera cuidadosa las variaciones en la arquitectura plvica, porque el progreso del parto est directamente determinado por la secuencia de las actitudes y posiciones que el feto podr asumir en su paso a travs del canal del parto. Por esta razn, la valoracin de los dimetros plvicos es una parte importante durante el trabajo del parto. Se debe conocer que existen 4 tipos bsicos de pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, y que son los aceptados internacionalmente: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. Basados en los dimetros del estrecho superior y algunos rasgos de la verdadera pelvis o estrecho inferior, la mayora de los autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas. La pelvis femenina est constituida por la unin de 3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que recoge la presin de todo el tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y stos lo pasan luego a los fmures. La pelvis femenina es ms amplia que la masculina; el plano del estrecho superior (ES) tiene una inclinacin de 60 a 70 sobre la horizontal.

Fig. 7.2. Auscultacin fetal. Foco mximo de auscultacin de los latidos fetales en una presentacin ceflica de vrtice en posicin izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit.

El foco mximo de auscultacin se localizar en el hombro fetal anterior, debido a que se propagan mejor todos los sonidos a travs de los slidos que de los lquidos. La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rtmicos y limpios. A veces, se debe tomar el pulso materno de forma simultnea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar errores de interpretacin en la auscultacin.

ESTRECHO SUPERIOR
La pelvis de entrada o ES est limitada por la rama superior de la snfisis del pubis en la porcin anterior, lateralmente por la lnea ileopectnea y posteriormente por la porcin superior del sacro. Tcnicamente la distancia entre la porcin superior de la snfisis del pubis y el promontorio del sacro constituye el dimetro anteroposterior o conjugado verdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3); pero ste no es el ms corto de los dimetros de este estrecho. El punto crtico del paso del feto estar en el conjugado obsttrico o dimetro promontorretropbico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.Y, por ltimo, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm), que es la distancia entre el promontorio y la parte inferior de la snfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para realizar la pelvimetra interna (fig. 7.4). Los otros dimetros del ES son el transverso, que se extiende de una a otra lnea innominada y que es de unos 13 cm, y los dimetros oblicuos que miden 12 cm y se extienden desde la articulacin sacroiliaca y los tubrculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 dimetros deben cortarse en el punto central del ES, en la unin del tercio posterior y los dos tercios anteriores.
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MEDICIN UTERINA
La tcnica de McDonald se realiza con un centmetro, y se mide la altura del tero desde la porcin superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. La medicin uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciar la palpacin suprapbica del tero despus de las 14 a 16 semanas; esto depender de la posicin que posea el tero no grvido y de las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la altura uterina coincidir con la EG con 2 cm de desviacin. Despus de este perodo, se plantea que la altura uterina normal para la EG se calcula restando 4 al n-

El feto entrar en la pelvis, en la mayora de los partos, con el polo ceflico ligeramente flexionado, y su encajamiento debe ocurrir en variedad de posicin transversa. Se dice que el polo ceflico est encajado cuando el ecuador de la presentacin est por debajo del ES.

EXCAVACIN PLVICA
En este nivel nunca se detiene la presentacin, pues es su porcin ms ancha y est delimitada por la parte inferior del pubis hasta la parte ms excavada del sacro (aproximadamente S III) y por los lados la cara interna de los acetbulos. Sus dimetros anteroposteriores y transversos tienen igual medida (12,5 cm).

ESTRECHO MEDIO
Est delimitado por la parte inferior de la snfisis del pubis y las espinas citicas y sus dimetros. En una pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.

ESTRECHO INFERIOR
Fig. 7.3. Medidas de los dimetros anteroposteriores de una pelvis sea normal: CA) conjugado anatmico (dimetro promontosuprapubiano); CO) conjugado obsttrico (dimetro promontorretropubiano); CD) conjugado diagonal (dimetro promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (dimetro sacrorretropubiano); E) excavacin pelviana (dimetro midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho inferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsin del cccix. Tomado de O Rigol, op. cit.

Es el de mayor importancia despus del estrecho superior, y en ste tienen un papel preponderante las partes blandas del canal del parto; a cada lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociticos junto con las ramas isquiopubianas por delante y el cccix por detrs, para formar el estrecho inferior. El dimetro transverso est entre ambas tuberosidades del isquin (11 cm) y el anteroposterior, que va desde el pubis hasta el cccix y mide 9 cm; pero como ste ltimo retropulsa puede ser de 11 cm. Por lo tanto, el feto entra por el ES con dimetros de 11 13 cm, y en la salida los dimetros son de 11 11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por eso el polo ceflico ha de realizar una rotacin de 90 y se orienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagital en el EI.

PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el denominado de Hodge, que es un sistema de coordenadas obsttricas, que nos permite situar la presentacin durante el trabajo de parto. Estos planos son 4: I plano. Lnea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la snfisis del pubis. II plano. Lnea paralela a la anterior y pasa por el borde inferior del pubis. III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por las espinas citicas. IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la punta del cccix (fig. 7.5).

Fig. 7.4. Pelvimetra interna. El dimetro promontosubpubiano o conjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir en forma indirecta la longitud del dimetro promontorretropubiano mnimo o conjugado obsttrico (CO). Tomado de O Rigol, op. cit.

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La otra medicin se realiza con un pelvmetro (Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar a la cara anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado externo de Baudelocque que puede medirse con la paciente de pie, y a su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm de partes blandas y seas. De esta forma puede deducirse el valor del promontopbico mnimo (fig. 7.7).
Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relacin con los grandes espacios pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por encima el I plano de Hodge, y por debajo sus lmites coinciden con el II plano de Hodge. La excavacin est comprendida entre el II y III planos de Hodge, mientras que el espacio de salida de la pelvis empieza en la lnea tangencial del III plano y termina en la vulva. La flecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.

PELVIMETRA
Se entiende por pelvimetra la medicin de los dimetros de la pelvis sea, y puede ser externa e interna. En la pelvimetra externa se debe analizar el rombo de Michaelis, constituido por la apfisis de la quinta vrtebra lumbar, el punto ms declive del sacro, el pliegue interglteo y las espinas iliacas posterosuperiores, cuyas caractersticas varan de acuerdo con la pelvis (fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ngulos iguales de 2 en 2 (fig. 7.6 b).

Fig. 7.7. Tcnica para medir el dimetro sacropubiano o conjugado externo de Baudelocque, con el pelvmetro de Martn. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 7.6. Cuadriltero de Michaelis: a) embarazada vista por detrs, en la que se indican los puntos de reparo para trazar el cuadriltero de Michaelis; b) cuadriltero con sus lados y diagonales. Tomado de O Rigol, op. cit.

Las otras medidas seran la distancia del dimetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas iliacas (28 cm) y el dimetro bitrocantreo, cuyo valor normal es de 32 cm. A la pelvimetra interna le corresponde medir el conjugado obsttrico calculando a travs del tacto vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la snfisis y la punta del dedo que toca el promontorio. El conjugado obsttrico es 1,5 cm menos que la distancia del CD (ver fig. 7.4). En el estrecho inferior debe evaluarse el dimetro biisquitico (fig. 7.8). El dimetro anteroposterior de este estrecho se mide tomando la distancia entre el cccix y el punto inferior de la snfisis del pubis (ver fig. 7.2); y, por ltimo, en este estrecho inferior se debe
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explorar el ngulo que forman entre s las 2 ramas isquiopubianas y el ngulo pubiano, que es muy agudo en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y recto en la pelvis femenina.

Este ngulo se evala colocando a la paciente en posicin de talla, con las piernas flexionadas sobre el tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan dichas ramas isquiopubianas.

Fig. 7.8. Tcnica para medir el dimetro biisquitico con el pelvmetro. Tomado de O Rigol, op. cit.

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