INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Edad: No. Afiliacin: Edad: aos Gnero:
M F

Escolaridad:

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive:
si no

Edad: Gesta: Especifique:

si no

aos Parto:

Escolaridad: Cesreas:

Ocupacin: Toxicomanas:

Abortos:

Padre vive:
si no

Edad: Toxicomanas:
si

aos

Escolaridad: Especifique:

Ocupacin:

no

Hermanos: nmero Muertos: Causa (s):

Vivos:

Edades:

Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)

Negativos: Cardipatas: Hematolgicos: Malf. Congnitas:

Positivos: Nefrpatas: Oncolgicos: Alrgicos:

Diabticos: Hipertensin Neurolgicos: Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:

si no

Especificar:

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales Embarazo num: Gestacin: Parto eutcico:
si no

Curso normal:
si no

Causa:

semanas. Causa: Kg. Talla: Cual:

si no

Sitio de atencin del parto:

Peso: Anestesia: Apnea neonatal: Cianosis:

cm.

Rup. Pret. membran.

si no

horas:

Convulsiones: Otros:

Hemorragias:
Especifique

Ictericia:

Informacin adicional:

Personales no patolgicos Alimentacin: Pecho materno:

si no

Duracin: meses. Huevo: Leguminosas

meses. Alimentacin actual Frutas:

Ablactacin: Carne: Cereales:

meses

Destete: Leche: Verduras:

(no. de das por semana)

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( ) Hepatitis B al nacer (

Sabin al nacer ( ) 2 meses (

) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( ) Refuerzos ( )

) 6 meses (

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( Rotavirus 2 m ( ) 4m( )

) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( ) )

Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( 2m ( ) 4m( ) 6 m( ) Refuerzo 18 m ( )

Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual (

) fecha ltima aplicacin:

___________________ ) Refuerzo 6 a ( )

DPT REFUERZO: 4 a ( )

Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a (

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses) Sigui objetos: Camin: Escolaridad actual: Datos anormales en el desarrollo: Desarrollo puberal Inicio de: Telarca: Pubarca: Adrenarca: Sonri: Sostuvo la cabeza: Anal: Se sent:

Control de esfnteres: Vesical:

Aos escolares reprobados:

Edad de espermaquia: Ciclos Menstruales: Dismenorrea:

si no

Frecuencia:

Duracin:

Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)

Habitacin: Eliminacin de excretas: Agua intradomiciliaria:

si no

Fecalismo:

Letrina: Bao familiar: Cual (es):

Tipo ingls: Comunal:

Convivencia con animales:

si no

Piso de la casa:

Tierra:

Cemento:

Recubrimiento:

Nmero de cuartos en la casa

(excluir cocina y bao):

Nmero de personas que duermen en la casa

(incluir a todo los nios)

Refrigerador:
si no

Telfono:
si no

Automvil:
si no

Exposicin a substancias txicas:

si no

Cuales:

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades que ha padecido)

EXPLORACION FISICA
Peso: P. pierna: F.C.: Aspecto General Piel y faneras: Cabeza: Ojos: Odos: Boca y faringe: Cuello: Trax: a) Ap. Resp.: b) Ap. Card.: Tanner mamario: Abdomen: Extremidades: Genitales: Tanner genital: Ano y recto: Tanner pbico: Vas. Perifrico: Neurolgico: Col. Vertebral: Nombre del mdico que realiz la historia:
Firma

Kg.

Talla: cm. Seg. sup: F.R.:

cm.

P. cef: cm. Seg. inf.:

cm.

P. Brazo cm.

cm.

Temp:

C. T.A.:

Nombre y firma del mdico que revis la historia: