va venosa central

INTRODUCCION
La canalizacin de una va central es hoy en da un procedimiento de frecuente ejecucin en los Centros Hospitalarios, debido al incremento de pacientes graves o que requieren teraputica intravenosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr son mnimos si se guardan rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones. Debe realizarse siempre en perfectas condiciones de asepsia. En general se usa la vena yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la femoral. Se elegir aquella con la que se est ms familiarizado, tanto con la propia puncin venosa como con sus complicaciones. Para algunos autores la va central de eleccin es la vena yugular debido al menor nmero de complicaciones que conlleva, sin embargo, es una va ms incmoda para el paciente que la subclavia.

CONTRAINDICACIONES
Precaucin en caso de alteraciones importantes de la coagulacin, sobre todo con la vena subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por comprensin.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel. Gasas estriles o algodn. Solucin de Povidona yodada.
Preparacin del campo estril. Paos estriles con y sin fenestracin. Guantes estriles.

INDICACIONES
Equipo para la intervencin.
Administracin de sustancias hiperosmolares (nutricin parenteral, dextrosa hipertnica, etctera). Administracin de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina). Monitorizacin de la Presin Venosa Central. Establecimiento de una va venosa de urgencias. Imposibilidad de canalizar una va perifrica. Aporte de volumen de forma rpida y cuantiosa. Plasmafresis. Hemodilisis. Colocacin de marcapasos transvenoso. 98 Catter de subclavia de 14G o venocath u otros catteres especficos (de gran calibre, 6-8G o catteres de 2 3 luces), gua metlica, dilatador y aguja de puncin. Anestesia local (Lidocana) sin vasoconstrictor. Dos jeringas de 10 cc., estriles. Dos agujas I.M. o I.V., estriles. Gasas estriles. Bistur desechable o tijera estril. Equipo de curas estril. Seda atraumtica del n. 00. Esparadrapo estril.

Apsito estril. Solucin de infusin. Equipo de infusin. Llave de tres pasos. Tapn de ltex (si precisa). Soporte de suero. Preparacin del personal. Lavado quirrgico de las manos. Guantes estriles.

TECNICAS PARA LA PUNCION Y CANALIZACION SUBCLAVIA

1. Seleccin de la tcnica.
Existen varias vas de abordaje de esta vena, tanto supra como infraclaviculares. Sin embargo, la ms ampliada es la infraclavicular descrita por Aubaniac.

2. Desinfeccin de la zona. 3. Preparar y colocar el campo (fig. 1). Lo ms estril posible, realizndolo idealmente con gorro, bata y mascarilla. 4. Utilizar guantes estriles.
5. Identificar los puntos anatmicos de referencia (fig. 2)

Gorro, bata y mascarilla (a ser posible). Preparacin del paciente.

Decbito supino, en Trendelemburg 10-20, con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la puncin. Almohadilla bajo los hombros.

Figura 1. Colocar en posicin al paciente y preparar el campo.

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Arteria subclavia

1 costilla Clavcula

Vena subclavia II costilla

Figura 2.

Identificar los puntos anatmicos de referencia.

6. Anestesiar la zona (fig. 3). Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto que vayamos a utilizar despus. 7. Puncin y canalizacin. Se realiza a nivel de la unin del tercio medio con el tercio interno de la clavcula, y aproximadamente 1 cm (fig. 4) por debajo de sta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal (fig. 5). La puncin se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

8. Insercin de la gua.
Una vez localizada la vena (entrada rpida de sangre venosa en la jeriga), se procede a la introduccin de la gua metlica por la luz de dicha aguja (fig. 6).

9. Retirar la aguja de puncin. Debe realizarse con cuidado de no sacar la gua metlica. 10. Dilatacin del trayecto.
Se introduce a travs de la gua un dilatador que se retirar posteriormente.

Figura 4. Insertar la aguja 1 en direccin caudal respecto a la clavcula.

Figura 5. Insertar la aguja y diri;;irla hacia la fosa supraesternal; aspirar.

Figura 6. Introducir la aguja, aspirando suavemente. Cuando la sangre venosa retome libremente, retirar la jeringa y deslizar la gua metlica a travs de la aguja hacia la vena subclavia.

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11. Insercin del catter. Introducir el catter a travs de la gua metlica avanzando unos 15-20 cm en el adulto. Este debe avanzar sin ningua resistencia. A veces es til volver la cabeza hacia el lado homolateral de la puncin. Aspirar, y despus hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la cnula (fig. 7). 12. Comprobar la correcta canalizacin. Conectar el equipo de perfusin. El goteo pulstil indicar que el catter est en ventrculo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situacin adecuada. 13. Fijacin del catter. Con un punto seda atraumtica del n. 00 en la zona de insercin, cubrindola con un apsito estril (fig. 8).

bar la correcta localizacin de la punta del catter y excluir un neumotrax.

16. Anotar la fecha de colocacin.

Tabla i Tcnica para la puncin y canalizacin subclavia 1. Seleccin de la tcnica. 2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo. 4. Utilizar guantes estriles. 5. Identificar los puntos anatmicos de referencia. 6. Anestesiar la zona. 7. Puncin y canalizacin. 8. Insercin de la gua. 9. Retirar la aguja de puncin. 10. Dilatacin del trayecto. 11. Insercin del catter. 12. Comprobar la correcta canalizacin. 13. Fijacin del catter. 14. Auscultar el hemitrax. 15. Comprobacin radiolgica. 16. Anotar la fecha de colocacin.

14. Auscultar el hemitrax donde se ha realizado la puncin. 15. Comprobacin radiolgica. Se realizar radiografa de trax para compro-

Figura 7. Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la cnula.

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Figura 8. Colocar apsito.

TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION YUGULAR

1. Desinfeccin de la zona. 2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes.

4. Anestesiar la zona (fig. 9). Se anestesiar ampliamente la zona donde se va a efectuar la puncin con Lidocaria sin vasoconstrictor. 5. Puncin y canalizacin. Existen muchas tcnicas segn el abordaje se haga por fuera o por dentro del msculo esternocleidomastoideo (ECM), las dos tcnicas ms empleadas son la posterior de Jernigan y la media o supraclavicular de Daily.

Figura 9. Infiltrar el anestsico I local

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* Jernigan: La puncin se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por enzima de la clavcula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal (fig. 10). * Daily: La puncin se realiza en el tringulo de Sedillot, formado por las inserciones esternal y clavicular del msculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagita) y con una inclinacin de 30 (fig. 11).

En ambos casos la puncin se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando (previamente se puede intentar localizar la vena con una aguja I.M.) Un mtodo alternativo para localizar la vena consiste en infiltrar el anestsico local con una aguja espinal alojada dentro de la aguja de puncin y, cuando se presente el reflujo de sangre, deslizar la aguja de puncin hacia la vena y retirar la aguja espinal (fig. 12).

Figura 10. Insertar la aguja de cateterizacin, dirigirla hacia la fosa supraesternal y aspirar.

Figura 11.

Va supraclavicular.

6. Insercin de la gula.

Una vez localizada la vena (entrada rpida de sangre venosa en la jeringa), se procede a la introduccin de la gua metlica por la luz de dicha agua (fig. 13).

1 o. Comprobar la correcta canauzacion. Conectar el equipo de perfusin y colocarlo por debajo del nivel del enfermo. El reflujo de sangre por el sistema nos indicar la correcta colocacin del catter. 11. Fijacin del catter. Con seda atraumtica del n. 00 en la zona de insercin, cubrindola con un apsito estril (fig. 14).

7. Retirar la aguja de puncin. Debe realizarse con cuidado de no sacar la gia metlica. 8. Dilatacin del trayecto.
Se introduce a travs de la gua un dilatador que se retirar posteriormente.

12. Comprobacin radiolgica.

Se realizar radiografa de trax para comprobar la correcta localizacin de la punta del catter.

9. Insercin del catter. Insertar el catter a travs de la gua metlica avanzando unos 15 cm en el adulto.

13. Anotar la fecha de colocacin.

Figura 12.

Mtodo alternativo:
A. infiltrar el anestsico local con una aguja espinal alojada por dentro de la aguja de puncin. B. Deslizar la aguja de puncin hacia la vena y retirar la aguja espinal.

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Figura 13. Cuando la sangre venosa retome libremente, retirar la jeringa y deslizar la gua metlica a travs de la aguja hacia la vena yugular interna.

Tabla 11 Tcnica para la puncin y canalizacin yugular

1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes estriles. 4. Anestesiar la zona. 5. Puncin y canalizacin. 6. Insercin de la gua. 7. Retirar la aguja de puncin. 8. Dilatacin del trayecto.

9. Insercin del catter.

10. Comprobar la correcta canalizacin. 11. Fijacin del catter. Figura 14. Colocar el apsito. 12. Comprobacin radiolgica. 13. Anotar la fecha de colocacin.

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TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION FEMORAL

1. Desinfeccin de la zona. 2. Preparar y colocar el campo. 3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona. Se anestesiar ampliamente la zona donde se va a efectuar la puncin con Lidocana sin vasoconstrictor. 5. Puncin y canalizacin. Con el paciente en decbito supino y ligera abduccin de la cadera se puncionar 2-3 cm por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm media) a la pulsacin arterial. 6. El resto de la tcnica es igual que el descrito para la vena subclavia.

Flebitis. Infusin de sustancias hipertnicas o irritantes. Embolismo areo o del catter . Nunca retirar el catter con la aguja de puncin en posicin intravenosa, pues sta puede desgarrar a aqul o incluso la vena. Puncin arterial . Puncin de la arteria subclavia o yugular, segn la tcnica elegida. Para evitar esta complicacin introduciremos la aguja de puncin con una adecuada inclinacin, como se puede observar en las figuras. Perfusin extravenosa . Colocacin del catter en el tejido subcutneo. Siempre se debe comprobar la colocacin intravenosa del catter, observando si refluye la sangre al situar el suero por cebajo del nivel de puncin. Quilotrax . Cuando se realiza la puncin subclavia o yugular (tcnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de lesionar el conducto torcico que desemboca en el confluente ygulo subclavio izquierdo. Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrtorax. Se produce por la puncin pleural durante la ejecucin de la tcnica. Lo evitaremos introduciendo la aguja de puncin con una inclinacin adecuada (fig. 4). Sepsis por catter . Mala tcnica asptica o canalizacin de una vena durante demasiado tiempo. Por este motivo, la puncin de una va venosa siempre debe ser asptica.

PRECAUCIONES
Comprobacin radiolgica.

- Evitar el acodamiento del catter.

- Controlar la permeabilidad de la va que se justificar con el reflujo de sangre.

Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades ventriculares. La colocacin ptima de una va ceniral es en la vena cava superior en los ltimos 3 cm antes de la entrada en la aurcula derecha, debiendo evitarse la colocacin en cavidades cardiacas para minimizar las complicaciones.

COMPLICACIONES
Hematoma . Tcnica inadecuada o punciones repetidas. Lo evitaremos con una tcnica correcta y no puncionando repetidas veces una misma vena.

Hematoma retroperitoneal . En caso de puncin de vena femoral.

Tabla III Complicaciones Hematoma. Flebitis. Embolismo areo o dei catter. Puncin arterial.

Perfusin extravenosa. Quilotrax.

Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrotrax. Sepsis por catter. Trombosis venosa. Arritmias y/o perforacin de cavidades ventriculares.
Hematoma retroperitoneal (v. femoral).

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