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Tema 1.

Diagnóstico y clasificación
Objetivo fundamental: aislar un grupo de entidades patológicas bien definidas, cada una
caracterizada por propiedades fisiopatológicas o etiológicas (o ambas).
Lo ideal sería que todas las enfermedades estudiadas por la medicina se definieran en términos de
etiología. Sin embargo, para la mayoría de las enfermedades no se conoce o comprende la etiología
específica. Para la mayoría de las enfermedades, la comprensión se encuentra al nivel de la
fisiopatología.
La mayoría de los trastornos o enfermedades que se diagnostican en psiquiatría son síndromes:
conjunto de síntomas que tienden a concurrir y resultan tener curso, y desenlaces característicos.
¿Por qué diagnosticar a los pacientes?
1. El diagnóstico introduce orden y estructura en el pensamiento y reduce la complejidad
de los fenómenos clínicos.
Los síntomas de la enfermedad mental comprenden una amplia gama de anomalías
emocionales, cognitivas y conductuales.
Los trastornos se dividen en categorías amplias con base en características en común
(psicosis, abuso de sustancias, demencia, ansiedad). Dentro de cada clase principal se
delinean aún más síndromes específicos (al dividir trastornos relacionados con sustancias
con base en la sustancia implicada, o al dividir las demencias por subtipo etiológico).
La existencia de grupos amplios, subdivididos en trastornos específicos hace las
enfermedades mentales más fáciles de estudiar y comprender.
2. Los diagnósticos facilitan la comunicación entre médicos.
Cuando los psiquiatras establecen un diagnóstico específico para los síntomas de un
paciente, éste resume la información para todos los demás profesionales de la salud que
examinen después los registros del paciente o a los que éste se remita.
3. Los diagnósticos ayudan a predecir el pronóstico.
Muchos diagnósticos psiquiátricos tienen un curso y pronóstico específico.
Ejemplo: los pacientes con trastorno bipolar 1 tienen un pronóstico favorable.
4. Los diagnósticos se usan a menudo para elegir un tratamiento apropiado.
A medida que la psiquiatría ha avanzado, se han desarrollado tratamientos específicos para
trastornos particulares o grupos de síntomas.
Ejemplos:
 Para tratar la psicosis suelen usarse fármacos antipsicóticos.
 Diagnóstico de manía sugiere el uso de estabilizadores del estado de ánimo.
5. Los diagnósticos se usan como ayuda en la búsqueda de la fisiopatología y la etiología.
Los investigadores clínicos utilizan diagnósticos para reducir la heterogeneidad en sus
muestras y separar grupos de pacientes que tal vez comparten un mecanismo o causa de sus
síntomas. El uso de diagnósticos definidos sirve al objetivo de identificar las causas.
Otros objetivos del diagnóstico
Los diagnósticos de los médicos son utilizados por otros proveedores de servicios de salud,
abogados, epidemiólogos y compañías de seguros.
1. Los diagnósticos se usan para vigilar el tratamiento y tomar decisiones relativas al
reembolso de gastos médicos.
Los diagnósticos se usan para determinar el tiempo de estancia hospitalaria o para elegir el
tratamiento de un trastorno dado.
A veces los médicos se dedican a hablar con los aseguradores para solicitar más días, o a
escribir cartas en las que solicitan cambiar la decisión de negar el tratamiento si éste excede
los lineamientos contemplados.
2. Los diagnósticos son usados por los abogados en juicios por negligencia y por otras
causas.
Se espera que un médico llevado a juicio defienda un diagnóstico emitido con
documentación apropiada de que se evaluaron y se cumplieron los criterios específicos.
Ejemplo: la depresión mayor, conlleva riesgos, incluido el suicidio. Los profesionales de
salud deben estar conscientes de estos riegos y documentar que han suministrado atención
apropiada.
3. Los diagnósticos son utilizados por epidemiólogos del sistema de salud para
determinar la incidencia y prevalencia de diversas enfermedades en todo el mundo.
Diagnósticos registrados en expedientes del hospital se trasladan a un sistema estándar; la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
4. Los diagnósticos se utilizan para tomar decisiones acerca de la cobertura de seguros.
Un diagnóstico puede dificultar la obtención de un seguro de vida o seguro de gasto
médicos.
La historia tras del DSM
El proceso de diagnóstico en psiquiatría se ha simplificado por que la American Psychiatric
Association, ha formulado un manual que resume todos los diagnósticos utilizados en psiquiatría.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales especifica síntomas que deben
estar presentes para establecer un diagnóstico y organiza estos diagnósticos en un sistema de
clasificación.

 El impulso para organizar un DMS comenzó durante la segunda Guerra Mundial. Los
psiquiatras de todo EU se reunieron en entornos clínicos y se hizo evidente que las prácticas
diagnósticas variaban mucho.
 La American Psychiatric Association nombra una fuerza de tarea para crear un manual
diagnóstico.
 En 1952 se publica el primer DSM (DSM-1).
 DSM experimenta cuatro revisiones principales (DSM-II, DSM-III, DSM-IV y DSM-5).
 En la actualidad, los diagnósticos de psiquiatría se basan en el DSM-5, publicado en 2013.
DSM-I y DSM-II
 Eran simples y breves con pocas páginas.
 Las definiciones no cumplían muchos de los objetivos para constituir un diagnóstico.
 Las descripciones no facilitaban la comunicación entre médicos y no delineaban un
trastorno de otro.
DSM-III
 Apareció en 1980 y fue el primer manual diagnóstico exhaustivo y detallado en el cual
todos los trastornos se definían por criterios específicos.
 Se formularon criterios diagnósticos lo más objetivos posible para definir cada uno de los
trastornos, y basar sus decisiones acerca de criterios de definición y estructura
organizacional en datos de investigaciones existentes siempre que fuera posible.
DSM-IV y DSM-5
 Han continuado con la práctica de incluir criterios diagnósticos objetivos y confiables.
Un diagnostico del DSM se basa en gran medida en los síntomas de presentación y los antecedentes
del paciente.
Ventajas del sistema del DSM
- El sistema del DSM ha mejorado la confiabilidad del diagnóstico.
Confiabilidad: capacidad de 2 observadores de coincidir en lo que ven.
- El sistema del DSM ha aclarado el proceso diagnóstico y facilitado la recopilación de
historia clínica.
El DSM-5 especifica con exactitud cuáles síntomas deben estar presentes para establecer un
diagnóstico, así como el curso característico de los trastornos.
Los criterios del manual especifican cuales signos deben observarse y acerca de cuáles
síntomas debe indagarse.
- El sistema del DSM ha aclarado y facilitado el proceso de diagnóstico diferencial.
El DSM ayuda a los profesionales de la salud a decidir cuáles síntomas deben estar
presentes para aceptar o descartar un diagnóstico en particular.
Desventajas del sistema del DSM
- La mayor precisión a veces da a los médicos tratantes e investigadores un falso sentido
de certeza acerca de lo que hacen.
- El sistema del DSM puede sacrificar validez por confiabilidad.
Validez: capacidad de predecir pronóstico, respuesta al tratamiento, y en última instancia
etiología.
- El sistema del DSM puede alentar a los psiquiatras a tratar el diagnóstico como una
simple lista de verificación y olvidarse del paciente como persona.
Se debe enfatizar en establecer empatía con los pacientes, conocer a cada paciente como
persona singular y crear una relación médico-paciente.
Cómo usar el DSM-5
- El DSM-5 es grande (947 páginas) y complejo.
- Debe concentrarse en las principales categorías que se ven en la práctica psiquiátrica o en
entornos de atención primaria (esquizofrenia, depresión mayor o adicciones).
- Los capítulos se organizan a lo largo del desarrollo humano.
- Pocos grupos de criterios sintomáticos deben aprenderse de memoria, sólo porque se usan
con mucha frecuencia en muchos entornos distintos.

Registro del diagnóstico


El proceso de diagnóstico sigue un proceso de colecta de datos que incluye:

 Registro de la historia clínica del paciente.


 Realización de un examen del estado mental.
 Reunión de información colateral a partir de familiares o amigos del paciente.
 Ejecución de pruebas de laboratorio apropiadas.
En este punto, el proceso de moverse alrededor de un diagnóstico comienza, ordenando las
posibilidades y descartando diagnósticos menos probables (diagnóstico diferencial). Una vez que
los posibles diagnósticos se han reducido, la siguiente interrogante es cómo deben registrarse.
Registro
En el DSM-5, los diagnósticos se clasifican en orden de su foco de atención o tratamiento y
enumeran el trastorno en especial responsable de la hospitalización del paciente como diagnóstico
principal, lo que puede escribirse entre paréntesis después del diagnóstico.
Única excepción: si el trastorno mental resulta de una afección médica, esa afección médica se
enumera primero.
Ejemplo: si un paciente con VIH en consulta externa busca atención por síntomas relacionados con
un trastorno neurocognitivo leve causado por el VIH, se enumera primero “infección por VIH”,
seguido por “trastorno neurocognitivo leve debido a infección por VIH”.
Si el psiquiatra no tiene suficiente información para hacer un diagnóstico firme, puede indicar la
incertidumbre en el registro como “provisional” después del diagnóstico.
El DSM-5 no incluye directrices de tratamiento. Pese a la ausencia de información sobre
tratamiento, el DSM-5 proporciona abundante información sobre categorías diagnósticas y
trastornos que los lectores de todos los campos encontrarían útiles.
El diagnóstico de un trastorno mental no equivale a necesidad de tratamiento. Los médicos
también pueden encontrar individuos que no satisfacen todos los criterios de un trastorno
mental, pero que presentan clara necesidad de tratamiento o atención.

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