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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA EXTENSIN TCHIRA

PALUDISMO

Gmez Vera, Jeanely Karina Gonzlez Snchez, Ligia Zulay Dr. Francisco Prez Infecciosas y Parasitarias San Cristbal, Venezuela 2012

TABLA DE CONTENIDO
Introduccin Paludismo Epidemiologa Factores ambientales, humanos y dependientes del transmisor Incidencia mundial del Paludismo Incidencia mundial del Paludismo en Venezuela

Etiologa y Patogenia Ciclo vital del Anopheles Ciclo de vida del parsito en el husped Reaccin inmune del husped Ciclo de vida del parsito en el vector

Manifestaciones Clnicas Formas Clnicas Poblaciones Especiales Criterios del Paludismo grave o complicado segn la O.M.S.

Complicaciones Diagnstico Diferencial Exmenes de laboratorio Diagnstico Epidemiolgico Clnico Laboratorio

Tratamiento Objetivos Criterios para el tratamiento: Clasificacin de los frmacos antipaldicos Esquema de tratamiento Esquema de tratamiento en nios menores a 2 aos Esquema de tratamiento en embarazadas Mecanismos de resistencia a frmacos antipaldicos

Mtodos de prevencin 1. Reduccin del contacto vector humano: 2. Reduccin de los reservorios humanos y erradicar los mosquitos: 3. Quimioprofilaxis. Vacunas: Caso Clnico Conclusiones Anexos Cuadro 1. Clasificacin del parsito y sus caractersticas Figura 1. Frotis de gota gruesa de P. falciparum. Figura 2. Frotis de gota gruesa de P.vivax. Figura 3. Frotis de gota gruesa de P. ovale Figura 4. Frotis de gota gruesa de P. malariae. Figura 5. Frotis de gota fina de P. falciparum. Figura 6. Frotis de gota fina de P. vivax. Tabla 1. Consideraciones generales para el tratamiento antimalrico Referencias Bibliogrficas

INTRODUCCIN Las parasitosis afectan a ms de la mitad de la poblacin mundial, siguen siendo una causa importante de muerte y han empeorado las condiciones de vida de millones de personas en el mundo, en particular en las naciones en desarrollo. El paludismo o malaria es la enfermedad parasitaria ms importante del hombre con transmisiones en 107 pases, existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo y sigue siendo una amenaza para los pases en los cuales la infeccin no es endmica y un peligro para los viajeros El paludismo ha ampliado su radio de accin como consecuencia de factores tales como cambios ambientales, econmicos o sociales, desplazamiento de poblaciones (refugiados o trabajadores) hacia zonas de transmisin alta, asentamientos de difcil acceso y servicios limitados, pobreza extrema e irregularidades en los servicios de control y prevencin. Actualmente, la transmisin malrica en Venezuela se localiza en tres focos que ocupan 23 % del territorio nacional: el foco oriental representado por los estados Monagas, Sucre, Anzotegui y la parte occidental de Delta Amacuro; el foco occidental que incluye Barinas, Mrida, Portuguesa, la parte occidental de Apure, Yaracuy, Zulia, Trujillo y Tchira, y el foco meridional conformado por Bolvar, Amazonas, parte oriental de Apure y Delta Amacuro, este ltimo es el que tiene el ndice parasitario anual ms elevado. La farmacoterapia sigue siendo el mtodo ms eficaz para combatir el paludismo, pero los esfuerzos por controlar o eliminar esta parasitosis se ven afectados por el surgimiento y la propagacin de la resistencia a los frmacos del protozoo Plasmodium, causante de la enfermedad, y de resistencia del vector, el mosquito Anopheles, a los insecticidas, as como la proliferacin de falsos medicamentos. Se estn desarrollando algunas vacunas antipaldicas pero se encuentran en etapa de investigacin.

MARCO TERICO

PALUDISMO O MALARIA

La malaria (del italiano medieval mala aria, mal aire) o paludismo (latn palus, pantano) es una enfermedad producida por parsitos del gnero Plasmodium, y es probable que se haya transmitido al ser humano a travs de los gorilas occidentales. (1)

El paludismo es una enfermedad parasitaria producida por protozoos que se transmite por la picadura de un mosquito Anopheles hembra infectado. Es la enfermedad parasitaria ms importante del ser humano, con transmisiones en 108 pases que afecta a ms de 3000 millones de personas y causan anualmente entre 1 y 5 millones de muertes. El paludismo ha sido erradicado en Estados Unidos, Europa y Rusia a pesar de los enormes esfuerzos para controlarlo, ha reaparecido en muchas zonas tropicales. Adems, existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parasito y de resistencia de los vectores a los insecticidas. Recientemente se han producido transmisiones locales ocasionales de paludismo importado en varias regiones del Sur y el Este de Estados Unidos y en Europa, lo cual indica el continuo peligro que existe en los pases sin paludismo. El paludismo sigue siendo hoy en da, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trpicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.(1-2)

El Paludismo (malaria) es por mucho la enfermedad parsita tropical ms importante en el mundo y la enfermedad contagiosa que ms muertes causa a excepcin de la tuberculosis. El paludismo es causado por un parsito del gnero Plasmodium. Existen ms de 150 especies de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero solamente cuatro (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae) infectan al hombre. Las dos especies ms comunes son P. falciparum y P. vivax.(1)

La enfermedad es un problema fundamentalmente en los pases en vas de desarrollo con climas clidos. Por esto los viajeros que incursionan a estos pases corren el

riesgo de contagiarse. Existen cuatro tipos distintos de malaria causada por cuatro parsitos relacionados. El tipo ms mortal se presenta en el frica, al Sur del Desierto del Sahara.(1)

EPIDEMIOLOGA DE LA MALARIA O PALUDISMO

La enfermedad de la malaria puede decirse que se encuentra diseminada en gran parte del mundo, es decir en la faja del territorio comprendido entre los grados de latitud Norte y 46 de latitud Sur.(2)

Un gran nmero de factores influyen en distintas formas en el desarrollo del paludismo, algunos de ellos esenciales, de manera que si llegasen a faltar de un todo quedara suprimida la existencia de la enfermedad, mientras que otros son meramente complementarios, influyendo tan solo en la extensin de la zona atacada o en la alta incidencia de la malaria.(3)

Entre las esenciales, podemos considerar el clima, la altitud, las lluvias y la topografa del terreno. Entre los complementarios, las estaciones, los suelos, la vegetacin, los vientos, las inundaciones, el sexo, la edad, la raza, as como la ocupacin y las condiciones de vida del individuo.(3)

Entre los factores tenemos: 1. Factores ambientales Clima: La frecuencia e intensidad de la malaria, aumenta paulatinamente al

acercarnos a la lnea ecuatorial. En los trpicos, los parsitos de la malaria se desarrollan ms fcilmente dentro del mosquito que en los climas fros, debido al calor y la humedad. Se demostrado que los 12C es la temperatura ms baja que el parasito resiste durante su desarrollo en el estmago del mosquito. Altitud: La malaria es una enfermedad de las tierras bajas. El avenamiento

natural de las tierras altas, unido al menor nmero de charcos de donde los mosquitos puedan vivir, son las principales razones de la poca incidencia de ella. La baja temperatura de los lugares altos es, tambin factor importante de la reduccin de la malaria en esas

regiones. Sin embargo, esta norma tiene sus excepciones desde el momento en que se han encontrado casos de malaria a 3.000mts de altura en Quito, el Himalaya y en la India. En Venezuela en el pie de monte andino en los lmites de Mrida y Barinas (Chiquimbuy, El Celoso), aproximadamente a 1.500ms sobre el nivel del mar.

Lluvias: Es el factor ms importante en la propagacin de la malaria, porque

abastece de agua a los criaderos de mosquitos trasmisores y proporciona la humedad atmosfrica que es indispensable en la vida del mosquito y al desarrollo del parsito dentro de su estmago. Por la regla general, la malaria no se encuentra en regiones ridas y secas, a menos que se formen criaderos, con los desperdicios de las aguas usadas en irrigacin de terrenos agrcolas. Existe bastante relacin entre la cantidad de malaria en una regin y la cantidad de lluvia. Lluvias demasiado fuertes, sin embargo, pueden causar efectos contrarios porque llenan y hacen derramar los criaderos, destruyendo los huevos y larvas. Lluvias ligeras a intervalos ms o menos cortos son ms efectivas en la formacin de criaderos que las lluvias muy fuertes a intervalos largos. Sexo: El sexo del individuo por s mismo no tiene influencia alguna

directamente en el mayor o menor desarrollo de la malaria, a menos que no se relacione con las costumbres y mtodos de vida. Edad: La malaria ataca al hombre en todas las pocas de su vida. Sin

embargo, los nios pueden ser las vctimas ms fciles, debido a su piel delicada, a la clase de ropa usada, al mayor tiempo de horas de sueo y a su poca habilidad para defenderse del mosquito. Raza: Todas las razas humanas pueden ser atacadas por la malaria y hasta la

fecha no hay fundamento bien establecido de que existe alguna inmunidad racial contra ella Ocupacin: El trabajo del individuo no tiene influencia directa sobre la

propagacin de la malaria, pero puede tenerla indirectamente cuando lo obliga a exponerse con ms o menos constancia a la picada del mosquito. Ejemplo de ello seran las actividades mineras en el Estado Bolvar. Condiciones de vida: Ricos y pobres de igual manera estn expuestos a ser

atacados por la malaria, y si en nuestros tiempos la enfermedad ataca con ms intensidad a la clase pobre e ignorante, no se debe a razn especial alguna, sino al simple hecho de que

los individuos que componen la clase acomodada e instruida, procuran defenderse de la enfermedad.(3-4)

2.

Factores humanos: epidemiolgicamente el hombre enfermo es la nica

fuente de infeccin, y el hombre sano la persona susceptible de ser infectada.(3-4)

El hombre como fuente de infeccin: todo enfermo no constituye fuente de infeccin para Anopheles pues segn Craig solo el 33% de los infectados con P. falciparum y el 50% de los infectados con P.vivax muestran gametocitos en la sangre perifrica. Los gametocitos aparecen 8-10 das despus del acceso febril. Cuando el hombre es portador del gametocito se le llama gametforo y son necesarias una serie de condiciones para ser un buen gametforo como son: Nmero: para que un Anopheles se infecte es necesario para P.falciparum 1 gametocito por cada 200 glbulos blancos Sexo: es necesario que exista un nmero aproximadamente igual de micro y macrogametocitos Edad del gametocito: tiene importancia por la madurez de los gametocitos, los inmaduros no infectan al mosquito y parece que la maduracin ocurre entre 7-10 das Especie: tiene importancia, as vemos que P. falciparum es el que ms gametocitos produce; P.vivax el que produce ms recadas con mayor paso de gametocitos a la sangre por lo que tienen mayor posibilidad de diseminacin; P. malariae produce menos gametocitos pero son ms resistente.(3-4)

3.

Factores dependientes del transmisor:

Especies encontradas en la regin con ooquistes en el estmago o esporozotos en las glndulas salivales. Humedad: influye no solo en el desarrollo del insecto tambin de Plasmodium que ser tanto ms rpido cuanto ms se acerque la humedad del aire a su punto de saturacin.

Alimentacin: un solo mosquito puede alimentarse varias veces en una misma noche de varias personas, infectndolas. Antropofilia: A.darlingi es el ms importante por su acentuada domiciliaridad. Longevidad: permite efectuar el ciclo esporognico que tarda de 15-30 das.(3-4)

INCIDENCIA MUNDIAL DEL PALUDISMO Fuente: IFRC

Hay entre 300 millones y 500 millones de casos del paludismo cada ao, la mayora de ellos, 9 de cada 10, ocurren en la frica sub-sahariana. A nivel mundial el principal vector transmisor de la malaria es el Anopheles gambiae.(5)

En nuestro pas en orden de importancia tenemos: Anopheles darlingi: Vector transmisor del rea meridional (Bolvar y Amazonas) Anopheles aquasalis: Vector del rea oriental (Sucre, Anzotegui, Monagas) Anopheles nuneztovari: Trujillo, Zulia)(5) Vector del rea occidental (Barinas, Tchira, Mrida,

INCIDENCIA DEL PALUDISMO EN VENEZUELA

Reporte epidemiolgico del 20 al 26 de marzo de 2011 Durante la semana epidemiolgica N 12, los 24 estados, realizaron la respectiva notificacin semanal obligatoria de casos, con el registro de 7.629 muestras tomadas y el diagnstico de 989 casos en el pas, 978 autctonos (98,9%) y 11 casos (1,1%) importados del exterior (Brasil n=1, Colombia n=6 Surinam n=1 y Guyana n=3), reportados desde los estados Anzotegui, Amazonas, Bolvar, Monagas, Distrito Capital y Sucre (81,82% sin infecciones a P. vivax, 9,09% Infecciones Mixtas (P. vivax+ P. falciparum)

La frmula parasitaria es 77% a Plasmodium vivax, 19,6% a Plasmodium falciparum, 3,4% a Infecciones Mixtas (P. vivax+P. falciparum) y 0% a Plasmodium malariae. El 68,5% de los casos se presentaron en el sexo masculino (n=670) y la poblacin entre 10-39 aos es la ms afectada (69,02%). Los estados Bolvar, Amazonas y

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Delta Amacuro, reportaron 98,4% de la casustica nacional (n=924, n=22 y n=16 respectivamente) Los municipios con mayor IPA por 1.000 habitantes son Sucre (Bol) (427,3), Sifontes (Bol) (319,4). Cedeo (Bol) (140,8). Perdernales (Del) (100,3). Gran Sabana (Bol) (70,8). Ral Leoni (Bol) (29,6) y Manapiare (Ama) (26). Del total de casos reportados, 82,6% (n=808) son atribuibles a 7 parroquias del pas. San Isidro (Bol) (n=456). Dalla Costa (Bol) (n=102), Ikabaru (Bol) (n=60), La Urbana (Bol) (n=58), Moitaco (Bol) (n=54), Guarataro (Bol) (n=43), Aripao (Bol) (n=35)

Hasta la fecha existe un acumulativo de 9.723 casos, lo que representa un descenso de 19,6% con respecto al perodo homlogo del ao anterior (n=12.099): la incidencia Parasitaria Anual (IPA) del pas es de 7,85 por cada 1.000 habitantes. El porcentaje de lminas tomadas durante el ao con respecto a la poblacin bajo vigilancia (IAES) es de 8,2%. El ndice de Lminas Positivas acumulado (ILP) es de 12,42%.(6) Casos de malaria 2010 Tchira No hay casos reportados en el estado Tchira en las muestras que se tomaron para el estudio.(6)

ETIOLOGA Y PATOGENIA

Agente etiolgico: Subreino: Protozoo Phyllum: Apicomplexa Clase: Esporozoa Subclase: Coccidia Orden: Eucoccidiida Suborden: Haemosporina Familia: Plasmodiidae Gnero: Plasmodium

Se han encontrado cuatro especies de Plasmodios que infectan a los seres humanos: P. falciparum

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P. vivax P. ovale P. malariae

P. falciparum: Se encuentra sobre todo en regiones tropicales. Pueden invadir los eritrocitos de todas las edades por lo que en personas no inmunes representa mayor riesgo de muerte. Presenta resistencia a algunos frmacos. No produce una fase heptica latente (hipnozoitos) y por lo tanto no causa recurrencia tarda. Puede producir parasitemias devastadoras.

P. vivax y P. ovale: Pueden causar recurrencia tarda 6 a 11 meses o ms despus de la infeccin inicial, debida a que producen hipnozoitos.

P. malariae: Pueden persistir en el torrente sanguneo en bajos niveles durante 30 aos ms, no producen hipnozoitos por lo que no causan recurrencia a partir de las fases hepticas persistentes.

Casi todas las infecciones que presenta el ser humano estn producidas por cuatro especies del Gnero Plasmodium (aunque algunos casos de infeccin se deben a especies normalmente afectan a otros primates). Casi todos los casos mortales se deben a Plasmodium falciparum.(7)

CICLO VITAL DEL ANOPHELES

Como todos los mosquitos, los Anopheles atraviesan cuatro fases: huevo, larva, pupa y adulto. Las primeras 3 etapas transcurren en medio acutico y se prolongan entre 5 y 14 das, segn la especie y los factores ambientales como la temperatura. Es en la etapa adulta, y slo en el caso de las hembras, en la que el mosquito acta de vector de la malaria. Las hembras adultas pueden vivir hasta un mes (algo ms en cautividad), siendo lo natural no pasar de las 2 semanas de vida.

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Huevos: Los huevos de Anopheles son distintos a los de otros mosquitos. Ellos flotan perpendicularmente a la superficie del agua, ya separados, ya adheridos unos a los otros por sus puntas, formando as figuras geomtricas.

Larvas: Al igual que en el cuerpo del mosquito adulto, la larva esta dividida en tres partes, cabeza, trax, y abdomen. Ella al salir del huevo mide poco ms de un milmetro pero puede llegar a medir hasta 8 milmetros.

Pupa: Despus del cuarto estado, la larva se convierte en pupa, adquiriendo la forma de coma de punta grande y cola corta. Adulto: El mosquito al salir de la envoltura en que estaba encerrado como pupa, descansa unos cuantos minutos sobre el agua para secar sus alas y endurecer sus patas, ponindose as en condiciones de volar.(8)

Segn su hbito de picar y reposar se pueden clasificar: Endfago endfilo: Come y reposa dentro de la casa Endfago exfilo: Come dentro y reposa fuera de la casa. Exfago endfilo: Come fuera y reposa dentro de la casa. Exfago exfilo: Come y reposa fuera de la casa.(8)

Ciclo de vida del parsito en el husped

La infeccin en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra inocula, al picar para alimentarse de sangre, esporozoitos de los plasmodios que permanecen en su glndula salival. Estas formas microscpicas mviles del parasito paldico son transportadas rpidamente a travs del torrente sanguneo hasta el hgado, donde invaden las clulas parenquimatosas hepticas e inician un periodo de reproduccin asexuada.

Mediante este proceso de amplificacin (denominado esquizogonia o merogonia intrahepatica o preeritrocitaria), un nico esporozoito puede producir finalmente de 10.000 a ms de 30.000 merozoitos hijos. Ms tarde, la clula parenquimatosa heptica hinchada estalla y libera merozoitos mviles hacia el torrente sanguneo; en este momento se inicia la

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fase sintomtica de la infeccin. En las infecciones por P.vivax y P.ovale, una parte de las formas intrahepticas no se divide de manera inmediata sino que permanece en fase quiescente durante meses o aos antes de iniciar su reproduccin.

Estas formas quiescentes o hipnozotos, son la causa de las recidivas que caracterizan la infeccin producida por estas dos especies tras introducirse en el torrente sanguneo, los merozotos invaden rpidamente los eritrocitos y se convierten en trofozotos. Su fijacin esta medida a travs de un receptor especifico localizado en la superficie del eritrocito. En el caso de P. vivax, este receptor est relacionado con los antgenos Fya o Fyb del grupo sanguneo Duffy. La mayora de las personas que proceden de frica presentan el fenotipo FyFy negativo y, por tanto, son resistentes al paludismo por P.vivax.

Durante la fase inicial del desarrollo intraeritrocitario, las pequeas <<formas de anillo>> de las 4 especies parasitarias presentan caractersticas similares cuando se observan con el microscopio ptico. A medida que lo trofozotos aumentan de tamao, se ponen de relieve las caractersticas especificas de cada especie, se hace visible el pigmento y el parasito adopta una configuracin irregular o ameboide.

Al final del ciclo de vida intraeritrocitario de 48 horas (72 horas para el P. malariae), el parsito ha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la mayor parte del eritrocito. Se producen mltiples divisiones nucleares (esquizogonia o merogonia), y el eritrocito se rompe liberando entre 6 y 30 merozotos hijos, cada uno de los cuales es capaz de invadir un nuevo eritrocito para volver a repetir el ciclo. En el ser humano, la enfermedad est producida por los efectos directos de la invasin de los eritrocitos, por la destruccin del parasito asexual y por la reaccin del hospedador.

Despus de una serie de ciclos asexuados (P. falciparum) o inmediatamente (P.vivax. P. ovale. P. Malariae), algunos parsitos se convierten en formas sexuales con caractersticas distintivas (gametocitos) y con una larga supervivencia, que pueden transmitir el paludismo.(9) Clasificacin del parsito y sus caractersticas (Ver Cuadro 1)

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Ciclo de vida del parsito en el vector

El mosquito al picar nuevamente ingiere los microgametocitos y macrogametocitos. En el intestino del mosquito el medio el gametocito macho haploide (microgametocito) pierde su flagelo (exflagelacin), para transformarse en gameto masculino y fertiliza un gameto femenino haploide para producir un cigoto diploide. El cigoto diploide se transforma luego en un oocineto, invade el intestino del mosquito, se desarrolla en un ooquiste y sufre una reduccin meiotica, divisin asexual, hasta que se rompe y libera miradas de esporozoitos haploides que migran en la hemolinfa a la glndula salival para completar el ciclo infectado a los seres humanos.(10)

REACCIN INMUNE DEL HUSPED

Pre-eritrocitaria: Los anticuerpos contra los esporozotos bloquean la invasin de los hepatocitos. Los linfocitos T CD4+ y CD8+ destruyen los parsitos intra-hepticos. Eritrocitaria asexual: Los anticuerpos contra los merozotos bloquean la invasin de los eritrocitos. Aparecen anticuerpos contra las toxinas paldicas. Los anticuerpos contra los antgenos parasitarios sobre los eritrocitos infectados bloquean la cito adherencia al endotelio. La inmunidad celular y la citotoxidad dependiente de anticuerpos, destruye los parsitos intraeritrocitario.

Bloqueo de la transmisin: Los anticuerpos bloquean la fertilizacin y la invasin. La respuesta inmune especfica al paludismo confiere proteccin ante el parasito y la enfermedad, pero no ante la infeccin. En la poblacin adulta de zonas endmicas es frecuente la parasitemia asintomtica sin enfermedad (pre-inmunidad).

La inmunidad es especfica tanto de la especie como de la cepa del parasito infectante. No se llega a conseguir inmunidad ante todas las especies. El funcionamiento normal del bazo del husped es un factor importante, tanto a efectos inmunolgicos como en lo que respecta a la filtracin a travs de este rgano. Para que exista proteccin es necesaria la inmunidad, tanto humoral como celular. En individuos inmunizados se registra aumento policlonal de los niveles sricos de IgG, IgM e IgA. La presencia de anticuerpos contra la protena PfEMP1 antigenicante

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variable es importante para la proteccin en el caso de paludismo por P. falciparum. La IgG transferida de forma pasiva por individuos inmunizados ha demostrado actuar como factor protector. Los anticuerpos maternos confieren una relativa proteccin de los lactantes ante las formas graves de la enfermedad. Las alteraciones genticas (drepanocitosis, talasemia, y carencia de G6PD) confieren proteccin ante un posible desenlace mortal, ya que los parsitos no se desarrollan de forma eficaz en tensiones de oxigeno bajas, lo que previene la elevacin de la parasitemia. Los individuos que presentan eritroctos con carencia de factor Duffy son resistentes a la infeccin por P. vivax Mecanismos de defensa inespecfico como las citoquinas (TNF-@, IL-1, 6, 8) tambin desempean un papel importante en la proteccin; causan fiebres (la temperaturas de 40C daan los parsitos adultos) y otros efectos patolgicos.(11)

MANIFESTACIONES CLNICAS

En los humanos, las manifestaciones clnicas se deben a: La ruptura de glbulos rojos, que liberan merozotos, que liberan sustancias que estimulan el hipotlamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres das (al completarse el ciclo eritroctico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los nios pequeos hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parsito evade el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos, aunque muchos eritrocitos parasitados son eliminados en el bazo. Para evitar esto, el parsito produce ciertas protenas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum y este es el factor principal de las complicaciones hemorrgicas de la malaria. Dichas protenas son adems altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no

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puede reconocerlos de forma efectiva, ya que cuando elabora un nmero de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o ms) estos sern intiles porque el antgeno ha cambiado.

El ciclo contina cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto mvil u oocineto. Este finalmente formar los esporozotos que migran a las glndulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.(11)

FORMAS CLNICAS

Las manifestaciones clnicas se deben mayormente a las formas asexuadas de la esquizogonia hemtica, ya que las formas intra-hepticas as como las sanguneas sexuadas (gametocitos) no producen sntoma alguno.

Estas a su vez estn influidas por factores dependientes del parsito y del husped. En cuanto al parsito, P. ovale y P. vivax parasitan slo los hemates ms jvenes, P. malariae los ms viejos y P. falciparum tiene capacidad de parasitar los de todas las edades, por lo que sus parasitemias pueden ser mucho mayores. En cuanto al husped, el grado de inmunidad, innata o adquirida, que ste pueda presentar

Se pueden distinguir las siguientes formas clnicas de presentacin de la malaria:

1. Paludismo Agudo Los sntomas inciales son inespecficos y comunes a las cuatro especies. Sensacin de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias luego se presenta la principal manifestacin, la fiebre que aparece al romperse los hemates parasitados. Esta ruptura al inicio es anrquica, por lo que el patrn de fiebre es irregular. Posteriormente se sincroniza, sin conocerse el mecanismo, y se hace cclica.(12)

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2. Primo-invasin paldica. Corresponde a las manifestaciones en las personas que por primera vez adquieren infeccin y comprende el periodo prepotente, es decir, desde el ingreso del parasito, hasta la aparicin de los primeros sntomas y signos de la enfermedad, que suele ser de 8 a 25 das. El cuadro clnico es similar al inicio de otros procesos de infeccin generalizada: fiebre, irregular malestar general, dolor de cabeza, nauseas, vmitos, anemia leve, y en algunas ocasiones bazo palpable todo lo cual lo hace confundir con otros procesos infecciosos.(9)

En el P. malariae, la infeccin inicial (primo-invasin) puede pasar inadvertida, con parasitemias muy bajas,indetectables con microscopa y persistir as durante 20-30 aos, al cabo de los cuales puede manifestarse como una fiebre cuartana, e incluso 45 y posiblemente 70 aos.(9)

3. Acceso paldico La ruptura del eritrocito durante la fase Esquizognica da origen al acceso paldico la cual se identifican 3 fases o estadios tpicos. El acceso paldico tiene una duracion de 8 a 12 horas.(12)

Estadio 1: se caracteriza por el inicio sbito de escalofros que puede tener una duracin de 15 minutos a 1 hora, en la que el paciente siente frio y presenta escalofros temblorosos. esta fase puede presentarse con nauseas, vmitos y cefaleas.

Estadio 2: tiene un duracin de varias horas durante el cual la temperatura sube y puede alcanzar 40C o ms la cual coincide con la ruptura del esquizonte. La temperatura de las personas no inmunes y los nios suelen superar los 40C y se acompaa de taquicardia, y delirios. Los signos y sntomas de la clnica incluyen cefalea, dolor abdominal, vomito, diarrea y alteraciones de la conciencia

Estadio 3: comienza la sudoracin o diaforesis profusa y generalizada, resolucin de la fiebre y marcada astenia.(12)

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Las fiebre cclicas son la caracterstica distintiva del paludismo y de manera tpica ocurren poco antes o en el momento de la lisis del glbulo rojo cuando la ruptura de los esquizontes libera nuevos merozoitos infecciosos y se presentan en dos formas. (12)

Fiebres cuartanas (cada 72 horas) en P. malariae fiebres Tercianas (cada 48 horas) en las otras tres especies P. ovale,P. vivax, P. Falciparum. Aunque en P.Falciparum el ciclo es de 2 das, las fiebres continuas con espigas irregulares intermitentes son ms caractersticas, es decir a veces no se regulariza nunca

4. Paludismo crnico Es raro pero en algunas personas la sintomatologa de la Primo-infeccin paldica y del periodo agudo puede pasar desapercibido o confundida con otros procesos, pues la respuesta inmunitaria es capaz suelen eliminar o reducir la parasitemia y las lesiones orgnicas, las personas afectadas de paludismo crnico presentan compromiso del estado general, incluyendo baja de peso, fiebre irregular, hepato-esplenomegalia, anemia que las hace propensa a las infecciones intercurrentes que pueden agravar los sntomas y aun llevar al deceso. portadores. Portador: Existen un nmero de personas que por causa de una buena respuesta inmunitaria, suelen eliminar o reducir el parasito en su fase eritrocitaria. Pero persistiendo las formas exoeritrocitarias (hipnozotos) por muchos aos en caso de la P. malariae puede llegar hasta 20-30 aos y en P vivax hasta tres. Estas personas portadoras son la causa de la persistencia del paludismo en reas bajo control o en la trasmisin no vectorial de la malaria, como son las transmisiones no vectorial de la malaria, como son las trasfusiones y los casos congnitos.(12)
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Una forma de paludismo crnico asintomtico es el que presentan los

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POBLACIONES ESPECIALES

Paludismo en el embarazo

Se ha sealado parasitemia elevada en gestantes y especialmente en primparas, lo que guardara atenuacin con la respuesta inmunitaria durante la gestacin las complicaciones y sintomatologa tiene relacin con las zonas endmicas como se ha observado en zonas hiperendmicas y holoendmicas.

El Paludismo falciparum en primagestas se acompaa con neonatos que presenta bajo peso, lo cual aumenta la mortalidad infantil y de los lactantes, estas complicaciones tambin se relacionan con las infecciones por P. vivax, pero a diferencia del P. falciparum, este efecto es mayor en multigravidicas que en las primi-gravdicas. En general, las madres infectadas en reas de transmisin estable permanecen asintomticas a pesar de la intensa parasitacin de la placenta que generalmente contiene vasos congestivos con glbulos rojos parasitados lo cual puede alterar la funcin del feto ser una causante de muerte fetal o aborto: estas alteraciones son notorias en el lado maternal de la placenta, pues en su lado fetal no se observan parsitos.

En las zonas con transmisin inestable del paludismo, las mujeres embarazadas tienen tendencia a presentar infecciones graves y son particularmente vulnerables a una parasitemia intensa con anemia, hipoglucemia y edema pulmonar agudo, acompaado de complicaciones como son el sufrimiento fetal, parto prematuro, aborto o muerte fetal y peso bajo al nacer.

La densidad parasitaria en la sangre materna y la placenta esta en relacin directa con la presentacin de paludismo congnito observndose en menos del 5% de los recin nacidos.(9)

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Paludismo en la infancia:

En esta se encuentra el paludismo congnito, el paludismo perinatal el cual es adquirido en el momento del nacimiento, por un traumatismo obsttrico siendo este raro en lactantes de menores a tres meses, debido a los anticuerpos trasmitidos por la madre.

La mayora de las personas que fallecen anualmente debido al Paludismo falciparum son nios africanos. En los nios con paludismo grave son relativamente frecuentes las convulsiones, el coma, la hipoglucemia, la acidosis metablica y la anemia grave, mientras que son raros la ictericia intensa, insuficiencia renal aguda, y edema pulmonar agudo. Los nios con anemia intensa pueden presentar una respiracin profunda forzada que suele deberse a la acidosis metablica, complicada a menudo con hipovolemia.(9)

Paludismo y trasfusin sangunea:

El paludismo se puede transmitir por transfusin sangunea, pinchazos con aguja, uso compartido de agujas infectadas y trasplante de rganos. El periodo de incubacin en estas situaciones suele ser breve debido a que no se produce una fase pre-eritrocitaria de desarrollo por tanto estas personas no tendrn ciclo exo-eritrocitario o heptico. Las manifestaciones clnicas y el tratamiento de estos casos son similares a los de la infeccin adquirida de forma natural.(9)

Paludismo por P. falciparum:

Es el nico parasito del paludismo que afecta a los seres humanos que produce enfermedad microvascular .El hecho de que los glbulos rojos parasitados tiendan adherirse al endotelio de los capilares y vnulas poscapilares capilares del cerebro, los riones, y otros rganos afectados por obstruccin microvascular funcional. Esto determina que a la forma de presentacin de los accesos paldicos, se puedan aadir principalmente manifestaciones cerebrales, renales, anemia grave y otras, por lo que se le denomina,

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cuando ello ocurre, paludismo por P. falciparum grave o complicado que requiere de un manejo teraputico apropiado.(9)

CRITERIOS DEL PALUDISMO GRAVE O COMPLICADO SEGN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Paludismo cerebral: Coma no atribuible a otra causa, en un paciente con paludismo falciparum. Crisis convulsivas generalizadas o repetidas: ms de 2 en 24 horas o estado poscrtico de ms de una hora de duracin. Anemia normoctica severa: hematocrito < 15% o hemoglobina < 5 g/dl con parasitemia superior a 10.000 parsitos/l. Si la anemia es hipocrmica y/o microctica debe excluirse anemia ferropnica y hemoglobinopatas.

Insuficiencia renal, definida como diuresis < 400 ml/ 24 horas en adultos o 12 ml/Kg/24 horas en nios, en ausencia de deshidratacin, o creatinina > 265 mol/L (>3 mg/dl).

Edema agudo de pulmn o distress respiratorio del adulto. Puede aparecer varios das despus de iniciado el tratamiento antipaldico y cuando la parasitemia ha disminuido. Hay que distinguirlo del producido por sobrecarga hdrica.

Hipoglucemia: < 2.2 mmol/L (40 mg/dl). Shock Coagulacin intravascular diseminada. Acidosis metablica Hemoglobinuria Hiperparasitemia > 5% en no semi-inmunes.(2)

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COMPLICACIONES

Complicacin de la infeccin por P. falciparum Paludismo cerebral:

Obstruccin microvascular que impide el intercambio de glucosa y oxgeno en el nivel capilar, la hipoglicemia, la acidosis lctica y la fiebre de alto grado son todos mecanismos compatibles con las principales manifestaciones del paludismo cerebral: convulsiones y alteracin de la conciencia. El inicio del cuadro puede ser gradual o puede aparecer de manera sbita tras una convulsin. Se manifiesta como una encefalopata simtrica difusa. Aunque se puede detectar una cierta resistencia pasiva en la flexin de la cabeza, no se observan signos de la irritacin menngea. La mirada puede ser divergente y es frecuente un reflejo de fruncido de labios, pero los otros reflejos primitivos suelen faltar. Excepto en los casos de coma profundo, los reflejos corneales estn preservados. El tono muscular puede aparecer aumentado o disminuido. Los reflejos tendinosos son variables y la respuesta plantar puede ser flexora o extensora; los reflejos abdominal y cremastrico estn abolidos. Puede observarse una posicin de flexin o extensin. Se pueden presentar hemorragias retinianas. Otras anomalas en el fondo de ojo son manchas discretas de opacidad retiniana, edema de papila, manchas de algodn en rama y cambios de coloracin de un vaso o un segmento de un vaso retiniano (ocasionales).

Hasta 50% de los nios con paludismo cerebral presenta convulsiones, habitualmente generalizadas y repetidas. Mientras que los adultos no suelen presentar secuelas neurolgicas (<3% de los casos), alrededor del 15% de los nios que sobreviven al paludismo cerebral presentan algn dficit neurolgico residual cuando recuperan la conciencia (especialmente los que presentan hipoglucemia, anemia intensa, convulsiones repetidas y coma profundo) como son la aparicin de episodios de duracin variable de hemipleja, parlisis cerebral, ceguera cortical, sordera y trastornos del conocimiento y del aprendizaje.(12)

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Hipoglucemia: Una complicacin importante y frecuente del paludismo grave es la hipoglucemia,

que se acompaa de un pronstico desfavorable y que es particularmente problemtica en los nios y en las mujeres embarazadas. En el paludismo, la hipoglucemia se debe a la insuficiencia de la gluconeognesis heptica y al incremento del consumo de glucosa por el hospedador y el parsito. Para complicar todava ms la situacin, la quinina y la quinidina, los frmacos utilizados habitualmente para el tratamiento del paludismo grave resistente a la cloroquina, son potentes estimuladores de la secrecin de insulina pancretica. La hipoglucemia hiperinsulinmica es especialmente problemtica en las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con quinina.(12)

Acidosis lctica: En los pacientes con paludismo es frecuente que la hipoglucemia se acompae de

acidosis lctica que contribuye de forma importante al fallecimiento por paludismo grave. En los adultos, la acidosis suele complicarse por la presencia concurrente de trastornos renales. La respiracin acidtica, a veces denominada sndrome disneico, es un signo de mal pronstico que a menudo va seguido de insuficiencia circulatoria refractaria a la expansin del volumen o a los frmacos inotrpicos o de paro respiratorio. La acidosis lctica se debe a una combinacin de gluclisis anaerobia en los tejidos donde los parsitos secuestrados interfieren con el flujo de la micro circulacin, produccin de lactato por parte de los parsitos y dficit de la depuracin heptica y renal del lactato.(12)

Edema pulmonar no cardigeno: Los adultos con Paludismo falciparum grave pueden presentar edema pulmonar no

cardigeno aun despus de varios das de tratamiento antipaldico. La patogenia de esta variante del sndrome disneico del adulto no se ha aclarado. La tasa de mortalidad es mayor del 80%. Este proceso se puede agravar por la administracin enrgica de lquidos por va intravenosa. Tambin puede surgir edema pulmonar no cardigeno en casos de paludismo por P. vivax por lo dems no complicado, en el que la norma es la recuperacin clnica.(12)

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Insuficiencia renal: Las alteraciones renales son frecuentes en los adultos con paludismo falciparum

grave, pero no se suelen observar en los nios. Su patogenia no se ha explicado, aunque puede estar en relacin con el secuestro de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo microcirculatorio renal y en el metabolismo regional. Desde el punto de vista clnico y anatomopatolgico, este sndrome es similar a la necrosis tubular aguda, aunque los pacientes nunca presentan necrosis cortical renal. La insuficiencia renal aguda puede aparecer de manera simultnea con otras disfunciones de rganos vitales (en cuyo caso la mortalidad es grande) o evolucionar conforme se resuelven las otras manifestaciones de la enfermedad. En los supervivientes, la diuresis reaparece en promedio a los cuatro das y los niveles de creatinina srica se normalizan en una media de 17 das. La dilisis o la hemofiltracin tempranas mejoran considerablemente la posibilidad de supervivencia, particularmente en la insuficiencia renal hipercatablica aguda.(12)

Alteraciones hematolgicas: La anemia se debe a la destruccin acelerada de los eritrocitos y a su eliminacin en

el bazo, junto con la eritropoyesis ineficaz. En el paludismo grave, tanto los eritrocitos infectados como los sanos muestran una menor capacidad de deformacin que se correlaciona con el pronstico y la aparicin de anemia. La depuracin esplnica de las clulas tambin est aumentada. En las personas no inmunes y en las regiones con transmisin inestable, la anemia puede aparecer rpidamente y a menudo es necesaria la transfusin. Como consecuencia de infecciones paldicas repetidas, los nios en muchas reas de frica desarrollan anemia intensa que es consecuencia del acortamiento de la vida de los eritrocitos y de diseritropoyesis enmascarada. La anemia es una consecuencia comn de resistencia a los antipaldicos que ocasiona repeticin o persistencia de la infeccin.

En el Paludismo falciparum son frecuentes las alteraciones leves de la coagulacin y la trombocitopenia de poca intensidad. Como se ha mencionado antes, las hemorragias graves con signos de coagulacin intravascular diseminada ocurren en menos de 5% de los pacientes con paludismo grave. Algunos pacientes pueden presentar hematemesis por lceras de estrs o por erosiones gstricas agudas.(12)

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Disfuncin heptica:

La ictericia hemoltica leve es habitual en el paludismo; la intensa se relaciona con infecciones por P. falciparum, es ms frecuente en los adultos y se debe a hemlisis, lesin de los hepatocitos y colestasis. Cuando se acompaa de disfuncin de otro rgano vital (a menudo trastornos renales), comporta un mal pronstico. La insuficiencia heptica contribuye a la hipoglucemia, la acidosis lctica y la alteracin del metabolismo de los frmacos. Unos cuantos pacientes con paludismo por P. falciparum pueden presentar ictericia intensa (con componente hemoltico, heptico y colesttico), sin manifestaciones de disfuncin de otros rganos vitales.(12)

Fiebre de las Aguas Negras

El paludismo por P. falciparum se asocia tambin a lesin renal, que provoca la llamada fiebre de las Aguas Negras. Los sujetos expulsan orina negra relacionada con hemlisis intravascular masiva, la cual produce hemoglobinuria marcada que le proporciona un color oscuro a la orina, y a su vez puede causar insuficiencia renal, necrosis tubular, sndrome nefrotico y muerte. Aunque la fiebre se produce en sujetos con paludismo falciparum, tambin se reporta en personas con P. vivax o paldica (P. malariae). Por lo general, los afectados experimentaron diversos ataques previos de paludismo y se cree que la fiebre de agua negra es un fenmeno autoinmunitario.

Se plantea que la necrosis tubular renal y el sndrome nefrtico durante el paludismo falciparum, es secundario a anoxia en los tejidos, mientras que la que se produce durante el paludismo paldico o malariae se debe a depsitos de complejos Ag-Ac en la membrana basal glomerular.(12)

Complicacin de la infeccin por P. vivax Ruptura esplnica tarda Ocurre 2 a 3 meses despus de la infeccin inicial.(12)

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Complicacin de la infeccin por P. malariae Glomerulonefritis: esta patologa es causada por complejos inmunes en la que la los principales componentes son los antgenos y el complento.(12)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE PALUDISMO

Es necesario conocer la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geogrficas endmicas, donde pudo estar expuesto durante das, semanas, meses o aos. Este es un punto fundamental en el diagnstico y pronstico. Igualmente se debe averiguar la posibilidad de una malaria inducida, como consecuencia de una transfusin sangunea.(13)

Las principales enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnstico diferencial de malaria, teniendo en cuenta su frecuencia en el pas son: Fiebre aguda: dengue, fiebre amarilla, influenza, infeccin respiratoria o

urinaria, brucelosis Coma cerebral: meningitis, encefalitis, fiebre entrica, tripanosomiasis Anemia: hemoglobinopatas, deficiencia de hierro, deficiencia de folatos,

deficiencia de vitamina B12. Durante el embarazo y puerperio la malaria severa se debe diferenciar de las sepsis de origen uterino, urinario o mamario. (13)

EXMENES DE LABORATORIO Son pruebas de apoyo, exmenes complementarios para evaluar la gravedad de la infeccin y el pronstico de las complicaciones especficas de la enfermedad: Cuadro hemtico Glicemia Citoqumico de orina rea y creatinina Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas Lquido cefalorraqudeo

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Ionograma Bicarbonato y pH. (17)

Se pueden encontrar diferentes grados y tipos de anemia, trombocitopenia y leucocitosis. La importancia clnica de la presencia de pigmento paldico en los monocitos depende de la especie de Plasmodium. En las infecciones por P. falciparum particularmente, la presencia del pigmento se asocia a un peor pronstico, sobre todo en nios anmicos y en casos de malaria grave. (13)

Las pruebas de funcionamiento heptico y renal pueden estar alteradas. En pacientes con malaria complicada se puede encontrar acidosis con pH plasmtico bajo y concentraciones bajas de bicarbonato. Son variables las alteraciones hidroelectrolticas.
(13)

Hallazgos: Anemia normoctica y normocrmica. Recuento leucocitario normal o bajo (aumentado en infecciones graves). Monocitosis, linfopenia y eosinopenia leves, con linfocitosis y eosinofilia

reactivas en las semanas siguientes a la infeccin aguda Elevacin de la Velocidad de Sedimentacin Eritrocitaria, del grado de Recuento plaquetario suele estar disminuido (hasta aprox. 105/l) Prolongacin del tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de

viscosidad plasmtica y del nivel de Protena C reactiva.

tromboplastina (TPT) acompaado de trombocitopenia especialmente intensa (en infecciones graves). Disminucin de la concentracin de Antitrombina III. Valores normales de concentraciones plasmticas de electrolitos, nitrgeno

ureico sanguneo (BUN) y creatinina en el paludismo no complicado Acidosis metablica con disminucin de las concentraciones plasmticas de

glucosa, Na+, bicarbonato, Ca++, fosfato y albmina, junto con elevaciones de las concentraciones de lactato, BUN, creatinina, urato, enzimas musculares y hepticas, y bilirrubina conjugada y no conjugada son caractersticas del paludismo grave

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Hipergammaglobulinemia en personas inmunes o con inmunidad parcial Anlisis de Orina normal. Presin de apertura media en la Puncin Lumbar es de aproximadamente

160 mm de lquido cefalorraqudeo (LCR), en adultos y nios con paludismo cerebral, el LCR con caractersticas normales o una concentracin de protenas totales ligeramente elevada (< 1g/L) y del recuento celular (< 20/l)3. (13)

DIAGNSTICO

El diagnstico de la malaria se realiza considerando las manifestaciones clnicas y la confirmacin a travs de pruebas de laboratorio. Se basa en la demostracin de las formas asexuales del parsito en frotis de sangre perifrica teidos. Si el primer frotis resulta negativo pero el clnico arroja una gran sospecha de que exista la parasitosis, deben hacerse nuevos frotis. Deben examinarse frotis finos y gruesos. Entre las tinciones utilizadas se prefiere Giemsa a pH de 7.2, tambin pueden utilizarse las tinciones de Wright, Field o Leishman. (17) 1. Diagnstico epidemiolgico: Antecedentes de exposicin, en los ltimos 30 das, en reas endmicas de

paludismo. Se sospecha paludismo en cualquier persona con fiebre que ha viajado o reside en una zona endmica. Antecedentes de transfusin sangunea. La infeccin de plasmodio a travs

de esta va es muy rara, pero debe sospecharse si el paciente ha recibido la transfusin y presenta las caractersticas clnicas de la infeccin. malaria. Historia de episodio malrico anterior. (17) Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido

2. Diagnstico clnico: De acuerdo a las formas clnicas de la malaria Leve: Frecuente en individuos parcialmente inmunes, quienes ya han tenido ataques de malaria, o en personas con buena respuesta inmediata del sistema inmune. En

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estos pacientes la fiebre no es muy alta y los sntomas, si los hay, son discretos. La parasitemia es baja, generalmente por debajo de 0,1% de glbulos rojos infectados. Moderada: Es tpica en individuos no inmunes, quienes presentan el caracterstico paroxismo febril con perodos de fro, calor y sudor, la temperatura es alta, con aumentos en la crisis. Los sntomas generales son ms intensos, con fuerte cefalea; adems, presentan anemia moderada y una parasitemia que vara de 0,1% a 0,5%. Grave y de urgencia: Casi siempre se observan en las infecciones producidas por P. falciparum. Este tipo de malaria se presenta en individuos no inmunes, mujeres embarazadas y nios. El paciente mantiene una fiebre persistente, la cefalea es fuerte, el vmito es frecuente y puede presentarse delirio. La anemia es intensa y pueden estar parasitados 2% a ms de los eritrocitos. (17)

3. Diagnstico de laboratorio: Se divide de manera general en dos ramas de diagnstico: el parasitolgico y el inmunolgico cada uno encierra una serie de pruebas. (13)

3.1. Diagnstico parasitolgico Consiste en el examen microscpico de la muestra de sangre para demostrar la presencia del parsito e identificar la especie de Plasmodium para lo cual se usa la tcnica de coloracin de Giemsa.

La tincin de Giemsa es la tcnica diagnstica de preferencia, siendo til tanto para la gota gruesa como para el frotis. Esta tincin tiene buena sensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%).

El examen microscpico de las extensiones sanguneas finas y gruesas constituye el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico clnico de paludismo e identificar la especie concreta de plasmodios responsable de la enfermedad.

Las extensiones de sangre se pueden obtener en cualquier momento durante la evolucin de la enfermedad, pero el mejor momento corresponde a los perodos entre los

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paroxismos de escalofros y fiebre, cuando existe un mayor nmero de organismos intracelulares. Quiz sea necesario obtener varias muestras de sangre a intervalos de 4 a 6 horas. (13)

Gota gruesa: Es una tcnica de rutina donde una muestra de una gota de sangre conformada por

numerosas capas en su mayora de glbulos rojos, son deshemoglobinizados (con azul de metileno fosfatado) durante la coloracin con Giemsa.

Consiste en tomar una muestra mediante la puncin con una lanceta estril, normalmente en la yema del dedo, y se recogen 3 4 gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rpidos, extendindose en una capa gruesa de aproximadamente 1 cm de dimetro.

Los frotis de gota gruesa de sangre deben tener un grosor irregular pero lo suficientemente fino para que a travs de dicha capa se puedan mirar las manecillas del reloj. El frotis se debe secar por completo y teir sin fijar. Debido a que existen muchas capas de eritrocitos superpuestas que sufren lisis durante el procedimiento de tincin, esta tcnica tiene la ventaja de concentrar los parsitos (40 a 100 veces, en comparacin con el frotis de gota fina), por lo cual aumenta la sensibilidad diagnstica. (Figura 4) (13)
(13)

Anexo: Frotis gota

gruesa en P. falciparum (Figura 1), P. vivax (Figura 2), P. ovale (Figura 3), P. malariae

Densidad parasitaria: es til para evaluar el pronstico del paciente, considerar las posibles intervenciones, evaluar la severidad de la infeccin paldica y evaluar la eficacia del tratamiento antiparasitario (si el tratamiento es eficaz, la densidad parasitaria disminuir progresivamente). (17)

La densidad de parsitos se determina contando y comparando el nmero de parsitos asexuados con el nmero de glbulos blancos (es necesario un valor 200, 250 o

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300 leucocitos presentes en la gota gruesa) en base a un recuento medio estimado en cerca de 6000 leucocitos por microlitro de sangre. (17) Donde: N de parsitos = Nmero de parsitos contados. N de leucocitos = Nmero de leucocitos contados. L= microlitro

Ventajas: Concentra los parsitos (20 a 40 veces en comparacin con la extensin fina), por lo tanto incrementa la sensibilidad diagnstica. El frotis de gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la deteccin de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen. De 15-20 veces ms sensible (5-50 parsitos/ l / 0,0001-0,001% parasitemia) No es costoso. (17)

Desventaja: La interpretacin de los frotis de gota gruesa requiere de cierta experiencia. Antes de considerar negativo un frotis de gota gruesa se deben examinar de 100 a 200 campos con un objetivo de inmersin en aceite. En zonas con transmisin alta, la presencia de hasta 10.000 parsitos/ l de sangre puede tolerarse sin sntomas o signos en individuos con respuesta inmunitaria parcial, de modo que aunque sensible, esta prueba sera poco especfica para identificar al paludismo como causa de la enfermedad en estos casos. (17)

Gota fina:

Es una capa delgada, nica de clulas sanguneas, fijadas con metanol y coloreadas con Giemsa.

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Se toma una muestra mediante la puncin con una lanceta estril, normalmente en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos y con otro se realiza la extensin en capa fina. Con el frotis, se obtiene una capa delgada, nica de clulas sanguneas, fijadas con metanol anhidro y coloreadas con Giemsa, que facilitan la observacin de las caractersticas morfolgicas de los parsitos presentes en los glbulos rojos. Funciona como herramienta auxiliar para determinar la especie de Plasmodium en caso de que no sea posible hacerlo en la gota gruesa. El frotis de gota fina debe secarse con rapidez en aire y los eritrocitos en el extremo del frotis se examinarn con el objetivo de inmersin en aceite. (Figura 6) (13)
(13)

Anexo. Frotis de Gota fina P. falciparum (Figura 5), P. vivax

Densidad parasitaria: La determinacin de la densidad parasitaria emplea la misma tcnica que en la gota gruesa, calculando el nmero de parsitos por L de sangre. Si la primera extensin fue negativa y el clnico tiene gran sospecha de que exista la parasitosis, se harn nuevas extensiones. (17)

Ventajas: La fijacin del extendido fino con metanol, permite observar el parsito

dentro del eritrocito y provee un dato adicional para la identificacin de la especie de Plasmodium de acuerdo a las caractersticas del glbulo rojo parasitado. No es costoso (17)

3.2. Diagnstico inmunolgico Abarca mtodos inmunoserolgicos que evalan la inmunidad humoral y celular del husped. La metodologa es suficientemente sensible y especfica para detectar las infecciones cuando la parasitemia es baja, adems de ayudar a diferenciar infecciones pasadas de la actual.

Se han introducido pruebas rpidas, sencillas, sensibles y especficas con tiras reactivas para anticuerpos que detectan la protena 2 rica en histidina y especfica para P. falciparum (P. falciparum-specific, histidine-rich protein 2, PfHRP2) o antgenos de

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deshidrogenasa de lactato en muestras de sangre obtenidas por puncin. Algunas de estas pruebas poseen un segundo anticuerpo, que permite que P. falciparum se distinga de otros.(13)

I.

Pruebas de Diagnstico Rpido (PDR) Directo

Detectan antgenos especficos (protenas) producidos por los parsitos de malaria. Estos antgenos estn presentes en la sangre de las personas infectadas o recientemente infectadas. La PDR muestra su presencia mediante un cambio de color en una tira de nitrocelulosa absorbente.

Son pruebas muy fciles de realizar, rpidas, sensibles y no precisan microscopio. Los sistemas comerciales (dipstick, "jabonera") son estables a temperatura ambiente, lo que permite el transporte al trpico, y constituyen una importante ayuda para el diagnstico de malaria en los laboratorios con poca experiencia en la microscopa.

De ninguna forma sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos, as, pueden pasar por alto casos de malaria, retrasando el diagnstico. Adems, al no distinguir el grado de parasitemia, muy relacionado con la gravedad, impiden al clnico la adopcin de las medidas teraputicas oportunas, con la consiguiente morbilidad y mortalidad que ello entraa.(13)

a.

Ensayo Inmunoabsorbente ligado a enzimas para la Deteccin de

Protena 2 especfica de P. falciparum, rica en histidina (HRP2) (Parasight F) directo La protena antignica-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la sangre, lo que permite su deteccin cualitativa mediante la captura antignica con anticuerpos especficos y tcnicas de inmunocromatrografa en sangre perifrica entera.

Se coloca una gota de sangre en la tira colorimtrica o tarjeta para sumergirlas posteriormente en soluciones de lavado. El anticuerpo monoclonal capta el antgeno del parsito y deja una banda de color para ser interpretada. Tiene una sensibilidad general del 90-92% y una especificidad del 96-98%.

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Es importante tomar en cuenta que: Una prueba positiva no es necesariamente indicativa de la presencia de parsitos viables, solo indica la existencia del antgeno expresado en la superficie de los hemates. Adems, el resultado no tiene por qu corresponder necesariamente con los del frotis o la gota gruesa realizados sobre el mismo espcimen, pudiendo aparecer el antgeno antes de que se detecte microscpicamente el parsito y desaparecer ms tarde. Un resultado negativo no descarta el diagnstico de malaria, la presencia de antgenos procedentes de especies de Plasmodium diferentes a P. falciparum no puede ser detectada por este procedimiento.(13)

Ventajas: Mtodo relativamente econmico y rpido Su sensibilidad es similar a la de los frotis de gota gruesa (alrededor de 0.001 % de parasitemia) (13)

Desventajas: No pueden reemplazar a los frotis de gota fina y de gota gruesa. No detectan parasitemias bajas. Presentan falsos negativos: tantos ms cuanto ms baja es la parasitemia. Presentan falsos positivos, especialmente en presencia del factor reumatoide. No permite diferenciar las distintas especies de Plasmodium, ni las parasitemias mixtas. La prueba sigue dando positivo despus de semanas de la infeccin. No cuantifica la parasitemia por P. falciparum(13)

b.

Inmunoensayo

para

la

deteccin

de

Isoenzimas

de

Lactato

Deshidrogenasa especficas del parsito (pLDH) (OptiMAL) Directo Se basa en la deteccin inmunocromatogrfica cualitativa de la enzima LDH parasitaria, comn a las cuatro especies de Plasmodium(13)

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Se coloca una gota de sangre en la tira o tarjeta, para sumergirla posteriormente en soluciones de lavado. Los anticuerpos monoclonales captan el antgeno de los parsitos y as surgen bandas de color para ser interpretadas. Una banda muestra especificidad de gnero (todos los paludismos), la otra es especfica para P. falciparum. (13)

La especificidad es similar a las tcnicas que detectan HRP-2, pero la sensibilidad es un poco inferior (88-90%), disminuyendo sta a medida que la parasitemia baja (hasta el 39% si hay <50 parsitos/ml). Las ventajas e inconvenientes son similares a la deteccin de HRP-2. (13)

II.

Amplificacin del ADN del parsito por PCR (Tcnica molecular)

El PCR es muy sensible y especfica que permite la deteccin del ADN genmico de las cuatro especies parasitarias. La amplificacin por PCR permite incluso la deteccin de 3-4 parsitos/l (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), as como la determinacin de infecciones mixtas. Detecta mutaciones de resistencia(13)

Al ser una tcnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del tratamiento, prediciendo las resistencias a los antipaldicos.

Desventajas: Podra ser la tcnica de referencia por su altsima sensibilidad y especificidad pero, aparte de no estar comercializada, no est al alcance de todos los laboratorios y no se adapta al diagnstico de urgencia individualizado. Por el momento, hay que reservar esta tcnica para validar los resultados de la microscopa o de la deteccin antignica.(13)

III.

Serologa (Indirecto)

La deteccin de Anticuerpos Anti - P. falciparum en el suero de los pacientes tiene una baja sensibilidad para el diagnstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopa es negativa por la toma de medicacin, o en los bancos de sangre.(13)

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La tincin de los parsitos con colorantes fluorescentes permite un diagnstico ms rpido de paludismo, mas no la determinacin de la especie del parsito, especialmente en individuos con parasitemia baja.

La tcnica habitual es una inmunofluorescencia (Falciparum-spot IF, bioMrieux). Ms recientemente se ha introducido un enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD) y mtodos de concentracin en microtubo con tincin en base a naranja de acridina, en este ltimo se coloca la sangre en un tubo especializado que contiene naranja de acridina, anticoagulante y un flotador, despus de la centrifugacin que concentra los parsitos alrededor del flotador se observan con el microscopio de fluorescencia.

Ventajas de los mtodos de concentracin en microtubo con tincin a base de naranja de acridina Tiene una sensibilidad semejante o mayor que la de la gota gruesa, parasitemia alrededor de 0,001%. Es ideal para el estudio y lectura rpida de gran nmero de muestras.

Desventajas: No permite la diferenciacin ni cuantificacin de la especie de Plasmodium Requiere el uso de microscopio por fluorescencia.(13)

La relacin entre parasitemia y pronstico es compleja, en general los pacientes con valores mayores 105 parsitos/l corren el riesgo de morir, pero las personas no inmunizadas pueden fallecer con recuentos muchos ms bajos, y los individuos con respuesta inmunitaria parcial llegan a tolerar niveles de parasitemia ms elevados con sntomas menores.(13)

En casos de paludismo grave es de mal pronstico el predominio de formas maduras de P. falciparum (ms de 20% de parsitos con pigmento visible) en anlisis de sangre perifrica o por la presencia de pigmento paldico fagocitado en ms del 5% de neutrfilos. El pigmento paldico fagocitado se observa algunas veces en el interior de monocitos de

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sangre perifrica o en leucocitos polimorfonucleares, lo cual puede ser un indicio de infeccin reciente si no se detectan parsitos.(13)

Despus de la eliminacin de los parsitos del paludismo, la presencia del pigmento paldico en el interior de las clulas fagocticas puede persistir varios das en sangre perifrica o por perodos ms largos en los aspirados de mdula sea o en frotis de lquido obtenidos despus de puncin intradrmica y aplicacin de presin a la piel.(13)

El diagnstico y el tratamiento temprano del paludismo atenan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisin.(13)

TRATAMIENTO Objetivos: Curacin del ataque agudo Curacin radical de la infeccin malrica. Prevenir la transmisin de la enfermedad. Prevenir las complicaciones.(16)

Criterios para el Tratamiento: La seleccin del esquema teraputico apropiado para obtener el tratamiento eficaz de las infecciones malricas, de acuerdo con el objetivo que se persiga, debe hacerse con base en los siguientes criterios bsicos: Identificacin de la especie de Plasmodium causante de la infeccin. Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por l de sangre. Clasificacin del caso como de malaria no complicada o complicada, de acuerdo al examen clnico. Evaluar la tolerancia del paciente al tratamiento por va oral (VO). Obtener informacin sobre previos episodios malricos y tratamientos. Determinar el estado inmunolgico del paciente afectado.(17)

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Clasificacin de los Frmacos Antipaldicos

Estos medicamentos tienen mltiples mecanismos de accin, algunos no bien entendidos. Tienen efecto antiinfeccioso (base del tratamiento del paludismo), antiiinflamatorio y sobre la funcin inmune inhibiendo la activacin de linfocitos, monocitos y la produccin de factores mediadores de la inflamacin. Otros efectos conocidos son su capacidad de disminuir los niveles de lpidos y de inhibir la agregacin de plaquetas, ayudando a prevenir fenmenos trombticos.(17)

Los antimalricos se administran por va oral, su absorcin es rpida y completa. Son metabolizados en el hgado, si bien hasta el 60% son eliminados por el rin sin metabolizar. Se depositan extensamente y de forma prolongada en los tejidos. El tabaco puede acelerar el metabolismo heptico de los antimalricos y hacer perder su eficacia.(17)

Las drogas antimalricas pueden actuar en las diferentes etapas del ciclo biolgico del Plasmodium en el hombre. (17)

1.

Esquizonticidas Hemticos o Eritrocitarios: Termina el ataque clnico.

Los esquizonticidas hemticos actan en las etapas eritrociticas asexuadas de los parsitos del paludismo para interrumpir la esquizogonia eritroctica y as terminar los ataques clnicos. Los frmacos de esta clase tambin producen cura supresiva que denota la eliminacin completa de parsitos del cuerpo por medio de terapia ininterrumpida. (17) a.

Cloroquina (Aminoquinolina-4): En el Ataque Clnico: Reduce la fiebre al limpiar los parsitos de la sangre en 24-48h.

Para el P. falciparum, representa la cura radical, ya que no presenta una etapa tisular.

Tambin es til como Quimioprofilctico.

b.

Quinina/Quinidina: para pacientes con RESISTENCIA a la Cloroquina. Ideal

como tratamiento para el Paludismo Cerebral por P. falciparum.

39

c.

Otras: Combinaciones de Antifolato-Sulfonamida Mefloquina, Halofantrina(17)

2.

Esquizonticidas tisulares o Hepticos: Evitan recadas. Cura Radical.

Actan en las formas hsticas latentes, de este modo evitan la invasin de los glbulos rojos y la transmisin persistente de la infeccin.(17) a. Primaquina (Aminoquinelina-8): En infecciones por P.vivax y P. ovale, los

esquizontes hepticos persisten y deben ser destruidos para evitar que recolonicen los eritrocitos en circulacin y la recada consecuente.(17)

3.

Gametocitocidas Eritrociticos:

Permite que el paciente deje de ser infeccioso para el mosquito Anopheles y as rompe el ciclo de transmisin. Actan contra las formas eritrocticas sexuales de los plasmodios y as evitan la transmisin del paludismo a los mosquitos(17) a. Artemisininas y Primaquina: eficaces para la destruccin de los gametocitos de P. falciparum. b. Cloroquina, Quinina: destruye gametocitos de P. Vivax, ovale y P. malariae, pero no de P. falciparum.(17)

ESQUEMA DE TRATAMIENTO Infeccin por P. vivax y P. malariae: a. Cloroquina: 25 mg base / Kg peso, dosis total para administrar en 3 das, por VO. Da 1 10mg/kg Da 2 10mg/kg Da 3 5mg/kg

Los pacientes que no puedan tomar las medicaciones orales pueden tratarse en un comienzo con cloroquina parenteral y luego cambiar por la oral cuando sea posible. Sin

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embargo debido a su potencial de producir arritmias debe administrarse como una infusin controlada con mucho cuidado. El prurito es un efecto colateral importante.(19)

b. Primaquina: 3,5 mg base / Kg peso, dosis total para administrar en 14 das consecutivos. Comenzando desde el Da 1 a razn de O,25 mg base/Kg peso diario, conjuntamente con la cloroquina.

Para erradicar las etapas hepticas pre-existentes y prevenir recadas (cura radical), se debe administrar despus de comprobar que las pruebas de laboratorio para la deficiencia de G6PD son negativas (por riesgo de anemia hemoltica). La Primaquina es el frmaco ms efectivo para prevenir la transmisin de la enfermedad en las 4 especies. Debe administrarse por 14 das luego de dejar la zona endmica.(19)

Infeccin por P. falciparum 1ra lnea: Artesunato: Dosis Total = 12 mg/ Kg/ 3 das/ VO (4mg/Kg/da). Mefloquina: Dosis Total = 25 mg/ Kg/ 2 das/ VO (15 mg/Kg el Da 1 y 10 mg/ Kg el Da 2).(19)

2da lnea: Artemether + Lumefantina: Dosis segn tabla de peso. En adultos que pesan 35 Kg o ms, cada dosis comprende 4 comprimidos (cada comprimido contiene 20mg de Arremeter y 120mg de lumefantrina), a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h, ingeridos despus de los alimentos.(19)

3ra lnea: Quinina Sulfato 10 mg (sal)/ Kg peso/cada 8 horas/ 7 das / VO + Doxiciclina = 4 mg / Kg / 7 das / VO. Quinina Sulfato 10 mg (sal) / Kg peso/cada 8 horas/ 7 das / VO + Clindamicina 5 mg / Kg / 7 das / VO.

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Si el nivel de parasitemia no disminuye por debajo de 25% del valor inicial a las 48h, o si la parasitemia no ha desaparecido al cabo de 7 das (y se supone que el paciente ha tomado adecuadamente el tratamiento), es probable que haya resistencia farmacolgica, por lo que se debe modificar el rgimen teraputico.(19) Anexo: Tabla 1. Consideraciones generales en el tratamiento.(19)

Esquema de Tratamiento en Nios menores a 2 aos Hay importantes diferencias entre infantes y nios mayores con relacin a la farmacocintica de varias medicinas. Una dosificacin exacta es particularmente importante en infantes. Los infantes son ms susceptibles a vomitar o regurgitar el medicamento que los nios mayores o los adultos. El sabor, volumen, consistencia y tolerancia gastrointestinal son determinantes importantes de la retencin del tratamiento en los nios. Las madres deben ser advertidas sobre tcnicas para la administracin del medicamento y sobre la importancia de administrar la medicina de nuevo si esta es regurgitada inmediatamente.(18)

Infeccin por P. falciparum Los derivados de la artemisinina han mostrado ser seguros y bien tolerados por nios. a. La combinacin Artemether + Lumefantina puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 Kg. b. En nios de menos de 5Kg la recomendacin es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante 7 das (20mg/kg/ da repartidos en 4 dosis durante 7 das. Mayores de 8 aos: 100mg/da por 7 das), pero sin primaquina. En esta situacin puede ser necesario administrar la quinina va IV (diclorhidrato), debido a la dificultad de fraccionar los comprimidos para estas dosis. La clindamicina no debe ser usada en nios menores de un mes de vida. En tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos 7 das.(18)

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Infeccin por P. vivax Al igual que en las mujeres embarazadas, los nios menores de 1 ao no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis. El tratamiento se realiza solo con la cloroquina (25mg/kg Inicial: 10mg/kg, a las 24 a 48 horas 7,5mg/kg)(18)

Esquema de Tratamiento en Embarazadas Infeccin por P. vivax y P. malariae: En la malaria por P. vivax en el embarazo el tratamiento se hace solamente con Cloroquina, en las mismas dosis que lo indicado para la poblacin general (25 mg base/Kg peso, dosis total para administrar en 3 das, por V.O.)(18) Primaquina: CONTRAINDICADA. Profilaxis: NO recomendada.

Los medicamentos antipaldicos que estn CONTRAINDICADOS en el embarazo son: Tetraciclina, Doxiciclina, Halofantrina y Primaquina.(18)

Infeccin por P. falciparum: La quinina es el ms efectivo para la malaria por P. falciparum y puede ser usado en todos los trimestres incluyendo el primero(18) a. Quinina y anlogos: Por Va Parenteral durante 24 48 horas. Dosis de Ataque = 20 mg / Kg de Diclorhidrato de quinina en solucin glucosada al 5% (5-10 ml / Kg sg balance hdrico general del paciente), administrados en perfusin IV durante 4 horas. Dosis de Mantenimiento = Entre 8 y 12 horas despus, administrar Diclorhidrato quinina a dosis de 10 mg / Kg en suero salino glucosado a la misma dilucin, por perfusin IV durante 4 horas. Repetir cada 8-12 horas, hasta que el paciente pueda ingerir el medicamento. Luego pasar a VO (tab) durante 7 das, a razn de 10 mgs base / Kg / cada 8 horas.(18)

Es necesario controlar la posible aparicin de vmitos durante la 1era hora despus de la administracin de cualquier frmaco antipaldico. En caso de vmito, la dosis debe

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repetirse. El tratamiento sintomtico con esponjas tibias y paracetamol reduce la fiebre y, por tanto, tambin disminuye la propensin a vomitar. Son frecuentes las reacciones menores del SNC como nuseas, mareos, trastornos del sueo). Todas las quinolonas antipaldicas exacerban la hipotensin ortosttica que acompaa al paludismo, y son mejores toleradas por los nios que por los adultos.(16)

Es necesaria la hospitalizacin y evaluacin cuidadosa de las mujeres embarazadas, los nios pequeos, los pacientes que no pueden tomar tratamiento por VO y las personas no inmunes en las que se sospecha paludismo.(16)

Cuando existan dudas acerca de la identidad de la especie paldica infecciosa, se debe administrar el tratamiento del Paludismo falciparum.(18)

MECANISMOS DE RESISTENCIA A FRMACOS ANTIPALDICOS

Uno de los mayores problemas en el control de la malaria a nivel mundial es la propagacin de la resistencia a antipaldicos llegando incluso a ser considerada como una de las principales causas del aumento en la morbilidad y mortalidad de la enfermedad en el mundo. La frmaco resistencia en el paludismo se define Como la capacidad de los parsitos de una cepa para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administracin y la absorcin de un medicamento en las dosis iguales a las recomendaciones. La resistencia es una caracterstica del parsito el cual es capaz de mutar de manera espordica adaptndose al frmaco. Otros mecanismo mediante los cuales el parsito puede evitar al medicamento son alterando la permeabilidad de la membrana celular o de sus organelas para dificultar la entrada del frmaco o activando rutas metablicas alternas.(19)

Para la evaluacin de la resistencia de P. falciparum a los antimalricos es necesario hacer un seguimiento del paciente, que consiste en la evaluacin de la densidad parasitaria (nmero de parsitos por microlitro de sangre) mediante el examen de la gota gruesa durante los das sealados denominados como das de control (1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 posteriores al da de enrolamiento o da 0 de seguimiento). Se considera a un parsito

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resistente a un frmaco, cuando sobrevive a una concentracin del mismo que anteriormente lo eliminaba.(19)

1.

Resistencia a la Cloroquina:

El mecanismo de accin de la cloroquina se fundamenta en la interferencia del frmaco sobre el mecanismo de digestin de la hemoglobina por parte del parsito. P. falciparum digiere la hemoglobina dentro de su vacuola digestiva, en donde la hemoglobina es hidrolizada, el producto de la hidrlisis es la ferrito porfirina IV, el cual es altamente txico para el parsito, dado que causa un aumento en la permeabilidad de sus membrana, conduciendo finalmente la lisis celular. Para evitar esto el parsito posee un mecanismo de desintoxicacin, que consiste en la polimerizacin de la ferrito porfirina IV en hemozoina. La Cloroquina acta inhibiendo una de las enzimas involucradas en el proceso de desintoxicacin y causando la muerte del parsito.(16)

La resistencia de P. falciparum ha sido asociada con fallas en los mecanismos de acumulacin del medicamento en el parsito, lo que resulta en la exclusin del medicamento de la accin local; por esta razn los estudios de mecanismos de Resistencia a cloroquina se han enfocado en la bsqueda de mutaciones en genes codificantes para protenas transportadoras de membrana del parsito. La resistencia a cloroquina se ha asociado a mutaciones en el gen Pfcrt que codifica para una protena transportadora localizada en la membrana de la vacuola digestiva del parsito.(16)

2.

Resistencia a la Mefloquina y la Halofantrina:

En contraposicin, la resistencia a la Mefloquina y a la Halofantrina se ha asociado con la amplificacin de genes del tipo de resistencia a mltiples frmacos, pero no con el flujo del frmaco (o la acumulacin de la forma reducida del frmaco).(16)

3.

Resistencia a los Antifolatos:

La resistencia a los Antifolatos, se basa sobre todo en mutaciones puntuales especficas de la enzima dihidrofolato reductasa timidilato sintasa del parsito que puede detectarse por PCR. El agrupamiento de estos cambios de aminocidos en el sitio activo de

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la enzima sugiere que su efecto consistira en disminuir o inferir con la unin del frmaco en el sitio activo.(16)

La Organizacin Mundial de la Salud, seala que la resistencia a los antimalricos se puede prevenir, o su emergencia y diseminacin hacerse considerablemente ms lenta mediante la combinacin de antimalricos con diferentes mecanismos de accin y asegurando elevados niveles de cura teraputica mediante el uso de las dosis correctas y la completa adherencia a los esquemas recomendados. La terapia combinada est indicada para el tratamiento de infecciones por P. falciparum y se refiere entonces al uso simultneo de dos o ms esquizonticidas sanguneos con modos independientes de accin y por lo tanto objetivos bioqumicos diferentes en el parsito. El concepto se basa en el potencial de la combinacin para mejorar la eficacia teraputica y retardar el desarrollo de resistencia a los componentes individuales de la combinacin. Las combinaciones con derivados de la artemisinina (ACT) son la recomendacin actual de la OMS para regiones donde hay resistencia a las 4-aminoquinoleinas y a la sulfadoxina-pirimetamina. La artemisinina y sus derivados (artemeter, artesunato, artemotil y dihidroartemisinina) producen una limpieza rpida de la parasitemia y rpida resolucin de los sntomas. Estos componentes de la combinacin reducen la carga parasitaria en aproximadamente 10.000 parsitos en cada ciclo asexual, superior a cualquier otro antimalrico (que reducen en aproximadamente 100 a 1.000 veces por ciclo). La Artemisinina y sus derivados son rpidamente eliminados y cuando son dados con un antimalrico de eliminacin lenta esquemas de tres das son efectivos.(19)

MTODOS DE PREVENCIN

1. Reduccin del Contacto Vector Humano: La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisin del paludismo en la comunidad. Se trata de la nica intervencin que puede reducir la transmisin de niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la proteccin personal contra las picaduras de los mosquitos es la primera lnea de defensa en la prevencin del paludismo.(17)

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Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas:

Los mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada son los preferidos en los programas de distribucin de salud pblica. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisin duerman cada noche bajo esos mosquiteros.

La fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual, es la forma ms potente de reducir rpidamente la transmisin del paludismo. Los mejores resultados se consiguen cuando se fumiga al menos el 80% de las viviendas de la zona en cuestin. La fumigacin de interiores es eficaz durante tres a seis meses, dependiendo del insecticida utilizado y del tipo de superficie sobre la que se aplica. En algunos casos, el DDT puede ser eficaz durante nueve a 12 meses. Se estn desarrollando insecticidas con accin residual ms prolongada para la fumigacin de interiores. En reas endmicas, las personas que deben estar al exterior de sol a sol, que es el

perodo en que el mosquito se alimenta, deben aplicarse repelentes para insectos y usar camisas de manga larga y pantalones.

2. Reduccin de los Reservorios Humanos y Erradicar los Mosquitos: Uso de Gametocidas Eritrocticos, que permiten que el paciente deje de ser infeccioso para el mosquito Anopheles y de esa manera romper el ciclo de transmisin. Ej. Primaquina.(17)

Alteracin qumica o fsica de las reas donde se reproduce el mosquito y el uso de insecticidas residuales en aerosol (repelentes efectivos a base de Dietiltoluamida DEET)(17)

Gran parte del xito conseguido hasta la fecha en la lucha contra el paludismo se debe al control de los vectores. Se carece por ahora de insecticidas alternativos que sean seguros y costo-eficaces. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es una tarea de

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alta prioridad, pero tambin larga y costosa. Particularmente prioritario es el desarrollo de nuevos insecticidas para la impregnacin de mosquiteros.(19)

La deteccin de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se estn utilizando los mtodos ms eficaces de lucha anti-vectorial. La eleccin del insecticida de accin residual utilizado en la fumigacin debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.(19)

3. Quimioprofilaxis. En la prevencin del paludismo tambin se pueden utilizar medicamentos. En el caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que suprime el estadio hemtico de la infeccin paldica. Los medicamentos recomendados dependen del conocimiento de la sensibilidad de los Plasmodium de la localidad a los frmacos y de la posibilidad de contraer la enfermedad. Si no se dispone de suficiente informacin, deben administrarse frmacos que sean eficaces contra P. falciparum resistente como atovacuona con proguanilo, doxiciclina, mefloquina o primaquina.(17)

Los viajeros hacia zonas de alto riesgo, deben empezar a ingerir antipaldicos como mnimo dos das a una a dos semanas antes del viaje, de modo que puedan detectarse reacciones adversas y se alcancen concentraciones teraputicas de los frmacos en la sangre antes de la exposicin. La profilaxis antipaldica debe continuarse cuatro semanas despus de su salida de la zona endmica, excepto si se ha administrado atovacuona con proguanilo o primaquina los cuales muestran una actividad notable contra la fase heptica de la infeccin y es posible interrumpir su uso una semana despus de su retorno.(19)

a. La

combinacin

atovacuona

con

proguanilo

(3.75/1.5mg/Kg

250/100mg/da en dosis para adultos, es una preparacin de dosis fijas de administracin una vez al da, utilizada como profilctico en nios y adultos. Esta combinacin es eficaz contra todos los tipos de paludismo, como el

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producido por P. falciparum resistente a mltiples frmacos y se tolera mejor si se toma con leche o alimentos para mejorar su absorcin.

b. La mefloquina (250mg de la sal una vez por semana, dosis para adulto, suele ser eficaz contra el paludismo por P. falciparum resistente a mltiples frmacos. Se inicia una a dos semanas antes del viaje y se prolonga hasta cuatro semanas despus de abandonar la regin con paludismo.

c. La administracin de doxiciclina 100 mg/da, dosis de adulto. Se inicia uno a dos das antes del viaje y se prolonga hasta cuatro semanas despus de abandonar el rea afectada por paludismo.

La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxinapirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisin, durante el segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisin en frica se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemticas.(17)

La cloroquina es el medicamento ms utilizado para prevenir la infeccin por P. falciparum sensible al frmaco (en muy pocas regiones del mundo) y por las dems especies de Plasmodium, se tolera bien, se considera que la cloroquina es inocua en embarazadas. La dosis recomendada es de 300 mg del compuesto base-500 mg de la sal una vez por semana va oral Se inicia una a dos semanas antes del viaje y se contina hasta cuatro semanas despus de abandonar la zona afectada por paludismo.

VACUNAS No hay actualmente ninguna vacuna autorizada contra el paludismo. Est muy avanzada la investigacin sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01. En este momento es objeto de evaluacin mediante un gran ensayo clnico que se lleva a cabo en siete pases africanos. Los resultados se obtendrn en tres etapas, y cada conjunto de resultados ser examinado por comits consultivos externos

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de la OMS. La formulacin de una recomendacin por la OMS sobre su uso depender del resultado definitivo de este ensayo, que se espera para 2014. Hay otras vacunas antipaldicas en etapas ms tempranas de investigacin.(20)

El principal problema que se presenta es el gran pleomorfismo gentico del parsito, ya que existen ms de 200.000 variantes de P. falciparum y no existe inmunidad cruzada entre especies ni entre cepas de la misma especie, el parsito de la malaria es extraordinariamente complejo.(21)

El parsito del paludismo se multiplica invadiendo los glbulos rojos de sus vctimas, por ello la vacuna contra el paludismo ha sido difcil de fabricar debido a que el parsito es muy diverso y tiene muchos antgenos en su superficie.(21) Con el sarampin, la persona se contagia por la enfermedad y queda inmunizado de por vida. Con el paludismo, se necesitan mltiples infecciones para desarrollar una inmunidad duradera a la enfermedad. Lleva un tiempo adquirir una inmunidad que sirva para todos los diferentes antgenos que brinden una proteccin a largo plazo contra el paludismo, ha explicado el investigador australiano Freya Fowkes, del Instituto de Investigacin Mdica Walter quien dirige el equipo de investigacin junto a Eliza Hall de Melbourne, en Australia, y afirman haber identificado dos molculas del parsito del paludismo que podran conducir al desarrollo de otro tipo de vacuna.(20)

La vacuna contra la malaria que ensaya el investigador espaol, Pedro Alonso ha entrado en su ltima etapa. Aunque en opinin del director del Centro de Investigacin en Salud Internacional del Hospital Clnic de Barcelona (CRESIB), se trata de un paso de gigante, no es la solucin definitiva para erradicar el paludismo.(20)

El tambin Premio Prncipe de Asturias por su lucha contra la malaria, ha indicado que la primera generacin de la vacuna, denominada RTS'S, estar registrada para su uso en 2011, si todo va bien, despus de que se concluyan los ya iniciados ensayos en la ltima fase de su desarrollo.(20)

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Por su parte, el doctor Manuel Elkin Patarroyo junto a su equipo de investigadores colombianos, celebran que la comunidad cientfica europea avalara la eficacia del 95% de la vacuna contra la malaria, despus de 30 aos de investigaciones, puesto que anteriores resultados slo eran efectivos hasta un 40% y se espera que sea utilizada para ms de 1500 personas enfermas.(22)

Los experimentos de la vacuna se han realizado en animales, especficamente en los simios, y estos han sido efectivos, lo cual hace esperar que en los humanos vaya a tener igual resultado, puesto que el sistema inmunolgico es similar. El cientfico colombiano y descubridor de la primera vacuna contra la malaria, Manuel Elkin Patarroyo, hall los principios qumicos que permitirn crear vacunas sintticas para prevenir prcticamente todas las enfermedades infecciosas existentes en el mundo. (22)

Patarroyo descubri la primera vacuna contra la malaria en 1986, denominada SPF66, y tras realizar ensayos en ms de 50.000 individuos de distintos pases se verific su efectividad entre un 30 y 50 por ciento. En 1996, cuando cedi la patente a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), dej de aplicarla para sumergirse en la investigacin y buscar su efectividad al cien por cien.(22)

Ahora, 25 aos despus, ya tiene la segunda generacin de esta vacuna, a la que denomina COLFAVAC y de la que ha comprobado una efectividad superior al 90 por ciento en monos. "Vamos a comenzar los ensayos en humanos y estamos absolutamente seguros de que tendremos los mismos resultados", adelant, al constatar, tambin tras aos de investigaciones, que el organismo de los micos amaznicos que usa son idnticos al del hombre.(22)

CASO CLNICO

Escolar masculino de seis aos de edad, procedente de la ciudad de Caracas, que refiere inicio de enfermedad actual caracterizada por fiebre intermitente de cuatro das de evolucin, precedida de escalofros y sudoracin profusa, 15 das posterior del regreso de

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Yaguaraparo, Estado Sucre, donde permaneci durante las semanas de navidad y ao nuevo. Concomitantemente refiere malestar general, decaimiento, hiporexia y palidez cutneo-mucosa generalizada. Madre en tratamiento por paludismo diagnosticado haca una semana. Examen fsico: regulares condiciones generales, fiebre, hemodinmicamente estable, palidez cutneo-mucosa acentuada, 118 latidos por minuto, 24 respiraciones por minuto, 38,5C de temperatura, adenomegalias laterocervicales mviles no dolorosas ni adheridas, abdomen blando no doloroso con hepatoesplenomegalia. Paraclnicos: Hb 6,5 gr/dL, Htc 19,6 vol %, 9700 leucocitos/mm3, 17% neutrfilos, 41% linfocitos, 42% monocitos. Plasmodium vivax identificado en la gota gruesa y el frotis por aposicin de sangre perifrica, coloreados por el mtodo de Giemsa. Tratamiento: fosfato de cloroquina (25mg/Kg/dosis total) y primaquina (0,3 mg/Kg/da/14 das). Mejora clnica y parasitolgica al da siguiente.(23)

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CONCLUSIONES El Paludismo la enfermedad infecto-contagiosa parasitaria de mayor difusin a nivel mundial, est muy ligado a las condiciones de insalubridad y pobreza. La mayor morbilidad anualmente esta entre 1 y 5 millones de muertes, siendo la enfermedad parasitaria ms importante del ser humano, con transmisiones en 108 pases que afecta a ms de 3000 millones de personas La principal caracterstica del ataque paldico es la secuencia de escalofros, fiebre, sudacin, hipotermia y relajacin, alternando con perodos asintomticos. Esta secuencia se repite segn la duracin del ciclo de replicacin del parsito en los glbulos rojos (terciana y cuartana). En el tratamiento de la Malaria no complicada se indic la monoterapia con Cloroquina para el Plasmodium vivax y el Fansidar para el Plasmodium falciparum, determinando una significativa diferencia a lo normado en el protocolo de tratamiento, causada por la falta de Primaquina. Para la Malaria complicada se prescribi el tratamiento con Quinina en concordancia con lo que se estipula en el protocolo. RECOMENDACIONES Conciliar con las autoridades de salud la realizacin de estudios similares a este en cada estado de Venezuela, para establecer comparaciones analticas que permitan evaluar la eficacia de los programas de lucha contra la enfermedad implementados en el territorio venezolano y reforzar las acciones preventivas dirigidas a la comunidad.

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22. Agencia EFE. Manuel Elkin Patarroyo halla la frmula para crear vacunas contra 517 enfermedades infecciosas. Caracol Radio. Internacional. 27-03-2011. [fecha de acceso 25 de octubre de 2012] Disponible en

http://www.caracol.com.co/noticias/internacional/manuel-elkin-patarroyo-halla-laformula-para-crear-vacunas-contra-517-enfermedadesinfecciosas/20110327/nota/1445735.aspx 23. P Navarro, A. Bez, Y. Vera, I. Figueira, E. Garrido y A. Martn. PALUDISMO COMO INFECCIN DEL VIAJERO ADQUIRIDO EN EL ESTADO SUCRE [fecha de acceso: 04 de Noviembre de 2012] Disponible en

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S079804692003000100007&script=sci_arttext

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ANEXOS

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Cuadro 1. Clasificacin del parsito y sus caractersticas

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Figura 1. Frotis de gota gruesa de Plasmodium falciparum. A. Trofozotos. B. Gametocitos. (Con autorizacin de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2d ed, y permiso de la Organizacin Mundial de la Salud.)

Figura 2. Frotis de gota gruesa de Plasmodium vivax. A. Trofozotos. B. Esquizontes. C. Gametocitos.

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Figura 3. Frotis de gota gruesa de Plasmodium ovale. A. Trofozotos. B. Esquizontes. C. Gametocitos.

Figura 4. Frotis de gota gruesa de Plasmodium malariae. A. Trofozotos. B. Esquizontes. C. Gametocitos.

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Figura 5. Frotis de gota fina donde se identifica Plasmodium falciparum. A. Trofozotos jvenes. B. Trofozotos viejos. C. Pigmento en los polimorfonucleares y trofozotos. D. Esquizontes maduros. E. Gametocitos hembras. F. Gametocitos machos

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Figura 6. Frotis de gota fina para identificar Plasmodium vivax. A. Trofozotos jvenes. B. Trofozotos viejos. C. Esquizontes maduros. D. Gametocitos hembras. E. Gametocitos machos.

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Tabla 1. Consideraciones generales para el tratamiento antimalrico