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Antibiticoterapia en
Ciruga
5 Ao.
San Cristbal, marzo de 2016
INTRODUCCIN
Para hablar de antibiticos en el rea quirrgica primero se debe tener en cuenta que aquel
procedimiento debe tener en cuenta que existe una flora normal que, se encuentra quiz, en
homeostasis con las estructuras que se pretende agravar; existen sistemas reguladores y contra
reguladores de los organismo que pueden alterar la disposicin del uso de elementos qumicos
que pueden funcionar como bacteriostticos o bactericidas; cada medicamento tiene una
frmaco-cintica y una frmaco-dinamia; cada paciente tienen caractersticas especficas y
necesidades especiales; en cada caso puede presentarse segn se tenga previsto o no un grado de
desarrollo de infeccin.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto se puede primero establecer que la infeccin se
define por la identificacin de micro-organismos en el tejido o el torrente sanguneo del
hospedador, junto con una reaccin inflamatoria a su presencia. La incidencia de las infecciones
en sitios quirrgicos puede reducirse con la preparacin adecuada del paciente; administracin
oportuna de antibiticos pre-operatorios; mantenimiento de la normo-termia y normo-glucemia,
y el manejo adecuado de la herida.
El control de la fuente es un concepto clave en el tratamiento de la mayora de las infecciones
con relevancia quirrgica. El material necrtico o infectado debe drenarse o eliminarse como
parte del plan teraputico en estas situaciones. Los retrasos en el control de la fuente se
relacionan con peores pronsticos. Cuando la infeccin se localiza en tejidos superficiales como
la piel y el tejido adiposo subcutneo, es comn que el diagnostico se facilite por los signos
clsicos de la inflamacin, como son el dolor, el enrojecimiento de la regin afectada, aumento
de la temperatura y del volumen local. Sin embargo, en algunas ocasiones, cuando el foco de
infeccin se establece en un rgano o regin anatmica profunda, como el pulmn, pncreas o
tejido retro-peritoneal, el diagnostico puede ser extremadamente difcil, a pesar de la tecnologa
avanzada con la que en la actualidad se cuenta, tomografa axial por computadora,
ultrasonografa, resonancia magntica nuclear y gammagrafa nuclear. En ocasiones se llega a
requerir para hacer el diagnstico de la biopsia a cielo abierto para determinar, por ejemplo la
existencia de granulomas con caractersticas celulares especiales, como las clulas gigantes de
Langhans, que se observan en procesos fmicos, que estn resurgiendo recientemente.
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bacterias por
vecinas y constituir una causa probable de infecciones mixtas de aerobios y anaerobios, sobre
todo en pacientes que tienen afectados sus mecanismos de defensa. Muchas de las bacterias son
especies de Gram negativas anaerobias del genero Bacteroides seguido en predominancia por
Gram positivos Lactobacillus y las facultativas como la Escherichia, Enterobacter, Proteus y
Klebsiella. (1)
Flora transitoria y/o microorganismos productores de infeccin quirrgica
Las bacterias son genricamente divididas en dos grupos, aerobias y facultativas, por un
lado y anaerobias, por el otro, a su vez agrupadas en cocos y bacilos Gram positivos y/o Gram
negativos. Dentro de los microorganismos aerobios tenemos:
Cocos Gram positivos: Se presentan aislados, en pares, en racimos o en cadenas cortas.
Los que tienen importancia quirrgica son el estafilococo y el estreptococo. Los estafilococos
estn divididos en coagulasa positivos y coagulasa negativos.
Los estafilococos coagulasa positivos: Staphylococcus Aureus; son los patgenos
ms comnmente asociados con infecciones de heridas no sujetas a contaminacin
endgena. En esta dcada deben ser considerados como resistentes a la penicilina
y, por tanto, requieren tratamiento con antibiticos penicinilasa-resistentes. El
extenso uso de antibiticos betalactmicos penicilinasa-resistentes ha provocado
la emergencia de estafilococos dorados meticilino-resistentes. (EAMR). Estos
microorganismos no tienen intrnsecamente mayor patogenicidad que los otros
estafilococos, pero son ms difciles de tratar por su resistencia a los antibiticos y
su prevalencia vara considerablemente por regiones geogrficas.
Los estafilococos coagulasa negativos: Staphylococcus epidermidis,
habitualmente encontrado en la flora normal de la piel fue considerado por
muchos aos no contaminante e incapaz de provocar enfermedad grave. Sin
embargo estudios clnicos serios has demostrado todo lo contrario, y es frecuente
hallarlo en pacientes que han sufrido trauma o procedimientos quirrgicos
complejos y en quienes tienen dispositivos intra-vasculares. Son microorganismos
comnmente hallados en bacteriemia nosocomial, endocarditis, infecciones
prostticas, prtesis vasculares y mediastinitis post-quirrgicas.
Las especies de estrepcocos comprenden el Streptococcus -Hemoltico, -Hemoltico y el
Enterococo. Las primeras 3 especies son sensibles a penicilina G y la mayora de los otros
antibiticos beta-lactamicos.
o El Streptococo -Hemoltico recuperado con poca frecuencia de las infecciones
amenazantes para la vida.
o El Streptococcus -Hemoltico (S. Viridans), comnmente encontrado en las mucosas y
en la piel, puede ser recuperado de la cavidad peritoneal despus de perforaciones
gastrointestinales altas, pero raramente se le encuentra como agente causal principal en
infecciones quirrgicas significativas. El Streptococcus Pneumoniae es el germen ms
comn de neumona adquirida en la comunidad, pero es el patgeno menos frecuente en
pacientes quirrgicos hospitalizados.
o El Enterococo tiene una importancia controvertida en las infecciones quirrgicas.
Comnmente se le obtiene integrando una flora mixta en infecciones intra-abdominales, y
es raro aislarlo solo. La bacteremia por este organismo en asociacin con una infeccin
quirrgica indica serio compromiso de las defensas del husped y contribuye un signo
grave por s mismo. Claramente es causa de enfermedad severa en los tractos biliar y
urinario y probablemente contribuye a aumentar la morbilidad y la mortalidad en
pacientes de alto riesgo con serias enfermedades de base o tratamientos que comprometen
las defensas del husped. Un solo antibitico puede resultar poco seguro para erradicar
infecciones profundas o bacteremia, y es ms confiable la asociacin antibitica de
gentamicina con alguna ampicilina (u otra penicilina de generacin avanzada) o
vancomicina.
Bacilos Gram negativos aerobios: especies de Pseudomonas y Acinetobacter, se encuentran
ms comnmente en neumonas hospitalarias, y en pacientes quirrgicos pueden aislarse de la
cavidad peritoneal o de infecciones severas de partes blandas. Estas especies son resistentes a los
antibiticos por lo cual requieren tratamientos especficos con ceftazidima, aztreonam,
imipenem, ciprofloxacina, acilureidopenicilinas o aminoglucsidos.
Bacilos aerobios facultativos: gran variedad de bacilos Gram negativos estn asociados con
infecciones quirrgicas. Muchos de ellos estn incluidos en la familia de las enterobacteriaceas y
comprenden los gneros Escherichia, Proteus y Klebsiella. Son considerados juntos porque es
relativamente comn encontrarlos as en infecciones quirrgicas y adems, porque son
relativamente sensibles a una amplia variedad de antibiticos, especialmente cefalosporinas de
primera y segunda generacin. Otros gneros dentro de las enterobacterias tambin comunes en
el tema que nos ocupa, son Enterobacter, Morganella, Providencia y Serratia. Estos grmenes
presentan en general gran resistencia antibitica. La teraputica antibitica emprica dirigida a
esos microorganismos requiere cefalosporinas de tercera generacin, penicilinas de amplio
espectro, monobactamicos, carbapenems, quinolonas o aminoglucsidos. Es ms frecuente
encontrarlo en infecciones adquiridas en el hospital e infecciones quirrgicas post-operatorias.
Los bacilos Gram negativos aislados de infecciones originadas en la comunidad, como
apendicitis aguda, es raro que muestren resistencia antibitica. (3)
Anaerobios: las bacterias anaerobias son las ms numerosas dentro del tracto gastrointestinal
normal, incluida la boca. Resultara simplista definirlas hoy como la que se desarrollan en
medios desprovistos de oxgeno y requieren de un bajo potencial redox. Segn Smith, los
grmenes anaerobios pueden definirse por tres caractersticas bsicas:
1. Crecen mejor en ausencia de aire que en su presencia
2. Son incapaces de multiplicarse a partir de un pequeo inoculo, salvo que el potencial de
xido-reduccin del medio sea bajo
3. Mueren en contacto transitorio con el oxgeno atmosfrico.
Dentro de los anaerobios se clasifican en entre simbiticos, que representan los microorganismos
residentes o residentes transitorios; y los telricos o flora casual que en casos puede ser
oportunista para convertirse en un agente causal de enfermedad:
Grmenes anaerobios simbiticos: aquellos que viven en la superficie del organismo (piel y
cavidades naturales) y no suelen provocar trastornos, adquiriendo el carcter de anaerobios al
asociarse con otros grmenes. Dentro de los que se encuentran:
Grmenes anaerobios telricos: los que se encuentran en la naturaleza (capas superficiales del
suelo) y en menor proporcin en el intestino grueso de los animales y del hombre. Producen
endosporas a veces de extraordinario tamao. Dentro del grupo se encuentran el grupo de los
clostridios, algunos de los cuales son de mayor toxicidad y capacidad letal para el organismo
humano. Adems del C. tetani y del C. botulnico, que son productores de toxinas, el resto de los
clostridios tiene la particularidad de producir gangrena gaseosa.
Clostridium perfringens: es un germen que se encuentra muy difundido en la
naturaleza y aparece en el 100% de las muestras de tierra y en el 90% de las
gangrenas. Produce fermentos lipolticos destructores de grasa. La produccin de
toxinas es otra de las caractersticas del bacilo, y cabe citar entre ellas a la
hemolisina, mio-toxina, neuro-toxina y toxina de accin general.
Clostridium oedematiens o de Novy: se encuentra en el 70% de las muestras de
tierra, y causa edema a nivel de las heridas, en las que se observa en el 40% de los
casos. Es un germen que produce pocos fermentos y no suele mostrar mucha
agresividad.
Clostridium septicum o vibrin sptico de Pasteur: aparece solo en el 10% de las
muestras de tierra analizadas. Produce fermentos proteolticos y una toxina
hemoltica.
Clostridium histolyticum: poco frecuente en las muestras de tierra (2%), as como
en las heridas. Cuando aparece, lo suele hacer asociado a otros clostridios.
Produce un fermento de efectos histolticos sobre el tejido conjuntivo y una toxina
de accin general. (2)
Clasificacin bacteriolgica de las heridas quirrgicas
La infeccin de la herida quirrgica guarda relacin directa con el tipo de herida quirrgica que
se maneja, por lo tanto conviene conocer esta clasificacin bacteriolgica de las heridas, pues
con base en ella es posible emitir un diagnstico y pronstico ms fehacientes, o emplear algunas
medidas teraputicas que incluso eviten el desarrollo de la infeccin, como puede ser dejar sin
suturar una herida contaminada y esperar la cicatrizacin por segunda intensin o efectuar un
cierre primario diferido una vez se resuelva el foco de contaminacin. (3)
Otra alternativa consiste en colocar un drenaje efectivo, lo cual evita la acumulacin de
secreciones spticas. En el informe quirrgico debe asentarse el diagnstico del tipo de herida
ndice de riesgo del National Nosocomial Infections Surveillance para infeccin del sitio
quirrgico (5)
Esta clasifica a los pacientes por puntos, segn tres parmetros:
1. La clasificacin de la sociedad americana de anestesiologa (ASA) de 3, 4 o 5 puntos. (1
punto)
2. Clasificacin de la herida si est contaminada o sucia. (1 punto)
3. Procedimiento de mayor duracin mayor de T horas; donde T es igual a la duracin
estimada aceptable de un procedimiento, la cual se mide sobre el percentil 75 de duracin
para este procedimiento. (1 punto)
suficiente, en tanto que en las intervenciones quirrgicas como las que se practican en las
porciones terminales del intestino se requiere un tipo de antibacteriano que cubra al paciente
contra grmenes Gram-negativos y anaerobios. (1)
El esquema que se sigue en ciruga es uno de los tantos recomendados por los grupos con
liderazgo cientfico internacional, pero es necesario aclarar que contina siendo uno de los temas
quirrgicos sujetos a revisin permanente y que de ningn modo tiene carcter dogmtico. Como
estimaciones generales se toman en cuenta los siguientes puntos:
1. En general, el antibitico profilctico se administra por va intravenosa y se inicia justo
antes de la operacin; as se persigue alcanzar que alcance la concentracin inhibitoria
mnima en la sangre durante el acto quirrgico y en las primeras horas del postoperatorio.
2. En las operaciones limpias no se ha comprobado que exista algn beneficio al continuar
con la administracin del antibacteriano despus de 24 horas. La profilaxis prolongada
altera la flora normal y favorece las infecciones de organismos resistentes.
3. El riesgo potencial de la infeccin debe ser mayor al de los efectos colaterales que pueda
producir el antibitico.
4. El antibacteriano se debe administrar por el periodo ms corto posible
5. Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo.
6. Es controvertida la utilidad de emplear antibiticos tpicos en lugar de endovenosos en la
operacin biliar, aunque existe el concepto conciliador de que la combinacin de las dos
vas pueda reducir an ms la posibilidad de infeccin. (1)
Teniendo en cuenta estos principios, se considera que dentro de las cefalosporinas de primera
generacin, la Cefazolina es electiva sobre la Cefalotina por presentar ventajas farmacocinticas
de mucha jerarqua en esta situacin particular (2)
Por tanto se recomienda su uso profilctico cardiovascular y torcico dentro de las
siguientes intervenciones: esternotomia mediana, insercin de marcapasos,
reconstruccin vascular que afecta la aorta abdominal, insercin de una prtesis o
incisin inguinal; desfibrilador implantable, reseccin pulmonar y amputacin de
extremidad inferior. En caso de que el paciente sea alrgico a las penicilinas se
recomienda el uso de Clindamicina en todos los casos anteriores excepto en la
amputacin en donde se recomienda el uso de Gentamicina y Metronidazol.
Dentro de las cirugas del rea general de igual manera se recomiendan las cefalosporinas
de primera generacin en los siguientes casos: colecistectoma de alto riesgo de
infeccin; el desbridamiento mayor de una herida traumtica; en estos dos casos si el
paciente es alrgico a la penicilina se recomienda el aminoglucsido Gentamicina; en la
gastrectoma de alto riesgo de infeccin; la ulcera duodenal no complicada y las ciruga
hepato-biliar se recomienda al presentar el paciente alergia a las penicilinas la asociacin
del aminoglucsido anterior mas Metronidazol; para las intervenciones como la
apendicectoma, la ciruga de colon y la ciruga para traumatismo abdominal penetrante
se recomiendan cefalosporinas de segunda generacin y en caso tal de alergia a las
cefalosporinas, el uso de Metronidazol y Gentamicina es lo que se recomienda.
Ciruga gastrointestinal:
a. Ciruga de tracto gastrointestinal alto:
Cavidad bucal: aerobios y anaerobios.
Estomago: virtualmente estril (en los pacientes que no estn con
inhibidores de bomba de protones)
b. Ciruga de tracto gastrointestinal bajo:
Intestino delgado proximal: cocos Gram positivos
Intestino delgado distal: cocos Gram positivos, bacilos Gram positivos y
bacilos Gram negativos. (7)
espectro y su actividad porque presentan mayor resistencia a la hidrlisis por Blactamasas. Son muy activas frente a los cocos y los bacilos que resultan sensibles a las
cefalosporinas de generaciones previas y, adems, amplan su espectro incluyendo en l a
Morganella, Providencia, Serratia y Citrobacter. La actividad frente a B fragilis es
escasa. La ceftazidima y la cefoperazona presentan activad frente a P aeruginosa. Son
inactivos frente a Sthaphylococcus resistentes a la meticilina y Enterococcus.(11)
1.2.4. Cefalosporinas de cuarta generacin: Cefepime, cefpirome. Mejoran la actividad de las
de tercera frente a Sthaphylococcus sensibles a meticilina, Streptococcus y Pseudomonas
(con excepcin de ceftacidima).
1.3. Otros Betalactmicos
1.3.1. Aztreonam: Monobactmico que presenta un espectro de actividad que incluye las
bacterias gram negativas como Enterobacteriaceae, P aeruginosa, Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. No es activo contra
anaerobios, Acinetobacter o bacterias gram positivas.
1.3.2. Carbapenmicos: Imipenem, meropenem, ertapenem Los frmacos de este grupo
presentan un espectro de accin muy amplio en el que se incluyen bacterias gram
positivas y gram negativas aerobias y anaerobias. Los carbapenmicos carecen de
actividad frente a S aureus resistente a meticilina, Enterococcus faecium,
Corynebacterium jeikeium y Stenotrophomona maltophilia. Existen pequeas diferencias
entre los componentes actuales del grupo: as, el imipenem es ms activo frente a los
microorganismos gram positivos, mientras que el meropenem lo es a algunos gram
negativos. El ertapenem presenta escasa actividad frente a P aeruginosa y Enterococcus
faecalis.
Los Inhibidores de beta lactamasas: cido clavulnico, sulbactam, tazobactam: tienen
actividad antimicrobiana por lo que su nica utilidad radica en aumentar el espectro de los Blactmicos que sufren inactivacin por las B-lactamasas. En la prctica clnica se utilizan en
asociacin: (10)
Amoxicilina y ticarcilina con el cido clavulnico
Ampicilina con el sulbactam
Piperacilina con el tazobactam.
Entre las bacterias que son sensibles a la asociacin destacan S aureus sensible a la meticilina, N
gonorrhoeae, H influenzae, E coli, P mirabilis, K pneumoniae y B fragilis.
2.
Aminoglucsidos: Gentamicina, kanamicina, amikacina, estreptomicina, tobramicina,
espectinomicina, isepamicina: son compuestos bactericidas que inducen el reordenamiento
de los lipolisacridos de la pared bacteriana, producindose orificios transitorios en la pared
celular y, como consecuencia, un aumento en la permeabilidad de la misma. Una vez en el
interior de la bacteria, se fija a las subunidades ribosomales 30 s y 50 s, inhibiendo la
sntesis de protenas. Los aminoglucsidos tienen su mayor utilidad en la teraputica de
infecciones debidas a grmenes Gram negativos. Tambin son activos en algn grado contra
grmenes Gram positivos, pero su utilidad teraputica est limitada a las asociaciones
sinergsticas con otros antibiticos en el tratamiento de infecciones estafilocccicas o
enterocccicas. Las bacterias anaerbicas incluyendo el Bacteroides fragilis, Clostridium y
los cocos anaerbicos son resistentes. La estreptomicina es activa contra el M. tuberculosis.
La amikacina tiene actividad contra algunas micobacterias atpicas. Dentro de las bacterias
Gram negativas sensibles a los aminoglucsidos estn Acinetobacter spp, Citrobacter spp, E
coli, Enterobacter, Haemophilus, K pneumoniae, Proteus indol positivos, Salmonella,
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CONCLUSIONES
Para la eleccin del antibitico adecuado se debe tomar en cuenta los siguientes factores:
La flora esperada, considerando que los patgenos habituales proceden de la flora
endgena. Un tratamiento profilctico eficaz debe estar dirigido contra los
microorganismos infectantes ms probables, pero no es necesario que erradique todos los
patgenos potenciales.
El patrn de sensibilidad del hospital y en la comunidad.
Que exista experiencia documentada mediante ensayos clnicos.
Las propiedades galnicas y farmacocinticas del antibitico: disponibilidad para
administracin parenteral, buena difusin a los tejidos y semivida de eliminacin
prolongada.
Bajo coste, mnimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena tolerancia.
El espectro de actividad sea restringido a los microorganismos ms frecuentes evitando los de
amplio espectro, que deben ser reservados para situaciones donde haya infeccin, contribuyendo
de esta forma, a evitar el desarrollo de resistencias
Bibliografa:
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